Sự hợp nhất của các biến huyết động trong hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm trùng

[Type the document subtitle]

JOURNAL OF INTENSIVE MEDICINE

November 27, 2022 Translated by: Bs. Nguyễn Hoàng Lộc

ABSTRACT

Việc hồi sức cho bệnh nhân sốc nhiễm trùng là một vấn đề khá phức tạp, bởi vì sự rối loạn hệ tim mạch mà đặc trưng trong sốc nhiễm trùng sẽ thay đổi theo mổi bệnh nhân, không ai giống ai và sự rối loạn ấy cũng có thể biến đổi tại những thời điểm khác nhau trên cùng một bệnh nhân. Chính vì lẻ đó, các biện pháp điều trị (gồm dịch truyền, vận mạch, và tăng co bóp cơ tim) nên được cá nhân hóa cũng như được điều chỉnh một cách cẩn thận để đảm bảo việc điều trị đúng và đủ. Để làm được điều đó, đòi hỏi một sự thống nhất của các thông tin bệnh thu thập được, bao gồm cả các thông số đa biến huyết động. Trong bài này, chúng tôi đề xuất một cách tiếp cần theo từng bước để hợp qui lại các biến huyết động và đưa đến điều trị thích hợp nhất cho các bệnh nhân sốc nhiễm trùng.

GIỚI THIỆU

Sốc nhiễm trùng được đặc trưng bằng một sự thay đổi sâu sắc có phần thâm thúy của hệ thống tim mạch, ở cả cấp độ đại tuần hoàn

cũng như vi tuần hoàn. Các bất thường về đại

tuần hoàn sẽ bao gồm: giảm thể tích, sự sụt giảm trong xung mạch (vascular tone depression), và rối loạn chức năng cơ tim. Các rối loạn về huyết động ấy cuối cùng sẽ dẫn đến một kết cục là giảm oxy mô và suy đa cơ quan. Mục tiêu của việc hồi sức các bệnh nhân sốc nhiễm trùng là điều chỉnh lại tình trạng giảm oxy mô, mà có thể gây ra do sự giảm vận chuyển oxy đến mô và/hoặc suy trong việc chiết xuất oxy tại mô. Sự giảm vận chuyển oxy đến mô có thể đến từ sự giảm sự phân phối oxy toàn thể (global oxygen delivery (DO2)), và/hoặc giảm dòng máu vi tuần hoàn chảy đến mô và/hoặc áp lực tưới máu tạng không đủ.

Việc điều chỉnh lại tình trạng giảm oxy mô có thể đạt được thông qua tăng DO2 hoặc phục hồi lại áp lực tưới máu tạng, bởi vì, cho dù có muốn thì đến thời điểm hiện tại, vẫn chưa có các biện pháp can thiệp điều trị ở mức độ vi tuần hoàn, cũng như chưa có thiết bị can thiệp vào việc chiết xuất oxy của mô. Trong tất cả các bệnh nhân sốc nhiễm trùng, tình trạng giảm thể tích tương đối hoặc hoàn toàn luôn luôn hiện diện và góp phần gây giảm oxy mô. Chính vì lẻ đó, dịch truyền nên được chỉ định càng sớm

càng tốt; tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, chỉ riêng dịch truyền thôi thì không đủ để phục hồi lại tình trạng huyết động của bệnh nhân. Mức độ nặng của sự suy mổi thành tố (bao gồm như giảm thể tích, giảm xung mạch, giảm sức co bóp cơ tim, thay đổi vi tuần hoàn và thay đổi độ chiết xuất oxy mô) biến thiên khác nhau giữa các bệnh nhân và trên cùng một bệnh nhân tại các thời điểm khác nhau. Do vậy, việc đánh giá mức độ sự rối loạn của mổi thành tố trên là vô cùng cần thiết. Nếu chỉ khám lâm sàng thôi thì là chưa đủ để đánh giá được các thành tố vừa nêu, chính vì thế cần phải có sự hỗ trợ thêm của các biến về huyết động, cả xâm lân cũng như không xâm lấn.

SỰ TƢƠNG HỖ QUA LẠI GIỮA CÁC BIẾN HUYẾT ĐỘNG TRONG SUỐT QUÁ TRÌNH HỒI SỨC BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM TRÙNG

Huyết áp động mạch

Trên các bệnh nhân sốc, một catheter động mạch được khuyến cáo đặt để theo dõi huyết áp theo thời gian thật. Chính vì thế, chúng ta có thể thu được các chỉ số huyết áp tâm thu, tâm trương, huyết áp trung bình cũng như áp lực của mổi nhịp mạch. Tất cả những thông số vừa nêu cung cấp các thông tin sống còn vô cùng thiết yếu về tình trạng tim-mạch.

Huyết áp tâm thu

Trong số các biến có thể ghi nhận được, huyết áp tâm thu là biến số ước tính tốt nhất hậu tải của thất trái. Huyết áp tâm thu thường được sử dụng để miêu tả trong vài định nghĩa sốc hơn là sử dụng như mục tiêu điều trị sốc. Huyết áp tâm thu ở trung tâm thì thấp hơn so với huyết áp tâm thu ở ngoại biên do hiện tượng khuyếch tán của sóng mạch (pulse wave amplification (PWA)), chính do lẻ đó nên huyết áp tâm thu đo được ở động mạch đùi sẽ thấp hơn huyết áp tâm

thu đo ở động mạch quay của cẳng tay. Tuy nhiên, hiện tượng khuyếch tán sóng mạch này sẽ ngày càng giảm dần khi về già.

Huyết áp tâm trƣơng

Huyết áp tâm trương có 2 ý nghĩa chính trong thực hành lâm sàng. Đầu tiên, huyết áp tâm trương sẽ là một chi dấu tốt để đánh giá xung động mạch. Xung động mạch giảm sẽ gây giảm huyết áp tâm trương , cũng có thể gây ra do nhịp tim chậm (thời gian tâm trương kéo dài) hoặc xung động mạch giảm cũng có thể do sự cứng của thành động mạch. Trên một bệnh nhân sốc, và nhịp tim nhanh hoặc bình thường, một huyết áp tâm trương thấp sẽ là gợi ý khá mạnh cho việc đã có giảm xung động mạch, điều này thật sự cần thiết để xác định loại sốc và xem xét xem liệu rằng có nên khởi động vận mạch sớm hay không. Khi huyết áp tâm trương

<40mmHg là chỉ điểm đến lúc thích hợp để khởi động vận mạch. Điều thứ 2, đó là huyết áp tâm trương chính là áp lực tưới máu thất trái.

Trên các bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành, huyết áp tâm trương thấp có thể gây ra thiếu máu cơ tim và đây cũng là lý do để khởi trị vận mạch sớm khi huyết áp tâm trương dưới 40mmHg. Cũng dựa vào nguyên lý khuếch tán sóng mạch, khác với tâm thu, huyết áp tâm trương ở động mạch đùi sẽ nhỉnh hơn một chút so với huyết áp tâm trương ở động mạch quay.

Huyết áp trung bình

Không giống với huyết áp tâm thu và tâm trương, huyết áp trung bình dường như hằng định xuyên suốt từ động mạch chủ cho đến các tiểu động mạch. Trên lâm sàng, huyết áp trung bình phản ánh áp lực tưới máu của hầu hết các cơ quan sống còn trong cơ thể. Trong trường hợp khi huyết áp trung bình tụt thấp hơn ngưỡng cơ thể tự điều chỉnh, lúc này tưới máu đến các tạng như não hoặc thận có thể bị giảm, mặc dù lúc đấy cung lượng tim vẫn cao. Ở

những người khỏe mạnh, huyết áp trung bình (MAP) cao hơn rõ so với CVP, phản ánh dòng máu đi xuống tưới máu các tạng, do vậy MAP được xem xét như là áp lực tưới máu tạng. Tuy nhiên, trong vài tình huống sốc như sốc tim, huyết áp trung bình tụt thấp còn CVP tăng cao, nghĩa là lúc này đây đơn độc giá trị MAP trở thành giá trị yếu để ước lượng áp lực tưới máu tạng. Trong trường hợp này, sự chênh áp (khác biệt) giữa MAP và CVP (MAP – CVP) được xem như là áp lực tưới máu tạng.

Áp lực mạch máu (PP=pulse pressure)

Áp lực mạch máu ở mức động mạch chủ sẽ tuỳ thuộc vào thể tích nhát bóp và độ cứng của thành động mạch. Ở người cao tuổi, PP ngoại biên phản ánh chính xác PP ở các mạch máu trung tâm. Trên các bệnh nhân cao tuổi, các động mạch lớn đã xơ cứng, và PP thường sẽ cao nếu thể tích nhát bóp thấp. Chính vì lẻ đó, nếu đo ra mức PP trong giới hạn bình thường (40-50mmHg) kèm với một fortiori thấp hơn giá trị bình thường của PP, thì đây là chỉ dấu rõ là bệnh nhân có giảm thể tích nhát bóp.

Lactate máu

Nồng độ lactate trong máu tăng cao có thể bắt nguồn từ việc tăng tạo quá mức (từ tăng chuyển hoá yếm khí, tăng chuyển hoá ái khí, hoặc rối loạn chức năng ty thể) hoặc đến từ việc giảm thải lactate. Trên các bệnh nhân sepsis và septic sốc, tất cả các cơ chế vừa nêu đều có thể xảy ra và làm tăng lactate máu, chính vì thế cần lưu ý rằng, tăng lactate máu không phải lúc nào cũng là do giảm oxy mô. Tuy nhiên, khi lactate máu tăng đó là chỉ dấu cho một tiên lượng dư hậu kém (poor outcome), và song hành với điều đó, việc giảm lactate máu cũng là một chỉ dấu cho thấy chiến lược điều trị đang có hiệu quả.

Độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2)

và độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch trung tâm

ScvO2 có mối liên hệ với độ bão hoà oxy động mạch (SaO2) và mức độ tiêu thụ oxy (VO2), cung lượng tim và nồng độ Hemoglobin (Hb) theo công thức bắt nguồn từ phương trình Fick sử dụng cho oxy: SvO2 = SaO2 – [VO2/(cardiac output × Hb × 13.4)] . Chính từ công thức, ta thấy SvO2 là một biến số có mối liên hệ phản ánh sự cân bằng giữa DO2 và VO2. Trên người bình thường, SvO2 dao động từ 70% to 75%. SvO2 giảm có thể do giảm SaO2 hoặc giảm Hb hoặc có thể do tăng VO2 nếu như lúc đấy cung lượng tim không bù trừ nổi cho những sự thay đổi vừa nêu. Nói thêm, giảm SvO2 có thể đến từ việc giảm chính cung lượng tim và không có sự bù trừ từ những biến khác trong công thức.

Ngược lại, khi SvO2 tăng, đó là chỉ dấu cho

việc giảm trong chiết xuất oxy tại mô, và dẫn đến giảm VO2. Trong bối cảnh này, SvO2 có thể có giá trị rất cao đặc biệt nếu DO2 cao do cung lượng tim cao. Tình trạng này có thể gặp trong sốc nhiễm trùng tăng huyết động (hyperdynamic septic shock). Các điểm này nhấn mạnh rằng: 1) SvO2 không phải là một marker đáng tin cậy để đánh giá sự đủ đầy giữa DO2 và nhu cầu oxy toàn cơ thể trong tình trạng sốc mà trong tình huống sốc ấy VO2 thấp hơn nhu cầu và 2) sự lạm dụng quá cực đoan SvO2 có thể làm các bác sỹ đi sai hướng do trong tình trạng sốc có sự giảm chiết suất oxy. Do vậy, một giá trị SvO2 trong ngưỡng bình thường không thể giúp loại trừ được người bệnh có giảm oxy mô. Cuối cùng, trong suốt quá trình hồi sức bệnh nhân sốc, tăng VO2 có thể mong đợi là do tăng DO2, SvO2 không thay đổi rõ ràng cho đến khi DO2 tăng vượt ngưỡng ở một giá trị cực đại. Trên giá trị ấy, DO2 có tăng nữa thì cũng không ảnh hưởng gì đến giá trị VO2, và SvO2 sẽ tăng song hành, song song với sự tăng DO2.

Việc đo SvO2 đòi hỏi phải đặt một catheter động mạch phổi, việc sử dụng phương pháp này

đang ngày càng ít được khuyến cáo. Bởi thế, có sự

thay thế SvO2 bằng ScvO2. Mặc dù cả 2 biến số miêu tả giá trị khác nhau, nhưng những đồng thuận giữa 2 biến và sự thay đổi của chúng đã được báo cáo. ScvO2 không được khuyến cáo như là chỉ số mục tiêu điều trị trong tình trạng sốc bởi hội Surviving Sepsis

Campain, tuy nhiên việc sử dụng biến này không nên bị cấm hoàn toàn. Thật vậy, một giá trị ScvO2 bình thường hoặc cao, gợi ý cho chúng ta rằng sự chiết xuất oxy tại mô đang giảm hoặc giảm mạnh. Trong tình thế này, chúng ta sẽ mong đợi rằng việc tăng DO2 sẽ giúp giải quyết tình trạng suy đấy. Ngược lại, khi ScvO2 giảm hơn bình thường, đó là gợi ý quá rõ cho việc DO2 không đủ, và nên tìm cách để tăng DO2, mà hầu hết bằng việc tăng cung lượng tim của bệnh nhân. Do vậy, việc bạn hiểu sâu và rõ về ScvO2 sẽ vô cùng hữu dụng để giúp bạn đưa ra chiến lược định hướng hồi sức huyết động tốt nhất cho bệnh nhân.

Máu tĩnh mạch trộn (hoặc máu tĩnh mạch trung tâm) trừ “-“ sự khác biệt áp lực CO2 máu động

Theo như phương trình Fick, áp dụng với CO2, sự tạo CO2 tại mô (VCO2) cân bằng với cung lượng tim và sự khác biệt giữa CO2 tĩnh mạch trộn và CO2 máu động mạch. Mối liên hệ giữa nồng độ CO2 và áp lực CO2 là song song. Do đó, sự khác biệt giữa áp lực CO2 máu tĩnh mạch trộn và áp lực CO2 máu động mạch (còn được gọi là khoảng trống PCO2) => PCO2 gap

= k × VCO2/cung lượng tim, trong công thức, k là một hằng số định nghĩa sự khác biệt giữa nồng độ CO2 và PCO2. Do vậy, khoảng trống PCO2 sẽ tăng khi VCO2 tăng một cách bất thường kèm với cung lượng tim không thể bù trừ đủ hoặc khi dòng chảy tĩnh mạch không đủ mạnh để cuốn sạch CO2 tạo ra ở ngoại biên. Ở người bình thường, PCO2 gap ≤6 mmHg.

Trong các tình trạng sốc giảm động (hypodynamic shock states) (giảm cung lượng tim), khoảng trống PCO2 sẽ tăng, ngược lại với sốc tăng động (tăng hoặc cung lượng tim bình thường) thì khoảng trống PCO2 sẽ bình thường.

Do vậy, khi có một giá trị PCO2 gap bình thường, việc điều trị nhắm đến mục tiêu tăng cung lượng tim sẽ không phải là ưu tiên hàng đầu, ngược lại khi giá trị khoảng trống PCO2 cao, đó là chỉ dấu gợi ý chiến lược điều trị nhắm đến tăng cung lượng tim có thể là một chiến lược phù hợp.

Các chỉ số trong theo dõi đáp ứng dịch truyền

Xấp xỉ một nửa số bệnh nhân nguy kịch sẽ có đáp ứng với dịch truyền, chẳng hạn như cung lượng tim của họ sẽ tăng lên 15% sau khi truyền dịch. Nhưng truyền dịch có thể tạo ra các hậu quả xấu (như phù phổi, quá tải dịch…) trên các bệnh nhân không đáp ứng với dịch truyền nữa. Do đó, thật sự là vô cùng cần thiết để tiên lượng xem bệnh nhân có còn đáp ứng dịch không trước khi ra quyết định truyền dịch. Rất nhiều chỉ số và các test đã được tạo ra trong 2 thập kỷ vừa qua nhằm tiên lượng việc đáp ứng dịch. Vài chỉ số sử dụng nguyên lý tương tác tim-phổi trên bệnh nhân thở máy. Nguyên lý chung đó là: nếu tim còn đáp ứng tiền tải thì thể tích nhát bóp sẽ thay đổi rõ rệt qua mổi chu kỳ hô hấp do sự thay đổi tiền tại đã tạo ra. Ví như sự thay đổi PP (áp lực mạch) có thể phản ánh sự thay đổi của thể tích nhát bóp, sự thay đổi PP trong suốt thời gian thở máy, được gọi là sự biến thiên PP (hay còn gọi tắt là PPV), được đề xuất như là một biến số có thể giúp đánh giá sự đáp ứng dịch truyền, và PPV đã được nhiều nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả. PPV có thể được ước tính và thể hiện liên tục trên màn hình của các máy theo dõi huyết động. Một thuận lợi ưu việt của PPV, đó là nó có thể được đo chỉ bằng một catheter động mạch đơn giản mà không cần một thiết bị theo dõi cung lượng tim phức tạp hơn. Tuy nhiên, có nhiều yếu tố làm ảnh hưởng đến việc sử dụng PPV để theo dõi đáp ứng dịch như là: bệnh nhân có loạn nhịp tim, bệnh nhân tự thở liên tục, thể tích khí lưu thông (Vt) thấp, và độ giãn nở kém của hệ thống hô hấp. Gần đây, nhiều đề

xuất đã được đưa ra nhằm tính toán PPV theo một test đánh giá Vt, người ta sẽ tăng Vt lên (từ 6 mL/kg to 8 mL/kg), để cố gắng loại bỏ giới hạn của PPV trong trường hợp Vt thấp. Kết quả báo cáo là vô cùng tuyệt với ở các bệnh nhân nguy kịch ở tư thế nằm ngửa và nằm sấp cũng như các bệnh nhân đang can thiệp ngoại khoa. Một test khác, đó là người ta cho ngưng ở cuối kỳ thở ra của bệnh nhân, nhằm theo dõi đáp ứng tương tác tim phổi và thông qua đó, con số PPV có thể đáng tin cậy hơn, mặc cho bệnh nhân có thở tự ý hoặc có độ giãn nở phổi kém. Nghiệm pháp nâng chân, (passive leg raising (PLR)), không sử dụng tương tác tim phổi, là một chỉ số đáng tin cậy trong tiên lượng đáp ứng bù dịch, trong tất cả các tình huống ngoại trừ trường hợp bệnh nhân có tăng áp ổ bụng. Test nâng chân thực hiện gồm các bước, chuyển bệnh nhân từ tư thế ngồi dựa 45 độ (semirecumbent position) đến một tư thế mà thân và đầu cùng nằm trên mặt phẳng ngang, chân sẽ nâng lên 45 độ.

Nguyên lý của thủ thuật này là chuyển máu hồi qui từ chi dưới và bụng lên ngực.Test nâng chân có hiệu quả tương tự như việc truyền nhanh một lượng dịch vào hồi lưu tĩnh mạch (áp lực trung bình hệ thống, CVP và kháng lực hồi lưu tĩnh mạch), và do vậy nó là một thông số tuyệt vời để đánh giá đáp ứng dịch truyền. Tuy nhiên, khi thực hiện thủ thuật này, một vài nguyên tắc cần phải tuân thủ tuyệt đối để đem đến kết quả chính xác nhất có thể: các kích thích giao cảm cần được tránh nhằm ngăn chặn việc tăng cung lượng tim mà không liên quan gì việc hồi lưu tĩnh mạch khi nâng chân, và lúc đấy kết quả của nghiệm pháp nâng chân có thể sai. Sự vắng mặt của việc tăng nhịp tim là sự đảm bảo cho việc kết quả nghiệm pháp có thể bị làm rõ. Thêm nữa, khi kết quả test nâng chân không đổi, thì một đánh giá huyết động theo thời gian thực là thứ cần có bắt buộc. Hầu hết các nghiên cứu trình bày một sự chính xác tuyệt vời của nghiệm pháp nâng chân trong tiên lượng đáp ứng bù

dịch sử dụng sự thay đổi của cung lượng tim theo thời gian thực. Sự thay đổi cung lượng tim dựa vào sự thay đổi dạng sóng động mạch, hoặc sự thay đổi tốc độ (VTI – velocity-time integral) khảo sát bằng siêu âm đặc biệt phù hợp. Gần đây, các nghiên cứu chỉ ra việc giảm PPV trong nghiệm pháp nâng chân là một chỉ dấu khá tốt để đánh giá đáp ứng dịch trên các bệnh nhân thở máy.

Các biến đo lƣờng trong siêu âm tim

Siêu âm tim được khuyến cáo thực hiện càng nhanh càng tốt khi bệnh nhân sốc, vì nó có thể nhanh chóng cho bạn biết các thông tin về chức năng tâm thu, tâm trương thất trái, thất phải…mà không có một công cụ tại giường nào phù hợp hơn siêu âm. Biến được sử dụng nhiều nhất khi siêu âm tim đó là phân suất tống máu thất trái (LVEF), VTI, kích thước thất trái, vùng cuối tâm trương thất phải (RVEDA)/vùng cuối tâm trương thất trái (LVEDA), các dạng sóng sớm của dòng chảy máu khi qua van 2 lá thời kỳ tâm trương (E), sóng của dòng chảy máu qua van 2 lá thời kỳ tâm trương (A),tỷ lệ E/A , tốc độ tối đa sớm thì tâm trương ở van 3 lá (E’), tỷ lệ E/E’, the tricuspid annulus systolic excursion (TAPSE), sự di chuyển nghịch của vách liên thất, áp lực động mạch phổi (PAPs), tỷ lệ căng thất trái, và đường kính tĩnh mạch chủ dưới.

Cung lượng tim có thể tính toán gián tiếp thông qua VTI và dòng chảy của máu ra tâm thất khi đặt đầu dò ở mặt phẳng cắt ngang. Siêu âm tim còn có thể phát hiện ra các bất thường khác chẳng hạn như tràn dịch màng ngoài tim, bệnh lý van tim mà thi thoảng các bất thường này là các thành tố góp phần làm suy tuần hoàn bệnh nhân. Xa hơn, bên cạnh việc đánh giá chức năng và chẩn đoán bệnh tim, siêu âm tim có thể đánh giá đáp ứng tiền tải, chẳng hạn như sự thay đổi VTI trong khi thực hiện nghiệm pháp nâng chân.

Các biến đo lƣờng đƣợc thông qua nghiệm pháp pha loãng nhiệt xuyên phổi

Hiệp hội hồi sức Châu Âu, đã khuyến cáo sử dụng phương pháp này trên các bệnh nhân phức tạp, đặc biệt trên các bệnh nhân sốc tuần hoàn kèm với ARDS. Phương pháp pha loãng nhịp giúp đo từng lúc cung lượng tim.

Tuy nhiên cung lượng tim còn tương quan với nhu cầu chuyển hoá, một cung lượng tim đo ra có thể thấp nhưng như thế là đã đủ nếu nhu cầu oxy của bệnh nhân thấp, hoặc đo ra cung lượng tim có thể cao nhưng đủ nếu bệnh nhân có nhu cầu oxy cao. Do vậy, khi có giá trị cung lượng tim, thì nó nên được đặt vào bối cảnh lý luận của với 2 chỉ số là ScvO2 hoặc khoảng trống PCO2. Các biến quan trọng nhất trong phương pháp pha loãng nhiệt đó là chỉ số nước trong phổi bên ngoài mạch máu (EVLW) và chỉ số tính thấm mạch máu phổi (PVPI), sẽ giúp tính toán mức độ phù phổi, cũng như độ leak của mạch máu phổi. Phương pháp này cũng giúp đo thể tích cuối tâm trương và chỉ số chức năng tim. Phương pháp phân tích vòng (pulse contour analysis method) trong mạch thông qua nghiệm pháp pha loãng nhiệt sẽ giúp theo dõi cung lượng tim cũng như PPV liên tục theo thời gian thật. Phương pháp phân tích vòng tròn mạch giúp theo dõi nhanh sự thay đổi cung lượng tim trong suốt quá trình test đáp ứng tiền tải như nghệm pháp nâng chân, hoặc test ngừng thời kỳ thở ra, mà sẽ hữu ích khi PPV không đáng tin cậy.

Các biến đo lƣờng trong nghiệm pháp catheter động mạch phổi

Catheter động mạch phổi là một công cụ xâm lấn, mà bây giờ ít đực sử dụng so với thời gian ở thế kỷ 20. Khi được sử dụng trên các ca bệnh phức tạp, công cụ này giúp đo lường các biến quan trọng như áp lực động mạch phổi, áp lực động mạch phổi bít (PAOP), áp lực nhĩ phải, SvO2, PvO2, cung lượng tim ngắt quãng

và cung lượng tim liên tục. Tuy nhiên, cung lượng tim theo dõi bằng catheter động mạch phổi, không thể theo dõi liên tục bằng thời gian thực được, và do vậy không thể sử dụng khi phối hợp với các test huyết động khác như nghiệm pháp nâng chân, hoặc test ngưng thở cuối kỳ thở ra.

