GoodDoctor®

Danh mục: Bệnh án

  • BỆNH ÁN MẪU – CƠ XƯƠNG KHỚP

    Bệnh án cơ xương khớp

    1. HÀNH CHÍNH
      1. Họ và tên bệnh nhân: VĂN THỊ ****
      2. Tuổi: 69
      3. Giới tính: nữ.
      4. Nghề nghiệp: làm vườn.
      5. Địa chỉ:***
      6. Dân tộc: Kinh
      7. Ngày vào viện: 16 giờ 10 phút, ngày 5/9/2014.
    2. CHUYÊN MÔN
      1. Lý do vào viện: đau lưng.

    Bệnh sử

    Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 1 tuần. Bệnh nhân thường xuyên than đau cột sống thắt lưng, đau âm ỉ kéo dài, không lan xuyên, tăng lên khi bệnh nhân xoay trở vận động, giảm khi bệnh nhân nằm nghỉ. Bệnh nhân khai sau khi thức dậy vào buổi sáng bệnh phải vận động nhẹ tại giường mới có thể ngồi dậy được. Trong những ngày sau đau ngày càng tăng làm bệnh nhân không đi lại được, chỉ nằm nghỉ và xoay trở nhẹ tại giường, bệnh không có sốt, không gầy sút và không xử trí gì. Đến cùng ngày nhập viện bệnh nhân đau dữ dội với tình chất và vị trí như trên nên nhập viện ĐKTWCT.

    Tình trạng lúc nhập viện (ghi nhận):

    • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
    • Dấu hiệu sinh tồn:
      • Mạch: 82 lần/phút;
      • Nhiệt độ: 37 oC;
      • Huyết áp: 120/70 mmHg; Nhịp thở: 20 lần/phút.
    • Đau hông lưng hai bên.
    • Ấn đau cột sống thắt lưng.

    Diễn tiến bệnh phòng: qua 05 ngày điều trị, bệnh nhân giảm đau, vận động nhẹ tại giường được, chưa đi lại được.

    Tình trang hiện tại: đau hông lưng ít, vận động tại giường được, chưa đi lại được.

    Tiền sử

    – Bản thân

    + Đái tháo đường tuýp 2 được chẩn đoán tại bệnh viện ĐKTPCT cách đây 4 năm, có điều trị liên tục.

    + Tháo khớp xương bàn ngón chân phải do hoại tử tại BVĐKTPCT cách đây 4 năm.

    + Thoái hoá cột sống thắt lưng được chẩn đoán tại Bệnh viện YHCT Cần Thơ cách đây 2 năm.

    – Gia đình: chưa ghi nhận mắc bệnh tương tự.

    Khám lâm sàng

    Khám lâm sàng: vào lúc 15h giờ ngày 11/09/2014 – ngày thứ 12 của bệnh

        1. Khám tổng quát
    • Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 75 lần/ phút;
      • Nhiệt độ : 370C; HA: 120/ 70 mmHg;
      • Nhịp thở : 18 lần/phút.
    • Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt.
    • Tổng trạng hơi mập.
    • Da niêm hồng.
    • Lông, tóc, móng không dễ gãy rụng.
    • Tuyến giáp không
    • Hạch ngoại vi sờ không chạm.
        1. Khám cơ xương khớp
    • Nhìn:

    + Cột sống không biến dạng, không gù vẹo.

    + Cơ cạnh sống không sưng, đỏ.

    • Sờ:

    + Ấn cột sống và cơ cạnh sống không đau.

    + Dấu chuông bấm âm tính.

    + Ấn các điểm Valleix (điểm giữa mấu chuyển lớn và ụ ngồi, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa khoeo) không đau.

    + Lasegue 2 thì âm tính.

    + Neri không thực hiện được, bệnh nhân đứng đau.

    + Dejerine âm tính, bệnh nhân ho, hay rặn không đau cột sống.

    + Bonnet: gấp chân vào đùi, gấp đùi vào vào bụng, bệnh nhân không đau sau đùi.

    + Dấu Wassermann âm tính: căng mặt trước đùi không đau.

    • Gõ: phản xạ gân xương đều 2 chi dưới.

    Đo: Chỉ số Schober không đo được, do bệnh nhân đứng đau.

    Khám tim mạch:

    • Nhìn: Lồng ngực cân đối, tĩnh mạch cổ không nổi.
    • Sờ: Mỏm tim đập khoang liên sườn IV đường trung đòn trái, diện đập khoảng 2cm, không rung miu, ấn gan phồng cảnh (-), mạch quay rõ.
    • Nghe: T1T2 đều rõ, không âm thổi bất thường, tần số 75 lần/phút.

    Khám tiêu hóa:

    • Nhìn: bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ.
    • Sờ: Bụng mền, gan sờ không trạm, lách không to. Không điểm đau khú trú
    • Gõ:
    • Nghe: Có tiếng nhu động ruột. 10 lần/2 phút

    Khám hô hấp:

    • Nhìn: Lồng ngực cân đối hai bên, các khoang gian sườn không giãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ, di động đều theo nhịp thở.
    • Sờ: Rung thanh đều ở hai phổi
    • Gõ: trong
    • Nghe: Rì rào phế nang êm dịu.

    Khám tiết niệu- sinh dục:

    • Nhìn: Hố thắt lưng hai bên không sưng, không đầy.
    • Sờ ấn: Các điểm niệu quản trên – giữa không đau, không có cầu bàng quang, chạm thận, bập bền thận (-).

    Khám thần kinh:

    • Bệnh tỉnh táo.
    • Trí nhớ tốt.
    • Không dấu hiệu thần kinh khu trú.
    • Dấu hiệu lasegue (-).
    • Phản xạ gân 2 chi dưới chưa phát hiện bất thường.
    • Nghiệm pháp Barre chi dưới đồng đều 2 bên.

    Khám các cơ quan khác:

    Khám sơ bộ chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.

    Tóm tắt bệnh án

    Bệnh nhân nữ 69 tuổi nhập viện với lý do đau lưng. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám ta ghi nhận:

    • Hội chứng cột sống: đau cột sống xuất hiện cấp tính, ấn đau, giảm biên độ hoạt động cuột sống thắt lưng.
    • Tiền sử:
      • Đái tháo đường type 4 năm, có điều trị liên tục.
      • Tháo khớp xương bàn ngón chân 4 năm.
      • Thoái hoá cột sống thắt lưng 2 năm.

    Chẩn đoán và biện luận

    • Sơ bộ: đau cột sống thắt lưng cấp do xẹp đốt sống / loãng xương + thoái hoá cột sống thắt lưng nguyên phát không viêm.
    • Phân biệt: đau cột sống thắt lưng cấp do thoái hóa cột sống
    • Biện luận:

    Hội chứng đau thắt lưng ở bệnh nhân này rõ. Ở bệnh nhân này có một số triệu chứng sau làm nền tảng ủng hộ chẩn đoán: (i) đau lưng vùng thấp, cấp,

    (ii) ấn đau cột sống, (iii) giới hạn vận động do đau. Không có dấu hiệu của viêm, căng cứng cơ cạnh sống, cho nên không thể đau do cơ cạnh sống. Ngoài ra, bệnh nhân này đau giữa

    cột sống, mà không lệch về bên nào, nên cũng có thể dễ dàng loại trừ do bệnh thận, sỏi đường niệu. Cũng như không có dấu hiệu của hội chứng rễ thần kinh, cho nên dễ dàng loại trừ nguyên nhân gây đau do chèn ép rễ.

    Xem xét nguyên nhân gây đau ở bệnh nhân này ta thấy có một số yếu tố nghĩ đến hội

    chứng đau thắt lưng do xẹp lúng đốt sống do hậu quả của loãng xương vì (1) có nguy cơ của loãng xương: tuổi già, mãn kinh, ít vận động thể lực vì sợ tổn thương mô mềm trong bệnh tiều đường; (2) thể trạng của bệnh nhân tương đối mập, ảnh hưởng trọng lực lên cột sống thắt lưng là chủ yếu; (3) triệu chứng đau do xẹp đốt sống xảy ra cấp, khu trú ở cột sống, mà bệnh nhân này chỉ biểu hiện đau 1 tuần trước nhập viện. Từ những lý do trên nghĩ nhiều ở bệnh nhân này có tình trạng xẹp đốt sống gây đau.

    Thoái hóa cột sống cũng có thể gây đau cấp tính, mặc dù không nhiều. Nó thường biểu hiện đau mạn tính, âm ỉ kéo dài, từng đợt. Tuy nhiên, bệnh nhân này đã có tiền sử thoái hóa cột sống, nên chúng ta cũng không thể loại trừ.

    Để xác minh chẩn đoán, và điều trị hiệu quả, chúng ta cần làm một số cận lâm sàng ủng hộ chẩn đoán.

    Đề nghị cận lâm sàng và kết quả

    + Công thức máu

    + Đông máu

    + X-quang tim phổi.

    + X- quang cột sống thắt lưng

    + Sinh hóa máu: ure, creatinine, glucose, bộ mỡ, ion đồ.

    + ECG

    + HbA1C

    + DXA trung tâm.

    Kết quả cận lâm sàng đã có

    *** Công thức máu:

    Hc 4.11 triệu/ mm3 Bạch cầu 11.9 nghìn/ mm3
    Hct 12.3 g/dl Neu 68.4%
    Hb 35.7% Acide 1.0%
    MCV 87.1 fl Base 0.7%
    MCH 30 pg Mono 7.9%
    MCHC 34.5 g/L Lympho 25.6%
    Tiểu cầu 170

    Tổng số bạch cầu tăng nhẹ, nhưng xét về giá trị tuyệt đối của Neutrophile thì không tăng, điều này ủng hộ rằng bệnh nhân đang không có tình trạng nhiễm trùng. Không phải đau do bệnh toàn thân có viêm nhiễm.

    *** Xét nghiệm sinh hóa máu:

    Glucose 7.3 mmol/L
    Ure 10 mmol/L
    Creatinine 76 mmol/L
    Na+ 137 mmol/L
    K+ 4.6 mmol/L
    Cl- 97 mmol/L
    Ca 2.2 mmol/l
    GOT 26 UI
    GPT 34 UI
    Cholesterol 5.3 mmol/L 5.6 mmol/L
    TG 6.2 mmol/L 2.0 mmol/L
    HDL-ch 1.7 mmol/L 1.5 mmol/L
    LDL-ch 3.1 mmol/L 3.2 mmol/L
    HbA1c 8.7 %

    Xét nghiệm máu ghi nhận bệnh nhân có đái tháo đường với mức đường huyết trung bình tương đối cao, có tình trạng rối loạn lipid máu.

    *** X – quang tim phổi

    X- quang tim phổi

    Trên X-quang tim phổi thấy một số dấu hiệu bất thường sau:

    • Rãnh liên thùy bé phổi phải bị kéo lên trên.
    • Khí quản lệch phải.
    • Phế quản thùy trên phổi phải bị kéo lên trên.
    • Tăng đậm độ thùy trên phổi phải Xẹp thùy trên phổi phải.

    *** X-quang cột sống

    X-quang cột sống

    • Dấu hiệu loãng xương trên X-quang qui ước bao gồm đốt sống tăng thấu quang, biến dạng đốt sống như xẹp, lún đốt sống. Ở đây ta thấy trên phim chụp cột sống của bệnh nhân có hình ảnh tăng thấu quang trên phim thằng (1), và xẹp phần trước thân các đốt sống D12, L1 rõ trên phim nghiêng (2). Chú ý mặt xương dưới sụn đốt sống xẹp chưa tăng sáng, thể hiện đốt sống mới xẹp lún gần đây. Điều này ủng hộ cho chẩn đoán bệnh nhân đau do xẹp đốt sống.
    • Hình ảnh thoái hóa cột sống trên X-quang bao gồm: mất đường cong sinh lí, gai xương ở thân đốt sống, giảm chiều cao đốt sống (thường giảm đều ở các đốt) và đĩa đệm, đặc xương dưới sụn, hẹp lỗ liên hợp… Trên phim X-quang bệnh nhân này ta thấy có gai xương, tuy nhiên gai không dài, tăng sáng dưới sụng, giảm chiều cao cột sống. Không thấy hẹp khe khớp,lỗ liên hợp nhìn không rõ. Đều đó chứng minh bệnh nhân đã thoái hóa cột sống từ lâu.

    *** Siêu âm tim

    Siêu âm tim

    Trên siêu âm tim ghi nhận hở van 2 lá, E/A <1 nên theo dõi tình trạng rối loạn chức năng tâm trương thất trái (giải thích E là early wave, là sóng trên biểu hiện trên siêu âm 2D thể hiện vận tốc máu phụt từ nhĩ xuống thất trái đầu tâm trương; A là atrial wave, là sóng thể hiện vận tốc máu từ nhĩ xuống thất trái cuối tâm trương. Ở người bình thường, không có suy tim tâm trương, thì E lớn hơn A, tỷ số E/A >1. Khi chức năng tâm trương bị rối loạn, E giảm nên tỷ số E/A < Ở bệnh nhân suy tim tâm trương, do tim còn khả năng dãn nở hạn chế, máu ứ ở thời kỳ tâm trương nhiều, nên nhĩ sẽ đóng góp máu cho thất rất thấp, hậu quả trên siêu âm là E/A >2.

