ĐẠI CƯƠNG
- 5% bệnh nhân đến khám vì các than phiền về đau khớp, đau cơ hoặc chấn thương.
- Cần phân biệt :
- Đau khớp với đau mô mềm, hay đau cơ gần khớp.
- Đau khớp và đau liên quan
- Clue quan trọng: sưng khớp, đau khi vận động với cứng khớp, và hạn chế vận động → đau tại khớp
SƠ ĐỒ TIẾP CẬN
ĐAU MỘT KHỚP KÈM SỐT
- Nhiễm trùng
- Viêm khớp do chấn thương, dị vật
- Miễn dịch : viêm khớp phản ứng, JIA, thấp khớp cấp thể không điển hình
- Bệnh Hb : Thalassemia
- Ác tính
Nhiễm trùng
- Viêm khớp nhiễm trùng :
-
-
-
- Sốt cấp tính kèm sƣng nóng đỏ đau khớp
- Cấy máu
- Chọc dịch khớp : nhuộm Gram, cấy, đếm tế bào (> 40.000 BC/mm3), sinh hóa (đƣờng, đạm)
-
-
-
- Cốt tủy viêm : gây viêm và tràn dịch khớp phản ứng với nhiễm trùng trong xƣơng
- Viêm mô tế bào : có thể gây viêm khớp nhẹ khi có viêm mô mềm cạnh khớp
- Viêm khớp do chấn thƣơng, dị vật
- Mảnh vỡ kim loại, hoặc các dị vật khác có thể gây nhiễm trùng thứ phát hoặc viêm màng hoạt dịch vô trùng.
- Chấn thương khớp : tiền căn chấn thƣơng, chọc hút dịch khớp : viêm màng thanh dịch vô trùng.
Miễn dịch
- Viêm khớp phản ứng : khởi phát sau nhiễm virus hoặc nhiễm trùng (hậu nhiễm liên cầu, Salmonella, Shigella, Yersinia…), thƣờng lành tính và tự giới hạn.
- Viêm bao hoạt dịch khớp háng thoáng qua : bệnh nhân thƣờng có đau khớp háng đột ngột, sốt nhẹ, VS tăng nhẹ. Bệnh thƣờng hồi phục sau 1-2 tuần và ít tái phát. SA khớp háng có tụ dịch nhanh và tái hấp thu sau vài ngày.
- JIA thể ít khớp (giai đoạn khởi phát)
Bệnh Hb / Hemophilia
- Thiếu máu hồng cầu hình liềm
- Thalassemia
- Hemophilia (xuất huyết khớp)
Bệnh ác tính
- Bạch cầu cấp (Leukemia) : bệnh ác tính thƣờng gặp ở trẻ em
- Sarcoma tế bào hoạt dịch, Ewing’ s sarcoma, Sarcoma xương.
- Dấu hiệu gợi ý : đau nhức xương từng cơn (không tương xứng với mức độ sưng khớp), mệt mỏi, thiếu máu ….
ĐAU MỘT KHỚP + KHÔNG SỐT
- Nhiễm trùng : cốt tủy viêm bán cấp, nhiễm lao, nhiễm nấm
- Chấn thương
- Miễn dịch : viêm bao hoạt dịch khớp háng thoáng qua, thấp khớp cấp thể không điển hình, JIA thể ít khớp (giai đoạn khởi phát).
- Bệnh hemophilia (bé trai) : xuất huyết khớp
- Ác tính : bạch cầu cấp, khối u xương
- Khác : hoại tử chỏm xương đùi vô trùng, HC đau loạn dưỡng giao cảm (RSD : Reflex sympathetic dystrophy / CRPS)
- Sub: Bệnh nhân nhiễm virus có thể có viêm khớp do virus thích ăn khớp háng -> cải thiện trong 1-2 tuần
- Ác tính ở trẻ em thường gặp là ung thư máu, mà đau khớp là đã di căn rồi, lúc đó tìm dấu hiệu giảm tiểu cầu, hồng cầu do bị chèn ép bởi dòng bạch cầu–> bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh thiếu máu và xuất huyết.
ĐAU NHIỀU KHỚP KÈM SỐT
- Nhiễm trùng : nhiễm trùng huyết, hay viêm đài bể thận cấp.
- Miễn dịch : viêm khớp phản ứng, JIA (thể hệ thống /đa khớp), viêm khớp sau chủng ngừa, bệnh huyết thanh, bệnh ruột viêm (IBD)
- Ác tính : bạch cầu cấp, lymphoma, neuroblastoma
- Sub: Neuroblastoma: trẻ có biểu hiện thiếu máu, xuất huyết, gan lách to –> siêu âm bụng tầm soát u nguyên bào thần kinh
ĐAU NHIỀU KHỚP + KHÔNG SỐT
- JIA
- Thấp khớp cấp
- Bệnh khớp triệu chứng : Lupus, HenochSchonlein.
