Bệnh án cơ xương khớp

1. HÀNH CHÍNH
   1. Họ và tên bệnh nhân: VĂN THỊ ****
   2. Tuổi: 69
   3. Giới tính: nữ.
   4. Nghề nghiệp: làm vườn.
   5. Địa chỉ:***
   6. Dân tộc: Kinh
   7. Ngày vào viện: 16 giờ 10 phút, ngày 5/9/2014.
2. CHUYÊN MÔN
   1. Lý do vào viện: đau lưng.

Bệnh sử

Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 1 tuần. Bệnh nhân thường xuyên than đau cột sống thắt lưng, đau âm ỉ kéo dài, không lan xuyên, tăng lên khi bệnh nhân xoay trở vận động, giảm khi bệnh nhân nằm nghỉ. Bệnh nhân khai sau khi thức dậy vào buổi sáng bệnh phải vận động nhẹ tại giường mới có thể ngồi dậy được. Trong những ngày sau đau ngày càng tăng làm bệnh nhân không đi lại được, chỉ nằm nghỉ và xoay trở nhẹ tại giường, bệnh không có sốt, không gầy sút và không xử trí gì. Đến cùng ngày nhập viện bệnh nhân đau dữ dội với tình chất và vị trí như trên nên nhập viện ĐKTWCT.

Tình trạng lúc nhập viện (ghi nhận):

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Dấu hiệu sinh tồn:
  • Mạch: 82 lần/phút;
  • Nhiệt độ: 37 oC;
  • Huyết áp: 120/70 mmHg; Nhịp thở: 20 lần/phút.
• Đau hông lưng hai bên.
• Ấn đau cột sống thắt lưng.

Diễn tiến bệnh phòng: qua 05 ngày điều trị, bệnh nhân giảm đau, vận động nhẹ tại giường được, chưa đi lại được.

Tình trang hiện tại: đau hông lưng ít, vận động tại giường được, chưa đi lại được.

Tiền sử

– Bản thân

+ Đái tháo đường tuýp 2 được chẩn đoán tại bệnh viện ĐKTPCT cách đây 4 năm, có điều trị liên tục.

+ Tháo khớp xương bàn ngón chân phải do hoại tử tại BVĐKTPCT cách đây 4 năm.

+ Thoái hoá cột sống thắt lưng được chẩn đoán tại Bệnh viện YHCT Cần Thơ cách đây 2 năm.

– Gia đình: chưa ghi nhận mắc bệnh tương tự.

Khám lâm sàng

Khám lâm sàng: vào lúc 15h giờ ngày 11/09/2014 – ngày thứ 12 của bệnh

• • 1. Khám tổng quát
• Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 75 lần/ phút;
  • Nhiệt độ : 370C; HA: 120/ 70 mmHg;
  • Nhịp thở : 18 lần/phút.
• Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt.
• Tổng trạng hơi mập.
• Da niêm hồng.
• Lông, tóc, móng không dễ gãy rụng.
• Tuyến giáp không
• Hạch ngoại vi sờ không chạm.
  • 1. Khám cơ xương khớp
• Nhìn:

+ Cột sống không biến dạng, không gù vẹo.

+ Cơ cạnh sống không sưng, đỏ.

• Sờ:

+ Ấn cột sống và cơ cạnh sống không đau.

+ Dấu chuông bấm âm tính.

+ Ấn các điểm Valleix (điểm giữa mấu chuyển lớn và ụ ngồi, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa khoeo) không đau.

+ Lasegue 2 thì âm tính.

+ Neri không thực hiện được, bệnh nhân đứng đau.

+ Dejerine âm tính, bệnh nhân ho, hay rặn không đau cột sống.

+ Bonnet: gấp chân vào đùi, gấp đùi vào vào bụng, bệnh nhân không đau sau đùi.

+ Dấu Wassermann âm tính: căng mặt trước đùi không đau.

• Gõ: phản xạ gân xương đều 2 chi dưới.

Đo: Chỉ số Schober không đo được, do bệnh nhân đứng đau.

Khám tim mạch:

• Nhìn: Lồng ngực cân đối, tĩnh mạch cổ không nổi.
• Sờ: Mỏm tim đập khoang liên sườn IV đường trung đòn trái, diện đập khoảng 2cm, không rung miu, ấn gan phồng cảnh (-), mạch quay rõ.
• Nghe: T1T2 đều rõ, không âm thổi bất thường, tần số 75 lần/phút.

Khám tiêu hóa:

• Nhìn: bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ.
• Sờ: Bụng mền, gan sờ không trạm, lách không to. Không điểm đau khú trú
• Gõ:
• Nghe: Có tiếng nhu động ruột. 10 lần/2 phút

Khám hô hấp:

• Nhìn: Lồng ngực cân đối hai bên, các khoang gian sườn không giãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ, di động đều theo nhịp thở.
• Sờ: Rung thanh đều ở hai phổi
• Gõ: trong
• Nghe: Rì rào phế nang êm dịu.

Khám tiết niệu- sinh dục:

• Nhìn: Hố thắt lưng hai bên không sưng, không đầy.
• Sờ ấn: Các điểm niệu quản trên – giữa không đau, không có cầu bàng quang, chạm thận, bập bền thận (-).

Khám thần kinh:

• Bệnh tỉnh táo.
• Trí nhớ tốt.
• Không dấu hiệu thần kinh khu trú.
• Dấu hiệu lasegue (-).
• Phản xạ gân 2 chi dưới chưa phát hiện bất thường.
• Nghiệm pháp Barre chi dưới đồng đều 2 bên.

Khám các cơ quan khác:

Khám sơ bộ chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 69 tuổi nhập viện với lý do đau lưng. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám ta ghi nhận:

• Hội chứng cột sống: đau cột sống xuất hiện cấp tính, ấn đau, giảm biên độ hoạt động cuột sống thắt lưng.
• Tiền sử:
  • Đái tháo đường type 4 năm, có điều trị liên tục.
  • Tháo khớp xương bàn ngón chân 4 năm.
  • Thoái hoá cột sống thắt lưng 2 năm.

Chẩn đoán và biện luận

• Sơ bộ: đau cột sống thắt lưng cấp do xẹp đốt sống / loãng xương + thoái hoá cột sống thắt lưng nguyên phát không viêm.
• Phân biệt: đau cột sống thắt lưng cấp do thoái hóa cột sống
• Biện luận:

Hội chứng đau thắt lưng ở bệnh nhân này rõ. Ở bệnh nhân này có một số triệu chứng sau làm nền tảng ủng hộ chẩn đoán: (i) đau lưng vùng thấp, cấp,

(ii) ấn đau cột sống, (iii) giới hạn vận động do đau. Không có dấu hiệu của viêm, căng cứng cơ cạnh sống, cho nên không thể đau do cơ cạnh sống. Ngoài ra, bệnh nhân này đau giữa

cột sống, mà không lệch về bên nào, nên cũng có thể dễ dàng loại trừ do bệnh thận, sỏi đường niệu. Cũng như không có dấu hiệu của hội chứng rễ thần kinh, cho nên dễ dàng loại trừ nguyên nhân gây đau do chèn ép rễ.

Xem xét nguyên nhân gây đau ở bệnh nhân này ta thấy có một số yếu tố nghĩ đến hội

chứng đau thắt lưng do xẹp lúng đốt sống do hậu quả của loãng xương vì (1) có nguy cơ của loãng xương: tuổi già, mãn kinh, ít vận động thể lực vì sợ tổn thương mô mềm trong bệnh tiều đường; (2) thể trạng của bệnh nhân tương đối mập, ảnh hưởng trọng lực lên cột sống thắt lưng là chủ yếu; (3) triệu chứng đau do xẹp đốt sống xảy ra cấp, khu trú ở cột sống, mà bệnh nhân này chỉ biểu hiện đau 1 tuần trước nhập viện. Từ những lý do trên nghĩ nhiều ở bệnh nhân này có tình trạng xẹp đốt sống gây đau.

Thoái hóa cột sống cũng có thể gây đau cấp tính, mặc dù không nhiều. Nó thường biểu hiện đau mạn tính, âm ỉ kéo dài, từng đợt. Tuy nhiên, bệnh nhân này đã có tiền sử thoái hóa cột sống, nên chúng ta cũng không thể loại trừ.

Để xác minh chẩn đoán, và điều trị hiệu quả, chúng ta cần làm một số cận lâm sàng ủng hộ chẩn đoán.

Đề nghị cận lâm sàng và kết quả

+ Công thức máu

+ Đông máu

+ X-quang tim phổi.

+ X- quang cột sống thắt lưng

+ Sinh hóa máu: ure, creatinine, glucose, bộ mỡ, ion đồ.

+ ECG

+ HbA1C

+ DXA trung tâm.

Kết quả cận lâm sàng đã có

*** Công thức máu:

Hc	4.11 triệu/ mm3	Bạch cầu	11.9 nghìn/ mm3
Hct	12.3 g/dl	Neu	68.4%
Hb	35.7%	Acide	1.0%
MCV	87.1 fl	Base	0.7%
MCH	30 pg	Mono	7.9%
MCHC	34.5 g/L	Lympho	25.6%
Tiểu cầu	170

Tổng số bạch cầu tăng nhẹ, nhưng xét về giá trị tuyệt đối của Neutrophile thì không tăng, điều này ủng hộ rằng bệnh nhân đang không có tình trạng nhiễm trùng. Không phải đau do bệnh toàn thân có viêm nhiễm.

*** Xét nghiệm sinh hóa máu:

Glucose	7.3 mmol/L
Ure	10 mmol/L
Creatinine	76 mmol/L
Na+	137 mmol/L

K+	4.6 mmol/L
Cl-	97 mmol/L
Ca	2.2 mmol/l
GOT	26 UI
GPT	34 UI
Cholesterol	5.3 mmol/L	5.6 mmol/L
TG	6.2 mmol/L	2.0 mmol/L
HDL-ch	1.7 mmol/L	1.5 mmol/L
LDL-ch	3.1 mmol/L	3.2 mmol/L
HbA1c	8.7 %

Xét nghiệm máu ghi nhận bệnh nhân có đái tháo đường với mức đường huyết trung bình tương đối cao, có tình trạng rối loạn lipid máu.

*** X – quang tim phổi

Trên X-quang tim phổi thấy một số dấu hiệu bất thường sau:

• Rãnh liên thùy bé phổi phải bị kéo lên trên.
• Khí quản lệch phải.
• Phế quản thùy trên phổi phải bị kéo lên trên.
• Tăng đậm độ thùy trên phổi phải Xẹp thùy trên phổi phải.

*** X-quang cột sống

• Dấu hiệu loãng xương trên X-quang qui ước bao gồm đốt sống tăng thấu quang, biến dạng đốt sống như xẹp, lún đốt sống. Ở đây ta thấy trên phim chụp cột sống của bệnh nhân có hình ảnh tăng thấu quang trên phim thằng (1), và xẹp phần trước thân các đốt sống D12, L1 rõ trên phim nghiêng (2). Chú ý mặt xương dưới sụn đốt sống xẹp chưa tăng sáng, thể hiện đốt sống mới xẹp lún gần đây. Điều này ủng hộ cho chẩn đoán bệnh nhân đau do xẹp đốt sống.
• Hình ảnh thoái hóa cột sống trên X-quang bao gồm: mất đường cong sinh lí, gai xương ở thân đốt sống, giảm chiều cao đốt sống (thường giảm đều ở các đốt) và đĩa đệm, đặc xương dưới sụn, hẹp lỗ liên hợp… Trên phim X-quang bệnh nhân này ta thấy có gai xương, tuy nhiên gai không dài, tăng sáng dưới sụng, giảm chiều cao cột sống. Không thấy hẹp khe khớp,lỗ liên hợp nhìn không rõ. Đều đó chứng minh bệnh nhân đã thoái hóa cột sống từ lâu.

*** Siêu âm tim

Trên siêu âm tim ghi nhận hở van 2 lá, E/A <1 nên theo dõi tình trạng rối loạn chức năng tâm trương thất trái (giải thích E là early wave, là sóng trên biểu hiện trên siêu âm 2D thể hiện vận tốc máu phụt từ nhĩ xuống thất trái đầu tâm trương; A là atrial wave, là sóng thể hiện vận tốc máu từ nhĩ xuống thất trái cuối tâm trương. Ở người bình thường, không có suy tim tâm trương, thì E lớn hơn A, tỷ số E/A >1. Khi chức năng tâm trương bị rối loạn, E giảm nên tỷ số E/A < Ở bệnh nhân suy tim tâm trương, do tim còn khả năng dãn nở hạn chế, máu ứ ở thời kỳ tâm trương nhiều, nên nhĩ sẽ đóng góp máu cho thất rất thấp, hậu quả trên siêu âm là E/A >2.

*** Điện tim

• Trên ECG này ta thấy nhịp xoang, nhưng cơ bản không đều, cần đo D2 kéo dài để khảo sát tình trạng có loạn nhịp hay không.

Chẩn đoán xác định

Đau cột sống thắt lưng cấp do xẹp lún đốt sống thắt lưng D12, L1 / loãng xương nguyên phát mức độ nặng + thoái hóa cột sống thắt lưng nguyên phát không viêm + Đái tháo đường type 2 + Hở van ĐMC 2/4, rối loạn chức năng tâm trương thất trái.

Điều trị

Hướng điều trị khi tiếp nhận bệnh

Bệnh nhân nhập viện điều trị vì tình trạng đau thắt lưng cấp, không có tình trạng cấp cứu, khi chưa có các cận lâm sàng để xác minh chẩn đoán, hướng điều trị an toàn là điều trị triệu chứng cho bệnh nhân. Đánh giá thang điểm đau VAS thể hiện mức độ mà cho thuốc phù

hợp, bên cạnh đó cho các xét nghiệm giúp chẩn đoán.

Điều trị cụ thể khi tiếp nhận bệnh

Để giảm đau hiệu quả ở bệnh nhân đau cột sống thắt lưng cấp, cần sử dụng bộ 3 thuốc: giảm đau, kháng viêm, dãn cơ. Cụ thể:

+ Nằm yên, ổn định cột sống thắt lưng, hạn chế vận động.

+ Mobic 15 mg 1 ống tiêm bắt liền

+ Patest 250 (thuốc dãn cơ) mg 1 viên uống liền

+ Ultracet ( thuốc giảm đau) 1 viên uống liền

+ Kèm theo uống hạn chế tác dụng phụ trên dạ dày của thuốc trên, sử dụng PPI: paziet 10 mg 1 viên uống liền.

Hướng điều trị tiếp theo tại viện.

Khi đã có cận lâm sàng đầy đủ, đã chẩn đoán xác định bệnh nhân đau cột sống thắt lưng

cấp do xẹp lún đốt sống/ loãng xương + các bệnh kèm theo. Hướng điều trị là điều trị triệu

chứng đau cho bệnh nhân, điều trị loãng xương, ổn định đường huyết, có thể điều trị thoái hóa khớp tại viện hoặc sau khi xuất viện. Ở đây, tạm thời điều trị đau do xẹp đốt sống/ loãng xương trước.

+ Điều trị triệu chứng: giảm đau kháng viêm, dãn cơ

+ Điều trị cơ bản: chống loãng xương

+ Điều trị hổ trợ

+ Ổn định đường huyết

Điều trị cụ thể tiếp theo tại viện

+ Hạn chế vận động cột sống cho đến khi giảm đau nhiều.

+ Ultracet (paracetamol + codein) 37.5mg 1viên x 2 (u)

+ Patest (Mephenesin) 250mg 2 viên x 2 (u)

+ Celecoxib 200mg 1 viên x 2 (u) Uống đến khi giảm đau.

+ Dinh dưỡng hợp lý, tăng cường đạm vừa phải vì có tiểu đường kèm theo.

+ Bổ sung calci 1000 mg mỗi ngày

+ Vitamin D 1000UI mỗi ngày

+ Alendronat 70mg uống mỗi tuần 1 lần lúc đói, uống kèm nhiều nước, sau uống tăng vận động.

+ Nẹp chỉnh hình, cô định cột sống khi vận động. Duy trì và điệu trị cho cả sau khi xuất viện.

+ Metformin 1000mg 1 viên x 2 (u) sau mỗi bữa ăn

+ Pariet (Rabeprazol) 10mg 1 viên (u) sáng

+ Varogel 1 gói x 2 (u) trước ăn

Hướng điều trị khi xuất viện

Bệnh nhân xuất viện khi tình trạng đau đã giảm nhiều, có thể đi lại được. Khi xuất viện cho toa uống thuốc giảm đau thêm một tuần, điều trị lâu dài loãng xương, thoái hóa khớp, ổn định đường huyết, hạn chế đau tái phát.

+ Điều trị triệu chứng: giảm đau.

+ Điều trị cơ bản: loãng xương thoái hóa khớp.

+ Ổn định đường huyết

+ Hạn chế đau tái phát

Điều trị cụ thể khi xuất viện

+ Hạn chế vận động nặng cột sống.

+ Ultracet (paracetamol + codein) 37.5mg 1viên x 2 (u)

+ Bổ sung calci 1000 mg mỗi ngày

+ Vitamin D 1000UI mỗi ngày

+ Alendronat 70mg uống mỗi tuần 1 lần lúc đói, uống kèm nhiều nước, sau uống tăng vận động.

+ Glucosamine sulphate 1000mg 2 viên x 2 (u)

+ Nẹp chỉnh hình, cô định cột sống khi vận động.

Tiên lượng

• Gần: khá. Hiện tại bệnh ổn, đáp ứng tốt với điều trị.
• Xa: trung bình. Bệnh nhân tái phát nhiều lần, lớn tuổi, có bệnh lý đái tháo đường kèm

Dự phòng

• Tái phát: hạn chế lao động nặng sai tư thế, tập thể dục, ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, tuân thủ điều trị. Dự phòng đau cột sống tái phát bằng nẹp cột sống khi vận động, uống giảm đau khi có triệu chứng.
• Tác dụng phụ của thuốc: bổ sung PPI dự phòng loét dạ day- tá tràng.
• Tuân thủ điều trị đái tháo đường.

BỆNH VIỆN CHỢ RẪY – KHOA NỘI TIM MẠCH

Giảng viên hướng dẫn: BS. Nguyễn Xuân Tuấn Anh

Nhóm 1

BỆNH ÁN NỘI KHOA

(đã sửa điều trị)

I. HÀNH CHÍNH:

Họ tên BN: NGUYỄN VĂN THO Giới: Nam Năm sinh: 1983 (35 tuổi)

Nghề nghiệp: Làm ruộng (nghỉ làm 2 năm nay)

Địa chỉ: Kiên Giang

Ngày giờ nhập viện : 8 giờ ngày 26/09/2018

Phòng 2 khoa Nội Tim Mạch BV Chợ Rẫy

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Khó thở

III. BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 2 năm, bệnh nhân bắt đầu thấy khó thở kèm cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực. Khám tại BV đa khoa Kiên Giang được chẩn đoán hở van động mạch chủ không rõ mức độ, điều trị và tái khám hàng tháng tại BV Kiên Giang

Tình trạng khó thở tăng dần khiến BN không thể tiếp tục làm ruộng được, chỉ còn làm được việc nhà. BN bắt đầu có những cơn khó thở đột ngột về đêm, kèm vã mồ hôi phải ngồi dậy để thở. 1 năm nay, BN nằm hai gối khi ngủ mới thấy dễ chịu, đi bộ khoảng 50m đã cảm thấy mệt, khó thở phải dừng lại để nghỉ.

