NHIỄM TRÙNG SƠ SINH
I. Lý do quan tâm
– LS đa dạng, không điển hình => Dễ bỏ sót
– Diễn tiến nhanh, nặng nề => Biến chứng nhiều, tử vong cao
=> Cần nghi ngờ sớm để CĐ KS kịp thời + Ngưng KS ngay khi loại trừ
I. Chẩn đoán
A) ĐN: là mọi bệnh lý NT xảy ra trong GĐ SS (từ lúc sinh tới đủ 28d)
B) DTH
– Tỉ lệ: 0.8-1% trẻ sinh sống
– Tỉ lệ mới mắc NTHSS do VK: 1-4/1000 ca
– Trẻ non tháng: tỉ lệ cao gấp 3-10 lần so với trẻ đủ tháng
– Giới:
+ Đủ tháng: nam = 2 lần nữ
+ Non tháng: ít khác biệt
– Tỉ lệ tử vong chung: 5-10% (trong NTSS sớm là 20%)
C) NN trẻ SS dễ NT
– Da niêm dễ tổn thương
– Đề kháng kém (Dịch thể, TB, bổ thể)
– Có nhiều loại mầm bệnh lây theo nhiều cách, từ nhiều nguồn (mẹ, BV, MT sống), tại nhiều thời điểm
– Khoa SS quá tải
A) Phân loại
1) NT trước sinh (NT bào thai): TORCH
– Toxoplasma
– Others: giang mai, HBV, Coxackie B, EBV, VZV, Parvovirus
– Rubella
– CMV
– HSV
1) NT SS sớm (NT trong sinh)
– Khởi phát < N3
– Thường do lây nhiễm từ đường niệu-dục mẹ trong cuộc sanh
– Tác nhân:
+ E.Coli: trực khuẩn Gr (-)
+ Listeria monocytogenes: trực khuẩn Gr (+)
+ GBS (Streptococcus agalactiae): cầu khuẩn Gr (+)
+ Virus: HBV, HSV
– Thường là bệnh cảnh nặng: VP, NTH, kèm VMN trong trung bình 23%:
+ 20% trường hợp: nếu là NTH khởi phát sớm, sốt lần đầu
+ 50% trường hợp: nếu là NTH khởi phát muộn, sốt tái đi tái lại, BC tăng, CRP tăng
– Hầu như không có NTT
– YTNC:
+ Mẹ:
* Sốt trước/trong/sau sanh 24h
* NT ối
* GBS (+)
* NT niệu dục chưa điều trị đầy đủ
* Vỡ ối non hoặc kéo dài > 18h
* Ối xanh
+ Con:
* FHR > 160bpm không lý do sản khoa
* Apgar 5’ <6 không lý do sản khoa
* Sanh non không lý do sản khoa
* Nhẹ cân
* Vết thương hở
2) NTSS muộn (NT sau sinh)
– Khởi phát > N3
– Nguồn lây:
+ Đường niệu-dục mẹ
+ Cộng đồng
+ NTBV (sau 48h NV): YTNC:
* Thời gian nằm viện dài
* CN lúc sanh thấp
* Quá tải
* Thủ thuật xâm lấn
– Tác nhân:
+ GBS
+ E.Coli
+ Staphylococcus
+ Klebsiella
+ Pseudomonas
+ Nấm: Candida
– Mức độ:
+ Nặng (Ít TC định hướng):
* NTH, VMN
* NTT:
@ Thường là viêm đài bể thận cấp trên nền dị tật tiết niệu
@ Hay kèm TC tiêu hoá
* Viêm ruột nặng (ở SS không có “tiêu chảy cấp”)
* VP nặng
* Viêm xương khớp
+ Nhẹ (Có TC định hướng):
* NT rốn:
@ BT rụng sau 5-10d
@ Độ 1: chảy máu hoặc mủ nhưng da xung quanh BT
@ Độ 2, 3: lan ra xung quanh -> viêm tấy thành bụng, huyết khối, NTH
* NT da, viêm kết mạc, viêm ruột, VP
B) LS: 8 nhóm TC
1) Trẻ ko khoẻ
2) HH: SHH hay gặp
– Tím
– Thở rên, rối loạn nhịp thở
– Thở nhanh > 60bpm + co kéo
– Ngưng thở > 15s
3) Tim mạch
– Tái, da nổi bông
– CRT >3s
– HR nhanh > 160bpm
– HA tụt
4) Tiêu hoá
– Bú kém (<50% lượng sữa BT), bỏ bú (hay gặp)
– Nôn ói (hay gặp)
– Tiêu chảy
– Chướng bụng
– Dịch dạ dày >1/3 V cữ ăn trước
5) TK
– Tăng, giảm trương lực
– Giảm phản xạ
– Co giật
– Thóp phồng
– Li bì (hay gặp)
– Hôn mê
6) Huyết học
– XH nhiều nơi
– Gan bất thường (hay gặp)
+ CC gan > 3.5cm
+ Bờ dưới gan cách bờ sườn > 2cm
+ CC gan tăng lên mỗi ngày
– Lách to
7) Da niêm
– Hồng ban
– VD xuất hiện <24h (hay gặp)
– Nốt mủ, phù nề, cứng bì
8) Rối loạn thực thể
– Đứng/Sụt cân
– Rối loạn thân nhiệt:
+ Sốt là TC thường gặp nhất trong NT nặng
+ Trẻ non tháng: thường hạ thân nhiệt
+ Phân biệt với tăng thân nhiệt do MT
| Sốt | Tăng thân nhiệt | |
| Nguồn nhiệt ngoại sinh | ± | +++ |
| Màu da | Trắng/đỏ | Đỏ |
| Da ẩm ướt | – | + |
| Tay chân lạnh | ± | Không |
| TK | Quấy/mệt | Quấy |
| Hạ nhiệt khi để thoáng | – | +++ |
| TC đi kèm | ± | – |
C) CLS
1) Huyết học: lặp lại sau 12-24h làm tăng PV+
– BC <6 K/mm3 hoặc >30 K/mm3 trước 24h
– BC <5 K/mm3 hoặc >20 K/mm3 sau 24h
– BC non >10%
– BC có hạt độc, không bào
– NEU giảm <1.5 K/mm3
– NEU non/toàn phần ≥0.2
– TC <150 K/mm3
– Thiếu máu không rõ NN
2) Sinh hoá: CRP là chỉ điểm chính
– (+): >10 mg/L
– Không qua nhau
– Tăng không đặc hiệu:
+ Sinh khó: tối đa 17 mg/L lúc 24h
+ Nhiễm siêu vi nặng
+ Sang chấn
+ Bơm surfactant tự nhiên
– Giảm khi BC hạt giảm
– Bắt đầu tăng sau 6-12h, đạt cực đại sau 36-48h
– Sens: 50% (trong 12h đầu) => Càng về sau sens càng tăng
– Spec: 90%
– Lặp lại ở mốc 12h, 24h, 48h giúp xác định/loại trừ NTH (2 lần (-) loại trừ NTH > 99%)
3) VK học
a) Soi nhuộm Gr
b) Cấy
c) KN hoà tan (Latex)
– E.Coli: thường phản ứng chéo với Não mô cầu
– Não mô cầu
– Phế cầu
– GBS
– Hib
4) DNT:
– CĐ:
+ Cấy máu (+): do VMN thường đi kèm NTH
+ LS, CLS (CTM, CRP) nghi ngờ nhiều NTH
+ Có TCLS TK
+ Kém đáp ứng KS
+ Sốt kéo dài > 3d (ở trẻ lớn mốc sốt kéo dài > 7d)
– Giá trị nghi VMN:
+ Protein > 1g/L
+ BC > 30/mm3
+ Glucose giảm
+ Lactate >3 mmol/L
5) XN khác
– BUN, Creatinin: khi chuẩn bị dùng KS độc thận
– KMĐM:
+ SHH độ 3
+ NTH nặng có khả năng toan CH
– Đông máu toàn bộ: NTH nặng (có khả năng RLĐM)
II. Điều trị
A) Nguyên tắc
– Điều trị KS sớm khi có chẩn đoán hoặc nghi ngờ cao
– Đủ liều, đủ thời gian
– Phối hợp KS phổ rộng, phù hợp tác nhân gây bệnh
– Ưu tiên KS TM
– Ngưng KS khi có bằng chứng loại trừ NT (không dựa vào Latex để ngưng KS)
B) Cụ thể
1) Các thuốc (KS diệt khuẩn)
a) Ampicillin (TMC)
– Liều:
+ Phối hợp với Cefotaxime: 100-200 mg/kg/d
+ Không phối hợp với Cefotaxime:
* < 7d: 200 mg/kg/d
* ≥ 7d: 300 mg/kg/d
+ <7d: hầu như nhiễm Listeria => Nên ưu tiên có mặt Ampicillin
b) Cefotaxime (TMC)
– Liều:
+ < 7d: 100 mg/kg/d chia 2 cữ
+ ≥ 7d: 150 mg/kg/d chia 3 cữ
+ VMN: 200 mg/kg/d chia 4 cữ
– ADR: dị ứng, rối loạn tiêu hoá, nhiễm nấm
c) Gentamycin:
– CĐ: khi nghi ngờ NTH nhờ tác dụng hiệp đồng với Cefotaxime (không qua được màng não)
– Liều: 5 mg/kg/d (TB), dùng tối đa 5d
– ADR: độc tai, độc thận
2) Cách phối hợp
– Ampicillin + Gentamycin (hàng đầu cho trẻ <7d): điều kiện dùng
+ Không VMN
+ Không suy thận
– Cefotaxime + Gentamycin: ưu tiên ở NĐ1 vì ít nghĩ Listeria (nên không cần Ampicillin)
– Ampicillin + Cefotaxime
– Ampicillin + Cefotaxime + Gentamycin: khi NTH + VMN
C) Thời gian dùng KS
– VMN:
+ E.Coli: 21d
+ GBS, tác nhân khác: 14d
– NTH
+ Cấy (+): 10-14d
+ Cấy (-): 7-10d
– NT khác: 7-14d
D) Đánh giá đáp ứng sau 48h
– VMN: chọc dò DNT lại bất kể LS
– NT khác:
+ LS ổn: tiếp tục hết liều KS
+ LS kém đáp ứng: làm lại bilan NT
III. Tiên lượng
– Gần:
+ LS: tri giác, sinh hiệu
+ Bản thân bệnh lý: có chẩn đoán, điều trị được không
+ Đáp ứng điều trị
– Xa: biến chứng (thường gặp nhất trong VMN SS là dãn não thất, có thể gặp ngay trong GĐ cấp)