BÀI GIẢNG LÂM SÀNG NHI KHOA – VIÊM MÀN NÃO MỦ CBL

VIÊM MÀNG NÃO MỦ

I. Tác nhân

– < 3m: giống NT SS

– 3m-6t:

+ Hib: cầu trực trùng Gr (-)

+ Phế cầu: song cầu Gr (+)

+ Não mô cầu: song cầu Gr (-)

– > 6t: phế cầu, não mô cầu

II. LS

A) Trẻ lớn

1) HC NT

– Sốt cao, có thể lạnh run

– Vẻ mặt NT nhiễm độc (lừ đừ, nhìn xa xăm, không cử động, kích thích, không dỗ được), môi khô, lưỡi bẩn

2) HC màng não

a) TCCN

– Nhức đầu dữ dội: tăng khi ho, nằm (do tăng CBF), giảm sau chọc DNT

– Sợ ánh sáng

– Buồn nôn, nôn vọt

– Táo bón

b) TCTT

– Cổ gượng

– Brudzinski

– Kernig

B) Trẻ SS-nhũ nhi

1) TCCN

– Sốt cao

– Nôn vọt, ọc sữa

– Bỏ bú

– Quấy khóc, li bì

– Lừ đừ (ngủ nhiều, bú ít, ít chơi với mẹ)

2) TCTT

– Thóp phồng

– Chướng bụng

– VD, gan lách to, thiếu máu

– Co giật, rối loạn trương lực cơ

– Thở nhanh, không đều, cơn ngưng thở

– HR nhanh, mạch nhẹ, CRT > 3s, da nổi bông

III. CLS

A) Chọc dò tuỷ sống:

1) Thời điểm:

– Lúc chẩn đoán

– Sau 48h

2) CĐ:

– Sốt kèm dấu hiệu TK (HC màng não, co giật, RLTG, HC ngoại tháp, rối loạn hành vi, liệt mềm 2 chi dưới…)

– Trẻ SS có NTH

– Sốt kéo dài CRNN

3) CCĐ:

– Tăng ICP => Chống phù não trước rồi chọc dò DNT

+ LS: nhức đầu, nôn vọt, phù gai (sau 5-7d), RLTG, liệt TK sọ, tăng trương lực cơ, dấu mặt trời lặn, tam chứng Cushing (HA tăng, mạch chậm, rối loạn HH)

+ Hình ảnh học: đẩy lệch đường giữa

– RLĐM

– NT tại chỗ

– Đang co giật

– Đang SHH, suy tuần hoàn

3) Phân tích:

a) Đại thể: mờ, đục, được quyết định bởi:

– Lượng protein

– Lượng TB

– Lượng VK

b) Sinh hoá:

– Protein > 0.3g/L (điển hình > 1g/L)

– BC > 10/mm³ (điển hình > 1000/mm³)

– Glucose giảm < 50% glucose máu

– Lactate >3 mmol/L (cả VMN VK và virus) => Nếu giảm > 50%/48h là yếu tố tiên lượng tốt

– Cl

c) VK học

– Nhuộm Gr

– Cấy

– Latex: nếu cùng ngưng kết Não mô cầu và E.Coli => Nghĩ nhiều E.Coli khi

+ Bệnh cảnh nặng, cấp tính

+ Kém đáp ứng C3

+ Ngưng kết mạnh với E.Coli

– PCR VK (mất 2-5d), virus (nếu nghi tác nhân virus EV71, JEV, Herpes)

B) XN ban đầu khác

– Huyết đồ

+ Tăng BC, ưu thế NEU (GĐ sớm của VMN virus có thể cũng tăng NEU), có BC non, hạt độc, không bào

+ TC tăng do phản ứng viêm

+ Có thể thiếu máu do NT nặng ức chế tuỷ hoặc tán huyết do Hib

– CRP:

+ <20 mg/L: nhiễm siêu vi

+ 20-40 mg/L: nhiễm siêu vi > VK

+ 40-80 mg/L: nhiễm siêu vi = VK

+ 80-100 mg/L: nhiễm VK > siêu vi

+ > 100 mg/L: nhiễm VK

– Cấy máu: CĐ với mọi VMN

– Ion đồ: hạ Na⁺ do

+ Giảm cung cấp: Na⁺ máu giảm, niệu giảm (<20 mEq/L)

+ Nôn ói, tiêu chảy: Na⁺ máu giảm, niệu giảm

+ SiADH: Na⁺ máu giảm, niệu tăng, LS không thiếu nước

+ Bệnh não mất muối: Na⁺ máu giảm, niệu tăng, LS thiếu nước

– CN gan, thận: AST, ALT BUN, Creatinin (trước khi dùng KS)

– ĐH: loại trừ co giật do hạ ĐH

C) XN thêm

1) Chọc DNT lại: nếu còn dấu hiệu TK kéo dài

2) Hình ảnh học:

a) SA xuyên thóp:

– CĐ ở mọi BN còn thóp để:

+ Loại trừ NN khác (XH não màng não, u não)

