TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ

I. ĐẠI CƯƠNG

Tăng huyết áp là biến chứng nội khoa thường gặp nhất ở phụ nữ mang thai và là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tử vong mẹ trên toàn thế giới. Việc điều trị thích hợp tăng huyết áp thai kỳ nhằm làm giảm biến chứng nặng nề cho mẹ và thai.

II. PHÂN LOẠI

Có 5 nhóm tăng huyết áp trong thai kỳ :

– Tăng huyết áp thai kỳ (trước đây gọi là tăng huyết áp thoáng qua).

– Tiền sản giật.

– Sản giật.

– Tiền sản giật ghép trên nền tăng huyết áp mãn tính.

– Tăng huyết áp mãn tính.

Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu >= 140mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. Đo sau nghỉ ngơi 10 phút.

1. Tăng huyết áp thai kỳ

Huyết áp >= 140/90 mmHg.

Không có protein – niệu.

Huyết áp trở về bình thường trong vòng 12 tuần sau sinh.

2. Tiền sản giật (TSG)

Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật

Huyết áp:

– Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg qua 2 lần đo cách nhâu ít nhất 4 giờ xuất hiện sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ ở phụ nữ có huyết áp bình thường trước đó hoặc

– Huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg, tăng huyết áp có thể được xác định trong khoảng thời gian ngắn (vài phút) để thích hợp cho điều trị hạ áp cho bệnh nhân hoặc

– Huyết áp tâm thu tăng ≥ 30 mmHg so với bình thường hoặc huyết áp tâm trương ≥ 15 mmHg so với bình thường

và

Đạm niệu:

-Đạm niệu bất kỳ: ≥ 0,3 g/l hoặc

– ≥300 mg trong 24 giờ (hoặc lượng đạm này được suy ra từ một khoảng thời gian thu thập nước tiểu tương ứng).

 

hoặc trong trường hợp không có đạm niệu, tăng huyết áp mới xuất hiện kèm với một trong các dấu hiệu mới khởi phát sau :

–Giảm tiểu cầu: Tiều cầu < 100.000/µL

–Suy thận: Creatinin huyết thanh > 1,1 mg/dL hoặc gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh bình thường mà không có nguyên nhân do bệnh lý thận khác.

–Suy tế bào gan: Men gan trong máu tăng gấp 2 lần bình thường.

–Phù phổi.

–Các triệu chứng của não và thị giác.

a)TSG chưa dấu hiệu nặng

Huyết áp ≥ 140/90mm Hg sau tuần 20 của thai kỳ.

Protein/ niệu ≥ 300 mg/24 giờ hay que thử ≤ 2+.

b) TSG có dấu hiệu nặng: TSG và có một trong các triệu chứng sau:

– Huyết áp >= 160/110 mm Hg.

– Thiểu niệu < 500ml/ 24 giờ.

– Creatinine/ huyết tương > 1,3 mg/dL.

– Tiểu cầu < 100,000/ mm³.

– Tăng men gan ALT hay AST (gấp đôi ngưỡng trên giá trị bình thường).

– Nhức đầu hay nhìn mờ.

– Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải.

3. Sản giật

TSG và xuất hiện cơn co giật mà không thể giải thích được bằng nguyên nhân khác.

4. Tiền sản giật ghép trên tăng huyết áp mãn tính

Protein – niệu mới xuất hiện ≥ 300 mg/24 giờ trên thai phụ đã có sẵn tăng huyết áp nhưng không có protein – niệu trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.

Hoặc huyết áp và protein – niệu tăng đột ngột hay tiểu cầu < 100.000/mm³ máu trên một phụ nữ tăng huyết áp và có protein – niệu trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.

5. Tăng huyết áp mãn

HA >= 140/90 mmHg trước khi mang thai hay được chẩn đoán trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.

Hay tăng huyết áp được chẩn đoán sau tuần lễ thứ 20 và kéo dài sau sinh trên 12 tuần.

Các xét nghiệm thực hiện đối với TSG:

– Tổng phân tích tế bào máu.

– Acid uric, Bilirubin (Toàn phần, gián tiếp, trực tiếp).

– AST-ALT, LDH.

– Chức năng thận (ure, creatinin).

– Đường huyết.

– Đạm huyết (Albumin)

– Nước tiểu 10 thông số.

– Protein niệu 24 giờ.

– Đông máu toàn bộ.

– Điện giải đồ, Calci, Calci ion hóa, Magie.

– Điện tâm đồ, FT3, FT4,TSH.

– Soi đáy mắt (nếu có thể).

– Siêu âm Doppler màu, Non- stress test đánh gía sức khỏe thai.

– Tỷ lệ SFLT1/ PLGF.

III. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ

Nằm nghỉ

Tăng huyết áp mãn, ổn định: không cần hạn chế hoạt động, vì tăng nguy cơ tắc mạch.

Nếu TSG và thai suy dinh dưỡng trong tử cung, nằm nghỉ sẽ làm tăng tưới máu tử cung nhau và giảm thiếu oxy mô.

1. Tiền sản giật chưa dấu hiệu nặng: chủ yếu điều trị ngoại trú

Điều trị nội khoa:

– Cho thai phụ nghỉ ngơi. Dặn chế độ ăn nhiều đạm nhiều rau cải và trái cây tươi.

– Khám thai mỗi 3-4 ngày/ lần.

– Theo dõi tình trạng sức khoẻ của bà mẹ.

– Theo dõi tình trạng thai nhi: siêu âm thai mỗi 3 – 4 tuần, Non stress test(NST) 2 lần/ tuần.

– Dặn dò bệnh nhân về các triệu chứng của tiền sản giật nặng, hướng dẫn theo dõi cử động thai.

Nếu HA > 149/ 90mmHg và Protein/niệu ++:nhập viện.

– Lâm sàng:

+ Khám lâm sàng chi tiết và cẩn thận xem có các triệu chứng như nhức đầu, rối loạn thị giác, đau thượng vị và tăng cân nhanh hay không.

+ Cân thai phụ lúc nhập viện và mỗi ngày sau.

+ Đo huyết áp ở tư thế ngồi mỗi 4 giờ, trừ khoảng thời gian từ nửa đêm đến sáng.

+ Thường xuyên đánh giá sức khoẻ thai: Siêu âm thai – NST.

– Xét nghiệm:

+ Xét nghiệm protein / niệu mỗi ngày hoặc cách hai ngày.

+ Định lượng creatinine máu, hematocrit, đếm tiểu cầu, men gan, LDH, acid uric tăng(chỉ làm xét nghiệm đông máu lại khi tiểu cầu giảm và men gan tăng).

Cách xử trí tiếp theo tùy thuộc vào:

– Độ nặng của tiền sản giật.

– Tuổi thai.

– Tình trạng cổ tử cung.

– TSG chưa dấu hiệu nặng kết thúc thai kỳ ở tuổi thai >= 37 tuần.

2. Tiền sản giật có dấu hiệu nặng:

Nguyên tắc xử trí:

– Dự phòng và kiểm soát cơn co giật bằng Magnesium sulfate.

– Hạ áp khi huyết áp cao: Huyết áp tâm trương >= 100-110 mm Hg, hoặc HA thu>= 150-160 mmHg (ACOG 2012).

– Chấm dứt thai kỳ sau khi chống co giật và hạ HA 24 giờ.

Tránh sử dụng lợi tiểu.

Hạn chế truyền dịch trừ khi có tình trạng mất nước nhiều.

a) Magnesium sulfate

Dự phòng và chống co giật

Magnesium sulfate có thể tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch liên tục.

– Liều tấn công: 3 – 4,5g Magnesium sulfate 15%/ 50ml dung dịch tiêm tĩnh mạch từ 15 – 20 phút (tùy thuộc cân nặng của thai phụ, tiền căn sử dụng Magnesium sulfate).

– Duy trì 1-2g/ giờ truyền TM. Pha 6g Magnesium sulfate 15% vào chai Glucose 500ml truyền TM XXX giọt/ phút.

– Tiêm bắp gián đoạn: tiêm bắp sâu mỗi giờ 1g hoặc mỗi 4 giờ 5g, thêm Lidocain 2% để giảm đau.

– Bơm tiêm điện: pha 6g Magnesium sulfate 15% + 2ml nước cất pha tiêm, bơm tiêm điện 7ml/giờ.

– Theo dõi các dấu hiệu: phản xạ gân xương (có), nhịp thở (>l6 lần phút), lượng nước tiểu (>100ml/ 4 giờ).

– Đo nồng độ Mg huyết thanh mỗi 12 giờ và điều chỉnh liều duy trì để giữ được nồng độ Mg 4- 7mEq/L (4,8 – 8,4 mg/dL).

– Magnesium sulfate dùng trước, trong và duy trì tối thiểu 24 giờ sau sinh .

Ngộ độc Magnesium sulfate:

– Liên quan nồng độ Magnesium/ huyết thanh.

+ 9.6 – 12mg/dl (4,0 – 5,0 mmol/l): mất phản xạ gân xương.

+ 12- 18 mg/dl (5,0 – 7,5 mmol/l): liệt cơ hô hấp.

+ 24 – 30 mg/dl (10 – 12,5 mmol/l): ngưng tim

– Nguy cơ BHSS.

– Giảm dao động nội tại nhịp tim thai.

Xử trí ngộ độc Magnesium sulfate

– Ngừng Magnesium sulfate.

– Thuốc đối kháng: Calcium gluconate, tiêm TM 1g.

– Đặt nội khí quản và thông khí để cứu sống bệnh nhân nếu có suy hô hấp, ngừng thở.

b)Thuốc hạ huyết áp

Thuốc hạ áp có thể ảnh hưởng bất lợi trên cả mẹ và thai. Ảnh hưởng trên thai nhi hoặc gián tiếp do giảm lưu lượng tuần hoàn tử cung nhau hoặc trực tiếp trên tim mạch. Do vậy cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc hạ áp.

Chỉ định

– Khi HA tâm thu>= 150- 160 mm Hg hay

– HA tâm trương >= 100 mm Hg.

HA đạt sau điều trị

– HA trung bình không giảm quá 25% so với ban đầu sau 2 giờ.

– HA tâm thu ở mức 130 – 150 mm Hg.

– HA tâm trương ở mức 80 – 100 mm Hg.

Chống chỉ định trong thai kỳ

– Lợi tiểu.

– Thuốc ức chế men chuyển.

Các loại thuốc hạ HA dùng trong thai kỳ

– Methyldopa 250 mg (uống) 2 lần/ ngày, liều tối đa 3g/ngày.

– Ức chế Calcium như Nifedipine, Nicardipine.

Nicardipin

– Ống 10mg/ 10 ml pha với 40ml nước cất hoặc NaCl 0,9%.

– Tấn công: 0,5-1mg (2,5 – 5ml) tiêm tĩnh mạch chậm.

– Duy trì bơm tiêm điện 1 – 3mg/ giờ (5- 15 ml/giờ). Nếu không đáp ứng sau 15 phút tăng 2,5mg giờ tối đa 15mg/giờ.

Các thuốc hạ áp khác: Methyldopa 250mg, Nifedipin 20mg, Labetalol (Trandate)100mg/viên .

c) Lợi tiểu

– Chỉ dùng khi: Có triệu chứng dọa phù phổi cấp.

– Furosemide (Lasix, Vinzix) 1 ống 20mg x 8 ống – tiêm tĩnh mạch chậm.

– Không dùng dung dịch ưu trương.

– Có thể truyền Lactate Ringer với tốc độ 60 – 124ml/giờ.

d) Chấm dứt thai kỳ

Các chỉ định gồm:

– TSG chưa dấu hiệu nặngthai>= 37 tuần.

– TSG có dấu hiệu nặng:

+ Huyết áp tâm trương >=110mmHg.

+ Thiểu niệu (lượng nước tiểu < 500ml/ 24 giờ hoặc < 30ml/giờ).

+ Creatinin huyết tăng.

+ Nhức đầu, hoa mắt, đau vùng thượng vị hoặc đau hạ sườn phải.

+ Suy giảm chức năng gan.

+ Giảm tiểu cầu.

+ Có hội chứng HELLP (tán huyết, tăng SGOT, SGPT, giảm tiểu cầu)

+ Phù phổi cấp.

Hỗ trợ phổi thai nhi

– Tuổi thai từ 24-34 tuần: giúp trưởng thành phổi thai nhi

– Betamethasone: 4mg x 3 ống TB, lặp lại lần 2 sau 24 giờ. Hoặc Dexamethason 6mg x 4 lần/12 giờ.

Khuynh hướng trì hoãn thai kỳ

– Tuổi thai< 34 tuần khuynh hướng trì hoãn chấm dứt thai kỳ sau 48 giờ hay đến khi thai được 34 tuần.

– Theo dõi sức khỏe thai bằng NST, siêu âm Doppler.

– Lưuý: Nguy cơ nhau bong non, sản giật, rối loạn đông máu, suy thận, xuất huyết não,…

Chống chỉ định kéo dài thai kỳ

– Huyết động học thai phụ không ổn định.

– NST không đáp ứng, thiểu ối, thai suy dinh dưỡng trong tử cung, siêu âm Doppler giảm tưới máu động mạch.

– Tăng HA không đáp ứng với điều trị.

– Có dấu hiệu nhức đầu, nhìn mờ, đau vùng gan, hội chứng HELLP.

– Sản giật.

– Phù phổi.

– Suy thận.

– Nhau bong non, chuyển dạ, vỡ ối.

Phương pháp chấm dứt thai kỳ

– Khởi phát chuyển dạ.

– Nếu CTC thuận lợi có thể giục sinh bằng Oxytocin và theo dõi sát bằng monitoring, giúp sinh bằng Forceps khi đủ điều kiện.

– Nếu CTC không thuận lợi: mổ lấy thai.

3. Sản giật

Điều trị giống như TSG nặng

– Oxy, cây ngáng lưỡi, hút đàm nhớt đảm bảo thông hô hấp.

– Chống co giật.

– Hạ huyết áp.

– Chấm dứt thai kỳ.

– Dự phòng các biến chứng: xuất huyết não, vô niệu, phù phổi cấp, nhau bong non, phong huyết tử cung – nhau.

Phương pháp chấm dứt thai kỳ

– Nếu bệnh nhân vô niệu, co giật: phải gây mê, mổ lấy thai.

– Nếu bệnh nhân ổn định, 24 giờ sau cơn co giật cuối cùng, khởi phát chuyển dạ nếu cổ tử cung thuận lợi và giúp sinh bằng forceps khi đủ điều kiện.

4. Hậu sản + Sản giật

– Điều trị nội khoa tích cực (theo phác đồ điều trị sản giật).

– Duy trì Magnesium sulfate 24 giờ sau khi co giật.

5. Điều tri tăng huyết áp mãn nặng thêm do thai

a) Nguyên tắc điều trị

Điều trị như là trường hợp tiền sản giật nặng.

b) Cách điều trị

Điều trị nội khoa

Thuốc hạ áp Methyldopa (an toàn cho thai phụ và thai nhi), chọn lựa kế là ức chế calcium (Nifedipin).

Vai trò lợi tiểu còn chưa rõ ràng.

Liều dùng

– Methyldopa 250 mg (uống) 2 lần/ ngày, liều tối đa 3g/ngày.

–Nifedipin 30 -90 mg, 1 lần ngày tác dụng chậm, tăng cách 7 – 14 ngày, tốiđa120 mg/ngày.

Điều trị sản khoa

– Cần xác định tuổi thai.

– Làm các xét nghiệm đánh giá sự phát triển và sức khỏe của thai nhi 2 lần/ tuần.

– Chấm dứt thai kỳ sớm hơn nếu có dấu hiệu suy thai trường diễn.

Tiên lượng lâu dài

– Phụ nữ có tăng HA trong thai kỳ cần được theo dõi nhiều tháng sau sinh và tư vấn về các lần có thai sau và nguy cơ bệnh tim mạch trong tương lai.

– Tình trạng tăng HA tồn tại càng lâu sau khi sinh, nguy cơ chuyển thành tăng HA mạn tính càng cao.

– Những phụ nữ bị sản giật, nguy cơ phát triển thành tăng HA mãn tính cao gấp 3 lần ở phụ nữ đã sinh nhiều lần so với phụ nữ mới sinh lần đầu.

– Những phụ nữ đã bị TSG, nguy cơ tăng HA mãn tăng nếu lại bị TSG ở lần có thai sau.

– Có thể nói, theo dõi tình trạng HA ở thai kỳ sau là một biện pháp tầm soát nguy cơ tăng HA mãn tính ở những bệnh nhân bị TSG. Tuy nhiên, một điểm cần lưu ý bản thân TSG không gây tăng HA mãn tính.

Tư vấn về các lần mang thai tới

– Phụ nữ đã từng bị TSG có nguy cơ bị tái phát ở lần có thai tới.

– Tình trạng TSG biểu hiện và được chẩn đoán càng sớm, khả năng bị TSG ở các lần có thai tới càng cao.

– Phụ nữ sinh nhiều lần, bị TSG sẽ có nguy cơ TSG ở lần có thai sau nhiều hơn sản phụ mới bị TSG lần đầu.

VẾT MỔ CŨ LẤY THAI

Đối với thai phụ có vết mổ cũ lấy thai (VMC) phải dựa vào tiền căn mổ lấy thai (MLT) lần trước và thai kỳ hiện tại để chọn hướng chấm dứt thai kỳ thích hợp là MLT lại hay sanh ngã âm đạo.

Mổ lấy thai lại nếu:

– Lý do mổ còn tồn tại: khung chậu hẹp, khung chậu giới hạn, tử cung dị dạng…

– Phương pháp mổ dọc thân.

– Vết mổ cũ bóc nhân xơ ( sẹo cũ trên thân tử cung).

– Vết mổ cũ >= 2 lần.

– Vết mổ cũ mới: thời gian mổ <= 24 tháng.

– Nhiễm trùng hậu phẫu lần mổ trước: có nhiễm trùng tử cung, viêm nội mạc tử cung.

– VMC + 1 bất thường của thai lần này (như: ngôi mông, thai quá ngày, nhau tiền đạo, tim thai suy, ối vỡ non, con to…).

– Đau vết mổ lấy thai cũ.

Xử trí:

– Nhập viện 2 tuần trước ngày dự sanh.

– Làm xét nghiệm tiền phẫu.

– Xác định lại tuổi thai và đánh giá sức khỏe thai (Non stress test, siêu âm Doppler).

– Hội chẩn khoa cho hướng xử trí thích hợp.

-Đối với các trường hợp có chỉ định mổ lại🡪 thì mổ chủ động (tuổi thai >= 39 tuần hoặc khi xác định thai đủ trưởng thành qua chọc ối).

– Đối với các loại sẹo mổ bóc u xơ, mổ trên thân tử cung, sẹo vỡ tử cung cũ, sẹo ghép tử cung đôi: mổ lấy thai chủ động ở tuần thai thứ 38.

-Làm vệ sinh cho thai phụ và giải thích tình trạng thai kỳ lần này.

-Đăng ký ngày mổ, tiên lượng cuộc mổ.

-Đề phòng bế sản dịch.

-Đối với các trường hợp có chỉ định sanh ngã âm đạo🡪 thì làm nghiệm pháp sanh ngã âm đạo sau khi khởi phát chuyển dạ bằng sonde Foley hoặc chờ chuyển dạ tự nhiên. Nếu khởi phát chuyển dạ bằng sonde Foley sau 24 giờkhông vào chuyển dạ tiến hành hội chẩn mổ lấy thai.

Theo dõi cuộc chuyển dạ cần chú ý các vấn đề sau:

-Đau vết mổ lấy thai cũ.

-Huyết âm đạo.

-Khi cổ tử cung mở 2cm, có cơn gò tử cung tốt🡪 chuyển khoa sanh (phải bàn giao bác sĩ khoa sanh nhận bệnh).

NHAU TIỀN ĐẠO

I. ĐỊNH NGHĨA

Nhau tiền đạo là bánh nhau không bám ở đáy TC mà một phần hay toàn bộ bánh nhau bám ở vùng đoạn dưới TC & CTC, làm cản trở đường đi của thai nhi khi chuyển dạ.

Có 4 loại nhau tiền đạo:

-Nhau bám thấp: bờ bánh nhau bám ở đoạn dưới TC, chưa đến lỗ trong cổ tử cung.

– Nhau bám mép: bờ bánh nhau bám đến bờ lỗ trong cổ tử cung.

– Nhau tiền đạo bán trung tâm: bánh nhau che kín một phần lỗ trong cổ tử cung.

– Nhau tiền đạo trung tâm: bánh nhau che kín hoàn toàn lỗ trong cổ tử cung.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

a) Cơ năng

Có khi không có triệu chứng gì, chỉ phát hiện được nhau tiền đạo qua siêu âm.

Ra huyết âm đạo đột ngột, lượng thay đổi, không kèm đau bụng khi thai gần cuối 3 tháng giữa hoặc đầu 3 tháng cuối.

TC mềm, không căng đau.

b) Thực thể

Ngôi thai bất thường (ngôi ngang, ngôi mông), ngôi đầu cao.

Tim thai: không thay đổi, xuất hiện bất thường khi có biến chứng như choáng mất máu, bóc tách bánh nhau, hay biến chứng dây rốn.

Đặt mỏ vịt: máu đỏ tươi từ lỗ trong cổ tử cung chảy ra.

Khám âm đạo: thực hiện tại phòng mổ khi có ra huyết âm đạo lượng nhiều hoặckhi cần chấm dứt thai kỳ.

c) Toàn thân

Dấu hiệu sinh tồn tương xứng với lượng máu mất ra ngoài.

2. Cận lâm sàng

Siêu âm: xác định vị trí nhau bám.

Cộng hưởng từ: không thể thay thế siêu âm trong chân đoán nhau tiền đạo. Có giá trị trong chẩn đoán nhau cài răng lược/nhau tiền đạo, đặc biệt nhau bám mặt trước tử cung.

Soi bàng quang: khi nghi ngờ nhau cài răng lược xâm lấn bàng quang qua chẩn đoán hình ảnh, kèm tiểu máu.

III. XỬ TRÍ

1. Nhau tiền đạo không triệu chứng

Theo dõi điều trị ngoại trú: ngoài khám lâm sàng cần siêu âm xác định vị trí nhau bám.

Giảm nguy cơ chảy máu:

-Kiêng giao hợp, không làm nặng, không tập thể dục sau 20 tuần.

-Không khám âm đạo.

– Nếu có cơn gò tử cung hoặc ra huyết âm đạo cần nhập viện ngay.

Giảm nguy cơ cho bé:

– Dùng thuốc hỗ trợ phổi cho thai từ 24-34 tuần (Bethamethason hoặc Dexamethason).

–Nếu thai đã được 36 tuần trở lên và nhau tiền đạo trung tâm thì phẫu thuật chủ động.

2. Nhau tiền đạo đang ra huyết: là cấp cứu sản khoa, cần điều trị tại viện.

a) Nhau tiền đạo ra huyết âm đạo ít – thai chưa trưởng thành

– Xác định độ trưởng thành của phổi

– Cố gắng dưỡng thai đến 32 – 34 tuần. Sau tuần 34, cân nhắc giữa lợi ích cho thai – mẹ với nguy cơ mất máu ồ ạt.

– Hỗ trợ phổi: khi thai 24 – 34 tuần (Bethamethason hoặc Dexamethason).

– Truyền máu: khi Hb <10g/dL.

– Có thể xuất viện khi không còn ra huyết trong vòng 48 giờ và không kèm bất kỳ yếu tố nguy cơ khác.

– Chọn lựa cách chấm dứt thai kỳ

Sinh ngả âm đạo: nếu là nhau bám thấp vàngồi đầu.

Thai dễ bị thiếu oxy do bánh nhau có thể bong non hay do biến chứng của dây rốn như sa dây rốn hay chèn ép dây rốn. Do đó, nếu monitor tim thai bất thường thì mổ lấy thai ngay, ngoại trừ đang rặn sinh.

Mổ lấy thai là cách chọn lựa cho những thể NTĐ khác.

-May cầm máu vị trí nhau bám. Dùng thuốc co hồi TC: Oxytocin, Carbetocin, Methylergometril, Prostaglandin,…

– Thắt động mạch TC: khi cần.

-Có thể cắt TC toàn phần, đặc biệt khi có nhau cài răng lược.

b) Nhau tiền đạo ra huyết âm đạo nhiều

Là cấp cứu sản khoa. Cần mổ lấy thai cấp cứu.

Lập 1 hay 2 đường truyền tĩnh mạch. Truyền dung dịch Lactate Ringer hay Normal Saline, dung dịch cao phân tử nhằm ổn định huyết động học và duy trì có nước tiểu, ít nhất 30ml/giờ.

Xét nghiệm nhóm máu. Chuẩn bị máu truyền, có thể 2 – 4 đơn vị máu. Truyền khi lượng máu mất vượt quá 30% thể tích máu (xuất huyết độ III) hoặc khi Hb< 10 g/dL.

Theo dõi huyết áp của mẹ bằng monitor. Đánh giá lượng nước tiểu mỗi giờ bằng sonde tiểu lưu. Ước lượng máu mất qua ngả âm đạo bằng cân hay bằng lượng băng vệ sinh.

IV. Tiên lượng – biến chứng

NTĐ thường được chẩn đoán trước khi xuất huyết xảy ra. Theo dõi sát sản phụ và thai nhi có thể ngăn ngừa những biến chứng quan trọng.

Biến chứng

a) Cho mẹ

Mất máu nhiều, choáng, tử vong.

Cắt TC, tổn thương hệ niệu.

Tăng nguy cơ nhiễm trùng: rối loạn đông máu, phải truyền máu.

b) Cho con

Tình trạng non tháng gây tử vong chu sinh. Trẻ sơ sinh bị thiếu máu.

THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG

1. ĐỊNH NGHĨA

Thai gọi là chậm tăng trưởng trong tử cung (IUGR) khi cân nặng dưới bách phân vị (BPV) thứ 10 theo tuổi thai trên siêu âm (ACOG).

1. NGUYÊN NHÂN

– Từ mẹ:

+ Bệnh lý nội khoa: thận, tim mạch, nội tiết, huyết học,…

+ Hội chứng kháng phospholipid.

+ Hút thuốc lá, nghiện rượu, suy dinh dưỡng,…

– Từ phần phụ của thai: bệnh lý bánh nhau, dây rốn.

– Từ thai: đa thai, nhiễm trùng bào thai, các rối loạn di truyền,…

Tuy nhiên nguyên nhân IUGR đôi khi khó xác định và có thể do một hay nhiều nguyên nhân.

1. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI

1. Xác định chính xác tuổi thai: kinh cuối hoặc siêu âm 3 tháng đầu.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán IUGR: chu vi vòng bụng (AC) và/ hoặc ước lượng cân nặng thai nhi (EFW) nhỏ hơn bách phân vị thứ 10 theo tuổi thai.

3. Siêu âm Doppler: đánh giá chức năng bánh nhau (Doppler động mạch rốn và động mạch tử cung) và đánh giá tình trạng sức khỏe thai nhi (Doppler động mạch não giữa và ống tĩnh mạch).

Phân loại theo ACOG 2014:

– Độ 0: EFW và/ hoặc AC < BPV 10, Doppler ĐM rốn và ĐM não giữa bình thường.

– Độ I: EFW và/ hoặc AC < BPV 10, Doppler ĐM rốn hoặc ĐM não giữa bất thường.

– Độ II: EFW và/ hoặc AC < BPV 10 và mất sóng tâm trương hoặc đảo ngược sóng tâm trương ĐM rốn.

– Độ III: EFW và/ hoặc AC < BPV 10 và bất thường ống tĩnh mạch.

Phân loại IUGR theo tuổi thai tại thời điểm chẩn đoán:

– Rất sớm: tuổi thai <= 29 tuần

– Sớm: 29 tuần < tuổi thai <= 34 tuần

– Muộn: tuổi thai> 34 tuần

1. XỬ TRÍ

1. Mục tiêu: chấm dứt thai kỳ đúng thời điểm.

2. Thời điểm chấm dứt: khi nguy cơ thai chết trong tử cung lớn hơn nguy cơ chết sau sanh.

3. Nguyên tắc xử trí: tùy thuộc vào tuổi thai ở thời điểm chẩn đoán và mức độ thai chậm tăng trưởng.

–Thai <= 29 tuần: tham vấn tiền sản, tùy từng trường hợp xử trí.

– Thai 29 tuần đến <= 34 tuần:

+ Độ 0: không xử trí gì, siêu âm Doppler mỗi 2 tuần.

+ Độ I:

• Điều trị ngoại trú: Corticosteroids kích thích trưởng thành phổi, siêu âm Doppler màu + Non-stresstest 2 lần/ tuần: nếuNon-stress test có đáp ứng và AFI > 5: chấm dứt thai kì ở tuổi thai 37 tuần.

• Điều trị nội trú nếu kèm theo tiền sản giật.

+ Độ II: điều trị nội trú.

• Corticosteroids kích thích trưởng thành phổi.

• Non-stress test 2 lần/ ngày + siêu âm Doppler màu 1 lần/ tuần.

Nếu Non-stress test có đáp ứng và siêu âm không thai đổi: theo dõi thai đến 34 tuần; nếu Non-stress test không đáp ứng: chỉ định mổ lấy thai.

+ Độ III: xử trí giống độ II và chấm dứt thai kì lúc thai 32 tuần.

– Thai > 34 tuần: xử trí như tuổi thai 29 đến 34 tuần, Corticosteroids kích thích trưởng thành phổi trong những trường hợp mổ lấy thai chủ động.

SINH NON

I.ĐỊNH NGHĨAVÀ PHÂN LOẠI

Sinh non là khi trẻ được sinh ra ở tuổi thai từ hết 22 đến trước khi hết 37 tuần.

Là nguyên nhân chính gây bệnh suất và tử suất sơ sinh.

Phân loại:

– Sinh non muộn: 34 – 36 tuần 6 ngày.

– Sinh rất non: 28 – 33 tuần 6 ngày.

– Sinh cực non: < 28 tuần.

II. YẾU TỐ NGUY CƠ 

• Tiền căn sanh non
• Tuổi mẹ<17 hoặc >35
• Tình trạng kinh tế xã hội thấp
• Suy dinh dưỡng
• Hút thuốc, uống rượu
• Đa thai, chuyển nhiều phôi trong thụ tinh ống nghiệm
• Tử cung dị dạng
• Viêm cổ tử cung
• Hở eo tử cung, chiều dài kênh cổ tử cung…

III.TIÊU CHUẨN CHẨN DOAN

Tuổi thai từ hết tuần 22 đến trước 37 tuần với 1 trong những yếu tố:

– 4 cơn gò TC trong 20 phút hay 8 cơn gò TC trong 60 phút.

– Cổ tử cung mở > 2cm hoặc xóa > 80%.

– Có sự tiến triển CTC được ghi nhận bởi cùng một người khám qua nhiều lần.

– Vỡ ối

Cận lâm sàng

– CTG theo dõi cơn go, tim thai.

– Siêu âm: thai – nhau – ối, đo chiều dài kênh CTC ngã âm đạo < 25mm.

– Fetal fibronectin (fFN) (+) trong dịch tiết âm đạo khi > 50ng/ ml: fFN: Protein ngoại bào giúp gắn kết màng thai với màng rụng, dương tính khi có cơn gò tử cung hoặc viêm nhiễm. Điều kiện thử fFN (ACOG 2001): màng ối còn nguyên, cổ tử cung < 3cm, không thực hiện ở tuổi thai < 24 tuần hay > 34 tuần 6 ngày.

III. XỬ TRÍ

1. Nguyên tắc chung

– Nằm nghỉ tuyệt đối.

– Tư vấn: Không kích thích đầu vú, ăn uống đủ chất, nhiều trái cây, rau xanh, ngũ cốc để tránh táo bón.

– Dùng thuốc cắt cơn co tử cung, cố gắng làm chậm cuộc sinh ít nhất trong 24 giờ.

(Dùng Nifedipin hoặc Atosiban để làm chậm cuộc sinh).

– Dùng Betamethason hoặc Dexamethason để hỗ trợ phổi thai nhi.

– Phối hợp với Bác sĩ sơ sinh chuẩn bị phương tiện hồi sức, chăm sóc sơ sinh thiếu tháng.

Lưu ý: Không điều trị dọa sinh non cho thai từ 36 tuần trở lên. Không sử dụng kháng sinh thường quy trong chuyển dạ sanh non nếu chưa rỉ ối hoặc không có dấu hiệu nhiễm trùng.

2. Thuốc cắt cơn co

Chống chỉ định

Tuyệt đối:Kéo dài thai kỳ sẽ có hại.

– Biểu hiện nhiễm trùng tử cung trên lâm sàng.

– Thai dị tật bẩm sinh nặng.

– Tiên sản giật nặng.

– Tình trạng mẹ – thai nhi cần sinh ngay.

– Suy thai.

Tương đối: cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích.

– Chảy máu trước sinh nặng (cân nhắc trong nhau tiền đạo).

– Vỡ ối (không sử dụng khi thai> 36 tuần).

– Tim thai biểu hiện không tốt trên monitor.

– Suy thai trường diễn.

– Tiểu đường týp 1 ổn định: có thể dùng Atosiban.

– Đa thai (tăng thể tích huyết tương, cường aldosteron), nguy cơ tim mạch, OAP.

a) Nifedipin

– Nên dùng trong trường hợp tiểu đường, chảy máu trong nhau tiền đạo, đa thai:

– Chống chỉ định: Mẹ bệnh tim, huyết áp thấp, rối loạn chức năng gan, đang dùng Salbumol truyền tĩnh mạch hoặc Magnesium Sulfate, đang dùng thuốc hạ áp khác hoặc Nitrate, dị ứng với Nifedipin.

– Liều tấn công: Nifedipin 20 mg uống mỗi 4-8 giờ cho đến khi hết cơn go hoặc khi đủ 48 giờ.

– Phải theo dõi huyết áp sau khi dùng Nifedipin mỗi 15 phút. Không sử dụng khi HA < 90/60 mmHg.

b) Atosiban

– Chống chỉ định: Mẹ suy gan.

