GoodDoctor®

Danh mục: Bệnh án Nhi khoa

  • BỆNH ÁN: Hội chứng suy hô hấp mức độ nặng (theo Silverman) nghĩ do bệnh màng trong giai đoạn III/trẻ sơ sinh non sớm đủ cân (theo Lubchenco) 29 tuần + 0 1 7 hiện tại ổn – Nhiễm trùng huyết sơ sinh sớm nghĩ do Nhiễm trùng bào thai do Streptococccus biến chứng viêm phổi trẻ 29 tuần + 0 5 7 gây xẹp thùy trên phổi (P) hiện tại ổn, viêm ruột hoại tử độ IIA (theo Walsh & Kliegman) trẻ 29 tuần+1 4 7 hiện tại ổn, viêm màng não mủ cụt đầu do kháng sinh ngày 17 hiện tại ổn – Vàng da sinh lý Kramer 5 do bất đồng nhóm máu hệ ABO hiện tại ổn – Viêm phổi bệnh viện trẻ 29 tuần+11 3 7 hiện đáp ứng tốt – Suy dinh dưỡng nặng – TD tim bẩm sinh – Nang não vách trong suốt D#4mm

  • BỆNH ÁN CẤP CỨU NHI: Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng N2

    BỆNH ÁN CẤP CỨU NHI: Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng N2

    BỆNH ÁN NHI KHOA- CẤP CỨU

    1. HÀNH CHÍNH:

    Họ tên bệnh nhi: Nguyễn Hoàng P.

    Sinh ngày: 03/06/2006

    Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh

    Địa chỉ: Tân Phước Hưng – Hậu Giang

    Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Kim Đông

    Ngày giờ nhập viện: 10h50’ ngày 26/12/2016

    Khoa Cấp Cứu, Bệnh Viện Nhi Đồng 1

    1. LÍ DO NHẬP VIỆN: đừ
    2. BỆNH SỬ:

    Bệnh 2 ngày, do mẹ trực tiếp chăm sóc và nuôi bệnh khai:

    • Ngày 1: bé sốt cao đột ngột liên tục 38,5-400C, đáp ứng với thuốc hạ sốt, kèm ăn uống kém, mệt mỏi, nổi chấm đỏ 2 cẳng chân, 2 cánh tay
    • Ngày 2: bé bớt sốt nhưng thấy mệt, đừ nhiều nên đi khám BV Nhi Đồng 2

    Trong quá trình bệnh, bé vẫn tỉnh táo, không nhức đầu, không nôn, không chảy máu chân răng hay chảy máu cam, không đau bụng, không khó thở, tiểu vàng trong khoảng 1 lít/ngày, tiêu phân vàng đóng khuôn

    1. TIỀN CĂN:
    2. Bản thân:
    3. Sản khoa:
    • Con 3/3, PARA mẹ 3003, sanh thường, đủ tháng, CNLS 3000g, sau sanh khóc liền, không ngạt, không phát hiện dị tật bẩm sinh, không nằm dưỡng nhi.
    • Lúc mang thai mẹ khám thai đầy đủ theo lịch, chưa ghi nhận bất thường trong thai kì.
    1. Tiền căn bệnh lý:
    • Không ghi nhận tiền căn bệnh lý tim mạch, hô hấp, gan, thận, suy giảm miễn dịch, tiểu đường
    • Chưa ghi nhận tiền căn sốt xuất huyết, sốt rét
    1. Tiền căn dị ứng:
    • Chưa ghi nhận dị ứng thuốc và thức ăn.
    1. Tiền căn chủng ngừa:
    • Lao, viêm gan B, bạch hầu, ho gà, uốn ván, sởi, bại liệt
    1. Dinh dưỡng:
    • Ăn với gia đình, 3 bữa cơm chính, 2 bữa phụ
    1. Phát triển tâm vận:
    • Đang học lớp 6
    1. Gia đình:
    • Không ghi nhận bệnh lý truyền nhiễm
    1. Dịch tễ:
    • Xung quanh nhà không ai bị sốt xuất huyết, tay chân miệng, không tiếp xúc với những người mắc bệnh truyền nhiễm trong thời gian gần đây.
    • Sống trong khu vực có nhiều muỗi, bị muỗi cắn.
    1. KHÁM LÂM SÀNG: 11h15 26/12/2016 (lúc nhập cấp cứu)
    2. Tổng trạng:
    • Bé tỉnh
    • Môi hồng/ khí trời
    • Chi lạnh, mạch nhanh nhẹ 135 l/ph, CRT 3s.
    • Sinh hiệu: Mạch 135 l/ph HA: khó đo

    NT: 33 l/ph T0: 37oC

    • Cân nặng 43 kg, chiều cao 135 cm 🡪 BMI = 23.59 kg/m2 > 85 percentile 🡪 thừa cân
    • Chấm xuất huyết rải rác 2 tay, cẳng chân
    • Da niêm hồng, không nhọt da, không ban tay chân miệng
    • Hạch ngoại biên không sờ chạm.
    • Không phù.
    1. Đầu mặt cổ:
    • Cân xứng, không biến dạng.
    • Kết mạc không vàng.
    • Tĩnh mạch cổ không nổi.
    • Tai không chảy dịch mủ, họng sạch, không loét miệng
    • Không có môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng
    1. Ngực:
    • Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không biến dạng, không u, không sẹo cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
    1. Tim:
    • Không ổ đập bất thường.
    • Mỏm tim liên sườn V, đường trung đòn trái.
    • Nhịp tim 135 lần/ phút.
    • T1, T2 đều rõ, không âm thổi.
    1. Phổi:
    • Nhịp thở: 33 lần/ phút, không co kéo
    • Phổi trong không ran.
    1. Bụng:
    • Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo, không u, không tuần hoàn bàng hệ.
    • Bụng mềm.
    • Gan 1cm hạ sườn phải, bờ tù, mật độ mềm, ấn đau.
    • Lách không sờ chạm.
    1. Tiết niệu:
    • Không dấu chạm thận.
    • Cơ quan sinh dục ngoài nam.
    1. Thần kinh – cơ xương khớp:
    • Không biến dạng khớp.
    • Cổ mềm
    • Không dấu thần kinh định vị
    1. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

    Bệnh nhi nam, 10 tuổi, nhập viện vì sốt, bệnh 2 ngày:

    TCCN: Sốt

    Chấm đỏ ở cẳng chân, cánh tay

    Mệt, đừ

    TCTT: Mạch nhanh nhẹ khó bắt, huyết áp khó đo

    Chi lạnh, CRT 3s

    Gan 1 cm dưới bờ sườn, ấn đau

    Chấm xuất huyết

    1. ĐẶT VẤN ĐỀ:

    1. Sốc

    2. Sốt N2 + chấm xuất huyết

    3. Gan 1cm dưới hạ sườn

    1. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng N2
    2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

    1. Sốc nhiễm trùng N2

    1. BIỆN LUẬN:
    2. Sốc:
      1. Bệnh nhân này có sốc do có:
    • Dấu hiệu tim mạch:

    Mạch nhanh nhẹ khó bắt.

    HA khó đo.

    Tim nhanh 135 l/p

    • Dấu hiệu giảm tưới máu:

    Chi lạnh, CRT 3s

      1. Tình trạng sốc đã ảnh hưởng đến mạch, huyết áp nhiều → sốc mất bù.
      2. Nguyên nhân:
    • Sốc tim: tiền căn chưa ghi nhận bé có bệnh tim bẩm sinh hay bất thường tim mạch khác, khám tim không to, không T3, không nghe âm thổi, tĩnh mạch cổ không nổi → không nghĩ.
    • Sốc giảm thể tích: chưa ghi nhận tiền sử bệnh có nôn ói, tiêu chảy, xuất huyết, khám không ghi nhận dấu mất nước nên không nghĩ.
    • Sốc phản vệ: BN không ghi nhận tiếp xúc vơi dị nguyên, không tiền căn dị ứng nên không nghĩ
    • Sốc tắc nghẽn: không nghĩ do khám tim, phổi BN bình thường.
    • BN có sốt cao kèm sốc bệnh cảnh cấp tính 2 ngày nên nghĩ tới các nguyên nhân:
      • Sốc sốt xuất huyết Dengue: nghĩ nghiều nhất do bé nằm trong vùng dịch tễ có nhiều muỗi, bị muỗi đốt, khi vào sốc thì hết sốt, kèm nổi chấm xuất huyết, gan to đau🡪đề nghị Hct khẩn, huyết đồ, NS1
      • Sốc nhiễm trùng: bệnh nhân có sốt cao kèm với sốc, bệnh cảnh cấp tính; tuy nhiên bé không có biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc nên ít nghĩ 🡪đề nghị thêm CRP
      1. Phân độ: bé có mạch nhanh nhẹ khó bắt, huyết áp không đo được nên là sốc sốt xuất huyết Dengue nặng
      2. Biến chứng: bé có gan 1cm dưới bờ sườn, đau nên theo dõi biến chứng tổn thương gan. Đề nghị AST, ALT

    Đề nghị thêm:

    • Thận: TPTNT, ure, creatinine;
    • Huyết học: đông máu toàn bộ;
    • Suy hô hấp: khí máu động mạch; lactate máu;
    • đặt HA động mạch xâm lấn
    • ion đồ, đường huyết: ăn uống kém, đang sốc
    1. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

    Huyết đồ

    Hct khẩn

    PT, %PT, INR, APTT, fibrinogen, D-Dimer

    CRP định lượng

    Điện giải đồ + Ca2

    AST, ALT, urea, creatinine

    Đường huyết mao mạch

    KMĐM

    Lactate máu

    Test nhanh Dengue virus NS1

    Đặt catheter ĐM quay + đo HA xâm lấn

    1. XỬ TRÍ VÀ DIỄN TIẾN
    Thời gian Lâm sàng CLS Xử trí
    Nhập cấp cứu

    10h50’

    		 Như trên -Huyết đồ:

    Hồng cầu: Hct 48,1% (Hct khẩn 56%); Hgb 16,9 g/dL

    Tiểu cầu: 52 K/uL (đã kiểm tra lame)

    Bạch cầu: 5.1 K/uL

    -Lactate 4.08 mmol/L

    -Khí máu:

    pO2 183.5mmHg – FiO2 33%

    pH 7.443; pCO2 25,3; HCO3 17.0 mmol/L

    pO2 (A-a) 23.1 mmHg

    -Đông máu: PT 15.9; %PT 68; INR 1.28; fibrinogen 1.83 g/l (<2); D-Dimer 0.47

    -ion đồ: Na 129,9; K 4,29; Cl 96,4 (<98); Ca 0,98 (<1,1)

    -ure 6,09 mmol/l; creatinine 78,06 umol/L (>62)

    -AST 461.71; ALT 271.50

    		 -Nằm đầu bằng, thở O2 qua canula 3l/ph

    -lactate ringer 680 ml TTM/15’ (20ml/kg/15’ theo CNLT: 34kg) sau đó đánh giá lại

    -sau 15’: tỉnh, M 106, HA 127/83/97, chưa tiểu: chuyển qua refotan 6% 340 ml/h truyền trong 2h (10ml/kg/h)
    12h Em tỉnh

    Hồng/O2

    Chi ấm, CRT<2s; mạch quay rõ 100l/p; HA 122/78/97/ tiểu 50ml vàng trong; phổi-tim-bụng bình thường

    		 -Hct 42%

    -BN được đặt CVP và chụp XQ ngực kiểm tra. XQ thấy: bóng tim ko to; tràn dịch màng phổi 2 bên; đầu catheter ngang mức đốt sống ngực T4

    		 Tiếp tục refortan 10mg/kg/h

    13h: Refortan 7,5ml/kg/h trong 2h
    14h Tình trạng ổn. phổi không ran

    CVP 15 cmH20.

    15h: thở co lõm nhẹ 30l/ph CVP 13.

    		 Hct 33% Tiếp tục refortan 7,5mg/kg/h.

    15h: Refortan 5ml/kg/h trong 2h
    16h Tri giác, mạch huyết áp, nước tiểu ổn

    Thở 32l/ph, tiểu 600ml

    		 Hct 33% Tiếp tục refortan 5mg/kg/h.

    17h: Refortan 3,5ml/kg/h trong 4h
    18h Tri giác, mạch huyết áp, nước tiểu ổn

    Thở 24l/ph, co lõm nhẹ, tiểu thêm 250 ml, vàng trong

    		 Hct 39% Tiếp tục refortan 3,5mg/kg/h.
    20h Tri giác, mạch huyết áp, nước tiểu ổn

    Thở 22l/ph, co lõm nhẹ

    		 Hct 39% Tiếp tục refortan 3,5mg/kg/h
    21h Tri giác, mạch huyết áp, nước tiểu ổn

    Thở 26l/ph, co lõm nhẹ

    		 -khí máu:

    pO2 31.5mmHg – FiO2 40%; SaO2 60,8%

    pH 7.368; pCO2 34,3; HCO3 20.0 mmol/L

    pO2 (A-a) 215.1 mmHg

    pO2 104,8 mmHg – FiO2 40%; SaO2 98,8%

    pH 7.443; pCO2 23,3; HCO3 15.0 mmol/L

    pO2 (A-a) 153.1 mmHg

    -Hct 43%

    -ion đồ: Na 133; K 3,77; Cl 103; Ca 0,94

    -ure 4,53; creatinine 54,49

    -AST 677; ALT 301

    -albumin 1,554 (<2,5)

    		 Chuyển HSTC-CĐ

    Ngưng refortan

    Truyền lactate ringer 5ml/kg/h
    23h Tri giác, mạch huyết áp, nước tiểu ổn

    Thở 26l/ph, co lõm nhẹ

    		 Hct 42% Tiếp tục lactate ringer

    NaHCO3 4,2% ? TMC
    1h ngày 27/12 Tri giác, mạch huyết áp, nước tiểu ổn. Thở 26l/ph, phổi không ran, phế âm giảm bên P

    CVP 10 cmH20.

    		 Hct 47%

    XQ ngực:

    		 Defortan 7,5 ml/kg/h
    3h Tri giác, mạch huyết áp, nước tiểu ổn

    Thở 28l/ph, co lõm nhẹ, phế âm giảm bên P

    		 Hct 44% Defortan 7,5 ml/kg/h
    5h Tri giác, mạch huyết áp, nước tiểu ổn

    Thở 36l/ph, co lõm vừa, phế âm giảm bên P

    		 Hct 37% Defotran 3,5 ml/kg/h

    Chuyển qua thở NCPAP p = 7cmH20; FiO2 60%
    1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

    Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng N2

    1. TIÊN LƯỢNG:

    Bé có tri giác tỉnh, sinh hiệu không ổn định, chẩn đoán được bệnh nhưng không có điều trị đặc hiệu, có rối loạn chức năng cơ quan nên tiên lượng nặng.