- Đau khớp do vận động
- Đau khớp tăng trưởng
JIA: Viêm khớp tự phát thiếu niên
- Viêm khớp mạn ở trẻ dưới 16 tuổi, thời gian đau khớp kéo dài trên 6 tuần, sau khi đã loại trừ các bệnh lý khớp khác ở trẻ em
- Thể lâm sàng theo ILAR :
-
-
-
- Thể ít khớp (giới han, lan rộng)
- Thể đa khớp RF(-)
- Thể đa khớp RF(+)
- Thể hệ thống
- Thể viêm điểm bám gân
- Thể viêm khớp vẩy nến thiếu niên
- Nhóm viêm khớp không phân loại
-
-
-
Thấp khớp cấp
- Thường xảy ra 1- 2 tuần sau viêm họng (nhiễm LCK beta nhóm A, 1/3 bệnh nhân không có viêm họng vẫn bị viêm khớp.
- Thường viêm nhiều khớp, có thể đối xứng hoặc không, ảnh hưởng các khớp lớn (đầu gối, khuỷu, cổ tay, cổ chân).
- Không hóa mủ, không cứng khớp, không teo cơ, không giới hạn vận động (trừ giai đoạn viêm cấp). Nếu không được điều trị triệu chứng tại khớp thường hết sau 3 – 4 tuần, nếu được điều trị bằng Aspirine, triệu chứng cải thiện sau 24 – 48 giờ. Viêm khớp không tiến triển mạn tính.
Bệnh khớp triệu chứng
- Lupus : đau khớp kèm với các tiêu chuẩn chẩn đoán khác của Lupus. Tổn thương tại khớp thường nhẹ và không để lại di chứng
- Henoch Schönlein : viêm khớp xảy ra ở 84 % bệnh nhi, có thể là triệu chứng đầu tiên (25%). Thường ảnh hưởng các khớp lớn, chi dưới nhiều hơn chi trên. Tổn thương khớp thoáng qua, di chuyển, hồi phục sau vài ngày và không để lại di chứng. Thường kèm với phát ban ở hạ chi đặc trưng của bệnh.
Đau khớp do vận động
- Abraham Gedalia (2002): 260 bệnh nhi, 18% bé gái và 6% bé trai có đau khớp do vận động.
- Do sự căng dãn các dây chằng khi vận động
- Đau và sưng khớp tái phát, không kèm bất thường trên cận lâm sàng
- Thường lành tính và tiên lượng tốt, không để lại di chứng.
- Phải loại trừ các bệnh lý khớp khác trước khi kết luận đau khớp do vận động.
Đau khớp tăng trưởng
- Nghiên cứu ở châu Âu : 15% trẻ ở lứa tuổi đi học có đau khớp tăng trưởng.
- Thường khởi phát từ 3 – 13 tuổi, ưu thế ở bé gái.
- Cơ chế bệnh sinh chưa rõ
- Đau chủ yếu ở chi dưới, xuất hiện vào buổi tối hoặc ban đêm, đôi khi làm gián đoạn giấc ngủ. Trẻ có tổng trạng tốt, phát triển tâm thần vận động bình thường.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng bình thường.
- Phải loại trừ các bệnh lý khớp khác trước khi kết luận đau khớp do tăng trưởng (đau xương khớp lành tính).
MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN VIÊM KHỚP THƯỜNG GẶP THEO TUỔI
| Trước 3 tuổi | Từ 3 đến 7 tuổi | Từ 7 đến 12 tuổi |
| Viêm khớp nhiễm trùng | Viêm bao hoạt dịch
Khớp háng thoáng qua |
Viêm bao hoạt dịch khớp háng thoáng qua |
| Viêm khớp mạn thiếu Niên | Viêm khớp mạn thiếu niên | Viêm khớp mạn thiếu niên |
| Viêm bao hoạt dịch
khớp háng thoáng qua |
Viêm khớp nhiễm trùng | Thấp khớp cấp |
| Viêm khớp virút |
Viêm khớp virút |
Bệnh khớp triệu chứng |
NHỮNG CHI TIẾT TRONG BỆNH SỬ GIÚP ĐỊNH HƯỚNG VẤN ĐỀ
| Hệ thống | Triệu chứng
Than phiền |
Chẩn đoán gợi ý |
| Da
Đầu và cổ Ngực |
Đốm móng
Nốt cục Tophi Nhạy cảm với ánh sáng Ban Rụng tóc Nuốt khó Khô mắt / miệng Đau cách hồi của hàm Loét mũi Ho Đau ngực |
Viêm khớp vẩy nến
Viêm khớp dạng thấp / thiếu niên Gout; Lupus ban đỏ hệ thống Viêm mạch máu; viêm da cơ; bệnh Lyme; viêm khớp vẩy nến SLE; Xơ cứng bì Xơ cứng bì; Viêm đa cơ HC SjoŠgren Viêm động mạch thái dương U hạt Wegener; SLE Viêm phổi kẻ Viêm màng ngoài tim; Viêm màng phổi; Viêm sụn sườn |
| Bụng
Niệu – sinh dục Thần kinh Biểu hiện khác |
Đau bụng Loét quy đầu
Tiết dịch quy đầu / âm đạo Tiểu máu vi thể Dị cảm Seizure Nhức đầu Sốt Mệt mõi Yếu cơ |
Viêm mạch máu mạc treo; Scholein Henoch; viêm DD Bệnh BehÇet; HC Reiter Lupus nephritis
HC đường hầm Lupus cerebritis Viêm động mạch thái dương Viêm khớp thiếu niên hệ thống; Viêm khớp nhiễm trùng; Viêm mạch máu; Lupus ban đỏ hệ thống; viêm đa cơ; u xơ cơ (fibromyalgia) |
STEP BY STEP
- Bước 1 : Kiểm tra tình trạng nhiễm trùng
- CTM, VS, Procalcitonin
- Tổng phân tích nước tiểu
- Cấy máu
- Xét nghiệm dịch khớp (nhuộm Gram, cấy, sinh hóa, tế bào)ASO
- CT scan hoặc MRI khớp.
- Bước 2 : Tầm soát các bệnh lý ác tính
- CTM, Tủy đồ, sinh thiết tủy / xương
- Siêu âm bụng
- CT scan / MRI khớp ± CT san / MRI não, ngực, bụng để tìm khối u nguyên phát nếu nghi ngờ
- Bước 3 : Tầm soát các bệnh lý tự miễn
- RF, ANA, Anti ds DNA, Điện di đạm máu, C3, C4, Cytokines (IL-6, TNF-α)
- X quang ngực, siêu âm tim, ECG
- Procalcitonin: đặc hiệu cho nhiễm trùng hơn, CRP: phản ánh tình trạng viêm( do nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng)
- Trẻ sốt thì nên làm TPTNT thì nhiễm trùng đường tiểu thường kín đáo đặc biệt là trẻ em
- Các XN tự miễn thường liên quan với nhau, không chỉ bệnh lupus
- RF: ở trẻ em dùng để tiên lượng bệnh không dùng để chẩn đoán
- Siêu âm tim và điện tâm đồ: vì bệnh tự miễn thường viêm mô liên kết -> viêm đường dẫn truyền ở tim -> block dẫn truyền, nhĩ thất, xoang nhĩ…và 1 số trường hợp gây viêm cơ tim.
VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
Định nghĩa
- Là tình trạng viêm khớp không nhiễm trùng xuất hiện sau nhiễm trùng nơi khác của cơ thể. Thường là sau nhiễm trùng đường tiêu hóa, đường tiết niệu-sinh dục. Liên quan HLA-B27. Là một thể của bệnh viêm khớp cột sống (ReA, JIA, Inflammatory bowel disease (IBD)-associated arthritis). Viêm khớp kéo dài trên 6 tháng là viêm khớp mạn tính.
Nguyên nhân
- Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Escherichia coli, Clostridioides Difficile
- Chlamydia trachomatis
- Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumonia
Dịch Tễ
- Tuổi: tùy thuộc vào sinh vật gây bệnh.
- Giới: nam nữ mắc bệnh ngang nhau.
- Tần suất chung:0.6-27/100.000 dân/năm (người lớn 30-40/100.000)
- Tần suất viêm khớp phản ứng sau nhiễm Campylobacter, Salmonella, and Shigella, lần lượt là 9/1000, 12/1000, 12/1000. (2013)
- Tần suất 1.2-1.4% bệnh nhân chẩn đoán viêm khớp cột sống.
- Bệnh có liên quan yếu tố gia đình và kháng nguyên HLA-B27: tần suất 60%
Lâm sàng
Triệu chứng tại khớp
- Thường xuất hiện vài ngày hoặc vài tuần sau đợt nhiễm trùng nơi khác
- Viêm một khớp hay ít khớp, không đối xứng.