– Liều tấn công: 6,75mg Tractocile (ống màu xanh)pha lml Lactate Ringer – tiêm TM chậm > 1 phút.

– Liều duy trì: lọ 37,5mg Tractocile (5ml) + 45ml Lactate Ringer. Bơm tiêm điện, tốc độ 24ml/giờ (#300mcg/phút) đến khi hết cơn gò 1 giờ (trung bình khoảng 3 giờ).Sau đó duy trì tiếp 8ml/giờ (# 100mcg/phút).

– Tổng thời gian dùng thuốc trong 1 đợt là 18 – 24 giờ.

– Chi phí cao. Tư vấn cho thai phụ và gia đình trước dùng.

c) Magnesi sulfat

– Magnesi sulfat: giúp bảo vệ thần kinh thai nhi , giảm tần suất và tử vong do bại não.

– Chỉ định: sử dụng Magnesi sulfat cho thai phụ có nguy cơ sanh non trước 32 tuần thai; áp dụng cho cả đơn thai và đa thai; chỉ nên cho nếu tiên lượng cuộc sanh trong vòng 24 giờ.

– Liều dùng:

Tiêm tĩnh mạch 4g trong 20 phút, sau đó duy trì 1g/giờ đến khi sanh hoặc khi đủ 24 giờ.

d) Dùng corticosteroids

– Chỉ định cho tuổi thai từ 24 đến hết 34 tuần. Nếu chưa sanh sau 7 ngày có thể nhắc lại 1 đợt nều còn nguy cơ sanh non trong 7 ngày tới.

– Hoặc Betamethasone 12 mg, tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ.

– Hoặc Dexamethasone 6 mg/1ần, tiêm bắp 4 lần, cách nhau 12 giờ.

e) Các thuốc giảm gò khác

– Progesteron dạng mịn (Utrogestan) 100mg- 200mg: 400mg (uống hoặc đặt âm đạo)/ ngày chia 2 lần.

– Dydrogesterone 10 mg x2 lần/ ngày (uống).

IV. Dự phòng chuyển dạ sinh non

Cần loại bỏ các yếu tố nguy cơ: ngưng hút thuốc, điều trị viêm nha chu, viêm tiết niệu, điều trị viêm âm đạo.

Dự phòng sinh non: khâu eo cổ tử cung, progesterone đặt âm đạo.

HỞ EO TỬ CUNG

I.ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng CTC suy yếu không thể giữ được thai trong buồng TC.

II. CHẨN ĐOÁN

– Dựa vào tiền sử sản khoa đơn thuần hoặc kết hợp siêu âm đường âm đạo đo chiều dài kênh cổ tử cung. Một trong những tiêu chuẩn sau:

+ Tiền sử sản khoa đơn thuần: sẩy thai to hoặc sinh non (trước 28 tuần) > 2 lần liên tiếp với đặc điểm chuyển dạ nhanh không đau.

+ Có tiền sử sẩy thai hoặc sinh non (từ 14 – 36 tuần) với đặc điểm chuyển dạ nhanh không đau, kèm yếu tố nguy cơ hở eo tử cung: nong nạo, khoét chóp, cắt đoạn cổ tử cung, rách cổ tử cung, bệnh lý collagen, bất thường ở tử cung/ cổ tử cung.

+ Đo chiều dài cổ tử cung qua siêu âm đường âm đạo <25mm và/hoặc có sự thay đổi cổ tử cung qua thăm khám ở tuổi thai trước 24 tuần kèm yếu tố nguy cơ hở eo tử cung.

– Một số hình ảnh/ Siêu âm CTC đường âm đạo.

+ Lỗ trong CTC hình phễu (khảo sát ở 2 trạng thái có và không có áp lực lên buồng tử cung).

+ Sự tương quan giữa chiều dài CTC và hình dạng lỗ trong CTC: với các dạng T, Y, V, U.

+ Chiều dài CTC < 25mm.

+ Đầu ối thành lập.

+ Hiện diện phần thai ở CTC hoặc âm đạo.

III.ĐIỀU TRỊ

Khâu vòng CTC là phương pháp điều trị chính trong hở eo TC.

1. Chỉ định khâu vòng CTC

Chẩn đoán hở eo tử cung.

Có tiền sử khâu CTC.

2. Chống chỉ định khâu vòng CTC

Tử cung có cơn co.

Chảy máu từ tử cung.

Viêm màng ối.

Ối vỡ non.

Bất thường thai nhi.

Viêm sinh dục cấp.

3. Kỹ thuật khâu vòng CTC dự phòng

a) Thời điểm

Thực hiện ở tuổi thai 14 – 18 tuần (13 đến <20 tuần).

b) Đánh giá trước thủ thuật

– Siêu âm đánh giá tình trạng CTC.

– Đánh giá tình trạng viêm nhiễm âm đạo.Phải điều trị nếu có viêm nhiễm.

c) Phương pháp khâu CTC

Có 5 kỹ thuật khác nhau:

–Mc Donald.

–Shirodkar.

–Wurm.

–Khâu ngả bụng.

–Lash.

Phương pháp thường dùng nhất là Mc Donald:

–Dùng một loại chỉ không tan, bản rộng 5mm (Mercilene).

–Mũi khâu nằm sâu trong mô cơ ở vị trí ngang mức lổ trong CTC, tránh xuyên qua đầu ối và bàng quang.

–CTC được đóng lại bởi 4 mũi kim làm thành một vòng chỉ thắt quanh CTC.

–Khi cột chỉ khâu nên để ngón tay vào kênh CTC để tránh siết chỉ quá mức.

d)Chăm sóc sau thủ thuật

BN sau khâu vòng CTC phải được theo dõi cẩn thận: cơn gò, tình trạng đau bụng, ra huyết, ra nước âm đạo.

Nghỉ ngơi tại giường 12- 24 giờ.

Xuất viện nếu BN không có cơn co TC trong thời gian 24 giờ sau thủ thuật, không ra huyết âm đạo, không có vỡ ối trong quá trình theo dõi.

Chế độ ăn uống hợp lý.

Tránh giao hợp, đứng lâu, mang vật nặng.

Siêu âm đo chiều dài CTC định kỳ khi khám.

Dùng Progesterone (Utrogestan, Duphaston,…) liên tục đến 36 tuần thai kỳ.

Cắt chỉ khâu khi thai ≥ 38 tuần hoặc khi có chuyển dạ.

Không bắt buộc sử dụng thuốc giảm co (nếu tử cung không go), nếu có cơn gò thì giảm go bằng Nifedipin hoặc Progesterone.

Dùng kháng sinh dự phòng.

IV. Tai biến của khâu vòng cổ tử cung

Ối vỡ non.

Viêm màng ối.

Chuyển dạ sinh non.

Rách CTC.

Tổn thương bàng quang.

Xuất huyết.

Sinh khó do CTC.

Vỡ tử cung.

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI KỲ

I.ĐỊNH NGHĨA

Đái tháo đường thai kỳ là có rối loạn dung nạp đường mới xuất hiện hoặc được ghi nhận lần đầu trong khi mang thai.

II. Sàng lọc

Yếu tố nguy cơ:

– Gia đình có người đái tháo đường.

–Đái tháo đường ở thai kỳ trước.

– Tiền căn sinh con to (> 4.000 g).

– Tiền căn thai lưu (đặc biệt ở 3 tháng cuối). Sinh con dị tật.

– Có ≥ 3 1ần sẩy thai liên tiếp.

Đối tượng- thời điểm thực hiện

– Ngay lần khám thai đầu tiên cần xếp loại nguy cơ.

–Thai phụ không có yếu tố nguy cơ; nếu có bất thường đường huyết lúc đói (≥92 mg/dl) phải tầm soát bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) lúc thai 24-28 tuần.

– Thai phụ có yếu tố nguy cơ nên được tầm soát bằng nghiệm pháp dung nạp glucosc đường uống (OGTT) trong 3 tháng đầu thai kỳ; ngay lần khám đầu. Có thể lặp lại ở 24-28 tuần nếu trước đó bình thường.

Xét nghiệm sàng lọc:Test dung nạp glucose đường uống (OGTT)

– Thực hiện 8 giờ sau ăn và chế độ ăn carbohydrate bình thường trong ba ngày trước đó.

+ Đo glucose máu lúc đói.

+ Pha 75g glucose trong 200ml nước, uống trong 3-5 phút (không hút thuốc, ăn, hay uống nước ngọt trong khi làm xét nghiệm).

+ Đo glucose máu sau 1 và 2 giờ.

– Kết quả bình thường: Glucose máu:

+ Lúc đói: ≤ 92 mg /dl (5.l mmol/l).

+ Sau 1 giờ: ≤ 180 mg/dl (10 mmol/l).

+ Sau 2 giờ: ≤ 153 mg/dl (8.5 mmol/l).

* ĐTĐ thai kỳ được chẩn đoán nếu có hai kết quả bằng hay hơn giới hạn trên.

* Kết luận là rối loạn dung nạp đường trong thai kỳ nếu có một kết quả bằng hay hơn giới hạn trên.

III.CHẨN ĐOÁN: (chủ yếu dựa vào cận lâm sàng)

Lâm sàng

1. Béo phì (BMI > 27 kg/ m²).

2. Ăn nhiều, uống nhiều, lên cân nhiều ( > 20 kg).

3. Thai to, đa ối, dư ối, thai lưu.

Cận lâm sàng

1. Đường huyết lúc đói > 126 mg/dl (7 mmol/L); hoặc

2. Đường huyết bất kỳ > 200 mg/dl (11.1 mmol/ L); hoặc

3. Test dung nạp glucose đường uống (OGTT): (+).

IV.ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc: tùy thuộc vào độ trưởng thành của thai.

Mục tiêu điều trị

Giữ mức đường huyết:

– Lúc đói: 90 – 95 mgl/dl (5 – 5,5 mmol/l).

–1 giờ sau ăn: < 140 mg/dl (< 7,8 mmol/1).

1. Thai chưa đủ trưởng thành

a.Điều trị đái tháo đường

Chế độ ăn tiết chế- tăng cân

BMI (kg/m2)	Kcal/kg ngày	Tăng cân thai kỳ (kgs)
Nhẹ cân < 19.8	36-40	14-20
Bìnhthường19,8-26	30	12.5-17.5
Dư cân 26.1 – 29	24	7.5-12.5
Béo phì > 29	12-18	7.5-12.5

– Trong đó:

+ Carbohydrate: cung cấp # 35-45% calories.

+ Protein: cung cấp # 20-25% calorise.

+ Mỡ: cung cấp # 40% calories.

Dùng Insulin

– Chỉ định:

+ ĐTĐ trước khi có thai.

+ Đường huyết bất kỳ: ≥ 200 mg/dl.

+ Lúc đói khi làm OGTT: ≥ 126 mg> dl.

+ Bất kỳ trị số nào của OGTT: ≥ 200 mg/dl.

+ Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ trước 24 tuần.

– Loại Insulin:

+ Tác dụng nhanh: Regular.

+ Tác dụng trung bình: NPH.

– Liều Insulin:

– Liều khởi đầu: Tùy thuộc tuổi thai.

+ < 18 tuần: 0,7 UI/kg/ ngày.

+ 18 – 26 tuần: 0,8 UI/kg/ ngày.

+ 26 -36 tuần: 0,9 UI/kg/ ngày.

+ > 36 tuần: 1 UI/kg/ngày.

Trường hợp nặng có thể tăng 1,5-2 UI/kg/ngày.

– Liều duy trì: phụ thuộc vào đáp ứng của từng người.

– Kiểm tra thường xuyên đường huyết lúc đói và 2 giờ sau ăn.

– Chia liều

+ Sáng 2/3 tổng liều trong ngày, trong đó 2/3 NPH, 1/3 Regular.

+ Chiều 1/3 tổng liều trong ngày, trong đó ½ NPH, ½ Regular.

Đánh giá sức khỏe thai

– Siêu âm

Mỗi 2 tuần từ 24 tuần (phát hiện thai dị tật bẩm sinh, thai to, thai chậm tăng trưởng).

– NST:

+ Mỗi tuần từ 32-38 tuần.

+ 2-3 lần/ tuần từ 38-40 tuần.

– Siêu âm Doppler:

+ Mỗi 2 tuần từ 32-36 tuần.

+ Mỗi tuần từ sau 36 tuần.

Chọn thời điểm chấm dứt thai kỳ:

– ĐTĐthai kỳ không dùng insulin: NST mỗi tuần từ tuần 32 thai kỳ, CDTK từ 39 – 40 tuần.

– ĐTĐ trước khi có thai: không biến chứng, hoặc ĐTĐ thai kỳ có dùng insulin: NST mỗi tuần từ 32 tuần, NST/3 ngày từ tuần thứ 34, CDTK lúc 38 tuần (có hỗ trợ phổi).

– ĐTĐ trước khi có thai – có biến chứng: NST/ 3 ngày 28-30 tuần, CDTK lúc 36 tuần (có hỗ trợ phổi).

Hỗ trợ phổi:

Hỗ trợ phổi bằng glucocorticoides với kiểm soát đường huyết chặt chẽ và tăng liều insulin.

2. Thai đủ trưởng thành

– Chọn cách CDTK: MLT khi trọng lương thai ≥4.000g hoặc có chỉ đinh sản khoa khác. MLT vào buổi sáng sau cử insulin sáng.

– ĐTĐ đơn thuần không là chi định MLT.

3. Trong chuyển dạ

– Đo đường huyết mỗi 1,5 – 2 giờ.

– Duy trì đường huyết từ 70 – 110 mg/dl

– Dùng INSULIN tác dụng nhanh để điều chỉnhđường huyết:

+ < 70mg/dl: Truyền TM 60-100ml Glucose 5%.

+ > 90mg/dl: 2 UI Insulin TDD.

+ 110-130mg/dl: 4UI lnsulin TDD.

+ 130-150mg/dl: 6UI Insulin TDD.

+ > 150 mg/dl: Insulin truyền TM.

4. Hậu sản

– Ngày thứ 2 hậu sản, đo đường huyết trước ăn và 2 giờ sau ăn.

– Cần điều trị ĐTĐ nếu:

+ ĐH trước ăn > 110 mg/dl (6,l mmol/L).

+ ĐH 2 giờ sau ăn > 200 mg/dl (11,1 mmol/L).

– Thực hiện OGTT ở tuần 6- 12 sau sinh (tại chuyên khoa nội tiết).

– Nuôi con bằng sữa mẹ.

– Ngừa thai tích cực: BCS, DCTC, viên thuốc kết hợp hàm lượng thấp.

NON STRESS TEST

1. MỤC ĐÍCH

Đánh giá sức khỏe thai nhi.

1. ĐIỀU KIỆN KỸ THUẬT

Giải thích, hướng dẫn cho thai phụ mục đích làm thủ thuật, cách bấm nút khi có cử động thai.

Thời gian thực hiện từ 20-45 phút (trung bình 30 phút).

Sản phụ nằm tư thế Fowler hay nghiêng trái, sau khi đã ăn no.

Đặt monitor ghi tim thai, cơn go và cử động thai.

1. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

1. Non stress test có đáp ứng (thai không suy) nếu:

– Có > 3 cử động thai trong 20 phút.

– Nhịp tim thai cơ bản từ 110-160 lần / phút.

– Dao động nội tại 10 chu kỳ / phút.

– Biên độ dao động 5-25 nhịp.

– Mỗi khi có cử động thai, nhịp tim thai tăng > 15 nhịp và kéo dài > 15 giây.

=> Lặp lại sau 3 ngày.

2. Non stress test không đáp ứng nếu:

– Không xuất hiện nhịp tăng khi có cử động thai

+ Xuất hiện nhịp phẳng (biên độ dao động dưới 5 nhịp/ phút)

+ Xuất hiện nhịp giảm

– Chiếm trên 50% thời gian theo dõi

– Nếu có <= 2 cử động thai trong 45 phút, nên lắc nhẹ bụng và làm thêm Non stress test trong thời gian > 20 phút (loại trừ thai đang ngủ).

=> NST không đáp ứng thì thực hiện Stress test hoặc cân nhắc mổ lấy thai.

STRESS TEST

1. MỤC ĐÍCH

Đánh giá khả năng chịu đựng của thai đối với chuyển dạ sanh ngả âm đạo (khảo sát sự thay đổi nhịp tim thai khi có cơn gò tử cung).

1. CHỈ ĐỊNH

Nghi ngờ suy thai trường diễn trong tử cung.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Dọa sanh non

Nhau tiền đạo

Vết mổ cũ

Đa thai, đa ối

Ối vỡ sớm

1. ĐIỀU KIỆN KỸ THUẬT

Giải thích mục đích thủ thuật cho thai phụ hiểu

Thời gian thực hiện từ 30-60 phút (trung bình là 45 phút)

Sản phụ nằm tư thế Fowler hay nghiêng trái

Đặt monitor theo dõi tim thai, cơn gò tử cung; cho máy chạy không 10 – 15 phút

ạo cơn gò chuyển dạ bằng Oxytocin ngoại sinh hay Oxytocin nội sinh bằng cách se đầu vú sao cho có đủ 3 – 5 cơn gò trong 10 phút

Tiếp tục ghi tim thai, cơn gò bằng Monitor

* Cách sử dụng Oxytocin:

– Truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm điện 4mUI/phút.

– Hoặc pha 1 ống Oxytocin 5 UI vào chai Glucose 5% truyền tĩnh mạch VIII giọt/ phút.

– Sau 20- 30 phút nếu chưa đạt 3 cơn go trong 10 phút thì tăng liều Oxytocin lên 4 mUI/phút (VIII giọt/ phút), tối đa 20 mUI/ phút (XL giọt/ phút).

V. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

– Kể từ thời điểm có đủ 3 cơn gò trong 10 phút thì bắt đầu đánh giá sự thay đổi của nhịp tim thai.

– Stress test (+): thai suy (tỷ lệ (+) giả khoảng 30%) 🡪 mổ lấy thai khi có các thay đổi tim thai sau các cơn gò như sau:

+ Nhịp giảm muộn (DIP II).

+ Nhịp giảm bất định.

+ Nhịp phẳng.

+ Nhịp nhanh trầm trọng >= 180 lần / 1 phút.

+ Nhịp chậm trầm trọng <= 100 lần / 1 phút

– Stress test (-): khi không có những thay đổi tim thai như trên: theo dõi sanh ngả âm đạo.

THỦ THUẬT SOI ỐI

I. CHỈ ĐỊNH

Khảo sát sức khỏe và độ trưởng thành của thai nhi.

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Nhau tiền đạo.

Dọa sanh non.

Viêm nhiễm cấp tính âm đạo, cổ tử cung.

III. ĐIỀU KIỆN

Cổ tử cung mở > 1 cm.

Có dụng cụ soi ối (ống thủy tinh hoặc ống kim loại).

Có nguồn sáng tốt.

IV. KỸ THUẬT

Đặt val âm đạo hoặc mỏ vịt để bộc lộ cổ tử cung.

Sát trùng âm đạo, cổ tử cung.

Đưa ống soi ối qua kênh cổ tử cung tiếp xúc với màng ối.

Quan sát dưới nguồn sáng tốt (nguồn sáng tự nhiên là tốt nhất).

V. KẾT QUẢ

Nước ối trắng đục, nhiều chất gây: thai đủ tháng, không suy.

Nước ối trắng trong, ít hoặc không có chất gây: thai non tháng.

Nước ối xanh: suy thai cấp.

Nước ối vàng: suy thai trường diễn.

Nước ối đỏ nâu: thai chết lưu.

VI. TAI BIẾN

Vỡ ối

Nhiễm trùng ối

Xuất huyết âm đạo do nhau bám thấp, nhau bong non hoặc chạm thương cổ tử cung.

VII. THEO DÕI SAU SOI ỐI

Theo dõi nhiệt độ.

Nghe tim thai / 1 giờ.

Bắt cơn gò / 1 giờ.

Băng vệ sinh theo dõi: nước và ra huyết âm đạo.

THỦ THUẬT CHỌC ỐI

I. KỸ THUẬT

Sát trùng vùng bụng kỹ và trải săn vải vô trùng, người làm thủ thuật rửa tay phẫu thuật + mang găng vô trùng.

Xác định vùng chọc ối bằng siêu âm (tránh bánh nhau)

Dùng kim 18-20G (có nòng) chọc qua thành bụng và thành tử cung vào tới buồng ối. Rút nòng kim, gắn ống chích, rút nhẹ nước ối khoảng 5ml.

Tháo ống chích, rút kim.

Sát trùng tại chỗ chích, dán băng keo.

Kiểm tra lại tim thai bằng siêu âm.

II. THEO DÕI

Thai phụ nằm tại giường trong 24h.

Theo dõi tim thai và cơn gò / 30 phút.

Băng vệ sinh: theo dõi huyết và nước âm đạo.

III. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NƯỚC ỐI

1. Đại thể

Trắng trong: thai non tháng.

Trắng đục, nhiều chất gây: thai đủ tháng và không suy.

Màu vàng: thai suy trường diễn.

Màu xanh: suy thai cấp.

Màu đỏ: thai chết lưu.

2. Sinh hóa ối

a) Shake test: để xác định độ trưởng thành của phổi thai nhi:

– Ống số 1: thai khoảng 32-33 tuần.

– Ống số 1+2: thai khoảng 33-35 tuần.

– Ống số 1+2+3: thai khoảng 36 tuần.

– Ống số 1+2+3+4: thai trên 36 tuần.

b)Định lượng Créatinine: để xác định độ trưởng thành của thận và khối lượng cơ:

– Créatinine < 2mg%: thai < 36 tuần.

– Créatinine = 2mg%: thai khoảng 36 tuần.

– Créatinine > 2mg%: thai lớn hơn 36 tuần.

c) Đếm tế bào cam: xác định độ trưởng thành của da: tế bào cam >30% (thai >36 tuần).

IV. TAI BIẾN

Nhau bong non.

Chọc vào dây rốn gây chảy máu hoặc tụ máu tại dây rốn 🡪thai có thể chết.

Nhiễm trùng ối.

V. THEO DÕI

Tổng trạng mẹ: Mạch, Huyết áp, Nhiệt độ.

Tim thai / 15-30 phút.

Huyết, nước âm đạo.

ĐẶT SONDE FOLEY KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ

I. MỤC ĐÍCH

Gây chuyển dạ để chấm dứt thai kỳ.

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Nhau tiền đạo.

Ối vỡ non.

Ngôi thai bất thường.

III. CƠ CHẾ

Tạo túi nước nong cổ tử cung.

IV. KỸ THUẬT

1. Chuẩn bị:

– Sonde Foley 18F ->30F vô khuẩn.

– Natriclorua 0, 9%, ống tiêm 50 cc đầu nhỏ.

– Nghe lại tim thai.

– Khám âm đạo: Xác định tình trạng ngôi thai, ối, cổ tử cung.

2. Tiến hành:

– Đặt mỏ vịt hoặc val âm đạo bộc lộ cổ tử cung.

– Sát trùng âm đạo, cổ tử cung.

– Dùng kẹp hình tim đưa dần sonde Foley qua kênh cổ tử cung, luồn cho đến khi bóng cao su qua lỗ ngoài cổ tử cung khoảng 2-3 cm.

– Dùng ống tiêm bơm khoảng 60ml dung dịch NaCl 0, 9 % qua sonde.

– Tháo mỏ vịt.

– Khám lại âm đạo.

3. Theo dõi:

– Tổng trạng mẹ: Mạch, Huyết áp, Nhiệt độ.

– Tim thai, cơn gò, huyết, nước âm đạo mỗi 15 phút trong 1 giờ đầu và / 30 phút trong 2 giờ tiếp theo.

– Theo dõi xóa, mở cổ tử cung.

– Rút sonde Foley khi có cơn gò tử cung hoặc cổ tử cung mở > 2cm.

– Nếu sau 12 giờ từ khi đặt sonde mà chưa có chuyển dạ: xả nước, rút sonde, cho thai phụ nghỉ ngơi và đặt lại sau 12-24 giờ.

-Số lần đặt tối đa: 3 lần (có thể kết hợp với tăng co bằng Oxytocin ngoại sinh).

4. Tai biến:

– Vỡ tử cung.

– Nhau bong non.

– Ối vỡ non.

– Nhiễm trùng ối.

BASEDOW VÀ THAI KỲ

I. CHẨN ĐOÁN

1.Lâm sàng:

-Nhịp tim tăng.

-Mạch nhanh (kể cả khi nghỉ).

-Tuyến giáp tăng thể tích, âm thổi.

-Mắt lồi.

-Không tăng cân (mặc dù ăn nhiều hơn trước khi có thai).

2. Cận lâm sàng:

-Thyroxine tăng.

-Lượng T3, T4 tự do tăng.

-TSH giảm.

-Điện tâm đồ: nhịp nhanh xoang.

– Siêu âm tuyến giáp: tuyến giáp tăng thể tích, tăng sinh mạch máu lan tỏa.

II. ĐIỀU TRỊ

-Nghỉ ngơi.

-An thần.

– Hội chẩn chuyên khoa nội tiết.

-Propranolon (nếu mạch nhanh).

-Thuốc kháng giáp tổng hợp: THIOURACIL (PTU). Liều đầu: 300-400 mg / ngày. Chỉnh liều từ từ cho đến khi lượng Thyroxine trong máu giảm dần tới giới hạn cao của một thai kỳ thường.

-Sau sanh: chú ý XN sàng lọc sơ sinh về nhược giáp bẩm sinh.

HEN PHẾ QUẢN VÀ THAI

I. CHẨN ĐOÁN

Khó thở thì thở ra.

Mệt mỏi, hoảng hốt, lo sợ.

Có thể tím tái.

Dấu hiệu khó thở (nhịp thở tăng, co kéo lồng ngực, phập phồng cánh mũi).

Mạch nhanh.

Nghe phổi có rales ngáy, rít (+++).

II. ĐIỀU TRỊ

Hội chẩn chuyên khoa nội hô hấp

Thông đường hô hấp (A): tư thế Fowler, hút đàm.

Cung cấp oxy (B): thở oxy từ 5-6 lít / phút.

Đảm bảo tuần hoàn (C): Lactate Ringer TTM XX giọt / phút.

Thuốc (D):

– Epinephrin 0.1 %: 0.3-0.5 ml (TDD).

– Hay Terbutalin:

+ Liều đầu: 4.5-6 mg / kg (TTM trong 30 phút).

+ Liều duy trì: pha ½ ống khoảng 240mg + 50ml Lactate Ringer truyền tĩnh mạch 40 giọt / phút.

– Hydrocortisone:

+ Liều đầu: 7mg/kg, 100mg/ống. Dùng 3-4 ống TMC.

+ Liều duy trì: 100mg/6 giờ.

– Kháng sinh: nếu có bội nhiễm phổi.

TIM VÀ THAI KỲ

Tỷ lệ bệnh tim kèm với thai khoảng 1-2%, trong đó hơn 90% là bệnh van tim hậu thấp, chủ yếu là van 2 lá, còn lại là các bệnh tim bẩm sinh.

I. CHẨN ĐOÁN

Mệt.

Khó thở, tím tái.

Có 1 trong các triệu chứng thực thể sau đây:

– Âm thổi tâm trương, tiền tâm thu, hoặc âm thổi liên tục.

– Triệu chứng tim rõ ràng.

– Âm thổi tâm thu mạnh, kèm rung miu.

– Loạn nhịp nặng.

Phân độ tim sản:

– Độ 1: Không gây giới hạn hoạt động bình thường, không có triệu chứng suy tim.

– Độ 2: không giới hạn nhẹ các hoạt động bình thường, nghỉ ngơi thì khỏe, làm việc nặng thì mệt, khó thở, hồi hộp, tức ngực.

– Độ 3: giới hạn nhiều đến hoạt động bình thường, làm việc nhẹ cũng thấy mệt.

– Độ 4: giới hạn hoàn toàn hoạt động của bệnh nhân, có triệu chứng suy tim, đau ngực ngay cả khi nằm nghỉ.

II. XỬ TRÍ

1.Trong thai kỳ

Khám, hội chẩn chuyên khoa nội tim mạch để điều trị và theo dõi.

Suy tim độ I, độ II:

– Không cần nhập viện, theo dõi ngoại trú.

– Dặn dò:

+ Ăn giảm muối, nhiều đạm.

+ Không ăn quá nhiều.

+ Cần nghỉ trưa và nghỉ ngơi nhiều hơn.

+ Có các triệu chứng nặng, trở lại ngay.

– Khám thai mỗi tuần hay 2 tuần tùy độ 1 hay 2.

– Kháng sinh Benzathine PNC ngừa tái nhiễm.

Suy tim độ III, độ IV: cần nhập viện.

-Nếu đã có con hoặc chưa có con nhưng bệnh nặng: nên nạo phá thai khi <= 12 tuần.

– Nếu thai> 12 tuần: theo dõi và nhập viện nếu tăng nặng.

– Điều trị trong bệnh viện:

+ O₂, đầu cao

+ Kháng sinh dự phòng tái nhiễm:Benzathine PNC 2,4 triệu đơn vị tiêm bắp/ tuần.

+ Theo dõi, hội chẩn chuyên khoa.

Chú ý:

-Chỉ sử dụng Digoxin khi thật cần thiết vì cần để dành lúc chuyển dạ.

-Không chấm dứt thai kỳ giai đoạn 30-36 tuần (tỷ lệ tử vong mẹ cao).

2.Trong chuyển dạ

Đo CVP.

Kháng sinhPeniciline thường hoặc Cephalosporin thế hệ I ngừa bội nhiễm.

Digoxin (theo chỉ định chuyên khoa).

An thần: Morphin 10mg 1 ống TM/6 giờ.

Forceps khi đủ điều kiện.

Lợi tiểu: sử dụng khi đe dọa phù phổi cấp.

Nếu có chỉ định MLT: phải gây mê toàn thân.

3.Hậu sản

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, nhất là nhiệt độ và tiếng tim mỗi 4 giờ vì có thể có viêm nội tâm mạc bán cấp Osler.

Kháng sinh dự phòng bội nhiễm.

Có thể có phù phổi cấp trong 48 giờ đầu sau sinh vì cơ thể thải nước.

Có thể cho con bú nếu là độ I, độ II (độ III xem xét nếu không quá mệt có thể cho con bú). Nếu không cho con bú thì cắt sữa bằng Bromocriptine (Parlodel).

Tư vấn KHHGĐ, xem xét các chỉ định triệt sản nếu tình trạng tim hoàn toàn ổn định, nếu không ổn định cần tư vấn sử dụng bao cao su.

VỠ ỐI NON

1. ĐỊNH NGHĨA

Vỡ ối non là trường hợp ối vỡ trước khi có dấu hiệu chuyển dạ.

1. NGUYÊN NHÂN

Có nhiều nguyên nhân có thể dẫn tới ối vỡ non, sau đây là một số nguyên nhân:

-Hở eo cổ tử cung.

-Tử cung bị căng quá mức do đa ối hay đa thai.

– Nhau bám thấp.

-Ngôi thai bất thường.

-Tử cung dị dạng.

-Viêm âm đạo, viêm cổ tử cung.

-Viêm trong ống cổ tử cung gây nhiễm khuẩn cực dưới túi ối.

-Sau chấn thương.

1. CHẨN ĐOÁN

Dấu hiệu duy nhất để chẩn đoán là nước ối đột ngột ra liên tục, thường là sau một cơn co tử cung.

Đầu tiên thai phụ thấy nước ối chảy trào ra, sao đó tiếp tục ra ít một dù không có cơn co tử cung và cổ tử cung còn dài, đóng kín: nếu đóng BVS sẽ thấy BVS thấm nước ối trong, không có màu, không có mùi khai.

Để chẩn đoán xác định có thể:

-Soi ối: có thể nhìn thấy qua lỗ cổ tử cung chổ thủng ở màng ối, từ đó nước ối chảy ra.

-Xét nghiệm pH nước chảy ra(Nitrazin test): các chất dịch âm đạo có pH axit còn nước ối có pH kiềm làm giấy quì chuyển màu xanh.

IV. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Nếu để tự nhiên sẽ có một thời gian kéo dài từ lúc vỡ ối non đến khi khởi phát chuyển dạ.

Thời gian đó sẽ càng ngắn khi thai càng gần đủ tháng: nếu tuổi thai trên 38 tuần thì chuyển dạ sẽ xảy ra trong vòng 24 đến 48 giờ sau và cuộc sanh sẽ diến biến như bình thường.

Biến chứng chủ yếu xảy ra nếu thai chưa đủ tháng: các trẻ đẻ non thường nhẹ cân, ngôi ngược, dễ bị sa dây rốn, nhiễm khuẩn ối làm cho tỷ lệ bệnh tật và tử vong của các trẻ đó tăng lên.

V. XỬ TRÍ

Theo dõi thân nhiệt mỗi 4-6 giờ.

Đóng băng vô khuẩn, theo dõi lượng nước ối ra hàng giờ.

– Kháng sinh dự phòng.

-Siêu âm đánh giá tuổi thai, lượng nước ối và tình trạng thai để quyết định cho đẻ hay giữ thai.

-Nếu thai35 tuần trở lên và tiếp tục ra nước ối sau 24 giờ tiến hành gây chuyển dạ.

-Nếu thai còn non tháng, cố gắng trì hoãn cuộc chuyển dạ trong 1 hoặc 2 tuần bằng cách cho thai phụ nằm nghỉ tuyệt đối tại giường và cho thuốc giảm co, cho Corticoide nếu có chỉ định.

-Để giữ thai choNifedipin, Progesteron (Utrogestan).

-Nếu nước ối không ra nữa, không sốt, siêu âm chỉ số nước ối bình trường: tiếp tục cho kháng sinh dự phòng đủ 7 ngày và cho phép sản phụ về nhà, hẹn tái khám sau 1 tuần.

-Nếu nước ối vẫn tiếp tục ra thì bắt buộc phải gây chuyển dạ:

+ Truyền Oxytocin tĩnh mạch nếu cơn co thưa, yếu.

+Chờ cuộc đẻ tiến triển bình thường.

+Chuẩn bị đầy đủ để hồi sức thai nhi non tháng.

+Kiểm tra kỹ bánhnhau khi nhau sổ, nếu nghi ngờ sót nhau hay màng phải kiểm soát tử cung.

