BỆNH ÁN

Hành chính

Họ và tên: NGUYỄN THẢO NHI

Giới tính: Nữ

Tuổi: 29/06/2016 (6 tuổi)

Địa chỉ: Bình Dương

Nhập viện lúc 19h30 ngày 08/09/2022

Khoa Nhiễm – Bệnh viện Nhi Đồng 2

Lý do nhập viện

Lý do nhập viện: Sốt

Bệnh sử (khai thác ngày 09/09/2022) – Bệnh nhi và mẹ bệnh nhi khai bệnh

Bệnh sử kéo dài 4 ngày

N1 – N2: bé bắt đầu sốt từ 2 giờ chiều, kèm lạnh run, nhiệt độ cao nhất khoảng 41C, liên tục trong ngày, kèm cảm giác đau đầu, nhức mỏi khắp người, trước đó 2 ngày bé có ho đàm trắng trong, thỉnh thoảng, không lẫn nhầy máu. Bé được mẹ đưa đi khám tại phòng khám tư được chẩn đoán viêm phế quản, kê đơn paracetamol, augmentin, và kháng viêm (không rõ). Bé có đáp ứng với thuốc hạ sốt (sau uống thuốc 15 -30 phút thì giảm sốt chứ ko hết hẳn, khoảng 4-5 giờ sau thì sốt lại, dùng 4-5 liều hạ sốt 1 ngày). BN không buồn nôn, không nôn, BN uống khoảng 1L/ngày, không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong, đi tiêu phân vàng sẫm đóng khuôn, không lẫn nhầy máu.

N3: Tình trạng sốt không giảm, BN đi tái khám được làm thêm các xét nghiệm: NS1 (+), CTM (WBC: 4.3K/uL, Hct: 34.2%, PLT: 124 K/uL) → Được chẩn đoán sốt xuất huyết và theo dõi tại nhà

N4: BN hết sốt, còn ho ít, CTM (WBC: 6.1K/uL, Hct: 50%, PLT: 37 K/uL) 🡪 phòng khám chuyển tuyến bệnh viện Nhi Đồng 2.

Trong quá trình bệnh, BN không chảy máu mũi, không đau ngực, không khó thở, không đau bụng, không nổi sang thương da; ăn uống kém.

Tình trạng lúc nhập viện:

+ Tỉnh, môi hồng/khí trời

+ Sinh hiệu: Mạch nhẹ 120 lần/phút; Huyết áp 95/70 mmHg; Nhịp thở 30 lần/phút; nhiệt độ 37C

+ Chi mát, CRT 3s

+ Petechia (+)

+ Phổi phế âm đều

+ Bụng mềm, gan lách không sờ chạm

Tiền căn

• 1. Bản thân
     1. Sản khoa:

Con thứ 1/2, sinh đủ tháng, PARA: 2002 Sinh mổ, cân nặng lúc sinh: 2.9kg Không phát hiện dị tật bẩm sinh

• • 1. Phát triển thể chất, tinh thần, vận đông:

Bé đang học học lớp 1

Bé học lực giỏi, vận động, tham gia các hoạt động của trưởng lớp theo đúng lứa tuổi

Dinh dưỡng

Từ nhỏ đến hiện tại dinh dưỡng theo đúng lứa tuổi

Chưa ghi nhận tiền căn suy dinh dưỡng, béo phì hay thiếu chất trong quá trình phát triển

• • 1. Chủng ngừa

Bé đã được chủng ngừa đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng Đã tiêm ngừa 2 mũi vaccine Covid – 19

• • 1. Dị ứng

Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn, hóa chất

• • 1. Bệnh lý:

Không ghi nhận tiền căn sốt xuất huyết

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý, chấn thương hay phẫu thuật trước đây

• • 1. Dịch tễ

Không ngủ mùng

Xung quanh chưa ghi nhận người bị sốt xuất huyết

• 1. Gia đình:

Không có ai trong nhà có tình trạng sốt

Gia đình chưa ghi nhận tiền căn các bệnh lý di truyền, bệnh lý ác tính hay các bệnh lý tim mạch, hô hấp, tiêu hóa,…

Lược qua các cơ quan (10h30 ngày 09/09/2022)

Không sốt

Không buồn nôn, không đau bụng

Không ho, không đau ngực, không khó thở

Khám (10h30 ngày 09/09/2022)

• 1. Tổng trạng

Bé tỉnh, GCS 15đ

Chi ấm, CRT < 2s

Sinh hiệu:

• Mạch 100 l/p
• Huyết áp: 110/80 mmHg
• Nhiệt độ: 37 độ
• Nhịp thở: 20 l/p
• Cân nặng: 24kg; Chiều cao: 123cm → BMI: 15.86 kg/ m² ( nằm giữa BPV 50^th và 75^th)

Petechia (+) ở tay và chân, ban hồi phục 2 tay.

