Danh mục: Cập nhật Nhi khoa

DOWNLOAD SLIDE

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ VIÊM MŨI XOANG CẤP TÍNH DO VI KHUẨN Ở TRẺ EM

• CÁC KHUYẾN NGHỊ

Key action statement 

• Key action statement 1 (KAS 1)

• Các Bs lâm sàng đưa ra chẩn đoán Viêm mũi xoang cấp tính do vi khuẩn khi trẻ bị URI ( nhiễm trùng đường hô hấp trên) cấp tính  có biểu hiện sau:

• Chảy nước mũi hoặc ho dai dẳng hoặc ho ban ngày hoặc cả 2 trên 10 ngày mà không cải thiện.
• Diễn biến xấu đi nghĩa là tình trạng ho, chảy nước mũi nặng hơn hoặc sốt trở nên tồi tệ hơn hoặc mới xuất hiện sau khi đã cải thiện.
• Khởi phát nặng, sốt cao >39 độ C, chảy nước mũi mủ đồng thời trên 3 ngày liên tiếp ( Chất lượng bằng chứng B; Khuyến nghị).

*Note: Mục đích của KAS 1 là hướng dẫn bác sĩ chẩn đoán viêm xoang cấp tính do vi khuẩn trên cơ sở các tiêu chí lâm sàng nghiêm ngặt.

 URI do vi-rút thường được đặc trưng bởi các triệu chứng ở mũi (chảy nước mũi và sung huyết/tắc nghẽn) hoặc ho hoặc cả hai. Thông thường, nước mũi bắt đầu trong và như nước. Tuy nhiên, chất lượng nước mũi thường thay đổi trong suốt quá trình bệnh. Thông thường, nước mũi trở nên đặc hơn, nhầy hơn và có thể trở thành mủ (dày, có màu và đục) trong vài ngày. Sau đó, tình hình đảo ngược, với việc chảy mủ trở thành chất nhầy và sau đó trong trở lại hoặc đơn giản là tự khỏi. Sự chuyển đổi từ trong sang mủ sang trong lại xảy ra ở URI vi rút không biến chứng mà không cần sử dụng liệu pháp kháng sinh.

Sốt, khi xuất hiện trong URI không biến chứng, có xu hướng xuất hiện sớm trong bệnh, thường phối hợp với các triệu chứng toàn thân khác như nhức đầu và đau cơ. Thông thường, cơn sốt và các triệu chứng toàn thân sẽ biến mất trong 24 đến 48 giờ đầu tiên và các triệu chứng về hô hấp trở nên nổi bật hơn ( Hình 2)

Quá trình của hầu hết các URI vi rút không biến chứng là từ 5 đến 7 ngày. 

 Như thể hiện trong Hình 2 , các triệu chứng hô hấp thường nghiêm trọng nhất vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 6 và sau đó bắt đầu cải thiện; tuy nhiên, việc giải quyết các triệu chứng và dấu hiệu có thể tồn tại ở một số bệnh nhân sau ngày thứ 10.  

Các triệu chứng của viêm xoang cấp tính do vi khuẩn và URI không biến chứng trùng lặp đáng kể, và do đó, sự tồn tại dai dẳng của chúng mà không cải thiện gợi ý chẩn đoán viêm xoang cấp tính( Mốc 10 ngày). 

  Các triệu chứng như vậy bao gồm chảy nước mũi (bất kỳ chất lượng nào: đặc hay loãng, có huyết thanh, chất nhầy hoặc mủ) hoặc ho ban ngày (có thể nặng hơn vào ban đêm) hoặc cả hai. Hôi miệng, mệt mỏi, nhức đầu và chán ăn, mặc dù phổ biến, không phải là dấu hiệu cụ thể của viêm xoang cấp tính.

 Kết quả khám thực thể cũng không đặc biệt hữu ích trong việc phân biệt viêm xoang với URI không biến chứng. Ban đỏ và sưng các cuốn mũi là những biểu hiện không đặc hiệu. Gõ xoang là không hữu ích. Nuôi cấy dịch mũi họng không dự đoán chắc chắn nguyên nhân của viêm xoang cấp tính do vi khuẩn. 