Chủ tịch Hội đồng Trưởng khoa

SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ CẦN THƠ

BỆNH VIỆN PHỤ SẢN

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

KHOA SẢN BỆNH

Năm 2018

 

MỤC LỤC

MỤC LỤC 1

KHÁM THAI 4

RUBELLA VÀ THAI KỲ 7

THAI KỲ VỚI MẸ RHESUS ÂM 10

CHẨN ĐOÁN TRUỚC SINH 13

CHỈ ĐỊNH SINH THIẾT GAI NHAU/CHỌC ỐI 14

CHỈ ĐỊNH CHẤM DỨT THAI KỲ NHỮNG THAI DTBS NẶNG 18

THAI QUÁ NGÀY 18

TẦM SOÁT VÀ DỰ PHÒNG BỆNH LÝ TIỀN SẢN GIẬT 18

KHÁM PHỤ KHOA 18

SOI CỔ TỬ CUNG 18

PHẾT MỎNG CỔ TỬ CUNG (PAP’SMEAR) 18

NHIỄM KHUẨN ÂM ĐẠO 30

VIÊM ÂM ĐẠO DO NẤM 31

VIÊM ÂM ĐẠO DO TRICHOMONAS 32

VIÊM ÂM ĐẠO DO THIẾU NỘI TIẾT 33

VIÊM CỔ TỬ CUNG 34

VIÊM SINH DỤC DO GIANG MAI 36

BỆNH HẠ CAM (CHANCROID) 37

SÙI MÀO GÀ SINH DỤC (MỤN CÓC SINH DỤC) 38

HÚT BUỒNG TỬ CUNG DO RONG KINH, RONG HUYẾT 18

NONG BUỒNG TỬ CUNG ĐẶT DỤNG CỤ CHỐNG DÍNH 18

NẠO SINH THIẾT TỪNG PHẦN 18

ÁP LẠNH CỔ TỬ CUNG 18

ĐỐT ĐIỆN CỔ TỬ CUNG 18

RỐI LOẠN TIỀN MÃN KINH VÀ MÃN KINH 52

RONG KINH RONG HUYẾT 54

TĂNG SINH NỘI MẠC TỬ CUNG 57

DỌA SẨY THAI, SẨY THAI 3 THÁNG ĐẦU THAI KỲ 60

TƯ VẤN VỀ PHÁ THAI 63

PHÁ THAI BẰNG THUỐC ĐỀN HẾT 9 TUẦN 66

PHÁ THAI ĐẾN HẾT 10 TUẦN BẰNG PHUƠNG PHÁP HÚT CHÂN KHÔNG 68

ĐIỀU TRỊ THAI LƯU ĐẾN HẾT 10 TUẦN 71

ĐIỀU TRỊ SÓT NHAU/SÓT THAI 73

XỬ TRÍ BĂNG HUYẾT TRONG VÀ SAU KHI HÚT THAI 74

ĐIỀU TRỊ THỦNG TỬ CUNG TRONG KHI HÚT THAI HOẶC NẠO SINH THIẾT 75

ĐẶT VÀ THÁO DỤNG CỤ TỬ CUNG (DCTC) 76

THUỐC CẤY TRÁNH THAI (Implanon) 78

QUE CẤY TRÁNH THAI FEMPLANT 81

KHÁM VÚ 18

NHŨ ẢNH 18

CHỌC HÚT TẾ BÀO BẰNG KIM NHỎ 18

SINH THIẾT LÕI 18

UNG THƯ VÚ 18

NÚM VÚ TIẾT DỊCH KHÔNG SỮA 18

BỆNH SỢI BỌC VÚ 18

BỆNH LÝ LÀNH TÍNH CỦA NÚM VÚ 18

 

SẢN KHOA

 

 

KHÁM THAI

Lịch khám thai:

– 3 tháng đầu (tính từ ngày đầu kinh cuối đến 13 tuần 6 ngày).

+ Khám lần đầu: sau trễ kinh 2 – 3tuần.

+ Khám lần 2: lúc thai 11 – 13 tuần 6 ngày để đo độ mờ da gáy.

– 3 tháng giữa (tính từ tuần 14 đến 28 tuần 6 ngày): 1 tháng khám 1 lần.

– 3 tháng cuối (tính từ tuần 29 đến tuần 40): tái khám.

+ Tuần 29 – 32: khám 1 lần.

+ Tuần 33 – 35: 2 tuần khám 1 lần.

+ Tuần 36 – 40: 1 tuần khám 1 lần.

Chú ý:

– Lịch khám thai sẽ thay đổi khi có dấu hiệu bất thường (đau bụng, ra nước, ra huyết,…).

– Hướng dẫn thai phụ về dinh dưỡng, vệ sinh, sinh hoạt, tái khám và chích ngừa uốn ván rốn.

– Bổ sung sắt, canxi và các vi chất khác:

+ Cung cấp sắt và acid folic suốt thai kỳ.

+ Sắt 30 – 60mg/ ngày uống lúc bụng đói.

+ Acid folic 400 mcg – 1000 mcg/ngày.

+ Cung cấp Canxi 1000mg – 1500mg/ ngày.

I. KHÁM THAI TRONG 3 THÁNG ĐẦU (từ khi có thai đến 13 tuần 6 ngày)

Mục đích:

– Xác đỉnh có thai – tình trạng thai.

– Xác định tuổi thai – tính ngày dự sinh.

– Đánh giá sức khỏe của mẹ: bệnh lý nội, ngoại khoa và thai nghén.

Các việc phải làm:

1. Hỏi bệnh

– Tiền căn bản thân

+ Sản – phụ khoa, PARA.

+ Nội – ngoại khoa.

– Tiền căn gia đình.

– Về lần mang thai này.

2. Khám tổng quát: cân nặng – mạch, huyết áp – tim phổi.

3. Khám sản khoa: khám âm đạo, đặt mỏ vịt lần khám đầu tiên.

4. Cận lâm sàng:

– Máu (khi xác định có tim thai qua siêu âm).

+ Tổng phân tích tế bào máu, HBsAg, VDRL, HIV, đường huyết khi đói.

+ Nhóm máu, Rhesus.

+ Rubella: IgM, IgG. (với trường hợp tiền sử sẩy thai liên tiếp thử thêm: CMV, Toxoplasmosis).

+ Double test: sau khi đo độ mờ gáy (thai 12 tuần).

– Tổng phân tích nước tiểu.

– Siêu âm (lần l): bắt buộc để xác định.

+ Tuổi thai.

+ Thai trong hay ngoài tử cung.

+ Tình trạng thai: Thai trứng, đa thai, dọa sẩy, thai lưu,…

– Siêu âm đo độ mờ gáy (thai 12 tuần).

– Tiêm ngừa uống ván:

+ Mang thai lần 1 tiêm ngừa 2 mũi:

• Mũi thứ nhất lúc thai 4 – 5 tháng tuổi.

• Mũi thứ hai: cách mũi thứ nhất 1 tháng (hoặc trước sinh 1 tháng).

+ Mang thai lần 2 trở lên:

Nếu lần mang thai thứ hai cách lần mang thai thứ nhất dưới 5 năm thì thai phụ chỉ cần tiêm 1 mũi uống ván khi thai 4 – 5 tháng tuổi.

Nếu lần mang thai thứ hai cách lần mang thai thứ nhất trên 5 năm thì thai phụ tiêm 2 mũi uống ván như trên.

Với những phụ nữ đã tiêm đủ 5 mũi VAT, nếu mũi tiêm cuối cùng > 10 năm, thì cần nhắc lại 1 mũi.

II. KHÁM THAI TRONG 3 THÁNG GIỮA (từ 15 – 28 tuần)

Các việc cần làm:

1 Theo dõi sự phát triển của thai: trọng lượng mẹ, bề cao tử cung, nghe tim thai.

2. Phát hiện những bất thường của thai kỳ: đa ối, đa thai, nhau tiền đạo, tiền sản giật,…

3. Khám tiền sản cho những thai phụ có nguy cơ cao hoặc siêu âm phát hiện bất thường.

4. Phát hiện các bất thường của mẹ

– Hở eo tử cung: dựa vào tiền căn, lâm sàng và siêu âm.

– Tiền sản giật: HA cao, Protein niệu.

– Dọa sẩy thai to hoặc dọa sinh non.

5. Hướng dẫn về dinh dưỡng, vệ sinh, sinh hoạt, tái khám và chích ngừa uốn ván rốn.

6. Hướng dẫn các sản phụ tham dự lớp “Chăm sóc sức khỏe bà mẹ”.

Cận lâm sàng:

1. Nghiệm pháp dung nạp đường ở tuổi thai từ 24 – 28 tuần tầm soát đái tháo đường thai kỳ.

(Chỉ định: béo phì, tăng cân nhanh, gia đình trực hệ đái tháo đường, tiền căn bản thân sinh con to, thai dị tật hoặc thai lưu lớn không rõ nguyên nhân, đường niệu (+), đường huyết lúc đói > l05mg/dL).

2. Triple test: thực hiện ở tuổi thai 15 – 21 tuần, đối với những trường hợp chưa thực hiện sàng lọc trong 3 tháng đầu thai kỳ.

3. Tổng phân tích nước tiểu (mỗi lần khám).

4. Siêu âm: Siêu âm hình thái học (hoặc 3D, 4D) tối thiểu 1 lần ở tuổi thai 20 – 25 tuần khảo sát hình thái thai nhi, tuổi thai, sự phát triển thai, nhau, ối.

III KHÁM THAI VÀO 3 THÁNG CUỐI (Từ 29 🡪 40 tuần)

Các việc cần làm:

1. Ngoài những phần khám tương tự 3 tháng giữa thai kỳ, từ tuần 36 trở đi cần xác định thêm.

– Ngôi thai.

– Ước lượng cân thai.

– Khung chậu.

– Tiên lượng sinh thường hay sinh khó.

2. Hướng dẫn sản phụ

– Đếm cử động thai.

Lưu ý các triệu chứng bất thường cần tái khám ngay:

– Ra huyết âm đạo.

– Ra nước ối.

– Đau bụng từng cơn.

– Phù, nhức đầu, chóng mặt.

– Thai máy yếu

3. Tư vấn thai phụ phù hợp với tình trạng thai.

4. Phân loại thai kỳ nguy cơ cao.

Cận lâm sàng:

1 Tổng phân tích nước tiểu (mỗi lần khám).

2. Siêu âm

– Siêu âm tối thiểu 1 lần lúc thai 32 tuần cần xác định ngôi thai, lượng ối, vị trí nhau, đánh giá sự phát triển thai nhi. Có thể lập lại mỗi 4 tuần.

– Siêu âm màu (thai > 28 tuần) khi nghi ngờ thai chậm phát triển: mẹ tăng cân chậm BCTC không tăng, các số đo sinh học thai nhi không tăng sau 2 tuần, mẹ cao huyết áp có thể lặp lại sau mỗi 2 tuần.

3. Non stress test: thực hiện khi có chỉ định.

4. Quang kích chậu: khám khung chậu nghi ngờ.

5. MRI khi có chỉ định.

Một số lưu ý chung:

1. Sau mỗi lần khám đều phải có chẩn đoán rõ ràng.

2. Có thể siêu âm nhiều lần hơn nếu cần.

3. Những chuyên biệt được chỉ định theo y lệnh BS: bệnh tim, bệnh thận, tuyến giáp,…

4. Khâu eo tử cung: từ 14 trên 18 tuần.

5. Hội chẩn viện đối với những trường hợp có U buồng trứng (tuổi thai 15 tuần trở lên siêu âm màu, có các XN AFP, β HCG và CA 125).

RUBELLA VÀ THAI KỲ

– Lây truyền qua đường hô hấp.

– 7 ngày trước phát ban đến 5 – 7 ngày sau phát ban.

– Ủ bệnh: trung bình 14 ngày.

– Lâm sàng.

+ Thường rất nhẹ.

+ > 50% Ở thể ẩn hoặc không có triệu chứng.

Cơ quan	Biểu hiện Rubella bẩm sinh
Tổng quát	– Thai chết lưu, sẩy thai tự nhiên. – Sinh non, nhẹ cân. – Chậm phát triển tâm thần.
Thính giác	– Điếc giác quan: 1 hay 2 bên. – Điếc trung ương. – Khiếm ngôn.
Tim mạch	– Còn ống động mạch. – Hẹp động mạch phổi. – Thông nhĩ thất. – Bệnh tim bẩm sinh phức tạp khác.
Thị giác	– Bệnh võng mạc có sắc tố. – Đục thủy tinh thể: sắc ngọc, đục, có nhân, 50% ở 2 bên, thường kèm theo bệnh võng mạc. – Tăng nhãn áp. – Tật mắt nhỏ.
Biểu hiện lúc mới sinh, (nhiễm trùng trầm trọng,tử vong cao)	– Xuất huyết giảm tiểu cầu. có hoặc không ban xuất huyết – Gan lách to. – Viêm não màng não. – Bệnh mềm xương (phát hiện qua X – quang). – Viêm hạch.
Biểu hiện chậm	– Viêm phổi mô kẽ (3 – 12 tháng). – Tiểu đường týp 2

I. RUBELLA BẨM SINH

– Nguy cơ và độ trầm trọng của dị tật tùy thuộc tuổi thai lúc nhiễm virus.

+ 90% trẻ dị tật nếu mẹ nhiễm khi thai < 12 tuần.

+ 30 – 40% trê dị tật nếu mẹ nhiễm ớ tuổi thai 13 – 14 tuần.

+ 20% trẻ dị tật nếu mẹ nhiễm ở tuổi thai l5 – 16 tuần.

+ 10% trẻ dị tật nếu nhiệm ở tuổi thai 17 – 20 tuần.

+ Rất hiếm gặp dị tật nếu mắc bệnh sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.

– Ảnh hưởng sự phát triển bào thai 🡪 thai chết lưu, sẩy thai, sanh non, trẻ mang dị tật bẩm sinh.

– Dị tật bẩm sinh.

+ Kết hợp nhiều dấu hiệu/triệu chứng (bảng trên).

+ Điếc bẩm sinh là thể đơn thuần phổ biến.

II. QUI TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

1. Xét nghiệm Rubella

Thực hiện xét nghiệm Rubella cho tất cả thai phụ đến khám thai lần đầu, tốt nhất khi thai < 8 tuần, chỉ thử thường qui tới tuổi thai < 16 tuần (chung với xét nghiệm thường qui).

Không xét nghiệm Rubella cho những thai phụ có kháng thể an toàn từ trước khi có thai lần này.

2. Phân tích kết quả xét nghiệm và phối hợp lâm sàng (xem sơ đồ)

a) IgM(+) dương tính giả

– Do tồn tại lâu, tái nhiễm.

– Phản ứng chéo với B19, EBV

b) Ái tính cao: nhiễm cũ, ái tính thấp: nhiễm mới.

c) Nhiễm nguyên phát: xử trí theo tư vấn và chọn lựa.

d) Không nhiễm: với XN huyết thanh âm tính thỉ xét nghiệm lại lúc thai 16 tuần, tùy kết quả tư vấn phù hợp.

e) Đã có miễn dịch từ trước khi có thai: thường duy trì ổn định IgG.

3. Các bước xử trí

– Chẩn đoán nhiễm Rubella nguyên phát.

– Xác định nhiễm Rubella nguyên phát ở tuổi thai nào.

– Tư vấn cho thai phụ và gia đình về tác hại cho thai nhi.

– Nếu CDTK

+ Có biên bản hội chẩn khoa.

+ Tư vấn nguy cơ của thủ thuật CDTK.

+ Có đơn xin bỏ thai theo mẫu.

+ Dặn tái khám sau bỏ thai, hoặc trước khi muốn có thai lại. tư vấn thời điểm có thể mang thai lại.

– Nếu giữ thai: theo dõi thai kỳ, sơ sinh và trẻ đến 5 tuổi.

SƠ ĐỒ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM VÀ

PHỐI HỢP LÂM SÀNG

THAI KỲ VỚI MẸ RHESUS ÂM

Một thai kỳ với mẹ Rhesus âm cần chuẩn bị dự phòng cho:

– Bệnh lý tán huyết ở thai kỳ sau.

– Tình trạng BHSS cần trền máu cho mẹ ở lần sinh này.

– Tình trạng tán huyết bé sau sinh.

I. TIÊM PHÒNG ANTI-D IMMUNOGLOBULIN DỰ PHÒNG BỆNH LÝ TÁN HUYẾT CHO THAI KỲ SAU

1. Thai phụ đến khám thai lần đầu tiên cần thử nhóm máu và yếu tố Rhesus trong xét nghiệm thường qui

– Đối với những thai phụ có Rh âm: XN yếu tố Rh cho cha bé. Nếu cha bé cũng Rh âm thì không cần tiêm anti – D. Nếu cha bé Rh dương hay không xác định được nhóm máu của người cha thì thai phụ cần được XN kháng thế anti – D.

– Xét nghiệm tìm kháng thể anti – D: Khoảng tuần thứ 20 – 28.

+ Có anti – D: sau sinh bé cần được gọi khoa Dưỡng nhi để đề phòng thiếu máu tán huyết cho bé và thai phụ cần được theo dõi sát thai kỳ.

+ Nếu thai phụ Rh âm không có kháng thể anti – D nên được tiêm dự phòng anti – D immunoglobulin.

2. Đối với thai phụ Rhesus âm mang thai lần đầu thuộc đối tượng tiêm anti – D (Cha bé Rhesus dương hoặc thai phụ không cố kháng thể anti – D)

– Trước tuần lễ 28 thai kỳ không xử trí gì khác ngoài việc khám thai theo qui trình.

– Tuần 28 thai kỳ: tiêm một liều anti – D Ig.

– 34 tuần nhắc lại.

– Trong vòng 72 giờ sau sinh nhắc lại (sau khi lấy máu XN Kleihauer).

– Tiêm trong trường hợp mẹ truyền máu có Rh dương trong vòng 72 giờ được truyền máu.

Liều: Tiêm bắp (cơ Delta) 1000UI (200mcg) hoặc 1250 UI (250mcg) anti – D mỗi lần tiêm.

II. DỰ PHÒNG CHO MẸ TRONG CUỘC SINH, CHUẨN BỊ MÁU HIẾM

– Trong cuộc chuyển dạ, không thể lường trước được tai biến có thề xảy ra hay không. Nếu có BHSS, việc truyền máu khác nhóm (truyền máu Rhesus dương cho người Rhesus âm) sẽ gây nguy hiểm. Vì vậy việc chuẩn bị máu cùng nhóm và cùng yếu tố Rhesus là điều cần thiết.

– Tư vấn thai phụ về nguy cơ BHSS và việc truyền máu khác nhóm.

– Cho thai phụ nhập viện trước ngày dự sinh 10 ngày để chuẩn bị 2 đơn vị máu hiếm. Nếu không sử dụng cũng sẽ không được hoàn trá tiền máu.

III. CHUẨN BỊ CHO BÉ SAU SINH

– Ngay sau sinh: Lấy máu rốn của thai nhi (từ những bà mẹ có Rh âm) làm những XN : Nhóm máu ABO-Rh, định lượng Hb, Bilirubin và Test Coombs của bé.

– Bé cần được gởi Khoa Dưỡng nhi để đề phòng theo dõi tình trạng thiếu máu tán huyết.

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ THAI PHỤ RHESUS ÂM

* XN định danh kháng thể anti – D: thực hiện lúc thai 20 – 28 tuần.

** Chỉ định dùng anti – D là trước sinh

Anti-D dùng trong những trường hợp thai phụ có Rh âm không có kháng thể anti – D ngay sau bất cứ nguy cơ truyền máu thai nhi – mẹ nào sau đây:

– Kết thúc thai kỳ: nội hoặc ngoại khoa.

– Thai ngoài tử cung.

– Hút nạo buồng tử cung sau sẩy thai.

– Dọa sẩy thai sau 12 tuần.

– Sẩy thai sau 12 tuần.

– Thủ thuật xâm lấn trước sinh như chọc ối, CVS, lấy mẫu máu thai.

– Xuất huyết trước chuyển dạ.

– Ngoại xoay thai.

– Chấn thương bụng kín.

– Thai chết trong tử cung.

– Sinh bé mang Rh dương.

Thời điểm dùng anti-D Ig

– Các thai kỳ bình thường: Trong quí 3 thai kỳ thường có sự truyền máu tiềm ẩn giữa mẹ và thai. Do đó cần tiêm anti – D 3 lần.

+ Tuần 28 thai kỳ.

+ Tuần 34 thai kỳ.

+ Ngay sau sinh (càng sớm càng tốt, nên trước 72 giờ) đối với bé có Rhesus dương.

– Đối với các trường hợp có nguy cơ truyền máu mẹ – thai kể trên, tiêm anti – D ngay sau bất kỳ nguy cơ nào kể trên (càng sớm càng tốt).

– Với các thai kỳ tiếp diễn đến lúc sinh nên tiêm nhắc lại vào các thời điểm 28 tuần 34 tuần và ngay sau sinh.

Lưu ý:

– Đối với sẩy thai tự phát trước 12 tuần không kèm hút nạo thì không cần sử dụng Anti – D.

– Với dọa sẩy thai sau 12 tuần, nếu còn ra huyết ít nên dùng liều nhắc lại anti – D sau mỗi 6 tuần.

– Mẹ nhập viện trước dự sinh 7 – 10 ngày để chuẩn bị máu hiếm.

*** Chỉ đinh dùng anti – D Ig sau sinh

– Ngay sau sinh, nên lấy máu dây rốn xét nghiệm nhóm máu ABO và Rhesus. Nếu Rhesus bé dương cần tiêm ngay cho mẹ một liều anti – D. Nếu Rhesus bé âm, không cần tiêm.

– Nên làm xét nghiệm Kleihauer/máu mẹ (lấy máu mẹ càng sớm càng tốt, nên lấy trong vòng 2 giờ sau sinh và trước khi tiêm anti-D) để định lượng hồng cầu thai nhi trong tuần hoàn mẹ. Nếu lượng lớn hơn 4ml cần thêm lượng anti – D theo tính toán.

Chỉ định dùng anti-D nếu cần truyền máu Rh dương khẩn cấp (tổng lương truyền không quá 20% lương máu cơ thê): trong vòng 72 giờ được truyền máu.

CHẨN ĐOÁN TRUỚC SINH

I. MỤC ĐÍCH

Phát hiện sớm những thai kỳ bị DTBS nặng, bệnh lý trên hoặc những trẻ giảm thiếu trí tuệ: HC DOWN, Trisomy 13, Trisomy 18, bệnh Thalassemia,... từ đó tư vấn cho thai phụ và gia đình hướng kết thúc thai kỳ nhằm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội.

Việc chẩn đoán sớm những khuyết tật có thể sửa chữa được sau sinh như sứt moi, chẻ vòm, tay chân khoèo,… sẽ giúp cho việc chuẩn bị tâm lý tốt hơn cho vợ chồng.

II. CÁC BƯỚC SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH THEO TUỔI THAI

1. Khám thai lần đầu tiên

Khi có tim thai, người mẹ được cho làm 1 số xét nghiệm để đánh giá sức khỏe bản thân và nguy cơ cho thai nhi: huyết đồ, đường huyết, nhóm máu, yếu tố Rhesus, HBsAg, HIV, VDRL, Rubella (IgM và IgG), CMV, Toxoplasmosis.

Tầm soát bệnh Thalassemia thai nhi bằng xét nghiệm huyết đồ của bố mẹ.

2. Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh 3 tháng đầu

Tuần thứ 11 – 13 tuần 6 ngày: Đo độ mờ gáy, kết hợp độ mờ gáy với tuổi mẹ và Double test [PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A) và Free βhCG] để đánh giá nguy cơ hội chứng Down, Trisomy 18 và Trisomy 13. Với những đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao được tư vấn sinh thiết gai nhau làm nhiệm sắc thể đồ.

Siêu âm khoảng thời gian này có thể phát hiện những dị tật nặng nề của thai nhi vô sọ, nang bạch huyết vùng cổ thai nhi, cụt chi. Khi có những DTBS nặng nề này, tư vấn thai phụ và gia đình kết thúc thai kỳ.

3. Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh 3 tháng giữa

– Tuần thứ 14 – 21, nếu chưa được sàng lọc 3 tháng đầu: làm Triple test (AFP, Free và βhCG và UE3) tầm soát nguy cơ hội chứng Down, Trisomy 18 và khuyết tật ống thần kinh thai nhi.

– Tuần thứ 21 – 24: Siêu âm khảo sát hình thái học.

Với những đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao được tư vấn xét nghiệm dịch ối để chẩn đoán bệnh lý di truyền và bệnh lý gen. Với những DTBS nặng như não úng thủy, bất sản thận hai bên, tim bẩm sinh nặng,… tư vấn thai phụ và gia đình chấm dứt thai kỳ.

4. Tuổi thai muộn hơn

3 tháng cuối thai kỳ. Siêu âm có vai trò trọng chân đoán thai chậm tăng trưởng, dây rốn quấn cổ thai, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược.

 

CHỈ ĐỊNH SINH THIẾT GAI NHAU/CHỌC ỐI

KHẢO SÁT RỐI LOẠN NHIỄM SẮC THỂ

VÀ BỆNH LÝ DI TRUYỀN PHÂN TỬ THAI NHI

I. SÀNG LỌC BA THÁNG ĐẦU THAI KỲ

(Áp dụng cho tất cả thai phụ đến khám thai ớ tuổi thai sớm trong 3 tháng đầu thai kỳ)

– Kết quả xét nghiệm phối hợp theo FMF (ĐMDG + PAPP-A và βHCG) ≥ l/250.

– Nếu kết quả sàng lọc ở ba tháng đầu thấp (<l/250) nhưng siêu âm hình thái học quý hai có bất thường, nguy cơ hiệu chỉnh sẽ thay đổi tùy theo từng loại bất thường như bảng 1 hoặc Bảng 2. Kết quả nguy cơ sau cùng > 1/250 có chỉ định chọc ối.

Bảng 1: Tỷ số nguy cơ (LR) của dấu chứng đơn độc trên siêu âm

Dấu chứng siêu âm	Tỷ số nguy cơ
Bất /Thiểu sản xương mũi Da gáy dày Nào thất bên dãn Xương cánh tay ngắn Ruột echo dày Xương đùi ngắn Ô echo dày trong tim Dãn bể thận Nang đám rối mạng mạch Dị tật thai (thoát vị rốn, kênh nhĩ thất, hẹp tá tràng)	x 41 x 10 x 5 x 4 x 3 x 1.5 x 1 x 1 x 1 x 5.2

Bảng 2: Tỷ số nguy cơ (LR) của hai dấu chứng trên siêu âm

	Ổ echo dày/tim	Dãn bể thận	Xương cánh tay ngắn	Xướng đùi ngắn	Ruột echo dày	Da gáy dày
Ổ echo dày trong tim Dãn bể thận X đùi ngắn X cánh tay ngắn Ruột echo dày Da gáy dày	– X8 X15 X30 X25 X80	X8 – X10 X30 X25 X80	X15   X10 – X50 X40 X100	X30 X30 X50 – X100 X300	X25 X25 X40 X100 – X200	X80 X80 X100 X300 X200 –

II. SÀNG LỌC BA THÁNG GIỮA THAI KỲ

(Áp dụng cho những thai phụ đến khám ở tuổi thai muộn hơn 14 – 21 tuần)

– Nguy cơ HC Down kết hợp tuổi và Triple test

+ Nguy cơ cao ≥ l/250: Chọc ối.

+ Nguy cơ < l/350: khám thai định kỳ và siêu âm hình thái học ở tuổi thai 20 – 22 tuần. Nếu có dấu chứng bất thường trên siêu âm, nguy cơ ban đầu sẽ được hiệu chỉnh lại theo tỷ số nguy cơ của từng dấu chứng hoặc hai dấu chứng (Bảng 1 và bảng 2), nếu kết quả cuối cùng > 1/250 có chỉ định chọc ối.

+ Nếu kết quả siêu âm hình thái học bình thường, nguy cơ ban đầu sẽ giảm đi 1/3

III SẢN PHỤ KHÁM THAI SAU 21 TUẦN

– Không làm Triple test.

– Nguy cơ ban đầu là nguy cơ theo tuổi mẹ.

Tuổi	Nguy cơ
35 36 37 38 39 40 41 42	1/302 1/238 1/185 1/142 1/108 1/82 1/62 1/46

– Nguy cơ hiệu chỉnh tùy kết quả siêu âm

+ Kết quả siêu âm bình thường: Nguy cơ giảm 1/3.

Ví dụ sản phụ 38 tuổi, nguy cơ ban đầu theo tuổi mẹ là 1/142, kết quả siêu âm bình thường nguy cơ sẽ giảm đi 1/3 thành 1/426.

+ Kết quả siêu âm bất thường, nguy cơ sẽ thay đổi tùy theo tỷ lệ tăng lên của mỗi loại bất thường ở bảng 1 và 2.

+ Ví dụ sản phụ 35 tuổi, nguy cơ là 1/302, siêu âm có da gáy dày sẽ tăng nguy cơ lên 10 lần nên nguy cơ hiệu chỉnh là 1/30.

IV. NHỮNG CHỈ ĐỊNH ĐẶC BIỆT

– Bố mẹ mang rối loạn cấu trúc NST.

– Tiền sử sinh con bị Thalassemia.

– XN huyết đồ nghi ngờ Thalassemia.

– Không cần làm XN sinh hóa ở những trường hợp trên.

– Theo yêu cầu của thai phụ và gia đình.

QUY TRÌNH CHỌC ỐI

I. MỤC ĐÍCH

Giúp chẩn đoán xác định các bất thường nhiễm sắc thể 13, 18, 21 và nhiễm sắc thể giới tính X, Y.

II. PHẠM VI ÁP DỤNG

Những trường hợp có nguy cơ cao sanh con rối loạn NST:

– Mẹ lớn tuổi.

– Tiền căn sinh con dị tật bẩm sinh (Trisomy 21, thoát vị rốn,…).

– Siêu âm độ mờ da gáy dày ở tuổi thai 11 tuần – 13 tuần 6 ngày.

– Xét nghiệm Double test, Triple test có kết quả nguy cơ cao.

– Siêu âm hình thái thai có những dấu hiệu nghi ngờ rối loạn NST.

– Bản thân bố hoặc mẹ của thai nhi có rối loạn NST (mất đoạn, chuyển đoạn, đảo đoạn,…).

III. ĐỊNH NGHĨA

Thuật ngữ: Chọc ối

Chữ viết tắt:

NST: Nhiễm sắc thể

APTT: activated partial thromboplastin time

PTS: Thời gian Prothombin

IV. NỘI DUNG

Chuẩn bị bệnh nhân:

– Bác sĩ tư vấn cho từng trường hợp cụ thể để đưa đến quyết định nên chọc ối hay không.

– Sau khi thai phụ được tư vấn đầy đủ lợi ít và nguy cơ của thủ thuật chọc ối, thai phụ tự nguyện vết cam đoan đồng ý làm thủ thuật.

– Xét nghiệm trước thủ thuật:

+ Công thức máu, nhóm máu.

+ APTT, PTS.

+ Điện tâm đồ.

– Thai phụ uống kháng sinh dự phòng và thuốc giảm gò tử cung trước thủ thuật 30 phút.

Kỹ thuật tiến hành:

– Tư thế thai phụ : Nằm ngữa, bàng quang ống.

– Bộc lộ vùng bụng – sát trùng bụng lần 1 bằng cồn trắng 70 độ.

– Trải săng lỗ.

– Siêu âm kiểm tra thai, nhau ối : chú ý khoang ối chuẩn bị chọc ối

– Sát khuẩn lần 2 (vùng đưa kim vào ) bằng cồn Iode

– Chọc bằng kim chọc ối (kim chọc dò tủy sống spinocan số 20) dưới hướng dẫn của siêu âm (chú ý tránh va chạm vào thai và dây rốn).

– Dùng ống tiêm 3ml rút 2ml nước ối bỏ đi

– Tiếp theo dùng ống tiêm 10ml rút 10ml – 20ml nước ối (tùy chỉ định xét nghiệm), cho nước ối vừa rút vào type vô trùng,…

– Rút kim – sát khuẩn lần 3 – dán băng keo vô khuẩn.

– Siêu âm lại cho thai phụ nhìn thấy tim thai nhi vẫn đập bình thường.

– Gửi ngay mẫu dịch ối đến phòng xét nghiệm.

Theo dõi sau thủ thuật:

– Hướng dẫn thai phụ nằm theo dõi tại phòng lưu bệnh ngoại trú khoảng 30 phút. Nếu có những dấu hiệu bất thường báo ngay cho nhân viên y tế.

– Tiếp tục sử dụng kháng sinh uống trong 5 ngày (nếu không có tai biến).

– Siêu âm kiểm tra lại sau 1 tuần.

– Hẹn lấy kết quả chọc ối và khám thai định kỳ.

 

CHỈ ĐỊNH CHẤM DỨT THAI KỲ NHỮNG THAI DTBS NẶNG

I. CHỈ ĐỊNH CHẤM DỨT THAI KỲ VỚI NHỮNG DỊ TẬT BẨM SINH NẶNG PHÁT HIỆN QUA SIÊU ÂM

Đầu mặt cổ

– Vô sọ

– Não úng thủy nặng: Lượng dịch chiếm > 1/2 thể tích hộp sọ hoặc nhu mô não bị phá hủy.

– Chẻ não.

– Holoprosencephaly: một não thất duy nhất.

– Thoát vị não – màng não khi khối thoát vị có nhu mô não và tuổi thai < 14 tuần.

– Nang bạch huyết vùng có thai với tuổi thai < 14 tuần.

Cột sống

– Tật nứt đốt sống có kèm thoát vị tủy màng tủy với tuổi thai < 14 tuần.

– Cột sống biến dạng: gù vẹo gập góc khi tuổi thai < 14 tuần.

Ngực

– Tim: không có vách liên nhĩ hoặc vách liên thất; thiểu sản tim trái.

Bụng

– Thoát vị rốn với khối thoát vị đường kính > ½ ĐKNB có chứa gan + ruột với tuổi thai < 14 tuần.