Không ghi nhận dấu mất nước (mắt trũng, dấu véo da mất chậm, môi khô,…) Không phù, hạch ngoại biên không sờ chạm

• 1. Đầu mặt cổ:

Cân đối, không dị dạng Môi hồng, họng sạch

Không chảy dịch, mũ ở tai, mũi, họng Khí quản cân đối, không di lệch Tuyến giáp không to

• 1. Ngực

Thành ngực cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở Da niêm đều màu, không có dấu xuất huyết, không có sẹo mổ cũ

• • 1. Tim

Tiếng T1, T2 đều rõ; tần số 100 lần/phút; không âm thổi, không ổ đập bất thường

• • 1. Phổi

Thở nhanh, gắng sức nhẹ

Rì rào phế nang đều 2 phế trường

• 1. Bụng

Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở Da niêm đều màu, không sẹo mổ cũ Bụng mềm, ấn đau vùng hạ sườn phải Gan mấp mé bờ sườn

Lách không sờ chạm

• 1. Thần kinh

Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không giới hạn

• 1. Cơ xương khớp

Không giới hạn vận động, các khớp không sưng đau

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhi nữ, 6 tuổi, nhập viện vì Sốt, bệnh 4 ngày, qua thăm khám và hỏi bệnh sử ghi nhận

• Triệu chứng cơ năng
  • Sốt 4 ngày, hiện đã hết sốt kèm ớn lạnh, đau đầu, mỏi cơ
• Triệu chứng thực thể
  • Mạch nhanh (120 lần/phút), hiệu áp giảm (95/70 mmHg)
  • Chi mát, CRT khoảng 3s
  • Petechia (+) ở tay và chân, ban hồi phục 2 tay
  • Ấn đau vùng hạ sườn phải, gan mấp mé bờ sườn

Kết quả xét nghiệm tuyến trước: NS1 (+), Hct tăng 46% (34.2% 🡪 50%), PLT 37K/uL

Dịch tễ: Không ghi nhận

Đặt vấn đề

• 1. Sốc
  2. Sốt xuất huyết, NS1 (+)

Chẩn đoán

• 1. Chẩn đoán sơ bộ

Shock sốt xuất huyết Dengue cuối N4 chưa biến chứng

Đề nghị cận lâm sàng

• Cận lâm sàng chẩn đoán: Công thức máu, Khí máu động mạch, Lactate
• Cận lâm sàng thường quy: AST, ALT, BUN/Creatinine; TPTNT; đường huyết; ion đồ; siêu âm bụng
• Cận lâm sàng theo dõi điều trị: Hct mỗi 2h
• Cận lâm sàng đánh giá biến chứng: đông cầm máu (TQ, TCK, IRN, Fibrinogen), ECG, Troponin I, siêu âm tim.

Biện luận

• 1. Sốt xuất huyết Dengue

BN nhập viện với bệnh cảnh điển hình của sốt xuất huyết Dengue:

• Sốt cao liên tục trong 3-4 ngày đầu, hiện đã hết sốt
• Đau đầu, mỏi cơ kèm theo
• Ban hồi phục 2 chân
• Chấm xuất huyết ở tay và chân
• Test nhanh NS1 (+), Hct tăng.

→ BN có sốt xuất huyết Dengue Mức độ

• Khám ghi nhận có Hiệu áp giảm(95/70 mmHg); mạch nhanh (120 lần/phút); thở nhanh (30 lần/ phút); chi mát; CRT khoảng 3s

→ Sốc sốt xuất huyết Dengue

Kết quả cận lâm sàng

• 1. Công thức máu

Thông số	Kết quả Giá trị tham chiếu		Đơn vị
	08/09
WBC	5.11	4.5 – 11	K/L
Neu%	33.6	40 – 70	%
Lym%	54.2	27.2 – 43.6	%
Mono%	9.8	4.4 – 11	%
Eos%	0.6	0.6 – 5.27	%
Baso%	1.8	0 – 0.25	%
Neu#	1.72	1.8 – 7.7	K/L
Lym#	2.77	1.0 – 7.7	K/L
Mono#	0.5	0.2 – 1.0	K/L
Eos#	0.03	0.03 – 0.58	K/L
Baso#	0.09	0 – 0.27	K/L
RBC	5.55	4.1 – 5.1	M/L
HGB	15.7	12.0 – 16.0	g/dL
Hct	44	36 – 46	%
MCV	79.3	78 – 102	fL
MCH	28.3	25 – 35	pg

MCHC	35.7	31.6	31 – 37	g/dL
RDW	11	13.4	10 – 15	%
PLT	35	37	140 – 440	K/L

08/09/2022	20h30	21h30	23h30
HCT	45%	40%	37%

Dòng bạch cầu không ghi nhận bất thường

Dòng hồng cầu: không thiếu máu, hồng cầu đẳng sắc đẳng bào; Hct giảm dần → có đáp ứng với điều trị

Tiểu cầu giảm nhanh → phù hợp bệnh cảnh sốt xuất huyết nặng, cần theo dõi sát các dấu xuất huyết não, xuất huyết nội,…