LÀM CÁCH NÀO ĐỂ KẾT HỢP CÁC BIẾN HUYẾT ĐỘNG TRONG VIỆC ĐIỀU TRỊ – THEO DÕI BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM TRÙNG

Bƣớc 1: Xác định xem có sốc không

Đánh giá lâm sàng là cần thiết khi muốn xác định xem bệnh nhân có sốc hay không. Khi xuất hiện, tụt huyết áp là một chỉ dấu tốt của tình trạng sốc mặc dù đa số huyết áp động mạch vẫn bình thường trong giai đoạn sớm của sốc do các cơ chế bù trừ. Các dấu hiệu lâm sàng của giảm tưới máu da như nổi bông, và tăng thời gian đổ đầy mao mạch (CRT) là các biến mà khi thấy chúng thì có thể đánh giá bệnh nhân có sốc, do chúng là hậu quả của giảm cung lượng tim. Tăng lactate máu là một marker sinh học quan trọng để đánh giá tình trạng giảm oxy mô toàn thể, mặc dù nó có thể bắt nguồn từ những nguyên nhân khác nhau chứ không chỉ riêng tình trạng giảm oxy mô. Việc lactate máu giảm dần qua thời gian là một dấu hiệu tốt thể hiện tình trạng sốc đang dần cải thiện và cũng là một mục tiêu quan trọng trong quá trình hồi sức bệnh nhân sốc. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm có kiểm chứng đã cho thấy rằng, việc hồi sức nhắm tới mục tiêu bình thường hoá CRT thì cũng phù hợp tương tự như chiến lược điều trị mà mục tiêu là bình thường hoá lactate máu. Cuối cùng, các bệnh nhân có mức nền CRT bình thường, nhận được nhiều can thiệp điều trị và rối loạn chức năng cơ quan nhiều hơn khi so với nhóm sử dụng lactate máu. Các nghiên cứu này đã nhấn mạnh tầm quan

trọng của các chỉ số tưới máu ngoại biên như CRT để chẩn đoán sốc, để đánh giá độ nặng cũng như để theo dõi đáp ứng điều trị.

Bƣớc 2: Bắt đầu truyền dịch và cùng lúc đo chỉ số MAP-CVP

Tụt huyết áp nặng có thể gây ra giảm tưới máu tạng, mà có thể không liên quan gì với cung lượng tim. Trong sốc nhiễm trùng người ta khuyến cáo MAP nên đạt ít nhất là 65mmHg để hạn chế việc giảm tưới máu. Trong vài trường hợp bệnh học, áp suất đối (backpressure) tưới máu cơ quan tăng cao đến nổi áp lực tưới máu cơ quan sẽ được phản ảnh tốt hơn khi sử dụng chỉ số sự khác biệt giữa MAP và CVP hơn là khi chỉ dùng MAP đơn độc. Do vậy, nếu đo là giá trị CVP cao, giá trị ấy nên được sử dụng để ước tính áp lực tưới máu cơ quan. Trên các bệnh nhân nặng, đã có nghiên cứu chứng minh MAP-CVP (áp lực tưới máu trung bình) có mối liên hệ với tổn thương thận cấp, với ngưỡng giá trị phát hiện được là 60mmHg. Do vậy, nếu CVP=0 và MAP=65mmHg, thì có thể đã đủ để tưới máu thận, nhưng nếu CVP=15 thì lúc này sẽ thiếu (MAP-CVP=65-15=50mmHg

<60). Để đảm bảo áp lực tưới máu cơ quan đủ, lựa chọn tốt nhất là giảm CVP khi có thể, việc giảm CVP cũng làm giảm hoặc ngăn chặn sự bùng lên của phù mô kẻ và thông qua đó hạn chế việc rối loạn chức năng các cơ quan. Ví dụ như, nếu một bệnh nhân đang thông khí cơ học với PEEP, có tăng CVP biến đổi, câu hỏi về việc có chăng nên giảm PEEP để cải thiện áp lực tưới máu trung bình nên được đặt ra. Nếu như giảm PEEP có thể đi kèm nguy cơ giảm độ bão hoà oxy máu động mạch, lợi ích/nguy cơ nên được cân nhắc nặng nhẹ trong tình huống này. Lựa chọn khác để tăng áp lực tưới máu trung bình đó là điều chỉnh MAP lên một giá trị mục tiêu cao hơn. Có những tình trạng bệnh lý học mà đòi hỏi bạn phải điều chỉnh một mức MAP mục tiêu cao hơn để đảm bảo chức năng

thận đó là bệnh nhân có tăng áp lực ổ bụng hoặc bệnh nhân có cao huyết áp mạn trước đó.

Để chọn lựa cách điều trị phù hợp nhằm tăng MAP, chúng ta cần thiết phải nhớ đến DAP. Như đã đề cập ở trên, DAP thấp thường do xung mạch máu thấp, và điều này nên được sớm điều trị bằng norepinephrine. Ở các người có xung mạch bình thường, DAP thường sẽ thường cao hơn ngưỡng bình thường khi người đó có kèm tim nhanh làm giảm thời gian tâm trương. Kết lại, DAP thấp trên các bệnh nhân nhịp tim nhanh gợi ý một tình trạnh có suy giảm trương lực mạch và nên được khởi trị norepinephrine sớm nhất có thế.

Nếu DAP không quá thấp, MAP thấp thường là do nguyên nhân cung lượng tim không đủ do thể tích nhát bóp kém. Sự xuất hiện của một áp lực mạch (PP) thấp có thể là một dấu hiệu bổ sung cho việc thể tích nhát bóp kém, mặc dù vẫn có trường hợp thể tích nhát bóp kém nhưng PP bình thường (như trong các bệnh nhân có độ chai cứng động mạch cao)

Bƣớc 3: Đo ScvO2, một marker đánh giá sự cân bằng giữa VO2/DO2

Nếu đã truyền dịch và cố điều chỉnh mà tình trạng tụt huyết áp vẫn còn thì lúc này khá quan trọng để kiểm tra giá trị ScvO2, một marker đánh giá sự cân bằng giữa VO2/DO2.

ScvO2<70%

Nếu ScvO2 thấp (<70%), điều đó cho thấy DO2 không đủ khi so với VO2, và lúc này là hợp lý để điều chỉnh tăng DO2. Và để tăng DO2 ở giai đoạn này, chúng ta sẽ có 2 cách: 1) nếu Hb giảm thì cân nhắc truyền máu và 2) nếu Hb không giảm, thì tình trạng DO2 không đủ có thể cung lượng tim không đủ, mà có thể nguyên nhân do tiền tải không đủ hoặc do sức co bóp cơ tim không tốt hoặc do cả hai. Nếu có thể, hãy đo các chỉ số và làm các test huyết động đã đề cập ở trên. Siêu âm tim có thể

đánh giá bù dịch (thông qua đo VTI khi làm nghiệm pháp nâng chân) và để chẩn đoán rối loạn chức năng cơ tim. Nếu như đáp ứng dịch truyền vẫn được sau các test, truyền dịch tiếp có thể xem xét nếu bệnh nhân không có nguy cơ phù phổi. Một phân suất tống máu thất trái thấp (LVEF <45%) là một gợi ý nhiều ý nghĩa rằng đã có sự suy cơ tim trong bối cảnh sốc nhiễm trùng, và trong tình huống này, sử dụng một thuốc tăng co bóp, như Dobutamine nên được xem xét đến. Rối loạn chức năng thất phải nên được nghi ngờ khi tỷ lệ RVEDA/LVEDA cao (>0.6),và được điều trị sau khi xác định được nguyên nhân gây rối loạn.

Trên các bệnh nhân không đáp ứng với các điều trị ban đầu hoặc các bệnh nhân có ARDS nặng, chúng ta cần nhiều thông tin hơn để giải quyết tình huống phức tạp này.

Trong các ca như vầy, việc sử dụng các phương tiện theo dõi huyết động nâng cao như: hệ thống hoà loãng nhiệt qua phổi hoặc catheter động mạch phổi có thể cung cấp các thông tin vô cùng thiết yếu để giúp cân nhắc lợi ích và nguy cơ của các biện pháp điều trị tiếp theo trong đó có truyền dịch. Trên các bệnh nhân ARDS, sự hiểu biết về EVLW và PVPI (transpulmonary thermodilution – pha loãng nhiệt) hoặc PAOP (pulmonary artery catheter) sẽ là những lợi thế trong việc đánh giá nguy cơ khi truyền dịch và thi thoảng sẽ giúp hạn chế dịch truyền, mặc dù vẫn thấy có đáp ứng dịch khi test. Để ra quyết định phù hợp, người bác sỹ nên cân nhắc mức độ đáp ứng dịch, độ nặng của suy tuần hoàn, và rối loạn chức năng cơ quan kèm theo (vd như rối loạn chức năng thận), độ nặng của phù phổi dựa vào EVLW, PVPI,

và PAOP, và độ nặng của giảm oxy máu.

ScvO2 rơi vào giữa 70% và 80%

Nếu ScvO2 rơi vào giữa 2 con số này trong tình huống bệnh nhân có giảm oxy mô, khả năng cao là do sự chiết xuất oxy mô đã bị suy. Trong tình thế này, nếu bạn hiểu về khoảng trống PCO2 sẽ là một lợi thế, vì đây là một marker (chỉ dấu) thể hiện sự đủ của cung lượng tim với chuyển hoá cơ thể sẽ chỉ bị ảnh hưởng nhẹ bởi việc suy giảm khả năng chiết xuất oxy mô. Nếu khoảng trống PCO2 tăng (>6 mmHg), tìm cách tăng cung lượng tim nên được đề ra. Việc điều trị tăng cung lượng tim (dịch truyền hoặc dobutamine) sau khi đánh giá đáp ứng bù dịch thông qua các thông số huyết động cũng như đánh giá chức năng tim thông qua siêu âm. Nếu khoảng trống PCO trong giới hạn bình thường (≤6 mmHg), trong tình huống bệnh nhân đang trong sốc, khả năng cao việc giảm oxy mô đến từ việc rối loạn vi tuần hoàn và rối loạn chuyển hoá tế bào và lúc này đây, điều trị tăng cung lượng tim không phải là ưu tiên.

ScvO2 ≥80%

Nếu ScvO2 cao hơn bình thường (≥80%) trong khi bệnh nhân sốc, điều này cho thấy bệnh nhân có một sự suy giảm đáng kể rõ ràng khả năng chiết xuất oxy mô, và những bệnh nhân

này có tiên lượng vô cùng kém. Do vậy, tăng cung lượng tim và DO2 sẽ là không hợp lý trong tình huống này. Cần điều trị và kiểm soát ổ nhiễm thật tốt, kèm theo duy trì hỗ trợ tạng thích hợp.

Kết luận

Sốc nhiễm trùng là một tình trạng bệnh lý với bệnh học phức tạp, gồm các rối loạn ở cả cấp độ đại tuần hoàn và vi tuần hoàn , thay đổi khác nhau giữa các bệnh nhân và thay đổi tại các thời điểm khác nhau trên cùng một bệnh nhân. Rất quan trọng để có thể nắm được các

thông tin nhằm xác nhận tình trạng và mức độ của các thay đổi này nhằm đưa ra các can thiệp điều trị phù hợp. Việc kết hợp các thông số huyết động là rất cần thiết để quyết định cân bằng giữa lợi ích cũng như nguy cơ cho mổi quyết định điều trị được đưa ra.

THE END – THANK YOU

Bằng chứng và/hoặc đồng thuận chỉ ra

việc điều trị hoặc thủ thuật là có lợi ích, hữu dụng, hiệu quả

Bằng chứng và các đồng thuận chỉ ra việc

điều trị hoặc thủ thuật KHÔNG có ích/hiệu quả và vài trường hợp còn có hại

Không được khuyến cáo

Tính hữu dụng/hiệu quả kém (dựa trên bằng chứng và ý kiến)

Cán cân (bằng chứng/ý kiến) nghiêng về hữu ích/hiệu quả

Bằng chứng còn bị tranh cãi và/hoặc có những ý kiến trái chiều về tính hữu dụng/ hiệu quả của điều trị hoặc thủ thuật

Có thể được cân nhắc

Nên cân nhắc

Được khuyến cáo hoặc chỉ định

Ý kiến đồng thuận của các chuyên gia và/hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu.

Dữ liệu bắt nguồn từ các nghiên cứu đơn lâm sàng ngẫu nhiên hoặc từ các nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên.

Dữ liệu bắt nguồn từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu phân tích tổng hợp.

/ GIỚI THIỆU

Từ khi guidelines của ESC về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn được công bố năm 2021, đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện

chỉ ra rằng nên thay đổi điều trị, hướng đến một guidelines đầy đủ hơn. Bản cập nhật 2023 nêu ở đây sẽ đưa them nhiều khuyến cáo dựa trên các nghiên cứu mới được thực hiện này (các nghiên cứu được cập nhật đến ngày 31/4/2023).

Task Force xem xét và thảo luận các nghiên cứu lâm sàng mới cũng như các nghiên cứu tổng hợp sau đây: ADVOR (Acetozolamide trên suy tim mất bù và quá tải thể tích), CLOROTIC (kết hợp lợi tiểu qiau và lợi tiểu hydrochlorothiazide trên bệnh nhân suy tim)……

Chỉ những kết quả mà dẫn đến việc thay đổi phân độ class I/IIa trong khuyến cáo mới được chọn. Các nghiên cứu còn lại sẽ được bàn luận và công bố trong bản guidelines khác.

/ SUY TIM MẠN

Ngoài việc đưa vào các nghiên cứu mới, TASK FORCE cũng thảo luận về việc thay đổi mô tả của gốc từ suy tim phân suất tống máu bảo tồn với suy tim phân suất tống máu bình thường và ngưỡng tống máu thất trái là bao nhiêu cho suy tim phân suất tống máu bình thường. Task Force vẫn quyết định giữ lại gốc từ suy tim phân suất tống máu bảo tồn.

Guidelines 2021 của ESC phân loại suy tim mạn theo phân suất tống máu thất trái:

Bảng 3: Định nghĩa suy tim EF giảm (HFrEF), EF giảm nhẹ (HFmrEF), và EF bảo tồn (HFpEF)

Với các bệnh nhân có EF giảm nhẹ (41-49%), Task Force khuyến cáo yếu (IIB, C) việc sử dụng các liệu pháp điều trị mà có phân độ class I áp dụng cho suy tim với EF giảm. Việc này đến từ các nghiên cứu thứ cấp mà không được thiết kế để tập trung nghiên cứu dựa trên các bệnh nhân có EF giảm nhẹ. Task Force không khuyến cáo sử dụng thuốc nhóm ức chế SGLT- 2 cho nhóm bệnh nhân này.

Với các bệnh nhân có EF bảo tồn, Task Force không khuyến cáo sử dụng các liệu pháp điều trị như với suy tim phân suất tống máu giảm, với thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, kháng thụ thể mineralcorticoid, angiotensin receptor–neprilysin inhibitors (ARNI) đã thất bại trong các nghiên cứu. Không có nghiên cứu nào về thuốc ức chế SGLT-2, vì vậy không có khuyến cáo nào được đưa ra cho nhóm bệnh nhân này.

Sau đó, thì đã có 2 nghiên cứu về nhóm thuốc ức chế SGLT-2 đó là empagliflozin and

dapagliflozin, trên bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu thất trái > 40%.

Nghiên cứu lâm sàng đầu tiên được báo cáo mang tên EMPEROR-Preserved. Nó tập hợp 5988 bệnh nhân với suy tim (NYHA từ II đến IV) với EF > 40% và có tăng NT-proBNP kèm theo (>300 pg/mL với các bệnh nhân nhịp xoang và >900 pg/mL với các bệnh nhân rung nhĩ). Họ được ngẫu nhiên sử dụng Empagliflozine (liều 10mg 1 lần/ngày) so sánh với giả dược. Primary outcome là tỷ lệ tử vong và nhập viện do suy tim. Tại thời điểm theo dõi trung bình 26.2 tháng Empagliflozine giảm primary outcome ([HR] 0.79, 95% confidence interval [CI] 0.69–0.90; P < .001). Hiệu quả của thuốc được suy trì bằng việc giảm tỷ lệ nhập viện và không cho thấy giảm tử vong do tim mạch. Hiệu quả của thuốc được quan sát thấy trên các bệnh nhân có và cũng như không có bệnh đái tháo đường. Phần lớn các bệnh nhân cũng đồng sử dụng thuốc khác ACE-

I/ARB/ARNI (80%) và beta-blocker (86%) và 37% đang sử dụng MRA.

Một năm sau đó, nghiên cứu DELIVER báo cáo hiệu quả của dapagliflozin (10 mg 1 lần/ngày) so với giả dược trên 6263 bệnh nhân có suy tim (NYHA từ II đến IV). Các bệnh nhân trong nghiên cứu phải có EF>40% lúc vào nghiên cứu, những bệnh nhân mà trước đó có EF≤40% mà sau đó cải thiện >40% cũng được đưa vào.

Cả bệnh nhân ngoại viện hoặc nội viện đều được chọn. Tiêu chuẩn phải tăng BNP cũng là bắt buộc trên các bệnh nhân này (≥300 pg/mL với nhịp xoang hoặc ≥600 pg/mL với rung nhĩ).

Dapagliflozin là giảm tỷ lệ tử vong tim mạch cũng như suy tim nặng lên tại primary endpoint

(HR 0.82, 95% CI 0.73– 0.92; P < .001). Và

một lần nữa, cho thấy thuốc có giảm tỷ lệ suy tim tiến triển nặng và không cho thấy giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch. Dapagliflozin cũng cho thấy nó cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân.

Hiệu quả thuốc không phụ thuộc việc bệnh nhân có bị ĐTĐ2 hay không. Hiệu quả của Dapagliflozin vẫn nhất quán, mặc dù bệnh nhân còn triệu chứng nhưng phân suất tống máu EF đã cải thiện. Các bệnh nhân trên cũng đang sử dụng các thuốc điều trị nền khác như: 77% với lợi tiểu quai, 77% với ACE-I/ARB/ARNI, 83% với 1 thuốc nhóm beta-blocker, và 43% với 1 thuốc nhóm MRA.

Task Force đã quyết định đưa ra một khuyến cáo dựa trên các nghiên cứu vừa nêu.

Thuốc ức chế SGLT-2 (dapagliflozin hoặc empagliflozin) được khuyến cáo sử dụng cho các bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ để giảm nguy cơ nhập viện hoặc tử vong do bệnh tim mạch.

Thuốc ức chế SGLT-2 (dapagliflozin hoặc empagliflozin) được khuyến cáo sử dụng trên các bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn để giảm nguy cơ nhập viện hoặc tử vong do bệnh tim mạch.

Lợi tiểu nếu ứ dịch (Class I)

Điều trị bệnh nhân với phân suất tống máu giảm nhẹ

Bảng 1: Điều trị bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu giảm nhẹ . ACE-I – ức chế men chuyển; ARB, ức chế thụ thể; ARNI, angiotensin receptor–neprilysin inhibitor; MRA, đối kháng thụ thể mineralocorticoid.

Điều trị bệnh nguyên, bệnh đồng mắc (Class I)

Lợi tiểu nếu ứ dịch (Class I)

Điều trị bệnh nhân với phân suất tống máu bảo tồn

Bảng 2: điều trị suy tim với phân suất tống máu bảo tồn

/ SUY TIM CẤP

Điều trị suy tim cấp đã được nhấn mạnh trong guideline của ESC năm 2021. Từ khi được công bố, nhiều nghiên cứu hơn nữa đã được thực hiện với lợi tiểu cũng như các chiến lược điều trị suy tim cấp. Các kết quả của các nghiên cứu ấy được tóm lược ở đây.

/ Điều trị y khoa

• • 1. / Lợi tiểu

ADVOR là 1 nghiên cứu lâm sàng mù đôi, đa

trung tâm , ngẫu nhiên với 519 bệnh nhân suy

tim mất bù cấp, lâm sàng quá tải tuần hoàn (phù, dịch màng phổi, báng bụng) và có NT- proBNP >1000 pg/mL hoặc BNP >250 pg/mL. Họ được ngẫu nhiên tiêm acetazolamide (500 mg 1 lần/ngày) , nhóm còn lại thì dùng giả dược kèm với điều trị lợi tiểu quai theo phác đồ chuẩn. Điểm cắt cuối cùng ban đầu cho giảm sung huyết thành công đó là: sự biến mất của các dấu hiệu quá tải tuần hoàn trong vòng 3 ngày và không được lên thang thuốc điều trị quá tải tuần hoàn đã đạt được ở 108 trên 256 bệnh nhân (42.2%) trong nhóm acetazolamide và 79

trên 259 bệnh nhân (30.5%) trong nhóm dùng giả dược (risk ratio [RR] 1.46, 95% CI 1.17– 1.82; P < .001). Tái nhập viện do suy tim hoặc tử vong do tất cả các nguyên nhân xẩy ra ở 76 bệnh nhân (29.7%) trong nhóm acetazolamide và ở 72 bệnh nhân (27.8%) trong nhóm giả dược (HR 1.07, 95% CI 0.78–1.48). thời gian nằm viện ngắn hơn 1 ngày trong nhóm acetazolamide khi so với nhóm giả dược (8.8 [95% CI 8.0–9.5] vs. 9.9 [95% CI 9.1–10.8]

days). Không có khác biệt khác gì về các outcomes còn lại giữa 2 nhóm. Mặc dù thông qua nghiên cứu này, có thể xem xét them thuốc acetazolamide khi điều trị bệnh nhân suy tim mất bù cấp, nhưng cần nhiều nghiên cứu hơn nữa về hiệu quả cũng như độ an toàn.

CLOROTIC là nghiên cứu có cỡ mẫu 230 bệnh nhân suy tim cấp và cho họ ngẫu nhiên uống hydrochlorothiazide (25–100 mg mổi ngày, tuỳ vào [eGFR]), hóm còn lại uống giả dược, cả 2 nhóm đều sử dụng furosemide tĩnh mạch.

Nghiên cứu xét 2 tiêu chí là: cân nặng và độ khó thở được bệnh nhân ghi nhận tại thời điểm sau 72 giờ. Nhóm bệnh nhân uống hydrochlorothiazide có giảm cân nặng lớn hơn nhóm giả dược (−2.3 vs. −1.5 kg; thay đổi ước tính −1.14 kg, 95% CI −1.84 to −0.42 kg; P =

.002). Về mức độ thay đổi sự khó thở thì tương tự giữa 2 nhóm. Ghi nhận thấy Creatinine máu tăng cao hơn ở nhóm bệnh nhân sử dụng hydrochlorothiazide (46.5%) so với nhóm giả dược (17.2%) (P < .001). Tỷ lệ tái nhập viện, tử vong do tất cả các nguyên nhân, cũng như thời gian nằm viện thì tương tự giữa 2 nhóm. Nghiên cứu cho thấy thiếu sự tác động trên lâm sàng để có thể khuyến cáo gì thêm vào các guidelines hiện hành.

• • 1. / Sodium–glucose co-transporter 2 inhibitors

EMPULSE là nghiên cứu kiểm tra hiệu quả của việc khởi trị ngay từ đầu Empagliflozin trên các bệnh nhân suy tim cấp nhập viện. Điểm khảo sát là “ lợi ích lâm sàng” , được xác định bằng

việc tổng hợp các chỉ số tử vong do tất cả các nguyên nhân, số biến cố suy tim, và thời gian đến biến cố suy tim đầu tiên, hoặc điểm số ≥5 điểm trong bảng khảo sát Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire về triệu chứng tại thời điểm 90 ngày. Biến cố suy tim đựơc định nghĩa là: suy tim phải nhập viện, suy tim đến khám khẩn cấp, suy tim phải đến phòng khám mà không hẹn trước. Các biến cố được cân nhắc là liên quan đến suy tim khi nó có các dấu hiệu và triệu chứng liên quan rõ đến suy tim cũng như phải điều trị tăng cường (tăng thuốc lợi tiểu, thuốc giãn mạch, hoặc phải bắt đầu các can thiệp cơ học/phẫu thuật) được thực hiện.

Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên trong bệnh viện khi lâm sàng đã ổn định. Với thời gian trung vị từ lúc nhập viện đến lúc chọn là 3 ngày, và đã được điều trị lên đến 90 ngày. Các chỉ tiêu về điểm cắt ban đầu đều đạt trên nhóm bệnh nhân dùng Empagliflozin so với giả dược (stratified win ratio 1.36, 95% CI 1.09–1.68; P

= .0054). Hiệu quả của thuốc độc lập với phân suất tống máu thất trái và tình trạng có ĐTĐ2 hay không. Các biến cố tác dụng không mong muốn thì tương tự giữa 2 nhóm.

Kết quả cho ra nhất quán với các nghiên cứu trên các bệnh nhân suy tim mạn về hiệu quả của ức chế SGLT-2, bất kể phân suất tống máu như thế nào, và cũng hiệu quả trên các bệnh nhân suy tim nhập viện gần gây, khi lâm sàng đã ổn định. SGLT-2 không được chỉ định cho đái tháo đường type I.

/ Bệnh đồng mắc

• 1. / Bệnh thận mạn và đái tháo đường type 2

ESC 2021 đã đưa ra khuyến cáo về việc ngăn ngừa suy tim trên bệnh nhân đái tháo đường type 2. Bản cập nhật này sẽ đưa ra thêm các khuyến cáo mới

Các nghiên cứu lâm sàng trước đó đã trình bày hiệu quả của thuốc ức chế thụ thể trong việc phòng ngừa các biến cố suy tim trên bệnh nhân

có bệnh lý thần kinh do ĐTĐ2. Cả 2 hội là Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) và the 2022 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes và các khuyến cáo của KDIGO chỉ định điều trị thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể cho các bệnh nhân bệnh thận mạn, đái tháo đường có tăng huyết áp hoặc albumin niệu.