– Hở thành bụng: các tạng ruột gan ra ngoài thành bụng với tuổi thai < 14 tuần.

Chi

– Cụt chi: không có xương cánh tay/chân và xương cẳng tay/chân, bệnh tạo xương bất toàn với tuổi thai < 14 tuần.

Đa DTBS với tuổi thai < 14 tuần.

Thai tích dịch với tuổi thai < 14 tuần.

II. NHỮNG TRƯỜNG HỢP CẦN HỘI CHẨN HỘI ĐỒNG CHUYÊN MÔN

1. Với thai kỳ phát hiện những dị tật trên nhưng tuổi thai > 14 tuần.

2. Các trường hợp dị tật có thể điều trị sau sinh nhưng gia đình và thai phụ kiên quyết bỏ thai khi tuổi thai < 26 tuần.

3. Thai phụ nhiễm Rubella cấp ở tuổi thai ≤ 16 tuần.

4. Những rối loạn di truyền và đột biến gen:

– Trisomy 13 ( HC Patau).

– Trisomy 18 (HC Edwards).

– Trisomy 21 (HC Down).

– HC Tumer.

– Thalassemia.

5. Những trường hợp khó chẩn đoán.

Lưu ý:

– Các trường hợp bất thường trên siêu âm phải được ít nhất 2 bác sĩ siêu âm tiền sản kết luận.

– Thời gian hội chẩn: 9 giờ sáng thứ ba và thứ năm hàng tuần tại Trung tâm sàng lọc chẩn đoán trước sinh và sơ sinh Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ.

THAI QUÁ NGÀY

I. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ:

Thai quá ngày sinh là thai ở trong bụng mẹ quá 287 ngày (quá 41 tuần) tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng.

Xác định tuổi thai dựa vào:

– Ngày đầu của kỳ kinh cuối (nếu chu kỳ kinh đều và bình thường).

– Hoặc dựa vào siêu âm ba tháng đầu thai kỳ.

II. XỬ TRÍ

Phải cho nhập viện theo dõi những thai kỳ từ sau 41 tuần để phát hiện sớm các bất thường.

Vì thai quá ngày sinh thường to nên dễ gây tai biến khi sinh, và để phát hiện sớm suy thai.

Theo dõi chỉ số nước ối bằng siêu âm, thiểu ối là dấu hiệu của suy tuần hoàn nhau thai.

– Nếu chỉ số ối > 6 cm 🡪 Theo dõi tình trạng thai bằng Non Stress Test (NST) và siêu âm đo trở kháng động mạch rốn và động mạch não giữa. Nếu bình thường sẽ đánh giá lại sau 03 ngày. Nếu bất thường 🡪 có chỉ định nhập viện.

– Nếu chỉ số ối < 6cm 🡪 có chỉ định nhập viện.

 

TẦM SOÁT VÀ DỰ PHÒNG

BỆNH LÝ TIỀN SẢN GIẬT

Mục đích phát hiện sớm bệnh lý tiền sản giật và có hướng dự phòng cho thai kỳ tránh các biến chứng xấu xảy ra.

Sàng lọc TSG ở ba tháng đầu thai kỳ:

– Đo huyết áp động mạch trung bình

– Siêu âm Doppler động mạch tử cung

– Xét nghiệm PAPP-A và PLGF

Sàng lọc TSG ở ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ

🡪Xét nghiệm tỷ số SFLT1/PLGF

với dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng nghi ngờ TSG như:

– CHA mới/ tiến triển

– Proteinuria mới/ tiến triển

– Đau thượng vị

– Phù / Phù nặng

– Đau đầu

– Rối loạn thị giác

– Tăng cân đột ngột

– Giảm tiểu cầu

– Tăng men gan

– Nghi ngờ thai chậm tăng trưởng trong tử cung

– UtA Doppler bất thường (≥ 95 th percentile)

Phòng ngừa:

– Tiền sản giật sớm và phải CDTK trước 34 tuần, hoặc TSG nhiều thai kỳ 🡪 uống Acid acetylsalicylic (Aspirin) liều thấp ≤ 81mg/ngày từ cuối tam cá nguyệt đầu.

– Caxi làm giảm mức độ nặng của TSG.

PHỤ KHOA

KHÁM PHỤ KHOA

I. HỎI BỆNH

Hành chánh, lý do khám bệnh, tiền sử bệnh, bệnh sử.

II. KHÁM PHỤ KHOA

1. Tư thế

Bệnh nhân nằm tư thế sản phụ khoa, hai đùi giạng rộng, hai tay để trên ngực hoặc xuôi theo người, mặc váy che kín bụng đùi.

Người khám ngồi tư thế thoải mái khi quan sát vùng âm hộ và khi đặt mỏ vịt, đứng khi thăm âm đạo bằng tay.

2. Quan sát

Vùng đồi vệ nữ, môi lớn, tầng sinh môn, hậu môn.

Dùng hai ngón tay tách môi lớn ra để quan sát: hai môi bé, âm vật, lỗ âm đạo, lỗ niệu đạo.

Khám tuyến Bartholin: dùng ngón tay trỏ trong âm đạo, ngón cái ở ngoài, nắn xem có sưng hay tiết dịch không.

Nếu nghi ngờ bệnh nhân bị viêm niệu đạo: dùng ngón trỏ ép lỗ niệu đạo xem có tiết dịch không.

Hậu môn: trĩ, nứt, viêm quanh hậu môn.

3. Khám bằng mỏ vịt

Chọn mỏ vịt tùy vào tiền sử sanh của bệnh nhân.

Bôi trơn mỏ vịt bằng nước vô trùng, ấm.

Đặt mỏ vịt bộc lộ cổ tử cung.

Cố định mỏ vịt để quan sát. Nhận xét màu sắc, vị trí, hình dạng lỗ tử cung, tính chất niêm mạc (Trơn láng, lộ tuyến, có loét, sùi, chảy máu…)

Soi tươi khí hư: Lấy dịch âm đạo ở cùng đồ bên.

Quan sát cổ tử cung sau khi bôi acêtid acid 3- 5% để xác định vùng biểu mô trắng.

Làm phết tế bào cổ tử cung (Pap smear):

Rút mỏ vịt: Trong lúc rút mỏ vịt quan sát thành âm đạo.

4. Khám âm đạo bằng tay

Người khám phải đứng.

Bôi trơn hai đầu ngón trỏ và ngón giữa (có đeo găng), đưa vào âm đạo trong tư thế ấn nhẹ xuống thành sau âm đạo.

Tay còn lại để trên vùng hạ vị đẩy các cơ quan xuống thấp hướng về tay trong âm đạo.

Khi khám chú ý:

– Thành âm đạo: có khối u hoặc đau.

– Cổ tử cung: vị trí, mật độ, kích thước, di động có đau hay không.

– Tử cung: Kích thước, tư thế, bề mặt, mật độ, di động.

– Hai phần phụ: Bình thường hai phần phụ không sờ thấy, ngoại trừ trường hợp bệnh nhân quá gầy. Nề, đau: viêm phần phụ. Nếu có khối u mô tả đặc điểm, tính chất khối u.

5. Thăm trực tràng: ở người độc thân, xem các chi tiết như phần thăm âm đạo.

6. Thăm vách trực tràng – âm đạo: bằng hai ngón tay, ngón 2 trong âm đạo, ngón 3 trong trực tràng, nhận xét:

– Hậu môn: nứt, trĩ.

– Trực tràng: đau, có máu, bệnh lý túi thừa, viêm đại tràng.

– Khối u, có máu: polype, ung thư đại trực tràng.

– Đánh giá vách trực tràng âm đạo, dây chằng Mackenrodt, đặc biệt trong trường hợp ung thư cổ tử cung.

SOI CỔ TỬ CUNG

I. CHỈ ĐỊNH SOI CỔ TỬ CUNG

Khi Pap’s bất thường như:

– Pap’s bất thường.

– Tổn thương nghi ngờ.

– Lộ tuyến cổ tử cung.

– Người bệnh yêu cầu.

II. ĐIỀU KIỆN SOI CỔ TỬ CUNG

Nên thực hiện vào ngày thứ 8-12 của chu kỳ. Không làm nếu:

– Tình trạng viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung nặng cấp tính.

– Đang xuất huyết nhiều.

– Không đặt thuốc, không giao hợp, không thụt rửa âm đạo từ 24 – 48 giờ.

– Mỏ vịt không được bôi trơn bằng dầu.

III. KỸ THUẬT SOI

– Đặt mỏ vịt không bôi dầu.

– Trình diện rõ ràng cổ tử cung.

– Dùng gạc khô lau sạch huyết trắng, chất nhờn cổ tử cung.

– Quan sát đại thể toàn bộ cổ tử cung, cổ ngoài, đường ranh giới, cổ trong.

– Dùng đèn có đầu lộc xanh quan sát mạch máu dưới ánh sáng xanh, máu có màu đen và mô có màu xanh.

– Dùng ánh sáng bình thường. Bôi acid acetid 3%: quan sát các vùng trắng đục. Nếu cần, ta có thể bôi acid acetid lần hai, nhưng không bôi nhiều lần vì acid sẽ làm tróc các biểu mô. Bôi Lugol khắp cổ tử cung, âm đạo và quan sát kỹ vùng Lugol không bắt màu.

IV. KẾT QUẢ

1. Cổ tử cung bình thường

Trước khi bôi acid acetid:

– Biểu mô lát: màu hồng, láng ướt.

– Biểu mô trụ: đỏ sậm bề mặt gồ ghề bởi những tế bào trụ.

– Vùng chuyển tiếp màu hồng sậm.

Sau khi bôi acid acetid:

– Biểu mô lát: màu hồng tái, đồng nhất, láng.

– Biểu mô trụ: tế bào trụ bị phồng lên và trắng ra, phân cách rõ giữa các nhú, tạo nên vô số hạt nhỏ như chùm nho.

– Vùng chuyển tiếp trở nên một viền trắng nhẹ.

Sau khi bôi Lugol:

– Biểu mô lát: màu nâu sậm.

– Biểu mô trụ: không bắt màu.

– Vùng chuyển tiếp màu vàng lợt.

2. Cổ tử cung bất thường

Trước khi bôi acid acetic: Sang thương là một vùng loét đỏ.

Sau khi bôi acid acetic:

– Bạch sản: là một vùng trắng bờ không đều dầy lên.

– Lát đá: là những vùng trắng có viền đỏ rõ như hình viên gạch lát.

– Chấm đáy: là những vùng trắng, có những chấm đỏ đều đặn trên nền trắng.

– Dầy sừng: có thể thấy mảng trắng trước khi bôi acid acetic.

– Các cửa tuyến bị đóng khuôn.

– Condylome accuminé, Condylome plan: thường khó phân biệt với những tổn thương bạch sản do đó cần sinh thiết để chẩn đoán.

– Polype cổ tử cung.

– Viêm: mạch máu sung huyết, phân nhánh lộn xộn.

– Chợt: Mất lớp biểu mô.

– Lộ tuyến: Tế bào trụ xếp hình chùm nho.

Sau khi bôi Lugol: Tất cả những sang thương đều không bắt màu Lugol.

3. Quan sát mạch máu

Mạch máu hình kẹp, mạch máu hình dấu phẩy, mạng mạch máu gặp trong lát đá, mạch máu hình xoắn giống đồ khui rượu, mạch máu xoắn với kích thước không đều, kích thước mạch máu thay đổi nhiều và sự phân nhánh lộn xộn: thường gặp trong loạn sản tử cung hoặc ung thư cổ tử cung.

PHẾT MỎNG CỔ TỬ CUNG (PAP’S SMEAR)

I. CHỈ ĐỊNH

Kiểm tra định kỳ ở tất cả phụ nữ có quan hệ tình dục.

Những tổn thương ở cổ tử cung.

Các yếu tố nghi ngờ như:

– Xuất huyết bất thường

– Xuất huyết lúc giao hợp.

– Xuất huyết lúc thăm khám.

– Viêm cổ tử cung, âm đạo tái phát.

II. ĐIỀU KIỆN

Không có xuất huyết tử cung.

Không giao hợp, thụt rửa âm đạo trong vòng 48 giờ qua.

Không có tình trạng viêm nhiễm âm đạo – cổ tử cung cấp.

Chỉ được dùng nước bôi trơn mỏ vịt, không được dùng dầu.

III. CHUẨN BỊ DỤNG CỤ

Phiếu xét nghiệm: tên, tuổi, Para, kinh chót, đang dùng nội tiết không, chẩn đoán, kết quả pap trước, ngày lấy mẫu.

Lam: ghi bằng viết chì gồm: tên, tuổi, một lam cho cổ trong thường kí hiệu T (hoặc E), một lam cho cổ ngoài kí hiệu N (hoặc C), kẹp hai lam đâu lưng lại bằng kẹp giấy (nếu lấy mẫu bằng hai lam).

Dụng cụ phết tế bào: que Ayre hoặc chổi tế bào.

IV. KỸ THUẬT PHẾT TẾ BÀO

Đặt mỏ vịt, bộc lộ cổ tử cung.

Quan sát cổ tử cung, chú ý vùng chuyển tiếp và các vùng bất thường ở cổ tử cung. Khi lấy mẫu, phải lấy được mẫu ở vùng chuyển tiếp và các vùng bất thường (nếu thấy được).

Chùi sạch cổ tử cung bằng 1 que quấn gòn khô (chỉ thực hiện khi có quá nhiều dịch tiết ở cổ tử cung).

Lấy tế bào: dùng que Ayre đặt áp vào lỗ cổ tử cung và quay một vòng 360⁰, có thể xoay hơn một vòng. Lấy tế bào cổ ngoài bằng đầu ngắn, lấy tế bào cổ trong bằng đầu dài của que.

Phết đều tế bào lên lam và lưu ý nên phết một lần duy nhất để tránh làm thay đổi tế bào. Nếu lấy mẫu bằng một lam thì phết tế bào trên đầu ngắn lên một nữa lam kế bên phần kính mờ, phết tế bào trên đầu dài lên một nữa lam phía đối diện phần kính mờ.

Cố định lam ngay: nhúng ngay vào lọ alcohol 95⁰ cho ngập lam hoặc cố định bằng keo xịt tóc cách mặt lam 20 – 30cm (thời gian từ lúc lấy mẫu đến lúc cố định lam không được quá một phút).

Tháo mỏ vịt.

V. LỊCH LÀM PHẾT TẾ BÀO

Lần 1: Sau quan hệ lần đầu.

Lần tiếp theo: sau đó mỗi năm 1 lần.

Lần n: Mãn kinh năm thứ 1, mãn kinh năm thứ 2, mãn kinh năm thứ 3.

NHIỄM KHUẨN ÂM ĐẠO

Nhiễm khuẩn âm đạo là một hội chứng do rối loạn phổ vi trùng âm đạo: giảm sút nồng độ Lactobacilli và gia tăng vi khuẩn yểm khí.

Nhiễm khuẩn âm đạo do Gardnerella làm tăng nguy cơ viêm vùng chậu, mỏm âm đạo sau cắt tử cung. Nếu có thai sẽ dễ bị vỡ ối non, nhiễm trùng ối, sinh non, viêm nội mạc tử cung sau sinh và sau mổ lấy thai.

I. NGUYÊN NHÂN

Thường do vi khuẩn kỵ khí, đặc biệt là Gardnella vaginalis.

II. CHẨN ĐOÁN

Có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau :

– Lâm sàng: huyết trắng nhiều, màu trắng xám, rất hôi, nhất là sau giao hợp.

– Cận lâm sàng: Phết âm đạo: nhiều “Clue cell”, nhuộm gram có nhiều Cocobacille nhỏ (Cluecell có > 20% trong quang trường).

III. ĐIỀU TRỊ

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

Dùng đường uống hay đặt âm đạo :

– Metronidazole 500mg x 2 lần/ngày x 7 ngày (uống trong bữa ăn), hoặc

– Metronidazole gel 5g/ngày trong 5 ngày, hoặc

– Clindamycin 300mg x 2 lần/ngày x 7 ngày (uống), hoặc

– Clindamycin l00mg x 1 lần/ngày x 3 ngày (đặt âm đạo).

Chú ý: Metronidazole không dùng trong 3 tháng đầu thai kỳ.

IV. THEO DÕI

Tái khám khi có gì lạ.

Khám phụ khoa định kỳ.

 

 

VIÊM ÂM ĐẠO DO NẤM

75% phụ nữ bị viêm âm đạo do nấm 1 lần trong đời.

Yếu tố thuận lợi: dùng kháng sinh phổ rộng, kéo dài; gia tăng glycogen âm đạo: thai kỳ, tiểu đường, thuốc ngừa thai chứa estrogen liều cao; suy giảm miễn dịch; môi trường âm đạo ẩm, ướt.

I. NGUYÊN NHÂN

Nấm Candlda albicans.

II. CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng:

– Ngứa âm hộ, âm đạo.

– Đôi khi có cảm giác nóng, tiểu rát, giao hợp đau.

– Âm hộ và niêm mạc âm đạo viêm đỏ.

– Huyết trắng đục, đặc, lợn cợn thành màng giống như sữa đông, vôi vữa.

Cận lâm sàng: Soi nhuộm có sợi tơ nấm hoặc bào tử nấm.

III. ĐIỀU TRỊ (thuốc uống, đặt âm đạo, thoa ngoài da)

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

Thuốc đặt âm đạo:

– Nystatin 100.000 đv đặt âm đạo 1 viên/ngày x 14 ngày, hoặc

– Miconazole hay Clotrimazole 100mg đặt âm đạo 1 lần/ngày x 7 ngày, hoặc

– Miconazole hay Clotrimazole 200mg đặt âm đạo 1 lần/ngày x 3 ngày, hoặc

– Clotrimazole 500mg đặt âm đạo 1 viên duy nhất.

Thuốc uống:

– Fluconazole 150mg uống 1 viên duy nhất, hoặc

– Itraconazole 200mg uống 2 viên/ngày x 3 ngày.

Thuốc bôi: Bôi thuốc kháng nấm ngoài da (vùng âm hộ) 7 ngày.

Chú ý:

Chỉ điều trị cho người bạn tình khi có 1 trong các triệu chứng sau:

– Có triệu chứng viêm ngứa quy đầu.

– Có nấm trong nước tiểu.

– Trường hợp người phụ nữ bị tái phát nhiều lần.

IV. THEO DÕI

Tái khám khi có gì lạ.

Khám phụ khoa định kỳ.

 

VIÊM ÂM ĐẠO DO TRICHOMONAS

Là một bệnh lây truyền qua đường tình dục và do trùng roi Trichomonas vaginalis.

I. NGUYÊN NHÂN

Nhiễm Trichomonas vaginalis

II. CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng:

– Huyết trắng nhiều, màu vàng hay xanh loãng, có bọt, có mùi tanh.

– Có thể ngứa, tiểu rát.

– Trường hợp nặng: có dấu hiệu trái dâu tây: âm đạo và cổ tử cung có những điểm xuất huyết nhờ, lấm tấm.

Cận lâm sàng:

– Soi tươi: trùng roi di động và nhiều bạch cầu.

III. ĐIỀU TRỊ

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

– Metronidazole/ Secnidazole/Tinidazole 2g uống 1 liều duy nhất, hoặc

– Metronidazol 500mg x 2 lần/ngày x 7 ngày (uống trong bữa ăn).

Chú ý: luôn luôn điều trị cho bạn tình

– Metronidazol 2g uống 1 liều duy nhất.

– Không dùng trong 3 tháng đầu thai kỳ.

IV. THEO DÕI

Tái khám khi có gì lạ.

Khám phụ khoa định kỳ.

 

VIÊM ÂM ĐẠO DO THIẾU NỘI TIẾT

I. NGUYÊN NHÂN

Thường do thiếu estrogen ở phụ nữ tuổi mãn kinh làm cho niêm mạc âm đạo bị mất lớp bề mặt và trung gian trở nên rất mỏng, dễ tổn thương và nhiễm trùng.

II. CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng:

– Thường là viêm không đặc hiệu, khí hư ít, có mủ, có thể lẫn máu.

– Cảm giác đau trằn, tức hạ vị, nóng rát âm hộ, âm đạo.

– Niêm mạc âm đạo nhợt nhạt, có thể viêm đỏ với nhiều chấm xuất huyết đỏ. Đau âm hộ, âm đạo khi thăm khám.

– Có những rối loạn về đường tiểu như tiểu lắt nhắt, tiểu buốt.

Cận lâm sàng: Soi tươi dịch âm đạo thấy tế bào trung gian.

III. ĐIỀU TRỊ

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

Tại chỗ:

– Cream estrogen bôi âm đạo, hoặc

– Estriol 0,5mg đặt âm đạo 1 viên/đêm x 20 đêm

– Promestriene 10 mg đặt âm đạo 1 viên/ngày x 20 ngày

– Cream Promestriene bôi âm hộ, âm đạo 1 lần/ngày x 2 tuần.

Nếu có bội nhiệm sử dụng kháng sinh thích hợp.

IV. THEO DÕI

Sau điều trị hết đợt cắp thì phải duy trì.

Tái khám khi có gì lạ.

Khám phụ khoa định kỳ.

 

 

VIÊM CỔ TỬ CUNG

Hai tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Neisseria gonorrhoeae và Chlamydia trachomatis.

10% – 20% viêm cổ tử cung sẽ diễn tiến đến viêm vùng chậu.

I. NGUYÊN NHÂN

Neisseria gonorrhoeae và Chlamydia trachomatis.

II. CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng:

– Không có triệu chứng lâm sàng nổi bật.

– Có nhiều huyết trắng màu vàng hay xanh, đóng ở cổ tử cung.

– Cổ tử cung lộ tuyến, viêm đỏ, phù nề, dễ chảy máu khi đụng chạm.

Cận lâm sàng:

– Xét nghiệm vi trùng học huyết trắng lấy từ kênh cổ từ cung sau khi đã chùi sạch cổ ngoài, có nhiều tế bào bạch cầu.

– Nếu có song cầu gram (-) hình hạt cà phê có thể chẩn đoán nguyên nhân do lậu.

– Nếu XN có VK lậu 🡪 điều trị thêm Chlamydia (theo WHO).

III. ĐIỀU TRỊ

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

Điều trị lậu cầu:

– Cefxime 400mg uống 1 liều duy nhất, hoặc

– Ciprofloxacin 500mg uống 1 liều duy nhất, hoặc

– Ofloxacin 400mg uống liều duy nhất, hoặc

– Levofloxacin 250mg uống liều duy nhất.

Điều trị Chlamydia:

– Azithromycin 1g uống liều duy nhất, hoặc

– Docycyclin l00mg x 2 !ần/ngày x 7 ngày (uống sau ăn), hoặc

– Tetracycin 500mg x 4 lần/ngày x 7 ngày (uống), hoặc

– Erythromycin 500mg x 4 lần/ngày x 7 ngày (uống).

Chú ý: luôn luôn điều trị cho bạn tình

– Metronidazole 2g uống 1 liều duy nhất.

– Không dùng trong 3 tháng đầu thai kỳ.

– Nếu có thai chỉ dùng Erythromycin và Azithromycin

– Nếu xét nghiệm lậu (+) 🡪 tư vấn HIV, VDRL, HBsAg.

IV. THEO DÕI

Tái khám khi có gì lạ.

Khám phụ khoa định kỳ.

VIÊM SINH DỤC DO HERPES

I. NGUYÊN NHÂN

Herpes simplex virus (HSV) tysp 2, đôi khi có kèm týp 1.

HSV có ái lực với tổ chức da niêm sinh dục, chui vào hạch bạch huyết vùng chậu, ẩn nấp trong đó là gây tác dụng lâu dài. Thời gian ủ bệnh: 3-7 ngày.

II. CHẨN ĐOÁN

Dựa vào triệu chứng lâm sàng là chính, XN CLS ít thực hiện. Nếu cần hội chẩn thêm chuyên khoa.

Lâm sàng:

– Sốt đau cơ.

– Nhiễm HSV lần đầu tiên có thể có tổn thương tại chỗ và toàn thân (vùng sinh dục, hậu môn).

– Sang thương là những bóng nước, nổi lên từng mảng, sau đó vỡ ra thành một vết loét rộng, nông, đau, bỏng rát, kéo dài 2-3 tuần.

– Khí hư đục như mủ.

– Hạch bẹn (+), một hoặc hai bên, đau.

– Những đợt tái phát: giống tổn thương ban đầu nhưng ngắn hơn, ít triệu chứng toàn thân, thường xuất hiện sau tình trạng stress.

Cận lâm sàng (nếu có điều kiện):

– Cấy virus.

– Thể vùi trong tế bào (phết tế bào).

– Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang (mẫu ở đáy vết loét).

– Phản ứng huyết thanh: tăng gấp 4 lần (2-3 tuần).

III. ĐIỀU TRỊ

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

Tùy theo giai đoạn bệnh:

– Giai đoạn cấp, dùng một trong các thuốc sau đây:

+ Acyclovir 400mg uống 3 lần/ngày x 7-10 ngày.

+ Acyclovir 200mg uống 5 lần/ngày x 7- 10 ngày.

– Giai đoạn tái phát, dùng một trong các thuốc sau đây.

+ Acyclovir 400mg uống 3 lần/ngày x 5 ngày.

+ Acyclovir 800mg uống 2 lần/ngày x 5 ngày.

– Kháng sinh nếu bội nhiễm.

– Giảm đau, vệ sinh tại chỗ.

IV. THEO DÕI

Tái khám khi có gì lạ.

Khám phụ khoa định kỳ.

Lưu ý:

– Các thuốc điều tri Herpes hiện nay không có khả năng diệt virus mà chỉ làm giảm triệu chứng bệnh và giảm thời gian bị bệnh.

– Người bệnh có nguy cơ nhiễm HIV rất cao và nguy cơ lây nhiễm cao cho thai nhi (đặc biệt trong giai đoạn chuyển dạ).

– Khả năng lây cho bạn tình là rất cao trong suốt cuộc đời nên tư vấn phòng lây nhiễm (an toàn tình dục, sử dụng bao cao su đúng cách và thường xuyên) là rất quan trọng.

– Không điều trị trong 3 tháng đầu thai kỳ.

– Khi thai đủ trưởng thành nên mổ lấy thai. Không nên để sinh ngã âm đạo nhằm tránh nguy cơ lây nhiễm cho con.

 

VIÊM SINH DỤC DO GIANG MAI

I. NGUYÊN NHÂN

Là bệnh lây qua đường tinh dục, đứng thứ hai sau AIDS.

Do xoắn khuẩn: Treponema Pallium

Sau khi bị nhiễm, bệnh trở thành một bệnh toàn thân và vi khuẩn có thể qua nhau lây cho con.

II. CHẨN ĐOÁN

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

Lâm sàng:

– Dựa vào đặc tính của săng giang mai, vị trí sống thưởng ớ âm hộ, âm đạo, CTC.

– Săng giang mai: 6 đặc tính của Alfred Fournier.

1. Vết lở tròn hay bầu dục, đường kính 0,5 – 2cm.

2. Giới hạn rõ và đều đặn, thường không có bờ.

3. Đáy sạch, trơn, bóng láng, màu đỏ như thịt tươi.

4. Bóp không đau.

5. Nền cứng chắc như bìa hộp.

6. Hạch kèm theo.

Nếu có bội nhiễm săng đau.

Cận lâm sàng:

– Cổ điển: VDRL phản ứng cố định bổ thể BW với kháng nguyên phospholipid.

– Hiện đại:

+ Săng xuất hiện < 5 ngày: phản ứng miễn dịch huỳnh quang FTA.

+ Săng xuất hiện < 7 ngày: phản ứng ngưng kết hồng cầu TPHA.

+ Săng xuất hiện >14 ngày: VDRL.

III. PHÒNG BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ

Phòng bệnh:

– Phòng bệnh cá nhân

+ Trong giao hợp: nên dùng bao cao su.

+ Khi cần chích thuốc dùng kim tiêm một lần rồi bỏ, truyền máu phải thử VDRL và HIV.

– Truyền thông sức khoẻ sinh sản

+ Giáo dục nam nữ thanh niên về tác hại của bệnh.

+ Chống tệ nạn mại dâm

+ Xây dựng mạng lưới y tế: phát hiện và điều trị.

+ Thử máu trước khi kết hôn.

Điều trị: chuyển điều trị theo chuyên khoa.

BỆNH HẠ CAM (CHANCROID)

I. NGUYÊN NHÂN

Bệnh hạ cam là một BLQĐTD do vi khuẩn Haemophilus, là vi khuẩn gram âm, yếm khi, ưa máu.

II. CHẨN ĐOÁN

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.

Lâm sàng:

– Tổn thương là vết loét mềm ở sinh dục xuất hiện 3 – 5 ngày sau khi lây bệnh.

– Trái với giang mai loét không đau và tự lành sau một thời gian, bệnh hạ cam các vết loét tồn tại nhiều tháng.

– Săng là một sẩn mềm bao quanh băng hồng ban. Sau đó sẩn thành mủ rồi vỡ ra thành vết loét tròn, kích thước 1 – 2cm. Bờ vết loét rất rõ, bờ có thể tróc, bờ đôi với 2 viền trong vàng, ngoài đỏ. Bề mặt vết loét có mủ màu vàng. Nếu rửa sạch mủ sẽ thấy đáy không bằng phẳng, lởm chởm, có những chồi thịt. Săng nằm trên vùng da phù nề mềm, đau nên gọi là hạ cam mềm.

– Hạch: được coi là biến chứng của bệnh. Gặp 50% trường hợp. Hạch một bên bẹn sưng to, đò và đau. ít gặp ở nữ.

– Vết loét thường thấy ở môi lớn, môi nhỏ, âm vật, tiền đình âm đạo. Vết loét trong âm đạo không đau mà chỉ có mủ chảy ra.

Cận lâm sàng:

– Nhuộm gram hoặc giêm sa: trực khuẩn gram âm, ngắn, xếp thành chuỗi song song như đàn cá bơi hoặc dải dài như đường tàu.

– Nuôi cấy khó khăn.

Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh giang mai và Herpes sinh dục.

III. ĐIỀU TRỊ

Chuyển điều trị theo chuyên khoa.

 

SÙI MÀO GÀ SINH DỤC (MỤN CÓC SINH DỤC)

I. NGUYÊN NHÂN

Siêu vi Hunlall Papilloma Virus, týp 6, 11.

Gây ra nhiều tổn thương ở niêm mạc và da.

Lây qua đường tinh dục.

Thời gian ủ bệnh 6 – 18 tuần.

II. CHẨN ĐOÁN

Dựa vào lâm sàng là chính, nếu cần hội chẩn chuyên khoa.

Lâm sàng:

– Những nhú nhỏ mọc thành từng đám như mụn có ở âm hộ, âm đạo, hội âm, quanh hậu môn, cổ tử cung.

– Tổn thương không đau, không gây triệu chứng gì đặc biệt.

– Phát triển rất nhanh khi mang thai.

III. ĐIỀU TRỊ

Chuyển điều trị theo chuyên khoa.

Lưu ý:

Làm xét nghiệm tìm các bệnh LTQĐTD.

KHOÉT CHÓP CỔ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Khoét chóp cổ tử cung là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ vùng chuyển tiếp ở cổ tử cung bị tổn thương nằm trong âm đạo theo hình chóp nón, có đáy là hai môi trước và sau cổ tử cung.

II. CHỈ ĐỊNH

Có tổn thương tiền ung thư/ung thư vi xâm lấn cổ tử cung trên mẫu bệnh phẩm nạo kênh cổ tử cung.

Tổn thương CIN tái phát sau điều trị.

Kết quả tế bào học bất thường và không phù hợp với chẩn đoán mô học, không quan sát được trọn vẹn vùng chuyển tiếp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Đang mang thai: trì hoãn đến hết thời kỳ hậu sản.

Đang có viêm âm đạo: trì hoãn đến khi điều trị khỏi viêm âm đạo.

IV. CHUẨN BỊ

– Người bệnh được soi cổ tử cung và sinh thiết xét nghiệm giải phẩu bệnh trước khi chỉ định khoét chóp.

– Tư vấn cho người bệnh về quy trình kỹ thuật, nguy cơ và biến chứng, yêu cầu người bệnh ký vào bản đồng thuận sau khi được cung cấp thông tin.

– Gây mê hoặc gây tê vùng.

– Người bệnh nằm tư thế phụ khoa, thông tiểu.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

– Bước 1. Đặt thông tiểu. Sát khuẩn âm đạo, bộc lộ cổ tử cung, xác định vùng tổn thương bằng test Lugol.

– Bước 2. Dùng bơm tiêm có kim dài tiêm thuốc gây co mạch (Vasopressin) quanh chu vi cổ ngoài.

– Bước 3. Cặp cổ tử cung kéo ra phía âm hộ. Dùng dao rạch chếch theo hình nón cụt, đỉnh ở trong quanh cổ tử cung ở phía ngoài vùng tổn thương, bắt đầu từ nửa sau, khoảng 2-3mm phía ngoài vùng chuyển tiếp. Nếu dùng tia laser: đặt công suất ở mức 30W.

– Bước 4. Dùng kéo/dao điện cắt thẳng góc với ống cổ tử cung ở đáy phần khoét. Kẹp cầm máu diện cắt.

– Bước 5. Đốt cầm máu diện cắt.

– Bước 6. Sát khuẩn lại âm đạo. Gửi bệnh phẩm xét nghiệm giải phẩu bệnh.

VI. THEO DÕI

Kháng sinh đường uống trong 7 ngày.

Vệ sinh âm đạo: lau sạch dịch tiết rồi lau âm đạo bằng betadin 2 lần/ngày trong 5 ngày.

Kiêng giao hợp trong 6 tuần.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu: đốt điểm chảy máu, khâu cầm máu.

Nhiễm trùng: cho người bệnh nhập viện, dùng kháng sinh đường tiêm.

Ghi chú:

– Các thủ thuật cắt bỏ mô cổ tử cung với mục đích điều trị, trong đó có khoét chóp cổ tử cung chứa đựng các nguy cơ trong mổ và dài hạn, bao gồm chít hẹp cổ tử cung, hở eo tử cung và sinh non.