• 1. Sinh hóa máu

Định lượng CRP	5.3	Mg/l
AST	121	U/L
ALT	35	U/L
Ure	3.8	Mmol/L
Creatinin	49	Umol/L
Albumin	39	g/L
Na+	130	Mmol/L
K+	4.4	Mmol/L
Cl-	100	Mmol/L
Ca++	1.11	Mmol/L
Lactate	2.4	Mmol/L
Troponin I	0.0519	Ug/L

Nhận xét: AST tăng ưu thế so với ALT

Chức năng thận, đạm máu chưa ghi nhận bất thường

Na+ giảm

• Phù hợp bệnh cảnh sốt xuất huyết

Tropponin I tăng 🡪 theo dõi biến chứng viêm cơ tim

• 1. Xét nghiệm đông máu

	KẾT QUẢ	ĐƠN VỊ
TQ	13.1	Sec
Taux de prothrombine	102	%
INR	0.99
TCK	35.8	Sec
Fibrinogen	2.28	g/L

Nhận xét: Chưa ghi nhận bất thường

• 1. Khí máu động mạch

FiO2	21%
pH	7.503
pCO2	21.4 mmHg
pO2	172.6mmHg
HCO3-	16.4mmol/L

Phân tích:

• pH > 7.45 🡪 kiềm máu
• pCO2 <35 🡪 Kiềm hô hấp
• Kiềm hô hấp bù trừ bằng toan chuyển hóa: HCO3= 20,28 >16.4 🡪 Kiềm hô hấp phối hợp toan chuyển hóa

Nhận xét: pO2 = 172,6mmHg 🡪 nghĩ kiềm hô hấp do quá trình tăng thông khí do máy thở

• 1. Siêu âm ổ bụng

Kết luận: Gan to, tụ dịch bao gan

Dày thành túi mật

Tràn dịch đa màng

Nhận xét: Phù hợp tình trạng tăng tính thấm thành mạch trong sốt xuất huyết

Chẩn đoán xác định

Shock sốt xuất huyết Dengue cuối N4 theo dõi biến chứng viêm cơ tim

Điều trị

• BN sốt xuất huyết Dengue nặng có biểu hiện của shock → nhập khoa Hồi sức tích cực
• Lập đường truyền tĩnh mạch, mắc monitor theo dõi sinh hiệu liên tục trong 48h sau nhập viện
• Truyền dịch tinh thể: Lactate Ringer 20ml/kg/h x 1h → Lactate Ringer 480ml/h
• Theo dõi mạch, huyết áp, sinh hiệu sau 1 giờ
• Xét nghiệm Hct mỗi 2h

Tiên lượng:

Nặng do BN có tình trạng shock

 

 

Viêm màng não vi khuẩn

I/ Hỏi bệnh sử

-Đa số đều có sốt

-Một số có nôn ói

-Trẻ lớn chú ý triệu chứng đau đầu

*Tiền căn

-Viêm tai giữa

-Viêm xoang

-Chấn thương đầu (chẩn đoán phân biệt)

II/Tiếp cận chẩn đoán

*Dấu viêm màng não

-Trẻ nhỏ: thóp phồng

-Trẻ lớn: Kernig (+), Brudzinski (+), cổ cứng/cổ gượng

*Dấu hiệu cổ rớt (nặng nhất, hơn cả cổ cứng/cổ gượng): ẳm trẻ lên, cổ trẻ cứ gật xuống, gục qua, gục lại => trẻ không giữ đầu được

=> Anh Quy hỏi phân biệt cổ gượng/cổ cứng/cổ rớt

*Chọc dò dịch não tủy

-Loại trừ CCĐ trước khi chọc dò

+Khối choáng chỗ: lâm sàng có dấu thần kinh định vị, phù gai thị, hoặc nếu vẫn nghi ngờ nhưng lâm sàng không chắc chắn thì đề nghị CT-Scan

+Suy hô hấp, huyết động không ổn định

*Chú ý Glucose DNT

-VMN vi khuẩn: điều trị 1 thời gian đường sẽ tăng lại

– Lao màng não: Vẫn giảm

*Chọc dò chạm mạch cũng làm Đạm DNT tăng

ĐẶC ĐIỂM VMN

CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC

*Procalcitonin

-Phân biệt sớm viêm màng não vi khuẩn/ hay không do vi khuẩn

-Theo dõi đáp ứng điều trị: Có giá trị thay thế dịch chọc dò sau 48-72h dùng kháng sinh (trước đây sau 48-72h phải chọc dò lại DNT để kiểm tra) khi chọc dò thất bại hoặc có CCĐ chọc dò. Tuy nhiên chưa phổ biến ở VN do giá thành còn cao.

