Danh mục: Nhi – Sơ sinh

NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ

TS. BS. Phạm Diệp Thùy Dương

Sau sinh, dòng sữa mẹ là nhịp cầu tiếp nối nguồn sống thiêng liêng từ mẹ trong bào thai. “Sữa mẹ là thức ăn tốt nhất cho sự phát triển toàn diện của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ”. Sữa mẹ mang lại lợi ích to lớn không những cho bé và mẹ, mà còn cho bố, cho gia đình và xã hội … Bài này không nói chi tiết về lợi ích của sữa mẹ, mà chỉ trình bày cách để có thể nuôi con bằng sữa mẹ thành công.

Thực tế, tỉ lệ nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu ở VN rất thấp so với trung bình cuả thế giới (19,6% vs 35% năm 2011). Nuôi con bằng sữa mẹ không hoàn toàn là vấn đề bản năng, mà các bà mẹ cần được tư vấn cặn kẽ để có thể cho con bú mẹ thành công.

Tóm tắt cơ chế tiết sữa mẹ một cách đơn giản trong hình sau:

Khi bé nút vú mẹ, các thụ thể ở vú được kích thích sẽ làm:

• Hạ đồi tiết PRH 🡪 tuyết yên trước tiết Prolactin (30 phút sau khi bắt đầu bú)🡪 tế bào tuyến vú tạo sữa sẵn cho cữ bú sau
• Tuyến yên sau tiết Oxytocin (5 phút sau khi bắt đầu bú)🡪 sữa đã được tạo ra chảy xuống đầu vú

Như vậy, bé nút vú nhiều chừng nào thì sữa được tạo ra và chảy xuống nhiều chừng ấy. Ngược lại, nếu bé không nút vú thì sữa sẽ không được tạo ra. Và bà mẹ cần cho bé nút vú dù không cảm thấy căng sữa, để kích thích tạo sữa và xuống sữa.

Từ cơ chế trên , muốn có được nguồn sữa mẹ đầy đủ từ khi bé chào đời, bà mẹ cần chú ý thực hiện 6 nguyên tắc sau:

1. Cho bé bú vú mẹ càng sớm càng tốt trong vòng 60 phút đầu tiên:

• Sữa non dù rất ít (chỉ # 15 ml trong 24 giờ đầu) nhưng có nhiều kháng thể và rất đậm đặc, cung cấp đủ năng lượng cho bé.
• Việc cho bé bú vú sẽ làm tăng tiết Oxytocin, giúp bà mẹ giảm đau, giảm mất máu và ngủ ngon hơn, mau lành vết thương hơn. Sau sinh, bà mẹ chỉ việc nằm nghỉ ngơi, nhân viên y tế sẽ giúp bé ngậm vú mà bà mẹ không cần phải ngồi bế bé.

Hãy cho bé nút vú, mà không cần vắt ra xem vú có sữa không.

1. Cho bé bú vú mẹ theo nhu cầu:

• Cho bé nút vú mỗi khi bé đói mà không cần cảm thấy căng vú.
• Chú ý: không nên gọi bé dậy bú nếu bé chưa thật sự đói. Trẻ đủ tháng khỏe mạnh có thể ngủ giấc dài đến 4 giờ; sau 4 giờ mà bé không dậy mới nên đánh thức cho bú. Nếu bé đang bệnh hay non tháng, nhẹ cân, khoảng cách giữa các cữ bú sẽ gần hơn, và NVYT sẽ cho bà mẹ biết bao lâu thì nên gọi bé dậy bú…

1. Cho bú cạn ít nhất 1 bên vú trong 1 cữ bú. Việc này giúp:

• sữa lên tốt
• tránh bị tắc sữa
• cho phép bé tận dụng tất cả chất dinh dưỡng từ nguồn sữa của bà mẹ: Trong suốt thời gian bú 1 bên vú, vào 5 phút đầu khi chưa có Oxytocin, sữa mẹ chủ yếu nhiều nước, đường và đạm và ít chất béo. Sau khi có Oxytocin, chất béo trong sữa sẽ càng lúc càng tăng dần nên sữa cũng nhiều năng lượng dần.