     

  • CẤP CỨU CƠN SUYỄN NẶNG

    CẤP CỨU CƠN SUYỄN NẶNG

     

    * Điều trị ban đầu

    1/ Thở oxy qua cannula

    2/ Cắt cơn

    Salbutamol + Ipratropium

    3/ Corticoid

    Solumedrol (TMC)

    2/ Thuốc điều trị

    • Phun khí dung liên tục sẽ cho hiệu quả giãn PQ cao nhất
    • Nếu không có dụng cụ chứa đủ lớn để phun thì sao => Phun đuổi trong 1 giờ
    • Bầu PKD bình thường khoảng 3-4ml => phun 10-15 phút/ lần

    *Tác dụng phụ quan trọng nhất của PKD SABA là làm rối loạn thông khí / tưới máu

    => PKD phải kết hợp với Oxy

    *Ipratropium

    *Corticoid => là thuốc duy nhất giúp đạt mục tiêu “phòng ngừa cơn hen tái phát”

    *MgSO4

    => sau 12h, nếu vẫn không đáp ứng điều trị

    => tiếp tục liều thứ 2

    • Tác dụng phụ thường xuất hiện #5 phút sau khi bắt đầu truyền, và giảm nhanh khi ngưng

    *Theophylin

    Cơn hen sau 1h không đáp ứng với Cort + Ipra + SABA

    -Nếu trẻ > 1 tuổi => MgSO4

    -Nếu trẻ <1 tuổi => Theophylin

    3/ Hỗ trợ hô hấp

  • Bệnh tay chân miệng độ IIA ngày 2 – thừa cân

    BỆNH ÁN

    I. HÀNH CHÍNH:

    • Họ và tên:
    • Sinh ngày: 16/11/2017 (16th) Giới tính: Nữ
    • Địa chỉ: Long An
    • Khoa: Khoa Nhiễm – Thần Kinh Phòng: 115
    • Ngày nhập viện:

    II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt phát ban ngày 2

    III. BỆNH SỬ:

    Bệnh 2 ngày.

    Mẹ là người chăm sóc và khai bệnh:

    • Ngày 1: bé sốt không rõ nhiệt độ, sốt kiên tục không vã mồ hôi, kèm nổi ban lòng bàn tay và thân mình không điều trị, ngoài ra bé bú giảm, bé hay quấy khóc.
    • Ngày 2: em vẫn còn sốt và nổi ban mẹ đưa bé đi khám ở NĐ1 🡪 nhập viện.
    • Trong quá trình bệnh, em ăn giảm so với trước bệnh, không co giật, không run chi, đi đứng vững, không nôn ói, nước tiểu vàng trong, tiêu phân vàng.
    • Tình trạng NV:

    Em tỉnh. Môi hồng/khí trời, Sp02: 99%, chi ấm, mạch rõ

    Sinh hiệu:

    Mạch: 130 lần/phút, Nhịp thở: 30 lần/phút, To: 39oC, HA: ? mmHg

    Sẩn hồng ban mụn nước lòng bàn tay, lòng bàn chân

    Tim đều, rõ, không âm thổi

    Phổi trong, không ran

    Bụng mềm, gan lách không to

    Không giật mình lúc khám, không run chi, đi đứng vững

    Loét họng (+)

    – Xử trí lúc NV:

    Nằm phòng ngoài

    Paracetamol

    1 viên x 3 uống

    Grangel

    1/3 gói x 3 ngậm

    IV. TIỀN CĂN:

    1. Bản thân:
      1. Sản khoa:

    Con thứ 2/2, PARA 2002, sanh thường, đủ tháng (37.5 tuần), CNLS: 3,2kg, sau sanh khóc ngay, 4 ngày sau xuất viện.

    Mẹ không ĐTĐ thai kỳ, khám thai đầy đủ mẹ tăng khoảng 10kg trong thời gian mang thai, có uống bổ sung sắt, folic theo chỉ định bác sĩ

      1. Bệnh lý:

    * Bệnh lí: Chưa ghi nhận bệnh lý trước đây

      1. Dinh dưỡng:

    * Phát triển dinh dưỡng:

    – Sau sinh khoảng 3h, bé bú mẹ

    – bé bú mẹ từ sau sinh tới 6th tuổi

    – 6 – 8 tháng: bé ngưng bú sữa mẹ chuyển sang sữa công thức (Dielac alpha), 120ml x2 -3 lần/ngày + 3 chén cháo vào 3 bữa chính có thịt xay rau củ xay

    – Cai sữa từ cuối tháng 13 Bé bắt đầu cho tập ăn cơm từ đây, với 1 cữ cơm kèm thịt cá xay+ 3 cữ bột + tối 1 hộp sữa 60ml

    – Mẹ không theo dõi cân nặng thường xuyên của bé

    * Thói quen ăn uống:

    • Trái cây: không ăn mỗi ngày; rau: luôn có trong 3 bữa chính
    • Không bị ép ăn từ nhỏ đến nay.
    • Bữa ăn 24h qua:
          • Sáng: Cháo thịt: 1 chén
          • Trưa: ½ chén cháo + sữa
          • Chiều: Cháo thịt: 1/2 chén
          • Tối 8h: 1 hộp sữa 60 ml

    * Vận động:

    • Mẹ thường xuyên cho bé xem tivi và màn hình điện thoại nhiều lần trong ngày.
    • Tối ngủ 9h 🡪 6h sáng, trưa 12h 🡪 14h. Ngủ 11 tiếng/ngày.
      1. Phát triển tâm thần – vận động:

    Bé biết bò lúc 6 tháng, ngồi vững 8 tháng, đi đứng vững lúc 14 tháng, hiện tại: thích chơi 1 mình, phát triển lời nói đáng kể.

      1. Chủng ngừa: Tiêm chủng đầy đủ theo lịch TCMR
    1. Gia đình:

    Chưa ghi nhận người trong gia đình bệnh Tay chân miêng.

    Chưa ghi nhận người xung quanh bệnh Tay chân miệng.

    VI. KHÁM LÂM SÀNG

    1. Tổng trạng:

    Em tỉnh

    Sinh hiệu:

    Mạch: 130 lần/phút Huyết áp: 90/60mmHg

    Nhịp thở: 30 lần/phút Nhiệt độ: 38.5oC

    Môi hồng với khí trời.

    Da niêm hồng, không xuất huyết.

    Chi ấm, CRT < 2s. Mạch quay đều rõ 110 lần/phút.

    Sẩn rời trên nền hồng ban, ở lòng bàn tay, lòng bàn chân.

    Loét miệng: vết loét miệng vùng vòm khẩu cái mềm, đáy nông, màu trắng, màu tròn đều.

    Không phù.

    2. Khám từng vùng

    a. Đầu mặt cổ:

    Cân đối, không u sẹo.

    Tai không đỏ, không chảy mủ.

    Lưỡi không dơ.

    Hạch cổ, hạch thượng đòn không sờ chạm.

    Tuyến giáp không to.

    b. Ngực:

    Lồng ngực cân đối, không u sẹo, di động đều khi thở.

    Tim đều, tần số 130 lần/phút, T1, T2 rõ, không âm thổi.

    Thở êm, không co kéo cơ hô hấp phụ, tần số 36 lần/phút.

    Phổi trong, âm phế bào rõ 2 phế trường, không ran.

    c. Bụng:

    Bụng cân đối, không u, không seo, di động khi thở.

    Bụng mềm, gan lách không to.

    d. Thần kinh:

    Cổ mềm.

    Không run chi, không yếu chi.

    Phản xạ đồng tử 2 bên (+).

    Không giật mình, không co giật, không rung giật nhãn cầu.

    Trương lực cơ không tăng.

    Không đi loạng choạng.

    1. Dinh dưỡng
          1. Nhân trắc:

    CN: 13,7kg -> 2SD

    CC: 78cm

    CC/CN >3SD -> Béo phì.

          1. Lâm sàng

    VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

    Bé nữ, 16 tháng tuổi, NV vì sốt phát ban, bệnh 2 ngày :

    – TCCN

    • Sốt 38 -390C.

    • Nổi ban lòng bàn tay, lòng bàn chân.

    – TCTT

    • Sẩn rời trên nền hồng ban tay, lòng bàn chân.

    • Loét miệng.

    • Không run chi, không co giật, không nôn ói, đi đứng vững.

    • BMI = 22.51 kg/m2.

    VIII. ĐẶT VẤN ĐÈ:

    1. Sốt phát ban N2.
    2. Loét họng.
    3. Giật mình <2 lần/30 phút.
    4. Béo phì.

    IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

    Bệnh tay chân miệng độ IIA ngày 2 – thừa cân

    X. BIỆN LUẬN:

    Bé có sốt, kèm nổi sẩn hồng ban ở lòng bàn tay, bàn chân, điển hình Tay chân miệng; loét miệng tính chất giống với Bệnh Tay chân miệng 🡪 nghĩ nhiều nhất.

    Phân độ: IIA.

    Bé có sốt 390C lúc NV.

    Không giật mình lúc khám 🡪 nghĩ IIA.

    XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

    – Công thức máu, CRP.

    – Đường huyết, ion đồ.

    – Lipid máu (Cholesterol, HDL, LDL, VLDL), TSH, T4.

    XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

    WBC: 12.1K/mm3, NEU ưu thế

    CRP: 22 mg/L

    Ion đồ không ghi nhận bất thường

    🡪 Phù hợp TCM

    XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

    Bệnh tay chân miệng độ IIA ngày 2 chưa biến chứng – Béo phì nặng nguyên phát.

    XIV. ĐIỀU TRỊ:

    – Nhập viện điều trị, nằm phòng ngoài.

    – Hạ sốt, điều trị loét họng.

    – Theo dõi, dặn dò mẹ bé dấu hiệu nặng.

    – Điều trị béo phì:

    • Tham vấn dinh dưỡng cho gia đình.
    • Không dùng thuốc.
    1. TIÊN LƯỢNG
    • Bé tỉnh
    • Sinh hiệu ổn
    • Bệnh chẩn đoán được
    • Bệnh điều trị: chưa có thuốc đặc hiệu
    • Chưa biến chứng
    • Tiên lượng trung bình
    1. PHÒNG NGỪA
    • Rửa tay trước khi chăm sóc bé
    • Lau sàn, đồ chơi của bé
    • Cách ly ít nhất 7 ngày
    • Thay đổi chế độ ăn, tập thể dục giảm cân, duy trì cân nặng sau khi giảm

     

  • Sởi ngày 3- Còn ống động mạch biến chứng Suy tim độ III ROSS- Suy dinh dưỡng mạn, mức độ nặng thể nhẹ cân.

    BỆNH ÁN NHI KHOA

    I – HÀNH CHÍNH
    ● Họ và tên: Trân Linh Đ
    ● Giới tính: Nữ
    ● Ngày sinh: 5/5/2018 (12 tháng 7 ngày tuổi)
    ● Địa chỉ: Thị trấn U Minh, U Minh, Cà Mau
    ● Nghề nghiệp của mẹ bé: Công An
    ● Ngày giờ NV: 9h ngày 5/5/2019
    ● Phòng – Khoa Tim mạch BVNĐ 1
    II – LÝ DO NV: tái khám theo lịch thông tim + sốt.
    III – BỆNH SỬ
    Mẹ là người khai bệnh, bệnh 3 tháng.

    -Cách NV 3 tháng, mẹ thấy mẹ thở mệt, khò khè, bé bú ít, ngắt quãng, thời gian mỗi cử bú dài hơn, đi khám BV NĐ1 được SA tim chẩn đoán là PDA, hẹn tái khám và lên lịch thông tim.
    – Cách NV 3 ngày: Bé sốt 38,5 độ C, liên tục, có đáp ứng với thuốc hạ sốt, kèm ho đàm trắng. Bé không thở mệt, không nôn, không tím, người nhà không xử trí gì thêm.

    -Ngày NV. Bé sốt cao 39 độ C, liên tục, vẫn còn ho đàm, nổi hồng ban ở ngực, mặt. Người nhà theo lịch hẹn tái khám BV NĐ1 để thông tim cho bé 🡺 Nhập khoa tim mạch BV NĐ1.

    Trong quá trình bệnh, bé không co giật, tiêu tiểu bình thường, bé tăng cân chậm.
    Tình trạng lúc nhập viện:
    – Mạch: 120 lần/phút
    – Nhiệt độ: 37,5 độ C
    – Thở 40 lần/phút , Spo2 96 % khí trời.

    – Ban da ở mặt, thân mình dạng sẩn hồng ban. Koplik (+)
    – Tim: T1,T2 đều rõ, âm thổi liên tục dưới đòn T
    – Phổi ít rale ngáy.
    – Bụng mềm, gan lách không sờ chạm

    Từ lúc nhập viện đến lúc khám:

    N1: Bé sốt 39 độ C, chuyển khoa Nhiễm với chẩn đoán: Sởi.

    N2: Bé giảm sốt,hồng ban xuất hiện nhiều, lan ra toàn thân.

    N5: Bé hết sốt, hồng ban sậm màu và giảm số lượng 🡪 Chuyển khoa Tim mạch.
    IV – TIỀN CĂN
    1. Bản thân:
    a. Sản khoa:
    Con thứ 2/2, PARA 2002, sanh mổ, đủ tháng (39 tuần), CNLS: 3.5
    kg, sau sanh khóc yếu được chẩn đoán suy hô hấp sơ sinh, bất đồng nhóm máu mẹ con, nằm nhũ nhi 12 ngày, thở oxy ? ngày.–> không bị nhẹ cân lúc sinh.
    b. Bệnh lý:
    * Bệnh lý:
    – 3 tháng tuổi, được chẩn đoán VSD tại BV Cà Mau.

    – 6 tháng tuổi, khám BV Nhi Đồng TP được SA vẫn còn VSD.

    – 9 tháng tuổi, khám Bv NĐ1 được chẩn đoán PDA, hẹn lịch thông tim.

    – Viêm phổi 2 lần, viêm TPQ 3 lần.

    – Chưa ghi nhận bệnh lý khác và chưa nhập viện lần nào.
    * Dinh dưỡng:
    – Sau sinh:

    +N1 Bé nằm hồi sức không được bú mẹ.

    + N3 Bé được mẹ vắt sữa cho bú bình.