– Phụ nữ mang thai quá sớm sau khoét chóp cổ tử cung (dưới 3 tháng) có nguy cơ sinh non cao.

CẮT CỔ TỬ CUNG BẰNG VÒNG NHIỆT ĐIỆN (LEEP)

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt cổ tử cung bằng vòng nhiệt điện (Loop electrical excision procedure – LEEP), là phương pháp cắt cụt cổ tử cung hình nón nhằm lấy được vùng chuyển tiếp. Đây vừa là phương pháp lấy mẫu mô xét nghiệm giải phẩu bệnh giúp chẩn đoán xác định, vừa là phương pháp điều trị.

II. CHỈ ĐỊNH

Kết quả Sinh thiết cổ tử cung hoặc nạo kênh cổ tử cung là CIN II hoặc CIN III

Tổn thương ở cổ tử cung không xác định được bằng soi cổ tử cung và sinh thiết hoặc những tổn thương lan rộng về phía kênh cổ tử cung nên không sinh thiết trực tiếp được.

Tổn thương CIS ở người bệnh trẻ tuổi còn nhu cầu sinh đẻ, không muốn cắt tử cung toàn bộ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ung thư xâm lấn của cổ tử cung.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

– 1 bác sĩ sản phụ khoa.

– 1 điều dưỡng hoặc hộ sinh.

2. Phương tiện:

– Máy dao điện vòng (dao điện hình vợt).

– Dao điện.

– Kim, chỉ khâu.

– Mỏ vịt.

– Bơm kim tiêm, thuốc tê.

– Dung dịch sát khuẩn trong phẫu thuật phụ khoa.

– Dung dịch Lugol.

3. Người bệnh:

– Người bệnh được chuẩn bị chu đáo về tinh thần, giải thích đầy đủ về các bước tiến hành.

– Nếu người bệnh có viêm nhiễm phụ khoa thì cần điều trị trước khi tiến hành thủ thuật.

– Tiến hành thủ thuật sau sạch kinh là tốt nhất.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế người bệnh

Người bệnh ở tư thế phụ khoa.

Lưu ý cách điện cho người bệnh với bàn và các dụng cụ kim loại.

2. Vô cảm

Người bệnh được gây tê tại chỗ.

3. Cắt cổ tử cung

Sát trùng bằng Betadine.

Tiêm Lidocain 1% vào các vị trí 3h, 5h, 7h, 9h ở cổ tử cung.

Bôi Lugol vào cổ tử cung để xác định vùng tổn thương không bắt màu.

Dùng dao điện hình vợt cắt bỏ vùng không bắt màu Lugol, đưa dao từ phía ngoài vào trung tâm tổn thương, ấn dao vào mô cổ tử cung cho hết chiều sâu của dao. Do vậy tổ chức cắt được sẽ theo một hình nón sâu hết bề dày của cổ tử cung và toàn bộ tổn thương được lấy ra khi bác sĩ đưa dao cho tới hết diện tích vùng không bắt màu Lugol.

Cầm máu kỹ bằng dao điện.

Sát trùng lại.

Gửi bệnh phẩm làm xét nghiệm giải phẩu bệnh.

VI. THEO DÕI

Chảy máu.

Theo dõi tế bào học và soi cổ tử cung định kỳ.

Sẩy thai do cổ tử cung ngắn lại.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu: cầm máu bằng dao điện hoặc khâu cầm máu.

Chảy máu thì 2 sau 5 đến 7 ngày: cầm máu bằng dao điện hoặc thấm Betadine.

Nhiễm trùng: kháng sinh toàn thân, vệ sinh âm đạo hàng ngày.

PHẪU THUẬT CẮT POLYP CỔ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Polyp cổ tử cung là khối u lành tính phát triển từ mô đệm cổ tử cung và được che phủ bởi biểu mô, xuất phát từ kênh cổ tử cung, có chân hoặc không có chân, kích thước có thể thay đổi từ vài mm đến vài cm, thường gặp ở phụ nữ sinh đẻ nhiều lần. Người bệnh có polyp cổ tử cung thường không có triệu chứng nhưng cũng có thể ra khí hư nhiều, rong huyết, ra máu sau giao hợp. Thường lành tính, nhưng khoảng 1% các ca có chuyển dạng ác tính.

II. CHỈ ĐỊNH

Polyp cổ tử cung to.

Polyp cổ tử cung có triệu chứng: ra khí hư nhiều, rong huyết, ra máu sau giao hợp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Đang viêm âm đạo: trì hoãn đến khi điều trị khỏi viêm âm đạo.

IV. CHUẨN BỊ

Xét nghiệm tế bào cổ tử cung /mô bệnh học để loại trừ các tổn thương tiền ung thư/ung thư.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

– Bước 1. Sát khuẩn âm đạo, bộc lộ cổ tử cung, xác định chân polyp: có cuống, không có cuống, xuất phát từ cổ ngoài hay kênh cổ tử cung.

– Bước 2. Dùng kẹp hình tim kẹp polyp và xoắn quanh cuống cho đến khi cuống đứt. Nếu polyp to không có cuống cần dùng dao điện cắt bỏ ở chân.

– Bước 3. Bôi chất dính Monsel và ép vào vị trí cuống/diện cắt để cầm máu. Có thể nhét gạc âm đạo cầm máu.

– Bước 4. Sát khuẩn lại âm đạo. Gửi bệnh phẩm xét nghiệm giải phẩu bệnh.

VI. THEO DÕI

Rút gạc âm đạo sau 6 – 12 giờ tùy trường hợp.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu chân polyp: bôi chất dính Monsel, đốt điểm chảy máu, khâu cầm máu.

Khâu hai động mạch cổ tử cung âm đạo: hai mũi ở vị trí 9 và 3 giờ nếu chảy máu nhiều, nếu không cầm cần phải mổ cắt tử cung

BÓC NANG TUYẾN BARTHOLIN

I. CHỈ ĐỊNH

Viêm tuyến Bartholin có rò hoặc không rò.

Nang tuyến Bartholin.

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Nang tuyến Bartholin đang trong giai đoạn viêm (sưng, nóng, đỏ, đau).

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Bác sỹ chuyên ngành Phụ – Sản.

2. Phương tiện: Bộ dụng cụ tiểu thủ thuật.

3. Người bệnh: Đồng ý làm thủ thuật, có giấy cam đoan.

4. Hoàn thiện hồ sơ gồm: khám, xét nghiệm máu.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Thì 1. Rạch da

Có thể sử dụng các đường rạch để vào tuyến tùy theo tác giả.

– Đường rạch giữa nếp gấp môi lớn và môi bé.

– Đường rạch ở mặt ngoài môi lớn (đường Halban)

– Đường rạch bờ môi lớn chỗ căng phồng của tuyến dọc theo cả chiều dài của khối u (Lieffring).

2 Thì 2. Bóc tách tuyến.

Bờ trên ngoài của tuyến thường dính nên khó bóc tách hơn mặt trong dưới niêm mạc.

Bóc tách phải rất cẩn thận tránh vỡ khối viêm hoặc để dịch mủ thoát ra ngoài qua lỗ tiết của tuyến, vì vậy khi bóc tách đến lỗ tuyến nên cặp cổ tuyến bằng kẹp.

3. Thì 3. Cầm máu.

Nên sử dụng dao điện cầm máu hoặc khâu qua đáy khoang bóc tách bằng chỉ Vicryl. Trường hợp chảy máu nhiều hoặc có mủ nên đặt mảnh cao su dẫn lưu.

4. Thì 4. Khâu niêm mạc.

Thắt các mũi khâu cầm máu qua khoang bóc tách sẽ làm khít hai mép rạch hoặc có thể khâu niêm mạc bằng mũi rời.

Nếu sử dụng chỉ không tiêu thì cắt chỉ sau 7 ngày.

V. THEO DÕI

Sử dụng kháng sinh ít nhất 5 ngày sau khi làm thủ thuật

Vệ sinh tầng sinh môn bằng dung dịch betadin hoặc các dung dịch sát trùng khác.

Theo dõi nguy cơ tụ máu sau khi làm thủ thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn.

HÚT BUỒNG TỬ CUNG

DO RONG KINH RONG HUYẾT

I. ĐẠI CƯƠNG

Là một thủ thuật đưa ống hút vào buồng tử cung, dưới áp lực âm hút tổ chức từ buồng tử cung ra.

II. CHỈ ĐỊNH

Rong huyết kéo dài đã loại trừ có thai.

Mãn kinh ra máu.

Rong huyết trong u xơ tử cung.

Rong huyết không rõ nguyên nhân.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thiếu máu nặng, thể trạng người bệnh chưa cho phép tiến hành thủ thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người bệnh

Tư vấn:

– Tình trạng bệnh lý phải chỉ định hút buồng tử cung.

– Quá trình thực hiện thủ thuật: các bước thực hiện thủ thuật, tai biến có thể gặp trong khi làm thủ thuật và sau thủ thuật. Theo dõi sau hút buồng tử cung.

Chuẩn bị: khám toàn trạng( mạch, nhiệt độ, huyết áp).

Người bệnh nằm theo tư thế phụ khoa.

Giảm đau bằng cách tiêm thuốc tê cạnh cổ tử cung.

2. Dụng cụ và vật tư tiêu hao

Bơm hút chân không bằng tay loại 1 van.

Thuốc: Misopristol, Ergometrin, Oxytoxin.

Thuốc giảm đau: thuốc gây tê ở cổ tử cung.

Khăn vải trải vô khuẩn: trải ở mông, trên bụng và 2 đùi

Găng tay vô khuẩn: 2 đôi.

Áo, mũ, khẩu trang vô khuẩn.

Bộ dụng cụ:

– Kẹp sát trùng: 2

– Van âm đạo: 1

– Kẹp cổ tử cung: 1

– Thước đo tử cung.

– Ống hút: cỡ số 4,5

– Dụng dịch sát khuẩn, bông hoặc gạc sát khuẩn.

3. Người thực hiện

Rửa tay theo quy định

Mặc áo, đeo khẩu trang, đi găng tay

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

– Sát khuẩn vùng âm hộ và hai bên đùi.

– Trải khăn vải vô khuẩn.

– Sát khuẩn vùng âm hộ, âm đạo.

– Đặt van âm đạo: sát khuẩn lại âm đạo, sát khuẩn cổ tử cung.

– Kẹp cổ tử cung và đo buồng tử cung.

– Hút buồng tử cung bằng bơm hút hoặc máy hút.

– Đo lại buồng tử cung.

– Lau và sát khuẩn lại âm đạo, cổ tử cung bằng 1 kẹp sát khuẩn mới.

– Tháo dụng cụ.

– Lấy bệnh phẩm hút ra gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh.

– Trao đổi với người bệnh về kết quả thủ thuật.

– Ghi chép hồ sơ.

– Chỉ định điều trị thích hợp: kháng sinh, thuốc co tử cung.

VI. THEO DÕI NGƯỜI BỆNH SAU HÚT 3 GIỜ

Toàn trạng: mạch, nhiệt độ, huyết áp.

Theo dõi ra máu âm đạo.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu: loại trừ tổn thương tử cung, dùng thuốc co tử cung Oxytocin, Ergometrin, Misoprostol và kháng sinh.

Thủng tử cung: mổ cấp cứu.

Nếu người bệnh nguyện vọng còn có con, hút sạch buồng tử cung, khâu lại chỗ thủng. Sau hút nên dùng thuốc tạo vòng kinh nhân tạo.

NONG BUỒNG TỬ CUNG ĐẶT

DỤNG CỤ CHỐNG DÍNH

I. ĐẠI CƯƠNG

Dính buồng tử cung là tổn thương hết lớp niêm mạc làm buồng tử cung bị dính vào nhau. Nong buồng tử cung là thủ thuật đưa ống nong hoặc ống hút vào buồng tử cung tách dính 2 mặt và đặt dụng cụ tử cung tránh thai nằm giữa trong buồng tử cung để 2 mặt không dính lại.

II. CHỈ ĐỊNH

Dính buồng tử cung sau hút thai.

Dính buồng tử cung sau tháo dụng cụ tử cung

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thiếu máu nặng. Bệnh tiểu đường, bệnh tim, bệnh máu

Thể trạng người bệnh chưa cho phép tiến hành thủ thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người bệnh

Tư vấn:

– Tình trạng bệnh: lý do phải chỉ định nong buồng tử cung.

– Quá trình thực hiện thủ thuật: các bước thực hiện thủ thuật, tai biến có thể gặp trong khi làm thủ thuật và sau thủ thuật.

– Theo dõi sau nong buồng tử cung đặt dụng cụ tử cung chống dính.

Chuẩn bị: khám toàn trạng (mạch, nhiệt độ, huyết áp), các xét nghiệm

Người bệnh nằm theo tư thế phụ khoa.

Nếu sử dụng tiền mê tĩnh mạch: tiêm thuốc tiền mê.

2. Dụng cụ và vật tư tiêu hao

Vật tư tiêu hao:

– Dụng dịch sát khuẩn, bông hoặc gạc sát khuẩn.

– Thuốc gây tê cạnh cổ tử cung.

Bộ dụng cụ:

– Kẹp sát trùng: 2

– Van âm đạo: 1

– Kẹp cổ tử cung: 1

– Thước đo tử cung.

– Ống hút: cỡ số 4,5

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bác sĩ làm thủ thuật và một nữ hộ sinh/ điều dưỡng giữ van

– Rửa tay theo quy định

– Mặc áo, đeo khẩu trang, đi găng tay vô khuẩn

– Sát khuẩn vùng âm hộ và hai bên đùi

– Trải khăn vải vô khuẩn.

– Sát khuẩn vùng âm hộ, âm đạo.

– Đặt van âm đạo: sát khuẩn lại âm đạo, sát khuẩn cổ tử cung.

– Kẹp cổ tử cung vị trí 12 giờ và gây tê cạnh cổ tử cung.

– Dùng thước đo thăm dò tư thế tử cung, chiều cao buồng tử cung.

– Nong buồng tử cung bằng ống hút từ ống số 4 đến 5, 6 hoặc ống nong Hegar.

– Đo lại chiều cao buồng tử cung.

– Đặt dụng cụ tử cung.

– Lau và sát khuẩn lại âm đạo, cổ tử cung bằng 1 kẹp sát khuẩn mới.

– Tháo dụng cụ.

– Trao đổi với người bệnh về kết quả thủ thuật.

– Ghi chép hồ sơ.

– Chỉ định điều trị thích hợp: kháng sinh, thuốc giảm co tử cung.

VI. THEO DÕI

Toàn trạng: mạch, nhiệt độ, huyết áp.

Theo dõi co hồi tử cung và ra máu âm đạo.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu: kiểm tra dụng cụ tử cung đúng vị trí không, nếu không có bất thường tiếp tục dùng kháng sinh, thuốc giảm co bóp tử cung. Nếu ra máu nhiều và kéo dài thì lấy dụng cụ tử cung ra.

Thủng tử cung: mổ cấp cứu

Dụng cụ tử cung tụt vào ổ bụng: mổ nội soi lấy vòng.

Nhiễm trùng sau đặt dụng cụ tử cung: kháng sinh và lấy dụng cụ tử cung ra.

NẠO SINH THIẾT TỪNG PHẦN

I. ĐỊNH NGHĨA

Nạo sinh thiết từng phần là thủ thuật nong cổ tử cung và nạo lần lượt ở cổ tử cung rồi đến buồng tử cung, qua đó lấy mẫu mô ở các vị trí này để quan sát dưới kính hiển vi, nhằm xác định mô bệnh học các tổn thương của mẫu mô đồng thời cũng để chẩn đoán nguyên nhân gây xuất huyết tử cung bất thường. Trong ung thư nội mạc tử cung, thủ thuật này còn giúp xác định mức độ nặng nhẹ của bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

Ra huyết âm đạo bất thường ở phụ nữ trước tuổi mãn kinh mà điều trị nội khoa thất bại.

Ra huyết âm đạo sau mãn kinh bất kể lượng máu nhiều hay ít.

Khi đã sinh thiết nội mạc tử cung bằng các ống hút nhỏ nhưng không thể chẩn đoán xác định.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Viêm phần phụ cấp.

Viêm nội mạc tử cung cấp

Hoại thư cơ tử cung.

(Tất cả các trường hợp viêm nhiễm cấp đều phải điều trị kháng sinh liều cao và mạnh trong một khoảng thời gian thích hợp trước khi nạo sinh thiết).

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ hoặc nữ hộ sinh trung cấp đã được huấn luyện làm thủ thuật.

2. Người bệnh

– Người bệnh và thân nhân được giải thích cho hiểu mục đích của thủ thuật.

– Người bệnh ký giấy đồng ý được làm thủ thuật.

3. Hồ sơ bệnh án

Ghi chép đầy đủ các triệu chứng và các xét nghiệm liên quan (máu, siêu âm, CT hoặc MRI nếu cần thiết).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

– Bàng quang phải trống, thụt tháo phân trước khi nạo.

– Bác sĩ khám và xác định: tư thế, kích thước, mật độ của tử cung.

– Người bệnh được nằm ở tư thế phụ khoa, sát trùng âm hộ, trải khăn vô trùng.

– Chống choáng bằng Atropin 0,25mg – 1 ống (tiêm dưới da).

– Giảm đau: có thể dùng Dolargan 100mg – ½ ống pha loãng (tiêm tĩnh mạch chậm) hoặc tê cạnh cổ tử cung bằng Lidocain 2% 2ml – 2 ống hoặc gây mê tĩnh mạch bằng Diprivan 1,5-2,5 mg/kg tốc độ tiêm truyền 20-50mg/phút.

1. Dụng cụ:

– Mỏ vịt hoặc van âm đạo.

– Kẹp cổ tử cung (Pozzi).

– Thước đo buồng tử cung.

– Bộ nong cổ tử cung ( ống nong Hégar) từ số 5 đến số 8.

– Thìa sắc.

– Kìm kẹp, bông củ ấu và dung dịch sát trùng.

– 2 lọ đựng bệnh phẩm (có chứa dung dịch Formol 10%).

– Bơm tiêm 5ml, thuốc tê.

– Kìm pozzi.

– Thìa nạo.

– Que nong/ống nong Hegar.

2. Kỹ thuật

Thứ tự tiến hành các bước như sau:

– Đặt mỏ vịt hoặc van âm đạo bộc lộ cổ tử cung.

– Sát trùng âm đạo – cổ tử cung.

– Gây tê cạnh cổ tử cung

– Kẹp cổ tử cung ở vị trí 12 giờ hoặc 6 giờ.

– Nạo ống cổ tử cung trước khi nong cổ tử cung để nạo buồng tử cung: đưa thìa nạo sắc nhỏ vào ống cổ tử cung kéo xuống, nạo khắp các mặt, không được đưa thìa quá sâu vào lòng tử cung. Mô nạo ống cổ tử cung để riêng vào lọ số 1.

– Đo buồng tử cung.

– Nong cổ tử cung từ số nhỏ đến số lớn, nong từ từ để có thời gian cổ tử cung giãn ra. Không được nong nhảy số.

– Nong cổ tử cung bằng nến Hegar

– Nạo buồng tử cung: đưa thìa nạo vào đến đáy tử cung và kéo xuống, nạo hết khắp các mặt trước, sau, hai bên và đáy tử cung của buồng tử cung. Nạo từng đường một để mô nạo không bị nát. Mô nạo buồng tử cung để riêng vào lọ 2.

– Chú ý: khi cầm thìa nạo không được nắm cán trong lòng bàn tay mà cầm thìa như cầm bút.

– Đo lại buồng tử cung.

– Tháo Kìm pozzi.

– Sát trùng lại âm đạo – cổ tử cung

– Lấy bệnh phẩm bỏ vào 2 lọ.

VI. THEO DÕI

– Toàn trạng, mạch nhiệt độ, huyết áp

– Đau bụng.

– Huyết âm đạo

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

– Choáng: thường do đau gây ra. Xử trí: ngừng thủ thuật, truyền dịch, nâng huyết áp, giảm đau hiệu quả.

– Thủng tử cung: tai biến này dễ xảy ra khi tử cung gập ra trước hoặc ra sau rất nhiều hoặc người làm thủ thuật không khám để xác định tư thế tử cung trước nạo.

Lỗ cổ tử cung chít hẹp, có thai, tử cung teo sau mãn kinh hoặc ung thư tử cung cũng đều dễ dẫn đến thủng tử cung. Nếu lỗ thủng nhỏ do thước đo thì theo dõi mạch, huyết áp mỗi 15 phút trong 1 giờ. Nếu không có dấu hiệu mất máu thì ngừng thủ thuật, điều trị kháng sinh và theo dõi.

– Chảy máu nhiều hiếm khi gặp: xảy ra khi thủng ở cạnh bên tử cung do tổn thương động mạch tử cung. Có thể thường gây xuất huyết nội, khối máu tụ trong dây chằng rộng. Trường hợp này phải mổ cấp cứu để cầm máu.

– Tổn thương các tạng trong ổ bụng: thủng ruột, đứt mạc nối lớn, tổn thương mạc treo ruột,… cần mở bụng để sửa chữa các tổn thương.

– Nhiễm trùng tử cung, áp xe vùng chậu: cần điều tri kháng sinh trước khi mở bụng dẫn lưu.

– Dính buồng tử cung gây vô kinh: nếu người bệnh còn trẻ thì có thể soi buồng tử cung gỡ dính rồi đặt dụng cụ tử cung hay đặt bóng chèn trong lòng tử cung và đồng thời cho uống Estrogen để tái tạo nội mạc tử cung.

ÁP LẠNH CỔ TỬ CUNG

I. CHỈ ĐỊNH

Tổn thương CIN I, CIN II, CIN III được khẳng định bằng soi cổ tử cung và mô bệnh học.

Phụ nữ có test VIA (+) sẽ đủ điều kiện điều trị áp lạnh nếu tổn thương:

– Không nghi ngờ ung thư.

– Chiếm dưới 75% cổ tử cung.

– Không lan đến thành âm đạo hoặc lan vào kênh cổ tử cung vượt quá diện áp.

– Không vượt quá 2mm ra ngoài đường kính của đầu áp.

II. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

– Bước 1: Lắp ráp hệ thống áp lạnh, kiểm tra áp suất khí CO2.

– Bước 2: Bệnh nhân nằm tư thế sản phụ khoa, đặt điện cực cách điện dưới mông bệnh nhân. Đặt mỏ vịt, soi lại CTC để xác định tổn thương ở cổ tử cung.

– Bước 3: Áp đầu áp kim loại vào cổ tử cung, chú ý không để đầu áp và cần áp chạm vào thành âm đạo.

– Bước 4: Đông lạnh theo kỹ thuật đông kép: đông lạnh 3 phút – tan 5 phút – đông lạnh 3 phút.

– Bước 5: Đợi đến khi đầu áp tự rời khỏi cổ tử cung, lấy đầu áp ra và xử lý chống nhiễm khuẩn hệ thống áp lạnh.

III. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Kháng sinh đường uống trong 5 ngày.

Có thể dùng thêm giảm đau.

Để vết thương lành tốt cần tư vấn cho bệnh nhân:

– Không giao hợp trong vòng 4 tuần sau khi áp lạnh cổ tử cung.

– Không thụt rữa hoặc dùng nút bông khi hành kinh.

Tư vấn cho bệnh nhân biết các dấu hiệu nguy hiểm cần đến cơ sở y tế khám lại ngay như:

– Sốt hơn 2 ngày.

– Ra máu âm đạo nhiều.

– Ra khí hư nhiều, hôi.

– Đau bụng dưới nhiều.

– Hẹn tái khám sau 1 tháng khi sạch kinh.

ĐỐT ĐIỆN CỔ TỬ CUNG

I. CHỈ ĐỊNH

Tổn thương lộ tuyến cổ tử cung rộng kèm theo tăng tiết dịch âm đạo, viêm âm đạo tái diễn.

II. ĐIỀU KIỆN THỰC HIỆN

Hiện tại không viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung.

Sau sạch kinh 3 – 5 ngày.

III. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

– Bước 1: Bệnh nhân nằm tư thế sản phụ khoa , đặt mỏ vịt.

– Bước 2: Lau sạch khí hư và chất nhầy cổ tử cung.

– Bước 3: Bật máy đốt điện, nếu dùng máy có dòng lưỡng cực cần đặt điện cực cách điện dưới mông bệnh nhân.

– Bước 4: Dùng điện cực hình bi đốt lần lượt vùng lộ tuyến ở nữa dưới cổ tử cung trước, sau đó đốt ở nữa trên cổ tử cung. Tránh đốt va chạm vào kênh cổ tử cung và thành âm đạo.

– Bước 5: Đốt lại cầm máu kỹ ở các điểm cháy máu nhiều, bôi chất dính Monsel vào diện đốt.

– Bước 6: Lau sạch âm đạo, lấy mỏ vịt.

IV. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Để vết thương lành tốt cần tư vấn cho bệnh nhân:

– Không giao hợp trong vòng 4 tuần sau khi đốt điện cổ tử cung.

– Không thụt rữa âm đạo hoặc dùng nút bông khi hành kinh.

Tư vấn cho bệnh nhân biết các dấu hiệu nguy hiểm cần đến cơ sở y tế khám lại ngay như:

– Sốt hơn 2 ngày.

– Ra máu âm đạo nhiều.

– Ra khí hư nhiều hôi.

– Nếu các bình thường hẹn tái khám sau 1 tháng khi sạch kinh.

RỐI LOẠN TIỀN MÃN KINH

VÀ MÃN KINH

I. TIỀN MÃN KINH

1. Định nghĩa

Là giai đoạn kéo dài khoảng 2-5 năm trước khi mãn kinh.

Đây là giai đoạn đặc trưng của sự suy giảm hoặc thiếu Progesteron, FSH và LH tăng.

Hậu quả của những chu kỳ không rụng trứng và cơ chế phản hồi ngược âm đưa đến tình trạng cường estrogen tương đối.

2. Lâm sàng:

– Tăng tính thấm thành mạch: Đau vú, dễ bị phù.

– Chất nhờn CTC trong và lỏng suốt chu kỳ.

– Tăng phân bào ở mô vú và nội mạc TC 🡪 tổn thương dị dưỡng hoặc tăng sinh nội mạc TC.

– RLKN: chu kỳ ngắn hoặc thưa, rong kinh, rong huyết, cường kinh.

– Hội chứng tiền kinh: tăng cân, chướng bụng, trằn bụng dưới, đau vú, lo âu, căng thẳng, bất an.

3. Cận lâm sàng: Đo lường nội tiết không có ý nghĩa.

4. Điều trị

Có nhu cầu ngừa thai bằng thuốc: thuốc ngừa thai.

Không có nhu cầu ngừa thai băng thuốc: điều trị bằng Progesteron.

Thuốc ngừa thai thế hệ mới 20 g Ethinyl Estradiol và 1mg Desogestrel thích hợp cho những trường hợp có triệu chứng lâm sàng nặng. Có thể sử dụng thuốc ngừa thai cho đến khi mãn kinh ở những phụ nữ không có nguy cơ tim mạch, nhưng tối đa là đến 50 tuổi phải đổi sang nội tiết thay thế.

Progestins: Được dùng trong 10 ngày mỗi tháng để gây ra kinh khi ngưng thuốc.

II. MÃN KINH

1. Định nghĩa: Mất kinh liên tiếp 12 tháng.

2. Lâm sàng

Xảy ra êm đềm hoặc có xáo trộn: bốc hỏa, chóng mặt, nhức đầu, rối loạn tâm lý, mệt mỏi, tê đầu chi, tăng cân.

Hoặc không xuất huyết TC sau khi ngưng điều trị Progestogen ở những trường hợp RLTNIK.

3. Điều trị

Mục đích: ĐT các triệu chứng than phiền.

Chỉ định

Triệu chứng vận mạch nhẹ.

Thay đổi lối sống: tập thể dục, yoga, thư giãn.

Điều trị nội tiết.

Vitamin E, thuốc bổ.

Khẩu phần ăn có đậu nành & chế phẩm estrogen thực vật.

Khẩu phần ăn cá ít thịt, nhiều rau quả tươi.

4. Chống chỉ đinh tuyệt đối

K sinh dục phụ thuộc estrogen: vú, NMTC.

Thuyên tắc mạch đang diễn tiến.

Bệnh lý gan, nhất là gan mật đang diễn tiến.

5. Chống chỉ định tương đối

Rối loạn mãn tính chức năng gan.

THA không kiểm soát.

Tiền căn thuyên tắc mạch.

Tiểu porphyrine cấp từng hồi.

Tiểu đường không kiểm soát được.

6. Tác dụng phụ của estrogen thay thế

Xuất huyết âm đạo.

Tăng cân, giữ nước, buồn nôn, đau vú, thay đổi tính khí.

Tăng sinh NMTC, KNMTC, xuất huyết AĐ bất thường.

K vú: estrogen trị liệu làm bộc lộ K vú chưa biểu hiện 🡪 tăng xuất độ K.vú.

7. Thời gian sử dụng

HRT nên đùng ở liều thấp nhất & thời gian ngắn nhất có thể trong ĐT trước MK, nên bắt đầu điều trị sớm trước khi mãn kinh thật sự.

Không nên dùng sau 60 tuổi.

8. Lựa chọn thuốc

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

Chọn thành phần Estrogen: Nên chọn loại tự nhiên.

Nếu bổ sung progestin ≥10 ngày/tháng.

Các loại HRT trên thị trường.VN

– CLIMEN: 21v 2 mg estradiol valerate.

1mg cyproteron acetate

-CYCLO-PROGYNOVA: 21v 2mg estradiol valerate.

0.5mg norgestrel.

– LIVIAL: 28v 2.5mg Tibolone.

– PAUSOGEST: 28v 2 mg estradiol hemihydrate.

1 mg norethisteron acetate.

– PROGYLUTON: 11v 2mg estradiol valerate.

10v 2mg estradiol valcrate.

0.5mg norgestrel.

– PROGYNOVA: 28v 2mg estradiol valerate.

 

RONG KINH RONG HUYẾT

I. ĐỊNH NGHĨA KINH NGUYỆT

Là xuất huyết âm đạo có chu kỳ, do lớp màng nội mạc tử cung tróc ra sau khi chịu tác dụng của nội tiết, xảy ra sau rụng trứng, có đặc điểm về thời gian. Khoảng cách, lượng máu và triệu chứng đi kèm hầu như cố định với mỗi cá nhân.

Đặc điểm kinh nguyệt bình thường tóm tắt trong bảng 1 dưới đây.

Bảng 1. Đặc điểm kinh nguyệt

	Bình thường	Bất thường
Số ngày	3-7 ngày	<3 hay > 7 ngày
Số lượng	30 – 80 ml	> 80ml
Khoảng cách	24-32 ngày	<24 hay > 32 ngày

(Sản Phụ Khoa 2007 – ĐH Y Dược TP.HCM)

Phân loại	Khoảng cách	Số ngày kinh	Số lượng
Rong kinh	Đều	Kéo dài	Nhiều, trung bình hoặc ít
Rong huyết	Không đều	Kéo dài	Trung bình hoặc ít
Rong kinh- Rong huyết	Không đều	Kéo dài	Nhiều

II. NGUYÊN NHÂN

Rong kinh rong huyết có thể do nguyên nhân thực lực hay nguyên nhân chức năng.

1. Nguyên nhân thực thể

Cơ quan sinh dục.

Bệnh toàn thân: bệnh lý huyết học, bệnh lý nội tiết, suy gan, suy thận.

Dùng thuốc.

Suy dinh dưỡng, béo phì.

2. Nguyên nhân chức năng

Không rụng trứng (80 – 90%):

– Quanh có kinh lần đầu: trục hạ đồi – tuyến yên buồng trứng chưa trưởng thành.

– Quanh mãn kinh: các nang trứng không đáp ứng.

Có rụng trứng (l0 – 20%):

Trên lâm sàng, tùy theo tuổi có các nguyên nhân thường gặp sau.

Bảng 2. Các nguyên nhân XHTCBT thường gặp theo tuổi

Tuổi	Nguyên nhân thường gặp	Tỷ lệ
Trước dậy thì	Dậy thì sớm Bướu	Hiếm
Dậy thì	Nguyên nhân chức năng Rối loạn đông máu U bướu, viêm, biến chứng mang thai	>50% 20% Hiếm
Sinh đẻ	Biến chứng mang thai Nguyên nhân chức năng U xơ tử cung Viêm sinh dục, polype kênh tử cung, u ác Chấn thương Rối loạn tuyến giáp	+++ ++ + Hiếm Hiếm Hiếm
Quanh mãn kinh	Nguyên nhân chức năng Ung thu cổ tử cung Ung thư nội mạc tử cung, ung thư buồng trứng Viêm sinh dục Biến chứng mang thai Rối loạn tuyến giáp	40% 4-5% – Hiếm – –
Mãn kinh	Viêm teo nội mạc tử cung/âm đạo Dùng nội tiết estrogen Ung thư nội mạc tử cung Polype cổ tử cung, nội mạc tử cung Tăng sinh nội mạc tử cung Khác (ung thư cổ tử cung, sarcoma tử cung, chấn thương)	30% 30% 15% 10% 5% 10%

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RONG KINH RONG HUYẾT

–

TĂNG SINH NỘI MẠC TỬ CUNG

I. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

Tăng sinh nội mạc TC là chẩn đoán mô học được định nghĩa là có sự tăng sinh bất thường về kích thước và hình dạng của tuyến NMTC làm tăng tỷ lệ tuyến / mô đệm so với nội mạc TC bình thường.

Phân loại: theo WHO dựa vào 2 yếu tố chính:

– Thành phần cấu trúc tuyến/ mô đệm (đơn giản hay phức tạp).

– Có sự hiện diện của nhân không điển hình (điển hình hay không điển hình).

Do đó tăng sinh NMTC được chia thành 4 nhóm:

– Tăng sinh đơn giản điển hình.

– Tăng sinh đơn giản không điển hình.

– Tăng sinh phức tạp điển hình.

– Tăng sinh phức tạp không điển hình.

Lý do của sự phân chia này dựa trên diễn tiến tự nhiên của bệnh:

– 2% tăng sinh đơn giản điển hình diễn tiến thành ung thư NMTC.

