Danh mục: Bệnh án

BỆNH ÁN HẬU PHẪU.docx

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

Hành chánh

Họ và tên: PHAN NHƯ ĐÀO Tuổi:18

Nghề nghiệp: Nội trợ

Địa chỉ: ấp Hòa Bình, xã Hòa Lợi, huyện Giồng Riềng, tỉnh Kiên Giang

Ngày vào viện: 10 giờ 55 phút ngày 19/12/2022

Lý do vào viện: Thai 40 tuần + tới ngày dự sinh

Tiền sử:

Gia đình:

Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, bệnh lý tuyến giáp, đái tháo đường, thiếu máu.

Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý.

Bản thân:

Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, hô hấp, tuyến giáp, huyết học

Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý.

Phụ khoa

+Có kinh lần đầu năm 14 tuổi. Kinh nguyệt đều, chu kỳ khoảng 30 ngày, mỗi lần hành kinh khoảng 3-4 ngày, máu kinh đỏ sẫm, lượng vừa. Đau bụng khi hành kinh

+Không sử dụng các biện pháp tránh thai

+Không có tiền căn phẫu thuật phụ khoa

Sản khoa:

+Kinh chót:15/03/2022

+Dự sanh: 19/12/2022 (theo siêu âm lúc thai 8 tuần 5 ngày)

+Lấy chồng năm 18 tuổi

+PARA: 0000

Đã tiêm ngừa 3 mũi covid-19 trước mang thai

Bệnh sử:

4.1 Chăm sóc tiền thai:

Thai phụ mang thai 40 tuần, dự sinh 19/12/2022 (dựa theo kết quả siêu âm lúc 8 tuần 5 ngày, Siêu âm vào ngày 14/05/2022) . Test que thử thai (+) khi trễ kinh 1 tuần. Quí I, có sàng lọc combined test lúc 12 tuần 4 ngày, kết quả sàng lọc nguy cơ thấp. Quí II, thai phụ tiêm ngừa VAT lúc 19 tuần và 23 tuần, thai phụ không làm sàng lọc TSG, ĐTĐ thai kỳ, siêu âm hình thái học. Quí III, thai phụ làm xét nghiệm GBS âm tính ở tuần thứ 36. Thai phụ khám thai tại phòng khám địa phương, được bổ sung sắt, canxi, acid folic trong suốt thai kỳ, từ tuần 36 sản phụ khám thai tại BV Phụ sản Cần Thơ. Trong suốt thai kỳ, sản phụ tăng 12kg (54 -> 66 kg), không có dấu hiệu nghén, không nhức đầu chóng mặt.

4.2 Dấu hiệu khi vào viện:

Cùng ngày nhập viện, thai phụ đến ngày dự sinh do chưa thấy dấu hiệu chuyển dạ nên được cho nhập viện tại Bệnh Viện Phụ Sản Thành Phố Cần Thơ

4.3 Diễn biến chuyển dạ (ghi nhận theo hồ sơ bệnh án):

Thời gian

Lâm sàng

Cận lâm sàng

Ngày 19/12/2022

11h50’

Khoa sanh nhận

Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

HA: 110/70 mmHg

M: 82 lần/phút

Nhiệt độ: 37

Nhịp thở 20 lần/phút

BCTC 31 cm, vòng bụng 102 cm

Bụng mềm, gò (+)

Tim thai 140 lần/phút

CTC 1 cm, xóa 30%

Ngôi đầu, ối còn

Khám âm đạo có ít huyết dính găng

Khung chậu dạng dẹt, vòm vệ tù, sờ chạm mỏm nhô.

*Siêu âm 3D/4D thai nhi

– Số lượng: 01

Ngôi thai: đầu

Tim thai đều: (+). Tần số 141 lần/phút

– Chỉ số sinh học

BPD: 91mm

FL: 71 mm

AC: 344 mm

-Nhau: bám mặt trước, nhóm II, độ trưởng thành III

– Ối: trung bình, kém thuần trạng, AFI: 17 cm

– ULCN : 3328 gram

– Doppler: ĐM não giữa: RI= 0.64 PI=1.01

ĐM rốn: RI=0.54 S/D=2.2

KẾT LUẬN: 01 thai sống trong tử cung # 40 tuần, ngôi đầu.

*CTG:12h23 ngày19/12/2022

Thời gian thực hiện 40 phút.

Nhịp tim thai cơ bản: 140 lần/phút

Dao động nội tại: 7 nhịp

Nhịp tăng (+)

Nhịp giảm (-)

Cơn co TC 2 cơn/10 phút

CTG nhóm I

*CTM:

HC: 4.21 1012/L

Hb: 127 g/L

Hct: 0.389

MCV: 92.4 fL

MCH: 30.2 pg

MCHC: 326 g/L

BC: 10.82×109/L

Neu: 74.5 %

Lympho: 16.6 %

TC: 308 109/L

Ngày 20/12/2022

6h12’ (19h sau nhập viện)

CTC mở 2cm, xóa 70%, mật độ chắc, hướng trung gian.

Ngôi đầu, ối còn, độ lọt -2

—> Bishop 5 điểm.

Thai phụ được đặt Propess.

 

11h35’

(sau 2h đặt propess)

Tim thai 140 lần/phút

Gò 4 cơn/10 phút

CTC 2cm, nề, siết

Ngôi đầu, ối còn

CTG: 12h ngày 20/12/2022

Thời gian thực hiện 30 phút

Nhịp tim thai cơ bản: 140 lần/phút

Dao động nội tại: 5-20 nhịp

Nhịp tăng (+)

Nhịp giảm (-)

Cơn co TC: 4 cơn/10 phút

CTG nhóm I

13h

(4h sau đặt propess)

Gò 4 cơn/10 phút

CTC 3cm

Ngôi đầu

Ối vỡ đục

15h30’

6 giờ 30 sau đặt propess

CTC 6cm, nề, siết

Ngôi đầu, kiểu thế chẩm chậu trái ngang, độ lọt = -2

Ối vỡ xanh loãng (không rõ lượng, mùi)

Bướu huyết thanh nhỏ

CTG: 15h30 ngày 20/12/2022

Thời gian thực hiện 40 phút

Nhịp tim thai cơ bản: 140 lần/phút

Dao động nội tại: 10 nhịp

Nhịp tăng (+)

Nhịp giảm muộn: kéo dài đáy 80 lần/phút

Cơn co TC: 6-7 cơn/ 10 phút

Trương lực cơ bản: 12 mmHg

CTG nhóm II

Hồi sức không đáp ứng.

Giải thích, viết cam đoan, chuyển mổ

Tường trình PT

Phẫu thuật lúc 15 giờ 45 phút, ngày 20 tháng 12 năm 2022

Chẩn đoán trước phẫu thuật: Con so, thai 40 tuần 1 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ pha hoạt động, suy thai.

Chẩn đoán sau phẫu thuật: Con so, thai 40 tuần 1 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ pha hoạt động, suy thai.

Phương pháp phẫu thuật: Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản

Trình tự phẫu thuật:

Rạch da ngang trên vệ dài khoảng 10cm

Vào bụng, quan sát ổ bụng không dính, không có dịch, máu

Chèn gạc, tách phúc mạc tử cung

Mổ ngang đoạn dưới tử cung bắt ra 1 bé trai Apgar 1 phút =7đ, 5 phút=9đ

Nước ối xanh loãng, không dây rốn quấn cổ, cắt rốn, nhau bong, lấy nhau

May cơ tử cung, phủ phúc mạc tử cung

Kiểm tra 2 phần phụ không u

Lau bụng, kiểm tra không chảy máu

Đếm gạc, dụng cụ đủ

Đóng bụng

Lượng máu mất khoảng 400ml

Nước tiểu chảy qua thông tiểu vàng trong.

4.4 Tình trạng của bé:

Sinh lúc 15 giờ 50 phút ngày 20/12/2022

Apgar 1 phút: 7 điểm 5 phút: 9 điểm

Cân nặng: 3000 gram. Cao: 50cm. Vòng đầu: 35cm

Bé trai, có hậu môn. Không dị tật bẩm sinh

Bé hồng, khóc to, chi ấm, phản xạ (+).

Bướu huyết thanh phía sau đỉnh đầu trái, kích thước #2×3 cm, giới hạn rõ.

4.5 Diễn tiến những ngày đầu hậu phẫu:

Thời gian

Lâm sàng mẹ

Y lệnh

Lâm sàng bé

Ngày 20/12/2022

16g40

(Hậu phẫu ngày 0)

Sau mổ

Sản phụ tỉnh, niêm hồng

Sinh hiệu ổn

Tử cung go kém

Vết mổ khô

Sản dịch sậm, rỉ rả

Nước tiểu vàng trong qua sonde

Thành bụng dày nguy cơ nhiễm trùng

(Ringer lactate 500ml 01 chai) +(Oxytocin 05 UI 04A)

x2 (TTM XL g/p)

<1> Cefotaxim 1g 01 lọ (TMC)

Cammic 250mg 02 ống (TMC)

Duratocin 100mg 01 ống (TMC)

<1> Gentamycin 80mg 02 ống (TB)

Vinphyton 10mg

1mg (TB bé) sau 90p

TD sinh hiệu, co hồi tử cung

Bé hồng

Chi ấm

Mạch rõ

Tim đều

Bú tốt

Phản xạ (+)

16g50

Tử cung go khá

Sản dịch sậm, ít

Tăng tiết đàm sau rút NKQ

Hút đàm

Thở oxy 4l/p

Paracetamol 1g

⅔ chai (TTM) Cg/p

Acupan 10mg/ml

+(Natri Clorid 0,9% 100ml)

(TTM) XXXg/l

(Bupivacain 0,5% 10ml)

(+Natriclorid 0,9%) 40ml

BTTD 2-8ml/h

Duy trì hút đàm qua catheter

21g

Khoa Hậu Phẫu nhận

Sản phụ tỉnh, niêm hồng

Sinh hiệu ổn

Bụng mềm

Tử cung go khá

Vết mổ khô, đau

Sản dịch sậm, ít

Tiểu vàng trong qua sonde

Eleva 100mg 01v (nhét HM)

Humared 01v (u)

Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ

TD: sinh hiệu, co hồi tử cung, sản dịch

Ngày 21/12/2022

7g30

<2> Cefotaxim 1g

01 lọ x3(TMC) 0g40-8g40-16g40

<2> Gentamycin 80mg

02 ống (TB) 8g

Eleva 100mg

01 v(NHM) 8g

Humared 01v (u)

Rút sonde tiểu 8g

Làm thuốc âm hộ 8g-16g

TD: sinh hiệu, co hồi tử cung, sản dịch

4.6 Hiện tại hậu phẫu ngày 2:

Sản phụ còn đau 2 mép vết mổ khi cử động, không tê bì tay chân, đi lại vận động tốt.

Uống # 1500 ml nước/ ngày, tiểu # 1000ml/ ngày nước tiểu vàng trong.

Vú 2 bên đã lên sữa, không cương tức gây đau

Sản phụ đã trung tiện, chưa đại tiện.

Bé bú tốt, khóc to, không sốt, tiêu phân su màu xanh sẫm, nước tiểu vàng nhạt trong, đã tiêm vaccine lao, viêm gan B.

Khám lâm sàng: lúc 7 giờ 30 phút ngày 22/12/2022. Hậu phẫu ngày thứ 2.

5.1 Tổng trạng:

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.

Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 82 lần/phút.

Nhiệt độ: 37 độ C.

Nhịp thở: 17 lần/phút

Huyết áp: 120/70 mmHg

Kết mạc mắt, niêm mạc miệng, lòng bàn tay hồng hào.

Tuyến giáp không to hạch ngoại vi sờ không chạm.

Không phù

5.2 Khám tim:

Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.

Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1×1 cm2.

T1-T2 đều rõ, tần số 82 lần/phút, không âm thổi bệnh lý.

5.3 Khám phổi:

Lồng ngực cân đối, di động nhịp nhàng theo nhịp thở.

Rung thanh đều hai bên.

Gõ trong đều hai phổi

Rì rào phế nang, êm dịu đều hai phế trường.

5.4 Khám vú:

Hai bầu vú cân đối, không u cục, không tấy đỏ; quầng vú 2 bên nâu sẫm đường kính # 4-5 cm; núm vú 2 bên nằm ngang nhau trên 1 đường thẳng song song mặt đất, không tụt vào trong, không chảy dịch tự nhiên.

Bầu vú 2 bên mềm, căng tức nhẹ, không u cục, không điểm đau khu trú, vú lên sữa hai bên tốt khi ấn nhẹ.

5.5 Khám bụng và chuyên khoa:

Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở, nhiều vết rạn da ở bụng tập trung phần lớn dưới rốn màu đỏ sẫm, không tuần hoàn bàng hệ, không u cục bất thường, không xuất huyết dưới da.

Vết mổ thành bụng ngang trên vệ dài # 12cm; chân vết mổ khô, không chảy dịch, máu bất thường; không sưng đỏ; vết mổ may bằng chỉ không tan, mũi chỉ đơn # 14 mũi khâu, mép vết mổ không chồng lên nhau.

Đáy tử cung ngang trên vệ # 11cm, tử cung co hồi khá,mật độ chắc, không đau khi di động.

