Danh mục: Bệnh án Sản khoa

BỆNH ÁN THAI NGOÀI TC

1. HÀNH CHÍNH
2. LDNV: Theo dõi TNTC (T/P) chưa vỡ
3. TC

• GĐ: ko
• Bản thân:
  • Nội ngoại khoa: ko
  • Sản phụ khoa:

Kinh đầu năm 14t, chu kì đều 30 ngày, hành kinh 5 ngày, lượng vừa, máu đỏ sẫm, loãng, không máu cục, không đau bụng

Lấy chồng sinh con

Ngừa thai: tháng này BN ngừa thai bằng tránh thai khẩn cấp 1 lần

Chưa ghi nhận TC viêm nhiễm phụ khoa, viêm nhiễm vùng chậu, tc TNTC, phẫu thuật trên vòi trứng (tái tạo/nối/cắt/thắt)

IX. Bệnh sử:

• KC
• Ngày…, BN thấy đau bụng âm ỉ, liên tục, đau ở hạ vị lệch (T/P), không lan, không tư thế giảm đau, mức độ vừa, ngày càng tăng.
• Ngày …, BN thấy ra huyết âm đạo, lượng ít, chỉ dính quần lót, ngày có ngày không, máu đỏ sậm, không máu cục, không thấy khối mô.
• Ngày …, BN vẫn còn đau bụng âm ỉ tính chất như trên, BN thấy trễ kinh … 🡪 Thử QS (+) 🡪 Đi khám BV TD
• Tình trạng NV
• Chẩn đoán NV
• Xử trí NV: Siêu âm ngã AD, h hCG, nhập khoa Nội soi, MTX
• Diễn tiến từ NV đến nay

X. Khám

Y chang 2 kia,

Bụng: mềm, không điểm đau, không phản ứng dội, không đề kháng

Phụ khoa: Đặt MV thấy:

• Âm hộ: không sang thương
• Âm đạo: hồng, ít huyết sậm
• CTC: đóng, chắc

Không khám trong vì đang theo dõi TNTC vỡ/đang điều trị MTX/TNTC 🡪 chống chỉ định khám trong, làm tăng nguy cơ vỡ và không cung cấp thêm nhiều thông tin

TTBA:

Bn nữ….

1. Đau bụng, ra huyết, trễ kinh …w
2. Đã điều trị MTX đơn liều ngày…

Chẩn đoán: Theo dõi TNTC (T/P) chưa vỡ/ TNTC (T/P) chưa vỡ – đang điều trị MTX ngày …

Phân biệt: (chưa MTX)

Thai nghén thất bại sớm – dọa sẩy

Biện luận:

1. Trễ kinh + QS (+) 🡪 Có thai
2. Có thai + đau bụng + xuất huyết 3 tháng đầu thai kì. Có 3 nguyên nhân

Sẩy thai không trọn

• Đau bụng kèm ra huyết tăng dần
• Ra huyết thấy mô
• Tuổi thai = kích thước tử cung
• CTC hé mở, có thể có mô thập thò
• SA có hình ảnh thai/sót thai trong tử cung

Cận lâm sàng: (Thầy thương thì đem cái này ra phía trên rồi biện luận luôn, còn mấy thầy cô khác quăng xuống dưới :v)

• Siêu âm
• B hCG

BL CLS:

1. BN này có thai, siêu âm thấy NMTC mỏng + echo cạnh BT
2. Beta > 2000: nghi TNTC
3. Beta < 2000, dưới ngưỡng phát hiện

• Beta 48h sau.
• Beta hCG giảm + kích thước khối trong lòng TC giảm + NMTC giảm = thai nghén thất bại sớm
• Beta hCG giảm + kích thước khối cạnh TC giảm + NMTC giảm = thai ngoài tử cung đang sẩy
• Beta hCG tăng + kích thước khối cạnh TC tăng = TNTC

Hướng xử trí:

• Theo dõi sau MTX:

Tiên lượng:

• Thoái triển? (beta nhỏ > khối nhỏ)
• Nguy cơ vỡ? (khối nhỏ > beta nhỏ)
• Đáp ứng tốt MTX? – Sẽ tiếp tục đáp ứng tốt

Kế hoạch hóa gia đình:

• Có thai sau điều trị MTX ít nhất 3 – 6 tháng (tốt nhất là 8 tháng – cô Hoa)
• Có thể có thai ngay sau khi cắt VT
• Có thai sau > 3 tháng sau xẻ VT
• Tránh thai: BP tránh thai hiệu quả cao, ko dùng ECP (quá 2 lần/chu kì), cái gì cũng đc, thận trọng với IUD

 

BỆNH ÁN PHỤ KHOA THAI TRỨNG

1. HÀNH CHÍNH

• Họ và tên:
• Năm sinh: >40 tuổi (gấp 7.5 lần) or < 20 tuổi có nguy cơ cao
• Nghề nghiệp:
• Địa chỉ: nhà xa khó theo dõi có thể hóa dự phòng
• Ngày giờ nhập viện:
• Khoa: Ung bướu phụ khoa
• Lí do đến khám: trễ kinh, QS (+) / ra huyết âm đạo / SA thai trứng

1. LÍ DO NHẬP VIỆN

• Theo dõi thai trứng

1. TIỀN CĂN
2. Bản thân
3. Nội khoa

• THA, cường giáp

YTNC thai trứng của thầy Tuấn

• Suy dinh dưỡng, thiếu máu trước đây
• Tiếp xúc hóa chất công nghiệp, kim loại nặng, thuốc trừ sâu, chất độc màu da cam
• Chế độ ăn thiếu vitamin A, carotene
• Không ghi nhận tiền căn bệnh lí nội khoa khác

1. Ngoại khoa

• Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật

1. Sản phụ khoa

• Kinh đầu năm 15 tuổi, chu kì đều 28-30 ngày, kéo dài 4-5 ngày, lượng kinh #3 BVS/ ngày, máu đỏ sậm, không máu cục. Không ghi nhận rong kinh, cường kinh, đau bụng kinh, rong huyết
• Lấy chồng năm … tuổi, PARA

Tiền căn thai trứng, sẩy thai đều làm tăng nguy cơ thai trứng, sẩy thai trong lần mang thai sau

• Năm … tuổi, sinh thường con đầu đủ tháng, CNLS, thai kì bình thường, sau sinh bé khỏe không nằm dưỡng nhi, phát triển bình thường, hậu sản ổn
• Năm … tuổi, phá thai #… tuần ngoài ý muốn bằng nội khoa tại bệnh viện …, tái khám đầy đủ, không biến chứng
• Năm … tuổi, được chẩn đoán thai trứng tại bệnh viện …, điều trị hút nạo, beta hCG trước điều trị =, không biến chứng, tái khám đầy đủ
• Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí phụ khoa khác
• Chưa tiêm ngừa HPV, chưa làm PAP’s test

1. KHHGD

• Tần suất quan hệ
• Biện pháp tránh thai

1. Dị ứng

• Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn

1. Gia đình

• Tiếp xúc chất độc màu da cam

1. BỆNH SỬ

• KAC ngày, KC ngày, kì kinh bình thường

Chọn một mốc thời gian xuyên suốt (N/T/N, cách NV…)

• Cách NV … tuần, bệnh nhân ra huyết âm đạo bất thường, kéo dài … ngày, lượng, màu sắc, mùi, không máu cục máu đông + trễ kinh … tuần + nghén (nôn ói nhiều 4-5 lần/ngày, nôn khi ngửi mùi thức ăn) 🡪 QS (+) 🡪 đi khám bệnh viện …, được siêu âm …, beta hCG … 🡪 chẩn đoán thai trứng 🡪 NV BV Từ Dũ

Nếu sẩy thai trứng sẽ ra máu rất nhiều

• Không quá trình bệnh, bệnh nhân không: đau bụng, run tay, hồi hộp, tim đập nhanh (nhịp nhanh kể cả khi nghỉ ngơi), hay đổ mồ hôi, da nóng, mịn, ẩm ướt, gầy sút nhanh, thay đổi tính tình (dễ cáu gắt, nói nhiều, mất ngủ), tăng nhu động ruột, nhức đầu, đau ngực, khó thở, sốt. Bệnh nhân ăn uống, tiêu tiểu bình thường.
• Tình trạng lúc NV
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Sinh hiệu ổn (mạch, HA)
• Tổng trạng trung bình / thừa cân / béo phì, BMI =, CC =, CN =
• Da niêm hồng
• Tim đều, phổi trong, chưa phát hiện bất thường
• Khám âm đạo

Âm hộ bình thường

Âm đạo ít huyết sậm

CTC đóng

TC ngã trước, kích thước > bình thường, mật độ bình thường

PP (T) bình thường, PP (P) bình thường

• CLS lúc NV
• Siêu âm: bán phần (khối echo hỗn hợp có nhiều vùng echo trống), thai lưu (túi thai méo mó, không thấy tim thai), nang hoàng tuyến
• Beta hCG
• Diễn tiến sau NV

1. KHÁM
2. Tổng quan

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Sinh hiệu ổn: nếu mạch nhanh chú ý khám các dấu khác của cường giáp
• Tổng trạng bình thường, BMI
• Da niêm hồng, không dấu xuất huyết
• Hạch ngoại biên không sờ chạm

1. Khám vùng
2. Đầu mặt cổ

• Cân đối, không biến dạng
• Tuyến giáp không to. Nghi ngờ khám thêm lồi mắt

1. Ngực

• Tim
• T1, T2 đều, không âm thổi
• Phổi
• Phổi trong, không rales

1. Bụng

• Bụng mềm, gõ trong, không đau
• BCTC nếu có

1. Thần kinh – cơ xương khớp

• Nếu có MTX thì khám định hướng lực, PXGX

1. Sản phụ khoa

• Phân bố lông mu bình thường

Không sang thương, không rỉ dịch

• Âm hộ: không sang thương
  Âm đạo: trơn láng, niêm mạc hồng, không sang thương, ít huyết sậm chảy từ lỗ CTC
  CTC: bề mặt trơn láng, không sang thương, lỗ CTC đóng, mật độ chắc, lắc không đau
  TC: trung gian, kích thước # thai ? tuần, chắc, di động, không đau
  Hai phần phụ không sờ chạm.
  Túi cùng: không đau

1. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, tuổi, PARA, đến khám vì, NV vì theo dõi thai trứng, có các vấn đề sau

• Ra huyết âm đạo, trễ kinh … tuần, QS (+), tử cung # thai … tuần
• Beta hCG =
• Siêu âm

1. CHẨN ĐOÁN
2. CDSB

• Theo dõi thai trứng (toàn phần / bán phần giờ ko cần phân biệt nữa) nguy cơ cao / thấp (…/5 theo Goldstein)

1. CDPB

• Dọa sẩy thai / thai lưu
• TNTC

1. BIỆN LUẬN

• BN trong độ tuổi sinh sản, chu kỳ kinh đều, trễ kinh, QS (+) nên nghĩ
  nhiều BN có thai. Tuổi thai tính theo kinh chót là…
• Trên một BN có thai mà bị xuất huyết trong 3 tháng đầu có thể do
  những nguyên nhân

1. Dọa sẩy thai: tiền căn sẩy thai, chảy máu âm đạo ít, tự giới hạn,
   cổ tử cung đóng, tử cung tương đương tuổi thai. Beta hCG phù hợp, SA có hình ảnh túi thai, tim thai 🡪 đánh giá lại siêu âm + tim thai
2. Thai lưu: chảy máu âm đạo ít, TC nghén giảm bớt, CTC đóng, TC nhỏ hơn tuổi thai, SA phù hợp 1 thai nghén thất bại sớm hoặc hình ảnh méo mó nên không thể là 1 thai bình thường (thai nghén thất bại sớm: CRL >7mm mà ko có tim, túi >25 mm mà ko có phôi, sau khi phát hiện yolksac 2 tuần mà vẫn ko có phôi và tim)
3. Thai ngoài tử cung: tiền căn TNTC, nhiễm Chlamydia, thủ thuật
   trên vòi trứng, đau bụng tăng dần, TC nhỏ hơn tuổi thai, beta hCG trên ngưỡng và SA không có túi thai
4. Thai trứng: tiền căn tiếp xúc, ở 2 đầu độ tuổi sinh sản, nghén nhiều, TC lớn hơn tuổi thai, beta hCG cao, siêu âm điển hình

• Nạo hút thai trứng làm GPB
• Thai trứng nguy cơ cao/thấp: có 1/5 yếu tố sau là nguy cơ cao (theo Goldstein)
  – Tuổi >40
  – Bề cao tử cung > tuổi thai hoặc lớn hơn 20 tuần ( BCTC càng lớn
  nguy cơ càng cao)
  – Nang hoàng tuyến kích thước >= 6cm
  – Β-hCG >= 100000 mUI/mL
  – Có các bệnh lý đi kèm thai trứng: tiền sản giật, cường giáp

1. CẬN LÂM SÀNG
2. CLS chẩn đoán

• Beta hCG và siêu âm lại 48h nếu không điển hình
• XQ ngực thẳng kiểm tra di căn phổi
• FSH, ft3, ft4 nếu nghi ngờ cường giáp
• CTM nếu nghi ngờ thiếu máu

Mộc CLS trên khoa gồm

• TPTTBMNV
• Nhóm máu ABO, Rh
• Thời gian Thromboplastin hoạt hóa từng phần APTT
• Thời gian prothrombin PT, TQ
• Glucose
• Urea, Cre, Alb
• AST, ALT
• Điện giải đồ Na, K, Cl
• Ca, Mg
• HIV Ag/Ab
• HBsAg
• Giang mai (elisa)
• TPTNT
• ECG
• XQ tim phổi

1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

• Thai trứng nguy cơ cao (…/5 theo Goldstein)

1. XỬ TRÍ
2. Hút nạo thai trứng

• CLS trước hút nạo: nhóm máu, CTM, đông máu toàn bộ
• Kháng sinh dự phòng: Cefadroxil 500mg 2 viên x 2
• Lấy mẫu làm GPB

Quy trình hút nạo

1. Theo dõi sau hút nạo

• Chỉ hóa trị dự phòng những ca nào không tái khám và theo dõi được. Acid folinic giảm độc tính của thuốc hóa trị. Chỉ có tế bào cơ thể dùng đc acid này, chứ tế bào K ko sử dụng đc acid folic ngoại sinh. tế bào K ko sử dụng đc acid folic ngoại sinh. Đang hóa trị, bị tăng men gan thì phải coi tăng men gan do cái gì. Nếu do thuốc và men gan chỉ #100, có thể thay thế bằng Actinomycin D
• Tái khám mỗi tuần (BV Từ Dũ: 2 tuần)
• Lâm sàng: ra huyết âm đạo hết sau 1-2w, co hồi tử cung sau 1-2w, sinh hiệu, các triệu chứng di căn (phổi, gan, não, âm đạo)

Đau bụng sau hút nạo:

• Ngay sau hút: thủng tử cung
• 1w: sót mô, nhau. Nhiễm trùng do viêm nội mạc tử cung. Nếu có nang hoàng tuyến thì xoắn/bán xoắn, sau 1 ngày mà hết đau 🡪 bán xoắn và tự tháo
• > 1w: đau nhiều và kèm ra huyết nhiều, khả năng cao là sót mô nhau
• Β-hCG: 1 tuần/lần, giảm 1 log/tuần, đến khi (-) 3 lần, chuyển sang 1 tháng/lần tromg 6 tháng. Nếu β-hCG (-) trong vòng 56 ngày thì chỉ theo dõi đến 6 tháng sau hút nạo. Thường beta sẽ (-) sau 8-9 tuần
• Cắt tử cung dự phòng ko ngăn ngừa đc tân sinh nguyên bào nuôi, nên phải theo dõi tiếp
  3. Tư vấn ngừa thai
• Thời gian: 6 tháng sau khi beta hCG về âm tính
• Lý do: tránh làm cho β-hCG và siêu âm bị ảnh hưởng trong quá trình theo dõi sau hút nạo
• Biện pháp:
• COCs: ưu điểm (hiệu quả cao), nhược điểm (quên thuốc)
• Dụng cụ tử cung: ưu điểm (hiệu quả cao, thời gian tránh thai lâu),
  nhược điểm (gây rong huyết)
• Bao cao su: ưu điểm (không gây rong huyết), nhược điểm (không
  chắc chắn)
• 1 kết quả sinh thiết thai trứng toàn phần:

Nhuộm: Hematoxylin Eosin

Đại thể: mô vụn #2.5cm nâu mềm

Vi thể: tổn thương gồm lông nhau phì đại, phù nề, thoái hóa nước, không có mạch máu ở trục lông nhau. Bên ngoài có tăng sản TB nuôi và hợp bào nuôi

1. TIÊN LƯỢNG

• BN bị thai trứng bán phần nguy cơ cao, tuy nhiên bệnh có thể điều trị được, nhưng vẫn có khả năng diễn tiến thành tân sinh nguyên bào nuôi nên tiên lượng trung bình
• Bệnh nhân trẻ tuổi, nguy cơ thấp, không có biến chứng, khởi điểm beta hCG thấp 🡪 nguy cơ GTN thấp nên tiên lượng tốt.

 

BỆNH ÁN HẬU THAI TRỨNG đã hóa trị

Từ đầu đến tiền căn giống thai trứng

1. HÀNH CHÍNH

• Họ và tên: Nữ PARA: tính luôn lần thai trứng này vào “sấy”
• Năm sinh: >40 tuổi (gấp 7.5 lần) or < 20 tuổi có nguy cơ cao
• Nghề nghiệp:
• Địa chỉ:
• Ngày giờ nhập viện:
• Khoa: Ung bướu phụ khoa
• Lí do đến khám: tái khám hậu thai trứng

1. LÍ DO NHẬP VIỆN

• Hóa trị lần … / tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng

1. TIỀN CĂN
2. Bản thân
3. Nội khoa

• THA, cường giáp

YTNC thai trứng của thầy Tuấn

• Suy dinh dưỡng, thiếu máu trước đây
• Tiếp xúc hóa chất công nghiệp, kim loại nặng, thuốc trừ sâu, chất độc màu da cam
• Chế độ ăn thiếu vitamin A, carotene
• Không ghi nhận tiền căn bệnh lí nội khoa khác

1. Ngoại khoa

• Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật

1. Sản phụ khoa

• Kinh đầu năm 15 tuổi, chu kì đều 28-30 ngày, kéo dài 4-5 ngày, lượng kinh #3 BVS/ ngày, máu đỏ sậm, không máu cục. Không ghi nhận rong kinh, cường kinh, đau bụng kinh, rong huyết
• Lấy chồng năm … tuổi, PARA

Tiền căn thai trứng, sẩy thai đều làm tăng nguy cơ thai trứng, sẩy thai trong lần mang thai sau

• Năm … tuổi, sinh thường con đầu đủ tháng, CNLS, thai kì bình thường, sau sinh bé khỏe không nằm dưỡng nhi, phát triển bình thường, hậu sản ổn
• Năm … tuổi, phá thai #… tuần ngoài ý muốn bằng nội khoa tại bệnh viện …, tái khám đầy đủ, không biến chứng
• Năm … tuổi, được chẩn đoán thai trứng tại bệnh viện …, điều trị hút nạo, beta hCG trước điều trị =, không biến chứng, tái khám đầy đủ
• Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí phụ khoa khác
• Chưa tiêm ngừa HPV, chưa làm PAP’s test

