BỆNH ÁN NGOẠI TIÊU HÓA
I/ Hành chính
- Họ tên: Nguyễn Văn Th. – Tuổi: 70 – Giới: nam
- Địa chỉ:
- Nghề: nông
- Phòng 06A Lầu 11
- Ngày nhập viện:
- Số nhập viện: N18-0336088
II/ Lý do nhập viện: chán ăn
III/ Bệnh sử
Cách nhập viện 7 tháng, BN cảm thấy chán ăn, ăn giảm từ 3-4 chén/bữa còn 1 chén/bữa, ăn xong cảm giác khó tiêu. BN không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, đi phân vàng đóng khuôn.
Cách nhập viện 5 tháng, BN đi cầu phân đen, sệt, hôi, tanh, lượng ít. Mỗi đợt cách nhau 10-15 ngày, xen giữa các đợt BN đi cầu bình thường. Tình trạng chán ăn không cải thiện.
Cách nhập viện 3 tháng, BN sờ thấy 1 khối u ở vùng thượng vị lệch (T), không đau, không thay đổi theo thời gian, không thay đổi theo bữa ăn; cảm giác chướng bụng nhiều, kèm buồn nôn, nôn ra ít thức ăn cũ và dịch vàng. Tình trạng chán ăn, đi tiêu không thay đổi.
Tình trạng như trên không giảm, BN chán ăn nhiều hơn, BN sụt 5kg (từ 53 🡪 48 kg) trong 2 tháng. BN đi khám phòng khám ĐHYD được chẩn đoán hẹp môn vị 🡪 nhập viện
IV/ Tiền căn
- Bản thân
- Nội khoa:
- Chưa ghi nhận Viêm loét dạ dày tá tràng
- Chưa ghi nhận: ĐTĐ, rối loạn lipid máu, viêm gan siêu vi B, C
- Ngoại khoa:
- Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật trước đây
- Thói quen:
- Thuốc lá: ít
- Rượu: ít
- Gia đình
- Chưa ghi nhận tiền căn: ung thư dạ dày, viêm loét dạ dày
V/ Lược qua các cơ quan
- Chưa ghi nhận bất thường
VI/ Khám
- Tổng trạng
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Mạch: 80 lần/phút – HA: 130/80
- NT: 18 lần/phút – NĐ: 37oC
- Cân nặng: 48 kg; Chiều cao: 170 cm 🡪 BMI = 16.6
- Niêm mạc mắt, da lòng bàn tay, móng tay nhợt
- Hạch ngoại biên không sờ chạm
- Không phù
- Đầu mặt cổ
- Cân đối, không biến dạng
- Khí quản không lệch
- Tuyến giáp không to
- Ngực
- Cân đối, di động theo nhịp thở, không sao mạch
- Tim: T1, T2 đều rõ, nhịp 80 lần/phút
- Phổi: trong, không rale
- Bụng
- Bụng phẳng, cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không dấu rắn bò, không quai ruột nổi, không tuần hoàn bàng hệ
- Nghe: nhu dộng ruột 6 lần/phút
- Gõ: trong khắp bụng
- Sờ: bụng mềm, không đau; khối u thượng vị lệch T, 3×3 cm, mật độ chắc, trơn láng, giới hạn rõ, di động, ấn không đau
- Gan, lách, thận: không sờ chạm
- Khám hậu môn trực tràng:
+ Lỗ hậu môn kín, còn nếp nhăn da quanh hậu môn.
+ Trương lực cơ hậu môn còn tốt
+ Không sờ thấy u bướu hay thâm nhiễm cứng quanh trực tràng
+ Túi cùng Douglas: sờ BN không đau
+ Tuyến tiền liệt không to, ấn không đau.