Sản dịch ngày 2 lượng ít thấm qua băng # 1,5 x 4cm, đỏ sẫm, mùi tanh nhẹ

5.6 Khám các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.

5.7 Khám bé:

Bé tỉnh, khóc to, bú khá.

Dấu hiệu sinh tồn:

Nhiệt độ: 37 độ C.

Nhịp thở: 36 lần/phút.

Cân nặng: 3000 gram.

Phản xạ tìm vú mẹ, phản xạ mút, phản xạ moro, phản xạ cầm nắm tốt.

Chân rốn khô, không rỉ dịch.

Đi tiêu phân su màu xanh sẫm.

Không vàng da.

Bướu huyết thanh phía sau đỉnh đầu trái, kích thước #2×2 cm, giới hạn rõ.

Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 18 tuổi, PARA 0000, thai 40 tuần 1 ngày, vào viện vì đến ngày dự sanh.

Lúc nhập viện, cổ tử cung mở 1cm, xóa 30%, ngôi đầu, ối còn, khung chậu dẹt. Sau nhập viện 16 giờ, cổ tử cung mở 2cm, xóa 70%, được chỉ định đặt propess. Sau 7h đặt propess, cổ tử cung mở 6cm, nề, siết, ngôi đầu, ối vỡ xanh loãng, khám thấy bướu huyết thanh, CTG có nhịp giảm muộn lặp lại, kéo dài, cơn co tử cung 6-7 cơn/10 phút. Thai phụ được chỉ định mổ lấy thai ngay sau đó.

Chẩn đoán trước và sau phẫu thuật Con so, thai 40 tuần 1 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ pha hoạt động, suy thai.

Khám hậu phẫu: sản phụ còn đau vết mổ, tiểu khá, không sốt, tử cung co hồi khá, vú lên sữa tốt, sản dịch đỏ sậm lượng ít. Bé bú tốt, phản xạ bình thường, không sốt, không vàng da, bướu huyết thanh.

Chẩn đoán: Hậu phẫu mổ lấy thai ngày 2 vì suy thai. Hiện tại ổn/Con so, thai 40 tuần 1 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn hoạt động.

Chẩn đoán phân biệt.

Hướng xử trí:

Thuốc:

Cefotaxime 1g 01 lọ x 3 (TMC)/8h

Gentamicin 80mg 02 ống (TB) 8h

Elaria 100mg 01v (ĐHM) 8h

Humared 01v (u) sau ăn.

Theo dõi

Mẹ: theo dõi DH thuyên tắc mạch, huyết khối, nhiễm trùng, BHSS dựa trên:

Tổng trạng, sinh hiệu 2 lần/ngày

Sự co hồi tử cung: vị trí, mật độ 1 lần/ ngày

Sản dịch: số lượng, màu, mùi 2 lần/ngày

Lên sữa có đủ nhu cầu bé không: đau rát, tụt núm vú, tắc tia sữa, áp xe vú

Bé: sinh hiệu, phản xạ, bú sữa, tình trạng rốn, vàng da, tình trạng thóp, bướu huyết thanh

Tư vấn

Chế độ dinh dưỡng: ăn uống không kiêng cữ, ăn nhiều rau, chất xơ, trái cây, uống 2-3 L nước/ngày, không uống rượu, cafe

Vệ sinh âm hộ, âm đạo 2 lần/ngày bằng nước muối sinh lý

Vận động đi lại nhẹ nhàng, có người đỡ khi đi

Nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu

Cách chăm sóc vú. cho bé bú đúng: rửa đầu vú trước khi cho bú, cho bú từng bên theo nhu cầu của bé

Các dấu hiệu bất thường: sốt, đau bụng, ra huyết nhiều, sản dịch hôi, vú sưng, nóng, đau,…

Khám và sàng lọc 5 bệnh cơ bản: tim bẩm sinh, điếc bẩm sinh, suy giáp bẩm sinh, tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh, thiếu men G6PD

Tiên lượng:

Gần:

Sản phụ: hậu phẫu ngày 2 sinh hiệu sản phụ ổn định, tử cung co hồi tốt, sản dịch chưa ghi nhận bất thường, vết mổ khô.

Bé: tạm ổn sinh hiệu ổn định, các phản xạ cơ bản tốt.

Xa: trung bình, sản phụ được mổ lấy thai lần này nên lần mang thai sau có thể phải mổ lấy thai, nguy cơ thai bám sẹo mổ cũ.

Dự phòng:

Sản phụ tái khám sau một tuần, đánh giá vấn đề nhiễm trùng vết mổ, sản dịch, sự tiết sữa, co hồi tử cung, kèm tư vấn vấn đề khung chậu dẹt, tiền sử mổ lấy thai trong lần mang thai tiếp theo

Kế hoạch hóa gia đình: tư vấn sản phụ không nên mang thai lại trong ít nhất 18-24 tháng kể từ lần mổ lấy thai này để mang lại sức khỏe tốt nhất cho bà mẹ và chăm sóc con tốt nhất. Hướng dẫn các biện pháp tránh thai như bú vô kinh, bao cao su…

Tuân thủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia

Theo dõi bướu huyết thanh của bé, thường sẽ tự khỏi sau 1 tuần, ít gây vàng da. Nếu bé có tình trạng vàng da, bú kém, nên đưa bé đến khám

MỤC ĐÍCH CỦA THAI QUÁ NGÀY

Mục đích 1: xd lại tuổi thai

NN hàng đầu của quá ngày là tính sai ngày dự sanh

Thấy đo được chiều dài xương đùi là cỡ trên 9-10 tuần

Siêu âm 3 tháng đầu chọn tính tuổi thai chọn CRL từ cùng tới chẩm (tuần 7-9 lần 1 vì nhỏ hơn 7 bản phôi có thể chưa hoàn chỉnh, 7-9 rất ít cử động, biết đc hoạt động tim thai để lm sổ khám thai. 11-13w6 ngày tuần 2 vì bảng xương rõ hơn và có độ cong tốt)

Độ đặc hiệu sai số tốt nhất 2 ngày, vừa vừa 3 ngày, 5-7 ngày là k tốt->tìm cách tính tốt.

Làm s check đc SA tính tuổi thai đúng: so ngày dự sánh vs những lần SA khác

Thai lưu và quá ngày dự sinh thì tính ngày dự sinh kĩ lại rất quan trọng

Thai 17-18w: đườnh kính lưỡng đỉnh (sai số nhiều), chu vi vòng đầu (HC)

Tính theo ngày rụng trứng: kinh đều dữ lắm (áp cuối và cuối đều, 3 chủ kì liên tục, chính xác

(IUGR: gặp nửa cuối quý 2, và nhiều là quý 3)

Mục tiêu 2: nguy cơ dẫn tới quá ngày dự sinh

Đối tượng: sản phụ con so vị thành niên, k có chuyển dạ (khung chậu hẹp, thai to, ngôi bất thường, dây rốn quắn cổ 2 vòng trở lên).

Mục tiêu 3: giải pháp để kết thúc thai kỳ

Thai già tháng bắt buộc KPCD, còn quá ngày dự sanh thì k

Đánh giá SK thai->khoẻ OK thì theo dõi sát-> lên KH chấm dứt thai kỳ

Mục tiêu 4: tiên lượng biến chứng và dự hậu cho Mẹ và Thai.

Mẹ:

Mổ lấy thai

BHSS

Nhiễm trùng (mổ chủ động khi chưa chuyển dạ tăng nguy cơ bế sản dịch, nước ối tẩm phân su, bánh nhau vôi hoá mủn nát-> sót).

Bé: …

Quá ngày mà thiểu ối tư vấn mổ nói nguy cơ gì: sang chấn, chất gây đặc nước ối->ngạt

*Phương tiện chẩn đoán lại thai già tháng: khám e bé sau sinh

Hồi sức tim thai: nằm xoay trở, uống nước đường

Mún cho oxytocin tăng có phải đủ gò

Tuần 28,32,36 là các mốc tăng trưởng

 

 

 

Danh sách sinh viên:

STT	Họ và tên	MSSV
1	Phan Tiến Đạt	1853010670
2	Nguyễn Thị Thư	1853010161
3	Huỳnh Ngọc Huyền Trân	1853010162
4	Nguyễn Thị Trọn	1853010163
5	Lâm Thị Đa Ny	1853010148
6	Bùi Thế Phát	1853010684

BỆNH ÁN SANH NON

1.     Hành chánh

–         Họ và tên: DƯƠNG THỊ PHIẾN                       Tuổi: 43

–         Nghề nghiệp: Nội trợ

–         Địa chỉ: xã Phú Thành, huyện Trà Ôn, Vĩnh Long.

–         Ngày giờ vào viện: 6h25p 27/12/2022

2.     Lý do nhập viện: Thai tuần  35 tuần 5 ngày + đau trằn bụng, ra nước âm đạo

3.     Tiền sử:

3.1 Gia đình:

–         Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.

–         Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường

3.2 Bản thân:

–         Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp

–         Ngoại khoa: không phẫu thuật vùng chậu

–         Phụ khoa:

• Kinh nguyệt: có kinh từ năm 13 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kỳ 30 – 32 ngày, hành kinh 4-5 ngày, đỏ sậm, lượng vừa, đau bụng ít khi hành kinh.
• Các phương pháp tránh thai đã áp dụng: dùng bao cao su
• Không viêm nhiễm phụ khoa, không có phẫu thuật phụ khoa

–         Sản khoa:

• Kinh chót: sản phụ không nhớ
• Dự sanh:  26/01/2023 (theo siêu âm lúc thai 8 tuần)
• Lấy chồng năm: 37 tuổi
• Tiền thai: PARA 0101
• Chưa từng sanh con đủ tháng
• 1 lần sanh con thiếu tháng năm 2019, sanh bằng phương pháp mổ lấy thai, thai 34 tuần, bé trai 2500g do ối vỡ sớm.
• Chưa từng bị sẩy thai, nạo hút thai
• Hiện tại có 1 đứa con phát triển tốt.

–         Sinh con lớn nhất: 2500g

–     Cách thức sanh: mổ lấy thai cách đây 3 năm do ối vỡ sớm, phương pháp phẫu thuật là mổ ngang đoạn dưới tử cung. Thời gian nằm viện 6 ngày, hậu phẫu bình thường.

–    Thai phụ nhập viện tuần thứ 31 do đau bụng, ra huyết âm đạo lượng ít. Được cho thuốc giảm co, tiêm đủ 4 mũi dexamethasone. Sau đó tình trạng thai ổn định cho đến nay.

4.     Bệnh sử:

Sản phụ mang thai lần 2, thai 35 tuần 5 ngày, dự sanh 26/01/2023 (theo siêu âm tuần thứ 8). Trong quá trình mang thai, có khám thai định kỳ tại phòng khám tư, lần khám thai đầu lúc 6,5 tuần, đã được làm xét nghiệm sàng lọc trước sinh: Double test ở tuần 14 cho kết quả nguy cơ thấp, không làm nghiệm pháp dung nạp glucose và các loại sàng lọc khác. Có bổ sung sắt, canxi và acid folic. Tiêm ngừa uốn ván 1 mũi vào tháng thứ 5 thai kỳ. Tăng cân 11kg (53-64kg).

Cách nhập viện 4 giờ, sản phụ đang nằm nghỉ ngơi thì đột ngột cảm thấy đau trằn bụng, đau từng cơn, đau lan ra sau lưng, 1-2 cơn/10 phút, mỗi cơn kéo dài khoảng 30s, sau đó thấy ra nước âm đạo, màu trắng trong, lượng vừa nên nhập viện tại Bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ.

Tình trạng nhập viện:

–         Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

–         Da niêm hồng

–         Đau trằn bụng

–         Ối vỡ trắng trong lúc 5h30 ngày 27/12/2022

–          Gò (+)

–         CTC: 3cm, xóa 60%

–         Sinh hiệu:          Mạch 92l/p                  Nhiệt độ 37⁰C

HA:120/80mmHg       Nhịp thở: 20 l/p

Chẩn đoán lúc nhập viện: Con lần 2, thai 35 tuần 5 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ sanh non, ối vỡ sớm, vết mổ cũ lấy thai

5.     Khám lâm sàng: 6h40 ngày 27/12/2022

5.1. Tổng trạng:

–         Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

–         Da niêm hồng

–         Không phù

–         Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

–       Cân nặng hiện tại: 64kg, chiều cao 150cm. BMI trước mang thai 23,5 kg/ m2

–         Sinh hiệu: Mạch: 92 l/p               Huyết áp: 120/80 mmHg

Nhịp thở: 20 l/p          Nhiệt độ: 37⁰C

5.2. Khám tim:

–         Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

–         Mỏm tim nằm khoang liên sườn IV đường trung đòn trái.

–         Nhịp tim đều, tần số 92  lần/phút, T1, T2 đều rõ.

–         Mạch quay, mạch mu chân đều rõ 2 bên, chi ấm.

5.3. Khám phổi

–         Lồng ngực di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

–         Rung thanh đều hai bên

–         Gõ trong

–         Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale

5.4.  Khám vú

–         Hai vú cân đối, quầng vú sẫm màu, đầu vú không tụt, vú không căng, không chảy dịch bất thường.

–         Không u cục, không điểm đau khu trú.

