BỆNH ÁN TIM MẠCH : BỆNH MẠCH VÀNH MẠN

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Văn Thị Út

Năm sinh: 1944 (74t). Giới: nữ

Nghề nghiệp: làm nông (đã nghĩ)

Địa chỉ: Giồng Trôm Bến Tre

Nhập viện: 15/10/2018

 

II. LÍ DO NHẬP VIỆN: theo hẹn tái khám để chụp mạch vành

III. BỆNH SỬ

– 6 tháng nay, mỗi khi đi bộ hơn 10p hoặc leo cầu thang 2-3 tầng, BN cảm giác đau ngực sau xương ức, không lan, đau kiểu đè nặng, từng cơn kéo dài 3-5p, không kèm vã mồ hôi hay khó thở, không hồi hộp, giảm đau khi ngồi nghỉ khoảng 5p. BN không điều trị gì

– Từ 3 tháng nay, BN đau ngực với tính chất như trên nhưng xuất hiện thường xuyên hơn mỗi khi đi bộ hơn 5p với đoạn đường cũ hoặc leo cầu thang 1 tầng khiến BN chỉ đi lại ở tầng trệt, hạn chế leo cầu thang. BN đi khám ở Viện Tim được chẩn đoán Cơn đau thắt ngực ổn định/THA, RL Lipid máu và được chụp MSCT hệ mạch vành có cản quang, kết quả:

Hẹp 20-25% cuối LM

Hẹp 30-40% LAD I, 50-60% LAD II

Hẹp 40% OM

Hẹp 30-40% RCA II, hẹp 30% RCA III

RCA chiếm ưu thế

BN được tư vấn chụp mạch vành nhưng không đủ chi phí nên chỉ điều trị ngoại trú theo toa. Điều trị không bớt triệu chứng nên đi khám tại BVCR được chẩn đoán THA, suy mạch vành mạn, tăng LDL-C điều trị 2 tháng theo toa: Aspirin 81mg, Bisoprolol 5mg, Coveram 5/5 mg, Lipitor 20mg, Plavix 75mg, Imidu 60mg, Pantodenk 20mg được hẹn ngày tái khám chụp mạch vành

– 1 tuần nay, BN vẫn đau ngực với tính chất như trên nhưng uống thuốc theo toa không giảm → BV Chợ Rẫy

– Trong quá trình bệnh, BN không ho, không sốt, không đau đầu chóng mặt, không buồn nôn hay nôn, không ợ hơi ợ chua, tiêu phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày, tiểu vàng trong 1500 ml/ngày

– Tình trạng lúc nhập viện: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Mạch: 80 l/phút + T⁰: 37oC

+ HA: 120/70 mmHg + Nhịp thở: 20 l/phút

– Diễn tiến sau NV

N2: chụp động mạch vành qua da

IV. TIỀN CĂN

1. Bản thân

a. Nội khoa

– THA được chẩn đoán tại BV tỉnh cách nay 20 năm , điều trị liên tục với Amplodipin. HA cao nhất 150 mmHg, HA thường xuyên 120/80 mmHg

-RL lipid máu được chẩn đoán tại Viện tim cách nay 3 tháng

– Chưa ghi nhận tiền căn: ĐTĐ, bệnh thận, bệnh tắc tĩnh mạch chi dưới

b. Ngoại khoa: chưa ghi nhận

c. Thói quen, dị ứng

– Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn

2. Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn THA, BMV

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (16/10/2018 – N2 sau NV)

Không nặng ngực, không khó thở, không ho, không hồi hộp

Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, không ợ, tiêu phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày

Tiểu vàng trong 1500ml/ngày không gắt buốt

Không chóng mặt, không nhức đầu, không tê yếu tay chân

Không sốt

VI. KHÁM LÂM SÀNG (16/10/2018 – N2 sau NV)

1. Tổng quát

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng nhạt

Sinh hiệu

+ Mạch: 85 l/phút + T⁰: 37oC

+ HA: 110/70 mmHg + Nhịp thở: 20 l/phút

+Cân nặng: 70kg +Chiều cao: 1m65

=>BMI: 25.7 -> béo phì độ 1

Mạch tứ chi đều, rõ, đối xứng

Dấu se điếu (-), dấu giật dây chuông (-)

Xanthoma (-), Xanthelasma (-)