Điều mong muốn nhất là sau vài ngày, bé bú cạn hết 1 vú thì vừa no. Nếu sau khi bú sạch 1 vú mà bé vẫn khóc, hãy cho bé bú vú bên kia.

1. Cho bú đúng kỹ thuật. Bao gồm:

• Tư thế bú đúng:
• Mẹ ở tư thế thoải mái nhất
• Giữ đầu bé thẳng hàng với thân bé
• Nâng đỡ toàn bộ thân người bé
• Bụng bé áp sát vào thân mẹ
• Miệng bé hướng về vú mẹ
• Ngậm bắt vú đúng:
• Cằm chạm vú mẹ
• Miệng há rộng
• Môi dưới đưa ra ngoài
• Quầng vú thấy bên trên nhiều hơn bên dưới
• Bú hiệu quả:
• Bú chậm, sâu, thỉnh thoảng nghỉ
• Tự động bỏ vú khi no
• Thời gian bú # 15 ± 5phút
• Sau bú, ngủ 2-4 giờ
• Tăng cân đủ (20-30g/ngày) (chú ý: sụt cân sinh lý: ≤7% ở trẻ đủ tháng và ≤10% ở trẻ non tháng)

1. Không sử dụng núm vú giả. Ngoài việc dễ nhiễm trùng và làm biến dạng hàm, có khác biệt lớn trong cách ngậm vú giả và vú mẹ.

• Khi bú núm vú giả, bé ngậm dễ dàng, không cần nút mà sữa vẫn chảy và bé no nhanh chóng.
• Khi bú mẹ, bé phải há miệng to ngậm hết quầng vú và phải nút vú thì sữa mới ra.

Do đó, các bé đã từng bú núm vú giả hay chê vú mẹ. Đây là nguyên nhân thường gặp làm nuôi con bằng sữa mẹ thất bại, và nhiều bà mẹ phải vắt sữa ra bình cho con bú.

1. Giữ tinh thần lạc quan và ăn uống đầy đủ.

• Stress làm giảm tiết sữa. Sau sinh, các bà mẹ thường có tâm trạng mệt mỏi, buồn phiền nên các ông bố và gia đình cần chia sẻ, nâng đỡ bà mẹ cả về thể chất lẫn tinh thần.
• Kiêng khem làm bà mẹ thiếu dinh dưỡng, mệt mỏi và làm stress thêm.

Chú ý

• Tất cả các bà mẹ đều có thể có đủ sữa để nuôi 2 bé sinh đôi nếu biết cho bú mẹ đúng cách
• Thời gian hồi phục lại sữa mẹ là không giới hạn, miễn là bà mẹ thật sự mong muốn
• Bà mẹ đi làm có thể vắt sạch sữa đều đặn mỗi 3 giờ, trữ lại mang về cho bé bú khi mẹ vắng nhà

KHÁM TRẺ SƠ SINH

TS.BS. Phạm Diệp Thùy Dương

BM Nhi – ĐH YD TPHCM

Nguyên tắc

• Rửa tay và đầu ống nghe trước và sau khi khám mỗi bé bằng dung dịch rửa tay nhanh
• Cố gắng tránh để bé khóc lúc khám giai đoạn đầu – khám với đầu ống nghe ấm và bàn tay ấm áp, nhẹ nhàng
• Khám toàn diện, tránh bỏ sót
• Khi phát hiện 1 dị tật, chú ý tìm dị tật kết hợp; có thể kết hợp chẩn đoán hình ảnh (Xquang, siêu âm, …). Nếu có dị tật, tìm xem có nằm trong hội chứng nào không
• Cần nắm được tiền sử thai kỳ và tiền căn gia đình trước khi khám

1. Dấu hiệu sinh tồn

• Nhiệt độ (bình thường ở nách 36,5-37,5 độ C)
• Mạch (bình thường:100-160 lần/phút, lúc bị kích thích:160-180 lần/phút, lúc ngủ: 80-100 lần/phút).
• Nhịp thở: 40 – 60 lần/phút (đếm khi không kích thích/ gắng sức và cũng không kích thích/ gắng sức trong 5 phút vừa qua – Đếm lại nếu thấy bất thường 🡪 lấy kết quả gần bình thường nhất). Thường nên đếm trong 30-60”.

