GoodDoctor®

Danh mục: Bệnh án Nội khoa

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA – AKI DO ĐỘC CHẤT – ĐH Y DƯỢC TP.HCM

    ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Giảng viên hướng dẫn Bác sĩ Lê Nguyễn Xuân Điền Thực hiện bệnh án Đinh Văn Thái Bảo, Phalla Dany, Trần Đình Hoàng Y2014. Ghi chú bình luận Nguyễn Đức Vượng Y2014.

    Bệnh án cũng như phần ghi chú bình luận được thực hiện bởi các bạn sinh viên nên không tránh khỏi sai sót. Mong người đọc tự đánh giá nội dung. Mục bình luận được ghi bằng chữ đỏ, gạch chân.

    BỆNH ÁN

    I. Hành chính:

      • Họ và tên: Trương Văn S.
      • Tuổi: 46
      • Giới: Nam
      • Nghề nghiệp: Buôn bán
      • Địa chỉ: Bình Thạnh TpHCM
      • Thời gian nhập viện: 10-9-2019 lúc 5h00
      • Đang nằm tại giường 26, phòng 311, khoa Nội Tiết – Thận, bệnh viện Nhân Dân Gia

    Định

    II. Lý do nhập viện:

      • Hôn mê

    III. Bệnh sử:

    Bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường 10 năm nay. Hiện đang điều trị và tái khám thường xuyên tại bệnh viện quận Bình Thạnh

    • Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân thường cảm giác khó chịu trong bụng kèm nôn ói mỗi khi ăn xong, nôn ra toàn bộ thức ăn cũ không lẫn máu hay nhầy, sau nôn bệnh

    nhân vẫn còn thấy khó chịu ở bụng. Bệnh nhân vẫn uống và làm việc được.

    Ngày bao nhiêu lần, lượng bao nhiêu ? Nhìn chung cũng không nhiều do nhiều thì bệnh nhân đã đi khám luôn rồi.

    • 5h sáng ngày nhập viện, người nhà lay gọi bệnh nhân không phản ứng, không mở

    mắtbệnh viện nhân dân Gia Định

    Thời điểm là yếu tố quan trọng vì hôn mê lúc tỉnh có nguyên nhân khác, lúc ngủ có nguyên nhân khác.

    • Trong quá trình bệnh, không chấn thương đầu, không có triệu chứng 4 nhiều, không đau đầu, không co giật, không bỏng, không khó thở, không ho khạc đàm, không đau ngực, không sổ mũi, không đau họng, không tiểu đau, không tiểu gắt, không tiểu lắt nhắt, tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu 1 lít/ngày
    • Tình trạng lúc nhập viện:
    1. Lơ mơ
      1. Tim đều, phổi trong, không dấu thần kinh định vị
      2. Sinh hiệu:
        • Mạch: 98 lần/phút
        • Huyết áp: 150/100 mmHg
        • Nhịp thở: 12 lần/phút
        • Nhiệt độ: 37oC
        • Cân nặng: 67 kg
    • Diễn tiến sau nhập viện: bệnh nhân được truyền Glucose 30% 250 ml/chai 100ml TTM CL giọt/phút và duy trì bằng Glucose 5%
      1. Ngày 1: Sau nhập viện 1,5 giờ, bệnh nhân tỉnh lại, nói chuyện được nhưng không nhớ việc mình bị đưa vào bệnh viện. Tối lúc 20h bệnh nhân được đưa

    đi chạy thận, vẫn còn phù. Cả ngày bệnh nhân nhập 3 lít nước, tiểu 2,5 lít. Cân nặng 63 kg sau chạy thận.

        1. Ngày 2-7: Bệnh nhân ăn uống lại được, không ói, không sốt, được chạy thận nhân tạo 3 lần. Nước nhập 3 lít, tiểu 2,5 lít
    1. Hôn mê / ĐTĐ – THA – RLLM
      • Hạ đường huyết: Bấm đường huyết mao mạch
    • Khám cũng không có dấu hiệu gì đặc biệt
    • Người đang thức: Diễn tiến từ từ mệt mỏi, vã mồ hôi, rồi xỉu (tam chứng whipple).
    • Người đang ngủ thì không khai thác rõ ràng được như vậy
    • Bất kỳ ca nào hôn mê vô cũng bấm ngay đường huyết mao mạch. Ca này hạ đường huyết được truyền đường ngay, sau đó tỉnh lại. Không có dấu tk định vị nào nên có thể nghĩ đây là nguyên nhân.
    • Tiếp theo là đi tìm tại sao hạ đường huyết.
    • Tăng đường huyết: Bấm đường huyết mao mạch
      • Triệu chứng 4 nhiều
      • Khám toan CH sẽ có nhịp thở nhanh sâu Kussmal rất đặc trưng. Ca này nhịp thở có 12 nên ít nghĩ.
    • Rối loạn điện giải: Ion đồ
      • Chỉ có hạ Na máu cấp mới gây hôn mê. Mạn sẽ dung nạp từ từ.
      • Khám có lơ mơ, co giật, hôn mê
    • Tai biến mạch máu não: Lâm sàng nghĩ thì làm CT
      • Nhồi máu: Yếu liệt, dấu tk định vị
      • Xuất huyết: Có thêm dấu hiệu tăng áp lực nội sọ biểu hiện qua đau đầu, nôn ói

    rồi mới hôn mê. Nhưng nếu xuất huyết nặng có thể vô hôn mê luôn. Ca này nhiều yếu tố nguy cơ nên cũng có thể. Cần khám lâm sàng tìm yếu liệt nửa người, dấu

    tk định vị như trên.

      • Nhồi máu cơ tim: Lâm sàng nghĩ thì làm ECG, men tim (CKMB Troponinhs)
        • Triệu chứng đau ngực
        • Nhiều yếu tố nguy cơ
        • Khám tim thường bình thường khi mới nhồi máu
      • Chưa nghĩ HC ure huyết cao:
        • HC sẽ có nhiều triệu chứng.
        • Diễn tiến tăng từ từ chứ không đột ngột vô hôn mê liền.
        • HC này có ở STM cấp nặng và STM giai đoạn cuối
        • 2 tháng trước cre nền là 1.04 eGFR 70 nên ít nghĩ vô HC ure huyết từ ban đầu
        • Ca này cũng vậy, sau đó được làm XN thường quy mới phát hiện suy thận cấp. Khi đó mới nghĩ tới HC ure huyết cao.
        • Chú ý lâm sàng không ai chỉ đi từ nôn ói mà ra được HC ure huyết cao.
    1. Thực tế trên ca này
    Hạ đường huyết – Trên ca này có thể có 5 nhóm nguyên nhân chính như cột bên
    – Tuy nhiên khi tiếp cận một ca hôn mê tại cấp cứu, bấm đường
    huyết mao mạch liền.
    – Thấy hạ truyền đường ngay bn tỉnh lại, không có dấu tk định vị nào
    cả thì ít nghĩ những nguyên nhân còn lại (tai biến mạch máu não,
    nhồi máu cơ tim, tăng đường huyết, rối loạn điện giải).
    – Chú ý chưa nghĩ được HC ure huyết cao tại thời điểm hiện tại. Chỉ
    nghĩ sau khi XN thường quy ra suy thận cấp.
    Tăng đường huyết – Bấm ra hạ đường huyết
    Rối loạn điện giải – Natri bình thường, Kali tăng nên không nghĩ hôn mê do hạ Na
    Tai biến mạch máu não – Ls không dấu thần kinh định vị
    Nhồi máu cơ tim – Không nghĩ ?

    IV. Tiền căn:

    1. Bản thân:
      1. Nội khoa:
        • Chưa từng bị hôn mê trước đây
        • ĐTĐ:
          • Cách nhập viện 10 năm, bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2 và điều trị liên tục trong 8 năm. 2 năm nay bệnh nhân đổi sang điều trị tại bệnh viện Bình Thạnh, tái khám hàng tháng, đổi sang insulin chích 2 tháng nay.
          • Đường huyết kiểm soát không ổn định (HbA1C 9,6% ngày 9/7/2019)
          • Chưa từng hạ đường huyết hay nhập viên vì hôn mê trước đây
          • Biến chứng của ĐTĐ:
            • Thận: Creatinin ngày 9/7/2019 (cách nhập viện 2

    tháng) là 1,049 mg/dl GFR=76.63 ml/min/1.73 m2 da chưa ghi nhận

            • Mắt: bệnh võng mạc ĐTĐđã được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Mắt TP.HCM
            • TK ngoại biên: có cảm giác tê kiểu châm chích ở 2 lòng bàn chân 1 năm nay
            • Mạch máu lớn (mạch máu não, mạch vành, động mạch ngoại biên) chưa có
            • TK tự chủ, bàn chân ĐTĐ: chưa ghi nhận
        • Rối loạn lipid máu: được chẩn đoán cách đây 1 năm, chưa ghi nhận

    được chỉ số lipid máu. Đang điều trị với rosuvastarin 10mg 1v x 1 uống chiều

        • Tăng huyết áp: 1 năm nay, huyết áp tâm thu cao nhất 160mmHgg, bình thường 120-130mmHg
        • Thường xuyên bị viêm họng, đặc biệt khi uống nhiều đá. Trong vòng 3 tuần trước nhập viện không ghi nhận viêm họng
        • Đơn thuốc 1 tháng nay của bệnh nhân:
          • Insulin trộn hỗn hợp Mixtard 30/70 Sáng 35 đv Chiều 30

    đv

    Metformin 850mg 1v x 2 uống sáng, chiều

    Rosuvastatin 10mg 1 v x 1 uống chiều

            • Chưa ghi nhận tiền căn rối loạn nhịp tim,viêm gan B,C,xơ gan,tự miễn như lupus,Henoch cholein,bệnh thận,sử dụng thuốc kháng sinh gần

    đây,viêm họng hay nhiễm trùng da,không ghi nhận dung mật rắn,mật cá gần đây, không bị ong đốt hay rắn cắn.

            • Chưa ghi nhận gout,bệnh lý tiền liệt tuyến.
            • Chưa ghi nhận dị ứng thuốc hay thức ăn.
            • Chưa ghi nhận tiền căn thiếu máu theo công thức máu ngày

    09/07/2019: Hgb 12 g/dl Hct:32.37% MCV,MCHC bình thường.

            • Hút thuốc lá: 10 gói.năm Uống rượu bia: 1 lần/tuần khoảng 3-4 lon bia.
            • Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
        1. Ngoại khoa: chưa ghi nhận
      1. Gia đình:
          • Mẹ và em trai bị ĐTĐ type 2

    V. Lược qua các cơ quan:

    • Tim mạch: không khó thở,không đau ngực,không hồi hộp đánh trống ngực.
    • Hô hấp: không ho,không sốt, không khò khè khó thở.
    • Tiêu hóa: không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn.
    • Thận-tiết niệu: tiểu 2.5L/ngày nước tiểu vàng,không gắt,không buốt.
    • Thần kinh: không đau đầu,không chóng mặt.
    • Cơ xương khớp: không đau nhức,không giới hạn vận động.

    VI. Khám lâm sàng:

    17h00 ngày 20/9/2019

    1. Tổng trạng:

    • BN tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm hồng.
    • Sinh hiệu: Mạch: 100 lần/phút, Huyết áp: 140/80 mmHg, Nhiệt độ:

    37.5˚C, Nhịp thở: 14l/phút.

    • Cân nặng: 63 kg, cao 167 cm BMI==22,6 kg/m2 thể trạng trung bình.
    • Không phù. Lúc nhập viện nặng 67 giờ nặng 63 chứng tỏ có phù. Lâm sàng có thể bn nhận không ra và bs cũng khám không ra vì lượng dịch tăng <5 kg. Check lại thông tin này.
    • Véo da (-),không tụt huyết áp tư thế,hõm nách không khô,môi ẩm không không,lưỡi sạch.
    • Không sao mạch, không lòng bàn tay son, không sao mạch, không vàng da, không dấu xuất huyết dưới da.
    • Không hồng ban cánh bướm, hồng ban dạng đĩa.
    1. Cơ quan:
    • Đầu mặt cổ:

    Cân đối, không biến dạng.

    Không tĩnh mạch cổ nổi

    Mắt không trũng.

    Cổ: mềm,không gượng.

    Hạch ngoại biên không sờ chạm.

    • Lồng ngực:

    Nhìn: cân đối,di động theo nhịp thở,không tuần hoàn bàng hệ,không sẹo mổ,không ghi nhận ổ đập bất thường.

    a.Tim:

    • Mỏm tim: ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái,diện đập 1x1cm2.
    • Harzer: âm tính,dấu nãy trước ngực: âm tính,không có rung miêu,không ghi nhận ổ đập.
    • Nghe: T1,T2 đều rõ tần số 100 lần/phút,chưa ghi nhận âm thổi.

    b.Phổi.

      • Rung thanh đều 2 bên,
      • Gõ trong khắp phổi.
      • Nghe: rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường,không ran.
    • Bụng.
      • Nhìn: cân đối,di động theo nhịp thở,không tuần hoàn bàng

    hệ,không sẹo mổ,không ghi nhận khối u, có vết chích insulin

      • Nghe: nhu động ruột #6 lần/phút
      • Gõ: trong khắp bụng.
      • Sờ: mềm,ấn không ghi nhận điểm đau.

    a.Gan:

    • Không sờ chạm bờ dưới của gan.
    • Bờ trên ở khoảng liên sườn IV đường trung đòn P.
    • Chiều cao gan: #8cm.

    b.Lách: không sờ chạm lách.

    c.Thận: chạm thận (-),rung thận (-).

    • Thần kinh: cổ mềm, không gượng, không dấu thần kinh định vị.
    • Cơ xương khớp – tứ chi:
    1. Còn cảm giác nông sâu 2 bàn chân o Không sưng nóng đỏ đau các khớp

    VII. Tóm tắt bệnh án:

    Bệnh nhân nam 46 tuổi nhập viện vì hôn mê, bệnh 4 ngày, ghi nhận:

    TCCN:

    • Hôn mê, tỉnh lại sau 1 giờ, không kèm dấu thần kinh định vị
    • Nôn ói ra toàn bộ thức ăn cũ không lẫn nhầy máu mỗi khi ăn, vẫn uống được

    TCTT:

    • Sinh hiệu lúc nhập viện: Mạch: 98 lần/phút, Huyết áp: 150/100 mmHg, Nhiệt độ:

    37˚C, Nhịp thở: 12 l/phút.

    Tiền căn:

    • Đái tháo đường type 2: 10 năm nay
      • Đang điều trị với Metformin và insulin chích
      • Chưa từng hôn mê do hạ đường máu trước đây
      • Biến chứng: bệnh võng mạc do ĐTĐ, theo dõi biến chứng thận
    • Tăng huyết áp
    • Rối loạn lipid máu

    VIII. Đặt vấn đề:

      1. Hôn mê
      2. Đái tháo đường
      3. Tăng huyết áp , rối loạn lipid máu
    1. Hôn mê + nôn ói
    2. TC: Đái thái đường, THA, RLLM

    ANH KHÔNG SỬA TRỰC TIẾP TRONG BỆNH ÁN Sau phần này anh không sửa trực tiếp bệnh án mà sửa theo cách tiếp cận của anh. Dùng những thông tin từ bệnh án.

    IX. Chẩn đoán sơ bộ:

    Hôn mê do hạ đường huyết – ĐTĐ type II biến chứng bệnh võng mạc ĐTĐ, theo dõi biến chứng thận – THA – Rối loạn lipid máu – Viêm dạ dày.

    X.Chẩn đoán phân biệt:

    Hôn mê trong bệnh cảnh não tăng ure huyết – Theo dõi tổn thương thận cấp – ĐTĐ type 2 biến chứng bệnh võng mạc ĐTĐ, theo dõi biến chứng thận – THA – Rối loạn lipid máu – viêm dạ dày.

    XI. Biện luận:

    1.

    Hôn mê: Nghĩ do các nguyên nhân sau

    • Hạ đường huyết: nghĩ nhiều do bệnh nhân có ĐTĐ type II đang được điều trị với insulin và Metformin + ăn uống kém 2 ngày trước nhập viện đề nghị đường huyết mao mạch tại giường + truyền TM nhanh 50ml Glucose 30%
    • Bệnh cảnh não do tăng ure huyết – tổn thương thận cấp (không nghĩ

    CKD):

    o Ít nghĩ do:

      • Bệnh nhân không có các dấu thần kinh ngoại biên và các dấu khác của hội chứng ure huyết trên lâm sàng + không tiểu ít
      • Tuy vậy tổn thương thận cấp chẩn đoán chủ yếu dựa vào CLS + 50% tổn thương thận cấp không có tiểu ít nên không loại trừ đề nghị BUN, creatinin máu
    • Tăng đường huyết:
    1. DKA: không nghĩ do bệnh nhân không có triệu chứng 4 nhiều trước nhập viện kèm không thở nhanh sâu lúc nhập cấp cứu (nhịp

    thở 12 l/ph) + bệnh nhân không có ĐTĐ type 1

      1. Tăng áp lực thẩm thấu: không nghĩ do bệnh nhân không có triệu chứng 4 nhiều trước nhập viện + không có dấu mất nước lúc nhập cấp cứu
    • Hạ Natri máu:
      1. Không thể loại trừ do bệnh nhân có tiền căn ăn uống kém 2 ngày nayĐề nghị ion đồ
    • Do bệnh tim mạch: không nghĩ do bệnh nhân
      1. Không có tiền căn rối loạn nhịp + khám nhịp tim đều
    1. Không có triệu chứng gợi ý bệnh tim: không khó thở, không đau ngực.
        1. Không có tụt HA lúc nhập viện
      • Tai biến mạch máu não: khám lúc nhập viện không có dấu thần kinh định vị nên không nghĩ
    2. Đái tháo đường type II:
      • Đã có tiền căn bệnh võng mạc đái tháo đường
      • Theo dõi biến chứng thận vì lúc này đã có biến chứng mắt rồitỉ số A/C niệu, TPTNT
      • Không nghĩ biến chứng mạch máu lớn: đã nói phần tiền căn
    1. THA, rối loạn lipid máu: không phải vấn đề lúc cấp cứu

    XII. Cận lâm sàng:

    • Thường quy: CTM, AST, ALT, BUN, Creatinin máu, ion đồ, ECG, Xquang ngực thẳng,

    đường huyết, TPTNT

    • Chẩn đoán:
      • Đường huyết mao mạch tại giường, ion đồ
      • Creatinin, BUN máu
      • Ion đồ niệu, tỉ số A/C niệu
      • Siêu âm bụng
      • Calci máu

    XIII. Kết quả CLS:

    1. Đường huyết mao mạch tại giường:
      • Lúc nhập cấp cứu: chưa ghi nhận

    Tuy vậy bệnh nhân tỉnh lại trong 1,5 giờ sau khi truyền 100ml Glucose 30% nên nghĩ nhiều trong bệnh cảnh hạ đường huyết

    • Theo dõi đường huyết:
    1. Ngày 10/9/2019: mg/dl
    8h 11h 16h 21h
    223 194 123 99
    1. Ngày 11/9/2019
    5h 6h
    64 125
    1. Ngày 13-14-15/9/2019:
    16h 5h 16h 5h
    295 mg/dl 270 mg/dl 454 mg/dl 296 mg/dl

    Đường huyết kiểm soát không tốt. Theo dõi điều chỉnh liều insulin và thay đổi chế độ ăn cho phù hợp

    2. Sinh hóa máu – ion đồ:

    10/9 11/9 12/9 13/9 14/9 16/9 18/9 19/9 20/9
    Glucose 8.49
    Urea 30.23 29.5 29.5 26.7 21.5 20.9 17.5 14.3
    Creatinine 926.1 734.4 765.5 656.9 282.1 230.5 160.6 104.9
    BUN/Cre 8.1 9.95 9.5 10.1 18.88 22.46 27 33.8
    Na 137.8 143.7 142.5 145.4 141.4 136.5 137.2 137.0 133.7
    K 8.72 5.71 4.4 3.74 3.71 3.77 4.01 3.78 3.82
    Cl(97-111) 97.1 98.6 104.7 108.2 101.3 102 99.3 102.3 103.1
    AST 18.8
    ALT 29.3
    eGFR 5.69 7.44 7.09 8.46 22.44 28.33 42.98 70.27
    Albumin 39.4
    (35-50)
    Protein(62- 73.9
    82)
    RA(21-31) 17.6 17.8 19
    CRP(0-5) 20.2 11.99 10.79 3.24
    Ngày chạy Anh nói nên thêm nhưng
    thận thông tin này vào
    Liều lợi tiểu
    Bilan nước

    Glucose máu 8.49 mmol/l khi bệnh nhân đã được truyền Glucose rồi nên không mâu thuẫn chẩn đoán hạ đường huyết + giá trị glucose phù hợp bệnh cảnh ĐTĐ

    Na tri máu không giảm nên loại trừ hôn mê do hạ Na máu, Kali máu tăng sẽ biện luận bên dưới

    RA giảm nhưng chưa <15 nghĩ do cơ chế bù trừ trong tăng Kali máu làm Kali vào nội bào và H+ ra ngoài

    Chức năng gan, Albumin và protein trong giới hạn bình thường

    Bệnh nhân có eGFR lúc nhập viện 5.69 ml/ph/1.73m2 da:

    • Có chỉ định chạy thận nhân tạo khẩn cấp
    • Bệnh nhân đang có suy thận:
    1. Nghĩ nhiều tổn thương thận cấp vì:
      • Chức năng thận cách nhập viện 2 tháng là 76.63 ml/phút (lúc này đang đi tái khám và không có bệnh lý cấp tính) kèm theo chưa có tiền căn bệnh thận mạn

    lúc nhập viện đề nghị Canxi máu, CTM, cặn lắng nước tiểu để phân biệt chính xác suy thận cấp và mạn

      • Theo dõi thấy chức năng thận hồi phục dần
    1. Giai đoạn: lúc cấp cứu nghĩ nhiều giai đoạn thiểu niệu do bệnh nhân đã có phù
    • tăng cân trước đó o Nguyên nhân:
      • Sau thận: không nghĩ do:
        • Bệnh nhân vẫn còn đi tiểu được
        • Không có cầu bàng quang lúc nhập viện
        • Không có tiền căn hẹp đường tiết niệu hay u bướu vùng lân cận đề nghị siêu âm bụng loại trừ
      • Trước thận và tại thận:
        • Không nghĩ trước thận vì:
    1. Lâm sàng:
      • Không có dấu mất nước lúc cấp cứu
      • Không tụt HA/HA kẹp
      • Không có sử dụng thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, NSAIDs
      • Không dùng thuốc hạ áp
      • Không cải thiện chức năng thận sau truyền dịch và chạy thận ở những ngày đầu
      1. Cận lâm sàng:
        • BUN/Creatinin <20 trong những ngày đầu

    phản ảnh giảm chức năng ngay tại

    thậnkhông nghĩ trước thận (và >20 khi chức năng thận đã dần cải thiện trong những ngày sau)

    đề nghị FeNa, áp suất thẩm thấu nước tiểu, ion đồ niệu, creatinin niệu, cặn lắng nước tiểu

    để khẳng định

    • Hiện tại nghĩ nhiều nguyên nhân tại thận:
      1. Cầu thận:
        • Viêm cầu thận cấp: không tiểu máu, không có tiền căn viêm họng 2-3 tuần nay nhưng bệnh nhân từng có nhiều lần viêm họng từ trước +

    HA lúc nhập viện 150/100 mmHgkhông loại

    trừ đề nghị ASO, C3, C4, ANA, anti ds-DNA

    • Hội chứng thận hư: đợt này có nghi ngờ phù (do

    cân nặng lúc nhập viện 67 kg tăng 3 kg so với

    bình thường) + ca này có ĐTĐ 10 năm nay (mà

    HCTH do ĐTĐ thường phù từ từ) đợi tổng

    phân tích nước tiểu

    1. Mạch máu:
      • Tăng huyết áp: bệnh nhân có tăng huyết áp lúc nhập viện (150/100 mmHg) nhưng không phải THA ác tính nên không nghĩ
    2. Ống thận mô kẽ:
      • Không nghĩ do bệnh nhân không sốt, đau hông lưng (Viêm đài bể thận cấp) + không uống thuốc dị ứng + không có phản ứng dị ứng (sốt,

    đau khớp, phát ban)

    1. Ống thận: nghĩ nhiều

    Hoại tử ống thận cấp: đề nghị soi cặn lắng

    • Nguyên nhân:
      • Nhiễm trùng: đợi công thức máu nhưng tạm thời không nghĩ do bệnh nhân không sốt lúc nhập viện
      • Thiếu máu:
      1. Choáng giảm thể tích
      2. Tụt HA

    không nghĩ do huyết áp bệnh nhân lúc nhập viện 150/90

    • Độc chất:
      1. Ngoại sinh: không nghĩ do bệnh nhân không bị rắn cắn, ong đốt, ăn mật cá, không có uống kháng

    sinh, cản quang, kháng virus,

    thuốc ức chế miễn dịch

    1. Nội sinh:
      • Hemoglobin: không có tiểu xá xị, không có triệu chứng thiếu máu, không vàng da, không có tiền căn bệnh tán huyết

    không nghĩ đề nghị

    TPTNT

      • Myoglobin: thường trên cơ địa động kinh, hôn mê

    có ly giải cơcó

    nghĩTPTNT tìm Ery

    Đa u tủy: không nghĩ do

    bệnh nhân không thiếu

    máu, không bệnh về

    xương, không có dấu tăng

    Canxi máu, không có dấu

    TK

    Tăng acid uric máu:

    không nghĩ do không có

    tiền căn K + không có

    suy kiệt, không có đau

    khớp + không có tiền căn

    Gout

    Biến chứng:

    1. Tim mạch:
      • Tăng huyết áp: huyết áp lúc nhập viện 150/90 mmHg có nghĩ
      • Suy tim: không nghĩ do HA không tụt, không khó thở, phổi không rale, không gallop T3, T4
    2. Rối loạn toan kiềm: toan chuyển hóa không nghĩ do không

    thở nhanh sâu lúc nhập viện

    1. Rối loạn điện giải:
      • Tăng kali máu: theo ion đồ có tăng Kali 8.72 mmol/l đề nghị ECG và bắt đầu điều trị hạ Kali
    2. Nhiễm trùng: hiện tại chưa nghĩ, đợi công thức máu

    TIẾP CẬN SUY THẬN CẤP

    Anh nói trường hợp kiểu bệnh nhân này rất nhiều. Vô vì hôn mê hạ đường huyết. Xét nghiệm ra thấy suy thận. Lý do suy thận thải insulin kém hơn, insulin ứ lại làm hạ đường huyết. Tình trạng càng dễ xảy ra trên BN đái tháo đường đang sẵn có insulin dạng chích

    1. Có suy thận hay không ?
      • Ngày nhập viện, Ure 30.23, Cre 926.1, eGFR 6.59 nên có suy thận.
    2. Cấp, mạn hay cấp trên nền mạn ?
      • Cre nền ghi nhận 2 tháng trước là 1.04 hay khoảng 90 Thảo tiêu chuẩn tăng 1.5 lần cre nền trong 7 ngày. Xác định có suy thận cấp,

    3) Nguyên nhân suy thận cấp

    Làm đúng theo chu trình cô Linh đã dạy: Sau thận, trước thận, tại thận

    3.1 Sau thận

    • Khám không cầu bàng quang. Không căng tức hạ vị
    • Siêu âm bụng không tắc nghẽn
    • Loại trừ sau thận

    3.2 Trước thận

    • Giảm cung lượng tim: Suy tim hoặc chén ép tim cấp. Chèn ép tim cấp có tam chứng Beck: TM cổ nổi, tụt HA, tiếng tim mờ xa xăm.
    • Giảm tuần hoàn hiệu quả
    • Rối loạn cơ chế điều hòa thận: Thuốc Corticoid, Nsaids. Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể. Cản quang.
    • Dãn mạch ngoại biên: Nhiễm trùng. Tụt HA do thuốc
    • Hình như anh nói còn 1 cơ chế nữa. Về check lại.
    • Ca này không có những cái trên, CLS thấy BUN/Cre <20, TPTNT tỷ trọng bình thương không bị cô đặc

    Khả năng không phải là trước thận.

    3.3 Tại thận

    • Mạch máu
      • THA ác tính: HA 180/90. Lúc vô ca này không tới nên ít nghĩ
      • Nhồi máu thận: Đau hông lưng, vô niệu, giảm kali. Máu không tới được thì vô niệu. Đồng thời gây tăng hoạt hệ RAS nên có giảm Kali.
      • TMA: Sau đh mới được học
    • Cầu thận
      • Viêm CT cấp: Dùng điểm 4 triệu chứng THA tiểu máu phù tiểu ít, từ 2 trở lên thì nghĩ. Ca này THA do tiền căn nên không tính điểm. TPTNT không có máu cho 0 điểm. Nên không nghĩ
      • HCTH: Không nghĩ do phù không dữ lắm. TPTNT cũng không tiểu đạm nhiều
    • Ống thận
      • Thiếu máu trước thận kéo dài dẫn tới hoại từ ống thận cấp. Ca này ít nghĩ do cũng mới
      • Độc chất gây tổn thương ống thận cấp: Nghĩ nhiều do trước đó bệnh nhân đột

    ngột nôn ói mấy ngày. Đái tháo đường hay được bày uống lá này lá nọ thuốc nam thuốc bắc lắm.

    Tiền căn cần hỏi được những thuốc BN uống và gần đây có uống cái gì lạ không, bạn trình bệnh án không nghĩ tới nên chưa hỏi ra.

      • Độc chất có nội sinh ngoại sinh. Cái trên ngoại sinh. Nội sinh ca này ít nghĩ do không có yếu tố gợi ý ly giải cơ. Nhưng BS cho làm luôn cái Ck ra 563 U/L >

    190. Thầy nói cũng ít nghĩ, về tham khảo thang điểm Mc.Mahorn (không cần học)

      • Thường CK sẽ tăng 10 lần, một số nước chấp nhận 2-3 lần. Nên bản chất mình

    CK không đủ nói AKI do myoglobin. Do đó người ra đưa ra một thang điểm để thêm những yếu tố khác.

    • Mô kẽ
      • Có viêm mô kẽ cấp và mạn. Cấp thì STC, mạn thì gây STM
      • Cấp thì có tam chứng sốt phát ban đau khớp còn mạn thì không có tam chứng rõ ràng như vậy
      • Do kháng sinh, nsaids.
      • Giả sử ca này do độc chất như phân tích bên trên, vậy bệnh nhân suy thận bao nhiêu ngày rồi ? Biết Cre hôm nay tầm 10mg/dl
        • Cre bình thường là 0.8 – 1.2 hay mỗi ngày cơ thể thải trung bình 1mg/dl
        • Như vậy ca này 10, thì 10 ngày trước có suy thận, 10 ngày ứ lên 10
        • Tuy nhiên nếu do ngộ độc mấy thuốc gây dị hóa cơ (làm hủy cơ) như statin, …

    Về coi trong KDIGO một khúc nhỏ trong bài suy thận do độc chất. Thay vì tăng 1 thì nó tăng 2-3 mg/dl một ngày. Khoảng 3-4 ngày là lên tới 10 rồi

    1. Biến chứng AEIOU
    • Acidosis:
      • Toan chuyển hóa Ls có Kussmal, CLS có Ra dự trữ kiềm giảm. Ca này 13/09 là 17.6 chứng tỏ ngày nhập viện 10/09 phải thấp hơn nữa.
      • Khi đó cũng có thể toan chuyển hóa và hải có nhịp thở Kussmal Lúc đó có thể đếm nhịp thở sai.
    • Electrolyte: Ion đồ.
      • Ra Kali tăng 8+ > 5.5, làm liền cái ECG xem có T cao đối xứng nhịp chậm

    không thì T cao lớn hơn 1/3 phức bộ QRS trước đó. Đối xứng ca này không rõ. Nhịp chậm ca này cũng không chậm Có tăng Kali nhưng không cấp bách tử vong.

      • Do ECG chưa đổi nhiều. Nếu tăng Kali nhẹ mà ECG đổi rồi thì phải vắt chân lên cổ mà làm không là rung thất chết.
    • Infection: CTM, CRP. Ca này CTM tăng, BC neu ưu thế luôn nhưng chữa rõ ổ nhiễm trùng. Ca này CRP không cao (<50) nhưng cũng không loại trừ nhiễm trùng, BS điều tị vẫn cho kháng sinh. Trên ca này, cũng có thể tăng BC không do nhiễm trùng, về coi trong Harison có bài tăng BC đơn độc, ví dụ như:
        • Dùng corticoid kéo dài: BC neu tăng cao. Bn uống thuốc nam thuốc bắc thì cái này cũng phù hợp
        • HC ure huyết cao:
      • Overload: THA, phù, OAP … Có nghĩ do ghi nhận thay đổi cân nặng sau nhập viện và đánh lợi tiểu.
      • Uremia: Lơ mơ, ói, tim mạch …. Không nghĩ do nó phải từ từ, chân không yên này kia mới vô hôn mê.
    1. Chỉ định chạy thận: Cũng AEIOU
      • Lý thuyết là khi Cre > 10mg/dl hoặc thiểu niệu vô niệu.
      • Với thiểu niệu vô niệu chạy thận luôn chứ giờ không dùng test lasix chuyển dạng thiểu niệu sang có nước tiểu vì nó không tăng dự hậu nhưng lại tăng độc tính.
      • Cũng dùng AEIOU
        • Acidodsis không đáp ứng với điều trị nội khoa. Làm quá trời rồi còn thì chạy chứ không có thời gian cụ thể.
        • Electolyte: Mục tiêu 24h về bình thường mà 12h chả hạ thì đi chạy thận. Cũng không có giờ cụ thể
        • Intoxication: Độc chất. Ca này nghi do độc chất nên có chỉ định chạy thận sớm bất kể Cre. Ngay cả khi Cre 3-4 là chạy được rồi. Để lâu sợ tổn thương thận nhiều hơn đưa tới tổn thương vĩnh viễn sau này.
        • Electrolyte: Không đáp ứng điều trị nội khoa.
        • Uremia sundrome: Tiếng cọ màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim, hôn mê mới chạy. Ca này hôn mê do cái nguyên nhân khác nên chưa xét chỉ định chạy thận vì HC Ure huyết cao.
      • Đi thi khả năng cao hỏi điều trị hạ kali máu và chỉ định chạy thận cấp cứu.

    3. TPTNT (10/9/2019)

    Ery 200 < 10Ery/µL
    Urobilinogen 3.2 < 17 µmol/L
    Bilirubin –
    Nitrite –
    Ketones Vết
    Protein 1.0 <0.1 g/l
    Glucose 14
    pH 7

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    Tỷ trọng

    Leu

    Màu

    1.010

    –

    Vàng

    Protein 1g/L chưa đạt ngưỡng HCTH, nghĩ do bệnh thận ĐTĐ

    Ery 200đề nghị soi cặn lắng tìm Myoglobin/hemoglobin hay hồng cầu (hồng cầu có giống trong viêm cầu thận cấp không: đa hình dạng, đa kích thước)

    4. Ion đồ niệu: (18/9/2019)

    Creatinin 5670 1500-8100 umol/l
    Na 30 64-172 mmol/l
    K 18 17-71 mmol/l
    Cl 15 54-158 mmol/l

    Na, K, Cl trong nước tiểu thấp nghĩ do pha loãng vì bệnh nhân thời điểm này 1 ngày tiểu 2,5 lít

    Creatinin niệu bình thường. FeNa =0.009 phù hợp chức năng thận bắt đầu cải thiện

    1. HbA1c (10/9/2019): 7.6 % không kiểm soát tốt đường huyết
    2. Công thức máu:
    Xét nghiệm 10/9 13/09 14/09 18/9 Khoảng tham chiếu
    WBC 16.25 8.32 8.97 10.71 4-10K/ul
    Neu% 77.9 65.6 70.6 59.8 40-77%
    Lym% 13.8 22.1 20.1 29.3 16.0-44.0%
    Mono% 6.1 10.6 7.2 6.4 0-10%
    Eos% 6.0 0.8 1.6 3.3 0.00-7.00%
    Baso% 1.0 0.5 0.3 0.8 0–1%
    Neu 12.67 5.46 6.33 6.4 2 – 7.5 K/ul
    Lym 2.24 1.84 1.8 3.14 1 – 3.5 K/ul
    Mono 1 0.88 0.65 0.69 0 – 1 K/ul
    Eos 0.03 0.07 0.14 0.35 0 – 0.6 K/ul
    Baso 0.06 0.04 0.03 0.09 0- 0.1 K/ul
    RBC 4.48 3.89 3.98 3.95 3.9-5.4T/L
    Hgb 118 106 110 111 125-145g/L
    Hct 38.3 32.1 33.3 33.7 35-47%
    MCV 87.8 82.5 83.7 85.3 80-100
    MCH 28.5 27.2 27.6 28.1 26-34
    MCHC 309 330 330 329 310-360
    RDW 15.6 13.1 126 12.4 9.0-16.0
    PLT 369 222 236 314 150-400
    MPV 9.2 9.9 10.3 10.9 6.0 -12

    CRP(0-5)

    20.2 (10/9)

    11.99 (13/9

    10.79 (14/9)

    3.24 (18/9)

    0-5 mg/l

    ngày nhập viện thấy bạch cầu tăng ưu thế neutrophil và CRP tăng gợi ý có đáp ứng viêmđề nghị cầy máu tìm ổ nhiễm (không cấy nước tiểu vì không triệu chứng và TPTNT không gợi ý)CÓ THỂ NHIỄM TRÙNG CŨNG LÀ NGUYÊN NHÂN GÂY SUY THẬN

    CẤP LÚC NÀY.

    Thiếu máu mức độ nhẹ hồng cầu đẳng sắc đẳng bàotuy vậy ở giá trị Hb này chưa rõ ràng để hướng đến bệnh thận mạn + có creatinin nền cách nhập viện 2 tháng không phải bệnh thận mạn

    Tiểu cầu bình thường

    7. Chức năng đông máu: 10/9/2019

    PT 16.1 11.33-14.87
    PT% 71 79-125%
    INR 1.26 0.8-1.2
    Anti-HCV Âm tính
    HbsAg Âm tính

    8. CK: 13/9/2019 563.0 (24-190) U/L

    GỢI Ý CÓ LY GIẢI CƠ LÀM TĂNG MYOGLOBIN

    1. Marker ung thư: bình thường ngoại trừ Cyfra 21.1 = 9.19 (<3.3 ng/ml)
    2. Troponin T-hs:
      • 0.113 ng/ml (<0.01 ng/ml)
    3. Cấy máu 10/9/2019: âm tính
    4. Siêu âm bụng:
    • Gan và hệ mật:
      1. Gan không to, bờ đều, nhu mô echo dày sáng. Giảm âm vùng sâu
      2. Đường mật trong và ngoài gan không dãn
      3. Túi mật thành không dày, lòng không có sỏi
    • Tụy: không to, cấu trúc đồng nhất.
    • Lách: không to, cấu trúc đồng nhất.
    • Thận
      1. Thận(P): không có sỏi, không ứ nước.
    1. Thận(T): không có sỏi, không ứ nước.
      1. Chủ mô hai thận phân biệt rõ với trung tâm.
    • Bàng quang: Thành không dày, không có sỏi.
    • Tiền liệt tuyến: không to, đồng nhất
    • Các bất thường khác:
      1. Không dịch ổ bụng
      2. Không dịch màng phổi 2 bên
    • KẾT LUẬN: Gan nhiễm mỡ
    • Loại trừ nguyên nhân tổn thương thận cấp sau thận

    Anh nói thêm

        • ĐTĐ tổn thương mm lớn và nhỏ. MM nhỏ thường tổn thương toàn thân. MM lớn thì chỗ có chỗ không. Ca này ĐTĐ có tổn thương mm nhỏ là mắt nên nhiều khả năng có tổn thương thận chứ không phải 100% là có tổn thương thận.
        • Cần làm thêm tỷ lệ ACR để tìm microalbumin vi lượng chứ đôi khi TPTNT và siêu âm chưa phát hiện ra. Ca này làm nếu ra tiểu Albumin vi lượng thì có thể là đã có bệnh thận mạn. Khi đó chẩn đoán TTT cấp / bệnh thận mạn là hợp lý. Chứ bây giờ chỉ dùng mỗi cái tổn thương mạch máu võng mạc để nói luôn có bệnh thận mạn là chưa được, phải làm thêm ACR.
    1. X quang ngực: chưa ghi nhận bất thường
    2. ECG:
      • Lúc nhập viện:

    Nhịp xoang tần số 75 lần/phút

    Trục lệch phải

    QRS dãn rộng lan tỏa, T cao nhọn đối xứng lan tỏa.

    Không lớn thất trái, chưa ghi nhận dấu hiệu thiếu máu cơ tim

    • Sau đó: 1 ngày

    1. vẫn còn cao nhọn đối xứng, QRS vẫn còn dãn rộng

    A/C NIỆU CÓ CẦN THIẾT??