Cách nhập viện 2 tháng, BN sốt cao kèm lạnh run, ho khạc đàm xanh, khó thở nhiều → BV đa khoa Kiên Giang, không rõ chẩn đoán lúc này, được tư vấn phẫu thuật thay van nhưng BN từ chối vì chưa có điều kiện.

Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân thấy khó thở tăng lên, khó thở cả khi sinh hoạt cá nhân, khó thở 2 thì, kèm ho khan, sốt 38⁰C, không lạnh run, không đau ngực, không phù. BN đến khám tại BV đa khoa Kiên Giang.

Chẩn đoán: Suy tim độ III-IV- hở van 2 lá nặng- hở van động mạch chủ nặng

Điều trị: Furosemid 20mg (TM)/12h

Spironolactone 50mg (u)/ ngày

Sintrom 4mg 1/4v (u)/ ngày

CoDiovan 80/12.5mg (u)/12h

Bệnh nhân hết sốt nhưng vẫn còn mệt nhiều, khó thở→ chuyển bv Chợ Rẫy chuẩn bị thay van

Tình trạng lúc NV:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt, khó thở nhẹ

Sinh hiệu: Mạch 100l/ phút HA:110/70 mmHg,

Nhiệt độ: 37⁰C Nhịp thở: 20 l/phút

Cân nặng: 60 kg, chiều cao 1m7

→ BMI= 20.7 Kg/m2: thể trạng trung bình

Diễn tiến sau nhập viện: BN bớt mệt, hết khó thở

IV. TIỀN CĂN:

1. Bản thân:

• Cách 2 năm, BN được chẩn đoán hở van động mạch chủ ở BV Kiên Giang (không rõ có kèm bệnh lý van tim nào khác)
• 1 năm nay, BN thường xuyên có những đợt mệt, khó thở nhiều phải nhập BV Kiên Giang với chẩn đoán suy tim, điều trị 1 tuần.
• Bệnh nhân có những đợt mệt mỏi, sốt nhẹ không đi khám hay điều trị.
• Chưa ghi nhận viêm khớp, đau khớp, NMCT, THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu
• Chưa ghi nhận tiền căn sốt kéo dài trước đây
• Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
• Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
• Thói quen: Không hút thuốc lá, uống rượu không thường xuyên (250ml rượu mạnh/ 2 tháng)

1. Gia đình: Chưa ghi nhận các bệnh tim mạch

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

• Không hồi hộp, không đánh trống ngực, không đau ngực, không khó thở
• Không đau bụng, không chán ăn, tiêu phân vàng đóng khuôn
• Tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong không gắt buốt
• Không phù, không sốt, không vàng da
• Không yếu liệt chi, không giới hạn vận động, không đau khớp.

VI. KHÁM:

1. Tổng trạng:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt, nằm đầu cao 60⁰

Sinh hiệu:

Mạch 88 lần/ phút HA= 90/30 mmHg

Nhịp thở: 22 lần/ phút Nhiệt độ: 37⁰C

Da niêm hồng, chi ấm, mạch rõ

Không phù

Mạch Corrigan (+), Dấu mao quản Quincke (-)

1. Khám vùng:

a. Đầu mặt cổ:

Kết mạc mắt không vàng

Lưỡi sạch, dấu Muller (-)

TM cổ nổi 45⁰: âm tính

Không nghe âm thổi động mạch cảnh

Hạch cổ, hạch thượng đòn: không sờ chạm

b. Lồng ngực:

Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ

*Tim:

• Nhìn: Mỏm tim ở KLS 6 đường nách trước, diện đập 2*2 cm², nảy mạnh
• Nghe: Nhịp tim đều, tần số 88 lần/phút. T1, T2 rõ

Âm thổi tâm thu ở mỏm lan ra nách, cường độ 3/6.

Âm thổi tâm trường, vị trí KLS 3 bờ trái xương ức và KLS 2 bờ phải xương ức, lan dọc bờ trái xương ức, cường độ 5/6.

• Sờ: Ổ đập bất thường KLS 2 bờ phải xương ức. Rung miêu tâm trương ở KLS 2 bờ (P) xương ức. Harzer (-)

*Phổi:

Rung thanh đều 2 bên, gõ trong khắp phổi, rì rào phế nang êm dịụ 2 phế trường.

c. Bụng:

• Bụng mềm, cân đối, không sao mạch, không xuất huyết dưới da, không sẹo mỗ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, di động đều theo nhịp thở, không điểm đau.
• Gan: bờ trên gan ở KLS 5 bờ dưới không sờ chạm
• Lách: không sờ chạm
• Chạm thận(-)

d. TK- Cơ xương khớp:

Cổ mềm, không có dấu TK định vị

Sức cơ 5/5

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nam, 35 tuổi, nhập viện vì khó thở, bệnh 1 tuần, qua thăm khám ghi nhận:

TCCN:

• Ho khan, sốt
• Khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm

TCTT:

• HA= 90/30 mmHg. Mạch Corrigan (+)
• Mỏm tim lệch, diện đập rộng, nảy mạnh
• ATTTh ở mỏm, cường độ 3/6, không lan
• ATTTr, vị trí KLS 3 bờ trái xương ức và KLS 2 bờ phải xương ức, lan dọc bờ trái xương ức, cường độ 5/6
• Rung miêu tâm trương ở KLS 2 bờ (P) xương ức

Tiền căn:

• Hở van động mạch chủ- suy tim đang điều trị
• Những đợt mệt mỏi, sốt nhẹ không rõ nguyên nhân.

VII. VẤN ĐỀ:

1. Hội chứng suy tim

2. Hội chứng van tim

3. Sốt

VIII. Chẩn đoán sơ bộ:

Suy tim trái độ III theo NYHA, giai đoạn C theo ACC/AHA, do hở van động mạch chủ hậu thấp- yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp trên

IX. Chẩn đoán phân biệt:

Suy tim trái độ III theo NYHA, giai đoạn C theo ACC/AHA, do hở van hai lá, hở van động mạch chủ hậu thấp, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, yếu tố thúc đẩy nhiễm nhiễm trùng hô hấp trên

X .BIỆN LUẬN:

1. Hội chứng suy tim:

• Nghĩ nhiều BN có suy tim vì:
• TCCN: khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, diễn tiến theo thời gian
• TCTT: mỏm tim dày (diện đập nảy mạnh), dãn (vị trí ở KLS 6 đường nách trước)
• Suy tim này là suy tim trái vì không có các dấu hiệu của suy tim phải như phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi
• Bệnh giới hạn đáng kể các hoạt động của bệnh nhân, BN không thể tiếp tục làm các công việc trước đây, chỉ ở nhà làm những việc nhẹ nhàng→ độ III theo NYHA
• BN có tổn thương thực thể, có triệu chứng của suy tim → giai đoạn C theo ACC/AHA
• Nguyên nhân:
• THA: không nghĩ vì BN không có tiền căn THA, khám không ghi nhận huyết áp cao.
• Bệnh mạch vành: không nghĩ vì BN chưa từng có tiền căn đau ngực trước đây, không có yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành, khám dấu giật dây chuông (-), dấu se điếu (-)
• Bệnh lý van tim: khám ghi nhận âm thổi điển hình của hở van động mạch chủ, đã được từng được siêu âm tim chẩn đoán nên nghĩ nhiều là nguyên nhân gây ra suy tim trên BN này -> Siêu âm tim
• Yếu tố thúc đẩy:
  • Nhiễm trùng: BN có sốt, ho khan, khám phổi không ghi nhận rale nên nghĩ nhiều do nhiễm trùng hô hấp trên.
  • Tuân thủ điều trị: ít nghĩ do BN tái khám và uống thuốc đều đặn nhưng vẫn còn sử dụng rượu

1. Hội chứng van tim:

• Hở van 2 lá: nghĩ nhiều hở cơ năng vì khám tim thấy lớn thất trái, âm thổi cường độ 3/6 không lan→ Siêu âm tim, XQ ngực thẳng
• Hở van ĐMC: Nghĩ nhiều vì khám tim ghi nhận mỏm tim dày, dãn; ATTTr, vị trí KLS 3 bờ trái xương ức và KLS 2 bờ phải xương ức, lan dọc bờ trái xương ức, cường độ 5/6. Rung miêu tâm trương ở KLS 2 bờ (P) xương ức → Siêu âm tim, ECG, Xquang ngực thẳng

Nguyên nhân của bệnh van tim: hở van ĐMC

• Hậu thấp nghĩ nhiều vì chiếm 2/3 các trường hợp hở van ĐMC
• Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: chưa ghi nhận tiền căn sốt kéo dài nhưng BN có những đợt mệt mỏi, sốt nhẹ không rõ nguyên nhân kèm bệnh lý van tim nguy cơ (hở van động mạch chủ) nên không loại trừ được VNTM thể bán cấp. Lâm sàng, bệnh nhân có tình trạng suy tim kèm hở van động mạch chủ tiến triển có thể do bệnh cảnh VNTMNT làm nặng thêm tình trạng hở van sẵn có, suy tim tiến triển. Đề nghị siêu âm tim
• Bẩm sinh: ít nghĩ do không ghi nhận các triệu chứng khởi phát từ lúc nhỏ.
• Dãn ĐMC lên không thể loại trừ

→ đề nghị siêu âm tim để chẩn đoán xác định và gợi ý nguyên nhân

Biến chứng hở van ĐMC:

• Suy tim (T): đã biện luận
• Thiếu máu cơ tim: ít nghĩ nhưng không loại trừ → đề nghị ECG
• Thấp tim tái phát: không nghĩ

3. Sốt:

• Bệnh nhân có sốt, ho khan kèm sổ mũi, nhức đầu nghĩ nhiều là triệu chứng của nhiễm siêu vi. Bệnh viện Kiên Giang không điều trị đặc hiệu gì cho tình trạng này nhưng BN tự hết sốt, sinh hiệu ổn.

XI. ĐỀ NGHỊ CLS:

• Chẩn đoán : Siêu âm tim, Cấy máu 3 mẫu mỗi mẫu cách nhau 1 giờ.
• Thường quy: CTM, ion đồ, đường huyết, TPTNT, BUN, Creatinin, AST, ALT, ECG, siêu âm bụng, XQ ngực thẳng.

XII. BIỆN LUẬN CLS:

1. Siêu âm Doppler tim qua thành ngực (28/9/2018)

Mô tả kết quả:

– Dãn lớn thất trái và nhĩ trái (LA=46mm, LV=89mm, Ann=44mm, AML=43mm).Đường kính vòng van ĐM chủ d#36mm, xoang valsalva d#44mm, chỗ nối xoang ống d#40mm, ĐM chủ lên d#50mm, quai ĐM chủ d#27mm, DDM chủ xuống d#24mm.

– Van ĐM chủ 2 mảnh, sùi osler cũ trên van động mạch chủ d#4-5mm gây rách lá van, hở van động mạch chủ 4/4, AR PHT=223ms, EDTD=46cm/s, VTI EDTD=29.3cm.

– Hở van 2 lá 2/4-2.5/4 do dãn vòng van

– Chưa tăng áp động mạch phổi

– Vách liên thất-liên nhĩ nguyên vẹn

– Giảm động toàn bộ thất trái

– Co bóp cơ tim giảm.Chức năng tâm thu thất (T) giảm.EF=36%

– Không thấy tràn dịch màng ngoài tim

– E > A

=> Kết luận:

– Hở van động mạch chủ rất nặng 4/4 do rách lá van giai đoạn D (theo AHA 2014)/Sùi OSLER cũ trên van động mạch chủ 2 mảnh-Dãn gốc động mạch chủ và dãn động mạch chủ ngực lên đoạn đầu)

-Hở van 2 lá 2/4-2.5/4 do dãn vòng van

-Dãn lớn thất trái và nhĩ trái

– Bệnh tim thiếu máu cục bộ

-Chúc năng tâm thu thất trái giảm.EF=36%

-TAPSE=19mmHg.

→ Phù hợp chẩn đoán: Suy tim chức năng tâm thu thất (T) giảm, EF = 36%, do hở van ĐMC bẩm sinh nặng 4/4, hở van 2 lá 2/4 cơ năng do dãn vòng van, biến chứng dãn thất (T) dãn nhĩ (T), bệnh tim thiếu máu cục bộ, sùi Osler cũ trên van ĐMC 2 mảnh kèm rách lá van dẫn đến hở van động mạch chủ, suy tim tiến triển, dãn gốc ĐMC và dãn ĐMC ngực lên đoạn đầu, chưa tăng áp ĐMP.

Áp lực ĐMP chưa tăng → chưa ảnh hưởng tim (P)

1. ECG:

• Nhịp xoang, tần số 83 lần/phút
• Trục điện tim lệch (T) (DI dương, aVF âm)
• Sóng P dẹt ở hầu hết các chuyển đạo → khó khảo sát tâm nhĩ
• Tiêu chuẩn Sokolow – Lyon trong dày thất (P): R V1 + S V5 = 12mm → có dày thất (P)
• Sokolow – Lyon trong dày thất (T): S V1 + R V5 = 88mm →có dày thất (T)
• R cắt cụt ở V3, V4 → nghĩ do lớn thất (T) vì nếu là NMCT cũ thì phải kèm QS sâu ở V3, V4.
• Không ST chênh lên

1. X-quang ngực thẳng (26/9/2018)

• Phân bố tuần hoàn phổi: mạch máu phân bố ở 1/3 dưới và 1/3 trong phế trường. Không thấy đường Kerley
• Cung động mạch chủ phồng
• Chỉ số tim lồng ngực = 0.73 (BN hít không đủ sâu)
• Góc carnia mở rộng → lớn nhĩ (T)
• Bóng tim to, mỏm tim chóc xuống → lớn thất (T)

1. Công thức máu (26/9/2018)

Tên xét nghiệm	Kết quả	Đơn vị	Chỉ số bình thường
RBC	4.49	T/L	3.8-5.5
HGB	130	g/L	120-170
HCT	36.8	%	34-35
MCV	82.0	fL	78-100
MCH	29.0	pg	24-33
MCHC	353	g/L	315-355
WBC	6.27	G/L	4-11
%NEU	63.0	%	45-75
NEU#	3.95	G/L	1.8-8.25
%LYM	29.2	%	20-40
LYM#	1.83	G/L	0.8-4.4
%MONO	4.9	%	4-10
MONO#	0.31	G/L	0.16-1.1
%EOS	2.6	%	2-8
EOS#	0.16	G/L	0.08-0.88
%BASO	0.3	%	0-2
BASO#	0.02		0-0.22
PLT	246	G/L	200-400
MPV	9.0	fl	7-12

• Các chỉ số Hgb, bạch cầu, tiểu cầu trong giới hạn bình thường.

1. Sinh hóa máu (26/9/2018)

Tên xét nghiệm	Kết quả	Đơn vị	Chỉ số bình thường
Đường huyết	93	mg/dL	70-110
ALT(SGPT)	50	U/L	5-49
AST(SGOT)	140	U/L	9-48
Bilirubin-Total	0.64	mg/dL	0.2-1.0
BUN	15	mg/dL	7-20
Creatinin	0.67	mg/dL	0.7-1.5
eGFR(CKD-EPI)	124.49	mL/min/1.73m2	>=90

Ion đồ máu	Kết quả	Đơm vị	Chỉ số bình thường
Na+	139	mmol/L	135-150
K+	4.2	mmol/L	3.5-5.5
CL+	100	mmol/L	98-106

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Suy tim chức năng tâm thu giảm, độ III theo NYHA, giai đoạn C theo ACC/AHA, do hở van động mạch chủ nặng 4/4, hở van 2 lá 2/4, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp trên- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng thể bán cấp

XIV. ĐIỀU TRỊ:

1. Giai đoạn cấp: BN nhập viện vì khó thở, EF = 35%, HA = 110/70 mmHg, mạch = 100 lần/phút. Creatinin = 0.67 mg/dL, K+ = 4.2 mmol/L

• Giảm tiền tải: Nitroglycerin 5mg/mL
• Giảm hậu tải: Furosemide 20mg 1 ống (TMC)

Enalapril 1.25mg (TMC)

1. Suy tim EF = 35%, giai đoạn ổn định, hết khó thở, HA = 90/30 mmHg, nhịp tim = 88 lần/phút

• BN không có triệu chứng quá tải dịch nên không dùng lợi tiểu. Vẫn nên cho lợi tiểu liều thấp để giảm nhập viện cho BN. HATTh < 90mmHg nên CCĐ dùng ức chế beta
• ACEi: Enalapril 5mg ½ viên x 2 (u)
• Theo dõi mạch, huyết áp mỗi 12h

1. Hở van ĐMC 4/4, hở van 2 lá 2/4

• Điều trị nội khoa: Enalapril 5mg ½ viên x 2 (u)
• Điều trị ngoại khoa: hở van do nguyên nhân tại van nên chọn phương pháp thay van cơ học.

1. Chiến lược kháng đông sau thay van: INR = 2.5 – 3.5

Aspirin 81mg 1 viên (u)

Sintrom 4mg ¼ viên (u)

XV. TIÊN LƯỢNG:

Hở van ĐMC diễn tiến suy tim: nếu không được phẫu thuật thay van sẽ tử vong trong 2 năm

THẦY TUẤN ANH DẠY

1. Suy tim do nguyên nhân cơ học → điều trị triệt để là thay/sửa van, còn nội khoa chỉ là điều trị triệu chứng:

• Lợi tiểu: giảm phù (phù phổi hoặc phù ngoại biên)
• Nitrate: giảm tiền tải
• Ức chế beta: để giảm nhịp tim, đặc biệt trong rung nhĩ đáp ứng thất nhanh
• ACEi/ARB: để hạn chế thể tích phụt ngược trong hở chủ, hở 2 lá
• Digoxin

Hẹp van 2 lá, hẹp van động mạch chủ thì cung lượng tim rất thấp → không dùng dãn mạch (CCĐ ACEi/ARB) vì hồi sức BN bệnh van tim cực kì khó ra.

1. Suy tim do tái cấu trúc (bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim dãn nở, suy tim do THA): có 3 thuốc cơ bản

• ACEi/ARB: không dùng khi huyết áp thấp. Nếu huyết áp cao 160 – 180mmHg thì khởi đầu liều 10mg luôn (nếu nhát tay thì khởi đầu liều thấp vừa rồi tăng dần cũng được).
• MRA: không dùng cho BN tăng Kali, suy thận
• β – blocker: suy tim cần inotropic (+), nhưng thuốc này làm inotropic (-) nên thuốc này là khó xài nhất.

Phải chuẩn bị BN thật kỹ với lợi tiểu và ACEi/ARB → HF ổn mới xài ức chế beta.

Thế nào là suy tim ổn định: NƯỚC cân bằng:

• Ngưng hoàn toàn thuốc tiêm TM: nitrate, furosemide, dopamine, dobutamine.
• Hết phù → cân nặng ổn định
• Liều lợi tiểu là cố định (vd Furosemide 20mg)
• Đi được 1 đoạn
• Hết khó thở, nằm đầu thấp vừa, phổi không ran.

Tổng hợp thuốc:

• Spiromide 20/50
• Enalapril 10mg → nếu không dung nạp ACEi/ARB thì đổi thành hydralasine + isosorbid dinitrate.
• Bisoprolol 2.5mg 1/2viên (u)
• Ivabradine (dùng cho nhịp nhanh xoang)
• Digoxin: cứu cánh cho rung nhĩ đáp ứng thất nhanh khi HF chưa ổn định. Hoặc dùng như thuốc cuối cùng làm giảm tỉ lệ nhập viện cho BN (dùng ở nồng độ rất thấp ½ viên)

BÀI TẬP VỀ NHÀ

1. Hiệu quả ACEi trong điều trị hạn chế thể tích trào ngược của hở van động mạch chủ, hở van 2 lá?
2. Nitrate có nằm trong danh sách chính thức điều trị suy tim chức năng tâm thu giảm (HfrEF) không?

