ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP – Bộ môn Nội Tổng Quát – Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

Bộ môn Nội Tổng Quát – Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

ĐỐI TƯỢNG: Y6 – YLT4

THỜI LƯỢNG: 2 tiết

MỤC TIÊU:

  1. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp
  2. Trình bày được các tiêu chuẩn tiên lượng và phân độ viêm tụy cấp
  3. Trình bày được nguyên tắc điều trị viêm tụy cấp
  4. Trình bày được cách bù dịch, giảm đau trong viêm tụy cấp
  5. Trình bày được các chỉ định và lựa chọn kháng sinh trong viêm tụy cấp
  6. Trình bày được cách điều trị tăng triglyceride trong viêm tụy cấp
  7. Trình bày được các chỉ định can thiệp ngoại khoa trong viêm tụy cấp

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

  1. ĐỊNH NGHĨA:

Viêm tụy cấp là quá trình viêm cấp tính của tụy có ảnh hưởng nhiều mức độ khác nhau đến mô xung quanh hoặc hệ thống tạng ở xa.

  1. CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán viêm tụy cấp cần ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn:

  • Đau bụng điển hình viêm tụy cấp (khởi phát cơn đau cấp nặng, kéo dài ở thượng vị, thường lan sau lưng)
  • Tăng lipase hoặc amylase máu ≥ 3 lần giới hạn trên bình thường
  • Hình ảnh của viêm tụy cấp trên CT-scan có cản quang hoặc MRI hoặc siêu âm bụng.

*Trong đó, nếu đau bụng điển hình viêm tụy cấp mà amylase và/hoặc lipase máu < 3 lần giới hạn trên bình thường thì cần chẩn đoán hình ảnh để xác định chẩn đoán.

*Chỉ định chụp CT bụng có cản quang:

  • Chẩn đoán xác định khi lâm sàng và men tụy không đủ chẩn đoán
  • Xác định mức độ nặng, các biến chứng tại tụy và quanh tụy (khi còn đau bụng hoặc lâm sàng xấu đi sau 48 – 72 giờ)
  • Hướng dẫn can thiệp qua da (như catheter dẫn lưu ổ dịch)
  • TIÊN LƯỢNG:
  • Tiêu chuẩn Ranson: nặng khi ≥ 3 điểm:
  Do sỏi Không do sỏi
Lúc nhập viện
Tuổi > 55 > 70
Bạch cầu máu > 16.000/mm3 > 18.000/mm3
Glucose máu > 200 mg/dL > 220 mg/dL
LDH máu > 350 UI/L > 400 UI/L
AST máu > 250 UI/L > 250 UI/L
Trong 48 giờ đầu nhập viện
Giảm Hct > 10 % > 10 %
Tăng BUN > 5 mg/dL > 2 mg/dL
Can xi máu < 8 mg/dL < 8 mg/dL
PaO2 < 60 mmHg –
Mất kiềm > 4 mEq/L > 5 mEq/L
Mất dịch > 6 L > 4 L
  • Tiêu chuẩn Glasgow: nặng khi ≥ 3 điểm trong vòng 48 giờ:

Tuổi > 55

BC > 15000/mm3

LDH > 600 UI/l

Glucose > 180 mg/dl

Albumin < 3.2 g/l

Canxi < 8 mg/dl

PaO2 < 60 mmHg

Urea > 45 mg/dl

  • Hct > 44% lúc NV và không thể giảm sau 24h
  • CRP > 150mg/l sau khởi phát 48h

 

  • SIRS lúc NV + kéo dài sau 48h: ≥ 2/4 tiêu chuẩn
    • to > 38oC hoặc < 36oC
    • Nhịp tim > 90 l/p
    • Nhịp thở > 20 l/p hoặc PaCO2 < 32 mmHg
    • BC > 12000 hoặc < 4000/mm3
  • Thang điểm BISAP (Bedside Index of Severe Acute Pancreatitis): Viêm tụy cấp nặng khi có ≥ 3 tiêu chuẩn sau:
  • (B): BUN > 25 mg/dL
  • (I): Rối loạn tri giác, điểm Glasgow < 15
  • (S): Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
  • (A): Tuổi > 60
  • (P): Tràn dịch màng phổi
  • Chỉ số nặng trên cắt lớp điện toán (CTSI)
Mức độ viêm Biểu hiện Điểm
A Tụy bình thường 0
B Tụy to khu trú hay lan tỏa 1
C Viêm quang tụy kèm bất thường nội tại của tụy 2
D Tụ dịch trong hoặc ngoài tụy 3
E ≥ 2 ổ tụ dịch lớn hoặc có khí trong tụy hoặc sau phúc mạc 4