    XIV. Chẩn đoán xác định:

    Hôn mê do hạ đường huyết – Tổn thương thận cấp có chỉ định chạy thận cấp cứu do hoại tử ống thận cấp do tăng myoglobin (chưa loại trừ do nhiễm trùng) biến chứng

    tăng Kali máu, tăng huyết áp – Nhiễm trùng chưa rõ ổ nhiễm – Đái tháo đường type II biến chứng bệnh võng mạc ĐTĐ, theo dõi biến chứng thận – Tăng huyết áp – Rối loạn lipid máu

    Chẩn đoán xác định: Hôn mê do hạ đường huyết – Tổn thương thận cấp tại thận do đọc chất biến chứng tăng Kali máu, phù – Đái tháo đường type II biến chứng bệnh võng mạc ĐTĐ, theo dõi biến chứng thận – Tăng huyết áp – Rối loạn lipid máu

    XV. Điều trị:

    1. Cấp cứu:

    Truyền nhanh đường cho bệnh nhân:

    • Glucose 30% 50ml TTM CXL giọt/phút
    • Duy trì Glucose 5% 500ml/chai 1 chai x1 TTM XXX giọt/phút Hạ Kali máu: phối hợp

     Kalimate 5g x 3 gói x3
    • Sorbitol 5g x 1 gói

    Pha nước uống mỗi 4h

    • Calci chloride 500mg/5ml x 2 ống + nước cất đủ 20ml x1 BTTĐ

    40ml/giờ

    (Calci gluconate 10% 5 ml 2 ống TMC lặp lại sau 10 phút nếu ECG không thay đổi)

      • Actrapid 10đv + glucose 10% 250ml TTM XXX giọt/phút
      • Natri bicarbonate 4.2% 250 ml TTM XL giọt/phút
      • AT-Furosemide 20mg 1 ống TMC
    • Bắt đầu cho bệnh nhân đi chạy thận nhân tạo do đã thỏa chỉ định: o GFR <10 l/phút

    o Tăng huyết áp kèm tăng Kali (dự báo khó kiểm soát nội khoa)

    2. Duy trì:

    o Hạ Kali máu: phối hợp
     Kalimate 5g x 3 gói x3

      • Sorbitol 5g x 1 gói
    • Pha nước uống mỗi 4h
      • Calci chloride 500mg/5ml x 2 ống + nước cất đủ 20ml x1

    BTTĐ 40ml/giờ

    (Calci gluconate 10% 5 ml 2 ống TMC lặp lại sau 10 phút nếu ECG không thay đổi)

    • Natri bicarbonate 4.2% 250 ml TTM XL giọt/phút
    • AT-Furosemide 20mg 1 ống TMC

    Hiện tại Kali máu đã ổn nên em sẽ ngừng việc điều trị hạ Kali máu

    1. Hạ HA: HA lúc khám 140/80 mmHg Kavasdin 5 mg 1 viên uống
    2. Điều trị nhiễm trùng:
    • Vicimlastatin 1g/lọ x 1 lọ + NaCl 0.9% 100ml x2 TTM XXX giọt/phút mỗi 12h
    1. Điều trị rối loạn lipid máu:
      • Lipitor 10mg (forvastin 10mg) 1 v uống chiều o Điều trị ĐTĐ:
      • Theo dõi đường huyết và chỉnh liều insulin cho phù hợp
      • Điều trị tại bệnh viện lúc này:
    • Humulin 70/30
    1. Sáng 20 đv o Chiều 18 đv
    2. Chống nôn: Moticlopramide 10mg 1 v x 3 uống sáng, trưa, chiều trước

    ăn

    ĐIỀU TRỊ CHỈNH ĐƯỜNG HUYẾT

    • Nếu không nặng thì xài thuốc giống ở nhà. Nếu nhiễm trùng, nặng thì dùng Insulin chích
    • Ca này liều 35/30 là cao vô hạ đường huyết rồi nên cần chỉnh lại liều Insulin
      • Dùng cân nặng (cách dễ ăn điểm nhất khi đi thi)
      • Chỉnh liều (trên lâm sàng cũng dùng được)
    • Dùng cân nặng
      • 0.5 IU/ kg / ngày. Ca này 60kg nên tổng ngày cho 30 IU. 2/3 sáng 1/3 chiều ra 20 IU sáng 10 IU chiều. Theo dõi diễn tiến những ngày tiếp theo để chỉnh liều
    • Chỉnh liều hiện tại
      • Giảm 10-20 IU
      • Ca này hiện tại 35 sáng giảm còn 15-25, 30 chiều giảm còn 10.-20

    ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU

    1. Xác định tăng Kali máu
      • Ion đồ > 5.5, ECG thay đổi T cao đối xứng nhịp chậm …
      • Nếu ECG thay đổi đạt mức nặng thì phải giảm nhanh kali không BN chết
      • Mục tiêu đưa về 4-5 trong 1 ngày.
    2. Bảo vệ cơ tim
      • Ca này chích 1 ống không cần truyền liên tục vì Ecg chưa thay đổi nhiều
      • Nếu nặng thì chích liên tục tới khi nào ECG bình thường thì thôi
    3. Đưa kali vào tế bào
      • Ca này hạ đường huyết rồi nên không truyền insulin nhưng vẫn truyền đường. Để đường cao thì cũng đưa Kali vào tb được một ít.
      • Cần làm Natribicar để truyền Natribicar có công thức riêng khác với truyền trong toan chuyển hóa: Truyền bao nhiêu Bicar thì giảm được 1meq Kali.
      • Đồng vận beta, phun khí dung ventoline LS không xài vì nặng ai đợi PKD
    4. Hạ kali máu thực sự
      • Lợi tiểu: Hạ 1.5meq / ngày
        • Khi phù hoặc THA. Tụt Ha thì không dùng. BN tăng HA nên dùng được
        • Dùng lợi tiểu cần quan tâm Natri và Kali. Nếu Natri bình thường thì dùng lợi tiểu hạ được nhiều. Nếu Natri hạ rồi thì không hạ được nhiều, do đánh lợi tiểu hạ nhiều hạ luôn Natri cũng vô hôn mê.
        • Liều thường dùng 120 tới 200 mg/ ngày hay 6-10 ống / ngày thì hạ được 1-1.5 meq Kali. Lợi tiểu tụt Kali thì vô rối loạn nhịp cũng không lo lắm nên khi natri bình thường dùng lợi tiểu hạ Kali tốt.
        • Y lệnh Furosemide 20mg 2 ống / giờ x 3. Check lại liều này, hình như nghe nhầm. Ca này 8 – 1.5 = 6.5 còn 1.5 nữa thì dùng resin trao đổi ion
      • Resin trao đổi kali
        • Kalimab Ca / Kayaxelate Na. Giờ ưu tiên cái Kalimab chứa Ca hơn
        • Kayaxelate 60mg hạ được 1 meq, 1 gói 15mg. Muốn hạ được 2 thì phải 8 gói. Y lệnh cụ thể Kayaxelate 15g 2 gói + Sorbitol 5g 1 gói x 4
        • Kalimab 15-30g hạ được 1meq Kali, liều ít hơn, gói 15g. Muốn hạ được 2 thì phải dùng 4 gói. Lý do khác vì Na1+ còn Ca2+ nên khả năng trao đổi ion khác nhau. Y lệnh cụ thể Kalimab 15g 2 gói + Sorbitol 5g 1 gói x 4
        • Sorbitol có nguy cơ hoại tử ruột khi BN tắc ruột, nó ứ lại. Hoặc khi thụt tháo, bơm vào một thời gian. Còn uống giúp tiêu chảy đưa phân ra ngoài, sorbitol không ứ lại.
        • Sau khi trao đổi ion với resin, kali sẽ nằm trong lòng ruột. Sorbitol sẽ đưa phân có kali ra ngoài. Nếu không kali lại đi ngược vào. Đó là lý do dùng sorbitol.
    • Lọc máu: Có chỉ định không ?
      • Ca này điều trị đáp ứng nên chưa có chỉ định lọc máu vì tăng kali. Nhưng có chỉ định lọc máu vì nghĩ nguyên nhân AKI là do độc chất.
    • Giải quyết nguyên nhân tăng Kali: Tán huyết, ly giải cơ, suy thận cấp …

    Thành phố Hồ Chí Minh 04/10/19

    Tổng hợp và hoàn thành ghi chú

    Nguyễn Đức Vượng Y2014

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA – ĐỢT CẤP COPD – ĐH Y DƯỢC TP.HCM

    ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

    Giảng viên hướng dẫn Bác sĩ TS Tạ Thị Thanh Hương Thực hiện bệnh án Trần Lê Quốc Khánh, Phạm Huân Đạt Y2014. Ghi chú bình luận Nguyễn Đức Vượng Y2014.

    BỆNH ÁN

    Bệnh án cũng như phần ghi chú bình luận được thực hiện bởi các bạn sinh viên nên không tránh khỏi sai sót. Mong người đọc tự đánh giá nội dung. Mục bình luận được ghi bằng chữ đỏ, gạch chân.

    Hành chánh:

      • Họ và tên: Lê Văn Đ.
      • Nam.
      • Tuổi: 74
      • Nghề nghiệp: lái xe ba gác.
      • Địa chỉ: Thạnh Mỹ Lợi, Quận 2.
      • Nhập viện lúc: 4h30 ngày 28/9/2019.
      • Giường 51 hành lang khoa tim mạch bệnh viện nhân dân Gia Định.

    Lý do nhập viện:

    Khó thở

    Bệnh sử:

    – Cách NV 2 năm, bệnh nhân được chẩn đoán suy tim EF giảm, bệnh cơ tim dãn nở, rung nhĩ mạn, COPD ở BV NDGĐ, đi tái khám và uống thuốc đều.

    + Chỗ này phân tích tốt. Mở đầu bệnh án nên bắt đầu bằng bệnh nền có liên quan tới đợt này của bệnh nhân

    + Nên thêm câu Cách NC 4 năm, có khó thở khi nghỉ từ phần tiền căn vào luôn bệnh sử ở đây vì nó có liên quan đợt bệnh lần này. Câu Cách NV 5 năm trong tiền căn thì giữ ở tiền căn đúng rồi vì nó không liên quan đợt bệnh này

    + Tóm lại, câu mở đầu là bệnh nền có liên quan đợt bệnh lần này.

    • 3 ngày trước nhập viện, bệnh nhân khó thở liên tục tăng dần, 2 thì, tăng khi nằm, giảm khi ngồi, bệnh nhân vẫn đi lại được nhưng mỗi 5-6 m lại phải đứng lại để thở, kèm ho đàm nhiều hơn thường ngày, đàm hơi vàng. Bệnh nhân tự xịt thuốc Ventolin ở nhà thì khó thở giảm ít (giảm khoảng 2-3 phần), sau 3-4 tiếng khó thở trở lại như cũ.

    + Ghi không phù, không sốt, không đau ngực vô để hướng chẩn đoán. Khó thở có phù nằm đầu cao thì nghĩ do tim. Khó thở có đau ngực nghĩ do HCVC, thuyên tắc phổi. Khó thở có sốt nghĩ do viêm phổi.

    + Do đó cần đưa ngay một số triệu chứng âm tính có giá trị kèm với triệu chứng khúc này. Thể hiện được sự liên quan và hiểu biết của mình. Không phải ghép tất cả triệu chứng âm tính xuống dưới cùng và để trong phần Trong quá trình bệnh.

    • Ngày nhập viện, bệnh nhân ho đàm nhiều hơn, khoảng 10 phút ho 1 lần, mệt, khó thở tăng lên nhiều, bệnh nhân phải ngồi để thở, chỉ nói được từng cụm từ, khó thở không đáp ứng với thuốc xịt  nhập cấp cứu Bv Nhân dân Gia Định.
    • Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không đau ngực, không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu vàng trong 1.5l không gắt buốt

    Tình trạng lúc nhập viện:

    + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt: Mạch: 156 l/p. Huyết áp: 130/70 mmHg. Nhiệt độ: 37 C. Nhịp thở: 20 l/p. SpO2 96%. Khó thở mà sao nhịp thở có 20l/ph. Coi chừng lúc đó đếm sai. Nếu đúng bn.

    + Tim loạn nhịp hoàn toàn.

    + Phổi rale ngáy lan tỏa 2 bên.

    YTTĐ đợt mất bù cấp của suy tim là gì ? (Tại tim, ngoài tim, thuốc)
    Tại tim: Cái gì gây suy tim mạn thì có thể gây suy tim cấp
    • THA  Cơn THA:

    + Ca này nhập viện HA bình thường nhưng phải hỏi có THA không, biết đâu có THA mà đang xài thuốc nên bình thường.

    • BMV  NMCT và TMCT.

    + Bn nam lớn tuổi hút thuốc lá, COPD giảm O2 máu. Nói TMCT không phải bệnh MV vì BMV thì phải chụp mạch vành xác định có tổn thương.

    + Còn có BMV thì phải hẹp từ 50% hoặc 30% và kèm thêm yếu tố làm co thắt như stress mới khởi phát triệu chứng của TMCT.

    + Tóm lại, đây là 2 khái niệm khác nhau. BMV là khi lòng mạch có tổn thương. TMCT là khi mất cân bằng cán cân cung cầu O2 cho cơ tim.

    • Rối loạn nhịp:

    + Ca này có rung nhĩ trước đây rồi.

    + Đợt này nếu rung nhĩ có đáp ứng thất nhanh hoặc cơn kịch phát trên thất hoặc block AV hoàn toàn (khác tính chất bình thường) thì mới nghĩ do rối loạn nhịp thúc đẩy suy tim mất bù cấp.
    Ngoài tim
    • Nhiễm trùng

    + Hô hấp: khó thở đàm vàng.

    + Tiểu: Bệnh nhân lớn tuổi nam có thể có tăng sinh tiền liệt tuyến, sỏi

     Tiền căn chú ý hỏi cái này.

    + Tiêu hóa: Có tiêu chảy, ợ hơi ợ chua trong loét dạ dày tá tràng …

    • Stress
    • Thiếu máu cấp
    • Cường giáp:
    + Ca này cần tầm soát vì có rung nhĩ

    – Bệnh khác như thuyên tắc phổi:

    + Bn suy tim mệt nằm một chỗ, ít đi lại nên cũng có thể.
    Thuốc
    • Bỏ thuốc hoặc uống không đúng
    • Ảnh hưởng co bóp cơ tim:

    + Cường beta

    + Ức chế beta liều cao quá

    + Ức chế calci non DHP. Dùng rất phổ biến do những bệnh nhân hen hoặc COPD đợt cấp sợ co thắt chống chỉ định ức chế beta thì chuyển Ức chế Calci non DHP.

    • Giữ muối nước

    + NSAIDS là thường gặp nhất, dùng giảm đau: Ứ muối nước, co mạch thận …  Tiền căn cần hỏi đau khớp.

    + COR được dùng khi có chỉ định. Hoặc BN tự uống thuốc nam thuốc bắc này kia.

    + Hai thuốc này hỏi: Thuốc BN có uống thuốc giảm đau mà ăn no mới

    uống ? Trên thị trường chỉ có hai cái này là phổ biến nhất

    Tiền căn:

    1. Bản thân:

    Nội khoa

      • Cách NV 5 năm, bệnh nhân thường ho khạc đàm nhầy trắng, tăng khi nằm. Cái này để ở tiền căn là phù hợp vì chẳng liên quan bệnh đợt này cho lắm.
      • Cách NV 4 năm, bệnh nhân xuất hiện khó thở với ngưỡng gắng sức giảm dần (hiện tại bệnh nhân đi bộ khoảng 50m đã thấy mệt), khó thở, khó thở phải nằm đầu cao 1 gối, về đêm có những cơn khó thở kịch phát khi đang ngủ, kèm phù nhiều lần. Tình trạng khó thở tiến triển nặng dần -> cách NV 2 năm BN đi khám Bv nhân dân Gia Định chẩn đoán Suy tim EF giảm – bệnh cơ tim giãn nở – rung nhĩ không do van – COPD, BN được chụp mạch vành: không ghi nhận bất thường, hô hấp ký: hạn chế mức độ nhẹ + tắc nghẽn mức độ nhẹ, không đáp ứng test dãn phế quản (FEV1/FVC 0.62, FEV1:69%).

    + Cô nói khúc 4 năm khó thở nên tóm 1 câu đưa vào bệnh sử. Ví dụ như Cách NV 4 năm, bệnh nhân có khí thở với ngưỡng gắng sức giảm dần vì lần này cũng nhập viện vì khó thở, khó thở này khác với xưa giờ nên có liên quan trực tiếp tới đợt bệnh này.

    + Câu hiện tại bệnh nhân đi bộ khoảng 500m đã thấy mệt nên được đưa vào bệnh sử vì nó là hiện tại mà.

    + Ngưỡng gắng sức giảm dần là bao nhiêu mét, cần khai thác rõ

    + Tiền căn BN được chụp MV phải coi được kết quả chứ không tin lời Bn nói. (1) TMCT khi hẹp >50% lòng mạch vì mức này thường sẽ có triệu chứng. (2) TMCT khi hẹp 30% và có co thắt mạch vành hoặc yếu tố nào đó làm mất cân bằng cung cầu như nhiễm trùng.

     BMV là có tổn thương lòng mạch. Còn TMCT là khi mất cân bằng cung cầu. TMCT chưa chắc đã có BMV. Có BMV mà hẹp <50% thì cũng chưa có TMCT (cô thích ý này).

      • BN có được đề nghị đặt máy tạo nhịp nhưng từ chối. Hiện tại tái khám và uống thuốc thường xuyên tại BVNDGĐ, đơn thuốc đang điều trị: Furosemide 40mg 2v (u) x 2, Acenocoumarol 4mg 1/8v (u), Bisoprolol fumarate 2.5mg 1+1/2 v (u), Spironolactone 2v (u), Magnesium +Vitamin B6 1v (u)x 2

    + Đưa vào bệnh sử luôn vì khi nghe bệnh đang ổn tự dưng bất ổn người ta sẽ hỏi ngay có bỏ thuốc không, có uống thuốc đủ không  Ghi vô BN uống thuốc đều, các thuốc là: ….

      • 1 năm gần đây, bệnh nhân nhập cấp cứu BVNDGĐ 6 lần do các đợt suy tim mất bù cấp, đợt cấp COPD, viêm phổi

    + Câu này cũng nên đưa vào bệnh sử, cho thấy là bệnh nó chẳng ổn gì cả.

    + Nhập viện nhiều thì xuất viện lần cuối khi nào ? Nguyên do điều trị xuất viện chưa đủ ? Hay là đã khỏi bệnh đợt trước, về nhà nhưng bệnh nền nặng quá lại phải vô.

    + Ca này lần cuối nhập viện cách 3 tháng. Thêm luôn thông tin 3 tháng nay, bớt khó thở, đi lại được bao nhiêu m, đêm nằm ngủ được không.

      • Chưa ghi nhận tiền căn đau ngực trước đây
      • Chưa ghi nhận tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, lao, bệnh thận trước đây.
      • Chưa ghi nhận đau khớp, dùng thuốc ngoài đơn thuốc đang dùng, phì đại tiền liệt tuyến, tiểu máu, tiểu sỏi

    + Cái tiền liệt tuyến thì phải hỏi kỹ do đôi khi bn có mà không khai. Bn có tiểu dòng nhỏ, tiểu yếu, tiểu ngắt quãng đi khám thì bs kêu lành tính nên bn cũng chẳng để ý. Khi mình hỏi vô thì bn mới nói ra

    + Không tiểu máu tiểu sỏi để ít nghĩ bệnh thận mạn.

    Ngoại khoa

      • Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật trước đây.

    Thói quen

      • Hút thuốc lá từ năm 15 tuổi, bỏ được 4 năm nay, 88.5 gói năm.
      • Ít uống rượu bia.
      • Không ăn mặn (không chấm nước dùng, khong ăn đồ ăn sãn), uống nước 1.5l/ngày, ăn trái cây mỗi ngày

    Dị ứng:

      • Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc thức ăn.
      • Chủng ngừa: BN chưa chủng ngừa cúm, phế cầu

    Gia đình:

    – Chưa ghi nhận. Ghi rõ ra là THA, ĐTĐ, Rl mỡ máu, bệnh thận trước đây …

    Khám lâm sàng:

    1. Tổng quát
      • BN tỉnh, tiếp xúc tốt

    -Sinh hiệu:

        • Mạch 74 lần/phút
        • HA 110/70 mmHg
        • Nhịp thở 18 lần/phút
        • Nhiệt độ 37oC
        • SpO2 92%, khí trời
      • Niêm hồng.
      • Môi không khô, lưỡi không dơ.
      • Không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không lòng bàn tay son, không ngón tay dùi trống.
      • Hạch ngoại biên không sờ chạm.
      • Thể trạng trung bình (CC 1m65, CN 58 kg, BMI = 21.3 => thể trạng trung bình)
      • Không phù
      • Không xe điếu, không dấu giật dây chuông, mạch ngoại biên bắt rõ. Do BN hút thuốc lá, lớn tuổi thì cần ghi cái này.

    Khám cơ quan 1/ ĐẦU MẶT CỔ

      • Cân đối, không biến dạng
      • Tuyến giáp không to. Phải khám tuyến giáp vì loạn nhịp rung nhĩ sợ do cường giáp
      • Khí quản không lệch
      • TMCN/45 độ (+)

    2/ NGỰC

      • Lồng ngực cân đối, di động khi thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
      • Không sẹo, không sao mạch, không tuần hoàn bang hệ

    TIM

    • Mỏm tim KLS VI đường nách giữa, diện đập 3×2 cm2, nảy nhẹ.
    • Hardzer (-), dấu nảy trước ngực (-), không rung miêu. Ca này phù gợi ý do tim phải mà khám không được Hardzer, là một đầu mâu thuẫn. Nhưng ca này bụng bự nên nghĩ có thể khám Hardzer ra âm là chấp nhận được.
    • Tần số 83 lần/ phút, loạn nhịp hoàn toàn.T1, T2 mờ

    Cô nói thêm về nhịp tim và mạch

      • Tim luôn nhanh hơn mạch: Tim bóp tống máu ra ngoại biên nên mới có mạch. Tim là gốc mạch là ngọn, do đó tim luôn nhanh hơn mạch.
      • Có những nhát bóp rỗng trong ngoại tim thu hay rung nhĩ, tim đập nhưng không tống máu ra tạo mạch được. Do đó tim luôn lớn hơn hoặc bằng mạch, trừ khi đo ở hai thời điểm khác nhau.
      • Ca này có rung nhĩ, mạch lúc nv 156 thì tim có thể còn cao hơn.

    + Và đây là một trong những yếu tố thúc đẩy và đợt mất bù cấp lần này.

    + Ca này, không có đau ngực có nghĩ TMCT không ? Có vì có thể thiếu máu cơ tim yên

    lặng (tuổi già, tai biến, tâm thần, đái tháo đường, suy thận mạn, …)

    PHỔI

      • Rung thanh đối xứng 2 phế trường.
      • Gõ vang 2 bên
      • RRPN giảm
      • Rale ngáy thì thở ra lan tỏa 2 phế trường, rale nổ đáy phổi (P)

    3/ BỤNG

    • Bụng cân đối, di động khi thở, không sắc tố, không sẹo, không xuất huyết dưới da.
    • Gõ trong khắp bụng.
    • Nhu động ruột 5 lần/phút, không nghe âm thổi ĐM.
    • Bụng mềm, không điểm đau khu trú.
    • Gan: bờ trên KLS 5, bờ dưới không sờ chạm, chiều cao gan 8 cm, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-

    ). Cô khám lại nghĩ là gan 2cm dưới bờ sườn và gõ đục vùng thấp.

    • Lách không sờ chạm.
    • Chạm thận (-), rung thận (-).

    4/ THẦN KINH: cổ mềm, không dấu thần kinh định vị. 5/ CƠ XƯƠNG KHỚP:

      • Không sưng, nóng, đỏ các khớp, tầm hoạt động khớp bình thường.
      • Không yếu liệt.

    Tóm tắt bệnh án:

    Bệnh nhân nam, 74 tuổi, nhập viện vì ho, khó thở, bệnh 4 ngày, qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận: TCCN:

    TCTT:

    • Ho khạc đàm vàng
    • Khó thở.
    • TM cổ nổi /45 độ

    – Phổi rale ngáy 2 phế trường, rale nổ đáy phổi (P)

    • Tim loạn nhịp hoàn toàn.
    • Mỏm tim kls VI đường nách giữa, diện đập 3×2 cm2, nảy nhẹ.
    • T1, T2 mờ.

    Tiền căn:

      • Suy tim, bệnh cơ tim giãn nở rung nhĩ không do vale.
      • COPD.

    Đặt vấn đề:

    1. Khó thở cấp.
    2. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
    3. Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới.
    4. Hội chứng suy tim.
    5. Loạn nhịp hoàn toàn.
    6. Tiền căn: COPD, suy tim, bệnh cơ tim dãn nở

    Chẩn đoán sơ bộ:

    Đợt cấp COPD mức độ nặng/ COPD nhóm D, yếu tố thúc đẩy viêm phế quản cấp, suy tim NYHA III, bệnh cơ tim dãn nở, rung nhĩ không do van.

    Đợt cấp COPD mức độ nặng/ COPD nhóm D, yếu tố thúc đẩy viêm phế quản cấp, bệnh cơ tim dãn nở, suy tim NYHA III, loạn nhịp hoàn toàn

      • Không cần ghi rõ yếu tố thúc đẩy, ghi ngắn gọn hiểu rồi.
      • Đưa bệnh cơ tim giãn nở lên trước suy tim vì nó là bệnh gốc, suy tim là biến chứng.
      • Ghi loạn nhịp hoàn toàn thay cho rung nhĩ vì có nhiều kiểu loạn nhịp, rung nhĩ chiếm tỷ lệ nhiều nhất. Nghe BN ghi vô cũng chấp nhận được nhưng tốt nhất là nên ghi loạn nhịp hoàn toàn.

    Cô nói thêm về vòng xoắn khó thở trên ca này.

      • Do tim: Đợt mất bù cấp của suy tim. Nghĩ nhiều do nhiễm trùng, TMCT …
      • Do phổi:

    + Viêm phổi gây khó thở.

    + Khó thở lại kích hệ giao cảm làm tăng nhịp tim, đẩy lệch cán cân cung cầu, làm TMCT đưa vô đợt mất bù cấp

     Vòng xoắn bệnh lý.

    Chẩn đoán phân biệt:

    • Đợt mất bù cấp/ suy tim mạn NYHA III, yếu tố thúc đẩy viêm phế quản cấp, bệnh cơ tim dãn nở, COPD nhóm D, rung nhĩ không do van.
    • Đợt cấp COPD mức độ nặng/ COPD nhóm D, đợt mất bù cấp của suy tim mạn NYHA III, yếu tố thúc đẩy viêm phế quản cấp, bệnh cơ tim dãn nở, rung nhĩ không do van.

    Cô nói đưa đợt mất bù cấp suy tim lên do nghĩ suy tim nhiều hơn đột cấp COPD.

    Biện luận:

    Cô biện luận khó thở cấp / mạn

    1. Do hen tim – đợt cấp suy tim mạn do (BMV/TMCT/nhiễm trùng), dọa OAP: Nếu là đợt cấp COPD thì xịt thuốc phải đỡ chút chút, ca này không. Có ran ẩm ở đáy nên dọa OAP (dịch trong mô kẽ, chưa vô phế nang nhiều). OAP (dịch trong lòng phế nang).
    • OAP do tăng áp lực thủy tĩnh hoặc tăng tính thấm thành mạch.

    + Tăng áp lực thủy tĩnh trong suy tim cấp, hẹp 2 lá, choáng tim

    + Tăng tính thấm thành mạch do viêm phổi, ngộ độc khí

    • Ca này suy tim mạn, nay có rung nhĩ đáp ứng thất nhanh gây TMCT là vô suy tim cấp được
    • Viêm phổi:

    + Không thể loại trừ.

    + Cô kể ca ngày không sốt, không ho, khó thở nhiều, hẹp hở 2 lá, ran nổ nghĩ do ứ đọng. Điều trị suy tim hoài không đỡ khó thở. Siêu âm tim EF52% suy tim không nặng lắm. CTM lưng chừng. XQ ra đám mờ đáy phổi Phải  Nên được đánh kháng sinh liền, chụp lại phổi sạch Bn đỡ khó thở. Nhớ là ST tái phân bố dịch bên trên chứ không nằm đáy phổi và Xquang là tiêu chuẩn vàng của viêm phổi, không phải là ls

    1. Đợt cấp COPD

    Khó thở cấp:

    Do tim:

    • Đợt cấp suy tim mạn: BN có khó thở phù hợp với diễn tiến suy tim, đã được chẩn đoán suy tim tại BV NDGĐ, đợt này nhập viện vì khó thở nhiều hơn -> siêu âm tim, ECG, NT pro BNP

    Yếu tố thúc đẩy đợt cấp trên bệnh nhân này: Hàng đầu là nhiễm trùng, thứ hai là rối loạn nhịp, phân biệt với HCVC

    + Rối loạn nhịp tim: nghĩ nhiều do khám thấy mạch hụt, loạn nhịp hoàn toàn. Nhịp nhanh vừa là yttd vừa là kết quả của suy tim cấp. Ban đầu có thể có yt nào đó làm suy tim cấp, suy tim cấp gây ra nhịp nhanh và nhịp nhanh lại quay lại làm TMCT nặng nền hơn.

    + Hội chứng vành cấp: bệnh nhân không đau ngực, tuy nhiên bệnh nhân nam, lớn tuổi, tiền căn bệnh tim mạch, hút thuốc lá nhiều  đề nghị ECG, men tim, siêu âm tim

    + Tăng huyết áp: loại trừ do bệnh nhân không có tiền căn tăng huyết áp, huyết áp lúc vào viện và lúc khám bình thường.

    + Nhiễm trùng: nghĩ nhiều do bệnh nhân có ho khạc đàm vàng, nhiều hơn ngày thường.

    + Không tuân thủ điều trị: ít nghĩ do bệnh nhân vẫn uống thuốc thường xuyên

    • Hội chứng vành cấp: BN không đau ngực tuy nhiên ở bệnh nhân lớn tuổi không loại trừ -> đề nghị ECG, troponin T hs, siêu âm tim
    • Chèn ép tim cấp: không nghĩ do không khám thấy tam chứng Beck huyết áp tụt, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim mờ. Ca này đúng tiếng tim mờ nhưng mỏm tim sờ được nên bỏ luôn cũng được.

    Do phổi:

    • Tràn khí màng phổi: bệnh nhân không đau ngực kiểu màng phổi, khám không có hội chứng tràn khí màng phổi, lồng ngực cân đối, dấu lép dưới da -> không nghĩ
    • Thuyên tắc phổi: bệnh nhân có mạch nhanh lúc nhập viện nhưng không ho khạc máu, không đau ngực, không tiền căn bất động nằm lâu, không tiền căn huyết khối TM sâu-> thang điểm Wells: 1.5 -> ít nghĩ. Ca này cô khám có nổi tm dưới cổ chân, cho đi doppler mạch ngoại biên. Giờ không có biết đâu tương lai có thì sao.
    • Viêm phổi: BN lớn tuổi có thể không có sốt, kèm theo ho đàm tăng, đàm có màu vàng, khám phổi có rale nổ-> nghĩ nhiều -> đề nghị Xquang ngực thẳng
    • Đợt cấp COPD: Bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD cách đây 2 năm, lần này khó thở tăng, ho khạc đàm tăng hơn thường ngày, đàm đổi màu nên nghĩ nhiều.

    + Đánh giá đợt cấp: mức độ nặng vì có khó thở tăng, ho khạc đàm tăng, tuổi bệnh nhân trên 65, có kèm bệnh đồng mắc là suy tim.

    + Yếu tố thúc đẩy đợt cấp:

    Nghĩ nhiều là do viêm phế quản cấp vì bệnh nhân có ho khạc đàm vàng Không tuân thủ điều trị: không loại trừ, yêu cầu bệnh nhân xịt để đánh giá.

    Dị ứng nguyên: không nghĩ do lần này bệnh nhân không tiếp xúc với dị ứng nguyên.

    + Biến chứng

    Suy hô hấp: bệnh nhân nhập viện NT 24l/ph, thở không co kéo, sp02:96% khí trời -> chưa nghĩ bn có suy hô hấp

    Xẹp phổi: khám không có hội chứng 3 giảm, khí quản không lệch, lồng ngực cân xứng -> không nghĩ

    TKMP: không nghĩ (đã biện luận phía trên

    Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới

    BN ho khạc đàm vàng tăng, khám có rale nổ nên nghĩ bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới. Nguyên nhân

    Viêm phổi: đã biện luận phía trên Viêm phế quản

    Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới

    BN khám có rale ngáy lan tỏa 2 phế trường nên nghĩ bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới. Nguyên nhân

    COPD: bệnh nhân có tiền căn ho khạc đàm mạn + khó thở khi gắng sức diễn tiến nặng dần nhiều năm, hút thuốc lá 85.5 gói-năm, kèm theo đã được chẩn đoán COPD ở BVBDGĐ -> nghĩ nhiều

    + Phân nhóm COPD: Số đợt cấp trong năm: 1 + mMRC: 3 -> phân nhóm D

    + Biến chứng:

    Đa hồng cầu: bệnh nhân không có niêm đỏ rực, không đỏ da, không nghĩ.

    Suy hô hấp mạn: không nghĩ do bệnh nhân ngón tay dùi trống, không rối loạn hành vi ngoài đợt cấp nên không nghĩ.

    Tâm phế mạn: bn ghi nhận tiền căn từng nhiều lần phù, khám có tĩnh mạch cổ nổi -> có thể có tâm phế mạn kèm theo bệnh cơ tim giãn nỡ -> siêu âm tim.

    + Bệnh đồng mắc: suy tim.

    • Ca này khám có tmc nổi mà không thấy Harzer ? Do thành ngực dày.
    • Nếu suy tim phải do TPM thì thường dày, do cơ tim dãn nở suy tim trái rồi suy tim phải luôn thì dãn nên khi siêu âm sẽ gợi ý được nhiều là do cái gì ?

    Hội chứng suy tim:

    Bệnh nhân có khó thở kịch phát về đêm, khó thở khi nằm, tĩnh mạch cổ nổi, tim to (mỏm tim khoang liên sườn VI, lệch ra ngoài đường nách giữa), tiền căn ghi nhận từng có phù nhiều lần, ho về đêm -> đủ tiêu chuẩn đoán suy tim theo Frammingham

    Phân độ suy tim theo NYHA: Hoạt động dưới mức bình thường gây mệt  NYHA III. Nguyên nhân:

    + Tăng huyết áp: không nghĩ do bệnh nhân không có tiền căn tăng huyết áp trước đây.

    + Bệnh van tim: không nghĩ do bệnh nhân không có tiền căn bệnh van tim trước đó, khám thấy âm thổi cơ năng nên không nghĩ.

    + Bệnh mạch vành: do bệnh nhân chưa có tiền căn bệnh mạch vành trước đây, tuy nhiên không loại trừ do bệnh nhân có hút thuốc, lớn tuổi. Nếu được chụp mạch vành gần đây bình thường thì loại. Nếu được chụp 2 năm trước thì cũng có thể BMV tiến triển trong 2 năm bây giờ gây suy tim kèm vô ngoài cái bệnh gốc cơ tim dãn nở.

    + Rối loạn nhịp: nghĩ nhiều vì bệnh nhân có mạch hụt, loạn nhịp hoàn toàn. Thường là biến chứng của suy tim. Thường là biến chứng. Khi nào không có bất kỳ nguyên nhân nào khác ngoài 1 cái rối loạn nhịp thì mới nghĩ rối loạn nhịp là nguyên nhân gây suy tim (cơn nhịp nhanh, block AV cao độ, suy nút xoang kéo dài gây suy tim)

    + Bệnh cơ tim dãn nở: bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh cơ tim giãn nỡ -> nghĩ nhiều

    Loạn nhịp hoàn toàn:

    – Bệnh nhân đã được chẩn đoán rung nhĩ không do van.

    Kết lại khó thở do phổi có đợt cấp COPD, viêm phổi, viêm phế quản. Do tim có suy tim, HCVC. Suy tim thì do bệnh cơ tim giãn nở và có thể kèm bệnh mạch vành.

    Đề nghị cận lâm sàng:

    CLS chẩn đoán: X quang ngực thẳng, ECG, siêu âm tim, NT pro BNP, hs Troponin T, ure, creatinine, CTM, CRP.

    CLS thường quy: ion đồ, AST, ALT, TPTNT, đường huyết tĩnh mạch, bilan lipid máu.

    Kết quả CLS:

    1. Công thức máu:
    Kết quả Giá trị bình Kết quả Giá trị bình Đọc
    WBC 13,64 4.0 – 10.0 K/ul **RB 4,22 3.6 – 5.5 T/L
    1. Bạch cầu tăng, Neu ưu thế: phù hợp với tình trạng nhiễm trùng.

     Viêm phổi / Viêm phế quản.

    1. Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ.

     Suy tim, suy thận mạn.
    % NEUT 85,2 340 – 77 % Hgb 127 140 – 160 g/l
    % 6,7 16 – 44 % Hct 0.398 0.350 – 0.470 L/l
    % 7,4 0 – 10 % MCV 94,3 80 – 100 fL
    % EOS 0,1 0.00 – 7.00 % MCH 30,1 26.0 – 34.0 pg
    % BASO 0.2 0.0 – 1.0 % MCH 333 310-360 g/L
    % Luc 0,4 0.0 – 4.0 % RDW 14.1 9.0 – 16.0 %CV
    NEU 11,62 2.00 – 7.5 K/ul **PLT 223 150 – 400 Giga/L
    LYM 0,92 1.00 – 3.5 K/ul MPV 10,3 6.0 – 12.0 fL
    MONO 1,01 0.00 – 1.00 K/ul
    EOS 0.01 0 – 0.6 K/ul
    BASO 0.03 0.0 – 0.1 K/ul

    Sinh hóa máu

    Urea 10,6 2.5 – 7.5 mmol/L
    Creatinin 182,4 (28/9/2019)

    180,2 (30/9/2019)

    		 Nam 62-120; nữ 53-

    100 umol/L
    Natri 137 135 – 145 mmol/L
    Kali 3,78 3.5 – 5.0 mmol/L
    Glucose 6,79 3,9-6,1 mmol/L
    Cholorid 99,7 99-111 mmol/L
    AST 27,2 Nam < 37U/L
    ALT 13,9 < 4 U/L
    TSH 0,751 0,27-4,78 uIU/mL
    FT4 1,216 0,71-1,85 ng/dL
    CRP 78,99 0-5 mg/L
    eGFR 33,51 (28/9/2019) 33,99 (30/9/2019)
    38,54 (16/4/2019) 36,75 (9/5/2019)
    1. CRP 78,99 phù hợp với tình trạng nhiễm trùng.
    2. Bệnh nhân có eGFR từ tháng 4 tới nay dưới 60 ml/ph/1,73  Bệnh nhân có bệnh thận mạn.
      • Suy tim kéo dài giảm tưới máu thận làm suy thận mạn. Nên cần tầm soát bệnh thận trước đó. Trong tiền căn cần hỏi triệu chứng bệnh thận trước đây: tiểu bọt, tiểu máu, tiểu sỏi, phù …
      • Lúc NV Cre 182.4 và eGFR là 30 cần theo dõi cấp / mạn vì suy tim giảm tưới máu thận gây suy thận cấp. Đó là lý do bác sĩ lặp lại mẫu 2 sau 2 ngày.
      • Kết quả cre giảm cho thấy điều trị suy tim hiệu quả nên cải thiện chức năng thận.
      • Có bệnh thận mạn thì đọc ngay ion đồ, RA sao.
    3. Glucose 6.79: Chưa biện luận được do chưa rõ làm lúc nào. Đề nghị lặp lại đường huyết đói và HbA1c nếu nghi ngời vì đôi khi mấy nay bệnh, bệnh nhân không ăn uống được đường huyết đói bình thường nhưng HbA1c vẫn cao  Học lại tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường.

    3. Điện tâm đồ: ( 28/9/2019)

    Tần số 150 lần/ phút, không đều. Trục lệch phải.

    Không có sóng P, sóng f lăn tăn, QRS không đều về biên độ ở DII rung nhĩ. Vậy bệnh nhân có rung nhĩ đáp ứng thất nhanh.

    Phức bộ QRS: dãn rộng (0,2 s), hình ảnh RR’ ở V6, QRS âm ở V1  có block nhánh Trái.

    + Ngoại tâm thu thất Phải, nhịp đơn??

    + Biên độ: RV1+ SV5 < 11  không lớn thất phải. SV1+ RV5 < 35  không lớn thất trái.

    ->Không phù hợp trên lâm sàng, xquang, siêu âm tim Đoạn ST, T chưa phát hiện bất thường.

    Kết luận

    • Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh. NTT thất. Block nhánh trái hoàn toàn.
    • Phù hợp với cơ tim giãn nở. Không loại BMV thành dưới.

    + Block nhánh trái đổ cho bệnh cơ tim dãn nở. ST V56 không đọc, do thứ phát sau Block

    + ST chênh xuống DI, DII, aVF

    + Chưa đủ chuẩn lớn thất trái: Ca này R V6 lớn hơn V5 coi chừng tim to lệch rồi. Khi V5V6 nói lớn thất trái thì mỏm tim ở trung đòn. Giờ mỏm tim ra nách mất rồi  Đề nghị V7V8 lấy R cao nhất và so sánh với tiêu chuẩn sóng R lớn thất trái. Rõ nhất là làm siêu âm tim.

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    Xquang: hình phía dưới

    Tư thế đứng, hít vào đủ sâu, không đối xứng, 2 xương bả vai không ra khỏi 2 phế trường. Bóng tim to > 0,55

    Cung động mạch chủ phồng: bờ ngoài cách bờ trái > 1,5 cm. Động mạch phổi đậm.

    Tăng tuần hoàn phổi ra 1/3 ngoài và 1/3 trên. Không có đường Kerley.

    Góc sườn hoành không mờ. Không tổn thương nhu mô phổi. Không tràn khí màng phổi.

