BỆNH ÁN

Hành chính

Họ và tên: NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO Giới: Nữ Tuổi: 34 tuổi

Địa chỉ: Tân Phú, TP HCM Nghề nghiệp: NVVP

Phòng 18 – Khoa ngoại tiêu hóa – BV ĐHYD

Ngày nhập viện: 31/10/2018

Số hồ sơ: N18-0374186

Lý do nhập viện : Đau bụng quặn cơn.

Bệnh sử

Bệnh nhân khai bệnh

Cách nhập viện 2 tháng, bệnh nhân khởi phát đau bụng âm ỉ, vùng dưới rốn,quanh rốn, không lan, mức độ nhẹ, đau không liên tục, cách 3-4 ngày đau bụng lại, không yếu tố tăng giảm đau. BN thường xuyên đi tiêu phân màu đen,sền sệt không mót rặn, không nhầy máu, 1 lần / ngày, trung tiện được, không buồn nôn, không nôn. BN đau bụng với tính chất không đổi trong gần 2 tháng, không xuất hiện thêm triệu chứng khác.

Cách nhập viện 5 ngày, BN đau bụng quặn từng cơn trên nền âm ỉ, quanh rốn, mỗi cơn kéo dài 1 phút, khoảng cách giữa các cơn 8-10 phút, mức độ nhiều, không lan, không yếu tố tăng giảm, không liên quan đến bữa ăn, kèm cảm giác tức bụng, trướng bụng tăng dần, không trung tiện, tiêu phân đen lỏng 2-3 lần/ ngày không kèm nhầy máu, không buồn nôn, không nôn, không sốt. Trong 5 ngày, BN đau bụng quặn cơn lặp đi lặp lại với tần suất tăng dần đến ngày nhập viện BN đau bụng nhiều hơn nên NV ĐH Y DƯỢC TP HCM.

Trong thời gian bệnh, BN ăn uống ít hơn trước bệnh, sụt 2kg/ 2 tháng, không sốt về chiều, không ho, không vã mồ hôi trộm.

Tình trạng lúc nhập viện

• BN tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn
• Bụng mềm, chướng, ấn đau nhẹ quanh rốn.
• Đặt thông mũi dạ dày + Truyền Natri clorid 0,9%.

Tiền căn

Bản thân

Ngoại khoa

Chưa từng đau bụng quặn cơn với tính chất tương tự trước đây.

Chưa từng phẫu thuật

Chưa ghi nhận K đường tiêu hóa, viêm loét đại tràng, polyp đại trực tràng, bệnh crohn.

Chưa từng nội soi đại trực tràng

Nội khoa

Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa thường gặp THA, ĐTĐ, hen suyễn,lao..

Thói quen đi cầu trước bệnh : 1 lần / ngày , phân vàng đóng khuôn, không thường xuyên táo bón hay tiêu chảy.

PARA 2002, sinh thường, bé thứ hai được 3 tháng tuổi.

Thói quen

Ăn nhiều trái cây rau xanh, ít ăn thịt, ít ăn mỡ

Không hút thuốc lá, không uống rượu

Dị ứng

Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

Gia đình

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý K đường tiêu hóa, polyp đại trực tràng, bệnh crohn, viêm loét đại tràng,

1. Khám (8h00 ngày 06/11/2018)

Tổng trạng

• BN tỉnh, tiếp xúc tốt,
• Sinh hiệu : M : 82l/p NT: 14 l/p HA: 110/70mmHg NĐ : 37^oC
• Cân nặng : 50kg Chiều cao : 160 cm BMI: 19,5 kg/m² 
• Niêm hồng nhạt
• Môi không khô, dấu véo da mất nhanh.
• Hạch thượng đòn trái không sờ chạm.

Đầu mặt cổ

• Cân đối, không biến dạng

Ngực

• Cân đối, di động theo nhịp thở
• Tim: Mỏm tim KLS V đường trung đòn (T), T1, T2 đều, rõ, tần số 82l/p.Không âm thổi
• Phổi : Rung thanh đều 2 phổi, gõ trong 2 phổi, rì rào PN êm dịu. Không rale.

Bụng

• Bụng phẳng, di động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo, không quai ruột nổi, không dấu rắn bò.
• Nhu động ruột 6 lần/phút.
• Gõ trong, không gõ đục vùng thấp
• Bụng mềm, ấn không đau, không sờ thấy u.
• Gan, lách không sờ chạm.
• Khám hậu môn trực tràng : Bn không cho khám

Tứ chi :Không giới hạn vận động

Đặt vấn đề

1. Hội chứng bán tắc ruột
2. Thay đổi thói quen đi tiêu.
3. Tiêu phân đen.

Chẩn đoán sơ bộ : K đại trực tràng biến chứng bán tắc ruột.

