Danh mục: Bệnh án

BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP: VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Nhóm 4 – Tổ 23

Giảng viên hướng dẫn: PGS.TS.BS Trần Văn Ngọc

Chữ đỏ nghiêng: lời bình

Chữ in đậm: chi tiết cần chú ý

BỆNH ÁN NỘI KHOA

Hành chính

Họ tên: Nguyễn Thị R. Năm sinh: 1952(66 tuổi) Giới tính: Nữ

Địa chỉ: Cao Lãnh – Đồng Tháp

Nghề nghiệp: Làm nông(đã nghỉ)

Ngày nhập viện: 14h28p 13/10/2018

Lý do nhập viện: Khó thở
Bệnh sử:

Cách NV 14 ngày, BN sốt nhẹ khoảng 1 cơn/ngày vào buổi sáng, không rõ nhiệt độ, kèm lạnh run, không vã mồ hôi. Kèm với sốt BN ho đàm trắng đục, thỉnh thoảng ho đàm vàng, kèm đau nhói ngực khoảng KLS V-VI (T) khi ho, khi hít thở sâu. BN nghĩ cảm nhẹ thông thường, không đi khám hay điều trị gì.
Cách NV 7 ngày, tình trạng sốt, ho, đau ngực kéo dài với tính chất như trên nên BN đi khám BS tư, được cho thuốc uống không rõ loại -> điều trị 3 ngày sốt ho không giảm, được chụp XQ, chẩn đoán viêm phổi, tiếp tục cho thuốc uống 2 ngày (không rõ loại) thì BN vẫn sốt với tính chất như cũ nhưng ho nhiều hơn, và cảm thấy khó thở nhẹ 2 thì, liên tục, không liên quan tư thế -> NV BV CR.
Trong quá trình bệnh, BN thấy chán ăn, mệt mỏi, sụt 2 kg/2 tuần, không đau bụng, không hoa mắt, không chóng mặt, không hồi hộp đánh trống ngực. BN tiêu phân vàng đóng khuôn 1lần /4ngày, tiểu vàng trong không gắt buốt lượng # 1L/ngày.
Tình trạng lúc nhập viện
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu
- Mạch: 80 l/phút
- HA: 110/70 mmHg
- Nhịp thở: 20 l/phút. Sp02= 91 % khí trời
- Nhiệt độ: 37⁰ C
T1 T2 đều rõ, phổi ran nổ ½ dưới phổi (P)
Diễn tiến lâm sàng sau NV:

Ngày 1-2: BN sốt cao hơn,nhiệt độ cao nhất 39⁰C, liên tục trong ngày, ho tăng,Khó thở nhẹ, ăn uống kém

Ngày 3-4: BN sốt cao 39⁰C, ho tăng, khó thở tăng nhiều -> thở oxy cannula 6/p

N5-7: BN hết sốt, hết đau ngực, ho đàm giảm, giảm khó thở còn 2/10, thở cannula 3L/p, ăn uống ngon miệng hơn

Tiền căn
Bản thân
Nội khoa:

Cách NV 20 năm được BV Đồng Tháp chẩn đoán viêm gan B mạn, sau đó thỉnh thoảng uống thuốc Bắc
Cách NV 3 năm, BN nhức đầu -> BV huyện chẩn đoán tăng huyết áp,HA cao nhất 150/? mmHg, HA ổn định 120-130mmHg, uống amlodipine đều.
Chưa ghi nhận tiền căn đau ngực, khó thở, đột quỵ
Chưa ghi nhận tiền căn lao phổi, ĐTĐ
Chưa ghi nhận sử dụng thuốc giảm đau gần đây

Ngoại khoa: chưa ghi nhận.
Thói quen- dị ứng:

Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
Không hút thuốc lá
Không uống rượu bia

Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn THA
chú ý hoàn cảnh gia đình, dinh dưỡng, sống với ai, kinh tế ntn
Lược qua các cơ quan : 19h 19/10/2018

Khó thở nhẹ, ho đàm vàng, không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực.
Không đau bụng, không nôn, không buồn nôn, không ợ
Không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 1500ml/ngày
Không yếu liệt
Không phù, không sốt

VI. Khám : 19h 19/10/2018

Tổng quát

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
Niêm hồng
Môi khô, lưỡi dơ
Sinh hiệu
- HA: 120/70 mmHg
- Mạch: 79 l/phút
- Nhịp thở: 20 l/phút, Sp02 96% cannula 3L/ph
- Nhiệt độ: 37⁰C
- CC: 1m55 CN: 50kg BMI: 20.8kg/m2 -> Thể trạng trung bình
Mạch tứ chi đều rõ, đối xứng.
Không phù
Hạch ngoại biên không sờ chạm

Khám từng vùng
Đầu mặt cổ:

Cân đối.
Tuyến giáp, tuyến mang tai không to.
Khí quản không lệch
Tĩnh mạch cảnh không nổi

Ngực

Cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, KLS không hẹp, không dãn rộng, Không u, không sẹo, không xuất huyết da

+ Tim:

Mỏm tim ở KLS V, đường trung đòn (T), diện đập 1x2cm², không nẩy mạnh kéo dài.
Dấu nẩy trước ngực (-), Hardzer (-), không ổ đập bất thường
Nhip tim: 79 lần/phút, đều, T1 T2 đều rõ, không âm thổi

+ Phổi:

Ran nổ cuối thì hít vào, khắp 2 phổi
Rung thanh đều, gõ trong

Bụng:

Bụng mềm, cân đối, rốn lõm,di động theo nhịp thở, không u, không THBH, không xuất huyết da
Nhu động ruột 6 lần/phút
Bụng mềm, ấn không đau.
Gõ trong
Gan: bờ trên ở khoảng liên sườn V đường trung đòn phải, bờ dưới không sờ chạm
Dấu chạm thận(-), rung thận(-), cầu bàng quang (-).

Thần kinh- cơ xương khớp:

Cổ mềm
Không dấu thần kinh định vị
Các khớp không sưng nóng đỏ đau.

Tóm tắt bệnh án

BN nữ 66 tuổi, nhập viện vì khó thở, bệnh 14 ngày, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận

TCCN:
- Sốt nhẹ 1 cơn/ngày-> sốt cao 39⁰C liên tục trong ngày
- Ho đàm trắng đục, đàm vàng
- Khó thở nhẹ tăng dần
- Chán ăn, mệt mỏi, sụt 2kg
- Đau ngực kiểu màng phổi
TCTT:
Môi khô lưỡi dơ
Ran nổ cuối thì hít vào, khắp 2 phổi, không nhất thiết có trong hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
Tiền căn:
Viêm gan B mạn, tăng huyết áp

VI.Đặt vấn đề

Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
Tiền căn Viêm gan B mạn, THA

Viêm gan B mạn là tiền căn, không phải vấn đề lần này, không cần đặt vào vấn đề, giả sử bn này khám thấy gan to => đặt vấn đề ra, không có thì thôi. Thế nên các vấn đề của BN này là :

- - 1. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
    2. Ran nổ cuối thì hít vào, khắp 2 phổi
    3. Đau ngực kiểu màng phổi
    4. THA đang điều trị

Hội chứng nhiễm trùng hô hấp chia lm HCNT hô hấp trên, HCNT hô hấp dưới, BN có NT HH dưới xác định xem đã viêm tới phổi chưa hay mới chỉ khu trú ở phế quản. BN khám có ran nổ => nghĩ nhiều NT nằm ở phế nang => viêm phổi.

HCNTHH dưới gồm: sốt, ho khạc đàm, khó thở, thở nhanh, khò khè, đau ngực hoặc nặng ngực,…. (lung.templehealth.org)

VII. Chẩn đoán sơ bộ:

Viêm phổi cộng đồng mức độ trung bình nguyên nhân do Streptococcus pneumonia chưa biến chứng– Viêm gan siêu vi B mạn – Tăng huyết áp

Chẩn đoán pb

Lao phổi – Viêm gan siêu vi B mạn – Tăng huyết áp

~~U phổi bội nhiễm – Viêm gan siêu vi B mạn – Tăng huyết áp~~

Biện luận:
Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới:

BN có sốt, ho đàm đục, đàm vàng, ran nổ rải rác 2 phế trường nên nghĩ có hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới.

Các nguyên nhân gây hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới trên BN:

Viêm phế quản cấp: ít nghĩ vì BN sốt kèm ho khạc đàm đục, đàm vàng, ~~không kèm các triệu chứng nhiễm trùng hô hấp trên: đau họng, hắt hơi, sổ mũi, chảy nước mũi.~~có hay không các triệu chứng nhiễm siêu vi đường hô hấp trên không quan trọng, thường thì VPQC khởi phát sau NSVHH trên thôi, ở đây loại trừ VPQC vì không giải thích được ran nổ và đau ngực kiểu màng phổi.
Áp xe phổi: không nghĩ do BN không có tiền căn NT răng miệng, tuy BN sốt kéo dài nhưng không sốt cao lạnh run, không ho khạc đàm mủ hôi thối, không ộc mủ, sau khi ho khạc đàm ra, tình trạng sốt không cải thiện. (ngoài lề: thầy Vũ không cho loại apxe phổi, apxe phổi có 2 bệnh cảnh, 1 là bệnh cảnh cấp tính giống y chang viêm phổi, chỉ phát hiện trên lâm sang nếu bn có ho ọc mủ, 1 bệnh cảnh khác là bệnh cảnh diễn tiến dai dẳng, có các yếu tố nguy cơ như NT rang miệng, ĐTĐ,… )
Lao phổi: ít nghĩ vì BN không có hội chứng nhiễm lao chung: mệt mỏi, chán ăn, sốt nhẹ về chiều, đổ mồ hôi trộm. Tuy nhiên VN là vùng dịch tễ lao nên không loại trừ. Đề nghị X-Quang ngực thẳng, soi AFB/đàm, cấy đàm tìm BK.(không phải ai cũng có hội chứng lao chung, không thể dung lí luận này loại lao được, trường hợp này, tại thời điểm khám, đáp ứng ks phổ rộng rồi nên không nghĩ lao ), thuốc kháng lao trên bn lao đáp ứng điều trị sau tối thiểu 2 tuần
Ung thư phổi bội nhiễm: ít nghĩ. BN lớn tuổi không tiền căn hút thuốc lá, hạch ngoại vi không sờ chạm nhưng BN có mệt mỏi, chán ăn, sụt 2kg/2 tuần nên không loại trừ. Đề nghị X-Quang phổi.(thầy dựa vào diễn tiến lâm sang để loại trừ, triệu chứng ls có vài ngày, sụt có 2kg và không có gợi ý K phổi), các BHLS có thể nghĩ tới K phổi: 1 ho đàm vướng máu; 2 sụt cân rõ rệt, vd trường hợp này sụt 5 -7kg/2 tuần; 3 phổi có ran rít, ran ngáy khu trú; 4 sờ hạch thượng đòn bất thường.
Viêm phổi: nghĩ nhiều: bệnh khởi phát cấp tính, BN có sốt kèm ho khạc đàm đục, đàm vàng, mệt mỏi chán ăn, ran nổ cuối thì hít vào rải rác hai phế trường.HCNTHH dưới, ran nổ, đáp ứng điều trị => nghĩ nhiều
Phân loại viêm phổi: trong vòng 3 tháng gần đây BN không nhập viện, không sống trong nhà dưỡng lão, không chăm sóc vết thương tại nhà, không tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng thuốc → nghĩ nhiều BN viêm phổi cộng đồng.
Tác nhân nhân gây viêm phổi trên BN này: các bệnh mạn tính như THA, VGB mạn không ảnh hưởng đến việc thay đổi tác nhân vi khuẩn
Streptococcus pneumoniae: nghĩ nhiều vì đây là tác nhân gây VPCĐ thường gặp.
Hemophillus influenzae: ít nghĩ do BN không kèm viêm tai, không có COPD kèm theo nhưng là 1 trong những tác nhân gây VPCĐ thường gặp.
Phế cầu kháng thuốc: ít nghĩ, không nghiện rượu, không tiếp xúc với trẻ em trong trung tâm chăm sóc ban ngày nhưng BN >65 tuổi, có tiền căn VGB mạn 20 năm.
VK Gram âm: ít nghĩ vì BN không sống trong nhà điều dưỡng, không có tiền căn bệnh phổi nhưng BN có tiền căn VGB mạn 20 năm.

Bn chưa từng phát hiện đái tháo đường, ở tại thời điểm làm bệnh án, có xđ bn ĐTĐ rồi thì đem lên đây biện luận luôn tác nhân cho thầy!

Viêm phổi/ĐTĐ=> nghĩ đến Klebsiela (gram âm) và Staphylococcus aureus (gr dương)

Tiêu chuẩn nhập viện: BN 66 tuổi (> 65 tuổi) → đủ tiêu chuẩn nhập viện
Đánh giá mức độ viêm phổi:

Nghe ran nổ 2 bên phổi => tổn thương nhiều hơn 1 thuỳ => trên LS không thấy nặng nhưng cần đánh giá them, nghĩ nhiều VP nặng

Theo CURB-65: BN 66 tuổi → 1 điểm, đề nghị thêm BUN.
Theo IDSA-ATS: BN không có tiền căn xơ gan, cắt lách, nghiện rượu, sinh hiệu hiệu ổn. Đề nghị CTM, ion đồ, đường huyết để đánh giá thêm.
Biến chứng:
Tại phổi:
Suy hô hấp cấp: không nghĩ vì lúc nhập viện BN thở 20 lần/phút, SpO2 91% với khí trời.
Áp xe phổi: đã biện luận ở trên.
Tràn mủ màng phổi: không nghĩ vì khám không có hội chứng 3 giảm.
Tràn khí màng phổi: không nghĩ và khám không có hội chứng 2 giảm + 1 tăng.
Hệ thống:
VNTMNT: không nghĩ vì BN chưa có tiền căn bệnh van tim trước đó.
Viêm màng não mủ: không nghĩ vì khám không thấy dấu thần kinh định vị.
Suy thận cấp: không nghĩ vì BN đi tiểu # 1.5 l/ngày
Viêm khớp tự miễn: không nghĩ vì BN không thấy yếu hay đau khớp.
Nhiễm trùng huyết: không nghĩ vì lúc nhập viện BN mạch không nhanh, không sốt.

Đề nghị cận lâm sàng:
CLS chẩn đoán:

CTM
CRP, pro-calcitonin
Cấy máu
X-quang ngực thẳng.
AFB/đàm.
Cấy tìm BK/đàm
HbsAg, antiHBs, IgM antiHBc, antiHCV

CLS đọc rõ từng nhóm, chẩn đoán, nguyên nhân, mức độ, biến chứng, tránh đọc dài lê thê,

CLS thường quy: ECG, AST, ALT, Creatinin, ion đồ, đường huyết, TPTNT.
Kết quả cận lâm sàng:
XQ:

Ngày 13/10:

Thâm nhiễm phế nang 1/3 dưới 2 bên phế trường, TDMP(T) lượng ít → phù hợp với chẩn đoán viêm phổi.
Đám mờ đồng nhất giới hạn rõ ở 1/3 giữa phổi P. → nghĩ nhiều là u. Đề nghị CT ngực có cản quang.

Tiêu chuẩn vàng của viêm phổi là xquang, trường hợp này đọc kq x quang đầu tiên, hình ảnh nghĩ nhiều là u thì kệ nó đi, chữa cho ổn viêm phổi, chụp xq lại, nếu tổn thương còn tồn tại => chụp CT => gợi ý u => nội soi phế quản hoặc sinh thiết qua thành bụng, không nghĩ u ngay tại thời điểm này

Ngày 18/10(1 ngày sau triệu chứng LS đã cải thiện)

Tổn thương phế nang: hình ảnh đốm mờ, đám mờ không đồng nhất rải rác 2 bên phổi-> tổn thương lan rộng hơn dù LS, WBC cải thiện -> nghĩ nhiều còn có NN khác ngoài VP như u phổi,..

trường hợp này XQ chụp sau khi LS cải thiện 1 ngày mà có vẻ xấu hơn: lí giải, BS đã chỉ định XQ lúc LS xấu đi, rồi sau đó đổi ks, do bệnh viện quá đông nên không thể chụp XQ lúc đó, film này có thể chụp sau khi LS cải thiện, nhưung XQ chưa kịp cải thiện

với bệnh cảnh rầm rộ như bn này => nghĩ tới MRSA đầu tiên, sau đó là Gram âm

CTscan:14/10/2018

Tổn thương đông đặc rải rác 2 phổi, khả năng viêm phổi chưa loại trừ u
Tràn dịch màng phổi 2 bên lượng ít
Nhân giáp thùy P.
- - - Phù hợp BN có viêm phổi, tuy nhiên kết hợp XQ, CTscan, LS -> đề nghị nội soi PQ sinh thiết khi VP ổn

Công thức máu:

	13/10	16/10	Đơn vị	Trị số bình thường
RBC	4,.26	3.92	T/L	3.8 – 5.5
HGB	12.9	11.7	g/dL	12 – 17
HCT	38.4	34.5	%	34 – 50
MCV	90.1	88.0	fL	78 – 100
MCHC	30.3	29.9	pg	24 – 33
CHCM	336	347	g/L	315 – 355
WBC	25.50	18.9	G/L	4 – 11
%NEU	90.9	88.7	%	45 – 75
NEU	23.18	16.8
%LYM	3.4	3.5	%	20 – 40
LYM	0.87	0.7
%MONO	4.9	6.4	%	4 – 10
MONO	1.25	1.2
%EOS	0.6	0.2	%	2 – 8
EOS	0.15	0
%BASO	0.2	0.1	%	0 – 2
BASO	0.05	0
PLT	360	271	g/L	200-400
MPV	8.3	7.0	fl	7-12

WBC tăng ưu thế Neu, phù hợp với chẩn đoán viêm phổi. Tuy nhiên sau 3 ngày WBC vẫn còn cao, LS BN lúc này sốt cao liên tục, ho tăng, khó thở tăng xuất hiện suy hô hấp phải thở oxy cannula 6L/p -> Quyết định đổi KS

Procalcitonin 15/10: 0.28 ng/ml (<0.5)
Cấy đàm: (-) → Cấy lại lần 2
AFB đàm âm tính.
KMĐM 16/10:

pH	7.694
HCO3-	35.3	Mmol/L
pCO2	28.7	mmHg
pO2	66.9	mmHg
SO2%	96.5
Hct	35	%
Hb	11.5	g/dL
Na+	125.6	Mmol/L
K+	2.14	Mmol/L
Ca++	0.53	Mmol/L

Kiềm HH phối hợp với kiềm CH. → phù hợp với bệnh cảnh viêm phổi, hạ K máu

Chức năng đông máu: bình thường
Sinh hóa máu:

Đường huyết mao mạch tại giường:

	13/10	14/10	15/10(đã sd insulin)	16/10	17/10	18/10	19/10
	298
5h				121	122	117	132
15h		224	157	138	132	109

HbA1C 16/10: HbA1c: 7.5%
BN Đái tháo đường type 2.

	13/10	16/10	18/10
ALT	28			U/L	5-49
AST	24			U/L	9-48
BUN	12	5	6	mg/dL	7-20
Creatinin	0.69	0.47	0.36	mg/dL	0.7-1.5
eGFR	90.71	102.93	112.36	mL/min/1.73m2
CK-MB	25.4			U/L	<25
Troponin I	<0.006			ng/mL	<0.2
Albumin máu		2.4		Mg/dL

CN gan thận trong giới hạn bình thường
Albumin máu giảm nhẹ nghĩ nhiều do ăn uống kém

Albumin thấp với BMI 20.9, khai thác hoàn cảnh gia đình, có khi nào HCTH do ĐTĐ không, hay xơ gan rồi, ăn uống kém thì phải nhiều năm

Ion đồ

	13/10	17/10(sau bù Kali)	18/10
Na⁺	134	124	129	mmol/L	135 – 150
K⁺	2.7	5.8	2.9	mmol/L	3.5 – 5.5
Cl^–	99	92	94	mmol/L	98– 106

Hạ Natri máu, K máu nghĩ do ăn uống kém

Hạ Natri máu là triệu chứng của Nhiễm trùng( trong tc FINE đó các em), hoặc là do hội chứng tang tiết ADH không thích hợp, hạ Natri máu nặng gây phù não

Kali thì đổ cho ăn uống được

Chẩn đoán xác định

Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng biến chứng suy hô hấp – Hạ Natri máu, Hạ Kali máu – ĐTĐ típ 2 – Viêm gan siêu vi B mạn – Tăng huyết áp – Theo dõi U phổi

Điều trị

Nguyên tắc xử trí

– Nghỉ ngơi

– Lập đường truyền tĩnh mạch, giữ vein bằng NaCl 0.9%

– Điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm đau, hạ sốt

– Kháng sinh: khởi đầu càng sớm càng tốt trong 4 giờ đầu, KS diệt khuẩn, đủ liều, không thay đổi KS trong 72 giờ đầu trừ khi tình trạng lâm sang xấu đi.

– Theo dõi sinh hiệu, SpO2 mỗi 12h, XQ ngực thẳng sau 48 -72 giờ dung kháng sinh

Xử trí cụ thể

1. Xử trí lúc nhập BV CR

– Giảm ho: Bromhexine 8mg 1v x 3 u ( sáng chiều tối)

– NaCl 0.9% 500ml 1 chai TTM XXg/ph

– Lựa chọn KS: BN lớn tuổi, bệnh kèm theo viêm gan mạn => có nguy cơ nhiễm phế cầu kháng thuốc, vi khuẩn gram âm => lựa chọn nhóm cephalosporin thế hệ 3 phối hợp với Flouroquinolone theo hướng dẫn của hội lao và bệnh phổi Vn 2013:

Ceftazidim 1g, 2 lọ x 2 TMC /ngày

Levofloxacin 750mg/100ml 1 lọ TTM XX g/ph /ngày

2. Tại thời điểm khám

BN sau NV 4 ngày sốt cao liên tục, ho tăng, khó thở tăng, xuất hiện suy hô hấp, WBC tăng => viêm phổi không đáp ứng với điều trị ban đầu, có thể là do chản đoán sai tác nhân hoặc bội nhiễm thêm vi khuẩn đa kháng từ trong môi trường bệnh viện Chợ Rẫy, cơ địa ĐTĐ mới phát hiện -> KS phủ các tác nhân như Pseudomonas Aeruginosa, AB, MRSA

Điều trị cụ thể

– Thở oxy ẩm qua cannula 3L/ph

– Panadol 0,5g 1v u (khi sốt cao) tối đa 4l/ngày

– NaCl 0,9% 500ml 1 chai TTM XX g/ph

– Kháng sinh:

Levofloxacin 750mg/100ml 1 lọ TTM XX g/ph /ngày

(Imipenem 0.5g 1 lọ + NaCl 0.9% 100ml )x 4 TTM XXg/ph /ngày

(Vancomycin 1g1 lọ + NaCl 0.9% 100ml ) x 2 TTM XXg/ph /ngày

– Insullin Mixtard 8 IU TDD sáng; 4 IU TDD chiều

– Kaleorid 0,5g 2v x 2 u (sáng chiều)

Tiên lượng

Tại thời điểm nhập viện

Tiên lượng gần: CURB 65 1 điểm => tử vong 1.5%, nhóm III theo tiêu chuẩn FINE => tử vong 0.9 – 2.8 %

Tiên lượng xa: tuỳ thuộc vào tình trạng đáp ứng kháng sinh của bệnh nhân. Cần làm rõ vấn đề u phổi để tư vấn và điều trị thích hợp cho BN sau đợt bệnh này. => tiên lượng trung bình –xấu

Bàn luận về điều trị

Người trẻ bị viêm phổi thuỳ => phế cầu => PNC, Ampicillin liều cao, và không cần (-)betalactamase

Người già, ĐTĐ, COPD,nghiện rượu, xơ gan bị viêm phổi thuỳ => Gram âm mạnh( klebsiella, Pseudomonas..)
Viêm phổi/ĐTĐ:
1. Phải CM được chắc chắn ko nhiễm tụ cầu => ko Rx tụ cầu
2. LS, hình ảnh học không loại:
a. VP nặng => rx tụ cầu
b. không nặng => KS phổ hẹp trước, theo dõi đáp ứng

Viêm 2 phổi lần đầu, dù không có bệnh phổi mãn => RX tụ cầu luôn

Đối với viêm phổ nặng, phải sài kháng sinh phổ rộng, phủ hết tránh lọt khe cứu mạng BN: GR -, Gr +,kháng thuốc, không điển hình => sau khi có bằng chứng vi sinh và ls đáp ứng => xem xét xuống thang

Dtr tụ cầu khang thuốc, dung 1 loại, vancomycin, linezolid, teicoplamin, sau khi ổn => chuyển đường uống, vd linezolid đường uống có độ khả dụng sinh học rất tốt (gần 100%)

VPBV không dung các thang điểm đánh giá, VPLQCSYT có thể dung CURB, PORT, quan trọng vẫn là xác định tác nhân

Klebsiella không sinh ESBL => dung Cepha III, IV, còn Klebsiella tiết ESBL => carbapenem (ertapenem)

Nếu không loại được Pseudomonas => dung Carbapenem nhóm II hoặc piper/tazo+Flouroquinolon

Tháng 5 7, 2023

BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP: HO RA MÁU – ĐÃ SỬA

BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ngày 28/9/2018

Tổ 11-Y13TNB

Giảng viên phụ trách : BS Lê Thượng Vũ

Khoa Nội Hô Hấp

BỆNH ÁN NỘI KHOA

Hành chính:

Họ và tên: Lê Ngọc B. Giới tính: Nam Tuổi: 44

Nghề nghiệp: Thợ đá (20 năm) – Thợ đá hoa cương- lưu ý để coi tính chất công việc có liên quan, có bụi hay không, có sử dụng dụng cụ bảo hộ hay không?