1. KHHGD

• Tần suất quan hệ
• Biện pháp tránh thai

1. Dị ứng

• Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn

1. Gia đình

Tiếp xúc chất độc màu da cam

1. BỆNH SỬ

Chọn 1 cách viết mốc thời gian xuyên suốt

• Ngày …, bệnh nhân được chẩn đoán thai trứng toàn phần / bán phần nguy cơ cao / thấp (…/5 theo Goldstein: mẹ > 40 tuổi, tử cung to hơn tuổi thai, nang hoàng tuyến 6cm, beta hCG > 100.000, 1 trong 5 bệnh cường giáp, TSG, GTD, DIC, thuyên tắc tế bào nuôi)
• Ngày …, bệnh nhân được hút nạo … lần, biến chứng …, bệnh phẩm đại thể …, số lượng mô…, lượng máu mất… Về nhà (không) xuất huyết, (không) đau bụng, bụng nhẹ lại, (không) sốt,
• Ngày …, được cắt tử cung + 2 phần phụ dự phòng vì thai trứng bán phần nguy cơ cao, hậu phẫu 5 ngày sau mổ ổn. (nếu có)
• Ngày 6/9/2018, kết quả GPB

Nhuộm: Hematoxylin Eosin

Đại thể: mô vụn #2.5cm nâu mềm

Vi thể: tổn thương gồm lông nhau phì đại, phù nề, thoái hóa nước, không có mạch máu ở trục lông nhau. Bên ngoài có tăng sản TB nuôi và hợp bào nuôi

Kết luận thai trứng toàn phần

• Ngày …: beta hCG … mIU/mL
• Ngày …: beta hCG … mIU/mL
• Ngày …: beta hCG … mIU/mL
• Beta hCG tăng … lần, … % 🡪 chuyển viện BV Từ Dũ
• Tình trạng lúc NV:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình
• BMI = …, CN = …kg, CC = … cm
• Hạch không sờ chạm
• Tim đều, phổi trong
• Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
• Khám trong: âm hộ bình thường, âm đạo sạch, mỏm cắt CTC còn chỉ khâu, phần phụ không sờ chạm
• Chẩn đoán lúc NV: theo dõi u nguyên bào nuôi giai đoạn I / hậu thai trứng nguy cơ cao tuần …/ (cắt tử cung + 2 phần phụ) /
• Xử trí lúc NV: beta hCG, siêu âm, hóa trị khi đủ điều kiện
• CLS lúc NV
• Siêu âm
• Beta hCG
• CLS thường quy
• Đủ điều kiện hóa trị, bệnh nhân được hóa trị phác đồ MTX – FA 4 đợt
• Diễn tiến từ lúc hút nạo thai trứng đến nay

Trong quá trình bệnh không ghi nhận:

• run tay, hồi hộp, tim đập nhanh (nhịp nhanh kể cả khi nghỉ ngơi), hay đổ mồ hôi, da nóng, mịn, ẩm ướt, gầy sút nhanh, thay đổi tính tình (dễ cáu gắt, nói nhiều, mất ngủ), tăng nhu động ruột,
• sốt
• nhức đầu, đau ngực, khó thở, ho ra máu, đau hạ sườn P
• trầm cảm, loét miệng, đau dạ dày (?), rụng tóc, dị ứng da

1. KHÁM
2. Tổng quan

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng (không vàng da vàng mắt).
• Không loét niêm mạc miệng
• Sinh hiệu: Mạch, HA, nhiệt độ: độ C (sốt ko hóa trị), nhịp thở l/p
• Thể trạng trung bình. BMI =, CN = kg, CC = cm.
• Không phù (?), hạch ngoại biên không sờ chạm
• Lượng nước tiểu bình thường (?)

1. Khám vùng
2. Đầu mặt cổ

• Cân đối, không biến dạng, tuyến giáp không to

1. Ngực

• Tim
• Tim đều, không âm thổi
• Phổi
• Không rales, âm phế bào êm dịu

1. Bụng

• Bụng mềm, gõ trong, không điểm đau
• Gan thận không sờ chạm

1. Thần kinh – Cơ xương khớp

• Định hướng lực tốt
• PXGX ++

1. Khám phụ khoa.

• Phân bố lông mu bình thường
• Âm hộ: không sang thương, không tiết dịch
• Âm đạo: hồng, xếp nếp/teo, không máu, tiền đình không có nhân di căn âm đạo
• CTC: láng, đóng, mật độ chắc, lắc không đau
• TC: trung gian, kích thước bình thường, chắc, di động, không đau
• Hai phần phụ không sờ chạm.
• Túi cùng: trống, không đau.
• Rút găng không máu theo găng.

Ung thư nguyên bào nuôi di căn theo đường máu

1. TÓM TẮT BỆNH ÁN

• Bệnh nhân nữ, tuổi, PARA, NV vì tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng nguy cơ cao … tuần, đang hóa trị đợt …, ngày thứ …
• Diễn tiến beta hCG:
• Khám không dấu hiệu di căn:
• Hóa trị liệu, có đáp ứng, tác dụng phụ:

1. CHẨN ĐOÁN

Tân sinh nguyên bào nuôi giai đoạn 1, nguy cơ thấp theo WHO, hậu thai trứng … tuần, đang hóa trị đợt … ngày …, đáp ứng tốt điều trị

1. BIỆN LUẬN

• Bệnh nhân được chẩn đoán tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng, giai đoạn 1, nguy cơ thấp 🡪 đồng ý vì …
• Tiêu chuẩn chẩn đoán GTN theo FIGO 2002
• βhCG có dạng bình nguyên (tăng <10%) trong 4 lần thử liên tiếp trong 3 tuần theo dõi (ngày 1, 7, 14 và 21)
• βhCG tăng trên 10% trong 3 lần thử liên tiếp trong 2 tuần theo dõi (ngày 1, 7 và 14)
• βhCG vẫn còn dương tính sau 6 tháng hút nạo thai trứng
• Có kết quả giải phẫu bệnh là Choriocarcinoma
• Phân loại nguy cơ theo WHO
• Tổng … điểm 🡪 nguy cơ … 🡪 đơn/đa hóa trị
• Phân loại giai đoạn theo FIGO 2002

Bệnh còn khu trú ở tử cung, khám không có nhân di căn tiền đình âm đạo, khám phổi chưa có bất thường 🡪 giai đoạn 1

• Giai đoạn I: bệnh lý còn khu trú ở tử cung
• Giai đoạn II: bệnh lý đã lan khỏi tử cung nhưng vẫn còn khu trú ở đường sinh dục (phần
phụ, âm đạo, dây chằng rộng)
• Giai đoạn III: bệnh lý đã cho di căn phổi
• Giai đoạn IV: bệnh lý đã cho di căn nơi khác
🡺 Trong sách sản tập 2 ghi thêm: tất cả các gđ trên, chia ra gđ A nếu ko có YTNC; B nếu có 1 YTNC; C nếu có 2 YTNC (YTNC gồm: hCG nước tiểu >= 100.000 hoặc hCG huyết thanh >= 40.000; thời gian tiềm ẩn hơn 6 tháng sau thai kỳ trước)

• Đáp ứng với hóa trị:
• Diễn tiến beta hCG: beta hCG giảm 1 log/ tuần 🡪 đáp ứng tốt, tiếp tục theo dõi beta hCG mỗi tuần cho đến khi (-) 3 lần liên tiếp. Bệnh nhân đang hóa trị đợt …, đáp ứng tốt, tiếp tục lặp lại đợt hóa trị mỗi 2 tuần.
• Tác dụng phụ: phác đồ Từ Dũ

• Nhiễm độc về huyết học và tủy xương: Giảm BC, giảm 3 dòng, thiếu máu.

– BC giảm: dùng thuốc nâng BC (Filgrastim).

– Truyền máu: HC lắng, tiểu cầu.

• Nhiễm độc với đường tiêu hóa: viêm niêm mạc miệng, viêm dạ dày, viêm ruột hoại tử.

– Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch, hay ăn thức ăn lỏng nhiều bữa ăn nhỏ trong ngày.

– Kháng sinh, Vitamin.

– Truyền dịch và bù điện giải nếu cần.

• Nhiễm độc với da: rụng tóc và tăng dị ứng mẫn cảm.

– Sử dụng kháng Histamin và Corticoid nếu có dị ứng.

• Nhiễm độc với gan: Tăng men gan.

– Ngưng hóa trị nếu men gan tăng > 100.

– Thuốc bảo vệ tế bào gan: Biphenyl dimethyl dicarboxylate

• TK: trầm cảm, RL định hướng lực

1. CẬN LÂM SÀNG
2. Công thức máu, AST, ALT, Cre, XQ phổi

• Trong giới hạn bình thườmg
• Mộc CLS XÉT NGHIỆM TIỀN HÓA TRỊ

TPTTBMNV

Glucose

Urea, Cre, Alb

AST, ALT

Điện giải đồ (Na, K, Cl)

Ca, Mg

Beta hCG

• Ko sử dụng hóa trị khi
  o Quá mẫn với MTX
  o BC < 3000/mm3, BC đa nhân trung tính <1500/mm3
  o Tiểu cầu < 100.000/mm3.
  o Men gan: SGOT, SGPT > 100UI/L.

o Loét dạ dày, bệnh phổi đang tiến triển, suy thận, SGMD

• 4 “KO” để được điều trị hóa trị (thầy Tuấn): FAMO: fever, anemia, malnutrition, organ failure

1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Tân sinh nguyên bào nuôi giai đoạn 1, nguy cơ thấp / hậu thai trứng nguy cơ tuần … cao +/- cắt tử cung và 2 phần phụ, đang hóa trị đợt …, ngày thứ…, đáp ứng tốt với hóa trị

Nếu bệnh nhân đã đủ con, phẫu thuật cắt tử cung sẽ làm giảm tổng khối tế bào ung thư, rút ngắn thời gian trở về bình thường của β-hCG