*Làm gì khi có dấu TK định vị hoặc nghi ngờ có chấn thương sọ não

=> Siêu âm xuyên thóp

*Viêm màng não tuyến trước đã điều trị

*DNT làm lại, chú ý soi và cấy

*Một trẻ VMN có CRP tăng => chú ý nhiễm trùng huyết => sẽ rất nặng dù lượng TB trong DNT không nhiều

*Não mô cầu => sợ RL đông máu

*HiB biểu hiện điển hình: Công thức máu có thiếu máu nhẹ + Lâm sàng thường có co giật khu trú

*Chẩn đoán VMN xác định

-Lâm sàng có sốt + triệu chứng màng não

-Kết quả DNT

*Kĩ thuật dùng kháng sinh

-Dựa vào tuổi/ tác nhân cho KS ban đầu

-Sau đó chỉnh KS theo latex hoặc KSĐ

Nguyên tắc

– KS phổ rộng

-Tĩnh mạch chậm

– Đủ liều

*Cân nhắc kháng sinh thay thế khi không đáp ứng theo tác nhân

*Điều trị một số tác nhân đặc biệt

Kết hợp bộ 3: Cepha III + Vancomycin + Rifadin

Cepha III: 150mg/kg/ngày

Vancomycine: 80mg/kg/ngày

Dùng Meropenem điều trị VMN do Ecoli

*Dự phòng

III.Tái khám

• Sau 1 tuần
• Não mô cầu điều trị dự phòng cho cả nhà

 

 

Cần trả lời các câu hỏi sau:

– có viêm màng não hay không? nguyên nhân gì? biến chứng không?

A. Viêm nàng não không?

1. Định nghĩa:

Viêm màng não là tình trạng viêm ở màng nuôi và khoang dưới nhện thông suốt từ não bộ đến tủy sống được chứng minh bằng sự hiện diện của bạch cầu trong dịch não tủy ( bc >= 20 có ý nghĩa) có thể diễn tiến nhanh chóng đến tổn thương não gây tử vong hoặc di chứng nặng nề

2. cơ chế

phản ứng viêm ở màng não

-> tăng tính thấm hàng rào máu não: thoát nhiều chất vào dịch não tủy: albumin, tb bạch cầu, các chất điện giải.. dẫn đến các tính chất của dịch não tủy

+ Tăng protein: Tăng cao quá có thể gây tắc nghẽn thường ở chỗ hẹp nhất ( cống não) gây biến chứng

+ Đường giảm: do lao hoặc vi khuẩn sử dụng đường để chuyển hóa

+ Lactate: sinh ra do quá trình chuyển hóa yếm khí của vi khuẩn hoặc tế bào trong tình trạng thiếu oxy,Yếu tố tin cậy nhất vì không đi qua hàng rào máu não-> không bị ảnh hưởng bởi lactate máu

-> viêm tắc mạch máu ở não màng não:

+ Tăng đông -> nhỗi máu não

+ Phù não ( Phản ứng viêm + do hạ natri máu)

+ TĂng áp lực nội sọ

+ giảm tưới máu não

Các nguyên nhân gây hạ natri máu trong viem màng não: giảm cung cấp,tăng tiết ADH không thích hợp, hội chứng mất muối do não, truền dịch quá mức

3. Các bệnh cánh nghi ngở viêm màng não:<=> chỉ định chọc dò tủy sống

a. Sốt + bất ki triệu chứng thần kinh nào sau đây

– hội chứng màng não:

+ trẻ nhỏ:- quấy khóc ọc sữa, lừ đừ

– thóp phồng

+ Trẻ lớn:- ói mửa, nhức đầu, lừ đừ

– cổ gượng, bruzinki, kednig

+ Sơ sinh: bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm trùng huyết ( cấy máu dương tính,or cận lâm sàng có nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, or lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý nhiều khả năng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương ( của ânh Tâm xem thêm nhiễm trùng sơ sinh)

– Bệnh tổn thương não:

Rối loạn tri giác ở bất kì mứcđọ nào

co giật toàn thân hay khu trú

Dấu hiệu thân kinh khu trú

chú ý: sốt cao co giật lành tính chỉ được chẩn đoán khi thỏa các tiêu chí sau:

+ tuổi: 6 th- 5 tuổi

+ Kiểu co giật toàn thể

+ Thời gian co giật <15 phút

+ sau co giật bệnh nhân tỉnh, không có dấu thần kinh định vị, có thể lơ mơ nhưng không qua 6h

+ Ko tái phát trong vòng 24h( không có 2 cơn trong vòng 24h)

+ Tiền căn sốt cao co giật, tiền căn gia đình có người sốt cao co giật

+ Loại trừ các nguyên nhân khác gây co giật

=> chỉ 1 tiêu chuẩn không thỏa là sốt co giật không làng tính

– hội chứng tổn thương tủy: yếu liệt 1-> nhiều chi

– sốt kéo dài không rõ nguyên nhân+ xét nghiệm khác chọc dò tủy sống chưa xác định được nguyên nhấn mặc dù triệu chứng không gợi ý nt hệ thần kinh trung ương

Th1: điển hình: sốt+ hội chúng màng não

TH2: sốt+ hội chứng màng não+ bệnh lí não

-> viêm màng não do siêu vi cấp ( bệnh thường diễn tiến nhanh cấp tính biểu hiện tổn thương não sớm

-> viêm màng nõa do vi trùng có biến chứng nội sọ

TH3: sốt kéo dài không rõ nguyên nhân

Chú ý: Viêm màng não do vi trùng chân đoán muộn hoặc không điều trị, điều trị không đáp ứng hoặc vi trùng độc lực cao => tổn thương não, rối laonj huyết động, tổn thương đa cơ quan

b, Đặt vấn đề

– sốt

– SIRS ( không cần hiệu chỉnh theo nhiệt độ)