Do đó, trước khi chẩn đoán viêm xoang cấp tính do vi khuẩn, điều quan trọng là bác sĩ phải cố gắng phân biệt giữa các đợt URI không biến chứng liên tiếp (có vẻ như liên kết lại với nhau trong tâm trí của bệnh nhân hoặc cha mẹ) từ khi bắt đầu viêm xoang cấp tính do vi khuẩn với các triệu chứng dai dẳng và xác định liệu các triệu chứng có cải thiện rõ ràng hay không.

Diễn biến xấu đi của các dấu hiệu và triệu chứng, được gọi là “bệnh kép,” trong bối cảnh URI do vi-rút là một biểu hiện khác của viêm xoang cấp tính do vi khuẩn. Trẻ em bị ảnh hưởng có các triệu chứng hô hấp xấu đi đáng kể và cấp tính (chảy nước mũi hoặc nghẹt mũi hoặc ho ban ngày) hoặc sốt mới, thường vào ngày thứ sáu hoặc thứ bảy của bệnh, sau các dấu hiệu hồi phục ban đầu từ nhiễm trùng đường hô hấp trên do vi-rút không biến chứng.

 Hỗ trợ cho định nghĩa này đến từ các nghiên cứu ở trẻ em và người lớn, những người mà việc điều trị bằng kháng sinh đối với các triệu chứng xấu đi sau một thời gian cải thiện rõ ràng có liên quan đến kết quả tốt hơn. 

Cuối cùng, một số trẻ bị viêm xoang cấp tính do vi khuẩn có thể có biểu hiện khởi phát nặng, tức là sốt cao đồng thời (nhiệt độ >39°C) và chảy nước mũi có mủ. Những trẻ này thường có biểu hiện ốm yếu và cần được phân biệt với trẻ bị nhiễm virus không biến chứng nặng bất thường. 

Nếu sốt xuất hiện trong URI do virus không biến chứng, nó có xu hướng xuất hiện sớm trong bệnh, thường đi kèm với các triệu chứng toàn thân khác, chẳng hạn như đau đầu và đau cơ. Nói chung, các triệu chứng toàn thân sẽ hết trong 48 giờ đầu tiên và sau đó các triệu chứng hô hấp trở nên nổi bật. Trong hầu hết các trường hợp nhiễm vi-rút không biến chứng, kể cả cúm, chảy nước mũi có mủ không xuất hiện trong vài ngày. Theo đó, biểu hiện đồng thời sốt cao và chảy nước mũi có mủ trong 3 đến 4 ngày đầu tiên của nhiễm trùng đường hô hấp trên cấp tính giúp xác định giai đoạn khởi phát nặng của viêm xoang cấp tính do vi khuẩn.  Biểu hiện này ở trẻ em là hệ quả tất yếu của cơn đau đầu, sốt và đau mặt cấp tính ở người lớn bị viêm xoang cấp tính.

Viêm mũi dị ứng và không dị ứng là nguyên nhân dẫn đến một số trường hợp viêm xoang cấp tính do vi khuẩn ở trẻ em. Ngoài ra, khi khởi phát, những tình trạng này có thể bị nhầm với viêm xoang cấp tính do vi khuẩn. Tiền sử gia đình mắc bệnh dị ứng, xuất hiện theo mùa hoặc xuất hiện khi tiếp xúc với các chất gây dị ứng thông thường và các bệnh dị ứng khác ở bệnh nhân chính (chàm, viêm da dị ứng, hen suyễn) có thể gợi ý sự hiện diện của viêm mũi không nhiễm trùng. Bệnh nhân có thể phàn nàn về ngứa mắt và niêm mạc mũi, điều này sẽ cung cấp manh mối về nguyên nhân có thể xảy ra của tình trạng này. Khi khám thực thể, có thể có nếp nhăn mũi nổi rõ, dị ứng bónghoặc niêm mạc mũi nhợt nhạt như các dấu hiệu chẩn đoán khác.

