GoodDoctor®

Danh mục: Bệnh án Nội khoa

  • BỆNH ÁN NỘI THẬN: SUY THẬN CẤP

    BỆNH ÁN NỘI THẬN

    I. Hành chính

    Họ và tên: Lê Văn Khoa Nam 88 tuổi

    Nghề nghiệp: ở nhà

    Địa chỉ: Huyện Lai Vung – Tỉnh Đồng Tháp

    NNV: 15h00 ngày 02/10/2018

    G12-P2-Khoa Nội thận-Bệnh viện Chợ Rẫy

    II. Lí do nhập viện

    Thiểu niệu-vô niệu ngày 5

    III. Bệnh sử

    Người nhà BN khai bệnh, bệnh 7 ngày

    Tiền căn đau khớp 1 năm, đau dạ dày 1 tháng, chưa chẩn đoán, điều trị không thường xuyên

    N1-2: BN thấy mệt mỏi, chán ăn sau đó sốt nhẹ, liên tục trong ngày, không ho, không đau bụng, không nôn ói, không tiêu chảy. BN được đưa khám phòng khám tư, đo nhiệt độ khoảng 38.5°C, xét nghiệm CTM, chụp XQ phổi, chẩn đoán: viêm phổi, sau đó cho thuốc hạ sốt về uống và tư vấn chuyển BV Sa Đéc. BN ăn còn 2 chén cháo, uống khoảng 1l/ngày, tiểu 4-5 lần không rõ lượng.

    N3: tại BV Sa Đéc, BN hết sốt, xuất hiện nôn ói, khoảng 6 lần/ngày, nôn sau ăn, những lần sau nôn ra toàn nước khoảng 200ml, BN uống được 500ml, tiểu 3 lần, khoảng 300ml/ngày, BN không đau bụng, không tiêu chảy. Sau đó BN phù nhẹ 2 chân tới cẳng chân, ấn mềm, không đau, bụng báng ít. BN không được đặt sonde tiểu (Creatinin tăng cao nghĩ tổn thương thận cấp thì phải đặt sonde tiểu)

    BN được làm các XN: BC 20k, NEU 66.8%, Creatinin máu 2.29 mg/dL, albumin máu 32g/L, protein TP 54g/L. XQ: thâm nhiễm rải rác 2 phế trường, tràn dịch màng phổi lượng vừa, Siêu âm bụng: dịch ổ bụng lượng vừa (cần đo kích thước thận), tràn dịch 2 đáy phổi lượng vừa. Chẩn đoán: Viêm phổi-Bệnh thận mạn giai đoạn III -Viêm dạ dày-Cushing do thuốc-Lão suy. Các thuốc BN được dùng:

    Cefotaxim 1g 1 lọ x 3 TMC,
    Hydrocortisol 100mg 1 lọ TMC
    Esomeprazol 40mg 1 lọ TMC
    Ambroxol 30mg 1v x 3
    Furosemid 40mg 1v x 2 uống (BN vô niệu không dùng)
    Grazym 1v x 3
    Domperidon 10mg 1v x 3 uống
    Duphalac 1 gói x 2 uống

    N4-6: BN bớt phù, giảm báng bụng, bớt nôn ói nhưng người mệt mỏi, chán ăn, chỉ ăn được vài muỗng cháo, uống khoảng 100ml trong ngày. Tiểu còn 1-2 lần, nước tiểu khoảng 200 ml/ngày.

    N7: BN không đi tiểu được, mệt nhiều, người nhà gọi thì đáp ứng kém, được truyền 2 chai NaCl 0.9% 500ml nhưng không cải thiện nên xin chuyển BV Chợ Rẫy.

    Tình trạng lúc nhập viện:

    BN tỉnh, tiếp xúc chậm, không yếu liệt, Glasgow E4V5M6=15đ

    Niêm hồng, không phù.

    Dấu mất nước?

    Sinh hiệu: M 100 l/ph, HA 100/60mmHg, NT 20 l/ph, t° 37°C

    Cầu bàng quang (-)

    BN sau đó được đặt sonde tiểu ra được khoảng 50ml nước tiểu vàng sậm (trong khoảng 20h→0.06ml/kg/h)

    Ngày Nhập Xuất Nhập-xuất
    Uống Dịch truyền Tiểu Không nhận biết
    N1-2 1000ml 0 không rõ 500ml+ 100ml sốt <400ml
    N3 500ml 0 300ml 500ml+ói 200ml -500ml
    N4-6 100ml 0 200ml 500ml -600ml

    IV. Tiền căn

    1. Bản thân

    – 1 năm nay BN thỉnh thoảng đau khớp (khớp nào?), ra TYT tiêm thuốc thì hết, không đi khám.

    – 1 tháng nay BN đau dạ dày khoảng 2-3 lần, tự đi mua thuốc uống, không đi khám.

    – Chưa từng xét nghiệm Creatinin, TPTNT, siêu âm bụng, chưa nhập viện vì bệnh thận trước đây.

    – Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ.

    – Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật.

    – Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn.

    – Không hút thuốc lá, uống rượu bia

    2. Gia đình

    Có 2 con, vợ đã mất, sống với con trai út

    Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí THA, ĐTĐ, bệnh thận

    V. Lược qua các cơ quan

    – Không ho, không đau ngực, không khó thở.

    – Không buồn nôn, không nôn, chưa đi cầu.

    – Không đau nhức cơ xương khớp

    – Nước tiểu qua sonde khoảng 200ml/12h

    VI. Khám (8h00 ngày 04/10/2018)

    1. Tổng trạng

    – BN tỉnh, tiếp xúc chậm

    – Thể trạng gầy, CC: 1.6m, CN: 41kg, BMI 16

    – Sinh hiệu: M 92 l/ph, HA 110/70 mmHg (HA tư thế: nếu BN không ngồi được thì nâng đầu giường), NT 18 l/ph, t° 37

    – Dấu mất nước: môi khô, lưỡi khô, mắt trũng, nhãn cầu mềm.

    – Không dấu xuất huyết.

    – Không phù.

    – Không sờ thấy hạch ngoại biên.

    2. Các cơ quan

    a) Đầu mặt cổ

    – Cân đối

    – Tuyến giáp không to

    – Khí quản không lệch

    – Không tĩnh mạch cổ nổi

    b) Ngực

    – Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

    – Tim: mỏm tim khó sờ, T1, T2 đều rõ, không âm thổi.

    – Phổi: gõ trong, ít ran nổ cuối thì hít vào ở 1/3 dưới 2 phổi

    c) Bụng

    – Cân đối, không sẹo mổ

    – Gõ trong khắp bụng

    – Bụng mềm, không điểm đau

    – Gan, lách không sờ chạm.

    – Cầu bàng quang (-), chạm thận (-)

    d) Thần kinh – Cơ xương khớp

    – Cổ mềm, không yếu liệt, không dấu màng não, không dấu thần kinh định vị

    – Không sưng nóng đỏ đau cơ xương khớp

    VII. Tóm tắt

    BN nam, 88 tuổi, nhập viện vì thiểu niệu-vô niệu ngày 5, bệnh 1 tuần. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận

    TCCN

    – Vô niệu

    TCTT

    – Dấu mất nước

    – Ran nổ ít 1/3 dưới phổi

    – Lão suy: BMI 16

    VIII. Đặt vấn đề

    1. Tổn thương thận cấp độ 3 theo AKIN

    2. Mất nước độ II?

    3. Viêm phổi đang điều trị Cefotaxim ngày 4.

    4. Suy dinh dưỡng người già

    5. Tiền căn đau khớp, đau dạ dày điều trị không thường xuyên.

    IX. Chẩn đoán

    1. Chẩn đoán sơ bộ: Suy thận cấp tại thận, nguyên nhân hoại tử ống thận cấp do thiếu máu thận-Viêm phổi cộng đồng chưa biến chứng-Suy dinh dưỡng

    2. Chẩn đoán phân biệt:

    ∙ Suy thận cấp trước thận, nguyên nhân giảm thể tích tuần hoàn do giảm nhập trên người lớn tuổi -Viêm phổi cộng đồng chưa biến chứng-Suy dinh dưỡng

    X. Biện luận

    1. Tổn thương thận cấp độ 3 theo AKIN + Mất nước độ II

    BN thiểu niệu 4 ngày sau đó vô niệu 1 ngày, sau đặt sonde tiểu ra 50ml, tính ra <0.3ml/kg/h trong 20h nên nghĩ BN có tổn thương thận cấp giai đoạn 3 theo AKIN→ BUN, Creatinin

    BN không có tiền căn bệnh thận, chưa ghi nhận Creatinin nền cũng như các xét nghiệm về chức năng và hình ảnh học trước đây nên chưa nghĩ BN có nền bệnh thận mạn→TPTNT, Siêu âm thận, Creatinin lúc BN ổn định.

    Nguyên nhân Suy thận cấp:

    ∙ Trước thận: BN giảm ăn uống, nôn ói sau đó có tình trạng thiểu niệu rồi vô niệu, khám thấy dấu mất nước nên nghĩ nhiều nguyên nhân mất dịch và giảm nhập gây giảm thể tích tuần hoàn. Các nguyên nhân khác chưa nghĩ vì BN không có xuất huyết, không có suy tim, không sử dụng thuốc cản quang trước đó.

    ∙ Sau thận: không nghĩ do không ghi nhận tiền căn sỏi, tiền căn đau hông lưng, tiểu máu, lúc nhập viện khám không thấy cầu bàng quang, đặt sonde tiểu ra lượng ít 50ml.

    ∙ Tại thận:

    + Hoại tử ống thận cấp: BN không sử dụng thuốc độc thận trước đợt bệnh, không tiểu máu nhưng BN có tình trạng mất dịch và giảm nhập kéo dài, mặc khác mất nước trên BN lớn tuổi khó đánh giá, BN có mất nước nhưng không trầm trọng (giảm nhập, nôn ói ít) nên không loại trừ có nguyên nhân tại thận kèm theo→ Kiểm tra bằng tỉ số BUN/Creatinin máu.

    + Tắc mạch máu thận: BN không đau hông lưng, không tiểu máu nên không nghĩ.

    + Viêm cầu thận cấp: không nghĩ do BN không có viêm họng, viêm da trước đó, không tiểu máu, không phù mặt.

    + Hội chứng thận hư: ít nghĩ do BN phù nhẹ, nhưng ở BV Sa Đéc có XN Albumin và Protein thấp nên cần làm TPTNT và đạm niệu 24h khi BN có lượng nước tiểu đủ.

    2. Viêm phổi đang điều trị Cefotaxim ngày 4

    – BN có sốt ngày đầu sau khi uống thuốc hạ sốt thì không sốt nữa, không ho, không đau ngực kiểu màng phổi tuy nhiên ở người già các triệu chứng không đặc hiệu, khám thấy còn ít ran nổ cuối thì hít vào ở 1/3 dưới 2 phổi→ Xét nghiệm CTM, XQ phổi kiểm tra.

    3. Suy dinh dưỡng

    – BN thể trạng gầy, BMI 16, Albumin và Protein máu thấp

    XI. Đề nghị cận lâm sàng

    – BUN, Creatinin huyết thanh, Ion đồ, ECG, TPTNT, siêu âm thận

    – CTM, XQ phổi

    – Đường huyết, AST, ALT

    XII. Kết quả cận lâm sàng

    1. Suy thận cấp giai đoạn vô niệu N1:

    2/10 3/10 4/10 5/10
    BUN 171 149 118 7-20 mg/dL
    Creatinin 4.32 4.76 5.63 0,7-1,5 mg/dL
    BUN/Creatinin

    (TTTC không quan tâm eGFR)

    		 40 31 21
    Mẫu lấy trước chạy thận lần 1

    → Creatinin tăng cao trên ngưỡng bình thường chứng tỏ 1 tình trạng tổn thương thận. Chẩn đoán suy thận cấp bằng V nước tiểu từ sonde tiểu = 0.06 ml/kg/h . Sau 24h BUN, creatinin tăng không có ý nghĩa có thể do BN đã được chạy thận nhân tạo cấp cứu

    Tỷ số BUN/creatinin>20→suy thận cấp trước thận. Sau chạy thận BUN/Creatinin vẫn >20 nên nghĩ vẫn có nguyên nhân trước thận tham gia và có thêm nguyên nhân tại thận

    BUN>100 mg/dl→Chỉ định chạy thận nhân tạo cấp cứu

    ECG (2/10): Nhịp xoang

    T cao, nhọn, đối xứng ở DII, DIII, aVR, aVF, V3-6

    →Tăng K+ máu mức độ trung bình và có thể tăng tiếp vì tổn thương thận đang tiến triển→Cấp cứu và làm ngay ion đồ

    Ion đồ:

    2/10 3/10 4/10
    Na+ 149 153 147 135-150 mmol/L
    K+ 7.8 6.1 5.1 3,5-5,5 mmol/L
    CL- 102 111 108 98-106 mmol/L
    Ca TP 1,75 1.6 2,2-2,6 mmol/L

    →2/10: tăng K+ máu cấp cứu

    3/10: đã chạy thận nhân tạo nhưng K+ máu tăng lại→nghĩ đến bn có YTNC: NT máu, toan chuyển hóa→đề nghị làm thêm CTM, khí máu động mạch.

    Khí máu động mạch (3/10):

    Đơn vị
    PAT.TEMP 37.0 C
    Hb 14.5 g/dl
    FIO2 21 %
    pH 7.372
    PCO2 35.6 mmHg
    PO2 100 mmHg
    pH(T) 7.372 mmHg
    PCO2(T) 35.6 mmHg
    HCO3 20.7 mmHg
    BEb -4.1 mmHg
    BEecf -4.8 mmHg
    SBC 21.7 mmHg
    %sO2c 97.6
    A-aDO2 6 mmHg

    →KMĐM làm sau chạy thận, HCO3- 20.7 mmHg nên nghĩ trước khi chạy thận HCO3- còn thấp hơn nghĩ đã có tình trạng toan chuyển hóa, đã cải thiện sau chạy thận.

    2. Viêm phổi cộng đồng:

    CTM:

    2/10 3/10 4/10 5/10 Trị số bình thường Đơn vị
    RBC 4.53 4.29 2.92 3,8-5,5 T/L
    HGB 141 130 88 110-170 g/L
    HCT 41.9 40.6 27.7 34-50 %
    MCV 92.5 94.6 94.8 78-100 fL
    MCH 31.1 30.3 30.0 24-33 Pg
    MCHC 337 320 316 315-355 g/L
    WBC 6.26 4.85 5.64 4-10 G/L
    NEU 80.8 75.9 58.4 %
    LYM 14.1 15.3 19.2 %
    PLT 58 48 96 150-450 G/L

    → (2/10) Dòng hồng cầu trong giới hạn bình thường

    Dòng bạch cầu không tăng số lượng, nhưng %Neu tăng, phù hợp với bệnh cảnh nhiễm trùng của BN

    Dòng tiểu cầu giảm rất thấp. Trên BN có nhiễm trùng nên nghĩ nhiễm trùng chưa ổn

    X-quang phổi thẳng:

    Dày xơ rải rác 1/3 trên 2 phổi

    CRP: (3/10) 31.4 mg/dL

    D-Dimer:

    Đơn vị
    3/10 3310 Ng/ml 0-500
    5/10 >10.000 Ng/ml 0-500

    → D-dimer tăng chứng tỏ cơ thể huy động hệ thống đông máu chống nhiễm trùng, nhiễm trùng này chưa ổn, cần tầm soát đường vào.

    AST 28 5-49 U/L
    ALT 87 9-48 U/L

    → Tổn thương gan do giảm máu tưới, thuốc, nhiễm trùng huyết?

    XII. Chẩn đoán xác định:

    Suy thận cấp tại thận, nguyên nhân hoại tử ống thận cấp do giảm thể tích tuần hoàn do giảm nhập trên người lớn tuổi, theo dõi nguyên nhân nhiễm trùng chưa ổn, biến chứng tăng Kali máu -Viêm phổi cộng đồng chưa biến chứng-Lão suy

    XII. Điều trị

    Vấn đề Lâm sàng Cận lâm sàng Chẩn đoán Mục tiêu điều trị Chiến lược điều trị Điều trị cụ thể Kế hoạch theo dõi
    1.Tăng K+ máu ECG: T cao nhọn, đối xứng;

    K+ máu: 7.8 mEq/L

    		 Tăng kali máu mức độ nặng 3,5-5 mmol/L. Bảo vệ tim mạch, đưa kali về mức bình thường trong thời gian chờ chạy TNT 1 Canxi clorua 10% 5ml 2A pha loãng TMC

    Glucosse 20% 250ml TTM xx g/p (không dùng Insulin trên BN đang suy kiệt)

    Kayexalate 15g 1 gói+Sorbitol 5g 1 gói pha uống

    Không dùng thuốc làm tăng Kali

    		 Làm lại ECG sau 30p, ion đồ sau 2 tiếng. Chuẩn bị thận nhân tạo nếu K không hạ
    2.Suy thận cấp trước thận Dấu mất nước.

    Vô niệu hoàn toàn.

    Tri giác lơ mơ, tiếp xúc chậm.

    Nôn ói nhiều.

    		 BUN: 171 mg/dl

    Creatinin: 4.32 mg/dl

    BUN/Creatinin =39

    		 Suy thận cấp giai đoạn vô niệu hoàn toàn N1 Truyền dịch, tránh thiếu nước.

    Bổ sung dinh dưỡng.

    Xử lý các biến chứng.

    Theo dõi tiếp chức năng thận.

    		 1 NaCl 0.9% 100mlx2 TTM xx g/p

    Nuôi ăn qua sone mũi-dạ dày

    Tìm và điều trị nguyên nhân tại thận vì BN đã qua giai đoạn hoại tử ống thận cấp gây vô niệu

    		 Theo dõi lượng nước tiểu/24h

    BUN, Creatinin máu mỗi ngày
    3. Viêm phổi cộng đồng Sốt trước NV.

    Xquang phổi tuyến trước có thâm nhiễm

    		 CTM: %Neu: 80,8%.

    CRP: 31.4 mg/dl

    		 Viêm phổi cộng đồng đã dùng Cefotaxim N4 có đáp ứng Giải quyết ổ nhiễm trùng 2 Cấy máu

    Carbapenem

    Ciprofloxacin

    		 Đánh giá lâm sàng mỗi ngày, làm lại CTM/48h
    4. Giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân 4 CTM/24h. Truyền Tiểu cầu đậm đặc nếu tiểu cầu<5000/mm3 hoặc lâm sàng gợi ý xuất huyết nguy hiểm.
    5. Dinh dưỡng Nuôi ăn theo chế độ dinh dưỡng qua sone mũi dạ dày.

    V dịch=nước tiểu+500, kèm chạy thận nhân tạo, 200ml mỗi 4-6h
    • Điều trị cụ thể bước đầu:
    • Canxi clorua 10% 5ml 2A pha loãng TMC
    • Insulin Actrapid 10UI+Glucosse 20% 250ml TTM xx g/p
    • Kayexalate 15g 1 gói+Sorbitol 5g 1 gói pha uống
    • NaCl 0.9% 100mlx2 TTM xx g/p
    • Hội chẩn thận nhân tạo
    • Theo dõi: ECG sau 30p, ion đồ sau 2 tiếng, sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu mỗi 2 tiếng.

    XIV. Tiên lượng

    – Tiên lượng gần: trung bình do BN có suy thận cấp nguyên nhân trước thận và đáp ứng điều trị viêm phổi

    – Tiên lượng xa: theo dõi chức năng thận sau hồi phục

  • BỆNH ÁN NỘI THẬN: HỘI CHỨNG THẬN HƯ

    Nguyễn Phạm Bảo Ngọc- Lương Nữ Hoài Thương- Võ Lê Đức Trọng- Lai Chí Trung

    Tổ 22- Nhóm 2- Đợt 1 Nội Chợ Rẫy

    BỆNH ÁN NỘI THẬN

    1. HÀNH CHÍNH
      • Họ tên : Nguyễn Văn Tú Anh
      • Giới : Nam
      • Tuổi :28
      • Nghề nghiệp : Thợ hồ
      • Địa chỉ : Tiền Giang
      • Ngày giờ nhập viện : 19/9/2018
      • Giường 38, phòng 7, khoa Nội Thận
    2. Lý do nhập viện : Ho đàm phù toàn thân ( lý do đến tuyến ban đầu)
    3. Bệnh sử :
    • Bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh cho đến trước đợt bệnh này, bệnh 10 ngày
    • N1, CNV 10 ngày BN đột ngột phù mặt + đầu sau khi thức dậy BN, phù mềm, ấn lõm không đau, không thay đổi theo thời gian trong ngày, ăn uống bình thường, uống khoảng 1l/ngày, tiểu vàng trong, lượng khoảng 1l/ngày, BN phù tăng dần -> đi khám BV huyện, không rõ chẩn đoán và điều trị, BN nằm viện điều trị 2 ngày
    • N3, CNV 7 ngày BN vẫn không giảm phù mặt, xuất hiện thêm phù 2 tay từ bàn tay tới cẳng tay, 2 chân từ mu bàn chân tới đùi, bụng chướng to, tiểu khoảng 500ml/ngày, cân nặng 65-> 72kg

    Viết lại: CNV 7 ngày, BN đột ngột phù mặt, tay, chân, bụng to tăng dần, tăng 7kg.

          • Chuyển viện BV Tiền Giang

    Tại đây BN được chẩn đoán HCTH, THA (không rõ HA lúc chẩn đoán)
    – CLS lúc ở BV Tiền Giang:

    + Hb: 14,8g/dl WBC: 7,55 103/uL PLT 206 103/uL
     + Protein 24h: 709,4mg/dl (không rõ lượng nước tiểu) Albumin máu: 1,4 g/dl
    + SA bụng: Gan nhiễm mỡ, dịch ổ bụng lượng ít

    Điều trị 2 ngày

    Methyl prednisolone 16mg 3v/ngày

    Nifedipine 20mg 1v => chắc có THA

    Lipanthyl 0,2g

    • N5, CNV 5 ngày BN xuất hiện ho đàm, lúc trong lúc trắng đục, không lẫn máu, ho liên tục trong ngày, tăng khi đi lại hoặc thay đổi tư thế, kèm theo sổ mũi nước trong, đau họng, sốt cao liên tục 39oC, không lạnh run, không vã mồ hôi -> chẩn đoán: Viêm hô hấp trên
    • Điều trị 5 ngày

    + Asasea (Levofloxacine) 500mg/100ml TTM
    + Ofmantine 625mg
    + Fefasdin 60mg
    + Toprasin
    + Paracetamol 500mg

    -> BN hết phù mặt và phù tay, bụng còn chướng ít, phù 2 bàn chân tới cẳng chân, tiểu 1,5-2L/ngày, cân nặng giảm còn 66kg, BN còn ho với tính chất như trên, sốt nhẹ 38oC đáp ứng hạ sốt -> chuyển viện Chợ Rẫy

    Tình trạng lúc NV:

    BN tỉnh, tiếp xúc tốt

    Da niêm hồng nhạt

    Sinh hiệu:

    Mạch: 100l/ph To: 37oC
    HA: 120/80mmHg NT: 20l/ph

    Tim đều

    Phổi ran nổ

    Bụng chướng (++)

    Phù 2 chi dưới, ấn lõm, mức độ nhẹ

    Diễn tiến

    BN còn ho đàm ít, hết sốt, còn phù chân ít, tiểu 800ml/ngày

    1. Tiền căn
    2. Bản thân
    • Chưa từng phù trước đây
    • Chưa ghi nhận tiền căn nhiễm trùng hô hấp trước khi hởi bệnh
    • Đã chích ngừa viêm gan B => ko có bằng chứng xét nghiệm KT sau chích ngừa, ko loại trừ, chưa ghi nhận tiền căn vàng da, bệnh lý gan mật trước đây
    • Không THA, ĐTĐ
    • Không nhận tiền căn ngoại khoa trước đây
    • Không hút thuốc lá, uống rượu bia
    • Không dị ứng thuốc, thức ăn
    1. Gia đình : chưa ghi nhận bệnh thận, THA, ĐTĐ .
    2. Lược qua các cơ quan :
    • Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
    • Hô hấp: Còn ho đàm ít, không khó thở
    • Tiêu hóa: Không đau bụng, không nôn buồn nôn, tiêu phân vàng
    • Tiết niệu: Không tiểu gắt buốt, lắt nhắt, nước tiểu vàng trong 800ml/ngày
    • Chuyển hóa: không sốt, phù 2 bàn chân
    • Cơ xương khớp: Không sung nóng đỏ đau các khớp, không giới hạn vận động
    1. Khám : 7h, 26/9/2018 chỉ ghi những gì cần thiết, khám gì ghi nấy
    2. Tổng quát
    • Tỉnh , tiếp xúc tốt
    • Sinh hiệu : mạch 80l/p , HA 120/70 mmHg , nhiệt độ 37oC , thở 18 l/p
    • Tổng trạng trung bình : BMI (trước phù) = 23.6 ( trước phù CN 65kg , CC = 1m66 )
    • Da niêm hồng , không xuất huyết , không tuần hoàn bàng hệ , không sao mạch
    • Phù 2 mắt cá chân, phù mềm, ấn lõm không đau
    1. Từng cơ quan :
      1. Đầu mặt cổ :
    • Mặt cân đối , không biến dạng
    • Không vàng da, vàng mắt
    • Môi không khô , lưỡi không dơ
    • Khí quản không lệch
    • Tuyến giáp không to
    • Hạch ngoại biên không sờ chạm
    • Không TM cổ nổi tư thế 45o
      1. Lồng ngực
    • Không sẹo , cân đối , tham gia hô hấp tốt
    • Tim :
        • Nhìn không ổ đập bất thường
        • mỏm tim khoang liên sườn V , trên đường trung đòn T
        • không rung miu , dấu nảy trước ngực , Hardzer (-)
        • T1 , T2 đều rõ , không âm thổi , tần số 80l/p
    • Phổi : gõ trong, rung thanh đều 2 bên, ran nổ đáy phổi 2 bên
      1. Bụng :
    • cân đối, di động đều theo nhịp thở
    • Bụng mềm, không điểm đau khu trú
    • Gan lách không sờ chạm, chiều cao gan 10cm
    • Không cầu bàng quang
      1. Cơ xương khớp
    • cổ mềm, không giới hạn vận động
    • da vùng trước đùi trái không sang thương, không đỏ, ấn không đau.
    1. Tóm tắt bệnh án :

    Bn nam, 28tuổi, chuyển từ bv tỉnh Tiền Giang Giang với chẩn đoán: hội chứng thận hư-Viêm hô hấp trên, bệnh 10 ngày, qua thăm khám ghi nhận:

    TCCN :

    • Phù toàn thân
    • Ho đàm

    TCTT :

    • Phù toàn thân
    • Ran nổ 2 đáy phổi
    1. Đặt vấn đề :
    2. HC nhiễm trùng hô hấp dưới
    3. Phù toàn thân
    4. THA
    5. Chẩn đoán
      1. Sơ bộ: Hội chứng thận hư lần đầu, nguyên phát, thuần túy, biến chứng viêm phổi bệnh viện
      2. Phân biệt:

    Hội chứng thận hư lần đầu, thứ phát lupus, thuần túy, biến chứng viêm phổi bệnh viện

    Hội chứng thận hư lần đầu, thứ phát VGSV C, thuần túy, biến chứng viêm phổi bệnh viện

    1. Biện luận biện luận bệnh gốc trước
    2. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới: BN có sốt, ho đàm, khám LS ghi nhận ran nổ 2 đáy phổi. Các nguyên nhân HCNTHHD ở BN này:
    • Viêm phổi:nghĩ nhiều do BN sốt kèm ho đàm,bệnh cảnh cấp tính, có đáp ứng với điều trị hiện tại -> CTM, CRP, XQ ngực thẳng, cấy đàm + KSĐ

    BN xuất hiện triệu chứng sau hơn 48h NV, BN không thở máy -> Viêm phổi bệnh viện

    BN có NV và điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày, đang sử dụng corticoid -> có nguy cơ đề kháng kháng sinh (P. Aeruginosa)

    • Lao phổi: không nghĩ do tình trạng ho đàm diễn ra cấp tính, đáp ứng KS thường, BN không có hội chứng nhiễm lao chung, BN không có tiền căn lao
    1. 1. Phù toàn thân: bệnh nhân phù mặt, đầu + 2 tay, 2 chân, phù trắng mềm ấn lõm không đau, bụng chướng → phù toàn thân. Phù nghĩ nhiều do nguyên nhân tại thận do phù đột ngột, có phù mặt, diễn tiến nhanh kèm tiểu bọt nhiều. Biện luận lại các nguyên nhân tim, gan, SDD

    Bệnh thận có thể trên bệnh nhân này:

    • Hội chứng thận hư: nghĩ nhiều vì bệnh nhân có phù đột ngột, phù nhanh, mức độ nhiều, tăng cân nhiều, kèm tiểu bọt -> TPTNT, đạm niệu 24h, Albumin, Protein huyết thanh, bilan lipid
    • Viêm cầu thận cấp: không nghĩ do phù trong VCTC thường phù ít, thường kèm theo các triệu chứng khác của hội chưng VTC như THA, tiểu máu.
    • STC: không nghĩ vì….
    • STM: không nghĩ vì…..