Địa chỉ: Khu phố 2, phường Hiệp Thành, quận 12, Tp HCM.

Ngày giờ nhập viện: 03h 10’ ngày 27/09/2018.

Giường: 15BC Phòng: 3 Khoa: Nội Hô Hấp.

Lý do nhập viện: Ho ra máu
Bệnh sử:

Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị lao phổi lần đầu năm 2012, lần 2 vào 4/2017.

Từ 4/2017, bệnh nhân xuất hiện ho ra máu, đi khám bệnh viện Phạm Ngọc Thach, được chẩn đoán lao phổi tái phát, điều trị lao ở bệnh viện 175 (4-10/2017)(khai thác thêm thông tin AFB có dương tính tại thời điểm này không), AFB 4 mẫu (2 lần) âm tính sau điều trị. Trong thời gian điều trị lao lần 2, bệnh nhân phát hiện khối u ở đỉnh phổi trái, sinh thiết 3 lần ( tại sao sinh thiết đi sinh thiết lại ba lần, nhiều khả năng là không yên tâm và bấm không được khối u mà bấm vào mô hoại tử nên gây âm tính giả) và được chẩn đoán u lành (từ chối điều trị cắt u).

Triệu chứng ho ra máu vẫn tiếp tục sau khi kết thúc điều trị lao lần 2 vào 10/2017. Ho ra máu khởi phát lúc nghĩ ngơi, sau ăn cay nóng hoặc ho khạc mạnh, ho ra máu đỏ bầm lượng khoảng vài chục ml, lẫn bọt, không lẫn thức ăn, 3-4 lần/1 tuần.Bệnh nhân có nhiều đợt ho ra máu đỏ tươi khoảng vài trăm ml phải nhập viện 175, được làm nội soi phế quản, CT scan ngực, điều trị cầm máu bằng adrenoxyl 10mg 2 viên uống mỗi khi ho ra máu và theo dõi đến 4/2018 được chẩn đoán Dãn phế quản.

Chiều ngày nhập viện, bệnh nhân đang ngủ đột ngột ho ra máu đỏ tươi, lượng nhiều khoảng 800ml (gần ½ bình 2 lít),lẫn bọt, không lẫn thức ăn kèm đau ngực trái tăng lên khi thở mạnh và ho,( hỏi xem bệnh nhân có khó thở không) không choáng váng -> nhập viện Chợ Rẫy.

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không chán ăn, không sụt cân, không đau bụng, không đau đầu, không đau nhức xương khớp, tiêu phân vàng đóng khuôn, nước tiểu vàng trong.

Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg

Thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37 ̊ C

SpO₂:

Chi ấm, niêm hồng.

Tim đều, phổi ran nổ rải rác phổi trái.

Tiền căn:
Bản thân:

2012 chẩn đoán và điều trị lao phổi ở bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, điều trị 8 tháng (không rõ xét nghiệm sau điều trị).
4/2017 chẩn đoán và điều trị lao phổi tái phát ở bệnh viện 175, điều trị 6 tháng, xét nghiệm AFB 4 mẫu (2 lần) âm tính.
Chẩn đoán u lành đỉnh phổi trái ở bệnh viện 175 (được chụp CT scan ngực, sinh thiết 3 lần), được chỉ định phẫu thuật cắt u tại 175 nhưng không đồng ý.
4/2018 chẩn đoán dãn phế quản ở bệnh viện 175 (CT scan). -> phần này nói trong bệnh sử rồi khỏi ghi lại cũng được.
ĐTĐ 2 6 năm nay, đang điều trị chích Insulin không rõ liều.
Không tiền căn bệnh lý rối loạn đông cầm máu hay sử dụng thuốc khác (Aspirin, Warfarin, NSAID,…) gần đây.
Không ghi nhận bệnh lý tim mạch trước đó.
Dị ứng: chưa ghi nhận.
Hút thuốc lá 25 pack.year đã ngưng từ 4/2014.

Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
Lược qua các cơ quan: (14h 00’ ngày 28/09/2018 – 1 ngày sau nhập viện)

Hô hấp: còn ho ra máu đỏ bầm lượng ít, có ho khan, còn đau ngực mỗi khi ho, không khó thở với khí trời.
Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực.
Tiêu hóa: không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn.
Tiết niệu: nước tiểu vàng trong, tiểu không gắt buốt.
Thần kinh:không yếu liệt, không đau đầu, không chóng mặt.
Cơ xương khớp: không đau nhức, không giới hạn vận động.
Chuyển hóa: không sốt, không phù.
không xuất huyết da niêm, chảy máu chân răng, tiêu phân đen,… để loại trừ ho ra máu là trong bệnh cảnh rối loạn đông máu

Khám lâm sàng: (14h 00’ ngày 28/09/2018 – 1 ngày sau nhập viện)
Tổng trạng:

Tri giác: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Tư thế: nằm đầu thấp.
Chi ấm, niêm hồng, CRT < 2s. Không phù.
Hạch ngoại biên không sờ chạm.
Cân nặng: 60 kg, chiều cao:
Sinh hiệu:
Mạch: 70 lần/phút, rõ, đều
Nhịp thở: 18 lần/phút
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhiệt độ: 37 ̊ᴄ
SpO₂: 98% (thở khí trời)

Khám từng vùng:
Đầu mặt cổ:

Cân đối, không biến dạng, không u, bướu.
Niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt không vàng.
Mắt, mũi, tai không dịch tiết bất thường.
Tuyến mang tai không to.
Lưỡi sạch, môi không khô. Họng sạch, không chảy máu ở mũi, thành sau họng
Khí quản không lệch.

Lồng ngực:

Cân đối, không hình thùng, không ức gà, không lõm, không sẹo, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, thở êm dịu.
Không u, không ổ đập bất thường, không xuất huyết da, không THBH, không dấu sao mạch.
Tim:
Không ổ đập bất thường.
Mõm tim ở KLS 5, đường trung đòn trái.
Dấu nẩy trước ngực (-), rung miêu (-).
Nhịp tim đều, f = 70 lần /phút, rõ, không tiếng tim và âm thổi bất thường.
Phổi:
Thở đều, f=18 l/p
Rung thanh đều 2 bên.
Ran nổ nhiều ở đỉnh phổi trái( không có bệnh cảnh nhiễm trùng mà có ran nổ có thể gợi ý đến dãn phế quản), không tiếng cọ màng phổi.

Bụng:

Cân đối, không u, không THBH, không xuất huyết da, không dấu rắn bò, di động theo nhịp thở.
Không âm thổi, nhu động ruột 5 l/p.
Gõ trong khắp bụng.
Bụng mềm, không phản ứng thành bụng.
Gan, lách: không sờ chạm.

Tứ chi, cột sống:

Không gù, vẹo cột sống
Không ngón tay dùi trống, không xanh tím đầu chi.
Tay, chân không đau nhức.
Không phù

Tiết niệu – sinh dục:

Chưa ghi nhận bất thường.

Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 44 tuổi, nhập viện vì ho ra máu, bệnh diễn tiến từ tháng 4/2017 tháng.

Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng sau:

Triệu chứng cơ năng:
Ho ra máu lượng nhiều
Đau ngực trái kiểu màng phổi
Triệu chứng thực thể:
Ran nổ nhiều ở đỉnh phổi trái
Tiền căn:
Lao phổi 2012 và 4/2017
U phổi
Dãn phế quản 4/2018
ĐTĐ 2

Đặt vấn đề:
Ho ra máu lượng nhiều, đã ổn, từ bên trái, chưa biến chứng suy hô hấp
Đau ngực trái kiểu màng phổi.
Tiền căn u đỉnh phổi trái, dãn phế quản đang diễn tiến, lao, ĐTD 2
Chuẩn đoán:

Chuẩn đoán sơ bộ:

Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do u đỉnh phổi trái / Lao phổi cũ – ĐTĐ 2.

Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do ung thư phổi trái / Lao phổi cũ – ĐTĐ type 2

Chuẩn đoán phân biệt:

Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do dãn phế quản / Lao phổi cũ – u đỉnh phổi trái – ĐTĐ 2.
Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do u nấm phổi / Lao phổi cũ – dãn phế quản – ĐTĐ 2.
Ho ra máu lượng nhiều, bên trái, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do lao tái phát / U đỉnh phổi trái – ĐTĐ 2.
Biện luận lâm sàng:

Nghĩ ho ra máu vì bệnh nhân ngứa họng sau đó đột ngột ho ra máu gần 800ml, máu đỏ tươi, lẫn bọt, không lẫn thức ăn, sau ho bệnh nhân đau ngực trái kiểu màng phổi, không đau bụng, khám hầu họng không ghi nhận bất thường.
Lượng 800ml/ 1 lần → lượng nhiều.
Đau ngực kiểu màng phổi bên trái + khám ran nổ nhiều đỉnh phổi trái → bên trái.
Hiện tại sinh hiệu ổn, số lần và khoảng cách giữa các cơn ho giảm, ho ra máu đỏ bầm, lượng ít → đã ổn.
Biến chứng:
Suy hô hấp cấp: không khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, f = 18 lần/phút, SpO₂ 98% (thở khí trời) → không nghĩ.
Thiếu máu cấp: không chóng mặt, hoa mắt, chi ấm, niêm hồng, sinh hiệu ổn → không nghĩ.

Ho ra máu trên bệnh nhân này nghĩ đến các nguyên nhân sau:

U đỉnh phổi trái: bệnh nhân ho ra máu kéo dài 17 tháng, có tiền căn nghề nghiệp thợ đá 20 năm, hút thuốc lá 25 pack.year, đã được chẩn đoán u phổi qua CT scan ngực và sinh thiết (chưa rõ kết quả) → nghĩ nhiều nhất.
Dãn phế quản: ho ra máu kéo dài trên bệnh nhân có tiền căn chẩn đoán dãn phế quản (đã có CT scan ngực)/ lao phổi cũ, nhưng bệnh nhân ho máu không kèm đàm mủ, phổi không nghe ran rít ran ngáy → có nghĩ.
U nấm phổi: khám không phát hiện dấu hiệu nhiễm nấm (họng sạch, móng sạch, không bong tróc, tiết niệu không phát hiện bất thường) tuy nhiên trên bệnh nhân có tiền căn lao phổi 2 lần, ĐTĐ 2 nên không loại trừ u nấm.
Lao tái phát: bệnh nhân có tiền căn lao phổi 2 lần kèm ĐTĐ 2 nhưng không có chán ăn, sụt cân, sốt nhẹ về chiều, ho khạc đàm nên ít nghĩ.
Thuyên tắc phổi: không khó thở cấp, không dấu hiệu tắc mạch ngoại biên, không tiền căn nằm lâu hay phẫu thật gần đây, không tiền căn tim mạch → không nghĩ.

Đề nghị cận lâm sàng:

Chẩn đoán: X quang ngực thẳng → CT scan ngực, D-dimer, đông máu toàn bộ (PT, aPTT, INR, Fibrinogen)
Biến chứng: CTM
Theo dõi điều trị: HbA1c, đường huyết mao mạch mỗi 12h (05h, 16h)
Thường quy: ECG, BUN, creatinin huyết, AST, ALT, ion đồ.

Phân tích cận lâm sàng:
X quang ngực thẳng 4h 54’ ngày 27/9/2018:

Chất lượng phim đạt.
Phim chụp tư thế nằm, trước sau, bệnh nhân hít đủ sâu, 2 bên ngực đối xứng.
Không ghi nhận bất thường mô mềm, xương, trung thất vòm hoành.
Đám mờ không đồng nhất đỉnh phổi phải → nghĩ nhiều do xơ sẹo sau lao phổi cũ. Nốt mờ 1/3 trên phổi (T), không thấy hình ảnh lục lạc, hang lao. Tuy nhiên, xơ sẹo có thể che đỉnh phổi nên đề nghị CT scan ngực.

CT scan ngực 5h 34’ ngày 27/9/2018:

Tổn thương đông đặc phân thùy S1/S2 (T), nghĩ u phổi (phân biệt tổn thương viêm)
Tổn thương dạng kính mờ rải rác phổi (T) và thùy giữa phổi (P) → nghĩ lao tái phát, viêm phổi.
Đóng vôi thùy trên phổi (T).

D-dimer 27/9/2018:

138 ng/ml → trong giới hạn bình thường.

Đông máu toàn bộ 27/9/2018:

Tên xét nghiệm	Kết quả	Giá trị bình thường
PT	12.5	10 – 13 giây
INR	1	1 – 1.2
FIB	2.8
aPTT	28.6	26 – 37 giây

Trong giới hạn bình thường → chưa ghi nhận rối loạn đông cầm máu.

Công thức máu 27/9/2018

		Đơn vị	Bình thường
RBC	4.32	T/L	3.8-5.5
HGB	144	g/L	120-170
HCT	41	%	34-50
MCV	94.9	Fl	78-100
MCH	33.3	Pg	24-33
MCHC	351	g/L	315-355
WBC	6.96	G/L	4-11
%NEU	61.1	%	45-75
NEU		G/L	1.8-8.25
%LYM	26.1	%	20-40
LYM		G/L	0.8-4.4
%MONO		%	4-10
MONO		G/L	0.16-1.1
%EOS		%	2-8
EOS		G/L	0.08-0.88
%BASO		%	0-2
BASO		G/L	0-0.22
IG%		%	<5
IG		G/L
%NRBC		%	0-0.1
#N-RBC		G/L	0-0.001
PLT	177	G/L	200-400
MPV		fL	7-12

Chưa ghi nhận bất thường.

HbA1c

HbA1c : 7.13 %

CLS thương quy :

TÊN XÉT NGHIỆM

KẾT QUẢ

GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG

ALT

AST

BUN

Creatinine

eGFR (CKD-EPI)

Na+

K+

Cl-

0.76

110.96

140

3.6

103

5 – 49 U/L

9 – 48 U/L

0.2 – 1 mg/dL

0.7 – 1.5 mg/dL

>= 60 mL/min/1.73m2

135 – 150 mmol/l

1. – 5.5 mmol/l

98 – 106 mmol/l

Trong giới hạn bình thường.

Chẩn đoán xác định:

Ho ra máu bên (T) lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng do u phân thùy S1/S2 phổi (T) / Lao phổi cũ – ĐTĐ 2.

Hướng điều trị:

1.Nguyên tắc điều trị

1.Cấp cứu ABC

2.Cô lập chỗ chảy máu

3.Cầm máu

4.Điều trị nguyên nhân

2.Điều trị cụ thể:

Lập đường truyền kim lớn

Nằm nghiêng về phía bên trái

NaCl 0.9% 500 ml 1 chai TTM xxx giọt / phút

Transamin 250 mg 01 A * 3 TMC -> không khuyến cáo dùng hàng đầu

(Adrenalin 1mg/1ml 01A pha NaCl 0.9% 4ml) * 1 phun khí dung -> cẩn thận trên bệnh nhân suy thận, ĐTĐ

Neocodion 01v * 3 uống ( thuốc có tác dụng ức chế ho, chống chỉ định cho người già và trẻ em)

Luôn trong tư thế đặt nội khí quản bên phải

Điều trị nguyên nhân :

U phổi : chưa rõ bản chất khối u . BN ổn đợt ho ra máu này thì nội soi phế quản chẩn đoán + sinh thiết u -> giải phẫu bệnh .

Nếu là ung thư: Phải mổ

Nếu là u lành: Điều trị bảo tồn cũng được nhưng phải giải thích cho bệnh nhân là ho ra máu có thể tái phát nhiều và luôn chuẩn bị sẵn sàng cho những lần ho ra máu tiếp theo

Tiên lương

Bệnh nhân nam 44 tuổi , ho ra máu kéo dài 17 tháng / lao phỗi cũ , u đỉnh phổi trái , ĐTĐ -> tiên lượng dè dặt.

BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ngày 28/9/2018

Tổ 11-Y13TNB

Giảng viên phụ trách : BS Lê Thượng Vũ

Khoa Nội Hô Hấp

BỆNH ÁN NỘI KHOA

Hành chính:

Họ và tên: Lê Ngọc B. Giới tính: Nam Tuổi: 44

Nghề nghiệp: Thợ đá (20 năm) – Thợ đá hoa cương- lưu ý để coi tính chất công việc có liên quan, có bụi hay không, có sử dụng dụng cụ bảo hộ hay không?

Địa chỉ: Khu phố 2, phường Hiệp Thành, quận 12, Tp HCM.

Ngày giờ nhập viện: 03h 10’ ngày 27/09/2018.

Giường: 15BC Phòng: 3 Khoa: Nội Hô Hấp.

Lý do nhập viện: Ho ra máu
Bệnh sử:

Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị lao phổi lần đầu năm 2012, lần 2 vào 4/2017.

Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg

Thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37 ̊ C

SpO₂:

Chi ấm, niêm hồng.

Tim đều, phổi ran nổ rải rác phổi trái.

Tiền căn:
Bản thân:

2012 chẩn đoán và điều trị lao phổi ở bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, điều trị 8 tháng (không rõ xét nghiệm sau điều trị).
4/2017 chẩn đoán và điều trị lao phổi tái phát ở bệnh viện 175, điều trị 6 tháng, xét nghiệm AFB 4 mẫu (2 lần) âm tính.
Chẩn đoán u lành đỉnh phổi trái ở bệnh viện 175 (được chụp CT scan ngực, sinh thiết 3 lần), được chỉ định phẫu thuật cắt u tại 175 nhưng không đồng ý.
4/2018 chẩn đoán dãn phế quản ở bệnh viện 175 (CT scan). -> phần này nói trong bệnh sử rồi khỏi ghi lại cũng được.
ĐTĐ 2 6 năm nay, đang điều trị chích Insulin không rõ liều.
Không tiền căn bệnh lý rối loạn đông cầm máu hay sử dụng thuốc khác (Aspirin, Warfarin, NSAID,…) gần đây.
Không ghi nhận bệnh lý tim mạch trước đó.
Dị ứng: chưa ghi nhận.
Hút thuốc lá 25 pack.year đã ngưng từ 4/2014.

Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
Lược qua các cơ quan: (14h 00’ ngày 28/09/2018 – 1 ngày sau nhập viện)

Hô hấp: còn ho ra máu đỏ bầm lượng ít, có ho khan, còn đau ngực mỗi khi ho, không khó thở với khí trời.
Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực.
Tiêu hóa: không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn.
Tiết niệu: nước tiểu vàng trong, tiểu không gắt buốt.
Thần kinh:không yếu liệt, không đau đầu, không chóng mặt.
Cơ xương khớp: không đau nhức, không giới hạn vận động.
Chuyển hóa: không sốt, không phù.
không xuất huyết da niêm, chảy máu chân răng, tiêu phân đen,… để loại trừ ho ra máu là trong bệnh cảnh rối loạn đông máu

Khám lâm sàng: (14h 00’ ngày 28/09/2018 – 1 ngày sau nhập viện)
Tổng trạng:

Tri giác: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Tư thế: nằm đầu thấp.
Chi ấm, niêm hồng, CRT < 2s. Không phù.
Hạch ngoại biên không sờ chạm.
Cân nặng: 60 kg, chiều cao:
Sinh hiệu:
Mạch: 70 lần/phút, rõ, đều
Nhịp thở: 18 lần/phút
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhiệt độ: 37 ̊ᴄ
SpO₂: 98% (thở khí trời)

Khám từng vùng:
Đầu mặt cổ:

Cân đối, không biến dạng, không u, bướu.
Niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt không vàng.
Mắt, mũi, tai không dịch tiết bất thường.
Tuyến mang tai không to.
Lưỡi sạch, môi không khô. Họng sạch, không chảy máu ở mũi, thành sau họng
Khí quản không lệch.

Lồng ngực:

Cân đối, không hình thùng, không ức gà, không lõm, không sẹo, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, thở êm dịu.
Không u, không ổ đập bất thường, không xuất huyết da, không THBH, không dấu sao mạch.
Tim:
Không ổ đập bất thường.
Mõm tim ở KLS 5, đường trung đòn trái.
Dấu nẩy trước ngực (-), rung miêu (-).
Nhịp tim đều, f = 70 lần /phút, rõ, không tiếng tim và âm thổi bất thường.
Phổi:
Thở đều, f=18 l/p
Rung thanh đều 2 bên.
Ran nổ nhiều ở đỉnh phổi trái( không có bệnh cảnh nhiễm trùng mà có ran nổ có thể gợi ý đến dãn phế quản), không tiếng cọ màng phổi.

Bụng:

Cân đối, không u, không THBH, không xuất huyết da, không dấu rắn bò, di động theo nhịp thở.
Không âm thổi, nhu động ruột 5 l/p.
Gõ trong khắp bụng.
Bụng mềm, không phản ứng thành bụng.
Gan, lách: không sờ chạm.

Tứ chi, cột sống:

Không gù, vẹo cột sống
Không ngón tay dùi trống, không xanh tím đầu chi.
Tay, chân không đau nhức.
Không phù

Tiết niệu – sinh dục:

Chưa ghi nhận bất thường.

Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 44 tuổi, nhập viện vì ho ra máu, bệnh diễn tiến từ tháng 4/2017 tháng.

Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng sau:

Triệu chứng cơ năng:
Ho ra máu lượng nhiều
Đau ngực trái kiểu màng phổi
Triệu chứng thực thể:
Ran nổ nhiều ở đỉnh phổi trái
Tiền căn:
Lao phổi 2012 và 4/2017
U phổi
Dãn phế quản 4/2018
ĐTĐ 2

Đặt vấn đề:
Ho ra máu lượng nhiều, đã ổn, từ bên trái, chưa biến chứng suy hô hấp
Đau ngực trái kiểu màng phổi.
Tiền căn u đỉnh phổi trái, dãn phế quản đang diễn tiến, lao, ĐTD 2
Chuẩn đoán:

Chuẩn đoán sơ bộ:

Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do u đỉnh phổi trái / Lao phổi cũ – ĐTĐ 2.

Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do ung thư phổi trái / Lao phổi cũ – ĐTĐ type 2

Chuẩn đoán phân biệt:

Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do dãn phế quản / Lao phổi cũ – u đỉnh phổi trái – ĐTĐ 2.
Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do u nấm phổi / Lao phổi cũ – dãn phế quản – ĐTĐ 2.
Ho ra máu lượng nhiều, bên trái, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do lao tái phát / U đỉnh phổi trái – ĐTĐ 2.
Biện luận lâm sàng:

Nghĩ ho ra máu vì bệnh nhân ngứa họng sau đó đột ngột ho ra máu gần 800ml, máu đỏ tươi, lẫn bọt, không lẫn thức ăn, sau ho bệnh nhân đau ngực trái kiểu màng phổi, không đau bụng, khám hầu họng không ghi nhận bất thường.
Lượng 800ml/ 1 lần → lượng nhiều.
Đau ngực kiểu màng phổi bên trái + khám ran nổ nhiều đỉnh phổi trái → bên trái.
Hiện tại sinh hiệu ổn, số lần và khoảng cách giữa các cơn ho giảm, ho ra máu đỏ bầm, lượng ít → đã ổn.
Biến chứng:
Suy hô hấp cấp: không khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, f = 18 lần/phút, SpO₂ 98% (thở khí trời) → không nghĩ.
Thiếu máu cấp: không chóng mặt, hoa mắt, chi ấm, niêm hồng, sinh hiệu ổn → không nghĩ.