5.5.  Khám bụng và chuyên khoa

5.5.1  Khám bụng

–         Tử cung hình trứng, trục dọc, không vết rạn da, có vết sẹo mổ cũ ngang trên vệ dài khoảng 15cm

–         Đo BCTC: 31 cm, VB: 100 cm.

–         Số cơn co trong 10 phút: 3 cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 30s, cách nhau khoảng 3 phút.

–         Thủ thuật Leopold:

• Leopold 1: sờ được khối mềm ở đáy tử cung nghĩ là mông
• Leopold 2: sờ được bên trái sản phụ một mảng cứng nghĩ là lưng, sờ được bên phải sản phụ lổn nhổn nghĩ là chi
• Leopold 3: sờ trên vệ 1 khối cứng, nghĩ là đầu
• Leopold 4: 2 tay hội tụ vào nhau, nghĩ thai chưa lọt

Kết luận: ngôi đầu, thế trái, chưa lọt.

• Tim thai: nghe được 1 ổ ở ¼ dưới bên trái sản phụ, tần số 140 lần/phút
• Khám vết mổ cũ:
• Đường rạch da ngang trên vệ khoảng 15cm, sẹo lành tốt, không lồi, đồng nhất với vùng da xung quanh
• Ấn đau vết mổ cũ, vết mổ cũ không dính, không có phản ứng thành bụng.

5.5.2  Khám âm đạo:

• Vùng âm hộ, tầng sinh môn không vết loét, không u sùi
• Âm đạo trơn láng
• Cổ tử cung mở 4cm, xoá 80%, mật độ mềm.
• Ối vỡ giờ 1, màu trắng trong
• Ngôi thai: ngôi đầu
• Độ lọt: chưa
• Khung chậu: Không sờ chạm mỏm nhô.

Gai hông tù, góc vòm vệ tù.

• Khung chậu bình thường trên lâm sàng

6.     Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 43 tuổi PARA 0101, nhập viện lúc 6 giờ 25 phút. Lý do nhập viện:  Thai tuần  35 tuần 5 ngày + đau trằn bụng, ra nước âm đạo. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

–         Sản phụ tỉnh

–         Sinh hiệu ổn

–         Cao 1m50

–         Sản phụ không bị mắc bệnh tim mạch, hô hấp, tuyến giáp,huyết học.

–         Thai nhi: ngôi đầu, tim thai đều, rõ, tần số 140 lần/ phút

–         Bề cao tử cung: 31 cm, vòng bụng 100 cm

–         Cổ tử cung mở 4 cm, xóa 80%, mật độ mềm

–         Cơn co: 3 cơn/10 phút, mỗi cơn kéo dài khoảng 30s

–         Ối vỡ sớm giờ thứ 1, màu trắng trong

–         Khung chậu bình thường trên lâm sàng

–         Đau vết mổ cũ

– Tiền sử sanh non thai 34 tuần, 2500g.

7.     Chẩn đoán: Con lần 2 thai 35 tuần 5 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ pha hoạt động, ối vỡ sớm giờ thứ 1, đau vết mổ cũ.

8.     Đề nghị cận lâm sàng:

–         Công thức máu

–         Định nhóm máu ABO, Rh

–         Đông cầm máu

–         HBsAg, HIV

–         Siêu âm thai

–         Tổng phân tích nước tiểu

–         CTG

*Kết quả cận lâm sàng:

Công thức máu:

HC 4,41 10^12/L (3,8-5.5)

Hb 13,4 g/dL (12-16)

Hct 41 % (37-52)

TC 254 10^9/L (150-450)

BC 10,01 10^9/L (4-10)  NEU 74,2% (50-70)

Siêu âm:

01 thai, ngôi đầu, tim thai 154l/p

Nhau bám bên trái đáy tử cung, nhóm I, độ trưởng thành II, dây rốn quấn cổ 1 vòng

Nước ối kém thuần trạng, AFI=7cm

Chỉ số sinh học:

·         BPD: 89mm

·         AC: 299 mm

·         FL: 65 mm

ULCN: 2500 g

Kết luận: 1 thai sống trong tử cung 35 tuần 5 ngày, ngôi đầu.

AFI=7cm.

Dây rốn quấn cổ 1 vòng.

• Nhóm máu: A, Rh (+)

9.     Hướng xử trí

• Mổ lấy thai cấp cứu
• Kháng sinh dự phòng

Cefazolin 1g 01 lọ TMC trước khi rạch da 15-30 phút

10. Tiên lượng

–         Trong lúc mổ:

• Sản phụ: chảy máu, sẹo dính phúc mạc, tổn thương bàng quang và các tạng xung quanh
• Thai: sang chấn sản khoa.

–         Sau mổ lấy thai:

• Mẹ: Biến chứng gây mê, gây tê, băng huyết sau sanh, nhiễm trùng vết mổ, thuyên tắc ối, dính ruột, thai kỳ tiếp theo (vỡ tử cung, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, thai bám sẹo mổ lấy thai).
• Bé: Nuôi khó, chậm phát triển, di chứng thần kinh, bất thường về gen, NST.

11. Dự phòng

–         Tôn trọng các quy tắc trong phẫu thuật

–         Theo dõi tình trạng tiểu tiện: số lượng, màu sắc nước tiểu

–         Theo dõi dấu hiệu sinh tồn sản phụ, sự co hồi tử cung, sản dịch, siêu âm lòng tử cung và công thức máu sau mổ

–         Theo dõi vết mổ, thay băng, cắt chỉ

–         Kháng sinh dự phòng

–         Hướng dẫn sản phụ vận động sau mổ: sau 6 giờ đầu sau mổ, có thể vận động nhẹ nhàng tại giường (co duỗi tay chân, ngồi dậy), ngày thứ hai sau mổ có thể đứng dậy đi lại tùy khả năng của sản phụ.

–         Theo dõi tình trạng trung tiện, chướng bụng, nôn ói

–         Tư vấn các biện pháp tránh thai cho sản phụ, khuyên thai phụ không nên mang thai lần nữa để tránh các biến chứng cho mẹ và con: lần mang thai tiếp theo tuổi mẹ cao nên sức khỏe yếu, khả năng thai có bất thường về gen và NST sẽ cao hơn, thai phụ 2 lần MLT nên nguy cơ vỡ tử cung cao, 2 lần sanh non nên lần sau nhiều khả năng sẽ sanh non nguy cơ tử vong chu sinh cao

–         Nếu bà mẹ vẫn mong muốn có thêm con: hướng dẫn, tư vấn khám thai đầy đủ trong thai kỳ tiếp theo để phát hiện, theo dõi các bất thường về sức khỏe của mẹ và thai.

–         Tư vấn cho bà mẹ đi thăm khám phụ khoa bệnh viêm nhiễm vùng chậu

 

BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ SINH

1. Hành chánh:

Họ và tên:TRẦN THỊ HUỲNH NHƯ Tuổi: 21

Địa chỉ: Ấp Thanh Hưng, xã Thanh Đức, huyện Long Hồ, tỉnh Vĩnh Long.

Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: Nội trợ

Ngày giờ nhập viện: 16 giờ 20 phút ngày 1/12/2022

2. Lý do nhập viện: Thai 39 tuần + Đau trằn bụng dưới.

3. Tiền sử:
3.1. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, dị tật, bệnh nội khoa, ngoại khoa, truyền nhiễm, ung thư phụ khoa.

3.2. Bản thân:

– Bệnh lý nội khoa: không mắc bệnh tăng huyết áp, bệnh tim mạch, đái tháo đường, gan, thận, bất thường về bệnh lý máu; bất thường về nội tiết, hoặc nhiễm trùng…

– Bệnh lý ngoại khoa:

+ Đã mổ cắt túi mật lúc 3 tuổi. Mở hay nội soi

+ Không thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật bệnh lý phụ khoa như nạo buồng tử cung, cắt may tầng sinh môn con so k ghi, phẫu thuật bóc nhân xơ- u xơ cơ tử cung.

+ Không thực hiện các phẫu thuật, thủ thuật vùng chậu (thuộc ts phụ khoa).

– Tiền căn sản khoa:

+ Tuổi lập gia đình: 19 tuổi

+ PARA: 0000

+ Ngày đầu kỳ kinh cuối: không nhớ

+ Dự sanh 8/12/2022 ( theo siêu âm quý 1 tại bệnh viện tư) ghi chỉ số rõ ra

– Tiền căn phụ khoa và kế hoạch hoá gia đình:

+ Tiền sử kinh nguyệt: 12 tuổi có kinh lần đầu, chu kỳ kinh 30 ngày, đều, số ngày hành kinh 7 ngày, lượng vừa, màu đỏ sẫm

+ Bệnh lý phụ khoa: không mắc các bệnh lý như khối u vùng chậu; các bệnh lý viêm nhiễm vùng âm hộ, âm đạo, tử cung và phần phụ….

+ Thực hiện kế hoạch hoá gia đình: uống thuốc ngừa thai vỉ 28 viên/28 ngày liên tục 1 năm.

– Tiêm đủ 3 mũi covid-19.

– Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc.

– Chưa có tiền sử mắc viêm gan B

4. Bệnh sử:

– Sản phụ mang thai con so 39 tuần dự sanh ngày 8/12/2022 hơi dư (theo siêu âm quý 1 tại bệnh viện tư), quá trình mang thai sản phụ có khám thai đều đặn (các sàng lọc ghi rõ ra trong lúc mang thai chưa ghi nhận bất thường nguy cơ cao hay thấp mới đúng), thai máy vào tuần 16, sản phụ có bổ sung sắt và canxi, tiêm ngừa uốn ván 2 mũi vào tháng thứ 4 và tháng thứ 5 thai kỳ. Quá trình mang thai sản phụ tăng 12kg và không mắc các bệnh gì khác.

– Cách nhập viện 1 giờ, sản phụ cảm thấy đau trằn bụng dưới, đau từng cơn, các cơn cách nhau khoảng 5 phút. Không xử trí gì thêm sau đó được người nhà đưa đến nhập viện BVĐK Vĩnh Long.

* Tình trạng lúc nhập viện:

– Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt

– Da niêm hồng

– Đau trằn bụng dưới tăng lên

– Không tiểu gắt, tiểu buốt

5. Khám lâm sàng: lúc 8 giờ ngày 2/12/2022

5.1. Tổng trạng:

– Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Da niêm hồng.

– Lông tóc móng không dễ gãy rụng

– Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút

Huyết áp:110/70mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút

Nhiệt độ: 37^oC

– Cân nặng: 72kg, chiều cao: 158cm. BMI= 28.8 kg/m²

– Dáng đi thai phụ: cân đối, có xu hướng ưỡn về phía trước.

– Phù mềm, trắng, ấn lõm không đau hai bên bàn chân

– Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

5.2. Khám tim:

– Lồng ngực cân đối, đều 2 bên, di động đều theo nhịp thở

– Rung miu (-)

– T1, T2 đều, tần số 90 lần/phút

5.3. Khám phổi:

– Lồng ngực cân đối, đều 2 bên, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

– Rung thanh đều 2 bên

– Gõ trong

– Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

5.4. Khám vú:

– Hai vú căng to, quầng vú sẫm màu, không tụt vào trong

5.5. Khám bụng và chuyên khoa:

5.5.1. Khám bụng:

– Bụng cân đối, có vết mổ cũ vùng hạ sườn phải kích thước 15cm, lành tốt

– Tử cung hình trứng, trục dọc

– Có 3 cơn co tử cung trong 10 phút (20”-3’; 30”- 3’; 30”- 2’)

– Thủ thuật Leopold:

+ Thủ thuật 1: Sờ thấy khối mềm ở đáy tử cung → Nghĩ là mông

+ Thủ thuật 2: Sờ được bên trái thai phụ là 1 mảng cứng → Nghĩ là lưng

+ Thủ thuật 3: Sờ trên vệ thấy khối cứng → Nghĩ là đầu

+ Thủ thuật 4: Hai tay hội tụ với nhau → Nghĩ là chưa lọt

→ Kết luận: ngôi đầu-thế trái-chưa lọt

– Bề cao tử cung: 35cm, vòng bụng: 110 cm → Ước lượng trọng lượng thai:3625g

– Tim thai nghe được ¼ dưới trái, tần số 140 lần/phút, đều rõ.

5.5.2 Thăm âm đạo- tầng sinh môn:

– Vùng âm hộ, tầng sinh môn: không lở loét, không u cục

– Thăm âm đạo: có nhớt hồng lượng ít

– CTC mở 6cm, xóa 70%

– Ối phồng

– Ngôi đầu, độ lọt -1 (theo Delle)

– Chỉ số Bishop: 10 điểm

+ Độ mở CTC: 6cm (3 điểm)

+ Độ xóa CTC: 70% (2 điểm)

+ Độ lọt của thai: -1 (2 điểm)

+ Mật độ CTC: trung bình (1 điểm)

+ Hướng của CTC: ngã trước (2 điểm)

– Khung chậu:

+ Eo trên: Không sờ chạm mỏm nhô

+ Eo giữa: Hai gai hông tù

+ Eo dưới: Góc vòm vệ tù

→ Khung chậu bình thường trên lâm sàng

6. Tóm tắt bệnh án:

– Sản phụ 21 tuổi, con so, lý do vào viện: thai 39 tuần + đau trằn bụng dưới.

