Danh mục: Bệnh án Sản khoa

BỆNH ÁN TIỀN SẢN GIẬT Y CẦN THƠ

Các vấn đề chưa điền: kq ctm TC

Tống Thị Kim Phượng 1853010492
Phạm Cao Trí 1853010458
Võ Ngọc Xuân Đài 1853010588
Nguyễn Thiện Phú 1853010317
Nguyễn Hải Tâm 1853010386
Phạm Thị Hồng Liên 1853010674
Võ Hoàng Thịnh. 1853011003
Hoàng Sơn. 1853010892
Nguyễn Hoàng Thanh Sơn 1853010942

BỆNH ÁN SẢN KHOA

1. HÀNH CHÍNH:

Họ và tên: TRẦN THỊ TIỀN DUY Tuổi: 20 Giới : Nữ

Nghề nghiệp: nội trợ

Địa chỉ: quận Ô Môn, Thành phố Cần Thơ

Ngày giờ nhập viện: 8 giờ 45 phút ngày 09/12/2022

2. LÝ DO NHẬP VIỆN: Thai 36 tuần 5/7 ngày + khó thở

3. TIỀN CĂN:

Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường

2. Bản thân:

2.1. Nội khoa:

COVID19 điều trị tại Bệnh viện Phụ sản TP Cần Thơ khoảng 1 tuần trước.

Không mắc các tăng huyết áp mạn, đái tháo đường typ 2, cường giáp

Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa khác.

2.2. Ngoại khoa:

Chưa từng phẫu thuật tại vùng bụng, vùng tiểu khung, chưa từng gãy xương chậu, xương đùi.

2.3. Phụ khoa:

– Hành kinh lần đầu năm 13 tuổi.

– Chu kỳ khoảng 35 ngày, kinh không đều.

– Số ngày hành kinh: 7 ngày

– Số lượng: vừa.

– Tính chất: màu đỏ sậm, đau bụng khi hành kinh.

– Khí hư: không có.

– Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa trước đây.

2.4. Kế hoạch hóa gia đình:

Không sử dụng các biện pháp tránh thai

2.5. Sản – phụ khoa:

– Kinh chót: không nhớ.

– Dự sanh: 01/01/2023 (siêu âm lúc thai 7 tuần) (k phải tiền sử)

– Lấy chồng năm 19 tuổi.

– PARA: 0000

– Sàng lọc tiền sản: NIPT vào tuần thứ 12 kết luận nguy cơ thấp, dung nạp đường kết quả bình thường vào tuần thứ 28, không thực hiện sàng lọc tiền sản giật 3 tháng đầu. (Bệnh sử k phải tiền sử)

– Được bổ sung vi chất đầy đủ ?? K nói đầy đủ đc, k biết thế nào là đủ. (sắt, acid folic, canxi) trong suốt thai kỳ

2.6 Thói quen

Thai phụ thường ăn ngọt nhiều, không có thói quen ăn mặn.

4. BỆNH SỬ:

Thai phụ 20 tuổi, mang thai lần 1, thai 36 tuần 5 ngày, kinh cuối không nhớ, dự sanh ngày 01/01/2023 (theo siêu âm tuần 7). Thai phụ được sàng lọc NIPT 12 tuần cho kết quả nguy cơ thấp, siêu âm hình thái chưa ghi nhận bất thường. Trong quý 2, thai phụ được thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống lúc 28 tuần cho kết quả bình thường. Thai phụ được tiêm VAT vào tháng thứ 5 và 6 của thai kỳ. Trong quý 1 và quý 2 của thai kỳ không ghi nhận tình trạng tăng huyết áp ở thai phụ. Thai phụ tiêm 3 mũi Covid 19 trước mang thai. Trong quá trình mang thai, thai phụ không nghén, thai phụ tăng 28kg (vào tam cá nguyệt nào, tăng nhiều phải ghi rõ ra cả khoảng thời gian tăng) (từ 50kg – 78kg), được bổ sung sắt bằng Humared 1 viên trước ăn 30 phút và bổ sung canxi bằng Calci D (bao nhiêu? Người bình thường là 800g/ngày, thai lấy canxi từ Mẹ bao nhiêu thì phụ thuộc vào đặc tính từ thai k phải do mẹ uống thuốc, k phải uống canxi cho bé mà là cho Mẹ, nhu cầu 1200-1500-1800 cho 3 tam cá nguyệt, bổ sung khuyến khích qua thực phẩm và thuốc, uống sữa thực phẩm k phải sữa sinh học, Thiếu canxi nhiều lâu ngày-> phình cận giáp-> cường cận giáp-> cường giáp-> tăng photpho, giảm chức năng điều hòa chức năng thận. Ngoài ra nguy cơ xuất hiện co giật cao hơn) sau khi uống sắt 2 tiếng từ khi phát hiện mang thai tới nay. Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân khởi phát sốt 38,5oC, xử trí bằng đắp miếng dán hạ sốt, không dùng thuốc gì và đến khám tại BVPSCT thì được chẩn đoán mắc COVID-19 và được cho nhập viện điều trị, ngày thứ 2 sau khi nhập viện, bệnh nhân bắt đầu ho khan sau đó chuyển sang ho có đàm vàng, những ngày sau ho và lượng đàm có giảm nhưng không hết hẳn, bệnh nhân hết sốt vào ngày thứ 3 và được cho xuất viện sau 7 ngày (đã hết chưa, khó thở khi nhập viện lần này là do gì). Trong quá trình điều trị COVID-19 bệnh nhân không sử dụng thuốc, được ghi nhận có tăng huyết áp. Cùng ngày nhập viện bệnh nhân cảm thấy khó thở nhiều khi nằm, khó thở cả 2 thì, khi ngồi và nằm đầu cao bệnh nhân thấy dễ chịu hơn, kèm theo phù nhẹ ở tay và chân, bệnh nhân không xử trí gì và đến khám tại Bệnh viện Phụ Sản Thành Phố Cần Thơ.

*Tình trạng lúc nhập viện:

– Thai phụ tỉnh, da niêm hồng.

– DHST:

Mạch: 110 lần/phút Nhiệt độ: 37^oC

Huyết áp: 150/100 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút.

Cân nặng: 78 kg ( cân nặng trước mang thai 50kg => BMI: 22.2 thể trạng trung bình)

Chiều cao: 150 cm

– Âm đạo không ra huyết.

* Khám bụng và chuyên khoa:

+ Bụng mềm, thân tử cung không tăng trương lực.

+ BCTC: 32 cm.

+ Vòng bụng: 104cm.

+ Tầng sinh môn chắc.

+ Âm đạo không u cục.

+ CTC: hở ngoài

+ Tim thai: 150 lần/phút.

+ Leopold: ngôi đầu, ối còn

– Xử trí lúc nhập viện:

* Chẩn đoán lúc vào viện: Con so, thai 36 tuần 5 ngày , ngôi đầu, doạ sinh non, TD tiền sản giật

* Xử trí lúc nhập viện : Theo dõi huyết áp, tim thai, cơn co.

Agidopa 250mg x 2 viên (uống)

* Diễn tiến bệnh phòng:

Ngày 1 (09/12/2022):

Khó thở khi nằm

Không đau đầu, không nôn, không chóng mặt, không nhìn mờ

Huyết áp: 140/90 mmHg

Ngày 2 – ngày 3 (10 -11/12/2022):

Đau đầu, còn khó thở khi nằm

Huyết áp: 150/100 mmHg

*Tình trạng hiện tại (12/12/2022) – sau 3 ngày nhập viện:

Khó thở khi nằm
Tiểu ít #400ml /24h
Than đau đầu, chóng mặt
Tê chân
Không nhìn mờ

5. KHÁM LÂM SÀNG (15 giờ ngày 12/12/2022)

5.1 Khám tổng trạng:

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng nhạt, lông tóc móng bóng, dễ gãy rụng
Phù toàn thân, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau
DHST:

Mạch: 110 l/p Huyết áp: 140/90 mmHg

Nhiệt độ: 37,5^oC Nhịp thở: 21 l/p

5.2 Khám tim mạch:

Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không sẹo mổ cũ.
Mỏm tim ở khoảng liên sườn V đường trung đòn T.
Nhịp tim đều tần số 110 l/p
Mạch ngoại vi bắt được, đều 2 bên.

5.3 Khám phổi:

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
Rung thanh đều hai bên.
Rì rào phế nang êm dịu, không rale bệnh lý 2 bên phế trường.

5.4 Khám vú:

Đầu vú sẫm màu, 2 bên tròn đều, không nứt, không tụt, không tiết dịch.
Vú 2 bên mềm, không u cục, không sẹo.

5.5 Khám bụng và khám chuyên khoa:

Khám bụng :

Tử cung hình trứng, trục dọc, bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, đường dọc giữa thành bụng tăng sắc tố.
Không u cục, có nhiều vết rạn đỏ vùng hạ vị, không đau thượng vị , không đau hạ sườn phải.
Leopold:
Leopold 1: sờ được khối mềm ở đáy tử cung nghĩ là mông
Leopold 2: sờ được bên trái thai phụ là một màng cứng nghĩ là lưng, bên phải lổn nhổn nghĩ là chi.
Leopold 3: sờ trên vệ thấy một khối cứng nghĩ là đầu
Leopold 4: hai bàn tay hội tụ vào nhau nghĩ là thai chưa lọt

→ Kết luận: ngôi đầu , thế trái, chưa lọt

Bề cao tử cung: 39 cm
Vòng bụng: 112 cm
Ước lượng trọng lượng thai: 3775 g
Tim thai: nghe được ở ¼ dưới trái rốn , tần số 140 l/p, đều rõ

Khám âm đạo:

Âm hộ, môi lớn, môi bé không viêm, không phù nề, không lỡ loét, không u cục
Tầng sinh môn chắc
CTC hở ngoài, ối còn, tình trạng ối phồng

5.6 Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

6. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Thai phụ 20 tuổi, con so, nhập viện lý do thai 36 tuần 5 ngày, khó thở. Hiện tại thai 37 tuần 1 ngày. Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:

Huyết áp 140/90 mmHg.
Da niêm hồng nhạt, lông tóc móng bóng, dễ gãy rụng
Phù toàn thân, chóng mặt, đau đầu, tê chân, tiểu ít #400ml/24h
BCTC: 39cm, vòng bụng 112cm -> ULTLT: 3775g. Cơn gò (+)
Tim thai 140 lần/ phút, đều, rõ. Ngôi đầu, thế trái, chưa lọt.
CTC hở ngoài, ối còn.
Tiền sử: chưa ghi nhận các bất thường.

7. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

Con so, thai 37 tuần 1 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ, tiền sản giật có dấu hiệu nặng, TD thiếu máu mạn, mức độ nhẹ, nghĩ do thiếu sắt, TD huyết khối tĩnh mạch chi dưới/thai to nghĩ do mẹ tăng cân nhiều trong thai kỳ.

8. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Nghĩ tiền sản giật do thai phụ có tăng huyết áp lúc mang thai 37 tuần 1 ngày có HA 140 / 90 mmHg ở hai lần đo liên tiếp cách nhau 4h (phát hiện sau tuần thứ 20 của thai kỳ) kèm với phù nghĩ do thoát protein qua nước tiểu làm giảm đạm máu nên cần thêm kết quả xét nghiệm đạm máu, tổng phân tích nước tiểu để xác định chẩn đoán. Cùng với đó, thai phụ phù toàn thân, mức độ nhiều nên nghĩ thoát lượng protein >= 5g/ngày và có tình trạng tiểu ít nên nghĩ tiền sản giật có dấu hiệu nặng. Cần xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (xem số lượng tiểu cầu), LDH, men gan, đông cầm máu) để loại trừ biến chứng nặng HC HELLP của tiền sản giật. Để theo dõi ảnh hưởng của tiền sản giật lên thai cần thêm siêu âm Doppler động mạch rốn, não giữa. Để theo dõi ảnh hưởng của tiền sản giật lên chuyển dạ sinh non cần theo dõi sát CTG.

Theo dõi thiếu máu mạn, mức độ nhẹ do thai phụ không có dấu hiệu mất máu cấp (không rối loạn huyết động), lâm sàng có da niêm hồng nhạt, lông tóc móng bóng, dễ gãy rụng nghĩ do thiếu sắt do là nguyên nhân thiếu máu hay gặp ở thai phụ do tăng nhu cầu, bổ sung chưa đủ. Cần kết quả HC, Hb, MCV, MCH, Ferritin huyết thanh để chứng minh chẩn đoán.

Theo dõi huyết khối tĩnh mạch chi dưới do thai phụ có phù mức độ nặng, kèm tê chân, thai phụ đi lại khó khăn. Cần siêu âm Doppler động mạch, tĩnh mạch chi dưới để xác định chẩn đoán.

Thai to với BCTC không tương xứng so với tuổi thai (39cm với thai 37 tuần 1 ngày) và ULCN ~ 3775g (>3500g), nghĩ thai to do mẹ tăng cân nhiều trong thai kỳ (tăng 28kg) và mẹ tăng cân nhiều trong thai kỳ ảnh hưởng tỷ lệ con to nhiều hơn là mẹ ĐTĐ. Không nghĩ thai to do ĐTĐ thai kỳ do thai phụ test dung nạp glucose cho kết quả bình thường. Nhưng vẫn chưa loại trừ thai to do ĐTĐ typ 2 xuất hiện trong lúc mang thai nên cần thêm xét nghiệm glucose mao mạch lúc đói để loại trừ chẩn đoán.

9. KQ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ VÀ BIỆN LUẬN:

9.1 Tổng phân tích nước tiểu (09/12/2022):

+Protein 3.0 g/L: tăng

+Bạch cầu 125 uL: tăng

+Hồng cầu, Nitrit, glucose, thể cetonic, bilirubin (-)

9.2 Xét nghiệm nước tiểu 24h :

Protein niệu: 3784,5 mg/ngày tăng
Glucose niệu: 1,8 mmol/ngày tăng.