1. / Sodium–glucose co-transporter 2 inhibitors

Hai nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, đã bị dừng sớm vì tính hiệu quả và 1 nghiên cứu tổng hợp mới công bố gần đây. DAPA-CKD là 1 nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi, đa trung tâm trên bệnh nhân có cũng như không có ĐTĐ2, nhưng có tỷ lệ albumin-to-creatinine niệu ≥200 mg/g và eGFR of 25–75 mL/ min/1.73 m2. Các bệnh nhân này được sử dụng dapagliflozin 10 mg mổi ngày 1 lần , nhóm còn lại dùng giả dược. Nhìn chung, 468 (11%) trong tổng 4304 bệnh nhân có bệnh sử suy tim. Trong suốt 2.4 năm theo dõi, cho thấy có sự giảm trong kết quả ban đầu, bệnh thận giai đoạn cuối, hoặc tử vong do bệnh thận hoặc do bệnh lý tim mạch, đã giảm 39% trong nhóm sử dụng dapagliflozin so với nhóm dùng giả dược (HR 0.61, 95% CI 0.51–0.72; P < .001). Cũng thế, nguy cơ của các kết quả thứ cấp như suy tim phải nhập viện hoặc tử vong do bệnh tim mạch cũng giảm trên nhóm bệnh nhân sử dụng dapagliflozin (HR 0.71, 95% CI 0.55–0.92; P = .009).

Nghiên cứu EMPA-KIDNEY lấy một cỡ mẫu rộng hơn, các bệnh nhân bệnh thận mạn so với Nghiên cứu DAPA-CKD, gồm các bệnh nhân với eGFR 20–45 mL/min/1.73 m2, mặc dù các bệnh nhân này không có albumin niệu hoặc với eGFR từ 45–90 mL/min/1.73 m2 kèm theo tỷ lệ albumin-to-creatinine niệu ≥200 mg/g. Bệnh nhân được sử dụng ngẫu nhiên empagliflozin 10 mg 1 lần/ngày , nhóm còn lại dùng giả dược.

Nhìn chung, có 658 /6609 bệnh nhân trong mẫu (10%) có bệnh sử suy tim. Trong suốt thời gian theo dõi 2 năm, ghi nhận có giảm trong tiến

triển của bệnh thận, hoặc tử vong do tim mạch. Nguy cơ suy tim nhập viện hoặc tử vong do tim mạch giảm không rõ (HR 0.84, 95% CI 0.67–

1.07; P = .15).

DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY, CREDENCE

(Canagliflozin và các biến cố thận trên bệnh đái tháo đường với bệnh lý thần kinh được đánh giá bằng lâm sàng), và SCORED (hiệu quả của Sotagliflozin trên các biên cố tim mạch và thận ở bệnh nhân ĐTĐ2 với suy thận mức độ trung bình kèm với có nguy cơ tim mạch) là các nghiên cứu được tổng hợp để phân tích. Giảm tỷ lệ suy tim nhập viện và tử vong do tim mạch tương tự nhau khi xét trên nghiên cứu dù cho là về suy tim hay nghiên cứu về bệnh thận mạn. (HR 0.77, 95% CI 0.73–0.81 trên các bệnh nhân

ĐTĐ2, và HR 0.79, 95% CI 0.72–0.87 trên các

bệnh nhân không có ĐTĐ2). Tuy nhiên, kết quả không rõ ràng trên nhóm bệnh nhân không có ĐTĐ2 khi chỉ xét trên các nghiên cứu bệnh thận mạn (HR for HF hospitalizations and CV death of 0.74, 95% CI 0.66–0.82 ở bệnh nhân ĐTĐ2, và HR of 0.95, 95% CI 0.65–1.40 ở bệnh nhân có ĐTĐ2). Dựa trên các kết quả này, SGLT-2 được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân có bệnh thận mạn và có đái tháo đường 2 và với các đặc trưng bổ sung của các bệnh nhân tham gia các nghiên cứu này, bao gồm eGFR >20–25 mL/min/1.73 m2, để giảm nguy cơ suy tim nhập viện hoặc tử vong tim mạch.

1. / Finerenone

Thuốc nhóm MRA chọn lọc, không steroid, Finerenone được đánh giá trong 2 nghiên cứu lâm sàng trên bệnh nhân có bệnh thận do đái tháo đường. Nghiên cứu FIDELIO-DKD quy nạp cỡ mẫu 5734 bệnh nhân với tỷ lệ albumin- to-creatinine niệu từ 30–300 mg/g và có eGFR 25–60 mL/min/1.73 m2, và bệnh võng mạc do đái tháo đường, hoặc tỷ lệ albumin-to-creatinine 300–5000 mg/g và eGFR 25–75 mL/ min/1.73 m2. Chỉ tiêu chính của nghiên cứu xét trên đơn vị thời gian đến lúc xảy ra biến cố, tổng hợp của suy thận, giảm eGFR ≥40% so với mức nền sau

thời gian ≥4 tuần, hoặc tử vong từ những nguyên nhân do thận. Tiêu chí suy thận được định nghĩa là bệnh thận giai đoạn cuối hoặc eGFR <15 mL/min/1.73 m2. Bệnh thận giai đoạn cuối được định nghĩa là bắt đầu điều trị lọc thận kéo dài (≥90 ngày), hoặc phải ghép thận. Tại điểm kết cục chính, người ta nhận thấy có giảm 18% với nhóm dùng finerenone so với nhóm giả dược (HR 0.82, 95% CI 0.73–0.93; P

= .001) với thời gian trung vị theo dõi là 2.6 năm. Không có bằng chứng nào cho thấy có giảm tỷ lệ suy tim phải nhập viện khi so finerenone với giả dược (HR 0.86, 95% CI 0.68–1.08), mặc dù finerenone làm giảm sự xuất hiện của các biến cố khá quan trọng, tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong, nhồi máu não không tử vong, và nhập viện do suy tim (HR 0.86, 95% CI 0.75–0.99; P

= .03). Các bệnh nhân suy tim với EF giảm và NYHA từ II-IV được loại khỏi nghiên cứu. Tuy nhiên bệnh nhân có suy tim EF giảm không triệu chứng hoặc NYHA I, hoặc suy tim có EF giảm nhẹ, hoặc EF bảo tồn có thể đưa vào nghiên cứu, đến nổi có đến 7.7% bệnh nhân trong nghiên cứu có bệnh sử suy tim. Hiệu quả của finerenone được đánh giá bằng kết quả tổng hợp của tiêu chí tim mạch và thận bao gồm suy tim cần nhập viện, độc lập với bệnh sử suy tim trước đó.

Trong nghiên cứu gần đây hơn mang tên FIGARO-DKD, kết cục chính, đánh giá bằng

thời gian đến khi xảy ra biến cố, là kết quả tổng hợp của tiêu chí tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong, nhồi máu não không tử vong, và nhập viện do suy tim. Nghiên cứu lấy các bệnh nhân có đái tháo đường type 2 và có bệnh thận mạn đang được điều trị thuốc ức chế men chuyển ở liều tối đa dung nạp. Bệnh thận mạn được định nghĩa bằng 1 trong 2 bộ tiêu chí sau: 1) tăng albumin niệu mức độ trung bình, kéo dài (tỷ lệ albumin-to-creatinine niệu 30 đến

<300 mg/g) và eGFR 25–90 mL/min/1.73 m2 (i.e. giai đoạn 2 to 4 CKD); 2) hoặc tăng albumin niệu mức độ nặng, kéo dài (tỷ lệ albumin-to-creatinine niệu 300 đến <5000 mg/g) và eGFR >60 mL/min/1.73 m2 (i.e. giai đoạn 1 or 2 CKD). Các bệnh nhân bắt buộc phải có mức Kali máu ≤4.8 mmol/L tại thời điểm tầm soát. Nghiên cứu lâm sàng này gồm 7437 bệnh nhân được ngẫu nhiên cho uống finerenone hoặc giả dược. Ở thời gian theo dõi trung vị 3.4 năm, tỷ lệ các tiêu chí chính, tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong, nhồi máu não không tử vong, và nhập viện do suy tim giảm rõ trong nhóm điều trị finerenone khi so với giả dược (HR 0.87, 95% CI 0.76–0.98; P = .03). Trong cả 2 nghiên cứu FIDELIO-DKD và FIGARO-DKD , ghi nhận

tăng kali máu xuất hiện cao hơn ở nhóm bệnh nhân sử dụng finerenone. Tuy nhiên, tỷ lệ các biến cố bất lợi thì tương tự giữa 2 nhóm.

Trên các bệnh nhân ĐTĐ-2 và bệnh thận mạn,

Finerenone được khuyến cáo sử dụng để giảm nguy cơ suy tim nhập viện.

Trên các bệnh nhân ĐTĐ-2 và bệnh thận mạn, thuốc ức chế SGLT2 (dapagliflozin hoặc empagliflozin) được khuyến cáo sử dụng để giảm nguy cơ suy tim nhập viện hoặc tử vong do tim mạch.

1. / Thiếu sắt

các khuyến cáo chẩn đoán và điều trị thiếu sắt được công bố trong ESC 2021: Class I, level C cho chẩn đoán thiếu sắt; Class IIa, level A cho cải thiện triệu chứng, mức độ gắng sức và chất lượng cuộc sống và Class IIa, level B trong giảm nguy cơ nhập viện do suy tim, khi điều trị bằng Fe carboxymaltose.

Nghiên cứu lâm sàng mới, IRONMAN, bây giờ mới được công bố. Nghiên cứu ngẫu nhiên trên các bệnh nhân suy tim , EF ≤45%, và có tranferrin <20% hoặc ferritin <100 μg/L, được ngẫu nhiên sử dụng Fe carboxymaltose, nhóm còn lại thì chăm sóc bình thường. Tổng số ca nhập viện do suy tim giảm rõ rệt với nhóm điều trị ferric derisomaltose (16.7 vs. 20.9 mổi 100

bệnh nhân – năm; RR 0.80, 95% CI 0.62–1.03; P = .085). Trong một phân tích của Graham và cộng sự, gồm 10 nghiên cứu lâm sàng với 3373

bệnh nhân, sắt tĩnh mạch giúp giảm tiêu chí suy tim nhập viện , giảm tử vong do tim mạch (RR 0.75, 95% CI 0.61–0.93; P < .01), và giảm tỷ lệ

nhập viện lần đầu do suy tim hoặc tử vong tim mạch (odds ratio [OR] 0.72, 95% CI 0.53–0.99;

P = .04).

Dựa trên các nghiên cứu lâm sàng và các phân tích tổng hợp gần đây, bổ sung sắt tĩnh mạch được khuyến cáo trên các bệnh nhân với suy tim EF giảm hoặc suy tim EF giảm nhẹ và có thiếu sắt, để cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống, cũng như giảm nguy cơ nhập viện do suy tim. Thiếu sắt được chẩn đoán khi Tranferrin thấp (<20%), hoặc Ferritin thấp (<100 μg/L). Lưu ý, trong nghiên cứu IRONMAN, bệnh nhân có Hb >13 g/dL (với phụ nữ) và >14 g/dL (với đàn ông) sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.

Bổ sung sắt tĩnh mạch với Ferric carboxymaltose hoặc Ferric derisomaltose nên được cân nhắc sử dụng trên các bệnh nhân suy tim (EF giảm/ giảm nhẹ) có triệu chứng, và có thiếu sắt, để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim.

Bổ sung sắt tĩnh mạch được khuyến cáo sử dụng trên các bệnh nhân suy tim (EF giảm/ giảm nhẹ) có triệu chứng, và có thiếu sắt, để cải thiện triệu chứng và chất lượng sống.

The end

ESC 2023 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TIM MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bằng chứng và/hoặc sự đồng thuận rằng việc điều trị hay thủ thuật sẽ KHÔNG có lợi ích, hoặc gây hại.

Cán cân bằng chứng/ ý kiến chuyên gia nghiêng về ÍT có lợi

Cán cân bằng chứng/ ý kiến chuyên gia nghiêng về có lợi

Có sự mâu thuẩn giữa các bằng chứng hoặc sự không nhất quán đồng thuận

Bằng chứng và/hoặc sự đồng thuận rằng việc điều trị hay thủ thuật sẽ có lợi ích

Dữ liệu bắt nguồn từ sự đồng thuận của các chuyên gian và/hoặc các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu.

Dữ liệu bắt nguồn từ MỘT nghiên cứu ngẫu nhiên đơn lẻ hoặc các nghiên cứu lớn nhưng không có tính ngẫu nhiên.

Dữ liệu bắt nguồn từ nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu tổng hợp.

Giới Thiệu

Bệnh nhân đái tháo đường sẽ đi kèm việc tnawg nguy cơ phát triển các bệnh lý tim mạch với hình diện bệnh cảnh của bệnh lý mạch vành, suy tim, rung nhĩ, và đột quị cũng như các bệnh lý động mạch ngoại biên. Thêm nữa, đái tháo đường là yếu tố nguy cơ chính của bệnh thận mạn, mà có thể quay lại ảnh hưởng và gây ra bệnh tim mạch. Sự kết hợp của đái tháo đường và các bệnh tim-thận đồng mắc này không chỉ làm tăng nguy cơ các biến cố tim mạch mà còn có thể gây tăng nguy cơ tử vong do tất cả cá nguyên nhân khác. Hướng dẫn dưới đây sắp được nêu ra được dựa trên các nghiên cứu cập nhật mới nhất đến thời điểm cuối tháng 1 năm 2023. Trải qua 1 thập kỷ, kết quả từ các nghiên cứu lâm sàng lớn trên bệnh nhân đái tháo đường kèm nguy cơ cao tim mạch với các thuốc SGLT-2 và GLP-1 cũng như các thuốc MRA như finerenone đã mở rộng cơ hội và các lựa chọn điều trị cho nhóm bệnh nhân này.

Các hướng dẫn hiện tại – trái với hướng dẫn ra mắt năm 2019 ESC, trên bệnh nhân ĐTĐ, tiền ĐTĐ và bệnh lý tim mạch, chỉ tập trung vào bệnh lý tim mạch và đái tháo đường, thiếu bằng chứng rõ ràng.

Điểm mạnh của hướng dẫn lần này, ESC bổ sung thêm chiến lược phân loại nguy cơ tim mạch, cũng như cách tầ soát, chẩn đoán và điều trị bệnh lý tim mạch trên bệnh nhân có ĐTĐ. Với các mô thức vấn đền khác chúng tôi khuyến cáo các bạn tham khảo thêm hứng dẫn của ADA và hội EASD.

Hướng dẫn này giúp định hướng việc quản lý bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch mà có kèm bệnh ĐTĐ, cũng như hướng dẫn điều trị bệnh lý tim mạch do xơ vữa trên bệnh nhân có ĐTĐ. Để các nhân hoá chiến lược điều trị, hướng dẫn cũng công bố thang điểm nguy cơ tim mạch 10 năm cho riêng các cá nhân có ĐTĐ kèm theo (SCORE2-Diabetes) . Thang điểm này như một công cụ giúp quyết định phân loại bệnh nhân vào các mức độ: thấp – trung bình – cao – rất cao, nhưng sẽ không áp dụng trên các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch do xơ vữa hoặc đã có tổn thương cơ quan địch nặng.

Dựa trên các nghiên cứu lớn, hướng dẫn lần này cũng đưa ra cách điều trị bệnh nhân có ĐTĐ kèm theo bệnh tim-thận đồng mắc. Ví dụ như trên bệnh nhân ĐTĐ kèm theo có ASCVD (bệnh tim mạch do xơ vữa) điều trị bằng các thuốc như GLP-1 RAs and/or SGLT2 inhibitors đều được khuyến cáo để làm giảm nguy cơ tim mạch, và độc lập không phụ thuộc với việc kiểm soát đường huyết cũng như độc lập

với các chiến lược điều trị khác như: kháng kết tập tiểu cầu, thuốc hạ huyết áp hay thuốc hạ lipid máu…Cuối cùng, trên các bệnh nhân có ĐTĐ kèm bệnh thận mạn, hướng dẫn khuyến cáo hãy điều tri với SGLT2 inhibitor và/hoặc finerenone, do các thuốc này làm giảm nguy cơ tim mạch và suy thận.

Bệnh tim mạch

Đái tháo đường type 2

Đái tháo đường type 2? (class I)

Bệnh tim mạch (Class I)

Bệnh thận mạn? (Class I)

Bệnh tim mạch và ĐTĐ2

ĐTĐ2 và ASCVD

ĐTĐ2 và Suy tim

ĐTĐ2 và Bệnh thận mạn

Để giảm nguy cơ tim mạch độc lập kiểm soát đường huyết

Để giảm nguy cơ tim mạch và nguy cơ suy thận

Để giảm suy tim mạch nhập viện trên tất cả bệnh nhân

ĐTĐ2 có kèm suy tim (EF giảm, giảm nhẹ, bảo tồn)

Tất cả các điều trị được khuyến cáo sử dụng độc lập với kiểm soát đường huyết và các điều trị chuẩn khác.

1. Các điểm mới của guidelines 2023

Kiểm soát đường huyết chặt chẽ, nhằm giảm bệnh tim mạch về lâu về dài, ưu tiên sử dụng các thuốc đã được chứng minh có lợi ích.

Liệu pháp Nicotine thay thế, varenicline và bupropion cũng như các biện pháp tư vấn, nên được xem xét để hỗ trợ bỏ thuốc lá thành công.

Đo huyết áp thường xuyên được khuyến cáo trên các bệnh nhân ĐTĐ để phát hiện sớm và điều trị THA

 

Đánh giá nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân có đái tháo đường

Trên bệnh nhân ĐTĐ-2 không có ASCVD hoặc tổn thương tạng nặng, khuyến cáo sử dụng thang điểm SCORE2- Diabetes để đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm

Phẫu thuật giảm béo nên được xem xét trên các bệnh nhân nguy cơ rất cao kèm BMI ≥ 35 kg/m2 (≥Class II) khi các thuốc và thay đổi lối sống nhằm giảm cân không thể duy trì kết quả mong muốn.

Các thuốc hạ thấp đường huyết kèm hiệu quả giảm cân (như GLP-1 RAs) nên được xem xét trên bệnh nhân có béo phì hoặc thừa cân.

Khuyến cáo bệnh nhân tăng cân, béo phì tăng cường giảm cân và tăng hoạt động thể lực để cải thiện chuyển hoá và nguy cơ tim mạch chung.

Khuyến cáo ưu tiên sử dụng các thuốc hạ ĐH có chứng minh lợi ích trên tim mạch

Nếu kiểm soát đường huyết cần thêm thuốc, Metformin nên được xem xét trên các bệnh nhân ĐTĐ-2 và ASCVD

Nếu kiểm soát đường huyết cần thêm thuốc, Pioglitazone nên được xem xét trên các bệnh nhân ĐTĐ-2 và ASCVD nhưng không có suy tim kèm theo

Khi Clopidogrel được sử dụng ,omeprazole và esomeprazole không được khuyến cáo để bảo vệ dạ dày.

Trên các bệnh nhân ACS hoặc CCS kèm theo ĐTĐ đang đặt stent mạch vành và có chỉ định 3 thuốc kháng đông sử dụng lâu dài (ASA liều thấp, clopidogrel, và một OAC) nên được cân nhắc sử dụng lên đến 3 tháng nếu nguy cơ huyết khối cao hơn nguy cơ chảy máu trên từng cá thể bệnh nhân

Trên các bệnh nhân ACS hoặc CCS kèm theo ĐTĐ đang đặt stent mạch vành và có chỉ định 3 thuốc kháng đông sử dụng lâu dài (ASA liều thấp, clopidogrel, và một OAC) nên được cân nhắc sử dụng lên đến 1 tháng nếu nguy cơ huyết khối cao hơn nguy cơ chảy máu trên từng cá thể bệnh nhân

Chiến lược điều trị tích cực, sớm các thuốc (SGLT-2, ARNI/ACEi, chẹn beta, và MRA), chỉnh nhanh đến liều mục tiêu trước khi xuất viện và theo dõi thường xuyên trong 6 tuần được khuyến cáo để giảm tái nhập viện hoặc tử vong.

SGLT-2 (dapagliflozin, empagliflozin, sotagliflozin) được khuyến cáo trên tất cả các bệnh nhân HFrEF kèm ĐTĐ-2, để giảm nguy cơ nhập viện và tử vong tim mạch

Xét nghiệm máu thường qui các bệnh đồng mắc khuyến cáo nên làm, gồm công thức máu, ure,creatinine và điện giải đồ, chức năng tuyến giáp, bilan mỡ, sắt (ferritin và TSAT)

X quang ngực được khuyến cáo Siêu âm tim được khuyến cáo

Đo điện tim 12 chuyển đạo được khuyến cáo

Tìm kiếm các triệu chứng/dấu hiệu suy tim được khuyến cáo trên tất cả các bệnh nhân có ĐTĐ

Nếu nghi ngờ suy tim, xét nghiệm BNP/NT- proBNP được khuyến cáo.

Thuốc ức chế PCSK9 được khuyến cáo sử dụng cho các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao, với LDL cao trường kỳ dù đã tối đa liều Statin dung nạp, kết hợp thêm ezetimibe hoặc trên các bệnh nhân không dung nạp được statin.

Nếu một phác đồ có statin không thể dung nạp trên bệnh nhân, ức chế PCSK9 kết hợp ezetimibe được khuyến cáo dùng

Nếu một phác đồ có statin không thể dung nạp trên bệnh nhân, ezetimibe được khuyến cáo xem xét dùng

Tái thông mạch vành với CCS được khuyến cáo khi đau thắt ngực dai dẳng mặc dù đã điều trị với các thuốc đau thắt ngực hoặc trên các bệnh nhân ghi nhận thiếu máu diện rộng (10% LV)

Tái thông mạch vành hoàn toàn được khuyến cáo với STEMI không có sốc tim và CAD đa mạch máu

Đánh giá đường huyết ban đầu được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân với ACS

Tái thông mạch vành hoàn toàn cân nhắc với NSTE-ACS không sốc tim và CAD đa mạch máu

Điều chỉnh ĐH nên cân nhắc trên bệnh nhân có ACS kèm tăng ĐH dai dẳng, và tránh hạ ĐH

Điều trị tái thông thường qui khẩn của các sang thương non-culprit trên bệnh nhân NMCT và bệnh đa mạch máu với sốc tim không được khuyến cáo

Liều cao Icosapent ethyl (2g – 2 lần/ngày) có thể xem xét kết hợp cùng statin trên các bệnh nhân tăng Triglyceride.

Clopidogrel 75mg uống sau liều tải (vd 600mg hoặc ít nhất 5 ngày cùng liều duy trì) được khuyến cáo dùng chung ASA thời gian 6 tháng sau đặt stent mạch vành trên bệnh nhân CCS, nếu như không xảy ra các biến cố xuất huyết đe doạ tính mạng để phải rút ngắn thời gian liệu trình.

Trên bệnh nhân ĐTĐ kèm ACS được điều trị bằng DAPT mà đang có CABG và không cần điều trị OAC lâu dài, khuyến cáo tiếp tục dùng P2Y12 sớm sau phẫu thuật khi cho rằng đã an toàn và tiếp tục sử dụng lên đến 12 tháng.

Việc thêm liều rất thấp thuốc Rivaroxaban cùng liều thấp ASA dùng lâu dài để ngăn các biến cố mạch máu nặng nên được xem xét trên các bệnh nhân ĐTĐ và CCS hoặc PAD có triệu chứng nếu họ không có nguy cơ xuất huyết cao.

Hạ tích cực LDL-C bằng statin hoặc kết hợp statin/ezetimibe được khuyến cáo

SGLT-2 (dapagliflozin, empagliflozin, canagliflozin) được khuyến cáo sử dụng trên bệnh nhân ĐTĐ2 kèm BTM với eGFR ≥20 mL/min/1.73 m2 để giảm nguy cơ tim mạch và suy thận

Finerenone được khuyến cáo bổ sung thêm vào với ACEi/ARB trên bệnh nhân ĐTĐ2 kèm eGFR ≥60 mL/min/1.73 m2 với một UACR≥30 mg/mmol (≥300mg/g), hoặc eGFR 25-60 mL/min/1.73 m2 với một UACR ≥3mg/mmol (≥30mg/g) để giảm các biến cố tim mạch và suy thận.

Liều thấp ASA (75-100mg/ngày) được khuyến cáo trên các bệnh nhân với BTM kèm ASCVD

Điều trị nội khoa tích cực so với điều trị xâm lấn ban đầu được khuyến cáo trên bệnh nhân với BTM, ĐTĐ, và bệnh động mạch vành, cho ra kết quả như nhau

Các nhà thận học khuyên có thể cân nhắc điều trị tăng phosphate máu, bằng chứng khác của rối loạn chuyển hoá xương trên BTM, và thiếu máu do thận.

Sử dụng kết hợp thuốc ARB với một ACEi không được khuyến cáo

Hydralazine và isosorbide dinitrate nên xem xét trên bệnh nhân dan đen có ĐTĐ kèm LVEF≤35% hoặc với LVEF<45% kèm thất trái giãn trên NYHA III-IV dù đã điều trị với ACEi(hoặc ARNI), chẹn beta, và 1 thuốc MRA, để giảm nguy cơ suy tim nhập viện và tử vong

Digoxin có thể cân nhắc trên các bệnh nhân có nhịp xoang với HFrEF có triệu chứng, dù đã điều trị với sacubitril/valsartan hoặc 1 ACEi, 1 chẹn beta, và 1 MRA, để giảm nguy cơ nhập viện

Empagliflozin hoặc Dapagliflozin được khuyến cáo trên các bệnh nhân ĐTĐ2 kèm LVEF>40% (HFmrEF và HFpEF) để giảm nguy cơ suy tim nhập viện hoặc tử vong do tim mạch.

Khuyến cáo chuyểnt ừ các thuốc hạ ĐH chưa được chứng minh sang các thuốc đã được chứng minh là có lợi cho tim mạch.

