UPTODATE

A

Contents

GIỚI THIỆU 2

LÝ DO SỬ DỤNG 2

SINH HỌC PROCALCITONIN (BIOLOGY PROCALCITONIN) 3

• 1. Tổng hợp 3
  2. Động học 3

SỬ DỤNG PROCALCITONIN TRÊN LÂM SÀNG 4

• 1. Bảng 2: Ảnh hưởng của các yếu tố vi sinh và lâm sàng trên mức độ Procalcitonin 4
  2. Định hướng điều trị kháng sinh 6
     1. / Viêm phổi cộng đồng 6
     2. / Những loại nhiễm trùng hô hấp dưới khác 10
     3. / Đánh giá khó thở hoặc những bệnh hô hấp khác 12
     4. / Coronavirus disease 2019 (COVID-19) 13
  3. Những giới hạn của xét nghiệm 13
     1. / Dương giả và âm giả 13
     2. / Sự thay đổi giữa các bệnh nguyên khác nhau 13
  4. Sử dụng procalcitonin trong nhóm bệnh nhân đặc biệt 14
     1. / Bệnh thận mạn 14
     2. / Tình trạng miễn dịch 14
     3. / Bệnh nhân phẫu thuật và chấn thương 15

TÓM TẮT VÀ CÁC KHUYẾN CÁO 15

GIỚI THIỆU

Procalcitonin là một chỉ dấu sinh học máu giúp phân biệt tình trạng nhiễm khuẩn với các nguyên nhân khác của viêm hoặc nhiễm. Ở những bệnh nhân nhiễm trùng đường hô hấp dưới, Procalcitonin có thể góp phần để hướng dẫn điều trị kháng sinh và làm rõ hơn các chẩn đoán chưa được rõ ràng. Những nghiên cứu về Procalcitonin đang ngày càng nhiều hơn, và các tiếp cận để sử dụng procalcitonin sẽ thay đổi tùy vào từng bệnh viện và từng chuyên gia.

Bài hôm nay sẽ giúp nhìn lại vai trò của Procalcitonin trong việc đánh giá và quản lý người

trưởng thành với nhiễm trùng hô hấp dưới bao gồm: viêm phổi, viêm phế quản cấp và đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

LÝ DO SỬ DỤNG (RATIONALE OF USE)

Việc giảm sử dụng kháng sinh cho những nhiễm trùng hô hấp dưới là một ưu tiên toàn cầu.

Nhiễm trùng hô hấp dưới là một trong các nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến kê toa kháng

sinh. Ước tính có từ 30-85% của những toa thuốc này là không cần thiết hoặc không thích hợp. Và chưa nói là khi được chỉ định, liệu trình điều trị còn vượt quá thời gian khuyến cáo.

Sự lạm dụng kháng sinh một phần là vì lý do khó chẩn đoán được nhiễm trùng hô hấp dưới này là do virus hay vi khuẩn. Một phần đáng kể các nguyên nhân nhiễm trùng hô hấp dưới là do virus và không cần phải điều trị kháng sinh. Dĩ nhiên, các triệu chứng cơ năng và thực thể của nhiễm trùng do vi khuẩn và virus thì khá giống nhau, và thường không thể phân biệt chỉ dựa vào lâm sàng. Các xét nghiệm vi sinh có thể hữu ích đấy, nhưng kết quả cấy hay phương pháp khác, thường sẽ mất đến vài ngày, và thêm nữa là trong nhiều trường hợp, bệnh nguyên sau đó vẫn không được xác định.

Procalcitonin có một giá trị giúp phân biệt tốt giữa nhiễm vi khuẩn và virus, kết quả xét nghiệm có thể chỉ mất vài giờ hoặc ít hơn. Trên nhiều bệnh nhân viêm phổi cộng đồng, Procalcitonin đạt độ chính xác tới 65-70% trong việc giúp phân biệt nhiễm vi khuẩn hay virus. Khi được kết hợp sử dụng cùng với lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp dưới, procalcitonin trong một vài nghiên cứu đã cho thấy giảm 25-50% việc sử dụng kháng sinh không cần thiết với không

tăng tỷ lệ tàn phế hay tử vong.

SINH HỌC PROCALCITONIN (BIOLOGY PROCALCITONIN)

Tổng hợp – Các con đường tân tạo Procalcitonin sẽ khác nhau tùy vào những trạng thái viêm khác nhau. Khi không có hiện tượng viêm hệ thống, tân tạo procalcitonin tại những tế bào thần kinh-nội tiết của tiết giáp (thyroid neuroendocrine cells) bị hạn chế, và protein không được giải phóng vào máu cho đến khi nó chuyển được thành dạng trưởng thành của nó, Calcitonin. Do đó, khi xét nghiệm, Procalcitonin cơ bản là sẽ không được phát hiện ở người khỏe mạnh.

Khi viêm hệ thống bị gây ra bởi vi khuẩn, sẽ gây ra tăng tổng hợp procalcitonin ở các mô gần đó và tiếp theo là phóng thích và dòng máu. Những yếu tố kích thích (triggers) tổng hợp đã được biết bao gồm: những độc tố của vi khuẩn, như nội độc tố, và những cytokin bao gồm TNF-alpha (tumor necrosis factor), interleukin-1-beta, và interleukin-6. Ngược lại, tân tạo procalcitonin sẽ không gây ra bởi hầu hết các trường hợp nhiễm virus. Một lượng ít các trường hợp nhiễm virus cũng gây tăng procalcitonin là do việc phóng thích các cytokin khi nhiễm virus, ức chế TNF-alpha, như là interferon-gamma.

Không phải tất cả các trường hợp nhiễm vi khuẩn đều gây tăng Procalcitonin, hoặc tăng cùng ở một mức độ như nhau. Kinh điển, các vi khuẩn như Streptococcus pneumoniae hoặc Haemophilus influenzae sẽ gây tăng Procalcitonin mạnh hơn các chủng không điển hình.

Nhiễm nấm như Pneumocystis jirovecii và Candida species, và ký sinh trùng như malaria cũng đã được báo cáo gây tăng procalcitonin.

Các nguyên nhân gây viêm hệ thống không do nhiễm trùng, như: sốc, chấn thương, phẫu thuật, bỏng và bệnh thận mạn cũng có thể gây ra việc tao Procalcitonin nhưng ít hơn so với nhiễm vi khuẩn.

Động học – Procalcitonin có thể sẽ tăng sau 2-4 giờ kể từ một kích thích của viêm, kinh điển là sẽ đạt đỉnh sau 24-48 giờ. Nồng độ đỉnh sẽ có liên quan rất chặt chẽ với độ nặng của nhiễm trùng, nồng độ đạt cao hơn đã được quan sát thấy ở những ca nhiễm khuẩn huyết hay sốc nhiễm khuẩn so với những ca đơn thuần chỉ là viêm phổi không biến chứng hoặc nhiễm trùng khu trú ở một vị trí khác.

Với việc điều trị tốt ổ viêm, nồng độ procalcitonin sẽ giảm nhanh chóng. Sau khi đã chạm đỉnh, nồng độ Procalcitonin sẽ giảm 50% mổi 1-1.5 ngày. Nếu ổ viêm vẫn tiếp diễn, tổng hợp Procalcitonin vẫn cứ diễn ra, và lúc này nồng độ đo được sẽ bình nguyên (tức là đi ngang).

Động học nêu trên sẽ thay đổi trên những bệnh nhân có chức năng thận bị rối loạn.

SỬ DỤNG PROCALCITONIN TRÊN LÂM SÀNG

Procalcitonin có thể được sử dụng như một công cụ bổ trợ trên lâm sàng để hướng dẫn sử dụng kháng sinh hay làm rõ hơn các chẩn đoán còn chưa rõ ràng ở những bệnh nhân đã biết hay còn nghi ngờ nhiễm trùng hô hấp dưới. Dĩ nhiên, nhiều nghiên cứu đang được thục hiện, tiếp cận sử dụng Procalcitonin như thế nào sẽ thay đổi tùy theo các chuyên gia, và đây cũng là xét nghiệm mà không phải bệnh viện nào cũng có sẵn.

Lợi ích lớn nhất của Procalcitonin là hướng dẫn việc ngưng kháng sinh sớm ở những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng (CAP). Việc ngưng kháng sinh dựa trên chỉ số ngưỡng Procalcitonin đã được nêu trong vài nghiên cứu, là giảm việc sử dụng kháng sinh và cũng không gây ra hậu quả gì nặng nề. Trong hầu hết các trường hợp khác, dĩ nhiên, chúng tôi sẽ phân tích kỹ hơn về nồng độ procalcitonin (vd: cao, thấp, đang tăng hay đang giảm), đặt giá trị của nó ngang bằng với giá trị các cận lâm sàng khác.

Trong tất cả các tình huống, bác sĩ lâm sàng nên biết về giới hạn của xét nghiệm này, bao gồm các yếu tố không nhiễm trùng mà vẫn cứ gây tăng hoặc giảm Procalcitonin (bảng 2) . Dĩ nhiên, nồng độ của Procalcitonin sẽ thay đổi tùy vào loại bệnh nguyên. Tất cả các quyết định muốn ngừng kháng sinh đều phải kết hợp với lâm sàng, lưu ý rằng, nhiễm khuẩn cần phải điều trị kháng sinh kéo dài bất kể nồng độ Procalcitonin ra sao đi nữa. (ví dụ: viêm phổi cộng đồng biến chứng nhiễm khuẩn máu do S.aureus)

Bảng 2: Ảnh hưởng của các yếu tố vi sinh và lâm sàng trên mức độ Procalcitonin

	Tăng >0.25 ng/ml	Không tăng hoặc tăng <0.25 ng/ml
Nhiễm trùng
Vi khuẩn
Nhiễm khuẩn hô hấp chủng điển hình	Hầu hết
Nhiễm khuẩn hô hấp chủng không điển hình	Legionella spp	Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae
Mycobacteria	Mycobacteria spp	Mycobacteria spp
Vi khuẩn khác	– Orientia tsutsugamushi (scrub typhus)	– European Borrelia spp (Lyme borreliosis)
Virus
	– Không có báo cáo thấy	– Tất cả các báo cáo thấy
Nấm

	– Candida spp	Aspergillosis Coccidioidomycosis Mucormycosis
Ký sinh trùng
	– Plasmodium spp (malaria)
Các bệnh trung gian nhiễm độc	Bệnh do Clostridioides difficile nặng Ngộ độc nấm	– Clostridioides difficile xâm nhập
Các stress sinh lý nặng	– Phỏng Chấn thương Phẫu thuật Thiếu máu ruột Viêm tụy cấp Xuất huyết nội sọ Nhồi máu não Sốc của bất kỳ (nhiễm trùng, mất máu, tim, phản vệ)
Các rối loạn và bệnh khớp tự miễn	– Bệnh Kawasaki	Bệnh Gout hoặc giả Gout Viêm ruột Ban đỏ hệ thống Viêm khớp dạng thấp Bệnh Still Viêm động mạch thái dương Hội chứng Behçet
Các bệnh lý ác tính	– Ung thư tuyến giáp dạng nhú – Ung thư phổi với loại tế bào thần kinh – nội tiết	Lymphoma Sarcoma Ung thư tụy Carcinoma tế bào thận
Các bệnh đồng mắc	– Renal insufficiency
Thuốc	Alemtuzumab (CD52 antibody) Granulocyte truyền Interleukin 2 Rituximab (anti-CD20 antibody) T-cell kháng thể	– Glucocorticoids

Định hướng điều trị kháng sinh

Viêm phổi cộng đồng – chúng tôi đo Procalcitonin để quyết định khi nào ngưng điều trị kháng sinh trên những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ CAP. Nhìn chung, chúng tôi sẽ ghi nhận mức Procalcitonin được lấy vào thời điểm chẩn đoán ban đầu, sau đó, làm lại xét nghiệm mổi 1-2 ngày, tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh. Chúng tôi quyết đinh có tiếp tục kháng sinh hay không dựa trên liệu trình điều trị của bệnh nhân, bệnh nguyên nghi ngờ, chuỗi kết quả procalcitonin, và những kết quả xét nghiệm vi sinh.

Cơ bản là chúng tôi không sử dụng kết quả xét nghiệm procalcitonin để báo cho họ biết rằng chúng tôi sẽ khởi trị kháng sinh với họ.

• Với những bệnh nhân nặng, kháng sinh kinh nghiệm không nên bị trì hoãn
• Mặc dù, hầu hết các bệnh nhân CAP ổn định trên lâm sàng nên được nhận kháng sinh kinh nghiệm, một vài chuyên gia sẽ tạm không dùng kháng sinh trên những bệnh nhân nguy cơ thấp đã được chọn lọc kỹ, với mức procalcitonin thấp khi mà một tình trạng nhiễm virus bị nghi ngờ nhiều hơn, và những bệnh nhân này sẽ được theo dõi sát.

Tiếp cận của chúng tôi dựa trên nghiên cứu lớn, ủng hộ cho việc sử dụng procalcitonin để quyết định việc sử dụng kháng sinh. Trong một nghiên cứu phân tích hơn 6000 bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp dưới bất kỳ loại nào, so sánh nhóm sử dụng phác đồ có ứng dụng procalcitonin với nhóm điều trị theo chuẩn. Người ta nhận thấy rằng có một sự giảm mạnh việc sử dụng kháng sinh đồng thời cũng không dẫn đến hậu quả nghiêm trọng nào trong nhóm sử dụng phác đồ ứng dụng procalcitonin. Trong nghiên cứu phân tích tập hợp con, 2910 bệnh nhân với CAP, phác đồ ứng dụng procalcitonin giảm số ngày sử dụng kháng sinh trung bình

2.9 ngày so với nhóm điều trị tiêu chuẩn (7.5 versus 10.4 days, 95% CI -2.02 to -2.87). Không có một sự khác biệt rõ rệt nào về tiên lượng tử vong, thời gian nằm viện, thất bại điều trị hoặc các tác dụng phụ liên quan đến kháng sinh. Khi dùng phác đồ ứng dụng procalcitonin, giảm nhiều nhất trong việc sử dụng kháng sinh là từ việc thời điểm ngưng kháng sinh sớm, hơn là rút ngắn thời gian khởi trị kháng sinh.

Tiếp cận của chúng tôi cũng tương tự như các hướng dẫn của 2 hội American Thoracic Society (ATS) and Infectious Diseases Society of America (IDSA), không khuyến cáo sử dụng kết quả procalcitonin để quyết định khởi trị hay tiếp tục điều trị kháng sinh ở bệnh nhân với CAP. Những hướng dẫn đề xuất rằng, sử dụng chuỗi kết quả Procalcitonin sẽ giúp ích nhất thời gian bệnh nhân nằm viện với CAP quá 5-7 ngày. Hướng dẫn cũng đề xuất rằng giá trị procalcitonin thấp có thể giúp định hướng việc ngưng kháng sinh sớm trên những bệnh nhân mà đã sớm ổn định lâm sàng, có test cúm dương và không có bằng chứng của nhiễm khuẩn. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, điều này cũng có thể áp dụng với những loại virus hô hấp khác.

Những bệnh nhân ổn định trên lâm sàng

• Ngưng kháng sinh – Chúng tôi sử dụng ngưỡng procalcitonin sau đây, đi cùng với các đánh giá lâm sàng, để định hướng việc ngưng kháng sinh trên những bệnh nhân lâm sàng ổn định:
  • Với những bệnh nhân mà mức Procalcitonin <0.25 ng/mL hằng định, mà những bệnh nhân này chẩn đoán ban đầu với CAP không rõ ràng và một chẩn đoán thay thế đã được thành lập (vd như suy tim sung huyết), nhìn chung là chúng tôi sẽ ngưng kháng sinh.
  • Với những bệnh nhân mà mức Procalcitonin <0.25 ng/mL, mà khả năng cao là họ nhiễm virus hoặc một hội chứng không nhiễm khuẩn (dựa trên bệnh sử và các kết quả xét nghiệm), nhìn chung chúng tôi ngưng kháng sinh. Giá trị Procalcitonin thấp mà nói là có thể đồng mắc vi khuẩn thì không chắc chắn.
  • Với những bệnh nhân CAP do nhiễm khuẩn đã biết hoặc còn nghi ngờ, mà đã nhận được phác đồ điều trị kháng sinh thích họp với ít nhất là 05 ngày, chúng tôi cân nhắc ngưng kháng sinh với những bệnh nhân đã có cải thiện lâm sàng và giá trị Procalcitonin <0.25 ng/mL. Dĩ nhiên, để ngưng kháng sinh thì không cần Procalcitonin phải chạm ngưỡng <0.25 ng/mL, chỉ cần đánh giá lâm sàng thôi là đủ để quyết định ngưng kháng sinh ở những ca viêm phổi đã ổn trên lâm sàng.
  • Với những bệnh nhân CAP do nhiễm khuẩn đã biết hoặc còn nghi ngờ với mức procalcitonin đang giảm nhưng vẫn còn lớn hơn ≥ 0.25 ng/mL, nhìn chung chúng tôi vẫn tiếp tục dùng kháng sinh. Việc giảm dần của procalcitonin thể hiện đã có đáp ứng với điều trị kháng sinh. Dĩ nhiên, như đã nêu ở trên, việc ngưng kháng sinh không đòi hỏi việc procalcitonin phải <0.25 ng/mL. Chỉ cần đánh giá lâm sàng là đã đủ.
  • Với những bệnh nhân mà giá trị Procalcitonin ngày càng tăng, hoặc không có dấu hiệu giảm với điều trị kháng sinh, chúng tôi sẽ đánh giá liệu rằng có tiếp tục hay đổi sang liệu pháp kháng sinh khác, dựa trên từng cá thể và xem xét cân nhắc các nguyên nhân khác có thể gây tăng Procalcitonin (bảng 2). Với những bệnh nhân đã xác định hoặc còn nghi ngờ CAP mà không có cải thiện lâm sàng, giá trị Procalcitonin cứ cao dai dẳng hoặc cứ tăng dần sẽ báo hiệu một tiên lượng kém hoặc cho thấy một tình trạng nhiễm trùng không kiểm soát.

Ngưỡng tối ưu để ngưng kháng sinh không được quyết định chính xác là bao nhiêu. Vài chuyên gia sử dụng một ngưỡng thấp hơn, điển hình là 0.1 ng/mL khi quyết định ngưng kháng sinh. Những yếu tố khác được cân nhắc thêm là tốc độ giảm và ngưng kháng sinh khi giá trị Procalcitonin giảm lớn hơn 80% giá trị lúc nó đạt đỉnh. Các tiếp cận sau này thường hầu hết sử dụng khi giá trị procalcitonin >5 ng/mL và khoảng thời gian để nó giảm xuống mức <0.25 ng/mL, nhưng đôi khi khoảng thời gian ấy vượt quá khoảng thời gian điều trị kháng sinh khuyến cáo.

Ngưỡng Procalcitonin đã tăng trong hầu hết các nghiên cứu thực nghiệm bắt nguồn từ các điều trị kháng sinh và nhập viện dựa vào procalcitonin hướng dẫn với những bệnh nhân trong nghiên cứu nhiễm trùng hô hấp dưới (ProHOSP). Trong nghiên cứu này, 1359 bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp dưới đã được ngẫu nhiên chia vào nhóm điều trị có ứng dụng procalcitonin và nhóm điều trị tiêu chuẩn. Các bác sĩ lâm sàng

trong nhóm Procalcitonin được cho phép xé rào để khởi trị kháng sinh ngày khi bệnh nhân với mất ổn định về hô hấp hoặc huyết động, với viêm phổi do Legionella pneumophila, hoặc với những yếu tố nguy cơ khác có thể dẫn đến hậu quả xấu bất kể mức procalcitonin lúc đó như thế nào. Trong số 925 bệnh nhân CAP, thời gian điều trị kháng sinh trung bình đã giảm 30% (95% CI -37.6 to -26.9), đi kèm theo là không có sự khác biệt gì rõ rệt trong các biến cố nặng. Phần trăm số bác sĩ vẫn bám được phác đồ có Procalcitonin là 90%.

Ngược lại, nghiên cứu ở các bang của Mỹ (ProACT), đã kết nạp vào nghiên cứu bất cứ bệnh nhân nào vào khoa cấp cứu với nghi ngờ nhiễm trùng hô hấp dưới, bao gồm cả CAP, và sử dụng phác đồ tương tự như nghiên cứu ProHOSP, họ không ghi nhận giảm trong việc sử dụng kháng sinh. Kết quả này có thể là do tăng sự hiểu biết của bác sĩ về kê kháng sinh phù hợp và liệu trình điều trị ngắn hơn ở các bệnh viện có các chương trình quản lý kháng sinh và sự tuân thủ cao với các xét nghiệm viêm phổi có giá trị.

• Khởi trị kháng sinh – mặc dù, hầu hết các lược đồ điều trị có ứng dụng procalcitonin sẽ giúp bạn trong việc tạm chưa dùng kháng sinh vào thời điểm chẩn đoán, nhưng việc đùng procalcitonin để quyết định liệu có nên khởi trị kháng sinh hay không thì vẫn còn bị tranh cãi.
  • Với hầu hết các bệnh nhân đã xác sinh hay còn nghi ngờ CAP, chúng tôi sẽ khởi trị kháng sinh kinh nghiệm bất chấp mức Procalcitonin lúc đó là bao nhiêu đi nữa, bởi vì tỷ lệ tử vong cao của CAP và độ chính xác không hoàn toàn của Procalcitonin trong việc chuẩn đoán.
  • Với những bệnh nhân ổn đinh trên lâm sàng và không có bệnh đồng mắc, các chuyên gia khuyến cáo cân nhắc khoan sử dụng kháng sinh khi diện mạo lâm sàng và/hoặc các xét nghiệm khác ủng hộ nhiều cho việc nhiễm virus (hoặc nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn thấp) và giá trị procalcitonin <0.25. Quyết định khoan dùng kháng sinh cũng nên cân nhắc thêm mức độ nặng của bệnh và mức độ nghi ngờ của CAP gây ra do vi khuẩn.

Trường hợp kháng sinh được khoan dùng và bệnh nhân thì được cho nhập viện, xét nghiệm lại procalcitonin lần thứ hai trong vòng 6 – 24 giờ

Với những bệnh nhân CAP, Procalcitonin chỉ chính xác trong khoảng 65-70% giúp phân biệt giữa bệnh nguyên virus và vi khuẩn. Ngưỡng tối ưu để xác chẩn viêm phổi do vi khuẩn vẫn chưa được xác định. Bởi vì độ nhạy của xét nghiệm sẽ tăng lên khi kết hợp với lâm sàng cũng như các xét nghiệm khác, như bảng nguy cơ nhiễm virus hô hấp, chúng tôi sẽ khoan không dùng kháng sinh chỉ nếu khi các yếu tố khác gợi ý chắc rằng mầm bệnh không do nhiễm khuẩn.

• Tiên lượng – Procalcitonin cũng có giá trị về tiên lượng trên bệnh nhân nhiễm CAP. Trong một phân tích 14 nghiên cứu, bao gồm 4211 bệnh nhân với nhiễm trùng hô hấp, mức procalcitonin ban đầu tăng đi theo nguy cơ tăng thất bại điều trị (odds ratio [OR] 1.66, 95% CI 1.44-1.90) và tỷ lệ tử vong (OR 1.69, 95% CI 1.41-2.04) trên những bệnh nhân CAP. Dĩ nhiên, ngưỡng tối ưu của procalcitonin để tiên lượng cho những biến cố nặng thì vẫn không được xác định. Việc đo giá trị kết quả procalcitonin nhiều lần (lặp lại xét nghiệm nhiều lần) sẽ giúp tăng độ nhạy hơn chỉ là có một kết quả. Nhiều nghiên cứu đoàn hệ đã cho thấy rằng, giá trị procalcitonin tăng dần sẽ là một tiên lượng cho tử vong và các biến cố nặng, dù là xét trên sử dụng đơn độc giá trị procalcitonin hay kết hợp với các thang điểm độ nặng của bệnh. Do đó, trong quá trình điều trị, mà giá trị của procalcitonin không giảm, nhìn chung chúng tôi sẽ đánh giá, coi lại chẩn đoán và tiếp cận điều trị của mình.

Với những bệnh nhân nặng – Chúng tôi cũng sử dụng procalcitonin để cân nhắc ngưng kháng sinh sớm trên những bệnh nhân CAP có nhiễm trùng huyết hay bệnh nặng tại thời điểm chẩn đoán. Ngưỡng procalcitonin để dẫn đến việc chúng tôi ngưng kháng sinh ở những bệnh nhân nặng thì khác với ngưỡng ở những bệnh nhân ổn định. Chúng tôi cân nhắc ngưng kháng sinh khi giá trị procalcitonin 0.5 ng/mL (hoặc khi mức giảm > 80% giá trị đỉnh nếu giá trị đỉnh ban đầu > 5 ng/mL). Ngưỡng cân nhắc ngưng kháng sinh ở những bệnh nhân nặng (0.5 ng/mL) thì cao hơn ngưỡng dùng cho các bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp ổn định (0.25 ng/mL). Có lẻ, là do mức nền của procalcitonin trên những

bệnh nhân nặng sẽ bất thường. Vài chuyên gia khác bao gồm luôn các tác giả của Uptodate sử dụng ngưỡng thấp hơn, điểm hình là 0.25 ng/ml để ngưng kháng sinh.

Chúng tôi không sử dụng procalcitonin để quyết định liệu có khởi trị kháng sinh hay không trên nhóm bệnh nhân này (bệnh nặng). Với nhóm bệnh nhân này (CAP có nhiễm trùng huyết hay bệnh nặng), khởi trị kháng sinh không nên trì hoãn bất kể giá trị procalcitonin là bao nhiêu đi nữa.

Trong một nghiên cứu đánh giá 2400 bệnh nhân nhập khoa ICU với chẩn đoán nhiễm trùng hô hấp dưới bất kể loại nào. Quyết định kháng sinh dựa trên procalcitonin làm giảm thời gian kháng sinh 1.23 ngày (8.8 versus 9.5 days, 95% CI 0.82 to -0.65) khi so với placebo. Không có sự khác biệt rõ rệt nào về tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện, thất bại điều trị hay tác dụng phụ của kháng sinh.

Lược đồ mà chúng tôi sử dụng để điều trị bệnh nhân với tình trạng nặng thì xuất phát từ nghiên cứu Stop Antibiotics on Procalcitonin guidance Study (SAPS), nghiên cứu này đánh giá 1575 bệnh nhân nhập khoa ICU với tình trạng đã biết hoặc còn nghi ngờ nhiễm trùng (65% bệnh nhân có một nhiễm trùng đường hô hấp) , giá trị procalcitonin được kiểm tra mổi ngày và các bác sĩ được khuyến cáo là ngưng kháng sinh khi procalcitonin

≤0.5 ng/mL hoặc nếu mức độ giảm ≥80% so với giá trị đỉnh. So với nhóm chứng, nhóm procalcitonin có một sự giảm rõ rệt thời gian trung bình sử dụng kháng sinh (7.5 versus

9.3 defined daily doses) và cũng giảm tỷ lệ tử vong 28 ngày (19.6 versus 25 percent). Các bác sĩ bám sát làm theo được lược đồ procalcitonin chiếm 53%. Lý do chính dẫn đến nhóm bác sĩ không theo tiếp được lược đồ là vì bệnh nhân chưa ổn định về lâm sàng.

Những khuyến cáo của chúng tôi nhất quán mạnh với các hướng dẫn của Surviving Sepsis Campaign 2021 và the chương trình quản lý kháng sinh của IDSA 2016, ca hai đều đưa ra mức khuyến cáo yếu cho việc dùng chuỗi kết quả Procalcitonin để định hướng việc ngưng kháng sinh trên những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng tại khoa ICU.

Những loại nhiễm trùng hô hấp dưới khác

Viêm phổi do thở máy (VAP) – Procalcitonin dùng hướng dẫn điều trị kháng sinh trên những bệnh nhân viêm phổi do thở máy thì không được rõ ràng bằng CAP. Bởi vì, những bệnh nhân VAP thường là những bệnh nhân nặng, chúng tôi khởi trị kháng sinh bất chấp giá trị procalcitonin. Khuyến cáo này bắt nguồn từ nghiên cứu đánh giá, mà chỉ ra rằng procalcitonin có giá trị tiên lượng kém trên những bệnh nhân VAP.

Với những bệnh nhân đã biết hay còn nghi ngờ VAP, chúng tôi dùng procalcitonin để quyết định khi nào ngưng điều trị kháng sinh. Ngưỡng tối ưu để ngưng kháng sinh ở bệnh nhân VAP thì vẫn chưa được quyết định.

Một nghiên cứu ngẫu nhiên (ProVAP)đánh giá trực tiếp nhóm bệnh nhân có sử dụng hỗ trợ của procalcitonin và nhóm chuẩn, đã biết hoặc nghi ngờ VAP. Ở nhóm procalcitonin, ngưng kháng sinh khi procalcitonin <0.5 ng/ml hay giảm ≥80% giá trị đỉnh, đã cho thấy kết quả giảm tới 27% trong việc sử dụng kháng sinh (10 versus 15 days)mà không tăng các hậu quả nặng.