    ->Bóng tim to phù hợp với suy tim. Không thấy tổn thương nhu mô phổi của viêm phổi, tuy nhiên không loại trừ vùng tổn thương bị che lấp bởi bóng tim.

    Cô phân tích

    1. Góc tâm hoàng P: Vuông có thể có ít dịch màng ngoài tim. Có thể do suy thận nhưng ls triệu chứng không rõ vì đã đánh lợi tiểu.
    2. Tim to
    3. Tái phân bố tuần hoàn
    4. Thâm nhiễm đáy phổi P nghĩ do viêm phổi.

    Siêu âm:

      • Không dịch màng ngoài tim.
      • Loạn nhịp hoàn toàn.
      • Dãn bốn buồng tim.
      • Huyết khối nhĩ T 22×10.1, di động.
      • Hở van 3 lá nhẹ, VC< 3cm.
      • Giảm động toàn bộ thất T.
      • Chức năng tâm thu thất T giảm EF = 12%.
    1. Kết quả siêu âm
    • Đợt này khó thở do suy tim cấp là chính vì EF giảm nhiều. 3 tháng trước là 25%. Kèm thêm đợt cấp COPD luôn nên phải xử lý cả 2.
    • Giảm động toàn bộ thất T nên không rõ do suy tim hay do bệnh cơ tim hay do TMCT, nếu nó giảm động khu trú thì nghĩ do TMCT.
    • Bệnh cơ tim giãn nở ban đầu sẽ suy thất trái, sau suy toàn bộ 2 thất
    1. Cô nói thêm
    • Ca này làm thiếu men tim, NTproBNP.
    • Men tim: Phải làm vì có thể nhịp nhanh gây TMCT kéo dài làm tăng men tim (NMCT type 2) ? Cô nói về coi lại các type NMCT.
    • NTproBNP

    + Nếu quá cao coi chừng lần này khó thở do suy tim cấp.

    + NTproBNp bình thường <125

    + Mức NTproBNP cao thay đổi theo tuổi: <45 thì >450, >45 thì >900. >70 thì >1800. Ca này có suy thận nên ngưỡng phải cao hơn, chừng 2000.

    Chẩn đoán xác định:

    Đợt cấp COPD mức độ nặng/ COPD nhóm D, theo dõi đợt mất bù cấp suy tim mạn, NYHA III, yếu tố thúc đẩy viêm phế quản cấp, rung nhĩ không do van, block nhánh trái, bệnh cơ tim dãn nở.

    Chẩn đoán xác định: Đợt mất bù cấp suy tim mạn / suy tim toàn bộ NYHA3 giai đoạn C. Đợt cấp COPD. Bệnh tim thiếu máu cục bộ. Bệnh thận mạn.

    Điều trị:

    Điều trị hiện tại

    Điều trị dự phòng huyết khối: acenocoumarol Điều trị huyết khối: enoxaparin

    Điều trị suy tim: furosemide, bisoprolol, lisinopril

    Điều trị đợt cấp COPD: SAMA+ SABA (combivent), Augmentin, Giảm đàm:bromhexine

    Y lệnh cụ thể

    • Acenocoumarol 4mg

    ¼ v (u) sáng.

    • Enoxaparin 60mg/0.6ml 1 ống (TDD) x 2
    • Furosemide 40 mg 1v (u) x 2 s,c.
    • Digoxin 1/2v
    • Bisoprolol fumarate 2,5 mg  Suy tim cấp, đợt cấp COPD co thắt nên không dùng. Khi nảo ổn, không còn ứ dịch, không khó thở khi nằm. Dùng liều nhỏ tăng dần 2.5mg 1/2v. Tăng dần liều lên và giảm dần liều digoxin để chuyển qua dùng một mình Betablocker.
    • Lisinopril 10 mg  BN đang ho nhiều, chuyển ARB 1v (u) s.
    • Combivent 2,5 ml 1 ống + NaCl 0,9 % 2ml phun khí dung.
    • Augmentin 500 mg 1v (u) s.  Nên chích với liều cao hơn.
    • Bromhexin hydrochloride: 8mg 1v x 3 (u)
    • Có thể thêm statin

    Mệt khó thở thì thêm Nitrate (ST chênh xuống trên ECG)

    Suy tim cấp cứu
    1. Ứ dịch thì lợi tiểu
      • Lợi tiểu quai Furosemide 20mg 1 ống (TTM) x 2.
      • Duy trì rồi chuyển uống 1v x 2 2) Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh
      • Học lại
      • Không dùng Ức chế Calci nonDHP vì suy tim là chống chỉ định
      • Dùng Digoxin: Dùng được vì BN không bí tiểu, Kali cao. Dùng liều kéo

    dài. Dùng trong cơn cấp rồi giảm liều dần, thay thế bằng betablocker liều thấp tăng dần cho tới khi ngưng được Digoxin.
    Suy tim ổn định
    • Lợi tiểu + ACEi / ARB:

    + Đang ho nên dùng ARB

    + Trong suy tim 3 loại Arb được chứng minh có hiệu quả là Vasartan, Losartan, Candesartan

    • Kháng đông
    • Kháng sinh: Nên chích vì phổi ran nhiều, BC 13k, Xquang có tổn thương
    1. Tiên lượng:

    Tiên lượng nặng: bệnh nhân COPD nhóm D, suy tim NYHA III.

    1. Tư vấn bệnh nhân
      • Chế độ ăn, chế độ sinh hoạt
      • Tái khám đều đặn
      • Dùng thuốc đúng chỉ định

    Thành phố Hồ Chí Minh 04/10/19 Tổng hợp và hoàn thành ghi chú Nguyễn Đức Vượng Y2014

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA: NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN STEMI – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Giảng viên hướng dẫn Bác sĩ CKI Lê Quan Minh Thực hiện bệnh án Nguyễn Đức Vượng Y2014 Hỗ trợ thực hiện Phạm Thanh Duy Y2016

    BỆNH ÁN

    Bệnh án cũng như phần ghi chú bình luận được thực hiện bởi các bạn sinh viên nên không tránh khỏi sai sót. Mong người đọc tự đánh giá nội dung. Mục bình luận được ghi bằng chữ đỏ, gạch chân.

    I. HÀNH CHÁNH

    Họ và tên: Đỗ Đức H. Giới: Nam Nghề nghiệp: Bảo vệ, hiện còn làm Ngày giờ nhập viện: 22h40 06-10-2019 Giường 10 Khoa Tim mạch can thiệp

    Tuổi: 51 (sinh năm 1968)

    Địa chỉ: Bình Thạnh TpHCM

    Số nhập viện: 58541

    BV Nhân dân Gia Định

    II. LÝ DO VÀO VIỆN

    Đau ngực.

    III. BỆNH SỬ:

    Bệnh nhân là người khai bệnh. Bệnh 5 giờ.

    • Cách nhập viện 5 giờ: Vào lúc 6h tối ngày 06/10, bệnh nhân đang ngồi nghỉ, đột ngột đau ngực sau xương ức không lan, kiểu đè nặng, cường độ liên tục tăng dần, kèm vã mồ hôi nên nhập cấp cứu BV Nhân dân Gia Định.
    • Trong quá trình bệnh: Không chấn thương vùng ngực gần đây, không sốt, không ho, không ho ra máu, không khó thở, không hồi hộp, không đánh trống ngực, không buồn nôn, không ợ hơi ợ chua, không đau bụng, tiêu tiểu bình thường.
    • Tình trạng lúc nhập viện:
      • Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
      • Mạch 78 lần/phút Huyết áp 140/80 mmHg Nhiệt độ 37˚C Nhịp thở 18

    lần/phút SpO2 94% với khí trời

      • Tim đều, phổi trong, bụng mềm
    • Diễn tiễn sau nhập viện 15 giờ:
      • Chuyển tim mạch can thiệp, đặt stent mạch vành sau đó 90 phút (giờ thứ 6 sau cơn đau cuối cùng)
    • Bệnh nhân hết đau ngực, không khó thở, không phù, không hồi hộp đánh trống ngực, tiêu tiểu bình thường.

    IV. TIỀN SỬ

    1. Bản thân a) Nội khoa
      • Đau ngực
        • Cách nhập viện 4 ngày, sau khi bưng đồ nặng, bệnh nhân thấy đau ngực sau xương ức không lan, kiểu đè nặng, cường độ vừa, kéo dài khoảng 5 phút rồi giảm dần và hết sau khi ngồi nghỉ. Trong cơn đau bệnh nhân không vã mồ hôi, không khó thở, không buồn nôn. Đau 1 cơn duy nhất, tự giảm nên bệnh nhân không đi khám, không dùng thuốc gì thêm.
        • Chưa từng ghi nhận đau ngực trước thời gian này.
      • Chưa ghi nhận tiền căn BMV, THA, ĐTĐ, RLLM.
      • Chưa ghi nhận bất động 3 ngày gần đây, chưa ghi nhận tiền căn suy van tĩnh mạch.
      • Chưa ghi nhận sử dụng aspirin hay bất kỳ loại thuốc khác trong 7 ngày nay.
    2. Ngoại khoa
      • Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật.
    3. Thói quen
      • Hút thuốc lá: 45 gói.năm ngày, hiện còn hút.
      • Rượu bia ít: Khoảng 2 đơn vị cồn / tuần.
      • Không ăn mặn.
    4. Dị ứng
      • Chưa ghi nhận dị ứng thuốc thức ăn.
    5. Gia đình
      • Chưa ghi nhận tiền căn bệnh tim mạch sớm, BMV, ĐTĐ, RLLM.

    V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

    9h ngày 07/10/2019 – Giờ thứ 15. Chưa ghi nhận bất thường

    • Tim mạch: Không hồi hộp đánh trống ngực.
    • Hô hấp: Không khó thở, không ho, không ho ra máu.
    • Tiêu hoá: Không buồn nôn, không nôn, tiêu ngày 1 lần phân vàng đóng khuôn.
    • Tiết niệu: Không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong 1-1.5l/ngày.
    • Thần kinh, cơ xương khớp: Không nhức đầu, không chóng mặt, không mờ mắt,

    không đau khớp, không giới hạn vận động.

    VI. KHÁM

    9h ngày 07/10/2019 – Giờ thứ 15

    1. Tổng trạng
      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, nằm 1 gối.
      • Nặng 73kg Cao 1m63 BMI 27.5 kg/m2 (Béo phì độ 1 theo chuẩn Châu Á).
      • Sinh hiệu: Mạch 82 l/phút Huyết áp 130/70mmHg Nhiệt độ 37 độ C Nhịp thở 20l/phút SpO2 98% với khí trời.
      • Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng.
      • Không phù, không xuất huyết dưới da.
      • Không ghi nhận dấu xantheslasma, dấu xe điếu, dấu giật dây chuông.
      • Hạch ngoại biên không sờ chạm.
    2. Khám vùng
    3. Đầu mặt cổ
      • Cân đối, không biến dạng, không vết thương, không sẹo
      • Tuyến giáp không to, khí quản không lệch.
      • Họng sạch, amidan không sưng đỏ.
      • Tĩnh mạch cổ không nổi tư thế 45 độ.
      • Phản hồi bụng cảnh: âm tính.
    4. Ngực
      • Lồng ngực: Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ, không có khoảng liên sườn dãn rộng.
      • Tim: Sờ mỏm tim đập ở liên sườn 5 trên đường trung đòn trái, diện đập 1x1cm2. Dấu nảy trước ngực (-), Hardzer(-). Sờ không thấy rung miêu không ổ đập bất thường trên thành ngực. T1, T2 nghe rõ, tần số 82 l/ph. Âm thổi tâm thu dạng tràn, cường

    độ 3/6, khoang liên sườn IV-V bờ trái xương ức tăng khi hít vào. Không T3 T4.

      • Phổi: Thở đều 20l/ ph, không co kéo cơ hô hấp phụ. Di động lồng ngực đều hai bên. Rung thanh đều 2 bên. Gõ trong, rì rào phế nang đều khắp 2 phổi, không ran.
    1. Bụng
      • Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất

    huyết, không vết rạn da.

      • Nhu động ruột: nghe đều khắp bụng, 5l/ph. Không nghe âm thổi bất thường.
      • Gõ trong khắp bụng.
      • Sờ bụng mềm, không đau. Gan, lách không sờ chạm. Điểm đau niệu quản (-), chạm thận (-), rung thận (-).
    1. Thần kinh – Cơ xương khớp
      • Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị. Các khớp không sưng nóng đỏ đau, không biến dạng, không cử động bất thường, không yếu liệt.

    VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN (Lúc NV)

    Bệnh nhân nam 51 tuổi, NV vì đau ngực, bệnh 5 giờ. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

    1. TCCN
      • Đau ngực xuất hiện đột ngột khi nghỉ, vùng sau xương ức không lan, kiểu đè nặng, cường độ liên tục tăng dần trong 5 giờ, kèm vã mồ hôi.
    2. TCTT
      • Lúc nhập viện: Mạch 78 lần/phút Huyết áp 140/80 mmHg Nhiệt độ 37˚C Nhịp thở: 18 lần/phút SpO2: 94% với khí trời
      • Nặng 73kg Cao 1m63 BMI 27.5 kg/m2 (Béo phì độ 1 theo chuẩn Châu Á).
      • Âm thổi tâm thu dạng tràn, cường độ 3/6, khoang liên sườn IV-V bờ trái xương ức tăng khi hít vào
    3. TC
      • Đau ngực sau xương ức 4 ngày trước sau bưng đồ nặng, tự hết sau khi nghỉ 5 phút.
      • Chưa ghi nhận tiền căn BMV, THA, ĐTĐ, RLLM.
      • Hút thuốc lá 45 gói.năm, hiện còn hút.

    VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

    Hiện tại bệnh nhân có các vấn đề sau:

    • 1) Hội chứng vành cấp
    • 2) Hội chứng van tim
    • 3) THA
    • 4) TC: Hút thuốc lá 45 gói.năm

    IX. CHẨN ĐOÁN

    1. Chẩn đoán sơ bộ

    Nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 5 Killip I chưa biến chứng – Theo dõi THA.

    1. Chẩn đoán phân biệt

    Cơn đau thắt ngực không ổn định – Theo dõi THA.

    X. BIỆN LUẬN

    1. Hội chứng vành cấp
      • Bệnh nhân nam 51 tuổi, hút thuốc lá 45 gói.năm, béo phì độ 1, từng có đau ngực vùng sau xương ức không lan cường độ vừa khi gắng sức, tự hết sau khi nghỉ vào 4

    ngày trước. Nay đau ngực xuất hiện ngay khi nghỉ, cường liên tục tăng dần trong 5 giờ, kèm vã mồ hôi nên nghĩ bệnh nhân có hội chứng vành cấp giờ thứ 5.

    • Hội chứng vành cấp gồm 3 thể STEMI/NSTEMI/UA. Trên lâm sàng khó phân biệt

    3 thể này, đề nghị ECG 12 chuyển đạo và men tim.

    • Nếu là STEMI phân độ Killip: Bệnh nhân không khó thở, không ran ẩm, không gallop T3 nên nghĩ nhiều Killip I.
    • Nếu là NSTEMI/UA thì thang điểm TIMI 1 điểm (chưa tính men tim, ecg) thuộc nguy cơ thấp: Có hơn 3 yếu tố nguy cơ BMV (nam>45 tuổi, hút thuốc lá, béo phì)
    • Biến chứng: Chưa ghi nhận biến chứng cơ học, rối loạn nhịp, suy bơm.
        • Thủng vách liên thất: Không tụt huyết áp không tĩnh mạch cổ nổi không tiếng tim mờ xa xăm ➔ Không biến chứng thủng vách liên thất,
        • Đứt cơ nhú: Không âm thổi mỏm tim lan nách → Không nghĩ
        • Rối loạn nhịp: T1,T2 đều rõ 82l/p → Không có biến chứng rối loạn nhịp.
        • Suy bơm: Khám chi ấm, mạch quay đều rõ, HA không tụt, phổi không ran → Không có biến chứng suy bơm.
    1. Hội chứng van tim
      • Âm thổi tâm thu dạng tràn, cường độ 3/6, khoang liên sườn IV-V bờ trái xương ức tăng khi hít vào nên nghĩ có hở van 3 lá → Siêu âm tim xác định mức độ hở van
      • Nghĩ nhiều thực thể vì khám lâm sàng không có dấu hiệu harzer,dấu nãy trước ngực.
      • Biến chứng:
        • Suy tim P: bệnh nhân không có phù,gan to,tĩnh mạch cổ nổi hay phản hồi bụng cảnh,harzer và dấu nãy trước ngực nên không nghĩ.
        • Rối loạn nhịp: khám tim T1,T2 đều rõ nên không nghĩ có loạn nhịp.
      • Nguyên nhân
        • Thoái hóa: Nghĩ nhiều do bệnh nhân 51 tuổi
        • Bẩm sinh: Ít nghĩ do hiện tại chưa ghi nhận biến chứng
        • Hậu thấp: Ít nghĩ do chở hở van 3 lá đơn độc

    3) Tăng huyết áp

    • HA lúc nhập viện là 140/80 mmHG. Bệnh nhân đang trong stress cấp nên đề nghị đo lại sau khi bệnh nhân ổn định và ngưng những thuốc có tác dụng hạ áp.

    XI. CẬN LÂM SÀNG

    • CLS chẩn đoán: ECG, troponin hs, CKMB, siêu âm tim, Biland lipid máu
    • CLS thường quy: CTM, BUN, Creatinin máu, AST, ALT, đường huyết, TPTNT, XQ ngực thẳng
    • CLS điều trị: đông máu toàn bộ, nhóm máu

    XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

    1. ECG

    Đọc ECG 1 Giờ thứ 5 – 23:04 07/10/2019

    – Nhịp

    + Nhịp xoang: do có sóng P (+) ở DII,DIII,aVF; sóng P (-) ở aVR; sóng P

    đồng dạng trên DII, theo sau mỗi sóng P là một phức bộ QRS,khoảng PR hằng định.

      • Nhịp đều: do khoảng cách RR lớn nhất trừ RR nhỏ nhất là 0.08s < 0.16s.
      • Tần số: 1500/21=71 lần/phút.
    • Sóng P và khoảng PR
      • Thời gian sóng P ở DII là 0.1 s < 0.12 s, không có hình ảnh 2 đỉnh; ở V1 không có pha âm ưu thế → Không có hình ảnh lớn nhĩ T.
      • Ở DII biên độ sóng P nhỏ hơn 0.25 mV, V1 không có pha dương sóng P ưu thế nên không có hình ảnh lớn nhĩ P.
      • Khoảng PR=0.16 s < 0.2 s → Bình thường.
    • Phức bộ QRS và khoảng QT
      • Thời gian phức bộ QRS=0.06 s < 0.11 s → Bình thường.
      • Hình ảnh R cắt cụt ở V1,V2,V3 do rV3 < 0.3 mV (1). Tại thời điểm này chưa nói được R cắt cụt, sóng R vẫn tăng theo chiều chuyển đạo từ V1 tới V3. Ở điện tâm đồ thứ 2 bên dưới thì đúng là có sóng R cắt cụt.
      • RV1+SV5/6=0 mV nên không có hình ảnh lớn thất P theo Solokow-Lyon.
      • SV1+RV5/6=1.4 mV < 3.5 mV,SV3+RaVL=0.6 mV < 2.8 mV nên không có hình ảnh lớn thất T theo Solokow-Lyon và Cornell.
      • QTc= 9×0.04/√21×0.04 = 0.39 < 0.4 ở nam là bình thường.
    • Hình ảnh ST chênh lên ở V1 đến V5, dạng lõm (2).
      • (1) Không cân đọc ST chênh lên dạng lõm: Trong NMCT thường ST chênh lên dạng vòm hay dạng lồi (convex). Nhưng ở đây chênh lên dạng lõm là không điển hình. Tuy nhiên cũng không cần đọc rõ ra là dạng lõm vì người ta hay dùng khái niệm ST chênh lên dạng lõm (concave) trong viêm màng ngoại tim. Chỉ cần đọc ST chênh lên là được rồi.
      • (2) Cần phân giai đoạn, ở đây là giai đoạn tối cấp: St chênh lên hòa lẫn vào sóng T, T khổng lồ. Qua giai đoạn cấp, ST bớt chênh T giảm biên độ, Q xuất hiện. Giai đoạn bán cấp Q sâu hơn, ST bớt chênh, T âm ở những chuyển đạo có ST chênh lên. Cuối cùng vào giai đoạn cũ Q sâu, ST đẳng điện, T âm hoặc dương trở lại (check lại)
    • Sóng T cao nhọn đối xứng từ V1 đến V5 (3).
    • Không có hình ảnh soi gương ở DII, DIII, aVF.
      • Có ST chênh lên vùng trước rộng rồi, cần đọc ngay có ST chênh lên ở chuyển đạo vùng bên cao là DI aVL không, có soi gương ở chuyển đạo thành dưới là DII DIII aVF không.
      • Ca này không có soi gương ở DII, DIII, aVF do không có ST chênh lên ở DI aVl.
    • Kết luận: Từ (1),(2),(3) kết hợp lâm sàng chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên giai đoạn tối cấp, giờ thứ 5, vùng trước rộng nghĩ nhiều do tắc nhánh

    động mạch xuống trái trước (LAD).

    Đọc ECG 2 Giờ thứ 12 – 2:39 07/10/2019

    • Ngoại tâm thu trên thất
      • Sóng p’ âm, thời gian QRS bình thường không rộng → Nghĩ ngoại tâm thu trên thất
      • Khi có NMCT cần đặc biệt chú ý đọc ngoại tâm thu. Nếu có ngoại tâm thu thất thì tiên lượng xấu hơn do dễ vào những dạng ngoại tâm thu nguy hiểm (những dạng NTT dễ dẫn vào rung thất) như ngoại tâm thu nhịp đôi … → Ca này ngoại tâm thu nhĩ thì tiên lượng tốt hơn, đỡ lo hơn ngoại tâm thu thất.
      • Sóng p âm nghĩa là ổ phát nhịp nằm ở vùng thấp của nhĩ hoặc phần trên của nút nhĩ thất (vector khử cực nhĩ sẽ đi lên xa các điện cực cho sóng âm). Đọc ngoại tâm thu trên thất là được rồi, không cần phân biệt rõ hai dạng này. Chỉ cần nêu đây không phải ngoại tâm thu thất có tiên lượng nguy hiểm là được.
    • Hình ảnh R cắt cụt rõ ở V1-V3. Xuất hiện sóng Q hoại tử ở V1 V2 V3. ST bớt chênh lên ở V1-V5. Sóng T bớt cao.
    • Kết luận: Ngoại tâm thu trên thất – Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên giai đoạn

    cấp, giờ thứ 12, vùng trước rộng nghĩ nhiều do tắc nhánh động mạch xuống trái trước.

    Đọc ECG 3 Giờ thứ 16 – 8:36 07/10/2019

    • Hình ảnh R cắt cụt rõ ở V1-V3.
    • Xuất hiện sóng Q hoại tử ở V1 V2 V3 V4.
      • Trong ECG trước ST chênh lên từ V1 tới V6 gợi ý tổn thương hoại tử vùng trước rộng, sau đó được PCI tái tưới máu, có những tổn thương thiếu máu được hồi phục lại nên sau 15 giờ thấy Q hoại tử vùng trước vách trước mỏm thôi. Chứng tỏ điều trị sớm có hiệu quả, giúp giới hạn vùng tổn thương.
      • Nếu Q hoại tử xuất hiện từ V1 tới V6 hay vùng trước rộng thì tiên lượng xấu hơn, dễ có biến chứng suy bơm hơn tổn thương chỉ từ V1 tới V4 trước vách trước mỏm.
    • ST bớt chênh lên ở V1-V5.
    • Sóng T bớt cao.
    • Kết luận: Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên giai đoạn cấp, giờ thứ 15, vùng trước rộng nghĩ nhiều do tắc nhánh động mạch xuống trái trước.

    Thầy nói thêm về ECG

      1. Đo V3R V4R khi có NMCT thành dưới
    • Khi có ST chênh lên ở DII, DIII, aVF (STEMI thành dưới) cần đo ngay V3R V4R để tìm nhồi máu cơ tim thất phải kèm theo do 2 vùng này đều do động mạch vành phải nuôi. Nếu không có ST chênh lên ở DII, DIII, aVF thì không cần đo thêm V3R V4R như vậy.
    • Sau khi thấy điện tâm đồ gợi ý STEMI thành dưới như trên cần đo V3R V4R. Chú ý V3R

    V4R nằm bên phải trong khi các vector của tim hướng về bên trái nên chúng luôn có dạng QS (1 sóng âm) trên bản ghi. Để nói có NMCT thất phải khi này ta chỉ dựa vào ST chênh lên, chỉ cần chênh lên 0.5 là tính rồi.

    • Lý do thực hiện: Nếu có nhồi máu thất phải kèm theo thành dưới thì không dùng các thuốc

    đã nêu trong phác đồ được mà chỉ truyền dịch duy trì HA đợi PCI thôi (nhớ về coi lại)

    Litft.com: ST chênh lên ở DII, DIII, aVF nghĩ STEMI thành dưới. Đo V3R V4R.

    Litfl.com: ST chênh lên ở DII, DIII, aVF nghĩ STEMI thành dưới. V3 sóng Q là bình thường. V4 có ST chênh lên nghĩ STEMI thất phải kèm theo.

      1. Hình ảnh NSTEMI
    • NTEMI là NMCT không có ST chênh lên, thường trong đa số trường hợp sẽ có ST chênh xuống và T đảo ngược. Chỉ có một số ít trường hợp là có ECG hoàn toàn bình thường.
    • Tuy nhiên ST chênh xuống T đảo ngược cũng là những tiêu chuẩn của TMCT. Do đó khi thấy ST chênh xuống, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi có nhiều yếu tố nguy cơ thì ngoài TMCT cần phải chẩn đoán phân biệt với NMCT. Cần làm men tim, ngay cả khi không có đau ngực. Lý do: nhiều BN lớn tuổi, ĐTĐ … NMCT không có đau ngực rõ ràng.
    • Tóm lại: Khi ECG biểu hiện ST chênh xuống có thể là TMCT nhưng nếu LS rất nghi ngờ NMCT thì cần làm ngay men tim dù cho BN không có đau ngực, đặc biệt trên BN lớn tuổi, có ĐTĐ và nhiều YTNC tim mạch khác.

    ECGwaves.com: NSTEMI thường có ST chênh xuống. Chỉ một số trường hợp nhỏ là có ECG bình thường.

    Sciencedirect.com: ECG một bệnh nhân nữ 85 tuổi nhập viện vì phù phổi. NSTEMI được xác nhận bởi sự tăng men tim. Chú ý ST chênh xuống với T đảo ngược ở các chuyển đạo từ V1 tới V6. Siêu âm tim ghi nhận giảm động thành thất trái trung bình nặng với EF 40%.

      1. Nguồn hình ảnh
    • Đoạn này, thầy chiếu slide ECG riêng để giảng bài. Mình không chụp lại kịp nên mình tìm trên mạng hình tương tự, các bạn tham khảo và tự đánh giá nội dung nhé.
    • Nguồn hình ảnh trên mạng mình đã trích dẫn dưới mỗi hình.

    2. Men tim 06/10 – 07/10

    23h 6.10.2019 4h 7.10.2019 Khoảng tham chiếu
    Troponin T-hs 0.031 6.73 <0.1 (ULN=0.4) ng/mL
    • Lúc nhập viện Troponin T-hs nhỏ hơn ULN (0.031< 0.4).
    • Sau 5 tiếng, troponin T-hs tăng > 50% ULN, cụ thể là 16.75 lần so với ULN
    • Kết luận: Phù hợp với chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên giờ thứ 5 vùng trước rộng nghĩ nhiều do tắc động mạch vành xuống trái trước.

    3. Chụp mạch vành 06/10

    • Hệ động mạch vành phải: Hẹp 80% / mRCA, d=3.0 mm.
    • Hệ động mạch vành trái: Ưu thế
      • Thâm chung (LM) không hẹp
      • Động mạch xuống trước trái: pLAD không đều, tắc hoàn toàn / mLAD: sang thương thủ phạm. Hẹp 50% /ost.Diagonal 1, d= 3.0 mm (MEDINA 0, 1, 1)
      • Động mạch mũ (LCx): Mạch máu không đều, hẹp 30-50%/dLCx
    • Kết luận: Tắc cấp/mLAD phù hợp với chẩn đoán động mạch vành thủ phạm từ ECG. Bệnh 2 nhánh mạch vành.

    4. Siêu âm tim 07/10

    • Không dịch màng ngoài tim
    • Hở van 3 lá trung bình
    • Giảm động thành trước, trước vách (đáy),vô động thành trước,trước vách (giữa),vô động thành trước,vách (mỏm).
    • Rối loạn chức năng tâm thu thất trái độ I (Em sep = 9cm/s, Em lat = 9c,/s)
    • Chức năng tâm thu thất T bảo tồn EF=47% (Sp4)
    • Thất phải không lớn co bóp tốt. PAPs 50mmHg
    • Kết luận:
      • Dựa vào kết quả siêu âm tim loại trừ biến chứng hở van 2 lá cấp do đứt cơ nhú,thông liên thất, thủng vách và suy bơm.
      • Phù hợp với chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 5 vùng trước vách nghĩ nhiều do tắc động mạch vành xuống trái trước.
      • Xác nhận hở van 3 lá mức độ trung bình. Theo dõi tăng áp phổi. Thầy chưa nhận xét chỗ này. Vô luôn điều trị.

    3. CTM 06/10

    Xét nghiệm Kết quả Tham chiếu Xét nghiệm Kết quả Tham chiếu
    WBC 11.64 4-10K/ul IG# 0.05 0.0-0.1 K/ul
    Neu% 41.8 40-77% RBC 4.42 3.9-5.4T/L
    Lym% 49.5 16.0-44.0% Hgb 130 125-145g/L
    Eos% 6.3 0.00-7.00% Hct 0.389 35-47%
    Mono% 1.3 0-10% MCV 88.0 80-100fL
    Baso% 0.7 0-1% MCH 29.4 26-34pg
    Neu 4.87 2.0-7.5 K/ul MCHC 334 310-360g/L
    Lym 5.76 1.0-3.5 K/ul RDW 13.2 9.0-16.0CV
    Eos 0.15 0.0-0.6 K/ul PLT 335 150-400Giga/L
    Mono 0.73 0.0-1.0 K/ul MPV 9.6 6-12fL
    Baso 0.08 0.0-0.1 K/ul
    • WBC 11.64 K/ul: Tăng bạch cầu lympho ưu thế nghĩ do tình trạng viêm mạn
    • Hgb 130 g/L: Không có tình trạng thiếu máu.
    • PLT 335 Giga/L: Không giảm tiểu cầu

    4. Sinh hóa 06/10

    Glucose 9.8 NL: 3.9 – 6.1 mmol/L
    Urea 5.0 1.7 – 8.3 mmol/L
    Creatinine 76.3 NL (Nam) 62 – 106 µmol/L
    eGFR (MDRD) 99.36
    Na 138.9 135 – 145
    K 3.49 3.5 – 5.0
    Cl 106.1 97 – 111
    AST 28.6 Nam < 37 UI/L
    ALT 37.2 Nam < 41 UI/L
    Cholesterol 6.27 3.9 – 5.2 mmol/L
    Triglyceride 1.81 0.46 – 1.88 mmol/L
    HDL-Cholesterol 1.00 ≥ 0.9 mmol/L
    LDL-Cholesterol 4.60 ≤ 3.4 mmol/L
    • Glucose: 9.8 mmol/L, HbA1c 07/10 6.1%: Chưa có đái tháo đường.
    • Tăng cholesterol Tăng LDL-cholesterol: Rối loạn lipid máu

    XIII. CHẨN ĐOÁN HIỆN TẠI

    Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên vùng trước rộng giờ thứ 15 Killip I chưa biến chứng do tắc hoàn toàn nhánh động mạch xuống trái trước, đã đặt 1 stent phủ thuốc DES – Hẹp động mạch vành phải 80% – Rối loạn lipid máu – Theo dõi THA, tăng áp phổi.

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    XIV. ĐIỀU TRỊ

    1. Mục tiêu:
      • Điều trị cơ bản chung
      • Điều trị tái tưới máu
      • Điều trị các biến chứng
    2. Nguyên tắc điều trị:
      • Lập 2 đường truyền 18G
      • Oxygen SpO2 >90%: Ca này không có chỉ định vì SpO2 lúc NV là 94%
      • Kháng tiểu cầu kép: Aspirin Ticagrelor
      • Giảm đau: Morphin

    – Nitrate tác dụng ngắn

      • Kháng đông Heparin không phân đọan
      • Chuyển CCU: Chỉ định PCI do nhập viện <12h từ khi đau ngực
      • Chẹn bêta trong 24 đầu và tiếp tục sau xuất viện
      • Ức chế men chuyển
      • Kháng Aldosterone: Ca này không có chỉ định. Kháng aldosterone được chỉ định khi bệnh nhân đã được dùng ACE mà EF < 40%, có dấu hiệu suy tim hoặc có Đái tháo đường. Bệnh nhân này không có những tình trạng trên nên không có chỉ định
      • Statin sớm nhất có thể sau nhập viện
    1. Điều trị cụ thể:
    • NaCl 9% 500ml 1 chai, XXX giọt / phút
    • Aspirin 81mg 4v (u)
    • Brilinta 90mg 1v x 2 (u)
      • Hồi xưa kháng kết tập tiểu cầu kép dùng Clopidogrel (Plavix). Nhưng thấy có tình trạng kháng thuốc. Ngoài ra nếu dùng Clopidorel thì dùng liều 600mg, 1v 75mg nên phải dùng tới 8v trong khi đó Ticagrelor 1v 90mg liều nạp 180mg nên chỉ dùng 2v
      • Do đó giờ dùng Ticagrelor (Brilinta) nhiều hơn.
    • Morphin 10mg 1/3 ống pha loãng (TMC)
    • Nyglyvid 10mg/10ml 5 ống BTTĐ 6-9 ml/h
      • Đây là nitroglycerine trinitrate.
      • Thầy nói thêm nitrate có mononitrate, dinitrate và trinitrate. Mononitrate không chuyển hóa tại gan nên được dùng trên Bn xơ gan để giảm nguy cơ vỡ giãn tĩnh mạch.
      • Nhớ liều là 1mcg/ph tính ra là 6-9ml/h bằng Bơm tiêm tự động. Chú ý liều này được tính là mcg/ph (theo thời gian) chứ không phải tính theo cân nặng của bệnh nhân.
      • Nếu bệnh nhân có biến chứng phù phổi (Killip III) thì phải dùng liều nitrate cho phù phổi. Dùng từ liều 10mcg tăng dần lên cho tới tối đa là 100mcg/ph. Liều của morphin bên trên cũng vậy, là liều giảm đau bình thường, còn phù

    phổi thì dùng liều khác.

    • Heparin 7000 UI (TTM) Chọn theo phương pháp PCI hay tiêu sợi huyết
    • Chuyển CCU: PCI
    • Betaloc zok 50mg 1/2v x 2 (u)
      • Giảm sức co bóp / công cơ tim, giảm nhu cầu oxy, giảm đau, giảm size vùng nhồi máu. Ngoài ra còn giúp giảm sự xuất hiện của NTT thất nguy hiểm.
      • Đúng là nên dùng sớm trong 24h nhưng có một số trường hợp nên dùng sau 24h mới an toàn: Thứ nhất là NMCT vùng trước rộng: Sợ biến chứng suy bơm

    (suy tim cấp). Thứ hai là NMCT thành dưới, có hoặc không kèm NMCt thất phải: Sợ biến chứng block nhĩ thất.

      • Thầy nói thêm, suy tim cũng có điều trị bằng betablock nhưng chỉ có 3 loại

    được chứng minh là Metoprolol, Bisoprolol và Carvedilol.

    • Captopril 25mg 1v (u) x 3
      • Dãn mạch giảm áp giảm suy tim cấp, giảm tái cấu trúc vùng nhồi máu, giảm xơ vữa mạch vành
      • Captopril là thế hệ 1, có tác dụng nhanh trong thời gian ngắn nên một ngày phải dùng ít nhất 3 lần. Thế hệ 2: Enalapril (Renitec) thì dùng 2 lần trong ngày. Thế hệ 3 mới nhất có thể dùng 1v 1 ngày như Coversyl (Perindopril) và Imidapril (Tanatril) → Ngày uống 1v dễ hơn, tăng tuân thủ điều trị +Imidapril là loại hiện nay ít gây ho nhất.
    • Lipitor 40mg 1v (u) x 2
      • Giúp ổn định mảng xơ vữa
      • Đây là Atorvastatin dùng liều 80mg nên ngày 2v
      • Dùng Rosu tốt hơn vì ít tăng men gan và lâu dài ít gây đau / teo cơ.

    Thầy nói thêm về tiêu sợi huyết

    • Ca này nhập BV Gia Định sau đau ngực 5 giờ, ECG xác định ST chênh lên, được chuyển ngay đi can thiệp mạch vành tiên phát (PCI). Quy trình được mô tả trong mục 2 bên dưới.
    • Tuy nhiên hiện tại chỉ những bệnh viện lớn có PCI, những bệnh viện nhỏ hơn thì chưa có, nên vẫn cần học tiêu sợi huyết để điều trị khẩn cho bệnh nhân. CR thường dùng Alteplase. GĐ thường dùng Steptokinase.
    • Steptokinase là một loại tiêu sợi huyết không chọn lọc. Có 3 điều cần chú ý khi dùng

    Steptokinase như sau

      • (1) Truyền chậm bằng BTTĐ: Truyền nhanh gây tụt huyết áp, rung thất nên truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm tự động pha với nước muối sinh lý. Truyền 1 triệu 500 đơn vị trong 90 phút.
      • (2) Ngưng truyền steptokinase 6 giờ thì mới được truyền kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu: Tiêu sợi huyết tan máu đông, kháng kết tập tiểu cầu kháng đông giúp ngừa tạo huyết khối. Nếu truyền cùng lúc có nguy cơ xuất huyết nặng nề, xuất huyết não nên bắt buộc phải truyền sau khi ngưng steptokinse 6 giờ. Kháng đông sau tiêu sợi huyết thường dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp như Lovenox hay Enoxaparin. Giờ có một số loại tiêu sợi huyết chọn lọc (rtPA) thì có thể truyền đồng thời với kháng đông kháng kết tập tiểu cầu nhưng rất mắc, thường áp dụng để cứu bệnh nhân nhồi máu não nếu còn trong giờ vàng.
    • (3) Trong 1 năm chỉ truyền steptokinase 1 lần: Sau khi truyền có tạo kháng thể chống Steptokinase và kháng thể này tồn tại tầm 1 năm. Do đó nếu bệnh nhân có tái nhồi máu trong vòng 1 năm nhập viện thì không được dùng lại steptokinase để tiêu sợi huyết mà phải dùng thuốc khác hoặc PCI nếu có chỉ định.

    2.2 Can thiệp

    Tường trình thủ thuật

    Vị trí tắc

    Đi wire đo stent

    Đi 2 wire

    Đưa stent vào

    Bung stent

    Bơm bóng

    Kết quả

    • Hình 1: Hẹp RCA 80%. Thầy nói nếu mức độ hẹp <70% thì có chỉ định nong mạch vành tiếp.
    • Hình 2: Xác định vị trí tắc
    • Hình 3: Đưa wire qua vị trí tắc một đoạn để xác định độ dài vùng tắc nhằm chọn stent cho phù hợp
    • Đi 02 Wire vào LAD và Diagonal 1
    • Đặt trực tiếp 01 stent phủ thuốc (DES) COROFLEX ISAR 3.5 x 38mm/p-mLAD, 10atm(d=3.5mm)
    • Nong bóng PANTERA LEO 3.75×15 mm/stent, 14, 16, 18, 20 atm (d=3.84mm)
    • Chụp thấy stent bung tốt, không bóc tách, không hẹp tồn lưu, dòng chảy TIMI III
    • Thời gian cửa bóng 91 phút, thời gian chẩn đoán wire 80 phút

    2.2 Hiện tại – Giờ 15

    • Aspirin 81mg 1v (u) S, sau ăn
    • Brilinta 90mg 1v x 2 (u) S-C
    • Betaloc zok 50mg 1/2v x 2 (u) S-C
    • Captopril 25mg 1v (u) S
    • Lipitor 40mg 1v (u) C
    • Như đã sửa ở trên.

    XV. TIÊN LƯỢNG

    • Tiên lượng gần tốt: Bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị đặc hiệu sớm. Lâm sàng ổn định. Chưa ghi nhận biến chứng.
    • Tiên lượng xa trung bình: Nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch, NMCT đã đặt stent, bệnh 2 nhánh động mạch vành, rối loạn lipid máu, hở van 3 lá trung bình, theo dõi tăng áp phổi.

    Thành phố Hồ Chí Minh 11/10/19

    Tổng hợp và hoàn thành ghi chú

    Nguyễn Đức Vượng Y2014

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA: PHÙ TOÀN THÂN – ĐH Y DƯỢC TP.HCM

    BỆNH ÁN

    I. HÀNH CHÁNH

    Họ và tên: Thái K. T.

