Tiếp cận chẩn đoán

2022

và điều trị

nhân tuyến giáp

GIỚI THIỆU

Các nốt ở tuyến giáp được phát hiện khi bác sĩ thăm khám thường qui, hoặc khi tình cờ qua hình ảnh học như: siêu âm mạch cảnh, CT đầu và cổ, hoặc PET scan. Tầm quan trọng của chúng có hay không

thì ban đầu cũng cần phải loại trừ khả năng ung thư trước, mà ước tính chiếm tỷ lệ 4-6.5% trong tất cả các trường hợp xuất hiện nốt ở tuyến giáp.

ĐÁNH GIÁ

Nhiều rối loạn khác nhau có thể hình thành nên các nốt ở tuyến giáp (bảng 1). Quan trọng là phải loại trừ ung thư tuyến giáp. Tỷ lệ ung thư sẽ cao hơn ở nhiều nhóm bệnh nhân sau:

Trẻ em
Người trưởng thành nhỏ hơn 30 tuổi
Bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc đầu & cổ với phóng xạ
Bệnh nhân có tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp

Trong một nghiên cứu ở Sicily, nhưng kết quả không nhất quán từ một nghiên cứu khác ở Boston, tần suất ung thư cao hơn ở những người trên 60 tuổi.

Tiếp cận của chúng tôi (lưu đồ 1) nhất quán với các hướng dẫn hiện hành của hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ (American Thyroid Association (ATA)) và National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

Bảng 1: các nguyên nhân tạo thành các nốt ở tuyến giáp

Lành tính	Ác tính
Phình giáp đa hạt	Carcinoma dạng nhú
Viêm giáp Hashimoto	Carcinoma dạng nang
Nang giáp (dạn keo, đơn thuần hoặc xuất huyết)	Xâm lấn tối thiểu hoặc rộng
Adenoma dạng nang	Loại Hürthle cell
Adenoma dạng nang lớn	Loạn sản nang giáp không xâm lấn với các đặc điểm phân tử giống nhú
Adenoma nang nhỏ	Carcinoma dạng tủy
Hürthle cell Adenoma	Anaplastic carcinoma
Dạng nang lớn hoặc nang nhỏ	Lymphoma tuyến giáp nguyên phát
	Carcinoma di căn (vú, tế bào thận, những nơi khác)

Ban Đầu

Các nốt ở tuyến giáp được phát hiện khi bác sĩ thăm khám thường qui, hoặc khi tình cờ qua hình ảnh học như: siêu âm mạch cảnh, CT đầu và cổ, hoặc PET scan. Các nốt không sờ được cũng có nguy cơ ác tính tương tự như các nốt sờ được khi xét về cùng kích cỡ. Do vậy, đánh giá ban đầu trên tất cả các bệnh nhân với một một phát hiện nốt ở tuyến giáp (phát hiện bằng sờ thấy, hay chỉ tình cờ phát hiện qua hình ảnh học) sẽ bao gồm:

- Bệnh sử và thăm khám lâm sàng
- Đo TSH
- Siêu âm để đánh giá kỹ hơn các đặc điểm của nốt, đánh giá xem có còn nốt nào nữa không và khảo sát hệ bạch huyết.

Bệnh sử và thăm khám

Bệnh sử và thăm khám lâm sàng có độ chính xác thấp trong việc tiên lượng ung thư. Dĩ nhiên, có nhiều yếu tố trong phần bệnh sử mà sẽ gợi ý cao đây là một tình trạng ung thư, như: khối ở cổ phát triển quá nhanh, tiền sử lúc nhỏ có tiếp xúc với chất phóng xạ khu vực đầu mặt cổ, tiền sử gia đình có ung thư tuyến giáp, hoặc hội chứng ung thư tuyến giáp (như multiple endocrine neoplasia type 2 [MEN2], hội chứng Cowden, bệnh đa polyp tuyến gia đình).

Thăm khám lâm sàng chủ yếu sẽ phát hiện một khối cứng chắc, các triệu chứng tắc nghẽn nếu có, phát hiện các hạch bạch huyết ở cổ, hoặc liệt dây thanh âm, tất cả các triệu chứng vừa nêu đều sẽ gợi ý một tình trạng ung thư tuyến giáp.

Nồng độ TSH

Chức năng tuyến giáp nên được đánh giá trên tất cả các bệnh nhân có xuất hiện nốt tuyến giáp (lưu đồ 1).

Nồng độ TSH là giá trị tiên lượng độc lập cho khả năng ác tính của nốt tuyến giáp. Trong một nghiên cứu trên 1500 bệnh nhân có một vấn đề về tuyến giáp, tần suất ác tính lần lượt là 2.8, 3.7, 8.3, 12.3, and 29.7% ứng với nồng độ TSH lần lượt là <0.4 mU/L, 0.4 to 0.9 mU/L, 1 to 1.7 mU/L, 1.8 to 5.5 mU/L và >5.5 mU/L, tương đối. Các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng, khi ung thư tuyến giáp đã được xác chẩn, một giá trị TSH cao có mối liên hệ nhiều với một giai đoạn ung thư tiến triển.

Lưu đồ: đánh giá ban đầu trên bệnh nhân có nhân giáp

Nhân giáp được phát hiện trên lâm

sàng hay tình cơ qua hình ảnh học

TSH, siêu âm tuyến giáp

TSH dưới bình thường

TSH bình thường hoặc tăng

Scan hình ảnh học phân tử

Đo fT4, T3

Nhân không chức năng

Nhân có chức năng

fT4 và T3 bình

thường

fT4 và/hoặc T3

tăng

Đáp ứng các tiêu chuẩn trên

siêu âm để làm FNA?