    + N5 Bú mẹ hoàn toàn cho đến 6 tháng tuổi.
    -6 tháng tuổi thì bắt đầu ăn dặm: mẹ nấu cháo tại nhà cho bé. Thường là cháo cá, thịt bằm, tôm, cua. Cháo được lọc qua rây trước khi cho bé ăn. Ngày ăn 4 lần, mỗi lần khoảng nữa chén nhỏ. Vẫn còn bú mẹ, 7-8 cữ mỗi ngày, mỗi cữ bú khoảng 15-20 phút.

    – Hiện tại, khẩu phần ăn của bé là:

    + Bú mẹ 9 -10 cử mỗi ngày, mỗi cử 30-45p, bú ngắt quãng, vã mồ hôi lúc bú.

    +Ăn dặm: Ăn cháo bằm thịt, tôm, cá, rau, củ, ăn chỉ có 2-3 muỗng 1 ngày. Không bú sữa ngoài.
    – Mẹ không theo dõi chiều cao của bé.

    CNLS 1 tháng 2 tháng 3 tháng 4 tháng 9 tháng 11,5 tháng
    3,5 kg 3,4 kg 3,7 kg 4,1 kg 4,5 kg 6,9 kg 6,6 kg

    c. Phát triển tâm thần – vận động:
    Bé 1 tuổi, bú yếu, ngồi yếu, đứng chựng phải vịn vào thành giường, không nói được tiếng nào.
    d. Chủng ngừa: Chưa chích ngừa.
    2. Gia đình: Chị gái bị sứt môi, hở hàm ếch.
    V – KHÁM LÂM SÀNG (18h 10/05/2019 )
    1. Tổng trạng
    – Bé tỉnh, tiếp xúc tốt.
    – Sinh hiệu:
    Mạch: 140 lần/phút
    Nhịp thở: 40 lần/phút
    Nhiệt độ: 37 độ C
    HA: mmHg
    SpO2: 95% / khí trời
    – Chi ấm, mạch quay rõ
    – Niêm hồng
    – Cân nặng 6.2 kg, chiều cao 68 cm
    – Không dấu mất nước.
    – Không phù, không dấu xuất huyết dưới da
    – Không teo cơ
    2. Khám cơ quan
    1. Đầu mặt cổ:
    ● Hạch ngoại biên không sờ chạm
    ● Không TMCN
    2. Tim:
    ● Mỏm tim KLS VI trung đòn (T), diện đập 1x2cm2
    ● Dấu nẩy trước ngực (-), Harzer (-)
    ● Nhịp tim đều, T1,T2 rõ, tần số 140 lần/phút, âm thổi liên tục KLS 2 bờ trái xương ức
    3. Phổi:
    ● Thở co lõm nhẹ
    ● Nghe ít rale ngáy 2 phế trường.
    4. Bụng:
    ● Cân đối, di động đều theo nhịp thở.
    ● Bụng mềm, không điểm đau khu trú
    ● Gan lách không sờ chạm
    ● Chạm thận (-), cầu bàng quang (-)
    5. Thần kinh, cơ xương khớp:
    ● Cổ mềm, không dấu TK định vị
    ● Không giới hạn vận động, không yếu liệt chi
    VI – TÓM TẮT BỆNH ÁN
    Bệnh nhi nữ, 1 tuổi, đến tái khám theo hẹn mổ tim, bệnh 3 tháng
    TCCN
    ● Bé bú ít, ngắt quãng, thời gian mỗi cử bú dài hơn (15phút🡪45phút)

    ● Lên cân chậm.

    TCTT
    ● Mỏm tim LS VI trung đòn T.
    ● Âm thổi liên tục KLS 2 bờ (T) xương ức
    ● Suy dinh dưỡng.

    TC:

    Hậu sởi ngày 5.
    Viêm phổi 2 lần, viêm TPQ 3 lần.
    Chẩn đoán thông liên thất 3 tháng tuổi, còn ống động mạch 9 tháng tuổi.

    VII – ĐẶT VẤN ĐỀ:

    1. Sốt + Ban da ở mặt, thân mình dạng sẩn hồng ban. Koplik (+)
    2. Tim bẩm sinh không tím
    3. Suy dinh dưỡng mạn.

    VIII.CHẨN ĐOÁN:

    Sơ bộ: Sởi ngày 3- Còn ống động mạch biến chứng Suy tim độ III ROSS- Suy dinh dưỡng mạn, mức độ nặng thể nhẹ cân.

    Phân biệt:

    IX. BIỆN LUẬN:

    1. Tim bẩm sinh:

    – Bn có tim bẩm sinh vì:

    + Khò khè tái đi tái lại (Tiền căn viêm tiểu phế quản nhiều lần).

    + Bú kém, dễ mệt khi bú.

    + Khám thấy bất thường tại tim: âm thổi tâm thu KLS II bờ T xương ức.

    + Suy dinh dưỡng.

    -Tim bẩm sinh không tím vì: chưa ghi nhận tiền căn tím trước đây, khám ghi nhận da niêm hồng, SpO2: 96% với khí trời.

    – Nghĩ nhiều có tăng lưu lượng máu lên phổi vì: bé bị viêm phổi nhiều lần trước 🡪 Đề ghị XQ ngực thẳng.

    – Tăng áp phổi: không nghĩ do khám lâm sàng không ghi nhận T2 mạnh, không có click phun máu đầu tâm thu, khám không thấy dấu nảy trước ngực 🡪 Siêu âm tim.

    – Tim bị ảnh hưởng: nghĩ nhiều là tim T do mỏm tim lệch xuống KLS VI đường nách trước.

    – Tật tim:

    + Bé có tim bẩm sinh không tím, có tăng lưu lượng máu lên phổi không kèm tăng áp phổi, ảnh hưởng tim T nên nghĩ nhiều đến các tật tim sau đây: thông liên thất, còn ống động mạch, kênh nhĩ thất. Nghĩ nhiều là Còn ống động mạch do khám ghi nhận âm thổi liên tục ở KLS II bờ T xương ức.

    + Biến chứng: nghĩ nhiều là suy tim T do bé hay mệt khi bú, thời gian bú kéo dài, nhiều khoảng nghĩ trong 1 lần bú, khám ghi nhận mỏm tim KLS VI bờ T xương ức.

    Phân độ suy tim: Đồ III theo ROSS vì thời gian mỗi cử bú của bé lâu, mệt khi bú, chậm tăng trưởng.

    1. Suy dinh dưỡng: bé nặng 6.2 kg, cao 68cm.

    – Cân nặng theo tuổi: < -3SD 🡪 Nhẹ cân.

    – Chiều cao theo tuổi: < -2SD 🡪 Thấp còi.

    – Cn theo chiều cao: < -2SD🡪 Gầy còm.

    🡪 Suy dinh dưỡng mạn, mức độ nặng, không suy dinh dưỡng cấp.

    Nguyên nhân SDD:

    1. Nguyên phát: giảm nhập năng lượng và đạm: không loại trừ vì mặc dù mẹ vẫn cho bé bú và ăn dặm nhưng mỗi cử bú của trẻ kéo dài, bé bú ít và lượng cháo ăn mỗi ngày chỉ khoảng 1-2 muỗng.
    2. Thứ phát: do bệnh lý:

    – Kém hấp thu:ít nghĩ do không ghi nhận bệnh lý viêm ruột mãn, tiêu chảy kéo dài.

    – Thất thoát: không nghĩ do không ghi nhận HC ruột mất đạm, hội chứng thận hư.

    – Tăng chuyển hóa: nghĩ nhiều do bé có TBS.

    X. ĐỀ NGHỊ CLS:

    – TBS: XQ ngực thẳng, ECG, Siêu âm tim.

    – SDD: CTM, ion đồ, albumin máu, đường huyết.

    XI. KẾT QUẢ CLS:

    1. XQ ngực thẳng:

    Khí quản lệch (P).

    Không thấy tồn thương mô mềm, xương.

    Chỉ số T/LN = 0,6 > 0,55 => bóng tim to

    Vòm hoành T dẹt, mất đường cong sinh lý.

    Không mờ góc sườn hoành 2 bên

    Không thấy tổn thương nhu mô 2 phế trường.

    Mạch máu phổi ra 1/3 ngoài phế trường🡪 Tăng tuần hoàn phổi

    Không thấy mực nước hơi dạ dày

    Rốn phổi không đậm

    1. ECG:
    2. Siêu âm tim:
    3. Dòng 2 lá: Vmax 1m/sm, hẹp van 2 lá (-), hở van 2 lá (-)
    4. Dòng ĐMC: Vmax 1.5 m/s, hẹp (-), hở (-)
    5. Dòng 3 lá: hở van 3 lá (+), độ ¼, Vmax 1.9m/s
    6. Dòng ĐMP: Vmax 1.6m/s
    7. Dòng bất thường qua vách liên nhĩ: PFO, d=2.6mm, shunt T-P.
    8. Dòng bất thường qua vách liên thất (-)
    9. Tồn tại ống ĐM, luồng thông: PDA d=4mm, v 4m/s, grad AO/AP = 66 mmhg, shunt T-P.

    Kết luận:

    1. Còn ống động mạch, d = 4mm, shunt T-P, grad AO/AP= 66 mmHg
    2. Tồn tại lỗ bầu dục, d-2.6mm, shunt T-P
    3. Áp lực phổi PAPs = 20 mmHg 🡪 KHÔNG tăng áp phổi.
    4. Chức năng tim bình thường.

    🡪 DỊ tật tại tim: Còn ống động mạch- Không TAP- Không suy tim.

    4. CTM:

    Thông số 5/5/2019 Bình thường Đơn vị
    WBC 11.23 6.0 – 14.0 x10^3/l
    NEU 6.02 1.5 – 8.5 x10^3/l
    %NEU 53.7 25-50 %
    LYM 4.18 3.0 – 9.5 x10^3/l
    %LYM 37.2 50 – 56 %
    MONO 0,96 0.5 x10^3/l
    %MONO 8.5 5.0 %
    BASO 0.01 0.3 x10^3/l
    %BASO 0.1 3.0 %
    EOS 0.06 0.08 x10^3/uL
    %EOS 0.5 0.71 %
    RBC 4.99 3.7 – 5.3 x10^12/L
    HgB 10.4 10.5 – 13.5 g/dl
    Hct 31.7 33 – 39 %
    MCV 63.5 70 – 86 fL
    MCH 20.8 23 – 31 Pg
    MCHC 32.8 30 – 36 g/dl
    RDW-CV 22.5 11.5 – 14.5 %
    PLT 230 150 – 400 x10^3/ul
    PDW –.–
    MPV —- 9.4 – 12.4 fL
    %PCT —-

     

    – Hgb, Hct giảm => Có thiếu máu

    – MCV, MCH giảm => thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc

    => Dòng tiểu cầu: trong giới hạn bình thường

    5. Sinh hóa:

          • Na+: 134.1 mmol/l
          • K+: 3.95mmol/l
          • Calci ion hóa: 1.16
          • Chloride: 101.5
          • Ure: 2.36 mmol/l
          • Creatinin: 35.79 umol/l
          • AST: 44.78 U/L
          • ALT: 14.08 U/L

    XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

    Còn ống động mạch biến chứng Suy tim độ II theo ROSS- Suy dinh dưỡng mạn mức độ nặng.

    XIII. ĐIỀU TRỊ:

    1. Còn ODM:

    – Trẻ có luồng thông Trái- phải kèm theo dãn buồng tim T, có âm thổi liên tục, tiền căn viêm phổi nhiều lần trước đây🡪 Chỉ định thông tim.

    1. Suy dinh dưỡng:

    – Cân nặng lý tưởng:

    BMI 0SD* (Ccao hiện tại)2= (8.9/0.742)*0.682= 7.5 kg.

    – Bé 1 tuổi, nhu cầu nặng lượng 150*6.2=930 kcal/ ngày.

    – Thể tích dạ dày bé: 20*6=120 ml.

    🡪 Nếu chỉ dùng sữa mẹ (65kcal/100ml):

    Mỗi cử bú mẹ #100 ml# 65Kcal

    trẻ bú#14 cử 🡪 thời gian bú: 14*45 phút= 450 phút # 10giờ bú🡪 Không hợp lý.

    Trẻ ăn được dù ít những vẫn cung cấp NL # 10%# 100 kcal

    🡪 Dùng sữa cao năng lượng (F100: 100 kcal/100 ml) với sữa mẹ:

    + Sữa mẹ 3 cử: NL= 3cử*65kcal= 195 kcal.

    + Sữa cao NL: NL = 6 cử *100 kcal= 600kcal.

    Tóm lại: Cần cho trẻ bú mẹ 3 cử/ ngày, sữa NL cao 6 cử/ ngày và ăn dặm thêm cháo dinh dưỡng nếu có thể.

    XIII. Tiên lượng:

    Suy tim: có thể có BC sau PT: biến chứng hậu phẫu, chậm lành Vt,…

    SDD mạn làm chậm phát triển sau này của trẻ.

     

  • Viêm tiểu phế quản nhẹ ngày 3 – Tứ chứng Fallot biến chứng suy dinh dưỡng mạn trung bình.

