Danh mục: Cập nhật Ngoại khoa
-
Tăng áp phổi mạn do huyết tắc: Can thiệp ngoại khoa lấy huyết khối (PTE)
2022
Tăng áp phổi mạn do huyết tắc:
Can thiệp ngoại khoa lấy huyết
khối (PTE)
UpToDate 5/14/2022
M a y 1 4 , 2 0 2 2
Table of Contents
CÁC ĐÁNH GIÁ ĐỂ CAN THIỆP PHẪU THUẬT (PULMONARY THROMBOENDARTERECTOMY – PTE) 4
Bệnh nhân có suy huyết động hoặc suy khả năng gắng sức hay không? 5
- Các bệnh nhân có tình trạng suy huyết động lúc nghỉ 5
- Các bệnh nhân không có tình trạng suy huyết động lúc nghỉ 5
Đánh giá thuyên tắc huyết khối mạn cần phải phẫu thuật hay không? 5
Điều gì sẽ giúp tiên lượng kết quả huyết động sau khi can thiệp? 6
Bệnh nhân có các tình trạng đồng mắc ảnh hưởng đến can thiệp hay không? 6
CÁC BỆNH NHÂN PHÙ HỢP CAN THIỆP NGOẠI KHOA 6
CÁC BỆNH NHÂN KHÔNG PHÙ HỢP CAN THIỆP NGOẠI KHOA 7
Liệu trình điều trị chuyên biệt tăng áp phổi 7
Nong mạch máu phổi bằng bóng qua da 7
VỚI CÁC BỆNH NHÂN TĂNG ÁP PHỔI DAI DẲNG 8
Bảng 1: Các yếu tố ảnh hưởng lên việc chọn lựa kháng đông phù hợp 8
Bảng 2: phân loại chức năng của tăng áp phổi theo WHO 10
Lưu đồ: tổng quan điều trị tăng áp phổi mạn do thuyên tắc huyết khối 11
Diễ n giả i
M a y 1 4 , 2 0 2 2
Pulmonary artery thromboendarterectomy (PTE): là phẫu thuật để loại bỏ huyết khối và mô sẹo trong động mạch phổi (theo Cleveland Clinic)
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): tình trạng tăng áp phổi mạn do thuyên tắc huyết khối (theo Cleveland Clinic)
Pulmonary hypertension-specific therapy: điều trị chuyên biệt cho tăng áp phổi (được hiểu là điều trị nội khoa dùng thuốc, sử dụng trên các nhóm bệnh nhân không có chỉ định hoặc chống chỉ định với can thiệp ngoại khoa – sẽ có một bài riêng)
Pulmonary Artery Catheterization (PAC) (hay còn gọi là catheter Swan-Ganz): catheter động mạch phổi
Pulmonary artery
thromboendarterectomy (PTE)
Percutaneous balloon pulmonary angioplasty – nong bóng
GIỚI THIỆU
M a y 1 4 , 2 0 2 2
Bản chất của tăng áp phổi mãn tính do thuyên tắc huyết khối là một trong những tiến trình của việc dẫn đến suy tim phải và tử vong. PTE là phương pháp duy nhất và hiệu quả để điều trị tăng áp phổi mãn tính do thuyên tắc huyết khối. Dĩ nhiên, phẫu thuật này là một đại phẫu thuật lồng ngực và các bệnh nhân nên được lựa chọn kỹ càng để tăng xác suất thành công.
Tiếp cận ban đầu việc quản lý , đánh giá và chọn lựa bệnh nhân để điều trị Phẫu thuật hoặc điều trị nội khoa sẽ được trình bày trong bài này.
Điều trị kháng đông
Bước đầu tiên của quản lý tăng áp phổi mạn do huyết khối đó là khởi trị với kháng đông, được sử dụng trên các bệnh nhân với nguy cơ xuất huyết không cao. Với các bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao chúng tôi sẽ đặt lọc tĩnh mạch chủ dưới và khi nguy cơ xuất huyết đã được giải quyết chúng tôi sẽ tiếp tục khởi trị kháng đông. Khuyến cáo của chúng tôi dựa trên những nguyên lý về sinh học của kháng đông mà có thể giúp phòng ngừa việc thuyên tắc huyết khối
tiến triển xa hơn ,cũng như từ dữ liệu các bệnh nhân được điều trị bằng kháng đông với bệnh
thuyên tắc huyết khối cấp tính. Theo kinh nghiệm điều trị của chúng tôi, việc tái phát thuyên tắc huyết khối rất hiếm và thường xảy ra khi bạn điều trị kháng đông không đúng và đủ liều.
Một khi chẩn đoán tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối được thành lập, Chúng tôi ngay lập tức sẽ điều trị kháng đông với heparin không phân đoạn đường tĩnh mạch, heparin
trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da hoặc kháng đông đường uống trực tiếp (DOAC; ví dụ như rivaroxaban or apixaban có thể được sử dụng ngay mà không cần một liệu trình ngắn với LMW heparin trước).
Để điều trị lâu dài , chúng tôi thường sẽ chọn một thuốc kháng Vitamin K (như Warfarin) hoặc một DOAC. Trước đây kháng Đông Warfarin thường được chọn để điều trị, nhưng gần đây DOAC đã chứng minh tính hiệu quả của nó trên các ca thuyên tắc huyết khối
tĩnh mạch cấp tính và đang ngày càng được sử dụng phổ biến hơn bất chấp những bằng chứng dữ liệu về việc sử dụng DOAC cho các bệnh nhân tăng áp phổi mãn tính do
thuyên tắc huyết khối vẫn còn nhiều hạn chế. Một nghiên cứu hồi cứu đã chứng minh tỷ lệ tái phát thuyên tắc huyết khối sẽ cao hơn khi sử dụng DOAC khi so với Warfarin.
-
- Với các bệnh nhân sử dụng Warfarin thì mục tiêu INR sẽ từ 2 đến 3
- Với các bệnh nhân mà thuốc kháng đông DOACs được chọn, nguy cơ tương tác thuốc trung gian bởi P-glycoprotein and cytochrome 3A4 nên được cân nhắc. Trong tất cả các thuốc DOAC hiện hành không có thuốc nào là tối ưu.