U nguyên bào nuôi nơi nhau bám: cắt tử cung ở tất cả BN; do bướu này kháng

với hóa trị

1. ĐIỀU TRỊ

• GTN giai đoạn 1 + nguy cơ thấp, đáp ứng hóa trị 🡪tiếp tục đơn hóa trị MTX-FA: lặp lại mỗi 2 tuần. Mỗi đợt gồm:
• Methotrexate 1 mg/kg ngày 1,3,5,7
• Folinic Acid (Leucovorin) 0.1 mg/kg. Leucovorin dùng 24 giờ sau mỗi liều Methotrexate. LS xài Capoluck (Folinat Calci) 50mg lấy 5mg TB ngày 2468
• Theo dõi sau hóa trị:
• Tác dụng phụ hóa trị, sinh hiệu
• CTM mỗi ngày
• AST, ALT, BUN, Creatinine mỗi 2 ngày
• Beta hCG mỗi tuần
• Nếu beta hCG tăng, bình nguyên, hay giảm chậm, hay xuất hiện di căn 🡪 đa hóa trị
• Ngừa thai

1. TIÊN LƯỢNG

BN có chẩn đoán tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng giai đoạn I, nguy cơ thấp; bệnh đáp ứng tốt với hóa trị nên tiên lượng trung bình

BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ

1. HÀNH CHÍNH

• Họ và tên: Giới PARA:
• Năm sinh: (tuổi)
• Nghề nghiệp:
• Địa chỉ:
• Ngày giờ nhập viện:
• Giường:

1. LÍ DO ĐẾN KHÁM

Đau bụng / thai 39w

1. LÍ DO NHẬP VIỆN

Con so, 39 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ tiềm thời / hoạt động giờ thứ …, bệnh kèm

• Chuyển dạ: có >= 2 cơn co kéo dài >= 20s mỗi 10p gây đau, CTC xóa >=30%, thành lập đầu ối
• CTC >= 4cm: chuyển dạ hoạt động

1. TIỀN CĂN
2. Bản thân
3. Nội khoa

• Không ghi nhận bệnh lí THA, ĐTĐ, rối loạn đông máu, bệnh lí tuyến giáp, hen và các bệnh lí khác

1. Ngoại khoa

• Không ghi nhận tiền căn phẫu thuật (vùng chậu?)

1. Sản khoa

• Lập gia đình năm
• PARA
• Con đầu năm … tuổi, trai/gái, sanh thường/mổ, đủ tháng, cân nặng lúc sinh, sau sinh khỏe, thai kì bình thường (không BHSS, không nhiễm trùng hậu sản)
• Sẩy thai, phá thai năm … tuổi, thai … tuần, phương pháp nội / ngoại, ở BV, do vỡ kế hoạch, sau phá thai không tai biến

1. Phụ khoa

• Kinh đầu năm 13 tuổi, chu kì kinh 28-30 ngày, hành kinh 3 ngày, máu đỏ sậm, loãng, không máu cục, 3 BVS/ngày, không đau bụng kinh
• Không ghi nhận viêm nhiễm sinh dục, bệnh lây truyền qua đường tình dục, u tử cung, u phần phụ
• Chưa tiêm ngừa HPV, chưa tầm soát ung thư CTC (có thể không ghi)

1. KHHGD

• Tránh thai bằng BCS, tính ngày

1. Dị ứng – thói quen

• Không ghi nhận tiền căn hút thuốc lá, rượu bia, dị ứng thuốc

1. Gia đình

• Không ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, RLĐM, cường giáp và các bệnh lí khác

1. BỆNH SỬ
2. Ngày dự sinh

• Kinh chót: quên
• Siêu âm ngày …, CRL = … mm 🡪 tuổi thai … (công thức tuổi thai = CRL + 42 chỉ đúng với thai 6-9.5w) 🡪 dự sinh theo siêu âm …

1. Quá trình mang thai

• Khám thai … lần ở bệnh viện tỉnh, tổng thai kì tăng …kg (<17kg là bth)

1. TCN 1:

Khám thai lúc …w…d (chọn trong 11-13w6d là đẹp)

• Nghén vừa, tăng … kg
• HA: 120/70 mmHg
• Xét nghiệm ngày …, thai …tuần
• CTM bình thường (TM hồng cầu nhỏ nhược sắc 🡪 Ferritin, TM thiếu sắc có Fe huyết thanh giảm, Ferritin giảm, transferrin tăng. Thalassemia có Fe huyết thanh tăng, Ferritin bth và tăng dần), nhóm máu …, Rh+/-
• TPTNT bình thường (xem có nhiễm trùng tiểu, đạm niệu ko)
• Glu bth (nếu có YTNC cao thì OGTT, nguy cơ thấp thì ĐH đói HbA1C gì cũng được), chức năng gan thận bth
• HIV (-), HbsAg (-), VDRL (-), Rubella (có thể có thêm Toxo, CMV) IgG (+) IgM (-)
• Siêu âm:
• Lần 1, ngày …, 1 thai sống trong lòng tử cung, tim thai (+), CRL = … mm 🡪 tuổi thai …
• Lần 2, ngày …, thai … tuần, CRL = …, độ mờ da gáy = …, <95^th percentile theo CRL 🡪 nguy cơ thấp với lệch bội
• Double test: nguy cơ thấp với lệch bội (NST 21)

1. TCN2

• Không nhức đầu, không nhìn mờ, tăng … kg
• VAT 2 mũi tuần … và … (con so chích 2 mũi cách 1 tháng, trước sinh 1 tháng, con rạ 1 mũi)

Khám thai ngày …, (nên chọn trong khoảng 20-24w6d: theo lịch tầm soát dị tật)

• HA 120/80 mmHg
• BCTC … cm, tim thai 160l/p
• Siêu âm sinh trắc: EFW, BPD, FL, AC percentile tuổi thai
• Siêu âm 4D chưa ghi nhận bất thường

Xét nghiệm:

• CTM
• Chức năng gan thận
• TPTNT
• OGTT (tuần…)

1. TCN 3

• Không nhức đầu, không nhìn mờ, không ra huyết và tiết dịch âm đạo bất thường, tăng …kg

Khám thai ngày …, (trong khoảng 30-33w6d: theo lịch tầm soát dị tật)

• HA 120/80 mmHg
• BCTC … cm, tim thai 155l/p
• Đếm cử động thai bình thường
• Siêu âm sinh trắc: EFW, BPD, FL, AC theo percentile tuổi thai, nước ối, nhau
• CTM, TPTNT, chức năng gan thận bình thường
• Đếm cử động thai bình thường
• NST tuần … đáp ứng (nếu thai kì có nguy cơ cao)
• Kết luận về thai kì:
• Sản phụ tăng …kg, nguy cơ thấp với lệch bội
• BCTC và sinh trắc phù hợp tuổi thai
• Nhau nhóm …, độ, ối…
• Các nguy cơ của thai kì: TSG, ĐTĐ, IUGR, đa ối/thiểu ối, ngôi bất thường, tiền căn xấu (VMC, sinh non, sẩy thai, OVN,..) …

1. Bệnh sử lần này

• Cách NV 2 ngày, thai phụ cảm nhận được những cơn gò, không đau, kéo dài 2 giờ, mỗi ngày 2-3 cơn. Cách NV 12h, bệnh nhân cảm nhận những cơn gò gây đau bụng, các cơn gò tăng về thời gian, bệnh nhân đau nhiều 🡪 BV Từ Dũ. Bệnh nhân không ra huyết, không ra nước âm đạo, không nhức đầu nhìn mờ, không than phiền gì khác

Tình trạng lúc NV:

• Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bình thường
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không nhức đầu chóng mặt
• Sinh hiệu ổn: M 80l/p, nhiệt độ 37 độ C, HA 120/80 mmHg, Nhịp thở 20l/p
• Tổng trạng TB, CC, CN, BMI trước mang thai
• Da niêm hồng, hạch không sờ chạm, không phù
• Tim đều phổi trong
• Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
• Khám sản:
• BCTC
• Tim thai
• Cơn co
• Âm hộ: bình thường, âm đạo: không huyết
• CTC: … cm, xóa …
• Ngôi đầu
• Ối còn
• Nitrazine test: âm tính
• Chẩn đoán lúc NV: con …, …w…d, ngôi đầu, chuyển dạ …, …

Xử trí lúc NV:

• Theo dõi tim thai, cơn gò, CTC
• Theo dõi thai máy
• CTG

Diễn tiến sau NV

1. KHÁM: giờ, ngày
2. Tổng quan

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng TB
• Sinh hiệu ổn: M, HA, NT, nhiệt độ
• Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng, không dấu xuất huyết

1. Khám vùng
2. Đầu mặt cổ

• Cân đối, không biến dạng

1. Ngực

• Tim
• Tim đều, không âm thổi
• Phổi
• Âm phế bào êm dịu, không rales

1. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
2. Khám sản

• Khám bụng:
• Tử cung hình trứng, trục dọc
• BCTC, Chu vi vòng bụng 🡪 ước lượng cân thai (nếu không có siêu âm)
• Leopold: ngôi đầu, lưng T, chưa lọt
• CTG nhóm I

Cơn co: 3 cơn/10p, thời gian mỗi cơn 45s, tương quan co nghỉ: 1: 3, cường độ 60mmHg

Tim thai: 150l/p

Dao động nội tại: +/-5

Có nhịp tăng, không có nhịp giảm

• Khám trong
• Âm hộ không sang thương
• Âm đạo sạch
• CTC: mở, xóa, mật độ, ngã trước/sau 🡪 Bishop
• Ngôi, độ lọt, kiểu thế
• Ối
• Khung chậu:

Không sờ được ụ nhô, không sờ quá ½ gờ vô danh

Gai hông tù, góc vòm vệ tù

Khoảng cách 2 ụ ngồi = 1 nắm tay

1. TÓM TẮT BỆNH ÁN

• Thai phụ … tuổi, PARA …, con lần …, …w…d, nhập viện vì đau bụng, có các vấn đề sau
• Con đủ tháng
• Chuyển dạ tiềm thời / hoạt động, giờ thứ …
• Tăng co giờ thứ …
• Diễn tiến chuyển dạ
• Các nguy cơ của thai kì này

1. CHẨN ĐOÁN

• Con lần …, thai … tuần, ngôi đầu, chuyển dạ … giờ thứ …, có bất thường gì cho chuyển dạ (khung chậu hẹp, tiền căn xấu, ngôi khó, thai to)

1. CLS

• Không ghi nhận bất thường (nếu sinh mổ)

1. Xử trí:
2. Tiên lượng sinh ngả âm đạo

1. Nguy cơ BHSS

 

BỆNH ÁN THAI NGOÀI TỬ CUNG

I. Hành chính:

Họ tên:

Tuổi:

PARA:

Địa chỉ: nhà xa 🡪 cho nhập viện khi điều trị nội khoa

Nghề nghiệp:

Lý do khám bệnh:

1. Đau bụng (thường nhất, nổi bật)
2. Trễ kinh
3. Ra huyết âm đạo
4. theo dõi thai ngoài tử cung

II. Lý do nhập viện:

1. Theo dõi thai ngoài tử cung chưa vỡ
2. Shock (+/-) xuất huyết nội nghi do TNTC vỡ

III. Tiền căn

1. Gia đình:

2. Bản thân

a. Nội khoa

b. Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật (đặc biệt là vùng chậu)

c.Phụ khoa:

Có kinh đầu năm 12 tuổi, chu kỳ kinh đều 28-30 ngày, hành kinh 6-7 ngày, máu sậm, loãng, lượng vừa, không đau bụng khi hành kinh.

Chưa ghi nhận tiền căn viêm nhiễm phụ khoa (đặc biệt là Chlamydia, lậu)

Chưa ghi nhận tiền căn thai ngoài tử cung, thủ thuật trên vòi trứng (tái tạo vòi trứng, nối vòi trứng, triệt sản, phẫu thuật vùng chậu)

Tiền căn hỗ trợ sinh sản: kích thích rụng trứng, thụ tinh trong ống nghiệm

Biện pháp ngừa thai (DCTC, ECP không gây TNTC, sở dĩ trong một số thống kê tỉ lệ TNTC trên BN đặt DCTC cao bởi vì khi đặt DCTC tỉ lệ thai trong tử cung thấp còn tỉ lệ TNTC không đổi)

d. Sản khoa:

Lấy chồng

PARA: thể hiện sự mong con không

IV. Bệnh sử

Kinh chót, trễ kinh

Đau bụng: là triệu chứng chủ đạo. Đau hạ vị lệch T/P, hố chậu T/P, âm ỉ liên tục, hằng định/ngày càng tăng lên. Nếu là TNTC vỡ : đau bụng dữ dội, chóng mặt, có thể đau 1 bên vai do kích thích TK hoành

Ra huyết: triệu chứng phụ, lượng ít, lúc có lúc không, không song hành với đau bụng.

Nếu đã bắt đầu điều trị MTX: tác dụng phụ

Tình trạng lúc nhập viện:

Sinh hiệu: Huyết động ổn không

V. Khám: ngày khám

1. Tổng quát

Da niêm hồng/nhợt.

Sinh hiệu: tình trạng huyết động

Thể trạng trung bình. Cân nặng. Chiều cao => BMI = kg/m2

Ngực:

+ Tim: T1, T2 đều, tần số 80 lần/phút, không âm bệnh lý.

+ Phổi: Gõ trong, rì rào phế nang êm dịu, không rale

Tay chân lạnh (+/-)

2. Bụng: lình phình? Điểm đau? Đề kháng thành bụng? PƯ dội?

3. Khám phụ khoa.

Chỉ đặt mỏ vịt, không khám bằng tay

VII. Tóm tắt bệnh án

BN … tuổi PARA… nhập viện vì … có các vấn đề sau:

Shock

Xuất huyết nội

Trễ kinh, QS (+)

Đau hạ vị lệch (T)

Ra huyết âm đạo

VIII. Chẩn đoán sơ bộ

1. Thai ngoài tử cung T/P chưa vỡ
2. Shock xuất huyết nội _ TNTC vỡ

IX. Chẩn đoán phân biệt

1. Dọa sẩy thai
2. Shock xuất huyết nội _ Nang hoàng thể vỡ

X. Biện luận

1. Trễ kinh + QS (+) 🡪 có thai

2. Có thai + đau bụng + ra huyết có 3 nguyên nhân

– Thai trứng: loại trừ vì hiếm gặp, ở 2 đầu độ tuổi sinh sản, ra huyết kéo dài, không kèm đau bụng, tử cung > tuổi thai, nghén nặng, TSG, cường giáp

– Còn lại TNTC và dọa sẩy thai đều có thể xảy ra, nhưng nghĩ nhiều TNTC hơn vì trong TNTC đau bụng là triệu chứng chủ đạo, ngày càng tăng dần, ra huyết lúc lúc có lúc không, còn dọa sẩy thai thì ra huyết là chủ đạo, khi không ra huyết thì đau bụng giảm, khi ra huyết tăng thì đau bụng mới tăng.

XI. Cận lâm sàng:

• • SA
• Khối echo hỗn hợp: ko biết bản chất
• Khối echo trống, bờ dày: giống túi thai
• Khối echo trống, bờ dày, có yolk-sac, chưa có phôi: nghĩ rất nhiều
• Khối echo trống, bờ dày, có yolk-sac, có phôi, chưa có tim: ± TC vàng
• Khối echo trống, bờ dày, có yolk-sac, có phôi, có tim: TC vàng
  • Định lượng β-hCG
  • Biện luận CLS

1. Nếu β-hCG dưới ngưỡng (1500 mUI/mL)

• BN có thai, mà SA thấy NMTC mỏng, ko thấy thai trong TC 🡪 nghi ngờ TNTC
• Bên cạnh đó, cạnh buồng trứng có 1 khối echo hh bất thường kích thước a x b 🡪 nghĩ nhiều là TNTC
• Hơn nữa, cùng đồ sau có dịch lợn cợn hồi âm ko đồng nhất gợi ý đến máu 🡪 càng phù hợp TNTC
• Tuy nhiên, β-hCG chỉ là …, thai còn nhỏ, chưa đủ ngưỡng để SA thấy thai trong TC mặc dù là thai trong TC 🡪 chưa chắc chắn là TNTC
• Đề nghị β-hCG 48 giờ sau

1. Nếu β-hCG cao vượt xa ngưỡng

• BN có thai, β-hCG … thi SA phải thấy thai trong TC, vậy mà SA thấy NMTC mỏng, lòng TC ko túi thai 🡪 nghĩ rất nhiều TNTC
• Bên cạnh đó, cạnh buồng trứng có 1 khối echo hh bất thường kích thước a x b 🡪 CĐXĐ là TNTC

1. Nếu β-hCG cao hơn ngưỡng nhẹ

• Nếu muốn nói chắc ăn: theo tình huống 2 (β-hCG 🡪 SA)
• Nếu còn lấn cấn: β-hCG cao vượt ngưỡng thì SA thấy thai trong TC, tuy nhiên tùy thuộc vào máy SA, người SA, hơn nữa BN hiếm muộn, mong con nên chưa chẩn đoán vội, đề nghị β-hCG 48 giờ sau.
• SA và β-hCG 48 giờ sau:

1. Nếu là thai trong trong tử cung thì mong chờ β-hCG tăng gấp đôi. Tuy nhiên BN này β-hCG không tăng đủ gấp đôi sau 48 giờ, kết hợp thêm SA lòng TC vẫn không thấy thai, khối cạnh BT vẫn tồn tại và có xu hướng lớn lên 🡪 loại trừ thai trong TC
2. Lúc này chẩn đoán TNTC chứ không chờ đợi thêm

XII. Chẩn đoán xác định:

Thai ngoài tử cung (T) chưa vỡ

XIII. Điều trị:

1. Theo dõi TNTC tự thoái triển

– Điều kiện

+ Bệnh nhân có huyết động học ổn định

+ Siêu âmcó kích thước khối thai ngoài tử cung < 2cm

+ β-hCG huyết thanh < 1.000 mUI/mL và giảmdần theo thời gian

– Theo dõi β-hCG hàng tuần cho đến khi âm tính

2. Điều trị nội khoa

– Điều kiện:

+ Huyết động học ổn định

+ Thai ngoài tử cung chưa vỡ

+ Kích thước khối thai < 3.5 cm và không có tim thai

+ β-hCG huyết thanh < 5000 mUI/mL

+ Bệnh nhân mong muốn điều trị nội khoa

– Điều trị cụ thể:

+ MTX 50mg (TB) + ĐL β hCG huyết thanh. Định lượng lại β-hCG vào ngày thứ 4 và 7 sau tiêm.

+ Nếu ngày 7 β-hCG giảm >15% so với ngày 4 thì định lượng β-hCG hàng tuần đến khi âm tính

+ Nếu ngày 7 β-hCG giảm <15% hoặc bình nguyên hoặc tăng so với ngày 4 thì tiêm MTX 50mg (TB) liều 2.

+ N14: ĐL β-hCG: nếu giảm >15% so với N7🡪 ĐL β-hCG hàng tuần đến khi âm tính. Nếu giảm <15% so với ngày 7 thì tiêm MTX liều 3 (liều cuối).

+ N21: ĐL β hCG: nếu giảm >15% so với ngày 14 thì ĐL β-hCG hàng tuần đến khi âm tính. Nếu giảm <15% so với ngày 14 thì nội soi ổ bụng.

