Danh mục: Bệnh án

Bài soạn ngoại khoa: bệnh trĩ
Trĩ

Bệnh án Trĩ cần chú ý các phần sau: ( theo ý thầy Chương)
1. Hành chính:
- + Nam : nghề lao động nặng, ăn cay, uống rượu bia, chế độ ăn ít xơ
  + Nữ: táo bón, thai kỳ, thuốc ngừa thai
- Nghề nghiệp: các nghề ngồi lâu như tài xế, thợ may, NVVP
- Tuổi: quan trọng
1. Lý do nhập viện: đi tiêu máu/ khối sa ra ngoài hậu môn/ đau hậu môn
2. Bệnh sử: Vì trĩ là bệnh kéo dài, khi gây khó chịu ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân🡪 mới NV, nên vì vậy nên lấy bệnh sử kéo dài: 1 năm, 2 năm…
- Khai thác các triệu chứng của bệnh trĩ:
  + tiêu ra máu: máu đi ra có phân kèm theo không, trước hay sau phân, máu đỏ tươi, bầm, lượng máu vài giọt, hay nhiều, có chóng mặt gì không ( theo bảng phân loại trong slide lựa chọn điều trị trĩ)
+ khối sa ra ngoài hậu môn: khi nào sa ra, có tự thụt lên không, có kèm theo đau?
+ đau hậu môn:
- Khai thác thói quen đi tiêu của bệnh nhân:
  +có hôi chứng trực tràng: tiêu tiêu mót rặn, cảm giác không hết phân, thay đổi hình dạnh phân: nhỏ dẹt, có kèm nhày máu
  + thói quen đi tiêu: mấy lần/ ngày, tính chất phân
1. Tiền căn
  – các yếu tố nguy cơ của bệnh trĩ:
  + táo bón kinh niên, HC lỵ
+ các nguyên nhân gây tăng áp lực ổ bụng: viêm phế quản, giãn phế quản, làm việc nặng nhọc

+ chế độ ăn
+ tiền căn dùng thuốc ngừa thai
1. Khám:
Khám HM trực tràng:
+ nhìn da xung quanh hậu môn có sưng đỏ, có khối sa ra ngoài, nếp nhăn da đều hướng tâm, lỗ hậu môn đóng kín, có chảy dịch chảy mủ gì không
+ Thăm HM trực tràng: khám thấy khối phồng ở vị trí ?, mềm, ấn xẹp; lòng trực tràng trơn láng, có sờ thầy u không? Có thì mô tả tính chất? co thắt cơ vòng? Rứt găng có máu hay phân không
1. Đặt vấn đề
  + tiêu ra máu: ở đây đặt VĐ tiêu ra máu mà không phải là CMTH, vì đã xem như máu chảy từ đại tràng đến ống hậu môn
  + khối sa ra ngoài HM
2. Chẩn đoán:
  + trĩ PEC
+ K trực tràng+ trĩ PEC
1. Biện luận: vì sao nghĩ đây là trĩ, vì sao phân độ như vậy, vì sao nghĩ K trực tràng nhưng không để đầu tiên: Bn chỉ đi tiêu ra máu, không sờ thấy khối u, BN không có HC trực tràng, không loại trừ🡪 NS trực tràng để XĐ
2. Điều trị: Phương pháp điều trị cho Bn này là gì? Tại sao lại chọn phương pháp này:
3. Dặn dò bệnh nhân sau mổ trĩ ( tờ dặn dò ở trên khoa)
Tháng 5 14, 2023
Tắc mật do u đầu tụy, t/d biến chứng nhiễm trùng đường mật
BỆNH ÁN
1. Hành chính
Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Vũ Hùng Giới: Nam

Năm sinh: 1960 (53 tuổi) Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Bình Thuận Nghề nghiệp: làm nông

Nhập viện: 23/12/2013, BCP2, khoa 4B3
1. LDNV: vàng da + ngứa
2. Bệnh sử:
BN khai khoảng 20 ngày nay BN thấy vàng da, vàng mắt ngày càng tăng dần kèm ngứa nhiều. Bn tiểu vàng sậm như nước trà, lượng như ngày thường, tiêu phân bạc màu 🡪 bệnh nhân tự mua thuốc nam uống nhưng không hết có triệu chứng gì khác kèm theo không?

Cách nhập viện 10 ngày, BN thường hay có những cơn sốt nhẹ vào buổi chiều-tối, không rõ nhiệt độ, tự hết không cần uống thuốc; vàng da và ngứa vẫn ngày càng tăng khiến BN mệt mỏi, không ngủ được 🡪 nhập viện ĐK Bình Thuận, được chẩn đoán: T/d U bóng Vater – suy thận

🡪chuyển viện BVCR

Trong quá trình bệnh, BN mệt mỏi, chán ăn, sụt cân 6kg/3 tuần (55-49kg) , không đau bụng, không buồn nôn, không nôn
1. Tiền căn
2. Bản thân
3. Bệnh lý:
- VGSVB trên 10 năm, chẩn đoán tại BV ĐK Bình Thuận, điều trị không liên tục
- Viêm cầu thận mạn, chẩn đoán cùng lúc với VGSVB, không theo điều trị của BV
- Tiền căn vàng da + sốt lạnh run tái đi tái lại nhiều lần 🡪 chẩn đoán sốt rét, điều trị tại địa phương.
- Không tiền căn sỏi mật
- Không tiền căn phẫu thuật
- Không tiền căn bệnh lý nội khoa: tim mạch, gan mật, huyết học, lao, ĐTĐ
- Không tiền căn dị ứng
1. Thói quen:
- Hút thuốc lá 3 gói ngày x 40 năm
- Uống bia 1lit/ngày
1. Gia đình: không ghi nhận tiền căn ung thư
2. Khám (24/12/2013)
3. Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu: M 80 l/p, HA 120/70 mmHg, NT: 20 l/p, NĐ: 37⁰C
- Thể trạng trung bình, CC:160cm, CN: 49 kg 🡪 BMI=19
- Da vàng sậm, kết mạc mắt vàng
- Niêm hồng nhạt
- Tay, chân, lưng, bụng nhiều vết cào gãi: loét, trợt, đóng mài, sừng hóa
- Hạch thượng đòn không sờ chạm, hạch bẹn không sờ chạm
- Không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch
1. Khám vùng
2. Đầu mặt cổ:
- Cân đối không biến dạng
- Họng sạch
- Tuyến giáp không to
- Khí quản không lệch
1. Ngực
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo, không sao mạch
- Tim: đều, tần số 80 l/p, T1 T2 rõ, không âm thổi
- Phổi: trong, không rale
1. Bụng:
- Bụng cân đối, tham gia thở tốt, không u, không sẹo, không tuần hoàn bàng hệ, không báng
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, không sờ chạm u
- Gan 4 – 5cm dưới HSP, chiều cao 20cm ở đường trung đòn (P), mật độ chắc, bề mặt trơn láng, bờ tù, ấn không đau. Túi mật căng to, ấn không đau
- Không sờ chạm lách
1. Thần kinh, cơ xương khớp: không ghi nhận bất thường
2. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 53 tuổi nhập viện ngày 23/12/2013 vì vàng da+ ngứa, bệnh 20 ngày

TCCN:
- Vàng da, vàng mắt tăng dần
- Ngứa
- Tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu
- Sốt
- Mệt mỏi, chán ăn, sụt cân
TCTT:
- Vàng da sậm
- Vết cào gãi toàn thân
- Gan to
TC:
- VGSVB
- Sốt rét tái đi tái lại
- Hút thuốc lá nhiều
1. Đặt vấn đề
2. Vàng da tắc mật
3. Sốt nhẹ
4. Sụt cân
5. Chẩn đoán sơ bộ: Tắc mật do u đầu tụy, t/d biến chứng nhiễm trùng đường mật
Chẩn đoán phân biệt: Tắc mật do K đoạn cuối OMC, t/d biến chứng nhiễm trùng đường mật

Tắc mật do u bóng vater, t/d biến chứng NTĐM
1. Biện luận:
- BN nhập viện với bệnh cảnh vàng da, vàng mắt, tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu, kèm ngứa nhiều 🡪 BN có hội chứng vàng da tắc mật🡪 đề nghị bilan Bilirubin
- BN 53 tuổi, vàng da tăng dần, không kèm đau bụng, không tiền căn sỏi mật, không tiền căn nhiễm trùng đường mật tái đi tái lại 🡪 nghĩ nhiều đến nguyên nhân do u quanh bóng Vater 🡪 CLS chẩn đoán: siêu âm bụng, CTscan bụng chậu cản quang
Biện luận đơn giản, phân tích thêm các nguyên nhân vàng da, vì sao chẩn đoán sơ bộ là u đầu tụy? phân biệt với u đoạn cuối OMC và u Vater

Giải quyết tình trạng viêm gan thế nào? Viêm gan cũng gây vàng da?

Tình trạng sốt rét tái lại (trong tiền căn) thế nào? có ảnh hưởng lần này?

Kết quả:
1. Bilan Bilirubin:
- Bilirubin TP 39.52 mg/dl
- Bilirubin TT 21.69 mg/dl
- Bilirubin GT 17.83 mg/dl
🡪Kết luận: Bilirubin máu tăng, tăng trực tiếp nhiều, phù hợp với lâm sàng BN vàng da sậm, tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu, ngứa nhiều.
1. Siêu âm bụng:
- Gan: Kích thước không to, cấu trúc thô, độ echo kém
- TM trên gan, TMC ko giãn.
- Giãn ống gan (P), ống gan (T)
- Túi mật: không to, vách mỏng, không sỏi, có bùn
- OMC: dãn 20 mm, quan sát đến đầu tụy
- Tụy: khó khảo sát
- Lách, thận, bàng quang, TLT: không ghi nhận bất thường
- Viêm gan mạn, dãn đường mật trong và ngoài gan, bùn túi mật
1. CTscan:
$D:\THU HÀ\ngoai y6\lam sang gan mat tuy\nguyen vu hung\20131224_100608.jpg$
- Gan: không lớn, bờ đều, không bất thường đậm độ trên nhu mô trên phim. Giãn đường mật trong và ngoài gan, hẹp OMC đoạn đổ vào cơ vòng oddi.
- Tụy: đầu, thân đuôi bình thường
- Lách: bình thường
- Thận: cấu trúc 2 thận bình thường
- Các mạch máu: ĐMC bụng, TMC dưới bình thường
- Giãn đường mật trong và ngoài gan. Hẹp OMC chỗ đổ vào nhú Vater
- Ít nghĩ đến u đầu tụy và u tá tràng (vì không thấy trên phim) 🡪 đề nghị làm ERCP để đánh giá các u quanh bóng Vater khác chẩn đoán phân biệt: u Vater, u đoạn cuối OMC và các NN lành tính như hẹp đường mật, xơ hóa đường mật v.v.
1. Kết quả ERCP
$C:\Users\Nam\Pictures\From PHOENIX\Camera roll\WP_20131230_006_1.jpg$
- Nhú Vater phồng to
- Bóng Vater có u d# 6-7mm
- OMC dãn # 20mm
- Nhánh gan P, T dãn nhẹ, không sỏi
- Kiểm tra thấy mật thoát tốt qua vị trí precut hình ảnh không đặc trưng của u Vater, vì niêm mạc trơn láng.
- Kết luận: Tắc mật do u bóng Vater
🡪đề nghị sinh thiết, làm GPB
- Trước nhập viện khoảng 10 ngày, BN bắt đầu có sốt, sốt nhẹ và tự hết nên nghĩ có thể đây là triệu chứng của ung thư, nhưng không loại trừ b/chứng nhiễm trùng đường mật 🡪 đề nghị CTM, CRP, procalcitonin
1. Kết quả CTM
WBC 12.09 %NEU 78 %LYM 6.4 %EOS 11.7

RBC 4.47 HGB 13.7 HCT 39.1

MCV 87.4 MCH 30.6 MCHC 35

PLT 291

🡪kết luận: Bạch cầu tăng nhẹ, chủ yếu neutrophil🡪 nghĩ BN có tình trạng nhiễm trùng đường mật. Tỉ lệ BC eosin cao 🡪 có thể có tình trạng nhiễm kí sinh trùng đi kèm

Hồng cầu, tiểu cầu trong giới hạn bình thường. Không thiếu máu
1. CRP, procalcitonin: không làm
***Các CLS hỗ trợ:
- ERCP có u bóng Vater 🡪 đề nghị thêm CEA, CA 19.9 để hỗ trợ chẩn đoán, làm mốc để theo dõi sau này
  - CEA 9.60 (<5)
  - CA 19.9 3.30 (<35)
🡪CEA tăng ít, CA 19.9 không tăng
- BN u bóng Vater+ sụt cân, nghĩ nhiều do K, có thể cần điều trị phẫu thuật 🡪đề nghị các CLS hỗ trợ: Xquang ngực thẳng, Đông máu, Ion đồ, AST, ALT, Bun, Creatinin, Đường huyết
Kết quả:
- Xquang ngực thẳng: không ghi nhận bất thường
- Đông máu:
  - PT 18.7
  - aPTT 33.6
  - INR 1.44
  - FIB 1.96
🡪PT kéo dài
- Ion đồ: Na 133 K 3.4 Cl 101 CaTP 2.11
- ĐH 84 mg/dl
- AST 30 ALT 78
- BUN 45 Creatinin 3.29 eGFR 21.02 🡪 suy thận
- Tại sao không thử các chỉ dấu của viêm gan???
1. Chẩn đoán xác định: K bóng Vater cT2NxM0, biến chứng tắc mật, nhiễm trùng đường mật, rối loạn đông máu / BN suy thận chưa có kết quả giải phẫu bệnh không nên vội kết luận là K Vater đặc biệt hình ảnh ERCP không điển hình.
2. Hướng điều trị: Phẫu thuật triệt căn
- Chuẩn bị BN trước mổ:
  - Vitamin K1 điều chỉnh RLĐM
  - Dinh dưỡng: dinh dưỡng trước mổ chuẩn bị cho phẫu thuật lớn, E=45kcal/kg/ngày, Protein 1.5g/kg/ngày, giới hạn nước 2kcal/ml
  - Kháng sinh dự phòng
- Phẫu thuật DPC viết tắt của chữ gì? nội dung phẫu thuật?
- Theo dõi sau mổ:
  - Giảm tiết dạ dày và dịch tụy: dinh dưỡng đường tĩnh mạch trong 5-7 ngày đầu. Thuốc ức chế proton.
  - Theo dõi biến chứng sau mổ: chảy máu, bục xì miệng nối, nhiễm trùng
- Chưa ghi nhận lợi ích của hóa xạ trị đối với u bóng vater Hóa trị với Gemzar (Gemcitabine) có khả năng cải thiện chất lượng sống, chưa thấy cải thiện tiên lượng sống.
1. Tiên lượng:
- BN nam 53 tuổi, K bóng vater, bệnh nền VGSVB không thấy đề cập đến trong chẩn đoán và điều trị tự nhiên có tiên lượng???, suy thận hoàn toàn không thấy đề cập, không kèm bệnh lý tim mạch, hô hấp, qua CLS nghĩ K ở gđ II-III, K chưa xâm lấn nhiều xung quanh 🡪 nghĩ BN có thể chịu đựng được phẫu thuật Whipple và có khả năng cắt được u cao, tuy nhiên, cần đánh giá thêm trong mổ. Tỉ lệ tử vong trong phẫu thuật Whipple 5%, tỉ lệ sống 5 năm 40-67%
Tháng 5 14, 2023
U đầu tụy T3NXMX, chưa biến chứng
Họ và tên sinh viên: Nguyễn Hữu Mạnh Đức

Lớp Y2008B- Tổ 12

BỆNH ÁN 04
1. HÀNH CHÍNH:
Họ và tên bệnh nhân:Trần Văn Na Giới tính:Nam Tuổi: 53 (1960)

Nghề nghiệp: công chức

Địa chỉ: Cần Thơ

Thời gian nhập viện: 19/11/2013

Giường 12 – Khoa Gan Mật Tụy 4b3 – Bệnh viện Chợ Rẫy.
1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau hạ sườn phải + Vàng Da
2. BỆNH SỬ:
Bệnh 06 tuần, bệnh nhân khai:

Cách nhập viện 06 tuần, bệnh nhân bắt đầu đau âm ỉ vùng trên rốn ~~gần~~ hạ sườn phải (??? Là đau thượng vị lệch (P)? hay đau thượng vị + hạ sườn (P)?, benh sử là bệnh nhân khai nhưng khi là BA phải mô tả theo từ chuyên môn của mình) , không lan, sâu (??? Cảm giác đau trong sâu?), cơn, lúc đầu chỉ nhói, dần dần đau lâu hơn, kéo dài vài giờ, không thay đổi theo tư thế, không liên quan bữa ăn. Bệnh nhân có đi bác sĩ tư, được điều trị và cho thuốc không rõ, vẫn không hết đau. Đồng thời bệnh nhân được người nhà nói vàng mắt, vàng da ngày càng ~~nhiều~~ tăng dần. BN không ngứa, tiểu vàng sậm, tiêu phân màu bình thường (màu bình thường là màu gi? Màu đen? Trắng?), điều trị tiếp tục ở bác sĩ tư không đỡ nên đi khám ở bệnh viện Cần Thơ.

Cách nhập viện 02 tuần, bệnh nhân đi khám ở bệnh viện Cần Thơ, được nhập viện, chẩn đoán viêm gan, điều trị 02 tuần không rõ thuốc. BN ~~không bớt~~ đau không giảm, ~~không bớt~~ vàng da tăng dần, ~~vẫn đi~~ tiểu vàng sậm ~~nên , tự~~ xin chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy.

~~được chuyển bệnh viện Chợ Rẫy.~~

Trong thời gian bệnh, bênh nhân không sốt ớn lạnh (ý là ko sốt cao???? Vậy có sốt nhẹ ko????), sụt 5/70kg (không hiểu???? VD: sụt 7kg/tháng??), chán ăn, ngủ được, không buồn nôn, không nôn, không tiêu chảy, không táo bón, phân vàng ~~tươi,~~ ~~không có cảm giác đầy hơi, ăn không tiêu.~~

Tình trạng lúc nhập viện:

Mạch 86l/ph

Huyết áp 110/60 mmHg

Thân nhiệt 37 độ C.

Nhịp thở 19 l/ph

Vàng kết mạc mắt, ấn đau hạ sườn phải.

Diễn tiến từ lúc nhập viện: 03 ngày

Bệnh nhân vẫn còn đau hạ sườn phải, còn vàng da.
1. TIỀN CĂN:
2. Cá Nhân
  1. Bệnh lý:
Đái tháo đường được chẩn đoán cách đây 5 năm ở bệnh viện Cần Thơ, uống thuốc điều trị hằng ngày.(đường huyết bình thường bao nhiêu? Nến hỏi uống thuốc gi? Ngày mấy viên?)

Viêm đa xoang mạn tính được chẩn đoán cách đây 3 năm ở bệnh viện Cần Thơ, nhỏ thuốc hằng ngày.

Gai cột sống được chẩn đoán ở bệnh viện Cần Thơ cách đây 2 năm trước, chỉ uống thuốc điều trị hết đợt bệnh.

Không bệnh lý gan mật, chưa từng vàng da trước đây.

Không rối loạn đông máu.

Không tăng huyết áp.

Không dị ứng

Không bệnh lý nội ngoại khoa nào khác.
- 1. Sinh hoạt:
Hút thuốc: 10 điếu/ ngày => 10 pack-year.

Uống rượu bia thường xuyên mỗi khi tiệc tùng (thường xuyên là sao? Khi nào có tiệc? ac ac… Tốt nhất ghi thỉnh thoảng uống rượu ? bia? Khoảng 2-3 lần/ tuần? mỗi lần bao nhiêu lít, bao nhiêu lon, bao nhiêu chai?

Ăn uống: không kiêng cử, ăn chia nhiều cử từ khi bị đái tháo đường.

Không đi ~~du lịch~~ xa vài năm gần đây. (ko đi du lịch nhưng đi thăm bà con ở Cà Mau được ko?….ặc ặc)
1. Gia Đình
Không phát hiện bệnh lý liên quan. ( bệnh lý liên quan là bệnh gi?…VD: gia đinh ko ai mất vì bệnh lý gan mật, bệnh lý ung thư đường tiêu hóa)
1. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
Bn đau bụng mức độ vừa, không sốt ớn lạnh, không mệt, không khó thở, không đau ngực, không hồi hộp, đi tiêu bình thường, phân vàng đóng khuôn, tiểu không buốt rát, nước tiểu màu vàng sậm, không ngứa, không đau nhức cơ xương khớp.

VI KHÁM:

Khám lúc 07 giờ ngày 22 / 11/ 2013 ( 03 ngày sau nhập viện)
1. Tổng quát:
Bênh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, hợp tác tốt.

Sinh hiệu:
- Mạch : 86 lần/phút, mạch quay nảy mạnh đều 2 bên.
- Nhịp thở: 18 lần/phút, thở chậm đều.
- Huyết áp: 100/60 mmHg
- Thân nhiệt: 37⁰C
- Nước tiểu/24h: ~ 01 lít / 24 giờ.
Bấm móng tay: hồng trở lại < 2 giây. ( có thực sự cần thiết trong bệnh án này ko?. Niêm mạc móng đang vàng… bấm hồng là sao trời… ặc ặc… chuẩn bị đập…!!!!)

Đầu chi không lạnh, không tím tái

~~Không có vết thương ở bụng, không sẹo mổ, không u~~ (khám bụng mà!!!!!)

~~Không có co cứng thành bụng. không phản ứng phúc mạc, không có phản ứng dội.~~

Thể trạng trung bình (BMI???????????)

~~Bn nằm thẳng~~

Da niêm hồng (da có vàng ko? Da vàng sao biết hồng???.. ặc ặc …XẠO) kết mạc mắt vàng đậm.

~~Sao mạch (-), ngón tay dùi trống (-)~~ (đâu phải bệnh án tim mạch, tập trung vào cái cần quan tâm giùm… khám lang mang)

~~Tuần hoàn bàng hệ(-)~~
1. Từng vùng:
a.Đầu-Mặt-Cổ:

~~Niêm mạc mắt hồng~~, kết mạc mắt vàng đậm

Môi không khô, lưỡi không dơ.

Niêm mạc dưới lưỡi vàng.

Khí quản không di lệch.

Hạch cổ, thượng đòn không sờ chạm

b.Lồng ngực

Lồng ngực không gù vẹo , không biến dạng, tham gia thở tốt, không tuần hoàn bàng hệ.

Tim: mỏm tim nằm ở liên sườn 5 trên đường trung đòn trái, diện đập 1×1 cm, nhịp tim đều, tần số 86 lần/phút, ,T₁T₂đều , không âm thổi, không ngoại tâm thu.

Phổi: Rung thanh đều, gõ trong, không nghe rale bệnh lý.

c.Bụng:

Bụng cân đối, không bè 2 bên, không tuần hoàn bàng hệ, tham gia thở tốt, bụng mềm, không đề kháng thành bụng, không xuất huyết thành lưng, không xuất huyết quanh rốn. (mỗi cái mỗi xuống dòng giùm…)

Nhu động ruột : 4 lần/phút, âm sắc cao.(âm sắc cao??? Có thật sự nghe được ko vậy???? đừng có bịa…. nếu ko nghe được thì đừng có mô tả… nếu ko sẽ bị đập… ặc ặc)

Gõ trong khắp bụng. Có gõ đục vùng thấp ko?

Có sờ thấy u ko?

Ấn đau tức ở vùng hạ sườn phải.

Gan : ~~không vượt quá bờ sườn~~ gan ngấp nghé hạ sườn (P) => chiều cao :9 cm

Túi mật sao ko khám?????

Lách không to.

d.Tiết niệu: ( ặc ặc…. đang chia theo vùng mà… tự nhiên nhảy qua hệ cơ quan là sao?…. cái này ghi trong phần khám bụng)

Chạm thận (-), rung thận(-).

Điểm đau niệu quản trên và giữa (-)

Cầu bàng quang (-).

e.Thần kinh: đang chia theo vùng mà… tự nhiên nhảy qua hệ cơ quan là sao?

Dấu thần kinh định vị (-)

Phản xạ gân-xương bình thường

Phản xạ da bình thường.

f.Cơ-xương-khớp:

Cột sống không không gù vẹo, tứ chi không biến dạng

Không sưng bầm tím, không có vết trầy xước.

Không đau chói khi ấn. .

Không hạn chế cử động tứ chi

Nghiệm pháp dồn gõ: bệnh nhân không than đau ở vùng nào.

VII TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bn nam 53 tuổi, ~~địa chỉ Cần Thơ,~~ bệnh 06 tuần NV vì đau vùng hạ sườn phải+ vàng da

Qua thăm khám thấy:

Triệu chứng cơ năng:
- Đau ~~vùng~~ hạ sườn phải
- Kết mạc mắt vàng sậm
- Tiểu ~~màu~~ vàng sậm.
- Chán ăn,
- sụt cân.(?kg/tháng)
Triệu chứng thực thể:
- _Ấn đau vùng hạ sườn phải.
- _ Vàng da, (ko mô tả sao dám đưa vô đây?????)
- kết mạc mắt vàng
Tiền căn đâu mất tiêu rồi???????????????????

VIII ĐẶT VẤN ĐỀ:
1. Đau vùng hạ sườn phải.
2. Kết mạc mắt hơi vàng ( ặc ặc….tóm tắt BA ghi “Kết mạc mắt vàng sậm” vậy mà ở đây ghi vậy ah???….) + tiểu vàng sậm + da vàng. {nguyên cái này đặt hội chứng vàng da được ko???? — bó tay.com)
3. Chán ăn, Sụt cân nhanh???
4. Tiền căn: Đái tháo đường – viêm xoang – gai cột sống
IX CHẨN ĐOÁN
1. SƠ BỘ
_ U đường mật khu trú (là sao???? ặc ặc… giống viêm phúc mạc khu trú ha? – bó tay ), chưa di căn, chưa biến chứng.

U quanh bóng vater/ Đái tháo đường type 2 – gai cột sống
1. PHÂN BIỆT:
_ Sỏi đường mật ~~chưa biến chứng/~~ Đái tháo đường type 2 – gai cột sống

_ ~~U vùng rốn gan.~~

~~_ Viêm gan cấp~~

X BIỆN LUẬN:

(Đi từ hội chứng vàng da: cần khẳng định vàng da này là vàng da do tắc mật)

Bệnh nhân nam 53 tuổi nhập viện vì đau hạ sườn phải có hội chứng vàng da. Nếu vàng da trước gan hoặc tại gan thì vàng da này thường là vàng nhạt hoặc vàng rực. Trên bệnh nhân này niêm vàng sậm + da vàng sậm → đây là vàng da mức độ nặng, kèm tiểu vàng sậm chứng tỏ vàng da này là vàng da tắc mật (nếu có ngứa + phân bạc màu càng ủng hộ). Đề nghị làm xét nghiệm Bilirubin TP, TT, GT. Nếu có tăng Bilirubin, trong đó Bilirubin TT chiếm ưu thế thì khẳng định hội chứng vàng da tắc mật.

Bệnh nhân lớn tuổi nhập viện vì đau hạ sườn (P) có hội chứng vàng da tắc mật. Các nguyên nhân thường gặp là:

~~Đau hạ sườn phải+ vàng da~~

~~Bn nam 53 tuổi nhập viện vì đau từng cơn ở vùng hạ sườn phải kèm vàng da nghĩ đến các nguyên nhân sau:~~
1. ~~Bệnh lý sau gan: vàng da tắc mật gồm tiểu vàng sậm, kết mạc mắt vàng đậm, da vàng. Các nguyên nhân gây vàng da tắc mật có thể nghĩ đến trên bn này gồm:~~
2. U quanh bóng vater: vàng da trên bệnh nhân này là vàng da sậm, vàng da tăng dần trong 6 tuần → chứng tỏ vàng da này tình trạng tắc mật từ từ tăng dần, từ nhẹ đến nặng. Hơn nữa một bệnh nhân nam, lớn tuổi (>40), đau âm ỉ hạ sườn (P) kéo dài, kèm tình trạng sụt cân nhanh. Nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân ác tính. Nên các bệnh lý u quanh bóng vater nghĩ nhiều nhất. U quanh bóng vater gồm 4 bệnh:
- U đầu tụy
- U bóng vater
- U đường mật
- U tá tràng
Về dịch tễ u đầu tụy thường gặp nhất, kế đến là u bóng vater – u đường mật, u tá tràng rất hiếm gặp. Bốn bệnh lý này không thể phân biệt được trên lâm sàng nên em đề nghị làm: Siêu âm bụng, CTscan bụng chậu cản quang, nội soi bằng ống soi nghiên + sinh thiết, CEA, CA19-9 để chẩn đoán và có hướng điều trị cụ thể.
1. Sỏi đường mật: nguyên nhân này cũng có thể nghĩ tới vì: một bệnh nhân lớn tuổi nhập viện vì đau hạ sườn (P) và vàng da thì Sỏi đường mật là một trong những nguyên nhân thường gặp. Tuy nhiên nếu nguyên nhân do sỏi thì có những điểm không hợp lý như: Bệnh lý sỏi mật thường gặp ở bệnh nhân nữ, béo phì, sinh đẻ nhiều, trên 40 tuổi. Đặc biệt vàng da trong tắc mật do sỏi là vàng da lúc tăng lúc giảm, ở bệnh nhân này là vàng da tăng dần. Ngoài ra cũng không thể giải thích được tình trạng sụt cân nhanh của bệnh nhân này. Đề nghị siêu âm bụng + CT-scan bụng chậu cản quang để chẩn đoán phân biệt. ~~nghĩ đến vì bn đau nhói vùng hạ sườn phải khi khám, biểu hiện của hội chứng vàng da tắc mật, cơ địa bn lớn tuổi( từ 40-60).~~
Biến chứng: chưa có trên bệnh nhân này.
1. ~~U đường mật: nghĩ đến nhiều nhất vì khám bệnh nhân vàng da dần dần, kèm chán ăn, sụt cân.~~
~~U nghĩ trên lâm sàng còn khu trú, từ T~~₃~~trở xuống vì khám bụng không lổn nhổn, không biểu hiện bất thường cơ quan khác như gan, não, phổi, xương, hạch thượng đòn, hạch bẹn.~~
1. ~~Nang đường mật: không nghĩ đến vì bệnh tương đối hiếm gặp, bn không đau ở vùng thượng vị, không sờ được nang.~~
2. U gan ~~hoặc hạch cuống gan đè vào~~: ít nghĩ Bệnh nhân không có tiền căn vàng da hay viêm gan B, C trước đây ( đây là nguyên nhân thường gặp củ HCC), hơn nữa để diễn tiến thành ung thư gan, thường bệnh nhân diễn tiến từ viêm gan → xơ gan → ung thư gan. Bệnh nhân này không sờ được u vùng gan, bn không có biểu hiện: báng bụng, gan to lổn nhổn, lách không to phù chân, tê tay chân….
3. ~~Bệnh lý tại gan:~~
4. Viêm gan cấp: ít nghĩ vì khám gan không to, không mệt mỏi chán ăn trước đó, không yếu tố gợi ý như rượu bia thường xuyên mỗi ngày, nhiễm siêu vi trước đây.
5. ~~Sốt rét thể vàng da: không nghĩ vì không nằm vùng dịch tễ, không sốt, không đi du lịch gần đây.~~
6. ~~Nhiễm leptospira: không nghĩ vì bệnh nhân không làm ruộng, không có biểu hiện bệnh thận và vàng da từng đợt nên loại trừ.~~
7. Bệnh lý từ ống tiêu hóa: không nghĩ đến vì bn chỉ đau hạ sườn phải khi khám, không rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy, táo bón, phân bất thường), buồn nôn và nôn, trước đây chưa từng bị bệnh lý gì về ống tiêu hóa. Nếu một khối u từ đường tiêu hóa đè vàng đường mật hoặc xâm lấn đường mật thì khối u này đã phát triễn một thời gian dài, và kich thước của nó phải lớn. Tuy nhiên trên lâm sàng không sờ thấy được u ở vùng bụng.
8. Bệnh lý thận- niệu quản: không có bất thường về đi tiểu(tiểu buốt, tiểu gắt, tiểu lắt nhắt..) và màu sắc nước tiểu (đỏ, nâu…) không nghĩ đến vì bn không đau lan xuống bẹn,
XI.ĐỀ NGHỊ CLS

A.Thường quy:
- Công thức máu
- Đông cầm máu
- ~~Thời gian đông máu~~
- Xét nghiệm men gan: AST/ALT
- Bilirubin TP, TT, GT
- Bun, Creatinin
- Đường huyết, HbA1c
- Tổng phân tích nước tiểu.
- X-Q ngực thẳng
- Ion đồ.
- Bilan lipid máu.
- ECG
B.Chẩn đoán
- Siêu âm bụng.
- X-Q bụng không sửa soạn.
- ~~X-Q đường mật sau tiêm thuốc cản quang.~~ ( là làm gi? Bơm thuốc vào đâu?)
- Xét nghiệm CEA, CA19-9, AP, GGT.
- CT bụng chậu cản quang.
- Nội soi bằng ống soi nghiên + sinh thiết (ERCP)
XII. KẾT QUẢ & BIỆN LUẬN CLS:
1. Siêu âm bụng 19/11/2013
Dịch ổ bụng: không

Dịch màng phổi: không

Gan: cấu trúc chưa thấy bất thường.

Tĩnh mạch cửa: không dãn

Tĩnh mạch gan: không dãn

Nhánh gan (P) dãn Nhánh gan (T) dãn

Túi mật: căng to, không thấy sỏi ( túi mật to.. vậy khám sao ko thấy? khám có đúng chưa?)

Ống mật chủ: dãn, đoạn cuối khó khảo sát

Lách: chưa thấy bất thường

Tụy: u vùng mỏm móc

Thận P Thận T

Kích thước: bình thường. Kích thước: bình thường.

Cấu trúc: phân biệt tủy vỏ rõ Cấu trúc: phân biệt tủy vỏ rõ

Độ echo: bình thường Độ echo: bình thường

Bàng quang: chưa thấy bất thường

Tiền liệt tuyến: chưa thấy bất thường

Ống tiêu hóa: chưa thấy bất thường.

Kết luận:

Tắc mật do u vùng mỏm móc tụy
1. CT bụng 20/11/2013
Mô tả hình ảnh

GAN: không lớn, không thấy bất thường đậm độ nhu mô gan trên phim, dãn đường mật trong và ngoài gan, hiện diện cấu trúc choáng chỗ đoạn cuối OMC # 3cm, đậm độ mô, ít bắt quang

Dãn dạ dày, tá tràng.

Tụy Tạng: u đầu tụy, thân, đuôi tụy bình thường.

Lách: bình thường

Thận: chức năng và cấu trúc 2 thận bình thường.

Các mạch máu: ĐMC bụng bình thường, TMC dưới bình thường.

Kết quả:

Dãn đường mật trong và ngoài gan

U mỏm móc tụy
1. Công thức máu: 19/11/2013
Số lượng tế bào Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

RBC 4,06 (4,2-5,4) M/µL

HGB 129 (120-170) g/L

HCT 37,2 (34-50) %

MCV 91,5 (80-99) fL

MCH 31,8 (27-31) pg

MCHC 347 (315-355) g/L

PLT 331 (150-400) K/dL

WBC 7,5 (4-11) K/dL

%NEUT 64,7 (45-75) %

%LYMP 21,3 (20-40) %

%MONO 9,3 (4-10) %

%EOS 4,5 (0-7) %

%BASO 0,2 (0-1,5) %
- 3 dòng tế bào máu đều bình thường.
1. Sinh hóa máu 19/11/2013
Xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

ALT 114 (0-41) U/L

AST 76 (0-37) U/L

Glucose 202 (70-110) mg/dL

BUN 16 (7-20) mg/dL

Creatinin 0,6 (0,7-1,5) mg/dL

GFR >60 ml/phút/ 1,73 m2

Bilirubin total 12,60 < 17,1 mg/dL

Bilirubin direct 8,18 (0,0-3,4) mg/dL

Bilirubin indire t 4,42 < 12,8 mg/dL

Na⁺ 136,3 135-150 mmol/L

K⁺ 3,74 3,5-5,5 mmol/L

Cl^– 99,5 98-106 mmol/L

Ca²⁺ 2,5 2,2-2,6 mmol/L

HbA₁C 7,0 4-7 %
- Tăng AST ALT nhẹ phù hợp trong bệnh cảnh vàng da tắc mật
- tăng nhiều bilirubin ưu thế trực tiếp biểu hiện cho tình trạng vàng da tắc mật bệnh nhân.
- Tăng đường huyết nghĩ nhiều chưa kiểm soát tốt. (sao ko làm HbA1c????)
1. CA19-9 20/11/2013
Prealbumin 32,7 20-40 mg/ml

CA 19-9 633,7 <35UI/mL

CA 19-9 tăng biểu hiện cho ~~tình trạng tắc mật hoặc~~ u đi kèm
1. Tổng phân tích nước tiểu 19/11/2013
Đại lượng Kết quả Đơn vị

SG 1,015

Leukocytes âm tính WBC/uL

Nitrite âm tính

PH 6,0

Ery âm tính RBC/uL

Protein âm tính mg/dL

Glucose âm tính mg/dL

Ketones +/- mg/dL

Urobilinogen âm tính mg/dL

Bilirubin +++ 3 mg/dL
- Bilirubin không xuất hiện nước tiểu, urobilinogen tăng nhẹ không ủng hộ cho tình trạng tắc mật tăng Bil TT. (ặc ặc…. Bilirubin 3+ mà bảo là ko xuất hiện là sao trời… còn lại phủ định vàng da tắc mật nữa chứ…ặc ặc)
1. Đông cầm máu 05/11/2013
Xét nghiệm Kết quả xét nghiệm Trị số bình thường Đơn vị

PT(TQ) 14,7 (10-13) giây

PTbn/PT chứng 1,10 (<1,2)

APTT bn 31,9 giây

Fibrinogen 4,98 (2-4,0) g/L

Xét nghiệm đông cầm máu bình thường

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

U đầu tụy T₃N_XM_X,chưa biến chứng. (Nếu chẩn đoán sơ bộ theo bạn thì chẩn đóan đó là sai hoàn toàn rồi???? vì chẩn đoán xác định của bạn khác hoàn toàn với chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt… ặc ặc…. làm bệnh án mà có hiểu mình viết cái gi ko vậy?….)

XIV. ĐIỀU TRỊ
- 1. Nguyên Tắc
Nội khoa ~~tạm~~:

-Nâng đỡ tổng trạng, điều chỉnh đường huyết trước mổ

Ngoại Khoa
- ~~Cắt u~~ Phẫu thuật Whipple ( tự nhiên bảo cắt u là cắt sao?…bó tay…) (Thầy sẽ hỏi phẫu thuật Whipple là làm những gi? Có bao nhiêu miệng nối? miệng nói nào dễ xì nhất? tỷ lệ xì là vao nhiêu%? ….. cần thủ sẵn)
  1. Cụ Thể
Amigold 8,5% 800ml

XXX giọt/phút TTM

NaCl 0,9%

XXX giọt/ phút TTM

Vitamin K₁

2 ống tiêm bắp

Vitamin B complex

1 viên x 2 uống.

Chăm sóc cấp 3

Hội chẩn ngoại khoa. (vô duyên !!!…. Đang ở khoa ngoại còn hội chẩn với ai nữa???)

XV TIÊN LƯỢNG

Cần nói rõ tiên lượng:

Trong mổ: khả năng bệnh nhân có chịu được cuộc mổ này hay ko? Có cắt được u hay ko? Có biến chứng gi trong mổ thường gặp.

Hậu phẫu: theo dõi gi? Tỷ lệ xì miệng nối tụy bao nhiêu %? Thường xảy ra vao ngày thứ mấy?

Xa: tỷ lệ tử vong %? Sống 5 năm %?

Gần: trung bình vì

Tốt: – U chưa di căn, còn khu trú

Xấu:- Lớn tuổi

Gầy

U lớn

Xa: tùy diễn tiến điều trị

XVI PHÒNG NGỪA

Theo dõi tái khám định kỳ sau mổ xuất viện.

Giữ đường huyết mức bình thường
Tháng 5 14, 2023
Bệnh án Thoát vị bẹn trực tiếp bên phải chưa biến chứng.
Bệnh án
1. Hành chính:
Họ và tên: HUỲNH NGỌC KHÔI sinh năm: 1945 (68 tuổi) Giới tính: nam

Địa chỉ: Đà Lạt- Lâm Đồng.

Nghề nghiệp: làm nông.

Ngày nhập viện: 19/12/2013

Khoa: 4B1- Phòng 1- Bệnh viện Chợ Rẫy.
1. Lý do nhập viện: khối phồng vùng bẹn bên phải
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân khai: cách nhập viện khoảng 6 tháng, bệnh nhân thấy xuất hiện một khối phồng vùng bẹn bên phải, hình tròn, kích thước 1x 1 cm, (mật độ? Mềm..), không đau, không gây cảm giác vướng víu, xuất hiện khi bệnh nhân làm việc nặng( khuân, vác đồ); biến mất khi bệnh nhân nằm nghỉ ngơi. Khối phồng ngày càng to dần.

Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân thấy khối phồng ngày càng to hơn, xuất hiện thường xuyên hơn khi ho, rặn,(tự đẩy lên được) không đau nên đi khám bệnh viện Chợ Rấy.

Trong thời gian bệnh,bệnh nhân không sốt, không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu không gắt buốt, không tiểu khó; đi tiểu có phải rặn hay ko?
1. Tiền căn:
2. Bản thân
3. Thói quen:
Bệnh nhân không uống rượu, không hút thuốc .

Thói quen ăn uống nhiều rau, chất xơ.

Làm việc nặng? VD: khuân vác nặng

Thói quen đi tiêu không táo bón thường xuyên.(là có táo bón?… BN đi tiêu mấy lần /ngày, đi tiêu có phải rặn ko?, đi)
1. Bệnh lý:
~~Lần đầu tiên bệnh nhân có xuất hiện khối phồng.~~

Không có tiền căn kiết lỵ, không táo bón.

Không tăng huyết áp, không đái tháo đường.

Không bệnh lý tim mạch.

Không có tiền căn Phì đại tiền liệt tuyến.

Không bệnh lý viêm phế quản mạn (COPD), lao phổi.

Không bệnh lý về gan, không báng bụng.

Chưa phẫu thuật vùng bụng trước đây.
1. Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý liên quan.
2. Khám: 7h 20/12/2013
3. Tổng quát:
  - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
  - Thể trạng trung bình (BMI: 21 kg/cm²)
  - Sinh hiệu: Mạch 80l/p Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37⁰C Nhịp thở 20l/p
  - Da niêm hồng.
  - Không phù.
  - Không dấu xuất huyết.
  - Hạch ngoại biên không sờ chạm
4. Đầu mặt cổ:
- Cân đối, không lồi mắt.
- Họng sạch, lưỡi sạch.
- Tuyến giáp không to
- Không sờ chạm hạch dưới hàm, dưới cằm, hạch dọc cơ ức đòn chũm, hạch thượng đòn.
1. Ngực: không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.
- Phổi: gõ trong, rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
- Tim: T1 T2 đều rõ, không âm thổi, tần số 80l/p
1. Bụng:
- Cân đối, không u, không sẹo, không tuần hoàn bàng hệ, rốn phẳng.
- Âm ruột 4 l/p.
- Bụng mềm, không đau điểm đau,gan lách không sờ chạm.
- Chạm thận âm tính.
- Cầu bàng quang (-).
- Khám khối thoát vị phải chia làm 2 tư thế, nằm và đứng, phải mô tả riêng mỗi tư thế. ở mỗi tư thế phải khám 2 nghiệm pháp luôn ( chẹn lỗ bẹn sâu + chạm ngón) (cách khám thế nào sẽ bị thầy hỏi liền… nên thủ sẵn)
- Khối phồng vùng bẹn bên phải, khối phồng có xuống bìu ko?, hình tròn, kích thước 3×3 cm, xuất hiện khi rặn, sờ nắn không đau, giảm kích thước khi ngưng rặn và mất khi đẩy ngược khối vào. Hướng đi của khối thoát vị ( khối phồng xuất hiện phía trên dây chằng bẹn, hướng từ trên xuống dưới gần về phía củ mu)
- Nghiệm pháp chạm ngón: khối phồng trồi ra trước chạm lòng ngón.
- Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu đâu?
- Tư thế đứng: khối phồng không xuất hiện.
- Gõ trong khắp bụng.
- Thăm hậu môn trực tràng là bắt buộc. PHỉa mô tả có u trực tràng hay ko? Các tính chất giống bệnh án K trực tràng. Và phải mô tả rãnh tiền liệt tuyến, có sờ thấy ko? Tiền liệt tuyến co to ko?
- có đủ 2 tinh hoàn, tinh hoàn 2 bên đều, không đau, không sưng.
1. ~~Tiết niệu sinh dục~~Tứ chi:
- Không biến dạng, không giới hạn vận động
- Tỉnh mạch hiển không giãn (thường gặp giãn trong thoát vị đùi)
1. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 76 tuổi, nhập viện vì khối phồng vùng bẹn bên phải, bệnh 1 tháng ( ở trên 6 tháng sao giờ còn 1 tháng vậy?)

TCCN: khối phồng vùng bẹn phải.

TCTT: khối phồng vùng bẹn phải, không đau.

Nghiệm pháp chạm ngón: chạm lòng ngón.

Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu?

Tiền căn:Lần đầu tiên bệnh nhân có xuất hiện khối phồng.
1. Đặt vấn đề:
2. Khối ~~thoát vị~~ phồng bẹn bên phải
3. Nghiệm pháp chạm ngón: chạm lòng ngón.
4. Chẩn đoán sơ bộ:
Thoát vị bẹn trực tiếp bên phải chưa biến chứng.
1. Biện luận:
Bệnh nhân nam, 68 tuổi, có khối phồng vùng bẹn bên phải xuất hiện khoảng 6 tháng nay, khối phồng này mật độ mềm, lúc có lúc không, xuất hiện khi bệnh nhân vận động nặng hoặc ho, biến mất khi bệnh nhân nằm nghỉ ngơi hoặc đẩy lên được.
- U nang thừng tinh, tràn dịch tinh mạc: khối phồng cố định, không ấn xẹp được, thường xuất hiện vùng bìu, soi đèn thấy có dịch. Trên bệnh nhân này không có những triệu chứng trên nên không nghĩ
- Bệnh lý của viêm, xoắn tinh hoàn, dãn tĩnh mạch thừng tinh: không nghĩ vì trên bệnh nhân này tinh hoàn 2 bên đều, không đau, không sưng.
- Không nghĩ là một khối u vì u thì mật độ chắc, xuất hiện thường xuyên, và kích thước có thể ngày càng to dần; Nếu khối u hóa áp xe thì phải có dấu phập phiều, bệnh nhân phài có dấu hiệu nhiễm trùng, sung, nóng, đỏ đau.
- Cũng không nghĩ là hạch vì hạch thì mật độ phải chắc hơn và không thể lúc có lúc không hoặc tự đẩy lên được.
- Nghĩ nhiều khối phồng này là 1 khối thoát vị ~~và gần đây xuất hiện thường xuyên hơn khi ho~~, ~~rặn nên nghĩ nhiều bệnh nhân có thoát vị bẹn bên phải~~.(sao biết thoát vị bẹn mà ko phải thoát vị đùi???)
Khối thoát vị này xuất hiện ở vùng bẹn (P), vị trí xuất hiện ở trên nếp dây chằng bẹn hường xuống dưới gần củ mu, hơn nữa bệnh nhân nam lớn tuổi tần xuất thoát vị bẹn là thường gặp nhất nên nghĩ nhiều là thoát bị bẹn (P). Ở đây không nghĩ thoát vị đùi vì thoát vị đùi thường gặp ở nữ hơn nam, thoát vị đùi thường chỉ được phát hiện khi có biến chứng nghẹt, và thường khó ấn xẹp được; có thể có giản tĩnh mạch hiển trong và sờ thấy hạch bẹn.

Khối thoát vị này hình tròn, không xuống bìu, nghiệm pháp chạm ngón: chạm lòng ngón nên nghĩ ~~đây là~~ thoát vị bẹn (P) này là trực tiếp.~~Để xác định chẩn đoán đề nghị cận lâm sàng siêu âm bụng bẹn.~~

Hai Biến chứng thường gặp nhất của thoát vị bẹn là : thoát vị nghẹt và kẹt: trên bệnh nhân này bệnh đã 6 tháng, khối thoát vị không đau, không gây cảm giác vướng víu, khối thoát vị xuất hiện không thường xuyên, biến mất khi đẩy vào~~=> không nghĩ~~. Nên nghĩ khối thoát vị bẹn (P) trực tiếp chưa biến chứng
1. Đề nghị CLS:
- Xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán: Siêu âm bụng, bẹn.
- Trên bệnh nhân nam được chẩn đoán thoát vị bẹn trực tiếp bên phải chưa biến chứng, hướng điều trị chính là phẫu thuật nên đề nghị nhóm xét nghiệm thường qui trước phẫu thuật:
Công thức máu, nhóm máu, đông cầm máu.

Sinh hóa máu: ion đồ, BUN, Creatinin, AST, ALT, đường huyết, albumin máu.

Tổng phân tích nước tiểu.

X quang ngực thẳng.

ECG.
1. Kết quả CLS:
2. Siêu âm bẹn:
Vùng bẹn bên phải có túi thoát vị, tạng thoát vị là quai ruột ( tư thế đứng).
1. Công thức máu:
RBC 4.88 T/L 3.8-5.5

HGB 149 g/L 120-170

HCT 44.6 % 34-50

MCV 91.2 fL 78-100

MCH 30.5 pg 24-33

MCHC 334 g/L 315-355

WBC 7.91 G/L 4-11

%NEU 61.0 % 45-75

%LYM 23 % 20-40

%MONO 6.8 % 4-10

%EOS 6.0 % 2-8

%BASO 1.0 % 0-2

PLT 257 G/L 200-400

→ CTM trong giới hạn bình thường.
1. Đông cầm máu:
PT 11 giây 10-13

INR 1.02 1-1.2

FIB 3.37 g/L 2-4

APTT 31.6 giây 26-37

→ Chức năng đông máu trong giới hạn bình thường.
1. Sinh hóa máu:
Đường huyết 98 mg/dl 70-110

Albumin 4.1 g/dL 3.5-5.5

ALT 48 U/L 5-49

AST 39 U/L 9-48

BUN 18 mg/dL 7-20

Creatinine 0.89 mg/dL 0.7-1.5

Na+ 141 mmol/L 135-150

K+ 4.0 mmol/L 3.5-5.5

Cl- 104 mmol/L 98-106

Ca TP 2.47 mmol/L 2.2-2.6

→ Các chỉ số sinh hóa nằm trong giới hạn bình thường.
1. Tổng phân tích nước tiểu:
pH 5.0 5-8

S.G 1.025 1.003-1.030

Glucose – mg/dL âm tính

Protein – mg/dL âm tính/vết

Bilirubin – mg/dL âm tính

Urobilinogen norm 0.1 mg/dL 0.1-1.0

Ketone – âm tính

Blood – neg RBC/uL âm tính

Leukocytes – WBC/uL âm tính

Nitrite – neg âm tính

🡪 Trong giới hạn bình thường.
1. Chẩn đoán xác định:
Thoát vị bẹn trực tiếp bên phải chưa biến chứng.
1. Điều trị:
Bệnh nhân nam, 68 tuổi, nhập viện vì khối phồng vùng bẹn phải, qua bệnh sử, khám và hỗ trợ của siêu âm bụng bẹn chẩn đoán xác định: thoát vị bẹn trực tiếp bên phải chưa biến chứng. Hướng điều trị chủ yếu là phẫu thuật phục hồi thành bụng.

Qua khám lâm sàng và hỗ trợ cận lâm sàng tiền phẫu cho thấy thể trạng bệnh nhân tốt, không co bệnh lý nên kèm theo, khả năng có thể chịu đựng được cuộc mổ.

Phương pháp phẫu thuật có thể được lựa chọn:
- Phục hồi thành bụng bằng mảnh ghép. (thường được sử dụng nhất hiện nay, vì có nhiều ưu điểm, tỉ lê tái phát thấp)
- Lichsteinsten( thường được sử dụng nhiều nhất hiện nay, bệnh nhân chỉ cần gây tê tủy sống, tì lệ tái phát rất thấp #0.6%)
- TEP (BN phải gây mê, bóc tách khoang tiền phúc mạc, tỉ lê tái phát thấp)
- TAPP (nhược điểm là BN phải gây mê, phải đi vào trong ổ bụng qua phúc mạc)
- Dùng mô tự thân:
- Bassini : phổ biến nhất trong số các phương pháp dùng mô tự thân, đơn giãn và hiệu quả. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát cao hơn phương pháp dùng mãnh ghép.
Chọn phương pháp nào còn tùy thuộc vào khả năng và kỹ năng của từng phẫu thuật viên. Tuy nhiên trên bệnh nhân này nếu được chọn em vẫn ưu tiên phẫu thuật theo phương pháp Lichsteinsten vì tính hiệu quả và đơn giản của nó.
1. Tiên lượng và dự phòng:
- Tiên lượng gần: tổng trạng và dinh dưỡng của bệnh nhân còn tốt, bệnh nhân không có các bệnh lí nội khoa kèm theo nên tiên lượng cuộc mổ tốt.
- Tiên lượng xa: bệnh nhân làm nghề nông, khuân vác nặng nhưng không có bệnh lí kèm theo làm tăng áp lực ổ bụng. Do đó, trên bệnh nhân này, giáo dục bệnh nhân hạn chế những vận động nặng làm tăng áp lực ổ bụng thì nguy cơ tái phát thấp.
Tháng 5 14, 2023
K đại tràng Sigma cT3NxMx
Phạm Minh Tiến – Tổ 11 Lớp Y08B

BỆNH ÁN
1. Hành chính
- Họ tên: Trần Thành Tông
- Giới: nam
- Tuổi: 77 (năm sinh?)
- Địa chỉ: Mỹ Hòa Hưng, Long Xuyên, An Giang.
- Nghề nghiệp: già (trước đây làm ruộng)
- Nhập viện: 21 giờ ngày 10/12/2013.
- Giường: 3, khoa Ngoại tiêu hóa.
1. Lý do nhập viện
Tiêu phân nhầy máu.
1. Bệnh sử
Cách nhập viện 3 tuần bệnh nhân bắt đầu đi tiêu lỏng, 4-5 lần/ngày, phân nhầy như nước mũi lẫn ít máu đỏ sậm. (khai thác triệu chứng quá sơ xài… phải nêu được các tính chất của phân và các tính chất của thoi quen đi cầu. VD: lượng phân? Tiêu phân đen hay đỏ, tiêu toàn máu hay ít máu sau khi tiêu, máu theo phân hay bắn thành tia? Phân nhỏ dẹt???. Đi cầu ngày mấy lần? đi cầu có phải rặng nhiều hay ko? Đi dễ ko? Sau khi tiêu cảm giác còn phân ko? Cảm giác dễ chịu sau khi đi tiêu ko?…)…Ngoài ra bệnh nhân còn than phiền cảm giác đau quặn dọc theo khung đại tràng khi đi tiêu. bệnh nhân đi khám bệnh viện An Giang, điều trị ngoại trú (không rõ thuốc) nhưng bệnh không giảm→ ~~cách nhập viện 3 ngày, tái khám bệnh viện An Giang,~~ ~~được nội soi đại tràng: cách rìa hậu môn 20cm có khối u sùi làm hẹp lòng đại tràng; chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa dưới nghi do K đại tràng sigma~~ (ko nên đưa cái nội soi vô đây… vì nếu vậy đã quá rõ ràng rồi còn biện luận gì nữa???) → chuyển bệnh viện Chợ Rẫy.

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân sụt 9kg, từ 55→ 46kg,(trong vòng bao lâu?) ăn uống kém hơn trước. Không khó thở, không ho, không đau ngực.
1. Tiền căn
2. Bản thân:
3. Bệnh lý:
Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân đột ngột nôn ra máu + thức ăn, nôn 2 lần, lượng mỗi lần khoảng 100ml (~~1 chén~~ ), máu đỏ bầm, đồng thời đi tiêu máu đỏ sậm lẫn phân vàng lỏng. Sau khi nôn và đi tiêu, bệnh nhân hoa mắt, chóng mặt và được đưa nhập viện An Giang, nội soi thực quản dạ dày: loét thực quản + loét dạ dày; chẩn đoán và điều trị 1 tuần không rõ, bệnh nhân được xuất viện.

Chưa từng phẫu thuật trước đây.

Chưa từng tiêu máu bầm.

Không THA, không ĐTĐ, không suyễn, không bướu giáp.

Chưa ghi nhận bệnh tim mạch, bệnh đông máu.

Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn.
1. Thói quen:
Không ăn nhiều mỡ, ăn nhiều rau.

Hút thuốc lá: ½ gói/ngày khoảng 50 năm.

Rượu: khoảng 250ml/ngày x khoảng 40 năm.
1. Gia đình:
Không ghi nhận bệnh lý đa polyp đại tràng.

Cha mẹ, anh chị em ruột không ai mắc ung thư đường tiêu hóa.
1. Khám:
2. Tổng quát:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút
Huyết áp: 120/70

Nhịp thở: 16l/p

Nhiệt độ:37
- Thể trạng gầy. BMI = 46/1,67²= 16,5
- Không vàng da
- Không phù, không xuất huyết da niêm, không dấu bầm vết chích.
- Niêm hồng hay nhạt?????
- Không lòng bàn tay son
- Hạch ngoại cổ, thượng đòn, nách không sờ chạm, hạch bẹn đâu????
1. Đầu mặt cổ:
- Cân đối.
- Họng sạch, lưỡi sạch.
- Tuyến giáp không to.
- Động mạch cảnh 2 bên, đều rõ, không âm thổi.
- Tĩnh mạch cổ ở tư thế 45 độ không ~~thấy~~ nổi
1. Ngực
- Ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo, không sao mạch
- Phổi: Rung thanh đều hai bên, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu, không rale.
- Tim: mỏm tim KLS 5 trên đường trung đòn trái, dấu nảy trước ngực, hardzer (-); nghe: T₁&T₂đều rõ, tần số 80lần/ phút, không âm thổi.
1. Bụng
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không tuần hoàn bàng hệ, không báng bụng.
- Âm ruột: 5 lần/phút
- Bụng mềm, ấn không đau, không sờ thấy u. (cần xác định được vị trí đau.. để gợi ý vị trí thương tổn)
- Gan, lách không sờ chạm, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-)
- Chạm thận(-).
- Cầu bàng quang (-).
- Gõ trong khắp bụng.
- Khám hậu môn trực tràng: lỗ hậu môn đóng kín, không sa trĩ, da quanh hậu môn không sưng đỏ. Cơ thắt hậu môn bình thường. Trực tràng mềm mại, không sờ đụng u. Túi cùng Douglas không sưng đau. Tiền liệt tuyến mềm mại, kích thước 3x4cm. Rút găng không có máu.
1. Thần kinh
- Cổ mềm
- Không dấu thần kinh định vị
1. Cơ xương khớp
- Không biến dạng
- Không giới hạn vận động
1. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 77 tuổi, nhập viện vì tiêu phân nhày máu, bệnh 1 tháng.

TCCN: Tiêu phân lỏng 4-5 lần/ngày.

Phân nhày, lẫn máu đỏ bầm.

Sụt cân: 9kg/1 tháng

TCTT: ???????????????????????????? (đâu rồi?) (thể trang gầy BMI?????)

Tiền căn:?????????????????????????????(đâu rồi?)
1. Đặt vấn đề:
1) Tiêu phân nhầy máu ~~bầm.~~

2) Thay đổi thói quen đi tiêu..

3) Sụt cân nhanh.

4. tiền căn xuất huyết tiêu hóa trên…?
1. Chẩn đoán sơ bộ:K đại tràng Sigma cT3NxMx
Chẩn đoán phân biệt đâu????????
1. Biện luận
Bệnh nhân có triệu chứng tiêu lỏng, 4-5 lần/ngày, trước đó 1 lần/ngày nên có thay đổi thói quen đi tiêu. Tiêu máu bầm trên bệnh nhân nghĩ là do xuất huyết tiêu hóa dưới, không nghĩ xuất huyết tiêu hóa trên (từ đường tiêu hóa trên vẫn được vậy… máu đỏ bầm chứ có phải đỏ tươi đâu….bó tay. Hơn nữa bệnh nhân có tiền căn xuất huyết tiêu hóa trên lượng nhiều…cách có 1 tháng, khả năng lần này bị chảy máu lại được ko?) vì nếu xuất huyết tiêu hóa trên mà máu đỏ bầm thì phải xuất huyết nhiều, bệnh nhân đã có triệu chứng 3 tuần, nếu xuất huyết nhiều thì phải có thiếu máu nặng, có thể sốc.

Trên một bệnh nhân nam, 77 tuổi, có kèm theo sụt cân và thay đổi tính chất đi tiêu thì nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dưới nghĩ nhiều nhất là K đại tràng hoặc K trực tràng. Tuy nhiên K trực tràng ít nghĩ vì bệnh nhân không có mót rặn, không có phân nhỏ dẹt (mấy cái này ở đâu ra? Bệnh sử ko mô tả sao dám đưa vào đây biện luận?), thăm trực tràng không đụng u, và kết quả nội soi tuyến trước gợi ý 1 ung thư đại tràng sigma (vậy còn biện luận gì nữa?…bó tay. Ko nên đưa cái này vào đây) (cần phân biệt k đại tràng lên hoặc đại tràng ngang)→ đề nghị : nội soi đại trực tràng và X quang đại tràng cản quang để chẩn đoán.

Di căn xa:

– gan: biểu hiện đau hạ sườn phải, vàng da, phù chân, báng bụng, sao mạch, lòng bàn tay son, khám thấy gan to, cứng, bờ không đều, bề mặt lổn nhổn…

– phổi: biểu hiện ho ra máu, đau ngực, khám thấy vùng đục mất âm phế bào…

– não: biểu hiện đau đầu, mờ mắt, dấu TKĐV

– xương: biến dạng xương, đau nhức

– hạch: sờ thấy hạch bẹn, hạch thượng đòn, hạch nách.

🡪chưa thấy nhưng không thể loại trừ đã di căn xa.
1. Đề nghị CLS
- Chẩn đoán: Nội soi đại trực tràng, sinh thiết; XQuang đại tràng cản quang.
- Đánh giá giai đoạn: siêu âm bụng, CTscan bụng chậu cản quang, Xquang phổi thẳng.
- Thường quy: CTM, đường huyết, AST, ALT, BUN, Creatinin, TPTNT, ECG, CEA, CA19-9
- Chuẩn bị tiền phẫu: nhóm máu, đông máu toàn bộ, protid máu, albumin máu.
1. Kết quả CLS:
2. Nội soi đại trực tràng:
Hậu môn: cơ vòng đóng kín, không trĩ.

Trực tràng: niêm mạc trơn láng, mềm mại.

Sigma: cách rìa hậu môn # 17cm có u sùi nhiễm cứng làm hẹp lòng. Sinh thiết làm giải phẫu bệnh → phù hợp chẩn đoán sơ bộ.
1. X Quang đại tràng cản quang: hẹp lòng đại tràng sigma, thuốc cản quang không qua được.
Trên phim thấy hình ảnh khuyết thuốc dạng lõi táo ở đại tràng sigma, nghĩ u.
1. CTscan: (11/12/2013)
Gan: Không lớn, bờ đều. Tổn thương gan hạ phân thùy II – III và V, bắt thuốc kém, kích thước <3cm. Không dãn đường mật trong và ngoài gan. Không thấy sỏi trong đường mật. Túi mật không to.

Tụy: đầu thân đuôi tụy bình thường. Dãn ống tụy chính.

Lách: bình thường

Thận: Cấu trúc và chức năng hai thận bình thường.

Các mạch máu: ĐMC bụng, TMC dưới bình thường.

Dày thành đại tràng sigma # 1,5cm, kéo dài 1 đoạn 4cm.

Kết luận: Nghĩ u đại tràng sigma. Tổn thương gan hạ phân thùy II, III, V nghĩ di căn.

4) Siêu âm bụng: (không làm)

5) Giải phẫu bệnh: Carcinoma tế bào tuyến biệt hóa trung bình.

6) CTM (10/12)

RBC 4.12 T/L 3.8-5.5

HGB 113 g/L 120-170

HCT 33.2 % 34-50

MCV 80.5 fL 78-100

MCH 27.4 pg 24-33

MCHC 340 g/L 315-355

WBC 4.03 G/L 4-11

%NEU 44.4 % 45-75

%LYM 32.5 % 20-40

%MONO 10.5 % 4-10

%EOS 8.6 % 2-8

%BASO 1.1 % 0-2

PLT 349 G/L 200-400

→ CTM cho thấy tình trạng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào nhẹ, bạch cầu và tiểu cầu bình thường. (thiếu cái gi mà thiếu… giá trị gần bình thường như thế mà…)

7) Sinh hóa máu và ion đồ:

Đường huyết 93 mg/dl 70-110

ALT 13 U/L 5-49

AST 26 U/L 9-48

Bil TP 0.42 mg/dL 0.2-1

Bil TT 0.22 mg/dL 0-0.2

Bil GT 0.2 mg/dL 0.2-0.8

BUN 6 mg/dL 7-20

Cré 1 mg/dL 0.7-1.5

→ Chức năng gan, thận bình thường.

Ion đồ máu (10/12) (12/12)

Na+ 141 147 mmol/L 135-150

K+ 2.8 3.7 mmol/L 3.5-5.5

Cl- 107 114 mmol/L 98-106

Ca TP 2.17 1.99 mmol/L 2.2-2.6

→ Hạ Kali máu và Ca máu.

8) Đông máu (10/12) (12/12)

PT 16.9 12 giây 10-13

INR 1.29 1.06 1-1.2

FIB 3.7 3.2 g/L 2-4

APTT >120 30.1 giây 26-37

→ Chức năng đông máu còn trong giới hạn bình thường.

9) Tổng phân tích nước tiểu.

pH 5.5 5-8

S.G 1.020 1.003-1.030

Glucose – mg/dL âm tính

Protein – mg/dL âm tính/vết

Bilirubin – mg/dL âm tính

Urobilinogen norm 0.1 mg/dL 0.1-1.0

Ketone – âm tính

Blood – RBC/uL âm tính

Leukocytes – WBC/uL âm tính

Nitrite – neg âm tính

XII) Chẩn đoán xác định: K đại tràng Sigma di căn gan hạ phân thùy II, III, V; cTNxM1 ( T mấy???)

XIII) Hướng điều trị:

. Nội khoa:

– bệnh nhân có tình trạng sụt cân nhanh (>10% cân nặng trong 2 tháng), BMI<18 🡪 chỉ định bổ sung dinh dưỡng đường tĩnh mạch để nâng cao thể trạng trước mổ.

– nhu cầu năng lượng mỗi ngày của bệnh nhân: 30kcal/kg/ngày x 46kg = 1380kcal/ngày

Nhu cầu glucid = 1380 x 60% / 4 = 207 gr

Nhu cầu protid = 1380 x 15% / 4 = 51.75 gr

Nhu cầu lipid = 1380 x 25% / 9 = 38.3 gr

Vậy truyền cho bệnh nhân: 1 gói Combilipid 1440ml (97gr glucid, 34gr protid, 51gr lipid), 1 chai Aminoplasmal 5% 500ml, 1 chai Glucose 20% 250ml

🡪tổng năng lượng truyền là 1300kcal/ngày, tổng lượng dịch nhập là 2190ml.

– Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:

+ nhịn ăn 1 ngày trước mổ

+ Fortrans 3 gói pha 3 lít nước, uống vào chiều ngày trước mổ. (X-quang đại tràng thuốc ko qua được, nội soi ko qua được…u đã gây tắc rồi… uống thuốc sổ vào cho chết ah???)

2. Ngoại khoa: phẫu thuật làm sạch

– cắt đoạn đại tràng có khối u, trên và dưới u 5cm.

– nối 2 đầu

– hóa trị sau mổ.

XIV. Tiên Lượng.
- Bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng gầy, BMI 16.5, tiên lượng cuộc mổ dè dặt.
- Ung thư đã ở giai đoạn di căn xa, phẫu thuật chỉ mục đích làm sạch, tránh biến chứng, tiên lượng sống 5 năm 5-10%
Tháng 5 11, 2023
Tắc mật do u quanh bóng Vater/ theo dõi viêm gan siêu vi B mãn.
Bệnh án làm rất tốt! có một số lỗi nhỏ cần chỉnh sửa. Nên share cho các bạn khác tham khảo thêm! Em in ra thứ 2 đưa anh ký tên!

Họ và tên sinh viên: Nguyễn Hữu Đức

Lớp Y2008B- Tổ 11

BỆNH ÁN
1. HÀNH CHÍNH:
Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Vũ Hùng Giới tính:Nam Sinh năm: 1960 (53 tuổi)

Nghề nghiệp: làm nông.

Địa chỉ: Hàm Thuận Nam – Bình Thuận

Thời gian nhập viện: 9 giờ ngày 23/12/2013

Khoa Gan Mật Tụy 4b3 – Bệnh viện Chợ Rẫy.
1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Vàng da + ngứa.
2. BỆNH SỬ:
Bệnh 3 tuần, bệnh nhân khai:

Cách nhập viện 3 tuần, người nhà thấy bệnh nhân bắt đầu vàng da, vàng mắt. Vàng da ngày càng tăng dần, ban đầu vàng da nhẹ ở mặt, ngực, bàn tay, sau đó vàng sậm màu tăng dần khắp người, kèm với đi tiểu vàng sậm như nước trà, lượng không đổi so với bình thường (#1,5l/ngày) và tiêu phân bạc màu. Bệnh nhân ngứa nhiều toàn thân, không ngủ được, đến khám tại bệnh viện đa khoa Bình Thuận, được siêu âm, chẩn đoán theo dõi u quanh bóng Vater, chưa điều trị gì đặc hiệu, sau đó chuyển bệnh viện Chợ Rẫy.

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, ăn cảm giác không tiêu, sụt 6kg trong 1tháng (từ 64 xuống 58 kg), không đau bụng, không nôn ói, không sốt.

Tình trạng lúc nhập viện:

Mạch 100 l/ph. Huyết áp 110/60 mmHg. Thân nhiệt 37 độ C.Nhịp thở 16 l/ph

Da niêm vàng. Tim đều, phổi không ran. Bụng mềm.
1. TIỀN CĂN:
1.Bản thân:

Bệnh lý:

Cách 20 năm, bệnh nhân sốt kéo dài, được chẩn đoán sốt rét tại bệnh viện huyện, điều trị thuốc không rõ thì có hết sốt, trong 5 năm đầu sốt tái phát nhiều lần,mỗi lần điều trị tại bệnh viện huyện, sau 5 năm đó thì không còn tái phát.

Cách 15 năm, bệnh nhân mệt mỏi, ăn uống không ngon, được chẩn đoán viêm gan siêu vi B tại bệnh viện đa khoa Bình Thuận, điều trị thuốc trong vòng 6 tháng, tái khám 2-3 lần, không rõ đã điều trị hết hay chưa, nhưng không có triệu chứng mệt mỏi chán ăn vàng da hay phù.

Không tiền căn đái tháo đường, không có triệu chứng uống nhiều, ăn nhiều, tiểu nhiều sụt cân nhiều trước đây.

Không bệnh lý đông máu, không tiền căn chảy máu khó cầm.

Không bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, không suyễn, lao, bướu giáp.

Không dị ứng thuốc, thức ăn. Không dùng thuốc gì kéo dài.

Không ăn gỏi sống, không thường xuyên ăn ốc, không nuôi chó mèo, không xổ giun thường xuyên.

Thói quen:

Hút thuốc lá 3 gói/ ngày trong 40 năm.

Ít uống rượu. Thường xuyên uống bia 1-2 lần/ tuần, mỗi lần uống 10-15 chai.

2.Gia đình:

Chưa ghi nhận tiền căn viêm gan, đái tháo đường, tăng huyết áp, lao.

Không ai bị mất vì bệnh lý gan mật, bệnh lý ung thư đường tiêu hoá.
1. KHÁM:
Khám lúc 15 giờ ngày 25 / 12/ 2013 ( 2 ngày sau nhập viện)

1.Tổng quát:

Bênh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

Sinh hiệu: Mạch : 80 lần/phút. Nhịp thở: 20 lần/phút.

Huyết áp: 100/60 mmHg. Thân nhiệt: 37⁰C.

Thể trạng trung bình, chiều cao 1,64m nặng 58 kg, BMI 21,5 kg/m2

Vàng da sậm, niêm vàng.

Vết cào gãi, nhiều sẹo gãi toàn thân.

Không phù, không xuất huyết da niêm. Không lòng bàn tay son.

2.Đầu mặt cổ:

Cân đối.

Kết mặc mắt vàng sậm.

Môi không khô, lưỡi không dơ, niêm mạc dưới lưỡi vàng.

Tuyến giáp không to.

Hạch cổ, hạch thượng đòn không sờ chạm

3.Lồng ngực

Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch.

Tim: mỏm tim nằm ở liên sườn V trên đường trung đòn trái, Hardzer (-), diện đập 1×1 cm, nhịp tim đều, tần số 86 lần/phút, T₁T₂đều , không âm thổi.

Phổi: rung thanh đều 2 bên, gõ trong, âm phế bào êm dịu, không nghe rale bệnh lý.

4.Bụng:

-Cân đối, tham gia thở tốt, không chướng, không bè 2 bên, không tuần hoàn bàng hệ.

-Âm ruột 4 lần/ phút

Bụng mềm, ấn không đau. Sờ thấy một khối hình bầu dục ở vùng dưới hạ sườn phải, cách bờ sườn khoảng 10 cm, kích thước khoảng 4×5 cm, giới hạn khá rõ, bề mặt láng, mật độ mềm, ấn không đau, liên tục với bờ dưới gan, di động theo nhịp thở, nghĩ nhiều là túi mật.

-Không gõ đục vùng thấp.

-Gan: bờ dưới gan cách bờ sườn khoảng 10 cm tại đường trung đòn phải, bờ trên gan ở khoang liên sườn 4 đường trung đòn, chiều cao gan khoảng 20 cm. Bề mặt gan láng, mật độ mềm, ấn không đau. Rung gan (-). Nghiệm pháp ấn kẽ sườn (-).

-Lách không to.

-Chạm thận (-). Cầu bàng quang (-).

-Hạch bẹn không sờ chạm.

5.Thần kinh, cơ xương khớp:

Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.

Tứ chi, cột sống không biến dạng, không giới hạn vận động.
1. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam 53 tuổi, bệnh 3 tuần nhập viện vì vàng da và ngứa, có các triệu chứng:

Triệu chứng cơ năng:
- Vàng da tăng dần.
- Tiểu vàng sậm.
- Phân bạc màu.
- Ngứa.
- Ăn uống kém.
- Sụt 6kg trong 1tháng
Triệu chứng thực thể:
- Da niêm vàng sậm.
- Nhiều vết cào gãi toàn thân.
- Gan to.
- Túi mật to.
Tiền căn:
- Viêm gan siêu vi B.
- Sốt rét.
- Hút thuốc lá.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ:
1.Hội chứng vàng da tắc mật.

2.Gan to, túi mật to.

3.Sụt cân nhanh.

4. Viêm gan siêu vi B
1. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Tắc mật do u quanh bóng Vater/ theo dõi viêm gan siêu vi B mãn.

Chẩn đoán phân biệt:

Tắc mật do sỏi đoạn cuối ống mật chủ.
1. BIỆN LUẬN:
– Bệnh nhân nam 53 tuổi nhập viện vì ngứa, có da niêm vàng sậm, nước tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu. Đây là các triệu chứng điển hình của hội chứng vàng da tắc mật. Đề nghị làm xét nghiệm Bilirubin TP, TT, GT. Nếu có tăng Bilirubin, trong đó Bilirubin TT chiếm ưu thế thì khẳng định hội chứng vàng da tắc mật.

– Bệnh nhân lớn tuổi có hội chứng vàng da tắc mật, ~~gan to,~~ lâm sàng khám thấy có túi mật to. Chứng tỏ vị trí tắc mật phải nằm bên dưới chổ đổ của ống túi mật vào OMC. Các nguyên nhân thường gặp là:

1.U quanh bóng vater: vàng da trên bệnh nhân này là vàng da sậm, vàng da tăng dần trong 3 tuần → chứng tỏ vàng da này tình trạng tắc mật từ từ tăng dần, từ nhẹ đến nặng. Hơn nữa một bệnh nhân nam, lớn tuổi (>40), hút thuốc lá kèm tình trạng sụt cân nhanh. Nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân ác tính. Nên các bệnh lý u quanh bóng vater nghĩ nhiều nhất. U quanh bóng vater gồm 4 bệnh: U đầu tụy, u bóng vater, u đường mật, u tá tràng.

Về dịch tễ u đầu tụy thường gặp nhất. Kế đến là u bóng vater – u đường mật. U tá tràng rất hiếm gặp. Bốn bệnh lý này không thể phân biệt được trên lâm sàng nên em đề nghị làm: Siêu âm bụng, CTscan bụng chậu cản quang, nội soi bằng ống soi nghiên + sinh thiết, CEA, CA19-9 để chẩn đoán và có hướng điều trị cụ thể.

2.Sỏi đường mật (sỏi đoạn cuối ống mật chủ) một bệnh nhân lớn tuổi, vàng da tắc mật tăng dần thì sỏi đường mật là nguyên nhân thường gặp. Tuy nhiên nếu nguyên nhân do sỏi thì có những điểm không hợp lý như bệnh nhân không đau vùng thượng vị/ hạ sườn phải, vàng da do sỏi thường là vàng da lúc tăng lúc giảm, ở bệnh nhân này là vàng da tăng dần. Ngoài ra cũng không thể giải thích được tình trạng sụt cân nhanh của bệnh nhân này. Đề nghị siêu âm bụng + CT-scan bụng chậu cản quang để chẩn đoán phân biệt.

3.Bệnh lý từ ống tiêu hóa: không nghĩ đến vì bn không rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy, táo bón, phân bất thường), không buồn nôn và nôn, trước đây chưa từng bị bệnh lý gì về ống tiêu hóa. Nếu một khối u từ đường tiêu hóa đè vàng đường mật hoặc xâm lấn đường mật thì khối u này đã phát triển một thời gian dài, và kich thước của nó phải lớn. Tuy nhiên trên lâm sàng không sờ thấy được u ở vùng bụng.

4. (U gan: không nghĩ. Mặc dù bệnh nhân có tiền căn viêm gan B trước đây (đây là nguyên nhân thường gặp của ung thư gan nguyên phát) nhưng đây là lần vàng da đầu tiên, nếu viêm gan gây ung thư gan thì phải diễn tiến diễn tiến từ viêm gan → xơ gan → ung thư gan, bệnh nhân sẽ có vàng da kéo dài trước đây, khám thấy hội chứng suy tế bào gan và tăng áp lực cửa. Ngoài ra, nếu u gan thì không giải thích được túi mật to.)

Vì sao có gan to? Chưa giải thích được trong phần biện luận. Nếu gan to do ứ mật trong hội chứng vàng da tắc mật thường thì gan ko to nhiều (20cm) như vậy được. Vậy nguyên nhân của gan to này là gì? Gan to có phải do tiền căn sốt rét ko? Hay do viêm gan – xơ gan – u gan?… nếu ko phải do các nguyên nhân trên thì gan to này có thực sự là gan to ko? Hay do khám sai?..
1. ĐỀ NGHỊ CLS
Thường quy:
- Công thức máu.
- Đông cầm máu
- Xét nghiệm men gan: AST/ALT
- Bilirubin TP, TT, GT.
- Ion đồ.
- Bun, Creatinin.
- Đường huyết.
- Tổng phân tích nước tiểu.
- XQuang ngực thẳng.
- ECG
Chẩn đoán
- Siêu âm bụng.
- Xét nghiệm CEA, CA19-9, AP, GGT.
- CT bụng chậu cản quang.
- Nội soi bằng ống soi nghiêng + sinh thiết (ERCP)
1. KẾT QUẢ CLS: (23/12)
1.Bilirubin total 39,52 mg/dL

Bilirubin direct 21,69 mg/dL

Bilirubin indiret 17,83 mg/dL

=> Bilirubin tăng, ưu thế trực tiếp, phù hợp với vàng da tắc mật.

2.Siêu âm bụng
- Dịch ổ bụng: không. Dịch màng phổi: không
- Gan: không to? bờ góc gan (T) tù, cấu trúc thô, độ echo kém. (gan ko to???? Vậy có khám sai ko? Khi đi thi, nếu kết quả SA, CTscan gan ko to như vầy thì tốt nhất trong phần khám bỏ luôn gan to, ko nên đưa vô…vì ko biện luận được! Nhưng trêm CT lại có gan to thì ko thể bỏ được)
- Tĩnh mạch cửa: không dãn. Tĩnh mạch gan: không dãn
- Nhánh gan (P) dãn. Nhánh gan (T) dãn
- Túi mật: không to, không thấy sỏi, vách mỏng, có bùn
- Ống mật chủ: dãn d# 20mm, đoạn cuối khó khảo sát
- Lách: chưa thấy bất thường
Thận P Thận T

Kích thước: bình thường. Kích thước: bình thường.

Cấu trúc: phân biệt tủy vỏ rõ Cấu trúc: phân biệt tủy vỏ rõ

Độ echo: bình thường Độ echo: bình thường
- Bàng quang: chưa thấy bất thường. Tiền liệt tuyến: chưa thấy bất thường
- Ống tiêu hóa: chưa thấy bất thường.
Kết luận:

Viêm gan mãn?

Giãn đường mật trong và ngoài gan.

Bùn túi mật.

=> siêu âm giãn đường mật trong ngoài gan, nghĩ do nguyên nhân nào đó gây tắc phía dưới, tuy nhiên do không tìm được nguyên nhân do hạn chế của siêu âm trong khảo sát đoạn cuối ống mật chủ, đồng thời khám lâm sàng phát hiện gan, túi mật to, nhưng siêu âm không ghi nhận, nên đề nghị xét nghiệm Ctscan.

3.CT bụng

Gan: to, không thấy bất thường đậm độ nhu mô gan trên phim, dãn đường mật trong và ngoài gan. Túi mật kích thước # 4×13 cm, vách không dày, không sỏi, không dịch quanh túi mật.

Ống mật chủ dãn, chỗ rộng nhất d# 2,5 cm. Hẹp OMC chỗ đổ vào nhú Vater.

Tụy tạng: ống Wirsung giãn.

Lách: bình thường. Thận: chức năng và cấu trúc 2 thận bình thường. Các mạch máu: ĐMC bụng bình thường, TMC dưới bình thường.

Kết quả:

Dãn đường mật trong và ngoài gan

Hẹp OMC chỗ đổ vào nhú Vater

Dãn ống tuỵ.

=> Siêu âm không phát hiện gan to, túi mật to, giữa kết quả CTscan và siêu âm thì tin kết quả CTscan (hơn nữa khi khám thấy gan to, túi mật to.). Trên CTscan OMC – ống tụy dãn, chứng tỏ tình trạng tắc này nằm ở gần chổ hợp lưu của OMC và ống tụy -> bóng vater khả năng U vater

4.Nội soi:

Bệnh nhân nằm sấp, mặt nghiêng phải.

Đặt máy nội soi qua miệng đến D2 tá tràng.

Nhú Vater phồng to, precut thông vào đường mật.

Nhánh gan P dãn nhẹ, không sỏi. Nhánh gan T dãn nhẹ, không sỏi.

Túi mật không hiện hình. Ống mật chủ dãn 20mm, bóng Vater có u # 6-7mm. Sinh thiết.

Kiểm tra thấy mật thoát tốt qua precut.

Công thức máu:

Số lượng tế bào Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

RBC 4,47 (4,2-5,4) M/µL

HGB 137 (120-170) g/L

HCT 39,1 (34-50) %

MCV 87,4 (80-99) fL

MCH 30,6 (27-31) pg

MCHC 350 (315-355) g/L

PLT 291 (150-400) K/dL

WBC 12,09 (4-11) K/dL

%NEUT 78,1 (45-75) %

%LYMP 6,4 (20-40) %

%MONO 1,8 (4-10) %

%EOS 11,7 (0-7) %

%BASO (0-1,5) %

=> Không thiếu máu, tiểu cầu trong giới hạn bình thường, bạch cầu tăng nhẹ ưu thế neutro nghĩ do ?

Sinh hoá:

Xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

ALT 78 (0-41) U/L

AST 30 (0-37) U/L

=>Tăng ALT nhẹ phù hợp trong bệnh cảnh vàng da tắc mật

PT(TQ) 18,7 (10-13) giây

PTbn/PT chứng 1,44 (<1,2)

APTT bn 33,6 giây

Fibrinogen 1,96 (2-4,0) g/L

=> Xét nghiệm đông cầm máu bình thường

Các xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu trong giới hạn bình thường, XQ ngực thẳng, ECG chưa phát hiện bất thường.

Bilirubin? CEA? CA19-9?
1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Tắc mật do u bóng Vater/ bùn túi mật, theo dõi viêm gan siêu vi B mãn.
1. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc:

Nội khoa: Bổ sung các xét nghiệm Ion đồ, BUN, creatinin, CEA, CA19.9, đường huyết, prealbumin máu.

Nâng đỡ tổng trạng.

Ngoại khoa: Phẫu thuật Whipple. (Thầy c1o thể hỏi: Phẫu thuật Whipple có bao nhiêu miệng nối? tỷ lệ xì miệng nối nào cao nhất? Phẫu thuật whipple là làm gi? Vẽ hình?)

Cụ Thể

Amigold 8,5% 800ml, TTM XXX giọt/phút.

NaCl 0,9%, TTM XXX giọt/ phút.

Vitamin K₁, 2 ống tiêm bắp

Vitamin B complex, 1 viên x 2 uống.

Chăm sóc cấp 3
1. TIÊN LƯỢNG
Phẫu thuật Whipple là một phẫu thuật lớn, thời gian mỗ kéo dài, có thể trên 5 tiếng. Bệnh nhân này:

-Mặc dù bệnh nhân sụt cân nhanh nhưng tổng trạng BN còn khá: BMI 21,5 kg/m2.

-Chức năng thận và chức năng gan còn bình thường.

-Không bệnh lý nội ngoại khoa khác đi kèm. Không tình trạng nhiễm trùng.

-Vàng da tắc mật đã được giải quyết tạm thời bằng ERCP.

-Hình ảnh CTScan và nội soi thì thấy khối u còn nhỏ, chưa xâm lấn các tạng và các mạch máu xung quanh.

=> Tiên lượng bệnh nhân có thể chịu được cuộc mỗ. Cắt được khối u. Tuy nhiên trong mổ cần chú ý tránh các biến chứng thường gặp, mà nguy hiểm nhất là phạm vào động mạch mạc treo tràng trên, đòi hỏi ekip mổ phải có kinh nghiệm cao trong phẫu thuật cắt khối tá tuỵ.

Về hậu phẫu, tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật Whipple cao #30%, trong đó thường gặp là biến chứng xì miệng nối tuỵ-ruột (tụy- hỗng tràng), thường xảy ra ngày thứ 3-5 sau mổ, trong mổ cần khâu nối cẩn thận, giải áp trong lòng ống tiêu hoá, đặt ống dẫn lưu ổ bụng, cần phải theo dõi sát lượng dịch từ ống dẫn lưu, nếu nghi ngờ biến chứng thì làm xét nghiệm amylase máu, amylase dịch ống dẫn lưu, nếu có xì dò thì mỗ lại sớm, tỷ lệ mỗ lại # 3%.

Tiên lượng gần- tỷ lệ tử vong là khoảng 3-4%, tỷ lệ sống sau 5 năm là 20%.
Tháng 5 11, 2023

BỆNH ÁN SUY TIM

BỆNH VIỆN CHỢ RẪY – KHOA NỘI TIM MẠCH

Giảng viên hướng dẫn: BS. Nguyễn Xuân Tuấn Anh

Nhóm 1

BỆNH ÁN NỘI KHOA

(đã sửa điều trị)

I. HÀNH CHÍNH:

Họ tên BN: NGUYỄN VĂN THO Giới: Nam Năm sinh: 1983 (35 tuổi)

Nghề nghiệp: Làm ruộng (nghỉ làm 2 năm nay)

Địa chỉ: Kiên Giang

Ngày giờ nhập viện : 8 giờ ngày 26/09/2018

Phòng 2 khoa Nội Tim Mạch BV Chợ Rẫy

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Khó thở

III. BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 2 năm, bệnh nhân bắt đầu thấy khó thở kèm cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực. Khám tại BV đa khoa Kiên Giang được chẩn đoán hở van động mạch chủ không rõ mức độ, điều trị và tái khám hàng tháng tại BV Kiên Giang

Tình trạng khó thở tăng dần khiến BN không thể tiếp tục làm ruộng được, chỉ còn làm được việc nhà. BN bắt đầu có những cơn khó thở đột ngột về đêm, kèm vã mồ hôi phải ngồi dậy để thở. 1 năm nay, BN nằm hai gối khi ngủ mới thấy dễ chịu, đi bộ khoảng 50m đã cảm thấy mệt, khó thở phải dừng lại để nghỉ.

Cách nhập viện 2 tháng, BN sốt cao kèm lạnh run, ho khạc đàm xanh, khó thở nhiều → BV đa khoa Kiên Giang, không rõ chẩn đoán lúc này, được tư vấn phẫu thuật thay van nhưng BN từ chối vì chưa có điều kiện.

Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân thấy khó thở tăng lên, khó thở cả khi sinh hoạt cá nhân, khó thở 2 thì, kèm ho khan, sốt 38⁰C, không lạnh run, không đau ngực, không phù. BN đến khám tại BV đa khoa Kiên Giang.

Chẩn đoán: Suy tim độ III-IV- hở van 2 lá nặng- hở van động mạch chủ nặng

Điều trị: Furosemid 20mg (TM)/12h

Spironolactone 50mg (u)/ ngày

Sintrom 4mg 1/4v (u)/ ngày

CoDiovan 80/12.5mg (u)/12h

Bệnh nhân hết sốt nhưng vẫn còn mệt nhiều, khó thở→ chuyển bv Chợ Rẫy chuẩn bị thay van

Tình trạng lúc NV:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt, khó thở nhẹ

Sinh hiệu: Mạch 100l/ phút HA:110/70 mmHg,

Nhiệt độ: 37⁰C Nhịp thở: 20 l/phút

Cân nặng: 60 kg, chiều cao 1m7

→ BMI= 20.7 Kg/m2: thể trạng trung bình

Diễn tiến sau nhập viện: BN bớt mệt, hết khó thở

IV. TIỀN CĂN:

Bản thân:

Cách 2 năm, BN được chẩn đoán hở van động mạch chủ ở BV Kiên Giang (không rõ có kèm bệnh lý van tim nào khác)
1 năm nay, BN thường xuyên có những đợt mệt, khó thở nhiều phải nhập BV Kiên Giang với chẩn đoán suy tim, điều trị 1 tuần.
Bệnh nhân có những đợt mệt mỏi, sốt nhẹ không đi khám hay điều trị.
Chưa ghi nhận viêm khớp, đau khớp, NMCT, THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu
Chưa ghi nhận tiền căn sốt kéo dài trước đây
Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
Thói quen: Không hút thuốc lá, uống rượu không thường xuyên (250ml rượu mạnh/ 2 tháng)

Gia đình: Chưa ghi nhận các bệnh tim mạch

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

Không hồi hộp, không đánh trống ngực, không đau ngực, không khó thở
Không đau bụng, không chán ăn, tiêu phân vàng đóng khuôn
Tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong không gắt buốt
Không phù, không sốt, không vàng da
Không yếu liệt chi, không giới hạn vận động, không đau khớp.

VI. KHÁM:

Tổng trạng:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt, nằm đầu cao 60⁰

Sinh hiệu:

Mạch 88 lần/ phút HA= 90/30 mmHg

Nhịp thở: 22 lần/ phút Nhiệt độ: 37⁰C

Da niêm hồng, chi ấm, mạch rõ

Không phù

Mạch Corrigan (+), Dấu mao quản Quincke (-)

Khám vùng:

a. Đầu mặt cổ:

Kết mạc mắt không vàng

Lưỡi sạch, dấu Muller (-)

TM cổ nổi 45⁰: âm tính

Không nghe âm thổi động mạch cảnh

Hạch cổ, hạch thượng đòn: không sờ chạm

b. Lồng ngực:

Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ

*Tim:

Nhìn: Mỏm tim ở KLS 6 đường nách trước, diện đập 2*2 cm², nảy mạnh
Nghe: Nhịp tim đều, tần số 88 lần/phút. T1, T2 rõ

Âm thổi tâm thu ở mỏm lan ra nách, cường độ 3/6.

Âm thổi tâm trường, vị trí KLS 3 bờ trái xương ức và KLS 2 bờ phải xương ức, lan dọc bờ trái xương ức, cường độ 5/6.

Sờ: Ổ đập bất thường KLS 2 bờ phải xương ức. Rung miêu tâm trương ở KLS 2 bờ (P) xương ức. Harzer (-)

*Phổi:

Rung thanh đều 2 bên, gõ trong khắp phổi, rì rào phế nang êm dịụ 2 phế trường.

c. Bụng:

Bụng mềm, cân đối, không sao mạch, không xuất huyết dưới da, không sẹo mỗ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, di động đều theo nhịp thở, không điểm đau.
Gan: bờ trên gan ở KLS 5 bờ dưới không sờ chạm
Lách: không sờ chạm
Chạm thận(-)

d. TK- Cơ xương khớp:

Cổ mềm, không có dấu TK định vị

Sức cơ 5/5

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nam, 35 tuổi, nhập viện vì khó thở, bệnh 1 tuần, qua thăm khám ghi nhận:

TCCN:

Ho khan, sốt
Khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm

TCTT:

HA= 90/30 mmHg. Mạch Corrigan (+)
Mỏm tim lệch, diện đập rộng, nảy mạnh
ATTTh ở mỏm, cường độ 3/6, không lan
ATTTr, vị trí KLS 3 bờ trái xương ức và KLS 2 bờ phải xương ức, lan dọc bờ trái xương ức, cường độ 5/6
Rung miêu tâm trương ở KLS 2 bờ (P) xương ức

Tiền căn:

Hở van động mạch chủ- suy tim đang điều trị
Những đợt mệt mỏi, sốt nhẹ không rõ nguyên nhân.

VII. VẤN ĐỀ:

1. Hội chứng suy tim

2. Hội chứng van tim

3. Sốt

VIII. Chẩn đoán sơ bộ:

Suy tim trái độ III theo NYHA, giai đoạn C theo ACC/AHA, do hở van động mạch chủ hậu thấp- yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp trên

IX. Chẩn đoán phân biệt:

Suy tim trái độ III theo NYHA, giai đoạn C theo ACC/AHA, do hở van hai lá, hở van động mạch chủ hậu thấp, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, yếu tố thúc đẩy nhiễm nhiễm trùng hô hấp trên

X .BIỆN LUẬN:

Hội chứng suy tim:

Nghĩ nhiều BN có suy tim vì:
TCCN: khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, diễn tiến theo thời gian
TCTT: mỏm tim dày (diện đập nảy mạnh), dãn (vị trí ở KLS 6 đường nách trước)
Suy tim này là suy tim trái vì không có các dấu hiệu của suy tim phải như phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi
Bệnh giới hạn đáng kể các hoạt động của bệnh nhân, BN không thể tiếp tục làm các công việc trước đây, chỉ ở nhà làm những việc nhẹ nhàng→ độ III theo NYHA
BN có tổn thương thực thể, có triệu chứng của suy tim → giai đoạn C theo ACC/AHA
Nguyên nhân:
THA: không nghĩ vì BN không có tiền căn THA, khám không ghi nhận huyết áp cao.
Bệnh mạch vành: không nghĩ vì BN chưa từng có tiền căn đau ngực trước đây, không có yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành, khám dấu giật dây chuông (-), dấu se điếu (-)
Bệnh lý van tim: khám ghi nhận âm thổi điển hình của hở van động mạch chủ, đã được từng được siêu âm tim chẩn đoán nên nghĩ nhiều là nguyên nhân gây ra suy tim trên BN này -> Siêu âm tim
Yếu tố thúc đẩy:
- Nhiễm trùng: BN có sốt, ho khan, khám phổi không ghi nhận rale nên nghĩ nhiều do nhiễm trùng hô hấp trên.
- Tuân thủ điều trị: ít nghĩ do BN tái khám và uống thuốc đều đặn nhưng vẫn còn sử dụng rượu

Hội chứng van tim:

Hở van 2 lá: nghĩ nhiều hở cơ năng vì khám tim thấy lớn thất trái, âm thổi cường độ 3/6 không lan→ Siêu âm tim, XQ ngực thẳng
Hở van ĐMC: Nghĩ nhiều vì khám tim ghi nhận mỏm tim dày, dãn; ATTTr, vị trí KLS 3 bờ trái xương ức và KLS 2 bờ phải xương ức, lan dọc bờ trái xương ức, cường độ 5/6. Rung miêu tâm trương ở KLS 2 bờ (P) xương ức → Siêu âm tim, ECG, Xquang ngực thẳng

Nguyên nhân của bệnh van tim: hở van ĐMC

Hậu thấp nghĩ nhiều vì chiếm 2/3 các trường hợp hở van ĐMC
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: chưa ghi nhận tiền căn sốt kéo dài nhưng BN có những đợt mệt mỏi, sốt nhẹ không rõ nguyên nhân kèm bệnh lý van tim nguy cơ (hở van động mạch chủ) nên không loại trừ được VNTM thể bán cấp. Lâm sàng, bệnh nhân có tình trạng suy tim kèm hở van động mạch chủ tiến triển có thể do bệnh cảnh VNTMNT làm nặng thêm tình trạng hở van sẵn có, suy tim tiến triển. Đề nghị siêu âm tim
Bẩm sinh: ít nghĩ do không ghi nhận các triệu chứng khởi phát từ lúc nhỏ.
Dãn ĐMC lên không thể loại trừ

→ đề nghị siêu âm tim để chẩn đoán xác định và gợi ý nguyên nhân

Biến chứng hở van ĐMC:

Suy tim (T): đã biện luận
Thiếu máu cơ tim: ít nghĩ nhưng không loại trừ → đề nghị ECG
Thấp tim tái phát: không nghĩ

3. Sốt:

Bệnh nhân có sốt, ho khan kèm sổ mũi, nhức đầu nghĩ nhiều là triệu chứng của nhiễm siêu vi. Bệnh viện Kiên Giang không điều trị đặc hiệu gì cho tình trạng này nhưng BN tự hết sốt, sinh hiệu ổn.

XI. ĐỀ NGHỊ CLS:

Chẩn đoán : Siêu âm tim, Cấy máu 3 mẫu mỗi mẫu cách nhau 1 giờ.
Thường quy: CTM, ion đồ, đường huyết, TPTNT, BUN, Creatinin, AST, ALT, ECG, siêu âm bụng, XQ ngực thẳng.

XII. BIỆN LUẬN CLS:

Siêu âm Doppler tim qua thành ngực (28/9/2018)

Mô tả kết quả:

– Dãn lớn thất trái và nhĩ trái (LA=46mm, LV=89mm, Ann=44mm, AML=43mm).Đường kính vòng van ĐM chủ d#36mm, xoang valsalva d#44mm, chỗ nối xoang ống d#40mm, ĐM chủ lên d#50mm, quai ĐM chủ d#27mm, DDM chủ xuống d#24mm.

– Van ĐM chủ 2 mảnh, sùi osler cũ trên van động mạch chủ d#4-5mm gây rách lá van, hở van động mạch chủ 4/4, AR PHT=223ms, EDTD=46cm/s, VTI EDTD=29.3cm.

– Hở van 2 lá 2/4-2.5/4 do dãn vòng van

– Chưa tăng áp động mạch phổi

– Vách liên thất-liên nhĩ nguyên vẹn

– Giảm động toàn bộ thất trái

– Co bóp cơ tim giảm.Chức năng tâm thu thất (T) giảm.EF=36%

– Không thấy tràn dịch màng ngoài tim

– E > A

=> Kết luận:

– Hở van động mạch chủ rất nặng 4/4 do rách lá van giai đoạn D (theo AHA 2014)/Sùi OSLER cũ trên van động mạch chủ 2 mảnh-Dãn gốc động mạch chủ và dãn động mạch chủ ngực lên đoạn đầu)

-Hở van 2 lá 2/4-2.5/4 do dãn vòng van

-Dãn lớn thất trái và nhĩ trái

– Bệnh tim thiếu máu cục bộ

-Chúc năng tâm thu thất trái giảm.EF=36%

-TAPSE=19mmHg.

→ Phù hợp chẩn đoán: Suy tim chức năng tâm thu thất (T) giảm, EF = 36%, do hở van ĐMC bẩm sinh nặng 4/4, hở van 2 lá 2/4 cơ năng do dãn vòng van, biến chứng dãn thất (T) dãn nhĩ (T), bệnh tim thiếu máu cục bộ, sùi Osler cũ trên van ĐMC 2 mảnh kèm rách lá van dẫn đến hở van động mạch chủ, suy tim tiến triển, dãn gốc ĐMC và dãn ĐMC ngực lên đoạn đầu, chưa tăng áp ĐMP.

Áp lực ĐMP chưa tăng → chưa ảnh hưởng tim (P)

ECG:

$Description: C:\Users\Ms. Ha Ha Ha\Downloads\42937135_1250621935096965_350606078817337344_n.jpg$

Nhịp xoang, tần số 83 lần/phút
Trục điện tim lệch (T) (DI dương, aVF âm)
Sóng P dẹt ở hầu hết các chuyển đạo → khó khảo sát tâm nhĩ
Tiêu chuẩn Sokolow – Lyon trong dày thất (P): R V1 + S V5 = 12mm → có dày thất (P)
Sokolow – Lyon trong dày thất (T): S V1 + R V5 = 88mm →có dày thất (T)
R cắt cụt ở V3, V4 → nghĩ do lớn thất (T) vì nếu là NMCT cũ thì phải kèm QS sâu ở V3, V4.
Không ST chênh lên

X-quang ngực thẳng (26/9/2018)

Phân bố tuần hoàn phổi: mạch máu phân bố ở 1/3 dưới và 1/3 trong phế trường. Không thấy đường Kerley
Cung động mạch chủ phồng
Chỉ số tim lồng ngực = 0.73 (BN hít không đủ sâu)
Góc carnia mở rộng → lớn nhĩ (T)
Bóng tim to, mỏm tim chóc xuống → lớn thất (T)

$Description: C:\Users\Ms. Ha Ha Ha\Downloads\42990376_1250621725096986_2146867784049491968_n.jpg$

Công thức máu (26/9/2018)

Tên xét nghiệm	Kết quả	Đơn vị	Chỉ số bình thường
RBC	4.49	T/L	3.8-5.5
HGB	130	g/L	120-170
HCT	*36.8*	%	34-35
MCV	82.0	fL	78-100
MCH	29.0	pg	24-33
MCHC	353	g/L	315-355
WBC	6.27	G/L	4-11
%NEU	63.0	%	45-75
NEU#	3.95	G/L	1.8-8.25
%LYM	29.2	%	20-40
LYM#	1.83	G/L	0.8-4.4
%MONO	4.9	%	4-10
MONO#	0.31	G/L	0.16-1.1
%EOS	2.6	%	2-8
EOS#	0.16	G/L	0.08-0.88
%BASO	0.3	%	0-2
BASO#	0.02		0-0.22
PLT	246	G/L	200-400
MPV	9.0	fl	7-12

Các chỉ số Hgb, bạch cầu, tiểu cầu trong giới hạn bình thường.

Sinh hóa máu (26/9/2018)

Tên xét nghiệm	Kết quả	Đơn vị	Chỉ số bình thường
Đường huyết	93	mg/dL	70-110
ALT(SGPT)	50	U/L	5-49
AST(SGOT)	*140*	U/L	9-48
Bilirubin-Total	0.64	mg/dL	0.2-1.0
BUN	15	mg/dL	7-20
Creatinin	0.67	mg/dL	0.7-1.5
eGFR(CKD-EPI)	124.49	mL/min/1.73m2	>=90

Ion đồ máu	Kết quả	Đơm vị	Chỉ số bình thường
Na+	139	mmol/L	135-150
K+	4.2	mmol/L	3.5-5.5
CL+	100	mmol/L	98-106

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Suy tim chức năng tâm thu giảm, độ III theo NYHA, giai đoạn C theo ACC/AHA, do hở van động mạch chủ nặng 4/4, hở van 2 lá 2/4, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp trên- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng thể bán cấp

XIV. ĐIỀU TRỊ:

Giai đoạn cấp: BN nhập viện vì khó thở, EF = 35%, HA = 110/70 mmHg, mạch = 100 lần/phút. Creatinin = 0.67 mg/dL, K+ = 4.2 mmol/L

Giảm tiền tải: Nitroglycerin 5mg/mL
Giảm hậu tải: Furosemide 20mg 1 ống (TMC)

Enalapril 1.25mg (TMC)

Suy tim EF = 35%, giai đoạn ổn định, hết khó thở, HA = 90/30 mmHg, nhịp tim = 88 lần/phút

~~BN không có triệu chứng quá tải dịch nên không dùng lợi tiểu~~. Vẫn nên cho lợi tiểu liều thấp để giảm nhập viện cho BN. ~~HATTh < 90mmHg nên CCĐ dùng ức chế beta~~
ACEi: Enalapril 5mg ½ viên x 2 (u)
Theo dõi mạch, huyết áp mỗi 12h

Hở van ĐMC 4/4, hở van 2 lá 2/4

Điều trị nội khoa: Enalapril 5mg ½ viên x 2 (u)
Điều trị ngoại khoa: hở van do nguyên nhân tại van nên chọn phương pháp thay van cơ học.

Chiến lược kháng đông sau thay van: INR = 2.5 – 3.5

Aspirin 81mg 1 viên (u)

Sintrom 4mg ¼ viên (u)

XV. TIÊN LƯỢNG:

Hở van ĐMC diễn tiến suy tim: nếu không được phẫu thuật thay van sẽ tử vong trong 2 năm

THẦY TUẤN ANH DẠY

Suy tim do nguyên nhân cơ học → điều trị triệt để là thay/sửa van, còn nội khoa chỉ là điều trị triệu chứng:

Lợi tiểu: giảm phù (phù phổi hoặc phù ngoại biên)
Nitrate: giảm tiền tải
Ức chế beta: để giảm nhịp tim, đặc biệt trong rung nhĩ đáp ứng thất nhanh
ACEi/ARB: để hạn chế thể tích phụt ngược trong hở chủ, hở 2 lá
Digoxin

Hẹp van 2 lá, hẹp van động mạch chủ thì cung lượng tim rất thấp → không dùng dãn mạch (CCĐ ACEi/ARB) vì hồi sức BN bệnh van tim cực kì khó ra.

Suy tim do tái cấu trúc (bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim dãn nở, suy tim do THA): có 3 thuốc cơ bản

ACEi/ARB: không dùng khi huyết áp thấp. Nếu huyết áp cao 160 – 180mmHg thì khởi đầu liều 10mg luôn (nếu nhát tay thì khởi đầu liều thấp vừa rồi tăng dần cũng được).
MRA: không dùng cho BN tăng Kali, suy thận
β – blocker: suy tim cần inotropic (+), nhưng thuốc này làm inotropic (-) nên thuốc này là khó xài nhất.

Phải chuẩn bị BN thật kỹ với lợi tiểu và ACEi/ARB → HF ổn mới xài ức chế beta.

Thế nào là suy tim ổn định: NƯỚC cân bằng:

Ngưng hoàn toàn thuốc tiêm TM: nitrate, furosemide, dopamine, dobutamine.
Hết phù → cân nặng ổn định
Liều lợi tiểu là cố định (vd Furosemide 20mg)
Đi được 1 đoạn
Hết khó thở, nằm đầu thấp vừa, phổi không ran.

Tổng hợp thuốc:

Spiromide 20/50
Enalapril 10mg → nếu không dung nạp ACEi/ARB thì đổi thành hydralasine + isosorbid dinitrate.
Bisoprolol 2.5mg 1/2viên (u)
Ivabradine (dùng cho nhịp nhanh xoang)
Digoxin: cứu cánh cho rung nhĩ đáp ứng thất nhanh khi HF chưa ổn định. Hoặc dùng như thuốc cuối cùng làm giảm tỉ lệ nhập viện cho BN (dùng ở nồng độ rất thấp ½ viên)

BÀI TẬP VỀ NHÀ

Hiệu quả ACEi trong điều trị hạn chế thể tích trào ngược của hở van động mạch chủ, hở van 2 lá?
Nitrate có nằm trong danh sách chính thức điều trị suy tim chức năng tâm thu giảm (HfrEF) không?

Tháng 5 7, 2023

BỆNH ÁN NHỒI MÁU CƠ TIM

Nhóm 4 – Tổ 23 ĐH Y DƯỢC TPHCM

Lớp Y13D

Sinh viên: Bùi Quốc Dũng, Ngô Hoàng Lam Giang, Trần Quang Sinh.

Hành chính:

BỆNH ÁN NỘI KHOA

- Họ và tên : Huỳnh Tấn T.
- Tuổi: 47
- Giới: Nam
- Nghề nghiệp : ngư dân
- Địa chỉ: xã Tiến Thành, Phan Thiết, Bình Thuận
- Ngày giờ NV : 1h40 ngày 8/10/2018

Lý do nhập viện: đau ngực

Bệnh sử:

- Cách NV 9 giờ, khi đang xem TV, BN đột ngột đau sau xương ức, cảm giác bóp nghẹt , cường độ dữ dội, lan vai, mặt trong cánh tay T, không tư thế giảm đau, đau không tăng khi hít thở, kèm vã mồ hôi nhiều, buồn nôn, nôn 1 lần ra thức ăn cũ, không lẫn máu, sau nôn không giảm đau, không khó thở, không hồi hộp đánh trống ngực. Đau kéo dài liên tục 30 phút không giảm, Bn không xử trí gì ➔ BV An Phước
- Tại BV An Phước: BN tỉnh, HA 120/80 mmHG, M 80 lần/phút, T1, T2 không đều, ECG : ST chênh lên V1➔ V4, Troponin I 0.0136ng/ml .Chẩn đoán : theo dõi Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên thành trước, điều trị
  - Thở oxy 4l/phút
  - Lovenox (Enoxaparine) 0.6 ml/60 mg x 1 ống ( TDD)
  - Pfertzel ( Clopidogrel/Aspirin) 75mg/75mg x 4 v (u)
  - Atorvastatin 20 mg x 2v (u)
  - Morphine 10 mg x 1 ống ( ½ TMC+ ½ ống tiêm bắp)
  - Gastrotac (Pantoprazole) 40 mg x 1 lọ ( TMC)
  - Vincomid (Metoclopramid hydroclorid)10mg x 1 ống (TMC)
  - Sodium chlorid 0.9% 500 ml x 1 chai
Sau 3 giờ điều trị, BN không nôn, đau ngực không giảm ➔ BV CR sau khoảng 5 giờ
Tình trạng lúc NV:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu :

Mạch 84 lần/ phút, đều , rõ HA 110/70

Nhịp thở 20 lần/ phút

SpO2 98% ( khí trời)

Tim T1, T2 đều , phổi trong,không ran, bụng mềm

- Diễn tiến sau NV : Sau NV 12h, BN được chụp và can thiệp ĐM vành, sau can thiệp đau ngực giảm.
- Trong thời gian bệnh, BN tỉnh táo, không sốt, không ho, không ợ hơi, ợ chua, tiểu vàng trong lượng 500 ml/9h

Tiền sử

Bản thân

1. Nội khoa
Không ghi nhận : đau ngực khi gắng sức, khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, phù, THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, viêm loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hoá, hen, tai biến mạch máu não, rối loạn đông máu
Không ghi nhận chấn thương ngực gần đây

Ngoại khoa

Cách 8 năm, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm

Thói quen- dị ứng

Hút thuốc lá 3 gói/ ngày trong 30 năm, hiện vẫn còn hút
Thỉnh thoảng dùng rượu bia khi có tiệc #7-8 lon/lần
Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

Gia đình : ba bị NMCT cấp đã đặt stent năm 66 tuổi, chưa ghi nhận THA, ĐTĐ.

Lược qua các cơ quan

- Đau ngực giảm còn 3/10, không hồi hộp, không đánh trống ngực, không ho, không khó thở
- Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn , không ợ hơi, ơ chua, tiêu phân vàng, đóng khuôn
- Tiểu vàng trong, 1.5 lít/ngày, không gắt buốt
- Không đau đầu, không chóng mặt
- Không đau các khớp, không yếu liệt
- Không sốt, không phù

Khám : 20 giờ ngày 8/10/2018

Tổng quát

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, nằm đầu ngang
- Sinh hiệu:

Mạch: 80lần/ phút Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút t^o: 37^oC

- Niêm hồng, không xuất huyết dưới da, kết mạc mắt không vàng
- Chi ấm, mạch ngoại biên đều rõ
- Cân nặng 72 kg, Chiều cao 168 cm ➔ BMI : 25,5 ➔ béo phì độ I
- Không dấu se điếu , không dấu giật dây chuông, không xanthoma , xanthelasma , không phù

Đầu mặt cổ

- Cân đối
- Khí quản không lệch
- Tuyến giáp không to
- Không âm thổi động mạch cảnh
- Tĩnh mạch cổ không nổi tư thế 45^o

Lồng ngực:

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không bóng nước, không trầy xước, không điểm đau khu trú, không u, không sẹo cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường, KLS không dãn rộng
- Tim :

+ Mỏm tim khoang liên sườn V,đường trung đòn (T), diện đập 1×2 cm2,

+ không ổ đập bất thường, không dấu nảy trước ngực, không dấu Harzer, không rung miêu

+ Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút, không âm thổi, không tiếng gõ màng ngoài tim

- Phổi: rung thanh đều 2 bên, gõ trong khắp phổi, rì rào phế nang êm dịu

Bụng:

- Bụng phẳng, cân đối, tham gia thở tốt, rốn lõm, không sẹo, không ổ đập bất thường, không vết rạn da, không tuần hoàn bàng hệ
- Nhu động ruột 5 lần/ phút, không âm thổi
- Gõ trong khắp bụng
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú
- Gan: chiều cao gan 9cm trên đường trung đòn (P), bờ trên khoảng liên sườn V, bờ dưới không sờ chạm
- Lách không sờ chạm
- Thận: Rung thận (-), chạm thận (-) bập bềnh thận(-)

Thần kinh- cơ xương khớp:

- Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.
- các khớp không sưng, nóng, đỏ đau
- Không yếu liệt, không giới hạn vận động

Tóm tắt:

BN nam, 45 tuổi, NV vì đau ngực có các bất thường sau:

- TCCN

+ Đau ngực sau xương ức,khởi phát đột ngôt khi đang nghỉ, cường độ dữ dội, kéo dài

+ Buồn nôn, nôn

+ Vã mồ hôi

- TCTT : béo phì độ I

Vấn đề:

Hội chứng vành cấp

Chẩn đoán:

Chẩn đoán sơ bộ: Nhồi máu cơ tim cấp ,giờ thứ 9, Killip I.

Chẩn đoán phân biệt:

1. Cơn đau thắt ngực không ổn định
2. Phình bóc tách động mạch chủ ngực

Biện luận

- BN có đau ngực khởi phát đột ngột, mức độ dữ đội, diễn tiến trong vài giờ nên nghĩ BN có đau ngực cấp . Đau ngực cấp có những nguyên nhân thường gặp là hội chứng vành cấp, thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi, phình bóc tách động mạch chủ.
- Bệnh nhân đau không lan sau lưng, không có tiền căn THA, huyết áp lúc nhập viện và khám không cao nên ít nghĩ có Phình bóc tách động mạch chủ ngực, nhưng không thể loại trừ → Đề nghị Xquang ngực thẳng.
- Trên bệnh nhân này nghĩ nhiều là Hội chứng vành cấp vì đau sau xương ức, cảm giác bóp nghẹt, lan lên vai và mặt trong cách tay trái, đau khởi phát khi đang nghỉ tĩnh, cường độ dữ dội, kéo dài trên 20 p, kèm buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, BN có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch: nam > 45 tuổi, béo phì, hút thuốc lá ➔ đề nghị động học men tim và ECG
- Hội chứng vành cấp có 3 thể : STEMI/ NSTEMI/ CĐTNKOĐ. Trên lâm sàng khó phân biệt 3 thể bệnh này
  - STEMI: nghĩ nhiều vì BN được do ECG tại BV An Phước có thấy ST chênh lên lại V1➔ V4, , Troponin I giờ thứ 2 bình thường ➔ động học men tim

+ nghĩ Killip I do khám tim không nghe thấy tiếng T3, nghe phổi không có ran, BN không khó thở ,

+ Chưa biến chứng : Bn tỉnh, khám thấy mạch rõ, nhịp tim đều, huyết áp bình thường, tim không nghe thấy âm thổi, không tiếng tim bệnh lý, không có triệu chứng suy bơm: huyết áp tụt, phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi. → đề nghị siêu âm tim

Đề nghị CLS:

CLS Chẩn đoán:
- ECG
- Định lượng Troponin I và CKMB
- Siêu âm tim
- X quang ngực thẳng
CLS Thường quy: CTM, ion đồ, đường huyết, AST, ALT, BUN, Creatinin, TPTNT, Bilan lipid máu

Kết quả CLS:

ECG:

ECG lúc 21h18 tại BV An Phước

Nhịp xoang kèm ngoại tâm thu thất nhịp đôi, phức bộ rộng dạng block nhánh phải, đến sớm nghỉ bù đủ , tần số 80 lần/phút

ST-T: ST chênh 2 mm dạng vòm ở V2-V4. Ngoại tâm thu thất khá dầy, cần theo

dõi sát, đề nghị Holter ECG

ECG lúc 21h39 tại Bv An Phước

Nhịp xoang đều tần số 67 lần/ phút.

Trục trung gian.

Sóng P: thời gian 0.10s , biên độ 1.5 mm → không lớn nhĩ Khoảng PR 0.16s < 0.20s → trong giới hạn bình thường

Phức bộ QRS hẹp < 0.12s, dạng QS ở các chuyển đạo trước ngực

SV1 + RV5 = 15 mm → không lớn thất trái theo tiêu chuẩn Sokolow-Lyon SV3 + RaVL = 13 mm → không lớn thất trái theo tiêu chuẩn Cornell

RV1 + SV6 = 8 mm → không lớn thất phải theo tiêu chuẩn Sokolow-Lyon Khoảng QT = 0.32s → Qtc = 0.36 < 0.44 → QT không dài

ST-T: ST chênh lên dạng vòm 2mm ở các chuyển đạo V1 – V4

ST chênh xuống 1mm ở chuyển đạo DIII, aVF

➔NMCT cấp ST chênh lên vùng trước vách-mỏm

ECG tại BV Chợ Rẫy: 2h19 8/10/2018

Nhịp xoang, tần số khoảng 64 lần/phút, ST hết chênh, T đảo ở V2-V5

Men tim:

20h30 7/10(1h)

GIờ thứ 2

03h30 8/10

Giờ thứ 10

8h 8/10 Giờ thứ 15

CKMB (U/L)

67.67

165

Troponin I (ng/mL)

0.0136

12.768

41.21

➔ BN có động học men tim tăng phù hợp bệnh cảnh NMCT cấp.

Siêu âm tim:

- Các buồng tim không dãn.
- Các thành tim không dày.

Giảm động thành trước, trước vách.

- Chức năng co bóp thất (T) EF = 36% (Simpson SP)
- Không thấy huyết khối > 3mm trong các buồng tim
- Không thấy tràn dịch màng ngoài tim
- Vách liên thất, vách liên nhĩ nguyên vẹn, không thấy khiếm khuyết.
- Các van tim mềm mại.

DOPPLER

- Không hẹp hở van tim có ý nghĩa
- Không shunt trong tim và đại ĐM

➔ Giảm động vách liên thất và vùng mỏm thất (T) Chức năng tâm thu thất (T) giảm EF= 36% Thiếu máu cơ tim.

CTM:

	8/10	Đơn vị	Trị số bình thường
RBC	4.50	T/L	3.8 – 5.5
HGB	145	g/dL	12 – 17
HCT	40.4	%	34 – 50
MCV	89.8	fL	78 – 100
MCHC	32.2	pg	24 – 33
CHCM	339	g/L	315 – 355
WBC	9.69	G/L	4 – 11
%NEU	80.9	%	45 – 75
NEU	7.84	G/L
%LYM	15.5	%	20 – 40

LYM	1.5	G/L
%MONO	3.2	%	4 – 10
MONO	0.31	G/L
%EOS	0.00	%	2 – 8
EOS	0.00	G/L
%BASO	0.4	%	0 – 2
BASO	0.04	G/L
PLT	235	g/L	200-400
MPV	9.1	fl	7-12

RBC,Hgb, Hct bình thường ➔ không thiếu máu Bạch cầu, tiểu cầu bình thường

Chức năng đông máu :

PT	12.2	giây	10 – 13
INR	1.04		1 – 1.2
FIB	3.27	g/L	2 – 4
APTT	32.1	giây	26 – 37

Sinh hóa máu:

	8/10
Đường huyết	118	Mg/dL	70-110
ALT	12	U/L	5-49
AST	63	U/L	9-48
BUN	16	mg/dL	7-20
Creatinin	0.88	mg/dL	0.7-1.5
eGFR (CKD-EPI)	109.01	>= 60 mL/min/1.73m²

Đường huyết tăng nhưng chưa rõ thời điểm xét nghiệm khi đói hay mới ăn ➔ đề nghị đường huyết đói, HbA1C

Ion đồ:

	8/10
Na⁺	138	mmol/L	135 – 150
_K+	3.8	mmol/L	3.5 – 5.5
Cl^–	109	mmol/L	98– 106

Bilan lipid máu

Cholesterol	235	mg/dl	140-239
HDL -cholesterol	54	mg/dl	>45
LDL-cholesterol	195.0	mg/dl	90-150
Triglyceride	121	mg/dl	35-160
lipid	856	mg/dl	600-800

Tăng LDL-cholesterol , HDL-cholesterol và triglyceride bình thường

Kết quả chụp và can thiệp động mạch vành: lúc 14h15p 8/10/2018 Kết luận:

-LMCA: không hẹp.

+LAD: tắc LAD I, hẹp 60-70% LAD II (sau nong bóng).

+LCx: hẹp 50% LCx II (mạch máu nhỏ).

-RCA: hẹp 50% RCA II ( sang thương loét).

Can thiệp thành công các sang thương bằng các Stent:
- Promus PREMIER 2.5x16mm(14atm-2.65mm) vào LAD II.
- Promus PREMIER 3.0x20mm(16atm-3.17mm) vào LAD I-II;
- SYNERGY 3.5x20mm (22atm-3.99mm) vào RCA II. Chụp kiểm tra dòng chảy TIMI III, không hẹp tồn lưu

Biến chứng: không tai biến, không biến, không huyết khối

Chẩn đoán xác định: Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, vùng trước vách- mỏm giờ thứ 9 Killip I.

Điều trị:

Nguyên tắc điều trị:
- Tái thông mạch vành
- Ổn định mảng xơ vữa
- Giảm nhu cầu cung cấp oxy cho cơ tim
- Giảm đau
- Điều trị biến chứng
- Ngăn ngừa nhồi máu tái phát

Điều trị cụ thể:

Điều trị giai đoạn cấp

- Tái thông mạch vành. BN được chẩn đoán STEMI giờ thứ 9, kilip I, chưa biến chứng, đề nghị PCI vì tỉ lệ tái thông cao hơn dùng tiêu sợi huyết và ít biến chứng hơn
- Enoxaparin 60mg/0.6ml 1 ống TDD mỗi 12h
- Rosuvastatin 20 mg 1v (u)
- Nitroglycerine 0.4mg 1v x 3 NDL mỗi 5 phút
- Ticagrelor 90 mg 2v (u)
- Aspirin 81 mg 2v (u)
- Bisoprolol 2.5mg 1/2v (u)
- Captopril 25 mg ¼ v x3 (u)
- Pantoprazole 40 mg 1v (u)

Điều trị giai đoạn sau

- Aspirin 81mg 1v (u)
- Rosuvastatin 20mg 1v (u)
- Ticagrelor 90 mg 1v x2 (u)
- Captopril 25 mg 1/4v x3 (u)
- Spironolactone 25mg 1v (u)
- Bisoprolol 2.5 mg 1/2v (u)
- Pantoprazole 40 mg 1 v(u)

Tiên lượng:

Tiên lượng gần : bệnh nhân được xếp vào nhóm killip I, tỉ lệ tử vong trong bệnh viện khoảng 6%

Tháng 5 7, 2023

BỆNH ÁN CƠN TĂNG HUYẾT ÁP

Nhóm 2 – Đợt 1 – Lâm sàng Nội BV Chợ Rẫy

Giảng viên hướng dẫn: BS Trần Thanh Tuấn

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I.HÀNH CHÍNH

– Họ và tên: Nguyễn Thị B. – Năm sinh: 1953 (65 tuổi) – Giới tính: Nữ

– Địa chỉ: Lâm Đồng

– Nghề nghiệp: nông dân

– Ngày nhập viện: 3h sáng ngày 24/10/2018

-Phòng 6 Khoa Nội Tim mạch – BVCR

II.LÝ DO NHẬP VIỆN: tê cẳng – bàn chân (T)

III. BỆNH SỬ:

– Bệnh nhân tự khai bệnh

– Tiền căn Tăng huyết áp 3 năm nay, điều trị không thường xuyên.

– Cách nhập viện 6h (lúc 8h tối), BN đang nghỉ sau ăn tối, thấy đau đầu vùng chẩm, âm ỉ, liên tục, kiểu mạch đập, không lan, không yếu tố giảm đau. BN không đi khám hay điều trị

– Cách nhập viện 1h, (lúc 2h sáng), BN đang ngủ thấy tê cẳng chân và bàn chân (T), không lan, kèm đau kiểu kim chích ở đầu ngón chân và lòng bàn chân (T), chân T lạnh, không tím, không sưng, còn cảm giác, không yếu chân. BN đau đầu tăng dần, liên tục, tê chân nhiều hơn khiến BN giảm cử động các ngón chân, bàn chân -> nhập BV Chợ Rẫy

– Trong quá trình bệnh, BN tỉnh, mệt mỏi, không sốt, không yếu liệt tay chân, không tê tay, không tê chân (P), không co giật, không mờ mắt, không nhìn lóa, không đau ngực, không hoa mắt, không chóng mặt, không nôn, chưa đi tiểu, không ho, không khó thở

* Tình trạng lúc nhập viện

– Bệnh nhân tỉnh, tự khai bệnh

– Da niêm hồng

-Còn tê bàn, cẳng chân (T)

– Sinh hiệu: M: 72 lần/phút T⁰C : 37 độ C

HA: 220/100 mmHg Thở: 20 l/phút

– Cổ mềm, không sdấu thần kinh định vị

* Diễn tiến từ lúc nhập viện -> khám:

– Đau đầu không đổi, tê chân (T) giảm nhẹ, HA 3h sau NV: 180/100 mmHg, sau NV 5h: 170/100 mmHg

IV. TIỀN CĂN

1. Bản thân

* Nội khoa:

– Cách 3 năm, BN đau đầu -> khám tại Trạm Y tế xã, được chẩn đoán Tăng huyết áp, phát hiện HATThu = 170 mmHg, không đo HA hằng ngày, BN nhiều lần đau đầu, tái khám tại Trạm Y tế xã, HA những lần khám dao động 140-160 mmHg, HA cao nhất 180 mmHg, hết đau đầu khi uống thuốc, BN không tuân thủ điều trị, ngưng điêu trị khi hết toa thuốc, không tái khám thường xuyên.

– Cách 2 tháng, BN đau đầu liên tục kèm chóng mặt -> khám tại BV tỉnh Lâm Đồng, HATThu ghi nhận 180 mmHg, được chẩn đoán Tăng huyết áp, điều trị không rõ, BN xuất viện sau 4 ngày, toa thuốc về 30 ngày, BN hết đau đầu, chóng mặt, không tái khám khi hết thuốc, BN hết thuốc 2 tuần nay (không ghi nhận được toa thuốc)

– Chưa ghi nhận tiền căn tai biến mạch máu não

– Chưa ghi nhận tiền căn Đái tháo đường, Rối loạn lipid máu

– Chưa ghi nhận tiền căn viêm khớp, thoái hóa khớp

– Chưa ghi nhận tiền căn tê chân, tay

– Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí tuyến giáp, không sợ nóng, lạnh, không đổ mồ hôi

– Chưa ghi nhận tiền căn đau chân cách hồi

– Chưa ghi nhận tiền căn sỏi thận

– Chưa ghi nhận tiền căn mắt mờ

* Ngoại khoa:

– Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật trước đây

* Sản khoa

– PARA 7007

* Thói quen

– Không hút thuốc lá, không uống rượu

– Thường xuyên dùng nhiều nước chấm trong bữa ăn

-BN hoạt động thể lực thường xuyên, ít stress, lo lắng

* Thuốc:

– Chưa ghi nhận tiền căn sử dụng thuốc gần đây

* Dị ứng:

– Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn

2. Gia đình

– Hiện đang sống cùng chồng và con trai

– Chưa ghi nhận tiền căn Tăng huyết áp, Bệnh mạch vành, Đái tháo đường

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (8h ngày 24/10/2018, 6h sau nhập viện)

– Còn đau đầu, cường độ giảm còn 7/10 so với lúc NV

– Cẳng- bàn chân (T) tê giảm nhiều, chân ấm hơn, cử động các ngón chân bình thường

– Không sốt, không phù

– Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

– Không ho, không khó thở

– Không đau bụng, chưa đi tiêu

– Tiểu vàng trong, không gắt buốt, 500ml/12h

VI. KHÁM LÂM SÀNG (8h ngày 24/10/2018, 6h sau nhập viện)

1.Tổng quát

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

– Da niêm hồng

– Sinh hiệu

+ Mạch: 76 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C

+ Huyết áp: 160/100 mmHg Tần số thở: 20 lần/phút

+ SpO2: 95% khí trời

+ Cân nặng: 56 kg Chiều cao: 158 cm

=> BMI = 22.41 kg/m2

– Không co kéo cơ hô hấp phụ

– Không phù

– Môi không khô, lưỡi không dơ

– Củng mạc mắt, niêm mạc dưới lưỡi không vàng

2. Khám các cơ quan

a.Đầu mặt cổ

Tuyến giáp không to
Hạch ngoại biên không sờ chạm
Không có tĩnh mạch cổ nổi 45°

b.Ngực

Lồng ngực cân đối, di động khi thở, không có bất thường thành ngực

* Tim

Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập mỏm tim 1x1cm2
Không dấu Hazer, không dấu nảy trước ngực
T1, T2, đều rõ, tần số 76l/phút, không âm thổi

* Phổi

Rung thanh đều 2 bên
Gõ trong
RRPN êm dịu 2 phế trường trong, không ran

c. Bụng

Bụng cân đối, di động khi thở, không bất thường thành bụng
Nhu động ruột: 5l/phút, không âm thổi
Bụng mềm, không điểm đau khu trú
Gan, lách, thận không sờ chạm

d. Tứ chi

Tứ chi mạch đều rõ

+ HA tay trái =160/96 mmHg

+ HA chân trái = 160/100 mmHg

=> ABI (T) = 1

+ HA tay phải = 158/96 mmHg

+ HA chân phải = 156/98 mmHg

=> ABI (P) ~ 1

Sức cơ 5/5
Không giới hạn vận động

e. Thần kinh

Cổ mềm
Không dấu thần kinh định vị
Không rối loạn cảm giác

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

– BN nữ, 65 tuổi, nhập viện vì tê cẳng, bàn chân T, bệnh 6h, có các bất thường sau:

– TCCN:

Đau đầu vùng chẩm âm ỉ liên tục, theo mạch đập
Chân T: tê cẳng bàn chân, đau kiểu kim chích ở đầu ngón, lòng bàn chân, lạnh, giảm cử động ngón chân, bàn chân
HATThu lần đầu ở TYT xã = 170 mmHg

– TCTT:

HA = 220/100 mmHg

– Tiền căn:

Tăng huyết áp 3 năm, không tuân thủ điều trị
Ăn mặn

VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ

Cơn tăng huyết áp
Tê cẳng, bàn chân T
Tăng huyết áp độ 2, không tuân thủ điều trị

IX. CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

~~Tăng huyết áp cấp cứu theo dõi biến chứng thần kinh – Tăng huyết áp nguyên phát, độ 2 theo ESC 2018, chưa biến chứng~~

Cơn THA theo dõi biến chứng Nhồi máu não – Tăng huyết áp nguyên phát độ 2 theo JNC VIII/ ESC 2018, chưa biến chứng

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

~~Tăng huyết áp khẩn cấp – Bệnh động mạch chi dưới (T) cấp – Tăng huyết áp nguyên phát,~~

~~độ 2 theo ESC 2018, chưa biến chứng~~

Cơn THA theo dõi biến chứng Xuất huyết não – Tăng huyết áp nguyên phát độ 2 theo JNC VIII/ ESC 2018, chưa biến chứng
Cơn THA theo dõi biến chứng Nhồi máu não/xuất huyết não – Tăng huyết áp thứ phát do hẹp ĐM thận mức độ trung bình, chưa biến chứng
Cơn THA theo dõi biến chứng Nhồi máu não/xuất huyết não – Tăng huyết áp thứ phát do bệnh thận mạn mức độ trung bình, chưa biến chứng

X. BIỆN LUẬN

Cơn tăng huyết áp

– BN ~~có HA lúc nhập viện = 220/100 mmHg~~ ~~-> cơn THA,~~ không rõ HA hằng ngày, HATThu lúc tái khám ở TYT xã dao động 140-160mmHg, lần này HA lúc NV là 220/100mmHg kèm mới xuất hiện triệu chứng đau đầu, tê cẳng bàn chân T => cơn THA

– Cơn THA nghĩ nhiều là THA cấp cứu do triệu chứng đau đầu diễn tiến tăng dần, tê cẳng bàn chân T nghi ngờ biến chứng Nhồi máu não/xuất huyết não

– Biến chứng của cơn THA:

* Thần kinh:

+ Bệnh não THA không nghĩ do BN ~~(không lơ mơ, hôn mê)~~, BN tỉnh, tiếp xúc tốt, không nhìn mờ, không co giật cục bộ theo nhịp (tonic-clonic seizures)

+ Tai biến mạch máu não: ít nghĩ do mặc dù BN đau đầu âm ỉ liên tục, tăng dần nhưng không dữ dội, không mắt mờ, khám cổ mềm, không dấu thần kinh định vị, không yếu liệt tuy nhiên BN đột ngột tê cẳng, bàn chân T, chân P lạnh, giảm cử động ngón bàn chân T sau khởi phát đau đầu 30 phút nên không thể loại trừ

+ Nhồi máu não: ít nghĩ do BN đau đầu ẩm ỉ, liên tục, không đau đầu dữ dội, khám cổ mềm, không dấu thần kinh định vị nhưng BN có tê cẳng bàn chân T đột ngột nên không thể loại trừ Nhồi máu não nhỏ

=> đề nghị CT-scan sọ não không cản quang

+ Xuất huyết não: ít nghĩ do xuất huyết não thường đau đầu dữ dội, kèm nôn ói, cổ khám có dấu thần kinh định vị, BN này không có các dấu hiệu trên tuy nhiên mới xuất hiện tê cẳng bàn chân T -> không thể loại trừ Xuất huyết não nhỏ

=> đề nghị CT-scan không cản quang

(cần phân biệt NMN và XHN để điều trị cho BN: ở BN XHN cần hạ huyết áp < 130mmHg, còn NHM thì HA mục tiêu khoảng 150-160 mmHg)

* Mắt: bệnh võng mạc THA: không nghĩ do không mắt mờ đột ngột, không nhìn lóa

* Tim:

+ Suy tim cấp: không nghĩ do BN không khó thở, khám phổi không ran, không gallop T3

+ NMCT cấp: không nghĩ do BN không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

* Thận:

+ Tổn thương thận cấp: BN tiểu 500ml/12h, không thể loại trừ ~~không loại trừ STC thể không thiểu niệu~~

=> đề nghị BUN, Creatinin máu

+ Viêm cầu thận cấp: BN có cơn THA, không phù, không tiểu máu đại thể tuy nhiên không loại trừ tiểu máu vi thể

=> đề nghị TPTNT

* Mạch máu: phình bóc tách ĐM chủ : không nghĩ d Bn không đau ngực

=> BN này có Cơn THA theo dõi biến chứng Nhồi máu não/xuất huyết não

Tê cẳng bàn chân (T)

– BN có tê cẳng bàn chân T, đau như kim chích ở đầu ngón và lòng bàn chân T, các nguyên nhân có thể nghĩ đến ở BN là

+ Bệnh thần kinh ngoại biên : không nghĩ do BN chỉ có tê cẳng bàn chân T, không đối xứng, không kèm tê chân P, không tê tay, tiểu tự chủ

+ Bệnh động mạch ngoại biên : (bệnh động mạch chi dưới) nghĩ nhiều do BN có tê cẳng bàn chân T kèm đau kiểu kim chích ở đầu ngón và da lòng bàn chân, chân T lạnh hơn chân P, giảm cử động ngón chân và bàn chân, ABI tại thời điểm khám bình thường tuy nhiên lúc này BN tê chân đã giảm nhiều, chân T giảm lạnh, không có ABI lúc NV, BN có tiền căn THA 3 năm nay

=> đề nghị SA Doppler mạch máu 2 chi dưới

+ Biến chứng thần kinh của cơn THA: đã biện luận

Nếu biện luận tê cẳng, bàn chân T trước : Tê cẳng, bàn chân T ở BN có những nguyên nhân nghĩ đến là

– Mạch máu : tắc mạch : không nghĩ do BN này có tê chân, than chi lạnh tuy nhiên lúc khám chi ấm, mạch đều rõ

– Thần kinh :

+ Nhồi máu não :như trên

+ Xuất huyết não : như trên

Tăng huyết áp độ 2 không tuân thủ điều trị

– BN phát hiện THA cách đây 3 năm, nhiều lần tái khám đo HATThu ở TYT xã dao động 140-160 mmHg => BN có THA

– Nguyên nhân THA: BN này 65 tuổi, có cơn THA, HA lần nhập viện này rất cao 220/100mmHg => cần tìm nguyên nhân ở BN

* Nhóm nguyên nhân thứ phát :

+ Thuốc: không nghĩ do BN không sử dụng thuốc corticoid, cam thảo trước đây

+ Hẹp eo ĐMC: không nghĩ do BN ~~HA chi trên bằng HA chi dưới~~, HA hai tay bằng nhau, không âm thổi ở sau lưng, thể trạng cân đối không yếu chân

+ Bệnh lí thận

Bệnh nhu mô thận: ít nghĩ do không có các triệu chứng gợi ý bệnh thận như tiểu máu, tiểu đêm, phù tái đi tái lại, khám thận không sờ chạm, tuy nhiên không loại trừ => dề nghị SA bụng, BUN, creatinin máu, TPTNT
Bệnh mạch máu thận: ít nghĩ do không âm thổi vùng bụng tuy nhiên không thể loại trừ => đề nghị SA Doppler ĐM thận kiểm tra
Bệnh đường tiết niệu: không nghĩ do không tiểu gắt buốt, không tiểu máu, không tiền căn sỏi thận, khám không ghi nhận các điểm đau

+ Bệnh nội tiết

Cường giáp: không nghĩ do BN không sợ nóng, không đổ mồ hôi, không sụt cân, khám tuyến giáp không to, nhịp tim không nhanh không lồi mắt
Nhược giáp: không nghĩ do BN không sợ lạnh, không táo bón, khám nhịp tim không chậm, vẻ mặt BN tỉnh, tiếp xúc tốt
U tủy thượng thận: u tủy thượng thận thường gặp ở người trẻ, có THA từng cơn, xuất hiện đột ngột và biến mất từ từ, trong cơn BN đau đầu dữ dội => BN này không có các dấu hiệu trên nên ko nghĩ
U vỏ thượng thận: BN không yếu liệt tay chân, tê chân T mới xuất hiện nên ko nghĩ
HC Cushing: không nghĩ do BN không có vẻ mặt ửng đỏ, to tròn, không có tiền căn sử dụng thuốc corticoid

* Nhóm nguyên nhân nguyên phát: BN có các YTNC của THA nguyên phát: tuổi cao, phụ nữ mãn kinh, thói quen ăn mặn

=> Nguyên nhân THA ở BN này nghĩ đến là

– THA nguyên phát

– THA thứ phát do hẹp ĐM thận hoặc do Bệnh thận mạn

– Nếu BN là THA nguyên phát thì THA độ 2: BN không đo HA hằng ngày, HATThu lần đầu phát hiện = 170mmHg, HA lúc tái khám TYT xã dao động 140-160 mmHg -> độ 2 theo ESC 2018

– Nếu BN là THA thứ phát => mức độ trung bình

– Biến chứng mạn của THA:

* Thần kinh

– Tai biến mạch máu não: ~~đã biện luận.~~ không nghĩ do BN không yếu liệt tay chân, không nhìn mờ, không ghi nhận tiền căn TBMMN trước đây

* Mắt: không nghĩ do BN không tiền căn nhìn mờ => tuy nhiên BN THA 3 năm nay, không kiểm soát huyêt áp => cần Soi đáy mắt

* Tim mạch: Phì đại thất T, suy tim: không nghĩ do BN không khó thở, khám mỏm tim không lệch ngoài, không đập mạnh, nghe phổi không ran

~~– Phì đại thất T: không nghĩ do khám mỏm tim ở KLS V đường trung đòn T, diện đập mỏm tim 1x1cm2~~

~~– Suy tim: không nghĩ do BN không khó thở, không phù, khám không tĩnh mạch cổ nổi, mỏm tim không lệch ngoài~~

* Thận: BN chưa ghi nhân tiền căn tiểu ít, tiểu đêm, không phù tuy nhiên không loại trừ

=> đề nghị BUN, Creatinin máu, SA bụng, TPTNT

* Mạch máu:

+ Bệnh động mạch chi dưới mạn: ít nghĩ do chưa ghi nhận tiền căn đau cách hồi, các dấu hiệu tê chân (T), chân (T), đau kim chích ở đầu ngón, giảm cử động các ngón, mới xuất hiện gần đây, khám mạch máu đều rõ ~~, không thể loại trừ diễn tiến cấp trùng hợp với đợt bệnh lần này~~

=> SA Doppler mạch máu chi dưới

+ Phình bóc tách động mạch chủ: BN không đau ngực không nghĩ

XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

CLS chẩn đoán

– CT-scan sọ não không cản quang, BUN,creatinin máu, TPTNT,Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới, SA bụng, SA Doppler động mạch thận,

CLS thường quy

– Công thức máu, Ion đồ, đường huyết, Soi đáy mắt, SA bụng, bilan lipid (cholesterol toàn phần, LDL, HDL), XQ ngực thẳng

XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

Công thức máu

=> Dòng hồng cầu, bạch cầu trong giới hạn bình thường

=> Đông máu toàn bộ: trong giới hạn bình thường

Sinh hóa máu

Tên xét nghiệm	Kết quả	Giá trị bình thường	Đơn vị
Đường huyết	80	70 – 110	Mg/dl
AST	26	9 – 48	U/L
ALT	19	5 – 49	U/L
Bilirubin TP	0.44	0.2 – 1	Mg/dl
Bilirubin TT	0.14	0.0 – 0.2	Mg/dl
Bilirubin GT	0.3	0.2 – 0.8	Mg/dl
BUN	14	7 – 20	Mg/dl
Creatinin	0.58	0.7 – 1.5	Mg/dl
eGFR(MDRD)	96.72	> 60	ml/phút/1.73m²

=> Đường huyết, AST, ALT, Bilirubin trong giới hạn bình thường

=> Chức năng thận trong giới hạn bình thường

=> Loại trừ nguyên nhân THA thứ phát do bệnh thận mạn

Ion đồ

Na+	139	135- 150	Mmol/l
K+	3.2	3.5 – 5.5	Mmol/l
Cl-	103	98 – 106	Mmol/l

=> Kali máu giảm nhẹ có thể nghĩ do BN ăn uống kém, điều kiện gia đình khó khăn

XQ ngực thẳng

– Tiêu chuẩn phim:

+ Phim đứng (PA): bóng hơi dạ dày, 2 xương bả vai ngoài phế trường,

+ Hít vào đủ sâu: thấy được 8 cung sườn trước

+ Thấy rõ đươc đốt sống D4 trở lên

– Không bất thường xương, mô mềm, màng phổi

– Mờ góc sườn hoành (T) : nghĩ do bóng tim lớn và ảnh giả

– Tim: bóng tim to, chỉ số tim- lồng ngực = 0,7 > 0,55, ~~bóng tim không chếch lên~~ , bờ tim lệch ra ngoài, góc tâm hoành nhọn

=> gợi ý hình ảnh lớn thất T

=> đề nghị ECG, SA tim

– Cung động mạch chủ phồng

– Phổi: rốn phổi P đậm

=> Kết luận: lớn thất (T)

=> nghĩ nhiều BN có THA mạn biến chứng lớn thất T, phình động mach chủ

CT-scan sọ não không cản quang

=> Kết luận: không thấy tổn thương nội sọ trên phim

=> Loại trừ được chẩn đoán biến chứng Xuất huyết não, tuy nhiên chưa loại trừ biến chứng NHồi máu não

=> Chụp CT-scan CÓ cản quang sau 48h (do BN này TC nhẹ), (BN khác nghi ngờ nhiều => chụp ngay, không chờ 48h)

ECG

7h36ph ngày 24/10/2018

– Nhịp xoang, tần số 60 lần/phút

– Trục điện tim lệch T

– PR = 0,2s

– Phức bộ QRS :

Theo Sokolow-Lyon

+ SV1 + RV5 = 9mm

+ RV1 + SV5 = 10mm

Theo Cornell

+ R/avL + SV3 = 18 mm

=> Không lớn thất T, không lớn thất P

– V4-V5-V6, avL, avF: QRS đến sớm, đoạn ST chênh lên, sóng T cao

QRS dãn rộng, sóng T âm sau đó -> nhịp từ thất

Phức bộ QRS hẹp đến ngay sau QRS dãn rộng, không có khoảng nghỉ bú

=> Ngoại tâm thu thất dẫn truyền ngược sớm (dẫn truyền lên nhĩ)

KẾT LUẬN:

=> XQ có hình ảnh gợi ý lớn thất T, ECG không ghi nhận lớn thất T, tuy nhiên chẩn đoán lớn thất T theo tiêu chuẩn Sokolow-Lyon, Cornerll có độ nhạy <50%, bệnh sử và khám lâm sàng không ghi nhận triệu chứng gợi ý

=> đề nghị SA tim

20h00 ngày 24/10/2018 CHƯA SỬA

– Nhịp chậm xoang tần số 56 lần/phút

– Trục điện tim lệch trái

– Phức bộ QRS: giảm điện thể ở chuyển đạo thành trước

+ Theo Sokolow Lyon

SV1 + RV5 = 28 < 35 => không có lớn thất trái

RV1 + SV5 = 8 < 11 = > không có lớn thất P

+ Theo Cornell

+ RaVL + SV3 = 23> 20 => lớn thất T

+ R/avL > 11mm => lớn thất T

– Phức bộ QRS giảm điện thế ở chuyển đạo thành trước

– V4-V6; đoạn ST không chênh, sóng T không cao

=> Kết luận:

– Nhịp tim ở giới hạn dưới bình thường => nghĩ do BN đang dùng ức chế beta

– Điện thế QRS giảm ở chuyển đạo thành trước => nghĩ do thành ngực BN dày

– Lớn thất trái theo Cornell + truc điện tim lệch trái => BN có lớn thất trái phù hợp với ECG lúc 7h36ph => đề nghị SA tim.

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Tăng huyết áp khẩn cấp – theo dõi bệnh động mạch chi dưới (T) cấp – Hạ kali máu mức độ nhẹ – Tăng huyết áp nguyên phát độ 1 theo ESC 2018, chưa biến chứng

Cơn THA có triệu chứng thần kinh – Tăng huyết áp nguyên phát độ 2 theo JNCVIII/ESC2018 biến chứng phì đại thất T – Hạ kali máu mức độ trung bình

XIV. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

– Kiểm soát cơn THA

– Duy trì HA mục tiêu

~~– Điều trị bệnh động mạch chi dưới T cấp~~

– Điều trị hạ K+ máu

2. Điều trị cụ thế

2.1 Kiểm soát cơn THA

* Mục tiêu điều trị

– BN nhập viện vì đau đầu -> giảm đau Paracetamol đường TM/uống

– Trong 1h đầu NV: giảm HA khoảng 20-25%

=> HA lúc nhập viện 220/100 mmHg -> giảm 45mmHg => HATThu mục tiêu 175 mmHg

– Trong 6 tiếp theo: tiếp tục giảm HA -> mục tiêu 160/100 mmHg

Theo lý thuyết HA cần hạ là HA trung bình tuy nhiên thực tế đo chỉ số này cần HA xâm lấn nên khó thực hiện do đó cần quan tậm hạ HATThu

* Điều trị cụ thể

= > Trong 1 giờ đầu:

Nitroglycerin ~~5mg~~/10ml * 2A 30microgam/phút mới đủ tác động dãn động mạch,tăng liều mỗi 10 microgam ttrong 10 phút đến khi đat HA mục tiêu

NaCl 0.9% đủ 50ml

Perfalgan 1g/1000ml TTM xxgiot/phút

=> Trong 6h tiếp theo :tiếp tục duy trì liều Nitroglycerin trong 6h tiếp theo, theo dõi chỉ số M, HA để điều chỉnh liều

Nếu HA chưa hạ đến HA mục tiêu -> có thể dùng thêm Furosemide 20-40 mg TTM

~~– Enalapril 5mg 1v (uống)~~

~~– Amlodipin 5mg 1v (u)~~

~~– Spironolactone 25mg 1v (uống)~~

2.2 Duy trì huyết áp mục tiêu:

* Mục tiêu: theo ESC 2018, mục tiêu HA < 140/90 mmHg, nếu dung nạp tốt và BN 65 tuổi => kiểm soát huyết áp đạt 130-139 mmHg

Thay đổi lối sống

– Giảm ăn mặn, hạn chế dùng nước chấm thêm ,lượng muối ăn hàng ngày < 6g/ngày

– Thêm khẩu phần rau và hoa quả, ít nhất 5 khẩu phần/ngày

– BN không uống rượu, không hút thuốc lá, làm việc > 30 phút/ngày

– Hiện tại BMI BN 22.41 => theo dõi cân nặng tránh béo phì

Dùng thuốc

* BN 65 tuổi THA độ 2, yếu tố nguy cơ BN: nguy cơ thấp

=> cần thay đổi lối sống + phác đồ dùng thuốc ngay

* Điều trị cụ thể:

– Coveram ~~10/10 mg/mg~~ 5/5 mg/mgv (uống): Peridogril + Amlodipin

( BN này là THA có biến chứng dày thất T => tối ưu là ACEi và betablocker, tuy nhiên BN có mạch ở giới hạn dưới -> đổi sang ACEi và CCB

– Trong đó Amlodipin và Peridogril được chọn do tác dụng kéo dài)

– Tư vấn BN tuân thủ điều trị

2.3 Điều trị hạ kai máu

– Kali cloride 0.6g 2v x 3 (u)

2.4 Điều trị tê chân (T) tê chân của BN xuất hiện trong cơn THA, khi HA hạ thì triệu chứng giảm dần và biến mất => nghĩ là tê chân do triệu chứng thần kinh

– Hiện tại tê chân T giảm nhiều, chân T ấm => không điều trị và theo dõi

~~– Nếu các triệu chứng không thoái lui -> Asipirin 81 mg 1 v (u)~~

Tháng 5 7, 2023

BỆNH ÁN TIM MẠCH : BỆNH MẠCH VÀNH MẠN

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Văn Thị Út

Năm sinh: 1944 (74t). Giới: nữ

Nghề nghiệp: làm nông (đã nghĩ)

Địa chỉ: Giồng Trôm Bến Tre

Nhập viện: 15/10/2018

II. LÍ DO NHẬP VIỆN: theo hẹn tái khám để chụp mạch vành

III. BỆNH SỬ

– 6 tháng nay, mỗi khi đi bộ hơn 10p hoặc leo cầu thang 2-3 tầng, BN cảm giác đau ngực sau xương ức, không lan, đau kiểu đè nặng, từng cơn kéo dài 3-5p, không kèm vã mồ hôi hay khó thở, không hồi hộp, giảm đau khi ngồi nghỉ khoảng 5p. BN không điều trị gì

– Từ 3 tháng nay, BN đau ngực với tính chất như trên nhưng xuất hiện thường xuyên hơn mỗi khi đi bộ hơn 5p với đoạn đường cũ hoặc leo cầu thang 1 tầng khiến BN chỉ đi lại ở tầng trệt, hạn chế leo cầu thang. BN đi khám ở Viện Tim được chẩn đoán Cơn đau thắt ngực ổn định/THA, RL Lipid máu và được chụp MSCT hệ mạch vành có cản quang, kết quả:

Hẹp 20-25% cuối LM

Hẹp 30-40% LAD I, 50-60% LAD II

Hẹp 40% OM

Hẹp 30-40% RCA II, hẹp 30% RCA III

RCA chiếm ưu thế

BN được tư vấn chụp mạch vành nhưng không đủ chi phí nên chỉ điều trị ngoại trú theo toa. Điều trị không bớt triệu chứng nên đi khám tại BVCR được chẩn đoán THA, suy mạch vành mạn, tăng LDL-C điều trị 2 tháng theo toa: Aspirin 81mg, Bisoprolol 5mg, Coveram 5/5 mg, Lipitor 20mg, Plavix 75mg, Imidu 60mg, Pantodenk 20mg được hẹn ngày tái khám chụp mạch vành

– 1 tuần nay, BN vẫn đau ngực với tính chất như trên nhưng uống thuốc theo toa không giảm → BV Chợ Rẫy

– Trong quá trình bệnh, BN không ho, không sốt, không đau đầu chóng mặt, không buồn nôn hay nôn, không ợ hơi ợ chua, tiêu phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày, tiểu vàng trong 1500 ml/ngày

– Tình trạng lúc nhập viện: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Mạch: 80 l/phút + T⁰: 37oC

+ HA: 120/70 mmHg + Nhịp thở: 20 l/phút

– Diễn tiến sau NV

N2: chụp động mạch vành qua da

IV. TIỀN CĂN

1. Bản thân

a. Nội khoa

– THA được chẩn đoán tại BV tỉnh cách nay 20 năm , điều trị liên tục với Amplodipin. HA cao nhất 150 mmHg, HA thường xuyên 120/80 mmHg

-RL lipid máu được chẩn đoán tại Viện tim cách nay 3 tháng

– Chưa ghi nhận tiền căn: ĐTĐ, bệnh thận, bệnh tắc tĩnh mạch chi dưới

b. Ngoại khoa: chưa ghi nhận

c. Thói quen, dị ứng

– Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn

2. Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn THA, BMV

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (16/10/2018 – N2 sau NV)

Không nặng ngực, không khó thở, không ho, không hồi hộp

Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, không ợ, tiêu phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày

Tiểu vàng trong 1500ml/ngày không gắt buốt

Không chóng mặt, không nhức đầu, không tê yếu tay chân

Không sốt

VI. KHÁM LÂM SÀNG (16/10/2018 – N2 sau NV)

1. Tổng quát

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng nhạt

Sinh hiệu

+ Mạch: 85 l/phút + T⁰: 37oC

+ HA: 110/70 mmHg + Nhịp thở: 20 l/phút

+Cân nặng: 70kg +Chiều cao: 1m65

=>BMI: 25.7 -> béo phì độ 1

Mạch tứ chi đều, rõ, đối xứng

Dấu se điếu (-), dấu giật dây chuông (-)

Xanthoma (-), Xanthelasma (-)

2. Khám từng vùng

a. Đầu mặt cổ

Cân đối

Tuyến giáp không to

Khí quản không lệch

Không tĩnh mạch cổ nổi

Hạch ngoại biên không sờ chạm

b. Ngực

Cân đối, di động theo nhịp thở, không ghi nhận bất thường trên thành ngực

Tim

– Mỏm tim KLS V, đường trung đòn T, diện đập 1×1 cm²

– Không Dấu nảy trước ngực, không dấu Hardzer (-), không ổ đập bất thường

– Nhịp tim: 85 l/p. đều, T1 T2 rõ, không âm thổi bệnh lý

Phổi

– Rung thanh đều, gõ trong, không ran

c. Bụng

Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không bất thường thành bụng

Nhu động ruột 6 l/p, không âm thổi

Không đề kháng thành bụng

Gan: bờ trên KLS V đường trung đòn P, bờ dưới mấp mé bờ sườn, chiều cao gan 12cm

Chạm thận (-), rung thận (-), cầu bàng quang (-)

d. Thần kinh

Cổ mềm

Sức cơ tay T 5/5, tay P 5/5

e. Tứ chi

Các khớp không biến dạng, không sưng, nóng, đỏ, đau, mạch tứ chi đều, rõ.

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ, 74t, nhập viện vì tái khám theo hẹn, bệnh 6 tháng, ghi nhận các bất thường sau

TCCN:

– Đau ngực khởi phát khi gắng sức, đau sau xương ức, không lan, kiểu đè nặng, kéo dài từng cơn từ 3-5p, không kèm khó thở, vã mồ hôi, giảm khi nghỉ ngơi

TCTT: Béo phì độ 1

Tiền căn: THA, RL Lipid máu

VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Đau ngực

2. YTNC: THA, RL Lipid máu, Béo phì độ 1

IX. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán sơ bộ: Đau thắt ngực ổn định, CCS III/ THA – RL lipid máu– béo phì độ I

Chẩn đoán phân biệt: Đau thắt ngực không ổn định/ THA – RL lipid máu – béo phì độ I

X. BIỆN LUẬN

ĐAU NGỰC: các nguyên nhân gây đau ngực trên BN

– Bệnh lý mạch vành: trên BN có tiền căn NMCT cách đây 11 năm, có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành (nữ >45t, THA, RLLP máu, béo phì), BN có cơn đau kiểu đè nặng sau xương ức, đau xảy ra khi gắng sức, giảm đau khi nghỉ ngơi nên nghĩ nhiều đến cơn đau thắt ngực ổn định. BN hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường (đau thắt ngực khi leo 1 tầng lầu) → CCS III. Đề nghị: ECG, men tim, SÂ tim, chụp mạch vành.

– Phình bóc tách ĐM chủ ngực: BN có yếu tố nguy cơ tim mạch (nữ >45t, THA, RLLP máu, béo phì), nhưng tính chất đau ngực không phù hợp (trong phình bóc tách ĐM chủ ngực thường đột ngột đau nhói, đau như xé, cường độ tăng dần, đau sau lưng nhiều, chủ yếu lan dọc cột sống, bệnh cảnh diễn tiến cấp tính) nên loại trừ

– Thuyên tắc phổi: BN không đau ngực kiểu màng phổi, không khó thở, không nhịp tim nhanh, không có tiền căn thuyên tắc tĩnh mạch sâu, không có yếu tố nguy cơ (bệnh lý tăng đông, chấn thương hay phẫu thuật xương lớn gần đây, nằm lâu, tiền căn suy van TM, huyết khối TM sâu) nên không nghĩ.

– Tràn khí màng phổi: không đau ngực kiểu màng phổi, khám không thấy HC TKMP nên không nghĩ.

– Tràn dịch màng phổi: không đau ngực kiểu màng phổi, khám không thấy HC 3 giảm nên không nghĩ.

– Viêm phổi: không ho, không sốt, không khó thở, không rale nên không nghĩ.

– Trào ngược dạ dày thực quản: BN đau không liên quan ăn uống, không ợ nóng ợ chua, không tiền căn GERD nên không nghĩ.

– Nguyên nhân thành ngực: đau không thay đổi khi ấn hay xoay trở, không dấu hiệu viêm ở khớp ức sườn, không chấn thương gần đây nên không nghĩ.

XI. ĐỀ NGHỊ CLS

– CLS chẩn đoán: ECG gắng sức, Troponin I, siêu âm tim, XQ ngực thẳng, CT scan ngực có cản quang

– CLS thường quy: CTM, BUN, Creatinin, AST, ALT, ion đồ

– CLS điều trị: HbsAg, Anti HCV, huyết thanh giang mai, PT, APTT, INR

XII. KẾT QUẢ CLS

ECG (15/10/2018)

Nhịp xoang đều, tần số 83 l/p

Trục trung gian

P: 0.12s, PR: 0.16s, QRS: 0.12s

Không lớn nhĩ, không lớn thất theo Sokolow Lyon .

Men tim 15/10/2018

	1/10
CKMB	20	U/L	< 25
Troponin I	< 0.006	ng/mL	< 0.2

Động học men tim trong giới hạn bình thường

Bilan Lipid (15/10/2018)

Cholesterol	217	mg/4dL	140-239
HDL-Cholesterol	37	mg/dL	> 45
LDL-Cholesterol	155	mg/dL	90-150
Triglycerides	329	mg/dL	35-160
Lipid	1046	mg/dL	600-800

LDL, Triglycerid, lipid cao -> phù hợp với bệnh cảnh RL lipid máu

Sinh hóa

	15/10
B.U.N	14	mg/dL	7-20
Creatinin	0.86	mg/dL	0.7-1.5
eGFR	92.94	mL/min/1.73m²	≥ 90
Đường huyết	101	mg/dL	70-110
Acid Uric	8.7	mg/dL	2.4-7
ALT	48	U/L	5-49
AST	34	U/L	9-48

Các gía trị trong giới hạn bình thường

Ion đồ

	15/10
Na⁺	144	mmol/L	135-150
K⁺	3.7	mmol/L	3.5-5.5
Cl^–	106	mmol/L	98-106
Magnesium	1.37	mmol/L	0.7-1.2

Các giá trị trong giới hạn bình thường

CTM

	15/10
RBC	3.83	3.8-5.5
HGB	119	120-170
HCT	36.1	34-50
MCV	92.1	78-100
MCH	31.4	24-33
MCHC	340	315-355
CHCM	334	310-360
WBC	7.1	4-11
%NEU	69.3	45-75
NEU#	4.9	1.8-8.25
%LYM	18.2	20-40
LYM#	1.3	0.8-4.4
%MONO	7.7	4-10
MONO#	0.5	0.16-1.1
%EOS	2.9	2-8
EOS#	0.2	0.08-0.88
%BASO	0.4	0-2
BASO#	0	0-0.22
PLT	166	200-400

Không thiếu máu, các giá trị trong giới hạn bình thường

Đông máu

PT	12.8	Giây	10-13
INR	1		1-1.2
FIB	2.63	g/L	2-4
APTT	31.1	Giây	26-37

Siêu âm tim

Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn ( EF 59% )

Không hẹp hở van tim có ý nghĩa

Kết quả chụp ĐMV 16/10/2018

LMCA: không hẹp

LAD: hẹp 40% LAD II

LCx: không hẹp

RCA: không hẹp

Hướng xử trí: điều trị nội khoa

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Đau thắt ngực ổn định, CCS III/THA-RL lipid máu – Béo phì độ I

XIV. ĐIỀU TRỊ:

-Hướng điều trị:

Giảm thiếu máu cục bộ

Ngừa biến chứng

Cải thiện lối sống

-Điều trị cụ thể:

Tại thời điểm nhập viện

Aspirin 81mg 1v (u) S

Atorvastatin 40mg 1v (u) T

Bisoprolol 2.5mg 1v (u) S

Perindopril + Amlodipin 5/5mg 1v (u) S

Isorbid mononitrate 60mg 1v (U) S

Tại thời điểm làm bệnh án

1. Aspirin 81mg 1v (u)

2. Atorvastatin (Lipitor 20mg) 2v (u)

3. Bisoprolol (Concor 2.5mg) 1v (u)

4. Perindopril + Amlodipin (Coveram 5/5mg) 1v (u)

5. Isosorbid mononitrate (Imidu 60mg) 1v (u)

XV. TIÊN LƯỢNG:

Tiên lượng gần: tốt
Tiên lượng xa: bệnh nhân còn nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch → có nguy cơ hẹp nặng thêm

Tháng 5 7, 2023