Ho ra máu trên bệnh nhân này nghĩ đến các nguyên nhân sau:

U đỉnh phổi trái: bệnh nhân ho ra máu kéo dài 17 tháng, có tiền căn nghề nghiệp thợ đá 20 năm, hút thuốc lá 25 pack.year, đã được chẩn đoán u phổi qua CT scan ngực và sinh thiết (chưa rõ kết quả) → nghĩ nhiều nhất.
Dãn phế quản: ho ra máu kéo dài trên bệnh nhân có tiền căn chẩn đoán dãn phế quản (đã có CT scan ngực)/ lao phổi cũ, nhưng bệnh nhân ho máu không kèm đàm mủ, phổi không nghe ran rít ran ngáy → có nghĩ.
U nấm phổi: khám không phát hiện dấu hiệu nhiễm nấm (họng sạch, móng sạch, không bong tróc, tiết niệu không phát hiện bất thường) tuy nhiên trên bệnh nhân có tiền căn lao phổi 2 lần, ĐTĐ 2 nên không loại trừ u nấm.
Lao tái phát: bệnh nhân có tiền căn lao phổi 2 lần kèm ĐTĐ 2 nhưng không có chán ăn, sụt cân, sốt nhẹ về chiều, ho khạc đàm nên ít nghĩ.
Thuyên tắc phổi: không khó thở cấp, không dấu hiệu tắc mạch ngoại biên, không tiền căn nằm lâu hay phẫu thật gần đây, không tiền căn tim mạch → không nghĩ.

Đề nghị cận lâm sàng:

Chẩn đoán: X quang ngực thẳng → CT scan ngực, D-dimer, đông máu toàn bộ (PT, aPTT, INR, Fibrinogen)
Biến chứng: CTM
Theo dõi điều trị: HbA1c, đường huyết mao mạch mỗi 12h (05h, 16h)
Thường quy: ECG, BUN, creatinin huyết, AST, ALT, ion đồ.

Phân tích cận lâm sàng:
X quang ngực thẳng 4h 54’ ngày 27/9/2018:

Chất lượng phim đạt.
Phim chụp tư thế nằm, trước sau, bệnh nhân hít đủ sâu, 2 bên ngực đối xứng.
Không ghi nhận bất thường mô mềm, xương, trung thất vòm hoành.
Đám mờ không đồng nhất đỉnh phổi phải → nghĩ nhiều do xơ sẹo sau lao phổi cũ. Nốt mờ 1/3 trên phổi (T), không thấy hình ảnh lục lạc, hang lao. Tuy nhiên, xơ sẹo có thể che đỉnh phổi nên đề nghị CT scan ngực.

CT scan ngực 5h 34’ ngày 27/9/2018:

Tổn thương đông đặc phân thùy S1/S2 (T), nghĩ u phổi (phân biệt tổn thương viêm)
Tổn thương dạng kính mờ rải rác phổi (T) và thùy giữa phổi (P) → nghĩ lao tái phát, viêm phổi.
Đóng vôi thùy trên phổi (T).

D-dimer 27/9/2018:

138 ng/ml → trong giới hạn bình thường.

Đông máu toàn bộ 27/9/2018:

Tên xét nghiệm	Kết quả	Giá trị bình thường
PT	12.5	10 – 13 giây
INR	1	1 – 1.2
FIB	2.8
aPTT	28.6	26 – 37 giây

Trong giới hạn bình thường → chưa ghi nhận rối loạn đông cầm máu.

Công thức máu 27/9/2018

		Đơn vị	Bình thường
RBC	4.32	T/L	3.8-5.5
HGB	144	g/L	120-170
HCT	41	%	34-50
MCV	94.9	Fl	78-100
MCH	33.3	Pg	24-33
MCHC	351	g/L	315-355
WBC	6.96	G/L	4-11
%NEU	61.1	%	45-75
NEU		G/L	1.8-8.25
%LYM	26.1	%	20-40
LYM		G/L	0.8-4.4
%MONO		%	4-10
MONO		G/L	0.16-1.1
%EOS		%	2-8
EOS		G/L	0.08-0.88
%BASO		%	0-2
BASO		G/L	0-0.22
IG%		%	<5
IG		G/L
%NRBC		%	0-0.1
#N-RBC		G/L	0-0.001
PLT	177	G/L	200-400
MPV		fL	7-12

Chưa ghi nhận bất thường.

HbA1c

HbA1c : 7.13 %

CLS thương quy :

TÊN XÉT NGHIỆM

KẾT QUẢ

GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG

ALT

AST

BUN

Creatinine

eGFR (CKD-EPI)

Na+

K+

Cl-

0.76

110.96

140

3.6

103

5 – 49 U/L

9 – 48 U/L

0.2 – 1 mg/dL

0.7 – 1.5 mg/dL

>= 60 mL/min/1.73m2

135 – 150 mmol/l

1. – 5.5 mmol/l

98 – 106 mmol/l

Trong giới hạn bình thường.

Chẩn đoán xác định:

Ho ra máu bên (T) lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng do u phân thùy S1/S2 phổi (T) / Lao phổi cũ – ĐTĐ 2.

Hướng điều trị:

1.Nguyên tắc điều trị

1.Cấp cứu ABC

2.Cô lập chỗ chảy máu

3.Cầm máu

4.Điều trị nguyên nhân

2.Điều trị cụ thể:

Lập đường truyền kim lớn

Nằm nghiêng về phía bên trái

NaCl 0.9% 500 ml 1 chai TTM xxx giọt / phút

Transamin 250 mg 01 A * 3 TMC -> không khuyến cáo dùng hàng đầu

(Adrenalin 1mg/1ml 01A pha NaCl 0.9% 4ml) * 1 phun khí dung -> cẩn thận trên bệnh nhân suy thận, ĐTĐ

Neocodion 01v * 3 uống ( thuốc có tác dụng ức chế ho, chống chỉ định cho người già và trẻ em)

Luôn trong tư thế đặt nội khí quản bên phải

Điều trị nguyên nhân :

U phổi : chưa rõ bản chất khối u . BN ổn đợt ho ra máu này thì nội soi phế quản chẩn đoán + sinh thiết u -> giải phẫu bệnh .

Nếu là ung thư: Phải mổ

Tiên lương

Bệnh nhân nam 44 tuổi , ho ra máu kéo dài 17 tháng / lao phỗi cũ , u đỉnh phổi trái , ĐTĐ -> tiên lượng dè dặt.

Tháng 5 7, 2023

BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP: CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP _ YDS
Giảng viên hướng dẫn: TS.BS Lê Thượng Vũ

Nhóm 1

BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP

HÀNH CHÍNH:

Họ tên: Nguyễn Xuân U. Tuổi: 32 Giới: Nữ

Nghề nghiệp: Nhân viên kho lưu trữ hồ sơ

Địa chỉ: khu phố 8, phường Phú Trung, TP Phan Thiết, Tỉnh Bình Thuận.

Ngày giờ nhập viện: 1h30 ngày 26/9/2018.

Giường: 23 Phòng 4 Khoa hô hấp BV Chợ Rẫy

LÍ DO NHẬP VIỆN: khó thở

BỆNH SỬ: bệnh nhân, mang thai 31 tuần khai bệnh

Cách NV 14 ngày, BN bắt đầu sổ mũi, nước mũi trong, loãng kèm hắt hơi, ho khan khi cơ quan dọn dẹp kho hồ sơ. Tình trạng sổ mũi nặng dần, nước mũi đặc, nhiều, không kèm khó thở, nặng ngực, sốt.

Viêm mũi dị ứng: nước mũi chảy 2 bên, nc mũi trong, không đặc, chảy mũi nước, kèm ngứa mũi. Nếu viêm kết mạc thì kèm ngứa mắt, nếu viêm họng kèm ngứa họng -> thường nhanh đến nhanh hết.

Nếu bị đi bị lại, nước mũi đặc, xanh vàng,sốt nhẹ, nhức đầu, đau họng -> coi chừng nhiễm siêu vi hô hấp trên chứ k phải dị ứng. Nếu có sốt thì phải hỏi có nhức mình, sổ mũi, đau họng k? có tiếp xúc với ai có triệu chứng giống v không? Tình trạng nhiễm siêu vi, dịch tễ cúm.

Nhiễm siêu vi hô hấp trên thì dẫn tới viêm phổi, viêm mũi dị ứng dẫn tới hen.

Viêm PQ 10 ng thì 9 ng không có ran rít ran ngáy-> khò khè là biểu hiện hiếm gặp của VPQ.

Cách NV 10 ngày, BN cảm thấy khó thở thì thở ra, vẫn nói được thành câu, không tím tái, kèm khó khè, nặng ngực, ho khạc đàm trắng trong lượng ít, sau khạc đàm BN dễ thở hơn (khạc đàm dễ thở, khò khè nghe giống bệnh lý của đường thở)-> người nhà đưa BN đến phòng khám BS sản, được chẩn đoán viêm phế quản, không điều trị và được khuyên nhập viện => nhập viện BV Bình Thuận, được chẩn đoán viêm phổi/ hen phế quản – thai 31 tuần. ( viêm phổi ngoài nghe ran nổ thì xquang rất quan trọng -> phải hỏi có xquang không

Tình trạng nhập viện Bình Thuận:

Khám
- BN tỉnh, nằm yên
- Thở co kéo ít
- Tim đều
- Ran rít, nổ 2 bên ( ran rít là hen nhưng nghe dc ran nổ thì hơi kì do hen k có ran nổ) Viêm tiểu PQ có ran nổ, tiếng wheezing: giống tiếng ran tít nhưng cuối thì hít vào, thời điểm nghe ran nổ.
CLS:
- BC: 11,37 x 10⁹/l ( BC tăng có thể do thai/ cơn hen cấp) %NEU: 77,7%
- Hb: 12,2 g/dl ( Thai kỳ thì Hb bị pha loãng)
- Siêu âm: thai sống trong tử cung #30 tuần
Điều trị: thở O₂, kháng sinh ( nghĩ là cho viêm phổi), kháng viêm ( nghĩ là corticoid), dãn phế quản (không rõ chi tiết) => bỏ sót cái gì mà BN đang khỏe mà trở nặng? => BN có thai câu đầu tiên phải hỏi có thuyên tắc phổi k? nhiễm trùng kiểm soát tốt chưa? Cắt cơn thì cho DPQ tác dụng ngắn nhưng chuẩn bị ra viện thì phải cho tập hít, cho dãn phế quản tác dụng dài, liều, kiểm soát dc chưa? Có bị dị ứng gì nữa k?

Trong 10 ngày điều trị, BN hết khó thở, khò khè sau 3 ngày, giảm sổ mũi, ho đàm trắng trong chuyển màu xanh sau 5 ngày điều trị, đàm đặc, lượng ít. BN ăn uống được.

Cách NV 1 ngày, trong lúc nằm nghỉ chờ giấy xuất viện, BN đột ngột lên cơn khó thở, nặng ngực, không đáp ứng với phun khí dung, kèm tím tái, lừ đừ => chẩn đoán suy hô hấp, đặt nội khí quản, chuyển BV Chợ Rẫy. Trong quá trình chuyển bệnh, BN tỉnh lại, giảm khó thở => rút ống nội khí quản.( lời khuyên: phải tới cổng bv mới dc rút NKQ)

Tình trạng lúc NV Chợ Rẫy:

BN tỉnh, tiếp xúc được

Khó thở phải ngồi

Niêm hồng, phù nhẹ 2 chân. ( phù đối xứng 2 bên)

Sinh hiệu: M: 140l/ph ( mạch quá nhanh so với ng hen bình thường -> tại sao nhanh? -> có phải mới PKD không mà nếu mới PKD thì phổi k nhiều ran rít như v. Mạch nhanh: do thuyên tắc, tim mạch kèm theo, thuốc, sốt, viêm phổi, hen) HA: 140/80 mmHg NT: 28l/ph (NT nhanh không phải do sốt nên phải xin spO2). T^o: 37^oC

Tim đều.

Phổi: ran rít 2/3 – ran ẩm ½ – 2 bên phế trường

Trong quá trình bệnh, BN không khó thở kịch phát về đêm, không sốt, không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực, tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu 1l/ ngày.

Diễn Tiến Sau Nhập Viện:

N1-6: BN tỉnh, thở oxy qua canuala 3l/phút, SpO2 95%, bớt khó thở, ho đàm trắng đục, thai máy, không ra huyết âm đạo bất thường.

N7-9: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thở oxy qua canuala 1l/phút, SpO2 96%, hết khó thở, ho khan.

TIỀN CĂN:

Bản thân:

Nội khoa:

Chưa ghi nhận tiền căn hen, COPD.

Chưa ghi nhận tiền căn khò khè, khó thở trước đây cũng như trong thai kì

Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, bệnh mạch vành.

Ngoại khoa:

Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương ngực, vết thương ngực, tràn khí màng phổi.

Sản khoa:

PARA: 0000

Thai 31 tuần, khám thai định kì 1 tháng/lần, chưa ghi nhận bất thường trong thai kì

Thói quen, dị ứng:

Dị ứng cá ngừ, thuốc (không rõ loại) (Hen dị ứng vs thức ăn thì nặng hơn các loại hen khác)

BN thường có những đợt viêm mũi dị ứng khi thời tiết lạnh. ( Phải hỏi Ngoài thời tiết lạnh thì tiếp xúc với khói gì thì hắt hơi nhảy mũi ?)

Chưa ghi nhận tiền căn viêm da tiếp xúc, viêm kết mạc dị ứng

Chưa ghi nhận tiền căn khó thở khi tiếp xúc khói bụi.

Không hút thuốc lá, không uống rượu bia. Chưa ghi nhận tiền căn ho khạc đàm mạn

Gia đình:

Chú ruột, em trai được chẩn đoán hen từ nhỏ. (Hỏi xem Ba BN có bị bệnh dị ứng? Như viêm mũi dị ứng/ mề đay/ chàm ngứa)

Gia đình có ng hen thì tốt, ta có thể hỏi có bao giờ có TC giống như em trai k ( hắt hơi nhảy mũi, khò khè dùng thuốc xịt).

Cơ thể tiếp xúc với MTrường qua 3 đường chính: hít thở ( viêm mũi dị ứng, hen suyễn), da ( chàm/ viêm da tiếp xúc), tiêu hóa ( ăn ói tiêu chảy) => không phải chỉ nổi mề đay mới là dị ứng.

Thuốc ngoài chuyện uống thì còn chích -> không tiêp xúc bằng đường thông thường mà đi thẳng vào cơ thể. ( kết mạc: ngứa mắt).

Thai kỳ: 1/3 hen nặng hơn, 1/3 hen không đổi, 1/3 hen nhẹ hơn. => BN này hồi đó k có hen,bây giờ nặng lên.

Viêm mũi dị ứng nên mang khẩu trang -> dị ứng nấm, mạt -> hắt hơi, ho khan

LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: 7h ngày 5/10/2018

Không khó thở, ho khan ít, không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

Ăn uống kém, không đau bụng, không nôn ói, tiêu phân vàng đóng khuôn 1l/ngày

Tiểu dễ, nước tiểu vàng trong, khoảng 1l/ngày

Không chóng mặt, không đau đầu

KHÁM LÂM SÀNG :

Tổng trạng:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu:

Mạch: 84 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg

Nhiệt độ: 37^oC Nhịp thở: 20 lần/phút

SpO2: 96%/O₂ 1l/phút

Cân nặng hiện tại 73kg, chiều cao 1m5 phải hỏi BN tăng bao nhiêu kg ( BN này bt 60kg) -> con so lên 12kg -> béo phì làm BN có nhiều triệu chứng hơn. Béo phì có thai mà bị cúm thì nguy cơ tử vong cao hơn.

Phù mu bàn chân, mắt cá hai bên

Nằm đầu ngang, thở không co kéo

Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng

Chi ấm, mạch tứ chi đều rõ

Hạch ngoại biên không sờ chạm

Đầu mặt cổ:

Cân đối, không biến dạng.

Khí quản không lệch, không co kéo cơ hô hấp phụ.

Không tĩnh mạch cổ nổi

Tuyến giáp không to, không âm thổi

Lồng ngực:

Cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở, không sẹo, không dấu sao mạch

Khám tim:

Mỏm tim khoang liên sườn V, đường trung đòn (T), nảy nhẹ, diện đập 1x1cm

Dấu nảy trước ngực (-)

Không ổ đập bất thường

T1, T2 đều rõ, tần số 84 lần/phút

Không âm thổi

Khám phổi:

Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường

Rung thanh đều 2 phế trường.

Gõ trong

Bụng:

Bụng tham gia thở tốt, không u, không sẹo, THBH (-), không dấu xuất huyết

Nhu động ruột 4 lần/phút, không âm thổi

Tứ chi:

Không đau nhức khớp, không giới hạn vận động, sức cơ 5/5, không biến dạng

Thần kinh

Cổ mềm, không dấu màng não, không dấu thần kinh định vị

TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ, 32 tuổi, thai 31 tuần, nhập viện vì khó thở, bệnh 14 ngày, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận

Triệu chứng cơ năng:

Sổ mũi, ho đàm xanh, khò khè, nặng ngực

Khó thở thì thở ra, đáp ứng thuốc dãn phế quản lúc đầu, sau không đáp ứng

Tím tái, lừ đừ

Triệu chứng thực thể:

Phổi ran rít, ran nổ hai phế trường

Tiền căn:

Viêm mũi dị ứng khi thời tiết lạnh

Chú, em ruột hen từ nhỏ

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Suy hô hấp cấp

Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới

Ran nổ + ho đàm xanh

Thai 31 tuần

Tiền căn:

Viêm mũi dị ứng,

Chú, em ruột hen từ nhỏ

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Cơn hen cấp mức độ nặng, biến chứng suy hô hấp độ 3, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp dưới, có nguy cơ tương lai vào đợt cấp, nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định/ Thai 31 tuần

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Thuyên tắc phổi-Viêm phổi bệnh viện mức độ nặng biến chứng suy hô hấp độ 3/ Thai 31 tuần.

Đợt mất bù cấp suy tim do bệnh cơ tim chu sinh, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp dưới biến chứng suy hô hấp độ 3/ Thai 31 tuần

BIỆN LUẬN:

Suy hô hấp cấp:

BN đột ngột khó thở kèm tím tái, lừ đừ ngày nhập viện, được đặt nội khó quản, lúc nhập viện mạch 140l/ph, nhịp thở 28l/phút, khó thở phải ngồi -> suy hô hấp cấp -> khí máu động mạch.

Trong cơn, bệnh nhân tím tái, li bì, được đặt nội khí quản-> suy hô hấp độ 3

Nguyên nhân:

Tim: bệnh nhân nữ đang mang thai 31 tuần, trong thai kì chưa ghi nhận tiền sản giật, tăng huyết áp, khó thở tiến triển, khám tim chưa ghi nhận dấu hiệu suy tim như mỏm tim lệch, gallop T3 nhưng chưa loại trừ được bệnh cơ tim chu sinh gây suy tim mất bù -> siêu âm tim

Phổi
- Dị vật đường thở: Không nghĩ do BN không hít sặc hay nuốt phải vật gì, lâm sàng không ghi nhận hội chứng xâm nhập
- Thuyên tắc phổi: không ghi nhận tiền căn huyết khối, suy van tĩnh mạch hay bất động thời gian gần đây, lâm sàng bệnh nhân không đau ngực, ho ra máu, tuy nhiên không loại trừ được trên cơ địa mang thai -> XQ ngực thẳng, D-Dimer, siêu âm tim (xquang ngực giúp tầm soát- ưu tiên xạ hình thông khí tưới máu > CT scan để chẩn đoán xác định. ng mang thai ưu tiên xài CLS không ăn tia trc: SA tĩnh mạch 2 chi dưới [ nếu có huyết khối là coi như xong + triệu chứng ở phổi]-> SA tim [ giá trị SA tim ở thành ngực kém, không mang lai KQ ngay lập tức – nếu không có triệu chúng thì SA tim thường âm tính, SA tim chỉ có GT TRONG ST P + tụt HA]. D- dimer thai kì tăng nên có nhiều nghiên cứu chọn mức 600/ 1000).
- TKMP: không nghĩ do khám không ghi nhận hội chứng tràn khí màng phổi (gõ vang bất đối xứng, rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm), lồng ngực không căng phồng (lúc hết đàm xanh, khò khè mà ngta cho về là sai hay đúng? -> VD: BN dc chích 3-4 ống corticoid mà hôm sau tươi như bông thì bảo do Bình Thuận xài k đủ liều cor. Còn chích 3-4 ống cor không bớt, chích ks 2-3 ngày sau mới bớt thì bảo do VP c2-3 ngày sau mới dc kiểm soát
- Viêm phổi: ít nghĩ do bệnh nhân không có biểu hiện nhiễm trùng rõ (sốt, môi khô, lưỡi dơ), BN đang được điều trị kháng sinh, lâm sàng ổn -> CTM, CRP, XQ ngực thẳng, cấy đàm- kháng sinh đồ
- Co thắt phế quản: nghĩ nhiều do khám thấy có hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới.
Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới:

BN có khó thở chủ yếu thì thở ra, nghe phổi có ran rít khắp 2 phế trường -> HC tắc nghẽn hô hấp dưới

Nguyên nhân:

Dãn phế quản thể tắc nghẽn: không nghĩ do bệnh nhân không hút thuốc lá, không có tiền căn lao hay ho ra máu, ho khạc đàm mạn.

COPD: không nghĩ do chưa ghi nhận tiền căn khó thở kéo dài, liên tục hay ho khạc đàm mạn, BN không hút thuốc lá và không tìm thấy yếu tố thúc đẩy như tiếp xúc khói bụi

Cơn hen phế quản: nghĩ nhiều bệnh nhân có hen do tiền căn viêm mũi dị ứng khi thời tiết lạnh, gia đình có chú, em ruột hen từ nhỏ, đợt khó thở này trên cơ địa bệnh nhân đang mang thai được ghi nhận khi tiếp xúc khói bụi nhiều, tiền triệu có sổ mũi, hắt hơi, ho khan (triệu chứng nhiễm siêu vi), khó thở ban đầu đáp ứng thuốc dãn phế quản -> đo hô hấp kí, test dãn phế quản sau khi sinh, khi bệnh nhân ổn định. Cơn khó thở đột ngột sau đó không đáp ứng dãn phế quản ở BV Bình Thuận -> cơn hen cấp
- Cơn hen cấp có suy hô hấp -> mức độ nặng
- Yếu tố thúc đẩy:
  - Trong thời gian ở BV Bình Thuận, BN được phun khí dung mỗi ngày -> ít nghĩ do không tuân thủ điều trị
  - Nhiễm trùng hô hấp: nghĩ nhiều trong trường hợp này do BN không có tiếp xúc yếu tố thúc đẩy rõ ràng nào khác => có thể BT bỏ xót ng nhân hiếm như thuyên tắc phổi.
- Nguy cơ kết cục xấu:
  - Nguy cơ đợt cấp: bệnh nhân có 1 cơn hen cấp phải đặt nội khí quản, đang mang thai 31 tuần -> BN có nguy cơ đợt cấp
  - Nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định: BN không dùng ICS -> có nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định
  - Nguy cơ tác dụng phụ của thuốc: chưa có
- Biến chứng:
  - Cấp: suy hô hấp cấp (đã biện luận), TKMP (không nghĩ, đã biện luận)
  - Mạn: không nghĩ do chưa ghi nhận tiền căn hen hay khó thở trước đây.
Ran nổ hai đáy phổi + ho đàm xanh:

Lâm sàng không ghi nhận biểu hiện nhiễm trùng rõ (sốt, môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng) ( khám N9 không ghi nhận d trc đó đã xài ks, xem ở cấp cứu có vẻ mặt nhiễm trùng không), tình trạng ho khạc đàm đổi màu từ trắng đục sang xanh có thể do tăng eosinophil trong đàm trong bệnh cảnh hen, tuy nhiên không loại trừ nhiễm trùng hô hấp dưới do bệnh nhân đang được điều trị với kháng sinh, corticoid, khám phổi có ran nổ hai phế trường, bạch cầu ở BV Bình Thuận ≈ 11 x 10⁹/l, ưu thế Neu -> XQ ngực thẳng, CTM, CRP, cấy đàm-kháng sinh đồ

Nguyên nhân: nghĩ nhiều viêm phổi do không ghi nhận tiền căn lao phổi, dãn phế quản trước đây.

Viêm phổi: nghĩ nhiều viêm phổi bệnh viện do bệnh nhân ho khạc đàm đổi màu xanh sau 5 ngày nhập viện.

Trên bệnh nhân này, viêm phổi có thể là yếu tố khởi phát cơn hen hoặc yếu tố thúc đẩy suy tim tiến triển, tuy nhiên cũng có thể là nguyên nhân khiến bệnh nhân khó thở suy hô hấp cấp

Viêm phổi có biến chứng suy hô hấp cấp nên nghĩ viêm phổi mức độ nặng.