    BỆNH ÁN TIM MẠCH

    I. Hành chính

    • Lê Phương Bảo H Nữ 26/02/2019
    • Địa chỉ: Trảng Bàng , Tây Ninh
    • Phòng 302- Khoa tim mạch
    • Nhập viện ngày: 13/05/2019

    II. Lý do nhập viện: sốt

    III. Bệnh sử: Ba là ngừoi trực tiếp nuôi và khai bệnh, bệnh 3 ngày

    • Ngày1: Bé sốt 38 độ C, không xổ mũi, không ho, không khò khè thở mệt -> khám Nhi Đồng 1, được chẩn đoán Viêm tiểu phế quản , điều trị ngoại trú Cefuroxim
    • Ngày 2-3: bé sốt 37,5-38,5 độ , uống thuốc hạ sốt không hạ -> người nhà lo lắng khám lại và được nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 1
    • Trong quá trình bệnh , bé bú được, chia thành nhiều cử trong ngày , mỗi cử 60 ml, kéo dài 30-45 phút, cách nhau 3h, không quấy khóc, không co giật, tiểu vàng trong, tiêu phân vàng sệt, không nhầy máu,
    • Tình trạng lúc nhập viện
    • Em tỉnh
    • Môi tím với khí trời, SpO2 =86%
    • Chi ấm mạch rõ: 163 l/phút
    • Nhiệt độ 36,5
    • T1, T2 đều rõ, âm thổi tâm thu 3/6 trước ngực
    • Thở đều, co lõm ngực nhẹ 48l/phút, phổi thô
    • Bụng mềm

    Diễn tiến lâm sàng:

    • Ngày 1 : còn sốt 38,5 độ C, không ho , không thở mệt, tiêu tiểu bình thường
    • Ngày 2- ngày 7: không sốt, không ho, không thở mệt, tiêu tiểu bình thường

    IV. Tiền căn

    1. Bản thân
    • Sản khoa:
      • Con thứ ¾, bé sinh giữa của lần sinh 3 lúc 36 tuần, sanh mổ, sau sinh nằm dưỡng nhi 10 ngày, biết tật tim tứ chứng Fallot từ lúc mang thai 30 tuần
      • Mẹ PARA 1304, không tăng huyết áp lúc mang thai, không làm test đường huyết
      • CNLS: 1,6kg, sau sanh khóc ngay, tím mỗi lần khóc từ sau sanh, hết tím khi ngừng khóc
    • Lúc 1 tháng tuổi nhập viện cắt nếp dính dưới lưỡi
    • Không ghi nhận thường xuyên ho, khò khè, viêm phổi, không thở co lõm
    • Chưa ghi nhận dị ứng
    • Chủng ngừa: đã tiêm lao, bại liệt, ho gà, bạch hầu, uốn ván
    • Dinh dưỡng: bé bú sữa mẹ bằng bình # 60ml/lầnx 8 cữ/ngày, mỗi lần bé bú trong 10-60 phút
    • Tâm vận: nhận ra mẹ, có thể nhìn theo 1 vật di động theo nhiều hướng, khéo léo phối hợp động tác: chưa, lời nói: chưa
    1. Gia đình: chị gái khỏe; 2 bé còn lại CNLS lần lượt 1,9kg, 2,1 kg, sau sanh khóc ngay, không nằm dưỡng nhi, không ghi nhận di tật bẩm sinh, cân nặng hiện tại lần lượt 4,7 kg và 4,4kg sốt cùng đợt bệnh này #38oC được chẩn đoán viêm tiểu phế quản và điều trị ngoại trú

    V – KHÁM LÂM SÀNG (7h 20/5/2019 )

    1. Tổng trạng

    – Bé tỉnh, tiếp xúc tốt

    – Nằm đầu bằng

    – Môi tím / khí trời

    – Chi ấm, mạch quay rõ 135 lần/phút

    – Nhịp thở 40l/ph

    – SpO2 tứ chi 75%

    – Nhiệt độ 37oC

    – Không phù

    – Cân nặng 3 kg, chiều cao 47 cm

    • Cân nặng theo tuổi: >-2 SD
    • Chiều cao theo tuổi: < – 2 SD
    • Cân nặng theo chiều cao: > -2 SD

    -> Không nhẹ cân, không suy dinh dưỡng cấp, suy dinh dưỡng mạn trung bình

    – Không phù, không dấu xuất huyết dưới da, không ban da.

    – Không vã mồ hôi

    2. Khám cơ quan

    1. Đầu mặt cổ:
    • Cân đối, không biến dạng, không sứt môi, chẻ vòm.
    • Tai không đóng thấp
    • Không đục thủy tinh thể
    • Không chảy dịch tai, mũi, mắt
    1. Lồng ngực
    • Cân đối, không gồ cao, di động theo nhịp thở, không co lõm 40 lần/ phút.
    • Tim:
      • Mỏm tim KLS 4, ngoài đường trung đòn T 1cm, diện đập 1 khoang liên sườn. Hardzer (-), dấu nảy trước ngực (-).
      • Tiếng tim đều, T1 rõ, T2 mờ, tần số 135l/ph.
      • Âm thổi tâm thu KLS 3 – 4 bờ trái xương ức, cường độ 4/6, âm sắc êm dịu, dạng tràn, lan hình nan hoa.
    • Phổi:
      • Âm phế bào êm dịu 2 phế trường.
      • Không ran
    1. Bụng:
    • Bung mềm.
    • Gan 2 cm dưới hạ sườn P
    • Lách không sờ chạm
    1. Thần kinh, cơ xương khớp:
    • Thóp phẳng, thóp trước d # 3cm
    • Trương lực cơ khá
    • Tứ chi vận động tự nhiên
    1. Tiết niệu – sinh dục
    • Cơ quan sinh dục ngoài là nữ
    • Không biến dạng cơ quan sinh dục ngoài

    VI – TÓM TẮT BỆNH ÁN

    Bệnh nhi nữ, 3 tháng tuổi, NV vì sốt, bệnh 3 ngày

    • Sốt 37,5 – 38,5oC
    • Không ho, không khò khè.
    • Thở co lõm ngực 48l/ph
    • Mạch 163l/ph
    • Phổi không ran
    • Tím khi khóc
    • Cử bú kéo dài
    • Chậm tăng cân
    • Môi tím/ khí trời
    • Sp02 tứ chi 86%
    • Âm thổi tâm thu KLS 3 – 4 bờ T xương ức, T2 mờ. Hardzer (-), dấu nảy trước ngực (-). Mỏm tim KLS 4, ngoài đường trung đòn 1cm.
    • Tiền căn: sanh non 36 tuần, nhẹ cân 1600g, sinh 3.

    VII – ĐẶT VẤN ĐỀ

    1. Sốt
    2. Tim bẩm sinh
    3. Suy dinh dưỡng mạn
    4. Tiền căn: sinh non, nhẹ cân.

    VIII – CHẨN ĐOÁN

    CĐSB: Viêm tiểu phế quản nhẹ ngày 3 – Tứ chứng Fallot biến chứng suy dinh dưỡng mạn trung bình.

    Chẩn đoán phân biệt: teo van động mạch phổi + thông liên thất, suy dinh dưỡng mạn trung bình

    IX – BIỆN LUẬN

    Tim bẩm sinh tím:

    1. Tim bẩm sinh tím: Bé có tím niêm mạc, spo2 86 % nên nghĩ BN có tím trung ương. Bé thở 48 lần/phút, co lõm nhẹ nên không nghĩ tím do suy hô hấp. Ngoài đợt bệnh bé tím khi bú, khóc, khám thấy tim to, âm thổi tâm thu dạng phụt, cường độ 4/6 ở KLS 3-4 dọc bờ trái xương ức nên nghĩ tím do tim.
    2. Có tăng lưu lượng máu phổi không:

    Bé không có tiền căn nhiễm trùng hô hấp dưới tái đi tái lại, mặt khác có tím mỗi khi bú, quấy khóc, khám phổi phế âm thô, không ran ẩm, ngáy rít nên nghĩ giảm tuần hoàn phổi

    1. Tim nào bị ảnh hưởng: vị trí mỏm tim, diện đập không bất thường, có dấu Hardzer nên nghĩ tim phải bị ảnh hưởng
    2. Có tăng áp phổi không: T2 không mạnh, không click đầu tâm thu nên nghĩ không tăng áp phổi.
    3. Tật tim nằm ở đâu: Tim bẩm sinh tím, giảm lưu lượng máu lên phổi, không tăng áp phổi, ảnh hưởng thất P, nên có các khả năng: TOF, teo van động mạch phổi+ thông liên thất, Eisenmeger, Ebstein (ít nghĩ Eisenmenger do bé 3,5 tháng, thời gian chưa đủ dài). Đề nghị siêu âm tim, XQ ngực thẳng để xác định bệnh.
    4. KẾT QUẢ CLS:
      1. Công thức máu (15h23p ngày 13/05/2019).
    WBC 9.6 6-14 X103/L
    #NEU 3.53 3.0-5.8 X103/L
    #EOS 0.02 0.05-0.25 X103/L
    #BASO 0.03 0.015-0.05 X103/L
    #LYMP 5.28 1.5-3.0 X103/L
    #MONO 0.74 0.285-0.5 X103/L
    #IG 0.02 K/uL
    %NEUT 36.8 54-62 %
    %EOS 0.2 1-3 %
    %BASO 0.3 0-0.75 %
    %LYMP 55.0 25-33 %
    %MONO 7.7 3-7 %
    %LUC 0.2 %
    RBC 4.11   1012/L
    HGB 11.3 10.5-14 g/dL
    HCT 35.9 32-42 %
    MCV 87.3 72-88 fL
    MCH 27.5 24-30 Pg
    MCHC 31.5 32-36 g/dL
    PLT 368 150-400 X103/L

    Bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu trong giới hạn bình thường theo tuổi.

      1. Sinh hóa máu: (15h40 ngày 13/05/2019)
    CRP 8.64 < 5 mg/L

    CRP tăng không có ý nghĩa.

      1. Siêu âm tim: 20/05/2019
    • Situs solitus, levocardia
        • Hồi lưu TMP, TM hệ thống về tim bình thường.
        • VSD phần màng d=7 mm, shunt P – T.
        • Động mạch chủ cưỡi ngựa trên vách liên thất 50%.
        • PDA d=3mm, Grad AO/AP=38mmHg, Shunt T – P.
        • Hẹp ĐM phổi từ dưới van, tại van, trên van
          + MPA = 6mm Annulus 3mm (<8.3Z)
          + LPA = 2 mm (<6.3Z)
          + RPA = 4 mm (<1.5Z)

    + RVOT= 3mm

        • 2MAPCAs (+), CoA (-)
        • Chức năng co bóp tim T bảo tồn.
    • KL: TOF, MAPCAs (+)
      1. ECG: nhịp xoang đều 150 lần/phút
    • DI -1mm, aVF +9mm: trục tim trung gian
    • P (DII): 0.04s, 1mm ; tỉ số Macruz #1 🡪 không lớn nhĩ T, P
    • R (V1) (V2) không chuyển tiếp đột ngột. R/S (V1; V2; V6) trong gh bình thường: không dầy thất.
    • S (V1) 9mm (0-15); R (V6) 9mm (6-22); Sokolov – Lyon 18 mm 🡪 không lớn thất trái
    • R (V1) 7mm (3-20); S (V6) 3mm (0-10) 🡪 không lớn thất phải
    • Không Block nhánh. Không tăng gánh.
    • ST đẳng điện. T không bất thường
    • QTc= 0.412s 🡪 không dài
    • Không phát hiện bất thường
      1. X-quang:

    A picture containing X-ray film, necktie Description automatically generated

      1. CTA ngực (17/05/2019)
    • VSD. Động mạch chủ cưỡi ngựa trên vách liên thất.
    • Hẹp đoạn đầu ĐMP (T). đường kính tại vị trí hẹp d#1.6mm, sau hẹp d#3mm
    • Tồn tại 2 tĩnh mạch chủ trên. Tĩnh mạch chủ trên bên (T) đổ về xoang vành nhĩ (P).
    • Phế quản thùy trên P xuất phát trực tiếp từ khí quản.
    1. Chẩn đoán xác định: tứ chứng fallot, suy dinh dưỡng mạn trung bình
    2. Điều trị:

    Lúc nhập viện:

    Hiện tại

    Hướng điều trị tiếp theo:

      • Phát hiện và xử trí cơn tím
      • Phòng ngừa cơn tím bằng propranolol uống
      • Giữ vệ sinh răng miệng
      • Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng khi làm thủ thuật hay phẫu thuật (cho uống kháng sinh trước và sau thủ thuật, phẫu thuật)

    Xem xét phẫu thuật khi 1 tuổi

    1. Tiên lượng

     

  • BỆNH ÁN NHI KHOA: Viêm đường mật do hẹp đường mật bẩm sinh-Xơ gan- hậu phẩu Kasai- SDD cấp trung bình/ nhẹ cân trung bình

    BỆNH ÁN NHI KHOA

    I – HÀNH CHÍNH

    • Họ và tên: Lộ Nguyễn Thiên Hương
    • Giới tính: Nữ
    • Ngày sinh 23/04/2018 (12 tháng)
    • Địa chỉ: Gò Công , Tiền Giang
    • Nghề nghiệp của mẹ bé: Công nhân.
    • Ngày giờ NV: 19/04/2019
    • Phòng 5 – Khoa Tiêu hóa BVNĐ 1

    II – LÝ DO NV: Sốt

    III – BỆNH SỬ

    Bé 12 tháng tuổi, hẹp đường mật bẩm sinh + xơ gan đã phẩu thuật Kasai (2 tháng tuổi), sau mổ bé vàng da liên tục, sốt tái đi tái lại 9 lần sau PT:

    Mẹ là người khai bệnh, bệnh 2 ngày:

    N1-2: bé sốt 38-38.5 độ, liên tục không rõ nhiệt độ, tự uống thuốc hạ sốt thì giảm sốt, sau đó sốt lại, vàng da tăng, vàng mắt rõ.

    Trong quá trình bệnh, không sổ mũi, không ho, không sụt cân, ăn uống tốt ( bú mẹ + bú bình + bột ½ chén x2 /ngày), tiêu phân vàng sệt 2 lần/ ngày, tiểu vàng.

    Tình trạng lúc nhập viện:

    • Mạch: 120 lần/phút
    • Nhiệt độ: 37 độ C
    • Thở 30 lần/phút
    • Phổi không rale

    Diễn tiến LS:

    N3-7: Bé còn sốt liên tục, vàng da giảm, không ho, còn khò khè ít, tiêu tiểu bình thường, ăn + bú tốt.

    N8-N22: Bé sốt, ho đàm, phổi rale ẩm, XQ 🡪 Chẩn đoán: viêm phổi.

    Xử trí: Tienam 0.5g + Vit A 5000 UI + Vit E 400UI + Dourso 0.2g ( Acid Ursodeoxycholic)

    IV. TIỀN CĂN:

    1. Bản thân:
      1. Sản khoa:

    Con thứ 2/2, PARA 2002, sanh thường, đủ tháng (40 tuần), CNLS: 3kg, 49cm, sau sanh khóc ngay, 4 ngày sau xuất viện.

    Mẹ khám thai thường xuyên theo lịch chưa ghi nhận bất thường.

      1. Chủng ngừa: đã tiêm chủng mũi lao, viêm gan B, chưa tiêm chủng các mũi còn lại.
      2. Phát triển tâm thần – vận động:

    Bé 12 tháng:

    – Bé lật, trườn, ngẩn và giữ đầu được, ngồi được nhưng chưa vững, cần tựa, chưa bò, chưa vịnh bàn ghế để đứng.

    – Biết cầm , chơi đồ chơi đập vào nhau tạo tiếng động.

    – Biết nhai thức ăn cháo+ rau củ xoay.

    – Phát âm: baba, mama…

      1. Dinh dưỡng:
    • Chế độ ăn và tăng cân:
    Tuổi

    (tháng)

    		 Mới sinh 2,5m 4m 8m 12m( hiện tại)
    Chế độ ăn Bú mẹ ngay sau sinh 1h.

