BỆNH ÁN TIỀN THAI TRỨNG 

NOTE THAI TRỨNG:

BỆNH ÁN TIỀN THAI TRỨNG

 

1. Hành chính
2. LDĐK
3. LDNV
4. Tiền căn
5. Bệnh sử

Các triệu chứng thường gặp

• Trễ kinh
• Ra huyết âm đạo: 90% bệnh nhân có triệu chứng này
• Nghén nhiều

1. CLS

QS (+)

Định lượng beta hCG

• Nồng độ beta hCG cao nhất từ 8-10 tuần: 80K – 100K mIU/ml
• Nếu  nồng độ beta hCG thấp
  • Đề nghị tiếp tục siêu âm theo dõi sau 1 tuần và beta hCG khi tái khám
    • Thai trứng bán phần: beta hCG tăng, echo hỗn hợp -> thai trứng
      • Những trường hợp này có thể điều trị ban đầu ở phòng KHHGĐ

Siêu âm:

• Hình dạng tổ ong: điển hình cho thai trứng toàn phần
• Hình ảnh túi thai
  • Kèm echo hỗn hợp: thai trứng bán phần

1. Biện luận
2. Chẩn đoán

Thai trứng

• Toàn phần:
• Bán phần:
  • Xu hướng giống thai lưu
  • Phải kết hơp giữa beta hCG và siêu âm:
    • Siêu âm nghĩ có thai trứng hay không?
    • Beta hCG nghĩ là toàn phần hay bán phần?

1. Điều trị

Kháng sinh dự phòng 1 liều duy nhất trước hút nạo 30p:

Cephalosporin 3

Hút nạo:

• Chuẩn bị trước hút nạo
  • Tư vấn bệnh nhân
    • Bệnh bất thường trong thai kì
    • Thời gian điều trị rất dài
    • Cần phải hút nạo
    • Theo dõi: thời gian, cách theo dõi
    • Diễn tiến bệnh trong tương lai
  • Xét nghiệm
    • Nhóm máu, Rhesus
    • CTM
    • Đông cầm máu
    • Chức năng gan, chức năng thận
    • Ion đồ
    • Chức năng tuyến giáp
    • TPTNT
    • Xquang phổi
    • ECG
  • Điều trị ổn định các rối loạn nội khoa do bệnh thai trứng trước hút nạo
    • Cường giáp
    • Huyết áp
    • Rối loạn điện giải
• Trong hút nạo:
  • Tư thế: tư thế sản phụ khoa
  • Gây mê
    • Tiền mê
      • Khám tiền mệ
      • Gây mê:
        • Fentanyl
        • Midazolam
      • Đường truyền:
        • Lập đường truyền: G??
        • Nếu có băng huyết thì dùng kim: G??
        • Dịch truyền: LR
      • Oxytoxin:
        • Thường 2 ống

Tuỳ vào tiên lượng ca hút nạo:

Lượng máu hút

Độ lớn tử cung:

Tử cung quá lớn >13 tuần: 4 ống

Tử cung =<13 tuần: 2 ống

Tốc độ chảy

60 giọt/phút

Nếu có băng huyết: chảy nhanh ào ạt

Hoặc có tử cung trước hút nạo lớn

• • Sát trùng
    • Betadine loãng
  • Dụng cụ chuẩn bị
    • Bình hút
      • Đơn vị:  mmPa/
      • Lý thuyết: dùng áp lực khoảng (âm) 60- (âm) 80 cmHg
    • Dụng cụ trên bàn nạo hút:
      • Kẹp poxy
      • Bộ que nong
        • Từ số 5 – 12
      • Thuốc tê:
        • Lidocan 4mg/ 5ml
      • Gạc
      • Van âm đạo
      • Ống hút
        • Sử dụng ống nhỏ hơn que nong 0.5 nấc hoặc nhỏ hơn
        • Tuy nhiên, sử dụng ống hút cũng tuỳ theo