Chẩn đoán phân biệt

1. Lao hồi manh tràng biến chứng bán tắc ruột
2. U a míp biến chứng bán tắc ruột

Biện luận

• Bệnh nhân nữ 34 tuổi nhập viện vì đau bụng quặn cơn trên nền âm ỉ kéo dài 5 ngày, với tính chất đau quanh rốn, mỗi cơn kéo dài 1 phút, khoảng cách giữa các cơn 8-10 phút, mức độ nhiều, không lan, không yếu tố tăng giảm, không liên quan đến bữa ăn, kèm cảm giác tức bụng, trướng bụng tăng dần, không trung tiện, không buồn nôn không nôn, tiêu phân lỏng 2-3 lần / ngày → HC bán tắc ruột, vị trí tắc thấp. HC bán tắc trên nền BN có đau bụng quanh rốn, dưới rốn âm ỉ kèm đi tiêu phân đen nghĩ đến các nguyên nhân :
• K đại trực tràng : BN khởi phát đau bụng âm ỉ, vùng dưới rốn,quanh rốn kéo dài 2 tháng, kèm theo tình trạng tiêu phân đen + khám thấy niêm nhạt hướng tới chảy máu tiêu hóa , thay đổi thói quen đi tiêu – tiêu phân lỏng 2-3 lần/ngày , ăn uống kém, sụt cân nên nghĩ nhiều K đại trực tràng.
• Lao hồi manh tràng: BN có đau bụng âm ỉ, tiêu phân lỏng nhưng không nhầy máu, không tanh hôi, không có sốt về chiều, không ho, không vã mồ hôi trộm, không tiền căn lao nên ít nghĩ.
• U a míp: BN không có HC lỵ, gia đình không có HC lỵ, không tiền căn nhiễm a míp nên ít nghĩ.

Đề nghị cận lâm sàng

CLS chẩn đoán:

• XQ bụng không sửa soạn, CT scan bụng có chất tương phản
• Nội soi đại tràng
• Siêu âm bụng

1. CLS tiền phẫu: APTT, PT, Fibrinogen, ECG, X quang ngực thẳng, ion đồ, TPTNT, BUN, Creatinin, đường huyết.

Kết quả cận lâm sàng

• • • 1. X-Quang bụng đứng không sửa soạn : 14h59p ngày 31/10/2018

– Có vài mực nước hơi nằm trong ổ bụng cần theo dõi thêm

– Không thấy liềm hơi dưới hoành hai bên

– Các đường sáng cận phúc mạc bình thường

• • • 1. Kết quả CT – scan: (11/12/2013)

Gan và đường mật :

– Gan : Không to, bờ đều.

– Nhu mô gan : Không phát hiện hình ảnh tổn thương.

– Đường mật : Đường mật trong và ngoài gan không giãn.

– Túi mật : Không to.

Tụy : Không thấy bất thường đậm độ nhu mô tuỵ.

Lách : Không thấy bất thường đậm độ nhu mô lách.

Thận và niệu quản

– Không thấy bất thường đậm độ nhu mô thận hai bên.

– Đài thận, bể thận và niệu quản hai bên : Không giãn.

Mạch máu : Không thấy bất thường mạch máu trên phim.

Hạch : Không phát hiện hạch to trên phim.

Ghi nhận khác :

– Dày không đều thành đại tràng góc gan, dày </= 2.5 cm, mất cấu trúc lớp, kéo dài trên một đoạn # 5cm, thâm nhiễm mỡ nhẹ kèm vài hạch (< 4) nhỏ bắt thuốc kém xung quanh. Tổn thương gây chít hẹp lòng đại tràng –> giãn manh tràng và các quai ruột non, đường kính ruột non lớn nhất # 4cm. Khung đại tràng phía sau xẹp.

– Ít dịch tự do ổ bụng.