    Hiện tại BN không THA, không thay đổi tính chất nước tiểu trên lâm sàng -> nghĩ nhiều là HCTH thuần túy=> ko biết được, chờ CLS TPTNT luôn, cô nghi có THA, đề nghị CLS kiểm tra: Creatinin, BUN, TPTNT, theo dõi HA mỗi 24h

    Nguyên nhân HCTH:

    • Nguyên nhân thứ phát

    + Nhiễm trùng:

    Không ghi nhận viêm họng, viêm da gần đây

    Đã chích ngừa viêm gan siêu vi B, nhưng chưa loại trừ viêm gan siêu vi C, HIV -> Anti HCV, HIV

    KST thường gặp: Sốt rét: không sốt, không triệu chứng tán huyết nên không nghĩ sốt rét

    +Thuốc: Không nghĩ do BN không có tiền căn dùng thuốc trước đợt bệnh

    +Dị ứng: Không nghĩ do BN không có tiền căn dị ứng thuốc, không tiền căn côn trùng đốt, rắn cắn,…

    +Ung thư: Không nghĩ do BN trẻ, tổng trạng tốt phải đi tìm, nếu có nghĩ thì ghi ko nghĩ do khám ko có… các cơ quan, ko được loại k do BN trẻ hay tổng trạng, VD lymphoma

    +Bệnh hệ thống (Lupus, Good Pasture = chức năng màng PNMM = BN ko có ho ra máu ,Henoch- Scholein= BN ko có ban xuất huyết, bệnh thận IgA,..): ít nghĩ do khám lâm sàng và hỏi bệnh chưa ghi nhận nhưng không thể loại trừ -> C3, C4, ds-DNA, ANA

    +Bệnh chuyển hóa: ĐTĐ -> không nghĩ ? phải nghĩ để tìm, ko nghĩ phải có chứng cứ

    • Nguyên nhân nguyên phát: nghĩ nhiều do loại trừ nguyên nhân thứ phát

    Biến chứng= phải có vấn đề mới nghĩ đến của hội chứng thận hư:

    • Tắc mạch: không nghĩ do không đau hông lưng, không tiểu máu đại thể, không đau bụng, tiêu máu, chi không viêm đỏ, đau
    • Nhiễm trùng: Viêm phổi đã biện luận ở trên
    • Rối loạn điện giải:không nghĩ do hiện tại đã giảm phù nhiều, BN tỉnh ko loại trừ do có cũng đâu biết
    • Suy thận cấp: không nghĩ vì….
    1. Đề nghị CLS
      1. VP có cls: CTM, CRP, XQ ngực thẳng, cấy đàm + ksđ
      2. HCTH có: protein niệu 24h, TPTNT ( pro,blood, glucozo), Lipid ( TG, C, HDL-C, LDL-C), Albumin, protid máu, BUN, Creatinin, eGFR.
      3. CLS chẩn đoán: TPTNT, đạm niệu 24h, Albumin, Protein huyết thanh, bilan lipid, BUN, creatinin, XQ ngực thẳng, cấy đàm + KSĐ, C3, C4, ds-DNA, ANA, Anti HCV, HIV
      4. CLS theo dõi điều trị: CTM, CRP, ion đồ, XQ ngực thẳng
      5. CLS thường qui: AST, ALT, đường huyết, SÂ bụng tổng quát
    2. Kết quả CLS
    3. Nước tiểu

    -TPTNT (18/9/2018)

    Kết quả Đơn vị
    pH 6.5
    S.G 1.025
    Glucose ++500 tổn thương OT/HCTH=> thuốc nam, thuốc băc, giảm đau, kháng viêm or thể xơ chai cầu thận khu trú từng vùng mg/dL
    Protein +++300 mg/dL
    Bilirubin -neg mg/dL
    Urobilinogen Norm 0.1 mg/dL
    Ketone -neg
    Blood +-5 có thể tiểu máu + THA=> nghĩ không thuần túy=> nghĩ đến xơ chai khu trú từng vùng RBC/uL
    Leukocyte -neg WBC/uL
    Nitrite -neg

    -Định lượng protein niệu 24h (22/9/2018): 3.123 g/24h

    -Thể tích nước tiểu 24h (22/9/2018) : 3000ml

    → Đạm niệu phù hợp hội chứng thận hư

    1. Sinh hóa máu
    18/9/2018 20/9/2018 Đơn vị Bình thường
    Đường huyết 113 mg/dL 70-110
    ALT 26 U/L 5-49
    AST 38 U/L 9-48
    B.U.N 20 20 mg/dL 7-20
    Creatinin 1.29 0.98 mg/dL 0.7-1.5
    eGFR(CKD-EPI) 74.95 104.49

    Không bình thường, nghĩ có STC đã bớt=> làm lại creatinin 1 lần

    		 mL/min/1.73m2
    Cholesterol 425 mg/dL 140-239
    HDL 47 mg/dL >45
    LDL 306.9 mg/dL 90-150
    Tridlycerid 825 mg/dL 35-160
    Albumin 2.2 g/dL 3.5-5.5
    Protid máu 3.5 g/dL 6-8

    RLLP/ HCTH: chừng nào kéo dài lâu mới điều trị, ví dụ HCTH thể xơ chai khu trú từng vùng thường kháng trị, điều trị lâu nên có thể điều trị, chứ bình thường thứ phát sau HCTH thì khỏi điều trị ban đầu

    Albumin truyền vào cũng ra, nên chừng nào cần gấp và cần thiết như Tụt HA or ko đáp ứng lợi tiểu mà phù nhiều ko sinh hoạt được

    → Bệnh nhân có tăng mỡ máu, đạm máu giảm <6g/dL, albumin máu giảm <3g/dL , phù hợp với chẩn đoán hội chứng thận hư.

    1. Ion đồ
    18/9/2018 20/9/2018 Đơn vị Bình thường
    Na+ 138 137 Mmol/L 135-150
    K+ 5.3 tăng nhẹ, coi chừng có STC đã nói ở trên 4.1 Mmol/L 3.5-5.5
    Cl- 107 106 Mmol/L 98-106
    CaTP 1.7 Mmol/L 2.2-2.6
    CRP 2.4 ko có viêm cấp, hay do điều trị cụt đầu mg/L <6
    C3 133.1 mg/dl 90-180
    C4 26.5 mg/dl 10-40
    Anti ds-DNA 3.67 IU/ml Pos 50-107

    Neg 0.5-10

    →CaTP giảm

    1. X-Q: chụp ngày 20/9/2018

    -Thâm nhiễm 1/3 đáy phổi (T)

    1. Cấy đàm

    -Bệnh phẩm không đạt chuẩn, đề nghị cấy lại.

    1. CTM
    18/09/2018 20/9/2018 Đơn vị Bình thường
    RBC 5.77 5.32 T/L 3.8-5.5
    HGB 167 155 g/L 120-170
    HCT 49.1 45.1 34-50
    MCV 85.1 84.8 fL 78-100
    MCH 28.9 29.1 Pg 24-33
    MCHC 340 344 g/L 315-355
    WBC 2.22 5.51 G/L 4-11
    NEU 62.6 74.2 45-75
    LYMPHO 25.2 19.1 20-40
    MONO 12.2 6.0 4-10
    EOS 0.0 0.5 2-8
    BASO 0.0 0.2 0-2
    PLT 267 233 G/L 200-400
    MPV 8.9 9.8 Fl 7-12
    Đông máu PT 11.6 Giây 10-13
    INR 1.00 1-1.2
    FIB 12.00 g/L 2-4
    APTT 32.3 giây 26-37
    APTT(R) 1.06 0.8-1.2

    →Bạch cầu giảm

    1. SA

    -Tràn dịch màng phổi hai bên: bên (P) lượng trung bình, bên (T) lượng it

    1. Chẩn đoán xác định: HCTH lần đầu, nguyên phát= có thể BL sang thương nếu có thể thuần túy, biến chứng Viêm phổi bệnh viện

    Vẫn có cđxđ phân biệt nếu chưa loại trừ

    1. Điều trị:
    Tiêu chuẩn Mục tiêu điều trị Chiến lược điều trị Điều trị cụ thể Theo dõi điều trị
    Viêm phổi -LS: Sốt + ho đàm

    -Thâm nhiễm 1/3 đáy phổi (T)

    -Bệnh phẩm cấy chưa đủ tiêu chuẩn

    		 – Điều trị kháng sinh

    -Điều trị triệu chứng

    		 1 (Ưu tiên) -BN đã được điều trị kháng sinh ở BV tỉnh, có đáp ứng nhưng chưa đủ thời gian kháng sinh

    -> Điều trị lại kháng sinh từ đầu, BN có nguy cơ kháng kháng sinh cao, dùng Ceftazidim 1g KS phổ hẹp để dành cho Pseu nên đừng dùng 1 lọ x2 TMC trong vòng 5 ngày sau đó đánh giá lại LS, XQ phổi:

    + nếu đáp ứng -> tiếp tục dùng Ceftazidim cho đến 10- 14 ngày

    + nếu không đáp ứng -> cấy đàm + KSĐ và điều trị theo KSĐ

    – BN ho đàm ít, hết sốt, không đau ngực, khó thở -> cho BN nghỉ ngơi tại giường

    		 -Theo dõi LS mỗi 24h

    – CTM, CRP sau 48h

    – XQ phổi sau 5 ngày
    HCTH -Phù nhiều toàn thân, tiểu bọt

    -Protein niệu 3.123g/24h, giảm protein và albumin máu, tăng lipid máu

    		 -Điều trị corticoide HCTH

    -Điều trị triệu chứng

    		 2 -Hiện BN đang ưu tiên điều trị Viêm phổi, thời gian dùng corticoid chưa lâu (<2w) -> hoãn điều trị Corticoid cho đến khi kiểm soát Viêm phổi

    Medrol 16g 4v/ ngày liều này là của Predison, Medrol thì =3v, điều trị liên tục ít nhất 4 tuần

    BN đang Nhiễm trùng, đem lên bàn cân lợi ích và tác hại, nếu ls đang đáp ứng ks tốt khởi động cor sớm cũng được

    – BN hiện chỉ phù ít 2 bàn chân -> điều trị bằng tiết chế muối nước:

    		 -Theo dõi phù, cân nặng, thay đổi nước tiểu

    -TPTNT 4 tuần sau liều tấn công

     

  • BỆNH ÁN NỘI THẬN: BỆNH THẬN MẠN

    BỆNH ÁN NỘI THẬN

    I. HÀNH CHÍNH:

    Họ và tên: Lâm Thị Ni . Tuổi : 46 (SN 1972) Giới tính: Nữ

    Địa chỉ: Nhơn Hội-An Phú-An Giang

    Nghề nghiệp: Nội trợ

    Ngày nhập viện 20/9/2018

    Giường 28 – Phòng 5 – Khoa Nội Thận – BV Chợ Rẫy.

    II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Nôn ói

    III. BỆNH SỬ:

    • BN được chẩn đoán bệnh thận mạn cách đây 12 năm, bướu giáp nhân 8 năm, tăng huyết áp 1 năm. Creatinin nền cách đây 6 tháng là 4mg/dl( eGFR = 18,9ml/ph), chẩn đoán và điều trị tại BV Triều An.
    • Cách NV 2 tuần, BN ngủ dậy thấy nặng mi mắt, không phù tay, không phù chân. BN buồn nôn liên tục trong ngày, ăn vào là nôn ra ngay 2 lần/ngày, nôn ra thức ăn không lẫn máu, không kèm ợ hơi, ợ chua, BN không đau bụng, không tiêu chảy. BN tự giảm ăn mặn, uống 1-1,2L/ngày, đi tiểu #700ml/ngày, tiểu vàng trong, không gắt buốt, không lắt nhắt. BN thấy mệt mỏi, tê, châm chích tay chân, buồn nôn,nôn nhiều không ăn uống được →khám BS tư 3 ngày liên tiếp, điều trị không rõ, BN giảm nôn, bớt phù mi mắt 1 ngày, ngày hôm sau , BN buồn nôn, nôn và phù mi mắt lại →khám BV Triều An. (ghi CLS tại đây, thuốc sau khi nhập BV nghĩa là BN đã ngưng không dùng không được để dưới cuối)
    • CLS BUN 90,7mg/dl, Cre 14,08 mg/dl , Hgb 5,9g/dl, Hct 18,12%
    • Chẩn đoán Suy thận mạn giai đoạn cuối/Thiếu máu mạn/Tăng huyết áp.
    • BN được tư vấn chuyển qua Bv Chợ Rẫy điều trị thay thế thận. BN xin về đi theo BHYT . Toa về 30 ngày:
    • Aprovel 150mg 1v  2/ ngày

     

    • Zanedip 10mg 1v  2/ ngày (hạ HA yếu, dùng khi amlo gây phù)
    • Thyrozol 5mg 1v/ngày
    • Ferrovit 1v/ngày
    • Tot’hema 10ml 1 ống/ngày
    • Furosemid 40mg ½ v/ngày
    • Cách NV 1 tuần, BN nhập Bv Châu Đốc, BN vẫn còn buồn nôn liên tục, cảm giác mệt mỏi, tê tay chân, phù mi mắt nặng hơn, xuất hiện phù nhẹ 2 mu bàn chân, BN không khó thở, không nặng bụng. Tại Bv Châu Đốc 5 ngày, BN được truyền NaCl 0,9% 1 chai trong 5 ngày, Hồng cầu lắng 350ml 2 bịch,Furosemid 40mg 1v2/ngày. BN vẫn uống thuốc theo toa của Bv Triều An. BN không được chạy thận nhân tạo. BN có chỉ định chạy RRT, đã được giải thích, nhưng BN từ chối. BN uống 500ml/ngày, đi tiểu #600ml/ngày . BN bớt phù mi mắt và mu bàn chân, bớt mệt mỏi nhưng tê tay chân (?: từ đâu, gốc hay ngọn chi, bệnh lý TK ngoại biên),buồn nôn và nôn nặng hơn→khám và nhập viện Bv Chợ Rẫy.

     

    • Từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện Bv Chợ Rẫy, 2 tuần nay, BN sụt 4kg (do không ăn được, mất nước: có khát?, có hạ áp tư thế?)
    • Tình trạng lúc nhập viện Chợ Rẫy:
    • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
    • Da niêm nhạt

    M: 90 lần/phút HA: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút To: 37oC

    • Diễn tiến sau nhập viện:
    • Sau nhập viện Bv Chợ Rẫy 2 ngày, BN bớt mệt mỏi, hết buồn nôn, nôn, hết phù mi mắt, phù mu bàn chân. BN uống 500ml/ngày, tiểu vàng trong #300ml/ngày (?), không gắt buốt, không lắt nhắt.
    • BN được chạy thận nhân tạo ngày 2,4,6.

    IV. TIỀN CĂN:

    1. Bản thân:

    a. Nội khoa:

    – Bệnh thận mạn được chẩn đoán và điều trị tại BV Triều An cách đây 12 năm. BN tái khám 1 năm/1 lần. (khai thác rõ, BN có tuân thủ điều trị?, có tái khám thường xuyên? Tại sao lại theo dõi bệnh thận mạn tại BV Triều An – vì tại đây không có khoa thận nhân tạo). BN chưa được điều trị EPO.

    -Bướu giáp đa nhân 2 thùy được chẩn đoán tại BV Triều An cách đây 8 năm, đang điều trị Thyrozol 5mg 1v/ngày.

    -Tăng huyết áp được chẩn đoán 1 năm nay tại Bv Triều An.HA tâm thu bình thường 140mmHg, HA tâm thu cao nhất 180mmHg, đang điều trị Aprovel 150mg 1v/ngày (thời điểm chọn aprovel, creatinine máu lúc đó?) và Zanedip 10mg 1v/ngày.

    -Chưa ghi nhận tiền căn đái tháo đường.

    -Thỉnh thoảng BN ăn mặn thì thấy phù mi mắt, BN không đi khám, tự ăn lạt và giảm nước uống thì hết phù.

    -Một năm nay, khả năng gắng sức giảm: BN đi chợ, đi thang bộ 2 lầu thì thấy nhanh mệt,khó thở.

    –Chưa ghi nhận tiền căn ho khạc đàm, viêm phổi, lao phổi phải điều trị nội hoặc ngoại trú. BN có nôn: hỏi tiền căn bệnh đường tiêu hóa: dạ dày, tụy.

    b. Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, chấn thương.

    c.Sản khoa PARA 2002, sanh thường

    Mãn kinh cách đây 6 tháng

    d. Thói quen sinh hoạt-Dùng thuốc:

    – Không hút thuốc lá, rượu bia

    – Không ghi nhận dùng các thuốc Bắc, thuốc gia truyền.

    e.Dị ứng : Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.

    2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí thận, bệnh tự miễn, lao , hen phế quản, COPD, Tăng huyết áp, Đái tháo đường.

    V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

    – Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

    – Hô hấp: không khó thở, không ho, không ho ra máu

    – Tiêu hóa: không đau bụng, không buồn nôn, không nôn.

    – Tiết niệu: không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong, lượng 400ml/ngày (?).

    – Thần kinh-cơ xương khớp: không nhìn mờ, không nhức đầu, không chóng mặt, ngủ được, không đau khớp, không yếu liệt chân tay

    – Chuyển hóa: không sốt, không vàng da, không phù

    VI. KHÁM LÂM SÀNG: (7h ngày 25/9/2018, 5 ngày sau NV)

    1. Tổng trạng:
    • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
    • Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/phút Huyết áp: 110/60 mmHg

    Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút

    • Cân nặng hiện tại 47kg, chiều cao 1m63 BMI = 17,6
    • Nằm đầu ngang, thở không co kéo
    • Da niêm nhạt, kết mạc mắt, niêm mạch dưới lưỡi không vàng
    • Chi ấm, mạch quay rõ
    • Hạch ngoại biên không sờ chạm
    • Không phù.
    • Quan trọng: khám 10 dấu mất nước.
    1. Đầu mặt cổ:
    • Cân đối, không biến dạng
    • Tĩnh mạch cổ nổi ở 45 độ (-)
    • Khí quản không lệch
    • Tuyến giáp to độ II, di động theo nhịp nuốt, kích thước 5*7 cm, mật độ chắc, không âm thổi, không sưng nóng đỏ đau.
    1. Lồng ngực:
    • Cân đối di động đều theo nhịp thở, không sẹo, không dấu sao mạch
    • Khám tim:

    Mỏm tim khoang liên sườn V, đường trung đòn (T), nảy nhẹ, diện đập 1x1cm

    Dấu nảy trước ngực (-), dấu Harzer (-)

    Không ổ đập bất thường

    T1, T2 đều rõ, tần số 84 lần/phút

    Không âm thổi

    • Khám phổi:

    Không ran, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

    1. Bụng:
    • Bụng tham gia thở tốt, không u, không sẹo, THBH (-), không dấu xuất huyết dưới da, không quai ruột nổi
    • Nhu động ruột 4 lần/phút, không âm thổi
    • Bụng mềm, không điểm đau khu trú
    • Gan: bờ trên gan KLS V, bờ dưới không sờ chạm, chiều cao gan 10 cm
    • Lách không sờ chạm.
    • Thận: rung thận (-), chạm thận(-), bập bềnh thận (-).
    1. Tứ chi:
    • Không đau nhức khớp, không giới hạn vận động, sức cơ 5/5, không biến dạng
    1. Thần kinh
    • Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
    • Không dấu rung vẫy

    VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

    BN nữ, 46 tuổi, nhập viện ngày 20/9/2018 vì nôn ói, bệnh 2 tuần, có các bất thường sau:

    TCCN:

    • Buồn nôn, nôn ói: lượng ít, không có dấu mất nước.
    • Phù toàn thân
    • Mệt mỏi, tay chân tê.

    TCTT:

    • Da niêm nhạt
    • Tuyến giáp to 2 thùy

    Tiền căn:

    Bệnh thận mạn 12 năm, Bướu giáp nhân 8 năm, Tăng huyết áp 1 năm.

    VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

    1. Buồn nôn, nôn ói, không dấu mất nước.
    2. Thiếu máu mạn, trung bình, đã truyền 2 đơn vị HCL
    3. Phù nhẹ toàn thân
    4. Tiền căn: Bệnh thận mạn giai đoạn 4 chẩn đoán cách 6 tháng, THA, bướu giáp nhân đang điều trị.
    5. Tăng huyết áp, Bướu giáp nhân .

    IX. CHẨN ĐOÁN:

    Chẩn đoán sơ bộ (phân biệt): Tổn thương thận cấp (không được, vì không có dấu mất nước) /Bệnh thận mạn giai đoạn 4/Thiếu máu mạn/Tăng huyết áp/Bướu giáp nhân.

    Chẩn đoán phân biệt (sơ bộ):

    1. Bệnh thận mạn giai đoạn 5 có biến chứng/Thiếu máu mạn/Tăng huyết áp/Bướu giáp nhân.

    X. BIỆN LUẬN:

    1. Phù toàn thân.

    • BN có phù 2 mu bàn chân đối xứng, trắng mềm, ấn lõm không đau; nặng 2 mi mắt nên nghĩ BN có phù toàn thân.
    • BN không có các triệu chứng của suy tim (P): khám gan không to, không tĩnh mạch cổ nổi, phù mặt trước phù chân. BN không có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, không có hội chứng suy tế bào gan, không có tiền căn bệnh gan. BN có tổng trạng trung bình, không phù mu bàn tay => nên không nghĩ phù do suy tim (P), xơ gan hay suy dinh dưỡng nặng. BN có tiền căn bệnh thận mạn nhiều năm, lâm sàng ghi nhận biểu hiện của hội chứng ure huyết cao => nghĩ phù do thận.
    • Có 2 trường hợp:
    • Suy thận cấp/ bệnh thận mạn giai đoạn 4: không thể loại trừ vì BN có dùng thuốc aprovel (UCTT), có mất nước qua nôn ói trước đó => Đề nghị Bun, Creatinine niệu.
    • Suy thận mạn giai đoạn cuối: có nghĩ vì BN có tiền căn BTM 12 năm, creatinine cách 6 tháng là 4mg/dL (độ thanh lọc creatinine ước đoán: 18,76 ml/phút/1,73m2 da => BTM giai đoạn 4), phù do diễn tiến của BTM vì BN thỉnh thoảng ăn mặn, không tiết chế nước, có một số ngày ngưng dùng thuốc vì chưa mua kịp. Biến chứng:
    • Điện giải, toan chuyển hóa: đề nghị ion đồ.
    • Tim mạch: THA có nghĩ vì BN mới phát hiện THA 1năm. Suy tim có nghĩ vì trong 1 năm gần đây, BN nhân giảm khả năng gắng sức do khó thở => Xquang ngực thẳng.
    • Thiếu máu: nghĩ nhiều vì BN thường mệt mỏi, bồn nôn, khám da niêm nhạt => CTM.
    1. Buồn nôn, nôn ói

    Tiêu hóa: không nghĩ vì BN không đau bụng, không tiêu chảy.

    Thần kinh, tâm thần: không nghĩ vì BN không nhức đầu, không chóng mặt, không ghi nhận tiền căn trầm cảm.

    Chuyển hóa: nghĩ nhiều do toan chuyển hóa và rối loạn điện giải hay trong hội chứng ure máu cao => BUN, Creatinin, Ion đồ.

    1. Thiếu máu mạn

    Nguyên nhân:

    • Giảm sản xuất:
    • Thiếu nguyên liệu: có nghĩ do BN có tổng trạng gầy, BMI 17 kg/m2 gần đây ăn uống kém
    • Do thiếu EPO: nghĩ nhiều vì BN đã được chẩn đoán BTM nhiều năm.
    • Tăng sử dụng:
    • Xuất huyết: không nghĩ do BN không nôn ra máu, không tiêu ra máu, không có các bệnh bẩm sinh di truyền như Hemophilia A-B, không chấn thương,…
    • Tán huyết: không nghĩ do không ghi nhận các bệnh về máu như hồng cầu hình liềm, thiếu men G6DP, thalassemia, không ghi nhận tiền căn truyền máu, cường lách, sốt rét, nhiễm trùng,….

    XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

    1. Chẩn đoán

    CTM, BUN, Cre, TPTNT, Alb niệu 24h, Alb máu, Ion đồ, Fe huyết thanh, Ferritin, Siêu âm bụng, TSH, T3,T4,Siêu âm tuyến giáp.

    1. Thường quy : AST,ALT, Cholesterol, Triglycerid, HDL, LDL, đường huyết, XQ ngực thẳng, ECG.

    XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG (sắp kết theo thứ tự tìm ra nguyên nhân):

    12/9 20/9 21/9 24/9
    BUN 90,7 115 125 35 7-20 mg/dL
    Creatinin 14,08 17,13 17,67 8,28 0,7-1,5 mg/dL
    e-GFR ( CKD-EPI ) 2,18 2,1 ml/ph/1,73m2
    Mẫu lấy trước khi chạy thận Mẫu lấy sau chạy thận ngày 21, 23/9

    Creatinin không có sự thay đổi đáng kể nên nghĩ đây là suy thận mạn giai đoạn cuối. Nhưng BUN/Cre ngày 12/9,20/9, 21/9 < 10 → Nghi ngờ BN có 1 hoại tử ống thận cấp do thiếu máu thận kéo dài

    Tại ngày 12/9, BN có Bun cao, cre>10mg/dl => có chỉ định chạy thận nhân tạo, cần làm ion đồ ngay.

    Siêu âm bụng:

    Không dịch màng bụng, không TDMP

    Thận P : 19 x 50 mm mấy giới hạn vỏ tủy, echo dày hơn gan

    Thận T : có nang 10mm, 32×67 mm, mất giới hạn vỏ tủy, echo dày hơn gan

    Các cấu trúc khác không bất thường

    => Thận teo nhỏ => suy thận mạn giai đoạn cuối.

    20/9 21/9 24/9
    Na+ 136 132 136 135-150 mmol/L
    K+ 6,0 5,6 4,9 3,5-5,5 mmol/L
    CL- 102 102 100 98-106 mmol/L
    Ca TP 1,9 2,2-2,6 mmol/L

    Na giảm vào ngày 21/9 có thể do sử dụng lợi tiểu, và tiết chế muối trên nền bệnh thận mạn

    K tăng nghĩ nhiều do bệnh nhân đang sử dụng UCTT và tình trạng bệnh thận mạn trước khi vào BV chợ rẫy

    BN này, Na+ ở giới hạn dưới của bình thường có nguy cơ hạ natri máu.

    K+ tăng, có thể:

    • Toan chuyển hóa.
    • Truyền máu.

    Các nguyên nhân gây nôn ói:

    • Do suy thận
    • Hạ Na+ máu
    • Toan chuyển hóa: hạ HCO3-
    • Không phải do suy thận: ngộ độc thực phẩm, loét dại dày tá tràng, VTC (loại trừ bằng cách làm amylase, lipase máu), bệnh lý gan, mật, tắc ruột,…
    pH 7,211 7,35-7,45
    PCO2 30,1 mmHg 35-45
    PO2 61,2 mmHg 80-100
    HCO3- 11,8 mmol/L 22-26
    pH(T) 7,211
    PCO2(T) 30,1 mmHg
    PO2(T) 61,2 mmHg
    BEb -14,7 mmol/L
    BEecf -16,1 mmol/L
    SBC 12,5 mmol/L 22-26
    %O2c 89,7

    Tình trạng toan chuyển hóa bù trừ bằng kiềm hô hấp AG= 18,2 phù hợp với suy thận

    Công thức máu và hóa sinh

    12/9
    Triều An    		 20/9 21/9 24/9 Trị số bình thường Đơn vị
    RBC 2,1 2,38 2,43 3,8-5,5 T/L
    HGB 59 82 70 110-170 g/L
    HCT 18,2 24,2 21,1 34-50 %
    MCV 86,3 86,2 86,8 78-100 fL
    MCH 27,9 29,0 28,8 24-33 Pg
    MCHC 32,3 336 332 315-355 g/L
    WBC 9,03 5,9 7,0 4-10 G/L
    NEU 69,8 68,2 70,1 %
    LYM 20,6 21,9 18,9 %
    PLT 165 145 194 150-450 G/L

    Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào nhưng mức độ không phù hợp nên với người bị bệnh thận mạn giai đoạn 5 nên cần tìm thêm nguyên nhân gây thiếu máu: như thiếu nguyên liệu Fe, thiếu transferin, suy dinh dưỡng,…

    Giai đoạn cuối của suy thận: HB # 8g/l

    BN này mức độ thiếu máu nặng hơn mức độ suy thận, có thể do:

    • XHTH
    • Thiếu dinh dưỡng, thiếu nguyên liệu
    Fe huyết thanh 13,3 umol/L 10,7-23
    Độ bão hòa transferrin 24,13% 20-50
    transferrin 219,33 mg/dL 200-360
    ferritin 202,80 ng/mL M: 20-400, F: 6-180

    Không có tình trạng thiếu Fe, Ferritin

    => ferritin ở giới hạn thấp, các giá trị khác trong giới hạn bình thường do BN đã đượct ruyền máu rồi.

    Ngày 21/9

    PT 10,1s 10-13s
    INR 0,93 1-1,2
    Fibrinogen 2,6 g/L 2-4
    APTT 38,4s 26-37
    rAPTT 1,40 0,8-1,2

    APTT , RAPTT tăng => có giảm đông máu nội sinh

    12/9 20/9
    Albumin 3,0 3,5-5,5 g/dL
    Protein 4,1 6-8 g/dL
    Cholesterol 153 165 140-239 mg/dL
    HDL 49 mg/dL
    LDL 97 mg/dL
    Triglycerid 39 117 35-160 mg/dL
    AST 15 75 5-49 U/L
    ALT 13 50 9-48 U/L

    Albumin và protide máu giảm nhiều có thể do tình trạng suy dinh dưỡng ăn uống kém 2 tuần gần đây hoặc hơn là do tình trạng tiểu protein 2+ trong TPTNT

    Tình trạng lipid chưa cần phải điều trị.

    Ca giảm phù hợp với tình trạng bệnh thận mạn của bệnh nhân

    12/9 24/9
    fT3 3,82 1,5-4,2 pg/mL
    fT4 1,21 13,91 8-20 pg/mL
    TSH 0,0024 <0,008 0,4-5 mIU/L

    TSH giảm thấp fT3 fT4 trong giới hạn bình thường : cường giáp dưới lâm sàng phù hợp với bướu giáp đang dùng thuốc kháng giáp.

    Siêu âm tuyến giáp:

    Kích thước tuyến giáp to : Ngang 61 mm Dọc 79 mm Dày 37 mm. Thể tích 89 ml

    Bờ đều độ echo bình thường

    Tổn thương 2 thùy số lượng nhiều kích thước 10-59 mm nhân echo dày có hóa nang

    Nhu mô tuyến giáp còn lại bình thường

    Chẩn đoán: bướu giáp đa nhân 2 thùy TIRADS 3

    TPTNT 10 thông số:

    pH 6,0 5-8
    SG 1,010 1,003-1,030
    Glucose –
    Protein 100mg/dL
    Billirubin –
    Urobillinogen 0,2 mg/dL 0,1-1,0
    Ketone –
    Nitrite –
    Blood 10
    Neutrophyl 15

    Tiểu đạm 2+ . Tiểu máu, tiểu bạch cầu.

    => Khơi gợi ý bệnh lý gì hết.

    Creatinin/Urine 53,20 mg/dL
    Protein nước tiểu tươi 63,09 mg/dL <14
    Áp lực thẩm thấu nước tiểu 285 mmol/kg 80-1200
    Ion đồ nước tiểu
    Na urine 98,3 mmol/L
    K urine 16,9 mmol/L
    Cl urine 89,7 mmol/L

    Protein niệu/creatinin niệu=1185 mg/g → giai đoạn A3

    Áp lực thẩm thấu nước tiểu giảm còn 285 mmol/kg, Na niệu và Cl niệu cao phù hợp vì bệnh nhân đã sử dụng lợi tiểu furosemide

    Khí máu lấy mẫu 15h ngày 21/9

    37 độ C, Fi02 =21%, Hb = 5,3 g/dL

    A-aDO2 53,3 mmHg
    RI 87
    TCO2 12,7 mmol/L 25-30
    Mg2+ 1,04 mmol/L 0,7-1,2
    Phospho vô cơ 87,1 mg/dL 25-42
    CRT 0,1 mg/L <6
    PTH 603,8 pg/mL 21-45
    Áp lực thẩm thấu máu 320 mmol/kg 275-295

    Tăng phospho và tăng PTH thể hiện cường tuyến cận giáp phù hợp với bệnh thận mạn

    Áp lực thẩm thấu máu tăng

    XQ ngực thẳng : Chưa ghi nhận bất thường

    ECG ( 21/9/2018)

    Nhịp xoang 90l/ph.

    Không thấy dấu hiệu lớn thất, lớn nhĩ. Không thấy dấu hiệu thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim cũ

    Không thấy dấu hiệu tăng Kali máu.

    XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

    Bệnh thận mạn giai đoạn A3 G5 A3, biến chứng toan chuyển hóa, tăng kali máu/ Thiếu máu mạn/Tăng huyết áp/Bướu giáp đa nhân 2 thùy.

    XIV. ĐIỀU TRỊ:

    1. Mục tiêu điều trị:

    – Điều trị tình trạng cấp cứu: tăng Kali máu, Uremia, toan chuyển hóa

    – Điều trị biến chứng khác của bệnh thận mạn : thiếu máu, rối loạn canxi, photpho.

    – Chậm tiến triển bệnh thận mạn : Kiểm soát huyết áp

    – Chuẩn bị và điều trị thay thế thận.

    1. Điều trị cụ thể:

    Bảng chiến lược điều trị:

    BN nhập viện vì nôn ói => không điều trị nguyên nhân, mất 50% điểm.