Cường giáp dưới

lâm sàng

Cường giáp

YES

FNA

Theo dõi

Giám sát kỹ*

Điều trị

điều trị các bệnh nhân chọn lọc

Siêu âm tuyến giáp

Siêu âm tuyến giáp được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân với một nốt tuyến giáp nghi ngờ, hoặc phình giáp phát hiện qua khám lâm sàng, hoặc với những nốt tình cờ phát hiện qua các phương tiện hình ảnh học khác. Sử dụng thường qui công cụ siêu âm để tầm soát ung thư tuyến giáp không sờ chậm được trên các bệnh nhân không có nghi ngờ có nốt tuyến giáp là điều không cần thiết và không khuyến cáo.

Cung cấp nhiều thông tin hơn khám lâm sàng:

Siêu âm được sử dụng để trả lời câu hỏi về kích thước cũng như giải phẫu của tuyến giáp và các cấu trúc lân cận bên vùng cổ. Nó cho ra nhiều chi tiết giả phẫu hơn là những kỹ thuật khác như xạ hình, CT và khám lâm sàng. Trong một nghiên cứu hồi cứu với 173 bệnh nhân, với một nốt tuyến giáp phát hiện trên lâm sàng, siêu âm đã cho ra kết quả hình ảnh giải phẫu khác với việc khám lâm sàng của các bác sĩ chuyên khoa trong 63% trường hợp.

Siêu âm có thể thấy được những nốt nằm ở vị trí phái sau hoặc các nốt bản chất chủ yếu là dạng nang. Sự chính xác trong việc chẩn đoán bằng FNA thông qua sờ để xác định chọc kim sẽ giảm trong các tình huống này, và chọc FNA thông qua siêu âm hướng dẫn sẽ cho hiệu quả cao hơn.

Giúp chọn ra các nốt để chọc FNA:

Có nhiều đặc điểm mà khi phát hiện bằng siêu âm sẽ gợi ý tình trạng ác tính cao (bảng 2). Giá trị tiên lượng của tùng đặc điểm biến thiên rất rộng. Và chúng tôi không trả lời bệnh nhân có ung

thư tuyến giáp hay không, hoặc có cần phẫu thuật hay không bằng phương tiện siêu âm. Dĩ nhiên, siêu âm có thể được sử dụng giúp chọn là những nốt để thực hiện chọc FNA.

Đánh giá sâu hơn – chủ yếu dựa vào các đặc điểm trên siêu âm và xét nghiệm nồng độ TSH

TSH thấp

Nếu nồng độ TSH thấp hơn bình thường, điều đó chỉ ra tình trạng cường giáp hoặc có thể là cường giáp dưới lâm sàng, khả năng nốt tuyến giáp tăng chức năng là khá cao, và việc là tiếp

theo là nên xạ hình tuyến giáp (lưu đồ 1). Việc sản xuất ra hormon tuyến giáp từ các nhân giáp độc tự trị (autonomous nodules) (đặc biệt là các nốt có kích thước nhỏ hơn các nốt khác) có thể kéo giảm TSH chỉ xuống thấp hơn mức bình thường (vd, <1 mU/L). Xạ hình tuyến giáp có thể cho hiều thông tin trên các bệnh nhân như thế này, đặc biệt khi mà nồng độ TSH dã thấp từ trước đó hoặc khi kết quả FNA gợi ý một loạn sản dạng nang.

Cần nhớ, bệnh nhân với mức TSH thấp hơn ngưỡng bình thường, cũng cần phải đánh giá tình trạng cường giáp.

Xạ hình tuyến giáp

Là công cụ sử dụng để xem xét tình trạng chức năng của một nốt tuyến giáp. Một giá trị TSH thấp hơn ngưỡng bình thường, chỉ ra một tình trạng cường giáp hoặc cường giáp

dưới lâm sàng, và cũng đi kèm với tăng khả năng nốt tuyến giáp tăng chức năng của chính nó. Do các nốt tăng chức năng hiếm khi là ung thư, khi bạn thấy một nốt tăng chức năng trên hình ảnh học phóng xạ thì chọc FNA sẽ không cần chỉ định. Thêm nữa, xạ hình tuyến giáp, sẽ phù hợp cho các bệnh nhân với đa nốt, khi làm xạ hình sẽ phát hiện các nốt nào giảm chức năng, và các nốt ấy sẽ được làm FNA. Mặc dù, xạ hình có thể chọn nốt nào sẽ được làm FNA, nhưng nó không đưa ra quyết định chọn bệnh nhân nào để phẫu thuật cắt bỏ.

Kỹ thuật hình ảnh phóng xạ bị chống chỉ định trên các bệnh nhân có thai. Nếu đang cho con bú, thì nên tạm ngưng cho bú. Thời gian ngưng cho bú bao lâu sẽ tùy thuộc vào loại đồng phân phóng xạ nào được sử dụng (lâu hơn nếu sử dụng phóng xạ iod).

Xạ hình tuyến giáp sử dụng một đồng phân phóng xạ iod (thường là 123-I hoặc technetium-99m). Nếu có, phóng xạ iod sẽ được ưu tiên và yêu thích lựa chọn hơn. Tuyến giáp tiếp xúc và hấp thu với các chất phóng xạ này theo một cách rất chuyên biệt. Các tế bào nang giáp sẽ nhận cả technetium and radioiodine, nhưng chỉ radioiodine được dự trữ trong lòng tế bào nang giáp (như thyroglobulin). Hầu như các nốt lành tính và tất cả các nốt ác tính sẽ tích tụ các đồng phân phóng xạ ít hơn các mô giáp bình thường. (hình 1). Dĩ nhiên, 5% các ung thư tuyến giáp sẽ chỉ tích tụ technetium-99m pertechnetate, nhưng không tích tụ iod phóng xạ, các nốt kiểu như vầy có thể cho hình ảnh “nóng” hay nhẹ hơn là “ấm” trên phim scan pertechnetate, nhưng sẽ cho hình ảnh “lạnh” trên phim scan iod phóng xạ. Kết quả là, các bệnh nhân có nốt chức năng trên hình ảnh học với technetium-99m pertechnetate nên được thực hiện tiếp hình ảnh học với iod phóng xạ để xác định xem nó có thực sự tăng chức năng hay không. Dĩ nhiên, nếu trên hình ảnh scan pertechnetate, bạn thấy một sự tăng rõ ràng ở nốt khảo sát, và kèm với một sự hấp thu kém ở bất kỳ nơi đâu thuộc tuyến giáp, và TSH bình thường, thì phóng xạ iod có thể không cần thiết.