→ Kết luận : Hình ảnh tắc ruột do K đại tràng góc gan (giai đoạn T3-4a, N1)

1. Nội soi đại tràng: ở vùng đại tràng lên có khối u dạng chồi sùi, làm hẹp lòng, không đưa ống soi qua được. Nghi K- đại tràng lên –> Sinh thiết. Các chỗ khác chưa ghi nhận bất thường

MÁY SOI	OLYMPUS 160
VÔ CẢM	Propofol
CƠ VÒNG HẬU MÔN	Bình thường.
TÌNH TRẠNG RUỘT	Sạch.
VỊ TRÍ SOI	Đến đại tràng lên.
HẬU MÔN	Bình thường.
TRỰC TRÀNG	bình thường.
ĐẠI TRÀNG CHẬU HÔNG	bình thường.
ĐẠI TRÀNG XUỐNG	bình thường.
ĐẠI TRÀNG NGANG	bình thường.
ĐẠI TRÀNG LÊN	khối u dạng chồi sùi, làm hẹp lòng, không đưa ống soi qua được. Sinh thiết.
MANH TRÀNG
ĐẠI TRÀNG
KẾT LUẬN	Nghi K đại tràng lên.
SINH THIẾT	Có
THỦ THUẬT	Không
GHI CHÚ
CLO	KHÔNG THỰC HIỆN

1. Kết quả sinh thiết – giải phẫu bệnh :
   – Đại thể : 2 Mô d#0,2cm

– Vi thể : Gồm các tế bào dị dạng, nhân quái, nhân tăng sắc. Các tế bào này họp thành dạng ống tuyến không rõ rệt. Mô đệm có phản ứng viêm

→ Kết luận : CARCINÔM TUYẾN, BIỆT HÓA VỪA.

1. Siêu âm bụng :

– GAN : + Không to, đồng nhất, bờ đều.

+ Các TM trên gan và TM cửa bình thường.

– ĐƯỜNG MẬT : Trong và ngoài gan không giãn. Không sỏi.

– TÚI MẬT : Vách đều, không dày, lòng không có gì lạ.

– LÁCH : Không to, đồng nhất.

– TỤY : Không to, đồng nhất.

– Thận phải : Cấu trúc và kích thước : bình thường. Phân biệt vỏ – tủy rõ, không ứ nước, không sỏi.

– Niệu quản phải : Không giãn. Thượng thận: không thấy.

– Thận trái : Cấu trúc và kích thước : bình thường. Phân biệt vỏ – tủy rõ, không ứ nước, không sỏi.

– Niệu quản trái : Không giãn. Thượng thận: không thấy.

– BÀNG QUANG : Thành đều, lòng phản âm trống.

– TỬ CUNG & 2 PHẦN PHỤ : Xin xem chi tiết ở kết quả siêu âm phụ khoa đính kèm.

– CÁC BỘ PHẬN KHÁC : Các mạch máu lớn và khoang sau phúc mạc không thấy gì lạ. Dịch màng phổi (-).

– XOANG BỤNG : Các quai ruột non giãn, ứ dịch # 4.4cm, dịch chuyển động tới lui, thành mỏng. Manh tràng giãn # 7cm. Đại tràng ngang xẹp. Đại tràng góc gan lòng có khối echo kém, giới hạn khá rõ, KT# 2.2×2.3cm. Cấu trúc echo kém, bờ đa cung, giới hạn khá rõ ở 1/4 dưới bụng phải, KT# 3.6×2.6cm, nghĩ hạch.

Ruột thừa khảo sát giới hạn.

Ít dịch giữa các quai ruột và hạ vị.

Kết luận :

Nghĩ tắc đại tràng góc gan với van hồi manh tràng mở, chưa loại trừ do u.

Ít dịch giữa các quai ruột và hạ vị.

Hạch mạc treo ở 1/4 dưới bụng phải.

1. X-Quang ngực thẳng : Trong giới hạn bình thường –> Lâm sàng bệnh nhân không có triệu chứng ho và khó thở, X-Quang bình thường –> Chưa nghĩ có di căn phổi
2. Công thức máu :