     

    Vấn đề Lâm sàng Cận lâm sàng Chẩn đoán Mục tiêu điều trị Chiến lược điều trị Điều trị cụ thể Kế hoạch theo dõi
    1. Nôn ói Nôn ói lượng ít, không dấu mất nước Giảm, hết nôn ói 1 Primperan
    Toan chuyển hóa

    pH=7,211

    HCO3-=11.8 mmol/L

    		 Toan chuyển hóa 20-22mmol/L. Tăng HCO3- về ngưỡng bình thường trong thời gian chờ chạy TNT 1 HCO3- thiếu = 240 mmol/L

    Cần bù =1/2 thiếu = 120 mmol/L ((60mmol/l trong 8h, 60mg trong 16h tiếp theo)

    Natri bicarbonat 8,4% 50ml x 2 TMC XXX giọt/ phút

    		 Làm lại KMĐM sau truyền
    Tăng kali máu

    K = 6,0 mmol/L

    ECG không thay đổi

    		 Tăng kali máu mức độ trung bình 3,5-5 mmol/L. Đưa kali về mức bình thường trong thời gian chờ chạy TNT.

    Đưa từ từ 11 – 16

    Từ 16-22

    		 1 Kaeyexalate 15g 1 gói + sorbitol 5g 2 gói pha 50 ml nước x 3(u).

    CaCl2 10% 10ml, pha thành 20ml, TMC.

    Hạn chế nhập Kali: ngưng hết trái cây, thuốc làm tăng kali máu.

    		 Làm lại ion đồ sau 6h.
    3. Bệnh thận mạn Hội chứng ure huyết cao eGFR (CKD-EPI) = 2,18 ml/ phut/1,73 m2

    protein niệu: ++

    		 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối, A3 Điều trị bệnh đi kèm, làm chậm tiến triển bệnh thận, giảm nguy cơ tim mạch.

    Đánh giá và điều trị các biến chứng

    Chuẩn bị điều trị thay thế thận

    Bảo vệ tính mạng BN

    Điều trị thay thế thận

    		 1 Chạy thận cấp cứu qua catheter

    Lên lịch FAV

    Điều trị không dùng thuốc:

    Dinh dưỡng : Năng lượng 30-35Kcal/ngày.

    Tăng protein nhập 1g/kg/ngày. Tăng protein thực vật giảm protein động vật.

    Hạn chế nhập Kali qua thức ăn ( chuối, bưởi, nho..).Tăng cân : cân nặng lí tưởng 55kg

    		 Làm lại Creatinine máu, bun máu,ion đồ, TPTNT sau chạy thận cấp cứu

    Creatinine máu, TPTNT mỗi 3 tháng sau khi xuất viện.
    4. Tăng huyết áp <140/90 mmHg

    – Tư vấn điều trị không dùng thuốc

    		 1 – Adalat 30mg 1v x2(u)

    – Agifunos 2v x 2 (u)

    Vì BN HA thấp => tiết chế ăn uống.

    		 Đo HA mỗi ngày
    5. Phù toàn thân Phù mi mắt, phù mu bàn chân Đạm niệm (++) Giảm phù 1 Agifonos 40mg 1v x 2(u) Ion đồ sau 5 ngày bắt đầu điều trị.

    Ngưng khi BN hết phù
    6. Thiếu máu mạn Mệt mỏi, chán ăn, khám thấy da niêm nhạt RBC: 2,38 T/L

    Hb: 82 g/l

    Fe huyết thanh: 13,3 umol/L

    Ferritin: 202,80 ng/mL

    Độ bão hòa transferrin: 24,13%

    		 Thiếu máu mạn mức độ nặng – 11-12 g/L

    – Cung cấp EPO cho quá trình tạo máu.

    – Bù đủ sắt cho BN trước và trong khi dùng EPO.

    – Tìm nguyên nhân

    		 2 Folihem 1v x 2(u)

    Tính rõ ra:

    47kg x 80 = 3760 UI

    EPO 2000 UI 1 ống x 2 TDD/ tuần

    		 CTM: theo dõi HC mạng, Hb, Hct mỗi 1-2 tuần trong tháng đầu, mỗi tháng nếu Hb đạt mục tiêu

    – Sau 4 tuần nếu:

    Hb tăng <2g/dL, tăng 25% liều.

    Hb tăng >8g/dL, giảm 25% liều.
    7. Hạ canxi, tăng phospho máu
    8. Bướu giáp đa nhân Khám:? fT4: 1,21 pg/ml

    TSH: 0,0024 mUI/L

    		 Bướu giáp đa nhân 2 Thyrozol 8mg

    Thảo luận cùng người nhà và bệnh nhân các phương pháp điều trị thay thế thận hiện nay.

    XV. TIÊN LƯỢNG:

    BN này bệnh thận mạn giai đoạn 5 kèm thiếu máu mạn mức độ nặng

    -> tiên lượng nặng

     

  • BỆNH ÁN NỘI THẬN: BỆNH THẬN MẠN/ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

    BỆNH ÁN NỘI THẬN

    I. Hành chánh:

    • Họ và tên: ĐỖ THỊ TUYẾT L.
    • Tuổi: 51 Giới: Nữ
    • Dân tộc: Kinh
    • Địa chỉ: Vĩnh Long
    • Ngày NV: ngày 22/10/2018
    • Nghề nghiệp: nội trợ
    • Giường: 15 Khoa Nội Thận BV Chợ Rẫy

    II. Lí do nhập viện: Mổ FAV.

    III. Bệnh sử: Bệnh nhân khai bệnh.

    • 25 năm được chẩn đoán ĐTĐ típ 2.
    • Cách đây 2 năm, được chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn 4 tại BV Vĩnh Long (BN không còn giữ XN) và chuyển BV Chợ Rẫy để chuẩn bị làm FAV. Bệnh nhân được tư vấn chuẩn bị điều trị thay thế thận, tái khám 1 tháng 1 lần tại BV Chợ Rẫy.
    • BN được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối cách đây 6 tháng (Creatinin: 3.44 mg/dl, eGFR (KD-EPI)= 14.64 ml/phút). BN có chỉ định điều trị thay thế thận, nhưng nghĩ bệnh mình chưa nặng nên từ chối. Chỉ tái khám định kì.
    • Ngày nhập viện, BN đi tái khám tại PK Nội thận BV Chợ Rẫy, xét nghiệm: BUN 83 mg/dL, Creatinine 6.41 mg/dL, eGFR (CKD-EPI) 6.9 ml/ph, TPTNT Protein nước tiểu +++ 300 mg/dL, Blood 25 RBC/uL, được BS tư vẫn về bệnh trangjc ảu mình dang ở giai đoạn nặng nên được nhập viện để chuẩn bị mổ FAV.
    • Tình trạng nhập BV Chợ Rẫy:
      • BN tỉnh, tiếp xúc được
      • Tổng trạng gầy
      • Niêm hồng nhạt, phù nhẹ 2 chân
    • Sinh hiệu: M 80l/ph HA 130/80 NT 18 lần/ph T 37 độ
    • Trong 6 tháng nay, bệnh nhân ăn uống kém, uống khoảng 500ml nước/ ngày.

    IV. Tiền căn:

    1. Bản thân:

    1. Bệnh lý nội khoa:

    – Hiện đang điều trị ĐTĐ bằng thuốc uống+ chích. Không ghi nhận các lần nhập viện do tăng hay hạ đường huyết

    – Cách đây 4 năm: Bn tái khám tại Vĩnh Long, kh phát hiện bệnh lý võng mạc do ĐTĐ (Soi đáy mắt)

    – 2 năm: THA, điều trị theo toa BVCR, amlodipine 5mg 1v(u) sáng.

    – Thường hay phù nhẹ mặt trong xương chày.

    – Không ghi nhận các tiền căn: buồn nôn, nôn, yếu chi.

    Toa thuốc gần nhất của BN (19/09/2018):

    – Insulin tác dụng vừa+ nhanh 100UI: Sáng 10 UI, chiều 8 UI.

    – Epoetin beta 1 ống TDD/ tuần.

    – Amlodipine 5mg 1v (u) sáng.

    – Calci cacbonate+ Cholecalciferon 1v (u) sáng.

    – Sắt fumarat + acid folic 1v (u) sáng.

    – Saxagliptin 1v (u) sáng

    12/1/18 9/2/18 12/3/18 13/4/18 18/5/18 20/6/18 20/7/18 20/8/18 19/9/18
    BUN 56 55 63 64 61 91 74 86 67
    Creatinine (mg/dl) 3.2 2.93 3.32 3.44 3.84 4.74 5.01 5.18 5.83
    eGFR (ml/ph) 16.23 17.97 15.56 14.64 12.81 9.93 9.29 8.92 7.73
    Đường huyết 74 78 86 122 163 117
    Protein NT ++++ 1000

    mg/dL

    		 +++

    300

    mg/dL

    		 +++ 300 mg/dl
    RBC (T/L) 3.63 3.37 3.03
    HGB g/l 96 96 91.3
    Hct (%) 28.7 28.7 26.8

    Creatinin của Bn như vầy có cần nghĩ cấp trên nền mạn hay không? Hay do YTTĐ nào khác làm BTM diễn tiến nhanh hơn.

    Đường huyết của BN như vầy ổn chưa, cần thay đổi điều trị không? → Cô nói đh như vầy qua từng tháng tương đối ổn.

    1. Bệnh lý ngoại khoa: chưa ghi nhận .
    2. Sản khoa: PARA 0000. Chưa lập gia đình.
    3. Thói quen sinh hoạt- dị ứng : chưa ghi nhận bất thường

    2. Gia đình:

    – Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.

    – Sống với anh trai ruột.

    V. Lược qua các cơ quan ( 9h Ngày 12 của bệnh )

    Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

    Không khó thở

    Không đau bụng

    Tiểu vàng trong, lượng khoảng 500ml

    Không đau đầu, không chóng mặt, tê 2 bàn chân.

    VI.Khám:

    1. Tổng quát

    Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

    Niêm nhạt.

    Thể trạng gầy.

    Phù nhẹ mặt trong xương chày 2 bên, mềm, ấn lõm, không đau.

    Sinh hiệu:

    Mạch: 80 lần/ phút Huyết áp: 120/80 mmHg

    Nhịp thở: 20 lần/phút

    To: 37,5oC

    Cân nặng 40 kg.

    Cao 1,5m

    → BMI 17.8 kg/m2→ suy dinh dưỡng

    2. Khám vùng:

    1. Đầu mặt cổ
    • Cân đối
    • Khí quản không lệch
    • Tuyến giáp không to
    • Không tĩnh mạch cổ nổi
    1. Lồng ngực:
    • Cân đối, di động theo nhịp thở, không phát hiện u sẹo.

    +Tim mạch:

    • Mỏm tim KLS V đường trung đòn trái, diện đập 1×1 cm2
    • Không ổ đập bất thường
    • Nhịp tim đều.
    • Tần số 80lần/phút
    • T1, T2 rõ, không âm thổi

    + Hô hấp:

    • Rung thanh đều 2 bên
    • Gõ trong khăp phổi
    • Không rale.
    1. Bụng:
    • Cân đối, thma gia thở tốt, không bất thường thành bụng.
    • Bụng mềm.
    • Gan lách không sờ chạm.
    • Không điểm đau khu trú
    • Chạm thận (-).
    1. Thần kinh cơ xương khớp
    • Các khớp không biến dạng.
    • Không sưng đỏ các khớp.
    • Không giới hạn vận động.
    1. Bàn chân:
      • Cảm giác nông:giảm cảm giác nông 2 bàn chân.
      • Định vị ngón: bình thường

    VII. Tóm tắt bệnh án:

    Bệnh nhân nữ 51 tuổi, nhập viện để mổ FAV. Qua thăm khám ghi nhận:

    TCCN: ăn uống kém

    TCTT:

    + Phù nhẹ 2 chân

    + Tê 2 bàn chân

    + Niêm nhạt.

    Tiền căn:

    +ĐTĐ type 2 cách đây 25 năm

    +Biến chứng mạch máu do ĐTĐ ở đáy mắt cách đây 4 năm.

     

    VIII. Đặt vấn đề:

    1. Bệnh thận mạn giai đoạn cuố5.
    2. ĐTĐ típ 2.
    3. Tiểu đạm lượng nhiều.
    4. Thiếu máu mạn.
    5. Suy dinh dưỡng.
    6. Phù toàn thân.

    IX. Chẩn đoán:

    Sơ bộ: Bệnh thận mạn giai đoạn 5 NN do ĐTĐ típ 2- Biến chứng thiếu máu mạn, THA- ĐTĐ típ 2-Suy dinh dưỡng.

    Phân biệt:

    X. Biện luận:

    1. Bệnh thận mạn giai đoạn 5:

    – BN được chẩn đoán Bệnh thận mạn cách đây 2 năm, độ lọc cầu thận < 60 ml/phút/1.73 m2 da trong >3 tháng → Bệnh thận mạn (Theo KDIGO 2012)

    – Nguyên nhân: nghĩ nhiều do ĐTĐ. Bn được chẩn đoán ĐTĐ cách đây 25 năm, đã có biến chứng của ĐTĐ lên võng mạc và BN tiểu đạm lượng nhiều.

    – Giai đoạn: trong 6 tháng gần đây nhất, độ lọc cầu thận của BN luôn < 15ml/phút/1.73m2 da → Bệnh thận mạn giai đoạn 5 (Theo KDIGO 2012).

    – Biến chứng:

    • Thiếu máu: đã có. Bn khám ghi nhận niêm nhạt, trong 1 năm nay HGB luôn <10 g/l.
    • THA:
    • Rối loạn điện giải → Đề nghị Ion đồ.
    • Rối loạn Ca-P→ Canxi TP, P, PTH.

    – Bn đang ở giai đoạn 5→ Chỉ định điều trị thay thế thận→ Tư vấn cấc phương pháp điều trị cho BN: thẩm phân phúc mạc, chạy thận nhân tạo, ghép thận.

    2. Suy dinh dưỡng:

    Khám LS ghi nhận BN có tổng trạng gầy, BMI= 17.8 kg/m2→ Bn có suy dinh dưỡng.

    XI. Đề nghị CLS:

    Chẩn đoán: BUN, creatinin huyết thanh, Công thức máu, ion đồ, đường huyết, TPTNT. ECG, SA tim: đánh giá nguy cơ tim mạch trên BN này.

    Thường quy: AST, ALT, Đông máu toàn bộ

    XII. Kết quả CLS:

    1. Sinh hóa:
    19/9 22/10
    Đường huyết 117 75 mg/dL 70-110
    ALT 21 20 U/L 5-49
    AST 25 26 U/L 9-48
    BUN 67 83 mg/dL 7-20
    Creatinin 5.83 6.41 mg/dL 0.7-1.5
    eGFR 7.73 6.9 mL/min/1.73m2

     

    Đường huyết bệnh nhân kiểm soát tốt sau NV.

    eGFR 6.9 mL/min/1.73m2 → Bệnh thận mạn gia đoạn cuối.

    1. Tổng phân tích nước tiểu:
    pH 6.0 5.0-8.0
    SG 1.020 1.003-1.030
    Glucose Neg mg/dL Âm tính
    Protein NT +++300 mg/dL Âm tính/vết
    Bilirubin Neg mg/dL Âm tính
    Urobilinogen 0.2 mg/dL 0.1-1.0
    Ketone Neg Âm tính
    Blood 25 RBC/uL Âm tính
    Leukocyte Neg WBC/uL Âm tính
    Nitrite Neg Âm tính

    Tiểu protein lượng nhiều → Phù hợp bệnh cảnh ĐTĐ.

    1. Ion đồ:
    19/9 22/10
    Na+ 141 139 mmol/L 135-145
    K+ 4.5 3.6 mmol/L 3.5-5.5
    Cl- 106 110 mmol/L 98-106
    Ca TP 1.52 mmol/L 2.2-2.6

    Ca TP máu giảm nghĩ nhiều do biến chứng của bệnh thận mạn.

    RBC 3.17 T/L 3.8-5.5
    HGB 91 g/L 120-170
    HCT 29.7 % 34-50
    MCV 90.5 fL 78-100
    MCH 29.5 Pg 24-33
    MCHC 345 g/L 315-355
    CHCM 332 g/l 310-360
    WBC 4.84 G/L 4-11
    %NEU 79.3 % 45-75
    NEU# 3.84 G/L 1.8-8.25
    %LYM 14.0 % 20-40
    LYM# 0.48 G/L 0.8-4.4
    %MONO 6.5 % 4-10
    MONO# 0.31 G/L 0.16-1.1
    %ESO 2.7 % 2-8
    ESO# 0.13 G/L 0.08-0.88
    %BASO 0.3 % 0-2
    BASO# 0.01 0-0.22
    %LUC 1.3 % 0-4
    %NRBC 0 % 0-0.1
    #N-RBC 0 G/L 0-0.001
    PLT 149 G/L 200-400
    MPV 10.0 Fl 7-12
    1. Công thức máu:

    Thiếu máu hông cầu đẳng sắc dằng bào → Nghĩ do biến chứng BTM.

    1. Khác:
    19/9 22/10
    Đông máu PT 14.8 Giây 10-13
    INR 0.98 1.19 1-1.2
    FIB 4.8 3.68 g/L 2-4
    APTT 32.2 37.3 Giây 26-37
    APTT(R) 1.18 1.22 0.8-1.2

    XIII. Chẩn đoán xác định:

    Bệnh thận mạn giai đoạn 5- Biến chứng thiếu máu mạn, hạ Ca máu- THA- ĐTĐ típ 2- Suy dinh dưỡng.

    XIV. Điều trị:

    1. Hướng điều trị:

    – Tư vấn, chuẩn bị điều trị thay thế thận.

    Luôn nghĩ đến 2 trường hợp trong đầu

    1. Cấp cứu (24h đầu): BN này không có.
    2. Định kì.

    – HA mục tiêu: 140/90 mmHg. Chỉ kiểm soát HA như vầy chưa đạt, cần xem xét thêm các YTNC tim mạch khác.

    – Đường huyết: HbA1c < 7%

    – Nâng Hb: 11-12 g/l

    – Đảm bảo dinh dưỡng: 0.8g protein/kg/ ngày → 32g protein/ngày→ 160g thịt (hoặc cá)/ ngày.

    – Giảm nhập K.

    – Điều chỉnh Ca.

    1. Cụ thể:

    – Alpha-methyldopa 250 mg 1v x2 (u).

    Theo ý cô:

    – Alpha-methyldopa có rất nhiều td phụ (lừ đừ ngủ gật, hạ áp không êm dịu), không khuyến cáo sd đầu tay để hạ áp.

    – Vẫn có thể sd UCMC để hạ áp trên BN STMGD cuối nếu kiểm soát tốt kali.

    + Chưa chạy thận: thận trong td phụ.

    + Đã chạy thận: an toàn khi SD.

    + Cụ thể: Captoril 25 mg 1/2v (U), hoặc UC thụ thể: Ibersartan 75mg.

    – Mixtard sáng 10 UI, chiều 8UI, trước ăn 30p.

    – Epoetin 4000 UI, TDD lần/ tuần. Luôn đánh giá thiếu máu do NN nào khác kèm theo hay không trước khi nghĩ thiếu máu này là biến chứng của BTM.

    – Calcicabonat+ Cholecalciferon: điều chỉnh rl Ca-P.

    XV. Tiên lượng:

    Bn có suy thận mạn giai đoạn cuối→ nặng

    +++Một số quan điểm điều trị của cô và các note:

    1. Ức chế beta:Vẫn có thể sd để hạ áp trên BN suy thận nếu ko có CCĐ. Tác dụng hạ đạm niệu tốt. Cần theo dõi trên BN có Bmvanh và BN ĐTĐ (Cụ thể: Carvedilol).
    2. BN thiếu máu mạn: HbA1c không được dùng để đánh giá tình trạng kiểm soát đường huyết.
    3. SDD cũng là 1 lý do để BN chạy thận nhân tạo.
    4. Bn chạy TNT định kì: tức là mỗi tuần chạy vài lần, nhưng chất độc vẫn tích tụ trong người hàng ngày→ Có thể SD lợi tiểu để giúp thải ra phần nào các chất độc này giữa các lần chạy TNT.
    5. Bệnh thận ĐTĐ, vào Suy thận mạn giai đoạn cuối: giảm tiểu đạm dường như ko còn hiệu quả.

     

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA: NHIỄM TRÙNG TIỂU y6

    BỆNH ÁN

    1. HÀNH CHÍNH
    • Họ tên BN: Lương Thi Sí Tuổi 85 Giới: Nữ
    • Nghề nghiệp: Nội trợ (đã nghỉ)
    • Địa chỉ: Đồng Nai
    • NV 11h30 ngày 14/10/2018
    • Khoa nội thận BVCR
    1. LDNV: Đau hông lưng T
    2. BỆNH SỬ:

    Form BA

    Đoạn 1: Giới thiệu bệnh nền ngắn gọn

    Đoạn 2: Mô tả triệu chứng liên quan đợt nhập viên,xử trí

    Đoạn 3: Chẩn đoán xử trí tuyến trước

    Đoạn 4: Thuốc nền bệnh nhân

    Bệnh nhân và người nhà khai bệnh

    BN có tiền căn ĐTĐ type 2,6 tháng, đang điều trị thuốc uống; sỏi túi mật 6 tháng.

    Cách NV 1 ngày, BN sốt không rõ nhiệt độ, mệt mỏi chán ăn, buồn nôn, nôn 2 lần, tổng lượng 400ml dịch nôn lẫn thức ăn không lẫn máu, tiêu chảy(tính chất chưa khai thác được) 3 lần/ngày . Tiểu vàng trong lượng 1,5L/ngày.

    Lúc này Bn vẫn đang điều trị với Meformin 1gx2

    Ngày trước NV, BN sốt, lạnh run, không rõ nhiệt độ, kèm đau hông lưng T khi nghỉ, âm ỉ, liên tục, không yếu tố tăng giảm; kèm đau thượng vị, âm ỉ, tăng dần, không liên quan bữa ăn, đau liên tục, không lan, không yếu tố tăng giảm đau(đau cần phân biệt cùng lúc 1 bệnh hay 2 bệnh) . Bn còn nôn, tiêu chảy với tính chất như trên; kèm lừ đừ.BN được người nhà đưa đi BV Thống Nhất – Đồng Nai, được chỉ định nhập viện.

    Tại BV Thống Nhất, ghi nhận HA 60/40 mmHg , BN còn sốt cao, đau hông lưng T, đau thượng vị với tính chất như cũ, kèm xuất hiện tiểu gắt buốt, lắt nhắt đặt sonde tiểu ra nước tiểu vàng trong, lượng không rõ. (cần biết rõ lượng)

    Đứng tại thời điểm này: HA tụt,nôn ói,sốt dữ dội/ bệnh nhân này: Sock giảm thể tích ,Sock nhiễm trùng,Sock tim ( đau thượng vị / BN ĐTĐ có thể NMCT→ ECG,làm men tim)

    Yếu tố gì khởi phát sock/ BN này:

    -Sock giảm thể tích:

    • Mất nước độ 3:Xem 10 dấu hiệu mất nước: HA,mạch thì đặc hiệu trên BN lớn tuổi
    • Trường hợp mất nước nhẹ:mất dịch ra máu đến thận giảm → cơ chế dãn đến co đm đi→ phá hủy cơ chế này thì có thể gây ra: NSAID,UCMC

    Lượng dịch mất đủ gây ra không? Nước tiểu ntn?,thể tích nước tiểu ko giảm: có thể lợi tiểu thẩm thấu/ĐTĐ

    • Sock NT; Đau hông lưng ,tiểu gắt,lắt nhắt,sốt→ NTT trên
    • Ngược dòng:
    1. Thường bị 2 bên
    2. Nếu 1 bên thì bên đó có YTTL như sỏi→ SA bụng
    • Máu

    BN được làm XN: Ure 10mmol/L (BUN=28mg/dl); Creatinin 177 micromol/l (= 2 mg/dl); lactat 12 mmol/L (bt 2 – 5 mmol/L); CT scan bụng chậu cản quang (coi chừng BN đang bị tổn thương thận cấp), tại điểm này thì đi từ từ KUB,SÂ Bụng : Túi mật căng, sỏi ống túi mật 1.8cm, viêm lớp mỡ quanh thận, dẫn toàn bộ niệu quản trái. (sỏi đường tiết niệt thường sỏi canxi oxalate ).NTT ,ĐTĐ,tắc nghẽn→coi chừng diễn tiến áp xe thận,quanh thận

    BN được chẩn đoán: Viêm phúc mạc do nhiễm trùng đường mật/sỏi đường mật – viêm đài bể thận trái cấp – choáng nhiễm trùng – suy thận cấp – đái tháo đường type 2 – xơ vữa và huyết khối ĐM chủ bụng. BN được điều trịhồi sức, truyền dịch, kháng sinh, vận mạch.Kháng sinh đang dùng:

    Xử trí:

    • Nằm đầu thấp,
    • Thở oxi qua canula 5l/ph,
    • Lập đường truyền TM.
    • Lấy máu TM xét nghiệm: men tim,đườnghuyết,BUN,Creatinin,amylase-lypase,ion đồ,CTM,HbA1c,cấy máu
    • Nhiễm ceton-bấm đường huyết mao mạch:> 300mg/d??–> làm ceton máu..
    • NaCl 0.9% 2 chai L g/ph ( truyền nhanh)
    • Kháng sinh:BN choáng NT 2 kháng sinh như dưới là đc rồi

    Theo dõi:

    • Sinh hiệu trong 1h đầu.
    • Sau 48-72h: CTM,CRP.
    • Nước tiểu:sonde tiểu theo dõi mỗi giờ.
    • BUN,creatin,ion đồ: sau 24h


    Imipenem/cilastatin 0.5g TTM
    Metronidazol 0.5mg TTM
    Esomeprazol 40mg TMC

    Ngày NV BN tỉnh, không nôn, HA 130/70 mmHg, phản ứng thành bụng (+).BN được chuyển lên BVCR.

    Tình trạng lúc NV:

    BN tỉnh tiếp xúc được, môi khô lưỡi dơ vẻ mặt nhiễm trùng,tim đều, phổi trong, bụng mềm, không đề kháng, ấn đau quanh rốn.

    Mạch 92 l/p HA: 130/90 mmHg Thở: 22 l/p NĐ: 380C

    1. TIỀN CĂN:
      1. Bản thân
        1. Bệnh lí
      • ĐTĐ type2 6 tháng, đang điều trị Metformin, chưa chích Insulin
      • Sỏi mật 6 tháng
      • Chưa ghi nhận tiền căn bệnh thận, tiết niệu như suy thận, NT tiểu, sỏi thận, bàng quang thần kinh, trào ngược BQ-NQ,
      • Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
      • Không ghi nhận sử dụng thuốc ức chế miễn dịch
        1. Thói quen
      1. Gia đình
    2. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: (22/10/2018, ngày thứ 9)
    • Không ho, không khó thở
    • Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
    • Không nôn, không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn
    • Tiểu vàng trong 2l/ngày, không buốt
    • Không sốt, không phù
    • Không đau khớp, không đau đầu
    1. KHÁM
      1. Tổng quát
    • BN tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
    • Sinh hiệu:

    Mạch 80 l/p HA 120/80 mmHg Thở 18 l/p NĐ: 370C

    • CC: 152cm CN: 40 kg BMI: 17,3 (thể trạng gầy)
    • Không phù
      1. Đầu mặt cổ
    • Cân đối
    • Khí quản không lệch, tuyến giáp không to
    • Không dấu TMCN
    • Môi không khô lưỡi không dơ
      1. Ngực
    • Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không u không sẹo, không sao mạch.
    • Tim: mỏm tim KLS V đường trung đòn trái, diện đập 1×2 cm2, không dấu nảy trước ngực, không ổ đập bất thường, Harzer (-). T1, T2 đều rõ không tiếng thêm vào.
    • Phổi: rung thanh đều 2 bên, gõ trong 2 phế trường,rì rào phế nang êm dịu
      1. Bụng
    • Bụng phẳng, di động theo nhịp thở, không u, không sẹo, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết.
    • Không âm thổi vùng bụng, NĐR 4 l/p
    • Gõ trong khắp bụng
    • Bụng mềm, không đề kháng, không cảm ứng phúc mạc, không điểm đau
    • Gan: bờ dưới không sờ chạm, bờ trên KSL V đường trung đòn, chiều cao gan 9cm.
    • Lách không sờ chạm
    • Thận: chạm thận (-), bập bềnh thân (-),rung thận (-)
      1. Thần kinh cơ xương khớp
    • Cổ mềm không dấu thần kinh định vị
    • Khớp không sưng, không giới hạn vận động, không yếu liệt
    1. TÓM TẮT BỆNH ÁN

    BN nữ 85 tuổi NV vì đau hông lưng T, bệnh 3 ngày. Qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:

    • TCCN:
      • Đau hông lưng T
      • Sốt
      • Tiểu gắt, lắt nhắt
      • Đau thượng vị
      • Buồn nôn, nôn
      • Tiêu chảy
      • Lừ đừ
    • TCTT: (tại lúc NVCR)
      • Môi khô lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng
      • Ấn đau thượng vị
      • Nhịp thở 22 l/p ; Mạch 92 l/p ; Nhiệt độ: 380C
    • Tiền căn: ĐTĐ tuype 2 6 tháng chưa chích Insulin
    1. ĐẶT VẤN ĐỀ
      1. Hội chứng nhiễm trùng
      2. Đau hông lưng T
      3. Hội chứng niệu đạo cấp
      4. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
      5. Đau thượng vị cấp
      6. Nôn + tiêu chảy
    2. CHẨN ĐOÁN
      1. Chẩn đoán sơ bộ:

    Viêm túi mật cấp – viêm đàì bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp – nhiễm trùng huyết/ ĐTĐ type 2

      1. Chẩn đoán phân biệt

    2.1. Viêm đài bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp, biến chứng nhiễm trùng huyết, nhiễm toan ceton đái tháo đường/ ĐTĐ type 2

    2.2. Viêm dạ dày – ruột cấp, viêm đài bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp, biến chứng nhiễm trùng huyết/ ĐTĐ 2

    2.3. Viêm ruột thừa cấp, viêm đài bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp, biến chứng nhiễm trùng huyết/ ĐTĐ 2

    2.4. Viêm tụy cấp do sỏi, viêm đài bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp, biến chứng nhiễm trùng huyết/ ĐTĐ 2

    2.5. NMCT cấp thành dưới, viêm đài bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp, biến chứng nhiễm trùng huyết/ ĐTĐ 2

    1. BIỆN LUẬN
      1. Hội chứng nhiễm trùng:

    BN sốt 380C, môi khô lưỡi dơ vẻ mặt nhiễm trùng.