Tầm soát rung nhĩ bằng bắt mạch/ECG cho bệnh nhân <65 tuổi bởi vì bệnh nhân với ĐTĐ có nguy cơ cao rung nhĩ dù chưa già

Tầm soát rung nhĩ bằng ECG nên được cân nhắc trên các bệnh nhân ≥75 tuổi, hoặc những bệnh nhân có nguy cơ cao đột quị

Insulin nền (glargine và degludec) có hiệu quả trung lập trên nguy cơ suy tim nhập viện, và nên được xem xét cho điều trị ĐTĐ2 kèm suy tim hoặc nguy cơ suy tim

GLP-1 RA (lixisenatide,liraglutide,semaglutide,exenatide ER,dulaglutide,efpeglenatide) có hiệu quả trung lập trên nguy cơ suy tim nhập viện, và có thể xem xét để điều trị bn ĐTĐ2 kèm suy tim

Insulin có thể xem xét trên các bệnh nhân với suy tim tâm thu EF giảm tiến triển.

GLP-1 RA

(lixisenatide,liraglutide,semaglutide,exenatid e,dulaglutide) có hiệu quả trung lập trên nguy cơ suy tim nhập viện, và có thể xem xét để điều trị bn ĐTĐ kèm suy tim

Khi một thuốc kháng kết tập tiểu cầu hoặc một kháng đông đơn lẻ được sử dụng, ức chế bơm proton nên được xem xét dùng để phòng ngừa xuất huyết dạ dày ruột, cân nhắc nguy cơ xuất huyết dựa vào từng bn.

Khi các thuốc chống huyết khối được sử dụng kết hợp, ức chế bơm proton được khuyến cáo sử dụng để phòng ngừa xuất huyết dạ dày ruột

Liraglutide,semaglutide,dulaglutide được khuyến cáo trên ĐTĐ2 kèm CVD hoặc trên các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao/rất cao để giảm biến có tim mạch.

Empagliflozin, canagliflozin, or dapagliflozin được khuyến cáo cho ĐTĐ2 kèm CVD, hoặc trên các bệnh

nhân có nguy cơ tim mạch cao/rất cao để giảm biến có tim mạch.

Khi điều trị liều thấp ASA, ức chế bơm proton nên được xem xét dùng để phòng ngừa xuất huyết dạ dày ruột

Bảng: Đánh giá sự thay đổi giữa guideline 2019 >< 2023

SGLT-2 được chứng minh lợi ích tim mạch được khuyến cáo trên ĐTĐ2 kèm ASCVD để giảm biến cố tim mạch, không phụ thuộc HbA1C nền/mục tiêu và không phụ thuộc thuốc điều trị ĐTĐ đang dùng

Trên bệnh nhân ĐTĐ2 không có ASCVD hoặc tổn thương tạng nặng, nhưng thang điểm CVD-10 năm ≥10%, việc điều trị bằng SGLT2 hoặc GLP-1 có thể xem xét đển giảm nguy cơ tim mạch

Thuốc GLP-1 được khuyến cáo cho ĐTĐ2 và ASCVD để giảm biến cố tim mạch, độc lập HbA1c nền/mục tiêu và cũng độc lập với thuốc ĐH đang sử dụng

Trên bn có ĐTĐ2 không kèm ASCVD hoặc tổn thương tạng nặng nhưng có thang điểm CVD-10 năm ≥10%, việc điều trị bằng SGLT2 hoặc GLP-1 có thể xem xét đển giảm nguy cơ tim mạch

Tầm soát rung nhĩ bằng cách bắt mạch nên được làm trên bn>65 tuổi với ĐTĐ và xác định bằng ECG, nếu bất kỳ nghi ngờ rung nhĩ, vì rung nhĩ tăng tử vong và tàn phế trên ĐTĐ

Tầm soát khi có cơ hội , rung nhĩ bằng cách bắt mạch hoặc ECG được khuyến cáo cho các bệnh nhân ≥ 65 tuổi

Điều trị bằng GLP-1 liraglutide và semaglutide cho thấy giảm nguy cơ điểm cắt bệnh thận và nên cân nhắc để sử dụng điều trị ĐTĐ nếu eGFR >30 mL/min/1.73 m2

GLP-1 RA được khuyến cáo sử dụng tại mức eGFR >15 mL/min/1.73 m2 để đạt được hiệu quả kiểm soát đường huyết, vì nó có nguy cơ gây hạ đường thấp và lợi ích trên cân nặng, trên nguy cơ tim mạch và albumin niệu.

Chẩn đoán Đái tháo đường

Đái tháo đường bị nghi ngờ trong các tình huống đặc hiệu, bao gồm ăn nhiều, uống nhiều, mệt mỏi, mờ mắt, tụt cân, vết thương lâu lành và nhiễm khuẩn tái đi tái lại. Tuy nhiên, có tới 40% không triệu chứng và bị bỏ sót. Chuyển hoá đường bất thường được chia vào 2 mô thức: Đái

tháo đường và Tiền đái tháo đường.

a. Tiêu chuẩn về xét nghiệm để chẩn đoán ĐTĐ và tiền ĐTĐ

• 1. Đường huyết đói:

Đường huyết đói ≥7.0 mmol/L (≥126 mg/dL) là kết quả chẩn để chẩn đoán ĐTĐ, mặc dù nên làm 2 lần trên các bệnh nhân không triệu chứng được khuyến cáo để chẩn đoán xác định. Còn với các bệnh nhân có triệu chứng điển hình thì 1 lần test là đủ, và nên lưu ý đường đói là đường nhịn ăn ít nhất 8 giờ.

Trong khi các guideline quốc tế đồng thuận cho điểm cắt để chẩn đoán ĐTĐ, nó lại tiếp tục được chia nhỏ ra để chẩn đoán tiền ĐTĐ, theo WHO, tiền ĐTĐ đưuojc định nghĩa khi mức đường huyết đói từ 6.1–6.9 mmol/L (110–125 mg/dL). Tuy nhiên, hiệp hội ADA lại nghiêm ngặt hơn, 5.6–6.9 mmol/L (100–125 mg/dL) là đã chẩn đoán tiền ĐTĐ, và chỉ những người có mức đường huyết đói <5.6 mmol/L (<100 mg/dL) mới được họ xem là bình thường.

• 1. Xét nghiệm dung nạp glucose 2h và đường ngẫu nhiên:

Sau 2h uống 75g đường, mức đường huyết ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) được xem là chẩn đoán ĐTĐ, 7.8–11.0 mmol/L (140–199 mg/dL) được xem là tình trạng suy giảm dung nạp đường hay tiền đái tháo đường. Tuy nhiên nghiệm pháp này ít dùng do nó bất tiện nên nó chỉ được làm trên những ca không rõ chẩn đoán. Tiếp theo, là đường huyết ngẫu nhiên, trên các bệnh nhân có triệu chứng kèm mức ĐH ngẫu nhiên ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) sẽ được chẩn đoán ĐTĐ. Nếu bệnh nhân không có triệu chứng thì cần 2 lần test đường ngẫu nhiên ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) mới có thể chẩn đoán ĐTĐ.

• 1. Glycated haemoglobin

Sau khi qua nhiều nghiên cứu dịch tễ chất lượng, đề nghị rằng HbA1c có thể được sử dụng để chẩn đoán ĐTĐ và đã được đưa vào các guideline quốc tế. HbA1c co các điểm thuận lợi là dễ đo lường, ít biến thiên giữa các cá thể, và có thể test bất kỳ thời điểm nào. Tuy nhiên, nó sẽ không chính xác trên vài nhóm người đặc biệt. chẳng hạn như trên bệnh nhân đái tháo đường type 1 giai đoạn sớm, hoặc tổn

thương tuỵ cấp, có thể dẫn đến HbA1c cho ra kết quả sai.

Các guidelines đều đồng thuận lấy HbA1c ≥48 mmol/mol (≥6.5%) làm điểm cắt để chẩn đoán ĐTĐ, trong khi đó, để chẩn đoán tiền đái tháo đường, chúng ta có 2 điểm cắt khác nhau (theo WHO là HbA1c 42–47 mmol/mol (6.0–6.4%); theo ADA 39-47 mmol/mol (5.7–6.4%))

Bảng: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường và tiền đái tháo đường theo WHO và ADA (2021)

Theo WHO

Theo ADA

Tiền đái tháo đường

Đái tháo đường

Xét nghiệm

Chẩn đoán ĐTĐ và tiền ĐTĐ

Lưu đồ: chẩn đoán đái tháo đường và tiền đái tháo đường theo tiêu chuẩn của ADA.

Phân loại đái tháo đường

• 1. Đái tháo đường type 1

Chiếm 5-10% số người bị đái tháo đường, nguyên nhân là do sự phá huỷ cấu trúc tế bào beta tuỵ do tự miễn, dẫn đến thiếu hụt insulin. Nhiều guideline đã công bố tiêu chuẩn chẩn đoán

Phần lớn, khi bệnh nhân <35 tuổi mà mắc đái tháo đường thì nên nghi ngờ type 1, mặc dù nó có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào. Hỏi bệnh sử nếu có triệu chứng của tăng áp lực thẩm thấu và mất cân trên bệnh nhân trẻ thì nên nghi ngờ là ĐTĐ 1. Xét nghiệm máu tìm kháng thể sẽ giúp chẩn đoán xác định, mặc dù nó có thể âm tính giả ở 5-10% bệnh nhân, xét nghiệm C-peptide giúp đánh giá sản xuất insulin nội sinh trên các ca không rõ ràng.

• 1. Đái tháo đường type 2

Chiếm 90% bệnh nhân đái tháo đường, và thường do tình trạng đề kháng insulin, kết hợp với giảm sản xuất insulin tương đối, hậu quả là tăng đường huyết. ĐTĐ2 có thể không triệu chứng cho đến khi biến chứng xuất hiện. Do vậy, tất cả các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch đều bắt buộc phải tầm soát đái tháo đường.

• 1. Đái tháo đường thứ phát và tăng đường huyết do stress

Đái tháo đường có thể thứ phát do bất kỳ nguyên nhân nào. Đái tháo đường do stress thường sẽ hay gặp trên các bệnh nhân nội viện, và có thể gặp trên các bệnh nhân hội chứng vành cấp, hoặc suy tim. Tăng đường huyết do stress nên nghi ngờ trên các bệnh nhân nội viện có tăng glucose máu, mà HbA1c vẫn bình thường. Các bệnh nhân này nên làm xét nghiệm OGTT sau vài tuần ổn định trước khi xuất viện để loại trừ đái tháo đường hoặc suy dung nap đường, nhưng dữ liệu hỗ trợ cho cách tiếp cận này còn hạn chế.

• 1. Đái tháo đường thai kỳ

Được định nghĩa là đái tháo đường xuất hiện trong tam cá nguyệt 2 và 3 mà trước đó không bị đái tháo đường. Trong khi hiện tại chưa có 1 đồng thuận nào về chiến lược tiếp cận tốt nhất cho đái tháo đường thai kỳ, Chiến lược tiếp cận 1 bước “one step” của WHO bằng uống 75g đường,hiện nay được nhiều nước áp dụng. Xét nghiệm đường huyết lại sau thai kỳ, để loại trừ tăng đường huyết kéo dài và cũng nên xét nghiệm lại hằng năm vì đây các đối tượng nguy cơ dễ bị đái tháo đường. Cũng vậy, các bằng chứng chỉ ra rằng các bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ, tăng nguy cơ tim mạch dù sau thai kỳ đường huyết trở lại bình thường. Chính vì vậy ngoài tầm soát nguy cơ đái tháo đường cũng cần nên tầm soát sức khoẻ tim mạch.

1. Tầm soát đái tháo đường

Tiêu chuẩn xét nghiệm đái tháo đường thay đổi tuỳ nơi, và việc thống nhất tiêu chuẩn tốt nhất vẫn chưa được đồng thuận. Nhìn chung, đa số đồng thuận, trên các bệnh nhân nguy cơ cao (như những người béo phì hay người có đề kháng insulin như gan nhiễm mỡ) nên được tầm soát thường xuyên, đặc biệt khi họ trên 45 tuổi. Hội ADA xây dưnhj một bảng tầm soát gồm 7 tiêu chí bao gồm: tuổi, giới, cân nặng, vận động thể lực, tiền sử đái tháo đường thai kỳ, tình trạng huyết áp, và bệnh sử đái tháo đường gia đình, khi tháng điểm này cho ra kết quả ≥5đ, thì ADA khuyến cáo nên thực hiện tầm soát đái tháo đường cho bệnh nhân.

Tần suất mắc đái tháo đường tăng theo bệnh lý tim mạch, tỷ lệ là 23-37%, và có 10-47% suy tim được chẩn đoán có mắc kèm đái tháo đường. Kết cục sẽ tệ hơn trên các bệnh nhân này so với nhóm bệnh nhân tim mạch nhưng không rối loạn chuyển hoá đường. Do đó, các bệnh nhân có

bệnh mạch vành xơ vữa và/hoặc suy tim và/hoặc rung nhĩ, đặc biệt là các bệnh nhân đã từng nhập viện với các đợt cấp của bệnh tim mạch ấy, càng cần phải tầm soát đái tháo đường; đối với các bệnh nhân tăng đường huyết do stress (tức là tăng đường huyết lúc nhập viện nhưng Hâ1c bình thường) nên được theo dõi và test lại đường sau khi xuất viện, ưu tiên phương pháp OGTT, để loại trừ các chuyển hoá bất thường đường huyết kéo dài.

Mặc dù trước đây, phương pháp OGTT được ửng hộ để tầm soát đái tháo đường, nhưng test này hiện vẫn đang được sủ dụng với số lượng ít. Quan trọng cần nhấn mạnh là HbA1c hoặc đường đói, là các thông số mạnh hơn trong tiên lượng các biến cố mạch máu khi so sánh với phương pháp OGTT sau 2h, và nó cũng tiện lợi hơn nhiều.

Tầm soát đái tháo đường được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân có bệnh tim mạch, sử dụng test đường đói và/hoặc HbA1c

Khuyến cáo chẩn đoán đái tháo đường dựa trên HbA1c và/hoặc mức đường đói, hoặc dựa trên OGTT nếu vȁn còn nghi ngờ mắc đái tháo đường

1. Đánh giá nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân có đái tháo đường type 2

Các bệnh nhân có đái tháo đường tăng nguy cơ từ 2-4 lần việc mắc các bệnh tim mạch, mà có thể biểu hiện bằng bệnh mạch vành, đột quị, suy tim và rung nhĩ cũng như bệnh lý mạch máu ngoại biên. Cần bổ sung thêm, có nhiều bệnh nhân có bệnh tim mạch nhưng không làm xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường mặc dù họ đã mắc.

• 1. Đánh giá nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường type 2

Khi đánh giá nguy cơ tim mạch, quạn trong cần lưu ý tiền sử bệnh nhân và gia đình, triệu chứng, xét nghiệm, tìm các dấu hiệu của bệnh tim mạch do xơ vữa và triệu chứng của tổn thương cơ quan đích nặng. Tổn thương cơ quan đích mức độ nặng được định nghĩa như sau:

• • 1. eGFR <45 mL/min/1.73 m cho dù có albumin niệu hay không HOẶC
    2. eGFR 45–59 mL/min/1.73 m2 kèm theo tiểu albumin vi thể (UACR 30-300 mg/g; giai đoạn A2), HOẶC
    3. Tiểu đạm đại thể (UACR >300 mg/g; giai đoạn A3) HOẶC
    4. Hoặc sử hiện diện của bệnh lý vi mạch máu ở ít nhất 3 vị trí khác nhau (ví dụ tiểu đạm vi thể kèm bệnh lý võng mạc kèm với bệnh lý thần kinh).

Phân loại nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân có đái tháo đường type 2

Bệnh nhân với đái tháo đường type 2 kèm: Bệnh tim mạch xơ vữa hoặc Tổn thương tạng nặng hoặc Điểm nguy cơ CVD-10 năm ≥ 20% (thang điểm SCORE2- diabetes)

Bệnh nhân với đái tháo đường type 2, không đáp ứng đủ tiêu chuẩn nguy cơ rất cao kèm theo – Điểm nguy cơ CVD-10 năm 10-20 % (thang điểm SCORE2- diabetes)

Bệnh nhân với đái tháo đường type 2, không đáp ứng đủ tiêu chuẩn nguy cơ rất cao kèm theo – Điểm nguy cơ CVD-10 năm 5-10 % (thang điểm SCORE2- diabetes)

Bệnh nhân với đái tháo đường type 2, không đáp ứng đủ tiêu chuẩn nguy cơ rất cao kèm theo – Điểm nguy cơ CVD-10 năm < 5% (thang điểm SCORE2-diabetes)

• 1. Nói về thang điểm SCORE2-Diabetes: ước tính nguy cơ tim mạch trong 10 năm

Trên các bệnh nhân ≥ 40 tuổi không kèm theo bệnh tim mạch xơ vữa hay tổn thương tạng nặng, khuyến cáo nên ước tinh nguy cơ tim mạch 10 năm bằng thang điểm SCORE2- diabetes (lưu đồ). Vào năm 2021, các hướng dẫn của ESC về việc phòng ngừa các bệnh lý tim mạch, trong thực hành lâm sàng, hai nghiên cứu lớn là ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN MR Controlled Evaluation) hoặc DIAL (Diabetes lifetimeperspective prediction) đều đề nghị nên ước tính nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân có đái tháo đường, tuy nhiên vì vài lý do, nó đã bị hạn chế sử dụng tại Châu Âu (vì các tiêu chuẩn nên chúng ước tính không phù hợp với dân cư Châu Âu). Chính vì điều đó các khuyến cáo hiện hành khuyên dùng thang điểm SCORE2-Diabetes.

Khuyến cáo nên tầm soát tổn thương tạng nặng trên các bệnh nhân đái tháo đường

Khuyến cáo nên đánh giá tiền sử và triệu chứng gợi ý bệnh tim mạch xơ vữa trên bệnh nhân đái tháo đường

Trên các bệnh nhân ĐTĐ2 không có bệnh tim mạch xơ vữa có triệu chứng hoặc tổn thương tạng nặng, khuyến cáo nên đánh giá nguy cơ tim mạch bằng

1. Giảm nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường: mục tiêu và cách điều trị
   1. Lối sống

Một nghiên cứu mang tên Action for Health in Diabetes trial (Look AHEAD; 5145 T2DM patients, 59% female, mean age 58 years, mean body mass index

[BMI] 36 kg/m2), đã chỉ ra rằng, việc giảm trung bình 8.6% cân nặng, sẽ tạo ra việc giảm đáng kể HbA1c và huyết áp. Viêc giảm khối lượng mỡ trong cơ thể cũng làm giảm đáng kể nguy cơ mắc suy tim

• 1. Giảm cân

Trên các bệnh nhân đái tháo đường kèm theo béo phì, giảm cân chính là nền tảng cốt yếu của điều trị. Chỉ cần giảm >5% cân nặng là đã cải thiện được đường huyết, huyết áp, mỡ máu. Hiệu quả này có thể đạt được bằng chỉnh lại lối sống và/hoặc sử dụng các thuốc đã được chứng minh. Orlistat, naltrexone/bupropion, và phentermine/topiramate là các thuốc đã được chứng minh giảm >5% cân nặng ở tuần thứ 52 khi so sánh với giả dược.

Tuy nhiên, thuốc GLP-1 Ras, cũng có hiệu quả giảm cân rõ rệt và cũng giúp hạ đường

huyết. Khi kèm theo tập luyện mà dùng thuốc GLP-1 (Liraglutide), sẽ tạo ra hiệu quả giảm cân và duy trì cân nặng đáng kể.

Phȁu thuật dạ dày ruột cho các bệnh nhân

BMI≥35 kèm nguy cơ cao hay rất cao, khi thay đổi lối sống kết hợp thuốc giảm cân không đạt kết quả.

Thuốc kiểm soát đường huyết kèm tác động lên cân nặng (vd GLP-1) nên được cân nhắc dùng cho các bệnh nhân béo phì hay quá cân

Khuyến cáo tập luyện để giảm cân, cải thiện kiểm soát chuyển hoá và nguy cơ tim mạch

Mục tiêu đường huyết

Khuyến cáo nên kiểm soát đường huyết chặt (HbA1c<7%) để giảm các biến chứng vi mạch máu

Khuyến cáo nên tránh tụt đường huyết, đặc biệt trên bệnh nhân có bệnh tim mạch

Khuyến cáo nên các nhân hoá HbA1c, dựa vào bệnh đồng mắc, thời gian mắc đái tháo đường, và dự hậu thời gian sống

Kiểm soát đường huyết chặt chẽ nên xem xét để giảm bệnh lý tim mạch, sử dụng các thuốc có lợi tim mạch đã được chứng minh

Dự hậu sống còn ngắn

Dự hậu sống còn dài hơn

Ưu tiên các thuốc:

• Đã chứng minh lợi ích tim mạch
• Nguy cơ tụt đường huyết thấp

1. Giảm nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa bằng các thuốc hạ đường huyết

Giảm nguy cơ tim mạch độc lập kiểm soát ĐH

Bổ sung thêm để kiểm soát ĐH

Các thuốc hạ ĐH được gợi ý có lợi tim mạch

Các thuốc hạ ĐH được chứng minh an toàn tim mạch

Các thuốc hạ ĐH được không đánh giá về an toàn tim mạch

Khuyến cáo sử dụng các thuốc hạ ĐH đã được chứng minh có lợi tim mạch, sau đó mới đến các thuốc an toàn tim mạch, hơn là sử dụng các thuốc chưa được chứng minh

Thuốc SGLT-2 được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân ĐTĐ2 kèm bệnh tim mạch xơ vữa, độc lập với mức HbA1c mục tiêu và độc lập với các thuốc hạ đường đồng sử dụng.

Huyết áp và bệnh đái tháo đường

Nếu cần thêm thuốc hạ ĐH, Pioglitazone nên được cân nhắc dùng tên ĐTĐ2 kèm bệnh tim mạch xơ vữa nhưng không suy tim

Nếu cần thêm thuốc hạ ĐH, Metformin nên được cân nhắc dùng tên ĐTĐ2 kèm bệnh tim mạch xơ vữa

Thuốc GLP-1 được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân ĐTĐ2 kèm bệnh tim mạch xơ vữa, độc lập với mức HbA1c mục tiêu và độc lập với các thuốc hạ đường đồng sử dụng.

• 1. Tầm soát và chẩn đoán

Đo huyết áp thường xuyên là điều bắt buộc trên các bệnh nhân có ĐTĐ. Chẩn đoán cao huyết áp nên được thực hiện ở cả 2 tay và qua nhiều ngày đo. Riêng các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm HA >180/110 mmHg thì có thể chẩn đoán ngay lập tức chỉ với 1 lần đo. Chi tiết về kiểm soát huyết áp được công bố trong hướng dẫn của ESH năm 2018.

• 1. Mục tiêu điều trị

Các nghiên cứu ngẫu nhiên đã cho thấy lợi ích (giảm đột quị, biến cố mạch vành và bệnh thận) việc giảm Ha tâm thu

<140 mmHg và huyết áp tâm trương

<90 mmHg trên bệnh nhân có ĐTĐ. Tuy nhiên huyết áp lý tưởng nhất thì vẫn còn đang bị tranh cãi.

Trong một nghiên cứu phân tích tổng hợp RCT trên các bệnh nhân ĐTĐ và tiền ĐTĐ, việc giảm Ha tâm thu ≤135 mmHg so với việc kiểm soát ít chặt chẽ hơn , sẽ làm giảm nguy cơ tử vong do tất cả các nguyên nhân với tỷ lệ giảm là 10%. Ngược lại, kiểm soát huyết áp chặt hơn (≤130 mmHg) sẽ làm giảm rõ nguy cơ đột quị nhưng không thay đổi các nguy cơ khác. Nhưng một điều chắc chắn rằng việc huyết áp SBP >140 mmHg hoặc <120 mmHg sẽ dẫn đến tỷ lệ cao các biến cố bệnh thận nặng trên các bệnh nhân ĐTĐ.

Hướng dẫn của ESC/ESH 2018 khuyến cáo tất cả các bệnh nhân có đái tháo đường nên đặt mục tiêu huyết áp tâm thu là 130mmHg và thấp hơn nếu bệnh nhân dung nạp nhưng không được thấp hơn 120 mmHg; còn huyết áp tâm

trương nên thấp hơn 80mmHg nhưng không nên thấp quá 70mmHg. Với đối tượng người cao tuổi (≥65 tuổi), huyết áp tâm thu nên chạy từ 130-140mmHg nếu bệnh nhân dung nạp. Tuy nhiên nhiều dữ liệu đã quay lại thách thức khuyến cáo này, và nhấn mạnh hơn việc cá nhân hoá mức huyết áp trên từng bệnh nhân lớn tuổi.

Hướng dẫn năm 2021 của ESC khuyến cáo mức huyết áp tâm thu mục tiêu trên bệnh nhân có đái tháo đường nên trong ngưỡng 120-130 mmHg, và có thể thấp hơn nếu bệnh nhân dung nạp (chỉ áp dụng cho các bệnh nhân dưới 69 tuổi). Trên các bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên,

huyết áp tâm thu <140 mmHg, và dưới 130 mmHg nếu bệnh nhân dung nạp.

