Thầy Tấn giải đáp thắc mắc 7/11/2018

Thực quản:

• K tquan:, nghẹn tăng dần trog tgian ngắn (ông già)

Nhiều cách chia: tq cổ-ngực-bụng, tq ngực chia 1/3 trên, giữa (đáng lo nhất, có carina sợ bị xâm lấn, đg thở phía trc là sụn phía sau là màng mỏng manh dễ lủng), dưới. Cắt toàn bộ TQ, dùng dạ dày nối lên.

Nếu cắt không được thì mở nuôi ăn (di căn xa, u xâm lấn mạch máu, tạng xquanh)

Mở dạ dày nuôi ăn sinh lý hơn mở hỗng tràng: có túi chứa bơm 1 lần nhìu food được, có acid dễ loét ntrung chân ống 🡺 mở càng cao càng tốt

• Co thắt tâm vị: lúc nghẹn lúc không (tương tự cô gái đỏng đảnh :v). Ng lớn tuổi có co thắt tâm vị. Đtri:

Nong: phải còn tương đối thẳng trục, nếu TQ uốn hình bít tất thì ống soi không xuống được, k bơm hơi bóng được.

PT

DẠ DÀY:

K dạ dày: sang thương nghi ác tính mà chỉ cần cắt bán phần dưới thì cứ mạnh dạn cắt nếu chưa đủ gpb. Nếu cắt toàn bộ thì đợi gpb hẵng làm (hậu quả lớn). PT miles, cắt toàn bộ Thực quản cũng cần bằng chứng gpb

• Cắt được thì cắt, k được thì nuôi ăn.
• Nếu có di căn bụng r mà nếu cắt bán phần dứoi được thì cứ cắt để làm sạch, giảm kluong bướu, tăng hiệu quả hoá trị
• Có di căn bụng, phải cắt toàn bộ thì nên xem xét, có biến chứng này kia thì làm, không thì mở nuôi ăn

Hẹp môn vị:

• Đtri biến chứng và bệnh gốc (K or loét). Loét thì nối vị tràng, K thì cắt được thì cắt

ĐƯỜNG MẬT

Sỏi túi mật:

• STM không trchung: ko cần làm gì. Sợ nhỏ lọt qua omc, sợ to vì có mối lhe vs K túi mật. Mổ khi: đtđ, thuỷ thủ viễn dương nên mổ. Đtri: cắt túi mật or để theo dõi.
• STM có trchung: phải mổ
• VTMC do sỏi: mổ cấp cứu
• VTMM do sỏi: giống sỏi có trchung, SÂ vách dày cũng phải cắt (khó do nó xơ dày)

Polyp túi mật:

• Cđoan dựa vào siêu âm (khối bám thành túi mật khi xoay trở bn)
• Cdpb: tinh thể cholesterol bám thành.
• Polyp thật > 1cm thì nên mổ
• STM + polyp (kích thước 2 cái này bnhiu cũng kệ) thì mổ đi có nguy cơ hoá K
• K túi mật cắt khác phải xén thêm vào rốn gan…

Sỏi đường mật:

Ngoài gan: ÔGC, ÔMC

• Tam chứng charcot
• TG2018
• Đtri: ERCP (phải tiếp cận được nhú, thường chưa cắt dạ dày, nếu nối billroth I thì xuống được, II thì không xún được; có khi tiếp cận được nhú mà k đặt được). Mở omc lấy sỏi thì ít chết, ercp dễ ded do viêm tuỵ cấp.
• Ercp cắt vách chung 🡺 dễ viêm tuỵ, thủng tá tràng, phải ktra lipase lại, bụng mềm,…
• Đặt Kehr: bình thg cơ Oddi đóng, ăn trog dạ dày mới mở, pxa túi mật cơ vòng, có cck pz, túi mật nhũ tương hoá chất béo. Mật xuống không được do Oddi đóng, nó dội ngược lại lên túi mật.
• Bình thường dịch mật 800-1200ml, túi mật 30- 60ml cô đặc lại. Đặt Kehr để nó không xì.
• Thươnfg để Kehr 2w r rút, có 4 tiêu chuẩn rút kehr tự kiếm

Cách khác:

• Xẻ chủ mô gan lấy sỏi
• Đưa ống nội soi mềm lấy sỏi

K GAN:

• K gan không cần bằng chứng gpb, Chỉ cần HAH
• RFA hiện nay tính là dtri triệt căn luôn: tạo nhiệt, đối vs protein thì biến tính k hồi phục
• Đưa năng lượng vào các phân tử chuyển động nhanh ma sát tạo nhiệt 🡺 chín từ trog ra (Tương tự Microwave). RFA đốt vừa vừa hoy chứ nó thành than là sóng không txuc được nữa. Multi tip. Khối u gần mạch máu lớn thì không làm được do nó dẫn nhiệt, ở bề mặt cũng k được do nóng vỡ ra.
• TACE: K có nhìu bàng hệ thì vô ích do máu nuôi dồi dào (đặc điểm lớn của K gan tăng bắt thuốc).
• Tối ưu: ghép gan. Hiếm, tỉ lệ tái phát K trên gan ghép cao.

ÁP XE GAN:

• 5cm trở lên thì nên chọc hút.
• Soi tươi, cấy gram, huyết thanh chẩn đoán.
• Chỉ mổ khi bể trog bụng.

K ĐẠI TRÀNG:

• RL đi tiêu phải sinh thiết

K TRỰC TRÀNG:

• Ngoài di căn như đại tràng còn di căn hạch bẹn 🡺 nhớ khám hạch bẹn, chụp mri chậu ktra
• Nếu xâm lấn mạc treo trực tràng (MRF +), phải hoá xạ trc, chỉ cải thiện mổ, trchung.
• Cắt trước: tạo miệng nối (cắt trc thấp:sợ dễ xì do không có thanh mạc, ng ta thường làm mở hồi tràng ra da, nếu dưới có j thì không dám đóng lại)
• HMNT: đưa đại tràng ra da tháo lưu phân, thay thế chức năng hậu môn.

 

LDNV:

Cách rìa HM 6cm 1 khối. Tiêu phân đen, mót rặn, táo bón.

Tiền căn: 4 người bị ung thư 🡪 có nguy cơ thoy, chưa chắc bị.

Sinh thiết 3 lần viêm mạn tính

Thăm HMTT tổ chức xơ chít hẹp

CDSB:

Chẩn đoán: Tổ chức xơ chít hẹp vùng trực tràng.

Có thể đưa vào tầm soát nguy cơ cao do có sang thương. Nội soi định kỳ. BN ko tr/chứng thì 5 năm/lần. BN này có thể 3 – 6m/lần.

VN người ta khuyên 40 tuổi đi tầm soát (nước ngoài thường 50y tới 75 tuổi ko còn tầm soát nữa)

Chương trình tầm soát = có hỗ trợ tài chính. Có nhiều mức độ :

• Soi trực/đại tràng chậu hông. Rẻ dễ làm
• Soi toàn bộ đại tràng. Khó làm hơn. Ở BN này có soi đại tràng 1 lần chỉ có sang thương vùng trực tràng thôi.
• Gây mê có đc hỗ trợ ko ? Phải nói rõ ràng.

Nếu lành tính (chắc chắn):

• Có thể ko điều trị gì. Do BN đi tiêu bt, ko đi khám vì chít hẹp. BN đi khám vì tiền căn.

Nếu ko lành tính:

• BN sợ gì? BN ko muốn từ bỏ công việc 🡪 chuyện đề bạt khó khăn
• Tiêu chuẩn ác tính:
  • Bắt buộc: giải phẫu bệnh. BN sinh thiết 4 lần lành tính, được làm MRI: “Nếu ung thư” thì T3MRF(+). Khó khăn cho nhà lâm sàng
  • MRI ko có giá trị chẩn đoán ung thư. 🡪 thầy sinh thiết lần thứ 5 là mô viêm. Mô viêm thì ko nên mổ.
  • Không cần thêm 1 cái MRI nữa
• Chưa có bằng chứng ung thư thì ko đc đi hóa xạ
• Có mổ cái cục đó ko. Không mổ vì ko bằng chứng trừ khi BN yêu cầu. Thầy nghĩ BN này ko làm vì phải làm HMNT ảnh hưởng công việc.
• Sinh thiết ko phải là vô hại.
• MRI có hạch nghi K thì cũng ko sinh thiết. Sang thương chính lấy còn ko đc.
• Giải phẫu bệnh qua nhiều khâu. Trong đó có khi lấy mẫu vô mô viêm.

HNPCC Amsterdam Criteria/Modified Amsterdam/Bethesda Criteria

Mà thường liên quan polyp, người nhà trong gia đình ko biết có phải adenoma ko??

U quanh bóng Vater: có cách nào phân biệt 4 cái trên lâm sàng?

• U bóng Vater: thường đi kèm XHTH của bóng Vater. Vàng da có thể từng đợt, phụ thuộc quá trình viêm tại chỗ của bóng Vater.
• U tá tràng: na ná bóng Vater, cũng có XHTH, Vda cũng thay đổi liên quan tới viêm.
• U đầu tụy/U đoạn cuối OMC.

Siêu âm qua nội soi là cách lấy mẫu tốt nhất.

Hồi xưa cắt khối tá tụy đòi giải phẫu bệnh là K tụy. Do cuộc mổ lớn có nhiều nguy cơ. Nhưng làm xong kết quả ko đạt đc như mong muốn + cắt khối tá tụy ko chỉ dành cho K tụy nên hiện tại chỉ định hiện tại khác. Nếu có GPB mà “Ko loại đc ung thư tụy” thì mình vẫn cắt

Chỉ định Whipple và Whipple Nsoi: gần như ko có, tùy thuộc trung tâm và khuynh hướng của phẫu thuật viên (VD: Bên Mỹ ông kia auto mở)

Xâm lấn mạch máu là chống chỉ định mổ (tùy). Xâm lấn ko quá ½ thì cắt vát, quá ½ thì cắt nối MM.

K tụy: TMC bị tổn thương thì bắt buộc phải nối lại

TRĨ

BN đau hậu môn

Khám khối mềm 6h 🡪 3h. Ấn đau 11h.

Trĩ nhìn thấy sờ thấy đc là ngon rồi.

• Trĩ vs áp xe cạnh HM. Trĩ ko trở thành áp xe; còn áp xe diễn biến tới rò.
• Biến chứng trĩ:
  • Sa
  • Tắc mạch 🡪 nhiễm trùng búi trĩ, có thể sưng, mủ. Cục máu đông là YTNC n/trùng búi trĩ. Thường gặp từ độ 2 trở lên (độ 1 hiếm bị). Thuốc sử dụng xài kháng sinh ngừa nhiễm trùng/tạo mủ.
  • Tắc mạch nhìn màu đen, sờ cứng, đau. Thường tắc mạch nhìn rõ, trừ khi phù nề lên.
• Trĩ hỗn hợp khi trĩ nội + ngoại liên kết với nhau. Ko l/kết thì c đoán trĩ nội + trĩ ngoại.
• Tắc mạch thì cứ đtrị cắt búi trĩ đi.
• Theo thầy cas này cắt trĩ từng búi vì có trĩ ngoại và tắc mạch.
• Longo:
  • Có da thừa rồi sau mổ vẫn còn. Có thể cắt thêm da thừa tiểu phẫu nhưng mà người ta chọn Longo vì ít đau, nằm viện ít mà cắt da thừa thì đau.
  • Có huyết khối ko chắc lớn/nhỏ. Sưng, máu đông to nhiều khi kéo vô cắt khoanh niêm mạc cắt ko hết

 

BỆNH ÁN

HÀNH CHÍNH

Họ và Tên BN: PHÒNG XUÂN TRƯỜNG Nam

Tuổi : 62

Nghề nghiệp : Bán trái cây Địa chỉ: Huyện Chợ Lách, tỉnh Bến Tre

Ngày NV: 12h 30/10/2018, khoa Cấp Cứu BVĐHYD Số NV: N18-0372718

LÍ DO NHẬP VIỆN: đau bụng hạ sườn phải

BỆNH SỬ

Cách nhập viện 15 ngày, Người nhà thấy BN mắt vàng, da vàng, tăng dần kèm sốt sốt từng cơn , không rõ nhiệt độ, lạnh run, ngày 1-2 cơn, 3-4 ngày sốt 1 lần, sốt giảm sau uống thuốc hạ sốt.BN có tiểu sậm màu lượng nước tiểu giống trước đợt bệnh, tiêu phân bạc màu 1 lần/ngày. BN không đau bụng, không buồn nôn , không nôn, không đi khám bệnh

Cách nhập viện 2 ngày, BN mắt vàng, da vàng, sốt không đổi kèm đau bụng hạ sườn phải, quặn từng cơn liên tục, tăng dần, mức độ nhiều, không lan, không yếu tố tăng giảm đau, không buồn nôn, không nôn nên nhập viện ĐH Y DƯỢC TP HCM.