Điều trị kháng đông liên tục nên được sử dụng bất chấp là bệnh nhân sẽ được điều trị bằng phẫu thuật hoặc là điều trị nội khoa. Tạm ngừng kháng đông hoặc tiếp tục sử dụng lại kháng đông như thế nào khi bệnh nhân phải làm thủ thuật hoặc phẫu thuật sẽ được chia sẻ ở một bài khác.
M a y 1 4 , 2 0 2 2
Cho dù hiện nay, đã được sử dụng điều trị rộng rãi trên lâm sàng , nhưng thực tế là vẫn chưa có một nghiên cứu nào so sánh về việc điều trị kháng đông liên tục lâu dài với không điều trị hoặc điều trị ngắn hạn , trên mặt bệnh tăng áp phổi mãn tính do thuyên tắc huyết khối. Các nguyên lý về việc điều trị kháng đông dựa trên các điều sau đây :
-
- Kinh nghiệm điều trị lâm sàng chúng tôi cho thấy các biến cố huyết khối mà hậu quả là tăng áp phổi mãn tính thường sẽ xuất hiện trên các bệnh nhân có một tình trạng tiền huyết khối “pro-thrombotic”
- Dữ liệu nghiên cứu trên các bệnh nhân với thuyên tắc phổi cấp tính, đã chỉ ra rằng bệnh nhân sẽ tăng nguy cơ tái phát huyết khối một khi kháng đông bị ngưng. Và đi cùng với đó là một sự giảm trong nguy cơ tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch khi sử dụng kháng đông lâu dài so với chỉ sử dụng kháng đông ngắn hạn hoặc thậm chí không sử dụng.
CÁC ĐÁNH GIÁ ĐỂ CAN THIỆP PHẪU THUẬT (PULMONARY THROMBOENDARTERECTOMY – PTE)
Bởi vì PTE là một phương pháp điều trị dứt điểm hiệu quả cho các bệnh nhân với tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối mãn tính, chúng tôi sẽ đánh giá tất cả các bệnh nhân mà cần phải thực hiện phẫu thuật theo lưu độ 1. Chúng tôi sẽ đánh giá kỹ các bệnh nhân mặc dù các triệu chứng và sự bất thường huyết động cũng như suy hô hấp của họ chỉ ở mức nhẹ , bởi vì can thiệp càng sớm sẽ ngăn chặn các biến cố sau này chẳng hạn như bệnh lý mạch máu nhỏ , mà khi nó xảy ra có thể làm cho bệnh nhân trở thành đối tượng không còn phù hợp với phẫu thuật nữa.
Quy trình để chọn ra bệnh nhân nào cần phải phẫu thuật rất phức tạp , đó là sự tương tác qua lại giữa các câu hỏi và trả lời sau đây :
- Bệnh nhân có suy huyết động rõ ràng hay không hoặc bệnh nhân có mất khả năng gắng sức rõ hay không?
- Thuyên tắc huyết khối mạn tính này có phù hợp để phẫu trị hay không?
- Các tiên lượng về hiệu quả cải thiện, cũng như hậu quả ảnh hưởng lên huyết động sẽ là gì sau phẫu thuật?
- Các tình trạng bệnh đồng mắc của bệnh nhân có ảnh hưởng lên cuộc phẫu thuật hay không?
- Mong muốn của bệnh nhân?
Điểm then chốt của việc đánh giá là liệu rằng sau khi can thiệp bệnh nhân có giảm được kháng lực động mạch phổi hay không?. Và sẽ rất tốt nếu sau can thiệp kháng lực động mạch phổi của bệnh nhân giảm xuống. Ngược lại nếu kháng lực động mạch phổi không giảm đó sẽ làm tiên
lượng kém cả trong ngắn hạn (rối loạn huyết động sớm sau can thiệp, tử vong sớm sau can thiệp) và trong dài hạn (tăng áp phổi mạn tính dài hạn). Các tiên lượng kém này , đặc biệt
thường xảy đến trên các bệnh nhân có tình trạng tăng áp phổi nặng hoặc rối loạn chức năng thất phải. Hiện nay chưa có một thang điểm nào đủ tốt để có thể đánh giá tiên lượng cho bệnh nhân vì vậy việc hội chẩn với một khoa chuyên về tăng áp phổi mãn tính là điều rất quan trọng để chọn lựa đúng bệnh nhân phù hợp phẫu trị.
Bệnh nhân có suy huyết động hoặc suy khả năng gắng sức hay không?
M a y 1 4 , 2 0 2 2
Để đánh giá tình trạng suy huyết động chúng tôi một lần nữa sử dụng phương pháp đo qua catheter động mạch phổi.
Các bệnh nhân có tình trạng suy huyết động lúc nghỉ
Các bệnh nhân như vầy hầu hết sẽ có nhiều lợi ích khi can thiệp PTE (pulmonary thromboendarterectomy). Gần như tất cả các bệnh nhân trong lúc đánh giá can thiệp PTE có huyết động bất thường khi nghỉ đều là các đối tượng gần như chắc chắn phải can thiệp phẫu thuật (eg, PVR of 240 to 1200 dynes-sec/cm-5 [3 to 15 Wood units] với phần nhiều bệnh nhân sẽ rơi vào giá trị khoảng 600 to 1000 dynes-sec/cm-5 [7.5 to 12.5 Wood units]).
Mặc dù nguy cơ tử vong cũng tăng tỷ lệ thuận với độ tăng của SVR (pulmonary artery vascular resistance (PVR) – kháng lực động mạch phổi), chúng tôi vẫn cân nhắc sử dụng PTE trên các đối tượng bệnh nhân có mức PVR rất cao. Cũng như tiên lượng trước mức giảm của PVR dựa trên các kết quả về huyết động và hình ảnh học thu thập được trong tiến trình đánh giá bệnh nhân.