- - - Nốt không chức năng – các nốt không chức năng sẽ xuất hiện với một tình trạng “lạnh” (có nghĩa là ít bắt thuốc hơn các mô xung quanh) (hình 1) và chúng có thể cần phải đánh giá sâu hơn bằng chọc hút FNA.

Hình 1

Scan tuyến giáp với iod cho ra một hình ảnh điển hình, một nốt “lạnh”, lớn, 3.5cm bên trái thùy trên tuyến giáp. (vòng tròn trắng)

- - - Nốt tự trị – các nốt độc tự trị có thể xuất hiện nóng (nghĩa là bắt thuốc nhiều hơn

mô giáp xung quanh) (hình 2) nếu chúng tăng chức năng. Các nốt mà không đủ sức tạo ra đủ hormon tuyến giáp để gây ra tình trạng giảm TSH lại sẽ xuất hiện trên xạ hình với hình ảnh “ấm”. Ước tính cho thấy chỉ 5-10% các nốt tự trị sờ thấy bằng lâm sàng. Chỉ vài bệnh nhân có nốt tự trị được phát hiện là ung thư, và chỉ vài bệnh nhân trong số các bệnh nhân ung thư này sẽ bị tiến triển nhanh. Cuối cùng, bổ sung thêm, các nốt tăng chức năng (nốt tự trị) hiếm khi là ung thư, nên khi thấy một hình ảnh tăng chức năng trên iod phóng xạ scan thì FNA không cần thiết chỉ định.

Hình 2

Scan tuyến giáp với iod cho ra một hình ảnh một nốt tự trị (“nóng”)

- - - Các nốt vô định, mập mờ – bởi vì xạ hình tuyến giáp có 2 phương hình, giới hạn của nó chính là kết quả từ việc chồng chéo hình ảnh của các mô bất thường với

các mô bình thường của tuyến giáp. (hình 3). Do vậy, trong hơn 80% các nốt không tự trị lớn hơn 2cm, lạnh, các nốt nhỏ hơn xuất hiện lấp đầy các khoảng thiếu trong ít hơn 1/3 trường hợp. Phần lớn các nốt nhỏ còn lại sẽ xuất hiện mập mờ trên xạ hình. Chúng có thể xuất hiện muôn hình vạn trạng, có thể vừa là nốt

kích thước nhỏ, không chức năng phía trước hoặc sau đối với mô giáp chức năng bình thường, hoặc cũng có thể là các nốt tự trị mà không đủ khả năng sản xuất đủ hormon giáp để gây giảm TSH (hình 4)

Các thể loại nốt mập mờ này không nên được qui là nốt “ấm” hoặc có chức năng, bởi vì, trong thực tế, phần lớn chúng đều không có chức năng. Các nốt mập mờ này nên được thực hiện chọc hút FNA nếu chúng đáp ứng các tiêu chuẩn về đặc điểm trên siêu âm để phải làm FNA (xem tiêu chuẩn ở phần bên dưới)

Hình 3

Scan tuyến giáp với iod một ung thư giáp dạng nhú 2cm, mà lại không hiện ra như là một nốt không chức năn, bởi vị chồng hình của mô giáp bình thường.

Hình 4

Scan tuyến giáp với iod để đánh giá một nốt ở thùy trái

TSH có giá trị bình thường hoặc cao

Nếu như nồng độ TSH nằm ở giá trị bình thường hoặc cao, và nốt đáp ứng đủ các tiêu chuẩn để cần phải lấy mẫu thử xét trên các tiêu chí bằng siêu âm tuyến giáp (bảng 3 và bảng 4), bước kế tiếp để đánh giá là sờ chạm hoặc chọc hút FNA dưới hướng dẫn của siêu âm (lưu đồ 1). Sinh thiết nốt tuyến giáp thông qua FNA là kỹ thuật chính xác nhất để đánh giá các nốt tuyến giáp và xác định xem bệnh nhân nào cần phẫu thuật.

Với các nốt mà không đáp ứng các tiêu chuẩn trên siêu âm để tiến tới thực hiện FNA thì sẽ được theo dõi (xem phần theo dõi bên dưới).

Các bệnh nhân có nồng độ TSH cao, thì cần phải đánh giá tình trạng suy giáp.

Sinh thiết bằng kim nhỏ (Fine-needle aspiration biopsy)

- - - Tiêu chuẩn trên siêu âm để tiến tới thực hiện FNA

Sự hiện diện của các đặc điểm nghi ngờ ác tính trên siêu âm có độ tiên lượng ác tính cao hơn so với xét trên tiêu chí kích thước khối u. Hiệp hội tuyến giáp Hoa

Kỳ đã đưa ra các tiêu chuẩn trên siêu âm và chúng tôi cũng đồng thuận nhất quán sâu sắc với các hướng dẫn của hội tuyến giáp Hoa Kỳ. (bảng 3)

- - - - FNA nên được thực hiện ở bất kỳ các nốt (bất kể kích thước ra sao) với các đặc điểm nghi ngờ ác tính trên siêu âm như sau:

Các vị trí dưới bao gần với dây thần kinh quặt ngược thanh quản hoặc gần khí quản

Lan rộng ra ngoài tuyến giáp

Có vòng calci hóa

Có các hạch lympho ở vùng cổ bất thường thấy trên siêu âm

Các nốt với kích thước dưới 5mm sẽ rất khó để làm FNA, chình vì thế, trước khi thực hiện các trường hợp như vầy, nguy cơ lấy FNA rồi nhưng vẫn không chẩn đoán được hay độ tin cậy khi chẩn đoán âm tính cần phải được bàn bạc với bệnh nhân. Nếu có xuất hiện các hạch cổ bất thường, mô học qua FNA có thể thực hiện bằng cách lấy mẫu tại những hạch bất thường kia.