TIỀN CĂN

BẢN THÂN

Ngoại khoa: Chưa từng phẫu thuật

Nội khoa :

Cách 3 tháng , được chẩn đoán ĐTĐ type II tại BV Thống Nhất, điều trị vs gliclazide 30mg.

Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa khác.

Chưa ghi nhận viêm gan B, C.

KHÁM

TỔNG QUÁT

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Cân nặng: 50, chiều cao: 1m6 🡪 BMI: 19,5 kg/m2. Thể trạng trung bình. Sinh hiệu: Mạch: 95 lần/phút Nhiệt độ: 37,3oC Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Môi khô, lưỡi Kết mạc mắt vàng, da vàng sẫm Niêm mạc mắt hồng Không u vàng, ban vàng Không phù, không xuất huyết dưới da, không sao mạch, không lòng bàn tay son, không ngón tay dùi trống. 2. Khám vùng: a.Đầu – mặt – cổ: Cân đối Hạch cổ, hạch thượng đòn không sờ chạm. b. Lồng ngực: Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ. c.Tim mạch: Mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1x1cm2, Tần số: 80 lần/phút, đều. T1, T2 rõ, không âm thổi. Không rung miêu, không ổ đập bất đường, Hardzer (-), không dấu nảy trước ngực. d.Phổi: Rung thanh đều bên. Gõ trong khắp phổi. Âm phế bào êm dịu 2 phế trường. Không rale. c. Bụng: Cân đối, di động khi thở, không sẹo, không u, không tuần hoàn bàng hệ. Nhu động ruột 6 lần/phút, không âm thổi động mạch vùng bụng. Bụng mềm, ấn đau hạ sườn phải, không đề kháng. Gõ trong quanh rốn, không gõ đục phần thấp. Gan, lách không sờ chạm, sờ thấy túi mật. Thận:chạm thận (-), bập bềnh thận (-). Tứ chi : không giới hạn vận động.

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bn nam 62 tuổi nhập viện vì mắt vàng, da vàng, bệnh 15 ngày , có những vấn đề sau:

HC vàng da + sờ thấy túi mật căng to

Sôt cơn

Đau bụng thượng vị

BIỆN LUẬN

Bn nam 62 tuổi có HC vàng da trong 15 ngày nghĩ đến các nguyên nhân :

Trước gan : BN vàng da sậm, không có thiếu máu, , lách không to, không tiền căn bếnh lý thiếu máu tán huyết nên ít nghĩ.

Tại gan : BN không có tuần hoàn bàng hệ, không lòng bàn tay son, không sao mạch, gan ,lách không to không sờ thấy bờ dưới gan nên ít nghĩ nguyên nhận tại gan

Sau gan: BN có HC tắc mật , khám sờ thấy túi mật nên nghĩ nhiều.

Các nguyên nhân sau gan thường gặp trên BN 62 tuổi , chưa có tiền căn phẫu thuật đường mật

Sỏi đường mật : BN có HC vàng da kèm sốt từng cơn, kèm lạnh run, đau hạ sườn phải từng cơn liên tục, tăng dần nên nghĩ nhiều.

U quanh bóng Vater: thường không sốt, nhưng Bn lớn tuổi, sụt cân > 10% / ½ tháng nên ít nghĩ.

ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

CLS CHẨN ĐOÁN

Bilirubin TT, Bilirubin GT

Công thức máu

Siêu âm bụng

CT scan bụng có cản quang

Lipase máu

CLS THƯỜNG QUY

Nhóm máu, TP, APTT, INR

AST, ALT, Creatinin, đường huyết, HbA1c

X quang phổi

TPTNT

CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Viêm đường mật Grade II do sỏi ống mật chủ

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: viêm đương mật do u quanh bóng Vater.

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

CÔNG THỨC MÁU + BILI

XN SINH HÓA Glucose 8* 3.9-6.4 mmol/L .      Glucose 144* 70-115 mg/dL Ure 31.16 10.2-49.7 mg/dL Creatinine 1.20 Nam: 0.84-1.25; N?: 0.66-1.09 mg/dL .       eGFR (MDRD) 61 >= 60 ml/ph/1.73 m2 Bilirubin toàn phần 11.24* < 1.02 mg/dL Bilirubin trực tiếp 6.83* < 0.30 mg/dL GOT/ASAT 135* Nam <40 U/L; N?  <31 U/L GPT/ALAT 40 Nam <41 U/L; N?  <31 U/L Natri 135* 136 146mmol/L Kali 3.33* 3.4 5.1 mmol/L Clo 100 98 109 mmol/L Calci toàn phần 2.31 2.10 2.55 mmol/L Lipase máu 3945.7* <67U/L XN Huyết Học WBC 14.70* 4 – 10 G/L – NEU % 90.6* 45 – 75% N – NEU # 13.31* 1.8 – 7.5 N – LYM % 3.1* 20 – 35% L – LYM # 0.46* 0.8 – 3.5 L – MONO % 5.2 4 – 10% M – MONO # 0.77 0.16 – 1.0 M – EOS % 0.7* 1 – 8% E – EOS # 0.10 0.01 – 0.8 E – BASO % 0.4 0 – 2% B – BASO # 0.06 0 – 0.2 B – LUC% – LUC# – IG% 1.2* 0.16 – 0.61 % .          RBC 3.92 3.8 – 5.5 T/L .          HGB 123 120 – 175 g/L .          HCT 0.361 0.35 – 0.53 L/L .          MCV 92.1 78 – 100 fL .          MCH 31.4* 26.7 – 30.7 pG .          MCHC 341 320 – 350 g/L .          CHCM .          RDW 13.2 12 – 20 % .          HDW .          CH .          NRBC % 0.0 0.0-2.0 % .          NRBC# 0.0 0.0 – 2.0 G/L PLT 249 150 – 450 G/L MPV 10.3 7 – 12 fL PDW Thời gian đông máu – PT 13.8 11.0-14.5 giây (STAGO) – PT % 86 70-140% – INR 1.09 0.8-1.2 – PT (bn)/PT (ch?ng) 1.07 0.8-1.2 . APTT 29.8 25.0 -34.0 giây (STAGO) . APTT (bn)/APTT (ch?ng) 0.96 0.8 – 1.2 Phuong pháp Anti ABO O . Phuong pháp h?ng c?u m?u O Rh(D) DUONG TÍNH . XN Miễn dịch HBsAg 0.58 ÂM TÍNH S/CO <1 Anti-HCV 0.04 ÂM TÍNH S/CO <1 Troponin T hs 8.78 < 14 ng/L Định lượng Pro-calcitonin 8.530* < 0.5 ng/mL BN có tăng bạch cầu 14700> 10000 , neutrophil ưu thế 90, 6% ⭢ BN có tình trạng nhiễm trung trên CLS kết hợp vs lâm sàng có sốt cơn kèm lạnh run nên theo TG 18 thỏa tiêu chuẩn A : Viêm hệ thống. BN có Bilirubin TP 11, 24 mg/dl > 2 mg/dl kèm vs LS có HC vàng da nên thỏa TG 18 tiêu chuẩn B : có tình trạng tắc mật. SIÊU ÂM BỤNG

–CT-scan bụng có cản quang: ( trước nhập viện 1 ngày)

Gan và đường mật :

– Gan : Không to, bờ đều

– Nhu mô gan : Không phát hiện tổn thương

– Đường mật : đường mật trong gan hai bên dãn đường kính #10mm và ống mật chủ giãn 20mm, không thấy sỏi trong gan. Sỏi đoạn cuối OMC d#10*11mm

– Túi mật: kích thước 7,6cm*4,7cm, lòng không thấy sỏi cản quang, không thâm nhiễm mỡ xung quanh

Tụy : Không to, không thấy bất thường đậm độ nhu mô tụy

Lách :

– Không to. không thấy bất thường đậm độ nhu mô lách.

Thận và niệu quản :

Không thấy tổn thương choán chỗ hay bất thường đậm độ nhu mô thận hai bên

Đài thận, bể thận và niệu quản hai bên : Không giãn.

Mạch máu :

– Gốc động mạch thân tạng ngay sát trên động mạch mạc treo tràng trên.Động mạch túi mật nằm trước ống gan chung. Thân tĩnh mạch cửa nằm chủ yếu về gan P với chỗ hợp lưu tĩnh mạch lách nằm ở cổ tụy

Hạch :

– Không phát hiện

Ghi nhận khác :

– Quai ruột không dãn, không thấy dịch ổ bụng

Kết luận: Sỏi đoạn cuối ống mật chủ/ giãn đường mật trong và ngoài gan, túi mật căng to

Bn có hình ảnh dãn đường mật trong ngoài gan, OMC 2 cm, trong lòng có sỏi bùn + sỏi 1,4 cm đoạn sau đầu tụy , thành OMC dày 5cm, Túi mật căng ,lòng có bùn mật nên nghĩ BN có hình ảnh của của viêm đường mật +- Viêm túi mật. Thỏa tiêu chuẩn C theo TG 2018

Bạch cầu > 12000

Bilirubin toàn phần > 5 mg/dl

Không có tình trạng suy cơ quan

1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : BN Viêm đường mật grade II do sỏi ống mật chủ
2. ĐIỀU TRỊ
3. KHÁNG SINH : Sulperazone, Metronidazol
4. ERCP lấy sỏi ống mật chủ cấp cứu
5. Cắt túi mật.

 

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

1. Hành chính:

Họ và tên: Nguyễn Minh Tr.

Giới: Nam

Tuổi: 48 (1970)

Nghề nghiệp:công nhân viên

Địa chỉ: A2/36B ấp 1,xã Phong Phú, huyện Bình Chánh, TPHCM

Ngày NV: 2/11/2018 ,Phòng 21A, Khoa Ngoại Tiêu Hóa, Bệnh viện Đại học Y Dược

Số hồ sơ: N18-0376717

II. Lý do nhập viện :

Tiêu máu đỏ tươi/ Đi cầu ra máu

1. Bệnh sử

Tiêu ra máu phải khai thác được

-Hình dạng phân

-Máu ra cùng với phân, sau phân, trước phân, nhỏ giọt/ thành tia

-Có mót rặn/ nhầy máu không

Bệnh nhân khai bệnh:

Cách nhập viên 2 tháng ,bệnh nhân đi tiêu phân vàng nhỏ dẹt lẫn nhầy máu ,đôi khi máu bầm bao ngoài phân ,khi không đi cầu thì không có máu chảy ra ,không có khối sa khi đi cầu ,không đau rát hậu môn sau mỗi lần đi cầu , tăng số lần đi tiêu 1-2 lần /ngày lên đến 7-8 lần /ngày.Bệnh nhân không điều trị gì .

Cách nhập viên 1 tháng ,bệnh nhân đi tiêu máu đỏ tươi, lượng ít ,máu bao bên ngoài phân vàng, sau khi đi tiêu thì cảm thấy hơi hoa mắt ,chóng mặt ,ngồi 1-2 phút hết.Các triệu chứng đi cầu phân nhỏ dẹt ,tiêu nhiều lần trong ngày tính chất tương tự. Bệnh nhân đi khám bệnh viên Nhiệt Đới được chẩn đoán tiêu chảy nhiễm trùng, điều trị ngoại trú 10 ngày, các triệu chứng không giảm nên bệnh nhân đi khám Trung tâm Y Khoa Medic được nội soi sinh thiết nghi ung thư trực tràng,bệnh nhân nhập Bệnh viện Đại học Y dược.

Trong quá trình bệnh ,bệnh nhân không đau bụng,không sốt,không buồn nôn, không nôn,không trướng bụng,không táo bón,không tiêu tiểu mất tự chủ ,ăn uống được ,không sụt cân.

Sau nhập viện 3 ngày ,bệnh nhân đi tiêu phân vàng sệt,lẫn nhầy máu bầm, 2 lần/ngày.Sau khi đi tiêu bệnh nhân không hoa mắt, không chóng mặt .

IV. Tiền căn

1. Bản thân:

a) Nội khoa

Chưa từng tiêu máu trước đây.

Chưa ghi nhận u , polyp ống tiêu hóa

Không tăng huyết áp, không đái tháo đường

Chưa ghi nhận bệnh tim mạch, bệnh đông máu.

Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn.