– Tuổi thai: 39 tuẩn, dự sinh ngày 8/12/2022 (qua siêu âm quý 1 tại phòng khám tư)

– Tiền căn ngoại khoa: cắt túi mật lúc 3 tuổi

– Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng ghi nhận:

+ Sản phụ tỉnh táo, da niêm hồng, sinh hiệu ổn

+ Phù 2 chi dưới

+ Tim thai 140 lần/ phút, đều, rõ

+ Cơn co tử cung: 3 cơn/10 phút (20”-3’; 30”-3’:30’-2’)

+ Cổ tử cung mở 6 cm, xóa 70% (6cm nhưng chỉ có 3 cơn/10p hơi k tương xứng)

+ Chỉ số Bishop 10 điểm

+ Ối phồng

+ Ngôi đầu, thế trái, chưa lọt (-1 theo Delle)

+ Khung chậu bình thường trên lâm sàng

7. Chẩn đoán sơ bộ: Sản phụ con so, thai 39 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ pha hoạt động

8. Biện luận chẩn đoán: Sản phụ 21 tuổi, con so thai 39 tuần. Thăm khám Leopold xác định ngôi đầu, có đau trằn bụng dưới, cơn co tử cung phù hợp với chuyển dạ. Đang chuyển dạ ở pha hoạt động vì thăm âm đạo có ra ít nhớt hồng, cổ tử cung mở 6cm, xóa 70%. Có phải dấu hiệu của pha hoạt động k??? Quan trọng là biện luận xử trí

9. Đề nghị CLS và kết quả CLS đã có:

9.1. Đề nghị CLS: ghi thêm ý nghĩa

– Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

– Tổng phân tích nước tiểu

– Hóa sinh máu (urê, creatinin, glucose máu, AST, ALT)

– Điện giải đồ

– Định lượng PT, aPTT, fibrinogen

– Định nhóm máu ABO, Rh

– Siêu âm thai

– Đo CTG

9.2. Kết quả cận lâm sàng đã có:

– Tổng phân tích tế bào máu: (1/12/2022)

HCT: 12,8 g/dl

MCV: 84,8 fl

MCH: 27,1 pg

WBC: 9,32 x 10⁹/l

Neu: 75,3%

Lym: 19,5%

PLT: 245 x 10⁹/l

– Nhóm máu: O⁺.

– Đường máu mao mạch: 86 mg/dl

– Tổng phân tích nước tiểu: trong giới hạn bình thường

– Siêu âm:

+ Số thai: 01

+ Ngôi thai: ngôi đầu

+ Tim thai: 141 lần/phút

+ Nhau bám mặt trước thân tử cung

+ Dây rốn: bình thường

+ Lượng nước ối bình thường, có nhiều phản âm

+ Chỉ số sinh học:

Đường kính lưỡng đỉnh (BPD): 98mm

Chu vi bụng (AC): 367mm

Chiều dài xương đùi: 76mm

ULTLT: 4100g

=> Kết luận: 01 thai sống, ngôi đầu trưởng thành, theo dõi thai to

10. Chẩn đoán xác định: Sản phụ con so, thai 39 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ pha hoạt động, thai to.

11. Hướng xử trí: làm lại

– Theo dõi sanh qua ngã âm đạo hay mổ lấy thai (1 phương án thôi)

– Theo dõi chuyển dạ sinh bằng biểu đồ chuyển dạ

– Theo dõi 30 phút đến 1 giờ/1 lần đối với dấu hiệu sinh tồn, tim thai, cơn co… theo dõi 1 đến 2 giờ/1 lần đối với độ xoá mở cổ tử cung khi có diễn tiến bất thường cần khám ngay.

– Tư vấn: Chế độ dinh dưỡng, ăn uống đồ nhẹ dễ tiêu; vệ sinh cá nhân; cách rặn khi chuẩn bị sanh.

12. Tiên lượng: gần (mẹ và bé) xa (lần có thai tới)

12.1. Các yếu tố thuận lợi sanh ngã âm đạo:

– Mẹ sức khỏe tốt, không mắc các bệnh lý về hô hấp, tim mạch.

– Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ

– Không có dấu hiệu nhiễm trùng ối (chưa có vỡ ối mà)

– Khung chậu bình thường trên lâm sàng

– Ngôi chẩm phù hợp với sanh ngã âm đạo.

12.2. Các yếu tố bất lợi sanh ngã âm đạo:

– Trọng lượng thai to (con so).

→ Theo dõi mổ lấy thai.

 

BỆNH ÁN VẾT MỔ CŨ

Hành chánh

Họ và tên: LA THỊ CẨM NHUNG

Tuổi: 27

Nghề nghiệp: Công nhân

Địa chỉ: xã Tân An Hội, huyện Mang Thít, Vĩnh Long.

Ngày giờ vào viện: 8h10 20/12/2022

Lý do nhập viện: Thai tuần 37 tuần 5 ngày + đau trằn bụng

Tiền sử:

3.1 Gia đình:

Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.

Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lí bất thường

3.2 Bản thân:

Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lí nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, bướu cổ.

Ngoại khoa: không phẫu thuật vùng chậu

Phụ khoa:

Kinh nguyệt: có kinh từ năm 13 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kì 30 – 32 ngày, hành kinh 4-5 ngày, đỏ sậm, lượng vừa, đau bụng ít khi hành kinh.

Các phương pháp tránh thai đã áp dụng: không có

Không có phẫu thuật phụ khoa

Sản khoa:

Kinh chót: sản phụ không nhớ

Dự sanh: 05/01/2023 (theo siêu âm tuần thứ 8)

Lấy chồng năm: 24 tuổi

Tiền thai: PARA 1011

sanh đủ tháng 1 lần

không có sanh thiếu tháng

1 lần sẩy thai phát hiện tuần thứ 10 ( trước lần mang thai đầu 2 tháng) không nghe tim thai khi khám, xử trí: hút lấy thai

Hiện tại có 1 đứa con phát triển tốt.

Sinh con lớn nhất: 2800g

Cách thức sanh: mổ lấy thai cách đây 3 năm do chuyển dạ ngưng tiến triển, phương pháp phẫu thuật là mổ ngang đoạn dưới tử cung. Thời gian nằm viện 6 ngày, hậu phẫu bình thường.

Bệnh sử:

Sản phụ mang thai lần 2, thai 37 tuần 5 ngày, dự sanh 05/01/2023. Trong quá trình mang thai, có khám thai định kỳ tại phòng khám tư, đã được làm các xét nghiệm sàng lọc trước sinh: bất thường NST, sàng lọc hình thái học hệ thống, làm nghiệm pháp dung nạp glucose ở tuần 24 cho kết quả bình thường. Có bổ sung sắt, canxi và acid folic. Tiêm ngừa uốn ván 1 mũi. Có làm xét nghiệm HIV, HBsAg kết quả bình thường. Thai kỳ diễn tiến bình thường. Tăng cân 12kg (55-67kg)

Cách nhập viện 4 giờ, sản phụ đang nghỉ ngơi thì cảm thấy đau trằn bụng, đau từng cơn (mỗi cơn bao lâu), đau lan ra sau lưng, mỗi cơn cách nhau khoảng 20 phút ra, sau đó thấy ra nhớt hồng âm đạo nên nhập viện tại Bvđk Vĩnh Long.

*Tình trạng nhập viện:

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu ổn

Da niêm hồng

Than đau trằn bụng

Tình trạng hiện tại???

Khám lâm sàng: 8h30 ngày 20/12/2022 – sau vào viện 20 phút

5.1. Tổng trạng:

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.

Da niêm hồng

Không phù

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

Cân nặng hiện tại: 67kg, chiều cao 149cm. BMI trước mang thai 24,7 kg/ m2

Sinh hiệu:

Mạch: 82 l/p

Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhịp thở: 20 l/p

Nhiệt độ: 37⁰C

5.2. Khám tim:

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

Mỏm tim nằm khoang liên sườn IV đường trung đòn trái.

Nhịp tim đều, tần số 82 lần/phút, T1, T2 đều rõ.

Mạch quay, mạch mu chân đều rõ 2 bên, chi ấm.

5.3. Khám phổi

Lồng ngực di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

Rung thanh đều hai bên

Gõ trong

Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale

5.4. Khám vú

Hai vú cân đối, quầng vú sẫm màu, đầu vú không tụt, vú không căng, không chảy dịch bất thường.

Không u cục, không điểm đau khu trú

5.5. Khám bụng và chuyên khoa

5.5.1 Khám bụng

Tử cung hình trứng, trục dọc, không vết rạn da, có vết sẹo mổ ngang trên vệ dài khoảng 15 cm

Đo BCTC: 30 cm

VB: 98 cm

Cơn co tử cung: không bắt được cơn co

Thủ thuật Leopold:

Leopold 1: sờ được khối mềm ở đáy tử cũng nghĩ là mông

Leopold 2: sờ được bên trái sản phụ một mảng cứng nghĩ là lưng, sờ được bên phải sản phụ lổn nhổn nghĩ là chi

Leopold 3: sờ trên vệ 1 khối cứng, nghĩ là đầu

Leopold 4: 2 tay hội tụ vào nhau, nghĩ thai chưa lọt

Kết luận: ngôi đầu, thế trái, chưa lọt.

Tim thai: nghe được 1 ổ ở ¼ dưới bên trái sản phụ, tần số 150 nhịp/phút

Khám vết mổ cũ:

Đường rạch da ngang trên vệ khoảng 15 cm, sẹo lành tốt, không lồi, đồng nhất với vùng da xung quanh

Ấn đau vết mổ cũ ngoài cơn gò vết mổ cũ không dính, không có phản ứng thành bụng.

5.5.2 Khám âm đạo: tại s sinh mổ còn khám????

Vùng âm hộ, tầng sinh môn không vết loét, không u sùi

Âm đạo trơn láng

Cổ tử cung mở 2 cm, xóa 60%, mật độ mềm.

Ối dẹt

Ngôi thai: ngôi đầu

Độ lọt: chưa

Khung chậu:

không sờ thấy mỏm nhô

Gai hông tù, góc vòm vệ tù.

=> khung chậu bình thường trên lâm sàng

Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 27 tuổi PARA 1011, nhập viện lúc 8 giờ. Lý do nhập viện: Thai tuần 37 tuần 5 ngày + đau trằn bụng. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

Sản phụ tỉnh

Sinh hiệu ổn

Cao 1m49

Sản phụ không bị mắc bệnh tim mạch, hô hấp, bướu cổ.

Thai nhi: ngôi đầu, tim thai đều, rõ, tần số 150 lần/ phút

Bề cao tử cung: 30 cm, vòng bụng 98 cm

Cổ tử cung xóa 60%, mở 2 cm

Ối dẹt, chưa vỡ

Khung chậu bình thường trên lâm sàng

Đau vết mổ cũ

Chẩn đoán: Con lần 2 thai 37 tuần 5 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ pha tiềm thời, đau vết mổ cũ

Đề nghị cận lâm sàng:

Công thức máu

Định nhóm máu ABO, Rh

Định lượng fibrinogen bằng máy đếm tự động, time máu chảy, máu đông.

Siêu âm thai ngả bụng

Tổng phân tích nước tiểu

CTG

*Kết quả cận lâm sàng:

Công thức máu:

HC 4,53 10^12/L (3,8-5.5)

Hb 12,6 g/dL (12-16)

Hct 38,7 % (37-52)

TC 288 10^9/L (150-450)

BC 10,89 10^9/L (4-10) NEU 74,2% (50-70)

Siêu âm:

01 thai, ngôi đầu, tim thai 150l/p

Nhau bám mặt trước thân tử cung, mép dưới của bánh nhau có bám gần VMC k?, độ trưởng thành III, dây rốn bình thường

Nước ối bình thường

Chỉ số sinh học:

BPD: 93mm

AC: 354 mm

FL: 66 mm

ULCN: 3300 g

Kết luận: 1 thai sống, ngôi đầu, trưởng thành

CTG:

Tim thai 145l/p

Dao động nội tại: 5-20 nhịp

Nhịp tăng có, nhịp giảm không

Có 1 cơn gò

→ CTG nhóm I

Hướng xử trí:

Mổ lấy thai cấp cứu

Kháng sinh dự phòng:

Cefazolin 1g 01 lọ TMC trước khi rạch da 15-30 phút: kháng vk gây viêm nhiễm âd

Gentamycin 40mg 01 lọ TMC trước rạch da 30 phút: vk yếm khí

Tiên lượng

Trong lúc mổ:

Sản phụ: chảy máu, sẹo dính phúc mạc, tổn thương bàng quang các tạng xung quanh

Thai: sang chấn sản khoa

Sau mổ lấy thai:

Mẹ: biến chứng gây mê, gây tê; băng huyết sau sanh; nhiễm trùng vết mổ; dính ruột; thai kỳ tiếp theo (vỡ tử cung, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, thai bám sẹo mổ lấy thai)

Bé: Tốt

Dự phòng

Chuẩn bị máu cho sản phụ

Tôn trọng các quy tắc trong phẫu thuật

Theo dõi tình trạng tiểu tiện: số lượng, màu sắc nước tiểu

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn sản phụ, sự co hồi tử cung, sản dịch, siêu âm lòng tử cung và công thức máu sau mổ

Theo dõi vết mổ, thay băng, cắt chỉ

Kháng sinh điều trị

Hướng dẫn sản phụ vận động sau mổ: sau 6 giờ đầu sau mổ, có thể vận động nhẹ nhàng tại giường (co duỗi tay chân, ngồi dậy), ngày thứ hai sau mổ có thể đứng dậy đi lại tùy khả năng của sản phụ.