Thai 31 tuần:

Bệnh nhân mang thai 31 tuần có tình trạng suy hô hấp cấp -> cần đánh giá tình trạng thai => hội chẩn sản khoa

=> CÓ 2 CÁCH BL:

BIỆN LUẬN PHÂN TÍCH: chọn hc nào dễ và đến đích nhanh nhất -> họn Tắc nghẽn hh dưới: khò khè đối xứng 2 bên, không pải copd, không phải hen tim thì nó là hen -> phổi hợp vs tiền căn thì nói là hen. YTKP ( tại sao trc k có hen mà h lên hen: tại BT ta có thể nghĩ do bụi nhưng tại CR phải đặt NKQ thì phải nghĩ do viêm phổi/ thuyên tắc phổi/ co thắt PQ do cái nọ cái kia như phun ventolin bị dị ứng).

Cách 2: BL TỔNG HỢP: 1 ng SHH + tím tái + khò khè + ran rít ran ngáy -> hen. BL TỔNG HỢP chỉ tốt cho 1 case mới vào viện, 1 bệnh.

ĐỀ NGHỊ CLS:

CLS chẩn đoán:

CTM, CRP

Cấy đàm- kháng sinh đồ

XQ ngực thẳng

ECG

Siêu âm tim

D-Dimer

CLS thường quy: BUN, Creatinin, AST, ALT, ion đồ

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

Công thức máu

BN đang mang thai, Hb > 10g/L -> không có thiếu máu

Bạch cầu tăng, ưu thế Neutrophil chứng tỏ đang có tình trạng nhiễm trùng

Giảm nhẹ Na và Cl

Ngày 29-30/9 BN bị hạ K mức độ nặng ( <2.5 mmol/L), nghĩ nhiều do sử dụng Cordicoid và dãn phế quản đồng vận β2 ( hạ K+ nghĩ do PKD). LỢI TIỂU LÀ CCĐ trên thai.

Nếu nghĩ tới bệnh tim: làm CKMB, troponin + D-dimer

TPTNT 10 thông số:(26/9/2018)

BN có đạm niệu (+++) tuy nhiên không ghi nhận tình trạng THA ở bệnh nhân nên không nghĩ đến bệnh cảnh tiền sản giật ( đạm niệu nhiều nghĩ có tiền sản giật k) => thử lại: (+) thì chia 2 TH: thai kì trên BN có bệnh thận từ trc/ bài tiết Pr niệu trong thai kì.

BN nữ mang thai có hồng cầu, protein niệu, tuy nhiên lâm sàng không ghi nhận HC niệu đạo cấp, Nitrite, bạch cầu nước tiểu (-) -> không nghĩ nhiễm trùng tiểu không triệu chứng ( máu ở đâu nếu BN chưa vỡ ối)

Trường hợp này nghĩ nhiều do sự tăng bài tiết protein niệu trong thai kì

XQ ngực thẳng:(26/9/2018)

Đám mờ không đồng nhất hai đáy phổi -> viêm phổi

Không ghi nhận dấu hiệu thuyên tắc phổi (~~tam giác~~ gù Hampton, xẹp phổi, hình mờ ở phổi)

Bóng tim không to

( Nếu BN không có thai sẽ đề nghị chụp CT san xem có viêm phổi mô kẽ không).

Siêu Âm Bụng:

Tử cung: có 1 thai, BPD#77mm, FL#61, thai 166 lần/phút , nhau+ối bình thường

Kết luận:

Tử cung có 1 thai sống khoảng 30-31 tuần

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

ECG:(26/9/2018)

Nhịp nhanh xoang tần số 127 l/ph

Siêu Âm Tim (26/9/2018)

Các buồng tim không dày dãn

Không rối loạn vận động vùng

Chức năng co bóp tâm thu thất trái, EF=60%

Không thấy tràn dịch màng ngoài tim

Vách liên thất, vách liên nhĩ nguyên vẹn

Van tim mềm mại, di động tốt

Không hẹp hở van tim

Không tăng áp động mạch phổi

Kết luận: Chức năng co bóp tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường.

Khí Máu Động Mạch: 26/9/2018

pH 7.376 ( FiO2?)

pCO2 38.5 mmHg

pO2 171 mmHg O2 dư nhiều

HCO3^– 22.6 mmol/L

TCO2 24 mmol/L

BEecf -3 mmol/l

SO₂ 100%

Khí máu động mạch chưa ghi nhận bất thường, không đánh giá được tình trạng suy hô hấp do bệnh nhân đang được thở O₂

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Cơn hen cấp mức độ nặng biến chứng suy hô hấp độ 3, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp dưới, có nguy cơ tương lai vào đợt cấp, nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định/ Thai 31 tuần (hen không kiểm soát: BN mới có cơn đầu tiên mà phải nhập viện đặt NKQ ICS + LABA khi về nhà -> mục tiêu duy trì ICS suốt đời)

Cơn hen cấp mức độ nặng, biến chứng SHH độ 3, thai 31 tuần, NCTL, NCtắc nghẽn luồng khí cố định. Bềnh hen nền.

BPTN mãn tình, mức độ nặng, do thuốc lá có biến chứng tâm phế mạn, vào đợt cấp mức độ nặng/ nhẹ/ trung bình có biến chúng/ nguyên nhân gì, YTTĐ

ĐIỀU TRỊ:

Nguyên tắc:

Giảm triệu chứng đợt cấp

Kiểm soát nhiễm trùng

Đảm bảo thai kì ổn định ( điều trị BN có thai phải hỏi thuốc này là A/B/C/D).

Ngăn ngừa tái phát

Điều trị cụ thể: Hen k kiểm soát nên bậc hen điều trị 3-4.

Cơn hen cấp:

Nằm đầu cao 30⁰, thở Oxy canula 3l/ph (mục tiêu SaO2 93-95%)

Berodual ~~0.5mg~~ PKD mỗi 20 phút ( berodual là hỗn hợp của fenoterol + ipratropium => berodual 40 giọt/ ph ~ 20ml + NaCl 0,9% 2-3ml PKD/ xài combivent.

Solumedrol 40 mg 1 lọ TMC

MgSO4 1,5 ống 1,5g + 100 mlNaCl 0,9% xả nhanh 100 giọt/ph -> dùng 1 lần.

Viêm phổi:

Sulperazone 1g x 2 TTM (Bình thuận thì xài ceftazidim dc còn vào CR sợ kháng thuốc thì xài carba hoặc là betalactam/ betlactamase)

Azithromycin 0.5g 1 lọ TTM ( thường hay dùng macrolide + beta lactam)

Tình trạng đi kèm

Bổ sung kali: do hạ K⁺mức độ nặng nên bù đường tĩnh mạch

KCl 10% 10ml 2A pha NaCl 0.9% 500ml TTM ( ngoài bù Kali đường tĩnh mạch thì kèm theo đường uống -> không bao h bù TM mà đủ. Bù tối đa đường TM là 78mEq)

Sau đợt cấp:

Pulmicort 200 mcg 1 nhát x 2, S-C ( pulmicort là an toàn nhất cho thai nhưng BN đợt cấp mới xém chết nên cho symbicort

Combivent 2 nhát khi khó thở, tối đa 12 nhát/24h

TIÊN LƯỢNG:

Cơn hen cấp được điều trị, hiện bệnh nhân tỉnh táo, sinh hiệu ổn, tuy nhiên cơn hen cấp mức độ nặng có biến chứng suy hô hấp trên cơ địa đang mang thai -> tiên lượng trung bình
Tháng 5 7, 2023

BỆNH ÁN NỘI KHOA HÔ HẤP: ĐỢT CẬP CODP

BỆNH ÁN NỘI KHOA

HÀNH CHÍNH:

Họ và tên: Huỳnh Văn B

Giới tính: Nam Tuổi: 88 (1930)

Nghề nghiệp: Nghỉ hưu.

Địa chỉ: Xã Tân Lân, Huyện Cần Đước, Tỉnh Long An.

Nhập viện: 18h ngày 08/10/2018

Giường 52 – Khoa Nội Hô hấp – BV Chợ Rẫy.

LÝ DO NHẬP VIỆN: Khó thở.
BỆNH SỬ: Do BN khai bệnh

BN có tiền căn COPD 3 năm, THA 2 năm, đang điều trị theo toa BS tư (gần nhất 30/7/2018)

Theostat (Theophylin) 0.1g 1v x2

Spiriva (Tiotropium) sáng 2 nhát

Curam (Amox/Clav) 1v x2 (14 ngày)

Noklot (Clopidogel) 75mg 1v

Aprovel (Ibersartan) 300mg 1v

Ator (Atorvastatin) 20mg

Tamsulosin 0.4g 1v

Perilol 4mg 1v

Phylitax 1v x2

Combivent phun khí dung khi lên cơn khó thở.

Cách NV 3 ngày, BN cảm thấy khó thở, chủ yếu thì thở ra, khiến BN đi lại hay sinh hoạt trong nhà cũng thấy khó thở, khó thở giảm khi BN phun khí dung tại nhà. Cùng thời điểm, BN có ho khạc tăng hơn mọi ngày, đàm chuyển đục, không lẫn máu, không hôi. BN than có kèm sốt nhẹ, không rõ nhiệt độ. BN vẫn uống thuốc theo toa hằng ngày nhưng các triệu chứng không giảm và không điều trị gì thêm.
Ngày nhập viện, BN đi tái khám định kì tại phòng khám, BN than lúc đó thấy khó thở hơn, ho đàm đục vẫn còn nhiều, không ghi nhận sốt. BN được đo SpO2 87% nên được BS giải thích đi nhập viện. → Nhập BV Chợ Rẫy lúc 18h.
Trong quá trình bệnh, BN không phù, không đau đầu chóng mặt, không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực, không đau bụng, không tiêu chảy, không nôn buồn nôn, tiểu vàng trong lượng bình thường không gắt buốt, ăn uống được, tiêu phân vàng bình thường.

Tình trạng lúc NV:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thở co kéo.
- M: 98 lần/phút
- HA: 160/80 mmHg
- NT: 20 lần/phút
- NĐ: 37^OC
- SpO2: 85% khí trời
Phổi ran ngáy 2 bên.

Xử trí lúc NV:

O2 canula 1 l/phút
Piper/Tazo 4.5g / NaCl 0.9% 100ml x1 TTM
Combivent 1 tép / NaCl 0.9% 2ml x2 PKD
Somumedrol 40mg 1 lọ TMC
Potassium 10% 10ml / NaCl 0.9% 500ml x1 TTM
Pantoloc 40mg 1v (u)
Captoril 25mg 1v (u)

Diễn tiến sau NV (3 ngày):

BN giảm khó thở nhiều còn 3/10.
Ho khạc đàm giảm, đàm trong.
Không sốt.

TIỀN CĂN:
Bản thân:
Nội khoa:

3 năm trước, BN NV Chợ Rẫy vì khó thở, được chẩn đoán đợt cấp COPD có được làm hô hấp kí (BN không mang theo), sau đó BN uống theo toa về 1 lần, không điều trị gì thêm.
2 năm trước BN NV Chợ Rẫy vì khó thở, cũng được chẩn đoán đợt cấp COPD, điều trị 1 tuần thì được xuất viện. Cùng lúc đó được chẩn đoán THA, HA cao nhất không rõ, HATT dễ chịu 120 mmHg. Sau đó BN tái khám thường xuyên tại phòng khám BS tư 2 tháng 1 lần đến nay, dùng thuốc với toa như trên.
Trong năm nay, BN chưa NV lần nào khác, hay lên cơn khó thở và giảm khi sử dụng Combivent PKD.
➔ Tiêu chuẩn của đợt cấp là BN có triệu chứng của 1 đợt cấp và 2 đợt cấp liên tiếp phải cách nhau >= 1 tháng.
Hiện tại BN không khó thở khi đi lại và sinh hoạt trong nhà. Khó thở khi đi ra ngoài vài phút và phải ngừng lại để thở. Ho khạc đàm trắng vào buổi sàng.
Chưa ghi nhận tiền căn Hen, Lao phổi, ĐTĐ.

Ngoại khoa:

Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa.

Dị ứng:

Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.

Thói quen:

Hút thuốc lá 40 gói.năm đã bỏ 10 năm nay.
Không uống rượu.

Gia đình:

Chưa ghi nhận tiền căn gia đình bị Hen, ĐTĐ, THA.

LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (11/10/2018)

Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
Khó thở giảm, ho khạc đàm trắng trong ít.
Không đau bụng, không ợ hơi ợ chua, không đau bụng, tiêu phân vàng.
Tiểu vàng trong không gắt buốt, lượng bình thường.
Không đau đầu, không chóng mặt, không phù, không sốt, không đau nhức các khớp.

KHÁM (11/10/2018)
Tổng trạng:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng.
Chi ấm, mạch rõ.
- M: 90 lần/phút
- HA: 120/70mmHg
- NT: 20 lần/phút
- NĐ: 37^OC
- SpO2: 91% canula 1 l/phút.
CC=165cm, CN=59kg → BMI= 21.7 → Thể trạng trung bình.
Không phù.
Không dấu xuất huyết.
Không ngón tay dùi trống.

Đầu mặt cổ:

Cân đối.
Không môi khô, lưỡi dơ.
Kết mạc mắt không vàng.
Không tĩnh mạch cổ nổi.
Tuyến giáp không to.
Khí quản không lệch.

Ngực:

Ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không lồng ngực hình thùng.
Không co kéo cơ hô hấp phụ.
Không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường.

Tim:

Mỏm tim nằm trên khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), diện đập 1.5×1.5 cm2.
Harzed (-), Dấu nảy trước ngực (-).
Nhịp đều, T1, T2 rõ, không âm thổi.

Phổi:

Gõ trong, trung thanh đều 2 bên phế trường.
Rì rào phế nang êm dịu 2 bên.
Ran ngáy 2 phế trường.

Bụng:

Bụng cân đối, di động theo nhịp thở.
Không chướng, không u sẹo.
Nhu động ruột 6 lần/phút, không âm thổi vùng bụng.
Gõ trong khắp bụng.
Ấn không có điểm đau.
Bờ dưới gan, lách không sờ chạm.
Chạm thận (-), cầu bàng quang (-).

Thần kinh – Cơ – xương – khớp:

Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.
Sức cơ 5/5, không giới hạn vận động.

TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nam 88 tuổi, NV vì khó thở, bệnh 3 ngày. Qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:

TCCN:

Khó thở tăng.
Ho khạc đàm tăng.
Đàm đục.
Sốt nhẹ.

TCTT:

Thở co kéo, SpO2 85% khí trời, HA 160/80mmHg lúc NV
Ran ngáy 2 phế trường.

TC:

COPD được chẩn đoán 3 năm trước.
THA 2 năm trước.

ĐẶT VẤN ĐỀ:
Suy hô hấp cấp/Khó thở mạn
COPD 3 năm
THA.
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Đợt cấp COPD phức tạp, mức độ nặng, yếu tố thúc đẩy là nhiễm trùng hô hấp, biến chứng suy hô hấp cấp/ COPD, nhóm D.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Viêm phổi cộng đồng, mức độ nặng, biến chứng suy hô hấp/ COPD nhóm B.
Đợt cấp COPD phức tạp, mức độ nặng, yếu tố thúc đẩy là nhiễm trùng hô hấp, biến chứng suy hô hấp cấp- Theo dõi lao phổi/ COPD, nhóm B.
BIỆN LUẬN:
Suy hô hấp cấp: BN lúc NV có thở co kéo cơ hô hấp phụ, SpO2 85% khí trời nên nghĩ BN có suy hô hấp → đề nghị làm KMĐM.

Trên BN này có thể nghĩ những Nguyên nhân sau:

Đợt cấp COPD: nghĩ nhiều, do BN có tiền căn được chẩn đoán COPD cách đây 3 năm, đợt này có sự nặng lên các triệu chứng hằng ngày (khó thở tăng, ho khạc đàm tăng, đàm đục) → đề nghị Xquang ngực thẳng.

Đồng thời không thể loại trừ lao phổi trên bệnh nhân COPD có bệnh cảnh nhiễm trùng hô hấp, VN là vùng dịch tễ của Lao phổi ➔ Đề nghị X quang xem tổn thương đó là cũ hay mới, AFB đàm.

Viêm phổi: BN than có sốt nhẹ, ho khạc đàm đục (hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới) tuy khám không có ran nổ nhưng chưa loại trừ → đề nghị Xquang ngực thẳng, CTM, CRP, Soi cấy đàm.
- BN khởi phát triệu chứng tại nhà, không NV, chạy thận, sử dụng kháng sinh đường TM gần đây nên nghĩ viêm phổi cộng đồng.
- BN có suy hô hấp nên nghĩ mức độ nặng.
- Theo CURB-65, BN có suy hô hấp nên nghĩ có tăng nhịp thở, tuổi 88 nên được 2đ → đề nghị Ure máu để đánh giá thêm.
- Theo thang điểm FINE: BN 88 tuổi, không có bệnh đồng thời, lúc NV nghĩ có nhịp thở tăng (do suy hô hấp), cần đánh giá các CLS để xác định nguy cơ → đề nghị KMĐM, BUN, Ion đồ, Đường huyết, CTM, Xquang ngực thẳng.
- Tác nhân: BN có bệnh nền COPD, có sử dụng kháng sinh trong 90 ngày trước đó nên có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa.
- Biến chứng: BN có suy hô hấp. Chưa ghi nhận SIRS.
Thuyên tắc phổi: BN không có ho máu, không có tụt HA, không sốc, thang điểm Wells <4đ (ít nguy cơ) nhưng BN có khó thở đột ngột nên không loại trừ → đề nghị D-Dimer.
Đợt mất bù cấp của Suy tim mạn BN không có khó thở tiến triển điển hình của suy tim, khám không có mỏm tim lệch, không có gallo T3, không có phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, nhưng Bn lớn tuổi, tiền căn THA, thường xuyên có những đợt khó thở nên không loại trừ → đề nghị SA Tim, BNP.

COPD 3 năm.

BN được chẩn đoán COPD (có làm hô hấp kí và đáp ứng điều trị COPD) có khó thở khi đi vài phút và ngừng để thở nên mMRC là 3đ, không có đợt cấp nào trong năm qua nên nghĩ nhóm B .

- Bệnh đồng mắc: chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, K phổi.
- BN này có sử dụng kháng sinh trong 3 tháng qua (Amox/Clav) nên nghĩ đợt cấp COPD phức tạp.
- Mức độ nặng vì BN này 88 tuổi, có 3/3 tam chứng Anthonisen. BN có suy hô hấp cần NV để điều trị.
- Yếu tố thúc đẩy: BN có hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới (sốt nhẹ, ho đàm đục) nên nghĩ do yếu tố nhiễm trùng.
- Biến chứng cấp: BN có suy hô hấp.
- Biến chứng mạn: đề nghị Ion đồ kiểm tra Kali, CTM kiểm tra số lượng hồng cầu. BN không phù, khám không thấy gan to, tĩm mạch cổ nổi nhưng không loại trừ được biến chứng tâm phế mạn. ➔ Đề nghị SA tim kiểm tra PAPs, kích thước tâm thất, tâm nhĩ P. (lưu ý tâm phế cấp).

ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

Chẩn đoán: KMĐM, Xquang ngực thẳng, CTM, CRP, Soi cấy đàm, BUN, Ion đồ, Đường huyết, D-Dimer, Siêu âm tim, BNP, NT-ProBNP.
Thường quy: ECG, AST, ALT, Creatine, TPTNT.

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
KMĐM: chưa ghi nhận.
Xquang ngực thẳng:

Tư thế đứng, hít vào đủ sâu.
Chưa ghi nhận bất thường trên mô mềm, xương, trung thất.
Phổi tăng sáng 2 phế trường, vòm hoành dẹt, khoang liên sườn giãn rộng, bóng tim hình giọt nước nghĩ có khí phế thủng.
Hình ảnh đám mờ không đồng nhất ở 2 đáy phổi → nghĩ viêm phổi.
Hình ảnh mờ góc sườn hoành 2 bên → do khí phế thủng ép cơ hoành bẹt chứ k phải tràn dịch

Soi cấy đàm:

Soi: Bạch cầu <25, TBBM>10 (QTx10)

Cấy: Bệnh phẩm không đạt chuẩn.

CTM: ngày 8/10/2018

Tên xét nghiệm	Kết quả	Đơn vị	Giá trị bình thường
RBC	5.16	T/L	3.8 – 5.5
HGB	114	g/L	120 – 170
HCT	35.6	%	34 – 50
MCV	69.0	fL	78 – 100
MCH	22.1	Pg	24 – 33
MCHC	320	g/L	315 – 355
WBC	6.72	G/L	4 – 11
%NEU	65.8	%	45 – 75
NEU#	4.42	G/L	1.8 – 8.25
%LYM	17.7	%	20 – 40
LYM#	1.19	G/L	0.8 – 4.4
%MONO	13.1	%	4 – 10
MONO#	0.88	G/L	0.16 – 1.1
%EOS	3.1	%	2 – 8
EOS#	0.21	G/L	0.08 – 0.88
%BASO	0.3	%	0 – 2
BASO#	0.02		0 – 0.22
PLT	345	G/L	200 – 400
MPV	12.1	Fl	7 – 12
NucRBC	0.00

BN có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, nghĩ do ăn uống kém → đề nghị làm bilan sắt
Công thức bạch cầu trong giới hạn bình thường.

Procalcitonin:

Tên xét nghiệm	Kết quả	Đơn vị	Giá trị bình thường
Procalcitonin	0.082	ng/dL	<0.5

Procalcitonin không tăng?

Sinh hóa máu và Ion đồ: 08/10/2018

Tên xét nghiệm	Kết quả	Đơn vị	Giá trị bình thường
Đường huyết	138	mg/dL	70 – 110
ALT	25	U/L	5 – 49
AST	30	U/L	9 – 48
B.U.N	13	mg/dl	7-20
Creatinin	1.05	mg/dL	0.7 – 4.5
eGFR (CKD-EPI)	63.07	ml/min/1.73m2	>=90
Na+	139	mmol/L	135-150
K+	2.8	mmol/L	3.5-5.5
Cl-	107	mmol/L	98-106

Có hạ Kali nghĩ nhiều do sử dụng Sabutamol.
Đường huyết tăng → đề nghị làm đường huyết đói.

D-Dimer: 09/10/2018
ng/ml ( Bình thường: 0-500) → Không thể loại trừ thuyên tắc phổi.

Đề nghị CT để chẩn đoán.

CT-Scan ngực: 10/10/2018

Phổi:

Tổn thương xơ thùy trên phổi (P). Thâm nhiễm đáy phổi 2 bên.Khí phế thủng 2 phổi.

Trung thất:

Khí phế quản: Bình thường.
Thực quản: Bình thường.
Mạch máu: Bình thường.
Không thấy hạch lớn.

Màng phổi – màng tim: không thấy bất thường.

Thành ngực:

Mô mềm: Bình thường.
Khung xương lồng ngực: Bình thường.

Vòm hoành: không thấy bất thường.

Nang nhỏ 2 thận

Kết luận:

Tổn thương xơ vôi thùy trên phổi.
Thâm nhiễm đáy phổi 2 bên (theo dõi viêm phổi).
Khí phế thủng 2 phổi.
Nang nhỏ 2 thận.
Loại trừ chẩn đoán thuyên tắc phổi, củng cố chẩn đoán viêm phổi.

Siêu âm tim:

Các buồng tim không dãn
Không rối loạn vận động vùng
EF= 81%.
Không thấy tràn dịch màng ngoài tim.
Không thấy huyết khối trong các buồng tim.
Vách liên thất, vách liên nhĩ nguyên vẹn.
Van tim mềm, di động tốt.

Doppler:

Không hẹp hở van tim.
Không tăng áp động mạch phổi.

Kết luận:

Chức năng co bóp tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường.
Không nghĩ suy tim.

ECG:

Nhịp xoang, đều, tần số 105 lần/ phút.
Trục trung gian.
Không thấy hình ảnh lớn tâm nhĩ và lớn tâm thất.
Không có hình ảnh block nhĩ thất.
Ngoại tâm thu thất.

*BUN 13 mg/dl → Ure <7mmol/l → CURB-65 2đ.

*Thang điểm FINE: hiện tại BN có điểm số: tuổi 88đ, nhịp thở 20đ, TDMP 10đ, chưa đánh giá được pH và PaO2 → 118đ → phân nhóm 4, nguy cơ trung bình.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Viêm phổi cộng đồng, nguy cơ trung bình theo thang điểm FINE, biến chứng suy hô hấp/ COPD nhóm B, biến chứng hạ Kali máu.