 

Nhóm 4 – Tổ 23 ĐH Y DƯỢC TPHCM

Lớp Y13D

Sinh viên: Bùi Quốc Dũng, Ngô Hoàng Lam Giang, Trần Quang Sinh.

 

 

Hành chính:

BỆNH ÁN NỘI KHOA

• • Họ và tên : Huỳnh Tấn T.
  • Tuổi: 47
  • Giới: Nam
  • Nghề nghiệp : ngư dân
  • Địa chỉ: xã Tiến Thành, Phan Thiết, Bình Thuận
  • Ngày giờ NV : 1h40 ngày 8/10/2018

1. Lý do nhập viện: đau ngực

Bệnh sử:

• • Cách NV 9 giờ, khi đang xem TV, BN đột ngột đau sau xương ức, cảm giác bóp nghẹt , cường độ dữ dội, lan vai, mặt trong cánh tay T, không tư thế giảm đau, đau không tăng khi hít thở, kèm vã mồ hôi nhiều, buồn nôn, nôn 1 lần ra thức ăn cũ, không lẫn máu, sau nôn không giảm đau, không khó thở, không hồi hộp đánh trống ngực. Đau kéo dài liên tục 30 phút không giảm, Bn không xử trí gì ➔ BV An Phước
  • Tại BV An Phước: BN tỉnh, HA 120/80 mmHG, M 80 lần/phút, T1, T2 không đều, ECG : ST chênh lên V1➔ V4, Troponin I 0.0136ng/ml .Chẩn đoán : theo dõi Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên thành trước, điều trị
    • Thở oxy 4l/phút
    • Lovenox (Enoxaparine) 0.6 ml/60 mg x 1 ống ( TDD)
    • Pfertzel ( Clopidogrel/Aspirin) 75mg/75mg x 4 v (u)
    • Atorvastatin 20 mg x 2v (u)
    • Morphine 10 mg x 1 ống ( ½ TMC+ ½ ống tiêm bắp)
    • Gastrotac (Pantoprazole) 40 mg x 1 lọ ( TMC)
    • Vincomid (Metoclopramid hydroclorid)10mg x 1 ống (TMC)
    • Sodium chlorid 0.9% 500 ml x 1 chai
• Sau 3 giờ điều trị, BN không nôn, đau ngực không giảm ➔ BV CR sau khoảng 5 giờ
• Tình trạng lúc NV:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu :

Mạch 84 lần/ phút, đều , rõ HA 110/70

Nhịp thở 20 lần/ phút

SpO2 98% ( khí trời)

Tim T1, T2 đều , phổi trong,không ran, bụng mềm

• • Diễn tiến sau NV : Sau NV 12h, BN được chụp và can thiệp ĐM vành, sau can thiệp đau ngực giảm.
  • Trong thời gian bệnh, BN tỉnh táo, không sốt, không ho, không ợ hơi, ợ chua, tiểu vàng trong lượng 500 ml/9h

Tiền sử

Bản thân

• 1. Nội khoa
• Không ghi nhận : đau ngực khi gắng sức, khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, phù, THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, viêm loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hoá, hen, tai biến mạch máu não, rối loạn đông máu
• Không ghi nhận chấn thương ngực gần đây

Ngoại khoa

• Cách 8 năm, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm

Thói quen- dị ứng

• Hút thuốc lá 3 gói/ ngày trong 30 năm, hiện vẫn còn hút
• Thỉnh thoảng dùng rượu bia khi có tiệc #7-8 lon/lần
• Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

1. Gia đình : ba bị NMCT cấp đã đặt stent năm 66 tuổi, chưa ghi nhận THA, ĐTĐ.

Lược qua các cơ quan

• • Đau ngực giảm còn 3/10, không hồi hộp, không đánh trống ngực, không ho, không khó thở
  • Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn , không ợ hơi, ơ chua, tiêu phân vàng, đóng khuôn
  • Tiểu vàng trong, 1.5 lít/ngày, không gắt buốt
  • Không đau đầu, không chóng mặt
  • Không đau các khớp, không yếu liệt
  • Không sốt, không phù

1. Khám : 20 giờ ngày 8/10/2018

Tổng quát

• • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, nằm đầu ngang
  • Sinh hiệu:

Mạch: 80lần/ phút Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút t^o: 37^oC

• • Niêm hồng, không xuất huyết dưới da, kết mạc mắt không vàng
  • Chi ấm, mạch ngoại biên đều rõ
  • Cân nặng 72 kg, Chiều cao 168 cm ➔ BMI : 25,5 ➔ béo phì độ I
  • Không dấu se điếu , không dấu giật dây chuông, không xanthoma , xanthelasma , không phù

Đầu mặt cổ

• • Cân đối
  • Khí quản không lệch
  • Tuyến giáp không to
  • Không âm thổi động mạch cảnh
  • Tĩnh mạch cổ không nổi tư thế 45^o

Lồng ngực:

• • Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không bóng nước, không trầy xước, không điểm đau khu trú, không u, không sẹo cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường, KLS không dãn rộng
  • Tim :

+ Mỏm tim khoang liên sườn V,đường trung đòn (T), diện đập 1×2 cm2,

+ không ổ đập bất thường, không dấu nảy trước ngực, không dấu Harzer, không rung miêu

+ Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút, không âm thổi, không tiếng gõ màng ngoài tim

• • Phổi: rung thanh đều 2 bên, gõ trong khắp phổi, rì rào phế nang êm dịu

Bụng:

• • Bụng phẳng, cân đối, tham gia thở tốt, rốn lõm, không sẹo, không ổ đập bất thường, không vết rạn da, không tuần hoàn bàng hệ
  • Nhu động ruột 5 lần/ phút, không âm thổi
  • Gõ trong khắp bụng
  • Bụng mềm, không điểm đau khu trú
  • Gan: chiều cao gan 9cm trên đường trung đòn (P), bờ trên khoảng liên sườn V, bờ dưới không sờ chạm
  • Lách không sờ chạm
  • Thận: Rung thận (-), chạm thận (-) bập bềnh thận(-)

Thần kinh- cơ xương khớp:

• • Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.
  • các khớp không sưng, nóng, đỏ đau
  • Không yếu liệt, không giới hạn vận động

Tóm tắt:

BN nam, 45 tuổi, NV vì đau ngực có các bất thường sau:

• • TCCN

+ Đau ngực sau xương ức,khởi phát đột ngôt khi đang nghỉ, cường độ dữ dội, kéo dài

+ Buồn nôn, nôn

+ Vã mồ hôi

• • TCTT : béo phì độ I

Vấn đề:

Hội chứng vành cấp

Chẩn đoán:

1. Chẩn đoán sơ bộ: Nhồi máu cơ tim cấp ,giờ thứ 9, Killip I.

Chẩn đoán phân biệt:

• 1. Cơn đau thắt ngực không ổn định
  2. Phình bóc tách động mạch chủ ngực

Biện luận

• • BN có đau ngực khởi phát đột ngột, mức độ dữ đội, diễn tiến trong vài giờ nên nghĩ BN có đau ngực cấp . Đau ngực cấp có những nguyên nhân thường gặp là hội chứng vành cấp, thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi, phình bóc tách động mạch chủ.
  • Bệnh nhân đau không lan sau lưng, không có tiền căn THA, huyết áp lúc nhập viện và khám không cao nên ít nghĩ có Phình bóc tách động mạch chủ ngực, nhưng không thể loại trừ → Đề nghị Xquang ngực thẳng.
  • Trên bệnh nhân này nghĩ nhiều là Hội chứng vành cấp vì đau sau xương ức, cảm giác bóp nghẹt, lan lên vai và mặt trong cách tay trái, đau khởi phát khi đang nghỉ tĩnh, cường độ dữ dội, kéo dài trên 20 p, kèm buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, BN có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch: nam > 45 tuổi, béo phì, hút thuốc lá ➔ đề nghị động học men tim và ECG
  • Hội chứng vành cấp có 3 thể : STEMI/ NSTEMI/ CĐTNKOĐ. Trên lâm sàng khó phân biệt 3 thể bệnh này
    • STEMI: nghĩ nhiều vì BN được do ECG tại BV An Phước có thấy ST chênh lên lại V1➔ V4, , Troponin I giờ thứ 2 bình thường ➔ động học men tim

+ nghĩ Killip I do khám tim không nghe thấy tiếng T3, nghe phổi không có ran, BN không khó thở ,

+ Chưa biến chứng : Bn tỉnh, khám thấy mạch rõ, nhịp tim đều, huyết áp bình thường, tim không nghe thấy âm thổi, không tiếng tim bệnh lý, không có triệu chứng suy bơm: huyết áp tụt, phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi. → đề nghị siêu âm tim

Đề nghị CLS:

1. CLS Chẩn đoán:
   • ECG
   • Định lượng Troponin I và CKMB
   • Siêu âm tim
   • X quang ngực thẳng
2. CLS Thường quy: CTM, ion đồ, đường huyết, AST, ALT, BUN, Creatinin, TPTNT, Bilan lipid máu

Kết quả CLS:

1. ECG:

ECG lúc 21h18 tại BV An Phước

Nhịp xoang kèm ngoại tâm thu thất nhịp đôi, phức bộ rộng dạng block nhánh phải, đến sớm nghỉ bù đủ , tần số 80 lần/phút

ST-T: ST chênh 2 mm dạng vòm ở V2-V4. Ngoại tâm thu thất khá dầy, cần theo

dõi sát, đề nghị Holter ECG

ECG lúc 21h39 tại Bv An Phước

Nhịp xoang đều tần số 67 lần/ phút.

Trục trung gian.

Sóng P: thời gian 0.10s , biên độ 1.5 mm → không lớn nhĩ Khoảng PR 0.16s < 0.20s → trong giới hạn bình thường

Phức bộ QRS hẹp < 0.12s, dạng QS ở các chuyển đạo trước ngực

SV1 + RV5 = 15 mm → không lớn thất trái theo tiêu chuẩn Sokolow-Lyon SV3 + RaVL = 13 mm → không lớn thất trái theo tiêu chuẩn Cornell

RV1 + SV6 = 8 mm → không lớn thất phải theo tiêu chuẩn Sokolow-Lyon Khoảng QT = 0.32s → Qtc = 0.36 < 0.44 → QT không dài

ST-T: ST chênh lên dạng vòm 2mm ở các chuyển đạo V1 – V4

ST chênh xuống 1mm ở chuyển đạo DIII, aVF

➔NMCT cấp ST chênh lên vùng trước vách-mỏm

ECG tại BV Chợ Rẫy: 2h19 8/10/2018

Nhịp xoang, tần số khoảng 64 lần/phút, ST hết chênh, T đảo ở V2-V5

Men tim:

	20h30 7/10(1h) GIờ thứ 2	03h30 8/10 Giờ thứ 10	8h 8/10 Giờ thứ 15
CKMB (U/L)		67.67	165
Troponin I (ng/mL)	0.0136	12.768	41.21

➔ BN có động học men tim tăng phù hợp bệnh cảnh NMCT cấp.

Siêu âm tim:

• • Các buồng tim không dãn.
  • Các thành tim không dày.

Giảm động thành trước, trước vách.

• • Chức năng co bóp thất (T) EF = 36% (Simpson SP)
  • Không thấy huyết khối > 3mm trong các buồng tim
  • Không thấy tràn dịch màng ngoài tim
  • Vách liên thất, vách liên nhĩ nguyên vẹn, không thấy khiếm khuyết.
  • Các van tim mềm mại.

DOPPLER

• • Không hẹp hở van tim có ý nghĩa
  • Không shunt trong tim và đại ĐM

➔ Giảm động vách liên thất và vùng mỏm thất (T) Chức năng tâm thu thất (T) giảm EF= 36% Thiếu máu cơ tim.

CTM:

	8/10	Đơn vị	Trị số bình thường
RBC	4.50	T/L	3.8 – 5.5
HGB	145	g/dL	12 – 17
HCT	40.4	%	34 – 50
MCV	89.8	fL	78 – 100
MCHC	32.2	pg	24 – 33
CHCM	339	g/L	315 – 355
WBC	9.69	G/L	4 – 11
%NEU	80.9	%	45 – 75
NEU	7.84	G/L
%LYM	15.5	%	20 – 40

LYM	1.5	G/L
%MONO	3.2	%	4 – 10
MONO	0.31	G/L
%EOS	0.00	%	2 – 8
EOS	0.00	G/L
%BASO	0.4	%	0 – 2
BASO	0.04	G/L
PLT	235	g/L	200-400
MPV	9.1	fl	7-12

RBC,Hgb, Hct bình thường ➔ không thiếu máu Bạch cầu, tiểu cầu bình thường

1. Chức năng đông máu :

PT	12.2	giây	10 – 13
INR	1.04		1 – 1.2
FIB	3.27	g/L	2 – 4
APTT	32.1	giây	26 – 37

1. Sinh hóa máu:

	8/10
Đường huyết	118	Mg/dL	70-110
ALT	12	U/L	5-49
AST	63	U/L	9-48
BUN	16	mg/dL	7-20
Creatinin	0.88	mg/dL	0.7-1.5
eGFR (CKD-EPI)	109.01	>= 60 mL/min/1.73m2

Đường huyết tăng nhưng chưa rõ thời điểm xét nghiệm khi đói hay mới ăn ➔ đề nghị đường huyết đói, HbA1C

Ion đồ:

	8/10
Na+	138	mmol/L	135 – 150
K+	3.8	mmol/L	3.5 – 5.5
Cl–	109	mmol/L	98– 106

1. Bilan lipid máu

Cholesterol	235	mg/dl	140-239
HDL -cholesterol	54	mg/dl	>45
LDL-cholesterol	195.0	mg/dl	90-150
Triglyceride	121	mg/dl	35-160
lipid	856	mg/dl	600-800

Tăng LDL-cholesterol , HDL-cholesterol và triglyceride bình thường

1. Kết quả chụp và can thiệp động mạch vành: lúc 14h15p 8/10/2018 Kết luận:

-LMCA: không hẹp.

+LAD: tắc LAD I, hẹp 60-70% LAD II (sau nong bóng).

+LCx: hẹp 50% LCx II (mạch máu nhỏ).

-RCA: hẹp 50% RCA II ( sang thương loét).

• Can thiệp thành công các sang thương bằng các Stent:
  • Promus PREMIER 2.5x16mm(14atm-2.65mm) vào LAD II.
  • Promus PREMIER 3.0x20mm(16atm-3.17mm) vào LAD I-II;
  • SYNERGY 3.5x20mm (22atm-3.99mm) vào RCA II. Chụp kiểm tra dòng chảy TIMI III, không hẹp tồn lưu

Biến chứng: không tai biến, không biến, không huyết khối

1. Chẩn đoán xác định: Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, vùng trước vách- mỏm giờ thứ 9 Killip I.

Điều trị:

1. Nguyên tắc điều trị:
   • Tái thông mạch vành
   • Ổn định mảng xơ vữa
   • Giảm nhu cầu cung cấp oxy cho cơ tim
   • Giảm đau
   • Điều trị biến chứng
   • Ngăn ngừa nhồi máu tái phát

Điều trị cụ thể:

Điều trị giai đoạn cấp

• • Tái thông mạch vành. BN được chẩn đoán STEMI giờ thứ 9, kilip I, chưa biến chứng, đề nghị PCI vì tỉ lệ tái thông cao hơn dùng tiêu sợi huyết và ít biến chứng hơn
  • Enoxaparin 60mg/0.6ml 1 ống TDD mỗi 12h
  • Rosuvastatin 20 mg 1v (u)
  • Nitroglycerine 0.4mg 1v x 3 NDL mỗi 5 phút
  • Ticagrelor 90 mg 2v (u)
  • Aspirin 81 mg 2v (u)
  • Bisoprolol 2.5mg 1/2v (u)
  • Captopril 25 mg ¼ v x3 (u)
  • Pantoprazole 40 mg 1v (u)

Điều trị giai đoạn sau

• • Aspirin 81mg 1v (u)
  • Rosuvastatin 20mg 1v (u)
  • Ticagrelor 90 mg 1v x2 (u)
  • Captopril 25 mg 1/4v x3 (u)
  • Spironolactone 25mg 1v (u)
  • Bisoprolol 2.5 mg 1/2v (u)
  • Pantoprazole 40 mg 1 v(u)

Tiên lượng:

Tiên lượng gần : bệnh nhân được xếp vào nhóm killip I, tỉ lệ tử vong trong bệnh viện khoảng 6%

 

Nhóm 2 – Đợt 1 – Lâm sàng Nội BV Chợ Rẫy

Giảng viên hướng dẫn: BS Trần Thanh Tuấn

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I.HÀNH CHÍNH

– Họ và tên: Nguyễn Thị B.       – Năm sinh: 1953 (65 tuổi)          – Giới tính: Nữ

– Địa chỉ: Lâm Đồng

– Nghề nghiệp: nông dân

– Ngày nhập viện: 3h sáng ngày 24/10/2018

-Phòng 6 Khoa Nội Tim mạch – BVCR

II.LÝ DO NHẬP VIỆN: tê cẳng – bàn chân (T)

III. BỆNH SỬ:

– Bệnh nhân tự khai bệnh

– Tiền căn Tăng huyết áp 3 năm nay, điều trị không thường xuyên.

– Cách nhập viện 6h (lúc 8h tối), BN đang nghỉ sau ăn tối, thấy đau đầu vùng chẩm, âm ỉ, liên tục, kiểu mạch đập, không lan, không yếu tố giảm đau. BN không đi khám hay điều trị

– Cách nhập viện 1h, (lúc 2h sáng), BN đang ngủ thấy tê cẳng chân và bàn chân (T), không lan, kèm đau kiểu kim chích ở đầu ngón chân và lòng bàn chân (T), chân T lạnh, không tím, không sưng, còn cảm giác, không yếu chân. BN đau đầu tăng dần, liên tục, tê chân nhiều hơn khiến BN giảm cử động các ngón chân, bàn chân -> nhập BV Chợ Rẫy

– Trong quá trình bệnh, BN tỉnh, mệt mỏi, không sốt, không yếu liệt tay chân, không tê tay, không tê chân (P), không co giật, không mờ mắt, không nhìn lóa, không đau ngực, không hoa mắt, không chóng mặt, không nôn, chưa đi tiểu, không ho, không khó thở

* Tình trạng lúc nhập viện

– Bệnh nhân tỉnh, tự khai bệnh

– Da niêm hồng

-Còn tê bàn, cẳng chân (T)

– Sinh hiệu: M: 72 lần/phút                                 T⁰C : 37 độ C

HA: 220/100 mmHg                          Thở: 20 l/phút

– Cổ mềm, không sdấu thần kinh định vị

* Diễn tiến từ lúc nhập viện -> khám:

– Đau đầu không đổi, tê chân (T) giảm nhẹ, HA 3h sau NV: 180/100 mmHg, sau NV 5h: 170/100 mmHg

IV. TIỀN CĂN

1. Bản thân

* Nội khoa:

– Cách 3 năm, BN đau đầu -> khám tại Trạm Y tế xã, được chẩn đoán Tăng huyết áp, phát hiện HATThu = 170 mmHg, không đo HA hằng ngày, BN nhiều lần đau đầu, tái khám tại Trạm Y tế xã, HA những lần khám dao động 140-160 mmHg, HA cao nhất 180 mmHg, hết đau đầu khi uống thuốc, BN không tuân thủ điều trị, ngưng điêu trị khi hết toa thuốc, không tái khám thường xuyên.