    Các ổ nhiễm trùng có thể gặp:

    • Da: không nghĩ vì không phát hiện ở nhiễm trùng ngoài da
    • Tai, mũi, họng: không nghĩ vì
      • BN không đau tai, không chảy mủ tai, khám tai sạch
      • BN không đau họng, khám không sưng đỏ
      • Không chảy nước mũi, không nghẹt mũi, không đau nhức mặt
    • Tiêu hóa: có nghĩ nhiễm trùng tiêu hóa
      • BN tiêu chảy, nôn ói, đau bụng. Tuy có đau bụng nhưng tính chất đau liên tục không điển hình với nhiễm trùng đường ruột nhưng không loại trừ => đề nghị soi phân tìm tế bào, nhuộm Gram tìm vi khuẩn
    • Hô hấp: không nghĩ
      • BN không ho không khó thở khám phổi không rale.
    • Tiết niệu: nghĩ nhiều vì BN có đau hông lưng T, kèm hiệu chứng niệu đạo cấp.
      • Nhiễm trùng tiểu ở BN này phù hợp với nhiễm trùng tiểu trên, bệnh cảnh viêm đài bể thận cấp.
      • Yếu tố thuận lợi trên BN này là: BN nữ, lớn tuổi, ĐTĐ
      • Tác nhân:
        • E.coli nghĩ nhiều do là tác nhân thường gặp nhất
        • Lao: không triệu chứng lao, không tiền căn lao.
        • Nấm: bệnh cảnh thường ra huyết trắng kéo dài, không phù hợp bệnh cảnh của BN này
    • Biến chứng:
      • Nhiễm trùng huyết: nghĩ nhiều do BN có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân đi kèm => cấy máu KS đồ
      • Áp xe thận quanh thận: => theo dõi qua siêu âm thận, CT scan bụng chậu cản quang
      • Hoại tử gai thận: BN ĐTĐ nên không loại trừ trên lâm sang, cần theo dõi qua hình ảnh học.
      • Viêm đài bể thận sinh hơi: không loại trừ ở BN ĐTĐ,
      1. Đau hông lưng T:

    BN đau hông lưng nghĩ nhiều nằm trong bệnh cảnh viêm đài bể thận cấp

    Các nguyên nhân khác:

      • Tắc ruột: không nghĩ
      • Viêm đại tràng không thể loại trừ, tuy tính chất đau không điển hình nhưng BN có tiêu chảy, đau bụng là những triệu chứng gợi ý.
      • Sỏi niệu: không nghĩ do sỏi niệu thường không sốt, BN không có tiền căn đau quặn thận.
      1. Hội chứng niệu đạo cấp: nghĩ nhiều nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng tiểu trên đã biên luận
      2. Đau thượng vị cấp
    • Các nuyên nhân ngoại khoa
      • Viêm ruột thừa : không nghĩ vì bn đau thượng vị nhưng không chuyển hố chậu phải, Mac Burney (-)
      • Viêm túi mật cấp : ít nghĩ, vì không đau HSP, đau không lan vai, Murphy (-), nhưng không loại trừ trường hợp không điển hình. Đề nghị siêu âm bụng
      • Nhiễm trùng đường mật : không nghĩ vì không đau HSP, không vàng da
      • Tắc ruột : không nghĩ vì bụng không trướng, bn còn trung tiện được
      • Thủng tạng rỗng : không nghĩ, bn khởi phát đau không đột ngột, khám không đề kháng thành bụng
      • Phình bóc tách động mạch chủ bụng : không nghĩ, đau không lan dọc cột sống, khám không âm thổi vùng bụng, HA không cao
      • Nhồi máu mạc treo : không nghĩ, bn không đau khắp bụng, không tiêu phân nhày máu cá.
    • Các nguyên nhân khác
      • NMCT thành dưới, không thể loại trừ ở BN này, tuy không có đau ngực, không khó thở nhưng BN ở BN lớn tuổi, ĐTĐ, có YTTĐ là nhiễm trùng =>không thể loại trừ => ECG
      • Viêm đáy phổi: không nghĩ
      • Viêm tụy cấp: không loại trừ, BN đau bụng thượng vị, nôn ói, nhưng có các điểm không phù hợp như tiêu chảy
        • Nguyên nhân nghĩ đến ở BN này là:
          • Sỏi mật: BN không vàng da, không tiêu phân bạc màu, nhưng có tiền căn sỏi túi mật nên không thể loại trừ
      • Viêm gan cấp: không nghĩ do không có các triệu chứng đau đầu, đau nhức cơ, vàng da.
      • Viêm dạ dày cấp: không nghĩ do BN đau bụng không liên quan tới bữa ăn, không tiền căn đau thượng vị.
      • Nhiễm toan ceton đái tháo đường: nghĩ nhiều, do BN đái tháo đường, có nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy.
      1. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

    Nghĩ nhiều nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết

      1. Nôn + tiêu chảy
    • Nghĩ nhiều nằm trong các bệnh cảnh viêm đường tiêu hóa và tiết niệu, hoặc nhiễm toan ceton đã biện luận.
    1. ĐỀ NGHỊ CLS

    TPTNT, CRP, SOI, CẤY NT CTM, CẤY MÁU

    ECG

    SIÊU ÂM BỤNG,

    CT BỤNG CHẬU CẢN QUANG

    ĐƯỜNG HUYẾT, CETON MÁU

    AMYLASE MÁU

    BUN, CRE, ION ĐỒ

    1. KẾT QUẢ CLS
    2. Tổng phân tích nước tiểu 14/10
    Xét nghiệm Kết quả Đơn vị CSBT
    pH 5.0 5-8
    S.G 1.015 1.003-1.030
    Glucose -neg mg/dl Âm tính
    Protein NT ++100 mg/dl Âm tính/Vết
    Bilirubin -neg mg/dl Âm tính
    Urobilinogen norm 0.1 mg/dl 0.1-1.0
    Ketone -neg Âm tính
    Blood ++50 RBC/µL Âm tính
    Leukocytes ++250 WBC/µL Âm tính
    Nitrite Pos 0.05 Âm tính

    TPTNT của BN có nitrite (+), leukocyte(+) phù hợp với bệnh cảnh nhiễm trùng tiểu của BN, để xác định tác nhân dề nghị cấy nước tiểu. Ngoài ra bn còn có tình trạng nhiễm trùng huyết nghĩ do biến chứng của nhiễm trùng tiểu. Đề nghị cấy máu, làm kháng sinh đồ

    Tiểu máu: soi cặn lắng

    Tiểu protein: PCR lập lại,có thể do ĐTĐ (glucose(-): thấp,hoặc bị nhẹ),NTT: tiểu protein (+) giả,sau 2-3 ngày lập lại→ như thế nào

    TPTNT không phân biệt được nhiễm trùng tiểu trên hay dưới. trên ls bn có đau hông lưng nên nghĩ nhiều nhiễm trùng tiểu trên. Đề nghị siêu âm bụng thận và đài bể thận để xác định chẩn đoán

    1. Kết quả cấy nước tiểu: Không mọc vi khuẩn
    2. Kết quả cấy máu: dương tính
      Định danh : Escherichia coli tiết ESBL
    3. Kết quả kháng sinh đồ

    Nhạy : Piperacilin/tazobactam;Ertapenem;Imipenem;meropenem;tigecycline;trimethoprim/sulfamethoxazole;sulbactam/cefoperazone; amikacin

    Chuyển xuống thang ,uống được không???

    Sock NT: ít nhất dùng KS 14 ngày

    Metronidazol 7d

    1. CTM:
    14/10 15/10 16/10 17/10 Trị số bình thường Đơn vị
    RBC 3.67 3.7 3.82 4.34 3,8-5,5 T/L
    HGB 119 112 117 136 110-170 g/L
    HCT 32.8 33.2 34.4 39 34-50 %
    MCV 89.4 89.9 90.0 89.9 78-100 fL
    MCH 32.4 31.4 30.7 31.4 24-33 Pg
    MCHC 363 324 341 349 315-355 g/L
    WBC 21.83 16.3 14.9 9.48 4-10 G/L
    NEU 91.1 89.3 87.4 63.3 %
    LYM 6.4 7.5 7.6 20.4 %
    PLT 121 99 88 99 150-450 G/L

    Dòng hồng cầu trong giới hạn bình thường

    Dòng bạch cầu bạch cầu tăng cao,Neu chiếm ưu thế , kèm theo CRP cao 323.8mg/dl phù hợp với bệnh cảnh nhiễm trùng của BN .

    Nếu bình thường→PCT+lâm sàng

    Cơ địa SGMD: có thể vào sock NT mà BC,CRP có thể không tăng.

    Dòng tiểu cẩu giảm nhẹ 121 G/L. Nghĩ nhiều do giảm phản ứng trong bệnh cảnh nhiễm trùng

    1. Sinh hóa máu
    Xét nghiệm Kết quả Đơn vị CSBT
    Đường huyết 116 mg/dL 70-110
    Ceton máu 50 Mg/dl
    ALT 15 U/L 5-49
    AST 41 U/L 9-48
    BIL TP 0.92
    BIL TT 0..5
    BIL GT 0.42
    B.U.N 27 mg/dL 7-20
    Creatinin 1.56 mg/dL 0.7-1.5
    eGFR( CKD-EPI) 26.83 ≥90 mL/min/1.73m2
    Ion đồ máu
    Na+ 139 mmol/L 135-150
    K+ 3.8 mmol/L 3.5-5.5
    Cl- 110 mmol/L 98-106
    CRP 323.8 mg/dL <6

    Đường huyết tăng nhẹ, có ceton máu ,bn có ĐTĐ typ 2 =>bn có nhiễm ceton máu.đề nghị làm khí máu động mạch kiểm tra pH máu để xác định có toan máu không.

    AT, ALT, Bilirubin trong giới hạn bình thường.

    Creatinin 1.56 mg/dl; BUN/cre = 17.3.

    Có thể tại thận,trong bệnh cảnh sock NT

    Sau thận nếu 1 bên thì bên kia bù trừ được.

    BN có thể trạng gầy nhưng creatinin 1.56 mg/dl => có tăng creatinin, kèm theo LS bn có nôn ói và tiêu chảy nhiều nên nghĩ bn có tổn thương thận cấp. đề nghị lặp lại creatinin sau 24 h theo dõi .

    Creatin (15/10) 1.81 mg/dl -→ngày 17/10 0.85 mg/dl

    Ion đồ trong giới hạn bình thường.

    1. Khí máu động mạch (15/10):
    Đơn vị
    PAT.TEMP 38.0 C
    Hb 11.9 g/dl
    FIO2 40 %
    pH 7.473
    PCO2 27.4 mmHg
    PO2 89 mmHg
    HCO3 20.1 mmHg
    A-aDO2 157 mmHg

    pH = 7.473 => không toan máu.

    1. Ct scan bụng chậu
       Thâm nhiễm mỡ quanh thận (T)

    Thận (T) ứ nước độ 1 ,có vùng giảm tăng quang hình chêm trong nhu mô thận.

    Dãn toàn bộ niệu quản (T)

    Theo dõi viêm đài bể thạn cấp (T)

    Sỏi túi mật, không giãn đường mật trong và ngoài gan.

    Tràn dịch màng phổi 2 bên

    1. ECG (14/10)

    44901139_2023321487756837_5503929933317013504_n.jpg

    Nhịp xoang đều tần số 100 l/ph

    Trục trung gian

    Sóng P 0.08s , khoảng PR 0.12 s, QRS 0.12 s.

    SV1+RV5 =17 không lớn thất (T) theo sokolow- lyon

    RV1 +SV5 =4 Không lớn thất (P) theo sokolow- lyon

    Không sóng Q hoại tử

    Không thay đổi ST-T ở các chuyển đạo

    Kết luận: không NMCT

    44942056_1950036101970355_527576160389824512_n.jpg

    45041848_2259205354300868_8792096267376263168_n.jpg

    1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

    viêm đàì bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp biến chứng nhiễm trùng huyết do E.coli ,tổn thương thận cấp trước tại thận N2, thể không thiệu niệu-nhiễm ceton/ĐTĐ type 2

    Tại thận: Tùy nguyên nhân mà điều trị hết trong bao lâu

    1. HTOT cấp:
    • Nguyên nhân:

    Thiếu máu đến thận

    Độc chất: do thuốc cản quang Creatinin tăng sau khi bơm 3-5 ngày.

    • Ngoại sinh: thuốc cản quang
    • Nội sinh:Độc tố nội sinh trong bệnh cảnh choáng NT
    1. VOTMK cấp: Nước tiểu thường không giảm
    2. VCTC
    3. Mạch máu thận:

    ĐIều Trị

    1. Hồi sức chống choáng:

    • mục tiêu CVP=8-12-15,sau 1h đo lại nếu CVP chưa đủ thì tăng bù tiếp,xem các dấu hiệu quá tải dịch
    • Nếu CVP đủ,HA không lên→ xài vận mạch adrenalin 2 mcg/kg/ph

    2. Kháng sinh:

    (Meropenem 1g + NaCl 0,9% 100ml) x 3 TTM XXX giọt/phút

    Chỉnh liều trên BN suy thận????

    3, Nguyên tắc điều trị STC:

    • Theo dõi bilan xuất nhập nước
    • Theo dõi CN thận mỗi ngày
    • Tránh dùng thuốc độc thận

    4. Nhiễm ceton/ĐTĐ type 2: Coi lại nội tiết nha

    5. Tắc nghẽn đường tiểu

    • Loại bỏ tắc nghẽn
    1. ĐIỀU TRỊ
      1. Mục tiêu :

    Bù dịch – cân bằng điện giải

    Kháng sinh

    Điều trị triệu chứng

    Kiểm soát đường huyết

      1. Cụ thể :

    NaCl 0,9% 500 ml 1 chai x2 TTM XXX giọt/phút

    Kalioride 0,6 g 1v x 2

    (Meropenem 1g + NaCl 0,9% 100ml) x 3 TTM XXX giọt/phút

    Paracetamol 500mg 1v x3 u

    Insulin Mixtard sáng 15 UI chiều 10 UI TDD

    1. TIÊN LƯỢNG

    Bn Shock, viêm đài bể thận do E.Coli tiết ESBL, biến chứng nhiễm trùng huyết ,ĐTĐ→ tiên lượng nặng

     

  • BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP: VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

    Nhóm 4 – Tổ 23

    Giảng viên hướng dẫn: PGS.TS.BS Trần Văn Ngọc

    Chữ đỏ nghiêng: lời bình

    Chữ in đậm: chi tiết cần chú ý

    BỆNH ÁN NỘI KHOA

    1. Hành chính

    Họ tên: Nguyễn Thị R. Năm sinh: 1952(66 tuổi) Giới tính: Nữ

    Địa chỉ: Cao Lãnh – Đồng Tháp

    Nghề nghiệp: Làm nông(đã nghỉ)

    Ngày nhập viện: 14h28p 13/10/2018

    1. Lý do nhập viện: Khó thở
    2. Bệnh sử:
    • Cách NV 14 ngày, BN sốt nhẹ khoảng 1 cơn/ngày vào buổi sáng, không rõ nhiệt độ, kèm lạnh run, không vã mồ hôi. Kèm với sốt BN ho đàm trắng đục, thỉnh thoảng ho đàm vàng, kèm đau nhói ngực khoảng KLS V-VI (T) khi ho, khi hít thở sâu. BN nghĩ cảm nhẹ thông thường, không đi khám hay điều trị gì.
    • Cách NV 7 ngày, tình trạng sốt, ho, đau ngực kéo dài với tính chất như trên nên BN đi khám BS tư, được cho thuốc uống không rõ loại -> điều trị 3 ngày sốt ho không giảm, được chụp XQ, chẩn đoán viêm phổi, tiếp tục cho thuốc uống 2 ngày (không rõ loại) thì BN vẫn sốt với tính chất như cũ nhưng ho nhiều hơn, và cảm thấy khó thở nhẹ 2 thì, liên tục, không liên quan tư thế -> NV BV CR.
    • Trong quá trình bệnh, BN thấy chán ăn, mệt mỏi, sụt 2 kg/2 tuần, không đau bụng, không hoa mắt, không chóng mặt, không hồi hộp đánh trống ngực. BN tiêu phân vàng đóng khuôn 1lần /4ngày, tiểu vàng trong không gắt buốt lượng # 1L/ngày.
    • Tình trạng lúc nhập viện
    • BN tỉnh, tiếp xúc tốt
    • Sinh hiệu
      • Mạch: 80 l/phút
      • HA: 110/70 mmHg
      • Nhịp thở: 20 l/phút. Sp02= 91 % khí trời
      • Nhiệt độ: 370 C
    • T1 T2 đều rõ, phổi ran nổ ½ dưới phổi (P)
    • Diễn tiến lâm sàng sau NV:

    Ngày 1-2: BN sốt cao hơn,nhiệt độ cao nhất 390C, liên tục trong ngày, ho tăng,Khó thở nhẹ, ăn uống kém

    Ngày 3-4: BN sốt cao 390C, ho tăng, khó thở tăng nhiều -> thở oxy cannula 6/p

    N5-7: BN hết sốt, hết đau ngực, ho đàm giảm, giảm khó thở còn 2/10, thở cannula 3L/p, ăn uống ngon miệng hơn

    1. Tiền căn
    2. Bản thân
    3. Nội khoa:
    • Cách NV 20 năm được BV Đồng Tháp chẩn đoán viêm gan B mạn, sau đó thỉnh thoảng uống thuốc Bắc
    • Cách NV 3 năm, BN nhức đầu -> BV huyện chẩn đoán tăng huyết áp,HA cao nhất 150/? mmHg, HA ổn định 120-130mmHg, uống amlodipine đều.
    • Chưa ghi nhận tiền căn đau ngực, khó thở, đột quỵ
    • Chưa ghi nhận tiền căn lao phổi, ĐTĐ
    • Chưa ghi nhận sử dụng thuốc giảm đau gần đây
    1. Ngoại khoa: chưa ghi nhận.
    2. Thói quen- dị ứng:
    • Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
    • Không hút thuốc lá
    • Không uống rượu bia
    1. Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn THA
      chú ý hoàn cảnh gia đình, dinh dưỡng, sống với ai, kinh tế ntn
    2. Lược qua các cơ quan : 19h 19/10/2018
    • Khó thở nhẹ, ho đàm vàng, không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực.
    • Không đau bụng, không nôn, không buồn nôn, không ợ
    • Không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 1500ml/ngày
    • Không yếu liệt
    • Không phù, không sốt

    VI. Khám : 19h 19/10/2018

    1. Tổng quát
    • Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
    • Niêm hồng
    • Môi khô, lưỡi dơ
    • Sinh hiệu
      • HA: 120/70 mmHg
      • Mạch: 79 l/phút
      • Nhịp thở: 20 l/phút, Sp02 96% cannula 3L/ph
      • Nhiệt độ: 370C
      • CC: 1m55 CN: 50kg BMI: 20.8kg/m2 -> Thể trạng trung bình
    • Mạch tứ chi đều rõ, đối xứng.
    • Không phù
    • Hạch ngoại biên không sờ chạm
    1. Khám từng vùng
    2. Đầu mặt cổ:
    • Cân đối.
    • Tuyến giáp, tuyến mang tai không to.
    • Khí quản không lệch
    • Tĩnh mạch cảnh không nổi
    1. Ngực
    • Cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, KLS không hẹp, không dãn rộng, Không u, không sẹo, không xuất huyết da

    + Tim:

    • Mỏm tim ở KLS V, đường trung đòn (T), diện đập 1x2cm2, không nẩy mạnh kéo dài.
    • Dấu nẩy trước ngực (-), Hardzer (-), không ổ đập bất thường
    • Nhip tim: 79 lần/phút, đều, T1 T2 đều rõ, không âm thổi

    + Phổi:

    • Ran nổ cuối thì hít vào, khắp 2 phổi
    • Rung thanh đều, gõ trong
    1. Bụng:
    • Bụng mềm, cân đối, rốn lõm,di động theo nhịp thở, không u, không THBH, không xuất huyết da
    • Nhu động ruột 6 lần/phút
    • Bụng mềm, ấn không đau.
    • Gõ trong
    • Gan: bờ trên ở khoảng liên sườn V đường trung đòn phải, bờ dưới không sờ chạm
    • Dấu chạm thận(-), rung thận(-), cầu bàng quang (-).
    1. Thần kinh- cơ xương khớp:
    • Cổ mềm
    • Không dấu thần kinh định vị
    • Các khớp không sưng nóng đỏ đau.
    1. Tóm tắt bệnh án

    BN nữ 66 tuổi, nhập viện vì khó thở, bệnh 14 ngày, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận

    • TCCN:
      • Sốt nhẹ 1 cơn/ngày-> sốt cao 390C liên tục trong ngày
      • Ho đàm trắng đục, đàm vàng
      • Khó thở nhẹ tăng dần
      • Chán ăn, mệt mỏi, sụt 2kg
      • Đau ngực kiểu màng phổi
    • TCTT:
    • Môi khô lưỡi dơ
    • Ran nổ cuối thì hít vào, khắp 2 phổi, không nhất thiết có trong hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
    • Tiền căn:
    • Viêm gan B mạn, tăng huyết áp

    VI.Đặt vấn đề

    1. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
    2. Tiền căn Viêm gan B mạn, THA

    Viêm gan B mạn là tiền căn, không phải vấn đề lần này, không cần đặt vào vấn đề, giả sử bn này khám thấy gan to => đặt vấn đề ra, không có thì thôi. Thế nên các vấn đề của BN này là :

          1. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
          2. Ran nổ cuối thì hít vào, khắp 2 phổi
          3. Đau ngực kiểu màng phổi
          4. THA đang điều trị

    Hội chứng nhiễm trùng hô hấp chia lm HCNT hô hấp trên, HCNT hô hấp dưới, BN có NT HH dưới xác định xem đã viêm tới phổi chưa hay mới chỉ khu trú ở phế quản. BN khám có ran nổ => nghĩ nhiều NT nằm ở phế nang => viêm phổi.

    HCNTHH dưới gồm: sốt, ho khạc đàm, khó thở, thở nhanh, khò khè, đau ngực hoặc nặng ngực,…. (lung.templehealth.org)

    VII. Chẩn đoán sơ bộ:

    Viêm phổi cộng đồng mức độ trung bình nguyên nhân do Streptococcus pneumonia chưa biến chứng– Viêm gan siêu vi B mạn – Tăng huyết áp

    1. Chẩn đoán pb

    Lao phổi – Viêm gan siêu vi B mạn – Tăng huyết áp

    U phổi bội nhiễm – Viêm gan siêu vi B mạn – Tăng huyết áp

    1. Biện luận:
    2. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới:

    BN có sốt, ho đàm đục, đàm vàng, ran nổ rải rác 2 phế trường nên nghĩ có hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới.

    Các nguyên nhân gây hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới trên BN:

    • Viêm phế quản cấp: ít nghĩ vì BN sốt kèm ho khạc đàm đục, đàm vàng, không kèm các triệu chứng nhiễm trùng hô hấp trên: đau họng, hắt hơi, sổ mũi, chảy nước mũi.có hay không các triệu chứng nhiễm siêu vi đường hô hấp trên không quan trọng, thường thì VPQC khởi phát sau NSVHH trên thôi, ở đây loại trừ VPQC vì không giải thích được ran nổ và đau ngực kiểu màng phổi.
    • Áp xe phổi: không nghĩ do BN không có tiền căn NT răng miệng, tuy BN sốt kéo dài nhưng không sốt cao lạnh run, không ho khạc đàm mủ hôi thối, không ộc mủ, sau khi ho khạc đàm ra, tình trạng sốt không cải thiện. (ngoài lề: thầy Vũ không cho loại apxe phổi, apxe phổi có 2 bệnh cảnh, 1 là bệnh cảnh cấp tính giống y chang viêm phổi, chỉ phát hiện trên lâm sang nếu bn có ho ọc mủ, 1 bệnh cảnh khác là bệnh cảnh diễn tiến dai dẳng, có các yếu tố nguy cơ như NT rang miệng, ĐTĐ,… )
    • Lao phổi: ít nghĩ vì BN không có hội chứng nhiễm lao chung: mệt mỏi, chán ăn, sốt nhẹ về chiều, đổ mồ hôi trộm. Tuy nhiên VN là vùng dịch tễ lao nên không loại trừ. Đề nghị X-Quang ngực thẳng, soi AFB/đàm, cấy đàm tìm BK.(không phải ai cũng có hội chứng lao chung, không thể dung lí luận này loại lao được, trường hợp này, tại thời điểm khám, đáp ứng ks phổ rộng rồi nên không nghĩ lao ), thuốc kháng lao trên bn lao đáp ứng điều trị sau tối thiểu 2 tuần
    • Ung thư phổi bội nhiễm: ít nghĩ. BN lớn tuổi không tiền căn hút thuốc lá, hạch ngoại vi không sờ chạm nhưng BN có mệt mỏi, chán ăn, sụt 2kg/2 tuần nên không loại trừ. Đề nghị X-Quang phổi.(thầy dựa vào diễn tiến lâm sang để loại trừ, triệu chứng ls có vài ngày, sụt có 2kg và không có gợi ý K phổi), các BHLS có thể nghĩ tới K phổi: 1 ho đàm vướng máu; 2 sụt cân rõ rệt, vd trường hợp này sụt 5 -7kg/2 tuần; 3 phổi có ran rít, ran ngáy khu trú; 4 sờ hạch thượng đòn bất thường.
    • Viêm phổi: nghĩ nhiều: bệnh khởi phát cấp tính, BN có sốt kèm ho khạc đàm đục, đàm vàng, mệt mỏi chán ăn, ran nổ cuối thì hít vào rải rác hai phế trường.HCNTHH dưới, ran nổ, đáp ứng điều trị => nghĩ nhiều
    • Phân loại viêm phổi: trong vòng 3 tháng gần đây BN không nhập viện, không sống trong nhà dưỡng lão, không chăm sóc vết thương tại nhà, không tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng thuốc → nghĩ nhiều BN viêm phổi cộng đồng.
    • Tác nhân nhân gây viêm phổi trên BN này: các bệnh mạn tính như THA, VGB mạn không ảnh hưởng đến việc thay đổi tác nhân vi khuẩn
    • Streptococcus pneumoniae: nghĩ nhiều vì đây là tác nhân gây VPCĐ thường gặp.
    • Hemophillus influenzae: ít nghĩ do BN không kèm viêm tai, không có COPD kèm theo nhưng là 1 trong những tác nhân gây VPCĐ thường gặp.
    • Phế cầu kháng thuốc: ít nghĩ, không nghiện rượu, không tiếp xúc với trẻ em trong trung tâm chăm sóc ban ngày nhưng BN >65 tuổi, có tiền căn VGB mạn 20 năm.
    • VK Gram âm: ít nghĩ vì BN không sống trong nhà điều dưỡng, không có tiền căn bệnh phổi nhưng BN có tiền căn VGB mạn 20 năm.

    Bn chưa từng phát hiện đái tháo đường, ở tại thời điểm làm bệnh án, có xđ bn ĐTĐ rồi thì đem lên đây biện luận luôn tác nhân cho thầy!

    Viêm phổi/ĐTĐ=> nghĩ đến Klebsiela (gram âm) và Staphylococcus aureus (gr dương)

    • Tiêu chuẩn nhập viện: BN 66 tuổi (> 65 tuổi) → đủ tiêu chuẩn nhập viện
    • Đánh giá mức độ viêm phổi:

    Nghe ran nổ 2 bên phổi => tổn thương nhiều hơn 1 thuỳ => trên LS không thấy nặng nhưng cần đánh giá them, nghĩ nhiều VP nặng

    • Theo CURB-65: BN 66 tuổi → 1 điểm, đề nghị thêm BUN.
    • Theo IDSA-ATS: BN không có tiền căn xơ gan, cắt lách, nghiện rượu, sinh hiệu hiệu ổn. Đề nghị CTM, ion đồ, đường huyết để đánh giá thêm.
    • Biến chứng:
    • Tại phổi:
    • Suy hô hấp cấp: không nghĩ vì lúc nhập viện BN thở 20 lần/phút, SpO2 91% với khí trời.
    • Áp xe phổi: đã biện luận ở trên.
    • Tràn mủ màng phổi: không nghĩ vì khám không có hội chứng 3 giảm.
    • Tràn khí màng phổi: không nghĩ và khám không có hội chứng 2 giảm + 1 tăng.
    • Hệ thống:
    • VNTMNT: không nghĩ vì BN chưa có tiền căn bệnh van tim trước đó.
    • Viêm màng não mủ: không nghĩ vì khám không thấy dấu thần kinh định vị.
    • Suy thận cấp: không nghĩ vì BN đi tiểu # 1.5 l/ngày
    • Viêm khớp tự miễn: không nghĩ vì BN không thấy yếu hay đau khớp.
    • Nhiễm trùng huyết: không nghĩ vì lúc nhập viện BN mạch không nhanh, không sốt.
    1. Đề nghị cận lâm sàng:
    2. CLS chẩn đoán:
    • CTM
    • CRP, pro-calcitonin
    • Cấy máu
    • X-quang ngực thẳng.
    • AFB/đàm.
    • Cấy tìm BK/đàm
    • HbsAg, antiHBs, IgM antiHBc, antiHCV

    CLS đọc rõ từng nhóm, chẩn đoán, nguyên nhân, mức độ, biến chứng, tránh đọc dài lê thê,

    1. CLS thường quy: ECG, AST, ALT, Creatinin, ion đồ, đường huyết, TPTNT.
    2. Kết quả cận lâm sàng:
    3. XQ:
    • Ngày 13/10:

    • Thâm nhiễm phế nang 1/3 dưới 2 bên phế trường, TDMP(T) lượng ít → phù hợp với chẩn đoán viêm phổi.
    • Đám mờ đồng nhất giới hạn rõ ở 1/3 giữa phổi P. → nghĩ nhiều là u. Đề nghị CT ngực có cản quang.