1. Ngoại khoa

Chưa ghi nhận phẫu thuật tiêu hóa

Tán sỏi thận cách đây 10 năm

1. Thói quen:

Không ăn nhiều thịt mỡ, ăn nhiều rau.

Không hút thuốc lá, uống rượu bia không thường xuyên

1. Gia đình:

Không ghi nhận bệnh lý đa polyp đại tràng có tính gia đình

Cha mẹ, anh chị em ruột không ai mắc ung thư đường tiêu hóa

1. Khám (5/11/2018, sau nhập viện 3 ngày)
2. Tổng quát:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Sinh hiệu: Mạch: 72 lần/phút

Huyết áp:110/70mmHg

Nhịp thở: 18l/p

Nhiệt độ: 37⁰C

• Cân nặng 64kg Chiều cao 164cm BMI 23.8
• Thể trạng trung bình
• Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
• Không phù, không xuất huyết da niêm, không dấu bầm vết chích.
• Hạch thượng đòn trái, hạch bẹn nông không sờ chạm🡪 đã di căn hạch bẹn là di căn xa

1. Đầu mặt cổ:

• Cân đối.
• Họng sạch, lưỡi sạch.
• Tuyến giáp không to.

1. Ngực

• Ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo
• Tim: mỏm tim KLS 5 trên đường trung đòn trái, T­₁ ,T₂ đều rõ, tần số 72 lần/ phút, không âm thổi.
• Phổi: Rung thanh đều hai bên, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu, không rale.

1. Bụng

• Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u,không sẹo, không tuần hoàn bàng hệ.
• Nhu đông ruột: 6 lần/phút
• Gõ trong, không gõ đục vùng thấp
• Bụng mềm, ấn không đau, không sờ thấy u.
• Gan, lách, thận không sờ chạm
• Khám hậu môn trực tràng:
• Lỗ hậu môn đóng kín, nếp hậu môn hướng tâm, da quanh hậu môn không sưng, đỏ,chảy dịch.
• Vị trí 7h có 1 khối ,màu tím( trĩ ngoại, màu hồng đỏ là trĩ nội),giới hạn rõ, ấn xẹp, không đau
• Cơ thắt hậu môn bình thường.
• Ống hậu môn, niêm mạc trực tràng trơn láng, không sờ thấy u. Túi cùng Douglas mềm, không đau.
• Tiền liệt tuyến không to.
• Rút găng có nhầy máu đỏ bầm.

1. Tiết niệu: cầu bàng quang (-)
2. Thần kinh

• Cổ mềm
• Không dấu thần kinh định vị

1. Cơ xương khớp

• Không biến dạng
• Không giới hạn vận động

VI) Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 48 tuổi, nhập viện vì tiêu máu đỏ tươi, bệnh 2 tháng.

TCCN:

Tiêu phân nhỏ dẹt 7-8 lần/ngày.

Phân nhày, lẫn máu đỏ bầm

Tiêu máu đỏ tươi

TCTT:

Thăm hậu môn trực tràng:

Vị trí 7h có 1 khối mềm,màu hồng tím,giới hạn rõ, ấn xẹp,không đau

Không sờ thấy u, Douglas mềm

Rút găng có máu bầm

Cơ thắt hậu môn bình thường🡪 nếu em không sờ thấy khối u thì không cần quan tâm cái này

VII) Đặt vấn đề:

1) Tiêu máu đỏ tươi

2) Thay đổi thói quen đi tiêu.

3) Trĩ ngoại

VIII) Chẩn đoán

Xuất huyết tiêu hóa dưới, nhẹ, ổn do Viêm loét trực tràng /Trĩ ngoại

Chẩn đoán phân biệt :

Xuất huyết tiêu hóa dưới, nhẹ, ổn do U trực tràng – Trĩ ngoại

Xuất huyết tiêu hóa dưới, nhẹ, ổn do Polyp trực tràng – Trĩ ngoại

IX) Biện luận

Bệnh nhân tiêu máu đỏ tươi, lượng ít 1 tháng nay, không nôn, sau đi tiêu chóng mặt hoa mắt, ngồi nghĩ 1-2 phút thì hết, hiện tại bệnh nhân hết tiêu máu đỏ, chỉ còn tiêu phân vàng kèm nhầy máu bầm 2 lần/ ngày, khám sinh hiệu ộn 🡪 nên nghĩ bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa dưới, mức độ nhẹ, đã ổn

• U trực tràng : Bệnh nhân có cảm giác mắc đi cầu 7-8 lần /ngày, phân nhỏ dẹt kèm nhầy máu, thăm hậu môn trực tràng rút găng có nhầy máu nên nghĩ nhiều.
• Polyp đại trực tràng: không loại trừ
• Trĩ : bệnh nhân có đi cầu ra máu đỏ tươi , khám hậu môn ở vị trí 7h sờ thấy 1 khối phồng mềm,ấn xẹp, trơn láng,giới hạn rõ, không đau nên nghĩ có trĩ đi kèm.
• Viêm loét đại trực tràng : Bệnh nhân tiêu nhầy máu nhưng không đi cầu phân lỏng, nên ít nghĩ. Viêm loét trực tràng cũng có đi tiêu nhầy máu, cũng có mót rặn. Đi cầu phân nhỏ dẹt là triệu chứng yếu. Ở ca này không sờ thấy u, BN thể trạng tốt, không sụt cân hướng nghĩ viêm loét hơn

X) Đề nghị cận lâm sàng

– Chẩn đoán xác định:CEA, Siêu âm bụng,CTscan bụng-chậu có cản quang, Nội soi đại trực tràng

– CLS để staging: MRI chậu cản từ, Ctscan ngực bụng cản quang

– Thường quy: CTM, đường huyết, AST, ALT, BUN, Creatinin, TPTNT, ECG,Protid máu, albumin máu

XI) Kết quả cận lâm sàng

• • • 1. Nội soi đại trực tràng và sinh thiết

Soi tới manh tràng

• Miệng hồi tràng: bình thường
• Manh tràng: bình thường
• Đại tràng lên: bình thường
• Đại tràng góc gan: bình thường
• Đại tràng ngang: bình thường
• Đại tràng góc lách: bình thường
• Đại tràng xuống: bình thường
• Đại tràng sigma: bình thường
• Trực tràng: cách bờ hậu môn 10-15cm có sang thương bướu to, chồi sùi, xâm lấn ½ lòng, sinh thiết
• Hậu môn: có búi trĩ ngoại

GIẢI PHẨU BỆNH:

Các tế bào dị dạng, nhân quái, nhân tăng sắc.Các tế bào này họp thành dạng ống tuyến không rõ rệt.Mô đệm có phản ứng viêm

Kết luận: Carcinôm tuyến, biệt hóa vừa, của trực tràng

U cách rìa hậu môn 10cm🡪 đề nghị MRI chậu cản từ, Ctscan ngực bụng có cản quang để đánh giá giai đoạn

• • • 1. Siêu âm bụng

GAN :Không to,đồng nhất, bờ đều.

Các TM trên gan và TM cửa bình thường.

ĐƯỜNG MẬT :Trong và ngoài gan không giãn. Không sỏi.

TÚI MẬT :Không to, vách đều, không dày, lòng không có gì lạ

LÁCH :Không to, đồng nhất.

TỤY :Không to, đồng nhất.

THẬN:

Thận phải :Cấu trúc và kích thước : bình thường. Phân biệt vỏ – tủy rõ, không ứ nước,không sỏi

Niệu quản phải : Không giãn. Thượng thận: không thấy.

Thận trái : Cấu trúc và kích thước : bình thường. Phân biệt vỏ – tủy rõ, không ứ nước, không sỏi.

Niệu quản trái : Không giãn. Thượng thận: không thấy.

BÀNG QUANG :Thành đều, lòng phản âm trống.

TIỀN LIỆT TUYẾN:Không to, khá đồng nhất, vỏ bọc đều

CÁC BỘ PHẬN KHÁC :Các mạch máu lớn và khoang sau phúc mạc không thấy gì lạ.Dịch màng bụng (-)

XOANG BỤNG :Trực tràng giữa và trực tràng cao có đoạn dày thành không đều #5-13mm, đoạn dài #56mm, thâm nhiễm mỡ xung quanh

.Top of Form

Bottom of Form

• • • 1. CTscan ngực-bụng có cản quang

CTscan ngực:

Không thấy hình ảnh di căn phổi

Nhân giáp thùy phải #1.5x2cm, bắt cản quang kém hơn mô giáp xung quanh

CTscan bụng

Dày thành trực tràng giữa và trực tràng cao trên đoạn dài #9cm, bề dày thành #1.5cm.Bờ dưới tổn thương cách bờ trên ống hậu môn #5cm.Vài hạch nhỏ quanh trực tràng

Không thấy hình ảnh di căn gan, di căn phúc mạc. Dịch ổ bụng (-)

• • • 1. MRI chậu có cản từ

Dày thành không đều thành trực tràng giữa, thành dày </=15mm, kéo dài trên đoạn #5cm, chiếm gần hoàn toàn chu vi trực tràng, bờ dưới tổn thươn cách bờ trên khối cơ thắt #6cm.Tổn thương bắt thuốc kém không đồng nhất

Trong thành trực tràng, u xâm lấn khỏi lớp cơ vào mô mỡ xung qunh đến sát vị trí quặt ngược phúc mạc.Khoang sau trực tràng còn bình thường

Vài hạch quanh trực tràng (<5 hạch), d<8mm, hạch tròn và bầu dục, bắt thuốc đồng nhất

Vài hạch vách chậu hai bên , hình bầu dục, trục ngắn </=6mm, đồng nhất

Các tạng khác trong vùng chậu: bàng quang, khung xương, mô mềm, mạch máu vùng chậu không ghi nhận bất thường

Kết luận:

K trực tràng giữa T4a

Vài hạch quanh trực tràng </=5 hạch , dạng ác tính

Vài hạch hình bầu dục vách chậu hai bên, không điển hình ác tính

• • • 1. CEA: 1.77
      2. Công thức máu

RBC 5.14

HGB 145

HCT 0.438

MCV 85.2

MCH 28.2

• • • 1. Các xét nghiệm khác chưa ghi nhận bất thường

XII) Chẩn đoán xác định

Xuất huyết tiêu hóa dưới, nhẹ, đã ổn do Ung thư trực tràng giữa T4aN2Mx – Trĩ ngoại

Vẫn phân chia trên, giữa dưới dựa vào nội soi/ còn cao, thấp chưa đồng thuận

Ghi Mx ít bị hỏi, nếu có hỏi thì nói các cơ quan khác chưa biết có di căn hay không ( não, xương, phổi nè)

Ghi M0 thì bị hòi vì sao em biết k di căn xa🡪 trả lơi 2 cơ quan thương bi di căn nhất là gan với phổi trên lâm sàng thì không thấy. Chẩn đoán TNM trước mổ có quyền sai

XIII) Hướng điều trị

• Hóa xạ trước mổ: 12-16w FOLFOX 🡪 Capecitabine/xạ trị 🡪 đánh giá lại giai đoạn

Gđ 3,4 MRF+🡪 hóa xạ trước mổ

CRM: circumferential resection margin (khoảng cách ngắn nhất từ u hay hạch đến cân mạc treo trực tràng) 🡪 đánh giá sau mổ : sau mổ cắt bệnh phẩm thành từng lát nhuộm mực tàu, đo khoảng cách từ u or hạch di căn đến bờ có màu mực <1mm +, >1mm là -)

MRF mesorectal fascia: đánh giá trên MRI

CRM/MRF + tỉ lệ tái phát sau mổ cao

• Phẩu thuật triệt căn: cắt đoạn đại trực tràng mang u,TME, nối đại trực tràng

TME total mesorectal excesion

Cách làm:

Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

-BN không có các bệnh nội khoa: tim mạch, THA, ĐTĐ , thể trạng tốt, không thiếu máu

-Chuẩn bị đại tràng

+Chế độ ăn: loại bỏ chất xơ 3 ngày trước mổ

Ngày 3 trước mổ: ăn cháo- súp không rau

Ngày 2 trước mổ: uống sữa, không ăn

Ngày 1 trước mổ: uống nước đường hoặc nước trái cây

Ngày đi mổ: nhịn ăn , uống. Glucose 5% truyền tĩnh mạch

+Làm sạch đại tràng

Bệnh nhân không tắc ruột, không rối loạn điện giải🡪 dung Fortrans: 1 gói pha 1l nước x 3 , uống trong 3 giờ ngày trước mổ

+Kháng sinh: cephalosporin 3, 30 phút trước mổ

Nếu bệnh nhân có bán tắc ruột, thụt tháo bằng nước ấm 2 lần/ ngày x 3 ngày, + chuẩn bị = chế độ ăn như trên

Nếu bệnh nhân không có bán tắc, uống thuốc xổ Fortrans: Macrogol 3 gói pha 3L nước uống trong 3h , ngày trước mổ , không cần chuẩn bị = đường ăn.