Theo dõi tình trạng trung tiện, chướng bụng, nôn ói

Tư vấn các biện pháp tránh thai cho sản phụ trong khoảng một năm

Hướng dẫn, tư vấn khám thai đầy đủ trong thai kỳ tiếp theo để phát hiện, theo dõi: vỡ tử cung, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, thai bám sẹo mổ lấy thai.

Viêm nhiễm vùng chậu (do có hút thai rồi VMC 2 lần)

SỬA

Có CD thật sự k: có

Từ 8h-11h có làm gì khi đợi cls k: nghỉ ngơi, chuẩn bị trước mổ, thai 36 tuần k dùng thuốc giảm gò.

Lúc đó phải chú ý gì?: dính k, cơ TC chỗ VMC mỏng k, hồi cứu tường trình PT xem thành tử cung, thân tử cung có vết nứt (sẹo mổ k dính, chỗ mổ cũ dãn rất mỏng, nhìn thấy ối đoạn dài 20 cm->case này).

Chỉ định mổ lấy thai hợp lý chưa: đau trên VMC

Mổ cấp cứu k có test HIV trc đó thì gọi là mổ HIV.

Khám VMC

Tư thế sản khoa:

• Nhìn: co kéo sẹo, màu sắc da
• Quanh vùng mổ khoảng 2 khoát ngón tay, ngoài cơn gò, đánh lạc hướng sp. Đẩy ngang vết mổ chứ k kéo lên
• Khám âd: ngoài cơn gò, đưa tay vào túi cùng trc, hỏi sp có đau k

Hiện tại PE1 k dùng tăng co nữa vì dễ gây cơn co cường tính

CTC khép nhưng MLT bốc màng ối thì CTC mở ra thì màng ối sẽ tiết ra cái chất gì đó làm CTC mở ra tống dịch ra ngoài, k lưu lại TC.

Có 1 cái mà sp có VMC cần phải hỏi mà hay quên (ngoài thời gian hậu sản lần trc): viêm phần phụ do viêm dính. Càng tăng dính thì càng dễ đau VMC-> HỎI: có từng điều trị viêm nhiễm phụ khoa từ lần trước k

Hỏi tiền sử có suy thai k: em bé ngộp hay là đẻ k đc.

Đầu ối thành lập phải khám trong cơn gò, căng trên tay

Theo dõi đẻ trên VMC:

Chuyển dạ diễn tiến tốt: *đi xuống của ngôi thai, k đau VMC, >2 năm ít nguy cơ vỡ hơn, 1 lần ngang đoạn dưới, có phòng mổ, có Kn sanh giúp

Thường thì tuổi thai từ tuần 33 trở đi sẽ cố định

Chỉ định mổ trong với ngoài chuyển dạ

CTC chưa mở với đã mở trong mổ chủ động

Bấm ối: giảm áp lực, ối k còn tác dụng, giai đoạn hoạt động, (đa ối có thể bấm trong giai đoạn tiềm thời)

Tia ối: giai đoạn tiềm thời, ngôi cao, giảm áp lực

 

Câu 1: tại sao thai máy lúc 16 tuần? Tức là sơm hơn 2 tuần so với lý thuyết:

• Thời điểm tuổi thai tính sa có sai số: quý đầu (8-9-10 tuần): 4 ngày, tầm quý 2 (12-13) là +-7 ngày
• SP nhận biết được thai máy, quan tâm thai, có trình độ hiểu biết nên nhận biết đc thai máy sớm hơn.
• Ở những SP có thành bụng mỏng thì sẽ nhận biết được thai may tốt hơn.

Câu 2: Trong quá trình sàng lọc có phát hiện TMHCNNS không? Ở thời điểm sàng lọc có phát hiện thalassemia? Trong thai kỳ bổ sung sắt, acid folic có cải thiện không?

Nhóm trả lời:

• Không
• Đã sàng lọc và kl nguy cơ thấp.
• Bệnh nhân uống thuốc sắt, acid folic 1 viên/ngày

Cô dạy: theo dõi các dấu hiệu cơ năng thực thể của thiếu máu trên SP, xác định nguyên nhân thiếu máu rồi mới tìm các cách bù thích hợp.

1. Tại sao CLS có thiếu máu mà lâm sàng lại không thiếu máu
2. Có bao nhiêu chế phẩm Fe,a.folic trên lâm sàng
3. Thời điểm đánh giá lại tình trạng thiếu máu sau khi đã bù Fe.
4. Ở PNMT, Hb bình thường là bao nhiêu? – <12g/dl, 11-12 chưa cần uống thuốc, <11 cần phải bổ sung thêm. (<7 năng, 7-9: TB, 9-11: nhẹ)

• Nặng: truyền máu
• TB: truyền máu + uống thuốc
• Nhẹ: Sắt nguyên tố: 90-100mg(SP thiếu máu), Fe2+ tốt cho thai kỳ,

Câu 3: Chỉ số BISHOP thời điểm KPCD là bao nhiêu? Bao lâu sau KPCD được tính là thất bại.

Cô hỏi:

1. ĐN KPCD?

2. Ở ca này không dùng propess để KPCD mà là dùng để giục sinh, sinh chỉ huy để tạo ra cơn cơ phù hợp với giai đoạn chuyển dạ.

3. Cơ chế tác dụng của propess?

• Giúp làm mềm cổ tử cung. (Khi CTC đã mở 2 cm, đặt propess sẽ bị rơi ra)

4. Vậy lúc nhâp viện, sản phụ có thật sự chuyển dạ hay không?

Câu 4: ƯLCN thai là 3350g liệu có chính xác khi ối đã vỡ?

• Nhóm tl là nhóm tính sai, nen sử dụng công thức : (BCTC-11)x155
• CÔ hỏi:

1. Công thức đó đâu ra? Nguồn tài liêu sách vở.
2. Vấn đề quan trọng là cách đo chính xác không, công thức đo là không sai, cho phép sai số +-300gr.

Câu 5: dựa vào chỉ số nào của SA để tính tuổi thai? Liệu Sa có chính xác ở tuần 12?

• Sai số tuần thứ 12 +- 7 ngày
• Dựa vào chỉ số CRL.

Câu 6: Lúc nhập viện, chẩn đoán câp cứu là gì? CTG ghi nhận cơn co lúc nv như vậy mà ctc chỉ mở 1cm? Nguyên nhân k mở ctc được ở sp này là gì? Xử trí?

• Con so, thai 39,4w, ngôi đầu, chuyển dạ tiềm thời
• Phải tin vào CTG vì đây là bằng chứng chủ quan, còn khám chỉ là khách quan, tùy cảm nhận mỗi người.
• 5 con/10p: đây là cơn cơ trong pha hd, như vậy đây là tăng tần số => cơn co cường tính. Cường độ cơn co 35mmHg la đang lấy số cao nhất.
• Vậy tại sao ctc lại mở 1cm? Câu hỏi đặt ra là có cản trơ tiền đạo không : cctc phải tăng cả cường độ và tần số, nhưng ca này không có tăng về cường độ (loại trừ)
• Cơn co cường tính đã lâu mà không xử trí thì gây vỡ tử cung ở ca này.

ở Ca này : Đã tăng về tần số mà còn sử dụng propess để tăng cường độ thì càng tăng nguy cơ vỡ tc.

• Cơn co ở 12/12 giảm về cường độ mà tần số lại tăng lên: vô lý
• Vấn đề về ối vỡ xanh: là thời điểm ối vỡ có màu xanh hay vỡ 1 thời gian rồi mới xanh? (Thiếu oxy, mà ối vỡ xanh qua 8 giờ mà tim thai vẫn còn bình thường).
• Ối vỡ xanh mà ctc chưa mở đủ thì lập tức tìm cách giục sanh, rút ngắn thời gian chuyển dạ, giảm thiểu nguy cơ trên thai (nguy cơ giảm oxy). Nếu sanh ngã AD thật bài (VD: do u tiền đạo) thì chuyển qua mổ lấy thai.

Nước ối màu xanh:

1. Gặp trong các trường hợp: có phân su (99%), tiêm uốn ván cận ngày sanh. nhiễm trùng (không gây nước ối màu xanh mà là làm cho nước ối bẩn, làm cho màu tựa tựa màu xanh)

Oxytocin giúp tạo cơn co TC, k phải làm chín muồi CTC. Propess làm chín mùi CTC

SỬA

Bệnh án ghi tuổi, k ghi năm sinh

Ngày tháng năm tính tuổi thai (cho cái mốc tự tính)

Chu kì kinh k đều phải ghi ngắn nhất và dài nhất.

Bệnh sử ghi theo trình tự từ lúc mang thai đến lúc nhập viện (sàng lọc cái gì, kết quả, thời điểm nào, ĐTĐ thai kì bth 24-28 tuần nhưng vs thai phụ tăng cân quá mức hay BMI cao hơn bình thường-> làm dung nạp sớm hơn, TC thiếu máu mô tả)

Diễn tiến BP: mô tả theo giờ.

BMI tính ở hiện tại. Thấy tăng cân nhiều: có ĐTD, THA, RL chuyển hóa.

Leopold: k cần mô tả cách khám. Chỉ cần ghi L1: sờ thấy mông,…

Tim thai phải ghi rõ tính chất. Nếu mờ: Nhau bám mặt trước, suy thai, đa ối,…

Khám ls quan trọng cơn co TC

Bishop ghi rõ cụ thể, k ghi khoảng

Tính chất nước ối phải mô tả: thời gian, số lượng, màu, mùi (xanh loãng có thể trì hoãn, ối nhiễm trùng đánh kháng sinh rồi mổ cấp cứu và giải thích người nhà chuẩn bị tâm lý, ối xanh sệt lên ngay).

Tóm tắt BA:

Tổng trạng: tốt, trung bình (da niêm hồng nhớt, lông tóc móng, niêm mạc mắt miệng,…)

Thai ngôi, thế, lọt chưa, ULTL thai

Tim thai

Cơn co TC: vs 6 cơn/10p thì phải có 6 hàng

Thời gian co-nghỉ

Thời gian co-nghỉ

Thời gian co-nghỉ

Thời gian co-nghỉ

Thời gian co-nghỉ

Thời gian co-nghỉ

Bishop …điểm:

Độ lọt, mở,…+kiểu thế+ mô tả ối nếu còn

Ối nếu vỡ ghi h mấy, mùi, số lượng

Khung chậu: bth trên ls (hay bất thường gì ghi ra)

Chẩn đoán:

Con so, thai 39 tuần 5 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, ối vỡ h thứ 8, xanh sao đó. (K ghi thiếu máu tại vì lâm sàng k có mô tả)

Xử trí:

Đo CTG 30-45p (trương lực cơ bản TC bth 8-12mmHg có thể 15mmHg

SÂ doppler màu thai nhi: nhau bám mặt gì, nhóm mấy, độ trưởng thành ghi số La mã

CTM (BC 14k là bth)

Điện di Hb, ferritin

Tiên lượng:

Bé: viêm phổi hít

Suy thai có các dấu hiệu:

TCCN của Mẹ: cử động thai hoàn loạn bất thường

Tim thai bất thường

Nước ối lẫn phân su.

Dùng propess giục sanh đánh giá mỗi 4h/l, tối đa 24h

Hb =5 vẫn đi mổ đc, mà cấp mạn cũng khác nhau.

 

Danh sách nhóm

1. Bùi Thảo Nguyên 1853010051
2. Võ Tín Nghĩa 1853010215
3. Nguyễn Thị Bích Thuận 1853010358
4. Chung Mỹ Khang 1853010630
5. Cao Tú San 1853010946
6. Trần Nguyễn Minh Như 1853011035

BỆNH ÁN SẢN KHOA

1. HÀNH CHÁNH

• Họ và tên: LÊ THỊ TÚ HUỲNH – Năm sinh: 1990 (32 tuổi)
• Giới tính: nữ – Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng
• Địa chỉ: ấp Phương Quới, xã Phương Bình, huyện Phụng Hiệp, tỉnh Hậu Giang
• Người nhà khi cần báo tin: Nguyễn Tiến Vinh (chồng) – SĐT: 0931779766
• Ngày giờ vào viện: 05 giờ 25 phút (sáng) ngày 09/12/2022

1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Thai 34 tuần + ra huyết âm đạo
2. TIỀN SỬ
3. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.
4. Bản thân:

• Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý đái tháo đường, tăng huyết áp, thalassemia, rối loạn chuyển hoá lipid, bệnh lý tuyến giáp.
• Ngoại khoa: Chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng, tiểu khung, tiền sử chấn thương cột sống, xương đùi, xương chậu.
• Phụ khoa:
• Kinh nguyệt đều, chu kỳ 28 ngày, hành kinh 5 ngày, đau bụng ít, máu kinh đỏ sậm.
• Biện pháp tránh thai: không
• Sản khoa:
• Ngày đầu kỳ kinh chót: 15/04/2022
• Dự sanh: 20/01/2023 (theo siêu âm 3 tháng đầu)
• Lấy chồng năm 2018.
• PARA 1021 (2020 – mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung vì khung chậu hẹp – 3200g – đủ tháng; tháng 10 năm 2021 – sẩy thai #8 tuần; tháng 2 năm 2022 – sẩy thai #12 tuần).