    Giới: Nữ

    Tuổi: 79 (sinh năm 1940)

    Nghề nghiệp: Buôn bán, đã nghỉ 20 năm do tuổi già

    Địa chỉ: Bà Rịa – Vũng Tàu

    Ngày giờ nhập viện: 9h30 ngày 12-09-2019

    Số nhập viện: 53…

    Phòng 311 – Khoa Nội thận – BV Nhân dân Gia Định

    1. LÝ DO VÀO VIỆN Phù toàn thân

    III. BỆNH SỬ

    Bệnh nhân là người khai bệnh. Bệnh 10 ngày với các triệu chứng khó thở, ho, tiểu bọt và phù toàn thân. Cụ thể như sau

    • Cách nhập viện 10 ngày
      • Bệnh nhân khó thở: Khó thở 2 thì, khi gắng sức. Cụ thể là đi bộ tầm 20m thì phải dừng để nghỉ. Khi nghỉ giảm khó thở. Khó thở tăng khi nằm ngửa giảm khi ngồi hoặc nằm nghiêng 1 bên.
      • Kèm khó thở bệnh nhân ho: Ho ngày vài lần thường vào ban đêm, mỗi lần chỉ ho 1, 2 cái rồi thôi. Ho khan không đàm không máu. Tăng khi nằm giảm khi ngồi.
    • Cách nhập viện 7 ngày
      • Bệnh nhân phù: Bắt đầu từ 2 mu bàn chân, sau đó lan nhanh lên đầu gối, 2 bàn tay và mi mắt. Phù nặng hơn khi đi lại. Rõ hơn vào buổi chiều. Đỡ vào buổi sáng sau khi ngủ dậy. Bn tăng từ 56 lên 60kg trong thời gian này.
      • Kèm phù có tiểu bọt lâu tan: Tiểu bọt lâu tan với lượng nước tiểu ít hơn, khoảng 800ml / ngày dù lượng nước nhập vẫn như thường ngày, khoảng 1800ml /ngày. Tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng trong.
      • Đi khám: Vì tình trạng phù không giảm nên đi khám ngoại trú tại BV Đại

    học Y Dược TpHCM và được chuyển nhập Nội Thận Gia Định với chẩn đoán: Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (eGFR=11ml/ph/1.73m2 da) – Tăng huyết áp – Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính – ĐTĐ type 2 – Thiếu máu mạn do thiếu sắt.

    • Trong quá trình bệnh
      • BN không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực, không nôn, buồn nôn, không đau bụng tiêu phân vàng đóng khuôn ngày 1 lần.
    • Tình trạng lúc nhập viện
      • Sinh hiệu
        • Mạch: 92l/phút
        • Nhiệt độ: 370C
        • Huyết áp: 140/80mmHg
        • Nhịp thở: 20l/phút
      • Nặng 60kg Cao 1m47 BMI 27 kg/m2
      • Phù toàn thân
    • Diễn tiễn sau NV 1 ngày:
      • BN thấy giảm khó thở, giảm ho và giảm phù.
      • Điều trị với
        • Furosemide 20mg 2 ống x 2 (TMC) C,T
        • Kavasdine 5mg 1v x 2 (u) S,C
        • Imidu 60mg 1v (u) trưa
        • Agidopa 250mg 1v (u) T
    • Clopidogrel 75mg 1v (u) sau ăn trưa
    • Natri bicarbonat 2.5g 1 gói x 2 (u) Trưa, C
    • Chăm sóc cấp 2. Cơm bệnh viện TN07

    IV. TIỀN SỬ

    1. Bản thân a) Nội khoa

    BN có tiền căn ĐTĐ, THA, xơ gan, STM, thường xuyên khó thở và phù chân. Hiện đang khám và điều trị thường xuyên tại Bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM. Cụ thể như sau

    • ĐTĐ type II 30 năm: Trước đây uống thuốc sau chuyển chích insulin khoảnh 10 năm nay. Đường huyết đói hằng ngày thường <150 mg/dL. Được ghi nhận biến chứng tim và thận, cụ thể là bệnh mạch vành mạn và suy thận mạn. Mắt nhìn mờ trong

    3 năm trở lại đây. Chưa từng có loét khó lành.

    • THA nguyên phát 20 năm: HA cao nhất 170/90 mmHg. HA thường ngày sau dùng thuốc là 120/80 mmHg.
    • Xơ gan 10 năm: Do nhiễm VGC, chỉ theo dõi bệnh không điều trị tiệt căn.
    • Suy thận mạn 3 năm: Creatinin nền 4.02 mg/dL (coi trong hồ sơ cũ), chưa chạy

    thận Chưa ghi nhận biến chứng.

    Bình luận:

    • Ghi chưa chạy thận chứ không được ghi chưa có chỉ định chạy thận vì làm sao bệnh nhân biết được có chỉ định hay chưa.
    • Có bạn hỏi tại sao bệnh nhân biết suy thận từ ngày đầu ? Cô nói ca này khám bên phòng tim đại học YD, xét nghiệm ra creatinin cao rồi chuyển thận. Đó là thời điểm đầu tiên phát hiện suy thận.
    14/3/19 23/5/19 25/7/19 12/9/19
    Tổng trạng Ổn Ổn Ổn Nhập viện
    M 61 M 70 M 70 M73
    HA 130/60 HA 140/70 HA 120/65 HA 160/90
    BUN 97.07 98.27 113.25 104.26
    Creatinin 3.84 3.61 4.02 5.24
    eGFR 11 12 11 8
    TPTNT (Pro) 1.0 3.0 3.0 3.0
    • Khó thở: BN cũng thường xuyên khó thở khi gắng sức như đợt này. Trước đây 10 năm đi 50m thì khó thở. 5 năm gần đây đi 30m là khó thở. Đợt này đi 20m là khó thở. Đêm nằm 1 gối để ngủ. Chưa ghi nhận khó thở kịch phát về đêm.

    Bình luận: Khó thở 10 năm trước diễn tiến liên tục hay chỉ khi bệnh nhân nhập viện mới khó thở ? Nếu liên tục thì mới nghĩ khó thở với ngưỡng gắng sức giảm dần.

    • Phù chân: BN đã từng phù chân nhiều lần như đợt này. Thường khởi phát sau khi ăn mặn, giảm ngay sau khi ngừng ăn mặn 1-2 ngày.
    • Thuốc đang uống: Bình luận: Mục này đi thi chỉ cần ghi tên những thuốc bệnh nhân đang sử dụng. Không cần liệt kê chi tiết như vậy. Cô nói ca này bệnh nhân được điều trị với 3 loại thuốc huyết áp từ 09/05/2019.
    14/03/19 23/05019 25/07 12/09
    M 61 HA 130/60 M 70 HA 140/70 M 70 HA 120/65 M73 HA 160/90
    Cho 4 tuần thuốc, Cho 4 tuần thuốc, Cho 4 tuần thuốc, Cho thuốc 1 tuần
    mua thêm 4 tuần, tái mua thêm 4 tuần, tái mua thêm 4 tuần, đề nghị nhập viện
    khám sau 8 tuần vào khám sau 8 tuần vào tái khám sau 8
    09/05 18/07 tuần vào 19/09
    ĐTĐ 1) Insulin (Humalog 1) Insulin (Humalog 1) Insulin
    mix 75/25 Kwipen mix 75/25 Kwipen (Humalog mix
    100U/ml 3ml) 1 bút, 100U/ml 3ml) 1 bút, 75/25 Kwipen
    tiêm dưới da 10 đơn tiêm dưới da 10 đơn 100U/ml 3ml) 1
    vị trước ăn sáng 5 vị trước ăn sáng 5 bút, tiêm dưới da
    phút phút 10 đơn vị trước
    2) Linagliptin 2) Linagliptin ăn sáng 5 phút
    (Trajenta 5mg) 28v, (Trajenta 5mg) 28v, 2) Linagliptin
    1v (u) sau ăn sáng. 1v (u) sau ăn sáng. (Trajenta 5mg)
    28v, 1v (u) sau ăn
    sáng.
    THA 1) Furosemide 1) Furosemide 40mg 1) Nebivolol 1) Furosemide
    40mg MKP 14v, MKP 14v, 1/2v (u) (Mibelet 5mg) 40mg MKP 14v,
    1/2v (u) sau ăn sau ăn sáng. 28v, 1v (u) sau ăn 1v x 2 (u) sau ăn
    sáng. sáng. sáng chiều
    2) S-amlodipin
    (Safeesem 5mg)
    1v x 2 (u) sau ăn
    sáng chiều
    3) Methyldopa
    (Dopegyt 250mg)
    28v, 1v (u) sau ăn
    chiều
    BMV 1) Atorvastatin
    (Lipidstad 20mg)
    28v, 1v (u) sau ăn
    chiều
    2) Clopidogrel
    (Sagason 75mg)
    28v, 1v (u) sau ăn
    sáng
    STM 1) Mpg – Epoetin 1) Mpg – Epoetin 1) Ketosteril 14v,
    Beta (Miccera Beta (Miccera 1v x 2 (u) sau ăn
    50mcg) Tiêm thuốc 50mcg) Tiêm thuốc sáng chiều
    dưới da tại phòng dưới da tại phòng tiểu Người bệnh còn
    tiểu phẫu 1 ống phẫu 1 ống (Không thuốc nên không
    (Không mua thêm) mua thêm) mua
    2) Ketosteril 56v, 2) Ketosteril 56v, 1v
    1v x 2 (u) sau ăn x 2 (u) sau ăn sáng
    sáng chiều chiều
    3) HemoQ mom 3) HemoQ mom 56v,
    56v, 1v x2 (u) sau 1v x2 (u) sau ăn sáng
    ăn sáng chiều chiều
    Khác 1) Vitamin C MKP 1) Scanneuron 1v
    28v, 1v (u) sau ăn x 2(u) sau ăn sáng
    sáng chiều
    1. Sản ngoại khoa
      • PARA : 7007, tất cả đều sanh thường. Mãn kinh năm 40 tuổi.
      • Mổ mắt trái vào 10 năm trước vì đục thủy tinh thể.

    Bình luận thêm: Bệnh nhân có đục thủy tinh thể khó soi đáy mắt để phân biệt nguyên nhân suy thận mạn là do đái tháo đường hay tăng huyết áp.

    1. Thói quen
      • Không hút thuốc lá, sử dụng rượu bia
      • Ăn mặn: Thích ăn đồ kho mặn, đặc biệt là thịt kho. Thường hay phù sau ăn mặn

    như đã mô tả ở trên.

    1. Dị ứng
      • Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
    2. Gia đình
      • Chưa ghi nhận tiền căn bệnh tim mạch sớm, tăng huyết áp, đtđ, đột quỵ, bệnh lý thận niệu và ung thư.

    V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

    13h ngày 13/9/2019 – 1 ngày sau nhập viện.

    Ngoài khó thở ho và phù với tính chất mô tả trong bệnh sử, bệnh nhân không có than phiền gì thêm. Cụ thể là:

    • Tim mạch: Khó thở khi đi 20m, không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.
    • Hô hấp: Không khò khè, ho có nhày nhớt.
    • Tiêu hoá: Không buồn nôn, không nôn, không tiêu chảy, tiêu ngày 1 lần phân màu vàng đóng khuôn.
    • Tiết niệu: Không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng 1l/ngày, nước nhập từ uống và ăn khoảng 1l/ngày. Phù toàn thân.
    • Thần kinh, cơ xương khớp: Không nhức đầu, không chóng mặt, không mờ mắt, không đau khớp, không giới hạn vận động, không yếu liệt chân tay.

    VI. KHÁM

    13h ngày 13/9/2019 – 1 ngày sau nhập viện.

    1. Tổng trạng
      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, nằm đầu cao 1 gối, không khó thở
      • Nặng 58 kg Cao 1m47 BMI 26.84 kg/m2. Trước phù nặng 56 kg BMI 25.91 (Béo phì độ 1 theo chuẩn Châu Á)
      • Sinh hiệu: Mạch 90 l/ph HA 120/80 mmHg Nhịp thở 20l/ph Nhiệt độ 37 độ C
      • Da niêm nhạt, kết mạc mắt không vàng.
      • Móng sọc mất bóng.
      • Môi không khô, lưỡi không dơ.
      • Phù chân độ 3. Phù đều đối xứng 2 bên, không đỏ, không đau, không thay đổi phân bố lông.
      • Hạch ngoại biên không sờ chạm.

    B. Khám vùng

    1. Đầu mặt cổ
      • Cân đối, không biến dạng, không vết thương, không sẹo
      • Tuyến giáp không to, khí quản không lệch.
      • Không có bệnh lý răng miệng, vùng hầu họng không thấy bất thường.
      • Tĩnh mạch cổ không nổi tư thế 45 độ.
    2. Ngực

    Lồng ngực:

    • Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ, không co kéo các cơ hô hấp phụ, không có khoảng liên sườn dãn rộng.

    Tim:

    • Sờ mỏm tim đập ở liên sườn 5 trên đường trung đòn trái. Mỏm tim nảy mạnh, diện đập 2x2cm2.
    • Dấu nảy trước ngực (-), Hardzer(-).
    • Sờ không thấy ổ đập bất thường trên thành ngực.
    • T1, T2 nghe rõ, tần số 90l/ph, không có âm thổi tiếng tim bệnh lý.

    Phổi:

    • Thở êm, đều, không có kéo cơ hô hấp phụ.
    • Nhịp thở : 20l/ ph.
    • Di động lồng ngực đều hai bên.
    • Rung thanh đều, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu khắp hai phế trường
    • Rale nổ đáy phổi hai bên.
    1. Bụng
      • Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết.
      • Nhiều vết rạn da vùng hạ vị và quanh thắt lưng hai bên
      • Có vết bấm máu cạnh rốn bên phải (vị trí bệnh nhân thường chích insulin)
      • Nhu động ruột: nghe đều khắp bụng, 5l/ph.
      • Không nghe âm thổi bất thường.
      • Gõ trong khắp bụng.
      • Sờ bụng mềm, không đau.
      • Gan, lách không sờ chạm.
      • Phản hồi bụng tĩnh mạch cổ âm tính.
      • Điểm đau niệu quản (-), chạm thận (-), rung thận (-)
    2. Tứ chi- Cơ xương khớp
      • Các khớp không sưng nóng đỏ đau, không biến dạng, không cử động bất thường. Không dấu giật dây chuông, không dấu se điếu, không dấu xanhthoma.
    1. Thần kinh
      • Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.

    VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

    Bệnh nhân nữ 76 tuổi, nhập viện ngày 12/9/2019 vì phù toàn thân, bệnh 10 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

    1. TCCN
      • Khó thở 2 thì khi gắng sức, cụ thể là đi bộ 20m. Khi nghỉ giảm khó thở. Khó thở tăng khi nằm ngửa giảm khi ngồi hoặc nằm nghiêng 1 bên.
      • Ho ngày vài lần thường vào ban đêm, mỗi lần chỉ ho 1, 2 cái rồi thôi. Ho khan không đàm không máu. Tăng khi nằm giảm khi ngồi.
      • Tiểu bọt lâu tan với lượng nước tiểu ít hơn, khoảng 800ml / ngày dù lượng nước nhập vẫn như thường ngày, khoảng 1500ml /ngày. Tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng trong.
      • Phù toàn thân bắt đầu từ 2 mu bàn chân, sau đó lan nhanh lên đầu gối, 2 bàn tay và mi mắt. Phù nặng hơn khi đi lại. Rõ hơn vào buổi chiều. Đỡ vào buổi sáng sau khi ngủ dậy.
    2. TCTT
      • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
      • Nặng 58 kg Cao 1m47 BMI 26.84 kg/m2. Trước phù nặng 56 kg BMI 25.91 (Béo phì độ 1 theo chuẩn Châu Á)
      • Sinh hiệu: Mạch 90 l/ph HA 140/80 mmHg Nhịp thở 20l/ph Nhiệt độ 37 độ C
      • Da niêm nhạt, móng sọc mất bóng.
      • Phù chân độ 3. Phù đều đối xứng 2 bên, không đỏ, không đau, không thay đổi phân bố lông.
      • Mỏm tim nảy mạnh, diện đập 2x2cm2.
      • Rale nổ đáy phổi hai bên.
      • Nhiều vết rạn da vùng hạ vị và quanh thắt lưng hai bên
      • Có vết bấm máu cạnh rốn bên phải (vị trí bệnh nhân thường chích insulin)
    3. TC
      • ĐTĐ type II 30 năm, biến chứng bệnh mạch vành và suy thận mạn.
      • THA nguyên phát 20 năm
      • Xơ gan 10 năm, nhiễm VGC chỉ theo dõi không điều trị
      • Suy thận mạn 3 năm, chưa chạy thận, cre nền 4.02 mg/dL
    • Khó thở với mức gắng sức giảm dần trong 10 năm từ 50m xuống 20m
    • Phù chân nhiều lần như đợt này. Thường khởi phát sau khi ăn mặn, giảm ngay sau khi ngừng ăn mặn 1-2 ngày.
    • Ăn mặn: Thích ăn đồ kho mặn. Thường hay phù sau ăn mặn

    VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

    Hiện tại bệnh nhân có các vấn đề sau:

    1. Khó thở cấp
    2. Phù toàn thân
    3. HC thiếu máu
    4. Tiền căn: ĐTĐ típ 2 – THA – Xơ gan – Bệnh thận mạn giai đoạn 5 – Thích ăn mặn

    IX. CHẨN ĐOÁN

    1. Chẩn đoán sơ bộ
      • Đợt mất bù cấp suy tim mạn, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp dưới, ăn mặn / Suy tim trái NYHA III – Bệnh thận mạn giai đoạn cuối – Tăng huyết áp nguyên phát – Đái tháo đường type 2 – Xơ gan.
    2. Chẩn đoán phân biệt
      • Bệnh thận mạn giai đoạn 5 tiến triển, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp dưới, ăn mặn, biến chứng thiếu máu mạn THA khó kiểm soát / Suy tim trái NYHA III – Tăng huyết áp nguyên phát – Đái tháo đường type 2 – Xơ gan.

    X. BIỆN LUẬN

    1. Khó thở cấp

    Trên bệnh nhân này, những nguyên nhân có thể gây khó thở cấp là

    1. Nguyên nhân tim mạch
      • Suy tim: Nghĩ nhiều vì
        • BN có khó thở 2 thì khi gắng sức với mức gắng sức giảm dần trong 10 năm nay, từ đi bộ 50m còn 30m, đợt bệnh này là 20m. Khó thở thay đổi theo tư thế tăng khi nằm ngửa giảm khi nằm nghiêng hoặc ngồi.
        • Khó thở kèm phù toàn thân bắt đầu từ 2 mu bàn chân, sau đó lan nhanh lên đầu

    gối, 2 bàn tay và mi mắt. Phù nặng hơn khi đi lại. Rõ hơn vào buổi chiều. Đỡ vào buổi sáng sau khi ngủ dậy.

        • Tiền căn có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch (Nữ 76t, ĐTĐ, THA, BMV, STM),
        • Khám có mỏm tim nảy mạnh, diện đập 2x2cm2 nhưng không thấy tĩnh mạch cổ nổi, mỏm tim kls 5 đường trung đòn trái, Hardzer (-) , Dấu nảy trước ngực (-)

    → Đề nghị ECG, siêu âm tim, BNP, Xquang ngực thẳng

      • Hội chứng vành cấp: Ít nghĩ
        • BN có khó thở diễn tiến nặng hơn thường ngày trong 10 ngày nay, không đau ngực nhưng không loại trừ vì đây là BN lớn tuổi, ĐTĐ nhiều năm, tiền căn bệnh mạch vành mạn, có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch.

    → Đề nghị ECG, CK – MB, troponin T, siêu âm tim.

      • Tràn dịch màng ngoài tim: Ít nghĩ
        • Không ghi nhận tiếng tim mờ, HA tụt nhưng không loại trừ tràn dịch lượng ít  Đề nghị siêu âm tim
      • Viêm màng ngoài tim: Không nghĩ
        • BN không có đau ngực, không sốt, huyết áp không tụt, tĩnh mạch cổ không nổi, nghe tim không thấy tiếng cọ màng ngoài tim, không có tiếng tim mờ nên không nghĩ.
    1. Biện luận suy tim
    • Nguyên nhân suy tim: THA, BMV
      • Tăng huyết áp: Nghĩ nhiều vì BN có tiền căn THA 20 năm, khám thấy mỏm tim nẩy mạnh,

    diện đập 2*2 cm2.

      • Bệnh mạch vành: Nghĩ nhiều vì tiền căn ghi nhận BN có bệnh tim TMCB nhiều năm.
      • RLN: khám thấy nhịp tim đều, tiền căn chưa ghi nhận rối loạn nhịp trước đây nên ít nghĩ
      • Bệnh van tim: Khám không nghe âm thổi bất thường, tiền căn chưa ghi nhận nên ít nghĩ → Đề nghị Siêu âm tim
    • Các yếu tố thúc đẩy suy tim trên BN này là: BMV, nhiễm trùng hô hấp dưới, ăn mặn
      • Bệnh mạch vành: Đã biện luận ở trên
      • Nhiễm trùng: BN không sốt, ho khan, không đau ngực nhưng không loại trừ nhiễm trùng hô hấp dưới do khám phổi thấy ran nổ 2 đáy phổi, BN lớn tuổi, ĐTĐ nhiều năm. Chưa phát hiện các ổ nhiễm trùng khác (không đau đầu, không mụn nhọt, loét da, không đau bụng, buồn nôn, không hội chứng niệu đạo cấp,…) → Đề nghị CTM, CRP, XQ ngực thẳng
      • Cơn tăng huyết áp: ít nghĩ vì ngày nhập viện BN có HA 120/80 mmHg
      • Rối loạn nhịp: ít nghĩ vì BN có nhịp tim đều, 90 l/ph
      • Ăn mặn: BN có thói quen ăn mặn nên không loại trừ
      • Không tuân thủ điều trị: BN vẫn uống thuốc đều theo toa, chưa ghi nhận tiền căn uống thuốc ngoài toa hay bỏ trị nên không nghĩ.
    • Phân độ suy tim: NYHA III
      • BN khó thở khi đi bộ 30 m trong giai đoạn ổn định trước đợt nhập viện → NYHA III
    1. Nguyên nhân do phổi
      • Viêm phổi: Bn không sốt, không đau ngực nhưng có ho khan, nghe ran nổ 2 đáy phổi. BN

    lớn tuổi, ĐTĐ nhiều năm nên không loại trừ → Đề nghị CTM, CRP, XQ ngực thẳng

    • Tràn dịch màng phổi: BN khó thở 2 thì, khó thở tăng dần so với thường ngày. Khám không thấy hội chứng 3 giảm nhưng có phù toàn thân nên không loại trừ  Đề nghị X quang ngực thẳng.
    • Tràn khí màng phổi: BN khó thở từ từ tăng dần, không có đau ngực, khám không thấy dấu lép bép dưới da, chưa ghi nhận tiền căn chấn thương trước đó nên không nghĩ
    • Thuyên tắc phổi: BN không đau ngực, không ho ra máu, khám không có mạch nhanh HA

    tụt, không tiền căn bất động > 3 ngày, phẫu thuật trong 4 tháng, huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới nên không nghĩ.

    • Dị vật đường thở: BN không hít sặc, không hôn mê, khống sốt, ho không đàm. Khám không ghi nhận hội chứng xâm nhập nên không nghĩ.
    • Hen: BN khó thở khi gắng sức, khởi phát trên 40 tuổi, không khò khè, không nặng ngực. Khám không thấy ran rít ran ngáy. Chưa ghi nhận tiền căn hen, chưa ghi nhận tiền căn dị ứng nên không nghĩ.
    • COPD : BN khó thở khi gắng sức nhưng không ho khạc đàm mạn. Khám phổi không thấy lồng ngực hình thùng khoang gian sườn dãn rộng, không gõ vang, nghe phối không thấy ran rít ran ngáy. Tiền căn không hút thuốc lá hay tiếp xúc khói bụi, môi trường lao động

    độc hại nên không nghĩ.

    Bình luận phần biện luận

    • Khó thở cấp có do tim, do phổi, do những nguyên nhân khác
    • Do tim có màng tim, cơ tim, mạch máu tim.
    • Do phổi có thần kinh cơ xương khớp, màng phổi, nhu mô phổi, đường dẫn khí, mạch máu phổi
    • Do nguyên nhân khác có gerd, hysteria …

    Bình luận tiếp cận theo từng bước

    • Bệnh nhân vô cấp cứu có khó thở thì làm gì ?
    • Bước 1: Tính chất khó thở gợi ý nhóm nguyên nhân gì ?
        • Khó thở khi gắng sức, phù hợp thay đổi theo tư thế … gợi ý nguyên nhân tim mạch, nghĩ nhiều nhất suy tim
        • Có ho khan mấy ngày nay, chưa thấy sốt nhưng bn lớn tuổi đái tháo đường nên không loại viêm phổi. Không phải viêm phổi thì có thể là nhiễm siêu vi thông thường
      • Bước 2: Khám mong thấy cái gì ?
        • Suy tim thì thấy dấu suy tim trái, ở bn này có mỏm rộng nảy mạn, nghe có rale nổ đáy phổi gợi ý sung huyết.
        • Viêm phổi thì nghe có rale hay đáy phổi, cũng phù hợp.
      • Bước 3: Cần thêm CLS gì
        • Suy tim thì đề nghị X quang ngực thẳng, ECG, BNP
        • Viêm phổi thì đề nghị X quang ngực thẳng.
      • Bước 4: Đọc kết quả CLS
        • Suy tim có không ? Viêm phổi có không ?
        • Nếu không có viêm phổi thì có thể là nhiễm siêu vi đường hô hấp.
      • Cô nói thêm về thuyên tắc phổi
        • Bệnh nhân đột phổi khó thở, nghe phổi không ran, đau ngực kiểu màng phổi, khó thở dữ dội, ho ra máu …
        • Đề nghị Xquang phổi, D-dimer, siêu âm tim, ECG. Xquang thấy dấu tam giác ngược vô mạch (mạch máu tắc không dẫn máu tiếp ra ngoại biên được nên trên Xquang thấy vùng vô mạch), siêu âm tim dãn nhĩ phải tăng áp phổi.
        • Nếu nghi quá và tình trạng nguy kịch mới dùng tới CT cản quang, do bệnh nhân suy thận dùng cản quang vào là nặng lên và phải chạy thận thải cản quang sau đó.
      • Tóm lại khó thở này còn lại
        • Suy tim
        • Viêm phổi
        • Nhiễm siêu vi hô hấp
    1. Phù toàn thân

    a) Biện luận phù

    Bệnh nhân phù từ 2 mu bàn chân, sau đó lan lên đầu gối, 2 bàn tay và mi mắt. Phù mềm, đối xứng 2 bên, không nóng đỏ đau, không thay đổi phân bố lông nên nghĩ là phù toàn thân, các nguyên nhân gây phù trên bệnh nhân này là:

    • Suy tim: nghĩ nhiều đã biện luận ở trên.
    • Bệnh thận: B. Các nguyên nhân gây phù do bệnh thận trên BN có thể là
      • HCTH: BN tiểu bọt, tính chất phù phù hợp  Đề nghị TPTNT, đạm niệu 24h, albumin máu, bilan lipid
      • Suy thận cấp: BN phù toàn thân diễn tiến nhanh, tiểu ít hơn thường ngày  Đề nghị Creatinin
      • Bệnh thận mạn diễn tiến: BN đã có tiền căn suy thậm mạn giai đoạn cuối được chẩn đoán 3 năm trước, eGFR tại phòng khám giảm từ 12ml/ph/1.73 m2 da tới 8 ml/phút/1.73m2 da trong 3 tháng gần đây, kèm khám thấy da niêm nhạt, móng sọc mất bóng nên nghĩ nhiều.
      • Viêm cầu thận cấp: BN nhập viện với HA 140/80 mmHg, kèm đi tiểu thấy bọt, nhưng không tiểu máu, lượng nước tiểu khoảng 700ml, không phát ban không có tiền căn viêm họng, viêm da, bệnh tự miễn trước đó nên ít nghĩ.
    • Xơ gan mất bù: BN có tiền căn xơ gan do siêu vi C không điều trị. Tuy nhiên đợt bệnh này,

    BN không vàng da, vàng mắt, khám chỉ thấy vết bầm da vùng chích insulin cạnh rốn bên phải, còn lại chưa ghi nhận có hội chứng suy tế bào gan như lòng bàn tay son, sao mạch hay các dấu hiệu của tăng áp tĩnh mạch cửa như lách to, xuất huyết tiêu hóa, trĩ, tuần hoàn hệ

    nên không nghĩ  Đề nghị SA Bụng, men gan.

        • Suy dinh dưỡng: Bn không ăn uống kém, không có tiền căn cắt dạ dày hay hội chứng kém hấp thu, BMI trước phù 25.91 nên không nghĩ.
    1. Biện luận suy thận mạn
      • Nguyên nhân có thể gây suy thận mạn: Bệnh thận ĐTĐ, bệnh mạch máu thận
          • Bệnh thận ghép: không nghĩ do BN không ghép thận
          • Bệnh thận do ĐTĐ: Do BN có tiền căn ĐTĐ 30 năm, ghi nhận mắt mờ 3 năm, ghi

    nhận biến chứng tim thận là bệnh vành mạn và bệnh thận mạn nên nghĩ nhiều.

    • Bệnh thận không do ĐTĐ
      • Bệnh mạch máu thận: Khám không nghe thấy âm thổi vùng bụng nhưng không loại trừ, đề nghị siêu âm bụng xác định.
      • Bệnh cầu thận: ít nghĩ đã biện luận ở trên
      • Bệnh ống thận mô kẽ: BN không tiểu gắt buốt, đau hông lưng, không có

    phản ứng dị ứng thuốc thức ăn. Không sử dụng thuốc gì ngoài thuốc đang điều trị nên không nghĩ.

        • Bệnh nang thận: ít nghĩ vì khám không sờ chạm thận, đề nghị siêu âm bụng kiểm tra.
    • Nguyên nhân làm nặng tình trạng suy thận mạn: Nhiễm trùng, THA
      • Nhiễm trùng: Không loại trừ, đã biện luận ở trên.
      • Tăng huyết áp: BN nhập viện với HA 140/80mmHg (kiểm soát không tốt dù đã điều trị với 3 loại thuốc), kèm thói quen ăn mặn nên nghĩ nhiều.
      • Mất dịch: BN không khát nước, véo da (-), không ghi nhận TC nôn ói, tiểu chảy, tiểu nhiều, xuất huyết nên không nghĩ
      • Dùng thuốc, độc chất: Không nghĩ, đã biện luận ở trên
      • Tắc nghẽn đường tiểu: BN không đau quặn thận, không tiểu ít, không bí tiểu, chạm thận (-), cầu bàng quang (-).
    • Biến chứng suy thận mạn: THA khó kiểm soát, thiếu máu mạn
      • Tăng huyết áp khó kiểm soát: Nghĩ nhiều do BN điều trị thường xuyên nhưng HA không đạt mục tiêu, HA lúc NV 140/80mmg.
      • Thiếu máu mạn: Nghĩ nhiều do khám da niêm nhợt nhạt, móng sọc, mất bóng.  Đề nghị CTM.
      • Suy dinh dưỡng: Không ghi nhận TC teo cơ, sụt cân nên không nghĩ.
      • Rối loạn chuyển hóa Calci và phospho: Không nghĩ vì BN không đau mỏi xương

    khớp, không giới hạn vận động. Đề nghị: ion đồ -calci phosphate.

      • Thần kinh: Không nghĩ vì BN không hay đau đầu, không tê chân tay, vận động bình thường, khám không dấu thần kinh định vị.
    1. HC thiếu máu

    Hội chứng thiếu máu: trên BN này khám có niêm nhạt nên nghĩ nhiều BN có hội chứng thiếu máu. Các nguyên nhân có thể gặp là:

    • Suy thận mạn: nghĩ nhiều do bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh thận mạn.
    • Dinh dưỡng kém: Không loại trừ do bệnh nhân hạn chế đạm.
    • Xuất huyết: ít nghĩ do không ghi nhận tiền căn chảy máu, không nôn ra máu, không tiêu phân đen, không tiểu máu.
    • Tán huyết: không nghĩ do BN không vàng da, nước tiểu không sậm màu, gan lách không to, tiền căn không ghi nhận bệnh lý huyết học.

    XI. CẬN LÂM SÀNG

    1. CLS chẩn đoán
      • TPTNT, đạm niệu 24h, albumin máu, bilan lipid
      • BUN, Creatinin huyết thanh, siêu âm bụng
      • Siêu âm tim, BNP, ECG, CK – MB, troponin T,
      • CTM, CRP, XQ ngực thẳng
      • Đường huyết, HBA1c
      • Bình luận: Đi thi đề nghị cls đưa những cls quan trọng cho chẩn đoán lên trên cùng. Ca này nghĩ nhiều suy tim, phân biệt viêm phổi thì đưa Xquang, ECG, siêu âm lên trên cùng. + Xác định suy tim / viêm phổi: Xquang, ECG, Siêu âm tim

    + Xác định suy thận mạn và biến chứng: TPTNT, sinh hóa ion đồ, siêu âm bụng, CTM

    1. CLS thường qui
      • AST, ALT

    XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

    1. Xquang phổi

    1. Kết quả
      • Bóng tim to
      • Xơ 1/3 dưới phổi
    2. Phân tích
      • Bóng tim to phù hợp bệnh cảnh suy tim.
      • Xơ 1/3 dưới phổi: Loại viêm phổi

    Bình luận: Lần sau trình cần xuống phòng Xquang hoặc nhờ Bác sĩ tại khoa mở phần mềm ra cho chụp lại cái film do bây giờ film được lưu trên máy chứ không in ra.

    2. Siêu âm tim

    1. Kết quả
      • Dãn nhĩ trái, không huyết khối
      • Tràn dịch màng ngoài tim lượng ít
      • Dày đồng tâm thất trái
      • Không rối loạn vận động vùng
      • Áp lực ĐMP không tăng
      • Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn EF 68 %

    Bình luận: EF68% có nghĩa là chức năng tống máu chưa giảm. Đợt này phù do quá tải tuần hoàn.

    1. Phân tích
      • BN có dãn nhĩ trái, dày đồng tâm thất trái, kèm bóng tim to trên Xquang ngực thẳng, khám thấy mỏm tim nảy mạnh 2*2 cm2 kèm các triệu chứng khó thở đợt này nên phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng suy tim Chờ kết quả BNP của BN
      • Tương tự TDMP lượng ít, BN có thêm TD màng ngoài tim lượng ít nên nghĩ nhiều do suy thận mạn giai đoạn cuối tiến triển, biến chứng tràn dịch đa màng.
    1. ECG
      • Bình luận: Chưa thấy ECG đợt này. Đi tìm lại. ECG cũ thì nhịp xoang không ghi nhận phì đại thất.
    2. TPTNT
    Kết quả 14/03 23/05 25/07 12/09 Khoảng tham
    khảo
    Color Màu vàng Màu vàng Màu vàng Màu vàng Vàng nhạt
    CLARITY Trong trong trong Trong Trong
    GLU Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính <1.7mmol/l
    BIL Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính <3.4umol/l
    KET Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính <0.5mmol/l
    SG 1.006 1.008 1.008 1.008 1.01-1.025
    pH 7.5 6.5 6.5 6.5 4.8-7.5
    Alb/Cre(bán 33.9 33.9 33.9 33.9 <3.4mg/mmol
    định lượng)
    PRO 1.0 3.0 3.0 3.0 <0.1g/l
    URO 3.2 3.2 3.2 3.2 <17umol/l
    NIT Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính
    LEU 70 125 15 70 <10/uL
    BLOOD vết vết 25 25 <5Ery/uL
    Pro/Cre 170 170 170 170 Mg/mmol
    • Ery =25 Ery/ul: BN có tiểu máu Đề nghị soi cặn lắng để xem nguồn gốc tiểu máu.
    • Protein =3 g/l: BN có tiểu đạm Làm đạm niệu 24h hoặc PCR. PCR vào 12/9 = 170 mg/mmoL Tiểu đạm thoáng qua có thể do nguyên nhân như suy tim, nhiễm trùng, .. -Bệnh nhân có ACR=33.9 và PCR=170 Bệnh thận mạn được phân loại là giai đoạn A2 theo albumin niệu.

    Bình luận:

    + Điều thứ 1, ACR này theo đơn vị mg/mmol. Còn phân độ A1 A2 A3 là theo đơn vị mg/g. Ở bệnh nhân này ACR là 33.9, tính nhanh thì nhân 10 lên 339 mg/g Bệnh nhân này phân độ A3 chứ không phải A2.

    + Điều thứ 2, TPTNT cho ra kết quả ACR bán định lượng dựa trên sự đổi màu que thử chứ không phải định lượng chính xác ACR.

    + Theo sinh lý bệnh, đái tháo đường có tiểu micro albumin sau chuyển tiểu albumin trung bình rồi nhiều. Khi tiểu albumin nhiều thì chức năng lọc thận mới giảm. Suy thận mạn giai đoạn cuối do đái tháo đường thì thường tiểu đạm nhiều chứ sao A2 được. Nhìn vô biết sai rồi do tiểu protein trên suy thận mạn ĐTĐ tương quan với mức độ suy thận. Sai chỗ đơn vị mg/mmol nên phân độ sai đó.

      • Tỉ trọng 1.008 giảm hơn so với bình thường, phù hợp do BN đang dùng thuốc lợi tiểu.
      • Leukocyte: 70 nhưng nitrite âm tính, tuy nhiên không loại trừ được NTT ở BN lớn tuổi,

    ĐTĐ Đề nghị cấy nước tiểu

    Bình luận: Bạch cầu tăng nhưng không có dấu hiệu nhiễm trùng tiểu trên, CTM cũng không có bạch cầu tăng nên cùng lắm là nhiễm trùng tiểu dưới.

    1. Sinh hóa
    Kết quả 14/03 23/05 25/07 12/09 14/9 Khoảng tham chiếu
    Tình trạng Ổn Ổn Ổn Nhập viện Nhập viện
    Glucose 7.7 7.3 6.4 3.3 6.5 3.9-6.4mmol/L
    139 132 115 59 117 70-115mg/dL
    Ure 97.07 98.27 113.25 104.26 49.02 10.2-49.7mg/dL
    Creatinin 3.84 3.61 4.03 5.24 5.31 Nữ:0.66-1.09mg/dL
    eGFR 11 12 11 8 8.4 >=60ml/phút/1.73m2
    (MDRD)
    Natri 135 135 135 130 136-146mmol/L
    Kali 4.49 4.45 4.22 3.58 3.4-5.1mmol/L
    Clo 104 106 105 99 98-109mmol/L
    Calci 2.25 2.22 2.19 2.14 2.10-2.55mmol/L
    • STM: eGFR <15, phù hợp với suy thận mạn giai đoạn cuối (giai đoạn 5)
    • Không nghĩ STC / Mạn do
    • Cre tăng 0.07 < 0.3 trong vòng 48 giờ
    • Cre không tăng 1.5 lần so với cre nền trong 7 ngày
    • V nước tiểu 800ml > 168ml (0.5ml/kg/h trong 6h x 56 kg)
    • STM tiến triển nhanh:Trong 3 tháng eGFR giảm 4ml/ph/1,72m2 da từ 12 xuống 8, kèm Creatinin tăng dần nên STM này kiểm soát không tốt, tiến triển nhanh

    Đề nghị theo dõi BUN, CRE các ngày kế tiếp. Bình luận:

    + Ca này không nghĩ đợt cấp.

    + Thực ra cũng không dùng có khái niệm suy thận cấp / suy thận mạn giai đoạn cuối vì khi này chức năng thận tồi tệ lắm rồi, cre tăng thêm 0.3 cũng chẳng ý nghĩa gì lắm. 1 lên 1.3 thì nhiều chứ 10 lên 10.3 thì không thay đổi GFR nhiều.

    + Trong 10 ngày gần đây, creatinin tăng lên nghĩ do suy tim và quá tải dịch do ăn mặn. Nếu điều trị tốt thì cre sẽ về lại mức 3.84-4.02. Không kết luận suy thận mạn tiến triển nhanh được vì 8 đợt này cấp tính, chứ đều đều mấy tháng này là 11, điều trị nó sẽ về. Về nếu điều trị không tốt, không về 11 được thì phải chạy thận do thường chạy thận khi eGFR<10

    + Còn suy thận mạn tiến triển nhanh là 5ml/năm và điều trị chẳng quay về.

      • Đường huyết bệnh nhân lúc nhập viện giảm. Sau đó tăng lại sấp xỉ mức bình thường.
      • Ion đồ trong giới hạn bình thường
    1. Siêu âm bụng
    2. Kết quả
      • Gan không to, bờ đều, nhu mô đồng nhất
      • Thận phải : 75*37mm, không sỏi, không ứ nước, phân biệt vỏ tủy không rõ
      • Thận trái: 94*50 mm, không sỏi, không ứ nước
      • Dịch tự do ổ bụng lượng ít
      • Tràn dịch màng phổi hai bên lượng ít
      • Các cấu trúc và phần phụ khác chưa ghi nhận bất thường.
    3. Phân tích
      • Phù hợp với tiêu chuẩn STM : Thận không teo, phân biệt võ tủy không rõ phù hợp với bệnh thận mạn do ĐTĐ. Có sự chênh lệch kích thước giữa hai thận (2cm), có thể có hẹp ĐMT bẩm sinh Đề nghị Siêu âm Doppler mạch máu thận.

    Bình luận: 2 thận lệch kích thước nhau > 2cm nên có thể có nguyên nhân mạch máu. Ca này thận trái không teo Chị nói không phải ĐTĐ nào thận cũng phải teo, cũng có ca không teo.

      • TDMP hai bên lượng ít, dịch tự do ổ bụng lượng ít, trên lâm sàng chưa ghi nhận gì khác, phù hợp với bệnh cảnh phù toàn thân do suy thận mạn giai đoạn cuối tiến triển, biến chứng tràn dịch đa màng.

    7. Công thức máu

    Kết quả 14/03 23/05 25/07 12/09 14/09 Khoảng tham
    khảo
    WBC 9.82 9.30 7.80 9.30 7.68 4-10G/L
    NEU% 45.2 43.4 42.1 59.6 54.7 45-75%N
    NEU# 4.44 4.03 3.29 5.54 29.9 1.8-7.5N
    LYM% 40.7 43.4 41.7 31.3 9.2 20-35%L
    LYM# 4.00 4.04 3.25 2.91 5.6 0.8-3.5L
    MONO% 8.4 5.4 8.5 7.5 0.5 4-10%M
    MONO# 0.82 0.50 0.66 0.70 4.19 0.16-1.0M
    EOS% 5.3 5.8 7.3 1.3 2.3 1-8%E
    EOS# 0.52 0.54 0.57 0.12 0.71 0.01-0.8E

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    BASO% 0.4 0.3 0.4 0.3 0.43 0-2%B
    BASO# 0.04 0.03 0.03 0.03 0.04 0-0.2B
    LUC%
    LUC#
    IG% 0.2 0.1 0.3 0.16-0.61%
    RBC 3,21 3.39 3.20 3.03 2.75 3.8-5.5T/L
    HGB 96 97 95 91 82 120-175g/L
    HCT 0.290 0.305 0.299 0.275 0.242 0.35-0.53L/L
    MCV 90.3 90.2 93.4 90.8 88 78-100fL
    MCH 29.9 28.6 29.7 30.0 29 26.7-30.7pG
    MCHC 331 317 318 331 339 320-350g/L
    RDW 12.1 12.5 12.6 12.7 13 12-20%
    NRBC% 0 0 0 0 0.0-0.2%
    NRBC# 0 0 0 0 0.0-0.2G/L
    PLT 203 177 198 210 199 150-450G/L
    MPV 10.9 9.4 10.8 10.8 11 7-12fL
    PDW 52.7
    • BC không tăng, Neu không tăng, lâm sàng ít nghĩ BN có nhiễm trùng, tuy nhiên BN có cơ địa ĐTĐ nên không loại trừ Đề nghị CRP do BN này
    • BN có thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mạn, hai dòng tb còn lại bình thường. Lâm sàng không chảy máu, không xuất huyết, khám lách không to nên nghĩ thiếu máu là biến chứng của suy thận mạn Đề nghị Ferritin, transferrin, độ bão hòa transferrin. Bình luận: Xét nghiệm trên máy Hb 88, Ferritin 214

    XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

    Bệnh thận mạn giai đoạn 5 phân loại A2 đang tiến triển nhanh, biến chứng tràn dịch đa màng, thiếu máu mạn / Suy tim trái NYHA III EF bảo tồn – Tăng huyết áp nguyên phát – Đái tháo đường type 2 – Xơ gan – Xơ phổi cũ.

    Bình luận chẩn đoán của chị: Đợt mất bù cấp của suy tim mạn, yếu tố thúc đẩy nhiễm siêu vi đường hô hấp ăn mặn – Suy thận mạn giai đoạn 5 phân loại A3 do đái tháo đường tăng huyết áp, biến chứng tràn dịch đa màng, thiếu máu mạn – Suy tim trái NYHA III EF bảo tồn – Tăng huyết áp nguyên phát – Đái tháo đường type 2 – Xơ phổi cũ.

    XIV. ĐIỀU TRỊ

    1. Nguyên tắc điều trị:
      • Bệnh căn nguyên: BN này eGFR = 11ml/ph/1.73m2 không có chỉ định tìm nguyên nhân.
      • Ngăn ngừa các yếu tố thúc đẩy suy thận trên BN này:
        • Cần kiểm soát tốt HA bệnh nhân này.
        • Giáo dục BN theo chế độ dinh dưỡng phù hợp
      • Làm chậm diễn tiến bệnh thận mạn: BN đã vào suy thận mạn giai đoạn cuối nên xem xét chạy thận nhân tạo và phòng ngừa biến chứng.
      • Điều trị biến chứng trên BN này: cần điều trị thiếu máu trên BN này.
      • Điều trị chạy thận cấp cứu: BN chưa có chỉ định chạy thận cấp cứu.
    2. Mục tiêu điều trị:
      • HA > 140/80
      • HbA1c < 8%
      • Hb 11-12g/dl
      • LDL < 70mg%
      • Đạm niệu < 0.5g /24h
      • Điều trị suy tim.
      • Thay đổi lối sống:
        • Chế độ ăn: Na < 6g/ngày
        • Giảm mỡ bão hòa, cholesterol
        • Giảm đạm, giảm Kali.
    3. Điều trị cụ thể:
      • Furosemide 20mg 2 ống x 2 (TMC) chiều, tối
      • Kavasdine 5mg 1v x 2 (u) sáng, chiều
      • Imidu 60mg 1v (u) trưa
      • Linagliptin 5mg 1v (u) sau ăn sáng
      • Agidopa 250mg 1v (u) tối
      • Clopidogrel 75mg 1v (u) sau ăn trưa
      • Natri bicarbonat 2.5g 1 gói x 2 (u) trưa, chiều
      • Clopheniramin 4mg 1v (u) tối
      • Acetylcystein 0.2g 1 gói x 3 (u) sáng trưa chiều
      • Chăm sóc cấp 2. Cơm bệnh viện TN07

    Bình luận phân tích điều trị. Trên bệnh nhân cần điều trị

    • Đợt cấp suy tim mạn
    • Suy thận mạn và biến chứng + Tăng huyết áp

    + Đái tháo đường + Mỡ máu

    • Tư vấn chuẩn bị chạy thận

    1) Đợt cấp suy tim mạn

    • Lợi tiểu
      • Furosemide do bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (GFR < 30) nên không dùng được lợi tiểu thiazide và lợi tiểu giữ kali
      • Liều sử dụng dựa vào:
      1. Mức đáp ứng của bệnh nhân, nguyên tắc dùng liều thấp tăng dần. Suy thận mạn giai đoạn cuối đáp ứng ít với lợi tiểu nên thường dùng >1 ống (20mg).
      2. Liều lợi tiểu bệnh nhân đã dùng và đáp ứng trước đó: Trước đó bệnh nhân dùng 40mg uống (tương đương 1 ống 20mg chích) vẫn phù nên giờ phải dùng 40mg chích (2 ống 20mg)

    + Mục tiêu giảm 0.5-1kg / ngày

    + Nếu lợi tiểu quá tay là chức năng thận xấu đi do đó trong quá trình điều trị

    cần theo dõi cân nặng và bilan nước của bệnh nhân mỗi ngày để cân chỉnh liều lợi tiểu cho phù hợp.

    • Giãn mạch
      • Có cần dùng nitroglycerine đường chích tĩnh mạch? Ca này như phân tích ở trên, phù do cơ chế chính là quá tải dịch nên dùng lợi tiểu đường tĩnh mạch còn giãn mạch đường uống được rồi.
    • Digoxin ?
      • Ca này suy thận mạn giai đoạn cuối, sợ ngộ độc, Trong khi digoxin không giúp cải thiện tử vong nên không dùng
    1. Suy thận mạn
      • Mục tiêu điều trị: Như bạn đề cập
      • Chế độ ăn: Như bạn đề cập
      • THA
        • Ca này vô HA 140/80 là đạt mục tiêu nên tiếp tục giữ thuốc bệnh nhân đang sử dụng
        • Ca này suy thận mạn giai đoạn cuối nên chỉ còn vài thuốc dùng được, không có chống chỉ định.
        • Lợi tiểu có khả năng hạ áp không nhiều, lại làm giảm tuần hoàn hiệu quả Giảm phù là chính chứ không phải hạ áp là chính
        • Methyldopa: Tác dụng phụ là gây đau đầu buồn ngủ, nhưng bệnh nhân này dung nạp thuốc tốt, không ghi nhận mấy cái tác dụng phụ trên nên dùng được
        • Ức chế calci dạng DHP không phải là chống chỉ định tuyệt đối trong đợt cấp suy tim nên cũng dùng được. Amlo tác dụng chậm dùng được trên bệnh nhân suy thận, nife thì hơi mạnh hơn.
        • Không dùng tới Hydralazine vì nó phải dùng kèm Isosorbid 5 mononitrat mới có hiệu quả và phải dùng ngày 4 lần, quá phức tạp để bệnh nhân sử dụng. Dùng cái gì đơn giản thôi: tối giảm liều điều trị, giảm số lần uống thuốc trong ngày, không cần uống chung với thuốc khác.
      • ĐTĐ
        • Bệnh thận mạn, thận giảm thải Insulin nên bệnh nhân có nguy cơ cao vô hạ đường huyết. Mục tiêu HbA1c 8% chứ không phải <7%. Đường huyết đói <190, đường huyết sau ăn <180.
        • Bằng chứng lúc vô Bn có hạ đường huyết, HbA1c chỉ 6.6
        • Bn lớn tuổi có suy tim cấp suy thận mạn gđ cuối nhập viện nên đợt này chỉ dùng thuốc uống chưa cần chích
      • Thiếu máu
        • Mục tiêu đạt 11-12 g/dl. Bệnh nhân này chưa đạt mục tiêu
        • Ca này trước đó đã được dùng thuốc tạo máu. Dùng vậy đủ liều chưa ?
        • Cần làm lại xn bilan sắt để tiến hành bù EPO. Coi lại coi mục tiêu Ferritin bao nhiêu.
        • Liều trong sách là liều của EPO tác dụng ngắn, hiện mình dùng EPO tác

    dụng dài nên coi lại coi liều gì.

    • Thường chị khởi đầu 100mg/kg. Bệnh nhân này 56kg nên khoảng 6000 đơn vị trên tuần chia 2-3 lần.
    • Thuốc có ống 2000, ống 4000 đơn vị. Bệnh nặng nên dùng liều thấp để coi

    chứng biến chứng như THA do tăng quá nhiều HB và HC trong thời gian ngắn.

      • Dùng ống 2000 đơn vị thì tiêm dưới da thứ 2-4-6. Đánh giá lại sau 2-4 tuần điều trị.
    • Mỡ máu
      • Theo khuyến cáo trên bn stm giai đoạn cuối, nếu trước đó chưa dùng statin thì không cần dùng nữa. Còn nếu dùng rồi thì tiếp tục dùng
      • Ca này trước đã dùng atorvastatin rồi và có thêm chỉ định dùng statin để

    giảm lipid máu và dùng trong bệnh mạch vành với mục đích ổn định mảng xơ vữa.

      • Mục tiêu LDL < 70 mg/dl, HDL > 40 mg/dl
    • Biến chứng rối loạn điện giải không có. Chị nói thêm về tăng kali
      • Calci glucanate không thải kali ra ngoài mà giúp ổn định dẫn truyền tim duy trì mạng sống. Đây là bước điều trị đầu tiên trong tăng kali máu
      • Dùng khi Kali >6 hoặc có biến đổi trên ECG
      • Phải pha loãng, chích chậm, không được chích ra ngoài vì nếu nó ra ngoài sẽ gây hoại tử mô xung quanh.
    • Biến chứng rối loạn toan kiềm:
      • Chị nói chị sẽ về xem lại mức dự trữ kiềm RA là bao nhiêu thì bù Natri bicarbonate, chưa có khuyến cáo rõ ràng
    • Chuẩn bị thay thế thận
      • Có thể thẩm phân phúc mạc hoặc đặt FAV thông nối động tĩnh mạch
      • Bệnh nhân có tiền căn gan nên thẩm phân cũng khó
      • Thông nối cũng khó do làm nặng thêm tình trạng THA và suy tim.
      • Do đó ca này cố gắng điều trị bảo tổn. Nhưng vẫn phải tư vấn người nhà chuẩn bị trước tinh thần đến khi cần chạy thận thì dễ cho mình hơn.

    XV. TIÊN LƯỢNG

    • Dè dặt
      • Tuy Bệnh nhân có phù toàn thân đáp ứng điều trị
      • Nhưng bệnh nhân lớn tuổi, suy thận mạn giai đoạn cuối với tiền căn nhiều bệnh lý nội khoa mạn tính gồm ĐTĐ 30 năm, THA BMV 20 năm, Xơ gan 10 năm.

    XVI. TƯ VẤN BỆNH NHÂN

    • Chế độ ăn phù hợp: Hạn chế ăn mặn, hạn chế ăn trái cây nhiều kali (cam, ổi, bưởi …)
    • Tư vấn chuẩn bị chạy thận

    Thành phố Hồ Chí Minh 21/09/19

    Tổng hợp và hoàn thành ghi chú

    Nguyễn Đức Vượng Y2014

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA: NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHỆNH LÊN – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    BỆNH ÁN THỰC HÀNH LÂM SÀNG NỘI TỔNG QUÁT NĂM HỌC 2019 – 2020

    PHÂN MÔN: NỘI TIM MẠCH

    Thời gian thực hành: 09/09/2019 đến 19/09/2019

    Tổ: 24 Lớp: Y1014D

    BỆNH ÁN

    Số hồ sơ bệnh án: 19.051957

    Ngày làm bệnh án: 11/09/2019

    Xác nhận của bác sĩ điều trị:

    Giảng viên trình bệnh án: CÔ THANH HƯƠNG

    1. Hành chính:

    1.1. Họ và tên: TRẦN VĂN V.

    1.2. Sinh năm: 1952

    1.3. Nghề nghiệp trước đây: Làm nông

    1.4. Nghề nghiệp hiện tại: ở nhà

    1.5. Địa chỉ: Quận 12, TPHCM

    1.6. Ngày giờ NV: 8h ngày 8/9/2019

    1.7. Giường: HL306 khoa Nội A BV NDGĐ

    1. Lý do nhập viện: Đau ngực
    2. Bệnh sử: bệnh 3 giờ, bệnh nhân khai

    Khoảng 5 giờ sáng ngày nhập viện, sau vừa thức dậy, bệnh nhân đột ngột lên cơn đau ngực dữ dội, liên tục vùng sau xương ức, cảm giác đè nén, siết chặt, nóng rát nhiều, không lan, không tư thế giảm đau, kèm khó thở liên tục 2 thì, vã mồ hôi, bứt rứt. Đau liên tục, 30 phút sau được đưa đến trạm xá, BN được ngậm 1 viên thuốc dưới lưỡi không rõ loại nhưng không giảm đau → chuyển BV NDGD (sau 2h khởi phát).

    Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không ho, không đau đầu, không đau bụng, không ợ chua ợ nóng.

    Tình trạng lúc nhập viện:
    Mạch: 72 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg
    Nhịp thở: 18 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C

    Diễn tiến nhập viện: nếu BN còn khó thở thì đặt vấn đề là khó thở (cấp, cấp/mạn phụ thuộc tiền căn). Nếu khó thở chỉ xảy ra cùng lúc với đau ngưc và sau đó hết khó thở thì không cân đặt vấn đề riêng.

      • Sau nhập viện, bệnh nhân có giảm đau ngực 7/10), hết khó thở. Tới 19h00 cùng ngày, xuất hiện cơn đau ngực dữ dội với tính chất tương tự, kéo dài 2 giờ.
      • N2, bệnh nhân vẫn còn đau ngực âm ỉ (5/10), không khó thở.
      • N3, bệnh nhân đau ngực khi đi lại #15m, dừng lại nghỉ thì tự hết.
    1. Tiền căn:

    4.1. Bản thân:

    4.1.1. Nội khoa:

    • Bệnh nhân không đi khám sức khoẻ nên chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, thiếu máu cơ tim.
    • Trong 2 tháng gần đây, BN thỉnh thoảng có cơn đau nhói ngực vùng sau xương ức, cảm giác thắt nghẹt xuất hiện khi bệnh nhân dọn dẹp nhà, băm rau muống, không lan, kéo dài #10-15 phút, bệnh nhận nghỉ ngơi thì hết. Leo hết cầu thang 1 lầu không khó thở, không đau ngực. Trong 1 tuần gần đây, các cơn xuất hiện nhiều hơn, kèm vã mồ hôi, leo cầu thang 1 lầu, xuất hiện nhói

    ngực tương tự. Nếu nghĩ đau ngực liên quan BMV, khai thác theo hướng tiêu chuẩn cơn đau thắt ngực ổn định, có đru 3/3 không? Hay là đau thắt ngực không ổn định 2/3. Hỏi việc làm hiện tại của BN vì phân biệt đau mỏi cơ tay lan cơ ngực. nếu thuận tay T mà đau ngực T thì phải loại trừ.

    4.1.2. Thói quen, dị ứng: Khai thác hoạt động hằng ngày lquan triệu chứng đau ngực, khó thở) để xác

    định mức độ.

    • Nằm đầu ngang 1 gối ngủ dễ, không khó chịu
    • Trước bệnh, đi bộ đường bằng #1km, ngày 4 lần, với tốc độ chậm đưa cháu đi học) → không khó thở, không đau ngực. 1 tuần nay, thường xuất hiện những cơn đau ngực nên không đi nữa.
    • Hút thuốc lá hơn 30 năm 30 pack.year), hiện thỉnh thoảng còn hút và hút thuốc lá thụ động.
    • Có uống rượu mỗi lần nhà có tiệc, lượng #500ml – 750ml, rượu đế
    • Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

    4.1.3. Ngoại khoa:

      • Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, thủ thuật

    4.2. Gia đình:

      • Chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường
    1. Lược qua các cơ quan:

    5.1. Tim mạch: đau ngực giảm, không hồi hộp đánh trống ngực

    5.2. Hô hấp: không khó thở,không khò khè, ho đàm trắng ít

    5.3. Tiêu hoá: không đau bụng, đi tiêu phân vàng khuôn 3 ngày/lần

    5.4. Thận – tiết niệu: tiểu dễ, nước tiểu vàng trong

    5.5. Thần kinh – CXK:không đau đầu, không yếu chi, không đau nhức khớp

    5.6. Chuyển hoá: không sốt, không phù

    1. Khám: 16h30 ngày 11/09/2019

    6.1. Tổng quát:

      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
      • Tư thế nằm đầu ngang 1 gối
      • Sinh hiệu:

    Mạch: 80 lần/phút, đều Huyết áp: 120/80 mmHg

    Nhịp thở: 18 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C

    • Thể trạng: Cân nặng = 50kg, Chiều cao = 158cm, BMI = 20.03kg/m2
    • Da niêm hồng, không vàng da, không xuất huyết dưới da
    • Mạch tứ chi đều rõ, chi ấm, có dấu giật dây chuông ĐM cánh tay 2 bên. Phải khám mạch

    tứ chi. Nếu có dấu xơ vữa nên tìm khám dấu xanthelasma và xanthoma.

    • Không Tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45 độ
    • Không phù
    • Khám hạch

    6.2. Khám vùng

    6.2.1. Đầu mặt cổ:

    • Cân đối, không biến dạng
    • Tuyến giáp không to
    • Khí quản không lệch

    6.2.2. Lồng ngực:

    • Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ
    • Không sẹo, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ
    • Không điểm đau thành ngực

    *PHỔI

    • Thở êm, đều, không co kéo cơ hô hấp phụ
    • Rung thanh đều 2 bên
    • Gõ trong
    • Âm phế bào êm dịu 2 bên, không rale

    *TIM

    • Không nhìn thấy diện đập mỏm tim, không ổ đập bất thường
    • Mỏm tim KLS V ngoài đường trung đòn 1cm, diện đập 1×2 cm2
    • Không dấu Harzer, không dấu nảy trước ngực
    • T1, T2 đều rõ, tần số tim 80 lần/phút
    • Không âm thổi bệnh lý
    • Cân đối, đi động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
    • Nhu động ruột 7 lần/phút, không âm thổi vùng bụng Nghe âm thổi vùng bụng: ĐMC bụng, 2

    ĐM thận. Khi có xơ vữa ngoại biên thì cũng có hệ xơ vữa mạch tạng.

    • Bụng mềm ấn không điểm đau.
    • GAN: không sờ thấy bờ dưới gan, chiều cao gan theo đường trung đòn 8cm
    • Lách không sờ chạm
    • Chạm thận (-)
    • Không cầu bàng quang

    6.4. Thần kinh:

      • Không dấu thần kinh định vị, cổ mềm, không dấu màng não

    6.5. Tứ chi – Cơ xương khớp:

      • Các khớp sờ không đau, không sưng nóng, không biến dạng, không giới hạn vận

    động. đừng ghi các khớp không đau, vì đó la TCCN.

    1. Tóm tắt bệnh án lam bệnh án tại thời điểm nhập viện.

    BN Nam, 67 tuổi, nhập viện vì đau ngực giờ thứ 2, qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:

    TCCN:

    • Cơn đau thắt ngực: đau sau xương ức, cảm giác đè nén, siết chặt, nóng rát nhiều, không lan, không tư thế giảm đau, kéo dài hơn 30 phút
    • Khó thở liên tục 2 thì
      • Vã mồ hôi, bứt rứt TCTT:
      • Có dấu giật dây chuông ĐM cánh tay 2 bên Tiền căn:
      • Cơn đau ngực <15 phút, khởi phát khi gắng sức, đau nhói sau xương ức, giảm khi nghỉ ngơi.
      • Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý Tăng huyết áp, Đái tháo đường, Bệnh tim thiếu máu cục bộ, Rối loạn lipid máu,…
    1. Đặt vấn đề:

    8.1. Đau ngực cấp

    8.2. Tiền căn đau thắt ngực

    1. Chẩn đoán sơ bộ: Nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 3, chưa biến chứng/ Bệnh tim thiếu máu cục bộ
    2. Chẩn đoán phân biệt
      • Đau thắt ngực không ổn định/ Bệnh tim thiếu máu cục bộ
      • Phình bóc tách động mạch chủ
    3. Biện luận:

    11.1. Các nguyên nhân đau ngực cấp nghĩ đến trên BN này:

    11.1.1. Hội chứng vành cấp

    • BN có kiểu đau sau xương ức, bóp nghẹt nóng rát, liên tục > 20 phút, kèm khó thở, vã mồ hôi trên cơ địa yếu tố nguy cơ như BN nam, >55 tuổi, tiền căn hút thuốc lá, khám thấy có dấu xơ cứng mạch ngoại biên nên có thể sẽ có xơ vữa mạch vành → Nghĩ nhiều Hội chứng vành cấp.
    • Hội chứng vành cấp có thể là Nhồi máu cơ tim hoặc Đau thắt ngực không

    ổn định. Trên ca này, nghĩ nhiều là Nhồi máu cơ tim vì bệnh cảnh đau dữ dội, diễn ra cấp tính, sau nhập viện BN vẫn còn đau ngực và xuất hiện cơn đau ngực tương tự. Tuy nhiên dựa vào LS không thể phân biệt → cần làm ECG 12 chuyển đạo, hs-cTnT 0h – 3h

    • Thời gian: giờ thứ 3
    • Các biến chứng:
    1. Suy bơm: BN thở 18 lần/phút khí trời, M, HA bình thường, không co kéo cơ hô hấp phụ, phổi không nghe rale nên không nghĩ.
    2. Rối loạn nhịp: T1, T2 đều rõ nên không nghĩ.
    3. Cơ học: khám tim không âm bệnh lý, tiếng tim rõ nên không nghĩ biến chứng hở van 2 lá, thủng thành cơ thất gây tràn dịch màng tim,

    chèn ép tim

    11.1.2. Phình bóc tách ĐMC:

    • Đau ngực trong phình bóc tách ĐMC đau đột ngột dữ dội lan ra sau lưng kèm HA tăng, HA 2 tay không đều, không phù hợp bệnh cảnh LS BN , khám không thấy âm thổi vùng bụng nhưng có yếu tố thuận lợi là xơ vữa động mạch và có khả năng là trường hợp triệu chứng không điển hình nên chưa loại trừ hoàn toàn

    → Đề nghị X quang ngực, siêu âm tim.

    11.1.3. Thuyên tắc phổi: BN không có yếu tố nguy cơ như chấn thương, nằm bất động > 3 ngày, tiền căn suy van TM sâu, lâm sàng không có kiểu đau ngực màng phổi hay ho ra máu, khám không có mạch nhanh, huyết áp tụt nên không nghĩ trên lâm sàng. Kết quả X-quang ngực, siêu âm tim cung cấp thêm thông tin để loại trừ chẩn đoán.

    11.1.4. Viêm màng ngoài tim: BN có đau ngực trước xương ức, nhưng không sốt, khám tiếng tim rõ, không tiếng cọ màng ngoài tim nên không nghĩ

    11.1.5. Viêm màng phổi và/ hoặc viêm phổi: BN không ho, không sốt, không HC đáp ứng viêm toàn thân, không đau ngực kiểu màng phổi nên không nghĩ.

    11.1.6. Tràn khí MP: không nghĩ do âm phế bào đều rõ 2 bên, không gõ vang.

    11.1.7. Trào ngược dạ dày – thực quản: không ghi nhận tiền căn hay ợ hơi, ợ chua, rối loạn nuốt, ho khi nằm xảy ra vào ban đêm nên không nghĩ.

    11.2. Khó thở:

    BN có khó thở xuất hiện cùng lúc trong cơn đau ngực, tiền căn không khi nhận khó thở khi gắng sức, khó thở theo tư thế hay khó thở kịch phát về đêm nên không nghĩ đã có khó thở mạn trước đây. Nghĩ nhiều khó thở này trong bệnh cảnh HCVC hoặc Phình bóc tách ĐMC biện luận ở trên.

    11.3. Xơ vữa động mạch:

    Thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như: Hút thuốc lá, lối sống tĩnh tại, ít vận động. Biểu hiện xơ vữa động mạch trên BN:

    • Xơ vữa ĐM ngoại biên: Dấu giật dây chuông
    • Xơ vữa ĐM vành: có những cơn đau ngực kiểu mạch vành

    → Đề nghị làm Bilan Lipid máu, đường huyết, theo dõi huyết áp

    11.4. Tiền căn đau ngực: Trong 2 tháng gần đây, BN thỉnh thoảng có cơn đau ngực, gồm các yếu tố sau

    • Đau nhói ngực vùng sau xương ức với tính chất & thời gian điển hình: Đâu thắt, kéo dài >1 phút, < 15 phút
    • Đau xuất hiện khi gắng sức
    • Đau giảm khi nghỉ ngơi
      • Cơn đau thắt ngực điển hình (Theo ACC/AHA) Phân loại mức độ đau thắt ngực theo CCS:
      • CCS 2: Hạn chế nhữg hoạt động thông thường. Đau thắt ngực xuất hiện khi leo hết 1 tầng lầu, hạn chế các hoạt động thường ngày như đi bộ, làm việc nhà, băm rau,…
    1. Đề nghị CLS:

    ECG, hs-cTnT 0h-3h, CKMB, X quang ngực thẳng, siêu âm tim. CTM, AST, ALT, BUN, Creatinine, ion đồ, TPTNT, bilan lipid.

    1. Kết quả CLS

    13.1. ECG:

    8/9/19:

    Nhịp xoang, không đều, tần số ~ 70l/p

    Trục trung gian.

    Sóng P, khoảng PR, QRS trong giới hạn bình thường.

    Không lớn các buồng tim

    Tỉ lệ T/R ở các chuyển đạo V2, V3 > ¾ → sóng T cao

    nhưng chiều cao sóng T = 8mm → về biên độ sóng T không cao → Nghi ngờ sóng T cao, theo dõi thay đổi ECG

    ST-T hơi chênh lên ở chuyển đạo DIII, aVF, nhưng chưa chênh >2mm

    • Nghi ngờ ST-T chênh lên

    => Cần đánh giá thêm men tim, theo dõi ECG.

    9/9/19:

    Nhịp xoang, đều, tần số ~ 75l/p.

    Trục trung gian.

    1. âm ở DII, DIII, aVF → thiếu máu cơ tim thành dưới so sánh thay đổi với ECG trước → Nhánh ĐM chi phối: RCA hoặc LCX

    T dẹt ở V5, V6 + biên độ sóng T ở V1 > sóng T ở V5,V6 → thiếu máu cơ tim thành bên → Nhánh ĐM chi phối: LCX

    Để ý V2,V3 vì ECG đầu đang nghi ngờ, ECG sau tỉ lệ T/R giảm

    13.2. Men tim:

    hs-cTnT

    CK-MB

    Ngày 8/9: 8h 0.334 ng/mL (<0.01ng/mL) 66.23 (<25U/L)
    Ngày 8/9: 11h 1.45 ng/mL 74.28
      • Men tim tăng > 5 lần lớn hơn 5 lần là gợi ý cao, nhưng vẫn làm động học
      • Có động học tăng hơn 20% → Có nhồi máu cơ tim
    • Kết hợp ECG + Động học men tim: Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên.

    Nguyên nhân tăng CK-MB:

    • Cơ: hoạt động nặng
    • Suy thận: tính chất nước tiểu: màu sắc, lượng, có bọt
    • NMCT: tăng gấp 2 lần là gợi ý nhưng phải kết hợp LS Men tim (troponin) = tổn thương tb cơ tim
    • NMCT cấp: tăng gấp 5 lần
    • Viêm cơ tim
    • Viêm màng ngoài tim lan cơ tim
    • Suy tim
    • RL nhịp nhanh
    • Phù phổi cấp

    *Đánh giá nguy cơ:

    TIMI: 3đ – Nguy cơ trung bình

    > 65 tuổi ≥ 3 yếu tố Từng biết Sử dụng ≥ 2 cơn đau Thay đổi Tăng dấu ấn
    nguy cơ tim hẹp ĐMV > Aspirin trong ngực trong ST-T sinh học tim
    mạch 50% 7 ngày qua 24 giờ
    + Chưa rõ – – + – +

    Lâm sàng: (4) Tuổi, HA, Nhịp, Killip

    CLS: (4) Ngưng tim, creatinin, ST-T, Men tim

    GRACE: 147đ → Nguy cơ cao

    • Nhồi máu cơ tim cấp, không ST chênh lên, giờ thứ 3, nguy cơ cao.

    13.3. Siêu âm:

     Không chèn ép tim, không dịch màng ngoài tim  Không rối loạn vận động vùng.

     Nhĩ trái 32mm → không lớn

     Thất phải 17.4mm → không lớn

    • Vách liên thất 10.2mm → không dày
    • ĐK thất trái 43.6mm → không dày
    • Thành sau thất trái 12.4mm → dày thành sau thất T
    • EF 68% → Chức năng tâm thu thất T bảo tồn
    • Hở 2 lá nhẹ. VC < 3mm
    • Hở 3 lá nhẹ. VC < 3mm
    • Áp lực ĐMP PAPs = 18 mmHg → Áp lực ĐMP không tăng
    • ECG có hình ảnh thiếu máu cơ tim, Men tim có nhồi máu cơ tim nhưng Siêu âm không có rối loạn vận động vùng: nghĩ nhiều NMCT hoại tử nhỏ hoặc Sau 2 ngày điều trị, ĐM hẹp được tái tưới máu.

    13.4. X quang ngực chưa phát hiện bất thường.

    13.5. ALT/AST: 66.23/18.3 U/L → Men gan tăng nhẹ trong nhồi máu cơ tim, phù hợp

    13.6. Glucose: 5.14 mmol/L

    13.7. Cholesterol 5.62 mmol/L =216mg/dl Triglycerid 1.55 mmol/L = 135mg/dl HDL- cholesterol 1.04 mmol/L = 40.5 mg/dl LDL – cholesterol 3.92 mmol/L = 152mg/dl

    → rối loạn lipid máu: tăng Cholesterol và LDL-C mức giới hạn cao.

    BN có tình trạng NMCT cấp không ST chênh lên → nguy cơ rất cao, cần điều trị với mức độ khuyến cáo giảm LDL < 70mg/dl.

    • mức bình thường cao + người bình thường không bệnh, không YTNC thì không cần điêu trị, chỉ thay đổi lối sống

    Nếu ở người nguy cơ cao hoặc NMCT, cần điều trị -statin với mức là HẠ ½, với LDL: mốc là < 70mg/dl, khuyến cáo mới là < 50mg/dl. Vậy hạ từ từ (<1/2, <70, <50)cho bệnh nhân tới khi duy trì mốc cần đạt.

    13.8. CTM trong giới hạn bình thường.

    13.9. Ion đồ trong giới hạn bình thường.

    13.10. Urea: 6.1 mmol/L (1.7-8.3), Creatinine: 68 umol/L (62-106), GFR 107.36 ml/ph

    1. Chẩn đoán xác định:

    Nhồi máu cơ tim cấp, không ST chênh lên, giờ thứ 3, nguy cơ cao, chưa biến chứng/ Rối loạn lipid máu.

    1. Điều trị:

    cấ ng c n n, n t ng nguy cơ cao

    1. Chỉ định can thiệp PCI: 24h

    Nếu BN không chấp nhận làm PCI thì tiêu sợi huyết NHƯNG chỉ cho STEMI.

    NSTEMI KHÔNG tiêu sợi huyết vì hậu quả xấu >> lợi ích mang lại

    1. Thuốc kháng tiểu cầu kép DAPT

    – Aspirin (ASA) i u ởi đ

    u

    -3

    mg

    uy t

    –

    mg ng y (IA-

    ESC)

    – Nhóm ức chế thụ thể P2Y12:

    Ticag o i u n 8 mg duy trì 90mg x2 l n/ngày ở BN nguy cơ vừa, cao

    Clopidogrel:liều nạp 300mg → duy trì 75mg/ngày nếu không dùng được ticargrelor

    1. Thuốc kháng đông:

    Fondaparinux 2.5mg TDD/ngày, CCĐ khi GRF < 20ml/phút Enoxaparin 1mg/kg/12h TDD khi không có fondaparinux

    GRF < 30ml/phút: Enoxaparin 1mg/kg/24h

    BN > 75 tuổi: Enoxaparin 0.75 mg/kg/12h

    GFR = 107 ml/phút → Enoxaparin 1mg/kg/12h TDD

    Có thể thêm liều bolus 30mg nhưng CCĐ bolus với >=75t, GFR < 30

    1. Nhóm chống TMCB:
      • Nitrates tác dụng ngắn → dãn mạch vành → giảm đau ngực
      • Thuốc chẹn beta:

    Chọn lọc beta1 không giãn m ch: Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol. Mạch,

    Huyết áp BN ổn nên dùng liều thấp.

    Chọn lọc beta1 giãn mạch: Nebivolol

      • Ức chế canxi DHP: Khi không dùng được chẹn beta, kết hợp chẹn beta khi không kiểm soát được đau ngực (CCS>2)
    1. Nhóm ngừa biến chứng:
      • Thay đổi lối sống, kiểm soát yếu tố nguy cơ, giáo dục bệnh nhân

    Hạn chế muối <5g muối/ngày

    Vận động thể lực ít nhất 30 phút/ ngày, tất cả các ngày trongt uần

    Tăng cường rau củ quả

    Ăn cá >2 lần/tuần

    Giảm uống bia, rượu, không hút thuốc lá

    Chích ngừa cúm hằng năm

    Kiểm tra huyết áp, đường huyết, HbA1c

    • Rối loạn lipid máu: dùng statin liều cao, bất kể mức LDL cholesterol, mục tiêu

    duy trì <1.8mmol/L # 70mg/dl, tối ưu < 50 mg/dl Atorvastatin 40-80 mg, liều cao 80mg Rusuvastatin 20-40 mg, liều cao 40mg

    • ACEI, ARB, ức chế AT1: BN không có tình trạng suy tim, không THA, ĐTĐ, BTM, BMV nguy cơ cao… → liều thấp và đánh giá huyết áp/đáp ứng

    CH ĐNHC TH :

    • Lovenox enoxaparin) 60mg 5/6A TDD mỗi 12h x 7 ngày Tgian sử dụng kháng đông la 7

    ngày

    • Ticagrelor 90mg 2 viên u) → 90mg 1 viên x2 (u) hoặc clopidogrel
    • Aspirin 81mg 2 viên u) → 81mg 1 viên (u)
    • Nitromint 2.6mg 1 viên x2 (u)
    • Concor (bisoprolol) 2.5mg ½ viên (u)
    • Lipitor (atorvastatin) 40mg 2 viên (u), khuyến cáo liều cao 80mg nhưng là đối với người nước

    ngoài, thể trạng VN nhỏ có thể dùng 40mg cũng được, tuỳ vào mức tăng lipid máu của BN đang ở mức nào. Hoặc rosuvastatin 20-40mg. Nếu GRF< 30ml/ph, chỉ dùng ator

    • Enalapril 5mg ½ viên x1 (u)
    • Theo dõi mạch, HA, nhịp thở mỗi 12h

    ĐI TR SA X T VI N: Điều trị bệnh mạch vành ổn định

    • Tiếp tục aspirin 81mg 1 viên/ngày và Ticagrelor 90mg x2 lần/ngày, tối thiểu 12 tháng, sau duy trì aspirin 81mg/ngày
    • Tiếp tục dùng chẹn beta: Concor (bisoprolol) 2.5mg ½ viên (u)

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    • Tiếp tục dùng statin: Lipitor (atorvastatin) 40mg 1 viên (u)
    • Giáo dục bệnh nhân hiểu biết về bệnh và hướng dẫn tuân thủ điều trị.
    • Hạn chế muối, tăng cường rau quả, tăng cường cá, không nên sử dụng rượu bia thuốc lá.
    • Vận động thể lực thường xuyên, phù hợp
    • Huyết áp mục tiêu: 120-130/78-80 mmHg
    • Mục tiêu LDL-C: <50-70 mg/dL
    • Ngừa cúm mỗi năm

    ______________HẾT_______________

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA – VIÊM TỤY CẤP – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Giảng viên hướng dẫn Bác sĩ PGS. TS. Quách Trọng Đức Thực hiện bệnh án sinh viên tổ 27 Y2014. Ghi chú bình luận Nguyễn Đức Vượng Y2014.

    BỆNH ÁN

    Bệnh án cũng như phần ghi chú bình luận được thực hiện bởi các bạn sinh viên nên không tránh khỏi sai sót. Mong người đọc tự đánh giá nội dung. Mục bình luận được ghi bằng chữ đỏ, gạch chân.

    I. Hành chính:

    Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN HIỆP N.

    Giới: Nam

    Tuổi: 65

    Nghề nghiệp: thở sửa xe (còn làm)

    Địa chỉ: Bình Thạnh, thành phố Hồ Chí Minh

    Thời gian nhập viện: 15h ngày 2/10/2019

    Khoa phòng: Giường 32, khoa nội tiêu hóa-BVDNGD

    1. Lí do nhập viện:

    Đau bụng

    III. Bệnh sử:

    Bệnh nhân là người khai bệnh

    • Cách nhập viện 30 phút, sau khi ăn cơm trưa ( rau, thịt luột) thì khoảng 10 phút sau bệnh nhân đột ngột thấy đau thượng vị liên tục tăng dần, cường độ 10/10 ( so với những lần đau bụng trước đây), không lan, không tư thế giảm đau kèm chướng bụng nhẹ thượng vị, không nôn ói, không đi tiêu, không trung tiện. Vì đau bụng liên tục tăng dần không giảm nên nhập Bệnh viện Nhân dân Gia Định
    • Tình trạng lúc nhập viện: Sinh hiệu:

    Mạch: 100 lần/ phút

    Huyết áp: 168/88 mmHg

    Nhiệt độ: 37 độ C

    Nhịp thở: 20 lần/ phút

    Ấn đau thượng vị, có đề kháng.

    • Trong quá trình bệnh, không sốt, không vàng da, không chán ăn, không sụt cân, không đau ngực, không khó thở, không hồi hộp, không đánh trống ngực, không ho, bệnh nhân tiểu dễ, không gắt buốt, nước tiểu vàng trong lượng như thường ngày.
    • Diễn tiến sau nhập viện:

    N1 (8 h sau nhập viện) : Bệnh nhân đau bụng thượng vị liên tục, cường độ 10/10, lan ra sau lưng, không tư thế giảm đau, chướng bụng thượng vị, không nôn ói, không trung tiện, không

    đi tiêu. Bệnh nhân được điều trị với Pethidin 0.1g ½ ống TB.

    N2: Bệnh nhân còn đau âm ỉ vùng thượng vị, cường độ giảm 3/10, không chướng bụng, không nôn ói, trung tiện được, không đi tiêu.

    IV. Tiền căn:

    1. Bản thân:

    Nội khoa:

    • Bệnh nhân có 2 cơn đau bụng có tính chất tương tự lần này sau khi bệnh nhân đi tiệc uống nhiều rượu nhập bệnh viện Nhân dân Gia Định được chẩn đoán Viêm tụy cấp và điều trị nội khoa giảm đau vào tháng 6 và tháng 7 năm 2019.
      • Chi tiết này quan trọng vì BN này từng có VTC và Viêm dạ dày. Nghĩa là bệnh nhân từng trải nghiệm 2 kiểu đau khác nhau: Kiểu tụy và kiểu dạ dày.
      • Kiểu đau lần này giống lần VTC nhập viện trước đó giúp hướng về VTC nhiều hơn. Thực tế 25% bệnh nhân VTC từng có VTC trước đó.
      • Hỏi sao biết tương tự ? Hỏi chi tiết tính chất đợt trước và so sánh với đợt này.

    Trong ca này, BN nói đợt trước đau y chang đợt này nhưng chưa biết nên 4h mới vô viện, đợt này biết rồi nên đau 30 phút là đi viện luôn.

    • Bệnh nhân thỉnh thoảng có đau thượng vị nhẹ, tăng sau ăn được chẩn đoán viêm dạ dày, không nội soi, không xét nghiệm Hp, giảm đau sau dùng thuốc.
    • Cách 20 năm, bệnh nhân được chẩn đoán Tăng huyết áp, tái khám định kì tại bệnh viện

    Nhân dân Gia Định, bệnh nhân tuân thủ điều trị. Huyết áp cao nhất: 200-210 mmHg/??

    mmHg. Huyết áp dễ chịu hằng ngày: 130/70 mmHg. Bệnh nhân đang điều trị với Amlodipine 5mg 1v x2 (u) (S-C)

    • Cách 2 năm, Được chẩn đoán Rối loạn lipid máu điều trị với Atorvastatin 10 mg 1v (u) Chiều.
    • Cách 2 năm, bệnh nhân thỉnh thoảng đau cột sống cổ và thắt lưng, đau khớp vai T được chẩn đoán Thoái hóa cột sống cổ/ thắt lứng, viêm chu vai T điều trị và tái khám định kì. Methylprednisolone 16mg ½ v (u), Baclofen.
      • Uống như thế nào ? Cứ mỗi 2 lần lại có 1 đơn chứa Cor như vầy
      • Thầy nhấn mạnh COR không gây loét dạ dày. H.pylori và Nsaids mới gây loét dạ dày. Về coi lại các ytnc viêm loét dạ dày.
    • Chưa ghi nhận tiền căn bệnh suy tim, rung nhĩ, bệnh thận, VGSV B, C
    • Chưa ghi nhận chích ngừa VGSV B.

    Ngoại khoa- Chấn thương:

      • Chưa ghi nhận tiền căn sỏi mật, tiền căn cơn đau quặn mật.
      • Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, chấn thương gần đây,

    Thói quen:

      • Uống rươu nhiều: 24 đơn vị cồn/ ngày x 40 năm (đã bỏ 2 năm)
      • Bệnh nhân hút thuốc lá 23 gói. năm
      • Không có thói quen ăn rau sống. Không dị ứng thuốc, thức ăn
    1. Gia đình:
      • không ghi nhân gia đình có người bị Viêm tụy cấp, K tụy, Tăng huyết áp, Đái tháo đường type 2, VGSV B, C

    V. Lược qua các cơ quan:

    Bệnh nhân không đau bụng, không nôn ói, không đi tiêu, có trung tiện, không chướng bụng, tiểu

    1. lần/ ngày , vàng trong, không gắt buốt. Bệnh nhân không than phiền gì thêm

    VI. Khám lâm sàng:

    18h ngày 03/10/2019.

    1. Tổng quát:
      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
      • Niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt không vàng
      • Chi ấm, mạch rõ
      • Sinh hiệu: Mạch: 88l/p, HA: 130/70 mmHg, Nhiệt độ: 37oC, Nhịp thở: 18 l/p

    – Cân nặng: 61 kg Chiều cao: 1m65 => BMI: 22.4 kg/cm2

      • Không phù
      • Hạch ngoại biên không sờ chạm
      • Có dấu xanthomas
    1. Đầu mặt cổ:
      • Cân đối, không biến dạng
      • Không môi khô, lưỡi dơ
      • Không tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45o
      • Khí quản không lệch
      • Tuyến giáp không to
    2. Lồng ngực:
      • Cân đối, không lồng ngực hình thùng, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không u, không sẹo mổ cũ
      • Tim: Mỏm tim ở KLS V trên đường trung đòn T, diện đập 1×1 cm2
      • Phổi: Rung thanh đều 2 phế trường. Gõ trong khắp 2 phổi. Rì rào phế nang êm dịu.
    3. Bụng:
      • Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu rắn bò, dấu quai ruột nổi, không u, không sẹo mổ cũ.
      • Dấu Cullen (-), Dấu Grey Turner (-)
      • Nhu động ruột 10 lần/ 2 phút
      • Không nghe âm thổi vùng bụng
      • Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Murphy (-), Mayo-Robson (-)
      • Gan: Bờ trên khoang liên sườn VI đường trung đòn P., Bờ dưới không sờ chạm. Chiều cao gan # 8 cm
      • Lách không sờ chạm
      • Chạm thận (-)
    1. Cơ xương khớp:
      • Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
      • Không sưng, nóng, đỏ, đau các khớp. Không giới hạn vận động
    2. Mạch máu:
      • Không dấu xe điếu, không dấu giật dây chuông.

    VII. Tóm tắt bệnh án:

    Bệnh nhân nam, 65 tuổi, nhập viện vì đau bụng, bệnh 30 phút:

    TCCN:

    • Đau bụng thượng vị, cường độ 8/10, liên tục, tăng dần, đạt đỉnh sau 30 phút, không lan, không tư thế giảm đau.
    • Không nôn ói
    • Chướng thượng vị nhẹ
    • Không trung tiện, không đi tiêu.
    • Sinh hiệu: Mạch: 100 lần/ phút, Huyết áp: 168/88 mmHg, Nhiệt độ: 37 độ C, Nhịp thở: 20 lần/ phút.
    • Ấn đau thượng vị, đề kháng (+)
    • Có dấu xanthoma

    Tiền căn:

    • Viêm tụy cấp 2 lần với cơn đau bụng tính chất tương tự lần này.
    • Tăng huyết áp 20 năm đang điều trị.
    • Rối loạn lipid máu, Thoái hóa cột sống cổ/ thắt lưng, Viêm chu vai T 2 năm đang điều trị
    • Uống rượu và hút thuốc lá nhiều.

    VIII. Đặt vấn đề:

    • Đau thượng vị cấp
    • Tiền căn Viêm tụy cấp 2 lần
    • Tiền căn: THA, Rối loạn lipid máu, Thoái hóa khớp cổ/ thắt lưng/ viêm chu vai T đang điều trị.

    IX. Chẩn đoán sơ bộ

    Chẩn đoán sơ bộ lúc nhập viện (ghi rõ ra lúc nhập viện)

      • Thủng ổ loét dạ dày- tá tràng/ Tăng huyết áp/ Rối loạn lipid máu/ Thoái hóa khớp

    X. Chẩn đoán phân biệt:

      • Viêm tụy cấp giờ thứ 1 ngày 1, có dấu hiệu tiến triển nặng, nguyên nhân do tăng Triglyceride và sỏi/ Tăng huyết áp/ Rối loạn lipid máu/ Thoái hóa khớp.
      • Nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 1, vùng hoành, Killip I/ THA/Rối loạn lipid máu/ Thoái hóa

    khớp.

    1. Chẩn đoán
    • Sơ bộ: Viêm tụy cấp tái phát giờ thứ 1 ngày 1, nguyên nhân do tăng Triglyceride và sỏi, có dấu hiệu tiến triển nặng – Tăng huyết áp – Rối loạn lipid máu – Thoái hóa khớp.
    • Phân biệt:
      • Đợt cấp viêm tụy mạn
      • Thủng ổ loét dạ dày tá tràng
      • Nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 1
      • Đợt cấp viêm tụy mạn vẫn là chẩn đoán phân biệt gần nhất vì kiểu đau không giống dạ dày lắm.
    1. Thầy bàn về chẩn đoán
    • Nguyên tắc cái nào nghĩ nhiều nhất thì đưa lên làm chẩn đoán sơ bộ.
      • Trong ca này bạn để thủng ổ loét lên vì nghĩ đây là bệnh lý ngoại khoa nguy hiểm.

    Đó là thái độ đúng khi thực hiện theo lưu đồ tiếp cận đau bụng cấp, cần loại bụng ngoại khoa đầu tiên.

      • Tuy nhiên trong bệnh án, nguyên tắc ghi chẩn đoán vẫn là bệnh gì nghĩ nhiều nhất thì đưa lên làm chẩn đoán sơ bộ.
    • Cái nào ít nghĩ hơn thì đưa xuống phân biệt. Chỉ để 2-3 chẩn đoán phân biệt nghĩ nhiều nhất. Những chẩn đoán phân biệt còn lại ít nghĩ hơn, chưa loại trừ được thì để trong phần biện luận.

    XI. Biện luận:

    Thầy nói biện luận tốt nhưng chưa sắc nét lắm. Những cái gì không nghĩ thì không cần ghi vào.

    Và cần làm rõ thêm một số yếu tố. Sẽ được đề cập tiếp ở bên dưới.

    1. Đau thương vị cấp: Ngoại khoa:
    • Thủng ổ loét dạ dày- tá tràng: nghĩ nhiều vì bệnh nhân khởi phát đau đột ngột sau ăn, khám có ấn đau thượng vị và đề kháng (+), tiền căn bệnh nhân thỉnh thoảng có đau thượng

    vị nhẹ được chẩn đoán viêm dạ dày, bệnh nhân đang điều trị với corticoid, -> đề nghị X-quang bụng đứng không sửa soạn, Siêu âm bụng, CT –scan.

      • Ghi đề kháng (+) là có ấn đau thượng vị rồi. Đề kháng nghĩa là lúc đầu ấn BN chưa đau, ấn sâu xuống từ từ tới một mức nào đó thì bệnh nhân đau và gồng bụng chống lại tay người khám. Ấn bụng đau chưa chắc có đề kháng nhưng nếu có đề kháng thì chắc chắn có đau rồi, ghi thêm ấn đau thượng vị là dư. Đây là điểm nhỏ nhưng ghi dư vậy cho thấy mình chưa hiểu rõ lắm.
      • Thủng cần khám thêm dấu mất vùng đục trước gan. Ca này không có.
      • Thầy nói lại COR không gây loét dạ dày. Tuy nhiên với những ca uống COR lâu ngày cần chú ý các biến chứng của COR, trong đó có tình trạng suy thượng thận mạn làm cho biểu hiện lâm sàng không rõ ràng nữa, gây nhiều khó khăn trong chẩn đoán các bệnh lý khác (về coi lại)
      • Xquang tìm khí tự do: Có những trường hợp thủng ổ loét câm, trước đó chẳng có

    đau kiểu dạ dày gì, vô thủng mới biết nên không loại được chẩn đoán này. Cần đề nghị thêm Xquang bụng đứng không sửa soạn tìm khí tự do trong ổ bụng (thi phải nói rõ mới được 9-10 chứ khí trong bụng thì trong ruột bình thường cũng có khí mà).

      • Siêu âm không nhạy với khí, chỉ thấy dịch. Dịch trong ổ bụng thì có rất nhiều nguyên nhân như viêm phúc mạc, viêm phụ khoa, xuất huyết nội … nên không dùng siêu âm để chẩn đoán thủng ổ loét được
      • Chỉ định CT chẩn đoán thủng tạng ? Chỉ định khi nghi thủng bít hoặc thủng ra sau khoang phúc mạc. Ca này được chỉ định CT với mục đích khác.
    • Tắc ruột: ít nghĩ do bệnh nhân đau liên tục tăng dần không đau quăn cơn, không nôn ói, chướng bụng nhẹ vùng thượng vị tuy nhiên không loại trừ vị bệnh nhân không trung tiện, không đi tiêu-> đề nghị X- quang bụng không sửa soạn, Siêu âm bụng, CT -scan
    • Viêm ruột thừa cấp: ít nghĩ do bệnh nhân không sốt, không chán ăn, không đau hố chậu P tuy nhiên khởi đầu của Viêm ruột thừa có thể đau ở thượng vị nên đề nghị siêu âm bụng.
    • Viêm túi mật: không nghĩ vì bệnh nhân không đau hạ sườn P lan vai P, không sốt, không vàng da, Murphy (-), không tiền căn sỏi mật hay cơn đau quặn mật.
    • Nhồi máu mạc treo: không nghĩ do bệnh nhân không nôn ói, không tiêu chảy, không tiêu phân đen, không tiêu phân nhầy máu như máu cá, không có yếu tố thuận lợi như rối loạn nhịp, cơ địa tăng đông, không sử dụng thuốc gây đông máu.
    • Phình bóc tách động mạch chủ bụng: bệnh nhân không có cảm giác đau như xé ở cạnh sống hay hông lưng, không tụt HA, không thấy khối u có mạch đập và không nghe âm thổi vùng bụng, HA lúc nhập viện không tăng quá cao so với thường ngày.

    Nội khoa:

    • Nhồi máu cơ tim vùng hoành: bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành như nam, >55 tuổi. tăng huyết áp, rối loạn lipid máu –> đề nghị ECG, hs- Troponin T. Killip I: do bệnh nhân không khó thở, không TMC nổi, không gallop T3

    Biến chứng khác: bệnh nhân không khó thở, không hồi hộp, không đánh trống ngực, mạch đều, không tụt HA, không TMC nổi, khám tim không ghi nhận bất thường=> không nghĩ có biến chứng cơ học, rối loạn nhịp.

    • Viêm loét dạ dày – tá tràng: tính chất đau bụng đột ngột, dữ dội liên tục, tăng dần sau ăn, khám ấn đau thượng vị, đề kháng (+) tiền căn thỉnh thoảng có đau thượng vị được chẩn

    đoán viêm dạ dày nghĩ nhiều có thể có biến chứng thủng ổ loét -> Nội soi dạ dày- tá tràng khi bệnh hân ổn định.

    • Viêm đáy phổi, viêm gan cấp, nhiễm trùng đường mật: không nghĩ.
    • Viêm tụy cấp: nghĩ nhiều vì bệnh nhân đau bụng liên tục tăng dần, đạt đỉnh sau 30p, cường

    độ dữ dội 10/10, khám ấn đau bụng thượng vị, đề kháng (+), có tính chất tương tự 2 lần

    nhập viện trước được chẩn đoán Viêm tụy cấp => đề nghị amylase máu, lipase máu, siêu âm bụng.

    1. Chẩn đoán viêm tụy cấp
    • Ca này có 2 lầm VTC tháng 6-7/2019 nên cần đặt ra chẩn đoán viêm tụy cấp tái phát hoặc đợt cấp viêm tụy mạn.

    2) Nguyên nhân

    • Điều quan trọng là tại sao bệnh nhân viêm tụy tái phát ?
    • Xem trong giấy ra viện cũ:
      • Bạn làm bệnh án hỏi được điều này là rất tốt. Tuy nhiên giấy ra viện của

    BN cũng không ghi ra nguyên nhân gì, hỏi thì BN nói sau tiệc uống nhiều rượu nên nghĩ nhiều do rượu.

      • Sau này các bạn làm bs thì giấy ra viện nên ghi thêm những thông tin quan trọng. Trong ca này cần ghi rõ nguyên nhân gì, thêm những Xn quan trọng giúp cho chẩn đoán để các đồng nghiệp sau này theo dõi bệnh nhân tốt gơn.
    • 2 lần trước do rượu nên cần hỏi rõ bệnh nhân có còn sử dụng rượu trong đợt này không. Đây là nghệ thuật vì chi tiết này nhạy cảm đôi khi BN không nói.
      • 1) Hỏi người nhà
      • 2) Hỏi lại BN sau khi giải thích: Giải thích nhẹ nhàng ân cần cho BN chi tiết này quan trọng giúp bác không bị tái phát trong tương lai và hỏi lại sau đó. Chứ vô cái hỏi liền BN sẽ nói không, sợ bị bác sĩ la.
      • 3) Xét nghiệm GGT coi có còn dùng rượu không. Tuy nhiên GGT cũng tăng khi VTC do tắc mật bởi sỏi hoặc có u / nang đầu tụy chèn vô đường mật

    (ca này xíu cls về có nang đầu tụy). Nên hỏi BN vẫn là điều quan trọng nhất. Bệnh nhân từng có 2 lần bị Viêm tụy cấp: Viêm tụy cấp tái phát

    1. Thể phù nề/ hoại tử => đề nghị CT-scan bụng không cản quang
      1. Dấu hiệu gợi ý tiến triển nặng: Bệnh nhân 65 tuổi, Mạch nhanh, bụng đề kháng.
    • SIRS: bệnh nhân chỉ có mạch nhanh 100 l/p => đề nghị CTM đánh giá Bạch cầu
    • BISAP: bệnh nhân 65 tuổi (> 60 tuổi), không rối loạn tri giác, khám không có 3 giảm đề nghị CTM, BUN, X-quang ngực thẳng.
    • Đề ghị Hct lúc nhập viện và sau 24h, 48h
    • Đề nghị CRP sau 48h khởi phát bệnh.

    o Mức độ nặng: bệnh ngày 1, cần đánh giá lại sau khởi bệnh 48 giờ.

    o Biến chứng: bệnh ngày 1 theo dõi 2 biến chứng tụ dịch quanh tụy cấp và hoại tử tụy +/-nhiễm trùng=> đề nghị CT-scan bụng có cản quang.

    o Nguyên nhân:

    • Rượu: không nghĩ do bệnh nhân hiện tại đã bỏ uống rượu, trước đó bệnh nhân không nhậu.
    • Sỏi: chưa ghi nhận tiền căn có cơn đau quặn mật, chưa ghi nhận tiền căn sỏi mật tuy nhiên có thể do sỏi nhỏ/ sỏi bùn không gây triệu chứng trước đó đề nghị siêu âm bụng, CT-scan bụng

    1) Sỏi mật gây viêm tụy cấp

    • Cụ thể là sỏi mật vì hiếm có sỏi tụy nguyên phát. Sỏi tụy xuất hiện khi viêm tụy mạn kéo dài gây vôi hóa tạo sỏi trong nhu mô tụy.
    • Thường là sỏi bùn sỏi nhỏ vì sỏi lớn sẽ kẹt ở cổ túi mật hoặc đường mật rồi

    2) 2 bệnh cảnh của sỏi: Rớt hoặc Kẹt

      • Khi tới cơ vòng odi, sỏi kẹt lại có 2 trường hợp: Sau đó rớt ra hoặc kẹt lại luôn
      • Nếu sỏi kẹt rồi rớt
        • Có cơn đau quặn mật rồi chuyển đau kiểu tụy vì 1 khi sỏi kẹt, dịch mật trào vào tụy gây kích hoạt trypsin rồi thì trypsin sẽ tiếp tục hoạt hóa các men tụy khác và gây viêm tụy cấp bất kể nguyên nhân có còn hay không.
      • Nếu sỏi kẹt luôn
        • Có tam chứng charcott nay đau mai sốt mốt vàng da trong 12-24h.
        • Trong trường hợp này sẽ có NT đường mật và cần làm ERCP sớm vì trên cơ thể có 2 vị trí nhiễm trùng dễ vô nhiễm trùng huyết nhất và sốc nhất đó là đường tiểu trên và đường mật.
      • Do đó trên LS VTC sẽ thấy trước, sau đó có thể có hoặc không NT đường mật kèm theo tùy sỏi kẹt hay rớt.

    3) ERCP và 3 chỉ định CT trong VTC

      • Việc thực hiện ERCP cũng có nhiều nguy cơ (như viêm tụy cấp do thủ thuật).
      • Siêu âm chỉ thấy đường mật dãn, không thấy rõ sỏi. Nên cần chụp CT xác định sỏi có còn kẹt ở cơ vòng odi không rồi mới thực hiện. Nếu không chụp CT kiểm tra mà làm luôn nhiều khi sỏi rớt ra rồi, để lại thêm nguy cơ cho bệnh nhân.
      • Đây là chỉ định CT 3 ngoài 2 chỉ định kinh điển: Xác định chẩn đoán VTC khi không rõ ràng hoặc theo dõi biến chứng sau 48-72h nếu ls xấu đi.
      • Ca này chỉ định CT chắc phục vụ cho mục đích này vì
        • Không phải chẩn đoán xác định: LS rõ cộng men amylase tăng cao (coi phía dưới)
        • Không phải chẩn đoán biến chứng: Ls cải thiện sau 24h
        • Chỉ định can thiệp: TG làm ra không cao, hỏi thì Bn nói không uống rượu nên nghĩ có thể do sỏi. Làm CT coi có kẹt lại không.
    • Tăng triglycerid: nghĩ nhiều vì bệnh nhân có Rối loạn lipid máu, uống rượu nhiều khám có xanthomas

    + TG tăng trên 500 có thể nghĩ tới nguyên nhân do tăng TG. 1000 thì tốt hơn

    + Cần làm TG ngay lúc NV. Vì sau đó bn nôn ói nhiều không ăn được hoặc được cho nhịn ăn vì sợ bụng ngoại khoa đi mổ nên TG giảm xuống.

    + Có bạn hỏi TG tăng 1 thời điểm đủ VTC rồi hay cần tăng hằng định > 500 trong một thời gian dài ? Thầy nói không cần hằng định. Lúc NV tăng thì nghĩ.

    • K tụy: bệnh nhân lớn tuổi, viêm tụy tái phát nhiều lần-> đề nghị CT-scan.

    XII. Đề nghị CLS

    CLS chẩn đoán: X- quang bụng đứng không sửa soạn, Siêu âm bụng, Amylase máu, bilan lipid máu, CT-scan bụng có cản quang, hs- Troponin T,

    CLS thường quy: CTM, ion đồ, Đường huyết tĩnh mạch, AST, ALT, ure, creatinine, TPTNT, ECG, X-quang ngực thẳng.

    CLs theo dõi điều trị: Đọc bài rồi ghi rõ ra.

    XIII. Kết quả CLS

    1. Sinh hóa máu: (2-10-2019)

    Tên xét nghiệm 2/10 Đơn vị Chỉ số bình thường
    Glucose 5.77 Mmol/l 3.9-6.1
    Urea 10.1 Mmol/l 1,7 – 8,3
    Creatinin 145.6 Umol/l NL: Nam: 60 – 106
    GFRe 45.5
    Ion đồ
    Na 143.4 Mmol/l 135-145
    K 3.93 Mmol/l 3.5-5
    Cl 107.6 Mmol/l 97-111
    AST 15.4 Mmol/L
    ALT 27.5 Mmol/L
    CRP 4.68 Mg/L 0-5
    Amylase 1344.3 <=100

    Amylase máu tăng cao gấp 13 lần => phù hợp bệnh cảnh viêm tụy cấp của bệnh nhân Ure 10.1 mmol/l (60.6 mg/dl)=> BUN = 28,28 mg/dl

    • Thang điểm BISAP thỏa 3 tiêu chuẩn: dấu hiệu tiến triển nặng

    Creatinine máu = 145.6 Umol/l (1.66 mg/dl) => đề nghị làm lại creatinine máu sau 24h, 48h.

      • Men amylase tăng sớm giảm sớm và không đặc hiệu, đau bụng cấp nào cũng có thể tăng amylase.
      • Men lipase cũng tăng sớm nhưng kéo dài và đặc hiệu hơn. Tuy nhiên hiện BV Gia Định không làm. Thi thì cứ ghi vô vì nó đúng.
      • Việc tăng men tụy không nói lên được mức độ nặng. Tuy nhiên nếu amylase tăng trên 1000 thì gợi ý nguyên nhân do sỏi.
    1. Siêu âm bụng:

    Gan không to, bờ đều, nhu mô đồng nhất, phản âm đều.

      • Đường mật trong và ngoài gan không dãn
      • Túi mật co nhỏ, lòng nghi có polyp d=5mm, thành lắng đọng các tinh thể đuôi sao chổi, thành dày đều 11mm
      • Tụy: chưa khảo sát được do dạ dày chướng hơi, ghi nhận có ít dịch và phản ứng viêm vùng giường túi mật.
      • Lách: không to, cấu trúc đồng nhất
      • Thận (P): không sỏi, không ứ nước. (T): Không sỏi, không ứ nước. Có nang dmax=45mm, echo trống, vỏ mỏng, không chồi vách. Chủ mô 2 thận phân biệt rõ trung tậm.
      • Các bất thường khác:
        • Không dịch ổ bụng
        • Không dịch màng phổi 2 bên.
        • Chưa tìm thấy ruột thừa vùng hố chậu (P).
    • Kết luận:
      • Tụy chưa khảo sát được do dạy dày chướng hơi, ghi nhận có ít dịch và phản ứng viêm vùng giường túi mật.
      • Polyp túi mật/ Theo dõi Adenomyomatosis túi mật.
      • Nang thận (T).
    • Chưa gợi ý nguyên nhân của đau bụng cấp => đề nghị CT-scan bụng không cản quang.
    • Không thấy sỏi mật, không có đường mật dãn, không loại trừ sỏi bùn
    1. CT-Scan bụng
      • Nói lại 3 chỉ định CT trong VTC
        • Hỗ trợ khi chẩn đoán không rõ ràng
        • Tìm biến chứng sau 48-72h nếu nghi ngờ
        • Xác định sỏi kẹt cơ vòng Odi để can thiệp ERCP sớm
      • Gan không to, bờ đều, nhu mô gan không thấy tổn thương khu trú, bắt thuốc bình thường. Không thấy huyết khối tĩnh mạch cửa.
      • Túi mật d# 15mm, thành dày #8mm, lòng không thấy sỏi cản quang.
      • Đường mật trong và ngoài gan không dãn. Không thấy sỏi cản quang đường mật
      • Tụy: đầu tụy to, d#30mm, mặt trước đầu tụy có nang KT#11x13mm, không bắt thuốc tương phản, thâm nhiễm mỡ xung quanh đầu tụy. Thân và đuôi tụy không to, ống tụy không dãn. Nhu mô tụy bắt thuốc tương phản bình thường. Ít dịch quanh đầu tụy, mặt trước thận (P), dọc rãnh đại tràng (P) và hạ vị.
      • Hình ảnh bình thường của lách, thượng thận và bàng quang.
      • Hai thận: đài bể thận phân nhánh dạng cành cây, dãm nhẹ nhóm đài bể thận dưới
      • Thận (P): nhu mô thận có nang đơn giản, #10mm.
      • Thận (T): xoang thận và nhu mô thận có nang đơn giản, d#38mm.
      • Không thấy hình ảnh bất thường của ống tiêu hóa. Niêm mạc ruột bắt thuốc bình thường.
      • Không thấy hạch phì đại ở vùng bụng-chậu.
      • Không thấy phình hay bóc tách DMCB.
    • Kết luận:

    – Viêm tụy cấp vùng đầu t => ủng hộ chẩn đoán Viêm

    ụy (Balthazar E, CTSI: 4đ) Không cần học bảng phân loại này khi đi thi tụy cấp

    • Theo dõi nang giả tụy vùng đầu tụy=> Bệnh nhân có tiền căn 2 lần Viêm tụy cấp, gần nhất là 18/7/2019 => biến chứng của Viêm tụy cấp lần 2.
    • Ít dịch quanh đầu tụy, mặt trước thận (P), dọc rãnh đại tràng (P) và hạ vị=> Biến chứng tụ dịch quanh tụy cấp tính lần này=> Viêm tụy cấp mức độ trung bình-nặng
    • Nang hai thận, nang cạnh bể thận (T)
    • Đài bể thận hai bên phân nhánh, dãn nhẹ nhóm đài bể thận dưới.

    => Loại trừ thủng ổ loét dạ dày tá tràng.

    => Loại trừ nguyên nhân sỏi gây Viêm tụy cấp.

    4. Công thức máu: 2-10-2019

    Xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu
    WBC 12.8 4-10 K/ul
    Neu% 86.9 40-70 %
    Lym% 7.8 15-44 %
    Mono% 4.9 0-10 %
    Eso% 0 0-7 %
    Baso% 0.2 0-1 %
    IG% 0.2 0-1 %
    Neu 11.12 2-7,5 K/ul
    Lym 1.0 1-3,5 K/ul
    Mono 0.63 0-1 K/ul
    Eso 0,0 0-0,6 K/ul
    Baso 0.02 0-0,1 k/ul
    IG 0,03 0-0,4 K/ul
    RBC 4.17 Nam: 4-5.8 T/L
    Hgb 124 Nam: 140-160g/l
    Hct 0,386 0,35-0,47L/l
    MCV 92.6 80-100 fL
    MCH 29.7 26-34 pg

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    MCHC 321 310-360 g/L
    RDW 14.5 9-16 %CV
    PLT 348 150-400 Giga/L
    MPV 11.3 6-12 fL
    NRBC# 0.0 (0-0.06)K/ul
    NRBC% 0.0 (0-1.0)/100WBC
      • Bạch cầu tăng, Neutro chiếm ưu thế kết hợp lâm sàng phù hợp với tình trạng viêm cấp.
      • Bạch cầu tăng > 12000/ mm3 + Mạch nhanh 100 l/p => bệnh nhân có SIRS lúc nhập viện=> theo dõi 48h sau.
      • Hồng cầu: số lượng bình thường, đẳng sắc, đẳng bào
      • Tiểu cầu: bình thường
    1. TPTNT
    Ery (-) (-), <=10ery/ul
    Urobilinogen 3.2 Normal,<=17umol/
    L
    Bilirubin (-) (-), <2.4 umol/L
    Nitrite (-) (-)
    Kentones Trace (-), <0.5mmol/L
    Protein 0.3 (-), <0.1 g/L
    Glucose (-) Normal,
    <1.7mmol/L
    pH 6.0 4.8-7.5
    S.G 1.023 1.000-1.025
    Leukocytes (-) (-), <10Leu/uL
    Color Yellow Pale Yellow
    Amylase niệu 12686.8 <=450/ (>1500)U/L
    • Bình thường, amylase niệu tăng cao ủng hộ chẩn đoán viêm tụy cấp.

    Ca này Lipid máu mấy ngày sau về bình thường, gợi ý do nguyên nhân khác. Tuy nhiên cần xem mức độ lúc nhập viện chứ mấy ngày sau nhịn ăn uống có thể thấp.

    XIV. Chẩn đoán xác định

    Viêm tụy cấp tái phát giờ thứ nhất ngày 1, do tăng Triglyceride máu, mức độ trung bình-nặng, có dấu hiệu tiếng triển nặng, biến chứng tụ dịch cấp tính quanh tụy, nang giả tụy- Tăng huyết áp- Rối loạn lipid máu- Thoái hóa khớp.

    Viêm tụy cấp tái phát giờ thứ nhất ngày 1, do tăng Triglyceride máu và Rượu, có dấu hiệu tiếng triển nặng, biến chứng tụ dịch cấp tính quanh tụy, nang giả tụy – Tăng huyết áp – Rối loạn lipid máu – Thoái hóa khớp.

    Về công cụ chẩn đoán viêm tụy mạn

    • Viêm mạn là có vôi hóa, xơ teo: Ca này amylase tăng cao + Siêu âm và CT chưa ghi nhận sỏi tụy vôi hóa, tụy xơ teo nên ít nghĩ viêm tụy mạn
      • Viêm tụy mạn lây, xơ hóa hết rồi thì không còn tb để hoại tử nữa nên men tụy không tăng cao được. Ca này tăng cao > 1000 nên cũng ít nghĩ. Điều tương tự cũng đúng với xơ gan. Viêm gan cấp thì men gan tăng cao chứ viêm gan mạn xơ gan thì men gan đâu tăng cao nữa.
      • Điểm thứ hai ca này, lúc vô có chướng hơi gợi ý viêm tụy cấp gây phản ứng liệt ruột rồi nên ứ hơi nhiều, siêu âm không thấy, Xquang cũng không rõ vôi hóa được. CT thì mới ra nang tụy nên nghĩ nhiều viêm tụy cấp tái phát hơn là đợt cấp viêm tụy mạn.
      • Trong y khoa nên ghi ít nghĩ chứ ghi loại trừ thì không chắc do dụng cụ chẩn đoán hiện tại có thể chưa thấy nhưng tương lai có thể có những dụng cụ khác hỗ trợ tốt hơn. Điều này đúng trong ca này, chẩn đoán viêm tụy mạn nhạy và đặc hiệu nhất bây giờ là siêu âm qua ngả nội soi chứ không phải Xquang, siêu âm hay CT.
    • Xquang và Siêu âm: Không nhạy nhưng đặc hiệu
      • Có thể thấy vôi hóa tụy nếu nhiều, ít thì không thấy rõ. Vô liệt ruột ứ hơi nhiều như trên thấy cũng không rõ.
      • Ngày xưa có BN có đau bụng lan lưng mạn. Xquang và siêu âm ghi nhận sỏi bắt ngang

    thắt lưng. Bn được chẩn đoán là sỏi thận hai bên. Thầy nhìn Xquang thầy nghĩ làm gì có sỏi thận nào mà bắt qua thắt lưng được, thầy ghi chẩn đoán theo dõi viêm tụy mạn. Đi siêu âm lại thì bs ghi sỏi tụy vôi hóa. Trong y khoa nếu mình nghĩ tới thì mình tìm mới ra. Mình không nghĩ tới thì có ngay trước mắt cũng chưa chắc nhìn ra.

        • Tóm lại, không có sỏi tụy trên siêu âm xquang thì không loại trừ viêm tụy mạn nhưng nếu thấy rõ thì nhiều rồi đó. Không nhạy nhưng đặc hiệu là vậy
    • CT: Tốt hơn Xquang do lát cắt mỏng hơn
    • MRCP: MRI mật tụy. Tốt hơn CT
    • Siêu âm qua ngả nội soi: Tốt nhất hiện nay.
      • Đưa ống nội soi tới D2 tá tràng rồi bật chế độ siêu âm lên. Đầu dò siêu âm ngay cạnh tụy luôn nên thấy rõ hơn. Điều tương tự cũng đúng với siêu âm tim ngả thực quản.

    XV. Điều trị

    Đi thi thi ghi cả nguyên tắc và điều trị cụ thể

        1. Nguyên tắc điều trị: Viêm tụy cấp:
    • Bù dịch sớm- cân bằng điện giải
    • Giảm đau
    • Cho tụy nghỉ ngơi:
      • Nhịn ăn uống đường miếng
      • Dinh dưỡng đường miệng sớm ngay khi có thể
    • Theo dõi và xử trí biến chứng viêm tụy
    • Điều trị nguyên nhân
    • Theo dõi sinh hiệu, nước tiểu, SpO2 mỗi 4h.

    Tăng huyết áp: điều trị bằng ức chế kênh Ca2+

    Rối loạn lipid máu: Statin

    Thoái hóa khớp: bênh nhân không có triệu chứng nên chưa cần điều trị

      1. Điều trị cụ thể:
    • Điều trị cấp cứu:
    • Nhịn ăn tạm thời
    • Lactate Ringer 500ml 1 chai x 2 TTM L g/p Ca này bạn sợ HA cao quá tải dịch nên truyền với tốc

    độ chậm. tuy nhiên theo đúng phác đồ cần truyền nhanh hơn. Sẽ lý giải bên dưới.

    • Pethidine 100mg ½ ống TB
    • Điều trị hiện tại:
    • Lactate Ringer 500ml 1 chai x 4 TTM XXX g/p
    • Glucose 10% 250 ml 1 chai x 4 TTM XXX g/p
    • Hiện tại: Bệnh nhân không liệt ruột, không buồn nôn, nôn ói, không đau bụng và cảm giác đói=> dinh dưỡng sớm bằng đường tiêu hóa trong 24h theo thứ tự nước- nước đường- cháo- cơm thường.
    • Giảm đau: Pethidine 100 mg ½ ống x 3 ( TB) Sáng- Trưa- Chiều.
    • Đợi kết quả bilan lipid máu: để tiến hành điều trị. Mục tiêu TG máu: < 500 mg/dl

    Tối ưu: Lọc huyết tương

    Thay thế: Insulin

    • Nang giả tụy: Hội chẩn ngoại khoa

    XVI. Tiên lượng:

    Gần: Trung bình: Lâm sàng bệnh nhân ổn đinh.

    Xa: Nặng. Bệnh nhân tiền căn viêm tụy tái phát nhiều lần, hiện tại có dấu hiệu tiến triển nặng, có biến chứng nang giả tụy, tụ dịch cấp tính quanh tụy.

    Thầy bàn về điều trị Viêm tụy cấp

    1. Sự mất nước và tốc độ truyền dịch
      • Ngắn gọn là cần truyền dịch theo đúng phác đồ. Nếu sợ quá tải tuần hoàn thì khởi đầu với tốc độ chậm nhất có thể trong phác đồ. Hiện tại, ca này truyền quá chậm. Cần nhanh hơn.
        • Với VTC, dù nôn hay không bệnh nhân đều có mất nước do tăng tính thấm thành mạch nên lâm sàng dấu mất nước không rõ. Đánh giá Mạch HA Bun Cre Hct rốt hơn.
        • Việc giảm thể tích lòng mạch do tăng tính thấm làm giảm tưới máu tụy, khiến cho tình trạng hoại tử tụy nặng thêm. Đưa vào vòng xoắn bệnh lý (càng hoại tử nặng lại càng tăng tính thấm càng giảm tưới máu càng hoại tử)
        • Do đó cần bù dịch sớm và nhanh trong 12-24h đầu.
        • Bạn sợ quá tải tuần hoàn vì HA lúc nhập viện 168/88. Nên cần truyền sao cho tốc độ cao nhất mà không vào quá tải tuần hoàn. Đây là nghệ thuật lâm sàng.
      • Đầu tiên, ca này có nguy cơ quá tải không ?
        • Không có suy tim trước đó
        • THA có thể do THA giải tạo vì khi giảm thể tích lòng mạch 1) Hệ giao cảm được kích hoạt bởi thụ thể áp lực, tăng nhịp tim bù trừ để đưa HA lên và 2) Hệ RAS được kích hoạt làm tăng aldosteron và angiotensin II. AngiotensinII gây co mạch làm HA tăng.
        • Mạch lúc NV là 100 lần / phút là đang bù trừ. Một chút nữa bù hết nổi là mạch nhanh HA tụt luôn. Nên vẫn cần bù dịch nhanh và sớm.
      • Bước 2, truyền sao để không vào quá tải ?
        • Theo phác đồ tiên lượng nặng thì truyền 5-10ml / kg/ h trong 6h đầu. Mình sẽ chọn mức thấp nhất là 5ml / kg / h. Bệnh nhân này 60kg nên sẽ truyền 300ml / h. Trong giờ đầu ta cần theo dõi sát sau mỗi 15’. Sau này có kinh nghiệm thì 30’ – 1h.
        • Theo dõi sát chính là chìa khóa. Theo dõi cái gì ? Mạch HA Bun Cre Hct như phác đồ. Sau 6h nếu ổn thì truyền theo nhu cầu và theo dõi dãn rộng thời gian ra.
      • Thực tế, sao ca này được truyền chậm ?
        • Lý thuyết và đi thi mình nên nói cái tối ưu. Thực tế không thực hiện tối ưu được vì một khoa nhiều bệnh nhân, nhân lực và tài lực giới hạn nên phải ưu tiên theo dõi xử trí những ca nặng trước.
        • Ca này truyền nhanh mà không theo dõi sát, bệnh nhân vào phù phổi cấp phải cấp cứu thì quá dở do đó truyền chậm một chút.
    2. Sonde dạ dày
      • Ca này vô bụng đề kháng có chỉ định đặt sonde dạ dày
      • Đặt sonde dạ dày giải áp giúp bệnh nhân giảm đau nhanh chóng
      • Thực tế vô đau nặng thì làm. Bn đỡ đau thì không cần vì sonde cũng rất khó chịu
    3. Nguyên nhân: Quan trọng, có vô lại không ?
    • Rượu bia:
      • Hỏi lại người nhà có còn uống rượu không (do Bn nói không chưa chắc thực là vậy)
      • Tư vấn và hỏi lại bệnh nhân vì bệnh nhân đôi khi sợ Bs la không dám nói
      • Nói rõ kiêng cả rượu và bia vì đôi khi kêu BN kiêng rượu, BN chuyển qua bia
    • Kiểm soát TG
    • Xem xét sỏi bùn túi mật và cắt túi mật chương trình để dự phòng

    Thầy nói thêm về theo dõi sát

    • Khi lâm sàng chưa rõ bụng nội khoa hay ngoại khoa, cần theo dõi sát và làm thêm cls hỗ trợ. Bụng ngoại khoa nghĩa là đau bụng cần giải quyết bằng phẫu thuật. Nếu không giải quyết thì triệu chứng sẽ rõ dần theo thời gian. Theo dõi sau thời gian bao lâu thì làm nhiều có kinh nghiệm rồi biết, nếu chưa có kinh nghiệm thì theo dõi sát 15’-30’-1h.
    • Truyền dịch cũng vậy, truyền bao nhiêu là đủ, tốc độ thế nào là hợp lý là một nghệ thuật. Chưa có kinh nghiệm thì cũng phải theo dõi sát. Sau một thời gian sẽ có kinh nghiệm.

    Thành phố Hồ Chí Minh 08/10/19

    Tổng hợp và hoàn thành ghi chú

    Nguyễn Đức Vượng Y2014

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA- XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG – ĐH Y DƯỢC TP.HCM

    Sinh viên Tổ 27: Nguyễn Duy Thanh

    Lương Thị Thúy Phạm Hoàng Vũ

    BỆNH ÁN

    1. HÀNH CHÍNH

    Họ và tên: Phạm Văn T. Tuổi: 35 Giới: Nam

    Nghề nghiệp: công nhân may Địa chỉ: Tây Bình, Vĩnh Chánh, Thoại Sơn, An Giang.

    Số hồ sơ: 51983

    Phòng 311, giường 18, khoa Nội tiêu hóa BV NDGĐ Thời gian nhập viện: 10h15 ngày 8/9/2019

    1. LÍ DO NHẬP VIỆN: nôn ra máu
    2. BỆNH SỬ

    Cách nhâp viện 3 ngày, BN tiêu phân đen 1 lần/ngày, phân đen, sệt, dính, lượng khoảng 300ml trong 3 ngày.BN không đi khám hay uống thuốc.

    Sáng nhập viện, BN đột ngột nôn ra cục máu bầm ,có lẫn thức ăn, lượng khoảng một chén nhỏ, BN nôn một lần duy nhất sau đó tự đi khám và được nhập viện.

    Trong quá trình bệnh, BN thường đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, thường vào buổi trưa, không liên quan đến ăn uống, nôn ói, đau bụng tự thuyên giảm. trong cơn đau BN có cảm giác buồn nôn nhưng không nôn. BN không có các triệu chứng: sốt, ho, môi khô, khát nước, chóng mặt khi thay đổi tư thế,lượng nước tiểu 1 lít/ngày.