Fortrans: macrogol 4000 64 g + KCl 0,75 g + saccharin Na 0,1 g + Na bicarbonate 1,68 g + NaCl 1,46 g + Na sulphate khan 5,7 g .

Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, cảm giác no

CCđ: mang thai, người cao tuổi, trẻ em, suy tim

Nếu bệnh nhân tắc ruột 🡪 xử trí như ca tắc ruột

• Hóa xạ sau mổ

XIV) Tiên lượng

Bệnh nhân thể trạng tốt, không có bệnh nôi khoa đi kèm, ít nguy cơ phẫu thuật

Tiên lượng xa: tỉ lệ sống 5 năm dựa vào GPB sau mổ

 

BỆNH ÁN NGOẠI TỔNG QUÁT

I) HÀNH CHÍNH:

Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Trần Bích N. Giới: Nữ Tuổi: 52

Nghề nghiệp: ? Địa chỉ: Quận Tân Bình, TP Hồ Chí Minh

Thời điểm nhập viện: Thứ 5 18/10/2018

Phòng 11.02A khoa Ngoại tổng quát, BV Đại học Y dược.

II) LÍ DO NHẬP VIỆN: đến lịch hẹn phẫu thuật

III) BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 2 tháng bệnh nhân khởi phát đi tiêu ra máu lẫn phân, đỏ tươi, lượng ???, nhầy ???, máu trước phân, phủ lên phân hay lẫn trong phân??, kèm táo bón (#2-3 này đi tiêu 1 lần), phân dẹt, cứng, đau hậu môn khi đi tiêu, mót rặn, đi tiêu không hết phân? -> khám tại BV Y học dân tộc, được chẩn đoán Nứt hậu môn, được cho thuốc bôi tại chỗ.

Cách nhập viện 1 tháng (hồ sơ nội soi cách 1 tuần ?), sau điều trị các triệu chứng không giảm -> khám tại BV Đại học Y dược, được <CLS> chẩn đoán K trực tràng cao, hẹn mổ vào t5 18/10/2018.

Trong quá trình bệnh bệnh nhân sụt 2kg/1 tháng gần đây, không đau bụng, ăn uống bình thường, không sốt, không đau bụng, không nôn, trung tiện được, không đầy hơi, không đau đầu, không đau xương khớp, tiểu vàng trong, lượng bình thường.

IV) TIỀN CĂN:

1) Tiền căn cá nhân:

a) Tiền căn nội khoa:

– chưa ghi nhận tiền căn viêm loét địa tràng, polyp đại trực tràng.

– Chưa ghi nhận tiền căn THA, đái tháo đường, bệnh tim mạch, bệnh đông máu, viêm gan B, C.

– Tiêm ngừa?

b) Tiền căn ngoại khoa:

– Cách nhập viện 7 tháng, bệnh nhân (đau bụng quanh rốn, đầy hơi)? -> đến khám tại BV Đại học Y dược, được chẩn đoán Sỏi túi mật (? clgt), phẫu thuật lấy sỏi không cắt túi mật.

– Chưa ghi nhận phẫu thuật khác.

c) Bản thân:

– Không HTL, không uống rượu bia.

– Không ghi nhận tiền căn dị ứng.

2) Tiền căn gia đình: không ghi nhận tiền căn polyp, K đại trực tràng.

V) LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: bệnh nhân hậu phẫu ngày 3, ghi nhận:

+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, chưa ăn lại, còn đau âm ỉ vết mổ.

+ Các cơ quan khác bệnh nhân không than phiền.

VI) KHÁM:

1) Tổng trạng:

+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

+ Sinh hiệu: Mạch 86 lần/phút; Nhịp thở 18 lần/phút

Nhiệt độ 37^oC; Huyết áp 116/70 mmHg

+ Hạch ngoại biên không sờ chạm

+ Không vàng da, không phù

+ Niêm hồng, mạch tứ chi đều rõ

2) Khám cơ quan:

a) Đầu mặt cổ: cân đối, không u, không sẹo mổ cũ.

b) Ngực: cân đối, di động đều theo nhịp thở.

* Phổi:

– Gõ trong khắp 2 phế trường

– Âm phế bào đều 2 phế trường, không ran.

* Tim: T1, T2 đều rõ, tần số 86 lần/phút; không âm thổi.

3) Bụng:

+ Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở.

+ Có 4 (or 5?) vết mổ ở rốn, hố chậu phải, hông trái và hố chậu trái, không chảy mủ.

+ (1 vết mổ mở trên xương vệ?)

+ Dẫn lưu trực tràng?, dịch ~300 ml/3 ngày.

+ Bụng mềm, ấn căng tức vết mổ, không sờ thấy khối ở bụng.

+ Gan, lách, thận không sờ chạm.

4) Thần kinh – cơ xương khớp: chưa ghi nhận bất thường

5) Thăm hậu môn – trực tràng: bệnh nhân không hợp tác

VII) TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ, 52 tuổi, bệnh 2 tháng, nhập viện vì đến lịch hẹn mỗ, ghi nhận:

* TCCN:

– Cách NV 2 tháng: Tiêu ra máu lẫn phân, đỏ tươi, táo bón, phân dẹt, đau hậu môn khi đi tiêu.

– Sụt cân 2 kg/1 tháng gần đây, ăn uống bình thường, không đau bụng, không sốt, không đau bụng, không nôn – bí – chướng, không đau đầu, không đau xương khớp, tiểu vàng trong.

* TCTT:

– Sinh hiệu bình thường, mạch rõ, tay chân ấm.

– Hạch ngoại biên không sờ chạm.

– Bụng mềm, không ghi nhận bất thường gan, phổi; không dấu thần kinh khu trú.

– Vết mổ? đau âm ỉ, không chảy mủ; không sốt.

* Tiền căn: Sỏi túi mật (?) cách NV 7 tháng, lấy sỏi không cắt túi mật.

VIII) ĐẶT VẤN ĐỀ: (Tiếp cận trước chẩn đoán)

1) Xuất huyết tiêu hóa dưới

2) Thay đổi thói quen đi tiêu

IX) CHẨN ĐOÁN:

1) Chẩn đoán sơ bộ: K đại trực tràng – Theo dõi nứt hậu môn

2) Chẩn đoán phân biệt:

CĐPB 1: Polyp đại trực tràng – Theo dõi nứt hậu môn

CĐPB 2: Viêm loét đại trực tràng – Theo dõi nứt hậu môn

X) BIỆN LUẬN:

1) Xuất huyết tiêu hóa dưới: nghĩ do bệnh nhân tiêu ra máu đỏ tươi, lẫn phân??, nhầy??, mót rặn?? Tiêu không hết phân ??, không nôn ra máu, không đau bụng. Trên bệnh nhân này có thể nghĩ đến:

+ K đại trực tràng: nghĩ nhiều nhất do BN có thay đổi thói quen đi tiêu (táo bón), phân dẹt, sụt cân 2kg/1 tháng, tuổi >50 => Đề nghị nội soi khung đại – trực tràng -> CT (nếu K đại tràng) / MRI (nếu K trực tràng) để đánh giá giai đoạn.

– Trên LS chưa phát hiện biến chứng tắc ruột hay dấu hiệu di căn hạch, gan, phổi, xương, thần kinh (không đau – nôn – bí – chướng; không sờ chạm hạch ngoại biên’ không phát hiện bất thường của gan, phổi; không đau xương khớp; không đau đầu, không dấu thần kinh khu trú).

+ Polyp đại trực tràng: chẩn đoán phân biệt bằng Nội soi khung đại – trực tràng.

+ Viêm loét đại trực tràng:

+ Nứt hậu môn: do bệnh nhân có đau khi đi tiêu, táo bón kéo dài nên có thể là bệnh lí đi kèm.

* Bệnh nhân sinh hiệu ổn, chi ấm, mạch rõ: nghĩ XHTH độ 1.

2) Thay đổi thói quen đi tiêu: phù hợp với các chẩn đoán trên.

IX) ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

1) CLS chẩn đoán: Nội soi đại trực tràng + Sinh thiết làm GPB, MRI vùng chậu + cản từ (nếu K trực tràng) / CT bụng chậu + cản quang (nếu u đại tràng), CEA (??); X-quang ngực thẳng, CT-scan bụng (đánh giá di căn gan, phổi).

2) CLS tiền phẫu:

– CTM, nhóm máu, bilan đông máu

– Miễn dịch: HbsAg, anti-HCV, anti-HIV.

– Đường huyết

– AST, ALT, Ure, Creatinin/HT.

– ECG, X-quang ngực thẳng, SÂ bụng

– Tổng phân tích nước tiểu

– Quick stick??

X) KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

1) Nội soi đại trực tràng (15/10/2018):

2) MRI vùng chậu + cản từ (12/10/2018):

– Dày khu trú thành trực tràng 1/3 trên d<=7mm trên 1 đoạn dài #2cm, lan theo chu vi từ vị trí 11-12h.

– Trong thành trực tràng, khối u xâm lấn đến lớp cơ nhưng không vượt quá thanh mạc, mô mỡ quanh trực tràng không có dấu hiệu bị thâm nhiễm, khoang sau trực tràng bình thường.

– Cơ thắt hậu môn không có dấu hiệu thâm nhiễm

– Không có hạch phì đại

– Thành sau tử cung có khối choáng chỗ kích thước #2.5 x 4 cm, lồi khỏi bờ tử cung, tín hiệu thấp trên các chuỗi xung, bắt Gadolinium kém hơn cơ tử cung – nghĩ nhân xơ tử cung.

– Các tạng khác trong vùng chậu không ghi nhận bất thường.

=> K trực tràng cao giai đoạn T3.

3) Giải phẫu bệnh:

4) CT bụng + cản quang:

– Dày thành không đều thành trước trực tràng giữa, d# 6mm, kéo dài 1 đoạn #2,5cm, bắt thuốc mạnh, còn cấu trúc lớp.

– Gan: hạ phân thùy IVa có mảng bắt thuốc kém d# 10mm; Hạ phân thùy V có mảng bắt thuốc kém d# 12mm, chưa rõ bản chất.

– Không ghi nhận hạch to

– Các cấu trúc khác chưa ghi nhận bất thường

5) X-quang ngực thẳng:

=> Dựa vào LS + các CLS trên nghĩ là K trực tràng cao giai đoạn T3M1N1

6) Các xét nghiệm tiền phẫu:

a) SÂ bụng: ghi nhận phân thùy II có nốt echo dày d#1cm; các cấu trúc khác không ghi nhận bất thường.

b) Các xét nghiệm khác không ghi nhận bất thường.

XI) CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

K trực tràng T3N1M1 – Nhân xơ tử cung

XII) HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:

1) Nội khoa:

2) Phẫu thuật:

 

 

 

 

BỆNH ÁN

I/ Hành chính

• Họ tên: Nguyễn Văn Th. – Tuổi: 70 – Giới: nam
• Địa chỉ: 33/2 Gia Yên, xã Gia Tân 3, huyện Thống Nhất, tỉnh Đồng Nai
• Nghề: nông
• Phòng 06A Lầu 11
• Ngày nhập viện: 03/10/2018
• Số nhập viện: N18-0336088

II/ Lý do nhập viện: nôn thức ăn cũ

III/ Bệnh sử

Cách nhập viện 7 tháng, BN cảm thấy chán ăn, ăn không ngon, ăn giảm từ 3-4 chén/bữa còn 2 chén/bữa, ăn xong cảm giác khó tiêu. BN không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, ợ chua, không chướng bụng, đi phân vàng đóng khuôn.

Cách nhập viện 5 tháng, BN đi cầu phân đen, sệt, hôi, tanh, lượng ít, 2 lần/ngày kéo dài 2-3 ngày. Mỗi đợt cách nhau 10-15 ngày, xen giữa các đợt BN đi cầu phân vàng đóng khuôn, 1 lần/ngày. Tình trạng chán ăn 2 chén/ bữa, khó tiêu không cải thiện.