Các bệnh nhân không có tình trạng suy huyết động lúc nghỉ
Với các bệnh nhân này chúng tôi sẽ đánh giá bằng test kiểm tra đáp ứng của huyết động phổi khi gắng sức với catheter động mạch phổi đã được đặt (eg, PVR <240 dynes- sec/cm-5 [<3 Wood units]), có thể dùng phương pháp nâng vật nặng hoặc xe đạp gắng sức tùy vào sở thích của từng bệnh viện.
-
- Với các bệnh nhân sau khi gắng sức mà có tăng áp phổi, chúng tôi sẽ cân nhắc PTE. Một tình trạng tăng áp động mạch phổi khi gắng sức sẽ chỉ ra thất phải của bệnh nhân đang phải chịu một tình trạng làm việc quá sức dù trong các việc đời thường.
- Với các bệnh nhân không có tăng huyết động phổi khi gắng sức, lợi ích từ can thiệp PTE vẫn chưa rõ ràng. Với những ca như vầy thì chúng tôi sẽ cân nhắc dựa trên việc giảm gắng sức của bệnh nhân đến đâu, và dự đồng thuận của bệnh nhân về các nguy cơ khi tiến hành phẫu thuật.
Đánh giá thuyên tắc huyết khối mạn cần phải phẫu thuật hay không?
Với các bệnh nhân CTEPH, chúng tôi sẽ sử dụng hình ảnh học để đánh giá xem bệnh nhân có phù hợp để can thiệp ngoại khoa hay không. Chỉ các cục huyết khối ở các nhánh lớn – vị trí gần, các huyết tắc ở vị trí các động mạch thùy hoặc phân thùy mới cần thiết phẫu trị còn các huyết tắc tại các vị trí mạch máu xa thì không cần thiết.
Chụp mạch máu phổi xoán nền là tiêu chuẩn vàng để xác định vị trí cục huyết tắc.
Với các bệnh nhân suy thất phải hoặc sốc, thì bản thân các nguy cơ của chụp mạch máu phổi xóa nền sẽ làm cho việc chụp bị hạn chế trên các nhóm bệnh nhân này. Với các nhóm bệnh
nhân này chúng tôi sẽ sử dụng các chẩn đoán hình ảnh ít xâm lấn hơn như CT mạch máu phổi hay MRI mạch máu phổi.
M a y 1 4 , 2 0 2 2
Điều gì sẽ giúp tiên lượng kết quả huyết động sau khi can thiệp?
Chúng tôi sẽ cân nhắc tính toán giữa mức độ tăng áp phổi đo bằng PAC (catheter động mạch phổi) với các tính chất của cục huyết tắc được thấy trên kết quả hình ảnh học, qua đó ước tính thử liệu huyết động sẽ có thể cải thiện bao nhiêu sau khi chúng tôi thực hiện PTE. Việc đánh giá này, đòi hỏi bác sĩ phải có nhiều kinh nghiệm và cần một team chuyên nghiệp gồm bác sĩ hình ảnh học lồng ngực, bác sĩ chuyên lồng ngực và các chuyên gia chuyên về mạch máu phổi.
- Nếu sau đánh giá thấy phần lớn huyết tắc ở vị trí đoạn gần, và phần lớn tăng kháng lực mạch máu phổi gây ra do các huyết tắc này thì có thể tiên lượng rằng khi thực hiện PTE khả năng thành công sẽ cao và kháng lực mạch máu phổi sau can thiệp có thể quay về bình thường hoặc chí ít là gần bình thường.
- Ngược lại, nếu cục huyết tắc ở những vị trí xa và phần lớn tăng kháng lực mạch máu phổi lại do các huyết tắc này thì khi thực hiện PTE có thể sẽ đáp ứng kém , suy thất phải sau can thiệp, mất ổn định huyết động, hoặc thậm chí tử vong.
Bệnh nhân có các tình trạng đồng mắc ảnh hưởng đến can thiệp hay không?
PTE đương nhiên sẽ là tốt nhất trên các bệnh nhân mà nguy cơ phẫu thuật của họ thấp nhất. Chúng tôi đánh giá nguy cơ PTE cũng tương tự như các bệnh nhân cần phẫu thuật lồng ngực khác.
Sự có mặt của các bệnh đồng mắc, ngoại trừ giai đoạn cuối, không là chống chỉ định tuyệt đối cho việc thực hiện PTE.
Những yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến một kết quả không khả quan lắm sau khi can thiệp PTE, mặc dù chúng không phải là chống chỉ định tuyệt đối:
- Không có tiền sử hoặc bệnh sử huyết khối tĩnh mạch hoặc thuyên tắc phổi.
- Phân loạn mức độ tăng áp phổi theo WHO ở mức IV
- Bệnh phổi hay bệnh tim trái đồng mắc
- Suy tim phải
- Kháng lực mạch máu phổi lớn hơn 1200 dynes-sec/cm-5 (15 Wood units)
- Không có bệnh thùy dưới phổi
- Có sẵn bệnh tim trái hoặc bệnh phổi nền
CÁC BỆNH NHÂN PHÙ HỢP CAN THIỆP NGOẠI KHOA
Với các bệnh nhân CTPEH, phù hợp can thiệp ngoại khoa chúng tôi khuyến khích thực thiện PTE hơn là các phương pháp phẫu thuật khác. Sau khi PTE, kháng đông nên cho thường qui.
Tiếp cận này dựa trên nguyên lý PTE sẽ phù hợp cho các bệnh nhân nguy cơ tử vong thấp (<3% ở các bệnh nhân có kháng lực mạch máu phổi <800 dynes-sec/cm-5 [10 Wood units]) cũng như huyết động phổi cải thiện, tình trạng chức năng và kéo dài thời gian sống còn.