– 8% tăng sinh phức tạp điển hình diễn tiến thành ung thư NMTC.

– 3% tăng sinh không điển hình diễn tiến thành ung thư NMTC.

II. YẾU TỐ NGUY CƠ

Tăng sinh NMTC gây nên do có sự kích thích của estrogen lên NMTC mà không có tác dụng đối kháng của progesterone. Do đó ta thường gặp tăng sinh NMTC ở các nhóm sau.

1. Tuổi dậy thì (do chu kỳ không phóng noãn)

2. Phụ nữ trẻ, tiền MK, quanh MK (do suy giảm progesterone của hoàng thể)

Nội sinh. phụ nữ béo phì, bướu BT sản xuất estrogen, thiểu năng BT, hội chứng BT đa nang.

Ngoại sinh: điều trị nội tiết estrogen đơn thuần.

Các bệnh lý đi kèm như tiểu đường, cao huyết áp.

3. Hậu mãn kinh

Điều trị nội tiết estrogen đơn thuần trong thời kỳ hậu MK.

Cũng có thể do estrogen nội sinh.

Do thuốc: Tamoxifen.

III. TRIỆU CHỨNG – CHẨN ĐOÁN

1. Triệu chứng

Xuất huyết tử cung bất thường, thường đi kèm với đau co thắt vùng bụng dưới.

2. Khám

Âm đạo có huyết từ buồng TC

Có thể phát hiện di kem cùng bướu BT, buồng trứng đa nang, tăng sinh tuyến thượng thận.

Cận lâm sàng.

Siêu âm

Tăng sinh NMTC tạo ra vùng echo dày, đồng nhất, bờ nhẵn trong buồng TC, có độ dày ≥ 4mm (mãn kinh) và đầu chu kỳ kinh > 9 mm.

Có thể phát hiện UNBT, BT đa nang.

Nạo sinh thiết

Tăng sinh NMTC là chẩn đoán của GPB trên vi thể nên nạo sinh thiết giúp chẩn đoán rõ ràng dạng tăng sinh.

Tuy vậy, nạo sinh thiết (NST) không phải luôn luôn cho chẩn đoán chính xác. Có một số ung thư NMTC biệt hóa cao không chẩn đoán được qua NST (cùng tồn tại với tăng sinh NMTC không điển hình).

Soi BTC

Có thể thấy những hình ảnh như NMTC dày lên: có những đường viền, rãnh sung huyết, những nhú nội mạc bờ dày không đều. Tăng sinh NMTC có 2 dạng:

– Tăng sinh khu trú.

– Tăng sinh toàn diện: toàn bộ NMTC dầy.

Soi BTC có thể giúp hướng dẫn việc nạo sinh thiết một cách chính xác.

1. XỬ TRÍ

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

Phụ thuộc vào tuổi, GPB, dấu hiệu lâm sàng, mong muốn có con.

Mục đích điều trị:

– Đối với bệnh lý tăng sinh nội mạc đơn giản hay phức tạp, điển hình: kiểm soát xuất huyết bất thường và ngăn ngừa diễn tiến thành ung thư NMTC.

– Tăng sinh NMTC không điển hình: cần điều trị triệt để bao gồm phẫu thuật (do nguy cơ ung thư nội mạc tử cung cao).

Lưu ý:

– Nhiều loại tăng sinh khác nhau có thể cùng hiện diện ở nội mạc và cùng đi kèm với ung thư NMTC.

– Điều kiện đầu tiên trong điều trị bảo tồn là mẫu nạo sinh thiết đã được lấy cẩn thận không bỏ sót tổn thương.

– Có thể điều trị ở tất cả thời điểm vì điều trị ở giai đoạn sớm tình trạng tăng sinh không điển hình cũng có thể thoái triển.

1. Nhóm trẻ tuổi và chưa mãn kinh

Tăng sinh điển hình

Thuốc ngừa thai phối hợp chu kỳ ít nhất 6 tháng.

Progestins nên liên tục ít nhất 12 – 1 4 ngày/ tháng x 3 – 6 tháng.

– MPA (Medroxyprogesterone acetate)(Provera) 10 mg/ngày.

– Micronized progesterone (Utrogestan) 200 mg/ngày.

– Norethindrone acetate (Primulut-N) 5- 15 mg/ngày.

– Đặt dụng cụ TC chứa nội tiết (Levonorgestrel) đối với bệnh nhân muốn ngừa thai.

Sau đó:

– Theo dõi các biểu hiện trở lại bình thường của chu kỳ kinh nguyệt và rụng trứng.

– Nếu muốn có thai 🡪 kích thích phóng noãn.

– Sinh thiết NMTC khi có xuất huyết TC bất thường.

Tăng sinh không điển hình

Bệnh nhân còn muốn sinh

– Thuốc ngừa thai phối hợp.

– Progestins: Nomegestrol (Lutenyl) (80-l60 mg/ngày) hoặc vòng tránh thai chứa progestin.

– Sinh thiết nội mạc tử cung đánh giá điều trị sau 3 tháng, nếu bệnh lý còn tồn tại 🡪 tăng liều cao hơn. Thời gian thoái triển trung bình khi điều trị progestin được ghi nhận khoảng 9 tháng. Nếu bệnh lý vẫn còn tồn tại sau 7-9 tháng điêu trị 🡪 tiên lượng điều trị nội khoa thất bại cao (có chỉ định cắt TC).

Khi mẫu sinh thiết không còn dấu hiệu bệnh, khuyên bệnh nhân có thai sớm. Nếu chưa muốn có thai cần tiếp tục duy trì điều trị và sinh thiết NMTC mỗi 6 -12 tháng.

Cắt tử cung có chỉ định đối với:

– Bệnh nhân đủ con không muốn sinh thêm.

– Bệnh nhân không muốn hoặc không thể theo dõi bằng phương pháp nội khoa và sinh thiết nội mạc TC theo lịch hẹn.

– Xuất huyết tử cung trầm trọng.

2. Nhóm tuổi mãn kinh

Tăng sinh điển hình

Đang điều trị nội tiết thay thế thì chỉ cần ngưng thuốc.

Có bướu buồng trứng 🡪 phẫu thuật.

Điều trị progestin liên tục 3 tháng, sau đó sinh thiết nội mạc tử cung đánh giá điều trị ngay khi ngưng thuốc và lập lại sau 6-12 tháng.

Bệnh nhân còn ra huyết bất thường và kết quả nạo sinh thiết còn tồn tại bệnh 🡪 cắt tử cung.

BN bị các vấn đề nội khoa nặng không thể phẫu thuật cũng có thể điều trị với Progestins.

Tăng sinh không điển hình

Phương pháp điều trị thích hợp nhất là cắt tử cung.

Nếu chưa thực hiện được phẫu thuật có thể điều trị progestin liên tục hoặc đặt dụng cụ tử cung chứa progestin sau khi sinh thiết nội mạc tử cung cẩn thận dưới nội soi BTC: để loại trừ ung thư nội mạc tử cung.

Mẫu sinh thiết cần làm lại sau 3 tháng điều trị và sau đó mỗi 6 – 12 tháng.

Các phương pháp khác:

– GnRH đồng vận: gây tình trạng mãn kinh giả có hiệu quả với tăng sinh NMTC điển hình sau 6 tháng điều trị nhưng không hiệu quả đối với tăng sinh không điển hình.

– Cắt đốt nội mạc tử cung tăng sinh qua nội soi BTC: ghi nhận thành công khoảng 68 – 73% trường hợp nhưng còn theo dõi các di chứng lâu dài.

– Danazol cũng được ghi nhận điều trị thành công (khỏang 83% phụ nữ mãn kinh) nhưng tác dụng phụ nhiều.

 

DỌA SẨY THAI, SẨY THAI

3 THÁNG ĐẦU THAI KỲ

I. PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ DỌA SẨY THAI

1. Định nghĩa

Được gọi là dọa sẩy thai khi có triệu chứng ra máu âm đạo trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.

Xuất độ xảy ra trong 30 – 40% thai kỳ.

2. Chẩn đoán

Triệu chứng cơ năng:

– Bệnh nhân có thai kèm ra máu âm đạo lượng ít, màu đỏ tươi hoặc bầm đen.

– Có thể có cảm giác trằn bụng dưới, đau âm ỉ vùng hạ vị hoặc đau lưng.

Khám lâm sàng:

– Cổ tử cung còn dài, đóng kín.

– Kích thước thân tử cung to tương ứng với tuổi thai.

3. Cận lâm sàng

Siêu âm thấy hình ảnh túi ối và thai trong buồng tử cung, có thể có hình ảnh khối máu tụ quanh trứng hay gai nhau.

4. Chẩn đoán phân biệt

TNTC.

Thai trứng.

5. Xử trí

Nằm nghỉ, ăn nhẹ, chống táo bón.

Tư vấn cho người bệnh và gia đình những tiến triển có thể xảy ra, nên tránh lao động nặng, tránh giao hợp ít nhất 2 tuần sau khi hết ra máu âm đạo.

Thuốc giảm co: Alverine citrate (Spasmaverin) 40 mg uống 2 viên x 2 lần/ngày.

Progesterone tự nhiên (Utrogestan, Progeffik, Vageston) để giảm co thắt tử cung, liều 200 – 400 mg/ ngày (đặt âm đạo hoặc uống), hoặc

Dydrogesterone (Duphaston) 10 mg 1 viên x 2 lần ngày (uống).

Không nên dùng các loại progesterone tổng hợp vì có khả năng gây dị tật thai nhi, nhất là trong giai đoạn tạo phôi 2 tháng đầu thai kỳ.

II. PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ SẨY THAI

1. Sẩy thai khó tránh

Lâm sàng:

– Ra máu âm đạo nhiều, đỏ tươi.

– Đau hạ vị từng cơn, ngày càng tăng.

– Khám âm đạo: CTC mở, đôi khi có ối vỡ.

Xử trí:

– Kháng sinh dự phòng (thường dùng đường uống).

– Nạo hút thai + gởi GPB.

– Thuốc gò TC.

2. Sẩy thai diễn tiến

Lâm sàng:

– Ra máu âm đạo nhiều. có máu cục. Bệnh nhân có thể bị choáng.

– Đau quặn từng cơn vùng hạ vị do tử cung co thắt mạnh để tống thai ra.

– Khám âm đạo: đoạn dưới TC phình to, CTC mở, đôi khi có thể thấy khối nhau thai lấp ló ở CTC.

Xử trí:

– Nếu có choáng, phải hồi sức chống choáng (xem thêm phác đồ hồi sức chống choáng.)

– Nạo hút thai nhanh để cầm máu + gởi GPB.

– Kháng sinh (đường uống).

3. Sẩy thai không trọn

Lâm sàng:

– Thường đã có triệu chứng dọa sẩy trước đó.

– Đau bụng, ra huyết nhiều hơn…

– Có thể ghi nhận có mảnh mô được tống xuất ra khỏi âm đạo. Sau đó vẫn tiếp ra máu âm đạo và còn đau bụng lâm râm.

– Khám âm đạo: CTC còn hé mở hay đóng kín, thân TC còn to hơn bình thường.

– Siêu âm: có thể thấy hình ảnh sót nhau trong buồng tử cung.

Xử trí:

– Kháng sinh (đường uống).

– Nạo kiểm tra buồng tử cung để lấy phần nhau sót ra. Gửi GPB.

– Thuốc gò tử cung.

– Máu ra nhiều phải hồi sức, truyền dịch, truyền máu nếu cần.

Cần lưu ý:

– Sẩy thai nhiễm khuẩn: chỉ nạo sau khi đã điều trị kháng sinh tiêm phổ rộng.

– Sẩy thai băng huyết, tụt huyết áp: phải hồi sức tích cực vừa hồi sức vừa nạo.

KẾ HOẠCH HÓA

GIA ĐÌNH

TƯ VẤN VỀ PHÁ THAI

Tư vấn phá thai là giúp khách hàng tự quyết định việc phá thai và lựa chọn phương pháp phá thai phù hợp trên cơ sở nắm được các thông tin vê các phương pháp phá thai, qui trình phá thai, các tai biến, nguy cơ có thể gặp, cách tự chăm sóc sau thủ thuật và các biện pháp tránh thai (BPTT) phù hợp áp dụng ngay sau thủ thuật phá thai.

I. YÊU CẦU VỚI CÁN BỘ TƯ VẤN

1. Về kiến thức

Nhận thức được nhu cầu và quyền của khách hàng.

Chính sách, pháp luật của nhà nước về sức khỏe sinh sản (SKSS) và các chuẩn mực xã hội.

Nắm được 6 bước thực hành tư vấn.

Kiến thức chung về các phương pháp phá thai: chỉ định, chống chỉ định, qui trình, tai biến và cách chăm sóc sau phá thai.

Kiến thức chung về các biện pháp tránh thai và các bệnh lây truyền qua đường tình dục.

Những qui định, thủ tục riêng cho từng đối tượng đặc biệt.

2. Về kỹ năng tư vấn

Kỹ năng tiếp đón.

Kỹ năng lắng nghe.

Kỹ năng giao tiếp.

Kỹ năng giải quyết vấn đề.

II. QUI TRÌNH TƯ VẤN

Tư vấn thăm khám:

– Giải thích về quá trình và mục đích thăm khảm.

– Các xét nghiệm cần làm, các thủ tục hành chính.

– Hỏi tiền sử sản phụ khoa.

– Hỏi về bạo hành.

– Hỏi về các bệnh lây truyền qua đường tình dục.

Tư vấn về quyết định phá thai: đưa ra 2 lựa chọn cho khách hàng:

– Tiếp tục mang thai và sinh con.

– Phá thai.

Nếu quyết định cuối cùng là phá thai, tư vấn về các phương pháp phá thai sẵn có tại cơ sở, giúp khách hàng tự lựa chọn phương pháp thích hợp và thực hiện các thủ tục hành chính cần thiết.

Lưu ý với khách hàng phá thai ba tháng giữa:

– Đặt câu hỏi để phát hiện những trường hợp phá thai lựa chọn giới tính.

– Nếu phát hiện phá thai vì lựa chọn giới tính, tư vấn cho khách hàng và gia đình họ hiểu rằng đây là điều luật pháp cấm để họ thay đổi quyết định.

– Không cung cấp dịch vụ phá thai nếu biết chắc chắn phá thai vì mục đích lựa chọn giới tính.

1. Tư vấn phá thai bằng thủ thuật

Tư vấn về quá trình thủ thuật:

– Thời gian cần thiết.

– Phương pháp giảm đau.

– Cảm giác đau mà khách hàng phải trải qua.

– Các bước thủ thuật.

– Giới thiệu người thực hiện thủ thuật.

– Thông tin về tác dụng phụ và tai biến có thể gặp.

– Ký cam kết tự nguyện phá thai.

Tư vấn về các biện pháp tránh thai sau thủ thuật:

– Khả năng có thai lại sớm, cho nên việc bắt đầu áp dụng một biện pháp tránh thai ngay sau thủ thuật là cần thiết.

– Giới thiệu các biện pháp tránh thai, giúp khách hàng lựa chọn biện pháp tránh thai phù hợp và hướng dẫn khách hàng sử dụng đúng.

– Giới thiệu các địa điểm có thể cung cấp các biện pháp tránh thai.

Tư vấn về chăm sóc và theo dõi sau thủ thuật:

– Dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ.

– Kiêng giao hợp cho tới khi hết ra máu (thông thường sau 1 tuần).

– Tư vấn cách tự chăm sóc sau thủ thuật về chế độ vệ sinh, dinh dưỡng và chế độ: sinh hoạt…

– Tự theo dõi các dấu hiệu bình thường.

– Các dấu hiệu bất thường phải khám lại ngay.

– Tiếp tục tư vấn nhắc lại các biện pháp tránh thai.

– Hẹn khám lại…

Thời điểm tư vấn: tư vấn có thể được tiến hành trong cả 3 giai đoạn trước trong và sau thủ thuật, nhưng hiệu quả nhất nên tiến hành vào giai đoạn trước và sau thủ thuật.

2. Tư vấn phá thai bằng thuốc

Tư vấn về quyết định chấm dứt thai nghén.

Giới thiệu hiệu quả của phá thai bằng thuốc và khẳng định khách hàng phải chấp nhận hút thai nếu phá thai bằng thuốc thất bại.

Giới thiệu qui trình phá thai bằng thuốc: cách uống thuốc và sự xuất hiện của các triệu chứng bình thường sau uống thuốc (ra huyết âm đạo và đau bụng). Nhấn mạnh sự cần thiết của việc khám lại theo hẹn.

Tư vấn cách tự theo dõi và tự chăm sóc sau dùng thuốc phá thai.

Giới thiệu các tác dụng phụ của thuốc phá thai và cách xử lý.

Nhấn mạnh các triệu chứng cần trở lại cơ sở y tế ngay.

Cung cấp thông tin liên lạc khi cần liên lạc trong những tình huống cấp cứu.

Cung cấp thông tin về khả năng có thai trở lại sau phá thai bằng thuốc.

Giới thiệu các biện pháp tránh thai, giúp khách hàng lựa chọn biện pháp tránh thai phù hợp và hướng dẫn khách hàng sử dụng đúng.

Cung cấp biện pháp tránh thai hoặc giới thiệu địa điểm cung cấp biện pháp tránh thai. Ký cam kết tự nguyện phá thai (dưới 18 tuổi phải có đơn cam kết của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ).

Hẹn khách hàng khám lại sau 2 tuần.

III. TƯ VẤN CHO CÁC NHÓM ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

1. Vị thành niên

Dành đủ thời gian cho vị thành niên hỏi và đưa ra quyết định.

Đảm bảo tính bí mật.

Tư vấn kỹ hơn về bao cao su để vừa tránh thai vừa phòng các bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD).

2. Những phụ nữ phải chịu bạo hành

Khi tư vấn về phá thai cho những phụ nữ đã bị bạo hành cần đặc biệt chú ý:

– Thể hiện sự đồng cảm trong tư vấn, ứng xử thích hợp khi khách hàng sợ hãi hoặc buồn bã.

– Tạo mối quan hệ tốt và tin cậy với khách hàng.

– Giới thiệu khách hàng tới những dịch vụ xã hội hiện có để giúp khách hàng vượt qua hoàn cảnh của mình.

– Cung cấp dịch vụ tránh thai sau phá thai mà chính bản thân khách hàng có thể chủ động được.

– Tư vấn các bệnh LTQĐTD.

3. Những phụ nữ có HIV

Khi tư vấn phá thai cho phụ nữ bị HIV/AIDS cần đặc biệt chú ý:

– Đặc tính:

+ Sang chấn về tâm lý.

+ Ngần ngại chưa quyết định phá thai.

+ Bị gia đình ruồng bỏ, xã hội kỳ thị.

– Khi tư vấn chú ý:

+ Chia sẻ, động viên khách hàng.

+ Không tỏ ra kỳ thị, sợ sệt.

+ Tư vấn về khả năng lây truyền từ mẹ sang con.

+ Đặc biệt là giới thiệu về sử dụng bao cao su để tránh thai và phòng lây truyền cho người khác.

+ Tư vấn cho người nhà về chăm sóc thể chất, tinh thần và phòng bệnh.

 

PHÁ THAI BẰNG THUỐC ĐỀN HẾT 9 TUẦN

Phá thai bằng thuốc là phương pháp chấm dứt thai kỳ bằng cách sử dụng thuốc Mifepristone và Misoprostol đối với thai đến hết 9 tuần (63 ngày) kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng.

I. ĐIỀU KIỆN ÁP DỤNG

Khách hàng cần ở gần Bệnh viện (khoảng cách từ nơi ở đến Bệnh viện không quá 60 phút khi đi bằng bất cứ phương tiện gì).

II. NGƯỜI ĐƯỢC PHÉP THỰC HIỆN

Bác sĩ sản phụ khoa được huấn luyện về phá thai bằng thuốc và thành thạo kỹ thuật phá thai bằng phương pháp ngoại khoa.

III. CHỈ ĐỊNH

Thai trong tử cung có tuổi thai đến hết 63 ngày (theo siêu âm).

IV. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Tuyệt đối

Hen suyễn đang điều trị.

Tiểu đường.

Bệnh lý tuyến thượng thận.

Điều trị bằng Corticoid toàn thân lâu ngày.

Tăng huyết áp, hẹp van 2 lá, tắc mạch hoặc có tiền sử tắc mạch.

Rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông.

Thiếu máu nặng.

Dị ứng với Mifepristone hoặc Misoprostol.

2. Tương đối

Đang cho con bú.

Đang đặt dụng cụ tử cung (có thể lấy dụng cụ tứ cung (DCTC) trước khi PTBT).

Đang viêm nhiễm sinh dục cấp tính (nên điều trị viêm nhiễm trước khi PTBT).

V. QUY TRÌNH KỸ THUẬT

1. Tư vấn

Thảo luận về quyết định chấm dứt thai kỳ.

Tư vấn về các biện pháp phá thai hiện có tại cơ sở.

Tư vấn về phương pháp phá thai bằng thuốc.

Tư vấn về các tai biến có thể xảy ra và tác dụng phụ của thuốc.

Tư vấn vê theo dõi sau phá thai bằng thuốc.

Các dấu hiệu cần khám lại ngay.

Sự cần thiết của việc khám lại sau 2 tuần.

Các dấu hiệu bình thường sau khi dùng thuốc.

Các dấu hiệu phục hồi sức khoẻ và khả năng sinh sản sau phá thai.

Thông tin về các biện pháp tránh thai, hướng dẫn chọn lựa biện pháp thích hợp và sử dụng đúng để tránh phá thai lan nữa.

2. Chuẩn bị khách hàng

Hỏi tiền sử để loại trừ chống chỉ định.

Khám toàn thân.

Khám phụ khoa.

Siêu âm.

Ký cam đoan tự nguyện phá thai.

3. Phác đồ sử dụng thuốc

a) Thai đến hết 49 ngày

Uống 1 viên Mifepristone 200mg tại bệnh viện (BV). Theo dõi mạch, huyết áp, tình trạng toàn thân của khách hàng trong vòng 1 5 phút. Sau đó cho khách hàng về nhà.

Sau 36 – 48 giờ, uống hoặc ngậm dưới lưỡi 400mcg Misoprostol tại BV hay tại nhà.

b) Thai từ 50 ngày đến hết 63 ngày

Uống 1 viên Mifepristone 200mg tại BV.

Sau 36 – 48 giờ, ngậm dưới lưỡi 800mcg Misoprostol tại bệnh viện (nếu khách hàng nôn nhiều có thể đặt túi cùng sau).

Theo dõi tại BV ít nhất 3 giờ.

VI. THEO DÕI SAU KHI DÙNG THUỐC

1. Theo dõi trong những giờ đầu sau dùng thuốc

Dấu hiệu sinh tồn mỗi giờ một lần trong 3 giờ đầu.

Tình trạng ra máu âm đạo, đau bụng và các tác dựng phụ (nôn, buồn nôn, tiêu chảy, sốt).

2. Khám lại sau 2 tuần: để đánh giá hiệu quả điều trị

Khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, siêu âm kiểm tra (nếu cần thiết). Nếu:

– Sẩy thai hoàn toàn: kết thúc điều trị.

– Ứ máu nhiều, sót nhau, thai lưu: có thể tiếp tục dùng Misoprostol đơn thuần đều 400 – 600 mcgo uống hay ngậm dưới lưỡi hoặc hút buồng tử cung.

– Thai tiếp tục phát triển: hút thai.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu nhiều: khi ra máu âm đạo ướt đẫm 2 băng vệ sinh dày trong 1 giờ và kéo dài 2 giờ liên tiếp.

Xử trí:

– Khi không ảnh hưởng tổng trạng:

+ Nếu thấy sẩy thai đang tiến triển và nhau thập thò cổ tử cung (CTC) thì dùng kềm tim gắp mô nhau ra; và dùng thuốc co hồi tử cung (TC): Oxytocine, Misoprostol,…

+ Nếu ứ dịch buồng TC nhiều thì hút buồng TC cầm máu.

– Khi có ảnh hưởng tổng trạng: vừa hồi sức vừa thực hiện thủ thuật như trên. Có thể nhập viện.

Rong huyết kéo dài, mệt mỏi, có đấu hiệu thiếu máu: điều trị nội, ngoại khoa tùy tình trạng lâm sàng, có thể nhập viện.

Nhiễm khuẩn: rất hiếm khi xảy ra

– Triệu chứng: sốt hoặc ớn lạnh, dịch tử cung có mùi hôi, đau vùng bụng hoặc vùng chậu, ra máu âm đạo kéo dài hoặc ra máu thấm giọt, tử cung di động đau hoặc lượng bạch cầu (BC), CRP tăng.

– Xử trí:

+ Nhập viện.

+ Kháng sinh liều cao hoặc phối hợp.

+ Điều trị nội hoặc ngoại khoa tùy tình trạng bệnh.

+ Hút buồng tử cung nếu cần.

 

PHÁ THAI ĐẾN HẾT 10 TUẦN

BẰNG PHUƠNG PHÁP HÚT CHÂN KHÔNG

Phá thai bằng phương pháp hút chân không là phương pháp chấm dứt thai kỳ bằng cách dùng bơm hút chân không (bằng tay) để hút thai trong tử cung đến hết tuần thứ 10.

I. CHỈ ĐỊNH

Thai trong tử cung từ tuần thứ 6 đến hết tuần thứ 10.

(Chẩn đoán tuổi thai dựa theo kinh cuối và siêu âm. Nếu sai lệch giữa 2 cách tính tuổi thai ít hơn 5 ngày thì dựa theo ngày kinh cuối. Nếu sai lệch trên 5 ngày thì tính theo siêu âm)

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối tuy nhiên cần thận trọng đối với trường hợp đang viêm cấp tính đường sinh dục, cần được điều trị trước (theo phác đồ).

Chú ý: Thận trọng trong những trường hợp sau:

– U xơ tử cung to.

– Vết mổ ở tử cung.

– Sau sinh dưới 6 tháng.

– Dị dạng đường sinh dục.

– Các bệnh lý nội – ngoại khoa.

Nhập viện những trường hợp tiên lượng khó khăn và sau khi hội chẩn khoa.

III. QUI TRÌNH KỸ THUẬT

1. Chuẩn bị khách hàng

Hỏi tiền sử bệnh về nội, ngoại, sản khoa. Nếu có bệnh nội khoa (tim mạch, tăng huyết áp), dị dạng đường sinh dục thì thực hiện thủ thuật này trong viện.

Khám toàn thân,…

Khám phụ khoa.

Siêu âm.

2. Tư vấn

Thảo luận về quyết định chấm dứt thai nghén.

Tư vấn về các phương pháp phá thai hiện có tại cơ sở.

Các bước tiến hành hút thai chân không.

Tai biến có thể xảy ra khi hút thai.

Tư vấn về theo dõi sau khi hút thai.

Các dấu hiệu cần khám lại ngay sau khi hút thai.

Các dấu hiệu hồi phục sức khỏe và khả năng sinh sản sau hút thai.

Thông tin về các BPTT, hướng dẫn chọn lựa biện pháp tránh thai (BPTT) thích hợp và sử dụng đúng để tránh phá thai lập lại.

Cung cấp BPTT hoặc giới thiệu địa điểm cung cấp BPTT.

Khách hàng ký cam kết tự nguyện phá thai (dưới 18 tuổi phải có đơn xin bỏ thai, cam kết của cha, mẹ hoặc người giám hộ).

Thai từ 9 – 12 tuần: chuẩn bị cổ ất cung bằng cách cho ngậm dưới lưỡi 400 mcg Misoprostol 3 giờ trước khi làm thủ thuật.

3. Người thực hiện thủ thuật

Rửa tay thường qui bằng dung dịch sát khuẩn tiêu chuẩn.

Trang phục y tế: áo choàng, quần, mũ, khẩu trang, kính bảo hộ.

4. Phương pháp giảm đau – vô cảm

Uống thuốc giảm đau trước khi làm thủ thuật đối với những trường hợp vô cảm bằng phương pháp gây tê cạnh cổ TC (Ibuprofen 400mg hoặc Paracetamol 1g uống trước khi làm thủ thuật 30 phút).

5. Thực hiện thủ thuật

Khám xác định kích thước và tư thế tử cung.

Thay găng vô khuẩn.

Sát khuẩn ngoài, trải khăn sạch dưới mông.

Đặt van, bộc lộ cổ tử cung và sát khuẩn cổ tử cung, âm đạo.

Kẹp cổ tử cung.

Gây tê cạnh cổ tử cung.

Đo buồng tủ cung bằng ống hút.

Nong cổ tử cung (nếu cần).

Hút thai.

Kiểm tra chất hút.

Đánh giá thủ thuật đã hoàn thành.

Có thể đặt dụng cụ tử cung (DCTC) ngay sau khi hút thai nếu đảm bảo buồng tử cung sạch, không có chống chỉ định và khách hàng lựa chọn biện pháp này.

Xử lý dụng cụ và chất thải theo qui trình.

6. Theo dõi

a) Theo dõi ngay sau thủ thuật

Theo dõi mạch, huyết áp và ra máu âm đạo ít nhất 30 phút sau thủ thuật.

Kê đơn kháng sinh 5-7 ngày. Theo thứ tự ưu tiên.

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

– Doxycycline 100mg.

– Betalactame + acid clavulanic.

– Quinolone.

Tư vấn sau thủ thuật.

Hẹn khám lại sau 2 tuần.

b) Khám lại sau 2 tuần

Khám để đánh giá hiệu quả điều trị bằng khám lâm sàng và siêu âm. Nếu:

– Ứ máu, sót nhau, thai lưu: có thể tiếp tục dùng Misoprostol đơn thuần liều 400 – 600 mcg uống hay ngậm dưới lưỡi, hoặc hút buồng tử cung.

– Thai tiếp tục phát triển: Hút thai.

IV. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu nhiều: xem phác đồ xử trí băng huyết trong khi hút thai.

Rong huyết kéo dài, mệt mỏi, có triệu chứng mất máu cấp: khám và siêu âm kiểm tra.

Xử trí:

– Khi không ảnh hưởng tổng trạng: hút kiểm tra nếu nghi ngờ còn tổ chức thai và/hoặc nhau thai.

– Khi có ảnh hưởng tổng trạng: có thể nhập viện.

Nhiễm khuân: rất hiếm khi xảy ra

Triệu chứng: sốt hoặc ớn lạnh, dịch tử cung có mùi hôi, đau vùng bụng hoặc vùng chậu, ra máu âm đạo kéo dài hoặc ra máu thấm giọt, tử cung di động đau hoặc lượng BC, CRP tăng.

Xứ trí:

– Nếu do sót thai/ sót nhau: hút lại.

– Kháng sinh liều cao.

– Xem xét nhập viện nếu tình trạng nhiễm khuẩn nặng.

Thủng tử cung: Xem phác đồ xử trí thủng tử cung.

Choáng: rất hiếm xảy ra. Xem phác đồ xử trí choáng.

 

ĐIỀU TRỊ THAI LƯU ĐẾN HẾT 10 TUẦN

I. ĐỊNH NGHĨA

Thai chết lưu là thai đã chết trong tử cung mà không được tống xuất ra ngoài ngay.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Bệnh sử

Xác định ngày kinh chót. Tình trạng ra huyết âm đạo, đau bụng.

Tiền sử sản phụ khoa:

– Số con đã có – tuổi con nhỏ nhất.

– Tiền sử thai lưu. Số lần đi hút thai.

– Tiền căn mổ lấy thai, bóc nhân xơ tử cung.

Tiền căn bệnh nội ngoại khoa: Bệnh lý tim mạch, cường giáp,…

2. Khám

Xác định tư thế tử cung, tuổi thai.

Đánh giá tình trạng ra huyết âm đạo.

Đánh giá các bệnh lý ở đường sinh dục đi kèm nếu có: viêm nhiễm, u xơ tử cung, u nang buồng trứng.

3. Xét nghiệm

Siêu âm: Xác định tình trạng thai lưu, tuổi thai vào thời điểm lưu.

XN máu: Tổng phân tích tế bào máu, nhóm máu, Rh, PTS, APTT, Fibrinogen, thời gian Prothrombin.

III. LƯU Ý

Lấy mốc tuổi thai dựa vào ngày kinh chót

Tuổi thai vào thời điểm siêu âm, chỉ gợi ý tuổi thai vào thời điểm lưu, nhằm tiên lượng nguy cơ rối loạn đông máu.

Thai lưu tồn tại trong tử cung trên 6 tuần có thể sẽ xảy ra rối loạn đông máu.

Nhập viện những trường hợp

Xét nghiệm đông máu toàn bộ bất thường.

Có bệnh lý nội khoa cần thực hiện thủ thuật tại nơi có điều kiện hồi sức cấp cứu.

Các trường hợp thai lưu có nguy cơ tai biến cao.

IV. XỬ LÝ

1. Tư vấn

Nếu khách hàng có Rh (-): tư vấn theo phác đồ xử trí thai phụ Rh (-).

Tư vấn có 2 phương pháp chấm dứt thai kỳ là nội và ngoại khoa cho khách hàng chọn lựa.

Tư vấn thủ thuật hút thai (bao gồm các bước thủ thuật, tai biến có thể xảy ra).

Các dấu hiệu bất thường cần khám ngay.

Tư vấn các biện pháp tránh thai sau hút thai.

Tư vấn về khả năng sinh sản sau thủ thuật.

Nên có thai lại ít nhất sau 3 tháng hút thai lưu và kiểm tra sức khỏe trước khi có ý định mang thai trở lại.

2. Quy trình kỹ thuật

a) Phương pháp giảm đau – vô cảm

Uống thuốc giảm đau Ibuprofen 400mg hoặc Paracetamol 1g trước khi làm thủ thuật 30 phút đối với những trường hợp vô cảm bằng tê cạnh cổ TC.

b) Thực hiện thủ thuật

Sát trùng âm hộ (kềm I).

Sát trùng CTC, âm đạo (Kềm II).

Gây tê mép trước CTC (vị trí 12g với 1ml Lidocain 1%).

Kẹp CTC bằng kềm Pozzi.