Cách nhập viện 3 tháng, BN sờ thấy 1 khối u ở vùng thượng vị lệch (P), không đau, không thay đổi theo thời gian, không thay đổi theo bữa ăn; cảm giác chướng bụng nhiều, kèm buồn nôn. Tình trạng chán ăn: ăn 1 chén/bữa, 1-2 bữa/ngày, BN chỉ uống nước là chính. BN không nôn, tiêu phân đen không thay đổi

Cách nhập viện 2 ngày,tình trạng chán ăn, tiêu phân đen, khối u không đổi, buổi sáng BN nôn ra thức ăn tối hôm trước, lượng ít, không lẫn nhầy máu, dịch vàng → khám BV ĐHYD được chẩn đoán hẹp môn vị → nhập BV ĐHYD

Trong quá trình bệnh, BN sụt 5kg (từ 53 🡪 48 kg) trong 3 tháng gần đây.

IV/ Tiền căn

1. Bản thân

• Nội khoa:
  • Chưa ghi nhận tình trạng chán ăn, tiêu phân đen tương tự, nôn ra thức ăn cũ
  • Chưa ghi nhận tiền căn Viêm loét dạ dày tá tràng
  • Chưa ghi nhận: ĐTĐ, rối loạn lipid máu, viêm gan siêu vi B, C
  • THA mới phát hiện cách đây 3 tháng, điều trị ổn
• Ngoại khoa:
  • Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật trước đây
• Thói quen:
  • Thuốc lá: ít
  • Rượu: ít

1. Gia đình

• Chưa ghi nhận tiền căn: ung thư dạ dày, viêm loét dạ dày

V/ Lược qua các cơ quan

• Chưa ghi nhận bất thường

VI/ Khám

1. Tổng trạng

• BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng suy kiệt
• Mạch: 80 lần/phút – HA: 130/80 mmHg
• NT: 18 lần/phút – NĐ: 37^oC
• Cân nặng: 48 kg; Chiều cao: 170 cm 🡪 BMI = 16.6
• Niêm mạc mắt, da lòng bàn tay, móng tay nhợt
• Hạch thượng đòn, hạch quanh rốn, hạch bẹn không sờ chạm
• Không phù

1. Đầu mặt cổ

• Cân đối, không biến dạng
• Khí quản không lệch
• Tuyến giáp không to

1. Ngực

• Cân đối, di động theo nhịp thở, không sao mạch
• Tim: T1, T2 đều rõ, nhịp 80 lần/phút
• Phổi: trong, không rale

1. Bụng

• Bụng phẳng, cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không dấu rắn bò, không quai ruột nổi, không tuần hoàn bàng hệ
• Nghe: nhu động ruột 6 lần/phút
• Gõ: trong khắp bụng
• Sờ: bụng mềm, không đau; khối u thượng vị lệch P, 3×3 cm, mật độ chắc, trơn láng, giới hạn rõ, di động, ấn không đau, không nhịp đập.
• Gan, lách, thận: không sờ chạm
• Khám hậu môn trực tràng:

+ Lỗ hậu môn kín, còn nếp nhăn da quanh hậu môn.

+ Trương lực cơ hậu môn còn tốt

+ Không sờ thấy u bướu hay thâm nhiễm cứng quanh trực tràng

+ Túi cùng Douglas: sờ BN không đau

+ Tuyến tiền liệt không to, ấn không đau.

+ Không thấy máu, phân theo găng

1. Thần kinh – cơ xương khớp

• Cổ mềm, không giới hạn vận động

VII/ Tóm tắt bệnh án

BN nam 70 tuổi, bệnh 7 tháng, nhập viện vì chán ăn, có các ghi nhận sau:

TCCN

• • Chán ăn, sụt cân 5 kg
  • Tiêu phân đen, sệt, tanh, hôi
  • Có khối u ở bụng
  • Nôn thức ăn cũ

TCTT

• • Khối u thượng vị lệch T, 3×3 cm, mật độ chắc, trơn láng, giới hạn rõ, di động, ấn không đau, không nhịp đập.
  • Niêm nhạt
  • BMI 16.6
  • Hạch ngoại biên không sờ chạm
  • Khám hậu môn trực tràng chưa ghi nhận bất thường.

Tiền căn:

• THA đang điều trị ổn

VIII/ Đặt vấn đề:

1. Hẹp môn vị
2. U bụng
3. Xuất huyết tiêu hóa trên
4. Thiếu máu mạn
5. Suy dinh dưỡng

IX/ Chẩn đoán

Chẩn đoán sơ bộ: Ung thư hang môn vị – Thiếu máu mạn – Thể trạng suy kiệt – THA

Chẩn đoán phân biệt:

Ung thư đại tràng xâm lấn dạ dày – Thiếu máu mạn – Thể trạng suy kiệt – THA

Ung thư tụy – Thiếu máu mạn – Thể trạng suy kiệt – THA

X/ Biện luận

BN khám có khối u ở thượng vị lệch P + sụt cân, có thể có các nguyên nhân sau

• K dạ dày: nghĩ nhiều, khối u thượng vị lệch phải gợi ý K ở vùng hang môn vị, BN có các triệu chứng tiêu hóa kéo dài 7 tháng, kèm xuất huyết tiêu hóa trên, sụt cân 5kg trong 3 tháng; khám thể trạng suy kiệt, thiếu máu mạn nghĩ do tình trạng ăn uống kém, xuất huyết rỉ rả kéo dài..
• K gan : không nghĩ do khối u không liên tục bờ sườn, di động khi khám, không theo nhịp thở, khám không sờ thấy gan, bệnh nhân không có tiền căn viêm gan B, C và không giải thích được tình trạng tiêu phân đen của BN nên không nghĩ
• K tá tràng: không nghĩ vì tá tràng nằm sau phúc mạc, sờ được khi khối u đã lớn, bệnh nhân tắc ruột nhiều, nôn dịch xanh
• U tụy: khám có khối u thượng vị lệch phải gợi ý nhiều K đầu tụy, nhưng không có triệu chứng chèn ép đường mật nên ít nghĩ.
• K đại tràng: ít nghĩ do BN không biểu hiện rối loạn tiêu hóa
• U mạc treo: không nghĩ do không giải thích được tình trạng đi tiêu phân đen của BN

XI/ Đề nghị cận lâm sàng

• Chẩn đoán: siêu âm bụng, nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng, CT-scan bụng chậu có cản quang.
• Khác: CTM, ion đồ, albumin huyết thanh
• Xét nghiệm thường quy: Ure, Creatinin, AST, ALT, Bilirubin, X-quang ngực thẳng, siêu âm tim, ECG, TPTNT.

XII/ Kết quả cận lâm sàng

1. Siêu âm:

• • Dày không đều thành hang môn vị d # 11 mm.
  • Vài hạch dọc bờ cong nhỏ KT ≤ 18×12 mm.

2. Nội soi dạ dày:

• • Khối u dạng loét sùi, d # 3×4 cm, hẹp lòng không đưa dây soi qua được. Sinh thiết.

Kết quả giải phẫu bệnh

• • Chỉ có 2 Mô d#0,2cm
  • Mô dạ dày, có các tế bào dị dạng kích thước không đồng đều. Nhân các tế bào này rất dị dạng, tỷ lệ nhân/bào tương tăng, nhân tăng sắc. Các TB này họp thành tuyến không hoàn toàn, thành dãy, thành đám.

→ Carcinom tuyến dạ dày biệt hóa vừa

• Chẩn đoán Ung thư dạ dày

3. Kết quả CT scan:

• Dày không đều thành dạ dày vùng hang môn vị, thành dày ≤ 1.7cm, trên một đoạn # 6cm, thành bắt thuốc tương phản mạnh và không còn cấu trúc lớp, gây hẹp lòng dạ dày tại vị trí này, kèm thâm nhiễm mỡ và vài hạch xung quanh tổn thương, không rõ ranh giới giữa tổn thương và đầu tụy
• Gan: hạ phân thùy IV, VIII có hai nốt nhỏ đậm độ thấp d ≤ 8mm
• Không phát hiện hạch to trên phim
• T4aN1M0

4. Xét nghiệm máu

Công thức máu

– RBC 3.48M/mm³

– Hb 8.06 g/dL

– Hct 26.8 %

– MCV 77.1 fL

– MCH 23.2 pG

– MCHC 30 g/dL

– RDW 17.3 %

🡪 Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ trung bình: phù hợp với tình trạng xuất huyết tiêu hóa rỉ rả

Albumin huyết thanh

– Albumin 28.64 g/L

🡪 Albumin giảm nghĩ nhiều do ăn uống kém, phù hợp với thể trạng suy kiệt của BN

Ion đồ:

– Na 133 mmol/L

– K 4.61 mmol/L

– Cl 101 mmol/L

– Ca 2.15 mmol/L

🡪 Không có rối loạn điện giải

XIII/ Chẩn đoán xác định

K hang môn vị T4aN1M0, biến chứng hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa, thiếu máu mạn, Tăng huyết áp / thể trạng suy kiệt.

XIV/ Hướng điều trị

• Ổn định nội khoa: ổn định huyết áp bệnh nhân
• Dinh dưỡng:
• Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch
• Truyền máu trước mổ: mục tiêu Hbg >= 10g/dl
• Truyền albumin:

– BN giai đoạn T4a N1 M0: Cắt bán phần dưới dạ dày + nạo hạch D2 + Hóa trị hỗ trợ

– Điều trị với Trastuzamab nếu HER- 2 (+)

 

BỆNH ÁN

Hành chính

Họ và tên: NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO Giới: Nữ Tuổi: 34 tuổi

Địa chỉ: Tân Phú, TP HCM Nghề nghiệp: NVVP

Phòng 18 – Khoa ngoại tiêu hóa – BV ĐHYD

Ngày nhập viện: 31/10/2018

Số hồ sơ: N18-0374186

Lý do nhập viện : Đau bụng quặn cơn.

Bệnh sử

Bệnh nhân khai bệnh

Cách nhập viện 2 tháng, bệnh nhân khởi phát đau bụng âm ỉ, vùng dưới rốn,quanh rốn, không lan, mức độ nhẹ, đau không liên tục, cách 3-4 ngày đau bụng lại, không yếu tố tăng giảm đau. BN thường xuyên đi tiêu phân màu đen,sền sệt không mót rặn, không nhầy máu, 1 lần / ngày, trung tiện được, không buồn nôn, không nôn. BN đau bụng với tính chất không đổi trong gần 2 tháng, không xuất hiện thêm triệu chứng khác.

Cách nhập viện 5 ngày, BN đau bụng quặn từng cơn trên nền âm ỉ, quanh rốn, mỗi cơn kéo dài 1 phút, khoảng cách giữa các cơn 8-10 phút, mức độ nhiều, không lan, không yếu tố tăng giảm, không liên quan đến bữa ăn, kèm cảm giác tức bụng, trướng bụng tăng dần, không trung tiện, tiêu phân đen lỏng 2-3 lần/ ngày không kèm nhầy máu, không buồn nôn, không nôn, không sốt. Trong 5 ngày, BN đau bụng quặn cơn lặp đi lặp lại với tần suất tăng dần đến ngày nhập viện BN đau bụng nhiều hơn nên NV ĐH Y DƯỢC TP HCM.

Trong thời gian bệnh, BN ăn uống ít hơn trước bệnh, sụt 2kg/ 2 tháng, không sốt về chiều, không ho, không vã mồ hôi trộm.

Tình trạng lúc nhập viện

• BN tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn
• Bụng mềm, chướng, ấn đau nhẹ quanh rốn.
• Đặt thông mũi dạ dày + Truyền Natri clorid 0,9%.

Tiền căn

Bản thân

Ngoại khoa

Chưa từng đau bụng quặn cơn với tính chất tương tự trước đây.

Chưa từng phẫu thuật

Chưa ghi nhận K đường tiêu hóa, viêm loét đại tràng, polyp đại trực tràng, bệnh crohn.

Chưa từng nội soi đại trực tràng

Nội khoa

Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa thường gặp THA, ĐTĐ, hen suyễn,lao..

Thói quen đi cầu trước bệnh : 1 lần / ngày , phân vàng đóng khuôn, không thường xuyên táo bón hay tiêu chảy.

PARA 2002, sinh thường, bé thứ hai được 3 tháng tuổi.

Thói quen

Ăn nhiều trái cây rau xanh, ít ăn thịt, ít ăn mỡ

Không hút thuốc lá, không uống rượu

Dị ứng

Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

Gia đình

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý K đường tiêu hóa, polyp đại trực tràng, bệnh crohn, viêm loét đại tràng,

1. Khám (8h00 ngày 06/11/2018)

Tổng trạng

• BN tỉnh, tiếp xúc tốt,
• Sinh hiệu : M : 82l/p NT: 14 l/p HA: 110/70mmHg NĐ : 37^oC
• Cân nặng : 50kg Chiều cao : 160 cm BMI: 19,5 kg/m² 
• Niêm hồng nhạt
• Môi không khô, dấu véo da mất nhanh.
• Hạch thượng đòn trái không sờ chạm.

