Danh mục: Bệnh án

BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ

I) Hành Chính :

– Họ và Tên: VIẾT IN HOA

– Tuổi:

– Nghề Nghiệp:

– Địa Chỉ :

– Ngày giờ vào viện : ghi bằng tiếng việt ( 8 giờ 30 phút , ngày 10 tháng 9 năm 2019)

II) Lí Do Vào Viện:

Thai ( tuần ) + triệu chứng .

VD:

Thai 39 tuần đau bụng ra nhớt hồng âm đạo

Thai 38 tuần ra nước âm đạo

Thai 38 tuần ra máu âm đạo

Bệnh viện chuyển với chuẩn đoán thai 32 tuần nhau tiền đạo

thai 36 tuần + ra nhớt hồng âm đạo/vết mổ cũ lần 2

III) Tiền sử :

3.1) gia đình : nội khoa , ngoại khoa [ GHI NĂM MẮC BỆNH, ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ ]

3.2) Bản thân

Nội khoa

Ngoại khoa

• Vd: Chưa ghi nhận tình trạng tăng huyết áp trước khi mang thai, không mắc các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp.
• Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa.

Phụ khoa :

Bắt đầu có kinh năm…tuổi

Đều, chu kỳ: … ngày (nếu ko đều, ghi chu kỳ dài nhất, ngắn nhất)

Số ngày hành kinh:…

Số lượng:…

Tính chất:…( bình thường là đỏ sẫm, lượng vừa)

Đau bụng khi hành kinh: có/không

Khí hư:…

Các bệnh phụ khoa đã mắc:…, phẫu thuật phụ khoa:…

+KHHGD: (phương pháp tránh thai)…

VD: + Bắt đầu hành kinh năm 15 tuổi

+ Chu kỳ kinh không đều, #2 tháng có kinh một lần, hành kinh từ 4-5 ngày, màu đỏ sậm, lượng vừa, kèm đau bụng khi hành kinh

+ Không dùng phương pháp tránh thai nào

+ Không có phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu.

Tiền sử sản khoa :

Lấy chồng năm:…

Kinh chót:…, dự sanh:… (theo kinh chót / siêu âm tuần thứ …)

PARA

Tiền thai:… (nếu sanh mổ ghi nhận thêm: năm mổ, lý do mổ, phương pháp, nơi mổ, diễn tiến hậu phẫu, số lần sinh mổ)

Đặc điểm những lần sanh trước:…

Sanh con lớn nhất:…Kg

4) Bệnh sử :

4.1) diễn tiến thai kì :

– tuổi thai ( hiện tại sản phụ mang thai 39 tuần 3/7 )

– sản phụ có khám thai định kì hay không ( có khám thai định kì không , một số nội dung chăm sóc tiền , sàn lọc các bất thường nhiễm sắc thể thường , sản lọc cấu trúc tuần 20 , sàn lọc tiểu đường, cung cấp vi chất không sắt canxi acid folic, khẩu phần ăn , ăn chay )

– chủng ngừa trong thai kì ( chủng ngừa loại nào , uống ván , viêm gan B , sởi quai bị, rubella )

Quý đầu: Nghén như thế nào? Có nôn nhiều không?
Quý 2: thai máy vào tuần thứ mấy? có triệu chứng bất thường gì?
Quý 3: tăng bao nhiêu kg? các triệu chứng của tiền sản giật (Phù? (phù bình thường thì phù nhẹ, thay đổi theo thời gian trong ngày và vận động) Tăng huyết áp?)
tăng cân bao nhiêu

Thai kì diễn tiến bình thường

Tăng cân bao nhiêu , bây giờ bao nhiêu kg , tăng 10-12 bình thường , nếu tăng quá mức là thai kỳ nguy cơ cao,

Những bất thường là yếu nguy cơ : ra huyết bất thường tuần 22

Sản phụ mang thai lần …, thai … tuần (theo siêu âm tuần thứ …, ngày …), kinh chót không nhớ, dự sanh …. Sản phụ có đi khám thai định kỳ tại …, … (có/ko) làm các chương trình sàng lọc trước sinh, … (có/ko) tiêm ngừa uốn ván (mấy mũi, lúc nào), bổ sung vi chất (Fe, Ca).Sản phụ tăng … Kg kể từ lúc mang có thai, thai máy tuần thứ …. Trong quá trình mang thai không phát hiện bệnh lý.

– triệu chứng lâm sàng dẫn đến nhập viện:

VD: dự sanh ngày 5/9/2019

Sản phụ mang thai 40 tuần, sản phụ có khám thai định kì sàn lọc bất thường nguy cơ thấp , tầm soát đái tháo đường, tiêm ngừa uốn ván , được bổ sung sắt và canxi trong thai kì , mang thai tăng

Cách nhập viện 1 giờ , sản phụ đau bụng từng cơn , âm đạo ra chất nhầy lẫn máu

Hiện tại tuổi thai 32 tuần , sản phụ có khám thai theo định kỳ , thai kì diễn tiến bình thường đến tuần 32, tăng cân 10 kg, cách nhập viện 1 giờ sản phụ đột ngột ra máu tươi âm đạo, lượng nhiều không kèm theo máu tươi âm đạo nên vào viện [ khả năng nhau tiền đạo ]

V) KHÁM LÂM SÀNG: … giờ, ngày … tháng … năm …

5.1) Tổng trạng:

Tri giác: …(bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt).

Dáng đi: …(thẳng, thăng bằng tốt).

Da, niêm: …(hồng; da xanh, niêm nhạt; …).

( lưỡi sạch, gai lưỡi 2 bên còn,niêm mạc lưỡi hồng nhạt, niêm mạc mũi, niêm mạc mắt hồng hạt, móng tay móng chân hồng nhạt, bóng cong , móng tay và móng chân không dễ gãy rụng )

Phù: …(toàn thân; 2 chi dưới). [ tiền sản giật chú ý phù toàn thân phù mi mắt , tính chất của phù trong tiền sản giật, phù toàn thân, không giảm khi nghỉ ngơi, phù trắng, phù mêm, ấn lõm , không đau, tăng cân nhanh quá 0.5 Kg/ tuàn ]

Dấu hiệu sinh tồn: mạch …, HA …, nhiệt độ …, nhịp thở ….

Chiều cao: …, cân nặng: …, BMI: …. ( BMI trước lúc mang thai

Tuyến giáp … (không to), hạch ngoại vi … (sờ không chạm).

5.2) Khám tim:

Nhìn: mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn trái; lồng ngực cân đối.

Nghe: T1, T2 đều rõ; tần số ….

Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường

Mỏm tim khoảng gian sườn IV đường trung đòn (T), rung miu (-)

T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý

Mạch quay đều rõ, tần số 80 lần / phút

5.3) Khám phổi:

Nhìn: lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

Nghe: rì rào phế nang êm dịu, đều hai phế trường.

Lồng ngực cân đối , di động đều theo nhịp thở

Rung thanh đều 2 bên

Gõ trong

Không rale

KHÁM DẤU HIỆU CỦA PHÙ PHỔI VÀ SUY TIM

5.4 ) Khám vú

Hai bầu vú cân đối

Quầng vú sậm màu, hạt Mongomery nổi rõ, núm vú không tụt vào trong.

5.5) Khám bụng và chuyên khoa:

1. Khám bụng:

Nhìn: Tử cung … (trục dọc hình trứng or bè ngang); vết mổ cũ ….(có/ko; vị trí (ngang đoạn dưới TC hay dọc thân TC; trên xương vệ bao nhiêu cm); chiều dài (bao nhiêu cm); tính chất lành sẹo tốt hay xấu)

Bề cao tử cung, vòng bụng , ước lượng trọng lượng thai

Sờ: thủ thuật Leopold (nếu thai dưới …? tuần thì không làm do ngôi thai thay đổi liên tục).

VD: thủ thuật leopold

+ sờ thấy một khối mềm ở đáy tử cung nghĩ là mông

+ sờ thấy một mảng cứng ở bên phải nghĩ là lưng

+ sờ thấy một khối tròn, cứng trên vệ nghĩ là đầu

+ hai bàn tay hướng hội tụ

Đo: BCTC: … cm, VB: … cm, ULTL thai: … kg; cơn co tử cung … / 10 phút, cường độ cơn co … (mạnh, yếu).

Nghe: tim thai nghe được 1 ổ ở ¼ dưới/trên phải/trái, tần số …, đều/ko, rõ/ko.

1. Khám khung chậu ngoài: (có thể ko cần ghi mục 5 này)

Khung chậu ngoài bình thường.

1. Khám âm hộ, tầng sinh môn (khám cơ quan sinh dục ngoài):

Hệ lông: (phát triển bình thường).

Môi lớn, môi bé, âm vật: (hồng hào).

Vùng TSM: (độ dãn, rắn chắc của TSM).

Vết cắt may cũ: (có/ko; vị trí; chiều dài; tính chất lành sẹo tốt hay xấu (khô/ko; dịch rỉ màu gì; chỉ tan/ko; mũi khâu gì (trong da hay vắt); nếu mũi vắt thì bao nhiêu đốt chỉ).

1. Khám âm đạo:
2. Khám âm đạo – mỏ vịt:

Âm đạo: (bình thường: màu hồng, có ít dịch trong, ko hôi, nhiều nếp nhăn ngang; bất thường: vách ngăn (có/ko); khối u (có/ko)).

Cổ tử cung:

Vị trí: (ngã trước, trung gian, sau).

Mật độ: (mềm, chắc, phù nề).

Độ xóa: (tính bằng

%).

Độ mở: (tính bằng cm).

Ối:

Còn: (phồng, dẹt, quả lê).

Vỡ: màu sắc nước ối (trắng trong (non tháng), trắng đục (đủ tháng), vàng (suy thai mạn), xanh vỏ đậu – xanh lá (suy thai cấp), đỏ tươi (nhau bong non, nhau tiền đạo), đỏ sậm (thai chết lưu), lượng …, màng ối còn/ko.

Ngôi thai: …, kiểu thế ….

Độ lọt của ngôi: (theo delle: -3; -2; -1; 0; 1; 2; 3). Độ lọt 0 theo delle

Bướu huyết thanh có/ko, dấu chồng xương có/ko.

Sa dây rốn có/ko, mép nhau ntn.

1. Khám tiểu khung:

Eo trên: đường kinh nhô – hậu vệ (chạm được mỏm nhô là hẹp) (bình thường = 10.5).

Eo giữa: đường kính lưỡng gai hông (chạm được hai gai hông là hẹp) (bình thường = 10.5).

Eo dưới: đo góc vòm vệ (bình thường > 85 độ).

6) Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

V) TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Sản phụ … tuổi, mang thai con lần …, PARA….. Vào viện vì thai … tuần (theo …, nếu là siêu âm thì ghi rõ ngày … tháng … năm, theo lý do vào viện ) + dấu hiệu gợi ý (ra huyết, ra nước, cao huyết áp thai kỳ, …).Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:

Bệnh lý tuyến giáp, tim, phổi hoặc các bệnh lý khác (nếu có).

BCTC … tuổi thai … (theo …). Trọng lượng thai … g.

Cơn co TC: … cơn / 10 phút, CTC xóa … cm, mở … %, ối … (còn: dẹt, phồng, hình quả lê (thai lưu); vỡ: màu sắc, lượng …, màng ối còn/ko), ngôi … (nếu khám chưa được ghi: đầu or mông), độ lọt ….

Tim thai

– nếu có ối vỡ thì ối vỡ như thế nào , còn màng , ố vỡ hoàn toàn , giờ thứ mấy, sờ chạm thai như thế nào

VD: triệu chứng đau bụng: đau nữa bụng( T ) )âm ỉ, lan sau lưng

– phù nhẹ 2 cẳng chân phù trắng mềm , ấn lõm , không đau

– tăng huyết áp: 150/90 mmHg

– tim thai: 141 lần / phút

– cơn co tử cung ( -)

– cổ tử cung khép

– vết mổ cũ lấy thai ngang, trên vệ khoảng 10 cm, lành tốt, không đau

– tiền sử sản khoa , tiền sử nội ngoại khoa

VI) CHẨN ĐOÁN:

Con lần …, thai … tuần (theo …), ngôi …, chuyển dạ giai đoạn … / … (bất thường: vết mổ cũ, ối vỡ non/sớm giớ thứ … – nhiễm trùng ối, đái tháo đường, cao huyết áp,…).

VII) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: (nếu có)

VIII) TIÊN LƯỢNG:

Có thể sanh ngã âm đạo: (mẹ: thể trạng khá; khung chậu bình thường về mặt lâm sàng; cơn co tử cung … / 10p, phù hợp giai đoạn chuyển dạ; CTC: mềm, ngã trước, xóa …, mở …; chuyển dạ thuận lợi. Thai: trọng lượng thai …; tim thai …lần/p; ngôi …; ối chưa vỡ; …).

Khó sanh ngã âm đạo: (thai to,…).

Không sanh ngã âm đạo: (chỉ định MLT bất chấp tuổi thai: nhau tiền đạo trung tâm or bán trung tâm, sản giật, dọa vỡ TC or vỡ TC. Chỉ định MLT thường: do thai: suy thai, ngôi bất thường; do phần phụ thai: sa dây rốn, nhau bong non, nhau bám mép,…; do mẹ: tiền sản giật, đái tháo đường, có sẹo MLT, khung chậu hẹp,…; các nguyên nhân khác: bất xứng đầu chậu, khối u tiền đạo, nghiệm pháp lọt thất bại,…).

Biến chứng có thể xảy ra:

Biện luận: (ngắn, đủ).

IX ) HƯỚNG XỬ TRÍ:

1. Cận lâm sàng:

Làm các xét nghiệm thường quy cần cho cuộc sanh: CTM; TS, TC; nhóm máu; hóa sinh máu: ure, creatinin, glucose, SGOT, SGPT; HbsAg, test nhanh HIV; tổng phân tích nước tiểu; điện tim; siêu âm thai qua ngã âm đạo và ngã bụng; monitor, Ion đồ ( Na⁺ , K⁺ , Cl^– và Ca²⁺ ) ,

Làm thêm các xét nghiệm liên quan đến bệnh lý sản phụ (nếu có).

1. Theo dõi:

Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở: … giờ/lần.

Tim thai: … giờ/lần.

Cơn gò: … giờ/lần.

Khám âm đạo: … giờ/lần (xác định độ xóa mở, độ lọt, ối).

4-6 tiếng

1. Thuốc:

Giảm cơn co :

Dọa sinh non

1. Xử trí biến chứng

Dự phòng sanh

– dư phòng 5 tai biến sản khoa

– xử lí tích cực giai đoạn 3( tiêm oxytocin , bốc nhau có kiểm soát, xoa đáy tử cung

– sáu bước chăm sóc thiết

– dự phòng nhiễm trùng hậu sản

( nhiễm trùng hậu sản )

2 giờ đầu sau sinh , xoa đáy tử cung, hạn chế đi lại ( nằm tại giường không gối ) , da kề da , cho bú sớm , khám âm đạo ( đề phòng còn gạc , giúp tống sản dịch nhiều hơn

– dự phòng mổ nhân viên y tế

Số cơn co 30’’ – 2’15

25’’- 3’

20’’ – 4’15

3 cơn co trong 10 phút

4 cơn co trong 10 phút

40’’- 2’10

45’’- 2’15

42’’- 2’10

43’’- 2’5

BỆNH ÁN TIỀN SẢN GIẬT

1. HÀNH CHÁNH:

– Họ tên bệnh nhân: TRẦN THỊ NGỌC GIÀU Tuổi: 32

– Nghề nghiệp: Làm thuê

– Địa chỉ: Cái Tắc, Châu Thành A, Hậu Giang

– Ngày nhập viện: 9 giờ 6 phút, ngày 31/1/2021

1. LÝ DO VÀO VIỆN: thai 33 tuần 1/7 ngày + đau đầu
2. TIỀN SỬ
3. Bản thân
4. Nội khoa:

– Không mắc các bệnh đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp (tất cả các bệnh khác nữa, vd bệnh thận)

– Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc

– Bệnh nhân khai cách đây 4 năm có một lần khám sức khỏe định kỳ đo huyết áp 2 tay là 150/90mmHg và được cho thuốc uống không rõ loại ngay thời điểm đó, sau đó không điều trị duy trì, các lần khám sau đó huyết áp không tăng, huyết áp tâm thu chỉ dao động từ 110-113 mmHg. Huyết áp tâm thu dễ chịu: 110-120 mmHg (khai thác huyết áp một năm trc mang thai, 4 năm khoảng cách xa và các lần sau đó ko tăng nên không tính là có tiền sử tăng huyết áp)

1. Ngoại khoa

Chưa ghi nhận bất thường (ghi rõ)

1. Phụ khoa

– Kinh nguyệt:

+ Bắt đầu có kinh năm 14 tuổi

+ Chu kỳ đều, trung bình 30 ngày

+ Hành kinh 5 ngày

+ Máu kinh đỏ sẫm, không có máu cục, lượng vừa

– Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật phụ khoa

– Chưa ghi nhận tiền sử viêm nhiễm phụ khoa trước đó

– Kế hoạch hóa gia đình: không sử dụng phương pháp tránh thai

1. Sản khoa

– Lấy chồng năm 17 tuổi

– PARA: 1001 (Năm 2007: thai 37 tuần, sanh thường, được bé gái nặng 2300 gram) (ghi chú lại: khoảng cách sinh xa 14 năm? Vấn đề cần lưu ý)

– Ở lần mang thai đầu tiên, sản phụ khai không có tăng huyết áp trong suốt quá trình mang thai, không có tiền sử tiền sản giật.