1. BỆNH SỬ

Thai phụ mang thai 34 0/7 tuần. có khám thai định kỳ, có làm sàng lọc (combined test, siêu âm hình thái thai, test dung nạp glucose – BV Phụ Sản CT) kết quả: nguy cơ thấp. Có bổ sung sắt, canxi, vitamin tổng hợp trong suốt thai kỳ. Tiêm ngừa uốn ván 01 mũi, Covid 03 mũi (sau tuần 13 là đc). Sản phụ tăng 11kg (từ 45kg lên 56kg) kể từ lúc có thai. Vào tuần 23 thai phụ ra máu tươi lượng ít->nhau nhóm 3 đc điều tị bảo toàn.

Siêu âm lúc 10 tuần phát hiện bong tróc bánh nhau 50% (có thể lược bỏ do 3 tháng đầu thường gặp) – BVPSCT(điều trị bằng Duphaston 1v/ngày + Utrogestan 1v/ngày), tuần thứ 20 nhập viện theo dõi tình trạng bong tróc bánh nhau trên siêu âm còn 10%. Tuần thứ 23, thai phụ đang ngủ thì đột ngột ra huyết âm đạo lượng ít thấm quần, máu đỏ tươi, không đau bụng, không đau rát âm hộ âm đạo – được người nhà đưa đến khám tại BVPSCT được siêu âm chẩn đoán nhau nhóm III và cho thuốc dưỡng thai về theo dõi. Tuần thứ 28 và 32 thai phụ vào viện thêm 2 lần nữa vì lý do ra huyết âm đạo với tính chất như trên nhưng số lượng nhiều hơn qua mỗi lần kèm chóng mặt xây xẩm sau khi ra huyết, mỗi lần nằm viện 1 tuần, xử trí bằng chích thuốc cầm máu; tại tuần thứ 28 được chẩn đoán nhau tiền đạo trung tâm qua siêu âm và tiêm trưởng thành phổi (Dexamethasone).

Cách nhập viện 3 giờ, bệnh đột ngột ra huyết âm đạo lượng nhiều (thấm ướt quần ngoài và một phần nệm), đỏ tươi kèm máu cục + chóng mặt, không đau bụng. Được người nhà đưa đến khám và nhập viện BVPSCT.

* Tình trạng lúc nhập viện: sinh hiệu ổn, có cơn co>chẩn đoán nhau tiền đạo/vmc lấy thai, nhau tiền đạo trung tâm. Ghi 1 cls là CTM (Hb:11,2->chưa có dấu hiệu mất máu nhiều. Xử trí: giảm co vào theo dõi, điều trị bảo toàn.)

• Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng
• DHST: + Mạch: 76 l/p + HA: 110/80

+ Nhiệt độ: 37 độ C + Nhịp thở: 20

• Tim thai 140 l/p
• Cơn co tử cung 1 cơn / 10 phút (theo monitoring)
• Cổ tử cung khép (khám qua mỏ vịt)
• Ối còn
• Ngôi cao
• Âm đạo ra huyết đỏ tươi
• Vết mổ cũ không đau

→ Cận lâm sàng đã có và kết quả:

• Công thức máu (06h51p):

SL HC: 3.61×10^12/L

Hb: 112 g/L

MCV: 97.5 fL

MCH: 31 pg

SL TC: 150 x 10^9/L

SL BC: 9.29 x 10^9/L

NEU: 66.6%

• Siêu âm Doppler ĐM rốn, não giữa (13h54p, 09/12/2022):

Nhau: bám mặt sau, nhóm III. Bờ dưới bánh nhau vượt qua lỗ trong CTC 55mm, 1 phần bánh nhau ở bờ dưới #20mm bám sẹo mổ lấy thai, xâm lấn hết lớp cơ tử cung, chưa xâm lấn bàng quang. Bánh nhau bị rút ngắn có nhiều ổ lacunae. Độ trưởng thành: II.

Ước lượng cân nặng: 2068g.

ĐM não giữa: RI=0,66 ; PI=1,15.

ĐM rốn: RI=0,6 ; S/D=2,5.

Dây rốn quấn cổ 1 vòng.

=> Kết luận: 1 thai sống trong tử cung #34 tuần, ngôi đầu. Nhau tiền đạo trung tâm, bờ dưới bám sẹo mổ lấy thai thể Increta.

• Monitor sản khoa:

Thời gian thực hiện : 20 phút

Nhịp tim thai cơ bản : 130 lần/phút

Dao động nội tại : 5-10 nhịp

Có nhịp tăng

Không có nhịp giảm

Gò TC : 1 cơn/10phút

⇒ CTG nhóm I

→ Chẩn đoán vào viện: Con lần 2, thai 34 tuần, ngôi cao, dọa sanh non, vmc lấy thai / nhau tiền đạo trung tâm cài răng lược / đã tiêm trưởng thành phổi

→ Xử trí vào viện:

• Siêu âm doppler thai (tại giường) + cận lâm sàng thường quy
• Ringer lactate 500mL 01 chai (TTM) XL g/p
• Cammic 250mg 02 ống (TMC)
• Nifedipin 20mg 01 viên (u)
• Utrogestan 200mg 01 viên (u)
• Theo dõi chảy máu âm đạo, tim thai, cơn gò, DHST

* Diễn tiến bệnh phòng

• 09/12/2022 – 8h00: thai phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, gò (-), tim thai 140 lần/phút, âm đạo không ra huyết thêm

18h30: ít huyết âm đạo sậm màu

• 10/12/2022 – ngày thứ 1: thai phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, gò thưa, tim thai 130 lần/phút, không ra huyết âm đạo.

* Tình trạng hiện tại (11/12/2022 – ngày thứ 2-> ghi lại tuổi thai: 34 tuần 3 ngày)

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
• Không ra huyết âm đạo.
• Không đau bụng, không sốt, không chóng mặt.

1. KHÁM LÂM SÀNG (07h30p ngày 11/12/2022)

5.1. Tổng trạng

• Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Da niêm hồng nhợt.
• Chiều cao: 163 cm
• Cân nặng hiện tại: 56kg
• Không phù.
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
• Sinh hiệu: + Mạch: 72 lần/phút + Nhiệt độ: 37

+ Huyết áp: 100/60 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút

5.2. Khám tim

• Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.
• Mỏm tim ở khoang liên sườn IV, đường trung đòn trái.
• T1, T2 đều rõ, tần số 72 lần/phút, không âm thổi bất thường.

5.3. Khám phổi

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
• Rung thanh đều hai bên.
• Gõ trong.
• Rì rào phế nang êm dịu hai bên.

5.4. Khám vú

• Vú mềm, không cương tức, đầu vú không chảy dịch, mủ, máu
• Núm vú sẫm màu, không tụt, không nứt nẻ.
• Không u cục, không điểm đau khu trú, không sờ thấy hạch nách.

5.5. Khám bụng và chuyên khoa:

5.5.1. Khám bụng: (nhìn, sờ, đo, nghe)

• Tử cung hình trứng, trục dọc.
• Đường giữa dọc thành bụng tăng sắc tố, sẹo mổ cũ ngang trên vệ dài # 10cm.
• Cơn co tử cung (-)
• BCTC: 30cm, vòng bụng: 90 cm
• Thủ thuật Leopold: Ngôi đầu, thế trái, chưa lọt.
• Tim thai: ¼ dưới bên trái, tần số 140 lần/phút

5.5.2. Khám âm đạo: (không thăm âm đạo vì k muốn lm tăng nguy cơ chảy máu, muốn bảo toàn. Có thể thăm bằng mỏ vịt và siêu âm đầu dò).

• Tầng sinh môn chắc, không vết loét.
• Vùng âm hộ không lở loét, không u cục.
• Không khám trong.

1. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Thai phụ 32 tuổi, PARA 1021, vào viện vìthai 34 2/7 tuần + ra huyết âm đạo. Qua hỏi tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

• Tuổi thai hiện tại: 34 tuần 3/7 ngày (nếu là ngày 12/12)
• Ra huyết âm đạo lượng nhiều, đỏ tươi, có máu cục, kèm chóng mặt, không đau bụng (hiện đã ngưng)
• Sinh hiệu ổn.
• BCTC: 30cm.
• Cơn co tử cung (-)
• Thai ngôi đầu.
• Tim thai đều rõ, tần số 140 lần/phút.
• Siêu âm (09/12/2022): 1 thai sống trong tử cung #34 tuần, ngôi đầu. Nhau tiền đạo trung tâm (nhau che kín lỗ trong cổ TC), bờ dưới bám sẹo mổ lấy thai thể Increta

1. CHẨN ĐOÁN

Con lần 2, thai 34 2/7 tuần, ngôi đầu, vết mổ cũ lấy thai, nhau tiền đạo trung tâm cài răng lược.?

1. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT-> biện luận

Nhau bong non, vỡ mạch máu tiền đạo, vỡ TC)

1. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: CTG và SA nên lm mỗi ngày nếu đang ở viện

• CTM
• CTG
• Siêu âm doppler động mạch não giữa + động mạch rốn (SÂ đầu dò ngã ÂD tốt hơn rất nhiều so với ngã bụng vì k bị thai cản, giúp CDPB nhau bong non và mạch máu tiền đạo, có cài RL kèm theo hay k)

1. XỬ TRÍ (hiện tại thôi: tất cả bình thường->cho ra viện và theo dõi ngoại trú, có ra máu hay bất thường cho nhập viện lại)

• Nằm nghỉ tuyệt đối
• Theo dõi tim thai, cử động thai, cơn co tử cung, dấu hiệu sinh tồn.
• Hạn chế kích thích đầu vú hay vùng bụng
• Chấm dứt thai kì bằng phương pháp: Mổ lấy thai + khâu cầm máu diện nhau bám.
• Phương pháp vô cảm: Gây mê NKQ.
• Kháng sinh dự phòng: Cefotaxime 1g/lọ (TMC) 30p trước mổ
• Chuẩn bị sẵn sàng hồi sức trẻ sơ sinh khi bắt bé

1. TIÊN LƯỢNG (nguy cơ)

• Gần:
• Về phía mẹ: sản phụ hiện tại ổn, không còn ra huyết âm đạo, không có dấu hiệu chuyển dạ sanh non. Nguy cơ mổ lấy thai: băng huyết lúc mổ, nhiễm trùng vết mổ. Chảy máu tái diễn, vỡ TC.
• Về phía con: thai có thể bị suy do tình trạng chảy máu của mẹ, và phải chấm dứt thai kì khi thai còn non tháng làm tỉ lệ tử vong khá cao. Sanh non

1. DỰ PHÒNG (tiếp tục theo dõi và xử lý bảo toàn, nếu có dấu hiệu ra máu đau bụng thì tái nhập viện ngay, bổ sung vi chất tiếp tục)

• Theo dõi sát tổng trạng, sinh hiệu, công thức máu của sản phụ trước, trong và sau sanh để phát hiện sớm chảy máu và nhiễm khuẩn nếu có.
• Truyền máu và bổ sung viên sắt khi cần thiết
• Ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, vận động nhẹ nhàng
• Tư vấn biện pháp ngừa thai hoặc triệt sản theo ý muốn
• Nếu muốn mang thai tiếp thì mang thai tối thiểu sau 2 năm và nên khám thai định kì, theo dõi sát cho lần mang thai tiếp theo.

SỬA

Vào viện ngoài h hành chánh->gấp

Tiền sử quan trọng: para 1021

Sẹo mổ lấy thai-> tăng nguy cơ nhau tiền đạo, cài răng lược, thai bám sẹo mổ cũ

Bệnh sử điển hình:

Ra huyết tự nhiên 3 tháng cuối, lúc đầu từng đợt cầm tự nhiên, lúc sau nhiều khó cầm (do hình thành đoạn dưới, có cơn co TC và xóa mở TC). Máu đỏ tươi lẫn máu cục

Mở rộng vấn đề:

CHIA NHÓM NHAU:

Bám hoàn toàn nửa trên: nhóm 1

Bám giữa: nhóm 2

Bám dưới hoàn toàn: nhóm 3

Thai còn nhỏ, diện nhau rất rộng, càng về sau một phần bánh nhau bị tiêu biến. Tam cá nguyệt t1 và 2 chủ yếu là nhóm 1,2. Tam cá nguyệt 3 thật ra rất ít là nhóm 3.

-> trc tuần 28 k đc kết luận nhau tiền đạo-> tuần 23 ở BA trên chỉ kết tuần nhau nhóm 3 ra huyết thôi

-> nhau nhóm 1 k bao h thành nhau tiền đạo, nhóm 2,3 số ít mới thành ntđ.

-> nhau nhóm 2,3 phải kiểm tra lại sau tuần 28. Thậm chí tuần 28 còn có thai đổi.