Đầu mặt cổ

• Cân đối, không biến dạng

Ngực

• Cân đối, di động theo nhịp thở
• Tim: Mỏm tim KLS V đường trung đòn (T), T1, T2 đều, rõ, tần số 82l/p.Không âm thổi
• Phổi : Rung thanh đều 2 phổi, gõ trong 2 phổi, rì rào PN êm dịu. Không rale.

Bụng

• Bụng phẳng, di động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo, không quai ruột nổi, không dấu rắn bò.
• Nhu động ruột 6 lần/phút.
• Gõ trong, không gõ đục vùng thấp
• Bụng mềm, ấn không đau, không sờ thấy u.
• Gan, lách không sờ chạm.
• Khám hậu môn trực tràng : Bn không cho khám

Tứ chi :Không giới hạn vận động

Đặt vấn đề

1. Hội chứng bán tắc ruột
2. Thay đổi thói quen đi tiêu.
3. Tiêu phân đen.

Chẩn đoán sơ bộ : K đại trực tràng biến chứng bán tắc ruột.

Chẩn đoán phân biệt

1. Lao hồi manh tràng biến chứng bán tắc ruột
2. U a míp biến chứng bán tắc ruột

Biện luận

• Bệnh nhân nữ 34 tuổi nhập viện vì đau bụng quặn cơn trên nền âm ỉ kéo dài 5 ngày, với tính chất đau quanh rốn, mỗi cơn kéo dài 1 phút, khoảng cách giữa các cơn 8-10 phút, mức độ nhiều, không lan, không yếu tố tăng giảm, không liên quan đến bữa ăn, kèm cảm giác tức bụng, trướng bụng tăng dần, không trung tiện, không buồn nôn không nôn, tiêu phân lỏng 2-3 lần / ngày → HC bán tắc ruột, vị trí tắc thấp. HC bán tắc trên nền BN có đau bụng quanh rốn, dưới rốn âm ỉ kèm đi tiêu phân đen nghĩ đến các nguyên nhân :
• K đại trực tràng : BN khởi phát đau bụng âm ỉ, vùng dưới rốn,quanh rốn kéo dài 2 tháng, kèm theo tình trạng tiêu phân đen + khám thấy niêm nhạt hướng tới chảy máu tiêu hóa , thay đổi thói quen đi tiêu – tiêu phân lỏng 2-3 lần/ngày , ăn uống kém, sụt cân nên nghĩ nhiều K đại trực tràng.
• Lao hồi manh tràng: BN có đau bụng âm ỉ, tiêu phân lỏng nhưng không nhầy máu, không tanh hôi, không có sốt về chiều, không ho, không vã mồ hôi trộm, không tiền căn lao nên ít nghĩ.
• U a míp: BN không có HC lỵ, gia đình không có HC lỵ, không tiền căn nhiễm a míp nên ít nghĩ.

Đề nghị cận lâm sàng

CLS chẩn đoán:

• XQ bụng không sửa soạn, CT scan bụng có chất tương phản
• Nội soi đại tràng
• Siêu âm bụng

1. CLS tiền phẫu: APTT, PT, Fibrinogen, ECG, X quang ngực thẳng, ion đồ, TPTNT, BUN, Creatinin, đường huyết.

Kết quả cận lâm sàng

• • • 1. X-Quang bụng đứng không sửa soạn : 14h59p ngày 31/10/2018

– Có vài mực nước hơi nằm trong ổ bụng cần theo dõi thêm

– Không thấy liềm hơi dưới hoành hai bên

– Các đường sáng cận phúc mạc bình thường

• • • 1. Kết quả CT – scan: (11/12/2013)

Gan và đường mật :

– Gan : Không to, bờ đều.

– Nhu mô gan : Không phát hiện hình ảnh tổn thương.

– Đường mật : Đường mật trong và ngoài gan không giãn.

– Túi mật : Không to.

Tụy : Không thấy bất thường đậm độ nhu mô tuỵ.

Lách : Không thấy bất thường đậm độ nhu mô lách.

Thận và niệu quản

– Không thấy bất thường đậm độ nhu mô thận hai bên.

– Đài thận, bể thận và niệu quản hai bên : Không giãn.

Mạch máu : Không thấy bất thường mạch máu trên phim.

Hạch : Không phát hiện hạch to trên phim.

Ghi nhận khác :

– Dày không đều thành đại tràng góc gan, dày </= 2.5 cm, mất cấu trúc lớp, kéo dài trên một đoạn # 5cm, thâm nhiễm mỡ nhẹ kèm vài hạch (< 4) nhỏ bắt thuốc kém xung quanh. Tổn thương gây chít hẹp lòng đại tràng –> giãn manh tràng và các quai ruột non, đường kính ruột non lớn nhất # 4cm. Khung đại tràng phía sau xẹp.

– Ít dịch tự do ổ bụng.

→ Kết luận : Hình ảnh tắc ruột do K đại tràng góc gan (giai đoạn T3-4a, N1)

1. Nội soi đại tràng: ở vùng đại tràng lên có khối u dạng chồi sùi, làm hẹp lòng, không đưa ống soi qua được. Nghi K- đại tràng lên –> Sinh thiết. Các chỗ khác chưa ghi nhận bất thường

MÁY SOI	OLYMPUS 160
VÔ CẢM	Propofol
CƠ VÒNG HẬU MÔN	Bình thường.
TÌNH TRẠNG RUỘT	Sạch.
VỊ TRÍ SOI	Đến đại tràng lên.
HẬU MÔN	Bình thường.
TRỰC TRÀNG	bình thường.
ĐẠI TRÀNG CHẬU HÔNG	bình thường.
ĐẠI TRÀNG XUỐNG	bình thường.
ĐẠI TRÀNG NGANG	bình thường.
ĐẠI TRÀNG LÊN	khối u dạng chồi sùi, làm hẹp lòng, không đưa ống soi qua được. Sinh thiết.
MANH TRÀNG
ĐẠI TRÀNG
KẾT LUẬN	Nghi K đại tràng lên.
SINH THIẾT	Có
THỦ THUẬT	Không
GHI CHÚ
CLO	KHÔNG THỰC HIỆN

1. Kết quả sinh thiết – giải phẫu bệnh :
   – Đại thể : 2 Mô d#0,2cm

– Vi thể : Gồm các tế bào dị dạng, nhân quái, nhân tăng sắc. Các tế bào này họp thành dạng ống tuyến không rõ rệt. Mô đệm có phản ứng viêm

→ Kết luận : CARCINÔM TUYẾN, BIỆT HÓA VỪA.

1. Siêu âm bụng :

– GAN : + Không to, đồng nhất, bờ đều.

+ Các TM trên gan và TM cửa bình thường.

– ĐƯỜNG MẬT : Trong và ngoài gan không giãn. Không sỏi.

– TÚI MẬT : Vách đều, không dày, lòng không có gì lạ.

– LÁCH : Không to, đồng nhất.

– TỤY : Không to, đồng nhất.

– Thận phải : Cấu trúc và kích thước : bình thường. Phân biệt vỏ – tủy rõ, không ứ nước, không sỏi.

– Niệu quản phải : Không giãn. Thượng thận: không thấy.

– Thận trái : Cấu trúc và kích thước : bình thường. Phân biệt vỏ – tủy rõ, không ứ nước, không sỏi.

– Niệu quản trái : Không giãn. Thượng thận: không thấy.

– BÀNG QUANG : Thành đều, lòng phản âm trống.

– TỬ CUNG & 2 PHẦN PHỤ : Xin xem chi tiết ở kết quả siêu âm phụ khoa đính kèm.

– CÁC BỘ PHẬN KHÁC : Các mạch máu lớn và khoang sau phúc mạc không thấy gì lạ. Dịch màng phổi (-).

– XOANG BỤNG : Các quai ruột non giãn, ứ dịch # 4.4cm, dịch chuyển động tới lui, thành mỏng. Manh tràng giãn # 7cm. Đại tràng ngang xẹp. Đại tràng góc gan lòng có khối echo kém, giới hạn khá rõ, KT# 2.2×2.3cm. Cấu trúc echo kém, bờ đa cung, giới hạn khá rõ ở 1/4 dưới bụng phải, KT# 3.6×2.6cm, nghĩ hạch.

Ruột thừa khảo sát giới hạn.

Ít dịch giữa các quai ruột và hạ vị.

Kết luận :

Nghĩ tắc đại tràng góc gan với van hồi manh tràng mở, chưa loại trừ do u.

Ít dịch giữa các quai ruột và hạ vị.

Hạch mạc treo ở 1/4 dưới bụng phải.

1. X-Quang ngực thẳng : Trong giới hạn bình thường –> Lâm sàng bệnh nhân không có triệu chứng ho và khó thở, X-Quang bình thường –> Chưa nghĩ có di căn phổi
2. Công thức máu :

WBC	4.92	4 – 10 G/L
– NEU %	50.2	45 – 75% N
– NEU #	2.47	1.8 – 7.5 N
– LYM %	35.0	20 – 35% L
– LYM #	1.72	0.8 – 3.5 L
– MONO %	12.8*	4 – 10% M
– MONO #	0.63	0.16 – 1.0 M
– EOS %	1.8	1 – 8% E
– EOS #	0.09	0.01 – 0.8 E
– BASO %	0.2	0 – 2% B
– BASO #	0.01	0 – 0.2 B
– LUC%
– LUC#
– IG%	0.2	0.16 – 0.61 %
. RBC	4.91	3.8 – 5.5 T/L
. HGB	106*	120 – 175 g/L
. HCT	0.344*	0.35 – 0.53 L/L
. MCV	70.1*	78 – 100 fL
. MCH	21.6*	26.7 – 30.7 pG
. MCHC	308*	320 – 350 g/L
. CHCM
. RDW	15.7	12 – 20 %
. HDW
. CH
. NRBC %	0.0	0.0-2.0 %
. NRBC#	0.0	0.0 – 2.0 G/L
PLT	378	150 – 450 G/L
MPV	10.4	7 – 12 fL
PDW
Định lượng Pro-calcitonin	0.054	< 0.5 ng/mL
– PT	11.6	9.4 – 12.5 giây (ACL TOP)
– PT %	91.7	70-140%
– INR	1.05	0.8-1.2
– PT (bn)/PT (chứng)	1.05	0.8-1.2
Thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần (APTT)
. APTT	27.6	25.0 -34.0 giây (STAGO)
. APTT (bn)/APTT (chứng)	0.89	0.8 – 1.2
Định nhóm máu hệ ABO thuận nghịch và Rh (D) (bằng phương pháp Gelcard)
Phương pháp Anti ABO	A	.
Phương pháp hồng cầu mẫu	A
Rh(D)	DƯƠNG TÍNH	.
HBsAg	0.22 ÂM TÍNH	S/CO <1
Anti-HCV	0.08 ÂM TÍNH	S/CO <1

→Bệnh nhân có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nhẹ

7) Sinh hóa máu

Protein toàn phần	67.4	64 – 83 g/L
Albumin	34.7*	35 – 52 g/L
Cholesterol	3.1*	3.9-5.2mmol/L
HDL Cholesterol	1.21	> 0.9 mmol/L
LDL Cholesterol	1.89	<3.4 mmol/L
Triglyceride	0.67	0.46-1.88 mmol/L
Anti- HIV	0.11 KHÔNG PHẢN ỨNG	S/CO <1
CEA	13.37*	< 5 ng/mL
GOT/ASAT	26	Nam <40 U/L; Nữ <31 U/L
GPT/ALAT	20	Nam <41 U/L; Nữ <31 U/L
Natri	134*	136 – 146mmol/L
Kali	3.01*	3.4 – 5.1 mmol/L
Định lượng Clo	100	98 – 109 mmol/L
Định lượng Calci toàn phần	2.30	2.10 – 2.55 mmol/L
Lipase máu	10.73	<67U/L

→ – Chức năng gan, thận bình thường. Chưa ghi nhận rối loạn điện giải

– Albumin máu trong giới hạn bình thường. CEA tăng nhẹ

8) Tổng phân tích nước tiểu.