- Thường gặp ở chi dưới, đặc biệt là khớp gối.
- Các khớp khác cũng thường gặp như: khớp chi trên, các khớp nhỏ như khớp ngón.
- Viêm điểm bám gân:
- Vị trí thường gặp là điểm bám của gân Achilles.
- Sưng, khó đi, đau khi sờ vị trí gân bám vào cơ gây giới hạn vận động.
- Đau thắt lưng: Thường là triệu chứng đi kèm, hiếm khi xuất hiện đơn độc.
Triệu chứng ngoài khớp
- Triệu chứng ở mắt:
- Viêm kết mạc.
- Viêm ngoại củng mạc, viêm giác mạc.
- Viêm màng bồ đào cấp, viêm mống mắt
- Triệu chứng của đường tiết niệu- sinh dục:
- Khó tiểu, đau vùng chậu
- Viêm niệu đạo
- Viêm cổ tử cung
- Viêm tuyến tiền liệt
- Viêm bàng quang.
- Triệu chứng tiêu hóa: Tiêu chảy.
- Triệu chứng ở tim: ít bị ảnh hưởng, rối loạn nhịp tim có thể xảy ra đôi khi nặng cần đặt máy tạo nhịp.
- Triệu chứng ở da, niêm mạc, móng, viêm da bì tiết dịch, hồng ban nút, tổn thương miệng gồm loét niêm mạc, không đau, thay đổi móng giống bệnh vẫy nến
Cận lâm sàng
Phản ứng viêm cấp:
- BC↑ vừa phải, chủ yếu Neu, Hb và Hct ↓ nhẹ; TC ±↑
- CRP và VS: <50% TH (+)
+ GĐ đầu ↑, VS > 60 mm/giờ đầu
+ GĐ sau: VS và CRP ꓕ
*TH nặng: viêm đa khớp, sốt, sụt cân, mệt mỏi, viêm niêm mạc, viêm da:
+ Hb 8-10g/l, TC>400k/mm3
+ VS và CRP tăng kéo dài.
Nhiễm trùng.
- Soi cấy phân
- Cấy máu
- Cấy nước tiểu
- Huyết thanh chẩn đoán:
+ Hemagglutination: salmonella, yersinia
+ Enzyme-linked immunoassay: salmonella, yersinia và campylobacter
- Khuếch đại axit nucleic:
+ nghi viêm niệu đạo k triệu chứng do chlamydia, neisseria gorrnohae
+ First-catch urine sample, Vaginal swab test
Chẩn đoán
Các biểu hiện về cơ xương khớp đặc trưng:
- Sự kết hợp của viêm ít khớp ngoại biên( thường gặp nhất là sự liên quan không đối xứng của chi dưới), viêm điểm bám gân, viêm ngón hoặc đau lưng do viêm.
Bằng chứng của nhiễm trùng ngoài khớp trước đó
- Tiền sử viêm niệu đạo hoặc tiêu chảy.
- Không xác định tác nhân phù hợp không loại trừ ReA
- Tác nhân được xác định chỉ 50%
Thiếu bằng chứng thuyết phục cho một nguyên nhân khác
Xác suất ước tính khi đã loại trừ nguyên nhân khác.
- Mới khởi phát với biểu hiện cơ xương khớp điển hình: 40%.
- Biểu hiện cơ xương khớp điển hình + TC viêm ruột nuôi cấy phân (+) vi khuẩn liên quan ReA: xác suất cao ?
- Biểu hiện cơ xương khớp điển hình + nhiễm k triệu chứng nhưng tìm thấy Chlamydia trachomatis trong nước tiểu: 60%
- Biểu hiện cơ xương khớp điển hình + tiền sử nhiễm trùng có triệu chứng do Chlamydia trachomatis: xác suất rất cao 90%.
Chẩn đoán phân biệt.
Viêm đơn khớp
- VK nhiễm trùng: sốt >38,5oC. Xn cấy dịch khớp, cấy máu (+)
- VK do chấn thương
- VK Lyme: do nhiễm xoắn khuẩn B.Burgdorferi qua vết cắn của ve, quầng ban đỏ tại vị trí ve đốt, viêm khớp lớn di chuyển, đau đầu, sốt, mệt mỏi, ± loạn thần, cứng cổ, méo miệng, tim nhanh,..
- VK do tinh thể (gút): TS gia đình, xn tìm tinh thể trong dịch khớp, xn acid uric trong máu.