    Tiêu chuẩn vàng của viêm phổi là xquang, trường hợp này đọc kq x quang đầu tiên, hình ảnh nghĩ nhiều là u thì kệ nó đi, chữa cho ổn viêm phổi, chụp xq lại, nếu tổn thương còn tồn tại => chụp CT => gợi ý u => nội soi phế quản hoặc sinh thiết qua thành bụng, không nghĩ u ngay tại thời điểm này

    • Ngày 18/10(1 ngày sau triệu chứng LS đã cải thiện)

    Tổn thương phế nang: hình ảnh đốm mờ, đám mờ không đồng nhất rải rác 2 bên phổi-> tổn thương lan rộng hơn dù LS, WBC cải thiện -> nghĩ nhiều còn có NN khác ngoài VP như u phổi,..

    trường hợp này XQ chụp sau khi LS cải thiện 1 ngày mà có vẻ xấu hơn: lí giải, BS đã chỉ định XQ lúc LS xấu đi, rồi sau đó đổi ks, do bệnh viện quá đông nên không thể chụp XQ lúc đó, film này có thể chụp sau khi LS cải thiện, nhưung XQ chưa kịp cải thiện

    với bệnh cảnh rầm rộ như bn này => nghĩ tới MRSA đầu tiên, sau đó là Gram âm

    1. CTscan:14/10/2018
    • Tổn thương đông đặc rải rác 2 phổi, khả năng viêm phổi chưa loại trừ u
    • Tràn dịch màng phổi 2 bên lượng ít
    • Nhân giáp thùy P.
          • Phù hợp BN có viêm phổi, tuy nhiên kết hợp XQ, CTscan, LS -> đề nghị nội soi PQ sinh thiết khi VP ổn
    1. Công thức máu:
    13/10 16/10 Đơn vị Trị số bình thường
    RBC 4,.26 3.92 T/L 3.8 – 5.5
    HGB 12.9 11.7 g/dL 12 – 17
    HCT 38.4 34.5 % 34 – 50
    MCV 90.1 88.0 fL 78 – 100
    MCHC 30.3 29.9 pg 24 – 33
    CHCM 336 347 g/L 315 – 355
    WBC 25.50 18.9 G/L 4 – 11
    %NEU 90.9 88.7 % 45 – 75
    NEU 23.18 16.8
    %LYM 3.4 3.5 % 20 – 40
    LYM 0.87 0.7
    %MONO 4.9 6.4 % 4 – 10
    MONO 1.25 1.2
    %EOS 0.6 0.2 % 2 – 8
    EOS 0.15 0
    %BASO 0.2 0.1 % 0 – 2
    BASO 0.05 0
    PLT 360 271 g/L 200-400
    MPV 8.3 7.0 fl 7-12
    • WBC tăng ưu thế Neu, phù hợp với chẩn đoán viêm phổi. Tuy nhiên sau 3 ngày WBC vẫn còn cao, LS BN lúc này sốt cao liên tục, ho tăng, khó thở tăng xuất hiện suy hô hấp phải thở oxy cannula 6L/p -> Quyết định đổi KS
    1. Procalcitonin 15/10: 0.28 ng/ml (<0.5)
    2. Cấy đàm: (-) → Cấy lại lần 2
    3. AFB đàm âm tính.
    4. KMĐM 16/10:
    pH 7.694
    HCO3- 35.3 Mmol/L
    pCO2 28.7 mmHg
    pO2 66.9 mmHg
    SO2% 96.5
    Hct 35 %
    Hb 11.5 g/dL
    Na+ 125.6 Mmol/L
    K+ 2.14 Mmol/L
    Ca++ 0.53 Mmol/L

    Kiềm HH phối hợp với kiềm CH. → phù hợp với bệnh cảnh viêm phổi, hạ K máu

    1. Chức năng đông máu: bình thường
    2. Sinh hóa máu:
    • Đường huyết mao mạch tại giường:
    13/10 14/10 15/10(đã sd insulin) 16/10 17/10 18/10 19/10
    298
    5h 121 122 117 132
    15h 224 157 138 132 109
    • HbA1C 16/10: HbA1c: 7.5%
    • BN Đái tháo đường type 2.
    13/10 16/10 18/10
    ALT 28 U/L 5-49
    AST 24 U/L 9-48
    BUN 12 5 6 mg/dL 7-20
    Creatinin 0.69 0.47 0.36 mg/dL 0.7-1.5
    eGFR 90.71 102.93 112.36 mL/min/1.73m2
    CK-MB 25.4 U/L <25
    Troponin I <0.006 ng/mL <0.2
    Albumin máu 2.4 Mg/dL
    • CN gan thận trong giới hạn bình thường
    • Albumin máu giảm nhẹ nghĩ nhiều do ăn uống kém

    Albumin thấp với BMI 20.9, khai thác hoàn cảnh gia đình, có khi nào HCTH do ĐTĐ không, hay xơ gan rồi, ăn uống kém thì phải nhiều năm

    1. Ion đồ
    13/10 17/10(sau bù Kali) 18/10
    Na+ 134 124 129 mmol/L 135 – 150
    K+ 2.7 5.8 2.9 mmol/L 3.5 – 5.5
    Cl– 99 92 94 mmol/L 98– 106
    • Hạ Natri máu, K máu nghĩ do ăn uống kém

    Hạ Natri máu là triệu chứng của Nhiễm trùng( trong tc FINE đó các em), hoặc là do hội chứng tang tiết ADH không thích hợp, hạ Natri máu nặng gây phù não

    Kali thì đổ cho ăn uống được

    1. Chẩn đoán xác định

    Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng biến chứng suy hô hấp – Hạ Natri máu, Hạ Kali máu – ĐTĐ típ 2 – Viêm gan siêu vi B mạn – Tăng huyết áp – Theo dõi U phổi

    1. Điều trị
    • Nguyên tắc xử trí

    – Nghỉ ngơi

    – Lập đường truyền tĩnh mạch, giữ vein bằng NaCl 0.9%

    – Điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm đau, hạ sốt

    – Kháng sinh: khởi đầu càng sớm càng tốt trong 4 giờ đầu, KS diệt khuẩn, đủ liều, không thay đổi KS trong 72 giờ đầu trừ khi tình trạng lâm sang xấu đi.

    – Theo dõi sinh hiệu, SpO2 mỗi 12h, XQ ngực thẳng sau 48 -72 giờ dung kháng sinh

    • Xử trí cụ thể

    1. Xử trí lúc nhập BV CR

    – Giảm ho: Bromhexine 8mg 1v x 3 u ( sáng chiều tối)

    – NaCl 0.9% 500ml 1 chai TTM XXg/ph

    – Lựa chọn KS: BN lớn tuổi, bệnh kèm theo viêm gan mạn => có nguy cơ nhiễm phế cầu kháng thuốc, vi khuẩn gram âm => lựa chọn nhóm cephalosporin thế hệ 3 phối hợp với Flouroquinolone theo hướng dẫn của hội lao và bệnh phổi Vn 2013:

    Ceftazidim 1g, 2 lọ x 2 TMC /ngày

    Levofloxacin 750mg/100ml 1 lọ TTM XX g/ph /ngày

    2. Tại thời điểm khám

    BN sau NV 4 ngày sốt cao liên tục, ho tăng, khó thở tăng, xuất hiện suy hô hấp, WBC tăng => viêm phổi không đáp ứng với điều trị ban đầu, có thể là do chản đoán sai tác nhân hoặc bội nhiễm thêm vi khuẩn đa kháng từ trong môi trường bệnh viện Chợ Rẫy, cơ địa ĐTĐ mới phát hiện -> KS phủ các tác nhân như Pseudomonas Aeruginosa, AB, MRSA

    • Điều trị cụ thể

    – Thở oxy ẩm qua cannula 3L/ph

    – Panadol 0,5g 1v u (khi sốt cao) tối đa 4l/ngày

    – NaCl 0,9% 500ml 1 chai TTM XX g/ph

    – Kháng sinh:

    Levofloxacin 750mg/100ml 1 lọ TTM XX g/ph /ngày

    (Imipenem 0.5g 1 lọ + NaCl 0.9% 100ml )x 4 TTM XXg/ph /ngày

    (Vancomycin 1g1 lọ + NaCl 0.9% 100ml ) x 2 TTM XXg/ph /ngày

    – Insullin Mixtard 8 IU TDD sáng; 4 IU TDD chiều

    – Kaleorid 0,5g 2v x 2 u (sáng chiều)

    1. Tiên lượng

    Tại thời điểm nhập viện

    Tiên lượng gần: CURB 65 1 điểm => tử vong 1.5%, nhóm III theo tiêu chuẩn FINE => tử vong 0.9 – 2.8 %

    Tiên lượng xa: tuỳ thuộc vào tình trạng đáp ứng kháng sinh của bệnh nhân. Cần làm rõ vấn đề u phổi để tư vấn và điều trị thích hợp cho BN sau đợt bệnh này. => tiên lượng trung bình –xấu

    Bàn luận về điều trị

    Người trẻ bị viêm phổi thuỳ => phế cầu => PNC, Ampicillin liều cao, và không cần (-)betalactamase

    Người già, ĐTĐ, COPD,nghiện rượu, xơ gan bị viêm phổi thuỳ => Gram âm mạnh( klebsiella, Pseudomonas..)
    Viêm phổi/ĐTĐ:
    1. Phải CM được chắc chắn ko nhiễm tụ cầu => ko Rx tụ cầu
    2. LS, hình ảnh học không loại:
    a. VP nặng => rx tụ cầu
    b. không nặng => KS phổ hẹp trước, theo dõi đáp ứng

    Viêm 2 phổi lần đầu, dù không có bệnh phổi mãn => RX tụ cầu luôn

    Đối với viêm phổ nặng, phải sài kháng sinh phổ rộng, phủ hết tránh lọt khe cứu mạng BN: GR -, Gr +,kháng thuốc, không điển hình => sau khi có bằng chứng vi sinh và ls đáp ứng => xem xét xuống thang

    Dtr tụ cầu khang thuốc, dung 1 loại, vancomycin, linezolid, teicoplamin, sau khi ổn => chuyển đường uống, vd linezolid đường uống có độ khả dụng sinh học rất tốt (gần 100%)

    VPBV không dung các thang điểm đánh giá, VPLQCSYT có thể dung CURB, PORT, quan trọng vẫn là xác định tác nhân

    Klebsiella không sinh ESBL => dung Cepha III, IV, còn Klebsiella tiết ESBL => carbapenem (ertapenem)

    Nếu không loại được Pseudomonas => dung Carbapenem nhóm II hoặc piper/tazo+Flouroquinolon

     

     

  • BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP: HO RA MÁU – ĐÃ SỬA

    BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ngày 28/9/2018

    Tổ 11-Y13TNB

    Giảng viên phụ trách : BS Lê Thượng Vũ

    Khoa Nội Hô Hấp

    BỆNH ÁN NỘI KHOA

    1. Hành chính:

    Họ và tên: Lê Ngọc B. Giới tính: Nam Tuổi: 44

    Nghề nghiệp: Thợ đá (20 năm) – Thợ đá hoa cương- lưu ý để coi tính chất công việc có liên quan, có bụi hay không, có sử dụng dụng cụ bảo hộ hay không?

    Địa chỉ: Khu phố 2, phường Hiệp Thành, quận 12, Tp HCM.

    Ngày giờ nhập viện: 03h 10’ ngày 27/09/2018.

    Giường: 15BC Phòng: 3 Khoa: Nội Hô Hấp.

    1. Lý do nhập viện: Ho ra máu
    2. Bệnh sử:

    Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị lao phổi lần đầu năm 2012, lần 2 vào 4/2017.

    Từ 4/2017, bệnh nhân xuất hiện ho ra máu, đi khám bệnh viện Phạm Ngọc Thach, được chẩn đoán lao phổi tái phát, điều trị lao ở bệnh viện 175 (4-10/2017)(khai thác thêm thông tin AFB có dương tính tại thời điểm này không), AFB 4 mẫu (2 lần) âm tính sau điều trị. Trong thời gian điều trị lao lần 2, bệnh nhân phát hiện khối u ở đỉnh phổi trái, sinh thiết 3 lần ( tại sao sinh thiết đi sinh thiết lại ba lần, nhiều khả năng là không yên tâm và bấm không được khối u mà bấm vào mô hoại tử nên gây âm tính giả) và được chẩn đoán u lành (từ chối điều trị cắt u).

    Triệu chứng ho ra máu vẫn tiếp tục sau khi kết thúc điều trị lao lần 2 vào 10/2017. Ho ra máu khởi phát lúc nghĩ ngơi, sau ăn cay nóng hoặc ho khạc mạnh, ho ra máu đỏ bầm lượng khoảng vài chục ml, lẫn bọt, không lẫn thức ăn, 3-4 lần/1 tuần.Bệnh nhân có nhiều đợt ho ra máu đỏ tươi khoảng vài trăm ml phải nhập viện 175, được làm nội soi phế quản, CT scan ngực, điều trị cầm máu bằng adrenoxyl 10mg 2 viên uống mỗi khi ho ra máu và theo dõi đến 4/2018 được chẩn đoán Dãn phế quản.

    Chiều ngày nhập viện, bệnh nhân đang ngủ đột ngột ho ra máu đỏ tươi, lượng nhiều khoảng 800ml (gần ½ bình 2 lít),lẫn bọt, không lẫn thức ăn kèm đau ngực trái tăng lên khi thở mạnh và ho,( hỏi xem bệnh nhân có khó thở không) không choáng váng -> nhập viện Chợ Rẫy.

    Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không chán ăn, không sụt cân, không đau bụng, không đau đầu, không đau nhức xương khớp, tiêu phân vàng đóng khuôn, nước tiểu vàng trong.

    • Tình trạng lúc nhập viện:

    Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

    Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg

    Thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37 ̊ C

    SpO2 :

    Chi ấm, niêm hồng.

    Tim đều, phổi ran nổ rải rác phổi trái.

    1. Tiền căn:
    2. Bản thân:
    • 2012 chẩn đoán và điều trị lao phổi ở bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, điều trị 8 tháng (không rõ xét nghiệm sau điều trị).
    • 4/2017 chẩn đoán và điều trị lao phổi tái phát ở bệnh viện 175, điều trị 6 tháng, xét nghiệm AFB 4 mẫu (2 lần) âm tính.
    • Chẩn đoán u lành đỉnh phổi trái ở bệnh viện 175 (được chụp CT scan ngực, sinh thiết 3 lần), được chỉ định phẫu thuật cắt u tại 175 nhưng không đồng ý.
    • 4/2018 chẩn đoán dãn phế quản ở bệnh viện 175 (CT scan). -> phần này nói trong bệnh sử rồi khỏi ghi lại cũng được.
    • ĐTĐ 2 6 năm nay, đang điều trị chích Insulin không rõ liều.
    • Không tiền căn bệnh lý rối loạn đông cầm máu hay sử dụng thuốc khác (Aspirin, Warfarin, NSAID,…) gần đây.
    • Không ghi nhận bệnh lý tim mạch trước đó.
    • Dị ứng: chưa ghi nhận.
    • Hút thuốc lá 25 pack.year đã ngưng từ 4/2014.
    1. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
    2. Lược qua các cơ quan: (14h 00’ ngày 28/09/2018 – 1 ngày sau nhập viện)
    • Hô hấp: còn ho ra máu đỏ bầm lượng ít, có ho khan, còn đau ngực mỗi khi ho, không khó thở với khí trời.
    • Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực.
    • Tiêu hóa: không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn.
    • Tiết niệu: nước tiểu vàng trong, tiểu không gắt buốt.
    • Thần kinh:không yếu liệt, không đau đầu, không chóng mặt.
    • Cơ xương khớp: không đau nhức, không giới hạn vận động.
    • Chuyển hóa: không sốt, không phù.
    • không xuất huyết da niêm, chảy máu chân răng, tiêu phân đen,… để loại trừ ho ra máu là trong bệnh cảnh rối loạn đông máu
    1. Khám lâm sàng: (14h 00’ ngày 28/09/2018 – 1 ngày sau nhập viện)
    2. Tổng trạng:
    • Tri giác: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
    • Tư thế: nằm đầu thấp.
    • Chi ấm, niêm hồng, CRT < 2s. Không phù.
    • Hạch ngoại biên không sờ chạm.
    • Cân nặng: 60 kg, chiều cao:
    • Sinh hiệu:
    • Mạch: 70 lần/phút, rõ, đều
    • Nhịp thở: 18 lần/phút
    • Huyết áp: 120/70 mmHg
    • Nhiệt độ: 37 ̊ᴄ
    • SpO2 : 98% (thở khí trời)
    1. Khám từng vùng:
    2. Đầu mặt cổ:
    • Cân đối, không biến dạng, không u, bướu.
    • Niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt không vàng.
    • Mắt, mũi, tai không dịch tiết bất thường.
    • Tuyến mang tai không to.
    • Lưỡi sạch, môi không khô. Họng sạch, không chảy máu ở mũi, thành sau họng
    • Khí quản không lệch.
    1. Lồng ngực:
    • Cân đối, không hình thùng, không ức gà, không lõm, không sẹo, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, thở êm dịu.
    • Không u, không ổ đập bất thường, không xuất huyết da, không THBH, không dấu sao mạch.
    • Tim:
    • Không ổ đập bất thường.
    • Mõm tim ở KLS 5, đường trung đòn trái.
    • Dấu nẩy trước ngực (-), rung miêu (-).
    • Nhịp tim đều, f = 70 lần /phút, rõ, không tiếng tim và âm thổi bất thường.
    • Phổi:
    • Thở đều, f=18 l/p
    • Rung thanh đều 2 bên.
    • Ran nổ nhiều ở đỉnh phổi trái( không có bệnh cảnh nhiễm trùng mà có ran nổ có thể gợi ý đến dãn phế quản), không tiếng cọ màng phổi.
    1. Bụng:
    • Cân đối, không u, không THBH, không xuất huyết da, không dấu rắn bò, di động theo nhịp thở.
    • Không âm thổi, nhu động ruột 5 l/p.
    • Gõ trong khắp bụng.
    • Bụng mềm, không phản ứng thành bụng.
    • Gan, lách: không sờ chạm.
    1. Tứ chi, cột sống:
    • Không gù, vẹo cột sống
    • Không ngón tay dùi trống, không xanh tím đầu chi.
    • Tay, chân không đau nhức.
    • Không phù
    1. Tiết niệu – sinh dục:

    Chưa ghi nhận bất thường.

    1. Tóm tắt bệnh án:

    Bệnh nhân nam, 44 tuổi, nhập viện vì ho ra máu, bệnh diễn tiến từ tháng 4/2017 tháng.

    Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng sau:

    • Triệu chứng cơ năng:
    • Ho ra máu lượng nhiều
    • Đau ngực trái kiểu màng phổi
    • Triệu chứng thực thể:
    • Ran nổ nhiều ở đỉnh phổi trái
    • Tiền căn:
    • Lao phổi 2012 và 4/2017
    • U phổi
    • Dãn phế quản 4/2018
    • ĐTĐ 2
    1. Đặt vấn đề:
    2. Ho ra máu lượng nhiều, đã ổn, từ bên trái, chưa biến chứng suy hô hấp
    3. Đau ngực trái kiểu màng phổi.
    4. Tiền căn u đỉnh phổi trái, dãn phế quản đang diễn tiến, lao, ĐTD 2
    5. Chuẩn đoán:
    • Chuẩn đoán sơ bộ:

    Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do u đỉnh phổi trái / Lao phổi cũ – ĐTĐ 2.

    Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do ung thư phổi trái / Lao phổi cũ – ĐTĐ type 2

    • Chuẩn đoán phân biệt:
    1. Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do dãn phế quản / Lao phổi cũ – u đỉnh phổi trái – ĐTĐ 2.
    2. Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do u nấm phổi / Lao phổi cũ – dãn phế quản – ĐTĐ 2.
    3. Ho ra máu lượng nhiều, bên trái, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do lao tái phát / U đỉnh phổi trái – ĐTĐ 2.
    4. Biện luận lâm sàng:
    • Nghĩ ho ra máu vì bệnh nhân ngứa họng sau đó đột ngột ho ra máu gần 800ml, máu đỏ tươi, lẫn bọt, không lẫn thức ăn, sau ho bệnh nhân đau ngực trái kiểu màng phổi, không đau bụng, khám hầu họng không ghi nhận bất thường.
    • Lượng 800ml/ 1 lần → lượng nhiều.
    • Đau ngực kiểu màng phổi bên trái + khám ran nổ nhiều đỉnh phổi trái → bên trái.
    • Hiện tại sinh hiệu ổn, số lần và khoảng cách giữa các cơn ho giảm, ho ra máu đỏ bầm, lượng ít → đã ổn.
    • Biến chứng:
    • Suy hô hấp cấp: không khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, f = 18 lần/phút, SpO2 98% (thở khí trời) → không nghĩ.
    • Thiếu máu cấp: không chóng mặt, hoa mắt, chi ấm, niêm hồng, sinh hiệu ổn → không nghĩ.

    Ho ra máu trên bệnh nhân này nghĩ đến các nguyên nhân sau:

    • U đỉnh phổi trái: bệnh nhân ho ra máu kéo dài 17 tháng, có tiền căn nghề nghiệp thợ đá 20 năm, hút thuốc lá 25 pack.year, đã được chẩn đoán u phổi qua CT scan ngực và sinh thiết (chưa rõ kết quả) → nghĩ nhiều nhất.
    • Dãn phế quản: ho ra máu kéo dài trên bệnh nhân có tiền căn chẩn đoán dãn phế quản (đã có CT scan ngực)/ lao phổi cũ, nhưng bệnh nhân ho máu không kèm đàm mủ, phổi không nghe ran rít ran ngáy → có nghĩ.
    • U nấm phổi: khám không phát hiện dấu hiệu nhiễm nấm (họng sạch, móng sạch, không bong tróc, tiết niệu không phát hiện bất thường) tuy nhiên trên bệnh nhân có tiền căn lao phổi 2 lần, ĐTĐ 2 nên không loại trừ u nấm.
    • Lao tái phát: bệnh nhân có tiền căn lao phổi 2 lần kèm ĐTĐ 2 nhưng không có chán ăn, sụt cân, sốt nhẹ về chiều, ho khạc đàm nên ít nghĩ.
    • Thuyên tắc phổi: không khó thở cấp, không dấu hiệu tắc mạch ngoại biên, không tiền căn nằm lâu hay phẫu thật gần đây, không tiền căn tim mạch → không nghĩ.
    1. Đề nghị cận lâm sàng:
    • Chẩn đoán: X quang ngực thẳng → CT scan ngực, D-dimer, đông máu toàn bộ (PT, aPTT, INR, Fibrinogen)
    • Biến chứng: CTM
    • Theo dõi điều trị: HbA1c, đường huyết mao mạch mỗi 12h (05h, 16h)
    • Thường quy: ECG, BUN, creatinin huyết, AST, ALT, ion đồ.
    1. Phân tích cận lâm sàng:
    2. X quang ngực thẳng 4h 54’ ngày 27/9/2018:

    • Chất lượng phim đạt.
    • Phim chụp tư thế nằm, trước sau, bệnh nhân hít đủ sâu, 2 bên ngực đối xứng.
    • Không ghi nhận bất thường mô mềm, xương, trung thất vòm hoành.
    • Đám mờ không đồng nhất đỉnh phổi phải → nghĩ nhiều do xơ sẹo sau lao phổi cũ. Nốt mờ 1/3 trên phổi (T), không thấy hình ảnh lục lạc, hang lao. Tuy nhiên, xơ sẹo có thể che đỉnh phổi nên đề nghị CT scan ngực.
    1. CT scan ngực 5h 34’ ngày 27/9/2018:

    • Tổn thương đông đặc phân thùy S1/S2 (T), nghĩ u phổi (phân biệt tổn thương viêm)
    • Tổn thương dạng kính mờ rải rác phổi (T) và thùy giữa phổi (P) → nghĩ lao tái phát, viêm phổi.
    • Đóng vôi thùy trên phổi (T).
    1. D-dimer 27/9/2018:

    138 ng/ml → trong giới hạn bình thường.

    1. Đông máu toàn bộ 27/9/2018:
    Tên xét nghiệm Kết quả Giá trị bình thường
    PT 12.5 10 – 13 giây
    INR 1 1 – 1.2
    FIB 2.8
    aPTT 28.6 26 – 37 giây

    Trong giới hạn bình thường → chưa ghi nhận rối loạn đông cầm máu.

    1. Công thức máu 27/9/2018
    Đơn vị Bình thường
    RBC 4.32 T/L 3.8-5.5
    HGB 144 g/L 120-170
    HCT 41 % 34-50
    MCV 94.9 Fl 78-100
    MCH 33.3 Pg 24-33
    MCHC 351 g/L 315-355
    WBC 6.96 G/L 4-11
    %NEU 61.1 % 45-75
    NEU G/L 1.8-8.25
    %LYM 26.1 % 20-40
    LYM G/L 0.8-4.4
    %MONO % 4-10
    MONO G/L 0.16-1.1
    %EOS % 2-8
    EOS G/L 0.08-0.88
    %BASO % 0-2
    BASO G/L 0-0.22
    IG% % <5
    IG G/L
    %NRBC % 0-0.1
    #N-RBC G/L 0-0.001
    PLT 177 G/L 200-400
    MPV fL 7-12

    Chưa ghi nhận bất thường.

    1. HbA1c

    HbA1c : 7.13 %

    1. CLS thương quy :
    TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG
    ALT

    AST

    BUN

    Creatinine

    eGFR (CKD-EPI)

    Na+

    K+

    Cl-

    		 21

    14

    18

    0.76

    110.96

    140

    3.6

    103

    		 5 – 49 U/L

    9 – 48 U/L

    0.2 – 1 mg/dL

    0.7 – 1.5 mg/dL

    >= 60 mL/min/1.73m2

    135 – 150 mmol/l

      1. – 5.5 mmol/l

    98 – 106 mmol/l

    Trong giới hạn bình thường.

    1. Chẩn đoán xác định:

    Ho ra máu bên (T) lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng do u phân thùy S1/S2 phổi (T) / Lao phổi cũ – ĐTĐ 2.

    1. Hướng điều trị:

    1.Nguyên tắc điều trị

    1.Cấp cứu ABC

    2.Cô lập chỗ chảy máu

    3.Cầm máu

    4.Điều trị nguyên nhân

    2.Điều trị cụ thể:

    Lập đường truyền kim lớn

    Nằm nghiêng về phía bên trái

    NaCl 0.9% 500 ml 1 chai TTM xxx giọt / phút

    Transamin 250 mg 01 A * 3 TMC -> không khuyến cáo dùng hàng đầu

    (Adrenalin 1mg/1ml 01A pha NaCl 0.9% 4ml) * 1 phun khí dung -> cẩn thận trên bệnh nhân suy thận, ĐTĐ

    Neocodion 01v * 3 uống ( thuốc có tác dụng ức chế ho, chống chỉ định cho người già và trẻ em)

    Luôn trong tư thế đặt nội khí quản bên phải

    Điều trị nguyên nhân :

    U phổi : chưa rõ bản chất khối u . BN ổn đợt ho ra máu này thì nội soi phế quản chẩn đoán + sinh thiết u -> giải phẫu bệnh .

    Nếu là ung thư: Phải mổ

    Nếu là u lành: Điều trị bảo tồn cũng được nhưng phải giải thích cho bệnh nhân là ho ra máu có thể tái phát nhiều và luôn chuẩn bị sẵn sàng cho những lần ho ra máu tiếp theo

    1. Tiên lương

    Bệnh nhân nam 44 tuổi , ho ra máu kéo dài 17 tháng / lao phỗi cũ , u đỉnh phổi trái , ĐTĐ -> tiên lượng dè dặt.

    BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ngày 28/9/2018

    Tổ 11-Y13TNB

    Giảng viên phụ trách : BS Lê Thượng Vũ

    Khoa Nội Hô Hấp

    BỆNH ÁN NỘI KHOA

    1. Hành chính:

    Họ và tên: Lê Ngọc B. Giới tính: Nam Tuổi: 44

    Nghề nghiệp: Thợ đá (20 năm) – Thợ đá hoa cương- lưu ý để coi tính chất công việc có liên quan, có bụi hay không, có sử dụng dụng cụ bảo hộ hay không?

    Địa chỉ: Khu phố 2, phường Hiệp Thành, quận 12, Tp HCM.

    Ngày giờ nhập viện: 03h 10’ ngày 27/09/2018.

    Giường: 15BC Phòng: 3 Khoa: Nội Hô Hấp.

    1. Lý do nhập viện: Ho ra máu
    2. Bệnh sử:

    Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị lao phổi lần đầu năm 2012, lần 2 vào 4/2017.

    Từ 4/2017, bệnh nhân xuất hiện ho ra máu, đi khám bệnh viện Phạm Ngọc Thach, được chẩn đoán lao phổi tái phát, điều trị lao ở bệnh viện 175 (4-10/2017)(khai thác thêm thông tin AFB có dương tính tại thời điểm này không), AFB 4 mẫu (2 lần) âm tính sau điều trị. Trong thời gian điều trị lao lần 2, bệnh nhân phát hiện khối u ở đỉnh phổi trái, sinh thiết 3 lần ( tại sao sinh thiết đi sinh thiết lại ba lần, nhiều khả năng là không yên tâm và bấm không được khối u mà bấm vào mô hoại tử nên gây âm tính giả) và được chẩn đoán u lành (từ chối điều trị cắt u).

    Triệu chứng ho ra máu vẫn tiếp tục sau khi kết thúc điều trị lao lần 2 vào 10/2017. Ho ra máu khởi phát lúc nghĩ ngơi, sau ăn cay nóng hoặc ho khạc mạnh, ho ra máu đỏ bầm lượng khoảng vài chục ml, lẫn bọt, không lẫn thức ăn, 3-4 lần/1 tuần.Bệnh nhân có nhiều đợt ho ra máu đỏ tươi khoảng vài trăm ml phải nhập viện 175, được làm nội soi phế quản, CT scan ngực, điều trị cầm máu bằng adrenoxyl 10mg 2 viên uống mỗi khi ho ra máu và theo dõi đến 4/2018 được chẩn đoán Dãn phế quản.

    Chiều ngày nhập viện, bệnh nhân đang ngủ đột ngột ho ra máu đỏ tươi, lượng nhiều khoảng 800ml (gần ½ bình 2 lít),lẫn bọt, không lẫn thức ăn kèm đau ngực trái tăng lên khi thở mạnh và ho,( hỏi xem bệnh nhân có khó thở không) không choáng váng -> nhập viện Chợ Rẫy.

    Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không chán ăn, không sụt cân, không đau bụng, không đau đầu, không đau nhức xương khớp, tiêu phân vàng đóng khuôn, nước tiểu vàng trong.

    • Tình trạng lúc nhập viện:

    Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

    Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg

    Thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37 ̊ C

    SpO2 :

    Chi ấm, niêm hồng.

    Tim đều, phổi ran nổ rải rác phổi trái.

    1. Tiền căn:
    2. Bản thân:
    • 2012 chẩn đoán và điều trị lao phổi ở bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, điều trị 8 tháng (không rõ xét nghiệm sau điều trị).
    • 4/2017 chẩn đoán và điều trị lao phổi tái phát ở bệnh viện 175, điều trị 6 tháng, xét nghiệm AFB 4 mẫu (2 lần) âm tính.
    • Chẩn đoán u lành đỉnh phổi trái ở bệnh viện 175 (được chụp CT scan ngực, sinh thiết 3 lần), được chỉ định phẫu thuật cắt u tại 175 nhưng không đồng ý.
    • 4/2018 chẩn đoán dãn phế quản ở bệnh viện 175 (CT scan). -> phần này nói trong bệnh sử rồi khỏi ghi lại cũng được.
    • ĐTĐ 2 6 năm nay, đang điều trị chích Insulin không rõ liều.
    • Không tiền căn bệnh lý rối loạn đông cầm máu hay sử dụng thuốc khác (Aspirin, Warfarin, NSAID,…) gần đây.
    • Không ghi nhận bệnh lý tim mạch trước đó.
    • Dị ứng: chưa ghi nhận.
    • Hút thuốc lá 25 pack.year đã ngưng từ 4/2014.
    1. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
    2. Lược qua các cơ quan: (14h 00’ ngày 28/09/2018 – 1 ngày sau nhập viện)
    • Hô hấp: còn ho ra máu đỏ bầm lượng ít, có ho khan, còn đau ngực mỗi khi ho, không khó thở với khí trời.
    • Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực.
    • Tiêu hóa: không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn.
    • Tiết niệu: nước tiểu vàng trong, tiểu không gắt buốt.
    • Thần kinh:không yếu liệt, không đau đầu, không chóng mặt.
    • Cơ xương khớp: không đau nhức, không giới hạn vận động.
    • Chuyển hóa: không sốt, không phù.
    • không xuất huyết da niêm, chảy máu chân răng, tiêu phân đen,… để loại trừ ho ra máu là trong bệnh cảnh rối loạn đông máu
    1. Khám lâm sàng: (14h 00’ ngày 28/09/2018 – 1 ngày sau nhập viện)
    2. Tổng trạng:
    • Tri giác: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
    • Tư thế: nằm đầu thấp.
    • Chi ấm, niêm hồng, CRT < 2s. Không phù.
    • Hạch ngoại biên không sờ chạm.
    • Cân nặng: 60 kg, chiều cao:
    • Sinh hiệu:
    • Mạch: 70 lần/phút, rõ, đều
    • Nhịp thở: 18 lần/phút
    • Huyết áp: 120/70 mmHg
    • Nhiệt độ: 37 ̊ᴄ
    • SpO2 : 98% (thở khí trời)
    1. Khám từng vùng:
    2. Đầu mặt cổ:
    • Cân đối, không biến dạng, không u, bướu.
    • Niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt không vàng.
    • Mắt, mũi, tai không dịch tiết bất thường.
    • Tuyến mang tai không to.
    • Lưỡi sạch, môi không khô. Họng sạch, không chảy máu ở mũi, thành sau họng
    • Khí quản không lệch.
    1. Lồng ngực:
    • Cân đối, không hình thùng, không ức gà, không lõm, không sẹo, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, thở êm dịu.
    • Không u, không ổ đập bất thường, không xuất huyết da, không THBH, không dấu sao mạch.
    • Tim:
    • Không ổ đập bất thường.
    • Mõm tim ở KLS 5, đường trung đòn trái.
    • Dấu nẩy trước ngực (-), rung miêu (-).
    • Nhịp tim đều, f = 70 lần /phút, rõ, không tiếng tim và âm thổi bất thường.
    • Phổi:
    • Thở đều, f=18 l/p
    • Rung thanh đều 2 bên.
    • Ran nổ nhiều ở đỉnh phổi trái( không có bệnh cảnh nhiễm trùng mà có ran nổ có thể gợi ý đến dãn phế quản), không tiếng cọ màng phổi.
    1. Bụng:
    • Cân đối, không u, không THBH, không xuất huyết da, không dấu rắn bò, di động theo nhịp thở.
    • Không âm thổi, nhu động ruột 5 l/p.
    • Gõ trong khắp bụng.
    • Bụng mềm, không phản ứng thành bụng.
    • Gan, lách: không sờ chạm.
    1. Tứ chi, cột sống:
    • Không gù, vẹo cột sống
    • Không ngón tay dùi trống, không xanh tím đầu chi.
    • Tay, chân không đau nhức.
    • Không phù
    1. Tiết niệu – sinh dục:

    Chưa ghi nhận bất thường.