- - - - FNA nên được thực hiện với các nốt có kích thước trên 1cm, nếu chúng đặc và giảm âm với kèm theo một hoặc nhiều hơn các đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm như:

Bờ không đều

Vi calci hóa

Hình dạng cao ưu thế hơn so với chiều rộng

Vòng calci đè ép mô mềm

Khả năng ác tính là khá cao (70 to 90%) với các nốt đặc giảm âm và có từ 1 đến nhiều đặc điểm trên siêu âm vừa nêu, nếu chỉ có đặc và giảm âm nhưng không có các đặc điểm nghi ngờ thì con số chỉ là 10-20% (bảng 3). Hội tuyến giáp Hoa Kỳ cũng sử dụng kích thước >1cm để hướng dẫn thực hiện FNA với các nốt đặc, giảm âm mà không cần có đặc điểm nghi ngờ. Dĩ nhiên, hội American College of Radiology-Thyroid Imaging Reporting

and Data System (ACR-TIRADS) sử dụng ngưỡng khác, đó là 1.5cm (bảng 4).

- - - - FNA có thể được xem xét thực hiện trên các bệnh nhân cá biệt với các nốt

<1cm, nếu họ có tiền sử gia đình ung thư giáp, hội chứng liên quan đến ung thư giáp, trẻ, tiền căn điều trị với chất phóng xạ. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân với các nốt dưới mức cm mà nghi ngờ có thể được theo dõi. Các bệnh nhân lý tưởng cho những nốt nghi ngờ mà kích thước dưới cm đó là: bệnh nhân giá (trên 60t), đặc biệt nếu như họ còn có bệnh đồng mắc, với nốt đơn độc, bờ rõ, và có một vòng >2mm của mô giáp bình thường.

- - - - Các nốt với hình dạng trên siêu âm gợi ý nguy cơ thấp ung thư (đẳng âm,

tăng âm, hoặc nang,ước tính tỷ lệ ác tính sẽ từ 5-10%) có thể cân sinh thiết khi kích thước trên 1.5cm (bảng 3).

- - - - Các nốt có hình dạng spong (kiểu như dạng lưới) là các nốt đượcc định nghĩa là có thể tích các nang nhỏ bên trong chiếm hơn 50% thể tích của nốt, có thể không cần phải FNA bất kể kích thước nốt to nhỏ như thế nào đi nữa. Mặc dù nói thế, sẽ là không ngoan để FNA các nốt dạng này khi kích thước trên 2cm (ước tính nguy cơ ác tính dưới 3%).
      - Các nốt dạng nang, nhưng dịch trong nang trong suốt thì không cần làm FNA.
      - Bổ sung thêm các tiêu chuẩn siêu âm và giá trị cutoff của hội tuyến giáp Hoa kỳ để thực hiện FNA (bảng 3), ACR đưa ra một hệ thống còn phức tạp hơn cả tiêu chuẩn của hột ATA, để đánh giá các nốt trên tuyến giáp dựa trên nền tảng siêu âm sử dụng TIRADS (bảng 4). Các đặc điểm nghi ngờ

trên siêu âm được chấm điểm số, và các nốt được phân chia từ TIRAD 1 đến 5 dựa trên tổng điểm, và TIRAD càng cao, độ ác tính càng tăng. Các nốt phân thành TIRAD 3, 4, 5 cần được sinh thiết khi kích thước tương ứng là 25, 15, và 10mm (bảng tính 1).

Trong một nghiên cứu đã cho thấy, độ nhạy trong việc phát hiện ung thư sẽ cao (90%) khi áp dụng các tiêu chuẩn của ATA, hơn là với sử dụng thang điểm TIRADS (75%). Ngược lại, kết quả FNA âm sẽ cao hơn với tiêu chuẩn ATA (52%), con số này với tiêu chuẩn TIRADS sẽ thấp hơn (25%). Trong một nghiên cứu khác so sánh các tiêu chuẩn khác nhau, tiêu chuẩn TIRADS cho ra tỷ lệ âm giả nhất so với các tiêu chuẩn khác (chỉ 2.2%)

Nhiều nốt (nhân)

Các bệnh nhân có nhiều nốt thì cũng có nguy ơ ác tính tương tự với bệnh nhân chỉ có 1 nốt đơn độc. Mặc dù, nguy cơ ung thư của tùng nốt trên bệnh nhân đa nốt là thấp hơn so với bệnh nhân chỉ có 1 nốt duy nhất. Do đó, mổi nốt nên được đánh giá cá biệt bằng siêu âm để xem xét xem liệu có cần làm FNA với nốt đó hay không.

Theo dõi các nốt mà không đáp ứng tiêu chuẩn cần làm FNA

Các nốt không đáp ứng tiêu chuẩn phải làm FNA thì cần được theo dõi, tần suất theo dõi ra sao thì còn tùy vào đặc điểm phát hiện trên siêu âm. Chúng tôi thực hiện siêu âm thường qui khởi đầu tại thời điểm:

6 đến 12 tháng với các nốt mức độ dưới cm và có các đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm
12 đến 24 tháng với các nốt các đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm ở mức độ thấp đến trung bình.
2 đến 3 năm với các nốt nguy cơ rất thấp.

Các lần siêu âm sau có thể giãn ra xa hơn nếu như tình trạng ổn định. Các nốt mà tăng kích thước rõ rệt thì nên làm FNA. Và các nốt ban đầu ở mức độ dưới cm mà phát triển thành ≥1 đến 2.5 cm thì đòi hỏi phải cần sinh thiết lệ thuộc vào kích thước và đặc điểm của chúng trên siêu âm. (bảng 3 và bảng 4).