– Hội chứng màng não ( chú ý đo vòng đầu ở trẻ còn thóp: thóp dãn vòng đầu tằng có thể có các trường hợp: viêm màng não, biến chúng não của bệnh, não úng thủy bẩm sinh, thóp dãn do suy giáp

– bệnh lý não

– Có thể có hội chúng nhiếm trùng cơ quan nào đó có thể là ngõ vào ( hc nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng tiêu hóa, da…)

B. Nguyên nhân

1. các tác nhân có thể gây viêm màng não

a, vi trùng:

– 0 -3 tháng: Gram – đường ruột: E.Coli; Streptococú nhóm B, Listeria monocytogénes

– 3th- 6 Tuổi: HIB, phế cầu, não mô cầu

– 6-15 tuổi: phế cầu, não mô cầu

ngoài ra có thể gặp các tác nhân khác: tụ cầu, Salmonella spp….

Ổ nhiễm trùng ( hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, da niêm…) => du khoaản huyết or nhiễm trùng huyết=> viêm màng não

chưa có kết quả vi sinh: điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm dựa: tuổi, cơ địa. đường vào, phổ vi khuẩn ở địa phương

b,vi khuẩn không điển hình: Lao, giang mai, leptospira…

c, Virus

d. kí sinh trùng: nấm

e. Không mhiễm trùng: hóa chất( chất gây tê tủy sống, các chất độc như chì, thủy ngân..), bệnh ác tính ( UT bạch cầu, hodgkin..),

phản ứng màng não do các ổ nhiễm trùng cạnh màng não

2. phân biệt các tác nhân dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

tác nhân	vi khuẩn	vi rus	lao , nấm
lâm sàng	– tổng trạng nặng nề – thứ tự: vi trùng huyết-> viêm màng não ( HCMN rõ)->điều trị muộn hoặc không đáp ứng-> tổn thương não ( co giật, rối loạn tri giác, dấu tkkt)	– thường bắt đầu với hội chứn nhiễm siêu vi hô hấp trên – bệnh cảnh đột ngột 1-2 ngày, diễn tiến nhanh:sv-> máu-> dây thần kinh-> Tổn thương tế bào não	– lâm sàng diễn tiến kéo dài – bn suy kiệt, có thể tiền căn tiếp xúc vơi lao hoặc SGMD
công thức máu	Bạch cầu tăng cao Neutro ưu thê	Bạch cầu bình thường
crp	tăng cao	tăng nhẹ or bình thường
dịch não tủy	– Đại thiể: dịch đục ( đạm, xác vi trùng, bạch cầu) – tế bào: tăng cao, neutro uu thế – sinh hóa: đường giảm< ½ máu, đạm tăng nhiều>1g, lactate tăng cao – vi sinh: + nhuộm gram: * phế cầu:song cầu khuẩn Gr + *não mô cầu: song cầu Gr – *Hib: cầu trực khuẩn Gr *Strep: cầu khuẩn gram + dạng chuỗi * E Coli: trực khuẩn Gr – + Latex: 5 con trên ( não mô cầu và E coli phản ứng chéo vơi nhau phân biệt dựa vào lâm sàng + Cấy	– dịch trong – Tế bào: bc tăng nhẹ, lympho ưu thế, có thể neutro ưu thế trong 24h đầu -sinh hóa: đường, lactat bình thường, đạm thấp chỉ chẩn đoán siêu vi khi phù hợp Ls và cLS: Sốt < 7 ngày XN DNT và xn khác phù hợp với sv không tìm thấy ổ nhiễm trùng và không có vẻ mặt nhiễm trùng 1 trong những dấu hiệu trên không phù hợp phải nghĩ do vitrùng hoặc phải theo dõi sát bằng công thức máu và CRP để quyết định dùng Ks sớm – vi sinh: + phân lập siêu vi + PCR + kháng thể IgM	– dịch vàng mờ – Tế bào tăng không nhiều, đa số là đơn nhân – sinh hóa: đạm tăng cao, đường giảm Cần phân biệt: viêm màng não do vi trùng thể cụt đầu – Vi sinh: + nhuộm ziehl- nenson + + Cấy vi trùng lao(+) + Nhuộm mực tàu + cấy nấm

C. Biến chứng viêm màng não do vi trùng

1. nhiễm trùng huyết

nghi ngờ: hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + 1 ổ nhiêm trùng

có khả năng diễn tiến thành sốc nhiễm trùng khi không kiểm soát được nhiễm trùng

2. biến chứng nộ sọ

– tụ dịch, tụ mủ dưới màng cứng: nếu mủ nhiều, tắc cống syvilus-> não úng thủy cấp, dãn não thất

– áp xe não, xuất huyết não, nhồi máu não

nghi ngờ khi có

+ các biểu hiện của TALNDS:

– Rối loạn tri giác: ngủ gà-> lơ mơ->hôn mê-> hôn mê sâu

– Tam chứng cushing: mạch chậm, huyết áp tăng, rối loạn nhịp thở

– Tăng trương lực cơ

– Đồng tử dãn không đểu

– Dấu mặt trời lặn

– phù gai thị

– dấu thần kinh khu trú

+ không đáp ứng với điều trị hoặc lâm sàng nặng lên

Cần phải truy tìm biến chứng nội sọ bằng cách: siêu âm xuyên thóp nếu trẻ còn thóp, CT scan

3. di chứng tần kinh

D. Đề nghị cận lâm sàng

1. Chẩn đoán

– CTM,

– PMNB,

– CRP

– Procalcitonin: đặc hiệu trong nhiễm trùng

-, cấy máu: gợi ý tác nhân

– DNT, đường huyết cùng thời điểm

2. biến chứng

– siêu âm xuyên thóp

– CT scan , MRI

– Ion đồ

– Nhiễm trùng huyết suy da cơ quan: cls của chẩn đoán suy đa cơ quan

E. Điều trị:

1.chỉ định nằm cấp cứu khi

+ suy hô hấp

+ suy tiaàn hoàn

+ Rối loạn tri giác

+có khả năng đặt nội khí quản

2.chọn kháng sinh ban đầu phụ thuộc kinh nghiêm: ( tuổi, cơ địa, đường vào, biểu hiện lâm sàng)

chọc dò-> nghĩ nhiều VMN do vi khuẩn-> báo phòng xét nghiệm làm latex

+ dịch não tủy không xấu lắm

-> chờ kết quả latex: hib dexamethazol trước hoặc cùng lúc với kháng sinh: 0,6 mg/kg/ngày : 4 lần/ ngày (3-4) ngày

+ Dịch não tủy quá xấu: ( đường giảm nhiều, đạm cao, lactate cao, bạch cầu quá cao )

– > sử dụng kháng sinh luôn

Kháng sinh:

+ Sơ sinh: cefotaxim+ ampicillin+ Gentamycin ( dị ứng ampi thay bằng Vancomycin)

-> có kết quả vi sinh

*: listeria ngưng cefo

* Khác: ngưng ampi

+ > 3th: phế cầu, não mô cấu, HIB

ksbd: Cefotaxim/ Ceftriaxone+- Gentamycin/ Amikacin ( nếu nghi ngời nhiễm trùng huyết)

-> có kêt quả vi sinh

* Phế cấu:

nếu lâm sàng và cls xấu ngay từ đầu thì phối hợp Cefotaxim liều cao(300)+ vancomycin

Nếu lâm sàng quá xấu hoặc không cải thiện thì phối hợp tất cả nhừng gì hiện có

Vanco+ Meropenem+ Rifamicin

*Hib: Cepha III hoặc Meropenem kháng Cepha đổi Quinolon

* Não mô cầu: Cepha III

* E coli: C3

Lâm sàng+ CLS tụ mủ nhiều nghĩ E cili ISPL (+)

-> mero +- Genta(<3M)/ Amikacin(>3m) nếu nghĩ NTH

kháng mero-> ( cipro/ pefloãcin/ Chloraphenicol)

+>6 tuổi:

cefotaxim/ cetriaxone + vanco

Liều kháng sinh

*Cetri 100mg/kg.ngày : 2 lần( tỉ lệ 3:1) liều cao 150- 200mg/kg/ngày

*cefotaxim, Ampi, Amox, Oxacillin 1g

200 mg/kg/ngày :4 lần (tmc

liều cao :300-400 mg/kg/mngày

* Meropenem 0.5 g

120mg/kg/ngày:3 lần TMC

* Vanco 0.5g

60mg/kg/ngày

pha 5;1 với glucose 5%

* Pefloxacin,

20-30 mg/kg/ngày ; 2-3 lần/ngày

pha glucose 5% tỉ lệ 4:1 ttm/ 60P

TTM 30P

* Cipro 200 mg/100ml

chú ý: không sử dụng cepha 4 trong VMN vì gây trì hoãn bệnh biến chứng nhiếu hơn

3.Điều trị hỗ trợ

– SHH

– sốc

– Co giật

– Chống phù não: tăng TLC, thay đổi tri gaics, tam chứng cú sin, phù gai thị, sd trong 72h đầu

– diều chỉnh nước điện giải

4.theo dõi

Lâm sàng

cận lâm sàng: CDTS sau 36-48h

-> đáp ứng:tiếp tục sử dụng kháng sinh

Não mô cầu: 5-7

Hib: 7-10

Phế cầu: 10-14 ngày

<3m, tụ cầu, ecoli: 21 ngày

khác: ít nhất 10 ngày

-> lâm sàng xấu đi hoặc không cải thiện

thay đổi ks theo ksđ or nâng bậc

biến chứng hội chẩn ngoại thần kinh

F. tiên lương

sinh hiệu hiện tại?Bệnh chẩn đôán được không? điều trị được không? biến chứng

 

 

1. Hành chánh

Chú ý tuổi, địa chỉ

1. Lý do nhập viện:sốt phát ban(giật mình)
2. Bệnh sử

-sốt:có sốt không, đo bằng phương pháp nào, vị trí đo, nhiệt độ cao nhất,sốt bao nhiêu ngày, liên tục hay từng cơn, khoảng cách các cơn, diễn tiến, chẩn đoán và điều trị gì, có dùng hạ sốt không, đáp ứng ra sao?