    1. Tóm tắt bệnh án:

    Bệnh nhân nam, 44 tuổi, nhập viện vì ho ra máu, bệnh diễn tiến từ tháng 4/2017 tháng.

    Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng sau:

    • Triệu chứng cơ năng:
    • Ho ra máu lượng nhiều
    • Đau ngực trái kiểu màng phổi
    • Triệu chứng thực thể:
    • Ran nổ nhiều ở đỉnh phổi trái
    • Tiền căn:
    • Lao phổi 2012 và 4/2017
    • U phổi
    • Dãn phế quản 4/2018
    • ĐTĐ 2
    1. Đặt vấn đề:
    2. Ho ra máu lượng nhiều, đã ổn, từ bên trái, chưa biến chứng suy hô hấp
    3. Đau ngực trái kiểu màng phổi.
    4. Tiền căn u đỉnh phổi trái, dãn phế quản đang diễn tiến, lao, ĐTD 2
    5. Chuẩn đoán:
    • Chuẩn đoán sơ bộ:

    Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do u đỉnh phổi trái / Lao phổi cũ – ĐTĐ 2.

    Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do ung thư phổi trái / Lao phổi cũ – ĐTĐ type 2

    • Chuẩn đoán phân biệt:
    1. Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do dãn phế quản / Lao phổi cũ – u đỉnh phổi trái – ĐTĐ 2.
    2. Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do u nấm phổi / Lao phổi cũ – dãn phế quản – ĐTĐ 2.
    3. Ho ra máu lượng nhiều, bên trái, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do lao tái phát / U đỉnh phổi trái – ĐTĐ 2.
    4. Biện luận lâm sàng:
    • Nghĩ ho ra máu vì bệnh nhân ngứa họng sau đó đột ngột ho ra máu gần 800ml, máu đỏ tươi, lẫn bọt, không lẫn thức ăn, sau ho bệnh nhân đau ngực trái kiểu màng phổi, không đau bụng, khám hầu họng không ghi nhận bất thường.
    • Lượng 800ml/ 1 lần → lượng nhiều.
    • Đau ngực kiểu màng phổi bên trái + khám ran nổ nhiều đỉnh phổi trái → bên trái.
    • Hiện tại sinh hiệu ổn, số lần và khoảng cách giữa các cơn ho giảm, ho ra máu đỏ bầm, lượng ít → đã ổn.
    • Biến chứng:
    • Suy hô hấp cấp: không khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, f = 18 lần/phút, SpO2 98% (thở khí trời) → không nghĩ.
    • Thiếu máu cấp: không chóng mặt, hoa mắt, chi ấm, niêm hồng, sinh hiệu ổn → không nghĩ.

    Ho ra máu trên bệnh nhân này nghĩ đến các nguyên nhân sau:

    • U đỉnh phổi trái: bệnh nhân ho ra máu kéo dài 17 tháng, có tiền căn nghề nghiệp thợ đá 20 năm, hút thuốc lá 25 pack.year, đã được chẩn đoán u phổi qua CT scan ngực và sinh thiết (chưa rõ kết quả) → nghĩ nhiều nhất.
    • Dãn phế quản: ho ra máu kéo dài trên bệnh nhân có tiền căn chẩn đoán dãn phế quản (đã có CT scan ngực)/ lao phổi cũ, nhưng bệnh nhân ho máu không kèm đàm mủ, phổi không nghe ran rít ran ngáy → có nghĩ.
    • U nấm phổi: khám không phát hiện dấu hiệu nhiễm nấm (họng sạch, móng sạch, không bong tróc, tiết niệu không phát hiện bất thường) tuy nhiên trên bệnh nhân có tiền căn lao phổi 2 lần, ĐTĐ 2 nên không loại trừ u nấm.
    • Lao tái phát: bệnh nhân có tiền căn lao phổi 2 lần kèm ĐTĐ 2 nhưng không có chán ăn, sụt cân, sốt nhẹ về chiều, ho khạc đàm nên ít nghĩ.
    • Thuyên tắc phổi: không khó thở cấp, không dấu hiệu tắc mạch ngoại biên, không tiền căn nằm lâu hay phẫu thật gần đây, không tiền căn tim mạch → không nghĩ.
    1. Đề nghị cận lâm sàng:
    • Chẩn đoán: X quang ngực thẳng → CT scan ngực, D-dimer, đông máu toàn bộ (PT, aPTT, INR, Fibrinogen)
    • Biến chứng: CTM
    • Theo dõi điều trị: HbA1c, đường huyết mao mạch mỗi 12h (05h, 16h)
    • Thường quy: ECG, BUN, creatinin huyết, AST, ALT, ion đồ.
    1. Phân tích cận lâm sàng:
    2. X quang ngực thẳng 4h 54’ ngày 27/9/2018:

    • Chất lượng phim đạt.
    • Phim chụp tư thế nằm, trước sau, bệnh nhân hít đủ sâu, 2 bên ngực đối xứng.
    • Không ghi nhận bất thường mô mềm, xương, trung thất vòm hoành.
    • Đám mờ không đồng nhất đỉnh phổi phải → nghĩ nhiều do xơ sẹo sau lao phổi cũ. Nốt mờ 1/3 trên phổi (T), không thấy hình ảnh lục lạc, hang lao. Tuy nhiên, xơ sẹo có thể che đỉnh phổi nên đề nghị CT scan ngực.
    1. CT scan ngực 5h 34’ ngày 27/9/2018:

    • Tổn thương đông đặc phân thùy S1/S2 (T), nghĩ u phổi (phân biệt tổn thương viêm)
    • Tổn thương dạng kính mờ rải rác phổi (T) và thùy giữa phổi (P) → nghĩ lao tái phát, viêm phổi.
    • Đóng vôi thùy trên phổi (T).
    1. D-dimer 27/9/2018:

    138 ng/ml → trong giới hạn bình thường.

    1. Đông máu toàn bộ 27/9/2018:
    Tên xét nghiệm Kết quả Giá trị bình thường
    PT 12.5 10 – 13 giây
    INR 1 1 – 1.2
    FIB 2.8
    aPTT 28.6 26 – 37 giây

    Trong giới hạn bình thường → chưa ghi nhận rối loạn đông cầm máu.

    1. Công thức máu 27/9/2018
    Đơn vị Bình thường
    RBC 4.32 T/L 3.8-5.5
    HGB 144 g/L 120-170
    HCT 41 % 34-50
    MCV 94.9 Fl 78-100
    MCH 33.3 Pg 24-33
    MCHC 351 g/L 315-355
    WBC 6.96 G/L 4-11
    %NEU 61.1 % 45-75
    NEU G/L 1.8-8.25
    %LYM 26.1 % 20-40
    LYM G/L 0.8-4.4
    %MONO % 4-10
    MONO G/L 0.16-1.1
    %EOS % 2-8
    EOS G/L 0.08-0.88
    %BASO % 0-2
    BASO G/L 0-0.22
    IG% % <5
    IG G/L
    %NRBC % 0-0.1
    #N-RBC G/L 0-0.001
    PLT 177 G/L 200-400
    MPV fL 7-12

    Chưa ghi nhận bất thường.

    1. HbA1c

    HbA1c : 7.13 %

    1. CLS thương quy :
    TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG
    ALT

    AST

    BUN

    Creatinine

    eGFR (CKD-EPI)

    Na+

    K+

    Cl-

    		 21

    14

    18

    0.76

    110.96

    140

    3.6

    103

    		 5 – 49 U/L

    9 – 48 U/L

    0.2 – 1 mg/dL

    0.7 – 1.5 mg/dL

    >= 60 mL/min/1.73m2

    135 – 150 mmol/l

      1. – 5.5 mmol/l

    98 – 106 mmol/l

    Trong giới hạn bình thường.

    1. Chẩn đoán xác định:

    Ho ra máu bên (T) lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng do u phân thùy S1/S2 phổi (T) / Lao phổi cũ – ĐTĐ 2.

    1. Hướng điều trị:

    1.Nguyên tắc điều trị

    1.Cấp cứu ABC

    2.Cô lập chỗ chảy máu

    3.Cầm máu

    4.Điều trị nguyên nhân

    2.Điều trị cụ thể:

    Lập đường truyền kim lớn

    Nằm nghiêng về phía bên trái

    NaCl 0.9% 500 ml 1 chai TTM xxx giọt / phút

    Transamin 250 mg 01 A * 3 TMC -> không khuyến cáo dùng hàng đầu

    (Adrenalin 1mg/1ml 01A pha NaCl 0.9% 4ml) * 1 phun khí dung -> cẩn thận trên bệnh nhân suy thận, ĐTĐ

    Neocodion 01v * 3 uống ( thuốc có tác dụng ức chế ho, chống chỉ định cho người già và trẻ em)

    Luôn trong tư thế đặt nội khí quản bên phải

    Điều trị nguyên nhân :

    U phổi : chưa rõ bản chất khối u . BN ổn đợt ho ra máu này thì nội soi phế quản chẩn đoán + sinh thiết u -> giải phẫu bệnh .

    Nếu là ung thư: Phải mổ

    Nếu là u lành: Điều trị bảo tồn cũng được nhưng phải giải thích cho bệnh nhân là ho ra máu có thể tái phát nhiều và luôn chuẩn bị sẵn sàng cho những lần ho ra máu tiếp theo

    1. Tiên lương

    Bệnh nhân nam 44 tuổi , ho ra máu kéo dài 17 tháng / lao phỗi cũ , u đỉnh phổi trái , ĐTĐ -> tiên lượng dè dặt.

  • BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP: CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP _ YDS

    Giảng viên hướng dẫn: TS.BS Lê Thượng Vũ

    Nhóm 1

    BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP

    HÀNH CHÍNH:

    Họ tên: Nguyễn Xuân U. Tuổi: 32 Giới: Nữ
    Nghề nghiệp: Nhân viên kho lưu trữ hồ sơ
    Địa chỉ: khu phố 8, phường Phú Trung, TP Phan Thiết, Tỉnh Bình Thuận.
    Ngày giờ nhập viện: 1h30 ngày 26/9/2018.
    Giường: 23 Phòng 4 Khoa hô hấp BV Chợ Rẫy

    LÍ DO NHẬP VIỆN: khó thở

    BỆNH SỬ: bệnh nhân, mang thai 31 tuần khai bệnh

    Cách NV 14 ngày, BN bắt đầu sổ mũi, nước mũi trong, loãng kèm hắt hơi, ho khan khi cơ quan dọn dẹp kho hồ sơ. Tình trạng sổ mũi nặng dần, nước mũi đặc, nhiều, không kèm khó thở, nặng ngực, sốt.
    Viêm mũi dị ứng: nước mũi chảy 2 bên, nc mũi trong, không đặc, chảy mũi nước, kèm ngứa mũi. Nếu viêm kết mạc thì kèm ngứa mắt, nếu viêm họng kèm ngứa họng -> thường nhanh đến nhanh hết.
    Nếu bị đi bị lại, nước mũi đặc, xanh vàng,sốt nhẹ, nhức đầu, đau họng -> coi chừng nhiễm siêu vi hô hấp trên chứ k phải dị ứng. Nếu có sốt thì phải hỏi có nhức mình, sổ mũi, đau họng k? có tiếp xúc với ai có triệu chứng giống v không? Tình trạng nhiễm siêu vi, dịch tễ cúm.
    Nhiễm siêu vi hô hấp trên thì dẫn tới viêm phổi, viêm mũi dị ứng dẫn tới hen.
    Viêm PQ 10 ng thì 9 ng không có ran rít ran ngáy-> khò khè là biểu hiện hiếm gặp của VPQ.
    Cách NV 10 ngày, BN cảm thấy khó thở thì thở ra, vẫn nói được thành câu, không tím tái, kèm khó khè, nặng ngực, ho khạc đàm trắng trong lượng ít, sau khạc đàm BN dễ thở hơn (khạc đàm dễ thở, khò khè nghe giống bệnh lý của đường thở)-> người nhà đưa BN đến phòng khám BS sản, được chẩn đoán viêm phế quản, không điều trị và được khuyên nhập viện => nhập viện BV Bình Thuận, được chẩn đoán viêm phổi/ hen phế quản – thai 31 tuần. ( viêm phổi ngoài nghe ran nổ thì xquang rất quan trọng -> phải hỏi có xquang không
    Tình trạng nhập viện Bình Thuận:
    Khám
    • BN tỉnh, nằm yên
    • Thở co kéo ít
    • Tim đều
    • Ran rít, nổ 2 bên ( ran rít là hen nhưng nghe dc ran nổ thì hơi kì do hen k có ran nổ) Viêm tiểu PQ có ran nổ, tiếng wheezing: giống tiếng ran tít nhưng cuối thì hít vào, thời điểm nghe ran nổ.
    CLS:
    • BC: 11,37 x 109/l ( BC tăng có thể do thai/ cơn hen cấp) %NEU: 77,7%
    • Hb: 12,2 g/dl ( Thai kỳ thì Hb bị pha loãng)
    • Siêu âm: thai sống trong tử cung #30 tuần
    Điều trị: thở O2, kháng sinh ( nghĩ là cho viêm phổi), kháng viêm ( nghĩ là corticoid), dãn phế quản (không rõ chi tiết) => bỏ sót cái gì mà BN đang khỏe mà trở nặng? => BN có thai câu đầu tiên phải hỏi có thuyên tắc phổi k? nhiễm trùng kiểm soát tốt chưa? Cắt cơn thì cho DPQ tác dụng ngắn nhưng chuẩn bị ra viện thì phải cho tập hít, cho dãn phế quản tác dụng dài, liều, kiểm soát dc chưa? Có bị dị ứng gì nữa k?

    Trong 10 ngày điều trị, BN hết khó thở, khò khè sau 3 ngày, giảm sổ mũi, ho đàm trắng trong chuyển màu xanh sau 5 ngày điều trị, đàm đặc, lượng ít. BN ăn uống được.

    Cách NV 1 ngày, trong lúc nằm nghỉ chờ giấy xuất viện, BN đột ngột lên cơn khó thở, nặng ngực, không đáp ứng với phun khí dung, kèm tím tái, lừ đừ => chẩn đoán suy hô hấp, đặt nội khí quản, chuyển BV Chợ Rẫy. Trong quá trình chuyển bệnh, BN tỉnh lại, giảm khó thở => rút ống nội khí quản.( lời khuyên: phải tới cổng bv mới dc rút NKQ)
    Tình trạng lúc NV Chợ Rẫy:
    BN tỉnh, tiếp xúc được
    Khó thở phải ngồi
    Niêm hồng, phù nhẹ 2 chân. ( phù đối xứng 2 bên)
    Sinh hiệu: M: 140l/ph ( mạch quá nhanh so với ng hen bình thường -> tại sao nhanh? -> có phải mới PKD không mà nếu mới PKD thì phổi k nhiều ran rít như v. Mạch nhanh: do thuyên tắc, tim mạch kèm theo, thuốc, sốt, viêm phổi, hen) HA: 140/80 mmHg NT: 28l/ph (NT nhanh không phải do sốt nên phải xin spO2). To: 37oC
    Tim đều.
    Phổi: ran rít 2/3 – ran ẩm ½ – 2 bên phế trường
    Trong quá trình bệnh, BN không khó thở kịch phát về đêm, không sốt, không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực, tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu 1l/ ngày.

    Diễn Tiến Sau Nhập Viện:

    N1-6: BN tỉnh, thở oxy qua canuala 3l/phút, SpO2 95%, bớt khó thở, ho đàm trắng đục, thai máy, không ra huyết âm đạo bất thường.
    N7-9: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thở oxy qua canuala 1l/phút, SpO2 96%, hết khó thở, ho khan.

    TIỀN CĂN:

    Bản thân:

    Nội khoa:

    Chưa ghi nhận tiền căn hen, COPD.
    Chưa ghi nhận tiền căn khò khè, khó thở trước đây cũng như trong thai kì
    Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, bệnh mạch vành.

    Ngoại khoa:

    Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương ngực, vết thương ngực, tràn khí màng phổi.

    Sản khoa:

    PARA: 0000
    Thai 31 tuần, khám thai định kì 1 tháng/lần, chưa ghi nhận bất thường trong thai kì

    Thói quen, dị ứng:

    Dị ứng cá ngừ, thuốc (không rõ loại) (Hen dị ứng vs thức ăn thì nặng hơn các loại hen khác)
    BN thường có những đợt viêm mũi dị ứng khi thời tiết lạnh. ( Phải hỏi Ngoài thời tiết lạnh thì tiếp xúc với khói gì thì hắt hơi nhảy mũi ?)
    Chưa ghi nhận tiền căn viêm da tiếp xúc, viêm kết mạc dị ứng
    Chưa ghi nhận tiền căn khó thở khi tiếp xúc khói bụi.
    Không hút thuốc lá, không uống rượu bia. Chưa ghi nhận tiền căn ho khạc đàm mạn

    Gia đình:

    Chú ruột, em trai được chẩn đoán hen từ nhỏ. (Hỏi xem Ba BN có bị bệnh dị ứng? Như viêm mũi dị ứng/ mề đay/ chàm ngứa)
    Gia đình có ng hen thì tốt, ta có thể hỏi có bao giờ có TC giống như em trai k ( hắt hơi nhảy mũi, khò khè dùng thuốc xịt).
    Cơ thể tiếp xúc với MTrường qua 3 đường chính: hít thở ( viêm mũi dị ứng, hen suyễn), da ( chàm/ viêm da tiếp xúc), tiêu hóa ( ăn ói tiêu chảy) => không phải chỉ nổi mề đay mới là dị ứng.
    Thuốc ngoài chuyện uống thì còn chích -> không tiêp xúc bằng đường thông thường mà đi thẳng vào cơ thể. ( kết mạc: ngứa mắt).
    Thai kỳ: 1/3 hen nặng hơn, 1/3 hen không đổi, 1/3 hen nhẹ hơn. => BN này hồi đó k có hen,bây giờ nặng lên.
    Viêm mũi dị ứng nên mang khẩu trang -> dị ứng nấm, mạt -> hắt hơi, ho khan

    LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: 7h ngày 5/10/2018

    Không khó thở, ho khan ít, không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
    Ăn uống kém, không đau bụng, không nôn ói, tiêu phân vàng đóng khuôn 1l/ngày
    Tiểu dễ, nước tiểu vàng trong, khoảng 1l/ngày
    Không chóng mặt, không đau đầu

    KHÁM LÂM SÀNG :

    Tổng trạng:

    Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
    Sinh hiệu:
    Mạch: 84 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg
    Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút
    SpO2: 96%/O2 1l/phút
    Cân nặng hiện tại 73kg, chiều cao 1m5 phải hỏi BN tăng bao nhiêu kg ( BN này bt 60kg) -> con so lên 12kg -> béo phì làm BN có nhiều triệu chứng hơn. Béo phì có thai mà bị cúm thì nguy cơ tử vong cao hơn.
    Phù mu bàn chân, mắt cá hai bên
    Nằm đầu ngang, thở không co kéo
    Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
    Chi ấm, mạch tứ chi đều rõ
    Hạch ngoại biên không sờ chạm

    Đầu mặt cổ:

    Cân đối, không biến dạng.
    Khí quản không lệch, không co kéo cơ hô hấp phụ.
    Không tĩnh mạch cổ nổi
    Tuyến giáp không to, không âm thổi

    Lồng ngực:

    Cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở, không sẹo, không dấu sao mạch
    Khám tim:
    Mỏm tim khoang liên sườn V, đường trung đòn (T), nảy nhẹ, diện đập 1x1cm
    Dấu nảy trước ngực (-)
    Không ổ đập bất thường
    T1, T2 đều rõ, tần số 84 lần/phút
    Không âm thổi
    Khám phổi:
    Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường
    Rung thanh đều 2 phế trường.
    Gõ trong

    Bụng:

    Bụng tham gia thở tốt, không u, không sẹo, THBH (-), không dấu xuất huyết
    Nhu động ruột 4 lần/phút, không âm thổi

    Tứ chi:

    Không đau nhức khớp, không giới hạn vận động, sức cơ 5/5, không biến dạng

    Thần kinh

    Cổ mềm, không dấu màng não, không dấu thần kinh định vị

    TÓM TẮT BỆNH ÁN:

    Bệnh nhân nữ, 32 tuổi, thai 31 tuần, nhập viện vì khó thở, bệnh 14 ngày, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận

    Triệu chứng cơ năng:

    Sổ mũi, ho đàm xanh, khò khè, nặng ngực
    Khó thở thì thở ra, đáp ứng thuốc dãn phế quản lúc đầu, sau không đáp ứng
    Tím tái, lừ đừ

    Triệu chứng thực thể:

    Phổi ran rít, ran nổ hai phế trường

    Tiền căn:

    Viêm mũi dị ứng khi thời tiết lạnh
    Chú, em ruột hen từ nhỏ

    ĐẶT VẤN ĐỀ:

    Suy hô hấp cấp

    Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới

    Ran nổ + ho đàm xanh

    Thai 31 tuần

    Tiền căn:

    Viêm mũi dị ứng,
    Chú, em ruột hen từ nhỏ

    CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Cơn hen cấp mức độ nặng, biến chứng suy hô hấp độ 3, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp dưới, có nguy cơ tương lai vào đợt cấp, nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định/ Thai 31 tuần

    CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

    Thuyên tắc phổi-Viêm phổi bệnh viện mức độ nặng biến chứng suy hô hấp độ 3/ Thai 31 tuần.
    Đợt mất bù cấp suy tim do bệnh cơ tim chu sinh, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp dưới biến chứng suy hô hấp độ 3/ Thai 31 tuần

    BIỆN LUẬN:

    Suy hô hấp cấp:

    BN đột ngột khó thở kèm tím tái, lừ đừ ngày nhập viện, được đặt nội khó quản, lúc nhập viện mạch 140l/ph, nhịp thở 28l/phút, khó thở phải ngồi -> suy hô hấp cấp -> khí máu động mạch.
    Trong cơn, bệnh nhân tím tái, li bì, được đặt nội khí quản-> suy hô hấp độ 3
    Nguyên nhân:
    Tim: bệnh nhân nữ đang mang thai 31 tuần, trong thai kì chưa ghi nhận tiền sản giật, tăng huyết áp, khó thở tiến triển, khám tim chưa ghi nhận dấu hiệu suy tim như mỏm tim lệch, gallop T3 nhưng chưa loại trừ được bệnh cơ tim chu sinh gây suy tim mất bù -> siêu âm tim
    Phổi
    • Dị vật đường thở: Không nghĩ do BN không hít sặc hay nuốt phải vật gì, lâm sàng không ghi nhận hội chứng xâm nhập
    • Thuyên tắc phổi: không ghi nhận tiền căn huyết khối, suy van tĩnh mạch hay bất động thời gian gần đây, lâm sàng bệnh nhân không đau ngực, ho ra máu, tuy nhiên không loại trừ được trên cơ địa mang thai -> XQ ngực thẳng, D-Dimer, siêu âm tim (xquang ngực giúp tầm soát- ưu tiên xạ hình thông khí tưới máu > CT scan để chẩn đoán xác định. ng mang thai ưu tiên xài CLS không ăn tia trc: SA tĩnh mạch 2 chi dưới [ nếu có huyết khối là coi như xong + triệu chứng ở phổi]-> SA tim [ giá trị SA tim ở thành ngực kém, không mang lai KQ ngay lập tức – nếu không có triệu chúng thì SA tim thường âm tính, SA tim chỉ có GT TRONG ST P + tụt HA]. D- dimer thai kì tăng nên có nhiều nghiên cứu chọn mức 600/ 1000).
    • TKMP: không nghĩ do khám không ghi nhận hội chứng tràn khí màng phổi (gõ vang bất đối xứng, rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm), lồng ngực không căng phồng (lúc hết đàm xanh, khò khè mà ngta cho về là sai hay đúng? -> VD: BN dc chích 3-4 ống corticoid mà hôm sau tươi như bông thì bảo do Bình Thuận xài k đủ liều cor. Còn chích 3-4 ống cor không bớt, chích ks 2-3 ngày sau mới bớt thì bảo do VP c2-3 ngày sau mới dc kiểm soát
    • Viêm phổi: ít nghĩ do bệnh nhân không có biểu hiện nhiễm trùng rõ (sốt, môi khô, lưỡi dơ), BN đang được điều trị kháng sinh, lâm sàng ổn -> CTM, CRP, XQ ngực thẳng, cấy đàm- kháng sinh đồ
    • Co thắt phế quản: nghĩ nhiều do khám thấy có hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới.

    Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới:

    BN có khó thở chủ yếu thì thở ra, nghe phổi có ran rít khắp 2 phế trường -> HC tắc nghẽn hô hấp dưới
    Nguyên nhân:
    Dãn phế quản thể tắc nghẽn: không nghĩ do bệnh nhân không hút thuốc lá, không có tiền căn lao hay ho ra máu, ho khạc đàm mạn.
    COPD: không nghĩ do chưa ghi nhận tiền căn khó thở kéo dài, liên tục hay ho khạc đàm mạn, BN không hút thuốc lá và không tìm thấy yếu tố thúc đẩy như tiếp xúc khói bụi
    Cơn hen phế quản: nghĩ nhiều bệnh nhân có hen do tiền căn viêm mũi dị ứng khi thời tiết lạnh, gia đình có chú, em ruột hen từ nhỏ, đợt khó thở này trên cơ địa bệnh nhân đang mang thai được ghi nhận khi tiếp xúc khói bụi nhiều, tiền triệu có sổ mũi, hắt hơi, ho khan (triệu chứng nhiễm siêu vi), khó thở ban đầu đáp ứng thuốc dãn phế quản -> đo hô hấp kí, test dãn phế quản sau khi sinh, khi bệnh nhân ổn định. Cơn khó thở đột ngột sau đó không đáp ứng dãn phế quản ở BV Bình Thuận -> cơn hen cấp
    • Cơn hen cấp có suy hô hấp -> mức độ nặng
    • Yếu tố thúc đẩy:
      • Trong thời gian ở BV Bình Thuận, BN được phun khí dung mỗi ngày -> ít nghĩ do không tuân thủ điều trị
      • Nhiễm trùng hô hấp: nghĩ nhiều trong trường hợp này do BN không có tiếp xúc yếu tố thúc đẩy rõ ràng nào khác => có thể BT bỏ xót ng nhân hiếm như thuyên tắc phổi.
    • Nguy cơ kết cục xấu:
      • Nguy cơ đợt cấp: bệnh nhân có 1 cơn hen cấp phải đặt nội khí quản, đang mang thai 31 tuần -> BN có nguy cơ đợt cấp
      • Nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định: BN không dùng ICS -> có nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định
      • Nguy cơ tác dụng phụ của thuốc: chưa có
    • Biến chứng:
      • Cấp: suy hô hấp cấp (đã biện luận), TKMP (không nghĩ, đã biện luận)
      • Mạn: không nghĩ do chưa ghi nhận tiền căn hen hay khó thở trước đây.

    Ran nổ hai đáy phổi + ho đàm xanh:

    Lâm sàng không ghi nhận biểu hiện nhiễm trùng rõ (sốt, môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng) ( khám N9 không ghi nhận d trc đó đã xài ks, xem ở cấp cứu có vẻ mặt nhiễm trùng không), tình trạng ho khạc đàm đổi màu từ trắng đục sang xanh có thể do tăng eosinophil trong đàm trong bệnh cảnh hen, tuy nhiên không loại trừ nhiễm trùng hô hấp dưới do bệnh nhân đang được điều trị với kháng sinh, corticoid, khám phổi có ran nổ hai phế trường, bạch cầu ở BV Bình Thuận ≈ 11 x 109/l, ưu thế Neu -> XQ ngực thẳng, CTM, CRP, cấy đàm-kháng sinh đồ
    Nguyên nhân: nghĩ nhiều viêm phổi do không ghi nhận tiền căn lao phổi, dãn phế quản trước đây.
    Viêm phổi: nghĩ nhiều viêm phổi bệnh viện do bệnh nhân ho khạc đàm đổi màu xanh sau 5 ngày nhập viện.
    Trên bệnh nhân này, viêm phổi có thể là yếu tố khởi phát cơn hen hoặc yếu tố thúc đẩy suy tim tiến triển, tuy nhiên cũng có thể là nguyên nhân khiến bệnh nhân khó thở suy hô hấp cấp
    Viêm phổi có biến chứng suy hô hấp cấp nên nghĩ viêm phổi mức độ nặng.

    Thai 31 tuần:

    Bệnh nhân mang thai 31 tuần có tình trạng suy hô hấp cấp -> cần đánh giá tình trạng thai => hội chẩn sản khoa
    => CÓ 2 CÁCH BL:
    BIỆN LUẬN PHÂN TÍCH: chọn hc nào dễ và đến đích nhanh nhất -> họn Tắc nghẽn hh dưới: khò khè đối xứng 2 bên, không pải copd, không phải hen tim thì nó là hen -> phổi hợp vs tiền căn thì nói là hen. YTKP ( tại sao trc k có hen mà h lên hen: tại BT ta có thể nghĩ do bụi nhưng tại CR phải đặt NKQ thì phải nghĩ do viêm phổi/ thuyên tắc phổi/ co thắt PQ do cái nọ cái kia như phun ventolin bị dị ứng).
    Cách 2: BL TỔNG HỢP: 1 ng SHH + tím tái + khò khè + ran rít ran ngáy -> hen. BL TỔNG HỢP chỉ tốt cho 1 case mới vào viện, 1 bệnh.

    ĐỀ NGHỊ CLS:

    CLS chẩn đoán:

    CTM, CRP
    Cấy đàm- kháng sinh đồ
    XQ ngực thẳng
    ECG
    Siêu âm tim
    D-Dimer

    CLS thường quy: BUN, Creatinin, AST, ALT, ion đồ

    KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

    Công thức máu

    BN đang mang thai, Hb > 10g/L -> không có thiếu máu

    Bạch cầu tăng, ưu thế Neutrophil chứng tỏ đang có tình trạng nhiễm trùng

    Giảm nhẹ Na và Cl

    Ngày 29-30/9 BN bị hạ K mức độ nặng ( <2.5 mmol/L), nghĩ nhiều do sử dụng Cordicoid và dãn phế quản đồng vận β2 ( hạ K+ nghĩ do PKD). LỢI TIỂU LÀ CCĐ trên thai.