Bằng chứng cho các khuyến cáo để theo dõi các nốt dưới ngưỡng cm và không có đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm đến từ một nghiên cứu hồi cứu với các bệnh nhân Italy, trên 992 bệnh nhân (không có nguy cơ ung thư giáp, nhưng có sự thiếu hụt iod mức độ nhẹ đến trung bình), với 1567 nốt được theo dõi mổi năm trong vòng 5 năm. Trong suốt thời gian theo dõi chỉ một trường hợp ung thư. Nốt này đươc làm FNA bởi vì có các đặc điểm nguy cơ (giảm âm, bờ không đều), không tăng sinh. FNA không thực hiện trên tất cả các bệnh nhân không nghi ngờ, chính vì thế nghiên cứu không thể loại trừ được các trường hợp ung thư không triệu chứng.

Bảng 3: các dạng trên siêu âm, ước tính nguy cơ ác tính và các hướng dẫn cần làm FNA

Dạng siêu âm

Các đặc điểm trên siêu âm

Ước đoán nguy cơ ác tính

Cân nhắc sinh thiết

Nghi ngờ cao

Nốt giảm âm đặc hoặc có một phần giảm âm đặc trong một nốt dạng nang VỚI một hoặc nhiều hơn các đặc điểm sau: bờ không đều,

vi hóa calci, chiều

>70 to 90%*

Khuyến cáo làm FNA khi ≥1 cm

	cao lớn hơn chiều rộng, vòng calci đẩy lệch nhẹ mô mềm, bằng chứng đã lan ra khỏi tuyến giáp
Nghi ngờ trung bình	Nốt đặc giảm âm với bờ đều KHÔNG KÈM vi hóa calci, chiều cao lớn hơn chiều rộng, hoặc đã lan ra khỏi tuyến giáp	10 to 20%	Khuyến cáo làm FNA khi ≥1 cm
Nghi ngờ thấp	Nốt đặc đẳng âm hoặc tăng âm, nốt dạng nang với những vùng đặc không đồng tâm, KHÔNG KÈM bờ không đều, vi hóa calci, chiều cao lớn hơn chiều rộng, hoặc đã lan ra khỏi tuyến giáp	5 to 10%	Khuyến cáo làm FNA khi ≥1.5 cm
Nghi ngờ rất thấp	Các nốt có dạng spong hoặc dạng nang cục bộ KHÔNG KÈM các đặc điểm đã mô tả trong nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao	<3%	Xem xét làm FNA khi ≥2 cm Theo dõi mà không làm FNA cũng là một lựa chọn hợp lý
Lành tính	Nốt nang trong suốt (không có phần đặc)	<1%	Không cần sinh thiết

Bảng 4: phân độ TIRADS cho các nốt tuyến giáp

*Tính chất*		*Độ phản âm*		*Hình dạng*		Bờ		*Tích tụ siêu* âm
Nang	0	Phản	0	Chiều	0	Trơn	0	không	0
hoặc		âm		rộng		láng
hầu		trống		lớn
hết				hơn
dạng				chiều
nang				cao
Dạng	0	Tăng	1	Chiều	3	Ill-	0	Tích tụ	1
sponge		hoặc		cao		defined		calci
		đẳng		lớn				đại thể
		âm		hơn

				chiều rộng
Dạng trộn giữa đặc và nang	1	Giảm âm	2		Lồi lỏm, không đều	2	Vòng calci ngoại biên	2
Đặc hoặc hầu hết dạng đặc	2	Rất giảm âm	3		Lan ra khỏi tuyến giáp	3	Có những đốm li ti	3

	*Điểm*			*Nguy cơ ác tính (%)*		*Ngưỡng sinh thiết* *(mm)*
*TR 1*	0			0.3		Không sinh thiết
*TR 2*	2			1.5		Không sinh thiết
*TR 3*	3			4.8		25
*TR 4*	4 đến 6			9.1		15
*TR 5*	7+			35.0		10

Nồng độ Calcitonin huyết tương

Việc đo thường qui nồng độ Calcitonin trên bệnh nhân với bệnh tuyến giáp (có nốt) vẫn đang vấp phải nhiều tranh cải. Tại thời điểm này, chúng tôi đồng thuận với các chuyên gia khác rằng việc đo thường qui nồng độ calcitonin nền trong bệnh nhân giáp không được chứng nhận ở nhiều quốc gia (Mỹ, Canada) vì ở những quốc gia này việc sử dụng phương pháp kích thích pentagastrin như là một xét nghiệm để xác chẩn thì không có. Còn nếu test kích thích pentagastrin có, vài chuyên gia sẽ thích đo thường qui mức độ calcitonin huyết tương trên các bệnh nhân với bệnh nhân giáp, tuy nhiên một vài chuyên gia khác lại không tán đồng việc này. Các lưu ý của ATA không rõ ràng trong việc hướng dẫn đo Calcitonin và cũng không đưa ra các khuyến cáo nào chống lại việc tầm soát bằng đo calcitonin huyết tương.

Nếu mức calcitonin huyết tương nền được đo và vượt ngưỡng 10 pg/ml, nên đo lại calcitonin sau khi đã thực hiện test kích thích pentagastrin (sau khi đã loại trừ được bệnh nhân suy chức năng thận và loại luôn việc bệnh nhân đang uống Ppi)

Nhiều báo cáo đã chỉ ra rằng, đo calcitonin huyết tương nên được thực hiện thường qui trên những bệnh nhân có bệnh nhân giáp để xác định sớm các bệnh nhân với ung thư tuyến giáp dạng tủy giai đoạn sớm và thông qua đó cải thiện độ sống còn. Dĩ nhiên, tỷ lệ dương giả có thể lên đến 59% thậm chí còn cao hơn, và không rõ có vai trò quan trọng hay không trong các u

kích thước nhỏ.