    Điện tim *** Điện tim

    • Trên ECG này ta thấy nhịp xoang, nhưng cơ bản không đều, cần đo D2 kéo dài để khảo sát tình trạng có loạn nhịp hay không.

    Chẩn đoán xác định

    Đau cột sống thắt lưng cấp do xẹp lún đốt sống thắt lưng D12, L1 / loãng xương nguyên phát mức độ nặng + thoái hóa cột sống thắt lưng nguyên phát không viêm + Đái tháo đường type 2 + Hở van ĐMC 2/4, rối loạn chức năng tâm trương thất trái.

    Điều trị

    Hướng điều trị khi tiếp nhận bệnh

    Bệnh nhân nhập viện điều trị vì tình trạng đau thắt lưng cấp, không có tình trạng cấp cứu, khi chưa có các cận lâm sàng để xác minh chẩn đoán, hướng điều trị an toàn là điều trị triệu chứng cho bệnh nhân. Đánh giá thang điểm đau VAS thể hiện mức độ mà cho thuốc phù

    hợp, bên cạnh đó cho các xét nghiệm giúp chẩn đoán.

    Điều trị cụ thể khi tiếp nhận bệnh

    Để giảm đau hiệu quả ở bệnh nhân đau cột sống thắt lưng cấp, cần sử dụng bộ 3 thuốc: giảm đau, kháng viêm, dãn cơ. Cụ thể:

    + Nằm yên, ổn định cột sống thắt lưng, hạn chế vận động.

    + Mobic 15 mg 1 ống tiêm bắt liền

    + Patest 250 (thuốc dãn cơ) mg 1 viên uống liền

    + Ultracet ( thuốc giảm đau) 1 viên uống liền

    + Kèm theo uống hạn chế tác dụng phụ trên dạ dày của thuốc trên, sử dụng PPI: paziet 10 mg 1 viên uống liền.

    Hướng điều trị tiếp theo tại viện.

    Khi đã có cận lâm sàng đầy đủ, đã chẩn đoán xác định bệnh nhân đau cột sống thắt lưng

    cấp do xẹp lún đốt sống/ loãng xương + các bệnh kèm theo. Hướng điều trị là điều trị triệu

    chứng đau cho bệnh nhân, điều trị loãng xương, ổn định đường huyết, có thể điều trị thoái hóa khớp tại viện hoặc sau khi xuất viện. Ở đây, tạm thời điều trị đau do xẹp đốt sống/ loãng xương trước.

    + Điều trị triệu chứng: giảm đau kháng viêm, dãn cơ

    + Điều trị cơ bản: chống loãng xương

    + Điều trị hổ trợ

    + Ổn định đường huyết

    Điều trị cụ thể tiếp theo tại viện

    + Hạn chế vận động cột sống cho đến khi giảm đau nhiều.

    + Ultracet (paracetamol + codein) 37.5mg 1viên x 2 (u)

    + Patest (Mephenesin) 250mg 2 viên x 2 (u)

    + Celecoxib 200mg 1 viên x 2 (u) Uống đến khi giảm đau.

    + Dinh dưỡng hợp lý, tăng cường đạm vừa phải vì có tiểu đường kèm theo.

    + Bổ sung calci 1000 mg mỗi ngày

    + Vitamin D 1000UI mỗi ngày

    + Alendronat 70mg uống mỗi tuần 1 lần lúc đói, uống kèm nhiều nước, sau uống tăng vận động.

    + Nẹp chỉnh hình, cô định cột sống khi vận động. Duy trì và điệu trị cho cả sau khi xuất viện.

    + Metformin 1000mg 1 viên x 2 (u) sau mỗi bữa ăn

    + Pariet (Rabeprazol) 10mg 1 viên (u) sáng

    + Varogel 1 gói x 2 (u) trước ăn

    Hướng điều trị khi xuất viện

    Bệnh nhân xuất viện khi tình trạng đau đã giảm nhiều, có thể đi lại được. Khi xuất viện cho toa uống thuốc giảm đau thêm một tuần, điều trị lâu dài loãng xương, thoái hóa khớp, ổn định đường huyết, hạn chế đau tái phát.

    + Điều trị triệu chứng: giảm đau.

    + Điều trị cơ bản: loãng xương thoái hóa khớp.

    + Ổn định đường huyết

    + Hạn chế đau tái phát

    Điều trị cụ thể khi xuất viện

    + Hạn chế vận động nặng cột sống.

    + Ultracet (paracetamol + codein) 37.5mg 1viên x 2 (u)

    + Bổ sung calci 1000 mg mỗi ngày

    + Vitamin D 1000UI mỗi ngày

    + Alendronat 70mg uống mỗi tuần 1 lần lúc đói, uống kèm nhiều nước, sau uống tăng vận động.

    + Glucosamine sulphate 1000mg 2 viên x 2 (u)

    + Nẹp chỉnh hình, cô định cột sống khi vận động.

    Tiên lượng

    • Gần: khá. Hiện tại bệnh ổn, đáp ứng tốt với điều trị.
    • Xa: trung bình. Bệnh nhân tái phát nhiều lần, lớn tuổi, có bệnh lý đái tháo đường kèm

    Dự phòng

    • Tái phát: hạn chế lao động nặng sai tư thế, tập thể dục, ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, tuân thủ điều trị. Dự phòng đau cột sống tái phát bằng nẹp cột sống khi vận động, uống giảm đau khi có triệu chứng.
    • Tác dụng phụ của thuốc: bổ sung PPI dự phòng loét dạ day- tá tràng.
    • Tuân thủ điều trị đái tháo đường.

  • BỆNH ÁN CẤP CỨU NHI: Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng N2

    BỆNH ÁN CẤP CỨU NHI: Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng N2

    BỆNH ÁN NHI KHOA- CẤP CỨU

    1. HÀNH CHÍNH:

    Họ tên bệnh nhi: Nguyễn Hoàng P.

    Sinh ngày: 03/06/2006

    Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh

    Địa chỉ: Tân Phước Hưng – Hậu Giang

    Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Kim Đông

    Ngày giờ nhập viện: 10h50’ ngày 26/12/2016

    Khoa Cấp Cứu, Bệnh Viện Nhi Đồng 1

    1. LÍ DO NHẬP VIỆN: đừ
    2. BỆNH SỬ:

    Bệnh 2 ngày, do mẹ trực tiếp chăm sóc và nuôi bệnh khai:

    • Ngày 1: bé sốt cao đột ngột liên tục 38,5-400C, đáp ứng với thuốc hạ sốt, kèm ăn uống kém, mệt mỏi, nổi chấm đỏ 2 cẳng chân, 2 cánh tay
    • Ngày 2: bé bớt sốt nhưng thấy mệt, đừ nhiều nên đi khám BV Nhi Đồng 2

    Trong quá trình bệnh, bé vẫn tỉnh táo, không nhức đầu, không nôn, không chảy máu chân răng hay chảy máu cam, không đau bụng, không khó thở, tiểu vàng trong khoảng 1 lít/ngày, tiêu phân vàng đóng khuôn

    1. TIỀN CĂN:
    2. Bản thân:
    3. Sản khoa:
    • Con 3/3, PARA mẹ 3003, sanh thường, đủ tháng, CNLS 3000g, sau sanh khóc liền, không ngạt, không phát hiện dị tật bẩm sinh, không nằm dưỡng nhi.
    • Lúc mang thai mẹ khám thai đầy đủ theo lịch, chưa ghi nhận bất thường trong thai kì.
    1. Tiền căn bệnh lý:
    • Không ghi nhận tiền căn bệnh lý tim mạch, hô hấp, gan, thận, suy giảm miễn dịch, tiểu đường
    • Chưa ghi nhận tiền căn sốt xuất huyết, sốt rét
    1. Tiền căn dị ứng:
    • Chưa ghi nhận dị ứng thuốc và thức ăn.
    1. Tiền căn chủng ngừa:
    • Lao, viêm gan B, bạch hầu, ho gà, uốn ván, sởi, bại liệt
    1. Dinh dưỡng:
    • Ăn với gia đình, 3 bữa cơm chính, 2 bữa phụ
    1. Phát triển tâm vận:
    • Đang học lớp 6
    1. Gia đình:
    • Không ghi nhận bệnh lý truyền nhiễm
    1. Dịch tễ:
    • Xung quanh nhà không ai bị sốt xuất huyết, tay chân miệng, không tiếp xúc với những người mắc bệnh truyền nhiễm trong thời gian gần đây.
    • Sống trong khu vực có nhiều muỗi, bị muỗi cắn.
    1. KHÁM LÂM SÀNG: 11h15 26/12/2016 (lúc nhập cấp cứu)
    2. Tổng trạng:
    • Bé tỉnh
    • Môi hồng/ khí trời
    • Chi lạnh, mạch nhanh nhẹ 135 l/ph, CRT 3s.
    • Sinh hiệu: Mạch 135 l/ph HA: khó đo

    NT: 33 l/ph T0: 37oC

    • Cân nặng 43 kg, chiều cao 135 cm 🡪 BMI = 23.59 kg/m2 > 85 percentile 🡪 thừa cân
    • Chấm xuất huyết rải rác 2 tay, cẳng chân
    • Da niêm hồng, không nhọt da, không ban tay chân miệng
    • Hạch ngoại biên không sờ chạm.
    • Không phù.
    1. Đầu mặt cổ:
    • Cân xứng, không biến dạng.
    • Kết mạc không vàng.
    • Tĩnh mạch cổ không nổi.
    • Tai không chảy dịch mủ, họng sạch, không loét miệng
    • Không có môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng
    1. Ngực:
    • Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không biến dạng, không u, không sẹo cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
    1. Tim:
    • Không ổ đập bất thường.
    • Mỏm tim liên sườn V, đường trung đòn trái.
    • Nhịp tim 135 lần/ phút.
    • T1, T2 đều rõ, không âm thổi.
    1. Phổi:
    • Nhịp thở: 33 lần/ phút, không co kéo
    • Phổi trong không ran.
    1. Bụng:
    • Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo, không u, không tuần hoàn bàng hệ.
    • Bụng mềm.
    • Gan 1cm hạ sườn phải, bờ tù, mật độ mềm, ấn đau.
    • Lách không sờ chạm.
    1. Tiết niệu:
    • Không dấu chạm thận.
    • Cơ quan sinh dục ngoài nam.
    1. Thần kinh – cơ xương khớp:
    • Không biến dạng khớp.
    • Cổ mềm
    • Không dấu thần kinh định vị
    1. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

    Bệnh nhi nam, 10 tuổi, nhập viện vì sốt, bệnh 2 ngày:

    TCCN: Sốt

    Chấm đỏ ở cẳng chân, cánh tay

    Mệt, đừ

    TCTT: Mạch nhanh nhẹ khó bắt, huyết áp khó đo

    Chi lạnh, CRT 3s

    Gan 1 cm dưới bờ sườn, ấn đau

    Chấm xuất huyết

    1. ĐẶT VẤN ĐỀ:

    1. Sốc

    2. Sốt N2 + chấm xuất huyết

    3. Gan 1cm dưới hạ sườn

    1. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng N2
    2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

    1. Sốc nhiễm trùng N2

    1. BIỆN LUẬN:
    2. Sốc:
      1. Bệnh nhân này có sốc do có:
    • Dấu hiệu tim mạch:

    Mạch nhanh nhẹ khó bắt.

    HA khó đo.