    Bú mẹ hoàn toàn

    8-10 cử /ngày, mỗi cử # 15p, bú xong bé ngủ 2-3 tiếng.
    • Bú mẹ
    • Bú bình Heparon 90ml/ngày chia 2 cử.
    • Bú mẹ ít
    • Bột 2 cử/ ngày, mỗi cử 1/5 chén (45ml nước + bột).
    • Không rau củ, không dầu mỡ.
    • Bú mẹ ít
    • Bú bình ít.
    • Bột 2 cử / ngày, mỗi cử ½ chén.
    • Cháo 2 cử/ ngày, ½ chén mỗi cử thay bột, kèm rau củ, đậu xoay nhuyễn, không dầu mỡ.
    Cân nặng 3kg 6kg 5.7kg 6kg 6.5kg

    – Mẹ không theo dõi biểu đồ tăng trưởng CC, CN theo tuổi của bé.

    * Bữa ăn 24 giờ qua:

    – Cháo bệnh viện ½ chén x2 cử.

    – 2 bánh gạo.

    – Bú mẹ

    – Nước ( vài muỗng)

    * Vận động:

    • Bé chưa biết đi.
    • Tối ngủ 8h 🡪 6h , 9-11h, 15-17h : Ngủ 14 tiếng/ngày.
      1. Bệnh lý:

    – Lúc 2 tuần tuổi, bé vàng da🡪 khám tại BV địa phương🡪 BV chần đoán: Vàng da sơ sinh, cho xuất viện dặn dò phơi nắng theo dõi vàng da.

    – 1.5 tháng tuổi: bé vàng da tăng 🡪 khám BV nhi đồng 1 , chẩn đoán hẹp đường mật bẩm sinh. 2 tháng tuổi bé được PT kasai.

    – Từ lúc 2 tháng đến 12 tháng tuổi, bé vàng da liên tục, nhập viện 9 lần vì sốt , được chẩn đoán viêm đường mật hậu phẩu Kasai.

    – Chưa ghi nhận dị ứng thuốc hay thức ăn.

    1. Gia đình: chị gái 3 tuổi, 15kg, chưa ghi nhận dị ứng,

    V – KHÁM LÂM SÀNG (14h 10/05/2019)

    1. Tổng trạng

    – Bé tỉnh, tiếp xúc tốt

    – Chi ấm, mạch quay rõ 130 lần/phút

    – Chiều dài 69cm, nặng 6.5 kg.

    – Vòng đầu 41cm, vòng cánh tay 10, vòng eo 44 cm

    – Niêm nhạt

    – Không phù

    • Cân theo tuổi: < -2SD🡪 Nhẹ cân trung bình.

    • Cao theo tuổi: <0🡪 Không thấp còi.

    • Cân theo cao: < -2SD 🡪 Suy dinh dưỡng cấp trung bình.

    🡪 Nhẹ cân trung bình, suy dinh dưỡng cấp trung bình.

    – Mắt không trũng.

    – Dấu véo da mất nhanh

    – Uống được, không uống háo hức.

    – Không phù, không dấu xuất huyết dưới da, không viêm da.

    – Cơ tứ chi teo nhẹ.

    2. Khám cơ quan

      1. Đầu mặt cổ:
    1. Cân đối.
    2. Khí quản không lệch.
    3. Hạch ngoại biên không sờ chạm.
      1. Ngực:
    4. Tim: T1 T2 đều rõ, không âm thổi, mỏm tim IV trung đòn T.
    5. Phổi trong, không rale, thở êm không co kéo.
      1. Bụng:
    6. Bụng mềm.
    7. Gan to dưới sườn 4cm
    8. Lách to ngang rốn.
      1. Thần kinh, cơ xương khớp:
    9. Thóp phẳng, đường kính thóp trước 1cm.
    10. Không giới hạn vận động.

    VI – TÓM TẮT BỆNH ÁN

    Bệnh nhi nữ, 12 tháng tuổi, NV vì sốt bệnh 2 ngày

    TCCN

    • Sốt.
    • Vàng da vàng mắt tăng.

    TCTT

    • Vàng da
    • Gan to dưới sườn 4cm, lách to độ 3
    • Nhẹ cân nặng, thấp còi, suy dinh dưỡng cấp.

    TC

    1. Viêm đường mật tái đi tái lại / PT kasai do hẹp đường mật bẩm sinh (2 tháng tuổi)
    2. Nuôi ăn bé không hợp lí

    VII – ĐẶT VẤN ĐỀ

    1. Sốt + vàng da.
    2. Suy dinh dưỡng cấp/ nhẹ cân trung bình
    3. Nuôi ăn bé không hợp lí.
    4. Tiền căn:
      • Viêm đường mật tái đi tái lại / PT kasai do hẹp đường mật bẩm sinh.
      • Xơ gan.

    VIII – CHẨN ĐOÁN

    Viêm đường mật do hẹp đường mật bẩm sinh-Xơ gan- hậu phẩu Kasai- SDD cấp trung bình/ nhẹ cân trung bình

    IX – BIỆN LUẬN

    1. Bệnh nhân nhập viện vì sốt+ vàng da tăng so với trước nhập viện, có tiền căn viêm đường mật tái đi tái lại, hẹp đường mật bẩm sinh, đã PT Kasai=> nghĩ nhiều viêm đường mật do hẹp đường mật bẩm sinh.
      • Bệnh nhân có vàng da trước nhập viện, khám gan to, lách to, tiền => nghĩ xơ gan do hẹp đường mật bẩm sinh
    2. Suy dinh dưỡng:
      • Cn lúc sinh của bé là 3 kg/ 40w => Không SDD bào thai.
      • Cân theo tuổi: <-2SD=> suy dinh dưỡng thể nhẹ cân mức độ trung bình
      • Cao theo tuổi: <0 => không suy dinh dưỡng thấp còi
      • Cân theo cao: < -2SD => suy dinh dưỡng cấp mức độ trung bình
      • KL :
      • Nguyên nhân của suy dinh dưỡng:
        • Teo đường mật bẩm sinh đã PT, xơ gan
        • Người nhà cho bé ăn sai cách.
      • Sai lầm dinh dưỡng:
        • Tuổi 2.5 tháng bé sụt cân và đứng cân, mẹ cho ăn dặm sớm là phù hợp nhưng

    + Không nên bắt đầu chỉ với sữa công thức: nên bắt đầu từ ít tới nhiều, từ loãng tới đặc, có thể bắt đầu sơm từ tháng 3-4 với nước trái cây ( cam, dứa, cà chua..), sau đó bắt đầu lúc 4 tháng thay vì kết hợp sữa công thức mẹ nên tập bé ăn bột or cháo từ loãng tới đặc, kết hợp với thịt và đậu xoay nhuyễn từ tháng thứ 6

    +8 tháng: không rau củ tría cây xoay nhuyễn.

    + Khẩu phân ăn bổ sung trái cây rau củ muộn, hoàn toàn không bổ sung dầu mỡ.

        • Dùng quá ít các loại thức ăn, thiếu năng lượng, đạm và vi chất.

     

    ĐỀ NGHỊ CLS:

      • Ion đồ, ECG, XQ ngực thẳng, TPTNT.
      • SA bụng, Bilirubin TP,TT,GT, AST, ALT, GGT, ALP, CRP, Procalcitonin, cấy máu KSĐ.
      • Albumin, PT, INR, aPTT, Fibrinoen, Ure, Creatinin.
      • CTM, ALP, Triglyceride, Cholesterol, LDL-c, HDL-c, TSH.
    CTM 19/04/2019 Giá trị bình thường
    WBC 18.6 6.0-17.0
    %NEU / # NEU 56% / 10.5
    %EOS / #EOS 0,5%/ 0.17 0.05-0.25
    %Lym 36 %/ 6.78 1.5-3
    #MONO 1.06
    RBC 2.64
    HGB 8.4 11.5-14.5
    HCT 25.6 33-43
    MCV 97 76-90
    MCH 32 25-31
    MCHC 32,8 32-36
    PLT 146 150-400
    MPV 9.5
    Sinh hóa máu
    Creatinin 27.11umol/l 35.4-61.9
    Ure 1.76 umol/l 1.8-6.4
    AST 103 IU/L 15-60
    ALT 42 IU/L 13-45
    ALP 937 32-383
    GGT 185 <39
    Bilirubin TP 156 5-20.5umol/l
    Bilirubin TT 83 <3.4umol/l
    Bilirubin GT 73 <11.6 umol/l
    CRP định lượng 77 <5
    Đông máu
    PT ( T’ = 13.2) 23.4 11.5-15.3
    %PT 39
    INR 2.03 0.8-1.2
    aPTT (T’ = 29.5) 47 47.1
    aPTT (R) 1.6 1-1.2
    Fibrinogen 2.51 0.8-3.8
          1. BC tăng, CRP tăng=> có viêm=>có thể làm các xn dinh dưỡng ko chính xác
          2. Hb giảm, MCV, MCHC tăng=> Thiếu máu hồng cầu to🡺 Thiếu folic or B12
          3. Bili TP tăng hỗn hợp, ALP ,GGT tăng, PT kéo dài, INR tăng, aPTT tăng=> phù hợp tình trạng xơ gan

     

    XQ ngực thẳng: 25/4/2019

     

      • KL: bóng tim to, viêm phổi 2 bên.

    Cấy máu: lấy mẫu 19/4: không mọc sau 5 ngày.

    XI – CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

    Viêm phổi bệnh viện, viêm đường mật do hẹp đường mật bẩm sinh-Xơ gan- hậu phẩu Kasai- SDD cấp trung bình/ nhẹ cân trung bình

    XII – ĐIỀU TRỊ

    1. Viêm đường mật, viêm phổi: Hiện tại bé ổn, hết sốt, phổi trong, kháng sinh Tienam 3 tuần 🡪 Ngưng KS.
    2. Suy dinh dưỡng:
    • CNLT theo chiều cao: bé 69cm🡪 CNLT 8kg, hiện tại bé 6.5 kg, chênh lệch 1.5kg so với CNLT ( thiếu 1.5kg # 18% so với CNLT).
      • Cho bé bắt đầu ăn dạm, đầy đủ 4 ô: đạm, béo, bột, rau.
      • Nhu cầu năng lượng của bé là 650 kcal/ ngày, chia theo tỉ lệ đường- đạm -mỡ là 60%-13%-27%
        • Đường 390 kcal/ngày => #100 g đường
        • Đạm 85 kcal/ngày => 20 g đạm
        • Béo 175kcal/ngày => 20 g béo
      • Thực phẩm bổ sung: sữa, rau củ, trái cây, các loại hạt theo nhu cầu.
      • Bé SDD cấp TB🡪 thêm 1 cử ăn so với nhu cầu hiện tại.
      • Kết hợp chủng ngừa, xổ giun, uống Vitamin A, B12, Acid folic.
    • Giáo dục dinh dưỡng cho người thân điều chỉnh những sai lầm dinh dưỡng.
    • Chủng ngừa, dầu mỡ / Xơ gan?

    XIII – TIÊN LƯỢNG : Nặng:

    • Tiên lượng gần: nguy cơ viêm đường mật tái phát và các bênh nhiễm trùng thường gặp khác.
    • Tiên lượng xa: Xơ gan, ảnh hưởng chức năng gan🡪 Cân nhắc ghép gan.

    XIV – PHÒNG BỆNH:

    • Giáo dục kiến thức dinh dưỡng cho mẹ bé.
    • Rửa tay , chăm sóc đúng cách góp phần giảm nguy cơ nhiễm trùng.
    • Tái khám định kì.

     

  • BỆNH ÁN NHI KHOA: Thông liên nhĩ biến chứng suy tim độ III ROSS – Suy dinh dưỡng mạn nặng- GERD

    BỆNH ÁN NHI KHOA

    I – HÀNH CHÍNH

    • Họ và tên: Nguyễn Thiện Hòa
    • Giới tính: Nam
    • Ngày sinh: 07/04/2013 (6 tuổi)
    • Địa chỉ: Chợ Gạo, Tiền Giang
    • Nghề nghiệp của mẹ bé: Công Nhân
    • Ngày giờ NV: 12/03/2019
    • Phòng tiền phẫu – Khoa Tim mạch BVNĐ 1

    II – LÝ DO NV: tái khám – cb mổ tim

    III – BỆNH SỬ

    Mẹ là người khai bệnh, bệnh 1 tháng:

    • Cách nhập viện 1 tháng, mẹ thấy bé thường hay mệt, khó thở nhiều, phải ngồi xuống để thở sau khi đùa giỡn, chạy nhảy khoảng 5 phút, trong lúc mệt bé không tím. Bé không ho, không ói, không sốt, không vàng da, không phù, ăn uống được, tiêu tiểu bình thường. Mẹ đưa bé khám tại BVNĐ1 và được chẩn đoán Thông liên nhĩ, hẹn 1 tháng sau tái khám và chuẩn bị mổ tim.

    Tình trạng lúc nhập viện:

    • Mạch: 120 lần/phút
    • Nhiệt độ: 36,1 độ C
    • Thở 30 lần/phút
    • Tim: T2 tách đôi, T2 mạnh
    • Phổi không rale
    • Bụng mềm, gan lách không sờ chạm

    IV – TIỀN CĂN

    1. Bản thân:
      1. Sản khoa:

    Con thứ 1/1, PARA 1001, sanh thường, đủ tháng (38 tuần), CNLS: 2.9 kg, sau sanh khóc ngay, không nằm nhũ nhi.–> không bị nhẹ cân lúc sinh.

      1. Bệnh lý:

    * Bệnh lý:

    – Cách nhập viện 3 năm (lúc 3 tuổi ), mẹ thấy bé hay ói sau ăn với nhẹ cân hơn bạn cùng lớp nên đến khám tại bv NĐ1, chẩn đoán GERD và được tư vấn thay đổi chế độ ăn chia nhỏ bữa cùng với đa dạng thức ăn.

    – Cách nhập viện 1 tháng, bé được chẩn đoán TBS thông liên nhĩ tại BV ND1

    – Chưa ghi nhận bệnh lý khác và chưa nhập viện lần nào.

    * Dinh dưỡng:

    • Sau sinh: có bú sớm 30p-1h sau sinh?
    • Có bú mẹ hoàn toàn k? ( ko bú gì ngoài sữa mẹ)
    • Bé bú sữa mẹ đến 1 tuổi, 9 tháng tuổi thì bắt đầu ăn dặm, 1 tuổi bắt đầu ăn cơm với bố mẹ.–>2 tuổi mới bắt đầu ăn cơm chung vs bố mẹ, bé này như vậy là sớm.