M a y 1 4 , 2 0 2 2
Nếu có chỉ định chúng tôi thích can thiệp ngay, không chần chừ, thường chỉ vài ngày hoặc lâu nhất là vài tuần sau khi chẩn đoán chính xác đã được thực hiện để tránh các biến chứng có thể xảy ra nếu cứ trì hoãn không điều trị. Dĩ nhiên trên các bệnh nhân mà cần phải ổn định nội khoa trước khi can thiệp chúng tôi sẽ theo dõi sát bằng cách đánh giá, theo dõi trạng thái chức năng và huyết động của họ cho đến khi PTE có thể phù hợp để thực hiện.
CÁC BỆNH NHÂN KHÔNG PHÙ HỢP CAN THIỆP NGOẠI KHOA
Với các bệnh nhân không phù hợp co can thiệp PTE, chúng tôi đề nghị sử dụng liệu trình điều trị chuyên biệt cho tăng áp phổi theo như lưu đồ 1
Còn với các bệnh nhân mà thất bại luôn với liệu trình điều trị chuyên biệt, các lựa chọn còn lại bao gồm: nong mạch máu phổi bằng bóng qua da, hoặc kết hợp đa mô thức gồm cả nong bằng bóng và liệu trình điều trị chuyên biệt, mặc dụ các dữ liệu củng cố cho cách làm này còn ít.
Cuối cùng với các bệnh nhân CTEPH mà đã thất bại hay có chống chỉ định với tất cả các biện pháp điều trị vừa nêu thì ghép phổi được xem là cứu cánh cuối cùng.
Liệu trình điều trị chuyên biệt tăng áp phổi
Với các bệnh nhân mà không thể hoặc phải trì hoãn việc điều trị bằng PTE, chúng tôi đề nghị sử dụng liệu pháp chuyên biệt và đi kèm với kháng đông hơn là chỉ sử dụng kháng đông đơn độc. Trong khi điều trị nội khoa thì khó mà đạt đến ngưỡng dứt điểm, nhưng dù sao trong nhóm bệnh nhân này nó vẫn cho thấy một hiệu quả mặc dù nhỏ thôi trong việc cải thiện hiệu quả gắng sức của bệnh nhân khi đem so sánh với phương pháp PTE.
Nong mạch máu phổi bằng bóng qua da
Trước đây, đây là một kỹ thuật can thiệp có tỷ lệ tàn phế và tử vong rất cao. Song, với các tiến bộ của khoa học hiện nay thì kỹ thuật này trở nên hiệu quả hơn và được sử dụng ở nhiều trung tâm chuyên can thiệp CTEPH. Dĩ nhiên, khi làm thì cần phải chọn lựa bệnh nhân phù hợp kỹ càng và so sánh hiệu quả của nó với PTE và liệu trình chuyên biệt thì vẫn chưa được nghiên cứu.
Các bệnh nhân CTEPH không thể can thiệp ngoại khoa
Nghiên cứu thực hiện nong bóng trên 68 bệnh nhân. Phân độ theo WHO là từ III đến II (bảng 2) và áp lực động mạch phổi trung bình giảm từ 45.4 ± 9.6 đến 24 ±
6.4 mmHg (5.99 to 3.19 kPa). 41 bệnh nhân đã được ghi nhận xuất hiện các tổn
thương tái tưới máu sau kho nong, và 4 trong số 41 bệnh nhân này đã cần phải thở máy. Một bệnh nhân đã không qua khỏi sau 28 ngày nong bóng. Một nghiên cứu tại pháp với 184 bệnh nhân cũng cho kết quả tương tự về sự cải thiện và tỷ lệ sống còn sau 3 năm đạt 95%.
M a y 1 4 , 2 0 2 2
Các bệnh nhân vẫn tăng áp phổi sau khi can thiệp PTE
Trong một nghiên cứu 308 bệnh nhân không thể can thiệp PTE hoặc vẫn tăng áp phổi sau khi PTE, sau khi nong bóng áp lực động mạch phổi trung bình đã cải thiện giảm từ 43 còn 24 mmHg. Tỷ lệ biến chứng 36% và tử vong 4%.
Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công và thất bại hiện vẫn chưa được biết rõ
- Vài chuyên gia đã báo cáo, tỷ lệ thành công của việc nong bóng sẽ cao hơn khi các sang thương kiểu vòng nhẫn hoặc kiểu mạng lưới. Các sang thương kiểu tắc nghẽn hoàn toàn thì tỷ lệ thành công sẽ thấp hơn nhiều và tỷ lệ biến chứng cũng sẽ cao hơn.
- Bệnh thận sẵn có cũng là cản trở cho việc sử dụng thuốc cản quang lúc làm thủ thuật.
- Với các bệnh nhân có nhiều nguy cơ như vầy, thì điều trị nội khoa chuyên biệt tăng áp phổi nên được khởi trị đầu tiên trước khi nghĩ đến can thiệp ngoại khoa thủ thuật.
Biến chứng của việc nong bóng rất thay đổi, chạy từ 2 đến 17% tùy vào sang thương, tùy vào cơ địa bệnh nhân, và tùy vào người bác sĩ thực hiện. Nguy cơ phù phổi tái tưới máu sẽ cao hơn nếu ngay từ ban đầu áp lực động mạch phổi đã cao. Các biến chứng khác bao gồm bóc tách hoặc thậm chí rách động mạch phổi.
Điều trị phối hợp
Thỉnh thoảng, chúng tôi cũng kết hợp việc nong bóng và phương pháp điều trị chuyên biệt.