+ Trong thời gian điều trị MTX, tránh thức ăn chưa folate, tránh dùng NSAID (tương tác tủy xương gây ức chế tủy xương, hay gây độc tố đường tiêu hóa), tránh giao hợp (vì có thể gây vỡ khối TNTC ), tránh tiếp xúc ánh nắng mặt trời ( gây viêm da) , ngừa thai ít nhất 3 tháng sau khi β-hCG âm tính.

• Một số BV chọn phác đồ MTX đa liều

+ Chỉ định: β-hCG 5000-10000 mUI/mL; kích thước khối thai < 5cm qua SA; TNTC dạng kẽ < 3cm

+ Cụ thể: dùng folinic acid xen kẽ MTX

3. Điều trị ngoại khoa

– Chỉ định:

+ Huyết động học không ổn định

+ TNTC vỡ

+ Kèm thai trong TC

+ Đang cho con bú

+ Không đủ điều kiện MTX: BC< 3000, TC < 100000, suy gan, suy thận

+ Dị ứng MTX

+ Nhà xa

+ Loét dạ dày, bệnh phổi tiến triển, suy giảm miễn dịch

+ BN ko muốn điều trị nội khoa

-Cụ thể

+ Cắt vòi trứng toàn phần

• Tổn thương nặng vòi trứng
• TNTC vỡ
• TNTC tái phát ở vòi trứng cùng bên
• TNTC to >5cm
• BN ko mong muốn có con

+ Xẻ vòi trứng bảo tồn

• Khi BN mong muốn có con
• Định lượng β-hCG sau mổ 3 ngày
  • • Nếu β-hCG giảm hơn 20% thì theo dõi hàng tuần đến khi (-)
    • Nếu β-hCG giảm ít hơn 20% thì điều trị MTX đơn liều

XIV. Tiên lượng

– Sau TNTC, khả năng có thai trong tử cung là 80%, thai ngoài tử cung là 10-25% , khả năng vô sinh tăng

 

BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ SINH THƯỜNG

1. Hành chính:

Họ tên

Tuổi

PARA

Nghề nghiệp

Địa chỉ

Ngày giờ nhập viện

Lý do đến khám: đau bụng

1. Lí do nhập viện: Con lần…, thai… tuần, ngôi…, chưa CD/CDTT/CDHĐ, ối vỡ non.

Chuyển dạ: một quá trình trong đó có sự xuất hiện các cơn co tử cung chuyển dạ, gây nên hiện tượng xóa mở cổ tử cung nhằm tống xuất thai nhi ra ngoài qua ngã âm đạo. Tiêu chuẩn (1) Có ≥ 2 cơn co dài ≥ 20 giây mỗi 10 phút, gây đau, (2) Cổ tử cung xóa ≥ 30% (3) Thành lập đầu ối, ối căng phồng khi tử cung co

Chuyển dạ tiềm thời: chuyển dạ, CTC <3 cm, cơn co thưa và ngắn

Chuyển dạ hoạt động: CTC ≥3cm, mở nhanh, thành lập đoạn dưới, ngôi thai tiến triển

1. Tiền căn:

1. Gia đình: chưa ghi nhận THA, ĐTĐ

2. Bản thân:

a. Nội khoa: tiền căn THA, ĐTĐ, bệnh lí gan, thận…

b. Ngoại khoa: không ghi nhận tiền căn bệnh lý ngoại khoa.

c. Phụ khoa:

Kinh lần đầu, chu kỳ kinh, hành kinh, lượng máu kinh, màu sắc, máu cục, đau bụng khi hành kinh.

Chưa ghi nhận tiền căn viêm nhiễm phụ khoa.

d. Sản khoa:

Lập gia đình năm 26 tuổi

PARA. Sinh thường/mổ, lúc ? tuần, lý do mổ nếu có, cân nặng lúc sanh, băng huyết sau sanh, hậu phẫu ngày, con có DTBS, có nằm dưỡng nhi không.

Biện pháp tránh thai

1. Bệnh sử:

Kinh chót 🡪 DS theo kinh chót (công thức Naegele: ngày +7, tháng -3, năm +1). Điều kiện: kinh đều, nhớ chính xác ngày kinh chót, phóng noãn ngày 14 của chu kỳ, không dùng thuốc tránh thai nội tiết

Siêu âm TCN1: ngày …CRL/BPD… 🡪 thai…tuần 🡪 KC lý thuyết 🡪 DS theo SA.

Tuổi thai = 42 + CRL (ngày): chính xác khi CRL ≥ 10mm, sai số ± 3 – 8 ngày

Tuổi thai = (BPD – 17)/3 + 11 (tuần): chính xác tương đương CRL khi thai 11 tuần – 13 tuần 6 ngày, khi CRL > 84mm nên chọn BPD

=> Chọn 1 ngày dự sanh. Ưu tiên chọn ngày DS theo SA

=> Tuổi thai hiện tại…

*TCN 1:

BN nghén ít

SA TCN 1: tình trạng thai: ở đâu, trong/ngoài, sống/chết

Rubella IgG, IgM, HBsAg, HIV, Giang mai

CTM, nhóm máu

Đường huyết

TPTNT

Combined test nguy cơ thấp (tuần thứ mấy, thường tuần 11-13)

*TCN 2:

VAT (sinh lần đầu 2 mũi, mũi 1 trong TCN 2, mũi 2 cách mũi 1 ít nhất 1 tháng, trước sinh ít nhất 1 tháng, các lần sinh sau chỉ tiêm 1 mũi)

SA hình thái học: 20-22 tuần

Nghiệm pháp dung nạp glucose: 24-28 tuần

*TCN 3:

SA sinh trắc: ĐKLĐ, CVVB, CDXĐ, ước lượng cân thai, lượng ối.

Diễn tiến đau bụng, phải tăng dần về thời gian gò, cường độ, ra nhớt hồng âm đạo, ra nước âm đạo

Tình trạng lúc nhập viện:

Tình trạng xóa mở CTC, độ lọt, cơn gò

Mô tả nước ối, Nitrazine test

Diễn tiến sau nhập viện:

1. Khám:
2. Tổng quát:

Tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu: Mạch, HA, t0, NT.

Da niêm

Phù

Thể trạng: CN, CC. Không cần tính BMI

1. Khám cơ quan

+ Đầu mặt cổ: cân đối.

+ Tim đều, tần số 90l/phút T1,T2 rõ không âm bệnh lí.

Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu.

1. Khám sản khoa:

a. Khám bụng:

Nhìn: tử cung hình trứng, trục dọc.

BCTC. CVVB

ULCT=(BCTC+CVVB)/4. Kết hợp thêm SA🡪 ULCT

Leopold: ngôi đầu, lưng bên phải, chưa lọt. Tim thai ở vị trí nào.

Cơn gò: số cơn/10 phút, trương lực cơ bản, cường độ, thời gian co, thời gian nghỉ (nếu đọc CTG), mạnh/yếu, dày/thưa (nếu sờ bằng tay)

Tim thai: TTCB, DĐNT, nhịp tăng, nhịp giảm

CTG nhóm

b. Khám trong:

CTC mở, xóa, mật độ, tư thế

Ngôi, độ lọt, kiểu thế

Bishop

Ối còn (phồng/dẹt)/vỡ (màu sắc, tính chất, mùi)

Khung chậu:

– Không sờ được ụ nhô, sờ không quá ½ gờ vô danh

– Gai hông tù, góc vòm vệ tù

– Độ cong xương cùng vừa phải

1. Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ … tuổi, PARA …, nhập viện vì…, có các vấn đề:

1. Chuyển dạ tiềm thời/chuyển dạ hoạt động
2. ± Tăng co giờ thứ mấy
3. Chẩn đoán:

Con lần…, thai…, ngôi…, chưa CD/CDTT/CDHĐ

1. Hướng xử trí:
2. Tiên lượng:
3. Tiên lượng sanh ngã âm đạo

3P	Yếu tố	Thuận lợi	Khó khăn
Power	Sức khỏe mẹ	Không mắc các bệnh nội khoa ảnh hưởng rặn: THA, hen, suy tim
	Cơn gò	Phù hợp giai đoạn CD	Thưa
Passenger	Trọng lượng	Nhỏ	Lớn
	Ngôi thế kiểu thế	Chỏm	Ngôi bất thường
	Sức khỏe thai	CTG nhóm I, nước ối bình thường	CTG nhóm II, nước ối xấu
Passage	Khung chậu	Đã được thử thách	Bất thường
	Bệnh lý cản trở đường sanh		Nhau tiền đạo, dây rốn quấn cổ
Diễn tiến chuyển dạ		Cơn gò, CTC xóa mở phù hợp	Cơn gò, CTC không thay đổi/diễn tiến chậm

 

BỆNH ÁN THAI TRỨNG

 

1. Hành chính:

Họ tên:

Tuổi:

>40 tuổi, <20 tuổi có nguy cơ cao

PARA:

Địa chỉ: nhà xa có thể cho hóa trị dự phòng.

Nghề nghiệp: tiếp xúc với thuốc trừ sâu, chất bảo quản thực phẩm, hóa chất công nghiệp, kim loại nặng

Ngày giờ nhập viện:

Lý do khám bệnh:

1. Trễ kinh, QS (+)
2. Ra huyết
3. Khám thai, SA phát hiện thai trứng
4. Lý do nhập viện:
   • • 1. Theo dõi thai trứng nguy cơ cao/thấp
5. Tiền căn
6. Tiền căn gia đình: tiếp xúc chất độc màu da cam
7. Tiền căn bản thân

a. Tiền căn nội khoa

Suy dinh dưỡng, thiếu máu trước đây

Tiếp xúc hóa chất công nghiệp, kim loại nặng, thuốc trừ sâu, chất độc màu da cam

THA, tiền sản giật, bệnh lý tuyến giáp

Chế độ ăn thiếu vitamin A, carotene.

b. Tiền căn ngoại khoa:

c. Tiền căn phụ khoa:

Chu kỳ kinh nguyệt bình thường (xem bài UXTC).