Dữ liệu nghiên cứu việc sử dụng đo lường thường qui calcitonin huyết tương trên các bệnh nhân có bệnh nhân giáp khá lớn từ các nghiên cứu đoàn hệ. Trong một nghiên cứu 1167 bệnh nhân người Pháp với nhân giáp, tỷ lệ của ung thư tuyến giáp dạng tủy trên các bệnh nhân có tăng calcitonin huyết tương so với các bệnh nhân có xét nghiệm calcitonin bình thường là 41.1 và 0.17%, tương ứng.

Trong các nghiên cứu chỉ ra những điểm lợi của việc đo calcitonin, dĩ nhiên đo calcitonin được thực hiện lặp đi lặp lại sau khi bệnh nhân đã sử dụng pentagastrin với mục đích xác định xém

có ung thư tuyến giáp dạng tủy hay loạn sản tế bào C hay không. Như thí dụ này, trong một báo cáo 10.864 bệnh nhân được tầm soát sau năm 1991, có 44 bênh nhân (chiếm 0.4%) có tăng giá trị calcitonin, tất cả đã được xác định bằng phương pháp kích thích pentagastrin và tất cả đã được xác chẩn là mắc ung thư tuyến giáp dạng tủy. Ngược lại, trong một nghiên cứu 10.158 bệnh nhân với các nhân giáp, 5% có tăng calcitonin nền, nhưng chỉ có 20% các bệnh nhân này có tăng chỉ số calcitonin sau khi qua test kích thích pentagastrin, và chỉ 31% trong số các bệnh nhân này mắc ung thư giáp dạng tủy. Trong nghiên cứu này, Calcitonin tỏ ra chính xác hơn nhiều so với FNA để xác định ung thư giáp dạng tủy bởi vì nhiều ung thư có kích thước khá nhỏ. Trong một nghiên cứu tại Pháp, chỉ 2 đến 12 bệnh nhân chẩn đoán bằng phương pháp đo calcitonin có các sang thương dưới 1cm về đường kính hoặc độ lớn, trong đó có 4 bệnh nhân có đường kính ít hơn 0.3cm.

Kết quả dương giả của calcitonin có thể thấy trên các bệnh nhân có tăng calci huyết, tăng gastric máu, u thần kinh nội tiết, giảm chức năng thận, carcinoma giáp dạng tủy và nang, phình giáp, và viêm giáp tự miễn mạn tính. Thêm nữa, các bệnh nhân đang điều trị kéo dài với omeprazole (tức là trên 2 đến 4 tháng), beta blocker, và các glucocorticoid sẽ gây ra tăng calcitonin huyết tương. Thêm nữa, cũng đã có các báo cáo về việc ung thư giáp dạng tủy không tiết Calcitonin nên việc âm tính giả vẫn có thể xảy ra.

PET scan

Các nhân giáp kích thước trên 1cm với tăng hấp thu FDG khu trú được phát hiện tình cờ trên PET scan cần phải được siêu âm định hướng chọc hút FNA. (hình 5). Dĩ nhiên, nếu có một hiện tượng tăng hấp thu FDG và nồng độ TSH thấp, một scan với phóng xạ iod nên được thực hiện để xem xét nếu nhân giáp đó là nhân chức năng (autonomous – tự trị). Nếu đúng là nhân giáp chức năng, thì khả năng là không phải ác tính, tuy nhiên kết luận này vẫn chưa có bằng chứng đủ rõ ràng. Hiện tại các hướng dẫn thực hiện FNA trên các bệnh nhân này là không cần thiết, tiếp cận tối ưu thì vẫn chưa rõ và việc chọc hút FNA là tiếp cận hợp lý để soi sáng vùng chưa rõ ràng này.

Nhiều khối u không triệu chứng phát hiện tình cờ trên PET là ung thư tuyến giáp. Trong một nghiên cứu đánh giá tổn quan hệ thống gồm 22 nghiên cứu khác đánh giá việc tình cờ phát hiện hoạt động tăng sản của tuyến giáp trên PET (1994 bẹnh nhân với các hoạt động tăng chuyển

hóa không mong đợi khu trú ở các vùng trên tuyến giá, 999 bệnh nhân với rối loạn chuyển hóa lan tỏa). Một chẩn đoán đã được xác lập trên 1051 và 168 bệnh nhân, tương ứng với tùng nhóm. Trong số các bệnh nhân có tăng hấp thu FDG khu trú, 366 bệnh nhân trong 1051 bệnh nhân (chiếm 34.8%) có ung thư tuyến giáp so sánh với 7 trong số 168 bệnh nhân (4.4%) với

tăng hấp thu FDG lan tỏa. Giá trị tăng hấp thu đã được chuẩn hóa (SUVmax) là 6.9 và 4.8 để quyết định ác tính và lành tính, tương ứng.

(A) PET-CT trên bệnh nhân ung

thư thực quản, chỉ ra một nốt hoạt động ở vùng cổ. (B) nhân nóng thùy phải tuyến giáp. (C) sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm. Ca này: ung thư tuyến giáp dạng nhú đã được xác chẩn.

d. Bệnh Grave

Tần suất của các nhân giáp và ung thư trên các bệnh nhân với bệnh Grave đã được khảo sát trong một nghiên cứu đoàn hệ với 245 bệnh nhân (bị Grave chẩn đoán bằng siêu âm). 35% các bệnh nhân này có các nhân giáp, và 3.3% có ung thư tuyến giáp. Nguy cơ ác tính sẽ cao hơn trên các bệnh nhân trên 45 tuổi.

e. Các nốt dạng nang

Phần lớn các nhân giáp dạng nang đều lành tính, hầu hết là các adenoma đang suy biến. Dĩ nhiên, ưng thư tuyến giáp vẫn có thể là dạng nang. Sự hiện diện các đặc điểm nghi ngờ ung thư trên siêu âm có độ nhạy cao hơn so với xét trên kích thước của nhân giáp. Điều trị các nhân giáp dạng nang được thảo luận trong một bài khác.