(Hoặc là Bệnh lý chuyển hóa hay Bệnh lý thận hoặc ĐTĐ type 2 giai đoạn biến chứng thận)

Kết luận:

Protein niệu >300mg/24h → Có tiền sản giật

Xuất hiện glucose niệu nghĩ là biến chứng suy thận cấp do tiền sản giật

9.3 Siêu âm Doppler động mạch rốn, não giữa (12/02/2022) (thai k chậm tăng trưởng lm gì?)

– Số lượng thai : 01

– Ngôi đầu, tần số tim 132l/p

– BDP 91 mm, FL 39 mm, AC 370 mm

– Nhau : bám mặt trước, nhóm I

– ỐI: trung bình,kém thuần trạng, AFI: 16 cm

– UL cân nặng: 3650 g

– Doppler động mạch não giữa RI=0,79 PI=1,86, động mạch rốn RI =0,55 S/D=2.20

Kết luận: 01 thai sống trong tử cung # 37 tuần 01 ngày, ngôi đầu, thai to

9.4 Monitoring sản khoa

	9/12	10/12	11/12	12/12
TT	140	140	145	130
DĐNT	>5	5-10	10	5-7
Cơn gò	1	1	0	1
KL	CTG nhóm 1	CTG nhóm 1	CTG nhóm 1	CTG nhóm 1

9.5 Công thức tế bào máu ngoại vi

	9/12	11/12	12/12
Hb (g/L)	8,1	7,3	8,2
MCV (fL)	73,2	72,7	73,6
MCH (pg)	21,5	21	21,2
BC (x10^9/L)	11,01	10,03	11,35
TC (x10^9/L)

Kết luận: Thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc, bạch cầu tăng nhẹ nghĩ do tăng sinh lý khi mang thai.

9.6. Sinh hóa máu:

	09/12/2022	11/12/2022	12/12/2022	14/12/2022
Glucose (3,9-5,6 mmol/l)	5.98 (bất kỳ)		3,01 (lúc đói)	Thời điểm này có thể quá xa bửa ăn
Urê (1,7-8,3 mmol/l)	3,61	3,34	3,11
Creatinin (44-88 umol/l)	73,7	59,3	77,1
Acid uric (143-399 umol/l)	545	537
Albumin (32-48 g/l)	32,5	24,8 (giảm)	28,2 (giảm)	28,5
Bilirubin toàn phần (<17,1 umol/L)	4,65	5,6	4,1
Bilirubin trực tiếp (<5,1 umol/L)	2,62	1,9	2,07
AST (<31 U/L)	33,4 (tăng nhẹ)	19,9	22,8
ALT (<31 U/L)	18,2	10,7	10,7
LDH (135-214 U/L)	370	307	391
Canxi ion hóa (1,17-1,29 mmol/L)	0,99		0,98

Kết luận:

Loại trừ ĐTĐ typ 2 do glucose tĩnh mạch không tăng.
Giảm đạm máu nghĩ do tiểu đạm
Loại trừ HC HELLP (LDH tăng <600UI/L; men gan không tăng gấp đôi, tiểu cầu >100000/mm3)
Hạ calci máu nghĩ do tăng nhu cầu khi mang thai

10. ĐỀ NGHỊ THÊM CLS:

Doppler động, tĩnh mạch chi dưới
Monitoring 13/12
Ferritin huyết thanh

11. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Con so, thai 37 tuần 1 ngày , ngôi đầu, chưa chuyển dạ, tiền sản giật có dấu hiệu nặng, Hạ Calci máu, TD huyết khối tĩnh mạch chi dưới/ Thiếu máu mạn mức độ trung bình nghĩ do thiếu sắt, thai to do mẹ tăng cân nhiều trong thai kỳ.

12. TIÊN LƯỢNG CUỘC SANH

Chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp mổ lấy thai do mẹ mắc TSG có dấu hiệu nặng.

13. XỬ TRÍ:

Hướng điều trị:

Lập kế hoạch theo dõi sinh hiệu, tim thai, cơn gò tử cung 4h/ ngày, kiểm soát huyết áp 130-150/80-100 mmHg theo phác đồ Từ Dũ 2022.

Bổ sung sắt liều x2 bình thường (60-120mg/ngày) theo phác đồ Từ Dũ 2022, acid folic, calci cho sản phụ.

Giảm đau đầu

Chỉ định chấm dứt thai kỳ bằng mổ lấy thai.

Cụ thể:

Không dùng thuốc:

Cho sản phụ nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái, tránh vận động mạnh.
Xây dựng chế độ ăn hợp lý (nhiều đạm, rau xanh, trái cây), hạn chế muối <6g/ ngày.
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, biến chứng của TSG nặng ( sản giật, hội chứng HELLP, …) dấu hiệu dọa sanh non, dấu hiệu chuyển dạ, tim thai, cử động thai.
Theo dõi dấu hiệu ngộ độc magie sulfate (phản xạ gân xương, nhịp thở, lượng nước tiểu,..)
Tư vấn cho sản phụ và người nhà chấm dứt thai kỳ, các phương pháp khởi phát chuyển dạ, những thuận lợi, bất lợi và các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình chuyển dạ và sau sinh.

Dùng thuốc

Magie sulfate:
Liều tấn công: 3 ống 15% (4,5g) (TMC) trong 15 -20p
Liều duy trì: 5 ống 15% (6g) BTĐ 6,7 ml /h
Agidopa 250mg 2v x2 (u)
Humared 1v uống lúc 10h mỗi ngày.
Roberta 1v x 2 (u) 10h-18h
Partamol 500mg 1v (u) 10h

Câu hỏi thắc mắc trên case

Có tính được eGFR trên BN mang thai có phù không?

-> k tính

Sau sinh thì bao lâu nữa bệnh nhân có thể mang thai tiếp? Cần chuẩn bị gì cho bệnh nhân vào lần mang thai kế tiếp?

->Tùy quốc gia, tình hình thực tế, khuyến khích k sinh thêm vì có thể có TSG nặng hơn. Nếu có sinh tiếp thì tốt nhất 3 năm. Mổ lấy thai tối thiểu là 6 tháng.

Trên thai phụ này cần chẩn đoán TSG DH nặng theo William 2019 hay ACOG 2013, vì nếu theo ACOG 2013 không có tiêu chuẩn thiểu niệu còn William 2019 thì có?
Tại sao điều trị trên sản phụ này dùng Magie sulfate?
Nên kiểm soát HA trên thai phụ có TSG ở mức bao nhiêu là phù hợp ?
Có cần khởi phát chuyển dạ khi có chỉ định MLT nhưng thai phụ chưa có dấu hiệu chuyển dạ không?
Ca này k dùng magie sulfate vì k phải tiền sản giật nặng (?)
Sản giật có thể gây xh não, nhau bong non, thai đột tử,
TSG nếu k có dh nặng thì đưa về HA bình thường, sự thiếu hụt canxi, phosphat có thể gây nguy cơ sản giật, điều trị k ổn thì nguy cơ sản giật cao
TSG có dh nặng thì đưa HA về bình thường là chưa đủ vì còn có những cơn co nên cần dùng thuốc an thần magie sulfate dùng để cắt cơn
Ca này k có chỉ định mổ lấy thai. Khuyến khích sanh ngã âm đạo nếu có chỉ định chấm dứt thai kì (khởi phát chuyển dạ) để giảm tai biến sản khoa, phẫu thuật khi tiên đoán chuyển dạ có khả năng thất bại
TSG mà k có biến chứng lâu dài sau tuần 20 thì thai kì tiếp theo ½ là có nguy cơ cao. Nếu TSG mà để lại suy thai
Phải thiếu máu mạn k? Có tầm soát trước khi mang thai k vì có thể gây nguy cơ thai chậm tăng trưởng (do thiếu máu từ mức tb trở lên hoặc trường hợp mẹ nhẹ cân <40kg) All tình huống thiếu máu thiếu sắt trong thai kì phân là thiếu máu mạn trừ khi có tình huống mất máu cấp
FL 39mm < 30 tuần (anh k nhớ kĩ)

SỬA:

Đo HA lúc BN khó thở có đáng tin cậy k?

Phải xđ kĩ là có tiểu ít k: lượng nc uống, cân nặng. Tiểu ít k phải tiêu chuẩn đánh giá TSG.

Khó thở do thai to hay covid

THA do khó thở hay do HA.

TSG và thai: TSG->nhau bong non-> CTG k phát hiện. TSG gây ra chỉ khi TSG nặng. TSG k gây sanh non, sanh non chỉ để cứu con.

Thai đủ tháng 32-34, từ 34 từ trở đi BCTC k tương xứng với tuổi thai nữa.

Mẹ có ĐTĐ có nghiên cứu cho thấy đi theo là thai to

Chưa biết tăng cân vào tam cá nguyệt nào, k xđ đc là có bị ở 3 tháng cuối k

Bà bầu trong thai kì đường huyết TB là 4,2 trở lên.

Thiếu canxi lâu dài có thể khởi phát THA

Không để magie Mẹ giảm quá thấp hay tăng quá cao đều có thể gây giảm megie đột ngột sau sinh ở bé do k đáp ứng kịp

Tháng Một 22, 2023

BỆNH ÁN SUY THAI CÔ LINH – Y CẦN THƠ
Câu 1: tại sao thai máy lúc 16 tuần? Tức là sơm hơn 2 tuần so với lý thuyết:
- Thời điểm tuổi thai tính sa có sai số: quý đầu (8-9-10 tuần): 4 ngày, tầm quý 2 (12-13) là +-7 ngày
- SP nhận biết được thai máy, quan tâm thai, có trình độ hiểu biết nên nhận biết đc thai máy sớm hơn.
- Ở những SP có thành bụng mỏng thì sẽ nhận biết được thai may tốt hơn.
Câu 2: Trong quá trình sàng lọc có phát hiện TMHCNNS không? Ở thời điểm sàng lọc có phát hiện thalassemia? Trong thai kỳ bổ sung sắt, acid folic có cải thiện không?

Nhóm trả lời:
- Không
- Đã sàng lọc và kl nguy cơ thấp.
- Bệnh nhân uống thuốc sắt, acid folic 1 viên/ngày
Cô dạy: theo dõi các dấu hiệu cơ năng thực thể của thiếu máu trên SP, xác định nguyên nhân thiếu máu rồi mới tìm các cách bù thích hợp.
1. Tại sao CLS có thiếu máu mà lâm sàng lại không thiếu máu
2. Có bao nhiêu chế phẩm Fe,a.folic trên lâm sàng
3. Thời điểm đánh giá lại tình trạng thiếu máu sau khi đã bù Fe.
4. Ở PNMT, Hb bình thường là bao nhiêu? – <12g/dl, 11-12 chưa cần uống thuốc, <11 cần phải bổ sung thêm. (<7 năng, 7-9: TB, 9-11: nhẹ)
- Nặng: truyền máu
- TB: truyền máu + uống thuốc
- Nhẹ: Sắt nguyên tố: 90-100mg(SP thiếu máu), Fe2+ tốt cho thai kỳ,
Câu 3: Chỉ số BISHOP thời điểm KPCD là bao nhiêu? Bao lâu sau KPCD được tính là thất bại.

Cô hỏi:

1. ĐN KPCD?

2. Ở ca này không dùng propess để KPCD mà là dùng để giục sinh, sinh chỉ huy để tạo ra cơn cơ phù hợp với giai đoạn chuyển dạ.

3. Cơ chế tác dụng của propess?
- Giúp làm mềm cổ tử cung. (Khi CTC đã mở 2 cm, đặt propess sẽ bị rơi ra)
4. Vậy lúc nhâp viện, sản phụ có thật sự chuyển dạ hay không?

Câu 4: ƯLCN thai là 3350g liệu có chính xác khi ối đã vỡ?
- Nhóm tl là nhóm tính sai, nen sử dụng công thức : (BCTC-11)x155
- CÔ hỏi:
1. Công thức đó đâu ra? Nguồn tài liêu sách vở.
2. Vấn đề quan trọng là cách đo chính xác không, công thức đo là không sai, cho phép sai số +-300gr.
Câu 5: dựa vào chỉ số nào của SA để tính tuổi thai? Liệu Sa có chính xác ở tuần 12?
- Sai số tuần thứ 12 +- 7 ngày
- Dựa vào chỉ số CRL.
Câu 6: Lúc nhập viện, chẩn đoán câp cứu là gì? CTG ghi nhận cơn co lúc nv như vậy mà ctc chỉ mở 1cm? Nguyên nhân k mở ctc được ở sp này là gì? Xử trí?
- Con so, thai 39,4w, ngôi đầu, chuyển dạ tiềm thời
- Phải tin vào CTG vì đây là bằng chứng chủ quan, còn khám chỉ là khách quan, tùy cảm nhận mỗi người.
- 5 con/10p: đây là cơn cơ trong pha hd, như vậy đây là tăng tần số => cơn co cường tính. Cường độ cơn co 35mmHg la đang lấy số cao nhất.
- Vậy tại sao ctc lại mở 1cm? Câu hỏi đặt ra là có cản trơ tiền đạo không : cctc phải tăng cả cường độ và tần số, nhưng ca này không có tăng về cường độ (loại trừ)
- Cơn co cường tính đã lâu mà không xử trí thì gây vỡ tử cung ở ca này.
ở Ca này : Đã tăng về tần số mà còn sử dụng propess để tăng cường độ thì càng tăng nguy cơ vỡ tc.
- Cơn co ở 12/12 giảm về cường độ mà tần số lại tăng lên: vô lý
- Vấn đề về ối vỡ xanh: là thời điểm ối vỡ có màu xanh hay vỡ 1 thời gian rồi mới xanh? (Thiếu oxy, mà ối vỡ xanh qua 8 giờ mà tim thai vẫn còn bình thường).
- Ối vỡ xanh mà ctc chưa mở đủ thì lập tức tìm cách giục sanh, rút ngắn thời gian chuyển dạ, giảm thiểu nguy cơ trên thai (nguy cơ giảm oxy). Nếu sanh ngã AD thật bài (VD: do u tiền đạo) thì chuyển qua mổ lấy thai.
Nước ối màu xanh:
1. Gặp trong các trường hợp: có phân su (99%), tiêm uốn ván cận ngày sanh. nhiễm trùng (không gây nước ối màu xanh mà là làm cho nước ối bẩn, làm cho màu tựa tựa màu xanh)
Oxytocin giúp tạo cơn co TC, k phải làm chín muồi CTC. Propess làm chín mùi CTC

SỬA

Bệnh án ghi tuổi, k ghi năm sinh

Ngày tháng năm tính tuổi thai (cho cái mốc tự tính)

Chu kì kinh k đều phải ghi ngắn nhất và dài nhất.