ĐIỀU TRỊ:

Nguyên tắc điều trị:

O2 liệu pháp mục tiêu SpO2 88-92%
Dãn phế quản tác dụng ngắn.
Kháng viêm Corticoid. ( Nếu chắc chắn BN viêm phỏi / COPD giai đoạn ổn định thì không cần dùng, còn không chắc thì có thẻ dùng với liều thấp để giảm tình trạng viêm đường thở ( dấu hiệu viêm là ran rít ran ngáy của BN không đáp ứng với thuốc DPQ)).
Kháng sinh: BN viêm phổi cộng đồng, không có các yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa, nên điều trị theo hướng dẫn ADSA/ATS cho BN nội trú không ICU: B-lactam + macrolide.
Bù Kali.
Dinh dưỡng đầy đủ.

Điều trị cụ thể:

O2 canula 1 l/phút
Combivent 1 tép / NaCl 0.9% 2ml x4 PKD
Methylprenisolone 40mg 1 lọ TMC
~~Piperacilline/Tazobactam 4.5g 1 lọ / NaCl 0.9% 100ml x4 TTM~~.
Azitromycin 0.5g 1v (u)
Kali clorid 10% 10ml 1 ống / NaCl 0.9% 500ml TTM

TIÊN LƯỢNG:

Bệnh nhân có CURB-65 2đ tiên lượng tử vong khoảng 10%.

Nếu BN không có cơ địa nhiễm Pseudomonas

+ Bệnh cấu trúc nặng ( dãn phế quản, COPD nặng (FEV1<30 %) ).

+ Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 3 tháng quá.

+ Dùng corticoid ( >10mg prednisolon /ngày mỗi ngày trong vòng 2 tuần qua)

+ Mới nhập viện gần đây or >4 đợt cấp COPD trong 1 năm qua.

+ Suy dinh dưỡng.

BN này viêm phổi cộng đồng mức độ trung bình theo FINE có suy hô hấp, không có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas. Dùng Cefalosporin thế hệ 3 or 4 + Macrolid or quinolon.
Vì nghĩ BN này có thể nhiễm S. pneumonia kháng PNC, H.influenza, Moraxella Catarrhalis, vi khuẩn không điển hình. Thì Cefa 3 có thể bao phủ 3 con đầu, không bao được không điển hình nên cần kết hợp macrolid hoặc quinolon.
Nếu dùng 1 quinolon có thể bao phủ cả 4 con nhưng trường hợp viêm phổi có suy hô hấp không nên dùng đơn độc 1 kháng sinh. ➔ kết hợp.
Thầy hỏi tỉ lệ phế cầu kháng Cefa 3 là bao nhiêu ??? Xem lại bài viêm phổi thì không ghi nhận chỉ ghi nhận kháng Amox + Clavulanate là 0.4 % ➔ siêu nhạy.

BN COPD, viêm phổi ổn rồi xuất viện cho BN dùng thuốc như BN COPD nhóm D vì tính luôn đợt cấp lần NV này thì BN chuyển qua nhóm D.

Dùng khởi đầu LAMA trước. Không đáp ứng thì chuyển quá LAMA+LABA/ LABA + ICS cuối cùng dùng LAMA + LABA + ICS.

Spiriva respinat 2 nhát hít sáng.

Berodual Xịt khi lên cơn.

Điều trị không dùng thuốc :

Giải thích bệnh và hướng dẫn nhận diện, xử trí tại nhà khi vào đợt cấp
Bỏ thuốc lá
Tập vận động nhẹ và vật lí trị liệu hô hấp
Sử dụng dụng cụ hít chính xác
Tư vấn chích ngừa cúm và phế cầu.

Bài tập về nhà:

– Tìm hiểu về tâm phế cấp.

– Tìm hiểu cách dùng thuốc cho BN COPD tại nhà.

Tháng 5 7, 2023

BỆNH ÁN NHI KHOA : SỐT + ĐAU KHỚP. PHÂN BIỆT KAWASAKI – MISC -STILL DISEASE

BỆNH ÁN TIM MẠCH

HÀNH CHÍNH:

Họ và tên: VÕ HOÀNG QUÂN

Giới: Nam Ngày sinh: 29/07/2018 ( 54 tháng)

Địa chỉ: 177/1 Phú Xuân, xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành, tỉnh Long An.

Nhập viện:15h40 phút ngày 5/2/2023

Phòng 301 khoa Tim mạch Bệnh viện Nhi đồng 1

LÝ DO NHẬP VIỆN: sốt N5 + Sưng đau khớp gối.
BỆNH SỬ:

Mẹ là nguời khai bệnh, bệnh 5 ngày:

N1: Bé nổi hạch cổ (P) sưng đau ăn uống kém mẹ đưa bé đi khám bác sĩ tư uống thuốc không rõ loại ,sau uống thuốc bé nổi mề đay ,ngứa nhiều (mẹ không rõ nổi ban ở vị trí nào trước) ,kèm mắt đỏ môi đỏ ,nôn ói nhiều lần sau uống nước,ói ra nước ,mẹ thấy bé sốt nhẹ không đo nhiệt độ ,chưa đi tiêu ,tiểu vàng trong, .Mẹ đưa bé nhập viện sản nhi Long An .

N2 :Sau nhập viện sản nhi Long An bé sốt ngày 3_4 cử mẹ không rõ nhiệt độ có đáp ứng hạ sốt ,hạch cổ (P) sưng đau ,mề đay giảm ,mắt đỏ ,môi đỏ, không nôn ói thêm ,chưa đi tiêu ,tiểu vàng trong.

N3_5 : bé sốt liên tục có đáp ứng hạ sốt ,hạch cổ (P) sưng đau,mề đay giảm ngứa ,mắt đỏ, môi đỏ, không nôn ói ,chưa đi tiêu ,tiểu vàng trong ,sưng đỏ đau khớp gối -cẳng- bàn chân 2 bên bé không cử động được do đau ,khớp khuỷu tay 2 bên sưng đỏ đau còn vận động co duỗi được mẹ thấy điều trị không giảm lo lắng xin xuất viện lên khám nhi đồng 1 -> nhập viện

Tình trạng lúc nhập viện:

Em tỉnh

Sốt 3-4 cử/ ngày.

Đau khớp gối, khuỷu tay, khớp bàn ngón.

Môi hồng/ Khí trời

Chi ấm, mạch quay rõ, 150l/p

Môi đỏ, nứt

Kết mạc mắt đỏ.

Hạch cổ (P) sưng nề

Nổi ban da toàn thân, tập trung ở thân mình và các khớp.

Sưng nề, phù các đầu ngón tay chân.

Nhiệt độ: 38.8độ C; Nhịp thở 30l/p;

HA: 90/ 60 mmHg. Mạch: 150 lần/ phút.

Cân nặng 15kg, chiều cao 110cm.

Tim đều rõ, 150l/p

Thở đều, êm, tần số 30l/p

Phổi âm phế bào thô

Sưng đau nóng các khớp bàn ngón, liên ngón gần, liên ngón xa, 2 khớp gối và 2 khớp khuỷu.

Hạn chế vận động 2 chân.

Diễn tiến lâm sàng:

Ngày	Diễn tiến lâm sàng	Điều trị
5/2/2023 16h30	Sốt 38,8 độ C. Không ho Không ói Táo bón, 2 ngày chưa đi tiêu ∆: Bệnh Still giai đoạn sớm ∆# Kawasaki N5	Aspirin 0.5g ½ viên x 4 (u) Calci D 0.3g 1v x 2(u)
6/2/2023	Em đừ, quấy Sốt 3 cử/ ngày. Tmax: 38.5 độ C Mắt đỏ, hai bên, không ghèn Môi đỏ, khô nứt, đóng mày Sưng hạch cổ (P) Ban da hai chân, đa dạng, nhiều kích thước. Sưng, nóng, đỏ, đau khớp gối 2 bên, khớp liên đốt 2 tay, 2 chân, cứng khớp. Phù mu bàn tay, bàn chân ∆: Theo dõi Kawasaki điển hình N6 ∆# Nhiễm trùng huyết tụ cầu. Hội chẩn khoa: Điều trị IVIG	Aspirin 0.5g ½ viên x 4 (u) Calci D 0.3g 1v x 2(u) Kiovig 100mg/ml 25ml 30g (12 lọ) (300ml) 30 phút đầu: TTM 7ml/h Sau đó: TTM 30 ml/h Aspirin 0.5g ½ viên x 4 (u) Calci D 0.3g 1v x 2(u)
7/2/2023 -8/2/2023	Em sốt 1 cử/ ngày. Tmax: 38 độ C Mắt đỏ giảm Môi đỏ, khô , nứt, đóng mày Hạch cổ sưng đau. Ban da tay chân giảm. Khớp giảm sưng đau. Phù đầu chi.

TIỀN CĂN:
Bản thân:

Sản khoa: con 1/1, PARA mẹ 1001, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, CNLS 2,2 kg, sau sanh nằm với mẹ.
Dinh duỡng: bé ăn ngày 3 cử,mỗi lần 1 chén cơm, cháo (mẹ nấu)
Tâm vận: Phù hợp tuổi
Chủng ngừa: TCMR

Dị ứng, môi truờng: Không ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn, thuốc, dị nguyên đuờng hít.

Không ghi nhận tiền căn chàm da, viêm mũi dị ứng.

Bệnh lý: Không rõ tiền căn Covid -19.

Gia đình: Mẹ mắc covid 19 năm 2022
KHÁM LÂM SÀNG (Lúc 8g ngày 22/12/2022) :
Tổng trạng:

Bé tỉnh

Môi hồng/ khí trời

Chi ấm, CRT<2s

Sinh hiệu: Mạch 120 lần/phút đều rõ

Huyết áp: 90/60 mmHg

Thở đều êm , tần số 30l/p

Nhiệt độ: 37 độ C

Thể trạng: cân nặng 15, chiều cao 110cm

-2SD<CN/tuổi<0 SD: Không nhẹ cân theo tuổi.

0SD<CC/ Tuổi < +2SD: Không thấp còi theo tuổi.

CN/CC <-3SD:gầy còm nặng.

=> Suy dinh dưỡng thể gầy còm mức độ nặng.

Lòng bàn tay, lòng bàn chân phù đỏ, phù đầu ngón tay, chân.

Vị trí tiêm BCG không sưng đỏ.

Không ban da.

Đầu mặt cổ:

Cân đối, không biến dạng

Kết mạc mắt đỏ 2 bên.

Không chảy mủ tai

Môi đỏ, lưỡi dâu, môi đỏ khô rỉ máu.

Hạch cổ (P) sưng đau.

Lồng ngực:

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.

* Tim:

Mỏm tim ở khoang liên suờn IV đuờng trung đòn trái.

Nhịp tim 120 lần/phút, T1 T2 đều rõ, không âm thổi bất thuờng.

* Phổi:

Thở đều êm 30 lần/phút

Phổi phế âm đều 2 bên, không ran.

Bụng:

Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở

Bụng mềm, không chướng

Gan lách không sờ chạm

Thần kinh:

Cổ mềm

Không dấu thần kinh khu trú

Cơ xuơng khớp:

Khớp gối (T) sưng, nóng, đau, hạn chế vận động.

Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thuờng.
TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bé trai 54 tháng, nhập viện sốt+ sưng đau đa khớp, ngày thứ 5 của bệnh

Sốt ngày N5.
Sưng, nóng, đỏ, đau đa khớp.
Kết mạc mắt đỏ 2 bên
Sưng, phù đầu ngón tay, ngón chân.
Hồng ban đa dạng toàn thân không ngứa.
Môi đỏ, khô rỉ máu, lưỡi dâu.
Hạch cổ (P) sưng đau.
Suy dinh dưỡng thể gầy còm mức độ nặng.

Tiền căn : Sinh đủ tháng, nhẹ cân 2200g. Thai chậm tăng trưởng trong tử cung.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kawasaki điển hình N5
Suy dinh dưỡng gầy còm mức độ nặng.
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán sơ bộ: Kawasaki thể điển hình ngày 5
Chẩn đoán phân biệt:

MISC

BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Bé trai 15 tháng tuổi vào viện vì sốt N5 + Sưng đau đa khớp. Khám thấy bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Kawasaki điển hình N5 và có chỉ định sử dụng IVIG.

Sốt liên tục >5 ngày có 5/5 tiêu chuẩn:

1. Môi khô, nứt, rỉ máu, lưỡi dâu, họng đỏ

2. Hồng ban da dạng đa dạng toàn thân.

3. Phù bàn tay, bàn chân, ngón tay, ngó chân

4. Viêm kết mạc mắt xuất tiết 2 bên.

5. Hạch sưng đau, sờ chạm.

+ Tuy nhiên bệnh nhân có triệu chứng sốt 5 ngày , môi đỏ , mắt đỏ, triệu chứng tiêu hóa( nôn ói), đau nhiều khớp , nhưng bệnh nhân không xác định được tiền căn covid gần đây không loại trừ được misc

+ Bệnh nhân có sốt + đau nhiều khớp không loại trừ được các nguyên nhân khác cần làm thêm cận lâm sàng chẩn đoán

X. ĐỀ NGHỊ CLS :

Cận lâm sàng giúp chẩn đoán

+ CRP định lượng.

+ Tốc độ máu lắng (ESR).

Cận lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt:

+ Công thức máu.

+ PT, aPTT, Fibrinogen, D-Dimer, Ferritin

+ AST, ALT, Ure, Creatinin, Albumin huyết thanh.

+ Tổng phân tích nước tiểu

+ RF, C3, C4, ANA.

+ Siêu âm khớp gối 2 bên.

+Xquang gối 2 bên

+ Xquang ngực thẳng.

Cận lâm sàng đánh giá nguy cơ tốn thương mạch vành

+ Điện tâm đồ.

+ Siêu âm tim.

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

1.Bilan viêm:

CRP: 181 mg/L

VS: 84 mm

Nhận xét: CRP và VS tăng biểu hiện tăng hoạt tính viêm ở bệnh nhân, phù hợp với đặc điểm cận lâm sàng của Kawasaki giai đoạn cấp.

2. Bilan thấp:

RF: 8 UI/ml( âm tính)

3.Siêu âm tim:

1. Đông cầm máu:

1. Công thức máu:

Nhận xét:

Bạch cầu tăng, ưu thế đa nhân gợi ý tình trạng viêm nhiễm.
Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ
Tiểu cầu trong giới hạn bình thường.

Sinh hóa

Nhận xét:

ALT > 50 U/L

GGT: 264 U/L

Albumin máu giảm

Nhận xét: Gợi ý tốn thương tế bào gan.

Tổng phân tích nước tiểu :

< 10 Bạch cầu/ quang trường 40.

Kết luận:

5. Xquang ngực thẳng:

Bóng tim không to

Không có tổn thương đông đặc nhu mô phổi.

XII. ĐIỀU TRỊ:

1. Mục tiêu: Giảm hiện tượng viêm ở cơ tim và động mạch.

2. Hướng điều trị:

– Aspirin liều duy trì.

– Hỗ trợ.

3. Cụ thể:

Aspirin 81 mg

1/2 viên (u) sáng, no

XIII. TIÊN LƯỢNG:

Gần: Trung bình: Bệnh nhân sau điều trị IVIG vẫn còn sốt nhẹ, các khớp có giảm sưng , nóng, đỏ đau. Cần làm lại cận lâm sàng kiểm tra lại bilan viêm.
Xa: Trung bình: Siêu âm tim không có dãn vành, điều trị IVIG sớm, nguy cơ dãn vành thấp.

Tháng 2 13, 2023

BỆNH ÁN: HẸP PHỔI – THÔNG LIÊN THẤT – CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH – PFO

BỆNH ÁN TIM MẠCH

HÀNH CHÍNH:

Họ và tên: NGUYỄN THÀNH Đ

Giới: Nam Ngày sinh: 24/09/2021( 16tháng tuổi)

Địa chỉ: Xã Tạ An Khương, huyện Đầm Dơi, tỉnh Cà Mau.

Nhập viện: 19h35 phút ngày 27/1/2023

LÝ DO NHẬP VIỆN: Thở mệt
BỆNH SỬ:

Mẹ bé là nguời khai bệnh:

Cách nhập viện 3 tuần, em sốt, sốt liên tục, nhiệt độ cao nhất 39 độ C có đáp ứng thuốc hạ sốt, kèm ho đàm, khò khè nhiều được đưa đến điều trị bệnh viện huyện, điều trị không giảm em được chuyển đến bệnh viện Sản nhi Cà Mau.

Em điều trị tại khoa Nội 10 ngày, có giảm sốt, bớt ho, khò khè. Ngày thứ 10, sau tiêm cefotaxime, bé lên cơn tím, da nổi bông, quấy khóc, được chuyển đến khoa hồi sức tích cực.

Sau 9 ngày điều trị, em còn sốt, ho, khò khè. Người nhà lo lắng xin chuyển em đến bệnh viện Nhi đồng 1.

Tình trạng lúc nhập viện:

Em tỉnh

Môi hồng/ Oxy

SpO2/ oxy: 65%

SpO2/ mask: 75%

Chi ấm, CRT<2s

Mạch quay rõ, 150l/p

T1, T2 đều rõ, âm thổi liên tục khoang liên sườn 4-5 cạnh (T) xương ức.

Thở đều, co lõm ngực, tần số 50 lần/ phút.

Phổi ran ẩm

Bụng mềm

Cổ mềm

Chẻ vòm

Dấu hiệu sinh tồn:

Nhiệt độ: 38 độ C; Nhịp thở 50l/p;

Mạch: 150 lần/ phút HA: bé quấy.

Cân nặng 7.6 kg, chiều cao 78cm.

Diễn tiến lâm sàng:

Ngày

Diễn tiến lâm sàng

Điều trị

27/1/2023

16h

Khoa cấp cứu:

Em tỉnh

Sốt 38.5 độ C

Ho đàm

Khó khè

Môi hồng tím/ oxy mask

Thở co lõm ngực

Chẩn đoán: Viêm phổi nặng

Không lỗ van động mạch phổi

PDA đã đặt stent

VSD

Sứt môi, chẻ vòm

Nằm đầu cao 30 độ

Thở oxy mask có túi dự trữ 6l/phút.

Hút đàm nhớt mũi miệng

Dịch pha:

Dextrose 10%: 500ml

Natri Clorua 10%: 10ml

Kali Clorua 10%: 7ml

Calci Clorua 10%: 4ml

Ciprofloxacin 0.2g/100 ml

0.12g (60ml) x 2 cử.

TTM 60ml/h

Efferagal 0.08g

1 viên (NHM)

27/1/2023

18h30

Khoa tim mạch:

Chẩn đoán:

Viêm phổi thùy trên phổi (P)

PA- VSD -PDA stenting

Hẹp stent PDA

Sứt môi chẻ vòm

Dị ứng Cefotaxim

Thở oxy qua mask có túi dự trữ.

Ngưng dịch pha

Kháng sinh như cấp cứu

Thêm: Aspirin 81mg

½ viên (U)

Vitaral

10 giọt x2 (U)

Aquadetrim

01 giọt (U)

30/1/2023

Em sốt 2 cử/ ngày

T max 38.5 độ C

Ho đàm

Khò khè

Môi hồng tím/ Oxy

Thở co lõm ngực

Ngưng Ciprofloxacin

Thêm:

Imipenem 0.5g/100ml

0.18 (36ml)

TTM 36ml/h x4 cử.

XN: NTA soi cấy.

31/1/2023 đến

2/2/2023

Em cắt sốt

Còn ho đàm

Khò khè

Thở co lõm ngực

Vi sinh: 2/2/2023

Staphylococus Aureus

MRSA; dương tính

Tiếp tục điều trị Imipenem.

TIỀN CĂN:
Bản thân:

Sản khoa: con 3/3, PARA mẹ 2103, bé sinh 33 tuần, sanh thường, CNLS 3.0 kg. Em sanh tại bệnh viện huyện địa phuowg, sau sanh em không nằm dưỡng nhi, không suy hô hấp, không phát hiện tim bẩm sinh, nằm với mẹ 1 tuần sau đó xuất viện.
Dinh duỡng: hiện tại, bé ăn ngày 3 cử,mỗi lần 1 chén cơm hoặc cháo (mẹ nấu), uống sữa 100ml/ ngày
Tâm vận: Bé nói được từ đơn. Bé chưa tự đi được, đứng vững, mẹ nắm tay dắt đi được.
Chủng ngừa: TCMR

Dị ứng, môi truờng: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc trước đó.

Bệnh lý:

Sứt môi, chẻ vòm phát hiện lúc mới sinh

Lúc 1 tháng tuổi , bé có tím môi và đầu ngón tay ngón chân nhưng không đi khám.

Tim bẩm sinh phát hiện tình cờ lúc em 3.5 tháng tuổi khi tái khám sứt môi chẻ vòm. Siêu âm tim: Không lỗ van động mạch phổi, Thông liên thất, còn ống động mạch và được đặt stent PDA.

Viêm phổi tái đi tái lại nhiều lần phải nằm viện.

Gia đình:

Mẹ: Mẹ mang thai em lúc 36 tuổi. Không ghi nhận mắc tiểu đường thai kỳ, nhiễm Rubella, hay cách bệnh lý khác trong quá trình mang thai.

Anh chị em của bé không bị tim bẩm sinh hay hội chứng bẩm sinh khác.

KHÁM LÂM SÀNG (Lúc 8g ngày 22/12/2022) :
Tổng trạng:

Bé tỉnh

Môi hồng/ Mask có túi dự trữ

SpO2: 90 -92%

Chi ấm, CRT<2s

Sinh hiệu: Mạch 140 lần/phút đều rõ

Huyết áp:

Thở đều co lõm ngực, tần số 44 lần, phút.

Nhiệt độ: 37 độ C

Không phù

Không dấu mất nước

Thể trạng: cân nặng 7.6 kg, chiều cao 78cm

CN/tuổi< – 3SD: rất nhẹ cân.

-3SD<CD/ Tuổi<-2SD: thấp còi nặng.

CN/CD < -3SD: gầy còm nặng

- Suy dinh dưỡng nặng

Lồng ngực:

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

* Tim:

Mỏm tim ở khoang liên suờn IV đuờng trung đòn trái.

Harzer (+)

Nhịp tim 140 lần/phút,

T1 đều rõ, T đơn..

Âm thổi liên tục 3/6, cạnh bờ (T) xương ức.

* Phổi:

Thở đều, co lõm ngực, tần số 44 lần/ phút

Phổi ran ngáy, ẩm.

Bụng:

Bụng cân đối,

Bụng mềm, không chướng

Gan lách không sờ chạm

Thần kinh:

Cổ mềm

Không dấu thần kinh khu trú

Các cơ quan khác: không dấu mất nước, không ban da, không chấm xuất huyết.
TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bé trai 16tháng , nhập viện thở mệt, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

Hội chứng suy hô hấp cấp.
Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới.
Triệu chứng tim mạch:Tím trung ương, âm thổi liên tục 3/6 cạnh (T) xương ức.
Suy dinh dưỡng nặng.

Tiền căn : Sanh non – Sứt môi chẻ vòm

Tim bẩm sinh : PA – VSD – PDA stenting.

Viêm phổi nhiều lần.

ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Suy hô hấp
2. Viêm phổi nặng
3. Tim bẩm sinh
4. Dị tật: sứt môi chẻ vòm.

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán sơ bộ:

PA – VSD – PDA stenting – Theo dõi hẹp stent/ Viêm phổi nặng biến chứng suy hô hấp / Sứt môi – hở hàm/ Suy dinh dưỡng nặng.

Tứ chứng Fallot- hẹp nhẹ – trung bình ĐMP– biến chứng viêm phổi, suy hô hấp / Sứt môi – hở hàm/ Suy dinh dưỡng nặng.

BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Nghĩ bệnh nhân bị viêm phổi có biến chứng suy hô hấp do bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng hỗ hấp dưới: sốt cao, ho đàm, khò khè, phổi ran ẩm kèm triệu chứng suy hô hấp: Thở co lõm ngực, môi tím, tụt SpO2 cần hỗ trợ hô hấp trên cơ địa tim bẩm sinh đã biết có tiền căn viêm phổi tái diễn nhiều lần.

Bệnh nhân có tím trung ương nguyên nhân do tim vì bệnh nhân có tiền sử tím môi, đầu chi từ lúc 1 tháng tuổi lâm sàng khám thấy bệnh nhân có tím môi, tụt SpO2 lúc nhập viện, SpO2/ oxy: 65%, SpO2/ mask: 75% không tương xứng mức độ suy hô hấp nên nghĩ có bất thường tim mạch kèm theo làm trẻ tím.. Nghĩ nguyên phát do thời điểm xuất hiện tím sớm và khám không thấy triệu chứng tăng áp phổi.

