GoodDoctor®

Danh mục: Bệnh án

  • CÁCH LÀM BỆNH ÁN U XƠ CƠ TỬ CUNG

    CÁCH LÀM BỆNH ÁN U XƠ CƠ TỬ CUNG

    BỆNH ÁN U XƠ CƠ TỬ CUNG

    Cao Hạo Nhiên – Y11D

    I. Hành chính:

    Họ tên:

    Tuổi: tần suất tăng dần theo tuổi, đỉnh ở 40 tuổi. 80% phụ nữ 50 tuổi mang một NXTC trong người.

    PARA: đủ con chưa? Mong muốn có thai? Vô sinh?

    Địa chỉ:

    Nghề nghiệp: liên quan đến trình độ học vấn, chọn cách tư vấn phù hợp.

    Ngày giờ nhập viện: cấp cứu hay không khẩn cấp

    Lý do khám bệnh:

    1. Ra huyết âm đạo bất thường (rong kinh, cường kinh, ít khi là rong huyết)
    2. Tái khám u xơ tử cung
    3. Được hẹn mổ u xơ tử cung
    4. Sờ thấy u ở bụng
    5. Khám phụ khoa định kỳ/ khám vì bệnh khác
    6. U XƠ TỬ CUNG

    II. Lý do nhập viện:

    1. Băng huyết_ U xơ tử cung
    2. U xơ tử cung _Rong kinh, Cường kinh.
    3. U xơ tử cung to có lịch phẫu thuật
    4. U xơ tử cung to chèn ép niệu quản/đường tiêu hóa

    III. Tiền căn

    1. Tiền căn gia đình: tiền căn ung thư phụ khoa, rối loạn đông máu
    2. Tiền căn bản thân

    a. Tiền căn nội khoa

    Bệnh lý ung thư, rối loạn đông máu, dùng các thuốc kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu (hẹp van 2 lá, thiếu máu cơ tim…)

    Dị ứng thuốc/thức ăn

    b. Tiền căn ngoại khoa:

    c. Tiền căn phụ khoa:

    Kinh lần đầu, chu kỳ kinh, hành kinh, lượng máu kinh ( 1 BVS ướt đẫm = 80 mg máu), tính chất máu kinh: đỏ tươi (lượng nhiều)/ đỏ sậm (lượng vừa)/ nâu (lượng ít), có máu cục (lượng nhiều), đau bụng kinh (nếu có thì từ bao lâu, điều trị gì)
    Tiền căn viêm nhiễm phụ khoa
    Biện pháp tránh thai. Mong con.
    Tiền căn UXTC, K phụ khoa, rong kinh, rong huyết
    Nếu đã biết UXTC: thời gian phát hiện, lí do phát hiện, kích thước lúc phát hiện (tốt nhất là có kết quả SA), diễn tiến khối u, điều trị gì, triệu chứng dai dẳng không
    d. Tiền căn sản khoa:
    Lấy chồng
    PARA. Sinh thường/mổ, lí do mổ, đủ tháng/thiếu tháng, cân nặng lớn nhất, băng huyết sau sanh.

    IV. Bệnh sử:

    Luôn bắt đầu bằng kinh chót. Vì sao biết là kinh chót? (kinh áp chót, tính chất kinh giống những lần hành kinh bình thường). Nếu không rõ chính xác ngày kinh chót, có 3 khả năng:

          1. Kinh chót quên
          2. Kinh chót không xác định (kinh không đều, không rõ là rong huyết hay kinh)
          3. Mãn kinh, vô kinh (bao lâu)

    Chọn một cách trình bày mốc thời gian xuyên suốt bệnh sử (VD: Cách nhập viện/ Một tuần nay/ Ngày cụ thể)
    Ra huyết: mô tả thời gian, tính chất, mức độ xuất huyết, triệu chứng toàn thân, chú ý phải tương xứng với nhau
    Mô tả các triệu chứng của chèn ép như rối loạn đi tiểu, rối loạn đi tiêu
    Trong quá trình bệnh: được phép dùng
    Tình trạng lúc nhập viện:
    Da niêm
    Sinh hiệu : chú ý mạch, huyết áp phù hợp với mức độ mất máu
    Tim đều, phổi trong
    Bụng mềm
    Khám âm đạo: chép lại phần khám cấp cứu/ PKPK

    CLS đã có (làm tại phòng khám/ nơi khác): SA

    Diễn tiến sau nhập viện (từ lúc NV đến lúc khám): cầm máu bằng thuốc gì/nạo sinh thiết từng phần, triệu chứng thay đổi như thế nào

    V. Khám: thời gian khám

    1 . Tổng trạng

    Da niêm hồng.

    Sinh hiệu: mạch, huyết áp phù hợp với diễn tiến lâm sàng hoặc bệnh lý nền như THA, cường giáp

    Thể trạng. Cân nặng. Chiều cao => BMI.

    Hạch ngoại biên không sờ chạm.

    Đầu mặt cổ: cân đối, không u, tuyến giáp không to.
    Ngực: tim, phổi. Nếu có bệnh lý nền phải khám kỹ hơn
    2. Khám bụng: mô tả khối u nếu thấy/sờ được

    3. Khám phụ khoa.
    Âm hộ: không sang thương
    Âm đạo: trơn láng, niêm mạc hồng, không sang thương, không máu
    CTC: bề mặt trơn láng, không sang thương, lỗ CTC đóng, mật độ chắc, lắc không đau – TC: trung gian, kích thước to # thai ? tuần, chắc, di động, không đau
    Hai phần phụ không sờ chạm
    Túi cùng: không đau

    VII. Tóm tắt bệnh án

    BN 57 tuổi PARA 2022 nhập viện vì …, có các vấn đề sau: (sắp xếp theo thứ tự quan trọng)

    1. Băng huyết/rong huyết/rong kinh/cường kinh mấy ngày (máu #?)
    2. TC chèn ép
    3. TC to # thai ? tuần
    4. SA: nhân xơ TC kích thước, vị trí, có/không biến dạng lòng TC
    5. Bệnh kèm nếu có

    IX. Chẩn đoán sơ bộ:
    Muốn giải quyết cái nào trước thì đưa lên trước

    VD: 1. Băng huyết_Nhân xơ TC
    2. U xơ tử cung to # thai ? tuần (hoặc kích thước SA) gây rong kinh

    3. U xơ tử cung to # thai ? tuần (hoặc kích thước SA) gây chèn ép dạ dày

    X. Chẩn đoán phân biệt
    Lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung (adenomyosis)_Rong huyết, thống kinh
    U xơ tử cung + Rong kinh_RL tiền mãn kinh
    Tăng sinh nội mạc tử cung, K nội mạc tử cung_Rong huyết + U xơ TC
    Nếu có SA rồi thì có thể không cần chẩn đoán phân biệt, chỉ phân biệt khi còn lấn cấn.

    XI. Biện luận:

    Trên một BN ? tuổi, không có bệnh lý nội khoa, rối loạn đông máu, dùng thuốc kháng đông, đã biết UXTC mà bị rong kinh/cường kinh/rong huyết, khám TC to, SA có NXTC thì em nghĩ nhiều đến UXTC nhất
    Em nghĩ tới chẩn đoán phân biệt là adenomyosis vì BN có thống kinh, ra huyết, TC to, nhưng có những yếu tố không ủng hộ là…, em đề nghị thêm SA Doppler, CA125 để phân biêt với UXTC (nếu chưa có SA thang xám thì đề nghị SA thang xám trước)
    Em nghĩ tới chẩn đoán phân biệt là K NMTC vì BN lớn tuổi có rong huyết, SA thấy NMTC dày, có các YTNC như béo phì, ĐTĐ, dùng nội tiết, tuy nhiên có những yếu tố không ủng hộ là …, em đề nghị nạo sinh thiết từng phần để loại trừ.

    Các triệu chứng của chèn ép như bí tiểu, tiểu lắt nhắt, trên LS ít nghĩ tới những nguyên nhân khác như… bởi vì tiền căn, tính chất, cận lâm sàng có sẵn, tuy nhiên để xác định là do UXTC chèn ép thì em đề nghị thêm TPTNT, SA bụng khảo sát thận và hệ niệu, UIV… để loại trừ

    XII. Cận lâm sàng:

    CTM nếu mất máu nhiều

    Β-hCG để loại trừ có thai nếu BN chưa mãn kinh

    SA 2D, SA Doppler (giá trị tương đương MRI) nếu còn phân vân adenomyosis:

    Adenomyosis: mạch máu phân bố dồi dào, khắp khối u, có thể thấy vùng kết nối (JZ)
    U xơ tử cung: khối phản âm kém khá thuần nhất, mạch máu ít, phân bố ở ngoại vi

    Nạo sinh thiết từng phần nếu phân biệt với K NMTC

    TPTNT, SA bụng, UIV nếu chèn ép

    XIII. Chẩn đoán xác định:

    XIV. Điều trị:

    Dựa vào vấn đề chủ

    Ra huyết:

    Mất máu ít: Cammic (transamic acid) 500 mg 2 viên x 2. Nếu là rong huyết, SA xem NMTC, nếu dày >12 mm hoặc dày + tăng sáng thì nạo buồng TC.

    Mất máu nhiều: nạo buồng tử cung, kết hợp lấy tế bào chẩn đoán K NMTC)

    Shock mất máu: hồi sức chống shock, truyền máu, cầm máu tại phòng mổ cùng lúc. 1 túi máu 350ml ~ 1,5 đơn vị máu làm tăng 1,5-2 % Hct

    2 . U xơ tử cung

    • Theo dõi: u nhỏ, chưa biến chứng
    • Điều trị nội khoa: là ưu tiên khi có triệu chứng rong kinh rong huyết. Khi khối u #12-14 tuần, mong con. Không điều trị nội tiết khi chưa có kết quả giải phẫu bệnh, có thể cho với mục đích cầm máu tạm thời.
    • Điều trị ngoại khoa: khi điều trị nội khoa thất bại, khi khối u to >14 tuân, khi đã đủ con, khi nghi ngờ ác tính, khi UXTC có biến chứng nằm trong dây chằng rộng. Nếu BN còn trẻ, mong con: cố gắng bóc NXTC, nếu không được thì cắt TC cố gắng giữ 2 buồng trứng.
    • Thuyên tắc động mạch tử cung: khi có chỉ định ngoại khoa nhưng BN không đủ điều kiện chịu đựng cuộc mổ. Về lý thuyết, giống với việc cắt tử cung.

    XV. Tiên lượng:

    • Bệnh lý lành tính
    • Mổ bóc nhân xơ tỉ lệ tái phát cao

     

     

  • CÁCH LÀM BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ SANH THƯỜNG

    BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ SINH THƯỜNG

    1. Hành chính:

    Họ tên

    Tuổi

    PARA

    Nghề nghiệp

    Địa chỉ

    Ngày giờ nhập viện

    Lý do đến khám: đau bụng

    1. Lí do nhập viện: Con lần…, thai… tuần, ngôi…, chưa CD/CDTT/CDHĐ, ối vỡ non.

    Chuyển dạ: một quá trình trong đó có sự xuất hiện các cơn co tử cung chuyển dạ, gây nên hiện tượng xóa mở cổ tử cung nhằm tống xuất thai nhi ra ngoài qua ngã âm đạo. Tiêu chuẩn (1) Có ≥ 2 cơn co dài ≥ 20 giây mỗi 10 phút, gây đau, (2) Cổ tử cung xóa ≥ 30% (3) Thành lập đầu ối, ối căng phồng khi tử cung co

    Chuyển dạ tiềm thời: chuyển dạ, CTC <3 cm, cơn co thưa và ngắn

    Chuyển dạ hoạt động: CTC ≥3cm, mở nhanh, thành lập đoạn dưới, ngôi thai tiến triển

    1. Tiền căn:

    1. Gia đình: chưa ghi nhận THA, ĐTĐ

    2. Bản thân:

    a. Nội khoa: tiền căn THA, ĐTĐ, bệnh lí gan, thận…

    b. Ngoại khoa: không ghi nhận tiền căn bệnh lý ngoại khoa.

    c. Phụ khoa:

    Kinh lần đầu, chu kỳ kinh, hành kinh, lượng máu kinh, màu sắc, máu cục, đau bụng khi hành kinh.

    Chưa ghi nhận tiền căn viêm nhiễm phụ khoa.

    d. Sản khoa:

    Lập gia đình năm 26 tuổi

    PARA. Sinh thường/mổ, lúc ? tuần, lý do mổ nếu có, cân nặng lúc sanh, băng huyết sau sanh, hậu phẫu ngày, con có DTBS, có nằm dưỡng nhi không.

    Biện pháp tránh thai

    1. Bệnh sử:

    Kinh chót 🡪 DS theo kinh chót (công thức Naegele: ngày +7, tháng -3, năm +1). Điều kiện: kinh đều, nhớ chính xác ngày kinh chót, phóng noãn ngày 14 của chu kỳ, không dùng thuốc tránh thai nội tiết

    Siêu âm TCN1: ngày …CRL/BPD… 🡪 thai…tuần 🡪 KC lý thuyết 🡪 DS theo SA.

    Tuổi thai = 42 + CRL (ngày): chính xác khi CRL ≥ 10mm, sai số ± 3 – 8 ngày

    Tuổi thai = (BPD – 17)/3 + 11 (tuần): chính xác tương đương CRL khi thai 11 tuần – 13 tuần 6 ngày, khi CRL > 84mm nên chọn BPD

    => Chọn 1 ngày dự sanh. Ưu tiên chọn ngày DS theo SA

    => Tuổi thai hiện tại…

    *TCN 1:

    BN nghén ít

    SA TCN 1: tình trạng thai: ở đâu, trong/ngoài, sống/chết

    Rubella IgG, IgM, HBsAg, HIV, Giang mai

    CTM, nhóm máu

    Đường huyết

    TPTNT

    Combined test nguy cơ thấp (tuần thứ mấy, thường tuần 11-13)

    *TCN 2:

    VAT (sinh lần đầu 2 mũi, mũi 1 trong TCN 2, mũi 2 cách mũi 1 ít nhất 1 tháng, trước sinh ít nhất 1 tháng, các lần sinh sau chỉ tiêm 1 mũi)

    SA hình thái học: 20-22 tuần

    Nghiệm pháp dung nạp glucose: 24-28 tuần

    *TCN 3:

    SA sinh trắc: ĐKLĐ, CVVB, CDXĐ, ước lượng cân thai, lượng ối.

    Diễn tiến đau bụng, phải tăng dần về thời gian gò, cường độ, ra nhớt hồng âm đạo, ra nước âm đạo

    Tình trạng lúc nhập viện:

    Tình trạng xóa mở CTC, độ lọt, cơn gò

    Mô tả nước ối, Nitrazine test

    Diễn tiến sau nhập viện:

    1. Khám:
    2. Tổng quát:

    Tỉnh, tiếp xúc tốt

    Sinh hiệu: Mạch, HA, t0, NT.

    Da niêm

    Phù

    Thể trạng: CN, CC. Không cần tính BMI

    1. Khám cơ quan

    + Đầu mặt cổ: cân đối.

    + Tim đều, tần số 90l/phút T1,T2 rõ không âm bệnh lí.

    Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu.

    1. Khám sản khoa:

    a. Khám bụng:

    Nhìn: tử cung hình trứng, trục dọc.

    BCTC. CVVB

    ULCT=(BCTC+CVVB)/4. Kết hợp thêm SA🡪 ULCT

    Leopold: ngôi đầu, lưng bên phải, chưa lọt. Tim thai ở vị trí nào.

    Cơn gò: số cơn/10 phút, trương lực cơ bản, cường độ, thời gian co, thời gian nghỉ (nếu đọc CTG), mạnh/yếu, dày/thưa (nếu sờ bằng tay)

    Tim thai: TTCB, DĐNT, nhịp tăng, nhịp giảm

    CTG nhóm

    b. Khám trong:

    CTC mở, xóa, mật độ, tư thế

    Ngôi, độ lọt, kiểu thế

    Bishop

    Ối còn (phồng/dẹt)/vỡ (màu sắc, tính chất, mùi)

    Khung chậu:

    – Không sờ được ụ nhô, sờ không quá ½ gờ vô danh

    – Gai hông tù, góc vòm vệ tù

    – Độ cong xương cùng vừa phải

    1. Tóm tắt bệnh án:

    Sản phụ … tuổi, PARA …, nhập viện vì…, có các vấn đề:

    1. Chuyển dạ tiềm thời/chuyển dạ hoạt động
    2. ± Tăng co giờ thứ mấy
    3. Chẩn đoán:

    Con lần…, thai…, ngôi…, chưa CD/CDTT/CDHĐ

    1. Hướng xử trí:
    2. Tiên lượng:
    3. Tiên lượng sanh ngã âm đạo
    3P Yếu tố Thuận lợi Khó khăn
    Power Sức khỏe mẹ Không mắc các bệnh nội khoa ảnh hưởng rặn: THA, hen, suy tim
    Cơn gò Phù hợp giai đoạn CD Thưa
    Passenger Trọng lượng Nhỏ Lớn
    Ngôi thế kiểu thế Chỏm Ngôi bất thường
    Sức khỏe thai CTG nhóm I, nước ối bình thường CTG nhóm II, nước ối xấu
    Passage Khung chậu Đã được thử thách Bất thường
    Bệnh lý cản trở đường sanh Nhau tiền đạo, dây rốn quấn cổ
    Diễn tiến chuyển dạ Cơn gò, CTC xóa mở phù hợp Cơn gò, CTC không thay đổi/diễn tiến chậm

     

  • Theo dõi thai trứng nguy cơ cao/thấp

    BỆNH ÁN THAI TRỨNG

     

    1. Hành chính:

    Họ tên:

    Tuổi:

    >40 tuổi, <20 tuổi có nguy cơ cao

    PARA:

    Địa chỉ: nhà xa có thể cho hóa trị dự phòng.

    Nghề nghiệp: tiếp xúc với thuốc trừ sâu, chất bảo quản thực phẩm, hóa chất công nghiệp, kim loại nặng

    Ngày giờ nhập viện:

    Lý do khám bệnh:

    1. Trễ kinh, QS (+)
    2. Ra huyết
    3. Khám thai, SA phát hiện thai trứng
    4. Lý do nhập viện:
          1. Theo dõi thai trứng nguy cơ cao/thấp
    5. Tiền căn
    6. Tiền căn gia đình: tiếp xúc chất độc màu da cam
    7. Tiền căn bản thân

    a. Tiền căn nội khoa

    Suy dinh dưỡng, thiếu máu trước đây

    Tiếp xúc hóa chất công nghiệp, kim loại nặng, thuốc trừ sâu, chất độc màu da cam

    THA, tiền sản giật, bệnh lý tuyến giáp

    Chế độ ăn thiếu vitamin A, carotene.

    b. Tiền căn ngoại khoa:

    c. Tiền căn phụ khoa:

    Chu kỳ kinh nguyệt bình thường (xem bài UXTC).

    Biện pháp tránh thai: OCP?

    Tiền căn thai trứng, bệnh nguyên bào nuôi

    d. Tiền căn sản khoa:

    Lấy chồng

    PARA. Nếu có thai trứng trước đây tính vào con số thứ 3

    1. Bệnh sử:

    Kinh chót (xem bài UXTC)

    Chọn một cách trình bày mốc thời gian xuyên suốt bệnh sử (VD: Cách nhập viện/ Một tuần nay/ Ngày cụ thể)

    Các triệu chứng điển hình của có thai: trễ kinh, QS

    Các triệu chứng gợi ý thai trứng: ra huyết âm đạo bất thường, nghén nhiều (ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống)

    Các triệu chứng của tiền sản giật, cường giáp: run tay, hồi hộp, tim đập nhanh (nhịp nhanh kể cả khi nghỉ ngơi), hay đổ mồ hôi, da nóng, mịn, ẩm ướt, gầy sút nhanh, thay đổi tính tình (dễ cáu gắt, nói nhiều, mất ngủ), tăng nhu động ruột.

    Tình trạng lúc nhập viện

    CLS đã có: thường là SA trước khi vào BV

    Diễn tiến sau nhập viện:

    1. Khám: (ngày khám)
          1. Tổng trạng

    Da niêm hồng.

    Sinh hiệu: mạch nhanh, nẩy mạnh, hoặc rung nhĩ nếu có cường giáp. THA.

    Thể trạng. Cân nặng. Chiều cao => BMI.

    Hạch ngoại biên không sờ chạm.

    Đầu mặt cổ: cân đối, không u, tuyến giáp không to. Lồi mắt?

    Ngực: tim, phổi.

          1. Khám bụng:

    Bề cao tử cung nếu đo được

          1. Khám phụ khoa.

    Âm hộ: không sang thương

    Âm đạo: trơn láng, niêm mạc hồng, không sang thương, không máu

    CTC: bề mặt trơn láng, không sang thương, lỗ CTC đóng, mật độ chắc, lắc không đau

    TC: trung gian, kích thước # thai ? tuần, chắc, di động, không đau

    Hai phần phụ không sờ chạm.

    Túi cùng: không đau

    1. Tóm tắt bệnh án:

    BN…tuổi PARA…nhập viện vì …, có các vấn đề sau: (sắp xếp theo thứ tự quan trọng)

    1. Chẩn đoán sơ bộ:

    Theo dõi thai trứng nguy cơ cao/thấp

    1. Chẩn đoán phân biệt
          1. Thai lưu thoái hóa
          2. Thai ngoài tử cung
          3. Dọa sẩy thai
    2. Biện luận:
          1. BN trong độ tuổi sinh sản, chu kỳ kinh đều, trễ kinh, QS (+) nên nghĩ nhiều BN có thai. Tuổi thai tính theo kinh chót là…

    Hoặc BN trong độ tuổi sinh sản, chu kỳ kinh đều, trễ kinh (QS chưa làm), không bệnh lý tuyến giáp, không đang dùng thuốc tránh thai nên nghĩ nhiều BN có thai.

          1. Trên một BN có thai mà bị xuất huyết trong 3 tháng đầu có thể do những nguyên nhân

    Dọa sẩy thai: tiền căn sẩy thai, chảy máu âm đạo ít, tự giới hạn, cổ tử cung đóng, tử cung tương đương tuổi thai. 🡪 nghe tim thai/SA

    Sẩy thai không trọn: thường xảy ra ở cuối 3 tháng đầu/3 tháng giữa thai kỳ, ra máu nhiều hay ít, kèm theo một phần sản phẩm thụ thai (???), vẫn còn đau bụng sau đó, khám thấy CTC mở, TC co hồi không tốt 🡪 SA

    Sẩy thai trọn: sau khi sổ mô thai chảy máu chỉ còn ít, đau bụng giảm nhiều, TC nhỏ lại. 🡪 SA lòng TC trống, beta hCG giảm sau tống xuất

    Sẩy thai khó tránh: ra máu nhiều, tăng dần, đau bụng do gò TC, CTC mở,

    Thai lưu: chảy máu âm đạo ít, TC nghén giảm bớt, CTC đóng, TC nhỏ hơn tuổi thai 🡪 nghe tim thai/SA

    Thai ngoài tử cung: tiền căn TNTC, nhiễm Chlamydia, thủ thuật trên vòi trứng, đau bụng tăng dần, TC nhỏ hơn tuổi thai 🡪 nghe tim thai/SA

    Thai trứng: tiền căn tiếp xúc, ở 2 đầu độ tuổi sinh sản, nghén nhiều, TC lớn hơn tuổi thai 🡪 nghe tim thai/SA, định lượng beta-hCG

          1. Thai trứng nguy cơ cao/thấp: có 1/5 yếu tố sau là nguy cơ cao (theo Goldstein)
    • Tuổi >40
    • Bề cao tử cung > tuổi thai hoặc lớn hơn 20 tuần ( BCTC càng lớn nguy cơ càng cao)
    • Nang hoàng tuyến kích thước >= 6cm
    • Β-hCG >= 100000 mUI/mL
    • Có các bệnh lý đi kèm thai trứng: tiền sản giật, cường giáp
          1. Thai trứng bán phần/toàn phần (ko cần thiết)
    Đặc điểm Bán phần Toàn phần
    Lâm sàng Chẩn đoán lâm sàng Thai lưu Thai trứng
    Kích thước TC Nhỏ hơn/phù hợp tuổi thai Lớn hơn tuổi thai
    Nang hoàng tuyến Hiếm >25%
    Biến chứng Hiếm Hiếm do SA sớm
    GPB Thai Có Không
    Màng ối, HC thai nhi Có Không
    Phù lông nhau Khu trú Lan tỏa
    Tăng sinh NBN Khu trú Lan tỏa
    Karyotype Tam bội 46XX, 46XY (hiếm)
    Tiến triển xâm lấn/ác tính <5% 15%
    P57 gene (+) (-)
    1. Cận lâm sàng:
          1. β-hCG định lượng: góp phần chẩn đoán thai trứng, phân độ nguy cơ, làm mốc để theo dõi sau hút nạo
          2. Siêu âm ngã âm đạo: loại trừ các nguyên nhân khác, góp phần chẩn đoán thai trứng
          3. XQuang ngực thẳng: kiểm tra di căn phổi
          4. FSH, fT3, fT4: nếu nghi ngờ cường giáp
          5. CTM: xem hồng cầu nếu nghi ngờ thiếu máu.
          6. Nhóm máu, Rh: chuẩn bị máu truyền trong thủ thuật. Tiêm anti D nếu Rh (-)
          7. Đông máu toàn bộ: điều chỉnh trước phẫu thuật
          8. GPB mô hút nạo
    2. Chẩn đoán xác định:
    3. Điều trị:
          1. Hút nạo thai trứng
    • Sát trùng âm hộ âm đạo, CTC
    • Nong CTC bằng que nong bắt đầu bằng que số 5, tăng dần đến que nong lớn hơn ống hút 1 số
    • Hút bằng ống hút Karman số ?
    • Truyền oxytocin khi bắt đầu hút được ít mô
    • Nạo lại bằng muỗng
    • Kiểm tra co hồi TC
    • Gửi mẫu bệnh phẩm làm GPB
    • Kháng sinh dự phòng: Cefadroxil 500mg 2 viên x 2
          1. Theo dõi sau hút nạo
    • Tái khám mỗi tuần (BV Từ Dũ: 2 tuần)
    • Lâm sàng: ra huyết âm đạo, co hồi tử cung, sinh hiệu, các triệu chứng di căn (phổi, gan, não, âm đạo)
    • Β-hCG: 1 tuần/lần, giảm 1 log/tuần, đến khi (-) 3 lần, chuyển sang 1 tháng/lần, đến khi (-) 3 lần. Nếu β-hCG (-) trong vòng 56 ngày thì chỉ theo dõi đến 6 tháng.
          1. Tư vấn ngừa thai
    • Thời gian ít nhất 1 năm
    • Lý do: tránh làm cho β-hCG và siêu âm bị ảnh hưởng trong quá trình theo dõi sau hút nạo
    • Biện pháp:

    + COCs: ưu điểm (hiệu quả cao), nhược điểm (quên thuốc)

    + Dụng cụ tử cung: ưu điểm (hiệu quả cao, thời gian tránh thai lâu), nhược điểm (gây rong huyết)

    + Bao cao su: ưu điểm (không gây rong huyết), nhược điểm (không chắc chắn)

    1. Tiên lượng:

    Nguy cơ cao

     

  • Hậu thai trứng tuần… theo dõi u nguyên bào nuôi nguy cơ cao/thấp +/- đang điều trị hóa chất

    BỆNH ÁN HẬU THAI TRỨNG

     

    1. Hành chính:

    Họ tên:

    Tuổi:

    >40 tuổi, <20 tuổi có nguy cơ cao

    PARA: tính luôn lần thai trứng này vào con số thứ 3

    Địa chỉ:

    Nghề nghiệp: tiếp xúc với thuốc trừ sâu, chất bảo quản thực phẩm, hóa chất công nghiệp, kim loại nặng

    Ngày giờ nhập viện:

    Lý do khám bệnh:

          1. Tái khám theo dõi hậu thai trứng theo hẹn
    1. Lý do nhập viện:
          1. Hóa trị điều trị u nguyên bào nuôi
    2. Bệnh sử: (bệnh sử trước tiền căn)

    Chọn một cách trình bày mốc thời gian xuyên suốt bệnh sử (VD: Cách nhập viện/ Một tuần nay/ Ngày cụ thể)

          1. BN đã được chẩn đoán thai trứng nguy cơ thấp/cao vào lúc nào? Yếu tố nguy cơ cao?
          2. Hút nạo mấy lần ?, lúc nào? , bệnh phẩm đại thể ?, biến chứng gì (thủng TC, mất máu nhiều, cắt TC)?
          3. Kết quả GPB
          4. Diễn tiến từ sau hút nạo: thay đổi của triệu chứng lâm sàng, biểu đồ β-hCG, quá trình điều trị.

    Tình trạng lúc nhập viện

    1. Tiền căn
          1. Tiền căn gia đình: tiếp xúc chất độc màu da cam, thai trứng, ung thư, bệnh lý huyết học
          2. Tiền căn bản thân

    a. Tiền căn nội khoa

    Suy dinh dưỡng, thiếu máu trước đây

    Tiếp xúc hóa chất công nghiệp, kim loại nặng, thuốc trừ sâu, chất độc màu da cam

    Chế độ ăn thiếu vitamin A, carotene.

    Ung thư, bệnh huyết học, suy gan, suy thận

    b. Tiền căn ngoại khoa:

    c. Tiền căn phụ khoa:

    Chu kỳ kinh nguyệt bình thường (xem bài UXTC).

    Biện pháp tránh thai

    Tiền căn thai trứng, bệnh nguyên bào nuôi

    d. Tiền căn sản khoa:

    Lấy chồng

    PARA.

    1. Khám: (ngày khám)
          1. Tổng trạng

    Tri giác

    Da niêm hồng.

    Sinh hiệu: Mạch, HA, nhiệt độ (sốt không điều trị hóa chất), nhịp thở

    Thể trạng. Cân nặng. Chiều cao => BMI.

    Phù, nước tiểu

    PXGX

    Hạch ngoại biên không sờ chạm.

    Ngực: tim, phổi.

          1. Khám bụng:
          2. Khám phụ khoa.

    Âm hộ: không sang thương

    Âm đạo: trơn láng, niêm mạc hồng, không sang thương, không máu, tiền đình không có nhân di căn âm đạo.

    CTC: bề mặt trơn láng, không sang thương, lỗ CTC đóng, mật độ chắc, lắc không đau

    TC: trung gian, kích thước bình thường, chắc, di động, không đau

    Hai phần phụ không sờ chạm.

    Túi cùng: không đau.

    Rút găng không máu theo găng.

    1. Tóm tắt bệnh án:

    BN…tuổi PARA

    Cách … tuần được chẩn đoán thai trứng nguy cơ thấp/cao và được hút nạo

    Sau… tuần vì β-hCG … được chẩn đoán… , được nhập viện điều trị…

    1. Chẩn đoán

    Hậu thai trứng tuần… theo dõi u nguyên bào nuôi nguy cơ cao/thấp +/- đang điều trị hóa chất

    1. Biện luận:
          1. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo FIGO 2000: có 1/4
    • βhCG có dạng bình nguyên (tăng <10%) trong 4 lần thử liên tiếp trong 3 tuần theo dõi (ngày 1, 7, 14 và 21)
    • βhCG tăng trên 10% trong 3 lần thử liên tiếp trong 2 tuần theo dõi (ngày 1, 7 và 14)
    • βhCG vẫn còn dương tính sau 6 tháng hút nạo thai trứng
    • Có kết quả giải phẫu bệnh là Choriocarcinoma
          1. Nguy cơ cao/thấp
    0 1 2 4
    Tuổi <40 >=40
    Tiền căn thai Thai trứng Bỏ thai Đủ tháng
    Số tháng cách lần thai trước <4 4-6 7-12 >12
    Β-hCG trước điều trị <103 103-104 104-105 >105
    Kích thước u lớn nhất 3-4 cm >=5cm
    Vị trí di căn Phổi Lách-thận Dạ dày – ruột Gan, não
    Số điểm di căn 1-4 5-8 >8
    Hóa trị thất bại Đơn hóa trị Đa hóa trị

    Tổng điểm:

    >= 7 điểm: nguy cơ cao 🡪 đa hóa trị

    <7 điểm: nguy cơ thấp 🡪 đơn hóa trị

    1. Cận lâm sàng:
          1. CTM: điều kiện hóa trị
          2. AST, ALT, creatinine: điều kiện hóa trị
          3. XQ phổi: di căn phổi
    2. Chẩn đoán xác định:
    3. Điều trị:

    – Điều kiện hóa trị:

    + Không sốt

    + Không suy dinh dưỡng

    + Không thiếu máu

    + Không suy các chức năng quan trọng

    + Phác đồ TD: BC < 3000, Neu <1500, TC <100000, men gan >100

    – Ngưng hóa trị khi

    + Đủ liều

    + Có tác dụng phụ/ suy chức năng quan trọng

    – Tác dụng phụ MTX

    + Huyết học: thiếu máu, giảm bạch cầu (điều trị nâng BC bằng Filgrastim), giảm tiểu cầu

    + Tiêu hóa: viêm niêm mạc miệng, viêm dạ dày, viêm ruột hoại tử

    + Da: rụng tóc, mẫn cảm

    + Gan: tăng men gan

    – Đơn hóa trị, lặp lại mỗi 2 tuần

    Methotrexate 1mg/kg/ngày TB ngày 1,3,5,7

    Folinic acid 0.1 mg/kg/ngày dùng sau methotrexate 24h

    – Theo dõi

    CTM 1 lần/ngày

    Sinh hóa: AST, ALT, ure, creatinine 2 ngày/lần

    Β-hCG 3 ngày/lần

    – Đa hóa trị: có các phác đồ EMA-CO, EMA-EP, BEP

    – Tư vấn ngừa thai: có thai lại sau điều trị khỏi ít nhất 2 năm

    1. Tiên lượng:

     

  • Theo dõi THAI NGOÀI TỬ CUNG (T/P) chưa vỡ/ TNTC (T/P) chưa vỡ – đang điều trị MTX ngày …

    BỆNH ÁN THAI NGOÀI TC

    1. HÀNH CHÍNH
    2. LDNV: Theo dõi TNTC (T/P) chưa vỡ
    3. TC
    • GĐ: ko
    • Bản thân:
      • Nội ngoại khoa: ko
      • Sản phụ khoa:

    Kinh đầu năm 14t, chu kì đều 30 ngày, hành kinh 5 ngày, lượng vừa, máu đỏ sẫm, loãng, không máu cục, không đau bụng

    Lấy chồng sinh con

    Ngừa thai: tháng này BN ngừa thai bằng tránh thai khẩn cấp 1 lần

    Chưa ghi nhận TC viêm nhiễm phụ khoa, viêm nhiễm vùng chậu, tc TNTC, phẫu thuật trên vòi trứng (tái tạo/nối/cắt/thắt)

    IX. Bệnh sử:

    • KC
    • Ngày…, BN thấy đau bụng âm ỉ, liên tục, đau ở hạ vị lệch (T/P), không lan, không tư thế giảm đau, mức độ vừa, ngày càng tăng.
    • Ngày …, BN thấy ra huyết âm đạo, lượng ít, chỉ dính quần lót, ngày có ngày không, máu đỏ sậm, không máu cục, không thấy khối mô.
    • Ngày …, BN vẫn còn đau bụng âm ỉ tính chất như trên, BN thấy trễ kinh … 🡪 Thử QS (+) 🡪 Đi khám BV TD
    • Tình trạng NV
    • Chẩn đoán NV
    • Xử trí NV: Siêu âm ngã AD, h hCG, nhập khoa Nội soi, MTX
    • Diễn tiến từ NV đến nay

    X. Khám

    Y chang 2 kia,

    Bụng: mềm, không điểm đau, không phản ứng dội, không đề kháng

    Phụ khoa: Đặt MV thấy:

    • Âm hộ: không sang thương
    • Âm đạo: hồng, ít huyết sậm
    • CTC: đóng, chắc

    Không khám trong vì đang theo dõi TNTC vỡ/đang điều trị MTX/TNTC 🡪 chống chỉ định khám trong, làm tăng nguy cơ vỡ và không cung cấp thêm nhiều thông tin

    TTBA:

    Bn nữ….

    1. Đau bụng, ra huyết, trễ kinh …w
    2. Đã điều trị MTX đơn liều ngày…

    Chẩn đoán: Theo dõi TNTC (T/P) chưa vỡ/ TNTC (T/P) chưa vỡ – đang điều trị MTX ngày …

    Phân biệt: (chưa MTX)

    Thai nghén thất bại sớm – dọa sẩy

    Biện luận:

    1. Trễ kinh + QS (+) 🡪 Có thai
    2. Có thai + đau bụng + xuất huyết 3 tháng đầu thai kì. Có 3 nguyên nhân

    Sẩy thai không trọn

    • Đau bụng kèm ra huyết tăng dần
    • Ra huyết thấy mô
    • Tuổi thai = kích thước tử cung
    • CTC hé mở, có thể có mô thập thò
    • SA có hình ảnh thai/sót thai trong tử cung

    Cận lâm sàng: (Thầy thương thì đem cái này ra phía trên rồi biện luận luôn, còn mấy thầy cô khác quăng xuống dưới :v)

    • Siêu âm
    • B hCG

    BL CLS:

    1. BN này có thai, siêu âm thấy NMTC mỏng + echo cạnh BT
    2. Beta > 2000: nghi TNTC
    3. Beta < 2000, dưới ngưỡng phát hiện
    • Beta 48h sau.
    • Beta hCG giảm + kích thước khối trong lòng TC giảm + NMTC giảm = thai nghén thất bại sớm
    • Beta hCG giảm + kích thước khối cạnh TC giảm + NMTC giảm = thai ngoài tử cung đang sẩy
    • Beta hCG tăng + kích thước khối cạnh TC tăng = TNTC

    Hướng xử trí:

    • Theo dõi sau MTX:

    Tiên lượng:

    • Thoái triển? (beta nhỏ > khối nhỏ)
    • Nguy cơ vỡ? (khối nhỏ > beta nhỏ)
    • Đáp ứng tốt MTX? – Sẽ tiếp tục đáp ứng tốt

    Kế hoạch hóa gia đình:

    • Có thai sau điều trị MTX ít nhất 3 – 6 tháng (tốt nhất là 8 tháng – cô Hoa)
    • Có thể có thai ngay sau khi cắt VT
    • Có thai sau > 3 tháng sau xẻ VT
    • Tránh thai: BP tránh thai hiệu quả cao, ko dùng ECP (quá 2 lần/chu kì), cái gì cũng đc, thận trọng với IUD

     

  • Con lần 2, thai 31w3d, ngôi ngang, chưa chuyển dạ – Tiền sản giật có dấu hiệu nặng – IUGR – Vết mổ cũ

    BỆNH ÁN SẢN KHOA

    1. Hành chính:
    2. Họ và tên: Hà Thị Cẩm N. Tuổi: 34 PARA: 1011
    3. Nghề nghiệp: nội trợ
    4. Địa chỉ: Huyện Nhà Bè, TP.HCM
    5. Ngày giờ nhập viện: 11h15, ngày 03/03/2018
    6. Số nhập viện:
    7. Giường 06 – Phòng 109 – Khoa Sản A
    8. Lý do đến khám: Huyết áp cao – Thai
    9. Lý do nhập viện: Con lần 2, thai 30w1d, ngôi ngang, chưa chuyển dạ – Tiền sản giật – Vết mổ cũ
    10. Tiền căn:
    11. Gia đình:
    • Mẹ bị ĐTĐ type 2
    • Chị ruột: tiền sản giật, sanh non lúc thai ≈ 7 tháng
    • Ngoài ra không ghi nhận tiền căn bệnh lý di truyền về máu, hẹp động mạch thận, tăng huyết áp, bệnh lý phụ khoa
    1. Bản thân:
    • Nội khoa: không ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, cường giáp, suy tim, hen.
    • Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường.
    • Thói quen sinh hoạt: không hút thuốc lá, không uống rượu bia, không tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
    1. Sản khoa:
    • Tuổi lập gia đình: 23 tuổi (2007)
    • PARA: 1011
    • 2008: con lần đầu, sanh mổ tại BV huyện Củ Chi vì thai suy, thai ≈ 38w, CNLS: 2.6kg, sau sinh bé khỏe, hậu sản 7 ngày, không ghi nhận bất thường trong thời gian hậu sản, vết thương lành tốt
    • 2017: thai lưu lúc thai lúc 5w, ɵ bằng hút thai tại BV Từ Dũ
    1. Phụ khoa:
    • Kinh nguyệt: Có kinh lần đầu năm 14 tuổi, kinh không đều, chu kì kinh 35-45 ngày, hành kinh 3 ngày, lượng trung bình, ≈ 3-4 BVS/ngày, máu kinh đỏ sẫm, không máu cục, không thống kinh
    • Không ghi nhận tiền căn u xơ tử cung, u nang buồng trứng
    • Không ghi nhận tiền căn ra huyết âm đạo, viêm nhiễm đường niệu sinh dục
    • Không ghi nhận tiền căn phẫu thuật phụ khoa
    1. Kế hoạch hóa gia đình:
    • Biện pháp tránh thai: 2009, đặt vòng tránh thai, đặt 3 năm thì BN lấy ra, sau đó tránh thai bằng bao cao su và xuất tinh ngoài
    1. Bệnh sử:
    2. Tính ngày dự sinh:
    • Kinh cuối: không nhớ (do kinh không đều )
    • SÂ1: (22/09/2017)1 phôithai sống trong long tử cung #7 tuần 6 ngày (CRL = 13 mm) == > DS: 05/05/2018
      • Khám thai nội viện
      • Tam cá nguyệt 1:
    • Sản phụ nghén ít, sụt 2 kg
    • HA 120/80 mmHg, ĐH bất kỳ 89 mg/dl, TPTNT bình thường
    • Combined test nguy cơ thấp với hội chứng Down, hội chứng Edwards, hội chứng Patau ( NT 1.20mm, PAPP – A mUI/ml, hCGfb 69.3 ng/ml)
      • Tam cá nguyệt 2: không phù, tăng cân đều, ≈5kg, 1 mũi VAT,thai máy (+) lúc 5 tháng, TPTNT bình thường, SÂ sinh trắc thai trong giới hạn bình thường
      • Tam cá nguyệt 3:
    • Tới hiện tại tăng 9kg, thai máy tốt, sản phụ không nhức đầu, không chóng mặt, phù mặt, bàn tay, bàn chân, tăng dần, phù nhiều khi vận động nhiều, giảm khi nghỉ ngơi
    • HA 130/80 mmHg, Protein niệu +/-
    • Siêu âm ( 12/02/2018): BPD: 68 mm, AC: 209 mm, FL: 49 mm, CN: 893g, nhau bám mặt sau, nhóm 2, trưởng thành độ 2, ĐM rốn: S/D 2.60, RI 0.61== > Thai # 28 tuần, CNUL gần gần 3rd == > thai SGA không cân xứng.
    1. Lý do nhập viện lần này:

    Sản phụ tái khám thai theo lịch, HA 150/80 mmHg, phù, TPTNT Pro 2+, NST (+) ==> nhập viện Từ Dũ

    1. Tình trạng lúc nhập viện:
    • Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
    • Sinh hiệu: M 114 lần/phút HA: 180/100 mmHg

    NT: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37ºC

    • Chiều cao: 1m50 CN trước mang thai: 49 kg, CN hiện tại 58 kg
    • Tim đều rõ, vết mổ cũ không đau, PXGX (++), phù chân đến gối
    • Bề cao tử cung 23 cm , vòng bụng
    • Tim thai (+), ngôi ngang, ối còn
    • CTC đóng, âm đạo sạch
    • ∆ lúc nhập viện: Thai 30w1d, ngôi ngang, chưa chuyển dạ – VMC – Tiền sản giật nặng
    • Xử trí: MgSO4 + Nicardipine
    1. Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:
    • Bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường bệnh, không chóng mặt đau đầu, không hồi hộp đánh trống ngực. không đau bụng, không ra huyết âm đạo, thai máy (+)
    • Tỉnh, tiếp xúc tốt, VMC không đau
    • Sinh hiệu ổn, HA 140-130/90-80 mmHg.
    • TT 140 – 150 l/ph
    1. Khám lâm sàng:lúc 8h00 ngày 05/03/2018
    2. Tổng quát:
      • Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, không hoa mắt, chóng mặt, VMC không đau
      • Sinh hiệu: M: 100 lần/phút HA: 160/80 mmHg

    NT: 20 lần/phút T0 = 370C

      • Da niêm hồng
      • Phù đến đầu gối, đối xứng, mềm, trắng, ấn lõm, không đau
      • Nước tiểu ≈ 2L/24h, vàng, đục
    1. Khám cơ quan:
      • Đầu mặt cổ cân đối, không u, sẹo, khí quản không lệch
      • Tuyến giáp không to
      • Hạch ngoại vi không sờ chạm
    • Lồng ngực: cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo, không co kéo cơ hô hấp.
    • Tim : đều, tần số 100 lần/phút, T1, T2 đều rõ, không âm thổi, không tiếng tim thêm vào
    • Phổi : phổi trong, không rale
    • PXGX (++)
    1. Khám sản khoa:

    ٭Khám bụng:

      • Bụng không có vết rạn, sẹo mổ đường ngang trên vệ, lành tốt, không dính xung quanh
      • Bụng mềm, sẹo mổ đường ngang trên vệ
      • Tử cung hình trứng, trục dọc
      • Chiều cao tử cung 23cm
      • Cơn co tử cung: không có lúc thăm khám
      • Tim thai (+) 132 l/ph, ngôi ngang

    ٭Khám âm đạo và khám trong: không khám

    1. Tóm tắt bệnh án:

    Sản phụ 34tuổi, PARA 1011, nhập viện vì Con lần 2, thai 30w1d, ngôi ngang, chưa chuyển dạ – Tiền sản giật có dấu hiệu nặng – Vết mổ cũ

    TCCN:

    TCTT: HA cao, cao nhất là 180/100 mmHg

    Phù

    Protein niệu 2++

    NST (+)

    Tiền căn: mổ lấy thai cách 10 năm

    Mẹ ĐTĐ, chị ruột tiền sản giật, sanh non

    1. Đặt vấn đề:
          1. THA + Protein niệu 2++
          2. Vết mổ lấy thai cũ
          3. Thai nhỏ
    2. Biện luận:

    THA mới xuất hiện sau tuần 20 + TPTNT Protein 2++ == > Tiền sản giật

    == >Đề nghị XN: CTM, chức năng gan , thận: AST, ALT, BUN, creatinin máu.

    đạm niệu 24 giờ

    HA cao nhất là 180/100 == > tiền sản giật có dấu hiệu nặng.

    ULCN gần 3rd, AC giảm, BPD bình thường, nhưng SK thai ổn định == > TD IUGR bất đối xứng

    1. Đề nghị cận lâm sàng:

    Xét nghiệm chẩn đoán: CTM, CN gan, thận, đạm niệu 24h, Bilirunin TP, GT, LDH, siêu âm

    Xét nghiệm khác: Protein máu, Albumin máu, ĐH, ECG, Ion đồ, Ca, Mg, Test OGTT

    1. Kết quả CLS:
    2. Đạm niệu 24h(04/03/2018) 0.99 g/24g
    3. TPTNT(03/03/2018): Kết quả trong giới hạn bình thường
    4. Sinh hóa (03/03/2018)
    Đường huyết 4.7 3.6-5.6 mmol/l
    Ure 3.3 1.7-8.3 mmol/l
    Creatinin/ 67 44-80 mmol/l
    Uricn Acid 335 143-399 Umol/l
    Protein toàn phần 64.7 66-87 g/l
    Albumin 34.23 34.48 g/l
    AST 21 <31 UI/l
    ALT 18 <31 UI/l
    Bil toàn phần 5.53 3.4-7.1 mmol/l
    Bil TT 0.63 0-7 mmol/l
    LDH-P 197 240-480 UI/l
    Na 131 136-145 mmol/l
    K 3.91 3.4-4.5 mmol/l
    Cl 99.4 98-107 mmol/l
    Ca 2.44 2.15-2.55 mmol/l
    Mg 1.57 0.8-1 mmol

    == > Sinh hóa máu trong giới hạn bình thường

    1. Đông máu(03/03/2018)
    PT 105 70-120 %
    INR 0.95 0.9-1.3
    TQ 11.9 12-17.5 Giây
    TCK 29.0 25-43 Giây
    Fibrinogen 372 154.3-397.9 mg/dl
    Co cục máu Co hoàn toàn Co hoàn toàn

    == > Đông máu trong giới hạn bình thường

    1. Công thức máu(3/3/2018)
    WBC 9.59 4.5-10.5 109/l
    Neu 66.2 43-72 %
    Lym 23.4 18-43 %
    Mono 9.4 4-12 %
    Eso 0.8 0-8 %
    Baso 0.2 0-2 %
    RBC 4.45 4.2-5.4 1012/l
    Hb 14.5 12-16 g/dl
    Hct 43.3 37-48 %
    MCV 97.3 86-93 Fl
    MCH 32.6 28-33 Pg
    MCHC 33.5 32-36 g/dl
    RDW 12.7 12.1-14 %
    PLT 174 150-400 109/l
    MPV 10.5 6.3-10.1 Fl
    IG% 0.6 %

    == > CTM trong giới hạn bình thường

    1. Miễn dịch(03/03/2018)
    f-T3 2.16 1.45-3.48 pg/ml
    f-T4 0.58 0.71-1.85 ng/dl
    TSH 0.93 0.49-4.67 uIU/ml

    HIV Ag/Ab Âm tính HbsAg Âm tính

    1. Test dung nạp đường 75g: Âm tính
    2. Siêu âm thai (03/03/2018)

    Số lượng thai: 01 Tim thai: 145 nhịp/phút

    Cử động thai: (+) Ngôi thai: đầu ở hạ sườn phải

    Các số đo: BPD: 73mm, CVD: 266 mm, CDXD: 50mm, ĐKNB: 70mm, CVB: 228mm, ULCN: 1000g,

    Doppler màu:

    ĐM não giữa: S/D: 4.60 RI: 0.78

    ĐM rốn: S/D: 5.58 RI: 0.83 => tăng kháng trở ĐM rốn

    Tình trạng ối: 9cm

    Tính chất ối: bình thường

    Nhau bám mặt sau, nhóm II, độ trưởng thành II

    == > ULCN <3rd , AC giảm, BPD bình thường

    == > kết hợp với SÂ lúc thai # 28w + tăng trở kháng ĐM rốn == > thai IUGR

    1. Chẩn đoán: Con lần 2, thai 31w3d, ngôi ngang, chưa chuyển dạ – Tiền sản giật có dấu hiệu nặng – IUGR – Vết mổ cũ
    2. Xử trí:

    Thai < 34w, tình trạng mẹ ổn định, thai NST (+), hiện không có dấu hiệu đe dọa thai

    == > Điều trị theo dõi :

    • Mẹ:
    • Tri giác, sinh hiệu, các dấu hiệu nặng khác của TSG
    • Bilan dịch vào ra mỗi 8h/lần
    • Dấu hiệu chuyển dạ
    • Xét nghiệm bilan tiền sản giật mối 1 – 2 ngày
    • Thai:
      • Đếm cử động thai, NST mối ngày
      • TD CN thai và Doppler ĐM rốn mỗi tuần

    Ổn định huyết áp: Nicardipine 20mg 1vx2, (u)

    Trưởng thành phổi

    MgSO4

    Nghỉ ngơi tại giường

    1. Tiên lượng:

    Mẹ: dè dặt, nguy cơ vào sản giật, hội chứng Hellp

    Con: dè dặt, nguy cơ phải chấm dứt thai kỳ sớm

     

  • Bệnh tay chân miệng độ IIA ngày 2 – thừa cân

    BỆNH ÁN

    I. HÀNH CHÍNH:

    • Họ và tên:
    • Sinh ngày: 16/11/2017 (16th) Giới tính: Nữ
    • Địa chỉ: Long An
    • Khoa: Khoa Nhiễm – Thần Kinh Phòng: 115
    • Ngày nhập viện:

    II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt phát ban ngày 2

    III. BỆNH SỬ:

    Bệnh 2 ngày.

    Mẹ là người chăm sóc và khai bệnh:

    • Ngày 1: bé sốt không rõ nhiệt độ, sốt kiên tục không vã mồ hôi, kèm nổi ban lòng bàn tay và thân mình không điều trị, ngoài ra bé bú giảm, bé hay quấy khóc.
    • Ngày 2: em vẫn còn sốt và nổi ban mẹ đưa bé đi khám ở NĐ1 🡪 nhập viện.
    • Trong quá trình bệnh, em ăn giảm so với trước bệnh, không co giật, không run chi, đi đứng vững, không nôn ói, nước tiểu vàng trong, tiêu phân vàng.
    • Tình trạng NV:

    Em tỉnh. Môi hồng/khí trời, Sp02: 99%, chi ấm, mạch rõ

    Sinh hiệu:

    Mạch: 130 lần/phút, Nhịp thở: 30 lần/phút, To: 39oC, HA: ? mmHg

    Sẩn hồng ban mụn nước lòng bàn tay, lòng bàn chân

    Tim đều, rõ, không âm thổi

    Phổi trong, không ran

    Bụng mềm, gan lách không to

    Không giật mình lúc khám, không run chi, đi đứng vững

    Loét họng (+)

    – Xử trí lúc NV:

    Nằm phòng ngoài

    Paracetamol

    1 viên x 3 uống

    Grangel

    1/3 gói x 3 ngậm

    IV. TIỀN CĂN:

    1. Bản thân:
      1. Sản khoa:

    Con thứ 2/2, PARA 2002, sanh thường, đủ tháng (37.5 tuần), CNLS: 3,2kg, sau sanh khóc ngay, 4 ngày sau xuất viện.

    Mẹ không ĐTĐ thai kỳ, khám thai đầy đủ mẹ tăng khoảng 10kg trong thời gian mang thai, có uống bổ sung sắt, folic theo chỉ định bác sĩ

      1. Bệnh lý:

    * Bệnh lí: Chưa ghi nhận bệnh lý trước đây

      1. Dinh dưỡng:

    * Phát triển dinh dưỡng:

    – Sau sinh khoảng 3h, bé bú mẹ

    – bé bú mẹ từ sau sinh tới 6th tuổi

    – 6 – 8 tháng: bé ngưng bú sữa mẹ chuyển sang sữa công thức (Dielac alpha), 120ml x2 -3 lần/ngày + 3 chén cháo vào 3 bữa chính có thịt xay rau củ xay

    – Cai sữa từ cuối tháng 13 Bé bắt đầu cho tập ăn cơm từ đây, với 1 cữ cơm kèm thịt cá xay+ 3 cữ bột + tối 1 hộp sữa 60ml

    – Mẹ không theo dõi cân nặng thường xuyên của bé

    * Thói quen ăn uống:

    • Trái cây: không ăn mỗi ngày; rau: luôn có trong 3 bữa chính
    • Không bị ép ăn từ nhỏ đến nay.
    • Bữa ăn 24h qua:
          • Sáng: Cháo thịt: 1 chén
          • Trưa: ½ chén cháo + sữa
          • Chiều: Cháo thịt: 1/2 chén
          • Tối 8h: 1 hộp sữa 60 ml

    * Vận động:

    • Mẹ thường xuyên cho bé xem tivi và màn hình điện thoại nhiều lần trong ngày.
    • Tối ngủ 9h 🡪 6h sáng, trưa 12h 🡪 14h. Ngủ 11 tiếng/ngày.
      1. Phát triển tâm thần – vận động:

    Bé biết bò lúc 6 tháng, ngồi vững 8 tháng, đi đứng vững lúc 14 tháng, hiện tại: thích chơi 1 mình, phát triển lời nói đáng kể.

      1. Chủng ngừa: Tiêm chủng đầy đủ theo lịch TCMR
    1. Gia đình:

    Chưa ghi nhận người trong gia đình bệnh Tay chân miêng.

    Chưa ghi nhận người xung quanh bệnh Tay chân miệng.

    VI. KHÁM LÂM SÀNG

    1. Tổng trạng:

    Em tỉnh

    Sinh hiệu:

    Mạch: 130 lần/phút Huyết áp: 90/60mmHg

    Nhịp thở: 30 lần/phút Nhiệt độ: 38.5oC

    Môi hồng với khí trời.

    Da niêm hồng, không xuất huyết.

    Chi ấm, CRT < 2s. Mạch quay đều rõ 110 lần/phút.

    Sẩn rời trên nền hồng ban, ở lòng bàn tay, lòng bàn chân.

    Loét miệng: vết loét miệng vùng vòm khẩu cái mềm, đáy nông, màu trắng, màu tròn đều.

    Không phù.

    2. Khám từng vùng

    a. Đầu mặt cổ:

    Cân đối, không u sẹo.

    Tai không đỏ, không chảy mủ.

    Lưỡi không dơ.

    Hạch cổ, hạch thượng đòn không sờ chạm.

    Tuyến giáp không to.

    b. Ngực:

    Lồng ngực cân đối, không u sẹo, di động đều khi thở.

    Tim đều, tần số 130 lần/phút, T1, T2 rõ, không âm thổi.

    Thở êm, không co kéo cơ hô hấp phụ, tần số 36 lần/phút.

    Phổi trong, âm phế bào rõ 2 phế trường, không ran.

    c. Bụng:

    Bụng cân đối, không u, không seo, di động khi thở.

    Bụng mềm, gan lách không to.

    d. Thần kinh:

    Cổ mềm.

    Không run chi, không yếu chi.

    Phản xạ đồng tử 2 bên (+).

    Không giật mình, không co giật, không rung giật nhãn cầu.

    Trương lực cơ không tăng.

    Không đi loạng choạng.

    1. Dinh dưỡng
          1. Nhân trắc:

    CN: 13,7kg -> 2SD

    CC: 78cm

    CC/CN >3SD -> Béo phì.

          1. Lâm sàng

    VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

    Bé nữ, 16 tháng tuổi, NV vì sốt phát ban, bệnh 2 ngày :

    – TCCN

    • Sốt 38 -390C.

    • Nổi ban lòng bàn tay, lòng bàn chân.

    – TCTT

    • Sẩn rời trên nền hồng ban tay, lòng bàn chân.

    • Loét miệng.

    • Không run chi, không co giật, không nôn ói, đi đứng vững.

    • BMI = 22.51 kg/m2.

    VIII. ĐẶT VẤN ĐÈ:

    1. Sốt phát ban N2.
    2. Loét họng.
    3. Giật mình <2 lần/30 phút.
    4. Béo phì.

    IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

    Bệnh tay chân miệng độ IIA ngày 2 – thừa cân

    X. BIỆN LUẬN:

    Bé có sốt, kèm nổi sẩn hồng ban ở lòng bàn tay, bàn chân, điển hình Tay chân miệng; loét miệng tính chất giống với Bệnh Tay chân miệng 🡪 nghĩ nhiều nhất.

    Phân độ: IIA.

    Bé có sốt 390C lúc NV.

    Không giật mình lúc khám 🡪 nghĩ IIA.

    XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

    – Công thức máu, CRP.

    – Đường huyết, ion đồ.

    – Lipid máu (Cholesterol, HDL, LDL, VLDL), TSH, T4.

    XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

    WBC: 12.1K/mm3, NEU ưu thế

    CRP: 22 mg/L

    Ion đồ không ghi nhận bất thường

    🡪 Phù hợp TCM

    XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

    Bệnh tay chân miệng độ IIA ngày 2 chưa biến chứng – Béo phì nặng nguyên phát.

    XIV. ĐIỀU TRỊ:

    – Nhập viện điều trị, nằm phòng ngoài.

    – Hạ sốt, điều trị loét họng.

    – Theo dõi, dặn dò mẹ bé dấu hiệu nặng.

    – Điều trị béo phì:

    • Tham vấn dinh dưỡng cho gia đình.
    • Không dùng thuốc.
    1. TIÊN LƯỢNG
    • Bé tỉnh
    • Sinh hiệu ổn
    • Bệnh chẩn đoán được
    • Bệnh điều trị: chưa có thuốc đặc hiệu
    • Chưa biến chứng
    • Tiên lượng trung bình
    1. PHÒNG NGỪA
    • Rửa tay trước khi chăm sóc bé
    • Lau sàn, đồ chơi của bé
    • Cách ly ít nhất 7 ngày
    • Thay đổi chế độ ăn, tập thể dục giảm cân, duy trì cân nặng sau khi giảm

     

  • Sởi ngày 3- Còn ống động mạch biến chứng Suy tim độ III ROSS- Suy dinh dưỡng mạn, mức độ nặng thể nhẹ cân.

    BỆNH ÁN NHI KHOA

    I – HÀNH CHÍNH
    ● Họ và tên: Trân Linh Đ
    ● Giới tính: Nữ
    ● Ngày sinh: 5/5/2018 (12 tháng 7 ngày tuổi)
    ● Địa chỉ: Thị trấn U Minh, U Minh, Cà Mau
    ● Nghề nghiệp của mẹ bé: Công An
    ● Ngày giờ NV: 9h ngày 5/5/2019
    ● Phòng – Khoa Tim mạch BVNĐ 1
    II – LÝ DO NV: tái khám theo lịch thông tim + sốt.
    III – BỆNH SỬ
    Mẹ là người khai bệnh, bệnh 3 tháng.

    -Cách NV 3 tháng, mẹ thấy mẹ thở mệt, khò khè, bé bú ít, ngắt quãng, thời gian mỗi cử bú dài hơn, đi khám BV NĐ1 được SA tim chẩn đoán là PDA, hẹn tái khám và lên lịch thông tim.
    – Cách NV 3 ngày: Bé sốt 38,5 độ C, liên tục, có đáp ứng với thuốc hạ sốt, kèm ho đàm trắng. Bé không thở mệt, không nôn, không tím, người nhà không xử trí gì thêm.

    -Ngày NV. Bé sốt cao 39 độ C, liên tục, vẫn còn ho đàm, nổi hồng ban ở ngực, mặt. Người nhà theo lịch hẹn tái khám BV NĐ1 để thông tim cho bé 🡺 Nhập khoa tim mạch BV NĐ1.

    Trong quá trình bệnh, bé không co giật, tiêu tiểu bình thường, bé tăng cân chậm.
    Tình trạng lúc nhập viện:
    – Mạch: 120 lần/phút
    – Nhiệt độ: 37,5 độ C
    – Thở 40 lần/phút , Spo2 96 % khí trời.

    – Ban da ở mặt, thân mình dạng sẩn hồng ban. Koplik (+)
    – Tim: T1,T2 đều rõ, âm thổi liên tục dưới đòn T
    – Phổi ít rale ngáy.
    – Bụng mềm, gan lách không sờ chạm

    Từ lúc nhập viện đến lúc khám:

    N1: Bé sốt 39 độ C, chuyển khoa Nhiễm với chẩn đoán: Sởi.

    N2: Bé giảm sốt,hồng ban xuất hiện nhiều, lan ra toàn thân.

    N5: Bé hết sốt, hồng ban sậm màu và giảm số lượng 🡪 Chuyển khoa Tim mạch.
    IV – TIỀN CĂN
    1. Bản thân:
    a. Sản khoa:
    Con thứ 2/2, PARA 2002, sanh mổ, đủ tháng (39 tuần), CNLS: 3.5
    kg, sau sanh khóc yếu được chẩn đoán suy hô hấp sơ sinh, bất đồng nhóm máu mẹ con, nằm nhũ nhi 12 ngày, thở oxy ? ngày.–> không bị nhẹ cân lúc sinh.
    b. Bệnh lý:
    * Bệnh lý:
    – 3 tháng tuổi, được chẩn đoán VSD tại BV Cà Mau.

    – 6 tháng tuổi, khám BV Nhi Đồng TP được SA vẫn còn VSD.

    – 9 tháng tuổi, khám Bv NĐ1 được chẩn đoán PDA, hẹn lịch thông tim.

    – Viêm phổi 2 lần, viêm TPQ 3 lần.

    – Chưa ghi nhận bệnh lý khác và chưa nhập viện lần nào.
    * Dinh dưỡng:
    – Sau sinh:

    +N1 Bé nằm hồi sức không được bú mẹ.

    + N3 Bé được mẹ vắt sữa cho bú bình.

    + N5 Bú mẹ hoàn toàn cho đến 6 tháng tuổi.
    -6 tháng tuổi thì bắt đầu ăn dặm: mẹ nấu cháo tại nhà cho bé. Thường là cháo cá, thịt bằm, tôm, cua. Cháo được lọc qua rây trước khi cho bé ăn. Ngày ăn 4 lần, mỗi lần khoảng nữa chén nhỏ. Vẫn còn bú mẹ, 7-8 cữ mỗi ngày, mỗi cữ bú khoảng 15-20 phút.

    – Hiện tại, khẩu phần ăn của bé là:

    + Bú mẹ 9 -10 cử mỗi ngày, mỗi cử 30-45p, bú ngắt quãng, vã mồ hôi lúc bú.

    +Ăn dặm: Ăn cháo bằm thịt, tôm, cá, rau, củ, ăn chỉ có 2-3 muỗng 1 ngày. Không bú sữa ngoài.
    – Mẹ không theo dõi chiều cao của bé.

    CNLS 1 tháng 2 tháng 3 tháng 4 tháng 9 tháng 11,5 tháng
    3,5 kg 3,4 kg 3,7 kg 4,1 kg 4,5 kg 6,9 kg 6,6 kg

    c. Phát triển tâm thần – vận động:
    Bé 1 tuổi, bú yếu, ngồi yếu, đứng chựng phải vịn vào thành giường, không nói được tiếng nào.
    d. Chủng ngừa: Chưa chích ngừa.
    2. Gia đình: Chị gái bị sứt môi, hở hàm ếch.
    V – KHÁM LÂM SÀNG (18h 10/05/2019 )
    1. Tổng trạng
    – Bé tỉnh, tiếp xúc tốt.
    – Sinh hiệu:
    Mạch: 140 lần/phút
    Nhịp thở: 40 lần/phút
    Nhiệt độ: 37 độ C
    HA: mmHg
    SpO2: 95% / khí trời
    – Chi ấm, mạch quay rõ
    – Niêm hồng
    – Cân nặng 6.2 kg, chiều cao 68 cm
    – Không dấu mất nước.
    – Không phù, không dấu xuất huyết dưới da
    – Không teo cơ
    2. Khám cơ quan
    1. Đầu mặt cổ:
    ● Hạch ngoại biên không sờ chạm
    ● Không TMCN
    2. Tim:
    ● Mỏm tim KLS VI trung đòn (T), diện đập 1x2cm2
    ● Dấu nẩy trước ngực (-), Harzer (-)
    ● Nhịp tim đều, T1,T2 rõ, tần số 140 lần/phút, âm thổi liên tục KLS 2 bờ trái xương ức
    3. Phổi:
    ● Thở co lõm nhẹ
    ● Nghe ít rale ngáy 2 phế trường.
    4. Bụng:
    ● Cân đối, di động đều theo nhịp thở.
    ● Bụng mềm, không điểm đau khu trú
    ● Gan lách không sờ chạm
    ● Chạm thận (-), cầu bàng quang (-)
    5. Thần kinh, cơ xương khớp:
    ● Cổ mềm, không dấu TK định vị
    ● Không giới hạn vận động, không yếu liệt chi
    VI – TÓM TẮT BỆNH ÁN
    Bệnh nhi nữ, 1 tuổi, đến tái khám theo hẹn mổ tim, bệnh 3 tháng
    TCCN
    ● Bé bú ít, ngắt quãng, thời gian mỗi cử bú dài hơn (15phút🡪45phút)

    ● Lên cân chậm.

    TCTT
    ● Mỏm tim LS VI trung đòn T.
    ● Âm thổi liên tục KLS 2 bờ (T) xương ức
    ● Suy dinh dưỡng.

    TC:

    Hậu sởi ngày 5.
    Viêm phổi 2 lần, viêm TPQ 3 lần.
    Chẩn đoán thông liên thất 3 tháng tuổi, còn ống động mạch 9 tháng tuổi.

    VII – ĐẶT VẤN ĐỀ:

    1. Sốt + Ban da ở mặt, thân mình dạng sẩn hồng ban. Koplik (+)
    2. Tim bẩm sinh không tím
    3. Suy dinh dưỡng mạn.

    VIII.CHẨN ĐOÁN:

    Sơ bộ: Sởi ngày 3- Còn ống động mạch biến chứng Suy tim độ III ROSS- Suy dinh dưỡng mạn, mức độ nặng thể nhẹ cân.

    Phân biệt:

    IX. BIỆN LUẬN:

    1. Tim bẩm sinh:

    – Bn có tim bẩm sinh vì:

    + Khò khè tái đi tái lại (Tiền căn viêm tiểu phế quản nhiều lần).

    + Bú kém, dễ mệt khi bú.

    + Khám thấy bất thường tại tim: âm thổi tâm thu KLS II bờ T xương ức.

    + Suy dinh dưỡng.

    -Tim bẩm sinh không tím vì: chưa ghi nhận tiền căn tím trước đây, khám ghi nhận da niêm hồng, SpO2: 96% với khí trời.

    – Nghĩ nhiều có tăng lưu lượng máu lên phổi vì: bé bị viêm phổi nhiều lần trước 🡪 Đề ghị XQ ngực thẳng.

    – Tăng áp phổi: không nghĩ do khám lâm sàng không ghi nhận T2 mạnh, không có click phun máu đầu tâm thu, khám không thấy dấu nảy trước ngực 🡪 Siêu âm tim.

    – Tim bị ảnh hưởng: nghĩ nhiều là tim T do mỏm tim lệch xuống KLS VI đường nách trước.

    – Tật tim:

    + Bé có tim bẩm sinh không tím, có tăng lưu lượng máu lên phổi không kèm tăng áp phổi, ảnh hưởng tim T nên nghĩ nhiều đến các tật tim sau đây: thông liên thất, còn ống động mạch, kênh nhĩ thất. Nghĩ nhiều là Còn ống động mạch do khám ghi nhận âm thổi liên tục ở KLS II bờ T xương ức.

    + Biến chứng: nghĩ nhiều là suy tim T do bé hay mệt khi bú, thời gian bú kéo dài, nhiều khoảng nghĩ trong 1 lần bú, khám ghi nhận mỏm tim KLS VI bờ T xương ức.

    Phân độ suy tim: Đồ III theo ROSS vì thời gian mỗi cử bú của bé lâu, mệt khi bú, chậm tăng trưởng.

    1. Suy dinh dưỡng: bé nặng 6.2 kg, cao 68cm.

    – Cân nặng theo tuổi: < -3SD 🡪 Nhẹ cân.

    – Chiều cao theo tuổi: < -2SD 🡪 Thấp còi.

    – Cn theo chiều cao: < -2SD🡪 Gầy còm.

    🡪 Suy dinh dưỡng mạn, mức độ nặng, không suy dinh dưỡng cấp.

    Nguyên nhân SDD:

    1. Nguyên phát: giảm nhập năng lượng và đạm: không loại trừ vì mặc dù mẹ vẫn cho bé bú và ăn dặm nhưng mỗi cử bú của trẻ kéo dài, bé bú ít và lượng cháo ăn mỗi ngày chỉ khoảng 1-2 muỗng.
    2. Thứ phát: do bệnh lý:

    – Kém hấp thu:ít nghĩ do không ghi nhận bệnh lý viêm ruột mãn, tiêu chảy kéo dài.

    – Thất thoát: không nghĩ do không ghi nhận HC ruột mất đạm, hội chứng thận hư.

    – Tăng chuyển hóa: nghĩ nhiều do bé có TBS.

    X. ĐỀ NGHỊ CLS:

    – TBS: XQ ngực thẳng, ECG, Siêu âm tim.

    – SDD: CTM, ion đồ, albumin máu, đường huyết.

    XI. KẾT QUẢ CLS:

    1. XQ ngực thẳng:

    Khí quản lệch (P).

    Không thấy tồn thương mô mềm, xương.

    Chỉ số T/LN = 0,6 > 0,55 => bóng tim to

    Vòm hoành T dẹt, mất đường cong sinh lý.

    Không mờ góc sườn hoành 2 bên

    Không thấy tổn thương nhu mô 2 phế trường.

    Mạch máu phổi ra 1/3 ngoài phế trường🡪 Tăng tuần hoàn phổi

    Không thấy mực nước hơi dạ dày

    Rốn phổi không đậm

    1. ECG:
    2. Siêu âm tim:
    3. Dòng 2 lá: Vmax 1m/sm, hẹp van 2 lá (-), hở van 2 lá (-)
    4. Dòng ĐMC: Vmax 1.5 m/s, hẹp (-), hở (-)
    5. Dòng 3 lá: hở van 3 lá (+), độ ¼, Vmax 1.9m/s
    6. Dòng ĐMP: Vmax 1.6m/s
    7. Dòng bất thường qua vách liên nhĩ: PFO, d=2.6mm, shunt T-P.
    8. Dòng bất thường qua vách liên thất (-)
    9. Tồn tại ống ĐM, luồng thông: PDA d=4mm, v 4m/s, grad AO/AP = 66 mmhg, shunt T-P.

    Kết luận:

    1. Còn ống động mạch, d = 4mm, shunt T-P, grad AO/AP= 66 mmHg
    2. Tồn tại lỗ bầu dục, d-2.6mm, shunt T-P
    3. Áp lực phổi PAPs = 20 mmHg 🡪 KHÔNG tăng áp phổi.
    4. Chức năng tim bình thường.

    🡪 DỊ tật tại tim: Còn ống động mạch- Không TAP- Không suy tim.

    4. CTM:

    Thông số 5/5/2019 Bình thường Đơn vị
    WBC 11.23 6.0 – 14.0 x10^3/l
    NEU 6.02 1.5 – 8.5 x10^3/l
    %NEU 53.7 25-50 %
    LYM 4.18 3.0 – 9.5 x10^3/l
    %LYM 37.2 50 – 56 %
    MONO 0,96 0.5 x10^3/l
    %MONO 8.5 5.0 %
    BASO 0.01 0.3 x10^3/l
    %BASO 0.1 3.0 %
    EOS 0.06 0.08 x10^3/uL
    %EOS 0.5 0.71 %
    RBC 4.99 3.7 – 5.3 x10^12/L
    HgB 10.4 10.5 – 13.5 g/dl
    Hct 31.7 33 – 39 %
    MCV 63.5 70 – 86 fL
    MCH 20.8 23 – 31 Pg
    MCHC 32.8 30 – 36 g/dl
    RDW-CV 22.5 11.5 – 14.5 %
    PLT 230 150 – 400 x10^3/ul
    PDW –.–
    MPV —- 9.4 – 12.4 fL
    %PCT —-

     

    – Hgb, Hct giảm => Có thiếu máu

    – MCV, MCH giảm => thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc

    => Dòng tiểu cầu: trong giới hạn bình thường

    5. Sinh hóa:

          • Na+: 134.1 mmol/l
          • K+: 3.95mmol/l
          • Calci ion hóa: 1.16
          • Chloride: 101.5
          • Ure: 2.36 mmol/l
          • Creatinin: 35.79 umol/l
          • AST: 44.78 U/L
          • ALT: 14.08 U/L

    XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

    Còn ống động mạch biến chứng Suy tim độ II theo ROSS- Suy dinh dưỡng mạn mức độ nặng.

    XIII. ĐIỀU TRỊ:

    1. Còn ODM:

    – Trẻ có luồng thông Trái- phải kèm theo dãn buồng tim T, có âm thổi liên tục, tiền căn viêm phổi nhiều lần trước đây🡪 Chỉ định thông tim.

    1. Suy dinh dưỡng:

    – Cân nặng lý tưởng:

    BMI 0SD* (Ccao hiện tại)2= (8.9/0.742)*0.682= 7.5 kg.

    – Bé 1 tuổi, nhu cầu nặng lượng 150*6.2=930 kcal/ ngày.

    – Thể tích dạ dày bé: 20*6=120 ml.

    🡪 Nếu chỉ dùng sữa mẹ (65kcal/100ml):

    Mỗi cử bú mẹ #100 ml# 65Kcal

    trẻ bú#14 cử 🡪 thời gian bú: 14*45 phút= 450 phút # 10giờ bú🡪 Không hợp lý.

    Trẻ ăn được dù ít những vẫn cung cấp NL # 10%# 100 kcal

    🡪 Dùng sữa cao năng lượng (F100: 100 kcal/100 ml) với sữa mẹ:

    + Sữa mẹ 3 cử: NL= 3cử*65kcal= 195 kcal.

    + Sữa cao NL: NL = 6 cử *100 kcal= 600kcal.

    Tóm lại: Cần cho trẻ bú mẹ 3 cử/ ngày, sữa NL cao 6 cử/ ngày và ăn dặm thêm cháo dinh dưỡng nếu có thể.

    XIII. Tiên lượng:

    Suy tim: có thể có BC sau PT: biến chứng hậu phẫu, chậm lành Vt,…

    SDD mạn làm chậm phát triển sau này của trẻ.

     

  • Viêm tiểu phế quản nhẹ ngày 3 – Tứ chứng Fallot biến chứng suy dinh dưỡng mạn trung bình.

    BỆNH ÁN TIM MẠCH

    I. Hành chính

    • Lê Phương Bảo H Nữ 26/02/2019
    • Địa chỉ: Trảng Bàng , Tây Ninh
    • Phòng 302- Khoa tim mạch
    • Nhập viện ngày: 13/05/2019

    II. Lý do nhập viện: sốt

    III. Bệnh sử: Ba là ngừoi trực tiếp nuôi và khai bệnh, bệnh 3 ngày

    • Ngày1: Bé sốt 38 độ C, không xổ mũi, không ho, không khò khè thở mệt -> khám Nhi Đồng 1, được chẩn đoán Viêm tiểu phế quản , điều trị ngoại trú Cefuroxim
    • Ngày 2-3: bé sốt 37,5-38,5 độ , uống thuốc hạ sốt không hạ -> người nhà lo lắng khám lại và được nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 1
    • Trong quá trình bệnh , bé bú được, chia thành nhiều cử trong ngày , mỗi cử 60 ml, kéo dài 30-45 phút, cách nhau 3h, không quấy khóc, không co giật, tiểu vàng trong, tiêu phân vàng sệt, không nhầy máu,
    • Tình trạng lúc nhập viện
    • Em tỉnh
    • Môi tím với khí trời, SpO2 =86%
    • Chi ấm mạch rõ: 163 l/phút
    • Nhiệt độ 36,5
    • T1, T2 đều rõ, âm thổi tâm thu 3/6 trước ngực
    • Thở đều, co lõm ngực nhẹ 48l/phút, phổi thô
    • Bụng mềm

    Diễn tiến lâm sàng:

    • Ngày 1 : còn sốt 38,5 độ C, không ho , không thở mệt, tiêu tiểu bình thường
    • Ngày 2- ngày 7: không sốt, không ho, không thở mệt, tiêu tiểu bình thường

    IV. Tiền căn

    1. Bản thân
    • Sản khoa:
      • Con thứ ¾, bé sinh giữa của lần sinh 3 lúc 36 tuần, sanh mổ, sau sinh nằm dưỡng nhi 10 ngày, biết tật tim tứ chứng Fallot từ lúc mang thai 30 tuần
      • Mẹ PARA 1304, không tăng huyết áp lúc mang thai, không làm test đường huyết
      • CNLS: 1,6kg, sau sanh khóc ngay, tím mỗi lần khóc từ sau sanh, hết tím khi ngừng khóc
    • Lúc 1 tháng tuổi nhập viện cắt nếp dính dưới lưỡi
    • Không ghi nhận thường xuyên ho, khò khè, viêm phổi, không thở co lõm
    • Chưa ghi nhận dị ứng
    • Chủng ngừa: đã tiêm lao, bại liệt, ho gà, bạch hầu, uốn ván
    • Dinh dưỡng: bé bú sữa mẹ bằng bình # 60ml/lầnx 8 cữ/ngày, mỗi lần bé bú trong 10-60 phút
    • Tâm vận: nhận ra mẹ, có thể nhìn theo 1 vật di động theo nhiều hướng, khéo léo phối hợp động tác: chưa, lời nói: chưa
    1. Gia đình: chị gái khỏe; 2 bé còn lại CNLS lần lượt 1,9kg, 2,1 kg, sau sanh khóc ngay, không nằm dưỡng nhi, không ghi nhận di tật bẩm sinh, cân nặng hiện tại lần lượt 4,7 kg và 4,4kg sốt cùng đợt bệnh này #38oC được chẩn đoán viêm tiểu phế quản và điều trị ngoại trú

    V – KHÁM LÂM SÀNG (7h 20/5/2019 )

    1. Tổng trạng

    – Bé tỉnh, tiếp xúc tốt

    – Nằm đầu bằng

    – Môi tím / khí trời

    – Chi ấm, mạch quay rõ 135 lần/phút

    – Nhịp thở 40l/ph

    – SpO2 tứ chi 75%

    – Nhiệt độ 37oC

    – Không phù

    – Cân nặng 3 kg, chiều cao 47 cm

    • Cân nặng theo tuổi: >-2 SD
    • Chiều cao theo tuổi: < – 2 SD
    • Cân nặng theo chiều cao: > -2 SD

    -> Không nhẹ cân, không suy dinh dưỡng cấp, suy dinh dưỡng mạn trung bình

    – Không phù, không dấu xuất huyết dưới da, không ban da.

    – Không vã mồ hôi

    2. Khám cơ quan

    1. Đầu mặt cổ:
    • Cân đối, không biến dạng, không sứt môi, chẻ vòm.
    • Tai không đóng thấp
    • Không đục thủy tinh thể
    • Không chảy dịch tai, mũi, mắt
    1. Lồng ngực
    • Cân đối, không gồ cao, di động theo nhịp thở, không co lõm 40 lần/ phút.
    • Tim:
      • Mỏm tim KLS 4, ngoài đường trung đòn T 1cm, diện đập 1 khoang liên sườn. Hardzer (-), dấu nảy trước ngực (-).
      • Tiếng tim đều, T1 rõ, T2 mờ, tần số 135l/ph.
      • Âm thổi tâm thu KLS 3 – 4 bờ trái xương ức, cường độ 4/6, âm sắc êm dịu, dạng tràn, lan hình nan hoa.
    • Phổi:
      • Âm phế bào êm dịu 2 phế trường.
      • Không ran
    1. Bụng:
    • Bung mềm.
    • Gan 2 cm dưới hạ sườn P
    • Lách không sờ chạm
    1. Thần kinh, cơ xương khớp:
    • Thóp phẳng, thóp trước d # 3cm
    • Trương lực cơ khá
    • Tứ chi vận động tự nhiên
    1. Tiết niệu – sinh dục
    • Cơ quan sinh dục ngoài là nữ
    • Không biến dạng cơ quan sinh dục ngoài

    VI – TÓM TẮT BỆNH ÁN

    Bệnh nhi nữ, 3 tháng tuổi, NV vì sốt, bệnh 3 ngày

    • Sốt 37,5 – 38,5oC
    • Không ho, không khò khè.
    • Thở co lõm ngực 48l/ph
    • Mạch 163l/ph
    • Phổi không ran
    • Tím khi khóc
    • Cử bú kéo dài
    • Chậm tăng cân
    • Môi tím/ khí trời
    • Sp02 tứ chi 86%
    • Âm thổi tâm thu KLS 3 – 4 bờ T xương ức, T2 mờ. Hardzer (-), dấu nảy trước ngực (-). Mỏm tim KLS 4, ngoài đường trung đòn 1cm.
    • Tiền căn: sanh non 36 tuần, nhẹ cân 1600g, sinh 3.

    VII – ĐẶT VẤN ĐỀ

    1. Sốt
    2. Tim bẩm sinh
    3. Suy dinh dưỡng mạn
    4. Tiền căn: sinh non, nhẹ cân.

    VIII – CHẨN ĐOÁN

    CĐSB: Viêm tiểu phế quản nhẹ ngày 3 – Tứ chứng Fallot biến chứng suy dinh dưỡng mạn trung bình.

    Chẩn đoán phân biệt: teo van động mạch phổi + thông liên thất, suy dinh dưỡng mạn trung bình

    IX – BIỆN LUẬN

    Tim bẩm sinh tím:

    1. Tim bẩm sinh tím: Bé có tím niêm mạc, spo2 86 % nên nghĩ BN có tím trung ương. Bé thở 48 lần/phút, co lõm nhẹ nên không nghĩ tím do suy hô hấp. Ngoài đợt bệnh bé tím khi bú, khóc, khám thấy tim to, âm thổi tâm thu dạng phụt, cường độ 4/6 ở KLS 3-4 dọc bờ trái xương ức nên nghĩ tím do tim.
    2. Có tăng lưu lượng máu phổi không:

    Bé không có tiền căn nhiễm trùng hô hấp dưới tái đi tái lại, mặt khác có tím mỗi khi bú, quấy khóc, khám phổi phế âm thô, không ran ẩm, ngáy rít nên nghĩ giảm tuần hoàn phổi

    1. Tim nào bị ảnh hưởng: vị trí mỏm tim, diện đập không bất thường, có dấu Hardzer nên nghĩ tim phải bị ảnh hưởng
    2. Có tăng áp phổi không: T2 không mạnh, không click đầu tâm thu nên nghĩ không tăng áp phổi.
    3. Tật tim nằm ở đâu: Tim bẩm sinh tím, giảm lưu lượng máu lên phổi, không tăng áp phổi, ảnh hưởng thất P, nên có các khả năng: TOF, teo van động mạch phổi+ thông liên thất, Eisenmeger, Ebstein (ít nghĩ Eisenmenger do bé 3,5 tháng, thời gian chưa đủ dài). Đề nghị siêu âm tim, XQ ngực thẳng để xác định bệnh.
    4. KẾT QUẢ CLS:
      1. Công thức máu (15h23p ngày 13/05/2019).
    WBC 9.6 6-14 X103/L
    #NEU 3.53 3.0-5.8 X103/L
    #EOS 0.02 0.05-0.25 X103/L
    #BASO 0.03 0.015-0.05 X103/L
    #LYMP 5.28 1.5-3.0 X103/L
    #MONO 0.74 0.285-0.5 X103/L
    #IG 0.02 K/uL
    %NEUT 36.8 54-62 %
    %EOS 0.2 1-3 %
    %BASO 0.3 0-0.75 %
    %LYMP 55.0 25-33 %
    %MONO 7.7 3-7 %
    %LUC 0.2 %
    RBC 4.11   1012/L
    HGB 11.3 10.5-14 g/dL
    HCT 35.9 32-42 %
    MCV 87.3 72-88 fL
    MCH 27.5 24-30 Pg
    MCHC 31.5 32-36 g/dL
    PLT 368 150-400 X103/L

    Bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu trong giới hạn bình thường theo tuổi.

      1. Sinh hóa máu: (15h40 ngày 13/05/2019)
    CRP 8.64 < 5 mg/L

    CRP tăng không có ý nghĩa.

      1. Siêu âm tim: 20/05/2019
    • Situs solitus, levocardia
        • Hồi lưu TMP, TM hệ thống về tim bình thường.
        • VSD phần màng d=7 mm, shunt P – T.
        • Động mạch chủ cưỡi ngựa trên vách liên thất 50%.
        • PDA d=3mm, Grad AO/AP=38mmHg, Shunt T – P.
        • Hẹp ĐM phổi từ dưới van, tại van, trên van
          + MPA = 6mm Annulus 3mm (<8.3Z)
          + LPA = 2 mm (<6.3Z)
          + RPA = 4 mm (<1.5Z)

    + RVOT= 3mm

        • 2MAPCAs (+), CoA (-)
        • Chức năng co bóp tim T bảo tồn.
    • KL: TOF, MAPCAs (+)
      1. ECG: nhịp xoang đều 150 lần/phút
    • DI -1mm, aVF +9mm: trục tim trung gian
    • P (DII): 0.04s, 1mm ; tỉ số Macruz #1 🡪 không lớn nhĩ T, P
    • R (V1) (V2) không chuyển tiếp đột ngột. R/S (V1; V2; V6) trong gh bình thường: không dầy thất.
    • S (V1) 9mm (0-15); R (V6) 9mm (6-22); Sokolov – Lyon 18 mm 🡪 không lớn thất trái
    • R (V1) 7mm (3-20); S (V6) 3mm (0-10) 🡪 không lớn thất phải
    • Không Block nhánh. Không tăng gánh.
    • ST đẳng điện. T không bất thường
    • QTc= 0.412s 🡪 không dài
    • Không phát hiện bất thường
      1. X-quang:

    A picture containing X-ray film, necktie Description automatically generated

      1. CTA ngực (17/05/2019)
    • VSD. Động mạch chủ cưỡi ngựa trên vách liên thất.
    • Hẹp đoạn đầu ĐMP (T). đường kính tại vị trí hẹp d#1.6mm, sau hẹp d#3mm
    • Tồn tại 2 tĩnh mạch chủ trên. Tĩnh mạch chủ trên bên (T) đổ về xoang vành nhĩ (P).
    • Phế quản thùy trên P xuất phát trực tiếp từ khí quản.
    1. Chẩn đoán xác định: tứ chứng fallot, suy dinh dưỡng mạn trung bình
    2. Điều trị:

    Lúc nhập viện:

    Hiện tại

    Hướng điều trị tiếp theo:

      • Phát hiện và xử trí cơn tím
      • Phòng ngừa cơn tím bằng propranolol uống
      • Giữ vệ sinh răng miệng
      • Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng khi làm thủ thuật hay phẫu thuật (cho uống kháng sinh trước và sau thủ thuật, phẫu thuật)

    Xem xét phẫu thuật khi 1 tuổi

    1. Tiên lượng

     

  • BỆNH ÁN NHI KHOA: Viêm đường mật do hẹp đường mật bẩm sinh-Xơ gan- hậu phẩu Kasai- SDD cấp trung bình/ nhẹ cân trung bình

    BỆNH ÁN NHI KHOA

    I – HÀNH CHÍNH

    • Họ và tên: Lộ Nguyễn Thiên Hương
    • Giới tính: Nữ
    • Ngày sinh 23/04/2018 (12 tháng)
    • Địa chỉ: Gò Công , Tiền Giang
    • Nghề nghiệp của mẹ bé: Công nhân.
    • Ngày giờ NV: 19/04/2019
    • Phòng 5 – Khoa Tiêu hóa BVNĐ 1

    II – LÝ DO NV: Sốt

    III – BỆNH SỬ

    Bé 12 tháng tuổi, hẹp đường mật bẩm sinh + xơ gan đã phẩu thuật Kasai (2 tháng tuổi), sau mổ bé vàng da liên tục, sốt tái đi tái lại 9 lần sau PT:

    Mẹ là người khai bệnh, bệnh 2 ngày:

    N1-2: bé sốt 38-38.5 độ, liên tục không rõ nhiệt độ, tự uống thuốc hạ sốt thì giảm sốt, sau đó sốt lại, vàng da tăng, vàng mắt rõ.

    Trong quá trình bệnh, không sổ mũi, không ho, không sụt cân, ăn uống tốt ( bú mẹ + bú bình + bột ½ chén x2 /ngày), tiêu phân vàng sệt 2 lần/ ngày, tiểu vàng.

    Tình trạng lúc nhập viện:

    • Mạch: 120 lần/phút
    • Nhiệt độ: 37 độ C
    • Thở 30 lần/phút
    • Phổi không rale

    Diễn tiến LS:

    N3-7: Bé còn sốt liên tục, vàng da giảm, không ho, còn khò khè ít, tiêu tiểu bình thường, ăn + bú tốt.

    N8-N22: Bé sốt, ho đàm, phổi rale ẩm, XQ 🡪 Chẩn đoán: viêm phổi.

    Xử trí: Tienam 0.5g + Vit A 5000 UI + Vit E 400UI + Dourso 0.2g ( Acid Ursodeoxycholic)

    IV. TIỀN CĂN:

    1. Bản thân:
      1. Sản khoa:

    Con thứ 2/2, PARA 2002, sanh thường, đủ tháng (40 tuần), CNLS: 3kg, 49cm, sau sanh khóc ngay, 4 ngày sau xuất viện.

    Mẹ khám thai thường xuyên theo lịch chưa ghi nhận bất thường.

      1. Chủng ngừa: đã tiêm chủng mũi lao, viêm gan B, chưa tiêm chủng các mũi còn lại.
      2. Phát triển tâm thần – vận động:

    Bé 12 tháng:

    – Bé lật, trườn, ngẩn và giữ đầu được, ngồi được nhưng chưa vững, cần tựa, chưa bò, chưa vịnh bàn ghế để đứng.

    – Biết cầm , chơi đồ chơi đập vào nhau tạo tiếng động.

    – Biết nhai thức ăn cháo+ rau củ xoay.

    – Phát âm: baba, mama…

      1. Dinh dưỡng:
    • Chế độ ăn và tăng cân:
    Tuổi

    (tháng)

    		 Mới sinh 2,5m 4m 8m 12m( hiện tại)
    Chế độ ăn Bú mẹ ngay sau sinh 1h.

    Bú mẹ hoàn toàn

    8-10 cử /ngày, mỗi cử # 15p, bú xong bé ngủ 2-3 tiếng.
    • Bú mẹ
    • Bú bình Heparon 90ml/ngày chia 2 cử.
    • Bú mẹ ít
    • Bột 2 cử/ ngày, mỗi cử 1/5 chén (45ml nước + bột).
    • Không rau củ, không dầu mỡ.
    • Bú mẹ ít
    • Bú bình ít.
    • Bột 2 cử / ngày, mỗi cử ½ chén.
    • Cháo 2 cử/ ngày, ½ chén mỗi cử thay bột, kèm rau củ, đậu xoay nhuyễn, không dầu mỡ.
    Cân nặng 3kg 6kg 5.7kg 6kg 6.5kg

    – Mẹ không theo dõi biểu đồ tăng trưởng CC, CN theo tuổi của bé.

    * Bữa ăn 24 giờ qua:

    – Cháo bệnh viện ½ chén x2 cử.

    – 2 bánh gạo.

    – Bú mẹ

    – Nước ( vài muỗng)

    * Vận động:

    • Bé chưa biết đi.
    • Tối ngủ 8h 🡪 6h , 9-11h, 15-17h : Ngủ 14 tiếng/ngày.
      1. Bệnh lý:

    – Lúc 2 tuần tuổi, bé vàng da🡪 khám tại BV địa phương🡪 BV chần đoán: Vàng da sơ sinh, cho xuất viện dặn dò phơi nắng theo dõi vàng da.

    – 1.5 tháng tuổi: bé vàng da tăng 🡪 khám BV nhi đồng 1 , chẩn đoán hẹp đường mật bẩm sinh. 2 tháng tuổi bé được PT kasai.

    – Từ lúc 2 tháng đến 12 tháng tuổi, bé vàng da liên tục, nhập viện 9 lần vì sốt , được chẩn đoán viêm đường mật hậu phẩu Kasai.

    – Chưa ghi nhận dị ứng thuốc hay thức ăn.

    1. Gia đình: chị gái 3 tuổi, 15kg, chưa ghi nhận dị ứng,

    V – KHÁM LÂM SÀNG (14h 10/05/2019)

    1. Tổng trạng

    – Bé tỉnh, tiếp xúc tốt

    – Chi ấm, mạch quay rõ 130 lần/phút

    – Chiều dài 69cm, nặng 6.5 kg.

    – Vòng đầu 41cm, vòng cánh tay 10, vòng eo 44 cm

    – Niêm nhạt

    – Không phù

    • Cân theo tuổi: < -2SD🡪 Nhẹ cân trung bình.

    • Cao theo tuổi: <0🡪 Không thấp còi.

    • Cân theo cao: < -2SD 🡪 Suy dinh dưỡng cấp trung bình.

    🡪 Nhẹ cân trung bình, suy dinh dưỡng cấp trung bình.

    – Mắt không trũng.

    – Dấu véo da mất nhanh

    – Uống được, không uống háo hức.

    – Không phù, không dấu xuất huyết dưới da, không viêm da.

    – Cơ tứ chi teo nhẹ.

    2. Khám cơ quan

      1. Đầu mặt cổ:
    1. Cân đối.
    2. Khí quản không lệch.
    3. Hạch ngoại biên không sờ chạm.
      1. Ngực:
    4. Tim: T1 T2 đều rõ, không âm thổi, mỏm tim IV trung đòn T.
    5. Phổi trong, không rale, thở êm không co kéo.
      1. Bụng:
    6. Bụng mềm.
    7. Gan to dưới sườn 4cm
    8. Lách to ngang rốn.
      1. Thần kinh, cơ xương khớp:
    9. Thóp phẳng, đường kính thóp trước 1cm.
    10. Không giới hạn vận động.

    VI – TÓM TẮT BỆNH ÁN

    Bệnh nhi nữ, 12 tháng tuổi, NV vì sốt bệnh 2 ngày

    TCCN

    • Sốt.
    • Vàng da vàng mắt tăng.

    TCTT

    • Vàng da
    • Gan to dưới sườn 4cm, lách to độ 3
    • Nhẹ cân nặng, thấp còi, suy dinh dưỡng cấp.

    TC

    1. Viêm đường mật tái đi tái lại / PT kasai do hẹp đường mật bẩm sinh (2 tháng tuổi)
    2. Nuôi ăn bé không hợp lí

    VII – ĐẶT VẤN ĐỀ

    1. Sốt + vàng da.
    2. Suy dinh dưỡng cấp/ nhẹ cân trung bình
    3. Nuôi ăn bé không hợp lí.
    4. Tiền căn:
      • Viêm đường mật tái đi tái lại / PT kasai do hẹp đường mật bẩm sinh.
      • Xơ gan.

    VIII – CHẨN ĐOÁN

    Viêm đường mật do hẹp đường mật bẩm sinh-Xơ gan- hậu phẩu Kasai- SDD cấp trung bình/ nhẹ cân trung bình

    IX – BIỆN LUẬN

    1. Bệnh nhân nhập viện vì sốt+ vàng da tăng so với trước nhập viện, có tiền căn viêm đường mật tái đi tái lại, hẹp đường mật bẩm sinh, đã PT Kasai=> nghĩ nhiều viêm đường mật do hẹp đường mật bẩm sinh.
      • Bệnh nhân có vàng da trước nhập viện, khám gan to, lách to, tiền => nghĩ xơ gan do hẹp đường mật bẩm sinh
    2. Suy dinh dưỡng:
      • Cn lúc sinh của bé là 3 kg/ 40w => Không SDD bào thai.
      • Cân theo tuổi: <-2SD=> suy dinh dưỡng thể nhẹ cân mức độ trung bình
      • Cao theo tuổi: <0 => không suy dinh dưỡng thấp còi
      • Cân theo cao: < -2SD => suy dinh dưỡng cấp mức độ trung bình
      • KL :
      • Nguyên nhân của suy dinh dưỡng:
        • Teo đường mật bẩm sinh đã PT, xơ gan
        • Người nhà cho bé ăn sai cách.
      • Sai lầm dinh dưỡng:
        • Tuổi 2.5 tháng bé sụt cân và đứng cân, mẹ cho ăn dặm sớm là phù hợp nhưng

    + Không nên bắt đầu chỉ với sữa công thức: nên bắt đầu từ ít tới nhiều, từ loãng tới đặc, có thể bắt đầu sơm từ tháng 3-4 với nước trái cây ( cam, dứa, cà chua..), sau đó bắt đầu lúc 4 tháng thay vì kết hợp sữa công thức mẹ nên tập bé ăn bột or cháo từ loãng tới đặc, kết hợp với thịt và đậu xoay nhuyễn từ tháng thứ 6

    +8 tháng: không rau củ tría cây xoay nhuyễn.

    + Khẩu phân ăn bổ sung trái cây rau củ muộn, hoàn toàn không bổ sung dầu mỡ.

        • Dùng quá ít các loại thức ăn, thiếu năng lượng, đạm và vi chất.

     

    ĐỀ NGHỊ CLS:

      • Ion đồ, ECG, XQ ngực thẳng, TPTNT.
      • SA bụng, Bilirubin TP,TT,GT, AST, ALT, GGT, ALP, CRP, Procalcitonin, cấy máu KSĐ.
      • Albumin, PT, INR, aPTT, Fibrinoen, Ure, Creatinin.
      • CTM, ALP, Triglyceride, Cholesterol, LDL-c, HDL-c, TSH.
    CTM 19/04/2019 Giá trị bình thường
    WBC 18.6 6.0-17.0
    %NEU / # NEU 56% / 10.5
    %EOS / #EOS 0,5%/ 0.17 0.05-0.25
    %Lym 36 %/ 6.78 1.5-3
    #MONO 1.06
    RBC 2.64
    HGB 8.4 11.5-14.5
    HCT 25.6 33-43
    MCV 97 76-90
    MCH 32 25-31
    MCHC 32,8 32-36
    PLT 146 150-400
    MPV 9.5
    Sinh hóa máu
    Creatinin 27.11umol/l 35.4-61.9
    Ure 1.76 umol/l 1.8-6.4
    AST 103 IU/L 15-60
    ALT 42 IU/L 13-45
    ALP 937 32-383
    GGT 185 <39
    Bilirubin TP 156 5-20.5umol/l
    Bilirubin TT 83 <3.4umol/l
    Bilirubin GT 73 <11.6 umol/l
    CRP định lượng 77 <5
    Đông máu
    PT ( T’ = 13.2) 23.4 11.5-15.3
    %PT 39
    INR 2.03 0.8-1.2
    aPTT (T’ = 29.5) 47 47.1
    aPTT (R) 1.6 1-1.2
    Fibrinogen 2.51 0.8-3.8
          1. BC tăng, CRP tăng=> có viêm=>có thể làm các xn dinh dưỡng ko chính xác
          2. Hb giảm, MCV, MCHC tăng=> Thiếu máu hồng cầu to🡺 Thiếu folic or B12
          3. Bili TP tăng hỗn hợp, ALP ,GGT tăng, PT kéo dài, INR tăng, aPTT tăng=> phù hợp tình trạng xơ gan

     

    XQ ngực thẳng: 25/4/2019

     

      • KL: bóng tim to, viêm phổi 2 bên.

    Cấy máu: lấy mẫu 19/4: không mọc sau 5 ngày.

    XI – CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

    Viêm phổi bệnh viện, viêm đường mật do hẹp đường mật bẩm sinh-Xơ gan- hậu phẩu Kasai- SDD cấp trung bình/ nhẹ cân trung bình

    XII – ĐIỀU TRỊ

    1. Viêm đường mật, viêm phổi: Hiện tại bé ổn, hết sốt, phổi trong, kháng sinh Tienam 3 tuần 🡪 Ngưng KS.
    2. Suy dinh dưỡng:
    • CNLT theo chiều cao: bé 69cm🡪 CNLT 8kg, hiện tại bé 6.5 kg, chênh lệch 1.5kg so với CNLT ( thiếu 1.5kg # 18% so với CNLT).
      • Cho bé bắt đầu ăn dạm, đầy đủ 4 ô: đạm, béo, bột, rau.
      • Nhu cầu năng lượng của bé là 650 kcal/ ngày, chia theo tỉ lệ đường- đạm -mỡ là 60%-13%-27%
        • Đường 390 kcal/ngày => #100 g đường
        • Đạm 85 kcal/ngày => 20 g đạm
        • Béo 175kcal/ngày => 20 g béo
      • Thực phẩm bổ sung: sữa, rau củ, trái cây, các loại hạt theo nhu cầu.
      • Bé SDD cấp TB🡪 thêm 1 cử ăn so với nhu cầu hiện tại.
      • Kết hợp chủng ngừa, xổ giun, uống Vitamin A, B12, Acid folic.
    • Giáo dục dinh dưỡng cho người thân điều chỉnh những sai lầm dinh dưỡng.
    • Chủng ngừa, dầu mỡ / Xơ gan?

    XIII – TIÊN LƯỢNG : Nặng:

    • Tiên lượng gần: nguy cơ viêm đường mật tái phát và các bênh nhiễm trùng thường gặp khác.
    • Tiên lượng xa: Xơ gan, ảnh hưởng chức năng gan🡪 Cân nhắc ghép gan.

    XIV – PHÒNG BỆNH:

    • Giáo dục kiến thức dinh dưỡng cho mẹ bé.
    • Rửa tay , chăm sóc đúng cách góp phần giảm nguy cơ nhiễm trùng.
    • Tái khám định kì.