1. Đo vòng đầu, chiều cao, cân nặng
2. Khám cơ quan
   1. Da
3. Màu sắc

• Tẩm nhuộm phân su? Bong, nứt da thường gặp ở trẻ quá ngày
• Đỏ sậm: đa hồng cầu, ủ ấm quá mức
• Vàng da: tăng bilirubin GT/ TT, mức độ theo Kramer (bài Vàng da SS sẽ học năm thứ 6). Khám vàng da: ấn da (để làm da bớt hồng) theo hướng từ đầu đến chân, quan sát dưới ánh sáng trắng đủ sáng
• Da xanh, lòng bàn tay nhợt: thiếu máu/ giảm thể tích tuần hoàn ngoại vi/ sốc …
• Thời gian phục hồi màu da: bình thường ≤ 3 giây
• Tím: dấu hiệu trễ. Thường khó phát hiện ở trẻ thiếu máu
• Tím ngoại biên (đầu chi và quanh môi) có thể gặp ở sơ sinh bình thường trong 48 giờ đầu; nhưng bất thường nếu tím trung ương (thân, lưỡi và niêm mạc)
• Tím thoáng qua khi khóc trong giai đoạn sớm sau sinh là bình thường
• Tím toàn thân kéo dài: bệnh tim / phổi/ Methemoglobin (hiếm)
• Tím nhiều ở chi dưới 🡺 shunt Phải – Trái do còn ống động mạch, kháng lực của hệ mạch phổi gia tăng…
• Da nổi bông: bình thường nếu thời gian phục hồi màu da ≤3s; nếu > 3s: lạnh/ sốt/ giảm thể tích tuần hoàn/ giảm trương lực mạch ngoại biên.
• Collodion baby: rối loạn bong da 🡪 da tăng sừng # giấy da, giả co rút. Lộn mí, lộn môi ra ngoài. Nhiều thể, mức độ nặng khác nhau; do đột biến, thường gen lặn trên NST thường.

• Phù cứng bì (sclerema) đặc hiệu ở trẻ nhiễm trùng nặng, nhất là trẻ non tháng. Tiên lượng nặng.

1. Các sang thương khu trú:

• Vết Mông cổ: vết sắc tố màu xanh đen, độ đậm lợt thay đổi, thường ở mông và lưng; mất dần khi lớn lên
• Vết café sữa: theo dõi bệnh lý đa hệ thống khi có nhiều vết
• Hạt kê: những nang chứa chất nhờn và keratin bằng đầu kim, màu trắng nhạt, thường ở mũi, cằm, trán và má, niêm mạc miệng. Lành tính, biến mất sau vài tuần.
• Ban đỏ nhiễm độc (Erythema toxicum): Biểu hiện lành tính, tự biến mất; là nhiều vùng nhỏ của da đỏ với nốt sẩn màu vàng rất nhạt, đầu nhọn ở trung tâm; không có ở lòng bàn tay, chân. Thường xuất hiện từ ngày 2 sau sinh, mất sau 7 – 10 ngày và có thể tái xuất hiện. Nếu nhuộm Wright nốt sẩn sẽ phát hiện Eosinophil.

• Mụn mồi hôi (Miliaria): thường gặp; do tắc ống dẫn mồ hôi. Có 4 giai đoạn: cristllina 🡪 rubra 🡪 pustulosa 🡪 profunda. Không có tình trạng nhiễm trùng dù sang thương có giai đoạn giống mụn mủ.