CHIA TYPE: cũ thì gồm cả 3 loại

Bám thấp (cách CTC 20mm)

Bám mép (bờ nhau chạm lỗ TC), bán trung tâm (nhau che 1 phần CTC khi mở) và bám trung tâm (nhau che kín CTC kể cả khi mở hết)-> đều là nhau tiền đạo

Thường dây rốn bám chính giữa

Thỉnh thoảng có bánh nhau phụ nối vs bánh nhau chính = mạch máu. Từ bánh nhau phụ hay tẻ ra những mạch máu vào tử cung -> mạch máu tiền đạo

Mạch máu tiền đạo: dây rốn bám màng, có bánh nhau phụ-> chảy máu như nhau tiền đạo như hồng cầu có nhân (HbF của bé)

NHAU CÀI RĂNG LƯỢC: độ cắm của gai nhau.

TC có lớp xốp và lớp đặc

Gai nhau thường k vượt quá lớp đặc

Độ của nhau k tự bong (qua GPB)

Độ I: bám chặt

Độ II-IV: cài lược

Bám ⅓ trong lớp cơ: Accreta

Bám ⅔: increta

Bám hết lớp cơ, thậm chí thủng pm tạng: percreta

Yếu tố nguy cơ:

Hay hút thai

Sẹo mổ TC (bóc nhân xơ và mổ lấy thai)

Nhau tiền đạo đi chung

***Không chẩn đoán đc chắc chắn trc sinh

XỬ TRÍ NHAU BONG NON:

Ở Mỹ: mổ chủ động ở bé như BA trên. Còn ở mình:

TH1: thai còn non tháng-> điều trị bảo toàn

Tránh thăm khám bằng tay, quan hệ, gắng sức, block cơn co khi có

Kích thích trưởng thành phổi nếu <w34

Thiếu máu thì truyền máu

TH2: ntd ra máu nhiều ảnh hưởng Mẹ và thai-> mổ cấp cứu bất chấp tuổi thai

TH3: chuyển dạ

Tùy TH có thể lm thử nghiệm pháp lọt-> sanh ngã âm đạo. K đc hoặc ra huyết nhiều-> mổ

TH4: mổ chủ động

NTD đủ ngày tháng (ntd trung tâm, ngôi bất thường)

THAI LẠC CHỖ BÁM SẸO MỔ CŨ: túi thai nằm trong lớp cơ của sẹo mổ lấy thai cũ

NN: Khi may TC lại có lỗ hở bên trong lớp cơ, thông vs buồng TC

Diễn tiến: vỡ, 3 tháng đầu

Danh sách nhóm

1. Bùi Thảo Nguyên 1853010051
2. Võ Tín Nghĩa 1853010215
3. Nguyễn Thị Bích Thuận 1853010358
4. Chung Mỹ Khang 1853010630
5. Cao Tú San 1853010946
6. Trần Nguyễn Minh Như 1853011035

BỆNH ÁN SẢN KHOA

1. HÀNH CHÁNH

• Họ và tên: LÊ THỊ TÚ HUỲNH – Năm sinh: 1990 (32 tuổi)
• Giới tính: nữ – Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng
• Địa chỉ: ấp Phương Quới, xã Phương Bình, huyện Phụng Hiệp, tỉnh Hậu Giang
• Người nhà khi cần báo tin: Nguyễn Tiến Vinh (chồng) – SĐT: 0931779766
• Ngày giờ vào viện: 05 giờ 25 phút (sáng) ngày 09/12/2022

1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Thai 34 tuần + ra huyết âm đạo
2. TIỀN SỬ
3. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.
4. Bản thân:

• Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý đái tháo đường, tăng huyết áp, thalassemia, rối loạn chuyển hoá lipid, bệnh lý tuyến giáp.
• Ngoại khoa: Chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng, tiểu khung, tiền sử chấn thương cột sống, xương đùi, xương chậu.
• Phụ khoa:
• Kinh nguyệt đều, chu kỳ 28 ngày, hành kinh 5 ngày, đau bụng ít, máu kinh đỏ sậm.
• Biện pháp tránh thai: không
• Sản khoa:
• Ngày đầu kỳ kinh chót: 15/04/2022
• Dự sanh: 20/01/2023 (theo siêu âm 3 tháng đầu)
• Lấy chồng năm 2018.
• PARA 1021 (2020 – mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung vì khung chậu hẹp – 3200g – đủ tháng; tháng 10 năm 2021 – sẩy thai #8 tuần; tháng 2 năm 2022 – sẩy thai #12 tuần).

1. BỆNH SỬ

Thai phụ mang thai 34 0/7 tuần có khám thai định kỳ, có làm sàng lọc (combine test, siêu âm hình thái thai, test dung nạp glucose – BV Phụ Sản CT) kết quả: nguy cơ thấp. Tiêm ngừa uốn ván 01 mũi, Covid 03 mũi. Có bổ sung sắt, canxi, vitamin tổng hợp trong suốt thai kỳ. Sản phụ tăng 11kg (từ 45kg lên 56kg) kể từ lúc có thai.

Siêu âm lúc 10 tuần phát hiện bong tróc bánh nhau 50% – BVPSCT(điều trị bằng Duphaston 1v/ngày + Utrogestan 1v/ngày), tuần thứ 20 nhập viện theo dõi tình trạng bong tróc bánh nhau trên siêu âm còn 10%. Tuần thứ 23, thai phụ đang ngủ thì đột ngột ra huyết âm đạo lượng ít thấm quần, máu đỏ tươi, không đau bụng, không đau rát âm hộ âm đạo – được người nhà đưa đến khám tại BVPSCT được siêu âm chẩn đoán nhau nhóm III và cho thuốc dưỡng thai về theo dõi. Tuần thứ 28 và 32 thai phụ vào viện thêm 2 lần nữa vì lý do ra huyết âm đạo với tính chất như trên nhưng số lượng nhiều hơn qua mỗi lần kèm chóng mặt xây xẩm sau khi ra huyết, mỗi lần nằm viện 1 tuần, xử trí bằng chích thuốc cầm máu; tại tuần thứ 28 được chẩn đoán nhau tiền đạo trung tâm qua siêu âm và tiêm trưởng thành phổi (Dexamethasone).

Cách nhập viện 3 giờ, bệnh nhân đang ngủ thì đột ngột ra huyết âm đạo lượng nhiều (thấm ướt quần ngoài và một phần nệm), đỏ tươi kèm máu cục + chóng mặt, không đau bụng. Được người nhà đưa đến khám và nhập viện BVPSCT.

* Tình trạng lúc nhập viện:

• Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng
• DHST: + Mạch: 76 l/p + HA: 110/80

+ Nhiệt độ: 37 độ C + Nhịp thở: 20

• Tim thai 140 l/p
• Cơn co tử cung 1 cơn / 10 phút (theo monitoring)
• Cổ tử cung khép (khám qua mỏ vịt)
• Ối còn
• Ngôi cao
• Âm đạo ra huyết đỏ tươi
• Vết mổ cũ không đau

→ Cận lâm sàng đã có và kết quả:

• Công thức máu (06h51p):

SL HC: 3.61×10^12/L

Hb: 112 g/L

MCV: 97.5 fL

MCH: 31 pg

SL TC: 150 x 10^9/L

SL BC: 9.29 x 10^9/L

NEU: 66.6%

• Siêu âm Doppler ĐM rốn, não giữa (13h54p, 09/12/2022):

Nhau: bám mặt sau, nhóm III. Bờ dưới bánh nhau vượt qua lỗ trong CTC 55mm, 1 phần bánh nhau ở bờ dưới #20mm bám sẹo mổ lấy thai, xâm lấn hết lớp cơ tử cung, chưa xâm lấn bàng quang. Bánh nhau bị rút ngắn có nhiều ổ lacunae. Độ trưởng thành: II.

Ước lượng cân nặng: 2068g.

ĐM não giữa: RI=0,66 ; PI=1,15.

ĐM rốn: RI=0,6 ; S/D=2,5.

Dây rốn quấn cổ 1 vòng.

=> Kết luận: 1 thai sống trong tử cung #34 tuần, ngôi đầu. Nhau tiền đạo trung tâm, bờ dưới bám sẹo mổ lấy thai thể Increta.

• Monitor sản khoa:

Thời gian thực hiện : 20 phút

Nhịp tim thai cơ bản : 130 lần/phút

Dao động nội tại : 5-10 nhịp

Có nhịp tăng

Không có nhịp giảm

Gò TC : 1 cơn/10phút

⇒ CTG nhóm I

→ Chẩn đoán vào viện: Con lần 2, thai 34 tuần, ngôi cao, dọa sanh non, vmc lấy thai / nhau tiền đạo trung tâm cài răng lược / đã tiêm trưởng thành phổi

→ Xử trí vào viện:

• Siêu âm doppler thai (tại giường) + cận lâm sàng thường quy
• Ringer lactate 500mL 01 chai (TTM) XL g/p
• Cammic 250mg 02 ống (TMC)
• Nifedipin 20mg 01 viên (u)
• Utrogestan 200mg 01 viên (u)
• Theo dõi chảy máu âm đạo, tim thai, cơn gò, DHST

* Diễn tiến bệnh phòng

• 09/12/2022 – 8h00: thai phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, gò (-), tim thai 140 lần/phút, âm đạo không ra huyết thêm

18h30: ít huyết âm đạo sậm màu

• 10/12/2022 – ngày thứ 1: thai phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, gò thưa, tim thai 130 lần/phút, không ra huyết âm đạo.

* Tình trạng hiện tại (11/12/2022 – ngày thứ 2)

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
• Không ra huyết âm đạo.
• Không đau bụng, không sốt, không chóng mặt.

1. KHÁM LÂM SÀNG (07h30p ngày 11/12/2022)

5.1. Tổng trạng

• Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Da niêm hồng nhợt.
• Chiều cao: 163 cm
• Cân nặng hiện tại: 56kg
• Không phù.
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
• Sinh hiệu: + Mạch: 72 lần/phút + Nhiệt độ: 37

+ Huyết áp: 100/60 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút

5.2. Khám tim

• Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.
• Mỏm tim ở khoang liên sườn IV, đường trung đòn trái.
• T1, T2 đều rõ, tần số 72 lần/phút, không âm thổi bất thường.

5.3. Khám phổi

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
• Rung thanh đều hai bên.
• Gõ trong.
• Rì rào phế nang êm dịu hai bên.

5.4. Khám vú

• Vú mềm, không cương tức, đầu vú không chảy dịch, mủ, máu
• Núm vú sẫm màu, không tụt, không nứt nẻ.
• Không u cục, không điểm đau khu trú, không sờ thấy hạch nách.

5.5. Khám bụng và chuyên khoa:

5.5.1. Khám bụng

• Tử cung hình trứng, trục dọc.
• Đường giữa dọc thành bụng tăng sắc tố, sẹo mổ cũ ngang trên vệ dài # 10cm.
• Cơn co tử cung (-)
• BCTC: 30cm, vòng bụng: 90 cm
• Thủ thuật Leopold: Ngôi đầu, thế trái, chưa lọt.
• Tim thai: ¼ dưới bên trái, tần số 140 lần/phút

5.5.2. Khám âm đạo:

• Tầng sinh môn chắc, không vết loét.
• Vùng âm hộ không lở loét, không u cục.
• Không khám trong.

1. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Thai phụ 32 tuổi, PARA 1021, vào viện vìthai 34 2/7 tuần + ra huyết âm đạo. Qua hỏi tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

• Ra huyết âm đạo lượng nhiều, đỏ tươi, có máu cục, kèm chóng mặt, không đau bụng.
• Sinh hiệu ổn.
• BCTC: 30cm.
• Cơn co tử cung (-)
• Thai ngôi đầu.
• Tim thai đều rõ, tần số 140 lần/phút.
• Siêu âm (09/12/2022): 1 thai sống trong tử cung #34 tuần, ngôi đầu. Nhau tiền đạo trung tâm, bờ dưới bám sẹo mổ lấy thai thể Increta

1. CHẨN ĐOÁN

Con lần 2, thai 34 2/7 tuần, ngôi đầu, vmc lấy thai, nhau tiền đạo trung tâm cài răng lược.

1. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

• CTG
• Siêu âm doppler động mạch não giữa + động mạch rốn

1. XỬ TRÍ

• Nằm nghỉ tuyệt đối
• Theo dõi tim thai, cử động thai, cơn co tử cung, dấu hiệu sinh tồn.
• Hạn chế kích thích đầu vú hay vùng bụng
• Chấm dứt thai kì bằng phương pháp: Mổ lấy thai + khâu cầm máu diện nhau bám.
• Phương pháp vô cảm: Gây mê NKQ.
• Kháng sinh dự phòng: Cefotaxime 1g/lọ (TMC) 30p trước mổ
• Chuẩn bị sẵn sàng hồi sức trẻ sơ sinh khi bắt bé

1. TIÊN LƯỢNG

• Gần:
• Về phía mẹ: sản phụ hiện tại ổn, không còn ra huyết âm đạo, không có dấu hiệu chuyển dạ sanh non. Nguy cơ mổ lấy thai: băng huyết lúc mổ, nhiễm trùng vết mổ.
• Về phía con: thai có thể bị suy do tình trạng chảy máu của mẹ, và phải chấm dứt thai kì khi thai còn non tháng làm tỉ lệ tử vong khá cao
• Xa: nhau tiền đạo ở những lần mang thai sau

1. DỰ PHÒNG

• Theo dõi sát tổng trạng, sinh hiệu, công thức máu của sản phụ trước, trong và sau sanh để phát hiện sớm chảy máu và nhiễm khuẩn nếu có.
• Truyền máu và bổ sung viên sắt khi cần thiết
• Ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, vận động nhẹ nhàng
• Tư vấn biện pháp ngừa thai hoặc triệt sản theo ý muốn
• Nếu muốn mang thai tiếp thì mang thai tối thiểu sau 2 năm và nên khám thai định kì, theo dõi sát cho lần mang thai tiếp theo.