Nghĩ bệnh nhân có tăng lưu lượng máu lên phổi do bệnh nhân có những đợt khò khè , viêm phổi tái đi tái lại, tuy nhiên khám thực thể hiện tại không rõ các triệu chứng tăng lưu lượng máu lên phổi do bệnh nhân đang bị viêm phổi nặng – suy hô hấp nên đề nghị Xquang ngực thẳng để hỗ trợ chẩn đoán.

Nghĩ bệnh nhân không có tăng áp phổi do nghe tim thấy T2 đơn nghĩ bệnh nhân có thể kèm hẹp phổi kèm theo . Đồng thời khám không thấy phù, tĩnh mạch cổ nổi, gan không to.

Lâm sàng khám Harzer (+), nghĩ thất (P) to. Nghĩ tim (P) bị ảnh hưởng.

Tật ở tim:

Như biện luận ở trên nghĩ bệnh nhân có hẹp động mạch phổi.

Để bệnh nhân bị tím thì phải có luồng thông phải – trái trong tim.

Tim bẩm sinh có tím + Hẹp phổi + luồng thông P-T: nghĩ nhiều tứ chứng Fallot. Tuy nhiên Tứ chứng Follot thì lưu lượng máu lên phổi phải giảm. Bệnh nhân này nghĩ tăng lưu lượng máu lên phổi thì phải kèm theo còn ống động mạch hoặc tuần hoàn bàng hệ.

Nghe tim thấy có âm thổi liên tục 3/6 cạnh (T) xương ức nên nghĩ có thể có kèm theo còn ống động mạch. Khám không có các triệu chứng gợi ý suy tim.

Bệnh nhân tim bẩm sinh/ dị tật sứt môi – chẻ vòm, cần siêu âm tim để chẩn đoán phân biệt và tìm các bất thường khác đi kèm.

Cần thêm cận lâm sàng để chẩn đoán xác định.
X. ĐỀ NGHỊ CLS :

Cận lâm sàng giúp chẩn đoán

+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser.

+ CRP

+ Khí máu động mạch

+ Xquang ngực thẳng.

+ Siêu âm tim

+ Điện tâm đồ.

Cận lâm sàng hỗ trợ điều trị

+ Điện giải đồ

+ AST, ALT, Ure, creatinine

+ NTA soi cấy

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

1.Công thức máu:

	16/12/2022
WBC (K/uL)	17.520
NEU %	10620
LYM %	4890
HGB (g/dL)	11.5
HCT %	40
MCV (fL)	67
MCH (Pg)	19.3
RDW %	20.4
PLT (K/uL)	519000

Nhận xét:

Bạch cầu tăng, ưu thế đa nhân gợi ý tình trạng nhiễm trùng.
Không có thiếu máu theo tuổi. Hồng cầu nhỏ nhược sắc.
Tiểu cầu tăng nhẹ nghĩ do đáp ứng viêm.

2.Sinh hóa:

	19/12/2022
Na+ (mmol/L)	134
K+ (mmol/L)	4.69
Cl- (mmol/L)	103
Cal++ (mmol/L)	1.13
Creatinin (umol/L)	32.7
AST (U/L)	34.3
ALT (U/L)	18.2
Ure (mmol/L	4.25
CRP (mg/L)	16.16

Nhận xét:

Kết luận: CRP tăng nhưng không quá cao nghĩ do đã điều trị kháng sinh ở tuyến trước. Chức năng gan, thận bình thường

Điện tâm đồ:

Test N/2: 1 ô vuông nhỏ là 2mm

Trục lệch phải

Nhịp xoang, xoang đều, tần số 150 lần/ phút.

Sóng R cao ở V4, V5, song T cùng chiều phức bộ QRS. S sâu ở V2 V3.

Nghĩ lớn thất trái kiểu tăng gánh tâm trương.

Tuy nhiên ECG độ tuổi 6^th –3 tuổi thường có lớn 2 thất do biên độ sóng trước ngực lớn. Nên cần xem Xquang + Siêu âm tim để kết luận.

Xquang ngực

Tim bẩm sinh đã can thiệp

Tim hình chiếc giày. Mỏm tim chếch lên

Chỉ số tim lồng ngực > 0.5

Nghĩ lớn thất thất (P)

Cung động mạch phổi xẹp.

Hình ảnh phù nề mô kẽ – Nghĩ tăng tuần hoàn phổi thụ động.

Hình ảnh đám mờ, không đồng nhất, giới hạn rõ ở thùy trên phổi (P), có hình ảnh khí phế quản đồ.

1. Siêu âm:

Situs Solitus Levocardia

Hồi lưu tĩnh mạch bình thường.

PFO d= 2mm, L-R shunt.

PA- VSD – PDA stenting

Không lỗ van động mạch phổi:

+ MPA: d= 5.28 m

+ LPA d= 4.3 mm

VSD: d = 14.9 mm, shunt 2 chiều, ĐMC cưỡi ngựa trên vách liên thất 50%
Stent PDA vertical hoạt động v= 4.25 m/s
Cung động mạch quay T , COA(-)
Chức năng co bóp cơ tim bảo tồn.

Nhận xét:

6.NTA :

Staphylococus Aureus

MRSA; dương tính

Chẩn đoán sau cùng: Tứ chứng Fallot – Không lỗ van động mạch phổi- Còn ống động mạch đã đặt stent – PFO – hẹp stent PDA/ Viêm phổi nặng biến chứng suy hô hấp / Sứt môi – hở hàm/ Suy dinh dưỡng nặng – theo dõi dị ứng Cefotaxim.

XII. ĐIỀU TRỊ:

2. Hướng điều trị:

– Hỗ trợ hô hấp

– Liệu pháp kháng sinh

– Điều trị hỗ trợ

3. Cụ thể:

Nằm đầu cao 30 độ

Thở oxy qua mask có túi dự trữ 6l/phút

Imipenem 0.5/100ml

0.18g (36ml)

TTM 36ml/h x4 cử

Vancomycin 0.5g

0.11g + NS đủ 25ml

TTM 25ml/h x4 cử.

Aspirin 81 mg

1/2 viên (u) sáng, no

XIII. TIÊN LƯỢNG:

-Gần: Nặng:Em bị viêm phổi nặng, biến chứng suy hô hấp cần thở oxy đã điều trị kháng sinh dài ngày ở tuyến dưới, nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn trong môi trường bệnh viện. Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh phức tạp, suy dinh dưỡng, bệnh có nguy cơ trở nặng đột ngột.

-Xa: Nặng. Bệnh tim bẩm sinh phức tạp, cần phẫu thuật để điều trị nguyên nhân khi tình trạng lâm sàng ổn định. Bệnh nhân có phễu động mạch phổi thuận lợi hơn cho việc phẫu thuật tim, tuy nhiên siêu âm tim chưa ghi nhận tình trạng mạch vành để tiên lượng phẫu thuật.

XIV: DỰ PHÒNG:

Phát hiện và xử trí kịp thời cơn tím.
Giữ gìn vệ sinh răng miệng và phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng khi làm phẫu thuật, thủ thuật.

Tháng 2 13, 2023

BỆNH ÁN THAI NGOÀI TỬ CUNG ĐIỀU TRỊ NỘI Y CẦN THƠ
BỆNH ÁN PHỤ KHOA
1. HÀNH CHÁNH
- Họ và tên: BÙI THỊ TUYẾT NGỌC.
- Tuổi: 33
- Nghề nghiệp: nội trợ
- Địa chỉ: thị trấn Thạnh An, huyện Vĩnh Thạnh, Thành phố Cần Thơ
- Ngày giờ nhập viện: 8 giờ 10 phút ngày 19 tháng 12 năm 2022
1. LÝ DO VÀO VIỆN: trễ kinh + đau bụng hạ vị
2. TIỀN SỬ
3.1. Gia đình
- Chị ruột mắc bệnh ĐTĐ type 2 và Tăng huyết áp
- Em gái ruột, sinh non thai 30 tuần (hiện tại bé khỏe)
3.2. Bản thân

– Nội khoa:

+ Chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, không dị ứng thuốc và thức ăn.

– Ngoại khoa:chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa hay tiền sử phẫu thuật ngoại khoa về bệnh lý vùng chậu, bẹn.

3.3. Sản khoa

– Tiền thai (PARA): 0100

Năm 2020, mổ lấy thai được 01 bé trai nặng 1500g, lúc tuổi thai 28 tuần, lý do vỡ ối non, sau sanh chuyển sơ sinh nuôi lòng kính 1 tháng thì bé mất. Mẹ bị nhiễm trùng vết mổ thành bụng được điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch, nội trú 10 ngày

3.4. Phụ khoa

– Có kinh năm 14 tuổi.
- Trước mổ lấy thai 2020: đều 30 ngày, hành kinh khoảng 4ngày, nhiều vào ngày 1-2, ít dần và hết vào ngày 4, đau bụng âm ỉ khi hành kinh. Tính chất: sẫm, loãng, vừa, không máu cục #3 miếng bảng 1 ngày
- Sau mổ lấy thai: có kinh lại sau 2 tháng, không đều. Chu kỳ dài nhất 3 tháng, ngắn nhất 27 ngày. tính chất như trên. Bệnh nhân có đi khám và được hướng dẫn dùng các thực phẩm chức năng bổ sung nhưng không hiệu quả. tháng 03/2022 được bs chỉ định dùng thuốc tránh thai phối hợp loại vỉ 21 viên, bệnh nhân tuân thủ thuốc trong 3 tháng liên tiếp đến tháng 6/2022 thì tự ngừng, từ tháng 3 đến tháng 8 (chu kỳ 28-30 ngày mỗi tháng). đến tháng 9/2022, bệnh nhân không có kinh test thai(-) có kinh lại vào ngày 26/10.
– Lấy chồng năm 28 tuổi.

– Bệnh lý phụ khoa: không mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục (lậu, giang mai,…) và các bệnh viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung.

– Ngừa thai: hiện không dùng biện pháp ngừa thai nào. Không quan hệ tình dục từ tháng 9/2020 đến tháng 05/2022.
1. BỆNH SỬ
- Kinh chót: 26/10/2022
Cách nhập viên 4 ngày, bệnh nhân trễ kinh 19 ngày, buổi tối khi đang ngủ thì đột ngột đau nhói vùng hạ vị lệch (T) không lan, không tư thế giảm đau, sau đó âm ỉ rồi hết dần. Buổi sáng, cách nhập viện 3 ngày bệnh nhân không còn đau bụng, thấy ra dịch âm đạo lượng ít, màu nâu, loãng, không hôi tanh, không bọt, không vón cục. Bệnh nhân đến nhà thuốc tư được tư vấn test thai cho kết quả (+). Trong thời gian này, bệnh nhân không buồn nôn, nôn ói, không đau bụng thêm lần nào, không chóng mặt, tiêu tiểu bình thường. Sau đó bệnh nhân đến khám tại PK BVPS cho kết quả siêu âm: không có túi thai trong lòng tử cung + bHCG: 687mUI/ml. Được tư vấn về theo dõi thêm và hẹn tái khám sau 2 ngày. Sáng cùng ngày nhập viện, bệnh nhân nhận kết quả sau tái khám bHCG: 1709mUI/ml và SA: cạnh trái tử cung có cấu trúc echo hỗn hợp KT 13x15mm, có tăng sinh mạch máu, được chẩn đoán: theo dõi thai ngoài tử cung vòi trứng (T) và nhập viện

* Tình trạng lúc nhập viện

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Da niêm hồng hào.

– DHST: Mạch: 84 lần/phút HA: 110/70 mmHg

Nhiệt độ: 37^oC Nhịp thở: 20 lần/phút

– Bụng mềm, đau vùng hạ vị (T),

– CTC khép, âm đạo không huyết, túi cùng mềm.

* Diễn tiến bệnh phòng
- Ngày 1 (19/12/2022): Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn, không đau bụng, bụng mềm, thân tử cung không to, phần phụ 2 bên mềm, túi cùng mềm không đau, âm đạo không huyết
- Ngày 2(20/12/2022) : bệnh nhân được chỉ định định lượng bHCG và siêu âm tử cung- phần phụ ngã âm đạo.
kết quả:
- bHCG: 2795mUI/ml
- Siêu âm: tử cung ngã sau, DAP: 48mm, nội mạc 12mm, cấu trúc cơ đều, vòi trứng trái có 01 túi thai chưa thấy yolksac và phôi, đường kính túi thai 11mm, kích thước 16x33mm có phân bố mạch máu tb trung bình, buồng trứng (P), (T) không u, túi cùng sau không dịch. Kết luận:P thai ngoài tử cung vòi trứng (T) khoảng 4w.
=> Chẩn đoán xác định: Thai ngoài tử cung vòi trứng (T) chưa vỡ.
- Xử trí: điều trị nội khoa MTX đơn liều (lúc 15h Methotrexate 50mg/2ml 1,8ml (TB)). Sau 6h tiêm thuốc, bệnh nhân than đau bụng hạ vị (T), âm đạo ra ít huyết #½ miếng băng.
* Tình trạng hiện tại: (15:00 ngày 21/12/2022, ngày thứ 3 sau NV): hết đau bụng, không ra huyết âm đạo
1. THĂM KHÁM LÂM SÀNG: (15:00 ngày 21/12/2022, ngày thứ 3 sau NV, Ngày thứ 2 sau tiêm MTX liều 1)
2. Tổng trạng
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

– Da niêm hồng

– Lông tóc móng không dễ gãy rụng

– Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.

– Thể trạng trung bình ( CN: 45 kg ; CC: 155cm =>BMI = 18.7 kg/m²)
1. Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 86 lần/ phút Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20L/ph
1. Khám các cơ quan:
a. Khám tim

– Mỏm tim khoang gian sườn V đường trung đòn (T).

– Nhịp tim đều, tần số 86 l/p

– T1,T2 đều rõ, không âm thổi.

b. Khám phổi

– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

– Rung thanh đều 2 bên

– Rì rào phế nang, êm dịu hai phế trường.

c. Khám tuyến vú, nách

– Hai vú cân đối, căng vừa, đều 2 bên, quầng vú sậm vừa, núm vú không tụt vào trong.

– Mật độ mềm không điểm đau khu trú, không u cục bất thường

– Sờ không chạm hạch nách

d. Khám họng miệng:

Họng sạch, không viêm, không loét

Amidan không to

e. Khám bụng:

– Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, sẹo mổ lấy thai ngang trên vệ dài #10cm

– Nhu động ruột: 8 lần/2 phút, không nghe âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận

– Gõ trong

– Bụng mềm, ấn đau hạ vị (T)

4. Khám phụ khoa: ghi nhận khám từ hồ sơ ngày 19/12/2022

a. Bộ phận sinh dục ngoài

Hệ thống lông mu mọc rậm

Da vùng trên vệ, da quanh hậu môn không viêm nhiễm sưng đỏ

Âm hộ không viêm, môi lớn môi bé không sưng phù, không u cục

Lỗ niệu đạo không đọng nước, không phù nề

Tầng sinh môn chắc, không lỗ rò, không u cục, không loét

Hiện tại không ra huyết.

b. Khám mỏ vịt (không thực hiện)

c. Khám âm đạo bằng tay

– Âm đạo: mật độ mềm, không u cục thành âm đạo

– Cổ tử cung: khép, trơn láng, mật độ mềm

– Tử cung: không to, ngã sau, mật độ chắc, không đau.

– Phần phụ không sờ chạm

– Các túi cùng mềm, không đau

– Rút găng tay không máu dính găng

5. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân 33 tuổi, PARA 0100. Vào viện lúc 8 giờ 10 phút ngày 19 tháng 12 năm 2022 vì trễ kinh và đau bụng hạ vị, sau nhập viện 1 ngày được chẩn đoán thai ngoài tử cung vòi tử cung (T) chưa vỡ, xử trí: điều trị nội khoa Methotrexate đơn liều, liều 1. Hiện tại ngày 2 sau sử dụng methotrexate ghi nhận:
- Bệnh nhân tỉnh
- Da niêm hồng
- Sinh hiệu ổn
- Bụng mềm ấn đau hạ vị (T)
- Âm đạo không ra huyết, không sờ chạm phần phụ
- Chưa ghi nhận tác dụng phụ của methotrexate: ngứa hoặc loét miệng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy…
Tiền sử:
- PARA: 0100 (2020-MLT- bé trai 28 tuần- 1500gram)
- Biện pháp tránh thai: hiện không sử dụng biện pháp tránh thai nào
VII. CHẨN ĐOÁN: Ngày 2 sau điều trị Methotrexate đơn liều, liều 1/ Thai ngoài tử cung vòi tử cung (T) chưa vỡ, hiện tại chưa ghi nhận bất thường.

VIII. CẬN LÂM SÀNG
1. Kết quả cận lâm sàng
*Siêu âm tử cung buồng trứng qua đường âm đạo (ngày 20/12/2022 14h30)

Tử cung ngã sau, DAP 48 mm, nội mạc 12 mm, cấu trúc cơ đều.

Tai vòi có một túi thai chưa thấy yolksac và phôi, đường kính túi thai 11 mm, kt trọn khối thai 16 x 33 mm

Buồng trứng (P) và (T) không u

Túi cùng sau không dịch

→Kết luận: Thai ngoài tử cung tai vòi bên trái # 4 tuần

*Beta- hCG:

+Ngày 16/12/2022: 687 mIU/ml

+Ngày 18/12/2022: 1709 mIU/ml

+Ngày 20/12/2022: 2795 mIU/ml

*Công thức máu: 19/12/2022

Hb: 13.5 g/dL

Bạch cầu: 10.17 10^9/L

Tiểu cầu: 371 10^9/L

*Hoá sinh máu: 20h15 ngày 19/12/2022

AST: 20.2 U/L

ALT 19.4 U/L
1. Đề nghị cận lâm sàng
Định lượng beta-HCG (N4)

IX. NHẬN XÉT
- Chẩn đoán: đồng ý, vì lâm sàng có trễ kinh, ra huyết, đau bụng + CLS: bhcg 2795 mIU/ml, siêu âm: Tai vòi có một túi thai chưa thấy yolksac và phôi, đường kính túi thai 11 mm, kt trọn khối thai 16 x 33 mm
- Điều trị: đồng ý, vì khối thai <4cm, bhcg<= 10000 mIU/ml, SÂ chưa có tim thai hay phôi thai, huyết động ổn định và không có chống chỉ định với Methotrexate.
X. ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:

*Hướng xử trí:
- Thuốc: hiện tại không dùng thêm thuốc
- Dinh dưỡng, vận động:
- Tránh ăn thức ăn chứa folate (bông cải xanh, rau diếp,đậu bắp chuối, nước cam…), tránh dùng NSAID do tương tác với MTX gây ức chế tủy xương hay gây độc đối với đường tiêu hoá
- Nghỉ ngơi để hồi phục sức khỏe
- Theo dõi:
Theo dõi huyết âm đạo, tình trạng bụng, sinh hiệu ( mạch, HA, nhiệt độ)

Theo dõi đáp ứng điều trị methotrexate: theo dõi b-hCG

Theo dõi tác dụng phụ của điều trị methotrexate:

+Toàn thân: Đau đầu, chóng mặt.

+Tiêu hóa:Viêm miệng, buồn nôn, nôn chán ăn.

+Gan: tăng rõ rệt men gan.

+Da: phát ban đỏ, ngứa, mày đay

+Máu: ức chế tủy xương giảm bạch cầu tiểu cầu, thiếu máu ngay cả khi dùng liều thấp.

+Cơ xương: loãng xương,

+Thần kinh: động kinh co giật.

+Sinh dục: giảm khả năng sinh sản, rối loạn kinh nguyệt.

+Mắt: viêm kết mạc.

Định lượng hCG N4(23/12): Nếu Beta-hCG giảm >50%: xuất viện (tái khám N7(26/12) làm lại xét nghiệm Beta_hCG), nếu Beta-hCG tăng >2 lần, SA lại thấy tim phôi: phẫu thuật, những trường hợp còn lại tiếp tục theo dõi tại bệnh viện.

XI. TIÊN LƯỢNG

– Tiên lượng gần tốt do bệnh nhân đi khám sớm, được chẩn đoán đúng và khởi động điều trị bằng MTX, khối thai ngoài của bệnh nhân chưa có biến chứng vỡ, hiện tại bệnh nhân không còn đau bụng hay ra huyết âm đạo bất thường, sinh hiệu bệnh nhân ổn. Theo dõi nồng độ B hCG những ngày tiếp theo để đánh giá hiệu quả điều trị.

– Tiên lượng xa trung bình vì bệnh nhân có tỷ lệ cao (10-15%) bị thai ngoài tử cung tái phát.

XII. Dự phòng:

-Sau khi xuất viện phải định lượng BhCG mỗi tuần cho đến khi dưới 5mIU/ml.

– Tránh quan hệ tình dục có thể gây vỡ khối thai ngoài tử cung. Tránh vận động mạnh.

– Vệ sinh hàng ngày, vệ sinh kinh nguyệt

– Khám phụ khoa định kỳ mỗi 3 tháng

– Nếu có ý định mang thai nên cách thời điểm BhCG âm tính ở lần điều trị này ít nhất 3 tháng, tốt nhất là 6 tháng. Lần mang thai tiếp theo phải có kế hoạch theo dõi thai kỳ chặt chẽ để phát hiện sớm nếu có bất thường.

– Hướng dẫn bệnh nhân đến khám sớm khi có các dấu hiệu bất thường như trễ kinh, ra huyết âm đạo bất thường, đau bụng,…

– Biện pháp tránh thai nên dùng bao cao su, không khuyến cáo biện pháp đặt dụng cụ tử cung vì làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung

– Hạn chế nạo phá thai. Phòng ngừa và điều trị sớm các viêm nhiễm sinh dục, các bệnh lây truyền qua đường tình dục

BÀI GIẢNG

Chống chỉ định tương đối và tuyệt đối của methotrexate

Tỉ lệ td phụ tăng methotrexate khi bắt đầu dùng đa liều: chủ yếu tđ lên da niêm, những cq có tính chất tăng sinh mạnh (như tủy, da, niêm mạc tiêu hóa, mắt, tóc)

Đo beta hCG để quyết định xem tiêm methotrexate liều thứ 2.

Liều đôi: định lượng, ngày 1 tiêm, ngày t4 định lượng trước rồi tiêm liều 2, chờ tới ngày 7 định lượng nếu k hiệu quả thì tiêm

Sau TNTC hạn chế sd dụng cụ TC
Tháng 1 23, 2023

BỆNH ÁN THAI NGOÀI TỬ CUNG THOÁI TRIỂN

DANH SÁCH NHÓM

STT	Họ và tên	MSSV
1	Nguyễn Thị Anh Thư	1853010194
2	Đặng Nguyễn Hoàng Vũ	1853010748
3	Lâm Phương Thuý	1853010749
4	Nguyễn Ngọc Anh	1853010713
5	Lê Nhỉ Khang	1853010730
6	Đàm Vương Quốc Thắng	1853010192
7	Tống Ngô Lâm Tần	1853010189

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

I. HÀNH CHÁNH:

Họ và tên: VÕ THỊ CÚC Tuổi: 29 tuổi

Nghề nghiệp: Buôn bán

Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Cá Lớn, phường 8, tỉnh Vĩnh Long

Ngày giờ nhập viện: 17 giờ, ngày 24 tháng 12 năm 2022

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Trễ kinh + Ra huyết âm đạo + Đau hố chậu (T)

III. TIỀN SỬ:

Gia đình:

Các bệnh lý di truyền: chưa ghi nhận bệnh lý di truyền về huyết học, bất thường nhiễm sắc thể. Không có người thân sinh con dị tật.
Bệnh lý nội khoa: chưa ghi nhận bất thường
Bệnh lý ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
Dịch tễ : chồng hút thuốc lá 10 gói-năm

Bản thân:

Nội khoa: chưa ghi nhận các bệnh lý mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý huyết học, tuyến giáp, suy giảm miễn dịch, nhiễm trùng, TORCH

Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật vùng bụng chậu

Tiền căn sản khoa:

Lấy chồng năm 21 tuổi

PARA: 0000

Tiền căn phụ khoa và kế hoạch hóa gia đình
Kinh nguyệt: Bắt đầu hành kinh lúc 13 tuổi, chu kỳ kinh không đều (ngắn nhất 30 ngày, dài nhất 60 ngày), hành kinh 5 ngày, ra máu lượng nhiều, màu đỏ tươi, loãng, không đau bụng
Hội chứng buồng trứng đa nang, được chẩn đoán cách đây 2 năm tại bệnh viện Phương Châu và được điều trị nội khoa bằng thuốc (không rõ loại). Đã dừng điều trị #1 năm, không có tái khám lại.
Cách đây 1 năm có điều trị hiếm muộn tại bệnh viện Phương Châu bằng phương pháp uống thuốc kích thích trứng và bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI). Kết quả thất bại
Không ghi nhận bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu, chưa ghi nhận mắc các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục.
Biện pháp tránh thai đã áp dụng: không sử dụng biện pháp tránh thai
Không khám phụ khoa định kì.