    Nếu nghĩ tới bệnh tim: làm CKMB, troponin + D-dimer

    TPTNT 10 thông số:(26/9/2018)

    BN có đạm niệu (+++) tuy nhiên không ghi nhận tình trạng THA ở bệnh nhân nên không nghĩ đến bệnh cảnh tiền sản giật ( đạm niệu nhiều nghĩ có tiền sản giật k) => thử lại: (+) thì chia 2 TH: thai kì trên BN có bệnh thận từ trc/ bài tiết Pr niệu trong thai kì.

    BN nữ mang thai có hồng cầu, protein niệu, tuy nhiên lâm sàng không ghi nhận HC niệu đạo cấp, Nitrite, bạch cầu nước tiểu (-) -> không nghĩ nhiễm trùng tiểu không triệu chứng ( máu ở đâu nếu BN chưa vỡ ối)

    Trường hợp này nghĩ nhiều do sự tăng bài tiết protein niệu trong thai kì

    XQ ngực thẳng:(26/9/2018)

    Đám mờ không đồng nhất hai đáy phổi -> viêm phổi
    Không ghi nhận dấu hiệu thuyên tắc phổi (tam giác gù Hampton, xẹp phổi, hình mờ ở phổi)
    Bóng tim không to
    ( Nếu BN không có thai sẽ đề nghị chụp CT san xem có viêm phổi mô kẽ không).

    Siêu Âm Bụng:

    Tử cung: có 1 thai, BPD#77mm, FL#61, thai 166 lần/phút , nhau+ối bình thường

    Kết luận:

    Tử cung có 1 thai sống khoảng 30-31 tuần
    Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

    ECG:(26/9/2018) 43385887_2116480148375726_8387500860510306304_n.jpg

    Nhịp nhanh xoang tần số 127 l/ph

    Siêu Âm Tim (26/9/2018)

    Các buồng tim không dày dãn
    Không rối loạn vận động vùng
    Chức năng co bóp tâm thu thất trái, EF=60%
    Không thấy tràn dịch màng ngoài tim
    Vách liên thất, vách liên nhĩ nguyên vẹn
    Van tim mềm mại, di động tốt
    Không hẹp hở van tim
    Không tăng áp động mạch phổi

    Kết luận: Chức năng co bóp tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường.

    Khí Máu Động Mạch: 26/9/2018

    pH 7.376 ( FiO2?)
    pCO2 38.5 mmHg
    pO2 171 mmHg O2 dư nhiều
    HCO3– 22.6 mmol/L
    TCO2 24 mmol/L
    BEecf -3 mmol/l
    SO2 100%
    Khí máu động mạch chưa ghi nhận bất thường, không đánh giá được tình trạng suy hô hấp do bệnh nhân đang được thở O2

    CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

    Cơn hen cấp mức độ nặng biến chứng suy hô hấp độ 3, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp dưới, có nguy cơ tương lai vào đợt cấp, nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định/ Thai 31 tuần (hen không kiểm soát: BN mới có cơn đầu tiên mà phải nhập viện đặt NKQ ICS + LABA khi về nhà -> mục tiêu duy trì ICS suốt đời)
    Cơn hen cấp mức độ nặng, biến chứng SHH độ 3, thai 31 tuần, NCTL, NCtắc nghẽn luồng khí cố định. Bềnh hen nền.
    BPTN mãn tình, mức độ nặng, do thuốc lá có biến chứng tâm phế mạn, vào đợt cấp mức độ nặng/ nhẹ/ trung bình có biến chúng/ nguyên nhân gì, YTTĐ

    ĐIỀU TRỊ:

    Nguyên tắc:

    Giảm triệu chứng đợt cấp
    Kiểm soát nhiễm trùng
    Đảm bảo thai kì ổn định ( điều trị BN có thai phải hỏi thuốc này là A/B/C/D).
    Ngăn ngừa tái phát

    Điều trị cụ thể: Hen k kiểm soát nên bậc hen điều trị 3-4.

    Cơn hen cấp:

    Nằm đầu cao 300, thở Oxy canula 3l/ph (mục tiêu SaO2 93-95%)
    Berodual 0.5mg PKD mỗi 20 phút ( berodual là hỗn hợp của fenoterol + ipratropium => berodual 40 giọt/ ph ~ 20ml + NaCl 0,9% 2-3ml PKD/ xài combivent.
    Solumedrol 40 mg 1 lọ TMC
    MgSO4 1,5 ống 1,5g + 100 mlNaCl 0,9% xả nhanh 100 giọt/ph -> dùng 1 lần.

    Viêm phổi:

    Sulperazone 1g x 2 TTM (Bình thuận thì xài ceftazidim dc còn vào CR sợ kháng thuốc thì xài carba hoặc là betalactam/ betlactamase)
    Azithromycin 0.5g 1 lọ TTM ( thường hay dùng macrolide + beta lactam)

    Tình trạng đi kèm

    Bổ sung kali: do hạ K+ mức độ nặng nên bù đường tĩnh mạch
    KCl 10% 10ml 2A pha NaCl 0.9% 500ml TTM ( ngoài bù Kali đường tĩnh mạch thì kèm theo đường uống -> không bao h bù TM mà đủ. Bù tối đa đường TM là 78mEq)

    Sau đợt cấp:

    Pulmicort 200 mcg 1 nhát x 2, S-C ( pulmicort là an toàn nhất cho thai nhưng BN đợt cấp mới xém chết nên cho symbicort
    Combivent 2 nhát khi khó thở, tối đa 12 nhát/24h

    TIÊN LƯỢNG:

    Cơn hen cấp được điều trị, hiện bệnh nhân tỉnh táo, sinh hiệu ổn, tuy nhiên cơn hen cấp mức độ nặng có biến chứng suy hô hấp trên cơ địa đang mang thai -> tiên lượng trung bình

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA HÔ HẤP: ĐỢT CẬP CODP

    BỆNH ÁN NỘI KHOA

    1. HÀNH CHÍNH:

    Họ và tên: Huỳnh Văn B

    Giới tính: Nam Tuổi: 88 (1930)

    Nghề nghiệp: Nghỉ hưu.

    Địa chỉ: Xã Tân Lân, Huyện Cần Đước, Tỉnh Long An.

    Nhập viện: 18h ngày 08/10/2018

    Giường 52 – Khoa Nội Hô hấp – BV Chợ Rẫy.

    1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Khó thở.
    2. BỆNH SỬ: Do BN khai bệnh
    • BN có tiền căn COPD 3 năm, THA 2 năm, đang điều trị theo toa BS tư (gần nhất 30/7/2018)

    Theostat (Theophylin) 0.1g 1v x2

    Spiriva (Tiotropium) sáng 2 nhát

    Curam (Amox/Clav) 1v x2 (14 ngày)

    Noklot (Clopidogel) 75mg 1v

    Aprovel (Ibersartan) 300mg 1v

    Ator (Atorvastatin) 20mg

    Tamsulosin 0.4g 1v

    Perilol 4mg 1v

    Phylitax 1v x2

    Combivent phun khí dung khi lên cơn khó thở.

    • Cách NV 3 ngày, BN cảm thấy khó thở, chủ yếu thì thở ra, khiến BN đi lại hay sinh hoạt trong nhà cũng thấy khó thở, khó thở giảm khi BN phun khí dung tại nhà. Cùng thời điểm, BN có ho khạc tăng hơn mọi ngày, đàm chuyển đục, không lẫn máu, không hôi. BN than có kèm sốt nhẹ, không rõ nhiệt độ. BN vẫn uống thuốc theo toa hằng ngày nhưng các triệu chứng không giảm và không điều trị gì thêm.
    • Ngày nhập viện, BN đi tái khám định kì tại phòng khám, BN than lúc đó thấy khó thở hơn, ho đàm đục vẫn còn nhiều, không ghi nhận sốt. BN được đo SpO2 87% nên được BS giải thích đi nhập viện. → Nhập BV Chợ Rẫy lúc 18h.
    • Trong quá trình bệnh, BN không phù, không đau đầu chóng mặt, không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực, không đau bụng, không tiêu chảy, không nôn buồn nôn, tiểu vàng trong lượng bình thường không gắt buốt, ăn uống được, tiêu phân vàng bình thường.

    Tình trạng lúc NV:

    • BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
    • Thở co kéo.
      • M: 98 lần/phút
      • HA: 160/80 mmHg
      • NT: 20 lần/phút
      • NĐ: 37OC
      • SpO2: 85% khí trời
    • Phổi ran ngáy 2 bên.

    Xử trí lúc NV:

    • O2 canula 1 l/phút
    • Piper/Tazo 4.5g / NaCl 0.9% 100ml x1 TTM
    • Combivent 1 tép / NaCl 0.9% 2ml x2 PKD
    • Somumedrol 40mg 1 lọ TMC
    • Potassium 10% 10ml / NaCl 0.9% 500ml x1 TTM
    • Pantoloc 40mg 1v (u)
    • Captoril 25mg 1v (u)

    Diễn tiến sau NV (3 ngày):

    • BN giảm khó thở nhiều còn 3/10.
    • Ho khạc đàm giảm, đàm trong.
    • Không sốt.
    1. TIỀN CĂN:
    2. Bản thân:
    3. Nội khoa:
    • 3 năm trước, BN NV Chợ Rẫy vì khó thở, được chẩn đoán đợt cấp COPD có được làm hô hấp kí (BN không mang theo), sau đó BN uống theo toa về 1 lần, không điều trị gì thêm.
    • 2 năm trước BN NV Chợ Rẫy vì khó thở, cũng được chẩn đoán đợt cấp COPD, điều trị 1 tuần thì được xuất viện. Cùng lúc đó được chẩn đoán THA, HA cao nhất không rõ, HATT dễ chịu 120 mmHg. Sau đó BN tái khám thường xuyên tại phòng khám BS tư 2 tháng 1 lần đến nay, dùng thuốc với toa như trên.
    • Trong năm nay, BN chưa NV lần nào khác, hay lên cơn khó thở và giảm khi sử dụng Combivent PKD.
    • ➔ Tiêu chuẩn của đợt cấp là BN có triệu chứng của 1 đợt cấp và 2 đợt cấp liên tiếp phải cách nhau >= 1 tháng.
    • Hiện tại BN không khó thở khi đi lại và sinh hoạt trong nhà. Khó thở khi đi ra ngoài vài phút và phải ngừng lại để thở. Ho khạc đàm trắng vào buổi sàng.
    • Chưa ghi nhận tiền căn Hen, Lao phổi, ĐTĐ.
    1. Ngoại khoa:
    • Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa.
    1. Dị ứng:
    • Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
    1. Thói quen:
    • Hút thuốc lá 40 gói.năm đã bỏ 10 năm nay.
    • Không uống rượu.
    1. Gia đình:
    • Chưa ghi nhận tiền căn gia đình bị Hen, ĐTĐ, THA.
    1. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (11/10/2018)
    • Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
    • Khó thở giảm, ho khạc đàm trắng trong ít.
    • Không đau bụng, không ợ hơi ợ chua, không đau bụng, tiêu phân vàng.
    • Tiểu vàng trong không gắt buốt, lượng bình thường.
    • Không đau đầu, không chóng mặt, không phù, không sốt, không đau nhức các khớp.
    1. KHÁM (11/10/2018)
    2. Tổng trạng:
    • BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
    • Da niêm hồng.
    • Chi ấm, mạch rõ.
      • M: 90 lần/phút
      • HA: 120/70mmHg
      • NT: 20 lần/phút
      • NĐ: 37OC
      • SpO2: 91% canula 1 l/phút.
    • CC=165cm, CN=59kg → BMI= 21.7 → Thể trạng trung bình.
    • Không phù.
    • Không dấu xuất huyết.
    • Không ngón tay dùi trống.
    1. Đầu mặt cổ:
    • Cân đối.
    • Không môi khô, lưỡi dơ.
    • Kết mạc mắt không vàng.
    • Không tĩnh mạch cổ nổi.
    • Tuyến giáp không to.
    • Khí quản không lệch.
    1. Ngực:
    • Ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không lồng ngực hình thùng.
    • Không co kéo cơ hô hấp phụ.
    • Không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường.
    1. Tim:
    • Mỏm tim nằm trên khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), diện đập 1.5×1.5 cm2.
    • Harzed (-), Dấu nảy trước ngực (-).
    • Nhịp đều, T1, T2 rõ, không âm thổi.
    1. Phổi:
    • Gõ trong, trung thanh đều 2 bên phế trường.
    • Rì rào phế nang êm dịu 2 bên.
    • Ran ngáy 2 phế trường.
    1. Bụng:
    • Bụng cân đối, di động theo nhịp thở.
    • Không chướng, không u sẹo.
    • Nhu động ruột 6 lần/phút, không âm thổi vùng bụng.
    • Gõ trong khắp bụng.
    • Ấn không có điểm đau.
    • Bờ dưới gan, lách không sờ chạm.
    • Chạm thận (-), cầu bàng quang (-).
    1. Thần kinh – Cơ – xương – khớp:
    • Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.
    • Sức cơ 5/5, không giới hạn vận động.
    1. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

    BN nam 88 tuổi, NV vì khó thở, bệnh 3 ngày. Qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:

    TCCN:

    • Khó thở tăng.
    • Ho khạc đàm tăng.
    • Đàm đục.
    • Sốt nhẹ.

    TCTT:

    • Thở co kéo, SpO2 85% khí trời, HA 160/80mmHg lúc NV
    • Ran ngáy 2 phế trường.

    TC:

    • COPD được chẩn đoán 3 năm trước.
    • THA 2 năm trước.
    1. ĐẶT VẤN ĐỀ:
    2. Suy hô hấp cấp/Khó thở mạn
    3. COPD 3 năm
    4. THA.
    5. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

    Đợt cấp COPD phức tạp, mức độ nặng, yếu tố thúc đẩy là nhiễm trùng hô hấp, biến chứng suy hô hấp cấp/ COPD, nhóm D.

    CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

    1. Viêm phổi cộng đồng, mức độ nặng, biến chứng suy hô hấp/ COPD nhóm B.
    2. Đợt cấp COPD phức tạp, mức độ nặng, yếu tố thúc đẩy là nhiễm trùng hô hấp, biến chứng suy hô hấp cấp- Theo dõi lao phổi/ COPD, nhóm B.
    3. BIỆN LUẬN:
    4. Suy hô hấp cấp: BN lúc NV có thở co kéo cơ hô hấp phụ, SpO2 85% khí trời nên nghĩ BN có suy hô hấp → đề nghị làm KMĐM.

    Trên BN này có thể nghĩ những Nguyên nhân sau:

    • Đợt cấp COPD: nghĩ nhiều, do BN có tiền căn được chẩn đoán COPD cách đây 3 năm, đợt này có sự nặng lên các triệu chứng hằng ngày (khó thở tăng, ho khạc đàm tăng, đàm đục) → đề nghị Xquang ngực thẳng.

    Đồng thời không thể loại trừ lao phổi trên bệnh nhân COPD có bệnh cảnh nhiễm trùng hô hấp, VN là vùng dịch tễ của Lao phổi ➔ Đề nghị X quang xem tổn thương đó là cũ hay mới, AFB đàm.

    • Viêm phổi: BN than có sốt nhẹ, ho khạc đàm đục (hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới) tuy khám không có ran nổ nhưng chưa loại trừ → đề nghị Xquang ngực thẳng, CTM, CRP, Soi cấy đàm.
      • BN khởi phát triệu chứng tại nhà, không NV, chạy thận, sử dụng kháng sinh đường TM gần đây nên nghĩ viêm phổi cộng đồng.
      • BN có suy hô hấp nên nghĩ mức độ nặng.
      • Theo CURB-65, BN có suy hô hấp nên nghĩ có tăng nhịp thở, tuổi 88 nên được 2đ → đề nghị Ure máu để đánh giá thêm.
      • Theo thang điểm FINE: BN 88 tuổi, không có bệnh đồng thời, lúc NV nghĩ có nhịp thở tăng (do suy hô hấp), cần đánh giá các CLS để xác định nguy cơ → đề nghị KMĐM, BUN, Ion đồ, Đường huyết, CTM, Xquang ngực thẳng.
      • Tác nhân: BN có bệnh nền COPD, có sử dụng kháng sinh trong 90 ngày trước đó nên có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa.
      • Biến chứng: BN có suy hô hấp. Chưa ghi nhận SIRS.
    • Thuyên tắc phổi: BN không có ho máu, không có tụt HA, không sốc, thang điểm Wells <4đ (ít nguy cơ) nhưng BN có khó thở đột ngột nên không loại trừ → đề nghị D-Dimer.
    • Đợt mất bù cấp của Suy tim mạn BN không có khó thở tiến triển điển hình của suy tim, khám không có mỏm tim lệch, không có gallo T3, không có phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, nhưng Bn lớn tuổi, tiền căn THA, thường xuyên có những đợt khó thở nên không loại trừ → đề nghị SA Tim, BNP.
    1. COPD 3 năm.

    BN được chẩn đoán COPD (có làm hô hấp kí và đáp ứng điều trị COPD) có khó thở khi đi vài phút và ngừng để thở nên mMRC là 3đ, không có đợt cấp nào trong năm qua nên nghĩ nhóm B .

      • Bệnh đồng mắc: chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, K phổi.
      • BN này có sử dụng kháng sinh trong 3 tháng qua (Amox/Clav) nên nghĩ đợt cấp COPD phức tạp.
      • Mức độ nặng vì BN này 88 tuổi, có 3/3 tam chứng Anthonisen. BN có suy hô hấp cần NV để điều trị.
      • Yếu tố thúc đẩy: BN có hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới (sốt nhẹ, ho đàm đục) nên nghĩ do yếu tố nhiễm trùng.
      • Biến chứng cấp: BN có suy hô hấp.
      • Biến chứng mạn: đề nghị Ion đồ kiểm tra Kali, CTM kiểm tra số lượng hồng cầu. BN không phù, khám không thấy gan to, tĩm mạch cổ nổi nhưng không loại trừ được biến chứng tâm phế mạn. ➔ Đề nghị SA tim kiểm tra PAPs, kích thước tâm thất, tâm nhĩ P. (lưu ý tâm phế cấp).
    1. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
    • Chẩn đoán: KMĐM, Xquang ngực thẳng, CTM, CRP, Soi cấy đàm, BUN, Ion đồ, Đường huyết, D-Dimer, Siêu âm tim, BNP, NT-ProBNP.
    • Thường quy: ECG, AST, ALT, Creatine, TPTNT.
    1. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
    2. KMĐM: chưa ghi nhận.
    3. Xquang ngực thẳng:

    • Tư thế đứng, hít vào đủ sâu.
    • Chưa ghi nhận bất thường trên mô mềm, xương, trung thất.
    • Phổi tăng sáng 2 phế trường, vòm hoành dẹt, khoang liên sườn giãn rộng, bóng tim hình giọt nước nghĩ có khí phế thủng.
    • Hình ảnh đám mờ không đồng nhất ở 2 đáy phổi → nghĩ viêm phổi.
    • Hình ảnh mờ góc sườn hoành 2 bên → do khí phế thủng ép cơ hoành bẹt chứ k phải tràn dịch
    1. Soi cấy đàm:

    Soi: Bạch cầu <25, TBBM>10 (QTx10)

    Cấy: Bệnh phẩm không đạt chuẩn.

    1. CTM: ngày 8/10/2018
    Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị Giá trị bình thường
    RBC 5.16 T/L 3.8 – 5.5
    HGB 114 g/L 120 – 170
    HCT 35.6 % 34 – 50
    MCV 69.0 fL 78 – 100
    MCH 22.1 Pg 24 – 33
    MCHC 320 g/L 315 – 355
    WBC 6.72 G/L 4 – 11
    %NEU 65.8 % 45 – 75
    NEU# 4.42 G/L 1.8 – 8.25
    %LYM 17.7 % 20 – 40
    LYM# 1.19 G/L 0.8 – 4.4
    %MONO 13.1 % 4 – 10
    MONO# 0.88 G/L 0.16 – 1.1
    %EOS 3.1 % 2 – 8
    EOS# 0.21 G/L 0.08 – 0.88
    %BASO 0.3 % 0 – 2
    BASO# 0.02 0 – 0.22
    PLT 345 G/L 200 – 400
    MPV 12.1 Fl 7 – 12
    NucRBC 0.00
    • BN có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, nghĩ do ăn uống kém → đề nghị làm bilan sắt
    • Công thức bạch cầu trong giới hạn bình thường.
    1. Procalcitonin:
    Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị Giá trị bình thường
    Procalcitonin 0.082 ng/dL <0.5
    • Procalcitonin không tăng?
    1. Sinh hóa máu và Ion đồ: 08/10/2018
    Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị Giá trị bình thường
    Đường huyết 138 mg/dL 70 – 110
    ALT 25 U/L 5 – 49
    AST 30 U/L 9 – 48
    B.U.N 13 mg/dl 7-20
    Creatinin 1.05 mg/dL 0.7 – 4.5
    eGFR (CKD-EPI) 63.07 ml/min/1.73m2 >=90
    Na+ 139 mmol/L 135-150
    K+ 2.8 mmol/L 3.5-5.5
    Cl- 107 mmol/L 98-106
    • Có hạ Kali nghĩ nhiều do sử dụng Sabutamol.
    • Đường huyết tăng → đề nghị làm đường huyết đói.
    1. D-Dimer: 09/10/2018
    2. ng/ml ( Bình thường: 0-500) → Không thể loại trừ thuyên tắc phổi.
    • Đề nghị CT để chẩn đoán.
    1. CT-Scan ngực: 10/10/2018

    Phổi:

    • Tổn thương xơ thùy trên phổi (P). Thâm nhiễm đáy phổi 2 bên.Khí phế thủng 2 phổi.

    Trung thất:

    • Khí phế quản: Bình thường.
    • Thực quản: Bình thường.
    • Mạch máu: Bình thường.
    • Không thấy hạch lớn.

    Màng phổi – màng tim: không thấy bất thường.

    Thành ngực:

    • Mô mềm: Bình thường.
    • Khung xương lồng ngực: Bình thường.

    Vòm hoành: không thấy bất thường.

    Nang nhỏ 2 thận

    Kết luận:

    • Tổn thương xơ vôi thùy trên phổi.
    • Thâm nhiễm đáy phổi 2 bên (theo dõi viêm phổi).
    • Khí phế thủng 2 phổi.
    • Nang nhỏ 2 thận.
    • Loại trừ chẩn đoán thuyên tắc phổi, củng cố chẩn đoán viêm phổi.
    1. Siêu âm tim:
    • Các buồng tim không dãn
    • Không rối loạn vận động vùng
    • EF= 81%.
    • Không thấy tràn dịch màng ngoài tim.
    • Không thấy huyết khối trong các buồng tim.
    • Vách liên thất, vách liên nhĩ nguyên vẹn.
    • Van tim mềm, di động tốt.

    Doppler:

    • Không hẹp hở van tim.
    • Không tăng áp động mạch phổi.

    Kết luận:

    • Chức năng co bóp tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường.
    • Không nghĩ suy tim.
    1. ECG:
    • Nhịp xoang, đều, tần số 105 lần/ phút.
    • Trục trung gian.
    • Không thấy hình ảnh lớn tâm nhĩ và lớn tâm thất.
    • Không có hình ảnh block nhĩ thất.
    • Ngoại tâm thu thất.

    *BUN 13 mg/dl → Ure <7mmol/l → CURB-65 2đ.

    *Thang điểm FINE: hiện tại BN có điểm số: tuổi 88đ, nhịp thở 20đ, TDMP 10đ, chưa đánh giá được pH và PaO2 → 118đ → phân nhóm 4, nguy cơ trung bình.

    1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

    Viêm phổi cộng đồng, nguy cơ trung bình theo thang điểm FINE, biến chứng suy hô hấp/ COPD nhóm B, biến chứng hạ Kali máu.

    1. ĐIỀU TRỊ:

    Nguyên tắc điều trị:

    • O2 liệu pháp mục tiêu SpO2 88-92%
    • Dãn phế quản tác dụng ngắn.
    • Kháng viêm Corticoid. ( Nếu chắc chắn BN viêm phỏi / COPD giai đoạn ổn định thì không cần dùng, còn không chắc thì có thẻ dùng với liều thấp để giảm tình trạng viêm đường thở ( dấu hiệu viêm là ran rít ran ngáy của BN không đáp ứng với thuốc DPQ)).
    • Kháng sinh: BN viêm phổi cộng đồng, không có các yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa, nên điều trị theo hướng dẫn ADSA/ATS cho BN nội trú không ICU: B-lactam + macrolide.
    • Bù Kali.
    • Dinh dưỡng đầy đủ.

    Điều trị cụ thể:

    • O2 canula 1 l/phút
    • Combivent 1 tép / NaCl 0.9% 2ml x4 PKD
    • Methylprenisolone 40mg 1 lọ TMC
    • Piperacilline/Tazobactam 4.5g 1 lọ / NaCl 0.9% 100ml x4 TTM.
    • Azitromycin 0.5g 1v (u)
    • Kali clorid 10% 10ml 1 ống / NaCl 0.9% 500ml TTM
    1. TIÊN LƯỢNG:
    • Bệnh nhân có CURB-65 2đ tiên lượng tử vong khoảng 10%.

    Nếu BN không có cơ địa nhiễm Pseudomonas

    + Bệnh cấu trúc nặng ( dãn phế quản, COPD nặng (FEV1<30 %) ).

    + Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 3 tháng quá.

    + Dùng corticoid ( >10mg prednisolon /ngày mỗi ngày trong vòng 2 tuần qua)

    + Mới nhập viện gần đây or >4 đợt cấp COPD trong 1 năm qua.

    + Suy dinh dưỡng.

    • BN này viêm phổi cộng đồng mức độ trung bình theo FINE có suy hô hấp, không có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas. Dùng Cefalosporin thế hệ 3 or 4 + Macrolid or quinolon.
    • Vì nghĩ BN này có thể nhiễm S. pneumonia kháng PNC, H.influenza, Moraxella Catarrhalis, vi khuẩn không điển hình. Thì Cefa 3 có thể bao phủ 3 con đầu, không bao được không điển hình nên cần kết hợp macrolid hoặc quinolon.
    • Nếu dùng 1 quinolon có thể bao phủ cả 4 con nhưng trường hợp viêm phổi có suy hô hấp không nên dùng đơn độc 1 kháng sinh. ➔ kết hợp.
    • Thầy hỏi tỉ lệ phế cầu kháng Cefa 3 là bao nhiêu ??? Xem lại bài viêm phổi thì không ghi nhận chỉ ghi nhận kháng Amox + Clavulanate là 0.4 % ➔ siêu nhạy.

    BN COPD, viêm phổi ổn rồi xuất viện cho BN dùng thuốc như BN COPD nhóm D vì tính luôn đợt cấp lần NV này thì BN chuyển qua nhóm D.

    Dùng khởi đầu LAMA trước. Không đáp ứng thì chuyển quá LAMA+LABA/ LABA + ICS cuối cùng dùng LAMA + LABA + ICS.

    Spiriva respinat 2 nhát hít sáng.

    Berodual Xịt khi lên cơn.

    Điều trị không dùng thuốc :

    • Giải thích bệnh và hướng dẫn nhận diện, xử trí tại nhà khi vào đợt cấp
    • Bỏ thuốc lá
    • Tập vận động nhẹ và vật lí trị liệu hô hấp
    • Sử dụng dụng cụ hít chính xác
    • Tư vấn chích ngừa cúm và phế cầu.

    Bài tập về nhà:

    – Tìm hiểu về tâm phế cấp.

    – Tìm hiểu cách dùng thuốc cho BN COPD tại nhà.

  • BỆNH ẤN VIÊM TỤY CẤP – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    Tổ 26. Nguyễn Đức Vượng.

    Bệnh Án

    Hành chính:

    Họ và tên: Nguyễn Văn Hiệp Nghĩa

    Tuổi: 65

    Giới: Nam

    Số vào viện: 59447

    Ngày vào viện: 10/10/2019

    Lí do vào viên:

    Đau bụng

    Bệnh sử:

    • Cách nhập viện 1h, sau khi ăn tối 5-10 phút, bệnh nhân bắt đầu đau thượng vị, không lan, cường độ dữ dội liên tục tăng dần, không yếu tố tăng giảm. Bệnh nhân chướng nhẹ vùng thượng vị, không ợ nóng, ợ chua, không nôn ói, không ho, không khó thở, không nặng ngực. Đau bụng liên tục tăng dần

    nhập viện BVNDGĐ. Trong ngày, bệnh nhân tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu vàng trong 1l/ ngày.

    • Tình trạng lúc nhập viện:
      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
      • Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 140/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút
      • Ấn đau đề kháng vùng thượng vị. Theo cô, chi tiết này là khám nên đưa vào phần khám và ghi rõ khám lúc nhập viện.
    • Diễn tiến sau nhập viện
    • N1-N4: Bệnh nhân đau bụng giảm còn (4/10) so với lúc nhập viện, chướng bụng nhẹ, không đi tiêu, trung tiện được

    Tiền căn:

    Bản thân:

    Trong 3 tháng nay, bệnh nhân đau bụng với tính chất như trên đã nhập viện 4 lần vì viêm tụy cấp tại BVNDGĐ, lần gần nhất cách nhập viện ??? ngày

    THA 10 năm, huyết áp cao nhất 210/…, huyết áp dễ chịu 120-130/…, điều

    trị thường xuyên tại BVNDGĐ với Amplodipine. Trong quá trình khám

    bệnh, bệnh nhân được chẩn đoán GERD, rối loạn lipid máu và thoái hóa cột

    sống thắt lưng với toa thuốc không rõ.

    Chưa ghi nhận tiền căn ĐTĐ

    Chưa ghi nhận tiền căn viêm loét dạ dày tá tràng

    Chưa ghi nhận tiền căn viêm gan siêu vi B,C, vàng da trước đây

    Ngoại khoa- chấn thương:

    Chưa ghi nhận tiền căn sỏi mật

    Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, chấn thương gần đây

    Thói quen:

    Hút thuốc lá: 15 packs.year

    Rượu bia: 13 đơn vị cồn/ ngày × 40 năm ( bỏ 2 năm nay)

    Không dị ứng thuốc, thức ăn

    Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, viêm gan siêu vi B,C

    Lược qua các cơ quan:

    Bệnh nhân còn đau bụng, chướng bụng, trung tiện được, chưa đi tiêu và không than phiền gì thêm

    Khám lâm sàng (10/10):

    1. Tổng quát:

    • Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
    • Da niêm nhạt, kết mạc mắt không vàng
    • Chi ấm, mạch rõ
    • Sinh hiệu:

    o Mạch: 88l/ ph HA: 130/70 mmHg

    o Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 18 lần/ phút

      • Không phù
      • Không kiểu hình Cushing
      • Hạch ngoại biên không sờ chạm
    1. Cơ quan:
    2. Đầu mặt cổ:
      • Cân đối, không di lệch
      • Lưỡi dơ
      • Khí quản không lệch
      • Tuyến giáp không to
    3. Lồng ngực: cân đối, di động khi thở, không sao mạch, , không sẹo mổ cũ
      • Tim: mỏm tim KLS V, đường trung đòn (T), T1, T2 đều rõ tần số 88 l/ph
      • Phổi: Rung thanh đều 2 bên, gõ trong khắp phổi, RRPN êm dịu 2 phế trường

    c. Bụng:

      • Cân đối, di động đều khi thở, không tuần hoàn bàng hệ, , không dấu rắn bò, không sẹo mổ cũ
      • Điểm Cullen(-), Điểm Grey Turner (-)
      • Nhu động ruột 10 lần/ 2 phút
      • Không nghe âm thổi vùng bụng
      • Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Murphy (-), Mayo-Robson (-), MacBurney (-)
      • Gan: bờ trên khoang liền sườn VI theo đường trung đòn (P), bờ dưới không sờ chạm, kích thước khoảng 8 cm
      • Lách không sờ chạm
      • Thận: chạm thận (-)
    1. Cơ xương khớp: không biến dạng
    2. Thần kinh: không dấu thần kinh khu trú

    Tóm tắt bệnh án:

    Bệnh nhân nam 65 tuổi nhập viện vì đau bụng thượng vị cấp giờ thứ 1.