– Kinh cuối: không nhớ

– Dự sanh: 20/3/2021 (theo siêu âm 8 tuần)

1. Gia đình: chưa ghi nhận tiền sử có người bị tăng huyết áp, đái tháo đường
2. BỆNH SỬ

Thai phụ mang thai con lần 2, thai 33 tuần 1 ngày, trong quá trình mang thai có khám thai định kỳ tại phòng khám tư, có thực hiện các chương trình sàng lọc trước sinh vào 3 tháng đầu thai kỳ (ghi cụ thể đã làm những gì) với kết quả chưa ghi nhận bất thường. Tiêm ngừa uốn ván 02 mũi vào tháng 5, 6. Trong thai kỳ, thai phụ có bổ sung sắt, canxi, acid folic theo hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa. Tăng 15 kg trong suốt quá trình mang thai.

Sản phụ khám thai định kì theo lịch tại phòng khám tư trong thời gian này không ghi nhận bất thường. Vào tuần 28 thai phụ cảm thấy phù ở 2 chân, thường hoa mắt, chóng mặt đến khám ở phòng khám tư được chẩn đoán tăng huyết áp thai kì (HA:140/80 mmHg), điều trị thuốc liên tục (không rõ loại)

Cách nhập viện 3 giờ, sản phụ cảm thấy đau ở thượng vị kèm theo đau đầu và nhìn mờ nhiều nên được người nhà đưa đến khám ở BV PSTPCT

Tình trạng lúc nhập viện:
+ Thai phụ tỉnh, da niêm hồng
+ Dấu hiệu sinh tồn:
. Huyết áp 160/100mmHg Mạch 92l/p
. Nhịp thở 20 lần/phút Nhiệt độ 37 độ C
+ Than đau đầu, nhìn mờ, đau thượng vị, buồn nôn (tính chất đau?)
+ Bề cao tử cung 30 cm, vòng bụng 90 cm
+ Go (-)
+ Cổ tử cung hở ngoài. => Ghi cơ năng ở tình trạng nhập viện
+ Ngôi đầu nên không ghi chỉ số thai
+ Ối còn
+ Tim thai 145l/p

Diễn tiến bệnh phòng:
Ngày 1: Thai phụ tỉnh, huyết áp ghi nhận 160/100 mmHg (sau dùng 2 viên agidopa 250mg không cải thiện), còn đau đầu, nhìn mờ, giảm đau thượng vị, không buồn nôn, ăn uống được, tiêu được, tiểu # 1000-1500 ml, khó ngủ do đau đầu.
Ngày 2: Thai phụ tỉnh, huyết áp 140/80mmHg (sau dùng 1 viên Nifedipin 20mg và 2 viên agidopa 250mg) , giảm đau đầu, không buồn nôn, không đau bụng, không nhìn mờ, ăn uống được, tiêu được, tiểu # 1000 ml, ngủ được

Tình trạng hiện tại (sau nhập viện 3 ngày): Thai phụ tỉnh, huyết áp 140/80mmHg, hết đau đầu, không nhìn mờ, không buồn nôn, không đau bụng, ăn uống được, tiêu tiểu được, ngủ được.

Ghi cụ thể hơn, vd ha đc đo vào thời điểm nào trong ngày

1. KHÁM LÂM SÀNG: khám lúc 14 giờ ngày 2/2/2021 (sau nhập viện 3 ngày)
2. Tổng trạng

– Bệnh tỉnh, niêm hồng, tiếp xúc tốt

– Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

– Không xuất huyết da niêm

– Chiều cao: 158 cm Cân nặng: 68 kg → BMI = 27,2 kg/m2 (cần BMI trước mang thai)

– DHST:

Mạch: 80 lần / phút Thở: 20 lần / phút

Huyết áp: 140/80 mmHg (huyết áp đã ổn sau 3 ngày nằm viện) Nhiệt độ: 37 độ C

• Phù hai chi dưới

1. Khám tim

– Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái

– Rung miu (-), Harzer (-)

– Tiếng T1, T2 đều, rõ, tần số 80 lần/phút

1. Khám phổi

– Lồng ngực cân đối đều 2 bên, không co kéo cơ hô hấp phụ

– Rung thanh đều 2 bên

– Gõ trong 2 bên

– Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale ẩm

1. Khám bụng và chuyên khoa
2. Khám bụng

– Bụng di dộng đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ

– Tử cung hình trứng, trục dọc

– BCTC: 30 cm VB: 90 cm

→ ULCN: 3000 gram (33 tuần 1 ngày) (cân nặng không phù hợp với tuổi thai)

– Thủ thuật Leopold:

+ Thủ thuật 1: sờ thấy mông ở đáy tử cung

+ Thủ thuật 2: lưng thai nhi bên trái

+ Thủ thuật 3: đầu ở hạ vị

+ Thủ thuật 4: 2 bàn tay hội tụ trên khớp mu

→ Kết luận: Ngôi đầu, thế trái, chưa lọt

– Cơn go tử cung: (-)

– Tim thai: đều, rõ, tần số 135 lần / phút, nghe ở 1/4 dưới trái

b. Khám chuyên khoa

• Khám bộ phận sinh dục ngoài

– Tầng sinh môn không viêm nhiễm không lở loét

– Môi lớn, môi bé không u cục, không viêm nhiễm hay lở loét

• Khám âm đạo bằng tay: Không thực hiện (phải khám âm đạo bằng tay) đánh giá ÂĐ, CTC (mật độ,…

1. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

1. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Thai phụ 32 tuổi, PARA: 1001, vào viện vì thai 33 tuần 1 ngày + đau đầu. Qua hỏi bệnh, tiền sử, thăm khám lâm sàng ghi nhận:

– Tuổi thai hiện tại: 33 tuần 4 ngày (theo siêu âm lúc thai 8 tuần)

– Sản phụ tỉnh, huyết áp 160/100 mmHg, các DHST khác trong giới ‘hạn bình thường

– Đau đầu, nhìn mờ, đau thượng vị, không hạ sườn phải, không buồn nôn hay nôn ói

– BCTC: 30 cm VB: 90 cm → ULCN: 3000 gram (không hợp lý giữa cân năng ước tính và tuổi thai)

– Cơn go từ cung (-)có/không? Nếu có: bao nhiêu cơ? Khoảng cách cơn?

– Tim thai: 135 lần/phút

– CTC hở ngoài, ngôi đầu, thế trái chưa lọt.

– Ối còn (tình trạng ối: phồng, dẹt, quả lê; ối vỡ: vỡ hoàn toàn or vỡ còn màng)

Ở trên không khám âd bằng tay mà ở dưới có

– Tiền sử:

+ PARA 1001 (Năm 2007 sanh thường, thai 37 tuần, được 1 bé gái nặng 2300 gram)

+ Không ghi nhận tiền sử tăng huyết áp hay các bệnh mạn tính khác. Lần mang thai trước không có tiền sản giật và tăng huyết áp thai kỳ.

Chẩn đoán sơ bộ: Con lần 2, thai 33 tuần 4 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ – Tiền sản giật có dấu hiệu nặng, hiện tại ổn

Chẩn đoán phân biệt: Con lần 2, thai 33 tuần 4 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ – Tiền sản giật có dấu niệu nặng/tăng huyết áp mãn tính, hiện tại ổn
Biện luận:

+ Nghĩ tiền sản giật do…
+ Nghĩ tiền sản giật có dấu hiệu nặng do bệnh nhân có tăng huyết áp >=140/90 mmHg đo ở hai lần liên tiếp cách nhau > 4 giờ, phát hiện sau tuần thứ 20 của thai kỳ, có phù hai chi dưới,(ko là tiêu chuẩn chẩn đoán TSG nên ko đưa vào), đạm niệu (+++), kèm theo các dấu hiệu nặng: huyết áp 160/100mm Hg, đau đầu, nhìn mờ, đau thượng vị.
+ Nghĩ có thể là tiền sản giật có dấu hiệu nặng/tăng huyết áp mãn tính do chưa thể xác định chắc chắn thai phụ có tăng huyết áp mãn tính trước đó hay không vì thai phụ không thường xuyên khám sức khỏe định kỳ, không theo dõi huyết áp tại nhà trước khi mang thai, đã từng có tiền sử huyết áp 150/100mm Hg (đo hai tay) trước đó nhưng chỉ ghi nhận tại 1 thời điểm, thai phụ khai trước đó có thức khuya nên có thể chỉ là tình trạng tăng huyết áp do stress, nhưng cũng chưa thể loại trừ tăng huyết áp mạn tính. (chỉ cần ghi đã từng ghi nhận một lần đo THA trước đó) Chẩn đoán này hiện chỉ có thể xác định sau thời gian hậu sản 12 tuần.

1. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

– Cận lâm sàng để chẩn đoán: protein niệu 24 giờ, AST, ALT, creatinin, công thức máu (lưu ý tiểu cầu), APTT, PT, fibrinogen.

– Cận lâm sàng hỗ trợ khác: glucose máu, tổng phân tích nước tiểu, siêu âm thai, đo monitoring thai(đánh giá sức khỏe thai), điện giải đồ

→ Cận lâm sàng đã có ( kết quả ngày 31/1/2021):

– Tổng phân tích nước tiểu:
+ pH: 6,5
+ Bạch cầu: (-)
+ Nitrite: (-)
+ Glucose (-)
+ Protein: 10g/l (++)
+ Urobilinogen: 16 mcmol/l

– Sinh hóa máu:
+ AST: 26 + Glucose máu: 3,9 mmol/l
+ ALT: 17 + Creatinin: 51
+ LDH: 340 + Na+: 131
+ Ca2+: 2,2 + Cl-: 104
+ K+: 3,2

– Siêu âm thai (1/2/2021)
+ Tăng kháng trở động mạch rốn
+ Thai chậm tăng trưởng trong tử cung theo dự sanh 20/3/2021(ko phù hợp với khám lâm sàng, xem lại khám hoặc siêu âm)
+ Một thai sống trong tử cung ngôi đầu # 31 tuần (theo số đo)

– Công thức máu:
+ Hb: 16,4 g/dl (MCV: 84,6fl, MCH: 28,6pg) (cô đặc máu không?)
+ Tiểu cầu: 238 x 10^9/l
+ Bạch cầu: 8,2 x 10^9/l (N: 68,1%)

– Đông cầm máu: trong giới hạn bình thường (ghi cụ thể ra)

– CTG:
+ Tim thai cơ bản: 145 lần/phút
+ DĐNT: 5-10 nhịp/phút
+ Nhịp tăng (+)
+ Không có nhịp giảm

Cơn gò???
Kết luận: CTG nhóm I

1. Chẩn đoán hiện tại: Con lần 2, thai 33 tuần 4 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ – Tiền sản giật có dấu hiệu nặng, hiện tại ổn
2. Hướng xử trí

Nghỉ ngơi??? (ăn uống, chế độ dinh dưỡng, ở phòng yên tĩnh, hạn chế ánh sáng trực tiếp

– Kiểm soát huyết áp (không phải hạ huyết áp mà ks huyết áp phù hợp)
– Dự phòng sản giật (dự phòng ngay lúc đầu vào viện khi HA cao, hiện tại bệnh phòng huyết áp đã ổn định thì không cần dự phòng sản giật nữa)
– Kích thích trưởng thành phổi
– Chấm dứt thai kỳ sau kích thích trưởng thành phổi hiệu quả (phụ thuộc vào SA, CTG và tình trạng của mẹ)
– Lập kế hoạch theo dõi (theo dõi gì???)

X. Xử trí cụ thể hiện tại
– Thuốc:
Nifedipine 20mg 1 viên (u) 8h
Agidopa 250mg 2v x 2 (u) 8h-20h
Dexapan 3,3 mg 2 ống TB 23h (sai tên thuốc (Depaxan) và liều dùng, đường dùng)
(Do huyết áp hiện tại đang kiểm soát tốt với 2 thuốc trên nên tiếp tục duy trì; tiếp tục kích thích trưởng thành phổi đủ liều; hiện tại không cần dùng magie sulfate) (ghi chú thôi ko cần ghi vào ba)
– Chấm dứt thai kỳ sau liều kích thích trưởng thành phổi cuối cùng 48 giờ bằng mổ lấy thai chủ động
(Do tiền sản giật có dấu hiệu nặng + thai chậm tăng trưởng trong buồng tử cung + chưa có dấu hiệu chuyển dạ)
– Kế hoạch theo dõi:
. Dấu hiệu sinh tồn mỗi giờ/lần (bao nhiêu giờ/lần, ko cần đo mỗi giờ một lần)
. Bilan dịch (lượng nước) xuất nhập 8 giờ lần
. Dấu hiệu chuyển dạ
. Xét nghiệm bilan tiền sản giật mỗi 1-2 ngày
. Đếm cử động thai (hướng dẫn thai phụ theo dõi cử động thai một ngày bao lâu, thời gian nào, theo dõi ntn)

Có cần cho SA, NST?

Chế độ dinh dưỡng trong tg chờ đợi? Chế độ nghỉ ngơi?

XI. Tiên lượng:
– Gần: (có thể xảy ra những gì trong tg nằm viện) Nặng, tuy hiện tại đã kiểm soát được huyết áp, các dấu hiệu nặng của tiền sản giật đã thoái lui, chưa ghi nhận biến chứng, chưa có chống chỉ định chờ đợi kích thích trưởng thành phổi hiệu quả nhưng huyết áp có thể mất kiểm soát đột ngột và các biến chứng trên mẹ có thể diễn ra bất cứ lúc nào, đặc biệt sản giật có thể xuất hiện ngay cả khi huyết áp không cao, vì vậy cần theo dõi sát các vấn đề nêu trên; bên cạnh đó là phải theo dõi và xử trí các vấn đề ở trẻ sinh non sau khi mổ lấy thai.
– Xa: Nặng (có thể xảy ra sau tg xuất viện)
+ Thời kỳ hậu phẫu vẫn tồn tại nguy cơ sản giật
+ Nguy cơ tiền sản giật ở lần mang thai sau, cần tư vấn kế hoạch hóa gia đình phù hợp (triệt sản nếu không còn nhu cầu có con (chỉ định triệt sản? Không phải muốn triệt sản là triệt sản? Và còn phụ thuộc vào ý định của người nhà), Tư vấn biện pháp ngừa thai phù hợp tư vấn tầm soát và dự phòng tiền sản giật ở thai kỳ sau nếu mong muốn tiếp tục có con)
+ Chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ sơ sinh non tháng
+ Có khả năng để lại di chứng tăng huyết áp mãn
XII. Dự phòng: (Các biện pháp phòng với những thứ đã tiên lượng và hướng xử trí)
– Tiếp tục theo dõi sát các vấn đề ở kế hoạch xử trí trong thời gian chờ đợi trưởng thành phổi có hiệu quả
– Trước khi tiến hành mổ lấy thai, chuẩn bị hồi sức và xử trí các vấn đề ở trẻ sơ sinh non tháng
– Trong thời kỳ hậu phẫu, tiếp tục theo dõi sát mẹ và bé
– Tái khám theo dõi huyết áp sau thời kỳ hậu sản 12 tuần để xác định có hay không chẩn đoán tăng huyết áp mạn tính và điều trị chuyên khoa.
– Tư vấn triệt sản nếu sản phụ không còn mong muốn có con. Nếu sản phụ mong muốn có con, tư vấn tầm soát nguy cơ tiền sản giật ở thai kỳ sau và dự phòng nếu có chỉ định.