– Cách 2 tháng, BN đau đầu liên tục kèm chóng mặt -> khám tại BV tỉnh Lâm Đồng, HATThu ghi nhận 180 mmHg, được chẩn đoán Tăng huyết áp, điều trị không rõ, BN xuất viện sau 4 ngày, toa thuốc về 30 ngày, BN hết đau đầu, chóng mặt, không tái khám khi hết thuốc, BN hết thuốc 2 tuần nay (không ghi nhận được toa thuốc)

– Chưa ghi nhận tiền căn tai biến mạch máu não

– Chưa ghi nhận tiền căn Đái tháo đường, Rối loạn lipid máu

– Chưa ghi nhận tiền căn viêm khớp, thoái hóa khớp

– Chưa ghi nhận tiền căn tê chân, tay

– Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí tuyến giáp, không sợ nóng, lạnh, không đổ mồ hôi

– Chưa ghi nhận tiền căn đau chân cách hồi

– Chưa ghi nhận tiền căn sỏi thận

– Chưa ghi nhận tiền căn mắt mờ

* Ngoại khoa:

– Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật trước đây

* Sản khoa

– PARA 7007

* Thói quen

– Không hút thuốc lá, không uống rượu

– Thường xuyên dùng nhiều nước chấm trong bữa ăn

-BN hoạt động thể lực thường xuyên, ít stress, lo lắng

* Thuốc:

– Chưa ghi nhận tiền căn sử dụng thuốc gần đây

* Dị ứng:

– Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn

2. Gia đình

– Hiện đang sống cùng chồng và con trai

– Chưa ghi nhận tiền căn Tăng huyết áp, Bệnh mạch vành, Đái tháo đường

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (8h ngày 24/10/2018, 6h sau nhập viện)

– Còn đau đầu, cường độ giảm còn 7/10 so với lúc NV

– Cẳng- bàn chân (T) tê giảm nhiều, chân ấm hơn, cử động các ngón chân bình thường

– Không sốt, không phù

– Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

– Không ho, không khó thở

– Không đau bụng, chưa đi tiêu

– Tiểu vàng trong, không gắt buốt, 500ml/12h

VI.  KHÁM LÂM SÀNG (8h ngày 24/10/2018, 6h sau nhập viện)

1.Tổng quát

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

– Da niêm hồng

– Sinh hiệu

+ Mạch: 76 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C

+ Huyết áp: 160/100 mmHg          Tần số thở: 20 lần/phút

+ SpO2: 95% khí trời

+ Cân nặng: 56 kg Chiều cao: 158 cm

=> BMI = 22.41 kg/m2

– Không co kéo cơ hô hấp phụ

– Không phù

– Môi không khô, lưỡi không dơ

– Củng mạc mắt, niêm mạc dưới lưỡi không vàng

2. Khám các cơ quan

a.Đầu mặt cổ

• Tuyến giáp không to
• Hạch ngoại biên không sờ chạm
• Không có tĩnh mạch cổ nổi 45°

b.Ngực

• Lồng ngực cân đối, di động khi thở, không có bất thường thành ngực

* Tim

• Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập mỏm tim 1x1cm2
• Không dấu Hazer, không dấu nảy trước ngực
• T1, T2, đều rõ, tần số 76l/phút, không âm thổi

* Phổi

• Rung thanh đều 2 bên
• Gõ trong
• RRPN êm dịu 2 phế trường trong, không ran

c. Bụng

• Bụng cân đối, di động khi thở, không bất thường thành bụng
• Nhu động ruột: 5l/phút, không âm thổi
• Bụng mềm, không điểm đau khu trú
• Gan, lách, thận không sờ chạm

d. Tứ chi

• Tứ chi mạch đều rõ

+ HA tay trái =160/96 mmHg

+ HA chân trái = 160/100 mmHg

=> ABI (T) = 1

+ HA tay phải = 158/96 mmHg

+ HA chân phải = 156/98 mmHg

=> ABI (P) ~ 1

• Sức cơ 5/5
• Không giới hạn vận động

e. Thần kinh

• Cổ mềm
• Không dấu thần kinh định vị
• Không rối loạn cảm giác

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

– BN nữ, 65 tuổi, nhập viện vì tê cẳng, bàn chân T, bệnh 6h, có các bất thường sau:

– TCCN:

• Đau đầu vùng chẩm âm ỉ liên tục, theo mạch đập
• Chân T: tê cẳng bàn chân, đau kiểu kim chích ở đầu ngón, lòng bàn chân, lạnh, giảm cử động ngón chân, bàn chân
• HATThu lần đầu ở TYT xã = 170 mmHg

– TCTT:

• HA = 220/100 mmHg

– Tiền căn:

• Tăng huyết áp 3 năm, không tuân thủ điều trị
• Ăn mặn

VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Cơn tăng huyết áp
2. Tê cẳng, bàn chân T
3. Tăng huyết áp độ 2, không tuân thủ điều trị

IX. CHẨN ĐOÁN

• CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Tăng huyết áp cấp cứu theo dõi biến chứng thần kinh – Tăng huyết áp nguyên phát, độ 2 theo ESC 2018, chưa biến chứng

Cơn THA theo dõi biến chứng Nhồi máu não – Tăng huyết áp nguyên phát độ 2 theo JNC VIII/ ESC 2018, chưa biến chứng

• CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Tăng huyết áp khẩn cấp – Bệnh động mạch chi dưới (T) cấp – Tăng huyết áp nguyên phát,

độ 2 theo ESC 2018, chưa biến chứng

1. Cơn THA theo dõi biến chứng Xuất huyết não – Tăng huyết áp nguyên phát độ 2 theo JNC VIII/ ESC 2018, chưa biến chứng
2. Cơn THA theo dõi biến chứng Nhồi máu não/xuất huyết não – Tăng huyết áp thứ phát do hẹp ĐM thận mức độ trung bình, chưa biến chứng
3. Cơn THA theo dõi biến chứng Nhồi máu não/xuất huyết não – Tăng huyết áp thứ phát do bệnh thận mạn mức độ trung bình, chưa biến chứng

X. BIỆN LUẬN

1. Cơn tăng huyết áp

– BN có HA lúc nhập viện = 220/100 mmHg -> cơn THA, không rõ HA hằng ngày, HATThu lúc tái khám ở TYT xã dao động 140-160mmHg, lần này HA lúc NV là 220/100mmHg kèm mới xuất hiện triệu chứng đau đầu, tê cẳng bàn chân T => cơn THA

– Cơn THA nghĩ nhiều là THA cấp cứu do triệu chứng đau đầu diễn tiến tăng dần, tê cẳng bàn chân T nghi ngờ biến chứng Nhồi máu não/xuất huyết não

– Biến chứng của cơn THA:

* Thần kinh:

+ Bệnh não THA không nghĩ do BN (không lơ mơ, hôn mê), BN tỉnh, tiếp xúc tốt, không nhìn mờ, không co giật cục bộ theo nhịp (tonic-clonic seizures)

+ Tai biến mạch máu não: ít nghĩ do mặc dù BN đau đầu âm ỉ liên tục, tăng dần nhưng không dữ dội, không mắt mờ, khám cổ mềm, không dấu thần kinh định vị, không yếu liệt tuy nhiên BN đột ngột tê cẳng, bàn chân T, chân P lạnh, giảm cử động ngón bàn chân T sau khởi phát đau đầu 30 phút nên không thể loại trừ

+ Nhồi máu não: ít nghĩ do BN đau đầu ẩm ỉ, liên tục, không đau đầu dữ dội, khám cổ mềm, không dấu thần kinh định vị nhưng BN có tê cẳng bàn chân T đột ngột nên không thể loại trừ Nhồi máu não nhỏ

=> đề nghị CT-scan sọ não không cản quang

+ Xuất huyết não: ít nghĩ do xuất huyết não thường đau đầu dữ dội, kèm nôn ói, cổ khám có dấu thần kinh định vị, BN này không có các dấu hiệu trên tuy nhiên mới xuất hiện tê cẳng bàn chân T -> không thể loại trừ Xuất huyết não nhỏ

=> đề nghị CT-scan không cản quang

(cần phân biệt NMN và XHN để điều trị cho BN: ở BN XHN cần hạ huyết áp < 130mmHg, còn NHM thì HA mục tiêu khoảng 150-160 mmHg)

* Mắt:  bệnh võng mạc THA: không nghĩ do không mắt mờ đột ngột, không nhìn lóa

* Tim:

+ Suy tim cấp: không nghĩ do BN không khó thở, khám phổi không ran, không gallop T3

+ NMCT cấp: không nghĩ do BN không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

* Thận:

+ Tổn thương thận cấp: BN tiểu 500ml/12h, không thể loại trừ không loại trừ STC thể không thiểu niệu

=> đề nghị BUN, Creatinin máu

+ Viêm cầu thận cấp: BN có cơn THA, không phù, không tiểu máu đại thể tuy nhiên không loại trừ tiểu máu vi thể

=> đề nghị TPTNT

* Mạch máu: phình bóc tách ĐM chủ : không nghĩ d Bn không đau ngực

=> BN này có Cơn THA theo dõi biến chứng Nhồi máu não/xuất huyết não

1. Tê cẳng bàn chân (T)

– BN có tê cẳng bàn chân T, đau như kim chích ở đầu ngón và lòng bàn chân T, các nguyên nhân có thể nghĩ đến ở BN là

+ Bệnh thần kinh ngoại biên : không nghĩ do BN chỉ có tê cẳng bàn chân T, không đối xứng, không kèm tê chân P, không tê tay, tiểu tự chủ

+ Bệnh động mạch ngoại biên : (bệnh động mạch chi dưới) nghĩ nhiều do BN có tê cẳng bàn chân T kèm đau kiểu kim chích ở đầu ngón và da lòng bàn chân, chân T lạnh hơn chân P, giảm cử động ngón chân và bàn chân, ABI tại thời điểm khám bình thường tuy nhiên lúc này BN tê chân đã giảm nhiều, chân T giảm lạnh, không có ABI lúc NV, BN có tiền căn THA 3 năm nay

=> đề nghị SA Doppler mạch máu 2 chi dưới

+ Biến chứng thần kinh của cơn THA: đã biện luận

Nếu biện luận tê cẳng, bàn chân T trước : Tê cẳng, bàn chân T ở BN có những nguyên nhân nghĩ đến là

– Mạch máu : tắc mạch : không nghĩ do BN này có tê chân, than chi lạnh tuy nhiên lúc khám chi ấm, mạch đều rõ

– Thần kinh :

+ Nhồi máu não :như trên

+ Xuất huyết não : như trên

1. Tăng huyết áp độ 2 không tuân thủ điều trị

– BN phát hiện THA cách đây 3 năm, nhiều lần tái khám đo HATThu ở TYT xã dao động 140-160 mmHg => BN có THA

– Nguyên nhân THA: BN này 65 tuổi, có cơn THA, HA lần nhập viện này rất cao 220/100mmHg => cần tìm nguyên nhân ở BN

* Nhóm nguyên nhân thứ phát :

+ Thuốc: không nghĩ do BN không sử dụng thuốc corticoid, cam thảo trước đây

+ Hẹp eo ĐMC: không nghĩ do BN HA chi trên bằng HA chi dưới, HA hai tay bằng nhau, không âm thổi ở sau lưng, thể trạng cân đối không yếu chân

+ Bệnh lí thận

• Bệnh nhu mô thận: ít nghĩ do không có các triệu chứng gợi ý bệnh thận như tiểu máu, tiểu đêm, phù tái đi tái lại, khám thận không sờ chạm, tuy nhiên không loại trừ => dề nghị SA bụng, BUN, creatinin máu, TPTNT
• Bệnh mạch máu thận: ít nghĩ do không âm thổi vùng bụng tuy nhiên không thể loại trừ => đề nghị SA Doppler ĐM thận kiểm tra
• Bệnh đường tiết niệu: không nghĩ do không tiểu gắt buốt, không tiểu máu, không tiền căn sỏi thận, khám không ghi nhận các điểm đau

+ Bệnh nội tiết

• Cường giáp: không nghĩ do BN không sợ nóng, không đổ mồ hôi, không sụt cân, khám tuyến giáp không to, nhịp tim không nhanh không lồi mắt
• Nhược giáp: không nghĩ do BN không sợ lạnh, không táo bón, khám nhịp tim không chậm, vẻ mặt BN tỉnh, tiếp xúc tốt
• U tủy thượng thận: u tủy thượng thận thường gặp ở người trẻ, có THA từng cơn, xuất hiện đột ngột và biến mất từ từ, trong cơn BN đau đầu dữ dội => BN này không có các dấu hiệu trên nên ko nghĩ
• U vỏ thượng thận: BN không yếu liệt tay chân, tê chân T mới xuất hiện nên ko nghĩ
• HC Cushing: không nghĩ do BN không có vẻ mặt ửng đỏ, to tròn, không có tiền căn sử dụng thuốc corticoid

* Nhóm nguyên nhân nguyên phát: BN có các YTNC của THA nguyên phát: tuổi cao, phụ nữ mãn kinh, thói quen ăn mặn

=> Nguyên nhân THA ở BN này nghĩ đến là

– THA nguyên phát

– THA thứ phát do hẹp ĐM thận hoặc do Bệnh thận mạn

– Nếu BN là THA nguyên phát thì THA độ 2: BN không đo HA hằng ngày, HATThu lần đầu phát hiện = 170mmHg, HA lúc tái khám TYT xã dao động 140-160 mmHg -> độ 2 theo ESC 2018

– Nếu BN là THA thứ phát => mức độ trung bình

– Biến chứng mạn của THA:

* Thần kinh

– Tai biến mạch máu não: đã biện luận. không nghĩ do BN không yếu liệt tay chân, không nhìn mờ, không ghi nhận tiền căn TBMMN trước đây

* Mắt: không nghĩ do BN không tiền căn nhìn mờ => tuy nhiên BN THA 3 năm nay, không kiểm soát huyêt áp => cần Soi đáy mắt

* Tim mạch: Phì đại thất T, suy tim: không nghĩ do BN không khó thở, khám mỏm tim không lệch ngoài, không đập mạnh, nghe phổi không ran

– Phì đại thất T: không nghĩ do khám mỏm tim ở KLS V đường trung đòn T, diện đập mỏm tim 1x1cm2

– Suy tim: không nghĩ do BN không khó thở, không phù, khám không tĩnh mạch cổ nổi, mỏm tim không lệch ngoài

* Thận: BN chưa ghi nhân tiền căn tiểu ít, tiểu đêm, không phù tuy nhiên không loại trừ

=> đề nghị BUN, Creatinin máu, SA bụng, TPTNT

* Mạch máu:

+ Bệnh động mạch chi dưới mạn: ít nghĩ do chưa ghi nhận tiền căn đau cách hồi, các dấu hiệu tê chân (T), chân (T), đau kim chích ở đầu ngón, giảm cử động các ngón, mới xuất hiện gần đây, khám mạch máu đều rõ , không thể loại trừ diễn tiến cấp trùng hợp với đợt bệnh lần này

=> SA Doppler mạch máu chi dưới

+ Phình bóc tách động mạch chủ: BN không đau ngực không nghĩ

XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

1. CLS chẩn đoán

– CT-scan sọ não không cản quang, BUN,creatinin máu, TPTNT,Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới, SA bụng, SA Doppler động mạch thận,

1. CLS thường quy

– Công thức máu, Ion đồ, đường huyết, Soi đáy mắt, SA bụng, bilan lipid (cholesterol toàn phần, LDL, HDL), XQ ngực thẳng

XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu

=> Dòng hồng cầu, bạch cầu trong giới hạn bình thường

=> Đông máu toàn bộ: trong giới hạn bình thường

1. Sinh hóa máu

Tên xét nghiệm	Kết quả	Giá trị bình thường	Đơn vị
Đường huyết	80	70 – 110	Mg/dl
AST	26	9 – 48	U/L
ALT	19	5 – 49	U/L
Bilirubin TP	0.44	0.2 – 1	Mg/dl
Bilirubin TT	0.14	0.0 – 0.2	Mg/dl
Bilirubin GT	0.3	0.2 – 0.8	Mg/dl
BUN	14	7 – 20	Mg/dl
Creatinin	0.58	0.7 – 1.5	Mg/dl
eGFR(MDRD)	96.72	> 60	ml/phút/1.73m2

=> Đường huyết, AST, ALT, Bilirubin trong giới hạn bình thường

=> Chức năng thận trong giới hạn bình thường

=> Loại trừ nguyên nhân THA thứ phát do bệnh thận mạn

1. Ion đồ

Na+	139	135- 150	Mmol/l
K+	3.2	3.5 – 5.5	Mmol/l
Cl-	103	98 – 106	Mmol/l

=> Kali máu giảm nhẹ có thể nghĩ do BN ăn uống kém, điều kiện gia đình khó khăn

1. XQ ngực thẳng

– Tiêu chuẩn phim:

+ Phim đứng (PA): bóng hơi dạ dày, 2 xương bả vai ngoài phế trường,

+ Hít vào đủ sâu: thấy được 8 cung sườn trước

+ Thấy rõ đươc đốt sống D4 trở lên

– Không bất thường xương, mô mềm, màng phổi

– Mờ góc sườn hoành (T) : nghĩ do bóng tim lớn và ảnh giả

– Tim: bóng tim to, chỉ số tim- lồng ngực = 0,7 > 0,55, bóng tim không chếch lên , bờ tim lệch ra ngoài, góc tâm hoành nhọn

=> gợi ý hình ảnh lớn thất T

=> đề nghị ECG, SA tim

– Cung động mạch chủ phồng

– Phổi: rốn phổi P đậm

=> Kết luận: lớn thất (T)

=> nghĩ nhiều BN có THA mạn biến chứng lớn thất T, phình động mach chủ

1. CT-scan sọ não không cản quang

=> Kết luận: không thấy tổn thương nội sọ trên phim

=> Loại trừ được chẩn đoán biến chứng Xuất huyết não, tuy nhiên chưa loại trừ biến chứng NHồi máu não

=> Chụp CT-scan CÓ cản quang sau 48h (do BN này TC nhẹ), (BN khác nghi ngờ nhiều => chụp ngay, không chờ 48h)

1. ECG

7h36ph ngày 24/10/2018

– Nhịp xoang, tần số 60 lần/phút

– Trục điện tim lệch T

– PR = 0,2s

– Phức bộ QRS :

• Theo Sokolow-Lyon

+ SV1 + RV5 = 9mm

+ RV1 + SV5 = 10mm

• Theo Cornell

+ R/avL + SV3 = 18 mm

=> Không lớn thất T, không lớn thất P

– V4-V5-V6, avL, avF: QRS đến sớm, đoạn ST chênh lên, sóng T cao

QRS dãn rộng, sóng T âm sau đó -> nhịp từ thất

Phức bộ QRS hẹp đến ngay sau QRS dãn rộng, không có khoảng nghỉ bú

=> Ngoại tâm thu thất dẫn truyền ngược sớm (dẫn truyền lên nhĩ)

KẾT LUẬN:

=> XQ có hình ảnh gợi ý lớn thất T, ECG không ghi nhận lớn thất T, tuy nhiên chẩn đoán lớn thất T theo tiêu chuẩn Sokolow-Lyon, Cornerll có độ nhạy <50%, bệnh sử và khám lâm sàng không ghi nhận triệu chứng gợi ý

=> đề nghị SA tim

20h00 ngày 24/10/2018 CHƯA SỬA

– Nhịp chậm xoang tần số 56 lần/phút

– Trục điện tim lệch trái

– Phức bộ QRS: giảm điện thể ở chuyển đạo thành trước

+ Theo Sokolow Lyon

SV1 + RV5 = 28 < 35 => không có lớn thất trái

RV1 + SV5 = 8 < 11 = > không có lớn thất P

+ Theo Cornell

+ RaVL + SV3 = 23> 20 => lớn thất T

+ R/avL > 11mm => lớn thất T

– Phức bộ QRS giảm điện thế ở chuyển đạo thành trước

– V4-V6; đoạn ST không chênh, sóng T không cao

=> Kết luận:

– Nhịp tim ở giới hạn dưới bình thường => nghĩ do BN đang dùng ức chế beta

– Điện thế QRS giảm ở chuyển đạo thành trước => nghĩ do thành ngực BN dày

– Lớn thất trái theo Cornell + truc điện tim lệch trái => BN có lớn thất trái phù hợp với ECG lúc 7h36ph => đề nghị SA tim.