• Key action statement 2A (KAS 2A)

• Các Bs lâm sàng không nên dùng các hỗ trợ chẩn đoán hình ảnh ( XQ, MRI, CT hoặc Siêu âm) để phân biệt URI do virus với Viêm mũi xoang cấp do vi khuẩn ( Chất lượng bằng chứng B; Khuyến cáo mạnh)

• Key action statement 2B ( KAS 2B)

• Với bất cứ trường hợp nào Viêm mũi xoang do vi khuẩn có nghi ngờ biến chứng hốc mắt hoặc hệ thần kinh TW, các Bs nên cho chụp CT các xoang cạnh mũi có cản quang hoặc chụp MRI có cản quang. ( Chất lượng bằng chứng B; Khuyến cáo Mạnh).
• Biến chứng phổ biến nhất của viêm xoang cấp tính tại hốc mắt ở trẻ em là viêm xoang sàng ( Trẻ dưới 5 tuổi). Biến chứng hốc mắt của viêm xoang cấp được chia thành 5 loại: tràn dịch , áp xe dưới màng xương, viêm mô tế bào hốc mắt, áp xe hốc mắt và huyết khối xoang hang.
• Các biến chứng nội sọ của viêm xoang cấp tính, về cơ bản ít phổ biến hơn so với biến chứng hốc mắt, lại nghiêm trọng hơn, với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao hơn so với các biến chứng liên quan đến hốc mắt. Nên nghi ngờ các biến chứng nội sọ ở bệnh nhân có biểu hiện đau đầu dữ dội, sợ ánh sáng, co giật hoặc các dấu hiệu thần kinh khu trú khác. Các biến chứng nội sọ bao gồm mủ dưới màng cứng, mủ ngoài màng cứng, huyết khối tĩnh mạch, áp xe não và viêm màng não. Thông thường, bệnh nhân bị biến chứng nội sọ của viêm xoang cấp tính do vi khuẩn là nam thanh niên khỏe mạnh trước đây bị viêm xoang trán.

• Key action statement 3A ( KAS 3A)

• Với trường hợp lâm sàng có chẩn đoán sơ bộ Viêm xoang cấp tính do vi khuẩn có “ Khởi phát nặng và tiến triển nặng hơn” BS nên kê toa kháng sinh để điều trị. ( Chất lượng bằng chứng: B; Khuyến cáo: Mạnh).

• Key action statement 3B ( KAS 3B)

• “Bệnh dai dẳng” = Chảy nước mũi bất kỳ hoặc ho hoặc cả 2 trong 10 ngày mà không có dấu hiệu cải thiện.
• Bác sỹ nên kê đơn kháng sinh hoặc theo dõi ngoại trú thêm 3 ngày với trường hợp “Bệnh dai dẳng” ( Chất lượng bằng chứng: B, Khuyến nghị)
• Mục đích của phần này là đưa ra hướng dẫn về xử trí ban đầu đối với bệnh viêm xoang dai dẳng bằng cách giúp các bác sĩ lâm sàng lựa chọn giữa 2 chiến lược sau:

• Điều trị bằng kháng sinh, được định nghĩa là điều trị ban đầu viêm xoang cấp tính do vi khuẩn bằng kháng sinh, với mục đích bắt đầu điều trị bằng kháng sinh càng sớm càng tốt sau khi gặp phải.
• Theo dõi ngoại trú bổ sung, được định nghĩa là quản lý ban đầu viêm xoang cấp tính do vi khuẩn giới hạn ở việc tiếp tục theo dõi trong 3 ngày, bắt đầu điều trị bằng kháng sinh nếu trẻ không cải thiện lâm sàng trong vài ngày sau khi chẩn đoán hoặc nếu tình trạng lâm sàng của trẻ xấu đi bất kỳ lúc nào.