BỆNH ÁN SẢN KHOA

(Thai trứng)

1. Hành chánh:

Họ và tên: NGUYỄN THI PHƯƠNG DUNG Tuổi: 29 PARA: 1001

Nghề nghiệp: Kế toán

Địa chỉ: 94/11/10, Trần Xuân Soạn, Tân Hưng, Quận 7, TP HCM

Ngày, giờ nhập viện: 15h00, ngày 04/01/2012

2. Lý do vào viện: Trễ kinh + ra huyết âm đạo màu đỏ sẫm đen

3. Tiền sử:

3.1. Gia đình: Không ghi nhận bệnh di truyền, nội, ngoại khoa.

3.2. Bản thân:

3.2.1. Nội khoa: Chưa ghi nhân các bệnh lý trước đó

3.2.2. Ngoại khoa: Chưa ghi nhận các bệnh lý ngoại khoa và phẫu thuật vùng bụng chậu trước đó.

3.2.3. Phụ khoa:

– Kinh nguyệt: Kinh lần đầu năm 16 tuổi, chu kì kinh đều, tính chất kinh nguyệt đỏ sậm, chu kì 30 ngày, hành kinh # 04 ngày, lượng kinh vừa, không kèm đau bụng khi hành kinh.

– Lấy chồng năm 24 tuổi

– Biện pháp kế hoạch hóa gia đình: Bệnh nhân không sử dụng biện pháp tránh thai nào.

– Chưa ghi nhận các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục

– Không ghi nhận tiền sử viêm nhiễm vùng chậu.

3.2.4. Sản khoa:

– PARA: 1001. 1 lần sinh thường có cắt may tầng sinh môn, 1 bé trai nặng 3100gr.

– Không ghi nhận tiền sử băng huyết sau sinh và các biến chứng khi sinh và sau sinh khác.

4. Bệnh sử:

4.1. Kinh cuối: 30/10/2011 – Kinh kế cuối: không nhớ

4.2. Quá trình bệnh lý:

Bệnh nhân khai trễ kinh # 01 tháng, test que thử thai (+), lúc này bệnh nhân không đi khám và siêu âm. Sau đó # 06 tuần vô kinh thì bệnh nhân nghén nặng, nôn nhiều và kéo dài phải uống thuốc chống nôn mới giảm.

Cách nhập viện 04 ngày, bệnh nhân thấy ra huyết âm đạo màu đỏ sẫm đen, không lẫn máu cục, rỉ rả, lượng ít, kèm theo đau nhẹ vùng hạ vị và bệnh nhân không sụt cân, không run tay, không đau đầu, đau ngực trong quá trình bệnh. Cùng ngày nhập viện, tình trạng ra huyết âm đạo vẫn không giảm nên bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Từ Dũ và nhập viện tại đây.

4.3. Tình trạng lúc nhập viện

– Tổng trạng trung bình

– M: 85 lần/phút HA: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 lần/phút

– Cân nặng: 51kg

– Âm đạo ra ít huyết màu đỏ sẫm đen

5. Khám:

5.1. Tổng quát:

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

– DHST: 86 phút HA: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 lần/phút

– Cân nặng: 51kg, Chiều cao: 154 cm, BMI: 21.5 kg/

– Niêm mạc mắt hồng nhạt

– Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

– Không phù

5.2. Khám cơ quan:

– Tim đều, rõ tần số 86 lần/phút, không âm thổi bệnh lý

– Phổi trong tần số 20 lần/phút, không rale

– Khám bụng:

+ Nhìn: bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ.

+ Nghe: nhu động ruột 9 lần/phút

+ Sờ: không điểm đau khu trú, không ghi nhận u cục bất thường, gan, lách, thận sờ không chạm

5.3. Khám chuyên khoa:

5.3.1. Khám vú:

– Vú 2 bên mật độ mềm, không có u cục, không đau khi sờ nắn

5.3.2. Khám âm hộ – tầng sinh môn:

– Tầng sinh môn, âm hộ, môi lớn, môi bé chưa ghi nhận bất thường

5.3.3. Khám âm đạo bằng 2 tay:

+ Âm đạo: mềm, không sờ thấy sang thương

+ CTC: hở ngoài, di động, dễ không đau

+ Thân tử cung: ngã trước, to # 10 – 12 tuần, mật độ chắc, di động, không đau, giới hạn rõ, bề mặt trơn láng.

+ Phần phụ 2 bên khó xác định

+ Túi cùng: mềm, trống không căng đau

6. Tóm tắt bệnh án:

– Bệnh nhân 29 tuổi, PARA: 1001, vào viện vì lý do trễ kinh + ra huyết âm đạo màu đỏ sẫm đen.

– Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận các vấn đề:

1. Trễ kinh # 01 tháng (05 tuần), test thử thai bằng que (+)

2. Nghén nặng, ra huyết âm đạo

3. Tử cung lớn hơn tuổi thai, to # 10 – 12 tuần (khám rõ là tử cung tương đương thai bao nhiêu tuần)

7. Chẩn đoán: 1. Dọa sẩy thai (Theo các dữ kiện của bệnh án: bệnh nhân trẻ tuổi 29 tuổi, ra huyết âm đạo, TC to hơn tuổi thai:9 tuần)

8. Chẩn đoán phân biệt:

2. Thai ngoài tử cung (loại trừ bệnh lý cấp cứu sản khoa)

3. Thai trứng (xếp cuối cùng)

– Thai lưu (không có yếu tố gợi ý chẩn đoán thai lưu)

9. Biện luận chẩn đoán:

• Nghĩ bệnh nhân thai trứng do bị trễ kinh 8 tuần, xuất huyết âm đạo, máu đỏ sẩm đen, kéo dài, nghén nặng (nôn nhiều), tử cung mềm, lớn hơn tuổi thai
• Không thể loại trừ dọa sẩy thai, thai ngoài tử cung, thai chết chết lưu do bệnh nhân có ra huyết âm đạo kèm đau bụng. Nhưng ít nghĩ tới do tử cung lớn hơn tuổi thai, cần thực hiện siêu âm, định lượng B-HCG để chẩn đoán xác định.

10. Cận lâm sàng:

10.1. Đề nghị cận lâm sàng: (ghi rõ nhóm cls chẩn đoán xác định hay loại trừ các chẩn đoán khác)

• Siêu âm đầu dò âm đạo có doppler
• Định lượng – hCG
• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
• Đông cầm máu: PT, aPTT, INR, TQ
• Định lượng AST, ALT ,ure, creatinin, FT3, FT4, TSH
• X quang ngực thẳng

10.2. Kết quả cận lâm sàng đã có:

– Siêu âm: + Tử cung ngã trước

+ ĐKTS: 83 mm

+ Lòng tử cung hình trứng lỗ chỗ như tổ ong, không thấy phôi thai

+ Nang hoàng tuyến hai bên

Thai trứng toàn phần.

– – hCG: 452.658 mIU/ml

– CTM: các chỉ số trong giới hạn bình thường

NEU 68.7% Hct 36.6%

LYM% 25.6% MCV 90.3 fl

MONO% 8.0% MCH 31.5 pg

ESO% 1.2% RDW 12.1%

BASO% 0.5% Số lượng tiểu cầu 221 x /l

Hb 12.3 g/dl MPV 8.4 fL

– Đông cầm máu:

+ PT: 76; INR: 1.2; TQ: 14.7s; APTT: 30.1s

– Xquang ngực thẳng: tim phổi trong giới hạn bình thường

11. Biện luận kết quả cận lâm sàng:

• Siêu âm: có hình ảnh lỗ chỗ như tổ ong, không thấy phôi thai, nang hoàng tuyến hai bên->thai trứng toàn phần
• – hCG tăng trên 100.000mUI/ml(452.658mUI/ml)
• Công thức máu và đông cầm máu trong giá trị bình thường
• X quang ngực thẳng chưa ghi nhận bất thường

12. Chẩn đoán xác định: Thai trứng toàn phần nguy cơ cao

13. Hướng xử trí:

13.1. Nguyên tắc xử trí:

• Tư vấn bệnh nhân
• Hút nạo thai trứng, gửi vật phẩm làm giải phẫu bệnh
• Kháng sinh, giảm đau, kháng viêm, tăng co sau hút nạo
• Hóa dự phòng phối hợp sau nạo
• Theo dõi, chăm sóc sau nạo trứng

13.2. Điều trị cụ thể

• Kỹ thuật: hút trứng + truyền oxytocin + kháng sinh
• Glucose 5% 500ml + Oxytocin 5UI (TTM) XXX g/p
• Sau hút nạo:
• Metronidazol 500mg 1v x 2 (u)
• Ceftriaxone 1g 1v (u)
• Paracetamol 500 mg 1v x 2(u)
• Alpha Choay 4mg 2v x 2 ngậm
• Misoprostol 200 mcg 2v (nhét hậu môn)
• Methotrexate 100mg/2ml (tb) liều 0,4 mg/kg (lấy 0,4 ml) trong 5 ngày
• Chế độ ăn: tăng cường đạm, rau xanh, chất xơ
• Theo dõi:
• biến chứng hút nạo (chảy máu, nhiễm trùng)
• Theo dõi tác dụng phụ của hóa dự phòng
• Sinh hiệu, nước tiểu, lượng máu mất qua âm đạo/2h
• Triệu chứng đau bụng
• BhCG: 48h sau nạo và định kỳ hàng tuần đến khi âm tính 3 lần liên tục, sau đó mỗi tháng một lần đủ 12 tháng (không có giá trị tiên lượng đáp ứng dự phòng nên ko cần test sau nạo 48h)
• Siêu âm sau nạo 1 ngày
• Chăm sóc:
• Nghỉ ngơi tại giường, tránh vận động mạnh
• Ăn uống đầy đủ, không kiêng cử
• Uống nhiều nước
• Vệ sinh âm hộ mỗi ngày bằng nước ấm
• Xuất viện khi tình trạng ổn định: BhCG (-) 3 lần liên tiếp, sinh hiệu ổn, tổng trạng ổn định, 2 phần phụ, tử cung bình thường, không di căn
• Tư vấn: giải thích cho bệnh nhân về bệnh tình và tuân thủ điều trị, tái khám đúng hẹn

14. Tiên lượng – dự phòng:

14.1. Tiên lượng: dè dặt vì thai trứng nguy cơ cao (tốt vì tuy là thai trứng nguy cơ cao nhưng là do – hCG tăng cao, và không có yếu tố nguy cơ nào khác ngoài – hCG)

14.2. Dự phòng: (ngăn ngừa biến chứng: tư vấn tầm quan trọng của tái khám và các biện pháp ngừa thai)

(sau xuất viện tái khám sau mỗi 2 tuần sau đó nếu – hCG âm 3 lần liên tục thì tái khám mỗi tháng trong 6 tháng; sau 2 tháng trong 6 tháng; sau 3 tháng trong 12 tháng). tái khám: cho siêu âm (xem nang hoàng tuyến nếu có sẵn có nhỏ đi ko,….), cho khám phụ khoa. Kết thúc thời gian theo dõi thì có thể có thai lại

• Ngừa thai trong thời gian theo dõi sau thai trứng (sử dụng thuốc ngừa thai,bao cao su, triệt sản…).
• Thông thường phải chờ sau 1 năm khi nồng độ beta hCG của bệnh nhân trở về mức bình thường, trước khi chuẩn bị mang thai lần nữa.Ở lần mang thai tiếp theo, chú ý vấn đề siêu âm và beta hCG trong ba tháng đầu thai kỳ để đảm bảo rằng không có gì xảy ra.

 

BỆNH ÁN

(HP mổ lấy thai)

I. HÀNH CHÍNH:

-Họ và tên: ĐẶNG THỊ HUYỀN TRÂN Tuổi: 27

-Nghề nghiệp :Công nhân

-Địa chỉ: xã Hiếu Thành,Vũng Liêm,Vĩnh Long.

-Ngày giờ nhập viện: 8 giờ 23 phút,ngày 22 tháng 5 năm 2020.

II. LÝ DO VÀO VIỆN :Thai 36 5/7 tuần + ra dịch âm đạo.

III. TIỀN SỬ :

1.Gia đình : chưa ghi nhận bất thường

2. Bản thân :

-Nội khoa : chưa ghi nhận bệnh lí

-Ngoại khoa : chưa ghi nhận bệnh lí.

-Phụ khoa :

+Kinh nguyệt : đều, chu kì kinh 30 ngày, hành kinh 4-5 ngày, máu kinh đỏ sậm, không máu cục, lượng trung bình(3 băng/ ngày),có đau bụng ngày 1-2 đầu hành kinh.

+Các phương pháp tránh thai đã áp dụng: không

+Các phẫu thuật phụ khoa : không

-Sản khoa:

+Kinh chót : không nhớ

+Dự sanh : 13/6/2020 (theo siêu âm lúc thai 6 tuần)

+Lấy chồng năm 26 tuổi

+Tiền thai : PARA 0000

IV.BỆNH SỬ

Thai phụ mang thai lần 1, thai 36 tuần 5 ngày. Trong quá trình mang thai, sản phụ khám lần đầu lúc thai 6 tuần tại BVPS Cần Thơ. Trong quí đầu sản phụ có thực hiện sàng lọc, khám thai mỗi tháng 1 lần . Trong quí 2 sản phụ tiêm ngừa 2 mũi uốn ván vào tháng thứ 5 và 6. Trong quí 3 sản phụ khám thai định kì theo lịch. Trong quá trình mang thai sản phụ nghén nhiều, hết nghén tuần 15. Thai máy tuần 20, tăng 9kg trong suốt thai kì. Đã xét nghiệm Viêm gan siêu vi B và HIV kết quả âm tính, có bổ sung sắt, acid folic và canxi trong suốt thai kì.

Cách nhập viện 4 giờ, sản phụ đang ngủ thì cảm giác ra dịch âm đạo, lượng nhiều, ướt cả quần ngoài. Dịch ra trong, có lợn cợn trắng đục, không kèm đau bụng. Sản phụ không xử trí gì thêm và được đưa nhập viện ĐKTPVL.

– Tình trạng lúc nhập viện:

+ Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Da niêm hồng

+ Tim đều, phổi trong bụng mềm

+ Tử cung trục dọc, hình trứng

+ Vòng bụng: 94cm; BTCT: 31cm;

Trọng lượng thai ước lượng: ((31+94)/4)*100= 3125gam

+ Chưa có cơn gò / 10p

+ Tim thai 142 lần/ phút

+ Cổ tử cung: 1cm – dày

+ Ối vỡ trắng đục lúc 4h ( 22/05/2020) : giờ thứ 4

+ Sản phụ nằm đầu cao.

Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 84 lần/ phút Nhiệt độ: 37oC

HA: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần / phút

Cân nặng: 68,5kg CC: 160cm

– Xử trí:

Diễn tiến chuyển dạ: sản phụ mổ lấy thai

+ Từ lúc nhập viện, sản phụ được đo CTG, theo dõi liên tục cơn gò, tim thai, khám độ mở CTC mỗi 3 giờ. Sau 10 giờ theo dõi thì: chưa có cơn gò tử cung/10p, CTC mở 1cm – dày- ngôi đầu cao- ối vỡ trắng đục giờ thứ 13. Sản phụ được chỉ định sanh chỉ huy.

Glucose 5% 01 chai + Oxytocin 5UI 1A (TTM) 8giọt/p. Theo dõi chuyển dạ mỗi giờ.

Sau 2 giờ theo dõi sanh chỉ huy thì cơn gò thưa, CTC 1cm- dày, ngôi đầu cao, ối vỡ >13 giờ, sản phụ được chỉ định mổ lấy thai.

– Chẩn đoán trước mổ: Con so thai 36 (5/7) tuần + ối vỡ + giục sanh thất bại

– Chẩn đoán sau mổ: Con so thai 36 (5/7) tuần + ối vỡ + giục sanh thất bại

– Phương pháp phẫu thuật: Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai

– Phương pháp vô cảm: Mê NKQ

– Tình trạng bé: bé trai nặng 3300 gram. APGAR 7/8

Diễn tiến trong và sau mổ: không xảy ra tai biến

Diễn tiến hậu phẫu:

+ HP ngày 1: đau nhiều vết mổ, không sốt, vú lên sữa lượng ít, âm đạo ra ít màu sậm, tanh, có máu đông. Nước tiểu qua sonde vàng trong 300ml, trung tiện được

– Tình trạng hiện tại: Sản phụ tỉnh, vết mổ còn đau. Đã rút sonde tiểu, tiểu tự chủ được.