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Tăng huyết áp khẩn cấp – theo dõi bệnh động mạch chi dưới (T) cấp – Hạ kali máu mức độ nhẹ – Tăng huyết áp nguyên phát độ 1 theo ESC 2018, chưa biến chứng

Cơn THA có triệu chứng thần kinh – Tăng huyết áp nguyên phát độ 2 theo JNCVIII/ESC2018 biến chứng phì đại thất T – Hạ kali máu mức độ trung bình

XIV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

– Kiểm soát cơn THA

– Duy trì HA mục tiêu

– Điều trị bệnh động mạch chi dưới T cấp

– Điều trị hạ K+ máu

2. Điều trị cụ thế

2.1 Kiểm soát cơn THA

* Mục tiêu điều trị

– BN nhập viện vì đau đầu -> giảm đau Paracetamol đường TM/uống

– Trong 1h đầu NV: giảm HA khoảng 20-25%

=> HA lúc nhập viện 220/100 mmHg -> giảm 45mmHg => HATThu mục tiêu 175 mmHg

– Trong 6 tiếp theo: tiếp tục giảm HA -> mục tiêu 160/100 mmHg

Theo lý thuyết HA cần hạ là HA trung bình tuy nhiên thực tế đo chỉ số này cần HA xâm lấn nên khó thực hiện do đó cần quan tậm hạ HATThu

* Điều trị cụ thể

= > Trong 1 giờ đầu:

Nitroglycerin 5mg/10ml * 2A 30microgam/phút mới đủ tác động dãn động mạch,tăng liều mỗi 10 microgam ttrong 10 phút đến khi đat HA mục tiêu

NaCl 0.9% đủ 50ml

Perfalgan 1g/1000ml TTM xxgiot/phút

=> Trong 6h tiếp theo :tiếp tục duy trì liều Nitroglycerin trong 6h tiếp theo, theo dõi chỉ số M, HA để điều chỉnh liều

Nếu HA chưa hạ đến HA mục tiêu -> có thể dùng thêm Furosemide 20-40 mg TTM

– Enalapril 5mg 1v (uống)

– Amlodipin 5mg 1v (u)

– Spironolactone 25mg 1v (uống)

2.2 Duy trì huyết áp mục tiêu:

* Mục tiêu: theo ESC 2018, mục tiêu HA < 140/90 mmHg, nếu dung nạp tốt và BN 65 tuổi => kiểm soát huyết áp đạt 130-139 mmHg

• Thay đổi lối sống

– Giảm ăn mặn, hạn chế dùng nước chấm thêm ,lượng muối ăn hàng ngày < 6g/ngày

– Thêm khẩu phần rau và hoa quả, ít nhất 5 khẩu phần/ngày

– BN không uống rượu, không hút thuốc lá, làm việc > 30 phút/ngày

– Hiện tại BMI BN 22.41 => theo dõi cân nặng tránh béo phì

• Dùng thuốc

* BN 65 tuổi THA độ 2, yếu tố nguy cơ BN: nguy cơ thấp

=> cần thay đổi lối sống + phác đồ dùng thuốc ngay

* Điều trị cụ thể:

– Coveram 10/10 mg/mg 5/5 mg/mgv (uống): Peridogril + Amlodipin

( BN này là THA có biến chứng dày thất T => tối ưu là ACEi và betablocker, tuy nhiên BN có mạch ở giới hạn dưới -> đổi sang ACEi và CCB

– Trong đó Amlodipin và Peridogril được chọn do tác dụng kéo dài)

– Tư vấn BN tuân thủ điều trị

2.3 Điều trị hạ kai máu

– Kali cloride 0.6g 2v x 3 (u)

2.4 Điều trị tê chân (T) tê chân của BN xuất hiện trong cơn THA, khi HA hạ thì triệu chứng giảm dần và biến mất => nghĩ là tê chân do triệu chứng thần kinh

– Hiện tại tê chân T giảm nhiều, chân T ấm => không điều trị và theo dõi

– Nếu các triệu chứng không thoái lui -> Asipirin 81 mg 1 v (u)

 

 

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Văn Thị Út

Năm sinh: 1944 (74t). Giới: nữ

Nghề nghiệp: làm nông (đã nghĩ)

Địa chỉ: Giồng Trôm Bến Tre

Nhập viện: 15/10/2018

 

II. LÍ DO NHẬP VIỆN: theo hẹn tái khám để chụp mạch vành

III. BỆNH SỬ

– 6 tháng nay, mỗi khi đi bộ hơn 10p hoặc leo cầu thang 2-3 tầng, BN cảm giác đau ngực sau xương ức, không lan, đau kiểu đè nặng, từng cơn kéo dài 3-5p, không kèm vã mồ hôi hay khó thở, không hồi hộp, giảm đau khi ngồi nghỉ khoảng 5p. BN không điều trị gì

– Từ 3 tháng nay, BN đau ngực với tính chất như trên nhưng xuất hiện thường xuyên hơn mỗi khi đi bộ hơn 5p với đoạn đường cũ hoặc leo cầu thang 1 tầng khiến BN chỉ đi lại ở tầng trệt, hạn chế leo cầu thang. BN đi khám ở Viện Tim được chẩn đoán Cơn đau thắt ngực ổn định/THA, RL Lipid máu và được chụp MSCT hệ mạch vành có cản quang, kết quả:

Hẹp 20-25% cuối LM

Hẹp 30-40% LAD I, 50-60% LAD II

Hẹp 40% OM

Hẹp 30-40% RCA II, hẹp 30% RCA III

RCA chiếm ưu thế

BN được tư vấn chụp mạch vành nhưng không đủ chi phí nên chỉ điều trị ngoại trú theo toa. Điều trị không bớt triệu chứng nên đi khám tại BVCR được chẩn đoán THA, suy mạch vành mạn, tăng LDL-C điều trị 2 tháng theo toa: Aspirin 81mg, Bisoprolol 5mg, Coveram 5/5 mg, Lipitor 20mg, Plavix 75mg, Imidu 60mg, Pantodenk 20mg được hẹn ngày tái khám chụp mạch vành

– 1 tuần nay, BN vẫn đau ngực với tính chất như trên nhưng uống thuốc theo toa không giảm → BV Chợ Rẫy

– Trong quá trình bệnh, BN không ho, không sốt, không đau đầu chóng mặt, không buồn nôn hay nôn, không ợ hơi ợ chua, tiêu phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày, tiểu vàng trong 1500 ml/ngày

– Tình trạng lúc nhập viện: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Mạch: 80 l/phút + T⁰: 37oC

+ HA: 120/70 mmHg + Nhịp thở: 20 l/phút

– Diễn tiến sau NV

N2: chụp động mạch vành qua da

IV. TIỀN CĂN

1. Bản thân

a. Nội khoa

– THA được chẩn đoán tại BV tỉnh cách nay 20 năm , điều trị liên tục với Amplodipin. HA cao nhất 150 mmHg, HA thường xuyên 120/80 mmHg

-RL lipid máu được chẩn đoán tại Viện tim cách nay 3 tháng

– Chưa ghi nhận tiền căn: ĐTĐ, bệnh thận, bệnh tắc tĩnh mạch chi dưới

b. Ngoại khoa: chưa ghi nhận

c. Thói quen, dị ứng

– Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn

2. Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn THA, BMV

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (16/10/2018 – N2 sau NV)

Không nặng ngực, không khó thở, không ho, không hồi hộp

Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, không ợ, tiêu phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày

Tiểu vàng trong 1500ml/ngày không gắt buốt

Không chóng mặt, không nhức đầu, không tê yếu tay chân

Không sốt

VI. KHÁM LÂM SÀNG (16/10/2018 – N2 sau NV)

1. Tổng quát

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng nhạt

Sinh hiệu

+ Mạch: 85 l/phút + T⁰: 37oC

+ HA: 110/70 mmHg + Nhịp thở: 20 l/phút

+Cân nặng: 70kg +Chiều cao: 1m65

=>BMI: 25.7 -> béo phì độ 1

Mạch tứ chi đều, rõ, đối xứng

Dấu se điếu (-), dấu giật dây chuông (-)

Xanthoma (-), Xanthelasma (-)

2. Khám từng vùng

a. Đầu mặt cổ

Cân đối

Tuyến giáp không to

Khí quản không lệch

Không tĩnh mạch cổ nổi

Hạch ngoại biên không sờ chạm

b. Ngực

Cân đối, di động theo nhịp thở, không ghi nhận bất thường trên thành ngực

Tim

– Mỏm tim KLS V, đường trung đòn T, diện đập 1×1 cm²

– Không Dấu nảy trước ngực, không dấu Hardzer (-), không ổ đập bất thường

– Nhịp tim: 85 l/p. đều, T1 T2 rõ, không âm thổi bệnh lý

Phổi

– Rung thanh đều, gõ trong, không ran

c. Bụng

Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không bất thường thành bụng

Nhu động ruột 6 l/p, không âm thổi

Không đề kháng thành bụng

Gan: bờ trên KLS V đường trung đòn P, bờ dưới mấp mé bờ sườn, chiều cao gan 12cm

Chạm thận (-), rung thận (-), cầu bàng quang (-)

d. Thần kinh

Cổ mềm

Sức cơ tay T 5/5, tay P 5/5

e. Tứ chi

Các khớp không biến dạng, không sưng, nóng, đỏ, đau, mạch tứ chi đều, rõ.

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ, 74t, nhập viện vì tái khám theo hẹn, bệnh 6 tháng, ghi nhận các bất thường sau

TCCN:

– Đau ngực khởi phát khi gắng sức, đau sau xương ức, không lan, kiểu đè nặng, kéo dài từng cơn từ 3-5p, không kèm khó thở, vã mồ hôi, giảm khi nghỉ ngơi

TCTT: Béo phì độ 1

Tiền căn: THA, RL Lipid máu

VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Đau ngực

2. YTNC: THA, RL Lipid máu, Béo phì độ 1

IX. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán sơ bộ: Đau thắt ngực ổn định, CCS III/ THA – RL lipid máu– béo phì độ I

Chẩn đoán phân biệt: Đau thắt ngực không ổn định/ THA – RL lipid máu – béo phì độ I

X. BIỆN LUẬN

ĐAU NGỰC: các nguyên nhân gây đau ngực trên BN

– Bệnh lý mạch vành: trên BN có tiền căn NMCT cách đây 11 năm, có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành (nữ >45t, THA, RLLP máu, béo phì), BN có cơn đau kiểu đè nặng sau xương ức, đau xảy ra khi gắng sức, giảm đau khi nghỉ ngơi nên nghĩ nhiều đến cơn đau thắt ngực ổn định. BN hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường (đau thắt ngực khi leo 1 tầng lầu) → CCS III. Đề nghị: ECG, men tim, SÂ tim, chụp mạch vành.

– Phình bóc tách ĐM chủ ngực: BN có yếu tố nguy cơ tim mạch (nữ >45t, THA, RLLP máu, béo phì), nhưng tính chất đau ngực không phù hợp (trong phình bóc tách ĐM chủ ngực thường đột ngột đau nhói, đau như xé, cường độ tăng dần, đau sau lưng nhiều, chủ yếu lan dọc cột sống, bệnh cảnh diễn tiến cấp tính) nên loại trừ

– Thuyên tắc phổi: BN không đau ngực kiểu màng phổi, không khó thở, không nhịp tim nhanh, không có tiền căn thuyên tắc tĩnh mạch sâu, không có yếu tố nguy cơ (bệnh lý tăng đông, chấn thương hay phẫu thuật xương lớn gần đây, nằm lâu, tiền căn suy van TM, huyết khối TM sâu) nên không nghĩ.

– Tràn khí màng phổi: không đau ngực kiểu màng phổi, khám không thấy HC TKMP nên không nghĩ.

– Tràn dịch màng phổi: không đau ngực kiểu màng phổi, khám không thấy HC 3 giảm nên không nghĩ.

– Viêm phổi: không ho, không sốt, không khó thở, không rale nên không nghĩ.

– Trào ngược dạ dày thực quản: BN đau không liên quan ăn uống, không ợ nóng ợ chua, không tiền căn GERD nên không nghĩ.

– Nguyên nhân thành ngực: đau không thay đổi khi ấn hay xoay trở, không dấu hiệu viêm ở khớp ức sườn, không chấn thương gần đây nên không nghĩ.

XI. ĐỀ NGHỊ CLS

– CLS chẩn đoán: ECG gắng sức, Troponin I, siêu âm tim, XQ ngực thẳng, CT scan ngực có cản quang

– CLS thường quy: CTM, BUN, Creatinin, AST, ALT, ion đồ

– CLS điều trị: HbsAg, Anti HCV, huyết thanh giang mai, PT, APTT, INR

XII. KẾT QUẢ CLS

ECG (15/10/2018)

Nhịp xoang đều, tần số 83 l/p

Trục trung gian

P: 0.12s, PR: 0.16s, QRS: 0.12s

Không lớn nhĩ, không lớn thất theo Sokolow Lyon .

Men tim 15/10/2018

	1/10
CKMB	20	U/L	< 25
Troponin I	< 0.006	ng/mL	< 0.2

Động học men tim trong giới hạn bình thường

Bilan Lipid (15/10/2018)

Cholesterol	217	mg/4dL	140-239
HDL-Cholesterol	37	mg/dL	> 45
LDL-Cholesterol	155	mg/dL	90-150
Triglycerides	329	mg/dL	35-160
Lipid	1046	mg/dL	600-800

LDL, Triglycerid, lipid cao -> phù hợp với bệnh cảnh RL lipid máu

Sinh hóa

	15/10
B.U.N	14	mg/dL	7-20
Creatinin	0.86	mg/dL	0.7-1.5
eGFR	92.94	mL/min/1.73m2	≥ 90
Đường huyết	101	mg/dL	70-110
Acid Uric	8.7	mg/dL	2.4-7
ALT	48	U/L	5-49
AST	34	U/L	9-48

Các gía trị trong giới hạn bình thường

Ion đồ

	15/10
Na+	144	mmol/L	135-150
K+	3.7	mmol/L	3.5-5.5
Cl–	106	mmol/L	98-106
Magnesium	1.37	mmol/L	0.7-1.2

Các giá trị trong giới hạn bình thường

CTM

	15/10
RBC	3.83	3.8-5.5
HGB	119	120-170
HCT	36.1	34-50
MCV	92.1	78-100
MCH	31.4	24-33
MCHC	340	315-355
CHCM	334	310-360
WBC	7.1	4-11
%NEU	69.3	45-75
NEU#	4.9	1.8-8.25
%LYM	18.2	20-40
LYM#	1.3	0.8-4.4
%MONO	7.7	4-10
MONO#	0.5	0.16-1.1
%EOS	2.9	2-8
EOS#	0.2	0.08-0.88
%BASO	0.4	0-2
BASO#	0	0-0.22
PLT	166	200-400

Không thiếu máu, các giá trị trong giới hạn bình thường

Đông máu

PT	12.8	Giây	10-13
INR	1		1-1.2
FIB	2.63	g/L	2-4
APTT	31.1	Giây	26-37

Siêu âm tim

Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn ( EF 59% )

Không hẹp hở van tim có ý nghĩa

Kết quả chụp ĐMV 16/10/2018

LMCA: không hẹp

LAD: hẹp 40% LAD II

LCx: không hẹp

RCA: không hẹp

Hướng xử trí: điều trị nội khoa

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Đau thắt ngực ổn định, CCS III/THA-RL lipid máu – Béo phì độ I

XIV. ĐIỀU TRỊ:

-Hướng điều trị:

Giảm thiếu máu cục bộ

Ngừa biến chứng

Cải thiện lối sống

-Điều trị cụ thể:

Tại thời điểm nhập viện

Aspirin 81mg 1v (u) S

Atorvastatin 40mg 1v (u) T

Bisoprolol 2.5mg 1v (u) S

Perindopril + Amlodipin 5/5mg 1v (u) S

Isorbid mononitrate 60mg 1v (U) S

Tại thời điểm làm bệnh án

1. Aspirin 81mg 1v (u)

2. Atorvastatin (Lipitor 20mg) 2v (u)

3. Bisoprolol (Concor 2.5mg) 1v (u)

4. Perindopril + Amlodipin (Coveram 5/5mg) 1v (u)

5. Isosorbid mononitrate (Imidu 60mg) 1v (u)

XV. TIÊN LƯỢNG:

1. Tiên lượng gần: tốt
2. Tiên lượng xa: bệnh nhân còn nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch → có nguy cơ hẹp nặng thêm

 

GV hướng dẫn: PGS.TS Bùi Hữu Hoàng

NHÓM 1 – TỔ 22

BỆNH ÁN NỘI KHOA

1. HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Đặng Văn Dũng Giới tính: Nam Tuổi: 49

Nghề nghiệp: Thợ hồ ( đã nghỉ)

Địa chỉ: An Giang.

Ngày giờ nhập viện: 17h 08/10/2018

1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Nôn ra máu + Ngất xỉu
2. BỆNH SỬ:

Do bệnh nhân và người nhà khai, bệnh 4 ngày.

• CNV 4 ngày, BN đi tiêu phân đen, sệt, dính, tanh, sau tiêu không chóng mặt, 2 lần, mỗi lần 200g.

CNV 3 ngày, 12 h trưa( chưa ăn trưa), lúc đang nghỉ ngơi, BN đang nghỉ ngơi đột ngột nôn ra máu loãng, đỏ bầm, có lẫn nhiều máu cục, lượng # 1000ml, không lẫn thức ăn=> BN xỉu, được người nhà đưa đến BV Long Xuyên. Tại BVLX, được truyền dịch và điều trị thuốc không rõ loại, sau 2h BN tỉnh, BN hết nôn, tiêu phân đen sệt, dính, tanh -> đen, đóng khuôn-> vàng nâu, khuôn.

Cách NV 1 ngày, BN đột ngột ói ra máu đỏ tươi, lượng #1000ml, ngất=> BV truyền 2 bịch máu+ truyền nước 3 chai 500ml, bụng to dần, đau khắp bụng, âm ỉ, không lan, không thay đổi theo tư thế, hô hấp người nhà tự chuyển BVCR.

Trong quá trình bệnh, BN không sốt, tiểu #500-800ml /ngày, vàng sậm, không gắt

• TTLNV:

+ Tỉnh, tiếp xúc tốt.