    Tim nhanh 135 l/p

    • Dấu hiệu giảm tưới máu:

    Chi lạnh, CRT 3s

      1. Tình trạng sốc đã ảnh hưởng đến mạch, huyết áp nhiều → sốc mất bù.
      2. Nguyên nhân:
    • Sốc tim: tiền căn chưa ghi nhận bé có bệnh tim bẩm sinh hay bất thường tim mạch khác, khám tim không to, không T3, không nghe âm thổi, tĩnh mạch cổ không nổi → không nghĩ.
    • Sốc giảm thể tích: chưa ghi nhận tiền sử bệnh có nôn ói, tiêu chảy, xuất huyết, khám không ghi nhận dấu mất nước nên không nghĩ.
    • Sốc phản vệ: BN không ghi nhận tiếp xúc vơi dị nguyên, không tiền căn dị ứng nên không nghĩ
    • Sốc tắc nghẽn: không nghĩ do khám tim, phổi BN bình thường.
    • BN có sốt cao kèm sốc bệnh cảnh cấp tính 2 ngày nên nghĩ tới các nguyên nhân:
      • Sốc sốt xuất huyết Dengue: nghĩ nghiều nhất do bé nằm trong vùng dịch tễ có nhiều muỗi, bị muỗi đốt, khi vào sốc thì hết sốt, kèm nổi chấm xuất huyết, gan to đau🡪đề nghị Hct khẩn, huyết đồ, NS1
      • Sốc nhiễm trùng: bệnh nhân có sốt cao kèm với sốc, bệnh cảnh cấp tính; tuy nhiên bé không có biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc nên ít nghĩ 🡪đề nghị thêm CRP
      1. Phân độ: bé có mạch nhanh nhẹ khó bắt, huyết áp không đo được nên là sốc sốt xuất huyết Dengue nặng
      2. Biến chứng: bé có gan 1cm dưới bờ sườn, đau nên theo dõi biến chứng tổn thương gan. Đề nghị AST, ALT

    Đề nghị thêm:

    • Thận: TPTNT, ure, creatinine;
    • Huyết học: đông máu toàn bộ;
    • Suy hô hấp: khí máu động mạch; lactate máu;
    • đặt HA động mạch xâm lấn
    • ion đồ, đường huyết: ăn uống kém, đang sốc
    1. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

    Huyết đồ

    Hct khẩn

    PT, %PT, INR, APTT, fibrinogen, D-Dimer

    CRP định lượng

    Điện giải đồ + Ca2

    AST, ALT, urea, creatinine

    Đường huyết mao mạch

    KMĐM

    Lactate máu

    Test nhanh Dengue virus NS1

    Đặt catheter ĐM quay + đo HA xâm lấn

    1. XỬ TRÍ VÀ DIỄN TIẾN
    Thời gian Lâm sàng CLS Xử trí
    Nhập cấp cứu

    10h50’

    		 Như trên -Huyết đồ:

    Hồng cầu: Hct 48,1% (Hct khẩn 56%); Hgb 16,9 g/dL

    Tiểu cầu: 52 K/uL (đã kiểm tra lame)

    Bạch cầu: 5.1 K/uL

    -Lactate 4.08 mmol/L

    -Khí máu:

    pO2 183.5mmHg – FiO2 33%

    pH 7.443; pCO2 25,3; HCO3 17.0 mmol/L

    pO2 (A-a) 23.1 mmHg

    -Đông máu: PT 15.9; %PT 68; INR 1.28; fibrinogen 1.83 g/l (<2); D-Dimer 0.47

    -ion đồ: Na 129,9; K 4,29; Cl 96,4 (<98); Ca 0,98 (<1,1)

    -ure 6,09 mmol/l; creatinine 78,06 umol/L (>62)

    -AST 461.71; ALT 271.50

    		 -Nằm đầu bằng, thở O2 qua canula 3l/ph

    -lactate ringer 680 ml TTM/15’ (20ml/kg/15’ theo CNLT: 34kg) sau đó đánh giá lại

    -sau 15’: tỉnh, M 106, HA 127/83/97, chưa tiểu: chuyển qua refotan 6% 340 ml/h truyền trong 2h (10ml/kg/h)
    12h Em tỉnh

    Hồng/O2

    Chi ấm, CRT<2s; mạch quay rõ 100l/p; HA 122/78/97/ tiểu 50ml vàng trong; phổi-tim-bụng bình thường

    		 -Hct 42%

    -BN được đặt CVP và chụp XQ ngực kiểm tra. XQ thấy: bóng tim ko to; tràn dịch màng phổi 2 bên; đầu catheter ngang mức đốt sống ngực T4

    		 Tiếp tục refortan 10mg/kg/h

    13h: Refortan 7,5ml/kg/h trong 2h
    14h Tình trạng ổn. phổi không ran

    CVP 15 cmH20.

    15h: thở co lõm nhẹ 30l/ph CVP 13.

    		 Hct 33% Tiếp tục refortan 7,5mg/kg/h.

    15h: Refortan 5ml/kg/h trong 2h
    16h Tri giác, mạch huyết áp, nước tiểu ổn

    Thở 32l/ph, tiểu 600ml

    		 Hct 33% Tiếp tục refortan 5mg/kg/h.

    17h: Refortan 3,5ml/kg/h trong 4h
    18h Tri giác, mạch huyết áp, nước tiểu ổn

    Thở 24l/ph, co lõm nhẹ, tiểu thêm 250 ml, vàng trong

    		 Hct 39% Tiếp tục refortan 3,5mg/kg/h.
    20h Tri giác, mạch huyết áp, nước tiểu ổn

    Thở 22l/ph, co lõm nhẹ

    		 Hct 39% Tiếp tục refortan 3,5mg/kg/h
    21h Tri giác, mạch huyết áp, nước tiểu ổn

    Thở 26l/ph, co lõm nhẹ

    		 -khí máu:

    pO2 31.5mmHg – FiO2 40%; SaO2 60,8%

    pH 7.368; pCO2 34,3; HCO3 20.0 mmol/L

    pO2 (A-a) 215.1 mmHg

    pO2 104,8 mmHg – FiO2 40%; SaO2 98,8%

    pH 7.443; pCO2 23,3; HCO3 15.0 mmol/L

    pO2 (A-a) 153.1 mmHg

    -Hct 43%

    -ion đồ: Na 133; K 3,77; Cl 103; Ca 0,94

    -ure 4,53; creatinine 54,49

    -AST 677; ALT 301

    -albumin 1,554 (<2,5)

    		 Chuyển HSTC-CĐ

    Ngưng refortan

    Truyền lactate ringer 5ml/kg/h
    23h Tri giác, mạch huyết áp, nước tiểu ổn

    Thở 26l/ph, co lõm nhẹ

    		 Hct 42% Tiếp tục lactate ringer

    NaHCO3 4,2% ? TMC
    1h ngày 27/12 Tri giác, mạch huyết áp, nước tiểu ổn. Thở 26l/ph, phổi không ran, phế âm giảm bên P

    CVP 10 cmH20.

    		 Hct 47%

    XQ ngực:

    		 Defortan 7,5 ml/kg/h
    3h Tri giác, mạch huyết áp, nước tiểu ổn

    Thở 28l/ph, co lõm nhẹ, phế âm giảm bên P

    		 Hct 44% Defortan 7,5 ml/kg/h
    5h Tri giác, mạch huyết áp, nước tiểu ổn

    Thở 36l/ph, co lõm vừa, phế âm giảm bên P

    		 Hct 37% Defotran 3,5 ml/kg/h

    Chuyển qua thở NCPAP p = 7cmH20; FiO2 60%
    1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

    Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng N2

    1. TIÊN LƯỢNG:

    Bé có tri giác tỉnh, sinh hiệu không ổn định, chẩn đoán được bệnh nhưng không có điều trị đặc hiệu, có rối loạn chức năng cơ quan nên tiên lượng nặng.

     

  • CẤP CỨU CƠN SUYỄN NẶNG

    CẤP CỨU CƠN SUYỄN NẶNG

     

    * Điều trị ban đầu

    1/ Thở oxy qua cannula

    2/ Cắt cơn

    Salbutamol + Ipratropium

    3/ Corticoid

    Solumedrol (TMC)

    2/ Thuốc điều trị

    • Phun khí dung liên tục sẽ cho hiệu quả giãn PQ cao nhất
    • Nếu không có dụng cụ chứa đủ lớn để phun thì sao => Phun đuổi trong 1 giờ
    • Bầu PKD bình thường khoảng 3-4ml => phun 10-15 phút/ lần

    *Tác dụng phụ quan trọng nhất của PKD SABA là làm rối loạn thông khí / tưới máu

    => PKD phải kết hợp với Oxy

    *Ipratropium

    *Corticoid => là thuốc duy nhất giúp đạt mục tiêu “phòng ngừa cơn hen tái phát”

    *MgSO4

    => sau 12h, nếu vẫn không đáp ứng điều trị

    => tiếp tục liều thứ 2

    • Tác dụng phụ thường xuất hiện #5 phút sau khi bắt đầu truyền, và giảm nhanh khi ngưng

    *Theophylin

    Cơn hen sau 1h không đáp ứng với Cort + Ipra + SABA

    -Nếu trẻ > 1 tuổi => MgSO4

    -Nếu trẻ <1 tuổi => Theophylin

    3/ Hỗ trợ hô hấp

  • SƯỜN BỆNH ÁN U XƠ TỬ CUNG

    BỆNH ÁN U XƠ TỬ CUNG

    1. HÀNH CHÍNH

    Tên – tuổi – PARA

    Địa chỉ – nghề

    Ngày giờ NV

    Lí do đi khám: Ra huyết âm đạo bất thường/tái khám u xơ tc/Được hẹn mổ UXTC

    1. LDNV: UXTC to – chèn ép đường niệu quản/UXTC – cường kinh, rong kinh
    2. TIỀN CĂN
    3. Gia đình: ko K phụ khoa, RL đông máu
    4. Bản thân:
      1. Nội ngoại khoa: ko K, RL đông máu, dùng thuốc.
      2. Sản phụ khoa
    • Kinh đầu năm 14 tuổi, chu kì đều 30 ngày, hành kinh 5 ngày, lượng vừa, máu đỏ sẫm, ko máu cục, không đau bụng
    • Lấy chồng năm …
    • PARA:
    • Ngừa thai: BCS
    • Chưa ghi nhận tiền căn viêm nhiễm phụ khoa, u xơ u nang
    • PAP
    1. BỆNH SỬ
    • KC:
    • Ngày …, BN thấy ra huyết âm đạo đúng chu kì kinh, lượng nhiều, ướt đẫm 4 – 5 BVS/ngày, máu đỏ tươi, kèm máu cục, ra máu nhiều trong 3 ngày đầu, sau đó ít dần, rỉ rả 7 ngày sau, đau bụng trong khi ra máu, đau âm ỉ vùng hạ vị, cường độ vừa, không lan, không tư thế giảm đau, khoảng 4 ngày đầu ra máu.
    • Ngày …, sau khi vừa hết ra máu, BN đi khám tại phòng khám tư, chẩn đoán là UXTC to – cường kinh, rong kinh, được khuyên đi khám ở BV Từ Dũ.
    • Trong quá trình bệnh, BN thấy tiểu lắt nhắt, không gắt buốt, không sốt, nước tiểu vàng trong, đi tiêu bình thường.
    • Tình trạng NV:
    • Chẩn đoán lúc NV
    • Xử trí lúc NV:
      • Siêu âm ngã âm đạo
      • b hCG
      • Nhập khoa phụ
    • Kết quả siêu âm:
    • Diễn tiến bệnh đến nay:
      • Cầm máu bằng…
      • Nạo sinh thiết TC từng phần
      • BN không xuất huyết
      • Vẫn còn tiểu lắt nhắt
    1. KHÁM (7h ngày 15/11/2018)
    2. Tổng quát
    • Tỉnh tiếp xúc tốt
    • Sinh hiệu
    • Thể trạng: CC, CN, BMI
    • Hạch ngoại biên ko sờ chạm
    1. Các cơ quan

    Đầu mặt cổ cần đối, tuyến giáp ko to

    Tim đều rõ

    Phổi trong không rale

    1. Bụng:
    2. Phụ khoa:
    3. TTBA

    BN nữ,… tuổi, PARA, NV vì…. Có các vấn đề sau:

    1. AUB
    2. Triệu chứng chèn ép: tiểu lắt nhắt
    3. TC to # thai…
    4. Siêu âm:
    5. Bệnh kèm theo
    6. CHẨN ĐOÁN

    Sơ bộ: UXTC to – biến chứng chèn ép đường niệu – rong kinh, cường kinh

    Phân biệt:

    • Adenomyosis – rong kinh, cường kinh
    • Bệnh lý TS NMTC – rong kinh, cường kinh
    • Rối loạn tiền mãn kinh – rong kinh cường kinh
    1. BIỆN LUẬN

    Trên một BN ? tuổi, không có bệnh lý nội khoa, rối loạn đông máu, dùng thuốc kháng đông, đã biết UXTC mà bị rong kinh/cường kinh/rong huyết, khám TC to, SA có NXTC thì em nghĩ nhiều đến UXTC nhất
    Em nghĩ tới chẩn đoán phân biệt là adenomyosis vì BN có thống kinh, ra huyết, TC to, nhưng có những yếu tố không ủng hộ là…, em đề nghị thêm SA Doppler, CA125 để phân biêt với UXTC (nếu chưa có SA thang xám thì đề nghị SA thang xám trước)
    Em nghĩ tới chẩn đoán phân biệt là K NMTC vì BN lớn tuổi có rong huyết, SA thấy NMTC dày, có các YTNC như béo phì, ĐTĐ, dùng nội tiết, tuy nhiên có những yếu tố không ủng hộ là …, em đề nghị nạo sinh thiết từng phần để loại trừ.

