Danh mục: Cập nhật Nội khoa

============================================

Kali – một cation chủ lực trong các chất điện giải của tế bào, giúp cho sự co bóp của cơ vân và cơ trơn được dễ dàng, bao gồm cả sự co bóp của cơ tim.

Là một cation phân phối với nồng độ cao nhất trong tế bào. Mỗi ngày nhu cầu kali cho cơ thể khoảng 1mmol/kg, 90% lượng này được hấp thu qua đường tiêu hóa. Nồng độ kali bình thường trong máu 3.5-5 mEq/l.

Trên một thận bình thường, 90% kali trong dịch lọc cầu thận được tái hấp thu ở ống lượn gần và quai Henle. Sự bài tiết hay hấp thu Kali ở ống lượn xa tùy thuộc vào tình trạng dư hay thiếu Kali của cơ thể thông qua hệ thống renin-angiotensin-aldosterol, trong đó hormon chính quyết định là Aldosterol , được sản xuất bởi lớp ngoài cùng của vỏ thượng thận.

Tăng kali máu nghiêm trọng có thể gây tử vong một cách nhanh chóng bởi chính việc tác dụng của kali trên sự co bóp cơ tim khi Kali tăng cao quá mức, quá nhanh hoặc kèm theo các rối loạn điện giải khác có thể gây rung thất, ngừng tim.

Một số nguyên nhân thường gặp gây tăng kali máu như :

+Cung cấp quá mức thường gặp ở những bệnh nhân được nuôi dưỡng bằng được tĩnh mạch, hay dùng các thuốc có chứa muối kali vd: penicilin K hay lợi tiểu giữ kali : kháng aldosterol,triameterene

+Các nguyên nhân tại thận: hầu như các bệnh thận đều có khả năng làm tăng kali máu, và nguyên nhân tổn thương thận cấp (hoại tử ống thận cấp) vẫn thường hay gặp nhất

+Tái phân phối qua màng tế bào: khi thiếu Insulin hay tiêu cơ vân, sự tiêu hủy khối u, bỏng rộng, chấn thương giập nát cơ nhiều

+Tăng kali máu giả: do một số thuốc ảnh hưởng đến xét nghiệp, hoặc do garo cầm ép máu quá lâu gây tán huyết tại chỗ lấy xét nghiệm

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

+ Dấu hiệu thần kinh cơ: yếu cơ, khó nói, khó nuốt, dị cảm, liệt

+Dấu hiệu tiêu hóa: buồn nôn, nôn kèm tiêu chảy

+Dấu hiệu tim mạch: rối loạn nhịp nhanh, ngoại tâm thu thất, rung thất, và cuối cùng là ngừng tim

PHÂN ĐỘ TĂNG KALI MÁU

Kali máu bình thường: 3,5 – 5 mmol/L

Tăng Kali máu khi > 5,5 mmol/L

Theo European Resuscitation Council Guideline

• Tăng kali máu nhẹ: 5.5-5.9 mmol/L,

• Tăng kali máu trung bình: 6.0-6.4 mmol/L

• Tăng kali máu nặng: ≥6.5 mmol/L

Mức độ nặng của tăng kali máu: các rối loạn trên ECG

MỨC ĐỘ TRÊN ECG:

Tăng K nhẹ 5,5 mEq/L + ECG bình thường

 Tăng K trung bình: 5,5- 6,5 mEq/L + ECG bình thường

 Tăng K nặng > 6,5mEq/L và hoặc thay đổi ECG (sóng T cao nhọn đối xứng QRS dãn rộng, NTT thất, rung thất).

 Nguy cơ tử vong: K > 7,5mEq/L và ECG mất sóng P, QRS dãn rộng, loạn nhịp thất .

NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TĂNG KALI MÁU NẶNG:

Xem như một cấp cứu.

Thực hiện các biện pháp không dùng thuốc trước.

Theo dõi ECG liên tục.

Tiến hành điều trị chuyên biệt ngay lập tức.

