BÀI SOẠN UNG THƯ DẠ DÀY

UNG THƯ DẠ DÀY

Ung thư dạ dày, giai đoạn, nguyên nhân, biến chứng

ĐẠI CƯƠNG:

GIẢI PHẪU – CÁC CHẶNG HẠCH:

• Chặng 1: dọc bờ cong nhỏ- nhóm 1-3-5, dọc bờ cong lớn- nhóm 2-4-6.
• Chặng 2: dọc động mạch thân tạng và các nhánh của nó-nhóm 7-8-9-10-11-12.
• Chặng 3: hạch nằm quanh tụy-nhóm 13-14-15.

Theo Hiệp hội nghiên cứu về ung thư dạ dày của Nhật Bản như sau: (hình 3)
Nhóm hạch số 1: bên phải tâm vị
Nhóm hạch số 2: bên trái tâm vị
Nhóm hạch số 3: dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày
Nhóm hạch số 4sa: dọc theo các mạch máu vị ngắn
Nhóm hạch số 4sb: dọc theo bó mạch vị mạc nối trái
Nhóm hạch số 4d: dọc theo bó mạch vị mạc nối phải
Nhóm hạch số 5: trên môn vị
Nhóm hạch số 6: dưới môn vị

Nhóm hạch số 7: dọc động mạch vị trái
Nhóm hạch số 8a: dọc động mạch gan chung (nhóm phía trước, trên)
Nhóm hạch số 8p: dọc động mạch gan chung (nhóm phía sau)
Nhóm hạch số 9: quanh động mạch thân tạng
Nhóm hạch số 10: vùng rốn lách
Nhóm hạch số 11p: dọc theo động mạch lách (phần gần)
Nhóm hạch số 11d: dọc theo động mạch lách (phần xa)
Nhóm hạch số 12a: dây chằng gan- tá tràng (dọc động mạch gan)
Nhóm hạch số 12b: dây chằng gan- tá tràng (dọc đường mật)
Nhóm hạch số 12p: dây chằng gan- tá tràng (phía sau tĩnh mạch cửa)

Nhóm hạch số 13: mặt sau đầu tụy
Nhóm hạch số 14v: dọc theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên
Nhóm hạch số 14a: dọc theo động mạch mạc treo tràng trên
Nhóm hạch số 15: dọc theo bó mạch đại tràng giữa
Nhóm hạch số 16a1: động mạch chủ giữa trụ hoành
Nhóm hạch số 16a2: dọc theo động mạch chủ bụng (từ bờ trên động mạch thân tạng đến bờ dưới tĩnh mạch thận trái)
Nhóm hạch số 16b1: dọc theo động mạch chủ bụng (từ bờ dưới tĩnh mạch thận trái đến bờ trên động mạch mạc treo tràng dưới)
Nhóm hạch số 16b2: dọc theo động mạch chủ bụng (từ bờ trên động mạch mạc treo tràng dưới đến chỗ chia đôi)
Nhóm hạch số 17: mặt trước đầu tụy
Nhóm hạch số 18: dọc theo bờ dưới tụy
Nhóm hạch số 19: dưới cơ hoành
Nhóm hạch số 20: khe hoành thực quản
Nhóm hạch số 110: dọc theo 1/3 dưới thực quản
Nhóm hạch số 111: trên cơ hoành
Nhóm hạch số 112: trung thất sau

ĐẶC ĐIỂM CỦA K DẠY DÀY:

• Nhiều nhất ở hang vị
• Phân loại K dạ dày:
  • K tuyến: 90-95%
  • Lymphoma: 5%
  • Khác: hiếm
• Sự phân bố của K tuyế:
  • ⅓ dưới: 40%
  • ⅓ giữa: 40%
  • ⅓ trên: 15%
  • Lan rộng > ⅔ : 5%
• 4 loại Carcinoma ở giai đoạn xâm nhập (Borrmann)
  • I: polyp, nấm, chồi sùi
  • II: loét, bờ nhô cao
  • III: loét, vách thâm nhiễm
  • IV: thâm nhiễm lan tỏa
  • V: méo xếp loại được
• Vi thể:
  • K TB BM: 95%
  • K TB LK: 5%

 

CHẨN ĐOÁN:

Lý do nhập viện: tiêu phân đen, +/- đau

Bệnh sử:

• Giai đoạn sớm: Ung thư còn giới hạn trong lớp niêm mạc và dưới niêm, tương ứng T1/TNM
  • Ăn không ngon miệng
  • Chán ăn
  • Chậm tiêu
  • Ậm ạch, đầy bụng
• Giai đoạn tiến triển: Ung thư xâm lấn lớp cơ hay xa hơn, tương ứng T2-T4/TNM
  • Đau thượng vị không nhiều, đau về đêm.
  • Da xanh
  • Tuỳ vị trí thương tổn:
    • Ung thư hang vị:
      • Hẹp hang vị
    • Ung thư thân vị:
      • Không TCCN
    • Ung thư vùng tâm vị:
      • Nuốt nghẹn tăng dần: cơm → cháo → nước.
• Giai đoạn muộn:
  • Suy kiệt
  • Da xanh mướt
  • Phù chân
  • Vàng da tăng dần
  • Đau thượng vị rõ rệt và liên tục, có thể lan ra sau lưng.
  • Báng bụng
  • Hạch thượng đòn trái

Tiền căn – YTNC:

• Nhiễm Hp
• Viêm dạ dày mạn, viêm dạ dày phì đại, dị sản ruột.
• Tình trạng vô toan dạ dày
• Loét dạ dày
• Thiếu máu ác tính
• Ăn đồ lên men, thịt xông khói (nitrat), ăn đồ nướng, thịt/cá ướp muối (nitrosamine). thức ăn nhiều carbohydrate, thói que ăn mặn, ít đạm, mỡ, ít rau tươi, trái cây.
• Gia đình có người mắc bệnh
• Môi trường: nguồn nước ô nhiễm, hút thuốc lá (nicotin)

Khám:

• TỔNG TRẠNG
  • Da niêm nhạt
  • Sụt cân, tổng trạng gầy
• ĐMC
  • Hạch thượng đòn trái
• NGỰC
• BỤNG:
  • Giai đoạn sớm: không khám được gì hết
  • Giai đoạn tiến triển:
  • Ung thư hang vị:
• Khối u vùng rốn lệch phải: tròn, rắn, ranh giới rõ, mật độ tương đối nhẵn, ấn không đau, rất di động.
• Nhớ cđpb ung thư gan phải, ung thư đầu tuỵ, ung thư phần phải đại tràng ngang.
  • Ung thư thân vị:
• Khối U nấp dưới mạn sườn trái, khó xác định tính chất.
• Cđpb: ung thư gan trái, ung thư đầu tuỵ,ung thư phần trái đại tràng ngang.
  • Ung thư tâm vị:
  • Giai đoạn muộn:
• Khối u to, gần hết vùng trên rốn, lổn nhổn, ranh giới không rõ, không di động, ấn không đau nhiều.
• U buồng trứng Krukenberg
• Báng bụng
• Vàng da

Biến chứng:

• Hẹp môn vị: thường gặp (2 /3)
• Thủng: giống thủng loét dd-tt, nhưng thường không có tiền sử
• Chảy máu: rỉ rả từ mô K hoại tử / thành mạnh máu bị hoại tử. Lâm sàng biểu hiện thiếu máu
• Hẹp tâm vị

Cận lâm sàng:

• Nội soi và sinh thiết: tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư: Dùng ống soi mềm loại nhìn thẳng với ánh sáng lạnh:
  • Tác dụng:
• Thấy niêm mạc mọi vùng của dạ dày.
• Hình ảnh rõ
• Phát hiện được những tổn thương nhỏ và nông ở niêm mạc.
• Chải niêm mạc làm XN tế bào và sinh thiết.
• Máy quay hình quan sát nhu động.
  • Hạn chế:
• Máy mắc tiền, dễ hỏng
• CT Scan: tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán giai đoạn
  • Thấy U
  • Về dày thành dạ dày
  • Hạch vùng
  • U xâm lấn tuỵ, gan, nhân di căn gan, di căn buồng trứng.
• Xquang:
  • Uống barium sulfat: chiếu để quan sát trên màn hình xquang nhu động da dày
  • Chụp nhiều tư thế
  • Tác dụng: xác định 80-90%. *Chụp đối quang kép và phương pháp quan sát hình ảnh trên màn hình huỳnh quang cho kết quả xác định cao hơn:
• Chẩn đoán vị trí của ung thư
• Mức độ thương tổn
• Hình thái thương tồn
  • Hạn chế:
• Bỏ sót một số vùng
• Ko phát hiện thương tổn nhỏ, nông chỉ khu trú ở niêm mạc
• Khó phân biệt loét lành tính ở bờ cong nhỏ vs ung thư thể loét
  • Hình ảnh:
• Thể sùi: hình khuyết có bờ nham nhở
• Thể loét: ổ đọng thuốc, rộng, không sâu, bờ nham nhở
• Thể nhiễm cứng: một đoạn thẳng nổi cao hay lõm xuống so vs bờ cong nhỏ. Thấy đoạn này mất nhu động vs hình ảnh “tấm ván nổi trên mặt sóng”. Thể teo đét: thành dạ dày dầy cộp lên, lòng dạ dày chỉ còn một ống nhỏ
• Siêu âm:
  • Chẩn đoán báng bụng, tìm hạch, nhân gan di căn, u di căn buồng trứng.
• Xét nghiệm:
  • Hồng cầu và Hct giảm
  • Hồng cầu/ phân
  • CEA cao.
• GPB sau mổ:
  • HER2
  • Bệnh phẩm ngâm formon trung tính trong vòng 30’ sau khi cắt dạ dày và gửi về khoa GPB trong 48h.

Phân độ giai đoạn:

• Giai đoạn 0: ung thư khu trú ở lớp biểu mô niêm mạc dạ dày.
• Giai đoạn 1: ung thư còn khu trú ở thành dạ dày.
• Giai đoạn 2: ung thư di căn tới các chặng hạch N1
• Giai đoạn 3: ung thư đã ra khỏi dạ dày, lan tới các hạch chặng N1, N2
• Giai đoạn 4: đã có di căn xa, khỏi vùng dạ dày.

Phân loại TNM

• T:
  • Tis: xâm lấn tại chỗ, khối u trong tế bào biểu mô, không xuyên qua màng đáy.
  • T1: xâm lấn niêm và dưới niêm.
  • T2: xâm lấn cơ và dưới thanh mạc.
  • T3: xuyên qua thanh mạc, chưa xâm lấn cơ quan lân cận.
  • T4: xâm lấn cấu trúc lân cận.
• N:
  • Nx: không thể xác định hạch vùng
  • N0: không có hạch vùng
  • N1: di căn 1-6 hạch
  • N2: 7-15 hạch vùng
  • N3: > 15 hạch vùng
• M
  • Mx: Không thể xác định
  • M0: không di căn xa
  • M1: di căn xa.

ĐIỀU TRỊ:

• Nguyên tắc điều trị
• Trong ung thư dạ dày, di căn hạch xảy ra khá sớm, kể cả hạch ở gần và ở xa khối ung thư.
• Khả năng di căn hạch của những bướu còn ở lớp niêm mạc từ 3 – 5%, ở lớp dưới niêm từ 16 – 25%.
• Bướu ở giai đoạn T2 thì di căn hạch đến 50%, còn ở giai đoạn III hay IV thì khả năng di căn hạch lên đến 80 – 90%
• Phẫu thuật được chỉ định trước tiên
  Sau mổ dùng hóa trị hỗ trợ
• Xạ trị chưa chứng mình hiệu quả
• Miễn dịch liệu pháp, liệu pháp nhắm trúng đích
• Phẫu thuật triệt để cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ dạ dày kèm theo khối U và mạc nối lớn và nạo vét hạch rộng rãi
• Phẫu thuật tạm bợ : nối vị tràng hoặc mở thông hỗng tràng.
• Nguyên tắc phẫu thuât:
  • Cắt bỏ hết mạc nối lớn, mạc nối nhỏ và lá trước của mạc treo đại tràng ngang
  • Nạo vét hạch hệ thống tuỳ vị trí thương tổn, ít nhất 15 hạch
  • Bờ cắt dưới môn vị 2cm, bờ trên 4cm
  • T4b cắt thành khối cùng cơ quan bị xâm lấm
  • Cắt lách thường quy hay dự phòng ko có chỉ định, cắt khi lách hoăc rốn lách bị xâm lấn
• Định nghĩa phẫu thuât:
  • Phẫu thuật R0: không còn tế bào ung thư ở bờ mặt cắt
  • Phẫu thuật R1: còn tế bào ung thư ở bờ mắt cắt trên vi thể
  • Phẫu thuật R2: còn tế bào ung thư ở bờ mặt cắt trên đại thể
• Điều trị giai đoạn sớm:
  • Cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi (EMR): cắt thương tổn cùng lớp niêm mạc xung quanh bằng cách chích nước muối sinh lý vào lớp dưới niêm và dùng thọng lọng để cắt
  • Cắt dưới niêm mạc qua nội soi (ESD): bóc tách cắt thương tổn cùng lớp niêm mạc và lớp dưới niêm cho đến lớp cơ bằng cách dùng dao điện qua một kênh nhỏ ở ống nội soi dạ dày
• Các phương pháp phẫu thuật:
  • Cắt bán phần dưới dạ dày, nạo hạch
  • Cắt bán phần trên dạ dày, nạo hạch
  • Cắt tòan bộ dạ dày, nạo hạch
  • Cắt dạ dày làm sạch
  • Nối vị tràng
  • Mở hỗng tràng nuôi ăn