• Mụn sơ sinh: đặc trưng là có comedon; thường ở cằm, má, tự hết

• Nấm da: ở vùng da nóng ẩm (mông, nách, cổ, …) đỏ da lan ra xung quanh có sang thương vệ tinh

• Chốc bóng nước: Bóng nước không viền viêm, lớn nhanh, nhũn ra, bờ rõ 🡪 vỡ tạo mày vàng, rỉ dịch + viền bao quanh bóng nước (là sang thương đặc hiệu). Do Stap. aureus sinh độc tố, là 1 dạng 4S (Staphylococcal scalded skin syndrome) hay do Strep. nhóm A

• Xuất huyết: có thể do chấn thương sản khoa hay bệnh lý nội khoa. Trẻ có dây rốn quấn cổ hay sinh quá nhanh có thể có chấm xuất huyết chỉ ở mặt.
• Blueberry muffin baby # ổ tạo máu ngoài tủy: Nhiều nốt cục tím sậm dưới da, thường kèm gan lách to, gặp trong các NT bào thai

• Herpes bẩm sinh: Bóng nước thành chùm, căng/ nền hồng ban 🡪 có mủ, tạo mày và loét sau nhiều ngày

• Phù mu bàn chân, thiểu sản móng, vách da cổ và chân tóc bám thấp/ gái: HC Turner?

1. Nevus: sẩn màu nâu đậm hay nhạt, kích thước to nhỏ khác nhau, bề mặt có thể không đều hoặc có lông, giới hạn rõ, ở bất kỳ vị trí nào. Cần theo dõi diễn tiến vì nguy cơ hóa ác về sau.

1. Bất thường mạch máu:

• U mạch máu (Hemangioma): xuất hiện 2-4 tuần sau sinh, nhiều thùy, xốp, không quá cứng. Lớn nhanh rồi phát triển chậm lại lúc 6-12 tháng; thường co hồi hoàn toàn # 5 -12 tuổi (± loét/ hoại tử). Chú ý HC Kasabach Merritt khi có đông máu nội mạch lan tỏa ở trẻ có u mạch máu to.
• Vết cá hồi (salmon patch # Nevus flammeus # Angel kiss) có từ lúc sinh, thường ở trán, mí trên, giữa mày. Tự mờ dần trong vài năm.
• Bớt rượu vang (Port wine stains): Vết hồng/ đỏ của các mạch máu nông ở da, phân bố theo vùng da. Không tăng sinh và tồn tại suốt đời. Nếu ở vùng quanh mắt, cần tìm HC Sturge-Weber (# PWS ở vị trí phân bố dây V₁ kèm tổn thương ở mắt, não).

• 1. Đầu: khám khi bé không đang gắng sức/ kích thích – và đầu ở tư thế ≥45^o so với thân.

1. Thóp trước hình thoi, khoảng cách giữa 2 cạnh đối diện 2-4cm, đóng kín trong vòng 12-18 tháng.

• Thóp rộng (d > 5cm): còi xương, suy giáp bẩm sinh, tạo xương bất toàn, dãn não thất, não úng thủy…
• Thóp hẹp (d < 1cm): chồng xương, tật đầu nhỏ bẩm sinh.
• Tình trạng thóp: phẳng, phồng hay lõm (bình thường thóp có thề phồng mềm). Thóp phồng căng là gợi ý tăng áp nội sọ (VMNM, XHN-MN, u, …)

1. Thóp sau hình tam giác, đường kính 1cm, đóng sau 1 tháng.
2. Khe khớp: Bình thường các xương sọ nằm vừa sát vào nhau hay khe khớp < 0,5cm. Các xương có thể chồng trong 4 ngày đầu sau sinh ngã dưới. Khớp còn chồng sau 4 ngày tuổi + thóp và vòng đầu nhỏ gợi ý khớp sọ dính sớm (craniosynostosis). Khe khớp rộng > 0,5 cm kèm thóp rộng, phồng căng và vòng đầu lớn gợi ý TALNS. Khe khớp chỗ rộng, chỗ chồng thường chỉ do tư thế.
3. Các bệnh lý khác