    – Hiện tại, khẩu phần ăn của bé là:

    • T2- T7: bé ăn theo chế độ ăn ở trường mẫu giáo, 3 cử sáng-trưa- chiều mỗi lần 1 chén cơm, đủ thịt, cá, trứng, nước canh, bé không ăn rau củ, có ăn kèm trái cây, mỗi ngày uống 3 hộp sữa 180ml
    • CN: bé ăn ở nhà, buổi sáng và chiều mỗi lần 1 chén cơm có thịt, cá, trứng, nước canh, buổi trưa ăn vặt: bánh, trái cây; uống 3 hộp sữa.

    🡪 như vậy có đủ đường đạm béo rau sữa không. Béo khó đánh giá nhất. béo có trong sữa, dầu ăn( thêm vô cháo, bao nhiêu muỗng)

    Sữa max 600ml/ngày, uống nhiều hơn nguy cơ thiếu máu thiếu sắt

    – Bé chán ăn, ăn ít hơn so với các bạn trong lớp, ít ăn rau.

    – Mẹ không theo dõi cân nặng, chiều cao của bé thường xuyên.

    * Bữa ăn 24 giờ qua:

    – uống sữa vinamilk 180ml x 2-3 lần / ngày.

    – sáng chiều ăn 1 chén cơm có cá thịt, kèm nước canh

    – trưa ăn vặt trái cây, bánh, không ăn cơm.

    * Vận động: thường trẻ béo phì nên đánh giá vận động

    • Bé đi học mẫu giáo, tập thể dục ở trường, chơi đùa với cha mẹ hay than mệt.
    • Tối ngủ 10h đến 6h sáng, trưa 12- 14h.
      1. Phát triển tâm thần – vận động:

    Bé 6 tuổi, đang học mẫu giáo, bé biết kể chuyện, hát, tự làm vệ sinh cá nhân.

    Ghi các mốc vận động cơ bản:

    Mới đẻ: phản xạ sơ sinh. Cổ vững: 3 tháng, ngồi vững: 5th, đứng vững: 9th, đi được: 12th.

    Nói: 6th: nguyên âm. 9th: phụ âm ( Ba,…)

    Vẽ biểu đồ tăng trưởng ra: bé này có 2 mốc: lúc sinh, hiện tại. xem đường nối 2 điểm có xa đường chuẩn không; xa, dưới đường chuẩn thì CHẬM TĂNG TRƯỞNG.

      1. Chủng ngừa: đủ theo tiêm chủng mở rộng.

    2. Gia đình: Chưa ghi nhận.

    V – KHÁM LÂM SÀNG (18h 15/03/2019 )

    1. Tổng trạng

    – Bé tỉnh, tiếp xúc tốt

    – Sinh hiệu:

    Mạch: 120 lần/phút🡪 mạch này nhanh

    Nhịp thở: 30 lần/phút

    Nhiệt độ: 36 độ C

    HA: 90/50 mmHg

    SpO2: 94% / khí trời

    – Chi ấm, mạch quay rõ 120 lần/phút

    – Niêm hồng

    – Cân nặng 15 kg, chiều cao 98 cm => BMI= 15.62

    • Cân nặng theo tuổi: < -2 SD => SDD thể nhẹ cân 🡪 trên 5t thì cân theo cao không tính, chỉ gợi ý
    • Cao theo tuổi: < – 3 SD => SDD mạn, mức độ nặng
    • BMI theo tuổi: #0 SD => Không SDD cấp

    => Suy dinh dưỡng mạn mức độ nặng, không suy dinh dưỡng cấp

    – Không dấu mất nước

    – Không phù, không dấu xuất huyết dưới da

    – Không teo cơ

    2. Khám cơ quan

    1. Đầu mặt cổ:
    • Hạch ngoại biên không sờ chạm
    • Không TMCN
    1. Tim:
    • Mỏm tim KLS V trung đòn (T), diện đập 1x2cm2
    • Dấu nẩy trước ngực (+)
    • Nhịp tim đều, rõ, tần số 120 lần/phút, T2 tách đôi, P2 mạnh, âm thổi tâm thu KLS 2 bờ trái xương ức
    1. Phổi:
    • Thở êm, không co kéo cơ hô hấp phụ
    • Âm phế bào êm dịu, không rale
    1. Bụng:
    • Cân đối, di động đều theo nhịp thở.
    • Bụng mềm, không điểm đau khu trú
    • Gan lách không sờ chạm
    • Chạm thận (-), cầu bàng quang (-)
    1. Thần kinh, cơ xương khớp:
    • Cổ mềm, không dấu TK định vị
    • Không giới hạn vận động, không yếu liệt chi

    VI – TÓM TẮT BỆNH ÁN

    Bệnh nhi nam, 6 tuổi, đến tái khám theo hẹn mổ tim, bệnh 1 tháng

    TCCN

    • Khó thở khi gắng sức

    TCTT

    • T2 tách đôi, P2 mạnh
    • Âm thổi tâm thu KLS 2 bờ (T) xương ức
    • Dấu nẩy trước ngực
    • Suy dinh dưỡng mạn, mức độ nặng, không sdd cấp

    TC

    GERD

    Chẩn đoán thông liên nhĩ cách nv 1 tháng

    VII – ĐẶT VẤN ĐỀ

    1. Tim bẩm sinh không tím
    2. Suy dinh dưỡng mạn, mức độ nặng,không sdd cấp
    3. Tiền căn GERD

    VIII – CHẨN ĐOÁN

    CĐSB: Thông liên nhĩ biến chứng suy tim độ III ROSS – Suy dinh dưỡng mạn nặng- GERD

    CĐ #: Hẹp động mạch phổi —————

    IX – BIỆN LUẬN

    1. Tim bẩm sinh

    BN có tim bẩm sinh vì:

    • Khó thở khi gắng sức, khám thấy tim to, âm thổi tâm thu KLS 2 bờ trái xương ức, dấu nẩy trước ngực, T2 mạnh
    • Suy dinh dưỡng

    – BN có tím hay không tím?

    + Vì chưa ghi nhận tiền căn tím, khám thấy da niêm hồng, SpO2 =94%/ khí trời do đó nghĩ nhiều là tim bẩm sinh không tím.

    – Có tăng lưu lượng máu lên phổi không?

    + Nghĩ nhiều có tăng áp phổi vì khám nghe được T2 mạnh, đề nghị XQ phổi.

    – Ảnh hưởng lên tim nào?

    • Nghĩ nhiều ảnh hưởng lên tim (P) vì có dấu nẩy trước ngực

    – Tật tim ở đâu?

    + BN có tim bẩm sinh không tím, tăng lưu lượng máu lên phổi, có tăng áp phổi, ảnh hưởng tim P, nghĩ do các tật TBS sau: thông liên nhĩ, bất thường hồi lưu TMP bán phần, POVD (còn ODM, TLT, TAP). Nghĩ nhiều thông liên nhĩ do nghe được âm thổi của tâm thổi tâm thu KLS 2 bờ T xương ức, nghĩ do hẹp phổi tương đối, T2 tách đôi cố định.

    + Có biến chứng: Suy tim P vì BN có: thở mệt khi gắng sức, khám có dấu nẩy trước ngực

    Phân độ suy tim: độ III theo ROSS, vì khó thở khi gắng sức, chậm phát triển.

    1. Suy dinh dưỡng:
      • Cân nặng theo tuổi: < – 2 SD
      • Chiều cao theo tuổi: < – 3 SD => suy dinh dưỡng mạn, nặng
      • BMI theo tuổi: # 0 SD

    => Kết luận: BN có suy dinh dưỡng mạn mức độ nặng

      • Nguyên nhân của suy dinh dưỡng:
      1. Nguyên phát: giảm nhập nặng lượng và đạm: bé này tuy ăn kém hơn các bạn cùng tuổi tuy nhiên chế độ ăn mỗi bữa vẫn đầy đủ, chưa đến nỗi giảm nhập năng lượng và đạm
      2. Thứ phát:

    Kém hấp thu: không thấy viêm ruột mãn, tiêu chảy kéo dài

    Thất thoát: hội chứng thận hư, hội chứng ruột mất đạm

    Tăng chuyển hóa

        • Dị tật bẩm sinh: Bé có bệnh nền tbs thông liên nhĩ nên nghĩ nhiều.

    Ngoài ra:

    Sai lầm dinh dưỡng:

    • bé ăn dặm trễ ( 9 tháng).
    • bé ăn ít hơn các trẻ khác khi đi mẫu giáo, ở nhà thì hay bỏ bữa trưa
    • ít ăn rau

     

    X – ĐỀ NGHỊ CLS:

    TBS:

    ECG

    X Quang ngực thẳng

    Siêu âm tim.

    SDD:

    CTM

    Ion đồ, Albumin máu, đường máu

    KẾT QUẢ CLS

    1. CTM
    CTM 12/3 Giá trị bình thường
    WBC 12.45 6.0-17.0
    %NEU 49.2%
    %EOS 3.0%
    %Lym 42.2%
    %BASO 0.6%
    %MONO 5.0%
    RBC 5.05
    HGB 14.7 11.5-14.5
    HCT 42.4 33-43
    MCV 84 76-90
    MCH 29.1 25-31
    MCHC 34.7 32-36
    PLT 354 150-400
    MPV 9.7
    Ion đồ 12/3
    Na 138.6 umol/l 135-145 mmol/L
    K 4.11 umol/l 3.5-5
    Ca 1.22 umol/l 1.1-1.25
    Cl 102.9 umol/l 98-107
    Sinh hóa máu 12/3
    Creatinin 47.55 umol/l 35.4-61.9
    AST 33.97 IU/L 15-60
    ALT 12.57 IU/L 13-45
    Ure 5.67 umol/l 1.8-6.4
    CRP định lượng 0.25 <5

    Bạch cầu, NEU, LYM nằm trong giới hạn bình thường

    Hb, Hct nằm trong giới hạn bình thường.

    MCV, MCHC bình thường. Phù hợp SDD mạn

    Ion đồ, chức năng gan, thận bình thường

    Coi có phản ứng viêm không: bạch cầu, lympho

    Có thiếu máu không

    2. XQ ngực thẳng:

      • Hành chính: bé Nguyễn Thiện Hòa, 6t, chụp ngày 20/2/2019
      • Tư thế: nằm vì không thấy mực nước hơi dạ dày, 2 xương bả vai chưa tách ra khỏi phế trường, gai đốt sống C7 hợp thân dấu ă
      • Cường độ tia: vừa đủ
      • Hít vào: đủ sâu (9 cung sườn sau)
      • Đối xứng
      • Mô mềm: Không tràn khí dưới da, không u, không abcess
      • Xương: không gãy xương, không biến dạng xương
      • Màng phổi không bóc tách
      • Vòm hoành: bình thường
      • Vị trí tim: Situs Solitus- LevoCardia
      • Chỉ số tim lồng ngực: 0.56 -> tim to
      • Tăng tuần hoàn phổi: ĐMP phồng, rốn phổi đậm, mạch máu ra ⅓ ngoài phế trường
      • Không tổn thương nhu mô phổi

    -> KL: lớn tim + tăng tuần hoàn phổi chủ động. Phù hợp với lâm sàng.

    3. Siêu âm tim (20/2):

      • Thông liên nhĩ lỗ thứ phát d=18mm, shunt (T)-(P)
      • Dãn buồng tim (P) và động mạch phổi
      • Hở van 2 là 2/4
      • Hở van 3 lá 1.5/4
      • Áp lực phổi PAPs=47mmhg🡪 có Tăng áp Phổi
      • Chức năng tim bình thường

    4. ECG:

    Nhịp xoang, đều, tần số 110 lần/phút, trục lệch (P)

    Sóng P: cao 3mm, rộng 1mm => lớn nhĩ (P)

    PR = 0.16s

    QRS bình thường

    Sóng T bình thường

    Lớn thất (P): Trục lệch (P), R cao ở DIII, V1, V2, S sâu ở V5, V6.

    => Lớn nhĩ (P), thất (P)

    XI – CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

    Thông liên nhĩ biến chứng suy tim (P) độ 3 Ross – tăng áp phổi – Suy dinh dưỡng mạn, nặng +- GERD

    XII – ĐIỀU TRỊ

    1. Tim bẩm sinh

    Thông liên nhĩ có triệu chứng có chỉ định đóng, TLN lỗ thứ phát d=18mm có chỉ định mổ tim hở. ( đóng lỗ TLN khi có triệu chứng, biến chứng SDD)

    1. Suy dinh dưỡng:
      • Tìm cân nặng lý tưởng: BMI 0SD x (chiều cao hiện tại của bé)­­­­­2
      • Bé này CNLT: 15,6x(0,98)2=14,98~15 kg
      • . Nhu cầu năng lượng của bé nam 6 tuổi khoảng 80kcal/ngày. Bé này bị tbs nhu cầu thấp hơn 1 chút, khoảng 70-80kcal/ngày, tính ra 15×75=1125kcal/ngày
      • Thực phẩm bổ sung: sữa, snack, các loại hạt theo nhu cầu
      • Kết hợp chủng ngừa, xổ giun, uống Vitamin A, Acid folic.
      • Suy tim: giảm Na, nước, cần năng lượng cao🡪 thức ăn đặc(nồng độ năng lượng cao🡪 đổi sữa F100.
    • Chỉnh các sai lầm dinh dưỡng hiện tại: ăn thêm buổi trưa. tập ăn rau củ, đa dạng thịt cá và trái cây.

    XIII – TIÊN LƯỢNG

    Tiên lượng gần: khả năng biến chứng sau mổ(suy tim, biến chứng hậu phẫu chảy máu, vết mổ lâu lành), suy dinh dưỡng mạn gây lành vết thương chậm, lâu xuất viện

    Tiên lượng lâu dài: sdd mạn làm bé có khả năng thấp sau này, do đó giai đoạn dậy thì là giai đoạn phát triển chiều cao, hi vọng thúc đẩy ở thời điểmnày.

     

  • BỆNH ÁN NHI KHOA : SỐT + ĐAU KHỚP. PHÂN BIỆT KAWASAKI – MISC -STILL DISEASE

    BỆNH ÁN TIM MẠCH

    1. HÀNH CHÍNH:

    Họ và tên:   VÕ HOÀNG QUÂN

    Giới: Nam                 Ngày sinh: 29/07/2018 ( 54 tháng)

    Địa chỉ: 177/1 Phú Xuân, xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành, tỉnh Long An.