Nước tiểu 10 thông số (máy)
. . COLOR	MÀU VÀNG	( Vàng nhạt )
. . CLARITY	TRONG	( Trong)
. . GLU	ÂM TÍNH	( Bình thường: <1.7 mmol/L)
. . BIL	ÂM TÍNH	( Âm tính: <3.4 umol/L)
. . KET	1.5	Âm tính: <0.5 mmol/L
. . SG	1.014	( 1.01 – 1.025)
. . pH	7.0	(4.8 – 7.5)
. . . Alb/Cre (bán định lượng)	17.0*	<3.4 mg/mmoL
. . PRO	ÂM TÍNH	( Âm tính: <0.1 g/L)
. . URO	16	( Bình thường: <17 umol/L)
. . NIT	ÂM TÍNH	( Âm tính )
. . LEU	15	Âm tính: <10 /uL
. . BLOOD	ÂM TÍNH	( Âm tính: <5 Ery/uL)
. . Pro/Cre	BÌNH THƯỜNG	mg/mmoL

 

→ Tổng phân tích nước tiểu chưa ghi nhận bất thường.

Chẩn đoán xác định

K đại tràng góc gan – Giai đoạn T3-4aN1M0 – Biến chứng bán tắc ruột

Hướng điều trị

• Nâng đỡ tổng trạng
• BN có thiếu máu HC nhỏ nhược sắc mức độ nhẹ ⭢ không cần truyền máu
• Dinh dưỡng đường TM : Combilipid
• Đánh giá tiền mê
• Chuẩn bị đại tràng : thụt tháo
• Kháng sinh DP : cefazolin + metronidazol trước mổ 30 phút.
• PT triệt căn: PTNS cắt đoạn đại tràng phải mở rộng, nối hồi tràng – đại tràng ngang.

 

BỆNH ÁN NGOẠI TIÊU HÓA

I/ Hành chính

• Họ tên: Nguyễn Văn Th. – Tuổi: 70 – Giới: nam
• Địa chỉ:
• Nghề: nông
• Phòng 06A Lầu 11
• Ngày nhập viện:
• Số nhập viện: N18-0336088

II/ Lý do nhập viện: chán ăn

III/ Bệnh sử

Cách nhập viện 7 tháng, BN cảm thấy chán ăn, ăn giảm từ 3-4 chén/bữa còn 1 chén/bữa, ăn xong cảm giác khó tiêu. BN không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, đi phân vàng đóng khuôn.

Cách nhập viện 5 tháng, BN đi cầu phân đen, sệt, hôi, tanh, lượng ít. Mỗi đợt cách nhau 10-15 ngày, xen giữa các đợt BN đi cầu bình thường. Tình trạng chán ăn không cải thiện.

Cách nhập viện 3 tháng, BN sờ thấy 1 khối u ở vùng thượng vị lệch (T), không đau, không thay đổi theo thời gian, không thay đổi theo bữa ăn; cảm giác chướng bụng nhiều, kèm buồn nôn, nôn ra ít thức ăn cũ và dịch vàng. Tình trạng chán ăn, đi tiêu không thay đổi.

Tình trạng như trên không giảm, BN chán ăn nhiều hơn, BN sụt 5kg (từ 53 🡪 48 kg) trong 2 tháng. BN đi khám phòng khám ĐHYD được chẩn đoán hẹp môn vị 🡪 nhập viện

IV/ Tiền căn

1. Bản thân

• Nội khoa:
  • Chưa ghi nhận Viêm loét dạ dày tá tràng
  • Chưa ghi nhận: ĐTĐ, rối loạn lipid máu, viêm gan siêu vi B, C
• Ngoại khoa:
  • Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật trước đây
• Thói quen:
  • Thuốc lá: ít
  • Rượu: ít

1. Gia đình

• Chưa ghi nhận tiền căn: ung thư dạ dày, viêm loét dạ dày

V/ Lược qua các cơ quan

• Chưa ghi nhận bất thường

VI/ Khám

1. Tổng trạng

• BN tỉnh, tiếp xúc tốt
• Mạch: 80 lần/phút – HA: 130/80
• NT: 18 lần/phút – NĐ: 37^oC
• Cân nặng: 48 kg; Chiều cao: 170 cm 🡪 BMI = 16.6
• Niêm mạc mắt, da lòng bàn tay, móng tay nhợt
• Hạch ngoại biên không sờ chạm
• Không phù

1. Đầu mặt cổ

• Cân đối, không biến dạng
• Khí quản không lệch
• Tuyến giáp không to

1. Ngực

• Cân đối, di động theo nhịp thở, không sao mạch
• Tim: T1, T2 đều rõ, nhịp 80 lần/phút
• Phổi: trong, không rale

1. Bụng

• Bụng phẳng, cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không dấu rắn bò, không quai ruột nổi, không tuần hoàn bàng hệ
• Nghe: nhu dộng ruột 6 lần/phút
• Gõ: trong khắp bụng
• Sờ: bụng mềm, không đau; khối u thượng vị lệch T, 3×3 cm, mật độ chắc, trơn láng, giới hạn rõ, di động, ấn không đau
• Gan, lách, thận: không sờ chạm
• Khám hậu môn trực tràng:

+ Lỗ hậu môn kín, còn nếp nhăn da quanh hậu môn.

+ Trương lực cơ hậu môn còn tốt

+ Không sờ thấy u bướu hay thâm nhiễm cứng quanh trực tràng

+ Túi cùng Douglas: sờ BN không đau

+ Tuyến tiền liệt không to, ấn không đau.

+ Không thấy máu, phân theo găng

1. Thần kinh – cơ xương khớp

• Cổ mềm, không giới hạn vận động

VII/ Tóm tắt bệnh án

BN nam 70 tuổi, bệnh 7 tháng, nhập viện vì chán ăn, có các ghi nhận sau:

TCCN

• • Chán ăn, sụt cân 5 kg
  • Tiêu phân đen, sệt, tanh, hôi
  • Có khối u ở bụng
  • Buồn nôn, nôn

TCTT

• • Khối u thượng vị lệch T, 3×3 cm, mật độ chắc, trơn láng, giới hạn rõ, di động, ấn không đau
  • Niêm nhạt
  • BMI 16.6
  • Hạch ngoại biên không sờ chạm

Tiền căn:

VIII/ Đặt vấn đề:

1. U bụng + Sụt cân
2. Tiêu phân đen
3. Thiếu máu mạn

Sửa: dvd

1. Suy dinh dưỡng
2. Xuất huyết tiêu hóa
3. Thiếu máu mạn
4. U bụng
5. Hẹp môn vị hoặc nhóm thành 1 nhóm nếu k nghĩ hẹp môn vị: chán ăn khó tiêu đầy bụng buồn nôn. Mục đích phân biệt với rl tiêu hóa dưới

Dvs xhth trên phải phân tầng nguy cơ

Có thể đặt vấn đề chán ăn + chướng bụng + buồn nôn để xác định rối loạn tiêu hóa trên

IX/ Chẩn đoán

• Chẩn đoán sơ bộ: Ung thư dạ dày – Thiếu máu mạn – Thể trạng suy kiệt
• Chẩn đoán phân biệt: Ung thư đại tràng ngang – thiếu máu mạn – Thể trạng suy kiệt

Sửa

X/ Biện luận

BN khám có khối u ở thượng vị lệch T + sụt cân, có thể có các nguyên nhân sau

• K dạ dày: nghĩ nhiều, do BN có đi tiêu phân đen, tanh hôi, nôn thức ăn cũ
• K đại tràng: ít nghĩ, do BN không rối loạn đi tiêu, không tiêu ra máu đỏ
• U ruột non: không nghĩ, do u ruột non thường gây tắc ruột → đề nghị
• K gan (T): không nghĩ do khối u không liên tục bờ sườn, di động khi khám, không theo nhịp thở, và không giải thích được tình trạng tiêu phân đen của BN nên không nghĩ

Sửa

XI/ Đề nghị cận lâm sàng

• Chẩn đoán: siêu âm bụng , nội soi dạ dày, CT-scan bụng chậu có cản quang
• Khác: CTM, ion đồ, glucose, albumin, …

Sửa

1. Nội soi dạ dày trc để chẩn đoán có thể kết hợp cùng lúc với siêu âm

U chít hẹp, Đọng nhiều dịch đục trong nội soi ủng hộ hẹp môn vị

U dạ dày chỉ nôn ra thức ăn cũ và k dịch: nước bọt trắng trong, dịch dạ dày k màu, dịch tụy màu trắng trong, dịch mật màu vàng

Nôn ra dịch mật có thể vàng hoặc xanh rêu do nó bị oxy hóa tắt đoạn hỗng tràng

Tắc thấp hơn thì có dịch phân đen hơn và hôi.

Nhìn 1 ống dẫn lưu coi ống gì: coi tường trình phẫu thuật trước không nhìn mà đoán 😂 để kiểm soát dịch ra là gì

• Siêu âm bụng: dày thành không đều thành hang môn vi

Ct scan có cản quang:

Xác định u mô tả vị trí kích thước giai đoạn

Xâm lấn tụy gan T Đt ngang rốn gan( Tm cửa, đm gan,..)

Đếm hạch theo chặng

Phúc mạc

Túi cùng Douglas mảng tăng đậm độ như hạch và có dịch

Rốn

Tìm di căn xa

Xác định T4b N2 M0

• CTM

Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc phù hợp với chảy máu rỉ rả

Sinh hóa coi các chỉ số dinh dưỡng của bệnh nhân: triglycerid coi bn có giảm dự trữ mỡ không. Đánh giá dinh dưỡng theo NRS 2002

XII/ Kết quả cận lâm sàng

Siêu âm:

• • Dày không đều thành hang môn vị d# 11mm.
  • Vài hạch dọc bờ cong nhỏ KT ≤ 18x12mm.

Nội soi dạ dày:

• • Khối u dạng loét sùi, d # 3×4 cm, hẹp lòng không đưa dây soi qua được. Sinh thiết.

Sinh thiết:

• • Chỉ có 2 Mô d#0,2cm 2(1)h
  • Mô dạ dày, có các tế bào dị dạng kích thước không đồng đều. Nhân các tế bào này rất dị dạng, tỷ lệ nhân/bào tương tăng, nhân tăng sắc. Các TB này họp thành tuyến không hoàn toàn, thành dãy, thành đám.
  • → Carcinom tuyến dạ dày biệt hóa vừa
• Chẩn đoán Ung thư dạ dày. Đề nghị chụp CT scan có cản quang để đánh giá di căn:

Kết quả CT scan:

• Dày không đều thành dạ dày vùng hang môn vị, thành dày ≤1.7cm, trên một đoạn #6cm, thành bắt thuốc tương phản mạnh và không còn cấu trúc lớp, gây hẹp lòng dạ dày tại vị trí này, kèm thâm nhiễm mỡ và vài hạch xung quanh tổn thương, không rõ ranh giới giữa tổn thương và đầu tụy
• Gan: hạ phan thùy IV, VIII có hai nốt nhỏ đậm độ thấp d ≤ 8mm
• Không phát hiện hạch to trên phim
• T4N1M1

Chẩn đoán xác định

K hang môn vị T4b N2 M0

Chỉ định mổ do bn có hẹp môn vị

Xem lại tiêu chẩn trước mổ phục hồi không nhất định phải đưa về bình thường

Chọn cách mổ:

• Cắt dạ dày: phẫu thuật lớn nếu có xâm lấn tụy thì k nên làm. Nếu chưa xâm lấn u còn di động thì cắt
• Nối vị tràng
• Mở hỗng tràng nuôi ăn

2 cái này tùy mà chọn. Nối vị tràng chất lượng cs tốt hơn. Nên tùy vào tiên lượng bệnh nhân mà làm, làm khi tiên lượng sống > 6 tháng. Quan trọng là U k xâm lấn lên quá cao if k thì nó có khả năng xâm lấn hẹp lại

• Đặt stent Vn hạn chế, 1 trong những cái quan trọng của stenr là độ hẹp vì càng hẹp càng dễ thất bại

Ca này chọn nối vị tràng trc sau đó hóa trị sau mổ đợi tổng trạng ổn hơn thì mổ các u thùy 2

 

BỆNH ÁN

1. Hành chính

Họ tên BN: Trần Thị Yến – Nữ – 56 tuổi.

Nghề nghiệp: Làm nông.

Địa chỉ: Bình Định.

Nhập viện: 11h ngày 25/10/2018.

Giường 3, phòng 11-05A, khoa Ngoại tiêu hóa, bệnh viện ĐHYD.

Số nhập viện: 18-0074876.

1. Lí do nhập viện: đau bụng ¼ trên trái
2. Bệnh sử

Cách nhập viện khoảng 1 tháng, BN đau âm ỉ vùng ¼ trên trái, đau liên tục cả ngày, cường độ nhẹ, không lan, không liên quan bữa ăn, không yếu tố tăng giảm, đau tăng dần lên theo ngày kèm thỉnh thoảng có cảm giác căng tức vùng thượng vị sau mỗi bữa ăn, kèm nôn ít thức ăn vừa ăn không kèm máu, làm BN tự giảm lượng thức ăn lại từ từ, lúc bình thường Bn ăn 2-3 chén cơm nhưng sau đó giảm dần, ăn ít thì BN không cảm thấy khó chịu.