+ Không thấy máu, phân theo găng
- Thần kinh – cơ xương khớp
- Cổ mềm, không giới hạn vận động
VII/ Tóm tắt bệnh án
BN nam 70 tuổi, bệnh 7 tháng, nhập viện vì chán ăn, có các ghi nhận sau:
TCCN
-
- Chán ăn, sụt cân 5 kg
- Tiêu phân đen, sệt, tanh, hôi
- Có khối u ở bụng
- Buồn nôn, nôn
TCTT
-
- Khối u thượng vị lệch T, 3×3 cm, mật độ chắc, trơn láng, giới hạn rõ, di động, ấn không đau
- Niêm nhạt
- BMI 16.6
- Hạch ngoại biên không sờ chạm
Tiền căn:
VIII/ Đặt vấn đề:
- U bụng + Sụt cân
- Tiêu phân đen
- Thiếu máu mạn
Sửa: dvd
- Suy dinh dưỡng
- Xuất huyết tiêu hóa
- Thiếu máu mạn
- U bụng
- Hẹp môn vị hoặc nhóm thành 1 nhóm nếu k nghĩ hẹp môn vị: chán ăn khó tiêu đầy bụng buồn nôn. Mục đích phân biệt với rl tiêu hóa dưới
Dvs xhth trên phải phân tầng nguy cơ
Có thể đặt vấn đề chán ăn + chướng bụng + buồn nôn để xác định rối loạn tiêu hóa trên
IX/ Chẩn đoán
- Chẩn đoán sơ bộ: Ung thư dạ dày – Thiếu máu mạn – Thể trạng suy kiệt
- Chẩn đoán phân biệt: Ung thư đại tràng ngang – thiếu máu mạn – Thể trạng suy kiệt
Sửa
X/ Biện luận
BN khám có khối u ở thượng vị lệch T + sụt cân, có thể có các nguyên nhân sau
- K dạ dày: nghĩ nhiều, do BN có đi tiêu phân đen, tanh hôi, nôn thức ăn cũ
- K đại tràng: ít nghĩ, do BN không rối loạn đi tiêu, không tiêu ra máu đỏ
- U ruột non: không nghĩ, do u ruột non thường gây tắc ruột → đề nghị
- K gan (T): không nghĩ do khối u không liên tục bờ sườn, di động khi khám, không theo nhịp thở, và không giải thích được tình trạng tiêu phân đen của BN nên không nghĩ
Sửa
XI/ Đề nghị cận lâm sàng
- Chẩn đoán: siêu âm bụng , nội soi dạ dày, CT-scan bụng chậu có cản quang
- Khác: CTM, ion đồ, glucose, albumin, …
Sửa
- Nội soi dạ dày trc để chẩn đoán có thể kết hợp cùng lúc với siêu âm
U chít hẹp, Đọng nhiều dịch đục trong nội soi ủng hộ hẹp môn vị
U dạ dày chỉ nôn ra thức ăn cũ và k dịch: nước bọt trắng trong, dịch dạ dày k màu, dịch tụy màu trắng trong, dịch mật màu vàng
Nôn ra dịch mật có thể vàng hoặc xanh rêu do nó bị oxy hóa tắt đoạn hỗng tràng
Tắc thấp hơn thì có dịch phân đen hơn và hôi.
Nhìn 1 ống dẫn lưu coi ống gì: coi tường trình phẫu thuật trước không nhìn mà đoán 😂 để kiểm soát dịch ra là gì
- Siêu âm bụng: dày thành không đều thành hang môn vi
Ct scan có cản quang:
Xác định u mô tả vị trí kích thước giai đoạn
Xâm lấn tụy gan T Đt ngang rốn gan( Tm cửa, đm gan,..)
Đếm hạch theo chặng
Phúc mạc
Túi cùng Douglas mảng tăng đậm độ như hạch và có dịch
Rốn
Tìm di căn xa
Xác định T4b N2 M0
- CTM
Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc phù hợp với chảy máu rỉ rả
Sinh hóa coi các chỉ số dinh dưỡng của bệnh nhân: triglycerid coi bn có giảm dự trữ mỡ không. Đánh giá dinh dưỡng theo NRS 2002
XII/ Kết quả cận lâm sàng
Siêu âm:
-
- Dày không đều thành hang môn vị d# 11mm.
- Vài hạch dọc bờ cong nhỏ KT ≤ 18x12mm.
Nội soi dạ dày:
-
- Khối u dạng loét sùi, d # 3×4 cm, hẹp lòng không đưa dây soi qua được. Sinh thiết.
Sinh thiết:
-
- Chỉ có 2 Mô d#0,2cm 2(1)h
- Mô dạ dày, có các tế bào dị dạng kích thước không đồng đều. Nhân các tế bào này rất dị dạng, tỷ lệ nhân/bào tương tăng, nhân tăng sắc. Các TB này họp thành tuyến không hoàn toàn, thành dãy, thành đám.
- → Carcinom tuyến dạ dày biệt hóa vừa
- Chẩn đoán Ung thư dạ dày. Đề nghị chụp CT scan có cản quang để đánh giá di căn:
Kết quả CT scan:
- Dày không đều thành dạ dày vùng hang môn vị, thành dày ≤1.7cm, trên một đoạn #6cm, thành bắt thuốc tương phản mạnh và không còn cấu trúc lớp, gây hẹp lòng dạ dày tại vị trí này, kèm thâm nhiễm mỡ và vài hạch xung quanh tổn thương, không rõ ranh giới giữa tổn thương và đầu tụy
- Gan: hạ phan thùy IV, VIII có hai nốt nhỏ đậm độ thấp d ≤ 8mm
- Không phát hiện hạch to trên phim
- T4N1M1
Chỉ định mổ do bn có hẹp môn vị
Xem lại tiêu chẩn trước mổ phục hồi không nhất định phải đưa về bình thường
- Cắt dạ dày: phẫu thuật lớn nếu có xâm lấn tụy thì k nên làm. Nếu chưa xâm lấn u còn di động thì cắt
- Nối vị tràng
- Mở hỗng tràng nuôi ăn
2 cái này tùy mà chọn. Nối vị tràng chất lượng cs tốt hơn. Nên tùy vào tiên lượng bệnh nhân mà làm, làm khi tiên lượng sống > 6 tháng. Quan trọng là U k xâm lấn lên quá cao if k thì nó có khả năng xâm lấn hẹp lại
Ca này chọn nối vị tràng trc sau đó hóa trị sau mổ đợi tổng trạng ổn hơn thì mổ các u thùy 2
Để lại một bình luận