• Gãy xương?
• Biến dạng hộp sọ do chèn ép trong thai kỳ?
• Bướu huyết thanh (caput succedaneum): tụ huyết thanh dưới da đầu, hấp thu nhanh trong 1 tuần, ít gây vàng da.
• Tụ máu dưới màng xương (cephalhematoma): do sang chấn sản khoa làm vỡ màng xương, dẫn tới đứt mạch máu xương sọ. Giới hạn rõ, khá chắc, khu trú trên một xương, không lan qua xương khác, diễn tiến chậm có thể đến vôi hóa kéo dài hàng tháng, có thể kèm vàng da tăng bilirubin gián tiếp nặng/ kéo dài do quá trình tự tiêu ổ máu tụ.
• XH dưới màng cân (Subgaleal hemorrhage): tụ máu giữa cân và màng xương, thường gặp khi sanh hút/ RLĐM. Máu tụ có thể lan đến cổ, tai làm 2 tai “vểnh ra”. Rất nặng, thường kèm thiếu máu nặng, RLĐM, shock và có thể gây tử vong.

Subgaleal hemorrhage

• 1. Mặt
• Chú ý đến hình dạng chung của mũi, miệng, cằm, sự đối xứng. Phát hiện sự cách xa quá mức của 2 bộ phận, 2 cơ quan … (ví dụ: 2 mắt cách xa nhau hoặc tai đóng thấp), xem xét có liên quan đến các bệnh lý di truyền hay không. (Nếu vẻ mặt bất thường, ± không giống cha mẹ 🡪 thăm dò ??
• Mặt đỏ, nhiều mạch máu thấy rõ ở má, má phúng phính ở “con của mẹ tiểu đường”

• Tổn thương thần kinh mặt: Các nhánh bên của thần kinh mặt (VII) thường dễ bị tổn thương, thường sau sinh kềm. Khi khóc, khuôn mặt bất đối xứng: Khóe miệng trễ xuống, mất nếp nhăn mũi mặt bên bị liệt và mắt khép không kín. Hầu hết các triệu chứng biến mất trong vài tuần tuổi đầu tiên, đôi khi hết năm đầu 🡪 chỉ theo dõi + dự phòng khô mắt.
  1. Mắt:
• có thể phù nề mí mắt trong vài ngày đầu
• Xuất huyết kết mạc đơn lẻ thường không ý nghĩa bệnh lý.
• Rung giật nhãn cầu có thể gặp ở trẻ bình thường
• Có thể tiết dịch nhày trong 2 ngày đầu; nếu kéo dài thường do tắc lệ tị và tự thông sau 1 năm 🡪 chỉ cần rửa mắt = NaCl 9 %₀; xem xét thủ thuật thông lệ tị sau 1 tuổi
• Ghèn mủ, có thể kèm kết mạc đỏ và sưng mí 🡪 VKM 🡪 cấy mủ
• Phản xạ đồng tử với ánh sáng: có ở trẻ ≥ 32 tuần
• Lé trong là bất thường, thường ở trẻ non tháng, bệnh lý TK, …
• Khám CK mắt:

+ Đường kính giác mạc > 13mm🡪 tăng nhãn áp bẩm sinh?

+ Vết cản quang giác mạc

+ Đục thủy tinh thể bẩm sinh

+ Ghèn mủ

+ Coloboma: khiếm khuyết 1 cấu trúc của mắt, thường là đồng tử, tiên lượng thị giác tùy vị trí và kích thước; có thể kết hợp dị tật bẩm sinh khác

• 1. Mũi
• Mũi quá dày/quá rộng gặp trong 1 số hội chứng dị tật
• Tắc mũi do phù nề vì hút mũi thô bạo khi sinh: xuất hiện trễ nhiều giờ sau sinh, tự hết. Có thể nhỏ Adrenalin 0,5%₀ 1 giọt/ bên trước mỗi cữ bú trong khi đợi hồi phục.
• Hẹp mũi sau: nếu cả 2 bên, khó thở xuất hiện sớm, tím khi cho bú, giảm khi khóc. Không đưa ống thông dạ dày 8F vào được quá 5,5 cm tính từ cánh mũi 🡪 Cấp cứu TMH (đặt ống thông miệng thông đường thở, lưu vài tuần) 🡪 PT tạo hình vĩnh viễn
  1. Miệng
• Hạt Epstein (kén bì): nang chứa keratin, màu trắng đục, nằm trên vòm khẩu cái; lành tính, tự hồi phục.
• Nang nhầy trên vòm miệng: màu xanh nhạt, lành tính.
• Răng sơ sinh: 2 loại

+ Răng trước thời kỳ răng sữa: là răng dư, thường lỏng lẻo không chân răng 🡪 cần nhổ sớm tránh hít sặc.