+ Theo dõi biến chứng nội sọ (abscess, tràn dịch dưới màng cứng, dãn não thất)

– Làm sau 4-5d

b) CT/MRI

– Có dấu TK khu trú

– Còn cấy DNT (+)

– NEU còn tăng > 30-40%

– VMNM tái phát

IV. Điều trị

A) CĐ nhập CC nếu:

– Cần bù dịch, dùng vận mạch (shock)

– Cần hỗ trợ HH: Oxy, NCPAP, NKQ

– RLTG

– Có dấu hiệu mất nước nặng

– Đang cơn co giật cần dùng an thần

B) Đặc hiệu: KS

1) KS ban đầu

a) Dựa vào ngõ vào

b) Dựa vào bệnh lý nền

c) Nếu không có yếu tố đặc biệt, dựa vào lứa tuổi:

– < 3m: như NTSS

+ Nếu cấy ra Listeria: ngưng Cefotaxime (200 mg/kg/d chia 4 cữ, nếu do phế cầu 300 mg/kg/d)

+ Nếu cấy ra E.Coli: ngưng Ampicillin (200 mg/kg/d chia 4 cữ)

– 3m-6t: Cefotaxime ± Gentamycin 5 mg/kg/d (nếu nghi NTH)

– > 6t: Cefotaxime

2) Đổi KS

– CĐ: sau 48h mà LS, DNT chưa đáp ứng

– Dựa vào: KS đồ hoặc soi, Latex DNT (để thêm chứ không bớt KS), cấy máu

– Cụ thể:

+ Phế cầu: FQ, Vancomycin

+ Não mô cầu: C3

+ Tụ cầu: Oxacillin hoặc Vancomycin

+ Hib: C3 mới (Ceftazidime), FQ (Pefloxacin), Carbapenem (ở BN VMN không dùng Imipenem vì ADR co giật)

+ E.Coli: C3 hoặc Carbapenem

+ Shigella: Cefotaxime + Ciprofloxacin

3) Thời gian điều trị:

– 28d: Shigella

– 21d: E.Coli hoặc tác nhân khác có biến chứng nội sọ

– 14d: tác nhân còn lại

C) Hỗ trợ

1) Chống co giật

a) Hỗ trợ HH

– Nằm nghiêng, đầu ngửa

– Đặt cây đè lưỡi quấn gạc (nếu đang giật)

– Hút đờm

– Thở oxy duy trì SpO₂ 92-96%

– Xem xét đặt NKQ

b) Cắt cơn co giật

– Diazepam 0.5 mg/kg q10’x 3 (tối đa) (TMC)

– Nếu còn co giật: Phenobarbital 20 mg/kg TMC trong 15’

c) Điều trị NN

2) Nước-điện giải

3) Chống viêm

CĐ Dexamethasone: VMN do Hib (giảm biến chứng điếc), phế cầu (giảm diễn tiến nặng)

4) Hạ sốt

5) Biến chứng nội sọ

– Tụ dịch: đợi tự hấp thu

– Tụ mủ: KS + can thiệp ngoại khoa

6) Chống phù não:

a) CĐ: có dấu hiệu tăng ICP

b) PP:

– Nằm đầu cao 30⁰

– Kiểm soát thân nhiệt

– ĐH ổn định (80-120 mg/dl), ion đồ BT

– Tăng thông khí: PaO₂ 80-100 mmHg, PaCO₂ 30-40 mmHg (gây co mạch não giúp giảm CBF)

– Liệu pháp ưu trương với Mannitol hoặc NaCl 3%

– Hút khối máu tụ dưới màng cứng

– Glucocorticoid

– Dẫn lưu não thất ra ngoài (nếu có não úng thuỷ cấp)

D) Theo dõi

1) GĐ cấp

– Sinh hiệu

– Dấu TK

– Đo vòng đầu (theo dõi dãn não thất), CN (theo dõi SiADH)

2) Tái khám

– Đo thính lực và SA xuyên thóp ở lần khám đầu tiên sau 1m

– Tái khám q3m trong năm đầu:

+ Nếu BT: ngưng

+ Nếu bất thường: tái khám mỗi tháng trong năm đầu, sau đó q6m đến khi vào tiểu học

V. Biến chứng

A) NTH, shock NT, DIC

B) Biến chứng nội sọ

– Tổn thương não: viêm não, abscess, XH não

– Tràn dịch, tràn mủ dưới màng cứng

– Nhồi máu não

– Não úng thuỷ cấp

C) Rối loạn nước-điện giải: SiADH, bệnh não mất muối

D) Tổn thương TK sọ gây điếc, mù (Hib)

E) Chậm phát triển tâm vận

VI. Phòng ngừa

A) Vaccine

– Hib

– Não mô cầu type A, C (tuy nhiên type B hay gây dịch chưa có vaccine)

B) KS phòng ngừa cho người nhà:

– CĐ: VMN do não mô cầu

– Cụ thể: Rifampicin 300mg 2v x 2 (u) trong 2d