• Bệnh nặng hoặc bệnh nặng hơn được định nghĩa khi có các tiêu chuẩn sau:

• Sốt cao >39 độ C, có chảy mũi mủ ( dày, có màu và trong suốt) trên 3 ngày liên tiếp.
• Được định nghĩa là chảy nước mũi hoặc ho vào ban ngày với triệu chứng xấu đi đột ngột ( Cơn sốt mới >38 độ C, ho hoặc nước mũi tăng lên đáng kể) sau khi các triệu chứng đã cải thiện thoáng qua.
• Được định nghĩa là chảy nước mũi ( với bất kỳ lượng nào) hoặc ho tăng ( cả ngày hoặc đêm) hoặc cả 2, kéo dài trên 10 ngày mà không cải thiện.

• • Cơ hội để cùng ra quyết định với gia đình của đứa trẻ; nếu được quan sát, phải có một cơ chế để đảm bảo theo dõi và bắt đầu dùng kháng sinh nếu trẻ xấu đi bất cứ lúc nào hoặc không cải thiện trong vòng 3 ngày kể từ ngày quan sát.

• Thông tin dành cho phụ huynh về cách xử trí ban đầu đối với bệnh viêm xoang cấp tính do vi khuẩn

Nhiễm trùng xoang phổ biến ở trẻ em như thế nào?	Chất nhầy đặc, có màu hoặc đục từ mũi của con bạn thường xuất hiện khi bị cảm lạnh thông thường hoặc nhiễm vi-rút và bản thân nó không có nghĩa là con bạn bị viêm xoang. Trên thực tế, ít hơn 1 trong 15 trẻ em bị nhiễm trùng xoang do vi khuẩn thực sự trong hoặc sau khi bị cảm lạnh thông thường.
Làm thế nào tôi có thể biết con tôi bị viêm xoang do vi khuẩn hay chỉ đơn giản là cảm lạnh thông thường?	Hầu hết các trường hợp cảm lạnh đều có chảy nước mũi với chất nhầy thường bắt đầu trong, sau trở nên đục hoặc có màu và cải thiện sau khoảng 10 ngày. Một số bệnh cảm lạnh cũng sẽ kèm theo sốt (nhiệt độ >38°C [100,4°F]) trong 1 đến 2 ngày. Ngược lại, viêm xoang cấp tính do vi khuẩn có thể xảy ra khi mô hình bệnh dai dẳng, nghiêm trọng hoặc xấu đi.
	1. Viêm xoang dai dẳng là loại phổ biến nhất, được định nghĩa là chảy nước mũi (bất kỳ mức độ nào), ho ban ngày (có thể nặng hơn vào ban đêm) hoặc cả hai trong ít nhất 10 ngày mà không cải thiện.
	2. Viêm xoang nặng biểu hiện khi sốt (nhiệt độ ≥39°C [102,2°F]) kéo dài ít nhất 3 ngày liên tục và kèm theo dịch mũi đặc, có màu hoặc đục.
	3. Viêm xoang nặng hơn bắt đầu với cảm lạnh do virus, tình trạng này bắt đầu cải thiện nhưng sau đó trở nên tồi tệ hơn khi vi khuẩn xâm nhập và gây sốt mới khởi phát (nhiệt độ ≥38°C [100,4°F]) hoặc ho hoặc sổ mũi ban ngày tăng đáng kể.
Con tôi bị viêm xoang có nên dùng kháng sinh không?	Trẻ bị viêm xoang dai dẳng có thể được điều trị bằng thuốc kháng sinh hoặc thêm một thời gian ngắn theo dõi, cho phép trẻ thêm 3 ngày nữa để chống lại nhiễm trùng và tự cải thiện. Lựa chọn điều trị hoặc theo dõi nên được thảo luận với bác sĩ của bạn và có thể dựa trên chất lượng cuộc sống của con bạn và mức độ nghiêm trọng của bệnh viêm xoang. Ngược lại, tất cả trẻ em được chẩn đoán bị viêm xoang nặng hoặc nặng hơn nên bắt đầu điều trị bằng kháng sinh để giúp trẻ hồi phục nhanh hơn và thường xuyên hơn.
Tại sao không cho tất cả trẻ em bị viêm xoang cấp tính do vi khuẩn uống kháng sinh ngay lập tức?	Một số đợt viêm xoang dai dẳng bao gồm các triệu chứng tương đối nhẹ có thể tự cải thiện sau vài ngày. Ngoài ra, thuốc kháng sinh có thể có tác dụng phụ, bao gồm nôn mửa, tiêu chảy, đau bụng, phát ban da, phản ứng dị ứng, nhiễm trùng nấm men và phát triển vi khuẩn kháng thuốc (khiến việc điều trị nhiễm trùng trong tương lai trở nên khó khăn hơn).