V. KHÁM LÂM SÀNG: hậu phẫu ngày 2 ( 7h30 ngày 24/5/2020)

1. Khám tổng trạng:

– Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

– DHST: M: 86 lần/phút HA: 110/70 mmHg

T: 37⁰C NT: 17 lần /phút

– Niêm hồng

– Không phù

– Hạch ngoại vi sờ không chạm

2. Khám tim mạch:

– Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường

– Mỏm tim ở gian sườn V đường trung đòn (T), rung miu (-), Harzer (-)

– T1, T2 đều rõ, tần số 86 lần/ phút, không âm thổi bất thường

3. Khám hô hấp:

– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

– Rung thanh đều 2 bên

– Gõ phổi trong

– Rì rào phế nang êm dịu đều 2 bên phế trường

4. Khám vú:

– Hai vú cân đối, núm vú không thụt vào trong, da quanh núm vú không đỏ, không viêm nhiễm, lên sữa 2 bên

– Sờ mềm, căng nhẹ, ấn không thấy sữa chảy ra

5. Khám bụng và chuyên khoa:

– Bụng cân đối, di động theo nhịp thở

– Vết mổ ngang trên vệ 3cm, không dịch thấm băng (không tháo băng).

– Tử cung co hồi khá, mật độ chắc, đáy tử cung trên vệ 12cm

– Sản dịch sậm màu, lượng ít, không tanh hôi

1. Khám bé:

– Bé hồng, chi ấm

– Nhịp tim 130 lần/phút, thở 40 lần/ phút, không sốt

– Phản xạ nguyên phát tốt

– Bụng mềm

– Rốn khô, chân rốn không rỉ dịch

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Sản phụ 26 tuổi, PARA 0000, vào viện vì thai 36 5/7 tuần và ra dịch âm đạo. Sau 10 giờ nhập viện được chỉ định mổ lấy thai với phương pháp mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai, với chẩn đoán trước và sau mổ là con so thai 36 5/7 tuần+ ối vỡ+ giục sanh thất bại, hiện tại hậu phẫu ngày 2 ghi nhận:

– Sản phụ tỉnh, da niêm hồng, sinh hiệu ổn

– Tử cung co hồi khá, mật độ chắc, đau đáy tử cung trên vệ 12cm

– Vết mổ ngang trên vệ 3cm, không dịch thấm băng.

– Sản dịch ít, sậm màu, không hôi tanh

– Vú cân đối, lên sữa 2 bên, không nứt nẻ, không viêm nhiễm

VII. CHẨN ĐOÁN: Hậu phẫu mổ lấy thai ngày 2 / thai 36 5/7 tuần ối vỡ non giục sanh thất bại, hiện chưa ghi nhận bất thường.

VIII. XỬ TRÍ:

a. Hướng xử trí

– Theo dõi sau mổ

– Kháng sinh, bổ sung sắt

-Dinh dưỡng, nghỉ ngơi

– Tư vấn cho bà mẹ

b. Xử trí cụ thể:

-Theo dõi: sinh hiệu, chảy máu vết mổ, sản dịch, co hồi tử cung

-Thuốc: Cefoxitin 1g 01 lọ x 2 (TMC)

Ironic 1v(u)

-Dinh dưỡng: ăn đầy đủ các chất, bổ sung các loại thực phẩm chứa nhiều sắt, rau củ quả, hạn chế chất kích thích, vận động nhẹ nhàng, tránh căng vết mổ

-Tư vấn cho mẹ:

+ Cho bé bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu

+ Khi cho bé bú cần giữ cho thân trẻ nằm thoải mái áp sát vào ngực và bụng mẹ, giữ cho đầu và thân thẳng, mặt hướng về vú mẹ, để miệng trẻ sát ngay núm vú. Bà mẹ cho núm vú chạm vào môi trẻ, đợi khi miệng trẻ mở rộng, chuyển nhanh núm vú vào miệng trẻ, giúp trẻ ngậm sâu tới quầng vú

+ Chủng ngừa cho trẻ theo chương trình tiêm chủng quốc gia

+ Sàng lọc 5 bệnh: thiếu men G6PD, suy giáp bẩm sinh, tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh, bệnh tim bẩm sinh, bệnh điếc bẩm sinh

+ Ngừa thai sau sinh: cho bú vô kinh, bao cao su, thuốc tránh thai, dụng cụ tránh thai

IX. TIÊN LƯỢNG

– Gần nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ở mẹ, nhiễm trùng sơ sinh ở bé.

– Xa: thai kỳ tiếp theo sẽ là thai kỳ nguy cơ do có vết mổ cũ lấy thai, tiền căn ối vỡ non lần này là yếu tố nguy cơ lần mang thai tiếp theo.

X.DỰ PHÒNG

– Dùng đủ liều kháng sinh, theo dõi sát tình trạng lành của vết mổ, dấu hiệu sinh tồn, sản dịch, co hồi tử cung.

– Theo dõi tình trạng tiểu tiện và đại tiện.

– Ăn uống đầy đủ chất, bổ sung nhiều chất xơ, sắt, tránh chất kích thích, không kiêng khem, sau sanh 2 ngày có thể tắm nước ấm.

– Hướng dẫn chăm sóc vết mổ, vận động sớm vừa sức, cách chăm sóc bé để phát hiện sớm nhiễm trùng sơ sinh.

– Tránh lao động nặng trong 2 tháng đầu.

– Tư vấn tránh thai sau sinh: cho bú vô kinh, bao cao su, dụng cụ tử cung có thể đặt sau 3 tháng.

– Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ.

– Hẹn tái khám lại 6 tuần sau sanh.

– Quản lí tốt những lần thai nghén tiếp theo.

BỆNH ÁN NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN

I. Hành chánh.

• Họ và tên: TRƯƠNG THỊ CẨM LINH Tuổi: 32
• Nghề nghiệp: Làm ruộng
• Địa chỉ: ấp 6, xã Hòa Mỹ, huyện Phụng Hiệp, tỉnh Hậu Giang.
• Ngày giờ nhập viện: 10 giờ 47 phút, ngày 17/05/2021

II. Lý do nhập viện: Rỉ dịch vết mổ, Hậu phẫu mổ lấy thai N7

III. Tiền sử.

1. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý.
2. Cá nhân:
3. Nội khoa:

• Viêm gan B cách đây 3 năm
• Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng
• Chưa ghi nhận bệnh lý đái tháo đường, tim mạch, hô hấp, huyết học.

1. Ngoại khoa: chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng, hố chậu, tầng sinh môn.
2. Sản khoa:

• PARA: 2002
• Năm 2007, sanh thường được bé nặng 3200g, có cắt may tầng sinh môn, nằm viện 3 ngày, thời kỳ hậu sản chưa ghi nhận bất thường, con hiện tại ổn.
• Năm 2021, mổ lấy thai được bé nặng 3700g, vì chuyển dạ ngưng tiến triển, hiện tại bé khỏe.

1. Phụ khoa.

• Bắt đầu có kinh năm 13 tuổi, chu kỳ kinh nguyệt không đều, chu kỳ 28-35 ngày, mỗi lần hành kinh từ 3-4 ngày, kinh lượng vừa, màu đỏ sậm, có đau bụng khi hành kinh.
• Chưa ghi nhận các bệnh lý phụ khoa.
• Biện pháp tránh thai: bao cao su.

III. Bệnh sử

• Cách nhập viện 7 ngày, sản phụ mổ lấy thai vì con lần 2, thai 38 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ ngưng tiến triển tại Bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ. Sau mổ nằm viện 5 ngày, trong thời gian này sản phụ không sốt, vết mổ được may bằng chỉ không tan, rỉ dịch thấm băng ít, đau vết mổ ít. Được rửa và thay băng vào hậu phẫu ngày 3 và ngày 5. Được cắt chỉ vào ngày thứ 5. Sản dịch lượng vừa, đỏ sậm, không hôi, ngày càng ít dần.
• Từ ngày hậu phẫu thứ 5 đến ngày hậu phẫu 7 sau khi xuất viện, sản dịch lượng ít, nhạt màu, không hôi, sản phụ không mở băng và không có dịch thấm băng, chỉ lau mình bằng khăn ướt 1 lần/ngày. Sản phụ không sốt, cảm giác vùng xung quanh vết mổ căng, đau tăng lên khi đi lại, ngày càng tăng.
• Sản phụ khai không nằm than, nịt bụng, chườm ấm bụng, sản phụ nằm ở phòng máy lạnh, ăn uống không kiêng khem.
• Cùng ngày nhập viện (ngày hậu phẫu thứ 7), sản phụ tháo băng vết mổ, thấy vết mổ và vùng da xung quanh, kích thước khoảng 5×12 cm sưng nề, đỏ, nửa bên trái sưng to hơn bên phải, sờ đau, vết mổ ngang trên vệ, hở 2 cm rỉ dịch mủ đục hôi, ấn vào có dịch mủ đục hôi lẫn máu chảy ra, sản phụ không sốt, không chán ăn, tiêu tiểu bình thường, cảm giác cả người mệt mỏi nên được đưa đến nhập viện tại Bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ.

* Tình trạng lúc vào viện:

• Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Da niêm hồng
• Than đau vết mổ
• DHST: Mạch: 105 lần/phút HA: 130/60 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37^oC .

• Bụng mềm, thân tử cung hơi to
• Cổ tử cung khép
• Hai phần phụ không chạm
• Túi cùng mềm
• Âm đạo rỉ sản dịch đục hôi
• Vùng quanh vết mổ, kích thước 5×12 cm sưng nề, đỏ, đau
• Vết mổ cũ ngang trên vệ, hở 2cm, rỉ dịch mủ đục hôi.

* Chẩn đoán lúc vào viện: Nhiễm trùng vết mổ/hậu phẫu mổ lấy thai N7

* Tình trạng hiện tại: than đau vết mổ, đau tăng khi thay đổi tư thế, ăn uống tiêu tiểu được.

IV. Khám lâm sàng (lúc 12 giờ ngày 17 tháng 5 năm 2021 – hậu phẫu ngày 7)

1. Tổng trạng

• Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng
• Môi không khô, lưỡi không dơ
• Móng không mất bóng
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
• Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37^OC

Huyết áp: 130/80mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

1. Khám tim

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
• Nhịp tim đều 80 lần/phút
• Tiếng T1, T2 đều rõ

1. Khám phổi

• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
• Không co kéo cơ hô hấp phụ
• Rung thanh đều 2 bên
• Gõ phổi trong
• Rì rào phế nang, êm dịu 2 phế trường

1. Khám bụng và chuyên khoa

a. Khám vú

• • 2 vú cân đối, không đau, không sưng tấy, không nứt nẻ
  • Núm vú không tụt vào trong, chưa lên sữa

b. Khám bụng và vết mổ

• • Bụng không bè, không chướng, vết mổ ngang trên vệ, dài khoảng 12 cm, đã cắt chỉ.
  • Vết mổ sưng nề, tấy đỏ vùng rộng khoảng 5 x 12 cm.
  • Bụng mềm, sờ vết mổ có cảm giác ấm, khi ấn vào có dịch rỉ ra, màu vàng đục kèm máu thấm gạc, lượng vừa, ấn đau vết mổ nhiều.
  • Phản ứng phúc mạc (-)
  • Không sờ được vị trí tử cung do sản phụ đau nhiều.

c. Khám mỏ vịt:

– Thấy âm đạo, cổ tử cung hồng trơn láng, có ít máu cục màu đỏ sẫm, cổ tử cung chắc.

– Sản dịch lượng ít, đục, hôi, thấm băng

1. Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

V. Tóm tắt bệnh án.

Bệnh nhân nữ, 32 tuổi, PARA 2002, vào viện vì rỉ dịch vết mổ, hậu phẫu mổ lấy thai ngày 7. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng ghi nhận:

• Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
• Than đau nhiều vị trí vết mổ, đau tăng khi cử động, đi lại
• Da niêm hồng lưỡi không dơ, môi không khô
• Bụng mềm
• Vết mổ ngang trên vệ, dài khoảng 12 cm, sưng nề, tấy đỏ, có rỉ dịch vàng đục kèm máu thấm gạc, sờ ấm, khi ấn vào có dịch chảy ra thấm gạc.
• Tử cung không sờ được do sản phụ đau nhiều
• Khám mỏ vịt thấy cổ tử cung trơn láng, sản dịch đục, hôi, có ít máu cục đỏ sẫm.
• 2 vú cân đối, không u cục, không sưng tấy, nứt nẻ, chưa lên sữa
• Tiền sử: viêm gan B các h đây 3 năm

VI. Chẩn đoán – Biện luận

* Chẩn đoán sơ bộ:

Nhiễm trùng vết mổ ngày 1/hậu phẫu mổ lấy thai ngày 7 vì chuyển dạ ngưng tiến triển, viêm gan siêu vi B.

* Chẩn đoán phân biệt:

Viêm nội mạc tử cung/hậu phẫu mổ lấy thai ngày 7 vì chuyển dạ ngưng tiến triển.

* Biện luận:

Nghĩ nhiễm trùng vết mổ vì bệnh nhân vào viện sau mổ lấy thai với tình trạng đau bụng và rỉ dịch vết mổ vàng đục kèm máu thấm băng. Khám lâm sàng thấy vết mổ sưng nóng đỏ đau, rỉ dịch đục hôi.

Có nghĩ đến 1 tình trạng nặng hơn của nhiễm khuẩn hậu sản là viêm nội mạc tử cung, vì thể lâm sàng này thường gặp, dù chưa sờ được đáy tử cung và mật đô tuy nhiên ít nghĩ hơn vì bệnh nhân ra sản dịch ít, hôi, thăm khám âm đạo thấy cổ tử cung chắc, toàn trạng chưa ghi nhận dấu hiệu nhiễm trùng. Để chắc chắn hơn, siêu âm để loại trừ.

VII. Cận lâm sàng và kết quả

1. Đề nghị cận lâm sàng

• Siêu âm tử cung và phần phụ, siêu âm bụng tổng quát
• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng laser
• Sinh hóa máu: đường huyết, AST, ALT, ure, creatinine
• CRP, procalcitonin, đông cầm máu
• Cấy dịch vết mổ làm kháng sinh đồ

1. Kết quả cận lâm sàng đã có:

• Công thức máu (10 giờ 27 phút, 17/5/2021)

+ HC: 5,09×10¹²/l

+ Hb: 145g/l

+ Hct: 42%

+ MCV: 82,5fl

+ MCH: 28,5pg

+ TC: 227×109/l

+ BC: 9,54×109/l (neutro: 67,2%; lympho: 18,9%)

→ Bạch cầu không tăng nhưng vẫn chưa loại trừ tình trạng nhiễm trùng trong trường hợp sản phụ sử dụng kháng sinh sau mổ lấy thai. Để đánh giá tình trạng nhiễm trùng tốt hơn có thể sử dụng CRP, Procalcitonin.

• Đông cầm máu:

+ PT: 9,9s

+ APTT: 23,5s

+ Fibrinogen: 4.0 gL

• Nhóm máu: B⁺
• HBsAg (+)
• Siêu âm: Ổ bụng không dịch, không hạch. Tử cung ngả trước, DAP 72mm, cấu trúc cơ đều. Lòng tử cung có ít dịch d = 10mm, không mạch máu. Buồng trứng 2 bên không u, túi cùng sau không dịch. Trong mô dưới da vùng bên trái vết mổ có ít xoang dịch, kích thước 32x71mm.

→ Kết luận: ít dịch lòng tử cung, xoang dịch trong mô dưới da bên trái vết mổ.

VIII. Chẩn đoán sau cùng

Nhiễm trùng vết mổ nông, hiện tại còn đau và rỉ dịch vết mổ/hậu phẫu mổ lấy thai ngày 7 vì chuyển dạ ngưng tiến triển, viêm gan siêu vi B.