IV. BỆNH SỬ

Kinh chót: không nhớ rõ
Bệnh nhân trễ kinh # 2 tháng. Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đột ngột ra huyết âm đạo màu đỏ sẫm, có lẫn máu cục, không hôi, số lượng nhiều (thấm ướt 2 miếng băng/ngày). Kèm theo đau hố chậu (T), đau quặn từng cơn, mỗi cơn kéo dài 15 phút, đau không lan, đau cả ngày, đau nhiều vào buổi sáng, không có tư thế tăng giảm. Bệnh nhân có đến khám tại bệnh viện Vĩnh Long, tại đây bệnh nhân được test thai nhanh, kết quả (+) và siêu âm thấy cạnh trái tử cung có khối echo hỗn hợp d= 25 x34 mm, dịch cùng đồ d=6mm, theo dõi thai ngoài tử cung. Bệnh nhân được tư vấn đến nhập viện tại bệnh viện Phụ sản Cần Thơ.
Tình trạng lúc nhập viện :(24/12/2022)
Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt.
Còn ra huyết âm đạo
Đau hố chậu (T)
Diễn tiến bệnh phòng: ngày 1,2(25/12/2022-26/12/2022)
Bệnh tỉnh
Hết đau bụng
Hết ra huyết âm đạo
Tình trạng hiện tại:(27/12/2022)
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Không đau bụng
Không ra huyết âm đạo

V. KHÁM LÂM SÀNG: 15h30 ngày 27/12/2022 (ngày thứ 3 của bệnh)

Khám tổng trạng

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng
Lông, tóc, móng không dễ gãy rụng.
DHST: Mạch: 90 lần/phút. Nhiệt độ: 37^OC

HA: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút.

CN: 47 kg, CC: 148cm , BMI: 21.45 kg/m2 (thể trạng trung bình)

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
Không phù.
1. Khám tim mạch:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không thấy ổ đập bất thường
Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái
Rung miu (-), Harzer (-)
T1, T2 đều rõ, tần số 90 lần/phút, nhịp tim trùng với mạch, không âm thổi bất thường
1. Khám hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
Rung thanh đều 2 bên.
Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường.
Phổi trong, không rales
1. Khám bụng:
Bụng cân đối, di động nhịp nhàng theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
Nhu động ruột 5 lần/2 phút.
Bụng mềm, ấn không có điểm đau.
Không có đề kháng thành bụng
1. Khám phụ khoa:
Khám bộ phận sinh dục ngoài
Lông mu rậm
Da tầng sinh môn sậm
Âm vật hồng, không phù nề.
Môi lớn, môi bé sậm, đồng đều 2 bên, không sưng nề.
Lỗ tiểu không đọng nước tiểu, không rỉ dịch mủ
Khám bộ phận sinh dục trong: không khám được
1. Khám vú
Hai bên vú cân đối, không u cục bất thường
Vú không căng tức, không đau
1. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ 29 tuổi. PARA: 0000, vào viện vì trễ kinh + ra huyết âm đạo + đau hố chậu (T). Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng ghi nhận:

Dấu hiệu hướng tới có thai: trễ kinh # 2 tháng
Dấu hiệu chắc chắn có thai :Test thai (+)
Triệu chứng ra huyết âm đạo: ra huyết đỏ sẫm, có lẫn máu cục, không tanh hôi, số lượng nhiều.
Đau hố chậu (T), đau quặn từng cơn, không lan, đau cả ngày, không tư thế tăng giảm.
Tiền sử:
PARA: 0000
IUI thất bại
Hội chứng buồng trứng đa nang

VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Thai ngoài tử cung trái chưa vỡ

VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Sẩy thai
Viêm phần phụ
Thai lưu

IX. BIỆN LUẬN

Nghĩ nhiều đến thai ngoài tử cung (T) vì bệnh nhân có các dấu hiệu hướng tới có thai là trễ kinh và test thai (+) lúc nhập viện, có tam chứng kinh điển của thai ngoài tử cung là: trễ kinh + đau hố chậu (T) + ra huyết âm đạo. Ngoài ra, bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như: buồng trứng đa nang, điều trị vô sinh hiếm muộn bằng phương pháp hỗ trợ sinh sản kích thích rụng trứng, bơm tinh trùng vào buồng tử cung. Bệnh nhân thường xuyên hút thuốc lá thụ động do nghề nghiệp buôn bán, có chồng hút thuốc lá là yếu tố thúc đẩy thai ngoài tử cung. Nghĩ thai ngoài tử cung chưa vỡ vì huyết động bệnh nhân ổn định, không chóng mặt, không có đau bụng nhiều hơn, không đề kháng thành bụng.

Chưa loại trừ được trường hợp sẩy thai, thai lưu vì có các triệu chứng giống với thai ngoài tử cung là trễ kinh, đau quặn từng cơn, ra huyết âm đạo. Một số triệu chứng khác của sẩy thai, thai lưu là thường đau nhiều ở vùng hạ vị, tính chất máu thường đỏ tươi và các cơn đau tăng dần để tống xuất thai. Tuy nhiên để chẩn đoán chính xác cần làm thêm xét nghiệm để biết chính xác.

Bên cạnh đó với triệu chứng đau hố chậu (T), bệnh nhân trẻ trong độ tuổi hoạt động tình dục có thể gợi ý bệnh lý viêm phần phụ nhưng ít nghĩ đến vì tiền sử bệnh nhân không có viêm nhiễm phụ khoa, không ngứa, không ra nhiều huyết trắng hôi, màu bất thường và viêm phần phụ thường không có triệu chứng ra máu lượng nhiều, trễ kinh.

X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ

Đề nghị cận lâm sàng

Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán:
Siêu âm tử cung phần phụ đầu dò âm đạo
Định lượng βHCG huyết thanh.
Cận lâm sàng hỗ trợ khác: Công thức máu AST, ALT, ure, creatinin máu

Cận lâm sàng đã có

* Ngày 24/12/2022

Định lượng βHCG: 725,4 mUI/mL
Siêu âm tử cung phần phụ đầu dò âm đạo: (24/12/2022)
Tử cung ngã trước, DAP= 31 mm, nội mạc 3mm, cấu trúc cơ đều. Giữa tử cung và buồng trứng trái có cấu trúc echo hỗn hợp, kích thước 21x19mm chủ yếu là echo dày có phân bố mạch máu lượng trung bình. Trung tâm có 1 túi dịch giống như thai d=5mm
Vùng hạ vị có ít dịch không thuần trạng
Buồng trứng (T), (P) không u cục
Túi cùng sau không dịch

=> Kết luận: Thai ngoài tử cung tai vòi (T), vùng hạ vị có ít dịch không thuần trạng

Công thức máu: (24/12/2022)

Hb: 12,8 g/dL

MCV: 89,1 fL

MCH: 29,2 pg

BC: 8,31 x 10^9/L

NEU: 76,4%

LYM: 17%

Đông cầm máu:

PT: 12,6s

aPTT: 36,7s

Fibrinogen: 3,24 g/L

=> Trong giới hạn bình thường

Tổng phân tích nước tiểu:

Bạch cầu (-)

Nitrit (-)

Sinh hoá: trong giới hạn bình thường
Nhóm máu: B+
Viêm gan B (-). HIV (-)

* Ngày 26/12/2022

Định lượng βHCG: 494,1 mUI/ml
Siêu âm ngã âm đạo:
Tử cung ngã trước, DAP = 35mm, nội mạc = 5mm, cấu trúc cơ đều. Giữa tử cung và buồng trứng trái có cấu trúc echo hỗn hợp, kích thước 17x20mm, chủ yếu là echo dày, có phân bố mạch máu lượng trung bình. Trung tâm có 1 túi dịch giống như thai d=5mm cũng giống nang hoàng thể nên cần dựa vào hCG
Buồng trứng (T), (P) không u cục
Túi cùng sau không dịch

=> Kết luận: Thai ngoài tử cung tai vòi (T)

Biện luận cận lâm sàng
Với βHCG (L1) = 725,4 mUI/ml phù hợp với chẩn đoán có thai. Kèm theo siêu âm phát hiện giữa tử cung và buồng trứng (T) có cấu trúc echo hỗn hợp, kích thước 21x19mm, chủ yếu và echo dày và kết quả beta-hCG lần 2 giảm khoảng 32 % so với lần 1 nên có thể khẳng định là thai ngoài tử cung thể thoái triển.
Công thức máu Hb nằm trong giới hạn bình thường phù hợp với lâm sàng của bệnh nhân là huyết động ổn định, không có mất máu .
Tổng phân tích nước tiểu : bạch cầu ,nitrit âm tính không có nhiễm trùng đường niệu .
Chẩn đoán xác định : thai ngoài tử cung tai vòi (T) thể thoái triển .

XI. HƯỚNG XỬ TRÍ

Theo dõi sự thoái triển của thai ngoài tử cung (T)

XII. TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng gần : khối thai thoái triển tốt vì nồng độ beta-hCG sau hai lần định lượng giảm 32%( từ 725mUI/ml còn 494,1mUI/ml)
Tiên lượng xa : khả năng thai ngoài tử cung ở lần mang thai sau.

XIII. DỰ PHÒNG

Tái khám định kỳ mỗi tuần một lần cho đến khi beta hCG <15mIU/ml .Nếu có triệu chứng ra huyết âm đạo ,đau bụng thì đến khám ngay .
Hạn chế tiếp xúc với việc hút thuốc lá thụ động.
Tư vấn khám phụ khoa định kỳ.
Theo dõi chu kỳ kinh nguyệt

SA không thấy túi noãn hoàng, phôi —-> chưa chắc TNTC nên chưa dùng methotrexate, cần theo dõi thêm xem có thoái triển k.

Để chắc chắn trễ kinh thì cần xem chu kì kinh cuối và áp cuối: 2 chu kì gần đây nhất có đều không.

HC buồng trứng đa nang k trở về bình thường. Tìm những bất thường ở cơ quan đích để điều trị. HC BTĐN quan trọng nhất là có mang thai đc k (bc hiếm muộn và vô sinh do có rất nhiều nang nhưng k nang nào phát triển và phóng noãn đc) —-> để có thai thì dùng thuốc kích thích trứng trưởng thành và canh lúc trứng gần phóng noãn thì quan hệ hoặc bơm tinh trùng.

Case này IUI thất bại, bị TNTC —-> tìm nguyên nhân TNTC: nhiều nhất là viêm nhiễm âm đạo, tai vòi bất thường, gập góc, dày dính trong lòng TC —-> cần tìm các dải dây xơ dính nên phải chụp HSG (?) xem có tắc chỗ nào k, nếu có tắc thì nội soi bơm thông mới lên kế hoạch có thai (có thể thử IUI lần nữa, mang thai tự nhiên,..)

Thường IUI sẽ thất bại với BTĐN -> nên IVF

Hc btđn gây kinh k đều —-> có thể dùng thuốc ngừa thai 3-6 tháng để ngăn ngừa vô kinh kéo dài, ung thư nội mạc TC, ung thư vú.

HC BTĐN thường kèm theo béo phì, ĐTĐ —-> tầm soát

Case này kq beta hCG giảm >15% (tương đương với dùng thuốc) sinh hiệu ổn nên có thể theo dõi được

Case này vẫn chưa xác định đc TNTC hay sẩy thai do hCG cũng giảm, phù hợp với sẩy thai.

Sẩy thai tiến triển hCG giảm sau 48h

Lâm sàng và hcg của TNTC và sẩy thai giống nhau, dựa vào SA để phân biệt

Viêm phần phụ: tại chỗ sờ thấy khối, chạm đau, có dịch chảy ra từ TC, mủ, huyết trắng có mùi. Toàn thân có HC nhiễm trùng. Bc, crp,. thay đổi

CTC khép, k có ra huyết —-> loại trừ sẩy thai

CTC khép, ra huyết —-> dọa sẩy thai

Tháng 1 23, 2023

BỆNH ÁN U XƠ TỬ CUNG Y CẦN THƠ
BỆNH ÁN PHỤ KHOA

(HẬU PHẪU)
1. HÀNH CHÁNH
Họ và tên: BÙI THỊ PHI OANH Tuổi:51

Nghề nghiệp: công nhân

Địa chỉ: thôn Thới Thạnh, phường Thới Thuận, quận Thốt Nốt, TP. Cần Thơ

Vào viện lúc: 12 giờ 10 phút, ngày 28 tháng 12 năm 2022

II. LÝ DO VÀO VIỆN: đau bụng dưới

III.TIỀN SỬ
1. Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lý đái tháo đường, tim mạch, tăng huyết áp, tai biến mạch máu não, K vú, bệnh phụ khoa.
2. Cá nhân:

Nội khoa:

+) Cường giáp được chẩn đoán cách đây 2 năm, được điều trị bằng thuốc Thiamazol 5mg: 1v x 2 (u), tuân thủ điều trị

+) Tăng huyết áp được chẩn đoán cách đây 2 năm, được điều trị bằng thuốc Propanolol 40mg: 1/2v (u), tuân thủ điều trị

Ngoại khoa:

+) Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương và phẫu thuật các bệnh lý ngoại khoa vùng chậu.

Phụ khoa:

+) Bắt đầu hành kinh năm 12 tuổi

+) Kinh nguyệt đều. Chu kỳ kinh nguyệt: 25 ngày, hành kinh khoảng 5 ngày, lượng vừa, đỏ sẫm, không đau bụng khi hành kinh.

+) Bệnh lý phụ khoa:

U xơ tử cung được chẩn đoán cách đây 7 tháng, kích thước #77x98mm, không điều trị do đang cần ổn định tình trạng cường giáp.

Không có tiền sử viêm nhiễm phụ khoa hay viêm nhiễm tiết niệu. Không có phẫu thuật phụ khoa trước đó

+) Sử dụng PP tránh thai: đặt vòng tránh thai từ năm 2006 (17 năm)
1. Sản khoa:
+) Lấy chồng năm: 22 tuổi.

+) Tiền thai: PARA 2032

Con lần 1: sinh thường, bé trai, SN: 1994, cân nặng 2500g, phát triển bình thường.

Con lần 2: sinh thường, bé trai, SN: 2005, cân nặng 2900g, phát triển bình thường.

Đã từng hút nạo phá thai 3 lần trong khoảng từ năm 2000 đến năm 2004, bệnh nhân không nhớ rõ thời điểm chính xác.

IV. BỆNH SỬ: quá dài dòng

+) Kinh chót: ngày 13 tháng 12 năm 2022

Cách nhập viện 7 tháng, bệnh nhân thấy đau âm ỉ vùng hạ vị kèm theo tự sờ được khối nhô lên vùng hạ vị nên đến khám và được chẩn đoán là U xơ tử cung kích thước #77x98mm nhưng chỉ theo dõi mà không điều trị do tình trạng cường giáp của bệnh nhân chưa ổn định.Bệnh nhân không có tình trạng tiểu khó, không bị táo bón. Bệnh nhân tự mua thuốc uống mỗi khi đau. Cách nhập viện 15 ngày, bệnh nhân có kinh bình thường như các chu kì trước đây (lượng vừa, đỏ sẫm, kéo dài 5 ngày). Tuy nhiên, sau đó 1 tuần bệnh nhân có ra huyết âm đạo lượng ít, màu hồng, kéo dài 5 ngày. Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đau bụng nhiều hơn, đau quặn từng cơn, không lan, không có tư thế giảm đau nên nhập viện tại Bệnh viện Đa Khoa Vĩnh Long.

QTình trạng lúc nhập viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm nhạt

Đau quặn vùng bụng dưới

Âm đạo không ra huyết

Ấn đau hạ vị, sờ chạm thấy khối nhô lên kích thước khoảng #10x10cm

Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 90 lần/phút;

Nhiệt độ: 37 độ C;

Huyết áp: 170/100 mmHg;

Nhịp thở: 20 lần/phút;

Chiều cao: 158 cm Cân nặng: 45kg BMI= 18,07

Khám phụ khoa:

Khám ngoài:

+) Màng trinh: rách

+) Tầng sinh môn: chắc

+) Âm hộ, môi lớn, môi bé: bình thường

Khám trong:

+) Âm đạo: không ra huyết

+) Cổ tử cung: chắc, đóng kín

+) Thân tử cung: to bằng thai khoảng 20 tuần

+) Phần phụ: không chạm u

+) Các túi cùng: mềm, không đau

Bệnh nhân được khám và thực hiện các cận lâm sàng trước mổ:

+) Siêu âm (29/12/2022) : tử cung ngã trước DAP 99mm, nội mạc 10mm,mật độ cơ tử cung đồng nhất, thân đáy tử cung có cấu trúc echo hỗn hợp d#110×122mm, lòng tử cung đoạn eo có vòng tránh thai Tcu mất liên tục

+) Công thức máu (28/12/2022):

Hồng cầu: 4.26 ×10^12/l

Hb: 8.8 g/dl.

Hct: 28%

MCV: 66,2 fL

MCH: 20.6 pg (27-32);

MCHC: 31,2 g/dl

Kết luận: Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ trung bình phù hợp với lâm sàng.

+) Định nhóm máu hệ ABO/Rh (28/12/2022): A, Rh(+)

Sau 2 ngày nhập viện, được chỉ định phẫu thuật chương trình lúc 12 giờ 10 phút ngày 30/12/2022 với chẩn đoán:

-Chẩn đoán trước phẫu thuật là U cơ trơn tử cung.

-Chẩn đoán sau phẫu thuật là: U cơ trơn tử cung.

Phương pháp phẫu thuật/thủ thuật:Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung toàn phần kèm 2 phần phụ.

Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản.

-Tường trình phẫu thuật/thủ thuật:

– Rạch da ngang trên vệ dài khoảng 16cm.

– Vào bụng, quan sát thấy:không dịch ổ bụng, ruột,mạc nối trơn láng, tử cung to kích thước thai 24 tuần, láng, lổn nhổn.

– Phần phụ (P), (T) : bình thường.

– Tiến hành cắt tử cung toàn phần và 2 phần phụ.

– Khâu cột cầm máu kĩ, khâu mỏm cắt tử cung, kiểm tra cầm máu tốt.

– Phủ phúc mạc mỏm cắt, kiểm tra 2 niệu quản nhu động bình thường.

– Lau bụng, đếm gạc đủ.

– Đóng bụng từng lớp

– Máu mất : 50 ml.

– Gửi xét nghiệm mô bệnh học thường quy, cố định, chuyển, đúc,…các bệnh phẩm sinh thiết.

–Diễn tiến hậu phẫu

Ngày 1 (31/12/2022)

+) Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

+) Than chóng mặt.

+) HA: 180/110 mmHg

+) Bụng mềm, vết mổ khô, âm đạo không ra huyết.

Cận lâm sàng sau mổ:

+) Công thức máu (30/12/2022) (hậu phẫu giờ 11)

SL BC: 15,04 ×10^9/L

Neu: 92.8 %

Lympho: 2.4%

Hồng cầu: 4,89 ×10^12/L

Hb: 9,9 g/dl

Hct: 31,4%

MCV: 64,1 fL

MCH: 20,3 pg

MCHC: 31,7 g/dl

V. KHÁM LÂM SÀNG: (lúc 7 giờ ngày 1 tháng 1 năm 2023 ( hậu phẫu ngày 2)

1.Khám tổng trạng:

-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

-Da niêm nhạt.

-Lông tóc mảnh, khô, dễ gãy.

-Bướu giáp lan toả, độ II, kích thước khoảng 5x5cm, mật độ chắc, sờ thấy được, di động khi nuốt, bình thường không thấy,không gây biến dạng cổ,nghe thấy âm thổi cường độ 4/6.

-Hạch ngoại vi sờ không chạm.

Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 90 lần/p

Nhịp thở: 20l/p

Huyết áp:130/90mmHg

Nhiệt độ: 37 độ C

Cân nặng: 45 kg ; Chiều cao: 157 cm BMI=18,07

2.Khám tim:

– Lồng ngực cân đối, không có sẹo mỗ cũ, không có ổ đập bất thường.

-Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T)

-T1, T2 đều rõ, tần số 90 lần/phút

3.Khám phổi:

-Lồng ngực cân đối, nhịp thở 20lần/phút.

-Rung thanh đều 2 bên

-Phổi trong

-Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

4.Khám bụng:

-Bụng mềm, cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở, ấn không đau

-Nhu động ruột: 5 lần/ phút

-Vết mổ: ngang trên vệ, dài # 16 cm, khô, không rỉ dịch, chân chỉ không đỏ, không sưng, băng vết mổ thấm ít dịch hồng.

5.Khám phụ khoa:

-Khám bộ phận sinh dục ngoài:

+) Lông phát triển bình thường, môi lớn, môi bé hai bên đồng đều, niêm mạc sậm màu.

+) Màng trinh: vết tích màng trinh cũ

+) Âm vật : màu hồng nhạt

+) Hậu môn: không viêm, không trĩ

+) Tuyến Bartholin: không sưng đau

-Khám âm đạo không khám (do bệnh nhân vừa mổ)

6.Khám thần kinh cơ – xương – khớp:

-Không yếu liệt cơ chi, mặt.

-Trương lực cơ, phản xạ gân cơ bình thường.

7.Khám mắt:

-Mắt lồi, xạm da quanh hố mắt.

-Thị lực 2 bên mắt: 8/10

-Củng mạc, giác mạc, kết mạc, mống mắt, thuỷ tinh thể: chưa ghi nhận bất thường.

8.Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ 51 tuổi, PARA 2032. Vào viện vì đau bụng dưới. Sau 2 ngày nhập viện, bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật chương trình với chẩn đoán trước và sau mổ: U cơ trơn tử cung /U xơ tử cung. Phương pháp phẫu thuật: Cắt tử cung toàn phần và 2 phần phụ. Hôm nay hậu phẫu ngày 2, ghi nhận:

-Hội chứng thiếu máu mạn, mức độ trung bình: Da niêm nhạt,lông tóc mảnh, khô, dễ gãy.

– Hội chứng cường giáp: mắt lồi + bướu giáp lan toả, độ II, kích thước khoảng 5x5cm, mật độ chắc, sờ thấy được, di động khi nuốt, bình thường không thấy,không gây biến dạng cổ,nghe thấy âm thổi cường độ 4/6 .

-Vết mổ: ngang trên vệ, dài # 16 cm, khô, không rỉ dịch, chân chỉ không đỏ, không sưng.

-Bụng mềm, ấn không đau.

Tiền sử:

-Sản khoa:

+) PARA:2032

+) U xơ tử cung cách đây 7 tháng, kích thước #77x98mm, không điều trị vì tình trạng cường giáp không ổn định.

-Nội khoa:

+) Cường giáp cách đây 2 năm, có điều trị nội khoa: Thiamazol 50mg 2v/1ngày.

+) Tăng huyết áp cách đây 2 năm có điều trị bằng Propranolol 40mg 1/2v 1 ngày.

VII. CHẨN ĐOÁN: Hậu phẫu ngày 2, mổ hở cắt tử cung toàn phần và 2 phần phụ do u xơ tử cung/Cường giáp,Tăng Huyết Áp, hiện tại ổn.

VIII. XỬ TRÍ:

Hướng xử trí:
- Kháng sinh chống bội nhiễm
- Cầm máu sau phẫu thuật và bổ sung sắt do thiếu máu
- Giảm đau cho bệnh nhân
- Chăm sóc vết thương tránh nhiễm trùng
- Theo dõi các dấu hiệu:
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, HA, nhịp thở, nước tiểu, trung đại tiện

Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, vết mổ sưng nề nhiều, đau, rỉ dịch, đau bụng nhiều, dịch âm đạo hôi

Dấu hiệu chảy máu: ra máu âm đạo lượng nhiều, đau bụng.
- Đề nghị làm thêm các cận lâm sàng: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, định lượng Ferritin, Định lượng FT3, FT4, TSH
Điều trị cụ thể:

Ceftazidim 1g: 1 lọ x 2 (TMC)

Acid Tranexamic 250 mg: 2 ống x 2(TMC)

Diclofenac 100mg: 2 v x 2 (ĐHM)

Nifedipin 20mg: 1v x 2 (u)

Diazepam 5mg: 1v (u)

Thiamazol 5mg: 1v x 2 (u)

Fe + Acid Folic: 1v (u)

IX. TIÊN LƯỢNG

Gần: trung bình do sau hậu phẫu huyết áp của bệnh nhân tăng cao tuy nhiên hiện tại huyết áp đã về mức ổn định, vết mổ vẫn còn đau nhẹ, âm đạo không ra huyết. Cần theo dõi các nguy cơ và biến chứng hậu phẫu như nhiễm trùng, dính ruột, dò bàng quang-âm đạo, niệu đạo-âm đạo…

Xa: trung bình do bệnh nhân có tình trạng cường giáp và tăng huyết áp từ trước kèm theo thiếu máu mạn mức độ trung bình.