VỚI CÁC BỆNH NHÂN TĂNG ÁP PHỔI DAI DẲNG
Với các bệnh nhân đã thất bại với tất cả các phương pháp điều trị nêu trên thì ghép phổi là cứu cánh cuối cùng
Bảng 1: Các yếu tố ảnh hưởng lên việc chọn lựa kháng đông phù hợp
Yếu tố Kháng đông nên chọn Nhận xét Ung thư LMWH, factor Xa inhibitors (ức chế yếu tố Xa) Nhiều hơn vậy nếu: mới chẩn đoán, VTE lớn, ung thư di căn, triệu chứng rẩm rộ, nôn ói, đang hóa
trị Cần phải tránh điều trị bằng kháng đông ngoài đường uống Rivaroxaban; apixaban VKA, dabigatran, and edoxaban là các kháng đông mà đòi hỏi ban đầu cần phải điều trị ngoài đường uống trước
Khi muốn sử dụng thuốc chỉ 1 lần/ngày
Rivaroxaban; edoxaban; VKA
Có bệnh gan hoặc bệnh đông máu LMWH DOACs sẽ bị chống chỉ định nếu INR tăng do bệnh gan; VKA thì khó kiểm soát và INR không phản ánh được hiệu quả kháng huyết khối
Bệnh thận và độ lọc <30ml/min
VKA DOACs and LMWH bị chống chỉ định nếu suy thận nặng, dĩ nhiên vài DOACs có thể chỉnh liều theo suy thận
Bệnh mạch vành VKA, rivaroxaban, apixaban, edoxaban Các biến cố vành thường xảy ra nhiều hơn với dabigatran khi so với DKA. Chưa thấy với các DOACs khác, và chúng tỏ ra hiệu quả trên mạch vành. Kháng kết tập tiểu cầu nên tránh nếu có thể trên bệnh nhân dùng kháng đông ví tăng nguy cơ xuất huyết
Tiền căn xuất huyết tiêu hóa VKA, apixaban Dabigatran tăng rối loạn tiêu hóa. Dabigatran, rivaroxaban, and edoxaban có thể tăng xuất huyết nhiều hơn so với DKA
Khả năng xuất hiện các outcome tệ VKA Theo dõi dược INR có thể giúp phát hiện sớm vấn đề.
Sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết
Truyền UFH Cần có thuốc giải VKA, UFH, DOACS Các thuốc giải DOACs có thể vẫn chưa có mặt rộng rãi
M a y 1 4 , 2 0 2 2
Thai kỳ và thai kỳ nguy cơ
LMWH Các thuốc khác có thể qua hàng rào nhau thai
LMWH: low molecular weight heparin (heparin trọng lượng phân tử thấp); VTE: venous thromboembolism (thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch); VKA: vitamin K-dependent antagonist (kháng đông phụ thuộc Vitamin K (ie, warfarin); DOACs: direct oral anticoagulants (các kháng đông đường uống trực tiếp); UFH: unfractionated heparin (heparin không phân đoạn)
M a y 1 4 , 2 0 2 2
Bảng 2: phân loại chức năng của tăng áp phổi theo WHO
Xếp hạng Tiêu chuẩn I Các bệnh nhân có tăng áp phổi nhưng không giới hạn các hoạt động thể chất. Các hoạt động thông thường không gây khó thở hay mệt mỏi, đau ngực hoặc ngất do tim
II Các bệnh nhân có tăng áp phổi có giới hạn nhẹ các hoạt động thể chất. Họ thoải mái khi nghỉ ngơi. Các hoạt động thông thường gây khó thở hay mệt mỏi, đau ngực hoặc ngất do tim
III Các bệnh nhân có tăng áp phổi có giới hạn rõ rệt các hoạt động thể chất. Họ vẫn cảm thấy thoải mái khi nghỉ. Các hoạt động thông thường gây khó thở hay mệt mỏi, đau ngực hoặc ngất do tim
IV Các bệnh nhân có tăng áp phổi không thể thực hiện bất kỳ các hoạt động thể chất nào mà không có xuất hiện triệu chứng. Các bệnh nhân này có dấu suy tim phải rất rõ. Khó thở và/hoặc mệt có thể xuất hiện cả khi nghỉ ngơi. Sự khó chịu sẽ tăng lên khi hoạt động thể chất.
Lưu đồ: tổng quan điều trị tăng áp phổi mạn do thuyên tắc huyết khối
Chẩn đoán lâm sàng CTEPH
Kháng đông ngay lập tức và
Hội chẩn với trung tâm CTEPH để xác chẩn và can thiệp ngoại khoa nếu có chỉ định
Đặt Catheter tim phải với chụp xóa nền để xác chẩn CTEPH
Mức độ suy huyết động là bao nhiêu? (vd
PVR)
Tình trạng tăng áp phổi và thông khí có tệ hơn khi test gắng sức không?
YES
NO
Không thể gắng sức ảnh hưởng cuộc sống và bệnh nhân có chấp nhận các nguy cơ khi phẫu thuật hay không?
YES
Có đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn sau không?
- cục huyết khối có thể can thiệp phẫu thuật được (vd ở nhánh gần)
- Phẫu thuật lấy huyết khối sẽ làm giảm PVR
- Không có các tình trạng đồng mắc ảnh hưởng đến phẫu thuật và bệnh nhân đồng thuận
NO
YES
Pulmonary Endarterectomy
Đáp ứng sau phẫu thuật PVR có
< 300 dynes mổi giây mổi cm (<3.75 đơn vị Wood) không?
NO
Theo dõi các triệu chứng nếu tái phát
NO
YES
M a y 1 4 , 2 0 2 2
Xem xét phương pháp điều trị nội khoa chuyên biệt cho PH hoặc dùng kỹ thuật nong bóng qua da
-
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Định nghĩa:
- Đại tràng phải: từ manh tràng đến nửa đại tràng ngang bên phải, được nuôi bằng động mạch mạc treo tràng trên.
- Đại tràng trái: nửa trái đại tràng ngang đến chỗ nối đại tràng chậu hông và trực tràng, nuôi bởi động mạch mạc treo tràng dưới.
- Đại thể u đại tràng:
- Thể sùi: Thường ở đại tràng phải, u to, lổn nhổn, hình dạng như bông cải, mô ung thư mủn nát, hoại tử tạo nên những ổ loét, niêm mạc xung quanh phù nề, chảy máu.
- Thể loét: ít khi đơn thuần, thường kết hợp sùi loét, gặp nhiều ở đại tràng phải
- Thể chai hay thâm nhiễm: thường gặp ở đại tràng trái, u nhỏ, thâm nhiễm theo chiều vòng quanh chu vi, dễ gây hẹp lòng đại tràng và gây tắc ruột. Khối u có dạng nhẫn, siết chặt đại tràng lại.