    Tình trạng lúc nhập viện:

    • Tại khoa cấp cứu: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm nhạt M: 88 lần/phút HA: 160/80 mmhg

    Nhiệt độ: 37 oC Nhịp thở: 20 lần/phút

    • Tại khoa tiêu hóa: BN tỉnh, niêm nhạt, vã mồ hôi M: 100 lần/phút HA: 120/70 mmhg

    Nhiệt độ: 37 0C Nhịp thở: 20 lần/phút Diễn tiến sau nhập viện:bn được truyền 2 đơn vị máu 250 ml

    Ngày 1,2: BN đi cầu phân đen sệt 1 lần/ngày, nước tiểu 1 lít/ngày.nôn? Ngày 3: BN đi cầu phân vàng sệt. nước tiểu 1 lít/ngày.

    1. Tiền căn:
      1. Bản thân:
        • BN chưa từng tiêu phân đen trước đợt bệnh lần này. Tiền căn nôn ra máu?
        • Viêm dạ dày cách đây 11 năm, thường xuyên tái phát (2-3 tháng một lần) .

    Trước nhập viện 10 ngày BN thấy đau âm ỉ vùng thượng vị, BN tự mua thuốc

    Nexium uống 1 lần/ngày/5 ngày, BN hết đau bụng. BN chưa được nội soi dạ dày trước đây.

        • Chưa ghi nhân tiền căn THA, ĐTĐ, viêm gan siêu vi.
        • Sỏi thận ứ nước mổ cách đây 2 năm.
        • Lối sống, sinh hoạt: BN không hút thuốc, uống rượi khi có tiệc. BN không than phiền về stress.

    Gần đây BN không uống các thuốc có than hoạt, bismuth, ăn huyết. có sử dụng thuốc giảm đau, NSAID gần đây k?

      1. Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường
    1. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

    Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực. Hô hấp: không ho, không khó thở.

    Tiêu hoá: không đau bụng, không chướng bụng, tiêu phân đen 1 lần. Tiết niệu: tiểu vàng trong, không gắt buốt, số lượng không rõ.

    Thần kinh – cơ xương khớp: không giới hạn vận động.

    VI. KHÁM (8h 10/9/2019)

      1. Toàn thân.

    BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm nhạt, chi ấm, CRT <2 giây, kết mạc mắt nhạt, không dấu xuất huyết da niêm, phân bố lông tóc bình thường.

    Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút HA: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 18 lần/phút

    Cân nặng: 70 kg Chiều cao: 1.75m BMI: 22.8 kg/m2 => thể trạng trung bình.

      1. Khám cơ quan.
        • Đầu mặt cổ: Cân đối, không biến dạng, tuyến giáp không to, khí quản không di lệch. Hạch ngoại biên không sờ chạm.
    • Lồng ngực

    Cân đối, di động đều theo nhịp thở.

      • Phổi: rung thanh đều hai bên, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không nghe thấy ran.
      • Tim : T1, T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút, không nghe thấy âm thổi, không nghe tiếng tim bất thường.
    • Bụng

    Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da

    Sờ không thấy điểm đau khu trú, gõ trong khắp bụng, NĐR: 8 lần/phút.

    Gan, lách không sờ chạm.

    Thận: chạm thận (-), rung thận (-).

    • Thần kinh – cơ xương khớp

    Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú, không sưng đau khớp, không teo cơ, không giới hạn vận động.

    • Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
    1. TÓM TẮT BỆNH ÁN

    Bệnh nhân nam, 35 tuổi, nhập viện vì nôn ra máu, qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:

    TCCN:

    TCTT: TC:

    Tiêu phân đen Nôn ra máu bầm Đau thượng vị

    Da niêm nhạt Viêm dạ dày

    1. ĐẶT VẤN ĐỀ
      1. XHTH trên
      2. Đau thượng vị
    2. CHẨN ĐOÁN

    CĐSB lúc NV: Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình, tạm ổn, nghĩ do loét dạ dày nguyên nhân Hp.( ghi chẩn đoán sơ bộ lúc nhập viện hay lúc khám đều được.nguyên nhân nên viết nghĩ do loét dd-tt để bao quát được tất cả vị trí có thể có loét tránh bỏ sót chẩn đoán)

    CĐPB : Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình, tạm ổn nghĩ do loét dạ dày tá tràng/ ung thư dạ dày nguyên nhân Hp.

    1. BIỆN LUẬN
      1. Xuất huyết tiêu hoá trên
    • BN nam, 35 tuổi, nhập viện vì nôn ra máu, tiêu phân đen , sệt, dính khoảng 3 ngày trước da niêm nhạt nghĩ xuất huyết tiêu hoá trên => đề nghị nội soi dạ dày tá tràng.( thầy nói nên viết đơn giản thôi sợ không kịp giờ. Bn XHTH vì :
        1. Bn nôn ra máu

    2 tiêu phân đen ( tính chất, đen, sệt,dính,bóng..)

    • Mức độ xuất huyết: trên bệnh nhân này lúc NV: Mạch xu hướng tăng, huyết áp xu hướng giảm, RBC 3.84 10^12/L, HCT 33.2, niêm nhợt, vã mồ hôi, tỉnh => XHTH mức độ trung bình.( lúc này chưa có cls nên không dùng cls để biện luận. mức độ xuất huyết dựa vào : M, HA, da niêm)

    Xuất huyết đã ổn hay chưa?: Ngày 1,2: BN đi cầu phân đen sệt 1 lần/ngày, nước tiểu 1 lít/ngày.( dựa vào: sinh hiệu, đi tiêu phân vàng 48h)

    Ngày 3: BN đi cào u phân vàng sệt. nước tiểu 1 lít/ngày. Nên nghĩ xuất huyết tạm ổn.

    • Xuất huyết tiêu hoá trên có thể do các nguyên nhân sau:
      • Loét dạ dày : nghĩ nhiều do bn nhân nôn ra máu có thức ăn, mặc dù trước đó có tiểu phân đen, đau thượng vị tiền căn viêm dạ dày 11 năm tái phát thường xuyên, nghĩ do Hp do bn trẻ, không có tiền căn sử dụng NSAID kéo dàiĐề nghị nội soi dạ dày – tá tràng để xác định chẩn đoán, test Hp nhanh, HT chẩn đoán.
      • Loét dạ dày- tá tràng: không thể loại trừ do bn có tiêu phân đen và nôn ra máu=> Đề nghị nội soi dạ dày – tá tràng để xác định chẩn đoán.
      • Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản : ít nghĩ do không có dấu hiệu tăng áp tĩnh mạch cửa (báng bụng, lách to, tuần hoàn bàng hệ), dấu suy tế bào gan, không có tiền căn viêm gan, xơ gan.
      • Hội chứng Mallory-Weiss: không nghĩ do bệnh nhân không nôn ói nhiều lần. ( có 30% trường hợp bn nôn 1 lần ra máu luôn)
      • Viêm chợt dạ dày xuất huyết : không nghĩ do viêm chợt thường không gây chảy máu nghiêm trọng .
      • Ung thư dạ dày: bệnh nhân còn trẻ, không có dấu hiệu báo động nhưng tiền căn viêm dạ dày 11 năm tái phát thường nên và không nội soi kiểm tra gần đây nên không thể loại trừ
        1. Đau thượng vị: nghĩ trong bệnh cảnh đau do loét dạ dày (đã biện luận ở trên)
    1. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
      1. Thường quy: CTM, Xquang ngực thẳng, điện tâm đồ, BUN, Creatinin máu, ion đồ, TPTNT, AST, ALT, Bilirubin (TT, GT), siêu âm bụng.
      2. Chẩn đoán: Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng, test nhanh Hp , HT chẩn đoán.
    2. Biện luận cận lâm sàng :
      1. Công thức máu:
    8/9/2019, 10h15’ 8/9/2019, 16h 11/9/2019, 6h
    WBC

    Neu% Neu

    		 10.5 K/uL 64.7%

    25.8 K/uL

    		 16.8

    80%

    13.4

    		 7.87

    52.2

    4.11
    RBC 3.84 T/L 4.08 3.62
    HGB

    Hct MCV

    		 109 g/l

    0.332

    86.5fL

    		 114

    0.349

    		 105

    0.314
    MCH 28.5pg 85.4

    27.9

    		 86.7

    29
    PLT 218 G/L 215 261

    Kết luận: thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ trung bình. bn được truyền 2 đơn vị máu nên hct ngày 11/9 là 31.4% bao gồm hct của bn + 3-4% có được do truyền máu

      1. Sinh hoá máu (8/9/2019) Glucose 7.52 mmol/l Urea 15.3 mmol/L Creatinin 91.5 mmol/l Natri 141.8 mmol/l

    Kali 4.02 mmol/l

    Chloride 107.5 mmol/l

    AST 26.5 U/L ALT 42.3 U/L

    eGFR (theo MDRD4) 86.96 ml/kg/1.73m2 da KL: glucose tăng nhẹ xem lại ( lm đh mm) ure tăng cao phù hợp xuất huyết tiêu hóa

      1. Huyết thanh miễn dịch: Helicobacter pylori IgG test nhanh (+)

    huyết thanh (+) đề nghị làm thêm test thở urea để xác định chẩn đoán( test huyêt thanh(+) có thể chẩn đoán nhiễm Hp luôn k cần thêm xn khác)

    4. Siêu âm bụng (8/9/2019):

    Gan không to, bờ đều, nhu mô tăng phản âm, giảm âm vùng sâu, mạch máu mờ Đường mật trong và ngoài gan không dãn

    Túi mật thành không dày, lòng không có sỏi Tuỵ không to, cấu trúc đồng nhất

    Lách không to, cấu trúc đồng nhất

    Thận (P): sỏi dmax # 5mm, không ứ nước Thận (T) có vài sỏi dmax # 5mm, ứ nước độ I Chủ mô 2 thận phân biệt rõ với trung tâm

    Bàng quang: thành không dày, không sỏi Tiền liệt tuyến: không to, đồng nhất.

    Các bất thường khác: không dịch ổ bụng, không dịch màng phổi 2 bên KL: + Gan nhiễm mỡ

    + Sỏi 2 thận

    + Thận (T) ứ nước độ I

    theo dõi siêu âm thận, creatinin mỗi 3 tháng?

    1. Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng ống mềm không sinh thiết (không gây mê + test HP nhanh) (8/9/2019), 9h30’

    Thực quản: niêm mạc trơn láng

    Tâm vị: cách cung răng 38cm, co bóp đều Dạ dày: ĐỌNG NHIỀU MÁU ĐỎ

    Phình vị, Thân vị, vùng góc bờ cong nhỏ, hang vị, tiền môn vị: niêm mạc trơn láng

    Môn vị: tròn, đóng mở đều

    Hành tá tràng, tá tràng D1-D2: niêm mạc trơn láng

    KL: Xuất huyết tiêu hóa

    ( em mong đợi gì ở kq nội soi: có ổ chảy máu ở dạ dày tá tràng)

    1. Nội soi dạ dày can thiệp: (8/9/2019), 11h45’ Thực quản: niêm mạc trơn láng

    Tâm vị: cách cung răng 38cm, co bóp đều. Có 1 chồi mạch máu hiện không xuất huyết

    Dạ dày: ĐỌNG NHIỀU MÁU ĐỎ

    Phình vị, Thân vị, vùng góc bờ cong nhỏ: niêm mạc trơn láng Hang vị + tiền môn vị: NIÊM MẠC SUNG HUYẾT.

    Môn vị: tròn, đóng mở đều

    Hành tá tràng, tá tràng: CÓ 1 Ổ LOÉT ĐK # 0.3 CM BỜ PHÙ NỀ SUNG HUYẾT, ĐÁY PHỦ GIẢ MẠC

    Kết luận: XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO DIEULAFOY TÂM VỊ VIÊM SUNG HUYẾT HANG VỊ – TIỀN MÔN VỊ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG.

    Xử trí: KẸP 01 CLIP

    ( tại sao bn đk nội soi 2 lần: vì lần đầu thấy nhiều máu trong dd, k thấy đk ổ xuất huyết, sợ bn ra đi giữa chừng nên chờ bn ổn định lại huyết động ?, máu trong dạ dày đi xuống ruội rồi soi lại để tìm vị trí xuất huyết)

    1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: lúc nhập viện :

    XHTH trên mức độ trung bình, tạm ổn, do DIEULAFOY TÂM VỊ VIÊM SUNG HUYẾT HANG VỊ – TIỀN MÔN VỊ, LOÉT HÀNH TÁ

    TRÀNG nghĩ do Hp.

    XHTH trên mức độ trung bình,tạm ổn, do dieulafoy tâm vị,loét dd-tt do Hp/thận ứ nước hai bên, VDD

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    1. ĐIỀU TRỊ
      1. Nguyên tắc điều trị :
    • Đánh giá đảm bảo ABC
    • Bồi hoàn thể tích
    • Điều trị bằng thuốc
    • Điều trị nội soi
      1. Điều trị cụ thể : Lúc nhập viện :
    • Nằm đầu thấp, nhịn ăn.
    • Lập 2 đường truyền tĩnh mạch : Lactat Ringer 500ml 2 chai (TTM) XL giọt/phút
    • Esomeprazone (nexium) 40mg 1lọ x 2 (TTM) + NaCl 0.9% 20ml bolus, SE 5ml/h

    Sau khi nội soi :

    • Điều trị nội soi : kẹp 1 CLIP
    • Esomeprazone (nexium) 40mg 1lọ * 2 (TTM) + NaCl 0.9% 50ml, SE 8ml/h (trong 72h từ khi nội soi).

    Theo dõi M, HA, nhiệt độ mỗi 12h và BUN, creatinin, ion đồ mỗi 24h.

    I. Tiên lượng :

    – Thang điểm Rockall :

    + Tuổi BN : 35 0 điểm

    + Sốc : mạch 88l/p, HA : 160/80 mmHg 0 điểm

    + Bệnh đi kèm : không có. 0 điểm

    +Hình ảnh nội soi : XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO DIEULAFOY TÂM VỊ, VIÊM SUNG HUYẾT HANG VỊ – TIỀN MÔN VỊ, LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG. 2 điểm

    • Điểm Rockall : 2 nguy cơ xuất huyết tái phát và tử vong mức độ nhẹ.

     

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA: XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO VỠ DÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    BS LUÂN BẢO NÊN VỀ ĐỌC TẠP CHÍ KHOA HỌC TIÊU HÓA VN BÀI CHẸN BETA DO ANH VIẾT

    SV Y6: ĐVTB 27 Y14E

    BỆNH ÁN

    1. Hành chính:
      • Họ và tên: Huỳnh P.
      • Giới: Nam
      • Tuổi: 56
      • Địa chỉ: 185C Thích Quảng Đức, quận Thủ Đưc, Tp. HCM
      • Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
      • Thời gian nhập viện: 14h00 ngày 9/9/2019
      • Bệnh nhân hiện đang nằm tại giường số 36, phòng 313 khoa Nội Tiêu Hoá bệnh viện NDGĐ
    2. Lý do nhập viện: Tiêu phân đen
    3. Bệnh sử:
      • Cách nhập viện 2 giờ, sau khi ăn trưa bệnh nhân đi tiêu thì thấy phân đen sệt, dính, bóng mùi tanh giống như nhựa đường, lượng khoảng 100ml. Sau khi đi tiêu bệnh nhân thấy chóng mặt, hoa mắt 1 lúc thì giảm.
      • Sau đó, bệnh nhân tiếp tục đi tiêu phân đen 2 lần với mức độ và tính chất tương tự kèm chóng mặt và hoa mắt BV Nhân Dân Gia Định
      • Trong thời gian bệnh, bệnh nhân không nôn, không nôn ra máu, không đau bụng, không tiêu chảy, không vàng da, không sốt, không khó thở, không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực, không phù chân, không vàng da, bụng to, tiểu 1 lít/ngày, không uống Bismuth, sắt, than hoạt tính
      • Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:
        • Tỉnh táo, da niêm nhạt, bụng báng căng, tim đều, phổi trong, vàng mắt, sao mạch (+), lòng bàn tay son
        • Mạch 144 l/phút,

    o HA: 130/70,

        • Nhịp thở 25 lần/ phút,
        • Nhiệt độ 38oC
      • Diễn tiến bệnh sau nhập viện:
        • Ngày 1: Bệnh nhân được nội soi thắt TMTQ lúc 20h, vẫn còn tiêu phân đen 10 lần với lượng và tính chất tương tự. Không sốt, không đau bụng, tiểu 1 l/ngày. Cân nặng 43kg
        • Ngày 2: Bệnh nhân còn tiêu phân đen (tính chất như cũ 10 lần. Sốt 1 lần nhưng giảm sau khi được truyền 1 chai Paracetamol. Tiểu 1l/ngày
    1. Tiền căn:
      • Bản thân:
        • Ngoại khoa: chưa từng phẫu thuật trước đây.
        • Nội khoa:

    Cách nhập viện 31 tháng, bệnh nhân thấy bụng to, phù chân  đi khám và được chẩn đoán xơ gan tại BV NDGĐ. Bệnh nhân điều trị 7 ngày thì phù chân và báng bụng giảm, được xuất viện. Tái khám hàng tháng.

    Cách nhập viện 30 tháng, bệnh nhân thấy chóng mặt, lơ mơ ngất và được đưa vào nhập BV NDGĐ. Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh não gan – Xơ gan Child B, dãn TMTQ – viêm loét DDTT , được điều trị thụt tháo thì ổn định và được cho xuất viện trong 1 tuần. Sau đó bệnh nhân còn nhập viện 2 lần vì bệnh não gan và được điều trị ổn và xuất viện sau 1 tuần. Lúc này bệnh nhân được thắt TMTQ

    Bổ sung: bỏ trị 3 tháng nay đang chuyển sang uống thuốc Nam

    Cách nhập viện 24 tháng, bệnh nhân nôn ra máu đỏ tươinhập BV NDGĐ và được chẩn đoán XHTH trên, được thắt TMTQ và cho xuất viện. Cách nhập viện 12 tháng, bệnh nhân nôn ra máu đỏ tươi kèm chóng măt, mệt mỏi BV NDGĐ và được chẩn đoán XHTH trên do vỡ dãn TMTQ – Xơ gan Child B và được thắt TMTQ + truyền 2 đơn vị máu

    Đã được xét nghiệm âm tính với virus VGSV B,C Thỉnh thoảng bệnh nhân đau thượng vị khi đói

    Bệnh nhân phát hiện vàng mắt nhưng không rõ khi nào Chưa ghi nhận THA, ĐTĐ, lao, bệnh nội khoa khác.

    Chưa ghi nhận tiền căn chích ma túy, xăm mình.

        • Thói quen:

    Khoảng 40 năm nay, mỗi tuần bệnh nhân nhậu 6 lần, mỗi lần 10 lon bia hay 1 lít rượu. Đã bỏ từ lúc phát hiện bệnh.

    Bệnh nhân hút thuốc lá 40 gói-năm. Chưa ghi nhận tiền căn uống thuốc nam.

        • Dị ứng: chưa ghi nhận
      • Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý gan, ác tính, ung thư
    1. Lược qua các cơ quan:
      • Tim mạch: Không tức ngực, đánh trống ngực.
      • Hô hấp: không khó thở, không khò khè.
      • Tiêu hoá: Không đau bụng, không chán ăn, không nôn, không tiêu chảy, không táo bón, bụng vẫn còn to
      • Tiết niệu: Nước tiểu vàng trong, không tiểu khó, tiểu gắt, tiểu đêm.
      • Thần kinh: không nhức đầu, không chóng mặt
      • Cơ-xương-khớp: không giới hạn vận động
    2. Khám lâm sàng: 6h35 ngày 10/9/2019
      • Tổng quát:
        • BN tỉnh, tiếp xúc tốt
        • Sinh hiệu:

    mạch 100 l/phút, huyết áp 120/70, nhịp thở 16 l/phút, nhiệt độ 37oC

        • Không khó thở khi nằm, không khó thở về đêm, da niêm nhạt, niêm mạc mắt và dưới lưỡi vàng, chi ấm, không móng trắng, lòng bàn tay son (+), 7 dấu sao mạch ở vùng ngực trên và cổ, không có ngón tay dùi trống, không có móng tay khum, không có môi khô lưỡi dơ, không có vòng Keyser-Fleischer, không có xanthelasma, không có xanthoma, không dấu xuất huyết, không phù chi
        • BMI= 18,3 kg/m2 ( cân nặng 43 kg, chiều cao 153cm) thể trạng gầy
      • Khám vùng:
    1. Đầu mặt cổ:
      • Cân đối, không sẹo, không u, hạch đầu mặt cổ không sờ chạm, tuyến mang tai không to, khí quản không lệch, tuyến giáp không to, không tĩnh mạch cổ nổi.
    2. Ngực: cân đối, di động khi thở, không gù vẹo, không lồng ngực hình thùng, không u, không sẹo.
      • Tim: T1, T2 đều, không có âm thổi hay tiếng tim bất thường, mỏm tim nằm trên đường trung đòn trái với diện đập 1*1 cm2, không có ổ đập bất thường, Harzer âm tính. Nhịp tim 100 l/phút.
      • Phổi: Không nghe thấy tiếng rale, không có co kéo cơ hô hấp phụ, không có kiểu thở bất thường, rung thanh đối xứng 2 bên, gõ trong 2 bên, rì rào phế nang êm dịu 2 bên.
    3. Bụng: to bè, cân đối, di động khi thở, rốn không lồi, không sẹo, không u, không có ổ đập bất thường, không THBH, không có vết xuất huyết, không có dấu rắn bò hay quai ruột nổi,
      • Không có âm thổi, nhu động ruột 8/phút, không có tiếng cọ
      • Không điểm đau khu trú, không có đề kháng thành bụng, không có khối u
      • Gõ đục khắp bụng trừ vùng cách rốn 3cm, dấu sóng vỗ (+), vùng đục di chuyển(+).
      • Gan: Bờ trên gõ đục KLS 5 trên ĐTĐ phải, bờ dưới cách bờ sườn 3 cm, mật độ chắc, bề mặt thô, bờ không đều, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-), không có âm thổi, không tiếng cọ, phản hồi bụng cảnh (-).
      • Túi mật: không to, điểm đau Murphy(-), nghiệm pháp Murphy(-)
      • Lách: không sờ chạm
      • Thận: không khám được
    4. TK: không yếu liệt
    5. Cơ-xương-khớp: các khớp không sưng nóng đỏ đau
    6. Tứ chi: Cân đối, không biến dạng
      • Không phù chân
    7. Tóm tắt bệnh án: BN nam 56 tuổi nhập viện vì tiêu phân đen, bệnh 1 ngày, qua hỏi bệnh và khám có các bất thường sau:
      • TCCN:
        • Tiêu phân đen
        • Bụng to
      • TCTT:
    • Sốt
    • Không đau bụng
    • Tiểu 1 lít/ngày
    • Đã được nội soi thắt TMTQ
    • Sao mạch
    • Lòng tay son
    • Báng bụng độ 2
    • Da niêm nhạt,niêm mạc mắt và dưới lưỡi vàng CRT< 2 giây
    • Sinh hiệu lúc nhập viện

    Mạch: 144 l/ph HA: 130/80 mmHg Nhịp thở: 25 l/ph Nhiệt độ: 37 oC

      • Tiền căn:

    dấu hiệu chẩn đoán có XHTH:

    • gián tiếp: chóng mặt, hoa mắt, tụt HA, mạch nhanh ->có thể ngất
    • trực tiếp: thấy máu (nôn ra máu, tiêu ra máu hay tiêu phân

    đen tính chất như trên

    nên khám HMTT kiểm tra chính xác

    Anh bảo biện luận ngắn gọn nghĩ mức độ TB vì ls có chóng mặt và khám có mạch tăng nhưng HA chưa tụt

    Ca này mạch tăng HA chưa tụt nên kiểm tra lúc bình thường mạch và HA như thế nào

        • Đã được chẩn đoán xơ gan tại BV NDGĐ 31 tháng trước
        • Đã nhập viện 3 lần vì bệnh não gan
        • Đã nhập viện 2 lần vì xuất huyêt tiêu hóa, đã được truyền máu và thắt TMTQ
        • Viêm loét dạ dày tá tráng phát hiện qua nội soi
    1. Đặt vấn đề:
    2. Xuất huyết tiêu hóa
    3. sốt
    4. tiền căn uống rượu
    5. Hội chứng suy tb gan
    6. HCTALTMC
    7. Tiền căn được chẩn đoán xơ gan,bệnh não gan, XHTH do vỡ dãn TMTQ.
    8. Biện luận:
    9. XHTH:
      1. XHTH: bệnh nhân có XHTH do bệnh nhân tiêu phân đen nhiều 10 lần/ngày (loại trừ táo bón) và bệnh nhân không uống Bismuth, than hoạt, sắt
      2. Trên/dưới: XHTH trên do tính chất phân là đen, sệt, dính bóng như nhựa đường
      3. Mức độ:
        1. Sinh hiệu lúc nhập viện:
          1. Mạch 144l/ph

    2. HA: 130/80 mmHg

    1. Nhịp thờ: 25l/ph
    2. Nhiệt độ:38oC
        1. Nghĩ nhiều mức độ trung bình vì:
          1. Không nghĩ bệnh nhân mức độ nặng vì :
            1. mặc dù bệnh nhân đi tiêu phân đen 10 lần/ngày nhưng huyết áp bệnh nhân đang ổn định (130/80)
            2. mạch nhanh và thở nhanh có thể do bệnh nhân đang sốt
            3. lúc nhập viện bệnh nhân vẫn đang tỉnh táo

    không nghĩ k dạ dày do cách nhập viên 1 năm có nội soi nhưng ko có ổ loét -> lúc này thời gian chưa đủ nghĩ là K

          1. Không nghĩ mức độ nhẹ vì:
            1. Huyết áp tư thế
            2. Mạch đang tăng
            3. Da niêm nhạt lúc nhập viện
            4. Đã ổn/đang diễn tiến: Mặc dù:

    Bệnh nhân nhu động ruột bình thường (8 l/ph)

    Sinh hiệu lúc khám ổn (Mạch 100 l/ph, HA 120/70mmHg) Tiểu lại được 1l/ngày

    Tuy vậy cần theo dõi thêm vì lúc khám bệnh nhân vừa được nội soi thắt TMTQ và vẫn còn tiêu phân đen 10 lần trong ngày 2 tạm thời xem còn đang diễn tiến và sẽ đánh giá thêm

            1. Nguyên nhân: có các nguyên nhân thường gặp

    Loét dạ dày: BN có tiền căn chẩn đoán loét dạ dày qua nội soi và có tính chất XHTH phù hợp, tuy vậy ở BN này thì phù hợp XHTH do vỡ dãn TMTQ hơn

    Vỡ dãn TMTQ: Mặc dù tính chất XHTH không phù hợp (thường vỡ dãn TMTQ bệnh nhân sẽ nôn ra máu đỏ tươi không lẫn thức ăn) nhưng nghĩ nhiều vì bệnh nhân có tiền căn xơ gan (sẽ biện luận sau) và đã từng có tiền căn XHTH do vỡ dãn TM thực quản

    HC Mallory – Weiss: không nghĩ do bệnh nhân không có nôn khan trước nhiều lần

    Viêm chợt dạ dày xuất huyết: không nghĩ do BN không dùng NSAIDs và uống rượu, stress

    ko loại được do tiền căn uống thuốc nam

    K dạ dày: không loại trừ do bệnh nhân >40 tuổi và có tiền căn loét dạ dày dù bệnh nhân không sụt cân và khám không sờ được khối u.

    Tuy vậy vì bệnh nhân đã được nội soi thắt TMTQ cầm máu nên chẩn đoán cuối cùng nguyên nhân là do vỡ dãn TMTQ

    Bệnh nhân đã có HC suy tế bào gan và HCTALTMC:

    • BN có HC suy tế bào gan mạn (vàng mắt, niêm mạc dưới lưỡi vàng, lòng ban tay son, sao mạch,tiền căn bệnh não gan) và có HCTLATMC (dãn TMTQ, báng bụng) nên chẩn đoán ngay bệnh nhân bị xơ gan
      1. Xơ gan: Nghĩ nhiều vì HC suy tế bào gan trên BN này rõ, diễn tiến phù hợp và BN đã được chẩn đoán xơ gan ở BV NDGĐ. Ngoài ra BN còn kèm theo HCTALTMC.
        1. Xơ gan trên BN này nghĩ là mất bù vì đã có vàng da, báng bụng,XHTH, bệnh não gan
        2. Xơ gan nghĩ nguyên nhân có thể là:
    • Rượu: Nghĩ nhiều do bệnh nhân đã uống nhiều mấy chục năm nay.

    KỂ 3 NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP BÊN NÀY THÔI

    HC gan thận ko loại được trên LS. chỉ bảo hiện tại bn còn tiểu được nên không nghĩ và đề nghị cre loại trừ

    tá tràng – xơ gan mất bù do rượu, VPMNKNP

    • Siêu vi: Không nghĩ do bệnh nhân đã được XN âm tính
    • NASH: không nghĩ do BN có uống rượu
    • Ứ mật: Không nghĩ do BN không đi cầu phân bạc màu, da không vàng sậm rõ ràng, túi mật không to.
    • Suy tim phải: Không nghĩ vì mặc dù BN có báng bụng và phù chân kèm theo nhưng BN không có bất thường khi khám tim: dấu nẩy trước ngực (-), Hardzer(-), Không có Gallop T3 T4, không có âm thổi, TM cổ không nổi
    • KST: Không nghĩ do bệnh nhân không ở vùng dịch tễ và đây là nguyên nhân hiếm gặp, nên là chẩn đoán loại trừ (ca này đã có rõ ràng nguyên nhân do rượu)
    • Suy dinh dưỡng: Không nghĩ do BN không có tiền căn ăn uống đói kém kéo dài.
    • RL chuyển hoá: Không nghĩ do BN không có vết sạm da(ứ sắt), không có vòng Keyser-Fleischer ở mắt(ứ đồng), không có triệu chứng rối loạn thần kinh, bệnh

    nhân đã lớn tuổi rồi

        1. Biến chứng:

    nghĩ nhiều do

          1. VPMNKNP: bệnh nhân báng bụng độ 2 kèm sốt và XHTH đề nghị chọc dịch báng kiểm tra
          2. Bệnh não gan: BN không hôn mê, tỉnh, tiếp xúc tốt, ngủ được không nghĩ

    nên nêu thêm dấu run vẩy

          1. HC gan thận, tổn thương thận cấp: BN còn đi tiểu 1l/ngàykhông nghĩ
          2. HC gan phổi: không nghĩ do bệnh nhân không có triệu chứng khó thở nổi bật.
          3. XHTH do vỡ dãn TM thực quản: đã biện luận.
          4. K gan: ít nghĩ do lần này chức năng tế bào gan không giảm rõ (không bệnh não gan, không vàng da tăng) và BN không sụt cântuy vậy vẫn đề nghị siêu âm để kiểm tra

    SÂ bụng

    theo dõi K gan bằng AFB và SÂ mỗi 6 tháng

    1. Chẩn đoán xơ bộ: XHTH trên mức độ trung bình đang diễn tiến do vỡ dãn TMTQ – xơ gan mất bù do rượu

    theo dõi biến chứng VPMNKNP

    1. Chẩn đoán phân biệt: XHTH trên mức độ trung bình đang diễn tiến do loét dạ dày
    2. Đề nghị CLS
      • CLS thường quy: CTM, Đường huyết, Ure máu, Creatinin máu, Ion đồ,TPTNT, X quang ngực thẳng, TPTNT.
      • CLS chẩn đoán:

    o siêu âm bụng, chọc dò dịch báng

        • Protein huyết thanh, Albumin huyết thanh, PT, aPTT, INR.
        • AST, ALT
    1. Kết quả CLS:

    Siêu âm bụng 09/09/2019

    • Gan không to, nhu mô thô, bờ không đều.
    • Đường mật trong và ngoài gan không dãn.
    • Túi mật thành dày phù nè d#5mm, lòng không sỏi.
    • Tuỵ: không to, cấu trúc đồng nhất.
    • Lách: không to, cấu trúc đồng nhất.
    • Thận(P): không có sỏi, không ứ nước.
    • Thận(T): không có sỏi, không ứ nước.
    • Chủ mô hai thận phân biệt rõ với trung tâm.
    • Bàng quang: Thành không dày, không có sỏi.
    • Tiền liệt tuyến: không to, đồng nhất.
    • Các bất thường khác:

    . Dịch tự do trong ổ bụng lượng trung bình.

    . Không dịch màng phổi 2 bên.

    Kết luận:

    – Xơ gan

    • Báng bụng lượng trung bình.
    • Phù nè thành túi mật.

    X-Quang ngực thẳng 09/09/2019

      • Bóng tim, trung thất và tuần hoàn phổi bình thường
      • Không thấy bất thường ở nhu mô phổi
      • Không thấy bất thường ở màng phổi
      • Không thấy bất thường ở thành ngực

    3) Men gan 9/9/2019

    XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ
    AST (SGOT) 113,1 U/L
    ALT (SGPT) 26,1 U/L

    Tăngcó tổn thương tb gan

    De Ritis>1  xơ gan, bệnh gan do rượu  đều thỏa ở ca này Không tăng hơn 1000 phù hợp bệnh gan do rượu

    4) CTM 09/09/2019

    10/9

    2.27

    65

    0.213

    Thông số Kết quả Khoảng tham chiếu
    RBC 3.07 3.9 – 5.8 M/L
    HGB 86 140 -160 g/L
    HCT 0.297 0.35 – 0.47L/l
    MCV 96.7 80 – 100 fL
    MCH 28.2 27 – 32pg
    MCHC 29.0 32 – 36 g/dL
    PLT 90 150 – 400 K/uL
    PDW 20.1 9 – 35%
    MPV 9.1 6.0 – 12.0 fL
    WBC 4.42 4 – 10 K/L
    Neu% 67.9 40 – 77%
    Eos% 0.4 0 – 7.0%
    Baso% 1.2 0 – 1.0%
    Mono% 9.2 0 – 10%
    Lym% 16.9 16 – 44%
    Neu 3.0 2.00 – 7.00K/uL
    Lym 0.75 1.00 – 3.50K/uL
    Mono 0.41 0.00 – 1.00K/uL
    Eos 0.02 0 – 0.6K/uL
    Baso 0.05 0 – 0.1K/uL

    BC bình thường

    75

    Thiếu máu hồng cầu đẳng sắc đẳng bào nghĩ nhiều do xuất huyết tiêu hóa. Không có chỉ định truyền máu

    hct đang giảm do pha loãng máu

    Giảm tiểu cầu nghĩ nhiều do bệnh nhân xơ gan có uống rượu làm ức chế tủy. Tuy vậy không có chỉ định truyền tiểu cầu do PLT=90000/mm3

    1. Chức năng đông máu 9/9/2019
    XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ
    PT (TQ) 21,3 giây
    PT% 45,0 %
    INR 1,79
    aPTT (TCK) 42,7 giây

    PT kéo dài, INR>1,2 , aPTT bình thường phù hợp bệnh cảnh xơ gan PT đánh 3 điểm theo phân loại Child cải tiến

    anh nghĩ ca này ăn uống đầy đủ có thể kéo về Child B

    1. Sinh hóa máu 9/9/2019

    1.8mg/dl

    1.2 mg/dl

    23

    Từ đây tính Child C – 10 đ

    1 chỉ số crea chưa đủ loại AKI –> lặp lại sau 2 ngày

    Bilirubin rất khó cải thiện >< albumin

    XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ
    Glucose 8,8 mmol/L
    Creatinin 68,0 μmol/L
    Bilirubin, Total
    Bilirubin, Direct
    Albumin
    Protein Total 51,0 g/L
    eGFR 113 ml/ph
    Natri 135,1
    Kali 3,91
    Clo 103,9

    Đường huyết tăng, đề nghị làm lại đường huyết đói để kiểm tra Các chỉ số khác bình thường

    A/G < 1 phù hợp xơ gan

    Chưa có bilirubin và Albumin để phân loại Child cải tiến

    1. Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng:
      • Thực quản: có hình ảnh dãn tĩnh mạch thực quản độ 1, 03 cột không có dấu son + sẹo xơ hóa.
      • Tâm vị: các cung răng 38cm, có dãn nhẹ tĩnh mạch đang phun máu thành tia.
      • Dạ dày: đọng nhiều thức ăn cũ + máu đông

    + Phình vị, thân vị, vùng gốc bờ cong nhỏ, hang vị, tiền môn vị, môn vị, hành tá tràng, tá tràng D1- D2: không quan sát được.

    Kết luận:

    Xuất huyết tiêu hoá trên do vỡ dãn tĩnh mạch tâm vị đang phun máu thành tia. Dãn tĩnh mạch thực quản độ 03 cột có sẹo xơ hoá.

    Xử trí: Thắt tĩnh mạch tâm vị bằng vòng thắt, sau thủ thuật tạm ngưng chảy máu.

    Xác định chẩn đoán XHTH trên do dãn TMTQ 8) ECG: 9/9/2019

    vỡ TM tâm vị

    có xài cao phân tử không: nếu xả tốc độ tối đa 2 chai đẳng trương rồi mà mạch, HA ko cải thiện thì lo truyền cao phân tử đc rồi

    Nhịp nhanh xoang 144l/ph Trục trung gian

    Không ghi nhận bất thường khác trên ECG

    1. Mức độ xuất huyết theo thang điểm Blatchford (lúc NV):

    thi anh Luân ko yêu cầu học Blatchford

      • HATT: 120 mmHg: 0d
      • Ure máu: chưa có

    – Hgb: 8,6 g/L: 6d

      • Tiêu phân đen: 1d
      • Mạch: 144 l/ph: 1d
      • Xơ gan: 2d

    Tổng điểm Blatchford 10d 50% cần can thiệp lúc NV và tiên lượng chảy máu tái phát lớn

    1. Chẩn đoán xác định: XHTH trên mức độ trung bình đang diễn tiến do vỡ dãn TMTQ, xơ gan Child do rượu
    2. Điều trị:

    BN XƠ GAN RẤT DỄ HẠ ĐƯỜNG –> CẨN THẬN

    1. Nguyên tắc điều trị:
      • Hồi sức cơ bản:
        • Thở O2, nằm nghiêng trái, nhịn ăn
      • Bồi hoàn thể tích:
        • Truyền máu:
          • HGB >7g/dl nên không có chỉ định truyền
          • Tiểu cầu=90000/mm3 không có chỉ định truyền
          • Bù dịch: do XHTH mức độ trung bình nên dùng dung dịch đẳng trương giữ huyết áp

    >90/60mmHg nhưng HATTh không vượt quá 140 mmHG

      • Điều trị cầm máu:
        • Thuốc giảm ALTMC 3-5 ngày
        • Nội soi: nên nội soi càng sớm càng tốt trong 12 giờ đầu, ca này xuất huyết tâm vị nên được chích xơ hiệu quả hơn (nhưng người ta lại cột thắt)
        • Điều trị phòng ngừa: VPMNKNP, não gan
    1. Điều trị cấp cứu:

    Lấy máu làm XN CTM, Sinh hóa, chức năng đông máu, chức năng gan

      • Nằm đầu thấp

    , ca này ko ói máu ko cần nghiêng trái

      • Thiết lập 2 đường truyền

    TM kim 18 G

      • Thở oxy 5l/ph

    ko cần do XHTH mức độ TB

      • Tạm thời cho bệnh nhân nhịn ăn
      • Lactate Ringer 500ml 1 chai x 2 (TTM) XXX giọt/phút

    đo lại M, HA sau 15 phút

      • Octreotide 100mcg/1ống ½ ống TMC
      • Sau đó Octreotide 100mcg/1 ống 4 ống pha với 50ml NaCl 0,9% BTTĐ 6,25 ml/phút

    chích xơ

    trong 3-5 ngày

    ở khoa 6 ống pha đủ 48ml NaCl 0.9% BTTĐ 4ml/phút

    TM tâm vị ưu tiên thắt

      • Nội soi

    TM tâm vị

      • Ceftriaxon stragen 1g 1A +100ml NaCl x 1 (TTM) XXX giọt/phút

    chọc dịch báng

      • Sucralfat 1 gói x 3 uống sáng – trưa – chiều
      • Nexium 40mg 1 lọ x 2 + NaCl 0,9 % 50ml BTĐ 5ml/h

    20 ml bolus TM

      • Duphalac 1 gói uống

    uống sau nội soi

    duphaclac chỉnh sao cho đi cầu 2-3 lần/ngày vì nguy cơ não gan khi táo bón lẫn tiêu chảy đều có

    1. Điều trị duy trì:
      • Đánh giá lại nhu cầu truyền dịch
      • Octreotide 100mcg /1 ống

    4 ống +NaCl 0.9% 50ml BTĐ 6.25ml/h x 3-5 ngày

      • Ceftriaxon stragen 1g 1A +100ml NaCl x 1 (TTM) XXX giọt/phút trong 7 ngày

    2A

      • Nexium 40mg

    20ml x 1 TMC

    1 lọ x2 + NaCl 0.9% 50ml BTĐ 5ml/h 72 giờ đầu Sau đó chuyển sang Esomeprazole 40mg 1v (u) sáng

    khi uống lại được

      • Duphalac 1 gói x 2 (u)

    PHÒNG NGỪA HC GAN THẬN: Khi VPMNKNP kèm Bil>4 hay Cre>1

      • Dorocardyl 40mg ½ viên x 2 uống khi XHTH đã ổn
    1. Tiên lượng:
      • Gần:
      • Xa:

    o cần theo dõi kĩ hơn vì bệnh nhân vẫn còn tiêu phân đen 10 lần/ngày, theo dõi mạch HA và CTM kĩ hơn

    • Đang có TMTQ dãn độ I không có dấu son, có sẹo xơ hóa
    • Blatchford >50% chảy máu tái phát sau 6 tháng

    Nội soi lại sau 1 tháng

    • Xơ gan mất bù Child xấu

    Phòng ngừa tiên phát XHTH: chẹn beta/thắt

    phòng ngừa thứ phát XHTH: chẹn beta + thắt

    giữ Hb ở mức:

    • do loét dd-tt: 8-9 g/dl
    • do vỡ dãn: 7-8

    Khi nào xài chẹn beta: khi hết cửa sổ điều trị (hết nhiễm trùng, XHTH, suy thận, bệnh não gan): liều Durocardyl 40mg 1/2 viên x 2 uống

    Xài (để phòng ngừa) tăng dần đến khi đạt mục tiêu HA>=90, Mạch 55-60. Tăng liều mỗi 1-2 tuần Chỉ định nội soi tái kiểm tra sau 1 tuần

    xài sau khi chọc dò dịch báng. chọc dịch báng ngay lúc cấp cứu

    xài luôn PPI do còn chưa loại XHTH do loét dd-tt trước nội soi

    khi qua cửa sổ điều trị lợi tiểu thì xài:

    • furosemide 40mg 1/2 viên x 1 –>có tác dụng sớm
    • spironolactone 50mg 1v x 1 –>tác dụng trễ hơn sau 3 ngày

    xơ gan child càng nặng chích KS phòng VPMNKNP tốt hơn ks uống

    xài nexium tiếp tục 1-2 tuần để bảo vệ nơi bị thắt TMTQ sau khi lành sẽ tạo 1 ổ

    loét nông –> bảo vệ chỗ loét này khỏi tái XH

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA: XƠ GAN – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Giảng viên hướng dẫn Bác sĩ PGS. TS. Quách Trọng Đức Thực hiện bệnh án Lương Tuấn Trí Y2014. Ghi chú bình luận Nguyễn Đức Vượng Y2014.