Mục tiêu huyết áp tâm trương <80

• • 1. Thay đổi lối sống và giảm cân
    2. Điều trị bằng thuốc

Nếu tại phòng mạch huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc HA tâm

trương ≥90 mmHg. Điều trị thuốc là cần thiết và nên kết hợp với thay đổi chế độ sống. Tất cả các thuốc có trên thị trường đều có thể sử dụng nhưng các bằng chứng khuyến cáo ưu tiên dùng thuốc nhóm ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích (tiểu đạm hoặc phì đại thất trái). Tuy nhiên, trong một phân tích gộp gần đây đã chỉ ra thuốc Ha nhóm ức chế hệ renin- angiotensin (RAS) không vượt hơn các nhóm thuốc Ha khác trong giảm các biến cố tim mạch cũng như thận.

Kiểm soát huyết áp thường đòi hỏi đa thuốc như RAS kết hợp với amlodipine hoặc lợi tiểu. Cân nhắc bổ sung thêm beta-blocker ngay khi phát hiện: suy tim, đau thắt ngực,

rung nhĩ, sau nhồi máu cơ tim, hoặc bệnh nhân trẻ tuổi đang hoặc sẽ có thai. Sử dụng viên đơn kết hợp nhiều thuốc nên cân nhắc để nhanh chóng đạt được hiệu quả.

mmHg được khuyến cáo trên tất cả các đối tượng bệnh nhân.

• 1. Điều trị tăng huyết áp

Trong nghiên cứu phân tích hậu kiểm PARAGON-HF

[Efficacy and Safety of LCZ696 so sánh thuốc Valsartan, dựa trên tỷ lệ tử vong và tàn phế ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn, người ta nhận thấy rằng sacubitril/valsartan giúp kiểm soát huyết áp tốt hơn nhiều khi dùng

valsartan đơn độc

• • 1. Các thay đổi huyết áp khi sử dụng thuốc hạ đường huyết

Các thử nghiệm với nhóm thuốc GLP-1 cho thấy nhóm thuốc này có tác dụng hạ huyết áp, một phần do tác dụng giảm cân của nó. Giảm huyết áp trường kỳ có thể quan sát thấy với thuốc semaglutide (giảm HA tâm thu phụ thuộc liều: −1.3 to

−2.6 mmHg) kèm tăng nhẹ nhịp tim (+2 to 2.5 nhịp/phút)

Với nhóm thuốc SGLT-2, nó làm giảm huyết áp mạnh hơn khi so sánh với GLP-1, và cái hay là không làm thay đổi nhịp tim của bệnh nhân.

Một phân tích từ 7 nghiên cứu RCT cho thấy SGLT-2 giảm 3.6/1.7 mmHg (tâm thu/tâm trương) khi đem so với hiệu quả của hydrochlorothiazide liều thấp.

Mỡ máu và đái tháo đường

Đo huyết áp thường xuyên được khuyến cáo

trên tất cả các bệnh nhân có đái tháo đường

Đo HA 24h nên xem xét trên các bất thường huyết áp như tăng huyết áp về đêm và giảm hoặc thay đổi huyết áp về đêm để từ đó đưa ra điều trị phù hợp.

Đo huyết áp tai nhà được khuyến cáo trên các bệnh nhân có ĐTĐ kèm diều trị tăng HA

Khuyến cáo nên khởi trị với kết hợp thuốc nhóm ức chế renin-angiotensin với một ức chế Canxi hoặc một lợi tiểu thiazide/giống thiazide

Thay đổi lối sống (giảm cân , tập thể dục, hạn chế muối…) được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân ĐTĐ và tăng HA

Mục tiêu HA tâm thu <130mmHg có thể được xem xét trên các bệnh nhân ĐTĐ với các nguy cơ cao của biến cố mạch máu não để giảm thiểu nguy cơ tai biến mạch máu não

Khuyến cáo điều trị cao HA trên bệnh nhân đái

tháo đường nên được cá nhân hoá. Mục tiêu HA tâm thu là 130 và <130mmHg nếu dung nạp, nhưng không <120mmHg. Với người già (>65 tuổi), khuyến cáo HA tâm thu 130-139 mmHg

Điều trị thuốc được khuyến cáo khi HA đo tại phòng mạch ≥140/90 mmHg, trên bệnh nhân có dái tháo đường kèm theo

• 1. Mục tiêu điều trị

Các nghiên cứu dịch tễ đã chỉ ra rằng, LDL cao cùng với HDL thấp là nguyên nhân dẫn đến các nguy cơ cũng như tử vong tim mạch dù bệnh nhân có hay không có bị đái tháo đường. Ngược lại, các nghên cứu RCT, chỉ ra rằng cứ mổi 1mmol giảm LDL là đã có thể giảm nguy cơ các biến cố tim mạch.

Chính vì thế, giảm LDL chính là mục tiêu điều trị ban đầu tiên phát của các chiến lược điều trị giảm mỡ máu. Mục tiêu thứ 2, là phải nhắm đến tối ưu hoá các non-HDL

cũng như rối loạn triglyceride trên bệnh nhân đái tháo đường, nhưng phát biểu này vẫn còn bị giới hạn vì còn quá ít nghiên cứu. Việc điều trị sẽ thay đổi tuỳ vào yếu tố nguy cơ tim mạch của từng bệnh nhân chứ không phải ai cũng như ai. Vì hiện nay bằng chứng còn ít, nên không có khuyến cáo nào rõ ràng về hạ mỡ máu cho các bệnh nhân kèm nguy cơ tim mạch nhưng ở mức thấp.

• 1. Statin

Statin vẫn là lựa chọn đầu tay trong điều trị giảm LDL trên bệnh nhân có ĐTĐ và rối loạn mỡ máu, do nó đã được chứng minh phòng ngừa biến cố cũng như giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch.

Liều cao statin (rosuvastatin và atorvastatin) được khuyến cáo trên bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ tim mạch ở mức cao và rất cao, vì chúng có thể làm giảm 40-63% mức LDL, và giảm đáng kể các biến cố mạch máu não và mạch vành.

Statin nhìn chung là an toàn và dễ sử dụng.

• 1. Ezetimibe

Có thể tăng hiệu quả giảm LDL bằng cách thêm ezetimibe vào với statin, để giảm tái hấp thu mỡ từ ruột non. Nghiên

cứu IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) đã chỉ ra rằng hiệu quả giảm MACE (kết hợp các nguyên nhân tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực cần nhập viện, tái thông mạch vành, hoặc nhồi máu não không tử vong, HR 0.94; 95% CI, 0.89–0.99) trên

các bệnh nhân sau đợt hội chứng vành cấp khi sử dụng kết hợp simvastatin kèm ezetimibe, và nghiên cứu cũng cho thấy hiệu quả càng mạnh hơn đối với nhóm bệnh nhân có đái tháo đường (HR 0.85; 95% CI, 0.78–0.94; P <0.001). Chính vì

lẽ đó, kết hợp ezetimibe và statin được khuyến cáo trên tất cả các bệnh nhân có đái tháo đường và bị hội chứng vành cấp mới đây, nhất là các đối tượng vẫn không thể đạt LDL-C mục tiêu là <1.4 mmol/L (55 mg/dL) với chỉ dùng statin đơn độc.

• 1. Fibrate và các thuốc hạ TG khác Việc sử dụng fibrate để hạ TG vẫn còn khá giới hạn, do fibrate có nguy cơ gây ra bệnh lý cơ nếu dùng kèm statin và nó ít có lợi ích được chứng minh trên các nghiên cứu RCT. Trừ một nhóm nhỏ các bệnh nhân có mức TG rất cao. Pemafibrate là 1 thuốc mới được chứng minh vượt trội so với các fibrate truyền thống. Tuy nhiên có 1 nghiên cứu pha 3 về pemafibrate đã phải ngưng sớm hơn dự kiến vì người ta thấy rằng thuốc không có ích lợi gì cả.

Nếu TG vẫn tăng mặc dù đã điều trị với liệu trị có statin, icosapent ethyl là 1 thuốc mạnh hơn omega-3 có thể được bổ sung với liều 2g/ngày. Do thuốc đã được nghiên cứu và thấy có ích lợi nhất định trên tim mạch.

Trên các bệnh nhân ĐTĐ2 kèm nguy cơ tim mạch trung bình, khuyến cáo mục tiêu LDL là <2.6 mmol/L (<100 mg/dL)

Trên các bệnh nhân ĐTĐ2 kèm nguy cơ tim mạch cao, khuyến cáo mục tiêu LDL là <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) và giảm ít nhất là 50%

Trên các bệnh nhân ĐTĐ2 kèm nguy cơ tim mạch rất cao, khuyến cáo mục tiêu LDL là <1.4 mmol/L (<55 mg/dL) và giảm ít nhất là 50%

Trên các bệnh nhân ĐTĐ2, mục tiêu thứ cấp là giảm non-HDL <2.2 mmol/L (<85 mg/dL) trên BN nguy cơ tim mạch rất cao, và <2.6 mmol/<2.6 mmol/L (<100 mg/dL)

Statin là khuyến cáo đầu tay để hạ LDL trên bệnh nhân ĐTĐ. Cách cho statin dựa trên nguy cơ tim mạch của bệnh nhân và LDL (non-HDL) mục tiêu muốn đạt.

Thuốc PCSK9 được khuyến cáo trên các bn với nguy cơ tim mạch rất cao, LDL tăng kéo dài mặc dù đã tối đa liều statin dung nạp được, kèm với kết hợp ezetimibe hoặc trên các bệnh nhân không dung nạp được statin

Nếu LDL mục tiêu không đạt với statin, khuyến cáo dùng bổ sung thêm ezetimibe

Nếu không thể sử dụng statin ở bất cứ liều sử dụng nào, ức chế PCSK9 kèm ezetimibe lúc này nên cân nhắc sử dụng Nếu không thể sử dụng statin ở bất cứ liều sử dụng nào, ezetimibe lúc này nên cân nhắc sử dụng

Liều cao icosapent ethyl (2g – 2l/ngày) có thể cân nhắc kết hợp với statin trên các bệnh nhân tăng TG

Điều trị huyết khối và bệnh đái tháo đường

• 1. Bệnh nhân không có tiền sử bệnh tim mạch xơ vữa hoặc tái thông: Nghiên cứu phân tích lớn nhất với 95000 người tham gia, trong đó có 3818 bệnh nhân có đái tháo đường (4%). Nghiên cứu chỉ ra ASA liều thấp giúp giảm đáng kể MACE khi so với nhóm chứng, kèm theo đó cũng tăng các biến cố xuất huyết ngoài sọ (0.10% vs.

0.07%/year; absolute risk increase 0.03%/year;

ASA liều 75-100mg/ngày được khuyến cáo cho bn ĐTĐ kèm NMCT hoặc đã từng tái thông mạch vành

Trên bệnh nhân ACS kèm ĐTĐ đã PCI, P2Y12 (ticagrelor hoặc prasugrel) được khuyến cáo dùng chung ASA (75-100mg/ngày), duy trì hơn 12 tháng. Clopidogrel 75mg, sau liều tải (600mg hoặc ít nhất 5 ngày liều duy trì) được khuyến cáo sử dụng chung ASA trong 6 tháng sau khi stent mạch vành trên bn hội chứng vành mạn, nếu như không có nguy cơ xuất huyết đe doạ tính mạng

Clopidogrel là thuốc được khuyến cáo thay thế khi bệnh nhân không dung nạp được ASA

Trên bệnh nhân ACS kèm ĐTĐ được điều trị bằng DAPT (kháng kết tập tiểu cầu kép), đang bắc cầu mạch vành và không cần uống kháng đông lâu dài, khuyến cáo tiếp tục sử dụng P12Y12 ngay sau phȁu thuật khi thấy an toàn, và dùng đến 12 tháng

Việc mở rộng thời gian dùng DAPT lên hơn 12 tháng trên bn ACS nên xem xét dùng lên đến 3 năm trên các bn đái tháo đường dung nạp được với DAPT nếu như họ không có biến chứng xuất huyết nặng.

Bổ sung thêm rivaroxaban liều rất thấp, kèm ASA liều thấp trong thời gian lâu dài để phòng các biến cố mạch máu nên cân nhắc trên các bn đái tháo đường và CCS hoặc PAD có triệu chứng nếu như không nguy cơ xuất huyết cao.

P < 0.0001)

Trên các bệnh nhân ĐTĐ2, không kèm bệnh tim mạch xơ vữa hoặc từng tái thông, Aspirin (75- 100mg/ ngày) có thể xem xét cho để phòng các biến cố mạch máu nặng, nếu như không có chống chỉ định.

• 1. Bệnh nhân có có tiền sử bệnh tim mạch xơ vữa và/hoặc tái thông, và không có chỉ định sử dụng kháng đông đường uống lâu dài:
     1. Hội chứng mạch vành mạn Bệnh nhân ĐTĐ kèm bệnh mạch vành mạn hoặc có tái thông mạch

vành trước đó, là các bn có nguy cơ tim mạch xếp vào loại rất cao, và trên các bệnh nhân này liều thấp ASA (75-100mg/ngày) được khuyến cáo sử dụng, mặc dù các nghiên cứu RCT cho khuyến cáo này còn ít.

Clopidogrel là thuốc có thể thay thế ASA liều thấp nếu bệnh nhân không thể uống ASA, hoặc cũng có thể kết hợp với ASA được biết là liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép trên các bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn đã được can thiệp mạch vành qua da (PCI)

Bn rung nhĩ và đang điều trị kháng kết tập tiểu cầu, cần dùng kháng đông, và không có CCĐ, NOAC được ưu tiên chọn hơn VKA

Trên bn CCS hoặc CCS kèm ĐTĐ đang đặt stent mạch vành và có chỉ định kháng đông, điều trị 3 thuốc: liều thấp ASA + clopodogrel + kháng đông uống được khuyến cáo dùng ít nhất 1 tuần, sau đó chuyển sang liệu trình kép: kháng đông uống + 1 thuốc kháng kết tập tiểu cầu

Trên bn CCS hoặc CCS kèm ĐTĐ đang đặt stent mạch vành và có chỉ định kháng đông, điều trị kéo dài 3 thuốc: liều thấp ASA + clopodogrel + kháng đông uống nên được cân nhắc dùng lên đến 1 tháng nếu lợi ích vượt nguy cơ xuất huyết trên từng bn

Khi các thuốc kháng huyết khối được phối hợp sử dụng cùng nhau, ức chế bơm proton được khuyến cáo sử dụng để ngăn ngừa xuất huyết dạ dày ruột

Khi kháng kết tập tiểu cầu hoặc kháng đông được dùng, ức chế bơm proton nên được xem xét dùng để ngăn ngừa xuất huyết dạ dày ruột, nhưng cân nhắc nguy cơ xuất huyết trên từng bệnh nhân

Khi Clopidogrel được sử dụng, omeprazole và esomeprazole không được khuyến cáo dùng để bảo vệ dạ dày

Bảng: Khuyến cáo điều trị thuốc kháng kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp hoặc mạn tính đã phẫu thuật bắc cầu mạch vành hoặc can thiệp mạch vành qua da và không có chỉ đỉnh dùng kháng đông uống lâu dài.

1. Bệnh mạch vành và Đái tháo đường
   1. Hội chứng vành mạn và đái tháo đường
      1. Biểu hiện lâm sàng

Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ cho bệnh tim thiếu máu và bệnh động mạch vành (CAD). Các nghiên cứu cho thấy các triệu chứng bệnh động mạch vành trên bệnh nhân kèm ĐTĐ thường ít rầm rộ và không điển hình.

• • 1. Tầm soát và chẩn đoán

Chúng tối ưu tiên theo hướng dẫn của ESC 2019. Chiến lược tầm sáot vẫn còn nhiêu tranh cải. Nhiều nghiên cứu cho thấy tầm soát bệnh mạch vành trên bệnh nhân đái tháo đường không triệu chứng vành

chẳng khác biệt gì về kết quả với các khuyến cáo chuẩn.

• • 1. Điều trị

Điều trị bệnh nhân ĐTD kèm bệnh mạch vành chủ yếu là thay đổi lối sống, chỉnh huyết áp, chỉnh mỡ máu, béo phì. Mục tiêu khi sử dụng thuốc là làm giảm nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch

• • • 1. Thuốc điều trị 12.1.3.1.1. Thuốc hạ đường:

Dựa trên nhiều nghiên cứu đã chỉ ra SGLT2 inhibitors và/hoặc GLP-1 Ras là các thuốc có thể giảm các biến cố tim mạch và nên được cho trên các bệnh nhân có bệnh mạch vành.

12.1.3.1.2. Các thuốc khác: Do bản chất an lan của bệnh động mạch vành, nhiều bệnh nhân ĐTĐ sẽ không thể tái thông mạch vành. Việc giảm triệu chứng cho người bệnh có thể đạt được bằng cách tăng cường cung cấp oxy cho cơ tim bằng nitrate tác dụng dài hoặc thuốc nhóm CCB hoặc có thể bằng giảm nhu cầu cơ tim bằng các thuốc như: ức chế thụ thể beta, non-dihydropyridine CCBs, ranolazine, hoặc ivabradine.

Lưu ý rằng trong các thuốc này không một thuốc nào cải thiện sống còn hoặc giảm các biến cố tim mạch, chúng chỉ giảm triệu chứng mà thôi. Trên các bệnh nhân có huyết áp bình thường kèm ĐTĐ và bệnh mạch vành, thuốc nhóm ACEi/ARB được khuyến cáo sử dụng để giảm các biến cố tim mạch, đặc biệt trên bệnh nhân có suy tim/ bệnh thận mạn.

Suy tim và Đái tháo đường

• 1. Định nghĩa và sinh lý bệnh

Suy tim không phải là một bệnh với một cơ chế bệnh học đơn lẻ, mà nó là một hội chứng lâm sàng với các dấu hiệu hoặc triệu chứng đã có hoặc đang có gây ra các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng cho tim. Nó được biểu hiện bằng việc tăng natri-uretic peptide, và/hoặc các bệnh lý phổi do tim mạch hoặc sung huyết toàn thân được xác định bằng các hình thái xét nghiệm khác như hình ảnh học hoặc đo lường huyết động xâm lấn. Suy tim là một trong các hình thái ban đầu phổ biến nhất của bệnh lý tim mạch trên các bệnh nhân ĐTĐ2, và có thể biểu hiện với phân suất tống máu giảm, giảm nhẹ hoặc bảo tồn.

Nguyên nhân chính của suy tim trên bệnh nhân ĐTĐ là bệnh tim thiếu máu, tăng huyết áp, tình trạng tăng đường huyết, béo phì cũng như các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến cơ tim. Bệnh tim

thiếu máu là loại bệnh với đặc trưng, lan toả, nặng, tiến triển nhanh và đáng sợ là nó diễn ra thầm lặng, nó làm tăng nguy cơ xẩy ra nhồi máu cơ tim và rối loạn chức năng cơ tim do thiếu máu. Các dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát đã chỉ ra, bệnh động mạch chi dưới, thời gian mắc ĐTĐ, tuổi tác, tăng BMI cũng như bệnh thận mạn đều có liên quan đến việc

gây ra suy tim trên bệnh nhân ĐTĐ. Trong nhiều thập kỷ, khái niệm “bệnh cơ tim do đái tháo đường” đã được mang ra thảo luận, với những nghiên cứu quan sát nhỏ, và ý kiến các chuyên gia ngày càng khẳng định cho sự tồn tại của nó, tuy nhiên cần nhiều bằng chứng hơn để xác định việc này.

• 1. Dịch tễ và tiên lượng

Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ của suy tim. Các nghiên cứu đã chỉ ra nó gây tăng nguy cơ mắc suy tim gấp 2-4 lần so với người không có ĐTĐ. Tần suất suy tim tăng tuyến tính với tuổi tác trên cả người có hoặc không có ĐTĐ. Các bệnh nhân có ĐTĐ thường tăng tỷ lệ mắc bệnh thận mạn ở lứa tuổi trẻ hơn nhiều so với người không ĐTĐ, nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ này là 11.0 (95% CI, 5.6–21.8) với bn <45 tuổi. Một nghiên cứu lớn đã tìm thấy 36% bệnh nhân ngoại trú suy tim ổn định bị mắc đái

tháo đường kèm theo, và con số này là 50% trên các bệnh nhân có suy tim cấp phải nhập viện. Và nghiên cứu cũng chỉ ra, các tử vong tim mạch cũng cao hơn trên các bệnh nhân có kèm bệnh đái tháo đường.

• 1. Tầm soát và chẩn đoán

Bệnh nhân có đái tháo đường sẽ tăng nguy cơ suy tim nhưng không phải tất cả ĐTĐ sẽ bị suy tim. Chính vì thế, tầm

soát sớm suy tim tren bệnh nhân ĐTĐ sẽ giúp sớm phát hiện và ngăn chặn. Để tiên lượng nguy cơ suy tim trên các bệnh nhân ĐTĐ ngoại trú, thang điểm [đường đói], thời gian QRS, nhồi máu

cơ tim, và bắc cầu mạch vành) đã ra đời.

Mổi 1 điểm tăng trong thang điểm sẽ

tăng 24% nguy cơ suy tim trong 5 năm tới. Bổ sung thêm, điểm nguy cơ dựa trên các xét nghiệm bao gồm troponin siêu nhạy T ≥6 ng/L, NT-proBNP ≥125 pg/mL, Crp siêu nhạy ≥3 mg/L, và phì đại thất trái trên ecg. Nguy cơ khả năng cao nhất sẽ xảy ra suy tim cho các bệnh nhân ≥3 điểm.

Để phát hiện suy tim, thường xuyên chú ý các dấu hiệu: cơ năng (khó thở, khó thở khi gắng sức, khó thở về đêm thoáng qua, mất ngủ, mệt mỏi, tăng thời gian nghỉ sau gắng sức), thực thể (tăng cân, phù ngoại biên, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim thứ 3…) được khuyến cáo nên chú ý.

Chỉ cần một trong các dấu hiệu trên xuất hiện, thì nên nghi ngờ suy tim và làm thêm các cận lâm sàng:

Xét nghiệm natriuretic peptides được khuyến cáo nếu có sẵn, giá trị tiên lượng âm nên được xem xét:

Nếu nghi ngờ suy tim, khuyến cáo làm BNP/NT-proBNP

Tầm soát các triệu chứng và dấu hiệu suy tim được khuyến cáo trên tất cả bn mắc ĐTĐ

Dịch bởi: Bs. Nguyễn Hoàng Lộc WATCH-DM (cân nặng [BMI], tuổi, cao huyết áp, Creatinine, HDL-C, tình trạng kiểm soát đường huyết

B-type natriuretic peptide (BNP) <35 pg/mL (trong rung nhĩ : <105 pg/mL). NT-proBNP <125 pg/mL (trong rung nhĩ : <365 pg/mL).

Tuy nhiên natri-uretic peptide có thể giảm trên các bệnh nhân béo phì, hoặc trên phụ nữ. Và cao giả trên các bệnh nhân lớn tuổi, bệnh thận mạn, rung nhĩ. Nhưng khi BNP đã tăng thì nó cũng là công cụ gợi ý khả năng suy tim và lúc này nên làm thêm các cận lâm sàng khác:

• ECG: có thể phát hiện các bất thường như rung nhĩ, lớn thất trái, sóng Q hoặc QRS dãn rộng, mà đó có thể là các dấu hiệu của suy tim.
• Siêu âm tim
• Xquang ngực
• Các xét nghiệm máu thường qui khác

Điện tim 12 chuyển đạo được khuyên làm Siêu âm tim khuyên làm

Xquang ngực khuyên làm

Xét nghiệm máu thường qui cho các bệnh đồng mắc như công thức máu, creatinine…và sắt (ferritin và TSAT)

• 1. Điều trị suy tim trên bệnh nhân ĐTĐ

a. Phân suất tống máu EF giảm

Các nghiên cứu chỉ ra việc điều trị suy tim EF giảm không có gì khác biệt giữa người có hay không có đái tháo đường.

Nền tảng việc điều trị vẫn là thay đổi lối trước khi sử dụng đến các thiết bị cơ học. Guidelines điều

trị suy tim của ESC năm 2021 khuyến cáo khởi đầu 4 thuốc (angiotensin receptor neprilysin inhibitor [ARNI]/ACE-I, MRA, beta-blocker, SGLT2 inhibitor). Guidelines khuyến cáo sử dụng 4 thuốc này càng sớm càng tốt vì nó mang lại ích lợi chỉ trong 30 ngày, hơn là tăng liều các thuốc hiện hữu. Nghiên cứu STRONG-HF, cỡ mẫu 1078 bệnh nhân suy tim cấp, 29% có sẵn nền bị ĐTĐ, nghiên cứu đã phải ngưng sớm vì lợi ích biểu hiện quá rõ giữa 2 nhóm điều trị chỉ trong 30 ngày tiến hành. So với cách điều trị chuẩn, điều trị 4 thuốc giảm nguy cơ tương đối 34% so với nhóm chứng và giảm tử vong do tất cả các nguyên nhân.