Viêm khớp + Tiêu chảy
- VK do nhiễm Enterovirus
- Nhiễm Enterovirus có thể gặp ở nhiều ở bệnh viêm khớp không đặc hiệu, tự giới hạn
- Đau họng, đau màng phổi và viêm cơ tim: đặc điểm gợi ý
- Bệnh viêm đường ruột (Crohn, viêm loét đại tràng), HC Behçet, bệnh Sprue, bệnh Whipple, nhiễm KST và phẫu thuật cắt bỏ ruột có thể gây ra tiêu chảy và viêm khớp: phân biệt dựa vào tiền sử, khám lâm sàng, huyết thanh học, sinh thiết hoặc nuôi cấy.
- Các Cspa khác
- Enthesitis-related arthritis (ERA)
- Juvenile ankylosing spondylitis (JAS)
- Some forms of undifferentiated juvenile idiopathic arthritis (JIA) or spondyloarthritis (JIA)
- Psoriatic JIA
- Viêm khớp phản ứng
- Inflammatory bowel disease (IBD)-associated arthritis
Viêm khớp hậu nhiễm liên cầu
- Bao gồm cả RF và TT viêm khớp sau nhiễm liên cầu gần đây k đủ tiêu chuẩn JONES
- Không ảnh hưởng đến cột sống bao gồm khớp cùng chậu, viêm điểm bám gân
- ASO(+), phết họng tìm liên cầu (+)
- Nhiễm liên cầu khuẩn gần đây
Điều trị
Điều trị nhiễm trùng:
Nhiễm trùng đường ruột
- NTĐR không biến chứng -> không sử dụng.
- Kháng sinh được chỉ định ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng đường ruột nặng, ở người lớn tuổi hoặc người bị suy giảm miễn dịch.
Nhiễm trùng đường sinh dục do chlamydida trachomatis:
- Cần kháng sinh
NSAIDs
- Tác dụng: kháng viêm và giảm đau
- Thời gian sử dụng khác nhau nhưng thông thường ít nhất 2 tuần.
- Chống chỉ định: xuất huyết tiêu hóa, dị ứng thuốc, bệnh tim mạch, tổn thương thận.
Glucocorticoid
- Tiêm nội khớp: khi không đáp ứng NSAID, viêm đa khớp, viêm điểm bám gân
- Truyền tĩnh mạch: khi không đáp ứng với NSAIDS và tiêm nội khớp hoặc viêm số lượng lớn khớp
- Liều: 5-10mg/ngày, max 24mg/ngày, liều duy nhất vào sáng sớm và bắt đầu giảm liều sau 2-3w
Điều tri khác
- Có thể giảm đau và phù nề bằng cách đắp lạnh.
- Khuyên nghỉ ngơi và dùng nẹp để giảm đau vào ban đêm. Tuy nhiên, không nên bất động khớp hoàn toàn.
- Trường hợp nặng có thể dung thêm thuốc giãn cơ.
- mãn tính
- Sulfasalazine (SSZ) 30 đến 50 mg/kg/ngày; tối đa 1,5-2,0g
- Bắt đầu liều thấp tăng dần nếu BN dung nạp tốt, max 50mg/kg/ngày.
- Tác dụng phụ: 10% – 20% khó chịu đường tiêu hóa, các TC hệ thần kinh trung ương, phát ban.
- Methotrexate: Viêm mống mắt và Keratoderma blennorrhagicum
Bệnh ngoài khớp
- Viêm màng bồ đào: Corticosteroid dạng nhỏ mắt/đường toàn thân phối với thuốc giãn đồng tử. Khả năng tái phát cao
- Viêm cầu thận: thường nhẹ, tự khỏi không cần điều trị.
- Sang thương da:
+ Hội chẩn BS da liễu để loại trừ bệnh vẫy nến.
+ Các TH nhẹ: thuốc tiêu sừng như acide salisylic dạng kem bôi da/corticoide tại chổ.
+ TH nặng: Ý kiến BS da liễu, retinoide/methotrexate.
TIÊN LƯỢNG
- Tốt, đa số hồi phục hoàn toàn ngay cả trên bệnh nhân nặng.
- TG mắc bệnh
- Điển hình 3-5th, hầu hết khỏi hoàn toàn trong 12th
- 4-19% bị VK mãn kéo dài hơn
- Mãn tính: chuyển sang các SpA khác
- Rất hay tái phát, nhất là các tổn thương viêm ở mắt và thận.
- Yếu tố thúc đẩy tái phát: nhiễm trùng, các yếu tố stress không đặc hiệu.
- Yếu tố tiên lượng xấu: HC Reiter điển hình, HLA-B27 (+)