    BỆNH ÁN

    Bệnh án cũng như phần ghi chú bình luận được thực hiện bởi các bạn sinh viên nên không tránh khỏi sai sót. Mong người đọc tự đánh giá nội dung. Mục bình luận được ghi bằng chữ đỏ, gạch chân.

    I. Hành chính

    Họ tên bệnh nhân: LÊ VĂN H.

    Giới tính: Nam

    Năm sinh: 1952

    Tuổi: 67

    Địa chỉ: phường 4, quận 3, TP HCM

    Nghề nghiệp: nghỉ hưu

    Ngày giờ nhập viện: 5 giờ 26 phút, 18-9-2019 Giường 9, khoa Nội tiêu hóa, BV ND GĐ Số nhập viện: 19.054214

    II. Lý do nhập viện:

    Nôn ra máu

    III. Bệnh sử:

    Bệnh nhân khai

    • Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân được chẩn đoán vỡ giãn tĩnh mạch phình vị – xơ gan HCV, xử trí chích keo + sandostatin tại BV ND GĐ.
    • Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân tiêu phân đen sệt, 1-2 lần/ngày, lượng không rõ, không đau bụng, sinh hoạt bình thường, không điều trị.
    • Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân sau ăn tối thì đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, liên tục không đổi, mức độ ít, không liên quan tư thế. Đến 4 giờ sáng ngày nhập viện, bệnh nhân nôn nao khó chịu, tỉnh dậy đột ngột nôn ra máu tươi
    1. lần, không lẫn thức ăn, lượng nhiều, ngồi dậy thấy choáng váng => nhập cấp cứu bệnh viện Nhân dân Gia Định.

    – Trong quá trình bệnh, bệnh nhân ăn uống được, tiểu vàng trong không gắt

    buốt, lượng nước tiểu hôm trước # 1l/ngày, không ghi nhận phù chân hay bụng to ra trước đó, không đau ngực, không ho, không khó thở hay kèm theo triệu chứng khác.

    – Tình trạng lúc nhập viện:

      • Tỉnh, niêm nhợt
      • Mạch 120 lần/phút Huyết áp: 120/60mmHg Thở 21 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
      • Tim đều, phổi trong, bụng mềm. Phù (-)
    • Từ lúc nhập viện – lúc khám
      • N0-1: hết ói máu, đi tiêu phân lỏng đen, lượng nhiều, 5-6 lần/ngày -> choáng váng xây xẩm khi ngồi dậy. Còn đau âm ỉ vùng thượng vị mức độ

    ít. Bụng to + phù chân.

      • N2: đi tiêu phân đen, lẫn máu đỏ tươi 3 lần. Hết đau bụng. Bụng to + phù chân tăng.
      • N3: còn đi phân đen sệt lượng ít hơn, 3 lần/ngày. Hết choáng váng.
    • N4-8: đi phân vàng sệt, 2-3 lần/ngày. Tiểu #1.2l/ngày. Bụng to + phù chân giảm dần. N5: Sốt 39oC 1 cơn, kèm ho khan. N6-8: ho khạc đàm trắng đục lượng ít.

    IV. Tiền căn

    1. Bản thân
      • Cách nhập viện 8 năm, Trĩ độ II phát hiện tại BV Bình Dân, chưa điều trị. Gần đây không cảm giác khối trĩ to lên, không rỉ máu sau phân.
      • Trong 1 năm nay, bệnh nhân thỉnh thoảng đau vùng thượng vị âm ỉ, mức độ ít, thường xuất hiện sau ăn <1 giờ, kéo dài nhiều giờ, đáp ứng với phospholugel, không kèm buồn nôn, không kèm đi tiêu phân đen.
      • Cách nhập viện 1 tháng, BN nôn ra máu lượng nhiều với tính chất tương tự như trên, được chẩn đoán vỡ giãn tĩnh mạch phình vị – xơ gan HCV, xử trí chích keo + sandostatin tại BV ND GĐ. Sau xuất viện tiêu phân vàng sệt. Toa thuốc (4/9):
        • Furosemide 40mg *1 v; Aldactone 25mg *4v; Sau xuất viện bệnh nhân được sử dụng lợi tiểu kép, gợi ý nhiều là khi xuất viện còn phù chứ không có bình thường đâu.
        • Dorocardyl (propranolol) 40mg ½ v*2;
        • Duphalac 1gói*1; Vitamin E 1v*2.
      • Chưa ghi nhận tiền căn chẩn đoán viêm loét dạ dày – tá tràng, rối loạn đông máu, bệnh lý gan mật, thận, tim mạch, tăng huyết áp hay ngoại khoa khác.
    1. Gia đình:
      • Chưa ghi nhận người nhà mắc viêm gan B, C hay các bệnh lý đáng chú ý khác.
    2. Thói quen:
      • Không hút thuốc, không uống rượu
      • Thích ăn mặn. 1 tháng qua ghi nhận bụng to và phù chân tăng khi ăn mặn nhiều
    3. Dị ứng:
      • Không ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

    V. Lược qua các cơ quan

    9h, ngày 27-9-2019

    • Không đau bụng. Tiêu phân sệt lỏng 3 lần/ngày. Chán ăn.
    • Bụng to + phù chân giảm. Nước uống + canh < 500ml/ngày + 400ml NaCl dịch truyền, tiểu 1.2 l/ngày.
    • Ho còn ít, đàm trắng đục ít. Không sốt
    • Hiện không có than phiền nào khác.

    VI. Khám

    1. Tổng trạng
      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
      • Niêm mạc mắt nhạt. Kết mạc mắt không vàng.
      • Mạch: 68 lần/phút Huyết áp: 120/70mmHg Thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
      • Chỉ số shock = 1.
      • Cao 1.7m. Nặng (nv) 73 kg.
      • Phù mềm, ấn lõm, không đau, không đỏ 2 mu chân và 1/3 dưới cẳng chân, 2+.
      • Da chùng nhão, teo cơ nhẹ tứ chi.
      • Lòng bàn tay son (+). Không có dấu móng trắng, không sao mạch, không dấu rung vẫy.
      • Mạch tứ chi đều rõ. Hạch ngoại biên không sờ chạm.
      • Không sờ chạm hạch
    1. Đầu – mặt – cổ
      • Cân xứng, không phù
      • Họng sạch
    2. Ngực
      • Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở. Không sẹo u hay bất thường khác.
      • Tim: Mỏm tim LS V * TĐ (T), diện đập 1*1cm, đều rõ. Không ổ đập bất thường. T1, T2 đều rõ, 68 lần/phút, không âm thổi bệnh lý.
      • Phổi: Rale nổ giữa-cuối thì hít vào rải rác 2 đáy phổi
    3. Bụng
      • Bụng cân xứng, tham gia thở tốt. Không tuần hoàn bàng hệ, không quai ruột nổi hay bất thường khác.
      • Nhu động ruột: 8 lần/phút.
      • Bụng mềm, không điểm đau khu trú.
      • Gõ đục vùng thấp (+), vùng đục di chuyển (+)
      • Gan: bờ dưới dưới bờ sườn 1cm, bờ nhọn, mật độ chắc, chiều cao gan (gõ) # 12-13 cm trên đường TĐ (P). Rung gan (-). Lách: không sờ chạm.
    4. Thận-niệu:
      • Chạm thận (-). Bập bềnh thận (-). Không ấn đau điểm đau niệu quản.
    5. Thần kinh – cơ xương khớp:
      • Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú.
      • Không sưng nóng đỏ hay giới hạn vận động khớp.

    VII. Tóm tắt bệnh án (nv)

    Thi tiêu hóa được thống nhất là chẩn đoán lúc nhập viện nhưng điều trị là ở hiện tại

    Bệnh nhân nam, 67 tuổi, nhập viện vì nôn ra máu, bệnh 3 ngày, ghi nhận:

    TCCN:

    • đi tiêu phân đen 3 ngày
    • nôn ra máu đỏ tươi
    • đau âm ỉ thượng vị
    • choáng váng khi thay đổi tư thế

    TCTT:

    • Mạch 120 lần/phút. Huyết áp 120/60mmHg
    • niêm nhạt
    • lòng bàn tay son (+)
    • da chùng nhão, teo cơ nhẹ tứ chi
    • gan 1 cm dưới bờ sườn (P). Chiều cao 12-13 cm

    TC:

    • Vỡ dãn tm phình vị đã chích xơ – xơ gan HCV – Trĩ độ II

    VIII. Đặt vấn đề (nv)

    1. Xuất huyết tiêu hóa trên
    2. Đau thượng vị
    3. Bệnh kèm: Xơ gan HCV – Trĩ độ II

    IX. Chẩn đoán (nv)

    Sơ bộ:

    • Xuất huyết tiêu hóa trên nghĩ do viêm loét dạ dày – tá tràng, mức độ nặng,

    đang diễn tiến – Xơ gan mất bù do HCV, biến chứng vỡ dãn tm phình vị (đã chích xơ) – Trĩ độ II

    Phân biệt

      • 1. Xuất huyết tiêu hóa trên nghĩ vỡ dãn tĩnh mạch thực quản – tâm – phình vị, mức độ nặng, đang diễn tiến – Xơ gan mất bù do HCV, biến chứng vỡ dãn tm phình vị (đã chích xơ)- Trĩ độ II
      • 2. Xuất huyết tiêu hóa trên nghĩ bệnh dạ dày do tăng áp cửa, mức độ nặng,

    đang diễn tiến – Xơ gan mất bù do HCV, biến chứng vỡ dãn tm phình vị (đã chích xơ)- Trĩ độ II

      • 3. Xuất huyết tiêu hóa trên nghĩ viêm trợt dạ dày xuất huyết, mức độ nặng,

    đang diễn tiến – Xơ gan mất bù do HCV, biến chứng vỡ dãn tm phình vị (đã chích xơ) – Trĩ độ II

    1. Biện luận
    2. Xuất huyết tiêu hóa trên
      • Có nôn máu đỏ => nghĩ xuất huyết tiêu hóa trên.
        • Ca này có tiêu phân đen, liệu có XHTH dưới chồng lên nền XHTH trên không ? Cũng có thể nhưng hiếm, thường thì BN chỉ có 1 ổ xuất huyết chứ nếu có 2 ổ xuất huyết cả trên cả dưới hoặc nhiều ổ hơn thì phải nghĩ tới rối loạn đông máu toàn thân.
    • BN choáng váng khi thay đổi tư thế + mạch 120 lần/phút/propanolol => nghĩ mức độ nặng => Công thức máu (HCT)
      • Phân độ nặng chỉ dựa một mình vào mạch 120 lần / phút là chưa chắc chắn. Ca này mạch nhanh 120 nhưng HA đâu có giảm.
    • Nhập viện 2 giờ sau nôn máu, sau nhập viện còn tiêu phân đen nhiều lần => đang diễn tiến.
    • Các nguyên nhân thường gặp/Bệnh nhân này:
    1. Viêm loét dạ dày tá tràng: phù hợp nhất do bệnh nhân có đau âm ỉ thượng vị sau ăn, kèm đi tiêu phân đen, lượng không nhiều (không ảnh hưởng sinh hiệu) trước khi nôn máu đỏ. Máu không lẫn thức ăn có thể do dạ dày trống.
      • Bn mới xuất viện vì xuất huyết tiêu hóa giờ lại vô lại vì xuất huyết tiêu hóa nên phải hỏi
        1. Có phải tái vỡ dãn tm thực quản ?
        2. Có gì liên quan tới thủ thuật cũ ?
        3. Có phải vỡ vị trí mới như vỡ dãn phình vị hayviêm loét dạ dày ?
      • Chỗ này có 1 điểm không phù hợp 1 tháng trước bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết, được chích xơ. Vậy sao không thấy viêm loét ?
      • Chích keo mới 1 tháng, nếu chích 2-3 tháng trước thì có khả năng vùng chích xơ teo lại rồi bong ra, gây chảy máu tiếp.
    2. Vỡ giãn tm thực quản – tâm – phình vị: phù hợp do nôn đột ngột ra máu đỏ tươi không lẫn thức ăn, tiền căn xuất huyết tương tự do vỡ giãn tm phình vị, song ít nghĩ do không lý giải được đau bụng trước đó, ít phù hợp với tiêu phân đen nhiều ngày trước.
    3. Bệnh dạ dày do tăng áp cửa: phù hợp do các lý do kể trên kèm trên

    bệnh nền xơ gan có dấu hiệu tăng áp cửa rõ (giãn tm thực quản – phình vị + báng bụng).

      1. Viêm trợt dạ dày xuất huyết: phù hợp với tính chất đau bụng + đi tiêu phân đen, hiện ít nghĩ do bệnh nhân không dùng NSAIDS, corticoid hay stress tâm thể, thực thể.
      2. K dạ dày: không nghĩ do nôn máu đỏ ồ ạt, nội soi lần trước không phát hiện. CLS tìm nguyên nhân: nội soi đường tiêu hóa trên. Test Hp bằng huyết thanh nếu nội soi có loét.
    1. Đau thượng vị

    Đau thượng vị sau bữa ăn trên BN này có các trường hợp thường gặp:

      • (1) Viêm loét dạ dày – tá tràng + (2) Viêm trợt dạ dày: phù hợp
      • (3) Viêm tụy cấp + (4) Cơn đau mật: rất ít nghĩ do không lý giải được tình trạng xuất huyết tiêu hóa đi kèm. -> siêu âm bụng để loại trừ
      • (5) Nhiễm trùng dịch báng: hiện không nghĩ do lúc nhập viện không ghi nhận báng bụng, không có dấu hiệu suy gan nặng thêm hay đáp ứng viêm.
      • Các nguyên nhân ngoại khoa gồm (6) Thủng dạ dày + (7) Nhồi máu mạc treo + (8) viêm ruột thừa: không nghĩ do tiêu phân đen nhiều ngày trước đau bụng, không kèm triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc.
    1. Bệnh kèm
    • Xơ gan HCV
      • BN có hội chứng tăng áp cửa rõ (vỡ giãn tĩnh mạch bàng hệ + báng bụng trước đây) + triệu chứng suy tế bào gan mạn (lòng bàn tay son, teo cơ), tạm phù hợp với chẩn đoán xơ gan.
        • Ca này hội chứng suy tế bào gan chưa rõ
        • Nhưng đôi khi chưa suy tế bào gan đã vỡ dãn rồi
      • Báng bụng + xh tiêu hóa do vỡ giãn tm bàng hệ => xơ gan mất bù
      • Đánh giá: AST, ALT, albumin máu, protein máu, đông máu toàn bộ, bilirubin máu TT + GT, siêu âm bụng, siêu âm gan đàn hồi.
      • Nguyên nhân: đã chẩn đoán anti HCV (+), chưa làm HCV RNA => đề nghị

    HCV RNA

      • Biến chứng:
        • (1) Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản – phình vị: nghĩ nhiều
        • (2) Não gan: hiện không nghĩ do bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, run vẫy (-

    )

        • (3) Phổi gan: không nghĩ do không khó thở khi ngồi hay đứng.
        • (4) Gan thận: đề nghị theo dõi creatinine nv + sau 48 giờ.
        • (5) Hạ Na+ máu: ion đồ máu
        • (6) Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát: hiện không nghĩ
        • (7) HCC: siêu âm bụng
    • Trĩ độ II:
      • Không nghĩ là triệu chứng của Tăng áp cửa do xuất hiện quá sớm so với dãn – vỡ tĩnh mạch bàng hệ, đồng thời không diễn tiến song song cùng chiều với tăng áp cửa.

    XI. Đề nghị cận lâm sàng (nv)

    1. Chẩn đoán
      • Nội soi đường tiêu hóa trên.
      • Công thức máu, albumin máu, protein máu, đông máu toàn bộ, bilirubin máu TT + GT, AST, ALT, creatinine máu, ion đồ máu. Hp huyết thanh (nếu thấy loét/NS), RNA HCV
        • Xơ gan đã được chẩn đoán, mỗi lần nhập viện có báng bụng là có chỉ

    định chọc dò dịch báng vì nhiều trường hợp VPMNK nguyên phát không gây triệu chứng nhiễm trùng rõ ràng mà chỉ gây lâm sàng xơ gan xấu hơn

        • Việc chọc dịch này phục vụ cả chẩn đoán và điều trị.
      • Siêu âm bụng, siêu âm gan đàn hồi
    1. Thường quy:
      • X quang ngực thẳng, ECG, tổng phân tích nước tiểu
    2. Theo dõi – điều trị:
      • Công thức máu, nhóm máu ABO-Rh, ion đồ máu, creatinine máu.

    XII. Kết quả cận lâm sàng

    1. Công thức máu

    18-9 18-9 19-9 19-9 20-9 20-9
    (5:30) (13:30) (6:00) (21:00) (5:00) (11:00)
    WBC 14.85 9.57 7.2 7.89 5.93 5.1 K/uL
    %Neu 45.5 68 59.6 72.1 73.1 65.6 %
    %Lym 44 20.9 29 14.3 14.5 18.2 %
    %Mono 9 10.2 9 9.9 10.3 14.5 %
    %Eos 0.7 0.2 1.3 1.5 0.3 1.0 %
    %Baso 0.3 0.1 0.4 0.4 0.3 0.7 %
    RBC 2.48 2.46 2.5 3.22 2.81 2.97 T/L
    HGB 55 58 61 82 72 78 g/l
    HCT 0.206 0.199 0.199 0.26 0.223 0.241 L/l
    MCV 83.1 80.9 79.6 80.7 79.4 81.3 fL
    MCH 22.2 23.6 24.4 25.5 25.6 26.2 pg
    MCHC 267 291 307 315 323 322 g/L
    RDW 18.6 19.4 17.6 17.2 17.2 20 %CV
    PLT 363 184 177 145 120 109 Giga/L
    • WBC cao tại thời điểm nhập viện: nghĩ nhiều do cô đặc máu do xuất huyết (WBC, HCT, PLT đều cao hơn thời điểm 13:30), không sốt hay triệu chứng gợi ý nhiễm

    trùng.

    • Dòng bạch cầu, tiểu cầu giảm dần những ngày tiếp theo: nghĩ do pha loãng và truyền HCL.
    • RDW tăng: nghĩ do truyền máu và tăng sản xuất của tủy để bù đắp lượng máu mất.
    • Tiểu cầu: khó đánh giá có phù hợp xơ gan hay không, do lúc đầu máu cô đặc, về sau lại bị pha loãng. -> công thức máu khi bệnh nhân ổn định.
    1. Nội soi đường tiêu hóa trên [18-9]
      • Thực quản: DÃN TĨNH MẠCH ĐỘ III, 1 CỘT, CÓ VÀI DẤU SON + ĐỘ 1,

    2 CỘT. Dạ dày: ĐỌNG ÍT MÁU ĐỎ BẦM

      • Phình vị: DÃN LỚN TĨNH MẠCH PHÌNH VỊ CÓ ĐỌNG CỤC MÁU

    ĐÔNG Hang vị: NIÊM MẠC RẢI RÁC SANG THƯƠNG LOÉT TRỢT

      • Kết luận: Xác định xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch phình vị (có cục máu đông). Can thiệp: chích xơ cầm máu + cột thắt dự phòng tĩnh mạch thực quản.
        • Nội soi phình vị có loét trợt, đọng cục máu đông nên chấp nhận do vỡ phình vị.
    1. Men gan + đông máu toàn bộ + chức năng gan
    {13-8} [18-9]
    AST 34.6 22.8 <37 U/L
    ALT 26.1 12.2 <41 U/L
    Albumin 27.9 35-50 g/L
    Protein TP 49.6 65-82 g/L
    Bilirubin TP 18.4 <= 17 umol/L
    Bilirubin TT 8.7 <=4.3 umol/L
    PT 17.7 18 11.33-14.87 s
    PT% 60 59 79-125 %
    INR 1.42 1.45 0.86-1.13
    aPTT 36 35.1 26-37s
    • PT, INR kéo dài phù hợp có suy giảm chức năng tổng hợp của gan. Tuy nhiên, có nhiều điểm ít gợi ý xơ gan:
    • Lâm sàng gan không teo, không có nhiều dấu hiệu của suy tế bào gan
    • AST/ALT > 1 nhưng cả 2 đều nằm trong giới hạn bình thường
    • Bilirubin toàn phần = 1.08 mg/dL nằm trong giới hạn bình thường
    • Tỉ lệ A/G = 27.9/21.7 = 1.29 > 1. Albumin giảm kèm protein máu TP giảm => gợi ý có thể có suy dinh dưỡng kèm theo.
      • Childpugh dùng albumin cho 3 điểm. Suy dinh dưỡng cũng làm giảm Albumin nên đây là điểm chưa rõ ràng.
      • Và cũng có thể lý giải được là đôi khi có tăng áp cửa sớm, dù chưa có hội chứng suy tế bào gan.
    • Lý giải: có thể do trong bệnh gan mạn HCV, diễn tiến của tăng áp cửa nhanh và nổi bật hơn suy tế bào gan. Xem xét các nguyên nhân khác có thể gây tăng áp cửa kèm theo (?). Thang điểm Child – Pugh: Não gan (1), Báng bụng (2), Albumin (3), INR

    (1), bilirubin (1) => 8đ => xơ gan Child B.

    4. Siêu âm {13-8} :

    • Gan nhiễm mỡ, không ghi nhận bất thường khác
    • Không phù hợp với xơ gan. => siêu âm lại đánh giá tính chất + kích thước gan, lách
    • Chưa biến chứng HCC

    5. Sinh hóa máu + ion đồ [18-9]

    Urea 6.3 1.7-8.3 mmol/L
    Creatinine 85.2 62-106 umol/L
    GFR 82.76
    Na+ 138.8 135-145 mmol/L
    K+ 3.91 3.5 – 5.0 mmol/L
    Cl- 106.9 97 -111 mmol/L

    – Không có biến chứng gan thận hay hạ Na+ máu.

    6. ECG:

    QTc=QT/sqrt(RR) = 10*0.04/sqrt(13.0.04)=0.55 (s) >44s (nam) => có QT kéo dài

    XIII. Chẩn đoán hiện tại (k)

    Chẩn đoán hiện tại do vẫn còn nhiều điểm chưa rõ ràng

    Xuất huyết tiêu hóa trên, mức độ nặng, đã ổn, do vỡ dãn tĩnh mạch phình vị do xơ gan Child B do HCV, biến chứng vỡ giãn tĩnh mạch phình vị (cũ) – viêm trợt hang vị – Trĩ độ II – suy dinh dưỡng – nhiễm trùng hô hấp dưới.

    Chẩn đoán này hợp lý: VG mạn do C thì có tăng áp lực cửa sớm.

    XIV. Điều trị

    Đi thi phải ghi rõ y lệnh: Thuốc gì, liều lượng, đường dùng rõ ràng như bác sĩ ghi trên lâm sàng.

    1. Xuất huyết tiêu hóa trên a. Cấp cứu – chưa nội soi
      • Nằm đầu thấp, nhịn ăn uống
      • Bồi hoàn thể tích tuần hoàn. Mức độ nặng => cần >1.5L dịch. Lactate ringer 500ml * 4 chai TTM XXX giọt/ph, duy trìhuyết áp tâm thu ≤120mmHg
        • M120 HA 120/80 là không tương xứng với nhau. M120 dự đoán HA phải kẹp hay tụt trừ khi có THA trước đó. HA dễ chịu là 160 nay giảm đi

    40 thì vẫn còn 120. Và con số 120 khi này là tụt rồi đó.

        • M120 ngay cả khi dùng propanolol nghĩa là không dùng mạch còn nhanh hơn nữa, đang bù trừ dữ dội, nghĩa là HA sắp tụt rồi đó
        • Còn 1 khả năng nữa là bệnh nhân được truyền dịch tại cấp cứu và đưa sinh hiệu về ổn định.
        • Nên cần phải bồi hoàn dịch nhiều hơn. Đánh giá lâm sàng nếu cần thì phải xin máu sớm ngay ngày đầu không cần chờ CTM.
      • Pantoprazole 40mg * 2 ống TTM. Duy trì Pantoprazole 8mg/h TTM.
      • Octreotide 50 mcg * 1 ống TTM. Duy trì50 mcg/giờ TTM.
      • Ceftriazone 1g *1 ống TTM/ngày
      • Duphalac 10 mg 1 gói /ngày chỉnh liều sao cho BN tiêu 2-3 lần/ngày
      • Nội soi chẩn đoán + điều trị trong 12 h: chích xơ cầm máu tĩnh mạch phình vị dãn.

    b. Sau nội soi: ngưng PPi tĩnh mạch

      • Duy trìOctreotide 50 mcg/ giờ TTM tiếp tục đủ 5 ngày.
      • Ceftriazone 1g *1 ống TTM/ ngày tiếp tục đủ 7 ngày.
      • Hgb<7g/dL, bệnh nhân >65 tuổi (NC cao) => truyền HCL, mục tiêu nâng Hgb

    >=9 g/dL. Ước tính cần # 4 đv máu. Hồng cầu lắng 250 ml * 4 đơn vị TTM

    1. Dự phòng thứ phát:
    • Cột thắt tĩnh mạch thực quản dự phòng + Propanolol 40mg*1/2 v*2 tăng liều dần (1/2 v mỗi 2 tuần) sao cho nhịp tim >55 /ph, HA 100-110mmHg, bệnh nhân dung nạp được.
      • Khi nào ổn mới thực hiện ? Sau 5 ngày thì XH tái phát ổn. Thực hiện sau khi phân vàng từ 5-7 ngày.
      • Điều trị sớm hơn được không ? Để can thiệp. Với TM thực quản thì 10-14 ngày hẹn quay lại can thiệp dự phòng. Chích rồi thì 1 tháng quay lại can thiệp.

    (Chỗ này chưa hiểu ý lắm, về coi lại bài)

    • Nội soi đường tiêu hóa trên kiểm tra hiệu quả sau 3 tháng, sau đó mỗi 6 -12 tháng.

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    1. Xơ gan Child B do HCV

    -Báng bụng + phù chân: Khởi động lợi tiểu khi xuất huyết tiêu hóa ổn, không nhiễm trùng, không suy thận, không rối loạn điện giải.

      • Furosemide 40 mg* 1 v / ngày
      • Spironolactone 25 mg* 4 v / ngày
      • Tiết chế muối trong bữa ăn.
      • Điều trị tiệt trừ HCV
    1. Viêm trợt hang vị
      • Pantoprazole 40mg 1v*2 (uống) trong 6 tuần.
        • Y6 chỉ học điều trị loét dạ dày tá tràng chứ không học điều trị viêm. Viêm thì dùng 1 lần thôi
        • Đối với xơ gan mất bù dùng PPI đủ liều và đúng thời gian chứ không dùng lâu vì làm tăng nguy cơ tử vong do nhiễm trùng (PPI làm dạ dày vô toan giảm hàng rào bảo vệ của dạ dày và toàn đường tiêu hóa)
      • Chẩn đoán Hp bằng xét nghiệm huyết thanh IgG. Tiệt trừ Hp khi (+) với phác

    đồ 14 ngày (tư vấn về phân đen):

    + Omeprazole 20mg 1v*2 /ngày (u) trước ăn 30 phút

    + Bismuth subcitrate 120mg 2v*2/ngày (u) + Tetracycline 500 mg 1v*4//ngày (u)

    + Metronidazole 500 mg 1v*2 / ngày (u)

    1. Trĩ độ II:
      • Mời ngoại tiêu hóa. Độ II thì chưa cần mời ngoại tiêu hóa, đi khám ngoại trú uống thuốc, thắt nút gì đó được rồi.

    XV. Tiên lượng:

    Bệnh nhân >65 tuổi, vỡ giãn tĩnh mạch bàng hệ tái phát, mức độ nặng, có dấu hiệu suy dinh dưỡng nhưng chưa có dấu hiệu suy tế bào gan rõ, chưa biến chứng HCC, báng bụng đáp ứng điều trị => tiên lượng trung bình – kém. 1 tháng đã xuất huyết lại là có nguy cơ tái xuất huyết gần cao.

    Thành phố Hồ Chí Minh 08/10/19

    Tổng hợp và hoàn thành ghi chú

    Nguyễn Đức Vượng Y2014

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA – ĐỢT CẤP COPD – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    BA đợt cấp COPD Suy-tim Bs Hương

    ventolin

    Ko đau ngực

    Ko đau ngực

    không phù

    Bệnh nhân này không phù ->

    phải ghi nhận có phù hay ko

    trong bệnh sử quá trình

    bệnh

    khó thở mà nhịp thở chậm -> mệt

    cơ hô hấp ??

    4 năm nay bệnh nhân đã khó thở,

    từ đây có thể bệnh nhân có suy

    tim, copd -> đưa bệnh sử 4 năm

    lên bệnh sử

    -> những triệu chứng âm tính đáng giá phải đưa lên trên đây.

    Vd khi ghi bệnh nhân ho, có sốt +/-??

    Vd khó thở, có đau ngực +/-

    Yếu tố thúc đẩy suy tim

    • bệnh lý ngoài tim:
      • nhiễm trùng (hô hấp, tiểu (bệnh nhân nam lớn tuổi, có thể có sỏi, ttl-> phải khai thác tiêu dùng gắt buốt ? Tiền căn có sỏi? Phì đại tlt tiêu hoá: đau bụng, nôn ói, ợ hơi ợ chua, tiêu phân như thế nào? lần ngày)
      • Thuyên tắc phổi: đau ngực (đưa lên trên chứ ko để trong quá trìn bệnh
    • Bệnh lý tại tim
      • Tăng huyết áp: bệnh nhân khó thở có đi kèm nhức đầu ?
      • Bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ: Bệnh nhân ko đau ngực nhưng Bện nhân này lớn tuổi , có hút thuốc lá, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính oxy máu -> mất quân bình cung cầu)
      • Hcvc
      • Rối loạn nhịp : nghĩ là yếu tố thúc đẩy nếu có rl nhịp trước đây (vd nhĩ đáp ứng thất nhanh/ cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất/ bloc thất hoàn toàn)
    • Những yếu tố liên quan đến dùng thuốc( dùng thuốc ko đủ, bỏ thuốc, dù thêm thuốc khác), sinh hoạt, stress

    Vd bệnh nhân suy tim nếu dùng

      • kích thích beta -> tim đập nhanh -> suy tim nặng lên
      • ức chế beta liều quá nhiều cũng giảm co bóp -> suy tim nặng hơn
      • ức chế canxi non DHP (hen phế quản tránh dùng ức chế beta -> ứ canxi non DHP)-> cũng suy tim nặng hơn -> quá trình dùng như th nào?? Tăng giảm liều
      • corticoid, NSAID(thuốc giảm đau, nhiều bệnh nhân có nsaid thườn xuyên, trong khi đó corticoid bệnh nhân thường ít sử dụng thườn thủ đơn bác sĩ )-> ứ muối ứ nước, co thắt đm vào thận -> bệnh nh

    đau khớp ??

    chụp mạch vanh-> bệnh nhân khai -> chưa đủ tin cậy. Vd xơ vữa dưới <50%

    Bệnh lý mạch vành ko đồng nghĩa thiếu máu cục bộ. Thường hẹp trên 50% -> mất cân bằng cung cầu.

    -> nếu có sang thương mạch vành, chưa đủ 50% lúc bình thường chưa bị , nhưng nếu bệnh nhân có co thắt thêm, tăng gánh oxy -> mất quân bình Case này : mạch 156 -> tim phải nhanh hơn, do nhiều trg hợp tim bơm ra ko đủ để tạo áp lực có thể sờ mạch đc

    Trường hợp mạch ko nảy-> bệnh lý tim (lưu lượng máu ra ít -> Nhát bóp rỗng: tim bóp, mạch ko nảy-> mạch hụt vd ngoại tâm thu, rung nhĩ (nhát bóp của rung nhĩ cũng do nhanh nên tâm trương rút ngắn -> lưu lượng ít )

    Phải đưa đơn thuốc vào bệnh sử ->

    bệnh nhân có uống đúng thuốc, đủ

    thuốc hay ko ?? Liệu thuốc có liên

    quan đến đợt bệnh lần này hay ko

    • Seretide 25/250mcg
    • Ventolin 100mcg
      • Bệnh khớp, bệnh tiền liệt tuyến ??phải hỏi Đi tiểu dòng có nhỏ, có ngắt quãng -> gợi ý phì đại tlt
      • Bệnh thận-> Tiểu máu hay ko??

    -> câu này phải đưa lên bệnh sử , lần gần nhất nhập viện cách bao lâu ? Tình trạng 3 tháng nay như thế nào, có ổn ko (khó thở: bệnh nhân đi được bao nhiêu m? Đêm nằm ngủ được hay ko)

    Ko đưa lên cứ tưởng bệnh nhân bị bệnh 2 năm nay -> 3 ngày nay mới khó thở nhiều

    Uống rượu bia ít. Ko uống: là ko uống tí

    nào

    Harzer (-) nhưng tm cổ nổi (+) -> ko

    đồng nhất -> phải khám kĩ lại, nếu

    mơ hồ thì ghi mơ hồ

    Ko biến dạng

    Gia đình (cha mẹ, anh chị em) chưa ghi nhận các bệnh lý:

    • THA
    • ĐTĐ
    • Rllm
    • Lao phổi

    Nam , lớn tuổi, hút thuốc lá

    Xơ vữa mm: xe điếu ?? Dấu dật dây chuông ??

    Bệnh lý mm ngoại biên ??

    Ko đau ngực vẫn ko loại đc bệnh mạch vành -> thiếu máu cơ tim yên lặng. Nghĩ đến khi bệnh nhân có yếu tố nguy cơ (lớn tuổi, đái tháo đường, thận mạn, tâm thần, lú lẫn của người già, tai biến mm não, các bl trí nhớ, ý thức khác… )

    Cô khám: Hôm nay nghe rale nổ ẩm 2 bên

    Cô khám

    • Bụng gõ hơi đục
    • Gan 2 cm dưới bờ sườn

    , bệnh cơ tim giãn nỡ

    VIÊM PHỔI

    Nhịp nhanh (mạch hụt, loạn nhịp hoàn toàn là nền) (M156l/ph)

    -> KO LOẠI TRỪ -> ĐƯA LÊN PHÂN

    BIỆT

    Bệnh nhân khai rung nhĩ -> mới có

    Nếu bệnh nhân ko khai -> ko để vào -> chỉ để “loạn nhịp hoàn toàn”

    Đợt cấp COPD- VPQ-Bệnh cơ tim giãn nở- suy tim- loạn nhịp hoàn toàn

      • Viêm phổi
      • Suy tim mất bù cấp
      • Bệnh tim thiếu máu cục bộ phải có
    • Đưa đợt cấp suy tim lên đầu.

    Cơn hen tim có thể có triệu chứng khò khè giống đợt cấp copd, hen?? Có rale nổ là doạ OAP

    (suy tim cấp của tha dễ ra, suy tim cấp doạ phù

    phổi do nmct khó ra)

    OAP: do

    1. Tăng tính thấm thành mạch: viêm phổi, ngộ độc khí
    2. Tăng áp lực thuỷ tĩnh

    Trên bệnh nhân này dễ vào phù phổi

    • Đợt cấp COPD
    • viêm phổi

    Suy tim cấp vốn nguy cấp hơn , khó xử trí hơn – > nên đưa vào đầu tiên

    YTTĐ

    nhiễm trùng

    Rl nhịp nhanh

    Có thể có hc vành cấp

    -> Khám tĩnh mạch chi dưới (cô khám có nổi vein) -> cũng là người già -> làm siêu âm doppler ko thừa i

    Tâm phế mạn đơn độc: dày nhiều

    Tâm phế mạn + bệnh cơ tim giãn nỡ -> suy tim P

    Trc đó chụp mạch vành (-)trong 2 năm bmv có thể tiến

    triển -> suy tim

    Rln có thể là nguyên nhân có thể là hậu

    quả -> chỉ nghĩ rln là nguyên nhân khi ko

    có nguyên nhân nào khác + kéo dài. Case

    này nghĩ rln là biến chứng

    Vd bệnh nhân có suy nút xoang bẩm sinh

    -> suy tim

    -> case này nghĩ nguyên nhân hàng đầu

    là bệnh cơ tim giãn nơ, thứ hai là mạch

    vàn

    -> làm dự trữ kiềm

    -> làm lại đường huyết đói, hbA1c

    -> làm lại mẫu 2

    ->phải làm TPTNT/ siêu âm bụng

    rối loạn dung nạp đường phân biệt Rối loạn đường huyết đói??

    -> suy thận 3B

    Nguyên nhân có thể nghĩ: suy tim -> giảm tưới máu kéo dài-> suy thận cấp ko hồi phục – > suy thận mạn. Ngoài ra có thể nghi ngờ bệnh thận trc đây-> điều tra thêm (tiểu máu, sỏi)

    R v6 bình thường phải lớn hơn Rv5 ->nghi tim to nên điện cực sai

    V5-6 -> mỏm tim trung đòn

    Case này mỏm tim đường trung đòn -> V7 (đường nách sau)-V8 (xương bả vai)

    -> sokolow lyon tính R cao nhất (có thể ở V7-V8)

    • Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh
    • NTT thất nhanh
    • LBBB

    ST thay đổi ở v5,6 là thứ phát sau LBBB

    ST chênh xuống ở DII, DIII, avF-> có nghi ngờ

    Góc tâm hoành ko còn nhọn ->coi chừng dịch màng ngoài tim-> siêu am

    Men tim: case này ko làm

    • Nnt-proBNP -> suy tim cấp nếu

    giới hạn pro BNP quá cao

    (75t:1800), dưới 300 ko có ý

    nghĩa, ở giữa là vùng xám

    Suy thận cũng làm tăng pro BNP –

    > phải tính cao hơn, cỡ 2000

    • Tropinin

    EF :3 tháng trước 25% Ca này nặng-> có khi
    ko pb đợt cấp copd/
    đợt cấp suy tim

    Bệnh cơ tim giãn nỡ: ko thuốc điều

    trị

    -> tiêm TM 20mg 1 ống tĩnh mạch -> uống khi hết phù nhanh

    Ko cho ức chế beta trong giai đoạn này suy tim cấp, cho

    khi suy tim đc kiểm soát (bệnh nhân ko còn ứ dịch(ko xài

    furrosemide), ko khó thở khi nằm,… . Khi ổn định cho

    1/4 v-> sau đó nửa viên 1.25 -> chỉnh lại

    Bc 13K -> nên chích, tăng liều

    1g (liều 625mg : 500mg

    amoxcillin + 125 clavunic)

    Nếu bệnh nhân có rung nhĩ đáp ứng thất nhanh -> kiểm

    soát nhịp tim : digonxin -> chích -> sang uống

    Đánh liều cao r chỉnh xuống thấp

    Nguy cơ Suy thận lưu ý digoxin: dùng liều trung bình, bệnh nhân thiểu niệu-> BUN, crea, có thể do nồng độ digoxin trong máu, chỉnh liều dần dần

    Ca này ko loại thiếu máu cơ tim-> cho nitrate /

    artivastatin

    Đợt mất bù cấp suy tim -Đợt cấp COPD mức độ nặng nhóm D – VPQ – Cơ ti nỡ- Suy tim Nyha 3 giai đoạn C – bệnh tim thiếu máu cục bộ -rung nhĩ- BTM

    ức chế men chuyển – thụ thể tương đương. Tuy nhiên bệnh nhân này ho nhiều-> ức chế thụ thể cho chắc

    FDA : Valsartan , ECS: có thêm Lorsartan,

    candersartan

    Chú ý độ lọc cầu thận -> đánh giá lại cre, bun