WBC	4.92	4 – 10 G/L
– NEU %	50.2	45 – 75% N
– NEU #	2.47	1.8 – 7.5 N
– LYM %	35.0	20 – 35% L
– LYM #	1.72	0.8 – 3.5 L
– MONO %	12.8*	4 – 10% M
– MONO #	0.63	0.16 – 1.0 M
– EOS %	1.8	1 – 8% E
– EOS #	0.09	0.01 – 0.8 E
– BASO %	0.2	0 – 2% B
– BASO #	0.01	0 – 0.2 B
– LUC%
– LUC#
– IG%	0.2	0.16 – 0.61 %
. RBC	4.91	3.8 – 5.5 T/L
. HGB	106*	120 – 175 g/L
. HCT	0.344*	0.35 – 0.53 L/L
. MCV	70.1*	78 – 100 fL
. MCH	21.6*	26.7 – 30.7 pG
. MCHC	308*	320 – 350 g/L
. CHCM
. RDW	15.7	12 – 20 %
. HDW
. CH
. NRBC %	0.0	0.0-2.0 %
. NRBC#	0.0	0.0 – 2.0 G/L
PLT	378	150 – 450 G/L
MPV	10.4	7 – 12 fL
PDW
Định lượng Pro-calcitonin	0.054	< 0.5 ng/mL
– PT	11.6	9.4 – 12.5 giây (ACL TOP)
– PT %	91.7	70-140%
– INR	1.05	0.8-1.2
– PT (bn)/PT (chứng)	1.05	0.8-1.2
Thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần (APTT)
. APTT	27.6	25.0 -34.0 giây (STAGO)
. APTT (bn)/APTT (chứng)	0.89	0.8 – 1.2
Định nhóm máu hệ ABO thuận nghịch và Rh (D) (bằng phương pháp Gelcard)
Phương pháp Anti ABO	A	.
Phương pháp hồng cầu mẫu	A
Rh(D)	DƯƠNG TÍNH	.
HBsAg	0.22 ÂM TÍNH	S/CO <1
Anti-HCV	0.08 ÂM TÍNH	S/CO <1

→Bệnh nhân có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nhẹ

7) Sinh hóa máu

Protein toàn phần	67.4	64 – 83 g/L
Albumin	34.7*	35 – 52 g/L
Cholesterol	3.1*	3.9-5.2mmol/L
HDL Cholesterol	1.21	> 0.9 mmol/L
LDL Cholesterol	1.89	<3.4 mmol/L
Triglyceride	0.67	0.46-1.88 mmol/L
Anti- HIV	0.11 KHÔNG PHẢN ỨNG	S/CO <1
CEA	13.37*	< 5 ng/mL
GOT/ASAT	26	Nam <40 U/L; Nữ <31 U/L
GPT/ALAT	20	Nam <41 U/L; Nữ <31 U/L
Natri	134*	136 – 146mmol/L
Kali	3.01*	3.4 – 5.1 mmol/L
Định lượng Clo	100	98 – 109 mmol/L
Định lượng Calci toàn phần	2.30	2.10 – 2.55 mmol/L
Lipase máu	10.73	<67U/L

→ – Chức năng gan, thận bình thường. Chưa ghi nhận rối loạn điện giải

– Albumin máu trong giới hạn bình thường. CEA tăng nhẹ

8) Tổng phân tích nước tiểu.

Nước tiểu 10 thông số (máy)
. . COLOR	MÀU VÀNG	( Vàng nhạt )
. . CLARITY	TRONG	( Trong)
. . GLU	ÂM TÍNH	( Bình thường: <1.7 mmol/L)
. . BIL	ÂM TÍNH	( Âm tính: <3.4 umol/L)
. . KET	1.5	Âm tính: <0.5 mmol/L
. . SG	1.014	( 1.01 – 1.025)
. . pH	7.0	(4.8 – 7.5)
. . . Alb/Cre (bán định lượng)	17.0*	<3.4 mg/mmoL
. . PRO	ÂM TÍNH	( Âm tính: <0.1 g/L)
. . URO	16	( Bình thường: <17 umol/L)
. . NIT	ÂM TÍNH	( Âm tính )
. . LEU	15	Âm tính: <10 /uL
. . BLOOD	ÂM TÍNH	( Âm tính: <5 Ery/uL)
. . Pro/Cre	BÌNH THƯỜNG	mg/mmoL

 

→ Tổng phân tích nước tiểu chưa ghi nhận bất thường.

Chẩn đoán xác định

K đại tràng góc gan – Giai đoạn T3-4aN1M0 – Biến chứng bán tắc ruột

Hướng điều trị

• Nâng đỡ tổng trạng
• BN có thiếu máu HC nhỏ nhược sắc mức độ nhẹ ⭢ không cần truyền máu
• Dinh dưỡng đường TM : Combilipid
• Đánh giá tiền mê
• Chuẩn bị đại tràng : thụt tháo
• Kháng sinh DP : cefazolin + metronidazol trước mổ 30 phút.
• PT triệt căn: PTNS cắt đoạn đại tràng phải mở rộng, nối hồi tràng – đại tràng ngang.