ARBs được khuyến cáo sử dụng khi ACEi hoặc sacubitril/valsartan không dung nạp, để giảm nguy cơ nhập viện và tử vong

Lợi tiểu được khuyến cáo khi bệnh nhân có dấu hiệu sung huyết để cải thiện triệu chứng, khả năng gắng sức và suy tim nhập viện

Ivabradine nên cân nhắc để giảm nhập viện và tử vong tim mạch, trên bệnh nhân có nhịp xoang, với nhịp tim nghỉ >70l/p, hoặc bệnh nhân vȁn còn triệu chứng dù đã uống beta-blocker (liều max có thể), ACEi/ARBs và MRA

Hydralazine và ISD nên cân nhắc trên bn da đen và EF<35% hoặc với <45% kết hợp cũng dãn thất trái trên NYHA từ III-IV dù đã được điều trị với ACEi (hoặc ARNI), 1 beta-blocker, và 1 MRA để giảm nguy cơ nhập viện và tử vong

Digoxin nên xem xét trên bệnh nhân suy tim EF giảm có triệu chứng kèm nhịp xoang, dù đã điều trị với sacubitril/valsartan hoặc ACEi, 1 beta-blocker, 1 MRA, để giảm nguy cơ nhập viện

Khuyến cáo cũng nêu rõ dùng thuốc nên tuỳ vào nền của bệnh nhân như chức năng thận, nhịp tim, huyết áp cũng như nguy cơ tăng Kali máu. Với SGLT2i có thể bắt đầu ở liều mục tiêu, với các thuốc cong lại nên giảm liều khởi đầu và tăng dần đến liều max có thể dung nạp.

SGLT2i (dapagliflozin, empagliflozin, sotagliflozin) được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân suy tim EF giảm kèm đái tháo đường để giảm nguy cơ suy tim nhập viện và tử cong tim mạch Sacubitri/valsartan hoặc một ACE-I được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân suy tim EF giảm kèm đái tháo đường để giảm nguy cơ suy tim nhập viện và tử vong

Beta-blocker được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân suy tim EF giảm kèm đái tháo đường để giảm nguy cơ suy tim nhập viện và tử vong tim mạch

MRA được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân suy tim EF giảm kèm đái tháo đường để giảm nguy cơ suy tim nhập viện và tử vong tim mạch

Khuyến cáo điều trị tích cực, sớm các thuốc có bằng chứng (SGLT2i, ARNI/ACE-I, beta-bloker, và MRA) chỉnh nhanh liều để đạt mục tiêu tước khi xuất viện và theo dõi trong 6 tuần đầu, để giảm nguy cơ tái nhập viện do suy tim và tử vong

Bảng: Khuyến cáo thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân có hoặc không có suy tim

ức chế DPP-4 saxagliptin liên quan đến tăng nguy cơ suy tim nhập viện trên bệnh nhân đái tháo đường và không được khuyến cáo sử dụng để hạ đường huyết cho các bệnh nhân có nguy cơ hoặc đã bị suy tim

Pioglitazone liên quan đến tăng nguy cơ tỷ lệ suy tim trên bệnh nhân ĐTĐ và không được khuyến cáo sử dụng để hạ đường huyết cho các bệnh nhân có nguy cơ hoặc đã bị suy tim

Khuyến cáo chuyển sang sử dụng các thuốc đã được chứng minh có lợi ích và an toàn hơn là dùng các thuốc chưa được chứng minh.

Các khuyến cáo thuốc hạ đường huyết để giảm tỷ lệ suy tim nhập viện trên bệnh nhân ĐTĐ2 kèm hoặc không kèm suy tim
ức chế SGLT-2 được khuyến cáo trên tất cả các bệnh nhân ĐTĐ2 với nhiều yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành xơ vữa hoặc bệnh mạch vành xơ vữa đã được chẩn đoán để giảm nguy cơ suy tim nhập viện
ức chế SGLT-2 được khuyến cáo trên tất cả các bệnh nhân ĐTĐ2 và suy tim EF giảm để giảm nguy cơ suy tim nhập viện và tử vong tim mạch
Empagliflozin hoặc Dapagliflozin được khuyến cáo trên bệnh nhân ĐTĐ2 và EF>40% để giảm nguy cơ suy tim nhập viện và tử vong tim mạch

GLP-1 Ras có hiệu quả trung tính trên nguy cơ suy tim nhập viện, và nên xem xét để điều trị hạ đường huyết trên bệnh nhân có ĐTĐ2 với nguy cơ hoặc đã bị suy tim

ức chế DPP-4 có hiệu quả trung lập trên nguy cơ suy tim nhập viện, và nên xem xét để điều trị hạ đường huyết trên bệnh nhân có ĐTĐ2 với nguy cơ hoặc đã bị suy tim

Insulin nền (Glargine) có hiệu quả trung lập trên nguy cơ suy tim nhập viện, và nên xem xét để điều trị hạ đường huyết trên bệnh nhân có ĐTĐ2 với nguy cơ hoặc đã bị suy tim

Độc lập với HbA1c

Độc lập với các thuốc hạ ĐH đang sử dụng

Các thuốc hạ ĐH gây tăng nguy cơ suy tim nhập viện và không được khuến cáo dùng

Các thuốc hạ ĐH với hiệu quả trung tính trên suy tim

Cần thêm thuốc để kiểm soát ĐH

Để giảm các outcome liên quan đến suy tim trên tất cả bệnh nhân ĐTĐ2 kèm suy tim (EF giảm – giảm nhẹ – bảo tồn)

1. Loạn nhịp tim: rung nhĩ, loạn nhịp thất, đột quị tim mạch và đái tháo đường

Tầm soát rung nhĩ bằng bắt mạch hoặc ECG được khuyến cáo thực hiện ở các bệnh nhân ≥ 65 tuổi

Tầm soát rung nhĩ bằng bắt mạch hoặc ECG được khuyến cáo thực hiện ở các bệnh nhân có ĐTĐ < 65 tuổi (bởi vì bn ĐTĐ có nguy cơ mắc rung nhĩ ở lứa tuổi trẻ hơn)

Tầm soát bằng ECG nên được xem xét để phát hiện rung nhĩ trên các bn ≥ 75 tuổi, hoặc bn có nguy cơ cao đột quị

Kháng đông uống được khuyến cáo phòng ngừa đột quị trên các bn với rung nhĩ kèm ĐTĐ và với ít nhất 1 điểm nguy cơ đột quị theo thang điểm CHA2-DS2-VASc

Để ngừa đột qui trên bn rung nhĩ, NOACs được khuyến cáo ưu tiên hơn VKAs, trừ khi bệnh nhân có van tim cơ học hoặc hẹp 2 lá mức độ trung bình đến nặng

Kháng đông uống nên được cân nhắc dùng để phòng ngừa đột quị trên bn rung nhĩ có ĐTĐ, nhưng không có nguy cơ đột quị khác trên thang điểm CHA2-DS2-VASc. Bao gồm bn với ĐTĐ1 hoặc ĐTĐ2 < 65 tuổi

Sử dụng thang điểm HAS-BLED nên được cân nhắc, để xác định nguy cơ xuất huyết trên các bệnh nhân ĐTĐ kèm rung nhĩ và để xác định bệnh nhân nào cần theo dõi sát hơn

Bệnh thận mạn và Đái tháo đường

• 1. Định nghĩa , giai đoạn và tầm soát

Bệnh thận mạn được định nghĩa là các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng, kéo dài trên 3 tháng, ảnh hưởng đến sức khoẻ. Giai đoạn thì được phân theo eGFR và albumin niệu. Một eGFR ≥60 mL/min/1.73 m2 sẽ không thể là bệnh thận mạn nếu như không có tiểu albumine hoặc các bằng chứng khác của bệnh thận. Việc giảm trường diễn trong eGFR <60 mL/min/1.73 m2 (vd giai đoạn G3–5), dĩ nhiên, là đủ để xác định đây là bệnh thận mạn.

Albumin niệu là 1 marker xét nghiệm của bệnh thận và giúp tiên lượng nguy cơ bệnh thận mạn cũng như bệnh tim mạch, độc lập với eGFR

Vùng xanh: nguy cơ thấp, ước tính 0.04/1000 bệnh nhân-năm (không bệnh thận mạn nếu như không có bằng chứng mô học hay cấu trúc thận)

Vùng vàng: nguy cơ trung bình, x5 lần nguy cơ

Vùng cam: nguy cơ cao, x20 lần nguy cơ

Vùng đỏ: nguy cơ rất cao, x150 lần nguy cơ

Điều trị bệnh nhân với ĐTĐ và Bệnh thận mạn (BTM)

Để giảm nguy cơ tim mạch

Để giảm nguy cơ suy thận

Để giảm nguy cơ tim mạch và suy thận

Để kiểm soát ĐH thêm

Các thuốc hạ ĐH có thể có ích cho tim mạch

Các thuốc hạ ĐH có hiệu quả trung tính hoặc không đem lại lợi ích tim mạch

Hạ tích cực LDL bằng statin hoặc statin/ezetimibe được khuyến cáo
Khuyến cáo HA mục tiêu ≤130/80mmHg để giảm nguy cơ bệnh tim mạch và albumin niệu
Khuyến cáo nên cá nhân hoá HbA1c mục tiêu 6.5-8%, với mục tiêu <7% để giảm các biến chứng tim mạch khi có thể Khuyến cáo nên tối đa hoá liều ACE-I hoặc ARB mà bệnh nhân có thể dung nạp được
Khuyến cáo sử dụng ức chế SGLT2 trên bệnh nhân ĐTĐ kèm bệnh thận mạn với eGFR≥20mL/min/1.73m2 để giảm nguy có bệnh tim mạch và suy thận
Finerenone được khuyến cáo dùng chung với ACE- I/ARB trên bệnh nhân ĐTĐ kèm eGFR>60mL/min/1.73m2 và có UACR≥30mg/mmol(≥300mg/g) hoặc eGFR 25- 60mL/min/1.73m2 và có UACR≥3mg/mmol(≥30mg/g) để giảm các biến cố tim mạch và suy thận GLP-1 RA được khuyến cáo khi eGFR>15mL/min/1.73m2 để nhằm kiểm soát ĐH tốt hơn, nó có lợi ích trên cân nặng, tim mạch,albumin niệu và nguy cơ tụt ĐH là thấp
Liều thấp ASA (75-100mg/ngày) được khuyến cáo trên bệnh nhân BTM kèm bệnh tim mạch xơ vữa
Khuyến cáo các bệnh nhân ĐTĐ nên tầm soát thường qui bệnh thận bằng eGFR với công thức CKD-EPI và UACR
Điều trị nội khoa tích cực hoặc 1 điều trị xâm lấn nào đó sẽ được khuyến cáo trên các bn có BTM, đái tháo đường và bệnh mạch vành trung bình – nặng, 2 cách tiếp cận có kết quả như nhau
Chuyên gia thận học khuyên có thể xem xét điều trị tăng phosphate máu, các bằng chứng khác của CKD- MBD và thiếumasu do thận
Kết hợp dùng ACE-I và ARB không được khuyến cáo

The End – Thank you

 

 

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mục tiêu: bài báo này là một tóm tắt ngắn gọn các hiểu biết về sinh lý bệnh của rối loạn lo âu tính cho đến thời điểm hiện tại, cũng như các yếu tố nguy cơ góp phần đến sự xuất hiện và kéo dài của chúng, bài báo này cũng giúp nhìn lại về tiêu chuẩn chẩn đoán đi cùng tiếp cận điều trị đã được nhắc đến trong guideline Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5).

Mặc dù rối loạn lo âu xuất hiện mọi nơi trên toàn cầu, nhưng vẫn chưa có một thống nhất về mức độ chứng cứ của nó. Rối loạn lo âu có cơ chế rất phức tạp, là sự trộn lẫn giữa các yếu tố về sinh học con người, tâm thần học và môi trường tác động. Hiện nay, cơ chế của việc rối loạn chức năng não bộ là sinh lý bệnh được nhiều chuyên gia đồng thuận hơn cả. Điều trị rối loạn lo âu theo y học chứng cứ như các biện pháp tác động vào hành vi, cũng như sử dụng các thuốc chống trầm cảm được cho là có hiệu quả trên chu trình rối loạn chức năng não vừa nêu, thật ra đó là sự rối loạn của 1 chu trình khép kín, bao gồm sự kết nối có tính tương hỗ qua lại giữa vỏ não vùng trán trước lưng bên, thùy đảo và hạch hạnh nhân.

Tóm lại: Các rối loạn lo âu là các rối loạn về cảm xúc thường gặp nhất, và đang lan rộng ra mọi nơi

trên toàn cầu. Hiện nay, đã có nhiều cách điều trị hiệu quả khác nhau.

GIỚI THIỆU

Nỗi sợ là một cảm xúc có mặt trên tất cả các động vật có vú và nó cần thiết cho việc sống còn. Nỗi sợ được cho là kết quả của sự tác động qua lại của các yếu tố, cảm xúc, thái độ, hành vi khi cá thể đó gặp phải một tác nhân đe dọa đến từ môi trường, cho phép cá thể phản ứng lại bằng cách “tự vệ, tấn công hoặc bỏ chạy”. Ngược lại, lo âu là một cảm giác có xu thế hướng ở tương lai nhiều hơn, mà trong lo âu cá thể thường lo sợ một điều không được chắc chắn, và nó có thể không xẩy ra nếu không có đủ các điều kiện thúc đẩy. Mặc dù, nổi sợ và lo âu là 2 phạm trù khác nhau, nhưng nếu xét kỹ càng chúng có những điểm phân mảnh chung, mà điều này đã được chứng minh bằng các nghiên cứu trong lãnh vực thần kinh học. Lo âu có thể xuất hiện và giúp cá thể hướng đến một mối nguy có thể xuất hiện và qua đó giúp cá thể chuẩn bị về mọi mặt như sinh học, thái độ và tâm thần để sẵn sàng đáp ứng với mối nguy ấy. Nếu điều này kéo dài, không được kiểm soát, thì việc lo âu đó có thể trở thành bệnh ly thật sự.

Rối loạn lo âu là nhóm bệnh lý phổ biến nhất được nêu trong Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Rối loạn lo âu là các tình trạng mạn tính và không hề ổn định. Chúng được ước tính là xếp hàng thứ 6 trong việc gây ra giảm sức lao động trên toàn cầu, hơn cả đái tháo đường, COPD và thoái hóa khớp.

Các thuốc được FDA công nhận điều trị rối loạn lo âu

SINH LÝ BỆNH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Rối loạn lo âu là một hỗn hợp phức tạp của việc tương tác qua lại giữa các yếu tố: tâm thần, sinh học, và các yếu tố ngoại cảnh. Các nghiên cứu trên những cá thể có độ lo lắng cao đã tìm ra bằng chứng rằng việc khó khăn hay thiếu quyết đoán trong các tình huống quyết định là hệ quả cho việc tăng khuunh hướng dẫn đến các kết nối giữa các sự việc không hề liên quan nhau. Về mặt lâm sàng, đây là hệ quả của việc đánh gái quá cao yếu tố nguy cơ và đáp ứng kích thích thần kinh không phù hợp trước các mối nguy hiểm dẫn đến việc tăng hoạt hóa quá mức vòng lặp liên quan đến nổi sợ trong não cũng như các đáp ứng quá mức được quan sát thấy trên bệnh nhân rối loạn lo âu. Các bất thường về các chu

trình thần kinh não bộ cũng như các rối loạn chức năng đặc hiệu, có thể là cơ sở của việc rối loạn lo âu. Các kích thích độc hại là hoạt hóa một chu trình thần kinh trong não mà tôi tạm gọi là “chu trình đe dọa” “threat circuit”. Chu trình này được hình thành bằng sự kết nối của các thành tố như: vỏ anox trước trán vùng lưng bên, thùy đảo và hạch hạnh nhân.

Các nghiên cứu cho thấy, khi có các yếu tố đe dọa xuất hiện, chu trình này trên người bình thường sẽ được kích hoạt, và chu trình này bị tăng kích hoạt, đã được quan sát thấy trên các bệnh nhân có rối loạn lo âu. Fonzo và cộng sự đã báo cáo trong nghiên cứu của mình, các bệnh nhân mắc rối loạn lo âu chung, rối loạn lo âu xã hội và rối loạn hoảng sợ, ở từng thể có điểm khác nhau là sự kích hoạt trên

thể hạnh nhân cũng khác nhau, khi tiến hành thử nghiệm cho họ bài tỏ niềm hạnh

phúc cũng như nổi sợ trên khuôn mặt. Những người rối loạn kiểu hoảng sợ có sự tăng kích thích trên thủy đảo, mà điều này là độc nhất vô nhị. Dựa trên các nghiên cứu này mà rối loạn lo âu có thể phân loại dựa vào các đặc điểm tăng kích thích trên các vùng biệt định khi có mối đe doạn xuất hiện.

Nhiều yếu tố góp phần trong việc điều hòa “chu trình đe dọa” này. Chu trình này được chứng minh là sẽ bị ức chế bởi serotonin. Chính vì thế, bạn có thể thất, SSRIs chính là nhóm thuốc đầu tay để điều trị hàng loạt các rối loạn lo âu. Nó được chứng minh là làm giảm các kích thích điện não sinh học tại kết nối vỏ não vùng lưng bên – hạch hạnh nhân. Vỏ não trước trán vùng lưng bên được coi là có vai trò then chốt trong việc điều hòa cảm xúc, thông qua quá trình chú ý. Các điều trị chuyên về tâm thần cho rối loạn lo âu như liệu pháp chỉnh nhận thức – thái độ được cho là có tác dụng để thúc đẩy sinh học thông qua tăng cường kích hoạt hạch hạnh nhân. Giả thuyết đã đặt ra rằng, các điều trị theo chứng cứ có thể thúc đẩy việc giảm tiến trình theo kiểu từ dưới lên “bottom-up processing” (ví dụ như các thuốc chống trầm cảm) hoặc tăng cường kiểm soát từ trên xuống “top-down control” (như các liệu pháp thay đổi thái độ-hành vi). Thêm nữa, các yếu tố ngoại cảnh cũng được xác định là góp phần vào các rối loạn lo âu, cơ chế được cho là chúng kích hoạt quá mức sự kết nối giữa thùy trán trước vùng lưng bên và hạch hạnh nhân.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Bài báo này phân rối loạn lo âu theo DSM-5: rối loạn hoảng sợ, chứng sợ đám đông, rối loạn lo âu lan tỏa, hội chứng sợ giao tiếp xã hội, ám sợ chuyên biệt, chứng câm chọn lọc, rối loạn lo lắng bị xa cách, rối loạn lo âu do thuốc/các chất, và các rối loạn lo âu gây ra do các bệnh tình y khoa khác.

CƠN HOẢNG LOẠN VÀ RỐI LOẠN HOẢNG SỢ

Cơn hoảng loạn theo DSM-5 được định nghĩa là những con hoảng sợ rời rạc mà chạm đến tột cùng chỉ trong vài phút, trong cơn, các rối loạn dạng cơ

Đây được xem là một phân nhánh nhỏ trong rối loạn hoảng sợ, nhưng DSM-5 chia chứng sợ đám

thể và triệu chứng về nhận thức sẽ xuất hiện. Các cơn hoảng loạn không nhất thiết chỉ xẩy ra trên các bệnh nhân có rối loạn hoảng sợ, mà nó có thể xẩy ra trên các bệnh nhân có rối loạn tâm thần hoặc sinh lý khác. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn là cách dễ dàng để chẩn đoán, ví dụ sự thay đổi dù là nhỏ trong hịp tim (vd tăng 7 nhịp/phút, chạm đến nhịp tim 90 l/p) là các dấu hiệu điển hình sẽ xảy ra trong cơn hoảng loạn. Cơn hoảng loạn có thể xảy ra bất kêt thời điểm nào, nhưng chủ yếu nó sẽ xuất hiện vào lúc nửa đêm kho các chức năng trong cơ thể bắt đầu giảm hoạt động. Để chẩn đoán cơn hoảng loạn thì bệnh nhân phải có cơn tái đi tái lại không đoán trước được và không phải do bệnh lý hoặc do thuốc uống, kéo dài ít nhất là 1 tháng.

Cơn hoảng loạn thường xuất hiện ở giai đoạn trễ của thời niên thiếu, 1/3 cuối giai đoạn cuộc đời. Các yếu tố nguy cơ là: giới nữ, tiền sử lo lắng lúc thời niên thiếu, ức chế hành vi, và tiền sử bị bạo hành.

Hầu hết các bệnh nhan có cơn rối loạn hoảng loạn đều có bệnh tâm thần đồng mắc, đặc biệt là rối loạn trầm cảm nặng, nhầm lẫn thuốc hoặc các rối loạn lo âu khác.

Cả điều trị tâm lý và bằng thuốc đều chứng minh có hiệu quả trên bệnh nhân có cơn rối loạn hoảng loạn. Điều trị rối loạn nhận thức – hành vi được xem là đầu tay cho rối loạn cơn hoảng loạn này. Điều thú vị, là các nghiên cứu đã chỉ ra việc kết hợp thêm thuốc so với các điều trị thay đổi thái độ – hành vi đơn độc không có sự khác biệt hay tăng hiệu quả gì thêm nếu sử dụng kết hợp thuốc. Các thuốc được FDA thông qua để điều trị rối loạn hoảng sợ bao gồm : SSRIs (eg, fluoxetine, paroxetine, and sertraline), serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs; eg, venlafaxine XR), và thuốc nhóm benzodiazepines (eg, alprazolam and clonazepam). Các dữ liệu điều trị cho thấy hiệu quả cải thiện triệu chứng đáng kinh ngạc (75%), song, đáng tiếc tỷ lệ hồi phục chức năng hoàn toàn vẫn còn thấp (12%) sau 3 năm điều trị.

CHỨNG SỢ ĐÁM ĐÔNG

đông khác với rối loạn hoảng sợ, được thấy rõ thông qua định nghĩa khác nhau. Chứng sợ đám đông

được đặc trưng bằng sự xuất hiện nổi sợ hoặc lo lắng về việc tiếp xúc với cộng đồng, kéo dài trên 6 tháng, với triệu chứng của sợ hoặc lo lắng xuất hiện hầu hết mọi thời điểm. Hậu quả là bệnh nhân tránh tiếp xúc với đám đông vì bệnh nhân lo lắng các triệu chứng sẽ xuất hiện hoặc sợ sẽ không thoát ra được các triệu chứng ấy. Những bệnh nhân mà đáp ứng cả 2 tiêu chuẩn sẽ được chẩn đoán vừa có rối loạn hoảng sợ và có hội chứng sợ đám đông kèm theo.

Theo thống kê, loại này gặp khoảng 2%. Hầu hết hay gặp ở người già, và thường có bệnh lý nội ngoại khoa kèm theo hoặc sau một biến cố nào đó, chẳng hạn như té ngã. Việc bác sỹ tách ra được chẩn đoán rối loạn hoảng sợ kèm hội chứng sợ đám đông hay chỉ hội chứng sợ đám đông đơn độc thôi là khá quan trọng cho việc điều trị, vì không có một bằng chứng nào cho đến hiện nay, rằng điều trị thuốc sẽ hiệu quả trên các bệnh nhân có hội chứng sợ đám đông nhưng không có rối loạn hoảng sợ kèm theo. Việc điều trị hiệu quả được lựa chọn nêu chỉ có hội chứng sợ đám đông riêng lẻ là cho bệnh nhân tiếp xúc dần với đám đông.

RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA (GAD)

Là một dạng bệnh được đặc trung bằng việc lo âu hoặc lo lắng quá mức về nhiều vấn đề, và kéo dài trên 6 tháng, bệnh nhân khó tự kiểm soát và đi kèm với các triệu chứng thực thể. Về mặt lâm sàng, các bệnh nhân bị rối loạn lo âu lan tỏa thường lo lắng quá mức về các vấn đề nhỏ nhặt trong cuộc sống hoặc lo lắng về các sự việc không được chắc chắn, họ có khuynh hướng chú ý đến một cách vô thức đến các kích thích có tính đe doạn đến từ môi

trường sống. DSM-5 yêu cầu bệnh nhân phải có các triệu chứng tự động nhất quán quá mức hưng phấn (kích thích, căng cơ, mất ngủ, luôn cảng thẳng) và kiệt sức quá mức. Theo như khảo sát, chỉ 1/3 số người có triệu chứng rối loạn lo âu lan tỏa đi khám bệnh. Điều này có thể do nó không xuất hiện trong bối cảnh bị tâm thần. Cần lưu ý thêm, bệnh nhân có rối loạn lo âu lan tỏa thường xuất hiện các triệu chứng thực thể như: đau đầu, đau lưng, mất ngủ, viêm loét dạ dày, mà các vấn đề này họ thường đi khám nội khoa hơn là khám triệu chứng tâm thần.

Tần suất xuất hiên GAD trên toàn cầu trong một kiếp người vào khoảng 3-5%, thường sẽ xuất hiện và đạt đỉnh thời niên thiếu và giai đoạn sớm của

trưởng thành, đỉnh sau đó là sẽ vào giai đoạn 50-60 tuổi, có lẻ là do ở tuổi này nhiều bệnh mạn tính xuất hiện. Yếu tố nguy cơ cho mắc GAD gồm: nữ giới, nghịch cảnh thời thơ ấu và tình trạng kinh tế-xã hội thấp. Tỷ lệ cao các bệnh nội khoa và tình trạng tâm thần đồng mắc cũng được ghi nhận thấy trên các bệnh nhân GAD.

GAD là một tình trạng mạn tính và đòi hỏi điều trị lâu dài. Rất may, nó đáp ứng với cả điều trị tâm lý và điều trị thuốc, với tỷ lệ đáp ứng từ 30-50% trong cả 2 cách điều trị. Điều trị hành vi-nhận thức được cho là điều trị đầu tay. FDA đã thông qua các thuốc điều trị GAD gồm SSRIs (escitalopram and paroxetine), SNRIs (duloxetine and venlafaxine XR), và azapirones (buspirone). Hầu hết các chuyên gia công nhận benzodiazepines có vai trò điều trị bổ sung khi sử dụng ngắn hạn (3-6 tháng).Tuy nhiên, nhóm thuốc này nên tránh sử dụng trên các bệnh nhân hay lạm dụng thuốc. Thời gian khuyến cáo cho việc điều trị GAD là một năm (1 năm).