Biện pháp tránh thai: OCP?

Tiền căn thai trứng, bệnh nguyên bào nuôi

d. Tiền căn sản khoa:

Lấy chồng

PARA. Nếu có thai trứng trước đây tính vào con số thứ 3

1. Bệnh sử:

Kinh chót (xem bài UXTC)

Chọn một cách trình bày mốc thời gian xuyên suốt bệnh sử (VD: Cách nhập viện/ Một tuần nay/ Ngày cụ thể)

Các triệu chứng điển hình của có thai: trễ kinh, QS

Các triệu chứng gợi ý thai trứng: ra huyết âm đạo bất thường, nghén nhiều (ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống)

Các triệu chứng của tiền sản giật, cường giáp: run tay, hồi hộp, tim đập nhanh (nhịp nhanh kể cả khi nghỉ ngơi), hay đổ mồ hôi, da nóng, mịn, ẩm ướt, gầy sút nhanh, thay đổi tính tình (dễ cáu gắt, nói nhiều, mất ngủ), tăng nhu động ruột.

Tình trạng lúc nhập viện

CLS đã có: thường là SA trước khi vào BV

Diễn tiến sau nhập viện:

1. Khám: (ngày khám)
   • • 1. Tổng trạng

Da niêm hồng.

Sinh hiệu: mạch nhanh, nẩy mạnh, hoặc rung nhĩ nếu có cường giáp. THA.

Thể trạng. Cân nặng. Chiều cao => BMI.

Hạch ngoại biên không sờ chạm.

Đầu mặt cổ: cân đối, không u, tuyến giáp không to. Lồi mắt?

Ngực: tim, phổi.

• • • 1. Khám bụng:

Bề cao tử cung nếu đo được

• • • 1. Khám phụ khoa.

Âm hộ: không sang thương

Âm đạo: trơn láng, niêm mạc hồng, không sang thương, không máu

CTC: bề mặt trơn láng, không sang thương, lỗ CTC đóng, mật độ chắc, lắc không đau

TC: trung gian, kích thước # thai ? tuần, chắc, di động, không đau

Hai phần phụ không sờ chạm.

Túi cùng: không đau

1. Tóm tắt bệnh án:

BN…tuổi PARA…nhập viện vì …, có các vấn đề sau: (sắp xếp theo thứ tự quan trọng)

1. Chẩn đoán sơ bộ:

Theo dõi thai trứng nguy cơ cao/thấp

1. Chẩn đoán phân biệt
   • • 1. Thai lưu thoái hóa
       2. Thai ngoài tử cung
       3. Dọa sẩy thai
2. Biện luận:
   • • 1. BN trong độ tuổi sinh sản, chu kỳ kinh đều, trễ kinh, QS (+) nên nghĩ nhiều BN có thai. Tuổi thai tính theo kinh chót là…

Hoặc BN trong độ tuổi sinh sản, chu kỳ kinh đều, trễ kinh (QS chưa làm), không bệnh lý tuyến giáp, không đang dùng thuốc tránh thai nên nghĩ nhiều BN có thai.

• • • 1. Trên một BN có thai mà bị xuất huyết trong 3 tháng đầu có thể do những nguyên nhân

Dọa sẩy thai: tiền căn sẩy thai, chảy máu âm đạo ít, tự giới hạn, cổ tử cung đóng, tử cung tương đương tuổi thai. 🡪 nghe tim thai/SA

Sẩy thai không trọn: thường xảy ra ở cuối 3 tháng đầu/3 tháng giữa thai kỳ, ra máu nhiều hay ít, kèm theo một phần sản phẩm thụ thai (???), vẫn còn đau bụng sau đó, khám thấy CTC mở, TC co hồi không tốt 🡪 SA

Sẩy thai trọn: sau khi sổ mô thai chảy máu chỉ còn ít, đau bụng giảm nhiều, TC nhỏ lại. 🡪 SA lòng TC trống, beta hCG giảm sau tống xuất

Sẩy thai khó tránh: ra máu nhiều, tăng dần, đau bụng do gò TC, CTC mở,

Thai lưu: chảy máu âm đạo ít, TC nghén giảm bớt, CTC đóng, TC nhỏ hơn tuổi thai 🡪 nghe tim thai/SA

Thai ngoài tử cung: tiền căn TNTC, nhiễm Chlamydia, thủ thuật trên vòi trứng, đau bụng tăng dần, TC nhỏ hơn tuổi thai 🡪 nghe tim thai/SA

Thai trứng: tiền căn tiếp xúc, ở 2 đầu độ tuổi sinh sản, nghén nhiều, TC lớn hơn tuổi thai 🡪 nghe tim thai/SA, định lượng beta-hCG

• • • 1. Thai trứng nguy cơ cao/thấp: có 1/5 yếu tố sau là nguy cơ cao (theo Goldstein)
• Tuổi >40
• Bề cao tử cung > tuổi thai hoặc lớn hơn 20 tuần ( BCTC càng lớn nguy cơ càng cao)
• Nang hoàng tuyến kích thước >= 6cm
• Β-hCG >= 100000 mUI/mL
• Có các bệnh lý đi kèm thai trứng: tiền sản giật, cường giáp
  • • 1. Thai trứng bán phần/toàn phần (ko cần thiết)

	Đặc điểm	Bán phần	Toàn phần
Lâm sàng	Chẩn đoán lâm sàng	Thai lưu	Thai trứng
	Kích thước TC	Nhỏ hơn/phù hợp tuổi thai	Lớn hơn tuổi thai
	Nang hoàng tuyến	Hiếm	>25%
	Biến chứng	Hiếm	Hiếm do SA sớm
GPB	Thai	Có	Không
	Màng ối, HC thai nhi	Có	Không
	Phù lông nhau	Khu trú	Lan tỏa
	Tăng sinh NBN	Khu trú	Lan tỏa
Karyotype		Tam bội	46XX, 46XY (hiếm)
Tiến triển xâm lấn/ác tính		<5%	15%
P57 gene		(+)	(-)

1. Cận lâm sàng:
   • • 1. β-hCG định lượng: góp phần chẩn đoán thai trứng, phân độ nguy cơ, làm mốc để theo dõi sau hút nạo
       2. Siêu âm ngã âm đạo: loại trừ các nguyên nhân khác, góp phần chẩn đoán thai trứng
       3. XQuang ngực thẳng: kiểm tra di căn phổi
       4. FSH, fT3, fT4: nếu nghi ngờ cường giáp
       5. CTM: xem hồng cầu nếu nghi ngờ thiếu máu.
       6. Nhóm máu, Rh: chuẩn bị máu truyền trong thủ thuật. Tiêm anti D nếu Rh (-)
       7. Đông máu toàn bộ: điều chỉnh trước phẫu thuật
       8. GPB mô hút nạo
2. Chẩn đoán xác định:
3. Điều trị:
   • • 1. Hút nạo thai trứng

• Sát trùng âm hộ âm đạo, CTC
• Nong CTC bằng que nong bắt đầu bằng que số 5, tăng dần đến que nong lớn hơn ống hút 1 số
• Hút bằng ống hút Karman số ?
• Truyền oxytocin khi bắt đầu hút được ít mô
• Nạo lại bằng muỗng
• Kiểm tra co hồi TC
• Gửi mẫu bệnh phẩm làm GPB
• Kháng sinh dự phòng: Cefadroxil 500mg 2 viên x 2
  • • 1. Theo dõi sau hút nạo
• Tái khám mỗi tuần (BV Từ Dũ: 2 tuần)
• Lâm sàng: ra huyết âm đạo, co hồi tử cung, sinh hiệu, các triệu chứng di căn (phổi, gan, não, âm đạo)
• Β-hCG: 1 tuần/lần, giảm 1 log/tuần, đến khi (-) 3 lần, chuyển sang 1 tháng/lần, đến khi (-) 3 lần. Nếu β-hCG (-) trong vòng 56 ngày thì chỉ theo dõi đến 6 tháng.
  • • 1. Tư vấn ngừa thai
• Thời gian ít nhất 1 năm
• Lý do: tránh làm cho β-hCG và siêu âm bị ảnh hưởng trong quá trình theo dõi sau hút nạo
• Biện pháp:

+ COCs: ưu điểm (hiệu quả cao), nhược điểm (quên thuốc)

+ Dụng cụ tử cung: ưu điểm (hiệu quả cao, thời gian tránh thai lâu), nhược điểm (gây rong huyết)

+ Bao cao su: ưu điểm (không gây rong huyết), nhược điểm (không chắc chắn)

1. Tiên lượng:

Nguy cơ cao

 

BỆNH ÁN HẬU THAI TRỨNG

 

1. Hành chính:

Họ tên:

Tuổi:

>40 tuổi, <20 tuổi có nguy cơ cao

PARA: tính luôn lần thai trứng này vào con số thứ 3

Địa chỉ:

Nghề nghiệp: tiếp xúc với thuốc trừ sâu, chất bảo quản thực phẩm, hóa chất công nghiệp, kim loại nặng

Ngày giờ nhập viện:

Lý do khám bệnh:

• • • 1. Tái khám theo dõi hậu thai trứng theo hẹn

1. Lý do nhập viện:
   • • 1. Hóa trị điều trị u nguyên bào nuôi
2. Bệnh sử: (bệnh sử trước tiền căn)

Chọn một cách trình bày mốc thời gian xuyên suốt bệnh sử (VD: Cách nhập viện/ Một tuần nay/ Ngày cụ thể)

• • • 1. BN đã được chẩn đoán thai trứng nguy cơ thấp/cao vào lúc nào? Yếu tố nguy cơ cao?
      2. Hút nạo mấy lần ?, lúc nào? , bệnh phẩm đại thể ?, biến chứng gì (thủng TC, mất máu nhiều, cắt TC)?
      3. Kết quả GPB
      4. Diễn tiến từ sau hút nạo: thay đổi của triệu chứng lâm sàng, biểu đồ β-hCG, quá trình điều trị.

