CÁCH LÀM BỆNH ÁN U XƠ CƠ TỬ CUNG

BỆNH ÁN U XƠ CƠ TỬ CUNG

Cao Hạo Nhiên – Y11D

I. Hành chính:

Họ tên:

Tuổi: tần suất tăng dần theo tuổi, đỉnh ở 40 tuổi. 80% phụ nữ 50 tuổi mang một NXTC trong người.

PARA: đủ con chưa? Mong muốn có thai? Vô sinh?

Địa chỉ:

Nghề nghiệp: liên quan đến trình độ học vấn, chọn cách tư vấn phù hợp.

Ngày giờ nhập viện: cấp cứu hay không khẩn cấp

Lý do khám bệnh:

1. Ra huyết âm đạo bất thường (rong kinh, cường kinh, ít khi là rong huyết)
2. Tái khám u xơ tử cung
3. Được hẹn mổ u xơ tử cung
4. Sờ thấy u ở bụng
5. Khám phụ khoa định kỳ/ khám vì bệnh khác
6. 

II. Lý do nhập viện:

1. Băng huyết_ U xơ tử cung
2. U xơ tử cung _Rong kinh, Cường kinh.
3. U xơ tử cung to có lịch phẫu thuật
4. U xơ tử cung to chèn ép niệu quản/đường tiêu hóa

III. Tiền căn

1. Tiền căn gia đình: tiền căn ung thư phụ khoa, rối loạn đông máu
2. Tiền căn bản thân

a. Tiền căn nội khoa

Bệnh lý ung thư, rối loạn đông máu, dùng các thuốc kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu (hẹp van 2 lá, thiếu máu cơ tim…)

Dị ứng thuốc/thức ăn

b. Tiền căn ngoại khoa:

c. Tiền căn phụ khoa:

Kinh lần đầu, chu kỳ kinh, hành kinh, lượng máu kinh ( 1 BVS ướt đẫm = 80 mg máu), tính chất máu kinh: đỏ tươi (lượng nhiều)/ đỏ sậm (lượng vừa)/ nâu (lượng ít), có máu cục (lượng nhiều), đau bụng kinh (nếu có thì từ bao lâu, điều trị gì)
Tiền căn viêm nhiễm phụ khoa
Biện pháp tránh thai. Mong con.
Tiền căn UXTC, K phụ khoa, rong kinh, rong huyết
Nếu đã biết UXTC: thời gian phát hiện, lí do phát hiện, kích thước lúc phát hiện (tốt nhất là có kết quả SA), diễn tiến khối u, điều trị gì, triệu chứng dai dẳng không
d. Tiền căn sản khoa:
Lấy chồng
PARA. Sinh thường/mổ, lí do mổ, đủ tháng/thiếu tháng, cân nặng lớn nhất, băng huyết sau sanh.

IV. Bệnh sử:

Luôn bắt đầu bằng kinh chót. Vì sao biết là kinh chót? (kinh áp chót, tính chất kinh giống những lần hành kinh bình thường). Nếu không rõ chính xác ngày kinh chót, có 3 khả năng:

• • • 1. Kinh chót quên
      2. Kinh chót không xác định (kinh không đều, không rõ là rong huyết hay kinh)
      3. Mãn kinh, vô kinh (bao lâu)

Chọn một cách trình bày mốc thời gian xuyên suốt bệnh sử (VD: Cách nhập viện/ Một tuần nay/ Ngày cụ thể)
Ra huyết: mô tả thời gian, tính chất, mức độ xuất huyết, triệu chứng toàn thân, chú ý phải tương xứng với nhau
Mô tả các triệu chứng của chèn ép như rối loạn đi tiểu, rối loạn đi tiêu
Trong quá trình bệnh: được phép dùng
Tình trạng lúc nhập viện:
Da niêm
Sinh hiệu : chú ý mạch, huyết áp phù hợp với mức độ mất máu
Tim đều, phổi trong
Bụng mềm
Khám âm đạo: chép lại phần khám cấp cứu/ PKPK

CLS đã có (làm tại phòng khám/ nơi khác): SA

Diễn tiến sau nhập viện (từ lúc NV đến lúc khám): cầm máu bằng thuốc gì/nạo sinh thiết từng phần, triệu chứng thay đổi như thế nào

V. Khám: thời gian khám

1 . Tổng trạng

Da niêm hồng.

Sinh hiệu: mạch, huyết áp phù hợp với diễn tiến lâm sàng hoặc bệnh lý nền như THA, cường giáp

Thể trạng. Cân nặng. Chiều cao => BMI.

Hạch ngoại biên không sờ chạm.