    TCCN:

    1. Đau thượng vị liên tục, không lan, cường độ dữ dội tăng dần, không tư thế giảm đau
    2. Chướng thượng vị nhẹ o Không nôn ói

    TCTT:

    1. Ấn đau đề kháng vùng thượng vị Tiền căn:
    2. Viêm tụy cấp
    3. THA, RLLP máu và thoái hóa cột sống o Uống rượu, hút thuốc lá nhiều

    Đặt vấn đề:

    • Đau thượng vị cấp
    • Tiền căn: viêm tụy cấp 4 lần
    • Tiền căn: THA, rối loạn lipid máu, Thoái hóa cột sống TL

    Chẩn đoán (lúc nhập viện)

    Chẩn đoán sơ bộ:

    • Viêm tụy cấp ngày thứ 1, theo dõi dấu hiệu tiến triển nặng/ THA, Rối loạn lipid máu, thoái hóa khớp

    Cần ghi đủ chẩn đoán viêm tụy cấp: Viêm tụy cấp tái phát, thể phù nề, giờ thứ 2, mức độ trung bình nặng, nghĩ do sỏi, chưa biến chứng.

      • Chỉ có 2 thể, chưa dấu hoại tử nhiễm trùng nên nghĩ thể phù nề.
      • Ghi rõ giờ vì điều này quan trọng, điều trị thay đổi theo giờ, chứ ngày thứ 1 là 24h rộng lắm.
      • Tiên lượng nặng có nghĩa là nó có thể mức trung bình hoặc nặng.

    Còn rõ ràng là nặng hay không thì đợi 48h sau quyết.

    Chẩn đoán phân biệt:

    • Viêm tụy cấp / mạn: Ca này đã có viêm tụy cấp nhiều lần trước đây nên đây phải là chẩn đoán phân biệt hàng đầu.
    • Thủng ổ loét dạ dày tá tràng/ THA, rối loạn lipid máu, thoái hóa khớp
    • NMCT vùng hoành giờ thứ 1, Killip 1/ THA, rối loạn lipid máu, thoái hóa khớp

    Biện luận:

    Đau thượng vị cấp:

    Bệnh nhân nam 65 tuổi, đau thượng vị cấp giờ thứ 1, liên tục với cường độ dữ dội.

    Nghĩ do các nguyên nhân sau.

    Khi mô tả đau bụng cần nói được (1) Vị trí (2) Giờ thứ mấy (2) liên tục, cơn hay cơn trên nền liên tục, những chi tiết này giúp khu trú được chẩn đoán.

    • Giờ: Ca này nhập viện giờ thứ 2 sau cơn đau nên hiện có rất nhiều nguyên nhân. Còn nếu giờ thứ 10 mà vẫn đau thượng vị thì có thể bỏ Viêm ruột thừa
    • Liên tục: Thì có thể bỏ tắc ruột.
    1. Ngoại khoa:
      • Thủng ổ loét dạ dày tá tràng: bệnh nhân đau bụng đột ngột sau ăn, khám có đề kháng vụng thượng vị nhưng chưa ghi nhận tiền căn viêm loét dạ dày tá tràng ít nghĩ, đề nghị x-quang bụng đứng không sửa soạn, CT-Scan bụng không cản quang
      • Tắc ruột: bệnh nhân không có đau bụng từng cơn, không có vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc, ngày nhập viện bệnh nhân vẫn còn đi tiêu được không nghĩ
      • Viêm ruột thừa cấp: bệnh nhân không sốt, không ấn đau hố chậu (P), MacBurney (-). Tuy nhiên đây có thể đây có thể là điểm đau khởi đầu trước khi chuyển xuống hố chậu (P) đề nghị SA bụng
      • Phình bóc tách động mạch chủ: bệnh nhân không đau trước ngực hay giữa 2 xương bả vai, không đau như xé, không lan ra sau lưng HA lúc nhập viện :140/80 mmHg không nghĩ
    2. Nội khoa:
      • Viêm tụy cấp: bệnh nhân có tính chất đau tương tự như những lần viêm tụy cấp trước đây nghĩ nhiều. Đề nghị Amylase máu, Siêu âm bụng. Dấu hiệu gợi ý tiến triển nặng:

    SIRS lúc nhập viện : không đủ tiêu chuẩn. Đề nghị CTM và theo dõi thêm trên lâm sàng

    BISAP: bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, không đủ tiêu chuẩn SIRS, tuổi: 65(>60), khám không có hội chứng 3 giảm. Đề nghị X-Quang ngực thẳng và BUN

    Đề nghị Hct lúc nhập viện và sau đó 24h

    Đề nghị CRP sau 48h

    Mức độ nặng: bệnh ngày 1, cần đánh giá lại sau 24h.

    Biến chứng: theo dõi biến chứng tụ dịch quanh tụy và hoại tử tụy Đề nghị CT-Scan bụng có cản quang sau 48h

    Nguyên nhân:

    Rượu: không nghĩ

    Tryglycerid: có nghĩ do bệnh nhân có rối loạn lipid máu đề nghị bilan lipid máu

    Sỏi: bệnh nhân chưa ghi nhân tiền căn sỏi mật, tuy nhiên trường hợp sỏi nhỏ/ sỏi bùn không gây triệu chứng hoặc triệu chứng thoáng qua đề nghị SA bụng

    K tụy: bệnh nhân lớn tuổi, viêm tụy cấp tái phát nhiều lần đền nghị CT-Scan bụng

    • Nhồi máu cơ tim vùng hoành: Bệnh nhân không có đau ngực kiểu mạch vành, tuy nhiên bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành như: nam > 45 tuổi, hút thuốc lá, THA, rối loạn lipid máu Đề nghị ECG, Hs-Troponin T.

    Cái này nguy hiểm nên đưa lên biện luận đầu tiên.

    Cô nói về biện luận đau bụng cấp

    1. Khó chứ chẳng dễ
      • Đi thi các bạn nghĩ VTC dễ nhưng lại rớt VTC nhiều nhất. Lý do biện luận VTC là biện luận Đau bụng cấp, bao hàm cả kiến thức của Ngoại tổng quát.
      • Để biện luận tốt, các bạn cần biết diễn tiến tự nhiên của các bệnh đau bụng cấp có bao nhiêu giai đoạn. Ví dụ thủng dạ dày giờ thứ 2 thì mới đau chưa

    có bụng cứng như gỗ, ta tiếp cận ngay giờ thứ 2 thì ta không loại được nhưng nếu giờ thứ 24 thì có thể loại.

    1. Ngoại khoa
      • Thủng dạ dày tá tràng
        • Đau dữ dội thượng vị lan hạ vị hố chậu (dịch chảy xuống)
        • Học diễn tiến VPM do thủng dạ dày
        • Giờ thứ 2 đua chưa cứng như gỗ nên kh loại được
      • Viêm túi mật cấp
        • Cơn đau quặn mật 2h liên tục rồi hết.
        • Nếu đau 2h – 6h, nghĩ có thể vô VTM cấp
        • Nếu đau kéo dài hơn 6h, rõ VTM cấp và đau khu trú về vùng hạ sườn phải
        • Ca này mới 2h, đau chưa khu trú hạ sườn phải, chưa có murphy cũng chưa loại được vì muốn có những dấu đó phải trên 6h, VTM cấp rõ rồi mới khu trú vùng hạ sườn phải được
      • VRT giai đoạn sớm
        • GĐ1 đau quanh rốn thượng vị
        • GĐ 2 chán ăn
        • GĐ 3 hố chậu phải
        • GĐ 4 sốt
        • GĐ 5 bạch cấu tăng
        • Sau 24h, mủ nhiều vỡ mới viêm phúc mạc
        • Ca này bắt ngay gđ 1 thì cũng chưa loại được
      • Phình bóc tác động mạch chủ
        • Ha phải cao, độ 2 độ 3 mới bóc được nội mô. Sau khi vỡ phình HA mới tuột.
      • Nhồi máu mạc treo
        • Cơ địa huyết khối: Rung nhĩ. Nếu có cơ địa huyết khối phải đưa lên hàng đầu.
        • Cơ địa xơ vữa: Rối loạn lipid máu. Tăng thêm khả năng tắc.
    2. Nội khoa
      • Viêm tụy cấp
      • Viêm túi mật cấp
      • NMCT

    Đề nghị CLS:

    • Chẩn đoán: X-quang bụng đứng không sửa soạn, Siêu âm bụng, Amylase máu, ECG, hs-Troponin T, CTM, CRP, Hct, BUN, Creatinin, bilan lipid máu
    • Thường quy: Ion đồ, đường huyết, AST, ALT, X-quang ngực thẳng,

    TPTNT.

    Kết quả CLS

    1. CTM 10/10

    HỆ THỐNG ĐƠN VỊ
    XÉT NGHIỆM
    KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG
    WBC 14.22 (4.0-10.0)K/ul
    Neu % 84.4 (40.0-77.0)%
    Lym % 7.3 (16.0-44.0)%
    Mono % 6.1 (0-10.0)%
    Eso % 0.8 (0.0-7.0)%
    Baso % 0.2 (0.0-1.0)%
    Neu 12.02 (2.00-7.50)K/ul
    Lym 1.04 (1.00-3.50)K/ul
    Mono 0.87 (0.00-1.00)K/ul
    Eso 0.12 (0.0-0.6)K/ul
    Baso 0.03 (0.0-0.1)K/ul
    RBC 4.05 (3.6-5.5)T/L
    Hgb 120 (120-160)g/l
    Hct 0.378 (0.350-0.470)L/l
    MCV 93.3 (80-100)fL
    MCH 29.6 (26.0-34.0)pg
    MCHC 317 (310-360)g/L
    RDW 13.5 (9.0-16.0)%CV
    PLT 380 (150-400)Giga/L
    MPV 10/9 (6.0-12.0)fL
    CRP 72.23 0-5ng/L

    Kết luận:

    BC tăng, Neutro chiếm ưu thế phù hợp với tình trang viêm cấp

    Hồng cầu: số lượng bình thường, đẳng sắc, đẳng bào

    Tiểu cầu bình thường

    2. Sinh hóa máu

    10/10 Giá trị bình
    thường
    Urea 4.0 1.7-8.3 mmol/L
    Creatinin 87.6 44-88 umol/L
    0.99 Mg/dl
    eGFR 80.7 ml/ph
    AST 29.9 <37 U/L
    ALT 80.6 <41 U/L
    Amylase 1375.1 <100U/L
    Cholesterol 2.61 3.9-5.2 mmol/L
    Triglycerid 0.49 0.46-1/88mmol/L
    HDL- 0.61 >0.9 mm,
    cholesterol
    LDL- 1.85 <3.4mmol/L

    cholesterol

      • Amylase tăng cao ->phù hợp chẩn đoán viêm tụy cấp
      • BISAP: 0

    o Urea= 4mmol/l

    o Bn tỉnh tiếp xúc tốt o Không TDMP

    o Không có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) o Dưới 65 tuổi

      • ALT tăng, AST/ALT<1 -> gợi ý viêm gan -> HBsAg, anti HCV
    1. Ion đồ
    Ion đồ 10/10 Giá trị bình thường
    Na 136.8 135-145 mmol/L
    K 3.56 3.5-5.0 mmol/L
    Cl 103.6 97-111 mmol/L

    Kết luận: Natri, Kali, Cl trong giới hạn bình thường

    4. ECG:10/10

    Nhận xét:

    • Nhịp xoang, tần số 100l/ph
    • Khoảng PR, QRS, QT trong giới hạn bình thường
    • T dẹt ở V5, V6

    Kết luận: T dẹt ở V5, V6-> gợi ý thiếu máu cơ tim thành bên

    1. X-quang ngực thẳng (10/10):
      • Bóng tim to/B hít chưa đủ sâu
      • Xơ 1/3 dưới phổi
      • Không thấy bất thường màng phổi
      • Không thấy bất thường của thành ngực Kết luận: xơ 1/3 dưới phổi
    2. CT scan
    • Gan không to, bờ đều, nhu mô gan không thấy tổn thương khu trú, bát thuóc bình thường không thấy huyết khối tĩnh mạch cửa
    • Túi mật không dày, long không thấy sỏi cản quang
    • Đường mật trong và ngoài gan không dãn. Không thấy hình ảnh sỏi cản quang đường mật
    • Tụy đầu to DAP#30mm, thân và đuôi tụy không to, nhu mô vắt thuốc đồng nhất. Thâm nhiễm kèm tụ dịch ít quanh đầu tụy, không thấy phần còn lại
    • Thâm nhiễm kèm tụ dịch với dịch có hồi âm ở 1/3 trên bụng (P)
    • Hình ảnh bình thường của lách, thượng thận, 2 thận và bang quang
    • Dày đều thành dạ dày đoạn thân vị và tiền môn vị, bắt thuốc tương phản niêm mạc
    • Dịch tự do ổ bụng lượng ít
    • Không thấy hạch phì đại vùng bụng – chậu
    • Không thấy phình hay bóc tách đmc.

    Kết luận:

    • Tụ dịch và phảm ứng viêm ¼ trên bụng P khả năng từ viêm tụy cũ
    • Nghi viêm tụy tái phát vùng đầu tụy
    • Không thấy hình ảnh nang giả tụy
    • Theo dõi viêm dạ dày thứ phát
    • Viêm tụy cấp có biến chứng tụ dịch quanh tụy Viêm tụy cấp trung bình- nặng

    Cô luận bàn về cận lâm sàng VTC

    1. Men tụy
      • Nếu chỉ được chọn 1 men duy nhất thì chọn lipase vì 3 điểm
        • Nhạy hơn: VTC do TG rượu thì men amylase thường không tăng.

    Lý do những loại VTC này thường gây VTM và VTM thì ảnh hưởng tới chức năng tiết amylase nhiều hơn. Khi này lipase vẫn tăng.

        • Đặc hiệu hơn: Amylase thường tăng trong bất kể loại đau bụng cấp nào. Và tăng trong bệnh lý tuyến nước bọt.
        • Kéo dài hơn: Amylase và Lipase đều được thải tại thận. Tuy nhiên lipase được tái hấp thu nên sẽ tăng kéo dài hơn. Cụ thể amylas 3-4 ngày còn lipase thì 10-14 ngày.
      • Nếu không có lipase (BVGĐ không có Lipase) mà đến trễ có thể dùng Amylase niệu với điều kiện bệnh nhân không có bệnh lý tuyến nước bọt như phì đại tuyến mang tai. Và Amylase niệu > 450 UI Coi lại 450 hay 450 x 3.
      • Trong suy thận các men này không có ý nghĩa nhiều vì suy thận không thải được do chúng đều được lọc qua thận.
      • Bản thân men gợi ý nguyên nhân.
        • Amylase > 2000 UI gợi ý tắc nghẽn, trong đó do sỏi nhiều nhất. Khi

    đó AST ALT cũng tăng trên 3 lần, cụ thể ALT 150, 60 là bắt đầu nghĩ được rồi.

        • Lipase tăng gấp đôi Amylase gợi ý VTC do rượu, vì rượu amylase thường không tăng cao. Khi đó, AST/ALT thường >2. Nếu gan nhiễm mỡ không do rượu thì AST/ ALT < 1.
        • Lipase tăng, amylase không tăng còn gợi ý do tăng TG. Nếu chưa

    có bilan lipid về, nhìn ion đồ NA thấp cũng gợi ý. Đây là tăng NA giả tạo do khối mỡ choán chỗ. Rồi phòng xét nghiệm báo mẫu huyết tương đục như sữa …

        • Lipase tăng gấp 3 lần giới hạn trên, trong thể VTC do tăng TG, là một tiên lượng nặng.
    1. Siêu âm
      • Chẩn đoán đầu tay
      • Giúp chẩn đoán nguyên nhân, biến chứng và phân biệt bệnh khác.
      • Chỉ gợi ý viêm tụy chứ xác định là CT không phải siêu âm
      • Muốn loại trừ do sỏi phải siêu âm ít nhất 2 lần.
    2. CT
      • Khi chẩn đoán không rõ ràng
      • Đánh giá sỏi đường mật, can thiệp gấp khi có nhiễm trùng
      • Làm không càn quang là đủ xác định VTC
      • Thường làm cản quang luôn để phủ mọi nguyên nhân như nhồi máu mạc treo. Nhớ lưu ý chống chỉ định: phụ nữ mang thai, suy thận, dị ứng thuốc cản quang …. Thực tế, gần đây người ta nghiên cứu cho thấy CT cản quang trên VTC cũng ít gây tổn thương thận trừ khi ở thể VTC nặng
    1. MRI cấp cứu
      • MRI khẩn lúc nhập viện nếu chống chỉ định CT hoặc lâm sàng có HC

    nhiễm trùng rõ ràng và nghĩ nguyên nhân do sỏi, cần MRI xác định để ERCP cấp cứu.

    1. Nếu tái phát nhiều lần không rõ nguyên nhân ?
      • Sỏi, rượu, tăng TG. Rượu thì hỏi BN, tăng Tg thì Xn máu. Sỏi có tần số cao nhất tới 70%. Nếu Amylase cao và CT chẳng ra thì cần tìm có sỏi ống mật chủ ẩn không.
      • Sỏi ống mật chủ ẩn là sỏi không triệu chứng, không giãn đường mật, không vàng da, không tăng men gan, siêu âm không sỏi túi mật, Ct cũng không … nhưng cứ gây VTC tái đi tái lại hoài
      • Ta sẽ làm (1) MRI (2) Siêu âm qua nội soi (3) ERCP. Thế giới thường làm Siêu âm qua nội soi. VN mình kỹ thuật chưa tốt làm MRI luôn. ERCP ít làm vì nguy cơ gây biến chứng VTC do thủ thuật.
    2. CRP
      • CRP do gan tổng hợp. Nếu có bệnh gan thì CRP có thể không tăng nên làm thêm Procalcitonin.
      • Thường được làm sau 48h. Là một trong các dấu tiên lượng VTC hoại tử.
      • Làm ngay nhập viện nếu
        • Bệnh sử kh xác định thời gian đau rõ ràng
        • Làm lúc nhập viện, 24h, 48h, 72h theo phác đồ Canada.
        • Thường sẽ tăng dần và đạt đỉnh sau 48-72h
        • Chỉ cần một mẫu > 150 là dấu tiên lượng nặng rồi. Nếu 24h > 150

    rồi thì ngưng không cần làm nữa. Nặng rồi.

    7) Procalcitonin

      • Do tế bào C tuyến giáp tạo.
      • Gợi ý nhiễm trùng hoặc suy đa cơ quan: Bình thường chỉ có tb C tiết, khi suy đa cơ quan các tb khác tại phổi gan ruột … cũng tiết nên tăng cao

    Nếu Procalcitonin tăng cao mà không nhiễm trùng thì phải nghĩ tới suy đa cơ quan.

    1. LDL
      • Nên làm sau bữa ăn 10h vì 10h là thời gian lipoprotein lipase phân giải hết các triglyceride ngoại sinh Không bị nhiễu bời triglyceride ngoại sinh
      • Nếu không có men này, thì TG ngoại sinh tồn tại lâu, gây tăng Tg kéo dài.

    2-3 ngày sau bữa ăn huyết tương vẫn còn đục như sữa. Khi vô viêm tụy cấp thì tiên lượng rất xấu.

      • BN đến trễ TG kh tăng kh loại trừ vì BN đau quá kh ăn uống, nhập viện thì

    được cho nhịn ăn Lúc mới NV cần làm TG liền.

    1. Đường huyết
      • Tăng đường huyết trong VTC:
        • Do stress
        • Do ảnh hưởng tụy nội tiết: Khi có hoại tử
        • Do đái tháo đường có từ trước: HbA1c có thể chưa tăng nếu mới khởi phát gần đây.
        • Điều dưỡng lấy nhầm ngay chỗ đang truyền đường glucose.
      • Theo dõi, lặp lại đường huyết đói là quan trọng
    2. Ion đồ
    • Na giảm do nôn ói, không ăn uống, hạ giả tạo khi có tăng TG máu
    • Ka giảm do nôn ói làm mất H+, gây kiềm chuyển hóa nên kali di chuyển vào nội bào
      • Do giảm kali chỉ đi vào trong tế bào nên truyền kali rất cẩn trọng. Truyền quá mức tăng kali máu còn nguy hiểm hơn
      • Chỉ bù kali khi có triệu chứng nhược cơ, liệt ruột và cần điều trị căn nguyên là PPI giảm tiết acid giữ H+ lại không mất nữa
    1. Cái nào tính từ khi khởi phát ? Cái nào từ khi nhập viện ?
      • Khởi phát: CRP, CT cản quang hoại tử tụy
      • Nhập viện: Hct, Sirs, mốc suy cơ quan

    Chẩn đoán

    Viêm tụy cấp tái phát ngày 1, do sỏi mật, mức đọ trung bình-nặng, biến chứng tụ dịch cấp tính quanh tụy- THA-rối loạn mỡ máu- thoái hóa cột sống

    Viêm tụy cấp tái phát, ngày 1, thể phù nề, mức độ tủng bình nặng, nghĩ do sỏi, biến chứng tụ dịch cấp. THA. Rối loạn lipid máu. Thoái hóa cột sống.

    • Viêm tụy mạn: CT thấy biến dạng ống tụy trước khi vôi hóa. VT mạn là tiền đề K tụy nên cần tích cực chẩn đoán nguyên nhân để tránh tái phát, tránh VT mạn.
    • Có biến chứng tụ dịch nên cần theo dõi biến chứng thành lập nang giả tụy sau 4 tuần bằng siêu âm. Nếu dịch được hấp thu hết thì thôi, nếu còn là có biến chứng nang giả tụy.

    Điều trị

    1. Mục tiêu điều trị
    • Bù dịch sớm- cân bằng điện giải
    • Giảm đau
    • Cho tụy nghỉ ngơi
    1. Nhịn ăn uống đường miệng
      1. Cho ăn sớm khi có thể
    • Theo dõi và xử trí biến chứng
    • Điều trị nguyên nhân
    1. Điều trị cụ thể

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    Điều trị cấp cứu

    • Nhịn ăn tạm thời
    • Lactate ringer 500ml 1 chai x 2 TTM CXX g/ph
    • Meperidine (penthidine) 0.1g 1/2 ống tiêm bắp

    Điều trị hiện tại

    • Nhịn ăn tạm thời
    • Lactate ringer 500ml 1 chai x 4 TTM CXX g/ph
    • Glucose 10% 250ml 1 chai x 4 TTM XXX g/ph
    • Meperidine (penthidine) 0.1g 1/2 ống tiêm bắp x 3

    Cô nói về điều trị

    1. Bù dịch
      • Bù dịch sớm trong 12-24h.
      • Nếu đang truyền dịch đáp ứng tốt mà mạch giảm, HA giảm, creatinin máu

    tăng thì sao ? HC tăng áp lực ổ bụng

    • Trong VTC mất dịch vì tăng tính thấm thành mạch. Truyền dịch dịch mất vào khoang thứ 3
    • Nếu mất nhanh gây tăng áp lực ổ bụng. Giảm tưới máu thận

    và các cơ quan khác vì áp lực tưới máu bằng áp lực trung bình – áp lực ổ bụng.

    • Áp lực ổ bụng cao nên máu tĩnh mạch không về tim được, giảm tiền tải càng làm nặng thêm tình trạng giảm tưới máu thận. Đồng thời giảm tưới máu não gây bứt rứt, lơ mơ. Giảm

    tưới máu ruột gây liệt ruột chướng ruột.

      • Bởi vậy trong 24h đầu cần truyền nhanh, sau 24h thì theo dõi sát. Sau 48h mà tiếp tục bù dịch thì nguy hiểm vì đã hoại tử OT cấp rồi. Bù dịch thêm nữa chỉ tăng thêm áp lực trong ổ bụng.
      • Khi này phải lọc thận (thay thế thận liên tục – CRT) để lọc bớt dịch ra, cải thiện chức năng thận và lấy bớt cytokin (nguồn gốc của tình trạng tăng tính thấm thành mạch ở viêm tụy)
    • Xử trí tăng áp lực ổ bụng
    • Sau khi thấy truyền dịch đang đáp ứng tốt tự dưng mạch giảm, HA giảm, cre tăng thì phải nghĩ tới tăng áp lực ổ bụng
    • Cần xác định chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng thông qua việc đo áp lực

    xuyên thành bàng quang. Vì người ta chấp nhận áp lực xuyên thành

    tạng rỗng trong ổ bụng là áp lực ổ bụng. Thường 5-7mmHg. >10 ở trẻ em >12 ở người lớn là tăng.

    • Khi tăng >12 thì cần (1) giảm dịch truyền, (2) chọc dịch báng bớt dịch, (3) sonde mũi dạ dày hỗng tràng lấy bớt hơi ra, (4) giảm đau

    hiệu quả để giảm căng cơ bụng.

      • Khi tăng > 20 thì là HC chèn ép khoang bụng, mời ngoại mở bụng khẩn để giải áp. Đóng chậm.
    • Nói thêm về tăng áp lực ổ bụng
    Thời gian Mặt bệnh
    Tối cấp s-ph Hắt hơi
    Cấp ph-h Chấn thương bụng kín, xuất huyết nội
    Bán cấp h-ngày Viêm tụy cấp
    Mạn tuần-tháng Xơ gan, căng quá cũng phải chọc giải áp. Ngoài
    ra còn có béo phì thai kỳ nhưng không tới mức
    nặng nề.

    – Phác đồ

    + Nếu mạch nhanh HA tụt thì 20ml/kg trong 30’ sau đó 3ml/kg/h trong 12h. Để truyền với tốc độ lớn thì 2 chai 500ml 2 đường truyền, dây truyền căng thẳng tạo thế năng tối đa, mở hết cỡ. + Nếu bình thường thì 5-10ml/kg/h đánh giá lại sau 6h.

    + Đánh giá lâm sàng mạch huyết áp thể tích nước tiểu. Cận lâm sàng Hct Bun Cre.

    – Loại dịch

    + Dùng Lactate Ringer vì nó sinh lý hơn NaCl.

    NACL Máu Kết quả
    145 140
    145 130 Dư Clo

    + Dư clo sẽ làm toan huyết, hoạt hóa thêm men tụy gây tình trạng viêm tụy kéo dài.

    + Gần đây nghiên cứu lượng nhiều mới tăng clo nên nếu truyền ít thì cái này cũng được. Khi nào truyền dịch lượng lớn thì ưu tiên Lactate Ringer.

    1. Giảm đau
      • Ưu tiên Meperidine vì anticholinergic làm tăng liệt ruột, vi trùng ứ lại

    xuyên thành vào làm tăng nhiễm trùng huyết, đặc biệt khi đã có tăng áp lực

    • bụng do việc truyền dịch. – Việc sử dụng Nospa
      • Ngày xưa sử dụng Nospa với hai mục tiêu (1) Giảm tiết men tụy (2) Giảm đau do giảm co thắt cơ trơn.
      • Về sau có những thuốc giảm tiết tụy tốt hơn nên cái lợi (1) của

    Nospa không còn. Chỉ còn cái hại (2) là liệt ruột. Do đó không dùng với mục đích giảm đau.

    + Tuy nhiên trên lâm sàng đôi khi vẫn thấy dùng vì lý do gì ? Vì Nospa giúp giãn cơ vòng odi cho sỏi rơi ra, khỏi cần làm ERCP kéo.

    1. Dinh dưỡng
      • Thể nhẹ ăn lại trong 24h. Ăn gì cũng được, miễn là không gây đau
      • Thể nặng ăn lại sớm nhất có thể, thường trong 48h.
      • Dinh dưỡng qua đường sonde mũi hỗng tràng hoặc dạ dày
        • Hỗng tràng là tối ưu vì qua D2 tá tràng nên không kích thích tụy
        • Dạ dày vẫn chấp nhận được vì đưa đồ ăn thẳng vào tá tràng không qua miệng, không có ngửi nếm nên không kích thích tụy nhiều.
      • Tĩnh mạch
        • Khi nào không được 2 đường truyền mới nuôi ăn tĩnh mạch
        • 1) Năng lượng: Truyền đường
        • 2) Nuôi ăn: Truyền đủ đạm đường béo
        • 1 ngày 100-150 g đường là đủ để cơ thể không dùng mỡ làm năng lượng sinh thể keton rồi. Chính vì vấn đề này, đôi khi có ceton trong nước tuổi thì đừng vội nói nhiễm ceton máu đái tháo đường gì. Có khi bn nhịn đói lâu, cơ thể dùng lipid làm năng lượng thì sinh ceton thôi.
    2. Bù Kali
      • Nhẹ bù đường uống
      • Nặng có triệu chứng thì bù đường tĩnh mạch. Chú ý là tiêm vào chai dịch tinh thể. Vì tiêm vào chai đường, thì cơ thể tiết insulin lại tiếp tục đưa kali

    vào tế bào kali máu thấy vẫn giảm. Lúc sau hết thời gian bán hủy insulin kali chạy ra làm tăng kali máu.

    • Y lệnh KaCl 10% 20ml 1.5 ống + NaCl 0.9% 500ml 1 chai TTM XXX giọt / phút.
    • Cô dạy cách nhớ, ống 20 truyền không quá 20mep trong 1h. 1 ống 20 là 13, 1.5 ống là 19, 2 ống là 26 rồi. Do đó dùng 1.5 ống thôi.
    1. Kháng sinh
      • Kháng sinh có phòng ngừa và điều trị (tụy / ngoài tụy)
      • Giờ không còn chỉ định kháng sinh phòng ngừa
      • Kháng sinh bệnh ngoài tụy thì theo bệnh đó như NTT, VP … Lưu ý nhiễm

    trùng đường mật / VTC: Cepha 3 + Metronodazole

      • Kháng sinh tụy hoại tử: Carbapenem. Nghi ngờ khi lâm sàng không cải thiện sau 7-10 ngày (sau tuần đầu tiên)
    1. Viêm tụy hoại tử
      • Nhẹ thì điều trị kháng sinh cho qua, 4 tuần tạo vách rõ rồi cắt
      • Nặng thì dẫn lưu, cắt lọc tối thiểu. Trước đây cắt lọc sớm chết 100%
    2. Nguyên nhân
      • Rượu thì bỏ rượu
      • Sỏi thì chỉ định cắt túi mật dự phòng
        • Thể nhẹ cắt sau 7 ngày
        • Thể nặng cắt sau khi giải quyết các biến chứng
      • Tăng Tg
        • Điều trị nguyên nhân: Đái tháo đường, uống rượu …
        • Giảm trị số TG: dùng Fenofibrate là Lipanthyl sypra 120mg 1v (u).
        • Bệnh nhân có tăng TG máu thường tăng LDL kèm nên dùng kèm

    statin liều thấp. Chú ý khi dùng statin liều thấp phối hợp fibrate thì chỉ dùng nhóm fenofibrate. Không dùng gemibrozil Học fenofibrate hay lipanthyl supra 120mg 1v (u) là đủ rồi.

    1. Chưa ra nguyên nhân
      • Như cô nói ở trên, MRI tìm sỏi ẩn ống mật chủ.

    Tiên lượng

    Tiên lượng gần: bệnh nhân viêm tụy tái phát trung bình – nặng -> trung bình

    Tiên lượng xa: viêm tụy tái phát nhiều lần -> trung bình