RỐI LOẠN LO ÂU XÃ HỘI (SAD)

Tần suất của loại rối loạn này chiếm đến 10% trên toàn cầu. Trong đó, phụ nữ chiếm đến 2/3 số lượng. Điển hình hay gặp ở lứa tuổi trung niên và sau đó thì khá không phổ biến gặp nữa. Chỉ một lượng nhỏ bệnh nhân có rối loạn lo âu xã hội tìm đến việc điều trị. Theo dữ liệu của Hoa kỳ, con số bệnh nhân có đủ triệu chứng và đến điều trị là dưới 10%. Đây là một tình trạng mạn tính và tỷ lệ hồi phục sau 5 năm với điều trị chiếm 25%.

Yếu tố lõi thường gặp trong rối loạn lo âu xã hội là sợ bị người khác đánh giá tiêu cực trong các hoạt động đoàn thể. Ví dụ, bệnh nhân có SAD, sẽ có nổi sợ quá mức hay không thực tế về các đánh giá cảu người khác trong các đoàn thể tham gia. Và đây là các tình huống sẽ là cho người có SAD vô cùng khó khăn: phát biểu và chú ý trước đám đông. Những người bị SAD có thể làm quá lên các khả năng các biến cố tiêu cực xuất hiện “chẳng hạn như không ai trong buổi tiệc thích tôi cả” dẫn đến chu trình đe dọa trong não kích hoạt các dấu hiệu thực thể như

nhịp tim cực nhanh, vã mồ hôi tay. Và khi rút ra khởi tình huống đám đông các dấu hiệu sẽ quay về

bình thường và rất không may nếu cứ tái diễn như thế sẽ dẫn đến tăng việc né tránh xã hội và lâu dần có thể dẫn đến các rối loạn nguy hiểm hơn như trầm cảm và làm bệnh nhân né tránh xã hội hơn nữa. Các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng dã chỉ ra điều trị bằng thay đổi thái độ-hành vi cũng như thuốc sẽ có hiệu quả cho loại rối loạn này. FDA đã thông qua các thuốc dùng để điều trị SAD bao gồm: SSRIs fluvoxamine XR, paroxetine, paroxetine CR, và sertraline và nhóm thuốc SNRI venlafaxine XR.

Nếu nổi sợ hoặc lo âu được hạn chế ở việc sợ phát biểu hoặc sợ thể hiện trước cộng đồng, thì nhóm thuốc beta-blocker được xem là thuốc với chỉ định phụ cho việc sợ thể hiện trước đám đông.

ÁM ẢNH CỤ THỂ

Loại rối loạn này ước tính chiếm tới 7.4%. Ám ảnh môi trường tự nhiên (vd sợ nước hay độ cao) là loại phổ biến nhất, sau đó sẽ là sợ các tình huống (như bay), sợ động vật, sợ vết thương – chảy máu (sợ kim tiêm). Ngược lại với các loại rối loạn khác, sợ vết

thương – chảy máu sẽ làm giảm hơn là là làm tăng các hoạt động hệ thần kinh giao cảm, dẫn đến bệnh nhân có thể ngất hoặc phản xạ vagal. Thường loại sợ này sẽ xuất hiện vào thời điểm thập kỷ đầu của cuộc đười mổi người. 2/3 thường xuất hiện ở phụ nữ. Điều trị chủ yếu là thay đổi thái độ hành vị và cho thử tiếp xúc. Không có một loại thuốc nào được FDA thông qua đẻ điều trị loại ám ảnh này, mặc sử dụng nhóm thuốc benzodiazepine ngắn hạn cho các bệnh nhân khi không thể tránh khỏi phải đối mặt (như đi máy bay) hoặc các thuốc chẹn beta như propranolol thì không phổ biến sử dụng.

ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN LO ÂU

Hiện nay, có nhiều cách hiệu quả để điều trị rối loạn lo âu, bao gồm cả can thiệp tâm thần lẫn sinh học.

Phần tiếp sau đây sẽ đưa ra các tiếp cận điều trị rối loạn lo âu.

TIẾP CẬN CHUNG ĐỂ ĐÁNH GIÁ LO ÂU

Bước quan trọng nhất trong điều trị lo âu là tim cho ra nguyên nhân, yếu tố thúc đẩy, và khoảng thời

gian mà bệnh nhân đã phải chịu đựng triệu chứng. Để đạt được các điều này, cần phải hỏi ra bản chất của triệu chứng (ví dụ như lo lắng, triệu chứng dạng cơ thể hay thái độ tránh né), các yếu tố mồi cho cơn lo âu (ví dụ như các biến cố trong cuộc sống, bệnh nội khoa, thay đổi thuốc, lạm dụng thuốc), cũng như những suy ngẫm và niềm tim của bệnh nhân về chính nổi lo âu của mình. Ví dụ lo âu và tránh né các tiếp xúc xã hội có thể đến từ việc tụt cảm xúc và giảm các niềm vui thích (rối loạn trầm cảm), hoặc liên quan đến nổi sợ bị người khác đánh giá mình (rối loạn lo âu xã hội), hoặc bị chia cắt với người yêu (rối loạn lo lắng xa cách), hoặc sợ sắp đi máy bay…Các rối loạn lo âu ngắn hạn này có thể được điều trị triệu chứng bằng việc hỗ trợ, tái đánh giá và nếu cần có thể điều trị ngắn hạn bằng nhóm benzodiazepine.

Rối loạn lo âu là một chẩn đoán đi kèm với việc phải loại trừ các bệnh lý góp phần cho rối loạn lo âu xẩy ra. Vì vậy nên khám nội kỹ càng để loại các bệnh nội ngoại khoa có thể ẩn bên dưới. Các yếu tố có thể gợi ý khả năng rối loạn lo âu này là do một bệnh lý nội khoa tiềm ẩn như: chưa có tiền căn rối loạn lo âu trước đó, khởi phát lo âu giai đoạn trễ hơn bản chất của loại rối loạn đó, có sự thay đổi gần đây của việc điều trị bệnh nội khoa nền hoặc thay đổi toa thuốc, và sự xuất hiện các triệu chứng không điển hình như mất tri giác, mất kiểm soát bàng quang, hoặc ngất trong suốt cơn hoảng loạn. các guidelines khuyến cáo nếu nghi ngờ bệnh tiềm tàng thì các xét nghiệm sau nên được chỉ định: công thức máu, điện giải, đường huyết đói, (TSH), độc chất nước tiểu và ECG.

Các guidelines lâm sàng chỉ ra các rối loạn lo âu có thời gian ngắn hạn đáp ứng với điều trị từ 50-60%. Việc tiếp cận và điều trị theo từng bước dựa trên độ nặng của bệnh nhân là cần thiết. Và độ nặng của rối loạn lo âu có thể được đánh giá thông qua bảng câu hỏi. Nhiều nghiên cứu đã xác nhận giá trị của thang điểm Generalized Anxiety Disorder 7-Item Scale (GAD-7) trong việc tự đánh giá rối loạn lo âu. Đay là một bảng câu hỏi mà

trong đó cso 7 câu hỏi với tổng điếm từ 0-21. Và ở mổi mức sẽ xếp độ nặng theo từng thang điểm, với mức độ nhẹ thì chỉ cần tiếp cận tâm lý và trông chừng họ. Nếu từ mức độ trung bình trở lên thì điều trị thay đổi thái độ và có thể dùng thuốc kèm theo nên được sử dụng. Còn với mức độ nặng hoặc lo âu kháng trị thì chắc chắn nên kết hợp thêm thuốc bên cạnh điều trị thay đổi nhận thực-hành vi.

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ VỚI TRIỆU CHỨNG MỨC ĐỘ NHẸ

Bệnh nhân và người thân nên được định hướng lại bản chất của rối loạn lo âu, bao gồm triệu chứng cả mặt tâm lý học và sinh lý học, các điều trị có sẵn để lựa chọn. Các chuyên gia lâm sàng nhận thấy sẽ có lợi ích nhất nếu bác sỹ cùng thảo luận và nhấn mạnh tính phổ biến của rối loạn lo âu, các nguyên nhân di truyền và tỷ lệ hồi phục ngoạn mục sau điều trị.

Bệnh nhân cũng nên được nhắc tránh các yếu tố thúc đẩy việc lo âu như café, bia rượu và các thuốc kích thích. Các chất có tính an thần như bia rượu có thể làm dịu cơn lo âu nhưng nó sẽ làm bùng lên cơn hoảng loạn , lo âu trong giai đoạn withdrawal (rút lui). Bệnh nhân nên được khích lệ để tập thể thao và làm các bài tập thư giản.

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ VỚI TRIỆU CHỨNG TRUNG BÌNH

Với mức độ này tiếp cận sẽ là điều trị thay đổi thái đội hành vi hoặc thuốc hoặc sử dụng cả hai. Các dữ liệu về hình ảnh học thần kinh cho thấy hiệu quả của 2 mô thức điều trị này là như nhau. Trong một nghiên cứu có thời gian dài, khảo sát nhóm bệnh nhân vừa được điều trị bằng các liệu pháp thay đổi thái độ hành vi đồng thời sử dụng nhóm thuốc SSRIs, nghiên cứu chỉ ra chẳng có sự khác biệt gì khi chỉ sử dụng liệu pháp thay đổi thái độ hành vi đơn lẻ, mặc dù việc kết hợp thêm thuốc được cho là sẽ có hiệu quả trong các trường hợp lo âu nặng hoặc lo âu kháng trị. Trước khi điều trị, bệnh nhân nên được biết rằng các triệu chứng lo âu có thể nặng lên giai đoạn đầu khi dùng thuốc hoặc khi bệnh nhân phải đối mặt với nổi sợ.

LIỆU PHÁP TÂM LÝ

Điều trị thay đổi hành vi nhận thức là một dạng điều trị tâm lý mà mục tiêu là hướng đến thay đổi suy nghĩ và thái độ đã là căn nguyên dẫn đến nổi lo của bệnh nhân. Mục tiêu của điều trị này là nhận diện và thách thức các nhận thức sai đồng thời hạn chế tối thiểu việc tránh né. Điều này có được bằng các buổi điều trị giữa nhà trị liệu và bệnh nhân để tập trung giải quyết vấn đề. Hiệu quả cảu phương pháp này đã được minh chứng rõ ràng và nó được chỉ định như điều trị đầu tay trong rối loạn lo âu. Một nghiên cứu rất lớn được thực hiện năm 2016 đã cho thấy hiệu quả không thể bàn cãi của phương pháp này, với number needed to treat cho từng loại lo âu là:1.42 cho rối loạn hoảng sở , 2.54 cho rối loạn lo âu lan tỏa và 2.54 cho rối loạn lo âu xã hội.

Tiếp xúc với nỗi sợ giúp bệnh nhân tăng khả năng đối diện nhưng đồng thời vùng an toàn giúp bệnh nhân tiệt trừ nỗi sợ thông qua việc học tập và rút kinh nghiệm bản thân. Những cách khác được sử dụng trong thay đổi thái độ hành vi là áp dụng bài tập thư giản cũng như kỹ thuật thở để giảm triệu chứng. Điều trị tâm lý là nền tảng cơ bản cho các rối loạn lo âu như: sợ những điều cụ thể, sợ đám đông, sợ phân ly, câm có chọn lọc.

Mặc dù bằng chứng đã chỉ ra điều trị thay đổi thái độ hành vi đạt hiệu quả cao, nhưng thống kê cho thấy phần lớn bệnh nhân không nhận được loại điều trị này, mặc dù họ thích nó hơn là sử dụng thuốc.

Rào cản cho việc này bao gồm: số lượng hạn chế của các chuyên gia đã được tập huấn về phương pháp điều trị thay đổi thái độ hành vi, nó tốn thời gian và nhiều tiền bạc, nổi sợ bộc lộ bản thân mình với chính nhà điều trị. Các nghiên cứu chỉ ra, việc điều trị tâm lý qua internet cũng có hiệu quả tương tự như kiểu trực tiếp face to face. Việc thiền định cũng được nghiên cứu và chỉ ra là giảm lo âu thông qua cơ chế kích hoạt vùng vỏ vành đai trước, vỏ não trán trước và thùy đảo trước.

Các thuốc phổ biến được sử dụng điều trị rối loạn lo âu

THUỐC

4 nhóm thuốc được FDA công nhận là có hiệu quả để điều trị rối loạn lo âu là: SSRIs, SNRIs, azapirones, và nhóm benzodiazepines. Nhiều nghiên cứu và các hướng dẫn lâm sàng đề nghị SSRIs và SNRIs là 2 nhóm thuốc điều trị đầu tay cho rối loạn lo âu. Các thuốc sẽ được tóm tắt trong các bảng bên dưới. Quan trọng nên nhớ là các nhóm thuốc này không chỉ có mổi chỉ định cho việc điều trị rối loạn lo âu, khuyến cáo nên sử dụng liều thấp lúc đầu và tăng dần liều với mổi bước nhảy từ 2-4 tuần, nếu bệnh nhân đã dung nạp, để đạt được ngưỡng điều trị (range).

Tỷ lệ xuất hiện tác dụng phụ theo FDA ghi nhận

CÁCH CHỌN THUỐC

Trong khi không có một xét nghiệm nào nhằm giúp đánh giá hiệu quả điều trị, thì cuối cùng vẫn chỉ dựa vào các yếu tố lâm sàng mà thôi. Đầu tiên là chẩn đoán chuyên biệt. Như đã lưu ý trước đó, nhiều rối loạn lo âu đáp ứng tốt với thuốc chống trầm cảm.

Ngược lại, buspirone lại bị giới hạn điều trị kém với lo lâu lan tỏa. Buspirone, một thuốc nhóm azapironem không hiệu quả trên GABA. Tương tự các thuốc chống trầm cảm khác, buspirone cần 2-4 tuần để tác dụng hiệu quả, vì thế nó không hợp cho lo âu cấp tính. Còn nhóm beta-bloker như propranolol lại hiệu quả chỉ trên các bệnh nhân có rối loạn thể hiện trước đám đông. Propranolol liều 20-40mg sẽ hiệu quả nếu bệnh nhân uống trước 30 phút khi ra đám đông chẳng hạn như chuẩn bị thuyết trình. Thuốc này có thể hạn chế tối đa các biểu hiện ngoại biên của lo âu chẳng hạn như run.

Nên nhớ các bệnh tắc nghẽn hoặc hạn chế đường thở là chống chỉ định của nhóm thuốc này.

Việc đánh giá các triệu chứng trầm cảm kèm theo cũng giúp định hướng sử dụng thuốc, triệu chứngtraafm cảm thường sẽ đi kèm với rối loạn lo âu, mà nhóm benzodiazepine sẽ kém hiệu quả trị

trầm cảm, lúc này khuyến cáo nên sử dụng SSRIs hay SNRIs. Do tỷ lệ đáp ứng giữa các thuốc gần như nhau nên chọn thuốc nào thì còn lại dựa vào bản chất tác dụng phụ của thuốc ấy, cũng như hiểu biết rõ ràng của bác sĩ về thuốc đó. Các tác dụng phụ phổ biến nhất cảu nhóm thuốc SSRIs đó là: khó chịu dạ dày, an thần, mất ngủ và rối loạn hoạt động tình dục. Các tác dụng phụ như rối loạn cương

dương sẽ gặp ở vài người chứ không phải tất cả mọi người. Paroxetin là thuốc có hoạt tính kháng cholinergic cao hơn hẳng các thuốc khác thuộc nhóm SSRIs. Việc kháng cholinergic này có thể dẫn đến suy giảm nhận thức, đặc biệt trên người già và các bệnh nhân có bệnh lý não trước đó. Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng cũng có hiệu quả điểu trị lo âu nhưng nó không được khuyến cáo sử dụng dù là second choice (điều trị thứ cấp), bởi vì nó gây tụt HA tư thế, độc tim mạch và gây kháng cholinergic.

Khi chọn thuốc, một điều quan trọng nữa là đánh giá khả năng tự sát của bệnh nhân. Theo một nghiên cứu các bệnh nhân có rối loạn ám ảnh cưỡng chế là những người có nguy cơ nghĩ đến tự sát cao hơn cả. Trên các bệnh nhân rối loạn lo âu kèm tụt cảm xúc là nhóm bệnh nhân nguy cơ tự sát cao hon khi sơ với chỉ có rối loạn lo âu hoặc chỉ có tụt cảm xúc

đơn lẻ. Trên các bệnh nhân này, cần chọn thuốc không làm tăng nguy cơ tự sát cũng như nguy cơ uống quá liều gây tử vong.

Một điều quan trọng nữa là đánh giá tình trạng sử dụng bia rượu của bệnh nhân. Thuốc nhóm benzodiazepine nên tránh sử dụng cho các bệnh nhân có tiền căn lạm dụng các chất kích thích. Hiện nay, tại Mỹ nhóm thuốc này đang sử dụng với tỷ lệ ngày càng cao ở người già, nhưng dù vậy việc sử dụng nó nên được tránh ở nhóm người già vì nguy cơ té ngã, an thần quá độ và làm suy nhận thức.

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LO ÂU NẶNG VÀ CÁC THỂ KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ

Rối loạn lo âu là một tình trạng mạn tính và có các vòng lặp theo thời gian. Có rất nhiều yếu tố tác động đến việc kháng trị. Các nghiên cứu chỉ ra rằng yếu tố chiếm tỷ lệ cao nhất đó là bệnh nhân bỏ trị giữa liệu trình, sau khi đánh giá chẩn đoán đã chính xác chưa thì bước tiếp theo là đánh giá liệu đã cho

đủ liều và đủ thời gian điều trị chưa. Các nghiên cứu chỉ ra các thuốc chống trầm cảm nên điều trị với thời gian tối thiểu là 8-10 tuần, trong đó 2 tuần hoặc hơn nên sử dụng liều dung nạp cao nhất có thể. Nếu hiệu quả, thuốc chống trầm cảm nên được duy trì ở liều dung nạp cao nhất trong 9-12 tháng nhằm tránh tác động vòng lặp. Còn với liệu trinhg tâm lý thì điển hình nên là 12-16 buổi.

Với các bệnh nhân thất bại với thuốc SSRI thì một thuốc khác cũng thuộc nhóm SSRI nên được thử dùng. Nếu đến cỡ đó rồi mà bệnh nhân vẫn không đáp ứng thì khuyến cáo chuyển sang nhóm SNRI như duloxetine hoặc venlafaxine

Pregabalin, một thuốc dùng để điều trị động kinh, đau kiểu thần kinh, đau cơ xơ hóa, có hiệu quả trong điều trị rối loạn lo âu lan tỏa. Nó là một GABa không gắn với thụ thể benzodiazepine, khi kết hợp với buspirone không gắn benzzodiazepine, nó tỏ ra hiệu quả trên các bệnh nhân có tiền căn lạm dụng bia rượu.

Thank you

 

KHỞI TRỊ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

GIỚI THIỆU

Việc điều trị các bệnh nhân mắc ĐTĐ2 gồm trao đổi để bệnh nhân biết về căn bệnh, đánh giá các biến chứng vi mạch máu hiện có, cố gắng đặt được mức đường huyết gần bình thường nhất có thể, giảm thiểu tối đa các nguy cơ tim mạch sẽ xuất hiện sau này và cuối cùng là tránh sử dụng các thuốc mà có thể thúc đẩy rối loạn chuyển hóa của insulin hoặc lipid. Tất cả các mục tiêu vừa nêu cần được tinh chỉnh dựa trên từng yếu tố cá thể bệnh nhân như độ tuổi, thời gian sống còn, và các bệnh đồng mắc. Mặc dù các nghiên cứu về việc phẫu thuật dạ dày, liệu pháp insulin cường hóa, và can thiệp vào hành vi để nhằm đạt được việc giảm cân đã được ghi nhận là có thể chữa khỏi bệnh tiểu đường mà có thể kéo dài đến vài năm, nhưng phần lớn bệnh nhân sẽ cần điều trị liên tục để duy trị mức đường huyết mục tiêu. Điều trị sẽ nhắm đến việc tăng lượng insulin nội tại của cơ thể (bằng tiêm insulin ngoại sinh hay sử dụng các thuốc kích thích tiết insulin) , cải thiện độ nhạy của insulin ở mô ngoại vi, trì hoãn việc hấp thu carbohydrate của đường tiêu hóa, tăng bài tiết glucose qua

nước tiểu hoặc có thể kết hợp các biện pháp

này lại cùng nhau. Với các bệnh nhân quá cân, béo phì hoặc có rối loạn phân bố mỡ, điều trị để nhắm đến được việc đạt cân nặng mục tiêu nên được đề ra kèm với việc điều trị đường huyết.

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Đường huyết

Các bệnh nhân mới được chẩn đoán đái tháo đường nên tham dự các lớp trang bị kiến thức về tự chăm sóc và theo dõi bản thân.

Mức HbA1C mục tiêu nên được tinh chỉnh trên từng cá thể bệnh nhân, sao cho cân bằng giữa việc giảm nguy cơ biến chứng tim mạch trong tương lai đồng thời cũng phải giảm nguy cơ hạ đường huyết hoặc các tác dụng phụ khi điều trị. Lý tưởng nhất là HbA1c ≤7% (53.0 mmol/mol) trên hầu hết các bệnh nhân, và mức HbA1c này có thể đặt cao hơn khi bệnh nhân là người cao tuổi và trên các bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc hoặc những bệnh nhân mà có thời gian sống còn ngắn mà nếu điều trị quá cực đoạn cũng sẽ không mang lại lợi ích gì lớn nữa.

Mổi bước hạ 1% trong HbA1c sẽ làm cải thiện outcome tim mạch nhưng không cho thấy ngưỡng cắt. Tuy nhiên, với ngưỡng dưới 7%, nguy cơ tuyệt đối của các biên có tim mạch giảm rõ rệt. Nhiều nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã chứng minh liệu pháp điều trị hạ đường huyết tích cực là có hiệu quả trong cải thiện biến chứng mạch máu lớn nhưng, một số nghiên cứu lại không thấy lợi ích của chiến lược điều trị này, một vài nghiên cứu còn chứng minh nó gây hại.

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch

Bên cạnh việc kiểm soát đường huyết, việc giảm mạnh các yếu tố nguy cơ tim mạch (bằng việc bỏ thuốc lá, kiểm soát huyết áp, giảm mỡ máu với statin , tập thể dục, giảm cân và sử dụng aspirin trên các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch xơ vữa đã được chẩn đoán) nên là ưu tiên hàng đầu trên các bệnh nhân có ĐTĐ2.

THAM VẤN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Liệu pháp điều trị dinh dưỡng y khoa

Là một chiến lược xây dựng một chế độ dinh dưỡng trên từng bệnh nhân đáo tháo đường dựa trên nền tảng bệnh họ đang mắc, lối sống và các yếu tố cá nhân khác. Mục tiêu cuối cùng của phương pháp điều trị này trên tất cả các bệnh nhân là nhắm đến việc giảm cân.

Kiểm soát cân nặng

Đây là mục tiêu chính bên cạnh mục tiêu

đường huyết. Bệnh nhân nên được tham vấn để giảm cân và duy trì cân nặng mục tiêu. Việc giảm cân sẽ có tác dụng cải thiện đường huyết bằng cơ chế làm giảm bớt tình trạng đề kháng insulin và tình trạng suy chức năng tế bào beta tụy, hai cơ chế rối loạn chính trên bệnh nhân ĐTĐ2. Với các bệnh nhân mà không thể đạt được mục tiêu giảm cân, thì mục tiêu giữ cho được mức cân nặng hiện tại là mục tiêu thay thế.

Có nhiều cách để giảm cân: thay đổi lối sống, sử dụng thuốc, phẫu thuật dạ dày. Chúng tôi nhấn mạnh, đầu tiên là phải áp dụng thay đổi lối sống, các cách khác chỉ nên dùng khi việc thay đổi lối sống không đạt được mục tiêu giảm cân.

Tiết chế ăn uống

Bị đái tháo đường thường sẽ là một động lực mạnh mẽ cho việc thay đổi lại lối sống. Việc cải thiện đường huyết đã được chứng minh là có liên quan đến việc giảm cân nặng và cả hạn chế lượng calo nạp vào cơ thể. Hạn chế tuyệt đối các trái cây tự nhiên có vị ngọt hoặc các thực phẩm có đường.

Trong nghiên cứu DIRECT, với các bệnh nhân mắc đái tháo đường (thời gian mắc < 6 năm) và không phải điều trị bằng insulin lúc mới vào nghiên cứu. Chiến lược hạn chế calo tối đa với sự giám sát chặt chẽ của nhân viên y tế đã mang lại kết quả giảm ít nhất 15kg trong 24% bệnh nhân , và giảm/loại bỏ (remission) ĐTĐ ở 46% bệnh nhân so với 4% bệnh nhân ở nhóm chứng.

Điều trị bằng thuốc

Điều trị thuốc với mục tiêu giảm cân trên bệnh nhân đái tháo đường cũng cho thấy hiệu quả.

Metformin thường được khởi đầu điều trị đái tháo đường, nó cũng mang lại hiêu quả giảm cân nhẹ. Khi mục tiêu giảm cân được xem xét lúc ban đầu điều trị thì chúng tôi sẽ chọn các thuốc mà vừa giảm đường mà cũng có thể giảm cân. Glucagon-like peptide 1 (GLP-1) receptor và dual GLP-1 và glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP) agonist là các thuốc cho hiệu quả kép như vậy. Chúng có thể kết hợp với Metformin trong điều trị.

Tập luyện thể thao

Việc tập luyện thể thao đều đặn được chứng minh mang lại lợi ích cho bệnh nhân đái tháo đường và thú vị là nó độc lập với giảm cân. Tập luyện sẽ giúp tăng đáp ứng insulin cơ thể.