Kích thước tử cung

Số 8 trở lên: dùng cho những tử cung lớn

Số 7 trở xuống: thường dùng cho những tử cung khoảng 12-13 tuần trở xuống

Số lượng thai trứng trong tử cung

• • • • Kềm sát khuẩn âm đạo (giống Kelly)/ Kẹp hình tim (chủ yếu gắp mô)
      • Chén đựng dung dịch sát khuẩn
      • 1 lọ đựng giải phẫu bệnh
        • Ghi tên và tuổi bệnh nhân
        • Có thể ghi thêm số nhập viện
  • Quy trình:
    • Nếu hút bị kẹt thì rút ống ra -> hút mô bị kẹt -> đưa vào hút tiếp
      • Đôi khi vỗ vào ống cho đỡ tắc
    • Sao biết hút sạch
      • Nhẹ tay
      • Không thấy mô qua ống hút
      • Cảm giác nhám
        • Cảm giác đặc trưng để biết sạch hay không
      • Thấy huyết đỏ tươi thay vì mô (lượng ít)
        • Nhiều quá thì coi chừng băng huyết
    • Sau hút:
      • Đổ vào trong gạc
      • Lựa mô trứng và mô nhau (nếu có)
    • Sử dụng oxytoxin
      • Lý thuyết:
        • Có thể cho ngay và trong quá trình hút nạo
      • Thực tế
        • Sau hút một chút thì mới cho
  • Biến chứng
    • Phía gây mê:
      • Dị ứng thuốc, shock thuốc
      • Hít sặc
    • Phía nạo hút
      • Thủng tử cung (do tử cung mềm trong thời kì có thai)
        • Do hút
        • Do nsdaong
      • Băng huyết
        • Thường gặp ở tử cung lớn
        • Mất trên 500ml
        • Xử trí

Ngưng quy trình

Lập 2 đường truyền

Dùng kim lớn

Truyền tốc độ nhanh

Xem xét truyền máu

Thuốc gò tử cung

Oxytoxin 4 ống: chảy nhanh

Methyl Ergometgin 0,2mg:

1 ống TB

Misoprostol 200mg

3-4 viên nhét hậu môn

Duratoxin 100mg

Thuốc cầm máu

Tranexamic acid 250mg x 2 ống (TMC)

Thủ thuật (sử dụng ưu tiên theo thứ tự từ trên xuống)

Ép tử cung bằng tay

Thường ít làm, do âm đạo thường nhỏ trong thai trứng. Dùng nhiều trong thai thường hơn

Sonde:

Sonde Foley (thường dùng trong BV TD)

Sonde Blakemore

Mở bụng

Thắt động mạch tử cung

Thắt động mạch chậu trong/ đm hạ vị

Khi thất bại với thắt động mạch tử cung

Thuyên tắc động mạch tử cung

Thường ít làm

Cắt tử cung

Cứu cánh cuối cùng

• • • • Tổn thương các cơ quan lân cận
        • Do hút
        • Do nong
      • Nhiễm trùng sau hút nạo
  • Theo dõi
    • Mạch, nhiệt độ, HA
    • Ra huyết âm đạo
    • Độ co tử cung
  • Xuất viện:
    • Bệnh nhân ổn định, không biến chứng -> hôm sau xuất viện
      • Lý tưởng: siêu âm sau hút nạo, trước xv; beta hCG sau 48h.
      • Thực tế: 2 tuần sau kiểm lại 1 lần luôn
• Sau xuất viện
  • TCCN:
    • Ra huyết âm đạo
    • Đau bụng
    • Sốt
    • Nôn ói, nghén
  • Tái khám
    • Mỗi 2 tuần, đến khi âm tính 3 lần liên tiếp rồi chuyển sang 1 tháng/ lần
      • Hỏi bệnh sử, TCCN
      • Khám
        • Sinh hiệu
        • Phụ khoa:

Huyết âm đạo

1-2 tuần là phải hết

Kích thước tử cung

1-2  tuần tử cung về bình thường

Nang hoàng tuyến

2-4 tháng mất

• • • • CLS
        • Beta hCG
        • Siêu âm

Lần đầu thường quy

Các lần sau tuỳ theo diễn tiến của beta hCG mà có làm hay không

 

Bệnh nguyên bào nuôi

• Các tình huống:
  • Siêu âm:
    • Có khối ăn vào tử cung -> nghi TTXL
      • TTXL: xem xét có cắt tử cung làm GPB hay không
        • bệnh nhân nữ trẻ: chấp nhận cẩn đoán qua siêu âm
        • Bệnh nhân lớn tuổi, đủ con: cắt tử cung làm GPB
    • Thường kèm beta hCG giảm không tốt
      • Phân biệt Sót trứng hoặc GTN
  • Beta hCG (nếu SA không có hình ảnh nghi ngờ):
    • Tiêu chuẩn FIGO
      • Choriocarcinoma
        • Có GPB khi

Hút nạo lại

Cắt tử cung

• Điều trị
  • Hoá trị
    • Phần lớn điều trị rất tốt, trừ di căn não do mô não ít thấm thuốc
  • Cắt tử cung
• Theo dõi:
  • Thời gian:
    • 2 năm từ lúc chẩn đoán thai trứng
    • 12 thàng tử lúc chẩn đoán bệnh nguyên bào nuôi hậu thai trứng