BỆNH ÁN NGÔI BẤT THƯỜNG

BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ

1. HÀNH CHÁNH

– Họ và tên: NGUYỄN THỊ TUYẾT TRINH

– Tuổi: 34

– Địa chỉ: 35, khóm Vĩnh Mỹ, phường 3, thị xã ngã năm, tỉnh sóc Trăng

– Nghề nghiệp: Nhân viên

– Ngày giờ nhập viện: 6 giờ 43 phút, ngày 21/12/2022

2. LÝ DO NHẬP VIỆN: Thai 40 tuần + đau trằn bụng + ra nước âm đạo.

3. TIỀN SỬ

3.1. Gia đình:

Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền về huyết học, bất thường về nhiễm sắc thể, không có người thân sinh con dị tật.

3.2. Bản thân

– Bệnh lý nội khoa: chưa ghi nhận tăng huyết áp, bệnh tim mạch, đái tháo đường, gan, thận, tai biến mạch máu não, bất thường về bệnh lý máu; bất thường về nội tiết; bệnh mạch máu, hệ thống, nhiễm trùng.

– Bệnh lý ngoại khoa: chưa ghi nhận các phẫu thuật vùng bụng hoặc vùng chậu.

– Tiền căn sản khoa:

+ Lấy chồng năm 23 tuổi.

+ PARA: 1001 ( 2012: sinh thường 1 bé trai, 3100 gram)

– Tiền căn phụ khoa và kế hoạch hoá gia đình:

+ Tiền sử kinh nguyệt: Tuổi có kinh lần đầu: 14 tuổi, chu kỳ kinh đều (28 ngày), thời gian hành kinh 3-5 ngày, lượng vừa, tính chất đỏ sậm, không mùi bất thường, có đau bụng khi hành kinh.

+ Bệnh lý phụ khoa: chưa ghi nhận bệnh lý như bệnh lý khối u vùng chậu; các bệnh lý viêm nhiễm vùng âm hộ, âm đạo, tử cung và phần phụ….

+ Phương pháp tránh thai: sử dụng thuốc tránh thai hàng ngày ( từ năm 2012, ngưng trước khi có thai 4-5 tháng).

4. BỆNH SỬ

Sản phụ mang thai lần 2, thai 40 tuần, dự sanh ngày 21/12/2022 ( tính theo SÂ ở tuần 9). Trong 3 tháng đầu, sản phụ có nghén, cảm thấy buồn nôn, không ăn được vào buổi sáng, ăn được vào buổi trưa và chiều. Siêu âm và khám thai tại phòng khám tư 1 tháng/lần. Đến tuần 14 sản phụ có làm sàng lọc (gì?) tại BVPS Cần Thơ, kết quả nguy cơ thấp. Không làm dung nạp glucose. Sản phụ đã tiêm ngừa uốn ván vào tháng thứ 4 và tháng thứ 5 của thai kỳ. 3 tháng giữa và 3 tháng cuối sản phụ không khám thai định kỳ. Đến tuần 40 sản phụ có khám thai tại phòng khám tư, kết quả siêu âm thai 40 tuần, ngôi mông. Trong suốt thai kỳ có bổ sung sắt, canxi, acid folic. Cả thai kỳ sản phụ tăng 10kg.

Cách nhập viện 2 giờ, sản phụ thấy đau trằn bụng dưới, mỗi cơn kéo dài khoảng 30 giây, cách nhau khoảng 15 phút, kèm ra nước âm đạo, màu trắng đục, lượng nhiều, không xử trí gì. Sau đó nhập viện tại bệnh viện phụ sản thành phố Cần Thơ.

5. KHÁM LÂM SÀNG: 7h00 ngày 21/12/2022

5.1. TỔNG TRẠNG:

– Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Niêm hồng.

– Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 90 lần/ phút

Nhiệt độ: 37 độ

HA: 120/80 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/ phút

Chiều cao: 162 cm

Cân nặng: 62kg.

– Dáng đi thai phụ: cân đối, không khập khiểng, không gù vẹo.

– Lông, tóc không dễ gãy rụng

– Móng trơn láng

– Tuyến giáp không to

-Không phù.

5.2. KHÁM TIM

– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.

– Mỏm tim ở khoang liên sườn V, đường trung đòn trái.

– T1, T2 đều, rõ tần số 76 lần/phút.

5.3. KHÁM PHỔI

– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.

– Rung thanh đều 2 bên.

– Gõ vang, đều 2 bên.

– Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường.

5.4. KHÁM VÚ

– Hai bầu vú cân đối, quầng vú và núm vú màu nâu sẫm, không u cục. Không kéo lệch, không tụt núm vú. Không chảy dịch, máu mủ.

– Bầu vú mềm, không điểm đau khu trú, không nóng đỏ.

5.5. KHÁM BỤNG VÀ CHUYÊN KHOA

– Bụng cân đối, không vết mổ cũ, không rạn da.

– Tử cung hình trứng, trục dọc.

– Khám Leopold: ngôi mông, thế trái, chưa lọt (ghi rõ ra)

– Cơn co tử cung:(+) thời gian co-nghĩ, số cơn/10 phút.

– Bề cao tử cung: 29 cm

– Vòng bụng: 90 cm-> UL tuổi thai

– Tim thai: nghe ở vị trí ngang rốn, bên trái. Tần số 140 lần/ phút, đều rõ.

• Khám âm đạo- tầng sinh môn: nhìn sờ. Trình tự khám: âm đạo-CTC-ối màng ối-ngôi thế kiểu thế

+ Vùng âm môn và tầng sinh môn chắc, không u cục.

+ Khám cổ tử cung: mật độ vừa, độ xoá 80%, mở 3cm, hướng trung gian+ ngôi thế kiểu thế ở ngôi mông rất quan trọng để xem kiểu thế gì, đẻ thường đk

+ Chỉ số Bishop: 7 điểm (mật độ vừa, độ xoá 80%, mở 3cm, hướng trung gian, chưa lọt (đánh giá độ lọt theo đỉnh xương cùng).

+ Tình trạng ối: Ối vỡ giờ thứ 3, màu trắng đục, lượng nhiều, mùi không rõ, màng ối còn k (rỉ ối còn màng ối).

• Khám k thấy dây rốn (vì ngôi mông ối vỡ lưu ý dây rốn sa).

+ Khung chậu: không sờ chạm mỏm nhô, gai hông, vòm vệ, đk ngang eo dưới.

+ có dịch hay gì bất thường sau rút găng theo k?

5.6. KHÁM CÁC CƠ QUAN KHÁC: chưa ghi nhận bất thường.

6. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Sản phụ 34 tuổi, PARA: 1001, vào viện vì thai 40 tuần + đau trằn bụng + ra nước âm đạo. Qua hỏi bệnh và thăm khám khám lâm sàng ghi nhận.

– Tuổi thai: 40 tuần, dự sinh ngày 21/12/2022(theo siêu âm tuần 9).

– Tổng trạng: tốt

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng, lông tóc móng không dễ gãy rụng.

Sinh hiệu ổn.

– Leopold: ngôi mông, thế trái, chưa lọt.

– Ước lượng trọng lượng thai: 2975g+-300. – Cơn co tử cung: mỗi cơn kéo dài khoảng 30 giây, cách nhau khoảng 15 phút.

– Tim thai tần số 140 lần/phút đều rõ, bắt đc vị trí nào (để khẳng định chẩn đoán ngôi gì)

– Bishop: 7 điểm.

– Khung chậu bình thường trên lâm sàng.

– Ối vỡ giờ thứ 3 màu trắng đục, lượng nhiều, mùi không rõ.

Khung chậu bình thường trên lâm sàng.

– Tiền sử: chưa ghi nhận bệnh lý nội- ngoại khoa đi kèm.

7. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Con lần 2 thai 40 tuần chuyển dạ sinh giai đoạn hoạt động ngôi mông ối vỡ sớm (ối vỡ trc CTC mở trọn) giờ thứ 3.

8. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN (với BA chuyển dạ phải biện luận đc hướng xử trí, sanh thường đc k, sanh mổ thì tại s).

Khám thấy cổ tử cung đang mở 3cm và xóa được 80% nên nghĩ sản phụ chuyển dạ giai đoạn hoạt động. Khám leopold thấy ngôi mông, thế trái, chưa lọt.

Sản phụ đến viện vì thai 40 tuần đau trằn bụng, ra nước âm đạo. Trên 1 sản phụ đủ tháng có triệu chứng của chuyển dạ kèm với khám thấy nước âm đạo có màu trắng đục, lượng nhiều nên nghĩ ối vỡ.

9. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ: phải có cls đề nghị vs kết quả. K phải ghi lại những cls đã có kết quả.

9.1. CTG:

– Tim thai:

+ Tần số 140l/p, đều

Dao động nội tại: 5-10 nhịp phút

Có 6 nhịp tăng

Có 1 nhịp giảm sớm

– Cơn co TC:

Tần số 3 cơn trong 10 phút.

Cơn 1: Thời gian co 110s – thời gian nghỉ 180s – cường độ 77mmHg

Cơn 2: thời gian co 110s – thời gian nghỉ 40s – cường độ 84 mmHg

Cơn 3: thời gian co 90s – thời gian nghỉ 180s cường độ 60 mmHg

Trương lực cơ bản 8-10mmHg

Cường độ cơn co 84 mmHg

Hoạt độ cơn co 168 UM

⇒ KL: CTG nhóm I

9.2. Siêu âm:

Ngôi thai: Mông

Tim thai đều tần số 140 l/p

BPD: 92 mm FL: 71 mm AC: 310 mm

Nhau bám mặt sau nhóm I

Độ trưởng thành III

Ối không còn

ULCN: 2900 gram

DOPPLER: ĐMNG: RI = 0.59 PI = 0.97

ĐMR: RI = 0.67 S/D = 3.0

KL: 1 thai sống trong buồng tử cung #40 tuần, ngôi mông

Tái phân bố tuần hoàn não thai nhi

Không còn nước ối

10. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Con lần 2 thai 40 tuần chuyển dạ sinh giai đoạn hoạt động ngôi mông ối vỡ giờ thứ 3 không còn nước ối.

11. HƯỚNG XỬ TRÍ: TH ngôi mông phải cố giữ cho màng ối còn, vì màng ối góp phần nong CTC. Mà mông mềm hơn xương sọ, khó mà nong đc nếu k còn màng ối. (Nguy cơ chèn ép dây rốn ở những TH hết ối rất cao)

Những điều cần cân nhắc khi muốn cho sanh ngôi mông:

Ngôi thế kiểu thế

Khung chậu, tiền sử sanh lần trc, cân nặng thai (bằng hoặc nhỏ hơn lần trc)

Ối

Người đỡ sanh có KN và có phòng mổ

Trong quá trình sanh cần lưu ý:

Bảo vệ màng ối

Dây rốn sa trong lúc CD->check sk thai

Diễn tiến CD, xóa mở, sự đi xuống ngôi thai (xương cùng), sự xoay

Thủ thuật đỡ sanh ngôi mông

Nguy cơ:

Kẹt đầu hậu

Ối vỡ-> Nt ối = kháng sinh sau vỡ nếu k có nhiễm khuẩn gì khác h thứ 6 (sau 12h tăng nguy cơ).

– Hướng xử trí: mổ lấy thai bằng đường mổ ngang đoạn dưới tử cung

– Kháng sinh dự phòng trước mổ:

Cefotaxim 1g (TMC) trước mổ 30 phút

(K có bằng chứng nhiễm GBS, HIV, VGB-> coi như nhiễm)

– Ký cam đoan- vệ sinh và chuyển mổ.

12. TIÊN LƯỢNG

Mẹ: nếu sanh thường-> TL cho cuộc chuyển dạ. Nguy cơ của ngôi mông, của ối vỡ. Nếu sanh mổ-> nguy cơ trong và sau phẫu thuật.

Thai nhi: …

TH ngôi bất thường:

• Nguy cơ ở Mẹ gây ngôi bất thường: khối chèn ép, vách ngăn, đa rạ, lớn tuổi, ngôi Bt lần trước.
• Khám đánh giá đc kiểu thế
• Hướng xử trí dứt khoát
• Tl mẹ con, theo dõi HS, HP
• Nhận xét: chỉ định sanh, xử trí sau mổ phù hợp k?,…
• Thủ thuật đỡ sanh ngôi mông và tai biến có thể xảy ra và dự phòng.
• (Thời điểm chấm dứt thai kì (ở ngôi ngang): sau 37w theo dõi ngoại viện thật sát)
• Em bé: đánh giá biến chứng (gãy tai chân,…).
• Hậu sản, hậu phẫu: như ngôi thường.