IX. Điều trị

* Hướng xử trí

• Chăm sóc vết mổ ngày 2 lần
• Kháng sinh theo kinh nghiệm, kháng viêm, giảm đau.
• Theo dõi sinh hiệu, tình trạng vết mổ, tình trạng bụng, co hồi tử cung, sản dịch
• Tư vấn vệ sinh cá nhân, vệ sinh vết mổ, ăn uống đầy đủ dịnh dưỡng

* Xử trí cụ thể:

Metronidazol 0,5g x 2 (TTM) XXX giọt/phút mỗi 12h

Cefoxitin 1g 1 lọ x 2 (TMC) mỗi 12h

Paracetamol 0,5g 1v x 3 (u) mỗi 8h

Calci Hasan 500mg 2v (u)

Rửa và thay băng vết mổ 2 lần/ngày

* Theo dõi:

• Sinh hiệu, tổng trạng
• Vết mổ: tình trạng sưng nề đau, rỉ dịch có tiếp tục lan rộng không
• Sự co hồi tử cung, sản dịch (số lượng, màu sắc, mùi).

* Tư vấn:

• Báo ngay cho nhân viên y tế khi có các dấu hiệu như: sốt, bụng chướng, chảy máu, dịch mủ, đau vết mổ, sản dịch hôi lẫn mủ.
• Chế độ ăn uống: ăn đầy đủ dinh dưỡng, không kiêng cữ, uống nhiều nước

X. Tiên lượng

• Gần: Hiện tại vết mổ còn sưng nề, rỉ dịch, nguy cơ nhiễm trùng lan rộng và vào máu có thể xảy ra. Cần làm lại công thức máu sau 48 giờ sử dụng kháng sinh để đánh giá đáp ứng điều trị.
• Xa: Nguy cơ sau khi điều trị khỏi nhiễm trùng vết mổ thì sẹo lành xấu, ảnh hưởng đến tâm lý sản phụ sau này. Trong trường hợp gia đình và bệnh nhân còn mong muốn có thai, thai kỳ tiếp theo nếu phải mổ lấy thai có thể gặp khó khăn do dính trong ổ bụng.

XI. Dự phòng

• Sử dụng kháng sinh phổ rộng để dự phòng nhiễm trùng lan rộng và vào máu.
• Tư vấn vệ sinh, chăm sóc vết mổ, vệ sinh cá nhân đúng cách
• Vận động nhẹ nhàng tránh biến chứng viêm dính,uống nhiều nước.
• Chế độ ăn dinh dưỡng đầy đủ, giàu đạm, vitamin, khoảng chất, chất xơ giúp phục hồi sức khỏe sau sinh và mau phục hồi vết thương.
• Biện pháp tránh thai trên bệnh nhân có thể áp dụng: cho bú vô kinh, bao cao su, thuốc ngừa thai progestin, dặn bệnh nhân ít nhất 2 năm sau mới mang thai tiếp.
• Hẹn tái khám sau khi xuất viện 1 tuần

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

(U nang buồng trứng)

1. HÀNH CHÁNH

• Họ và tên: BÙI NHƯ NGỌC Tuổi: 24
• Nghề nghiệp: Sinh viên
• Địa chỉ: Ấp 1, xã Thuận Hòa, Long Mỹ, Hậu Giang
• Ngày giờ vào viện: 13 giờ 30 phút, ngày 15/09/2020

1. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau bụng vùng hạ vị và hố chậu (P)
2. TIỀN SỬ
3. Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lý di truyền, tim mạch, ung thư vú, ung thư cổ tử cung
4. Bản thân
5. Nội khoa:

• Điều trị trầm cảm từ năm 2017 (không rõ thời gian điều trị và thuốc đã sử dụng)
• Không dị ứng thuốc và thức ăn
• Không phát hiện các bệnh di truyền, bệnh về máu, tăng huyết áp, đái tháo đường

1. Ngoại khoa:

Chưa phẫu thuật ngoại khoa và phẫu thuật vùng chậu trước đây

1. Sản khoa

• Chưa lập gia đình
• PARA: 0000

1. Phụ khoa:

• Bắt đầu có kinh năm 15 tuổi, chu kì kinh 30 ngày, đều
• Máu kinh màu đỏ sẫm, đôi khi có máu cục, hành kinh 6 – 7 ngày
• Đau bụng trước và trong khi hành kinh nhiều nên bệnh nhân phải dùng thuốc giảm đau (không rõ loại)
• Trước mỗi lần hành kinh thường ra nhiều huyết trắng đục, mùi hôi
• Ngừa thai: bệnh nhân không sử dụng biện pháp ngừa thai nào

1. BỆNH SỬ

Kinh cuối: 01/09/2020

Cách nhập viện khoảng 8 giờ, bệnh nhân đang ngủ thì đột ngột thấy đau bụng. Đau quặn từng cơn trên nền đau âm ỉ vùng hạ vị và hố chậu (P), mỗi cơn kéo dài khoảng 2 phút, cách nhau 5 – 10 phút, đau không lan, đau tăng khi đi lại và không tư thế giảm đau. Sau mỗi cơn đau bệnh nhân cảm thấy buồn nôn và nôn, không sốt, tiểu không gắt buốt, đi tiêu bình thường, không ra huyết âm đạo. Bệnh nhân có đến siêu âm tại phòng khám tư (không rõ chẩn đoán) sau đó nhập viện tại bệnh viện Long Mỹ. Tại đây, bệnh nhân được tiêm thuốc (không rõ loại), sau 15 phút bệnh nhân giảm đau, giảm nôn ói. Sau đó bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ.

Tình trạng lúc nhập viện:

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng
• Đau vùng hạ vị và hố chậu (P)
• Giảm nôn ói
• Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 85 lần/phút Huyết áp: 120/80mmHg

Nhiệt độ: 37^oC Nhịp thở: 18 lần/phút

1. KHÁM LÂM SÀNG: lúc 08 giờ, ngày 16/09/2020
2. Khám tổng trạng

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

– Da niêm hồng

– Thể trạng trung bình: BMI= 22.2 (CN: 54kg, CC: 1,56m)

– Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 86 lần/phút Huyết áp : 110/60 mmHg

Nhiệt độ: 37^oC Nhịp thở: 18 lần/phút – Lông, tóc không dễ gãy, rụng

– Không phù

– Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

1. Khám các cơ quan

a. Khám tim

– Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏm tim nằm ở khoang gian sườn V, đường trung đòn (T).

– Rung miu (-), Harzer (-)

– T1,T2 đều rõ, tần số 86 lần/phút

b. Khám phổi

– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không thở co kéo

– Rung thanh đều 2 bên

– Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

c. Khám bụng

– Bụng thon đều, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ

– Bụng mềm, ấn đau ở hạ vị và hố chậu (P), vùng hạ vị sờ thấy khối u hình tròn, mật độ chắc, di động kém, bề mặt nhẵn, ấn đau, kích thước khoảng 6×10 cm. Gan lách sờ không chạm

d. Khám thận – tiết niệu:

– Hố thắt lưng 2 bên cân đối, không sưng nóng

– Không có điểm đau niệu quản

1. Khám phụ khoa
2. Bộ phận sinh dục ngoài:

– Vùng trên vệ, môi lớn, môi bé, tầng sinh môn, quanh hậu môn chưa ghi nhận bất thường

– Tuyến Bartholin: không sưng, không rỉ dịch bất thường

1. Khám âm đạo, cổ tử cung: không thực hiện (do bệnh nhân chưa quan hệ tình dục)
2. Khám trực tràng: rỗng, túi cùng Douglas không đau, không máu dính găng
3. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ 24 tuổi, PARA: 0000, vào viện vì đau bụng vùng hạ vị và hố chậu (P). Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng, ghi nhận:

• Đau bụng từng cơn trên nền đau âm ỉ vùng hạ vị và hố chậu (P), mỗi cơn kéo dài khoảng 2 phút, cách nhau 5 – 10 phút, đau không lan, đau tăng khi đi lại và không tư thế giảm đau
• Buồn nôn và nôn
• Không sốt, không tiểu gắt tiểu buốt, đi tiêu bình thường
• Bụng mềm, ấn đau hạ vị và hố chậu (P)
• Vùng hạ vị sờ được 1 khối u hình tròn, mật độ chắc, di động kém, bề mặt nhẵn ấn đau, kích thước khoảng 6 x 10 cm
• Tiền sử: trầm cảm điều trị từ năm 2017

1. CHẨN ĐOÁN
2. Chẩn đoán sơ bộ: U nang buồng trứng (P) thực thể, theo dõi biến chứng xoắn u bán cấp
3. Chẩn đoán phân biệt:

• U xơ tử cung
• Viêm ruột thừa
• Áp xe phần phụ (P)

1. Biện luận:

• Nghĩ nhiều đến u nang buồng trứng (P) thực thể vì khi khám bụng thấy có khối u tròn, mật độ chắc, di động kém, bề mặt nhẵn ấn đau, kích thước khoảng 6 x 10 cm. Theo dõi biến chứng xoắn u bán cấp vì bệnh nhân đau bụng đột ngột, đau từng cơn trên nền đau âm ỉ vùng hạ vị và hố chậu (P) kèm buồn nôn, nôn ói, khám ấn đau hạ vị và hố chậu (P), bệnh nhân có giảm đau bụng so với lúc khởi phát.
• Nghĩ u xơ tử cung vì bệnh nhân có đau bụng vùng hạ vị, vùng hạ vị sờ được khối u hình tròn, mật độ chắc, di động kém, bề mặt nhẵn ấn đau, kích thước khoảng 6 x 10 cm. Tuy nhiên, bệnh nhân không ra huyết âm đạo bất thường trước đó
• Nghĩ viêm ruột thừa vì bệnh nhân có đau bụng vùng hạ vị và hố chậu (P) kèm buồn nôn, nôn, ấn đau vùng hạ vị và hố chậu (P) nhưng bệnh nhân không sốt, khám bụng mềm.
• Nghĩ áp xe phần phụ (P) vì bệnh nhân đau nhiều vùng hạ vị và hố chậu (P), kèm theo buồn nôn, nôn, trước mỗi lần hành kinh ra nhiều huyết trắng đục, mùi hôi, khám bụng sờ thấy khối u vùng hạ vị nhưng không kèm sốt. Cần làm thêm cận lâm sàng để chẩn đoán xác định.

1. CẬN LÂM SÀNG
2. Đề nghị cận lâm sàng:

– CLS để chẩn đoán: siêu âm tử cung – buồng trứng, siêu âm bụng tổng quát, CA125, CRP, procalcitonin

– CLS thường qui: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu, PT, aPTT, Fibrinogen

1. Kết quả cận lâm sàng đã có:

– Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

• BC: 9.300/mm³

Lympho: 6,68%

Mono: 1,07%

Neutro: 91,98%

• HC: 4,32 x 10⁶/m³

Hb: 12,6 g/dl

Hct: 40,3%

MCV: 93,3 fl , MCH: 29,2 pg, MCHC: 31,3 g/dl

• TC: 195.000/mm³

→ Kết luận: CTM trong giới hạn bình thường

– Siêu âm : tử cung hướng trung gian

DAP 9,3mm

Nội mạc tử cung 10mm

Phần phụ (P) có 1 khối echo trống KT 64 x 112mm

Phần phụ (T) bình thường

→ Kết luận: U nang buồng trứng (P)

1. CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG

U nang buồng trứng (P) thực thể

1. ĐIỀU TRỊ
2. Hướng điều trị

– Nội khoa: giảm đau, nghỉ ngơi tại giường

– Ngoại khoa: phẫu thuật bóc khối u buồng trứng

1. Điều trị cụ thể:

Buscopan 20mg

1A (TB)

Phẫu thuật bóc tách khối u buồng trứng để mô lành, sau phẫu thuật gửi khối u làm giải phẫu bệnh để xác định lành tính hay ác tính

1. TIÊN LƯỢNG

• Gần: có thể xuất hiện biến chứng xoắn u nang gây vỡ nang, xuất huyết, bệnh nhân trẻ, không có bệnh lý kết hợp nên sau phẫu thuật khả năng phục hồi sức khỏe tốt.
• Xa: U nang thực thể to có khả năng ung thư hóa, sau phẫu thuật sẽ làm giảm khả năng sinh sản và có thể tái phát

1. DỰ PHÒNG

• Sau phẫu thuật bệnh nhân nên có chế độ dinh dưỡng đầy đủ, vận động nhẹ nhàng
• Khám phụ khoa định kỳ 6 tháng 1 lần để tầm soát, phát hiện những bất thường gợi ý ung thư và kiểm tra buồng trứng bên còn lại
• Điều trị bệnh lý viêm nhiễm phụ khoa nếu có

 

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

1. Hành chánh

– Họ và tên: NGUYỄN KIM THÙY

– Nghề nghiệp: Nội trợ

– Tuổi: 31 tuổi (1988)

– Địa chỉ: Lý Văn Lâm, thành phố Cà Mau, tỉnh Cà Mau

– Ngày và giờ nhập viện: lúc 17 giờ 42 phút, ngày 09/12/2019

2. Lý do nhập viện: Trễ kinh 2 tuần + ra huyết âm đạo bất thường

3. Tiền sử

3.1. Gia đình

– Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, tim mạch, tai biến mạch máu não, nhóm máu, ung thư.

– Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

3.2. Bản thân

– Nội khoa:

+ Tăng huyết áp phát hiện ở lần mang thai trước (năm 2009) không điều trị liên tục, HA max= 150mmHg.

+ Chưa ghi nhận bệnh lý đái tháo đường, không dị ứng thuốc và thức ăn.

– Ngoại khoa: không có tiền sử phẫu thuật về bệnh lý vùng chậu, bẹn.

3.3. Sản khoa

– Tiền thai (PARA): 1.0.0.1

Năm 2009, mổ lấy thai được 01 bé trai nặng 3000g, lúc tuổi thai 39 tuần, lý do vỡ ối sớm suy thai, sau sanh nằm viện 5 ngày, hiện tại bé đang học lớp 5, trí não và cơ thể phát triển bình thường.

3.4. Phụ khoa

– Có kinh năm 14 tuổi.

– Kinh nguyệt đều, chu kì kinh 29 ngày, hành kinh khoảng 5 ngày, lượng vừa, đỏ sẫm, không đông, có kèm đau bụng khi hành kinh (không dùng thuốc giảm đau khi hành kinh).

– Lấy chồng năm 20 tuổi.

– Bệnh lý phụ khoa: không mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục (lậu, giang mai,…) và các bệnh viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung.

– Ngừa thai: hiện không dùng biện pháp ngừa thai nào.

4. Bệnh sử

– Kinh cuối: 18/11/2019

– Kinh áp cuối: 20/10/2019

Bệnh nhân trễ kinh khoảng 2 tuần, có mua que thử thai về thử thì có kết quả (+), sau đó đi siêu âm ở phòng khám tư thì không thấy túi thai trong lòng tử cung và được cho về không có xử trí gì thêm. Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đột ngột ra huyết âm đạo lượng ít (thay 2 băng vệ sinh trong ngày), màu đỏ sẫm, không đông và kèm đau âm ỉ vùng bụng dưới, đau nhiều bên trái lan qua phải, đau tăng lên khi cử động và giảm khi nằm yên. Bệnh nhân đến khám tại bệnh viện đa khoa tỉnh Cà Mau, tại đây bệnh được chẩn đoán thai ngoài tử cung, chưa được xử trí gì thêm thì bệnh nhân và người nhà xin chuyển đến điều trị tại bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ.

* Tình trạng lúc nhập viện

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Da niêm hồng nhạt.

– DHST: Mạch: 87 lần/phút HA: 110/70 mmHg

Nhiệt độ: 37^oC Nhịp thở: 20 lần/phút

– Bụng mềm, đau vùng hạ vị lệch (T), âm đạo ra ít huyết đỏ sẫm, CTC đóng.

* Diễn tiến bệnh phòng

– Ngày 1: Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn, đau bụng vùng hạ vị lệch (T), âm đạo ra ít huyết sẫm.

– Ngày 2 (10/12): Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn, dùng liều 1 Methotrexate tiêm bắp vào lúc 13h50. Sau đó tối cùng ngày bệnh nhân đau bụng vùng hạ vị nhiều hơn, âm đạo ra huyết nhiều hơn, có lẫn máu cục.

– Ngày 3 (11/12): Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn, đau bụng vùng hạ vị có giảm, âm đạo ra huyết sẫm không còn lẫn máu cục, chóng mặt nhẹ khi ngồi dậy, sốt nhẹ vào buổi chiều.

5. Khám: (lúc 14h ngày 12/12/2019 ngày thứ 4 sau nhập viện)

5.1. Tổng trạng

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

– Da niêm hồng nhạt, môi khô.

– Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 84 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhiệt độ: 37,5^oC Nhịp thở: 18 lần/phút

– Thể trạng trung bình (BMI= 21.63 kg/m2, chiều cao=1,58m, cân nặng=54kg)

– Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.

5.2. Khám các cơ quan

* Khám tim:

– Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường

– Mỏm tim ở khoảng liên sườn V đường trung đòn (T)

– Rung miu (-), Hartzer (-)

– T1 T2 đều rõ tần số 84 lần/phút, không âm thổi bất thường

* Khám phổi

– Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở

– Rung thanh đều 2 bên

– Gõ trong

– Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

* Khám bụng

– Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ

– Sẹo mổ lấy thai đường ngang trên vệ khoảng 10cm không đau, không sưng viêm tấy đỏ.

– Nhu động ruột 6 lần/ 2 phút

– Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng hạ vị lệch (T), phản ứng thành bụng (-)

* Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

6. Khám phụ khoa:

– Bộ phận sinh dục ngoài: lông mu mọc thưa, vùng da không viêm nhiễm, tầng sinh môn không sưng viêm, môi lớn và môi bé không u sùi, không loét.

– Khám mỏ vịt: (không khám)

– Khám bằng tay:

+ Âm đạo mềm trơn láng, ít huyết sẫm

+ Tử cung không to, CTC đóng

+ Cổ tử cung mềm, cạnh (T) chạm đau

+ Hai phần phụ sờ không chạm

7. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân 31 tuổi, PARA: 1.0.0.1. Vào viện lúc 17h42p ngày 09/12/2019 với lý do trễ kinh 2 tuần + ra huyết âm đạo bất thường. Sau 4 ngày nhập viện được chẩn đoán: Thai ngoài tử cung tai vòi (T), được chỉ định điều trị Methotrexate. Hiện tại ngày thứ 2 điều trị MTX qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

+ Hội chứng thiếu máu: da niêm nhợt, chóng mặt.

+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô.?

+ Thể trạng trung bình BMI= 21.63 kg/m2

+ Bụng mềm, không chướng, không đề kháng, sẹo mổ cũ ngang trên vệ khoảng 10cm không đau, ấn đau nhẹ hạ vị lệch (T)

+ Âm đạo mềm trơn láng, ít huyết sẫm

+ Tử cung không to, CTC đóng

+ Cổ tử cung mềm, cạnh (T) chạm đau

+ Hai phần phụ sờ không chạm

– Tiền sử:

+ PARA: 1001

+ Tăng huyết áp phát hiện ở lần mang thai trước (năm 2009) không điều trị liên tục, HA max= 150mmHg

8. Chẩn đoán: Thai ngoài tử cung vòi trứng (T) đang điều trị Methotrexate 2 chưa ghi nhận biến chứng.

9. Cận lâm sàng X

Đề nghị:

– Công thức máu, AST, ALT, ure, creatinin, glucose, điện tim thường, PT, aPTT

– Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số

– Định lượng βhCG

– Siêu âm đầu dò âm đạo

– Progesteron huyết thanh

Cận lâm sàng đã có:

– Công thức máu:

+ Lần 1 (9/12): không ghi nhận bất thường

+ Lần 2 (12/12): BC tăng 15,5.10⁹/L, %NEU tăng 88,6%

– Sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu: chưa ghi nhận bất thường

– Điện tim thường: Nhịp xoang đều, tần số 84 lần/phút

– Định lượng βhCG (9/12): 1440 mIU/ml

– Siêu âm đầu dò:

+ Lần 1 (9/12):

. Tử cung ngã sau, DAP = 48mm, nội mạc = 6mm cấu trúc cơ đều

. Giữa tử cung và buồng trứng (T) có một túi thai, có yolksac, có một phôi thai CRL=5mm, không có hoạt động tim phôi.

. Buồng trứng (T), (P): không u

. Túi cùng sau có ít dịch không thuần trạng

Kết luận:

+ Lần 2 (10/12):

. Tử cung ngã sau, DAP = 49mm, nội mạc = 8mm, cấu trúc cơ đều

. Giữa tử cung và buồng trứng (T) có một túi thai kích thước 20x20mm

. Buồng trứng (T),(P): không u

. Túi cùng sau có ít dịch không thuần trạng

Kết luận:

+ Lần 3 (12/12): (đang điều trị Methotrexate)

. DAP = 56mm, nội mạc = 9mm

. Giữa tử cung và buồng trứng (T) có một túi thai kích thước 20x20mm

. Buồng trứng (T),(P): không u

. Túi cùng sau có ít dịch không thuần trạng

Kết luận:

10. Biện luận: X

Nghĩ thai ngoài tử cung do lâm sàng ghi nhận: trễ kinh 2 tuần, test thai nhanh dương tính, xuất huyết âm đạo lượng ít kèm đau âm ỉ vùng hạ vị lệch (T). Khám trong âm đạo ít huyết sậm, cổ tử cung đóng kín, thân tử cung không to, cổ tử cung mềm, cạnh (T) chạm đau. Về cận lâm sàng, qua các lần siêu âm đầu dò âm đạo thấy có túi thai giữa tử cung và buồng trứng, βhCG 1440 mIU/ml. Nghĩ chưa vỡ do bệnh nhân có hội chứng thiếu máu nhẹ, hội chứng nhiễm trùng nhưng không có những triệu chứng rầm rộ.

Bệnh nhân có đủ chỉ định để điều trị nội bằng Methotrexate đơn liều: huyết động ổn định, khối thai ngoài chưa vỡ, nồng độ βhCG 1440 (<5000 mIU/ml), không có tim thai qua siêu âm, kích thước khối thai < 3-4cm, bệnh nhân không có chống chỉ định với Methotrexate.

11. Chẩn đoán xác định

Thai ngoài tử cung tai vòi (T) chưa vỡ đang điều trị nội ngày 1 bằng Methotrexate/ Hiện tại ngày 2 chưa ghi nhận bất thường

12. Điều trị tiếp theo

* Hướng điều trị:

– THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ: theo dõi βhCG, siêu âm ngày 4

– THEO DÕI BIẾN CHỨNG CỦA ĐIỀU TRỊ MTX: nôn ói, rụng tóc, giảm bạch cầu, tăng men gan, đau bụng,… => xét nghiệm công thức máu, men gan

* Điều trị: (bệnh nhân đã được điều trị liều 1 Methotrexate)

– Xét nghiệm định lượng βhCG vào ngày 4, ngày 7 sau dùng liều 1

+ Nếu βhCG giảm <15% từ N4-N7 => Liều MTX thứ 2

+ Nếu βhCG giảm >15% từ N4-N7 => định lượng βhCG mỗi tuần đến khi <5 mIU/ml

– Ngày 14:

+ Nếu βhCG giảm <15% từ N7-N14 => Liều MTX thứ 3

+ Nếu βhCG giảm >15% từ N7-N14 => định lượng βhCG mỗi tuần đến khi <5 mIU/ml

– Ngày 21 và 28:

+ Nếu sau 3 liều MTX mà βhCG giảm <15% => chỉ định nội soi ổ bụng

– Theo dõi:

+ Ra huyết âm đạo

+ Sinh hiệu: mạch, HA, nhiệt độ, nước tiểu

+ Tình trạng bụng

+ Tác dụng phụ của thuốc: đau đầu, buồn nôn, ói, tiêu chảy, xét nghiệm kiểm tra, theo dõi chức năng gan

+ βhCG

– Chăm sóc:

+ Nghỉ ngơi tại giường

+ Dinh dưỡng đầy đủ

+ Vệ sinh âm hộ mỗi ngày

13. Tiên lượng

– Gần: Tốt vì bệnh nhân được chẩn đoán sớm và điều trị lúc thai ngoài tử cung chưa vỡ, chưa ghi nhận tác dụng phụ của thuốc MTX. Cần theo dõi βhCG để có hướng điều trị những ngày tiếp theo, nhưng theo Fernandez, tiên lượng điều trị khỏi là 80% (<12 điểm).

– Xa: Trung bình do tỉ lệ tái phát thai ngoài tử cung ở lần mang thai sau cao.

14. Dự phòng:

– Tránh ăn thức ăn chứa folate, tránh dùng NSAIDs vì thuốc này có thể tương tác với MTX gây ức chế tủy xương hay gây độc đường tiêu hóa.

– Tránh quan hệ tình dục vì có thể gây vỡ khối thai ngoài tử cung

– Nghỉ ngơi để hồi phục sức khỏe

– Giữ gìn vệ sinh phụ nữ tốt (vệ sinh hằng ngày, vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh khi giao hợp, bằng dụng dịch vệ sinh phụ nữ)

– Hạn chế các trường hợp nạo phá thai, phòng ngừa và điều trị viêm nhiễm đường sinh dục sớm, các bệnh lây truyền qua đường tình dục.

– Khám phụ khoa định kỳ 3 tháng lần.

– Nếu có ý định mang thai tốt nhất là sau đợt điều trị này ít nhất 3 tháng. Theo dõi sát ở lần mang thai tiếp theo (khám sớm khi trễ kinh)

– Nếu ngừa thai, nên dùng bao cao su, cân nhắc khi sử dụng dụng cụ tử cung do biện pháp tránh thai đặt dụng cụ tử cung sẽ làm tăng nguy cơ tái phát.

Nhận xét:

• Chẩn đoán: hợp lý, vì lâm sàng có trễ kinh, ra huyết, đau bụng + siêu âm có túi thai có yolksac, CRL 5mm
• Điều trị:

STT	HỌ VÀ TÊN	MSSV
1	Ngô Thị Tuyết Nhi	1653010750
2	Lê Thị Bảo Ngọc	1653010709
3	Phạm Gia Bảo	1653010873
4	Nguyễn Thanh Hải	1653010876
5	Phan Hồ Duy Luân	1653010977

BỆNH ÁN SẢN KHOA

1. Hành Chánh

• Họ và tên: LẠI THỊ RIÊNG          Tuổi: 40                   Giới tính: Nữ
• Nghề nghiệp: Làm ruộng
• Địa chỉ: Phước Trường B, xã Mỹ Phước, huyện Mỹ Tú, tỉnh Sóc Trăng.
• Ngày, giờ vào viện: 07 giờ 15 phút ngày 09 tháng 01 năm 20212

2. Lý do vào viện: Thai 40 tuần + Đau trằn bụng + Ra nhớt hồng âm đạo

3. Tiền Sử:

        3.1. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, nội khoa (đái tháo đường, tăng huyết áp), ngoại khoa ko

        3.2. Bản thân:

1. Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp và các bệnh lý nội khoa khác.
2. Ngoại khoa: Chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu và các bệnh lý ngoại khoa khác.
3. Phụ khoa và kế hoạch hóa gia đình:

• Kinh lần đầu: Chưa ghi nhận
• Chu kỳ kinh: 2-3 tháng, không đều
• Số ngày hành kinh: Dao động từ 5-7 ngày
• Tính chất máu kinh: Số lượng từ vừa đến nhiều, đau bụng ít khi hành kinh.
• Không dùng biện pháp ngừa thai

1. Sản khoa:

• Kinh chót: 11/4/2021
• Dự sanh: 18/01/2022 (Theo siêu âm thai tuần thứ 7)
• Lấy chồng năm 23 tuổi
• PARA: 1001 (2018, Sanh thường, 3200g)

4. Bệnh sử

Thai  phụ mang thai lần 2, Thai 40 tuần dự  sinh 18/01/2022 (siêu âm lúc thai 8 tuần). Trong quá trình mang thai, thai máy khoảng tuần thứ 22, có khám thai định kỳ mỗi 4 tuần tại bệnh viện Sản Nhi Sóc Trăng. Được tư vấn và làm đầy đủ các xét nghiệm sàng lọc trước sinh vào tuần thứ 13 tại bệnh viện Sản Nhi Sóc Trăng (kết quả không ghi nhận bất thường). Được sàng lọc đái tháo đường tuần 28 thai kỳ và tiêm ngừa uốn ván 1 mũi vào tháng 5, có bổ sung sắt, canxi, acid folic theo tư vấn của bác sĩ chuyên khoa, tăng 12 kg trong suốt thai kỳ.

Cách nhập viện # 3 giờ thai phụ thấy đau trằn bụng dưới kèm ra nhớt hồng âm đạo như máu cá nên nhập viện.

● Tình trạng lúc nhập viện:

– Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

– Da niêm hồng

– Tử cung trục dọc, hình trứng

– Vòng bụng: 90cm; BTCT: 35cm;

– Trọng lượng thai ước lượng: ((35+90)/4)*100= 3125 gam

– Gò: 2 cơn/ 10p

– Tim thai 140 lần/ phút

– Cổ tử cung: 1cm dày

– Ối còn

– Tim đều, phổi trong bụng mềm

– Dấu hiệu sinh tồn:

+ Mạch: 84 lần/ phút + Nhiệt độ: 37*C

+ HA: 100/60 mmHg + Nhịp thở: 20 lần / phút

+ Cân nặng: 68,5kg + Chiều cao: 160cm

5. Khám lâm sàng (Lúc 9h00 ngày 18/01/2022 – 2h sau nhập viện.)

1. Khám toàn trạng

• Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Da niêm hồng.
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
• Không phù, không xuất huyết dưới da.
• Dấu hiệu sinh tồn:

        Mạch: 75 lần/phút​​        Huyết áp: 100/60 mmHg

        Nhịp thở: 20 lần/phút   ​​ Nhiệt độ: 37oC

• Chiều cao: 160 cm.
• Cân nặng trước mang thai: 56,5 kg. BMI trước mang thai: 22, 07 kg/m2.
• Cân nặng hiện tại: 68,5 kg (tăng 12 kg trong quá trình mang thai).

b. Khám tim

• Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không sẹo mổ cũ.
• Mỏm tim ở khoảng liên sườn V đường trung đòn (T).
• T1, T2 đều rõ, tần số 78 lần/ phút.

c. Khám phổi

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
• Rung thanh đều 2 bên phế trường.
• Gõ trong.
• Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.

d. Khám vú:

• Vú cân đối 2 bên, không u cục, không sẹo.
• Vú căng, không đau, không rỉ dịch bất thường.

e. Khám bụng và khám chuyên khoa:

* Khám bụng

• Bụng căng, nhiều vết rạn da , không sẹo mổ cũ
• Tử cung hình trứng, trục dọc
• BCTC: 35 cm, VB: 90 cm, ULCN: 3125 g
• Cơn go tử cung: 2 cơn/ 10p
• Thủ thuật Leopold:
• Thủ thuật 1: sờ thấy khối mềm ở đáy tử cung ,nghĩ là mông
• Thủ thuật 2: sờ thấy khối phẳng, rắn bên (T), nghĩ là lưng
• Thủ thuật 3: sờ thấy khối rắn, tròn đều ở cực dưới, nghĩ là đầu
• Thủ thuật 4: hai tay hội tụ trên khớp mu, nghĩ là thai chưa lọt

⇨ KL: Ngôi đầu, thế trái, thai chưa lọt

• Tim thai: nghe được 1 ổ đập ở 1/4 dưới bên trái, tần số 135l/p, rõ đều.

*Khám âm đạo:

• Bộ phận sinh dục ngoài:âm hộ, môi lớn, môi bé: không viêm, không phù nề, không lở loét, không u cục. Tầng sinh môn chắc.
• Khám âm đạo: âm đạo trơn láng, không rỉ dịch, không u cục

CTC: 2 cm, xóa 25%, hướng trung gian, mật độ mềm

Ôí dẹt

Ngôi đầu

Khung chậu: bình thường trên lâm sàng

f. Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

6. Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 40 tuổi, PARA 1001 vào viện vì thai 40 tuần đau trằn bụng + ra nhớt hồng âm đạo.Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

• Cao 1m60 CN: 6,5 kg
• Thai phụ không mắc các bệnh lí về tim mạch hay hô hấp.
• Thai nhi: ngôi đầu, TT: 140 lần/phút
• Cơ co: 2 cơn/10 phút
• CTC: mở 2cm, xóa 25%, trục trung gian, mật độ mềm.
• Ôi còn.
• Khung chậu bình thường trên lâm sàng.

7. Chẩn đoán 

Con lần 2, thai 40 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời.

8. Đề nghị cận lâm sàng

1. Cận lâm sàng thường quy

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser tự động.

Tổng phân tích nước tiểu.

Định nhóm máu ABO, Rh.

Đông cầm máu PT, APTT.