-ban, mụn nước:xuất hiện từ khi nào, vị trí, có ngứa không, thứ tự xuất hiện…có kèm loét miệng không?

-triệu chứng kèm theo:ban, bóng nước, co giật, giật mình, nôn ói, tiêu chảy, chấm xuất huyết, đau bụng, loét họng(siêu vi),8 triệu chứng nhiễm trùng sơ sinh(vi khuẩn):trẻ không khỏe, tim mạch, tiêu hóa, thần kinh, hô hấp, huyết học, da niêm, thực thể

1. Tiền căn:

Sản khoa:sinh non, dưỡng nhi…

Dị ứng:thuốc thức ăn

Chủng ngừa

Dinh dưỡng, tâm vận

Bệnh lý:thủy đậu, tiếp xúc bệnh lây truyền, đi vào vùng có dịch

Tiền căn gia đình

1. Khám lâm sàng

Khám ABC:đánh gía có phải nhập cấp cứu không?

Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân, Tri giác ,sinh hiệu, mạch huyết áp, nhiệt độ, dấu thiếu máu,vàng da, tổng trạng

Da niêm:bóng nước, vị trí , tính chất:mủ, nông sâu, hình dạng, kích thước, cách phân bố, tuổi, có để lại sẹo không,gồ trên mặt da không, ngứa không?

Đầu mặt cổ:loét miệng không,môi khô đỏ gì không,hạch?

Ngực:co lòm ngực, kiểu thở, nhịp thở, nhịp tim

Bụng:gan lách

Thần kinh:giật mình, Trương lực cơ, run chi, dấu màng não:thóp phồng, cổ gượng.., dấu thần kinh định vị, dâu phù não:vòng đầu

Cơ xương khớp:khớp biến dạng, sưng..

1. Tóm tắt bệnh án
2. Đặt vấn đề

1.Sốt phát ban ngày?

2.giật mình, quấy khóc

1. Chẩn đoán sơ bộ:tay chân miệng độ?ngày? biến chứng?
2. Biện luận:

-sốt phát ban có thể do:

+không nhiễm trùng:

lupus(4/17 tiêu chuẩn),

Dị ứng:tiền căn dị ứng, nổi ban khắp người, kèm ngứa

Kawasaki:sốt>5 ngày, viêm kết mạc mắt, nứt môi, lưỡi dâu, hạch cỏ lớn 1 bên, phù bong tróc đầu, ngón tay, chân

+nhiễm trùng:

*Streptococus tán huyết beta nhóm A:viêm họng, viêm da, thấp tim, mụn mủ, to, dấu hiệu nhiễm trùng

*nhọt da:mông, da đầu, bóng nước sâu, có mủ, dễ nhiễm trùng, đỏ da toàn thân

*Sởi:hồng ban nổi gồ trên mặt da, theo thứ tự:sau tai, cổ, mặt, than, tứ chi:sau 1-2 ngày lặn để lại vết hằn da cổ, viêm long:họng kết mạc mắt, tiêu chảy, nốt koplick đặc hiệu:nốt trắng ở niêm mạc má

*Rubella:hạch sau tai điển hình

*Thủy đậu:bóng nước, mụn nước nhiều độ tuổi theo thứ tự từ trục ->tứ chi, tiền căn tiếp xúc trong 2 tuần

*Herpes:bóng nước dạng chùm, thường quanh lỗ tự nhiên

*Zona:tiền căn thủy đậu, suy giảm miễn dịch, bóng nước chùm theo dây tk liên sườn, gây đau, thường 1 bên

*tay chân miệng:hồng ban:không gồ, không ngứa, mụn nước bóng nước ở lòng bàn tay, bàn chân,gối mông kèm loét miệng

-phân độ:

+độ 1:chỉ có phát ban, bóng nước, loét miệng

+Độ II_A:độ I kèm 1 trong: sốt >=39 độ, hoặc trên 2 ngày, giật mình < 2 cơn trong 30 phút và không ghi nhận lúc khám, lừ đừ,quấy, nôn ói nhiều

+Độ II_B nhóm 1:giật mình lúc khám hoặc > 1 cơn trong 30 phút, ngủ gà, m >=130l/ph lúc nằm yên không sốt

+II_B nhóm 2:yếu chi, run chi run người, rung giật nhãn cầu, tổn thương dây thần kinh sọ, sốt cao khó hạ, mạch >=150l/ph

+độ III:mạch >=170l/ph, vã mồ hôi, huyết áp cao theo tuổi:<1y:100mmHg,1-2y:110mmHg, >2y:115mmHg