Tiếp cận của chúng tôi nhất quán với 2016 IDSA and ATS, khuyến cáo mạnh việc chỉ sử dụng các tiêu chuẩn lâm sàng đơn độc hơn là kết hợp tiêu chuẩn lâm sàng và Procalcitonin để quyết định liệu có nên khởi trị kháng sinh hay không. Những hướng dẫn này cũng khuyến cáo yếu cho việc sử dụng procalcitonin kết hợp với các tiêu chuẩn lâm sàng để quyết định ngưng kháng

sinh. Các hướng dẫn của European and Latin American (European Respiratory Society, European Society of Intensive Care Medicine, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, and Asociación Latinoamericana del Tórax) không khuyến cáo sử dụng procalcitonin trên bệnh nhân bị VAP khi liệu trình điều trị kháng sinh là 7-8 ngày, nhưng không khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân chọn lọc khi mà nhu cầu chăm sóc cần được cá nhân hóa (vd như bệnh nhân nhiễm độc, hoặc đang dùng colistin hoặc nhiễm các mầm bệnh kháng thuốc cao)

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (AECOPD) – Việc dùng Procalcitonin để hướng dẫn kháng sinh trên bệnh nhân AECOPD vẫn còn bị tranh cải. Sự an toàn với việc sử dụng procalcitonin hướng dẫn kháng sinh trên nhóm bệnh nhân này vẫn chưa được thiết lập một cách chặt chẽ. Dĩ nhiên, có thể thấy một phần khá rõ AECOPD bị gây ra bởi virus, và các chuyên gia sử dụng Procalcitonin để hướng dẫn ngưng kháng sinh trên những bệnh nhân AECOPD không nặng.

Trong khi sử dụng procalcitonin trên những bệnh nhân AECOPD phải nhập viện đã cho thấy được giảm thời gian dùng kháng sinh mà không đem lại hậu quả nặng trong nhiều nghiên cứu lâm sàng, thế nhưng lợi ích nêu trên vẫn không đồng nhất trên tất cả các nghiên cứu và các tình huống điều trị khác nhau. Thêm nữa các nghiên cứu vẫn còn nhỏ và phương pháp luận còn nhiều giới hạn. Trong một nghiên cứu, chia 2 nhóm , nhóm procalcitonin và nhóm điều trị theo phác đồ chuẩn, trên 208 bệnh nhân AECOPD nhập khoa cấp cứu. Nhóm procalcitonin giảm 30% thời gian kháng sinh mà không gây ra các biến cố nặng, bao gồm nhu ầu cần phải sử dụng kháng sinh sau đó, trong hơn 6 tháng (relative risk [RR] 0.56, 95% CI 0.43-0.73) [89]. Trong nghiên cứu này, giá trị Procalcitonin thì thấp ở phần lớn bệnh nhân tại thời điểm nhập viện, điều này cũng nhất quán với các dữ liệu dịch tễ học đã cho thấy hầu hết AECOPD gây ra bởi virus. Giá trị của procalcitonin không khác nhau nhiều giữa các mức độ nặng của AECOPD. Trong một nghiên cứu khác, 302 bệnh nhân nhập ICU với AECOPD hoặc nhiễm trùng hô hấp dưới nặng, tử vong theo thời gian cao hơn ở nhóm procalcitonin (20 versus 14 percent;

adjusted difference [AD] 6.6 percent, 90% CI -0.3 to 13.5). Nghiên cứu này một lần nữa nhấn mạnh tầm qua trọng của việc sử dụng kháng sinh sớm trên những ca nặng nghi ngờ nhiễm trùng bất chấp giá trị procalcitonin là bao nhiêu đi nữa. Và procalcitonin có vẻ tốt hơn để xem xét việc ngưng kháng sinh hơn là dùng để quyết định việc khởi trị kháng sinh trên bệnh nhân với COPD.

Thêm nữa, người ta thấy nhiễm trùng trên bệnh nhân AECOPD ít xâm lấn hơn so với CAP và phổ mầm bệnh cũng khác. Mức độ procalcitonin bao nhiêu để liên hệ với độ nặng của bệnh thì không rõ ràng, bởi vì giá trị cao thấp của procalcitonin lệ thuộc vào mức độ xâm lấn của mầm bệnh, và giá trị procalcitonin trên bệnh nhân AECOPD có thể sẽ thấp hơn so với bệnh nhân CAP. Trong một nghiên cứu lâm sàng, người ta không tìm thấy lợi ích của việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân AECOPD mà có giá trị procalcitonin < 0.1 ng/ml. Ngược lại, trong một nghiên cứu thứ 2 lại cho thấy kháng sinh có ích dù giá trị procalcitonin thấp. Có thể, là do tác dụng chống viêm của loại kháng sinh đặc hiệu.

Viêm phế quản cấp – chúng tôi không dùng procalcitonin trong đánh giá và điều trị viêm phế quản cấp. Hâu hết viêm phế quản cấp gây ra bởi virus, và kháng sinh không được khuyến cáo dùng thường qui. Chúng tôi sử dụng brocalcitonin trên những ca mà chẩn đoán viêm phế quản cấp không rõ ràng và sự cần thiết của dùng kháng sinh cũng chưa rõ ràng.

Procalcitonin chưa được định giá để sử dụng như là một xét nghiệm hỗ trợ để chẩn đoán lâm sàng bệnh nhân viêm phế quản cấp. Trong nghiên cứu với hơn 500 bệnh nhân với viêm phế quản cấp chia thành hai nhóm, nhóm procalcitonin và nhóm điều trị chuẩn, người ta nhận thấy có giảm trong việc sử dụng kháng sinh không cần thiết (từ 37-80%) và cũng không gây ra các biến cố nặng nào trong nhóm procalcitonin. Kết quả này gián tiếp cho thấy việc khoan sử dụng kháng sinh ở những ca có procalcitonin thấp (eg, <0.25 ng/mL) có thể an toàn khi mà chẩn đoán viêm phế quản cấp trên lâm sàng vẫn chưa rõ.

Đánh giá khó thở hoặc những bệnh hô hấp khác – Hiếm khi chúng tôi sử dụng procalcitonin để thu hẹp lại các chẩn đoán phân biệt trên những bệnh nhân đến viện với các triệu chứng không đặc hiệu, như là khó thở. Việc xác định nguyên nhân khó thở là một thách thức thật sự, đặc biệt với những bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc, như suy tim mà kỳ này họ đến viện do phù phổi và nhiễm trùng hô hấp dưới cùng lúc.

Trên bệnh nhân khó thở, procalcitonin đã được nghiên cứu để phân biệt viêm phổi và suy tim. Nghiên cứu đã đề xuất sử dụng procalcitonin hỗ trợ lâm sàng có thể tăng độ chẩn đoán chính xác. Trong một nghiên cứu phân tích 453 bệnh nhân nhập khoa cấp cứu vì khó thở, người ta thấy mức procalcitonin trung bình sẽ tăng cao rõ rệt ở bệnh nhân có viêm phổi trên lâm sàng hơn là nhóm không có chẩn đoán viêm phổi (0.38 [0.12 to 1.40] versus 0.06 [0.04 to 0.09]).

Một giá trị procalcitonin đơn độc, cho thấy độ chính xác đến 84% để phân biệt suy tim và viêm phổi, khi ngưỡng 0.1 ng/ml được sử dụng. Kết quả cũng nhất quán như trên khi làm ở các

nghiên cứu quan sát khác, mặc dù mức độ chính xác của xét nghiệm procalcitonin có thể yếu dần với độ nặng của suy tim.

Có vài dữ liệu đánh giá kết quả lâm sàng. Trong một nghiên cứu phân tích 1641 bệnh nhân với khó thở, bệnh nhân với chẩn đoán xác định là suy tim và có mức procalcitonin > 0.21 ng/ml có kết cục xấu khi họ không được sử dụng kháng sinh.

Coronavirus disease 2019 (COVID-19) — Việc dùng procalcitonin trong Covid thì không rõ ràng. Trong khi giá trị sẽ thấp trên bệnh nhân Covid, nhưng đa số sẽ tăng lên khi bệnh chuyển nặng. Việc tăng này có thể là do sự bùng lên của đáp ứng viêm hệ thống và không đặc hiệu cho nhiễm khuẩn thứ phát trên bệnh nhân Covid.

Những giới hạn của xét nghiệm

Dương giả và âm giả – Procalcitonin thì đặc hiệu cho nhiễm khuẩn hơn so với các marker viêm khác như công thức bạch cầu, tốc độ máu lắng, và CRP. Dĩ nhiên dương giả vẫn có thể xảy ra. Các loại stress nặng gây viêm hệ thống như chấn thương nặng, sốc tim hay ngưng tim, phỏng nặng, phẫu thuật, viêm tụy cấp, xuất huyết nội sọ. Procalcitonin cũng có thể tăng sau sinh, sau khi truyền các thuốc điều hòa miễn dịch (như T-cell antibodies, alemtuzumab, interleukin-2, and granulocyte transfusions) và với các loạn sản bao gồm ung thư tuyến giáp dạng nhú và các loại u thần kinh nội tiết khác.

Các bệnh không nhiễm khuẩn gây tăng procalcitoni khác như malaria và nhiễm nấm Candida xâm lấn. Dĩ nhiên giá trị sẽ thấp ơn ở các trường hợp này khi so với nhiễm khuẩn thật sự.

Nhiễm aspergillosis, mucormycosis, and coccidioidomycosis cũng có thể gây tăng nhẹ procalcitonin.

Procalcitonin có thể không tăng trong các loại nhiễm trùng khu trú : viêm amydale, viêm xoang, viêm bàng quang, nhiễm trùng da/mô mềm không biến chứng, abcess, mủ. Âm tính giả cũng có thể xảy ra khi xét nghiệm procalcitonin quá sớm trong bối cảnh nhiễm trùng thời gian đầu. Lưu ý giá trị của procalcitonin không bị ảnh hưởng bởi các bệnh miễn dịch: giảm bạch cầu, corticoid, ghép tủy xương/tạng đặc, và HIV.

Sự thay đổi giữa các bệnh nguyên khác nhau – Mức độ tăng của procalcitonin khác nhau giữa các mầm bệnh, tăng cao hơn ở các bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp dưới với mầm bệnh điển hình và thấp hơn với các mầm bệnh không điển hình hay các mầm bệnh khác.

Trong một nghiên cứu đa trung tâm 1735 bệnh nhân nhập viện với CAP, người ta thấy giá trị trung bình của procalcitonin cao nhất xuất hiện ở các bệnh nhân viêm phổi với tác nhân điển

hình (2.5 ng/ml), trong khi đó không điển hình (0.20 ng/ml) và virus (0.09 ng/ml). Trong nhóm các tác nhân không điển hình thì Legionella gây tăng procalcitonin cao nhất, trong khi đó Mycoplasma and Chlamydia có thể không tăng luôn. Với các bệnh nguyên khác thì ít được nghiên cứu hơn, mặc dù một vài nghiên cứu quan sát cho thấy, nhiễm trùng do các chủng điển hình gây ra tăng procalcitonin cao hơn nhiễm trùng do các mầm bệnh ít phổ biến gồm: Mycobacteria tuberculosis, Candida species, P. jirovecii, and Plasmodium species.

Sử dụng procalcitonin trong nhóm bệnh nhân đặc biệt – chưa rõ giá trị của procalcitonin trên bệnh nhân suy thận, bệnh miễn dịch, thai kỳ, phẫu thuật hay các bệnh nhân đang chịu các stress nặng khác. Không có cấm sử dung procalcitonin trên nhóm bệnh nhân này, nhưng bác sĩ cần cân nhắc các giới hạn của xét nghiệm khi đọc kết quả.

Bệnh thận mạn – bệnh nhân với bệnh thận mạn (CKD) sẽ có mức Procalcitonin nền cao hơn bình thường, nguyên nhân dược cho là những bệnh nhân này có độ lưu hành của các cytokine trong máu cao hơn người bình thường. Trong một nghiên cứu, người ta thấy mức độ procalcitonin ở một người khỏe mạnh với suy thận chưa điều trị thay thế thận là 1.82 ± 0.39 ng/mL. Giá trị này sẽ giảm xuống sau khi bệnh nhân điều trị thay thế thận. Giá trị trung bình ở những bệnh nhân chạy thận là 0.26 ng/ mL to 1.0 ng/mL (giá trị trước ngày chạy thận), sau khi chạy thận, giá trị này sẽ giảm 20-80% tùy vào phương thức chạy thận. Mặc dù có mức nền cao sẵn, nhưng procalcitonin không tăng khi bệnh nhân CKD nhiễm trùng. Dĩ nhiên, tốc độ tăng có thể chậm hơn những người bình thường. Việc thải trừ cũng chậm ở bệnh nhân CKD, với thời gian là 28.9 giờ với người bình thường so với 33 giờ ở những người có eGFR < 30ml/min.

Cũng chính vì sự thay đổi động học nêu trên, nhiều chuyên giá thấy nên sử dụng một ngưỡng procalcitonin cao hơn ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận. Nhiều chuyên gia khác lại nêu ra ý kiến rằng sử dụng chỉ một giá trị Procalcitonin không đáng tin, nhưng nếu dùng một chuỗi giá trị procalcitonin thì sẽ có giá trị tiên lượng cao hơn. Cần thêm nhiều nghiên cứu nữa cho nhóm bệnh nhân này.

Tình trạng miễn dịch – Những bệnh nhân với vấn đề miễn dịch, bao gồm các bệnh nhân điều trị corticoid nhìn chung đã bị loại khỏi các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của procalcitonin. Giá trị nền của nhóm bệnh nhân này tương đối cao hơn bình thường (có thể do hiện tượng viêm hệ thống của các bệnh hiện tại) và ngưỡng tối ưu để định hướng điều trị kháng sinh vẫn chưa được xác định. Bời vì, sự bùng phát, hoành hành do nhiễm khuẩn có thể cao hơn ở nhóm bệnh nhân này,và bởi vì ở các bệnh nhân có vấn đề về miễn dịch có thể cần điều trị kháng sinh lâu hơn liệu trình bình thường, chúng tôi không sử dụng procalcitonin để hướng dẫn ngừng kháng sinh ở nhóm bệnh nhân với vấn đề miễn dịch này.

Bệnh nhân phẫu thuật và chấn thương – Các stress sinh lý nặng như chấ

thương, phẫu thuật, phỏng có thể dẫn đến tăng procalcitonin. Những bệnh nhân này không bị loại ra ở các nghiên cứu, các dữ liệu tập hợp được từ nhiều nghiên cứu nhỏ cho thấy

procalcitonin có độ chính xác trung bình trong chẩn đoán nhiễm trùng máu ở những bệnh nhân chấn thương hay phẫu thuật, nhưng, với các nhóm bệnh nhân đặc biệt khác, cần nhiều nghiên cứu hơn.

TÓM TẮT VÀ CÁC KHUYẾN CÁO

• Procalcitonin là một xét nghiệm phân biệt nhiễm khuẩn với các nguyên nhân nhiễm trùng và viêm khác. Trong nhiễm trùng hô hấp dưới, procalcitonin có thể được chỉ dịnh như là một xét nghiệm thêm để hướng dẫn điều trị kháng sinh và làm sáng tỏ thêm các chẩn đoán chưa rõ ràng.
• Chúng tôi sử dụng procalcitonin để hướng dẫn ngưng kháng sinh trên bệnh nhân CAP. Nhìn chung chúng tôi sẽ lấy một mẫu vào thời điểm vừa mới chẩn đoán và lấy lại mổi 02 ngày trên những bệnh nhân ổn định lâm sàng. Chúng tôi quyết đinh có tiếp tục điều trị kháng sinh hay không dựa vào cải thiện lâm sàng và chuỗi giá trị procalcitonin.
• Với những bệnh nhân nặng hay nhiễm trùng huyết lúc nhập viện, chúng tôi sẽ làm lại procalcitonin mổi ngày và cân nhắc ngưng kháng sinh khi giá trị procalcitonin <0.5 ng/mL (hoặc khi giảm >80% giá trị đỉnh, khi giá trị ban đầu >5ng/ml) và bệnh nhân phải ổn định lâm sàng.
• Việc sử dụng các giá trị procalcitonin để quyết định liêu có nên khởi trị kháng sinh với CAP hay không thì vẫn đang bị tranh cãi. Với các bệnh nhân còn nghi ngờ hay đã chẩn đoán ra CAP, chúng tôi khởi trị kháng sinh kinh nghiệm ngay bất kể mức Procalcitonin. Với những bệnh nhân lựa chọn kỹ, ít bệnh đồng mắc, chúng tôi cân nhắc việc khoan dùng kháng sinh khi bệnh cảnh lâm sàng và các xét nghiệm khác gợi ý là tác nhân do virus và giá trị procalcitonin <0.25.
• Với những bệnh nhân nhiễm trùng đường hô hấp dưới loại khác như viêm phổi thở máy, đợt cấp COPD, viêm phế quản cấp. Chúng tôi không sử dụng procalcitonin thường qui để đánh giá và điều trị. Chúng tôi đề nghị sử dụng procalcitonin nên được sử dụng ở các ca với tình huống đặc biệt (xem phần trên)
• Thình thoảng chúng tôi dùng procalcitonin để thu hẹp lại các chẩn đoán phân biệt từ các triệu chứng không đặc hiệu như khó thở (vd phân biệt viêm phổi và suy tim)
• Khi đọc/giải thích kết quả procalcitonin, bác sĩ nên cân nhắc các yếu tố tăng giá trị procalcitonin từ các nhiễm khuẩn hô hấp dưới và sự tăng gây ra do các bệnh nguyên khác.
• Các nghiên cứu về procalcitonin đang ngày càng phát triển, và việc sử dụng lược đồ có ứng dụng procalcitonin không nên vượt mặt các đánh giá trên lâm sàng, lâm sàng là không thể thay thế. Trong hầy hết các nghiên cứu, lược đồ có ứng dụng procalcitonin ―bị xé‖ bởi các quyết dịnh dựa vào lâm sàng.

The End & Thank You

 

“Một khi, thuyên tắc phổi đã đƣợc chẩn đoán xác định, việc phân tầng nguy cơ sẽ đóng vai trò cốt yếu” … – UpTodate

ĐIỀU TRỊ – TIÊN LƯỢNG VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN

THUYÊN TẮC PHỔI

CẤP

Contents

1. GIỚI THIỆU 3
2. TIẾP CẬN BAN ĐẦU VÀ HỒI SỨC 3
   1. / Đánh giá sự ổn định của huyết động 4
      1. / Huyết động ổn định 4

Lưu đồ 1: Tiếp cận điều trị bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi với huyết động ổn định 4

Thang điểm tiêu chuẩn Well và tiêu chuẩn Well mở rộng : đánh giá lâm sàng thuyên tắc phổi 6

• • 1. / Huyết động không ổn định 7

Lưu đồ 2: Tiếp cận điều trị bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi có rối loạn huyết động 7

• 1. / Cácđiều trị ban đầu 9
     1. / Hỗ trợ hô hấp 9
     2. / Hỗ trợ huyết động 9
        • Dịch truyền. 9
        • Vận mạch 9
     3. / Kháng đông kinh nghiệm 10
        • Nguy cơ xuất huyết thấp 10
        • Nguy cơ xuất huyết cao 10
        • Nguy cơ xuất huyết trung bình 11

Bảng 3: những yếu tố nguy cơ xuất huyết khi dùng kháng đông 11

Bảng 4: các yếu tố sẽ ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc kháng đông trên bệnh nhân với thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp 12

1. ĐIỀU TRỊ DỨT ĐIỂM 13
   1. Tiếp cận của chúng tôi 13
   2. Các bệnh nhân với huyết động ổn định 13
      1. Kháng đông

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….14

• • • • Khởi trị kháng đông 14
      • Điều trị kháng đông kéo dài (sau xuất viện) 14

14

Kháng đông trên bệnh nhân ngoại trú 14

• • 1. / Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVCf) 16

1. / Các bệnh nhân huyết động không ổn định 17
   1. / Điều trị tái tưới máu 17
      1. / Liệu pháp tiêu sợi huyết 17

Bảng: Chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết cho bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu hay thuyên tắc phổi cấp 18

• • 1. / Can thiệp lấy huyết khối 18
    2. / Các mô thức dựa trên dụng cụ catheter 18

1. / Các nhóm bệnh nhân đặc biệt 21
   1. / Nhóm bệnh nhân với bệnh lý ác tính 21
   2. / Nhóm bệnh nhân mang thai 21
   3. / Bệnh nhân giảm tiểu cầu do Heparin (HIT) 21
   4. / Hội chứng tăng đông di truyền 21
   5. / Hội chứng kháng phospholipid 21
2. / CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ 21
   1. / Tổng quát 21
   2. / Vận động 22
   3. / Vớ áp lực 22
   4. / Dụng cụ lọc tĩnh mạch chủ dƣới 22
3. / TIÊN LƢỢNG 22
   1. / Tàn phế và tử vong 22
      1. / Giai đoạn sớm 23
      2. / Giai đoạn muộn 23

Thang điểm PESI tiên lượng nguy cơ tử vong 26

1. / THEO DÕI 26
2. / ĐIỀU TRỊ CÁC TRƢỜNG HỢP TÁI PHÁT 27

GIỚI THIỆU

Thuyên tắc phổi cấp là một bệnh có thể gây tử vong khá phổ biến với bệnh cảnh lâm sàng rất biến đổi.

Điều trị, tiên lượng và theo dõi bệnh nhân sẽ được nhắc lại trong bài này. Dịch tễ học, sinh lý bệnh, lâm sàng, chẩn đoán thuyên tắc phổi (PE) cũng như các thảo luận chi tiết hơn về kháng đông, tiêu sợi huyết trên các bệnh nhân PE sẽ được trình bày trong một bài khác.

Các tiếp cận được nhấn mạnh trong bài này, nhìn chung nhất quán với các chiến lược điều trị của nhiều hiệp hội quốc tế như American College of Chest Physicians, the American College of Physicians, the European Society of Cardiology, the European Respiratory Society, the American Society of hematology.

TIẾP CẬN BAN ĐẦU VÀ HỒI SỨC

Tiếp cận ban đầu bệnh nhân nghi ngờ PE nên tập trung và ổn định bệnh nhân là chính, đồng thời đưa ra các đánh giá lâm sàng và làm ngay các test xét nghiệm để chẩn đoán xác định.

Kháng đông nên được khởi trị ngay trước khi chẩn đoán được xác định nếu nghi ngờ cao PE và nguy cơ chảy máu thấp. Một khi, chẩn đoán PE đã được xác chẩn, phân tầng nguy cơ là cực kỳ quan trọng.

/ Đánh giá sự ổn định của huyết động

Tiếp cận bạn đầu với các bệnh nhân nghi ngờ PE sẽ lệ thuộc vào liệu rằng huyết động của bệnh nhân có ổn định hay không ổn định như được trình bày trong lược đồ

• • PE huyết động không ổn định, PE nguy cơ cao, hoặc PE với huyết khối lớn nhập viện với tình trạng tụt huyết áp; tụt huyết áp được định nghĩa là huyết áp tâm thu <90mmHg trong thời gian hơn 15 phút, hoặc một tình trạng tụt huyết áp tâm thu dưới mức nền của bệnh nhân (nhìn chung là tụt hơn 40mmHg, tụt huyết áp đòi hỏi phải sử dụng vận mạch, hoặc bằng chứng rõ ràng của sốc. Quan trong nhất là các bệnh nhân nguy cơ cao này là nhóm các bệnh nhân dễ rơi vào ngưng tim.
  • PE huyết động ổn định được định nghĩa là PE không có các dấu hiệu của PE không ổn định như vừa nêu ở trên. Các bệnh nhân này cũng có tình trạng không đồng nhất, trãi rộng từ các bệnh nhân với PE nhỏ, huyết áp ổn định, chức năng và kích thước thất phải bình thường và các marker sinh học cũng bình thường, với thang điểm đánh giá độ nặng của thuyên tắc phổi bình thường (“nguy cơ thấp”) cho đến các bệnh nhân với cục huyết khối thuyên tắc rộng với nhịp tim nhanh, rối loạn chức năng thất phải, các marker sinh học bất thường, và huyết áp ngay ngưỡng (vd PE nguy cơ trung bình). Căn cứ trên các hướng dẫn của hội tim mạch Châu Âu, các bệnh nhân này được phân vào nhóm bệnh nhân nguy cơ trung bình-thấp(chức năng thất phải bất thường hoặc tăng Troponin) và nguy cơ trung bình (chức năng thất phải bất thường và kèm tăng Troponin).

Quan trọng cần phải nhớ, bệnh nhân vẫn có thể quay trở lại tình trạng ổn định huyết động sau khi hồi sức, hoặc có thể trở nên mất ổn định trong suốt giai đoạn đánh giá và điều trị ban đầu.

/ Huyết động ổn định

Phần lớn các bệnh nhân PE sẽ nhập viện với huyết động ổn định. Tiếp cận ban đầu với nhóm bệnh nhân này nên tập trung vào điều trị hổ trợ chung đồng thời thực hiện các đánh giá. Điều trị hổ trợ chung gồm các biện pháp sau:

• • Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên (có thể truyền hay không truyền dịch)
  • Hỗ trợ oxy
  • Khởi trị kháng đông kinh nghiệm phụ thuộc vào mức độ nghi ngờ PE, nguy cơ chảy máu, và thời gian để đạt được chẩn đoán xác định

Lưu đồ 1: Tiếp cận điều trị bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi với huyết động ổn định

Xem lưu đồ huyết động không ổn định

Yes

No

Vừa

Cao

Không cần

đánh giá tiếp

Đặt lọc tĩnh mạch chủ

dưới

Sẽ cần lâu hơn

24h để chẩn đoán xác định?

Sẽ cần lâu hơn 4h

để chẩn đoán xác định?

Yes

No

Yes

No

Kháng đông

Không

kháng đông

Kháng

đông

Không

kháng đông

Kháng đông

Ngưng kháng đông và tìm

nguyên nhân khác gây ra triệu chứng

Chẩn đoán xác định là PE

Loại trừ PE

Đánh giá chẩn đoán

Thấp

Lâm sàng nghi ngờ PE cấp?

Xác định

Loại trừ

Đánh giá chẩn đoán

Chống chỉ định kháng đông?

Yes

No

Huyết động ổn định

catheter

Yes

Tiếp tục kháng đông

No

Ngoại khoa can thiệp/

Có cải thiện lâm sàng không?

Ngưng kháng đông, sử dụng TSH, sau đó dùng lại kháng đông

No

Khởi trị/ tiếp tục kháng đông

Có chống chỉ định TSH không?

Yes

	Lâm sàng có quá nặng để sử dụng tiêu sợi huyết (TSH)không?
Yes			No

Thang điểm tiêu chuẩn Well và tiêu chuẩn Well mở rộng : đánh giá lâm sàng thuyên tắc phổi

Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu (sưng, đau chân)	3.0
Các chẩn đoán khác ít khả năng hơn là thuyên tắc phổi	3.0
Nhịp tim > 100	1.5
Bất động (>3 ngày) hoặc phẫu thuật trong 4 tuần trước	1.5
Bị huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc PE trước đây	1.5
Ho ra máu	1.0
Bệnh ác tính	1.0
Các đặc điểm	Điểm số
Đánh giá lâm sàng truyền thống (dùng thang điểm Well)
Cao	> 6.0
Trung bình	2.0 đến 6.0
Thấp	< 2.0
Đánh giá lâm sàng đơn giản (thang điểm Well tối giản)
Khả năng là thuyên tắc phổi	> 4.0
Khả năng không phải thuyên tắc phổi	<= 4.0

/ Huyết động không ổn định

Một phần nhỏ các bệnh nhân PE sẽ nhập viện với huyết động không ổn dịnh hoặc sốc (ước tính là khoảng 8%, vd như các ca PE cục huyết khối lớn). Bệnh nhân nghi ngờ PE nhập viện với tình trạng tụt huyết áp, điều trị hỗ trợ ban đầu nên tập trung vào phục hồi lại tình trạng tưới máu với sử dụng dịch truyền và vận mạch cũng như oxy liệu pháp, và nếu cần nên ổn định đường thở của bệnh nhân với đặt nội khí quản và thở máy.