1. Key action statement 4 (KAS 4)

• Các bác sĩ lâm sàng nên kê toa amoxicillin có hoặc không có clavulanate như phương pháp điều trị đầu tay khi quyết định bắt đầu điều trị bằng kháng sinh đối với viêm xoang cấp tính do vi khuẩn (Chất lượng bằng chứng: B; Khuyến nghị).

• Vi khuẩn chủ yếu gây nên viêm xoang do nhiễm khuẩn: S.Pneumoniae, H. Influenza, M. Catarrhalis ( với tỷ lệ 30%, 20%,20%),

Các trường hợp còn lại số ít có thể do S.Aureus ( ít gặp nhưng hay gây biến chứng nội sọ hoặc hốc mắt).

• Sự nhạy cảm của kháng sinh với các nguồn gốc vi khuẩn gây bệnh tùy vào từng khu vực địa phương.

• Đối với trẻ trên 2 tuổi, viêm xoang cấp do vi khuẩn không có biến chứng, mức độ từ nhẹ đến trung bình, không đi nhà trẻ và không dùng kháng sinh trong 4 tuần có thể dùng Amoxicillin hoặc Amoxicillin-Clavulanic liều 45mg/kg/ngày chia làm 2 lần.
• Đối với trẻ dưới 2 tuổi, viêm xoang cấp do vi khuẩn mức độ trung bình, nặng, đang đi nhà trẻ hoặc mới sử dụng kháng sinh trong 4 tuần thì khởi đầu nên dùng Amoxcillin-clavulanic với liều 80-90mg/kg/ngày chia 2 lần, với liều Clavulanic 6,4mg/kg/ngày để ức chế men beta-lactamase do HI và M.Catarrhalis sinh ra.
• Với trẻ không dung nạp đường uống, có thể sử dụng 1 liều tiêm Ceftriaxon 50mg/kg/ngày, đánh giá lại lâm sàng sau 24h. Nếu lâm sàng tiến triển tốt, có thể chuyển về đường uống. Nếu lâm sàng cải thiện chậm sau 24h, cần bổ sung thêm liều tiêm trước khi chuyển sang đường uống.
• Với trường hợp dị ứng Penicillin có mấy điểm cần chú ý sau:

• Với bệnh nhân có dị ứng với Amoxicillin với phản ứng quá mẩn ko phải loại 1 ( phản ứng muộn, chậm >72h), có thể điều trị an toàn bằng Cefdinir, Cefuroxim hoặc Cefpodoxim. 
• Với bệnh nhân có phản ứng nghiêm trọng, hoặc phản ứng quá mẫn typ 1 với amoxcillin cần đưa đến gặp Bs Dị ứng để thử các phản ứng quá mẫn với các thuốc ksinh định sử dụng.
• Ở trẻ nhỏ <2 tuổi, có tiền sử dị ứng với Penicillin, Amoxcillin phản ứng quá mẫn typ 1 có thể thận trọng sử dụng kết hợp: Clindamycin và Cefixim để đạt độ bao phủ lên cả S.Pneumoniae và H. Influenza.
• Biseptol và Azithromycin đáp ứng kém trong điều trị Viêm xoang cấp do vi khuẩn ( trong trường hợp dị ứng với Penicillin hoặc Amoxicillin .
• Quinolon có thể được cân nhắc sử dụng, sau khi cân nhắc giữa lợi ích và tác dụng không mong muốn.

• Thời gian điều trị kháng sinh:

• Các khuyến nghị rất khác nhau: trung bình từ 10-28 ngày.
• Một số khuyến nghị: 7 ngày sử dụng kháng sinh tiếp sau khi đã hết triệu chứng.
• Thời gian tối thiểu: 10 ngày.