• Chỉ định nạo hạch:
  • Nạo hạch D1:
• bướu giai đoạn T1a mà không đủ tiêu chuẩn thực hiện EMR hoặc ESD
• bướu giai đoạn cT1bN0 và mô học có biệt hóa và kích thước bướu <= 1,5 cm.
  • Nạo hạch D1+: bướu giai đoạn cT1N0 và có nhiều hơn các tiêu chuẩn trên
  • Nạo hạch D2: bướu giai đoạn T2 – T4 mà còn khả năng cắt bỏ được, cũng như giai đoạn cT1N+.
    Nếu nghi ngờ di căn hạch → nạo hạch D2
• Cắt bán phần dưới dạ dày và nạo hạch D2:
  • Chỉ định
• U ở 1/3 dưới dạ dày
• U ở 1/3 giữa dạ dày và khoảng cách từ bờ trên U đến tâm vị >= 6 cm
• Không di căn hạch nhóm 1 , 2
  • Kỹ thuật:
• Lấy toàn bộ MNL từ đại tràng góc gan đến góc lách
• Cắt lá trứơc mạc treo ĐT ngang và bao tụy ???
• Nạo hạch nhóm 1,3,4sb,4d,5,6,7,8a,8p,9,11d,12a (p,b??)
• Nối vị tràng theo Billroth 1, 2 , Roux en Y
• Cắt toàn bộ dạ dày, nạo hạch D2
  • Chỉ định:
• U ở 1/3 trên dạ dày
• U ở 1/3 giữa dạ dày và khoảng cách từ bờ trên U đến tâm vị < =6 cm
• Có di căn hạch nhóm 1 , 2
  • Kỹ thuật
• Lấy toàn bộ MNL và thắt hết các mạch máu vị ngắn sát lách
• cắt lá trứơc mạc treo ĐT ngang và bao tụy ???
• nạo hạch nhóm 1,2,3,4,sa,4sb,4d,5,6,7,8a,8p,9,10,11d,p,12a
• Nối thực quản – hỗng tràng theo Roux en Y
• Cắt dạ dày làm sạch:
  • Chỉ định
• U gây biến chứng nhưng không thể cắt dạ dày triệt để được
  • Kỹ thuật
• Không nạo hạch
• Có thể cắt MNL hoặc không
• Cắt dạ dày kèm khối U
• Nối vị tràng
  • Chỉ định
• U ở 1/3 dưới dạ dày kèm hẹp môn vị mà không thể cắt triệt để được
  • Kỹ thuật:
• Nối hỗng tràng cách góc Treizt # 20 cm với mặt trước thân vị
• Kiểu nối
• Mở hỗng tràng nuôi ăn
  • Chỉ định
• U ở 1/3 giữa và 1/3 trên dạ dày mà không thể cắt triệt để được
• Bệnh nhân không thể ăn uống được
  • KỸ THUẬT
• Mở hỗng tràng nuôi ăn theo kiễu Witzel hay kiểu Roux en Y
• Biến chứng sớm
  o Chảy máu: chảy máu miệng nối, xuất huyết nội
  o Viêm tuỵ cấp
  o Tổn thương đường mật
  o Viêm phúc mạc/áp-xe tồn lưu
  o Hội chứng ứ đọng dạ dày

BIỆN LUẬN:

1. HC XHTH trên

• Có XHTH kg?
• XHTH trên?
• Mức độ?

2. U thượng vị

3. HC tắc ruột cao