ĐIỀU TRỊ

Việc điều trị tối ưu trên các bệnh nhân với các nhân giáp rất biến thiên lệ thuộc vào sang thương và liệu rằng nhân giáp có hay không có chức năng.

Mô học FNA

Có 6 phân loại chính trong kết quả từ sinh thiết FNA, mổi loại đi cùng với các cách hướng dẫn điều trị khác nhau. Bảng phân loại chẩn đoán (phân loại Bethesda) (bảng 5) và các chẩn đoán mô bệnh học được thảo luận ở một chuyên đề khác.

Nhân lành tính (Bethesda II)

Các bệnh nhân với nhân lành tính (đa nang hoặc các nhân adenoma/tăng sản, adenoma tạo keo, phình giáp hạt, và viêm giáp Hashimoto) thường chỉ cần theo dõi và không cần phẫu trị. Vẫn có các tranh cải xung quanh vấn đề hiệu quả của điều trị T4 (levothyroxine) trên các bệnh nhân này. Trong các trường hợp bệnh nhân không có tiền sử tiếp xúc chất phóng xạ vùng cổ lúc nhỏ thì không nên điều trị T4.

Chúng tôi thực hiện siêu âm định kỳ cho các nhân lành tính, khởi đầu lần đầu là 12 đến 24

tháng, sau đó giãn dần qua thời gian (vd 2-3 năm), với khoảng thời gian ngắn hơn cho các nhan kích thước lớn hơn hoặc nhân có nhiều đặc diểm cần phải lo lắng trên siêu âm. Làm lại FNA trong vòng 12 tháng nếu các đặc điểm siêu âm nghi ngờ cao bất kể sinh thiết lần trước cho kết quả lành tính.

Các thay đổi nhỏ với kích thước nhân khi kiểm tra định kỳ qua siêu âm không dòi hỏi phải làm lại FNA. Dĩ nhiên tái đánh giá là cần thiết khi có bất kỳ những đặc điểm sau đây:

- - Phát triển lớn (hơn 50% khi xét về thể tích, hoặc 20% tăng trong đường kính nhân với tăng tối thiểu 2mm)
  - Sự hiện diện của các đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm
  - Triệu chứng mới xuất hiện do nhân gây ra

Nếu một nhân được FNA lại và mô học lần 2 vẫn là lành tính, đánh giá bằng siêu âm của nhân đặc biệt này cho các nguy cơ ác tính không cần thiết nữa.

Cơ sở lý luận cho việc khuyến cáo theo dõi vừa nêu

Mục đích của theo dõi là để xác đinh sự phát triển của nhân, nhằm xác định xem có phải nhân lành tính giả hay không. Dĩ nhiên, tỷ lệ âm giả của kết quả lành tính tương đối rất thấp, (0-10%). Điều này được chỉ ra trong 2 nghiên cứu với cỡ mẫu 250 bệnh nhân được làm FNA lặp lại thường qui; chỉ một nhân lành tính trước đó hóa ác khi làm lại FNA (0.4%). Trong một báo cáo của một nghiên cứu thứ 3, 3 trong số 216 bệnh nhân (1.4%) có ung thư tuyến giáp dạng nhú khi làm lại sinh thiết.

Hóa ác rất hiếm mặc dù cá nhân giáp lành tính có thể tăng và phát triển. Sự thoái triển của các nhân nang và xuất huyết trong nang là các nguyên nhân phổ biến nhất của việc đột nhiên thấy nhân to lên và có thể được phát hiện (thoái triển và xuất huyết) thông qua siêu âm hay chọc hút lại. Trong một nghiên cứu hồi cứu ở Ý, về bản chất của các nhân giáp, 992 bệnh nhân giảm bắt iod nhẹ đến trung bình (không có yếu tố nguy cơ ung thư) với 1567 nhân được theo dõi bằng siêu âm trong 5 năm. Sự lớn lên của các nhân cũng

như sự co lại của các nhân đã xảy ra ở 15.5 và 18.5 bệnh nhân tùng nhóm, tương ứng. Trong số 630 nhân (40.2%) mà được xếp là lành tính dựa trên kết quả mô học, chỉ 4 nhân sau đó được phát hiện là K giáp nhú.

Một nghiên cứu hồi cứu đánh giá tốc độ phát triển của 126 nhân giáp ác tính được theo dõi ít nhất 6 tháng (trung bình 21 tháng) trước khi phẫu trị so sánh với 1363 nhân lành tính, đã tìm thấy kết quả rằng 26% nhân ác tính và 12% nhân lành tính tăng kích thước hơn 2mm mổi năm, với nguy cơ tương đối của tăng ác tính từ 1.85 lên 5.05 cho tốc dộ phát triển hơn 2mm đến hơn 8mm mổi năm, tương ứng

Tần suất theo dõi bằng siêu âm

Khoảng thời gian thích hợp để làm lại siêu âm cũng đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra. Trong một nghien cứu hồi cứu 1369 bệnh nhân với 2010 nhân lành tính xác định bằng mô học., được theo dõi trung bình 8.5 năm. Trong số 325 bệnh nhân bị cắt tuyến giáp bán phần mặc dừ lành tính, 45bệnh nhân ( chiếm 14%) đã được cắt bởi vì mô học trở nên bất thường khi thực hiện lại FNA (trên cùng nhân trước đó – thực hiện lại FNA bởi vì thấy nó lớn lên). 18 kết quả FNA âm tính giả (1.3%) đã được xác định (16 ca ung thư dạng nhú, 1 dạng nang, 1 ca ung thư dạng khác tiên lượng kém), và thời gian kể từ khi xác định là lành tính bằng mô học cho đến khi cắt tuyến giáp là 4.5 năm. Không có bệnh nhân nào di căn xa hơn, và tất cả sống tốt và không ghi nhận tái phát qua khoảng thời gian theo dõi 11 năm.