Điểm hoại tử		 % mô tụy hoại tử trên CT-scan có cản quang  
0 0
< 33% 2
33 – 50% 4
> 50% 6

CTSI = Điểm mức độ viêm + Điểm hoại tử

Viêm tụy cấp nặng khi có ≥ 6 điểm

 

  1. MỨC ĐỘ VIÊM TỤY CẤP: Theo tiêu chuẩn Atlanta hiệu chỉnh năm 2012:
Pha bệnh Mức độ
Nhẹ Trung bình Nặng
Sớm

(7 ngày đầu)

 Không suy tạng Suy tạng thoáng qua (hồi phục trong vòng 48 giờ)(*) Suy tạng kéo dài (>48 giờ):

•   Suy một tạng

•   Suy đa tạng
Muộn

(sau 7 ngày)

 Không suy tạng, và

Không biến chứng tại chỗ

 Suy tạng thoáng qua (hồi phục trong vòng 48 giờ)(*), hoặc

Biến chứng tại chỗ, hoặc

Biến chứng toàn thân không suy tạng

(*) Khi có suy tạng, thái độ điều trị trong 48 giờ đầu như viêm tụy cấp nặng (xem bên dưới).

  1. Biến chứng tại chỗ:
  • Tụ dịch quanh tụy cấp
  • Hoại tử cấp ± nhiễm trùng
  • Hoại tử tạo vách ± nhiễm trùng
  • Nang giả tụy
  • Rối loạn tống xuất dạ dày, huyết khối TM cửa và hoại tử đại tràng
  1. Biến chứng toàn thân: khởi phát đợt kịch phát các bệnh lý nội khoa mạn tính (bệnh mạch vành, bệnh phổi mạn …)
  2. Suy tạng: ≥ 2 điểm của 1 trong 3 cơ quan theo hệ thống Marshall hiệu chỉnh.
Cơ quan Điểm
0 1 2 3 4
Hô hấp (PaO2/FiO2) > 400 301 – 400 201 – 300 101 – 200 < 101
Thận:

Creatinin máu (µmol/l)

Creatinin máu (mg/dl)

  

< 134

< 1.4

  

134 – 169

1.4 – 1.8

  

170 – 310

1.9 – 3.6

  

311 – 439

3.6 – 4.9

  

> 439

> 4.9
Tim mạch (HATT, mmHg), không vận mạch > 90 < 90, đáp ứng dịch < 90, không đáp ứng dịch < 90,

pH < 7.3

 < 90,

pH < 7.2

 

 

  1. ĐIỀU TRỊ:
  2. Nguyên tắc
  • Theo dõi:
  • Sinh hiệu, nước tiểu, SpO2 mỗi 4 giờ trong 24 giờ đầu,
  • Hct thời điểm lúc nhập viện, sau12 giờ, 24 giờ,
  • BUN lúc nhập viện, sau 24 giờ, 48 giờ,
  • CRP lúc 48 giờ sau khởi phát
  • Giảm đau
  • Bù dịch – cân bằng điện giải
  • Đảm bảo dinh dưỡng
  • Giảm tiết tụy trong VTC nặng
  • Sử dụng kháng sinh hợp lý
  • Giải quyết biến chứng
  • Điều trị nguyên nhân
  1. Điều trị cụ thể:
  2. Viêm tụy cấp nhẹ – trung bình:
  • Sonde mũi – dạ dày: chỉ đặt khi có liệt dạ dày – ruột, buồn nôn, nôn dai dẳng
  • Thở oxy: nên cung cấp oxy trong 24 – 48 giờ đầu, duy trì SpO2 ≥ 95%, nhất là khi còn dùng dẫn xuất morphine để giảm đau.
  • Bù dịch, điện giải:

Bù dịch đường TM bằng dung dịch tinh thể

Mục tiêu: giảm Hct (35 – 44%), giảm BUN, duy trì nước tiểu ≥ 0.5 – 1 ml/kg/giờ.

Loại dịch: Lactate Ringer được ưu tiên chọn lựa so với nước muối sinh lý do làm giảm SIRS tốt hơn, trừ trường hợp VTC do tăng canxi máu (LR chứa canxi nồng độ 3 mEq/L).

Lượng dịch truyền: khởi đầu 5 – 10 ml/kg/h, tổng lượng truyền 2500 – 4000 ml trong 24 giờ đầu.

Bù Kali theo ion đồ.

  • Dinh dưỡng:

Không chỉ định nhịn ăn đường miệng thường quy.

Cho ăn đường miệng càng sớm càng tốt (trong vòng 24 giờ nhập viện) nếu bệnh nhân dung nạp được.