• • Với các bệnh nhân quay lại ổn định sau khi hồi sức, và thuộc nhóm nguy cơ cao, chúng tôi sẽ ưa chọn khởi trị kháng đông ngay với Heparin không phân đoạn và chuyển bệnh nhân thực hiện các chẩn đoán hình ảnh học để xác chẩn. Còn với bệnh nhân nghi ngờ thấp hoặc trung bình là PE, việc khởi trị kháng đông sẽ phụ thuộc vào thời gian để thực hiện xác chẩn. Các test chẩn đoán PE được trình bày trong một bài khác.
  • Với các bệnh nhân nghi ngờ cao PE mà huyết động không ổn định ( vd như huyết áp tâm thu <90mmHg hơn 15 phút, tụt huyết áp cần phải sử dụng vận mạch hay bằng chứng rõ ràng của sốc) và là những bệnh nhân mà việc chuyển đến đơn vị chụp CTA không an toàn. Một thiết bị scan tưới máu cầm tay có thể được sử dụng. Nếu như CTA và scan cầm tay cũng không có, chúng tôi sẽ chọn siêu âm tim tại giường (ngực hay qua thực quản), để cố gắng chẩn đoán PE ( vd các dấu hiệu như lớn hoặc giảm động thất phải, sự di chuyển bất thường của thành cơ tim cục bộ hay còn được biết là dấu hiệu McConnell’, hoặc nhìn thấy luôn cục máu đông) trước khi khởi trị tiêu sợi huyết toàn thân (vd như liệu pháp tái tưới máu). Nếu như siêu âm tim tại giường cũng không có, sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết như là biện pháp cuối cùng để cứu mạng nên được cá nhân hóa trên từng bệnh nhân, nếu không khởi trị tiêu sợi huyết thì điều trị kháng đông theo kinh nghiệm nên được khởi trị. Khởi trị kháng đông ban đầu không nên bị trì hoãn trong khi cân nhắc và lựa chọn thêm các biện pháp điều trị chuyên sâu mạnh mẽ hơn. Chúng tôi cũng đề xuất sử dụng tiếp cận tương tự với các bệnh nhân đã được chẩn đoán PE và đang dùng kháng đông mà đột nhiên tụt huyết áp với nghi ngờ rằng PE tái phát cho dù đã sử dụng kháng đông liều cao.

Với các bệnh nhân nghi ngờ PE mà huyết động vẫn không ổn định và mức độ nghi ngờ trên lâm sàng ở mức đồ từ thấp đến trung bình, tiếp cận điều trị kháng đông kinh nghiệm cũng tương tự như nhóm bệnh nhân với huyết động ổn định. Sử dụng tiêu sợi huyết không được rõ trong nhóm bệnh nhân này.

Lưu đồ 2: Tiếp cận điều trị bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi có rối loạn huyết động

Tiến hành hồi sức*

Huyết động không ổn định

Huyết động không ổn định?

Yes

No

Siêu âm tim Huyết động đã ổn định

Bằng chứng quá tải thất phải

Chuyển qua lưu đồ huyết động ổn định

No

Tìm nguyên nhân khác gây rối loạn huyết động

Yes

Có chống chỉ định tiêu sợi huyết không?

Yes

No

Ngưng kháng đông, sử dụng TSH, sau đó tiếp tục kháng đông

Ngoại khoa hoặc catheter can thiệp

Lâm sàng cải thiện không?

No

Yes

Tiếp tục kháng đông

Lặp lại TSH toàn thân, TSH qua catheter, phẫu thuật hoặc lấy huyết khối qua catheter

*Hồi sức bao gồm hô hấp (oxy, thở máy xâm lấn và không xâm lấn), và hỗ trợ huyết động (dịch truyền, vận mạch)

Đội phản ứng với thuyên tắc phổi – việc quyết định điều trị tiêu sợi huyết sẽ phụ thuộc nhiều vào các yếu tố lâm sàng bổ sung. Ví dụ trên một bệnh nhân đã được xác định là sốc do PE có tri giác kém, và đòi hỏi phải sử dụng liều vận mạch rất cao, là ứng cử viên phù hợp để khởi trị tiêu sợi huyết ngay lập tức, một bệnh nhân có huyết áp thấp nhưng tri giác vẫn tỉnh táo, và thoải mái với thở oxy liều thấp có thể cân nhắc chỉ sử dụng kháng đông đơn độc là đủ, hoặc có thể sử dụng cathter can thiệp. Do đó, khi thực tế khả thi, tiếp cận điều trị đa mô thức với các bệnh nhân huyết động không ổn định hoặc các bệnh nhân nguy cơ từ trung bình đến cao là một tiếp cận rất không ngoan.

/ Cácđiều trị ban đầu

1. / Hỗ trợ hô hấp – hỗ trợ oxy nhằm đạt được SpO2 > 90%. Hạ oxy máu nặng, sập hệ huyết động, hoặc suy hô hấp nên được xem xét đặt nội khí quản thở máy. Quan trọng cần nhớ bệnh nhân có suy thất phải kèm theo, sẽ nhanh chóng đi đến tụt huyết áp sau khi đặt nổi khí quản thở máy. Do đó trong nhóm bệnh nhân này, sẽ là không ngoan nếu hội chẩn với các bác sĩ gây mê và nên tránh tình trạng áp lực bình nguyên tăng cao.
2. / Hỗ trợ huyết động – ngưỡng chính xác để đạt được mức hỗ trợ huyết động tốt sẽ lệ thuộc vào huyết áp nền của bệnh nhân và liệu rằng có dấu hiệu giảm tưới máu trên lâm sàng chưa (vd như thay đổi tri giác, giảm lượng nước tiểu). Nhìn chung, chúng tôi thích sử dụng một lượng dịch nhỏ thôi, khoản 500-1000ml dịch đẳng trương, sau đó sẽ khởi trị vận mạch nếu thất bại với truyền dịch.
   • Dịch truyền – IVF là điều trị đầu tiên cho các bệnh nhân tụt huyết áp. Dĩ nhiên trên các bệnh nhân rối loạn chức năng thất phải, dữ liệu nghiên cứu bị hạn chế việc sử dụng tích cực dịch truyền không mang lại lợi ích gì mà có thể còn có hại. Cơ sở để sử dụng ít dịch truyền đến từ các nghiên cứu tiền lâm sàng và một nghiên cứu quan sát nhỏ trên người, đã chỉ ra rằng sử dụng một lượng dịch truyền nhỏ thôi sẽ giúp tăng chỉ số tim (cardiac index) trên bệnh nhân PE, trong khi truyền lượng dịch quá lớn gây ra quá tải, thiếu máu thất phải và suy thất phải tệ hơn. Tình trạng dịch của bệnh nhân nên được đánh giá thật cẩn thận vì nó ảnh hưởng đến chiến lược điều trị dịch truyền.
   • Vận mạch – vận mạch sẽ được sử dụng khi tái tưới máu không thể hồi phục với dịch truyền. Vận mạch nào là tối ưu nhất với các bệnh nhân PE thì vẫn chưa rõ, nhưng nhìn chung mọi người yêu thích dùng Noreadrenalin. Các lựa chọn bao gồm:
     • Norepinephrine – là thuốc sử dụng thường nhất, vì nó hiệu quả và ít gây tăng nhịp tim. Điều trị thay thế có thể là Dopamine hoặc Adrenalin nhưng các thuốc này có thể gây tim nhanh và dẫn đến tụt huyết áp.
     • Dobutamine – thi thoảng vẫn được sử dụng với mục đích tăng co bóp cơ tim trên các bệnh nhân sốc tuần hoàn. Dĩ nhiên, nó cũng có thể gây dãn mạch toàn thân và đưa đến tụt huyết áp nặng hơn, đặc biệt khi sử dụng liều thấp. Để làm giảm tác dụng giãn mạch, chúng tôi thêm Norepinephrine khi dùng Dobutamine; khi liều Dobutamine tăng lên, hiệu quả tăng co bóp sẽ vượt qua tác dụng dãn mạch của thuốc, lúc này có thể cho phép ngưng Norepinephrine.

Isoproterenol, amrinone, and milrinone cũng đã được thử nghiệm trên dộng vật nhưng chưa chứng minh hiệu quả trên PE với tụt huyết áp.

/ Kháng đông kinh nghiệm

Điều trị kháng đông kinh nghiệm phụ thuộc rất nhiều vào nguy cơ xuất huyết, độ nghi ngờ PE và thời gian đạt được chẩn đoán xác định. Không có công cụ đánh giá nguy cơ xuất huyết nào tối ưu trên các bệnh nhân PE. Cũng tương tự, trong khi nhiều chuyên gia đề xuất sử dụng thang điểm Well score để đánh giá nguy cơ PE, quyết định lâm sàng cẩn thận là cần thiết.

Một chiến lược điều trị như sau:

• • Nguy cơ xuất huyết thấp

Các bệnh nhân không có nguy cơ xuất huyết, sẽ có nguy cơ chảy máu trong vòng 3 tháng < 2%, với các bệnh nhân này, có thể xem xét kháng đông trong các trường hợp sau:

• • • Nghi ngờ PE trên lâm sàng ở mức độ cao ( vd Wells score >6)
    • Nghi ngờ PE trên lâm sàng ở mức độ trung bình (Wells score 2 to 6), trên các bệnh nhân mà chẩn đoán xác định cần mất lâu hơn 4 tiếng.
    • Nghi ngờ PE trên lâm sàng ở mức độ thấp (Wells score <2), nếu chẩn đoán xác định cần mất hơn 24 tiếng.
  • Nguy cơ xuất huyết cao

Với các bệnh nhân có các chống chỉ định tuyệt đối thuốc kháng đông ( ví dụ như mới phẫu thuật gần đây, xuất huyết não, chảy máu đang hoạt động) hoặc những bệnh nhân được đánh giá là có nguy cơ cao xuất huyết nguy kịch (như phình động mạch chủ, khối u tủy sống hoặc nội sọ), với các ca này, kháng đông kinh nghiệm không nên sử dụng. Trong tình huống này, việc xác chẩn PE nên được làm ngay,

để còn lựa chọn được các biện pháp điều trị khác (ví dụ như lọc tĩnh mạch chủ dưới, hay phẫu thuật lấy cục máu thuyên tắc) có thể sử dụng khi đã xác định bệnh nhân bị PE.

• • Nguy cơ xuất huyết trung bình

Bệnh nhân với một hay nhiều yếu tố nguy cơ xuất huyết (bảng 3) sẽ có nguy cơ xuất huyết từ trung bình (>3%) đến cao (>13%). Trên các bệnh nhân như vầy, điều trị kháng đông nên được quyết định trên từng ca, dựa vào cân nhắc lợi và hại khi sử dụng. Nhắc thêm, việc sử dụng các bảng ước lượng nguy cơ chảy máu không nên thay thế các đánh giá trên lâm sàng khi quyết đinh sử dụng kháng đông trong nhóm bệnh nhân này. Ví dụ, chúng tôi có thể sử dụng kháng đông kinh nghiệm trên các bệnh nhân nguy cơ xuất huyết trung bình, nếu chúng tôi nghi ngờ trên lâm sàng khả năng bệnh nhân bị PE cao, hoặc các bệnh nhân với đồng hành có tình trạng hô hấp nặng, hoặc trong lúc chờ đặt lọc tĩnh mạch chủ dưới (vena caval filter)

Kinh điển, kinh nguyệt, chảy máu mủi, hoặc ho ra máu nhẹ không phải là chống chỉ định sử dụng kháng đông, nhưng khi sử dụng cần theo dõi cẩn thận hơn.

Bảng 3: những yếu tố nguy cơ xuất huyết khi dùng kháng đông

Các yếu tố nguy cơ

Tuổi >65

Chảy máu trước đó

Ung thư

Ung thư di căn

Suy thận

Suy gan

Giảm tiểu cầu

Tai biến trước đó

Thiếu máu

Đái tháo đường

Đang điều trị kháng kết tập tiểu cầu

Kiểm soát kháng đông kém

Gần đây có phẫu thuật

Té ngã mới đây

Nghiện rượu

Thuốc kháng đông nào là tối ưu sẽ lệ thuộc vào việc có hay không ổn định huyết động, sự cần thiết phải sử dụng tiêu sợi huyết hoặc làm các thủ thuật, và sự có mặt của các yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc (bảng 4). Ví dụ như, heparin trọng lượng phân tử thấp có thể được chọn sử dụng cho các bệnh nhân PE có huyết động ổn định mà không có suy thận khi thời gian khởi phát hiệu quả nhanh của kháng đông là cần được ưu tiên ( nồng độ điều trị sẽ đạt với 4 giờ). Trong khi heparin không phân đoạn có thể được hầu hết các chuyên gia yêu thích chọn sử dụng trên các bệnh nhân huyết động không ổn định mà sắp tới có thể sẽ cần tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật lấy huyết khối, Heparin trọng lượng phân tử thấp cũng không có chống chỉ định trong tình huống này. Các thuốc ức chế yếu tố Xa và ức chế thrombin trực tiếp không nên sử dụng trên các bệnh nhân huyết động không ổn định.

Bảng 4: các yếu tố sẽ ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc kháng đông trên bệnh nhân với thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp

Yếu tố	Kháng đông được chọn	Qualifying remarks
Ung thư	Heparin trọng lượng phân tử thấp
Điều trị ngoài đường uống bị tránh	Rivaroxaban; apixaban	VKA, dabigatran, and edoxaban là các thuốc nhất thiết phải điều trị ban đầu bằng đường ngoài đường uống
Uống 1 lần /ngày	Rivaroxaban; edoxaban; VKA
Bệnh gan và đông máu	Heparin trọng lượng phân tử thấp	DOACs chống chỉ định khi INR tăng vì bệnh gan; VKA thì khó kiểm soát
Bệnh thận và creatinine clearance <30 mL/min	VKA(VKA: vitamin K- dependent antagonist (ie, warfarin)
Bệnh mạch vành	VKA, rivaroxaban, apixaban, edoxaban
Rối loạn tiêu hóa hay tiền sử có xuất huyết dạ dày ruột	VKA, apixaban	Dabigatran tăng rối loạn tiêu hóa, Dabigatran, rivaroxaban, and edoxaban

		có nguy cơ chảy máu nhiều hơn VKA
Tuân thủ kém	VKA	Theo dõi kỹ INR có thể phát hiện được vấn đề
Dùng liệu pháp tiêu sợi huyết	Truyền heparin không phân đoạn (UFH)
Có thuốc giải	VKA, UFH, DOACS
Có thai hoặc thai kỳ nguy cơ	Heparin trọng lượng phân tử thấp	Vì khả năng các thuốc khác qua được hàng rào nhau thai

1. ĐIỀU TRỊ DỨT ĐIỂM

Tiếp cận của chúng tôi

Với các bệnh nhân được đánh giá và làm các xét nghiệm chẩn đoán loại trừ PE, điều trị kháng đông nên ngưng và các nguyên nhân khác gây ra triệu chứng lâm sàng nên được tìm thêm.

Với các bệnh nhân mà đã xác chẩn là PE, thì chiến lược điều trị nên bám sát câu hỏi liệu bệnh nhân có huyết động ổn đinh hay không? Và nên nhớ chiến lược có thể thay đổi ở bất kỳ thời điểm nào khi mà PE xuất hiện biến chứng.

Các bệnh nhân với huyết động ổn định

Các bệnh nhân trong nhóm này không giống nhau, không đồng nhất, và có một độ biến thiên khá rộng về triệu chứng nhập viện cũng như khả năng thuyên tắc phổi lại nhiều lần và mất bù; được chia thành các nhóm: nguy cơ thấp, nguy cơ thấp – trung bình, nguy cơ trung bình – cao.

Chúng tôi đề nghị chiến lược tiếp cận sau đây cho hầu hết các ca nguy cơ thấp đến trung bình với huyết động ổn định

• • Với các bệnh nhân nguy cơ chảy máu thấp, khởi trị kháng đông.
  • Với các bệnh nhân có chống chỉ định dùng kháng đông hay có nguy cơ chảy máu nguy hiểm , đặt một lọc tĩnh mạch chủ dưới nên được thực hiện.
  • Với các bệnh nhân nguy cơ chảy máu từ trung bình – cao, điều trị nên cá nhân hóa dựa trên lợi ích và nguy cơ. Ví dụ như một bệnh nhân già trên 75 tuổi, nguy cơ té ngã cao thì sẽ không phù hợp cho sử dụng kháng đông, kháng đông có thể xem xét khi mà một lọc

tĩnh mạch chủ dưới không đặt được.

• • Với hầu hết các bệnh nhân có huyết động ổn định, chúng tôi khuyến cáo chống lại, không sử dụng tiêu sợi huyết (ví dụ như bệnh nhân nguy cơ thấp)

Các bệnh nhân huyết động ổn định, nguy cơ trung bình mà đã được dùng kháng đông thì nên theo dõi sát vì có thể chuyển nặng bất kỳ lúc nào. Tiêu sợi huyết và/hoặc lấy huyết khối qua

catheter nên được cá nhân hóa dựa vào đánh giá lợi ích và nguy cơ sẽ xuất huyết trên từng bệnh nhân. Ví dụ như các bệnh nhân nặng như: có cục máu đông lớn, rối loạn/lớn thất phải nặng, phải sử dụng oxy liều cao, và/hoặc tim nhanh nặng

Kháng đông

Điều trị kháng đông được sử dụng cho các bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp

• • Khởi trị kháng đông – nên nhanh nhất có thể để đạt được liều lượng điều trị.
  • Điều trị kháng đông kéo dài (sau xuất viện) – tất cả bệnh nhân được sử dụng kháng đông với thời gian tối thiểu phải là 3 tháng. Chọn kháng đông gì hay kéo dài bao lâu sẽ được thảo luận ở một bài khác.
  • Kháng đông điều trị dứt điểm – các bệnh nhân đã được lựa chọn để điều trị kháng đông dứt điểm. lựa chọn bẹnh nhan tùy thuộc vào bản chất của biến cố lần này (có yếu tố thúc đẩy hay không), sự có mặt của các yếu tố nguy cơ (ví dụ như nhất thời hay dai dẳng), ước tính các nguy cơ xuất huyết cũng như mong muốn của bệnh nhân.

Kháng đông trên bệnh nhân ngoại trú – việc chọn lựa bệnh nhân nào để điều trị ngoại trú tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của họ, sự hiểu biết kỹ càng về lợi ích và nguy cơ cũng như phía bệnh nhân. Mặc dù, bệnh nhân nào sẽ là lý tưởng để diều trị ngoại trú vẫn chưa có một công cụ giúp xác định rõ ràng, nhưng nhiều nghien cứu thực tễ ngẫu nhiên cũng như các nghiên cứu phân tích đã đề nghị rằng, các bệnh nhân PE, điều trị kháng đông ngoại trú sẽ an toàn và hiệu quả khi có tất cả các yếu tố được liệt kê sau:

• • • Nguy cơ tử vong thấp – được định nghĩa là thang điểm độ nặng của PE ở class I hoặc II (PESI), hoặc thang điểm PESI giản lược – 0 điểm
    • Không cần thở oxy
    • Không cần giảm đau
    • Không suy hô hấp
    • Mạch và huyết áp bình thường
    • Không tiền căn chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu
    • Không có bệnh đồng mắc nguy hiểm (bệnh tim thiếu máu, suy gan thận, giảm tiểu cầu, bệnh phổi mạn hay ung thư)
    • Tri giác bình thường, có thể hiểu khi bác sĩ trao đổi về lợi ích và nguy cơ kháng đông, ở với người nhà và có khả năng gọi cho bác sĩ khi có bất

thường.

Các tiêu chuẩn điều trị ngoại trú vừa nêu được hổ trợ bởi các nghiên cứu:

• • Một nghiên cứu đa trung tâm với 344 bệnh nhân PE có triệu chứng và có nguy cơ tử vong thấp (PESI = I/ II), gồm cả điều trị nội trú (heparin tĩnh mạch sau đó chuyển sang Wafarin) và ngoại trú (heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da, sau đó chuyển sang Wafarin). Khi so sánh với nhom nội trú, bệnh nhân ngoại trú có tăng nhẹ tỷ lệ tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE; 0.6 percent versus 0 percent), và tăng tỷ lệ xuất hiện các biến cố chảy máu nặng (1.8 percent versus 0 percent) vào thời điểm 90 ngày, và sự chênh lệch này không có ý nghĩa thống kê. Về tỷ lệ tử vong thì không có sự khác biệt giữa 2 nhóm.
  • Một nghiên cứu phan tích hồi cứu 1127 bệnh nhân với các biến cố nặng vào ngày thứ 14 (VTE tái phát, xuất huyết nặng hoặc tử vong) là 3 % ở nhóm bệnh nhân ngoại trú so với 13% ở nhóm nội trú, và tại thời điểm 3 tháng, tỷ lệ này là 7%và 22%.
  • Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên 114 bệnh nhân PE, xuất viện sử dụng rivaroxaban, và có nguy cơ thấp tử vong, ở thời điểm 3 tháng không ghi nhận thấy có biến cố xuất huyết, VTE tái phát hay tử vong.
  • Trong một nghiên cứu 525 bệnh nhân được cho xuất viện sớm, và được sử dụng rivaroxaban sau xuất viện, chỉ có 03 bệnh nhân (chiếm 0.6%) xuất hiện triệu chứng VTE tái phát không đe doạn mạng sống, ở thời điểm 3 tháng theo dõi và biến cố xuất huyết cũng thấp (chỉ 1.2 %)

Thuốc nào là lý tưởng nhất để lựa chọn điều trị PE ngoại trú thì cho tới nay vẫn chưa được biết rõ, chon lựa kháng đông điều trị PE ngoại trú cũng tương tự như kháng đông điều trị huyết khôi tĩnh mạch sâu.

Bệnh nhân với thuyên tắc phổi dƣới phân thùy – ngày nay, việc tăng sử dụng thế mạnh của CT giúp tăng chẩn đoán ra các PE không triệu chứng và các thuyên tắc phổi dưới phân thùy nhỏ (small subsegmental PE (SSPE))

Liệu có nên hay không điều trị kháng đông cho bẹnh nhân SSPE cho tới giờ vẫn còn đang bị tranh cãi. Thực tế rất khác, một số chuyên gia vẫn sử dụng kháng dông cho các ca SSPE bất chấp bệnh nhân có hay không có triệu chứng, vài chuyên gia khác thì không sử dụng cho một phần nhỏ các bệnh nhân

Tiếp cận của chúng tôi với các bệnh nhân SSPE thì như sau:

• • Chúng tôi tin tưởng rằng nên điều trị kháng đông trên hầu hết các bệnh nhân tương tự như các bệnh nhân có triệu chứng hay có thuyên tắc thùy lớn. Điều này đặc biệt quan trọng khi VTE không phải là yếu tố thúc đẩy, và các yếu tố nguy cơ dai dẳng cho VTE như ung thư đang hoạt động và nhạp viện cấp kỳ với tình trạng bất động lâu ngày; khi bệnh nhân có triệu chứng hoặc có bệnh tim phổi kéo dài kèm theo.

Thời gian tối ưu điều trị kháng đông cho SSPE không rõ, nhưng cũng giống như PE, điều trị nên ít nhất là 3 tháng. Kéo dài kháng đông hơn 3 tháng thì phải được cá nhân hóa trên từng ca và sẽ được thảo luận ở một bài khác.

• • Các chuyên gia cũng đồng ý rằng một phân nhóm nhỏ bệnh nhân với mọt phát hiện nhỏ đơn độc (ví dụ như nhìn thấy trên 1 phim) và không có bằng chứng của DVT chi dưới đoạn gần, hoặc bằng chứng huyết khối bất kỳ đâu ( ví dụ như cục huyết khối chi trên), có thể là các cá nhân hợp lý để không sử dụng kháng đông.

Khi thám sát lâm sàng được chọn, chúng tôi đề xuất sử dụng phương pháp siêu âm đè ép đoạn gần cả 2 bên của 2 chi dưới làm nhiều lần trong khoảng thời gian 2 tuần để tìm kiếm huyết khối chi dưới.

/ Lƣới lọc tĩnh mạch chủ dƣới (IVCf)

Trong hầu hết các bệnh nhân IVCf là không cần thiết. Với hầu hết các bệnh nhân mà kháng dông bị chống chỉ dịnh hay nguy cơ xuất huyết cao, thì IVCf nên được đặt. Bên cạnh đó, một khi các chống chỉ định đã được khắc phục thì IVCf nên được thu hồi và bệnh nhân nên được tiếp tục sử dụng kháng đông. Hiệu quả, cách đặt và biến chứng của IVCf được thảo luận tại một bài khác.

Khi bệnh nhân có chống chỉ định sử dụng kháng đông thì IVCf vẫn phải được đặt ngay cả khi cục huyết khối tĩnh mạch chi dưới được chứng minh là không có. Bởi vì, cục huyết khối vẫn có thể không bị phát hiện khi nó nằm ở tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch chậu, hoặc nó có thể tái lập nhanh lại nữa sau khi thuyên tắc phổi xảy ra.

Dĩ nhiên, việc đặt IVCf hầu hết sẽ ở vị trí dưới mức 2 thận, và có thể cải tiến trong các tình huống sau:

• • Nếu bệnh nhân được xác định là huyết khối xuất hiện chi trên, thì một IVCd có thể kém hiệu quả, lúc này đặt lưới lọc ở tĩnh mạch chủ trên có thể sẽ hiệu quả hơn.
  • Nếu huyết khối là ở trong tĩnh mạch thận (xác định bởi CT mạch máu hay trong khi đặt IVCf) , thì lúc này đặt lọc ở mức trên thận sẽ thích hợp hơn.

/ Các bệnh nhân huyết động không ổn định

Với các bệnh nhân huyết động không ổn định hoặc đột nhiên huyết động trở nên không ổn dịnh do PE tái lại mặc đù đang điều trị kháng đông. Chúng tôi đề nghị sử dụng các liệu pháp điều trị quyết liệt hơn nữa ( ví dụ như liệu pháp tái tưới máu), gồm những điều sau (lược đồ 1 A-B)

• • Tiêu sợi huyết trên hầu hết các bệnh nhân khi họ không có chống chỉ định (bảng 7)
  • Ngoại khoa lấy huyết khối khi tiêu sợi huyết chống chỉ định hoặc không thành công ( có thể phẫu thuật hoặc lấy qua catheter)

1. / Điều trị tái tưới máu
   1. / Liệu pháp tiêu sợi huyết

Điều trị tiêu sợi huyết thì được đồng thuận rộng rãi khi bệnh nhân PE nhập viện với hoặc có biến chứng rối loạn huyết động. Phương pháp điều trị này sẽ nhanh hơn nhiều khi được thực hiện qua một catheter. Nếu như không có chống chỉ định và chỉ đỉnh đã quá rõ, không nên chần chừ mất thời gian của bệnh nhân để chỉ chờ nhà phẫu thuật hoặc chờ đặt catheter. Lấy cục huyết khối bằng catheter có hoặc không kèm theo bơm tiêu sọi huyết có thể được thực hiện trên một số bệnh nhân chọn lọc ( ví du như những bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao hay những người thất bại với dùng tiêu sọi huyết toàn thân). Chỉ định, chống chỉ định, hiệu quả của phương pháp bơm tiêu sọi huyết tĩnh mạch được nói ở một bài khác.

Với các bệnh nhân thất bại với tiêu sọi huyết toàn thân, điều trị tối ưu thay thế thì không được biết rõ. Các lựa chọn còn lại bao gồm: thực hiện lại tieu sọi huyết toàn thân, lấy huyết

khối trực tiếp bằng catheter hay bằng phẫu thuật, bơm tiêu sọi huyết qua catheter. Lựa chọn phương pháp nào thì tùy vào nguồn lực và kinh nghiệm của bác sĩ từng bệnh viện.

Bảng: Chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết cho bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu hay thuyên tắc phổi cấp

Các chống chỉ định tuyệt đối

Xuất huyết nội sọ trước đây

Sang thương mạch máu não đã biết

U nội sọ ác tính đã biết

Nhồi máu não trong vòng 3 tháng

Nghi ngờ có phình bóc tách động mạch chủ

o xuất huyết đang hoạt động

Chấn thương đầu kín rõ hoặc chấn thương đầu mặt trong vòng 3 tháng.

Các chống chỉ định tương đối

Bệnh sử của tăng huyết áp mạn, nặng, và kiểm soát kém

Tăng áp không kiểm soát được lúc nhập viện (SBP >180 mmHg or DBP >110 mmHg)

Bệnh sử của nhồi máu não hơn 3 tháng trước

Chấn thương hoặc CPR kéo dài (>10 phút) hoặc đã chịu một cuộc đại phẫu ít hơn 3 tuần

Xuất huyết nội trogn khoảng thời gian 2-4 tuần

Thủ thuật xâm lấn gần đây

Thai kỳ

Loét dạ dày đang tiến triển

Viêm màng ngoài tim hay dịch màng ngoài tim

Đang dùng kháng đông mà (INR) >1.7 hoặc thời gian Prothrombin (PT) >15 giây

Tuổi > 75

Bệnh mắt do đái tháo đường

Với thuốc streptokinase/anistreplase: dùng trước đó (hơn 5 ngày), hoặc dị ứng với các thuốc này

• 1. / Can thiệp lấy huyết khối

Thực hiện khi tiêu sọi huyết toàn thân bị chống chỉ dịnh hoặc thất bại với tiêu sọi huyết. Cục huyết khối có thể loại bỏ bởi phẫu thuật hoặc bằng catheter. Lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc kinh nghiệm phẫu thuật viên, đã biết hay chưa biết rõ là PE chưa, và tiên lượng của bác sĩ về đáp ứng với liệu pháp được chọn ra sao?Ví dụ khi bệnh nhân có rối loạn huyết động mà tiêu sọi huyết bị chống chỉ định thì lấy huyết khối qua catheter sẽ được ưu tiên chọn hơn nếu bệnh viện có bác sĩ chuyên về việc đó. Một thuận lợi của phương pháp này là việc chẩn đoán xác định và điều trị khi đã xác chẩn có thể đi cùng với nhau.