Đầu mặt cổ: cân đối, không u, tuyến giáp không to.
Ngực: tim, phổi. Nếu có bệnh lý nền phải khám kỹ hơn
2. Khám bụng: mô tả khối u nếu thấy/sờ được

3. Khám phụ khoa.
Âm hộ: không sang thương
Âm đạo: trơn láng, niêm mạc hồng, không sang thương, không máu
CTC: bề mặt trơn láng, không sang thương, lỗ CTC đóng, mật độ chắc, lắc không đau – TC: trung gian, kích thước to # thai ? tuần, chắc, di động, không đau
Hai phần phụ không sờ chạm
Túi cùng: không đau

VII. Tóm tắt bệnh án

BN 57 tuổi PARA 2022 nhập viện vì …, có các vấn đề sau: (sắp xếp theo thứ tự quan trọng)

1. Băng huyết/rong huyết/rong kinh/cường kinh mấy ngày (máu #?)
2. TC chèn ép
3. TC to # thai ? tuần
4. SA: nhân xơ TC kích thước, vị trí, có/không biến dạng lòng TC
5. Bệnh kèm nếu có

IX. Chẩn đoán sơ bộ:
Muốn giải quyết cái nào trước thì đưa lên trước

VD: 1. Băng huyết_Nhân xơ TC
2. U xơ tử cung to # thai ? tuần (hoặc kích thước SA) gây rong kinh

3. U xơ tử cung to # thai ? tuần (hoặc kích thước SA) gây chèn ép dạ dày

X. Chẩn đoán phân biệt
Lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung (adenomyosis)_Rong huyết, thống kinh
U xơ tử cung + Rong kinh_RL tiền mãn kinh
Tăng sinh nội mạc tử cung, K nội mạc tử cung_Rong huyết + U xơ TC
Nếu có SA rồi thì có thể không cần chẩn đoán phân biệt, chỉ phân biệt khi còn lấn cấn.

XI. Biện luận:

Trên một BN ? tuổi, không có bệnh lý nội khoa, rối loạn đông máu, dùng thuốc kháng đông, đã biết UXTC mà bị rong kinh/cường kinh/rong huyết, khám TC to, SA có NXTC thì em nghĩ nhiều đến UXTC nhất
Em nghĩ tới chẩn đoán phân biệt là adenomyosis vì BN có thống kinh, ra huyết, TC to, nhưng có những yếu tố không ủng hộ là…, em đề nghị thêm SA Doppler, CA125 để phân biêt với UXTC (nếu chưa có SA thang xám thì đề nghị SA thang xám trước)
Em nghĩ tới chẩn đoán phân biệt là K NMTC vì BN lớn tuổi có rong huyết, SA thấy NMTC dày, có các YTNC như béo phì, ĐTĐ, dùng nội tiết, tuy nhiên có những yếu tố không ủng hộ là …, em đề nghị nạo sinh thiết từng phần để loại trừ.

Các triệu chứng của chèn ép như bí tiểu, tiểu lắt nhắt, trên LS ít nghĩ tới những nguyên nhân khác như… bởi vì tiền căn, tính chất, cận lâm sàng có sẵn, tuy nhiên để xác định là do UXTC chèn ép thì em đề nghị thêm TPTNT, SA bụng khảo sát thận và hệ niệu, UIV… để loại trừ

XII. Cận lâm sàng:

CTM nếu mất máu nhiều

Β-hCG để loại trừ có thai nếu BN chưa mãn kinh

SA 2D, SA Doppler (giá trị tương đương MRI) nếu còn phân vân adenomyosis:

Adenomyosis: mạch máu phân bố dồi dào, khắp khối u, có thể thấy vùng kết nối (JZ)
U xơ tử cung: khối phản âm kém khá thuần nhất, mạch máu ít, phân bố ở ngoại vi

Nạo sinh thiết từng phần nếu phân biệt với K NMTC

TPTNT, SA bụng, UIV nếu chèn ép

XIII. Chẩn đoán xác định:

XIV. Điều trị:

Dựa vào vấn đề chủ

Ra huyết:

Mất máu ít: Cammic (transamic acid) 500 mg 2 viên x 2. Nếu là rong huyết, SA xem NMTC, nếu dày >12 mm hoặc dày + tăng sáng thì nạo buồng TC.

Mất máu nhiều: nạo buồng tử cung, kết hợp lấy tế bào chẩn đoán K NMTC)

Shock mất máu: hồi sức chống shock, truyền máu, cầm máu tại phòng mổ cùng lúc. 1 túi máu 350ml ~ 1,5 đơn vị máu làm tăng 1,5-2 % Hct

2 . U xơ tử cung

• Theo dõi: u nhỏ, chưa biến chứng
• Điều trị nội khoa: là ưu tiên khi có triệu chứng rong kinh rong huyết. Khi khối u #12-14 tuần, mong con. Không điều trị nội tiết khi chưa có kết quả giải phẫu bệnh, có thể cho với mục đích cầm máu tạm thời.
• Điều trị ngoại khoa: khi điều trị nội khoa thất bại, khi khối u to >14 tuân, khi đã đủ con, khi nghi ngờ ác tính, khi UXTC có biến chứng nằm trong dây chằng rộng. Nếu BN còn trẻ, mong con: cố gắng bóc NXTC, nếu không được thì cắt TC cố gắng giữ 2 buồng trứng.
• Thuyên tắc động mạch tử cung: khi có chỉ định ngoại khoa nhưng BN không đủ điều kiện chịu đựng cuộc mổ. Về lý thuyết, giống với việc cắt tử cung.

XV. Tiên lượng:

• Bệnh lý lành tính
• Mổ bóc nhân xơ tỉ lệ tái phát cao