KINH NGHIỆM LÀM BỆNH ÁN NGOẠI KHOA 2

Thầy Tấn giải đáp thắc mắc 7/11/2018

Thực quản:

• K tquan:, nghẹn tăng dần trog tgian ngắn (ông già)

Nhiều cách chia: tq cổ-ngực-bụng, tq ngực chia 1/3 trên, giữa (đáng lo nhất, có carina sợ bị xâm lấn, đg thở phía trc là sụn phía sau là màng mỏng manh dễ lủng), dưới. Cắt toàn bộ TQ, dùng dạ dày nối lên.

Nếu cắt không được thì mở nuôi ăn (di căn xa, u xâm lấn mạch máu, tạng xquanh)

Mở dạ dày nuôi ăn sinh lý hơn mở hỗng tràng: có túi chứa bơm 1 lần nhìu food được, có acid dễ loét ntrung chân ống 🡺 mở càng cao càng tốt

• Co thắt tâm vị: lúc nghẹn lúc không (tương tự cô gái đỏng đảnh :v). Ng lớn tuổi có co thắt tâm vị. Đtri:

Nong: phải còn tương đối thẳng trục, nếu TQ uốn hình bít tất thì ống soi không xuống được, k bơm hơi bóng được.

PT

DẠ DÀY:

K dạ dày: sang thương nghi ác tính mà chỉ cần cắt bán phần dưới thì cứ mạnh dạn cắt nếu chưa đủ gpb. Nếu cắt toàn bộ thì đợi gpb hẵng làm (hậu quả lớn). PT miles, cắt toàn bộ Thực quản cũng cần bằng chứng gpb

• Cắt được thì cắt, k được thì nuôi ăn.
• Nếu có di căn bụng r mà nếu cắt bán phần dứoi được thì cứ cắt để làm sạch, giảm kluong bướu, tăng hiệu quả hoá trị
• Có di căn bụng, phải cắt toàn bộ thì nên xem xét, có biến chứng này kia thì làm, không thì mở nuôi ăn

Hẹp môn vị:

• Đtri biến chứng và bệnh gốc (K or loét). Loét thì nối vị tràng, K thì cắt được thì cắt

ĐƯỜNG MẬT

Sỏi túi mật:

• STM không trchung: ko cần làm gì. Sợ nhỏ lọt qua omc, sợ to vì có mối lhe vs K túi mật. Mổ khi: đtđ, thuỷ thủ viễn dương nên mổ. Đtri: cắt túi mật or để theo dõi.
• STM có trchung: phải mổ
• VTMC do sỏi: mổ cấp cứu
• VTMM do sỏi: giống sỏi có trchung, SÂ vách dày cũng phải cắt (khó do nó xơ dày)

Polyp túi mật:

• Cđoan dựa vào siêu âm (khối bám thành túi mật khi xoay trở bn)
• Cdpb: tinh thể cholesterol bám thành.
• Polyp thật > 1cm thì nên mổ
• STM + polyp (kích thước 2 cái này bnhiu cũng kệ) thì mổ đi có nguy cơ hoá K
• K túi mật cắt khác phải xén thêm vào rốn gan…

Sỏi đường mật:

Ngoài gan: ÔGC, ÔMC

• Tam chứng charcot
• TG2018
• Đtri: ERCP (phải tiếp cận được nhú, thường chưa cắt dạ dày, nếu nối billroth I thì xuống được, II thì không xún được; có khi tiếp cận được nhú mà k đặt được). Mở omc lấy sỏi thì ít chết, ercp dễ ded do viêm tuỵ cấp.
• Ercp cắt vách chung 🡺 dễ viêm tuỵ, thủng tá tràng, phải ktra lipase lại, bụng mềm,…
• Đặt Kehr: bình thg cơ Oddi đóng, ăn trog dạ dày mới mở, pxa túi mật cơ vòng, có cck pz, túi mật nhũ tương hoá chất béo. Mật xuống không được do Oddi đóng, nó dội ngược lại lên túi mật.
• Bình thường dịch mật 800-1200ml, túi mật 30- 60ml cô đặc lại. Đặt Kehr để nó không xì.
• Thươnfg để Kehr 2w r rút, có 4 tiêu chuẩn rút kehr tự kiếm

Cách khác:

• Xẻ chủ mô gan lấy sỏi
• Đưa ống nội soi mềm lấy sỏi

K GAN:

• K gan không cần bằng chứng gpb, Chỉ cần HAH
• RFA hiện nay tính là dtri triệt căn luôn: tạo nhiệt, đối vs protein thì biến tính k hồi phục
• Đưa năng lượng vào các phân tử chuyển động nhanh ma sát tạo nhiệt 🡺 chín từ trog ra (Tương tự Microwave). RFA đốt vừa vừa hoy chứ nó thành than là sóng không txuc được nữa. Multi tip. Khối u gần mạch máu lớn thì không làm được do nó dẫn nhiệt, ở bề mặt cũng k được do nóng vỡ ra.
• TACE: K có nhìu bàng hệ thì vô ích do máu nuôi dồi dào (đặc điểm lớn của K gan tăng bắt thuốc).
• Tối ưu: ghép gan. Hiếm, tỉ lệ tái phát K trên gan ghép cao.

ÁP XE GAN:

• 5cm trở lên thì nên chọc hút.
• Soi tươi, cấy gram, huyết thanh chẩn đoán.
• Chỉ mổ khi bể trog bụng.

K ĐẠI TRÀNG:

• RL đi tiêu phải sinh thiết

K TRỰC TRÀNG:

• Ngoài di căn như đại tràng còn di căn hạch bẹn 🡺 nhớ khám hạch bẹn, chụp mri chậu ktra
• Nếu xâm lấn mạc treo trực tràng (MRF +), phải hoá xạ trc, chỉ cải thiện mổ, trchung.
• Cắt trước: tạo miệng nối (cắt trc thấp:sợ dễ xì do không có thanh mạc, ng ta thường làm mở hồi tràng ra da, nếu dưới có j thì không dám đóng lại)
• HMNT: đưa đại tràng ra da tháo lưu phân, thay thế chức năng hậu môn.