- Ung thư trực tràng là ung thư 15cm cuối của đường tiêu hoá (từ chỗ nối với đại tràng chậu hông ở ngang đốt xương cùng S3 tới lỗ hậu môn. Thương tổn phần lớn nằm ở dưới thấp, vị trí có thể sờ được qua thăm trực tràng. Chia làm 2 đoạn:
- Đoạn chậu hông
- Đoạn đáy chậu hay còn gọi là ống hậu môn:
- ⅓ trực tràng trên: Đoạn 11-15 cm cách bò hậu môn
- ⅓ giữa: Đoạn 6-11 cm cách bờ hậu môn
- ⅓ dưới: 0-6 cm cách bờ hậu môn.
- Về giải phẫu:
- Ung thư trực tràng thấp cách lỗ hậu môn dưới 8cm
- Cao: hơn 8cm
- Thương tổn và ung thư đại trực tràng:
- ¾ khối u nằm ở ⅔ dưới của trục tràng có thể sờ chạm qua thăm trực tràng.
ĐỘNG TĨNH MẠCH CỦA ĐẠI TRỰC TRÀNG:
- Đại tràng phải:
- Động mạch mạc treo tràng trên.
- Tĩnh mạch mạc treo tràng trên về tĩnh mạch cửa.
- Đại tràng trái
- Động mạch mạc treo tràng dưới.
- Tĩnh mạch mạc treo tràng dứơi về tĩnh mạch cửa
- Trực tràng
- ⅓ trên:
- Động mạch trực tràng trên, nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới
- Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới về tĩnh mạch cửa.
- ⅓ giữa và dưới:
- Động mạch trực tràng giữa, nhánh của ĐM hạ vị (chậu trong)
- Động mạch trực tràng dưới, nhánh của ĐM thẹn (hạ vị)
- Tĩnh mạch hạ vị về tĩnh mạch chủ dưới
- Bạch huyết
- Đại tràng phải: mạch bạch huyết mạc treo tràng trên
- Đại tràng trái và ⅓ trên trực tràng: mạch bạch huyết mạc treo tràng dưới.
- ⅓ giữa trực tràng: mạch bạch huyết hạ vị
- ⅓ dưới: hạch bạch huyết vùng bẹn.
CHẨN ĐOÁN:
LÝ DO NHẬP VIỆN: tiêu ra máu, đau bụng….
BỆNH SỬ
Ung thư đại tràng Ung thư trực tràng Rối loạn tiêu hoá: Tiêu chảy:
- Điều trị lâu không khỏi
- Hay nhầm với viêm đại tràng
- Thường gặp ở những bệnh nhân u đại tràng phải và ngang
Táo bón:
- thường gặp ở những bn u đại tràng trái
- Đôi khi xen kẽ với tiêu chảy
- +/- cảm giác tiêu không hết phân
Chảy máu trực tràng: máu chảy nhiều mỗi khi đi cầu. Máu ra trước, cùng lúc, hoặc sau phân. Có thể chảy máu tự nhiên Tiêu máu: - Đỏ tươi hay phân đen
- Ung thư đại tràng phải Thường tiêu máu rỉ rả, phát hiện bằng phản ứng Weber-Meyer.
- U càng thấp thì tỷ lệ tiêu máu đỏ càng nhiều, coi chừng nhầm với trĩ và kiết lỵ.
- Có thể biểu hiện thiếu máu toàn thân
Hội chứng trực tràng: - Đi cầu nhiều lần, đi ko hết phân, mót rặn
- Ko ra phân chỉ ra nhầy
- Thay đổi dạng phân: nhỏ như ngón tay, dẹt → giá trị
- Táo bón, xen kẻ tiêu chảy
- Đi cầu mất tự chủ → muộn
Đau bụng: - Đau chỗ khối u hay dọc khung đại trực tràng.
Đau: tức hậu môn, sau đó đau rõ rệt ở tầng sinh môn. Đau hậu môn mỗi khi đi tiêu. Có thể đau dữ dội liên tục Bán tắc ruột: - Dấu Koenig: thỉnh thoảng có cơn đau quặn bụng, nổi gò bụng và bụng trướng, sau đó trung tiện thì giảm đau và bụng xẹp.
- Lặp đi lặp lại sau vài ngày và nhiều ngày.
Trong quá trình bệnh, có sốt, chán ăn, sụt cân…..
TIỀN CĂN
- Tổn thương tiền ung thư:
- Đơn polyp: polyp tuyến, tăng sản, nghịch tạo
- Mô học: bướu tuyến nhánh và tuyến ống nhánh > ống
- Kích thước: >2cm
- Số lượng: nhiều
- Hình thể: polyp không cuống dễ ung thư hơn
- Độ dị sản: càng cao, càng dễ ung thư hoá
- Bệnh đa pôlyp đại trực tràng: có tính gia đình
- Xảy ra ở bệnh nhân trẻ < 30 tuổi
- HC Peutz-Jeghers, Gardner, Lynch
- Bệnh viêm loét đại trực tràng xuất huyết: ung thư hoá sau 5-25 năm
- Bệnh Crohn: ung thư hoá sau 5 năm
- Đơn polyp: polyp tuyến, tăng sản, nghịch tạo
- Ăn ít xơ: (xơ tăng thể tich phân, pha loãng độc chất, giảm tgian lưu thông) → giảm tgian tiếp xúc của độc chất/chất gây ung/phân vs niêm mạc
- It Rau và trái cây: có chất chống oxy hoá, tác nhân chống tăng trưởng isothiocyanat
- Ít Canxi:
- Canxi gắn kết mật + acid béo tạo phức hợp ko hoà tan → ít tấn công niêm mạc đại trực tràng.