Nếu bệnh nhân không dung nạp dinh dưỡng đường miệng (do đau bụng, liệt ruột, ói), nuôi ăn qua sonde mũi – dạ dày hoặc mũi – hỗng tràng. Khuyến khích dinh dưỡng đường ruột (qua sonde mũi – hỗng tràng) vì giúp duy trì sự toàn vẹn hàng rào niêm mạc ruột do đó ngăn được sự di chuyển của vi khuẩn, ít tốn kém, ít biến chứng hơn dinh dưỡng tĩnh mạch.

Ăn theo thứ tự: cháo đường – cơm nhão – cơm thường. Không cần thiết thử cho ăn lại từ nước lọc.

  • Giảm đau: Meperidine 50mg /6-8 giờ TB/TM.
  1. Viêm tụy cấp nặng:
  • Nhập ICU
  • Thở oxy duy trì SpO2 ≥ 95%
  • Truyền dịch: Khởi đầu: 20 ml/kg trong 60 – 90 phút đầu

Sau đó: 250 – 300 ml/giờ trong 48 giờ, tùy tình trạng tim mạch

  • Dinh dưỡng:

Trong 72 giờ đầu: tương tự như VTC nhẹ

Sau 72 giờ: hội chẩn chuyên khoa dinh dưỡng. Nguyên tắc: chế độ giàu đạm.

  • Giảm đau: Meperidine
  • Giảm tiết tụy: Octreotide 0.1mg 1 ống x 3 (tiêm dưới da) trong ≥ 7 ngày
  • Xem xét CRRT để loại bớt độc chất
  1. Kháng sinh phòng ngừa:
  • Sử dụng sớm trong vòng 72 giờ sau khi khởi phát bệnh giúp giảm nguy cơ tử vong và biến chứng nhiễm trùng.
  • Loại kháng sinh: Imipenem 500 mg/8 giờ trong không quá 14 ngày.
  • Chỉ dịnh:
  • Viêm tụy cấp nặng
  • Viêm tụy cấp hoại tử
  1. Điều trị biến chứng nhiễm trùng:
  • Chỉ định chọc hút qua da dưới hướng dẫn CT: BN còn sốt, tăng BC, dấu hiệu nhiễm độc sau 7 ngày của bệnh.
  • Dấu hiệu nhiễm trùng: Có hình ảnh khí sau phúc mạc trên CT

Chọc hút qua da phát hiện vi trùng

  • Chọn KS tĩnh mạch:

Gram (-): Carbapenem

hoặc Fluoroquinolone/Cephalosporin thế hệ 3 + Metronidazole

Gram (+): Vancomycin đến khi có kháng sinh đồ

  • Liều kháng sinh
Gram (-) Gram (+)
Imipenem: 0.5g/6 giờ hoặc 1g/8 giờ

Ciprofloxacin: 0.4g/12 giờ

Ceftazidim: 1-2g/8 giờ

Ceftriaxone: 2g/24 giờ

Cefotaxime: 1-2g/8 giờ

Cefoperazone/Sulbactam: 2g/12 giờ

Metronidazole:

•      Liều nạp 15mg/kg trong 1 giờ

•      Duy trì: 7.5mg/kg/6 giờ

•      Tối đa: 1g/liều, 4g/ngày

 Vancomycin: 0.5g/6 giờ hoặc 1g/12 giờ
  • Thời gian dùng kháng sinh: 3 tuần
  1. Viêm tụy cấp do sỏi:

ERCP lấy sỏi không khuyến cáo làm khẩn trong viêm tụy cấp do sỏi ống mật chủ nếu không kèm viêm đường mật.

ERCP sớm, trong 24 – 48 giờ nếu kèm viêm đường mật.

Cắt túi mật trong viêm tụy cấp do sỏi túi mật hoặc sỏi bùn túi mật, giúp giảm nguy cơ VTC tái phát. Thực hiện phẫu thuật sớm trong lần nhập viện đầu tiên tốt hơn là sau khi xuất viện giúp giảm tử vong, giảm các biến chứng liên quan sỏi mật, giảm viêm tụy cấp tái phát và các biến chứng mật tụy.

  1. Viêm tụy cấp do tăng triglyceride:
  • Lọc huyết tương: Ưu tiên chọn lựa nếu không có CCĐ, đặc biệt khi VTC do tăng triglyceride kèm dấu hiệu hạ calci máu, nhiễm toan acid lactic, dấu hiệu viêm nặng lên hoặc có suy cơ quan.

Mục tiêu: triglyceride < 500 mg/dl. Ngưng khi đạt mục tiêu.