• Một số khuyến cáo gần đây: Do tỷ lệ Viêm xoang do vi khuẩn gây nên bởi H.I ngày càng tăng ( tỷ lệ tiết ra men Beta-lactamase ngày càng tăng trong các chủng này) nên kháng sinh Amox-Clavulanic liều cao 80-90mg/kg/ngày nên được sử dụng ( Clavulanic liều 6,4mg/kg/ngày).

• Key action statement 5A

• Các bác sĩ lâm sàng nên đánh giá lại cách xử trí ban đầu nếu có báo cáo của người chăm sóc về tình trạng xấu đi (sự tiến triển của các dấu hiệu/triệu chứng ban đầu hoặc sự xuất hiện của các dấu hiệu/triệu chứng mới) HOẶC không cải thiện (không giảm tất cả các dấu hiệu/triệu chứng hiện tại) trong vòng 72 giờ kể từ khi xử trí ban đầu (Chất lượng bằng chứng: C; Khuyến nghị)

• Mục đích của tuyên bố hành động chính này là để đảm bảo rằng những bệnh nhân bị viêm xoang cấp tính do vi khuẩn không cải thiện triệu chứng sau khi điều trị ban đầu được đánh giá lại để chắc chắn rằng họ đã được chẩn đoán chính xác và cân nhắc bắt đầu điều trị thay thế để đẩy nhanh quá trình giải quyết các triệu chứng và tránh các biến chứng.
•   “Xấu đi” được định nghĩa là sự tiến triển của các dấu hiệu hoặc triệu chứng của viêm xoang cấp tính do vi khuẩn hoặc xuất hiện các dấu hiệu hoặc triệu chứng mới. 
• “Không cải thiện” là không giảm các dấu hiệu hoặc triệu chứng của viêm xoang cấp tính do vi khuẩn trong 72 giờ sau khi chẩn đoán và xử trí ban đầu; bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng nhưng cải thiện không đáp ứng định nghĩa này.
• Cơ sở để sử dụng 72 giờ là thời gian để đánh giá thất bại điều trị viêm xoang cấp tính do vi khuẩn dựa trên kết quả lâm sàng trong RCT. Wald và cộng sự phát hiện ra rằng 18 trong số 35 bệnh nhân (51%) dùng giả dược đã cải thiện triệu chứng trong vòng 3 ngày kể từ khi bắt đầu điều trị; chỉ có thêm 3 bệnh nhân dùng giả dược (9%) cải thiện giữa ngày thứ 3 và ngày 10
• Trong cùng một nghiên cứu, 48 trong số 58 bệnh nhân (83%) dùng kháng sinh đã khỏi bệnh hoặc cải thiện trong vòng 3 ngày; sau 10 ngày, tỷ lệ cải thiện tổng thể là 79%, cho thấy rằng không có bệnh nhân nào cải thiện thêm trong khoảng thời gian từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 10. Trong một nghiên cứu gần đây hơn, 17 trong số 19 trẻ cuối cùng đã thất bại với liệu pháp ban đầu bằng kháng sinh hoặc giả dược đã chứng minh không cải thiện trong vòng 10 ngày. Mặc dù Garbutt và cộng sự không báo cáo tỷ lệ bệnh nhân cải thiện vào ngày thứ 3, nhưng họ đã chứng minh rằng phần lớn các triệu chứng cải thiện xảy ra trong vòng 3 ngày đầu tiên kể từ khi tham gia nghiên cứu cho dù họ được điều trị tích cực hay giả dược.
• Báo cáo về tình trạng xấu đi hoặc không cải thiện ngụ ý trách nhiệm chung giữa bác sĩ lâm sàng và người chăm sóc. Mặc dù bác sĩ lâm sàng nên giáo dục người chăm sóc về việc giảm các triệu chứng dự kiến ​​trong vòng 3 ngày, nhưng người chăm sóc có trách nhiệm thông báo thích hợp cho bác sĩ lâm sàng về những lo ngại liên quan đến tình trạng xấu đi hoặc không cải thiện. Các bác sĩ lâm sàng nên nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá lại những trẻ có triệu chứng xấu đi cho dù có kê đơn điều trị kháng sinh hay không. Đánh giá lại có thể được chỉ định trước mốc 72 giờ nếu bệnh nhân xấu đi đáng kể, bởi vì nó có thể cho thấy sự phát triển của các biến chứng hoặc nhu cầu điều trị ngoài đường tiêu hóa. Ngược lại, trong một số trường hợp, những người chăm sóc có thể nghĩ rằng các triệu chứng không đủ nghiêm trọng để biện minh cho việc thay đổi một loại kháng sinh ít an toàn hơn hoặc thậm chí là thời gian, nỗ lực và nguồn lực cần thiết để đánh giá lại. Theo đó, các trường hợp mà người chăm sóc báo cáo lại cho bác sĩ lâm sàng và quá trình báo cáo như vậy xảy ra nên được thảo luận tại thời điểm chiến lược quản lý ban đầu được xác định.