Gây tê cạnh CTC với 4ml Lidocain 1% ở vị trí 4g và 7g hay 5g và 8g.

Nong CTC bằng ống hút nhựa (nếu cần).

Chọn ống hút thích hợp với tuổi thai.

Hút thai, đánh giá hút sạch buồng tử cung.

Mở kềm Pozzi, lau sạch CTC và âm đạo.

Kiểm tra mô và tổ chức sau hút thai, gửi giải phẫu bệnh mô nhau.

3. Theo dõi sau thủ thuật

Theo dõi sinh hiệu, huyết âm đạo, đau bụng dưới.

Hướng dẫn sử dụng toa thuốc sau thủ thuật.

Hướng dẫn cách chăm sóc sau thủ thuật.

Hẹn ngày tái khám và các dấu hiệu bất thường cần tái khám ngay, lấy kết quả giải phẫu bệnh.

Hướng dẫn ngừa thai tránh mang thai ngoài ý muốn.

 

ĐIỀU TRỊ SÓT NHAU/SÓT THAI

I. Định nghĩa

Sót nhau/sót nhau thai là tình trạng còn sót lại mô nhau hoặc thai trong tử cung sau thủ thuật.

II. Chẩn đoán

1. Khám lâm sàng

a) Hỏi bệnh

Thời điểm hút thai lần trước.

Nơi hút thai lần trước (tại viện hay ngoại viện).

Tuổi thai lần hút trước.

b) Khám bệnh

Tổng trạng: Đánh giá tình trạng nhiễm trùng (sốt, đau bụng, dịch âm đạo hôi, môi khô, lưỡi bẩn,…).

Xác định tư thế và kích thức tử cung.

Xác định độ đau tử cung.

Đánh giá độ mở CTC.

Đánh giá mức độ ra huyết âm đạo.

2. Xét nghiệm cận lâm sàng

a) Siêu âm

Xác định tình trạng sót nhau, sót thai.

Đánh giá mức độ sót nhau.

b) Xét nghiệm

Tổng phân tích tế bào máu, CRPhs, β hCG (tùy trường hợp), PTs, APTT.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nội khoa

a) Chỉ định

Ứ dịch lòng tử cung.

Nghỉ sót nhau kích thước nhỏ (dưới 3x3cm).

b) Điều trị

Misoprostol 200mcg ngậm dưới lưỡi 2v x 2 lần/ngày x 2-3 ngày.

Kháng sinh ngừa nhiễm trùng.

2. Ngoại khoa

a) Chỉ định: Sót thai, sót nhau hay ứ dịch lòng tử cung lượng nhiều.

b) Điều trị

Hút kiểm tra buồng tử cung

Gửi giải phẫu bệnh mô sau hút.

Kháng sinh điều trị.

Thuốc tăng co hồi tử cung nếu cần.

XỬ TRÍ BĂNG HUYẾT TRONG

VÀ SAU KHI HÚT THAI

I. ĐỊNH NGHĨA

Băng huyết là tình trạng ra huyết âm đạo nhiều ≥ 300ml trong vòng 24 giờ sau bút thai hoặc ảnh hưởng đến tổng trạng.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Tổng trạng

Và mồ hôi, da xanh, niêm nhợt.

Mạch nhanh trên 901/p.

Huyết áp thấp, tụt.

2. Khám

Máu âm đạo ra nhiều, đỏ tươi, có khi có máu cục.

Băng vệ sinh hoặc quần áo ướt đẫm máu.

Tử cung gò kém, có thể do ứ máu trong lòng tử cung, sót tổ chức thai, mô nhau, do tổn thương ở cổ tử cung hoặc thủng tử cung.

III. XỬ TRÍ

Tùy theo tình trạng lâm sang mà có hướng xử trí thích hợp.

1. Có choáng: HA < 90/60mmHg hoặc tình trạng ra máu không cải thiện.

Hồi sức tích cực.

Chuyển bệnh nhân vào khoa cấp cứu và xử trí tiếp.

Lưu ý: Hoàn tất hồ sơ bệnh án, ghi rõ diễn tiến thủ thuật.

2. Không choáng: Huyết áp ≥ 90/60mmHg.

Truyền tĩnh mạch, tốt nhất là 2 đường truyền: Glucose 5%, 500ml pha với 2 ống Oxytocine 5đv, truyền tĩnh mạch (TM) XXXg/p (có thể sử dụng Lactat Ringer hay Natri Chlorua 9% 500ml).

Thở Oxy, 41/p.

Nằm đầu thấp.

Nạo sạch buồng tử cung, lấy hết mô sót và máu cục.

Thông tiểu.

Đánh giá lại tình trạng tử cung, có thể dùng thêm:

– Thuốc: Misoprostol 200mcg 04 viên đặt hậu môn.

Tiếp tục theo dõi sinh hiệu và tình trạng ra máu của khách hàng. Tư vấn nhập viện theo dõi (nếu cần).

 

ĐIỀU TRỊ THỦNG TỬ CUNG TRONG KHI HÚT THAI

HOẶC NẠO SINH THIẾT

I. ĐỊNH NGHĨA

Thủng tử cung là tổn thương đến lớp cơ tử cung ± phúc mạc tử cung do đưa dụng cụ và buồng tử cung trong khi làm thủ thuật hút thai, đặt lấy vòng, nạo sinh thiết,…

II. CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân có thể đột ngột đau bụng dữ dội khi đang làm thủ thuật.

Khám:

– Đau đột ngột, da xanh niêm nhợt.

– Mạch nhanh, huyết áp tụt (nếu có choáng).

– Ấn đau vùng hạ vị, có thể có phản ứng phúc mạc hay dấu hiệu kích thích phủ mạc.

– Đo buồng tử cung không cảm giác chạm đáy tử cung.

– Hút hay gắp ra mạc nối lớn.

Cận lâm sang: Siêu âm có thể thấy dịch ổ bụng hoặc tổn thương cơ tử cung.

III. XỬ LÝ

Trong quá trình làm thủ thuật, nếu có nghi ngờ làm thủng tử cung:

1. Ngưng làm thủ thuật ngay lập tức

2. Hồi sức

a) Xác định tổng trạng bệnh nhân: Mạch, huyết áp. Đánh giá tình trạng choáng.

b) Lấy ngay đường truyền tĩnh mạch:

Lactat Ringer hay Natri Chlorua 9% 500ml, truyền TM XXXg/p.

c) Dùng thuốc co hồi tử cung, kháng sinh và thuốc điều trị choáng (nếu bệnh nhân có choáng).

3) Chuyển bệnh nhân vào khoa cấp cứu để xử trí tiếp phẫu thuật thám sát (hở hay nội soi), và lổ thủng (nếu có), giải quyết các tổn thương kèm theo và làm sạch buồng tử cung.

Lưu ý:

– Trong những trường hợp bệnh nhân có kèm choáng: nên điều trị choáng tích cực, và chỉ chuyền bệnh nhân khi tình trạng đã ổn định.

– Tư vấn cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân hướng xử trí, cho ký cam đoan.

– Hoàn tất hồ sơ bệnh án, ghi rõ diễn tiến thủ thuật.

– Khi bàn giao với khoa khác, phải rõ ràng và cụ thể để việc theo dõi bệnh nhân được chặt chẽ và sát sao hơn.

 

ĐẶT VÀ THÁO DỤNG CỤ TỬ CUNG (DCTC)

I. ĐẶT DỤNG CỤ TỬ CUNG

1. Chuẩn bị khách hàng

Hỏi tiền sử để loại trừ chống chỉ định.

Thăm khám để loại trừ có thai hoặc xuất huyết tử cung bất thường chưa rõ nguyên nhân, các bất thường ở đường sinh dục.

Siêu âm (nếu cần).

2. Tư vấn

Tìm hiểu như cầu khách hàng về việc đặt DCTC.

Giới thiệu các loại DCTC và cách đặt DCTC.

Tư vấn các thuận lợi và bất lợi của DCTC, các tác dụng ngoại ý thường gặp và cách xử trí, hạn dùng của DCTC.

Lịch tái khám sau đặt DCTC.

Ký cam kết.

3. Chỉ định đặt vòng

Các phụ nữ trong tuổi sinh đẻ, đã có con.

Muốn thực hiện một biện pháp tránh thai tạm thời bằng dụng cụ tử cung.

4. Chống chỉ định đặt vòng

a) Tuyệt đối:

– Viêm nhiễm cấp tính đường sinh dục.

– Tử cung dị dạng.

– Có thai.

– Rong kinh rong huyết chưa rõ nguyên nhân.

– Ung thư đường sinh dục.

– Sa sinh dục độ II- III.

b) Tương đối:

– Tiền căn thai ngoài tử cung

– U xơ tử cung.

– Bệnh lý van tim hậu thấp.

– Bệnh lý nội khoa mãn tính khác có suy gan, suy thận.

– Bệnh lý dị ứng với đồng (Hội chứng Wilson).

5. Kỹ thuật

Khám xác định kích thước và vị thế tử cung.

Sát trùng âm hộ, âm đạo và CTC.

Kẹp CTC. Đo buồn trứng tử cung.

Chuẩn bị dụng cụ tử cung (cho cành dụng cụ tử cung vào cần đối với vòng Tcu, đánh dấu cần dụng cụ tử cung cho phù hợp với kích thước buồng tử cung).

Đưa dụng cụ tử cung vào buồng tử cung và lấy dụng cụ ra.

Cắt dây vòng khoảng 2cm.

Tháo kẹp CTC và lau sạch CTC, âm đạo.

6. Thuốc sau đặt vòng

Kháng sinh uống ngừa nhiễm trùng.

Giảm co thắt: Spasmaverine 40mg, 2 viên x 2 lần/ngày x 3 ngày.

II. THÁO VÒNG

1. Chỉ định tháo DCTC

a) Vì lý do y tế

Có thai (nếu thấy dây DCTC mới được tháo).

Ra nhiều máu.

Đau bụng dưới nhiều.

Nhiễm khuẩn tử cung hoặc tiểu khung.

Phát hiện tổn thương ác tính hoặc nghi ngờ ác tính ở tử cung, cổ tử cung.

DCTC bị tụt thấp.

Đã mãn kinh (sau khi mất kinh 12 tháng trở lên).

DCTC đã hết hạn (10 năm với Tcu 380-A, 5 năm với Multiload): sau khi tháo có thể đặt ngay DCTC khác (nếu khách hàng muốn).

b) Vì lý do cá nhân

Muốn có thai trở lại.

Muốn dùng một BPTT khác.

Thấy không cần dùng BPTT nào nữa.

2. DCTC có dây

Đặt mỏ vịt bộc lộ CTC.

Sát trùng âm đạo và CTC bằng Betadine.

Dùng kềm Kelly dài, kéo nhẹ dây vòng và vòng ra khỏi buồng tử cung.

Lau sạch âm đạo và lấy mỏ vịt khỏi âm đạo.

3. DCTC không dây

Khám xác định tư thế tử cung.

Sát trùng âm hộ, âm đạo và CTC.

Kẹp CTC, đo buồng tử cung.

Dùng móc vòng lấy vòng khỏi buồng TC.

Tháo kẹp CTC, lau sạch âm đạo.

4. Thuốc sau tháo DCTC

Kháng sinh uống dự phòng nhiễm trùng.

Lưu ý:

Cần phải tư vấn cho khách hàng sử dụng một biện pháp tránh thai khác sau lấy vòng, nhằm phòng ngừa mang thai ngoài ý muốn.

 

THUỐC CẤY TRÁNH THAI (Implanon)

I. CHỈ ĐỊNH

Các phụ nữ trong tuổi sinh đẻ muốn chọn biện pháp tránh thai có hiệu quả trong nhiều năm.

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chống chỉ định tuyệt đối

Có thai.

Đang bị ung thư vú.

2. Chống chỉ định tương đối

Đang bị thuyên tắc tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi.

Đang bị lupus ban đỏ hệ thống và có kháng thể kháng phospholipid (hoặc không làm xét nghiệm).

Ra máu âm đạo bắt thường chưa được chẩn đoán nguyên nhân.

Đã từng bị ung thư vú và không có biểu hiện tái phát trong vòng 5 năm trở lại.

Xơ gan mất bù có suy giảm chức năng gan trầm trọng, hoặc u gan (ngoại trừ trường hợp tăng sinh lành tính dạng nốt – benign focal nodular hyoerplasia).

Không tiếp tục sử dụng nếu khách hàng:

– Đã từng hoặc đang bị tai biến mạch máu não hoặc thiếu máu cơ tim.

– Đau nửa đầu có kèm mờ mắt.

III. THỜI ĐIỂM CẤY THUỐC TRÁNH THAI

1. Khách hàng chưa sử dụng biện pháp tránh thai (BPTT)

Ngay khi đang có kinh hoặc trong 7 ngày đầu (hoặc trong vòng 5 ngày đầu đối với Implanon) của vòng kinh.

Ở bất cứ thời điểm nào nếu biết chắc là không có thai. Nếu đã quá 7 ngày (hoặc nếu quá 5 ngày đối với Implanon) từ khi bắt đầu hành kinh cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

Vô kinh: bất kỳ thời điểm nào nếu có thể khẳng định không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

Sau sinh và cho con bú hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn:

– Trong vòng 6 tuần sau sinh và đang cho con bú: chỉ sử dụng thuốc cấy một khi không còn BPTT nào khác.

– Từ 6 tuần đến 6 tháng, vô kinh: bất kỳ lúc nào.

– Nếu có kinh lại sau 6 tuần: như trường hợp hành kinh bình thường.

Sau sinh cho bú không hoàn toàn:

– Trong vòng 6 tuần sau sinh: chỉ sử dụng một khi không còn BPTT nào khác.

– Sau 6 tuần.

Nếu chưa có kinh lại: bất kỳ lúc nào nếu chắc chắn là không có thai, khách hàng cần sử dụng một biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

Nếu đã có kinh lại: Như trường hợp hành kinh bình thường.

Sau sinh, không cho con bú:

– Dưới 21 ngày: bất kỳ lúc nào.

– Từ 21 ngày trở đi và chưa có kinh: bất kỳ thời điểm nào nếu có thể khẳng định không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

– Nếu đã có kinh lại bình thường: như trường hợp hành kinh bình thường.

Ngay sau phá thai hoặc sẩy thai:

– Trong vòng 7 ngày sau phá thai, sẩy thai: có thể cấy thuốc ngay lập tức.

– Sau 7 ngày: bất kỳ thời điểm nào nếu có thể khẳng định không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

Sau sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp: sử dụng thuốc cấy trong vòng 7 ngày đầu cuối kỳ sinh kế tiếp (vào trong vòng 5 ngày đối với Implanon) hoặc trong bất kỳ thời điểm nào nếu chắc chắn là không có thai. Cung cấp các BPT hỗ trợ hoặc thuốc tránh thai trong thời gian chờ cấy thuốc.

Ngay sau khi lấy thuốc cấy nếu muốn cấp tiếp.

2. Khách hàng đang sử dụng BPTT nội tiết

Sẽ được cấy ngay lập tức nếu đang sử dụng liên tục và đúng cách hoặc nếu biết chắc không có thai, vào thời điểm lập lại mũi tiêm.

3. Khách hàng đang sử dụng BPTT không nội tiết (không phải DCTC)

Sẽ được cấy ngay lập tức nếu đang sử dụng liên tục và đúng cách hoặc nếu biết chắc không có thai. Nếu đã quá 7 ngày tù khi bắt đầu hành kinh cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

4. Khách hàng đang sử dụng DCTC (kể cả DCTC giải phóng levonorgestrel) sẽ được cấy thuốc

Trong vòng 7 ngày đầu tiên của vòng kinh, có thể lấy DCTC ở thời điểm này.

Bất kỳ lúc nào nếu biết chắc là không có thai:

– Nếu đã quá 7 ngày từ khi bắt đầu hành kinh và đã có giao hợp: cần lấy DCTC vào chu kỳ sau.

– Nếu đã quá 7 ngày từ khi bắt đầu hành kinh và không giao hợp: cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp. Nếu DCTC chính biện pháp hỗ trợ, cần lấy DCTC vào chu kỳ sau.

Nếu vô kinh hoặc ra máu không theo chu kỳ: xem hướng dẫn dành cho phụ nữ về kinh.

IV. QUI TRÌNH KỸ THUẬT

1. Tư vấn

Lắng nghe và tìm hiểu nhu cầu của khách hàng về thuốc cấy tránh thai.

Hiệu quả ưu, nhược điểm (có thể khó lấy ra). Biện pháp không có tác dụng phòng tránh nhiễm khuẩn lây truyền đường tình dục (NKLTQĐTD) và HIV/AIDS.

Cho khách hàng biết các tác dụng phụ có thể gặp, đặc biệt là ra máu bất thường.

Khách hàng có thể đến khám lại bất cứ lúc nào khi có vấn đề hoặc muốn tháo que cấy tránh thai.

Không phải là BPTT vĩnh viễn, Norplant có tác dụng trong 5 – 7 năm, Implanon có tác dụng trong 3 năm.

2. Thăm khám

Hỏi kỹ tiền sử để phát hiện chống chỉ định (dùng bảng kiềm).

Khám sức khỏe toàn thân (cân, đo huyết áp, khám vú, khám gan, khám vàng da không?).

Khám phụ khoa: phát hiện khối u sinh dục, để loại trừ có thai, ra máu không rõ nguyên nhân. Trong hoàn cảnh xét nghiệm nước tiểu để thử thai không sẳn có, có thể đánh giá là “không có thai” dựa vào những dấu hiệu lâm sàng.

Xét nghiệm: chức năng gan, bilan Lipid, Pap’s mear, siêu âm phụ khoa.

3. Kỹ thuật cấy Implanon

Sát khuẩn da vùng định cấy (mặt trong cánh tay không thuận).

Trải săng vài có lỗ vùng định cấy.

Gây tê vùng định cấy bằng Lidocain 1% dọc đường cấy.

Lấy ống cấy vô khuẩn ra khỏi bao bì (tuân thủ nguyên tắc không chạm trong thủ thuật).

Kiểm tra bằng mắt thường xem que cấy có trong kim không.

Đặt que cấy cách đâm kim ngay dưới da và vừa đẩy vừa dùng đầu kim nâng mặt da lên.

Giữ nguyên pít tông tại chỗ và kéo ống cấy về phía ngược lại, que thuốc cấy sẽ nằm lại trong cánh tay.

Kiểm tra xác định xem que thuốc đã được cấy nằm dưới da.

Băng ép bằng gạc vô khuẩn. Tháo băng sau 24 giờ.

Ghi phiếu theo dõi cấy que: ngày cấy, vị trí cấy thuốc, ghi họ tên người cấy.

4. Theo dõi sau cấy que

Hẹn khách hàng quay trở lại trong vòng tuần lễ đầu xem có nhiễm khuẩn không

Sau đó,khách hàng có thể đến khám lại bất cứ lúc nào khi có vấn đề hoặc muốn tháo que cấy tránh thai.

5. Kỹ thuật tháo

Sát khuẩn.

Trải săng vải.

Gây tê tại chỗ đầu dưới que cấy.

Rạch da khoảng 2 mm ngay đầu que nơi đã gây tê.

Dùng tay nắn cho đầu que lộ ra chỗ rạch.

Dùng 1 kẹp nhỏ kẹp đầu que cấy, kéo nhẹ ra.

Sau khi tháo que xong, sát khuẩn, băng lại. Tháo băng sau 24 giờ.

QUE CẤY TRÁNH THAI FEMPLANT

I. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định dùng que cấy tránh thai Femplant cho tất cả phụ nữ trong tuổi sinh sản mong muốn áp dụng biện pháp tránh thai dài hạn có hồi phục.

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chống chỉ định tuyệt đối

Có thai.

Đang bị ung thư vú.

2. Chống chỉ định tương đối

Đang bị thuyên tắc tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi.

Đang bị lupus ban đỏ hệ thống và có kháng thể kháng phospholipid.

Ra máu âm đạo bất thường chưa được chẩn đoán nguyên nhân.

Đã từng bị ung thư vú và không có biểu hiện tái phát trong vòng 5 năm trở lại.

Xơ gan mất bù có suy giảm chức năng gan trầm trọng, hoặc u gan (ngoại trừ trường hợp tăng sinh lành tính dạng nốt – benign focal nodular hyoerplasia).

Không tiếp tục sử dụng nếu khách hàng:

– Đã từng hoặc đang bị tai biến mạch máu não hoặc thiếu máu cơ tim.

– Đau nửa đầu có kèm mờ mắt.

Cần cân nhắc các trường hợp:

– Có u vú, có bất thường về mô liên kết ở vú. Cần chụp X quang để xác định.

– Bệnh tiểu đường.

– Huyết áp cao.

– Có bệnh về đường mật, tim, thận.

– Có tiền sử huyết khối, bệnh tim hoặc đột quỵ.

– Trầm cảm.

– Đau nữa đầu.

– Có tiền sử vô kinh hoặc kỳ kinh bất thường. Phụ nữ có tiền sử kinh nguyệt không đều hoặc trên 45 tuổi không nên dùng Femplant.

Những trường hợp này cần được kiểm tra sức khỏe thường xuyên hơn nếu muốn sử dụng Femplant.

III. THỜI ĐIỂM CẤY THUỐC TRÁNH THAI

(Khách hàng có thể sử dụng que cấy bất kỳ lúc nào nếu chắc chắn không có thai)

1. Đang trong kỳ kinh hoặc chuyển từ biện pháp tránh thai không nội tiết

Bất kỳ lúc nào nếu trong vòng 7 ngày kể từ khi bắt đầu hành kinh, không cần biện pháp tránh thai (BPTT) hỗ trợ.

Nếu đã quá 7 ngày từ khi bắt đầu hành kinh cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

Với người đang sử dụng dụng cụ tử cung, cấy vào thời điểm lấy dụng cụ tử cung ra, không cần BPTT hỗ trợ.

2. Đối với khách hàng đang sử dụng BPTT nội tiết

Sẽ được cấy ngay lập tức nếu đang sử dụng liên tục và đúng cách hoặc nếu biết chắc không có thai, không cần BPTT hỗ trợ.

3. Sau sinh và cho con bú hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn

Trong vòng 6 tuần sau sinh: chỉ sử dụng que cấy tránh thai khi không còn BPTT nào khác.

Từ 6 tuần đến 6 tháng, vô kinh: bất kỳ lúc nào, không cần BBTT hỗ trợ.

Nếu có kinh lại sau 6 tuần: như trường hợp hành kinh bình thường.

Sau 6 tháng sau sinh nếu chưa có kinh lại: bất kỳ thời điểm nào nếu chắc chắn là không có thai, khách hàng cần tránh giao hợp hoặc sử dụng BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

4. Sau sinh cho bú không hoàn toàn

Trong vòng 6 tuần sau sinh: chỉ sử dụng que cấy tránh thai khi không còn BPTT nào khác.

Sau 6 tuần.

Nếu chưa có kinh lại: bất kỳ lúc nào nếu chắc chắn là không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

Nếu đã có kinh lại: Như trường hợp hành kinh bình thường.

5. Sau sinh, không cho con bú

Trong vòng 4 tuần đầu sau sanh: bất kỳ lúc nào, không cần BBTT hỗ trợ.

Sau 4 tuần sau sanh: nếu chưa có kinh lại: bất kỳ thời điểm nào nếu chắc chắn không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

Nếu đã có kinh lại bình thường: như trường hợp hành kinh bình thường.

6. Vô kinh

Bất kỳ thời điểm nào nếu chắc chắn là không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

7. Ngay sau phá thai hoặc sẩy thai

Trong vòng 7 ngày sau phá thai, sẩy thai: có thể cấy que tránh thai ngay lập tức, không cần BPTT hổ trợ.

Sau 7 ngày: bất kỳ thời điểm nào nếu có thể khẳng định không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

8. Sau sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp

Sử dụng thuốc cấy trong vòng 7 ngày đầu cuối kỳ kinh kế tiếp hoặc trong bất kỳ thời điểm nào nếu chắc chắn là không có thai. Cung cấp các BPTT hỗ trợ hoặc thuốc tránh thai trong thời gian chờ cấy thuốc.

IV. QUY TRÌNH KỸ THUẬT

1. Tư vấn

Lắng nghe và tìm hiểu nhu cầu của khách hàng về que cấy tránh thai.

Hiệu quả ưu, nhược điểm (có thể khó lấy ra). Biện pháp không có tác dụng phòng tránh nhiễm khuẩn lây truyền đường tình dục trong đó có cả HIV/AIDS.

Cho khách hàng biết các tác dụng phụ có thể gặp, đặc biệt là ra máu bất thường hay những rối loạn kinh nguyệt.

Khách hàng có thể đến khám lại bất cứ lúc nào khi có vấn đề hoặc muốn tháo que cấy tránh thai.

Không phải là BPTT vĩnh viễn, Femplant có tác dụng trong 4 năm

Đối với khách hàng HIV (+): khách hàng HIV(+) hoặc AIDS hoặc đang điều trị thuốc kháng virus có thể sử dụng Femplant. Yêu cầu khách hàng sử dụng kết hợp với bao cao su.

2. Thăm khám đánh giá trước khi áp dụng biện pháp

Hỏi kỹ tiền sử để phát hiện chống chỉ định.

Khám sức khỏe toàn thân (cân, đo huyết áp, khám vú, khám gan, khám vàng da không?).

Xác định “không có thai” dựa vào những dấu hiệu lâm sàng hoặc xét nghiệm chẩn đoán nhanh bằng que thử thai.

Khám phụ khoa: phát hiện khối u sinh dục, để loại trừ có thai, ra máu không rõ nguyên nhân.

Xét nghiệm: chức năng gan, bilan Lipid, Pap’s mear, siêu âm phụ khoa.

3. Kỹ thuật cấy Femplant

a) Các dụng cụ cần có:

– Bàn khám

– Săn phẩu thuật vô trùng và găng tay vô khuẩn.

– Dung dịch sát khuẩn.

– Thuốc gây tê tại chỗ và bơm kim tiêm.

– Trocar 10, kẹp phẩu tích không mấu.

– Dao mỗ 11 (không bắt buộc).

– Băng dính, gạc vô khuẩn và băng cuộn.

b. Các bước tiến hành:

– Chuẩn bị thuốc tê, que cấy vô khuẩn.

– Để bệnh nhân nằm, gập khuỷu tay không thuận lại và quay hướng ra ngoài.

– Đánh dấu vị trí que cấy dưới da.

– Sát khuẩn da vùng định cấy bằng dung dịch vô khuẩn.

– Bộc lộ vùng cấy bằng săng lỗ vô khuẩn.

– Tiêm 5ml thuốc tê vào dưới da 2 vùng ở vị trí đặt que cấy dài # 4.5cm.

– Dùng trocar để đâm qua da hoặc dao mỗ rạch vùng da (dài khoảng 2mm)

– Đưa đầu trocar vào dưới da với mặt vát hướng lên trên.

– Vừa đẩy nhẹ vừa nâng trocar, mũi trocar sát dưới da để làm căng da lên để tránh đặt que cấy sâu, dễ làm tổn thương cơ và có thể khó tháo.

– Đưa ống đặt vào cho đến điểm mốc gần đốc trocar

– Khi ống đặt đã được đặt ở khoảng cách thích hợp, rút cần đẩy và đặt que cấy thứ nhất vào nồng trocar bằng ngón tay cái và trỏ.

– Đẩy nhẹ nhàng que cấy bằng cần đẩy vào đến đầu của trocar cho đến khi bạn cảm thấy có lực cản (Không bao giờ được đẩy mạnh cần đẩy).

– Giữ cần đẩy cố định, rút trocar ra tới điểm mốc gần đầu trocar.

-Que cấy sẽ nằm lại dưới da khi nhìn thấy điểm mốc gần đầu của trocar ở vị trí cấy.

– Kiểm tra que cấy đã ra khỏi nòng bằng cách sờ thấy que cấy dưới da.

– Để đặt que cấy thứ 2, hướng trocar theo góc 30 độ so với que thứ 1 (Cần đảm bảo một góc độ phù hợp giữa 2 que là 30 độ và không để trocar đâm thủng vỏ que cấy thứ 1 đã đặt).

– Giữ cố định vị trí của que cấy trước bằng ngón tay trỏ và ngón tay giữa và đưa trocar không chạm vào các đầu của ngón tay.

– Sau khi đã đặt que cấy thứ 2 vào, sử dụng băng vô khuẩn đặt lên và ấn nhẹ lên chỗ cấy để cầm máu.

– Đặt ngón tay vào điểm cuối của que cấy để đảm bảo cả hai que cấy không bị thay đổi vị trí.

– Vết rạch được che bằng gạc khô vô khuẩn. Băng cánh tay lại để đảm bảo không bị chảy máu.

– Quan sát khách hàng trong vòng một vài phút xem có dấu hiệu chảy máu từ những chỗ đặt que cấy trước khi khách hàng về.

– Hướng dẫn khách hàng giữ vùng cấy khô ráo trong vài ngày.

4. Theo dõi sau cấy que

Hẹn khách hàng quay trở lại trong vòng tuần lễ đầu xem có nhiễm khuẩn không.

Sau đó khách hàng có thể đến khám lại bất cứ lúc nào khi có vấn đề hoặc muốn tháo que cấy tránh thai.

5. Kỹ thuật tháo

Để bệnh nhân nằm, gập khuỷu tay có cấy thuốc lại và quay hướng ra ngoài.

Sờ để xác định vị trí 2 que cấy.

Sát khuẩn vùng mặt trong cánh tay có que cấy.

Trải săng vô khuẩn.

Gây tê tại điểm cuối của que cấy.

Rạch da khoảng 4 mm sát gốc que cấy (nơi đã gây tê).

Nhẹ nhàng đẩy từng que cấy đến chỗ rạch.

Khi thấy đầu que cấy gần đường rạch thì dùng kelly kẹp giữ. Sử dụng dao, panh hoặc gạc vô khuẩn để nhẹ nhàng bóc tách các màng tế bào hình thành xung quanh que cấy.

Kẹp phần đuôi của que cấy bằng một pen khác và nhẹ nhàng kéo que cấy ra.

Tiếp tục tháo que cấy còn lại.

Sau khi tháo que xong, sát khuẩn, băng ép lại.

Quan sát khách hàng trong vòng một vài phút xem có dấu hiệu chảy máu từ những chỗ lấy que cấy trước khi khách hàng về.

Hướng dẫn khách hàng giữ vùng cấy khô ráo trong vài ngày.

BỆNH LÝ VÚ

 

KHÁM VÚ

Khám vú giữ vai trò quan trọng trong khám toàn thân thường quy, là phần không thể thiếu trong khám phụ khoa. Đây là một phương tiện sàng lọc ban đầu ung thư vú. Khám vú phải được kết hợp với siêu âm vú và X quang vú, như vậy mới đạt hiệu quả hơn là chỉ làm đơn thuần X quang vú hay siêu âm vú.

Khám vú phải được tiến hành đầy đủ các bước:

1. Tìm hiểu bệnh sử, các yếu tố nguy cơ.
2. Khám vú.
3. Ghi nhận, tổng hợp bệnh án.
4. Lập chương trình theo dõi.
5. Hướng dẫn bệnh nhân tự khám vú tại nhà.
6. TỔ CHỨC PHÒNG KHÁM VÚ

1. Phòng khám

Phòng khám kín đáo, sạch sẽ, thoáng khí.

Nguồn sáng: đèn để quan sát.

Giường khám.

Bàn làm việc.

Ghế ngồi cho bệnh nhân và bác sĩ ( ghế tựa, xoay).

Đèn đọc phim X quang vú.

Xe để dụng cụ:

– Sinh thiết.

– Xét nghiệm tế bào.

Máy siêu âm (nếu có) với đầu dò 7,5MHz.

Tranh áp phích tuyên truyền tự khám vú.

2. Nhân sự

Tôn trọng nguyên tắc 3 người: bác sĩ, điều dưỡng, bệnh nhân.

II. HỎI BỆNH

1. Lý do khám

Các triệu chứng bệnh nhân than phiền rất quan trọng nó liên quan chặt chẽ với kết luận đưa ra sau khi khám thường gặp nhất là lý do đến khám vì đau vú.

2. Tiền sử gia đình

Họ hàng gần bị ung thư vú (mẹ, chị em gái, con gái).

Bệnh lý tuyến vú lành tính của gia đình.

Ung thư buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung.

3. Tiền sử bản thân

Sản khoa:

– PARA.

– phụ nữ độc thân hay có con so sau 35 tuổi có nguy cơ cao hơn.

– cho con bú là yếu tố bảo vệ.

– viêm vú, áp xe vú hậu sản.

Phụ khoa:

– Kinh nguyệt

+ Tuổi có kinh sớm trước 11 tuổi: nguy cơ cao.

+ Chu kỳ kinh, số ngày, lượng máu kinh.

+ Mãn kinh, rối loạn tiền mãn kinh.

– Nội tiết HRT-Ngừa thai

– Bệnh lý lành tính vú.

– Đã bị ung thư vú.

– Bệnh lý phụ khoa liên quan nội tiết.

Nội ngoại khoa:

– Béo phì là yếu tố nguy cơ.

– Chấn thương vú trước đó.

Hoàn cảnh kinh tế xã hội, lối sống: trình độ học vấn, nghề nghiệp:

Chế độ ăn nhiều chất béo (dầu mỡ). Ăn ít rau trái, thiếu vitamin A & E, acid folic.

4. Bệnh sử:

Khai thác kỹ vấn đề bệnh nhân than phiền:

Đau: tự nhiên hay khi ấn, 1 bên hay 2 bên, lan tỏa hay khu trú, đau nhói từng cơn hay kiên tục âm ỉ, có liên quan chu kỳ kinh nguyệt, mới xuất hiện hay có từ lâu.

– Chảy sữa: có liên quan có thai, cho con bú, sau thời gian vô kinh, dùng thuốc chảy sữa tự nhiên hay do nặn, chảy từ nhiều lổ núm vú, màu sắc trắng đục hay vàng, có mũ lẫn máu (sau sanh).

– Tiết dịch.

– Khối u.

– Ngứa, rát,…

III. KHÁM

1. Nhìn

Bước quan trọng tiếp theo là quan sát vú dưới một nguồn ánh sáng tốt.