  • Insulin: Nếu không có phương tiện lọc huyết tương, bệnh nhân không dung nạp hoặc nếu đường huyết > 500 mg/dl,

Mục tiêu: Đưa Triglyceride < 500 mg/dl trong 3 – 4 ngày

Pha Regular Insulin trong chai Glucose 5% truyền 0.1 – 0.3 đơn vị/kg/giờ

Duy trì đường huyết 150 – 200 mg/dl

Theo dõi ĐH mao mạch/4 giờ, Triglyceride máu/12 – 24 giờ

Ngưng insulin khi TG < 500 mg/dl

  • Fibrate khi bệnh nhân uống lại được:

Fenofibrate 160mg/ngày hoặc Gemfibrozil 600 mg x 2 lần/ngày

  1. Xét chỉ định can thiệp ngoại khoa khi:
  • Nang giả tụy
  • Nang giả tụy nhiễm trùng
  • Vỡ nang giả tụy
  • Xuất huyết trong nang giả tụy
  • Nang giả tụy gây chèn ép cơ quan lân cận hoặc gây đau
  • Hoại tử tụy
  • Hoại tử tụy nhiễm trùng
  • Áp xe tụy


TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Norton J.G. and Phillip P.T. (2012). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th The McGraw-Hill Companies. Chapter 313.
  2. Bradley 3rd E.L. 1993. A clinically based classification system for acute pancreatitis.  Arch Surg. 128(5). pp.586-590.
  3. Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C. et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus.Gut 2012;0:1–10. doi:10.1136/gutjnl-2012-302779.
  4. Bharwani N.,Patel S., Prabhudesai S. et al. Acute pancreatitis: the role of imaging in diagnosis and management. Clinical Radiology 66 (2011) 164 -175.
  5. Topazian M., Pandol S.J. Textbook of Gastroenterology 5th 2009. Chapter 68. pp:1761-1810
  6. Balthazar E.J., Robinson D.L., Megibow A.J., et al. 1990. “Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis”. Radiology. 174, pp.331-336
  7. Banks P.A., Freeman M.L. 2006. “Practice guidelines in acute pancreatitis”.  Am J Gastroenterol. 101, pp.2379-2400.
  8. Feldman M. , Friedman L.S.  and Brandt L.J. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9th edition. Elsevier Inc. Chapter 58.
  9. UK guidelines for the management of acute pancreatitis.Gut 2005;54(Suppl III):iii1–iii9. doi: 10.1136/gut.2004.057026
  10. Phạm Thị Hảo, Huỳnh Thị Kiểu. “Điều Trị Học Nội Khoa”. 2012. Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TPHCM. Điều Trị Viêm Tụy Cấp. tr:225-238.
  11. Vege S. “Treatment of acute pancreatitis”. Up-to-date 2013. This topic last updated: thg 4 10, 2013.
  12. Gelrud A. and Whitcomb D.C. “Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis”. Up-to-date 2013. This topic last updated: thg 4 23, 2013.
  13. Tenner S., Baillie J., DeWitt J. et al. 2013. “American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis”. Am J Gastroenterol. doi:10.1038/ajg.2013.218

 

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM THAO KHẢO

  1. Nguyên tắc điều trị viêm tụy cấp:
  2. Phải ăn uống đầy đủ
  3. Bù dịch bằng dung dịch muối đẳng trương
  4. Dùng kháng sinh ngay khi chẩn đoán
  5. Đặt sonde dạ dày

 

  1. Nguyên tắc điều trị viêm tụy cấp:
  2. Phải ăn uống đầy đủ
  3. Bù dịch bằng dung dịch cao phân tử
  4. Dùng kháng sinh đúng chỉ định
  5. Hội chẩn ngoại khoa chuẩn bị mổ khẩn

 

  1. Nguyên tắc bù dịch trong viêm tụy cấp:
  2. Bù dịch tích cực và tốc độ tùy mức độ
  3. Bệnh nhân càng lớn tuổi càng nguy cơ trụy tim mạch nên càng bù dịch nhiều
  4. Bù dịch bằng Glucose 5%
  5. Triệu chứng đau bụng giảm chứng tỏ bù dịch đủ

 

  1. Thuốc giảm đau ưu tiên trong viêm tụy cấp:
  2. Acetaminophen
  3. Aspirin
  4. Meperidin
  5. Morphine

 

  1. Các biện pháp sau áp dụng cho mọi bệnh nhân viêm tụy cấp, TRỪ MỘT:
  2. Nhịn ăn uống những ngày đầu
  3. Bù dịch đủ
  4. Điều chỉnh rối loạn điện giải
  5. PPI

 

ĐÁP ÁN         1.B      2.C      3.A      4.C      5.D

Related posts:

  1. ĐIỀU TRỊ BÊNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN
  2. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
  3. ĐIỀU TRỊ HEN
  4. ĐIỀU TRỊ MẠCH VÀNH GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

Để lại một bình luận

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *