Danh mục: Bệnh án

DOWNLOAD SLIDE

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

( U XƠ TỬ CUNG )

1. HÀNH CHÍNH

– Họ tên: NGUYỄN THỊ M Tuổi: 45

– Nghề nghiệp:

– Địa chỉ: Thốt Nốt, Cần Thơ

– Ngày, giờ nhập viện: 17/08/2021

2. LÝ DO NHẬP VIỆN: Ra huyết âm đạo bất thường

3. TIỀN SỬ

3.1. Gia đình: Chưa ghi nhận

3.2. Bản thân:

1. Nội khoa:

• Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
• Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa.

1. Ngoại khoa:

Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật vùng bụng, hố chậu, tầng sinh môn, phần phụ.

1. Sản khoa:

• PARA: 2002
• Con nhỏ nhất 20 tuổi.
• Hai lần sinh thường, đủ tháng, không rõ cân nặng, không khi nhận có biến chứng trong khi sanh.

1. Phụ khoa:

• Chu kỳ kinh nguyệt:
• Tuổi bắt đầu có kinh: 13 tuổi
• Chu kỳ kinh 25 – 35 ngày, không đều.
• Thời gian hành kinh 5-7 ngày.
• Lượng kinh vừa đến nhiều, màu sắc không rõ.
• Đau bụng ít khi hành kinh
• Bệnh lý phụ khoa: chưa từng khám phụ khoa trước đây.
• Ngừa thai: không ngừa thai.

4. BỆNH SỬ

4.1. Kinh cuối: không xác định được

– Kinh áp cuối: không xác định được

4.2. Quá trình bệnh lý:

Bệnh nhân có chu kỳ kinh nguyệt bình thường trung bình 25-35 ngày, số ngày hành kinh khoảng 5 – 7 ngày .

Cách nhập viện khoảng 6 tháng, bệnh nhân nhận thấy kinh nguyệt không đều, thời gian hành kinh kéo dài 10 ngày – 15 ngày, ra huyết không đúng ngày hành kinh. Lượng máu mất ít, khoảng 1 miếng băng vệ sinh /ngày (loại băng bình thường, mức độ ướt miếng băng ít). Máu màu đỏ sẫm, mùi tanh, không lẫn máu cục, không lẫn nhầy nhớt, kèm đau bụng âm ỉ vùng hạ vị không có cơn đau quặn kèm theo. Không có cái triệu chứng khác kèm theo. Bệnh nhân tự mua thuốc uống (không rõ loại), khi uống thuốc thì ngừng ra huyết, hết thuốc ra huyết trở lại nhưng bệnh nhân không đi khám.

Cách nhập viện 3 tuần, bệnh nhân ra máu âm đạo kéo dài 20 ngày, lượng máu vừa, ước lượng khoảng 1-2 băng vệ sinh/ngày (loại băng bình thường, mức độ ướt vừa). Tính chất máu và các triệu chứng tương tự như trên. Bệnh nhân có uống thuốc (không rõ loại) nhưng không hết nên nhập viện.

5. KHÁM LÂM SÀNG: 8 giờ, ngày 18/08/2021

5.1. Tổng quát

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Da niêm hồng nhạt.
• DHST: Mạch: 84 lần/phút. HA: 120/80 mmHg.

Nhiệt độ: 37^OC Nhịp thở: 20 lần/phút.

• Tuyến giáp không to.
• Hạch ngoại vi sờ không chạm.
• Không phù.
  1. Khám cơ quan

1. Khám tim mạch:

• Lồng ngực cân đối.
• Tim T1, T2 đều rõ, tần số 84 lần/phút

1. Khám hô hấp:

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
• Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường.
• Phổi trong không rales.

1. Khám bụng:

• Bụng có cân đối, di động nhịp nhàng theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không có vết mổ cũ.
• Nhu động ruột 5 lần/2p.
• Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng hạ vị , không thấy khối u vùng hạ vị, gan lách sờ không chạm.

5.3. Khám chuyên khoa

1. Khám bộ phận sinh dục ngoài:

Vùng trên vệ, môi lớn, môi bé, tầng sinh môn, hậu môn, tuyến Bartholin: chưa ghi nhận bất thường

1. Khám âm đạo bằng mỏ vịt:

• Âm đạo:
• Có máu màu đỏ sẫm, lượng ít, chảy ra từ lỗ tử cung.
• Niêm mạc màu hồng, không có sang thương
• Cổ tử cung:
• Màu hồng, bề mặt trơn láng, lỗ cổ tử cung đóng kín.
• Có xuất huyết bất thường từ kênh cổ tử cung, không có sang thương khác.

1. Khám âm đạo bằng 2 tay:

• Cổ tử cung: chưa ghi nhận bất thường.
• Tử cung:
• Kích thước: chưa ghi nhận.
• Tư thế: trung gian.
• Mật độ tử cung chắc, bề mặt gồ ghề.
• Đáy tử cung trên vệ # 9cm.
• Phần phụ 2 bên không sờ thấy.

5.4. Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

6. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 45 tuổi, PARA: 2002, vào viện vì ra máu âm đạo bất thường. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng ghi nhận:

• Hành kinh 20 ngày.
• Rong huyết: ra máu âm đạo kéo dài 20 ngày, ra máu không ngay ngày hành kinh, máu lượng vừa # 1-2 miếng băng vệ sinh loại bình thường, máu màu đỏ sẫm, không lẫn mùi tanh, không lẫn máu cục, không lẫn nhầy nhớt.
• Đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, đau liên tục không có cơn đau quặn khi ra huyết.
• Ấn đau nhẹ vùng hạ vị.
• Âm đạo: niêm mạc màu hồng, không có sang thương, có máu màu đỏ sẫm, lượng ít, chảy ra từ lỗ tử cung
• Cổ tử cung: màu hồng, bề mặt trơn láng, lỗ cổ tử cung đóng kín, có xuất huyết bất thường từ kênh cổ tử cung,
• Tử cung: tư thế trung gian, mật độ chắc, bề mặt gồ ghề, đáy tử cung trên vệ # 9cm.

7. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán sơ bộ: U xơ tử cung

Chẩn đoán phân biệt:

• Thai lưu
• Ung thư thân tử cung

8. BIỆN LUẬN

– Bệnh nhân có các triệu chứng như đau bụng âm ỉ vùng hạ vị kèm theo rối loạn chu kỳ kinh nguyệt và rong huyết kéo dài có thể nghĩ đến một số nguyên nhân phổ biến như: có thai, thai chết lưu, u xơ tử cung, ung thư thân tử cung.

– Bệnh nhân 45 tuổi, chưa mãn kinh, không ngừa thai nên không thể loại trừ khả năng mang thai nên cần làm beta-HCG để kiểm tra, tuy nhiên bệnh nhân đã hơn 20 năm không mang thai lại, và có diễn tiến bệnh kéo dài, nên không ưu tiên nghĩ đến nguyên nhân này.

– Bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng phối hợp với bề mặt tử cung gồ ghề đáy tử cung trên vệ 9 cm (to tương đương thai 13 tuần) nên nghĩ nhiều đến có khối u ở tử cung. Tuy nhiên bệnh nhân có diễn tiến bệnh kéo dài # 6 tháng, nhưng tổng trạng ít thay đổi, không ghi nhận dấu hiệu suy kiệt nên ít nghĩ đến nguyên nhân ác tính. Tuy nhiên, vẫn cần làm sinh thiết để chẩn đoán phân biệt.

– Với các dữ kiện trên, nguyên nhân có khả năng nhất với bệnh nhân này là u xơ tử cung, tuy nhiên vẫn cần làm thêm các cận lâm sàng để khẳng định chẩn đoán.

9. CẬN

LÂM SÀNG:

• Đề nghị cận lâm sàng:

• CLS chẩn đoán: siêu âm tử cung – phần phụ qua ngả âm đạo

• CLS chẩn đoán phân biệt: beta-HCG, nạo sinh thiết từng phần.

• CLS thường qui: công thức máu, AST, ALT, creatinine, glucose, ion đồ.

• Kết quả CLS:
• Công thức máu:

HC: 4,1 x10⁶/mm3

Hct: 40 %

Hb: 11,0 g/dL

MCV: 80 fL

MCH: 25 pg

BC: 10.000/mm3

Neu: 60 %

Lympho: 20 %

TC: 200.000/mm3

=> CTM có tình trạng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nhẹ nghĩ đến nguyên nhân do: mất máu trong thời gian dài (rong kinh, u xơ tử cung,… ), thiếu cung cấp sắt, các bệnh lý rối loạn chuyển hóa sắt bẩm sinh,…, bệnh nhân có tình trạng kinh nguyệt không đều và hành kinh kéo dài (10-15 ngày) trong 6 tháng nên nghĩ nhiều tình trạng thiếu máu do mất máu mạn, nghĩ rong kinh do việc hành kinh có tính chất chu kỳ.

Kết luận: Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nhẹ.

Đề nghị thêm: Định lượng thêm sắt huyết thanh và ferritin.

• Siêu âm tử cung phần phụ:

+ Tử cung: Đường kính trước sau (DAP): 77 mm, nội mạc 6mm, tử cung có 1 khối focal echo kém, kích thước# mm, giới hạn không đều.

+ Hai phần phụ không ghi nhận bất thường.

=> Trên siêu âm có phát hiện 1 khối focal echo kém kt# mm, khảo sát phần phụ 2 bên không có bất thường, khối focal echo kém, giới hạn không đều, đường kính trước sau là 77mm > 35-45mm -> nghĩ nhiều đến khối u xơ tử cung.

– Các CLS khác trong giới hạn bình thường.

10. CHẨN ĐOÁN HIỆN TẠI

U xơ tử cung biến chứng rong huyết gây thiếu máu thiếu sắt mức độ nhẹ

11. ĐIỀU TRỊ

• Hướng điều trị :
• Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về tình trạng bệnh và cách xử trí.
• Chỉ định phẫu thuật: do UXTC to hơn thai 12 tuần ( # thai 13 tuần) và gây biến chứng rong huyết
• Phương pháp phẫu thuật: Cắt tử cung toàn phần không kèm phần phụ hai bên
• Làm giải phẫu bệnh khối u sau phẫu thuật.
• Hướng dẫn bệnh nhân vận động sớm sau mổ.
• Chăm sóc vết mổ.
• Bổ sung sắt
• Điều trị cụ thể:

PPPT: Cắt tử cung toàn phần không kèm phần phụ hai bên

Tarflot ( Sắt Fumarate) 300mg 1v (u)

12. TIÊN LƯỢNG

• Gần: Trung bình. Bệnh nhân có khối u kích thước lớn, phương pháp phẫu thuật cắt tử cung toàn phần có nguy cơ chảy máu nhiều, tổn thương các cơ quan lân cận, thời gian phẫu thuật lâu.
• Xa: Trung bình. Sau mổ bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, dính ruột sau mổ, chảy máu sau mổ, bung vết mổ.

13. DỰ PHÒNG

• Vệ sinh đường sinh dục tránh viêm nhiễm
• Tuân thủ điều trị, tái khám định kỳ
• Ăn uống, nghỉ ngơi hợp lý

 

BỆNH ÁN TIỀN SẢN GIẬT ( BỆNH ÁN SẢN KHOA )

I) Hành Chính :

– Họ và Tên: VIẾT IN HOA

– Tuổi: ( ghi tuổi không ghi năm sinh )

– Nghề Nghiệp:

– Địa Chỉ :

– Ngày giờ vào viện : ghi bằng tiếng việt ( 8 giờ 30 phút , ngày 10 tháng 9 năm 2019)

II) Lí Do Vào Viện:

Thai ( tuần ) + triệu chứng . ( chóng mặt , hoa mắt )

VD:

Thai 39 tuần đau bụng ra nhớt hồng âm đạo

Thai 38 tuần ra nước âm đạo

Thai 38 tuần ra máu âm đạo

Bệnh viện chuyển với chuẩn đoán thai 32 tuần nhau tiền đạo

Thai 32 tuần + khám thai định kỳ

Thai 36 tuần 4 ngày + đau trằn bụng dưới

III) Tiền sử :

3.1) gia đình : nội khoa , ngoại khoa [ GHI NĂM MẮC BỆNH, ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ ]

3.2) Bản thân

Nội khoa

Ngoại khoa

• Vd: Chưa ghi nhận tình trạng tăng huyết áp trước khi mang thai, không mắc các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp.
• Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa.

Phụ khoa :

Bắt đầu có kinh năm…tuổi

Đều, chu kỳ: … ngày (nếu ko đều, ghi chu kỳ dài nhất, ngắn nhất)

Số ngày hành kinh:…

Số lượng:… :…( BAO NHIÊU MIẾNG BĂNG VỆ SINH, NGÀY DÙNG NHIÊU MIẾNG)

Tính chất:…( bình thường là đỏ sẫm, lượng vừa)

Đau bụng khi hành kinh: có/không

Khí hư:…

Các bệnh phụ khoa đã mắc:…, phẫu thuật phụ khoa:…

+KHHGD: (phương pháp tránh thai)…

VD: + Bắt đầu hành kinh năm 15 tuổi

+ Chu kỳ kinh không đều, #2 tháng có kinh một lần, hành kinh từ 4-5 ngày, màu đỏ sậm, lượng vừa, kèm đau bụng khi hành kinh

+ Không dùng phương pháp tránh thai nào

+ Không có phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu.

Tiền sử sản khoa :

Lấy chồng năm:…

Kinh chót:…, dự sanh:… (theo kinh chót / siêu âm tuần thứ …)

PARA

Tiền thai:… (nếu sanh mổ ghi nhận thêm: năm mổ, lý do mổ, phương pháp, nơi mổ, diễn tiến hậu phẫu, số lần sinh mổ)

Đặc điểm những lần sanh trước:…

Sanh con lớn nhất:…Kg

4) Bệnh sử :

4.1) diễn tiến thai kì :

– tuổi thai ( hiện tại sản phụ mang thai 39 tuần 3/7 )

– sản phụ có khám thai định kì hay không ( có khám thai định kì không , một số nội dung chăm sóc tiền , sàn lọc các bất thường nhiễm sắc thể thường , sản lọc cấu trúc tuần 20 , sàn lọc tiểu đường, cung cấp vi chất không sắt canxi acid folic, khẩu phần ăn , ăn chay )

– chủng ngừa trong thai kì ( chủng ngừa loại nào , uống ván , viêm gan B , sởi quai bị, rubella )

Quý đầu: Nghén như thế nào? Có nôn nhiều không?
Quý 2: thai máy vào tuần thứ mấy? có triệu chứng bất thường gì?
Quý 3: tăng bao nhiêu kg? các triệu chứng của tiền sản giật (Phù? (phù bình thường thì phù nhẹ, thay đổi theo thời gian trong ngày và vận động) Tăng huyết áp?)
tăng cân bao nhiêu

Thai kì diễn tiến bình thường

Tăng cân bao nhiêu , bây giờ bao nhiêu kg , tăng 10-12 bình thường , nếu tăng quá mức là thai kỳ nguy cơ cao,

Những bất thường là yếu nguy cơ : ra huyết bất thường tuần 22

Sản phụ mang thai lần …, thai … tuần (theo siêu âm tuần thứ …, ngày …), kinh chót không nhớ, dự sanh ….

Sản phụ có đi khám thai định kỳ tại …, … (có/ko) làm các chương trình sàng lọc trước sinh, … (có/ko) tiêm ngừa uốn ván (mấy mũi, lúc nào), bổ sung vi chất (Fe, Ca).

Sản phụ tăng … Kg kể từ lúc mang có thai, thai máy tuần thứ …. Trong quá trình mang thai không phát hiện bệnh lý.

– triệu chứng lâm sàng dẫn đến nhập viện:

VD: dự sanh ngày 5/9/2019

Sản phụ mang thai 40 tuần, sản phụ có khám thai định kì sàn lọc bất thường nguy cơ thấp , tầm soát đái tháo đường, tiêm ngừa uốn ván , được bổ sung sắt và canxi trong thai kì , mang thai tăng

Cách nhập viện 1 giờ , sản phụ đau bụng từng cơn , âm đạo ra chất nhầy lẫn máu

Hiện tại tuổi thai 32 tuần , sản phụ có khám thai theo định kỳ , thai kì diễn tiến bình thường đến tuần 32, tăng cân 10 kg, cách nhập viện 1 giờ sản phụ đột ngột ra máu tươi âm đạo, lượng nhiều không kèm theo máu tươi âm đạo nên vào viện [ khả năng nhau tiền đạo ]

Cách nhập viện …, sản phụ … (lý do vào viện) nên nhập viện.

Có thể ghi xử trí của tuyến trước :

Cách nhập viện 1 ngày sản phụchóng mặt, hoa mắt, đếnkhám tại Bv sản nhi Sóc Trăng ghi nhận:

Huyết áp: 140/90 mmHg

Phù 2 chi dưới độ 2

Tim thai 140 l/p, cổ tử cung đóng, ngôi đầu cao, ối còn ⟶ ⧍: thai 32 3/7 tuần + tiền sản giật nặng.

Xử trí tại đây:

Nicardipin 10ml 1 ống + Glucoso 5% 500ml (TMC)

MgSO₄ 15% 4 ống + Glucoso 5% 500ml (TMC)

Methyl dopa 250mg 2v uống.

Theo dõi 1 ngày, sản phụ được chuyển đến bệnh viện Phụ sản TPCT.

TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN:

a) toàn thân:

VD: bệnh tỉnh ,tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch Huyết Áp Nhiệt Độ Nhịp Thở , cân nặng chiều cao

b) các bộ phận:

Tim đều , phổi trong, bụng mềm

Khám bụng và chuyên khoa

Bề cao tử cung = 32 cm

Vòng bụng: 109 cm

Tim thai 170 lần /phút

Gò (-)

Cổ tử cung khép , ngôi đầu thế trái , ối còn

CHẨN ĐOÁN LÚC NHẬP VIỆN: con lần 3, thai 36 0/7 tuần , chưa chuyển dạ – theo dõi tiền sản giật

Xử trí : Nifedipin 20 mg 01 viên uống

Domepa ( thành phần là methydopa ) 250mg : 02 viên uống

NẾU CÓ NẰM VIỆN THÌ DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG

Phù

Huyết áp

Tim thai

Gò

TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI:

Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

Không đau bụng, vết mổ cũ không đau

V) KHÁM LÂM SÀNG: … giờ, ngày … tháng … năm …

5.1) Tổng trạng:

Tri giác: …(bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt).

Dáng đi: …(thẳng, thăng bằng tốt).

Da, niêm: …(hồng; da xanh, niêm nhạt; …).

( lưỡi sạch, gai lưỡi 2 bên còn,niêm mạc lưỡi hồng nhạt, niêm mạc mũi, niêm mạc mắt hồng hạt, móng tay móng chân hồng nhạt, bóng cong , móng tay và móng chân không dễ gãy rụng )

Phù: …(toàn thân; 2 chi dưới). [ tiền sản giật chú ý phù toàn thân phù mi mắt , tính chất của phù trong tiền sản giật, phù toàn thân, không giảm khi nghỉ ngơi, phù trắng, phù mêm, ấn lõm , không đau, tăng cân nhanh quá 0.5 Kg/ tuàn ]

Dấu hiệu sinh tồn: mạch …, HA …, nhiệt độ …, nhịp thở ….

Chiều cao: …, cân nặng: …, BIM: …. ( BMI trước lúc mang thai

Tuyến giáp … (không to), hạch ngoại vi … (sờ không chạm).

5.2) Khám tim:

Nhìn: mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn trái; lồng ngực cân đối.

Nghe: T1, T2 đều rõ; tần số ….

Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường

Mỏm tim khoảng gian sườn IV đường trung đòn (T), rung miu (-)

T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý

Mạch quay đều rõ, tần số 80 lần / phút

5.3) Khám phổi:

Nhìn: lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

Nghe: rì rào phế nang êm dịu, đều hai phế trường.

Lồng ngực cân đối , di động đều theo nhịp thở

Rung thanh đều 2 bên

Gõ trong

Không rale

KHÁM DẤU HIỆU CỦA PHÙ PHỔI VÀ SUY TIM

5.4 ) Khám vú

Hai bầu vú cân đối

Quầng vú sậm màu, hạt Mongomery nổi rõ, núm vú không tụt vào trong.

5.5) Khám bụng và chuyên khoa:

1. Khám bụng:

Nhìn: Tử cung … (trục dọc hình trứng or bè ngang); vết mổ cũ ….(có/ko; vị trí (ngang đoạn dưới TC hay dọc thân TC; trên xương vệ bao nhiêu cm); chiều dài (bao nhiêu cm); tính chất lành sẹo tốt hay xấu)

Sờ: thủ thuật Leopold (nếu thai dưới …? tuần thì không làm do ngôi thai thay đổi liên tục).

VD: thủ thuật leopold

+ sờ thấy một khối mềm ở đáy tử cung nghĩ là mông

+ sờ thấy một mảng cứng ở bên phải nghĩ là lưng

+ sờ thấy một khối tròn, cứng trên vệ nghĩ là đầu

+ hai bàn tay hướng hội tụ

(

Đo: BCTC: … cm, VB: … cm, ULTL thai: … kg; cơn co tử cung … / 10 phút, cường độ cơn co … (mạnh, yếu).

Nghe: tim thai nghe được 1 ổ ở ¼ dưới/trên phải/trái, tần số …, đều/ko, rõ/ko.

1. Khám khung chậu ngoài: (có thể ko cần ghi mục 5 này)

Khung chậu ngoài bình thường.

1. Khám âm hộ, tầng sinh môn (khám cơ quan sinh dục ngoài):

Hệ lông: (phát triển bình thường).

Môi lớn, môi bé, âm vật: (hồng hào).

Vùng TSM: (độ dãn, rắn chắc của TSM).

Vết cắt may cũ: (có/ko; vị trí; chiều dài; tính chất lành sẹo tốt hay xấu (khô/ko; dịch rỉ màu gì; chỉ tan/ko; mũi khâu gì (trong da hay vắt); nếu mũi vắt thì bao nhiêu đốt chỉ).

Hệ thống lông mu rậm, phù hợp với lứa tuổi

Môi lớn , môi bé , âm vật hồng hào, không sưng nề

Da vùng tầng sinh môn không viêm nhiễm, lở loét

Lổ tiểu hồng , không đọng nước tiểu, không rỉ dịch mủ

Tuyến bartholin không sưng, nóng ,đỏ đau

1. Khám âm đạo:
2. Khám âm đạo – mỏ vịt:

Âm đạo: (bình thường: màu hồng, có ít dịch trong, ko hôi, nhiều nếp nhăn ngang; bất thường: vách ngăn (có/ko); khối u (có/ko)).

Cổ tử cung:

Vị trí: (ngã trước, trung gian, sau).

Mật độ: (mềm, chắc, phù nề).

Độ xóa: (tính bằng %).

Độ mở: (tính bằng cm).

Ối:

Còn: (phồng, dẹt, hình quả lê).

Vỡ: màu sắc nước ối (trắng trong (non tháng), trắng đục (đủ tháng), vàng (suy thai mạn), xanh vỏ đậu – xanh lá (suy thai cấp), đỏ tươi (nhau bong non, nhau tiền đạo), đỏ sậm (thai chết lưu), lượng …, màng ối còn/ko.

Ngôi thai: …, kiểu thế ….

Độ lọt của ngôi: (theo delle: -3; -2; -1; 0; 1; 2; 3).

Bướu huyết thanh có/ko, dấu chồng xương có/ko.

Sa dây rốn có/ko, mép nhau ntn.

1. Khám tiểu khung:

Eo trên: đường kinh nhô – hậu vệ (chạm được mỏm nhô là hẹp) (bình thường = 10.5).

Eo giữa: đường kính lưỡng gai hông (chạm được hai gai hông là hẹp) (bình thường = 10.5).

Eo dưới: đo góc vòm vệ (bình thường > 85 độ).

5.6) Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

VI) TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Sản phụ … tuổi, mang thai con lần …, PARA….. Vào viện vì thai … tuần (theo …, nếu là siêu âm thì ghi rõ ngày … tháng … năm, theo lý do vào viện ) + dấu hiệu gợi ý (ra huyết, ra nước, cao huyết áp thai kỳ, …).Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:

Bệnh lý tuyến giáp, tim, phổi hoặc các bệnh lý khác (nếu có).

BCTC … tuổi thai … (theo …). Trọng lượng thai … g.

Cơn co TC: … cơn / 10 phút, CTC xóa … cm, mở … %, ối … (còn: dẹt, phồng, hình quả lê (thai lưu); vỡ: màu sắc, lượng …, màng ối còn/ko), ngôi … (nếu khám chưa được ghi: đầu or mông), độ lọt ….

Tim thai

VD: triệu chứng đau bụng: đau nữa bụng( T ) )âm ỉ, lan sau lưng

– phù nhẹ 2 cẳng chân phù trắng mềm , ấn lõm , không đau

– tăng huyết áp: 150/90 mmHg

– tim thai: 141 lần / phút

– cơn co tử cung ( -)

– cổ tử cung khép

– vết mổ cũ lấy thai ngang, trên vệ khoảng 10 cm, lành tốt, không đau

– tiền sử sản khoa , tiền sử nội ngoại khoa

VII) chẩn đoán sơ bộ:

Con so, thai 32 tuần 4 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ/ Tăng huyết áp thai kỳ/ TD tiền sản giật.

Con lần mấy , thai bao nhiêu tuần , ngôi gì , chuyển dạ chưa ,

VIII) đề nghị cận lâm sàng:

Định hướng cho xét nghiệm tiền sản giật

Công thức máu , định nhóm máu , ABO, Rhesus

Bilan Đông cầm máu: PT, aPTT, Fibrinogen

Tổng phân tích nước tiểu

Protein niệu / 24 giờ

HIV Ag/Ab miễn dịch tự động

HbsAg

Siêu âm doppler động mạch rốn , động mạch não giữa

Siêu âm thai qua ngã âm đạo

AST, ALT ,LDH

Creatinin, ure

Mornitoring: theo dõi tim thai , cơn gò

Kết quả cận lâm sàng

Công thức máu: hc, hct , hb , mcv, mch ,mchc, tc ,bc

Creatinin , ure ,AST , ALT , Billirubin , LDH

Bilan đông máu : PT, aPTT, định lượng fibrinogen

Nhóm máu

Tổng phân tích nước tiểu :

Siêu âm: ( 1 thai sống trong lòng tử cung 36 tuần , BPD, FL, HC, nhau bám mặt sau , nhóm I, trưởng thành II, ối thuần trạng, AFI, ước lượng cân nặng qua siêu âm, Doppler động mạch rốn , động mạch não giữa,

CTG:

1. Kết quả cận lâm sàng đã có và đề nghị cận lâm sàng:

• Kết quả cận lâm sàng đã có

Siêu âm: 01 thai sống trong tử cung 32 tuần

Cân nặng ước tính 1500g

Nhau bám sau, nhóm I, độ III

AFI: 5cm (theo Phelan từ 5-7 là mức độ giới hạn, <5: thiểu ối)

Có nhân xơ tử cung

Công thức máu: (nhóm máu A, Rh(+))

PT: 12,75s TC : 202.10⁴/L

APTT: 30,3s BC: 10,3.10⁴/L

Fibrinogen: 11g/l NEU: 69,2 %

HC: 4,6 x 10¹²/l EOS: 1,3%

Hb: 14g/l Bazo: 0.3%

Hct: 40% Mono: 0,1%

MCV : 86 fl

MCH : 31 pg

Hóa sinh: Albumin: 23.7 g/L (35-50) Glu: 4,6 mmol/L

Acit uric: 483 umol/L (180-420) Ure: 3.8 mmol/L Creatinin: 78 umol/L AST: 19 U/L

Điện giải đồ: Na⁺: 134 mmol/L Ca²⁺: 0.99 mmol/L

K⁺: 3.1 mmol/L (3.5-5.5) Cl⁻: 97 mmol/L

LDH (Lactate dehydrogenase): 405 U/L

Tổng phân tích nước tiểu: Tỉ trọng: 1.007 Nitrit (-)

PH: 5 Glucose (-)

Hồng cầu: 10 cetonic (-)

Bạch cầu: 25 Bilirubin (-)

Protein: 1g/L

Urobilirubin (-)

IX) Chẩn đoán xác định: Con so, thai 32 tuần 4 ngày, ngôi đầu chưa chuyển dạ/ Tiền sản giật nặng.( nếu có vết mổ dọc thì mô tả )

X) chẩn đoán phân biệt và biện luận:

• Tiền sản giật trên nền tăng huyết áp mạn: vì có tăng huyết áp nhưng tăng huyết áp xuất hiện sau tuần 20 nên ít nghĩ tới.
• Phù do suy tim: do phù xuất hiện đầu tiên ở 2 chi dưới, sau đó diễn tiến phù toàn thân. Nhưng bệnh nhân không có tiền sử bệnh tim mạch, khám lâm sàng chưa ghi nhận bất thường về tim nên ít nghĩ tới.
• Phù do Hội chứng thận hư: do phù toàn thân, không có tiểu đục nhưng chưa đủ để loại trừ, cần thêm CLS để chẩn đoán phân biệt.
• Các yếu tố chuẩn đoán tiền sản giật trên thai phụ:
• Yếu tố nguy cơ: Con so, tuổi mẹ cao (40 tuổi)
• Bệnh sử: từ tuần 28 khám thai, sản phụ được phát hiện tăng huyết áp trong thai kì (Huyết áp được ghi nhận thường xuyên là 140/90 mmHg, HA cao nhất là 200/110 mmHg (29w-31w)).
• Khám lâm sàng ghi nhận: phù toàn thân, xuất hiện đầu tiên ở chi dưới, phù trắng ấn lõm không đau, có rối loạn thị giác (hoa mắt), chóng mặt.

Nghĩ đến tiền sản giật :

– huyết áp cao

– thời điểm xuất hiện tăng huyết áp

– protein niệu

– các biến chứng nặng của tăng huyết áp

– các yếu tố nguy cơ của tăng huyêt áp : con so, thai phụ lớn tuổi > 35 tuổi, đa thai đa ối, thai trứng, thai kèm đái tháo đường thai kỳ , bệnh thận mạn tính , tăng huyết áp mạn tính , tiền sử có sản giật tiền sản giật

VD: Nghĩ tăng huyết áp thai kỳ do thai phụ tăng huyết áp và xuất hiện > 20 tuần thai

Nghĩ đến tiền sản giật vì thai phụ tăng huyết áp+ tiền sử mổ lấy thai vì tiền sản giật không đáp ứng sau khi có kết quả cận lâm sàng ( huyết áp 150/90 mmHg, protein niệu 24h 0.68 gram, tiểu bình thường 309 X 10 ⁹L, AST, ALT, bình thường, creatinin máu bình thường, lâm sàng không mờ mắt , nhức đầu , đau thượng vị hay hạ sườn phải

XI) Xử Trí:

Nguyên tắc điều trị: tiền sản giật nặng

• Nghỉ ngơi và nằm nghiêng sáng trái
• Thuốc an thần: Diazepam tiêm hoặc uống
• Sử dụng magnesium sulfate
• Thuốc hạ huyết áp
• Hỗ trợ phổi thai nhi
• Dự phòng và chống co giật bằng Magneseum sulfate 15% 1g/h
• Methyldopa 250 mg x 2v x2 lần/ ngày: hạ huyết áp
• Cho thai phụ nghỉ ngơi, yên tĩnh, chế độ ăn nhiều đạm, nhiều rau và trái cây tươi.

– Theo dõi sinh hiệu mỗi giờ/lần, phản xạ gân xương 4h/lần, lượng nước tiểu 4h/lần

• Chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp mổ lấy thai sau khi dùng thuốc chống co giật và hạ huyết áp 24h.

(benten tên biệt dược bethamethason , agidopa tên biệt dược là methydopa , Ironic là thuốc bổ sung sắt )

Sắt dùng thì tác dụng phụ : táo bón , mất ngủ ,

Chấm dứt thai kỳ : ( cần hỏi )

Nếu sản phụ có huyết áp kiểm soát tốt , sinh hiệu ổn

Quyết định kéo dài thai kỳ

Cho thêm costicosteroid liệu pháp dự phòng

Suy hô hấp cấp và tổn thương não

Nếu sản phụ không đáp ứng với điều trị nội, hoặc xảy ra sản giật, chấm dứt thai kỳ với mọi tuổi thai

Magnesium sulfate

Liều tấn cong : 4g / 20 phút

Liều duy trì : 2 g / giờ đến 12- 24 h sau sanh

Theo dõi : sinh hiệu, nước tiểu

Phản xạ gân xương, nhịp thở, định lượng Mg²⁺ máu

Chẩn bị sẵn calci gluconat để giải đọc magnesium sulfate

Cụ thể :

Nicardipine 10 mg / 10 ml 1 ống

Nước cất 5ml 8 ống

BTD 10 ml / giờ

Magnesium sulfate kabi 5 g 10 ml 2 ống

Nước cất 5 ml 6 ống

BTD trong 15 phút

Magnesium sulfate kali 5g 10 ml 4 ống

Glucoso 5% 500 ml 1 chai

TTM xxx giọt / phút

Bentene 5,2 mg tiêm bắp

Theo dõi định lượng magie Mg²⁺ máu ( bao lâu theo dõi 1 lần ) , phản xạ gân xương , nhịp thở

Theo dõi huyết áp 4 giờ / lần và các dấu hiệu TSG nặng

Theo dõi tim thai, cơn gò , các dấu hiệu chuyển dạ

Chấm dứt thai kỳ bằng mổ lấy thai với mọi tuổi thai khi không đáp ứng hoặc xảy ra sản giật

X) Tiên lượng

• Gần : ( mẹ và con )

+ Nguy cơ ngộ độc Magienium sulfate

+ Không đáp ứng với điều trị hoặc xảy ra sản giật

+ Trong quá trình theo dõi có thể có các bất thường: phù phổi, suy thận, nhau bong non, giảm tiểu cầu, bất thường tim thai, ối vỡ, thai chậm tăng trưởng, thiểu ối nặng, sanh non, thai lưu.

+ có sinh mổ được không

• Xa: ( mẹ và con )

+ Tiến triển thành tăng huyết áp mạn sau sanh

+ Thai lần sau là thai kì nguy cơ cao

XI) Dự Phòng

• Có sẵn thuốc đối kháng Magiesium sulfate là Gluconar calci hoặc Clorua calci
• Mời bác sĩ nhi sơ sinh theo dõi bé sau mổ lấy thai
• Duy trì Magesium sulfate đến hết 24 giờ sau sinh
• Theo dõi HA 12 tuần sau sinh, tư vấn nguy cơ TSG cho các lần có thai sau
• Cảnh báo nguy cơ tim mạch trong tương lai.

 

BỆNH ÁN SONG THAI ( THAI KỲ)

I) Hành Chính :

– Họ và Tên: VIẾT IN HOA

– Tuổi: ( ghi tuổi không ghi năm sinh )

– Nghề Nghiệp:

– Địa Chỉ :

– Ngày giờ vào viện : ghi bằng tiếng việt ( 8 giờ 30 phút , ngày 10 tháng 9 năm 2019)

II) Lí Do Vào Viện:

SONG Thai ( tuần ) + triệu chứng . ( chóng mặt , hoa mắt )

VD:

Thai 39 tuần đau bụng ra nhớt hồng âm đạo

Thai 38 tuần ra nước âm đạo

Thai 38 tuần ra máu âm đạo

Bệnh viện chuyển với chuẩn đoán thai 32 tuần nhau tiền đạo

Thai 32 tuần + khám thai định kỳ

Thai 36 tuần 4 ngày + đau trằn bụng dưới

SONG THAI 34 TUẦN 2 NGÀY + RA NHỚT HỒNG ÂM ĐẠO+ ĐAU CHẰN BỤNG DƯỚI

III) Tiền sử :

3.1) gia đình : nội khoa , ngoại khoa [ GHI NĂM MẮC BỆNH, ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ ]

3.2) Bản thân

Nội khoa

Ngoại khoa

• Vd: Chưa ghi nhận tình trạng tăng huyết áp trước khi mang thai, không mắc các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp.
• Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa.

Phụ khoa :

Bắt đầu có kinh năm…tuổi

Đều, chu kỳ: … ngày (nếu ko đều, ghi chu kỳ dài nhất, ngắn nhất)

Số ngày hành kinh:…

Số lượng:…

Tính chất:…( bình thường là đỏ sẫm, lượng vừa)

Đau bụng khi hành kinh: có/không

Khí hư:…

Các bệnh phụ khoa đã mắc:…, phẫu thuật phụ khoa:…

+KHHGD: (phương pháp tránh thai)…

VD: + Bắt đầu hành kinh năm 15 tuổi

+ Chu kỳ kinh không đều, #2 tháng có kinh một lần, hành kinh từ 4-5 ngày, màu đỏ sậm, lượng vừa, kèm đau bụng khi hành kinh

+ Không dùng phương pháp tránh thai nào

+ Không có phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu.

Tiền sử sản khoa :

Lấy chồng năm:…

Kinh chót:…, dự sanh:… (theo kinh chót / siêu âm tuần thứ …)

PARA

Tiền thai:… (nếu sanh mổ ghi nhận thêm: năm mổ, lý do mổ, phương pháp, nơi mổ, diễn tiến hậu phẫu, số lần sinh mổ)

Đặc điểm những lần sanh trước:…

Sanh con lớn nhất:…Kg

4) Bệnh sử :

4.1) diễn tiến thai kì :

– tuổi thai ( hiện tại sản phụ mang thai 39 tuần 3/7 )

– sản phụ có khám thai định kì hay không ( có khám thai định kì không , một số nội dung chăm sóc tiền , sàn lọc các bất thường nhiễm sắc thể thường , sản lọc cấu trúc tuần 20 , sàn lọc tiểu đường, cung cấp vi chất không sắt canxi acid folic, khẩu phần ăn , ăn chay )

– chủng ngừa trong thai kì ( chủng ngừa loại nào , uống ván , viêm gan B , sởi quai bị, rubella )

Quý đầu: Nghén như thế nào? Có nôn nhiều không?
Quý 2: thai máy vào tuần thứ mấy? có triệu chứng bất thường gì?
Quý 3: tăng bao nhiêu kg? các triệu chứng của tiền sản giật (Phù? (phù bình thường thì phù nhẹ, thay đổi theo thời gian trong ngày và vận động) Tăng huyết áp?)
tăng cân bao nhiêu

Thai kì diễn tiến bình thường

Tăng cân bao nhiêu , bây giờ bao nhiêu kg , tăng 10-12 bình thường , nếu tăng quá mức là thai kỳ nguy cơ cao,

Những bất thường là yếu nguy cơ : ra huyết bất thường tuần 22

Sản phụ mang thai lần …, thai … tuần (theo siêu âm tuần thứ …, ngày …), kinh chót không nhớ, dự sanh ….

Sản phụ có đi khám thai định kỳ tại …, … (có/ko) làm các chương trình sàng lọc trước sinh, … (có/ko) tiêm ngừa uốn ván (mấy mũi, lúc nào), bổ sung vi chất (Fe, Ca).

Sản phụ tăng … Kg kể từ lúc mang có thai, thai máy tuần thứ …. Trong quá trình mang thai không phát hiện bệnh lý.

– triệu chứng lâm sàng dẫn đến nhập viện:

VD: dự sanh ngày 5/9/2019

TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN:

a) toàn thân:

VD: bệnh tỉnh ,tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch Huyết Áp Nhiệt Độ Nhịp Thở , cân nặng chiều cao

b) các bộ phận:

Tim đều , phổi trong, bụng mềm

Khám bụng và chuyên khoa

Bề cao tử cung = 32 cm

Vòng bụng: 109 cm

Tim thai 170 lần /phút

Gò (-)

Cổ tử cung khép , ngôi đầu thế trái , ối còn

CHẨN ĐOÁN LÚC NHẬP VIỆN: con lần 3, thai 36 0/7 tuần , chưa chuyển dạ – theo dõi tiền sản giật

Xử trí : Nifedipin 20 mg 01 viên uống

Domepa ( thành phần là methydopa ) 250mg : 02 viên uống

NẾU CÓ NẰM VIỆN THÌ DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG

Phù

Huyết áp

Tim thai

Gò

TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI:

Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

Không đau bụng, vết mổ cũ không đau

V) KHÁM LÂM SÀNG: … giờ, ngày … tháng … năm …

5.1) Tổng trạng:

Tri giác: …(bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt).

Dáng đi: …(thẳng, thăng bằng tốt).

Da, niêm: …(hồng; da xanh, niêm nhạt; …).

( lưỡi sạch, gai lưỡi 2 bên còn,niêm mạc lưỡi hồng nhạt, niêm mạc mũi, niêm mạc mắt hồng hạt, móng tay móng chân hồng nhạt, bóng cong , móng tay và móng chân không dễ gãy rụng )

Phù: …(toàn thân; 2 chi dưới). [ tiền sản giật chú ý phù toàn thân phù mi mắt , tính chất của phù trong tiền sản giật, phù toàn thân, không giảm khi nghỉ ngơi, phù trắng, phù mêm, ấn lõm , không đau, tăng cân nhanh quá 0.5 Kg/ tuàn ]

Dấu hiệu sinh tồn: mạch …, HA …, nhiệt độ …, nhịp thở ….

Chiều cao: …, cân nặng: …, BIM: …. ( BMI trước lúc mang thai

Tuyến giáp … (không to), hạch ngoại vi … (sờ không chạm).

5.2) Khám tim:

Nhìn: mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn trái; lồng ngực cân đối.

Nghe: T1, T2 đều rõ; tần số ….

Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường

Mỏm tim khoảng gian sườn IV đường trung đòn (T), rung miu (-)

T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý

Mạch quay đều rõ, tần số 80 lần / phút

4.3) Khám phổi:

Nhìn: lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

Nghe: rì rào phế nang êm dịu, đều hai phế trường.

Lồng ngực cân đối , di động đều theo nhịp thở

Rung thanh đều 2 bên

Gõ trong

Không rale

KHÁM DẤU HIỆU CỦA PHÙ PHỔI VÀ SUY TIM trong tiền sản giật

4.4 ) Khám vú

Hai bầu vú cân đối

Quầng vú sậm màu, hạt Mongomery nổi rõ, núm vú không tụt vào trong.

4.5) Khám bụng và chuyên khoa:

1. Khám bụng:

Nhìn: Tử cung … (trục dọc hình trứng or bè ngang); vết mổ cũ ….(có/ko; vị trí (ngang đoạn dưới TC hay dọc thân TC; trên xương vệ bao nhiêu cm); chiều dài (bao nhiêu cm); tính chất lành sẹo tốt hay xấu)

Sờ: thủ thuật Leopold (nếu thai dưới …? tuần thì không làm do ngôi thai thay đổi liên tục).

VD: thủ thuật leopold

+ sờ thấy một khối mềm ở đáy tử cung nghĩ là mông

+ sờ thấy một mảng cứng ở bên phải nghĩ là lưng

+ sờ thấy một khối tròn, cứng trên vệ nghĩ là đầu

+ hai bàn tay hướng hội tụ

Trong trường hợp song thai : sờ được 3 cực thai , nghe được 2 ổ tim thai, thai ngôi 1 hướng về cổ tử cung

Đo: BCTC: … cm, VB: … cm, ULTL thai: … kg; cơn co tử cung … / 10 phút, cường độ cơn co … (mạnh, yếu).

Nghe: tim thai nghe được 1 ổ ở ¼ dưới/trên phải/trái, tần số …, đều/ko, rõ/ko.

1. Khám khung chậu ngoài: (có thể ko cần ghi mục 5 này)

Khung chậu ngoài bình thường.

Mục tiêu của khám leopold : trong khám song thai

1. Khám âm hộ, tầng sinh môn (khám cơ quan sinh dục ngoài):

Hệ lông: (phát triển bình thường).

Môi lớn, môi bé, âm vật: (hồng hào).

Vùng TSM: (độ dãn, rắn chắc của TSM).

Vết cắt may cũ: (có/ko; vị trí; chiều dài; tính chất lành sẹo tốt hay xấu (khô/ko; dịch rỉ màu gì; chỉ tan/ko; mũi khâu gì (trong da hay vắt); nếu mũi vắt thì bao nhiêu đốt chỉ).

1. Khám âm đạo:
2. Khám âm đạo – mỏ vịt:

Âm đạo: (bình thường: màu hồng, có ít dịch trong, ko hôi, nhiều nếp nhăn ngang; bất thường: vách ngăn (có/ko); khối u (có/ko)).

Cổ tử cung:

Vị trí: (ngã trước, trung gian, sau).

Mật độ: (mềm, chắc, phù nề).

Độ xóa: (tính bằng %).

Độ mở: (tính bằng cm).

Ối:

Còn: (phồng, dẹt, hình quả lê).

Vỡ: màu sắc nước ối (trắng trong (non tháng), trắng đục (đủ tháng), vàng (suy thai mạn), xanh vỏ đậu – xanh lá (suy thai cấp), đỏ tươi (nhau bong non, nhau tiền đạo), đỏ sậm (thai chết lưu), lượng …, màng ối còn/ko.

Ngôi thai: …, kiểu thế ….

Độ lọt của ngôi: (theo delle: -3; -2; -1; 0; 1; 2; 3).

Bướu huyết thanh có/ko, dấu chồng xương có/ko.

Sa dây rốn có/ko, mép nhau ntn.

1. Khám tiểu khung:

Eo trên: đường kinh nhô – hậu vệ (chạm được mỏm nhô là hẹp) (bình thường = 10.5).

Eo giữa: đường kính lưỡng gai hông (chạm được hai gai hông là hẹp) (bình thường = 10.5).

Eo dưới: đo góc vòm vệ (bình thường > 85 độ).

6) Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

V) TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Sản phụ … tuổi, mang thai con lần …, PARA….. Vào viện vì thai … tuần (theo …, nếu là siêu âm thì ghi rõ ngày … tháng … năm, theo lý do vào viện ) + dấu hiệu gợi ý (ra huyết, ra nước, cao huyết áp thai kỳ, …).Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:

Bệnh lý tuyến giáp, tim, phổi hoặc các bệnh lý khác (nếu có).

BCTC … tuổi thai … (theo …). Trọng lượng thai … g.

Cơn co TC: … cơn / 10 phút, CTC xóa … cm, mở … %, ối … (còn: dẹt, phồng, hình quả lê (thai lưu); vỡ: màu sắc, lượng …, màng ối còn/ko), ngôi … (nếu khám chưa được ghi: đầu or mông), độ lọt ….

Tim thai

VD: triệu chứng đau bụng: đau nữa bụng( T ) )âm ỉ, lan sau lưng

– phù nhẹ 2 cẳng chân phù trắng mềm , ấn lõm , không đau

– tăng huyết áp: 150/90 mmHg

– tim thai: 141 lần / phút

– cơn co tử cung ( -)

– cổ tử cung khép

– vết mổ cũ lấy thai ngang, trên vệ khoảng 10 cm, lành tốt, không đau

– tiền sử sản khoa , tiền sử nội ngoại khoa

 

BỆNH ÁN SANH NON

BỆNH ÁN SẢN KHOA

1. Hành Chánh

• Họ và tên: LẠI THỊ RIÊNG          Tuổi: 30                   Giới tính: Nữ
• Nghề nghiệp: Nội trợ
• Địa chỉ: Cần Thơ
• Ngày, giờ vào viện: 9 giờ ngày 18 tháng 8 năm 2021

2. Lý do vào viện: Thai 35 tuần + Thai ít máy

3. Tiền Sử:

3.1. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, nội khoa (đái tháo đường, tăng huyết áp), ngoại khoa

3.2. Bản thân:

1. Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp và các bệnh lý nội khoa khác.
2. Ngoại khoa: Chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu và các bệnh lý ngoại khoa khác.
3. Phụ khoa và kế hoạch hóa gia đình:

• Kinh lần đầu: Chưa ghi nhận
• Chu kỳ kinh: 2-3 tháng, không đều
• Số ngày hành kinh: Dao động từ 5-7 ngày
• Tính chất máu kinh: Số lượng từ vừa đến nhiều, đau bụng ít khi hành kinh.
• Bệnh lý phụ khoa:
• Buồng trứng đa nang: Chưa rõ thời gian bệnh và phương pháp điều trị
• Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa khác
• Không dùng biện pháp ngừa thai
• Vô sinh, hiếm muộn:
• Bệnh nhân điều trị hiếm muộn hai năm do nguyên nhân buồng trứng đa nang
• Thai kỳ lần này nhờ phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)

1. Sản khoa:

• Kinh chót: 15/12/2020
• Dự sanh: 24/09/2021 (Theo siêu âm thai tuần thứ 7)
• Lấy chồng năm 23 tuổi
• PARA: 0000

1. Thói quen

• Thích ăn đồ ngọt

4. Bệnh sử

Thai  phụ mang thai lần 1, thai kỳ do điều trị hiếm muộn, thai 35 tuần, dự  sinh 24/09/2021 (siêu âm lúc thai 7 tuần). Sàng lọc trước sinh vào tuần 12 kết quả nguy cơ thấp. Tuần 29 thai phụ được làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết và được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ, được tư vấn thay đổi chế độ ăn tiết chế đường nhưng thường xuyên không tuân thủ. Tuần thứ 33, khám thai định kỳ thấy nước ối nhiều hơn bình thường ( siêu âm AFI=19), xét nghiệm đường huyết sau ăn vẫn chưa ổn (không rõ kết quả XN), được BS tư vấn chích insulin nhưng thai phụ không đồng ý mà chỉ chọn chế độ ăn tiết chế. Từ lúc mang thai đến hiện tại, thai phụ tăng 25 kg.

Cách nhập viện 1 ngày, thai phụ thấy mệt, thai máy ít nên đi khám.

5. Khám lâm sàng (Lúc 15h00 ngày 18/08/2020 – 6h sau nhập viện.)

1. Khám toàn trạng

• Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Da niêm hồng.
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
• Không phù, không xuất huyết dưới da.
• Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 75 lần/phút​​        Huyết áp: 120/80 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút   ​​ Nhiệt độ: 37oC

• Chiều cao: 155 cm.
• Cân nặng trước mang thai: 65 kg. BMI trước mang thai: 27 kg/m2.
• Cân nặng hiện tại: 90 kg (tăng 25 kg trong quá trình mang thai). BMI hiện tại: 37,5 kg/m2.

b. Khám tim

• Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không sẹo mỗ cũ.
• Mỏm tim ở khoảng liên sườn V đường trung đòn (T).
• T1, T2 đều rõ, tần số 78 lần/ phút.

c. Khám phổi

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
• Rung thanh đều 2 bên phế trường.
• Gõ trong.
• Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.

d. Khám vú:

• Vú cân đối 2 bên, không u cục, không sẹo.
• Vú căng, không đau, không rỉ dịch bất thường.

e. Khám bụng và khám chuyên khoa:

* Khám bụng

• Bụng căng, nhiều vết rạn da , không sẹo mổ cũ
• Tử cung hình trứng, trục dọc
• BCTC: 32 cm, VB: 98 cm, ULCN: 3250 g
• Cơn go tử cung: không có
• Tim thai: nghe được 1 ổ đập ở 1/4 dưới bên trái, tần số 140l/p, khó bắt
• Khám Leopold:
• Thủ thuật 1: sờ thấy khối mềm ở đáy tử cung ,nghĩ là mông
• Thủ thuật 2: sờ thấy khối phẳng, rắn bên (T), nghĩ là lưng
• Thủ thuật 3: sờ thấy khối rắn, tròn đều ở cực dưới, nghĩ là đầu
• Thủ thuật 4: hai tay hội tụ trên khớp mu, nghĩ là thai chưa lọt

⇨ KL: Ngôi đầu, thế trái, thai chưa lọt

*Khám âm đạo:

• Bộ phận sinh dục ngoài:âm hộ, môi lớn, môi bé: không viêm, không phù nề, không lở loét, không u cục. Tầng sinh môn chắc.
• Khám âm đạo: âm đạo trơn láng, không rỉ dịch, không u cục.Cổ tử cung đóng. Ối còn

f. Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

6. Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 30 tuổi, PARA 0000, nhập viện lúc 09 giờ 00 phút, ngày 18/08/2020 vì lý do thai 35 tuần + thai ít máy. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

• Tổng trạng: béo phì, sinh hiệu ổn
• Chiều cao: 155 cm, tăng 25kg so với trước khi mang thai
• Thai nhi: ngôi đầu cao, thế trái, tim thai: 140 lần/phút, bên (T), dưới rốn, khó bắt.
• BCTC: 32cm, VB: 98cm, ULCN: 3250g
• Cơ co tử cung: (-)
• CTC: đóng, ngôi đầu cao, ối còn.
• Âm đạo: không dịch.
• Tuần 26 được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ, được tư vấn ăn uống tiết chế.
• Tuần 33 được phát hiện dư ối, chỉ số đường huyết sau ăn chưa ổn, được tư vấn chích Insulin, nhưng không đồng ý.
• Tiền sử:
• Thích ăn đồ ngọt. Không mắc các bệnh tim mạch, đái tháo đường trước khi mang thai.
• Thai kỳ điều trị hiếm muộn 2 năm do buồng trứng đa nang.

7. Chẩn đoán 

• Chẩn đoán sơ bộ: 

Con so, thai 35 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ – theo dõi Tăng đường huyết cấp tính – theo dõi suy thai/ĐTĐ thai kỳ chưa kiểm soát ổn bằng tiết chế, Hội chứng buồng trứng đa nang

• Chẩn đoán phân biệt:
• Con so, thai 35 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ – theo dõi Đa ối mãn – Thai to – theo dõi suy thai/ĐTĐ thai kỳ chưa kiểm soát ổn bằng tiết chế, Hội chứng buồng trứng đa nang
• Con so, thai 35 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ – theo dõi Tăng đường huyết cấp tính – Đa ối mãn- Thai to – theo dõi suy thai/ĐTĐ thai kỳ chưa kiểm soát ổn bằng tiết chế, Hội chứng buồng trứng đa nang

8. Biện luận chẩn đoán

• Nghĩ con so, thai 35 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ do theo tiền sử đây là con đầu tiên của thai phụ, thai 35 tuần theo siêu âm tuần thứ 7, ngôi đầu, chưa chuyển dạ do qua thăm khám lâm sàng ghi nhận.
• Nghĩ lần nhập viện này thai phụ có thể là tăng đường huyết cấp tính – TD suy thai/ĐTĐ thai kỳ do ghi nhận triệu chứng lâm sàng mệt kèm thai giảm máy, về triệu chứng  mệt ở thai phụ cần khai thác và đánh giá rõ cảm giác như thế nào là nhức đầu, khó thở hay tim đập nhanh, vã mồ hôi, chóng mặt…nhưng theo bệnh sử và thăm khám lâm sàng nghĩ nhiều đến nguyên nhân có thể là do tăng đường huyết cấp tính trên tình trạng đái tháo đường thai kỳ chưa được kiểm soát, thai máy giảm chưa loại trừ khả năng suy thai, kết hợp với tiền sử đường huyết trong thai kỳ bệnh nhân cao, được bác sĩ chỉ định sử dụng insulin để kiểm soát nhưng thai phụ không đồng ý, chế độ ăn tiết chế không tuân thủ tốt nên nghĩ đây là chẩn đoán đầu tiên

⇨ Cần làm ngay N-ST để đánh giá tình trạng tim thai của bé, đồng thời cho xét nghiệm đường huyết mao mạch tại giường.

• Nghĩ lần nhập viện này có thể là do đa ối mãn, thai to – TD suy thai/ĐTĐ thai kỳ do ghi nhận thai phụ có các triệu chứng gợi ý đa ối, thai to trên lâm sàng như: bụng căng, vòng bụng lớn, ULCN trên lâm sàng lon hơn tuổi thai, tăng cân nhiều (25kg từ lúc mang thai đến thai 35 tuần) trên tình trạng đái tháo đường thai kỳ chưa được kiểm soát, đây có thể là nguyên nhân gây cảm giác mệt (khó thở) ở bệnh nhân. Ngoài ra, Đa ối cũng là nguyên nhân làm cho sản phụ cảm thấy cử động thai giảm đi, nhưng chưa loại trừ khả năng là suy thai

⇨ Cần làm N-ST để đánh giá tình trạng tim thai, sau đó siêu âm sản khoa đánh giá AFI

• Ngoài ra, cũng không thể loại trừ trường hợp các nguyên nhân phối hợp cùng xuất hiện trên thai phụ thúc đẩy đợt nhập viện này nên cần thêm các cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán.

9. Đề nghị cận lâm sàng

• 1. Hỗ trợ chẩn đoán
• Siêu âm doppler thai
• N-ST
• Đường huyết mao mạch

1. Cận lâm sàng thường quy

• Công thức máu, nhóm máu, PT, APTT, Fibrinogen, Điện giải đồ, Creatinin.

10. Kết quả cận lâm sàng

• Siêu âm thai
• Một thai, ngôi đầu. Tim thai 143 l/p.
• BPD: 89 mm, FL: 69 mm, TAD: 105 mm. UL cân nặng: 3200 g.
• Nhau mặt sau, nhóm 1, độ II
• Ối thuần trạng, AFI: 22
• Doppler trong giới hạn bình thường

⇨ Kết Luận: Một thai sống # 37 – 38 tuần, ngôi đầu, AFI = 22

• Đường huyết mao mạch nhập viện: 9,8 mMol/L
• NST: có đáp ứng
• Các XN khác: trong giới hạn bình thường.

11. Chẩn đoán xác định:

Con so, thai 35 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ – tăng đường huyết cấp tính – thai to – ĐTĐ thai kỳ chưa kiểm soát ổn bằng tiết chế, Hội chứng buồng trứng đa nang

12. Biện luận chẩn đoán

• Nghĩ tăng đường huyết cấp tính: vì kết quả đường huyết mao mạch lúc nhập viện 9.8 mmol/l và mệt, đồng thời có thói quen thích ăn đồ ngọt trên nền đái tháo đường thai kỳ. Tuy nhiên cần khai thác thêm các triệu chứng tăng đường huyết cấp tính như: nhức đầu, khó thở hay tim đập nhanh, vã mồ hôi, chóng mặt,… để làm rõ chẩn đoán hơn.
• Nghĩ thai to vì lâm sàng kích thước tử cung lớn hơn tuổi thai + kết quả CLS cân nặng thai 3200 ở tuổi thai 35 tuần.
• Không nghĩ suy thai hiện tại N-ST và siêu âm chưa ghi nhận tình trạng suy thai lâm sàng tim thai khó bắt có thể do thai phụ có thể trạng thừa cân lớp mỡ da dày, thai ít máy có thể do thai đang ngủ, thai phụ đếm thai máy không chính xác.
• Không nghĩ đa ối vì kết quả siêu âm AFI 22 ở tuần thai 35 là phù hợp.

13. Hướng điều trị và điều trị cụ thể:

• Luyện tập thể lực: đi bộ khoảng 10p/lần, nhẹ nhàng, vừa sức, thường xuyên
• Dinh dưỡng thích hợp: chế độ ăn tiết chế, nhu cầu: 2700kcal/ngày. Hạn chế sử dụng sản phẩm đường hấp thu nhanh như nước dừa, nước ép, sữa, nước ngọt,… các thực phẩm nhiều chất béo như bánh ngọt, kẹo, kem,chè,…nên ăn các thực phẩm như thịt nạc, cá nạc,đậu hũ, rau xanh, củ quả, trái cây ít ngọt,..chia nhỏ các bữa ăn. Chia 3 bữa chính và 2 bữa phụ. sáng:20%, trưa 30%, chiều 20%, 2 bữa phụ xen kẽ 2h/chính, mỗi bữa 15%.
• Theo dõi, kiểm soát đường huyết: mục tiêu đường huyết lúc đói <95mg/dl (< 5,3 mmol/l), 1h sau ăn <140mg/dl (< 7,8mmol/l). Do sản phụ không đồng ý tiêm Insulin nên cần tư vấn và thuyết phục sản phụ.
• Theo dõi sức khỏe của thai: do thai ít máy, dễ bị lưu trong giai đoạn từ tuần 36 trở đi nên phải theo dõi chặt chẽ.
• Theo dõi biến chứng của mẹ: tiền sản giật và sản giật tăng gấp 2 lần nên theo dõi huyết áp thường xuyên
• Xét nghiệm nước tiểu để theo dõi nhiễm trùng tiểu.
• Cụ thể:
• Insulin 6UI
• Xét nghiệm đường huyết lúc đói, sau ăn 1 lần/ ngày
• Đếm cử động thai 3 lần/ngày trong 30p, CTG 2 lần/ ngày, đo HA 2 lần/ngày, siêu âm Doppler 1 tuần/ lần
• Xét nghiệm nước tiểu

14. Tiên lượng:

1. Trong quá trình mang thai:

Sản phụ chưa kiểm soát tốt đường huyết bằng chế độ tiết chế, mẹ tăng cân nhiều ( > 20kg), không đồng ý sử dụng insulin , HC buồng trứng đa nang nên nguy cơ đến cả thai phụ (tăng huyết áp và tiền sản giật, nhiễm trùng đường tiểu, đa ối,….) và thai nhi ( sẩy thay, suy thai, sinh non, thai to,….)

b. Hậu sản:

• • The
  • o dõi nhiễm trùng hậu sản, nhiễm trùng đường niệu, băng huyết sau sinh
  • Theo dõi bé: hô hấp, hạ đường huyết sơ sinh, hạ canxi máu gây co giật, hạ kali máu

15. Dự phòng:

1. Trước sanh:

• Theo dõi những biến chứng như thai phụ tăng cân nhiều, tăng huyết áp, protein niệu, tăng acid uric máu
• Theo dõi thải nhi: siêu âm nhiều lần , ghi nhịp tim bằng monitoring sản khoa (1-2l/ngày những tháng cuối thai kỳ), thai phụ tự ghi nhận các cử động của thai nhi 3 lần/ ngày, mỗi lần 30 phút, thực hiện NST, OCT, BIP trên siêu âm mỗi 2 tuần 1 lần.
• Trong lúc chuyển dạ phải theo dõi đường huyết mỗi 1-2h

Hậu sản

• Phát hiện các bệnh lý nhiễm trùng
• Nuôi con bằng sữa mẹ.
• Tránh thai: bú vô kinh, BCS, dụng cụ tử cung.
• Xét nghiệm lại rối loạn dung nạp glucose sau 6 – 12 tuần hậu sản.
• Sau đó cần lặp lại xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường tối thiểu mỗi 3 năm 1 lần.

1. Trong thai kỳ tiếp theo: Là thai kỳ nguy cơ cao nên cần kiểm soát hoặc tầm soát tốt: cân nặng, huyết áp, bệnh lý tuyến giáp, đái tháo đường trước khi mang thai.

TỔNG HỢP CÂU HỎI:

1. Màu sắc máu kinh như thế nào?
2. Thời gian phát hiện và các biện pháp điều trị buồng trứng đa nang?
3. Thói quen thích ăn đồ ngọt là thích ăn cụ thể gì, tần suất như thế nào?
4. Hỏi về bệnh sử:

• Tầm soát ĐTĐ vào tuần 29 có độ chính xác cao không tại vì bình thường tầm soát ĐTĐ thường được làm vào tuần 24-28?
• Từ tuần 29 đến 33 có tái khám hay không vì thai phụ đang theo chế độ ăn tiết chế?
• Thai phụ tăng bao nhiêu cân trong 3 tháng đầu, 3 tháng giữa?
• Chế độ ăn uống vào ngày thai phụ cảm thấy mệt?
• Thai máy ít là như thế nào? Bệnh nhân đếm đúng cách không?

Họ và tên: NGUYỄN THỊ KIM NGỌC Tuổi: 37

Nghề nghiệp: Nội trợ

Địa chỉ: 384D, tổ 2, KV2, Phường An Khánh, Quận Ninh Kiều, TPCT

Số điện thoại liên hệ: 0902707133

Ngày giờ vào viện: 6 giờ 46, ngày 7/3/2021

1. CHUYÊN MÔN
2. Lý do vào viện: thai 24 tuần 3 ngày + ra nhớt hồng âm đạo
3. Tiền sử
   1. Gia đình:

• Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan dị tật bẩm sinh, bệnh lý huyết học, đái tháo đường.
• Cha bị tăng huyết áp.
  1. Bản thân
• Nội khoa:

+ Thiếu máu thiếu sắt được chẩn đoán tại bv huyết học cách đây 1,5 năm (do đi khám định kì phát hiện), 1 lần nhập viện vì rong kinh, truyền 2 đơn vị máu

+ Tăng huyết áp chẩn đoán cách đây 1 năm, dùng thuốc 1 viên màu trắng dài được 4 tháng tự ngưng vì thấy HA ổn định. HA cao nhất 150mmHg, HA dễ chịu 120mmHg.

• Ngoại khoa: chưa ghi nhận can thiệp ngoại khoa vùng chậu, vùng bụng.
• Phụ khoa: kinh nguyệt không đều, chu kỳ dao động 60 – 90 ngày, mỗi lần hành kinh khoảng 7-14 ngày, ra máu đỏ sậm lượng vừa, thường đau bụng khi hành kinh.
• Không áp dụng biện pháp tránh thai.
• Chưa ghi nhận mắc các bệnh lý phụ khoa.
• Sản khoa:

+ Lấy chồng năm 26 tuổi

+ Kinh chót: 15/9/2020

+ Dự sanh: 24/6/2021 (theo siêu âm 5 tuần)

+ PARA 0211

2011: sinh thường 1 bé gái 2700g lúc thai 36 tuần (do vỡ ối non) HA lúc vào viện 150/90 mmHg, hậu sản tốt, kết quả Holter sau sinh không có THA, hiện tại bé phát triển bình thường.

2015: sảy thai tự nhiên lúc 20 tuần, chấm dứt thai kì bằng sinh thường (CTC mở trọn)

2017: sinh thường 1 bé lúc thai 22 tuần. Bé tử vong vài giờ sau sanh.

1. Bệnh sử

Bệnh nhân mang thai 24 tuần 3 ngày, được theo dõi thai kì tại bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ. Bệnh nhân nghén nhiều trong 3 tháng đầu, doạ sảy thai lúc 11 tuần, nhập viện theo dõi 1 tuần thì ổn định, được sàng lọc bất thường nhiễm sắc thể với nguy cơ thấp, tiền sản giật kết quả nguy cơ cao, được chỉ định uống Aspirin 81mg 1 viên từ tuần 16 thai kỳ để dự phòng, siêu âm phát hiện có 1 khối u xơ tử cung (ko rõ kích thước). Trong tam cá nguyệt thứ 2, bệnh nhân được chẩn đoán hở eo tử cung ở tuần thứ 15, xử trí khâu eo tử cung. Bệnh nhân sàng lọc đái tháo đường thai kỳ, siêu âm hình thái thai kết quả bình thường. Tiêm ngừa 1 mũi uốn ván lúc 20 tuần. Lúc 24 tuần 1 ngày, HA đo được là 140/90 mmHg, cho uống Methyldopa 250mg 2 viên uống sáng. Bổ sung sắt, calci đủ. Thai kỳ tăng 10kg.

Cách nhập viện 1 giờ, bệnh nhân đột ngột ra nhớt hồng âm đạo, không đau bụng, nên khám tại bệnh viện Phụ sản Cần Thơ.

*Tình trạng lúc nhập viện:

– Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

– DHST:

Mạch: 115 lần/phút Nhiệt độ: 37^oC

HA: 130/90 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

– Da niêm hồng

– BCTC: 25cm VB: 100cm

– Tim thai: 150 lần/phút

– Bụng mềm, go (+)
– CTC 5 cm, ngôi di động, ối còn

*Kết quả cận lâm sàng đã có:

– Công thức máu:
Hb: 92 g/l MCV: 68,2 fl MCH: 20,8 pg

BC: 7.12 x10⁹/L Neu: 64.3% Lym: 26.4%

TC: 272 x10⁹/l

Kết luận: thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ trung bình.

– Đông cầm máu: trong giá trị bình thường.

– Tổng phân tích nước tiểu:

Bạch cầu: 250 WBC/uL

pH: 7.5

Nitrit: (-)

Protein: 0.1 g/L

– Ferritin huyết thanh: 1.47 ng/ml

– Siêu âm thai:

Một thai sống, ngôi đầu, tim thai 162 lần/phút.

BPD: 59mm, FL 45mm, AC 222mm.

Nhau bám mặt sau nhóm I, độ 1, trên bánh nhau có xoang dịch echo kém kt # 23x13mm

ULCN 892g

Mẹ: chủ mô tử cung thành trước có cấu trúc echo kém giới hạn rõ kt # 16x10mm.

– Glucose máu: 4,6 mmol/l

– Ure máu: 2.7 mmol/l

– Định lượng Creatinin: 52 mcmol/l

– AST: 11 U/L ALT: 8 U/L

– Monitoring (7/3/2021): nhóm I

Tim thai 145 l/p, dao động nội tại 5-10 nhịp, có nhịp tăng, không có nhịp giảm.

Cơn co tử cung: (-)

*Chẩn đoán lúc vào viện: Con lần 3 thai 24 tuần 3 ngày, chuyển dạ sanh non.

*Xử trí lúc vào viện:

Ngưng Aspirin.

Methyldopa 250mg 2v (u)

Cắt chỉ khâu eo tử cung

Magie sulfate 2 2/3 ống pha nước cất đủ 50ml (TTM qua BTTĐ) 100ml/giờ.

Dexamethasone 4 mg 1,5 ống (TB)/12 giờ trong 48 giờ.

*Diễn tiến bệnh phòng ngày 1- 2: không ra nước âm đạo, không đau bụng, CTC 8 cm, ối phồng đầu cao.

*Tình trạng hiện tại: không đau bụng, không ra nước.

1. Khám lâm sàng (ngày 3 sau nhập viện)
   1. Tổng trạng

– Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Da niêm hồng.

– Sinh hiệu: mạch 90 l/p HA 110/80 mmHg

Nhiệt độ: 370C nhịp thở: 20 l/p

– CN 76 kg (trước mang thai), CC: 163 cm => BMI 29,7 kg/m2

– Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

• 1. Khám tim

– Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái.

– T1 T2 đều rõ tần số 90 l/p

• 1. Khám phổi

– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

– Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

• 1. Khám bụng và chuyên khoa
• Khám bụng

– Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ

– Tử cung hình trứng, trục dọc, BCTC 25 cm, VB 100 cm

– Không có cơn co tử cung.

– Leopold không khám.

• Khám bộ phận sinh dục ngoài: bình thường
• Khám âm đạo:

– Thành âm đạo trơn láng không u cục.

– CTC 8cm, xóa 80%, ngôi đầu cao, ối phồng.

• 1. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

1. Tóm tắt bệnh án:

Thai phụ 37 tuổi, PARA 0211 vào viện vì thai 24 tuần 3 ngày + ra nhớt hồng âm đạo. Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng ghi nhận:

– Hở eo tử cung khâu eo tuần 15.

– Sinh hiệu ổn.

– Béo phì, BMI 29,7 kg/m2

– BCTC: 25cm, VB 100 cm.

– CTC mở 8cm, ngôi đầu cao ối phồng.

– Cơn co tử cung: (-).

🡪 chỉ số dọa sanh non = 5 điểm

– Cận lâm sàng đã có:

Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ trung bình. Ferritin giảm.

Siêu âm:

Một thai sống trong lòng tử cung 24 tuần 3 ngày, ngôi đầu, ULCN 892gram

Xoang dịch trên bánh nhau.

Mẹ: u xơ tử cung nhỏ.

– Tiền sử: Tăng huyết áp điều trị không liên tục 1 năm.

1. Chẩn đoán hiện tại: Con lần 3, thai 24 tuần 5 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ sanh non/ tăng huyết áp, hở eo tử cung, thiếu máu mức độ trung bình nghĩ do thiếu sắt.
2. Đề nghị cận lâm sàng

– Siêu âm thai đánh giá tình trạng nước ối, sức khỏe thai.

– Non-stress test đánh giá sức khỏe thai.

– Monitoring sản khoa mỗi 2 giờ/ lần.

1. Hướng xử trí tiếp theo

– Mẹ: nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, tránh xoa bụng, se đầu vú gây kích thích co tử cung, theo dõi cơn gò, tình trạng ối.

– Thai: theo dõi tim thai mỗi 30 p/l.

– Bổ sung sắt, acid folic: Ferrium 1v x 2 (u)

– Kiểm soát huyết áp: Methyldopa 250mg 2v x 2(u)

1. Tiên lượng

Tiên lượng nặng. Vì thai phụ trong một thai kỳ nguy cơ cao: >35 tuổi, thể trạng béo phì, tiền căn sinh non 2 lần, sảy thai muộn, có bệnh lý tăng huyết áp, thiếu máu, có u xơ tử cung mới phát hiện, hiện tại đang theo dõi chuyển dạ sanh non, nguy cơ tử vong cao cho mẹ và bé. Mẹ có nguy cơ băng huyết sau sanh, sót nhau, thai nhi còn non tháng nên có nguy cơ sa dây rốn trong chuyển dạ, nếu sinh ra khả năng nuôi sống thấp do các cơ quan chưa phát triển hoàn thiện gây suy hô hấp sơ sinh, hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, viêm ruột hoại tử, xuất huyết não, thậm chí có thể tử vong.

1. Dự phòng

– Theo dõi chặt chẽ sinh hiệu, tình trạng ối, cơn gò và tim thai.

– Phối hợp

bác sĩ sơ sinh chuẩn bị phương tiện hồi sức và chăm sóc trẻ non tháng.

– Phối hợp bác sĩ nội khoa theo dõi sức khỏe, bệnh lý nội khoa của mẹ.

 

BỆNH ÁN PHỤ KHOA ( U XƠ TỬ CUNG )

I) Hành Chính :

– Họ và Tên: VIẾT IN HOA

– Tuổi: ( ghi tuổi không ghi năm sinh )

– Nghề Nghiệp:

– Địa Chỉ :

– Ngày giờ vào viện : ghi bằng tiếng việt ( 8 giờ 30 phút , ngày 10 tháng 9 năm 2019)

II) Lí Do Vào Viện: Khám ngoại viện phát hiện khối u vùng hạ vị

Thai ( tuần ) + triệu chứng . ( chóng mặt , hoa mắt )

VD:

TRỄ KINH + ĐAU TRẰN BỤNG DƯỚI

ĐAU HỐ CHẬU PHẢI ( RUỘT THỪA )

Thai 39 tuần đau bụng ra nhớt hồng âm đạo

Thai 38 tuần ra nước âm đạo

Thai 38 tuần ra máu âm đạo

Bệnh viện chuyển với chuẩn đoán thai 32 tuần nhau tiền đạo

Thai 32 tuần + khám thai định kỳ

Thai 36 tuần 4 ngày + đau trằn bụng dưới

Hoặc đi khám vì đau bụng dưới , sờ thấy khối cứng vùng hạ vị

Đi khám sức khỏe định kỳ

U nang buồng trứng ( T) trong trường hợp này nữ bệnh nhân đã được chẩn đoán trước đó

Đau bụng dưới + rong huyết

III) Tiền sử :

3.1) gia đình : nội khoa , ngoại khoa [ GHI NĂM MẮC BỆNH, ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ ] trước đo như đái tháo đường , tăng huyết áp , bệnh lý tuyến giáp , ung thư cổ tử cung , thiếu máu, hỏi người thân trong gia đình có ai bị u xơ tử cung hay u xơ tử cung đã phẫu thuật

3.2) Bản thân

Nội khoa

Ngoại khoa

• Vd: Chưa ghi nhận tình trạng tăng huyết áp trước khi mang thai, không mắc các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp.
• Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa.

Bản thân : tiền sử dị ứng với thuốc và thức ăn

Phụ khoa :

Bắt đầu có kinh năm…tuổi

Đều, chu kỳ: … ngày (nếu ko đều, ghi chu kỳ dài nhất, ngắn nhất)

Số ngày hành kinh:…

Số lượng:…( BAO NHIÊU MIẾNG BĂNG VỆ SINH, NGÀY DÙNG NHIÊU MIẾNG)

Tính chất:…( bình thường là đỏ sẫm, lượng vừa)

Đau bụng khi hành kinh: có/không

Khí hư:…

Các bệnh phụ khoa đã mắc:…, phẫu thuật phụ khoa:…

+KHHGD: (phương pháp tránh thai)…

VD: + Bắt đầu hành kinh năm 15 tuổi

+ Chu kỳ kinh không đều, #2 tháng có kinh một lần, hành kinh từ 4-5 ngày, màu đỏ sậm, lượng vừa, kèm đau bụng khi hành kinh

+ Không dùng phương pháp tránh thai nào

+ Không có phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu.

Tiền sử sản khoa :

Lấy chồng năm:…

Kinh chót:…, dự sanh:… (theo kinh chót / siêu âm tuần thứ …) ( PHỤ KHOA KHÔNG CẦN THIẾT )

PARA

Tiền thai:… (nếu sanh mổ ghi nhận thêm: năm mổ, lý do mổ, phương pháp, nơi mổ, diễn tiến hậu phẫu, số lần sinh mổ)

Đặc điểm những lần sanh trước:…

Sanh con lớn nhất:…Kg

IV) Bệnh sử :

Kinh cuối kinh áp cuối

VD: cách nhập viện 11 ngày bệnh nhân bắt đầu hành kinh, kéo dài liên tục 7 ngày với lượng máu kinh lượng nhiều ( ướt 4-5 miếng băng / ngày ), máu màu đỏ sẩm, không có máu cục. kèm theo đau bụng vùng hạ vị, đau âm ỉ , không lan, cường độ đau nhẹ. Bệnh nhân tự ý dùng thuốc không rõ loại ( thấy đỡ đau ). Sau khi hết hành kinh bệnh nhân đến khám tại phòng khám tư và được chẩn đoán qua siêu âm là u xơ tử cung, được bác sĩ tư vấn nhập viện điều trị vào 15 giờ 30 phút ngày 07/10/2019 bệnh nhân đến nhập viện tại bệnh viện đa khoa Vĩnh Long, tình trạng lúc nhập viện, sinh hiệu ổn , không ra huyết âm đạo, không đau bụng

Tình trạng lúc nhập viện

Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt

Dấu hiệu sinh tồn:

Thể trạng

Khám : âm đạo sạch, tử cung không to, phần phụ (T) sờ chạm

Chẩn đoán lúc vào viện

Xử trí:

Diễn tiến bệnh phòng

Bệnh tỉnh

Đau

Hoa mắt chống mặt

Huyết áp

Bụng mềm, đau

Tiểu và đại tiện

Tình trạng hiện tại

Tỉnh tiếp xúc tốt

Có đau không

Tiểu và Đại tiện

V) Khám Lâm Sàng ( ngày giờ khám lâm sàng )

V) KHÁM LÂM SÀNG: … giờ, ngày … tháng … năm …

5.1) Tổng trạng:

Tri giác: …(bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt).

Dáng đi: …(thẳng, thăng bằng tốt).

Da, niêm: …(hồng; da xanh, niêm nhạt; …).

( lưỡi sạch, gai lưỡi 2 bên còn,niêm mạc lưỡi hồng nhạt, niêm mạc mũi, niêm mạc mắt hồng hạt, móng tay móng chân hồng nhạt, bóng cong , móng tay và móng chân không dễ gãy rụng )

Hội chứng thiếu máu : da niêm hồng nhạt, lòng bàn tay hợt trung tâm

Phù: …(toàn thân; 2 chi dưới). [ tiền sản giật chú ý phù toàn thân phù mi mắt , tính chất của phù trong tiền sản giật, phù toàn thân, không giảm khi nghỉ ngơi, phù trắng, phù mêm, ấn lõm , không đau, tăng cân nhanh quá 0.5 Kg/ tuàn ]

Dấu hiệu sinh tồn: mạch …, HA …, nhiệt độ …, nhịp thở ….

Chiều cao: …, cân nặng: …, BMI: …. ( BMI trước lúc mang thai

Tuyến giáp … (không to), hạch ngoại vi … (sờ không chạm).

5.2) Khám tim:

Nhìn: mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn trái; lồng ngực cân đối.

Nghe: T1, T2 đều rõ; tần số ….

Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường

Mỏm tim khoảng gian sườn IV đường trung đòn (T), rung miu (-)

T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý

Mạch quay đều rõ, tần số 80 lần / phút

5.3) Khám phổi:

Nhìn: lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

Nghe: rì rào phế nang êm dịu, đều hai phế trường.

Lồng ngực cân đối , di động đều theo nhịp thở

Rung thanh đều 2 bên

Gõ trong

Không rale

5.4 ) Khám vú

Vú không căng, cân đối, quầng vú đen

Không nứt nẻ, không áp xe, không viêm nhiễm

5.5) Khám bụng và chuyên khoa:

a) khám bụng : phải cho bệnh nhân đi tiểu trước khi khám ( khối u > 3 -4 cm khám trong sờ thấy được )

nhìn : bụng cân đối đều di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, rốn lõm ,không ứ dịch, không tuần hoàn bàng hệ

nghe: nhu động ruột 8 lần/ phút nghe trong 2 phút

gõ : gõ đục vùng thấp ( bình thường bụng gõ trong )

sờ: điểm đau khu trú trên thành bụng , phản ứng thành bụng , co cứng thành bụng , cảm ứng phúc mạc, phản ứng dội

VD: bụng cân đối , di động đều theo nhịp thở, có 1 sẹo mổ ở hố chậu phải 8 cm, lành tốt , có 1 sẹo mổ thai ngoài tử cung – đường ngang trên vệ dài 12 cm, lành tốt

Nhu động ruột 5 lần / phút , nghe trong 2 phút

Gõ trong

Bụng mềm , không đau,gan lách không to. Sờ vùng trên vệ thấy

b) khám chuyên khoa

1. Khám âm hộ, tầng sinh môn (khám cơ quan sinh dục ngoài):

Hệ lông: (phát triển bình thường).

Môi lớn, môi bé, âm vật: (hồng hào).

Vùng TSM: (độ dãn, rắn chắc của TSM).

Vết cắt may cũ: (có/ko; vị trí; chiều dài; tính chất lành sẹo tốt hay xấu (khô/ko; dịch rỉ màu gì; chỉ tan/ko; mũi khâu gì (trong da hay vắt); nếu mũi vắt thì bao nhiêu đốt chỉ).

VD: Hệ thống lông mu rậm, phù hợp với lứa tuổi

Môi lớn , môi bé , âm vật hồng hào, không sưng nề

Da vùng tầng sinh môn không viêm nhiễm, lở loét

Lổ tiểu hồng , không đọng nước tiểu, không rỉ dịch mủ

Tuyến bartholin không sưng, nóng ,đỏ đau

1. Khám âm đạo:
2. Khám âm đạo – mỏ vịt:

Âm đạo: (bình thường: màu hồng, có ít dịch trong, ko hôi, nhiều nếp nhăn ngang; bất thường: vách ngăn (có/ko); khối u (có/ko)).

Cổ tử cung:

Vị trí: (ngã trước, trung gian, sau).

Mật độ: (mềm, chắc, phù nề).

Kích thước ( to, nhỏ )

Trục ( ngã trước , trục trung gian , ngã sau )

Đau không

Di động không

VD: thành âm đạo mềm, trơn láng , không có u cục

Cổ tử cung mềm, trơn láng , không có u cục, lắc đau ( lắc tử cung đau trong thai ngoài , viêm phần phụ viêm tử cung , túi cùng có dịch )

Tử cung ngã trước , mật độ mềm

Ấn phần phụ phải đau, phần phụ trái không đau ( khi khám bệnh nhân than đau phần phụ phải thì khám phần phụ trái trước ,than phần phụ trái đau thì khám phần phụ phải trước

Túi cùng mềm , trống , ấn không đau

Cần khám xác định có sự đi động biệt lập với tử cung( u nang buồng trứng ) không di động biệt lập với tử cung u xơ tử cung

VD: bộ phân sinh dục ngoài: âm hộ, tầng sinh môn chưa ( mô tả )

Thăm âm đạo: ( tra cứu hồ sơ bệnh án)

+ âm đạo: mật độ mềm, trơn láng

+ cổ tử cung :

+ thân tử cung: không to

+ phần phụ: sờ chạm khối 50 x 50 mm, không đau bện (T)

+ túi cùng mềm, không đau

VI) TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ, tuổi , PARA , vào viện vì lí do . Qua quá trình khai thác tiền sử , bệnh sử, và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

Tập hợp thành những hội chứng triệu chứng

Tam chứng thai ngoài tử cung: trễ kinh , đau bụng dưới , ra huyết âm đạo

Các triệu chứng dương tính

Tiền sử

Hội chứng thiếu máu: da niêm hồng nhợt, lòng bàn tay nhợt trung tâm

VII) CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

VD: U xơ tử cung, biến chứng rong kinh, rong huyết, thiếu máu mạn mức độ nhẹ, chèn ép bàng quang , niệu đạo

VIII) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Phân biệt u xơ :

+ khối u vùng chậu ( u nang buồng trứng )

+ thai ngoài tử cung

+ mang thai ( dọa sẩy )

+ viêm phần phụ

+ lạc nội mạc tử cung

IX) BIỆN LUẬN

U nang buồng trứng

U xơ tử cung

X) ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

U nang buồng trứng :

Công thức máu : hb , hct , MCV, MCH, số lượng bạch cầu , số lượng tiểu cầu

Sinh hóa máu : glucoso máu , ure máu , creatinin, điện giải Na⁺ , K⁺, cl^–

Beta hCG

AFP ( < 5.8 IU/ml)

CA125 (< 35 UI/ml)

ROMA: ( tiền mãn kinh < 11,4% , hậu mãn kinh <29.9% )

HbsAG , fT3,fT4, TSH

Tổng phân tích nước tiểu

Siêu âm bụng

Siêu âm đầu dò âm đạo- trực tràng

U xơ tử cung

Công thức máu : hb , hct , MCV, MCH, số lượng bạch cầu , số lượng tiểu cầu

Sinh hóa máu : glucoso máu , ure máu , creatinin, điện giải Na⁺ , K⁺, cl^–

Beta hCG

HbsAG , fT3,fT4, TSH

Tổng phân tích nước tiểu

Siêu âm bụng

Siêu âm đầu dò âm đạo- trực tràng

XI) CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

XII) XỬ TRÍ:

Hướng điều trị phẫu thuật ( nhân xơ và u nang )

Phương pháp ( lớn tuổi và ý muốn có cắt lại buồng trứng )

Điều trị triệu chứng

– giảm đau ( para ,10-15 mg / kg , 500 mg x 3 , cách nhau 4- 6 tiếng , ngày không quá 150 mg / kg

Tác dụng của thuốc Transamin® là gì?

Transamin® thường được sử dụng điều trị chảy máu bất thường và các triệu chứng trong bệnh xuất huyết (ban xuất huyết, thiếu máu không tái sinh, ung thư, bạch cầu), đờm có máu và ho ra máu trong lao phổi, xuất huyết ở thận và bộ phận sinh dục, chảy máu do phì đại tuyến tiền liệt, xuất huyết bất thường trong quá trình phẫu thuật, xuất huyết âm đạo (rong kinh).

• Liều thông thường: bạn dùng 1-2 viên nang (250mg) 3 lần/ngày hoặc 1 viên nén (500mg) 3-4 lần/ngày.
• Xuất huyết âm đạo (rong kinh): bạn dùng 4 viên nang hoặc 2 viên nén (1g) 3 lần/ngày bắt đầu vào ngày đầu tiên trong chu kỳ.

Liều hạ sốt cho người lớn:

Liều chung: 325-650mg mỗi 4-6 giờ hoặc 1000mg mỗi 6-8 giờ uống hoặc đặt hậu môn.

Viên nén paracetamol 500mg: 2 viên 500mg uống mỗi 4-6 giờ.

Liều giảm đau cho người lớn:

Liều chung: 325-650mg mỗi 4-6 giờ hoặc 500mg mỗi 6-8 giờ uống hoặc đặt hậu môn.

Viên nén paracetamol 500mg: 1 viên  uống mỗi 4-6 giờ.

Liều hạ sốt và giảm đau cho trẻ em:

Giảm đau: Dạng uống hoặc đặt hậu môn:

• <= 1 tháng: 10-15 mg/kg/liều mỗi 4-6 giờ nếu cần.
• Trên 1 tháng đến 12 tuổi: 10-15 mg/kg/liều mỗi 4-6 giờ khi cần thiết (tối đa: 5 liều trong 24 giờ)

Sốt:

• 4 tháng đến 9 tuổi: Liều khởi đầu: 30 mg/kg (Theo nghiên cứu, liều lượng này có hiệu quả hơn trong việc giảm sốt so với liều duy trì 15 mg/kg và không có sự khác biệt về độ dung nạp lâm sàng.)
• >= 12 tuổi: 325-650mg mỗi 4-6 giờ hoặc 1000mg trong 6-8 giờ )

– chống tiêu sơi huyết

Cụ thể :

– phẫu thuật: cắt tử cung toàn phần + 2 phần phụ + thám sát đánh giá phúc mạc, hạch

– dựa trên kết quả giải phẫu bệnh và dịch ổ bụng đánh giá mức độ xâm lấn của khối u, Từ đó, đưa ra kế hoạch, xạ trị hay hóa trị ( dùng trong u nang buồng trứng vì có tỉ lệ hóa ác)

– xét nghiệm tiền phẫu , lên lịch mổ

– theo dõi sinh hiệu

Phẫu thuật nhân xơ

XIII) TIÊN LƯỢNG

XIV) DỰ PHÒNG

Dùng cho mổ u nang buồng trứng và u xơ tử cung

– dùng kháng sinh sau mổ

– chăm sóc vết mổ rửa thay băng hằng ngày

– vận động sau mổ để vết thương thành tốt

– nếu có di căn : điều trị di căn ( cho u nang và u xơ tử cung )

– tái khám:

+ trong 2 năm đầu : đánh giá tình trạng mỗi 1 đến 3 tháng 1 lần

+ từ năm thứ 3 đến năm thứ 5,khám và đánh giá mỗi 6 tháng

+ sau 5 năm thì khám 1 năm 1 lần

Khám theo dõi sau điều trị: khám phụ khoa, tầm soát hạch, theo dõi các dấu sinh học của bướu, chẩn đoán hình ảnh bằng siêu âm. Nếu nghi ngờ tái phát thì nhập viện để được theo dõi , đánh giá, và điều trị tiếp tục. Tái khám dựa vào kết quả giải phẫu bệnh

– tầm soát ung thư buồng trứng cho con gái ( nếu có )

– không quan hệ tình dục trong 2 tháng đầu sau mổ

– tăng cường bổ sung các loại rau xanh hoa quả tươi, đặc biệt là họ đậu , trái cây. Sau mổ chọn thức ăn loãng như cháo, súp trong 1-2 ngày đầu, đến khi nào có thể đại tiên được thì chuyển qua ăn bình thường.

 

BỆNH ÁN ỐI VỠ NON, ỐI VỠ SỚM

I) Hành Chính :

– Họ và Tên: VIẾT IN HOA

– Tuổi: ( ghi tuổi không ghi năm sinh )

– Nghề Nghiệp:

– Địa Chỉ :

– Ngày giờ vào viện : ghi bằng tiếng việt ( 8 giờ 30 phút , ngày 10 tháng 9 năm 2019)

II) Lí Do Vào Viện:

Thai ( tuần ) + triệu chứng . ( chóng mặt , hoa mắt )

VD:

Thai 39 tuần đau bụng ra nhớt hồng âm đạo

Thai 38 tuần ra nước âm đạo

Thai 38 tuần ra máu âm đạo

Bệnh viện chuyển với chuẩn đoán thai 32 tuần nhau tiền đạo

Thai 32 tuần + khám thai định kỳ

Thai 36 tuần 4 ngày + đau trằn bụng dưới

THAI 36 TUẦN 4 NGÀY + RA DỊCH TRONG ÂM ĐẠO

III) Tiền sử :

3.1) gia đình : nội khoa , ngoại khoa [ GHI NĂM MẮC BỆNH, ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ ]

3.2) Bản thân

Nội khoa

Ngoại khoa

• Vd: Chưa ghi nhận tình trạng tăng huyết áp trước khi mang thai, không mắc các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp.
• Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa.

Phụ khoa :

Bắt đầu có kinh năm…tuổi

Đều, chu kỳ: … ngày (nếu ko đều, ghi chu kỳ dài nhất, ngắn nhất)

Số ngày hành kinh:…

Số lượng:… :…( BAO NHIÊU MIẾNG BĂNG VỆ SINH, NGÀY DÙNG NHIÊU MIẾNG)

Tính chất:…( bình thường là đỏ sẫm, lượng vừa)

Đau bụng khi hành kinh: có/không

Khí hư:…

Các bệnh phụ khoa đã mắc:…, phẫu thuật phụ khoa:…

+KHHGD: (phương pháp tránh thai)…

VD: + Bắt đầu hành kinh năm 15 tuổi

+ Chu kỳ kinh không đều, #2 tháng có kinh một lần, hành kinh từ 4-5 ngày, màu đỏ sậm, lượng vừa, kèm đau bụng khi hành kinh

+ Không dùng phương pháp tránh thai nào

+ Không có phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu.

Tiền sử sản khoa :

Lấy chồng năm:…

Kinh chót:…, dự sanh:… (theo kinh chót / siêu âm tuần thứ …)

PARA

Tiền thai:… (nếu sanh mổ ghi nhận thêm: năm mổ, lý do mổ, phương pháp, nơi mổ, diễn tiến hậu phẫu, số lần sinh mổ)

Đặc điểm những lần sanh trước:…

Sanh con lớn nhất:…Kg

4) Bệnh sử :

4.1) diễn tiến thai kì :

– tuổi thai ( hiện tại sản phụ mang thai 39 tuần 3/7 )

– sản phụ có khám thai định kì hay không ( có khám thai định kì không , một số nội dung chăm sóc tiền , sàn lọc các bất thường nhiễm sắc thể thường , sản lọc cấu trúc tuần 20 , sàn lọc tiểu đường, cung cấp vi chất không sắt canxi acid folic, khẩu phần ăn , ăn chay )

– chủng ngừa trong thai kì ( chủng ngừa loại nào , uống ván , viêm gan B , sởi quai bị, rubella )

Quý đầu: Nghén như thế nào? Có nôn nhiều không?
Quý 2: thai máy vào tuần thứ mấy? có triệu chứng bất thường gì?
Quý 3: tăng bao nhiêu kg? các triệu chứng của tiền sản giật (Phù? (phù bình thường thì phù nhẹ, thay đổi theo thời gian trong ngày và vận động) Tăng huyết áp?)
tăng cân bao nhiêu

Thai kì diễn tiến bình thường

Tăng cân bao nhiêu , bây giờ bao nhiêu kg , tăng 10-12 bình thường , nếu tăng quá mức là thai kỳ nguy cơ cao,

Những bất thường là yếu nguy cơ : ra huyết bất thường tuần 22

Sản phụ mang thai lần …, thai … tuần (theo siêu âm tuần thứ …, ngày …), kinh chót không nhớ, dự sanh ….

Sản phụ có đi khám thai định kỳ tại …, … (có/ko) làm các chương trình sàng lọc trước sinh, … (có/ko) tiêm ngừa uốn ván (mấy mũi, lúc nào), bổ sung vi chất (Fe, Ca).

Sản phụ tăng … Kg kể từ lúc mang có thai, thai máy tuần thứ …. Trong quá trình mang thai không phát hiện bệnh lý.

– triệu chứng lâm sàng dẫn đến nhập viện:

VD: dự sanh ngày 5/9/2019

Sản phụ mang thai 40 tuần, sản phụ có khám thai định kì sàn lọc bất thường nguy cơ thấp , tầm soát đái tháo đường, tiêm ngừa uốn ván , được bổ sung sắt và canxi trong thai kì , mang thai tăng

Cách nhập viện 1 giờ , sản phụ đau bụng từng cơn , âm đạo ra chất nhầy lẫn máu

Hiện tại tuổi thai 32 tuần , sản phụ có khám thai theo định kỳ , thai kì diễn tiến bình thường đến tuần 32, tăng cân 10 kg, cách nhập viện 1 giờ sản phụ đột ngột ra máu tươi âm đạo, lượng nhiều không kèm theo máu tươi âm đạo nên vào viện [ khả năng nhau tiền đạo ]

Cách nhập viện …, sản phụ … (lý do vào viện) nên nhập viện.

Có thể ghi xử trí của tuyến trước :

Cách nhập viện 1 ngày sản phụchóng mặt, hoa mắt, đếnkhám tại Bv sản nhi Sóc Trăng ghi nhận:

Huyết áp: 140/90 mmHg

Phù 2 chi dưới độ 2

Tim thai 140 l/p, cổ tử cung đóng, ngôi đầu cao, ối còn ⟶ ⧍: thai 32 3/7 tuần + tiền sản giật nặng.

Xử trí tại đây:

Nicardipin 10ml 1 ống + Glucoso 5% 500ml (TMC)

MgSO₄ 15% 4 ống + Glucoso 5% 500ml (TMC)

Methyl dopa 250mg 2v uống.

Theo dõi 1 ngày, sản phụ được chuyển đến bệnh viện Phụ sản TPCT.

TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN:

a) toàn thân:

VD: bệnh tỉnh ,tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch Huyết Áp Nhiệt Độ Nhịp Thở , cân nặng chiều cao

b) các bộ phận:

Tim đều , phổi trong, bụng mềm

Khám bụng và chuyên khoa

Bề cao tử cung = 32 cm

Vòng bụng: 109 cm

Tim thai 170 lần /phút

Gò (-)

Cổ tử cung khép , ngôi đầu thế trái , ối còn

CHẨN ĐOÁN LÚC NHẬP VIỆN: con lần 3, thai 36 0/7 tuần , chưa chuyển dạ – theo dõi tiền sản giật

Xử trí : Nifedipin 20 mg 01 viên uống

Domepa ( thành phần là methydopa ) 250mg : 02 viên uống

NẾU CÓ NẰM VIỆN THÌ DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG

Phù

Huyết áp

Tim thai

Gò

TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI:

Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

Không đau bụng, vết mổ cũ không đau

V) KHÁM LÂM SÀNG: … giờ, ngày … tháng … năm …

5.1) Tổng trạng:

Tri giác: …(bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt).

Dáng đi: …(thẳng, thăng bằng tốt).

Da, niêm: …(hồng; da xanh, niêm nhạt; …).

( lưỡi sạch, gai lưỡi 2 bên còn,niêm mạc lưỡi hồng nhạt, niêm mạc mũi, niêm mạc mắt hồng hạt, móng tay móng chân hồng nhạt, bóng cong , móng tay và móng chân không dễ gãy rụng )

Hội chứng thiếu máu

Phù: …(toàn thân; 2 chi dưới). [ tiền sản giật chú ý phù toàn thân phù mi mắt , tính chất của phù trong tiền sản giật, phù toàn thân, không giảm khi nghỉ ngơi, phù trắng, phù mêm, ấn lõm , không đau, tăng cân nhanh quá 0.5 Kg/ tuàn ]

Dấu hiệu sinh tồn: mạch …, HA …, nhiệt độ …, nhịp thở ….

Chiều cao: …, cân nặng: …, BIM: …. ( BMI trước lúc mang thai

Tuyến giáp … (không to), hạch ngoại vi … (sờ không chạm).

5.2) Khám tim:

Nhìn: mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn trái; lồng ngực cân đối.

Nghe: T1, T2 đều rõ; tần số ….

Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường

Mỏm tim khoảng gian sườn IV đường trung đòn (T), rung miu (-)

T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý

Mạch quay đều rõ, tần số 80 lần / phút

5.3) Khám phổi:

Nhìn: lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

Nghe: rì rào phế nang êm dịu, đều hai phế trường.

Lồng ngực cân đối , di động đều theo nhịp thở

Rung thanh đều 2 bên

Gõ trong

Không rale

KHÁM DẤU HIỆU CỦA PHÙ PHỔI VÀ SUY TIM

5.4 ) Khám vú

Hai bầu vú cân đối

Quầng vú sậm màu, hạt Mongomery nổi rõ, núm vú không tụt vào trong.

5.5) Khám bụng và chuyên khoa:

1. Khám bụng:

Nhìn: Tử cung … (trục dọc hình trứng or bè ngang); vết mổ cũ ….(có/ko; vị trí (ngang đoạn dưới TC hay dọc thân TC; trên xương vệ bao nhiêu cm); chiều dài (bao nhiêu cm); tính chất lành sẹo tốt hay xấu)

Sờ: thủ thuật Leopold (nếu thai dưới …? tuần thì không làm do ngôi thai thay đổi liên tục).

VD: thủ thuật leopold

+ sờ thấy một khối mềm ở đáy tử cung nghĩ là mông

+ sờ thấy một mảng cứng ở bên phải nghĩ là lưng

+ sờ thấy một khối tròn, cứng trên vệ nghĩ là đầu

+ hai bàn tay hướng hội tụ

(Số cơn co 30’’ – 2’15

25’’- 3’

20’’ – 4’15

3 cơn co trong 10 phút

4 cơn co trong 10 phút

40’’- 2’10

45’’- 2’15

42’’- 2’10

43’’- 2’5 )

Đo: BCTC: … cm, VB: … cm, ULTL thai: … kg; cơn co tử cung … / 10 phút, cường độ cơn co … (mạnh, yếu).

Nghe: tim thai nghe được 1 ổ ở ¼ dưới/trên phải/trái, tần số …, đều/ko, rõ/ko.

1. Khám khung chậu ngoài: (có thể ko cần ghi mục 5 này)

Khung chậu ngoài bình thường.

1. Khám âm hộ, tầng sinh môn (khám cơ quan sinh dục ngoài):

Hệ lông: (phát triển bình thường).

Môi lớn, môi bé, âm vật: (hồng hào).

Vùng TSM: (độ dãn, rắn chắc của TSM).

Vết cắt may cũ: (có/ko; vị trí; chiều dài; tính chất lành sẹo tốt hay xấu (khô/ko; dịch rỉ màu gì; chỉ tan/ko; mũi khâu gì (trong da hay vắt); nếu mũi vắt thì bao nhiêu đốt chỉ).

Hệ thống lông mu rậm, phù hợp với lứa tuổi

Môi lớn , môi bé , âm vật hồng hào, không sưng nề

Da vùng tầng sinh môn không viêm nhiễm, lở loét

Lổ tiểu hồng , không đọng nước tiểu, không rỉ dịch mủ

Tuyến bartholin không sưng, nóng ,đỏ đau

1. Khám âm đạo:
2. Khám âm đạo – mỏ vịt:

Âm đạo: (bình thường: màu hồng, có ít dịch trong, ko hôi, nhiều nếp nhăn ngang; bất thường: vách ngăn (có/ko); khối u (có/ko)).

Cổ tử cung:

Vị trí: (ngã trước, trung gian, sau).

Mật độ: (mềm, chắc, phù nề).

Độ xóa: (tính bằng %).

Độ mở: (tính bằng cm).

Ối:

Còn: (phồng, dẹt, hình quả lê).

Khám âm đạo bằng mỏ vịt đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán nhau tiền đạo

Vỡ: màu sắc nước ối (trắng trong (non tháng), trắng đục (đủ tháng), vàng (suy thai mạn), xanh vỏ đậu – xanh lá (suy thai cấp), đỏ tươi (nhau bong non, nhau tiền đạo), đỏ sậm (thai chết lưu), lượng …, màng ối còn/ko.

Ngôi thai: …, kiểu thế ….

Độ lọt của ngôi: (theo delle: -3; -2; -1; 0; 1; 2; 3).

Bướu huyết thanh có/ko, dấu chồng xương có/ko.

Sa dây rốn có/ko, mép nhau ntn.

1. Khám tiểu khung:

Eo trên: đường kinh nhô – hậu vệ (chạm được mỏm nhô là hẹp) (bình thường = 10.5).

Eo giữa: đường kính lưỡng gai hông (chạm được hai gai hông là hẹp) (bình thường = 10.5).

Eo dưới: đo góc vòm vệ (bình thường > 85 độ).

5.6) Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

VI) TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Sản phụ … tuổi, mang thai con lần …, PARA….. Vào viện vì thai … tuần (theo …, nếu là siêu âm thì ghi rõ ngày … tháng … năm, theo lý do vào viện ) + dấu hiệu gợi ý (ra huyết, ra nước, cao huyết áp thai kỳ, …).Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:

Bệnh lý tuyến giáp, tim, phổi hoặc các bệnh lý khác (nếu có).

BCTC … tuổi thai … (theo …). Trọng lượng thai … g.

Cơn co TC: … cơn / 10 phút, CTC xóa … cm, mở … %, ối … (còn: dẹt, phồng, hình quả lê (thai lưu); vỡ: màu sắc, lượng …, màng ối còn/ko), ngôi … (nếu khám chưa được ghi: đầu or mông), độ lọt ….

Tim thai

VD: triệu chứng đau bụng: đau nữa bụng( T ) )âm ỉ, lan sau lưng

– phù nhẹ 2 cẳng chân phù trắng mềm , ấn lõm , không đau

– tăng huyết áp: 150/90 mmHg

– tim thai: 141 lần / phút

– cơn co tử cung ( -)

– cổ tử cung khép

– vết mổ cũ lấy thai ngang, trên vệ khoảng 10 cm, lành tốt, không đau

– tiền sử sản khoa , tiền sử nội ngoại khoa

VII) chẩn đoán sơ bộ:

Con so, thai 32 tuần 4 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ/ Tăng huyết áp thai kỳ/ TD tiền sản giật.

Con lần mấy , thai bao nhiêu tuần , ngôi gì , chuyển dạ chưa , kèm theo bất thường

Con so , thai 29 tuần 4 ngày , ngôi mông ,dọa sinh non ( đã ổn , hay còn ra huyết âm đạo)

VD: con lần 2, Thai 32 tuần 3 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển da/ dọa sinh non / nhau tiền đạo / vết mổ cũ lấy thai

X) chẩn đoán phân biệt và biện luận:

+ són tiểu

+ huyết trắng

+ dịch nhầy ở cổ tử cung ( khi chuyển dạ )

VIII) đề nghị cận lâm sàng:

Định hướng cho xét nghiệm nhau tiền đạo

Công thức máu , định nhóm máu , ABO, Rhesus

Bilan Đông cầm máu: PT, aPTT, Fibrinogen

Tổng phân tích nước tiểu

Protein niệu / 24 giờ

HIV Ag/Ab miễn dịch tự động

HbsAg

Siêu âm thai qua ngã âm đạo

AST, ALT ,LDH

Creatinin, ure

Mornitoring: theo dõi tim thai , cơn gò

Kết quả cận lâm sàng

Công thức máu: hc, hct , hb , mcv, mch ,mchc, tc ,bc

Creatinin , ure ,AST , ALT , Billirubin , LDH

Bilan đông máu : PT, aPTT, định lượng fibrinogen

Nhóm máu

Tổng phân tích nước tiểu :

Siêu âm: ( 1 thai sống trong lòng tử cung 36 tuần , BPD, FL, HC, nhau bám mặt sau , nhóm I, trưởng thành II, ối thuần trạng, AFI, ước lượng cân nặng qua siêu âm, Doppler động mạch rốn , động mạch não giữa,

CTG:

1. Kết quả cận lâm sàng đã có và đề nghị cận lâm sàng:

• Kết quả cận lâm sàng đã có

Siêu âm: 01 thai sống trong tử cung 32 tuần

Cân nặng ước tính 1500g

Nhau bám sau, nhóm I, độ III

AFI: 5cm (theo Phelan từ 5-7 là mức độ giới hạn, <5: thiểu ối)

Có nhân xơ tử cung

Công thức máu: (nhóm máu A, Rh(+))

PT: 12,75s TC : 202.10⁴/L

APTT: 30,3s BC: 10,3.10⁴/L

Fibrinogen: 11g/l NEU: 69,2 %

HC: 4,6 x 10¹²/l EOS: 1,3%

Hb: 14g/l Bazo: 0.3%

Hct: 40% Mono: 0,1%

MCV : 86 fl

MCH : 31 pg

Hóa sinh: Albumin: 23.7 g/L (35-50) Glu: 4,6 mmol/L

Acit uric: 483 umol/L (180-420) Ure: 3.8 mmol/L Creatinin: 78 umol/L AST: 19 U/L

Điện giải đồ: Na⁺: 134 mmol/L Ca²⁺: 0.99 mmol/L

K⁺: 3.1 mmol/L (3.5-5.5) Cl⁻: 97 mmol/L

LDH (Lactate dehydrogenase): 405 U/L

Tổng phân tích nước tiểu: Tỉ trọng: 1.007 Nitrit (-)

PH: 5 Glucose (-)

Hồng cầu: 10 cetonic (-)

Bạch cầu: 25 Bilirubin (-)

Protein: 1g/L

Urobilirubin (-)

Siêu âm qua ngã âm đạo trong trường hợp dọa sinh non

IX) Chẩn đoán xác định:

Con so, thai 32 tuần 4 ngày, ngôi đầu chưa chuyển dạ/ Tiền sản giật nặng.( nếu có vết mổ dọc thì mô tả )

XI) Xử Trí:

Theo dõi thân nhiệt mỗi 4-6 giờ.

Đóng băng vô khuẩn, theo dõi lượng nước ối ra hàng giờ.

– Kháng sinh dự phòng.

-Siêu âm đánh giá tuổi thai, lượng nước ối và tình trạng thai để quyết định cho đẻ hay giữ thai.

-Nếu thai35 tuần trở lên và tiếp tục ra nước ối sau 24 giờ tiến hành gây chuyển dạ.

-Nếu thai còn non tháng, cố gắng trì hoãn cuộc chuyển dạ trong 1 hoặc 2 tuần bằng cách cho thai phụ nằm nghỉ tuyệt đối tại giường và cho thuốc giảm co, cho Corticoide nếu có chỉ định.

-Để giữ thai cho Nifedipin, Progesteron (Utrogestan).

-Nếu nước ối không ra nữa, không sốt, siêu âm chỉ số nước ối bình trường: tiếp tục cho kháng sinh dự phòng đủ 7 ngày và cho phép sản phụ về nhà, hẹn tái khám sau 1 tuần.

-Nếu nước ối vẫn tiếp tục ra thì bắt buộc phải gây chuyển dạ:

+ Truyền Oxytocin tĩnh mạch nếu cơn co thưa, yếu.

+Chờ cuộc đẻ tiến triển bình thường.

+Chuẩn bị đầy đủ để hồi sức thai nhi non tháng.

+Kiểm tra kỹ bánhnhau khi nhau sổ, nếu nghi ngờ sót nhau hay màng phải kiểm soát tử cung.

X) Tiên lượng

XI) Dự Phòng

 

BỆNH ÁN NHAU TIỀN ĐẠO

I) Hành Chính :

– Họ và Tên: VIẾT IN HOA

– Tuổi: ( ghi tuổi không ghi năm sinh )

– Nghề Nghiệp:

– Địa Chỉ :

– Ngày giờ vào viện : ghi bằng tiếng việt ( 8 giờ 30 phút , ngày 10 tháng 9 năm 2019)

II) Lí Do Vào Viện:

Thai ( tuần ) + triệu chứng . ( chóng mặt , hoa mắt )

VD:

Thai 39 tuần đau bụng ra nhớt hồng âm đạo

Thai 38 tuần ra nước âm đạo

Thai 38 tuần ra máu âm đạo

Bệnh viện chuyển với chuẩn đoán thai 32 tuần nhau tiền đạo

Thai 32 tuần + khám thai định kỳ

Thai 36 tuần 4 ngày + đau trằn bụng dưới

III) Tiền sử :

3.1) gia đình : nội khoa , ngoại khoa [ GHI NĂM MẮC BỆNH, ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ ]

3.2) Bản thân

Nội khoa

Ngoại khoa

• Vd: Chưa ghi nhận tình trạng tăng huyết áp trước khi mang thai, không mắc các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp.
• Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa.

Phụ khoa :

Bắt đầu có kinh năm…tuổi

Đều, chu kỳ: … ngày (nếu ko đều, ghi chu kỳ dài nhất, ngắn nhất)

Số ngày hành kinh:…

Số lượng:… :…( BAO NHIÊU MIẾNG BĂNG VỆ SINH, NGÀY DÙNG NHIÊU MIẾNG)

Tính chất:…( bình thường là đỏ sẫm, lượng vừa)

Đau bụng khi hành kinh: có/không

Khí hư:…

Các bệnh phụ khoa đã mắc:…, phẫu thuật phụ khoa:…

+KHHGD: (phương pháp tránh thai)…

VD: + Bắt đầu hành kinh năm 15 tuổi

+ Chu kỳ kinh không đều, #2 tháng có kinh một lần, hành kinh từ 4-5 ngày, màu đỏ sậm, lượng vừa, kèm đau bụng khi hành kinh

+ Không dùng phương pháp tránh thai nào

+ Không có phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu.

Tiền sử sản khoa :

Lấy chồng năm:…

Kinh chót:…, dự sanh:… (theo kinh chót / siêu âm tuần thứ …)

PARA

Tiền thai:… (nếu sanh mổ ghi nhận thêm: năm mổ, lý do mổ, phương pháp, nơi mổ, diễn tiến hậu phẫu, số lần sinh mổ)

Đặc điểm những lần sanh trước:…

Sanh con lớn nhất:…Kg

4) Bệnh sử :

4.1) diễn tiến thai kì :

– tuổi thai ( hiện tại sản phụ mang thai 39 tuần 3/7 )

– sản phụ có khám thai định kì hay không ( có khám thai định kì không , một số nội dung chăm sóc tiền , sàn lọc các bất thường nhiễm sắc thể thường , sản lọc cấu trúc tuần 20 , sàn lọc tiểu đường, cung cấp vi chất không sắt canxi acid folic, khẩu phần ăn , ăn chay )

– chủng ngừa trong thai kì ( chủng ngừa loại nào , uống ván , viêm gan B , sởi quai bị, rubella )

Quý đầu: Nghén như thế nào? Có nôn nhiều không?
Quý 2: thai máy vào tuần thứ mấy? có triệu chứng bất thường gì?
Quý 3: tăng bao nhiêu kg? các triệu chứng của tiền sản giật (Phù? (phù bình thường thì phù nhẹ, thay đổi theo thời gian trong ngày và vận động) Tăng huyết áp?)
tăng cân bao nhiêu

Thai kì diễn tiến bình thường

Tăng cân bao nhiêu , bây giờ bao nhiêu kg , tăng 10-12 bình thường , nếu tăng quá mức là thai kỳ nguy cơ cao,

Những bất thường là yếu nguy cơ : ra huyết bất thường tuần 22

Sản phụ mang thai lần …, thai … tuần (theo siêu âm tuần thứ …, ngày …), kinh chót không nhớ, dự sanh ….

Sản phụ có đi khám thai định kỳ tại …, … (có/ko) làm các chương trình sàng lọc trước sinh, … (có/ko) tiêm ngừa uốn ván (mấy mũi, lúc nào), bổ sung vi chất (Fe, Ca).

Sản phụ tăng … Kg kể từ lúc mang có thai, thai máy tuần thứ …. Trong quá trình mang thai không phát hiện bệnh lý.

– triệu chứng lâm sàng dẫn đến nhập viện:

VD: dự sanh ngày 5/9/2019

Sản phụ mang thai 40 tuần, sản phụ có khám thai định kì sàn lọc bất thường nguy cơ thấp , tầm soát đái tháo đường, tiêm ngừa uốn ván , được bổ sung sắt và canxi trong thai kì , mang thai tăng

Cách nhập viện 1 giờ , sản phụ đau bụng từng cơn , âm đạo ra chất nhầy lẫn máu

Hiện tại tuổi thai 32 tuần , sản phụ có khám thai theo định kỳ , thai kì diễn tiến bình thường đến tuần 32, tăng cân 10 kg, cách nhập viện 1 giờ sản phụ đột ngột ra máu tươi âm đạo, lượng nhiều không kèm theo máu tươi âm đạo nên vào viện [ khả năng nhau tiền đạo ]

Cách nhập viện …, sản phụ … (lý do vào viện) nên nhập viện.

Có thể ghi xử trí của tuyến trước :

Cách nhập viện 1 ngày sản phụchóng mặt, hoa mắt, đếnkhám tại Bv sản nhi Sóc Trăng ghi nhận:

Huyết áp: 140/90 mmHg

Phù 2 chi dưới độ 2

Tim thai 140 l/p, cổ tử cung đóng, ngôi đầu cao, ối còn ⟶ ⧍: thai 32 3/7 tuần + tiền sản giật nặng.

Xử trí tại đây:

Nicardipin 10ml 1 ống + Glucoso 5% 500ml (TMC)

MgSO₄ 15% 4 ống + Glucoso 5% 500ml (TMC)

Methyl dopa 250mg 2v uống.

Theo dõi 1 ngày, sản phụ được chuyển đến bệnh viện Phụ sản TPCT.

TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN:

a) toàn thân:

VD: bệnh tỉnh ,tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch Huyết Áp Nhiệt Độ Nhịp Thở , cân nặng chiều cao

b) các bộ phận:

Tim đều , phổi trong, bụng mềm

Khám bụng và chuyên khoa

Bề cao tử cung = 32 cm

Vòng bụng: 109 cm

Tim thai 170 lần /phút

Gò (-)

Cổ tử cung khép , ngôi đầu thế trái , ối còn

CHẨN ĐOÁN LÚC NHẬP VIỆN: con lần 3, thai 36 0/7 tuần , chưa chuyển dạ – theo dõi tiền sản giật

Xử trí : Nifedipin 20 mg 01 viên uống

Domepa ( thành phần là methydopa ) 250mg : 02 viên uống

NẾU CÓ NẰM VIỆN THÌ DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG

Phù

Huyết áp

Tim thai

Gò

TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI:

Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

Không đau bụng, vết mổ cũ không đau

V) KHÁM LÂM SÀNG: … giờ, ngày … tháng … năm …

5.1) Tổng trạng:

Tri giác: …(bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt).

Dáng đi: …(thẳng, thăng bằng tốt).

Da, niêm: …(hồng; da xanh, niêm nhạt; …).

( lưỡi sạch, gai lưỡi 2 bên còn,niêm mạc lưỡi hồng nhạt, niêm mạc mũi, niêm mạc mắt hồng hạt, móng tay móng chân hồng nhạt, bóng cong , móng tay và móng chân không dễ gãy rụng )

Hội chứng thiếu máu

Phù: …(toàn thân; 2 chi dưới). [ tiền sản giật chú ý phù toàn thân phù mi mắt , tính chất của phù trong tiền sản giật, phù toàn thân, không giảm khi nghỉ ngơi, phù trắng, phù mêm, ấn lõm , không đau, tăng cân nhanh quá 0.5 Kg/ tuàn ]

Dấu hiệu sinh tồn: mạch …, HA …, nhiệt độ …, nhịp thở ….

Chiều cao: …, cân nặng: …, BIM: …. ( BMI trước lúc mang thai

Tuyến giáp … (không to), hạch ngoại vi … (sờ không chạm).

5.2) Khám tim:

Nhìn: mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn trái; lồng ngực cân đối.

Nghe: T1, T2 đều rõ; tần số ….

Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường

Mỏm tim khoảng gian sườn IV đường trung đòn (T), rung miu (-)

T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý

Mạch quay đều rõ, tần số 80 lần / phút

5.3) Khám phổi:

Nhìn: lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

Nghe: rì rào phế nang êm dịu, đều hai phế trường.

Lồng ngực cân đối , di động đều theo nhịp thở

Rung thanh đều 2 bên

Gõ trong

Không rale

KHÁM DẤU HIỆU CỦA PHÙ PHỔI VÀ SUY TIM

5.4 ) Khám vú

Hai bầu vú cân đối

Quầng vú sậm màu, hạt Mongomery nổi rõ, núm vú không tụt vào trong.

5.5) Khám bụng và chuyên khoa:

1. Khám bụng:

Nhìn: Tử cung … (trục dọc hình trứng or bè ngang); vết mổ cũ ….(có/ko; vị trí (ngang đoạn dưới TC hay dọc thân TC; trên xương vệ bao nhiêu cm); chiều dài (bao nhiêu cm); tính chất lành sẹo tốt hay xấu)

Sờ: thủ thuật Leopold (nếu thai dưới …? tuần thì không làm do ngôi thai thay đổi liên tục).

VD: thủ thuật leopold

+ sờ thấy một khối mềm ở đáy tử cung nghĩ là mông

+ sờ thấy một mảng cứng ở bên phải nghĩ là lưng

+ sờ thấy một khối tròn, cứng trên vệ nghĩ là đầu

+ hai bàn tay hướng hội tụ

(Số cơn co 30’’ – 2’15

25’’- 3’

20’’ – 4’15

3 cơn co trong 10 phút

4 cơn co trong 10 phút

40’’- 2’10

45’’- 2’15

42’’- 2’10

43’’- 2’5 )

Đo: BCTC: … cm, VB: … cm, ULTL thai: … kg; cơn co tử cung … / 10 phút, cường độ cơn co … (mạnh, yếu).

Nghe: tim thai nghe được 1 ổ ở ¼ dưới/trên phải/trái, tần số …, đều/ko, rõ/ko.

1. Khám khung chậu ngoài: (có thể ko cần ghi mục 5 này)

Khung chậu ngoài bình thường.

1. Khám âm hộ, tầng sinh môn (khám cơ quan sinh dục ngoài):

Hệ lông: (phát triển bình thường).

Môi lớn, môi bé, âm vật: (hồng hào).

Vùng TSM: (độ dãn, rắn chắc của TSM).

Vết cắt may cũ: (có/ko; vị trí; chiều dài; tính chất lành sẹo tốt hay xấu (khô/ko; dịch rỉ màu gì; chỉ tan/ko; mũi khâu gì (trong da hay vắt); nếu mũi vắt thì bao nhiêu đốt chỉ).

Hệ thống lông mu rậm, phù hợp với lứa tuổi

Môi lớn , môi bé , âm vật hồng hào, không sưng nề

Da vùng tầng sinh môn không viêm nhiễm, lở loét

Lổ tiểu hồng , không đọng nước tiểu, không rỉ dịch mủ

Tuyến bartholin không sưng, nóng ,đỏ đau

1. Khám âm đạo:
2. Khám âm đạo – mỏ vịt:

Âm đạo: (bình thường: màu hồng, có ít dịch trong, ko hôi, nhiều nếp nhăn ngang; bất thường: vách ngăn (có/ko); khối u (có/ko)).

Cổ tử cung:

Vị trí: (ngã trước, trung gian, sau).

Mật độ: (mềm, chắc, phù nề).

Độ xóa: (tính bằng %).

Độ mở: (tính bằng cm).

Ối:

Còn: (phồng, dẹt, hình quả lê).

Khám âm đạo bằng mỏ vịt đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán nhau tiền đạo

Vỡ: màu sắc nước ối (trắng trong (non tháng), trắng đục (đủ tháng), vàng (suy thai mạn), xanh vỏ đậu – xanh lá (suy thai cấp), đỏ tươi (nhau bong non, nhau tiền đạo), đỏ sậm (thai chết lưu), lượng …, màng ối còn/ko.

Ngôi thai: …, kiểu thế ….

Độ lọt của ngôi: (theo delle: -3; -2; -1; 0; 1; 2; 3).

Bướu huyết thanh có/ko, dấu chồng xương có/ko.

Sa dây rốn có/ko, mép nhau ntn.

1. Khám tiểu khung:

Eo trên: đường kinh nhô – hậu vệ (chạm được mỏm nhô là hẹp) (bình thường = 10.5).

Eo giữa: đường kính lưỡng gai hông (chạm được hai gai hông là hẹp) (bình thường = 10.5).

Eo dưới: đo góc vòm vệ (bình thường > 85 độ).

5.6) Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

VI) TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Sản phụ … tuổi, mang thai con lần …, PARA….. Vào viện vì thai … tuần (theo …, nếu là siêu âm thì ghi rõ ngày … tháng … năm, theo lý do vào viện ) + dấu hiệu gợi ý (ra huyết, ra nước, cao huyết áp thai kỳ, …).Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:

Bệnh lý tuyến giáp, tim, phổi hoặc các bệnh lý khác (nếu có).

BCTC … tuổi thai … (theo …). Trọng lượng thai … g.

Cơn co TC: … cơn / 10 phút, CTC xóa … cm, mở … %, ối … (còn: dẹt, phồng, hình quả lê (thai lưu); vỡ: màu sắc, lượng …, màng ối còn/ko), ngôi … (nếu khám chưa được ghi: đầu or mông), độ lọt ….

Tim thai

VD: triệu chứng đau bụng: đau nữa bụng( T ) )âm ỉ, lan sau lưng

– phù nhẹ 2 cẳng chân phù trắng mềm , ấn lõm , không đau

– tăng huyết áp: 150/90 mmHg

– tim thai: 141 lần / phút

– cơn co tử cung ( -)

– cổ tử cung khép

– vết mổ cũ lấy thai ngang, trên vệ khoảng 10 cm, lành tốt, không đau

– tiền sử sản khoa , tiền sử nội ngoại khoa

VII) chẩn đoán sơ bộ:

Con so, thai 32 tuần 4 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ/ Tăng huyết áp thai kỳ/ TD tiền sản giật.

Con lần mấy , thai bao nhiêu tuần , ngôi gì , chuyển dạ chưa , kèm theo bất thường

Con so , thai 29 tuần 4 ngày , ngôi mông ,dọa sinh non ( đã ổn , hay còn ra huyết âm đạo)

VD: con lần 2, Thai 32 tuần 3 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển da/ dọa sinh non / nhau tiền đạo / vết mổ cũ lấy thai

X) chẩn đoán phân biệt và biện luận:

+ nhau bong non: thường đi kèm với tiền sản giật , máu âm đạo đen , loãng không đông thai phụ đau bụng nhiều , tử cung co cứng ,thai suy nhanh chóng

+ vỡ tử cung : thường có dấu hiệu dọa vỡ, thai suy hoặc chết , thai phụ choáng , xuất huyết nội

VIII) đề nghị cận lâm sàng:

Định hướng cho xét nghiệm nhau tiền đạo

Công thức máu , định nhóm máu , ABO, Rhesus

Bilan Đông cầm máu: PT, aPTT, Fibrinogen

Tổng phân tích nước tiểu

Protein niệu / 24 giờ

HIV Ag/Ab miễn dịch tự động

HbsAg

Siêu âm thai qua ngã âm đạo

AST, ALT ,LDH

Creatinin, ure

Mornitoring: theo dõi tim thai , cơn gò

Kết quả cận lâm sàng

Công thức máu: hc, hct , hb , mcv, mch ,mchc, tc ,bc

Creatinin , ure ,AST , ALT , Billirubin , LDH

Bilan đông máu : PT, aPTT, định lượng fibrinogen

Nhóm máu

Tổng phân tích nước tiểu :

Siêu âm: ( 1 thai sống trong lòng tử cung 36 tuần , BPD, FL, HC, nhau bám mặt sau , nhóm I, trưởng thành II, ối thuần trạng, AFI, ước lượng cân nặng qua siêu âm, Doppler động mạch rốn , động mạch não giữa,

CTG:

1. Kết quả cận lâm sàng đã có và đề nghị cận lâm sàng:

• Kết quả cận lâm sàng đã có

Siêu âm: 01 thai sống trong tử cung 32 tuần

Cân nặng ước tính 1500g

Nhau bám sau, nhóm I, độ III

AFI: 5cm (theo Phelan từ 5-7 là mức độ giới hạn, <5: thiểu ối)

Có nhân xơ tử cung

Công thức máu: (nhóm máu A, Rh(+))

PT: 12,75s TC : 202.10⁴/L

APTT: 30,3s BC: 10,3.10⁴/L

Fibrinogen: 11g/l NEU: 69,2 %

HC: 4,6 x 10¹²/l EOS: 1,3%

Hb: 14g/l Bazo: 0.3%

Hct: 40% Mono: 0,1%

MCV : 86 fl

MCH : 31 pg

Hóa sinh: Albumin: 23.7 g/L (35-50) Glu: 4,6 mmol/L

Acit uric: 483 umol/L (180-420) Ure: 3.8 mmol/L Creatinin: 78 umol/L AST: 19 U/L

Điện giải đồ: Na⁺: 134 mmol/L Ca²⁺: 0.99 mmol/L

K⁺: 3.1 mmol/L (3.5-5.5) Cl⁻: 97 mmol/L

LDH (Lactate dehydrogenase): 405 U/L

Tổng phân tích nước tiểu: Tỉ trọng: 1.007 Nitrit (-)

PH: 5 Glucose (-)

Hồng cầu: 10 cetonic (-)

Bạch cầu: 25 Bilirubin (-)

Protein: 1g/L

Urobilirubin (-)

Siêu âm qua ngã âm đạo trong trường hợp dọa sinh non

IX) Chẩn đoán xác định:

Con so, thai 32 tuần 4 ngày, ngôi đầu chưa chuyển dạ/ Tiền sản giật nặng.( nếu có vết mổ dọc thì mô tả )

XI) Xử Trí:

Nguyên tắc điều trị: nhau tiền đạo

Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại tối đa, chế độ ăn đầy đủ dinh dưỡng , chống táo bón, theo dõi sự phát triển của thai và bánh nhau, tuổi thai và trọng lượng thai. Xác định lại chẩn đoán nhau tiền đạo thuộc loại nào

Giảm gò:

progesterol

utrogestan 200 mg 1 viên đặt âm đạo ( nhưng không dùng do đang ra máu)

duphastol 10mg 1 viên uống

cyslogest ( âm đạo , hậu môn trực tràng )

nifedipine T20

Trưởng thành phổi :

Bensten 5.2 mg 3 ống tiêm bắp

Betamethasone 12 mg /24 giờ x 2 ngày (TB) hoặc

Dexamethasone 6mg/ 12 giờ x 2 ngày

Kháng sinh nếu có nhiễm trùng

Viên sắt và vitamin: Ironic 1 viên uống

Chất dứt thai kỳ: nhau tiền đạo trung tâm thì nên chủ động mổ lấy thai khi thai đủ tháng để tránh chảy máy khi chuyển dạ, nếu chảy máu nặng, hoặc điều trị chảy máy không có kết quả nên chủ động mổ lấy thai để cầm máu cứu mẹ là chính không kể tuổi thai

X) Tiên lượng

XI) Dự Phòng

IV. Tiên lượng – biến chứng

NTĐ thường được chẩn đoán trước khi xuất huyết xảy ra. Theo dõi sát sản phụ và thai nhi có thể ngăn ngừa những biến chứng quan trọng.

Biến chứng

a) Cho mẹ

Mất máu nhiều, choáng, tử vong.

Cắt TC, tổn thương hệ niệu.

Tăng nguy cơ nhiễm trùng: rối loạn đông máu, phải truyền máu.

b) Cho con

Tình trạng non tháng gây tử vong chu sinh. Trẻ sơ sinh bị thiếu máu.

 

BỆNH ÁN SẢN KHOA

1. Hành Chánh

• Họ và tên: LẠI THỊ RIÊNG          Tuổi: 30                   Giới tính: Nữ
• Nghề nghiệp: Nội trợ
• Địa chỉ: Cần Thơ
• Ngày, giờ vào viện: 9 giờ ngày 18 tháng 8 năm 2021

2. Lý do vào viện: Thai 35 tuần + Thai ít máy

3. Tiền Sử:

        3.1. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, nội khoa (đái tháo đường, tăng huyết áp), ngoại khoa

        3.2. Bản thân:

1. Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp và các bệnh lý nội khoa khác.
2. Ngoại khoa: Chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu và các bệnh lý ngoại khoa khác.
3. Phụ khoa và kế hoạch hóa gia đình:

• Kinh lần đầu: Chưa ghi nhận
• Chu kỳ kinh: 2-3 tháng, không đều
• Số ngày hành kinh: Dao động từ 5-7 ngày
• Tính chất máu kinh: Số lượng từ vừa đến nhiều, đau bụng ít khi hành kinh.
• Bệnh lý phụ khoa:
• Buồng trứng đa nang: Chưa rõ thời gian bệnh và phương pháp điều trị
• Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa khác
• Không dùng biện pháp ngừa thai
• Vô sinh, hiếm muộn:
• Bệnh nhân điều trị hiếm muộn hai năm do nguyên nhân buồng trứng đa nang
• Thai kỳ lần này nhờ phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)

1. Sản khoa:

• Kinh chót: 15/12/2020
• Dự sanh: 24/09/2021 (Theo siêu âm thai tuần thứ 7)
• Lấy chồng năm 23 tuổi
• PARA: 0000

1. Thói quen

• Thích ăn đồ ngọt

4. Bệnh sử

Thai  phụ mang thai lần 1, thai kỳ do điều trị hiếm muộn, thai 35 tuần, dự  sinh 24/09/2021 (siêu âm lúc thai 7 tuần). Sàng lọc trước sinh vào tuần 12 kết quả nguy cơ thấp. Tuần 29 thai phụ được làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết và được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ, được tư vấn thay đổi chế độ ăn tiết chế đường nhưng thường xuyên không tuân thủ. Tuần thứ 33, khám thai định kỳ thấy nước ối nhiều hơn bình thường ( siêu âm AFI=19), xét nghiệm đường huyết sau ăn vẫn chưa ổn (không rõ kết quả XN), được BS tư vấn chích insulin nhưng thai phụ không đồng ý mà chỉ chọn chế độ ăn tiết chế. Từ lúc mang thai đến hiện tại, thai phụ tăng 25 kg.

Cách nhập viện 1 ngày, thai phụ thấy mệt, thai máy ít nên đi khám.

5. Khám lâm sàng (Lúc 15h00 ngày 18/08/2020 – 6h sau nhập viện.)

1. Khám toàn trạng

• Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Da niêm hồng.
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
• Không phù, không xuất huyết dưới da.
• Dấu hiệu sinh tồn:

        Mạch: 75 lần/phút​​        Huyết áp: 120/80 mmHg

        Nhịp thở: 20 lần/phút   ​​ Nhiệt độ: 37oC

• Chiều cao: 155 cm.
• Cân nặng trước mang thai: 65 kg. BMI trước mang thai: 27 kg/m2.
• Cân nặng hiện tại: 90 kg (tăng 25 kg trong quá trình mang thai). BMI hiện tại: 37,5 kg/m2.

b. Khám tim

• Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không sẹo mỗ cũ.
• Mỏm tim ở khoảng liên sườn V đường trung đòn (T).
• T1, T2 đều rõ, tần số 78 lần/ phút.

c. Khám phổi

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
• Rung thanh đều 2 bên phế trường.
• Gõ trong.
• Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.

d. Khám vú:

• Vú cân đối 2 bên, không u cục, không sẹo.
• Vú căng, không đau, không rỉ dịch bất thường.

e. Khám bụng và khám chuyên khoa:

* Khám bụng

• Bụng căng, nhiều vết rạn da , không sẹo mổ cũ
• Tử cung hình trứng, trục dọc
• BCTC: 32 cm, VB: 98 cm, ULCN: 3250 g
• Cơn go tử cung: không có
• Tim thai: nghe được 1 ổ đập ở 1/4 dưới bên trái, tần số 140l/p, khó bắt
• Khám Leopold:
• Thủ thuật 1: sờ thấy khối mềm ở đáy tử cung ,nghĩ là mông
• Thủ thuật 2: sờ thấy khối phẳng, rắn bên (T), nghĩ là lưng
• Thủ thuật 3: sờ thấy khối rắn, tròn đều ở cực dưới, nghĩ là đầu
• Thủ thuật 4: hai tay hội tụ trên khớp mu, nghĩ là thai chưa lọt

⇨ KL: Ngôi đầu, thế trái, thai chưa lọt

*Khám âm đạo:

• Bộ phận sinh dục ngoài:âm hộ, môi lớn, môi bé: không viêm, không phù nề, không lở loét, không u cục. Tầng sinh môn chắc.
• Khám âm đạo: âm đạo trơn láng, không rỉ dịch, không u cục.Cổ tử cung đóng. Ối còn

f. Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

6. Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 30 tuổi, PARA 0000, nhập viện lúc 09 giờ 00 phút, ngày 18/08/2020 vì lý do thai 35 tuần + thai ít máy. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

• Tổng trạng: béo phì, sinh hiệu ổn
• Chiều cao: 155 cm, tăng 25kg so với trước khi mang thai
• Thai nhi: ngôi đầu cao, thế trái, tim thai: 140 lần/phút, bên (T), dưới rốn, khó bắt.
• BCTC: 32cm, VB: 98cm, ULCN: 3250g
• Cơ co tử cung: (-)
• CTC: đóng, ngôi đầu cao, ối còn.
• Âm đạo: không dịch.
• Tuần 26 được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ, được tư vấn ăn uống tiết chế.
• Tuần 33 được phát hiện dư ối, chỉ số đường huyết sau ăn chưa ổn, được tư vấn chích Insulin, nhưng không đồng ý.
• Tiền sử:
• Thích ăn đồ ngọt. Không mắc các bệnh tim mạch, đái tháo đường trước khi mang thai.
• Thai kỳ điều trị hiếm muộn 2 năm do buồng trứng đa nang.

7. Chẩn đoán 

• Chẩn đoán sơ bộ: 

Con so, thai 35 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ – theo dõi Tăng đường huyết cấp tính – theo dõi suy thai/ĐTĐ thai kỳ chưa kiểm soát ổn bằng tiết chế, Hội chứng buồng trứng đa nang

• Chẩn đoán phân biệt:
• Con so, thai 35 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ – theo dõi Đa ối mãn – Thai to – theo dõi suy thai/ĐTĐ thai kỳ chưa kiểm soát ổn bằng tiết chế, Hội chứng buồng trứng đa nang
• Con so, thai 35 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ – theo dõi Tăng đường huyết cấp tính – Đa ối mãn- Thai to – theo dõi suy thai/ĐTĐ thai kỳ chưa kiểm soát ổn bằng tiết chế, Hội chứng buồng trứng đa nang

8. Biện luận chẩn đoán

• Nghĩ con so, thai 35 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ do theo tiền sử đây là con đầu tiên của thai phụ, thai 35 tuần theo siêu âm tuần thứ 7, ngôi đầu, chưa chuyển dạ do qua thăm khám lâm sàng ghi nhận.
• Nghĩ lần nhập viện này thai phụ có thể là tăng đường huyết cấp tính – TD suy thai/ĐTĐ thai kỳ do ghi nhận triệu chứng lâm sàng mệt kèm thai giảm máy, về triệu chứng  mệt ở thai phụ cần khai thác và đánh giá rõ cảm giác như thế nào là nhức đầu, khó thở hay tim đập nhanh, vã mồ hôi, chóng mặt…nhưng theo bệnh sử và thăm khám lâm sàng nghĩ nhiều đến nguyên nhân có thể là do tăng đường huyết cấp tính trên tình trạng đái tháo đường thai kỳ chưa được kiểm soát, thai máy giảm chưa loại trừ khả năng suy thai, kết hợp với tiền sử đường huyết trong thai kỳ bệnh nhân cao, được bác sĩ chỉ định sử dụng insulin để kiểm soát nhưng thai phụ không đồng ý, chế độ ăn tiết chế không tuân thủ tốt nên nghĩ đây là chẩn đoán đầu tiên

⇨ Cần làm ngay N-ST để đánh giá tình trạng tim thai của bé, đồng thời cho xét nghiệm đường huyết mao mạch tại giường.

• Nghĩ lần nhập viện này có thể là do đa ối mãn, thai to – TD suy thai/ĐTĐ thai kỳ do ghi nhận thai phụ có các triệu chứng gợi ý đa ối, thai to trên lâm sàng như: bụng căng, vòng bụng lớn, ULCN trên lâm sàng lon hơn tuổi thai, tăng cân nhiều (25kg từ lúc mang thai đến thai 35 tuần) trên tình trạng đái tháo đường thai kỳ chưa được kiểm soát, đây có thể là nguyên nhân gây cảm giác mệt (khó thở) ở bệnh nhân. Ngoài ra, Đa ối cũng là nguyên nhân làm cho sản phụ cảm thấy cử động thai giảm đi, nhưng chưa loại trừ khả năng là suy thai

⇨ Cần làm N-ST để đánh giá tình trạng tim thai, sau đó siêu âm sản khoa đánh giá AFI

• Ngoài ra, cũng không thể loại trừ trường hợp các nguyên nhân phối hợp cùng xuất hiện trên thai phụ thúc đẩy đợt nhập viện này nên cần thêm các cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán.

9. Đề nghị cận lâm sàng

• 1. Hỗ trợ chẩn đoán
• Siêu âm doppler thai
• N-ST
• Đường huyết mao mạch

1. Cận lâm sàng thường quy

• Công thức máu, nhóm máu, PT, APTT, Fibrinogen, Điện giải đồ, Creatinin.

10. Kết quả cận lâm sàng

• Siêu âm thai
• Một thai, ngôi đầu. Tim thai 143 l/p.
• BPD: 89 mm, FL: 69 mm, TAD: 105 mm. UL cân nặng: 3200 g.
• Nhau mặt sau, nhóm 1, độ II
• Ối thuần trạng, AFI: 22
• Doppler trong giới hạn bình thường

⇨ Kết Luận: Một thai sống # 37 – 38 tuần, ngôi đầu, AFI = 22

• Đường huyết mao mạch nhập viện: 9,8 mMol/L
• NST: có đáp ứng
• Các XN khác: trong giới hạn bình thường.

11. Chẩn đoán xác định:

Con so, thai 35 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ – tăng đường huyết cấp tính – thai to – ĐTĐ thai kỳ chưa kiểm soát ổn bằng tiết chế, Hội chứng buồng trứng đa nang

12. Biện luận chẩn đoán

• Nghĩ tăng đường huyết cấp tính: vì kết quả đường huyết mao mạch lúc nhập viện 9.8 mmol/l và mệt, đồng thời có thói quen thích ăn đồ ngọt trên nền đái tháo đường thai kỳ. Tuy nhiên cần khai thác thêm các triệu chứng tăng đường huyết cấp tính như: nhức đầu, khó thở hay tim đập nhanh, vã mồ hôi, chóng mặt,… để làm rõ chẩn đoán hơn.
• Nghĩ thai to vì lâm sàng kích thước tử cung lớn hơn tuổi thai + kết quả CLS cân nặng thai 3200 ở tuổi thai 35 tuần.
• Không nghĩ suy thai hiện tại N-ST và siêu âm chưa ghi nhận tình trạng suy thai lâm sàng tim thai khó bắt có thể do thai phụ có thể trạng thừa cân lớp mỡ da dày, thai ít máy có thể do thai đang ngủ, thai phụ đếm thai máy không chính xác.
• Không nghĩ đa ối vì kết quả siêu âm AFI 22 ở tuần thai 35 là phù hợp.

13. Hướng điều trị và điều trị cụ thể:

• Luyện tập thể lực: đi bộ khoảng 10p/lần, nhẹ nhàng, vừa sức, thường xuyên
• Dinh dưỡng thích hợp: chế độ ăn tiết chế, nhu cầu: 2700kcal/ngày. Hạn chế sử dụng sản phẩm đường hấp thu nhanh như nước dừa, nước ép, sữa, nước ngọt,… các thực phẩm nhiều chất béo như bánh ngọt, kẹo, kem,chè,…nên ăn các thực phẩm như thịt nạc, cá nạc,đậu hũ, rau xanh, củ quả, trái cây ít ngọt,..chia nhỏ các bữa ăn. Chia 3 bữa chính và 2 bữa phụ. sáng:20%, trưa 30%, chiều 20%, 2 bữa phụ xen kẽ 2h/chính, mỗi bữa 15%.
• Theo dõi, kiểm soát đường huyết: mục tiêu đường huyết lúc đói <95mg/dl (< 5,3 mmol/l), 1h sau ăn <140mg/dl (< 7,8mmol/l). Do sản phụ không đồng ý tiêm Insulin nên cần tư vấn và thuyết phục sản phụ.
• Theo dõi sức khỏe của thai: do thai ít máy, dễ bị lưu trong giai đoạn từ tuần 36 trở đi nên phải theo dõi chặt chẽ.
• Theo dõi biến chứng của mẹ: tiền sản giật và sản giật tăng gấp 2 lần nên theo dõi huyết áp thường xuyên
• Xét nghiệm nước tiểu để theo dõi nhiễm trùng tiểu.
• Cụ thể:
• Insulin 6UI
• Xét nghiệm đường huyết lúc đói, sau ăn 1 lần/ ngày
• Đếm cử động thai 3 lần/ngày trong 30p, CTG 2 lần/ ngày, đo HA 2 lần/ngày, siêu âm Doppler 1 tuần/ lần
• Xét nghiệm nước tiểu

14. Tiên lượng:

1. Trong quá trình mang thai:

Sản phụ chưa kiểm soát tốt đường huyết bằng chế độ tiết chế, mẹ tăng cân nhiều ( > 20kg), không đồng ý sử dụng insulin , HC buồng trứng đa nang nên nguy cơ đến cả thai phụ (tăng huyết áp và tiền sản giật, nhiễm trùng đường tiểu, đa ối,….) và thai nhi ( sẩy thay, suy thai, sinh non, thai to,….)

b. Hậu sản:

• • The
  • o dõi nhiễm trùng hậu sản, nhiễm trùng đường niệu, băng huyết sau sinh
  • Theo dõi bé: hô hấp, hạ đường huyết sơ sinh, hạ canxi máu gây co giật, hạ kali máu

15. Dự phòng:

1. Trước sanh:

• Theo dõi những biến chứng như thai phụ tăng cân nhiều, tăng huyết áp, protein niệu, tăng acid uric máu
• Theo dõi thải nhi: siêu âm nhiều lần , ghi nhịp tim bằng monitoring sản khoa (1-2l/ngày những tháng cuối thai kỳ), thai phụ tự ghi nhận các cử động của thai nhi 3 lần/ ngày, mỗi lần 30 phút, thực hiện NST, OCT, BIP trên siêu âm mỗi 2 tuần 1 lần.
• Trong lúc chuyển dạ phải theo dõi đường huyết mỗi 1-2h

Hậu sản

• Phát hiện các bệnh lý nhiễm trùng
• Nuôi con bằng sữa mẹ.
• Tránh thai: bú vô kinh, BCS, dụng cụ tử cung.
• Xét nghiệm lại rối loạn dung nạp glucose sau 6 – 12 tuần hậu sản.
• Sau đó cần lặp lại xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường tối thiểu mỗi 3 năm 1 lần.

1. Trong thai kỳ tiếp theo: Là thai kỳ nguy cơ cao nên cần kiểm soát hoặc tầm soát tốt: cân nặng, huyết áp, bệnh lý tuyến giáp, đái tháo đường trước khi mang thai.

TỔNG HỢP CÂU HỎI:

1. Màu sắc máu kinh như thế nào?
2. Thời gian phát hiện và các biện pháp điều trị buồng trứng đa nang?
3. Thói quen thích ăn đồ ngọt là thích ăn cụ thể gì, tần suất như thế nào?
4. Hỏi về bệnh sử:

• Tầm soát ĐTĐ vào tuần 29 có độ chính xác cao không tại vì bình thường tầm soát ĐTĐ thường được làm vào tuần 24-28?
• Từ tuần 29 đến 33 có tái khám hay không vì thai phụ đang theo chế độ ăn tiết chế?
• Thai phụ tăng bao nhiêu cân trong 3 tháng đầu, 3 tháng giữa?
• Chế độ ăn uống vào ngày thai phụ cảm thấy mệt?
• Thai máy ít là như thế nào? Bệnh nhân đếm đúng cách không?