+ Niêm nhạt

+ Da vàng

+ SH: M 80l/p, NT 20l/p, HA 90/60, NĐ 37 độ C.

+Tim đều, phổi trong, bụng mềm, báng bụng độ II.

• Diễn tiến sau nhập viện ( N1-N3): Hết nôn, bụng to tăng, đau bụng âm ỉ tăng dần, tiêu phân đen sệt, dính-> đen, khuôn-> vàng nâu, khuôn, ngày 5-10 lần, lượng 100g-200g/ ngày, tiểu #500-800ml ngày, vàng sậm, không gắt. Cân nặng trước đợt bệnh này 50kg.

1. TIỀN CĂN.
2. Bản thân
3. Bệnh lý

• 20 năm nay, BN thường xuyên có đợt đau thượng vị âm ỉ, ợ hơi, ợ chua=> tự mua Antacid uống, hết đau.
• CNV 15 năm, BN được chẩn đoán Lao phổi, điều trị khỏi.
• 5 năm nay, BN thấy có da vàng, tiểu sậm màu, thường xuyên có những đợt bụng to và phù chân, tự uống thuốc nam ( cây chó đẻ), bụng xẹp, hết phù, vàng da không giảm.
• 2 năm nay, mệt mỏi, chán ăn, sụt cân, tay chân yếu, nghỉ làm việc.
• Chưa ghi nhận tiền căn chẩn đoán bệnh lý THA, ĐTĐ, BTM, phẫu thuật.
• Chưa chích ngừa viêm gan.

1. Thói quen- dị ứng

• Uống rượu 0,5 lít-1 lít/ ngày ( 160g-320g cồn/ngày), liên tục, trong 30 năm.
• Hút thuốc lá 50 pack.year.
• Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.

1 đơn vị cồn = 10g cồn = 1 lon bia= 135ml rượu vang

1 xị rượu đế = 250ml = 80g cồn

Nam >= 60g/tuần

Nữ >=40g/tuần

-> xơ gan trong 10 năm

1. Gia đình

• Không ghi nhận bệnh lý ác tính, viêm gan siêu vi.

1. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN 07h 11/10/2018

• Không đau ngực, không khó thở, không hồi hộp đánh trống ngực.
• Bụng to hơn, đau bụng âm ỉ tăng, không nôn, tiêu phân vàng, đóng khuôn, #10 lần ngày, lượng #200g.
• Tiểu vàng sậm, #600ml/ ngày, không gắt.
• Da vàng không đổi, không sốt, không phù.
• Không nhức đầu, không chóng mặt.
• Các khớp không đau, không sưng, cử động, đi lại bình thường.

1. KHÁM (7H 11/10/2018, 3 ngày sau NV)
2. Tổng trạng:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Niêm hồng nhạt
• Sinh hiệu :

Mạch: 100 lần/phút Nhiệt độ: 37⁰C

Huyết áp 110/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

Cân nặng trước báng bung: 50 kg Chiều cao 1m60 BMI: 19.5kg/m2

Cân nặng hiện tại: 55kg

• Teo cơ, da vàng, kết mạc mắt vàng, không dấu xất huyết dưới da, nhiều dấu sao mạch ở ngực.
• Không phù, hạch ngoại biên không sờ chạm.

Các dấu STBG trên LS: sao mạch (cổ, ngực, lưng, vai), long bàn tay, long bàn chân son, giãn mao mạch ở vùng má

1. Đầu mặt cổ:

• Cân đối, không biến dạng
• Khí quản không lệch
• Tuyến giáp, tuyến mang tai không to
• Không tĩnh mạch cổ nổi.
• Môi không khô, lưỡi không dơ.

1. Lồng ngực:

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo, không THBH, không dấu xuất huyết, không nữ hóa tuyến vú
• Mỏm tim KLS V đường trung đòn trái, diện đập 1×1 cm2. Không dấu nảy trước ngực, dấu Harzer (-), không ổ đập bất thường. T1,T2 đều rõ, 100 lần/phút, không âm thổi, không tiếng tim bất thường.
• Phổi: Rung thanh đều 2 phế trường, rì rào phế nang êm dịu, không ran.

1. Bụng:
   Phải gõ mới kết luận báng bụng

• Bụng to vừa, di động theo nhịp thở không u, không sẹo, không THBH, không rạn da, không dấu xuất huyết hay bầm tím dưới da, không quai ruột nổi, không dấu rắn bò. Nhu động ruột 8 lần/phút,không ổ đập bất thường.
• Ấn đau khắp bụng, đề kháng (-). Không gõ do bệnh nhân đau.
• Gan: bờ trên ở KLS 5 đường trung đòn P, bờ dưới gan mấp mé bờ sườn, chiều cao gan khoảng 8cm, không âm thổi, không tiếng cọ bao gan.
• Lách, thận, túi mật không sờ chạm

1. Thần kinh cơ xương khớp:

• Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.
• Không giới hạn vận động các khớp, không sung nóng đỏ đau khớp.

1. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nam, 49 tuổi, NV ngày 8/10/2018 vì nôn ra máu, bệnh 4 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận các bất thường sau:

• TCCN:
• Nôn ra máu
• Tiêu phân đen
• Mệt mỏi, chán ăn
• Da vàng, tiểu vàng sậm
• Bụng to, đau khắp bụng
• TCTT:
• Báng bụng độ 2
• Ấn đau khắp bụng
• Niêm hồng nhạt
• Vàng da, sao mạch
• Teo cơ
• TIỀN CĂN
• Đau thượng vị âm ỉ 20 năm nay
• Vàng da, báng bụng 5 năm nay
• Lao phổi cũ
• HTL 50 pack.year, uống rượu nhiều 30 năm

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
2. XHTH trên, độ 3, đã ổn
3. HC suy tế bào gan
4. Đau khắp bụng
5. Tiền căn đau thượng vị 20 năm
6. CHẨN ĐOÁN

Sơ bộ: XHTH trên độ III, đã ổn do VTMTQ, Xơ gan mất bù do rượu, Theo dõi biến chứng VPMNKNP

Phân biệt:

1. XHTH trên độ III, đã ổn do Loét DD + VTMTQ, Xơ gan mất bù do rượu, Theo dõi biến chứng VPMNKNP
2. XHTH trên độ III, đã ổn do K dạ dày + VTMTQ, Xơ gan mất bù do rượu, Theo dõi biến chứng VPMNKNP
3. BIỆN LUẬN

BN này có 4 vấn đề, chon XHTH trên biện luận đầu tiên

1. XHTH trên

– BN vừa nôn ra máu vừa tiêu phân đen, không ghi nhận tiền căn ăn tiết canh, uống bismuth -> XHTH trên

– Mức độ: BN tiêu phân đen 2 lần, 200g/lần, nôn ra máu 2 lần, 1000ml/lần, nôn xong BN ngất, BN được truyền 2 đơn vị máu -> Độ III

– Hiện tại, BN hết nôn ra máu, đi tiêu phân vàng, 1 lần/ngày, sinh hiệu ổn -> XHTH đã ổn

– Các nguyên nhân gây XHTH trên thường gặp:

+ Loét dạ dày: ít nghĩ. XHTH trong loét dạ dày thường là nôn ra máu và tiêu phân đen, cái nào xảy ra trước cũng được, nôn ra máu đỏ tươi hoặc đỏ bầm tùy thuốc vào thời gian máu trong dạ dày,lượng ít hoặc nhiều, có lẫn thức ăn, lượng ít hoặc nhiều tùy thuộc gần hay xa bữa ăn. BN này tiêu phân đen trước nôn ra máu, nôn ra máu đỏ bầm + đỏ tươi không lẫn thức ăn, lượng nhiều, ngoài ra BN không có các triệu chứng của loét dạ dày như đau thượng vị, ợ hơi ợ chua tuy nhiên không loại trừ do BN có tiền căn 20 năm nay đau âm ỉ vùng thượng vị -> Nội soi TQDDTT

+ Loét tá tràng: không nghĩ. XHTH trong loét tá tràng thường chỉ có tiêu phân đen, hiếm khi nôn ra máu. BN này nôn ra máu trước tiêu phân đen, lượng nhiều, không lẫn thức ăn

+ Viêm dạ dày: ít nghĩ

+ K dạ dày: ít nghĩ. XHTH trong K dạ dày thường là tiêu máu ẩn trong phân, bệnh kéo dài dẫn đến tiêu phân, nôn ra máu-> thiếu máu thiếu sắt, sụt cân. BN này nôn ra máu lượng nhiều kèm tiêu phân đen, tổng trạng trung bình

+ Viêm trợt dạ dày xuất huyết: không nghĩ. XHTH trong VTDDXH thường có YTTĐ như rượt, stress, thuốc, diễn tiến XHTH thường tự ngưng sau 24h. BN này không có YTTĐ, vẫn còn nôn ra máu sau đó 2 ngày

+ VTMTQ: nghĩ nhiều. XHTH trong VTMTQ thường là nôn ra máu trước tiêu phân đen, nôn ra máu đỏ tươi, lượng nhiều, không lẫn thức ăn. BN này phù hợp bệnh cảnh-> Nội soi TQDDTT

1. HCSTBG

Có các nguyên nhân:

– Viêm gan tối cấp: không nghĩ. HCSTBG trong VG tối cấp xảy ra sau vàng da 2 tuần, sốt cao 40-41^oC, XH da niêm, gan teo, bệnh não gan. BN này tỉnh , tiếp xúc tốt, vàng da 5 năm, không sốt, không XH da niêm

– Viêm gan mạn: không nghĩ. HC STBG trong VG mạn thường ít và mơ hồ. BN này có vàng da rõ, có sao mạch mệt mỏi, ăn kém -> HCSTBG khá rõ

– K gan: HCSTBG trên BN K gan thường khám thấy gan to, mật độ chắc, bề mặt lổn nhổn, BN này đã vàng da 5 năm nay không điều trị-> không nghĩ

– Xơ gan: nghĩ nhiều do BN vàng da 5 năm nay, thỉnh thoảng có các đợt báng bụng phù chân

Các nguyên nhân gây xơ gan thường gặp:

– Rượu: nghĩ nhiều do BN uống 0,5-1l rượu/ngày liên tục trong 30 năm

– VGSV: ít nghĩ không loại trừ-> HBsAg, AntiHCV

– Ứ mật: thường là vàng da sậm, kèm theo các triệu chứng ngứa, phân bạc màu. Trên BN này không nghĩ

– Sắt, đồng: không nghĩ

– SDD: thường là do ăn kém kéo dài, BN có phù mu bàn tay mu bàn chân. BN này không có phù mu bàn tay mu bàn chân -> không nghĩ

Các biến chứng của xơ gan:

– XHTH: đã biện luận ở trên

– VPMNKNP: Nghĩ nhiều. BN thấy bụng to dần, than đau âm ỉ khắp bụng, khám ghi nhận báng bụng độ 2, ấn đau khắp bụng-> SA bụng, chọc dịch làm XN (Số lượng TB, sinh hóa, cấy)

– K gan: không loại trừ -> SA bụng, AFP

– Bệnh não gan: BN tỉnh, tiếp xúc tốt -> không nghĩ

3. Báng bụng: nghĩ nhiều nằm trong bệnh cảnh xơ gan

4. Đau khắp bụng: nghĩ nhiều nằm trong bệnh cảnh VPMNKNP đã biện luận

5. Tiền căn đau thượng vị: BN đau thượng vị âm ỉ 20 năm nay kèm theo BN HTL, uống rượu nhiều -> Nội soi TQDDTT kiểm tra

XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

1. Cận lâm sàng chẩn đoán

Xuất huyết tiêu hóa

• CTM
• Nhóm máu
• Nội soi TQDDTT

Xơ gan

• Cấy máu
• AST, ALT
• PT, INR, APTT, Fibrinogen
• Bilirubin( TP, TT, GT)
• Albumin máu
• HBsAg, Anti-HCV.
• AFP
• SA bụng
• Xét nghiệm dịch báng

+ Đếm tế bào

+ Sinh hóa

+ Cấy

1. Cận lâm sàng thường quy

• Đường huyết
• Ion đồ
• BUN, Creatinin
• ECG
• X-Quang ngực thẳng

1. Cận lâm sàng theo dõi

• CTM

XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1. CLS chẩn đoán
2. Xuất huyết tiêu hóa

Ngày 8/10:

Công thức máu

RBC: 2,57 T/L

HGB: 79 g/L

HCT: 24%

MCV: 93,2 fL

MCH: 30,8 pg

• Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào

HCT 24%= 3HGB=> không có cô đặc máu.

+ BN tỉnh, Sinh hiệu nhập viện ổn: M 80l/p, HA 90/60mmHg, HGB 79g/l

• Không có chỉ định truyền máu.

Nội soi TQDDTT (09/10)

• Dãn TMTQ độ II, III, 1/3 dưới, dấu đỏ (++) => Thắt bằng 6 vòng cao su, sau thắt không chảy máu
• Bệnh lý dạ dày tăng áp cửa

1. Xơ gan

Công thức máu

WBC 11,3 G/L

%Neu 77%

• BC không tăng, NEU không tăng ưu thế
• Không loại trừ VPMNKNP vì trong VPMNKNP thường CTM bình thường.

PLT: 80 G/L

• Giảm, phù hợp với bệnh cảnh xơ gan.

Sinh hóa máu (8-9/10)

AST 89 U/L

ALT 23 U/L

Bilirubin TP 3,66 mg/dl

TT 1,88 mg/dl

GT 1,78mg/dl

Albumin 2,5g/dl

• – AST tăng nhẹ, ALT không tăng, AST/ALT =3,9 >2 => phù hợp với bệnh lý tổn thương gan mạn tính như xơ gan, do rượu.
• Tăng bilirubin TP, Bilirubin trực tiếp tăng ưu thế (51,4%), phù hợp với kiểu tăng bilirubin trong xơ gan
• Albumin máu giảm=> chức năng tổng hợp của gan giảm => bệnh lý gan mạn

Đông máu

PT 17,4 giây

INR 1,46

APTT 29,4 giây

APTT(R) 0,97 giây

FIB 4,11 g/l

• Xét nghiệm đông máu ngoại sinh tăng (PT, INR), đông máu nội sinh bình thường, định lượng Fibrinogen bình thường.
• Nghĩ RLĐM do thiếu vitamin K
• Test Kohler

*** Phân loại xơ gan theo CHILD – TURCOTTE – PUGH:

Não gan: không 1đ

Báng bụng: độ II 3đ

Bilirubin: 3,66mg/dl 3đ

Albumin: 2,5g/dl 3đ

INR: 1,46 1đ

• Điểm Child – Pugh: 11đ, giai đoạn C

Marker viêm gan siêu vi

HBsAg (-)

AntiHCV (-)

• Không nghĩ xơ gan do Viêm gan siêu vi

AFP: 648,9 ng/ml

Siêu âm bụng:

• Dịch ổ bụng (++)
• Xơ gan, theo dõi u gan ( Gan không to, bờ không đều, echo kém), theo dõi Viêm túi mật
• Lách to
• Thận (P) ứ nước độ I
• + Lách to + báng bụng trong HC tăng áp cửa do xơ gan

+ Kết hợp với AFP tăng cao (648ng/ml) => nghi ngờ biến chứng K gan=> đề nghị CT-scan.

Xét nghiệm dịch màng bụng (10/10)

• Dịch màng bụng ánh vàng
• HC lượng nhiều
• Đếm tế bào: SL 190 /mm³

+ Neutrophil 9%

+ Lymphocyte 34%

+ Tế bào liên võng 57%

• Albumin: 0,1 g/dl (Albumin máu 09/10: 2,5g/dl)
• ADA dịch: 1,8 U/L
• LDH dịch: 32U/L
• Protein dịch: 0,2g/dL
• Glucozo: 153mg%
• + Dịch ánh vàng phù hợp với xơ gan.

+ Bạch cầu <500, Neu< 250, không nghĩ có nhiễm trùng dịch báng, nhưng chờ kết quả cấy xem tình trạng du khuẩn báng

+ SAAG= Albumin máu- albumin dịch báng= 2,5- 0,1= 2,4g/dl > 1,1g/dl

( Do không có xét nghiệm albumin máu cùng thời điểm, BN không truyền albumin, không có HCTH=> nên xét nghiệm Albumin máu cách 1 ngày không quá khác biệt)

→ Dịch tăng áp.

Protein db= 0,2g/dl <1g/dl< 2,5g/dl

• Dịch báng xơ gan, có nguy cơ nhiễm trùng dịch báng.

+ LDH không tăng, ADA không tăng, Glucozo không giảm, Kết hợp với lâm sàng và các xét nghiệm khác, nghĩ dịch báng do xơ gan, ít nghĩ đến K màng bụng, Lao màng bụng.

1. Cận lâm sàng thường quy

ĐH 92mg%

BUN 16mg%

Creatinin 0,92 mg%

eGFR 97,32 ml/p/1.73m² da

Ion đồ

• Na⁺ 138 mmol/l
• K⁺ 3,8 mmol/l
• Cl^– 111mmol/l

ECG: nhịp xoang, 80l/p

XQ ngực thẳng: Xơ đỉnh phổi (P) -> phù hợp tiền căn lao phổi cũ

1. Cận lâm sàng theo dõi

CTM

8/10 (NNV) 9/10 10/10 đơn vị

RBC 2,57 2,13 2,65 T/L

HGB 79 67 80 g/l

HCT 24 19,3 24,5 %

WBC 11,3 8,41 7,2 G/L

%Neu 77 75 77 %

PLT 80 70 79 G/L

• Ngày 9/10 HGB 67g/L=> có truyền 1 đơn vị HCL=> ngày 10/10 HGB 80g/L do truyền máu.