    Các triệu chứng của chèn ép như bí tiểu, tiểu lắt nhắt, trên LS ít nghĩ tới những nguyên nhân khác như… bởi vì tiền căn, tính chất, cận lâm sàng có sẵn, tuy nhiên để xác định là do UXTC chèn ép thì em đề nghị thêm TPTNT, SA bụng khảo sát thận và hệ niệu, UIV… để loại trừ

    1. ĐỀ NGHỊ CLS
    2. KẾT QUẢ CLS

    CTM nếu mất máu nhiều

    Β-hCG để loại trừ có thai nếu BN chưa mãn kinh

    SA 2D, SA Doppler (giá trị tương đương MRI) nếu còn phân vân adenomyosis:

    Adenomyosis: mạch máu phân bố dồi dào, khắp khối u, có thể thấy vùng kết nối (JZ)
    U xơ tử cung: khối phản âm kém khá thuần nhất, mạch máu ít, phân bố ở ngoại vi

    Nạo sinh thiết từng phần nếu phân biệt với K NMTC

    TPTNT, SA bụng, UIV nếu chèn ép

    1. Chẩn đoán xác định:
    2. Điều trị:

    Dựa vào vấn đề chủ

    Ra huyết:

    Mất máu ít: Cammic (transamic acid) 500 mg 2 viên x 2. Nếu là rong huyết, SA xem NMTC, nếu dày >12 mm hoặc dày + tăng sáng thì nạo buồng TC.

    Mất máu nhiều: nạo buồng tử cung, kết hợp lấy tế bào chẩn đoán K NMTC)

    Shock mất máu: hồi sức chống shock, truyền máu, cầm máu tại phòng mổ cùng lúc. 1 túi máu 350ml ~ 1,5 đơn vị máu làm tăng 1,5-2 % Hct

    2 . U xơ tử cung

    • Theo dõi: u nhỏ, chưa biến chứng
    • Điều trị nội khoa: là ưu tiên khi có triệu chứng rong kinh rong huyết. Khi khối u #12-14 tuần, mong con. Không điều trị nội tiết khi chưa có kết quả giải phẫu bệnh, có thể cho với mục đích cầm máu tạm thời.
    • Điều trị ngoại khoa: khi điều trị nội khoa thất bại, khi khối u to >14 tuân, khi đã đủ con, khi nghi ngờ ác tính, khi UXTC có biến chứng nằm trong dây chằng rộng. Nếu BN còn trẻ, mong con: cố gắng bóc NXTC, nếu không được thì cắt TC cố gắng giữ 2 buồng trứng.
    • Thuyên tắc động mạch tử cung: khi có chỉ định ngoại khoa nhưng BN không đủ điều kiện chịu đựng cuộc mổ. Về lý thuyết, giống với việc cắt tử cung.
    1. Tiên lượng:
    • Bệnh lý lành tính
    • Mổ bóc nhân xơ tỉ lệ tái phát cao

     

  • CÁCH LÀM BỆNH ÁN U BUỒNG TRỨNG

    BỆNH ÁN U BUỒNG TRỨNG

    1. Hành chính:

    Họ tên:

    Tuổi:

    PARA:

    Địa chỉ:

    Nghề nghiệp:

    Ngày giờ nhập viện:

    Lý do khám bệnh:

    1. Tình cờ phát hiện
    2. Đau bụng
    3. Khối u ở bụng
    4. Lý do nhập viện:

    Phẫu thuật u buồng trứng

    1. Tiền căn
    2. Tiền căn gia đình: chưa ghi nhận K
    3. Tiền căn bản thân

    a. Tiền căn nội khoa

    Chưa ghi nhận tiền căn K

    b. Tiền căn ngoại khoa:

    c. Tiền căn phụ khoa:

    Kinh lần đầu 14t, chu kỳ kinh 30d, đều, lượng vừa, hành kinh 5 ngày, máu đỏ sẫm, loãng, ko máu cục, không đau bụng

    Tiền căn viêm nhiễm phụ khoa

    Biện pháp tránh thai:/ Mong con.

    Tiền căn UXTC, K phụ khoa, rong kinh, rong huyết

    Đã biết U BT: thời gian phát hiện, lí do phát hiện, kích thước lúc phát hiện (kết quả SA), diễn tiến khối u, điều trị gì

    d. Tiền căn sản khoa:

    Lấy chồng

    PARA. Sinh thường/mổ, lí do mổ, đủ tháng/thiếu tháng, cân nặng lớn nhất, băng huyết sau sanh.

    1. Bệnh sử:
    • KC:
    • Đau bụng: tính chất đau bụng
    • Khối u: vị trí, thời gian xuất hiện, thay đổi theo chu kỳ kinh, ngày càng lớn lên/không thay đổi, đã đi khám ở đâu
    • Tình trạng lúc nhập viện
    • CLS đã có:
    • Diễn tiến sau nhập viện: đau bụng giảm/không đổi
    1. Khám: (7g ngày 15/11/18)
          1. Tổng trạng

    Da niêm hồng.

    Sinh hiệu:

    Thể trạng. Cân nặng. Chiều cao=> BMI.

    Hạch ngoại biên không sờ chạm.

    Đầu mặt cổ: cân đối, tuyến giáp không to.

    Ngực: tim, phổi.

          1. Khám bụng: bụng mềm, cân đối, không điểm đau, không đề kháng.

    Sờ thấy khối u:

    – Vị trí:vùng hạ vị, giữa bụng/lệch 1 bên

    – Kích thước: 2 chiều

    – Mật độ: căng (U BT)/chắc (UXTC)/cứng

    – Di động: di động/kém di động

    – Bề mặt: trơn láng/lổn nhổn

    – Đau bụng, báng bụng

    3. Khám phụ khoa.

    Âm hộ: không sang thương

    Âm đạo: trơn láng, niêm mạc hồng, không sang thương, không máu

    CTC: bề mặt trơn láng, không sang thương, lỗ CTC đóng, mật độ chắc, lắc không đau

    TC: trung gian, kích thước bình thường, chắc, di động, không đau

    Phần phụ…có khối u kích thước…, mật độ…, đi động độc lập/cùng lúc TC

    Phần phụ bên kia không sờ chạm.

    Túi cùng: không đau

    1. Tóm tắt bệnh án:

    BN…tuổi PARA…nhập viện vì …, có các vấn đề sau:

    1. Chẩn đoán sơ bộ:

    U buồng trứng nghĩ nhiều lành tính/chưa loại trừ ác tính

    1. Biện luận:

    Đi từ khối u hạ vị, chưa có SA:

    U có 3 tính chất (1) ngay giữa hạ vị (có thể là TC, BQ, TT), (2) mật độ cứng/chắc (mật độ cơ trơn), (3) di động đồng thời TC 🡪 UXTC

    U có 3 tính chất (1) nằm ở hạ vị lệch 1 bên (có thể là đại tràng, buồng trứng), (2) mật độ căng, (3) di động độc lập tử cung 🡪 U buồng trứng

    Nếu chỉ có 2/3 tính chất, phải chẩn đoán phân biệt

    Biện luận khối u buồng trứng

    U thực thể vì: phát hiện đầu chu kỳ kinh, BN mãn kinh/chưa dậy thì, khối u không thay đổi theo chu kỳ kinh, tồn tại > 3 tháng

    Khả năng lành tính/ác tính

    • Lâm sàng:

    + Tuổi xuất hiện: mãn kinh/dậy thì nguy cơ ác cao hơn

    + Báng bụng /dính xung quanh: nguy cơ ác tính

    + Một bên/hai bên: hai bên thường ác tính

    + Thời gian khối u to lên: to nhanh có nguy cơ ác tính

    + Tổng trạng: suy kiệt, nguy cơ ác tính

    • Trên LS: nghĩ nhiều lành tính/ít khả năng ác tính/chưa loại trừ ác tính
    • Đề nghị thêm CLS

    + SA thang xám, SA Doppler

    + Tumor marker: AFP, β-hCG, CA125, CE4, ROMA VALUE

    1. Cận lâm sàng:
    2. Siêu âm–
    • Dựa vào 5 quy luật đơn giản theo phân loại IOTA
    • Lành tính

    + B1: u đơn thùy đồng nhất

    + B2: hiện diện thành phần rắn, kích thước tối đa <= 7mm

    + B3: hiện diện bóng âm

    + B4: khối u nhiều thùy, trơn láng, kích thước tối đa <= 100mm

    + B5: không có dòng chảy

    • Ác tính

    + M1: khối u đặc không thuần nhất

    + M2: có dịch báng

    + M3: có ít nhất 4 chồi nhú

    +M4: U đặc đa thùy không đồng nhất, kích thước tối đa > 100mm

    + M5: dòng chảy rát mạnh

    1. Tumor markers
    • CA125:

    + tăng trong ung thư có nguồn gốc biểu mô nguyên thủy: u tuyến dịch trong, u dạng nội mạc tử cung, u tế bào sáng.

    + tăng trong thai kỳ, lạc nội mạc tử cung, khi hành kinh

    + vai trò: heo dõi sau phẫu thuật, phát hiện sớm tái phát ung thư buồng trứng có nguồn gốc biểu mô. Ko dùng để chẩn đoán và tầm soát sớm ung thư.

    • HE4:

    + tăng trong ung thư buồng trứng có nguồn gốc biểu mô: u tuyến dịch trong, u dạng nội mạc tử cung, u tế bào sáng.

    + vai trò: theo dõi sự phát triển, tái phát ung thư buồng trứng nguồn gốc biểu mô. Độ chuyên cao hơn ở độ tuổi tiền mãn kinh

    • ROMA VALUE: CA125 + HE4 + Lâm sàng

    + tăng độ nhạy hơn từng chỉ báo riêng lẻ

    + độ chuyên cao hơn HE4 ở độ tuổi mãn kinh

    • AFP:

    + tăng trong u tế bào mầm

    + tăng trong K TB gan, K dạ dày, K đường mật, K tụy

    • β-hCG:

    + tăng trong u tế bào mầm

    + tăng trong thai kỳ, bệnh nguyên bào nuôi

    1. Chẩn đoán xác định:

    U buồng trứng nghĩ nhiều ác tính/ít khả năng ác tính

    1. Điều trị:
    • Nguyên tắc: U buồng trứng thực thể luôn luôn có chỉ định phẫu thuật (ngoại trừ u lạc NMTC buồng trứng/hiếm muộn)
    • U buồng trứng nghi ác tính:

    + Mở bụng, rạch da đường giữa dưới rốn: để thám sát ổ bụng, dễ mở rộng phẫu trường

    + Lấy dịch ổ bụng/rửa ổ bụng bằng Normal saline lấy dịch rửa, tìm TB lạ.

    + Thám sát u, mạc nối lớn, gan, các cơ quan lân cận

    + Cắt hoàn toàn 2 buồng trứng + Cắt TC: nếu BN mãn kinh, đang có xuất huyết tử cung

    + Cắt 1 buồng trứng gửi sinh thiết lạnh (kết quả có trong 2 giờ): nếu BN trẻ tuổi, mong con. Nếu kết quả GPB lành tính không làm gì thêm, nếu kết quả GPB giáp biên ác, sinh thiết mạc nối lớn, nếu kết quả ác tính: cắt 2 buồng trứng + tử cung (gđ IC trở lên phải cắt TC)

    • U buồng trứng khả năng lành tính cao: phẫu thuật nội soi bảo tồn (bóc u)
    • Lạc NMTC trong buồng trứng: điều trị nội khoa là chính. Nếu phẫu thuật gần như chắc chắn sẽ tái phát. Nếu là hiếm muộn, cân nhắc phẫu thuật để kết hợp với thám sát vùng chậu, tìm nguyên nhân, điều trị hiếm muộn
    1. Tiên lượng:

     

  • CÁCH LÀM BỆNH ÁN THAI NGOÀI TC

    BỆNH ÁN THAI NGOÀI TC

    1. HÀNH CHÍNH
    2. LDNV: Theo dõi TNTC (T/P) chưa vỡ
    3. TC
    • GĐ: ko
    • Bản thân:
      • Nội ngoại khoa: ko
      • Sản phụ khoa:

    Kinh đầu năm 14t, chu kì đều 30 ngày, hành kinh 5 ngày, lượng vừa, máu đỏ sẫm, loãng, không máu cục, không đau bụng

    Lấy chồng sinh con

    Ngừa thai: tháng này BN ngừa thai bằng tránh thai khẩn cấp 1 lần

    Chưa ghi nhận TC viêm nhiễm phụ khoa, viêm nhiễm vùng chậu, tc TNTC, phẫu thuật trên vòi trứng (tái tạo/nối/cắt/thắt)

    IX. Bệnh sử:

    • KC
    • Ngày…, BN thấy đau bụng âm ỉ, liên tục, đau ở hạ vị lệch (T/P), không lan, không tư thế giảm đau, mức độ vừa, ngày càng tăng.
    • Ngày …, BN thấy ra huyết âm đạo, lượng ít, chỉ dính quần lót, ngày có ngày không, máu đỏ sậm, không máu cục, không thấy khối mô.
    • Ngày …, BN vẫn còn đau bụng âm ỉ tính chất như trên, BN thấy trễ kinh … 🡪 Thử QS (+) 🡪 Đi khám BV TD
    • Tình trạng NV
    • Chẩn đoán NV
    • Xử trí NV: Siêu âm ngã AD, h hCG, nhập khoa Nội soi, MTX
    • Diễn tiến từ NV đến nay

    X. Khám

    Y chang 2 kia,

    Bụng: mềm, không điểm đau, không phản ứng dội, không đề kháng

    Phụ khoa: Đặt MV thấy:

    • Âm hộ: không sang thương
    • Âm đạo: hồng, ít huyết sậm
    • CTC: đóng, chắc

    Không khám trong vì đang theo dõi TNTC vỡ/đang điều trị MTX/TNTC 🡪 chống chỉ định khám trong, làm tăng nguy cơ vỡ và không cung cấp thêm nhiều thông tin

    TTBA:

    Bn nữ….