• Key action statement 5B

• Nếu chẩn đoán viêm xoang cấp tính do vi khuẩn được xác nhận ở trẻ có các triệu chứng xấu đi hoặc không cải thiện trong 72 giờ, thì các bác sĩ lâm sàng có thể thay đổi liệu pháp kháng sinh cho trẻ ban đầu được điều trị bằng kháng sinh HOẶC bắt đầu điều trị bằng kháng sinh đối với  trẻ được điều trị ban đầu bằng cách theo dõi (Bằng chứng Chất lượng: D; Tùy chọn dựa trên ý kiến ​​chuyên gia, báo cáo trường hợp và lý luận từ các nguyên tắc đầu tiên)

Quản lý ban đầu	Tồi tệ hơn trong 72 giờ	Thiếu cải thiện trong 72 giờ
Quan sát	Bắt đầu dùng amoxicillin có hoặc không có clavulanate	Quan sát bổ sung hoặc bắt đầu dùng kháng sinh dựa trên việc ra quyết định chung
amoxicilin	Amoxicillin-clavulanate liều cao	Quan sát bổ sung hoặc amoxicillin-clavulanate liều cao dựa trên việc ra quyết định chung
Amoxicillin-clavulanate liều cao	Clindamycin và cefixime HOẶC linezolid và cefixime HOẶC levofloxacin	Tiếp tục dùng amoxicillin-clavulanate liều cao HOẶC clindamycin và cefixime HOẶC linezolid và cefixime HOẶC levofloxacin

• KHÔNG ĐỀ NGHỊ

1. Liệu pháp hỗ trợ:

• Corticosteroid nhỏ mũi, rửa mũi bằng nước muối sinh lý hoặc ưu trương, thuốc co mạch mũi dạng xịt, các kháng histamin dạng uống hoặc xịt, các thuốc tiêu nhày.
• Không tìm thấy nghiên cứu nào được thiết kế phù hợp để xác định hiệu quả của các biện pháp can thiệp trên.

• Tái phát viêm xoang cấp do vi khuẩn: 

• Viêm xoang cấp tính tái phát do vi khuẩn (RABS): được xác định bằng các đợt nhiễm khuẩn tại các xoang cạnh mũi kéo dài dưới 30 ngày, và cách nhau ít nhất 10 ngày ( Bệnh nhân không có triệu chứng), một số chuyên gia yêu cầu ít nhất 4 đợt/năm.
• Viêm xoang mạn tính được định nghĩa là các triệu chứng hô hấp ( ho, chảy nước mũi, ngạt mũi) kéo dài trên 90 ngày không bị gián đoạn.
• Trẻ bị RABS nên được đánh giá các nguy cơ bệnh lý dị ứng tiềm ẩn: Viêm mũi dị ứng ( allergic rhinitis), Suy giảm miễn dịch thiếu IgA, Bệnh trào ngược, rối loạn lông chuyển…
• Các bất thường về giải phẫu: Lệch vách ngăn, polyp mũi…, bất thường cấu trúc xương => XQ, CT hoặc MRI để chẩn đoán.
• Nguyên tắc điều trị RABS:

+ Điều trị bằng kháng sinh là tương tự như trong viêm xoang cấp do vi khuẩn, tuy nhiên cần chú ý đến khả năng kháng kháng sinh do dùng nhiều đợt xen kẽ.