Bệnh sử ghi theo trình tự từ lúc mang thai đến lúc nhập viện (sàng lọc cái gì, kết quả, thời điểm nào, ĐTĐ thai kì bth 24-28 tuần nhưng vs thai phụ tăng cân quá mức hay BMI cao hơn bình thường-> làm dung nạp sớm hơn, TC thiếu máu mô tả)

Diễn tiến BP: mô tả theo giờ.

BMI tính ở hiện tại. Thấy tăng cân nhiều: có ĐTD, THA, RL chuyển hóa.

Leopold: k cần mô tả cách khám. Chỉ cần ghi L1: sờ thấy mông,…

Tim thai phải ghi rõ tính chất. Nếu mờ: Nhau bám mặt trước, suy thai, đa ối,…

Khám ls quan trọng cơn co TC

Bishop ghi rõ cụ thể, k ghi khoảng

Tính chất nước ối phải mô tả: thời gian, số lượng, màu, mùi (xanh loãng có thể trì hoãn, ối nhiễm trùng đánh kháng sinh rồi mổ cấp cứu và giải thích người nhà chuẩn bị tâm lý, ối xanh sệt lên ngay).

Tóm tắt BA:

Tổng trạng: tốt, trung bình (da niêm hồng nhớt, lông tóc móng, niêm mạc mắt miệng,…)

Thai ngôi, thế, lọt chưa, ULTL thai

Tim thai

Cơn co TC: vs 6 cơn/10p thì phải có 6 hàng

Thời gian co-nghỉ

Thời gian co-nghỉ

Thời gian co-nghỉ

Thời gian co-nghỉ

Thời gian co-nghỉ

Thời gian co-nghỉ

Bishop …điểm:

Độ lọt, mở,…+kiểu thế+ mô tả ối nếu còn

Ối nếu vỡ ghi h mấy, mùi, số lượng

Khung chậu: bth trên ls (hay bất thường gì ghi ra)

Chẩn đoán:

Con so, thai 39 tuần 5 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, ối vỡ h thứ 8, xanh sao đó. (K ghi thiếu máu tại vì lâm sàng k có mô tả)

Xử trí:

Đo CTG 30-45p (trương lực cơ bản TC bth 8-12mmHg có thể 15mmHg

SÂ doppler màu thai nhi: nhau bám mặt gì, nhóm mấy, độ trưởng thành ghi số La mã

CTM (BC 14k là bth)

Điện di Hb, ferritin

Tiên lượng:

Bé: viêm phổi hít

Suy thai có các dấu hiệu:

TCCN của Mẹ: cử động thai hoàn loạn bất thường

Tim thai bất thường

Nước ối lẫn phân su.

Dùng propess giục sanh đánh giá mỗi 4h/l, tối đa 24h

Hb =5 vẫn đi mổ đc, mà cấp mạn cũng khác nhau.
Tháng Một 22, 2023
BỆNH ÁN NHAU TIỀN ĐẠO THẦY ĐIỀN Y CẦN THƠ
Danh sách nhóm
1. Bùi Thảo Nguyên 1853010051
2. Võ Tín Nghĩa 1853010215
3. Nguyễn Thị Bích Thuận 1853010358
4. Chung Mỹ Khang 1853010630
5. Cao Tú San 1853010946
6. Trần Nguyễn Minh Như 1853011035
BỆNH ÁN SẢN KHOA
1. HÀNH CHÁNH
- Họ và tên: LÊ THỊ TÚ HUỲNH – Năm sinh: 1990 (32 tuổi)
- Giới tính: nữ – Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng
- Địa chỉ: ấp Phương Quới, xã Phương Bình, huyện Phụng Hiệp, tỉnh Hậu Giang
- Người nhà khi cần báo tin: Nguyễn Tiến Vinh (chồng) – SĐT: 0931779766
- Ngày giờ vào viện: 05 giờ 25 phút (sáng) ngày 09/12/2022
1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Thai 34 tuần + ra huyết âm đạo
2. TIỀN SỬ
3. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.
4. Bản thân:
- Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý đái tháo đường, tăng huyết áp, thalassemia, rối loạn chuyển hoá lipid, bệnh lý tuyến giáp.
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng, tiểu khung, tiền sử chấn thương cột sống, xương đùi, xương chậu.
- Phụ khoa:
- Kinh nguyệt đều, chu kỳ 28 ngày, hành kinh 5 ngày, đau bụng ít, máu kinh đỏ sậm.
- Biện pháp tránh thai: không
- Sản khoa:
- Ngày đầu kỳ kinh chót: 15/04/2022
- Dự sanh: 20/01/2023 (theo siêu âm 3 tháng đầu)
- Lấy chồng năm 2018.
- PARA 1021 (2020 – mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung vì khung chậu hẹp – 3200g – đủ tháng; tháng 10 năm 2021 – sẩy thai #8 tuần; tháng 2 năm 2022 – sẩy thai #12 tuần).
1. BỆNH SỬ
Thai phụ mang thai 34 0/7 tuần. có khám thai định kỳ, có làm sàng lọc (combined test, siêu âm hình thái thai, test dung nạp glucose – BV Phụ Sản CT) kết quả: nguy cơ thấp. Có bổ sung sắt, canxi, vitamin tổng hợp trong suốt thai kỳ. Tiêm ngừa uốn ván 01 mũi, Covid 03 mũi (sau tuần 13 là đc). Sản phụ tăng 11kg (từ 45kg lên 56kg) kể từ lúc có thai. Vào tuần 23 thai phụ ra máu tươi lượng ít->nhau nhóm 3 đc điều tị bảo toàn.

Siêu âm lúc 10 tuần phát hiện bong tróc bánh nhau 50% (có thể lược bỏ do 3 tháng đầu thường gặp) – BVPSCT(điều trị bằng Duphaston 1v/ngày + Utrogestan 1v/ngày), tuần thứ 20 nhập viện theo dõi tình trạng bong tróc bánh nhau trên siêu âm còn 10%. Tuần thứ 23, thai phụ đang ngủ thì đột ngột ra huyết âm đạo lượng ít thấm quần, máu đỏ tươi, không đau bụng, không đau rát âm hộ âm đạo – được người nhà đưa đến khám tại BVPSCT được siêu âm chẩn đoán nhau nhóm III và cho thuốc dưỡng thai về theo dõi. Tuần thứ 28 và 32 thai phụ vào viện thêm 2 lần nữa vì lý do ra huyết âm đạo với tính chất như trên nhưng số lượng nhiều hơn qua mỗi lần kèm chóng mặt xây xẩm sau khi ra huyết, mỗi lần nằm viện 1 tuần, xử trí bằng chích thuốc cầm máu; tại tuần thứ 28 được chẩn đoán nhau tiền đạo trung tâm qua siêu âm và tiêm trưởng thành phổi (Dexamethasone).

Cách nhập viện 3 giờ, bệnh đột ngột ra huyết âm đạo lượng nhiều (thấm ướt quần ngoài và một phần nệm), đỏ tươi kèm máu cục + chóng mặt, không đau bụng. Được người nhà đưa đến khám và nhập viện BVPSCT.

* Tình trạng lúc nhập viện: sinh hiệu ổn, có cơn co>chẩn đoán nhau tiền đạo/vmc lấy thai, nhau tiền đạo trung tâm. Ghi 1 cls là CTM (Hb:11,2->chưa có dấu hiệu mất máu nhiều. Xử trí: giảm co vào theo dõi, điều trị bảo toàn.)
- Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- DHST: + Mạch: 76 l/p + HA: 110/80
+ Nhiệt độ: 37 độ C + Nhịp thở: 20
- Tim thai 140 l/p
- Cơn co tử cung 1 cơn / 10 phút (theo monitoring)
- Cổ tử cung khép (khám qua mỏ vịt)
- Ối còn
- Ngôi cao
- Âm đạo ra huyết đỏ tươi
- Vết mổ cũ không đau
→ Cận lâm sàng đã có và kết quả:
- Công thức máu (06h51p):
SL HC: 3.61×10^12/L

Hb: 112 g/L

MCV: 97.5 fL

MCH: 31 pg

SL TC: 150 x 10^9/L

SL BC: 9.29 x 10^9/L

NEU: 66.6%
- Siêu âm Doppler ĐM rốn, não giữa (13h54p, 09/12/2022):
Nhau: bám mặt sau, nhóm III. Bờ dưới bánh nhau vượt qua lỗ trong CTC 55mm, 1 phần bánh nhau ở bờ dưới #20mm bám sẹo mổ lấy thai, xâm lấn hết lớp cơ tử cung, chưa xâm lấn bàng quang. Bánh nhau bị rút ngắn có nhiều ổ lacunae. Độ trưởng thành: II.

Ước lượng cân nặng: 2068g.

ĐM não giữa: RI=0,66 ; PI=1,15.

ĐM rốn: RI=0,6 ; S/D=2,5.

Dây rốn quấn cổ 1 vòng.

=> Kết luận: 1 thai sống trong tử cung #34 tuần, ngôi đầu. Nhau tiền đạo trung tâm, bờ dưới bám sẹo mổ lấy thai thể Increta.
- Monitor sản khoa:
Thời gian thực hiện : 20 phút

Nhịp tim thai cơ bản : 130 lần/phút

Dao động nội tại : 5-10 nhịp

Có nhịp tăng

Không có nhịp giảm

Gò TC : 1 cơn/10phút

⇒ CTG nhóm I

→ Chẩn đoán vào viện: Con lần 2, thai 34 tuần, ngôi cao, dọa sanh non, vmc lấy thai / nhau tiền đạo trung tâm cài răng lược / đã tiêm trưởng thành phổi

→ Xử trí vào viện:
- Siêu âm doppler thai (tại giường) + cận lâm sàng thường quy
- Ringer lactate 500mL 01 chai (TTM) XL g/p
- Cammic 250mg 02 ống (TMC)
- Nifedipin 20mg 01 viên (u)
- Utrogestan 200mg 01 viên (u)
- Theo dõi chảy máu âm đạo, tim thai, cơn gò, DHST
* Diễn tiến bệnh phòng
- 09/12/2022 – 8h00: thai phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, gò (-), tim thai 140 lần/phút, âm đạo không ra huyết thêm
18h30: ít huyết âm đạo sậm màu
- 10/12/2022 – ngày thứ 1: thai phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, gò thưa, tim thai 130 lần/phút, không ra huyết âm đạo.
* Tình trạng hiện tại (11/12/2022 – ngày thứ 2-> ghi lại tuổi thai: 34 tuần 3 ngày)
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Không ra huyết âm đạo.
- Không đau bụng, không sốt, không chóng mặt.
1. KHÁM LÂM SÀNG (07h30p ngày 11/12/2022)
5.1. Tổng trạng
- Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng nhợt.
- Chiều cao: 163 cm
- Cân nặng hiện tại: 56kg
- Không phù.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Sinh hiệu: + Mạch: 72 lần/phút + Nhiệt độ: 37
+ Huyết áp: 100/60 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút

5.2. Khám tim
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.
- Mỏm tim ở khoang liên sườn IV, đường trung đòn trái.
- T1, T2 đều rõ, tần số 72 lần/phút, không âm thổi bất thường.
5.3. Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Rung thanh đều hai bên.
- Gõ trong.
- Rì rào phế nang êm dịu hai bên.
5.4. Khám vú
- Vú mềm, không cương tức, đầu vú không chảy dịch, mủ, máu
- Núm vú sẫm màu, không tụt, không nứt nẻ.
- Không u cục, không điểm đau khu trú, không sờ thấy hạch nách.
5.5. Khám bụng và chuyên khoa:

5.5.1. Khám bụng: (nhìn, sờ, đo, nghe)
- Tử cung hình trứng, trục dọc.
- Đường giữa dọc thành bụng tăng sắc tố, sẹo mổ cũ ngang trên vệ dài # 10cm.
- Cơn co tử cung (-)
- BCTC: 30cm, vòng bụng: 90 cm
- Thủ thuật Leopold: Ngôi đầu, thế trái, chưa lọt.
- Tim thai: ¼ dưới bên trái, tần số 140 lần/phút
5.5.2. Khám âm đạo: (không thăm âm đạo vì k muốn lm tăng nguy cơ chảy máu, muốn bảo toàn. Có thể thăm bằng mỏ vịt và siêu âm đầu dò).
- Tầng sinh môn chắc, không vết loét.
- Vùng âm hộ không lở loét, không u cục.
- Không khám trong.
1. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Thai phụ 32 tuổi, PARA 1021, vào viện vìthai 34 2/7 tuần + ra huyết âm đạo. Qua hỏi tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Tuổi thai hiện tại: 34 tuần 3/7 ngày (nếu là ngày 12/12)
- Ra huyết âm đạo lượng nhiều, đỏ tươi, có máu cục, kèm chóng mặt, không đau bụng (hiện đã ngưng)
- Sinh hiệu ổn.
- BCTC: 30cm.
- Cơn co tử cung (-)
- Thai ngôi đầu.
- Tim thai đều rõ, tần số 140 lần/phút.
- Siêu âm (09/12/2022): 1 thai sống trong tử cung #34 tuần, ngôi đầu. Nhau tiền đạo trung tâm (nhau che kín lỗ trong cổ TC), bờ dưới bám sẹo mổ lấy thai thể Increta
1. CHẨN ĐOÁN
Con lần 2, thai 34 2/7 tuần, ngôi đầu, vết mổ cũ lấy thai, nhau tiền đạo trung tâm cài răng lược.?
1. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT-> biện luận
Nhau bong non, vỡ mạch máu tiền đạo, vỡ TC)
1. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: CTG và SA nên lm mỗi ngày nếu đang ở viện
- CTM
- CTG
- Siêu âm doppler động mạch não giữa + động mạch rốn (SÂ đầu dò ngã ÂD tốt hơn rất nhiều so với ngã bụng vì k bị thai cản, giúp CDPB nhau bong non và mạch máu tiền đạo, có cài RL kèm theo hay k)
1. XỬ TRÍ (hiện tại thôi: tất cả bình thường->cho ra viện và theo dõi ngoại trú, có ra máu hay bất thường cho nhập viện lại)
- Nằm nghỉ tuyệt đối
- Theo dõi tim thai, cử động thai, cơn co tử cung, dấu hiệu sinh tồn.
- Hạn chế kích thích đầu vú hay vùng bụng
- Chấm dứt thai kì bằng phương pháp: Mổ lấy thai + khâu cầm máu diện nhau bám.
- Phương pháp vô cảm: Gây mê NKQ.
- Kháng sinh dự phòng: Cefotaxime 1g/lọ (TMC) 30p trước mổ
- Chuẩn bị sẵn sàng hồi sức trẻ sơ sinh khi bắt bé
1. TIÊN LƯỢNG (nguy cơ)
- Gần:
- Về phía mẹ: sản phụ hiện tại ổn, không còn ra huyết âm đạo, không có dấu hiệu chuyển dạ sanh non. Nguy cơ mổ lấy thai: băng huyết lúc mổ, nhiễm trùng vết mổ. Chảy máu tái diễn, vỡ TC.
- Về phía con: thai có thể bị suy do tình trạng chảy máu của mẹ, và phải chấm dứt thai kì khi thai còn non tháng làm tỉ lệ tử vong khá cao. Sanh non
1. DỰ PHÒNG (tiếp tục theo dõi và xử lý bảo toàn, nếu có dấu hiệu ra máu đau bụng thì tái nhập viện ngay, bổ sung vi chất tiếp tục)
- Theo dõi sát tổng trạng, sinh hiệu, công thức máu của sản phụ trước, trong và sau sanh để phát hiện sớm chảy máu và nhiễm khuẩn nếu có.
- Truyền máu và bổ sung viên sắt khi cần thiết
- Ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, vận động nhẹ nhàng
- Tư vấn biện pháp ngừa thai hoặc triệt sản theo ý muốn
- Nếu muốn mang thai tiếp thì mang thai tối thiểu sau 2 năm và nên khám thai định kì, theo dõi sát cho lần mang thai tiếp theo.
SỬA

Vào viện ngoài h hành chánh->gấp

Tiền sử quan trọng: para 1021

Sẹo mổ lấy thai-> tăng nguy cơ nhau tiền đạo, cài răng lược, thai bám sẹo mổ cũ

Bệnh sử điển hình:

Ra huyết tự nhiên 3 tháng cuối, lúc đầu từng đợt cầm tự nhiên, lúc sau nhiều khó cầm (do hình thành đoạn dưới, có cơn co TC và xóa mở TC). Máu đỏ tươi lẫn máu cục

Mở rộng vấn đề:

CHIA NHÓM NHAU:

Bám hoàn toàn nửa trên: nhóm 1

Bám giữa: nhóm 2

Bám dưới hoàn toàn: nhóm 3

Thai còn nhỏ, diện nhau rất rộng, càng về sau một phần bánh nhau bị tiêu biến. Tam cá nguyệt t1 và 2 chủ yếu là nhóm 1,2. Tam cá nguyệt 3 thật ra rất ít là nhóm 3.

-> trc tuần 28 k đc kết luận nhau tiền đạo-> tuần 23 ở BA trên chỉ kết tuần nhau nhóm 3 ra huyết thôi

-> nhau nhóm 1 k bao h thành nhau tiền đạo, nhóm 2,3 số ít mới thành ntđ.

-> nhau nhóm 2,3 phải kiểm tra lại sau tuần 28. Thậm chí tuần 28 còn có thai đổi.

CHIA TYPE: cũ thì gồm cả 3 loại

Bám thấp (cách CTC 20mm)

Bám mép (bờ nhau chạm lỗ TC), bán trung tâm (nhau che 1 phần CTC khi mở) và bám trung tâm (nhau che kín CTC kể cả khi mở hết)-> đều là nhau tiền đạo

Thường dây rốn bám chính giữa

Thỉnh thoảng có bánh nhau phụ nối vs bánh nhau chính = mạch máu. Từ bánh nhau phụ hay tẻ ra những mạch máu vào tử cung -> mạch máu tiền đạo

Mạch máu tiền đạo: dây rốn bám màng, có bánh nhau phụ-> chảy máu như nhau tiền đạo như hồng cầu có nhân (HbF của bé)

NHAU CÀI RĂNG LƯỢC: độ cắm của gai nhau.

TC có lớp xốp và lớp đặc

Gai nhau thường k vượt quá lớp đặc

Độ của nhau k tự bong (qua GPB)

Độ I: bám chặt

Độ II-IV: cài lược

Bám ⅓ trong lớp cơ: Accreta

Bám ⅔: increta

Bám hết lớp cơ, thậm chí thủng pm tạng: percreta

Yếu tố nguy cơ:

Hay hút thai

Sẹo mổ TC (bóc nhân xơ và mổ lấy thai)

Nhau tiền đạo đi chung

***Không chẩn đoán đc chắc chắn trc sinh

XỬ TRÍ NHAU BONG NON:

Ở Mỹ: mổ chủ động ở bé như BA trên. Còn ở mình:

TH1: thai còn non tháng-> điều trị bảo toàn

Tránh thăm khám bằng tay, quan hệ, gắng sức, block cơn co khi có

Kích thích trưởng thành phổi nếu <w34

Thiếu máu thì truyền máu

TH2: ntd ra máu nhiều ảnh hưởng Mẹ và thai-> mổ cấp cứu bất chấp tuổi thai

TH3: chuyển dạ

Tùy TH có thể lm thử nghiệm pháp lọt-> sanh ngã âm đạo. K đc hoặc ra huyết nhiều-> mổ

TH4: mổ chủ động

NTD đủ ngày tháng (ntd trung tâm, ngôi bất thường)

THAI LẠC CHỖ BÁM SẸO MỔ CŨ: túi thai nằm trong lớp cơ của sẹo mổ lấy thai cũ

NN: Khi may TC lại có lỗ hở bên trong lớp cơ, thông vs buồng TC

Diễn tiến: vỡ, 3 tháng đầu
Tháng Một 22, 2023
BỆNH ÁN SẢN KHOA: NHAU TIỀN ĐẠO TRUNG TÂM CÀI RĂNG LƯỢC
Danh sách nhóm
1. Bùi Thảo Nguyên 1853010051
2. Võ Tín Nghĩa 1853010215
3. Nguyễn Thị Bích Thuận 1853010358
4. Chung Mỹ Khang 1853010630
5. Cao Tú San 1853010946
6. Trần Nguyễn Minh Như 1853011035
BỆNH ÁN SẢN KHOA
1. HÀNH CHÁNH
- Họ và tên: LÊ THỊ TÚ HUỲNH – Năm sinh: 1990 (32 tuổi)
- Giới tính: nữ – Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng
- Địa chỉ: ấp Phương Quới, xã Phương Bình, huyện Phụng Hiệp, tỉnh Hậu Giang
- Người nhà khi cần báo tin: Nguyễn Tiến Vinh (chồng) – SĐT: 0931779766
- Ngày giờ vào viện: 05 giờ 25 phút (sáng) ngày 09/12/2022
1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Thai 34 tuần + ra huyết âm đạo
2. TIỀN SỬ
3. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.
4. Bản thân:
- Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý đái tháo đường, tăng huyết áp, thalassemia, rối loạn chuyển hoá lipid, bệnh lý tuyến giáp.
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng, tiểu khung, tiền sử chấn thương cột sống, xương đùi, xương chậu.
- Phụ khoa:
- Kinh nguyệt đều, chu kỳ 28 ngày, hành kinh 5 ngày, đau bụng ít, máu kinh đỏ sậm.
- Biện pháp tránh thai: không
- Sản khoa:
- Ngày đầu kỳ kinh chót: 15/04/2022
- Dự sanh: 20/01/2023 (theo siêu âm 3 tháng đầu)
- Lấy chồng năm 2018.
- PARA 1021 (2020 – mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung vì khung chậu hẹp – 3200g – đủ tháng; tháng 10 năm 2021 – sẩy thai #8 tuần; tháng 2 năm 2022 – sẩy thai #12 tuần).
1. BỆNH SỬ
Thai phụ mang thai 34 0/7 tuần có khám thai định kỳ, có làm sàng lọc (combine test, siêu âm hình thái thai, test dung nạp glucose – BV Phụ Sản CT) kết quả: nguy cơ thấp. Tiêm ngừa uốn ván 01 mũi, Covid 03 mũi. Có bổ sung sắt, canxi, vitamin tổng hợp trong suốt thai kỳ. Sản phụ tăng 11kg (từ 45kg lên 56kg) kể từ lúc có thai.

Siêu âm lúc 10 tuần phát hiện bong tróc bánh nhau 50% – BVPSCT(điều trị bằng Duphaston 1v/ngày + Utrogestan 1v/ngày), tuần thứ 20 nhập viện theo dõi tình trạng bong tróc bánh nhau trên siêu âm còn 10%. Tuần thứ 23, thai phụ đang ngủ thì đột ngột ra huyết âm đạo lượng ít thấm quần, máu đỏ tươi, không đau bụng, không đau rát âm hộ âm đạo – được người nhà đưa đến khám tại BVPSCT được siêu âm chẩn đoán nhau nhóm III và cho thuốc dưỡng thai về theo dõi. Tuần thứ 28 và 32 thai phụ vào viện thêm 2 lần nữa vì lý do ra huyết âm đạo với tính chất như trên nhưng số lượng nhiều hơn qua mỗi lần kèm chóng mặt xây xẩm sau khi ra huyết, mỗi lần nằm viện 1 tuần, xử trí bằng chích thuốc cầm máu; tại tuần thứ 28 được chẩn đoán nhau tiền đạo trung tâm qua siêu âm và tiêm trưởng thành phổi (Dexamethasone).

Cách nhập viện 3 giờ, bệnh nhân đang ngủ thì đột ngột ra huyết âm đạo lượng nhiều (thấm ướt quần ngoài và một phần nệm), đỏ tươi kèm máu cục + chóng mặt, không đau bụng. Được người nhà đưa đến khám và nhập viện BVPSCT.

* Tình trạng lúc nhập viện:
- Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- DHST: + Mạch: 76 l/p + HA: 110/80
+ Nhiệt độ: 37 độ C + Nhịp thở: 20
- Tim thai 140 l/p
- Cơn co tử cung 1 cơn / 10 phút (theo monitoring)
- Cổ tử cung khép (khám qua mỏ vịt)
- Ối còn
- Ngôi cao
- Âm đạo ra huyết đỏ tươi
- Vết mổ cũ không đau
→ Cận lâm sàng đã có và kết quả:
- Công thức máu (06h51p):
SL HC: 3.61×10^12/L

Hb: 112 g/L

MCV: 97.5 fL

MCH: 31 pg

SL TC: 150 x 10^9/L

SL BC: 9.29 x 10^9/L

NEU: 66.6%
- Siêu âm Doppler ĐM rốn, não giữa (13h54p, 09/12/2022):
Nhau: bám mặt sau, nhóm III. Bờ dưới bánh nhau vượt qua lỗ trong CTC 55mm, 1 phần bánh nhau ở bờ dưới #20mm bám sẹo mổ lấy thai, xâm lấn hết lớp cơ tử cung, chưa xâm lấn bàng quang. Bánh nhau bị rút ngắn có nhiều ổ lacunae. Độ trưởng thành: II.

Ước lượng cân nặng: 2068g.

ĐM não giữa: RI=0,66 ; PI=1,15.

ĐM rốn: RI=0,6 ; S/D=2,5.

Dây rốn quấn cổ 1 vòng.