+ Răng sữa thực sự: mọc sớm, bám chắc, không cần nhổ.

• Lưỡi: tật lưỡi to gặp trong nhược giáp bẩm sinh hay hội chứng Beckwith (trẻ khổng lồ, lưỡi to, thoát vị rốn, hạ đường huyết nặng).
• Chuỗi (Sequence)/ HC Pierre-Robin = cằm nhỏ/ tụt ra sau + vòm chẻ hình chữ U/V + lưỡi tụt ra sau

• Thắng lưỡi: chỉ cắt nếu thật sự cản trở động tác ngậm bắt vú mẹ
  1. Tai
• Tai đóng thấp: khi đỉnh vành tai nằm dưới đường ngang nối 2 khóe mắt ngoài vuông góc với trục dọc của đầu 🡪 kèm các dị tật bẩm sinh khác, nhất là đường tiết niệu?
• Dị dạng vành tai (gấp/ xoắn) thường tự hồi phục
• Vành tai rất nhiều lông gặp ở con của mẹ tiểu đường
• Dị tật (thịt dư, lổ khuyết, …) 🡪 cần kiểm tra thính lực

J

Tuy nhiên, các nước phát triển khuyến cáo làm test OAE (Otoacoustic emission) tầm soát cho mọi trẻ lúc 1 tháng tuổi, bất kể có YT nguy cơ không (Hiện nay, tại VN, làm OAE có YT nguy cơ: dị tật tai, bệnh lý có thể gây tổn thương thính giác: vàng da nặng, ngạt, nhễm trùng hệ TKTW, dùng thuốc độc tai, tiền căn gia đình, …).

• 1. Cổ
• Áp dụng các phản xạ 4 điểm (tìm kiếm) làm cho trẻ quay đầu 🡺 giúp khám xét cổ được dễ dàng.
• Sờ nắn vị trí cơ ức đòn chũm🡺 tuyến giáp phì đại, u cơ ức đòn chũm do sang chấn sản khoa, tư thế xấu trong tử cung…
• Cổ ngắn, có nếp da dọc cạnh cổ sau bên gặp trong hội chứng Turner, da quá nhiều ở chân cổ phía sau trong HC Down
• Cystic hygromas (cystic lymphangioma): chỗ sưng phập phều, thường ở vùng tam giác phía sau, soi đèn xuyên thấu được
  1. Xương đòn
• Thiếu 1 phần/hoàn toàn trong 1 số HC dị tật
• Gãy mới xương đòn: Chỗ đau lạo xạo khi khám ± dấu “phím đàn dương cầm”, giới hạn cử động 🡪 cố định kiểu băng số 8+ giảm đau; lành sau # 2 tuần. Gãy cũ: sờ thấy khối gồ trên xương
  1. Ngực

1. Quan sát

• Hình dạng lồng ngực: bất đối xứng 🡺 tràn khí màng phổi, thoát vị cơ hoành, không có cơ ngực lớn, khối u …
• Đường kính mầm vú/ trẻ đủ tháng bình thường là 1 cm. Có thể lớn 3-4 cm thứ phát do tác dụng của estrogen ở mẹ; thường # 1 tuần sau khi sinh kèm tiết dịch trắng như sữa.
• Nhịp thở: nhanh/ chậm, cơn ngưng thở bệnh lý (khi dài > 15 giây hay có kèm tím tái/ chậm nhịp tim), đánh giá chỉ số Silverman.

Bảng: Chỉ số Silverman

Tổng điểm:

≤2: bình thường (# trẻ SS có thể thở co lõm nhẹ)

3-6: Chống đỡ TB

≥6: chống đỡ nặng

Chú ý 4 khái niệm: Chỉ số Silverman (đánh giá Dấu hiệu chống đỡ), cho thấy việc sử dụng cơ hô hấp phụ để bù trừ khi có tình trạng Suy hô hấp (Respiratory failure) nói chung; khác với HC nguy kịch hô hấp (Respiratory Distress Syndrome – RDS) do thiếu surfactant gây xẹp phế nang ở trẻ non tháng.

🡺 Suy hô hấp được xác định khi ≥ 1 dấu hiệu:

• Sử dụng cơ HH phụ: Silverman >2
• Tím với khí trời (hay SpO2 < 92% ở trẻ > 28 tuần; <88% ở trẻ ≤ 28 tuần)
• RL nhịp thở (>60 hay <30 hay ngưng thở bệnh lý)

Khi có SHH 🡪 KMĐM (nếu bất thường: SHH cấp # Acute respiratory failure)

1. Nghe âm phế bào

• Vị trí nghe tốt nhất là hố nách trái và phải.
• nghe nhu động ruột🡺 thoát vị hoành?
• âm phế bào bất thường?
  1. Tim mạch: Cần quan sát sự tăng động ở vùng trước tim, đánh giá nhịp tim, tần số tim, tiếng tim và có hay không có tiếng thổi. Cần biết rằng khám LS chỉ phát hiện < ½ bệnh TBS nặng

1. Mỏm tim: rõ nhất ở KLS 4 ngay trong đường giữa đòn trái.
2. Nhịp tim
3. Tiếng thổi: ít có ý nghĩa trong giai đọan sơ sinh hơn ở bất kỳ giai đọan nào (không có không loại trừ bệnh TBS – có có thể là tiếng thổi vô tội). Có thể biến mất/ xuất hiện vài ngày sau sinh. Trẻ có thể có những bệnh lý nặng ở tim mà không có tiếng thổi.

• Tiếng thổi gợi ý bệnh lý: Có 1 trong 6 tính chất:

+ Toàn tâm thu

+ ≥ 3/6

+ Nghe rõ nhất ở bờ trên bên trái ức

+ Âm sắc thô

+ T2 bất thường

+ Click đầu/ giữa tâm thu

• Tiếng thổi vô tội: khi có đủ 4 tính chất:

+ 1/6 -2/6 cạnh bờ trái ức

+ Không click

+ Mạch bình thường

+ Khám LS còn lại bình thường

• Nếu không chắc là tiếng thổi vô tội: SA tim

1. T2: Mạnh trong vài ngày đầu, nhưng nếu quá mạnh gợi ý cao áp phổi
2. Mạch: bắt mạch đùi: quá nảy/còn ống ĐM; quá yếu/hẹp eo ĐM chủ (🡪 bắt mạch 4 chi + Đo HA tứ chi thấy chênh áp ≥ 20 mmHg)
3. Thời gian phục hồi màu da: bình thường ≤ 3 giây
4. Kiểm tra các dấu hiệu của suy tim sung huyết: gan to, tiếng ngựa phi, nhịp nhanh, mạch bất thường.
5. Nghi tím 🡪 do SpO2. SpO2 tầm soát sau H24 hứa hẹn phát hiện TBS (5% trẻ đủ tháng có SpO2 <95% sau 2 giờ tuổi; giảm còn 1 % nếu đo lần 2; 10% các trẻ này có bệnh TBS). Nếu trẻ tím nên đo và so sánh SpO2 trước ống (preductal) (đo ở tay phải) và sau ống (đo ở tay trái/ chân) 🡪 chênh lệch > 10% gợi ý cao áp phổi.
   1. Bụng: Bình thường có thể phình nhẹ, mềm
6. Nhìn:

• Dây rốn: nhỏ/kém dinh dưỡng trong tử cung; nhuộm màu xanh, vàng/nước ối phân su; một động mạch rốn thường kèm các dị tật khác, nhất là tiết niệu (chỉ SA tìm bất thường ở thận nếu 1 ĐM rốn đi kèm bất kỳ 1 dị tật nào khác).
• Thoát vị cuống rốn (omphalocele): các quai ruột nằm trong dây rốn, ở trung tâm 🡪 phủ khối thoát vị bằng túi nylon sạch để tránh mất nước và mất nhiệt 🡪 chuyển Ngoại khoa

• Thoát vị thành bụng (gastroschisis): thường ở phía bên phải cuống rốn, dây rốn bình thường, ruột được phủ bởi phúc mạc, 🡪 quấn giữ khối thoát vị ở đỉnh bụng để tránh kéo mạc treo ruột + bù nước điện giải + tránh mất nhiệt + sonde DD dẫn lưu + KS dự phòng + chuyển Ngoại.