Kết quả mô học trung gian (Bethesda III và IV)

Khi kết quả mô học cho thấy sang thương dạng nang/ không điển hình hoặc loạn sản sạng nang., các kết quả này thường đực gọi là kết quả mô học trung gian – vùng xám (Indeterminate cytology). Việc đánh giá sẽ bao gồm thực hiện các xét nghiệm phân tử, sẽ được thảo luận trong một bài khác.

Nghi ngờ ác tính (Bethesda V)

Đây là phân loại cho các sang thương có nhiều đặc điểm nghi ngờ nhưng vẫn không thể xác định là ác tính (ung thư dạng nhú hay các ung thư khác). Điển hình, các nhân trong phân loại này có từ 50 đến 75% nguy cơ sẽ ác tính hoặc loạn sản giáp dạng nang không xâm lấn với các đặc điểm nhân giống dạng nhú. Các bệnh nhân này nên được phẫu trị. Các marker phân tử không nên được thực hiện trong phân loại này.

Ác tính (Bethesda VI)

Phân loại ác tính bao gồm các phân khúc sau: K dạng nhú, K giáp dạng tủy, lymphoma tuyến giáp, K giáp không biệt hóa, và ung thư chổ khác như di căn đến tuyến giáp. Các bệnh nhân này nên được phẫu trị.

Với các bệnh nhân mô học cho thấy vi carcinoma giáp dạng nhú, chưa lan ra hạch cổ, hoặc các yếu tố làm điểm số tăng cao, việc giáp sát theo dõi chặt chẽ có thể ưu tiên hơn là phẫu trị đặc biệt trên các bệnh nhân có bệnh đồng mắc mà làm cho cuộc phẫu trị có nhiều nguy cơ cho bệnh nhân.

Không chẩn đoán được (Bethesda I)

Một sinh thiết được gọi là không thể chẩn đoán là nó vắng mặt sự hiện diện của các tế bào ác tính nhưng không thể kết luận là âm tính khi cũng không có hoặc có nhưng cực kỳ ít mô dạng nang trên kết quả. Với các bệnh nhân này chúng tôi làm lại FNA sau 4-6 tuần và dưới hướng

dẫn của siêu âm. Trong một nghiên cứu, việc làm lại FNA với hướng dẫn siêu âm đã cải thiện rõ rệt kết quả mô học phát hiện các nhân dạng đặc và dạng nang.

Nếu làm lại Fna dưới dướng dẫn của siêu âm vẫn không chẩn đoán ra, sinh thiết dưới siêu âm bằng core-needle nên được xem xét. Trong một nghiên cứu sinh thiết bằng core-needle cho kết quả 86% so với 29% FNA thường.

Phẫu trị thám sát, đặc biệt trên các nhân đặc, lớn với nhiều đặc điểm siêu âm nghi ngờ, hoặc chỉ theo dõi, đặc biệt trên các nhân nhỏ, nang bán phần sẽ là hợp lý cho các trường hợp chưa chẩn đoán ra. Nếu nhân phát triển ( trên 20% trong 2 kích thước trên siêu âm) được phát hiện, phẫu trị thám sát chẩn đoán nên được thực hiện.

Trong một nghien cứu 2234 bệnh nhân làm FNA, 352 bệnh nhân (16%) thuộc nhóm không chẩn đoán ra. Trong số các nhân không được chẩn đoán ra, 42% vẫn không ra trong lần FNA thứ 2, và 68% vẫn không ra trong lần FNA thứ 3. Trong khi đó, bằng phương pháp phẫu trị giám sát (đương nhiên không phải làm ở tất cả các nhân), tỷ lệ phát hiện được K giáp dạng nhú là 8%.

Các nhân giáp tự trị (nhân chức năng)

Điều trị cho các nhân này vẫn còn đang bị tranh cải. Với các bệnh nhân mà có tình trạng cường giáp do các nhân tự trị này thì nên điều trị bằng phóng xạ iod, phẫu thuật hoặc thuốc kháng giáp.

Các bệnh nhân cường giáp dưới lâm sàng (giảm TSH và T4 bình thường) là một vấn đề khó. Cường giáp dưới lâm sàng sẽ làm tăng nguy cơ rung nhĩ trên các bệnh nhân trên 60 tuổi, phụ nữ sau mãn kinh, giảm mật độ xương. Việc điều trị sẽ tùy vào nguy cơ lâm sàng xuất hiện các biến chứng do cường giáp dưới lâm sàng gây ra và ,mức độ giảm của TSH là bao nhiêu.

Các nhân giáp dạng nang

Điều trị các nhân này khá nan giải. nhiều bệnh nhân có nang nhỏ với nhóm mô học là không chẩn đoán có thể theo dõi như là một nhan lành tính. Trong vài bệnh nhân , dĩ nhiên tái phát chảy máu, hoặc tái lập nang có thể là khởi nguồn của sự bất an, lo lắng, hoặc hiếm nữa là xuất hiện các triệu chứng tắc nghẽn.

Các kỹ thuật hủy nhân

Các nhân lành tính, tự trị, và nhân dạng nang có thể được điều trị bằng tiêm ethanol hoặc gây xơ hóa dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc trực tiếp bằng năng lượng của siêu âm. Các cách tiếp cận này không được chấp nhận phổ biến ở Hoa Kỳ, bởi vì các biến chứng tiềm ẩn, bao gồm: thỉnh thoảng có các báo cáo sẽ có những bệnh nhân bị đau kéo dài sau thủ thuật. Về các kỹ thuật nãy sẽ được nói ở một chuyên đề khác.

Danh mục: Cập nhật Nội khoa