=> Kết luận: 1 thai sống trong tử cung #34 tuần, ngôi đầu. Nhau tiền đạo trung tâm, bờ dưới bám sẹo mổ lấy thai thể Increta.
- Monitor sản khoa:
Thời gian thực hiện : 20 phút

Nhịp tim thai cơ bản : 130 lần/phút

Dao động nội tại : 5-10 nhịp

Có nhịp tăng

Không có nhịp giảm

Gò TC : 1 cơn/10phút

⇒ CTG nhóm I

→ Chẩn đoán vào viện: Con lần 2, thai 34 tuần, ngôi cao, dọa sanh non, vmc lấy thai / nhau tiền đạo trung tâm cài răng lược / đã tiêm trưởng thành phổi

→ Xử trí vào viện:
- Siêu âm doppler thai (tại giường) + cận lâm sàng thường quy
- Ringer lactate 500mL 01 chai (TTM) XL g/p
- Cammic 250mg 02 ống (TMC)
- Nifedipin 20mg 01 viên (u)
- Utrogestan 200mg 01 viên (u)
- Theo dõi chảy máu âm đạo, tim thai, cơn gò, DHST
* Diễn tiến bệnh phòng
- 09/12/2022 – 8h00: thai phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, gò (-), tim thai 140 lần/phút, âm đạo không ra huyết thêm
18h30: ít huyết âm đạo sậm màu
- 10/12/2022 – ngày thứ 1: thai phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, gò thưa, tim thai 130 lần/phút, không ra huyết âm đạo.
* Tình trạng hiện tại (11/12/2022 – ngày thứ 2)
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Không ra huyết âm đạo.
- Không đau bụng, không sốt, không chóng mặt.
1. KHÁM LÂM SÀNG (07h30p ngày 11/12/2022)
5.1. Tổng trạng
- Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng nhợt.
- Chiều cao: 163 cm
- Cân nặng hiện tại: 56kg
- Không phù.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Sinh hiệu: + Mạch: 72 lần/phút + Nhiệt độ: 37
+ Huyết áp: 100/60 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút

5.2. Khám tim
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.
- Mỏm tim ở khoang liên sườn IV, đường trung đòn trái.
- T1, T2 đều rõ, tần số 72 lần/phút, không âm thổi bất thường.
5.3. Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Rung thanh đều hai bên.
- Gõ trong.
- Rì rào phế nang êm dịu hai bên.
5.4. Khám vú
- Vú mềm, không cương tức, đầu vú không chảy dịch, mủ, máu
- Núm vú sẫm màu, không tụt, không nứt nẻ.
- Không u cục, không điểm đau khu trú, không sờ thấy hạch nách.
5.5. Khám bụng và chuyên khoa:

5.5.1. Khám bụng
- Tử cung hình trứng, trục dọc.
- Đường giữa dọc thành bụng tăng sắc tố, sẹo mổ cũ ngang trên vệ dài # 10cm.
- Cơn co tử cung (-)
- BCTC: 30cm, vòng bụng: 90 cm
- Thủ thuật Leopold: Ngôi đầu, thế trái, chưa lọt.
- Tim thai: ¼ dưới bên trái, tần số 140 lần/phút
5.5.2. Khám âm đạo:
- Tầng sinh môn chắc, không vết loét.
- Vùng âm hộ không lở loét, không u cục.
- Không khám trong.
1. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Thai phụ 32 tuổi, PARA 1021, vào viện vìthai 34 2/7 tuần + ra huyết âm đạo. Qua hỏi tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Ra huyết âm đạo lượng nhiều, đỏ tươi, có máu cục, kèm chóng mặt, không đau bụng.
- Sinh hiệu ổn.
- BCTC: 30cm.
- Cơn co tử cung (-)
- Thai ngôi đầu.
- Tim thai đều rõ, tần số 140 lần/phút.
- Siêu âm (09/12/2022): 1 thai sống trong tử cung #34 tuần, ngôi đầu. Nhau tiền đạo trung tâm, bờ dưới bám sẹo mổ lấy thai thể Increta
1. CHẨN ĐOÁN
Con lần 2, thai 34 2/7 tuần, ngôi đầu, vmc lấy thai, nhau tiền đạo trung tâm cài răng lược.
1. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
- CTG
- Siêu âm doppler động mạch não giữa + động mạch rốn
1. XỬ TRÍ
- Nằm nghỉ tuyệt đối
- Theo dõi tim thai, cử động thai, cơn co tử cung, dấu hiệu sinh tồn.
- Hạn chế kích thích đầu vú hay vùng bụng
- Chấm dứt thai kì bằng phương pháp: Mổ lấy thai + khâu cầm máu diện nhau bám.
- Phương pháp vô cảm: Gây mê NKQ.
- Kháng sinh dự phòng: Cefotaxime 1g/lọ (TMC) 30p trước mổ
- Chuẩn bị sẵn sàng hồi sức trẻ sơ sinh khi bắt bé
1. TIÊN LƯỢNG
- Gần:
- Về phía mẹ: sản phụ hiện tại ổn, không còn ra huyết âm đạo, không có dấu hiệu chuyển dạ sanh non. Nguy cơ mổ lấy thai: băng huyết lúc mổ, nhiễm trùng vết mổ.
- Về phía con: thai có thể bị suy do tình trạng chảy máu của mẹ, và phải chấm dứt thai kì khi thai còn non tháng làm tỉ lệ tử vong khá cao
- Xa: nhau tiền đạo ở những lần mang thai sau
1. DỰ PHÒNG
- Theo dõi sát tổng trạng, sinh hiệu, công thức máu của sản phụ trước, trong và sau sanh để phát hiện sớm chảy máu và nhiễm khuẩn nếu có.
- Truyền máu và bổ sung viên sắt khi cần thiết
- Ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, vận động nhẹ nhàng
- Tư vấn biện pháp ngừa thai hoặc triệt sản theo ý muốn
- Nếu muốn mang thai tiếp thì mang thai tối thiểu sau 2 năm và nên khám thai định kì, theo dõi sát cho lần mang thai tiếp theo.
Tháng Một 22, 2023
BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ Y CẦN THƠ
BỆNH ÁN NGÔI BẤT THƯỜNG

BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ

1. HÀNH CHÁNH

– Họ và tên: NGUYỄN THỊ TUYẾT TRINH

– Tuổi: 34

– Địa chỉ: 35, khóm Vĩnh Mỹ, phường 3, thị xã ngã năm, tỉnh sóc Trăng

– Nghề nghiệp: Nhân viên

– Ngày giờ nhập viện: 6 giờ 43 phút, ngày 21/12/2022

2. LÝ DO NHẬP VIỆN: Thai 40 tuần + đau trằn bụng + ra nước âm đạo.

3. TIỀN SỬ

3.1. Gia đình:

Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền về huyết học, bất thường về nhiễm sắc thể, không có người thân sinh con dị tật.

3.2. Bản thân

– Bệnh lý nội khoa: chưa ghi nhận tăng huyết áp, bệnh tim mạch, đái tháo đường, gan, thận, tai biến mạch máu não, bất thường về bệnh lý máu; bất thường về nội tiết; bệnh mạch máu, hệ thống, nhiễm trùng.

– Bệnh lý ngoại khoa: chưa ghi nhận các phẫu thuật vùng bụng hoặc vùng chậu.

– Tiền căn sản khoa:

+ Lấy chồng năm 23 tuổi.

+ PARA: 1001 ( 2012: sinh thường 1 bé trai, 3100 gram)

– Tiền căn phụ khoa và kế hoạch hoá gia đình:

+ Tiền sử kinh nguyệt: Tuổi có kinh lần đầu: 14 tuổi, chu kỳ kinh đều (28 ngày), thời gian hành kinh 3-5 ngày, lượng vừa, tính chất đỏ sậm, không mùi bất thường, có đau bụng khi hành kinh.

+ Bệnh lý phụ khoa: chưa ghi nhận bệnh lý như bệnh lý khối u vùng chậu; các bệnh lý viêm nhiễm vùng âm hộ, âm đạo, tử cung và phần phụ….

+ Phương pháp tránh thai: sử dụng thuốc tránh thai hàng ngày ( từ năm 2012, ngưng trước khi có thai 4-5 tháng).

4. BỆNH SỬ

Sản phụ mang thai lần 2, thai 40 tuần, dự sanh ngày 21/12/2022 ( tính theo SÂ ở tuần 9). Trong 3 tháng đầu, sản phụ có nghén, cảm thấy buồn nôn, không ăn được vào buổi sáng, ăn được vào buổi trưa và chiều. Siêu âm và khám thai tại phòng khám tư 1 tháng/lần. Đến tuần 14 sản phụ có làm sàng lọc (gì?) tại BVPS Cần Thơ, kết quả nguy cơ thấp. Không làm dung nạp glucose. Sản phụ đã tiêm ngừa uốn ván vào tháng thứ 4 và tháng thứ 5 của thai kỳ. 3 tháng giữa và 3 tháng cuối sản phụ không khám thai định kỳ. Đến tuần 40 sản phụ có khám thai tại phòng khám tư, kết quả siêu âm thai 40 tuần, ngôi mông. Trong suốt thai kỳ có bổ sung sắt, canxi, acid folic. Cả thai kỳ sản phụ tăng 10kg.

Cách nhập viện 2 giờ, sản phụ thấy đau trằn bụng dưới, mỗi cơn kéo dài khoảng 30 giây, cách nhau khoảng 15 phút, kèm ra nước âm đạo, màu trắng đục, lượng nhiều, không xử trí gì. Sau đó nhập viện tại bệnh viện phụ sản thành phố Cần Thơ.

5. KHÁM LÂM SÀNG: 7h00 ngày 21/12/2022

5.1. TỔNG TRẠNG:

– Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Niêm hồng.

– Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 90 lần/ phút

Nhiệt độ: 37 độ

HA: 120/80 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/ phút

Chiều cao: 162 cm

Cân nặng: 62kg.

– Dáng đi thai phụ: cân đối, không khập khiểng, không gù vẹo.

– Lông, tóc không dễ gãy rụng

– Móng trơn láng

– Tuyến giáp không to

-Không phù.

5.2. KHÁM TIM

– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.

– Mỏm tim ở khoang liên sườn V, đường trung đòn trái.

– T1, T2 đều, rõ tần số 76 lần/phút.

5.3. KHÁM PHỔI

– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.

– Rung thanh đều 2 bên.

– Gõ vang, đều 2 bên.

– Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường.

5.4. KHÁM VÚ

– Hai bầu vú cân đối, quầng vú và núm vú màu nâu sẫm, không u cục. Không kéo lệch, không tụt núm vú. Không chảy dịch, máu mủ.

– Bầu vú mềm, không điểm đau khu trú, không nóng đỏ.

5.5. KHÁM BỤNG VÀ CHUYÊN KHOA

– Bụng cân đối, không vết mổ cũ, không rạn da.

– Tử cung hình trứng, trục dọc.

– Khám Leopold: ngôi mông, thế trái, chưa lọt (ghi rõ ra)

– Cơn co tử cung:(+) thời gian co-nghĩ, số cơn/10 phút.

– Bề cao tử cung: 29 cm

– Vòng bụng: 90 cm-> UL tuổi thai

– Tim thai: nghe ở vị trí ngang rốn, bên trái. Tần số 140 lần/ phút, đều rõ.
- Khám âm đạo- tầng sinh môn: nhìn sờ. Trình tự khám: âm đạo-CTC-ối màng ối-ngôi thế kiểu thế
+ Vùng âm môn và tầng sinh môn chắc, không u cục.

+ Khám cổ tử cung: mật độ vừa, độ xoá 80%, mở 3cm, hướng trung gian+ ngôi thế kiểu thế ở ngôi mông rất quan trọng để xem kiểu thế gì, đẻ thường đk

+ Chỉ số Bishop: 7 điểm (mật độ vừa, độ xoá 80%, mở 3cm, hướng trung gian, chưa lọt (đánh giá độ lọt theo đỉnh xương cùng).

+ Tình trạng ối: Ối vỡ giờ thứ 3, màu trắng đục, lượng nhiều, mùi không rõ, màng ối còn k (rỉ ối còn màng ối).
- Khám k thấy dây rốn (vì ngôi mông ối vỡ lưu ý dây rốn sa).
+ Khung chậu: không sờ chạm mỏm nhô, gai hông, vòm vệ, đk ngang eo dưới.

+ có dịch hay gì bất thường sau rút găng theo k?

5.6. KHÁM CÁC CƠ QUAN KHÁC: chưa ghi nhận bất thường.

6. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Sản phụ 34 tuổi, PARA: 1001, vào viện vì thai 40 tuần + đau trằn bụng + ra nước âm đạo. Qua hỏi bệnh và thăm khám khám lâm sàng ghi nhận.

– Tuổi thai: 40 tuần, dự sinh ngày 21/12/2022(theo siêu âm tuần 9).

– Tổng trạng: tốt

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng, lông tóc móng không dễ gãy rụng.

Sinh hiệu ổn.

– Leopold: ngôi mông, thế trái, chưa lọt.

– Ước lượng trọng lượng thai: 2975g+-300. – Cơn co tử cung: mỗi cơn kéo dài khoảng 30 giây, cách nhau khoảng 15 phút.

– Tim thai tần số 140 lần/phút đều rõ, bắt đc vị trí nào (để khẳng định chẩn đoán ngôi gì)

– Bishop: 7 điểm.

– Khung chậu bình thường trên lâm sàng.

– Ối vỡ giờ thứ 3 màu trắng đục, lượng nhiều, mùi không rõ.

Khung chậu bình thường trên lâm sàng.

– Tiền sử: chưa ghi nhận bệnh lý nội- ngoại khoa đi kèm.

7. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Con lần 2 thai 40 tuần chuyển dạ sinh giai đoạn hoạt động ngôi mông ối vỡ sớm (ối vỡ trc CTC mở trọn) giờ thứ 3.

8. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN (với BA chuyển dạ phải biện luận đc hướng xử trí, sanh thường đc k, sanh mổ thì tại s).

Khám thấy cổ tử cung đang mở 3cm và xóa được 80% nên nghĩ sản phụ chuyển dạ giai đoạn hoạt động. Khám leopold thấy ngôi mông, thế trái, chưa lọt.

Sản phụ đến viện vì thai 40 tuần đau trằn bụng, ra nước âm đạo. Trên 1 sản phụ đủ tháng có triệu chứng của chuyển dạ kèm với khám thấy nước âm đạo có màu trắng đục, lượng nhiều nên nghĩ ối vỡ.

9. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ: phải có cls đề nghị vs kết quả. K phải ghi lại những cls đã có kết quả.

9.1. CTG:

– Tim thai:

+ Tần số 140l/p, đều

Dao động nội tại: 5-10 nhịp phút

Có 6 nhịp tăng

Có 1 nhịp giảm sớm

– Cơn co TC:

Tần số 3 cơn trong 10 phút.

Cơn 1: Thời gian co 110s – thời gian nghỉ 180s – cường độ 77mmHg

Cơn 2: thời gian co 110s – thời gian nghỉ 40s – cường độ 84 mmHg

Cơn 3: thời gian co 90s – thời gian nghỉ 180s cường độ 60 mmHg

Trương lực cơ bản 8-10mmHg

Cường độ cơn co 84 mmHg

Hoạt độ cơn co 168 UM

⇒ KL: CTG nhóm I

9.2. Siêu âm:

Ngôi thai: Mông

Tim thai đều tần số 140 l/p

BPD: 92 mm FL: 71 mm AC: 310 mm

Nhau bám mặt sau nhóm I

Độ trưởng thành III

Ối không còn

ULCN: 2900 gram

DOPPLER: ĐMNG: RI = 0.59 PI = 0.97

ĐMR: RI = 0.67 S/D = 3.0

KL: 1 thai sống trong buồng tử cung #40 tuần, ngôi mông

Tái phân bố tuần hoàn não thai nhi

Không còn nước ối

10. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Con lần 2 thai 40 tuần chuyển dạ sinh giai đoạn hoạt động ngôi mông ối vỡ giờ thứ 3 không còn nước ối.