    Nhập viện:15h40 phút ngày 5/2/2023

    Phòng 301 khoa Tim mạch Bệnh viện Nhi đồng 1

    1. LÝ DO NHẬP VIỆN: sốt N5 + Sưng đau khớp gối.
    2. BỆNH SỬ:

    Mẹ là nguời khai bệnh, bệnh 5 ngày:

    N1: Bé nổi hạch cổ (P) sưng đau ăn uống kém mẹ đưa bé đi khám bác sĩ tư uống thuốc không rõ loại ,sau uống thuốc bé nổi mề đay ,ngứa nhiều (mẹ không rõ nổi ban ở vị trí nào trước) ,kèm mắt đỏ môi đỏ ,nôn ói nhiều lần sau uống nước,ói ra nước ,mẹ thấy bé sốt nhẹ không đo nhiệt độ ,chưa đi tiêu ,tiểu vàng trong, .Mẹ đưa bé nhập viện sản nhi Long An .

    N2 :Sau nhập viện sản nhi Long An bé sốt ngày 3_4 cử mẹ không rõ nhiệt độ có đáp ứng hạ sốt ,hạch cổ (P) sưng đau ,mề đay giảm ,mắt đỏ ,môi đỏ, không nôn ói thêm ,chưa đi tiêu ,tiểu vàng trong.

    N3_5 : bé sốt liên tục có đáp ứng hạ sốt ,hạch cổ (P) sưng đau,mề đay giảm ngứa ,mắt đỏ, môi đỏ, không nôn ói ,chưa đi tiêu ,tiểu vàng trong ,sưng đỏ đau khớp gối -cẳng- bàn chân 2 bên bé không cử động được do đau ,khớp khuỷu tay 2 bên sưng đỏ đau còn vận động co duỗi được mẹ thấy điều trị không giảm lo lắng xin xuất viện lên khám nhi đồng 1 -> nhập viện

    • Tình trạng lúc nhập viện:

    Em tỉnh

    Sốt 3-4 cử/ ngày.

    Đau khớp gối, khuỷu tay, khớp bàn ngón.

    Môi hồng/ Khí trời

    Chi ấm, mạch quay rõ, 150l/p

    Môi đỏ, nứt

    Kết mạc mắt đỏ.

    Hạch cổ (P) sưng nề

    Nổi ban da toàn thân, tập trung ở thân mình và các khớp.

    Sưng nề, phù các đầu ngón tay chân.

    Nhiệt độ: 38.8độ C; Nhịp thở 30l/p;

    HA: 90/ 60 mmHg. Mạch: 150 lần/ phút.

    Cân nặng 15kg, chiều cao 110cm.

    Tim đều rõ, 150l/p

    Thở đều, êm, tần số 30l/p

    Phổi âm phế bào thô

    Sưng đau nóng các khớp bàn ngón, liên ngón gần, liên ngón xa, 2 khớp gối và 2 khớp khuỷu.

    Hạn chế vận động 2 chân.

    • Diễn tiến lâm sàng:
    Ngày Diễn tiến lâm sàng Điều trị
    5/2/2023

    16h30

    		 Sốt 38,8 độ C.

    Không ho

    Không ói

    Táo bón, 2 ngày chưa đi tiêu

    ∆: Bệnh Still giai đoạn sớm

    ∆# Kawasaki N5

    		 Aspirin 0.5g

    ½ viên x 4 (u)

    Calci D 0.3g

    1v x 2(u)
    6/2/2023 Em đừ, quấy

    Sốt 3 cử/ ngày. Tmax: 38.5 độ C

    Mắt đỏ, hai bên, không ghèn

    Môi đỏ, khô nứt, đóng mày

    Sưng hạch cổ (P)

    Ban da hai chân, đa dạng, nhiều kích thước.

    Sưng, nóng, đỏ, đau khớp gối 2 bên, khớp liên đốt 2 tay, 2 chân, cứng khớp.

    Phù mu bàn tay, bàn chân

    ∆: Theo dõi Kawasaki điển hình N6

    ∆# Nhiễm trùng huyết tụ cầu.

    Hội chẩn khoa: Điều trị IVIG

    		 Aspirin 0.5g

    ½ viên x 4 (u)

    Calci D 0.3g

    1v x 2(u)

    Kiovig 100mg/ml 25ml

    30g (12 lọ) (300ml)

    30 phút đầu: TTM 7ml/h

    Sau đó: TTM 30 ml/h

    Aspirin 0.5g

    ½ viên x 4 (u)

    Calci D 0.3g

    1v x 2(u)

     
    7/2/2023 -8/2/2023 Em sốt 1 cử/ ngày. Tmax: 38 độ C

    Mắt đỏ giảm

    Môi đỏ, khô , nứt, đóng mày

    Hạch cổ sưng đau.

    Ban da tay chân giảm.

    Khớp giảm sưng đau.

    Phù đầu chi.

     

    1. TIỀN CĂN:
    2. Bản thân:
    • Sản khoa: con 1/1, PARA mẹ 1001, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, CNLS 2,2 kg, sau sanh nằm với mẹ.
    • Dinh duỡng: bé ăn ngày 3 cử,mỗi lần 1 chén cơm, cháo (mẹ nấu)
    • Tâm vận: Phù hợp tuổi
    • Chủng ngừa: TCMR

    Dị ứng, môi truờng:    Không ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn, thuốc, dị nguyên đuờng hít.

    Không ghi nhận tiền căn chàm da, viêm mũi dị ứng.

    Bệnh lý: Không rõ tiền căn Covid -19.

    1. Gia đình: Mẹ mắc covid 19 năm 2022
    2. KHÁM  LÂM SÀNG (Lúc 8g ngày 22/12/2022) :
    3. Tổng trạng:

    Bé tỉnh

    Môi hồng/ khí trời

    Chi ấm, CRT<2s

    Sinh hiệu: Mạch 120 lần/phút đều rõ

    Huyết áp: 90/60 mmHg

    Thở đều êm , tần số 30l/p

    Nhiệt độ: 37 độ C

    Thể trạng: cân nặng 15, chiều cao 110cm

    -2SD<CN/tuổi<0 SD: Không nhẹ cân theo tuổi.

    0SD<CC/ Tuổi < +2SD: Không thấp còi theo tuổi.

    CN/CC <-3SD:gầy còm nặng.

    => Suy dinh dưỡng thể gầy còm mức độ nặng.

    Lòng bàn tay, lòng bàn chân phù đỏ, phù đầu ngón tay, chân.

    Vị trí tiêm BCG không sưng đỏ.

    Không ban da.

    Đầu mặt cổ:

    Cân đối, không biến dạng

    Kết mạc mắt đỏ 2 bên.

    Không chảy mủ tai

    Môi đỏ, lưỡi dâu, môi đỏ khô rỉ máu.

    Hạch cổ (P) sưng đau.

    1. Lồng ngực:

    Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.

    * Tim:

    Mỏm tim ở khoang liên suờn IV đuờng trung đòn trái.

    Nhịp tim 120 lần/phút, T1 T2 đều rõ, không âm thổi bất thuờng.

    * Phổi:

    Thở đều êm 30 lần/phút

    Phổi phế âm đều 2 bên, không ran.

    1. Bụng:

    Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở

    Bụng mềm, không chướng

    Gan lách không sờ chạm

    1. Thần kinh:

    Cổ mềm

    Không dấu thần kinh khu trú

    1. Cơ xuơng khớp:

    Khớp gối (T) sưng, nóng, đau, hạn chế vận động.

    1. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thuờng.
    2. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

    Bé trai 54 tháng, nhập viện sốt+ sưng đau đa khớp, ngày thứ 5 của bệnh

    • Sốt ngày N5.
    • Sưng, nóng, đỏ, đau đa khớp.
    • Kết mạc mắt đỏ 2 bên
    • Sưng, phù đầu ngón tay, ngón chân.
    • Hồng ban đa dạng toàn thân không ngứa.
    • Môi đỏ, khô rỉ máu, lưỡi dâu.
    • Hạch cổ (P) sưng đau.
    • Suy dinh dưỡng thể gầy còm mức độ nặng.

    Tiền căn : Sinh đủ tháng, nhẹ cân 2200g. Thai chậm tăng trưởng trong tử cung.

    ĐẶT VẤN ĐỀ

    1. Kawasaki điển hình N5
    2. Suy dinh dưỡng gầy còm mức độ nặng.
    3. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

    Chẩn đoán sơ bộ: Kawasaki thể điển hình ngày 5
    Chẩn đoán phân biệt:

    MISC

    BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

    Bé trai 15 tháng tuổi vào viện vì sốt N5 + Sưng đau đa khớp. Khám thấy bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Kawasaki điển hình N5 và có chỉ định sử dụng IVIG.

    Sốt liên tục >5 ngày có 5/5 tiêu chuẩn:

    1. Môi khô, nứt, rỉ máu, lưỡi dâu, họng đỏ

    2. Hồng ban da dạng đa dạng toàn thân.

    3. Phù bàn tay, bàn chân, ngón tay, ngó chân

    4. Viêm kết mạc mắt xuất tiết 2 bên.

    5. Hạch sưng đau, sờ chạm.

    + Tuy nhiên bệnh nhân có triệu chứng sốt 5 ngày , môi đỏ , mắt đỏ, triệu chứng tiêu hóa( nôn ói), đau nhiều khớp , nhưng bệnh nhân không xác định được tiền căn covid gần đây không loại trừ được misc

    + Bệnh nhân có sốt + đau nhiều khớp không loại trừ được các nguyên nhân khác cần làm thêm cận lâm sàng chẩn đoán

    X. ĐỀ NGHỊ CLS :

    • Cận lâm sàng giúp chẩn đoán

    + CRP định lượng.

    + Tốc độ máu lắng (ESR).

    • Cận lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt:

    + Công thức máu.

    + PT, aPTT, Fibrinogen, D-Dimer, Ferritin

    + AST, ALT, Ure, Creatinin, Albumin huyết thanh.

    + Tổng phân tích nước tiểu

    + RF, C3, C4, ANA.

    + Siêu âm khớp gối 2 bên.

    +Xquang gối 2 bên

    + Xquang ngực thẳng.

    • Cận lâm sàng đánh giá nguy cơ tốn thương mạch vành

    + Điện tâm đồ.

    + Siêu âm tim.

    1. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

    1.Bilan viêm:

    CRP: 181 mg/L

    VS: 84 mm

    Nhận xét: CRP và VS tăng biểu hiện tăng hoạt tính viêm ở bệnh nhân, phù hợp với đặc điểm cận lâm sàng của Kawasaki giai đoạn cấp.

    2. Bilan thấp:

    RF: 8 UI/ml( âm tính)

    3.Siêu âm tim:

      1. Đông cầm máu:

      1. Công thức máu:

    Nhận xét:

    • Bạch cầu tăng, ưu thế đa nhân gợi ý tình trạng viêm nhiễm.
    • Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ
    • Tiểu cầu trong giới hạn bình thường.

    Sinh hóa

    Nhận xét:

    ALT > 50 U/L

    GGT: 264 U/L

    Albumin máu giảm

    Nhận xét: Gợi ý tốn thương tế bào gan.

    Tổng phân tích nước tiểu :

    < 10 Bạch cầu/ quang trường 40.

    Kết luận:

    5. Xquang ngực thẳng:

    Bóng tim không to

    Không có tổn thương đông đặc nhu mô phổi.

    XII. ĐIỀU TRỊ: 

    1. Mục tiêu: Giảm hiện tượng viêm ở cơ tim và động mạch.

    2. Hướng điều trị:

    – Aspirin liều duy trì.

    – Hỗ trợ.

    3. Cụ thể:

    Aspirin 81 mg

    1/2 viên (u) sáng, no

    XIII. TIÊN LƯỢNG:

    • Gần: Trung bình: Bệnh nhân sau điều trị IVIG vẫn còn sốt nhẹ, các khớp có giảm sưng , nóng, đỏ đau. Cần làm lại cận lâm sàng kiểm tra lại bilan viêm.
    • Xa: Trung bình: Siêu âm tim không có dãn vành, điều trị IVIG sớm, nguy cơ dãn vành thấp.

     

  • BỆNH ÁN: HẸP PHỔI – THÔNG LIÊN THẤT – CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH – PFO

    BỆNH ÁN TIM MẠCH

    1. HÀNH CHÍNH:

    Họ và tên:  NGUYỄN THÀNH Đ

    Giới: Nam            Ngày sinh: 24/09/2021( 16tháng tuổi)

    Địa chỉ: Xã Tạ An Khương, huyện Đầm Dơi, tỉnh Cà Mau.

    Nhập viện: 19h35 phút ngày 27/1/2023

    1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Thở mệt
    2. BỆNH SỬ:

    Mẹ bé là nguời khai bệnh:

    Cách nhập viện 3 tuần, em sốt, sốt liên tục, nhiệt độ cao nhất 39 độ C có đáp ứng thuốc hạ sốt, kèm ho đàm, khò khè nhiều được đưa đến điều trị bệnh viện huyện, điều trị không giảm em được chuyển đến bệnh viện Sản nhi Cà Mau.

    Em điều trị tại khoa Nội 10 ngày, có giảm sốt, bớt ho, khò khè. Ngày thứ 10, sau tiêm cefotaxime, bé lên cơn tím, da nổi bông, quấy khóc, được chuyển đến khoa hồi sức tích cực.

    Sau 9 ngày điều trị, em còn sốt, ho, khò khè. Người nhà lo lắng xin chuyển em đến bệnh viện Nhi đồng 1.

    Tình trạng lúc nhập viện:

    Em tỉnh

    Môi hồng/ Oxy

    SpO2/ oxy: 65%

    SpO2/ mask: 75%

    Chi ấm, CRT<2s

    Mạch quay rõ, 150l/p

    T1, T2 đều rõ, âm thổi liên tục khoang liên sườn 4-5 cạnh (T) xương ức.

    Thở đều, co lõm ngực, tần số 50 lần/ phút.

    Phổi ran ẩm

    Bụng mềm

    Cổ mềm

    Chẻ vòm

    Dấu hiệu sinh tồn:

    Nhiệt độ: 38 độ C; Nhịp thở 50l/p;

    Mạch: 150 lần/ phút HA: bé quấy.

    Cân nặng 7.6 kg, chiều cao 78cm.

    • Diễn tiến lâm sàng:
    Ngày Diễn tiến lâm sàng Điều trị
    27/1/2023

    16h

    		 Khoa cấp cứu:

    Em tỉnh

    Sốt 38.5 độ C

    Ho đàm

    Khó khè

    Môi hồng tím/ oxy mask

    Thở co lõm ngực

    Chẩn đoán: Viêm phổi nặng

    Không lỗ van động mạch phổi

    PDA đã đặt stent

    VSD

    Sứt môi, chẻ vòm

    		 Nằm đầu cao 30 độ

    Thở oxy mask có túi dự trữ 6l/phút.