• 1. / Các mô thức dựa trên dụng cụ catheter

Hiện nay có rất nhiều kỹ thuật. Các nghiên cứu có nhiều giới hạn bởi mẫu nhỏ và không đồng nhất (bệnh nhân có và cũng không rối loạn huyết động, có và cũng không có chống chỉ định tiêu

sọi huyết toàn thân) cũng như các thuốc sử dụng xũng khác nhau kèm để tiêu sợi huyết qua catheter. Ngày nay gần như hầu hết các thuốc tiêu sợi huyết dùng qua catheter là tPA, và nó không có nghiên cứu chứng minh nó vượt trội hơn các thuốc khác, chọn lựa thuốc tiêu sợi huyết nào sẽ tùy thuộc vào điều kiện từng bệnh viện.

Các lựa chọn bao gồm:

• Tiêu sợi huyết có hỗ trợ của siêu âm – tiêu sợi huyết với siêu âm tần số cao hỗ trợ có thể giúp xuyên thủng cục huyết khối tốt hơn. Nếu không thực hiện cùng với thuốc tiêu sợi huyết kỹ thuật nãy không chứng minh là có lợi ích gì hơn. Kỹ thuật nãy được chứng minh có hiệu quả qua một nghiên cứu lâm sàng mà được nêu ra trong một bài khác.
• Can thiệp phá vỡ cục huyết khối – là kỹ thuật bơm nước muối áp lực phá vỡ cục máu đông ở đầu xa đồng thời các mảnh được hút lại ở một đầu khác của catheter. Ở 16 bệnh nhân PE vừa và lớn, triệu chứng được giải quyết và chức năng thất phải hồi phục, không ghi nhận tử vong nội viện. Biến chứng xảy ra ở 3 bệnh nhân, 2 bị suy thận cấp và một người bị ngưng tim trong lúc can thiệp.

Bởi vì catheter trong phương pháp này tương đối lớn nên bác sĩ phải xử lý tĩnh mạch cho rộng ra để luồng catheter , điều này tăng nguy cơ chảy máu. Và thêm nữa là việc giải phóng adenosin do tiểu cầu bị chặn lại trong lúc làm thử thuật có thể gây ra các biến chứng nhịp chậm, co mạch, và hạ oxy máu. Tương tự thể có thể gặp biến chứng tiểu máu do hồng cầu bị vỡ.

• Can thiệp qua catheter có đầu xoay – là thiết bị để khoang thủng phá vỡ cục máu, và cùng lúc đó cathter cũng hút các mảnh vỡ. Trong 18 ca PE sốc, thành công đạt được với kỹ thuật nãy lên đến 16 ca, thành công ở đây được định nghĩa theo tiêu chuẩn: cải thiện trong oxy máu và huyết áp. Các bệnh nhân còn lại xuất hiện biến chứng chảy máu, và một bệnh nhân không qua khỏi vì tình trạng sốc dai dẳng. Kỹ thuật này có lợi điểm là không cần phải xử lý tĩnh mạch như kỹ thuật vừa nêu ở trên.

Catheter có đầu xoay và cổng hút

• Can thiệp hút huyết khối – cục máu đông lớn có thể được hút thủ công bằng một catheter có lòng lớn với một cái bơm xi lanh và có van huyết động. Trong một nghiên cứu 62 bệnh nhân có tới 88% bệnh nhân có giảm cục huyết khối và giảm áp lwucj động mạch phổi. 6% bệnh nhân không qua khỏi và 14% bệnh nhân có biến chứng xuất huyết

lớn. Thành công trên lâm sàng nếu chỉ dùng đơn lẻ kỹ thuật này không rõ vì tất cả các lần can thiệp đều có sử dụng tiêu sợi huyết bơm qua catheter kèm theo.

• Phá vỡ cục huyết khối – kỹ thuật phá vỡ cơ học này có thể được sử dụng bằng một cái guidewire đuôi heo hoặc bóng để phá vỡ cục máu đông. Các mảnh nhỏ có thể di chuyển ra các nơi xa và do đó làm giảm kháng trở mạch máu phổi. Trong khi vài nghiên cứu cũ báo cáo có cải thiện huyết động với phương pháp này, các nghiên cứu mới đã báo cáo hiệu quả sẽ tăng lên khi kết hợp phương pháp này với bơm tiêu sợi huyết kèm theo hoặc hút. Mặc dù hiếm, nhưng kỹ thuật nãy có thể làm tăng áp lực mạch máu phổi vì các mảnh vỡ có thể trôi đến và gây tắc các nhánh lớn của giường mạch máu phổi. Thực hiện thủ thuật kèm theo hút sẽ làm hạn chế rất nhiều biến chứng này.

Biến chứng phổ biến với tất cả các biện pháp can thiệp qua catheter là thủng động mạch phổi. Mặc dù hiếm, nhưng nó có thể dẫn đến chèn ép tim và ho ra máu đe doạn tính mạng. Các biến chứng khác như xuất huyết – nhiễm trùng vị trí chọc, đặc biệt khi kèm

theo bơm tiêu sợi huyết, ngưng tim và tử vong. Dĩ nhiên các biến chứng xuất huyết sẽ tăng nguy cơ rõ rệt khi thủ thuật có kèm theo bơm tiêu sợi huyết.

• 1. / Can thiệp ngoại khoa phẫu thuật lấy huyết khối – dùng cho các bệnh nhân PE không ổn định huyết động nhưng lại có chống chỉ định với tiêu sợi huyết hoặc tiêu sọi huyết thất bại. Kỹ thuật này chỉ phổ biến ở các bệnh viện lớn nơi có đủ điều kiện và phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Kỹ thuật nãy đi kèm rủi ro tử vong cao, đặc biệt trên người lớn tuổi (2-46%). Các cục huyết khối ở vị trí gần như thất phải, động mạch phổi chính thì dễ lấy với kỹ thuật này, tuy nhiên các nhánh xa nằm sâu trong phổi thì sẽ khó có thể can thiệp.

Trong một dữ liệu hồi cứu, người ta không thấy có sự khác biệt gì rõ ràng xét trên tiêu chí tử vong 30 ngày, trong 2 nhóm bệnh nhân với 257 bệnh nhân can thiệp ngoại khoa lấy huyết khối và 1854 bệnh nhân can thiệp bằng phương pháp tiêu sọi huyết (15% so với 13%). Trong một nghiên cứu đánh gái 40 bệnh nhân mà thất bại lần đầu với thuốc tiêu sợi huyết, bệnh nhân can thiệp ngoại khoa lấy huyết khối có tỷ lệ tái phái PE cao hơn so với nhóm tiếp tục lặp lại tiêu sọi huyết lần tiếp theo (0% soi với 35%). Bổ sung thêm, là có vài ca tử vong và xuất huyết nặng với phương pháp can thiệp ngoại khoa, nhưng nó không có ý nghĩa thống kê rõ rệt. Người ta cũng nghiên cứu 2 nhóm bệnh nhân không rối loạn và có rối loạn huyết động, đem đi phẫu thuật ngoại khoa lấy huyết khối và đã ghi nhân tỷ lệ tử vong cao hơn hẳn với nhóm huyết động không ổn định (10% so với 4%)

Siêu âm tim qua thực quản nên được thực hiện trước khi lấy huyết khôi để tìm các khối thuyên tác ngoài phổi như nhĩ phải, thất phải, tĩnh mạch chủ. Theo như một nghiên cứu

tầm soát trên 50 bệnh nhân, siêu âm qua thực quản phát hiện huyết khối ngoài phổi ở 13 bệnh nhân (chiếm 26%), mà kết quả này dẫn đến việc thay đổi liệu pháp điều trị ở 5 bệnh nhân (10%)

/ Các nhóm bệnh nhân đặc biệt

Nhìn chung, tiếp cận điều trị PE hoặc PE đe dọa tính mạng cũng tương tự như cách tiếp cận điều trị PE trên nhóm bệnh nhân bình thường. Tuy nhiên, điều trị triệt để trên các bệnh nhân huyết động ổn định sẽ khác với nhóm bệnh nhân có bệnh lý ác tính, thai kỳ và giảm tiểu cầu do heparin.

1. / Nhóm bệnh nhân với bệnh lý ác tính – Với các bệnh nhân huyết động ổn định, Heparin trọng lượng phân tử thấp và các kháng đông đường uống trực tiếp như edoxaban, apixaban là các thuốc kháng đông sẽ được chọn. Nghiên cứu dược trình bày trong một bài khác.
2. / Nhóm bệnh nhân mang thai – với nhóm này, heparin trọng lượng phân tử thấp chỉnh liều , là kháng đông được chọn để khởi trị và điều trị kéo dài sau đó vì độ an toàn của nó với thai nhi. Chi tiết điều trị được thảo luận ở một bài khác.
3. / Bệnh nhân giảm tiểu cầu do Heparin (HIT) – với nhóm bệnh này thì tất cả các chế phẩm heparin đều bị chống chỉ định (trọng lượng phân tử thấp hay heparin không phan đoạn). Kháng đông ngay lập tức với một loại thuốc tác dụng nhanh không heparin ( ví dụ như argatroban) sẽ là chỉ định. Chẩn đoán cà điều trị HIT được nói ở một bài khác.
4. / Hội chứng tăng đông di truyền – nhìn chung, bệnh này không ảnh hưởng gì đến phác đồ lựa chọn thuốc điều trị tiêu chuẩn cả, nhưng trong một số tình huống đặc biêt, có thể sẽ có ảnh hưởng làm thay đổi phác đồ trị liệu (như: bệnh nhân cần dùng thuốc kháng Thrombin)
5. / Hội chứng kháng phospholipid – xem xét điều trị huyết khối tĩnh mạch ở các bệnh nhân mắc hội chứng kháng phospholipid khá phức tạp và sẽ được trao đổi trong một bài khác.

/ CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ

1. / Tổng quát –các bệnh nhân PE cần luôn luôn nên nhận được giảm đau, dịch truyền và oxy hổ trợ. Khi nhập viện, cơn đau kiểu màng phổi do PE gây ra có thể được điều trị tốt với các thuốc như acetaminophen, NSAIDs, và các thuốc gây nghiện. Việc dùng thuốc nên được cá nhân hóa

trên từng bệnh nhân. Nếu thất bại với điều trị hổ trợ cần xem xét coi chừng bệnh nhân đã có biến chứng ( như viêm phổi, hoặc bị tái phát PE)

1. / Vận động – việc vận động sớm không thúc đẩy việc di chuyển đó đây của cục huyết khối, và khi có thể nên khuyến khích bệnh nhân PE cấp đã nhận được điều trị (điều trị dứt điểm) nên vận động, đi lại sớm. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, vận động sớm sẽ bị hạn chế như trong tình huống sau phẫu thuật cần đưuọc nghỉ ngơi tại giường, hoặc các bệnh đồng mắc bao gồm triệu chứng nặng của bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu, hoặc hạ oxy máu mà cần phải điều trị với vớ áp lực và thở oxy.
2. / Vớ áp lực – không được sử dụng thường qui với các bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu để phòng ngừa hội chứng hậu huyết khối (post-thrombotic syndrome (PTS)). Thảo luận sâu hơn về chẩn đoán và điều trị cũng như vai trò của vớ áp lực với PTS sẽ được nói ở một bài khác.
3. / Dụng cụ lọc tĩnh mạch chủ dƣới – Với các bệnh nhân PE cấp. dụng cụ lọc sẽ được chỉ định đặt khi bệnh nhân có chống chỉ định không thể dùng kháng đông hoặc thất bại với điều trị sử dụng kháng đông. Dĩ nhiên, nó có thể là phương pháp bổ sung và liệu pháp sử dụng kháng đông trên các bệnh nhân ngoài huyết khối còn có thêm các tình trạng tiên lượng kém khác như: độ hồi phục tim phổi kém, hoặc rối loạn huyết động và hô hấp nặng.

Đặt dụng cụ lọc thỉnh thoảng dùng trên các bệnh nhân tái phát PE sau khi đã dùng kháng đông, hoặc trên các bệnh nhân mà tiên lượng khả năng tái lập cục huyết khối sẽ cao sau khi ngưng kháng đông vì nguyên nhân nguy cơ xuất huyết. Ví dụ như các bệnh nhân nguy cơ chảy máu

trung bình nhưng bệnh nhân không thể truyền huyết tương đông lạnh hay hồng cầu. Và các bệnh nhân có bệnh lý ác tính di căn với nguy cơ cao của tái phát PE và xuất huyết.

Mặc dù đặt dụng cụ lọc không đùng thường qui như là biện pháp điều trị hổ trợ, nhưn một vài chuyên gia vẫn chọn đặt lọc trên các bệnh nhân nguy cơ mất bù do bệnh tim phổi khi PE xảy ra.

/ TIÊN LƢỢNG

1. / Tàn phế và tử vong – tiên lượng của PE thì muôn hình vạn trạng. Ước tính chính xác bị giới hạn do dữ liệu nghiên cứu đã cũ, mà lại còn được thực hiện trên các nhóm bệnh nhân không đồng nhất. Dĩ nhiên, nếu không điều trị, khả năng tử vong tăng rất cao, lên đến 30% so với nếu điều trị kháng đông con số này chỉ là 2-11%.
   1. / Giai đoạn sớm – chúng tôi xem xét các kết quả sớm, thường trong 3 tháng đầu sau khi chẩn đoán PE. Các nguy cơ biến cố sẽ xảy ra nhiều nhất trong 7 ngày đầu. Tử vong và tái phát PE sẽ xảy ra trong 3 tháng này chủ yếu do nguyên nhan sốc và PE tái phát.
      • Sốc (ví dụ rối loạn huyết động) – sốc có thể xảy ra lúc bệnh nhân nhập viện hay có thể là một biến chứng sớm (8% bệnh nhân PE). Đây là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất trong giai đoạn sớm đặc biệt là trong 7 ngày đầu, và khi bị sốc, khả năng bệnh nhân tử vong lên đến 30-50%. Nguy cơ cao tử vọng, đặc biệt trong 2h đầu, và đây là chỉ định chính để tiêu sợi huyết hơn là sử dụng kháng đông. Nguy cơ này vẫn tăng đến 72h và hơn nữa.
      • Tái phát – nguy cơ tái phát (huyết khối tĩnh mạch sâu và PE) đặc biệt cao trong 2 tuần đầu, và sẽ giảm dần sau đó. Phần lớn bệnh nhân tái phát trong khi đang sử dụng kháng đông chiếm tỷ lệ 2% trong 2 tuần đầu và con số này là 6% trong 3

tháng. Ung thư và thất bại để đạt được cấp kỳ ngưỡng điều trị của kháng đông chính là các yếu tố nguy cơ tiên lượng cho tăng khả năng tái phát.

• • • Viêm màng phổi và viêm phổi – trong khoảng 1 -2 tuần đầu bệnh nhân có thể trở nên tệ hơn, xuất hiện các triệu chứng suy hô hấp , tụt huyết áp , đau có kèm hoặc không sốt, thì nên nghĩ đến các biến chứng viêm phổi, màng phổi. Mặc dù các

chẩn đoán thông thường có thể giúp thấy được các dấu hiệu như xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, nhưng nên thực hiện lại các chẩn đoán hình ảnh xác chẩn (ví dụ như chẩn đoán hình ảnh ban đầu mà bạn thực hiện để phát hiện PE) bỏi vì bạn không thể biết các hình ảnh nêu trên là của biến chứng PE hay một PE tái phát. Bệnh

nhân với PE tái phát nên được điều trị triệu chứng với oxy, giảm đau, truyền dịch, thông khí, vận mạch và/hoặc kháng sinh nếu có chỉ định.

• • • Tai biến mạch máu não – các nghiên cứu hồi cứu cho thấy, tăng tỷ lệ tai biến trên các bệnh nhân PFO (lổ thông bầu dục trong buồng tim, không đóng lại). Tỷ lệ tai biến xuất hiện từ 7-50% (trung bình <17%), và tỷ lệ này cao hơn với các bệnh nhân có PFO (21 to 64 percent, trung bình <33 %). Nghiên cứu được thực hiện trên 361 bệnh nhân tầm soát bằng siêu âm tim và MRI não (với nhồi màu não im lặng và có triệu chứng) trong vòng 10 ngày sau khi chẩn đoán PE được thiết lập. Nhồi máu tìm thấy trong 7.6% bệnh nhân và PFO trong 13% bệnh nhân với PE cấp. Tỷ lệ nhồi máu não cao hơn ở nhóm bệnh nhân PFO so với nhóm không có (21.4 versus 5.5 percent; relative risk 3.5, 95% CI 1.62-8.67).
  1. / Giai đoạn muộn – tỷ lệ xuất hiện các biến chứng muộn trong 3 tháng đầu cũng như ở những tháng sau đó sẽ dao động từ 9-32%, với tăng tỷ lệ tử vong kéo dài cho đến tận 30 năm. Các ca tử vong giai đoạn muộn thường được báo cáo là chủ yếu liên quan đến bệnh dồng mắc, ít khi do PE tái phát hoặc tăng áp phổi do thuyên tắc mạn tính
     • Tử vong – trong một nghiên cứu hồi cứu 1023 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong dồn trong 5 năm chiếm 32%. Trong số các ca tử vong chỉ 5% liên quan do PE, 64%

chết do các bệnh không phải hệ tim mạch (nhiễm trùng, bệnh ác tính), và 31% còn lại là do các bệnh lý thuộc tim mạch. Trong một nghiên cứu đoàn hệ khác, nhưng với thời gian theo dõi chỉ là một năm thì cũng cho ra kết quả tương tự.

• • • Tái phát – tỷ lệ cộng dồn các báo cáo về việc tái phát PE là 8% trong thời gian theo dõi 6 tháng, 13% trong 1 năm, 23% trong 5 năm, và 30% trong 10 năm.
    • Tăng áp phổi do thuyên tắc mạn tính – đây là một biến chứng không thường thấy trên bệnh nhân PE, nhưng nếu có nó sẽ biểu hiện bằng bệnh cảnh khó thở ngày càng tăng dần trong 2 năm sau khi bị biến cố thuyên tắc phổi. Chẩn đoán và đánh giá sẽ được trao đổi trong một bài khác.
    • Những biến chứng khác – PE có liên quan đến tăng các nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch và rung nhĩ.

Với hầu hết các bệnh nhân khó thở, các hoạt động gắng sức và chất lượng cuộc sống sẽ cải thiện dần qua năm đầu. Các yếu tố tiên lượng cho việc cải thiện sẽ kém được nghiên cứu trên 100 bệnh nhân bị PE cấp đó là: nữ giới, BMI cao, bệnh phổi trước đó, và áp lực động mạch phổi thì tâm thu tăng cao hơn vào ngày thứ 10 siêu âm tim so với trước đó.

Các yếu tố tiên lƣợng – các yếu tố tiên lượng kém PE cấp được trình bày như sau:

Sốc và rối loạn chức năng thất phải – nhiều marker lâm sàng, hình ảnh học, xét nghiệm đã trợ thành các chỉ dấu cho việc tiên lượng kém một bệnh nhân PE.

• Lâm sàng – hiện diện tình trạng sốc, đi kèm theo rối loạn thất phải đó là một chỉ dấu cho tiên lượng tử vong rất cao.
• Hình ảnh học (CTA và siêu âm tim) – rối loạn chức năng thất phải được ghi nhận bởi siêu âm và CTA thì liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ,mặc dù chúng tôi tin rằng siêu âm tim đáng tin cậy hơn CTA.
  • Trong một nghiên cứu phân tích lại 7 nghiên cứu khác, gồm 3395 bệnh nhân PE, người ta thấy khi có biến chứng rối loạn thất phải thì tỷ lệ tử vong sẽ

tăng gấp 2 lần,

• Các marker xét nghiệm – các marker sinh hóa giúp chẩn đoán rối loạn chức năng thất phải bao gồm:
  • BNP hay NT-proBNP, các marker này nhạy với độ giãn của thất phải
  • Troponin T và I, liên quan đến tổn thương tế bào cơ tim thất phải

Nhìn chung, thì việc tăng các marker BNP, NT-proBNP, and troponin sẽ liên quan nhất quán với tỷ lệ tử vong và tăng các outcome nặng sau này. Dĩ nhiên cho đến thời điểm này , giá trị chính xác để tiên lượng với các marker này thì vẫn chưa được làm sáng tỏ. Với các bệnh nhân ổn định về huyết động, khi các marker này

tăng đó là chỉ dấu tiên lượng kém về khả năng tủ vong, nhưng nếu các marker này

bình thường hoặc thấp thì lại giúp chúng ta tiên lượng chắc chắn hơn về ngay tại thời điểm lâm sàng đấy, tình trạng bệnh nhân là an toàn, lành “benign”

Huyết khối thất phải – cục huyết khối trong thất phải thường sẽ nhìn thấy ở 4% bệnh nhân PE, bằng cả CT hay siêu âm, và khả năng nhìn thấy sẽ cao hơn (hơn 18%) trên các bệnh nhân nguy kịch. Huyết khối thất phải trong nhiều nghiên cứu cũng đã cho thấy liên quan đến tăng tỷ lệ rối loạn chức năng thất phải và tăng tỷ lệ tử vong. Theo như một nghiên cứu, so sánh 2 nhóm bệnh nhân PE có và không huyết khối thất phải, nhóm có huyết khối thất phải, có tỷ lệ tử vong 14 ngày cao hơn (21 so với 11%) và tử vong 30 ngày (29 so với 16%).

Huyết khối tĩnh mạch sâu – khi bệnh nhân PE có tồn tại đồng thời huyết khối tĩnh mạch sâu thì tỷ lệ tử vong sẽ tăng theo. Điều này được minh chứng qua một nghiên cứu đoàn hệ 707 bệnh nhân, người ta thấy rằng tỷ lệ tử vong tăng do bất kè nguyên nhân nào ([HR] 2.05, 95% CI 1.24-3.38) và do nguyên nhân chuyên biệt là PE (HR 4.25, 95% CI 1.61-11.25) ở 3 tháng đầu trên nhóm bệnh nhân có DVT kèm theo so với nhóm bệnh nhân không DVT kèm.

Nguyên nhân khác

• Hạ natri máu và chức năng thận kém
• Lactate máu (>2 mmol/L)
• Bạch cầu >12.6 x 109/L
• The Charlson co-morbidity index ≥1
• Vẫn còn tắc nghẽn mạch máu phổi
• Tuối lớn hơn 65
• Cục huyết khối tim phải
• Không theo sát được diều trị và chăm sóc
• Tim nhanh tại thời điểm nhập viện

Nhiều bảng điểm đã được ra đời để tiên lượng PE cấp. Nổi tiếng nhất có thể kể đến thang điểm độ nặng của thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism Severity Index (PESI)) hoặc thang điểm PESI giản lược, 2 thang điểm này tiên lượng cho nguy cơ tử vong. Ngày nay có vài thang điểm mới, ngoài tien lượng nguy cơ tử vong chúng còn giúp tiên lượng các biến chứng.

Thang điểm PESI tiên lƣợng nguy cơ tử vong

Thang điểm PESI giản lược có thể có độ chính xác khá tương đồng với thang điểm PESI đầy đủ. Trong một nghiên cứu 995 bệnh nhân so sánh 2 thang điểm PESI đầy đủ và giản lược người ta nhận thấy tỷ lệ tử vong 30 ngày tương tự nhau trong 2 thang điểm , với nguy cơ thấp (3 so với 1%) hoặc với nguy cơ cao (11% dự đoán như nhau cho mổi thang điểm).

Các phƣơng pháp dự báo khác – Một nghiên cứu trên 848 bệnh nhân được lấy máu trong 48h kể từ lúc nhập viện, người ta thấy việc kết hợp của một thang điểm PESI giản lược ở mức nguy cơ thấp với BNP <100 pg/mL, sẽ là chỉ dấu đáng tin cậy cho tỷ lệ tử vong sẽ thấp, nguy cơ sụp huyết động cũng sẽ thấp và/hoặc nguy cơ tái phát PE 30 ngày cũng sẽ thấp (giá trị tiên lượng âm lên đến 99-100%, trong khi giá trị tiên lượng dương sẽ rơi vào 21-26%)

/ THEO DÕI

Các bệnh nhân nên được theo dõi những điều sau đây khi PE đã được chẩn đoán:

Các ngƣỡng điều trị kháng đông trên bệnh nhân nhận đƣợc điều trị bằng heparin và warfarin

Xét nghiệm phổ biến nhất để theo dõi việc sử dụng heparin không phân đoạn đó là xét nghiệm thời gian hoạt hóa throboplastin bán phần (aPTT) với mục tiêu chạy từ 1.5-2.5

lần so với giới hạn trên của xét nghiệm. Với warfarin thì sử dụng xét nghiệm thời gian prothrombin (PT), và thường được cải tiến thành xét nghiệm INR với mục tiêu INR là 2 đến 3 (mục tiêu 2.5).

Với các heparin trọng lượng phân tử thấp, fondaparinux, và các chất ức chế yếu tố Xa và thrombin thì không cần thiết phải làm các xét nghiệm theo dõi thường qui.

Các tình trạng có sẵn trên bệnh nhân mà ảnh hưởng đến thời gian bán hủy của thuốc kháng đông cũng nên được theo dõi như: suy thận, có thai, tăng/giảm cân, tương tác với các thuốc khác.

• Các biến chứng sớm của PE và sự tái phát – Trong 1 đến 2 tuần bệnh nhân có thể trở nên xấu đi do PE tái phát, điều trị được trình bày bên dưới.

Các biến chứng muộn bao gồm tái phát PE và tăng áp phổi mạn tính do huyết khối

– sự hiện diện của triệu chứng khó thở dai dẳng hoặc khó thở tiến triển dần, đặc biệt

trong vòng 3 tháng đến 2 năm đầu sau khi chẩn đoán PE, bác sĩ cần nghĩ ngay đến tăng áp phổi mạn do huyết khối (thống kê 5% bệnh nhân).

• Các biến chứng do thuốc điều trị hoặc do dụng cụ điều trị – bệnh nhân nên được theo dõi các biến chứng như chảy máu (kháng đông), hoại tử da (warfarin) , loãng xương (heparin), giảm tiểu cầu (heparin), và sự mất ổn định của thiết bị (lọc tĩnh mạch chủ).
• Biến chứng chảy máu – với các biến chứng chảy máu nặng thì nen ngưng kháng đông ngay nhưng với các xuất huyết nhẹ (vd như chảy máu mủi), thì không cần ngưng kháng đông.
• Thu hồi lại lọc tĩnh mạch – bệnh nhân ban đầu có chống chỉ định kháng đông nên được đặt thiết bị lọc, nhưng khi kháng đông có thể sử dụng được trở lại thì thiết bị lọc nên được thu hồi ngay khi có thể.

/ ĐIỀU TRỊ CÁC TRƢỜNG HỢP TÁI PHÁT

Điều trị kháng đông không đầy đủ chính là yếu tố chính để tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (vd như huyết khối tĩnh mạch sâu, hay PE):

• Sử dụng kháng đông dƣới ngƣỡng điều trị – đây là nguyên nhân phổ biến bậc nhất cho việc tái phát. Một thăm khám chi tiết là cần thiết để thu được các yếu tố góp phần làm nên việc kháng đông dưới ngưỡng điều trị. Ví dụ như:

o Rối loạn hấp thu kháng đông (hội chứng rối loạn hấp thu, rivaroxaban nên được uống cùng với thức ăn)….

Với các bệnh nhân sử dụng liều dưới ngưỡng điều trị với heparin không phân đoạn thì liều nên được tăng lên trở lại để đạt được cấp kỳ ngưỡng điều trị. Với các bẹnh nhan đang dùng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc các thuốc ức chế yếu tố Xa hay thrombin trực tiếp mà đang nghi ngờ là điều trị dưới ngưỡng nhưng không thể xác định rõ ràng là đúng không, hoặc đang dùng warfarin dưới ngưỡng điều trị, với các tình huống này nên chuyển ngay đến một kháng đông tác dụng nhanh mà có thể theo dõi bằng các xét nghiệm (như heparin không phân đoạn) có thể là lựa chọn khôn ngoan trong khi chờ đợi các xét nghiệm đang tiến hành.

• Điều trị dƣới ngƣỡng tối ƣu – liệu pháp kháng đông chính là điều trị tối ưu cho VTE (Venous thromboembolism – thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch). Các điều trị dưới ngưỡng tối ưu như đặt dụng cụ lọc, phẫu thuật hoặc tiêu sợi huyết mà không theo kèm kháng đông đôi khi vẫn phải thực hiện. Nhưng nên cân nhắc sử dụng tiếp tục kháng đông trên các ca như vầy ngay khi có thể.

 

CHẨN ĐOÁN TĂNG ÁP PHỔI MẠN DO THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI

Admin

Bảng nội dung

GIỚI THIỆU 2

DỊCH TỄ 2

BỆNH NGUYÊN 3

Tình trạng tăng đông 3

Các giả thuyết khác 3

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 3

Tổng quát 3

Bệnh thuyên tắcc huyết khối mạn tính (CTED) 4

CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 4

Các đặc điểm lâm sàng của tăng áp phổi 4

Các đặc diểm lâm sàng chuyên biệt với thuyên tắc huyết khối 4

Hình ảnh học lồng ngực 5

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN 6

Nghi ngờ CTEPH trong khi đánh giá một bệnh nhân có tăng áp phổi 7

Kỹ thuật Scan thông khí tưới máu phổi 8

Chụp CT động mạch phổi (CTPA) 9

Digital subtraction pulmonary angiography (chụp mạch máu phổi xóa nền) 10

CHẨN ĐOÁN 10

Tiêu chuẩn chẩn đoán – việc chẩn đoán CTEPH đòi hỏi phải thỏa mãn cả 2 tiêu chí sau: 10

Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán CTEPH 11

GIỚI THIỆU

Tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối mạn tính (CTEPH – Chronic thromboembolic pulmonary hypertension) là một tình trạng tăng áp phổi gây ra do tắc nghẽn động mạch phổi vì bệnh lý thuyên tắc huyết khối không được điều trị tốt. CTEPH là một biến chứng muộn của bệnh lý thuyên tắc phổi cấp và được phân vào nhóm thứ 4 (vd, tăng áp phổi gây ra do tắc nghẽn động mạch phổi). Việc nhận ra và chẩn đoán xác định CTEPH gây ra tăng áp phổi là điều rất quan trọng, bởi vì chiến lược điều trị sẽ khác nếu nguyên nhân gây tăng áp phổi không phải do CTEPH.

Tần suất, bệnh nguyên, các đặc điểm lâm sàng, và chẩn đoán CTEPH sẽ được thảo luận kỹ trong bài này. Còn điều trị CTEPH sẽ được bàn luận trong một chuyên đề khác.

Tiếp cận được nhấn mạnh trong bài này, nhất quán hoàn toàn với các hướng dẫn được công bố bởi nhiều hiệp hội quốc tế.

DỊCH TỄ

Tỷ lệ chính xác CTEPH không được biết rõ, nhưng ước tính sẽ rơi vào giữa 1 và 5% giữa các bệnh nhân sống sót được sau khi điều trị thuyên tắc phổi cấp (PE).

• Một chuỗi các nghiên cứu hồi cứu, đã báo cáo trong số 899 bệnh nhân với PE, xấp xỉ khoảng 1% sẽ rơi vào CTEPH.
• Ngược lại, 2 nghiên cứu tiến cứu lại báo cáo rằng con số bệnh nhân bị CTEPH rơi vào giữa 3.8 đến 4.8% khi theo dõi họ sau khi trãi qua PE với thời gian theo dõi là 2 năm.
• Một hồi quan lại 16 nghiên cứu đã đề nghị ra con số 0.5% trong dân số chung và 3% với các bệnh nhân sông sót được sau khi mắc PE.

Trong các bệnh nhân với PE cấp, việc xuất hiện biến chứng CTEPH khá hiếm sau 2 năm theo dõi.

BỆNH NGUYÊN

Đã từng có những ý kiến cho rằng CTEPH có thể sẽ là bệnh cảnh cuối cùng của thuyên tắc phổi không điều trị hoặc điều trị không tốt. Dĩ nhiên, cho đến bây giờ, người ta vẫn không thể biết được là tại sao vài bệnh nhân bị PE cấp lại xuất hiện biến chứng CTEPH trong khi vài bệnh nhân khác lại không. Giả thuyết phổ biến nhất đó là CTEPH có thể liên quan với một tình trạng tăng đông nhưng vẫn có nhiều giả thuyết khác nữa lại nói khác.

Tình trạng tăng đông

Nhiều nghiên cứu đã đề xuất một tình trạng tăng đông có thể là nguyên nhân cho CTEPH trên vài bệnh nhân. Các nghiên cứu quan sát đã tìm thấy giá trị tăng của yếu tố VIII (định nghĩa là >230 IU/dL) trên các bệnh nhân với CTEPH khi so với nhóm chứng (41 so với 5%). Thêm nữa, các kháng thể kháng phospholipid, đã được tìm thấy trên 10-20% bệnh nhân với CTEPH. Dĩ nhiên, không phải tất cả các bất thường về tăng đông đều gây ra CTEPH. Ví dụ như, hoạt hóa đề kháng Protein C hoặc bất thường trong hoạt động ly giải fibrin không phải lúc nào cũng được tìm thấy trên các bệnh nhân CTEPH và ít hơn 1% bệnh nhân với CTEPH có giảm yếu tố antithrombin, protein C, hoặc protein S. Tương tự, các nghiên cứu khác đã báo cáo không tìm thấy sự khác biệt nào trong yếu tố V Leiden hoặc Prothrombin G20210A (PT) trên các bệnh nhân với CTEPH so với các bệnh nhân bị PE nhưng không có biến chứng CTEPH.

Các giả thuyết khác

• Một giải thuyết khác đó là cơ chế ly giải fibrin nội sinh bị suy giảm bởi tuổi tác, độ lớn hoặc vị trí của cục huyết tắc.
• Giả thuyết khác là các bệnh nhân CTEPH có các đột biến fibrin đề kháng lại với việc ly giải qua trung gian plasmin

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Mặc dù, nhiều yếu tố nguy cơ của CTEPH đã được chỉ ra trên các bệnh nhân với thuyên tắc phổi cấp, nhưng vẫn không có yếu tố nguy cơ nào là đủ lớn để có thể đưa nó vào loại nguy cơ cần tầm soát thường qui cho biến chứng CTEPH. Chúng tôi đưa ra đề xuất rằng, các bệnh nhân PE mà có khó thở mới phát hoặc khó thở dai dẳng hoặc khó thở không thể vận động thể lực sau 3 tháng sử dụng kháng đông nên được theo dõi bằng các xét nghiệm nhắm vào việc tìm ra biến chứng của cả bệnh thuyên tắc huyết khối mạn (chronic thromboembolic disease (CTED)) và CTEPH

Trong khi một lưu đồ (sử dụng điện tim đồ và BNP, không có siêu âm tim) đã được sử dụng để loại trừ CTEPH trên các bệnh nhân có triệu chứng sau khi mắc PE, nó cần được thông qua và nó cũng không thể loại được các tình trạng khác như bệnh huyết khối mạn hoặc tăng áp phổi do gắng sức, mà có thể điều trị được.

Tổng quát

Nhiều nghiên cứu quan sát nhỏ đã mô tả các yếu tố tiên lượng về việc sẽ bùng lên biến chứng CTEPH sau khi mắc PE. Một nghiên cứu đã đề xuất rằng, trong các bệnh nhân với PE cấp, rối loạn chức năng thất phải có thể là một yếu tố tiên lượng độc lập cho việc hình thành biến chứng CTEPH. Bên cạnh đó, các nghiên cứu khác đã báo cáo tỷ lệ hình thành biến chứng CTEPH trên nhóm bệnh nhân này lên đến 3%, bất chấp là đã có điều trị tiêu sợi huyết. Các yếu tố nguy cơ khác gồm, PE không yếu tố thúc đẩy, chậm trễ chẩn đoán biến cố cấp tính (vd 2 tuần), cục huyết khối lớn, có các lần tái phát thuyên tắc, rối loạn thrombophillic (vd như hội chứng kháng phospholipid), shunt nhĩ thất, có đường truyền tĩnh mạch hoặc máy tạo nhịp đặt trong người lâu ngày, bệnh sử ung thư, các rối loạn về viêm đường ruột, cắt lách, viêm tủy xương mạn tính.

Bệnh thuyên tắcc huyết khối mạn tính (CTED)

Một cộng đồng các bệnh nhân đã được tìm thấy với không có khả năng gắng sức hậu thuyên tắc (post- embolic exercise intolerance) và bằng chứng về bệnh thuyên tắc huyết khối mạn nhưng lại không có các bằng chứng về tăng áp phổi khi nghỉ. Tình trạng này được gọi bằng cái tên “bệnh lý thuyên tắc huyết khối mạn tính (“chronic thromboembolic disease (CTED)”) hoặc “hội chứng hậu thuyên tắc

phổi” (“post-PE syndrome”) và có thể ảnh hưởng đến bệnh nhân với một số lượng lớn hơn nhiều so với các bệnh nhân CTEPH. Liệu rằng, CTED có thể phân biệt với CTEPH bằng CT scan hay không thì vẫn chưa được biết rõ.

Việc không thể gắng sức được nữa có thể liên quan với tăng khoảng chết thông khí gây ra do tắc nghẽn mạch máu phổi và/hoặc rối loạn chức năng thất phải và giới hạn mức cung lượng tim tối đa khi gắng sức.

Tiếp cận nào là tối ưu để điều trị CTED cho tới nay vẫn chưa rõ. Trong một nghiên cứu 1019 bệnh nhân với phương pháp phẫu thuật cắt bỏ lớp nội mạc mạch máu phổi, 42 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn huyết động cho CTED (vd, áp lực đm phổi trung bình dưới 20mmHg). Không có ca nào tử vong và tất cả bệnh nhân đã cho biết có cải thiện rõ rệt về triệu chứng và các hoạt động chức năng.

CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Các đặc điểm lâm sàng của tăng áp phổi

Các bệnh nhân bị CTEPH sẽ thường xuyên có các triệu chứng của tăng áp phổi, điển hình là họ sẽ than khó thở ngày càng tiến triển và không thể gắng sức như trước. Thình thoảng, các bệnh nhân mà ráng chịu đựng được lâu hơn cho đến khi nhập viện thì sẽ hiện lên với một triệu chứng cơ năng và thực thể của suy thất phải, như phù ngoại biên, đau ngực khi gắng sức, ngất, hoặc sắp ngất.

Các đặc diểm lâm sàng chuyên biệt với thuyên tắc huyết khối

Riêng cho CTEPH, nhiều bệnh nhân sẽ cho bạn một bệnh sử họ đã từng bị PE hoặc một bệnh sử với các sự kiện họ bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp tính (VTE) dai dẳng (ví dụ như đau ngực kiểu màng phổi, khó chịu ở chi dưới, hoặc một viêm phổi không điển hình kéo dài) nhiều tháng đến nhiều năm trước khi họ bị khó thở. Dĩ nhiên, bệnh sử VTE có thể không thấy trong 38% bệnh nhân. Bệnh

nhân không có VTE là điều không cần quá ngạc nhiên, do có nhiều nghiên cứu lớn đã cho thấy nó thường bị bỏ sót. Chính vì vậy, bác sĩ nên nhớ và tìm các câu hỏi gợi ý chẳng hạn như đã từng nhạp viện? hoặc đẵ từng có các thủ thuật gì không?

Một đặc điểm lâm sàng độc nhất vô nhị sẽ được tìm thấy ở vài bệnh nhân CTEPH đó là sự hiện diện của một tiếng rù của dòng chảy mạch máu khi nghe các vùng ở phổi. Tiếng này hình thành do sự chảy hỗn loạn của dòng máu khi nó chảy qua điểm tắc nghẽn, và theo thống kê, nó sẽ được phát hiện trên khoảng 30% bệnh nhân với CTEPH. Việc phát hiện sẽ dễ dàng hơn khi nghe phổi từ phía sau lưng và chỉ có thể nghe được nghi bệnh nhân hít vào và giữ hơi lại. Triệu chứng này không tìm thấy trên các bệnh nhân tăng áp phổi do nguyên nhân khác.

Hình ảnh học lồng ngực

Riêng cho CTEPH, bệnh lý thuyên tắc phổi có thể gây ra các vùng giảm tưới máu và/hoặc tăng tưới máu, cũng như có thể nhìn thấy các hình ảnh giống bệnh màng phổi một bên hay cả 2 bên phổi. Dĩ nhiên trong nhiều trường hợp, hình ảnh học lồng ngực có thể bình thường hoặc đơn giản là không chuyên biệt cho tăng áp phổi.(xem hình)

Xquang phổi trên bệnh nhân bệnh lý thuyên tắc huyết khối mạn cho thấy các động mạch phổi ở trung tâm không đều, lớn với giảm tưới máu thùy dưới phổi trái

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán CTEPH thường bị bỏ sót bởi vì triệu chứng không đặc hiệu của tăng áp phổi và tỷ lệ thấp xuất hiện biến chứng CTEPH trên bệnh nhân với thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE).

Một khi CTEPH bị nghi ngờ, chúng tôi đề xuất việc tiếp cận theo từng bước để chẩn đoán cũng như xem xét bệnh nhân phù hợp để phẫu thuật ngoại khoa, khi mà CTEPH đã được chẩn đoán xác định.

Xquang phổi bình thường

(lưu đồ 1). Tiếp cận này bao gồm việc tầm soát kiểm tra sự thông khí tưới máu (V/Q), CT mạch máu phổi nếu như có chỉ định, catheter tim phải, chụp mạch máu phổi có cản quang.

Chẩn đoán phụ thuộc vào sử dụng hình ảnh cản quang (vd như CTPA và chụp mạch máu phổi cản quang) để xác định thuyên tắc huyết khối mạn tính ở các mạch máu gần cũng như xa rốn phổi.

Nghi ngờ CTEPH trong khi đánh giá một bệnh nhân có tăng áp phổi

Xét nghiệm kiểm tra việc tăng áp phổi bao gồm: siêu âm tim, test chức năng phổi, Scan tỷ lệ thông khí tưới máu phổi, CT ngực, và RHC (right heart catheterization). CTEPH có thể bị nghi ngờ trong khi làm các xét nghiệm vừa nêu (vd như bất tương xứng thông khí tưới máu khi scan, thấy cục huyết khối tắc nghẽn trên phim CT, bệnh sử đã bị VTE từ trước).

Nên nghi ngờ cao là CTEPH trên các bệnh nhân khó thở và/hoặc không thể gắng sức hoắc các bệnh nhân có tăng áp phổi với các đặc điểm sau:

• Tiền căn VTE
• Các triệu chứng cứ tồn tại dai dẳng kèm theo đã có VTE từ lâu
• Các yếu tố nguy cơ mắc VTE
• Các yếu tố nguy cơ mắc CTEPH do VTE (như đã trình bày ở phần trên)

Nếu như CTEPH bị nghi ngờ trước khi RHC được thực hiện và có bằng chứng của bệnh thuyên tắc huyết khối được nghi ngờ bằng Scan V/Q hoặc đã được xác định bằng CTPA, chúng tôi ủng hộ việc nên hội chẩn với các bệnh viện chuyên về CTEPH, mà có thể thực hiện được các kỹ thuật như: RHC (right heart catheterization), chụp mạch máu phổi, và can thiệp phẫu thuật.

Trên một số bệnh nhân nhất định, RHC khi nghỉ ngơi có thể chỉ cho ra kết quả với tỷ lệ thấp mức độ

tăng áp phổi. Trong tình huống này, chúng tôi thi thoảng sẽ làm lại việc đặt catheter để đo sau khi bệnh nhân đã được cho gắng sức trong một khoảng thời gian ngắn.

Right Heart Catheterization (RHC)

Kỹ thuật Scan thông khí tưới máu phổi

Trên các bệnh nhân được chẩn đoán tăng áp phổi giai đoạn sớm, hoặc các bệnh nhân đang nghi ngờ CTEPH, chúng tôi đề xuất sử dụng scan V/Q phổi là kỹ thuật hình ảnh đầu tiên.

Bằng chứng của bệnh phổi thuyên tắc huyết khối mạn tính được nhìn thấy trên scan V/Q ở ít nhất 1

(thường nhiều hơn 1) thùy phổi hoặc bất tương hợp thông khí tưới máu lớn (hình 2). Một scan V/Q mà kết quả cho ra bình thường có thể giúp loại trừ mọt cách chính xác bệnh thuyên tắc huyết khối mạn tính với độ nhạy từ 96 đến 97% và độ đặc hiệu 90 đến 95%.

Scan V/Q trên một bẹnh nhân có bệnh tăng áp phổi mạn tính do thuyên tắc huyết khối. Scan thông khí thì bình thường (A-D). Nhiều bất tương xứng và giảm tưới máu hiện ra ở vùng trước đáy thùy dưới phổi phải và toàn bộ thùy dưới phổi trái và thùy lưỡi (các mủi tên).

Scan V/Q là một công cụ hữu ích để phân biệt các loại tắc nghẽn mạch máu lớn, gần (ví dụ tăng áp phổi nhóm 4 như CTEPH hoặc sarcoma động mạch phổi) với các mạch máu nhỏ ở vị trí xa như là tăng áp động mạch phổi nhóm 1 mà thường sẽ bình thường hoặc một hình ảnh tướim máu lốm đốm đặc

trưng của giảm tưới máu các động mạch dưới phân thùy.

Dĩ nhiên, ở các bệnh nhân với CTEPH, Scan V/Q cũng có những hạn chế:

• Scan V/Q có thể cho ra kết quả sai của các tắc nghẽn mạch máu phổi lan rộng. Các tuần hoàn bàng hệ có thể cho phép chất đồng vị phóng xạ chạm đến các vùng ngoại biên của phổi. Các vùng này khi đó trên phim sẽ hiện lên là những vùng bình thường hoặc có thể là những vùng giảm tưới máu bất chấp dòng máu đến.
• V/Q Scan có độ nhạy nhưng không đặc hiệu. Bất kỳ một bệnh nào đó tiến triển gây tắc dòng chảy mạch máu phổi mà không có tắc nghẽn tương xứng với thông khí có thể cho ra kết quả giảm thông khí tưới máu. Các rối loạn tăng áp phổi khác có thể cũng gây ra giảm tưới máu phân thùy trên V/Q scan bao gồm: sarcoma động mạch phổi, bệnh lý tắc nghẽn tĩnh mạch phổi, viêm trung thất xơ hóa, viêm mạch máu phổi lớn, và các chèn ép ngoại lai lên mạch máu phổi. (bảng 2)

Chụp CT động mạch phổi (CTPA)

Ở các bệnh nhân mà scan V/Q gợi ý là CTEPH, chúng tôi tiếp theo sẽ thực hiện CT dộng mạch phổi. Mục đính chính khi thực hiện CTPA đó là loại trừ các nguyên nhân khác (u động mạch phổi, xơ hóa đm phổi, viêm trung thất xơ hóa). Thêm nữa, CTPA có thể xác định sự có mặt của bệnh lý thuyên tắc huyết khối và giúp xác định các ca nào cần phẫu trị.

Các dấu hiệu chuyên biệt trên CTPA bao gồm

Hình ảnh các động mạch phế quản trở nên lớn hơn bình thường sẽ là dấu hiệu được nhìn thấy trên phần đông bệnh nhân có tình trạng tắc nghẽn động mạch phổi mạn tính.

Hạn chế của CTPA lồng ngực bao gồm các vấn đề sau:

CT mạch máu phổi trên bệnh nhân tăng áp phổi mạn do thuyên tắc huyết khối. Cục huyết khối xuất hiện bên trong nhánh chính dộng mạch phổi phải (mủi tên)

• CTPA ít nhạy hơn khi so với scan V/Q. Do đó, một CT scan âm tính không thể loại được CTEPH.
• CTPA là công cụ đặc biệt yếu kém trong phát hiện thuyên tắc huyết khối ở mức độ phân thùy, là mức độ mà hiện nay là cần phải can thiệp ngoại khoa
• CTPA không thể phân biệt tắc cấp hay tắc mạn.

Digital subtraction pulmonary angiography (chụp mạch máu phổi xóa nền)

Trên các bệnh nhân mà V/Q scan và CTPA nghi ngờ CTEPH, chụp tôi sẽ thực hiện xét nghiệm chụp mạch máu phổi xóa nền (DSPA), đây được xem là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán CTEPH và công cụ để quyết định xem bệnh nhân có cần can thiệp ngoại khoa hay không (hình)

Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán – việc chẩn đoán CTEPH đòi hỏi phải thỏa mãn cả 2 tiêu chí sau:

Sự hiện diện của tăng áp phổi

Được xác định bằng đo áp lực động mạch phổi (>20mmHg) bằng catheter tim phải đo lúc nghỉ và kháng trở mạch máu phổi ≥3 đơn vị Wood (>240 dynes mổi giây mổi cm-5) , không có tăng áp lực mao mạch phổi bít (PCWP; ie, PCWP is ≤15 mmHg).

Sự hiện diện của tắc nghẽn do thuyên tắc huyết khối mách máu phổi đoạn gần hoặc đoạn xa

Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán CTEPH

Nghi ngờ CTEPH trên bệnh nhân với tăng áp phổi đã biết Các dấu hiệu nghi ngờ như sau:

• Khó thở tiến triển và không thể gắng sức
• Tiền sử có tăng áp phổi
• Có các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
• nghe được tiếng dòng chảy mạch máu phổi
• Có các vùng giảm tưới máu hoặc tăng tưới máu trên phim Xquang

Thực hiện xét nghiệm V/Q scan

V/Q scan có chỉ ra các điều sau đây không?

• Một khiếm khuyết thông khí tưới máu mức độ phân thùy hoặc lớn hơn

Hoặc

• Có khiếm khuyết về thông khí tưới máu từ trên 2 hạ phân thùy trở lên

YES

NO

Chụp CT mạch máu phổi

CT có cho thấy các nguyên nhân gây bất thường V/Q mà khôgn phảid o thuyên tắc huyết khối hay không? (u, xơ trung thất…)

YES

NO

Không giống CTEPH

Hội chẩn chụp DSA để chẩn đoán xác định

Có một hay nhiều hơn các đặc điểm sau:

• Pouch defects
• Các mạng đm phổi
• Intimal irregularities
• Hẹp đột ngột của các đm chính
• Tắc nghẽn mạch máu thùy hoặc phân thùy tại gốc của chúng và không có dòng máu đến nuôi các phân thùy mà bình thường phải được tưới bởi các mạch máu đó

Điều trị bệnh nguyên nghi ngờ và nếu có chỉ định, hội chẩn bs chuyên khoa

YES

NO

CTEPH

Không giống CTEPH

Hạ Natri máu tại khoa cấp cứu

• Bs. Nguyễn Hoàng Lộc
• American Journal of Emergency Medicine 9/3/2022

Abstract – hạ natri máu được định nghĩa khi natri huyết tương <135 mmol/L, là tình trạng rất hay thường gặp tại khoa cấp cứu. Triệu chứng thường không đặc hiệu và thường bệnh nhân có bệnh sử té ngã, yếu và chóng mặt. Các nguyên nhân chính gây hạ natri máu thường phổ biến là lợi tiểu, suy tim cũng như là hội chứng SIAD (tạm dịch hội chứng chống lợi niệu không phù hợp). Điều trị hạ Natri máu nên được dẫn đường bởi triệu chứng của bệnh nhân cũng như tập trung phân biệt đây là hạ natri máu cấp hay mạn tính.

[Hạ Natri máu tại khoa cấp cứu] September 3, 2022

© 2022 The Authors. Published by Elsevier Inc. This is an open access article under the CC BY license (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)

Background

Hạ natri máu là rối loạn điện giải phổ biến nhất trên lâm sàng. Nó ảnh hưởng trên 10% bệnh nhân nhập viện. Cơ chế gây hạ natri máu rất phức tạp và đôi khi nó gây ra sự nhũng nhĩu hoặc nhầm lẫn cho các bác sĩ lâm sàng. Do việc điều trị phải đi từ cơ chế nền, nên việc hiểu cơ chế sinh lý bệnh là điều tối cần thiết để điều trị ban đầu thành công. Bài này sẽ cho bạn một cái nhìn tổng quan về hạ natri máu, dịch tễ học, sinh lý bệnh, triệu chứng và điều trị bệnh nhân nhập khoa cấp cứu. Các khuyến cáo trong bài này bám theo các hướng dẫn lâm sàng của 3 hiệp hội Châu Âu từ năm 2014. Cũng lưu ý rằng các khuyến cáo của Châu Âu về điểm chính nó khá giống với hướng dẫn từ Hoa Kỳ năm 2013 duy chỉ có vài điểm khác biệt nhỏ.

Định nghĩa

Hạ natri máu được định nghĩa bằng việc giảm natri máu dưới ngưỡng tương đối của phòng xét nghiệm, và giá trị này có thể thay đổi giữa các bệnh viện. Phổ biến nhất, là giá trị natri dưới 135mmol/L sẽ được định nghĩa là hạ natri máu. Sự xuất hiện triệu chứng thường sẽ có mối tương quan với tốc độ hạ natri và phân thành các mức độ nhẹ

(130–135 mmol/L), trung bình (125–129 mmol/L) và nặng (<125 mmol/L).

Bác sỹ cấp cứu nên chú ý sự thay đổi trong mức độ natri giữa huyết tương và máu toàn phần có thể có. Sự khác biệt này có thể lên đến 4 mmol/L.

Dịch tễ học của hạ natri máu tại khoa cấp cứu

Trong các bệnh nhân nhập ED, tần suất hạ natri máu rơi vào khoảng 3- 10% , có lẽ nó phụ thuộc vào bối cảnh từng quốc gia và dân cư từng vùng.

Trong nhóm bệnh nhân đặc biệt, chẳng hạn như các bệnh nhân lớn tuổi, tần suất hạ natri máu cao hơn hẳn. Nghiên cứu dịch tễ hạ natri máu nhập khoa cấp cứu cho thấy tần suất như sau : bệnh nhân từ 16-21 tuổi (2%); bệnh nhân trên 80 tuổi (17%). Lý do giải thích cho việc hạ natri máu hay gặp ở người cao tuổi là có thể do họ có nhiều bệnh đồng mắc, dùng nhiều thuốc, cũng như suy giảm chức năng cô đặc/pha loãng nước tiểu của

thận. Còn nữa, tần suất hạ natri máu cũng chịu sự ảnh hưởng thay đổi theo

mùa, khi mà mùa nóng có thể kích thích uống nhiều nước là tăng lượng dịch nhược trương thay dịch ưu trương trong cơ thể. Những bệnh nhân có bệnh thận cấp hoặc cấp trên nền thận mạn cũng có tỷ lệ hạ natri máu cao khi nhập khoa cấp cứu, con số đến 30%.

Dựa vào những dữ liệu vừa nêu, bác sĩ cấp cứu nên nghi ngờ hạ natri máu trên các nhóm bệnh nhân đặc biệt như: bệnh già, bệnh dùng lợi tiểu đặc biệt là lợi tiểu kháng aldosterone hay lợi tiểu thiazide hoặc các bệnh nhân có bệnh thận. Xu hướng hạ natri máu theo mùa nóng cũng nên lưu giữ trong suy nghĩ của mổi bác sĩ cấp cứu.

Sinh bệnh học của hạ natri máu

• 1. Nồng độ natri huyết tương

Các cơ chế dẫn đến hạ natri máu thường chồng chéo lên nhau và dễ gây sự hỗn loạn. Hiểu rõ toàn diện về bệnh sinh sẽ là điểm cốt lõi để hiểu loại rối loạn điện giải này và khởi trị thành công.

Natri máu được quyết định bằng tổng Na và K có thể trao đổi trên tổng lượng nước trong cơ thể qua công thức của Edelman

Lưu ý rằng có một lượng Natri dự trữ không trao đổi tồn tại bên trong cơ thể mà không được thể hiện trong công thức vừa nêu. Kali trong công thức của Edelman gợi ý tồn tại một sự cân bằng nồng độ các chất hòa tan qua các màng tế bào với Natri là chất đi ra ngoại bào chính còn Kali là chất đi vô nội bào chính

yếu. Do nước có thể ra vào tế bào dễ nên nồng độ các chất giữa nội và ngoài bào là cân bằng.

Theo công thức của Edelman, việc hạ Natri máu chỉ có thể xảy ra nếu có sự mất Natri hoặc tăng thể tích nước cũng như cả 2 cùng xảy ra. Cũng có thể kết luận rằng việc tăng Kali có thể ảnh hưởng đến nồng độ Natri máu. Tại khoa cấp cứu điều này khá quan trọng trong điều trị bệnh nhân vừa hạ natri vừa hạ Kali máu. Sự thay thế Kali có thể đưa đến một tốc độ hiệu chỉnh Natri máu cao hơn. Thêm nữa, hạ Natri máu có thể xẩy ra do sự dịch chuyển nước từ nội bào ra ngoại bào, mà có thể nguyên nhân là do trong máu có một chất thẩm thấu nào đó gây kéo nước. Tăng đường huyết chính là nguyên nhân hay gặp điển hình cho hiện tượng này.

Người ta thấy rằng cứ mổi bước tăng đường huyết 5.6 mmol/L (100 mg/dL) thì natri máu sẽ giảm 1.6 mmol/L.

4.2 Cân bằng nội mô của nước

Như đã được trình bày trong công thức của Edelman, nồng độ natri máu là tỷ lệ giữa lượng natri trên tổng lượng nước trong cơ thể. Do đó, nồng độ natri máu cũng phản ứng tình trạng cân bằng nội mô của nước trong cơ thể. Hiện tượng khát nước, uống nước, và hoạt động của hormon chống lợi niệu (ADH) là các thành tố thiết yếu điều hòa lượng nước trong cơ thể.

Khi độ thẩm thấu huyết tương tăng trên 285 mosm/kg, hormon ADH sẽ được bài xuất và xuất hiện cảm giác khát. Cuối cùng dưới sự tác động của ADH các kênh nước tại ống góp sẽ mở ra và tạo thuận lợi cho việc tái hấp thu nước tại thận. Và khi đó độ thẩm thấu của huyết

tương sẽ quay về ngưỡng bình thường. Một điều lưu ý quan trọng, ADH cũng được kích thích bởi sự thay đổi trong thụ thể baroreceptor. Ngay cả với một sử giảm nhẹ của huyết áp cũng có thể kích thích bài tiết ADH. Trong các tình

huống giảm thể tích nặng , sự điều hòa của thụ thể áp lực này có thể vượt luôn cơ chế điều hòa thẩm thấu, dẫn đến việc bài tiết ADH ồ ạt bất chấp trong máu hiện tại có tình trạng giảm độ thẩm thấu.

Phân loại hạ natri máu

Các tiếp cận khác nhau đã được nêu ra để phân loại bệnh nguyên của hạ natri máu. Chúng tôi thích thú hơn với việc phân loại hạ natri máu dựa vào tình trạng thể tích của bệnh nhân. Mặt hạn chế và vài bẫy trong cách phân loại này sẽ được nêu bên dưới bài.

• 1. Xem xét tình trạng thể tích dịch

Sự mất dịch, được định nghĩa là mất natri (và dịch), xảy ra trong các bối cảnh như mất máu, mất qua dạ dày-ruột hoặc mất qua thận, và cần được phân biệt với việc mất nước mà do mất thuần túy chỉ là nước mà thường sẽ gây ra tăng natri máu và tăng áp lực thẩm thấu. Cần phải phân biệt cho rõ 2 phạm trù này vì mất nước thì chỉ cần bù nước , còn mất dịch thì cần phải bù bằng dịch tinh thể.

Các dấu hiệu lâm sàng của giảm thể tích bao gồm: chóng mặt tư thế đứng mức độ nặng, tăng nhịp tim trên 30l/p ở tư thế đứng , hố nách khô, các niêm mạc mọi chổ đều khô, lưỡi khô, nhăn. Sức

trương của da cũng như CRT không có nhiều giá trị trong chẩn đoán trạng thái dịch trong cơ thể.

Siêu âm Point-of-care đơn độc hay kết hợp với nghiệm pháp nâng chân là các phương pháp được đề nghị để đánh giá tình trạng thể tích. Thường thường, đường kính và độ xẹp của các

tĩnh mạch lớn sẽ được đánh giá trên siêu

âm, vài tác giả còn đề xuất nên đánh giá các động mạch lớn luôn. Mặc dù vài nghiên cứu cho thấy nhiều hứa hẹn nhưng các nghiên cứu quan sát cho thấy độ tiên lượng còn nhiều giới hạn của việc siêu âm tĩnh mạch chủ dưới.

Bác sỹ cấp cứu nên kết hợp nhiều mảnh ghép để đánh giá tình trạng thể tích của bệnh nhân như : dấu hiệu trên lâm sàng bao gồm mạch và huyết áp kết hợp cùng các xét nghiệm cũng như siêu âm

các tĩnh mạch lớn kết hợp nghiệm pháp nâng chân.

• 1. Hạ natri máu đi kèm tình trạng giảm thể tích

Có nhiều cơ chế khác nhau gây giảm thể tích, làm tăng ADH và cuối cùng gây hạ natri máu.

Lợi tiểu là nguyên nhân dẫn đầu gây hạ natri máu. Mất natri ở thận do lợi tiểu có thể gây giảm thể tích nhẹ và do đó giải phóng ADH – việc thay thế dịch nhược trương đi kèm với mất dịch dẫn đến sự bùng phát của hạ natri máu. Quan trọng nhất, lợi tiểu thiazide là nguyên nhân trực tiếp gây hạ natri máu. Ảnh hưởng của lợi tiểu thiazide lên hạ natri máu sẽ phụ thuộc vào liều và loại thuốc. Lưu ý, thiazide có thể gây giảm sự bài tiết nước tự do , giảm độ lọc của ống lượn xa, và tăng tính thấm của ống góp. Các yếu tố này cùng với nhau có thể tạo ra một sự suy rõ rệt trong cơ chế pha

loãng nước tiểu. Bệnh nhân lớn tuổi và giới tính nữ là các nguy cơ quan trọng để xuất hiện biến cố hạ natri máu trên các bệnh nhân dùng thiazide, trong khi đó , BMI thấp vẫn còn đang trong diện yếu tố nguy cơ gây tranh cãi. Do đó, tại khoa

cấp cứu, rất quan trọng để kiểm tra kỹ thuốc bệnh nhân đang uống xem có lợi tiểu thiazide hay không.

Mất natri qua đường tiêu hóa cũng có thể gặp trên bệnh nhân tiêu chảy.

Thêm nữa, ói nhiều có thể làm khởi phát mất natri thận để chống lại việc kiềm chuyển hóa máu do natri cũng bài tiết cùng với bicarbonate qua nước tiểu.

Natri cũng có thể mất một lượng đáng kể thông qua việc bài tiết mồ hôi. Suy tuyến thượng thận, nguyên phát cũng như thứ phát cũng có thể gây hạ natri máu do giảm hoạt động của aldosterone. Tăng mức độ ADH máu cũng gặp trên các bệnh nhân suy giảm glucocorticoid.

Cerebral salt wasting (phí hoài lượng muối ở não) cũng tương tự như phí hài lượng muối ở thận , đặc trưng bằng các tình trạng giảm thể tích, hạ natri máu và đa niệu nhưng thường có nguyên nhân sau một chấn thương não hoặc phẫu thuật nội sọ. Cơ chế cho việc này thì cho tới nay vẫn chưa được hiểu thấu đáo. Và điều trị chủ yếu là bù dịch và bù natri.

• 1. Hạ natri máu với tình trạng tăng thể tích

Trên các bệnh nhân suy tim, tần suất hạ natri máu lên đến 25%. Thêm nữa, việc hạ natri máu vào thời điểm nhập viện có liên quan đến tiên lượng dư hậu điều trị. Trên các bệnh nhân suy tim, việc giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả sẽ kích hoạt giải phóng ADH không thẩm thấu gây tích tụ nước tự do gây nên hạ natri máu trong khi cùng lúc đó, sự kích hoạt hệ renin-angiotensin-aldosterone sẽ dẫn đến việc tích tụ natri. Thêm nữa,

chất Angiotensin II sẽ kích thích thụ thể khát , tăng dịch bởi kích thích ADH, tất cả những yếu tố vừa nêu vượt xa việc tích tụ natri do hệ renin-angiotensin- aldosterone, nên cuối cùng hệ quả vẫn là hạ natri máu.

Xơ gan cũng là một nguyên nhân phổ biến khác gây nên hạ natri máu: sự giãn của các mạch máu lách, và hệ quả của việc giãn đó là sự kích hoạt hệ renin- angiotensin-aldosterone đi cùng với giải phóng ADH để bù trừ cho việc giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả (vì thể tích bị ứ lại trong tuần hoàn lách), cuối cùng sẽ dẫn đến hạ natri máu. Liệu hạ natri máu có trở thành một yếu tố tiên lượng cho độ nặng của xơ gan được hay không thì cho đến nay vẫn chưa có kết luận rõ ràng.

Trên các bệnh nhân với hội chứng thận, thể tích tuần hoàn có thể giảm liên quan đến giảm áp suất keo mà nguyên nhân là do thận thải protein và cơ chế

cũng sẽ như xơ gan và suy tim, lúc này cơ thể hoạt hóa hệ renin-angiotensin- aldosterone và giải phóng không thẩm thấu hormon ADH dẫn đến hiện tượng phù và hạ natri máu.

• 1. Hạ natri máu với tình trạng dịch bình thường

Hội chứng bài tiết ADH không phù hợp (SIADH) được đặc trưng bởi sự phóng thích ADH nhưng không hề phù thuộc vào tình trạng thể tích hay tình trạng thẩm thấu. Tăng đột biến chức năng của thụ thể vasopressin V2 receptor được cho là nguyên nhân của SIADH, thường có mối liên hệ với một mức độ ADH tuần hoàn thấp. Trong SIADH,

nước tự do được trữ lại và nước tiểu được cô đặc đến một mức thẩm thấu

tương đối – do đó , tiêu chuẩn để chẩn đoán SIADH sẽ gồm : độ thẩm thấu nước tiểu >100mosm/kg, nhưng hầu như sẽ >300 mosmol/kg

Một đằng, hạ natri máu trong SIAD gây ra bởi tích tụ nước tự do thông qua việc bài tiết quá nhiều ADH (hoặc là do tăng hoạt động hoặc tăng chức năng do đột biến của thụ thể vasopressin V2 receptor). Mặt khác, hậu quả của tăng thể tích tuần hoàn sẽ tạo ra sự bài xuất natri qua nước tiểu – cũng là tiêu chuẩn chẩn đoán thứ 2 của SIADH: Natri niệu lớn hơn > 40 mmol/L. Tiêu chuẩn phụ gồm: giảm độ thẩm thấu huyết tương, tình trạng đẳng tích trên lâm sàng, bệnh nhân không sử dụng thuốc lợi tiểu và không có tình trạng suy giáp, thượng thận, tuyến yên hoặc suy thận kèm có. Việc kết luận chẩn đoán SIADH có nhiều thách thức đến từ nhiều nguyên nhân: Việc xác định tình trạng thể tích của bệnh nhân hiện đang như thế nào sẽ là một khó khăn thật sự, thêm nữa, SIADH có thể bị che lấp bởi các nguyên nhân khác cũng gây ra hạ natri máu như: lợi tiểu thiazide cũng có thể gây ra SIADH bởi cơ chế giảm sự pha loãng nước tiểu như ví dụ đã nêu ở phân trên. Với các bác sỹ cấp cứu , thật sự là cần thiết để xác định bệnh nhân có SIADH hay không để giảm nguy cơ gây ra hạ natri nhiều hơn do bù dịch không phù hợp.

Rất là nhiều bệnh mà chủ yếu là các bệnh ác tính và các bệnh lý phổi , thuốc và các triệu chứng như đau, hoặc nôn ói có thể kích khởi cho SIADH.

Các tình trạng như tình trạng giảm áp lực thẩm thấu trên các người nghiện bia (beer drinkers’ potomania), khát nước quá mức nguyên phát , hoặc hạ natri máu gây ra bởi trà và bánh mỳ được tóm gọn

theo cơ chế dẫn đến hạ natri máu như sau: việc uống nhiều nước lọc cùng với ăn một thức ăn mà độ hòa tan tương đối thấp./

Do việc bài xuất nước tự do ở thận có mối liên hệ mật thiết với sự pha loãng nước tiểu – tại giá trị độ thẩm thấu nước tiểu là 100mosm/kg, thận cần bài xuất trên 100 mmol chất hòa tan trên mổi lít nước tự do – hạ natri máu có thể xuất hiện khi cơ thể nhận một lượng quá lớn dịch nhược trương. Thông qua cơ chế bệnh sinh, các bệnh nhân với tình trạng hạ natri máu mạn là các đối tượng sẽ hay gặp nhiều biến chứng của việc điều trị chỉnh lại Natri máu.

Suy giáp là một nguyên nhân khác nhưng hiếm khi gây hạ natri máu, và thường chỉ có thể phát hiện trên các ca mà triệu chứng giáp đã biểu hiện quá rõ ràng đi kèm với tăng nồng độ TSH.

Triệu chứng của hạ natri máu

Triệu chứng hạ natri máu sẽ trãi rộng từ nhẹ không đặc hiệu cho đến nặng thậm chí phù não đe dọa tính mạng. Chung

qui, độ nặng của hạ natri máu sẽ chủ yếu phụ thuộc vào mức độ hạ natri máu diễn ra cấp như thế nào: hạ natri máu quá nhanh, tương đồng với việc não có ít thời gian hơn để thích nghi kịp với tình trạng giảm áp lực thẩm thấu nội bào. Cơ chế thích nghi này sẽ được kích hoạt qua con đường bù trừ cực nhanh bao gồm: nước sẽ chảy từ mô kẻ của não vào trong dịch

não tủy, và đồng thời sẽ có một sự di chuyển của điện giải từ nội bào ra ngoại bào. Cơ chế này là cơ chế bù trừ của não khi hạ natri máu xảy ra, nhưng điều gì thì cũng có giới hạn của nó, khi việc di chuyển điện giải từ nội bào ra ngoại bào vượt quá 20% tổng điển giải nội bào thì cơ chế bù trừ này sẽ không còn hiệu quả nữa. Do vậy, trong một số trường hợp hạ natri máu quá nặng, bệnh nhân có thể nhanh chóng rơi vào phù não và tử vong sẽ diễn ra rất cấp kỳ. Ngược lại, một tình trạng giảm natri máu từ từ có thể được bù trừ từ từ cho dù mức natri huyết

tương có thể giảm đến thậm chí đến mức xung quanh giá trị 100 mmol/L. Tuy nhiên, độ thẩm thấu còn có vai trò trong dẫn truyền thần kinh và chuyển hóa tế bào, nên khi giảm thẩm thấu quá mức dù cho là mạn thì cũng sẽ làm suy giảm chức năng thần kinh của bệnh nhân.

Sự khác biệt trong cơ chế bù trừ diễn ra cấp tính và chậm đòi hỏi bác sỹ phải phân biệt được giữa hạ natri cấp và không cấp để còn có hướng điều trị phù hợp.

Trong một phân tích hồi cứu, lấy số liệu từ một khoa cấp cứu lớn, nôn ói, bệnh sử nhập viện vì té ngã, yếu mệt, và chóng mặt là các triệu chứng phổ biến nhất của hạ natri máu. Các triệu chứng khác như rối loạn định hướng, đau đầu, co giật và ngất cũng đôi khi gặp. Các bằng chứng đang được nghiên cứu cũng đang ngày càng rõ việc hạ natri máu

cũng sẽ gây ra loãng xương, và là yếu tố nguy cơ tồn tại độc lập với té ngã. Không chỉ dừng lại ở đó, hạ natri máu còn gây ra những hậu quả tai hại lên chức năng của hệ thần kinh nhận thức cũng như vận

động khi được khảo sát qua các test như Mini-Mental-State, DemTect or TrailMaking test. Một điều khá thú vị, tình trạng suy giảm chức năng thần kinh nhận thức có thể phục hồi sau khi tình trạng hạ natri máu được kiểm soát.

Với các bác sỹ cấp cứu, thật sự là rất cần thiết để đề phòng, để coi chừng khả năng bệnh nhân có hạ natri máu nhất là trên các bệnh nhân lớn tuổi nhập cấp cứu với một bệnh sử té ngã hoặc một than phiền không đặc hiệu nào đó. Và hơn nữa, hạ natri máu cũng nên được nghĩ đến ở tất cả các bệnh nhân với các triệu chứng không hề đặc hiệu như chóng mặt, nhức đầu hay nôn ói, các bệnh nhân đang sử dụng lợi tiểu đặc biệt là nhóm thiazide hay nhóm kháng aldosterone ,

và cuối cùng là các bệnh nhân đang có bệnh ác tính trong người.

Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng hạ natri máu tại khoa cấp cứu

Nhiều bước chẩn đoán tiếp tới là cần thiết sau khi đã xác định bệnh nhân có tình trạng hạ natri máu: thông qua bệnh sử cố gắng khai thác được thời điểm khởi phát triệu chứng (nếu có) và các thông tin về thuốc đang uống , đặc biệt là các thuốc nhóm lợi tiểu, corticosteroid và các nhóm thuốc tâm thần. Các triệu chứng

liên quan đến hạ natri máu nên được đánh giá trên phương diện toàn diện và các triệu chứng âm tính cũng nên được ghi nhận rõ ràng. Việc xem xét và đánh giá cẩn thận tình trạng dịch của bệnh nhân bằng nhiều test như đã nêu ở trên là rất cần thiết. Việc xem lại các kết quả xét nghiệm lần trước của bệnh nhân nếu có sẽ cho biết hạ natri kỳ này là cấp hay

mạn. Glucose máu nên được thử để loại trừ khả năng nguyên nhân do tăng đường gây hạ natri máu. Bởi vì nổi lo sợ hàng đầu khi bệnh nhân hạ natri máu là biến chứng phù não , là hậu quả của các biến đổi về thẩm thấu và cũng không có một mức natri nào là tuyệt đối, nên hạ natri do tăng glucose máu không đòi hỏi việc phải hiệu chỉnh mức độ natri máu, ít nhất là cho đến khi nó không hạ kéo dài sau khi mức đường huyết đã được hiệu chỉnh lại bình thường. Một dạng khác đó là hạ natri máu giả, một hiện tượng gặp trong lúc làm xét nguyên mà nguyên nhân là do giá trị protein hoặc lipid quá cao, có thể hạn chế việc này bằng cách sử dụng một điện cực chạy mẫu phù hợp. Mức

kali máu cũng nên được kiểm tra, do thường hạ natri sẽ đi kèm hạ kali hay gặp trên các bệnh nhân lợi tiểu. Xa hơn nữa, Creatinine, Ure, TSH và độ thẩm thấu máu cũng nên được xét nghiệm. Đo

cortisol máu nên được thực hiện trên các bệnh nhân có nghi ngờ suy thượng thận.

Điều trị hạ natri máu tại khoa cấp cứu

Bước đầu tiên trong điều trị hạ natri máu khi bệnh nhân nhập cấp cứu là loại cho kỳ được hạ natri máu do tăng đường huyết. Bác sỹ cấp cứu nên có được sự tự tin là triệu chứng của bệnh nhân là do hạ natri máu gây ra mà không phải là một nguyên nhân khác trước khi muốn bắt đầu điều trị. Các bước điều trị tiếp sau đây sẽ dựa trên các hướng dẫn hiện hành từ các guideline lâm sàng được trích dẫn trong phần references cuối bài. Lưu đồ 1 trinhg bài ngắn gọn các bước tiếp cận điều trị cho bệnh nhân tại khoa cấp cứu.

• 1. Hạ natri máu có triệu chứng

Theo các hướng dẫn thực hành lâm sàng Châu âu, hạ natri máu cấp (khởi phát <48h) với triệu chứng nặng hoặc trung bình-nặng nên được điều trị ngay lập tức bằng cách truyền 150 ml NaCl 3% trong 20 phút và sau đó là đo lại giá trị Natri máu sau 20 phút. Các triệu chứng ở mức độ trung bình-nặng được định nghĩa là có triệu chứng nôn ói, rối loạn tri giác và nhức đầu ; ngược lại triệu chứng mức độ nặng sẽ gồm: ói, nguy kịch tuần hoàn hô hấp, ngủ sâu hoặc thậm chí hôn mê cũng như triệu chứng co giật. Các hướng dẫn của Hoa kỳ cũng khuyến cáo nên điều trị hạ natri máu cấp khi bệnh nhân có triệu chứng nhẹ đến trung bình. Cách tiếp cận điều trị bơm tiêm điện dựa trên cân nặng (2ml/kg) có thể được sử dụng khi truyền NaCl 3%. Việc truyền chậm như vậy không có khác biệt gì về tốc độ hiệu chỉnh Natri máu khi so với bolus nhanh ngắt quãng. Tăng nhanh nồng độ natri máu mức 5mmol/L là mục tiêu điều trị trên các bệnh nhân hạ natri máu có triệu chứng và có thể lặp lại. Nồng dộ natri

máu nên được kiểm tra lại ít nhất là 6 tiếng và 12 tiếng sau khi triệu chứng đã cải thiện và mổi ngày cho đến khi bình thường. Trong trường hợp cần lặp lại liều NaCl 3% natri máu nên được kiểm tra thường hơn (mổi 4h). Nhìn chung, việc bù natri máu không nên vượt quá mức tối đa 8-10 mmol/L/24h. Sau khi triệu

chứng bệnh nhân đã được cải thiện thì sẽ bắt tay vào tìm nguyên nhân gây hạ natri máu.

• 1. Hạ natri máu không triệu chứng

Với các bệnh nhân hạ natri máu không triệu chứng, nên xem xét đến một thành tố khá quan trọng là việc hạ natri máu này có phải cấp tính không (<48 giờ).

Chỉ nên xác nhận là cấp tính khi có bằng chứng rõ ràng trên các xét nghiệm trong 48h qua. Các hướng dẫn điều trị hiện hành khuyên chúng ta nên với 150 ml 3% NaCl (hoặc liều 2 ml/kg) trong khoảng 20 phút, rồi kiểm tra lại giá trị natri máu sau 4 giờ trong các trường hợp bệnh nhân đã chắc chắn là nhóm hạ natri máu cấp và mức hạ > >10 mmol/L.

Với các tình huống không phải hạ cấp tính mà bệnh nhân có tình trạng thiếu dịch , ví dụ như tiêu chảy, mất nước do điều trị lợi tiểu quá tay thì tình trạng mất nước nên được điều chỉnh lại bằng cách bù dịch tinh thể đẳng trương với liều 20ml/kg/24h. Với các bệnh nhân mà đã sẵn dư dịch (chẳng hạn như suy tim, xơ gan…) hạn chế dịch là bước tiếp cận điều trị phù hợp ban đầu nếu như không có chống chỉ định lúc đó.

Các yếu tố thúc đẩy việc hạ natri máu như dịch dư không cần thiết, sử dụng lợi tiểu, hoặc các thuốc khác nghi ngờ nên được ngưng dùng tại bối cảnh cấp cứu nếu như có thể được. Các xét nghiệm dùng để xác chẩn như đã nêu ở trên nên được thực hiện ngay lập tức, lý tưởng nhất là nên được thực hiện trước

khi bắt đầu điều trị để tránh gây ra sai số trong kết quả xét nghiệm.

Quan tâm sâu hơn nữa, điều trị các nguyên nhân đặt biệt của hạ natri máu, chúng tôi ưu tiên dùng các hướng

dẫn thực hành hiện hành. Việc điều trị hạ natri máu cấp và có triệu chứng cũng như thực hiện các bước chẩn đoán sao

cho chính xác nên được lưu tâm bởi bác sỹ cấp cứu. Chúng tôi kịch liệt phản đối khởi đầu điều trị hạ natri máu trên các bệnh nhân không có triệu chứng, không có tình trạng thiếu dịch khi mà chưa thực hiện và làm sáng tỏ mọi cơ chế trong hạ natri máu, để tránh sai xót không mong muốn trong kết quả điều trị cũng như quan trọng hơn để tránh việc làm cho natri máu tụt xuống thấp hơn nữa , ví dụ nếu bệnh nhân hạ natri máu do hội chứng SIAD, việc truyền dịch sẽ càng làm natri máu giảm nặng hơn.

Bảng 2(xem cuối bài) sẽ trình bày các thông tin cốt lõi để chẩn đoán – xét nghiệm – điều trị hạ natri máu tại khoa cấp cứu

• 1. Hiệu chỉnh hạ natri máu quá tay (Overcorrection of hyponatremia)

Điều chỉnh hạ natri máu quá tay được định nghĩa là nồng độ natri máu

tăng quá 8–10 mmol/L/24h. Các yếu tố nguy cơ cho sự quá tay này sẽ gồm: giá

trị khởi điểm của natri máu thấp, liên quan với giá trị Kali thấp, chỉ số khối cơ thể thấp, nghiện rượu mạn, có bệnh ung thư, và các triệu chứng nặng góp phần làm hạ natri máu. Thêm nữa, các bệnh nhân với tình trạng thải niệu cao hơn bệnh nhân khác sau khi khởi đầu điều trị

cugx sẽ thuộc nhóm bệnh nhân dễ bị hiệu chỉnh quá tay. Các ca hạ Kali máu đi kèm có thể là do một sự tăng nhanh nồng độ Natri máu (do điều trị), dẫn đến việc giảm Kali bù trừ bằng cách trao đổi qua kênh Na-K-ATPase.

Một khi hiệu chỉnh quá tay đã được xác định, hướng điều trị là bù chậm lại sao cho dưới ngưỡng 8–10 mmol/L/24 h. Việc giảm nhanh tốc độ natri huyết tương khi nhận ra đang bù quá tay có thể phòng ngừa và ngăn chặn được hội chứng hủy myeline do thẩm thấu mà đã được nghiên cứu trên động vật và vài ca bệnh thực chứng.

Desmopressin là thuốc được gợi ý là hiệu quả trong việc phòng ngừa và điều trị hiện tượng hiệu chỉnh natri máu quá tay và đã chứng minh là thành công trong ít nhất một nghiên cứu hồi cứu.

Truyền nước tự do dưới dextrose-5 (2–3 ml/kg/h) có thể sử dụng truyền bổ sung kèm desmopressin (2–4 μg mổi 6-8 h) hoặc thậm chí có thể sử dụng glucose đơn độc để pha loãng lại natri máu đang bị hiệu chỉnh tăng quá nhanh.

• 1. Các biến chứng

Hội chứng hủy myeline do thẩm thấu là một biến chứng hoàn toàn có thể xẩy đến khi natri máu bị tăng quá nhanh. Nó thể hiện việc tế bào thần kinh mất khả năng để thích nghi kịp thời với độ

thẩm thấu thay đổi quá nhanh. Hầu hết, hội chứng này sẽ xuất hiện khi hiệu chỉnh natri máu quá tay, nhưng hội chứng này cũng có thể gặp trong các bệnh lý khác miễn là natri máu tăng lên quá nhanh. Các yếu tố nguy cơ dễ gây xuất hiện hội chứng này bao gồm: rối loạn về chuyển hóa, bệnh gan, nghiện

rượu lâu năm, rối loạn dinh dưỡng, thai kỳ, bệnh đang nặng, và cuối cùng là suy tuyến thượng thận.

Triệu chứng phổ biến nhất của hội chứng hủy myeline đó là thay đổi tri giác theo sau đó sẽ là các triệu chứng yếu kiểu của các neuron vận động vùng tầng trên. Tuy nhiên, thực tế triệu chứng biến thiên rất rộng. Chẩn đoán sẽ dựa vào lâm sàng và MRI não, mà khi đọc phim sẽ thấy các sang thương xuất hiện ở vùng

cầu não. Việc điều trị biến chứng này gồm: thay huyết tương, truyền globulin miễn dịch, và cuối cùng là sử dụng corticosteroid mặc dù các bằng chứng còn nhiều hạn chế.

Kết luận

Hạ natri máu là kiểu rối loạn điện giải rất hay gặp tại khoa cấp cứu. Các nguyên nhân phổ biến gồm: giảm thể tích, lợi tiểu, suy

tim, xơ gan cũng như SIAD. Việc tách bạch hạ natri máu có hay không có triệu chứng là tối cần thiết để bắt đầu điều trị phù hợp cũng như tránh các biến chứng cho người bệnh.

Trên các bệnh nhân không có triệu chứng, việc thực hiện bám sát các bước chẩn đoán ban đầu nên được ưu tiên tại khoa cấp cứu bởi vì điều trị cần được đi theo sau chẩn đoán trên các người bệnh không triệu chứng này.

Bảng 2 – Các thông tin quan trọng cho bác sĩ cấp cứu để chẩn đoán và điều trị hạ natri máu

Khi nào nghi ngờ hạ natri máu?	Bệnh nhân đang sử dụng lợi tiểu, đặc biệt là nhóm thiazide và nhóm đối kháng aldosterone Tiền căn suy tim hoặc xơ gan Tiền căn bệnh ác tính Các bệnh lý phổi Các tình trạng về tâm thần kinh
Triệu chứng của hạ natri máu là gì?	Té ngã Yếu Chóng mặt Co giật Suy nhận thức (vd dụ rối loạn định hướng) Nôn, ói
Xét nghiệm chẩn đoán nào nên được thực hiện đầu tiên tại khoa cấp cứu?	Máu: áp lực thẩm thấu, đường huyết, kali, Creatinin, Ure, TSH Nước tiểu: natri, độ thẩm thấu Xem lại thuốc bệnh nhân đang uống, chú ý đặc biệt đến lợi tiểu và các

[Hạ Natri máu tại khoa cấp cứu] September 3, 2022

	thuốc hướng thần
Khi nào cần điều trị khẩn cấp?	Bệnh nhân có triệu chứng mức độ từ trung bình đến nặng do hạ natri máu gây ra 150 ml NaCl 3% truyền khoảng 20 phút Đo lại natri máu sau 20 phút Lặp lại NaCl 3% nếu bệnh nhân vẫn còn triệu chứng VÀ Natri máu tăng dưới <5 mmol/L Bệnh nhân với hạ natri máu cấp (được ghi nhận bằng xét nghiệm lần trước) với mức hạ trên >10 mmol/L 150 ml NaCl 3% truyền khoảng 20 phút Đo lại natri máu sau 20 phút
Các điều trị bổ trợ khác là gì?	Tạm ngưng các thuốc có thể thúc đẩy hạ natri máu (vd như lợi tiểu) Bắt đầu bù dịch tĩnh mạch trên các case thiếu dịch Đo Natri máu thường xuyên
Các gợi ý, mẹo quan trọng?	Loại nguyên nhân hạ natri máu do tăng đường huyết: [Na+] giảm 1.6 mmol/L cho mổi bước tăng đường 100 mg/dL. Loại hạ natri máu giải bằng cách dùng thiết bị xét nghiệm phù hợp Cẩn thận khi truyền dịch nhiều nếu bệnh nhân không có thiếu dịch để tránh tình trạng natri sẽ hạ thấp hơn nữa có thể gặp trong hội chứng SIAD(H)
Tiêu chuẩn nhập hay xuất viện	Hạ Natri máu nặng và/hoặc có triệu chứng: nhập viện Bệnh nhân không triệu chứng kèm hạ natri máu mức độ nhẹ và ổn định có thể điều trị ngoại trú và hẹn tái khám.

Điều trị Insulin trên bệnh nhân Đái tháo đường type 2

Các loại insulin và thời gian tác động – source: Pharmacokinetic profile of currently available single insulin products – Uptodate

THÔNG TIN MỚI

Nghiên cứu về sử dụng liệu pháp insulin nền mỗi tuần một lần (insulin icodec) để điều trị bệnh nhân ĐTĐ-2 (Tháng 7 năm 2023)

Trong một nghiên cứu trên 588 người trưởng thành mắc ĐTĐ-2 (A1C trung bình khoảng 8,6%), trước đây chưa từng sử dụng insulin, những người tham gia được chỉ định ngẫu nhiên vào nhóm tiêm insulin nền bằng chế phẩm insulin icodec mỗi tuần một lần , nhóm

còn lại sẽ tiêm insulin degludec hàng ngày. Sau 26 tuần, điều trị bằng icodec dẫn đến giảm nhẹ A1C (chênh lệch điều trị ước tính -0,2%). Số đợt biến cố hạ đường huyết mức độ 2 (glucose <54 mg/dL [3 mmol/L]) cao hơn rõ rệt ở nhóm dùng icodec (53 so với 23 ở nhóm degludec trong 31 tuần). Những phát hiện

tương tự đã được báo cáo trong một nghiên cứu khác kéo dài 78 tuần so sánh insulin icodec tiêm hàng tuần với insulin glargine U- 100 tiêm hàng ngày [2]. Icodec cải thiện A1C ít

nhưng lại làm tăng tỷ lệ hạ đường huyết độ 2. Cần có những nghiên cứu sâu hơn để xác định vai trò tiềm năng của insulin này trong thực hành lâm sàng.

GIỚI THIỆU

ĐTĐ- 2 là loại tiểu đường phổ biến nhất ở trưởng thành. Nó được đặc trưng bởi tình

trạng tăng đường huyết và mức độ khác nhau của tình trạng thiếu hụt và đề kháng insulin.

Tần suất bệnh tăng lên rõ rệt tỷ lệ thuận với cân nặng.

Điều trị ĐTĐ-2 bao gồm giáo dục, đánh giá các biến chứng vi mạch và mạch máu lớn, đạt

được đường huyết mục tiêu, điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch và tránh các thuốc có thể làm nặng thêm các bất thường về chuyển hóa glucose hoặc lipid sẵn có. Giảm cân, ăn kiêng và dùng thuốc uống ban đầu là các biện pháp được sử dụng để cải thiện việc kiểm soát

đường huyết. Theo thời gian, phần lớn bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 sẽ cần các liệu pháp điều trị bổ sung để duy trì mục tiêu đường huyết. Các lựa chọn điều trị bổ sung cho những bệnh nhân này bao gồm thêm thuốc uống thứ hai hoặc thứ ba hoặc thuốc tiêm, chẳng hạn như GLP-1 hoặc insulin, hoặc chuyển sang dùng insulin hoàn toàn.

NHỮNG NGUYÊN LÝ CHUNG

INSULIN – Trên bệnh nhân ĐTĐ-2, insulin chủ yếu được sử dụng theo 3 cách sau:

• Là chế phẩm insulin nền có thời gian tác dụng từ trung bình đến kéo dài (ví dụ như [NPH], detemir, glargine hoặc degludec tác dụng rất dài) để ức chế sản xuất glucose ở gan và duy trì mức glucose mục tiêu trong tình trạng đói)
• Là insulin liều bolus trước bữa ăn với thời gian tác dụng ngắn (regular) hoặc tác dụng rất nhanh (ví dụ: lispro, aspart, glulisine) để đáp ứng các yêu cầu bổ sung sau khi thức ăn được hấp thụ.
• Là sự kết hợp trộn sẵn của các chế phẩm insulin tác dụng trung gian và tác dụng ngắn hoặc tác dụng rất nhanh

Thời gian khởi phát, thời gian bán hủy, đỉnh hiệu quả và thời gian tác dụng gần đúng của các loại insulin được sử dụng phổ biến nhất trên thị trường hiện nay được trình bày trong bảng (bảng 1) và chi tiết hơn ở những bài dịch khác. Có sự khác biệt đáng kể giữa các bệnh nhân về thời gian khởi phát và thời gian tác dụng của insulin tùy thuộc đến liều lượng tiêm, vị trí tiêm, kỹ thuật tiêm và nhiều yếu tố khác; do đó, insulin phải được điều chỉnh dựa trên việc cá nhân hóa.

Chế phẩm thay thế insulin một cách sinh lý

Insulin được tiết ra trong cơ thể theo nhịp sinh học; xảy ra trong điều kiện cơ bản (không bị kích thích) và để đáp ứng với bữa ăn . Sự tiết insulin nền chiếm khoảng 50% lượng insulin sản xuất trong 24 giờ, phần còn lại được tạo ra bởi sự thay đổi trong bữa ăn (giờ ăn).

Thuật ngữ “liệu pháp insulin chuyên sâu” đã được sử dụng để mô tả các chế độ điều trị phức tạp bao gồm cùng lúc sử dụng insulin nền (được tiêm từ một đến hai mũi mỗi ngày với chế phẩm insulin có tác dụng trung gian

hoặc tác dụng kéo dài) và tiêm chồng theo các insulin tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh ba hoặc nhiều hơn ,mỗi ngày trước bữa ăn để hạn chế sự dao động đường huyết sau ăn.

Mặc dù liệu pháp insulin chuyên sâu là chế độ thường dành cho bệnh nhân ĐTĐ-1, nhưng nó cũng có thể được sử dụng cho bệnh nhân ĐTĐ- 2, đặc biệt đối với những bệnh nhân đã phải dùng insulin liều cao và những người có tình trạng thiếu insulin nặng.

Nhược điểm của liệu pháp insulin – Những nhược điểm chính liên quan đến liệu pháp

insulin ở bệnh ĐTĐ-2 là tăng cân và hạ đường huyết, mặc dù dữ liệu cho thấy những tác dụng phụ này xảy ra không phổ biến hoặc nếu có xẩy ra thì cũng không nghiêm trọng nếu bệnh nhân chỉ sự dụng riêng lẻ một mình insulin nền. Tuy nhiên, những tác dụng phụ này cần

được đánh giá ghi nhận mỗi lần khám ở những

bệnh nhân dùng insulin và cần nhấn mạnh mục tiêu giảm cân hoặc duy trì cân nặng cho bệnh nhân. Mục tiêu đường huyết có thể cần phải được nới lỏng để giảm nguy cơ hạ đường huyết và/hoặc tăng cân liên quan đến sử dụng insulin quá mức.

Theo dõi đường huyết

• Glycated hemoglobin (A1C) – A1C là xét nghiệm lâm sàng được sử dụng rộng rãi nhất để theo dõi bệnh nhân ĐTĐ-2. Mức A1C mục tiêu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 dùng insulin nên

được điều chỉnh theo từng cá nhân, sao cho cân bằng giữa việc giảm các biến chứng vi mạch với nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân liên quan đến insulin. Mục tiêu điều trị hợp lý cho hầu hết bệnh nhân có thể là giá trị A1C ≤7,0% . Mục tiêu A1C nên được đặt cao hơn một chút đối với bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân có nhiều bệnh nền kèm theo và những người có tuổi thọ hạn chế.

• Theo dõi glucose máu – Đo nồng độ glucose tức thời (theo dõi đường huyết [bằng đường huyết mao mạch và xét nghiệm đường huyết tĩnh mạch] hay biện pháp theo dõi glucose liên tục theo thời gian thực) được sử dụng để kiểm soát đường huyết theo từng giờ và từng ngày, để hỗ trợ lựa chọn liều lượng insulin. Nói chung, với người trưởng thành trẻ hoặc trung niên khỏe mạnh để đạt được mục tiêu A1C ≤7,0% thì

đường huyết đói sẽ cần duy trì từ 80 đến 130 mg/dL (4,4 đến 7,2 mmol/L) và đường huyết sau bữa ăn (90 đến 120 phút sau bữa ăn) sẽ cần duy trì dưới 180 mg/dL (10 mmol/L) là các mục tiêu cần đạt. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, những người mắc bệnh thận mãn tính hoặc những người có các yếu tố nguy cơ của hạ đường huyết, thì nên đặt mục tiêu A1C cao hơn, cũng như mục tiêu

đường huyết đói cao hơn (ví dụ: 100 – 150 mg/dL [5 đến 8,3 mmol/ L]) .

• Tác dụng trên tim mạch – So với các thuốc uống và không phụ thuộc vào

mức độ đường huyết đạt được, insulin dường như không ngăn ngừa hoặc làm tăng các biến cố bất lợi về tim mạch.

Bổ sung insulin

• Thuốc uống sử dụng với glargine so với chỉ sử dụng thuốc uống – Tiêm Glargine dường như không làm giảm hoặc tăng biến cố tim mạch so với thuốc uống trên quần thể bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim mạch (CVD)ở mức tương đối cao, như minh họa trong kết quả của thử nghiệm lâm sàng (ORIGIN), hoặc trên quần thể bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim mạch mức độ thấp, như thể hiện trong thử nghiệm lâm sàng (GRADE).
  • Trong thử nghiệm ORIGIN, hơn

12.500 bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm với ĐTĐ- 2 hoặc đã có tiền tiểu đường

được phân ngẫu nhiên vào nhóm sử dụng glargine buổi tối nhóm còn lại sẽ điều trị theo tiêu chuẩn ban đầu. Khoảng 60% bệnh nhân mắc ĐTĐ trước đó đang sử dụng thuốc hạ đường huyết đường uống (chủ yếu là metformin hoặc sulfonylurea). Glargine được chuẩn liều để đạt mức đường huyết đói <95 mg/dL (5,3 mmol/L). Sau thời gian theo dõi

trung bình là 6 năm, mức đường huyết đói trung bình đạt được lần lượt ở 2 nhóm là 94 và 123

mg/dL (5,2 và 6,8 mmol/L).

Tỷ lệ xảy ra biến cố tim mạch

tương tự nhau ở nhóm glargine và nhóm điều trị tiêu chuẩn (lần lượt là 2,94 và 2,85 trên 100 người-năm). Chỉ 11% bệnh nhân trong nhóm trị liệu tiêu chuẩn

được nhận insulin. Giá trị A1C

tương tự nhau ở 2 nhóm lúc bắt đầu nghiên cứu (6,4%) và khi kết thúc nghiên cứu (6,2 và 6,5%).

Khoảng 60% bệnh nhân ở cả hai nhóm được điều trị bằng statin và

75% điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB).

o Trong thử nghiệm GRADE, 5047 bệnh nhân mắc ĐTĐ-2 và có ước đoán mắc bệnh tim mạch thấp đang dùng metformin với liều metformin tối đa ,được phân ngẫu nhiên vào một trong bốn loại thuốc hạ đường huyết thứ hai .Người ta thấy rằng điều trị bằng glargine, sitagliptin hoặc glimepiride dẫn đến tỷ lệ mắc các biến cố tim mạch nặng tương đương (lần lượt là 5,2, 5,5 và 4,7%) và nhập viện vì suy tim (lần lượt là 2,1, 2,4 và 2,4%)

trong 5 năm theo dõi. Điều quan trọng là tính an toàn trên tim mạch của sitagliptin đã được minh chứng trong một thử nghiệm lớn về kết cục tim mạch.

So sánh các loại insulin hiện hành

• Insulin degludec so với insulin glargine – Trong một nghiên cứu kéo dài hai năm, người ta quan sát thấy các biến cố tim mạch tương tự nhau ở những bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên dùng insulin degludec hoặc glargine .Nghiên cứu này gồm 7637 bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ-2 (A1C trung bình 8,4%) và có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch

được chỉ định ngẫu nhiên dùng insulin degludec hoặc glargine một lần mỗi ngày. Lúc bắt đầu nghiên cứu, ghi nhận có khoảng 60% bệnh nhân đang được điều trị bằng metformin, 29% bằng sulfonylurea và 84% bằng insulin. Kết quả tổng hợp chính (tử vong do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong hoặc đột quỵ không tử vong) xảy ra ở 8,5% và 9,3% bệnh nhân dùng degludec và glargine. Việc kiểm soát

đường huyết tương tự nhau trong suốt nghiên cứu; tỷ lệ hạ đường huyết nghiêm trọng và về đêm thấp hơn ở

những bệnh nhân dùng degludec, mặc dù tỷ lệ hạ đường huyết tuyệt đối là rất thấp ở cả hai nhóm điều trị (ví dụ, hạ

đường huyết nghiêm trọng xảy ra ở 4,9 so với 6,6% số người trong vòng hai năm). Mục tiêu điều chỉnh liều insulin trong nghiên cứu này là đường huyết lúc đói từ 71 đến 90 mg/dL (4 đến 5 mmol/L), với tùy chọn nâng mục tiêu cao hơn lên mức 90 đến 126 mg/dL (5 đến 7 mmol/L) nếu bệnh nhân lớn tuổi hoặc theo quyết định của nghiên cứu viên.

• Insulin nền so với insulin bữa ăn – Loại insulin (nền hoặc bữa ăn) dường như không ảnh hưởng đến kết cục tim mạch, như được quan sát thấy trong nghiên cứu HEART2D, là nghiên cứu được thiết kế để đánh giá tác động của insulin bữa ăn (lispro) hoặc insulin nền (NPH hai lần mỗi ngày hoặc insulin glargine một lần mỗi ngày) tác động như thế nào trên kết quả tim mạch ở 1115 bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. Lúc bắt đầu nghiên cứu, 50% bệnh nhân đang dùng metformin, sulfonylurea hoặc cả hai, trong khi những bệnh nhân còn lại đang điều trị bằng insulin đơn trị. Với thời gian theo dõi trung bình là 2,7 năm, nghiên cứu đã bị dừng sớm do thiếu sự khác biệt giữa các nhóm điều trị. Không có sự khác biệt giữa nhóm sử dụng insulin nền và insulin bữa ăn về thời gian xảy ra biến cố tim mạch tiếp theo (tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ không tử vong, tái thông mạch vành hoặc nhập viện vì hội chứng vành cấp).

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ INSULIN

Điều trị ban đầu

Mặc dù chúng tôi đề nghị can thiệp thay đổi lối sống (ăn kiêng, giảm cân, tập thể dục) và

metformin (trong trường hợp không có chống chỉ định) để điều trị ban đầu cho bệnh nhân ĐTĐ-2, nhưng một số bệnh nhân có thể sử

dụng insulin ngay từ đầu. Các chỉ định như sau:

• Tăng đường huyết mức độ nặng tại thời điểm thăm khám
  • Đối với những bệnh nhân có triệu chứng (ví dụ như sụt cân, khát nhiều, đa niệu) hoặc tăng đường huyết nặng kèm keton niệu, insulin được chỉ định để điều trị ban đầu.
  • Đối với những bệnh nhân có biểu hiện tăng đường huyết nặng (đường huyết đói >250 mg/dL

[13,9 mmol/L], đường ngẫu nhiên

>300 mg/dL [16,7 mmol/L], A1C

>9% [74,9 đến 85,8 mmol/mol]) nhưng không có keton niệu hoặc sụt cân không rõ nguyên nhân, những người không giống ĐTĐ- 1, insulin (hoặc [GLP-1] ) là một lựa chọn, sử dụng cùng với metformin, nếu không có chống chỉ định.

• Trường hợp khó phân biệt được ĐTĐ type 1 hay type 2

Những bệnh nhân ban đầu được cho là mắc ĐTĐ-2 thực tế có thể mắc ĐTĐ-1. Mặc dù tỷ lệ mắc ĐTĐ-1 cao nhất xảy ra vào khoảng thời gian dậy thì, nhưng khoảng 42% trường hợp xuất hiện sau 30 tuổi.

Có một số đặc điểm lâm sàng, nếu xuất hiện ở mọi lứa tuổi, gợi ý chẩn đoán ĐTĐ-1. Chúng bao gồm tụt cân gần đây rõ rệt và không giải thích được, tiền sử ngắn với các triệu chứng rõ rệt (đa niệu, khát nhiều) và xuất hiện keton niệu mức độ trung bình hoặc nhiều hơn.

Tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc các bệnh tự miễn (ví dụ như suy giáp hoặc cường giáp, bệnh celiac) mà không có tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ- 2, đặc biệt ở bệnh nhân không có tiền sử thừa cân, cũng gợi ý đến ĐTĐ-1. Nhiễm toan đái tháo đường ở lần khám đầu tiên, đặc biệt nếu nặng, gợi ý rằng bệnh nhân mắc ĐTĐ-1 và sẽ cần điều trị bằng

insulin suốt đời, mặc dù nói vậy nhưng cũng sẽ có những trường hợp ngoại lệ. Một số người mắc ĐTĐ-1 khởi phát có thể không thể phân biệt được về mặt lâm sàng với bệnh nhân ĐTĐ- 2 nhưng sẽ dần dần tiến đến phụ thuộc insulin. Điều này đôi khi được gọi là “bệnh tiểu đường tự miễn tiềm ẩn ở người trưởng thành” (LADA). LADA có thể được phân biệt với ĐTĐ-2 bằng sự hiện diện của các tự kháng thể tuyến tụy, chẳng hạn như kháng thể decarboxylase axit glutamic (GAD) hoặc tyrosine phosphatase (kháng nguyên đảo-2 [IA2]). Những người này có thể đáp ứng kém với điều trị bằng thuốc hạ đường huyết uống và việc sử dụng sulfonylurea như thuốc điều trị ban đầu có thể gây ra sự phụ thuộc insulin sớm hơn . Chiến lược điều trị ban đầu tốt nhất cho LADA vẫn chưa rõ ràng. Cần có các nghiên cứu để xác định liệu điều trị sớm bằng insulin hay sử dụng liệu pháp điều hòa miễn dịch có thể ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh hay không.

• Giảm chức năng tụy
• Các trường hợp khác

Điều trị từ đầu bằng insulin tích cực trong một thời gian ngắn (2 đến 4 tuần) có thể có lợi ở bệnh nhân ĐTĐ-2 và thi thoảng tạo ra sự thuyên giảm bệnh có thể kéo dài một năm hoặc hơn .Thông qua việc đưa mức đường huyết về gần như bình thường bằng liệu pháp insulin tích cực, cả sự tiết insulin nội sinh và độ nhạy insulin trong cơ thể đều được cải thiện. Sự cải thiện bài tiết insulin có lẽ đạt được là do loại bỏ các tác động có hại của việc tăng đường huyết lên chức năng bài tiết tế bào beta, và ở một số bệnh nhân, nó dẫn đến việc kiểm soát

đường huyết tốt hơn mà sau đó mức đường huyết này có thể được duy trì bằng chế độ ăn kiêng và tập thể dục trong nhiều tháng hoặc thậm chí nhiều năm sau đó nữa.

Điều này đã được quan sát thấy trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên về

liệu pháp insulin tăng cường ngắn hạn (từ 2 đến 5 tuần) so với thuốc uống (gliclazide và/hoặc metformin) ở 410 bệnh nhân Trung Quốc mắc ĐTĐ-2 mới được chẩn đoán (đường huyết đói trung bình là 202 mg/dL [11,2] mmol/L]) .

Insulin và thuốc uống được chỉnh liều để đạt mức đường huyết lúc đói <110 mg/dL (6,1 mmol/L). Việc điều trị đã

được ngừng lại hai tuần sau khi đạt

được mức đường huyết mục tiêu. Các bệnh nhân được hướng dẫn tiếp tục chế độ ăn kiêng và tập thể dục đồng thời

được theo dõi chặt chẽ tình trạng tái phát tăng đường huyết (đường huyết lúc đói >126 mg/dL [7 mmol/L] hoặc đường huyết sau bữa ăn >180 mg/dL [10 mmol/L]).

Ghi nhận thấy tỷ lệ lớn bệnh nhân dùng insulin đạt được mục tiêu đường huyết trong thời gian ngắn hơn so với bệnh nhân dùng thuốc đường uống (trên 90% trong vòng 4 đến 5,6 ngày so với 84% trong 9,3 ngày nếu dùng đường uống). Tỷ lệ thuyên giảm sau một năm ở nhóm insulin (bơm insulin hoặc tiêm nhiều lần mỗi ngày) cao hơn ở nhóm uống thuốc (51 và 45 so với 27%). Bệnh nhân thuyên giảm có mức đường huyết đói ban đầu và A1C thấp hơn, đồng thời họ đạt được đường huyết mục tiêu nhanh hơn so với những người bị tăng đường huyết tái phát.

Tuy nhiên, chiến lược điều trị insulin tích cực ban đầu, ngắn hạn chưa được sử dụng rộng rãi, có thể do sự phức tạp của việc áp dụng liệu pháp này, sự miễn cưỡng của bệnh nhân và thậm chí là sự miễn cưỡng của nhà cung cấp insulin (đưa ra những thách thức khi bắt đầu sử dụng insulin nền ở bệnh nhân mắc ĐTĐ lâu năm).

Tăng đường huyết kéo dài trên các bệnh nhân đã dùng thuốc uống

Thuốc uống trở nên kém hiệu quả hơn khi chức năng tế bào beta tụy đã suy giảm. Các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân tăng đường

huyết kéo dài bằng can thiệp lối sống và metformin là thêm thuốc uống hoặc thuốc tiêm, ví dụ như insulin, hoặc chuyển hẳng sang dùng insulin. Đối với nhiều bệnh nhân, chúng tôi thích dùng insulin hoặc GLP-1 (nếu bệnh nhân không bị dị hóa) làm thuốc bổ sung.

Nghiên cứu GRADE cho thấy việc sử dụng sớm insulin nền bổ sung vào metformin sẽ làm giảm lượng glucose lâu dài hơn (5 năm) so với thuốc sulfonylurea hoặc dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4), với ít tác dụng phụ. Tỷ lệ hạ đường huyết nghiêm trọng ở nhóm điều trị bằng insulin (1,3%) thấp hơn so với điều trị bằng sulfonylurea (2,2%) trong 5 năm trong thử nghiệm GRADE. Ngoài ra, insulin có tỷ lệ ngừng thuốc theo yêu cầu của người tham gia thấp nhất (tức là không ngừng thuốc theo quy định; khoảng 14% ở nhóm glargine, 23% ở nhóm glimepiride và liraglutide và 19% ở nhóm sitagliptin). Cách tiếp cận để lựa chọn loại thuốc thứ hai, đặc biệt khi có bệnh lý tim mạch hoặc thận đi kèm, sẽ được trình bày trong một bài dịch khác.

DESIGNING AN INSULIN REGIMEN

Sự khác biệt về mức đường huyết đạt được

,giữa các chế phẩm insulin khác nhau, giả sử rằng chúng đã được chỉnh liệu thích hợp, là rất ít. Tuy nhiên, insulin nền thường được chỉnh liều dưới mức tối ưu trong thực hành lâm sàng. Phần lớn các nghiên cứu đánh giá tác dụng của insulin đối với mức đường huyết nhưng không cung cấp thông tin về tác dụng của các chế phẩm insulin khác nhau đối với các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn cũng như tử vong.

Khởi trị insulin

Đối với những bệnh nhân đang bắt đầu sử dụng insulin (kèm thuốc uống, thay cho thuốc uống hoặc điều trị ban đầu), chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu bằng insulin nền, thay vì các chế phẩm insulin dùng liên quan đến bữa ăn.

Insulin nền sẽ cải thiện mức đường huyết đói và ban đêm , trong khi insulin tiêm nhanh vào bữa ăn (trước bữa ăn) sẽ làm giảm sự dao động glucose sau bữa ăn. Liệu chiến lược điều

trị insulin nền hay theo bữa ăn, chiến lược nào sẽ có hiệu quả hơn trong việc cải thiện biến chứng vi mạch máu, thì cho đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu rõ ràng. Loại chế phẩm insulin (nền hoặc bữa ăn) dường như không ảnh hưởng đến kết quả tim mạch.

Khởi đầu điều trị bằng nền có ưu điểm là thuận tiện và đơn giản ở những bệnh nhân sử dụng insulin lần đầu. Mặc dù insulin nền và insulin bữa ăn có hiệu quả tương tự trong việc cải thiện A1C khi liều insulin được điều chỉnh tối ưu để đạt được mục tiêu đường huyết, nhưng insulin nền làm bệnh nhân hài lòng hơn và ít xảy ra tác dụng phụ hạ đường huyết hơn. Như ví dụ:

• • Nghiên cứu (HEART2D) được thiết kế để đánh giá tác động của insulin bữa ăn (lispro) hoặc insulin nền (NPH hai lần mỗi ngày hoặc insulin glargine một lần mỗi ngày) đối với kết quả tim mạch ở 1115 bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (MI) [9]. Lúc bắt đầu nghiên cứu, 50% bệnh nhân đang được dùng metformin, sulfonylurea hoặc cả hai, trong khi những bệnh nhân còn lại được điều trị bằng insulin đơn trị . Với thời gian theo dõi trung bình là 2,7 năm, thử nghiệm đã bị dừng sớm do thiếu sự khác biệt giữa các nhóm điều trị. Không có sự khác biệt giữa nhóm insulin bữa ăn và nhóm insulin nền về A1C (7,7 so với 7,8%)

Chọn insulin nền

Insulin NPH hoặc detemir dùng trước khi đi ngủ (một liều duy nhất hàng ngày ) hoặc insulin glargine hoặc degludec dùng vào buổi sáng hoặc trước khi đi ngủ là những chiến lược điều trị ban đầu hợp lý. Các chế phẩm insulin nền không khác biệt đáng kể về hiệu quả đường huyết. Trong số các chế phẩm insulin nền, insulin glargine, detemir và degludec có thể ít gây hạ đường huyết về đêm hơn so với NPH, với nhược điểm quan trọng là chi phí của chúng cao hơn.

Insulin degludec dường như có hiệu quả hạ

đường huyết tương tự như insulin glargine và trong một số nghiên cứu, tỷ lệ tác dụng phụ hạ đường huyết còn thấp hơn, đặc biệt nếu nhắm đến các mục tiêu đường huyết nghiêm ngặt

hơn. Ví dụ, trong một thử nghiệm chéo, mù đôi, kéo dài 65 tuần, 721 người trưởng thành mắc ĐTĐ-2 (A1C trung bình là 7,6%) và có ít nhất một yếu tố nguy cơ hạ đường huyết,

được chỉ định ngẫu nhiên để nhận insulin degludec hoặc insulin glargine một lần mỗi ngày. trong 32 tuần và sau đó chuyển sang

điều trị bằng insulin thay thế trong 32 tuần tiếp theo. Tỷ lệ hạ đường huyết có triệu chứng (185,6 so với 265,4 trên 100 bệnh nhân-năm phơi nhiễm) và hạ đường huyết về đêm (55,2 so với 93,6 đợt) thấp hơn ở nhóm dùng degludec (tỷ lệ 0,70, KTC 95% 0,61-0,80 và

0,58, KTC 95% 0,46- tương ứng là 0,74). Không có sự khác biệt về tình trạng hạ đường huyết nghiêm trọng (giảm không đáng kể 0,62 đợt trên 100 bệnh nhân-năm với degludec).

Việc kiểm soát đường huyết là tương tự giữa 2 nhóm (A1C 7 đến 7,1%).

Mặc dù degludec làm giảm đáng kể tỷ lệ tình trạng hạ đường huyết và hạ đường huyết về đêm, nhưng hiệu quả đó của nó còn khá khiêm tốn (trung bình, ít hơn một đợt trong mỗi 5 năm) đã được quan sát thấy trong bối cảnh mục tiêu đường huyết đói đặt ra rất chặt chẽ (71 đến 90 mg/dL).

Liều khởi đầu điều trị

Đối với ĐTĐ-2, liều insulin ban đầu (dù dùng kèm thuốc uống, hay thay cho thuốc uống hoặc điều trị từ đầu) đều tương tự nhau. Nhiều tóm tắt về cách chọn liều đã được công bố (như hình bên dưới). Chúng tôi bắt đầu với NPH hoặc detemir trước khi đi ngủ, tiêm lúc 22:00 tối nếu bệnh nhân dự định kiểm tra

đường huyết đói lúc 7:00 hoặc 8:00 sáng, hoặc trước khi đi ngủ hoặc glargine hay degludec tiêm vào buổi sáng . Vì glargine và degludec có thể được tiêm vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày nên thời gian sử dụng insulin glargine hoặc degludec hàng ngày tùy thuộc

vào sở thích của bệnh nhân để tạo điều kiện thuận lợi cho họ tuân thủ điều trị.

Liều ban đầu cho NPH, detemir, glargine hoặc degludec là 0,2 đơn vị mỗi kg (tối thiểu 10 đơn vị, tối đa 15 đến 20 đơn vị) mỗi ngày. Nếu mức đường huyết đói tăng rất cao (>250 mg/dL [13,9 mmol/L]), A1C > 8%, hoặc nếu bệnh nhân được biết là có khả năng đề kháng insulin rất cao, liều insulin nền ban đầu có thể cao hơn (ví dụ: 0,3 đơn vị mỗi kg hoặc tối đa 15 đến 20 đơn vị mỗi ngày). Chỉnh liều theo mức đường huyết đói và theo HbA1C mổi 3 tháng.

• • Kết hợp điều trị – Cơ sở lý luận cho việc kết hợp thuốc uống và insulin là việc sử dụng thuốc uống với các cơ chế tác dụng khác nhau có thể giúp đạt được mục tiêu đường huyết trong khi giảm

được tổng nhu cầu insulin và cũng giảm được tác dụng phụ tăng cân. Metformin thường được tiếp tục với việc bổ sung insulin. Các thuốc khác gồm GLP-1 và SGLT2 cũng có thể được tiếp tục sử dụng khi bổ sung thêm insulin, đặc biệt nếu chúng được sử dụng vì lợi ích tim hoặc thận. Trong trường hợp không có cơ sở lý luận cho liệu pháp phối hợp, bác sỹ phải cân nhắc những lợi ích của việc thực hiện kết hợp sao cho cân bằng với nhược điểm của việc sử dụng đa thuốc và chi phí tăng lên. Thuốc ức chế Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) làm tăng thêm tương tác, cũng như chi phí cho người bệnh và tác dụng của nó cũng tương đối yếu, do đó nó có thể bị ngừng khi bắt đầu sử dụng insulin.

Sulfonylureas, meglitinides và

pioglitazone thường giảm liều dần và ngừng khi bắt đầu dùng insulin, đặc biệt là insulin sau bữa ăn, do hiệu quả giảm so với các phối hợp khác và do tác dụng phụ. Tuy nhiên, có một số tình huống trong đó một trong những thuốc này có thể được kết hợp với insulin (ví dụ: sử dụng thiazolidinedione ở bệnh nhân mắc chứng loạn dưỡng mỡ và có tình trạng đề kháng insulin nặng).

• • Đơn trị bằng insulin – Chuyển sang đơn trị bằng insulin có thể rẻ hơn so với liệu pháp kết hợp thuốc tùy thuộc vào sự kết hợp được sử dụng (nếu metformin thì rất rẻ ) .Thuốc uống có thể ngừng sử dụng khi insulin được khởi trị hoặc sau khi bệnh nhân dùng đủ liều insulin nền.

Chỉnh Liều

Liều insulin nền được điều chỉnh dựa trên mức đường huyết đói, giá trị A1C và đường huyết

trước khi đi ngủ. Đối với nhiều bệnh nhân đái

tháo đường týp 2, chỉ dùng insulin nền thường đã đủ để kiểm soát đường huyết vì nó làm giảm độc tính của glucose, do đó làm tăng tiết insulin nội sinh, và đủ để kiểm soát ĐH sau bữa ăn. Tuy nhiên, trên những bệnh nhân ĐTĐ-2 và A1C tăng liên tục mặc dù đường huyết đói đã ở mức mục tiêu hoặc những người đã phải dùng tới insulin liều rất cao, có thể họ sẽ cần dùng thêm chế phẩm insulin

trước bữa ăn, tương tự như điều trị bệnh ĐTĐ- 1.

Tăng đường huyết đói kéo dài – Nếu mức đường huyết đói trung bình cao hơn mục tiêu (thường là 130 đến 140 mg/dL [7,2 đến 7,7 mmol/L]), liều insulin nền có thể tăng từ 2 đến 4 đơn vị mổi ba ngày một lần để đạt được mục tiêu đường huyết (như lưu đồ 1) . Bằng cách này, liều insulin nền có thể được điều chỉnh trong khoảng thời gian vài tuần hoặc vài tháng. Nếu mức đường huyết đói tăng rất cao (> 250 mg/dL [13,9 mmol/L]) hoặc nếu bệnh nhân được biết là có khả năng đề kháng insulin rất cao, việc chỉnh liều có thể tích cực hơn, với việc tăng liều giảm dần khi bệnh nhân đạt được mức đường huyết mục tiêu. Bệnh nhân nên được hướng dẫn chủ động để giảm liều insulin nếu tình trạng hạ đường huyết xảy ra. Khi bệnh nhân đạt được mục tiêu đường huyết, có thể xem xét kiểm tra đường huyết giữa giấc ngủ để loại trừ tình trạng hạ đường huyết khi ngủ (điều này có thể được thực hiện khi bệnh nhân tự thức dậy giữa đêm).

Tăng A1C kéo dài mặc dù mức đường huyết đói nằm trong phạm vi mục tiêu — Đối với những bệnh nhân có mức A1C tăng kèo

dài dù mức đường huyết đói nằm trong phạm vi mục tiêu (ví dụ: 80 đến 130 mg/dL [4,4 đến 7,2 mmol/L]), chúng tôi khuyên bệnh nhân nên kiểm tra đường huyết mao mạch lúc đói, trước bữa trưa, trước bữa tối và trước khi đi ngủ đồng thời bổ sung thêm chế độ insulin . Chế phẩm Insulin trong bữa ăn thường được bắt đầu bằng một mũi tiêm duy nhất trước bữa ăn chính trong ngày, nhưng có thể áp dụng nhiều cách tiếp cận khác (như sơ đồ 1). Theo dõi ngắn hạn đường huyết ,liên tục trong hai tuần cũng có thể hữu ích trong việc chỉnh liều insulin. Tần suất theo dõi có thể giảm khi bệnh nhân đã ổn định.

Những bệnh nhân có A1C vẫn cứ cao hơn mục tiêu mặc dù đã điều chỉnh insulin, thì chế độ ăn uống và tập luyện cần được xem xét lại. Chúng tôi khuyên bệnh nhân nên tiếp tục kiểm tra đường huyết mao mạch lúc đói, trước bữa

trưa, trước bữa tối và trước khi đi ngủ trong khi chế độ điều trị sẽ được điều chỉnh thêm. Nói chung, liều lượng không phù hợp, chế độ ăn uống không khoa học và/hoặc thức ăn và liều lượng insulin không tương hợp là những nguyên nhân dẫn đến sự thất bại của điều trị bằng insulin. Tổng liều insulin hàng ngày (nền và bữa ăn) thường vượt quá 65 đến 100 đơn vị mỗi ngày và đôi khi có thể cao hơn nhiều ở bệnh nhân ĐTĐ- 2 và béo phì. Khi liều insulin nền > 80 đơn vị mỗi ngày, động học hấp thu (tỷ lệ thuận với thể tích tiêm) có thể bị thay đổi.

Trong bối cảnh này, chúng tôi sử dụng insulin nền theo liều chia hai lần mỗi ngày.

Tăng ĐH trước bữa trưa — Nếu giá trị ĐH trước bữa trưa tăng cao, các lựa chọn điều trị bao gồm bổ sung insulin bữa ăn trước khi ăn sáng, thêm GLP-1, hoặc, nếu bệnh nhân đang sử dụng insuline trước ngủ như detemir hoặc NPH, thêm liều NPH hoặc detemir cử thứ hai vào buổi sáng. Việc điều chỉnh chế độ ăn vào bữa sáng cũng có thể có hiệu quả.

Khi chế phẩm insulin được dùng là detemir, việc kiểm soát đường huyết trong khoảng thời gian 24 giờ có thể sẽ ổn định hơn khi bệnh nhân dùng tiêm 2 lần mỗi ngày (bảng 1) . Nếu

mục tiêu là kiểm soát tình trạng tăng đường huyết kéo dài bằng một insulin đơn giản và không tốn kém quá thì NPH hai lần mỗi ngày sẽ là lựa chọn hợp lý và có hiệu quả. Chiến lược chuyển từ NPH dùng 1 lần/ngày sang NPH 2 lần/ngày hoặc detemir là tổng liều insulin hàng ngày sẽ khoảng 80% liều insulin nền hiện tại trước khi đi ngủ, sử dụng khoảng 50 đến 70% lượng insulin đó dùng vào buổi sáng và 50% đến 30% lượng còn lại dùng khi đi ngủ. Chúng tôi thường sử dụng detemir chia liều và NPH 70/30. Đối với những bệnh nhân còn xa mục tiêu đường huyết, tổng liều detemir hàng ngày có thể được chia thành các liều đều nhau.

Tăng ĐH trước ăn tối hoặc trước khi ngủ – Nếu giá trị đường huyết tăng cao

trước bữa tối và/hoặc trước khi đi ngủ, chúng tôi thường bổ sung insulin bữa ăn. Có thể tiêm

insulin tác dụng ngắn (loại regular) hoặc insulin tác dụng nhanh trước bữa trưa và/hoặc bữa tối. Thường đơn giản hơn là tư vấn chia những bữa trưa nhỏ hơn, sau đó tiêm thêm một mũi insulin trước bữa tối, đối với nhiều người, bữa tối mới là bữa ăn chính nhất trong ngày. Nếu bữa trưa là bữa ăn chính nhất trong ngày, có thể sử dụng phương pháp ngược lại (ví dụ: phủ insulin trước bữa ăn, ăn bữa tối ít hơn).

Đối với những bệnh nhân đang sử dụng NPH hoặc detemir lúc ngủ, có tình trạng tăng ĐH

trước trước bữa ăn tối, việc bổ sung thêm một liều insulin NPH hoặc detemir khác vào bữa sáng là một lựa chọn hợp lý, đặc biệt nếu lượng đường huyết trước bữa trưa cũng tăng cao. Thêm GLP-1 là một lựa chọn khác.

Kết hợp insulin bữa ăn và insulin nền — Đối với bệnh nhân ĐTĐ-2 cần dùng insulin bữa ăn, mục tiêu là điều chỉnh liều insulin tác dụng ngắn hoặc insulin tác dụng nhanh ngay trước bữa ăn, và do đó, chúng tôi ưu tiên giữ nguyên liều insulin nền và chỉnh liều insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn. Bệnh nhân có thể rút insulin trước bữa ăn và NPH trong cùng một ống tiêm , nhưng glargine, degludec và detemir không thể trộn với insulin tác dụng nhanh. Trong trường hợp tiêm insulin

nhiều lần mỗi ngày, các thuốc uống khác ngoài metformin thường được ngừng sử dụng để giảm chi phí và hạn chế tình trạng đa thuốc.

Tuy nhiên, GLP-1 dạng uống hoặc tiêm cũng có thể được tiếp tục.

• • • Lựa chọn insulin dùng cho bữa ăn – Việc lựa chọn insulin dùng cho bữa ăn dựa trên tình trạng sẵn có cảu thuốc, sở thích của bệnh nhân, chi phí và phạm vi chi trả của người bệnh. Khả năng tiêm insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn 10 đến 15 phút (trái ngược với 30 đến 45 phút trước bữa ăn bằng insulin [tác dụng ngắn] thông thường) sẽ thuận tiện hơn và có thể cải thiện sự tuân thủ điều trị. Trong một phân tích tổng hợp gồm 10 nghiên cứu ngẫu nhiên (bao gồm 2751 bệnh nhân ĐTĐ-2) so sánh insulin tác dụng nhanh với insulin regular

dưới dạng liều bolus trước bữa ăn, không thấy sự khác biệt đáng kể nào về nồng độ A1C hoặc số lần hạ đường huyết.

• • • Liều insulin trước bữa ăn

– Liều insulin tối ưu trước bữa ăn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm giá trị đường huyết hiện tại và mục tiêu muốn đạt, hàm lượng carbohydrate trong bữa ăn và hoạt động thể lực. Liều khởi đầu điển hình là khoảng 4 đến 6 đơn vị hoặc 10 phần trăm liều insulin nền (sơ đồ 1). Có thể tăng liều ba ngày một lần cho đến khi đạt

được mục tiêu đường huyết sau ăn.

Việc tăng liều insulin bữa ăn bao nhiêu phụ thuộc vào lượng insulin bữa ăn mà bệnh nhân đang sử dụng. Sử dụng quy luật ngón tay cái:

• ≤10 đơn vị – tăng mổi 1 đơn vị
• 11 to 20 đơn vị – tăng mổi 2 đơn vị
• >20 đơn vị – tăng mổi 5 đơn vị
• Chế phẩm insulin trộn – Một số loại insulin có sẵn trên thị trường ở dạng trộn sẵn. Hầu hết các chế phẩm trộn sẵn (hai pha) đều chứa insulin tác dụng trung bình và insulin tác dụng ngắn hoặc insulin tác dụng nhanh. Hạn chế chính của insulin trộn sẵn là khả năng linh hoạt trong việc điều chỉnh liều lượng sẽ bị hạn chế. Tuy nhiên, insulin trộn sẵn là một lựa chọn hợp lý cho những bệnh nhân mắc ĐTĐ-2 đang dường huyết ổn định đang dùng insulin tác dụng trung bình và insulin tác dụng ngắn hoặc những người có thể điều chỉnh chế độ ăn của mình để phù hợp với động học của insulin trộn. Insulin trộn sẵn hoạt động tốt nhất khi có ít sự thay đổi hàng ngày trong bữa sáng, bữa trưa và bữa tối (với bữa

trưa ăn ít) hoặc trên bệnh nhân có tình trạng đề kháng insulin đến mức họ khó có thể bị hạ đường huyết sau bữa ăn dù ít hơn bình thường. Insulin

trộn sẵn hiếm khi được sử dụng làm liệu pháp insulin ban đầu cho những bệnh nhân mong muốn chế độ insulin đơn giản.

Các chế phẩm tác dụng nhanh được trộn sẵn có thể kém hiệu quả hơn một chút trong việc kiểm soát đường huyết so với dùng insulin nền kết hợp liều bolus đã được chuẩn độ đầy đủ. Trong một thử nghiệm nhãn mở, 708 bệnh nhân mắc ĐTĐ- 2

được điều trị dưới mức tối ưu bằng metformin và sulfonylurea được phân ngẫu nhiên vào nhóm insulin trộn (tiêm hai lần mỗi ngày), insulin bữa ăn (ba lần mỗi ngày) hoặc vào nhóm insulin nền detemir (một hoặc hai lần mỗi ngày). Không có sự khác biệt về mức A1C trung bình giữa ba nhóm (lần lượt là 7,1, 6,8 và

6,9%), nhưng số lượng bệnh nhân đạt mức A1C

≤6,5% nhiều hơn đáng kể ở nhóm sử dụng insulin nền và nhóm bữa ăn khi so với nhóm insulin trộn (43, 45 và 32%). Phần lớn cả ba nhóm điều trị đều sử dụng loại insulin thứ hai,

theo phác đồ. Bệnh nhân trong nhóm nền có ít đợt hạ đường huyết nhất.

Trong các nghiên cứu khác, các chế phẩm tác dụng nhanh được trộn sẵn thường gây hạ đường huyết nhẹ và tăng cân nhiều hơn khi so với insulin tác dụng kéo dài

hoặc các chế phẩm thuốc uống.

Insulin trộn phải luôn được dùng trước bữa ăn vì thành phần tác dụng nhanh nhằm mục đích bù đắp lượng insulin ăn vào sau bữa ăn. Để khởi trị, hãy tính tổng liều hàng ngày dựa trên cân nặng (0,2 đơn vị mỗi kg [tối thiểu 10 đơn vị, tối đa 15 đến 20 đơn vị] mỗi ngày) hoặc dựa trên liều insulin

trước đó. Một cách tiếp cận là dùng 2/3 tổng liều hàng ngày trước bữa sáng và 1/3 trước bữa tối.

Insulin trộn sẵn nên được định lượng tương ứng với lượng ăn vào trong bữa ăn và có thể cần giảm liều cho các bữa ăn nhỏ hơn. Liều ban đầu được điều chỉnh dựa trên mức

đường huyết. Nếu tình trạng tăng đường huyết trước bữa trưa và trước bữa tối vẫn tiếp diễn, có

thể tăng liều buổi sáng từ 2 đến 3 đơn vị sau mổi 2 đến 3 ngày. Nhưng một điều đáng lưu ý và dễ bị sụp hố là nhắm mục tiêu điều trị tăng đường huyết trước bữa tối (tăng liều buổi sáng) có thể dẫn đến

hạ đường huyết trước bữa trưa, làm nổi bật thách thức của việc sử dụng insulin trộn. Do đó, có thể cần phải nới lỏng mục tiêu đường huyết để sử dụng insulin trộn một cách an toàn.

Chuyển đổi giữa các insulin nền

• • Chuyển từ insulin nền 2 lần/ngày sang 1 lần/ngày – Nếu bệnh nhân đang dùng NPH hoặc detemir hai lần mỗi ngày và muốn chuyển sang dùng liều insulin nền một lần mỗi ngày thì việc chuyển sang dùng glargine (U-100 hoặc U-300) hoặc degludec một lần mỗi ngày có thể được thực hiện một cách an toàn bằng cách giảm tổng liều insulin nền hàng ngày xuống 10 đến 20 phần trăm và chỉnh liều lại dựa trên mức

đường huyết. Nếu bệnh nhân bị tăng đường huyết nặng mà không bị hạ đường huyết và xác nhận tuân thủ liều tốt, tổng liều hàng ngày có thể sử dụng tương đương mà không cần giảm liều.

• • Chuyển đổi giữa các loại insulin nền dùng một lần mỗi ngày – Nếu bệnh nhân chuyển từ dùng detemir dùng một lần mỗi ngày sang glargine dùng một lần mỗi ngày (U-100 hoặc U-300 glargine) hoặc degludec, chúng tôi sẽ giảm liều từ 10 đến 20 phần trăm và chỉnh liều lại dựa trên về mức độ glucose trong máu. Nếu bệnh nhân bị tăng

đường huyết nặng, có thể sử dụng tổng liều tương đương hàng ngày.

Insulin nền dùng trước khi đi ngủ sẽ ức chế quá trình tân tạo glucose ở gan về đêm. Các loại insulin nền tác dụng dài hơn có thể ít tác dụng hơn qua đêm và lại có nhiều tác dụng hơn vào ngày hôm sau, điều này sẽ không gây hại. Tuy nhiên, chúng tôi thường giảm liều ban đầu để tránh nguy cơ hạ đường huyết, sau đó tăng liều khi cần thiết để duy trì đường huyết mục tiêu.

XỬ LÝ CÁC BIẾN CỐ LÚC DÙNG INSULIN

Hạ đường huyết

Tăng nguy cơ hạ đường huyết là một biến chứng tiềm ẩn khi điều trị insulin. Tuy nhiên,

bệnh nhân ĐTĐ-2 được điều trị bằng insulin ít bị hạ đường huyết hơn nhiều so với bệnh nhân ĐTĐ-1 với mức A1C tương tự .Trong nghiên cứu so sánh hiệu quả GRADE với thời gian

theo dõi trung bình 5 năm, tỷ lệ hạ đường huyết nặng ở nhóm glargine điều trị kèm với metformin (1,3%) thấp hơn so với glimepiride (2,2%) và có thể so sánh với liraglutide (1 phần trăm) và sitagliptin (0,7 phần trăm).

Mặc dù insulin nền ít gây hạ đường huyết hơn insulin bữa ăn , hạ đường huyết có thể xảy ra khi tăng liều insulin nền mục đích kiểm soát luôn đường huyết sau ăn. Nếu sau đó bệnh nhân ăn ít hơn bình thường, hạ đường huyết có thể xảy ra . Ngoài ra, một số bệnh nhân có thể bị hạ đường huyết vào ban ngày khi dùng liều insulin nền để kiểm soát lượng đường huyết đói. Cả hai tình huống này đều có thể dẫn đến việc bắt buộc phải ăn vặt nhiều hơn, điều này có thể gây tăng cân liên quan đến sử dụng insulin. Vấn đề này có thể được xác định bằng cách hỏi xem bệnh nhân có triệu chứng hạ đường huyết khi bỏ bữa hoặc ăn nhẹ để ngăn ngừa hạ đường huyết hay không. Cần xác định các yếu tố gây hạ đường huyết tiềm ẩn khác (ví dụ, thay đổi chế độ ăn uống hoặc hoạt động thể lực, sử dụng rượu bia). Những

bệnh nhân thay đổi đáng kể về chế độ ăn uống (ví dụ: bắt đầu chế độ ăn ketogenic) có thể cần giảm đáng kể liều insulin (ví dụ: giảm ≥50%).

Hạ đường huyết về đêm – Nên giảm liều insulin nền (liều trước khi đi ngủ nếu dùng hai lần mỗi ngày) 4 đơn vị hoặc 10%, tùy theo mức nào lớn hơn . Nếu không có yếu tố thúc đẩy hạ đường huyết rõ ràng (ví dụ, bỏ bữa hoặc tăng hoạt động thể chất, tăng lượng rượu), cần giảm liều nhiều hơn (20 đến 30%), và tái chỉnh liều nếu cần. Nếu bệnh nhân đang dùng NPH trước khi đi ngủ, một giải pháp thay thế là chuyển sang dùng detemir, insulin glargine hoặc degludec ở mức 80 đến 90% tổng liều hàng ngày hiện tại.

Trong số các chế phẩm insulin nền, insulin glargine, detemir và degludec có thể có một số lợi ích lâm sàng tương đối khi so với NPH khi theo đuổi mục tiêu kiểm soát đường

huyết chặt chẽ (ít triệu chứng và hạ đường huyết về đêm) với nhược điểm quan trọng nhất là giá thành cao.

• Hạ đường huyết ban ngày – Nếu bệnh nhân đang dùng insulin bữa ăn, nên giảm liều vào (các) bữa ăn thích hợp (ví dụ: giảm insulin bữa ăn sáng nếu hạ đường huyết xảy ra giữa bữa sáng và bữa trưa). Nếu hạ đường huyết không nghiêm trọng, cách tiếp cận điển hình là giảm liều dựa trên lượng insulin mà bệnh nhân dùng vào bữa ăn như nêu sau đây:
  • ≤10 đơn vị – giảm mổi 2 đơn vị
  • 11 to 20 đơn vị – giảm mổi 2 đơn vị
  • >20 đơn vị – giảm mổi 6-10 đơn vị hoặc giảm 50% liều đang dùng

Nếu hạ đường huyết nghiêm trọng hoặc trầm trọng, cần thận trọng giảm liều đáng kể (từ 20 đến 50%) và lặp lại việc chỉnh liều hoặc ngừng hẳng insulin bữa ăn và bắt đầu lại/điều chỉnh lại nếu cần.

Bệnh nhân nên được hướng dẫn cách điều chỉnh liều lượng bữa ăn tùy theo khẩu phần bữa ăn và hàm lượng carbohydrate. Ngoài ra, bệnh nhân nên được hỏi về thời gian dùng insulin bữa ăn và nhắc bệnh nhân về thời gian thích hợp nếu bệnh nhân dùng sai thời điểm (ví dụ, nếu bệnh nhân dùng insulin sau bữa ăn thay vì trước bữa ăn).

Nếu bệnh nhân không dùng insulin bữa ăn, nên giảm liều insulin nền (4 đơn vị hoặc 10%, tùy theo mức nào lớn hơn); cũng có thể nên thận trọng khi chuyển sang insulin analog , tác dụng kéo dài, không đỉnh ở những bệnh nhân nhạy cảm với insulin bị hạ đường huyết. Nếu tăng đường huyết tái phát sau bữa ăn (dựa trên việc theo dõi chỉ số đường huyết), lúc này nên bổ sung insulin vào

bữa ăn để bù đắp cho những thay đổi trong giờ ăn.

• Hạ đường huyết nặng – Nếu bệnh nhân có biến cố hạ đường huyết nặng, đặc biệt là trường hợp nặng đến nổi phải cần sự hỗ trợ của người khác để bổ sung carbohydrate nhằm điều trị triệu chứng tức thời (hạ đường huyết nặng) và không có thay đổi rõ ràng nào trong chế độ ăn uống hoặc hoạt động để giải thích cho tình trạng hạ đường huyết kia, thì với các bệnh nhân này nên giảm liều mạnh tay (ví dụ, giảm từ 20 đến 50%) và lặp lại việc chỉnh liều insulin nền (và/hoặc ngừng dùng insulin bữa ăn và bắt đầu lại/chỉnh liều lại, nếu cần).

Đề kháng insulin

Trên những bệnh nhân đề kháng insulin nặng (ví dụ, cần tổng cộng hơn 200 đơn vị insulin mỗi ngày), insulin đậm đặc có thể được sử dụng để kiểm soát tình trạng tăng đường huyết. Công thức insulin đậm đặc cho phép sử dụng liều tương đương với thể tích nhỏ hơn insulin U-100 và không cần tiêm nhiều lần để cung cấp liều cao. Thể tích insulin được tiêm nhỏ hơn sẽ cải thiện động học hấp thụ. Cần theo dõi chặt chẽ phản ứng của từng bệnh nhân vì insulin đậm đặc rất mạnh và tác dụng của nó thường biến hóa khác với dược động học trên nhãn sản xuất.

• Insulin regular U-500 – Insulin regular U-500 hiện được sử dụng ít thường xuyên hơn so với trước đây do có sẵn các GLP-1 mạnh cũng như các dạng tương tự insulin đậm đặc. Tuy nhiên, Insulin U-500 đã và có thể tiếp tục được sử dụng cho bệnh nhân béo phì, kháng insulin

qua trung gian miễn dịch, bất thường di truyền của thụ thể insulin và kháng insulin nghiêm trọng do loạn

dưỡng mỡ . Dược động học có thể rất khác nhau tùy từng bệnh nhân và hạ đường huyết vẫn là một nguy cơ

tiềm ẩn. Insulin regular U-500 có cả đặc tính nền và đặc tính bữa ăn; liều cao hơn có thể dẫn đến thời gian tác dụng của insulin dài hơn đáng kể,

tương tự như NPH.

• U-300 glargine – Glargine 300 đơn vị/mL rất giống với glargine thường nhưng có thể tích bằng 1/3 so với cùng liều glargine 100 đơn vị/mL. Nó có sẵn ở dạng bút được nạp sẵn và cửa sổ liều lượng hiển thị số lượng đơn vị insulin sẽ được phân phối trên thân bút. U-300 glargine được sử dụng cho những người có hoặc không có tình trạng đề kháng insulin và có thể được thay thế trên cơ sở mỗi đơn vị tương đương. Dược động học hơi khác một chút, ít tác dụng đỉnh và thời gian tác dụng dài hơn. Do đó, glargine 300 đơn vị/mL giống với degludec hơn là glargine 100 đơn vị/mL.
• U-200 lispro – Là insulin analog tác dụng nhanh, đậm đặc (ví dụ U-200 lispro) chứa 200 đơn vị/mL thay vì 100 đơn vị/mL trong chế phẩm U-

100. Chúng rất hữu ích cho những bệnh nhân cần tiêm insulin liều cao và có sẵn trong bút tiêm để giảm thiểu nguy cơ sai sót về liều lượng. Cửa sổ liều lượng hiển thị số lượng đơn vị insulin sẽ được kèm theo và không cần chuyển đổi.

Tăng cân do sử dụng insulin – Bệnh nhân bắt đầu điều trị bằng insulin nên nhận thức

được khả năng tăng cân và cần chú trọng đến chế độ ăn uống và điều chỉnh lối sống để ngăn ngừa tình trạng này. Điều quan trọng là phải

hướng dẫn và tư vấn bệnh nhân về việc giảm liều insulin, tăng hoạt động thể chất và thay đổi chế độ ăn uống cũng như giảm sử dụng rượu bia để giảm nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân.

Nguồn: Uptodate – dịch bởi Bs.Nguyễn Hoàng Lộc

Lưu đồ khởi trị insulin – source: Initiation and adjustment of insulin regimens in type 2 diabetes mellitus – Uptodate

Thank you