11. HƯỚNG XỬ TRÍ: TH ngôi mông phải cố giữ cho màng ối còn, vì màng ối góp phần nong CTC. Mà mông mềm hơn xương sọ, khó mà nong đc nếu k còn màng ối. (Nguy cơ chèn ép dây rốn ở những TH hết ối rất cao)

Những điều cần cân nhắc khi muốn cho sanh ngôi mông:

Ngôi thế kiểu thế

Khung chậu, tiền sử sanh lần trc, cân nặng thai (bằng hoặc nhỏ hơn lần trc)

Ối

Người đỡ sanh có KN và có phòng mổ

Trong quá trình sanh cần lưu ý:

Bảo vệ màng ối

Dây rốn sa trong lúc CD->check sk thai

Diễn tiến CD, xóa mở, sự đi xuống ngôi thai (xương cùng), sự xoay

Thủ thuật đỡ sanh ngôi mông

Nguy cơ:

Kẹt đầu hậu

Ối vỡ-> Nt ối = kháng sinh sau vỡ nếu k có nhiễm khuẩn gì khác h thứ 6 (sau 12h tăng nguy cơ).

– Hướng xử trí: mổ lấy thai bằng đường mổ ngang đoạn dưới tử cung

– Kháng sinh dự phòng trước mổ:

Cefotaxim 1g (TMC) trước mổ 30 phút

(K có bằng chứng nhiễm GBS, HIV, VGB-> coi như nhiễm)

– Ký cam đoan- vệ sinh và chuyển mổ.

12. TIÊN LƯỢNG

Mẹ: nếu sanh thường-> TL cho cuộc chuyển dạ. Nguy cơ của ngôi mông, của ối vỡ. Nếu sanh mổ-> nguy cơ trong và sau phẫu thuật.

Thai nhi: …

TH ngôi bất thường:
- Nguy cơ ở Mẹ gây ngôi bất thường: khối chèn ép, vách ngăn, đa rạ, lớn tuổi, ngôi Bt lần trước.
- Khám đánh giá đc kiểu thế
- Hướng xử trí dứt khoát
- Tl mẹ con, theo dõi HS, HP
- Nhận xét: chỉ định sanh, xử trí sau mổ phù hợp k?,…
- Thủ thuật đỡ sanh ngôi mông và tai biến có thể xảy ra và dự phòng.
- (Thời điểm chấm dứt thai kì (ở ngôi ngang): sau 37w theo dõi ngoại viện thật sát)
- Em bé: đánh giá biến chứng (gãy tai chân,…).
- Hậu sản, hậu phẫu: như ngôi thường.
Tháng Một 22, 2023
BỆNH ÁN SẢN KHOA: CHUYỂN DẠ NGƯNG TIẾN TRIỂN
Không để đề mục trong bệnh sử mà viết thành các đoạn. Kinh đều thì phải nhớ đc ngày kinh cuối. Không có pp phẫu thuật mổ lấy thai lần đầu.

Khám vết mổ khi còn băng:
- Hậu phẫu ngày 2 còn cảm giác căng tức
- Nhìn dịch thấm băng
- Sờ: mật độ mô mềm hay phù nề, điểm đau chói, dịch chảy ra khi ấn
Không gặp bé thì ghi k gặp bé, bé trên dưỡng nhi, còn cẩn thận thì lên sơ sinh khám.

Chuyển dạ ngưng tiến triển:
- Pha hoạt động của GD1
Con so sau 6h mở trọn CTC là quá nhanh, k phù hợp sinh lý.

Trên thực tế k chẩn đoán CD đình trệ vì k rõ ràng, chỉ lấy mã ICD-> k còn đường sanh chỉ có mổ

CD kéo dài: có thể xem xét sanh đc: k xuống đc, k mở thêm, cơn co TC k đủ-> can thiệp đc 1 cái duy nhất là tăng co

Thai k lọt đủ có thể do:

Cơn co TC yếu

Khung chậu Mẹ nhỏ

Thai nhi: to, đầu quay k trọn, cúi k tốt, xoay k hoàn toàn.

Bất tương xứng đầu chậu: khung chậu hẹp, đầu thai to, cúi k tốt, xoay k hoàn toàn (k là chẩm vệ hay chẩm cùng), thai to,…
Tháng Một 22, 2023
BỆNH ÁN PHỤ KHOA: U NANG BUỒNG TRỨNG – Y CẦN THƠ
BỆNH ÁN PHỤ KHOA
1. Hành chánh
Họ và tên: HUỲNH THỊ THO Tuổi: 63

Nghề nghiệp: làm vườn

Địa chỉ: xã Long Phước, huyện Long Hồ, thành phố Vĩnh Long

Ngày giờ nhập viện: 10g30 ngày 20/12/2022
1. Lí do nhập viện: Phát hiện khối u hạ vị (P)
2. Tiền sử
3. Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý
4. Bản thân:
5. Nội khoa:
+Tăng huyết áp 1 năm, huyết áp cao nhất 160mmHg, huyết áp dễ chịu 130mmHg, chẩn đoán tại phòng khám đa khoa Ánh Thủy, Vĩnh Long đang điều trị 1 viên Amlodipin 5mg mỗi sáng.

+ Không dị ứng thuốc, thức ăn
1. Ngoại khoa: chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng, hố chậu.
2. Sản khoa
- Lập gia đình năm 16 tuổi
+ PARA 3013: 3 lần mang thai đủ tháng, sinh thường năm 1977, 1982, 1989. Một lần sảy thai lúc thai 8 tuần (sau sanh lần 2, không nhớ )
1. Phụ khoa
- Chu kỳ kinh nguyệt: bắt đầu có kinh năm 14 tuổi; chu kỳ đều, máu đỏ sẫm, không đau bụng trong chu kì; mãn kinh năm 50 tuổi, cách đây 13 năm. Không dùng hormone thay thế sau mãn kinh.
- Bệnh lý phụ khoa: chưa ghi nhận
- Ngừa thai: không dùng phương pháp ngừa thai
1. Bệnh sử
Đã mãn kinh 13 năm.

Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đi khám bệnh nội khoa định kỳ tại phòng khám tư phát hiện khối u ở buồng trứng (P) kích thước #7x8cm qua siêu âm, trước đó bệnh nhân không hay biết về khối u này, không có triệu chứng gì, bệnh nhân tiêu tiểu bình thường, không đau bụng, không ra dịch âm đạo bất thường, không sụt cân. Bệnh nhân lo lắng vấn đề trên nên đến khám và nhập viện tại bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long.
- Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
- Không đau bụng
- Dấu hiệu sinh tồn:
- Mạch: 85 lần/phút
- Nhiệt độ: 37 °C
- Huyết áp: 130/80 mmHg
- Nhịp thở: 18 lần/phút
1. Khám lâm sàng (lúc 14h30 ngày 20/12/2022 -Ngày 1 của bệnh)
2. Toàn trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 80 l/p

+ Nhiệt độ: 37 độ C

+ Huyết áp: 110/70 mmHg

+ Nhịp thở: 18 l/p
- Thể trạng thừa cân: BMI = 25 kg/m2 (Cân nặng 61kg, chiều cao 156 cm)
- Không phù, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm
- Lông, tóc không dễ gãy rụng, móng không mất bóng
1. Khám tim
- Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường, mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái.
- Rung miu (-), Harzer (-)
- Tiếng tim đều rõ, tần số 80 lần/phút, không âm thổi bệnh lý
1. Khám phổi
- Lồng ngực di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường.
1. Khám bụng
- Bụng cân đối, không chướng, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ
- Nhu động ruột: 5 lần/phút
- Gõ trong
- Bụng mềm, ấn không đau
1. Khám phụ khoa
2. Bộ phận sinh dục ngoài
- Da vùng tầng sinh môn không đỏ, không phù nề
- Môi nhỏ, môi lớn 2 bên đồng đều
- Không u, sùi âm hộ
- Không trĩ, không nứt, không viêm quanh hậu môn.
- Tuyến bartholin không viêm
1. Khám mỏ vịt: không thực hiện
2. Thăm âm đạo
- Âm đạo: thành âm đạo trơn láng, không u cục
- Cổ tử cung: mật độ chắc, lắc cổ tử cung khối u không di động theo
- Thân tử cung: mật độ chắc, kích thước nhỏ, trục trung gian, không dính vào thành bụng
- Phần phụ: (P) sờ thấy khối u kích thước #7×8 cm, mật độ chắc, bề mặt nhẵn, giới hạn rõ, di động, ấn đau nhẹ, lắc cổ tử cung khối u không di động theo; (T) sờ không chạm
- Túi cùng Douglas: mềm, trống, không đau
- Rút gant thấy không có máu theo gant.
1. Thăm hậu môn – trực tràng
- Vùng da hậu môn không đỏ, không có lỗ dò, không chảy mủ
- Lòng trực tràng không u, trương lực cơ vòng hậu môn tốt, rút găng không dính máu theo găng
1. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
2. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, PARA 3013, LDVV phát hiện khối u hạ vị (P).

Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Mãn kinh 13 năm. Tăng huyết áp # 1 năm
- Không có triệu chứng cơ năng, phát hiện khối u buồng trứng (P) tình cờ qua siêu âm.
- Sờ chạm khối u ở phần phụ (P) kích thước 7×8 cm, mật độ chắc, giới hạn rõ, bề mặt nhẵn, di động, ấn đau nhẹ, lắc cổ tử cung khối không di động theo.
1. Chẩn đoán lâm sàng
- U nang buồng trứng (P) thực thể. Theo dõi ung thư buồng trứng/mãn kinh + tăng huyết áp độ 2 theo Hội tim mạch Việt Nam 2018
1. Chẩn đoán phân biệt
- U xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống
- Ung thư buồng trứng
1. Biện luận:
Bệnh nhân 63 tuổi, đã mãn kinh được 13 năm, nay vào viện với khối u vùng hạ vị phát hiện tình cờ qua siêu âm bụng tổng quát. Thăm khám âm đạo thấy khối u nằm cạnh P tử cung nên những khả năng có trên bệnh nhân: u nang buồng trứng P, U xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống, ung thư buồng trứng, ..
- Nghĩ là u nang ở buồng trứng do sờ chạm khối cạnh tử cung bên P mật độ chắc, giới hạn rõ, di động, ấn đau nhẹ, lắc cổ tử cung khối u không di động theo.
- Nghĩ là thực thể vì bệnh nhân đã mãn kinh 13 năm, không còn hoạt động chức năng của buồng trứng.
- Theo dõi ung thư buồng trứng vì khối u phát hiện trên bệnh nhân lớn tuổi, đã mãn kinh, không còn hoạt động chức năng buồng trứng, không rõ diễn tiến, khám thấy kích thước lớn (>6cm) tuy nhiên trên lâm sàng toàn trạng bệnh nhân tốt, không có chán ăn, không sụt cân, không thiếu máu, không có triệu chứng chèn ép các tạng xung quanh ( bí tiểu, táo bón).
- Tuy nhiên vẫn chưa thể loại trừ là u xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống vì đặc điểm lâm sàng tương tự (khối cạnh tử cung, không đau, không ra huyết âm đạo) nhưng ít nghĩ hơn vì lắc cổ tử cung khối u không di động theo.
1. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả cận lâm sàng đã có
2. Siêu âm tử cung – phần phụ qua ngã âm đạo + Siêu âm Doppler: đánh giá đường kính lớn nhất của khối u, đường kính lớn nhất của phần đặc (nếu có), bóng lưng, số lượng chồi, điểm màu, dịch túi cùng douglas (lưu ý dịch lan ra khỏi túi cùng và vượt lên đáy tử cung) => Đánh giá nguy cơ theo IOTA – Adnex=> Phân loại theo Orads
3. Định lượng CA 125, HE4. Làm ROMA test
4. Các cận lâm sàng thường qui khác:
- CTM, định nhóm máu ABO, Rh (D)
- FT3, FT4, TSH
- PT, APTT, fibrinogen
- AST, ALT, Ure, Protein, Glucose máu
- Điện giải đồ
- Bộ mỡ (Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglycerid)
- Tổng phân tích nước tiểu
- ECG
*Kết quả cận lâm sàng:
1. CTM
RBC 5.34×10^12/L

Hb 13.6 g/dl

MCV 87.7 fl

MCH 28.4 Pg

Hct 41.5%

WBC 5.41×10^9/L

Neu 55%

Lym 35.3%

Mono 5.8%

TC 227×10^9/L

Nhóm máu AB+

Thời gian máu chảy theo phương pháp Duke: 3 phút

Thời gian máu đông: 8 phút
1. SINH HÓA MÁU
Glucose 8.5 mmol/L ( sau khi ăn)

Ure máu: 3.71 mmol/L

Protein TP 68 g/L

Calci TP 2.44 mmol/L

Cholesterol TP 5.11 mmol/L

Triglycerid 1.57 mmol/L

HDL-C 1.35 mmol/L

LDL-C 2.99 mmol/L

ĐIỆN GIẢI

Na+ 141 mmol/L

K+3.29 mmol/L

Cl- 100 mmol/L
1. NƯỚC TIỂU: bình thường
2. CA125 10.8 U/mL
3. Siêu âm
*Tử cung

Tư thế ngã trước.

DAP 52mm.

Nội mạc 4mm.