Điều trị chuyên biệt bằng thuốc hoặc có thể lọc máu.

ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU

* Không dùng thuốc

+ Ngừng cung cấp kali dưới mọi hình thức

+ Ngưng các thuốc có chứa kali hoặc thuốc giữ kali( lợi tiểu giữ kali, thuốc ức chế men chuyển angiotensin) hoặc thuốc gây tái phân phối kali như succinylcholine

+Tránh các yếu tố gây thoát kali ra ngoài tế bào như thiếu insulin, toan hóa máu, tăng áp lực thẩm thấu.

+ Theo dõi kali huyết thanh một cách thường quy mỗi 2 giờ

* Dùng thuốc:

a. Dùng các thuốc bảo vệ tim có calci: Calci gluconate, calci chloride 10%

Cơ chế tác dụng: giúp ổn định màng tế bào cơ tim, giảm sự thoát ra khỏi tế bào của kali nhưng KHÔNG làm giảm thấp kali máu

Chỉ định: Khi tăng Kali máu kèm theo biểu hiện trên ECG

Lưu ý:

+ không có tác dụng hạ kali máu, chỉ làm giảm sự thoát kali ra khỏi tế bào

+ Thận trọng ở những bệnh nhân đang dùng digoxin bằng cách tiêm tĩnh mạch thật chậm

Tác dụng sau 3-5 phút, kéo dài 30-60 phút

Có thể tiêm nhắc lại sau 5 phút nếu chưa có hiệu quả hay chưa đạt lượng kali trong huyết thanh như mong muốn

Chống chỉ định: ngộ độc Digoxin

b. Thuốc vận chuyển kali vào trong tế bào

+ Insulin pha glucose truyền tĩnh mạch

• Chỉ định : Tăng kali máu nặng (>6.5mmol/l) hoặc trung bình (6.0-6.4mmol/l)

• Pha Insulin 5-10 đơn vị + glucoza 25-50g truyền tĩnh mạch trong 15-30 phút

• Tác dụng sau 15 phút, đạt đỉnh sau 60 phút, kéo dài trong 2-3 giờ

• Nếu đường huyết bệnh nhân đạt >250mg/dL thì không cần pha cùng glucoza

• Chú ý nguy cơ hạ đường huyết

+ Khí dung salbutamol:

• Chỉ định khi tăng kali máu nặng (K + ≥ 6,5 mmol/L), cũng có thể chỉ định khi tăng kali máu mức độ trung bình (K + = 6,0 – 6,4 mmol/L)

• Khí dung 10 – 20 mg salbutamol

• Bắt đầu tác dụng sau 30 phút, kéo dài 2 – 3 giờ

• Không dùng salbutamol đơn trị liệu trong điều trị tăng kali máu nặng

• Thận trọng: BN có bệnh tim (do thuốc gây tăng nhịp tim)

+ Dung dịch kiềm

• Chỉ dùng khi nhiễm toan chuyển hóa nặng gây tăng kali máu

• Dung dịch NaHCO3 có các nồng độ 5% 4.2% 1.4%

c. Thải Kali ra khỏi cơ thể

• Thuốc lợi tiểu quai:

o Dùng Furosemide sớm, duy trì lượng nước tiểu thỏa đáng

• Nhựa trao đổi ion:

o Chỉ định trong điều trị kali máu mức độ trung bình

o Kayexalat 15g*4 lần/ ngày, uống hoặc thụt trực tràng

o Bắt đầu tác dụng sau 1 giờ ( thụt) đến 6 giờ ( uống), tác dụng rõ trong vòng 4-5 ngày

o Có thể có tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa hoặc tăng Na máu

o Biến chứng: gây THA, phù, suy tim nặng hơn

o Đường thụt tháo có thể gây biến chứng viêm loét đường tiêu hóa, họai tử ruột nên ít sử dụng trên lâm sàng.

• Lọc máu ngoài thận: biện pháp hiệu quả nhất thải kali và điều chỉnh các rối loạn khác