Tình trạng lúc nhập viện

1. Tiền căn
   • • 1. Tiền căn gia đình: tiếp xúc chất độc màu da cam, thai trứng, ung thư, bệnh lý huyết học
       2. Tiền căn bản thân

a. Tiền căn nội khoa

Suy dinh dưỡng, thiếu máu trước đây

Tiếp xúc hóa chất công nghiệp, kim loại nặng, thuốc trừ sâu, chất độc màu da cam

Chế độ ăn thiếu vitamin A, carotene.

Ung thư, bệnh huyết học, suy gan, suy thận

b. Tiền căn ngoại khoa:

c. Tiền căn phụ khoa:

Chu kỳ kinh nguyệt bình thường (xem bài UXTC).

Biện pháp tránh thai

Tiền căn thai trứng, bệnh nguyên bào nuôi

d. Tiền căn sản khoa:

Lấy chồng

PARA.

1. Khám: (ngày khám)
   • • 1. Tổng trạng

Tri giác

Da niêm hồng.

Sinh hiệu: Mạch, HA, nhiệt độ (sốt không điều trị hóa chất), nhịp thở

Thể trạng. Cân nặng. Chiều cao => BMI.

Phù, nước tiểu

PXGX

Hạch ngoại biên không sờ chạm.

Ngực: tim, phổi.

• • • 1. Khám bụng:
      2. Khám phụ khoa.

Âm hộ: không sang thương

Âm đạo: trơn láng, niêm mạc hồng, không sang thương, không máu, tiền đình không có nhân di căn âm đạo.

CTC: bề mặt trơn láng, không sang thương, lỗ CTC đóng, mật độ chắc, lắc không đau

TC: trung gian, kích thước bình thường, chắc, di động, không đau

Hai phần phụ không sờ chạm.

Túi cùng: không đau.

Rút găng không máu theo găng.

1. Tóm tắt bệnh án:

BN…tuổi PARA

Cách … tuần được chẩn đoán thai trứng nguy cơ thấp/cao và được hút nạo

Sau… tuần vì β-hCG … được chẩn đoán… , được nhập viện điều trị…

1. Chẩn đoán

Hậu thai trứng tuần… theo dõi u nguyên bào nuôi nguy cơ cao/thấp +/- đang điều trị hóa chất

1. Biện luận:
   • • 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo FIGO 2000: có 1/4

• βhCG có dạng bình nguyên (tăng <10%) trong 4 lần thử liên tiếp trong 3 tuần theo dõi (ngày 1, 7, 14 và 21)
• βhCG tăng trên 10% trong 3 lần thử liên tiếp trong 2 tuần theo dõi (ngày 1, 7 và 14)
• βhCG vẫn còn dương tính sau 6 tháng hút nạo thai trứng
• Có kết quả giải phẫu bệnh là Choriocarcinoma
  • • 1. Nguy cơ cao/thấp

	0	1	2	4
Tuổi	<40	>=40
Tiền căn thai	Thai trứng	Bỏ thai	Đủ tháng
Số tháng cách lần thai trước	<4	4-6	7-12	>12
Β-hCG trước điều trị	<103	103-104	104-105	>105
Kích thước u lớn nhất		3-4 cm	>=5cm
Vị trí di căn	Phổi	Lách-thận	Dạ dày – ruột	Gan, não
Số điểm di căn		1-4	5-8	>8
Hóa trị thất bại			Đơn hóa trị	Đa hóa trị

Tổng điểm:

>= 7 điểm: nguy cơ cao 🡪 đa hóa trị

<7 điểm: nguy cơ thấp 🡪 đơn hóa trị

1. Cận lâm sàng:
   • • 1. CTM: điều kiện hóa trị
       2. AST, ALT, creatinine: điều kiện hóa trị
       3. XQ phổi: di căn phổi
2. Chẩn đoán xác định:
3. Điều trị:

– Điều kiện hóa trị:

+ Không sốt

+ Không suy dinh dưỡng

+ Không thiếu máu

+ Không suy các chức năng quan trọng

+ Phác đồ TD: BC < 3000, Neu <1500, TC <100000, men gan >100

– Ngưng hóa trị khi

+ Đủ liều

+ Có tác dụng phụ/ suy chức năng quan trọng

– Tác dụng phụ MTX

+ Huyết học: thiếu máu, giảm bạch cầu (điều trị nâng BC bằng Filgrastim), giảm tiểu cầu

+ Tiêu hóa: viêm niêm mạc miệng, viêm dạ dày, viêm ruột hoại tử

+ Da: rụng tóc, mẫn cảm

+ Gan: tăng men gan

– Đơn hóa trị, lặp lại mỗi 2 tuần

Methotrexate 1mg/kg/ngày TB ngày 1,3,5,7

Folinic acid 0.1 mg/kg/ngày dùng sau methotrexate 24h

– Theo dõi

CTM 1 lần/ngày

Sinh hóa: AST, ALT, ure, creatinine 2 ngày/lần

Β-hCG 3 ngày/lần

– Đa hóa trị: có các phác đồ EMA-CO, EMA-EP, BEP

– Tư vấn ngừa thai: có thai lại sau điều trị khỏi ít nhất 2 năm

1. Tiên lượng:

 

BỆNH ÁN THAI NGOÀI TC

1. HÀNH CHÍNH
2. LDNV: Theo dõi TNTC (T/P) chưa vỡ
3. TC

• GĐ: ko
• Bản thân:
  • Nội ngoại khoa: ko
  • Sản phụ khoa:

Kinh đầu năm 14t, chu kì đều 30 ngày, hành kinh 5 ngày, lượng vừa, máu đỏ sẫm, loãng, không máu cục, không đau bụng

Lấy chồng sinh con

Ngừa thai: tháng này BN ngừa thai bằng tránh thai khẩn cấp 1 lần

Chưa ghi nhận TC viêm nhiễm phụ khoa, viêm nhiễm vùng chậu, tc TNTC, phẫu thuật trên vòi trứng (tái tạo/nối/cắt/thắt)

IX. Bệnh sử:

• KC
• Ngày…, BN thấy đau bụng âm ỉ, liên tục, đau ở hạ vị lệch (T/P), không lan, không tư thế giảm đau, mức độ vừa, ngày càng tăng.
• Ngày …, BN thấy ra huyết âm đạo, lượng ít, chỉ dính quần lót, ngày có ngày không, máu đỏ sậm, không máu cục, không thấy khối mô.
• Ngày …, BN vẫn còn đau bụng âm ỉ tính chất như trên, BN thấy trễ kinh … 🡪 Thử QS (+) 🡪 Đi khám BV TD
• Tình trạng NV
• Chẩn đoán NV
• Xử trí NV: Siêu âm ngã AD, h hCG, nhập khoa Nội soi, MTX
• Diễn tiến từ NV đến nay

X. Khám

Y chang 2 kia,

Bụng: mềm, không điểm đau, không phản ứng dội, không đề kháng

Phụ khoa: Đặt MV thấy:

• Âm hộ: không sang thương
• Âm đạo: hồng, ít huyết sậm
• CTC: đóng, chắc

Không khám trong vì đang theo dõi TNTC vỡ/đang điều trị MTX/TNTC 🡪 chống chỉ định khám trong, làm tăng nguy cơ vỡ và không cung cấp thêm nhiều thông tin

TTBA:

Bn nữ….

1. Đau bụng, ra huyết, trễ kinh …w
2. Đã điều trị MTX đơn liều ngày…

Chẩn đoán: Theo dõi TNTC (T/P) chưa vỡ/ TNTC (T/P) chưa vỡ – đang điều trị MTX ngày …

Phân biệt: (chưa MTX)

Thai nghén thất bại sớm – dọa sẩy

Biện luận:

1. Trễ kinh + QS (+) 🡪 Có thai
2. Có thai + đau bụng + xuất huyết 3 tháng đầu thai kì. Có 3 nguyên nhân

Sẩy thai không trọn

• Đau bụng kèm ra huyết tăng dần
• Ra huyết thấy mô
• Tuổi thai = kích thước tử cung
• CTC hé mở, có thể có mô thập thò
• SA có hình ảnh thai/sót thai trong tử cung

Cận lâm sàng: (Thầy thương thì đem cái này ra phía trên rồi biện luận luôn, còn mấy thầy cô khác quăng xuống dưới :v)

• Siêu âm
• B hCG

BL CLS:

1. BN này có thai, siêu âm thấy NMTC mỏng + echo cạnh BT
2. Beta > 2000: nghi TNTC
3. Beta < 2000, dưới ngưỡng phát hiện

• Beta 48h sau.
• Beta hCG giảm + kích thước khối trong lòng TC giảm + NMTC giảm = thai nghén thất bại sớm
• Beta hCG giảm + kích thước khối cạnh TC giảm + NMTC giảm = thai ngoài tử cung đang sẩy
• Beta hCG tăng + kích thước khối cạnh TC tăng = TNTC

Hướng xử trí:

• Theo dõi sau MTX:

Tiên lượng:

• Thoái triển? (beta nhỏ > khối nhỏ)
• Nguy cơ vỡ? (khối nhỏ > beta nhỏ)
• Đáp ứng tốt MTX? – Sẽ tiếp tục đáp ứng tốt

Kế hoạch hóa gia đình:

• Có thai sau điều trị MTX ít nhất 3 – 6 tháng (tốt nhất là 8 tháng – cô Hoa)
• Có thể có thai ngay sau khi cắt VT
• Có thai sau > 3 tháng sau xẻ VT
• Tránh thai: BP tránh thai hiệu quả cao, ko dùng ECP (quá 2 lần/chu kì), cái gì cũng đc, thận trọng với IUD