Mật độ cơ tử cung đồng nhất

Lòng tử cung trống

*Buồng trứng

Buồng trứng phải: có cấu trúc Echo trống, thành mỏng, không chồi vách, d:69×80mm

Buồng trứng trái: không u

*Túi cùng DOUGLAS: Không dịch

Kết luận: Nang đơn thuỳ buồng trứng (P), ORADs 2
1. ECG: Nhịp xoang. đều, tần số 80 l/p
Biện luận cận lâm sàng:
- CTM chưa ghi nhận thiếu máu, siêu âm là một nang buồng trứng đơn thùy echo trống, không chồi vách, túi cùng douglas không dịch, ĐL CA 125: 10,8 U/ml < 100 U/ml => Khả năng hiện tại U lành tính cao tuy nhiên chưa có siêu âm doppler, HE4, Roma test
- Với các kết quả cận lâm sàng hiện có thì:
=> Theo bảng đánh giá nguy cơ IOTA-ADNEX thì khả năng lành tính là 97,9%, khả năng ác tính là 2,1%.
1. Chẩn đoán sau cùng: U nang buồng trứng (P) thực thể. Theo dõi ung thư buồng trứng/Mãn kinh + tăng huyết áp độ 2 theo Hội tim mạch Việt Nam 2018
2. Hướng điều trị
- Mổ nội soi cắt phần phụ 2 bên, lấy mẫu làm giải phẫu bệnh.
- Theo dõi Hậu phẫu
- Sinh hiệu
- Tình trạng chảy máu
- Vết mổ
- Hướng xử trí tiếp theo phụ thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh:
- Lành tính: siêu âm tử cung phần phụ qua ngã bụng: theo dõi mỗi 3 tháng trong năm đầu.
- Ác tính: chuyển qua Ung bướu điều trị hoá chất hoặc xạ trị tuỳ đánh giá.
- Biện luận điều trị:
- Lựa chọn phẫu thuật vì u nang buồng trứng thực thể có kích thước lớn hơn 6 cm ở bệnh nhân lớn tuổi đã mãn kinh và hiện chưa ghi nhận biến chứng của u nang nhưng 2 nguy cơ lớn nhất trên bệnh nhân u nang thực thể là biến chứng của u (xoắn, vỡ nang,…) và khả năng thoái hoá ác tính. Do đó khi đã chẩn đoán là u thực thể thì nên mổ cắt u sớm ( Theo hướng dẫn chẩn đoán các bệnh sản phụ khoa BYT 2015)
- Phẫu thuật cắt phần phụ 2 bên vì bệnh nhân >50 tuổi hay hậu mãn kinh. Chức năng của phần phụ ở giai đoạn này không nhiều, nhưng nếu chừa lại sẽ tăng nguy cơ tái phát (Theo Từ Dũ 2022)
- Chọn phương pháp phẫu thuật nội soi do kích thước khối u là7x8cm (<10cm), huyết động ổn định, huyết áp đang kiểm soát, đông cầm máu trong giới hạn bình thường, đánh giá khối u nang không nghi ngờ ác tính và không quá to đủ điều kiện để phẫu thuật nội soi. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi: ít chảy máu, đường rạch da nhỏ nên lành nhanh, ít đau hơn, thời gian nằm viện ngắn, vận động sớm hơn, giảm nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện trên bệnh nhân lớn tuổi.
1. Tiên lượng
Tiên lượng gần:
- Trước mổ: Hiện tại chưa xảy ra biến chứng của u nang buồng trứng, kết quả CTM, đông cầm máu bình thường, HA ổn đủ điều kiện để thực hiện cuộc mổ nội soi. Bệnh nhân có bệnh nền là tăng huyết áp, lớn tuổi dễ lo lắng nếu không được hiểu đúng về bệnh sẽ ảnh hưởng đến tinh thần, huyết áp.
- Trong mổ: dị ứng thuốc mê/tê, chảy máu, tổn thương cơ quan lân cận
- Sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, bí tiểu
Tiên lượng xa: tùy thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh chẩn đoán xác định loại mô bệnh học của khối u là lành tính hay ác tính
1. Dự phòng
- Giải thích rõ về tình trạng, các việc cần làm để chuẩn bị cho cuộc mổ và trấn an tinh thần bệnh nhân.
- Tôn trọng các nguyên tắc trong phẫu thuật
- Theo dõi hậu phẫu: sinh hiệu, vết mổ, nước tiểu (màu sắc, số lượng) trong 24h đầu.
SỬA

K cần ghi tình trạng lúc nhập viện

Nên đặt mỏ vịt để check CTC, thậm chí làm Bath’s

Mô tả u: Vị trí, KT, mật độ, bờ, di động, đau hay k

1 tay giữ CTC, 1 tay đẩy u lên xuống. Nếu CTC giữ nguyên thì u k nằm ở TC

Chẩn đoán: ghi có nguy cơ ác tính cao hay thấp->liên quan thái độ xử trí

Cô Đào: k biện luận cho chẩn đoán xác định, chỉ bieejn lụaan cho chẩn đoán k chắc chắn

BA tiền phẫu k cần đề nghị CLS, chỉ cần ghi KQ CLS

Nang đơn thùy<6cm vẫn phải phân biệt với nang chức năng

3 loại U BT thực thể: thanh dịch (nguy cơ ác tính cao nhất), nhầy, bì (u tb mầm có thể ác hay lành)

Theo tokio: 4 trở lên ác tính cao

HE4

“Khám bệnh phải khách quan”

Đa số nang đơn thùy: thường ORAS 2

K có chồi thì k có tín hiệu doppler->bắt đc sóng dopper trong chồi rất quan trọng dù vs u nhỏ

Quan trọng SA: có dịch ổ bụng k, nếu có thì coi chừng di căn phúc mạc. Nếu k có dịch ổ bụng thì bơm 50ml nước muối sinh lý r lắc ổ bụng-> lấy dịch quay ly tân tìm tb lạ

Quan trọng nhất của PT U BT:

2 pp mổ u BT: bốc u, cắt 1 phần phụ, cắt 2 phần phụ (vòi trứng là 1 nguy cơ của UTBT), cắt 2 phần phụ và tử cung toàn phần

Mổ hở để đỡ gây mê

K biện luận điều trị

Tb UT nào mà các maker bình thường

Pp phẫu thuật tốt nhất cho BN này: cắt phần phụ và TC

Nếu k chịu mổ thì Theo dõi mỗi 3 tháng: maker sinh hoá (Roma, b-hCG và CA125) và siêu âm
Tháng Một 22, 2023

BỆNH ÁN HẬU SẢN – Y CẦN THƠ

DANH SÁCH NHÓM LÀM BỆNH ÁN

1853010170	Huỳnh Tiến Đạt
1853010185	Lê Thuận Phát
1853010712	Nguyễn Trúc Anh
1853010198	Nguyễn Phương Vy
1853010716	Tăng Nguyễn Bảo Châu
1853010717	Đặng Gia Uyên
1853010718	Ngô Trường Vĩnh Lộc
1853010720	Lê Ngọc Diễm
1853010727	Lê Thị Kim Châu
1853010732	Cam Tuyết Nga
1853010735	Nguyễn Yến Nhi
1853010737	Đặng Thị Minh Thiện
1853010743	Trương Phạm Quỳnh Nhi
1853010756	Hứa Trần Phú Thịnh

Ngày, giờ làm bệnh án: 19h35, ngày 22/12/2022

BỆNH ÁN SẢN KHOA

1. HÀNH CHÁNH:

– Họ và tên: NGUYỄN THỊ KIM LOAN – Tuổi: 35

– Giới: Nữ

– Nghề nghiệp: Nhân viên

– Địa chỉ: Khối 7, Thị trấn Tam Quan, Phường Tam Quan, Thị xã Hoài Nhơn, Tỉnh Bình Định.

– Ngày, giờ nhập viện: 19h30, ngày 19/12/2022.

2. LÝ DO VÀO VIỆN: thai 24 4/7 tuần, thai không máy.

3. TIỀN SỬ:

3.1. Gia đình:

– Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý.

– Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý.

3.2. Bản thân:

– Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, Thalassemia, rối loạn chuyển hóa, bệnh lý tuyến giáp.

– Ngoại khoa: chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng, tiểu khung, tiền sử chấn thương cột sống, xương chậu.

– Sản khoa:

· Lấy chồng năm 30 tuổi.

· Kinh cuối: không nhớ.

· PARA: 1001 ( Con lần đầu sinh thường, nặng 3000g, con gái, năm 2018, không cắt may tầng sinh môn).

– Phụ khoa:

· Kinh nguyệt: có kinh năm 13 tuổi, lượng vừa, đỏ sậm, đau bụng khi hành kinh. chu kỳ kinh không đều, sản phụ không nhớ chu kỳ kinh cuối .

· Phương pháp tránh thai đã dùng: bao cao su.

· Phẫu thuật phụ khoa: chưa từng nạo buồng tử cung, chưa bóc nhân xơ trong UXTC.

. Chưa từng điều trị viêm nhiễm phụ khoa trước đây.

4. BỆNH SỬ:

Sản phụ mang thai con lần 2, thai 24 tuần 4 ngày, dự sanh ngày 06/04/2023 (theo siêu âm ở tuần 8 dựa và o CRL). Quý I, sản phụ không nghén, siêu âm và khám thai tại BVPSTPCT 1 tháng/lần. Kết quả siêu âm (8 tuần 3 ngày) ghi nhận: bóc tách cực dưới túi thai 10%, có nang đơn thùy đặc buồng trứng (T) khả năng lạc nội mạc màng rụng hóa. Đến tuần 12 sản phụ có làm sàng lọc Combined test, PlGF, tại BVPSTPCT cho kết quả nguy cơ thấp; TORCH, HbsAg, HIV (-). Kết quả siêu âm (12 tuần): nang lạc nội mạc buồng trứng (T) d= 34x52mm. Quý II, sản phụ cảm nhận thai máy lúc thai 16 tuần. Lúc thai 24 tuần 3 ngày, sản phụ , test dung nạp glucose 75g (+) (G0: 4.2 mmol/l; G1: 11.2 mmol/l ↑; G2: 11.9 mmol/l ↑), Kết quả siêu âm cùng ngày: ối ít (AFI=8.5cm), lỗ trong CTC chưa hở, chiều dài kênh CTC 32mm, mẹ buồng trứng (T) nang echo kém có 2 thùy KT: 50x28mm, bên trong có mảng echo dày KT: 19x14mm có phân bố mạch máu CS2. Sau khi khám định kỳ đợt này, sản phụ được tư vấn chế độ ăn tiết chế và uống nhiều nước. Trong suốt thai kỳ, sản phụ có bổ sung sắt, canxi, acid folic. Tiêm ngừa uốn ván vào tuần thứ 20 thai kỳ. Cả thai kỳ sản phụ tăng 6kg (52kg lên 58kg).

Cách nhập viện 3 ngày sản phụ cảm giác thai cử động yếu, không đau bụng, không ra huyết âm đạo, không chóng mặt, không nôn ói và không xử trí gì. Cùng ngày nhập viện, sản phụ không cảm nhận được thai máy, không đau bụng, không ra huyết âm đạo, khám ngoại viện siêu âm thấy không còn tim thai và chẩn đoán thai lưu, được tư vấn đến Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ-> nhập khoa cấp cứu.

Tình trạng lúc nhập viện
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc được
Niêm hồng
Không phù
Thể trạng trung bình
DHST: Mạch 90 lần/phút, Nhiệt độ 37 độ C, Huyết áp 120/80 mmHg, Nhịp thở 20 lần/phút
Chiều cao 160cm, Cân nặng 58kg, BMI=22,7 Kg/m2
Tim đều
Phổi trong
Bụng mềm
BCTC 20cm, Vòng bụng 86cm
Không nghe được tim thai
Không bắt được cơn co tử cung
Cổ tử cung khép
Ngôi cao, ối còn
Âm đạo ít huyết đỏ sậm dính gant

⇒ Chẩn đoán lúc vào viện: con lần 2 thai 24 tuần 4 ngày, thai chết trong buồng tử cung/ Đái tháo đường thai kỳ, nang buồng trứng (T).

Diễn tiến

Ngày giờ

Diễn tiến bệnh

Y lệnh xử trí

21 giờ 10 phút 19/12/2022

(1 giờ 40 phút sau nhập viện)

Chuyển Sản bệnh

Sản phụ tỉnh

Không đau bụng

Không ra huyết âm đạo

Theo dõi DHST

7 giờ 20/12/2022

(Nhập viện Ngày 2)

Sinh hiệu ổn

Không đau bụng

Không ra huyết âm đạo

Misoprostol Stada 200 mcg

01 viên x 4 đặt âm đạo/ 6h

7 giờ 40 phút 21/12/2022

(Nhập viện Ngày 3)

Sinh hiệu ổn

Gò (+)

Cổ tử cung mở trọn

Ngôi thập thò, lọt thấp

Ối vỡ hoàn toàn

Đỡ đẻ thường ngôi chỏm, sanh ngã âm đạo. Không rách, không cắt may TSM.

7 giờ 50 phút

21/12/2022

(Nhập viện Ngày 3)

Chưa ghi nhận tác dụng phụ của Misoprostol

Sinh hiệu ổn

Gò đủ

Tầng sinh môn dãn mỏng

Sản phụ rặn trong cơn gò được 1 bé trai, bé mất không dị tật ngoài, cân nặng # 550gr

Vinphatocin 05 UI

02A TB

Theo dõi sinh hiệu

Đo lượng máu mất

8 giờ

21/12/2022

(Nhập viện Ngày 3-HS ngày 1)

Sinh hiệu ổn

Tử cung co hồi kém

Nhau sổ đủ

Dây rốn xoắn

Tầng sinh môn không rách

Âm đạo huyết sậm lẫn đỏ tươi

Máu mất # 400ml

Vinphatocin 05 UI 04A pha đủ Ringer lactate 500ml 01 chai TTM XL giọt/phút

Cammic 250mg

2A TMC

Misoprostol 200mcg

02 viên ngậm dưới lưỡi

Humared

01 viên uống

Theo dõi sinh hiệu, gò tử cung, sản dịch

13 giờ

21/12/2022

(Nhập viện Ngày 3-HS ngày 1)

Chuyển hậu sản:

Sinh hiệu ổn

Tử cung co hồi kém

Sản dịch sậm, thấm hết băng vệ sinh

Tầng sinh môn không rách

Misoprostol 200 mcg

02 viên ngậm dưới lưỡi

Hiện tại: lúc 8 giờ ngày 22/12/2022 (hậu sản ngày 2)
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc được, tinh thần kém.
Không sốt.
Đau bụng theo cơn co tử cung.
Không căng tức ngực.