Bệnh nhân đứng hoặc ngồi, tư thế 2 tay buông thỏng.

Tìm những thay đổi của da về màu sắc (mảng bầm máu gợi ý đến chấn thương, hồng ban sung huyết nghĩ đến viêm), về tính chất như sần sùi, co kéo tụt lõm.

Sự bất đối xứng của hai vú (mới có hay đã có từ lâu, mức độ nhiều hay ít), sự mất cân xứng giữa cơ thể bệnh nhân và kích thước vú.

Quan sát chu vi của vú từ đường nách trước đến đường nách giữa ngực. Sự lõm vào hay lồi lên của vú thường chỉ điểm vị trí sang thương.

Tiếp theo là quan sát hình dạng, kích thước của quần vú và núm vú, so sánh trục của 2 núm vú hai bên. Núm vú hoặc vùng da vú bị co kéo, tụt lõm vào trong xảy ra do mô bị xơ hóa trong ung thư vú hay dị sản, hay là vết sẹo cũ. Bề mặt của núm vú phải quan sát cẩn thận để tìm dấu hiệu đóng vảy hay lở loét, đặc biệt là núm vú bị kéo phẳng hay tụt vào trong.

Các thay đổi ở da, đặc biệt là hiện tượng co rút, có thể nhìn thấy rõ hơn qua một số tư thế đặc biệt. Trong giai đoạn sớm của ung thư, hiện tượng co rút thường rất kín đáo, khi giơ hai tay lên cao, cơ ngực được nâng lên, mô ung thư và phần da lân cận do bị xơ hóa, dính vào cơ ngực nên bị kéo lên và kéo vào trong nhiều hơn là mô vú lành xung quanh. Khi có hiện tượng co rút hoặc bất đối xứng giữa hai vú được nhìn thấy rõ hơn.

Thủ thuật “Chồm người tới trước”: bệnh nhân ngồi chồm người về phía trước, hai tay giơ thẳng ra trước, mặt ngẩng lên. Trong tư thế này hai vú sẽ rơi thồng xuống khỏi ngực, vú bên bệnh sẽ không thòng xuống tự do được và ta sẽ quan sát thấy sự bất đối xứng giữa hai vú.

Thủ thuật “co cơ ngực”: bệnh nhân ngồi, chống hai tay vào hông trong tư thế thư giãn. Người khám sẽ quan sát bờ dưới hai vú, độ cao của quần vú hai bên và tìm dấu hiệu co rút. Sau đó bệnh nhân được bảo chống nạnh hai tay vào hông, gồng cơ ngực lên từng bên một, bên vú lành trước, bên vú bệnh sau. Ta sẽ thấy vú bên vị ung thư sẽ bị nâng lên cao rõ rệt so với vú bên lành. Đó cũng là do phần vú bị ung thư bị dính vào cơ ngực bởi các dải xơ. Động tác co cơ ngực này có thể làm rõ hơn các vết lúm da hoặc làm lệch trục của núm núm vú về phía khối ung thư.

2. Sờ nắn

Vú

Khám vú trong hai tư thế: bệnh nhân đứng hoặc ngồi và bệnh nhân nằm ngữa, cả hai tư thế đều phải để ngực trần hoàn toàn.

Khám bằng hai tay: bàn tay để phẳng, các đầu ngón tay (từ ngón trỏ đến ngón út) day nhẹ nhàng mô vú trên khung xương sườn.

Khi sờ nắn vú, các thông số sau đây phải được chú ý:

– Tính chất mô vú: vú chắc hoặc mềm.

– Tính đồng nhất của mô vú: mô vú thuần nhất hoặc có vùng cộm, cảm giác như có hạt nhỏ hoặc có nốt nhỏ.

– Vú có bướu hay không? nếu có phải mô tả đầy đủ các tính chất của u vú: kích thước, hình dạng, mật độ, di động hay dính vào cơ ngực, dính da.

3. Các thao tác kết hợp khi sờ nắn và nhìn

Các thao tác kết hợp này là chủ yếu giúp tìm dấu hiệu khối u dính ở da hay dính vào bình diện cơ ở sâu.

Tìm dính da

Tìm dính da bằng cách di động da hay khối u để làm xuất hiện các dấu hiệu lõm, nếp nhăn mà bình thường không có di động.

Di động da vú

Dùng ngón tay thử làm cho da vú xa khỏi khối u hay di động da so với khối u bằng tay hay bốn ngón tay hay nhắc da lên ở vùng dưới xương đòn. Cuối cùng thử tách da hay núm vú ra khỏi khối u.

Di động khối u

Di động khối u so với da có thể thực hiện bằng cách:

– Dùng ngón tay đẩy khối u.

– Dùng hai ngón tay bóp đẩy khối u.

– Đưa ngón tay vào phía sau tuyến vú để đẩy khối u.

Tìm dấu hiệu dính vào cơ ngực lớn

Thực hiện co cơ ngực lớn bằng thủ thuật cố khép cánh tay hay yêu cầu người bệnh để tay ngang tầm và nắm chặt bàn tay có thể làm xuất hiện các dấu hiệu dính da. Sờ nắn khối u thấy u di động khi không có co cơ, u cố định khi có co cơ chứng tỏ dính vào cơ ngực lớn (thủ thuật Tillaux).

4. Khám hạch

Tìm hạch nghi ngờ là quan trọng, khi tìm hạch phải xác định số lượng, thể tích, mật độ, đau, di động.

Tìm hạch nách

Khám khi bệnh ngồi, để thòng tay để làm chùng cân nách:

– Sờ theo các xương sườn từ cao xuống thấp để tìm hạch vú ngoài.

– Nhóm hạch nách: đưa đầu ngón tay vào đỉnh hố nách, ở phía sau cơ ngực, lòng bàn tay quay ra phía ngoài.

– Nhóm hạch mũ: bàn tay quay xấp tiếp xúc với thành hố nách.

– Nhóm hạch dưới đòn: bàn tay để ngữa, ấn vào tận đỉnh hố nách.

Khám hố thượng đòn

Người bệnh ở tư thế ngồi, thầy thuốc đứng phía sau người bệnh hai tay đặt vào hố thượng đòn và yêu cầu người bệnh ho.

Khám toàn thân

Bao gồm:

• Khám phổi.
• Khám gan, khám bụng.
• Khám phụ khoa.

IV. GHI NHẬN, TỔNG HỢP BỆNH ÁN

Kết thúc khám, tổng hợp lại trên một sơ đồ cho phép tổng hợp các triệu chứng khách quan và so sánh với các lần khám khác nhau.

NHŨ ẢNH

I. GIỚI THIỆU

1. Định nghĩa

Nhũ ảnh là kỹ thuật dùng tia X để phát hiện các tổn thương rất nhỏ ở vú <0.5 mm (tiền lâm sàng) mà khám lâm sàng không thấy.

Nhũ ảnh tầm soát: được chỉ dịnh trên phụ nữ không có triệu chứng và chụp trên 2 tư thế chuẩn (đầu đuôi và giữa ngoài chếch).

Nhũ ảnh chẩn đoán: được thực hiện khi có chỉ định lâm sàng đặc biệt, không nên trì hoãn do yếu tố tuổi tác và bao gồm những tư thế đặc biệt.

2. Khoảng cách nhũ ảnh tầm soát được khuyến cáo

Bắt đầu tầm soát từ 40 tuổi, mỗi 2 năm.

Tầm soát sớm trên phụ nữ có gia đình thế hệ 1 bị ung thư vú:

– Bắt đầu sớm hơn 10 năm so với lứa tuổi thế hệ 1 gia đình bị ung thư vú.

– Phụ nữ mang đột biến gen BRCA1& BRCA2 tầm soát hàng năm từ năm 35 tuổi.

II. PHÂN LOẠI BI-RADS NHŨ ẢNH

Dựa vào chỉ định, mật độ mô tuyến vú, các thay đổi bất thường trên phim (bóng mờ, mất đối xứng đậm độ, vôi hóa, các dấu hiệu phối hợp,…) so sánh với hình chụp lần trước để đưa ra phân loại Birads nhủ ảnh.

BIRADS 0: chưa thể đưa ra kết luận, cần làm thêm: chụp thêm tư thế khác và hoặc siêu âm thêm hoặc kết hợp phim chụp lần trước.

BIRADS 1: hình ảnh XQ tuyến vú bình thường trên bệnh nhân lâm sàng bình thường.

BIRADS 2: tổn thương chắc chắn lành tính, bao gồm:

– Chụp theo dõi sau mổ bảo tồn vú không thấy tổn thương.

– Vôi hóa hình ngô nổ của bướu sợi tuyến.

– Các nốt vôi hóa hình que lớn, các nốt vôi hóa hình tròn/ chấm rải rác khắp mô tuyến vú.

– Hạch trong tuyến vú.

– Vôi hóa mạch máu.

– Các trường hợp có đặt túi ngực hoặc đặt các vật liệu nhân tạo khác.

– Biến dạng tuyến vú do sẹo mổ cũ.

– Các tổn thương chứa mỡ như nang dầu, u mỡ, nang sữa, u mô thừa (hamartoma).

– Các tổn thương chứa dich lành tính như nang vú có thành mỏng, áp xe tuyến vú điển hình, khối máu tụ.

BIRADS 3

Khối ranh giới rõ, bờ đều, đã được siêu âm loại trừ nang vú, hạch trong tuyến vú hoặc các hình ảnh lành tính khác.

Mất đối xứng khu trú tuyến vú, khi chụp ép khu trú thấy giảm đậm độ.

Chùm vôi hóa/ nhóm vôi hóa hình tròn/ chấm.

Siêu âm thấy hình ảnh bướu sợi tuyến điển hình. Nang đơn thuần biến chứng chảy máu, nhiễm trùng.

Xử trí: chụp XQ lại bên tổn thương sau 6 tháng, chụp lại XQ 2 vú sau 1 năm, 2 năm hình ảnh không thay đổi thì khẳng định là lành tính chuyển sang BIRADS 2, nếu tổn thương nghi ngờ chuyển sang ác tính chuyển sang BIRADS 4 hoặc BIRADS 5 cần làm thêm mô học.

Hoặc làm kết quả mô học để đưa ra chẩn đoán xác định tùy bác sĩ lâm sàng và người bệnh.

BIRADS 4

BIRADS 4a: khối có bờ rõ một phần, một phần bờ không rõ. Nang đơn độc hỗn hợp gồm dịch và phần đặc.

BIRADS 4b: Khối không xác định rõ bờ viền. Nhóm vôi hóa không định hình hoặc vôi hóa nhỏ đa hình.

BIRADS 4c: Khối đơn độc mới xuất hiện bờ không đều, ranh giới không rõ. Nhóm vôi hóa dãi mảnh mới.

BIRADS 5: Khối có đậm độ cản quang cao, hình dạng không đều, bờ tua gai.

Các vôi hóa dãi mảnh phân bố theo các đường thẳng, theo phân thùy.

Khối hình dạng không đều có vôi hóa nhỏ bên trong.

Nếu kết quả mô học lành tính cần xem lại lâm sàng hình ảnh và mô học lần hai.

BIRADS 6: dùng cho các trường hợp đã có kết quả mô học ác tính.

Bệnh nhân đã phẫu thuật nhưng chưa cắt hết khối u.

Bệnh nhân được hóa trị xạ trị trước phẫu thuật.

Kết quả của nhũ ảnh được thể hiện qua hệ thống BI-RADS. Theo Hiệp hội quang tuyến Hoa Kỳ (American College of Radiology)

BI-RADS (Breast Imaging – Reporting and Data System)
Loại			Kết quả
0		Không đầy đủ	Cần xem xét các nhũ ảnh đã có hay cần thêm các phương tiện hình ảnh khác
1		Âm tính	Nhũ ảnh tầm soát
2		Lành tính	Nhũ ảnh tầm soát
3		Có khả năng lành tính	Nhũ ảnh 6 tháng
4	A	Mức nghi ngờ ác tính thấp	Xem xét sinh thiết
	B	Mức nghi ngờ ác tính trung bình
	C	Gợi ý, nhưng không cổ điển của ác tính
5		Gợi ý mạnh ác tính	Cần sinh thiết
6		Đã có xác nhận ác tính từ sinh thiết	Can thiệp

CHỌC HÚT TẾ BÀO VÚ BẰNG KIM NHỎ

(Fine Needle Aspiration Cytology)

FNAC là đâm kim nhỏ vào trong tổn thương nghi ngờ nhằm hút ra các tế bào bị bong ra. Đây là phương pháp chẩn đoán tế bào học.

Chuẩn bị dụng cụ:

• Dụng cụ giữ kim Cameco
• Ống chích 20 ml.
• Kim tiêm 20G 70 mm
• Gòn sạch tẩm cồn
• Lam, lọ
• Băng keo cá nhân

Chuẩn bị bệnh nhân:

• Giải thích cho bệnh nhân hiểu đây là phương pháp an toàn đơn giản, dùng kim đâm vào khối u để chẩn đoán bệnh.
• Không đau, không cần dùng thuốc tê hay biện pháp vô cảm.

Tiến hành:

• Bệnh nhân cởi hết áo và nịt vú nằm ngửa để tay cao lên đâu, nằm im.
• Sát trùng da vú vùng chọc bằng cồn 90⁰
• Gắn ống chích có kim vào Cameco.
• Tay trái cầm đầu dò xác định vị trí u.
• Tay phải cầm Cameco đâm kim vào da vú song song với đầu dò và hướng kim đâm thẳng góc vào khối u.
• Ống chích ở trạng thái không có áp suất âm.
• Kéo piston khoảng 1 – 2 cm để tạo áp suất âm hút tế bào vào kim.
• Di chuyển kim theo nhiều hướng hình rẻ quạt khoảng 5 – 10 lần.
• Đến khi thấy ở đuôi kim có chất bệnh phẩm thì ngưng chọc hút. Rút ống chích ra.
• Trả piston về vị trí ban đầu để hết áp suất âm trong ống chích và rút kim khỏi u (nếu không thì bệnh phẩm sẽ bị hút vào lòng ống chích hay dưới áp suất âm sẽ hút ra tế bào bướu chạy dọc theo đường hút, làm gieo rắc tế bào).
• Sau rút kim, đè 1 gạc nhỏ tẩm oxy già hay cồn 90⁰ để cầm máu và sau đó băng lại.

Cố định bệnh phẩm:

Lấy bệnh phẩm ra:

– Lấy kim ra khỏi ống chích, kéo piston lên khoảng 3 – 5 ml. Gắn kim vô lại, đẩy piston để đẩy bệnh phẩm trong kim lên lam. Thực hiện 3 – 4 lần để lấy hết bệnh phẩm.

– Trải bệnh phẩm lên lam theo phương pháp kéo tiêu bản.

Cố định bệnh phẩm:

– Phương pháp nhuộm Giemsa: tiêu bản được cố định khô trong không khí.

– Phương pháp nhuộm Papanicolaou: tiêu bản được cố định vào cồn 90⁰.

Điều trị sau thủ thuật:

– Kê toa kháng sinh 3 – 5 ngày, giảm đau.

– Dặn dò bệnh nhân tháo băng keo cá nhân vào ngày hôm sau, tái khám và lấy kết quả xét nghiệm.

SINH THIẾT LÕI

(Core Needle Biopsy = CNB)

CNB là lấy mẫu mô nhỏ từ lõi trung tâm của khối u ở trong vú bằng kim có rãnh.

Chẩn đoán mô học: thực hiện dưới siêu âm, stereotaxie.

Chỉ định:

• FNAC nghi ngờ.
• Nghi ngờ ung thư lâm sàng.
• Siêu âm nghi ngờ.
• Xquang vú nghi ngờ K (tiêu chuẩn > 3, BI RADS).
• Chẩn đoán phân biệt giữa u sợi tuyến vú và u diệp thể.
• Bệnh nhân vú giai đoạn IV (không thể thực hiện phẫu thuật triệt để được) nhằm xác định đặc tính mô học của u, tình trạng thụ thể estrogen và progesterone định hướng điều trị hóa chất.

Chống chỉ định:

• Đặt túi nước giả.
• Hội chứng nhiễm trùng lâm sàng.
• Tụ máu sau chấn thương.
• Bệnh lý huyết học máu không đông.

Chuẩn bị dụng cụ:

• Súng sinh thiết Trucut.
• Kim sinh thiết 14G
• Ống chích 3 ml.
• Thuốc tê Novocain 3% hoặc Lidocain 2% (2 ml)
• Dung dịch sát khuẩn cồn 90⁰, povidin.
• Dao mổ số 11.
• Gòn gạc, champ lổ.
• Lọ nhỏ đựng bệnh phẩm chứa formol 10%.

Chuẩn bị:

• Đầu dò đặt trong bao nylon vô trùng, cho gel vô bao dưới đầu dò.
• Phẫu thuật viên mang khẩu trang, mang găng, lắp kim vào Trucut.
• Giải thích trấn an bệnh nhân.
• Bệnh nhân nằm ngửa: 2 tay để cao lên đầu

Tiến hành:

• Sát khuẩn da vú vùng chọc.
• Trải champ lổ.
• Vô cảm với Novocain 3% – 2 ml.
• Phẫu thuật viên cầm đầu dò siêu âm tay trái, tay phải cầm kim thuốc tê đâm kim vào da gây tê cách đầu dò 2 – 5 cm.
• Rạch da với mũi dao 2 mm dưới gây tê.
• Cầm Trucut đâm vô lổ rạch da hướng mũi kim song song dưới trục dọc của đầu dò và theo hướng song song với thành ngực.
• Tùy theo kích thước khối u nhỏ hay lớn, mà có thể đâm kim tiếp xúc bờ khối u rồi bóp cò; hay chừa khoảng 1 – 2 cm cách bờ khối u rồi bóp cò sung (u nhỏ).
• Bấm 5 lần theo hướng khác nhau vào khối u.
• Sau thủ thuật, dùng gạc đè ép chỗ rạch da ít nhất 5 – 10 phút.

Cố định bệnh phẩm:

• Kéo piston sung để lòi ra bệnh phẩm trên kim (sau mỗi lần chụp) lấy bệnh phẩm.
• Cho vô lọ Formol 10%.

Chăm sóc sau thủ thuật:

• Kê toa kháng sinh, giảm đau 5 ngày.
• Dặn bệnh nhân không làm nặng bằng cánh tay cùng phía vú tổn thương.
• Trong 2 ngày trở lại bệnh viện ngay nếu vú sưng to, đau nhiều.
• Chỗ sinh thiết có thể bị bầm sau đó tự hết 5 – 7 ngày
• Không tắm trong ngày làm thủ thuật.
• Thay băng mỗi ngày, trong 3 ngày sau đó tháo băng keo.

UNG THƯ VÚ

Ung thư vú hiện nay đứng hàng thứ nhất trong cac loại ung thư sinh dục phụ nữ ở Châu Âu và Châu Mỹ. Các số liệu cho thấy tỷ lệ 60/100.000 ở Châu Âu và 75,5/100.000 ở Châu Mỹ.

Ở Việt Nam theo số liệu của Trung tâm Ung Bướu TP.HCM 1997, ung thư vú đứng hàng thứ 2 sau ung thư cổ tử cung, tỷ lệ tử vong của ung thư vú còn cao là 24,8/100.000 người và chưa được cải thiện mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị ung thư vú.

Việc tầm soát ung thư vú giữ vai trò quan trọng bởi vì làm tăng tỷ lệ sống còn của bệnh nhân và giảm bớt chi phí điều trị.

Phát hiện sớm ung thư vú là phát hiện ở giai đoạn ung thư tại chỗ hay ung thư xâm nhiễm với kích thước khối u <1 cm và không có di căn hạch.

Hiện nay chưa có một phương pháp chẩn đoán chính xác ung thư vú.

Phát hiện sớm ung thư vú phải kết hợp 3 hình thức là khám lâm sàng – siêu âm, X-quang vú, chọc hút tế bào, sinh thiết vú, có giá trị rất cao trong tầm soát ung thư vú đạt tỷ lệ 99%.

NGUY CƠ UNG THƯ VÚ GẶP Ở PHỤ NỮ:

1. Tuổi: nguy cơ phát triển ung thư vú gia tăng theo tuổi. Trên 40 tuổi chưa có lần nào khám vú.

2. Tiền sử gia đình: có họ hàng gần bị ung thư vú như mẹ, dì cô, chị em, con ruột. Tiền căn gia đình bị ung thư buồng trứng, ung thư thân tử cung.

1. Bản thân đã bị ung thư vú, có thể bị ung thư vú còn lại.

4. Không có con hay có con so muộn sau 35 tuổi.

5. Dậy thì sớm, có kinh lần đầu trước 11 tuồi.

6. Béo phì, tiểu đường.

7. Chế độ ăn nhiều chất béo.

.

TẦM SOÁT UNG THƯ VÚ

Ung thư vú được phát hiện qua

Khám lâm sàng Siêu âm, X Quang vú Chọc hút tế bào

K nghi ngờ (+) K rõ (+++)

Chọc hút tế bào

Sinh thiết

Phẫu thuật Chuyển TT Ung Bướu

Lành tính Ác tính

Theo dõi: Khám lâm sàng: 3 – 6 tháng 1 lần

Siêu âm: 6 tháng 1 lần

X quang: 6 tháng – 1 năm 1 lần

NÚM VÚ TIẾT DỊCH KHÔNG SỮA

I. CHẨN ĐOÁN

1. Khám lâm sàng

– Đầu tiên loại trừ tiết sữa: tiết dịch sữa ở nhiều lỗ cả 2 núm vú.

– Nặn ấn vú làm tiết dịch là quan trọng. Sờ nắn kỹ đễ tìm thương tổn kết hợp.

– Tìm xem núm vú có tiết dịch 1 hay nhiều lỗ.

– Dấu hiệu Budin: cho dịch lên 1 miếng gạc sạch, tùy màu sắc xếp làm 3 loại:

+ Thanh dịch : dịch nhầy, vàng nhạt, trong.

+ Vón cục, đặc, màu da cam hay giống mủ.

+ Giống máu hay lẫn máu.

2. Xét nghiệm tế bào dịch tiết: áp lame kính vào núm vú để lấy dịch tránh chạm vào da, nên nặn lấy giọt cuối để có nhiều tế bào.

3. Siêu âm vú: có thể tìm thấy khối u đi kèm.

4. Chụp nhũ ảnh:

– Chụp thường quy: nếu thấy tổn thương ở phần tư co tiết dịch thì không cần chụp ống tuyến vú.

– Chụp ống tuyến vú (Galactopraphy): xác định ống tuyến vú bệnh lý.

II. TIẾT DỊCH Ở NHIỀU LỖ:

1. Ở phụ nữ đa sản chỉ tiết dịch đơn thuần

Các xét nghiệm cận lâm sàng bình thường.

2. Bệnh xơ nang tuyến vú

Điều trị Progestatif.

Có thể phối hợp thuốc vận mạch (nếu có nề, đau vú tiền kinh).

3. Viêm ống dẫn sữa: hay gặp nhất

Kháng viêm, kháng sinh.

4. Giãn ống dẫn sữa (xem bài bệnh lý núm vú)

Theo dõi, viêm nhiễm thứ phát.

Bệnh nhân than phiền nhiều, có thể phẫu thuật (ít gặp).

5. Ung thư khối u vú: chuyển đến Trung tâm Ung bướu.

III.TIẾT DỊCH Ở MỘT LỖ

1. Viêm 1 ống dẫn sữa: dịch giống mũ. Điều trị kháng viêm, kháng sinh.

2. Do bướu:

– Có thể sờ thấy bướu.

– Không rối loạn nội tiết.

– Galactopraphy để định vị tổn thương.

→ Phẫu thuật gần như 100% sau khi bơm BleuMethylen định vị.

BỆNH SỢI BỌC VÚ

Là bệnh lý lành tính phổ biến nhất của vú. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi bị ung thư vú từ 40 – 50 tuổi.

Bệnh gặp ở phụ nữ từ 35 tuổi, thường không sinh đẻ, hay lo lắng, buồn phiền.

ĐIỀU TRỊ

I. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Trước hết phải giải thích cho người bệnh, làm cho họ yên tâm, không lo lắng.

Có thể không cần điều trị gì, chỉ cần theo dõi, khám vú định kỳ.

Có thể điều trị với các loại thuốc nội tiết, lần lượt từ trên xuống.

1. Điều trị Progestatif

Dạng bôi ngoài da PROGESTOGEL mỗi ngày 3- 6 tháng.

Dạng uống các progestatif ít bị chuyển hóa thành estrogen như Nomegestrol (Lutenyl), Promegestrol (Surgeston) 10-20mg/ngày từ ngày thứ 15 đến ngày thứ 25 chu kỳ. Điều trị kéo dài trong nhiều tháng, có thể đến lúc mãn kinh, khi đó bệnh sẽ khỏi. Dùng progestatif đường uống hiệu quả hơn đường qua da. Khoảng 50% người bệnh có đáp ứng tốt.

2. Bromocriptin (Parlodel) 2,5 – 5mg/ngày/trong 3 tháng (uống thuốc trong lúc ăn để tránh các tác dụng phụ). 70% số người bệnh có đáp ứng tốt, nhưng người bệnh phải áp dụng biện pháp tránh thai.

3. Danazol 200 – 400mg/ngày/3 – 6 tháng

Nhưng có nhiều tác dụng phụ như vô kinh, nhiều lông, vú teo,…

4. Tamoxifen (Nolvadex) 10mg/ ngày từ ngày thứ 5 đến 25 của vòng kinh

Lúc đó phải phối hợp dung progestatif (nhóm Pregnan) để loại trừ hiện tượng kích thích trục dưới đồi và tăng estadiol do điều trị gây ra. Đối với Danazol và Tamoxifen chỉ dành riêng cho thể nặng, điều trị bằng progestatif thất bại.

II. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Nói chung là tránh phẫu thuật vì thương tổn lan tỏa ở cả hai vú. Sau phẫu thuật sẽ khó theo dõi về mặt lâm sàng và X quang vì sẹo, xơ của phẫu thuật. Hơn nữa Veronesi đã chứng minh rằng phẫu thuật làm giảm thể tích tuyến vú sẽ làm tăng nguy cơ bị ung thư hóa.

Do vậy chỉ nên phẫu thuật lấy thương tổn khi có nghi ngờ:

– Lâm sàng, X quang và tế bào học không phù hợp với nhau.

– Vẫn còn khối u sau khi đã chọc hút.

– Chỉ tiến hành cắt vú dưới da một hay hai bên (có thể lắp ngay vú giả) trong thể nặng, điều trị nội khoa đúng cách mà không đáp ứng.

III. THEO DÕI

Hướng dẫn phụ nữ cách tự khám vú mỗi tháng. Theo dõi khám mỗi 6 tháng, trừ khi người bệnh tự phát hiện ra bất thường phải khám bác sĩ ngay.

Chụp vú 1 – 2 năm một lần.

Sau khi mãn kinh, mọi rối loạn trở về bình thường. Sau khi mất kinh vài năm, nếu có đợt tiến triển phải đi tìm nguồn estrogen hay ung thư.

Sau khi mất kinh vài tháng nếu không có biến chứng có thể chỉ định điều trị nội tiết thay thế.

IV. VẤN ĐỀ TRÁNH THAI

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng thuốc tránh thai không làm tăng mà còn làm giảm tỷ lệ mắc bệnh vú lành tính. Vì thế một số tác giả nghĩ rằng viên thuốc tránh thai uống có tác dụng bảo vệ đối với ung thư.

Trong trường hợp loạn dưỡng nặng, nên dùng progestatif loại Lynestrenol (Orgametril), Promegestone (Surgestone), Nomegestrol (Lutenyl), Demegeston (Lutionex) từ ngày thứ 5 đến thứ 25 của vòng kinh, có thể phối hợp cùng với viên thuốc tránh thai. Điều trị bằng progestatif càng quan trọng khi người bệnh trên 45 tuổi.

Sơ đồ xử trí thay đổi sợi bọc vú

Bệnh sợi bọc vú

BIRADS 1-3 BIRADS 4-5

Không triệu chứng Nang to, đau Đau vú Sinh thiết CNB

GPB

Theo dõi

Khám 3-6 tháng Chọc hút nang, Tư vấn

giải áp

Giảm stress

Giảm cân, nếu tăng BMI

Hạn chế Methylxanthine, trà, cafe,

chocolate, thuốc lá

Bổ sung Vit A, E, C, canxi,

magnesium

 

Giảm đau

Acetaminophen, NSAIDS

Điều trị nội tiết

BỆNH LÝ LÀNH TÍNH CỦA NÚM VÚ

I. CÁC BẤT THƯỜNG BẨM SINH

Hay gặp núm vú thừa (0,4 đến 0,6%) có thể là vú hoàn chỉnh hay chỉ có quầng vú và núm vú. Các vú thừa nằm trên đường vú. Khi có chứa tổ chức tuyến, nó cũng chịu ảnh hưởng của hormone với khả năng chế tiết và khả năng bị các bệnh lý: u tuyến, bệnh Paget.

Không điều trị, có thể phẫu thuật theo yêu cầu vì lý do thẩm mỹ.

II. BỆNH LÝ KHÔNG U

1. Quá sản sừng núm vú: làm cho núm vú và quầng vú bị sần sùi, đen bẩn, thương tổn một bên. Nói chung là do sự lan rộng hắc tố.

2. Chàm núm vú

Chàm làm cho núm vú bị rỉ dịch ướt, đóng kết vảy, tổn thương cả hai bên, lấn sang quầng vú và da.

Điều trị:

– Phải tìm nguyên nhân để loại bỏ như: nấm ghẻ, xà phòng, chất rửa.

– Sát khuẩn tại chỗ bằng nitrat bạc 1/200, bôi 3 lần mỗi ngày, trong ngày đầu.

– Mỡ corticoid bôi 2 ngày một lần từ ngày điều trị thứ 4 đến thứ 14.

3. Bệnh Fox – Fordyce

Bệnh do các tuyến mồ hôi giãn thành nang. Có thể thấy bệnh này ở tất cả các nơi có thồn tại tuyến mồ hôi, có thể gặp ở nách, mu, môi lớn, tầng sinh môn và núm vú.

Bệnh rất ngứa, tang lên khi hành kinh, do tắc ống chế tiết của các tuyến mồ hôi.

Hình ảnh lâm sang là các hạt nhỏ nổi lên, tròn, chắc, đôi khi trong, màu sắc tương tụ núm vú.

Điều trị là dùng thuốc tránh thai uống, bệnh khỏ tự nhiên sau khi mãn kinh.

4. Giãn ống dẫn sữa

Đó là ống dẫn sữa ở quanh quầng vú bị giãn và ứ đọng, kết hợp với xơ hóa và thường có viêm. Hình ảnh lâm sang thường giống với ung thư.

Tuổi trung bình ở các trường hợp điều trị là 55 tuổi.

80% các trường hợp có u sau quầng vú

30% có co kéo núm vú.

25% có tiết dịch núm vú.

Yếu tố giúp nghĩ đến lành tính là bệnh tiến triễn lâu dài, có đợt viêm tự khỏi. Rất dễ lầm lẫn ung thư vú

Trong thực tế không thể chẩn đoán được bằng lâm sàng, chỉ có xét nghiệm tổ chức học tức thì mới có thể xác định chẩn đoán.

Điều trị: phẩu thuật rạch quanh quầng vú, đi vào đến ống dẫn sữa và cắt sát ngay dưới núm vú, lấy đi toàn bộ tổ chức ở sau núm vú, không cần phải dẫn lưu.

5. Áp xe quanh quần vú tái phát

Gặp chủ yếu ở người trẻ tuổi, hình như không liên quan đến cho bú, mà do tắc ở tận cùng ống dẫn sữa.

Lâm sàng là áp xe ở vùng qanh quần vú, kháng sinh không có hiệu quả. Có hình thành đường dò từ ống dẫn sữa ra sau quầng vú.

Điều trị: phẩu thuật rạch lấy hết apxe, dẫn lưu và quan trọng là lấy đi các tổ chức hạt viêm của đường dò.

6. Các tổn thương viêm khác

Nang tuyến bã: chứa dịch vàng nhạt, dễ dàng chọc vỡ bằng kim tiêm.

Kyste Montgomery: có thể bị nhiễm tụ cầu mạn tính, núm vú có thể bị lichen xơ teo.

Điều trị: kháng sinh, chích Kyste và dùng kháng sinh tại chỗ.

III. CÁC KHỐI U LÀNH TÍNH

1. U tuyến hay u gai núm vú

– Giai đoạn đầu: núm vú chảy máu, bị viêm đỏ, rồi loét. U gai có xu hướng lan ra da như bệnh Paget giai đoạn đầu. khi thương tổn tiến triển, núm vú nhỏ lại và mở rộng ra.

– Ở giai đoạn muộn, thương tổn đỏ giống như u hạt, lan rộng ở núm vú, làm cho núm vú hơi cứng, rất dễ chảy máu khi tiếp xúc. Tổn thương có đường kính độ 2 cm, bờ không rõ, không có vỏ bọc. Rất khó chẩn đoán phân biệt viêm mạn tính do nấm hay bệnh Paget.

– Do vậy phải lấy đi toàn bộ thương tổn để có chẩn đoán giải phẩu bệnh.

– Điều trị là phẩu thuật, lấy hết thương tổn, đôi khi cả núm vú. Nếu không lấy hết thương tổn, có thể bị tái phát.

2. U gai trong ống dẫn sữa

Đó là u gai đơn lẻ phát triển ở đoạn tận của ống dẫn sữa. Tổn thương này cũng hay gặp (1/10 trường hợp ung thư)

Tuổi trung bình là 48 tuổi.

81% số trường hợp có tiết dịch núm vú.

20% có khối u. Đó là khối u dài, ở sau quầng vú, chính là ống dẫn sữa bị giãn ra bởi u gai và máu.

Khó chẩn đoán phân biệt với ung thư.

Điều trị: phẩu thuật cắt bỏ ống tuyến vú bệnh lý.

Duyệt Lãnh đạo Bệnh viện	Trưởng khoa
	BS.CKI. Nguyễn Xuân Thảo