Nhịp thở:nhanh nông, bụng, thở rít, co lõm, cơn ngưng thở, khò khè

Thần kinh:gồng chi, hôn mê

+độ IV:ngưng thở/thở nấc/s_po₂<92%

OAP

Sốc:ha tâm thu <1y:<70mmHg,>1y:<80mmHg, kẹp: chênh áp <=25mmHg

-biến chứng:mất nước, giật mình, tổn thương thần kinh:vmn, vtn, vts, di chứng

1. Đề nghị cận lâm sàng:ctm, đường huyết, phết máu tìm kst sốt rét ;chọc dò tủy sống, phết họng trực tràng từ II_B trở lên
2. Chẩn đoán xác định:tay chân miệng độ? Ngày? Biến chứng?
3. Điều trị:

-II_A: nhập viện

Hạ sốt paracetamol 10-15mg/kg/lần

Vệ sinh răng miệng, nghỉ ngơi tránh kích thích

Hướng dẫn theo dõi chuyển độ

Theo dõi dấu hiệu nặng mỗi 4-6h trong 24h đầu nếu có:

+li bì hoặc sốt cao trên 3 ngày hoặc trên 39 độ

+nôn ói nhiều

+đường huyết >160mg%

+Bạch cầu tăng>16k/mm³

-II_b: nhập cấp cứu, nằm đầu cao 30 độ

+thở oxy qua mũi 3-6l/phút

+hạ sốt tích cực nếu có sốt

+thuốc

phenobarbital 10-20mg/kg truyền tĩnh mạch lặp lại mỗi 8-12h khi cần

imunoglobulin:nhóm 2:1g/kg/ngày TTM trong 6-8h, nếu sau 24h còn độ IIB thì dùng liều thứ 2

nhóm 1:nếu triệu chứng không giảm sau 6h điều trị bằng phenobarbital, sau 24h đánh giá lại như nhóm 2

+theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp nhịp thở, kiểu thở tri giác ran phổi mạch mỗi 1-3h trong 6h đầu, sau đó theo chu kì 4-5h

+đo độ bão hòa oxy S_po₂, theo dõi mạch liên tục

-độ III:hồi sức tích cực

+thở oxy qua mũi 3-6l/ph, sau 30-60 ph nếu đáp ứng kém thì đặt NKQ

+chống phù não:đầu cao 30độ, hạn chế dịch, thở máy tăng thông khí giữ PaCO₂ từ 30-35mmHg và duy trì PaO₂ từ 90-100mmHg

+phenobarbital 10-20mg/kh TTM, lặp lại sau 8-12h khi cần

+Imunoglobulin:1g/kh/ngày TTM trong 6-8h, dùng trong 2 ngày liên tục

+dobutamin chỉ định khi mạch>170l/ph, liều khởi đầu 5ug/kg/ph TTM, tăng dần 1-2,5ug/kg/ph mỗi 15 phút đến khi cải thiện

+milrinon truyền tĩnh mạch 0.4-0.75ug/kg/phút khi huyết áp cao trong 24-72h, huyết áp ổn định trong 12-24h giảm dần liều milrinon 0.1ug/kg/phút mỗi 30-60 phút cho đến liều tối thiểu 0.25ug/kg/phút, sau 6h xem xét ngưng

+điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, hạ đường huyết

+hạ sốt tích cực

+điều trị co giật nếu có:midazolam 0.15mg/kg hoặcdiazepam 0.2-0.3mg/kg TMC lặp lại 10 phút nếu còn

+theo dõi mạch, nhiệt độ huyết áp nhịp thở, tri giác, ran phổi, S_pO₂ mỗi 1-2h, đo ha xâm lấn nếu có điều kiện

-độ 4:hồi sức tích cực

+đặt NKQ thỏ máy: tăng thông khí giữ P_aCO₂từ 30-35mmHg và duy trì P_aO₂ từ 90-100mmHg

+chống sốc:nếu không có phù phổi hoặc suy tim :truyền NaCl 0.9% hoặc lactate ringer 5ml/15ph, điều chỉnh theo CVP và đáp ứng lâm sàng, nếu không có CVP thì theo dõi sát dấu hiệu qúa tải, phù phổi cấp

+đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm

+dobutamin liều khởi đầu 5ug/kg/ph, tăng dần 2-3ug/kg/ph mỗi 15ph đến khi đạt hiệu quả, liều tối đa 20ug/kg/ph

+phù phổi cấp:ngưng ngay dịch truyền, dobutamin 5-20Ug/kh/ph, forosemid 1-2mg/k/lần tmc khi quá tải dịch

+điều chỉnh rl kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não

+lọc máu liên tục hay ECMO

+imunoglobulin:chỉ định khi ha trung bình#50mmHg

+kháng sinh: chỉ khi bội nhiễm hoặc chưa loại trừ nhiễm khuẩn nặng

+ theo dõi mạch, nhiệt độ huyết áp nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2 mỗi 30 phút trong 6h đầu, sau đó tùy đáp ứng lâm sàng, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ, tùy điều kiện đo huyết áp động mạch xâm lấn

1. Tiên lượng

Tri giác, sinh hiệu, chẩn đoán được không, điều trị như thế nào, biến chứng, di chứng