Kết quả cận lâm sàng đã có: (19-20/12/2022)

19/12/2022
Siêu âm:

Số lượng: 1 thai

Ngôi thai: đầu ở đáy TC

Tim thai: không thấy hoạt động

Chỉ số sh: BPD: 52mm FL: 39mm AC: 197mm

Nhau bám mặt trước nhóm 1, độ trưởng thành: II

Ối: trung bình

ULCN: 600g

KL: 1 thai trong TC, 24 tuần 4 ngày, lưu

CTG: tim thai (-), cơn gò (-)
Xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường: 74 mg/dl
20/12/2022
Công thức máu (0h13)

Hb: 121 g/L MCV: 91.6 fL MCH:31.9 pg

WBC: 8.24 x 10^9/L NEU%: 65.9% LYM%: 22.3%

PLT: 210 x 10^9/L

Nhóm máu: B, RhD (+)
Đông cầm máu:

PT 10.3s aPTTs: 37.2s

Định lượng Fibrinogen: 3.2 g/L

TPTNT:

Bạch cầu: 100 mcL (<15)

Hóa sinh máu:

Glucose: 4.66 mmol/l

Creatinine: 39.2 mcmol/L (44-88)

AST: 25.5 U/L

ALT: 21.5 U/L

Miễn dịch:

FT3: 3.7 pmol/l (3.95-6.8)

FT4: 13.6 pmol/l

TSH: 1.39 mcrmol/mL

HBsAg: âm tính

Anti HIV: âm tính

5. KHÁM: 8 giờ, ngày 22/12/2022

5.1. Tổng trạng:

– Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Da niêm hồng, không xuất huyết.

– DHST: Mạch: 78 lần/phút. Nhịp thở: 20 lần/phút

HA: 110/70 mmHg. Nhiệt độ: 37 độ

– Dáng đi: bình thường.

– Móng bóng, lông, tóc không dễ gãy rụng.

– Không phù.

– Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.

5.2. Khám tim:

– Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái.

– Rung miu (-), Harzer (-)

– Nhịp tim đều, T1,T2 đều rõ, tần số 78 lần/phút, không âm thổi.

– Mạch quay đều rõ, trùng với nhịp tim.

5.3 Khám phổi:

– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.

– Rung thanh đều 2 phế trường.

– Gõ trong.

– Rì rào phế nang êm dịu, không rale.

5.4. Khám bụng và chuyên khoa: hậu sản ngày 2

– Khám vú: 2 bầu vú cân đối, không viêm, không đau, không căng tức, quầng vú sẫm màu, núm vú lồi, không nứt, không tiết sữa non,

Khám bụng:

Bụng mềm, cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không u cục, không sẹo mổ cũ.

– Tử cung co hồi khá, đáy tử cung khoảng #10cm trên vệ, mật độ chắc.

– Tầng sinh môn không rách.

– Sản dịch: huyết màu đỏ sậm, lẫn máu cục, mùi tanh, lượng vừa ra theo sau cơn gò.

5.5. Các cơ quan khác không phát hiện bất thường.

6. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Sản phụ 35 tuổi, PARA: 1001, vào viện vì thai 24 4/7 tuần + thai không máy. Chẩn đoán trước sinh là con lần 2, thai 24 tuần 4 ngày chết trong buồng tử cung/ Mẹ đái tháo đường thai kỳ+ nang buồng trứng (T). Được xử trí: khởi phát chuyển dạ bằng Misoprostol, cho sanh ngã âm đạo. Sản phụ sanh được 1 bé trai CN #550g, bé mất, không dị tật ngoài, dây rốn xoắn. Hiện tại hậu sản ngày 2, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

Sản phụ tỉnh, da niêm hồng.
Thể trạng trung bình.
DHST: Mạch: 78 lần/phút Nhịp thở: 20 lần/phút

HA: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37 độ

Không tiết sữa non, ngực không căng tức.
Đau bụng theo cơn co tử cung.
Tử cung co hồi khá
Sản dịch: huyết đỏ sậm, lẫn máu cục, mùi tanh, lượng vừa ra sau cơn gò
Tầng sinh môn không rách, không vết may.
Tiền sử:
PARA: 1001 (2018, sanh thường, bé gái đủ tháng, nặng 3000g)
Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa, ngoại khoa, dị ứng thuốc.

7. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Hậu sản ngày 2, con lần 2, thai 24 tuần 4 ngày, thai chết trong buồng tử cung nghĩ đột tử do hạ đường huyết/Mẹ đái tháo đường thai kỳ+ nang buồng trứng (T). Hiện tại ổn.

8. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Hậu sản ngày 2, con lần 2, thai 24 tuần 4 ngày, thai chết trong buồng tử cung nghĩ do dây rốn xoắn/ Mẹ đái tháo đường thai kỳ, nang buồng trứng (T). Hiện tại ổn.

Hậu sản ngày 2, con lần 2, thai 24 tuần 4 ngày, thai chết trong buồng tử cung nghĩ do bất thường NST ở 3 tháng giữa thai kỳ/ Mẹ đái tháo đường thai kỳ, nang buồng trứng (T). Hiện tại ổn.

Hậu sản ngày 2, con lần 2, thai 24 tuần 4 ngày, thai chết trong buồng tử cung không rõ nguyên nhân/ Mẹ đái tháo đường thai kỳ, nang buồng trứng (T). Hiện tại ổn.

9. BIỆN LUẬN:

Bệnh nhân có PARA 1001 nên bé lần này là con lần 2

Theo siêu âm vào tuần thứ 8 thấy ngày dự sinh là 6/4/2023 nên thai hiện tại là 24 tuần 4 ngày.

Thai chết trong buồng tử cung vì cùng ngày nhập viện thai phụ cảm thấy thai không còn máy, kết quả siêu âm cũng ghi nhận không nghe được tim thai, đồng thời khi thai sinh ra không có dấu hiệu của sự sống.

Sản phụ có mắc đái tháo đường thai kỳ vì đã được chẩn đoán qua test dung nạp glucose dương tính vào thời điểm 24 tuần 3 ngày tại Bệnh viện phụ sản TP Cần Thơ.

Sản phụ có nang buồng trứng (T) theo ghi nhận của kết quả siêu âm.

Nghĩ do hạ đường huyết gây đột tử thai vì sản phụ mới phát hiện đái tháo đường thai kì khi thai 24 tuần 3 ngày, cùng ngày này các chỉ số của bé vẫn ổn định. Trong các nguy cơ mà đái tháo đường thai kì có thể ảnh hưởng lên thai nhi thì có nguy cơ thai bị đột tử do hạ đường huyết. Tình trạng đái tháo đường làm cho glucose máu đạt đỉnh trong máu mẹ sau đó đường máu trở về mức bình thường từ đó kéo theo đường máu con giảm theo. Khi đó insulin ở con tiết ra có thể bị lệch pha với hõm hạ đường huyết, do thai đáp ứng với một tình trạng glucose máu cao bằng cách tiết ra một lượng lớn insulin nên lượng thừa insulin khi glucose đã giảm làm cho hạ đường huyết ở thai gây đột tử.

Tuy nhiên không thể loại trừ nguyên nhân do dây rốn xoắn vì dây rốn xoắn nhiều vòng làm tăng kháng trở mạch máu rốn kèm thêm tình trạng thiểu ối được ghi nhận trước đó (AFI=8.5 nhỏ hơn bách phân vị thứ 5) làm cản trở lượng máu mẹ giàu oxy đến nuôi thai, tình trạng thiếu oxy nặng làm cho thai tử vong trong bụng mẹ. Bên cạnh đó thời điểm này sản phụ chưa làm doppler động mạch rốn và não giữa nên chưa thể loại trừ.

Một nguyên nhân khác cũng khó có thể loại trừ là tình trạng bất thường nhiễm sắc thể. Mặc dù sản phụ đã được tầm soát combined test ở quý I cho kết quả nguy cơ thấp, tuy nhiên đây chỉ là một test sàng lọc và sàng lọc chỉ 3 cặp NST. Do đó chưa thể chắc chắn thai không bị bất thường NST vì 3 tháng giữa cũng là thời gian mà đột biến NST gây ra những tác động đến thai.

Tất cả những chẩn đoán ở trên là những trường hợp có thể xảy ra nhưng trên thực tế có khoảng 50% các thai lưu không tìm ra nguyên nhân.

10. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

+ TPTNT

+ Đường huyết mao mạch.

+ Siêu âm tử cung.

11. CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG: hậu sản ngày 2, con lần 2 thai 24 tuần 4 ngày thai chết trong buồng tử cung nghĩ đột tử do hạ đường huyết/Mẹ đái tháo đường thai kỳ+nang buồng trứng (T)/ theo dõi BHSS muộn

12. TIÊN LƯỢNG:

Tiên lượng gần: Trung bình. Nguy cơ băng huyết sau sanh, Bên cạnh đó sức khỏe tinh thần cho sản phụ cũng bị ảnh hưởng nặng nề.
Tiên lượng xa: Trung bình. Thai chết lưu hiện chưa rõ nguyên nhân gây khó khăn cho việc dự phòng. Phụ nữ có thai chết lưu trước đó có nguy cơ tái phát cao hơn so với những sản phụ không có tiền sử thai chết lưu trước đó, đặc biệt với một sản phụ có mắc bệnh lý sản khoa như đái tháo đường thai kì.

13. DỰ PHÒNG:

Trong thời gian hậu sản:
Dự phòng băng huyết sau sanh muộn (do k bốc nhau nhân tạo, kiểm soát tử cung), nhiễm trùng hậu sản: Báo ngay cho nhân viên y tế khi sản dịch hôi (đã trễ rồi), sốt, hay chảy máu nhiều bất thường. Ăn uống đủ chất dinh dưỡng, tăng cường sức đề kháng⇒ Cần làm siêu âm đã đề nghị để loại trừ sót nhau (sau 48h hoặc trước khi ra viện).
Động viên và chia sẻ, tạo môi trường thoải mái, giúp thai phụ vượt qua những vấn đề tâm lý.
Đối với thai kỳ sau:
Nên trì hoãn việc mang thai khoảng 6 – 12 tháng cho đến khi cảm thấy tâm lý đã ổn định sau lần thai lưu này; Do sản phụ lớn tuổi nên quan tâm và khám thai sớm khi nghi ngờ có thai (trễ kinh) để tầm soát thai kỳ nguy cơ cao; quan tâm và chú trọng nhiều hơn về vấn đề thai máy. Chú trọng chế độ dinh dưỡng và làm việc, tránh lao động nặng, trong môi trường độc hại. Kiểm soát đường huyết và làm các test sàng lọc bất thường NST, theo dõi sát cử động thai ngay khi bắt đầu có thai máy.
Phát hiện, chẩn đoán, điều trị sớm các bệnh lý của mẹ trước và trong, khi mang thai. Thận trọng khi dùng thuốc cho phụ nữ có thai.

14. NHẬN XÉT:

Đối với sản phụ và gia đình: có sự quan tâm đến thai kỳ như khám thai định kỳ và sàng lọc cho bé. Có sự lưu tâm đến thai máy (cảm thấy thai máy giảm và ngưng máy) nên kịp thời thăm khám và xử lý do đó tránh gây biến chứng do thai lưu lâu ngày.

Đối với việc chấm dứt thai kì: dùng Misoprostol 200mcg/6h đặt âm đạo gây khởi phát chuyển dạ ở thai đã chết trong buồng tử cung là đúng chỉ định.

Đối với xử lý băng huyết sau sinh do tử cung co hồi kém: sử dụng oxytocin kết hợp với misoprostol sau đó tử cung bệnh nhân co hồi khá lên-> lựa chọn thuốc phù hợp cho tình huống lúc đó của bệnh nhân.

4 MỤC TIÊU CHO 1 CASE THAI LƯU:

Chẩn đoán

Hướng xử trí: thời điểm

Yếu tố nguy cơ dễ mắc thai lưu

Biến chứng nếu mắc phải

CÂU HỎI:

Tại sao còn dự phòng BHSS vì ngày 2 rồi: sửa dự phòng BHSS muộn do sót nhau

Biến chứng do thai lưu (mình chưa lm gì nó tự xảy ra), can thiệp y khoa gây biến chứng (vì sợ sót nhau nạo hút buồng TC gây tổn thương nội mạc-> nhiễm trùng, viêm dính)

Tại sao sanh non gây sót nhau nhiều hơn: vì thai càng lớn độ trưởng thành càng cao (đầu tiên ở lớp màng đệm-diện bám của bánh nhau và niêm mạc tử cung)-> hình thành rãnh múi nhau rõ ràng hơn.

Chẩn đoán: Thai máy, đo tim thai, siêu âm (coi giai đoạn).

Với 1 case sanh thường có tiền sử thai lưu vào rối loạn đông máu-> hỏi tiền sản giật

Sau trễ kinh 2-3 tuần đi khám để khẳng định có thai, nếu đi khám sớm quá thì hẹn ngắn ngày để đi khám-> xđ có thai rồi mới lm sổ khám thai được.

Có u xơ: khảo sát SA ngã bụng hạn chế

3 thời điểm chấm dứt thai lưu:

Ngay thời điểm chẩn đoán

Ổn định tâm lý

Trước khi xuất hiện biến chứng (k quá 4 tuần).

Bánh nhau của thai lưu rất rời rạc, ủng mục-> dễ chảy máu sau sẩy hơn sẩy bth. Xoang dịch chướng nước phía trong.

Túi thai trống trong thai lưu phải loại trừ thai trứng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán lưu thai nhỏ:

Phụ: có 7 tuần vô kinh

Chất lượng TC: di truyền, tiền sử, bệnh lý, điều trị đường huyết k tốt

Thai: dị tật liên quan sự sống (não: 3 tháng cuối, tim: 24-26w),

Nhau bong non, dây rốn xoắn, quấn cổ, thắt nút, bám mép, bán màng, thiểu ối đa ối, dải sợi ối (cưa đứt các bộ phận, thấy trong bệnh cảnh viêm màng ối, chọc ối,…)

Tháng Một 22, 2023