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Xơ gan Child – Pugh C do rượu biến chứng XHTH trên độ III đã ổn, theo dõi biến chứng K gan

XIV. ĐIỀU TRI ̣

Thang điểm Blatchford

– HA: 90/60 mmHg -> 2đ

-Hgb: 79 g/L -> 6đ

– BUN 16mg/dl -> Ure: 32 mg/dl = 5,3 mmol/l -> 0đ

– M 80l/ph-> 0đ

– Tiêu phân đen -> 1đ

– Ngất -> 2đ

– Bệnh gan -> 2đ

-> Tổng điểm: 13đ>3đ -> cần can thiệp điều trị

1. Nguyên tắc điều trị

– Hồi sức nội khoa

– Bồi hoàn thể tích tuần hoàn

– Điều trị cầm máu

– Điều trị phòng ngừa VPMNKNP, bệnh não gan, HC gan thận

– Điều trị phòng ngừa tái xuất huyết

2. Điều trị cụ thể lúc NV (17h 8/10)

– Nằm đầu ngang

– Lập 1 đường truyền tĩnh mạch, lấy máu làm xét nghiệm trước khi dùng thuốc: CLS thường qui, chẩn đoán, điều trị + Cấy máu

– Terliressin 1mg 1 ống/4h TMC

– Ceftriaxone 1mg 1 lọ TMC

– Pantoprazole 40mg 1 lọ TMC

– Albumin 1,5g/kg -> Albumin 20% 50ml 8 lọ TTM XXX giọt/phút

– Lactulose 10g x 3 (u)

– Sau khi có kết quả đông máu -> chọc DMB làm xét nghiệm: sinh hóa (Albumin, protein, glucose, LDH), tế bào (HC, BC), vi sinh (cấy, KSĐ)

– Nội soi: lúc NV, BN tỉnh, sinh hiệu ổn, không nôn ra máu -> lên lịch nội soi kiểm tra sau 1 ngày -> giải thích cho BN và thân nhân về thủ thuật, dặn BN không ăn gì sau 12h đêm

3. Điều trị cụ thể thời điểm hiện tại ( 11/10)

– Terlipressin 1mg 1 ống/4h TMC (ngày 4)

– Ceftriaxone 1mg 1 lọ TMC (ngày 4)

– Pantoprazole 40mg 1 lọ TMC

– Propranolol 20mg 1 viên x 2 (u)

– Spironolactone 100mg (u)

– Chỉ định CT scan bụng chậu có cản quang kiểm tra K gan

XIV. TIÊN LƯỢNG:

– Tiên lượng gần: BN XHTH trên độ 3, do VTMTQ, hiện đã ổn, không có biến chứng khác như VPMNKNP, bệnh não gan, HC gan thận -> tiên lượng gần tốt

– Thang điểm Rockall: 6đ -> nguy cơ tử vong không chảy máu tái phát: 10%, có chảy máu tái phát: 33%

– Tiên lượng xa: BN có Rockall 6đ + xơ gan mất bù, Child-Pugh C -> khả năng sống còn 1 năm hoảng 50%, tỉ lệ đáp ứng với điều trị ghép gan thấp (tử vong chu phẫu 80%), hiện đang theo dõi K gan -> tiên lượng xa xấu

 

Nhóm 3- tổ 20

BỆNH ÁN NỘI KHOA

1. Hành chính:

Họ và tên: Nguyễn Thanh Phát Giới tính: Nam

Năm sinh: 1972 (46 tuổi) Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: nấu đám Địa chỉ: Bến Lức, Long An

Ngày nhập viện: 16h10 ngày 04/10/2018

Băng ca Phòng 3 – Khoa Nội Tiêu Hóa Bệnh viện Chợ Rẫy

1. Lý do nhập viện: Đau thượng vị cấp
2. Bệnh sử: Bệnh nhân khai bệnh

Cách nhập viện 3 ngày, BN đi ăn tiệc, uống 12 lon bia 330ml. BN đau bụng (-),

nôn (-)

Cách nhập viện 1 ngày(15h), BN đột ngột đau thượng vị, liên tục, cường độ dữ dội, lan xuống rốn, không lan sau lưng, không tư thế tăng giảm đau, kèm buồn nôn liên tục, nôn 50ml/lần x 8 lần trong vòng 30 phút, ban đầu nôn ra thức ăn, sau đó ra dịch vàng xanh không lẫn máu, sau nôn không giảm đau. BN đau tượng vị liên tục trong 30p ngày càng tăng → BV Bến Lức

CLS: WBC 26.85K/u L AST 304.6U/L

NEU 20.69K/u L ALT 150U/L

Amylase 2879 U/L Glucose 310mg/dl

Mạch: 90 l/p HA: 120/80 mmHg

CĐ: Viêm tuỵ cấp

ĐT: Sonde dạ dày (1h sau nhập BV Bến Lức)

Omeprazole 40mg 1 lọ x 2 TM

NaCl 0.9% 1 chai TTM

BN điều trị 24h, lưu sonde dạ dày ra khoảng 300ml dịch xanh, chướng bụng, buồn nôn, đau thượng vị với tính chất như trên không giảm → BV Chợ Rẫy

Trong quá trình bệnh: BN sốt (-), da vàng (-), ngứa (-), chảy máu răng (-), ợ (-), phù (-), khó thở (-), tiểu vàng trong lượng 1L/24h, chưa đi tiêu, trung tiện (-)

Tình trạng lúc nhập viện

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

– Mạch: 93 lần/phút Nhịp thở: 20 lần/phút

Nhiệt độ: 37⁰C Huyết áp : 120/80mmHg

• Tim đều, phổi trong, bụng mềm, ấn đau thượng vị

Diễn tiến sau nhập viện

• Sau 1 ngày nhập BV Chợ Rẫy, BN giảm đau bụng còn 4/10, hết buồn nôn, giảm chướng bụng, sốt (-), lưu sonde dạ dày ra 100ml dịch trong trong 24h.

1. Tiền căn:
2. Bản thân

a. Nội khoa

– 3 năm nay, BN thỉnh thoảng đau thượng vị âm ỉ, liên tục sau khi uống rượu bia, kéo dài chừng 30 phút, ợ hơi (-), ợ chua (-), BN không dùng thuốc

– Chưa ghi nhận tiền căn viêm dạ dày-tá tràng

– Chưa ghi nhận tiền căn da vàng, sỏi mật, viêm gan siêu vi B, C, ĐTĐ, THA

– Chưa chích ngừa HBV

– Chưa ghi nhận tiền căn phù, dùng thuốc nam, thuốc bắc

b. Ngoại khoa

– Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật

c. Thói quen, dị ứng

– Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn

– Uống rượu bia 26 năm, 500ml rượu đế hay >10 lon bia/ngày x 5-7 ngày/tuần

– Hút thuốc lá 0.5 gói/ngày x 20 năm

1. Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, K đường tiêu hóa
2. Lược qua các cơ quan (8h ngày 05/10/2018)

• Da vàng (-), phù (-), sốt (-)
• Đau ngực (-), ngất (-), xanh tím (-), hồi hộp (-), ho (-)
• Đau bụng (+), chướng bụng (+), buồn nôn (-), đang lưu sonde dạ dày, đi tiêu lần đầu phân vàng lỏng lượng 100ml
• Tiểu vàng trong 1L, tiểu gắt (-), tiểu buốt (-), tiểu lắt nhắt (-)
• Nhức đầu (-), chóng mặt (-), hoa mắt (-)

1. Khám (8h ngày 05/10/2018)
2. Tổng quát

+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Da niêm hồng, kết mạc mắt vàng, niêm mạc dưới lưỡi vàng, niêm mạc má vàng, XHDD (-), sao mạch (-), lòng bàn tay son (-)

+ Phù (-)

+ CN: 67kg, CC: 1.7m → BMI = 23.18kg/m², thể trạng trung bình

+ Sinh hiệu:

Mạch: 96 lần/phút, đều Nhiệt độ: 37⁰C

Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 24 lần/phút

1. Khám vùng
2. Đầu mặt cổ

• Cân đối, không u sẹo, môi khô (-), lưỡi dơ (-)
• Tĩnh mạch cổ nổi (-), phản hồi gan cảnh (-)
• Tuyến giáp không to
• Hạch ngoại biên không sờ chạm
• Khí quản không lệch

1. Lồng ngực

• Lồng ngực cân đối, tham gia thở tốt, không biến dạng, không u, không sẹo cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường. Không co kéo cơ liên sườn.
• Tim: Mỏm tim khoang liên sườn V,đường trung đòn (T), diện đập 1×1 cm2, dấu nảy trước ngực (-), Harzer (-). Nhịp tim đều, tần số 96 lần/phút, không âm thổi.
• Phổi: không ran, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.

1. Bụng

• Bụng chướng đều, tham gia thở tốt
• Rốn lõm, ổ đập bất thường (-), sẹo (-), THBH (-), vết rạn da (-), xuất huyết (-), quai ruột nổi (-), dấu rắn bò (-)

– NĐR 12 lần/ phút, âm thổi (-), Cullen (-), Grey-Turner (-), điểm Mayo-robson(-) điểm Mac Burney (-)

– Gõ đục vùng thấp, điểm đau thượng vị (+)

• Gan: bờ trên gõ đục khoang liên sườn 5 đường trung đòn P, bờ dưới mấp mé bờ sườn, bờ tù, 8cm trên đường trung đòn phải, rung gan (-), âm thổi (-), tiếng cọ (-), ÂGPC (-)
• Lách không sờ chạm
• Túi mật không sờ chạm
• Rung thận (-), chạm thận (-)

1. Cơ xương khớp

• Không biến dạng, SNĐĐ (-)

1. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 46 tuổi, nhập viện ngày 04/10/2018 vì đau thượng vị, bệnh 1 ngày, có các bất thường sau:

TCCN

Cách NV 3 ngày uống 12 lon bia,đau bụng (-), nôn (-)

Cách nhập viện 1 ngày, đau thượng vị liên tục, dữ dội —> Bến Lức

buồn nôn, nôn 50ml/lần x 8 lần / 30 phút

bụng chướng

Ngày NV đau thượng vị không giảm → BV Chợ Rẫy

TCTT

Mạch 96 lần/phút, nhịp thở 24 lần/phút → SIRS

Vàng da

Điểm đau thượng vị (+)

CLS tuyến trước

WBC 26.85K/u L AST 304.6U/L

NEU 20.69K/u L ALT 150U/L

Amylase 2879U/L

TC

3 năm, đau thượng vị âm ỉ kéo dài 30 phút sau uống rượu, không điều trị

Nghiện rượu, nghiện HTL

1. Đặt vấn đề
   1. Đau thượng vị cấp + nôn
   2. SIRS
   3. Vàng da
   4. Tiền căn đau thượng vị
2. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm tụy cấp N2, do rượu,thể nặng, theo dõi biến chứng hoại tử tuỵ- viêm gan cấp do rượu
3. Chẩn đoán phân biệt
   1. Viêm tụy cấp N2, do rượu , thể nặng, theo dõi biến chứng hoại tử tuỵ – Viêm gan cấp do siêu vi
   2. Viêm tụy cấp N2, do sỏi, thể nặng, theo dõi biến chứng hoại tử tuỵ
   3. Viêm tuỵ cấp N2, do sỏi + rượu, thể nặng, theo dõi biến chứng hoại tử tuỵ
   4. Viêm dạ dày cấp do rượu- viêm gan cấp do rượu
4. Biện luận
   1. Đau thượng vị cấp + nôn

– Bệnh nhân đau thượng vị cấp kèm nôn, bệnh 1 ngày, các nguyên nhân thường gặp là

• Bụng ngoại khoa
• Viêm phúc mạc: không nghĩ. Đau bụng trong viêm phúc mạc là đau khắp bụng liên tục, dữ dội, không lan, không yếu tố giảm đau, kèm với sốt, tiêu chảy. BN này mặc dù đau liên tục, dữ dội nhưng BN đau thượng vị lan rốn, không kèm các triệu chứng khác của VPM, bụng không đề kháng, bụng không căng cứng như gỗ
• Tắc ruột: đau bụng trong tắc ruột là đau quặn từng cơn, nôn nhiều, sau nôn giảm đau, bí trung đại tiện, ở BN này đau bụng liên tục, nôn nhiều, sau nôn không giảm đau, kèm bí trung đại tiện → không loại trừ, đề nghị XQ bụng không sửa soạn
• Viêm ruột thừa: ít nghĩ, BN đau thượng vị, không di chuyển hố chậu phải, khám BN không sốt, điểm Mac Burney (-) → đề nghị CTM, SA bụng
• Nhồi máu mạc treo: không nghĩ, mặc dù BN đau thượng vị dữ dội nhưng không đi tiêu, không có yếu tố nguy cơ thuyên tắc mạch
• Không phải bụng ngoại khoa
• Nhồi máu cơ tim: BN đau thượng vị không giống tính chất kiểu mạch vành, nhưng không loại trừ cơn đau không điển hình do BN nam, hút thuốc lá nhiều, uống rượu nhiều → ECG
• Viêm dạ dày cấp : ít nghĩ do đau bụng trong viêm dạ dày thường đau âm ỉ, không lan, sau nôn sẽ giảm đau, nhưng BN này có tiền căn đau thượng vị, hút thuốc lá, uống rượu nhiều
• viêm gan cấp: do BN không sốt, chỉ đau vùng thượng vị không đau hạ sườn P, khám gan không to nhưng BN uống rượu nhiều, chưa tiêm ngừa VG B không loại trừ
• Viêm tụy cấp: nghĩ nhiều do BN đau bụng liên tục, dữ dội, buồn nôn, nôn nhiều lần, sau nôn không giảm đau, ngoài ra BN có uống rượu nhiều trước đó CLS tuyến trước: amylase máu 2879 U/L → đề nghị amylase máu, lipase máu, SA bụng
• Nguyên nhân:BN không TC dùng thuốc tiếp xúc hoá chất, chấn thương, phẫu thuật vùng bụng → nghĩ các nguyên nhân sau:
• Rượu: nghĩ nhiều BN khởi phát đau thượng vị sau uống 12 lon bia TC BN uống rượu 26 năm 500ml đế hay >10 lon bia 5/7 day
• Sỏi mật: nghĩ nhiều do BN có vàng da kèm theo, CLS tuyến trước amylase 2879U/L >2000U/L → SA bụng, bilirubin TP, GT, TT
• Tăng triglyceride: có nghĩ do BN uống rượu nhiều, thể trạng của BN trung bình → TG máu
• K đầu tuỵ: có nghĩ BN trung niên,BN không có vàng da rõ, không ngứa không tiêu phân bạc màu, khám không ghi nhận khối u → đề nghị SA bụng, CA 19.9
• Mức độ: CLS tuyến trước WBC 26.85K/u L, M:90l/p, khám 48h sau nhập viện có SIRS → thể nặng
• Biến chứng: chưa ghi nhận biến chứng suy đa cơ quan trên lâm sàng
• Tại chỗ:BN có SIRS sau 48h khởi phát đau bụng → nguy cơ hoại tử tuỵ cao → đề nghị CT scan bụng cản quang.
• Ngoài tuỵ: LS BN không có dấu hiệu Suy cơ quan (HA tâm thu > 90mmHg, không khó thở, không đau ngực, không thiểu niệu, không tiêu phân nhầy máu) → đề nghị CLS theo dõi : BUN, Creatinin, CRP, Hct
  1. Vàng da
• VD/ sỏi mật:
• Là TC của sỏi mật (+)
• Bệnh lý khác đi kèm → trên BN 2 bệnh cùng tồn tại hiếm gặp không nghĩ
• VD/ K đầu tuỵ:
• TC của K đầu tuỵ (+)
• Bệnh khác đi kèm (-)
• VD/ tăng tryglycerid: không nghĩ
• VD/ rượu: có nghĩ
• VD/ Viêm gan cấp: có nghĩ, các nguyên nhân:
• Rượu: BN uống rượu nhiều , CLS tuyến trước AST/ ALT > 1 nghĩ do rượu hoặc xơ gan BN khám không ghi nhận HC suy tế bào gan, HC TALTMC
• viêm gan siêu vi: không loại trừ → đề nghị HbsAg, anti HAV IgM, anti HCV
• thuốc: không nghĩ do BN không dung thuốc nam, bắc thuốc khác gần đây.

1. Đề nghị cận lâm sàng

1. CLS chẩn đoán: ECG, amylase máu, lipase máu, siêu âm bụng, X-Q bụng không sửa soạn, CTscan bụng có cản quang, tryglycerid máu,BUN, Creatinin, CTM, CRP, AST, ALT, Bilirubin TP, GT, TT, GGT, HbsAg, antiHCV, anti HAV IgM.

2. CLS thường quy: đường huyết, ion đồ, X-Q ngực thẳng

1. Kết quả cận lâm sàng:
   1. Ngày 4/10/2018: Amylase máu 743.0 U/L, lipase máu 3488.7 U/L => amylase máu, lipase máu tăng gấp 3 lần giới hạn trên, phù hợp với bệnh cảnh viêm tụy cấp
   2. SA bụng: không làm
   3. Ngày 5/10/2018: CT scan bụng có cản quang:

• Gan: lớn bờ đều, gan nhiễm mỡ, không thấy huyết khối tĩnh mạch cửa, không giãn đường mật trong và ngoài gan.
• Tuỵ: DAP đầu # 52mm, thân #28mm, đuôi #32mm, nhu mô vùng đầu và thân tuỵ bắt thuốc kém (>50%) thâm nhiễm mỡ và tụ dịch quanh tuỵ
• Kết luận: viêm tuỵ cấp, theo dõi hoại tử, CTSI 10 điểm, Balthazer E, gan nhiễm mỡ, dịch bụng lượng TB
• Viêm tuỵ cấp biến chứng hoại tử tụy
  1. Ngày 4/10/18: Tryglycerid: 146 mg/ dl ( trong giới hạn bình thường)
• Nguyên nhân viêm tuỵ hoại tử nghĩ nhiều do rượu
  1. CTM

	4/10	5/10
RBC	4.96	4.49	T/L	3.8-5.5
HGB	162	146	G/L	120-170
HCT	48	42.5	%	34-50
MCV	96.6	94.7	Fl	78-100
MCH	32.7	32.5	Pg	24-33
MCHC	346	342	g/L	315-355
WBC	12.54	9.78	G/L	4-11
%NEU	84	78.8	%	45-75
%LYM	9.1	13.0	%	20-40
%MONO	5.6	8.0	%	4-10
%EOS	0.1	0.1	%	2-8
%BAS	0.1	0.1	%	0-2
PLT	159	137	G/L	200-400

Bạch cầu tăng ưu thế Neu

Giảm tiểu cầu nhẹ

Hct sau 24h 48 % gợi ý viêm tuỵ cấp tiến triển nặng

• 1. CRP (5/10/17) 373 mg/L > 150 mg/L
• Gợi ý viêm tuỵ cấp tiến triển nặng
  1. Sinh hóa

	4/10	8/10	Đơn vị
Đường huyết	163		mg/dL
ALT	178	52	U/L
AST	225	57	U/L
GGT		356	U/L
ALP		272	U/L
Bilirubin-Total	4.33		mg/dL
Bilirubin-direct	2.91		mg/dL
Bilirubin-indirect	1.42		mg/dL
BUN	11		mg/dL
Creatinine	0.48		mg/dL
eGFR(CKD-EPI)	132.16		> 60 mL/min/1.73 m2

• Đường huyết tăng nghĩ nhiều nguyên nhân do tăng đường huyết phản ứng nhưng không loại trừ BN có ĐTĐ —> đề nghị lập lại đường huyết đói khi tình trạng BN ổn định
• Bilirubin tăng ưu thế trực tiếp + ALP tăng —> nguyên nhân tắc mật. Trên BN này nghĩ nguyên nhân:
• Tại gan: viêm gan cấp do rượu
• Sau gan:do sỏi mật gây nên VTC nhưng trên CT bụng scan có cản quang không phát hiện sỏi hay giãn đường mật trong gan và ngoài gan → Nghĩ do tuỵ phù nề gây tắc nghẽn đường mật
• Men gan tăng nhanh giảm nhanh trên BN do:
• Do sự tắc nghẽn đường mật thoáng qua
• Viêm gan cấp do rượu đang hồi phục ( AST/ ALT > 1 + GGT tăng cao —> ủng hộ viêm gan do rượu)
• GGT tăng cao —> do tình trạng tắc mật + BN nghiện rượu
  1. 8/10:
• HbsAg (-), antiHCV (-)
  1. ECG: nhịp nhanh xoang tần số 93l/p
  2. ion đồ

Na+	132	Mmol/l
K+	2.9	Mmol/l
Cl-	98	Mmol/l

• Na+, K+, Cl- giảm, nguyên nhân do BN nôn ói nhiều
  1. X-Q ngực thẳng: bình thường

XIII. Chẩn đoán xác định:

Viêm tụy cấp N2, do rượu, mức độ nặng trung bình (Atlanta 2012 hiệu chỉnh), biến chứng hoại tử tuỵ – hạ K+ máu- viêm gan cấp do rượu

XIV. Điều trị:

1/ Nguyên tắc

– Giảm đau

– Bù dịch: đến khi đạt Hct < 44%, theo dõi sinh hiệu, nước tiểu, Hct, BUN

– Cho tụy nghỉ ngơi: nhịn ăn đường miệng, thuốc giảm tiết tuỵ

– Kháng sinh

– Giải quyết biến chứng

– Điều trị nguyên nhân

2/ Cụ thể

• Tiếp tục lưu sonde mũi dạ dày
• Bù dịch: Lactate ringer 500ml 1 chai TTM mỗi h trong 24h đầu, sau đó LR 500ml 1 chai x4 TTM XXX giọt/phút
• Giảm đau: Meperidin 100mg ½ ống TB x3 TB
• Dinh dưỡng: Glucose 5% 500ml 1 chai x 3 TTM XXX giọt/phút + Kali clorua 500mg/ 5ml 10% 1 ô x 2.
• Giảm tiết dịch tuỵ: Octreotide 0.1mg 1 ống x 3 TDD trong 7-21d
• Kháng sinh: (Imipenem 500mg 1 lọ pha với NaCl 0.9% 100ml) x 3 TTM XX giọt/phút trong 10-14d
• Theo dõi sinh hiệu, nước tiểu mỗi 6h, đường huyết mỗi 12h.