Điện giải đồ

Định lượng AST, ALT

Định lượng Ure, Creatinin.

Định lượng FT3, FT4, TSH

HIV, HBsAg.

Siêu âm màu thai

1. Đánh giá sức khỏe thai: CTG

*Kết quả cận lâm sàng

• Siêu âm thai
• Một thai, ngôi đầu. Tim thai 140 l/p.
• BPD: 89 mm, FL: 69 mm, TAD: 105 mm. UL cân nặng: 3200 g.
• Nhau mặt sau, nhóm 1, độ II
• Ối thuần trạng, AFI: 20
• Doppler trong giới hạn bình thường

⇨ Kết Luận: Một thai sống # 40 tuần, ngôi đầu.

• CTG:

Thời gian đo: 3 phút

Nhịp tim thai cơ bản#140 l/ phút

Dao động nội tạo 5-15 lần

Nhịp tăng (+)

Nhịp giảm không có

Cơn co: 2-3 cơn/10 phút Cường độ: #90 mmHg

KL: CTG nhóm 1

• Các XN khác: trong giới hạn bình thường.

10. Tiên lượng cuộc sanh

10.1 Các yếu tố thuận lợi cho cuộc sanh:

Mẹ không mắc các bệnh lí nội khoa, cơn co từ cung phù hợp với gia đoạn của chuyển dạ tiềm thời. Thai nhi có tim thai bình thường 140 lần phút, ngôi và thế thuận lơi cho việc sanh ngã âm đạo, trọng lượng thai không to, CTG nhóm 1 hiện thai nhi có đủ sức khỏe để chịu được cuộc chuyển dạ sanh thường. Khung chậu bình thường theo khám lâm sàng và không mắc cái bệnh lí u vùng này, lần mang thai trước sản phụ sanh thường thuận lợi với bé nặng 3200g

10.2 Các yếu tố bất lợi sanh ngã: sản phụ lớn tuổi (40 tuổi)

KL: Theo dõi sanh ngã âm đạo

11. Sanh ngã âm đạo:

• Lập sản đồ
• Theo dõi sinh hiệu, diễn tiến sức chuyển dạ, sức khỏe thai mỗi 2h

BỆNH ÁN HẬU SẢN

(BĂNG HUYẾT SAU SINH)

1. Hành chánh

-Họ và tên : LÊ THỊ TRÚC LINH -Tuổi : 26

-Nghề nghiệp : nội trợ

-Địa chỉ : 1251 Bùi Hữu Nghĩa, Tổ 6, KV Bình Dương A, phường Long Tuyền, quận Bình Thủy, TP Cần Thơ

-Ngày vào viện : 11 giờ 35 phút ngày 31/03/2021

2. Lý do vào viện : Hậu sản sinh thường ngày 4 + ra huyết âm đạo

3. Tiền sử

3.1.Bản thân

-Nội khoa: chưa ghi nhận các bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, các bệnh lý rối loạn đông máu,… không đang sử dụng thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu…

-Ngoại khoa : chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan

-Phụ khoa:

• Kinh nguyệt :
• Bắt đầu hành kinh năm 15 tuổi
• Chu kì kinh không đều khoảng 28-35 ngày
• Số ngày hành kinh 3-5 ngày
• Lượng vừa, trung bình 2-3 miếng BVS/ngày
• Tính chất : đỏ sẫm, không đông, đau bụng ít khi hành kinh
• Bệnh lý phụ khoa : chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa trước đây
• Biện pháp tránh thai: không sử dụng

-Sản khoa:

• Lấy chồng năm 25 tuổi
• Kinh chót : không nhớ
• PARA : 0000
• Ngày dự sinh: 14/04/2021 ( theo siêu âm thai tuần 7, ngày 26/08/2020)

3.2.Gia đình : chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan

4. Bệnh sử:

Sản phụ mang thai con so, thai 37 tuần 3 ngày. Có khám thai định kì tại BVPS Cần Thơ. Được sàng lọc bất thường NST kết quả nguy cơ thấp, sàng lọc ĐTĐ thai kì, THA thai kì, nhiễm trùng cho kết quả bình thường. Bổ sung sắt, canxi, acid folic đầy đủ. Tiêm ngừa 2 mũi uốn ván vào tháng 4 và 5. Thai kì diễn tiến bình thường, sản phụ tăng cân khoảng 13kg kể từ lúc mang thai. Sản phụ đau trằn bụng dưới từng cơn và ra nhớt hồng âm đạo nên nhập viện BVPS Cần Thơ. Sau nhập viện 7 giờ sản phụ sinh thường (có cắt may tầng sinh môn) được 1 bé trai cân nặng 2900g.

Sản phụ nằm viện 3 ngày, tử cung co hồi dần, sản dịch màu đỏ sẫm màu nhạt dần, lượng ít dần, không hôi. Vết may tầng sinh môn giảm đau dần. Vú ngày 1-3 lên sữa ít, mẹ ít cho bé bú, cho bú thêm sữa công thức. Được xuất viện cuối ngày hậu sản 3.

Cùng ngày nhập viện (hậu sản ngày 4), sau khi ngủ dậy, sản phụ đột ngột cảm thấy chóng mặt. Người nhà khai thấy ra máu âm đạo đỏ sẫm, đóng cục, lượng khoảng 300ml nên đưa vào nhập viện tại BVPS Cần Thơ.

*Tình trạng lúc nhập viện

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc được.
• Da xanh, niêm nhạt
  • DHST : Mạch 103 l/p   HA 100/60 mmHg
  • Nhiệt độ 37 độC   Nhịp thở 20l/p
• Âm đạo ra huyết đỏ sẫm, đóng cục lượng # 100ml
• Vết may tầng sinh môn vị trí 7 giờ , kích thước # 2 cm, may trong da, lành tốt
• Khám mỏ vịt : âm đạo và CTC không rách, không trầy xước; máu đỏ sậm chảy ra từ lỗ trong CTC
• CTC : 2cm
• BCTC : 10cm

*Chẩn đoán lúc nhập viện: Băng huyết sau sinh muộn/Hậu sản sinh thường ngày 4/ Thiếu máu mức độ trung bình.

*Xử trí ban đầu:

• Oxytocin 5UI    2 ống (TB)
• Oxytocin 5UI    4 ống pha Ringer lactat 500 ml 1 chai (TTM) XL giọt/phút
• Methylergometrine 0.2 mg    1 ống (TB)
• Transamin 250mg    2 ống ( TMC)
• Misoprostol 200mcg     3v (ngậm)

*Diễn tiến bệnh phòng

• Ngày 1 : Sản phụ tỉnh, không đau bụng, còn ra huyết âm đạo đóng cục đỏ sẫm, lượng ít, còn chóng mặt nhiều, tiêu tiểu bình thường. Được dùng Ringer lactate 500ml 1 chai (TTM), Glucose 5% 1 chai (TTM), Misoprostol 200mcg (ngậm).
• Ngày 2: Sản phụ tỉnh, huyết âm đạo ra lượng ít (thấm một ít vào băng vệ sinh thay mỗi 4 giờ 1 lần khi đi tiểu), màu đỏ sẫm, ít máu cục nhỏ, giảm chóng mặt, không đau bụng, tiêu tiểu bình thường. Được dùng Ringer lactate 500ml 1 chai (TTM), Glucose 5% 1 chai (TTM), Misoprostol 200mcg (ngậm).

*Kết quả cận lâm sàng lúc nhập viện

+ Công thức máu:

Hồng cầu	3.4×10^12/L		Glucose	4.4 mmol/L
Tiểu cầu	319×10^9/L		Ure	4.8 mmol/L
Hb	9.2 g/dL		Creatinine	52 mcmol/L
Bạch cầu	12.89×10^9/L		AST	35 U/L
Neutrophil	78,6%		ALT	30 U/L
Lympho	16,2%		Ca++	1 mmol/L
Esinophil	0.2%		Na	139 mmol/L
Basophil	0,1%		K	3.5 mmol/L
MCV	82.1 fL		Cl	106 mmol/L
MCHC	33 g/L		MCH	27.1 pg

=>Kết luận: Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào mức độ trung bình

Canxi ion hóa giảm, các chỉ số khác trong giới hạn bt

+ Đông máu

PTs: 9.8 giây	APTTs: 20.8 giây	Fibrinogen: 4.31 g/L

=> Kết luận: các giá trị trong giới hạn bình thường

+ Siêu âm đầu dò âm đạo – trực tràng

• Tử cung: ngã trước, DAP: 69mm, cấu trúc cơ đều, lòng tử cung có lớp echo dày, d=15mm, không mạch máu
• Buồng trứng (P): không u
• Buồng trứng (T): không u
• Túi cùng sau: không dịch

Kết luận: Lớp echo dày lòng tử cung.

*Tình trạng hiện tại: Sản phụ tỉnh, huyết âm đạo ra lượng ít, màu đỏ sẫm, ít máu cục nhỏ, giảm chóng mặt, không đau bụng.

5. Khám lâm sàng: 8 giờ ngày 01/04/2021 (Hậu sản ngày thứ 5)

5.1. Khám tổng trạng:

• Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng nhợt, lông tóc móng không dễ gãy rụng
• DHST:

Huyết áp: 100/60 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C

Mạch: 82 lần/ phút Nhịp thở: 20 lần/ phút

• Chiều cao 158 cm

Cân nặng 63 kg => BMI: 25.2  kg/m2

• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

5.2. Khám tim mạch:

• Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường
• Mỏm tim nằm ở gian sườn V đường trung đòn trái
• Rung miu (-), Harzer (-)
• T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý
• Mạch quay, mạch mu chân đều rõ, tần số 82 lần/ phút

5.3. Khám hô hấp:

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
• Rung thanh đều 2 bên
• Gõ trong
• Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

5.4. Khám vú:

• Vú hai bên cân đối, đầu vú không nứt nẻ, không tấy đỏ, không tụt vào trong
• Hai vú căng, đã lên sữa, sữa chảy thông, không u cục.

5.5. Khám bụng và chuyên khoa:

• Bụng cân đối, không chướng căng, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
• Bụng mềm
• Tử cung co hồi ngang rốn, mật độ chắc, đáy tử cung trên vệ khoảng 10cm, ấn đau ít
• Sản dịch lượng ít thấm băng, màu đỏ sậm, không hôi.
• Vết may tầng sinh môn, hướng 7 giờ, kích thước # 2cm, may trong da, khô, ấn đau nhẹ, tầng sinh môn không rách thêm, không tụ máu.
• Khám mỏ vịt

5.6. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

5.7. Khám bé:

• Bé hồng, thở đều 40 lần/ phút, ngủ yên.
• Rốn khô, chân rốn không sưng đỏ, không chảy dịch mủ.
• Đi tiêu phân vàng sệt.
• Thóp phẳng
• Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở
• Không ghi nhận dị tật ngoài
• Không khám được phản xạ nguyên phát do bé ngủ.

6. Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 26 tuổi, PARA 0000, vào viện vì hậu sản sinh thường ngày 4 + ra huyết âm đạo. Sản phụ sinh thường có cắt may tầng sinh môn được 1 bé trai nặng 2900 gram, bé khóc ngay sau sanh. Được xuất viện vào hậu sản ngày 3. Đến hậu sản ngày 4, sản phụ ra máu âm đạo đỏ sẫm, đóng cục, lượng khoảng 300ml . Hiện tại hậu sản ngày 5 ghi nhận:

• Sản phụ:
  • Tỉnh, sinh hiệu ổn
  • Bụng mềm, tiêu tiểu được
  • Tử cung co hồi trên vệ khoảng 10cm, mật độ chắc
  • Sản dịch lượng ít thấm băng, màu đỏ sậm, không hôi
  • Vết cắt may TSM  khô, không tụ máu.
  • Khám bằng mỏ vịt: thấy máu đỏ sẫm chảy từ lỗ trong CTC
  • Siêu âm đầu dò âm đạo – trực tràng:Lớp echo dày lòng tử cung, không mạch máu.
• Bé:
  • Bé hồng, sinh hiệu ổn
  • Thở đều, bú tốt
  • Rốn khô, tiêu phân vàng sệt

7. Chẩn đoán

Băng huyết sau sinh muộn nghĩ do sót nhau/

iện tại tạm ổn.

8. Biện luận

-Nghĩ băng huyết sau sinh muộn do sau sinh sản phụ ra máu âm đạo # 400ml, có ảnh hưởng đến tổng trạng : chóng mặt, mạch nhanh, da xanh, niêm nhợt. Xảy ra vào ngày hậu sản 4.

– Nghĩ do sót nhau vì khi khám mỏ vịt thì thấy máu đỏ sẩm chảy từ lỗ trong CTC, siêu âm thấy lòng tử cung có lớp echo dày, không mạch máu. Và đã loại trừ các nguyên nhân gây băng huyết khác, như đờ tử cung (tử cung co hồi tốt, trên vệ khoảng 10cm, mật độ chắc), chấn thương đường sinh dục (khám mỏ vịt : âm đạo và CTC không rách, không máu tụ, không trầy xước), rối loạn động máu (tiền sử sản phụ chưa mắc các bệnh lý và sử dụng thuốc gây rối loạn đông máu trước đây, và công thức máu không có gì bất thường về quá trình đông máu)

-Nghĩ hiện tại tạm ổn do hiện tại sản phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, ra huyết âm đạo ít, màu đỏ sẫm, không chóng mặt.

9. Xử trí

• Hướng xử trí
• Bù dịch
• Tăng co tử cung
• Theo dõi: tri giác, DHST, tình trạng bụng, tình trạng co hồi tử cung, tình trạng ra huyết âm đạo 2 lần mỗi ngày.
• Tư vấn cho mẹ: chế độ ăn uống, vệ sinh, vận động, cho bú, ngừa thai, chăm sóc sơ sinh, chủng ngừa.
• Cụ thể:
• Ringer lactat 500ml 1 chai (TTM) XL giọt/phút 
• Oxytocin 5UI 4 ống pha Ringer lactat 500ml (TTM) XXX giọt/phút
• Misoprostol 200mcg 2 viên x 2 (ngậm)

• Tư vấn cho mẹ:
• Tự theo dõi tình trạng ra huyết âm đạo, nếu có bất thường về màu sắc và số lượng nhiều hơn thì báo ngay cho bác sĩ.
• Nghỉ ngơi tại giường, phòng bệnh sạch sẽ yên tĩnh, tránh nằm lâu trên giường nên đi bộ nhẹ nhàng xung quanh khuôn viên bệnh viện.
• Ăn uống đủ chất, uống nhiều nước, bổ sung sắt, canxi qua đường uống.
• Ngủ đủ ít nhất 8 giờ/ngàyKhuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, hướng dẫn cách cho con bú, bảo quản sữa trong dụng cụ hợp vệ sinh, massage vú, rửa đầu vú bằng gạc mềm trước và sau khi bú.
• Biện pháp tránh thai: Không nên giao hợp trong thời gian hậu sản. Sau thời gian hậu sản, các biện pháp tránh thai có thể sử dụng: bao cao su, thuốc tránh thai progestin đơn thuần, đặt dụng cụ tử cung.

10. Tiên lượng:

• Gần: Hiện tại tạm ổn nhưng có thể vẫn còn nguy cơ xảy ra băng trong những ngày tiếp theo, cần theo dõi kỹ: sinh hiệu( tri giác, mạch, huyết áp), sự co hồi tử cung, tình trạng ra huyết âm đạo để kịp thời xử trí.
• Xa: Nguy cơ băng huyết sau sinh ở những thai kỳ sau.

11. Dự phòng

• Tuân thủ điều trị, theo dõi kĩ dấu hiệu sinh tồn, tình trạng mất máu qua đường âm đạo của sản phụ.
• Tránh quan hệ tình dục trong thời gian hậu sản vì nguy cơ nhiễm trùng và tổn thương đường sinh dục.
• Khuyến khích sản phụ cho con bú hoàn toàn trong 6 tháng đầu vì ngoài các lợi ích của sữa mẹ, động tác mút vú sẽ kích thích tuyến yên tiết oxytocin và prolactin giúp tử cung mẹ co thắt tốt hơn.
• Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ, vận động và nghỉ ngơi hợp lý.
• Dự phòng ở thai kỳ sau: quản lý thai nghén tốt để phát hiện sớm các nguy cơ cao trong thai kỳ,thông báo cho bác sĩ phụ trách thai kỳ sau về tiền sử băng huyết sau sinh để có các biện pháp xử trí kịp thời.

