GoodDoctor®

Danh mục: BSNT

  • STEMI ESC 2017 GUIDELINES

  • ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

  • ĐIỀU TRỊ XƠ GAN

  • HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

  • ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ĐẠI TRÀNG THƯƠNG GẶP

  • BÀI GIẢNG: RUN – NỘI THẦN KINH

  • Chuyên đề: Bệnh Parkinson

  • Sepsis Update

    Sepsis Update 2017

    A Year in Review Revised SSC Guidelines A Beacon of Light?

    April 10, 2017

    James D. Leo, MD, FACP, FCCP

    Medical Director of Best Practice and Clinical Outcomes

    Chair, Sepsis Best Practice Team MemorialCare Health System

    Sepsis: What Happened in 2016?

    • JAMA, Feb. 23, 2016: Sepsis-3, New criteria for defining sepsis

    • Sepsis is redefined as : “life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection.”

    Sepsis: What Happened in 2016? Sepsis-3

    • Organ Dysfunction: Rise in SOFA of ≥ 2 points

    Image result for trash can Sepsis: What Happened in 2016? Sepsis-3

    • Severe Sepsis: No longer used
    • Sepsis:
      • Suspected or documented infection and
      • https://media.licdn.com/mpr/mpr/AAEAAQAAAAAAAAICAAAAJDA4NzdjOTNlLTQ5MTktNGFmMy1hNTdkLTEwYjAxZjU4ZGVkZQ.jpg Acute increase of ≥2 SOFA points (a proxy for organ dysfunction)
    • Septic Shock:
      • Sepsis and
      • Vasopressor therapy needed to elevate MAP ≥65 mm Hg and
      • Lactate >2 mmol/L (18 mg/dL) despite adequate fluid resuscitation

    Sepsis: What Happened in 2016? Sepsis-3

    • qSOFA Score: A means of rapidly identifying ED and hospital ward (non- ICU) patients with suspected infection at increased risk

    • At least 2 of 3 criteria:
      • RR ≥ 22/min
      • Altered mentation
      • SBP ≤ 100 mmHg

    Sepsis: What Happened in 2016? Sepsis-3

    The U.S. response to the new definition:

    Image result for yawn

    Sepsis: What Happened in 2016? Sepsis-3

    • U.S. professional societies didn’t adopt Sepsis-3 (ACEP, ACCP)

    Image result for thumbs down

    Chest May 2016

    • CMS had already released SEP-1 Core Measure criteria based on Sepsis-2 definitions

    How Good is SOFA?

    JAMA 1/17/17

    Conclusion: in the ICU, SOFA is better than SIRS or qSOFA

    JAMA | Original Investigation | CARING F-OR THE CRITICALLY ILL PATIENT

    Prognostic Accuracy of Sepsis-3 Criteria for In-Hospital Mortality Among Patients With Suspected Infection Presenting to the Emergency Department

    Yonathan Freund, MD. PhD. Najla LemaÖiatti, MD. Evguenia Krastinova, MD, PhD: Marie Van Laer, MD. Yann-EnckClaessens, MD, PhD, Aurélie Avondo, MD; Céline Occelli, MD; Anne-Laure Ferai-Pierssens, MD;

    Jennifer Tmchot. MD: Mar Drtega, MD. Bruno Carneiro, MD. Julie Pernet. MD: Rerre-Géraud Claret. MD. PhD;

    Fabriœ Dami, MD. Ben Bloom, MD. Bmro Riou. MD, PhD: Sébastien Beaune. MD. PhD. farthe French Sooery of Ernergency Medicine Collaborators Group

    Table Z. Diagnostic Performances forthe Pred’ætiori of In-Hospital Death

    JAMA 1/17/17

    For Prediction of Oeath qS0FA SDFA SIRS
    Sensitivi\y, % (95a CI) 70 (59-8d) 73 (61•82) 92 (85-98) 47(36 59}
    Specific ivy, % (95% CI) 79 (76-82) 70 (67 -72) 27 (24- J 1) 82(80-B5)
    Prcdictive value, (95% CI)
    Posit ise 24 (1 830) 18 (14-22) 11 (8- IJ) 20([4-27)
    h egat il e 97 (95-98) 97 /9s-98) 98 (95-99) 94(92-96)
    L ike ihood ratio (95s CI)
    Posit ise J.40 (2.80-4.17) 2.40 (2.00-2.90) 1.2 9 (1.17 – L. 3 7) 2.70 (2.00- 2.52)
    hegat ise 0.J7 (0.3 6-g.52) o.39 /o.›7-o.s6j d.25 (0.1 1 -0.58) 0.64 (g.51-0.79)
    AüROC. (9 5% CI) 0.80 (0.74-0.85) 0.7 7 (0.71-0.82) g.65 (0.59-0.70) o.6s /o.s9-o.7oj

    How Good is qSOFA?

    • Retrospective review of ED and ward patients with suspected infection
    • Compared SIRS, qSOFA, MEWS, and NEWS
    • Primary endpoint: in-hospital mortality, and combined endpoint of mortality or ICU admission

    Select cutoNs to predict mortality or ICU transfer

    en ï i Specificity
    SIR5 z 2

    q5OFA 2 2

    		 9:t’¥•

    67%
    NEWS L 7 7796 53&
    NSWS z 8

    NEWS 2 9

    		 67&

    5A96

    		 66%

    78B

    How Good is qSOFA?

    Conclusions:

    • qSOFA has a poor sensitivity
    • qSOFA is a late indicator of deterioration
    • qSOFA is inferior to the NEWS score (despite the NEWS score being based on data which is equally easy to obtain at the bedside)

    Sepsis: What Happened in 2016? VANISH Trial

    • Factorial 2 x 2 Design, DBRCT
    Vasopressin + Placebo

    +/- Norepinephrine PRN

    		 Norepinephrine + Placebo

    +/- Vasopressin PRN
    Vasopressin + Hydrocortisone

    +/- Norepinephrine PRN

    		 Norepinephrine + Hydrocortisone

    +/- Vasopressin PRN

    Outcome: No difference in renal failure-free days.

    No difference in mortality

    Statins in Sepsis

    • Follow-up of patients from Statins for Acutely Injured Lungs from Sepsis (SAILS) Trial
    • Compared rosuvastatin vs. placebo in patients with sepsis-induced ARDS
    • Image result for sails Evaluated SF-36 physical function and mental health domains at 6 months
    • Findings:
      • No difference in 6-month survival
      • No difference in physical function
      • No difference in mental health
      • No difference in 6-minute walk test
      • “…survivors [demonstrated] substantial impairments in physical function and mental health.”

    Statins in Sepsis

    • Another subgroup study from the SAILS Trial
    • Evaluated impact of rosuvastatin on delirium
    • Findings:
      • Most patients had delirium

    – no between-group difference

      • About 1/3 patients had cognitive impairment at 6 months

    Thiamine for Sepsis

    • Thiamine 200 mg IV q12h vs. placebo x 7 days
    • Endpoint: Lactate levels, time to shock reversal, SOI, mortality
    • Findings:
      • No difference in overall groups
      • In patients with baseline thiamine deficiency (35% of total):
        • Lower lactate
        • Decreased mortality

    EGDT and AKI

    Am J Respir Crit Care Med 2/1/16

    • Ancillary study to PROCESS Trial
    • Evaluated impact of protocolized EGDT vs. standard care
    • Finding: No difference in incidence/severity of AKI

    Image result for surviving sepsis campaignOut with the Old, In with the New

    New Guideline:

    Surviving Sepsis Campaign 2016

    Focusing on the changes from 2012

    • Adopted Sepsis-3 definitions of sepsis and septic shock
      • Sepsis: life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection
      • Septic shock: subset of sepsis with circulatory and cellular/metabolic dysfunction associated with a higher risk of mortality
    • However, recognized that most of the studies forming the basis of guideline used traditional SIRS, sepsis, severe sepsis, septic shock

    New Guideline:

    Surviving Sepsis Campaign 2016

    • EGDT is gone as a specific recommendation
    • Guide additional fluid by frequent reassessment of hemodynamic status
    • Image result for passive leg raise maneuver If clinical examination dose not lead to clear diagnosis of volume status, use additional hemodynamic measures
    • Use dynamic rather than static variables to predict fluid responsiveness, where available

    New Guideline:

    Surviving Sepsis Campaign 2016

      • Optimize antimicrobial dosing based on accepted pharmacokinetic/ pharmacodynamics principles and particular drug properties in patients with sepsis/septic shock
        • Increased incidence of renal and hepatic impairment
        • Increased volume of distribution due to rapid expansion of ECV
        • Initiate therapy with full, high-end loading dose to avoid frequent subtherapeutic levels

    New Guideline:

    Surviving Sepsis Campaign 2016

      • 7-10 days of antimicrobial therapy for most serious infections, but shorter duration for some (rapid clinical resolution after intra- abdominal source control, urinary sepsis, uncomplicated pyelonephritis)
      • Suggest use of procalcitonin to support shortening duration of antimicrobial therapy

    New Guideline:

    Surviving Sepsis Campaign 2016

      • Image result for rotoprone Image result for prone positioning ards Use prone positioning for ARDS with PaO2/FIO2 ratio < 150 (previously 100)
      • No recommendation regarding use of Non-Invasive Ventilation (previously limited use based on risk/benefit assessment)

    New Guideline:

    Surviving Sepsis Campaign 2016

    Enteral feeding

      • Use prokinetic agents for feeding intolerance
      • Place post-pyloric feeding tubes for feeding intolerance or if high risk for aspiration

    A Beacon of Light

    Image result for beacon

    The Marik Protocol

    Marik Protocol

    Paul Marik, MBBCh

    Chief of Pulmonary and Critical Care Medicine

    Blood pressure control

    Anti-thrombotic

    Antiproliferative Antiagregant Anti•angiogenesis F°ru rLIGa W r W/V¥ MGa poprotein

    Hem‹› t» iy Fibrinoli i metabolism

    NORMAL EHDOTHELIUM

    P’ Preies

    Antip erative Prd§Urties

    A t” nt Anti-a ogenesis

    L”

    DYSFUNCTIONAL ENDOTHELIUM

    Pericyte

    Basement

    membrane

    Tight i• nction

    Endothelial

    nucleus

    Intercellular

    cleft

    vesicles

    Red blood

    cell in lumen

    Fenestra-

    tions (pores)

    Endothelial

    nucleus

    Basement membrane

    “

    Intercellular

    Tight junction End

    cell

    Endothelial

    Pinocytotic vesicles

    (a)

    Tight junction

    Incomplete *“”

    basement

    (c) membrane

    Pericyte Endothelial

    Red blood

    cell in lumen

    Large interrellutar cleft

    Nucleus of

    endothelial cell

    Marik Protocol

      • Vitamin C 1.5 g IV q6h
      • Thiamine 200 mg IV q12h
      • Hydrocortisone 50 mg IV q6h
      • For 4 days, or until patient is discharged from the ICU

    Marik Protocol

      • Entry criteria
        • Severe sepsis or septic shock
        • Procalcitonin ≥ 2 ng/ml
      • Exclusions:
        • < 18 years old
        • Pregnant
        • Limitations of care
      • Retrospective before-after clinical study
      • 7 months, 47 patients in each group

    Marik Protocol

      • No differences between the two groups
      • Study group mortality: 8.5%
      • Control group mortality: 40.4%
      • No deaths in the study group due to sepsis
      • No patient in the study group developed progressive organ failure
      • Mean time to vasopressor independence: 18 hours vs. 54 hours

    Marik Protocol: Mechanism?

    Vitamin C

      • Potent antioxidant/free radical scavenger
      • Restores other cellular antioxidants
      • Essential co-factor for iron and copper-containing enzymes
      • Inhibits NF-κB activation

    Image result for vitamin c

    Vitamin C and NF-κB

    Image result for nf-kb signaling pathway

    Marik Protocol: Mechanism?

    Vitamin C

      • Potent antioxidant/free radical scavenger
      • Restores other cellular antioxidants
      • Essential co-factor for iron and copper-containing enzymes
      • Inhibits NF-κB activation
      • Increases endothelial and epithelial tight junctions
      • Preserves endothelial function and microcirculatory flow
      • Catecholamine synthesis and vasopressor sensitivity

    Marik Protocol: Mechanism?

    Vitamin C is required for catecholamine synthesis

    Why add Hydrocortisone?

    • Vitamin C needs help getting into cells

    Image result for help across the street

    SÖublc

    6uany1yI

    SVCT2

    Ascorb«te

    PKG

    NfikB

    Marik Protocol: Mechanism?

    • SVCT2
      • Expression is down-regulated by pro- inflammatory cytokines
      • Expression is up-regulated by corticosteroids
    • Study of cultured endothelial cells + endotoxin

    Image result for cultured endothelial cells Vitamin C alone: no help Steroids alone: no help

    Vitamin C + steroids: Restored function

    Marik Protocol: Mechanism?

    Why do we need extra vitamin C?

    • Levels are very low or undetectable in critical illness
    • Intestinal receptor is saturable, so can’t restore levels with oral dosing

    Why does thiamine help?

    • Image result for vitamin c oxalate glyoxylate aminotransferase Shunts metabolism of vitamin C away from oxalate (potential for renal crystallization)

    Marik Protocol: Application

    What are the ethics of implementing this protocol?

    “Hardcore evidence-based medicine disciples may be aghast at using a therapy without a large multi-center RCT, whereas more integrative, theoretically-minded clinicians may be willing to consider it.”

    — Josh Farkas, MD

    Bioethical Principles

      • Non-maleficence (“First, do no harm”)
        • Harms of commission
        • Image result for medical ethics Harms of omission
      • Beneficence
      • Autonomy
      • Justice

    Are there potential harms?

      • Vitamin C: Oxaluria with potential for renal deposition and crystallization in patients with impaired renal function – but renal function improved more in the protocol group than in controls, and thiamine shunts vitamin C metabolism away from oxalate to CO2 production
      • Thiamine: Rare reports of hypersensitivity or anaphylaxis, especially with repeated injections

    Are there potential harms?

    Steroids in Severe Sepsis (HYPRESS Trial)

    Steroids in Septic Shock:

    CORTICUS Trial

    (statistical significance not assessed)

     

    • Hyperglycemia (≥ 150 mg/dl)

    – ARI = 9.4%

    – NNTH 10.6 (p=0.009)

    – No statistically sig. difference in total insulin administered

    • Secondary Infections

    – ARI = 4.6%

    – NNTH 21.7 (NS)

    • Hyperglycemia (≥ 150 mg/dl)

    – ARI = 13%

      • NNTH 7.7
    • Superinfection
      • ARI = 5%
      • NNTH 20
    • New Septic Shock
      • ARI = 4%
      • NNTH 25

    ARI = Absolute Risk Increase

    Are there potential harms?

      • Annane – Effect of Treatment with Low Doses of Hydrocortisone and Fludrocortisone on Mortality in Septic Shock (JAMA 2002)
        • Secondary Infection
          • ARR 1% (NNTB 100)
        • Vasopressor-associated harm
          • ARI 2% (NNTH 50)
        • Hyperglycemia – not reported
      • NB: All 3 studies, plus VANISH Trial, showed no mortality increase with steroids

    Costs

      • IV Vitamin C: $88 – 260 for 4-day course (drug only)
      • IV Thiamine: $45 for 4-day course (drug only)
      • Hydrocortisone: ~ $80 (drug only)

    Implementation Options: A Proposal

    Patients with Refractory Septic Shock

    Severe Sepsis and Non- Refractory Septic Shock

    • Already receiving steroids
    • No/minimal predicted harm from adding Vitamin C and thiamine
    • Reasonable to endorse use in this group
    • These patients would not otherwise receive steroids per SSC Guidelines
    • Inadequate Evidence- Based literature to justify endorsement
    • Therefore, leave to individual practitioners to choose

    Some bad news…

    • IV Vitamin C has a single producer:

    Image result for mylan pharmaceuticals images Image result for mylan pharmaceuticals images

    Still…

    Image result for bright futureSepsis Update 2017

    Image result for thank you Sepsis Update 2017

    Jim Leo, MD [email protected]

     

  • CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐẠI TRÀNG THƯỜNG GẶP

    CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐẠI TRÀNG THƯỜNG GẶP

    ĐIỀU TRỊ

    Bệnh lý đại tràng thường gặp

    Clostridium difficile

    1. Trình bày điều trị Viêm túi thừa đại tràng
    2. Trình bày điều trị Hội chứng ruột kích thích
    3. Điều trị Viêm loét đại tràng
    4. Điều trị Viêm đại tràng do a-míp
    5. Điều trị Viêm đại tràng do Clostridium difficile
    6. Điều trị Viêm túi thừa đại tràng
    7. Điều trị Hội chứng ruột kích thích

    IBD: Inflammatory Bowel Diseases

      • Ulcerative Colitis (UC)
        • Viêm loét đại tràng (VLĐT)
        • Viêm trực tràng – đại tràng xuất huyết
      • Crohn’s Disease
        • Bệnh viêm ruột từng vùng

    Historical timelines of Crohn’s disease & Ulcerative colitis throughout the world

    The incidence of IBD rises in newly

    industrialized countries

    IBD is a disease of Westernized nations with rising incidence

    IBD recognized throughout North America & Europe

    Over 300 patients with ulcerative colitis

    hospitalized in London

    IBD is a global disease with increasing disease still rising

    Incidence of ulcerative colitis stabilizes, Crohn’s Disease still rising

    Ulcerative colitis is more common than Crohn’s disease

    Paper on regional ileitis published in JAMA by Crohn

    Wilks introduces ulcerative colitis into the medical vernacular

    The global prevalence of IBD in 2015

    Prevalence

    • Highest
    • Intermediate
    • Lowest
    • Uncharted

    Tỷ lệ mới mắc UC 1,2-20,3 ca/100.000 người/năm Tỷ lệ lưu hành UC 7,6-246 ca/100.000 người

    4

    6

    • Viêm loét đại tràng (VLĐT)

    −Viêm & loét mạn tính, liên tục ở niêm mạc trực tràng & đại tràng, không có u hạt trên sinh thiết

    −Diễn tiến bệnh giảm & tái phát

    −Triệu chứng thường xuất hiện từ từ

    −Điều trị nhằm giảm triệu chứng – lui bệnh & kéo dài giai đoạn lui bệnh

    −Không có trị liệu nội khoa nào chữa khỏi bệnh

    −Tử vong thường do biến chứng

    Nguyên nhân chính xác chưa rõ

    • Di truyền có vai trò trong bệnh nguyên (12-15%)
      • Những người thân quan hệ gần có nguy cơ cao
      • Một số vị trí gen liên có quan với VLĐT, HLA-DR & gen tham gia biệt hóa tế bào T helper 1 & 17
    • Miễn dịch: viêm mô dạng lympho
      • Ức chế đáp ứng miễn dịch, sản xuất Glo miễn dịch
      • Sản xuất quá nhiều chất trung gian tiền viêm
      • Rối loạn điều hòa đáp ứng miễn dịch của mô lympho ruột với vi khuẩn hội sinh trong ruột
    Tuổi
      • Khởi phát lần đầu thường trước 30 tuổi
      • Có thể xảy ra bất cứ tuổi nào, ít gặp ở trẻ em
      • Một số người bệnh lần đầu khi trên 60 tuổi
    Chủng tộc
      • Chủng tộc nào cũng có thể mắc bệnh
      • Người da trắng, Do Thái: nguy cơ cao bị bệnh
    • Sử dụng Isotretinoin (điều trị bệnh trứng cá)
    Yếu tố bảo vệ
      • Yếu tố ‘bảo vệ’ / khói thuốc lá?
      • Cắt ruột thừa lúc trẻ (<20 tuổi): yếu tố bảo vệ
      • Nhiễm giun, H.pylori: yếu tố bảo vệ?
    • Triệu chứng phụ thuộc mức độ nặng viêm & vị trí tổn thương. Hầu hết triệu chứng nhẹ, trung bình; triệu chứng nặng hơn ở người trẻ tuổi
    • Triệu chứng thường gặp
      • tiêu chảy thường có máu & nhầy mủ, tiêu đêm
      • đau quặn bụng, đau hố chậu trái
      • mắc đi tiêu, mất khả năng tống thoát phân
      • sụt cân
      • mệt
      • sốt
    • Diễn tiến bệnh: một số lui bệnh kéo dài

    Stomatitis

    Aphthous ulcers

    Episcleritis

    Uveitis

    Nephrolithiasis Hydronephrosis

    Fistulae Urinary tract infection

    Liver: Steatosis

    Gallstones

    Sclerosing cholangitis 2-7%

    Spondylitis 1-2%

    Sacroilitis

    4-5%

    Erythema nodosum

    Peripheral arthritis 13-23%

    Pyoderma grangrenosum

    Biểu hiện ngoài ruột

    10%-30%

    Phlebitis

    • https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/d/d3/Toxisches_Megacolon_bei_Colitis_ulcerosa.jpg/800px-Toxisches_Megacolon_bei_Colitis_ulcerosa.jpg Nhiễm độc toàn thân
    • Đại tràng giãn ≥ 5,5 cm
    • Yếu tố nguy cơ
      • Hạ kali máu
      • Hạ magne máu
      • Thụt tháo ruột
      • Thuốc kháng tiêu chảy
    • Chẩn đoán sớm, điều trị chuyên sâu, phẫu thuật sớm

    tỷ lệ bệnh, tỷ lệ tử vong

    • Nguy cơ ung thư
      • Tỷ lệ mới mắc ~ 2%
      • Nguy cơ tích lũy 20%-30% tại thời điểm 30 năm
    • Yếu tố nguy cơ ung thư
      • Thời gian bệnh dài
      • Phạm vi tổn thương rộng
      • Khởi phát bệnh lúc trẻ (trước 15 tuổi)
      • Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát
      • Tiền căn gia đình bị ung thư đại tràng
    Biểu hiện lâm sàng
    • Triệu chứng tại ruột
    • Biểu hiện ngoài ruột
    • Biến chứng
    • Thiếu máu

    Cận lâm sàng

    • Nhiễm trùng
    • C-reactive protein, VS (: bệnh hoạt động)
    • pANCA, ASCA
    • Phân: bạch cầu ±
    • Cấy phân (đợt bùng phát)
    • Nội soi đại tràng, sinh thiết
    • X quang bụng KSS
    • CT scan bụng chậu 14
      • VLĐT: viêm niêm mạc liên tục
      • Bệnh Crohn: tổn thương xen kẽ mô lành

    Bệnh Crohn

    Mucosal

    layer

    Lamina propria

    • plasma cell
    • lymphocyte
    • eosinophil
    • neutrophil

    Paneth cell metaplasia

    Vị trí tổn thương & độ nặng của bệnh tương quan với biểu hiện lâm sàng của VLĐT

    Viêm trực tràng

    Viêm toàn bộ đại tràng

    Viêm

    đại tràng trái

    • Proctitis involves only rectum (A)
    • Proctosigmoiditis involves the rectum & sigmoid colon (B)
    • Distal colitis involves only the left side of the colon (C)
    • Pancolitis involves the entire colon (D)
    • Backwash ileitis involves the distal ileum

    A B C D

    Mayo Clinic Endoscopy Subscore

    ce-46-317-i001

    Độ nặng theo Truelove – Witts

    NHẸ TRUNG BÌNH NẶNG
    Số lần đi tiêu < 4 lần/ngày ≥ 4 – < 6 ≥ 6 lần và
    Mạch < 90 lần/ph ≤ 90 lần/ph >90 hoặc
    Thân nhiệt < 37.5°C ≤ 37.8°C >37.8 hoặc
    Hemoglobin > 11.5 g/dL ≥ 10.5 g/dL <10.5 hoặc
    ESR < 20 mm/h ≤ 30 mm/h > 30 hoặc
    CRP bình thường ≤ 30 mg/L > 30 mg/L

    VLĐT tái phát

    Tái phát: đợt bùng phát ở bệnh nhân VLĐT đang lui bệnh lâm sàng (lui bệnh tự phát hoặc do điều trị thuốc)

      • Tái phát sớm <3 tháng sau khi lui bệnh
      • Tái phát không thường xuyên (≤1 lần/năm)
      • Tái phát thường xuyên (≥2 lần tái phát/năm)
      • Bệnh liên tục (VLĐT có triệu chứng dai dẳng không có giai đoạn lui bệnh)
        • Thuốc kháng viêm: 5ASA, corticosteroid
        • Thuốc ức chế miễn dịch
        • Kháng thể đơn dòng – chất sinh học
        • Thuốc ức chế calcineurin
        • Hướng dẫn điều trị nội
        • Phẫu thuật
        • Giám sát ung thư
        • Thay đổi lối sống
    Mục tiêu điều trị

    Lui bệnh & duy trì lui bệnh nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm nhu cầu sử dụng corticosteroid kéo dài & giảm đến mức tối thiểu nguy cơ ung thư

    • Lui bệnh: hết triệu chứng, lành niêm mạc

    Lâm sàng: số lần đi tiêu ≤ 3/ngày, không chảy máu & không có cảm giác mắc đi tiêu

    Không cần nội soi để xác nhận lành niêm mạc

      • Điều trị VLĐT: thuốc, phẫu thuật?
      • Lựa chọn điều trị cho VLĐT xem xét
        • mức độ hoạt động (nhẹ, trung bình, nặng)
        • phạm vi tổn thương (viêm trực tràng, viêm đại tràng trái, viêm toàn bộ đại tràng)
        • diễn tiến của bệnh trong thời gian theo dõi
        • sở thích của bệnh nhân
        • cân nhắc giữa lợi ích & nguy cơ

    THUỐC KHÁNG VIÊM: first choice

    5-Aminosalicylates (5-ASA)

    Tuân thủ 5ASA: nền tảng để cải thiện kết cuộc

      • Sulfasalazine: 5-ASA & sulfapyridine

    Tác dụng phụ do sulfapyridine: nhức đầu, nôn, buồn nôn, đau bụng, sốt, độc tính trên gan…

      • 5-ASA: mesalamine, balsalazide & olsalazine Tác dụng phụ trên thận & tụy (hiếm)

    Pentasa, apriso: phụ thuộc pH Asacol: pH=7

    Aminosalicylate: Tác động trên ruột

    26

    Thuốc Liều (g/day) Đại tràng xa Đại tràng gần Ruột non
    Sulfasalazine 2-6 ++ +++ –
    Olsalazine 1-3 ++ +++ –
    Balsalazide 6.75-13.5 +++ +++ –
    Mesalamine

    Pentasa

    		 2-4 ++ ++ ++
    Asacol 2.4-4.8 ++ +++ +
    Apriso 1.5 ++ ++ ++
    Lialda 2.4-4.8 ++ ++ –
    Rowasa enema 4 +++ – –
    Suppository 2-4 + – –

    Corticosteroid

    • VLĐT trung bình-nặng không đáp ứng điều trị khác
    • Tác dụng phụ: sưng mặt, rậm lông mặt, đổ mồ hôi đêm, mất ngủ & hiếu động, tăng huyết áp, đái tháo đường, loãng xương, gãy xương, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp & dễ nhiễm trùng
    • Không sử dụng corticosteroid kéo dài
    • Prednisone

    −40-60 mg/ngày (u) đến khi cải thiện triệu chứng

    − 5-10 mg/tuần đến 20 mg/ngày,  2,5-5 mg/tuần

    • Hydrocortisone 100 mg X 4 lần/ngày tiêm mạch
    • Methylprednisolone 40-60 mg/ngày tiêm mạch
      • Kháng trị steroid
        • bệnh hoạt động mặc dù sử dụng prednisolone 0,75 mg/kg/ngày trong 4 tuần
      • Lệ thuộc steroid
        • không thể giảm liều steroid: duy trì liều prednisolone 10mg/ngày trong 3 tháng bắt đầu steroid
        • tái phát trong vòng 3 tháng sau khi ngừng steroid
      • Giảm viêm, bằng cách ức chế đáp ứng miễn dịch toàn thân, ức chế hoạt tính của tế bào T
      • Phối hợp thuốc có thể tốt hơn đơn độc
      • Có thể dùng phối hợp với corticosteroid
    • corticosteroid giúp lui bệnh
    • thuốc ức chế miễn dịch duy trì lui bệnh
      • Đáp ứng với thuốc chậm sau 1-2 tháng
      • Đáp ứng tối ưu sau 4 tháng
    • Azathioprine chống chuyển hóa có cấu trúc purin có thể ức chế tổng hợp DNA, RNA & protein
    • Mercaptopurine ức chế sinh tổng hợp acid nucleic

    ức chế mạnh đáp ứng miễn dịch ban đầu, ức chế chọn lọc miễn dịch thể dịch

    Kháng trị thuốc ức chế miễn dịch

    Bệnh hoạt động hoặc tái phát mặc dù điều trị thiopurine với liều thích hợp ít nhất 3 tháng

    Anti-TNF-α
    • Infliximab 5mg/kg truyền tĩnh mạch tuần 0, 2, 6
    • Adalimumab 160mg tuần 0, 160mg tuần 2 TDD
    • Certolizumab 400mg tuần 0, 2 & 4 tiêm dưới da nguy cơ ung thư: lymphoma & ung thư da
    Kháng thể integrin α47
    • Vedolizumab 300mg truyền tĩnh mạch tuần 0 & 2
    • nguy cơ nhiễm trùng & ung thư thấp
      • Cyclosporine
        • Sản phẩm chuyển hóa của nấm
        • Ức chế đặc hiệu các tế bào lympho
        • Ức chế sản xuất & giải phóng các lymphokin
      • Tacrolimus
        • Ức chế miễn dịch dẫn xuất từ

    Streptomyces tsukabaensis

        • Ức chế kích hoạt lypho bào T
    VLĐT nhẹ-trung bình VLĐT trung bình-nặng
    • 5-ASA
      • uống
      • tại chỗ: tọa dược, dạng thụt

    Lui bệnh xảy ra trong vòng 2 tuần

    • Corticosteroid
      • uống / tiêm tĩnh mạch
      • loại trừ nhiễm trùng trước khi điều trị
    • 6-mercaptopurine, azathioprine
    • Anti-TNF-α
    • Vedolizumab

    The Washington Manual of Medical Therapuetics, 2016; 35th ed, C.18C 33

    VLĐT nặng, bùng phát

    • Corticosteroid TM
      • Methylprednisolone
    • Không đáp ứng steroid (ngày 3 điều trị steroid)
      • Cyclosporine
      • Tacrolimus
    • Điều chỉnh dịch & điện giải
    • Kháng sinh phổ rộng
    • Heparin trọng lượng phân tử thấp TDD
    • Truyền máu duy trì Hb >8-10 g/dl
    • Dinh dưỡng đường tĩnh mạch?

    Overview of disease status & drug therapy

    Distal UC Extensive UC
    Mild Rectal or oral 5-ASA Rectal corticosteroid Topical and oral 5-ASA
    Moderate Rectal or oral 5-ASA Rectal corticosteroid Oral corticosteroid Topical and oral 5-ASA AZA or 6-MP

    Anti-TNF
    Severe Rectal or oral 5-ASA Oral or IV corticosteroid Rectal corticosteroid IV corticosteroid IV cyclosporine or IV infliximab
    Steroid resistant or dependent AZA or 6-MP or

    preferably anti-TNF or combination AZA/6-MP + anti-TNF

    		 AZA or 6-MP or anti-TNF or preferably combination AZA/6-MP

    + anti-TNF

    Vedolizumab is another alternative

    in moderate/severe disease
    Quiescent Oral or rectal 5-ASA Oral AZA or 6-MP Oral 5-ASA

    Oral AZA or 6-MP

    PHẪU THUẬT

    Chỉ định tuyệt đối

    • Xuất huyết lượng nhiều
    • Thủng
    • Ung thư biểu mô

    36

    PHẪU THUẬT

    • Chỉ định phẫu thuật cấp cứu
      • Phình đại tràng nhiễm độc kháng trị
      • Đợt bùng phát kháng trị điều trị nội
      • Chảy máu đại tràng không kiểm soát
      • Thủng đại tràng
    • Chỉ định phẫu thuật lựa chọn
      • Lệ thuộc steroid
      • Loạn sản, ung thư biểu mô tế bào tuyến
      • Bệnh kéo dài 7-10 năm

    GIÁM SÁT UNG THƯ

    Sau 8-10 năm, 1–2 lần/năm,

    nội soi đại tràng kèm sinh thiết nhiều mảnh

    Tùy thuộc vị trí tổn thương, tổn thương kèm

    • 3117 bệnh nhân Thụy Điển theo dõi 1-60 năm
      • Viêm trực tràng: không tăng nguy cơ tương đối

    – Viêm đại tràng T, RR: 2,8 (CI 95%: 11,4 -18,9)

      • Viêm toàn bộ đại tràng, RR: 14,8

    Viêm đại tràng T & toàn bộ: nội soi giám sát Viêm trực tràng: không cần nội soi giám sát

    • Viêm đại tràng T: sau chẩn đoán VLĐT 8-10 năm nội soi giám sát 1-2 năm/lần
    • Kèm Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát

    nội soi giám sát mỗi 1-2 năm sau chẩn đoán VLĐT

    • Thay đổi chế độ ăn & lối sống
      • Giúp kiểm soát triệu chứng
      • Kéo dài thời gian giữa các cơn bùng phát
    • Không có bằng chứng thức ăn gây VLĐT
      • Một số thức ăn có thể làm nặng thêm triệu chứng bệnh hoặc bệnh bùng phát
    • Hướng dẫn theo dõi ăn uống
      • Phát hiện thức ăn khiến bệnh bùng phát
    • Stress làm triệu chứng xấu hơn hoặc bệnh bùng phát. Tập thể dục giúp giảm stress, bớt trầm cảm & chức năng ruột bình thường
    • Hạn chế sản phẩm từ sữa vì có thể tiêu chảy, đau bụng, trung tiện do không dung nạp lactose
    • Chế độ ăn ít chất béo. Tránh bơ, bơ thực vật, nước xốt kem & thức ăn chiên rán
    • Hạn chế chất xơ: thức ăn nhiều chất xơ (rau quả tươi, ngũ cốc nguyên hạt) triệu chứng xấu hơn
      • Dùng rau quả hấp, nướng, hầm
    • Thức ăn cay, rượu bia, café: triệu chứng xấu hơn
    Nhiều bữa nhỏ, Bổ sung vitamin, muối khoáng
    • Probiotics có thể giúp duy trì lui bệnh

    E.coli chủng Nissle 1917 (200mg/ngày)

    VIÊM ĐẠI TRÀNG DO NHIỄM TRÙNG

    • VĐT do a-míp (Entamoeba histolytica)
    • VĐT do giả mạc (Clostridium difficile)
    • VĐT do lao (Mycobacterium tuberculosis) điiều trị thuốc kháng lao

    VIÊM ĐẠI TRÀNG DO A-MÍP

    Entamoeba histolytica phá hủy niêm mạc

     vết loét đại tràng: khoét rộng trong niêm mạc, lổ vào thường rất nhỏ

     tổn thương trực tràng: mót rặn, tiết nhầy nhiều

    43

    • Khởi phát từ từ, triệu chứng xuất hiện trong 1-2 tuần: đau bụng, tiêu chảy/ máu, giảm cân hoặc biếng ăn, sốt (10-30%)
    • Viêm đại tràng bùng phát (<0,5% trường hợp)
      • tiêu chảy máu nặng, sốt
      • đau khắp bụng dữ dội, viêm phúc mạc
      • tỉ lệ tử vong cao >40%
      • nhóm nguy cơ: dinh dưỡng kém, mang thai, sử dụng corticosteroid và tuổi rất trẻ (<2 tuổi)
    • Phình đại tràng nhiễm độc hiếm, do dùng corticoid
    • Bướu amibe hiếm gặp
    • Phân: thể kén, thể tư dưỡng

    • Huyết thanh chẩn đoán amibe
      • kháng thể tồn tại nhiều năm
    • Nội soi đại tràng
      • mẫu nạo niêm mạc
      • mẫu sinh thiết
    • Mô học
    • X quang đại tràng cản quang
    • Emetin hydrochlorid

    1 mg/kg/ngày TB/TDD X 5 ngày

    • Dehydroemetin

    1,5 mg/kg/ngày TB/TDD X 5 ngày

    • Chloroquin chỉ có tác dụng ở gan
    • Imidazole
    • Imidazole
      • Metronidazole
        • hiệu quả cao (tỉ lệ lành bệnh 90%)
        • tương đối dung nạp tốt
        • 750 mg x 3 lần/ngày X 5-10 ngày
        • tác dụng phụ: buồn nôn, nhức đầu lú lẫn, thất điều, mất ngủ, dị cảm, tâm thần, động kinh
    • Imidazole
      • Metronidazole

    750 mg X 3 lần/ngày X 5-10 ngày

      • Tinidazole 2 g/ngày X 3-5 ngày
      • Secnidazole 2 g X 5-7 ngày
      • Ornidazole

    0,5 g X 2 lần/ngày X 5-10 ngày

      • Nimorazole

    1 g X 2 lần/ngày X 5-10 ngày

    • Diloxanide furoat

    500 mg X 3 lần/ngày X 10

    • Iodoquinol

    650 mg x 3 lần/ngày X 10 ngày

    • Paromomycin

    25-30 mg/kg/ngày X 7 ngày

    • Tetracycline

    500 mg X 3 lần/ngày X 5 ngày

    VIÊM ĐẠI TRÀNG DO C. difficile

    • Đặc trưng: tiêu chảy, đau bụng, sốt
    • Tiêu chảy thường không có máu
    • Đau bụng hầu như luôn luôn có
      • đau bụng nghiêm trọng
      • dấu hiệu phúc mạc (rebound tenderness)
    • Kiệt sức, lừ đừ, tổng trạng chung kém
    • Thử nghiệm: thiếu máu, tăng bạch cầu & albumin huyết thanh thấp
    • Trường hợp nặng: toxic megacolon
    • Đa số các trường hợp, sử dụng kháng sinh

     rối loạn hệ vi khuẩn ruột bình thường

    C. difficile sinh độc tố phát triển

    • Thường do Clindamycin, Cephalosporins (cefazolin & cephalexin) và Amoxicillin
    • 7-10 ngày sau dùng kháng sinh

    có thể muộn sau dùng kháng sinh 6 tháng

    • Có thể xảy ra sau 1 liều kháng sinh duy nhất
      • Đái tháo đường
      • Người lớn tuổi
      • Mới vừa đại phẫu
      • Sử dụng thuốc ức chế bơm proton
      • Điều trị hen bằng khí dung
      • Sử dụng thuốc kháng cholinergic

    Chẩn đoán VĐT C. difficile

    Testing for the presence of the C. difficile antigen

    Testing for toxin production A PCR assay targeting the toxin genes

    • Ngừng điều trị kháng sinh
    • Bù dịch đường tĩnh mạch
    • Điều chỉnh bất thường điện giải
    • Tránh sử dụng các thuốc kháng tiêu chảy (bệnh kéo dài, triệu chứng xấu hơn)
    • 25% bệnh nhân không cần điều trị thêm
    • Tái phát xảy ra trong 10-20% bệnh nhân
    • Tiêu chuẩn chẩn đoán

    – Tiêu chảy kèm theo không có bất cứ triệu chứng nào trong tiêu chí bệnh nặng hoặc có biến chứng

    • Điều trị
    • Metronidazole 500 mg X 3 lần/ngày uống 10 ngày
    • Nếu không cải thiện trong 5-7 ngày, cân nhắc đổi thuốc vancomycin với liều chuẩn (vancomycin 125 mg X 4 lần/ngày uống 10 ngày)
    • Nếu không dung nạp metronidazole, vancomycin 125 mg X 4 lần/ngày uống 10 ngày
      • Tiêu chuẩn chẩn đoán

    Albumin huyết thanh <3 g/dL kèm 1 trong số các triệu chứng sau

    −Bạch cầu máu ≥15000 /mm3

    −Đề kháng thành bụng

      • Điều trị

    Vancomycin 125 mg X 4 lần/ngày uống 10 ngày

    Điều trị

    nhiễm C.difficile nặng, có biến chứng

    • Tiêu chuẩn chẩn đoán có bất cứ triệu chứng nào sau đây do nhiễm Clostridium difficile
      • Nhập khoa săn sóc đặc biệt vì nhiễm C. difficile
      • Hạ huyết áp cần hoặc không cần thuốc vận mạch

    – Sốt ≥38.5°C

      • Chướng bụng rõ hoặc liệt ruột
      • Thay đổi tri giác
      • Bạch cầu ≥35000 /mm3 hoặc <2000 /mm3
      • Lactate huyết thanh >2,2 mmol/L
      • Suy cơ quan (thông khí cơ học, suy thận…)

    Điều trị

    nhiễm C.difficile nặng, có biến chứng

    • Điều trị
      • Vancomycin 500 mg X 4 lần/ngày uống và Metronidazole 500 mg/8 giờ đường tĩnh mạch và Vancomycin đường trực tràng (vancomycin 500 mg pha trong 500 ml dung dịch đẳng trương như thụt tháo) X 4 lần/ngày
      • Hội chẩn ngoại khoa
    • Tiêu chuẩn chẩn đoán

    Nhiễm Clostridium difficile tái phát trong vòng 8 tuần sau khi hoàn tất điều trị

    • Điều trị
      • Lập lại phác đồ Metronidazole hoặc
      • Vancomycin pulse regimen: 125 mg mỗi 2 ngày hoặc 500 mg mỗi 3 ngày trong 3 tuần
      • Xem xét việc cấy vi sinh phân sau 3 đợt tái phát
    • Không sử dụng Cholestyramine & các resin a-xít mật khác vì thuốc có thể ức chế tác động của kháng sinh
    • Probiotic (Saccharomyces boulardii – nấm men bánh mì) có thể làm giảm tỷ lệ tái phát viêm đại tràng màng giả
    • Cắt đại tràng, nếu kháng sinh không khống chế được nhiễm trùng

    VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG

    62

    VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG

    Tăng sinh vi khuẩn

     thủng vi thể, viêm quanh đại tràng

    10-25% người có túi thừa bị viêm túi thừa Trẻ tuổi: bệnh nặng hơn

    • Biểu hiện lâm sàng
    • đau sâu, dai dẳng ¼ bụng dưới T (thường gặp)
    • mót rặn, thay đổi thói quen đi tiêu, chảy – bón
    • đi tiểu thường xuyên, khó tiểu (do kích thích)
    • nhiễm trùng tiểu thường xuyên, tiểu khí (dò)
    • liệt ruột, chướng bụng, buồn nôn, nôn
    • tắc ruột non & thủng
      • Khám thực thể
        • Sốt
        • Khám bụng
      • Cận lâm sàng
        • Máu ẩn / phân: 
        •  bạch cầu: 36%
        • XQ bụng: , liệt ruột, tắc, thủng, áp-xe
        • CT bụng: phương pháp chẩn đoán lựa chọn
    • Kháng sinh đường tĩnh mạch
      • Gentamycin hoặc Tobramycin 1,5 mg/kg/ 8g &
      • Metronidazole 500 mg/ 8 giờ hoặc
      • Clindamycin 300-600 mg/ 6 giờ
      • Thuốc thay thế Ticarcillin-clavulanic acid
    • Để ruột nghỉ ngơi
      • Không ăn uống qua đường miệng
      • Nuôi ăn qua đường truyền tĩnh mạch
      • Tắc ruột, liệt ruột  hút dạ dày
        • Điều trị ngoại trú trong trường hợp
          • đau khu trú
          • không viêm phúc mạc khu trú
          • không nhiễm trùng toàn thân
    • Để ruột nghỉ ngơi: ăn lỏng trong 48 giờ
    • Kháng sinh phổ rộng uống
      • Một trong các thuốc sau
        • Ampicillin 500 mg mỗi 6 giờ
        • Trimethoprim/Sulfamethoxazole 960 mg/12 giờ
        • Ciprofloxacin 500 mg/ 12 giờ
        • Cephalexin 500 mg/ 6 giờ
      • Phối hợp
        • Metronidazole 500 mg/ 6-8 giờ hoặc
        • Clindamycin 300 mg/ 6 giờ

    Hội chứng ruột kích thích

    69

    1. Leong SA, et al (2003) The economic consequences of irritable bowel syndrome: a US employer perspective. Arch Intern Med 163:929–935.
    2. Simrén M, et al (2006). Health-related quality of life in patients attending a gastroenterology outpatient clinic: functional disorders versus organic diseases. Clin Gastroenterol Hepatol. 4(2): 187–195.
    • Hội chứng ruột kích thích (Irritable Bowel Syndrome – IBS)

    Rối loạn tiêu hóa chức năng được đặc trưng bởi đau bụng và thay đổi thói quen đi tiêu, không có bệnh lý thực thể đặc thù ở đại tràng

    • Giảm chất lượng cuộc sống đáng kể Chi phí y tế 1,2

    70

    Prevalence of Irritable Bowel Syndrome1

    1 Enck et al. Nat Rev Dis Primers 2016. Data from 2 are supplemented by studies from another 9 countries

    2 Lovell RM, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012; 10(7): 712–721.

    <5%

    5%-9%

    10%-14%

    15%-19%

    20%-29%

    >30%

    Not applicable

    Khoảng 11% dân số chung bị IBS2 40% IBS-D, 35% IBD-C, 23% IBD-M2

    Tác động của IBS

    71

    Feelings of

    nervousness

    Lack of energy

    Lack of satisfaction with sex life

    Worry about IBS

    worsening

    Trouble meeting

    family’s needs

    irritablebowelsyndrome.net

    Đau

    Pain

    Mệt mỏi

    Feel ill

    Hopelessness

    Feelings of

    sadness

    Buồn bã

    Chán nản

    Lo lắng IBS ngày xấu hơn

    Căng thẳng

    Thiếu sức sống

    The IBS In America 2018 online survey gathered insights from 1,584 individuals currently suffering from IBS to better understand their symptoms and management of this condition, as well as the impact on their lives.

    Khó đáp ứng nhu cầu gia đình

    Không hài lòng cuộc sống lứa đôi

    Biến chứng của IBS

    irritablebowelsyndrome.net

    55% Hemorrhoids

    47% GERD

    20% Anal fissures

    17% Malnutrition

    14% Anemia

    The IBS In America 2018 online survey gathered insights from 1,584 individuals currently suffering from IBS to better understand their symptoms and management of this condition, as well as the impact on their lives.

    72

    Căn nguyên và Bệnh sinh IBS

    Weaver KR, e al. Irritable Bowel Syndrome. Am J Nurs. 2017 Jun;117(6):48-55

    Những yếu tố sinh lý và tâm lý được đề xuất là yếu tố tiềm năng trong nguyên nhân và sinh bệnh của IBS:

      • Rối loạn vận động đường tiêu hóa
      • Viêm
      • Quá mẫn nội tạng
      • Thay đổi hệ vi sinh đường ruột
      • Chế độ ăn
      • Di truyền
      • Stress (kể cả những biến cố đầu đời)

    73

    Gut–Brain Axis

    74

    Ford AC, et al. Irritable Bowel Syndrome. NEJM. 2017 Jun 29;376(26):2566-2578

    Nhiễm trùng, viêm,

    kháng nguyên thực phẩm & thuốc

    Thay đổi vùng nối &

    tính thấm ruột

    Thay đổi hệ vi sinh đường ruột

    Thay đổi chức năng hệ thần kinh trung ương

    Xâm nhập tế bào viêm, thay đổi chức năng miễn dịch tế bào, phóng thích cytokine

    Xuất hiện hoặc đợt cấp triệu chứng IBS

    1978 1984 1989 1990 1999 2006 2016

    Manning

    Kruis

    Rome

    I

    II

    Rome III

    ≥2 of t

    he followings

    ension, relief in with bowel ement

    ser & more ent bowel ements with nset of pain

    sage of mucus nsation of mplete

    uation

    • Dist

    of pa mov

    • Loo

    frequ mov the o

    • Pas

    A At least 3 m S symptoms o Ir Abdominal p S 1. Relieved

    It 2. Associat

    Diagnostic

    core for the ritable Bowel yndrome

    s Value in the xclusion of rganic

    isease

    heck list to he patient & he doctor months

    onths of continuous or recurrent

    f one of the followings:

    ain or discomfort by defecation

    ed with a change in frequency of stool ed with a change in stool consistency more of the following for at least one ccasions or days:

    tool frequency

    E 3. Associat O Plus Two or D quarter of o

    – C 1. Altered s

    At least 12 weeks, w be consecutive, in t months of abdomina pain that has two of t

    1. Relieved with def

    hich need not

    he preceding 12 l discomfort or hree features: ecation; and/or with a change ol; and/or

    with a change

    1. Onset associated in frequency of sto
    2. Onset associated

    in form of stool.

    – A se t

    inco t

    evac 6

    12 months

      1. Altered stool form
      2. Altered stool passage
      3. Passage of mucus
      4. Bloating or feeling of abdominal distention

    75

    Rome IV Criteria (2016) a

        • Recurrent abdominal pain, on average, at least 1 day/week in the last 3 months, associated with two or more of the following criteria:
        • Related to defecation
        • Associated with a change in frequency of stool
        • Associated with a change in

    form (appearance) of stool

    76

    Rome IV Criteria a

    • Đau bụng tái phát, ít nhất 1 ngày / tuần trong 3 tháng gần đây, kèm hai hoặc nhiều tiêu chí sau:
    • Liên quan với đi tiêu
    • Thay đổi số lần đi tiêu
    • Thay đổi hình dạng phân

    a Các tiêu chí được hoàn thành trong 3 tháng gần đây với triệu chứng khởi phát ít nhất 6 tháng trước khi chẩn đoán

    a Criteria fulfilled for the last 3 months with symptom onset at least 6 months before diagnosis

    Lewis SJ, Heaton KW (1997) Stool form scale as a useful guide to intestinal

    transit time. Scandinavian Jorunal of Gastroenterology 32: 920–4

    Identifying IBS Subtypes

    Subtype Stool type 1 & 2 Stool type 6 & 7
    IBS with predominant constipation More than 25% Less than 25%
    IBS with predominant diarrhea Less than 25% More than 25%
    IBS with mixed bowel

    habits

    		 More than 25% More than 25%

    IBS Unclassified: Patient who meets diagnostic criteria for IBS but their bowel habits cannot be accurately categorized into one of the three subtypes above.

    Phân loại IBS

    Phân loại Tính chất phân loại 1,2 Tính chất phân loại 6,7
    IBS bón >25% <25%
    IBS tiêu chảy <25% >25%
    IBS hỗn hợp >25% >25%

    IBS phân loại không xác định: đạt đủ tiêu chuẩn chẩn đoán IBS, nhưng thói quen đi tiêu không thể phân loại chính xác vào một trong ba phân nhóm trên

    Drossman DA. Gastroenterology & Hepatology Volume 13, Issue 11 November 2017.

    Biomarkers are not likely to replace the Rome criteria.

    It remains to be seen how they would help make a more precise diagnosis, but it is understood that biomarkers would play a role in managing treatment.

    80

    Chẩn đoán Hội chứng ruột kích thích

    Ford AC, et al. Irritable Bowel Syndrome. NEJM. 2017 Jun 29;376(26):2566-2578

    Tiêu chuẩn IBS Rome IV và

    Không có những dấu hiệu cảnh báo:

    • Tuổi ≥50
    • Thay đổi thói quen đi cầu mới đây
    • Xuất huyết tiêu hóa (tiêu phân đen hoặc tiêu máu đỏ)
    • Đau bụng ban đêm hoặc đi tiêu ban đêm
    • Giảm cân không chủ ý
    • Tiền căn gia đình bị K đại trực tràng hoặc bệnh ruột viêm
    • U bụng hoặc hạch to
    • Thiếu máu thiếu sắt
    • Máu ẩn trong phân dương tính

    81

    Diagnostic Algorithm for the IBS

    82

    Ford AC, et al. Irritable Bowel Syndrome. NEJM. 2017 Jun 29;376(26):2566-2578

    Người bệnh có triệu chứng đau bụng mạn liên quan táo bón hoặc tiêu chảy, có hoặc không có đầy hơi

    Hỏi bệnh sử, khám thực thể (tiền căn nội, ngoại khoa, chế độ ăn uống và thăm trực tràng)

    Nếu khám sức khỏe bình thường và không có dấu hiệu cảnh báo, áp dụng tiêu chí Rome IV

    Chẩn đoán xác định IBS

    Sử dụng phân loại phân Bristol để xác định thể IBS

    Cân nhắc một số xét nghiệm (CTM, CRP, huyết thanh chẩn đoán celiac, định lượng calprotectin trong phân)

    Bắt đầu điều trị dựa vào triệu chứng ưu thế

    Điều trị IBS

    Điều trị triệu chứng theo thể bệnh lâm sàng

      • Điều trị triệu chứng đau bụng

    Thay đổi lối sống, chế độ ăn

    83

    Điều trị triệu chứng Tiêu chảy trong IBS

    Lacy BE, et al. Gastroenterology 2016;150:1393–1407

    Liệu pháp Liều
    Opioid agonists Loperamide 2–4 mg; when necessary titrate up to 16 mg/d
    Bile salt sequestrants Cholestyramine (9 g bid–tid)
    Colestipol (2 g qd–bid)
    Colesevelam (625 mg qd–bid)
    Probiotics Multiple products available
    Kháng sinh Rifaximin 550 mg po tid X 14 d
    Chất đối vận 5-HT3 Alosetron (0.5–1 mg bid)
    Ondansetron (4–8 mg tid)
    Ramosetron 5 mg qd
    Mixed opioid agonists/antagonists Eluxadoline 100 mg bid

    Điều trị triệu chứng Táo bón trong IBS

    Lacy BE, et al. Gastroenterology 2016;150:1393–1407

    Liệu pháp Liều
    Psyllium up to 30 g/d in divided doses
    PEG (polyethylene glycols) 1 gói/ngày
    Hoạt hóa kênh Chloride Lubiprostone 8 g bid
    Đồng vận Guanylate Cyclase C Linaclotide 290 g qd

    Lacy BE, et al. Gastroenterology 2016;150:1393–1407

    Điều trị triệu chứng Đau bụng trong IBS

    Liệu pháp Liều
    Thuốc chống co thắt Dicylomine (10–20 mg, 1–4 lần/ngày
    Otilonium (40–80 mg, 2–3 lần/ngày)
    Mebeverine (135 mg, 3 lần/ngày)
    Tinh dầu bạc hà Tan ở ruột (250–750 mg, 2–3 lần/ngày)
    Thuốc chống trầm cảm 3 vòng Desipramine (25–100 mg), Amitriptyline (10–

    50 mg) mỗi ngày trước ngủ tối
    SSRIs (Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc) Paroxetine (10–40 mg, 1 lần/ngày)
    Sertraline (25–100 mg, 1 lần/ngày)
    Citalopram (10–40 mg, 1 lần/ngày)
    Hoạt hóa kênh Chloride Lubiprostone (8 g, 2 lần/ngày)
    Đồng vận Guanulate Cyclase C Linaclotide (290 g, 1 lần/ngày)
    Chất đối vận 5HT3 Alosetron (0,5–1 mg, 3 lần/ngày)

    Thuốc chống co thắt trong điều trị IBS

    87

    Song KH, et al. Clinical Practice Guidelines for Irritable Bowel Syndrome in Korea, 2017 Revised Edition.

    Journal of Neurogastroenterology and Motility. 2018;24:197-215

    Thuốc Liều bắt đầu Liều tối đa
    Chẹn kênh Ca Alverine citrate 60-180 mg/ngày 360 mg/ngày
    Mebeverine 300 mg/ngày 405 mg/ngày
    Otilonium bromide 60 mg/ngày 120 mg/ngày
    Pinaverium bromide 150 mg/ngày 300 mg/ngày
    Peppermint oil 0,6 ml/ngày
    Anticholinergic

    agent

    		 Hyoscine 30 mg/ngày 60 mg/ngày
    Cimetropium 100 mg/ngày 150 mg/ngày
    Các thuốc khác Trimebutine 300 mg/ngày 600 mg/ngày
    Phloroglucinol 160 mg/ngày

    88

    Song KH, et al. Clinical Practice Guidelines for Irritable Bowel Syndrome in Korea, 2017 Revised Edition.

    Journal of Neurogastroenterology and Motility. 2018;24:197-215

    Thuốc chống co thắt trong điều trị IBS

    Thuốc Tác dụng phụ Comment
    Alverine citrate Đau bụng, tiêu chảy, nôn, buồn nôn, nhức đầu Kết hợp với simethicone làm giảm đau bụng và khó chịu so với giả dược
    Mebeverine Mề đay, phù mạch,

    phản ứng phản vệ

    		 Tốt hơn trong kiểm soát đau bụng

    so với giả dược
    Otilonium

    bromide

    		 Tăng áp lực nội nhãn Giảm tần số đau bụng, đầy hơi Cải thiện tần số đi tiêu & đánh giá chung so với giả dược

    Tái phát thấp hơn sau điều trị
    Pinaverium Chướng bụng, đau bụng, tiêu chảy Tốt hơn trong cải thiện triệu chứng chung so với giả dược
    Peppermint oil Ợ nóng Tốt hơn trong kiểm soát đau bụng

    Hiệu quả giảm đau trong IBS

    Forte E, et al. 2012

    Meta-analysis of 21 studies on the effectiveness of antispasmodics in the treatment of IBS patients: Results expressed as percentage of patients with overall improvement

    89

    90

    * Barmeyer C, et al. Long-term response to gluten-free diet as evidence for non-celieac wheat sensitivity in one third of patient with diarrhea-dominant and mixed-type IBS. Int J Colorectal Dis (2017) 32:29–39

    ** Lacy BE, et al. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016;150:1393-1407

    Thay đổi lối sống, chế độ ăn

      • Thay đổi lối sống có thể cải thiện triệu chứng IBS (tập luyện, giảm căng thẳng, chú ý đến giấc ngủ)
      • Bổ sung chất xơ: nền tảng của điều trị IBS, việc sử dụng tối ưu tùy theo từng người
      • Một số dạng chất xơ, đặc biệt là cám, có thể làm trầm trọng thêm chướng bụng, đầy hơi
      • Chế độ ăn: No/low gluten *, Low FODMAP **

    Kết luận

      • Bệnh lý đại tràng đa dạng
      • Thường diễn tiến mạn tính
      • Cần quan tâm để phát hiện sớm, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và tiên lượng

    Võ Thị Mỹ Dung

    [email protected]

    Bộ môn Nội tổng quát, ĐHYD TPHCM

    91

  • CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

    CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

    NỘI DUNG

      1. Đại cương
      2. Điều trị
      3. Nguyên tắc điều trị và phòng ngừa

    K25.9: Loét dạ dày K26.9: Loét tá tràng

    ĐẠI CƯƠNG

    K27.9: Loét dạ dày-tá tràng K29.5: Viêm dạ dày

    K29.8: Viêm tá tràng

    K29.9: Viêm dạ dày-tá tràng

    • LDD: phần đứng, thành sau, tiền môn vị
    • LTT: loét HTT # 90% LTT, sau môn vị 1-3 cm thành trước, thành sau
    • 3-4 LTT / 1 LDD
    • 4% LDD kèm LTT
    • Tỉ lệ tử vong

    do LDD/LTT ~1/100000

    • Tỉ lệ tử vong do xuất huyết do LTT ~ 5%
      • ~ 4,5 triệu người Mỹ bị LDD/LTT / năm
      • Tỉ lệ mới bị LTT  trong 3-4 thập niên qua
      • Tỉ lệ LDD không có biến chứng 
      • Tỉ lệ LDD có biến chứng không đổi, nghi ngờ ác tính nếu loét dạ dày kéo dài
      • Tỉ lệ bệnh trước đây ♂ >> ♀, hiện: ♂ # ♀
      • Tỉ lệ bệnh suốt đời ♂ 11-14%, ♀ 8-11%
      • Tỉ lệ nhiễm H. pylori suốt đời 20%
      • Tỉ lệ tiệt trừ H. pylori thành công <80%

    Tỷ lệ hiện nhiễm H.pylori trên thế giới

    Hooi JKY. Global Prevalence of H.pylori Infection. Gastroenterology 2017;153:420–429

    Hooi JKY, et al. Gastroenterology 2017;153:420–429 .

    7

    BỆNH SINH

    PEPSINOGEN

    MUCUS

    YẾU TỐ PHÁ HỦY –YẾU TỐ BẢO VỆ

    1910 Schwarz DK – No acid, no ulcer 1955 Davenport H, Code C, Scholer J

    Gastric mucosal barrier

    1970s Vane JR, Robert A, Jacobson E

    PGs & gastric cytoprotection

    1983 Warren R, Marshall B

    The discovery of H. pylori in gastric mucosa 2005 Nobel Prize in Medicine

    • Nhiễm trùng: Helicobacter pylori, herpes simplex virus, cytomegalovirus, Helicobacter heilmannii, nhiễm trùng hiếm gặp (tuberculosis, syphilis, mucormycosis,…)
    • Thuốc (tất cả các thuốc có thể gây tổn thương niêm mạc khi dùng kèm NSAID hoặc ở người có nguy cơ cao): NSAID và aspirin, kể cả aspirin liều thấp, bisphosphonate, clopidogrel, corticosteroid, sirolimus, KCl, spironolactone, mycophenolate mofetil, hóa trị

    2018 UpToDate

    • Tăng tiết a-xít do nội tiết hoặc chất trung gian: bướu tiết gastrin (hội chứng Zollinger-Ellison), bệnh mastocytosis, bệnh tăng sinh tủy tăng bạch cầu ái kiềm, cường năng tế bào G hang vị
    • Hậu phẫu: cắt hang vị, post-gastric bypass
    • Suy mạch máu, do sử dụng cocaine
    • Cơ học: nghẽn tắc tá tràng (tuyến tụy hình khuyên)
    • Xạ trị
    • Bệnh do thâm nhiễm: sarcoidosis, bệnh Crohn

    2018 UpToDate

    Căn nguyên và bệnh đi kèm

    Loét dạ dày/tá tràng vô căn

      • Loét dạ dày/tá tràng không nhiễm Helicobacter pylori, không sử dụng NSAID

    Loét kèm bệnh mạn mất bù hoặc suy đa cơ quan cấp

      • Loét do stress (bệnh nhân nằm ICU)
      • Xơ gan
      • Ghép tạng
      • Suy thận
      • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn (do hút thuốc)

    2018 UpToDate

    ĐIỀU TRỊ

    Thuốc giảm tác động của yếu tố phá hủy

    Thuốc tăng khả năng bảo vệ niêm mạc dạ dày

    EnteroChromaffin Like

    č«tc›ic New0us 3ystem

    (rčfay fr CNS or i t im ir )

    FUNDUS

    H, g G (CEK• B)

    ANTRU/€

    Early

    sčomach

    Late

    (+UNQU5 & DY}

    Enteric Nervous System (relay from CNS or intrinsic)

    STD

    G (CCK-B)

    G (CYK-B}

    ANTRUM

    Somatostatin

    Gastrin

    SEPARATION !

    OF-FUNDUS AND

    Acid (destructive)

    O H, antagonists (blockers) O Proton Pump Inhibitors

    Anticholinergics O Sucralfate (luminal coating)

    Early

    stomach *

    Late

    ‘ stomach !

    STOPIACH LUMEN

    (FUNDUS & BODY)

    O Misoprostol (PG analog) Bismuth, Antibiotics ” O NSAIDs (CDX1 inhibition) O Octreotide (somat. analog)

    proteins (-) feedback

    THUỐC

    Thuốc  tác động của a-xít

     TÁC ĐỘNG CỦA QUÁ TRÌNH PHÁ HỦY

    ANTACID KHÔNG HÒA TAN

      1. Antacid không hòa tan trung hòa acid
    Anti H2 ức chế thụ thể Histamin H2
      1. Thuốc ức chế bơm Proton
    Thuốc ức chế thụ thể choline
    1. Thuốc  bảo vệ niêm mạc
    2. Điều trị phối hợp
    3. Điều trị tiệt trừ H. pylori

    THUỐC

    GIẢM TÁC ĐỘNG CỦA A-XÍT

    • Antacid không hòa tan
    • Kháng thụ thể histamine 2
    • Ức chế bơm proton
    • Ức chế thụ thể cholin
        • Aluminum hydroxide – Al(OH)3 Alternagel, Amphojel, Alu-tab
        • Aluminum phosphate

    Gasterin gel, Phosphalugel, Stafos

        • Magnesium hydroxide: Mag-Ox 400
        • Phối hợp Al(OH)3 & Mg(OH)2 Maalox

    Gamaxcin, Varogel, Gelusil, Mylanta

    • Tác động dược học
      • Trung hòa a-xít dạ dày
        •  pH dạ dày, hành tá tràng
        • ức chế phân giải protein của pepsin
        • không tráng niêm mạc
      •  trương lực cơ vòng thực quản dưới
      • Ion Al ức chế sự co cơ trơn

     ức chế làm trống dạ dày

    ANTACID: TÁC DỤNG PHỤ

    • Antacid Mg
      • Tiêu chảy
      •  Mg máu / suy thận
    • Antacid Al
      • Bón
      • Tích tụ Al máu, xương, TKTƯ
      • Loãng xương,  phosphate máu
    •  a-xit phản ứng ngược phụ thuộc liều
    • Hội chứng sữa – kiềm

    ANTI H2

    ức chế thụ thể Histamin H2

    • 1960: Cimetidine 800-1200 mg/ ngày
    • 1981: Ranitidine 150-300 mg/ ngày
    • 1981: Famotidine 20-40 mg/ ngày
    • 1987: Nizatidine 150-300 mg/ ngày
    • Tác động dược học
      • ức chế histamine tại thụ thể H2 cạnh tranh thuận nghịch
      • ức chế tiết dịch lúc đói & ban đêm
      • ức chế tiết dịch do thức ăn, insulin, cà phê, pentagastrine, betazole
    • Chống chỉ định
      • tăng nhạy cảm
    • Nồng độ đạt tối đa trong máu sau uống 1-3 giờ
    • Cimetidine ức chế các enzyme P450 CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4
    • Ranitidine ức chế CYP ít hơn cimetidine
    • Famotidine tác động không đáng kể trên CYP
    • Nizatidine >90% được bài tiết qua nước tiểu trong vòng 12 giờ; # 60% ở dạng không đổi

    Chức năng thận giảm: Điều chỉnh liều anti histamin H2

      • Tác dụng phụ
        • nhức đầu, chóng mặt, lẫn lộn
        • buồn ngủ, mất ngủ, ảo giác
        • buồn nôn, nôn, tiêu chảy, bón
        •  tiểu cầu, rụng tóc, ban, đau khớp
        • nữ hóa vú, bất lực, giảm khoái cảm

    THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON

    Men H+,K+ ATPase – 1970s

    • Bơm proton trong tế bào thành
    • Cấu trúc bơm proton gồm
      • Chuỗi alpha: 1034 amino acid là các cysteine đóng vai trò chính trong hoạt động men
      • Chuỗi beta: 291 amino acid

    PPI tác động lên cysteine 813

    THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON

    Benzimidazoles
    1989: Omeprazole 20-40 mg/ ngày 3
    1991: Lansoprazole 15-30 mg/ ngày 4
    1994: Pantoprazole 20-40 mg/ ngày 2
    1999: Rabeprazole 10-20 mg/ ngày 5
      • 2001: Esomeprazole 20-40 mg/ ngày
    2009: Dexlansoprazole
    • Imidazopyridines
    Tenatoprazole 1

    Độ ổn định a-xít từ cao đến thấp nhất *,**

    ** Shin JM, et al 2008. The gastric HK-ATPase: Structure, function, and inhibition. Pflügers Archiv – European Journal of Physiology 457 3: 609–22.

    * Shin JM, et al 1993. “The site of action of pantoprazole in the gastric H+/K+-ATPase”. Biochimica et Biophysica Acta 1148 2: 223–33.

    Dược động học của PPI ở người lớn

    Thuốc Liều thử nghiệm Thời gian đạt đỉnh (giờ) Cmax (g/mL) AUC0-24

    (mg•h/L)

    		 T½ (giờ) pKa
    Omeprazole (viên nang phóng thích chậm) 20 mg

    1 lần/ngày

    		 0.5-3.5 0.7 3.3 0.5-3 4.0
    Lansoprazole 30 mg

    1 lần/ngày

    		 1.5-3 0.5-1.0 3.2 0.9-1.5 4.0
    Pantoprazole 40 mg

    1 lần/ngày

    		 2-2.5 2.5 5.0 1 (3.5-10 giờ

    ở người

    CYP2C19

    chuyển hóa kém)

    		 3.9
    Rabeprazole 20 mg

    1 lần/ngày

    		 2-5 0.4-0.48 0.9 1-2 5.0
    Esomeprazole 20 mg

    1 lần/ngày

    		 1-1.6 2.1 (mol/L) 4.2

    (mol•h/L)

    		 1.2-2.5 4.0
    Dex- lansoprazole 30 mg

    1 lần/ngày

    		 1-2 (đỉnh 1)

    4-5 (đỉnh 2)

    		 0.7 3.3 1-2 Not available

    2018 UpToDate

    Omeprazole 45% (liều đầu), hấp thu tăng sau nhiều liều;

    sinh khả dụng khác nhau tùy dạng thuốc
    Lansoprazole 85% (khi uống lúc bụng đói),

    hấp thu bị giảm ~50% khi uống kèm với thức ăn
    Pantoprazole 77%
    Rabeprazole 52%
    Esomeprazole 64% (liều đầu),

    90% (sau nhiều liều khi uống lúc bụng đói);

    độ sinh khả dụng  ~50% khi uống kèm thức ăn
    Dexlansoprazole Hấp thu mức độ tương tự khi bụng đói và ăn

    2018 UpToDate

    Omeprazole Gan: CYP2C19* và 3A4; những sản phẩm chuyển hóa (không hoạt động) được thải trừ trong phân qua mật và trong nước tiểu
    Lansoprazole
    Pantoprazole
    Rabeprazole
    Esomeprazole
    Dexlansoprazole

    * Chuyển hoá thuốc qua enzym CYP2C19 gan đa hình; nồng độ PPI tuần hoàn (AUC0-24) có thể tăng 2-12 lần ở bệnh nhân chuyển hóa kém hoặc trung gian (hầu hết bệnh nhân).

    15-20% người gốc châu Á kiểu hình CYP2C19 chuyển hóa kém

    2018 UpToDate

    THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON

    • ức chế giai đoạn cuối sản xuất a-xít
    • ức chế không hồi phục bơm proton
    • hấp thu nhanh
    • đạt nồng độ cao nhất /máu sau uống 1-3 giờ
    • chuyển hóa chủ yếu ở gan
    • thời gian bán hủy 60-90 phút
    • tác động ức chế a-xít kéo dài >24 giờ
    • tác động tăng khi dùng liều lặp lại
    • hoạt tính huyết thanh trở lại sau ngừng thuốc 1-5 ngày

    745300-fig1 The CYP isoenzymes participating in the metabolism of PPI

    Tác dụng phụ do sử dụng PPI dài hạn ?

    Haastrup PF et al. Side Effects of Long‐Term Proton Pump Inhibitor Use: A Review.

    Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2018 Aug;123(2):114-121

    Nhiễm trùng do giảm toan Viêm đại tràng Clostridium difficile

    Nhiễm trùng đường ruột

    Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát Bệnh não gan

    Viêm phổi cộng đồng
    Giảm hấp thu do giảm toan Gãy xương

    Thiếu vitamin B12 Hạ magne máu

    Thiếu sắt
    Tăng gastrin máu do PPI Tăng sản/chuyển sản dạ dày Tăng tiết acid rebound
    Tác dụng phụ khác Bệnh thận và tổn thương thận cấp Chứng mất trí

    Adverse events of Long-term PPI Use

    Kinoshita Y, et al. Advantages and Disadvantages of Long-term Proton Pump Inhibitor Use.

    J Neurogastroenterol Motil 2018 Apr 30;24(2):182-196

    Unrelated to acid inhibition Related to acid inhibition
    Allergic reaction to drug chemicals Collagenous colitis

    Acute interstitial nephritis Chronic kidney disease Drug interaction Dementia

    Cerebral ischemic diseases

    Ischemic cardiac diseases

    		 Pneumonia Gastrointestinal infection Gastric carcinoid tumor

    Gastric fundic mucosal hypertrophy Changes in gut microbiome

    Small intestinal bacterial overgrowth

    Iron deficiency

    Bone fracture

    Vitamin B12 deficiency Hypomagnesemia

    Gastric fundic gland polyps Gastric cancer

    Colon cancer

    Spontaneous bacterial peritonitis

    Hepatic encephalopathy Drug interaction

    THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ CHOLINE

      • ức chế các thụ thể acetylcholine có tác dụng muscarine ở tế bào thành
      • không có tác dụng liền sẹo nhanh
      • tác động kháng muscarinic M1 & M2
        • Banthine: 20-30mg x 3 lần/ngày
        • Probanthine: 20-30mg x 3 lần/ngày
      • tác động ức chế M (chủ yếu M1)
        • Pirenzepine: 20-30mg x 3 lần/ngày
    • Chống chỉ định
      • Tăng nhãn áp
      • Bướu lành tiền liệt tuyến
      • Hẹp môn vị
        • Sucralfate

    THUỐC

    TĂNG BẢO VỆ NIÊM MẠC

        • Misoprostol
        • Bismuth
        • Rebamipide
    • Sucralfate
      • phức hợp của sucrose sulfat nhôm
      • không ảnh hưởng cung lượng dạ dày
      • không ảnh hưởng nồng độ a-xít dạ dày
      • được hoạt hóa trong môi trường a-xít
      • không dùng trong suy thận, do một lượng nhỏ nhôm được hấp thu vào máu
      • không phối hợp với antacid nhôm
    • Cơ chế tác động

    – nhanh chóng tác động với HCl

     chất giống như hồ dính, nhầy, đặc

     đệm a-xít, gắn kết bề mặt ổ loét

     bảo vệ ổ loét không bị tác động của pepsin, a-xít, mật

    – kích thích sản xuất prostaglandin E2

    • Thời gian – Liều – Tác dụng phụ
      • hấp thu: rất ít qua đường tiêu hóa
      • thời gian tác động tùy thuộc thời gian thuốc tiếp xúc với nơi tổn thương
      • thời gian thuốc gắn kết ổ loét 6 giờ
      • liều cấp: 1g x 4 lần/ngày lúc bụng đói
      • liều duy trì: 1g x 2 lần/ngày
      • tác dụng phụ: táo bón

    MISOPROSTOL

    • Chỉ định khi dùng NSAID cho những BN
      • nguy cơ cao bị biến chứng của loét dạ dày
      • nguy cơ cao loét dạ dày
      • tiền căn loét dạ dày
    • Mục đích sử dụng misoprostol

     nguy cơ LDD do thuốc NSAID

    ×

    • NSAID ức chế tổng hợp prostaglandin

     tiết nhầy & bicarbonate  tổn thương niêm mạc

    • Misoprostol: prostaglandin E1 tổng hợp
      • Misoprostol: prostaglandin E1 tổng hợp
        • ức chế tiết acid của tế bào thành do ức chế thụ thể G-protein của adenylate cyclase 

     nồng độ AMPc nội bào và  hoạt động của bơm proton tế bào thành

        • bảo vệ niêm mạc dạ dày: liều thấp kích

    thích  tiết chất nhầy và  lưu lượng máu niêm mạc   tính toàn vẹn niêm mạc

    • Chống chỉ định
      • dị ứng prostaglandin
      • có thai
    • Tác dụng phụ
      • đau bụng 7 – 20%
      • tiêu chảy 13 – 40%
      • buồn nôn 3%
      • gây quái thai trong 3 tháng đầu thai kì
      • tăng co thắt cơ tử cung
    • Cơ chế tác động
    • pH dạ dày <5 thuốc kết tủa thành vi tinh thể bismuth oxychloride & bismuth citrate tạo nối chelate bền vững, hình thành màng bảo vệ che phủ vết loét, ngăn cản tác động của H+ & pepsine
    • Gắn với glycoprotein của màng nhầy tạo phức hợp ngăn cản sự trào ngược của H+, không ảnh hưởng đến sự trao đổi ion H+
    •  bicarbonate tá tràng,  tiết nhầy,  tiết PGE2 &  hoạt động của prostaglandin
      • Cơ chế tác động
        • Có tác dụng diệt khuẩn trực tiếp
          • Gắn vào màng của vi khuẩn
          • Ức chế enzyme của vi khuẩn: urease, catalase, lipase, phospholipase
          • Ức chế tổng hợp ATP của vi khuẩn
          • Hóa không bào khiến vi khuẩn mất khả năng bám dính niêm mạc
        • Giảm khả năng kích hoạt pepsine của pentagastrine
    • Hấp thu – Chống chỉ định
      • Tác động tại chỗ là chủ yếu
      • Hấp thu qua đường tiêu hóa lượng rất nhỏ, tùy thuộc liều ban đầu & đạt đỉnh sau 4 tuần. Với liều điều trị 480 mg/ngày, nồng độ bismuth máu trung bình ~ 7 ng/ml, nồng độ báo động 50-100 ng/ml
      • Chống chỉ định: suy thận nặng
    • Liều bismuth subcitrat
      • Loét: 120 mg (4 lần), 240 mg (2 lần) /ngày
      • Điều trị H pylori: 120-300 mg, 4 lần /ngày
      • Uống trước bữa ăn hoặc sau ăn 2 giờ
      • Thời gian 4 tuần, có thể kéo dài 8 tuần
    • Tương tác
      •  hấp thụ sắt, calci, tetracyclin
      • Omeprazol  hấp thu bismuth gấp 3 lần

    ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP

        • Thuốc chống co thắt
          • Atropin
          • Spasmaverin, Nospa
          • Buscopan
        • Chống chỉ định
          • Xuất huyết tiêu hóa
          • Tăng nhãn áp
          • Bướu lành tiền liệt tuyến
    • Valium Seduxen 5-10 mg/ ngày
    • Librax
    • Tranxene
      • B1, B6:  co thắt môn vị
      • A:  bảo vệ niêm mạc dạ dày
      • C, U:  liền sẹo ổ loét

    ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ H.pylori

    YÊU CẦU CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ H.pylori

    Đạt hiệu quả tiệt trừ >80%

        • Đơn giản, an toàn

    Dung nạp tốt, ít tác dụng phụ

    ĐIỀU TRỊ ĐẠT HIỆU QUẢ CAO

    • Dùng thuốc ức chế toan mạnh qua cơ chế thể dịch & T½ chậm  thường chọn PPI
    • Kháng sinh: ít nhất 2 loại trở lên
      • chọn KS ít bị phá hủy trong acid/dạ dày
      • có tác dụng hiệp đồng
      • lưu lại trong dạ dày càng lâu càng tốt
      • có khả năng kháng thuốc thấp

    LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ H.pylori

    • Phác đồ chọn hàng đầu
    • Phác đồ bốn thuốc có bismuth hoặc
    • PPI, clarithromycin, amoxicillin, metronidazole
    • Khi phác đồ hàng đầu thất bại, phác đồ cứu vãn tránh các kháng sinh đã sử dụng
    • Nếu đã điều trị hàng đầu có clarithromycin  phác đồ bốn thuốc có bismuth hoặc phác đồ cứu vãn levofloxacin
    • Nếu đã điều trị hàng đầu 4 thuốc có bismuth, phác đồ cứu vãn clarithromycin / levofloxacin

    Treatment of Helicobacter pylori Infection ACG 2017

    Điều trị nhiễm H.pylori lần đầu

    Phác đồ Thuốc Liều Thời gian FDA
    3 thuốc PPI (liều chuẩn hoặc liều gấp đôi) 2 lần/ngày 14 ngày (+)

    subsalicylate (300 mg)

    Clarithromycin (500 mg)
    Amoxicillin (1 g) hoặc

    Metronidazole (500 mg X 3 lần/ngày)
    4 thuốc PPI (liều chuẩn) 2 lần/ngày 10–14 (–)
    Bismuth subcitrate (120–300 mg) hoặc 4 lần/ngày
    Tetracycline (500 mg) 4 lần/ngày
    Metronidazole (250 mg 4 lần/ngày)

    (500 mg 3 đến 4 lần/ngày)
    4 thuốc PPI (liều chuẩn) 2 lần/ngày 10–14 (–)
    Clarithromycin (500 mg)
    Amoxicillin (1 g)
    Nitroimidazole (500 mg)*
    * Metronidazole hoặc Tinidazole

    Chey WD. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. 60

    The American Journal of Gastroenterology, V 112, february 2017

    Điều trị nhiễm H.pylori lần đầu

    Phác đồ Thuốc Liều Thời gian FDA
    Nối tiếp PPI (liều chuẩn) + Amoxicillin (1 g) 2 lần/ngày 5–7 (–)

    PPI, Clarithromycin (500 mg) + Nitroimidazole (500 mg)*

    2 lần/ngày 5–7

    61

    Lai PPI (liều chuẩn) + Amoxicillin (1 g) 2 lần/ngày 7 ngày (–)
    PPI, Amox, Clarithromycin (500 mg) + Nitroimidazole (500 mg)* 2 lần/ngày 7 ngày
    Levofloxacin PPI (liều chuẩn) 2 lần/ngày 10–14 (–)
    Levofloxacin (500 mg) 1 lần/ngày
    Amoxicillin (1 g) 2 lần/ngày
    Levofloxacin nối tiếp PPI (liều chuẩn/ liều gấp đôi) + Amox (1 g) 2 lần/ngày 5–7 (–)
    PPI, Amox, Levofloxacin (500 mg 1 lần/ngày) + Nitroimidazole (500 mg)* 2 lần/ngày 5–7
    LOAD Levofloxacin (250 mg) 1 lần/ngày 7–10 (–)
    PPI (liều gấp đôi) 1 lần/ngày
    Nitazoxanide (500 mg) 2 lần/ngày
    Doxycycline (100 mg) 1 lần/ngày
    Phác đồ Thuốc Liều Thời gian FDA
    4 thuốc Bismuth PPI (liều chuẩn) 2 lần/ngày 14 ngày (–)

    Bismuth subcitrate (120–300 mg)

    4 lần/ngày

    hoặc subsalicylate (300 mg)
    Tetracycline (500 mg) 4 lần/ngày
    Metronidazole (500 mg) 3–4 lần/ngày
    3 thuốc

    Levoffloxacin

    		 PPI (liều chuẩn) 2 lần/ngày 14 ngày (–)
    Levofloxacin (500 mg) 1 lần/ngày
    Amoxicillin (1 g) 4 lần/ngày
    4 thuốc PPI (liều chuẩn) 2 lần/ngày 10–14 (–)
    Clarithromycin (500 mg) 2 lần/ngày
    Amoxicillin (1 g) 2 lần/ngày
    Nitroimidazole (500 mg) * 2–3 lần/ngày

    Chey WD. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. 62

    The American Journal of Gastroenterology, V 112, february 2017

    Phác đồ Thuốc Liều Thời gian FDA
    3 thuốc Rifabutin PPI (liều chuẩn) 2 lần/ngày 10

    ngày

    		 (–)

    Rifabutin (300 mg) 1 lần/ngày

    Amoxicillin (1 g) 2 lần/ngày

    2 thuốc liều cao

    PPI (liều chuẩn đến liều gấp đôi) 3–4

    lần/ngày

    14

    ngày

    (–)

    Amoxicillin (1 g, 3 lần/ngày hoặc

    750 mg, 4 lần/ngày)

    3–4

    lần/ngày

    Chey WD. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. 63

    The American Journal of Gastroenterology, V 112, february 2017

    THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ

    Thời gian sử dụng kháng sinh tiệt trừ H.pylori

    10 ngày – 14 ngày

    Thời gian sử dụng thuốc ức chế a-xít điều trị lành loét

    Loét dạ dày: 12 tuần Loét tá tràng: 8 tuần

    KIỂM TRA H.pylori SAU ĐIỀU TRỊ

    clotest Tỉ lệ tiệt trừ thành công <80%

    • Thử nghiệm urease nhanh:

    https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/ee/Pylorigastritis.jpg ngưng kháng sinh 4 tuần, PPI 2 tuần

    • Khảo sát mô học
    • Nuôi cấy
    • ANd9GcRdILrhniEK2ob68BZuWNNgmoTPFHWzwq3q8b6TTVB9o7xL2M6n ANd9GcSYzezkCB9rGdvYf28UmJMkBBqYO9Bu9meoHLFegHVzORsmVPFaVg PCR: định týp H.pylori

    KIỂM TRA H.pylori SAU ĐIỀU TRỊ

    • HTCĐ H.pylori: không có giá trị
    • 598722_xlarge Tìm kháng nguyên trong phân
    • Thở Urea

    ngưng kháng sinh 4 tuần ngưng thuốc PPI 2 tuần

    NỘI SOI KIỂM TRA LÀNH LOÉT SAU ĐIỀU TRỊ

    • Loét dạ dày

    Nội soi kiểm tra sau 8 tuần điều trị

    LOÉT TRƠ

    Loét không lành sau điều trị

    NGUYÊN NHÂN

      • Không tuân thủ dùng thuốc
      • Tiếp tục hút thuốc lá, nhiễm H.pylori, sử dụng kháng viêm NSAID /aspirin,
      • Loét ác tính, nhất là loét dạ dày
      • Loét thủng bít vào gan, tụy
      • Hội chứng tăng tiết a-xít: Zollinger-Ellison
      • Loét do bệnh không liên quan tiết a-xít bệnh Crohn, amyloidosis, lymphoma

    ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

    Trong y văn

    • Nối vị tràng: tái phát cao 30-50%
    • Cắt dạ dày: tái phát thấp 3%, nhiều biến chứng
    • Cắt thần kinh X: tái phát 10%
      • Xuất huyết tiêu hóa điều trị nội thất bại
      • Thủng ổ loét
      • Hẹp môn vị
      • Ung thư dạ dày
      • Viêm tụy cấp do thủng ổ loét vào tụy
        • Điều trị lành loét
        • Điều trị tiệt trừ H.pylori
        • Thay đổi lối sống
        • Phòng ngừa
    • Thức ăn trung hòa dịch vị 30-60 phút
    • Ăn nhiều bữa ăn nhỏ trong ngày
    • Bữa ăn tối không muộn & no quá
    • Ngưng rượu
    • Ngưng hút thuốc

    Hút thuốc làm loét khó lành & dễ tái phát

    • Thuốc: NSAID, corticoid, reserpine…
    • Nhập viện?  Loại bỏ stress
    • Không hút thuốc/ Ngừng hút thuốc
    • Tiết chế rượu bia

    Không uống rượu bia lúc bụng đói

    • Bệnh nhân có tiền căn loét, cần sử dụng NSAID nên được kiểm tra H.pylori, nếu có nhiễm H.pylori nên điều trị tiệt trừ
    • Tránh sử dụng aspirin, ibuprofen, NSAID kéo dài
    • Nếu sử dụng aspirin thường xuyên vì bệnh tim mạch, cần bảo vệ dạ dày tránh loét

    ÜU H@h ris#

    Table 1. Pa ients at incrœsed rish for N3AID GI toxicûy

    1. Hidary ofa pevieusÇ œmplicated ulcer, especôlly rœect

    Frankl 2. MuRige (>2) risk factors

    Come

    A„ ; Böderale rish fl —2 rish IacloisJ

    1. High dæe NSAID theapy
    2. A peùous histaryÖ unEemplËated ulcer
    3. Concurmnt use Æ æpïûn {inEluding law dDSe) coÊÏEosleraids

    OU Î3UtÏEDBgUÖFÊS

    Low riÆ

    1. No risk factors

    H. (g#on is an indR{enderit and ælditire risk factor and needs & be addressed æpaæ&g (see text ard recommendab0ns).

    ameters

    Bệnh nhân có nguy cơ bị

    tổn thương đường tiêu hóa do NSAID

    High risk: Nguy cơ cao

    1. Tiền căn loét có biến chứng, nhất là mới xảy ra
    2. Nhiều hơn 2 yếu tố nguy cơ

    Moderate risk: NC trung bình 1 – 2 yếu tố nguy cơ

    1. Tuổi >65
    2. Điều trị NSAID liều cao
    3. Tiền căn bị loét không có biến chứng
    4. Sử dụng đồng thời aspirin, corticosteroid, kháng đông

    Low risk: Nguy cơ thấp

    Không có yếu tố nguy cơ

    H. pylori is an independent and additive risk factor and needs to be addressed separately

    Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer Disease and H. pylori Infection. Fashner J, Gitu AC. Am Fam

    Physician 2015 Feb15; 91 4: 236-42.

    Chỉ định điều trị và kiểm tra H.pylori

    Tất cả những bệnh nhân có thử nghiệm H.pylori (+) CẦN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ

    Bệnh nhân nào nên thử nghiệm H.pylori?

    1. Loét dạ dày hoặc loét tá tràng hoạt động, tiền căn LDD/ LTT (trừ khi đã điều trị nhiễm H.pylori), lymphoma dạng MALT, tiền căn cắt ung thư dạ dày sớm qua nội soi

    nên thử nghiệm H.pylori. Thử nghiệm (+): điều trị

    1. Tuổi <60, rối loạn tiêu hóa, không triệu chứng báo động

    nên thử nghiệm không xâm lấn H.pylori. Thử nghiệm (+): điều trị

    Chey WD. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection.

    78

    The American Journal of Gastroenterology, V 112, February 2017

    Chỉ định điều trị và kiểm tra H.pylori

    1. Khi nội soi dạ dày bệnh nhân bị chứng khó tiêu nên thử nghiệm H.pylori. Thử nghiệm (+): điều trị
    2. Bệnh nhân sử dụng aspirin liều thấp, lâu dài

    thử nghiệm H.pylori để xác định nguy cơ chảy máu do loét. Thử nghiệm (+) nên điều trị tiệt trừ

    1. Bệnh nhân có triệu chứng điển hình của bệnh trào ngược dạ dày thực quản, không có tiền căn loét dạ dày tá tràng, không cần thử nghiệm nhiễm H.pylori.

    Tuy nhiên, nếu thử nghiệm (+), cần điều trị

    Chey WD. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection.

    79

    The American Journal of Gastroenterology, V 112, February 2017

    Chỉ định điều trị và kiểm tra H.pylori

    1. Bắt đầu điều trị NSAID lâu dài

    nên thử nghiệm H.pylori. Thử nghiệm (+): điều trị

    1. Thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân

    nên thử nghiệm H.pylori. Thử nghiệm (+): điều trị

    1. Người lớn bị ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn nên thử nghiệm H.pylori. Thử nghiệm (+): điều trị
    2. Không đủ bằng chứng ủng hộ thử nghiệm thường quy và điều trị H.pylori ở người không triệu chứng có tiền căn gia đình bị ung thư dạ dày hoặc viêm dạ dày tăng lymphocyte, polyp dạ dày tăng sản và chứng

    tăng sản

    Chey WD. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection.

    80

    The American Journal of Gastroenterology, V 112, February 2017

    Take home message

    • Thuốc ức chế thụ thể Histamin H2
    • Thuốc ức chế bơm proton
    • Thuốc tăng cường bảo vệ niêm mạc dạ dày
    • Điều trị tiệt trừ H. pylori
    • Kiểm tra, đánh giá sau điều trị
    • Nguyên tắc điều trị, phòng ngừa

    Võ Thị Mỹ Dung

    [email protected]