XV. Tiên lượng:

VTC mức độ trung bình nặng (Atlanta 2012 hiệu chỉnh), có biến chứng hoại tử tuỵ, CTSI 10 điểm ( tỷ lệ tử vong 17 %) —> tiền lượng nặng

 

In nghiêng + gạch chân màu đen là bổ sung của nhóm trình.

In nghiêng + gạch chân màu đỏ là sub lời của chị Trân

Nhóm 3 – Giảng viên hướng dẫn: Võ Thị Lương Trân

BỆNH ÁN NỘI KHOA

1. HÀNH CHÍNH:

Họ và tên: Lê Thị Kim N. Tuổi: 57 Giới: Nữ

Nghề nghiệp: Nội trợ

Địa chỉ: Khu phố 4/55, nội ô, thị trấn Gò Dầu, huyện Gò Dầu, Tây Ninh

Ngày nhập viện: ngày 8/10/2018

Giường 3, phòng 6, khoa Viêm Gan BVCR

1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Vàng da
2. BỆNH SỬ: Bệnh nhân khai:

BN được chẩn đoán viêm gan cấp (không rõ nguyên nhân) 3 tháng trước, tại bệnh viện Chợ Rẫy, nằm viện 3 tuần. Sau điều trị BN hết vàng da. Xuất viện uống thuốc theo toa cho đến ngày nhập viện:

• Ursodiol 250 mg 1 viên
• Silymarin 200mg 1 viên
• Artichaut 200mg

Cách nhập viện 2 tuần, BN tự uống thêm thuốc nam không rõ loại. Bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nước tiểu vàng sậm, tăng dần, da vàng, kết mạc mắt vàng xuất hiện từ nhẹ, tăng dần => Nhập BVCR

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không đau bụng, không nôn, tiêu phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày, tiểu vàng sậm 1 L/ngày, sụt 2 kg/3 tháng

• Tình trạng lúc nhập viện:
  • Tổng trạng trung bình
  • Niêm hồng nhạt
  • Da vàng, kết mạc mắt vàng
  • Sinh hiệu:
    • Mạch: 80 lần/ phút
    • HA: 120/70 mm Hg
    • Nhiệt độ: 37 độ C
    • Nhịp thở: 18 lần/ phút
• Diễn tiến sau nhập viện:

Sau 10 ngày điều trị, BN giảm vàng da giảm còn 8/10, ăn uống kém, tiểu vàng sậm 1l/ngày, phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày

1. TIỀN CĂN:
2. Bản thân:
3. Nội khoa:

• Cách NV 8 tháng, BN có dấu hiệu ăn uống kém, chán ăn, đau nhức các khớp cổ tay, không phát ban, vàng da không rõ thời gian. Vàng da tiến triển tăng dần. Nước tiểu vàng sậm. Tiêu phần vàng. BN được người nhà thúc đi khám. Cách NV 3 tháng, BN đi khám và nhập BVCR, được chẩn đoán: Viêm gan cấp, đã loại trừ hết các nguyên nhân B, C, điều trị không rõ.
• Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ.
• Chưa ghi nhận tiền căn tiêm chích ma túy, xăm mình, nhổ răng, phẫu thuật nha khoa hay truyền máu, sử dụng thuốc trước đó
• Chưa ghi nhận tiên căn sỏi mật, cơn đau quặn mật.
• Chưa ghi nhận tiền căn viêm gan B, C.
• Chưa chích ngừa viêm gan B

1. Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn chấn thương hay phẫu thuật trước đây
2. Sản khoa: 4004, sinh thường, đủ tháng. Mãn kinh lúc 51 tuổi
3. Thói quen: Không hút thuốc lá, không uống rượu
4. Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
5. Gia đình:

• Chưa ghi nhận có ai bị viêm gan siêu vi B, C, bệnh lý gan mật, vàng da trước đây
• Chưa ghi nhận tiền căn ĐTĐ, THA

1. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

• Tim : không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực
• Phổi : không khó thở, không ho, không khò khè, không nặng ngực
• Tiêu hóa : không đau bụng, nôn ói, tiêu phân vàng đóng khuôn.
• Thận : tiểu lượng 1/ngày, nước tiểu vàng sậm, không gắt buốt,
• Thần kinh : không nhức đầu, không chóng mặt, không yếu liệt
• Cơ xương khớp : không đau cơ xương khớp, không giới hạn vận động
• Chuyển hóa: không sốt, không phù

1. KHÁM: (17h ngày 18/10/2018 – N10 của bệnh)
2. Tổng trạng
   • Tỉnh, tiếp xúc tốt
   • Sinh hiệu:
     • Mạch: 80 lần/phút HA: 110/80 mmHg
     • Nhiệt độ: 37^oC Thở: 20 lần/ phút
     • CN: 55 kg, CC: 155m => BMI= 22.9 kg/m²
   • Hạch ngoại vi không sờ chạm.
   • Da vàng, niêm mạc dưới lưỡi vàng, củng mạc mắt vàng
   • Niêm mạc mắt hồng
   • Không dấu sau mạch, không lòng bàn tay son, không phù
3. Các vùng:
4. Đầu mặt cổ

• Cân đối, không biến dạng
• Khí quản không lệch
• Tuyến giáp không to
• Không TM cổ nổi/45 độ

1. Ngực

• Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không lồng ngực hình thùng, di động đều theo nhịp thở
• Tim:
  • Mỏm tim ở KLS V, diện tích 1*1 cm2, dấu Hardzer (-) , dấu nảy trước ngực (-)
  • Tim đều, tần số 80 lần / phút, T1 và T2 rõ, không âm thổi.
• Phổi:
  • Rung thanh bình thường, đều 2 bên
  • Gõ trong
  • Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường.

1. Bụng

• Cân đối, không biến dạng, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da, không u sẹo.
• Nhu động ruột 10 lần/phút
• Gõ trong khắp bụng
• Bụng mềm, không điểm đau khu trú.
• Gan: bờ trên gan KLS IV đường trung đòn P. Bờ dưới gan không sờ chạm. Chiều cao gan ngang trung đòn trái là 9 cm. Rung gan (-), ấn kẽ sườn (-)
• Lách không sờ chạm
• Chạm thận (-).

1. Thần kinh

• Định hướng lực tốt (bản thân, không gian và thời gian)
• Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị

1. Cơ xương khớp

• Sức cơ 5/5, không biến dạng, không giới hạn vận động.

1. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ, 57 tuổi, nhập viện vì vàng da, bệnh 2 tuần. Qua hỏi bệnh và khám, ghi nhận:

TCCN:

• Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn
• Đau nhức các khớp
• Da vàng, kết mạc mắt vàng
• Nước tiểu vàng sậm

TCTT:

• Da vàng, kết mạc mắt vàng

Tiền căn

• Viêm gan cấp không rõ nguyên nhân

1. ĐẶT VẤN ĐỀ:
   1. Hội chứng vàng da:
2. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Viêm gan do thuốc

1. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Viêm gan tự miễn

Bệnh Wilson

K đường mật

K đầu tụy

Sỏi mật

1. BIỆN LUẬN:
   • • 1. Hội chứng vàng da: nghĩ BN có vàng da do khám thấy có da, niêm và củng mạc mắt vàng, tiểu vàng sậm. Tính chất vàng da nhiều, tiến triển tăng dần khiến ta nghĩ đến các nguyên sau:

Trước gan	Tán huyết cấp: không nghĩ. Do BN không có tiền căn truyền máu, ngộ độc thuốc, sốt rét, đi lui tới vùng dịch tễ của sốt rét. Triệu chứng không có sốt, không hoa mắt, chóng mặt, choáng váng, không tiểu xá xị. Khám không thấy niêm nhạt. Tán huyết mạn: không nghĩ, do BN này không có tiền căn bệnh lí thalasemia, hồng cầu hình liềm, BN không có dấu hiệu thiếu máu mạn như mệt mỏi, chán ăn, giảm tập trung, giảm khả năng làm việc. Khám không có dấu hiệu thiếu máu mạn như niêm nhạt, lách to độ III, IV.
Tại gan	Xơ gan: không nghĩ do BN xơ gan khi có vàng da thường đã có các dấu hiệu của suy tế bào gan rõ rệt. BN này chỉ có vàng da đơn thuần nên không nghĩ. Viêm gan: nghĩ nhiều. BN này có vàng da liên tục tăng dần. Nước tiểu vàng sậm. Không tiêu phân bạc màu phù hợp với vàng da trong VG. Viêm gan thường do nguyên nhân thường gặp là: Viêm gan virus C: giai đoạn cấp hay mạn đều âm thầm lặng lẽ. Khi có triệu chứng khi đã có xơ gan mất bù. Tiếp xúc với viêm gan mạn bùng phát thì nghĩ đến nguyên nhân: Viêm gan B cấp: có 3 giai đoạn tiền vàng da – vàng da – hồi phục. Mình cần truy lại trên BN có giai đoạn này hay không? Bệnh sử có 2 đợt vàng da, nên nghĩ nhiều ca này là đợt bùng phát của viêm gan mạn hơn là viêm gan cấp. Bùng phát của viêm gan B: Nhưng BN này đợt bệnh trước xét nghiệm nói là không có viêm gan B. Có phải là vì giai đoạn cửa sổ? Nếu là giai đoạn cửa sổ thì lần trước NV vẫn có thể truy lùng được nhờ Anti-Hbc IgM. Đồng thời khi có giai đoạn cửa sổ thường là sẽ khỏi bệnh. Nếu thành mạn tính thì không có giai đoạn của sổ. Thể nên có thể là lần trước nghĩ nhiều không phải VGSV B. Chỉ có dạng bệnh VG B ẩn, thì mới có HbsAg (-), chẩn đoán bằng HBV – DNA. Chỉ bùng phát khi BN suy giảm miễn dịch: hóa trị, dùng thuốc ức chế miễn dịch. Bệnh Wilson: thường xảy ra ở lứa tuổi trẻ, nam nhiều hơn, thường có yếu tố gia đình. Wilson tác động lên nhiều cơ quan, nhiều nhất là gan và não. BN có triệu chứng gan và não thì phải nghĩ ngay đến Wilson. BN ít phù hợp, nhưng không thể loại trừ. Viêm gan tự miễn, Xơ gan ứ mất nguyên phát (VDC): cơ chế giống tự miễn, nhưng đối thường là nữ lớn tuổi hơn. Hai bệnh này tuy khác nhau nhưng có thể chồng lên nhau. Các em nếu yêu thích thì nên đọc ☺ Thuốc thúc đẩy các bệnh gan mạn như Wilson, và VG tự miễn: nghĩ nhiều. Nhưng trước hết phải loại trừ khả năng lần trước có uống thuốc nam hay không. Do BN uống thuốc nam thường có niềm tin vào thuốc nam rồi, người ta nghĩ uống thuốc nam để điều trị bệnh, hay cũng có thể là uống cho mát và rất khó khai thác do người ta nghĩ thuốc nam không phải là thuốc, chỉ là cây lá…. Nên vẫn có thể là 2 đợt VD đều do thuốc. K gan không nghĩ. Vàng da trong K gan thường K gan đa ổ, tiến triển tăng dần, kéo dài nhiều tháng nhiều năm. Khám phải có gan to, lổn nhổm. Kèm theo thể trạng suy kiệt, sụt cân. BN này vàng da tiến triển, khám không thấy gan to, thể trạng không suy kiệt, nên không nghĩ.
Sau gan	Sỏi mật: ít nghĩ do Bn không đau hạ sườn phải, không tiêu phân bạc màu nhưng có cá yếu tố nguy cơ của sỏi mật (nữ, lớn tuổi, sinh nhiều con) nên không thể loại trừ –> siêu âm bụng. K đường mật: Vàng da trong K đường mật thường VD từ từ, tăng dần nhiều tháng nhiều năm, tổng trạng suy sụp nhưng BN có đợt hết vàng da →Bn này có thể là giai đoạn đầu của bệnh không thể loại trừ → đề nghị siêu âm bụng. K đầu tụy: không nghĩ do BN này chỉ có vàng da tiến triển tăng dần, không ngứa, không tiêu phân bạc màu, thể trạng không suy sụp , khám không túi mật to, gan to → không thể loại trừ giai đoạn đầu của bệnh→ đề nghị siêu âm bụng

1. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

1.CLS chẩn đoán:

-Viêm gan: AST, ALT, bilirubin (TP-TT-GT), chức năng đông máu, albumin máu, PA, GGT

-Nguyên nhân: HbsAg, AntiHBc IgM, AntiHCV, IgG, Anti ds-DNA, ANA, AMA, PR3(c-ANCA), RF, TSH, fT3, fT4, ceruloplasmin, Siêu âm bụng.

2. CLS thường quy: CTM, Đường huyết, ion dồ, ECG, XQ ngực thẳng, TPTNT

XIII. KẾT QUẢ CLS:

Sinh hóa

Albumin máu	2.5	G/dl	3.5-5.5
ALT	125	U/L	5-40
AST	220	U/L	9-40
Bilirubin TP	15.99	Mg/dl	0.2-1
Bilirubin TT	12.11	Mg/dl	0.0-0.2
Bilirubin GT	3.88	Mg/dl	0.2-0.8
PT	16.9	Giây	10-13
INR	1.4		1-1.2
APTT	40.9		26-37
APTT (R)	1.34		0.8-1.2
GGT	82.0	U/L	4-38
PA	274	U/L	98-279

Bilirubin GT ưu thế (>50%): tán huyết, liên hợp (mác phải do nhiễm trùng,bẩm sinh)

Bilirubin TT ưu thế (>80%): tại gan, sau gan

Tại gan

AST ALT tang cao

ALP bình thường

GGT bìmh thuòng

TQ(-)

Amylase (-)

SA:XG gan không đồng nhất, bờ không đều

Sau gan

AST, ALT bình thường / tang cao

ALP tăng cao

GGT tăng

TQ (+)

Amylase tăng

SA:dãnđườngmật

– AST, ALT: tăng, Tăng bilirubin TP, chủ yếu là tăng bilirubin trực tiếp, Albumin máu giảm viêm gan mạn

AST thường tăng trong xơ gan

rối loạn đông máu nội sinh + ngoại sinh → BN có viêm gan

– tỷ số AST/ALT= 1,76 gặp trong các tổn thương gan mạn tính

– PA: bình thường → ít nghĩ vàng da sau gan

-,GGT tăng: do nhiều nguyên nhân nên không đặc hiệu.

Marker viêm gan siêu vi

HBsAb	Âm tính
Anti HBc	Âm tính
Anti HCV	Âm tính

→ Không nghĩ viêm gan do siêu vi

Sinh hóa máu:

Ceruloplasmin	35	Mg/dl	15-60
IgG	1677	Mg/dl	700-1600
Anti ds-DNA	14.4	IU/mL	Neg:0.5-10 Pos:50-107
PR3(c-ANCA)	1.0	IU/ml	<5
AMA M2-IgG	4.7	U/ml	Neg:<12 Pos:>18
ANA	Âm tính
fT3	2.35	Pg/ml	1.5-4.2
fT4	14.6	Pg/ml	8-20
TSH	0.011	MIU/L	0.4-0.5
AFP	207.8	Ng/ml	<10

• Ceruloplasmin bình thường → loại bệnh Wilson bệnh Wilson( xét nghiệm di truyền học, đo đồng, vòng Kayser-Fleischer)
• Anti ds-DNA, ANA, PR3(c-ANCA), AMA M2-IgG, chức năng tuyến giáp: bình thường → ít nghĩ do tự miễn
• AFP tăng cao nghĩ là dương tính giả trong viêm gan. Ung thư gan, quái thai, viêm gan cấp cải thiện AFP giảm

Siêu âm bụng:

• Gan: không to, bờ đều, cấu trúc đồng dạng, echo bình thường
• Tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan không dãn
• Nhánh gan trái-phải: không dãn
• Túi mật, ống mật chủ: không dãn, không sỏi
• Lách: không to
• Tụy: không to, echo: bình thường
• Các cấu trúc khác chưa ghi nhân bất thường
• Hiện tại không phát hiện bất thường → không nghĩ nguyên nhân: K gan, K đường mật, K đầu tụy.

Công thức máu

RBC	3.43	T/L	3.8-5.5
HBG	108	G/L	120-170
HCT	30.1	%	34-50
MCV	87.8	F/L	78-100
MCH	31.5	Pg	24-33
MCHC	359	G/L	315-355
WBC	6.91	G/L	4-11
%NEU	50.9	%	45-75
NEU	3.52	G/L	1.8-8.25
%LYM	29.1	%	20-40
LYM	2.01	G/L	0.8-4.4
%MONO	12	%	4-10
MONO	0.83	G/L	0.16-1.1
%EOS	7.7	%	2-8
EOS	0.53	G/L	0.08-0.88
%BASO	0.3	%	0-2
BASO	0.02	G/L	0-0.22
PLT	167	G/L	200-400

→Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào nhẹ, có thể lí giải tình trạng ăn uống kém gần đây, chưa đủ lâu để gây TMHC nhỏ nhược sắc do thiếu Fe lâu ngày.

Xét nghiệm khác:

Na	142	Mmol/L	135-150
K	3.0	Mmol/l	3.5-5.5
Cl	108	Mmol/l	98-106
Đường huyết	55	mg/dl	70-110
BUN	5	mg/dl	7-20
Creatinin	0.5	mg/dl	0.7-1.5
eGFR	107.44	ml/min/1.73m2

• K máu giảm, đường huyết giảm → nghĩ do ăn uống kém

1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm gan do thuốc
2. ĐIỀU TRỊ:

1.Nguyên tắc điều trị:

– Nghỉ ngơi, vận động nhẹ cho tới khi hết vàng da.

– Điều chỉnh rối loạn điện giải: bù K máu > 3.5 mmol/L

– Dinh dưỡng: chế độ ăn giàu calories, ít béo, nhiều chất bột đường

– Ngưng thuốc và chất độc lên gan.

– Chủng ngừa SV B sau khi chức năng gan về bình thường

2. Cụ thể:

– Kaleoride 0.6g 2 viên × 3

– Dinh dưỡng đường miệng, đảm bảo 35-40 Kcal/ngày, 0.5-1g protein/kg/ngày

3. Theo dõi:

– Hạ K máu: triệu chứng lâm sàng, ECG, ion đồ mỗi 12h

– Viêm gan:

• Diễn tiến của vàng da-mắt, triệu chứng biểu hiện nặng: rối loan tiêu hóa, tình trạng uể oải, mệt mỏi, xuất huyết, phù chi, báng bụng, rối loạn tri giác
• ALT, AST mỗi 2-4 tuần cho đến khi < 2 lần ULN.