- có tác động trực tiếp, giảm nguy cơ tăng sinh mức tế bào
- Vit A,C,E: tác dụng chống oxy hoá
- Aspirin và NSAIDS: chậm xuất hiện polyp và giảm số lượng polyp
- Thuốc lá, uống rượu,tăng acid mật, cắt túi mật???? Đang tranh cãi
- Bản thân
- Lớn hơn 40, chủ yếu 50-70
- Viêm loét đại trực tràng
- Polyp đại trực tràng
- Ung thư đại trực tràng
- Gia đình:
- ung thư đại trực tràng
- Polyp đai trực tràng
KHÁM
- Tổng trạng:
- Da niêm nhạt do thiếu máu
- Hạch thượng đòn trái, hạch bẹn.
- Tại sao lại thường di căn hạch thượng đòn trái – Troisier? => vì ống ngực đổ vào hội lưu của tĩnh mạch dưới đòn trái và tĩnh mạch cảnh trong trái. Ống ngực nhận bạch huyết từ hầu hết cơ thể, trừ đầu cổ phải, tay phải.
- Đầu mặt cổ:
- Ngực:
- Di căn phổi:
- Bụng
- Nhìn: bụng chướng, tắc ruột (quai ruột nổi, dấu rắn bò)
- Nghe nhu động ruột
- Gõ:
- Sờ:
- dọc khung đại tràng, có thể thấy điểm đau hoặc sờ thấy khối u. U lổn nhổn, bờ ko đều, mật độ cứng, gõ đục, ấn ko đau.
- Trong trường hợp di căn gan: sờ thấy gan to, lổn nhổn, cứng, di động ít nhiều, báng bụng
- Khám trực tràng: sờ thấy u, máu, xác định:
- Vị trí khối u: bờ dưới thương tổn cách lỗ hậu môn bao nhiêu
- Độ cao khối u: sờ được giới hạn trên không, độ hẹp của lòng trực tràng
- Mức độ di động của khối u: đánh giá sự xâm lấn của khối u với chung quanh.
- Tình trạng cơ thắt hậu môn: đánh giá trương lực: nhão hay thít chặt.
- Xác định:
- Một u sùi nhiều nụ cứng nhưng lại dễ mủ
- Hay một ổ loét, nền và thành trực tràng chung quanh hơi cứng
- Sarcome: chỉ thấy mọt u đẩy niêm mạc vào phía lòng trực tràng trong khi niêm mạc vẫn còn thể nhẵn bóng.
- Rút tay ra có máu dính gắng.
- Thăm âm đạo:
- Đánh giá sự xâm lấn của trực tràng
- Phân biệt với ung thư cổ tử cung
- Thần kinh cơ xương khớp:
- Gãy xương tự phát (xương cột sống và xương chậu)
BIẾN CHỨNG:
- Ung thư đại tràng:
- Tắc ruột:
- 10-30%, thường do ĐT trái (đường kính đại tràng T < P, u ĐT T thường dạng vòng nhẫn, siết chặt)
- Nhiễm trùng khối u, áp xe quanh khối u
- Sốt, suy sụp
- Đau
- Thành bụng vùng khối u co cứng, ấn đau
- Coi chừng chẩn đoán lầm với abces ruột thùa, abces thành bụng, đám quánh túi mật…
- Viêm phúc mạc:
- Rò
- Rò từ khối u ra ngoài thành bụng.
- Rò sang các tạng lân cận tuỳ vị trí khối u:
-
- Rò đại tràng- dạ dày hoặc rò đại tràng tá tràng: tiêu chảy, phân sống, nôn ra phân, suy sụp nhanh.
- Rò đại tràng- ruột non: tiêu chảy, suy sụp dần.
- Rò đại tràng – bàng quang: tiểu đau, tiểu buốt, tiểu mủ, tiểu ra phân, hơi.
- Xuất huyết tiêu hoá
-
- Ung thư trực tràng:
- Tắc ruột: thường gặp nhất
- Viêm phúc mạc:
- Thường vỡ ngay trên khối u hoặc đôi khi võ ở xa phía trên như vùng manh tràng do quá căng dãn vì van hồi manh tràng bị đóng.
- Rò sang các cơ quan lân cận:
- Nữ: trực tràng – âm đạo.
- Nam: trực tràng – bàng quang.
- Xuất huyết tiêu hoá nặng: hiếm
CẬN LÂM SÀNG
Ung thư đại tràng Ung thư trực tràng Xquang đại tràng vs baryt: ít làm - Hình hẹp: tương ứng vs ung thư thể chai, dạng vòng nhẫn
- Hình khuyết: thể chồi sùi
- Hình cắt cụt: ung thư đại tràng gây tắc ruột, phân biệt cắt cụt dạng càng cua của lồng ruột do u đại tràng
Chụp đại tràng cản quang hoặc đối quang kép: khuyết lõm, teo hẹp, cắt cụt. Cần cho khối u trực tràng ở đoạn cao, khảo sát đại tràng Chụp đại tràng đối quang kép: chụp đại tràng có bơm hơi hoặc thuốc sinh hơi sau khi baryt đã thải ra ngoài. Chẩn đoán chính xác u nhỏ hơn 2cm Nội soi đại tràng và sinh thiết: (bắt buộc) - Nội soi cứng: soi đại tràng chậu hông, trực tràng 25-30cm
- Ống soi mềm: toàn bộ đại tràng tới van manh tràng
Nội soi trực tràng, sinh thiết: (bắt buộc) - Hình thể của khối u: u sùi cứng trên mặt là mô hoại tử nát, bẩn, dễ chảy máu. Hoặc loét có bờ nổi rõ, chung quanh ổ loét niêm mạc mất nếp, phẳng ra
- Kích thuớc khối u: thương tổn nhỏ có thể bị bỏ sót
- Xác định chính xác vị trí, giới hạn
- Sinh thiết nhiều chỗ: trung tâm, hoặc xung quanh khối u. Nghi ngờ thì sinh thiết lần 2,3
CEA (kháng nguyên ung thư): ko có giá trị chẩn đoán, theo dõi tái phát sau mổ CEA: theo dõi tái phát sau mổ Siêu âm bụng: đánh giá di căn gan, di căn hạch ổ bụng, chèn ép niệu quản biểu hiện thận ứ nước Siêu âm bụng: di căn ổ bụng: dịch báng, hạch, gan di căn, chèn ép niệu quản vs thận trướng nước CT bụng chậu: đánh giá xâm lấn CT vùng chậu: xâm lấn, hạch MRI: chẩn chính xác xâm lấn ung thu, mắc tiền, ít dùng
Chụp phổi: đánh giá di căn phổi Chụp phổi Chụp hệ niệu có chuẩn bị: nội soi bàng quang. Đánh giá ung thư di căn đường niệu Siêu âm qua lòng trực tràng: đánh giá xâm lấn của u ở thành trực tràng, hạch di căn quanh trực tràng 
Đối quang kép
Hình ảnh khuyết lõi táo
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Ung thư đại tràng:
Bệnh nhân mất thói quen đi cầu: tiêu chảy, táo bón, xen kẽ, tiêu máu kèm thể trạng mệt mỏi, da xanh, thiếu máu, sụt cân, có hội chứng bán tắc → nghĩ đến ung thư đại tràng.
Khám bụng: phát hiện khối u dọc theo khung đại tràng.
Hướng lan:
- Tại chỗ:
- Xâm lấn theo chu vi: gây hẹp lòng
- Xâm lấn theo chiều cao: không quá 4cm từ bờ thương tổn
- Xâm lấn theo chiều sâu: liên quan đến tiên lượng bệnh
- Xâm lấn trực tiếp qua các cơ quan lân cận:
- Ung thư đại tràng phải: tá tràng, tuỵ, túi mật, thận phải và niệu quản phải.
- Ung thư đại tràng ngang: dạ dày và tuỵ.
- Ung thư đại tràng trái: thận trái và niệu quản trái, đuôi tuỵ và lách.
- Ung thư đại tràng chậu hông: bàng quang (nam), tử cung (nữ).
- Bất cứ chỗ nào cũng có thể xâm lấn ruột non.
- Di căn hạch bạch huyết:
- Hạch ở thành đại tràng, cạnh đại tràng
- Hạch trung gian
- Hạch chính và dọc ĐMC bụng.
- Phải: hạch mạc treo tràng trên
- Trái: MTT dưới
- Di căn xa:
- Gan: nhiều nhất
- Xương, phổi, não, buồng trứng
Ung thư trực tràng:
- Mất thói quen đi cầu hàng ngày
- Rối loạn tiêu hoá
- Chảy máu trực tràng
- Cảm giác buốt mót
- Đi cầu nhiều lần trong ngày, phân nhỏ dẹt
- Ỉa són, ỉa dầm dề: ung thư đã xâm lấn cơ nâng, cơ thắt hậu môn.
- Thăm trực tràng và nội soi sinh thiết với kết quả GPB
Hướng lan:
- Xâm lấn tại chỗ:
- Thăm trực tràng và âm đạo
- Siêu âm bụng, siêu âm qua lòng trực tràng, CT bụng chậu, soi bàng quang.
- Di căn xa:
- Hạch ngoại vi: hạch bẹn, hạch Troisier
- Di căn gan và phúc mạc: báng bụng, gan to, lỗn nhổn, siêu âm bụng, chụp cắt lớp
- Di căn phổi: ho, khó thở, XQ: thả bóng
- Di căn xương cùng cụt và cột sống: đau nhức xương cùng và cột sống
- Di căn não: nhức đầu, ói. CT Scan
XẾP HẠNG GIAI ĐOẠN UNG THƯ:
Theo Duke (ko dùng nữa)
Giai đoạn A: ung thư khu trú niêm mạc (80%)
Giai đoạn B: ung thư xâm lấn cơ niêm (50%)
Giai đoạn C: C1: cơ + hạch (40%), C2: qua cơ + hạch (12%)
Giai đoạn D: di căn xa. (<5%)
Theo TNM (dùng cái này)
Hạch vùng: bắt buộc lấy
Hạch hệ thống: nạo ko có ý nghĩa
Di căn xa: bạch huyết là đường đc yêu thích nhất
⅓ giữa trực tràng di căn hạch chậu bên
ĐIỀU TRỊ:
Nguyên tắc điều trị:
- Chủ yếu là phẫu thuật
- Hóa trị, xã, miễn dịch: hỗ trợ
Điều trị ung thư đại trực tràng: chủ yếu là phẫu thuật, pp khác chỉ bổ túc.
Phẫu trị
Nguyên tắc:
- Cắt rộng rãi, tôn trọng bờ an toàn.
- UT đại tràng: trên dưới khối u ít nhất 5 cm.
- UT trực tràng: trên u ít nhất 5 cm, dưới u ít nhất 2 cm.
- Cắt cách ly không đụng u.
- Chuẩn bị tốt đại tràng:
- Làm sạch: ăn lỏng dần 3 ngày trước mổ (cháo súp-> sữa-> nước đường), thụt tháo 3 ngày trước mổ.
- khử trùng: kháng sinh đường ruột và diệt vi trùng kị khí. Hiện nay chỉ cần làm sạch là đủ.
Hoá trị
- Trước mổ: 5-FU 1000 mg/m2 trong tuần 1 và 5.
Xạ trị
- Sau mổ:
- Chỉ định:
- Giai đoạn II, III > T3, N (+)
- Lấy không hết u
- Ưu điểm:
- Xác định chính xác giai đoạn
- Phẫu thuật ngay
- Thuận lợi cho thương tổn ít lan rộng hoặc cao
- Khuyết:
- Ruột non bị chiếu xạ nhiều
- Giảm nhạy xạ vùng sẹo xơ
- Trường chiếu lớn
- Trước mổ:
- Chỉ định
- Bướu T3, T4
- Ưu:
- Giảm độc tính ruột non do thể tịch xạ nhỏ
- Tăng khả năng cắt được trọn bướu
- Tăng khả năng bảo tồn cơ thắt
- Thuận lợi cho tổn thương lan rộng, nằm thấp.
- Khuyết:
- Chưa xác định chính xác giai đoạn bệnh
- Chậm trễ phẫu thuật
Điều trị polyp:
