Tiếp cận điều trị kháng khuẩn ở bệnh nhân nhiễm trùng ổ bụng

Table of Contents

1. GIỚI THIỆU 3
2. VI SINH 3
3. KIỂM SOÁT NGUỒN NHIỄM VÀ DẪN LƯU 4
4. ĐIỀU TRỊ CÁC THUỐC KHÁNG VI SINH (VI KHUẨN, NẤM, PROTOZOA…) THEO KINH NGHIỆM 5
   1. Thời gian 5
   2. Các phác đồ điều trị 5

Bảng: Những yếu tố nguy cơ dẫn đến việc cần mở rộng phổ kháng sinh điều trị 6

• • 1. Nhiễm các chủng cộng đồng – nguy cơ thấp 7

Bảng 1: sử dụng kháng sinh nhiễm khuẩn ổ bụng mắc phải cộng đồng – nguy cơ thấp 7

• • 1. Nhiễm các chủng cộng đồng – nguy cơ cao 8

Bảng 2: sử dụng kháng sinh nhiễm khuẩn ổ bụng mắc phải cộng đồng – nguy cơ cao 8

• • 1. Nhiễm các chủng liên quan đến chăm sóc y tế 9

Bảng3: lựa chọn kháng sinh trong nhiễm trùng ổ bụng liên quan chăm sóc y yế 10

Bảng 4: các kháng sinh bổ trợ bảng 3 trong những tình huống xuất hiện các yếu tố nguy cơ khác 11

1. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRÚNG ĐÍCH 11
   1. Những nguyên lý chung trong việc chọn kháng sinh 11
   2. Đánh giá về dữ liệu cấy 11

Quản lý kháng sinh 12

• 1. Phủ kỵ khí 12

Ngoài đường uống (tĩnh mạch) so với đường uống 12

• 1. Xem xét các mầm bệnh đặc biệt 13

1. Enterococcus spp 13
2. Candida 13
3. Trực khuẩn Gram âm kháng thuốc 13
4. Actinomyces 13

Hội chẩn với các bác sĩ chuyên khoa nhiễm 14

Thời gian điều trị 14 F. THẤT BẠI LÂM SÀNG 15

G. TÓM TẮT VÀ CÁC KHUYẾN CÁO 16

GIỚI THIỆU

Các nhiễm trùng trong khoang bụng, bùng phát lên bởi một hiện tượng viêm hoặc các vấn đề gây rối loạn ống dạ dày – ruột. Ít phổ biến hơn, là chúng cũng có thể bắt nguồn từ các nguyên nhân thuộc về hệ niệu và hệ phụ khoa. Nhiễm trùng ổ bụng thì thường là nhiễm đa khuẩn, gây ra biến chứng áp xe trong ổ bụng hoặc viêm phúc mạc thứ phát, mà nhìn chung có thể khu trú hoặc toàn thể.

Tiếp cận việc lựa chọn kháng sinh và điều trị nhiễm trùng ổ bụng ở người trưởng thành sẽ được thảo luận trong bài này.

VI SINH

Nhiễm trùng ổ bụng thường bùng lên khi hàng rào chất nhày bảo vệ bị phá vỡ và cho phép các chủng vi khuẩn tồn tại bình thường đi vào khoang bụng. Phổ vi khuẩn chính xác sẽ lệ thuộc vào vị trí chính xác của ruột (vd ruột non hay ruột già).

Các chủng vi khuẩn của hệ đại tràng là các chủng phổ biến gây ra nhiễm trùng ở bụng, phản ánh tần suất của những bệnh liên quan ở vị trí giải phẫu này, bao gồm: viêm ruột thừa, viêm túi thừa, carcinoma đại tràng, bệnh viêm ruột và phẫu thuật ruột trước đó. Do đó, các vi khuẩn nổi bật trong các loại nhiễm trùng như vầy là các dạng chủng Coli (vd Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, and Enterobacter spp), streptococci, enterococci, và vi khuẩn kỵ khí. Tuy nhiên, trong khoảng hơn 400 chủng sống trong đại tràng, chỉ 4-6 chủng đã được phát hiện gây nhiễm trùng ổ bụng. Chiếm ưu thế nhất là Bacteroides fragilis and E. coli. Các yếu tố tạo nên hiện tượng nêu trên là do khả năng có giới hạn của các phòng xét nghiệm không thể cấy ra tất cả các chủng được cũng như khả năng thích nghi đặc biệt của các chủng vi khuẩn đặc biệt để sống sót ở một môi trường mới. Ví dụ như khả năng chỉ cần tiêu thụ một lượng nhỏ oxygen đã giúp cho B. fragilis nổi lên như một bệnh nguyên kỵ khí gây nhiễm trùng ổ bụng. Các cuộc thử nghiệm gây nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng ổ bụng trên động vật đã cho thấy bệnh nguyên là do cả các chủng kỵ khí và các chủng dạng Coli, mặc dầu vai trò chủa chúng khác nhau, các vi khuẩn dạng Coli thì có vai trò gây nhiễm trùng máu giai đoạn sớm còn với các chủng kỵ khí gây biến chứng abcess ở giải đoạn trễ hơn.

Sự thủng của ruột gần, như là thủng do loét dạ dày, kết quả tạo ra các nhiễm trùng với các chủng vi sinh rất khác, chủ yếu là các chủng thuộc hệ tiêu hóa trên. Các chủng vi sinh nổi trội trong các bệnh cảnh này thường là ái khí và các vi khuẩn Gram dương kỵ khí hoặc nấm Candida spp.

Việc đã điều trị trước đó hay đã từng nhập viện sẽ dẫn đến thay đổi dòng khuẩn trong ổ bụng, vì vậy, nhiễm trùng ổ bụng trong các bệnh cảnh như vầy khả năng cao sẽ là nhiễm các chủng bệnh viện như Pseudomonas aeruginosa hay các bệnh nguyên kháng thuốc khác. Enterococci là bệnh nguyên nổi trội nhất gây nhiễm trùng liên qua đến chăm sóc y tế, đặc biệt là nhiễm trùng hậu phẫu, ngược với khi nhiễm trong cộng đồng, chúng cũng thường được cấy ra nhưng thường không phải là bệnh nguyên quan trọng gây bệnh. Candida spp cũng phổ biến, ở cả ruột non và ruột già, chúng lưu hành trên các bệnh nhân nhiễm trùng bệnh viện, những người với vấn đề miễn dịch, những người đã từng sử dụng kháng sinh trước đó hoặc nhiễm trùng tái phát.

KIỂM SOÁT NGUỒN NHIỄM VÀ DẪN LƯU

Can thiệp phẫu thuật và/hoặc dẫn lưu qua da thường cần thiết để điều trị nhiễm trùng ổ bụng. Can thiệp phẫu thuật có thể sẽ cần để đóng một vết hở hay cắt lọc các mô đã hoại tử nhiễm trùng, và dẫn lưu thường cần thiết để làm sạch một ổ áp xe. Khi có thể, dẫn lưu qua da vẫn được lựa chọn nhiều hơn. Hầu hết các thất bại điều trị đều liên quan đến việc thất bại trong việc kiểm soát nguồn nhiễm.

Can thiệp hở hay qua da là cơ hội lý tưởng để thu thập mẫu cho các phân tích vi sinh (nhuộm Gram, cấy tìm ái khí, kỵ khí và nếu có thể tìm luôn nấm). Việc này quan trọng với những bệnh nhân có các ổ áp xe trong ổ bụng hay các bệnh nhân nhiễm trùng đã có biến chứng, với các bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó hay các bệnh nhân nghi ngờ cao là nhiễm các mầm bệnh kháng thuốc. Nhuộm Gram có thể giúp bác sĩ chọn lựa sử dụng kháng sinh sớm chính xác hơn, và đôi khi là công cụ duy nhất nếu cấy không mọc. Việc bơm trực tiếp mẫu vào trong lọ cấy máu có thể tăng lợi ích về vi sinh nhưng cách này có nhiều bất lợi. Nó lấy mất cơ hội nhuộm Gram nếu bác sĩ quên không giữ lại một phần để đem đi nhuộm, và thêm nữa trong các tình huống nhiễm đa khuẩn, việc phát triển cạnh tranh nhau trong lọ cấy máu có thể cản trở việc xác định tất cả các bệnh nguyên quan trọng. Vì vậy, cấy với các phương pháp thường qui khác cũng quan trọng trong các tình huống như vầy.

ĐIỀU TRỊ CÁC THUỐC KHÁNG VI SINH (VI KHUẨN, NẤM, PROTOZOA…) THEO KINH NGHIỆM.

• 1. Thời gian

Các bệnh nhân mắc bệnh nặng nên nhận được điều trị kháng vi sinh theo kinh nghiệm sớm nhất có thể, lý tưởng nhất là ngay khi mẫu máu và nước tiểu đã được lấy để đem đi cấy. Ở những bệnh nhân với tình trạng không nặng, việc trì hoãn sử dụng kháng sinh cho đến khi mẫu từ ổ nhiễm trong bụng được thu thập và đem đi cấy, có thể là hướng tiếp cận phù hợp để tối ưu hóa việc sử dụng các thuốc trên các chủng vi sinh.

Các phác đồ điều trị

Nhìn chung, các thuốc sử dụng kinh nghiệm trong nhiễm trùng ổ bụng, gồm các thuốc chống lại được: streptococci đường ruột, các chủng dạng Coli, kỵ khí. Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các loại kháng sinh khác nhau trên các mầm bệnh nêu trên nhìn chung cho hiệu quả tương đương. Thuốc kháng vi sinh đích, và các chỉ định mở rộng phổ kháng vi sinh phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố:

• • • Liệu nhiễm trùng ổ bụng là do mầm bệnh cộng đồng hay mầm bệnh liên quan đến các chăm sóc y tế?
    • Liệu có những yếu tố nguy cơ nào trên bệnh nhân này gây ra nhiễm khuẩn kháng thuốc hay không? (vd như gần đây du lịch đến những nơi lưu hành những chủng vi sinh kháng thuốc cao)
    • Liệu bệnh nhân có được cân nhắc là có nguy cơ với các kết cục nặng chưa? Những yếu tố nguy cơ mà giúp tiên lượng khả năng bệnh nhân sẽ đi đến một kết cục tệ bao gồm: lớn hơn 70 tuổi, trì hoãn việc điều trị ban đầu > 24 giờ, không thể cắt lọc đủ hoặc không thể kiểm soát ổ nhiễm với dẫn lưu, các bệnh đồng mắc khác (đái

tháo đường kiểm soát kém, sử dụng corticoid liều cao kéo dài, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, giảm bạch cầu, nhiễm HIV tiến triển, thiếu hụt lympho B hoặc T), rối loạn chức năng cơ quan, mắc các bệnh thuộc về phúc mạc mức độ nặng hoặc viêm phúc mạc toàn thể, giảm albumin máu và tình trạng dinh dưỡng kém.

Những bệnh nhân với nhiễm các chủng cộng đồng và mức độ bệnh từ nhẹ tới trung bình cũng như không có các yếu tố nguy cơ vừa kể trên có thể không cần thiết để sử dụng các thuốc phổ quá rộng. Vì khả năng nhiễm các chủng kháng thuốc thì thấp. Ngược lại, thuốc phổ rộng nên được sử dụng với các bệnh nhân có nguy cơ nhiễm các chủng kháng thuốc hoặc trên những bệnh nhân có các nguy cơ sẽ chuyển thành bệnh nặng và có thể tử vong.

Những yếu tố khác ảnh hưởng lên việc lựa chọn thuốc bao gồm: vị trí và loại nhiễm trùng (vd: kỵ khí Gram âm nhìn chung sẽ không là một mầm bệnh gây bệnh nặng trong các nhiễm trùng phát sinh từ đường tiêu hóa trên), có can thiệp ngoại khoa không, tỷ lệ Enterobacteriaceae kháng thuốc tại địa phương, và khả năng dung nạp của bệnh nhân. Tỷ lệ kháng của Enterobacteriaceae cao rõ ràng ở một số nơi trên thế giới bao gồm: đông á, châu phi, trung á và đặc biệt rất cao ở Đông Nam Á.

Các khuyến cáo nhìn chung vẫn không có nhiều thay đổi trong các hướng dẫn của Surgical Infection Society (SIS) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) trong các điều trị nhiễm trùng ổ bụng đã có biến chứng, mà đã được công bố rộng rãi vào năm 2010. SIS thì đã cho ra bản update vào năm 2017, còn IDSA thì vẫn đang xem lại các hướng dẫn cũng mình. Có vài khác biệt của bản update về dữ liệu nhạy thuốc trong phòng thí nghiệm. ví dụ như trước đây clindamycin and cefotetan được chấp nhận cho các loại nhiễm trùng ổ bụng gồm luôn cả kỵ khí, thì lại không được sử dụng nữa vì liên quan để khả năng tăng kháng thuốc của B. fragilis. Cũng được nêu trong các hướng dẫn đó, thuốc ampicillin-sulbactam cũng không được khuyến cáo sử dụng do tỷ lệ kháng cao giữa các chủng E.coli mắc phải ở cộng đồng.

Bảng: Những yếu tố nguy cơ dẫn đến việc cần mở rộng phổ kháng sinh điều trị

Các yếu tố liên quan đến khả năng tử vong

Tuổi > 70

Bệnh đồng mắc (bệnh gan/thận, bệnh ác tính, suy dinh dưỡng lâu ngày)

Các tình trạng miễn dịch (vd như: đái tháo đường kiểm soát kém, sử dụng corticosteroid mạn tính, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, giảm bạch cầu, nhiễm HIV tiến triển, thiếu hụt lympho B hoặc T)

Bệnh nặng (vd nhiễm trùng huyết)

Viêm phúc mạc lan tỏa

Trì hoãn việc điều trị ban đầu (kiểm soát ổ nhiễm) > 24 giờ

Không thể dẫn lưu hay cắt lọc tốt

Các yếu tố liên quan đến khả năng nhiễm các mầm bệnh kháng thuốc

Nhiễm do chăm sóc y tế

Du lịch đến các vùng có tỷ lệ cao các mầm bệnh kháng kháng sinh* trong vòng vài tuần trước khi khởi phát hay được kê kháng sinh tịa thời điểm đi du lịch

Đã biết các mầm bệnh kháng thuốc

*tỷ lệ cao đề kháng với kháng sinh đã được báo cáo ở các vùng như: đông á, châu phi, trung á và đặc biệt rất cao ở Đông Nam Á.

Nhiễm các chủng cộng đồng – nguy cơ thấp

Với các bệnh nhân nhiễm trùng ổ bụng mắc phải cộng đồng từ mức độ nhẹ đến trung bình (ví dụ thủng ruột thừa hoặc abcess ruột thừa) và không có nguy cơ cho đề kháng kháng sinh và thất bại điều trị, sử dụng thuốc phủ Streptococci, Enterobacteriaceae – không kháng, và (trong hầu hết các ca) kỵ khí là đã đủ. Điều trị kháng sinh kinh nghiệm như nêu sau đây là phù hợp:

Bảng 1: sử dụng kháng sinh nhiễm khuẩn ổ bụng mắc phải cộng đồng – nguy cơ thấp

	Liều
Liệu pháp đơn trị
Ertapenem	1 g tĩnh mạch – 1 lần/ngày
Piperacillin-tazobactam	3.375 g tĩnh mạch – mổi 6h
Liệu pháp kết hợp với Metronidazole
Một trong số cách sau:
Cefazolin	1 to 2 g tĩnh mạch – mổi 8h
HOẶC
Cefuroxime	1.5g tĩnh mạch – mổi 8h
HOẶC
Ceftriaxone	2g tĩnh mạch – một lần/ngày
HOẶC
Cefotaxime	2g tĩnh mạch – mổi 8h
HOẶC
Ciprofloxacin	400mg tĩnh mạch – mổi 12h 500mg uống – mổi 12h
HOẶC
Levofloxacin	750mg tĩnh mạch/uống – một lần/ngày
CỘNG VỚI
Metronidazole*	500mg tĩnh mạch/uống – mổi 8h

+ bảng kháng sinh này dùng cho người trưởng thành với chức năng thận bình thường

* cho hầu hết các nhiễm trùng đường mật không biến chứng mức độ nhẹ đến trung bình, thêm Metronidazole là không cần thiết.

Một thuốc đường uống (vd fluoroquinolone cộng metronidazole hoặc đơn trị với amoxicillin-clavulanic acid) là một lựa chọn điều trị kinh nghiệm hợp lý với các nhiễm trùng cộng đồng mức độ nhẹ – trung bình và không có yếu tố nguy cơ nhiễm các chủng kháng thuốc và khi độ nhạy của E.coli với thuốc vẫn cón vượt trên 90%

trong cộng đồng và bệnh viện. Nếu dưới 90%, vẫn có thể sử dụng nhưng bác sĩ nên cân nhắc trên từng ca về khả năng thất bại.

Các hướng dẫn của SIS và IDSA 2010 đã liệt kê các thuốc cefoxitin, moxifloxacin, and tigecycline để điều trị. Nhưng nhìn chung, nên tránh dùng các thuốc này vì tỷ lệ kháng trong phòng thí nghiệm của Bacteroides spp và các dạng Coli ngày càng

tăng cao. Còn với tigecycline, người ta thấy có môi liên hệ về tăng tỷ lệ tử vong cao hơn so với các kháng sinh khác trong điều trị các loại nhiễm trùng khác bao gồm luôn cả nhiễm trùng ổ bụng.

Các hướng dẫn của SIS 2017 đã đưa cefoperazone-sulbactam như là một kháng sinh thay thế, nhưng nên tránh dùng thuốc này để tránh tình trạng sẽ kháng thuốc sau đó, vì thuốc này có thể phủ luôn Pseudomonas loại kháng thuốc, mà nhìn chung là không cần thiết cho nhóm bệnh nhân nhiễm cộng đồng.

Nhiễm các chủng cộng đồng – nguy cơ cao

Với các tường hợp nhiễm cộng đồng từ mức độ nặng hoặc trên các bệnh nhân nguy cơ cao diễn tiến nặng hơn hoặc nguy cơ cao sẽ kháng thuốc, dùng kháng sinh phổ rộng thì được khuyến cáo. Nhìn chung, chúng tôi dùng thuốc phổ rộng chống được Gram âm bao gồm luôn cả P. aeruginosa và Enterobacteriaceae mà đã kháng với các kháng sinh nhóm Cephalosporin không pseudomonas, thêm vào các kháng sinh chống lại streptococci đường ruột và (trong hầu hết các ca) các chủng kỵ khí. Với các nhiễm trùng cộng đồng mà đã biết rõ nguồn gốc là từ ổ bụng thì phủ MRSA nhìn chung là không cần thiết.

Bảng 2: sử dụng kháng sinh nhiễm khuẩn ổ bụng mắc phải cộng đồng – nguy cơ cao

Nơi mà tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh <10%
	Đơn trị	Imipenem – cilastatin Meropenem Doripenem Piperacillin –tazobactam
	Kết hợp	Cefepime Ceftazidime	Metronidazole .
Nguy cơ nhiễm chủng sinh ESBL

		Imipenem Meropenem
Không thể sử dụng beta-lactams hoặc carbapenems (dị ứng nặng)
		Vancomycin cộng Aztreonam cộng Metronidazole
Nguy cơ nhiễm nấm
		Anidulafungin Caspofungin Micafungin

Liều lượng kháng sinh

Imipenem-cilastatin 500 mg tĩnh mạch mổi 6h Meropenem 1 g tĩnh mạch mổi 8h

Doripenem 500 mg tĩnh mạch mổi 8h Piperacillin-tazobactam 4.5 g tĩnh mạch mổi 6h Cefepime 2 g tĩnh mạch mổi 8h

Ceftazidime 2 g tĩnh mạch mổi 8h Metronidazole 500 mg tĩnh mạch/uống mổi 8h

Khi kháng sinh nhóm beta-lactams hoặc carbapenems được lựa chọn điều trị cho những trường hợp nặng hay nghi ngờ nhiễm các bệnh nguyên kháng thuốc, chúng tôi có khuynh hướng tích sử dụng chiến lược truyền liều kéo dài (prolonged infusion dosing strategy, được hiểu như truyền với thời gian kéo dài hơn bình

thường) và điều này cũng được tán đồng bởi Hiệp hội phẫu thuật cấp cứu thế giới (World Society of Emergency Surgery (WSES)) (bài truyền Beta-lactam kéo dài là một bài khác)

Nhiễm các chủng liên quan đến chăm sóc y tế

Những bệnh nhân với nhiễm trùng liên quan với liên quan chăm sóc y tế, khả năng kháng thuốc sẽ cao. Do đó, để phủ theo kinh nghiệm các mầm bệnh kháng thuốc, nên thêm các thuốc phủ streptococci và các chủng kỵ khí, phác đồ nên có ít nhất các thuốc kháng sinh chống được trực khuẩn Gram âm phổ rộng (gồm các mầm bệnh P. aeruginosa và Enterobacteriaceae mà kháng với các thuốc kháng sinh nhóm cephalosporins và fluoroquinolones thế hệ thứ 3 không chống Pseudomonas). Chúng tôi cũng thường sử dụng theo kinh nghiệm phác đồ mà gồm kháng sinh chống được enterococci trên những bệnh nhân nhiễm trùng ổ bụng liên quan đến các chăm sóc y tế, đặc biệt là trên những bệnh nhân có nhiễm trùng hậu

phẫu, những người mà đã điều trị Cephalosporin trước đây hoặc điều trị kháng sinh loại khác chọn lọc cho Enterococcus spp, trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch, với những bệnh nhân có bệnh mạch máu của tim hoặc các bệnh nhân có vật liệu nhân tạo trong mạch máu.

Bảng 3: lựa chọn kháng sinh trong nhiễm trùng ổ bụng liên quan chăm sóc y yế

	Kháng sinh	Kháng sinh	Comment	Thêm
Đơn trị
	Meropenem hoặc Imipenem- cilastatin hoặc Piperacillin- tazobactam hoặc – Doripenem		Chống trực khuẩn Gram âm kỵ khí và ái khí
Kết hợp
	Ceftazidime hoặc Cefepime	-Metronidazole		Xem xét thêm ampicillin hoặc vancomycin để phủ enterococci (trong lúc chờ kết quả cấy)
Nếu dị ứng Beta-lactam hoặc Carbapenem
	Vancomycin và aztreonam và metronidazole

Bảng 4: các kháng sinh bổ trợ bảng 3 trong những tình huống xuất hiện các yếu tố nguy cơ khác

Nguy cơ nhiễm MRSA	Nguy cơ nhiễm ESBL	Nguy cơ nhiễm Gram âm kháng thuốc	Nguy cơ nhiễm Vancomycin- resistant Enterococcus (VRE)	Nguy cơ nhiễm nấm Candida spp
Thêm	Thêm	Thêm	Thêm	Fluconazole
Vancomycin	Carbapenem	Aminoglycoside	Linezolid hoặc	hoặc
	(imipenem hoặc	hoặc Polymyxin,	Daptomycin	Echinocandin
	meropenem)	hoặc các Beta-		(bệnh nặng)
		lactam dạng kết
		hợp mới
		(ceftolozane-
		tazobactam hoặc
		ceftazidime-
		avibactam)

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRÚNG ĐÍCH

Những nguyên lý chung trong việc chọn kháng sinh

Điều trị kháng sinh trúng đích là việc chọn lựa kháng sinh dựa trên kết quả cấy và các xét nghiệm nghi ngờ từ các bệnh phẩm phù hợp. Hầu hết tất cả các phác đồ kháng sinh chống các chủng dạng coli và kỵ khí đều có hiệu quả có thể so sánh.

Trong một phân tích của 40 nghiên cứu ngẫu nhiên về các phác đồ kháng sinh điều trị viêm phúc mạc thứ phát. Tất cả các phác đồ (16 loại khác nhau) cho ra hiệu quả lâm sàng tương đương. Đi sâu hơn vào 16 nghiên cứu sử dụng các phác đồ kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm trùng ổ bụng biến chứng: ceftriaxone cộng metronidazole, piperacillin-tazobactam, ertapenem, imipenem, meropenem, ceftolozane-tazobactam cộng metronidazole, and ceftazidime-avibactam cộng metronidazole, đã cho thành công trên lâm sàng chạy từ 75- 97%.

Đánh giá về dữ liệu cấy

Nguồn và thời gian lấy mẫu cấy là tối quan trọng trong đạt được kết quả cấy để hướng dẫn dùng kháng sinh. Cấy nên thực hiện tước khi dùng kháng sinh, từ một vị trí vô trùng. Trong các trường hợp bệnh nặng, kháng sinh cần phải cho ngay lập tức, cấy có thể cân nhắc cấy

sau nhưng phải sớm nhất có thể (vd mọt vài giờ ngay sau khi sử dụng kháng sinh) sẽ có nhiều ý nghĩa hơn là để thời gian trôi qua lâu hơn.

Cấy lại nên được thực hiện sau vài ngày dùng kháng sinh, chú ý, nếu lấy mẫu cấy ở các dẫn lưu mãn tính, có thể cho ra các chủng kháng điều trị hiện tại, nhưng có thể không phải là mầm bệnh chính của bệnh nhân. Chính vì thế, lời khuyên là tránh lấy mẫu ở những nơi đã mạn tính như lổ dò hay dẫn lưu. Và trong tình huống đã lấy mẫu cấy tại những vị trí mạn

tính như đã nêu, thì xem xét kết quả cấy sau đó cần phải kỹ lưỡng trước khi đưa ra quyết định mối liên hệ giữa kết quả cấy và liệu trình kháng sinh đang dùng.

Quản lý kháng sinh

Trong mối quan tâm về bảo tồn hiệu quả kháng sinh cho từng cá thể và cộng đồng. Thu hẹp (xuống thang) phổ kháng sinh nên được thực hiện khi bệnh nhân đã cải thiện và/hoặc kết quả cấy tin tưởng đã có. Những bệnh nhân nguy cơ thấp với nhiễm trùng các chủng cộng đồng, không cần thay đổi điều trị ban đầu nếu đáp ứng điều trị lâm sàng tốt, bất chấp các mầm bệnh không nghi ngờ hay không được điều trị được báo cáo sau đó.

Phủ kỵ khí

Phủ kỵ khí thường được sử dụng liên tục trong suốt liệu trình điều trị kháng sinh, bất kể kỵ khí có mọc hay không sau khi cấy.

Độ nhạy của các chủng kỵ khí hiếm khi được biết rõ vào thời điểm quyết định khởi trị kháng sinh phù hợp, vì đơn giản muốn biết nạy hay không với kỵ khí sẽ mất nhiều thời gian hơn các mầm bệnh khác, các phương pháp phân lập ra kỵ khí trong các phòng thí nghiệm vẫn chưa được chuẩn hóa tốt. Và đánh giá độ nhạy chủ yếu dựa vào giá trị tham chiếu của các xét nghiệm, vị trí ổ nhiễm và các nghiên cứu lâm sàng hiện có.

Ngoài đường uống (tĩnh mạch) so với đường uống

Trên những bệnh nhân có thể dung nạp được bằng đường uống và mầm bệnh không kháng với các kháng sinh đường uống, kháng sinh đường tĩnh mạch có thể chuyển sang kháng sinh uống với điều kiện bệnh nhân đã có cải thiện về lâm sàng. Liệu pháp kháng sinh đường uống được cho là hợp lý bao gồm: Levofloxacin (750 mg uống 1 lần/ngày) hoặc ciprofloxacin (500 mg uống 2 lần/ngày), kèm theo metronidazole (500 mg uống 3 lần/ngày); Hoặc có thể đơn trị với Amoxicillin-clavulanate (875/125 mg uống 2-3 lần/ngày), tùy thuộc vào kết quả

test độ nhạy kháng sinh.

Xem xét các mầm bệnh đặc biệt

1. Enterococcus spp

Là mầm bệnh khá phổ biến, và thường bị bỏ sót trong các liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm với nhiễm trùng các chủng cộng đồng. Chúng tôi đồng thuận với các khuyến cáo từ hội Surgical Infection Society và IDSA rằng việc phủ luôn Enterococcus là không cần thiết trừ khi nó được phát hiện từ kết quả máu hoặc cấy được nó từ vị trí nhiễm trùng.

Candida

Phủ kháng nấm nếu thấy nấm Candida spp mọc từ vị trí cấy vô trùng. Fluconazole là thuốc kháng nấm thích hợp cho Candida albicans; Thuốc kháng nấm nhóm Echinocandin sẽ phù hợp khi có tình trạng Candida kháng Fluconazole và trong các tình huống bệnh nặng trong khi đợi kết quả xác định và các test độ nhạy.

Trực khuẩn Gram âm kháng thuốc

Việc phân lập ra P. aeruginosa, Acinetobacter spp, extended spectrum beta-lactamase (ESBL-mầm bệnh sinh men betalactamase phổ rộng), or carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (mầm bệnh Enterococ sinh men carbapenemase), là chắc chắn phải sử dụng các liệu pháp kháng sinh đặc biệt. Các novel cephalosporin-beta-lactamase inhibitor combinations (thuốc Cephalosporin kết hợp ức chế men beta-lactamase thế hệ mới) như ceftazidime-avibactam and ceftolozane-tazobactam, khi dùng chung với Metronidazole để phủ kỵ khí, có thể có vai trò nền tảng trong các nhiễm trùng ổ bụng.

Ceftazidime-avibactam là kháng sinh chống lại Klebsiella pneumoniae sinh carbapenemase (KPC – Klebsiella pneumoniae carbapenemase producing ). Việc điều trị con này sẽ thảo luận ở một bài khác.

Actinomyces

Đây là vi khuẩn kỵ khí Gram dương dạng sợi, phát triển chậm, và là một thành viên trong các chủng vi khuẩn thường trú ở miệng và ống tiêu hóa. Nếu chúng phá vỡ lớp nhày, chúng có thể gây bệnh actinomycosis,là một dạng bệnh viêm hạt không phổ biến, và đôi khi lầm tưởng với các bệnh ác tính bởi sự lan tràn tại chổ xuyên qua các mặt phẳng mô.

Trong ổ bụng nó thường xuất hiện ở vị trí ruột thừa và vùng hồi manh tràng. Điều trị kháng sinh trên bệnh này sẽ mất khá nhiều thời gian (6-12 tháng).

Trên những bệnh nhân nhập viện với các hội chứng điển hình của một ổ áp xe, gây ra bởi các chủng Gram âm và kỵ khí (cấp tính, sốt và sinh lý của nhiễm trùng huyết), việc phân lập ra Actinomyce trên mẫu cấy tại vị trí nhiễm trùng mang một ý nghĩa lâm sàng không hề rõ ràng. Trên những ca như thế, chúng tôi sẽ thêm kháng sinh chống lại Actinomyces (vd: penicillins) vào phác đồ và tiếp tục trong 1-2 tháng, lâu hơn so với liệu trình kháng

sinh kinh điển điều trị nhiễm trùng ổ bụng. Chúng tôi cũng theo dõi sát các triệu chứng nhiễm Actinomyces với ngưỡng thấp của việc thực hiện lặp đi lặp lại các chẩn đoán hình ảnh, nếu có dấu hiệu tái phát bệnh sau khi ngưng kháng sinh.

Hội chẩn với các bác sĩ chuyên khoa nhiễm

Sẽ đặc biệt có ích khi chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng, hoặc để nhận lời khuyên về đánh giá kết quả cấy để thu hẹp kháng sinh, và trong các tình huống phức tạp riêng biệt. Các tình huống này gồm: giảm bạch cầu, ghép cơ quan, suy giảm miễn dịch ,dị ứng khán sinh, nhiễm các mầm bệnh từ nước ngoài, bệnh ác tính ổ bụng, bệnh viêm ruột, lổ dò, và béo phì.

Thời gian điều trị

Thời gian phù hợp cho điều trị sẽ phụ thuộc vào việc liệu rằng ổ nhiễm trùng đã được kiểm soát hay chưa.

Khi ổ nhiễm đã được kiểm soát tốt và các dụng cụ dẫn lưu đã sạch, nhìn chung chúng tôi sẽ giới hạn điều trị kháng sinh trong 4-5 ngày. Hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh trong thời gian ngắn như trên được chứng minh qua nghiên cứu Study To Optimize Peritoneal Infection Therapy (STOP-IT), 518 bệnh nhân với nhiễm trùng ổ bụng có biến chứng và ổ nhiễm đã được kiểm soát tốt, chia thành 2 nhóm: một nhóm sử dụng thời gia điều trị kháng sinh với thời gian 4+/- 1 ngày (nhóm thử nghiệm – experimental group, nhóm còn lại thì cứ sử dụng kháng sinh đến 2 ngày sau khi tình trạng sốt, tăng bạch cầu, và đau bụng vùng hồi manh tràng, nhưng với tối đa là 10 ngày (nhóm chứng). Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 04 ngày ở nhớm thử nghiệm so với 08 ngày ở nhóm chứng. Các kết quả ban đầu của nhiễm trùng vị trí phẫu thuật, nhiễm trùng tái phát, và tử vong xảy ra với tỷ lệ tương tự nhau ở cả 2 nhóm ( 21.8 trong nhóm thử nghiệm so với 22.3% trong nhóm chứng). Cũng tương tự ở một nghiên cứu khác, trên những bệnh nhân với tình trạng nhiễm trùng ổ bụng hậu phẫu nặng và ổ nhiễm trung đã được kiểm soát, tỷ lệ tử vong 45 ngày không có sự khác biệt giữa nhóm dùng kháng sinh ngắn và nhóm dùng kháng sinh lâu hơn (8 ngày so với 15 ngày).

Dĩ nhiên, có nhiều tình huống, mà việc kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh sẽ là phù hợp:

• Trên những bệnh nhân mà ổ nhiễm vẫn chưa được kiểm soát tối ưu nhất, thời gian tối ưu để điều trị kháng sinh thì không rõ, và những quyết định thời gian điều trị phải dựa trên từng ca bệnh.
• Trên những bệnh nhân viêm ruột thừa không biến chứng mà không được can thiệp phẫu thuật ngay, chúng tôi nhìn chung tiếp tục điều trị kháng sinh với xấp xỉ khaongr 10 ngày.
• Trong nhiều trương hợp, một catheter dẫn lưu sẽ cần thiết để làm sạch ổ nhiễm. Nhìn chung, chúng tôi sẽ sử dụng kháng sinh đến khi việc dẫn lưu của catheter đạt hiệu quả,

ví dụ đến khi một khối máu tụ đã nhiễm trùng hóa lỏng đủ để dẫn lưu qua catheter.

Điều này có thể đòi hỏi 2-3 tuần với một ổ áp xe phúc mạc. Áp xe gan kinh điển cần điều trị từ 4-6 tuần. Nếu có một đường dẫn lưu đã lâu (mạn) để dẫn lưu dịch đang rỉ ra từ ruột hoặc ống mật, mà không có sự tích tụ dịch ấy trong khoang phúc mạc, ngưng kháng sinh sẽ khá hợp lý ngay khi bệnh nhân cải thiện lâm sàng.

Bệnh nhân với ổ áp xe không được dẫn lưu, dịch rỉ từ ruột không được kiểm soát, hoặc các vấn đề cơ học chưa được giải quyết khác, thường sẽ có triệu chứng cơ năng và thực thể ngày càng tệ hơn sau khi ngưng kháng sinh. Chúng tôi nhìn chung sẽ can thiệp phẫu thuật hay can thiệp qua da trên những bệnh nhân như vầy để kiểm soát ổ nhiễm. Với các bệnh nhân mà ỏ nhiễm không được kiểm soát, thì việc dùng kháng sinh dài ngày dường như không có tác dụng.

Trên những ca bệnh không rõ ràng, việc giảm xuống giá trị của các marker viêm (CRP, tốc độ máu lắng và procalcitonin nếu có) có thể được sử dụng thận trọng, thêm các biện pháp lâm sàng, để hỗ trợ việc ngưng kháng sinh, và theo dõi đánh giá lâm sàng để xem xét các dấu hiệu tái nhiễm. Bằng chứng y khoa hổ trợ cho cách tiếp cận này còn nhiều uẩn khúc.

Đã có nhiều nghiên để đánh giá khả năng của các marker viêm trong việc hỗ trợ ngưng kháng sinh, nhưng hầu hết được thực hiện với marker procalcitonin, mọt xét nghiệm khoogn phải nơi nào cũng có. Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân viêm phúc mạc thứ phát mà phải mổ cấp cứu, ngưng kháng sinh dựa trên ngưỡng procalcitonin (<1.0 ng/mL, hoặc giảm

>80% so với ngày đầu hậu phẫu), kèm với cải thiện về lâm sàng, đã đưa đến việc rút ngắn được thời gian sử dụng kháng sinh so với các mô thức điều trị trước đó.

THẤT BẠI LÂM SÀNG

Những bệnh nhân, đặc biệt là những người chưa được kiểm soát ổ nhiễm rõ ràng, nên được đánh giá lâm sàng trong suốt quá trình điều trị kháng sinh và sau khi ngưng để xác định việc có thất bại điều trị hay không, sẽ biểu hiện qua các dấu hiệu lâm sàng tái phát hay cứ dai dẳng như: sốt, hạ huyết áp, đau bụng, buồn nôn, rối loạn chức năng cơ quan, tăng bạch cầu. Trên những ca như vầy, khả năng kiểm soát ổ nhiễm không tốt (vd như: áp xe không được dẫn lưu, rỉ dịch tiến triển từ ruột, vật liệu mesh bị nhiễm trùng) nên được đánh giá lại với hình ảnh học. Các dữ liệu về vi sinh và liệu pháp kháng sinh ban đầu cũng nên được xem lại coi có phù hợp với bệnh nguyên nghi ngờ trên lâm sàng và điều trị phủ thuốc đã hợp lý chưa. Như đã lưu ý, hầu hết các thất bại trong điều trị là do việc không đạt được tốt việc kiểm soát ổ nhiễm. Cấy từ các vị trí dẫn lưu mạn tính, bề mặt vết thương hoặc từ những chổ không được vô khuẩn không thể giúp xác định chính xác mầm bệnh để sử dụng kháng sinh đích được.

Những cân nhắc khác với bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng ngày càng tiến triển : nhiễm trùng bệnh viện (vd: viêm ruột Clostridioides, viêm phổi hoặc nhiễm trùng tiểu do chăm sóc y tế, hoặc nhiễm trùng huyết do catheter). Trên những bệnh nhân có triệu chứng kéo dài, mà không phát hiện ổ nhiễm mới hay ổ nhiễm dai dẳng sau khi đã tầm soát kỹ lưỡng, ngưng kháng sinh là xác đáng. Các tiến trình không nhiễm khuẩn trên các tình huống như : bệnh huyết khối, phản ứng thuốc, viêm tụy cấp có thể đóng giả một tình trạng nhiễm trùng.

TÓM TẮT VÀ CÁC KHUYẾN CÁO

• Nhiễm trùng ổ bụng thường bùng lên sau khi lớp màng nhày bảo vệ ruột bị xâm phạm (thất thủ), cho phép các chủng sinh sống bình thường trong ruột đi vào khoang bụng. Do đó, các chủng vi sinh nổi bật trong các tình huống như vầy thường là các chủng dạng Coli (eg, Escherichia, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp), Streptococci, và vi khuẩn kỵ khí. Mặc dù, chủn enterococci cũng thường được phan lập ra, mối liên hệ lâm sàng của chúng với các nhiễm trùng do chăm sóc y tế nhìn chung còn bị hạn chế.
• Can thiệp ngoại khoa và/hay dẫn lưu qua da thường là yếu tố quyết định để điều trị và chăm sóc nhiễm trùng ổ bụng, hơn là các viêm phúc mạc nguyên phác. Hầu hết các thất bại trong điều trị đến từ việc không đạt được tốt việc kiểm soát ổ nhiễm. Can thiệp ngoại khoa và/hay dẫn lưu qua da cũng giúp ích cho việc lấy mẫu đem đi cấy/ phân tích vi sinh.
• Điều trị kháng sinh kinh nghiệm trên những ca nhiễm trùng ổ bụng mắc cộng đồng mức độ từ nhẹ đến trung bình (ví dụ: thủng ruột thừa, áp xe quanh ruột thừa) với điều kiện không có nguy cơ đề kháng với kháng sinh hay các yếu tố dẫn đến thất bại điều trị khác, kháng sinh phủ enteric streptococci (streptococci ruột), non-resistant Enterobacteriaceae (Enterobacteriaceae chưa kháng thuốc), và các chủng kỵ khí nhìn chung là đã đủ.
• Điều trị kháng sinh kinh nghiệm trên những ca nhiễm trùng ổ bụng mắc cộng đồng mức độ nặng hay có khả năng kết cục tệ hay có nguy cơ kháng thuốc. Phác đồ của chúng tôi nhìn chung sẽ kèm một kháng sinh chống Gram âm phổ rộng đủ để chống lại Pseudomonas aeruginosa and Enterobacteriaceae mà đã kháng với các kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III không chống Pseudomonas (non-pseudomonal third-

generation cephalosporins) , thêm vào nữa là kháng sinh phủ enteric streptococci and các chủng kỵ khí.

• Điều trị kháng sinh kinh nghiệm trên những ca nhiễm trùng ổ bụng do chăm sóc y tế, chúng tôi nhìn chung sẽ kèm một kháng sinh chống Gram âm phổ rộng đủ để chống lại Pseudomonas aeruginosa and Enterobacteriaceae mà đã kháng với các kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III không chống Pseudomonas VÀ thêm một kháng sinh nhóm Fluorquinolon để phủ streptococci, enterococci, cũng như các chủng kỵ khí.
• Điều trị kháng sinh trúng đích sẽ dựa trên kết quả cấy và các test độ nhay của mầm bệnh trong phòng thí nghiệm. Cấy mẫu từ một vị trí dẫn lưu mạn tính nhiều khả năng sẽ cho ra kết quả các chủng tại nơi đó hơn là chủng gây bệnh thật sự. Phụ kỵ khí nhìn chung phải được liên tục trong liệu trình sử dụng kháng sinh mặc dù có thể kết quả cấy không có kỵ khí.
• Thời gian điều trị kháng sinh tùy vào tình trạng ổ nhiễm được kiểm soát tốt chưa. Với các ổ nhiễm đã kiểm soát tốt, chúng tôi giới hạn thời gian điều trị tầm 4-5 ngày.

The end & Thank you

Đánh giá đau đầu trên ngườitrưởng thành

UpToDate

7/16/2022

GIỚI THIỆU

Đau đầu là một trong những than phiền y khoa phổ biến nhất. Tổng quan cách tiếp cận bệnh nhân với đau đầu sẽ được trình bài trong bài dịch này. Tiếp cận những ca đau đầu trong cấp cứu sẽ được bàn luận trong một bài dịch khác. (See “Evaluation of the adult with nontraumatic headache in the emergency department”.)

Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán của hội chứng đau đầu nguyên phát chuyên biệt cũng được thảo luận trong các chủ đề khác.

Đau nửa đầu

• (See “Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults”.)
• (See “Chronic migraine”.)
• (See “Vestibular migraine”.)
• (See “Hemiplegic migraine”.)
• (See “Migraine with brainstem aura”.)

Đau đầu căng cơ

• (See “Tension-type headache in adults: Pathophysiology, clinical features, and diagnosis”.)

Đau dây thần kinh tam thoa:

• (See “Cluster headache: Epidemiology, clinical features, and diagnosis”.)
• (See “Paroxysmal hemicrania: Clinical features and diagnosis”.)
• (See “Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks: Clinical features and diagnosis”.)
• (See “Hemicrania continua”.)

●Các rối loạn đau đầu nguyên phát khác:

• (See “Primary cough headache”.)
• (See “Exercise (exertional) headache”.)
• (See “Primary headache associated with sexual activity”.)
• (See “Cold stimulus headache”.)
• (See “Primary stabbing headache”.)
• (See “Nummular headache”.)
• (See “Hypnic headache”.)
• (See “New daily persistent headache”.)

PHÂN LOẠI

Khoảng 90% các loại đau đầu sẽ được xếp vào 3 loại chính là: đau nửa đầu, loại đau đầu căng cơ và đau đầu cụm. Trong khi đau đầu căng cơ cách hồi thường là đau đầu xuất hiện nhiều nhất trong các nghiên cứu, đau nửa đầu lại chiếm tỷ lệ phổ biến nhất trong các bệnh nhân đến thăm khám với bác sĩ gia đình.

chúng (bảng 1)

Đau đầu cụm là loại đau đầu kinh điển đưa bệnh nhân đến mất khả năng sinh hoạt thường ngày, và hầu hết các bệnh nhân này sẽ phải đi đến các trung tâm y khoa khẩn cấp. Tuy nhiên, đau đầu cụm cho tới nay vẫn không phải là một loại chẩn đoán phổ biến gặp tại phòng khám bác sỹ gia đình bởi vì tỷ lệ xuất hiện thấp trong cộng đồng của nó (dưới 1%).

Các bác sỹ có thể dễ dàng nhạn biết các loại đau đầu nguyên phát cũng như cách phân biệt

	Đau nửa đầu	Đau đầu căng cơ	Đau đầu cụm
Vị trí	Đau một bên chiếm 60-70% Đau 2 bên trán/ toàn bộ chiếm 30%	Đau cả 2 bên	Luôn luôn là một bên, thường bắt đầu từ xung quanh hốc mắt/ thái dương
Tính chất	Khởi phát từ từ, mạnh lên dần; theo nhịp mạch; mức độ vừa đến nặng; tăng đau bởi các hoạt động sinh hoạt	Đau kiểu đè nén, bó chặt; đau dữ lên rồi giảm xuống	Khởi phát rất nhanh đạt điểm cực đau chỉ trong vài phút; đau sâu, liên tục, và rất dữ dội
Lâm sàng	Bệnh nhân thích nghỉ ngơi trong phòng tối và yên tĩnh	Bệnh nhân có thể vẫn hoạt động bình thường được nhưng cần nghỉ ngơi	Bệnh nhân vẫn sinh hoạt được
Thời gian đau	4 đến 72 giờ	30 phút đến 7 ngày	15 phút đến 3 giờ
Triệu chứng đi kèm	Nôn, ói, sợ ánh sáng, sợ âm thanh; có thể có aura (thường là thị giác nhưng vẫn có thể là khứu giác; hoặc khiếm khuyết vận động hoặc ngôn ngữ)	Không	Chảy nước mắt, đỏ mắt một bên; chảy nước mủi, nghẹt mủi; tái nhợt, vả mồ hôi; hội chứng Horner; kích thích không yên, triệu chứng thần kinh khu trú nhưng hiếm, nhạy cảm với cồn.

Đau nửa đầu – Đau nửa đầu là một kiểu đau có cơn , tái phát. Đau nửa đầu thường nhưng không phải luôn luôn đau một bên đầu và tính chất đau thường đau kiểu nhói

hoặc đau theo nhịp mạch. Các triệu chứng đi kèm trong cơn có thể là: buồn nôn, ói, sợ âm thanh, sợ ánh sáng, nhạy cảm mùi. (bảng 2)

Đau nửa đầu không có Aura

A. Ít nhất 5 cơn đau thỏa các tiêu chuẩn từ B đến D

B. Các cơn đau đầu kéo dài từ 4 đến 72 giờ (không điều trị/ điều trị thất bại)

C. Cơn đau có ít nhất 2 trong số các đặc điểm sau:

Vị trí 1 bên đầu

Đau theo nhịp mạch

Mức độ đau từ trung bình đến nặng

Bệnh nhân bị kích thích đau bởi/ hoặc tránh các hoạt động sinh hoạt (vd đi bộ , leo cầu thang)

D. Trong cơn đau có ít nhất 1 trong số các đặc điểm sau:

Buồn nôn, nôn hoặc cả 2

Sợ ánh sáng và sợ tiếng động

E. Không có một chẩn đoán nào khác phù hợp hơn trong ICHD-3 (bảng phân loại rối loạn đau đầu quốc tế)

Đau nửa đầu có kèm Aura

A. Ít nhất 2 cơn đau thỏa các tiêu chuẩn B và C

B. Một hoặc nhiều hơn các triệu chứng aura sau hồi phục hoàn toàn

Thị giác

Cảm giác

Lời nói/ ngôn ngữ

Vận động

Thân não

Võng mạc

C. Ít nhất 3 trong 6 đặc điểm sau đây:

Ít nhất một triệu chứng aura kéo dài dần trên 5 phút

Hai hoặc nhiều hơn triệu chứng xảy ra nối đuôi liên tiếp nhau

Mổi triệu chứng aura kéo dài 5-60 phút

Ít nhất một triệu chứng aura xảy ra ở một bên

Ít nhất một triệu chứng aura dương tính*

Aura xuất hiện cùng lúc hoặc 60 phút sau triệu chứng đau đầu

D. Không có một chẩn đoán nào khác phù hợp hơn trong ICHD-3 (bảng phân loại rối loạn đau đầu quốc tế)

Các đặc điểm đau nửa đầu ở trẻ em và trẻ vị thành niên

Các cơn có thể kéo dài từ 2 đến 72 giờ

Đau thường xuất hiện ở cả 2 bên (tần suất nhiều hơn người lớn)

Sợ ánh sáng và sợ âm thanh có thể được quan sát thấy qua thái độ của đứa trẻ

* Bằng các thủ thuật khám (đâm kim…)

Các yếu tố kích thích có thể là: stress, kinh nguyệt, rối loạn giấc ngủ, kích thích thị giác, thai đổi thời tiết, đói…

Đau đầu căng cơ – Biểu hiện bệnh cảnh điển hình là cơn đau mức độ nhẹ đến trung

bình; cả hai bên đầu và không có kiểu đau châm chích, cơn đau đầu không đi kèm triệu chứng khác. (bảng 4)

Mô tả: đau đầu điển hình xuất hiện ở cả 2 bên đầu, kiểu đè nén hoặc siết chặt, mức độ từ nhẹ đến trung bình; kéo dài vài phút đến vài ngày. Cơn đau không tệ hơn khi sinh hoạt hằng ngày, và không có triệu chứng nôn ói nhưng sợ ánh sáng hoặc âm thanh có thể đi kèm. Tăng đau căng vùng da đầu khi sờ chạm bằng tay

A. Ít nhất 10 hồi đau thỏa tiêu chuẩn từ B đến D. Các phân dạng đau thường xuyên hoặc không thường xuyên được phân biệt bằng tiêu chuẩn sau:

Đau không thường xuyên: Cơn đau xuất hiện < 1 ngày mổi tháng (trung bình < 12 ngày/ năm)

Đau thường xuyên: Cơn đau xuất hiện từ 1 đến 14 ngày mổi tháng và trung bình trên thời gian 3 tháng (tức >12 ngày và <= 180 ngày mổi năm)

B. Cơn đau kéo dài từ 30 phút đến 7 ngày

C. Có ít nhất 2 trog 4 đặc điểm sau:

Vị trí cả 2 bên đầu

Đau kiểu đè nén (không theo nhịp)

Mức độ nhẹ đến trung bình

Không nặng lên khi sinh hoạt bình thường (vd đi bộ , leo cầu thang)

D. Có cả 2 tiêu chuẩn sau

Không nôn hoặc ói

Không có hơn một triệu chứng sợ ánh sáng hoặc sợ âm thanh

E. Không có một chẩn đoán nào khác phù hợp hơn trong ICHD-3 (bảng phân loại rối loạn đau đầu quốc tế)

Đau đầu cụm – đây là loại đau đầu thuộc về nhóm đau đầu vô căn, chỉ xảy ra ở một bên đầu, thường mức độ đau rất dữ và thường đi kèm với các triệu chính thần kinh tự động.

Đau đầu cụm điển hình sẽ là cơn đau đầu xuất phát từ ổ mắt hoặc xung quanh mắt hoặc thái dương, di kèm các triệu chứng tự động. Triệu chứng tự động xảy ra cùng bên

với bên đau đầu có thể gồm: sụp mi, co đồng tử, chảy nước mắt, nhiễm trùng củng mạc, chảy mủi, phù quanh mắt, tăng tiết mồ hôi vùng mặt và sung huyết mủi. Bứt rứt cũng có thể là một đặc điểm điển hình của đau đầu cụm. Cơn đau thường kéo dài từ 15 đến 180 phút.

Đau đầu cụm: Tiêu chuẩn chẩn đoán gồm các điểm sau:

A. Có ít nhất 5 cơn đau đầu thỏa các tiêu chuẩn từ B đến D

B. Cơn đau ở mắt, quanh mắt và/hoặc thái dương ở mức độ từ nặng đến rất nặng, kéo dài từ 15-180 phút nếu không điều trị; trong khoảng thời gian đau (nhưng phải ít hơn một nửa), cơn đau có thể ít nặng hơn và/hoặc rút ngắn hoặc kéo dài hơn.

C. Có một hoặc cả hai điểm sau

1. Ít nhất một triệu chứng hoặc dấu hiệu sau cùng bên với cơn đau đầu

a. Nhiễm trung củng mạc và/hoặc chảy nước mắt

b. Sung huyết mủi và/hoặc chảy mủi

c. Phù mi mắt

d. Chảy mồ hôi trán hoặc mặt

e. Co đồng tử có hoặc không kèm sụp mi

2. Một cảm giác bứt rứt không yên hoặc kích động

D.

E. Không có một chẩn đoán nào khác phù hợp hơn trong ICHD-3 (bảng phân loại rối loạn đau đầu quốc tế)

Đau đầu cụm vô căng: Tiêu chuẩn chẩn đoán đòi hỏi phải thỏa 2 điểm sau

A. Đủ các tiêu chuẩn của đau đầu cụm và xuất hiện lần lượt

B. Ít nhất 2 đợt đau trãi dài từ 7 ngày cho đến một năm (nếu không điều trị), và được tách nhau ra bằng thuốc giảm đau trong thời gian trên 3 tháng

Đau đầu cụm mạn tính: Tiêu chuẩn chẩn đoán đòi hỏi phải thỏa 2 điểm sau

A. Đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán đau đầu cụm

B. Các cơn xuất hiện mà không hề có khoảng nghỉ rõ ràng hoặc có khoảng nghỉ nhưng ít hơn 3 tháng và ít nhất một năm.

Đau đầu cụm đôi khi có thể bị nhầm lẫn với một cơn đau đầu nguy hiểm tính mạng, bởi vì mức độ đau có thể chạm đến cực điểm dữ dội chỉ trong vài phút. Dĩ nhiên, đau đầu cụm thường có tính chất thoáng qua, thường rất hiếm khi nó kéo dài quá 1-2 giờ.

Đau đầu thứ phát – Một cơn đau đầu mà có nguyên nhân tiềm ẩn bên dưới sẽ được xếp vào nhóm đau đầu thứ phát. Bác sỹ thăm khám luôn phải nhớ đến các nguyên nhân gây đau đầu đe dọa tính mạng.

Trong một nghiên cứu về chăm sóc ban đầu người dân Brazil, 39% bệnh nhân nhập viện

với triệu chứng đau đầu, có sự liên quan với rối loạn toàn thân (phổ biến nhất là sốt,

tăng huyết áp cấp tính và viêm xoang) và 5% cơn đau đầu có nguyên nhân là rối loạn thần kinh (phổ biến nhất là đau đầu sau chấn thương, đau đầu do bệnh lý cột sống cổ, hoặc do các bệnh lý đang tiến triển trong não)

ĐÁNH GIÁ

Cách đánh giá phù hợp các than phiền đau đầu bao gồm các điểm sau:

• Loại trừ bệnh học nguy hiểm và tìm kiếm các nguyên nhân thứ phát gây đau đầu.
• Cân nhắc xem đây thuộc loại đau đầu nguyên phát nào bằng bệnh sử và bằng các công cụ đánh giá (bảng 1). Sẽ có thể có sự chồng chéo về triệu chứng, đặc biệt là giữa đau đầu Migrain và đau đầu căng cơ, và giữa Migraine và vài nguyên nhân đau đầu thứ phát khác chẳng hạn như bệnh lý xoang. Hỏi kỹ các đặc điểm đau đầu như : tần số, yếu tố khởi phát, bệnh nhân bị hạn chế bao nhiêu khi đau đầu xảy ra là những câu hỏi giúp phân loại được đau đầu.

Một bệnh sử hệ thống, kỹ càng là yếu tố quan trọng độc nhất để hình thành một chẩn đoán đau đầu chính xác và qua đó xem xét cần làm cận lâm sàng gì và điều trị tiếp như thế nào. Hình ảnh học thường không cần thiết trong phần lớn bệnh nhân nhập viện với đau đầu. Tuy nhiên, phải chụp và không được chần chừ trong các loại đau đầu thứ phát.

Bệnh sử và thăm khám – Bệnh sử có thể giúp khu trú lại việc thăm khám, cũng như giúp quyết định liệu hình ảnh học có cần thiết hay không. Một bệnh sử hệ thống nên bao gồm các điểm sau:

• • Độ tuổi của người bệnh lúc khởi phát triệu chứng
  • Có hay không triệu chứng Aura hoặc tiền triệu?
  • Tần số, mức độ đau và thời gian của cơn đau như thế nào?
  • Số ngày đau đầu mổi tháng là bao nhiêu?
  • Thời điểm và bối cảnh khởi phát như thế nào?
  • Tính chất, vị trí và hướng lan của cơn đau ra sao?
  • Các triệu chứng đi kèm có không?
  • Tiền sử gia đình có Migraine không?
  • Yếu tố tăng giảm đau? (vd ngồi, nằm; thức ăn, cồn;…)
  • Cơn đau ảnh hưởng đến sinh hoạt cỡ nào?
  • Có đáp ứng với các điều trị cũ hay không?
  • Có bất thường gì về quan trường hay không?
  • Có chấn thương gần đây không?
  • Có tự nghi nguyên nhân là gì không? (môi trường, công việc, sinh nở…)

Việc thăm khám một người đau đầu cần phải qua các vùng sau:

• • Đo huyết áp và mạch
  • Nghe âm thổi ở cổ, mắt, đầu để nghi ngờ dị dạng động tĩnh mạch
  • Khám sờ vào đầu, cổ và vai
  • Khám động mạch thái dương và động mạch cổ
  • Khám cơ cột sống và cơ cổ.

Khi khám thần kinh nên đánh giá luôn tình trạng tâm thần của bệnh nhân, khám kỹ các dây thần kinh sọ, soi đáy mắt, soi tai. Và thực hiện các nghiệm pháp test vận động, cảm giác, phản xạ, và tiểu nảo (điều hòa) ở cả 2 bên. Khám tư thế nên gồm việc đứng

dậy từ vị trí đang ngồi mà không có bất kỳ sự hỗ trợ nào và đi bộ trên các ngón chân, và làm thêm nghiệm pháp Romberg.

Các đặc điểm gợi ý đau đầu nguy cơ thấp

• Các đặc điểm sau có thể giúp chỉ ra rằng nhiều khả năng bệnh nhân không có một nguyên nhân nguy hiểm tiềm tàng gây đau đầu:
  • Tuổi <= 50
  • Các đặc điểm điển hình của đau đầu nguyên phát (bảng 1)
  • Đau đầu có tính chất tương tự như các lần trong quá khứ
  • Không khám thấy bất thường thần kinh
  • Không có tình trạng đồng mắc nguy cơ cao
  • Không có phát hiện gì mới quan hỏi bệnh sử và thăm khám lần này (so với lần trước)

Các bệnh nhân mà có các đặc điểm trên thì không cần phải làm xét nghiệm hình ảnh học.

Phần lớn bệnh nhân có than phiền đau đầu sẽ có kết quả khám lâm sàng cũng như khám chuyên thần kinh bình thường. Tuy nhiên, co vài loại đau đầu nguyên phát khi khám sẽ có các dấu hiệu chuyên biệt

• • Với đau đầu căng cơ, có thể khám thấy căng đau các vùng cơ quanh sọ
  • Với Migraine, có thể có các dấu chứng liên quan đến các thụ thể tổn thương mô hoặc các neuron mạch máu thần kinh ngã ba trung ương (hình), như tăng cảm giác đau lên, hoặc loạn cảm đau

Các bất thường khác trong quá trình kiểm tra ngoài các dấu hiệu cừa nêu trên thì nên nghi ngờ bệnh nhân thuộc loại đau đầu thứ phát.

Các đặc điểm gợi ý bệnh nhân bị Migraine – Mổi loại đau đầu nó có các triệu chứng chuyên biệt riêng, nhưng rất tiếc chúng thường chồng lấp nhau. Một nghiên

cứu khảo sát trên cộng đồng, ít nhất một nửa số bệnh nhân đến có triệu chứng đủ để đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán Migraine, chính vì vậy Migraine có thể chồng lấp triệu chứng với các loại đau đầu khác. Ví dụ là một số lượng lớn các bệnh nhân Migraine có triệu chứng ở mủi y như bệnh viêm xoang.

Bổ sung thêm, nghiên cứu trong các trung tâm chăm sóc ban đầu, người ta thấy tới

90% bệnh nhân trong đợt cấp bệnh xoang có triệu chứng đáp ứng đủ chẩn đoán Migraine (theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đau đầu quốc tế).

Để hạn chế lại các sai xót nhầm lẫn kể trên, nhiều công cụ chẩn đoán đã được đề ra, phần lớn các công cụ này đều nhắm đến giúp chẩn đoán Migraine, vì nó là hội chứng đau đầu nguyên phát phổ biến nhất đến phòng khám . Việc tầm soát dựa vào 03 câu hỏi chính:

• • Sợ ánh sáng (Photophobia) – ánh sáng có gây phiền cho ông/bà hay không?
  • Mất năng lực(Incapacity) – Cơn đau có giới hạn các hoạt động thường ngày của ông/bà hay không? (làm việc, học hành…)
  • Buồn nôn(Nausea) – ông/bà có cảm thấy buồn nôn hay khó chịu ở vùng dạ dày hay không?

Mẹo là cứ nhớ chữ PIN , để cố gắng gợi ý việc đau đầu Migraine. Khả năng cao là Migraine nếu có 2 trong 3 chữ vừa nêu (nghiên cứu cho thấy khả năng từ 59 to 84

%)

Thêm một công cụ tầm soát đau đầu khá đơn giản khác, bệnh nhân có 3 trong 4 câu hỏi:

• • Anh/chị có thường bị cơn đau đầu nặng không?
  • Anh/chị có thường bị cơn đau đầu nhẹ không?
  • Anh chị có thường uống thuốc giảm đau đầu không?
  • Có sự thay đổi gì trong cơn đau đầu gần đây của anh/chị không?

Trong một nghiên cứu, người ta thấy cơn đau đầu tái hồi gây mất chức năng sẽ là Migraine với tỷ lệ khảo sát là 136 / 146 bệnh nhân (93%). Và 154/197 patients (78%) với chẩn đoán đau Migraine mạn tính với độ đặc hiệu đến 63%. Do đó, trong thực tế bất kỳ bệnh nhân nào với đau đầu tái hồi nặng thì nên xem xét khả năng cao đó là Migraine.

Trong số các câu hỏi nêu trên, câu hỏi quan trọng đó là “cơn đau đầu lần này của anh/chị có khác với các cơn lúc trước không”, bởi vì nếu có, thì khả năng bệnh nhân sẽ là nhóm đau đầu thứ phát. Một bệnh nhân, trong 6 tháng, có các cơn đau đầu với tính chất tương tự nhau và ổn định thì khả năng là không có nguyên nhân nguy hiểm.

Các dấu hiệu nguy hiểm – luôn nên nhớ các dấu hiệu này vì nó có thể là gián tiếp của một khối choáng chổ nội sọ, hoặc sang thương mạch máu, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa, hoặc một vấn đề toàn thân nào đó. Các dấu hiệu nguy hiểm chủ yếu sẽ thu thập được thông qua hỏi kỹ bệnh sử:

Để cho dễ nhớ, ta có thể nhớ chứ “SNNOOP10” để nhớ các dấu hiệu nguy hiểm gây đau đầu cấp hoặc bán cấp:

• • Triệu chứng toàn thân gồm cả sốt –

Systemic symptoms

• • Bệnh sử ung thư di căn – Neoplasm history
  • Khiếm khuyết thần kinh – Neurologic deficit
  • Khởi phát đột ngột cấp kỳ – “Onset is sudden or abrupt
  • Trên 50 tuổi – Older age
  • Đau đầu khác với lần đau trước –

Pattern change

• • Đau đầu theo tư thế – Positional headache
  • Khởi phát bởi ho, hắt hơi, hoặc tập thể dục – Precipitated by sneezing,
  • Phù gai thị – Papilledema
  • Đau đầu ngày càng tiến triển và kiểu không điển hình – Progressive headache
  • Thai kỳ hoặc hậu sản – Pregnancy
  • Đau mắt với các dấu hiện thần kinh tự động – Painful eye
  • Khởi phát đau đầu sau chấn thương –

Post-traumatic

• • Suy giảm miễn dịch sẵn có như là HIV – Pathology of the immune
  • Phải dùng liều mạnh hoặc thậm chí quá liều thuốc giảm đau đầu / hay phải sử dụng một thuốc giảm đau đầu mới hoàn toàn. – Painkiller

Nếu có các dấu hiệu “SNOOPP10” thì phải chụp CT hoặc MRI.

Các dấu hiệu chuyên biệt gợi ý khả năng cao là đau đầu thứ phát – bao gồm các tình huống sau:

• Đau đầu chỉ có một bên và không chuyển bên (vd đau khóa bên), thì khả năng cao là đau đầu thứ phát (đặc biết nếu đau đầu xuất phát từ cột sống cổ hoặc đau sau chấn thương), mặc dù thực tế chỉ một lượng ít bệnh nhân có nguyên nhân nguy hiểm ẩn dấu (ví dụ di căn não, bóc tách động mạch đốt sống cổ, viêm tế bào không lồ, huyết khối xoang tĩnh mạch não). Dẫu vậy các bệnh nhân với đau đầu mà chỉ xuất hiện có một bên vẫn nên được “điều tra” đến cùng nguyên nhân.
• Giảm khả năng nhìn hoặc thấy các vòng halo với quầng sáng xung quanh sẽ gợi ý bị Glaucoma (tăng nhãn áp). Nghi ngờ glaucoma góc đóng bán cấp dựa chủ yếu vào thời gian đau đầu một bên (thường ngắn dưới 1 giờ). Tật khúc xạ cấp (myopia) và glaucoma góc đóng cấp thứ phát, có

thể xảy ra tuy hiếm nhưng có khi bệnh nhân sử dụng thuốc Topiramate (thường dùng trị Migraine), điển hình sẽ thấy trong vòng 1 tháng sử dụng thuốc.

• Khiếm khuyết hoặc giảm quan trường sẽ gợi ý một sang thương nào đó trên đường đi của dây thần kinh thị (ví dụ như u tuyến yên)
• Mất thị lực đột ngột, một bên và mức độ nặng sẽ là dấu hiệu gợi ý viêm dây thần kinh thị giác. Viêm dây thần kinh thị giác sẽ có dấu hiệu kinh điển là đau, mất thị giác một bên, vài giờ cho đến vài ngày.
  • Nhìn mờ khi cúi đầu ra trước, đau đầu khi đi lại vào buổi sáng sớm và giảm khi ngồi nghỉ, nhìn đôi, mất khả năng giữ thăng bằng , nếu có các dấu chứng trên thì nên nghi ngờ có Tăng áp lực nội sọ (ICP), thường nó sẽ xuất hiện từ từ, mổi ngày, và diễn tiến đau đầu ngày càng tăng dần, kèm với nôn ói mạn tính. Tăng áp nội sọ vô căn là căn bệnh thường ảnh hưởng lên phụ nữ sanh nỡ và có béo phì. Đặc điểm nhận dạng sẽ là đau đầu, phù gai thị, giảm mất thị lực, chọc dịch não tủy sẽ ghi nhận tăng áp lực mở với các thành phần dịch não tủy bình thường.
  • Trong các bệnh nhân nhập viện giảm đau đầu khi nằm và tăng đau khi ngồi dậy, chẩn đoán giảm tưới máu nội sọ nguyên phát hoặc rò dịch não tủy nguyên phát với áp lực dịch não tủy bình thường là các chẩn đoán nên được tầm soát. Đặc điểm chính yếu của các hội chứng này là nó lan rộng, và có thể thấy tăng quang trên phim MRI ở vị trí các màng não. Nguyên nhân được đồng thuận rộng rãi là có mọt sự khiếm khuyết hoặc đứt gãy nào đó trên hệ thống màng não.
  • Sự hiện diện của nôn, ói và nặng lên khi thay đổi tư thế đặc biệt là tư thế gập cúi , một khiếm khuyết thần kinh khu trú, phù gai thị, cơn co giật mới khởi phát và/ hoặc có sự thay đổi kiểu đau rõ rệt so với lần trước là các dấu hiệu gợi ý u não. Các yếu tố khác gợi

ý đau đầu u não nhìn chung không đặc hiệu, nó có thể y chang đau đầu nguyên phát.

• • • Đau đầu ngắt quãng, kèm theo đó là vả mồ hôi, nhịp tim nhanh lên, và/hoặc kèm tăng huyết áp tức thời hoặc dai dẳng là các dấu hiệu gợi ý một bệnh lý u tủy thượng thận “pheochromocytoma”
    • Đau đầu vào buổi sáng là triệu chứng không đặc hiệu, nó có thể là đau đầu nguyên phát hoặc có thể là một đau đầu thứ phát sau các nguyên nhân như: ngưng thở khi ngủ, nghiến răng khi ngủ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đang cai caffeein hoặc quên uống caffee, hội chứng giảm thông khí do béo phì.

Các tình huống cấp cứu – có một lượng nhỏ bệnh nhân sẽ nhập viện với đau đầu đe dọa tính mạng cần phải hội chẩn để chẩn đoán và điều trị ngay lập tức. Bao gồm các bệnh nhân sau:

• • • Đau đầu khởi phát cấp tính đau như sét đánh “thunderclap” – mô tả cơn đau đầu khởi phát chạm ngưỡng đau cực hạn cực nhanh (thường chỉ trong vài giây cho đền ít hơn 1 phút), gốc từ thunderclap nhằm mô tả sự nhanh, bùng nổ và bất ngờ của cơn đau (tiếng sấm). Đây có thể khả năng cao là một đau đầu do xuất huyết dưới nhện hoặc các bệnh nguyên hiểm ác khác (bảng 7)

Bảng 7: Bệnh nguyên của kiểu đau đầu thunderclap

Nguyên nhân phổ biến nhất của kiểu đau đầu thunderclap

Xuất huyết dưới nhện

Hội chứng co thắt mạch máu não thuận – nghịch

Các nguyên nhân ít phổ biến hơn nhưng vẫn gặp

Nhiễm trùng não (viêm màng não, viêm xoang biến chứng cấp tính)

Huyết khối tĩnh mạch não

Bóc tách động mạch đốt sống

Giảm tưới máu não nguyên phát

Cơn tăng huyết áp khẩn cấp

Posterior reversible leukoencephalopathy syndrome (PRES)

Xuất huyết nội sọ

Nhồi máu não

Các nguyên nhân hiếm khi gây ra kiểu đau thunderclap

Nhồi máu tuyến yên

Nang não thất ba

Bóc tách nhánh động mạch chủ

Xơ hóa cuống não

U não

Viêm động mạch tế bào khổng lồ

U tủy thượng thận

Nang khí trong sọ

Retroclival hematoma

Máu tụ ngoài màng cứng tủy sống

Bệnh mạch máu do nhiễm virus Varicella zoster

Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada

Các nguyên nhân còn đang tranh cãi

Túi phình nội sọ

Đau đầu thunderclap nguyên phát

Đau cổ cấp hoặc bán cấp hoặc đau đầu đi kèm với hội chứng Horner và/hoặc có khiếm khuyết thần kinh

– bóc tách động mạch đốt sống cổ thường có triệu chứng khu trú, thường bệnh nhân đau cổ hoặc đau đầu, và thường dẫn đến một kết quả sau cùng

là nhồi máu não hoặc một cơn TIA. Hội chứng Horner sẽ gặp trong tỷ lệ tầm khoảng 39% số bệnh nhân với bóc tách động mạch cảnh và 13% bệnh nhân có bóc tách động mạch đốt sống.

• • Đau đầu nghi ngờ viêm màng não hoặc viêm não – sốt, rối loạn tri giác, đi kèm với cứng hoặc không cứng gáy có thể là các dấu hiệu chỉ hướng nhiễm trùng thần kinh trung ương.

Đau đầu với triệu chứng khiếm khuyết thần kinh khu trú hoặc toàn thể hoặc đau đầu kèm phù gai thị –

đau đầu là triệu chứng tiên phát của tăng áp lực nội sọ, và càng phải nghi ngờ khi có các dấu chứng sau đi kèm như: phù gai thị hai bên, khiếm khuyết thần kinh khu trú hoặc có các giai đoạn ói hoặc buồn nôn lặp đi lặp lại.

• • Đau đầu kèm các triệu chứng mắt và quanh mắt – đau đầu kèm theo giảm thị lực, đau quanh ổ mắt hoặc kèm theo liệt vận nhãn có thể là chỉ điểm cho glaucoma góc đóng cấp tính, hoặc có thể là nhiễm trùng, sung huyết mạch máu do huyết khối thuyên tắc xoang tĩnh mạch hang hoặc dị dạng dò động tĩnh mạch, hoặc thậm chí là một khối u trong ổ mắt.
  • Đau đầu sau hít khí CO – tính chất cơn đau tùy vào nồng độ CO hít vào.

Hình ảnh học – CT và MRI là những mô thức phổ biến dùng để chẩn đoán nguyên nhân đau đầu thứ phát. Việc chọn lựa có hay không dùng chất cản quan sẽ tùy vào bệnh cảnh lâm sàng.

Các chỉ đỉnh sử dụng hình ảnh học

• là các bệnh nhân có các dấu nguy hiểm vừa nêu trên hoặc các bệnh nhân có các dấu hiệu nghi ngờ đau đầu thứ phát

Hình ảnh học thường không cần với các bệnh nhân có kiểu đau đầu Migraine ổn định trước giờ và không có dấu thần kinh khu trú khi thăm khám, mặc dù một ngưỡng thấp hơn là nên sử dụng hình ảnh học cho các bệnh nhân với kiểu đau Migraine không điển hình hoặc các bệnh nhân không thỏa đủ các tiêu chuẩn Migraine.

Phần lớn bệnh nhân không có các dấu nguy hiểm thường không phải nhóm đau dầu thứ phát. Một nghiên cứu 373 bệnh nhân có một hoặc nhiều hơn đặc điểm mà làm bác sỹ thấy cần phải chụp CT như: tăng độ nặng,

đáp ứng kém với thuốc, thay đổi kiểu đau, hoặc tiền sử gia đình có sang thương cấu trúc nội sọ, chỉ 02 người cho thấy có tổn

thương rõ rệt khi quét CT (một người bị u thần kinh đệm, một người bị phình mạch máu não), chỉ người bị túi phình là có thể điều trị.

Chọn loại hình ảnh học phù hợp – việc chọn loại mô thức hình ảnh nào và liệu có cần cản quang hay không sẽ tùy vào bối cảnh lâm sàng.

• • Bối cảnh cấp cứu –tình huống này thì CT sẽ có nhiều lợi thế hơn MRI:
    • Phổ biến và chụp mất vài phút
    • Rất nhạy với xuất huyết não
    • CT an toàn hơn MRI khi bệnh nhân nặng không ổn định.

Với các kỹ thuật mới hiện hành, mức độ ăn tia càng ngày càng thấp cho cả người lớn và trẻ em.

MRI là thiết bị ban đầu, thường hữu dụng trong các tình huống bệnh nhân đau đầu kèm theo có phù đĩa thị hoặc đau tam thoa, đau đầu mạn tính nhưng kỳ nãy có các triệu chứng mới, hoặc đau đầu mà có các dấu hiệu trong vùng nguy hiểm (nêu trên, ví dụ như ung thư đã biết, thai kỳ,…), luôn nhớ rằng CT vẫn là một cận lâm sàng có thể thay thế khi bạn không có máy MRI.

• • Bối cảnh không cần cấp cứu – Mri có độ nhạy cao hơn nhiều so với CT trong hầu hết các loại đau đầu thứ phát và cũng không bị ăn tia như CT.

Một lời khuyên từ các chuyên gia hãy lựa chọn khôn ngoan, không nên chọn CT để khảo sát nếu như có trong tay máy MRI, trừ khi đó là trường hợp cấp cứu.Dùng thêm chất cản quang nếu muốn khảo sát mạch máu và liều cản quang phù hợp cho một CT đầu là 2 millisievert (mSv).

Chọc dò tủy sống – chọc dò và phân tích dịch não tủy thường là một thủ thuật được chỉ định trong tình huống khẩn cấp, khi mà trên lâm sàng nghi ngờ khả năng cao là xuất huyết dưới nhện nhưng chụp CT kết quả lại bình thường. Và chọc dịch não tủy cũng được chỉ dịnh trong các tình huống nghi ngờ nhiễm trung, ung thư di căn. Chọc dò cũng dược chỉ định trong các tình huống tăng áp lực nội sọ vô căn, nhưng nhìn chung không cần thiết vì chúng ta đã có MRI có thể phát hiện chẩn đoán rò rỉ dịch não tủy tự phát với áp lực dịch não tủy bình thường hoặc giảm áp nội sọ tự phát do rò rỉ dịch não tủy. Các vấn đề này được trình bày ở một chủ đề khác.

Các tình huống lâm sàng phổ biến – bệnh nhân đến vì đau đầu với các yếu tố nghiêm trọng nhưng chưa đe dọa tính mạng nên được khám đánh giá ngay tức thì dù trong môi trường ngoại viện hoặc nội viện. Các đặc điểm khác nhau về chủng tộc, các bệnh đồng mắc cũng như tính chất đau đầu sẽ giúp rất nhiều trong việc chẩn đoán và điều trị phù hợp.

Đau đầu mới hoặc đau đầu gần đây

• Khi tính chất cơn đau đầu kỳ này không

giống các lần trước và đi kèm theo các yếu tố nguy cơ thì khả năng cao bệnh nhân có một nguyên nhân nguy hiểm tiềm ẩn bên dưới cơn đau đầu. MRI có hoặc không có cản quang sẽ cần thiết để đánh giá khối choáng chổ nội sọ (u di căn, khối máu tụ, abccess…), tắc cống não, hoặc phù não sau khi bị nhồi máu. Nếu MRI không có thì dùng CT.

Trong các bệnh nhân với cơn đau đầu mới thì bệnh nhân được gọi là yếu tố nguy cơ cao khi có các đặc điểm sau:

• • Tuổi: thường trên 50 tuổi mà mới bị cơn đau đầu này

Ung thư

• • Sốt hoặc với bệnh Lyme: gợi ý nhiễm trùng thần kinh trung ương
  • Suy giảm miễn dịch: gợi ý nhiễm trùng hoặc u.

U não là nguyên nhân hiếm khi gây đau đầu nhưng cũng nên cân nhắc khảo sát nhất là khi nó đi kèm triệu chứng thay đổi tính chất đau, phù gai thị, khiếm khuyết thần kinh khu trú hoặc co giật; đặc biệt khi cơn đau đầu lần đầu tiên này xuất hiện trên những người trên 50 tuổi.

Khi không có các dấu hiệu nguy hiểm, bệnh nhân nhập viện với cơn đau đầu mới và khám thần kinh bình thường khả năng cao chỉ là đau đầu nguyên phát thường là Migraine hoặc đau đầu căng cơ.

Các bệnh nhân lớn tuổi – Các bệnh nhân càng lớn tuổi càng tăng nguy cơ đau

đầu thứ phát (như viêm mạch máu tế bào khổng lồ, đau thần kinh tam thoa, khồi máu tụ dưới màng cứng, herpes zoster cấp, đau thần kinh sau điều trị, và u não) và vài loại đau đầu nguyên phát (như đau đầu khi ngủ, đau đầu khi ho, Migraine). Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh khi nào thì tùy vào bạn nghi ngờ chẩn đoán gì. Các chẩn đoán nghi gờ là:

• • Viêm động mạch thái dương (viêm động mạch tế bào khổng lồ) – là bệnh lý viêm các mạch máu lớn và trung bình. Bệnh hiếm khi xảy đến trước tuổi 50 và dĩ nhiên tần suất bệnh tăng dần sau đó. Cơn đau điển hình kéo qua vùng thái dương nhưng có thể ở vùng trán hay ổ mắt. Mức độ đau từ nhẹ đến nặng. Thường đi kèm với các triệu chứng phụ như sốt, mệt mỏi, sụt cân, cứng hàm, triệu chứng thị giác, liệt vận nhãn ngang và nhìn đôi, và đôi khi có thể đi kèm viêm đa khớp. Xét nghiệm amsu sẽ thấy VS tăng, CRP tăng, tăng số lượng tiểu cẩu nhưng các dấu chứng này không đặc hiệu lắm.

Chẩn đoán sẽ dựa trên mô bệnh học và hình ảnh học. Mô bệnh học là bằng chứng hùng hồn nhất nhưng đòi hỏi phải sinh thiết động mạch thái dương. Chính vì vậy, siêu âm Doppler màu được thực hiện bởi một bs giàu kinh nghiệm sẽ là một biện pháp thay thế. Trên siêu âm có thể nhìn thấy hình ảnh bất thường của động mạch thái dương (ví dụ dấu hiệu phù thông qua

vòng halo hoặc dấu đè ép). Khi bệnh nhan vẫn bị nghi ngờ nhưng kết quả siêu âm hoặc thậm chí sinh thiết âm tính thì tiến tới sử dụng CTA, MRA hoặc PES.

• Đau dây thần kinh tam thoa – thường được mô tả là đau đột ngột, dữ dội, một bên, đau nhói như dao đâm, có nhiều lần tái phát đau một trong số 3 nhánh của thần kinh V. Tỷ lệ tăng dần theo tuổi, thường nhất là sau 50 tuổi. Một khi chẩn đoán thì bị nghi ngờ việc quan trọng cần làm là tìm nguyên nhân ẩn đằng sau cơn đau ấy. MRI hoặc MRA là các công cụ hữu hiệu để đánh giá sự đè ép của các mạch máu lân cận lên dây thần kinh V.
• Máu tụ dưới màng cứng mạn tính – có thể biểu hiện rất hiểm ác với các triệu chứng mơ hồ như đau đầu, đầu óc quay quay, suy nhận thức, thờ ơ lãnh đạm, ngủ gà, thậm chí co giật. Chụp CT hoặc MRI không cản quang là đủ để xác chẩn.
• Herpes Zoster cấp và đau hậu điều trị – thường ảnh hưởng lên thần kinh vùng cổ và thần kinh tam thoa. Thường có đến 75% bệnh nhân sẽ có tiền triệu trên da và ban xuất hiện. Thường chẩn đáon dựa trên lâm sàng bòng nước trên các sang thương da.
  • Đau đầu lúc ngủ – còn được biết với cái tên “đau đầu hẹn giờ – alarm clock”, thường gặp trên các bệnh nhân

>50 tuổi, kiểu đau thì mơ hồ, thường ở 2 bên đầu, làm bệnh nhân tỉnh giấc. Đây là một chẩn đoán được thiết lập khi các loại đau đầu khác đã được loại bỏ. Do vậy nên chụp MRI để loại tổn thương cấu trúc não.

Thai kỳ – Đau đầu lần đầu hoặc đau thay đổi bản chất có thể là Migraine hoặc các đau đầu nguyên phát khác, nhưng nguy hiểm hơn nó có thể là dấu hiệu của tiền sản giật, đau đầu sau chọc dò tủy, hoặc huyết khối tĩnh mạch nội sọ. Tiền sản giật đặc biệt phải được nghỉ đến khi bệnh nhân có đau đầu và thai kỳ trên 20 tuần.

Đau đầu mạn tính – ở người trưởng thành với đau đầu mạn tái phát, gồm cả những người có aura, nhưng không thay đổi bản chất cơn đau, không tiền sử có giật, và không có dấu hiệu thần kinh khu trú thì hình ảnh học thường qui là không cần thiết.

Với các phân type đau đầu mà thời gian đau dài (4 giờ hoặc hơn), gốc từ “mạn” mô tả đau kéo dài hơn 15 ngày trên một tháng và lâu hơn 3 tháng và không có liên hệ với bệnh cơ quan. Các phân type đau đầu này gồm:

• • • Đau đầu Migraine mạn tính
    • Đau đầu căng cơ mạn tính
    • Đau đầu phải dùng một lượng lớn thuốc kiểm soát
    • Hemicrania continua
    • Đau đầu dai dẳng , mới mổi ngày, không bớt trong vòng 3 ngày

Với các phân type mà thời gian đau đầu ngắn hơn (ít hơn 4 giờ), gốc từ “mạn” mô tả thời gian đau kéo dài mà không dứt hẳn. Các phân type đau đầu này gồm:

• • • Đau đầu cụm mạn
    • Đau đầu kịch phát mạn (Chronic paroxysmal hemicrania): đặc trưng là đau một bên, cơn đau nặng liên quan với tính tự động của dây thần kinh sọ, có thể tái xảy ra nhiều lần trong ngày , mổi lần 2-30 phút.
    • Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks: cơn đau dột ngột tức thời nhanh chóng ở mắt, ổ mắt, thái dương đi kèm với triệu chứng thần kinh sọ cùng bên.
    • Đau đầu khi ngủ
    • Đau đầu stabbing nguyên phát, cơn đau dột ngột tức thời nhanh chóng ở mắt, ổ mắt, thái dương

THE END – THANK YOU

Đánh giá đau đầu trên người trưởng thành 2022

 

THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH: KHỞI TRỊ KHÁNG ĐÔNG (10 NGÀY ĐẦU)

Table of Contents

GIỚI THIỆU 3 DANH PHÁP 3 CHỈ ĐỊNH 3 NGUY CƠ XUẤT HUYẾT 4

Bảng 1a : những yếu tố nguy cơ xuất huyết khi dùng kháng đông 4

Bảng 1b: tỉ lệ xuất huyết xếp theo yếu tố nguy cơ 4

CHỌN LỰA THUỐC KHÁNG ĐÔNG 5

1. Bệnh nhân không có tình trạng đặc biệt 5
   • Kháng đông trực tiếp đường uống 5
   • Kháng đông trọng lượng phân tử thấp 6
   • Fondaparinux 6
   • Heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch 6
2. Bệnh nhân có tình trạng đặc biệt 6 Bảng: các yếu tố sẽ ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc kháng đông trên bệnh nhân với thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp

7

1. Bệnh nhân suy thận 7
2. Bệnh nhân có huyết động không ổn định 7
3. Cục huyết khối lớn 7 4. Khả năng phải ngưng kháng đông hoặc kháng đông có chất giải 8
4. Bệnh nhân béo phì hoặc rối loạn hấp thu 8
5. Bệnh nhân có bệnh lý ác tính 8
6. Bệnh nhân trong thai kỳ 8
7. Bệnh nhân với giảm tiểu cầu gây ra do heparin (Heparin-induced thrombocytopenia -HIT) 8

KHÁNG ĐÔNG VỚI BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ 8 CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG 9

1. Heparin trọng lượng phân tử thấp 9
   1. Liều lượng 9 Bảng: hướng dẫn chỉnh liều heparin trọng lượng phân tử thấp với nhóm bệnh nhân suy chức năng thận 10
   2. Hiệu quả 10
2. Fondaparinux 12
   1. Liều lượng 12
   2. Hiệu quả 12
3. Heparin không phân đoạn 12
   1. Liều lượng 13

Bảng: Hướng dẫn chỉnh liều heparin không phân đoạn ở người lớn dựa vào hoạt động của yếu tố kháng Xa hoặc aPTT (tính theo cân nặng) 13

Bảng: Hướng dẫn chỉnh liều heparin không phân đoạn ở người lớn dựa (không theo cân nặng) A-B 14

• 1. Hiệu quả 16

1. Các thuốc ức chế yếu tố Xa trực tiếp và thrombin 17
   1. Liều lượng 17
   2. Hiệu quả 18

KHOẢNG THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ HEPARIN 18

• Các thuốc ức chế yếu tố Xa và thrombin trực tiếp 18
• Warfarin 19 Bảng: Protocol đề nghị cho việc khởi trị Warfarin 19
• Bệnh nhân khả năng cao phải sử dụng tiêu sợi huyết 19 KHÁNG ĐÔNG KINH NGHIỆM 20 Bảng: thang điểm Wells score ( và Well score giản lược) đánh giá khả năng mắc huyết khối tĩnh mạch sâu 20

CHUYỂN SANG LIỆU TRÌNH DUY TRÌ 20 Bảng: chuyển qua lại giữa các kháng đông (DOAC & WARFARIN) 21

GIỚI THIỆU

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) gồm 2 thực thể, huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE). VTE có tỉ lệ gây tàn phế và tử vong khá cao cho cả 2 nhóm bệnh nhân nội viện và ngoại trú. Nguy cơ tái phát cục huyết khối hoặc tái phát thuyên tắc sẽ ở mức cao nhất trong vài ngày đầu và vài tuần tiếp theo sau khi chẩn đoán xác định. Chính vì vậy, điều trị kháng đông trong những ngàu đầu là điều trị đóng vai trò then chốt trong việc phòng ngừa tái phát lại VTE/

Sử dụng kháng đông gì? Với liều lượng và thời gian ra sao? Sẽ được trình bày trong bài này. Chỉ định và tổng quan về điều trị kháng đông kéo dài (3-12 tháng), và mở rộng kháng đông như thế nào sẽ được trình bài trong một chủ để khác.

Cách tiếp cận kháng đông mà chúng tôi nêu ra trong bài này nhìn chung nhất quán với các đồng thuận từ các hội nhóm quốc tế như: The American College of Chest Physicians, The American College of Physicians, The European Society of Cardiology, The European Respiratory Society.

DANH PHÁP

Để thống nhất và dễ dàng thảo luận trong bài này, các gốc từ chuyên ngành sao đây sẽ được áp dụng:

• • Kháng đông ban đầu (Initial anticoagulation) có nghĩa là liệu pháp kháng đông được sử dụng ngay lập tức ngay sau khi chẩn đoán VTE được thành lập; thường là trong khoảng thời gian vài ngày đầu (0-10 ngày đầu), trong khi lập kế hoạch cho chiến lược điều trị kháng đông dài hạn hơn về sau. Gốc từ Liệu trình điều trị kháng đông dài hạn (Long-term anticoagulant therapy) , nhìn chung là có thời gian hữu hạn, thường sẽ là 3-6 tháng và thỉnh thoảng nó được mở rộng lên đến tận 12 tháng.
  • Các thuốc ức chế yếu tố Xa và ức chế thrombin trực tiếp có nhiều cách gọi khác nhau như kháng đông đường uống mới hay kháng đông uống hiện đại, các thuốc kháng đông đường uống loại không phải kháng Vitamin K (non-vitamin K antagonist oral anticoagulants – (NOAs, NOACs))

; kháng đông đường uống trực tiếp (DOACs); và kháng đông đường uống mục tiêu chuyên biệt (TOACs, TSOACs).

CHỈ ĐỊNH

Hầu hết các bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu “đoạn gần – Proximal” được phát hiện thấy bằng siêu âm (tĩnh mạch khoeo, đùi, chậu). Và hầu hết các ca với huyết khối ở các vị trí xa “distal” có trieuj chứng (dưới gối hoặc trong tĩnh mạch bụng chân; ; huyết khối tĩnh mạch sau ở các vị trí xung quanh, phía sau hoặc phía trước xương chày) nên được điều trị bằng kháng đông. Tương tự vậy, các bệnh nhân thuyên tắc phổi có triệu chứng và hầu hết các bệnh nhân có thuyên tắc phổi dưới phân thùy nên được điều trị kháng đông. Với mổi bệnh nhân, khi dùng kháng đông, cần cân nhắc nặng nhẹ giữa việc nếu

không dùng kháng đông sẽ dẫn đến các biến cố tệ hại như tàn phế/tử vong với việc nguy cơ chay máu nếu sử dụng kháng đông.

NGUY CƠ XUẤT HUYẾT

Với tất cả các bệnh nhân, việc sử dụng kháng đông phải được cá thể hóa điều trị dựa trên lợi ích và nguy cơ xuất huyết khi sử dụng kháng đông. Hầu hết các bác sĩ đồng ý với nhau rằng nếu nguy có xuất huyết trong 3 tháng của bệnh nhân thấp hơn 2% (nguy cơ thấp) thì kháng đông có thể được sử dụng, nhưng nếu con số này là 13% (nguy cơ cao), thì không nên sử dụng kháng đông. Nếu giá trị nguy cơ rơi vào mức trung bình (2-13%), thì cho đến bây giờ vẫn chưa có một sự đồng thuận nhất quán, việc quyết định sử dụng kháng đông hay không vẫn phụ thuộc vào việc cá nhân hóa dựa trên các tiêu chí như mong muốn của bệnh nhân, lợi ích và nguy cơ xuất huyết của kháng đông.

Các công cụ dùng để ước tính khả năng xuất huyết cho các bệnh nhân sử dụng kháng đông cũng đã ra đời ( như thang điểm HAS-BLED). Dĩ nhiên, cho tới nay, không có công cụ nào được phê duyệt để được thông qua sử dụng chuyên biệt cho các bệnh nhân sử dụng kháng đông để điều trị VTE.

Bảng 1a : những yếu tố nguy cơ xuất huyết khi dùng kháng đông

Các yếu tố nguy cơ

Tuổi >75

Tuổi >65

Chảy máu trước đó

Ung thư

Ung thư di căn

Suy thận

Suy gan

Giảm tiểu cầu

Tai biến trước đó

Thiếu máu

Đái tháo đường

Đang điều trị kháng kết tập tiểu cầu

Kiểm soát kháng đông kém

Gần đây có phẫu thuật

Té ngã mới đây

Nghiện rượu

Bảng 1b: tỉ lệ xuất huyết xếp theo yếu tố nguy cơ

Nguy cơ xuất huyết	3 tháng đầu	Sau 3 tháng đầu
Thấp (không có yếu tố nguy cơ)	1.6%	0.8%
Trung bình (1 yếu tố nguy cơ)	3.2%	1.3%
Cao (>=2 yếu tố nguy cơ)	12.8%	≥6.5%

CHỌN LỰA THUỐC KHÁNG ĐÔNG

Kháng đông ban đầu (Initial anticoagulation) có nghĩa là liệu pháp kháng đông được sử dụng ngay lập tức ngay sau khi chẩn đoán VTE được thành lập; thường là trong khoảng thời gian vài ngày đầu (0-10 ngày đầu), trong khi lập kế hoạch cho chiến lược điều trị kháng đông dài hạn hơn về sau. Nếu đã quyết định khởi trị kháng đông thì nên thực hiện ngay vì trì hoãn hay chậm trễ có thể dẫn đến hậu quả thuyên tắc đe doạn tính mạng bệnh nhân.

Các lựa chọn cho việc khởi trị kháng đông bao gồm các thuốc sau đây:

• • Heparin trọng lượng phân tử thấp
  • Fondaparinux
  • Heparin không phân đoạn (UFH)
  • Các thuốc ức chế yếu tố Xa đường uống hay ức chế Thrombin trực tiếp.

Các tiếp cận của chúng tôi nhất quán với các chuyên gia từ Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ và các chuyên gia huyết khối Canada.

Bệnh nhân không có tình trạng đặc biệt

Với nhóm bệnh nhân chung, tức là không có nhóm bệnh nhân có thai, ung thư đang hoạt động hay suy chức năng thận nặng ( ví dụ như eGFR dưới 30ml/min), chúng tôi đề nghị các tiếp cận sau:

Với hầu hết các bệnh nhân VTE nhưng huyết động ổn dịnh, chúng tôi đề nghị sử dụng Heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da hoặc fondaparinux, hoặc các thuốc ức chế yếu tố Xa đường uống, rivaroxaban or apixaban hơn là sử dụng Heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch. Khuyến cáo này dựa trên các bằng chứng tuy còn nhiều hạn chế phát biểu rằng heparin trọng lượng phân tử thấp và Fondaparinux vượt trội hơn Heparin không phân đoạn, và các bằng chứng cũng cho thấy kháng đông trực tiếp đường uống cho hiệu quả tương tự như là heparin trọng lượng phân tử thấp/warfarin. Dĩ nhiên, trong thực hành lâm sàng, việc quyết định chọn lựa qua lại giữa các thuốc này còn dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ, cũng như yếu tố nguy cơ chảy máu, giá thành, và độ tiện lợi khi sử dụng thuốc.

Kháng đông trực tiếp đường uống

Rivaroxaban và apixaban là 2 thuốc kháng đông trực tiếp đường uống duy nhât được nghiên cứu chứng minh là thuốc đơn trị (không cần dùng heparin trước khi điều trị) để điều trị bệnh nhân với VTE. Hai thuốc này sẽ phù hợp với các bệnh nhân muốn uống chứ không muốn tiêm. Quan trọng cần nhớ, heparin trọng lượng phân tử thấp (hoặc heparin không phân đoạn) nên được sử dụng nếu có một lý do nào đó trì hoãn việc sử dụng các thuốc này.

Khi kê toa dabigatran ức chế thrombin trực tiếp, hoặc edoxaban ức chế yếu tố Xa, chúng tôi đề nghị sử dụng heparin (kinh điển là heparin trọng lượng phân tử thấp) trong một thời gian ngắn

cho khoảng 05 ngày trước khi chuyển qua điều trị kháng đông đường uống. Bởi vị hiệu quả của việc sử dụng đơn trị các thuốc vừa nêu vẫn chưa được nghiên cứu hoặc chứng minh.

Quan trọng cần phải nhớ, các thuốc kháng đông trực tiếp đường uống này không phù hợp để điều trị cho các bệnh nhân với huyết động không ổn định, hoặc cục huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới khổng lồ. Bởi vì hiệu quả của chúng trong các tình huống vừa nêu chưa được nghiên cứu đầy đủ và chúng có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc tiêu sợi huyết hoặc ảnh hưởng đến việc lấy huyết khối bằng can thiệp ngoại khoa.

Kháng đông trọng lượng phân tử thấp

Kháng đông trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da sẽ được ưu tiên chọn khi mà các kháng đông đường uống không còn khả thi (không thể hấp thu đường uống, rối loạn hấp thu), hoặc trong trường hợp kháng đông rivaroxaban hoặc apixaban không phù hợp (vd như giá thành quá đắt đỏ)

Fondaparinux

Là loại kháng đông tiêm dưới da được chấp thuận thay thế cho heparin trọng lượng phân tử thấp (trong các trường hợp như: bệnh nhân chỉ muốn tiêm 1 lần/ ngày, hay bệnh nhân có giảm tiểu cầu gây ra do heparin – heparin-induced thrombocytopenia [HIT])).

Heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch

Đây là kháng đông chỉ phù hợp cho các bệnh nhân nội trú. Heparin không phân đoạn là kháng đông yêu thích của chúng tôi trong các nhóm bệnh nhân đặc biệt mà sẽ được thảo luận ở phía dưới bài.

Warfarin không thể được sử dụng đơn độc khi khởi trị bệnh nhân với VTE. Chính vì thế, nếu đã chọn Warfarin cho mục đích sử dụng lâu dài, thì nó phải sánh bước đi cùng với heparin để tác dụng chống đông được phát huy hoàn toàn.

Bệnh nhân có tình trạng đặc biệt

Khi chọn lựa kháng đông trong giai đoạn ban đầu, các bệnh nhân với bệnh lý ác tính, phụ nữ mang thai, bệnh nhân ngoại trú, và các bệnh nhân có tiền sử bị HIT, cần phải cho thuốc một cách thận trọng, xem xét trước sau. (bảng)

Bảng: các yếu tố sẽ ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc kháng đông trên bệnh nhân với thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp

Yếu tố	Kháng đông được chọn	Qualifying remarks
Ung thư	Heparin trọng lượng phân tử thấp
Điều trị ngoài đường uống bị tránh	Rivaroxaban; apixaban	VKA, dabigatran, and edoxaban là các thuốc nhất thiết phải điều trị ban đầu bằng đường ngoài đường uống
Uống 1 lần /ngày	Rivaroxaban; edoxaban; VKA
Bệnh gan và đông máu	Heparin trọng lượng phân tử thấp	DOACs chống chỉ định khi INR tăng vì bệnh gan; VKA thì khó kiểm soát
Bệnh thận và creatinine clearance <30 mL/min	VKA(VKA: vitamin K- dependent antagonist (ie, warfarin)
Bệnh mạch vành	VKA, rivaroxaban, apixaban, edoxaban
Rối loạn tiêu hóa hay tiền sử có xuất huyết dạ dày ruột	VKA, apixaban	Dabigatran tăng rối loạn tiêu hóa, Dabigatran, rivaroxaban, and edoxaban có nguy cơ chảy máu nhiều hơn VKA
Tuân thủ kém	VKA	Theo dõi kỹ INR có thể phát hiện được vấn đề
Dùng liệu pháp tiêu sợi huyết	Truyền heparin không phân đoạn (UFH)
Có thuốc giải	VKA, UFH, DOACS
Có thai hoặc thai kỳ nguy cơ	Heparin trọng lượng phân tử thấp	Vì khả năng các thuốc khác qua được hàng rào nhau thai

Bệnh nhân suy thận

Heparin không phân đoạn tiêm mạch là lựa chọn ưu tiên của chúng tôi cho các bệnh nhân suy thận nặng (CrCl <30 mL/minute), bởi vì, không cần chỉnh liều khi sử dụng.

Bệnh nhân có huyết động không ổn định

Heparin không phân đoạn tiêm mạch là lựa chọn ưu tiên của chúng tôi cho các bệnh nhân có huyết động không ổn định, bởi vì trên các bệnh nhân này, tiêu sợi huyết, thủ thuật lấy huyết khối, và phẫu thuật ngoại khoa có thể được cân nhắc tới sau đó.

Cục huyết khối lớn

Heparin không phân đoạn tiêm mạch là lựa chọn ưu tiên của chúng tôi cho các bệnh nhân có cục huyết khối lớn, bởi vì khả năng các bệnh nhân này sẽ phải can thiệp ngoại khoa sau đó. Hơn nữa, kháng đông trực tiếp đường uống hay heparin trọng lượng phân tử thấp chưa được thử trên nhóm bệnh nhân này.

Khả năng phải ngưng kháng đông hoặc kháng đông có chất giải

Bởi vì heparin không phân đoạn có thời gian bán hủy khá ngắn (từ 3-4 tiếng) và có chất đối kháng đã được biết (protamine sulfate), chính vì thế, nó là lựa chọn ưa thích của chúng tôi trên nhóm bệnh nhân mà chúng tôi nghi ngờ là sẽ phải ngưng kháng đông đột ngột (ví dụ như bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết, hoặc bệnh nhân cần chấm dứt tác dụng của kháng đông nhanh để còn can thiệp thủ thuật/phẫu thuật lấy huyết khối)

Bệnh nhân béo phì hoặc rối loạn hấp thu

Không có một kháng đông nào được ưu tiên yêu thích ở nhóm bệnh nhân béo phì. Dĩ nhiên, có thể sử dụng kháng đông heparin không phân đoạn tiêm mạch. Và nó có thể thay thế heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da, khi mà đường tiêm dưới da có khả năng là sẽ hấp thu kém (ví dụ như phù toàn thân nặng).

Bệnh nhân có bệnh lý ác tính

Trên nhóm bệnh nhân này, khi mà chức năng cầu thận còn cho phép (CrCl ≥30 mL/minute), heparin trọng lượng phân tử thấp sẽ là kháng đông được ưu tiên yêu thích chọn lựa hơn cả để điều trị giai đoạn ban đầu.

Bệnh nhân trong thai kỳ

Trên các sản phụ với VTE cấp tính, heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da với liều hiệu chỉnh sẽ là kháng đông được ưu tiên yêu thích chọn sử dụng, bởi vì nó co nhiều nghiên cứu minh chứng cho độ an toàn của nó, đặc biệt khi so sánh với Warfarin.

1. Bệnh nhân với giảm tiểu cầu gây ra do heparin (Heparin-induced thrombocytopenia -HIT) Các bệnh nhân với VTE cấp có thể có một tiền sử HIT trước đó, hoặc có thể sẽ bùng lên triệu chứng HIT trong đợt điều trị heparin lần này. Với nhóm bệnh nhân này, Heparin là thuốc bị chống chỉ định, và các chế phẩm kháng đông không chứa heparin sẽ được sử dụng để thay thế. Chẩn đoán và điều trị HIT sẽ được thảo luận trong một chuyên đề khác.

KHÁNG ĐÔNG VỚI BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ

Không phải tất cả các bệnh nhân có thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch đều cần thiết phải nhập viện để sử dụng chiến lược điều trị kháng đông ban đầu. Nhiều nghiên cứu lâm sàng, phân tích ngẫu nhiên, hầu hết các nghiên cứu này được thực hiện so sánh nhóm bệnh nhân ngoại trú điều trị với heparin trọng lượng phân tử thấp và nhóm bệnh nhân nội trú điều trị với heparin không phân đoạn tiêm mạch, đã chỉ ra rằng, trong quần thể các bệnh nhân chọn lựa, điều trị kháng đông tại nhà thì an toàn và hiệu quả.

Chọn lựa bệnh nhân thế nào sẽ là yếu tố then chốt, khi cân nhắc điều trị kháng đông ngoại trú với thuyên tắc tĩnh mạch sâu và/ hoặc thuyên tắc phổi. Chi tiết của việc này được thảo luận ở một nơi khác (bảng)

Bác sĩ phải đảm bảo rằng tất cả các điều kiện sau đây đều phải thỏa:

Bệnh nhân có thể vận động và có tình trạng ổn định, với các dấu hiệu sinh tồn bình thường

Có nguy cơ xuất huyết trước đó ở ngưỡng thấp

Không có suy thận nặng

Có khả năng

Điều trị Heparin và/hoặc Warfarin với sự theo dõi thích hơp và

Giám sát và điều trị VTE tái phát và các biến chứng xuất huyết

CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG

Với các bệnh nhân bị VTE, nguy cơ thuyên tắc sẽ xảy ra với tần số cao nhất là trong vài ngày đầu, đặc biệt nếu họ không được sử dụng kháng đông. Do đó, kháng đông nên được khởi trị ngay lập tức, việc trì trệ có thể dẫn đến các biến cố thuyên tắc đe dọa tính mạng. Các xét nghiệm để kiểm tra tình trạng đông máu của bệnh nhân (như prothrombin time, international normalized ratio [INR], activated partial thromboplastin time [aPTT]), nên được thực hiện trước khi sử dụng kháng đông để có một mức nền của bệnh nhân tiện theo dõi. Thời điểm, khoảng thời gian sử dụng và liều lượng kháng đông sẽ rất biến thiên với từng loạn thuốc kháng đông được lựa chọn và sẽ được thảo luận bên dưới.

Heparin trọng lượng phân tử thấp

Đây là kháng đông ưu tiên chọn lựa của chúng tôi trên các bệnh nhân ung thư hoặc trên các thai phụ, hoặc trên các bệnh nhân mà warfarin, dabigatran, hoặc edoxaban được chọn là các kháng đông sử dụng đường dài, cũng như trên nhóm bệnh nhân mà tiên lượng là không thể hấp thu bằng đường uống (vd như ói, rối loạn hấp thu). Trên nhóm bệnh nhân mà rivaroxaban or apixaban được chọn là kháng đông đường uống sử dụng đường dài, heparin trọng lượng phân tử thấp không cần thiết sử dụng.

Liều lượng

Ngưỡng liều điều trị ban đầu của heparin trọng lượng phân tử thấp (gồm enoxaparin, dalteparin, tinzaparin) sẽ biến thiên bởi chế phẩm. Lý thuyết kinh điển, liều lượng sẽ được hiệu chỉnh dựa theo cân nặng và chức năng thạn của bệnh nhân, và tất cả phải được tiêm dưới da. Liều lượng bắt đầu như sau:

• • • Enoxaparin 1 mg/kg 2 lần/ngày (ưu tiên); thay thế bằng, 1.5 mg/kg 1 lần/ngày có thể sử dụng trên nhóm bệnh nhân nội trú chọn lọc, không có béo phì; với điều trị ngoại trú, liều lượng 2 lần/ngày được nghiên cứu rõ hơn và vì thế được nhiều chuyên gia chọn.
    • Dalteparin 200 units/kg 1 lần/ngày hoặc 100 units/kg 2 lần/ngày (vd, bệnh nhân với vấn đề hấp thu)
    • Tinzaparin 175 units/kg 1 lần/ngày (thuốc không có ở Mỹ)
    • Nadroparin 171 units/kg 1 lần/ngày hoặc 86 units/kg 2 lần/ngày (thuốc không có ở Mỹ)

Liều cho bệnh nhân suy thận được liệt kê ở bảng

Bảng: hướng dẫn chỉnh liều heparin trọng lượng phân tử thấp với nhóm bệnh nhân suy chức năng

thận

	Điều trị VTE	Phòng ngừa VTE*
Enoxaparin	CrCl ≥30 mL/min: không cần chỉnh liều CrCl <30 mL/min: giảm còn 1mg/kg 1 lần/ngày	CrCl ≥30 mL/min: không cần chỉnh liều CrCl <30 mL/min: giảm còn 30mg 1 lần/ngày (các bệnh nhân nội khoa hay phẫu thuật)
Dalteparin	CrCl ≥30 mL/min: không cần chỉnh liều CrCl <30 mL/min: dùng một kháng đông khác mà ít phụ thuộc chức năng thận	CrCl ≥30 mL/min: không cần chỉnh liều
Nadroparin (thuốc không có ở Mỹ)	CrCl ≥50 mL/min: không cần chỉnh liều CrCl từ 30 đến 50 mL/min: giảm 25 đến 33% liều nếu lâm sàng ổn CrCl <30 mL/min: chống chỉ định	CrCl ≥50 mL/min: không cần chỉnh liều CrCl 30 đến 50 mL/min: giảm 25 đến 33% liều nếu lâm sàng ổn CrCl <30 mL/min: giảm liều 25 đến 33%
Tinzaparin (thuốc không có ở Mỹ)	CrCl ≥30 mL/min: không cần chỉnh liều CrCl <30 mL/min: sử dụng nhưng cần thận trọng, mặc dù các bằng chứng cho thấy tích tụ thuốc khi CrCl dưới 20 mL/min	CrCl ≥30 mL/min: không cần chỉnh liều CrCl <30 mL/min: sử dụng nhưng cần thận trọng, mặc dù các bằng chứng cho thấy tích tụ thuốc khi CrCl dưới 20 mL/min

• Sử dụng điều trị dự phòng VTE ngắn hạn (có thể lên đến 10 ngày). Với việc sử dụng lâu dài hơn, xét nghiệm định kỳ yếu tố kháng Xa có thể hữu ích để loại trừ việc tích tụ thuốc kháng đông.

Hiệu quả

Bằng chứng từ nhiều nghiên cứu phân tích lâm sàng, ngẫu nhiên đã được báo cáo, so sánh heparin không phân đoạn giữa tiêm mạch và tiêm dưới da, heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da có xác suất cao hơn để ly giải cục huyết khối và đồng thời có tỷ lệ thấp của tái phát huyết khối, chảy máu nặng và tử vong. Dữ liệu ủng hộ cho việc sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp bao gồm các nghiên cứu sau:

• • Trong một nghiên cứu phân tích vào năm 2017, gồm 29 nghiên cứu so sánh heparin trọng lượng phân tử thấp với heparin không phân đoạn tiêm mạch hoặc tiêm dưới da trên bệnh nhân VTE cấp (huyết khối tĩnh mạch sâu, và/hoặc PE, vào thời điểm 3 tháng, heparin trọng lượng phân tử thấp cho thấy các điều sau:
    • Một vài biến chứng huyết khối (vd như tái phát, thuyên tắc), (3.7 so với 5.1%; odds ratio [OR] 0.70, 95% CI 0.56-0.90)
    • Tiêu cục huyết khối (51 so với 42%; OR 0.71, 95% CI 0.61-0.82)
    • Giảm tỷ lệ xuất huyết nặng (1.5 so với 2.1%; OR 0.69, 95% CI 0.5-0.95)
    • Giảm không rõ ràng tỷ lệ tử vong (4.8 so với 5.7%; OR 0.84, 95% CI 0.70-1.01)
  • Một nghiên cứu cũ hơn, gồm 13 nghiên cứu bệnh nhân VTE cấp được thực hiện vào giữa những năm 1980 và 1994 đã báo cáo thấy, so với heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp cho thấy một tỷ lệ thấp cho cả tiêu chí tái phát VTE ((2.7 so với 7%) cũng như tiêu chí xuất huyết nặng (0.9 so với 3.2%)
  • Một nghiên cứu phân tích gộp 11 nghiên cứu khác được thực hiện vào năm 1999, với VTE cấp đã ghi nhận thấy tỷ lệ tử thấp hơn ở thời điểm 3 đến 6 tháng trong nhóm bệnh nhân sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp, so với nhóm điều trị bằng heparin không phân đoạn (OR 0.71, 95% CI 0.53-0.94). Không có sự khác biệt về các tiêu chí tái phát thuyên tắc huyết khối và tỷ lệ xuất huyết nặng ở cả 2 nhóm.

Phác đồ sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMW) liều 1 lần/ngày thì cũng cho thấy hiệu quả như liều 2 lần/ngày. Nhiều nghiên cứu được thực hiện so sánh giữa mô thức dùng 1 lần/ngày với 2 lần/ngày không tìm thấy có sự khác biệt nào về tỷ lệ tái phát, xuất huyết nặng cũng như tử vong giữa 2 mô thức. Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên lớn với cỡ mẫu 900 bệnh nhân mắc DVT có triệu chứng, 1/3 có PE đồng mắc, đã so sánh LMW heparin enoxaparin , điều trị theo mô thức tiêu chuẩn 2 lần/ngày (1 mg/kg 2 lần/ngày), với mô thức điều trị 1 lần/ngày (1.5 mg/kg lần/ngày). Mặc dù, tỷ lệ tái phát (3 versus 4 percent) cà tỷ lệ xuất huyết nặng (1 versus 2 percent) thấp hơn ở nhóm bệnh nhân điều trị theo mô thức 2 lần/ngày, sự khác biệt này vẫn không qua chênh lệch.

LMW heparin có nhiều ưu điểm hơn so với heparin không phân đoạn.

• • Sinh khả dụng cao hơn khi tiêm dưới da
  • Thời gian tác dụng dài hơn, cho phép chỉ cần sử dụng mô thức 1 hoặc 2 lần/ngày
  • Liều hiệu chỉnh có thể khả thi theo đáp ứng của kháng đông (anti Xa) tính theo cân nặng
  • Xét nghiệm máu theo dõi là không cần thiết (mối tương quan giữa hoạt động đối kháng Xa và xuất huyết hay tái phát thì thấp)
  • Nguy cơ thấp gây giảm tiểu cầu do Heparin (HIT)
  • Có thể sử dụng điều trị ngoại trú

Bất lợi của LMW heparin khi so với Heparin không phân đoạn đó là: giá thành cao, và, mặc dù có thuốc giải protamine ,khi bệnh nhân bị xuất huyết nhưng hiệu quả của nó là không hoàn hảo. Thêm nữa, hiệu quả của nó sẽ ít cố định khi dùng trên nhóm bệnh nhân béo phì, bệnh nhân suy thận, bệnh nhân già nhẹ cân (<45kg). LMW heparin nên tránh hoặc chỉnh liều lại trong các tình huống này.

LMW heparin cũng cho thấy hiệu quả tương đương với fondaparinux tiêm dưới da 1 lần/ngày.

Các nghiên cứu thực nghiệm so sánh trực tiếp LMW heparin với các thuốc ức chế Thrombin trực tiếp và yếu tố Xa đường uống, trên bệnh nhân DVT cấp cho tới nay vẫn chưa được thực hiện.

Fondaparinux

Là một kháng đông thay thế cho heparin trọng lượng phân tử thấp, fondaparinux được chấp thuận cho hầu hết các bệnh nhân không sử dụng được LME heparin (vd như hội chứng HIT)

• 1. Liều lượng

Liều lượng của Fondaparinux được tính theo cân nặng của bệnh nhân, liều 5 mg 1 lần/ngày (<50 kg), 7.5 mg 1 lần/ngày 1 lần/ngày (50 to 100 kg), và 10 mg (>100 kg). Fondaparinux được bài tiết qua thận, thông tin chi tiết hơn về liều lượng cũng như tác dụng phụ được thảo luận ở một chương khác.

Hiệu quả

Mặc dù Fondaparinux tiêm dưới da ít được nghiên cứu hơn sơ với LMW heparin hay heparin không phân đoạn trong trường hợp bệnh nhân vừa nêu. Nhưng các nghiên cứu ít ỏi được thực hiện cho thấy độ an toàn và hiệu quả của nó tương đương với LMW heparin. Một nghiên cứu đa trung tâm thực hiện trên cỡ mẫu 2205 bệnh nhân chia thành 2 nhóm, một nhóm sử dụng Fondaparinux 7.5mg tiêm dưới da 1 lần/ngày (5mg với bn

<50kg và 10mg với bn>100kg); nhóm thứ hai sử dụng enoxaparin 1 mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày kèm với warfarin, với thời gian ít nhất là 05 ngày. Người ta nhận thấy không có sự khác biệt gì về tỷ lệ tái phát thuyên tắc huyết khối, tỷ lệ xuất huyết nặng và cả tỷ lệ tử vong (3 so với 4%) khi so sánh 2 nhóm.

Fondaparinux tiêm dưới da và heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch cũng được báo cáo là có hiệu quả tương tự trên tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tái phát thuyên tắc huyết khối, và các biến cố xuất huyết nặng. Phát biểu này được minh chứng qua nghiên cứu thực nghiệm chọn ngẫu nhiên 2213 bệnh nhân với PE cấp tính, sẽ được điều trị bằng Fondaparinux tiêm dưới da hoặc là heparin không phân đoạn tiêm mạch. Nghiên cứu không tìm thấy có sự khác biệt gì rõ rệt về tỷ lệ tử vong (5.2 so với 4.3 % với tĩnh mạch UFH), các biến có tái phát thuyên tắc huyết khối (3.8 versus 5% với IV UFH), hoặc xuất huyết nặng (2 versus 2.3 % with IV UFH).

Heparin không phân đoạn

Đây là loại kháng đông yêu thích ưu tiên dùng của chúng tôi trong trường hợp bệnh nhân có suy thận nặng (eg, CrCl <30 mL/minute), hoặc trên các bệnh nhân mà tác động chống đông của thuốc kháng đông cần phải được chấm dứt càng nhanh càng tốt (ví dụ như những bệnh nhân cần phải lầm thủ thuật/phẫu thuật, những bệnh nhân huyết động không ổn định cần phải tiêu sợi huyết, cục huyết khối lớn). Đây cũn là kháng đông có thể thay thế LMW heparin trong các trường hợp tiên lượng là bệnh nhân có hấp thu qua đường da kém (vd như phù, béo phì).

Liều lượng

Liều khởi đầu của UFH tiêm dưới da và tiêm mạch cũng phụ thuộc vào cân nặng của bệnh nhân, nhưng sẽ không bị ảnh hưởng bởi chức năng thận. Chúng tôi thích sử dụng phác đồ tính liều dựa trên cân nặng hơn là phác đồ liều được fix. Mục tiêu là kiểm soát aPTT từ 1.5-2.5s

Việc sử dụng UFH bằng đường tiêm tĩnh mạch có thể tăng thời gian aPTT khi ở ngưỡng điều trị. Việc đạt được và duy trì ngưỡng điều trị với một thời gian aPTT phù hợp là một thách thức thật sự. ví dụ như, trong một nghiên cứu đánh giá, đã báo cáo rằng, có tới 60% bệnh nhân thất bại để đạt được một đáp ứng aPTT đầy đủ trong suốt 24h đầu khởi trị, 30 đến 40% vẫn dưới ngưỡng điều trị trong 3-4 ngày sau đó. Chính từ nghiên cứu này đã dẫn đến các phác đồ hướng dẫn để có thể tối ưu hóa hiệu quả và duy trì được aPTT mục tiêu. Các phác đồ được sử dụng phổ biến là: (bảng)

Bảng: Hướng dẫn chỉnh liều heparin không phân đoạn ở người lớn dựa vào hoạt động của yếu tố kháng Xa hoặc aPTT (tính theo cân nặng)

Bolus (truyền nhanh): 80 đơn vị/kg (sử dụng tổng cân nặng) Tối đa = 10,000 đơn vị
Tốc độ truyền ban đầu: 18 đơn vị/kg/giờ (sử dụng tổng cân nặng) Tối đa = 2000 đơn vị/giờ
Nếu sử dụng anti factor Xa activity* (IU/mL)	Đáp ứng	Nếu sử dụng aPTT (giây)
0.00 to 0.09	Bolus 25 đơn vị/kg Tăng tốc độ truyền bước 3 đơn vị/kg/h Lặp lại xét nghiệm sau 6h	<40s
0.10 to 0.19	Tăng tốc độ truyền bước 2 đơn vị/kg/h Lặp lại xét nghiệm sau 6h	40 – 49s
0.20 to 0.29	Tăng tốc độ truyền bước 1 đơn vị/kg/h Lặp lại xét nghiệm sau 6h	50 – 69s
0.30 to 0.7	KHÔNG THAY ĐỔI (trong ngưỡng điều trị) Lặp lại xét nghiệm sau 6h	70 – 110s
0.71 to 0.79	Giảm tốc độ truyền bước 1 đơn vị/kg/h	111 – 120s

	Lặp lại xét nghiệm sau 6h
0.80 to 0.89	NGƯNG TRUYỀN trong 1 giờ, sau đó giảm tốc độ truyền bước 2 đơn vị/kg/h Lặp lại xét nghiệm sau 6h sau khi bắt đầu truyền lại	121 – 130s
0.90 to 0.99	NGƯNG TRUYỀN trong 1 giờ, sau đó giảm tốc độ truyền bước 3 đơn vị/kg/h Lặp lại xét nghiệm sau 6h sau khi bắt đầu truyền lại	131 – 140s
1.00 to 1.09	NGƯNG TRUYỀN trong 2 giờ, sau đó giảm tốc độ truyền bước 4 đơn vị/kg/h Lặp lại xét nghiệm sau 6h sau khi bắt đầu truyền lại	141 to 150s
≥1.10	NGƯNG TRUYỀN trong 2 giờ, sau đó giảm tốc độ truyền bước 5 đơn vị/kg/h Lặp lại xét nghiệm sau 6h sau khi bắt đầu truyền lại	>150s

Bảng: Hướng dẫn chỉnh liều heparin không phân đoạn ở người lớn dựa (không theo cân nặng) A-B

Hướng dẫn liều heparin không theo cân nặng: phần I

Truyền nhanh heparin tĩnh mạch ban đầu liều: 5000 đơn vị

Truyền heparin liên tục: khởi đầu 42ml/h với 20.000 đơn vị (tức 1680 đơn vị/h) trong chai dịch với 2/3 là desxtrose và 1/3 là nước muối đẳng trương (một liều heparin 24h với 40.320 đơn vị), ngoại trừ các bệnh nhân sau, ở những người này,tốc độ truyền sẽ khởi đầu ở mức 31ml/h (tức 1240 đơn vị/h)( ví dụ 1 liều 24h với 29.760 đơn vị)

Bệnh nhân mà đã có tiền căn phẫu thuật trong 2 tuần trước

Bệnh nhân có tiền sử loét, xuất huyết dạ dày hoặc xuất huyết đường niệu sinh dục

Bệnh nhân với tiền căn nhồi máu não trong vòng 2 tuần trước

Bệnh nhân có mức tiểu cầu <150.000

Bệnh nhân có nguy cơ cao sẽ xuất huyết (suy gan, suy thận hoặc thiếu Vit K)

Chỉnh liều heparin theo aPTT. Xét nghiệm aPTT được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân sau đây:

4-6 giờ sau khi khởi trị heparin; liều heparin sẽ được chỉnh theo phác đồ B cho đến khi aPTT nằm trong ngưỡng điều trị

Sau đó, xét nghiệm aPTT sẽ được làm lại chỉ 1 lần mổi ngày. Nếu giá trị rơi ngoài ngưỡng điều trị, liều sẽ lại được chỉnh theo phác đồ B cho đến khi giá trị trở về ngưỡng điều trị.

1. Hướng dẫn liều heparin không theo cân nặng : chỉnh liều dựa vào aPTT

Truyền tĩnh mạch
aPTT	Thay đổi tốc độ truyền, mL/giờ*	Thay đổi liều, đơn vị/24h	Các hành động bổ trợ
≤45	+6	+5760	Lặp lại aPTT¶ mổi 4 to 6 giờ
46 to 54	+3	+2880	Lặp lại aPTT¶ mổi 4 to 6 giờ
55 to 85	0	0	Không
86 to 110	–3	–2880	Ngưng điều trị sodium heparin trong 1 giờ, làm xét nghiệm aPTT sau 4- 6 giờ, khởi động lại điều trị heparin
>110	–6	–5760	Ngưng điều trị heparin trong 1 giờ, làm xét nghiệm aPTT sau 4-6 giờ, khởi động lại điều trị heparin

* Nồng độ Heparin sodium, 20,000 đơn vị trong 500 mL = 40 đơn vị/mL.

Các giá trị về xét nghiệm được nêu ra trong phác đồ chỉnh liều theo cân nặng được đưa ra thông qua một nghiên cứu ngẫu nhiên trên một cỡ mẫu mà có sự trộn tạp nhiều bệnh nhân cần dùng heparin không phân đoạn cho nhiều chỉ định khác nhau chứ không chỉ cho riêng DVT (huyết khối dộng và tĩnh mạch, đau thắt ngực không ổn định). Trong nghiên cứu đó, người ta đã cho kháng đông với một nhóm bệnh nhân theo phác đồ cân nặng và đem so sánh với một nhóm bệnh nhân khác điều trị nhưng không chỉnh liều theo cân nặng, với mục tiêu là duy trị tỷ số aPTT từ 1.5 đến 2.3 lần giá trị chứng. Nhóm bệnh nhân chỉnh liều theo cân nặng được bắt đầu bởi một liều bolus 80 đơn vị/kg, ngay sau đó truyền duy trì với tốc độ 18 đơn vị/kg/giờ. Và liều lại được chỉnh mổi 6 tiếng. Còn với nhóm bệnh nhân điều trị chuẩn, sẽ nhận được một liều bolus 5000 đơn vị , ngay sau đó truyền duy trì 1000 đơn vị trong một

giờ và chỉnh liều cũng được thực hiện mổi 6 tiếng. Người ta đã quan sát thấy rằng, tỷ lệ phần trăm cao hơn hẳn ở nhóm bệnh nhân chỉnh liều theo cân nặng khi đặt tiêu chí là đạt ngưỡng aPTT điều trị trong 24 giờ (97% so với 77%) và quan trọng không tăng hơn nguy cơ xuất huyết nặng. Tỷ lệ tái phát thuyên tắc huyết khối cao hơn ở nhóm bệnh nhân không chỉnh liều theo cân nặng (relative risk 5.0, 95% CI 1.1-21.9). Chính vì nghiên cứu này mà phác đồ chỉnh liều theo cân nặng được sử dụng rộng rãi và thường qui trên lâm sàng. Tuy nhiên, cũng cần phải biết, vẫn có đến 1/3 bệnh nhân vẫn không đạt được aPTT ngưỡng điều trị sau 48 giờ.

Mặc dù, không được sử dụng thường qui, Heparin không phân đoạn tiêm dưới da, đã từng có giai thoại sử dụng trên các bệnh nhân mà đường tĩnh mạch không thể sử dụng và có chống chỉ định với heparin trọng lượng phân tử thấp (LMW) (vd như trường hợp suy thận nặng) hoặc các kháng đông khác. Điển hình, heparin không phân đoạn tiêm dưới da khi sử dụng theo cân nặng, sẽ được tiêm 333 đơn vị/kg ở liều tải và ngay sau đó là tiêm 250 đơn vị/kg mổi 12 giờ.

Liều tối ưu của UFH trên các bệnh nhân béo phì thì cho tới nay vẫn không được biết rõ. Với nhóm bệnh nhân này hầu hết các bác sĩ sử dụng cân nặng lý tưởng để tính liều, và tăng aPTT đến mục tiêu mong muốn. Nhưng hiệu quả của cách tiếp cận lâm sàng này (tính theo cân nặng lý tưởng) thì chưa được biết rõ ràng.

Hiệu quả

Trong quá khứ hào hùng của mình, heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch đã từng là tiêu chuẩn vàng cho việc khởi trị kháng đông trên những bệnh nhân DVT, cho đến một ngày LMW heparin xuất hiện. So với LMW heparin, UFH gây tăng nhẹ tỷ lệ tái phát huyết khối và xuất huyết nặng.

Hiệu quả của UFH tiêm tĩnh mạch lệ thuộc vào việc đạt được ngưỡng điều trị tích cực càng sớm càng tốt, lý tưởng là trong vòng 24h đầu sau điều trị, thường thông qua truyền tĩnh mạch liên tục. Ngưỡng điều trị tích cực của heparin được do bằng thời gian aPTT , mục tiêu rơi vào 1.5 đến 2.5 lần chứng,tương ứng với một định mức heparin từ 0.3 đến

0.7 đơn vị/ml khi đo bằng xét nghiệm anti-Xa.

Các nghiên cứu ủng hộ cho ngưỡng mục tiêu vừa nêu trên bao gồm:

• • Một nghiên cứu tiến cứu đã lâu, được thực hiện trên các bệnh nhân DVT cấp, so sánh với một aPTT ratio >1.5, các bệnh nhân mà có aPTT nhỏ hơn 1.5 lần so với chứng trong 3 ngày có tỷ lệ tái phát huyết khối cao hơn.
  • Một phân tích 3 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, đánh giá việc sử dụng UFH (chủ yếu đường tĩnh mạch) ở mức ngưỡng và dưới ngưỡng điều trị cho DVT proximal cấp. Trog 24 giờ, So với các bệnh nhân vượt trên ngưỡng điều trị, thất bại để đạt được ngưỡng điều trị trong thời gian đó sẽ có mối liên hệ với tỷ lệ tăng nguy cơ tái phát huyết khối. (23 so với 4%).

Mặc dù, người ta đã biết có một mối liên quan chặt chẽ giữa tỷ lệ tái phát huyết khối và giá trị aPTT dưới ngưỡng điều trị, nhưng có hay không mối liên quan giữa tỷ lệ xuất huyết và giá trị aPTT trên ngưỡng điều trị thì ít được nghiên cứu rõ. Mà dù sao đi nữa, thì tránh dưới hay trên và nhắm đúng ngưỡng điều trị vẫn là yếu tố chủ chốt.

Các điểm mạnh của UFH tĩnh mạch khi so với LMW heparin là giá thành thấp và độ an toàn của nó khi dùng cho các bệnh nhân suy thận. Một lợi thế nữa đó là nó có thời gian bán hủy ngắn nên có thể mất tác dụng nhanh trong những trường hợp cần (vd như sắp phẫu thuật khẩn). Bất lợi lớn của nó là phải nhập viện theo dõi và dù tiêm mạch hay tiêm dưới da nó cũng đồng hành với nguy cơ cao hơn gây ra HIT (giảm tiểu cầu do heparin).

Các dữ liệu ủng hộ cho hiệu quả của UFH khi tiêm dưới da bao gồm:

• • Một phân tích 16 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên trên bệnh nhân VTE, khi so sánh với UFH tiêm mạch lúc khởi đầu, đường tiêm dưới da cho tỷ lệ tương tự khi xét về tiêu chí tái phát (5.7 versus 3.5 percent), tử vong (0.3 percent each) và xuất huyết (4.4 versus 4.8 percent).
  • Một phân tích 4 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên khác, đã chứng minh LMW heparin và UFH tiêm dưới da có tỷ lệ tương tự xét trên tiêu chí tử vong (4.3 so 4% với UFH tiêm dưới da), tái phát huyết khối (3.3 so 4% với UFH tiêm dưới da) và xuất huyết nặng (2.3 so 1.8 % với UFH tiêm dưới da).

Các thuốc ức chế yếu tố Xa trực tiếp và thrombin

Các thuốc ức chế yếu tố Xa đường uống (như rivaroxaban, apixaban, edoxaban) hay các thuốc ức chế thrombin trực tiếp (như dabigatran), là những ứng cử viên tiềm năng cho kháng đông khởi đầu trên những bệnh nhân VTE vì khả năng khởi phát tác dụng cấp kỳ của chúng (hiệu quả đạt đỉnh chỉ sau 1 đến 4 giờ sau khi uống). Rivaroxaban and apixaban là các kháng đông đã được đánh giá và kết luận có thể sử dụng đơn trị mà không cần sử dụng heparin trước đó. Ngược lại, các nghiên cứu thử nghiệm đánh giá 2 thuốc, dabigatran and edoxaban, tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều đã được điều trị kháng đông heparin trong 5 ngày trước đó rồi mới dùng đến chúng. Chính do nghiên cứu này, chúng tôi ưu tiên sử dụng heparin ngắn hạn (thường là LMW heparin) sau đó chuyển sang dùng dabigatran hoặc edoxaban.

Liều lượng

Liều khởi đầu kinh điển với các bệnh nhân có chức năng thận bình thường là:

• Rivaroxaban 15 mg dùng 2 lần/ngày (trong 3 tuần đầu)
• Apixaban 10 mg dùng 2 lần/ngày (trong 7 ngày đầu)
• Edoxaban 60 mg dùng 1 lần/ngày (và 30 mg 1 lần/ngày ở các bệnh nhân cân nặng dưới 60 kg) (sau liệu trình ban đầu 5 đến 10 ngày với 1 kháng đông ngoài đường uống)
• Dabigatran 150 mg 2 lần/ngày (sau liệu trình ban đầu 5 đến 10 ngày với 1 kháng đông ngoài đường uống)

Bám sát hiệu quả đã được chỉ ra trong các nghiên cứu lâm sàng, với các bệnh nhân mà sẽ khởi đầu bằng heparin, chúng tôi yêu thích và ưu tiên sử dụng các thuốc ức chế yếu tố Xa đường uống và ức chế thrombin trực tiếp trong khoảng từ 6-12 giờ sau khi liều cuối cùng của LMW heparin được tiêm dưới da cho bệnh nhân, và trong bối cảnh này, thuốc sẽ được sử dụng 2 lần/ngày; hoặc trong vòng 12-24 tiếng thì sẽ sử dụng 1 lần/ngày. Việc truyền UFH có thể ngưng ngay lập tức sau khi sử dụng các thuốc uống này.

Đa phần các thuốc này sẽ bài tiết qua thận, chính vì vậy, đừng đắn đo cân nhắc sử dụng cho các bệnh nhân suy thận. Việc phân phối hấp thu và hiệu quả của các thuốc này trên bệnh nhân béo phì cho tới nay vẫn chưa được biết rõ.

Hiệu quả cũng như độ an toàn khi sử dụng các thuốc ức chế Xa hay ức chế thrombin trực tiếp trong những tình huống nặng (như: DVT lớn, hoặc thuyên tắc phổi ảnh hưởng huyết động rõ rệt) vẫn chưa được biết rõ, chính vì điều này, chúng không nên được sử dụng trên các bệnh nhân mà khả năng là phải cần tiêu sợi huyết

Hiệu quả

Các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên đã được thực hiện trên bệnh nhân VTE để kiểm chứng độ hiệu quả cũng như tính an toàn khi sử dụng lâu dài (hơn 3 tháng) các thuốc kháng đông đường uống này. Khi so sánh với một liệu trình chứng khác (LMW heparin hoặc UFH tiêm mạch và sau đó sử dụng warfarin làm kháng đông kéo dài), người ta thấy tỷ lệ tử vong và biến cố xuất huyết nặng như nhau. Dĩ nhiên, các nghiên cứu lâm sàng đã báo cáo thấy có hiệu quả khi sử dụng liệu pháp Dabigatran (ức chế thrombin trực tiếp) và edoxaban (ức chế yếu tố Xa), sử dụng với thời gian tối thiểu là 5 ngày với kháng đông LMW hoặc UFH trước khi chuyển sang chúng (Dabigatran hay Edoxaban) để sử dụng kéo dài.

Tuy nhiên, ngược lại, các nghiên cứu lâm sàng với 2 thuốc là rivaroxaban và apixaban đã báo cáo cho thấy 2 thuốc này cũng có hiệu quả tốt, mặc dầu chúng được dùng đơn độc (đơn trị). Mặc dù, một liệu trình ngắn hạn (<48h) điều trị với heparin trước khi dùng chúng vẫn được cho phép, nhưng theo kinh nghiệm của chúng tôi, và theo như các nghiên cứu đã dẫn ra thì đơn trị với các thuốc này vẫn có hiệu quả và độ an toàn.

KHOẢNG THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ HEPARIN

Khoảng thời gian điều trị sẽ thay đổi dựa trên tiêu chí sử dụng thuốc kháng đông đường uống nào hay liệu rằng bệnh nhân này có khả năng phải tiêu sợi huyết hay không?

Các thuốc ức chế yếu tố Xa và thrombin trực tiếp

Khi các thuốc này được chọn, liệu pháp điều trị cùng với heparin không phải lúc nào cũng cần. Dĩ nhiên, một liệu trình ngắn hạn sử dụng heparin trước khi dùng rivaroxaban và apixaban được chấp thuận, và nếu bạn sử dụng dabigatran và edoxaban thì heparin phải sử dụng trước đó là 5 ngày.

Warfarin

Khi điều trị cùng với Warfarin vào ngày 1, không có lợi ích nào được tìm thấy để kéo dài liệu trình heparin vượt ra ngoài ngưỡng INR điều trị (bảng). Các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên đã chỉ ra một liệu trình ngắn hạn của heparin (điển hình từ 4-5 ngày) kèm với cho thêm Warfarin vào ngày thứ 1, cũng cho ra hiệu quả tương đương với liệu trình sử dụng heparin dài hạn (10 đến 14 ngày) với việc trì hoãn sử dụng Warfarin hơn (bắt đầu sử dụng rơi vào ngày 5 đến ngày 10). Ví dụ, trong một nghiên cứu ngẫu nhiên trên các bệnh nhân proximal DVT sử dụng heparin ngoài đường uống, khởi trị Warfarin vào ngày 1 của liệu trình, người ta thấy cũng tương đương với việc bắt đầu nó vào thời điểm từ ngày 5- 10 (7% mổi nhóm) , khi xét trên tiêu chí tái phát VTE trong thời gian quan sát là 3 tháng. Chính cách tiêp cận này, đã tạo ra nhiều thuận lợi cho việc tối thiểu hóa tổng số ngày bệnh nhân phải dùng kháng đông heparin, và do đó, giảm nguy cơ HIT. Trong thực hành lâm sàng, tiếp cận tương tự được chấp nhận với LMW heparin tiêm dưới da, UFH, và Fondaparinux.

Bảng: Protocol đề nghị cho việc khởi trị Warfarin

Số ngày điều trị Warfarin	INR <1.5	INR 1.5 đến 1.9	INR 2.0 đến 3.0	INR >3.0
Liều đề nghị ban đầu ở ngày 1 và 2
Bệnh nhân bình thường	5 mg*	n/a	n/a	n/a
Suy kiệt, suy dinh dưỡng, già, bệnh gan	2.5 mg*	n/a	n/a	n/a
Liều ở ngày 1 và sau đó
Ngày 3	5 to 10 mg	2.5 to 5 mg	0 to 2.5 mg	No dose
Ngày 4	10 mg	5 to 7.5 mg	0 to 5 mg	No dose
Ngày 5	10 mg	7.5 to 10 mg	0 to 5 mg	No dose
Ngày 6	7.5 to 12.5 mg	5 to 10 mg	0 to 7.5 mg	No dose

• bảng này được đề nghị trên bệnh nhân với một mức INR khởi đầu bình thường

Bệnh nhân khả năng cao phải sử dụng tiêu sợi huyết

Do một số bệnh nhân sẽ có cục huyết khối lớn ở chi dưới hay thuyên tắc phổi với cục huyết khối khổng lồ, UFH tiêm mạch thì thường được sử dụng cho giai đoạn “quyết định bệnh – ill-define period” (thỉnh thoảng nó có thể hơn 48 giờ), cho đến khi được bác sĩ đánh giá là tiêu sợi huyết không có chỉ định.Chẳng có hướng dẫn nào giúp cho việc định hướng thời gian sử dụng kháng đông trong các tình huống vừa nêu.

KHÁNG ĐÔNG KINH NGHIỆM

Khởi trị kháng đông theo kinh nghiệm sẽ phụ thuộc vào mức độ nghi ngờ VTE trong khi chờ các xét nghiệm xác chẩn. (thang điểm Well)

Bảng: thang điểm Wells score ( và Well score giản lược) đánh giá khả năng mắc huyết khối tĩnh mạch sâu

Đặc điểm lâm sàng	Điểm
Ung thư hoạt động (đang điều trị hoặc trong 6 tháng trước hoặc đang chăm sóc giảm nhẹ)	1
Liệt, bất động chi dưới	1
Nằm liệt giường với thời gian hơn 3 ngày, hay phẫu thuật lớn trong vòng 4 tuần	1
Phù căng khu trú đi theo đường đi của hệ tĩnh mạch sâu	1
Phù toàn bộ chân	1
Phù sưng vùng bụng chân hơn 3cm khi so với chân còn lại (không triệu chứng) (đo ngay dưới mỏm củ xương chày)	1
Phù ấn lỏm (rõ hơn ở chân có triệu chứng)	1
Nổi các tĩnh mạch nông (không giãn)	1
Chẩn đoán phân biệt khác khả năng cao không phải là huyết khối tĩnh mạch sâu	-2 (trừ 2)
Điểm số
Khả năng cao	>=3 điểm
Khả năng trung bình	1 hoặc 2 điểm
Khả năng thấp	0 hoặc thấp hơn
Giản lược
Thang điểm giản lược này thêm vào một biến: với các bệnh nhân có tiền sử DVT sẽ được tính thêm 1 điểm. Thang điểm giản lược nay chỉ xét 2 khả năng: có hoặc không
Khả năng có DVT	>= 2 điểm
Khả năng không có DVT	1 hoặc thấp hơn

CHUYỂN SANG LIỆU TRÌNH DUY TRÌ

Điều trị kháng đông nên được sử dụng trong suốt giai đoạn giao thoa từ liệu trình khởi đầu bước qua giai đoạn kéo dài (duy trì) (bảng)

Bảng: chuyển qua lại giữa các kháng đông (DOAC & WARFARIN)

Chuyển từ một DOAC sang Warfarin
Dabigatran	Sử dụng gối đầu Dabigatran với warfarin trong 3 ngày (chức năng thận bình thường); 2 ngày (với CrCl 30 to 50 mL/min); hoặc 1 ngày (CrCl 15 to 30 mL/min); lưu ý Dabigatran có thể góp phần làm tăng INR. Hoặc Sử dụng gối đầu Dabigatran cho đến khi INR đạt ngưỡng điều trị với Warfarin (ASH)*
Apixaban	Nếu như tiếp tục kháng đông là điều cần thiết, ngưng Apigatran và khởi trị một kháng đông ngoài đường uống với Warfarin. Tiếp tục kháng đông ngoài đường uống cho đến khi INR đạt ngưỡng điều trị với Warfarin (PI). Lưu ý Apigatran có thể góp phần làm tăng INR. Hoặc Sử dụng gối đầu Apigatran và Warfarin cho đến khi đạt ngưỡng INR điều trị với Warfarin, xét nghiệm kiểm tra trước khi cho liều Apigatran tiếp theo để hạn chế việc tăng INR (ASH)*.
Edoxaban	Giảm một nửa liều (từ 60mg còn 30mg mổi ngày hoặc từ 30mg còn 15mg mổi ngày) và đồng thời khởi trị Warfarin (PI). Ngưng Edoxaban khi INR >=2; lưu ý Edoxaban có thể gây tăng INR. Hoặc Ngưng Edoxaban và khởi trị một kháng đông ngoài đường uống kèm với Warfarin; tiếp tục kháng đông ngoài đường uống cho đến khi INR đạt ngưỡng điều trị với Warfarin. Hoặc Sử dụng gối đầu Edoxaban và Warfarin cho đến khi INR đạt ngưỡng điều trị với Warfarin , xét nghiệm kiểm tra trước khi cho liều Edoxaban tiếp theo để hạn chế việc tăng INR (ASH)*.
Rivaroxaban	Ngưng Rivaroxaban và khởi trị một kháng đông ngoài đường uống kèm với Warfarin; tiếp tục kháng đông ngoài đường uống cho đến khi INR đạt ngưỡng điều trị với Warfarin. Lưu ý Rivaroxaban có thể góp phần gây tăng INR. Hoặc Sử dụng gối đầu Warfarin và Rivaroxaban cho đến khi INR đạt ngưỡng điều trị với Warfarin , xét nghiệm kiểm tra trước khi cho liều Rivaroxaban tiếp theo để hạn chế việc tăng INR (ASH)*.

Chuyển từ Warfarin sang một DOAC
Dabigatran	Ngưng Warfarin, theo dõi PT/INR, khởi trị Dabigatran khi INR<2(PI)
Apixaban	Ngưng Warfarin, theo dõi PT/INR, khởi trị Apixaban khi INR<2(PI)
Edoxaban	Ngưng Warfarin, theo dõi PT/INR, khởi trị Edoxaban khi INR≤2.5 (PI)
Rivaroxaban	Ngưng Warfarin, theo dõi PT/INR, khởi trị Rivaroxaban khi INR<3(PI)
Chuyển từ một DOAC sang một DOAC khác
Bất kỳ loại DOAC nào	Bắt đầu liều DOAC thứ 2 khi liều tiếp theo của loại DOAC đầu tiên đến, không sử dụng gối đầu.

DOAC: direct oral anticoagulant (kháng đông trực tiếp) ; CrCl: creatinine clearance; INR: international normalized ratio; ASH: American Society of Hematology clinical practice guideline – hiệp hội hướng dẫn thực hành lâm sàng huyết học Hoa Kỳ; PI: package insert; PT: prothrombin time.

*từ 2 đến 3 ngày sử dụng gối đầu sau khi INR đạt ngưỡng điều trị có thể sẽ cần thiết trên các đối tượng nguy cơ huyết khối cao hơn , bởi vì PT/INR có thể vào ngưỡng điều trị trước cả khi hiệu lực của kháng đông tác dụng hoàn toàn. Với những bệnh nhân sử dụng chiến lược gối đầu Warfarin và DOAC, bác sĩ cần nhớ DOAC có thể góp phần tăng INR.

The End – Thank you

 

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NHIỄM KHUẨN GRAM ÂM ĐA KHÁNG

PGS. TS. BS PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN

Trưởng Bộ Môn Nhi – ĐHYD TPHCM Trưởng Khoa Hồi Sức Nhiễm – BVNĐ1

Nội dung

1. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gram âm
2. Cơ chế kháng của vi khuẩn gram âm
3. Hướng dẫn điều trị hiện nay
4. Kết luận

1. Vi khuẩn đa kháng

WHO priority bacterial pathogens list for research and development of new antibiotics.^a

cterial Pathogen

inetobacter baumannii, carbapenem-resistant eudomonas aeruginosa, carbapenem-resistant terobacteriaceae,^b carbapenem-resistant, 3rd generation phalosporin-resistant

ycobacteria, including Mycobacterium tuberculosis

terococcus faecium, vancomycin-resistant aphylococcus aureus, methicillin-resistant, vancomycin termediate and resistant

licobacter pylori, clarithromycin-resistant mpylobacter, fluoroquinolone-resistant lmonella spp., fluoroquinolone-resistant

isseria gonorrhoeae, 3rd generation cephalosporin-resistant, oroquinolone-resistant

eptococcus pneumoniae, penicillin-non-susceptible

	ESKAPE pathogens: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp Thời gian ở BV dài, tỷ lệ tử vong cao Thuốc mắc, hiệu quả có thể kém, tác dụng phụ nhiều
Priority Ba
Critical Ac Ps En ce M High En St in He Ca Sa Ne flu Medium Str

Haemophilus influenza, ampicillin-resistant

Shigella spp., fluoroquinolone-resistant C. González-Bello / Bioorganic & Medicinal Chemistry Letters 27 (2017) 4221–4228

Dùng KS không thích hợp và tử vong

Dùng KS không thích hợp trong NKH tăng tỷ lệ tử vong 1.46; Với VK đa kháng tăng 9.09

Adjusted odds ratio

Infectious Diseases – Surveillance, Prevention and Treatment Volume 9 – 2022

Adjusted odds ratio

Sameer S Kadri et all , Lancet Infect Dis 2020

A

3

2

1

0

All

Staphylococcus β-haemolytic

aureus streptococcus

Enterococcus Enterobacteriaceae Non-glucose spp spp fermenters

B

3

2

1

0

Bloodstream infections

Sepsis without shock

Septic shock

Antibiotic- resistant phenotype

Antibiotic- susceptible phenotype

Tính kháng của đơn vị, quyết định chọn KS

Nhiễm khuẩn gram âm và kháng thuốc

84,2% NKBV do vi khuẩn gram âm

• A. baumanii 24,4%, P. aeruginosa 13,8% và K. Pneumonia 11.6%
• Tỷ lệ kháng carbapenem: A. baumanii 89,2%, P. aeruginosa 55,7% và K. Pneumonia 14,9%

Phu VD, et al. (2016) Burden of Hospital Acquired Infections and Antimicrobial Use in Vietnamese Adult Intensive Care Units. PLoS ONE 11(1): e0147544.

Hồ Chí Minh: BVNĐ1 2016-2021

VI KHUẨN GRAM ÂM

800

700

726

631

600

500

524

453

462

400

300

305

380

423

398

329

302

250

230

200

176

138

202

199

115

100

0

26 35

44 37

43 60 38

72 50 66

7 7

2016

Acin2e0to1b7acter spp Escherichia coli

2018Haemophilus influenzae Kleb2s0ie1l9la pneumoniae Pseudomona2s02ae0ruginosa

2021

Dữ liệu vi sinh do BCV cung cấp

Antibiotic name

K

háng kháng sinh Tại BVNĐ1 2020		Acinetobacter spp (N=217), %	Escherichia coli (N=295), %	Klebsiella spp (N=258), %	Pseudomonas aeruginosa (N=106), %	Enterobacter spp (N=39), %
Ampicillin	–		97,3	–	–	97,4
Cefotaxime	83,8		73,5	69,4	–	56,4
Ceftriaxone	86,2		80,7	76,7	–	61,5
Ceftazidime	82,9		54,5	61,6	21,7	56,4
Cefuroxime	86,4		79,8	78,4	–	59
Cefepime	80,1		38,3	52,3	19,8	38,9
Chloramphenicol	–		26,5	24	–	30,7
Ciprofloxacin	73,7		70,2	47,3	18,9	53,8
Trimethoprim/Sulfamethoxazole	34,5		72,9	54,3	–	61,5
Gentamicin	65		46,8	58,9	12,3	38,4
Imipenem	76,5		14,2	44,2	27.6	25,6
Meropenem	76,5		13,9	44,7	24,3	28,2
Ertapenem	–		16,3	48,2	–	33,3
Ticarcillin/Clavulanic acid	77,4		30	60,1	29,7	44,7

Dữ liệu vi sinh do BCV cung cấp

Sử dụng kháng sinh không hợp lý

CDC 2016: 3 đơn có 1 đơn KS không cần thiết.

• Tỷ lệ còn cao trong chăn nuôi,…

Tác hại của dùng kháng sinh không hợp lý

“Collateral damage” đề cập đến ảnh hưởng của điều trị kháng sinh:

1. Tạo các dòng kháng thuốc

Phát triển các vi khuẩn tạm trú (colonization)

1. Phát triển các vi khuẩn đa kháng
   • Cephalosporin có thể tạo vancomycin-resistant enterococci,
   • Klebsiella pneumoniae tiết ESBL, beta-lactam-resistant Acinetobacter sp, Clostridium difficile.
   • Quinolone tăng các dòng MRSA và gram âm kháng quinolone

Paterson DL. “Collateral damage” from cephalosporin or quinolone antibiotic

therapy. Clin Infect Dis. 2004 May 15;38 Suppl 4:S341-5. doi: 10.1086/382690. PMID: 15127367.

Tăng sử dụng kháng sinh carbapenem

Global Antibiotic Resistance Partnership – Vietnam, 2008

Tăng sử dụng carbapenem, gia tăng kháng Ceftazidim của acinebacter

Global Antibiotic Resistance Partnership – Vietnam, 2008

• • • 310 bệnh nhân

Hình 4. Tỷ lệ kê đơn các nhóm kháng sinh

Đinh Thị Thúy Hà, TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 501 – THÁNG 4 – SỐ 1 –

2021

Tăng sử dụng kháng sinh và tỷ lệ kháng thuốc

Tăng sử dụng cephalosporin, gia tăng kháng của E coli

1-1-1990 đến 31-8-2012

Nguyen et al. BMC Public Health 2013, 13:1158 http://www.biomedcentral.com/1471-2458/13/1158

Các cơ chế kháng KS của vi khuẩn gram âm

An overview of the antimicrobial resistance mechanisms of bacteria. AIMS Microbiol. 2018; 4(3): 482–501. doi: 10.3934/microbiol.2018.3.482

Enterobacteriaceae

Tiến hoá của β-lactamases

2 nhóm này hoạt động thuỷ phân theo 2 con đường khác nhau.

Table 1.2. Functional classification of β-lactamases according to the Ambler system.

β-lactamase type Ambler sub-class Examples

Phân loại khác:

1. β-lactamases phổ hẹp: PNC, cepha thế hệ 1,2
2. β-lactamases phổ rộng: (ESBL): tất

cả trừ carbapenem

1. Carbapenemase

Serine β-lactamases

Metallo-β-lactamases (Class B)

Class A TEM-1, SHV-1, KPC-2

Class C DHA-1, CMY-1

Class D OXA-48

Class B1 NDM-1, IMP-1, VIM-2

Class B2 CphA, SFH-1

Class B3 GOB-11, L1

Understanding the evolution and biogenesis of the β-lactamase superfamily in Enterobacteriaceae, Doctor of Philosophy at Monash University in October 2022

Enterobacteriaceae

ESBL tại Việt Nam

Hospital	E. coli	Klesiella sp.
Bach Mai	18.0 (175/970)	3.0 (3/99) (isolated from blood)
NHTD	54.7 (64/117)	72.7 (176/242)
NHP	37.6 (146/388)	51.3 (294/573)
TB	23.4 (11/47)	7.0 (21/298)
Viet Duc	57.3 (63/110)	48.5 (16/33)
Saint Paul	31.7 (52/164)	41.2 (42.102)
Thanh Nhan	41.2 (7/17)	12.5 (1/8)
Hue	33.9 (103/304)	37.5 (69/184)
Da Nang	23.9 (112/468)	13.2 (58/438)
Binh Dinh	35.8 (210/586)	54.3 (227/418)
Children I	38.1 (275/722)	54.1 (392/724)
Dong Thap	14.7 (78/531)	25.0 (56/224)
Cho Ray	49.0 (25/51)	58.2 (139/239)
HTD	34.8 (24/69)	20.5 (9/44)

100

 

090

080

070

060

050

040

030

020

010

000

Global Antibiotic Resistance Partnership – Vietnam, 2008

2022 2023

6 tháng/2023, BVNĐ1, n =181

Enterobacteriaceae

ESBL

Blood stream Infection (BSI)

Countries K. pneumoniae E. coli

		Mean	Range	Mean	Range
Indonesia	Ceftriaxon	73.5	68.0–78.3	72.3	67.0–76.7
	Ceftazidime	69.4	64.0–74.8	58.7	53.0–64.3
	Cefotaxime	80.0*	68.0–88.2*	87.3	78.0–93.2
Malaysia	Ceftriaxon	33.3	31.0–35.3	25.5	24.0–27.3
	Ceftazidime	33.1	32.0–34.3	18.5	18.0–19.5
	Cefotaxime	35.3	34.0–36.6	27.3	26.0–28.5
Phillippines	Ceftriaxon	55.1	52.0–57.8	33.8	31.0–36.6
	Ceftazidime	50.8	48.0–53.6	26.2	24.0–28.8
	Cefotaxime	57.6	54.0–61.1	40.7	37.0–44.7
Thailand	Ceftriaxon	27.9	24.0–32.3	36.1	33.0–39.0
	Ceftazidime	29.6	25.0–34.3	19.3	17.0–21.9
	Cefotaxime	27.7	24.0–32.2	36.8	34.0–39.9
Myanmar	Ceftriaxon	80.0	58.0–91.9	82.1	67.0–91.0
	Ceftazidime	NA	NA	75.0	53.0–88.8
	Cefotaxime	92.9	69.0–99.6	77.4	60.0–88.6
Laos	Ceftriaxon	30.6	18.0–46.9	45.9	37.0–55.2
	Ceftazidime	76.9	50.0–91.8	44.6	33.0–56.7
	Cefotaxime	NA	NA	NA	NA

Table 4

2012

Prevalence (%) of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae. Country ICU isolates Non-ICU isolates All isolates

New Zealand	0	0	0
Philippines	58.8	27.5	36.8
Singapore	17.2	21.2	19.8
Thailand	44.4	45.3	45.2
Vietnam	81.0	43.8	55.1
Overall	43.8	37.6	39.4

ICU, Intensive Care Unit.

Kiratisin P, COMPACT II study. Int J Antimicrob Agents. 2012 Apr;39(4):311-6.

Sunaíno S, et al. Extended spectíum beta lactamase (ESBL)- píoducing Escheíichia coliand Klebsiella pneumoniae in Indonesia and South East Asian countíies: GLASS Data 2018. AIMS Micíobiol. 2023.

2018

Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii

Nước	P aeruginosa	A. baumannii	Gr âm khác
New Zealand P	10.3	–	12.5
Philippines	31.1	25.0	2.9
Singapore	23.3	90.5	4.2
Thailand	28.7	76.3	0.4
Vietnam	46.7	89.5	5.6

BV NĐ1, 2023

P aeruginosa kháng carbapenem 35%

A baumannii kháng carbapenem 77%

Kiratisin P, COMPACT II study. Int J Antimicrob Agents. 2012 Apr;39(4):311-6.

Enterobacteriaceae

Nguyên tắc điều trị

DOI: https://doi.org/10.1128/CMR.00003-20

Enterobacteriaceae

Chọn kháng sinh kháng carbapenem

	CRAB	ESBLs	CRPA non-MBL	CRE non-CP	CRE-KPC	CRE-OXA-48	CRE-MBL
New antibiotics Ceftolozane-tazobactam	No	Yes	Yes	No	No	No	No
Ceftazidime-avibactam	No	Yes	Yes	þ/e	Yes	Yes	No
Meropenem-vaborbactam	No	Yes	No	þ/e	Yes	No	No
Imipenem-cilastatin/ relebactam	No	Yes	Yes	þ/e	Yes	No	No
Plazomicin Eravacycline Cefiderocol	No Yes Yes	Yes Yes Yes	þ/e No Yes	Yes Yes Yes	Yes Yes Yes	Yes Yes Yes	þ/e Yes Yes
Old antibiotics Polymyxins	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes

Aminoglycosides	þ/e	þ/e	þ/e	þ/e	þ/e	þ/e	þ/e
Fosfomycin iv	No	Yes	þ/e	þ/e	þ/e	þ/e	þ/e
Aztreonam	No	No	þ/e	No	No	No	þ/e
Tigecycline	Yes	Yes	No	Yes	Yes	Yes	Yes
Temocillin	No	Yes	No	No	þ/e	No	No

M. Paul et al. / Clinical Microbiology and Infection 28 (2022) 521e547

Ceftazidime- Avibactam Trẻ từ 3 tháng

Các hướng dẫn điều trị

• 1. Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections
  2. M. Paul et al. / Clinical Microbiology and Infection 28 (2022) 521e547
  3. Guidelines for the diagnosis, treatment, prevention and control of infections caused by carbapenem- resistant gram-negative bacilli. China 2023
  4. Indian 2022: Guidance on Diagnosis & Management of Carbapenem Resistant Gram-negative Infections

1. Nhiễm khuẩn tiết niệu ESBL-E

Enterobacterales sinh ESBL

Viêm bàng quang không biến chứng TMP- SMX, Nitrofuratoin (hiệu quả) Levo, Cipro, carbapenem

1 liều AG

Viêm đài bể thận

Levofloxacin, Ciprofloxacin hay TMP- SMX Carbapenem hay AG (đủ liều)

Nitrofuratoin không đủ nồng độ thuốc trong thận

• Không dùng Amox-a Clav vì tỷ lệ thành công thấp, thay đổi vi khuẩn thường trú
• Doxycyline không có bằng chứng

Infectious Diseases Society of America 2022 Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum β- lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E), Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE), and Pseudomonas aeruginosa with Difficult-to-Treat Resistance (DTR-P. aeruginosa). Clin Infect Dis. 2022 Aug 25;75(2):187-212. doi: 10.1093/cid/ciac268. PMID: 35439291; PMCID: PMC9890506.

Nhiễm khuẩn ngoài tiết niệu ESBL-E

Enterobacterales sinh ESBL

Carbapenem (mero, Imi, erta)

Nặng hay giảm albumin (2,5)

• • Meropenem
  • Imipenem

Erta gắn albumin cao, giảm alb làm giảm nồng độ thuốc, tử vong tăng 5 lần

Sau đó có thể xuống thang bằng Levofloxacin, Ciprofloxacin hay Trimethoprim-sulfamethoxazole

Không

• Cefepime: ESBL phá huỷ, test không chính xác
• PIP/TAZO: Tazo hiệu quả

giảm, tử vong cao

• Beta lactam/chat ức chế: dành cho đa kháng

Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections

Điều kiện xuống thang: Nhạy, ổ nhiễm kiểm soát, huyết động ổn, hấp thu tốt

1. Nhiễm trùng đường tiểu do Gram âm kháng carbapenem (CRE)

CRE

Viêm bàng quang không biến chứng

TMP- SMX, Nitrofuratoin, Levofloxacin, Ciprofloxacin,

Colistin, AG 1 liều

Viêm đài bể thận

Levofloxacin, Ciprofloxacin hay TMP- SMX, AG

Ceftazidime- avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam, cefiderocol

Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections

Nhiễm trùng ngoài đường tiểu Gram âm kháng carbapenem

CRE không có thực hiện được test carbapenemase

Ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, và imipenem-cilastatin-relebactam

Nghi metallo: Cefiderocol hay Cef/avi+ Atreonam

Carbapenemase: blaKPC (86%)

• Ceftazidime-avibactam có hoạt tính hầu hết KPC-và OXA48
• Meropenem-vaborbactam & imipenem-cilastatin-relebactam KPC, không OXA-48
• Tất cả không có tác dụng metallo-β- lactamase (NDM)

“Ceftazidime-avibactam không có hoạt tính trên các chủng sinh men metallo-β-lactamase (MBL)”

ESCMID 2022:

• không có bằng

chứng

imipenem-cilastatin-

relebactam

• Khi kháng tất cả: Cefiderocol
• Khi kháng đơn trị: Cef-avi+ aztreonam

Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections

Cơ chế kháng của vi khuẩn gram âm

Meropenem- vaborbactam, Imipenem-cilastatin- relebactam chỉ KPC

Ceftazidime- avibactam cả KPC và OXA48

Nhiễm trùng ngoài đường tiểuGram âm kháng carbapenem

Gram âm đa kháng

KPC

Metallo-β-lactamase

NDM

OXA48 CRE

• 1. Ceftazidim-avibactam 2.Cefiderocol
• Mero/vabo và Imi/rele

không hoạt OXA48

tính

với

1. Ceftazidim- avibactam + aztreonam
2. Cefiderocol

Theo thứ tự khuyến cáo

1. Meropenem- vaborbactam
2. Ceftazidime-

avibactam,

1. Imipenem-cilastatin- relebactam
2. Cefiderocol

Khi không còn thuốc khác:

1. Tigecycline 2.Eravacycline Không dùng NTH và NT tiểu (vào mô nhanh), liều cao

Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections

• NDM không thuỷ phân aztreonam
• Atreonem lại bị phân huỷ

bởi khác

các

carbapenemase

Tỷ lệ chửa khỏi (85%), tử vong (12%) và kháng thấp nhất với mero/vabo

Nhiễm trùng Gram âm kháng carbapenem

Question 3.10: What is the role of polymyxins for the treatment of infections caused by CRE?

• 2 tháng 25 ngày, Nằm viện từ lúc sanh
• Viêm phổi thở máy tại BV.
• Kết quả kháng sinh đồ
• Điều trị: Meropenem + Colistin

Suggested approach: Polymyxin B and colistin are not suggested for the treatment of infections caused by CRE. Colistin can be considered as an alternative agent for uncomplicated CRE cystitis.

“Ceftazidime-avibactam không có hoạt tính trên các chủng sinh men metallo-β-lactamase (MBL)”

Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections

Nhiễm trùng Gram âm kháng carbapenem

Vi khuẩn Gram-âm đa kháng: Colistin kết hợp với carbapenem, fluoroquinolon, rifampicin

• 2 tháng 25 ngày, Nằm viện từ lúc sanh
• Viêm phổi thở máy tại BV.
• Kết quả kháng sinh đồ
• Điều

Colistin

trị:

Meropenem

+

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh

(ban hành kèm theo quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015)

Question 3.11: What is the role of combination antibiotic therapy for the treatment of infections caused by CRE?

Suggested approach: Combination antibiotic therapy (i.e., the use of a β-lactam agent in combination with an aminoglycoside, fluoroquinolone, tetracycline, or polymyxin) is not suggested for the treatment of infections caused by CRE.

“Ceftazidime-avibactam không có hoạt tính trên các chủng sinh men metallo-β-lactamase (MBL)”

Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections

CRE: colistin + Meropenem là lựa chọn cuối cùng

• • 2016-2018, châu Âu
  • 198 BN colistin (9 triệu Đv, 4,5 mỗi 12 giờ: 43,4%
  • 208 BN, Meropenem 2 g mỗi 8 giờ 45,2%
  • Đơn trị với Colistin:

1. Nồng độ thuốc thay đổi, khó đạt ngưỡng điều trị
2. Liều cao đạt ngưỡng gần với liều độc thận
3. Khổng đủ nồng độ thuốc trong phổi
4. Kháng colistin đã ghi nhận

Paul M, Daikos GL, Durante-Mangoni E, Yahav D, Carmeli Y, Benattar YD, et al. Colistin alone versus colistin plus meropenem for

treatment of severe infections caused by carbapenem-resistant Gram-negative bacteria: an open-label, randomised controlled trial.

Lancet Infect Dis. (2018) 18:391–400. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30099-9

CRE: kết hợp Colistin và carbapenem

Tử vong

PICO question 4. should polymyxin combination therapy be preferred over polymyxin monotherapy for treatment of CRGNB infections?

Cải thiện LS

• • Recommendation: Polymyxin combination therapy is recommended as a preferential choice over monotherapy for treating CRGNB infections in patients who requires polymyxin treatment (strong recommendation, moderate- quality evidence).
    • Polymyxin và carbapenem khi CRGNB nếu meropenem MIC <8 mg/L với CRE và 32 mg/L với CRAB.

Sạch khuẩn

Guidelines for the diagnosis, treatment, prevention and control of infections caused by carbapenem-resistant gram-negative bacilli. China 2023

Figure 12-1. Enteric Bacilli: Bacilli and Pseudomonas With Known Susceptibilities (See Text for Interpretation)

Tier 1

Ampicillin IV (amoxicillin PO)

Tier 2

Trimethoprim/sulfamethoxazole IV and PO

Cephalosporin (use the lowest generation susceptible)

• First: cefazolin IV (cephalexin PO)
• Second: cefuroxime IV and PO
• Third: cefotaxime/ceftriaxone IV (cefdinir/cefixime PO)
• Fourth: cefepime IV (no oral fourth generation)

Tier 3

Carbapenem IV (no PO)

• Meropenem/imipenem IV
• Ertapenem IV^a,b

Aminoglycoside IV (no PO)

• Gentamicin IV
• Tobramycin IV
• Amikacin IV^a,b

Combination beta- lactamase inhibitor

• Piperacillin/ tazobactam IV (no PO)^b

Tier 4

Ceftazidime/avibactam IV (no PO) (for carbapenem-resistant Klebsiella)^c

Tier 5

Tier 6

Abbreviations: ESBL, extended-spectrum beta-lactamase; IV, intravenous; PO, orally; SPICE, Serratia, indole-positive

Proteus, Citrobacter, Enterobacter.

Polymyxins: colistin IV (no PO)

Fluoroquinolone: ciprofloxacin IV and PO^b,d

ESBL-carrying bacilli considered resistant to all third- and fourth-generation cephalosporins

-AmpC inducible SPICE pathogens and Pseudomonas usually susceptible to cefepime (fourth generation) but resistant to third generation

Approach to Antibiotic Therapy for Drug-Resistant Gram-negative Bacilli & MRSA

12

HO O P

O

OH

Updates available at www.aap.org/

Nelsons

John D. Nelson, MD

Emeritus

Elizabeth D. Barnett, MD Joseph B. Cantey, MD, MPH David W. Kimberlin, MD Paul E. Palumbo, MD

Jason Sauberan, PharmD

J. Howard Smart, MD William J. Steinbach, MD Contributing Editors

Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy

29th Edition

John S. Bradley, MD

Editor in Chief

2023

4. P. aeruginosa kháng thuốc khó điều trị

DTR(2018): Kháng hết tất cả KS piperacillin-tazobactam, ceftazidime, cefepime, aztreonam, meropenem, imipenem-cilastatin, ciprofloxacin, levofloxacin.

Difficult to treat resistance (DTR): Resistance to all b-lactams, including carbapenems, b- lactamase inhibitor combinations and fluoroquinolones

Carbapenemase (BlaVIM)

Guiana extended-spectrum beta- lactamase Vietnamese extended-spectrum beta- lactamase [VEB]

ESBL

(Blaoxa10) AmPC

Bơm ra ngoài (Mex AB porrM

Giảm tinh thấm

Thay đổi PBP

Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections

P. aeruginosa kháng thuốc khó điều trị

20% – 60% P. aeruginosa kháng carbapenem, nhưng nhạy b- lactam khác

P. aeruginosa kháng thuốc/ kháng khó điều tíị

Còn nhạy β-lactam, Quinolone, carbapenem: dùng thuốc này liều cao, truyền kéo dài

Metalo-beta lactamase:

Cefiderocol

Ceftolozane-tazobactam, ceftazidime-avibactam, imipenem-cilastatin- relebactam, Cefiderocol

ESCMID 2022: Ceftolozane-tazobactam

Không có vai trò của KS khí dung

Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections

1. Carbapenem Resistant Pseudomonas aeruginosa

Treatment Options

• 1. Use a β-Lactam (ceftazidime or cefepime) or β-lactam-β-lactamase inhibitor combination (piperacillin-tazobactam or cefoperazone- sulbactam) if in-vitro susceptibility is demonstrated
  2. Aminoglycosides (if in-vitro susceptibility is demonstrated)
  3. Polymyxins (for infections in which no other treatment option is available)
• For patients with severe infections caused by CRPA susceptible in vitro only to polymyxins, aminoglycosides, or fosfomycin, a combination therapy is suggested. Polymyxins plus other agent to which organism has demonstrated susceptible MIC or in intermediate range or SDD (susceptible dose dependent) can be used in such scenario. (Consultation with an Infectious Disease Physician or a physician having experience in treating such infections is advised)

Indian 2022: Guidance on Diagnosis & Management of Carbapenem Resistant Gram-negative Infections

CRAB

Khó khăn với CRAB:

• 1. Tạm trú tại đường hô hấp, đo đó phân lập được không chắc tác nhân gây bệnh hay tạm trú tại đây.

CRAB kháng carbapenem gần như kháng hết các KS hiện nay, đo đó chọn lựa khó khăn.

• • • Kháng tạo: OXA carbapenemases (OXA- 24/40, OXA-23), metallo-β-lactamases, serine carbapenemases (e.g., Acinetobacter baumannii– derived cephalosporinases)
    • Kháng Aminoglycoside: qua methyltransferases
    • Kháng quinolone qua các đột biến của NST

Chưa có phác đồ chuẩn nào hiệu qủa với CRAB

CRAB: không có 1 phác đồ đơn trị nào

1. Tiếp cận điều trị: phối hợp ampicillin-sulbactam với ít nhất 1 thuốc khác

9. Khí dung Ks: không

1. Phối hợp KS (polymyxin b, minocycline, tige,

cefiderocol): 2 KS cho đến

khi cải thiện

8.Rifampicin Không

5. Vai trò của dẫn xuất tetracycline: minocycline và tigecycline liều cao

CRA B

6. Cefiderocol

Khi kháng hay không dung nạp tất cả, phối hợp KS khác

7. Meropenem và Imipenem truyền kéo dài:

không

1. Vai trò của ampicillin-sulbactam: liều cao là 1 thành phần của

điều trị, dù có kháng ampicillin

1. Vai trò của Polymyxin: dùng kết hợp KS khác, không có lợi khi

MIC > 2,

phối hợp 1 chất khác

Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections

4. Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii Question 4.1: What is the antibiotic of choice for CRAB? Recommendations

For patients with CRAB susceptible to sulbactam and HAP/VAP, we suggest ampicillin-sulbactam (conditional recommenda- tion, low certainty of evidence).

●

For patients with CRAB resistant to sulbactam, a polymyxin or

●

high-dose tigecycline can be used if active in vitro. Lacking evi- dence, we cannot recommend on the preferred antibiotic.

We conditionally recommend against cefiderocol for the treat- ment of infections caused by CRAB (conditional recommen- dations against use, low certainty of evidence).

●

Clinical Microbiology and Infection 28 (2022) 521e547

Question 4.2: Should combination therapy be used for the treatment of CRAB?

Recommendations

For all patients with CRAB infections, we do not recommend polymyxin-meropenem combination therapy (strong recom- mendation against use; high certainty of evidence) or poly- myxin-rifampin combination therapy (strong recommendation against use, moderate certainty of evidence).

●

For patients with severe and high-risk CRAB infections, we suggest combination therapy including two in vitro active anti- biotics among the available antibiotics (polymyxin, amino- glycoside, tigecycline, sulbactam combinations) (conditional recommendation for use, very low certainty of evidence).

●

For patients with CRAB infections with a meropenem MIC <8 mg/L, we consider carbapenem combination therapy, using high-dose extended-infusion carbapenem dosing, as good clin- ical practice (good practice statement).

●

• • 1. Carbapenem Resistant Non- Enterobacterales (Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa)
       1. Carbapenem Resistant Acinetobacter baumannii (CRAB)

Treatment Options

• • • • 1. High dose sulbactam (6-9g/day) on its own or as ampicillin-sulbactam (if susceptible) or cefoperazone-sulbactam (1g/1g).
        2. Polymyxins (use colistin instead of polymyxin B for UTI)
        3. Minocycline
        4. Tigecycline (do not use for UTI)
        5. Other agents like trimethoprim-sulfamethoxazole, aminoglycosides, if

susceptible Combination therapy with at least two active agents (include high dose sulbactam even if non-susceptible), whenever possible, is suggested for the treatment of moderate to severe CRAB infections

Indian 2022: Guidance on Diagnosis & Management of Carbapenem Resistant Gram-negative Infections

• • • • 1. S. maltophilia

Gen kháng thuốc: metallo β-lactamase, L2 serine β- lactamase

S. maltophilia

2 trong các kháng sinh sau:

TMP-SMX, minocyclin, tigecycline, levofloxacin cefiderocol

Phối hợp ceftazidime-avibactam và aztreonam

Không Ceftazidime “Ceftazidime-avibactam không có hoạt tính trên Stenotrophomonas maltophilia” Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections

Thời gian điều trị

Table 6: Duration of therapy for common clinical syndromes

Clinical Syndromes	Duration of therapy
Ventilator associated pneumonia or hospital acquired pneumonia	7-10 days
Complicated urinary tract infections	10 days
Catheter associated UTI	5-7 days
Intra-abdominal infections	4-7 days
Central line associated blood stream Infections	10 ays

*Removal of catheter or central line is strongly recommended if infection with an MDR organism is confirmed

Indian 2022: Guidance on Diagnosis & Management of Carbapenem Resistant Gram-negative Infections

Kết luận

MDRGN ngày càng nhiều, một phần lạm dụng hay dùng kháng sinh không phù hợp

Tối ưu việc dùng kháng sinh trong BV là quan trọng, cung cấp MIC và gen kháng

thuốc giúp cải thiện chọn lựa kháng sinh

Cần có các HD cập nhật cho sử dụng KS trong nhiễm gram âm đa kháng từng quốc gia hay đơn vị điều trị

 

Cơn tăng huyết áp khẩn cấp

UpToDate

8/27/2022

Table of Contents

1. Giới thiệu và định nghĩa 2
2. Đánh giá 2
3. Điều trị 3
   1. Các tiếp cận chung
   2. Tốc độ hạ huyết áp nhanh đến mức nào là phù hợp 4
   3. Mục tiêu hạ huyết áp 5
   4. Các chiến lược điều trị 5

Khi nào nên hạ huyết áp theo thời gian tính bằng nhiều giờ 5

Khi nào nên hạ huyết áp theo thời gian tính bằng nhiều ngày 6

Giới thiệu và định nghĩa

Tăng huyết áp nặng trên người trưởng thành (thường thường được định nghĩa là huyết áp tâm thu ≥180 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥120 mmHg) có thể gây ra nhiều biến chứng đe dọa tính mạng. Các biến chứng này bao gồm: bệnh não tăng huyết áp, xuất huyết võng mạc, phù gai thị, hoặc tổn thương thận cấp và bán cấp.

Xuất hiện nhiều và phổ biến hơn, đó là các bệnh nhân tăng huyết áp nặng nhưng chỉ có triệu chứng tương đối nhẹ hoặc hoàn toàn không hề có triệu chứng mặc dù huyết áp của họ đang trong ngưỡng “nặng” (ví dụ như ≥180/≥120 mmHg), thường thường chỉ đau đầu nhẹ nhưng không hề có triệu chứng của việc tổn thương cơ quan đích. Các kiểu tăng huyết áp nặng không triệu chứng này thỉnh thoảng còn được gọi với cái tên là tăng huyết áp khẩn cấp, và cũng như

tăng huyết áp cấp cứu, nó thường xẩy ra trên

Bảng 1: các bước đo huyết áp chuẩn

các bệnh nhân không chịu tuân thủ thuốc điều trị huyết áp hoặc không chịu tuân thủ chế độ ăn giảm mặn.

Bài này sẽ tóm tắt lại cách điều trị tăng huyết áp khẩn cấp. Các khuyến cáo bên dưới bài chỉ áp dụng cho các bệnh nhân không có tổn thương

cơ quan đích cấp hoặc tổn thương cơ quan đích đang tiến triển.

Đánh giá

Điểm quan trọng bậc nhất khi đánh giá một bệnh nhân tăng huyết áp nặng là phải loại trừ cho bằng được tổn thương cơ quan đích cấp tính hoặc đang tiến triển, bởi vì khi đó sẽ không còn là tăng huyết áp khẩn cấp nữa mà sẽ là tăng huyết áp cấp cứu.

Thêm nữa, tăng huyết áp nặng nên được xác định nhanh bằng cách đo huyết áp lặp lại nhiều lần và phải đo đúng chuẩn. (như bảng 1)

Các bước quan trọng để đo huyết áp đúng chuẩn	Các hướng dẫn chuyên biệt
Bước 1: chuẩn bị bệnh nhân phù hợp	Bệnh nhân ngồi ghế có tựa lưng, thư giản >5 phút Bệnh nhân nên tránh caffe, thể thao, hút thuốc ít nhất 30 phút trước đo Đảm bảo bệnh nhân có bàng quang trống Cả bệnh nhân và người đo không được trò chuyện với nhau trong suốt thời gian bệnh nhân thư giản và suốt thời gian đo Cởi tất cả các đồ đạc tại vị trí quấn bao huyết áp Việc đo huyết áp thực hiện khi bệnh nhân đang ngồi hoặc đang nằm trên bàn thăm khám
Bước 2: sử dụng kỹ thuật chuẩn để đo huyết áp	Sử dụng thiết bị đo huyết áp đã được chứng nhận và được kiểm tra thừng xuyên định kỳ Hỗ trợ tay bệnh nhân (vd đang ngồi ghế) Vị trí chính giữa của bao quấn nên ngang

	mức nhĩ phải (điểm giữa xương ức) Sử dụng bao quấn có kích thước chuẩn Cả màng và chuông của ống nghe đều có thể được sử dụng để ghi nhận tiếng mạch
Bước 3: tiến hành đo	Trong lần khám đầu tiên, đo huyết áp cả 2 tay và ghi nhận giá trị huyết áp ở tay cao hơn Đo lập lại sau 1-2 phút Bắt mạch, tại vị trí mất mạch bơm thêm 20- 30mmHg rối đặt ống nghe Xả cuff với tốc độ 2mmHg mổi giây và nghe tiếng Korotkoff
Bước 4: ghi nhận chỉ số huyết áp chính xác	1. Ghi nhận huyết áp tâm thu và tâm trương. Ghi nhận huyết áp tâm thu tại vị trí nghe được tiếng Korotkoff đầu tiên, ghi nhận huyết áp tâm trương tại vị trí biến mất tiếng Korotkoff.
Bước 5: đọc giá trị trung bình	1. Sử dụng giá trị trung bình của 2 lần đo trong 2 lần đến thăm khám để quyết định mức huyết áp
Bước 6: trả kết quả đọc cho bệnh nhân

Điều trị

Cho đến hiện giờ điều trị tối ưu cho các bệnh nhân tăng huyết áp khẩn cấp vẫn chưa được là rõ ràng. Các dữ liệu từ các nghiên cứu cho thấy điều trị bệnh nhân tăng huyết áp khẩn cấp ngoại trú không hiệu quả và họ thường bỏ việc tái khám điều trị. Thêm nữa, nhiều bệnh nhân trong các bệnh nhân này đã quay lại nhập cấp cứu chỉ trong vòng 3 tháng với tình trạng huyết áp không kiểm soát nổi.

Các tiếp cận chung – có nhiều câu hỏi đã được đặt ra xung quanh việc điều trị bệnh nhân tăng huyết áp khẩn cấp như:

• Huyết áp nên hạ nhanh nhưng với tốc độ như thế nào? – huyết áp nên hạ thấp với tốc độ tính bằng giờ đến ngày, tốc độ hạ nên chậm hơn nữa có thể nên thực hiện trên các bệnh nhân lớn tuổi, là các bệnh nhân rất nhạy cảm dễ bị thiếu máu tim hoặc não nếu huyết áp hạ quá nhanh.
• Mức huyết áp mục tiêu là bao nhiêu khi hạ trong khoảng thời gian vừa nêu? – huyết áp thường thường nên được hạ xuống

<160/<100 mmHg. Tuy nhiên, áp lực động mạch trung bình không nên bị hạ thấp hơn ngưỡng 25-30% trong 2 đến 4 giờ đầu. Do đó, huyết áp mục tiêu ngắn hạn trong vài giờ đầu có thể cần phải trên 160/100 mmHg ở các bệnh nhân có mức huyết áp rất cao.

Cách tiếp cận này không được nghiên cứu quá rõ ràng và chủ yếu là dựa vào kinh nghiệm. Với dài hạn, huyết áp nên được giảm nhiều hơn (ví dụ <140/<90 mmHg hoặc <130/<80 mmHg)

• Mục tiêu huyết áp này nên đạt được bằng cách nào? – chiến lược hạ huyết áp trên các bệnh nhân này sẽ phụ thuộc vào câu hỏi liệu bệnh nhân nên được hạ huyết áp nhanh đến cỡ nào, hạ trong thời gian tính bằng giờ hay hạ trong thời gian tính bằng ngày. Cần biết thêm, việc chuyển bệnh nhân đến một nơi

yên tĩnh nghỉ ngơi là đã có thể hạ huyết áp từ 10-20mmHg hoặc thậm chí nhiều hơn nữa.

• • Nếu huyết áp cần được hạ với thời gian tính bằng giờ, thì vài bác sỹ sẽ chọn clonidine hoặc captopril đường uống, tuy nhiên hiệu quả rất biến đổi. Ngược lại, vài bác sỹ lại thích dùng các thuốc tác dụng dài (ví dụ như amlodipine, chlorthalidone) và hẹn tái khám lại sau 1-2 ngày.
  • Nếu huyết áp cần được hạ với thời gian tính bằng ngày, tiếp cận của chúng tôi sẽ tùy thuộc vào tình huống đấy là gì. Nhìn chung, điều trị sẽ là tiếp tục thuốc huyết áp đang có (ở các bệnh nhân không tuân thủ điều trị), hoặc thêm thuốc trên toa có sẵn.

Tốc độ hạ huyết áp nhanh đến mức nào là phù hợp

Tốc độ hạ nhanh đến cỡ nào mà vẫn đem lại sự an toàn vẫn còn đang bị tranh cãi và cho tới nay vẫn chưa có một bằng chứng y khoa nào đủ mạnh để thống nhất việc này. Trên bệnh nhân không có triệu chứng, lời khuyên vẫn là hạ từ từ với thời gian tính bằng giờ đến ngày.

Lời khuyên trên bắt nguồn và mong muốn đạt được sự cân bằng giữa 2 thành tố:

• 1. Các yếu tố biến cố nguy cơ có thể xẩy ra (nhồi máu não, tổn thương thận cấp, nhồi máu cơ tim) nếu huyết áp hạ quá nhanh hoặc hạ dưới ngưỡng tự điều chỉnh của

cơ thể để duy trì tình trạng tưới máu mô

• 1. Nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch tức thì khi tình trạng huyết áp tăng lên quá cao.

Chẳng có một bằng chứng lợi ích nào cho thấy từ việc hạ huyết áp nhanh trên bệnh nhân không triệu chứng, và hầu hết các bệnh nhân nhập viện

đều có thể điều trị ngoại trú. Các nghiên cứu sau đây đã mô tả điều đó:

• Một nghiên cứu hồi cứu với 59,535 bệnh nhân, nhập viện với tăng huyết áp nặng không triệu chứng, người ta không thấy có lợi ích gì giữa nhóm bệnh nhân nằm cấp cứu với nhóm bệnh nhân điều trị tại nhà. Vào tháng thứ 6 của nghiên cứu, tỷ lệ các biến cố tim mạch nặng thấp tương đương ở cả 2 nhóm bệnh nhân (0.9 percent), và nhóm bệnh nhân điều trị tại nhà có tỷ lệ nhập viện 30 ngày thấp hơn (48 versus 59 percent). Mặc dù tỷ lệ kiểm soát được huyết áp tốt hơn ở nhóm nhập cấp cứu, nhưng đến cuối tháng thứ 6 người ta chẳng ghi nhận được sự khác biệt gì.
• Một nghiên cứu hồi cứu khác gồm 1016 bệnh nhân nhập khoa cấp cứu; 435được điều trị huyết áp bằng phương pháp khẩn cấp, nhóm khác gồm 581 bệnh nhân thì được điểu trị nhưng không khẩn cấp bằng. Không có sự khác biệt gì giữa 2 nhóm tại thời điểm 24 giờ và 30 ngày sau đó. Và cũng chẳng có sự khác biệt có ý nghĩa gì về tử vong tại thời điểm 30 ngày và 1 năm theo dõi.

Ngược lại, việc điều trị hạ áp quá nhanh và quá cực đoan có thể gây ra thiếu máu não và thiếu máu cơ tim hoặc thậm chí tổn thương thận nếu huyết áp bị tụt xuống dưới ngưỡng tưới máu mô. Các biến cố này thường được quan sát thấy với việc điều trị bằng nifedipine ngậm dưới lưỡi mà thưỡng dẫn đến việc tụt huyết áp không thể kiểm soát và ngoài tầm dự đoán. Dĩ nhiên, không chỉ riêng nifedipine , các nhóm thuốc khác vẫn có thể gây hạ áp nhanh, mạnh và ngoài tầm dự đoán. Trong một nghiên cứu, 147 nhập viện với huyết áp tâm thu ≥220 mmHg hoặc tâm trương ≥120 mmHg được theo dõi sau

khi cho uống thuốc huyết áp. Vào giờ thứ 5, huyết áp tâm thu đã tụt dưới <140 mmHg ở 30 bệnh nhân và <120 mmHg ở 9 bệnh nhân; 14 bệnh nhân (9%) bị tụt huyết áp dưới 100 mmHg. Clonidine chịu trách nhiệm cho sự tụt huyết áp cực đoan này.

Các biến cố nguy cơ nên được cân nhắc kỹ trên từng cá thể bệnh nhân chuyên biệt khi quyết định việc nên hạ huyết áp nhanh đến cỡ nào. Ví dụ các bệnh nhân lớn tuổi sẽ là các cá thể có nguy cơ thiếu máu não và tim khi huyết áp hạ quá nhanh và/ hoặc quá nhiều. Trên các bệnh nhân có áp lực mạch lớn (ví dụ huyết áp tâm

trương <90 mmHg và huyết áp tâm thu ≥180 mmHg) thì huyết áp mục tiêu ban đầu cần đạt được nên ở một tốc độ chậm hơn (có thể tính bằng tuần hoặc hơn nữa).

Mục tiêu hạ huyết áp

Ở người trưởng thành, mục tiêu hạ huyết áp nếu cần hạ trong thời gian ngắn là ≤160/≤100 mmHg. Tuy nhiên, trong vài giờ đầu, huyết áp trung bình không nên hạ thấp hơn 25 to 30 % so với ban đầu.

Các chiến lược điều trị – Tất cả các bệnh nhân nên được đến phòng yên tĩnh để nằm nghỉ. Chỉ cần nằm nghỉ 30 phút thôi, huyết áp có thể giảm

≥20/10 mmHg trong 32% bệnh nhân. Nếu không hiệu quả thì lúc đó hãy cân nhắc đến việc dùng thuốc để hạ áp.

Khi nào nên hạ huyết áp theo thời gian tính bằng nhiều giờ

Bệnh nhân có các nguy cơ biến cố tim mạch khi huyết áp cao, bao gồm bệnh nhân có túi phình nội sọ hoặc túi phình động mạch chủ đã được chẩn đoán, sẽ là nhóm bệnh nhân nên hạ huyết áp tính bằng giờ.

Có rất nhiều cách khác nhau để hạ huyết áp theo giờ bao gồm, nifedipine uống hoặc ngậm;

nitrates, captopril, hoặc clonidine uống hoặc hydralazine; Tuy nhiên, nifedipine ngậm dưới lưỡi là chống chỉ định trong bối cảnh này và không nên sử dụng. Như đã lưu ý ở trên, thiếu máu tim hoặc não có thể xảy ra nếu hạ huyết áp quá cực đoan, và người ta thấy nó thường xuất hiện khi bác sĩ điều trị bằng nifedipine ngậm dưới lưỡi. Đây cũng là lý do chính viên nifedipine đã không được FDA Hoa Kỳ thông qua, và đó cũng là lý do nhiều bệnh viện đặc biệt là khoa cấp cứu cấm sử dụng thuốc này.

Có sự khác biệt về chính sách của các quốc gia và vùng lãnh thổ trong việc điều trị tăng huyết áp khẩn cấp. Ở vài nơi, chính sách bắt buộc huyết áp phải được điều trị và hạ thấp dưới ngưỡng tùy ý trước khi cho bệnh nhân xuất viện. Trên các bệnh nhân như vầy, 2 thuốc phổ biến được sử dụng là:

• Clonidine uống
• Captopril uống (nếu bệnh nhân không quá tải thể tích)

Tuy nhiên, thình thoảng các thuốc hạ áp khác cũng có thể được sử dụng. Vài chuyên gia lại thích chọn các nhóm thuốc hạ áp tác dụng dài

(loại dùng để trị tăng huyết áp mạn) hơn là chọn ưu tiên các thuốc tác dụng ngắn.

Sau khi cho thuốc, bệnh nhân nên được theo dõi để đảm bảo sau vài giờ huyết áp giảm được từ 20-30 mmHg. Sau đó, một thuốc tác dụng dài nên được kê, và bệnh nhân có thể được cho về nhà để theo dõi và tái khám sau vài ngày. Huyết áp có thể giảm lâu hơn khi sử dụng thuốc captopril và có thể giảm nhiều hơn với các bệnh nhân xơ hóa động mạch thận.

Một tiếp cận an toàn hơn đó là hãy thôi khoog dùng các thuốc tác dụng ngắn và khởi trị bằng thuốc tác dụng kéo dài (vd như amlodipine hay chlorthalidone) và theo dõi bệnh nhân trong 1-2

ngày. Chiến lược này có thể ưu việt hơn việc ngay từ đầu sử dụng thuốc tác dụng ngắn, và có lẻ trong tương lai nó sẽ giúp nhìn nhận lại việc có nên sử dụng thuốc tác dụng ngắn trong điều trị ban đầu ở bệnh nhan tăng huyết áp nặng không triệu chứng.

Khi nào nên hạ huyết áp theo thời gian tính bằng nhiều ngày

Bệnh nhân mà không cần hạ huyết áp quá nhanh (tính bằng giờ như đã nêu trên), nên được hạ áp theo thời gian tính bằng ngày. Trên các bệnh nhân mà không tuân thủ điều trị, thì chỉ cần cho sử dụng tiếp thuốc đa có thường là đã đủ.

Nhóm bệnh nhân tăng huyết áp đã được điều trị trước đó – Trong số các bệnh nhân đã được điều trị huyết áp thì các điều sau đây có thể phù hợp với họ:

• Tái sử dụng lại các thuốc huyết áp trước đó (nhưng tránh các thuốc gây tăng huyết áp dội như đồng vận alpha-2-trung ương, beta blockers liều cao) khi họ không tuân thủ điều trị.
• Tăng liều thuốc hiện tại họ đang dùng hoặc thêm thuốc. Thực tế, chúng tôi quan sát thấy cách tăng liều thường được sử dụng hơn.
• Thêm một thuốc lợi tiểu phù hợp chức năng thận, dặn dò bệnh nhân lại việc hạn chế muối mặn,

Nhóm bệnh nhân không điều trị gì trước đó – với nhóm này sẽ có nhiều lựa chọn. Việc điều trị nên cân nhắc đến nguy cơ khi tăng huyết áp nặng kéo dài, và nguy có xuất hiện các biến cố mạch máu khi hạ áp quá nhanh.

Tới hiện tại chưa có nghiên cứu nào khuyến cáo một thuốc đặc hiệu nào nên sử dụng trên nhóm

bệnh nhân mà huyết áp họ nên hạ với thời gian tính bằng ngày. Nhóm thuốc CCB (không phải nifedipine), Beta-bloker, ACEi, ARB đều có thể sử dụng.

Vài chuyên gia khởi trị bằng việc kết hợp thuốc hoặc dùng viên kết hợp. Nguyên lý cho việc này đó là hầu hết các bệnh nhân với huyết áp

≥20/10 mmHg huyết áp mục tiêu sẽ đòi hỏi cần nhiều hơn một thuốc huyết áp. Nếu, trên một bệnh nhân chưa điều trị gì, nhập viện với cơn

tăng huyết áp khẩn cấp không triệu chứng, mục tiêu hạ áp nên được hạ theo ngày (hơn là theo giờ), và kết hợp thuốc nên được sử dụng. Cá nhân chúng tôi chọn sự kết hợp một CCB tác dụng dài cộng với mọt ACEI/ARB tác dụng dài. Việc chọn lựa của chúng tôi dựa trên nghiên cứu ACCOMPLISH, được thảo luận trong một bài khác.

Không có nhiều khả năng cho việc kết hợp 2 thuốc tác dụng kéo dài ở liều thấp nhất gây ra việc hạ áp quá nhanh và cực đoan. Dĩ nhiên, khi kết hợp thuốc thì cần phải theo dõi sát bệnh nhân, bởi vì, tác dụng của hiệp đồng 2 thuốc đôi khi không xẩy ra trong vài ngày đầu, mà có thể lâu hơn, nếu không theo dõi sát huyết áp có thể hạ quá nhanh mà không hay biết.

Theo dõi và follow-up – Bệnh nhân tăng huyết áp nặng không triệu chứng thường được điều trị tại khoa cấp cứu, do họ là các bệnh nhân cần được xét nghiệm để loại tổn thương cơ quan đích và họ cần được điều trị thuốc và theo dõi nhiều giờ. Dĩ nhiên, các bệnh nhân này vẫn có thể điều trị và theo dõi tại phòng khám nếu điều kiện theo dõi cho phép.

Lý tưởng nhất, bệnh nhân nên được theo dõi vài giờ để đảm bảo huyết áp ổn định hoặc đang cải thiện dần. Nếu họ vẫn không có triệu chứng, thì họ có thể được chuyển sang điều trị lâu dài sao cho huyết áp mục tiêu ≤160/100 mmHg. Qua

nhiều tuần lễ hoặc qua nhiều tháng sau, thuốc huyết áp nên được chỉnh lại để cố gắng đạt

được mức huyết áp tối ưu nhất cho từng cá thể hóa bệnh nhân.

THE END – THANK YOU

Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization

Nội dung

1. GIỚI THIỆU 3
2. CÁC ĐỊNH NGHĨA 3
3. CÂN NHẮC XEM BỆNH NHÂN CẦN ĐIỀU TRỊ Ở ĐÂU 3
4. XEM XÉT KHẢ NĂNG BỆNH NGUYÊN NÀO GÂY BỆNH 4
   1. KHOA NỘI 4
   2. KHOA ICU 4
   3. NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM PSEUDOMONAS VÀ NHỮNG BỆNH NGUYÊN KHÁNG THUỐC 4
5. CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN 6
6. KHỞI TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM 6
   1. KHỞI TRỊ KHÁNG KHUẨN 7
      1. Thời gian của kháng sinh 7
      2. Đƣờng dùng thuốc 8
   2. ĐIỀU TRỊ KHI NHẬP KHOA NỘI 8
7. Trƣờng hợp không nghi ngờ nhiễm MRSA hay Pseudomonas 8
8. Trƣờng hợp nghi ngờ có nhiễm MRSA hoặc Pseudomonas 9
9. Trƣờng hợp bệnh nhân dị ứng với Penicillin và Cephalosporin 9
   1. ĐIỀU TRỊ KHI NHẬP KHOA ICU 11
10. Trƣờng hợp không nghi ngờ nhiễm Pseudomonas hay MRSA 11

Bảng: chọn kháng sinh kinh nghiệm tại thời điểm nhập ICU – không nguy cơ nhiễm Pseudomonas hay MRSA 12

1. Trƣờng hợp nghi ngờ nhiễm Pseudomonas 12

Bảng: chọn kháng sinh kinh nghiệm tại thời điểm nhập ICU – có nguy cơ nhiễm Pseudomonas 12

1. Trƣờng hợp nghi ngờ nhiễm MRSA 13
2. Trƣờng hợp dị ứng với Penicillin và Cephalosporin 13
3. Liệu pháp hỗ trợ thêm: Glucocorticoids 14
4. Liệu pháp trị cúm 15
5. NHỮNG THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO 15
   1. THỜI GIAN ĐÁP ỨNG LÂM SÀNG VỚI ĐIỀU TRỊ 15
   2. ĐÁP ỨNG CỦA ĐIỀU TRỊ TRÊN HÌNH ẢNH HỌC 16
   3. VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ 16
6. Thu hẹp khoảng trị liệu (“xuống thang”) 16
7. Chuyển đến kháng sinh đƣờng uống 19
8. Thời gian nằm viện 20
9. Thời gian điều trị 21
10. Theo dõi lâm sàng sau khi xuất viện 23
11. Theo dõi kết quả chẩn đoán hình ảnh học phổi 23
12. NHỮNG CÂN NHẮC CÁC TRƢỜNG HỢP ĐẶC BIỆT 23
13. NHIỄM MRSA MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG (COMMUNITY-ACQUIRED MRSA) 23
14. NHIỄM CÁC CHỦNG KHÔNG ĐIỂN HÌNH (ATYPICAL BACTERIA) 24
15. NHỮNG TÁC DỤNG PHỤ (CAVEATS – BÁO TRƢỚC) KHI SỬ DỤNG FLUOROQUINOLONES VÀ MACROLIDES 24
16. NGUY CƠ TÁI NHẬP VIỆN 25
17. NHỮNG THUỐC KHÁNG KHUẨN MỚI 25
18. PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI 26
    1. TIÊM NGỪA CÚM VÀ PHẾ CẦU 26
    2. NGƢNG THUỐC LÁ 26
    3. PHÒNG NGỪA TÉ NGÃ 26
19. GIỚI THIỆU

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community-acquired pneumonia (CAP)) được định nghĩa là một tình trạng nhiễm trùng cấp tính mô kẻ phổi ở một người mà nhiễm phải ngoài cộng đồng, để phân biệt với thuật ngữ viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (hospital-acquired (nosocomial) pneumonia (HAP)).

CAP là một bệnh có thể chuyển nặng và khá phổ biến. Có khả năng gây tàn phế và tử vong với những bệnh nhân lớn tuổi hoặc những bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc.

CÁC ĐỊNH NGHĨA

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community-acquired pneumonia (CAP)) được định nghĩa là một tình trạng nhiễm trùng cấp tính mô kẻ phổi ở một người mà nhiễm phải ngoài cộng đồng, để phân biệt với thuật ngữ viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (hospital-acquired (nosocomial) pneumonia (HAP)).

Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (Health care-associated pneumonia (HCAP; không còn được sử dụng))là gốc từ dùng để ám chỉ loại viêm phổi gây ra khi bệnh nhân sử dụng các tiện ích y tế (viện dưỡng lão, các trung tâm chạy thận…), hoặc sau khi nhập viện gần đây. Gốc từ HCAP dùng để nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm khuẩn với các bệnh nguyên đa kháng. Dĩ nhiên, việc phân loại như vậy có thể dẫn đến việc điều trị kháng sinh phổ rộng quá mức cần thiết ,không phù hợp và do đó gốc từ này đã được rút lại.

Bệnh nhân được xếp vào loại HCAP thì điều trị và chăm sóc cũng giống với những bệnh nhân CAP, với đòi hỏi phải sử dụng liệu pháp kháng sinh nhắm vào các bệnh nguyên đa kháng dựa vào bản chất từng ca. Những yếu tố nguy cơ bệnh nguyên kháng thuốc đặc biệt sau đây nên được xem xét: bệnh nhân có dùng kháng sinh gần đây không? Những bệnh đồng mắc chính yếu là gì? Tình trạng chức năng của bệnh nhân ra sao? Và mức độ nặng của bệnh đến cỡ nào? Sử phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán phân tử cũng như các lược đồ tiên lượng trước, ngày càng giúp cho chúng ta phân biệt chính xác hơn bệnh nhân nào sẽ là bệnh nhân cần phải sớm sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm đánh lại những chủng đa kháng.

CÂN NHẮC XEM BỆNH NHÂN CẦN ĐIỀU TRỊ Ở ĐÂU

Đánh giá xem liệu bệnh nhân với CAP có an toàn để điều trị ngoại trú hay phải nhập vào khoa nội hoặc thậm chí nhập ICU, là bước đầu thiết yếu trong điều trị. Độ nặng của bệnh là yếu tố chủ chốt quyết định việc này, nhưng cũng cần xem xét đến các yếu tố phụ khác. (lược đồ 1)

Đã có nhiều công cụ tiên lượng ra đời giúp bác sĩ quyết định việc này. Trong những công cụ đấy, chúng tôi thích nhất là thang điểm PSI (Pneumonia Severity Index-Chỉ số độ nặng của viêm phổi) bởi vì nó chính xác nhất và hiệu quả cũng như độ an toàn của nó đã được kiểm

chứng qua thực hành lâm sàng. CURB-65 là một thang điểm khác thay thế, nó đơn giản hơn thang điểm PSI, nhưng hiệu quả và độ an toàn của nó để quyết định bệnh nhân nên điều trị tại

đâu thì không được đánh giá. Đánh giá bằng thăm khám lâm sàng nên được thực hiện trên tất cả bệnh nhân, đi cùng kết hợp chặt chẻ với các thang điểm tiên lượng là thành tố quyết định cho việc nhập viện hay nhập ICU, nhưng dù vậy mọi thứ vẫn không phải lúc nào cũng tuyệt đối chính xác.

XEM XÉT KHẢ NĂNG BỆNH NGUYÊN NÀO GÂY BỆNH

Mặc dù, có một sự biến thiên khá rộng về bệnh nguyên có thể gây ra CAP, một số các bệnh nguyên đã được xác định gây ra phần lớp các ca bệnh.

• 1. Khoa nội – Với những bệnh nhân cần nhập viện nhưng chưa cần nhập ICU, những bệnh nguyên hay gặp nhất sẽ là Streptococcus pneumoniae, những virus gây bệnh hô hấp (influenza, parainfluenza, respiratory syncytial virus, rhinovirus, và coronavirus 2, là những bệnh nguyên gây bệnh phổ biến nhất) và, ít phổ biến hơn là Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Legionella spp
  2. Khoa ICU – Phổ vi khuẩn sẽ khác biệt ở những bệnh nhân mà phải nhập ICU. S. pneumoniae vẫn là phổ biến nhất, nhưng các chủng khác như: Legionella, trực khuẩn Gram âm, Staphylococcus aureus, và influenza cũng đóng vai trò quan trọng. Staphylococcus kháng Methicillin chủng cộng đồng (Community-associated methicillin- resistant S. aureus (CA-MRSA)) là chủng điển hình tạo ra viêm phổi hoại tử với tần suất tàn phế và tử vong cao.

Những yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas và những bệnh nguyên kháng thuốc Pseudomonas (và những trực khuẩn Gram âm khác) – những yếu tố nguy cơ lớn nhất

bao gồm: trước đây đã từng nhiễm và nhập viện với sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 3 tháng vừa qua. Bệnh nhân với các nguy cơ cao như vậy đòi hỏi cần sử dụng kháng sinh kinh nghiệm sao cho phủ luôn được các chủng này. Việc bạn phát hiện trực khuẩn Gram âm bằng cách nhuộm Gram một mẫu đàm chất lượng tốt càng đảm bào việc bạn nên điều trị phủ luôn Pseudomonas.

Những yếu tố nguy cơ khác gồm: gần đây có điều trị kháng sinh bất kể loại nào, mới nhập viện, suy giảm miễn dịch, có các bệnh phổi đồng mắc (xơ phổi, giãn phế quản, hoặc các đợt cấp COPD tái phát thường xuyên mà cần phải dùng corticoid hoặc kháng sinh), nghi ngờ hít sặc, và sự hiện diện của các bệnh đồng mắc phải sử dụng đa thuốc (đái tháo đường, nghiện rượu). Khi có sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ này sẽ càng làm tăng khả năng của việc nhiễm Pseudomonas và nhìn chung, điều trị những bệnh nhân với tình trạng nặng (ví dụ như nhập

ICU); Với những bệnh nhân khác, kháng sinh kinh nghiệm nên dựa vào tần suất lưu hành bệnh nguyên tại địa phương, độ nặng của bệnh và những đánh giá lâm sàng tổng quát.

Trong một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm, đánh giá 3193 bệnh nhân nhập viện với CAP tại 22 địa điểm khác nhau. Pseudomonas được xác định là chủng gây bệnh ở 4.2%. Chủng Pseudomonas kháng thuốc được tìm thấy ở một nửa các ca bệnh. Yếu tố nguy cơ độc lập cho nhiễm Pseudomonas bao gồm đã nhiễm trước đó (odds ratio [OR] 16.10, 95% CI 9.48-27.35), mở khí quản (OR 6.50, 95% CI 2.61-16.19), giãn phế quản (OR 2.88, 95% CI 1.65-5.05), cần hỗ trợ hô hấp và vận mạch (OR 2.33, 95% CI 1.44-3.78), và COPD rất nặng (OR 2.76, 95% CI 1.25-6.06). Tỷ lệ nhiễm Pseudomonas ở những bệnh nhân đã từng nhiễm trước đó kèm theo ít nhất một yếu tố nguy cơ khác là 67%.

Staphylococcus aureus kháng Methicillin (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) – Những yếu tố nguy cơ lớn nhất của việc nhiễm MRSA bao gồm: đã từng nhiễm trước đây, bệnh nhân với nguy cơ này nhìn chung cần sử dụng kháng sinh kinh nghiệm sao cho phủ luôn MRSA. Sự hiện diện của cầu khuẩn Gram dương trên một mẫu đàm chất lượng tốt càng đảm bảo bạn nên điều trị kháng sinh kinh nghiệm phủ luôn MRSA.

Những yếu tố nghi ngờ khác gồm: sử dụng kháng sinh gần đây (đặc biệt là khi bệnh nhân sử dụng kháng sinh truyền tĩnh mạch khi nhập viện trong vòng 3 tháng), nhập viện gần đây (bất chấp có điều trị kháng sinh hay không), bệnh thận giai đoạn cuối, các môn thể thao nhiều tiếp xúc, sử dụng các thuốc tiêm truyền, sống tại khác khu đông đúc, đồng tính nam, người tù, bệnh giống cúm gần đây, điều trị kháng khuẩn, viêm phổi hoại tử, và tràn mủ màng phổi. Sự hiện diện của các yếu tố này sẽ làm tăng khả năng viêm phổi MRSA và nhìn chung bạn nên cho kháng sinh kinh nghiệm phủ luôn MRSA, đặc biệt ở những ca nặng (vd như cần nhập ICU) .Với những bệnh nhân khác, kháng sinh kinh nghiệm nên dựa vào tần suất lưu hành bệnh nguyên tại địa phương, độ nặng của bệnh và những đánh giá lâm sàng tổng quát.

Viêm phổi do nhiễm Streptococcus pneumoniae kháng thuốc – các nguy cơ nhiễm S.pneumoniae kháng thuốc bao gồm:

• Tuổi > 65
• Điều trị kháng sinh nhóm Beta-lactam, macrolide, or fluoroquinolone trong vòng 3-6 tháng qua
• Nghiện rượu
• Nhiều bệnh đồng mắc
• Mắc phải hoặc đang điều trị liệu pháp suy giảm miễn dịch
• Tiếp xúc với trẻ trong trung tâm chăm sóc ban ngày

Yếu tố nguy cơ khác bao gồm trước đó có tiếp xúc với các tiện ích y tế gồm: xuất viện gần đây hay từ các đơn vị chăm sóc y tế dài ngày.

Điều trị gần đây hoặc các liệu trị điều trị lặp lại với các kháng sinh nhóm beta-lactams, macrolides, or fluoroquinolones là những yếu tố nguy cơ S.pneumoniae kháng các thuốc cùng nhóm. Do vậy, đổi kháng sinh khác loại được ưa chuộng hơn với những bệnh nhân gần đây đã sử dụng các kháng sinh đã nêu trên.

Tác động của việc điều trị kháng sinh không phù hợp đã được chứng minh trong phòng thí nghiệm là sẽ tạo ra các chủng kháng thuốc, có thể kháng với nhiều loại kháng sinh khác nhau và một số thuốc cá biệt trong cùng một nhóm. Hầu hết cá nghiên cứu đã thực hiện trên các bệnh nhân nhiễm S. pneumoniae, và các nghiên cứu cho thấy rằng mức độ đề kháng hiện tại với beta- lactam nhìn chung không tạo ra thất bại điều trị khi sử dụng các thuốc với liều thích hợp trong nhóm (ví dụ: amoxicillin, ceftriaxone, cefotaxime). Cefuroxime là một ngoại lệ trong nhóm Beta- lactam và dường như có thể làm tăng nguy cơ thất bại với điều trị kháng sinh nhóm Macrolide ở những bệnh nhân nhiễm S.pneumoniae kháng macrolide.

CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

Cách tiếp cận với các test chẩn đoán được tóm tắ trong bảng 5. Đi cùng với các test đã được nêu ra trong bảng, chúng tôi khuyến cáo thêm một số test cho các vi sinh đặc biệt, dựa trên dữ liệu dịch tễ và khả năng không đáp ứng với các điều trị kháng sinh kinh nghiệm thông thường của bệnh nguyên. Những bệnh nguyên này bao gồm: Legionella species, seasonal influenza, avian (H5N1, H7N9) influenza, Middle East respiratory syndrome coronavirus, community-acquired methicillin-resistant S. aureus, Mycobacterium tuberculosis, và những bệnh nguyên của khủng bố sinh học như vi khuẩn bệnh than.

Các test đã được chỉ định làm (đặc biệt là nhuộm-cấy đàm, hay cấy máu) nên được thực hiện trước khi sử dụng kháng sinh. Dĩ nhiên, khởi trị không nên bị trì hoãn nếu bạn không có khả năng lấy mẫu ngay lập tức (vd như bệnh nhân không thể khạc đàm). Khi đã có trong tay các

công cụ chẩn đoán phân tử nhanh và chính xác, chúng ta có thể hy vọng vào một tương lai điều trị nhắm chính xác vào bệnh nguyên hơn.

Chúng tôi vẫn cho xét nghiệm Procalcitonin tại thời điểm chẩn đoán, và làm định kỳ sau đó để giúp định hướng thời gian sử dụng kháng sinh.

KHỞI TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM

Liệu pháp kháng sinh được bắt đàu dựa trên nền tảng chủ yếu là kinh nghiệm, do bệnh nguyên gây bệnh lúc này chưa thể xác định chính xác. Các đặc điểm lâm sàng kèm theo phim Xquang thì vẫn không đủ đặc hiệu để xác định bệnh nguyên.

Nhuộm Gram dịch tiết đường hô hấp có thể có ích để định hướng liệu pháp điều trị ban đầu nhưng với điều kiện là mẫu đàm đó chất lượng tốt và người lấy mẫu phải có kỹ thuật lấy tốt nữa.

Những khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị CAP được phân ra dựa trên khoa/phòng mà bệnh nhân nhập viện (khoa nội hay ICU). Hầu hết, bệnh nhân lúc đầu nhập viện sẽ được điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch, nhưng có thể chuyển sang đường uống khi họ cải thiện.

Việc chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiệm dựa vào các yếu tố sau:

• Bệnh nguyên có khả năng nhiễm nhất
• Hiệu quả của kháng sinh dựa trên các nghiên cứu lâm sàng
• Yếu tố nguy cơ kháng thuốc của bệnh nhân
• Những bệnh đồng mắc, mà có khả năng gây ra nhiễm một mầm bệnh cụ thể nào đó và có thể là một yếu tố nguy cơ thất bại điều trị.
• Những yếu tố nguy cơ về dịch tễ như đi du lịch, hay đang có dịch diễn ra (Middle East respiratory syndrome coronavirus, avian influenza).

Những yếu tố bổ sung mà có thể ảnh hưởng đến chọn lựa kháng sinh bao gồm: khả năng tạo ra chủng kháng thuốc, dược động & dược lực, độ an toàn và giá cả của kháng sinh.

Khởi trị kháng khuẩn

• 1. Thời gian của kháng sinh – Nhìn chung, chúng tôi khởi trị kháng sinh sớm ngay khi chúng tôi tin rằng bệnh nhân bị CAP và lý tưởng, là trong vòng 4 tiếng. Với những bệnh nhân mà đã có sốc nhiễm trùng, kháng sinh nên khởi trị sớm hơn, trong vòng 1 giờ.

Mặc dù, nhiều nghiên cứu đã cho thấy lợi ích sống sót nếu sử dụng kháng sinh sớm, vài chuyên gia đã đặt câu hỏi, liệu rằng sử dụng kháng sinh sớm có phải là yếu nguy cơ độc lập cho lợi ích sống còn. Thật là quan trọng để lưu tâm, dĩ nhiên, việc trì hoãn sử dụng kháng sinh ở những ca nặng có thể đưa đến những hậu quả tồi tệ.

Một đánh giá lại được thực hiện vào năm 2016 gồm 8 nghiên cứu chủ yếu đánh giá thời điểm khởi trị kháng sinh, và nhấn mạnh rằng các nghiên cứu này chỉ là nghiên cứu quan sát nên chất lượng bằng chứng khá thấp. Bốn nghiên cứu đã cho thấy có sự kiên hệ giữa sử dụng kháng sinh sớm và giảm nguy cơ tử vong. Và 3 trong 4 nghiên cứu này gồm những bệnh nhân >=65 tuổi với mức độ bệnh nặng hơn lúc nhập viện. Ngược lại, bốn nghiên cứu nhỏ hơn còn lại, gồm người trưởng thành ở tất cả các độ tuổi với độ nặng của bệnh cũng nhẹ hơn, đã không tìm thấy có mối liên hệ nào giữa khởi trị kháng sinh sớm và hậu quả tử vong.

Hai nghiên cứu lớn hơn khác đã được thực hiện và báo cáo như sau:

• Trong một nghiên cứu hồi cứu gồm 13.771 bệnh nhân được chăm sóc y tế, sử dụng kháng sinh trong vòng bốn giờ từ lúc bệnh nhân đến viện cho thấy giảm nguy cơ tử vong (6.8 so với 7.4% ở nhóm trì hoãn kháng sinh) và thời gian nằm viện cũng rút ngắn xuống hơn ở nhóm dùng kháng sinh sớm (0.4 ngày)
• Trong một phân tích ghép cặp lấy dữ liệu từ hội Lồng ngực Anh quốc, gồm 13.725 bệnh nhân, độ tử vong nội viện trong vòng 30 ngày thấp hơn ở nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh sớm trong vòng bốn hoặc vài tiếng so với nhóm dùng sau bốn tiếng. Dĩ nhiên, vẫn chưa rõ ràng liệu dùng kháng sinh sớm là kết quả của việc giảm tử vòng hay liệu rằng chúng chỉ là một chỉ dấu cho chất lượng điều trị tổng thể tốt.
  1. Đƣờng dùng thuốc – Nhìn chung, chúng tôi ủng hộ sử dụng kháng sinh tĩnh mạch để khởi trị cho những bệnh nhân nhập viện với CAP bởi vì mức độ tử vong của CAP và bởi vì không rõ việc hấp thu thuốc qua dạ dày-ruột liệu có đủ không khi sử dụng kháng sinh đường uống ở những ca bệnh nặng. Vào lúc lâm sàng cải thiện, kháng

sinh tĩnh mạch có thể chuyển sang kháng sinh uống. Một vài chuyên gia sẽ chọn lựa sử dụng đường uống với những kháng sinh nhóm fluoroquinolones, macrolides, và doxycycline tại thời điểm khởi trị trên những bệnh nhân nhập viện mà không có nguy cơ hay bằng chứng của viêm phổi nặng bởi vì sinh khả dụng đường uống của những kháng sinh trên khá cao. Việc chọn lựa kháng sinh chuyên biệt dựa trên độ nặng và nguy cơ nhiễm Pseudomonas hay MRSA sẽ được nêu tiếp bên dưới bài.

Điều trị khi nhập khoa nội

1. Trƣờng hợp không nghi ngờ nhiễm MRSA hay Pseudomonas – với những bệnh nhân nhập viện khoa nội chung, nhưng không nghi ngờ nhiễm Pseudomonas hay các bệnh nguyên kháng thuốc khác, chúng tôi đề nghị sử dụng:

Kết hợp	Ceftriaxone (1 to 2 g IV/ ngày) Cefotaxime (1 to 2 g IV mổi 8 giờ) Ceftaroline (600 mg IV mổi 12 giờ) Ertapenem (1 g IV mổi ngày), Ampicillin-sulbactam (3 g IV mổi 6 giờ)	Cộng với: (Macrolide) – Azithromycin (500 mg IV hoặc uống mổi ngày) Clarithromycin (500 mg , 2 lần/ngày) Clarithromycin XL [hai viên 500 mg một lần/ngày)
Đơn trị (Fluoroquinolon)	– Levofloxacin (750 mg IV hoặc uống 1 lần/ngày)

Moxifloxacin (400 mg IV hoặc uống 1 lần/ngày) Gemifloxacin (320 mg uống 1 lần/ngày)

Liệu pháp kết hợp kháng sinh bằng một kháng sinh thuộc nhóm Beta-lactam với một kháng sinh nhóm Macrolide hay đơn trị với một kháng sinh đường hô hấp nhìn chung có thể so sánh được hiệu quả. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng liệu pháp kết hợp kháng sinh như đã nêu đem lại kết quả lâm sàng tốt hơn là đơn trị liệu ở những bệnh nhân CAP nặng. Có thể là do tác động điều hòa miễn dịch của kháng sinh nhóm Macrolide

Nhìn xa hơn nữa, mức độ của các tác động phụ đi kèm (bao gồm nguy cơ nhiễm Clostridioides difficile) và nguy cơ đề kháng sẽ lớn hơn nếu bạn chọn biện pháp đơn trị so với việc kết hợp kháng sinh. Vì cả 2 lý do trên, chúng tôi hướng về việc kết họp kháng sinh Beta-lactam với Macrolide hơn là đơn trị với kháng sinh Flouroquinolone. Tuy nói thế, nhưng kháng sinh nhóm Cephalosporin và các nhóm kháng sinh khác vẫn có nguy cơ gây nhiễm C. difficile.

Omadacycline và lefamulin là hai kháng sinh hiệu quả có thể thay thế khi bệnh nhân không thể sử dụng kháng sinh nhóm Beta-lactam hay mong muốn tránh những tác dụng phụ tiềm ẩn của kháng sinh nhóm Flouroquinolone.

Việc bệnh nhân gần đây có sử dụng kháng sinh cũng nên được ghi nhận để quyết định chọn lựa kháng sinh sao cho hợp lý nhất; nếu bệnh nhân đã được diều trị với Beta-lactam trong vòng 3 tháng trước, một kháng sinh nhóm

Flouroquinolon nên được chọn thay thế, nếu có thể, và ngược lại. Cách tiếp cận với những bệnh nhân dị ứng Penicillin và/hoặc dị ứng Cephalosporin được trình bày bên dưới bài.

1. Trƣờng hợp nghi ngờ có nhiễm MRSA hoặc Pseudomonas – nếu đã nghi ngờ nhiễm MRSA hay Pseudomonas hoặc các chủng Gram âm khác, đừng phủ (sử dụng) các kháng sinh căn bản đã nêu ở trên, trong tình huống này, phổ kháng sinh nên được mở rộng ra hơn.(bảng 4) (xem phần “với nghi ngờ nhiễm Pseudomonas” và “với nghi ngờ nhiễm MRSA” bên dưới”)
2. Trƣờng hợp bệnh nhân dị ứng với Penicillin và Cephalosporin – Với những bệnh nhân có dị ứng với Penicillin, việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm sẽ tùy thuộc vào loại và mức độ nặng của phản ứng.

• Bệnh nhân với triệu chứng dị ứng nhẹ, phản ứng trung gian không IgE (ví dụ: ban sẩn) nhìn chung có thể sử dụng Cephalosporin thế hệ thứ 3 hay thứ 4 một

cách an toàn. Carbapenem có độ phủ rộng hơn, cũng là một thay thế hợp lý và an toàn trên hầu hết bệnh nhân. Skin test được thực hiện ở một vài trường hợp.

• Bệnh nhân dị ứng đáp ứng qua trung gian miễn dịch IgE (vd: nổi mày đay, phù mạch, hay phản vệ), những phản ứng lay lắc nặng (vd: Steven-Johnson hay hoại tử bị nhiễm độc) nhìn chung theo kinh nghiệm là nên ngưng sử dụng Cephalosporin hay Carbapenem.Với những bệnh nhân này, kinh nghiệm của chúng tôi việc chọn lựa kháng sinh sẽ biến đổi dựa trên sự cần thiết của điều trị Pseudomonas hay không.

o Bệnh nhân không nghi ngờ nhiễm Pseudomonas, khi nhập viện khoa nội tổng quát có thể điều trị với kháng sinh đường hô hấp như (levofloxacin [750 mg IV hoặc uống 1 lần/ngày]; moxifloxacin [400 mg IV uống 1 lần/ngày]; gemifloxacin [320 mg uống 1 lần/ngày]).

Đơn trị với Tigecycline là một biện pháp thay thế, nhưng nên sử dụng hạn chế ở những bệnh nhân không dung nạp với cả beta-lactams và fluoroquinolones, do liên quan đến tăng nguy cơ tử vong. Omadacycline and lefamulin là những kháng sinh thay thế trong tình huống này, mặc dù kinh nghiệm sử dụng trên lâm sàng của những thuốc này còn hạn chế. (xem những thuốc kháng khuẩn mới bên dưới bài)

o Hầu hết những bệnh nhân đã xác định nhiễm Pseudomonas, lịch sử nhiễm gần đây, sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch khi nhập viện gần đây, hoặc các yếu tố nghi ngờ mạnh mẽ khác cho việc nhiễm Pseudomonas khi nhập khoa nội chung nên điều trị: levofloxacin (750 mg IV 1 lần/ngày) cộng aztreonam (2 g IV mổi 8 giờ) plus một aminoglycoside (gentamicin, tobramycin, or amikacin).

Những bệnh nhân mà đã từng có những phản ứng phản vệ đe dọa tính mạng lúc trước (bao gồm co thắt phế quản, và/hoặc tụt huyết áp) khi sử dụng ceftazidime thì không nên sử dụng aztreonam nếu không thông qua sự cho phép của mọt nhà dị ứng học vì khả năng sẽ có phản ứng chéo giữa 2 thuốc. Với những bệnh nhân này, sử dụng levofloxacin cộng một kháng sinh nhóm aminoglycoside phủ Pseudomonas tạm thời.

Các thuốc liệt kê trên không bao gồm cho nhiễm S.aureus kháng Methicillin chủng cộng đồng (CA-MRSA). Thuốc dùng cho bệnh nhân nguy cơ nhiễm CA-MRSA cũng như thuốc dùng cho các bệnh nhân nhập ICU sẽ được bàn luận bên dưới bài.

Điều trị cúm – Điều trị thuốc kháng virus được khuyến cáo là nên sử dụng ngay lập tức khi nghi ngờ hoặc đã xác định nhiễm cúm mà phải nhập viện hoặc ở những bệnh nhân nhiễm cúm tiến triển nhanh, nặng hay có biến chứng, bất kể đã tiêm vaccine trước đó.

1. Điều trị khi nhập khoa ICU – với những bệnh nhân cần phải nhập thẳng vào khoa ICU thường là những bệnh nhân sẽ có nhiều nguy cơ đã nhiễm những mầm bệnh kháng thuốc, bao gồm CA-MRSA và Legionella spp. Việc thiết lập một chẩn đoán bệnh nguyên gây bệnh thì đặc biệt quan trọng với những ca bệnh như vầy.

Sơ đồ tiếp cận điều trị được trình bày trong lược đồ 4 và được thảo luận bên dưới bài

1. Trƣờng hợp không nghi ngờ nhiễm Pseudomonas hay MRSA – Với những bệnh nhân không yếu tố nghi ngờ hay bằng chứng vi sinh nhiễm Pseudomonas hay MRSA, chúng tôi khuyến cáo sử dụng liệu pháp kết họp kháng sinh giữa một kháng sinh nhóm beta-lactam chống pneumococcus (ceftriaxone [1 to 2 g daily], cefotaxime [1 to 2 g every 8 hours], ceftaroline [600 mg every 12 hours], ampicillin- sulbactam [3 g every 6 hours], or ertapenem [1 g IV daily]) cộng với một kháng sinh nhóm macrolide cải tiến (azithromycin [500 mg daily]). Mặc dù, liều tối ưu của

Beta-lactam (ceftriaxone, cefotaxime, ampicillin-sulbactam) hiện nay chưa được nghiên cứu đầy đủ, chúng tôi ủng hộ việc sử dụng liều cao hơn ít nhất là tại thời điểm khởi trị, cho đến khi nồng độ ức chế tối thiểu (minimum inhibitory concentrations (MICs)) chống lại mầm bệnh (eg, S. pneumoniae) được biết.

Một thay thế cho azithromycin mà bạn có thể lựa chọn là kháng sinh nhóm Flouroquinolone hô hấp (levofloxacin [750 mg daily] or moxifloxacin [400 mg daily]). Có nhiều nghiên cứu so sánh 2 nhóm thuốc Macrolide và Flouroquinolon. Dĩ nhiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng dùng phác đồ điều trị có chứa macrolide thì sẽ đạt hiệu quả lâm sàng tốt hơn với những ca CAP mức độ nặng, có thể do khả năng tự điều hòa miễn dịch của nhóm thuốc này. Vì lý do trên, chúng tôi ủng hộ việc sử dụng phác đồ có Macrolide nếu như không có lý do gì đặc biệt như dị ứng hay không có khả năng dung nạp.

Thêm nữa, mức độ nặng của các ảnh hưởng phụ (như nguy cơ nhiễm C. difficile) và nguy cơ kháng thuốc nhìn chung sẽ cao hơn khi sử dụng nhóm Flouroquinolon. Tuy nói vậy, Cephalosporin và những kháng sinh khác cũng có nguy cơ gây nhiễm C. difficile.

Việc bệnh nhân có sử dụng kháng sinh gần đây hay không cũng là thông tin cần thu thập để chọn ra một liệu pháp kháng sinh phù hợp.

Bảng: chọn kháng sinh kinh nghiệm tại thời điểm nhập ICU – không nguy cơ nhiễm Pseudomonas hay MRSA

	Nhóm beta-lactam	Nhóm Macrolide cải tiến
Liệu pháp kết hợp	– Ceftriaxone (1 đến 2 g dùng 1 lần/ngày) Cefotaxime (1 đến 2 g mổi 8 giờ) Ceftaroline (600 mg mổi 12giờ) Ampicillin-sulbactam (3 g mổi 6 giờ) Ertapenem (1 g IV dùng 1 lần/ngày)	Azithromycin (500 mg dùng 1 lần/ngày) có thể thay thế bằng: levofloxacin (750 mg dùng 1 lần/ngày) – Moxifloxacin (400 mg dùng 1 lần/ngày)

1. Trƣờng hợp nghi ngờ nhiễm Pseudomonas – Với những bệnh nhân có khả năng nhiễm Pseudomonas aeruginosa hoặc những Gram âm khác, đừng phủ bằng các liệu pháp kháng sinh thông thường (đặc biệt ở những bệnh nhân có bất thường về cấu trúc phổi (vd: giãn phế quản, COPD, sử dụng kháng khuẩn và corticoid thường xuyên và/hoặc nhuộm ra trực khuẩn Gram âm), điều trị kháng sinh kinh nghiệm nên chống lại được pneumococcus, P. aeruginosa, and Legionella spp. Dĩ nhiên, nếu P. aeruginosa và những bệnh nguyên Gram âm không được phân lập, thì việc phủ các chủng này nên ngưng lại. Liệu pháp điều trị cho tình huống này gồm liệu pháp kết hợp giữa một kháng sinh nhóm beta-lactam chống pseudomonas/antipneumococcus cộng một kháng sinh nhóm Flouroquinolone chống pseudomonas, các liệu pháp ấy như sau:

Bảng: chọn kháng sinh kinh nghiệm tại thời điểm nhập ICU – có nguy cơ nhiễm Pseudomonas:

	Nhóm beta-lactam chống pseudomonas/antipneumococcus	Nhóm Flouroquinolone chống pseudomonas
Liệu pháp kết hợp	Piperacillin-tazobactam (4.5g mổi 6 giờ) Imipenem (500 mg mổi 6 giờ) Meropenem (1 g mổi 8 giờ) Cefepime (2 g mổi 8 giờ) Ceftazidime (2 g mổi 8 giờ; hiệu quả chống pneumococcus kém hơn các thuốc ở trên)	– Ciprofloxacin (400 mg mổi 8 giờ) – Levofloxacin (750 mg 1 lần/ngày)

Liều lượng Levofloxacin thì như nhau khi dùng bằng đường tiêm hoặc uống, còn với liều lượng của Ciprofloxacin thì sẽ là 750mg uống ngày 2 lần (dùng đường uống).

1. Trƣờng hợp nghi ngờ nhiễm MRSA – kháng sinh kinh nghiệm chống CA-MRSA nên được cho khi bệnh nhân nhập viện sốc nhiễm trùng hay suy hô hấp mà cần phải thở máy.

Chúng tôi cũng đề nghị sử dụng kháng sinh kinh nghiệm trên những bệnh nhân bị CAP phải nhập ICU và có bất kỳ một trong các yếu tố sau: nhuộm thấy cầu khuẩn Gram dương trong mẫu đàm, yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA (bệnh thận giai đoạn cuối, chơi các môn thể thao tiếp xúc nhiều, sử dụng thường xuyên thuốc đường tiêm truyền, ở những khu đông đúc chật chội, đồng tính nam, tù nhân), bệnh giống cúm gần đây, sử dụng kháng khuẩn (đặc biệt là Flouroquinolon)

trong vòng 3 tháng trước, viêm phổi hoại tử hoặc có tràn mủ màng phổi. Với những ca có các yếu tố nguy cơ trên nhưng mức độ viêm phổi ít nặng hơn, chúng tôi quyết định có khởi trị kháng sinh chống MRSA hay không dựa vào tần suất lưu hành của mầm bệnh tại địa phương cũng như những đánh giá lâm sàng tổng quát.

Để điều trị MRSA, liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm nên có trong đó vancomycin hoặc linezolide (600mg truyền TM mổi 12 giờ)

Với tất cả bệnh nhân điều trị chống MRSA, chúng tôi làm nhanh PCR dịch mủi kết hợp với nhuộm Gram và cấy đàm để định hướng điều trị sau đó. Với những bệnh nhân ổn định hoặc cải thiện cùng với kết quả PCR và/hoặc nhuộm Gram âm tính, liệu pháp phủ MRSA nhìn chung có thể tạm ngưng.

Clindamycin (600mg truyền TM hoặc uống 3 lần/ngày) có thể thay thế Linezolide và Vancomycin nếu kết quả kháng sinh đồ nhạy. Dĩ nhiên, Clindamycin không nên sử dụng để điều trị theo kinh nghiệm bởi vì một ghi nhận việc kháng thuốc này ngày càng tăng ở nhiều trung tâm. Ceftaroline cũng là thuốc chống được MRSA nhưng không được FDA thông qua để điều trị viêm phổi do nhiễm S.aureus.

Kết hợp Vancomycin và piperacillin-tazobactam sẽ làm tăng khả năng tổn thương thận cấp. Với những bệnh nhân mà cần phải điều trị một kháng sinh chống MRSA và một kháng sinh beta- lactam chống pseudomonas/antipneumococcus, lựa chọn gồm sử dụng một thuốc nhóm beta-

lactam khác hơn là piperacillin-tazobactam (vd: cefepime or ceftazidime), hoặc, nếu piperacillin- tazobactam là thuốc cần phải dùng vì lý do gì đó, bạn nên thay thế Vancomycin bằng Linezolide để giảm nguy cơ tổn thương thận cấp.

1. Trƣờng hợp dị ứng với Penicillin và Cephalosporin – như đã nêu ở trên, khi có dị ứng thì mức độ của dị ứng cần được đánh giá.

Với những bệnh nhân dị ứng Penicillin, nếu test da dương hoặc nếu có một nguyên nhân nào đó rõ rằng chắc chắn là phải tránh dùng kháng sinh nhóm cephalosporin or carbapenem, thì một liệu pháp thay thế khác nên dược đưa ra cho bệnh nhân.

Liệu pháp điều trị phù hợp bao gồm nhiều yếu tố, bao gồm yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas

• Với hầu hết bệnh nhân không có nguy cơ nhiễm Pseudomonas mà nhập khoa ICU, một Fluoquinolon hô hấp cộng Aztreonam (2g truyền mổi 8 giờ) nên thay thế kháng sinh nhóm beta-lactam đã được khuyến cáo.

Ceftazidime and aztreonam, có nhiều cấu trúc tương tự, nên phản ứng chéo giữa 2 kháng sinh này rất khó nói. Bệnh nhân đã từng có các phản ứng phản vệ nặng đe dọa tính mạng khi dùng Ceftazidime thì không nên sử dụng Aztrenam nếu như không có sự cho phép của một nhà dị ứng học. Với những bệnh nhân như thế này, thì Levofloxacin cộng với một kháng sinh nhóm Aminoglycoside có thể là một liệu pháp thay thế tam thời.

Tỷ lệ phản ứng chéo giữa Ceftazidime and aztreonam ước tính <5% bệnh nhân., dựa trên những dữ liệu còn giới hạn. Một cách tiếp cận hợp lý với những ca đã từng có phản ứng nhẹ (vd: nổi ban không biến chứng) là thảo luận với bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ khi dùng thuốc ( cho dùng 1/10 của liều đánh giá bệnh nhân trong 1 giờ, nếu không có triệu chứng, cho full liều và theo dõi sát).

• Hầu hết bệnh nhân nghi ngờ nhiễm Pseudomonas nhập ICU, nên được điều trị với Levofloxacin (750 truyền/ uống 1 lần/ngày) cộng aztreonam (2 g tĩnh mạch mổi 8 giờ) cộng với một aminoglycoside (gentamicin, tobramycin, or amikacin). Bệnh nhân đã từng có các phản ứng phản vệ nặng đe dọa tính mạng khi dùng Ceftazidime thì không nên sử dụng Aztrenam. Với những bệnh nhân như thế này, thì Levofloxacin cộng với một kháng sinh nhóm Aminoglycoside có thể là một liệu pháp thay thế tam thời.

Những thuốc này không phủ MRSA. Những kháng sinh dùng cho CA-MRSA sẽ được thảo luận bên dưới bài.

1. Liệu pháp hỗ trợ thêm: Glucocorticoids – việc sử dụng glucocorticoids như là một biện pháp điều trị hỗ trợ vẫn còn đang bị tranh cải, và chúng tôi, đồng thuận với American Thoracic Society (ATS – Hội lồng ngực Hoa Kỳ)/Infectious Diseases Society of America (IDSA – Hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ), không khuyến cáo sử dụng thường qui. Nhân tố căn bản để để điều trị CAP là giảm đáp ứng viêm, vì phản ứng viêm có thể góp phần vào tàn phế hay tử vong. Tuy vậy, số người nhận được lợi ích từ việc sử dụng Glucocorticois còn rất hạn chế, và tác dụng phụ của thuốc cũng rất tệ.
   • Với những bệnh nhân CAP có đáp ứng viêm quá mức hay không còn thể kiểm soát – được định nghĩa là sốc nhiễm trùng dai dẳng dù đã bù đủ dịch và vận mạch hoặc có suy hô hấp với đòi hỏi phải hổ trợ mức FiO2 > 50% kèm theo một hoặc nhiều yếu tố sau (toan chuyển hóa với pH động mạch <7.3, lactate >4 mmol/L, hoặc CRP >150 mg/L), thì chúng tôi đề nghị nên dùng Glucocorticoids. Vì những bệnh nhân này có nguy cơ tử vong rất cao, và sẽ nhận được lợi ích khi dùng thuốc.

Lý do để tránh dùng thuốc trên những bệnh nhân nầy là các chống chỉ định như: xuất huyết dạ dày-ruột gần đây, ĐTĐ kiểm soát kém, hoặc bệnh miễn dịch nặng. Chúng

tôi cũng tránh dùng Glucocorticoids trên những bệnh nhân đã xác đinh hay nghi ngờ bệnh nguyên là virus như cúm hoặc nấm như Aspergillus.

• • Với những bệnh nhân nhập viện khác, chúng tôi quyết đinh dùng hay không dùng glucocorticoid dựa trên từng ca bệnh, nhưng nhìn chung hại nhiều hơn lợi nếu dùng trên những bệnh nhân nguy cơ tử vong thấp.

Nếu dùng, chúng tôi sẽ sử dụng methylprednisolone (0.5 mg/kg tĩnh mạch mổi 12 giờ) và thời gian điều trị là 05 ngày.

Khuyến cáo của chúng tôi dựa trên nhiều nghiên cứu phân tích về lợi ích giảm tử vong khi sử dung Glucocorticoids ở những bệnh nhân CAP cần nhập viện. Lợi ích giảm tử vong cao nhất đã xuất hiện trong nhóm bệnh nhân CAP mức độ nặng, với độ giảm nguy cơ tử vong tuyệt đối là 5% được báo cáo trong một nghiên cứu phân tích (risk ratio [RR] 0.39, 95% CI 0.20-0.77). Trong một nghiên cứu phân tích khác, tỷ lệ này nhỏ hơn, chỉ 3.2% và không có ý nghĩa thống kê.

Để giải quyết câu hỏi chưa rõ ràng, liệu có lợi hay có hại khi dùng Glucocorticoids để cải thiện lâm sàng trên những bệnh nhân nguy kịch, một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng lớn đang được thực hiện. Clinical Trials.gov. Extended Steroid in CAP(e) (ESCAPe). http://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT01283009 (Accessed on December 18, 2017).

1. Liệu pháp trị cúm – Thuốc kháng virus được khuyến cáo dùng sớm nhất có thể ngay khi xác định hoặc nghi ngờ ở tất cả các bệnh nhân nhiễm cúm mà cần phải nhập viện, hoặc ở những bệnh nhân nhiễm cúm tiến triển nhanh, nặng, hay xuất hiện các biến chứng, bất kể đã được tiêm vaccine phòng ngừa cúm trước đó.

NHỮNG THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

1. Thời gian đáp ứng lâm sàng với điều trị – Với điều trị kháng sinh phù hợp, một vài cải thiện trên lâm sàng sẽ ghi nhận được sau 48 đến 72 giờ. Những bệnh nhân mà không có cải thiện lâm sàng trong vòng 72 giờ được xem là không đáp ứng với điều trị.

Thời gian của các đáp ứng với điều trị trên lâm sàng được mô tả bởi những quan sát sau:

• • Trong một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm thực hiện trên 686 bệnh nhân nhập viện với CAP. Thời gian trung bình để hết sốt khoảng 2 ngày nếu định nghĩa sốt là 38.3 độ C. Và sẽ là 3 ngày khi lấy mốc sốt là 37.8 hoặc 37.2 độ C. Dĩ nhiên sốt trên những bệnh nhân với viêm phổi thùy có thể kéo dài ba ngày hoặc lâu hơn.
  • Trong một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm thứ hai, thực hiện trên 1424 bệnh nhân nhập viện với CAP. Thời gian trung bình để ổn định (ổn định được định nghĩa là: hết sốt, nhịp tim <100 l/p, nhịp thở <24 l/p, HA tâm thu >= 90mmHg, SpO2>=90% với bệnh nhân không thở oxy tại nhà trước khi nhập viện) là 04 ngày.

Mặc dù, đáp ứng lâm sàng khi bạn đã dùng kháng sinh phù hợp sẽ được nhận thấy tương đối nhanh, nhưng khoảng thời gian để tất cả các triệu chứng được giải quyết và các tổn thương trên hình ảnh học có thể cần thời gian lâu hơn. Như với viêm phổi do Pneumococcus, ho có thể cần đến 08 ngày mới hết, và để không còn nghe rale ở phổi nữa có thể phải mất đến 3 tuần.

Hơn nữa, có đến một phần lớn chiếm đến 87% bệnh nhân nội trú sẽ có ít nhất một triệu chứng cứ theo bệnh nhân dai dẳng (mệt mỏi, ho với đàm hay không đàm, khó thở, đau ngực) vào ngày 30.

1. Đáp ứng của điều trị trên hình ảnh học – Cải thiện trên hình ảnh học kinh điển sẽ đến sau lâm sàng. Vấn đề này, dựa trên nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm gồm 288 bệnh nhân nhập viện với CAP mức độ nặng; Bệnh nhân được theo dõi 28 ngày để đánh giá sự hồi phục các bất thường trên phim X quang phổi. Kết quả đã được ghi nhận như sau:
   • Vào ngày thứ 7, 56% bệnh nhân đã có cải thiện trên lâm sàng, nhưng chỉ có 25% hồi phục các bất thường trên phim.
   • Vào ngày thứ 28, 78% đạt được điều trị dứt điểm trên lâm sàng, nhưng chỉ có 53% hồi phục các bất thường trên phim. Nhưng kết quả cải thiện trên lâm sàng thì không hề khác biệt giữa nhóm còn tổn thương và không còn tổn thương trên phim Xquang ngực.
   • Việc hồi phục chậm trễ trên phim có mối liên hệ độc lâp với bệnh phổi đa thùy.

Trong các nghiên cứu khác, thơi gian hồi phục trên phim phổi sẽ còn tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân, và sự hiện diện bệnh phổi nền. Xquang phổi thường sẽ “sạch” trong vòng 4 tuần trên những bệnh nhân dưới 50 tuổi và không có bệnh phổi nền, ngược lại, với những bệnh nhân già và có bệnh phổi nền, tổn thương vẫn có thể kéo dài trên phim tới 12 tuần hoặc lâu hơn nữa.

Với những bệnh nhân đáp ứng với điều trị

1. Thu hẹp khoảng trị liệu (“xuống thang”) – Nếu khuẩn bệnh đã được xác nhận dựa trên các xét nghiệm vi sinh tin cậy, và không có bằng chứng xét nghiệm hay dịch tễ học cho thấy có sự đồng nhiễm, chúng tôi sẽ thu hep điều trị lại (“xuống thang”) để nhắm chuyên vào khuẩn bệnh hơn và tránh dùng kháng sinh quá tay.

Điều trị những bệnh nguyên chuyên biệt đã được tóm tắt lại trong bảng số 9 , và được thảo luận ở một bài khác.

Trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, một bên là điều trị sử dụng kháng sinh nhắm trúng đích loại bệnh nguyên, một bên là dùng kháng sinh phổ rộng , ở 262 bệnh nhân nhập viện với CAP. Điều trị nhắm trúng đích bệnh nguyên dựa trên bằng chứng về vi sinh hoặc diện mạo lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện, nhóm điều trị kháng sinh phổ rộng thì nhận được kháng sinh có chứa chất ức chế Beta=lactamase của vi khuẩn cộng với erythromycin, hoặc nếu nhập vào ICU thì sẽ là ceftazidime and erythromycin. Nhìn chung, kết quả lâm sàng (thời gian nằm viện, tử vòng trong 30 ngày, hết sốt, thất bại lâm sàng) là tương tự nhau ở 2 nhóm. Tác dụng phụ xảy ra nhiều hơn ở nhóm dùng kháng sinh phổ rộng, nhưng chủ yếu do kháng sinh Erythromycin gây ra.

Nhiều nghiên cứu cũng đã ủng hộ việc xuống thang điều trị kháng sinh kinh nghiệm MRSA khi sàng lọc ban đầu với phết mủi tìm MRSA thì âm tính. Trong một phân tích bao gồm 22 nghiên cứu với hơn 5000 bệnh nhân đánh giá kết quả sàng lọc phết mủi tìm MRSA trên những bệnh nhân CAP hoặc viêm phổi bệnh viện. Giá trị tiên lượng âm của kết quả phết mủi tầm soát MRSA là 96.5%. Giá trị tiên lượng âm này tăng đến 98.5% khi phân tích trên một trong 2 nhóm CAP hay HCAP. Ngược lại thì giá trị tiên lượng dương tương đối khá thấp, tổng cả 2 nhóm (44.8%) và cho mổi nhóm là 56.8% . Chính vì vậy nghiên cứu này đã đề nghị nên ngưng kháng sinh chống MRSA khi kết quả phết mủi âm để tránh cho bệnh nhân phải sử dụng kháng sinh không đáng.

Bảng số 9

1. Chuyển đến kháng sinh đƣờng uống – Bệnh nhân CAP mà đã phải nập viện thì nhìn chung ban đầu nên cho kháng sinh đường tĩnh mạch. Họ có thể chuyển sang đường uống khi cải thiện lâm sàng, ổn định huyết động, có khả năng uống thuốc và phải có một hệ tiêu hóa với chức năng bình thường.

Nếu bệnh nguyên đã được xác định, chọn thuốc uống dựa vào các dữ liệu về độ nhạy của vi khuẩn. Nếu chưa xác định được bệnh nguyên, chọn thuốc uống thì cũng giống như thuốc đường tiêm truyền, hoặc chọn thuốc cùng nhóm với loại thuốc đường tiêm truyền. Nếu như S. aureus, Pseudomonas, trực khuẩn Gram âm kháng thuốc không bị phân lập ra từ một mẫu đàm chất lượng tốt, thì điều trị kinh nghiệm cho những tác nhân này là không cần thiết.

Việc chọn lựa kháng sinh uống nào sẽ lệ thuộc vào nguy cơ S.pneumoniae kháng thuốc và kháng sinh ban đầu đường tĩnh mạch bạn đã dùng:

• • Với những bệnh nhân đã điều trị với phác đồ Beta-lactam + Macrolide, và có nguy cơ S. pneumoniae kháng thuốc, chúng tôi thay Beta-lactam tĩnh mạch bằng Amoxicillin liều cao ( 1g uống 3 lần/ngày) để hoàn thành liệu trình điều trị. Khi không có sự hiện diện của S. pneumoniae kháng thuốc, Amoxicillin có thể được cho với liều 500mg uống 3 lần/ngày, hoặc 875mg uống 2 lần/ngày. Ở những bệnh nhân mà ban đầu dùng 1.5 g kháng sinh azithromycin và không phải viêm phổi do Legionella, chúng tôi không tiếp tục phủ các chủng không điển hình nữa. Ngược lại, ở những bệnh nhân không nhận được 1.5 g kháng sinh azithromycin, chúng tôi sẽ kê Amoxicillin kết hợp kèm một Macrolide hoặc doxycycline. Một thay thế cho những bệnh nhân mà không có nguy cơ S. pneumoniae kháng thuốc là kê macrolide hoặc doxycycline đơn trị để hoàn tất liệu trình điều trị.
    • Azithromycin (500 mg uống 1 lần/ngày)
    • Clarithromycin (500 mg uống 2 lần/ngày )
    • Clarithromycin XL (dùng 2 viên 500mg [1000 mg] uống 1 lần/ngày)
    • Doxycycline (100 mg uống 2 lần/ngày)
  • Bệnh nhân lúc đầu truyền Fluoroquinolon hô hấp có thể chuyển sang đường uống với cùng loại thuốc (eg, levofloxacin 750 mg uống 1 lần/ngày hoặc moxifloxacin 400 mg uống 1 lần/ngày) để hoàn thành liệu trình điều trị.

Thời gian điều trị bao lâu sẽ được thảo luận tiếp ở phần dưới bài.

Hai nghiên cứu quan sát hồi cứu, đánh giá 253 bệnh nhân đã chuyển sớm từ kháng sinh tĩnh mạch sang kháng sinh uống. Bệnh nhân đã đáp ứng được các tiêu chuẩn sau trước khi chuyển:

hết sốt, cải thiện chức năng hô hấp, giảm số lượng bạch cầu, và chức năng hấp thu của hệ tiêu hóa bình thường). Chỉ có 2 bệnh nhân thất bại với điều trị kháng sinh uống sau đó.

Kết quả tương tự đã được báo cáo trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Hà Lan với 265 bệnh nhân (tuổi trung bình là 70) nhập viện nhưng không nhập ICU. Một nhóm bệnh nhân được diều trị kháng sinh tĩnh mạch 03 ngày sau đó chuyển sang kháng sinh đường uống cho đủ 10 ngày điều trị và nhóm khác điều trị kháng sinh tĩnh mạch luôn 07 ngày. Không có sự khác biệt về tử vong trong 28 ngày hay tỷ lệ khỏi trên lâm sàng của 2 nhóm. Hơn nữa, thời gian nằm viện được rút ngắn xuống khoảng 1.9 ngày ở nhóm bệnh nhân chuyển sang kháng sinh uống.

Trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên khác, 03 bước điều trị gồm: vận động sớm kết hợp với áp dụng các tiêu chuẩn để nhanh chóng chuyển từ kháng sinh tĩnh mạch sang kháng sinh uống, và tiêu chuẩn để xuất viện; để so sánh với lối điều trị và chăm sóc thông thường. Thời gian phải nằm viện rút ngắn rõ ràng ở nhóm bệnh nhân áp dụng 03 bước (3.9 so với 6 ngày). Thêm nữa là thời gian phải dùng kháng sinh đường tĩnh mạch ở nhóm 3 bước được rút xuống so với nhóm điều trị thông thường (2 so với 4 ngày). Không có sự khác biệt rõ ràng gì trên đánh giá tái nhập viện, tỷ lệ tử vong và độ hài lòng của bệnh nhân với cách chăm sóc-điều trị ở 2 nhóm.

Các báo cáo cũng cho thấy không xuất hiện nhiễm trùng huyết do pneumococus để phải đắn đo việc chuyển sang kháng sinh uống sớm.

1. Thời gian nằm viện – Xuất viện sẽ ổn định khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng, có thể chuyển sang kháng sinh đường uống, không có các vấn đề y khoa khác đang diễn tiến, và có một môi trường an toàn để tiếp tục theo dõi khi xuất viện; không cần lưu bệnh nhân qua đêm để đánh giá việc chuyển kháng sinh tĩnh mạch sang uống. Xuất viện sớm dựa trên các tiêu chuẩn ổn định lâm sàng và các tiêu chuẩn chuyển sang kháng sinh đường uống thì được khuyến khích để giảm chi phí nằm viện cho bệnh nhân cũng như các vấn đề liên quan đến chăm sóc y tế, như nhiễm các chủng khác thuốc.

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy không cần lưu qua đêm những bệnh nhân đã ổn định trên lâm sàng chỉ để theo dõi hiệu quả của việc chuyển kháng sinh tĩnh mạch sang đường uống, mặc dù trên thực tế việc này rất phổ biến. Ví dụ sau, một nghiên cứu hồi cứu đã được thực hiện ở trung tâm chăm sóc các bệnh viêm phổi Hoa Kỳ, so sánh 2 nhóm bệnh nhân, sau khi chuyển từ kháng sinh tĩnh mạch sang uống, một nhóm được theo dõi qua đêm, một nhóm thì không. Kết quả như sau:

• Không có sự khác biệt về tỷ lệ tái nhập viện trong 14 ngày.
• Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong 30 ngày

Tầm quan trọng của việc lâm sàng phải ổn định tại thời điểm xuất viện được mô tả trong một nghiên cứu hồi cứu đánh giá 373 bệnh nhân người Israel xuất viện với chẩn đoán viêm phổi. Vào ngày cuối cùng của nằm viện, 07 thông số của sự mất ổn định lâm sàng đã được xem xét (nhiệt độ>37.8, nhịp thở>24l/p, nhịp tim>100 l/p, HA tâm thu <90mmHg, SpO2<90% với thở khí phòng, không thể dinh dưỡng bằng đường miệng, rối loạn tri giác so với nền bình thường). Theo đó, trong 60 ngày, bệnh nhân khi có ít nhất 1 trong các triệu chứng mất ổn định như đã nêu ở trên sẽ tăng nguy cơ rõ rệt của các vấn đề như tử vong hay phải tái nhập viện so với nhóm hoàn toàn ổn định (tỷ lệ chết 14.6 so với 2.1 %; tỷ lệ tái nhập viện 14.6 so với 6.5 %).

Thời gian điều trị

• 1. Tiếp cận chung – dựa trên các dữ liệu có sẵn, chúng tôi đồng ý với các hướng dẫn của hội American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) rằng: bệnh nhân mắc CAP nên có thời gian điều trị tối thiểu là 05 ngày.

Trước khi ngưng điều trị, bệnh nhân nên hết sốt 48-72 giờ, thở mà không cần hổ trợ oxy (trừ khi có bệnh nền từ trước), và không có bất kỳ một trong các triệu chứng mất ổn định (như: nhịp tim

>100 l/p, thở >24 l/p, HA tâm thu <90 mmHg). Hầu hết bệnh nhân sẽ đạt được ổn định lâm sàng sau 3-4 ngày khởi trị kháng sinh. Do đó, thời gian khuyến cáo cho những bệnh nhân đã đạt được trạng thái ổn định trên lâm sàng là 2-3 ngày, dẫn đến tổng thời gian điều trị sẽ trãi từ 5-7 ngày.

Đồng thuận với 2 hội ATS/IDSA chúng tôi không sử dụng Procalcitonin để làm yếu tố quyết định là có dùng hay không kháng sinh khởi trị. Dĩ nhiên, thỉnh thoảng chúng tôi dùng xét nghiệm này để cân nhắc việc dừng kháng sinh. Nhìn chung, chúng tôi sẽ lấy máu làm Procalcitonin tại thời điểm nhập viện, và làm lại để theo dõi mổi 02 ngày trên những bệnh nhân đã ổn định lâm sàng.

Chúng tôi sẽ quyết dịnh có tiếp tục kháng sinh dựa vào các yếu tố như: cải thiện lâm sàng, chuỗi kết quả Procalcitonin, chẩn đoán vi sinh và sự hiện diện của các biến chứng.

Thời gian điều trị có thể phải lâu hơn trên những bệnh nhân sau, bất kể bệnh nhân đã ổn định lâm sàng và có Procalcitonin thấp:

• Nếu lúc ban đầu khởi trị, kháng sinh cho không chống lại được mầm bệnh mà tại thời điểm này đã được xác dịnh.
• Nếu nhiễm trùng ngoài phổi dược xác định (viêm màng não, viêm nội tâm mạc)
• Nếu bệnh nhân mắc viêm phổi do P. aeruginosa hay các mầm bệnh không điển hình (Burkholderia pseudomallei, nấm).
• Nếu bệnh nhân có viêm phổi hoại tử, tràn mủ màng phổi, hay áp xe phổi.

Kéo dài thời gian điều trị (> 7 ngày) nên được xem xét trên các bệnh nhân bị tràn dịch ngoài phổi. Những bệnh nhân với tràn dịch không biến chứng kinh điển có thể điều trị với kháng sinh đơn độc. Với những bệnh nhân như vầy, chúng tôi sẽ điều trị đến khi phổi bệnh nhân sạch cả trên lam sàng và trên phim hình ảnh học, thường phải mất 7-14 ngày. Với những bệnh nhân tràn dịch không biến chứng, dẫn lưu kèm theo kéo dài thời gian dùng kháng sinh là cần thiết để điều trị dứt điểm.

Với những bệnh nhân nhiễm MRSA, nhưng không lan ra các cơ quan khác, thời gian điều trị có nhiều biến đổi. Với những bệnh nhân nhiễm MRSA không biến chứng (vd như nhiễm trùng máu), chúng tôi điều trị 07 ngày, và bệnh nhân phải đáp ứng thuốc điều trị trong 72 giờ sau khi khởi trị. Nếu đã có biến chứng ( như nhiễm trùng máu) thì diều trị phải kéo dài ít nhất là 2 tuần. Thời gian điều trị sẽ kéo dài hơn nữa (vd hơn 4 tuần) đối với những bệnh nhân có biến chứng lan xa của nhiễm trùng thông qua việc nhiễm trùng máu và trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Trong một nghiên cứu đa trung tâm của ATS/IDSA để đưa ra hướng dẫn về thời gian dùng kháng sinh , 312 bệnh nhân nhập viện với CAP đã được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: can thiệp và nhóm chứng ở ngày thứ 5 của điều trị kháng sinh. Ở nhóm can thiệp ngưng kháng sinh khi bệnh nhân hết sốt (≤37.8°C (100°F)) và không có dấu chứng nào của mất ổn định lâm sàng; còn nhóm chứng thời gian ngưng kháng sinh do bác sĩ điều trị quyết định. Trong phân tích intension – to – treat cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Không có khác biệt về các thông số tử vong lúc nằm viện, tử vong 30 ngày, hay tỷ lệ tái viêm phổi ở cả 2 nhóm. Tái nhập viện thấp hơn ở nhóm có can thiệp (1% so với 7%).

Thế nhưng, bất chấp những dữ liệu vừa nêu trên, thực tế là bệnh nhân thường được điều trị kháng sinh lâu hơn mức cần thiết. Trong một nghiên cứu đoàn hệ >6400 bệnh nhân nhập viện tại Mỹ từ 2017-2018, xấp xỉ 2/3 bệnh nhân bị dùng kháng sinh lâu hơn khuyến cáo của IDSA/ATS. Thời gian trung bình của điều trị bị kéo dài hơn khoảng 2 ngày so với khuyến cáo. Thời gian điều trị lâu hơn không có liên hệ với tỷ lệ thành công điều trị cao hơn. Dĩ nhiên, kéo dài thời gian điều trị bệnh nhân cũng bị tác dụng phụ của kháng sinh nhiều hơn (cao hơn 5%)

Các chương trình quản lý kháng sinh sẽ giúp rút ngắn thời gian điều trị cũng như thu hẹp lại phổ kháng sinh.

• 1. Ngƣng kháng sinh sớm – Ngưng kháng sinh sớm hơn, khi bạn thay đổi chẩn đoán (ví dụ: suy tim), hoặc ở những bệnh nhan mà bạn nghĩ nhiều viêm phổi do tác nhân virus.

Chẩn đoán viêm phổi do virus đang là một thách thức thật sự. Nhiễm virus thường sẽ đồng mắc với vi khuẩn, do vậy khi test virus dương vẫn không loại được có nhiễm kèm vi khuẩn. Dĩ nhiên, khi bệnh nhân cải thiện lâm sàng, mầm bệnh virus đã được xác định, và mầm bệnh vi khuẩn đã được loại trừ (nhuộm Gram, cấy đàm – máu, test kháng nguyên nước tiểu), thì lúc này ngưng kháng sinh là hợp lý. Một mức thấp của xét nghiệm Procalcitonin ((ie, <0.25 ng/mL) cũng là một xét nghiệm bổ trợ ủng hộ việc dùng kháng sinh.

1. Theo dõi lâm sàng sau khi xuất viện – Bệnh nhân sau khi xuất viện nên được theo dõi và tái khám kỹ, thường trong vòng 1 tuần.
2. Theo dõi kết quả chẩn đoán hình ảnh học phổi – Hầu hết bệnh nhân đã cải thiện lâm sàng thì không cần phải theo dõi phim phổi, vì nó thường đáp ứng lâu mặc dù lâm sàng đã hồi phục. Dĩ nhiên, nếu bệnh nhân quay lại phòng khám thì đây là cơ hội tốt để tầm soát ung thư phổi dựa vào độ tuổi, tiền căn hút thuốc, và xem lại những hình ảnh học gần đây.

NHỮNG CÂN NHẮC CÁC TRƢỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

1. Nhiễm MRSA mắc phải cộng đồng (Community-acquired MRSA) – Như đã bàn luận ở phần trên, điều trị ngay bằng phác đồ kinh nghiệm khi bệnh nhân nhiễm CA-MRSA mà đã tới mức sốc nhiễm trùng hay suy hô hấp phải thở máy. Và cũng nên điều trị ngay kinh nghiệm nếu nhuộm đàm ra cầu khuẩn Gram dương, tiền sử đã từng nhiễm MRSA, hoặc lâm sàng nghi ngờ mạnh MRSA.

Chúng tôi thích sử dụng Linezolide hơn là Vancomycin khi bệnh nhân bị nghi ngờ nhiễm CA- MRSA (vd: trẻ, chơi những môn thể thao tiếp xúc nhiều mà khi vào viện mắc viêm phổi hoại tử) bởi vì Linezolide có khả năng ức chế việc sản sinh độc tố của vi khuẩn. Dĩ nhiên, trên mổi ca chúng tôi sẽ còn cân nhắc các yếu tố khác để lựa chọn thuốc (vd: chức năng thận, thuận tiện theo dõi, tương tác thuốc (thường thì Linezolie sẽ tương tác với nhóm thuốc SSRIs), công thức máu, cũng như chất lượng của đường vein).

Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên đã cho thấy sự vượt trội của Linezolide so với Vancomycin trong cải thiện hiệu quả lâm sàng, nhưng không phải là tỷ lệ tử vong (chủng MRSA mắc phải bệnh viện). Ngược lại, một phân tích 9 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên ở bệnh nhân MRSA chủng bệnh viện, cho thấy không hề có khác biệt giừ giữa Linezolide và Vancomycin về kết quả lâm sàng và tỷ lệ tử vong.

Mặc dù, MRSA chủng cộng đồng (CA-MRSA) nhạy hơn với nhiều kháng sinh so với chủng bệnh viện nhưng độc tính của nó ngày càng cao hơn. CA-MRSA thường gây ra viêm phổi hoại tử.

Vancomycin không cho thấy khả năng giảm độc lực (độc tố ly giải tế bào) của CA-MRSA, nhưng Linezolide thì có.

Thêm nữa, nồng độ ức chế tối thiểu (MICs) của Vancomycin ngày càng tăng trong những năm gần đây, điều này gây ra kháng sinh này ngày càng kém hiệu quả trong điều trị nhiễm trùng phổi. Vì vậy, với Vancomycin mà MICs>2mcg/ml, chúng tôi sẽ dùng Linezolide.

Khi Vancomycin được sử dụng, nồng độ nên giữ từ 15-20 mcg/ml.

Những yếu tố có thể đưa bệnh nhân đến tử vong cấp kỳ bao gồm: nhiễm virus, cần phải thở máy hay tăng co bóp cơ tim, bùng lên ARDS, ho ra máu, giảm bạch cầu. Ở 51 ca CAP nhiễm S.aureus (79% là nhiễm MRSA), 39% bệnh nhân có WBC < 4000/ microl, những bệnh nhân này tiên lượng rất xấu, còn nếu WBC >10.000 thì tiên lượng tốt hơn.

Nếu cấy đàm ra S.aureus nhạy Methicillin (methicillin-susceptible S. aureus – MSSA), điều trị nên được chuyển sang kháng sinh : Nafcillin (2 g tĩnh mạch mổi 4 giờ) hoặc oxacillin (2 g tĩnh mạch mổi 4 giờ)

1. Nhiễm các chủng không điển hình (Atypical bacteria) – Chúng tôi chọn liệu pháp điều trị phủ luôn các chủng không điển hình tại thời điểm nhập viện vì các chủng này vẫn có thể gây bệnh nặng. Dĩ nhiên giá trị của phủ kháng sinh kinh nghiệm lên các chủng không điển hình (eg, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp) vẫn đang vấp phải nhiều tranh cải.

Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên đánh giá hơn 600 bệnh nhân nhập viện với CAP đã ghi nhận thởi gian để tiến đến ổn định lâm sàng được rút ngắn ở nhóm sử dụng kết hợp Beta-lactam

+ Macrolide so với nhóm chỉ dùng Beta-lactam đơn độc. Kết quả này được báo cáo chủ yếu ở những bệnh nhân nhiễm mầm bệnh không điển hình và thường là bị bệnh nặng.

1. Những tác dụng phụ (Caveats – báo trƣớc) khi sử dụng fluoroquinolones và macrolides – Cả 2 nhóm kháng sinh macrolides and the fluoroquinolones đều có thể gây kéo dài đoạn QT mà hậu quả là dẫn đến xoắn đỉnh và tử vong. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy Azithromycin giảm tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân CAP nhập viện, vì vậy bạn cần cân nhắc giữa lợi và hại khi dùng thuốc này. Với những bệnh nhân có QT kéo dài biết từ

trước, chúng tôi thích dùng Doxycyline thay thế vì nó không gây kéo dài QT. Dĩ nhiên Doxycylin nên tránh khi mang thai. Cũng lưu ý với bạn rằng Doxycylin ít được nghiên cứu về tác dụng điều trị CAP hơn khi so với macrolides and the fluoroquinolones. Bệnh nhân với nguy cơ đặc biệt cho việc sẽ xuất hiện QT kéo dài: QT kéo dài sẵm, hạ Kali, hạ Magiesium, nhịp chậm rõ rệt, suy tim mất bù, hay những người đang uống thuốc chống loạn nhịp (eg, class IA [quinidine, procainamide] or class III [dofetilide, amiodarone,

sotalol] antiarrhythmic drugs).Những người lớn tuổi có thể sẽ nhạy với những thuốc gây QT kéo dài hơn so với người trẻ.

Việc lạm dụng thuốc nhóm fluoroquinolones dẫn đến tình trạng đề kháng thuốc này ngày càng tăng, như đã nêu ở trên, tăng nguy cơ viêm ruột do C. difficile. Thêm nữa việc điều trị kinh

nghiệm kháng sinh nhóm fluoroquinolones không nên sử dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm M.tuberculosis nếu như không có đánh giá phù hợp cho nhiễm M.tuberculosis. Việc điều trị kháng sinh nhóm fluoroquinolones cho những bệnh nhân nhiễm M.tuberculosis liên quan đến trì hoãn điều trị, tăng nguy cơ kháng thuốc và kết quả kém.

1. Nguy cơ tái nhập viện – Những yếu tố nguy cơ tái nhập viện được đánh giá qua một nghiên cứu lam sàng đa trung tâm nhập viện với chẩn đoán CAP. Trong số 577 bệnh nhân, 70 bệnh nhân (12%) tái nhập viện trong vòng 30 ngày, 52 người có bệnh đồng mắc (hầu hết là bệnh tim, phổi và thần kinh) và 14 người liên quan đến viêm phổi.

Trong một nghiên cứu tương tự với 1117 bệnh nhân tại một trung tâm, 81 người (7%) tái nhập viện trong 30 ngày, 29 người thì do viêm phổi, số còn lại là do những bệnh khác không phải viêm phổi. Những yếu tố nguy cơ tái nhập viện do viêm phổi là: thất bại với điều trị lúc đầu vào viện, và các yếu tố khác gồm (sinh hiệu hoặc nồng độ oxy) lúc thời điểm xuất viện.

I. NHỮNG THUỐC KHÁNG KHUẨN MỚI

Nhiều thuốc mới đã và đang phát triển để trị viêm phổi. Gồm các thuốc omadacycline (một tetracycline gốc), delafloxacin (một fluoroquinolone phổ rộng), and lefamulin (a hệ thống pleuromutilin). Nhưng các kinh nghiệm lâm sàng với những thuốc này còn rất giới hạn, nhất là các ca nặng hay nhiễm các chủng độc lực mạnh.

Omadacycline là kháng sinh đã được FDA thông qua và cho thấy ở mức độ in vitro là chống được các chủng điển hình cũng nhưng không điển hình, MRSA, trực khuẩn Gram âm (nhưng không Pseudomonas) và các chủng kỵ khí. Khi so sánh Omadacycline với Moxifloxacin ở 774 bệnh nhân, người ta không thấy có sự khác biệt về đáp ứng lâm sàng cũng như tác dụng phụ.

Omadacycline dùng cho bệnh nhân CAP điều trị ngoại trú thì chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng.

Phổ phủ của kháng sinh Lefamulin’ là MRSA, S. pneumoniae, và các mầm bệnh không điển hình. Thuốc đã được FDA thông qua, các nghiên cứu lâm sàng cho thấy hiệu quả tương tự Moxifloxacin. Các nghiên cứu cho thấy tác dụng phụ của Lefamulin tương đối nhẹ như tiêu lỏng, nôn, ói, tăng men gan, hạ Kali máu,QT kéo dài cũng có nhưng ít hơn Moxifloxacin.Tránh dung thuốc ở thai kỳ và rối loạn chức năng gan mức độ trung bình đến nặng.

Delafloxacin cũng là kháng sinh đã được FDA thông qua cho nhiều mầm bệnh hô hấp như MRSA and Pseudomonas spp.

J. PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI

1. Tiêm ngừa cúm và phế cầu – Tiêm vaccin là thành tố quan trọng và hiệu quả để phòng viêm phổi.
   • Tiêm ngừa cúm mùa hàng năm được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân (không có chống chỉ định)
   • Tiêm ngừa phế cầu thì được chỉ định cho những bệnh nhân trên 65 tuổi hay những người với yếu tố nguy cơ đặc biệt (vd bệnh gan, phổi, tim mạn tính; suy giảm miễn dịch; và suy chức năng lách)

Ngƣng thuốc lá

1. Phòng ngừa té ngã

THE END – THANK YOU

ĐIỀU TRỊ VIÊM MÔ TẾ BÀO & ÁP XE DA

Contents

Các nguyên lý chung 2

1. Tổng quan 2
2. Kháng sinh đường uống so với đường tĩnh mạch 2

Tiếp cận lâm sàng 2

1. Nhiễm trùng không sinh mủ 2
   1. Viêm mô tế bào 2
   2. Bệnh viêm quầng 3
   3. Tái nhiễm 3
2. Nhiễm trùng sinh mủ 5
   1. Apxe có thể dẫn lưu 5
   2. Viêm mô tế bào sinh mủ (ổ áp xe không thể dẫn lưu) 6

Nhiễm trùng tái phát 8

Các nguyên lý chung

1. Tổng quan – tiếp cận điều trị nhiễm trùng da và mô mềm sẽ lệ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng:

• Các bệnh nhân với nhiễm trùng không tiết mủ (ví dụ như viêm mô tế bào hoặc viêm quần đỏ da mà không có apxe hoặc dẫn lưu mủ) nên được điều trị kháng sinh kinh nghiệm như lưu đồ 1
• Các bệnh nhân với apxe mà có thể dẫn lưu thì nên được rạch dẫn lưu; về kỹ thuật rạch sẽ được thảo luận trong một bài khác; thêm nữa, kháng sinh nên được sử dụng khi có chỉ định như trong lưu đồ 2
• Các bệnh nhân với viêm mô tế bào có mủ nên được được điều trị với kháng sinh như trong lưu đồ 2

Các vấn đề khác như chọn lựa giữa kháng sinh uống hay tĩnh mạch sẽ được bàn luận dưới bài.

Chú ý, liều kháng sinh là rất quan trọng, đặc biệt ở các bệnh nhân béo phì; dùng thuốc mà dưới ngưỡng liều điều trị sẽ có nguy cơ rất cao dẫn đến thất bại điều trị.

Tiếp cận kháng sinh nên được cân chỉnh dựa vào các dữ kiện như phổ vi khuẩn đã biết, bệnh nền và các vấn đề chuyên biệt khác của bệnh nhân (như động vật cắn hoặc nhiễm từ môi trường nước).

Các thành tố khác của điều trị bao gồm tăng vùng ảnh hưởng và điều trị các tình trạng kèm theo nếu có như phù hoặc rối loạn lớp bì của da.

Chúng tôi không thích thú lắm việc sử dụng thường qui NSAIDs hay corticoid trên bệnh nhân viêm mô tế bào, bởi vì các thuốc này có thể che lấp các dấu hiệu của nhiễm trùng mô mềm hoại tử và sử dụng chúng có thể gây ra việc chậm trễ trong chẩn đoán. Nhưng một vài nghiên cứu đã cho thấy sử dụng NSAID trong thời gian ngắn có thể làm giảm sự viêm trên các bệnh nhân viêm mô tế bào và vài nghiên cứu đề nghị dùng cor ngắn ngày có thể rút ngắn thời gian hồi phục của bệnh nhân với viêm quầng da nhưng các nghiên cứu này có nhiều hạn chế bởi vì kích thước nghiên cứu còn quá nhỏ.

Kháng sinh đường uống so với đường tĩnh mạch

Các bệnh nhân có nhiễm trùng mức độ nhẹ có thể được điều trị bằng kháng sinh đường uống. Điều trị kháng sinh bằng đường tĩnh mạch sẽ được chỉ định khi bệnh nhân có các yếu tố sau:

• • Các dấu hiệu của nhiễm độc toàn thân (sốt trên 38 độ, tụt huyết áp hoặc nhịp tim nhanh dai dẳng)
  • Đỏ da tiến triển cực nhanh
  • Không cải thiện lâm sàng sau 48h với kháng sinh đường uống
  • Không thể dung nạp đường uống
  • Vị trí của sang thương gần với một thiết bị y khoa được đặt dài hạn (cầu mạch máu, khớp nhân tạo)

Quyết định khởi trị kháng sinh đường tĩnh mạch nên phụ thuộc vào các vấn đề của

từng cá nhân như độ nặng trên lâm sàng và các bệnh đồng mắc đi kèm. Ví dụ như người bệnh có các vấn đề về suy giảm miễn dịch như (giảm bạch cầu, ghép tạng, HIV…) nên được điều trị bằng đưỡng tĩnh mạch.

Tiếp cận lâm sàng

1. Nhiễm trùng không sinh mủ – Các dạng nhiễm trùng không sinh mủ bao gồm

: viêm mô tế bào và viêm quầng

Điều trị viêm mô tế bào và viêm quầng, nên đi đôi với việc đánh giá vùng bị ảnh hưởng và điều trị các nguyên nhân nền gây bệnh.

Nhiều người bệnh với viêm mô tế bào và kèm theo các tình trạng mà có thể giúp tiên lượng khả năng sẽ có tái phát viêm mô tế bào trở lại cao hơn mức bình thường ( bao gồm suy tĩnh mạch mạn, phù bạch mạch, nấm da chân). Với các bệnh nhân này, điều trị nên nhắm vào cả tình trạng nhiễm trùng lẫn bệnh nền gây ra nó nếu có thể được. Ví dụ bệnh nhân với phù có thể nhận được lợi ích từ việc mang vớ áp lực và sử dụng lợi tiểu.

Viêm mô tế bào

Các bệnh nhân với viêm mô tế bào không sinh mủ nên được sử dụng phác đồ kháng sinh kinh nghiệm mà có thể phủ được beta- hemolytic streptococci (Strepto tiêu huyết beta) và methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (MSSA – Staph.aureus nhạy Methicillin). Các lựa

chọn phổ biến gồm Cefazolin truyền tĩnh mạch hay Cephalexin đường uống; Các lựa chọn khác cũng như liều dùng được trình bày ở lưu đồ 1

Cách tiếp cận này của chúng tôi được ủng hộ bởi các nghiên cứu sau đây:

• Một nghiên cứu 496 bệnh nhân với viêm mô tế bào không sinh mủ đã chỉ ra một tỷ lệ chữa khỏi tương tự nhau giữa một nhóm bệnh nhân được điều trị với Cephalexin kèm giả dược (mục tiêu trị Strep tiêu huyết beta và MSSA;69%) và nhóm thứ 2 điều trị với cephalexin kèm trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP- SMX; để điều trị kinh nghiệm cho streptococci tiêu huyết beta và methicillin- resistant S. aureus [MRSA]; 76 %; difference 7.3 percent; 95% CI -1.0 to 15.5 percent; p=0.09)
• Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên 153 bệnh nhân viêm mô tế bào không apxe cũng cho ra kết quả tương tự

Nên cho thêm kháng sinh phủ luôn MRSA khi trong các trường hợp sau:

• Các dấu hiệu của nhiễm độc toàn thân (sốt trên 38 độ, tụt huyết áp hoặc nhịp tim nhanh dai dẳng)
• Trước đây, đã từng nhiễm MRSA hoặc trên người có chủng MRSA thường trú
• Kém đáp ứng lâm sàng với thuốc kháng sinh đã cho nhưng không có tác dụng chống MRSA
• Có các yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA (gồm nhập viện gần đây, lưu trú dài hạn trong các nhà chăm sóc, mới phẫu thuật gần đây, lọc máu, và nhiễm HIV)
• Vị trí của sang thương gần với một thiết bị y khoa được đặt dài hạn (cầu mạch máu, khớp nhân tạo)

Độ sâu của hồng ban có thể được xem là môt yếu tố để có thể đánh giá sau khi khởi trị kháng sinh.

Bệnh nhân với viêm mô tế bào, điển hình thông thường sẽ cải thiện triệu chứng sau 24-48h sử dụng kháng sinh, mặc dù cải thiện lâm sàng trên những ca nặng có thể chỉ được nhìn thấy rõ tới tận 72h. Sự tồn tại kéo dài của mảng hồng ban và/hoặc các triệu chứng toàn thân sau khoảng thời gian này thì nên cân nhắc đến khả năng bệnh nhân đã nhiễm tác nhân kháng thuốc hoặc nên có một chẩn đoán phân biệt khác.

• Thời gian điều trị nên được cá nhân hóa dựa vào đáp ứng lâm sàng. Nhìn chung, 5- 6 ngày đã là phù hợp với các viêm mô tế bào không biến chứng và tình trạng nhiễm trùng có cải thiện dần trong khoảng thời gian điều trị này. Mở rộng điều trị có thể cần lên đến 14 ngày trên các ca nặng, đáp ứng chậm, hay có suy giảm miễn dịch.

Bệnh viêm quầng

Nên được điều trị với kháng sinh nhắm vào Streptococci tiêu huyết beta

Các bệnh nhân với triệu chứng toàn thân (sốt và lạnh run) nên được điều trị bằng kháng sinh tĩnh mạch. Lựa chọn phù hợp là

cefazolin, ceftriaxone, hoặc flucloxacillin (lưu đồ 1). Cefazolin có thể chống lại Streptococci cũng như MSSA, đây là kháng sinh hữu hiệu trong tình huống không thể phân định rõ đây là viêm quầng hay viêm mô tế bào. Ceftriaxone chống được Streptococci (có thể chống được MSSA trong vài trường hợp) với liều 1 lần/ngày là thuốc thuận lợi để sử dụng cho các bệnh nhân ngoại trú.

Các bệnh nhân với nhiễm trùng nhẹ hoặc các bệnh nhân có cải thiện với kháng sinh đường tĩnh mạch có thể chuyển sang Penicillin hoặc Amoxicillin đường uống (lưu đồ 1). Trong tình huống người bệnh dị ứng với betalactam thì cephalexin, clindamycin, trimethoprim- sulfamethoxazole, hoặc linezolid có thể được sử dụng thay thế. Kháng sinh nhóm Macrolides (như erythromycin) có thể là không đủ ở các vùng lưu hành các chủng Streptococci tiêu huyết beta đề kháng thuốc mạnh.

Thời gia điều trị nên được cá thể hóa theo đáp ứng lâm sàng, 5-14 ngày là phù hợp.

Tái nhiễm

Viêm mô tế bào tái phát khá là phổ biến; 22-49% bệnh nhân viêm mô tế bào đã được báo cáo là có ít nhất 1 lần bị tái phát (14% trong vòng 1 năm đầu và 45% trong vòng 3 năm, thường ở cùng một vị trí).

1. Điều trị – Tiếp cận điều trị tái phát cũng y như cách tiếp cận điều trị tiên phát
2. Phòng ngừa- cách phòng ngừa hiệu quả là làm dịu các tình trạng nền có thể

gây viêm mô tế bào (như sử dụng các biện pháp điều trị áp lực trong điều trị phù), khử chủng S.aureus thường trú. Sẽ được thảo luận chi tiết hơn sau.

Các liệu pháp điều trị bằng áp lực

Ở các bệnh nhân tái phát viêm mô tế bào mà trên bệnh cảnh của suy giãn tĩnh mạch chi dưới mạn tính và phù, liệu pháp băng ép là một thành tố cần thiết vì nó có hiệu quả trong việc giảm tái phát viêm mô tế bào. Và chỉ nên sử dụng khi bệnh nhân đã hồi phục, chứ không nên dùng khi đang bị viêm mô tế bào.

Nghiên cứu 84 bệnh nhân với phù do dãn tĩnh mạch chi dưới và có trên 2 lần viêm mô tế bào, sử dụng liệu pháp áp lực mổi ngày (mang vớ áp lực) cho kết quả giảm tỷ lệ tái phát viêm mô tế bào so với nhóm không mang (15 so với 40% sau 6 tháng). Không có tác dụng phụ nặng nề nào được ghi nhận cả.

Vai trò của antibiotic suppression

Trên các bệnh nhân với tần suất tái phát viêm mô tế bào 3-4 lần/năm và các yếu tố thúc đẩy không thể bị khống chế, liệu pháp antibiotic suppression có thể được sử dụng. Liệu pháp này sẽ ít hiệu quả trên vài bệnh nhân có các đặc điểm như phù mạn, tái phát nhiều hơn 3 lần, hoặc BMI>33

Test máu kiểm tra beta-hemolytic streptococci có thể sẽ là một công cụ hữu ích cho việc định hướng việc chọn liệu pháp antibiotic suppression.

Các lựa chọn kháng sinh cho liệu pháp antibiotic suppression bao gồm:

• Với các bệnh nhân đã biết hoặc cho rằng nhiễm Streptococci tiêu huyết beta
• Penicillin V (250 to 500 mg uống 2 lần/ngày)
• Penicillin G benzathine tiêm bắp (IM) (1.2 to 2.4 triệu đơn vị tiêm bắp mổi 4 tuần; rút ngắn xuống còn 2 tuần nếu mổi 4 tuần không hiệu quả)
• Với các bệnh nhân đã biết hoặc cho rằng nhiễm Staphylococci
• Cefadroxil (500 mg uống 2 lần/ngày; for suppression of MSSA infection)
• Clindamycin (150 mg uống 1 lần/ngày)
• Trimethoprim-sulfamethoxazole (một liều sức mạnh nhân đôi uống 2 lần/ngày)

Liệu pháp Suppressive có thể được sử dụng liên tục nhiều tháng kèm theo đánh giá hiệu quả và dung nạp. Nếu viêm mô tế bào tái phát bệnh nhân nên được tái đánh giá; bệnh nhân có thể cần được hướng dẫn để tự sử dụng kháng sinh ngay khi triệu chứng khởi phát.

Bằng chứng hổ trợ có liệu pháp antibiotic suppression đến từ các nghiên cứu sau đây:

• Trong một nghiên cứu 274 bệnh nhân tái phát trên 2 lần viêm mô tế bào chi dưới, penicillin (250 mg uống 2 lần/ngày) gần như đã giảm một nửa nguy cơ tái phát trong vòng 12 tháng phòng ngừa. (hazard ratio 0.55; 95% CI 0.35 to 0.86), nhưng

hiệu quả bảo vệ đã tụt nhanh chóng khi ngưng thuốc

Nhiễm trùng sinh mủ

Nhiễm trùng sinh mủ tức là sự hiện diện của một áp xe có khả năng dẫn lưu hoặc viêm mô tế bào với rỉ mủ. Một tình trạng nhiễm trùng sinh mủ Có thể là một tiến trình bắt đầu bằng một ổ áp xe với viêm mô tế bào thứ phát sau đó, Hoặc cũng có thể bắt đầu bằng một viêm mô tế bào và thứ phát sinh mủ sau đó. Các tình trạng này khả năng cao là do staphylococcus aureus gây ra và nên được xem xét kỹ để chọn ra kháng sinh kinh nghiệm thích hợp.

Apxe có thể dẫn lưu

Các bệnh nhân có ổ áp xe mà có thể dẫn lưu thì nên được rạch và dẫn lưu. Kỹ thuật dẫn lưu như thế nào và phương pháp cấy thì sẽ được nói trong một bài khác.

• Các bệnh nhân có nguy cơ của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng thì nên được dùng kháng sinh kinh nghiệm, trước khi rạch và dẫn lưu áp xe. Một kháng sinh đường uống mà có thể chống lại MRSA và Streptococcus tiêu huyết beta nên được cho trước một giờ trước khi thực hiện thủ thuật.

Vai trò của kháng sinh

Với các bệnh nhân mà cần phải rạch và dẫn lưu ổ áp xe trên da , chúng tôi đề nghị phải sử dụng kháng sinh. Đặc biệt, chúng tôi ưu tiên sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân có bất kỳ đặc điểm sau:

• • Ổn áp xe đơn độc lớn hơn hoặc bằng 2 cm
  • Nhiều sang thương
  • Vùng viêm mô tế bào xung quanh rộng
  • Có tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc các bệnh đồng mắc khác
  • Có các dấu hiệu nhiễm độc toàn thân (Sốt trên 38 độ, tụt huyết áp hoặc tim nhanh dai dẳng)
  • Đáp ứng lâm sàng kém với chỉ bằng phương pháp rạch và dẫn lưu
  • Sự hiện diện của các thiết bị y khoa lưu trú lâu ngày ngày (Ví dụ như là Khớp nhân tạo hoặc máy tạo nhịp )
  • Nguy cơ cao của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng nặng (Ví dụ như đã từng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trước đây, có đặt các van tim cơ học

, bệnh tim bẩm sinh không điều trị, rối loạn chức năng van tim trong ghép tim.)

• • Nguy cơ cao lây nhiễm staphylococcus aureus cho người khác (Ví dụ như vận động viên hoặc quân nhân)

Dĩ nhiên, bởi vì nhiều ổ áp xe có thể điều trị thành công với chỉ rạch và dẫn lưu. Ý kiến của các chuyên gia hiện tại rất là khác nhau ,vài chuyên gia cho rằng có thể không cần thiết phải sử dụng kháng sinh trên những apxe <= 2 cm và không có các yếu tố nguy cơ kể trên.

Hướng dẫn của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ xuất bản năm 2014 Về điều trị nhiễm trùng da và mô mềm không

khuyến cáo sử dụng kháng sinh thường quy cho các bệnh nhân với các ổ áp xe da mức độ nhẹ mà chưa có triệu chứng Nhiễm trùng toàn thân , Tình trạng suy giảm miễn dịch , tuổi quá cao hoặc có nhiều ổ áp xe . Dĩ nhiên nhiều nghiên cứu thực chứng lớn sau đó đã chỉ ra lợi ích của kháng sinh mặc dù trên các bệnh nhân với các ổ apxe nhỏ:

• Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên 1220 bệnh nhân trên 12 tuổi (tuổi trung vị là 35) , có ổ áp xe với đường kính từ 2 đến 5 cm được rạch và dẫn lưu , điều trị với kháng sinh TMP-SMX (320 mg/1600 mg 2 lần/ngày) Kết quả đã cho thấy tốc độ chữa lành cao hơn từ 7 đến 14 ngày khi so sánh với giả dược (80.5 versus 73.6 percent) . Cấy vết thương cho kết quả dương tính 45% với MRSA.
• Trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên khác với hơn 780 bệnh nhân với ổ áp xe <= 5 cm (45% bệnh nhân <=2cm) Cũng được rằng và dẫn lưu, Điều trị với kháng sinh TMP-SMX hoặc clindamycin .Kết

quả ở mỗi nhóm kháng sinh cho thấy tốc độ chữa lành cao hơn vào ngày thứ 10 khảo sát khi so với giả dược. (82 or 83 percent versus 69 percent). MRSA được cấy ra ở 49% bệnh nhân.

Điều trị kháng sinh cũng có thể giảm nguy cơ của việc tái phát áp xe da .Một nghiên cứu thực chứng ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng, sau một tháng theo dõi tỷ lệ tái phát áp xe da thấp hơn ở nhóm bệnh nhân sử dụng

kháng sinh clindamycin so với giả dược hoặc TMP-SMX.

Cách tiếp cận điều trị kháng sinh kinh nghiệm như thế nào và thời gian dùng bao lâu sẽ được thảo luận bên dưới bài

Viêm mô tế bào sinh mủ (ổ áp xe không thể dẫn lưu)

Các bệnh nhân với viêm mô tế bào sinh mủ Nên được điều trị bằng kháng sinh như trong hướng dẫn của lưu đồ 2. Việc tiếp cận điều trị kháng sinh như thế nào và thời gian bao lâu sẽ được mô tả bên dưới bài

1. Tiếp cận điều trị kháng sinh – Cách tiếp cận chọn lựa kháng sinh thì cũng tương tự với các bệnh nhân có nhiễm trùng sinh mủ ,bao gồm:
   • Các bệnh nhân với ổ áp xe có thể dẫn lưu và các tiêu chuẩn lâm sàng liên quan
   • Các bệnh nhân với viêm mô tế bào và có sinh mủ (không hiện diện ổ ap-xe có thể dẫn lưu)

Các mầm bệnh cần phải phủ

• Bệnh nhân với các nhiễm trùng sinh mủ nên điều trị kháng sinh kinh nghiệm và có thể chống lại được vi khuẩn MRSA trong lúc chờ kết quả cấy. Kháng sinh chống Streptococci Tiêu huyết beta thường sẽ không cần thiết. Kháng sinh sẽ được hiệu chỉnh dựa vào kết quả cấy và kết quả test độ nhạy.

Cách tiếp cận này thì được ủng hộ bởi một nghiên cứu trên 422 bệnh nhân nhiễm

trùng mô mềm sinh mủ mà vi khuẩn MRSA được lấy ra trên 59% bệnh nhân , sau đó là MSSA 17% và Streptococci tiêu huyết beta chỉ 2.6%

Khởi trị ban đầu với nhiễm trùng mô mềm sinh mủ trên bệnh nhân do loét tì đè , vị trí nhiễm trùng quanh hậu môn , hoặc đã có hoại tử da nên bao gồm các loại kháng sinh có thể chống lại được MRSA, các vi khuẩn Gram âm, cũng như các chủng kị khí.

Chọn lựa một kháng sinh phù hợp

Các lựa chọn kháng sinh cho tình trạng nhiễm trùng sinh mủ (Với hoạt tính chống được MRSA) bao gồm : clindamycin, TMP-SMX, hoặc tetracyclines (doxycycline hoặc minocycline).Hiệu quả của kháng sinh clindamycin and TMP- SMX trong việc điều trị các nhiễm trùng da chưa biến chứng đã được so sánh.►Trong một nghiên cứu với 524 bệnh nhân nhiễm trùng da chưa biến chứng

,bao gồm cả viêm mô tế bào và áp xe (Tỷ lệ chữa lành của clindamycin và TMP- SMX lần lượt là 80% và 78%). Khi sử dụng kháng sinh chống MRSA đường uống , Chúng tôi sẽ ưu tiên sử dụng các kháng sinh như TMP-SMX, doxycycline, hoặc minocycline; clindamycin sẽ thường ít được chọn vì nó tăng nguy cơ gây ra nhiễm Clostridioides difficile.

Kháng sinh nhóm Oxazolidinones (linezolid or tedizolid), delafloxacin, và omadacycline là các thuốc kháng sinh bổ sung có thể chống lại MRSA. Nhưng chúng nên được giữ lại để sử dụng cho các

tình huống mà không một thuốc nào có thể sử dụng được nữa.

Với các bệnh nhân mà có nguy cơ cao sẽ có một hậu quả nặng nề nếu viêm nội tâm mạc nhiễm trùng xảy ra, bên cạnh phủ MRSA chúng tôi sẽ phủ luôn Streptococci tiêu huyết beta.

• Liệu pháp kháng sinh mà có thể vừa chống lại được MRSA và vừa chống lại được phép Streptococci tiêu huyết beta đó là đơn vị với kháng sinh clindamycin hoặc TMP-SMX. Có thể có sự khác biệt về độ nhạy của MRSA với kháng sinh tùy theo từng vùng.

Cách lựa chọn kháng sinh cho điều trị MRSA đường tĩnh mạch bao gồm vancomycin và daptomycin. Các kháng sinh đường tĩnh mạch thay thế khác chống lại MRSA được tóm tắt trong bảng 2 .

Thời gian điều trị

Thời gian điều trị phù hợp nhiễm trùng da và mô mềm sẽ phụ thuộc vào bản chất của tình trạng lâm sàng , và việc đáp ứng lâm sàng ra sao sẽ định hướng thời gian điều trị.

Các bệnh nhân ngoại trú điều trị với kháng sinh đường uống nên được tái đánh giá sau 24 đến 48 giờ để xem đáp ứng điều trị.

Bệnh nhân nhiễm MRSA và có đáp ứng thường thường thời gian điều trị sẽ là 5 ngày , mở rộng thời gian điều trị có thể lên đến 14 ngày trên các bệnh nhân với lâm sàng nặng ,đáp ứng kém với điều trị hoặc có suy giảm miễn dịch. Đáp ứng kém với điều trị có thể xuất phát từ các nguyên nhân như nhiễm một chủng kháng thuốc,

không tuân thủ điều trị , hoặc đã có một tình trạng nhiễm trùng sâu và nặng hơn so với đánh giá trước đó đó.

Bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng mà phải sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch (Không có nhiễm trùng huyết) thì khoảng thời gian điều trị điển hình là từ 5 đến 14 ngày , và khi có các dấu hiệu cải thiện trên lâm sàng và cũng không có dấu hiệu nhiễm độc toàn thân thì kháng sinh đường tĩnh mạch có thể chuyển sang kháng sinh được uống.

Với các bệnh nhân mà ổ áp xe được phát hiện bằng các kỹ thuật hình ảnh học, thì việc theo dõi đáp ứng bằng các kỹ thuật hình ảnh học đấy có thể hữu ích.

Nhiễm trùng tái phát

Việc tiếp cận điều trị viêm mô tế bào sinh mủ tái phát thì cũng tương tự như cách tiếp cận điều trị ban đầu

Một ổ áp xe tái phát ngay tại vị trí đã nhiễm trùng trước đó nên được xém xét đến các nguyên nhân bổ sung khác như pilonidal cyst, hidradenitis suppurativa hoặc có vật thể gì đó ngoại lai , dị vật đã bỏ sót. Phẫu thuật thám sát trong vài tình huống có thể cần để tìm nguyên nhân và đánh kháng sinh phủ sớm có thể là hợp lý nếu không thể dẫn lưu hoặc nguyên nhân nền không được tìm thấy. Nếu tái phát ap xe xuất hiện nhiều lần ở gian đoạn thanh thiếu niên trẻ thì nên đánh giá thêm một yếu tố đó là bệnh nhân có tình trạng rối loạn gì về bạch cầu hay không.

Bảng 1: Kháng sinh đường uống điều trị nhiễm trùng da và mô mềm do MRSA

Điều trị Liều lượng người trưởng thành

Thuốc ưu tiên chọn

Trimethoprim-sulfamethoxazole (cotrimoxazole)

1 or 2 DS tablets 2 lần/ ngày

Clindamycin 450 mg uống 3 lần/ ngày

Doxycycline 100 mg uống 2 lần/ ngày

Minocycline

200 mg uống 1 lần/ ngày, sau đó 100 mg uống 2 lần/ ngày

Thuốc thay thế

Linezolid 600 mg uống 2 lần/ ngày

Tedizolid 200 mg uống 1 lần/ ngày

Delafloxacin 450 mg uống 2 lần/ ngày

Omadacycline 300 mg uống 1 lần/ ngày

Bảng 2: Kháng sinh đường tĩnh mạch điều trị nhiễm trùng da và mô mềm do MRSA

Thuốc Liều lượng người trưởng thành

Thuốc ưu tiên

Vancomycin^¶ 15 to 20 mg/kg/dose mổi 8-12 giờ

Daptomycin 4 to 6 mg/kg tĩnh mạch 1 lần/ngày

Các thuốc thay thế

Các thuốc tác dụng ngắn với liều uống và liều tĩnh mạch

Linezolid 600 mg tĩnh mạch (hoặc uống) 2 lần/ngày

Tedizolid 200 mg tĩnh mạch (hoặc uống) 1 lần/ngày

Delafloxacin 300 mg IV 2 lần/ngày (hoặc 450 mg uống 2 lần/ngày)

Omadacycline^◊

100 mg IV 1 lần/ngày (hoặc 300 mg uống 1 lần/ngày)

Các thuốc tác dụng ngắn với liều tĩnh mạch

Ceftaroline 600 mg tĩnh mạch mổi 12 giờ

Các thuốc tác dụng dài với liều tĩnh mạch

Dalbavancin

Single-dose regimen: 1500 mg once

Two-dose regimen: Initial dose 1000 mg, followed by 500 mg dose one week later

Oritavancin 1200 mg IV as a single dose

Telavancin 10 mg/kg once daily

TAKE HOME MESSAGE

Nên cho thêm kháng sinh phủ luôn MRSA khi trong các trường hợp sau: Các dấu hiệu của nhiễm độc toàn thân (sốt trên 38 độ, tụt huyết áp hoặc nhịp tim nhanh dai dẳng) Trước đây, đã từng nhiễm MRSA hoặc trên người có chủng MRSA thường trú Kém đáp ứng lâm sàng với thuốc kháng sinh đã cho nhưng không có tác dụng chống MRSA Có các yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA (gồm nhập viện gần đây, lưu trú dài hạn trong các nhà chăm sóc, mới phẫu thuật gần đây, lọc máu, và nhiễm HIV) Vị trí của sang thương gần với một thiết bị y khoa được đặt dài hạn (cầu mạch máu, khớp nhân tạo)
Thời gian điều trị 5-6 ngày : viêm mô tế bào không biến chứng và tình trạng nhiễm trùng có cải thiện dần trong khoảng thời gian điều trị này. 14 ngày trên các ca nặng, đáp ứng chậm, hay có suy giảm miễn dịch.
Các bệnh nhân có nguy cơ của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng thì nên được dùng kháng sinh kinh nghiệm, trước khi rạch và dẫn lưu áp xe. Một kháng sinh đường uống mà có thể chống lại MRSA và Streptococcus tiêu huyết beta nên được cho trước một giờ trước khi thực hiện thủ thuật
	Bệnh nhân với các nhiễm trùng sinh mủ nên điều trị kháng sinh kinh nghiệm và có
thể chống lại được vi khuẩn MRSA, Trong lúc chờ kết quả cấy. Kháng sinh chống
	Streptococci Tiêu huyết beta thường sẽ không cần thiết.
Chúng tôi sẽ ưu tiên sử dụng các kháng sinh như TMP-SMX, doxycycline, hoặc minocycline; clindamycin sẽ thường ít được chọn vì nó tăng nguy cơ gây ra nhiễm Clostridioides difficile.
	Liệu pháp kháng sinh mà có thể vừa chống lại được MRSA và Streptococci tiêu
huyết beta đó là đơn trị với kháng sinh clindamycin hoặc TMP-SMX. Có thể có sự
	khác biệt về độ nhạy của MRSA với kháng sinh tùy theo từng vùng.

THE END – THANK YOU

 

ĐÁNH GIÁ-ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG

Dịch từ Uptodate

November 26, 2022

Translate by: Bs.Nguyễn Hoàng Lộc

Điểm mới : Việc xuống thang dịch truyền trong nhiễm khuẩn huyết (cập nhật tháng 6 năm 2022). Trên các bệnh nhân với sepsis, có một số hướng dẫn đề cấp đến việc khi nào và

xuống thang truyền dịch như thế nào sau khi đã qua pha hồi sức ban đầu. Trong một nghiên cứu (kiểu trial) gần đây, trên 1.500 bệnh nhân, mổi bệnh nhân đều được truyền ít nhất 1 lít dịch và thời điểm là trong vòng 12 tiếng kể từ khi khởi phát sốc, người ta quan sát thấy các bệnh nhân thuộc nhóm truyền dịch hạn chế (ví dụ như ngưng truyền, hoặc bolus một lượng dịch nhỏ khi cần tưới máu cơ quan, lượng nước tiểu ít), khi so với nhóm bệnh nhân truyền dịch chuẩn thì không có sự khác biệt gì về tỷ lệ tử vong 90 ngày cũng như sự xuất hiện của các tác dụng phụ. Chính vì thế, các nghiên cứu này ủng hộ thêm cho các chiến lược tiếp cận kiểu hạn chế dịch để xuống thang dịch truyền. Tuy nhiên, thể tích dịch đã sử dụng để truyền trong các bệnh nhân cả 2 nhóm trong các nghiên cứu này thì thấp hơn các nghiên cứu về hồi sức dịch sớm trong sepsis đã báo cáo trước đây, đã đưa ra nhiều nghi ngại rằng, trong thực tế lâm sàng, việc tiếp cận điều trị sepsis theo kiểu xuống thang dịch truyền cho đến nay vẫn còn nhiều mặt hạn chế. Và chính vì thế, trong tương lai sẽ cần nhiều nghiên cứu hơn nữa để hướng dẫn truyền dịch sau pha hồi sức trên các bệnh nhân sepsis.

GIỚI THIỆU

Sepsis là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bằng sự viêm hệ thống gây ra do nhiễm trùng. Có một sự tiếp nối liên tục giữa sepsis và septic sốc. Mặc dù, các nghiên cứu có nhiều điểm khác nhau nhưng nhìn chung thì tỷ lệ tử vong ước tính là >10% với sepsis, và con số này sẽ

>40% khi có tình trạng sốc xuất hiện.

Trong bài này, điều trị sepsis và septic sốc sẽ được đem ra bàn luận. Tiếp cận của chúng tôi nhất quán với các hướng dẫn của Surviving Sepsis Campaign được ban hành vào năm 2021.

Trong khi hiện tại chúng ta sử dụng các định nghĩa của Society of Critical Care Medicine (SCCM)/European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), các định nghĩa này không được các hội, đồng thuận chấp nhận. Ví dụ như trong khi Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) vẫn giữ sự ủng hộ cho các định nghĩa trước đây khi chấp nhận các khái niệm như hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS), nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng huyết nặng. Thì Infectious Diseases Society of America (IDSA) đã chỉ ra việc sử dụng các định nghĩa khái niệm vừa nêu, bên cạnh việc cứu mạng những trường hợp sốc thật sự, thì có thể dẫn đến một biến cố tạm gọi là điều trị quá tay kháng sinh phổ rộng trên các bệnh nhân sepsis bệnh nhẹ hơn.

ĐÁNH GIÁ CẤP CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ NGAY

Việc đảm bảo đường thở (nếu có chỉ định) và điều chỉnh lại tình trạng giảm oxy máu đi kèm với việc truyền dịch sớm và kháng sinh là các ưu tiên trong việc điều trị sepsis cũng như septic sốc.

Ổn định hô hấp

Hỗ trợ oxy nên được thực hiện trên các bệnh nhân sepsis có chỉ định. SpO2 lý tưởng trên các bệnh nhân này thì cho tới nay vẫn chưa biết chính xác, nhưng chúng tôi thường muốn đạt một mục tiêu SpO2 rơi vào 90-96%.

Thiết lập đường truyền tĩnh mạch

Đường truyền nên được đặt ngay khi có thể trên bệnh nhân nghi ngờ sepsis. Trong khi đường truyền tĩnh mạch ngoại biên có thể là đã đủ cho vài bệnh nhân, đặc biệt trong pha hồi sức ban đầu, thì phần lớn bệnh nhân sẽ cần đường truyền tĩnh mạch trung tâm trong vài thời điểm xuyên suốt quá trình điều trị sepsis của họ.

Catheter tĩnh mạch trung tâm có thể được sử dụng để truyền dịch, kháng sinh và đặc biệt là các thuốc vận mạch, cũng như rút máu để thường qui làm các xét nghiệm, đồng thời có thể đánh giá đáp ứng điều trị thông qua CVP và ScvO2, nhưng bằng chứng trong các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên chỉ ra các chỉ số này còn nhiều hạn chế.

Các xét nghiệm ban đầu

Một bệnh sử kỹ càng cùng với các xét nghiệm vi sinh và hình ảnh học thường được thực hiện đồng thời trong khi ổn dịnh đường thở. Các đánh giá này sẽ giúp khoanh vùng nguồn sepsis và sẽ giúp định hướng kháng sinh phù hợp.

Thực hiện nhanh các điểm sau đây (lý tưởng là trong vòng 45 phút từ lúc nhập viện), nhưng dù

gì đi nữa cũng không được trì hoãn sử dụng kháng sinh và dịch truyền sớm:

• Công thức máu, sinh hóa gan thận, đông cầm máu bao gồm cả D-dimer.
• Lactate máu – tăng ( ví dụ > 2 mmol/L, hoặc tăng trên giới hạn trên tùy vào phòng xét nghiệm) có thể chỉ ra độ nặng của sepsis và đồng thời giúp theo dõi đáp ứng điều trị.
• Cấy máu ngoại biên (cấy ái khí và kỵ khí từ ít nhất 2 vị trí), nước tiểu, cấy vi sinh từ nguồn nghi ngờ (đàm,da, catheter, dịch cơ thể…). Việc rút máu từ catheter tĩnh mạch trung tâm để cấy nên tránh vì các chủng ở đầu catheter thường cùng chủng với da, nên sẽ tăng khả năng dương tính giả. Nếu đã rút máu cấy thông qua một đường truyền tĩnh mạch, thì vị trí thứ 2 nên từ việc đâm kim trực tiếp vào tĩnh mạch.

Tầm quan trọng của việc cấy máu sớm được chứng minh rõ nhất trong một nghiên cứu đa trung tâm với 325 bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã xác định ổ nhiễm và có tụt huyết áp hoặc lactate máu tăng trên 4 mmol/L. Được chia thành 2 nhóm, một nhóm lấy máu trước dùng kháng sinh, nhóm còn lại lấy tại thời

điểm trong 4 giờ sau khi dùng kháng sinh. Cấy mọc xuất hiện ở nhóm trước khi dùng kháng sinh nhiều hơn nhóm cấy sau dùng kháng sinh (31.4% so với 19.4%).

• Khí máu động mạch
• Hình ảnh học nhắm vào ổ nhiễm đang nghi ngờ
• Procalcitonin – Trong khi giá trị của procalcitonin trong chẩn đoán sepsis còn tương đối yếu qua các nghiên cứu, thì nó vẫn có giá trị cao để theo dõi nhằm xuống thang kháng sinh, đặc biệt là trong

nhóm bệnh nhân viêm phổi cộng đồng hoặc nhiễm trùng hô hấp, có nhiều nghiên cứu chỉ ra vai trò của procalcitonin trong việc hướng dẫn thời gian dùng kháng sinh trong nhóm bệnh nhân vừa nêu, còn đối với các nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn từ các vị trí khác thì nghiên cứu vẫn chưa rõ ràng.

LIỆU PHÁP HỒI SỨC BAN ĐẦU

Nền tảng để đạt được liệu pháp hồi sức ban đầu đó là phải nhanh chóng đảm bảo tái tưới máu và sử dụng kháng sinh càng sớm càng tốt.

• Tái tưới máu đạt được cấp kỳ bằng cách truyền dịch tích cực, sử dụng dịch tinh thể với liều lượng 30 mL/kg (cân nặng thật), khởi động trong vòng 1 giờ và hoàn thành trong 3 giờ kể từ lúc nhập viện.
• Kháng sinh kinh nghiệm nhắm vào tác nhân nghi ngờ được ưu tiên trong 1 giờ đầu kể từ lúc nhập viện.

Tiếp cận của chúng tôi dựa vào nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên lớn mà đã được sử dụng như là protocol điều trị (ví dụ như liệu pháp nhắm trúng đích sớm trong điều trị sepsis early goal-directed therapy [EGDT]). Các thành tố của protocol này thường gồm: kháng sinh và dịch truyền sớm (1-6 giờ đầu) và sử dụng các chỉ số để theo dõi đáp ứng như: độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) ≥70%, CVP 8 to 12 mmHg, (MAP) ≥65 mmHg, và thể tích nước tiểu ≥0.5 mL/kg/hour.

Tầm quan trọng của sử dụng kháng sinh chạy đua theo thời gian đã được nhấn mạnh trong một dữ liệu rất lớn với 50.000 bệnh nhân sepsis và septic sốc với các gói điều trị khác nhau.

Người ta thấy rằng các bệnh nhân hoàn thành “gói 3 giờ” trong vòng 3 giờ đổ lại có tỷ lệ tử

vong sau đó thấp hơn những bệnh nhân cũng hoàn thành “gói 3 giờ” nhưng với thời gian lâu hơn.

Dịch truyền (3 giờ đầu)

Thể tích – giảm thể tích nội mạch khá điển hình và có thể nặng trong bệnh nhân sepsis. Truyền một lượng dịch nhanh và nhiều (30 mL/kg) được chỉ định như là phương pháp điều trị ban đầu trên các bệnh nhân sepsis và septic sốc, nếu như không có bằng chứng rõ ràng của phù phổi. Tuy nhiên, một vài bệnh nhân sẽ cần một lượng dịch lớn hơn khuyến cáo, đặc biệt là trên các bệnh nhân có các chỉ dấu đáp ứng lâm sàng hoặc huyết động của việc truyền dịch.

Truyền dịch nên được sử dụng nhanh (vd 500 mL), bolus nhanh. Các đáp ứng lâm sàng và huyết động cũng như sự xuất hiện hoặc không xuất hiện của phù phổi nên được đánh giá trước và sau mổi lần bolus dịch. Thử thách dịch có thể được lặp lại cho đến khi huyết áp và tưới máu mô đạt được, hoặc khi phù phổi xuất hiện.

Chọn lựa dịch phù hợp – Các bằng chứng từ các nghiên cứu không tìm thấy có một sự xung đột nào (kể cả tỷ lệ tử vong) giữa dịch albumin và dịch tinh thể trong điều trị sepsis hay septic sốc. Nhưng sẽ là có hại nếu sử dụng dịch pentastarch hoặc hydroxyethyl starch.

Không có vai trò của dịch cao phân tử.

Điều trị nhiễm toan chuyển hóa – điều trị với bicarbonate

Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm (1 giờ đầu) –

Xác định ổ nhiễm nghi ngờ – ngoài việc sử dụng kháng sinh theo vị trí nhiễm trùng nghi ngờ thì nhiễm trùng các khoang lận cận cũng

nên được cắt lọc hoặc dẫn lưu (ví dụ như abcess) để có thể kiểm soát hiệu quả ổ nhiễm.

Thời gian – Một khi đã cho rằng bệnh nhân bị sepsis, liều tối ưu kháng sinh tĩnh mạch nên được sử dụng ngay, lý tưởng nhất là 1h đầu từ khi nhập viện và sau khi đã cấy. Điều này là một thách thức thật sự vì nó phụ thuộc nhiều yếu tố và có thể dẫn đến chậm trễ kháng sinh phù hợp. Tuy nhiên, khung thời gian cứng nhắc 1 giờ đầu có thể dẫn đến việc sử dụng kháng sinh quá tay và không phù hợp. IDSA muốn loại bỏ khuyến cáo việc gượng ép áp dụng khung thời gian tối thiểu chuyên biệt và thay vào đó là các khuyến cáo linh động hơn hướng đến dùng kháng sinh ngay khi cho rằng có sepsis dựa vào chẩn đoán của các bác sĩ điều trị.

Chọn kháng sinh – việc chọn sử dụng kháng sinh nào có thể khá khó và nên được xem xét dựa vào bệnh sử (ví dụ như tiền sử dùng kháng sinh gần đây, nhiễm vi sinh trước đó), bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch, môi trường mắc (cộng đồng hay bệnh viện), ổ nhiễm nghi ngờ, sự có mặt của các thiết bị xâm lấn, kết quả nhuộm Gram, và tỷ lệ lưu hành của vi khuẩn. Nguyên lý của việc chọn lựa kháng sinh sẽ được trình bày dưới đây nhưng việc chọn lựa vẫn cần phải theo cá nhân hóa mổi bệnh nhân.

Với hầu hết các bệnh nhân sepsis mà chưa đến sốc, chúng tôi khuyến cáo điều trị với một hoặc nhiều hơn một kháng sinh phổ rộng để phủ tất cả các bệnh nguyên có thể có. Việc phủ này nên chống được cả Gram dương và Gram âm, và nếu có chỉ định thì nên phủ luôn kháng nấm (Candida) và hiếm hơn là virus (influenza). Khi nói đến phổ rộng là muốn nói đến các thuốc có thể phủ cả Gram âm và Gram dương (eg, carbapenem, piperacillin-tazobactam). Để đảm bảo điều trị, nhiều bệnh nhân với sốc nhiễm trùng, nghi ngờ tác nhân Gram âm có thể đòi

hỏi phải sử dụng 2 kháng sinh từ 2 nhóm khác nhau (liệu pháp kết hợp).

Các mầm bệnh như Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, and Streptococcus pneumoniae, là các mầm bệnh nên luôn được nhớ đến khi sử dụng kháng sinh.

Tuy nhiên, khi tác nhân không rõ ràng, bác sỹ nên cần lưu ý đến các mầm bệnh khác đặc biệt khi có sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ:

• Methicillin-resistant S. aureus – Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) – không còn là tác nhân bệnh viện nữa mà có thể là tác nhân cộng đồng. Chúng tôi sẽ sử dụng Vancomycin truyền (chỉnh theo chức năng thận) thêm với các kháng sinh kinh nghiệm, đặc biệt trên các bệnh nhân sốc, hoặc nguy cơ MRSA. Kháng sinh thay thế gồm daptomycin (với ổ nhiễm không phải ở phổi), Linezolide nên được xem xét đến khi nhiễm MRSA kéo dài dai dẳng hoặc bệnh nhân có chống chỉ định với Vancomycin.

Trong thực hành lâm sàng, nếu khả năng bệnh nguyên không phải là Pseudomonas, chúng tôi ưu tiên kết hợp vancomycin với một trong các kháng sinh sau đây:

• • Một Cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxone hoặc cefotaxime) hoặc 4 (cefepime) hoặc
  • Một betalactam/ức chế men betalamase như piperacillin- tazobactam, hoặc
  • Một kháng sinh nhóm carbapenem (imipenem hoặc meropenem)
• Pseudomonas – mặt khác, nếu Pseudomonas là tác nhân gây bệnh nghi ngờ, chúng tôi ưu tiên kết hợp Vancomycin với một hoặc hai kháng sinh sau đây, tùy vào độ nhạy kháng sinh của từng vùng miền:
  • Cephalosporin kháng được Pseudomonas (ceftazidime, cefepime)
  • Carbapenem kháng được Pseudomonas (imipenem, meropenem), hoặc
  • Một betalactam/ức chế men betalamase kháng được Pseudomonas (piperacillin- tazobactam) hoặc
  • Một kháng sinh nhóm Fluoroquinolone kháng được Pseudomonas tốt như (ciprofloxacin), hoặc
  • Aminoglycoside (eg, gentamicin, amikacin), hoặc
  • Monobactam (eg, aztreonam)
• Các tác nhân Gram âm không- Pseudomonas (eg, E. coli, K. pneumoniae) – Trong quá khứ, các bệnh nguyên Gram âm thường được phủ thường qui bởi 2 kháng sinh từ 2 nhóm thuốc khác nhau. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu lâm sàng và 2 phân tích lớn đã thất bại để chứng minh sự vượt trội của việc kết hợp điều trị so với chỉ đơn trị bằng duy nhất một kháng sinh nhóm Cephalosporin hoặc một kháng sinh nhóm Carbapenem. Thêm nữa, một nghiên cứu đã ghi nhận khi phủ 2 kháng sinh mà trong đó có kháng sinh nhóm aminoglycosise sẽ làm tăng tỷ lệ xuất hiện các tác dụng phụ (chẳng hạn như độc thận). Chính vì lý do này, trên các bệnh nhân nghi ngờ nhiễm tác nhân

Gram âm, chúng tôi khuyến cáo sử dụng đơn trị một kháng sinh hiệu quả duy nhất, và ít gây độc nhất, ngoại trừ các bệnh nhân mà có tình trạng giảm bạch cầu hoặc các bệnh nhân có sepsis nghi ngờ nhiễm Pseudomonas, thì lúc đó liệu pháp kết hợp kháng sinh có thể xem xét.

• Nhiễm nấm xâm lấn – điều trị thường qui kháng nấm kinh nghiệm thường không được công nhận trong điều trị các bệnh nhân nặng mà không có tình trạng giảm bạch cầu. Nhiễm nấm xâm lấn rất phức tạp, đặc biệt khi bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ hiện diện: phẫu thuật, dinh dưỡng tĩnh mạch, điều trị kháng sinh kéo dài hoặc nằm viện (đặc biệt là ICU), hóa trị, ghép tạng, suy gan/thận mạn, đái tháo đường, phẫu thuật ổ bụng, thiết bị mạch máu, sốc nhiễm trùng, hoặc cấy ra Candida spp.

Tuy nhiên, nếu nghi ngờ cao nhiễm nấm Candida hoặc Aspergillus hoặc nếu bệnh nhân có giảm bạch cầu, một echinocandin (nhắm vào Candida) hoặc voriconazole (nhắm Aspergillus) thường là đã đủ.

• Trường hợp khác – Các trường hợp đặc biệt Legionella (kháng sinh nhóm macrolide hoặc fluoroquinolone)

Liều lượng thuốc – các bác sĩ lâm sàng nên chú ý để cố gắng tối đa hóa liều kháng sinh trên các bệnh nhân có sepsis hoặc septic sốc, dùng liều tải cao nhất có thể dùng được.

Chiến lược này dựa trên việc tăng thể tích phân bố mà có thể xảy ra trên các bệnh nhân sepsis sau khi sử dụng liệu pháp truyền dịch và tỷ lệ thành công cao hơn đã được báo cáo với các bệnh nhân có nồng độ đỉnh của thuốc cao hơn. Truyền liên tục kháng sinh so với việc truyền ngắt quãng, chiến lược nào

hiệu quả hơn thì cho đến lúc này vẫn còn nhiều tranh cãi.

THEO DÕI ĐÁP ỨNG

Sau khi dịch truyền và kháng sinh kinh nghiệm đã được sử dụng, đáp ứng điều trị nên được đánh giá thường xuyên. Chúng tôi đề nghị sử dụng lâm sàng, huyết động và các thông số xét nghiệm được đưa ra bên dưới bài. Theo kinh nghiệm theo dõi của chúng tối hầu hết các bệnh nhân sẽ đáp ứng sau 6-24h đầu truyền dịch, tuy nhiên để khỏi hẳn thì có thể cần vài ngày thậm chí vài tuần.

Theo dõi catheter – trong nhiều trường hợp, CVC hoặc catheter động mạch xâm lấn sẽ được đặt. Ví dụ một catheter động mạch sẽ được đặt khi huyết áp bệnh nhân cứ biến động, vì kết quả đọc của máy đo huyết áp thông thường lúc này không còn đáng tin cậy nữa, sự hồi phục tưới máu bị kéo dài (đặc biệt khi vận mạch đã được sử dụng), hoặc các chỉ số đo lường huyết động của việc đáp ứng truyền dịch để theo dõi được đặt ra. Một CVC có thể nên được đặt để truyền một lượng dịch lớn hoặc tiên lượng trước phải dùng vận mạch mà đường truyền ngoại biên thì kém phù hợp, CVP hoặc ScvO2 là các thông số để theo dõi đáp ứng huyết động.

Chúng tôi tin rằng catheter động mạch phổi là không cần thiết sử dụng thường qui trên bệnh nhân sepsis hay septic sốc.

Lâm sàng – nên theo dõi sự cái thiện của các dấu hiệu lâm sàng như MAP, lưu lượng nước tiểu, nhịp tim, nhịp thở, màu sắc da, nhiệt độ, SpO2, và tình trạng tri giác. Trong các thông số này, MAP≥65 mmHg (MAP = [(2 x diastolic) + systolic]/3) và lưu lượng nước tiểu ≥0.5 mL/kg/h là các thông số phổ biến được sử dụng trên thực hành lâm sàng. Chúng không được nghiên cứu so sánh với nhau và cũng không cho

thấy cái nào vượt trội hơn cái nào trong thực hành lâm sàng.

Mục tiêu huyết áp là MAP≥65 mmHg dựa trên các nghiên cứu lâm sàng lớn khi sử dụng giá trị này để làm mục tiêu điều trị. Nhưng mức huyết áp lý tưởng thì vẫn không biết. Nhưng người ta thấy mức huyết áp mục tiêu cao hơn (MAPs (eg, ≥70 mmHg)) có thể gây hại khi so với mức từ 60-65mmHg. Người ta đã làm hàng loạt các nghiên cứu và cho thấy rằng mức huyết áp mục tiêu cao hơn sẽ dẫn đến tỷ lệ tử vong sau đó cũng cao hơn đặc biệt ở người lớn tuổi.

Huyết động – các thông số huyết động cả tĩnh và động nên được sử dụng để quyết định truyền dịch như thế nào tiếp theo. Các guidelines thích các thông số động vì nó chính xác hơn các thông số tĩnh (CVP) trong tiên lượng đáp ứng bù dịch.

• Các thông số tĩnh – theo truyền thống , đi cùng với MAP thì CVP là thước đo để đánh giá tình trạng dịch
  • CVP mục tiêu 8 to 12 mmHg
  • ScvO2 ≥70% (≥65% nếu mẫu máu rút ra từ catheter động mạch phổi)
• Các thông số động – nhịp thở sẽ làm thay đổi đường kính tĩnh mạch chủ, áp lực nhịp của động mạch quay, velocity đỉnh của động mạch chủ, left ventricular outflow tract velocity-time integral, và velocity của dòng động mạch quay là các thông số xem xét để theo dõi đáp ứng bù dịch. Nhiều nghiên cứu chỉ ra các thông số động sẽ chính xác hơn, nhưng chọn lựa thông số nào thì còn tùy vào điều kiện từng bệnh viện. Trên các bệnh nhân tự thở, hoặc các bệnh nhân có nhịp tim không đều, sự tăng cung lượng tim (đo được thông qua siêu âm tim, phân tích sóng động mạch, hoặc catheter động

mạch phổi) đáp ứng với nghiệm pháp nâng chân cũng là một biện pháp đánh giá tiên lượng đáp ứng bù dịch. Và trong nhiều tình huống nghiệm pháp nâng chân tỏ ra chính xác nhất và được sử dụng rộng rãi khi mà không thể dùng các thông số động.

Xét nghiệm

• Độ thanh thải Lactate – mặt dù, tần suất đo lường để theo dõi dựa vào lactate là bao nhiêu thì cho đến nay vẫn chưa được biết rõ, quan điểm của chúng tôi, chúng tôi theo dõi mổi 6h cho đến khi giá trị lactate bắt đầu giảm. Trong khi nhiều guidelines đã hướng dẫn hồi sức hướng đến sự bình thường hóa lactate nhưng vẫn chưa có bằng chứng cho thấy cải thiện lactate thì cải thiện outcome.

Độ thanh thải lactate được định nghĩa bằng công thức [(lactate lấy ban đầu – lactate lấy >2 giờ sau đó)/ lactate lấy ban đầu] x 100. Độ thanh thải lactate và sự thay đổi của nó trong 12 giờ đầu hồi sức là một marker hiệu quả. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra hồi sức dựa vào lactate sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong hơn là hồi sức đơn thuần.

Hơn nữa, lactate là một marker tương đối yếu về tưới máu mô sau khi hồi qui tưới máu quay lại. Tóm lại, giá trị của lactate nhìn chung không giúp ích gì nhiều sau khi hồi phục tưới máu, nhưng có một ngoại lệ: tăng lactate máu là dấu hiệu cảnh báo cho bác sĩ nên tái đánh giá lại xem coi việc tái tưới máu có đầy đủ hay chưa. Hiện nay, đã có nhiều thiết bị đo lactate tại giường, giúp tăng khả năng theo dõi cho bệnh nhân.

• Các xét nghiệm thường qui – các xét nghiệm, đặc biệt là tiểu cầu, sinh hóa và chức năng gan thường được sử dụng (mổi 6h) để đánh giá cho đến khi chúng quay lại giá trị bình thường. Tăng clo máu nên tránh nhưng nếu có xảy ra thì chuyển sang các chế phẩm dịch truyền hạn chế Clo.
• Vi sinh – công thức máu và cấy nên được chỉ định. Khi có kết quả thì nên hướng đến một chiến lược kháng sinh an toàn và hiệu quả hơn.
• Khí máu động mạch – đây là xét nghiệm tối cần thiết và nhất định phải có để theo dõi các chuyển biến nặng và giải quyết các vấn đề bất thường về trao đổi khí. Sự xấu đi hoặc nặng lên của tình trạng trao đổi khí có thể là một gợi ý cho phù phổi mà có thể là hậu quả của tình trạng hồi sức dịch quá tay và cũng có thể giúp phát hiện ra các biến chứng như tràn khí màng phổi từ việc đặt CVC, hội chứng nguy kịch hô hấp cấp, hoặc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.

KHU TRÚ Ổ NHIỄM KHUẨN VÀ KIỂM SOÁT NGUỒN NHIỄM

Theo kinh nghiệm của chúng tôi, bệnh sử và thăm khám kỹ càng là thành tố quan trọng nhất để phát hiện ổ nhiễm. Theo cùng với các xét nghiệm và điều trị kháng sinh kinh nghiệm, xác định ổ nhiễm nhằm kiểm soát nó là mục tiêu quan trọng cần hướng đến trên tất cả bệnh nhân có sepsis. Bên cạnh đó, với các bệnh nhân thất bại điều trị hoặc kém đáp ứng với điều trị ban đầu, các xét nghiệm nên nhắm vào các tác nhân siêu nhiễm khuẩn bệnh viện.

• Xác định ổ nhiễm – Các xét nghiệm nhằm tìm ra ổ nhiễm nên được thực hiện càng sớm càng tốt (trong vòng 12h). Các xét nghiệm này có thể là các chẩn đoán

hình ảnh hoặc các xét nghiệm chuyên biệt hơn (ví dụ như: dịch khớp, dịch chảy rửa phế quản…). Nếu nhiễm Candida or Aspergillus xâm lấn bị nghi ngờ, các xét nghiệm nếu có sau đây như : 1,3 beta-D- glucan, galactomannan, and anti-mannan antibodies là các xét nghiệm có thể giúp chẩn đoán sớm tình trạng nhiễm nấm.

• Kiểm soát ổ nhiễm – kiểm soát ổ nhiễm nên kiểm soát càng sớm càng tốt, vì một ổ nhiễm không được dẫn lưu có thể không đáp ứng với chỉ dùng kháng sinh đơn độc. Cũng tương tự, một catheter nên được rút nếu có dấu hiệu nhiễm (đương nhiên là sau khi đã đặt một catheter khác thay thế), hoặc có thể là một cắt lọc vùng da bị nhiễm khuẩn… Thời gian cho phép để kiểm soát ổ nhiễm cho đến nay vẫn chưa được biết rõ, nhưng nhiều guidelines đề nghị nên kiểm soát trong vòng 6-12h. Mặc dù, theo luật ngón tay cái thì việc kiểm soát ổ nhiễm phải càng nhanh càng tốt nhưng thực tế lâm sàng không phải lúc nào cũng có thể làm được.

NHÓM BỆNH NHÂN THẤT BẠI VỚI ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

Bệnh nhân có giảm tưới máu kéo dài mặc dù đã được hồi sức dịch và kháng sinh đầy đủ nên được tái đánh giá lại dịch và kháng sinh, và việc kiểm soát ổ nhiễm cũng như sự chính xác của việc chẩn đoán sepsis ban đầu, và/ hoặc bạn đã xác định sai ổ nhiễm, hoặc bệnh nhân đã có vấn đề đồng mắc xuất hiện (chẳng hạn như tràn khí màng phổi trong lúc đặt catheter). Các lựa chọn khác để điều trị việc tụt huyết áp kéo dài dai dẳng như : vận mạch, tăng co bóp cơ tim, corticoids, và truyền máu cũng sẽ được thảo luận trong chuyên đề này.

Vận mạch – vận mạch tỏ ra hữu ích trên các bệnh nhân có tụy huyết áp dù đã bù đủ dịch hoặc trên các bệnh nhân xuất hiện phù phổi do tim. Dựa trên nhiều nghiên cứu, các chuyên gia đều tránh sử dụng Dopamine và thích dùng noreadrenalin hơn. Thêm nữa, nhiều guidelines đề nghị bổ sung các thuốc hỗ trợ như vasopressin (để giảm liều norepinephrin) hoặc adrenalin (trên các bệnh nhân tụt huyết áp dai dẳng kéo dài), nhưng cũng cần dựa vào thực tế lâm sàng để quyết định. Các guidelines đều khuyến cáo nên sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung tâm khi sử dụng vận mạch liều cao hoặc phải truyền kéo dài, hoặc dùng nhiều vận mạch trên cùng một đường truyền.

• Thuốc đầu tay – các dữ liệu ủng hộ cho việc sử dụng noreadrenalin như thuốc vận mạch đầu tay đến từ nhiều nghiên cứu so sánh đối đầu nó với các thuốc vận mạch khác, cho thấy hiệu quả vượt trội của noreadrenaline.

Tuy nhiên, theo chúng tôi, vận mạch đầu tay nên được các nhân hóa và nên được cân nhắc dựa vào các yếu tố hiện hữu của bệnh nhân bao gồm: suy tim, loạn nhịp, thiếu máu cơ quan…Ví dụ như trên các bệnh nhân sepsis mà có nhịp nhanh quá rõ (ví dụ như rung nhĩ 160 l/p), các thuốc ức chế hoàn toàn tác động lên thụ thể beta adrenergic (như vasopressin) có thể là phù hợp, nếu bạn tin rằng tình trạng nhịp nhanh đấy đang góp phần đẩy bệnh nhân đến tình trạng mất bù. Cũng tương tự, Dopamine có thể được chấp thuận sử dụng nếu bệnh nhân có nhịp chậm rõ rệt; nhưng cần luôn nhớ rằng không nên sử dụng liều thấp Dopamine với mục đích bảo vệ thận.

• Các thuốc hỗ trợ khác – việc bổ sung thêm một thuốc thứ hai, thậm chí thứ ba sau norepinephrin có thể cần.
  • Trên các bệnh nhân với sốc phân bố do sepsis, vasopressin có thể được bổ sung thêm. Tổng kết từ 23 nghiên cứu đã cho thấy rằng kết hợp thêm vasopressin làm giảm tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện rung nhĩ.
  • Trên các bệnh nhân với sốc nhiễm trùng dai dẳng kéo dài kèm theo cung lượng tim thấp, thêm một thuốc tăng sức bóp có thể là phù hợp. Trong một nghiên cứu 234 bệnh nhân sốc nhiễm trùng, nghiên cứu cho thấy dobutamine tỏ ra có nhiều ích lợi trong giảm tỷ lệ tử vong (adrenalin thì chưa được nghiên cứu)

Các điều trị hỗ trợ thêm – hầu hết các chuyên gia đều tán đồng các biện pháp điều trị bổ trợ như: corticoid, truyền máu, và tăng sức co bóp không nên sử dụng thường qui trên các bệnh nhân sốc nhiễm trùng, nhưng có thể dùng trên các ca tụt huyết áp kéo dài hoặc trong các tình huống đặc biệt.

Glucocorrticoids – các guidelines khuyến cáo không nên dùng cho các bệnh nhân sepsis. Tuy nhiên, glucocorticoid có thể phù hợp cho các bệnh nhân sốc kéo dài mặc dù đã bù dịch và vận mạch đầy đủ. (Chi tiết việc sử dụng glucocorticoid trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng sẽ được bàn trong một chuyên đề khác)

Tăng co bóp cơ tim – dùng cho các bệnh nhân thất bại trong đáp ứng với dịch truyền và vận mạch. Dobutamine là thuốc lựa chọn đầu tay, thay thế bằng adrenaline.

Truyền tế bào hồng cầu – dựa trên các nghiên cứu các các guidelines hướng dẫn truyền máu cho các bệnh nhân nặng, chúng tôi thường sẽ truyền hồng cầu khi hemoglobin level ≤7

g/dL (Hb≤7 g/dL). Ngoại trừ nghi ngờ có xuất huyết đang diễn tiến hoặc thiếu máu cơ tim tiến triển:

Ủng hộ cho việc nên hạn chế truyền máu (khi Hb>7 g/dL), đến từ các kết quả trực tiếp lẫn gián tiếp trong các nghiên cứu ngẫu nhiên trên các bệnh nhân sốc nhiễm trùng. Xa hơn, các chuyên gia cũng đồng thuận trên các bệnh nhân nặng nguy kịch thì mục tiêu truyền hồng cầu là nên đạt được Hb>7 g/dL.

NHÓM BỆNH NHÂN CÓ ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ

Một khi bệnh nhân có đáp ứng điều trị, mục tiêu vẫn nên tập trung kiểm soát nhiễm trùng, xuống thang dịch truyền và kháng sinh ngay khi thích hợp. Điều này có thể xảy ra từ vài giờ cho đến vài ngày tùy vào từng cơ địa bệnh nhân.

Xác định và kiểm soát ổ nhiễm

Xuống thang dịch truyền – Trên các bệnh nhân có đáp ứng với liệu pháp truyền dịch ban đầu (cải thiện về lâm sàng, huyết động và các xét nghiệm, thường là vài giờ cho đến 1-2 ngày). Chúng tôi thường giảm tốc độ hoặc ngưng dịch truyền, cai vận mạch hỗ trợ và nếu cần có thể cho thêm lợi tiểu. Trong khi với sepsis ban đầu là phải bù dịch, nhưng liệu pháp truyền dịch sẽ có hại nếu tuần hoàn của bệnh nhân không đáp ứng nữa.

Nhiều nghiên cứu nhỏ đã cho thấy quá tải dich khá phổ biến trên các bệnh nhân sepsis, và dẫn đến nhiều can thiệp (như lợi tiểu hoặc dẫn lưu tràn dịch). Và nhiều nghiên cứu dẫn ra chiến lược bù dịch hạn chế vừa đủ tạo làm giảm thời gian nằm ICU.

Xuống thang kháng sinh

• Xuống thang – sau khi có kết quả cấy và/hoặc sau khi bệnh nhân cải thiện,

chúng tôi khuyến cáo nên thu hẹp cửa sổ điều trị kháng sinh lại (thường sau vài ngày). Khi có thể kháng sinh thay đổi nên nhắm vào bệnh nguyên và độ nhạy của nó. Tuy nhiên, thực tế có đến trên 50% các ca sepsis không rõ bệnh nguyên nên việc xuống thang kháng sinh sẽ tùy vào kinh nghiệm của bác sỹ lâm sàng.

• Thời gian sử dụng kháng sinh – nên được cá nhân hóa. Với hầu hết các bệnh nhân thì thời gian này dao động từ 3-8 ngày. Tuy nhiên, thời gian lâu hơn có thể cần trên các bệnh nhân đáp ứng lâm sàng chậm, một ổ nhiễm không thể dẫn lưu, nhiễm con S.aureus, một vài loại nấm (chẳng hạn nhiễm Candida xấm lấn sâu), nhiễm virus (ví dụ như herpes hoặc cytomegalovirus), viêm nội tâm mạc, ổ aspxe lớn, nhiễm các bệnh nguyên Gram âm có tỷ lệ kháng thuốc cao, giảm bạch cầu hoặc có nền suy giảm miễn dịch. Tương đương, thời gian điều trị có thể

rút ngắn trên các bệnh nhân kết quả cấy âm tính và cải thiện trên lâm sàng và các thông số xét nghiệm quay về bình thường nhanh chóng. Trên các bệnh nhân giảm bạch cầu thì kháng sinh nên được sử dụng cho đến khi bạch cầu quay trở lại bình thường.

• Vai trò của Procalcitonin – mặc dù đã có nhiều y văn và guidelines hướng dẫn việc sử dụng procalcitonin để nhằm hạn chế việc sử dụng kháng sinh quá tay, nhưng bằng chứng hỗ trợ trên thực hành vẫn còn khá nhiều hạn chế. Tuy nhiên, các nghiên cứu về lợi ích của procalcitonin trên việc giảm thời gian hoặc ngưng kháng sinh được nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân với viêm phổi mắc phải cộng đồng và viêm phế quản cấp, chính vì vậy việc xét nghiệm và ứng dụng cho nhóm bệnh nhân này có vẻ hữu dụng hơn nhóm bệnh nhân với các ổ nhiễm khác.

THE END – THANK YOU