X. DỰ PHÒNG

Tuân thủ chế độ điều trị và tái khám định kỳ đúng hẹn.

Dinh dưỡng hợp lý, tăng cường thức ăn giàu sắt, hạn chế mỡ động vật.

Vệ sinh đường sinh dục tránh việc viêm nhiễm.

Theo dõi và phát hiện khi có triệu chứng nguy hiểm: sốt, đau bụng, chảy máu âm đạo bất thường phải khám ngay.

Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng.

XI. NHẬN XÉT

…

Phải ghi pp vô cảm
Tháng 1 22, 2023

BỆNH ÁN THAI NGOÀI TỬ CUNG Y CẦN THƠ

Danh sách nhóm làm bệnh án:

Nguyễn Hải Đăng – 1853011013
Võ Thị Kim Cương – 1853010168
Lâm Cẩm Hương – 1853010175
Trần Thị Trúc Linh – 1853010178
Võ Thị Kim Lý – 1853010179
Trần Như Thoại – 1853010193
Đoàn Thị Kim Thảo – 1853010487

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ và tên: NGUYỄN THỊ DIỄM THÚY

Tuổi: 25

Nghề nghiệp: Công nhân

Địa chỉ: ấp Tân Long, xã Đông Phước, Châu Thành, Hậu Giang

Ngày giờ vào viện: 10h00 ngày 17/12/2022

LÝ DO VÀO VIỆN: Đau hạ vị lệch (T) + ra huyết âm đạo
TIỀN SỬ:
Gia đình:

Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường
Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

Bản thân:

Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, dị ứng thuốc
Ngoại khoa: chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu
Sản khoa:
PARA 1001 (Năm 2015, sinh con 3200g, mổ lấy thai chủ động do thai quá ngày dự sinh)

+ Năm 2020, được chẩn đoán thai ngoài tử cung vòi trứng (P) tại bệnh viện Đa khoa trung ương Cần Thơ, được điều trị bằng phương pháp mổ hở cấp cứu cắt vòi trứng (P) vì khối thai vỡ #8w, đường mổ trên vết mổ cũ lấy thai trước đó, hậu phẫu vết thương lành tốt, không nhiễm trùng, được xuất viện sau 7 ngày, không tái khám sau đó.

Phụ khoa:

Kinh nguyệt: bắt đầu hành kinh năm 15 tuổi, chu kỳ kinh nguyệt đều, 28-30 ngày, thời gian hành kinh khoảng 4-5 ngày, lượng vừa (khoảng 3-4 miếng BVS/ngày), máu đỏ sẫm, có máu cục kèm đau bụng ít, không dùng thuốc giảm đau khi hành kinh.

Kinh cuối: không nhớ

Lấy chồng năm 18 tuổi (2015)

Bệnh lý phụ khoa:

+ Chưa ghi nhận viêm vùng chậu, sinh dục, u xơ tử cung, u nang buồng trứng

Biện pháp tránh thai: có sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp #3-4 lần sau thai ngoài tử cung lần trước, từ đó đến hiện tại không sử dụng biện pháp tránh thai

Lối sống:

Hút thuốc lá 2,5 gói-năm (hút thuốc từ năm 20 tuổi (2017), mỗi ngày nữa gói, hiện tại vẫn còn hút)

Tiêm ngừa covid: 2 mũi

Bệnh sử

Cách nhập viện #7 ngày, bệnh nhân thấy trễ kinh #1 tuần nên thử que thấy 2 vạch mờ. Hai ngày sau (cách nhập viện #5 ngày) thấy ra ít máu cục, đỏ sậm, không đau bụng, nên đi siêu âm bụng ở phòng khám tư kết quả không thấy túi thai; tối cùng ngày, thử que lại thấy 2 vạch đậm nhưng không đi khám lại ở phòng khám tư cũng không xử trí gì. Cách nhập viện #2 ngày, bệnh nhân đau bụng vùng hạ vị lệch (T), đau âm ỉ, không lan, tăng khi đi lại sinh hoạt và nằm nghiêng phải, giảm khi nằm nghiêng trái, kèm ra huyết âm đạo, đỏ sậm, loãng, không mùi, lượng ít thấm quần lót nhưng không xử trí gì. Sáng cùng ngày nhập viện, tình trạng đau tăng dần kèm theo ra huyết âm đạo với tính chất như trên nên nhập viện Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ

Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Dấu hiệu sinh tồn (ghi nhận trong bệnh án):

Mạch 73l/ph

HA: 100/60 mmHg

Nhịp thở: 20 l/ph

Nhiệt độ: 37

Cân nặng: 49kg

Chiều cao: 163cm

BMI 18,44

Than đau bụng hạ vị lệch (T)

Âm đạo ra ít huyết sậm, loãng

Diễn tiến bệnh phòng:

Ngày

Diễn tiến

Kết quả CLS + Điều trị

17/12/2022

Đau hạ vị lệch (T)

Âm đạo ra ít huyết sậm

Bụng mềm, ấn đau hạ vị lệch (T)

CTC khép

Thân tử cung không to

Phần phụ (T) ấn thốn

Túi cùng mềm

bHCG 3529 mUI/mL
Siêu âm tử cung buồng trứng ngã âm đạo:

Tử cung trục trung gian, DAP 53mm, nội mạc 8mm, cấu trúc cơ đều

Cạnh trái tử cung có khối echo hỗn hợp 17x22mm có phân bố mạch máu

Buồng trứng phải và trái không u

Túi cùng sau không dịch

Kết luận: Cấu trúc bất thường cạnh trái tử cung có phân bố mạch máu

Công thức máu:

HC 3,49 10¹²/L

Hb 12,1 g/dL

Hct 36,9%

MCV 105,7 fL

MCH 34,7 pg

TC 245 10⁹/L

BC 6,73 10⁹/L

Neu 55,9%

Nhóm máu A, Rh+
Đông cầm máu:

PT 10,9s

aPTT 28,4s

Fibrinogen 2,63 g/L

Điện giải đồ:

Na 136 mEq/L

K 4,27 mEq/L

Cl 102 mEq/L

Ca 1,06 mmol/L

Sinh hóa máu:

Glucose máu 4,55 mmol/L

Ure máu 4,53 mmol/L

Creatinin 55,4 mmol/L

AST 12,7 U/L

ALT 9,9 U/L

Tổng phân tích nước tiểu: trong giới hạn bình thường

FT3 4,2 pmol/l

FT4 11,3 pmol/l

TSH 0,832 mUI/mL

HbsAg (-)

AntiHCV (-)

HIV (-)

ECG: nhịp xoang, đều, tần số 80 lần/ph

18/12/2022

Than đau bụng âm ỉ

Âm đạo ra ít huyết sậm

Bụng mềm, ấn đau hạ vị lệch (T)

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tình trạng đau bụng, ra huyết âm đạo

19/12/2022

Than đau bụng âm ỉ

Âm đạo ra ít huyết sậm

Bụng mềm, ấn đau hạ vị lệch (T)

Điều trị MTX liều đôi N1/TNTC vòi trứng (T) chưa vỡ

bHCG 4673 mmUI/mL (tăng 32,4% so với ngày 17/12)

Siêu âm ngã âm đạo:

Tử cung: ngã sau, DAP 56mm, nội mạc 20mm, cấu trúc cơ đều. Giữa tử cung và buồng trứng trái có 1 cấu trúc dạng túi thai kt 22x18mm, có yolk sac, chưa có phôi, GS 17mm, có phân bố mạch máu

Buồng trứng (P) + (T): không u

Túi cùng sau không dịch

Kết luận: Thai ngoài tử cung vòi trứng (T) #5w chưa có phôi

Điều trị:

MTX 50mg/2ml 1 ống (TB) (liều 1)

20-21/12

Than đau bụng âm ỉ

Không ra huyết âm đạo

Buồn nôn nhưng không nôn

Tiêu tiểu bình thường

Ăn uống, ngủ nghỉ bình thường

Không nhức đầu chóng mặt

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, đau bụng,ra huyết âm đạo

Theo dõi các tác dụng phụ của MTX

22/12

(N4)

Than đau bụng âm ỉ

Âm đạo không huyết

Buồn nôn nhưng không nôn

Tiêu tiểu bình thường

Ăn uống, ngủ nghỉ bình thường

Không nhức đầu chóng mặt

Điều trị MTX liều đôi N4/TNTC vòi trứng (T) chưa vỡ

bHCG 10520 mUI/ml

Siêu âm tử cung buồng trứng ngã âm đạo: thai ngoài tử cung kích thước 21x31mm, có phân bố mạch máu lượng trung bình

Kết luận: TNTC vòi trứng (T) #5 tuần 4 ngày

Điều trị:

MTX 50mg/2ml 1 ống (TB) (liều 2)

23-24/12

Sinh hiệu ổn

Than đau bụng âm ỉ

Buồn nôn nhưng không nôn

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, đau bụng, ra huyết âm đạo

Theo dõi các tác dụng phụ của MTX

25/12

(N7)

Sinh hiệu ổn

Than đau bụng âm ỉ

Buồn nôn nhưng không nôn

Điều trị MTX liều đôi N7/TNTC vòi trứng (T) chưa vỡ

bHCG 9040 mUI/ml (giảm 14,07% <15%)

26/12

Sinh hiệu ổn

Than đau bụng âm ỉ

Buồn nôn nhưng không nôn

Điều trị MTX liều đôi N8/TNTC vòi trứng (T) chưa vỡ

Siêu âm: tử cung ngã sau, DAP 48mm, nội mạc 44mm, cấu trúc cơ đều, giữa tử cung và buồng trứng trái có 1 túi thai có yolksac chưa thấy phôi, GS 18mm, kích thước khối thai 35x25mm có tăng sinh mạch máu

Buồng trứng trái phải không u

Túi cùng sau không dịch

Kết luận: TNTC vòi trứng trái #5,5w

Điều trị:

MTX 50mg/2ml 1 ống (TB) (liều 3)

Tình trạng hiện tại: lúc 16h00 ngày 27/12/2022 (sau nhập viện 11 ngày, điều trị MTX liều đôi ngày 9)

Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt

Than đau hạ vị lệch (T) tăng lên, liên tục, tăng lên khi cử động

Than nóng trong người, khô miệng

Ra huyết âm đạo đỏ sẫm, có máu cục, lượng ít thấm quần lót

Buồn nôn

Không chóng mặt, nhức đầu

Không sốt, không tiểu gắt buốt

Ăn uống được

KHÁM LÂM SÀNG: lúc 16h00 ngày 27/12/2022 (sau nhập viện 11 ngày, điều trị MTX liều đôi ngày 9)
Khám tổng trạng

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm, lông tóc không dễ gãy rụng

Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 75l/ph
Nhịp thở: 20 lần/ph
Nhiệt độ: 37
Huyết áp: 100/60 mmHg
Chiều cao: 163cm
Cân nặng: 49kg

BMI=18,4 (tổng trạng gầy)

Khám tim

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường

Tim đều, tần số 75l/ph

Khám phổi

Lồng ngực cân đối

Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

Gõ trong

Rung thanh đều 2 bên

Khám bụng và chuyên khoa

Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, sẹo mổ cũ ngang trên vệ dài #15cm, lành tốt, không co kéo

Bụng mềm, ấn đau hạ vị lệch T, không đề kháng thành bụng

Khám phụ khoa và khám trong: không khám

Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 25 tuổi, vào viện vì đau hạ vị lệch (T) + ra huyết âm đạo. Sau nhập viện 2 ngày, được chỉ định điều trị MTX liều đôi, với chẩn đoán trước điều trị là thai ngoài tử cung vòi trứng (T) chưa vỡ hiện tại ngày 9 sau điều trị ghi nhận:

Thể trạng trung bình

Đau bụng vùng hạ vị lệch (T), liên tục, tăng lên khi cử động

Than nóng trong người, khô miệng

Ra huyết âm đạo đỏ sẫm, có máu cục, lượng ít thấm quần lót

Buồn nôn nhưng không nôn

Không tiểu gắt tiểu buốt

Ấn đau hạ vị lệch (T), không đề kháng thành bụng

Khám trong: không khám

Tiền sử:

PARA 1001 (Năm 2015, sinh con 3200g, mổ lấy thai chủ động do quá ngày dự sinh)
Năm 2020, được chẩn đoán thai ngoài tử cung vòi trứng (P) tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Cần Thơ, được điều trị bằng phương pháp mổ hở cấp cứu cắt vòi trứng (P) vì khối thai vỡ #8w
Hút thuốc lá 2,5 gói-năm (hút thuốc từ năm 20 tuổi (2017), mỗi ngày nửa gói, hiện tại vẫn còn hút)
Chưa ghi nhận viêm nhiễm vùng chậu, sau thai ngoài tử cung lần trước có sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp #2-3 lần, đến nay không sử dụng biện pháp tránh thai

CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG

Điều trị nội ngày 9 bằng MTX liều đôi vì lý do TNTC vòi trứng (T) chưa vỡ, hiện tại chưa ghi nhận bất thường

ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

Cận lâm sàng theo dõi điều trị:

Định lượng bHCG N11

Cận lâm sàng theo dõi biến chứng:

Siêu âm tử cung buồng trứng qua ngã âm đạo

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

Cận lâm sàng theo dõi tác dụng phụ thuốc:

Hoá sinh máu: ure, creatinin, AST, ALT

Điện giải đồ: Na+, K+, Cl-

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

Hướng điều trị

Theo dõi sinh hiệu

Siêu âm

Theo dõi đáp ứng điều trị (Định lượng bHCG N11)

Theo dõi tác dụng phụ MTX (triệu chứng tiêu hóa: đau bụng, buồn nôn, nôn, viêm niêm mạc miệng, rụng tóc, nhức đầu chóng mặt, giảm bạch cầu, tăng men gan)

Theo dõi biến chứng thai ngoài tử cung (vỡ khối thai ngoài)

Hướng dẫn bệnh nhân hạn chế vận động, sinh hoạt vận động nhẹ nhàng

TIÊN LƯỢNG

Gần: Trung bình, vì bệnh nhân được chẩn đoán sớm và điều trị lúc TNTC chưa vỡ, cần theo dõi bHCG để điều trị những ngày tiếp theo, hiện tại bệnh nhân còn đau bụng, buồn nôn nên cần theo dõi sát tác dụng phụ của MTX.

bhCG có giảm so với những ngày trước đó, tuy nhiên vẫn chưa thể khẳng định được bệnh nhân đáp ứng với điều trị hay không, cần so sánh nồng độ bHCG N7 với N11. Bên cạnh đó nguy cơ khối TNTC này vẫn có thể vỡ nên cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân

Có thể điều trị MTX thất bại và chuyển phẫu thuật

Xa: nặng, vì bệnh nhân có nguy cơ rất cao thai ngoài ở các lần mang thai kế tiếp và nguy cơ vô sinh. Hiện tại bệnh nhân 25 tuổi, đã cắt vòi trứng (P) vì thai ngoài tử cung lần trước, đã có 1 con, bệnh nhân vẫn mong muốn có con nên cố gắng bảo tồn vòi trứng còn lại của bệnh nhân

DỰ PHÒNG

Tránh vận động nặng, hạn chế vận động, nên nghỉ ngơi tại giường khi điều trị MTX

Tránh ăn thức ăn có chứa folat (rau xanh đậm, đậu, gan) vì làm giảm tác dụng của MTX

Tránh dùng thuốc giảm đau NSAID vì thuốc có thể tương tác MTX gây ức chế tủy xương, độc tố đường tiêu hóa. Tránh tiếp xúc ánh nắng mặt trời vì có thể gây viêm da

Hạn chế khám âm đạo vì có thể gây vỡ khối thai ngoài

Tránh giao hợp vì có thể gây vỡ khối thai ngoài ít nhất 3 tháng kể từ liều MTX cuối và bHCG <5mUI/mL

Nếu điều trị nội thất bại chuyển phẫu thuật nên lựa chọn phương pháp phẫu thuật cố gắng bảo tồn vòi trứng cho bệnh nhân (do bệnh nhân đã cắt vòi trứng (P) trước đó)

Tư vấn bệnh nhân bỏ thuốc lá để giảm YTNC cho lần mang thai sau

Tư vấn tương lai sản khoa: tỉ lệ thai ngoài tử cung ở lần mang thai sau cao, nên khám thai sớm để phát hiện bất thường

Hướng dẫn vệ sinh vùng sinh dục, tư vấn các biện pháp tránh thai

NHẬN XÉT

Thái độ bệnh nhân: không quan tâm đúng mức tới thai kỳ lần này do đã có test thai 2 vạch 2 lần + ra huyết âm đạo + có tiền sử thai ngoài tử cung nhưng sau 2 ngày bệnh nhân mới nhập viện kiểm tra và theo dõi điều trị

Bệnh nhân có trễ kinh + đau bụng + ra huyết âm đạo + bhCG cao, siêu âm nhưng chưa chẩn đoán xác định được là thai ngoài (Kết quả siêu âm ngày 17/12: Cấu trúc bất thường cạnh trái tử cung có phân bố mạch máu) nên cần theo dõi động học bhCG 48h để chẩn đoán xác định.

Chẩn đoán thai ngoài tử cung trên bệnh nhân này là phù hợp do bệnh nhân có trễ kinh + đau bụng + ra huyết âm đạo. bHCG 4673 mUI/mL (tăng 32,4% so với ngày đầu), kết quả siêu âm (ngày 19/12) giữa tử cung và buồng trứng trái có 1 cấu trúc dạng túi thai kích thước 22x18mm, có yolk sac, chưa có phôi, GS 17mm, có phân bố mạch máu → chẩn đoán xác định được TNTC

Điều trị MTX liều đôi là phù hợp do có đầy đủ tiêu chuẩn để điều trị liều đôi (huyết động ổn định, bHCG 3500 đến <=5500 mUI/ml, kích thước khối thai <4cm, không có phôi và tim thai trong khối thai qua siêu âm, và bệnh nhân chấp nhận điều trị nội sau khi được tư vấn), MTX liều đôi cũng làm tăng tỉ lệ điều trị thành công và không khác biệt về tác dụng phụ so với MTX liều đơn.

Tháng 1 22, 2023

Danh mục: Bệnh án

BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP: VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP: HO RA MÁU – ĐÃ SỬA

BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP: CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP _ YDS

HÀNH CHÍNH:

Họ tên: Nguyễn Xuân U. Tuổi: 32 Giới: Nữ

Nghề nghiệp: Nhân viên kho lưu trữ hồ sơ

Địa chỉ: khu phố 8, phường Phú Trung, TP Phan Thiết, Tỉnh Bình Thuận.

Ngày giờ nhập viện: 1h30 ngày 26/9/2018.

Giường: 23 Phòng 4 Khoa hô hấp BV Chợ Rẫy

LÍ DO NHẬP VIỆN: khó thở

BỆNH SỬ: bệnh nhân, mang thai 31 tuần khai bệnh

Cách NV 14 ngày, BN bắt đầu sổ mũi, nước mũi trong, loãng kèm hắt hơi, ho khan khi cơ quan dọn dẹp kho hồ sơ. Tình trạng sổ mũi nặng dần, nước mũi đặc, nhiều, không kèm khó thở, nặng ngực, sốt.

Viêm mũi dị ứng: nước mũi chảy 2 bên, nc mũi trong, không đặc, chảy mũi nước, kèm ngứa mũi. Nếu viêm kết mạc thì kèm ngứa mắt, nếu viêm họng kèm ngứa họng -> thường nhanh đến nhanh hết.

Nhiễm siêu vi hô hấp trên thì dẫn tới viêm phổi, viêm mũi dị ứng dẫn tới hen.

Viêm PQ 10 ng thì 9 ng không có ran rít ran ngáy-> khò khè là biểu hiện hiếm gặp của VPQ.

Tình trạng nhập viện Bình Thuận:

Khám

CLS:

Tình trạng lúc NV Chợ Rẫy:

BN tỉnh, tiếp xúc được

Khó thở phải ngồi

Niêm hồng, phù nhẹ 2 chân. ( phù đối xứng 2 bên)

Tim đều.

Phổi: ran rít 2/3 – ran ẩm ½ – 2 bên phế trường

Trong quá trình bệnh, BN không khó thở kịch phát về đêm, không sốt, không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực, tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu 1l/ ngày.

Diễn Tiến Sau Nhập Viện:

N1-6: BN tỉnh, thở oxy qua canuala 3l/phút, SpO2 95%, bớt khó thở, ho đàm trắng đục, thai máy, không ra huyết âm đạo bất thường.

N7-9: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thở oxy qua canuala 1l/phút, SpO2 96%, hết khó thở, ho khan.

TIỀN CĂN:

Bản thân:

Nội khoa:

Chưa ghi nhận tiền căn hen, COPD.

Chưa ghi nhận tiền căn khò khè, khó thở trước đây cũng như trong thai kì

Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, bệnh mạch vành.

Ngoại khoa:

Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương ngực, vết thương ngực, tràn khí màng phổi.

Sản khoa:

PARA: 0000

Thai 31 tuần, khám thai định kì 1 tháng/lần, chưa ghi nhận bất thường trong thai kì

Thói quen, dị ứng:

Dị ứng cá ngừ, thuốc (không rõ loại) (Hen dị ứng vs thức ăn thì nặng hơn các loại hen khác)

BN thường có những đợt viêm mũi dị ứng khi thời tiết lạnh. ( Phải hỏi Ngoài thời tiết lạnh thì tiếp xúc với khói gì thì hắt hơi nhảy mũi ?)

Chưa ghi nhận tiền căn viêm da tiếp xúc, viêm kết mạc dị ứng

Chưa ghi nhận tiền căn khó thở khi tiếp xúc khói bụi.

Không hút thuốc lá, không uống rượu bia. Chưa ghi nhận tiền căn ho khạc đàm mạn

Gia đình:

Chú ruột, em trai được chẩn đoán hen từ nhỏ. (Hỏi xem Ba BN có bị bệnh dị ứng? Như viêm mũi dị ứng/ mề đay/ chàm ngứa)

Gia đình có ng hen thì tốt, ta có thể hỏi có bao giờ có TC giống như em trai k ( hắt hơi nhảy mũi, khò khè dùng thuốc xịt).

Cơ thể tiếp xúc với MTrường qua 3 đường chính: hít thở ( viêm mũi dị ứng, hen suyễn), da ( chàm/ viêm da tiếp xúc), tiêu hóa ( ăn ói tiêu chảy) => không phải chỉ nổi mề đay mới là dị ứng.

Thuốc ngoài chuyện uống thì còn chích -> không tiêp xúc bằng đường thông thường mà đi thẳng vào cơ thể. ( kết mạc: ngứa mắt).

Thai kỳ: 1/3 hen nặng hơn, 1/3 hen không đổi, 1/3 hen nhẹ hơn. => BN này hồi đó k có hen,bây giờ nặng lên.

Viêm mũi dị ứng nên mang khẩu trang -> dị ứng nấm, mạt -> hắt hơi, ho khan

LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: 7h ngày 5/10/2018

Không khó thở, ho khan ít, không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

Ăn uống kém, không đau bụng, không nôn ói, tiêu phân vàng đóng khuôn 1l/ngày

Tiểu dễ, nước tiểu vàng trong, khoảng 1l/ngày

Không chóng mặt, không đau đầu

KHÁM LÂM SÀNG :

Tổng trạng:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu:

Mạch: 84 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg

Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút

SpO2: 96%/O2 1l/phút

Cân nặng hiện tại 73kg, chiều cao 1m5 phải hỏi BN tăng bao nhiêu kg ( BN này bt 60kg) -> con so lên 12kg -> béo phì làm BN có nhiều triệu chứng hơn. Béo phì có thai mà bị cúm thì nguy cơ tử vong cao hơn.

Phù mu bàn chân, mắt cá hai bên

Nằm đầu ngang, thở không co kéo

Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng

Chi ấm, mạch tứ chi đều rõ

Hạch ngoại biên không sờ chạm

Đầu mặt cổ:

Cân đối, không biến dạng.

Khí quản không lệch, không co kéo cơ hô hấp phụ.

Không tĩnh mạch cổ nổi

Tuyến giáp không to, không âm thổi

Lồng ngực:

Cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở, không sẹo, không dấu sao mạch

Khám tim:

Mỏm tim khoang liên sườn V, đường trung đòn (T), nảy nhẹ, diện đập 1x1cm

Nhiệt độ: 37^oC Nhịp thở: 20 lần/phút

SpO2: 96%/O₂ 1l/phút