2. Khám từng vùng

a. Đầu mặt cổ

Cân đối

Tuyến giáp không to

Khí quản không lệch

Không tĩnh mạch cổ nổi

Hạch ngoại biên không sờ chạm

b. Ngực

Cân đối, di động theo nhịp thở, không ghi nhận bất thường trên thành ngực

Tim

– Mỏm tim KLS V, đường trung đòn T, diện đập 1×1 cm²

– Không Dấu nảy trước ngực, không dấu Hardzer (-), không ổ đập bất thường

– Nhịp tim: 85 l/p. đều, T1 T2 rõ, không âm thổi bệnh lý

Phổi

– Rung thanh đều, gõ trong, không ran

c. Bụng

Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không bất thường thành bụng

Nhu động ruột 6 l/p, không âm thổi

Không đề kháng thành bụng

Gan: bờ trên KLS V đường trung đòn P, bờ dưới mấp mé bờ sườn, chiều cao gan 12cm

Chạm thận (-), rung thận (-), cầu bàng quang (-)

d. Thần kinh

Cổ mềm

Sức cơ tay T 5/5, tay P 5/5

e. Tứ chi

Các khớp không biến dạng, không sưng, nóng, đỏ, đau, mạch tứ chi đều, rõ.

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ, 74t, nhập viện vì tái khám theo hẹn, bệnh 6 tháng, ghi nhận các bất thường sau

TCCN:

– Đau ngực khởi phát khi gắng sức, đau sau xương ức, không lan, kiểu đè nặng, kéo dài từng cơn từ 3-5p, không kèm khó thở, vã mồ hôi, giảm khi nghỉ ngơi

TCTT: Béo phì độ 1

Tiền căn: THA, RL Lipid máu

VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Đau ngực

2. YTNC: THA, RL Lipid máu, Béo phì độ 1

IX. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán sơ bộ: Đau thắt ngực ổn định, CCS III/ THA – RL lipid máu– béo phì độ I

Chẩn đoán phân biệt: Đau thắt ngực không ổn định/ THA – RL lipid máu – béo phì độ I

X. BIỆN LUẬN

ĐAU NGỰC: các nguyên nhân gây đau ngực trên BN

– Bệnh lý mạch vành: trên BN có tiền căn NMCT cách đây 11 năm, có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành (nữ >45t, THA, RLLP máu, béo phì), BN có cơn đau kiểu đè nặng sau xương ức, đau xảy ra khi gắng sức, giảm đau khi nghỉ ngơi nên nghĩ nhiều đến cơn đau thắt ngực ổn định. BN hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường (đau thắt ngực khi leo 1 tầng lầu) → CCS III. Đề nghị: ECG, men tim, SÂ tim, chụp mạch vành.

– Phình bóc tách ĐM chủ ngực: BN có yếu tố nguy cơ tim mạch (nữ >45t, THA, RLLP máu, béo phì), nhưng tính chất đau ngực không phù hợp (trong phình bóc tách ĐM chủ ngực thường đột ngột đau nhói, đau như xé, cường độ tăng dần, đau sau lưng nhiều, chủ yếu lan dọc cột sống, bệnh cảnh diễn tiến cấp tính) nên loại trừ

– Thuyên tắc phổi: BN không đau ngực kiểu màng phổi, không khó thở, không nhịp tim nhanh, không có tiền căn thuyên tắc tĩnh mạch sâu, không có yếu tố nguy cơ (bệnh lý tăng đông, chấn thương hay phẫu thuật xương lớn gần đây, nằm lâu, tiền căn suy van TM, huyết khối TM sâu) nên không nghĩ.

– Tràn khí màng phổi: không đau ngực kiểu màng phổi, khám không thấy HC TKMP nên không nghĩ.

– Tràn dịch màng phổi: không đau ngực kiểu màng phổi, khám không thấy HC 3 giảm nên không nghĩ.

– Viêm phổi: không ho, không sốt, không khó thở, không rale nên không nghĩ.

– Trào ngược dạ dày thực quản: BN đau không liên quan ăn uống, không ợ nóng ợ chua, không tiền căn GERD nên không nghĩ.

– Nguyên nhân thành ngực: đau không thay đổi khi ấn hay xoay trở, không dấu hiệu viêm ở khớp ức sườn, không chấn thương gần đây nên không nghĩ.