KHỞI TRỊ THUỐC BAN ĐẦU

Khi nào thì bắt đầu điều trị

Việc bắt đầu điều trị ĐTĐ sớm vào thời điểm khi A1C không tăng đáng kể, có liên quan đến cải thiện việc kiểm soát đường huyết theo thời gian và giảm các biến chứng lâu dài. Điều trị bằng thuốc nên được bắt đầu cùng với việc tư vấn thay đổi lối sống, tập trung vào chế độ ăn uống nhằm giúp giảm tình trạng tăng đường huyết. Giảm cân và duy trì giảm cân là nền tảng cho tất cả các biện pháp điều trị ĐTĐ2.

• Đối với hầu hết bệnh nhân có A1C bằng hoặc cao hơn mức mục tiêu (tức là > 7,5 đến 8%), nên bắt đầu điều trị bằng thuốc tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ2 (có điều chỉnh lối sống kèm theo). Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có những yếu tố góp phần rõ ràng gây ra việc tăng đường huyết và các yếu tố này có thể điều chỉnh được cũng như những người có động lực thay đổi (ví dụ, cam kết không tiêu thụ đồ uống có

đường), thì nên để họ điều chỉnh lối sống khoảng 3 tháng trước khi quyết định dùng thuốc.

• Đối với những bệnh nhân có động lực thay đổi lối sống cao và A1C gần mục tiêu (tức là <7,5%), thì thử điều chỉnh lối sống trong vòng 3 đến 6 tháng trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc là hợp lý.

Chọn lựa điều trị ban đầu

Khi lựa chọn liệu pháp điều trị ban đầu, chúng tôi xem xét tình trạng hiện tại của từng cá thể bệnh nhân (ví dụ: có hoặc không có triệu chứng tăng đường huyết, bệnh đồng mắc, mức A1C cơ bản), mục tiêu điều trị, hiệu quả hạ đường huyết của từng loại thuốc và đặc

điểm tác dụng phụ cũng như khả năng dung nạp của chúng, và cuối cùng không thể bỏ qua đó là chi phí [47]. Chúng tôi thích bắt đầu dùng một thuốc duy nhất (điển hình là metformin) và sau đó bổ sung thêm các thuốc hạ đường huyết khác nếu cần, hơn là kết hợp thuốc ngay từ đầu.

Bệnh nhân không có triệu chứng, không tình trạng dị hóa

Phần lớn bệnh nhân mắc ĐTĐ2 mới được chẩn đoán sẽ không có triệu chứng, không có triệu chứng dị hóa (ví dụ, không có đa niệu, khát nhiều hoặc giảm cân không chủ ý). Việc tăng đường huyết có thể được ghi nhận thông qua khám xét nghiệm thường quy hoặc được phát hiện bằng các test sàng lọc.

Metformin

Trong trường hợp không có chống chỉ định cụ thể, chúng tôi đề xuất sử dụng metformin là thuốc điều trị ban đầu cho bệnh nhân ĐTĐ2 mới được chẩn đoán và không có triệu chứng. Chúng tôi bắt đầu với 500mg mỗi ngày một lần vào bữa tối và nếu dung nạp được, tăng liều thêm 500mg vào bữa sáng. Có thể tăng liều từ từ (một viên mỗi một đến hai tuần) tùy theo khả năng dung nạp để đạt tổng liều 2000mg mỗi ngày.

Metformin là thuốc ban đầu được ưu tiên vì hiệu quả trên đường huyết , thúc đẩy giảm cân ở mức độ vừa phải, tỷ lệ tác dụng phụ gây hạ đường huyết rất thấp, khả năng dung nạp tốt và chi phí hợp lý [47]. Metformin không có tác dụng phụ trên tim mạch mà ngược lại nó còn làm giảm các biến cố tim mạch.

Metformin rẻ hơn nhiều và có nhiều hiểu biết về nó trong phương diện thực hành lâm sàng hơn so với các thuốc như GLP-1 và SGLT-2.

Mặc dù một số hướng dẫn và các chuyên gia tán thành việc đơn trị ban đầu bằng các thuốc này hoặc kết hợp với metformin. Chúng tôi ưu tiên khởi trị dùng một thuốc duy nhất (điển hình là metformin) và sau đó thêm tuần tự các thuốc khác bổ sung nếu cần, hơn là bắt đầu bằng liệu pháp phối hợp thuốc. Trong các thử nghiệm lâm sàng chứng minh tác dụng bảo vệ của GLP-1 và SGLT2, những thuốc này đã

được thêm vào liệu pháp metformin nền ở hầu hết những người tham gia. Hơn nữa, lợi ích trên tim và thận của GLP-1 và SGLT2 chưa

được chứng minh ở những bệnh nhân chưa từng dùng thuốc mà không mắc các bệnh tim mạch (hoặc có nguy cơ tim mạch thấp) hoặc không tăng albumin niệu nghiêm trọng. Mặc dù mỗi loại thuốc trị tiểu đường đều có các tác dụng phụ nhất định, nhưng metformin ít gây tăng cân hơn và ít cơn hạ đường huyết hơn so với sulfonylurea và ít gây phù nề, suy tim (HF) và tăng cân hơn so với thiazolidinediones.

Mặc dù hầu như tất cả các khuyến cáo về khởi trị thuốc ban đầu (bên ngoài Trung Quốc, đất nước mà thuốc ức chế alpha-glucosidase

được khuyến cáo là đơn trị liệu thay thế đầu tiên [53]) đều tán thành việc sử dụng metformin, trên thực tế, có rất ít dữ liệu có liên quan về hiệu quả so sánh trực tiếp.

Chống chỉ định của Metformin

Đối với những bệnh nhân không dung nạp metformin qua đường tiêu hóa, khả năng dung nạp kém, nên dặn dò bệnh nhân dùng thuốc cùng với thức ăn hoặc chuyển sang dạng bào chế phóng thích kéo dài có thể cải thiện khả năng dung nạp.

Đối với những bệnh nhân vẫn không thể dung nạp metformin hoặc có chống chỉ định với nó, chúng tôi chọn một loại thuốc hạ đường huyết khác thay thế dựa trên các bệnh đồng mắc mà bệnh nhân đang có và đặc biệt là bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (ASCVD) hoặc bệnh thận mạn tính do albumin niệu.

Bệnh lý tim mạch – thận đã được chẩn đoán

Bệnh nhân có bệnh lý về tim mạch và/hoặc thận đi kèm (nhìn chung là sẽ gặp một số ít

bệnh nhân ĐTĐ-2 mới khởi phát) nên được điều trị bằng các thuốc có bằng chứng về lợi ích cho tim hoặc thận. Khi so sánh với giả

dược, GLP-1 như liraglutide, semaglutide và dulaglutide đã chứng minh kết quả bảo vệ tim mạch và thận do xơ vữa động mạch gây ra . Thuốc ức chế SGLT2 như empagliflozin, canagliflozin và dapagliflozin cũng đã được chứng minh là có lợi, đặc biệt giảm nguy cơ nhập viện do HF, nguy cơ tiến triển bệnh thận và tử vong . Phần lớn bệnh nhân trong các thử nghiệm về tim mạch và thận đã mắc bệnh tim mạch hoặc bệnh thận do tiểu đường (DKD) với lượng albumin niệu tăng nghiêm trọng (> 300 mg/gm creatinine). Bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch cao nhưng không có biến cố tim mạch gì xẩy ra trước đó có thể được

hưởng lợi từ việc dùng thuốc, nhưng dữ liệu nghiên cứu hỗ trợ cho kết luận này còn ít.

Tương tự, những bệnh nhân không tăng albumin niệu nặng cũng có một số lợi ích, nhưng lợi ích tuyệt đối sẽ lớn hơn và rõ ràng hơn trên những bệnh nhân tăng albumin niệu mức độ nặng.

Để quyết định chọn thuốc cho bệnh nhân, chúng tôi cân nhắc toàn thể bức tranh lâm sàng, tập trung vào xem xét các tác dụng có lợi và bất lợi trong bối cảnh mức đường huyết bệnh nhân đang có cũng như các bệnh đi kèm và sở thích của bệnh nhân. Thí dụ:

• Bệnh nhân có sẵn ASCVD – Đối với những bệnh nhân bị ASCVD chiếm ưu thế, đặc biệt là trong bối cảnh HbA1C tăng cao hoặc bệnh nhân này cần phải giảm cân là yếu tố điều trị chính, chúng tôi thường sử dụng liraglutide, semaglutide tiêm dưới da hoặc dulaglutide. Thuốc ức chế SGLT2 đã

được chứng minh có lợi cho tim mạch (empagliflozin hoặc canagliflozin) cũng là lựa chọn thay thế tốt, đặc biệt khi có suy tim. Do chi phí của các nhóm thuốc này là khá cao, phạm vi bao phủ của danh mục thuốc thường quyết định việc lựa chọn loại thuốc đầu tiên trong nhóm.

• Bệnh nhân có HF và/hoặc DKD – Đối với những bệnh nhân bị HF hoặc DKD

(albumin niệu [bài tiết albumin trong nước tiểu >200 mg/ngày] và mức lọc cầu thận ước tính [eGFR] <60 nhưng

≥20 mL/phút/1,73 m2) chiếm ưu thế, chúng tôi sẽ sử dụng thuốc ức chế SGLT2 liều thấp (empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin). Trong bối cảnh eGFR giảm, lý do chính để sử dụng thuốc ức chế SGLT2 là để giảm sự tiến triển của bệnh DKD. Nếu để điều trị đái tháo đường, thuốc ức chế SGLT2 sẽ không được khuyến cáo khởi đầu nếu eGFR <30 đến 45 mL/phút/1,73 m2, vì theo như nghiên cứu tác dụng của chúng giảm dần khi eGFR càng giảm, với một số khác biệt ở mỗi loại thuốc tùy thuộc vào nhà sản xuất. Tuy nhiên, lợi ích về thận và tim đã được chứng minh ở những bệnh nhân có eGFR dưới ngưỡng này.

SGLT2 thường có hiệu quả thấp trong việc giảm HbA1C và thậm chí hiệu quả giảm đường huyết còn thấp hơn khi eGFR <45 mL/phút/1,73 m2. Một thuốc thay thế (hoặc bổ sung) có thể cần thiết để đạt được mục tiêu

đường huyết. Nhóm thuốc GLP-1 là lựa chọn thay thế ở bệnh nhân DKD vì tác dụng giảm đường huyết của chúng không liên quan gì đến eGFR. Ngoài ra, GLP-1 đã được chứng minh là làm chậm tốc độ suy giảm eGFR và ngăn ngừa tình trạng albumin niệu trở nên trầm trọng hơn.

Lưu ý, nên tránh sử dụng thuốc ức chế SGLT2 ở những bệnh nhân thường xuyên bị nhiễm trùng đường tiết niệu do vi khuẩn hoặc nhiễm nấm men sinh dục, mật độ xương thấp và những bệnh nhân có nguy cơ té ngã và gãy xương cao, loét bàn chân và có các yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm toan đái tháo đường (ví dụ như suy chức năng tụy, dùng thuốc nhiều hoặc lạm dụng rượu) do sẽ làm tăng nguy cơ khi sử dụng. Nên tạm ngưng sử dụng thuốc ức chế SLGT2 từ 3 đến 4 ngày trước khi thực hiện các thủ thuật bao gồm chuẩn bị nội

soi đại tràng và uống ít lại để ngăn ngừa nhiễm toan đái tháo đường.

Trong bối cảnh bệnh nhân đã mắc bệnh thận mạn giai đoạn 4 chưa cần lọc máu (ví dụ eGFR <30 mL/phút/1,73 m2), chúng tôi ưu tiên sử dụng sulfonylurea liều thấp tác dụng ngắn (ví dụ glipizide), Repaglinide, linagliptin hoặc sử dụng thận trọng GLP-1 hoặc insulin.

Repaglinide tác động lên thụ thể của sulfonylurea để tăng tiết insulin nhưng tác dụng ngắn hơn nhiều so với sulfonylurea và được chuyển hóa chủ yếu ở gan, với ít hơn 10% bài tiết qua thận. Dữ liệu hạn chế cho

thấy thuốc ức chế dipeptidyl peptidase 4 (DPP- 4) có hiệu quả và tương đối an toàn ở bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính. Đặc biệt, linagliptin là thuốc ức chế DPP-4 duy nhất không cần điều chỉnh liều trong trường hợp suy thận. Thuốc GLP-1 cũng có thể được sử dụng an toàn trong bệnh thận mãn tính giai

đoạn 4, nhưng cần hướng dẫn bệnh nhân về các dấu hiệu và triệu chứng mất nước do buồn nôn hoặc cảm giác no để giảm nguy cơ tổn thương thận cấp tính. Insulin cũng có thể được sử dụng với tỷ lệ lớn hơn trong tổng liều hàng ngày được dùng trong ngày do nguy cơ hạ

đường huyết, đặc biệt là qua đêm, ở bệnh thận mãn tính và bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD)

Không có bệnh nền tim mạch hoặc thận

Đối với những bệnh nhân không mắc bệnh tim mạch hoặc bệnh thận và không thể dùng metformin, có nhiều lựa chọn điều trị ban đầu khác . Chúng tôi khuyến cáo nên chọn một loại thuốc thay thế dựa trên hiệu quả, bệnh lý đi kèm của bệnh nhân, cũng như sở thích và chi phí. Thí dụ:

• A1C >9% (>74.9 mmol/mol): Đối với những bệnh nhân có mức A1C tương đối xa mục tiêu (ví dụ: 9 đến 10% [>74,9 đến 85,8 mmol/mol]), chúng tôi đề nghị dùng insulin hoặc GLP-1 là thuốc khởi trị ban đầu.

Mặc dù trước đây insulin chỉ được sử dụng cho bệnh ĐTĐ-2 khi việc kiểm soát đường huyết không đạt được mặc

dù đã dùng thuốc uống và can thiệp lối sống, nhưng ngày càng có nhiều dữ liệu ủng hộ việc sử dụng insulin sớm hơn và tích cực hơn ở bệnh nhân ĐTĐ-2.

Thông qua việc bình thường hóa đường huyết bằng liệu pháp insulin tích cực, cả sự tiết insulin nội sinh và độ nhạy insulin đều sẽ được cải thiện; điều này cũng dẫn đến việc kiểm soát đường huyết tốt hơn, sau đó có thể được duy trì bằng chế độ ăn kiêng, tập thể dục và thuốc hạ đường huyết đường uống trong nhiều tháng sau đó. Tuy nhiên cần lưu ý rằng, insulin có thể gây tăng cân và hạ đường huyết.

Nếu ĐTĐ-1 đã được loại trừ, GLP-1 là lựa chọn thay thế hợp lý cho insulin. Số lần tiêm và lợi ích trên bệnh tim mạch là những khác biệt chính giữa các thuốc GLP-1 hiện có. Chi phí và bảo hiểm có thể hạn chế khả năng tiếp cận và tuân thủ loại thuốc này.

Lưu đồ khởi trị insulin ban đầu trên bệnh nhân ĐTĐ-2

• A1C ≤9% – Đối với những bệnh nhân có mức HbA1C ≤9%, các lựa chọn (ngoài insulin hoặc chất chủ vận thụ thể GLP-
  1. bao gồm sulfonylurea, thuốc ức chế SGLT2, thuốc ức chế DPP-4, Repaglinide hoặc pioglitazone.
     • Cần kiểm soát cân nặng – Nếu ưu tiên kiểm soát cân nặng thì GLP-1 hoặc thuốc ức chế SGLT2 có thể được ưu tiên hơn.
     • Chi phí thuốc – Nếu chi phí là mối quan tâm chính, thì sulfonylurea tác dụng ngắn hoặc trung bình, như glipizide hoặc

glimepiride, vẫn là một lựa chọn thay thế hợp lý. Việc lựa chọn sulfonylurea nên cân bằng hiệu quả hạ đường huyết, tính sẵn có phổ biến và chi phí thấp với nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân. Pioglitazone, một loại thuốc gốc và một loại thuốc uống có chi phí tương đối thấp khác, cũng có thể được xem xét ở những bệnh nhân có chống chỉ định cụ thể với metformin và sulfonylurea. Tuy nhiên, nguy cơ tăng cân, suy tim, gãy xương và tăng nguy cơ ung

thư bàng quang làm tăng mối lo ngại rằng rủi ro tổng thể và chi phí của pioglitazone có thể bằng hoặc vượt quá lợi ích của nó.

Đối với những bệnh nhân có chỉ định bắt đầu dùng sulfonylurea, chúng tôi khuyến cáo nên bắt đầu can thiệp lối sống trước , tại thời điểm chẩn đoán, vì tình trạng tăng cân thường đi kèm với việc dùng sulfonylurea có lẽ sẽ ít hơn nếu thực hiện các nỗ lực về lối sống. Tuy nhiên, nếu can thiệp lối sống không làm giảm đáng kể các triệu chứng tăng đường huyết hoặc giá trị glucose sau một hoặc hai tuần thì nên bổ sung thêm sulfonylurea. Tác dụng phụ cảu thuốc có thể được giảm thiểu bằng cách hướng dẫn bệnh nhân tự theo dõi và chăm sóc, tập trung vào thay đổi trong chế độ ăn uống, và tránh các hoạt động làm tăng nguy cơ hạ

đường huyết.

• • • Nguy cơ hạ đường huyết – Nếu việc tránh hạ đường huyết là ưu tiên hàng đầu (tức là do công việc của bệnh nhân có yếu tố nguy hiểm), thì GLP-1, thuốc ức chế SGLT2, thuốc ức chế DPP-4 hoặc pioglitazone là những lựa chọn ưu tiên vì chúng ít có nguy cơ gây hạ đường huyết.

Bệnh nhân có triệu chứng hoặc tăng đường huyết mức độ nặng

Tần suất bệnh tiểu đường có triệu chứng hoặc bệnh nặng đã giảm đi do những nỗ lực cải thiện việc chẩn đoán ĐTĐ sớm hơn thông qua sàng lọc. Insulin, thay vì thuốc hạ đường huyết đường uống, thường được chỉ định để điều trị ban đầu tình trạng tăng đường huyết có triệu chứng hoặc nặng (đường huyết lúc đói >250 mg/dL [13,9 mmol/L], đường huyết ngẫu nhiên luôn >300 mg/dL [16,7 mmol/L], A1C >10 [85,8 mmol/mol]), tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của rối loạn chuyển hóa cơ bản. Nếu

bệnh nhân đã uống một lượng đáng kể đồ uống có đường, việc giảm lượng carbohydrate nạp vào và bù nước sẽ giúp giảm lượng glucose trong vòng vài ngày.

• Có kèm Keto niệu và/hoặc có triệu chứng sụt cân – Đối với những bệnh nhân có triệu chứng (ví dụ tụt cân) hoặc tăng đường huyết nặng kèm keton niệu, insulin được chỉ định để điều trị ban đầu. Insulin cũng nên được bắt đầu sử dụng bất cứ khi nào nghi ngờ có khả năng mắc bệnh tiểu đường tuýp 1 chưa được chẩn đoán, nên nghi ngờ ở những người gầy hoặc có các triệu chứng dị hóa rõ rệt, đặc biệt khi có tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh tự miễn khác và/hoặc không có tiền sử gia đình mắc bệnh tiểu đường loại 2.
• Không kèm Keto niệu và không có tụt cân – Đối với những bệnh nhân bị tăng

đường huyết nặng (glucose huyết tương lúc đói >250 mg/dL [13,9 mmol/L], glucose ngẫu nhiên luôn >300 mg/dL [16,7 mmol/L], A1C >9% [74,9

mmol/mol]) nhưng không có keton niệu hoặc không tụt cân, ở những người không có khả năng mắc bệnh tiểu

đường tuýp 1, có thể sử dụng insulin hoặc thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 (có hoặc không có metformin, tùy thuộc vào chống chỉ định hoặc không dung nạp). Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân không thích tiêm, điều trị ban đầu bằng sulfonylurea liều cao là một lựa chọn thay thế. Sulfonylurea liều cao có hiệu quả trong việc giảm nhanh triệu chứng ở bệnh nhân tăng đường huyết nặng

.Đơn trị liệu bằng metformin không hữu ích trong việc cải thiện các triệu chứng trong trường hợp này vì nó cần sử dụng liều ban đầu thấp và tăng dần trong vài tuần. Tuy nhiên, metformin có thể được bắt đầu dùng cùng lúc với sulfonylurea, tăng liều từ từ. Khi chế độ ăn đã được

điều chỉnh phù hợp và tăng liều metformin, có thể giảm liều sulfonylurea

và xa hơn có thể tiến tới ngừng sử dụng.

Liều lượng

• Liệu pháp insulin ban đầu trên ĐTĐ-2 nhằm mục đích ức chế quá trình tạo glucose ở gan bằng cách tăng insulin cơ bản để đạt

được mức đường huyết lúc đói vào buổi sáng. Bệnh nhân mắc ĐTĐ-2 cần liều insulin tương đối cao so với liều cần thiết cho ĐTĐ-1.

• Thuốc đồng vận GLP-1 được bắt đầu ở liều thấp nhất ở mổi chế phẩm và tăng dần sau vài ngày đến vài tuần nếu dung nạp.
• Liều sulfonylurea để điều trị tăng đường huyết nặng hoặc có triệu chứng cao hơn liều điều trị ban đầu đối so với tăng đường huyết nhẹ đến trung bình. Chúng tôi thường sử dụng glimepiride 4 hoặc 8 mg một lần mỗi ngày. Một lựa chọn thay thế là glipizide phóng thích tức thời 10 mg hai lần mỗi ngày (hoặc, nếu có, gliclazide phóng thích tức thời 80 mg mỗi ngày). Chúng tôi hẹn khám lại bệnh nhân vài ngày một lần sau khi bắt đầu điều trị để

điều chỉnh liều (tăng liều nếu tăng đường huyết không cải thiện hoặc giảm liều nếu biến chứng hạ đường huyết xẩy ra).

Hiệu quả trên đường huyết

Việc sử dụng metformin là thuốc điều trị ban đầu được hỗ trợ bởi các phân tích tổng hợp các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu quan sát đánh giá tác động của thuốc dạng uống hoặc tiêm dưới dạng đơn trị tác động lên các kết quả trung gian (A1C, trọng lượng cơ thể, lipid máu) và cũng như các tác dụng phụ .Trong một phân tích tổng hợp gồm 134 thử nghiệm đánh giá đơn trị ở bệnh nhân chưa từng dùng thuốc, tất cả các phương pháp điều trị đều sẽ làm giảm A1C so với giả

dược (mức giảm A1C dao động từ -0,6 đến – 1,48 %) . Hầu hết các loại thuốc dùng đơn trị đều có hiệu quả tương tự nhau trong việc giảm giá trị A1C (khoảng 1%). Trong phân tích này và các phân tích tổng hợp khác, metformin làm giảm mức A1C nhiều hơn so với đơn trị bằng thuốc ức chế DPP-4.

Có vài nghiên cứu thử nghiệm kiểu đối đầu so sánh trực tiếp, hiệu quả của các loại thuốc uống hiện có. Trong một thử nghiệm như vậy, Thử nghiệm ADOPT, 4360 bệnh nhân được chẩn đoán mới mắc ĐTĐ-2 thời gian gần được chỉ định ngẫu nhiên vào đơn trị liệu bằng thiazolidinedione rosiglitazone, metformin hoặc glyburide.Tại cuộc đánh giá kéo dài 4 năm, 40% đối tượng trong nhóm rosiglitazone có giá trị A1C dưới 7%, so với 36% ở nhóm metformin và 26% ở nhóm glyburide. Glyburide giúp cải thiện đường huyết nhanh hơn trong sáu tháng đầu nhưng gây tăng cân nhẹ và tỷ lệ hạ đường huyết cao hơn, còn metformin gây ra nhiều tác dụng phụ trên đường tiêu hóa hơn.

Rosiglitazone gây tăng cân nhiều hơn, phù ngoại biên và tăng LDL. Tỷ lệ gãy xương cũng tăng bất ngờ ở phụ nữ dùng rosiglitazone.

Nghiên cứu bị hạn chế bởi tỷ lệ rút lui cao của những người tham gia nghiên cứu. Mặc dù rosiglitazone có thời gian tác dụng cao hơn khi dùng đơn trị liệu so với glyburide, nhưng lợi ích của nó so với metformin là khá nhỏ và có ý nghĩa lâm sàng không chắc chắn.

THEO DÕI

Chúng tôi xét nghiệm A1C ít nhất hai lần mỗi năm ở những bệnh nhân đạt được mục tiêu về đường huyết và thường xuyên hơn (hàng quý) ở những bệnh nhân đã thay đổi chiến lược

điều trị hoặc những người không đạt được mục tiêu điều trị. Theo dõi đường huyết là không cần thiết đối với hầu hết bệnh nhân mắc ĐTĐ-2 đang áp dụng chế độ ăn kiêng hoặc thuốc uống ổn định và những người không bị hạ đường huyết. Theo dõi đường huyết có thể hữu ích cho một số bệnh nhân mắc ĐTĐ – 2, họ sẽ sử dụng kết quả xét nghiệm này để điều chỉnh chế độ ăn uống, tập luyện hoặc chỉnh liều insulin một cách thường xuyên hơn.

Dịch từ Uptodate – bs. Nguyễn Hoàng Lộc

 

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Hội chứng mạch vành mạn 2023.pdf

Giáo sư Wisia Wedzicha
Viện Phổi và Tim mạch Quốc gia
Đại Học imperia, Vương Quốc Anh