Cách nhập viện 7 ngày, BN đau quặn cơn trên nền âm ỉ ở vùng ¼ trên trái, mỗi cơn kéo dài khoảng vài phút, ngày đau 2-3 cơn lan sau lưng, BN vẫn còn chịu được, không tăng về đêm, không yếu tố tăng giảm kèm cảm giác bụng to lên từ từ, BN ăn mỗi bữa khoảng ½ chén cơm thì không cảm thấy căng tức vùng thượng vị hay nôn.

Cách nhập viện 3 ngày, BN thấy cơn đau tăng về cường độ và thời gian mỗi lần đau quặn dài hơn nên đi khám tại bệnh viện tỉnh, chẩn đoán và điều trị không rõ. Điều trị nội trú 2 ngày nhưng đau vẫn tăng lên nên BN tự ý xuất viện và đi khám ở BV ĐHYD, lúc này BN thấy bụng to căng tức, không nôn.

Trong quá trình bệnh, BN còn thèm ăn, không sốt, tiểu vàng trong, lượng nước tiểu bình thường, tiêu phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày. BN sụt 2 kg trong vòng 1 tháng. (45kg xuống 43 kg)

1. Tiền căn

• Bản thân

Nội khoa

Không ghi nhận các đợt đau tương tự trước đây

Không ghi nhận tiền căn được chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng, tiền căn sỏi túi mật, được chẩn đoán viêm gan B, C, xơ gan…

Không ghi nhận tăng huyết áp, đái tháo đường, suy thận.

Ngoại khoa

Mổ bắt con cách đây 25 năm, sanh thiếu tháng (7 tháng) do chuyển dạ sanh non.

Sản phụ khoa

Hiện đã mãn kinh

PARA 2103

Thói quen

Không hút thuốc lá, không uống rượu

Không ăn nhiều cá khô, rau củ muối. Ăn đầy đủ rau, trái cây.

• Gia đình: không ghi nhận ai trong gia đình bị ung thư đường tiêu hóa.

1. Khám:

Tổng quát.

Bn tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình.

Sinh hiệu: Mạch 80l/p HA 120/70 mmHg

Nhịp thở: 22 l/p Nhiệt độ: 37⁰C

Chiều cao: 1,48 m Cân nặng: 43 kg => BMI: 19.6

Niêm hồng, kết mạc mắt không vàng.

Không phù chân.

Hạch thượng đòn trái, hạch nách, hạch rốn không sờ chạm.

Không sao mạch, không lòng bàn tay son

Cơ quan

Lồng ngực:

Cân đối, di động khi thở.

Tim đều

Phổi: rung thanh đều, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

Bụng

Cân đối, to căng, di động khi thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu xuất huyết, sẹo mổ thẳng dưới rốn dài khoảng 10 cm, sẹo lành tốt.

Nhu động ruột 8 l/p.

Gõ đục vùng thấp, dấu vùng đục di chuyển dương tính.

Bụng căng, không điểm đau.

Gan, lách không sờ chạm

Buồng trứng 2 bên không sờ chạm

Thăm hậu môn: không ghi nhận u, không thấy thâm nhiễm cứng xung quanh trực tràng, rút găng ít phân vàng, không máu.

1. Tóm tắt bệnh án:

BN nữ, 56 tuổi, nhập viện vì đau bụng ¼ trên trái, bệnh 1 tháng. Qua thăm khám và hỏi bệnh, ghi nhận:

Triệu chứng cơ năng:

Đau bụng ¼ trên trái, tăng dần, quặn cơn trên nền âm ỉ, lan sau lưng, không liên quan bữa ăn, không yếu tố tăng giảm.

Căng tức vùng thượng vị kèm nôn ít thức ăn sau bữa ăn làm giảm lượng thức ăn dần dần từ 2-3 chén còn ½ chén.

Sụt 2kg trong vòng 1 tháng.

Triệu chứng thực thể:

Niêm hồng, kết mạc mắt không vàng.

Không phù chân

Hạch thượng đòn trái, hạch nách, hạch rốn không sờ chạm.

Báng bụng mức độ trung bình

Không sờ chạm 2 buồng trứng

Thăm hậu môn không ghi nhận bất thường.

1. Đặt vấn đề
2. Đau bụng ¼ trên trái
3. Báng bụng mức độ trung bình
4. Sụt 2kg/1 tháng, giảm lượng thức ăn
5. Chẩn đoán sơ bộ: Nghi ung thư dạ dày di căn ổ bụng
6. Chẩn đoán phân biệt:

Nghi ung thư tụy di căn ổ bụng

Nghi ung thư đại tràng di căn ổ bụng

Nghi ung thư màng bụng nguyên phát.

1. Biện luận

BN nhập viện vì đau quặn bụng ¼ trên trái trong 1 tháng, do triệu chứng này không đặc hiệu, gặp trong nhiều trường hợp nên chọn báng bụng để biện luận.

Khám bụng nhìn bụng BN căng to, gõ đục vùng thấp, dấu vùng đục di chuyển dương tính nên nghĩ nhiều BN có báng bụng, mức độ trung bình.

Khám chỉ ghi nhận báng bụng, không phù chân, không phù ở vị trí khác nên nghĩ nhiều đây là báng bụng đơn thuần.

Báng bụng đơn thuần có các nguyên nhân sau:

+ Xơ gan: không nghĩ vì không ghi nhận tiền căn BN viêm gan B,C hay xơ gan, khám không có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (như phù chân, tuần hoàn bàng hệ) hay hội chứng suy tế bào gan (như sao mạch, lòng bàn tay son..).

+ Lao màng bụng: không nghĩ vì bệnh nhân này gõ đục vùng thấp, không gõ đục bàn cờ, không ghi nhận tiền căn lao phổi, không có triệu chứng hội chứng nhiễm lao chung.

+Hội chứng Meigs: Bn nữ, đã mãn kinh, có báng bụng, tuy nhiên khám BN không thấy hội chứng 3 giảm, buồng trứng không sờ chạm nên hiện không nghĩ.

+ K màng bụng: nghĩ nhiều vì bệnh nhân triệu chứng nổi trội nhất là đau bụng âm ỉ, tăng dần, sau đó diễn tiến mới xuất hiện báng bụng, kèm sụt 2kg/2 tháng. BN đau ¼ trên trái, kèm với cảm giác căng tức vùng thượng vị sau bữa ăn bình thường, làm bệnh nhân giảm lượng thức ăn mỗi bữa, nên nghĩ nhiều u nguyên phát là từ dạ dày. => đề nghị nội soi thực quản dạ dày tá tràng.

Tuy nhiên không thể loại trừ từ các vị trí khác, dựa vào vị trí đau là ¼ trên trái, nên nghĩ chẩn đoán phân biệt với u nguyên phát tại tụy hoặc đại tràng.

Ung thư màng bụng nguyên phát: là chẩn đoán loại trừ.

1. Đề nghị cận lâm sàng

Nội soi thực quản dạ dày tá tràng:

THỰC QUẢN: bình thường

TÂM VỊ: Đường Z cách cung răng 38 cm.

PHÌNH VỊ: Chưa khảo sát được.

THÂN VỊ: Khối u dạng chồi sùi, thâm nhiễm cứng chiếm hết lòng. Sinh thiết.

HANG MÔN VỊ: Bình thường.

MÔN VỊ: Tròn, co bóp tốt

TÁ TRÀNG: Bình thường

CLO TEST: +

Kết luận: K thân vị

Giải phẫu bệnh:

Đại thể: 3 mô d# 0.2cm

Vi thể: Mẫu thử chủ yếu niêm mạc dạ dày lành tính. Có hiện diện các tế bào dị dạng, nhân quái, nhân tăng sắc. Các tế bào này hợp thành dạng ống tuyến

KẾT LUẬN: NGHI NGỜ CARCINOM TUYẾN, ĐỀ NGHỊ SINH THIẾT THÊM.

HER 2???

Siêu âm bụng:

GAN: Cấu trúc thô, bờ kém đều.

Các TM trên gan và TM cửa bình thường.

ĐƯỜNG MẬT: Trong và ngoài gan không dãn, không sỏi.

TÚI MẬT: Vách đều, không đều, lòng không có gì lạ.

LÁCH: Không to, đồng nhất.

TỤY: Không to, đồng nhất.

THẬN: Thận phải: Cấu trúc và kích thước: bình thường, phân biệt vỏ-tủy rõ, không ứ nước, không sỏi. Niệu quản phải: không dãn. Thượng thận: không thấy

Thận trái: Cấu trúc và kích thước: bình thường, phân biệt vỏ-tủy rõ, không ứ nước, 1/3 dưới có sỏi # 3mm. Niệu quản trái: không dãn. Thượng thận: không thấy

BÀNG QUAN: Ít nước tiểu khảo sát.

TỬ CUNG VÀ 2 PHẦN PHỤ: Khảo sát giới hạn

CÁC BỘ PHẬN KHÁC: Các mạch máu lớn và sau khoang phúc mạc không thấy gì lạ. Dịch màng phổi (-).

XOANG BỤNG: Dịch bụng lượng trung bình.

Kết luận: Gan cấu trúc thô, bờ kém đều.

Sỏi thận trái

Dịch ổ bụng lượng trung bình.

CT scan ngực bụng:

Gan và đường mật:

• Gan: Không to, bờ đều.
• Nhu mô gan: Không phát hiện hình ảnh tổn thương.
• Đường mật: Đường mật trong và ngoài gan không giãn.
• Túi mật: Không to.

Tụy: Không thấy bất thường đậm độ nhu mô tụy.

Lách: Không thấy bất thường đậm độ nhu mô lách.

Thận và niệu quản: Không thấy bất thường đậm độ nhu mô thận 2 bên.

• Đài thận, bể thận và niệu quản 2 bên: Không giãn.

Mạch máu: Không bất thường mạch máu trên phim.

Hạch: Không phát hiện hạch to trên phim.

Ghi nhận khác:

• Dày thành dạ dày vùng thân vị, tăng quang mạnh không rõ cấu trúc lớp, thâm nhiễm mỡ xung quanh.
• Nhiều nốt phúc mạc và bánh mạc nối.
• Dịch bụng lượng trung bình.
• Kết luận: K thân vị xếp giai đoạn T4aM1 (di căn phúc mạc).

CEA: 4.78 ng/mL

Các xét nghiệm đánh giá tổng trạng bệnh nhân:

Công thức máu:

BC: 6.64 G/L

NEU%: 73.9 %

HC: 5.19 T/L

HGB: 132 g/L

Hct: 0.4

MCV: 77.1 fL

MCH: 25.4 pG

TC: 415 G/L

• Công thức máu trong giới hạn bình thường.

Sinh hóa máu:

Protein toàn phần	67.2 g/L
Albumin	35.1 g/L
Ure	20.97 mg/dL
Creatinin	0.81 mg/dL
EGFR	73 mL/ph/1.73 m2
HDL Cholesterol	1.18 mmol/L
LDL Cholesterol	3.3 mmol/L
Natri	130 mmol/L
Kali	3.34 mmol/L
Định lượng Clo	91 mmol/L
Đinh cượng Calci toàn phần	2.27 mmol/L

Đông máu toàn bộ

PT	12.7 s
PT %	103
INR	0.98
PT(bn)/PT(chứng)	0.98
aPTT	25.7s
aPTT(bn)/aPTT(chứng)	0.63

1. Chẩn đoán xác định: Ung thư dạ dày phần thân vị, giai đoạn 4, di căn phúc mạc (T4aNxM1).
2. Hướng xử trí

BN ung thư dạ dày giai đoạn 4 nên hướng xử trí là hóa trị giảm nhẹ, phẫu thuật giảm nhẹ và chăm sóc nội khoa giảm nhẹ.

Nếu HER 2 dương tính, có thể cân nhắc điều trị Herceptin.

BN giảm lượng thức ăn, ăn uống kém (1/2 chén cơm) tuy protein và albumin vẫn trong giới hạn bình thường nhưng cần hỗ trợ dinh dưỡng đường tĩnh mạch cho BN.

1. Tiên lượng

Tiên lượng gần: Hóa trị.

Tiên lượng xa: Bệnh ở gian đoạn tiến xa nên thời gian sống thêm trung bình khoảng 3-6 tháng.