GoodDoctor®

Danh mục: Khí máu động mạch

  • KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH: TIẾP CẬN CA LÂM SÀNG – LUKE LAWTON , CORINNE RYAN

    DOWNLOAD SLIDE

  • Chuyên đề khí máu động mạch phần 2

    IMG_2787.PNG

    Nguồn Bs Dương Tấn Khánh

    IMG_2788.PNG

    IMG_2789.PNG

    • Hiểu được cơ chế bù trừ sinh lý liên quan tới khí máu
    • Hiểu được công thức bù trừ, từ đó đánh giá tình trạng bù trừ và phát hiện các rối loạn kiềm toan thứ 2 ở bệnh nhân

    IMG_2790.PNG

    • Chuyển hóa thì được bù bằng hô hấp và ngược lại
    • Không bao giờ có bù trừ quá mức. Vd: toan ch được bù bằng kiềm hh nhưng không bao giờ bù quá để pH>7.45, chỉ đủ đưa pH về bình thường.

    IMG_2791.PNG

    • Theo anh slide này không cần thiết, chỉ làm phức tạp hóa vấn đề
    • Có thể hiểu bằng: CO2 + H2O = (HCO3-) + (H+)

    IMG_2792.PNG

    • Rối loạn chuyển hóa được hô hấp bù ngay lập tức
    • Rối loạn hô hấp thì chuyển hóa cần thời gian mới bù được  có bù cấp và mạn

    IMG_2793.PNG

    IMG_2794.PNG

    • Mỗi dạng rối loạn sẽ được ở một mức ta dự đoán được. Ví dụ: toan ch sẽ được bù bằng kiềm hh (tăng thông khí thải CO2 làm giảm CO2 trong máu bệnh nhân). Nếu toan ch càng nặng thì CO2 càng giảm thấp  Mức giảm CO2 phụ thuộc mức độ nặng của nhiễm acid ch
    • Khi đã xác định được mức bù trừ, nếu không như dự đoán, ta có thể xác định được tối loạn thứ 2

    IMG_2795.PNG

    • BN nhiễm acid ch, pH=7. HCO3=10meq/l  bù bằng kiềm hh
    • Bằng công thức dự đoán pCO2 sẽ giảm xuống còn 23 mmHg (CT Winter)
    • Tuy nhiên khi làm KMDM, pCO2=35 mmHg  đã có một thứ gì ngăn CO2 giảm xuống  nghi ngờ có acid hô hấp kèm theo

    IMG_2796.PNG

    • Phần tiếp theo sẽ nói về các công thức bù trừ

    IMG_2797.PNG

    • Đây là dạng duy nhất có sẵn công thức mà không phải xây dựng (CT Winter)

    IMG_2799.PNG

    • pCO2 có thể dao động trong phạm vi ± 2 nên có CT bên dưới

    IMG_2800.PNG

    • Quay lại ví dụ hồi nãy

    – Áp dụng CT Winter pCO2 = 1,5.[HCO3-] + 8 = 1,5.10 + 8 = 23

    • Mà BN có pCO2 = 35 nên có kèm acid hô hấp hay rối loạn acid base hỗn hợp

    IMG_2801.PNG

    IMG_2803.PNG

    IMG_2804.PNG

    • Trước hết phải nắm giá trị bình thường
    • Khi xây dựng công thức, phải chấp nhận giá trị này là một con số chứ không phải một khoảng để tính toán được

    pCO2 là 40

    HCO3 là 24

    IMG_2805.PNG

    IMG_2806.PNG

    • Khi đó viết lại CT như sau: HCO3 cứ tăng 1 trên 24 thì pCO2 sẽ tăng 0.7 trên 40

    IMG_2807.PNG

    IMG_2808.PNG

    • pCO2 sẽ tăng lên chứ không phải giảm xuống (mũi tên đi xuống)
    • Tính lượng pCO2 tăng lên: (HCO3 – 24).0,7

    + (HCO3 – 24) là lượng HCO3 tăng trên mức bình thường là 24

    + Nhớ rằng HCO3 tăng 1 thì CO2 tăng 0.7

    – pCO2 dự đoán: 40 + (HCO3 – 24).0.7

    Tài liệu được ghi chép và chia sẻ bởi https://www.facebook.com/vuongyds

    IMG_2810.PNG

    • Như vậy ta xây dựng được công thức thứ 2

    IMG_2811.PNG

    IMG_2812.PNG

    • Rối loạn hh được bù trừ bằng ch thì cần thời gian
    • Việc bù trừ phụ thuộc vào tình trạng cấp hay mạn

     Như vậy ta phải xây dựng tới 4 CT

    IMG_2814.PNG

    • BN khó thở gây ứ CO2 thì gây toan hh, cơ thể bù bằng kiềm ch (tăng HCO3 lên)
    • Như đã nói hô hấp được bù bằng chuyển hóa thì cần thời gia do đó khi pCO2 tăng lên 10, HCO3 chỉ tăng lên 1 (chuyển hóa bù trừ rất ít)

    IMG_2815.PNG

    • Lượng CO2 tăng lên: pCO2 – 40
    • Lượng HCO3 tăng lên: (pCO2 – 40) / 10

    – HCO3 dự đoán: 24 + (pCO2 – 40) / 10

    IMG_2817.PNG

    IMG_2818.PNG

    • Mạn tính bù được nhiều hơn do đã có thời gian cho nó bù trừ
    • Nếu pCO2 tăng 10 thì HCO3 tăng 4 đơn vị
    • CT khi này sẽ là: 24 + 4.(pCO2-40)/10

    IMG_2819.PNG

    IMG_2821.PNG

    • Như vậy ta đã xây dựng được CT cho acid hô hấp

    IMG_2822.PNG

    IMG_2823.PNG

    • Cũng như nhiễm acid hh, ch cũng không bù trừ hiệu quả.
    • pCO2 giảm 10, HCO3 giảm 2

    IMG_2824.PNG

    • Lượng pCO2 giảm: pCO2 – 40
    • Lượng HCO3 giảm: 2.(pCO2 -40)/10

    – HCO3 dự đoán: 24 – 2.(pCO2 -40)/10

    IMG_2825.PNG

    • Mạn thì bù được nhiều hơn do đó khi pCO2 giảm 10, HCO3 giảm 5

    IMG_2826.PNG

    • CT khi này sẽ là: 24 – 5.(pCO2 -40)/10

    IMG_2828.PNG

    IMG_2831.PNG

    • Mỗi Bn có khả năng bù trừ khác nhau nên những CT này đều có khoảng dao động. Cụ thể như trên hình: Chuyển hóa dao động 5 (riêng winter là 2). Hô hấp dao động 3  Cho thấy sự bù trừ mang tính chất tương đối. Có một số trường hợp sẽ rất khó giải thích.

    IMG_2833.PNG

    • Sửa chỗ mũi tên đi xuống thành đi lên
    • Tuy nhiên, nhớ theo cách này dễ hơn nhớ công thức. Tính toán cũng nhanh hơn.

    IMG_2835.PNG

    • Phương pháp áp dụng nhanh trong rối loạn chuyển hóa (bù nhanh bằng hô hấp)

    IMG_2836.PNG

    • Cho ví dụ cho dễ hiểu
    • pH acid, HCO3 thấp giải thích cho tình trạng này: acid chuyển hóa
    • pCO2 bù trừ khi này gần bằng 2 số đầu sau dấu chấm của pH là 27
    • pCO2 thực tế là 25 (±2)  Bù trừ đủ, không có kèm rối loạn thứ 2 nào khác.
    • Sau đây sẽ là các ví dụ về các BN rối loạn acid base hỗn hợp

    IMG_2838.PNG

    • pH 7.5 > 7.45 nên nhiễm base
    • 2 thông số pCO2 và HCO3 sẽ có một thông số giải thích cho pH, thông số còn lại là bù trừ: ở đây pCO2 tăng (acid), còn HCO3 tăng (kiềm). Kiềm giải thích được

    cho pH nên đây là kiềm chuyển hóa, được bù bằng toan hô hấp

    • Kiểm tra cơ chế bù trừ kiềm chuyển hóa:

    + HCO3 tăng 1, pCO2 tăng 0.7

    + CT: pCO2 = 40 + (HCO3 – 24).0,7 ± 5  Tính ra 40 + (34-24).0,7 = 47 ± 5

    + pCO2 thực tế là 48 nằm trong khoảng 47 ± 5 nên bù đủ, không kèm rối loạn kiềm toan thứ 2.

    • Chẩn đoán: Nhiễm kiềm chuyển hóa

    IMG_2841.PNG IMG_2842.PNG

    • Công thức rút gọn

    + BN này bị rối loạn chuyển hóa

    + pH=7.5

    + Như vậy pCO2 bù dự đoán: 50

    + pCO2 dự đoán 48 trong khoảng 50 ± 5

     Bù đủ, không có rối loạn thứ 2

    IMG_2843.PNG

    • pH 7.12 < 7.35 nhiễm aicd
    • pCO2 và HCO3

    + pCO2 giảm (kiềm) còn HCO3 giảm (acid)

    + HCO3 giảm giải thích được chi pH nên đây là acid chuyển hóa

    • Bù trừ

    + Acid chuyển hóa được bù bằng CT Winter

    + CT Winter: pCO2=1.5[HCO3] + 8 ± 2  pCO2 = 1,5.10 + 8 ± 2 = 23 ± 2

    + pCO2 thực tế là 32 cao hơn khoảng dự đoán chứng tỏ có cái gì đó làm tăng pCO2 hay acid hô hấp.

    • Kết luận: Nhiễm acid hỗn hợp. BN có thể bị kèm bệnh gì đó làm giảm thông khí như hen COPD làm tăng CO2 lên.

    IMG_2847.PNG

    • Trường hợp này là rối loạn chuyển hóa, dùng phương pháp nhanh
    • pH = 7.12 thì pCO2 dự đoán là 12 ± 5
    • Ở đây pCO2 tới 32 như vậy có acid hô hấp kèm theo
    • Kết luận: acid chuyển hóa và acid hô hấp

    IMG_2851.PNG

    – pH 7.34 < 7.35: acid

    • pCO2 và HCO3

    + pCO2 65 > 40 nên tăng (acid), HCO3 34 > 24 nên tăng (kiềm)

    + pCO2 acid giải thích được cho pH nên đây là acid hô hấp

    • Bù trừ

    + Bù bằng kiềm chuyển hóa

    + Tình trạng này cấp tính nên pCO2 tăng 10, HCO3 tăng 1

    + CT: HCO3 = 24 + (pCO2-40)/10 = 24 + (65-40)/10 = 26.5 ± 3

    + HCO3 thực là 34 nên có cái gì làm tăng HCO3 lên hay kiềm chuyển hóa

    • Kết luận: Acid hô hấp + kiềm chuyển hóa. Hai cái này bù trừ làm cho pH gần trở về bình thường.

    IMG_2853.PNG

    • Cái này không dùng phương pháp nhanh vì là rối loạn hô hấp

    IMG_2854.PNG

    • Một tình huống rất thú vị. Tự tử sau cãi nhau với người yêu.

    IMG_2855.PNG

    – pH: 7.2 < 7.35 là aicd

    • pCO2 và HCO3

    + pCO2 giảm < 40 (kiềm), HCO3 giảm < 24 (acid)

    + HCO3 giảm giúp giải thích pH nên đây là acid chuyển hóa

    • Bù trừ

    + CT Winter: pCO2 = 1,5.[HCO3] + 8 ± 2 = 1,5.9 + 8 ± 2 = 21.5 ± 2

    + pCO2 thực tế là 30 cao hơn 21.5 ± 2 nên có kèm acid hô hấp

    • Kết luận: nhiễm acid chuyển hóa + acid hô hấp.

    IMG_2858.PNG

    BN tự tử bằng thuốc mà bị nhiễm acid chuyển hóa thì khả năng thuốc này là acid. Nhịp thở chậm (acid hô hấp) nên nghĩ rằng thuốc này có ức chế hô hấp

     Nghĩ nhiều do ngộ độc thuốc ngủ barbiturate (acid barbituric)