XI. ĐỀ NGHỊ CLS

– CLS chẩn đoán: ECG gắng sức, Troponin I, siêu âm tim, XQ ngực thẳng, CT scan ngực có cản quang

– CLS thường quy: CTM, BUN, Creatinin, AST, ALT, ion đồ

– CLS điều trị: HbsAg, Anti HCV, huyết thanh giang mai, PT, APTT, INR

XII. KẾT QUẢ CLS

ECG (15/10/2018)

Nhịp xoang đều, tần số 83 l/p

Trục trung gian

P: 0.12s, PR: 0.16s, QRS: 0.12s

Không lớn nhĩ, không lớn thất theo Sokolow Lyon .

Men tim 15/10/2018

	1/10
CKMB	20	U/L	< 25
Troponin I	< 0.006	ng/mL	< 0.2

Động học men tim trong giới hạn bình thường

Bilan Lipid (15/10/2018)

Cholesterol	217	mg/4dL	140-239
HDL-Cholesterol	37	mg/dL	> 45
LDL-Cholesterol	155	mg/dL	90-150
Triglycerides	329	mg/dL	35-160
Lipid	1046	mg/dL	600-800

LDL, Triglycerid, lipid cao -> phù hợp với bệnh cảnh RL lipid máu

Sinh hóa

	15/10
B.U.N	14	mg/dL	7-20
Creatinin	0.86	mg/dL	0.7-1.5
eGFR	92.94	mL/min/1.73m2	≥ 90
Đường huyết	101	mg/dL	70-110
Acid Uric	8.7	mg/dL	2.4-7
ALT	48	U/L	5-49
AST	34	U/L	9-48

Các gía trị trong giới hạn bình thường

Ion đồ

	15/10
Na+	144	mmol/L	135-150
K+	3.7	mmol/L	3.5-5.5
Cl–	106	mmol/L	98-106
Magnesium	1.37	mmol/L	0.7-1.2

Các giá trị trong giới hạn bình thường

CTM

	15/10
RBC	3.83	3.8-5.5
HGB	119	120-170
HCT	36.1	34-50
MCV	92.1	78-100
MCH	31.4	24-33
MCHC	340	315-355
CHCM	334	310-360
WBC	7.1	4-11
%NEU	69.3	45-75
NEU#	4.9	1.8-8.25
%LYM	18.2	20-40
LYM#	1.3	0.8-4.4
%MONO	7.7	4-10
MONO#	0.5	0.16-1.1
%EOS	2.9	2-8
EOS#	0.2	0.08-0.88
%BASO	0.4	0-2
BASO#	0	0-0.22
PLT	166	200-400

Không thiếu máu, các giá trị trong giới hạn bình thường

Đông máu

PT	12.8	Giây	10-13
INR	1		1-1.2
FIB	2.63	g/L	2-4
APTT	31.1	Giây	26-37

Siêu âm tim

Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn ( EF 59% )

Không hẹp hở van tim có ý nghĩa

Kết quả chụp ĐMV 16/10/2018

LMCA: không hẹp

LAD: hẹp 40% LAD II

LCx: không hẹp

RCA: không hẹp

Hướng xử trí: điều trị nội khoa

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Đau thắt ngực ổn định, CCS III/THA-RL lipid máu – Béo phì độ I

XIV. ĐIỀU TRỊ:

-Hướng điều trị:

Giảm thiếu máu cục bộ

Ngừa biến chứng

Cải thiện lối sống

-Điều trị cụ thể:

Tại thời điểm nhập viện

Aspirin 81mg 1v (u) S

Atorvastatin 40mg 1v (u) T

Bisoprolol 2.5mg 1v (u) S

Perindopril + Amlodipin 5/5mg 1v (u) S

Isorbid mononitrate 60mg 1v (U) S

Tại thời điểm làm bệnh án

1. Aspirin 81mg 1v (u)

2. Atorvastatin (Lipitor 20mg) 2v (u)

3. Bisoprolol (Concor 2.5mg) 1v (u)

4. Perindopril + Amlodipin (Coveram 5/5mg) 1v (u)

5. Isosorbid mononitrate (Imidu 60mg) 1v (u)

XV. TIÊN LƯỢNG:

1. Tiên lượng gần: tốt
2. Tiên lượng xa: bệnh nhân còn nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch → có nguy cơ hẹp nặng thêm