+ Dùng kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo.

+ Các dược chất dùng dự phòng vi khuẩn, virus trong mùa bệnh có thể được cân nhắc dùng.

+ Điều trị bệnh lý nền đi kèm: viêm mũi dị ứng, trào ngược dạ dày thực quản….

• Các định hướng nghiên cứu trong tương lai

• Căn nguyên

1. Xem xét lại vi sinh học của bệnh viêm xoang cấp tính ở trẻ em trong thời kỳ hậu vắc-xin liên hợp phế cầu khuẩn và xác định giá trị của việc sử dụng xét nghiệm hô hấp dựa trên PCR để ghi nhận bệnh do vi-rút, vi khuẩn và nhiều loại vi khuẩn.
2. So sánh các mẫu cấy thu được từ khe giữa của xoang hàm trên của trẻ bị nhiễm bệnh với các mẫu cấy lấy từ xoang hàm trên bằng cách chọc dò hang vị.
3. Tiến hành nhiều nghiên cứu lớn hơn để xác định rõ ràng hơn và tương quan các kết quả lâm sàng với các tiêu chuẩn chẩn đoán sẵn có khác nhau của viêm xoang cấp tính do vi khuẩn (ví dụ: chọc hút xoang và kết quả điều trị).
4. Phát triển các chiến lược không xâm lấn để chẩn đoán chính xác bệnh viêm xoang cấp do vi khuẩn ở trẻ em.
5. Phát triển công nghệ hình ảnh phân biệt nhiễm vi khuẩn với nhiễm virus hoặc viêm dị ứng, tốt nhất là không có bức xạ.

• Chiến lược điều trị:

1. Xác định thời gian điều trị kháng sinh tối ưu cho trẻ em bị viêm xoang cấp tính do vi khuẩn.
2. Đánh giá chiến lược “chờ và xem đơn thuốc” cho trẻ em có biểu hiện triệu chứng dai dẳng của viêm xoang cấp tính.
3. Xác định thuốc kháng sinh tối ưu cho trẻ em bị viêm xoang cấp tính do vi khuẩn, cân bằng giữa khuyến khích lựa chọn thuốc kháng khuẩn phổ hẹp chống lại vi sinh vật đã biết của bệnh và mô hình kháng thuốc của các mầm bệnh có khả năng gây bệnh.
4. Xác định nguyên nhân và cách điều trị viêm xoang bán cấp, cấp tái phát và mãn tính do vi khuẩn.
5. Xác định hiệu quả của điều trị dự phòng bằng các chất chống vi trùng để ngăn ngừa RABS.
6. Xác định ảnh hưởng của tình trạng kháng vi khuẩn giữa S pneumoniae , H influenzae và M catarrhalis đối với kết quả điều trị bằng kháng sinh bằng cách thực hiện các nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, kiểm soát giả dược ở các nhóm bệnh nhân được xác định rõ.
7. Xác định vai trò của các liệu pháp bổ trợ (thuốc kháng histamine, corticosteroid mũi, thuốc tiêu nhầy, thuốc thông mũi, rửa mũi, v.v.) ở bệnh nhân viêm xoang cấp tính do vi khuẩn bằng cách thực hiện các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, tiền cứu.
8. Xác định liệu điều trị sớm viêm xoang cấp tính do vi khuẩn có ngăn ngừa các biến chứng ở hốc mắt hoặc hệ thần kinh trung ương hay không.
9. Xác định vai trò của các chiến lược thuốc bổ sung và thay thế ở bệnh nhân viêm xoang cấp tính do vi khuẩn bằng cách thực hiện các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có hệ thống, có triển vọng.
10. Phát triển vắc-xin vi khuẩn và vi-rút mới để giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm xoang cấp tính do vi khuẩn.

                                i