Câu hỏi:

Làm sao biết thủng:

• Cảm nhận
  • Ống hút sâu hơn cần thiết
• Siêu âm tại chỗ
  • Máu ở cùng đồ sau
• Sinh hiệu thay đổi: thường ít diễn tiến tới mức này

Xử trí:

• Đẩy phòng nội soi
  • Khâu dưới nội soi
  • Đốt điện nếu lỗ thủng nhỏ

Động mạch tử cung là động mạch lớn

• 200ml máu/ phút
• Phần lớn là thắt nhánh lên thân
• Máu vẫn đủ nuôi qua nhánh xuống cổ

Tử cung được nuôi bởi các động mạch

• Động mạch tử cung
  • Nhánh thân tử cung
  • Nhánh cổ tử cung
• Đm thắt lưng buồng trứng
• Các nhánh nhỏ tử dây chằng rộng vào tử cung
• Nhánh từ chu cung

Kích thước tử cung

• Trên rốn = 20 tuần
• Xương vệ = 8 tuần

Tốc độ thu hồi tử cung sau sinh: 1cm/ ngày

 

Điều trị thai trứng

• Hút nạo
• Cắt tử cung
  • Chỉ định
    • Xác định thai trứng + đủ con + lớn tuổi
  • Tại sao nên cắt
    • Giảm tỉ lệ thai trứng chuyển sang GTN
  • Tại sao sau cắt vẫn theo dõi
    • Do vẫn có thể di căn âm đạo, các cơ quan lân cận
• Hoá điều trị
  • Thuốc
    • Đơn liều: MTX (4 liều) + FA (4 liều)
      • MTX; dạng dịch, 50mg
      • Liều: 1mg/kg

HẬU THAI TRỨNG

Xuất tinh ngoài, giao hợp tránh ngày rụng trứng  cũng là một phương pháp ngừa thai.

 

Ung thư phụ khoa:

• Ung thư cổ tử cung
• Ung thư thân tử cung
• Ung thư nôi mạc tử cung
• Ung thư buồng trứng
• Bệnh lý nguyên bào nuôi
  • Gai nhau thoái hoá nước -> bệnh nguyên bào nuôi

 

GTD (Gestational Trophoblastic Disease):

• Lành tính

Thai trứng bán phần (Partial hydratidiform mole) Thai trứng toàn phần (Complete mole)

Các câu hỏi biện luận? Đây có phải là thai trứng không? Tiêu chuẩn vàng của thai trứng là hình ảnh thấy bằng mắt, GPB Triệu chứng giống xuất huyết tử cung trong 3 tháng đầu thai kì Thai trứng nguy cơ thấp/ cao? Goldstein cải tiến (Nguy cơ cao): có 1/5 các tiêu chuẩn sau: Beta hCG ban đầu cao lớn hơn hay bằng 100.000mUI/ml Tử cung lớn hơn tuổi thai Nang hoàng tuyến 1 hoặc 2 bên lớn hơn hoặc bằng 6 cm Tuổi của mẹ lớn hơn hoặc bằng 40 (sau này có thêm tiêu chuẩn tuổi mẹ nhỏ hơn hay bằng 20) Tiền căn bệnh lý nguyên bào nuôi Bây giờ có thai trứng mà cường giáp Bây giờ có thai trứng mà tiền sản giật Di căn xa Xử trí và tiên lượng? Nguy cơ cao trước đây cần điều trị hoá dự phòng (Chemoprophylaxis), nay không dùng dự phòng nữa

• Ác tính (Gestational Trophoblastic Neoplasia)

Bệnh nguyên bào nuôi tồn lưu Thai trứng xâm lấn Choriocarcinoma Di căn gần Di căn xa

Các câu hỏi biện luận: Có phải tân sinh nguyên bào nuôi hay không?   Nguy cơ thấp hay nguy cơ cao? WHO – FIGO 2006 cải tiến: đánh giá khi mà đã tân sinh nguyên bào nuôi Xử trí/ tiên lượng Đáp ứng với điều trị hoá chất

 

• U nguyên bào nuôi tại nơi nhau bám
  • Thường xảy ra sau sanh hoặc sau thai ngoài tử cung
  • Xuất hiện tại vị trí nhau bám sau xuất thai
  • Bệnh lý có bướu nhưng không có tăng sinh nguyên bào nuôi
  • Chemotherapy không đáp ứng
  • Chỉ có thể điều trị bằng xạ trị, phẫu trị
  • Tiên lượng rất xấu

Các thông số WHO – FIGO 2006:

 

Cách làm bệnh án thai trứng

I. Hành chính
II. Tiền căn	Gia đình Cá nhân Nội khoa Ngoại khoa Nguy cơ
III. Bệnh sử	Chẩn đoán thai trứng: Thai trứng _ (thời gian)_ nguy cơ (thấp/cao) _ (mấy/5 tiêu chuẩn )_ (tiêu chuẩn nào trong Goldstein) Hút nạo thai trứng _ (thời gian) _ (mô tả đại thể) _ (biến chứng sau hút nạo) Mô tả đại thể Biến chứng: Đờ Tử cung Băng huyết Mổ Tử cung Cắt tử cung Nếu nhiều lần thì mổ tả tất cả các lần hút nạo Kết quả giải phẫu bệnh Kết quả: Choriocarcinoma Thai trứng bán phần: chắc chắn nhất Thai trứng toàn phần: Có thể sai do lúc chọn lọc mô gửi giải phẫu bệnh bị sót Chính xác nhất là Karyotype Bán phần: 69 Toàn phần: 46 Vẽ sơ đồ: 4 tầng Trục tung: nồng độ beta hCG Trục hoàng: thời gian, Gốc là thời điểm nhập viện/ chẩn đoán thai trứng Điểm cuối là ngày mình khám Tầng 3: can thiệp, biến chứng can thiệp Tầng 4: triệu chứng cơ năng và thực thể, diễn tiến bệnh
IV. Khám	Mục tiêu thăm khám: Phân loại nguy cơ Vị trí di căn thường gặp: âm đạo, tiền đình âm đạo Đáp ứng điều trị Muốn điều trị hoá chất phải đánh giá trước: không sốt, không suy dinh dưỡng, không thiếu máu, không suy các chức năng quan trọng   Khám cụ thể Tổng trạng Sinh hiệu Cơ năng Phù Phản xạ gân xương Đau hạ sườn phải Lượng nước tiểu, tính chất nước tiểu Rối loạn trầm cảm do điều trị hoá chất Định hướng không, thời gian Triệu chứng thực thể Toàn thân Cơ quan sinh dục Phải đặt mỏ vịt, đèn sáng để đánh giá di căn, đặc biệt là vùng tiền đình âm đạo (di căn rất nhỏ, cỡ bi ve)
V. Chẩn đoán	Hậu thai trung _ nguy cơ (thấp/cao) _ thời gian _ Tân sinh nguyên bào nuôi _ nguy cơ (thấp/cao)
VI. Điều trị	Quan điểm trước đây, nguy cơ cao điều trị đa hoá trị, nguy cơ thấp thì đơn hoá trị Hiện tại, nguy cơ thấp hay cao đều bằt đầu bằng đơn hoá trị Methotrexate Thử sinh hoá mỗi ngày nghỉ MTX Actinomyosin D Thử công thức máu mỗi ngày nghỉ Actinomyosin D Tư vấn nguy cơ thai trứng Chủng tộc Suy dinh dưỡng Thiếu máu Thiếu Folic Thiếu Vitamin A Ô nhiễm môi trường TCDD: (Tetrachlorodibenzodiocin) Hàm lượng cao: chất độc màu da cam Hàm lượng thấp: bảo quản trái cây thời gian dài PCB: (polychrorinated Biphenyl) Chất độc công nghiệp Pepticide

	Sinh viên	Bs Tiên	Other note
		Bệnh sử   Tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán xâm lấn là gpb tử cung sau cắt tử cung Bệnh nhân này trẻ, chưa con nên giữ tử cung -> siêu âm nghĩ nhiều là có thai trứng xâm lấn   Tiêu chuẩn FIGO (ngày 7 -14 -21) Beta hCG bình nguyên Beta hCG tăng (2 lần thử thôi) Choriocarcinoma Beta hCG còn tồn tại trên 6 tháng => bệnh tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng   Trên khoa: Do bệnh quá đông nên người ta theo dõi mỗi 2 tuần. Tái khám: chỉ TCCN + TCTT + Beta hCG Siêu âm khi nghi ngờ: Ra huyết bất thường TC kém co hồi Beta hCG không thay đổi theo mong muốn   GPB sau cắt tử cung thường: Choriocarcinoma TTXL Bình thường	Đi thi đôi khi chỉ trình bày ngắn gọn, vắn tắt về vấn đề.   VN là nước có tỉ lệ thai trứng nhiều nhất thế giới: 1 năm khoảng 1200 ca. Tỉ lệ chuyển u nguyên bào nuôi là 20%   Định nghĩa: Thai trứng là sự bất thường của: Tăng sinh nguyên bào nuôi Sự phát triển không kịp của mô đệm và mạch máu => thoái hoá thành những bọc nước   Bệnh nguyên bào nuôi Thai trứng Thai trứng toàn phần Thai trứng bán phần Tân sinh nguyên bào nuôi Bệnh nguyên bào nuôi tồn tại Thai trứng xâm lấn (thường gặp nhất) Bệnh nguyên bào nuôi nơi nhau bám Ung thư nguyên bào nuôi (Thường gặp nhì) U nguyên bào nuôi dạng biểu mô U nguyên bào nuôi dạng hỗn hợp Không phân loại được   Nguyên nhân của tân sinh nguyên bào nuôi Sau thai trứng (70%) Sau thai khác (30%) Sau thai thường Sau sẩy thai Sau thai lưu Sau thai ngoài tử cung
	TTBA: Bệnh nhân nữ 29 tuổi, PARA 0010, hậu thai trứng toàn phần nguy cơ cao tuần thứ 7. Beta hCG tuần t7 so với tuần t5 hơn 30%. Hiện tại, đang điều trị ….., có đáp ứng hay không? (Bệnh nhân này chưa chẩn đoán được là có bệnh nguyên bào nuôi vì chưa thoả tiêu chuẩn của FIGO -> giả sử là BNBN)   Chẩn đoán: Hậu thai trứng toàn phần nguy cơ cao (theo Goldstein) tuần t7 – Tân sinh nguyên bào nuôi nguy cơ thấp (theo WHO-FIGO) đang điều trị hoá điều trị đơn liều đáp ứng tốt   Biện luận: Tại sao là bệnh nguyên bào nuôi? Tại sao là nguy cơ thấp/ cao? Liệt kê các nguy cơ Tại sao điều trị đáp ứng/ không đáp ứng?   Điều trị: Đơn liều: nguy cơ thấp MTX: 1mg/kg (TB) ngày 1-3-5-7 Acid folic (thuốc giải) 0,1 mg/kg (TB) ngày 2-4-6-8 Trên khoa đôi khi bổ sung thêm 2-4 liều sau khi beta hCG về âm tính -> bổ túc để đảm bảo Đa liều: nguy cơ cao Thuốc EMA-CO EMA-EP BEP   Đánh giá đáp ứng: Thuốc MTX Miễn không bình nguyên, không tăng là được Thất bại khi đang điều trị mà có di căn   Bệnh nhân có thể có thai lại sau lần hoá trị cuối cùng 12 tháng Tính tổng từ khi phát hiện thai trứng là 2 năm	Khám lâm sàng: Tổng trạng Khám cơ quan CQSD: (Phải viết đúng thứ tự nạy) Khám ngoài Tầng sinh môn Âm hộ Môi lớn, môi bé Khám trong Đặt mỏ vịt Âm đạo CTC Tay CTC Cùng đồ Kích thước tử cung 2 phần phụ	Hướng dẫn vẽ biểu đồ diễn tiến sau hút nạo trong bệnh sử: Trục hoành: thời gian, chia theo mốc mỗi 2 tuần. Bắt đầu từ thời điểm nạo hút thai trứng (0) Trục tung: beta hCG, chia các tỉ lệ sao cho phù hợp Dưới trục hoành: TCCN TCTT CLS Công thức máu Ion đồ Chức năng gan, thận Xquang phổi Điều trị trong thời gian đó   Tiêu chuẩn vàng để nhận biết Thai trứng: GPB Toàn phần/ bán phần: Karyotype
	Hoá dự phòng: Thai trứng nguy cơ cao 1 chu kỳ 4 MTX 4 thuốc giải (acid folic) Điều kiện TT nguy cơ cao theo Goldstein Không có chống chỉ BC < 3000 Neu < 1500 TC < 100K Men gan >100		Phân biệt TTTP và TTBP: Toàn phần: Chỉ có thai trứng, không có mô nhau Mô trứng lan toá khắp tử cung Lâm sàng điển hình Beta hCG > 100K Hình dạng tổ ong đều trên siêu âm Karyotype Trứng trống + tinh trùng nhân đôi 46 + XX 46 + YY Trứng trống + 1 tinh trung 46 + XY Tỉ lệ chuyển thai trứng sang TSNBN cao hơn (15-25%) Bán phần Có thai trứng, mô nhau, mô thai Lâm sàng giống thai lưu Bệnh nhân trễ kinh 1 tháng hơn Beta hCG tăng nhưng không quá 100K Siêu âm thấy echo hỗn hợp Karyotype: 69 + XXX 69 + XXY 69 + XYY Protein p57kyp2 Tỉ lệ chuyển thai trứng sang TSNBN thấp (1-5%)