NHẬN XÉT BA:

1. Do không trực tiếp hỏi bệnh nên tụi em không rõ bệnh nhân có được lấy nhau ra chưa?
2. Do không trực tiếp hỏi bệnh nên tụi em không hỏi cụ thể được lượng máu mất, số lượng băng bệnh nhân sử dụng.
3. Có cần khai thác phần nước tiểu để theo dõi tình trạng sốc không?
4. BA không có khai thác về diễn tiến cuộc sanh để vậy có cần khai thác thêm để xác định nguyên nhân và yếu tố nguy cơ không?
5. Có cần khám mỏ vịt lại cho BN không?
6. Điều trị oxytocin đến khi nào?
7. Có cần cho CLS để theo dõi tình trạng mất máu không và cải thiện không?
8. Nếu nguyên nhân do sót nhau gây BHSS vậy tại sao 3 ngày đầu hậu sản lại không diễn ra mà phải đợi tới ngày thứ 4?
9. Nếu nguyên nhân là sót nhau vậy ca này có cần cho Kháng Sinh không?

BỆNH ÁN HẬU SẢN

(BĂNG HUYẾT SAU SINH)

1. Hành chánh

-Họ và tên : LÊ THỊ TRÚC LINH -Tuổi : 26

-Nghề nghiệp : nội trợ

-Địa chỉ : 1251 Bùi Hữu Nghĩa, Tổ 6, KV Bình Dương A, phường Long Tuyền, quận Bình Thủy, TP Cần Thơ

-Ngày vào viện : 11 giờ 35 phút ngày 31/03/2021

2. Lý do vào viện : Hậu sản sinh thường ngày 4 + ra huyết âm đạo

3. Tiền sử

3.1.Bản thân

-Nội khoa: chưa ghi nhận các bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, các bệnh lý rối loạn đông máu,… không đang sử dụng thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu…

-Ngoại khoa : chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan

-Phụ khoa:

• Kinh nguyệt :
• Bắt đầu hành kinh năm 15 tuổi
• Chu kì kinh không đều khoảng 28-35 ngày
• Số ngày hành kinh 3-5 ngày
• Lượng vừa, trung bình 2-3 miếng BVS/ngày
• Tính chất : đỏ sẫm, không đông, đau bụng ít khi hành kinh
• Bệnh lý phụ khoa : chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa trước đây
• Biện pháp tránh thai: không sử dụng

-Sản khoa:

• Lấy chồng năm 25 tuổi
• Kinh chót : không nhớ
• PARA : 0000
• Ngày dự sinh: 14/04/2021 ( theo siêu âm thai tuần 7, ngày 26/08/2020)

3.2.Gia đình : chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan

4. Bệnh sử:

Sản phụ mang thai con so, thai 37 tuần 3 ngày. Có khám thai định kì tại BVPS Cần Thơ. Được sàng lọc bất thường NST kết quả nguy cơ thấp, sàng lọc ĐTĐ thai kì, THA thai kì, nhiễm trùng cho kết quả bình thường. Bổ sung sắt, canxi, acid folic đầy đủ. Tiêm ngừa 2 mũi uốn ván vào tháng 4 và 5. Thai kì diễn tiến bình thường, sản phụ tăng cân khoảng 13kg kể từ lúc mang thai. Sản phụ đau trằn bụng dưới từng cơn và ra nhớt hồng âm đạo nên nhập viện BVPS Cần Thơ. Sau nhập viện 7 giờ sản phụ sinh thường (có cắt may tầng sinh môn) được 1 bé trai cân nặng 2900g.

Sản phụ nằm viện 3 ngày, tử cung co hồi dần, sản dịch màu đỏ sẫm màu nhạt dần, lượng ít dần, không hôi. Vết may tầng sinh môn giảm đau dần. Vú ngày 1-3 lên sữa ít, mẹ ít cho bé bú, cho bú thêm sữa công thức. Được xuất viện cuối ngày hậu sản 3.

Cùng ngày nhập viện (hậu sản ngày 4), sau khi ngủ dậy, sản phụ đột ngột cảm thấy chóng mặt. Người nhà khai thấy ra máu âm đạo đỏ sẫm, đóng cục, lượng khoảng 300ml nên đưa vào nhập viện tại BVPS Cần Thơ.

*Tình trạng lúc nhập viện

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc được.
• Da xanh, niêm nhạt
  • DHST : Mạch 103 l/p   HA 100/60 mmHg
  • Nhiệt độ 37 độC   Nhịp thở 20l/p
• Âm đạo ra huyết đỏ sẫm, đóng cục lượng # 100ml
• Vết may tầng sinh môn vị trí 7 giờ , kích thước # 2 cm, may trong da, lành tốt
• Khám mỏ vịt : âm đạo và CTC không rách, không trầy xước; máu đỏ sậm chảy ra từ lỗ trong CTC
• CTC : 2cm
• BCTC : 10cm

*Chẩn đoán lúc nhập viện: Băng huyết sau sinh muộn/Hậu sản sinh thường ngày 4/ Thiếu máu mức độ trung bình.

*Xử trí ban đầu:

• Oxytocin 5UI    2 ống (TB)
• Oxytocin 5UI    4 ống pha Ringer lactat 500 ml 1 chai (TTM) XL giọt/phút
• Methylergometrine 0.2 mg    1 ống (TB)
• Transamin 250mg    2 ống ( TMC)
• Misoprostol 200mcg     3v (ngậm)

*Diễn tiến bệnh phòng

• Ngày 1 : Sản phụ tỉnh, không đau bụng, còn ra huyết âm đạo đóng cục đỏ sẫm, lượng ít, còn chóng mặt nhiều, tiêu tiểu bình thường. Được dùng Ringer lactate 500ml 1 chai (TTM), Glucose 5% 1 chai (TTM), Misoprostol 200mcg (ngậm).
• Ngày 2: Sản phụ tỉnh, huyết âm đạo ra lượng ít (thấm một ít vào băng vệ sinh thay mỗi 4 giờ 1 lần khi đi tiểu), màu đỏ sẫm, ít máu cục nhỏ, giảm chóng mặt, không đau bụng, tiêu tiểu bình thường. Được dùng Ringer lactate 500ml 1 chai (TTM), Glucose 5% 1 chai (TTM), Misoprostol 200mcg (ngậm).

*Kết quả cận lâm sàng lúc nhập viện

+ Công thức máu:

Hồng cầu	3.4×10^12/L		Glucose	4.4 mmol/L
Tiểu cầu	319×10^9/L		Ure	4.8 mmol/L
Hb	9.2 g/dL		Creatinine	52 mcmol/L
Bạch cầu	12.89×10^9/L		AST	35 U/L
Neutrophil	78,6%		ALT	30 U/L
Lympho	16,2%		Ca++	1 mmol/L
Esinophil	0.2%		Na	139 mmol/L
Basophil	0,1%		K	3.5 mmol/L
MCV	82.1 fL		Cl	106 mmol/L
MCHC	33 g/L		MCH	27.1 pg

=>Kết luận: Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào mức độ trung bình

Canxi ion hóa giảm, các chỉ số khác trong giới hạn bt

+ Đông máu

PTs: 9.8 giây	APTTs: 20.8 giây	Fibrinogen: 4.31 g/L

=> Kết luận: các giá trị trong giới hạn bình thường

+ Siêu âm đầu dò âm đạo – trực tràng

• Tử cung: ngã trước, DAP: 69mm, cấu trúc cơ đều, lòng tử cung có lớp echo dày, d=15mm, không mạch máu
• Buồng trứng (P): không u
• Buồng trứng (T): không u
• Túi cùng sau: không dịch

Kết luận: Lớp echo dày lòng tử cung.

*Tình trạng hiện tại: Sản phụ tỉnh, huyết âm đạo ra lượng ít, màu đỏ sẫm, ít máu cục nhỏ, giảm chóng mặt, không đau bụng.

5. Khám lâm sàng: 8 giờ ngày 01/04/2021 (Hậu sản ngày thứ 5)

5.1. Khám tổng trạng:

• Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng nhợt, lông tóc móng không dễ gãy rụng
• DHST:

Huyết áp: 100/60 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C

Mạch: 82 lần/ phút Nhịp thở: 20 lần/ phút

• Chiều cao 158 cm

Cân nặng 63 kg => BMI: 25.2  kg/m2

• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

5.2. Khám tim mạch:

• Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường
• Mỏm tim nằm ở gian sườn V đường trung đòn trái
• Rung miu (-), Harzer (-)
• T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý
• Mạch quay, mạch mu chân đều rõ, tần số 82 lần/ phút

5.3. Khám hô hấp:

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
• Rung thanh đều 2 bên
• Gõ trong
• Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

5.4. Khám vú:

• Vú hai bên cân đối, đầu vú không nứt nẻ, không tấy đỏ, không tụt vào trong
• Hai vú căng, đã lên sữa, sữa chảy thông, không u cục.

5.5. Khám bụng và chuyên khoa:

• Bụng cân đối, không chướng căng, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
• Bụng mềm
• Tử cung co hồi ngang rốn, mật độ chắc, đáy tử cung trên vệ khoảng 10cm, ấn đau ít
• Sản dịch lượng ít thấm băng, màu đỏ sậm, không hôi.
• Vết may tầng sinh môn, hướng 7 giờ, kích thước # 2cm, may trong da, khô, ấn đau nhẹ, tầng sinh môn không rách thêm, không tụ máu.
• Khám mỏ vịt

5.6. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

5.7. Khám bé:

• Bé hồng, thở đều 40 lần/ phút, ngủ yên.
• Rốn khô, chân rốn không sưng đỏ, không chảy dịch mủ.
• Đi tiêu phân vàng sệt.
• Thóp phẳng
• Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở
• Không ghi nhận dị tật ngoài
• Không khám được phản xạ nguyên phát do bé ngủ.

6. Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 26 tuổi, PARA 0000, vào viện vì hậu sản sinh thường ngày 4 + ra huyết âm đạo. Sản phụ sinh thường có cắt may tầng sinh môn được 1 bé trai nặng 2900 gram, bé khóc ngay sau sanh. Được xuất viện vào hậu sản ngày 3. Đến hậu sản ngày 4, sản phụ ra máu âm đạo đỏ sẫm, đóng cục, lượng khoảng 300ml . Hiện tại hậu sản ngày 5 ghi nhận:

• Sản phụ:
  • Tỉnh, sinh hiệu ổn
  • Bụng mềm, tiêu tiểu được
  • Tử cung co hồi trên vệ khoảng 10cm, mật độ chắc
  • Sản dịch lượng ít thấm băng, màu đỏ sậm, không hôi
  • Vết cắt may TSM  khô, không tụ máu.
  • Khám bằng mỏ vịt: thấy máu đỏ sẫm chảy từ lỗ trong CTC
  • Siêu âm đầu dò âm đạo – trực tràng:Lớp echo dày lòng tử cung, không mạch máu.
• Bé:
  • Bé hồng, sinh hiệu ổn
  • Thở đều, bú tốt
  • Rốn khô, tiêu phân vàng sệt

7. Chẩn đoán

Băng huyết sau sinh muộn nghĩ do sót nhau/hiện tại tạm ổn.

8. Biện luận

-Nghĩ băng huyết sau sinh muộn do sau sinh sản phụ ra máu âm đạo # 400ml, có ảnh hưởng đến tổng trạng : chóng mặt, mạch nhanh, da xanh, niêm nhợt. Xảy ra vào ngày hậu sản 4.

– Nghĩ do sót nhau vì khi khám mỏ vịt thì thấy máu đỏ sẩm chảy từ lỗ trong CTC, siêu âm thấy lòng tử cung có lớp echo dày, không mạch máu. Và đã loại trừ các nguyên nhân gây băng huyết khác, như đờ tử cung (tử cung co hồi tốt, trên vệ khoảng 10cm, mật độ chắc), chấn thương đường sinh dục (khám mỏ vịt : âm đạo và CTC không rách, không máu tụ, không trầy xước), rối loạn động máu (tiền sử sản phụ chưa mắc các bệnh lý và sử dụng thuốc gây rối loạn đông máu trước đây, và công thức máu không có gì bất thường về quá trình đông máu)

-Nghĩ hiện tại tạm ổn do hiện tại sản phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, ra huyết âm đạo ít, màu đỏ sẫm, không chóng mặt.

9. Xử trí

• Hướng xử trí
• Bù dịch
• Tăng co tử cung
• Theo dõi: tri giác, DHST, tình trạng bụng, tình trạng co hồi tử cung, tình trạng ra huyết âm đạo 2 lần mỗi ngày.
• Tư vấn cho mẹ: chế độ ăn uống, vệ sinh, vận động, cho bú, ngừa thai, chăm sóc sơ sinh, chủng ngừa.
• Cụ thể:
• Ringer lactat 500ml 1 chai (TTM) XL giọt/phút 
• Oxytocin 5UI 4 ống pha Ringer lactat 500ml (TTM) XXX giọt/phút
• Misoprostol 200mcg 2 viên x 2 (ngậm)

• Tư vấn cho mẹ:
• Tự theo dõi tình trạng ra huyết âm đạo, nếu có bất thường về màu sắc và số lượng nhiều hơn thì báo ngay cho bác sĩ.
• Nghỉ ngơi tại giường, phòng bệnh sạch sẽ yên tĩnh, tránh nằm lâu trên giường nên đi bộ nhẹ nhàng xung quanh khuôn viên bệnh viện.
• Ăn uống đủ chất, uống nhiều nước, bổ sung sắt, canxi qua đường uống.
• Ngủ đủ ít nhất 8 giờ/ngàyKhuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, hướng dẫn cách cho con bú, bảo quản sữa trong dụng cụ hợp vệ sinh, massage vú, rửa đầu vú bằng gạc mềm trước và sau khi bú.
• Biện pháp tránh thai: Không nên giao hợp trong thời gian hậu sản. Sau thời gian hậu sản, các biện pháp tránh thai có thể sử dụng: bao cao su, thuốc tránh thai progestin đơn thuần, đặt dụng cụ tử cung.

10. Tiên lượng:

• Gần: Hiện tại tạm ổn nhưng có thể vẫn còn nguy cơ xảy ra băng trong những ngày tiếp theo, cần theo dõi kỹ: sinh hiệu( tri giác, mạch, huyết áp), sự co hồi tử cung, tình trạng ra huyết âm đạo để kịp thời xử trí.
• Xa: Nguy cơ băng huyết sau sinh ở những thai kỳ sau.

11. Dự phòng

• Tuân thủ điều trị, theo dõi kĩ dấu hiệu sinh tồn, tình trạng mất máu qua đường âm đạo của sản phụ.
• Tránh quan hệ tình dục trong thời gian hậu sản vì nguy cơ nhiễm trùng và tổn thương đường sinh dục.
• Khuyến khích sản phụ cho con bú hoàn toàn trong 6 tháng đầu vì ngoài các lợi ích của sữa mẹ, động tác mút vú sẽ kích thích tuyến yên tiết oxytocin và prolactin giúp tử cung mẹ co thắt tốt hơn.
• Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ, vận động và nghỉ ngơi hợp lý.
• Dự phòng ở thai kỳ sau: quản lý thai nghén tốt để phát hiện sớm các nguy cơ cao trong thai kỳ,thông báo cho bác sĩ phụ trách thai kỳ sau về tiền sử băng huyết sau sinh để có các biện pháp xử trí kịp thời.

NHẬN XÉT BA:

1. Do không trực tiếp hỏi bệnh nên tụi em không rõ bệnh nhân có được lấy nhau ra chưa?
2. Do không trực tiếp hỏi bệnh nên tụi em không hỏi cụ thể được lượng máu mất, số lượng băng bệnh nhân sử dụng.
3. Có cần khai thác phần nước tiểu để theo dõi tình trạng sốc không?
4. BA không có khai thác về diễn tiến cuộc sanh để vậy có cần khai thác thêm để xác định nguyên nhân và yếu tố nguy cơ không?
5. Có cần khám mỏ vịt lại cho BN không?
6. Điều trị oxytocin đến khi nào?
7. Có cần cho CLS để theo dõi tình trạng mất máu không và cải thiện không?
8. Nếu nguyên nhân do sót nhau gây BHSS vậy tại sao 3 ngày đầu hậu sản lại không diễn ra mà phải đợi tới ngày thứ 4?
9. Nếu nguyên nhân là sót nhau vậy ca này có cần cho Kháng Sinh không?