    1. Đau bụng, ra huyết, trễ kinh …w
    2. Đã điều trị MTX đơn liều ngày…

    Chẩn đoán: Theo dõi TNTC (T/P) chưa vỡ/ TNTC (T/P) chưa vỡ – đang điều trị MTX ngày …

    Phân biệt: (chưa MTX)

    Thai nghén thất bại sớm – dọa sẩy

    Biện luận:

    1. Trễ kinh + QS (+) 🡪 Có thai
    2. Có thai + đau bụng + xuất huyết 3 tháng đầu thai kì. Có 3 nguyên nhân

    Sẩy thai không trọn

    • Đau bụng kèm ra huyết tăng dần
    • Ra huyết thấy mô
    • Tuổi thai = kích thước tử cung
    • CTC hé mở, có thể có mô thập thò
    • SA có hình ảnh thai/sót thai trong tử cung

    Cận lâm sàng: (Thầy thương thì đem cái này ra phía trên rồi biện luận luôn, còn mấy thầy cô khác quăng xuống dưới :v)

    • Siêu âm
    • B hCG

    BL CLS:

    1. BN này có thai, siêu âm thấy NMTC mỏng + echo cạnh BT
    2. Beta > 2000: nghi TNTC
    3. Beta < 2000, dưới ngưỡng phát hiện
    • Beta 48h sau.
    • Beta hCG giảm + kích thước khối trong lòng TC giảm + NMTC giảm = thai nghén thất bại sớm
    • Beta hCG giảm + kích thước khối cạnh TC giảm + NMTC giảm = thai ngoài tử cung đang sẩy
    • Beta hCG tăng + kích thước khối cạnh TC tăng = TNTC

    Hướng xử trí:

    • Theo dõi sau MTX:

    Tiên lượng:

    • Thoái triển? (beta nhỏ > khối nhỏ)
    • Nguy cơ vỡ? (khối nhỏ > beta nhỏ)
    • Đáp ứng tốt MTX? – Sẽ tiếp tục đáp ứng tốt

    Kế hoạch hóa gia đình:

    • Có thai sau điều trị MTX ít nhất 3 – 6 tháng (tốt nhất là 8 tháng – cô Hoa)
    • Có thể có thai ngay sau khi cắt VT
    • Có thai sau > 3 tháng sau xẻ VT
    • Tránh thai: BP tránh thai hiệu quả cao, ko dùng ECP (quá 2 lần/chu kì), cái gì cũng đc, thận trọng với IUD

     

  • CÁCH LÀM BỆNH ÁN PHỤ KHOA THAI TRỨNG

    BỆNH ÁN PHỤ KHOA THAI TRỨNG

    1. HÀNH CHÍNH
    • Họ và tên:
    • Năm sinh: >40 tuổi (gấp 7.5 lần) or < 20 tuổi có nguy cơ cao
    • Nghề nghiệp:
    • Địa chỉ: nhà xa khó theo dõi có thể hóa dự phòng
    • Ngày giờ nhập viện:
    • Khoa: Ung bướu phụ khoa
    • Lí do đến khám: trễ kinh, QS (+) / ra huyết âm đạo / SA thai trứng
    1. LÍ DO NHẬP VIỆN
    • Theo dõi thai trứng
    1. TIỀN CĂN
    2. Bản thân
    3. Nội khoa
    • THA, cường giáp

    YTNC thai trứng của thầy Tuấn

    • Suy dinh dưỡng, thiếu máu trước đây
    • Tiếp xúc hóa chất công nghiệp, kim loại nặng, thuốc trừ sâu, chất độc màu da cam
    • Chế độ ăn thiếu vitamin A, carotene
    • Không ghi nhận tiền căn bệnh lí nội khoa khác
    1. Ngoại khoa
    • Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
    1. Sản phụ khoa
    • Kinh đầu năm 15 tuổi, chu kì đều 28-30 ngày, kéo dài 4-5 ngày, lượng kinh #3 BVS/ ngày, máu đỏ sậm, không máu cục. Không ghi nhận rong kinh, cường kinh, đau bụng kinh, rong huyết
    • Lấy chồng năm … tuổi, PARA

    Tiền căn thai trứng, sẩy thai đều làm tăng nguy cơ thai trứng, sẩy thai trong lần mang thai sau

    • Năm … tuổi, sinh thường con đầu đủ tháng, CNLS, thai kì bình thường, sau sinh bé khỏe không nằm dưỡng nhi, phát triển bình thường, hậu sản ổn
    • Năm … tuổi, phá thai #… tuần ngoài ý muốn bằng nội khoa tại bệnh viện …, tái khám đầy đủ, không biến chứng
    • Năm … tuổi, được chẩn đoán thai trứng tại bệnh viện …, điều trị hút nạo, beta hCG trước điều trị =, không biến chứng, tái khám đầy đủ
    • Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí phụ khoa khác
    • Chưa tiêm ngừa HPV, chưa làm PAP’s test
    1. KHHGD
    • Tần suất quan hệ
    • Biện pháp tránh thai
    1. Dị ứng
    • Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
    1. Gia đình
    • Tiếp xúc chất độc màu da cam
    1. BỆNH SỬ
    • KAC ngày, KC ngày, kì kinh bình thường

    Chọn một mốc thời gian xuyên suốt (N/T/N, cách NV…)

    • Cách NV … tuần, bệnh nhân ra huyết âm đạo bất thường, kéo dài … ngày, lượng, màu sắc, mùi, không máu cục máu đông + trễ kinh … tuần + nghén (nôn ói nhiều 4-5 lần/ngày, nôn khi ngửi mùi thức ăn) 🡪 QS (+) 🡪 đi khám bệnh viện …, được siêu âm …, beta hCG … 🡪 chẩn đoán thai trứng 🡪 NV BV Từ Dũ

    Nếu sẩy thai trứng sẽ ra máu rất nhiều

    • Không quá trình bệnh, bệnh nhân không: đau bụng, run tay, hồi hộp, tim đập nhanh (nhịp nhanh kể cả khi nghỉ ngơi), hay đổ mồ hôi, da nóng, mịn, ẩm ướt, gầy sút nhanh, thay đổi tính tình (dễ cáu gắt, nói nhiều, mất ngủ), tăng nhu động ruột, nhức đầu, đau ngực, khó thở, sốt. Bệnh nhân ăn uống, tiêu tiểu bình thường.
    • Tình trạng lúc NV
    • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
    • Sinh hiệu ổn (mạch, HA)
    • Tổng trạng trung bình / thừa cân / béo phì, BMI =, CC =, CN =
    • Da niêm hồng
    • Tim đều, phổi trong, chưa phát hiện bất thường
    • Khám âm đạo

    Âm hộ bình thường

    Âm đạo ít huyết sậm

    CTC đóng

    TC ngã trước, kích thước > bình thường, mật độ bình thường

    PP (T) bình thường, PP (P) bình thường

    • CLS lúc NV
    • Siêu âm: bán phần (khối echo hỗn hợp có nhiều vùng echo trống), thai lưu (túi thai méo mó, không thấy tim thai), nang hoàng tuyến
    • Beta hCG
    • Diễn tiến sau NV
    1. KHÁM
    2. Tổng quan
    • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
    • Sinh hiệu ổn: nếu mạch nhanh chú ý khám các dấu khác của cường giáp
    • Tổng trạng bình thường, BMI
    • Da niêm hồng, không dấu xuất huyết
    • Hạch ngoại biên không sờ chạm
    1. Khám vùng
    2. Đầu mặt cổ
    • Cân đối, không biến dạng
    • Tuyến giáp không to. Nghi ngờ khám thêm lồi mắt
    1. Ngực
    • Tim
    • T1, T2 đều, không âm thổi
    • Phổi
    • Phổi trong, không rales
    1. Bụng
    • Bụng mềm, gõ trong, không đau
    • BCTC nếu có
    1. Thần kinh – cơ xương khớp
    • Nếu có MTX thì khám định hướng lực, PXGX
    1. Sản phụ khoa
    • Phân bố lông mu bình thường

    Không sang thương, không rỉ dịch

    • Âm hộ: không sang thương
      Âm đạo: trơn láng, niêm mạc hồng, không sang thương, ít huyết sậm chảy từ lỗ CTC
      CTC: bề mặt trơn láng, không sang thương, lỗ CTC đóng, mật độ chắc, lắc không đau
      TC: trung gian, kích thước # thai ? tuần, chắc, di động, không đau
      Hai phần phụ không sờ chạm.
      Túi cùng: không đau
    1. TÓM TẮT BỆNH ÁN

    Bệnh nhân nữ, tuổi, PARA, đến khám vì, NV vì theo dõi thai trứng, có các vấn đề sau

    • Ra huyết âm đạo, trễ kinh … tuần, QS (+), tử cung # thai … tuần
    • Beta hCG =
    • Siêu âm
    1. CHẨN ĐOÁN
    2. CDSB
    • Theo dõi thai trứng (toàn phần / bán phần giờ ko cần phân biệt nữa) nguy cơ cao / thấp (…/5 theo Goldstein)
    1. CDPB
    • Dọa sẩy thai / thai lưu
    • TNTC
    1. BIỆN LUẬN
    • BN trong độ tuổi sinh sản, chu kỳ kinh đều, trễ kinh, QS (+) nên nghĩ
      nhiều BN có thai. Tuổi thai tính theo kinh chót là…
    • Trên một BN có thai mà bị xuất huyết trong 3 tháng đầu có thể do
      những nguyên nhân
    1. Dọa sẩy thai: tiền căn sẩy thai, chảy máu âm đạo ít, tự giới hạn,
      cổ tử cung đóng, tử cung tương đương tuổi thai. Beta hCG phù hợp, SA có hình ảnh túi thai, tim thai 🡪 đánh giá lại siêu âm + tim thai
    2. Thai lưu: chảy máu âm đạo ít, TC nghén giảm bớt, CTC đóng, TC nhỏ hơn tuổi thai, SA phù hợp 1 thai nghén thất bại sớm hoặc hình ảnh méo mó nên không thể là 1 thai bình thường (thai nghén thất bại sớm: CRL >7mm mà ko có tim, túi >25 mm mà ko có phôi, sau khi phát hiện yolksac 2 tuần mà vẫn ko có phôi và tim)
    3. Thai ngoài tử cung: tiền căn TNTC, nhiễm Chlamydia, thủ thuật
      trên vòi trứng, đau bụng tăng dần, TC nhỏ hơn tuổi thai, beta hCG trên ngưỡng và SA không có túi thai
    4. Thai trứng: tiền căn tiếp xúc, ở 2 đầu độ tuổi sinh sản, nghén nhiều, TC lớn hơn tuổi thai, beta hCG cao, siêu âm điển hình
    • Nạo hút thai trứng làm GPB
    • Thai trứng nguy cơ cao/thấp: có 1/5 yếu tố sau là nguy cơ cao (theo Goldstein)
      – Tuổi >40
      – Bề cao tử cung > tuổi thai hoặc lớn hơn 20 tuần ( BCTC càng lớn
      nguy cơ càng cao)
      – Nang hoàng tuyến kích thước >= 6cm
      – Β-hCG >= 100000 mUI/mL
      – Có các bệnh lý đi kèm thai trứng: tiền sản giật, cường giáp
    1. CẬN LÂM SÀNG
    2. CLS chẩn đoán
    • Beta hCG và siêu âm lại 48h nếu không điển hình
    • XQ ngực thẳng kiểm tra di căn phổi
    • FSH, ft3, ft4 nếu nghi ngờ cường giáp
    • CTM nếu nghi ngờ thiếu máu