    Hút đàm nhớt mũi miệng

    Dịch pha:

    Dextrose 10%: 500ml

    Natri Clorua 10%: 10ml

    Kali Clorua 10%: 7ml

    Calci Clorua 10%: 4ml

    1. Ciprofloxacin 0.2g/100 ml

    0.12g (60ml) x 2 cử.

    TTM 60ml/h

    Efferagal 0.08g

    1 viên (NHM)
    27/1/2023

    18h30

    		 Khoa tim mạch:

    Chẩn đoán:

    Viêm phổi thùy trên phổi (P)

    PA- VSD -PDA stenting

    Hẹp stent PDA

    Sứt môi chẻ vòm

    Dị ứng Cefotaxim

    		 Thở oxy qua mask có túi dự trữ.

    Ngưng dịch pha

    Kháng sinh như cấp cứu

    Thêm: Aspirin 81mg

    ½ viên (U)

    Vitaral

    10 giọt x2 (U)

    Aquadetrim

    01 giọt (U)
    30/1/2023 Em sốt 2 cử/ ngày

    T max 38.5 độ C

    Ho đàm

    Khò khè

    Môi hồng tím/ Oxy

    Thở co lõm ngực

    		 Ngưng Ciprofloxacin

    Thêm:

    Imipenem 0.5g/100ml

    0.18 (36ml)

    TTM 36ml/h x4 cử.

    XN: NTA soi cấy.
    31/1/2023 đến

    2/2/2023

    		 Em cắt sốt

    Còn ho đàm

    Khò khè

    Thở co lõm ngực

    		 Vi sinh: 2/2/2023

    Staphylococus Aureus

    MRSA; dương tính

    Tiếp tục điều trị Imipenem.

     

    1. TIỀN CĂN:
    2. Bản thân:
    • Sản khoa: con 3/3, PARA mẹ 2103, bé sinh  33 tuần, sanh thường, CNLS 3.0 kg. Em sanh tại bệnh viện huyện địa phuowg, sau sanh em không nằm dưỡng nhi, không suy hô hấp, không phát hiện tim bẩm sinh, nằm với mẹ 1 tuần sau đó xuất viện.
    • Dinh duỡng: hiện tại, bé ăn ngày 3 cử,mỗi lần 1 chén cơm hoặc cháo (mẹ nấu), uống sữa 100ml/ ngày
    • Tâm vận: Bé nói được từ đơn. Bé chưa tự đi được, đứng vững, mẹ nắm tay dắt đi được.
    • Chủng ngừa: TCMR

    Dị ứng, môi truờng:    Chưa ghi nhận dị ứng thuốc trước đó.

    Bệnh lý:

    Sứt môi, chẻ vòm phát hiện lúc mới sinh

    Lúc 1 tháng tuổi , bé có tím môi và đầu ngón tay ngón chân nhưng không đi khám.

    Tim bẩm sinh phát hiện tình cờ lúc em 3.5 tháng tuổi khi tái khám sứt môi chẻ vòm. Siêu âm tim: Không lỗ van động mạch phổi, Thông liên thất, còn ống động mạch và được đặt stent PDA.

    Viêm phổi tái đi tái lại nhiều lần phải nằm viện.

    1. Gia đình:
    • Mẹ: Mẹ mang thai em lúc 36 tuổi. Không ghi nhận mắc tiểu đường thai kỳ, nhiễm Rubella, hay cách bệnh lý khác trong quá trình mang thai.

    Anh chị em của bé không bị tim bẩm sinh hay hội chứng bẩm sinh khác.

    1. KHÁM  LÂM SÀNG (Lúc 8g ngày 22/12/2022) :
    2. Tổng trạng:

    Bé tỉnh

    Môi hồng/ Mask có túi dự trữ

    SpO2: 90 -92%

    Chi ấm, CRT<2s

    Sinh hiệu: Mạch 140 lần/phút đều rõ

    Huyết áp:

    Thở đều co lõm ngực, tần số 44 lần, phút.

    Nhiệt độ: 37 độ C

    Không phù

    Không dấu mất nước

    Thể trạng: cân nặng 7.6 kg, chiều cao 78cm

    CN/tuổi< – 3SD: rất nhẹ cân.

    -3SD<CD/ Tuổi<-2SD: thấp còi nặng.

    CN/CD < -3SD: gầy còm nặng

      • Suy dinh dưỡng nặng
    1. Lồng ngực:

    Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

    * Tim:

    Mỏm tim ở khoang liên suờn IV đuờng trung đòn trái.

    Harzer (+)

    Nhịp tim 140 lần/phút,

    T1 đều rõ, T đơn..

    Âm thổi liên tục 3/6, cạnh bờ (T) xương ức.

    * Phổi:

    Thở đều, co lõm ngực, tần số 44 lần/ phút

    Phổi ran ngáy, ẩm.

    1. Bụng:

    Bụng cân đối,

    Bụng mềm, không chướng

    Gan lách không sờ chạm

    1. Thần kinh:

    Cổ mềm

    Không dấu thần kinh khu trú

    1. Các cơ quan khác: không dấu mất nước, không ban da, không chấm xuất huyết.
    2. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

    Bé trai 16tháng , nhập viện thở mệt, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

    • Hội chứng suy hô hấp cấp.
    • Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới.
    • Triệu chứng tim mạch:Tím trung ương, âm thổi liên tục 3/6 cạnh (T) xương ức.
    • Suy dinh dưỡng nặng.

    Tiền căn : Sanh non – Sứt môi chẻ vòm

    Tim bẩm sinh : PA – VSD – PDA stenting.

    Viêm phổi nhiều lần.

    ĐẶT VẤN ĐỀ

      1. Suy hô hấp
      2. Viêm phổi nặng
      3. Tim bẩm sinh
      4. Dị tật: sứt môi chẻ vòm.
    1. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

    Chẩn đoán sơ bộ:

    PA – VSD – PDA stenting – Theo dõi hẹp stent/ Viêm phổi nặng biến chứng suy hô hấp / Sứt môi – hở hàm/ Suy dinh dưỡng nặng.

    Tứ chứng Fallot- hẹp nhẹ – trung bình ĐMP– biến chứng viêm phổi, suy hô hấp / Sứt môi – hở hàm/ Suy dinh dưỡng nặng.

    BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

    Nghĩ bệnh nhân bị viêm phổi có biến chứng suy hô hấp do bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng hỗ hấp dưới: sốt cao, ho đàm, khò khè, phổi ran ẩm kèm triệu chứng suy hô hấp: Thở co lõm ngực, môi tím, tụt SpO2 cần hỗ trợ hô hấp trên cơ địa tim bẩm sinh đã biết có tiền căn viêm phổi tái diễn nhiều lần.

    Bệnh nhân có tím trung ương nguyên nhân do tim vì bệnh nhân có tiền sử tím môi, đầu chi từ lúc 1 tháng tuổi lâm sàng khám thấy bệnh nhân có tím môi, tụt SpO2 lúc nhập viện, SpO2/ oxy: 65%, SpO2/ mask: 75% không tương xứng mức độ suy hô hấp nên nghĩ có bất thường tim mạch kèm theo làm trẻ tím.. Nghĩ nguyên phát do thời điểm xuất hiện tím sớm và khám không thấy triệu chứng tăng áp phổi.

    Nghĩ bệnh nhân có tăng lưu lượng máu lên phổi do bệnh nhân có những đợt khò khè , viêm phổi tái đi tái lại, tuy nhiên khám thực thể hiện tại không rõ các triệu chứng tăng lưu lượng máu lên phổi do bệnh nhân đang bị viêm phổi nặng – suy hô hấp nên đề nghị Xquang ngực thẳng để hỗ trợ chẩn đoán.

    Nghĩ bệnh nhân không có tăng áp phổi do nghe tim thấy T2 đơn nghĩ bệnh nhân có thể kèm hẹp phổi kèm theo . Đồng thời khám không thấy phù, tĩnh mạch cổ nổi, gan không to.

    Lâm sàng khám Harzer (+), nghĩ thất (P) to. Nghĩ tim (P) bị ảnh hưởng.

    Tật ở tim:

    Như biện luận ở trên nghĩ bệnh nhân có hẹp động mạch phổi.

    Để bệnh nhân bị tím thì phải có luồng thông phải – trái trong tim.

    Tim bẩm sinh có tím + Hẹp phổi + luồng thông P-T: nghĩ nhiều tứ chứng Fallot. Tuy nhiên Tứ chứng Follot thì lưu lượng máu lên phổi phải giảm. Bệnh nhân này nghĩ tăng lưu lượng máu lên phổi thì phải kèm theo còn ống động mạch hoặc tuần hoàn bàng hệ.

    Nghe tim thấy có âm thổi liên tục 3/6 cạnh (T) xương ức nên nghĩ có thể có kèm theo còn ống động mạch. Khám không có các triệu chứng gợi ý suy tim.

    Bệnh nhân tim bẩm sinh/ dị tật sứt môi – chẻ vòm, cần siêu âm tim để chẩn đoán phân biệt và tìm các bất thường khác đi kèm.

    Cần thêm cận lâm sàng để chẩn đoán xác định.
    X. ĐỀ NGHỊ CLS :

    • Cận lâm sàng giúp chẩn đoán

    + Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser.

    + CRP

    + Khí máu động mạch

    + Xquang ngực thẳng.

    + Siêu âm tim

    + Điện tâm đồ.

    • Cận lâm sàng hỗ trợ điều trị

    + Điện giải đồ

    + AST, ALT, Ure, creatinine

    + NTA soi cấy

    1. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

    1.Công thức máu:

    16/12/2022
    WBC (K/uL) 17.520
    NEU % 10620
    LYM % 4890
    HGB (g/dL) 11.5
    HCT % 40
    MCV (fL) 67
    MCH (Pg) 19.3
    RDW % 20.4
    PLT (K/uL) 519000

    Nhận xét:

    • Bạch cầu tăng, ưu thế đa nhân gợi ý tình trạng nhiễm trùng.
    • Không có thiếu máu theo tuổi. Hồng cầu nhỏ nhược sắc.
    • Tiểu cầu tăng nhẹ nghĩ do đáp ứng viêm.

    2.Sinh hóa:

    19/12/2022
    Na+ (mmol/L) 134
    K+ (mmol/L) 4.69
    Cl- (mmol/L) 103
    Cal++ (mmol/L) 1.13
    Creatinin (umol/L) 32.7
    AST (U/L) 34.3
    ALT (U/L) 18.2
    Ure (mmol/L 4.25
    CRP (mg/L) 16.16

    Nhận xét:

    Kết luận: CRP tăng nhưng không quá cao nghĩ do đã điều trị kháng sinh ở tuyến trước. Chức năng gan, thận bình thường

    1. Điện tâm đồ:

    Test N/2: 1 ô vuông nhỏ là 2mm

    Trục lệch phải

    Nhịp xoang, xoang đều, tần số 150 lần/ phút.

    Sóng R cao ở V4, V5, song T cùng chiều phức bộ QRS. S sâu ở V2 V3.

    Nghĩ lớn thất trái kiểu tăng gánh tâm trương.

    Tuy nhiên ECG độ tuổi 6th –3 tuổi thường có lớn 2 thất do biên độ sóng trước ngực lớn. Nên cần xem Xquang + Siêu âm tim để kết luận.

    1. Xquang ngực  

    Tim bẩm sinh đã can thiệp

    Tim hình chiếc giày. Mỏm tim chếch lên

    Chỉ số tim lồng ngực > 0.5

    Nghĩ lớn thất thất (P)

    Cung động mạch phổi xẹp.

    Hình ảnh phù nề mô kẽ – Nghĩ tăng tuần hoàn phổi thụ động.

    Hình ảnh đám mờ, không đồng nhất, giới hạn rõ ở thùy trên phổi (P), có hình ảnh khí phế quản đồ.

      1. Siêu âm:

    Situs Solitus Levocardia

    Hồi lưu tĩnh mạch bình thường.

    PFO d= 2mm, L-R shunt.

    PA- VSD – PDA stenting

    • Không lỗ van động mạch phổi:

    + MPA: d= 5.28 m

    + LPA d= 4.3 mm

    • VSD: d = 14.9 mm, shunt 2 chiều, ĐMC cưỡi ngựa trên vách liên thất 50%
    • Stent PDA vertical hoạt động v= 4.25 m/s
    • Cung động mạch quay T , COA(-)
    • Chức năng co bóp cơ tim bảo tồn.

    Nhận xét:

    6.NTA :

    Staphylococus Aureus

    MRSA; dương tính

    Chẩn đoán sau cùng: Tứ chứng Fallot – Không lỗ van động mạch phổi- Còn ống động mạch đã đặt stent – PFO – hẹp stent PDA/ Viêm phổi nặng biến chứng suy hô hấp / Sứt môi – hở hàm/ Suy dinh dưỡng nặng – theo dõi dị ứng Cefotaxim.

    XII. ĐIỀU TRỊ: 

    2. Hướng điều trị:

    – Hỗ trợ hô hấp

    – Liệu pháp kháng sinh

    – Điều trị hỗ trợ

    3. Cụ thể:

    Nằm đầu cao 30 độ

    Thở oxy qua mask có túi dự trữ 6l/phút

    Imipenem 0.5/100ml

    0.18g (36ml)

    TTM 36ml/h x4 cử

    Vancomycin 0.5g

    0.11g + NS đủ 25ml

    TTM 25ml/h x4 cử.

    Aspirin 81 mg

    1/2 viên (u) sáng, no

    XIII. TIÊN LƯỢNG:

    -Gần: Nặng:Em bị viêm phổi nặng, biến chứng suy hô hấp cần thở oxy đã điều trị kháng sinh dài ngày ở tuyến dưới, nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn trong môi trường bệnh viện. Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh phức tạp, suy dinh dưỡng, bệnh có nguy cơ trở nặng đột ngột.

    -Xa: Nặng. Bệnh tim bẩm sinh phức tạp, cần phẫu thuật để điều trị nguyên nhân khi tình trạng lâm sàng ổn định. Bệnh nhân có phễu động mạch phổi thuận lợi hơn cho việc phẫu thuật tim, tuy nhiên siêu âm tim chưa ghi nhận tình trạng mạch vành để tiên lượng phẫu thuật.

    XIV: DỰ PHÒNG:

    • Phát hiện và xử trí kịp thời cơn tím.
    • Giữ gìn vệ sinh răng miệng và phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng khi làm phẫu thuật, thủ thuật.