    Mộc CLS trên khoa gồm

    • TPTTBMNV
    • Nhóm máu ABO, Rh
    • Thời gian Thromboplastin hoạt hóa từng phần APTT
    • Thời gian prothrombin PT, TQ
    • Glucose
    • Urea, Cre, Alb
    • AST, ALT
    • Điện giải đồ Na, K, Cl
    • Ca, Mg
    • HIV Ag/Ab
    • HBsAg
    • Giang mai (elisa)
    • TPTNT
    • ECG
    • XQ tim phổi
    1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
    • Thai trứng nguy cơ cao (…/5 theo Goldstein)
    1. XỬ TRÍ
    2. Hút nạo thai trứng
    • CLS trước hút nạo: nhóm máu, CTM, đông máu toàn bộ
    • Kháng sinh dự phòng: Cefadroxil 500mg 2 viên x 2
    • Lấy mẫu làm GPB

    Quy trình hút nạo

    1. Theo dõi sau hút nạo
    • Chỉ hóa trị dự phòng những ca nào không tái khám và theo dõi được. Acid folinic giảm độc tính của thuốc hóa trị. Chỉ có tế bào cơ thể dùng đc acid này, chứ tế bào K ko sử dụng đc acid folic ngoại sinh. tế bào K ko sử dụng đc acid folic ngoại sinh. Đang hóa trị, bị tăng men gan thì phải coi tăng men gan do cái gì. Nếu do thuốc và men gan chỉ #100, có thể thay thế bằng Actinomycin D
    • Tái khám mỗi tuần (BV Từ Dũ: 2 tuần)
    • Lâm sàng: ra huyết âm đạo hết sau 1-2w, co hồi tử cung sau 1-2w, sinh hiệu, các triệu chứng di căn (phổi, gan, não, âm đạo)

    Đau bụng sau hút nạo:

    • Ngay sau hút: thủng tử cung
    • 1w: sót mô, nhau. Nhiễm trùng do viêm nội mạc tử cung. Nếu có nang hoàng tuyến thì xoắn/bán xoắn, sau 1 ngày mà hết đau 🡪 bán xoắn và tự tháo
    • > 1w: đau nhiều và kèm ra huyết nhiều, khả năng cao là sót mô nhau
    • Β-hCG: 1 tuần/lần, giảm 1 log/tuần, đến khi (-) 3 lần, chuyển sang 1 tháng/lần tromg 6 tháng. Nếu β-hCG (-) trong vòng 56 ngày thì chỉ theo dõi đến 6 tháng sau hút nạo. Thường beta sẽ (-) sau 8-9 tuần
    • Cắt tử cung dự phòng ko ngăn ngừa đc tân sinh nguyên bào nuôi, nên phải theo dõi tiếp
      3. Tư vấn ngừa thai
    • Thời gian: 6 tháng sau khi beta hCG về âm tính
    • Lý do: tránh làm cho β-hCG và siêu âm bị ảnh hưởng trong quá trình theo dõi sau hút nạo
    • Biện pháp:
    • COCs: ưu điểm (hiệu quả cao), nhược điểm (quên thuốc)
    • Dụng cụ tử cung: ưu điểm (hiệu quả cao, thời gian tránh thai lâu),
      nhược điểm (gây rong huyết)
    • Bao cao su: ưu điểm (không gây rong huyết), nhược điểm (không
      chắc chắn)
    • 1 kết quả sinh thiết thai trứng toàn phần:

    Nhuộm: Hematoxylin Eosin

    Đại thể: mô vụn #2.5cm nâu mềm

    Vi thể: tổn thương gồm lông nhau phì đại, phù nề, thoái hóa nước, không có mạch máu ở trục lông nhau. Bên ngoài có tăng sản TB nuôi và hợp bào nuôi

    1. TIÊN LƯỢNG
    • BN bị thai trứng bán phần nguy cơ cao, tuy nhiên bệnh có thể điều trị được, nhưng vẫn có khả năng diễn tiến thành tân sinh nguyên bào nuôi nên tiên lượng trung bình
    • Bệnh nhân trẻ tuổi, nguy cơ thấp, không có biến chứng, khởi điểm beta hCG thấp 🡪 nguy cơ GTN thấp nên tiên lượng tốt.

     

  • BỆNH ÁN MẪU : BỆNH ÁN HẬU THAI TRỨNG đã hóa trị

    BỆNH ÁN HẬU THAI TRỨNG đã hóa trị

    Từ đầu đến tiền căn giống thai trứng

    1. HÀNH CHÍNH
    • Họ và tên: Nữ PARA: tính luôn lần thai trứng này vào “sấy”
    • Năm sinh: >40 tuổi (gấp 7.5 lần) or < 20 tuổi có nguy cơ cao
    • Nghề nghiệp:
    • Địa chỉ:
    • Ngày giờ nhập viện:
    • Khoa: Ung bướu phụ khoa
    • Lí do đến khám: tái khám hậu thai trứng
    1. LÍ DO NHẬP VIỆN
    • Hóa trị lần … / tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng
    1. TIỀN CĂN
    2. Bản thân
    3. Nội khoa
    • THA, cường giáp

    YTNC thai trứng của thầy Tuấn

    • Suy dinh dưỡng, thiếu máu trước đây
    • Tiếp xúc hóa chất công nghiệp, kim loại nặng, thuốc trừ sâu, chất độc màu da cam
    • Chế độ ăn thiếu vitamin A, carotene
    • Không ghi nhận tiền căn bệnh lí nội khoa khác
    1. Ngoại khoa
    • Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
    1. Sản phụ khoa
    • Kinh đầu năm 15 tuổi, chu kì đều 28-30 ngày, kéo dài 4-5 ngày, lượng kinh #3 BVS/ ngày, máu đỏ sậm, không máu cục. Không ghi nhận rong kinh, cường kinh, đau bụng kinh, rong huyết
    • Lấy chồng năm … tuổi, PARA

    Tiền căn thai trứng, sẩy thai đều làm tăng nguy cơ thai trứng, sẩy thai trong lần mang thai sau

    • Năm … tuổi, sinh thường con đầu đủ tháng, CNLS, thai kì bình thường, sau sinh bé khỏe không nằm dưỡng nhi, phát triển bình thường, hậu sản ổn
    • Năm … tuổi, phá thai #… tuần ngoài ý muốn bằng nội khoa tại bệnh viện …, tái khám đầy đủ, không biến chứng
    • Năm … tuổi, được chẩn đoán thai trứng tại bệnh viện …, điều trị hút nạo, beta hCG trước điều trị =, không biến chứng, tái khám đầy đủ
    • Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí phụ khoa khác
    • Chưa tiêm ngừa HPV, chưa làm PAP’s test
    1. KHHGD
    • Tần suất quan hệ
    • Biện pháp tránh thai
    1. Dị ứng
    • Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
    1. Gia đình

    Tiếp xúc chất độc màu da cam

    1. BỆNH SỬ

    Chọn 1 cách viết mốc thời gian xuyên suốt

    • Ngày …, bệnh nhân được chẩn đoán thai trứng toàn phần / bán phần nguy cơ cao / thấp (…/5 theo Goldstein: mẹ > 40 tuổi, tử cung to hơn tuổi thai, nang hoàng tuyến 6cm, beta hCG > 100.000, 1 trong 5 bệnh cường giáp, TSG, GTD, DIC, thuyên tắc tế bào nuôi)
    • Ngày …, bệnh nhân được hút nạo … lần, biến chứng …, bệnh phẩm đại thể …, số lượng mô…, lượng máu mất… Về nhà (không) xuất huyết, (không) đau bụng, bụng nhẹ lại, (không) sốt,
    • Ngày …, được cắt tử cung + 2 phần phụ dự phòng vì thai trứng bán phần nguy cơ cao, hậu phẫu 5 ngày sau mổ ổn. (nếu có)
    • Ngày 6/9/2018, kết quả GPB

    Nhuộm: Hematoxylin Eosin

    Đại thể: mô vụn #2.5cm nâu mềm

    Vi thể: tổn thương gồm lông nhau phì đại, phù nề, thoái hóa nước, không có mạch máu ở trục lông nhau. Bên ngoài có tăng sản TB nuôi và hợp bào nuôi

    Kết luận thai trứng toàn phần

    • Ngày …: beta hCG … mIU/mL
    • Ngày …: beta hCG … mIU/mL
    • Ngày …: beta hCG … mIU/mL
    • Beta hCG tăng … lần, … % 🡪 chuyển viện BV Từ Dũ
    • Tình trạng lúc NV:
    • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình
    • BMI = …, CN = …kg, CC = … cm
    • Hạch không sờ chạm
    • Tim đều, phổi trong
    • Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
    • Khám trong: âm hộ bình thường, âm đạo sạch, mỏm cắt CTC còn chỉ khâu, phần phụ không sờ chạm
    • Chẩn đoán lúc NV: theo dõi u nguyên bào nuôi giai đoạn I / hậu thai trứng nguy cơ cao tuần …/ (cắt tử cung + 2 phần phụ) /
    • Xử trí lúc NV: beta hCG, siêu âm, hóa trị khi đủ điều kiện
    • CLS lúc NV
    • Siêu âm
    • Beta hCG
    • CLS thường quy
    • Đủ điều kiện hóa trị, bệnh nhân được hóa trị phác đồ MTX – FA 4 đợt
    • Diễn tiến từ lúc hút nạo thai trứng đến nay

    Trong quá trình bệnh không ghi nhận:

    • run tay, hồi hộp, tim đập nhanh (nhịp nhanh kể cả khi nghỉ ngơi), hay đổ mồ hôi, da nóng, mịn, ẩm ướt, gầy sút nhanh, thay đổi tính tình (dễ cáu gắt, nói nhiều, mất ngủ), tăng nhu động ruột,
    • sốt
    • nhức đầu, đau ngực, khó thở, ho ra máu, đau hạ sườn P
    • trầm cảm, loét miệng, đau dạ dày (?), rụng tóc, dị ứng da
    1. KHÁM
    2. Tổng quan
    • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
    • Da niêm hồng (không vàng da vàng mắt).
    • Không loét niêm mạc miệng
    • Sinh hiệu: Mạch, HA, nhiệt độ: độ C (sốt ko hóa trị), nhịp thở l/p
    • Thể trạng trung bình. BMI =, CN = kg, CC = cm.
    • Không phù (?), hạch ngoại biên không sờ chạm
    • Lượng nước tiểu bình thường (?)
    1. Khám vùng
    2. Đầu mặt cổ
    • Cân đối, không biến dạng, tuyến giáp không to
    1. Ngực
    • Tim
    • Tim đều, không âm thổi
    • Phổi
    • Không rales, âm phế bào êm dịu
    1. Bụng
    • Bụng mềm, gõ trong, không điểm đau
    • Gan thận không sờ chạm
    1. Thần kinh – Cơ xương khớp
    • Định hướng lực tốt
    • PXGX ++
    1. Khám phụ khoa.
    • Phân bố lông mu bình thường
    • Âm hộ: không sang thương, không tiết dịch
    • Âm đạo: hồng, xếp nếp/teo, không máu, tiền đình không có nhân di căn âm đạo
    • CTC: láng, đóng, mật độ chắc, lắc không đau
    • TC: trung gian, kích thước bình thường, chắc, di động, không đau
    • Hai phần phụ không sờ chạm.
    • Túi cùng: trống, không đau.
    • Rút găng không máu theo găng.

    Ung thư nguyên bào nuôi di căn theo đường máu

    1. TÓM TẮT BỆNH ÁN
    • Bệnh nhân nữ, tuổi, PARA, NV vì tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng nguy cơ cao … tuần, đang hóa trị đợt …, ngày thứ …
    • Diễn tiến beta hCG:
    • Khám không dấu hiệu di căn:
    • Hóa trị liệu, có đáp ứng, tác dụng phụ:
    1. CHẨN ĐOÁN

    Tân sinh nguyên bào nuôi giai đoạn 1, nguy cơ thấp theo WHO, hậu thai trứng … tuần, đang hóa trị đợt … ngày …, đáp ứng tốt điều trị

    1. BIỆN LUẬN
    • Bệnh nhân được chẩn đoán tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng, giai đoạn 1, nguy cơ thấp 🡪 đồng ý vì …
    • Tiêu chuẩn chẩn đoán GTN theo FIGO 2002
    • βhCG có dạng bình nguyên (tăng <10%) trong 4 lần thử liên tiếp trong 3 tuần theo dõi (ngày 1, 7, 14 và 21)
    • βhCG tăng trên 10% trong 3 lần thử liên tiếp trong 2 tuần theo dõi (ngày 1, 7 và 14)
    • βhCG vẫn còn dương tính sau 6 tháng hút nạo thai trứng
    • Có kết quả giải phẫu bệnh là Choriocarcinoma
    • Phân loại nguy cơ theo WHO
    • Tổng … điểm 🡪 nguy cơ … 🡪 đơn/đa hóa trị
    • Phân loại giai đoạn theo FIGO 2002

    Bệnh còn khu trú ở tử cung, khám không có nhân di căn tiền đình âm đạo, khám phổi chưa có bất thường 🡪 giai đoạn 1

    • Giai đoạn I: bệnh lý còn khu trú ở tử cung
    • Giai đoạn II: bệnh lý đã lan khỏi tử cung nhưng vẫn còn khu trú ở đường sinh dục (phần
    phụ, âm đạo, dây chằng rộng)
    • Giai đoạn III: bệnh lý đã cho di căn phổi
    • Giai đoạn IV: bệnh lý đã cho di căn nơi khác
    🡺 Trong sách sản tập 2 ghi thêm: tất cả các gđ trên, chia ra gđ A nếu ko có YTNC; B nếu có 1 YTNC; C nếu có 2 YTNC (YTNC gồm: hCG nước tiểu >= 100.000 hoặc hCG huyết thanh >= 40.000; thời gian tiềm ẩn hơn 6 tháng sau thai kỳ trước)

    • Đáp ứng với hóa trị:
    • Diễn tiến beta hCG: beta hCG giảm 1 log/ tuần 🡪 đáp ứng tốt, tiếp tục theo dõi beta hCG mỗi tuần cho đến khi (-) 3 lần liên tiếp. Bệnh nhân đang hóa trị đợt …, đáp ứng tốt, tiếp tục lặp lại đợt hóa trị mỗi 2 tuần.
    • Tác dụng phụ: phác đồ Từ Dũ

    • Nhiễm độc về huyết học và tủy xương: Giảm BC, giảm 3 dòng, thiếu máu.

    – BC giảm: dùng thuốc nâng BC (Filgrastim).

    – Truyền máu: HC lắng, tiểu cầu.

    • Nhiễm độc với đường tiêu hóa: viêm niêm mạc miệng, viêm dạ dày, viêm ruột hoại tử.

    – Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch, hay ăn thức ăn lỏng nhiều bữa ăn nhỏ trong ngày.

    – Kháng sinh, Vitamin.

    – Truyền dịch và bù điện giải nếu cần.

    • Nhiễm độc với da: rụng tóc và tăng dị ứng mẫn cảm.

    – Sử dụng kháng Histamin và Corticoid nếu có dị ứng.

    • Nhiễm độc với gan: Tăng men gan.

    – Ngưng hóa trị nếu men gan tăng > 100.

    – Thuốc bảo vệ tế bào gan: Biphenyl dimethyl dicarboxylate

    • TK: trầm cảm, RL định hướng lực

    1. CẬN LÂM SÀNG
    2. Công thức máu, AST, ALT, Cre, XQ phổi
    • Trong giới hạn bình thườmg
    • Mộc CLS XÉT NGHIỆM TIỀN HÓA TRỊ

    TPTTBMNV

    Glucose

    Urea, Cre, Alb

    AST, ALT

    Điện giải đồ (Na, K, Cl)

    Ca, Mg

    Beta hCG

    • Ko sử dụng hóa trị khi
      o Quá mẫn với MTX
      o BC < 3000/mm3, BC đa nhân trung tính <1500/mm3
      o Tiểu cầu < 100.000/mm3.
      o Men gan: SGOT, SGPT > 100UI/L.

    o Loét dạ dày, bệnh phổi đang tiến triển, suy thận, SGMD

    • 4 “KO” để được điều trị hóa trị (thầy Tuấn): FAMO: fever, anemia, malnutrition, organ failure
    1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

    Tân sinh nguyên bào nuôi giai đoạn 1, nguy cơ thấp / hậu thai trứng nguy cơ tuần … cao +/- cắt tử cung và 2 phần phụ, đang hóa trị đợt …, ngày thứ…, đáp ứng tốt với hóa trị

    Nếu bệnh nhân đã đủ con, phẫu thuật cắt tử cung sẽ làm giảm tổng khối tế bào ung thư, rút ngắn thời gian trở về bình thường của β-hCG

    U nguyên bào nuôi nơi nhau bám: cắt tử cung ở tất cả BN; do bướu này kháng

    với hóa trị

    1. ĐIỀU TRỊ
    • GTN giai đoạn 1 + nguy cơ thấp, đáp ứng hóa trị 🡪tiếp tục đơn hóa trị MTX-FA: lặp lại mỗi 2 tuần. Mỗi đợt gồm:
    • Methotrexate 1 mg/kg ngày 1,3,5,7
    • Folinic Acid (Leucovorin) 0.1 mg/kg. Leucovorin dùng 24 giờ sau mỗi liều Methotrexate. LS xài Capoluck (Folinat Calci) 50mg lấy 5mg TB ngày 2468
    • Theo dõi sau hóa trị:
    • Tác dụng phụ hóa trị, sinh hiệu
    • CTM mỗi ngày
    • AST, ALT, BUN, Creatinine mỗi 2 ngày
    • Beta hCG mỗi tuần
    • Nếu beta hCG tăng, bình nguyên, hay giảm chậm, hay xuất hiện di căn 🡪 đa hóa trị
    • Ngừa thai
    1. TIÊN LƯỢNG

    BN có chẩn đoán tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng giai đoạn I, nguy cơ thấp; bệnh đáp ứng tốt với hóa trị nên tiên lượng trung bình

  • CÁCH LÀM BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ: Con so, 39 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ tiềm thời / hoạt động giờ thứ …, bệnh kèm

    BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ

    1. HÀNH CHÍNH
    • Họ và tên: Giới PARA:
    • Năm sinh: (tuổi)
    • Nghề nghiệp:
    • Địa chỉ:
    • Ngày giờ nhập viện:
    • Giường:
    1. LÍ DO ĐẾN KHÁM

    Đau bụng / thai 39w

    1. LÍ DO NHẬP VIỆN

    Con so, 39 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ tiềm thời / hoạt động giờ thứ …, bệnh kèm

    • Chuyển dạ: có >= 2 cơn co kéo dài >= 20s mỗi 10p gây đau, CTC xóa >=30%, thành lập đầu ối
    • CTC >= 4cm: chuyển dạ hoạt động
    1. TIỀN CĂN
    2. Bản thân
    3. Nội khoa
    • Không ghi nhận bệnh lí THA, ĐTĐ, rối loạn đông máu, bệnh lí tuyến giáp, hen và các bệnh lí khác
    1. Ngoại khoa
    • Không ghi nhận tiền căn phẫu thuật (vùng chậu?)
    1. Sản khoa
    • Lập gia đình năm
    • PARA
    • Con đầu năm … tuổi, trai/gái, sanh thường/mổ, đủ tháng, cân nặng lúc sinh, sau sinh khỏe, thai kì bình thường (không BHSS, không nhiễm trùng hậu sản)
    • Sẩy thai, phá thai năm … tuổi, thai … tuần, phương pháp nội / ngoại, ở BV, do vỡ kế hoạch, sau phá thai không tai biến
    1. Phụ khoa
    • Kinh đầu năm 13 tuổi, chu kì kinh 28-30 ngày, hành kinh 3 ngày, máu đỏ sậm, loãng, không máu cục, 3 BVS/ngày, không đau bụng kinh
    • Không ghi nhận viêm nhiễm sinh dục, bệnh lây truyền qua đường tình dục, u tử cung, u phần phụ
    • Chưa tiêm ngừa HPV, chưa tầm soát ung thư CTC (có thể không ghi)
    1. KHHGD
    • Tránh thai bằng BCS, tính ngày
    1. Dị ứng – thói quen
    • Không ghi nhận tiền căn hút thuốc lá, rượu bia, dị ứng thuốc
    1. Gia đình
    • Không ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, RLĐM, cường giáp và các bệnh lí khác
    1. BỆNH SỬ
    2. Ngày dự sinh
    • Kinh chót: quên
    • Siêu âm ngày …, CRL = … mm 🡪 tuổi thai … (công thức tuổi thai = CRL + 42 chỉ đúng với thai 6-9.5w) 🡪 dự sinh theo siêu âm …
    1. Quá trình mang thai
    • Khám thai … lần ở bệnh viện tỉnh, tổng thai kì tăng …kg (<17kg là bth)
    1. TCN 1:

    Khám thai lúc …w…d (chọn trong 11-13w6d là đẹp)

    • Nghén vừa, tăng … kg
    • HA: 120/70 mmHg
    • Xét nghiệm ngày …, thai …tuần
    • CTM bình thường (TM hồng cầu nhỏ nhược sắc 🡪 Ferritin, TM thiếu sắc có Fe huyết thanh giảm, Ferritin giảm, transferrin tăng. Thalassemia có Fe huyết thanh tăng, Ferritin bth và tăng dần), nhóm máu …, Rh+/-
    • TPTNT bình thường (xem có nhiễm trùng tiểu, đạm niệu ko)
    • Glu bth (nếu có YTNC cao thì OGTT, nguy cơ thấp thì ĐH đói HbA1C gì cũng được), chức năng gan thận bth
    • HIV (-), HbsAg (-), VDRL (-), Rubella (có thể có thêm Toxo, CMV) IgG (+) IgM (-)
    • Siêu âm:
    • Lần 1, ngày …, 1 thai sống trong lòng tử cung, tim thai (+), CRL = … mm 🡪 tuổi thai …
    • Lần 2, ngày …, thai … tuần, CRL = …, độ mờ da gáy = …, <95th percentile theo CRL 🡪 nguy cơ thấp với lệch bội
    • Double test: nguy cơ thấp với lệch bội (NST 21)
    1. TCN2
    • Không nhức đầu, không nhìn mờ, tăng … kg
    • VAT 2 mũi tuần … và … (con so chích 2 mũi cách 1 tháng, trước sinh 1 tháng, con rạ 1 mũi)

    Khám thai ngày …, (nên chọn trong khoảng 20-24w6d: theo lịch tầm soát dị tật)

    • HA 120/80 mmHg
    • BCTC … cm, tim thai 160l/p
    • Siêu âm sinh trắc: EFW, BPD, FL, AC percentile tuổi thai
    • Siêu âm 4D chưa ghi nhận bất thường

    Xét nghiệm:

    • CTM
    • Chức năng gan thận
    • TPTNT
    • OGTT (tuần…)
    1. TCN 3
    • Không nhức đầu, không nhìn mờ, không ra huyết và tiết dịch âm đạo bất thường, tăng …kg

    Khám thai ngày …, (trong khoảng 30-33w6d: theo lịch tầm soát dị tật)

    • HA 120/80 mmHg
    • BCTC … cm, tim thai 155l/p
    • Đếm cử động thai bình thường
    • Siêu âm sinh trắc: EFW, BPD, FL, AC theo percentile tuổi thai, nước ối, nhau
    • CTM, TPTNT, chức năng gan thận bình thường
    • Đếm cử động thai bình thường
    • NST tuần … đáp ứng (nếu thai kì có nguy cơ cao)
    • Kết luận về thai kì:
    • Sản phụ tăng …kg, nguy cơ thấp với lệch bội
    • BCTC và sinh trắc phù hợp tuổi thai
    • Nhau nhóm …, độ, ối…
    • Các nguy cơ của thai kì: TSG, ĐTĐ, IUGR, đa ối/thiểu ối, ngôi bất thường, tiền căn xấu (VMC, sinh non, sẩy thai, OVN,..) …
    1. Bệnh sử lần này
    • Cách NV 2 ngày, thai phụ cảm nhận được những cơn gò, không đau, kéo dài 2 giờ, mỗi ngày 2-3 cơn. Cách NV 12h, bệnh nhân cảm nhận những cơn gò gây đau bụng, các cơn gò tăng về thời gian, bệnh nhân đau nhiều 🡪 BV Từ Dũ. Bệnh nhân không ra huyết, không ra nước âm đạo, không nhức đầu nhìn mờ, không than phiền gì khác

    Tình trạng lúc NV:

    • Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bình thường
    • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không nhức đầu chóng mặt
    • Sinh hiệu ổn: M 80l/p, nhiệt độ 37 độ C, HA 120/80 mmHg, Nhịp thở 20l/p
    • Tổng trạng TB, CC, CN, BMI trước mang thai
    • Da niêm hồng, hạch không sờ chạm, không phù
    • Tim đều phổi trong
    • Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
    • Khám sản:
    • BCTC
    • Tim thai
    • Cơn co
    • Âm hộ: bình thường, âm đạo: không huyết
    • CTC: … cm, xóa …
    • Ngôi đầu
    • Ối còn
    • Nitrazine test: âm tính
    • Chẩn đoán lúc NV: con …, …w…d, ngôi đầu, chuyển dạ …, …

    Xử trí lúc NV:

    • Theo dõi tim thai, cơn gò, CTC
    • Theo dõi thai máy
    • CTG

    Diễn tiến sau NV

    1. KHÁM: giờ, ngày
    2. Tổng quan
    • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng TB
    • Sinh hiệu ổn: M, HA, NT, nhiệt độ
    • Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng, không dấu xuất huyết
    1. Khám vùng
    2. Đầu mặt cổ
    • Cân đối, không biến dạng
    1. Ngực
    • Tim
    • Tim đều, không âm thổi
    • Phổi
    • Âm phế bào êm dịu, không rales
    1. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
    2. Khám sản
    • Khám bụng:
    • Tử cung hình trứng, trục dọc
    • BCTC, Chu vi vòng bụng 🡪 ước lượng cân thai (nếu không có siêu âm)
    • Leopold: ngôi đầu, lưng T, chưa lọt
    • CTG nhóm I

    Cơn co: 3 cơn/10p, thời gian mỗi cơn 45s, tương quan co nghỉ: 1: 3, cường độ 60mmHg

    Tim thai: 150l/p

    Dao động nội tại: +/-5

    Có nhịp tăng, không có nhịp giảm

    • Khám trong
    • Âm hộ không sang thương
    • Âm đạo sạch
    • CTC: mở, xóa, mật độ, ngã trước/sau 🡪 Bishop
    • Ngôi, độ lọt, kiểu thế
    • Ối
    • Khung chậu:

    Không sờ được ụ nhô, không sờ quá ½ gờ vô danh

    Gai hông tù, góc vòm vệ tù

    Khoảng cách 2 ụ ngồi = 1 nắm tay

    1. TÓM TẮT BỆNH ÁN
    • Thai phụ … tuổi, PARA …, con lần …, …w…d, nhập viện vì đau bụng, có các vấn đề sau
    • Con đủ tháng
    • Chuyển dạ tiềm thời / hoạt động, giờ thứ …
    • Tăng co giờ thứ …
    • Diễn tiến chuyển dạ
    • Các nguy cơ của thai kì này
    1. CHẨN ĐOÁN
    • Con lần …, thai … tuần, ngôi đầu, chuyển dạ … giờ thứ …, có bất thường gì cho chuyển dạ (khung chậu hẹp, tiền căn xấu, ngôi khó, thai to)
    1. CLS
    • Không ghi nhận bất thường (nếu sinh mổ)
    1. Xử trí:
    2. Tiên lượng sinh ngả âm đạo

    1. Nguy cơ BHSS

     

  • CÁCH LÀM BỆNH ÁN THAI NGOÀI TỬ CUNG

    BỆNH ÁN THAI NGOÀI TỬ CUNG

    I. Hành chính:

    Họ tên:

    Tuổi:

    PARA:

    Địa chỉ: nhà xa 🡪 cho nhập viện khi điều trị nội khoa

    Nghề nghiệp:

    Lý do khám bệnh:

    1. Đau bụng (thường nhất, nổi bật)
    2. Trễ kinh
    3. Ra huyết âm đạo
    4. theo dõi thai ngoài tử cung

    II. Lý do nhập viện:

    1. Theo dõi thai ngoài tử cung chưa vỡ
    2. Shock (+/-) xuất huyết nội nghi do TNTC vỡ

    III. Tiền căn

    1. Gia đình:

    2. Bản thân

    a. Nội khoa

    b. Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật (đặc biệt là vùng chậu)

    c.Phụ khoa:

    Có kinh đầu năm 12 tuổi, chu kỳ kinh đều 28-30 ngày, hành kinh 6-7 ngày, máu sậm, loãng, lượng vừa, không đau bụng khi hành kinh.

    Chưa ghi nhận tiền căn viêm nhiễm phụ khoa (đặc biệt là Chlamydia, lậu)

    Chưa ghi nhận tiền căn thai ngoài tử cung, thủ thuật trên vòi trứng (tái tạo vòi trứng, nối vòi trứng, triệt sản, phẫu thuật vùng chậu)

    Tiền căn hỗ trợ sinh sản: kích thích rụng trứng, thụ tinh trong ống nghiệm

    Biện pháp ngừa thai (DCTC, ECP không gây TNTC, sở dĩ trong một số thống kê tỉ lệ TNTC trên BN đặt DCTC cao bởi vì khi đặt DCTC tỉ lệ thai trong tử cung thấp còn tỉ lệ TNTC không đổi)

    d. Sản khoa:

    Lấy chồng

    PARA: thể hiện sự mong con không

    IV. Bệnh sử

    Kinh chót, trễ kinh

    Đau bụng: là triệu chứng chủ đạo. Đau hạ vị lệch T/P, hố chậu T/P, âm ỉ liên tục, hằng định/ngày càng tăng lên. Nếu là TNTC vỡ : đau bụng dữ dội, chóng mặt, có thể đau 1 bên vai do kích thích TK hoành

    Ra huyết: triệu chứng phụ, lượng ít, lúc có lúc không, không song hành với đau bụng.

    Nếu đã bắt đầu điều trị MTX: tác dụng phụ

    Tình trạng lúc nhập viện:

    Sinh hiệu: Huyết động ổn không

    V. Khám: ngày khám

    1. Tổng quát

    Da niêm hồng/nhợt.

    Sinh hiệu: tình trạng huyết động

    Thể trạng trung bình. Cân nặng. Chiều cao => BMI = kg/m2

    Ngực:

    + Tim: T1, T2 đều, tần số 80 lần/phút, không âm bệnh lý.

    + Phổi: Gõ trong, rì rào phế nang êm dịu, không rale

    Tay chân lạnh (+/-)

    2. Bụng: lình phình? Điểm đau? Đề kháng thành bụng? PƯ dội?

    3. Khám phụ khoa.

    Chỉ đặt mỏ vịt, không khám bằng tay

    VII. Tóm tắt bệnh án

    BN … tuổi PARA… nhập viện vì … có các vấn đề sau:

    Shock

    Xuất huyết nội

    Trễ kinh, QS (+)

    Đau hạ vị lệch (T)

    Ra huyết âm đạo

    VIII. Chẩn đoán sơ bộ

    1. Thai ngoài tử cung T/P chưa vỡ
    2. Shock xuất huyết nội _ TNTC vỡ

    IX. Chẩn đoán phân biệt

    1. Dọa sẩy thai
    2. Shock xuất huyết nội _ Nang hoàng thể vỡ

    X. Biện luận

    1. Trễ kinh + QS (+) 🡪 có thai

    2. Có thai + đau bụng + ra huyết có 3 nguyên nhân

    – Thai trứng: loại trừ vì hiếm gặp, ở 2 đầu độ tuổi sinh sản, ra huyết kéo dài, không kèm đau bụng, tử cung > tuổi thai, nghén nặng, TSG, cường giáp

    – Còn lại TNTC và dọa sẩy thai đều có thể xảy ra, nhưng nghĩ nhiều TNTC hơn vì trong TNTC đau bụng là triệu chứng chủ đạo, ngày càng tăng dần, ra huyết lúc lúc có lúc không, còn dọa sẩy thai thì ra huyết là chủ đạo, khi không ra huyết thì đau bụng giảm, khi ra huyết tăng thì đau bụng mới tăng.

    XI. Cận lâm sàng:

      • SA
    • Khối echo hỗn hợp: ko biết bản chất
    • Khối echo trống, bờ dày: giống túi thai
    • Khối echo trống, bờ dày, có yolk-sac, chưa có phôi: nghĩ rất nhiều
    • Khối echo trống, bờ dày, có yolk-sac, có phôi, chưa có tim: ± TC vàng
    • Khối echo trống, bờ dày, có yolk-sac, có phôi, có tim: TC vàng
      • Định lượng β-hCG
      • Biện luận CLS
    1. Nếu β-hCG dưới ngưỡng (1500 mUI/mL)
    • BN có thai, mà SA thấy NMTC mỏng, ko thấy thai trong TC 🡪 nghi ngờ TNTC
    • Bên cạnh đó, cạnh buồng trứng có 1 khối echo hh bất thường kích thước a x b 🡪 nghĩ nhiều là TNTC
    • Hơn nữa, cùng đồ sau có dịch lợn cợn hồi âm ko đồng nhất gợi ý đến máu 🡪 càng phù hợp TNTC
    • Tuy nhiên, β-hCG chỉ là …, thai còn nhỏ, chưa đủ ngưỡng để SA thấy thai trong TC mặc dù là thai trong TC 🡪 chưa chắc chắn là TNTC
    • Đề nghị β-hCG 48 giờ sau
    1. Nếu β-hCG cao vượt xa ngưỡng
    • BN có thai, β-hCG … thi SA phải thấy thai trong TC, vậy mà SA thấy NMTC mỏng, lòng TC ko túi thai 🡪 nghĩ rất nhiều TNTC
    • Bên cạnh đó, cạnh buồng trứng có 1 khối echo hh bất thường kích thước a x b 🡪 CĐXĐ là TNTC
    1. Nếu β-hCG cao hơn ngưỡng nhẹ
    • Nếu muốn nói chắc ăn: theo tình huống 2 (β-hCG 🡪 SA)
    • Nếu còn lấn cấn: β-hCG cao vượt ngưỡng thì SA thấy thai trong TC, tuy nhiên tùy thuộc vào máy SA, người SA, hơn nữa BN hiếm muộn, mong con nên chưa chẩn đoán vội, đề nghị β-hCG 48 giờ sau.
    • SA và β-hCG 48 giờ sau:
    1. Nếu là thai trong trong tử cung thì mong chờ β-hCG tăng gấp đôi. Tuy nhiên BN này β-hCG không tăng đủ gấp đôi sau 48 giờ, kết hợp thêm SA lòng TC vẫn không thấy thai, khối cạnh BT vẫn tồn tại và có xu hướng lớn lên 🡪 loại trừ thai trong TC
    2. Lúc này chẩn đoán TNTC chứ không chờ đợi thêm

    XII. Chẩn đoán xác định:

    Thai ngoài tử cung (T) chưa vỡ

    XIII. Điều trị:

    1. Theo dõi TNTC tự thoái triển

    – Điều kiện

    + Bệnh nhân có huyết động học ổn định

    + Siêu âmcó kích thước khối thai ngoài tử cung < 2cm

    + β-hCG huyết thanh < 1.000 mUI/mL và giảmdần theo thời gian

    – Theo dõi β-hCG hàng tuần cho đến khi âm tính

    2. Điều trị nội khoa

    – Điều kiện:

    + Huyết động học ổn định

    + Thai ngoài tử cung chưa vỡ

    + Kích thước khối thai < 3.5 cm và không có tim thai

    + β-hCG huyết thanh < 5000 mUI/mL

    + Bệnh nhân mong muốn điều trị nội khoa

    – Điều trị cụ thể:

    + MTX 50mg (TB) + ĐL β hCG huyết thanh. Định lượng lại β-hCG vào ngày thứ 4 và 7 sau tiêm.

    + Nếu ngày 7 β-hCG giảm >15% so với ngày 4 thì định lượng β-hCG hàng tuần đến khi âm tính

    + Nếu ngày 7 β-hCG giảm <15% hoặc bình nguyên hoặc tăng so với ngày 4 thì tiêm MTX 50mg (TB) liều 2.

    + N14: ĐL β-hCG: nếu giảm >15% so với N7🡪 ĐL β-hCG hàng tuần đến khi âm tính. Nếu giảm <15% so với ngày 7 thì tiêm MTX liều 3 (liều cuối).

    + N21: ĐL β hCG: nếu giảm >15% so với ngày 14 thì ĐL β-hCG hàng tuần đến khi âm tính. Nếu giảm <15% so với ngày 14 thì nội soi ổ bụng.

    + Trong thời gian điều trị MTX, tránh thức ăn chưa folate, tránh dùng NSAID (tương tác tủy xương gây ức chế tủy xương, hay gây độc tố đường tiêu hóa), tránh giao hợp (vì có thể gây vỡ khối TNTC ), tránh tiếp xúc ánh nắng mặt trời ( gây viêm da) , ngừa thai ít nhất 3 tháng sau khi β-hCG âm tính.

    • Một số BV chọn phác đồ MTX đa liều

    + Chỉ định: β-hCG 5000-10000 mUI/mL; kích thước khối thai < 5cm qua SA; TNTC dạng kẽ < 3cm

    + Cụ thể: dùng folinic acid xen kẽ MTX

    3. Điều trị ngoại khoa

    – Chỉ định:

    + Huyết động học không ổn định

    + TNTC vỡ

    + Kèm thai trong TC

    + Đang cho con bú

    + Không đủ điều kiện MTX: BC< 3000, TC < 100000, suy gan, suy thận

    + Dị ứng MTX

    + Nhà xa

    + Loét dạ dày, bệnh phổi tiến triển, suy giảm miễn dịch

    + BN ko muốn điều trị nội khoa

    -Cụ thể

    + Cắt vòi trứng toàn phần

    • Tổn thương nặng vòi trứng
    • TNTC vỡ
    • TNTC tái phát ở vòi trứng cùng bên
    • TNTC to >5cm
    • BN ko mong muốn có con

    + Xẻ vòi trứng bảo tồn

    • Khi BN mong muốn có con
    • Định lượng β-hCG sau mổ 3 ngày
        • Nếu β-hCG giảm hơn 20% thì theo dõi hàng tuần đến khi (-)
        • Nếu β-hCG giảm ít hơn 20% thì điều trị MTX đơn liều

    XIV. Tiên lượng

    – Sau TNTC, khả năng có thai trong tử cung là 80%, thai ngoài tử cung là 10-25% , khả năng vô sinh tăng