• Nhiễm khuẩn rốn
• Nhẹ: đỏ khu trú ở chân rốn. Da bụng quanh rốn bình thường 🡪 chăm sóc tại chỗ ở nhà + tái khám.
• Nặng: đỏ quanh chân rốn lan rộng ra da, có hay không kèm viêm tĩnh mạch vùng hạ vị 🡪 nhập viện ngay
• U hạt rốn: là vùng mô hạt tồn tại sau khi cuống rốn rụng, thường rỉ dịch. Là sinh lý trong vòng 1 tuần sau khi rốn rụng.
• Tồn tại ống niệu-rốn: dịch rỉ liên tục pha lẫn nước tiểu 🡪 SA xác định
• Tồn tại ống ruột-rốn: dịch rỉ liên tục pha lẫn phân 🡪 SA xác định.
• Bụng lõm lòng thuyền: gặp trong thoát vị hoành.

1. Sờ nắn: dễ dàng nhất khi trẻ đang ngủ, yên tĩnh. Sờ nắn nhằm đánh giá tình trạng chướng bụng, ấn đau hoặc phát hiện khối u, mảng cứng…

• Bình thường, sờ được bờ dưới gan <2 cm dưới hạ sườn phải và đôi khi có thể sờ chạm đỉnh lách, ≤ 1cm ở HS trái.
• Gan to: khi chiều cao gan> 5 cm, có thể gặp trong suy tim sung huyết, viêm gan, nhiễm khuẩn huyết.
• Lách to: gặp trong nhiễm siêu vi hoặc nhiễm khuẩn huyết.
• Thận: có thể chạm thận, nhất là bên trái. Thận quá lớn trong bệnh lý thận đa nang, bệnh lý nghẽn mạch thận hoặc thận ứ nước.
• Cầu bàng quang?
• Khối bất thường/ổ bụng: u nguyên bào TK, u quái, viêm phúc mạc bào thai…

1. Nghe: nghe được nhu động ruột.
   1. Cơ quan sinh dục ngoài

Hầu hết trẻ đủ tháng đi tiểu trong 24 giờ đầu. Xử lý kịp thời tăng sinh thượng thận BS (nếu có) là 1 lý do quan trọng để cần xác định lại giới tính ngay ở trẻ có bất thường CQSD.

1. Nam:

• Giới tính: trẻ nam đủ tháng bình thường phải có
• Niệu đạo ở đỉnh qui đầu
• Dương vật kéo ra có độ dài (2,5-5 cm) và đường kính (0,9-1,3 cm) bình thường
• tinh hoàn hai bên có kích thước bình thường (8-14 mm) và nằm trong túi bìu. Bìu sậm màu, nhiều nếp nhăn, không sưng, không đau
• Cần xác định lại giới tính khi: CQSD có vẻ là nam, mà dương vật nhỏ và
• lỗ tiểu đóng thấp TB – nặng hoặc TH ẩn 2 bên
• lỗ tiểu đóng thấp nhẹ và TH ẩn 1 bên
• Bình thường luôn có hẹp bao qui đầu rõ.
• Hỏi/ xem dòng nước tiểu: yếu/ hẹp lỗ tiểu? hay chảy rỉ rả liên tục /valve niệu đạo?
• Tràn dịch tinh mạc thường gặp. Xác định bằng soi đèn; thường hết lúc 1 tuổi. Nếu sau 2 tuổi còn tồn tại tràn dịch tinh mạc🡺 phẫu thuật.
• Khám tìm tinh hoàn: bình thường nằm trong bìu. Nếu không thấy, có thể vuốt dọc ống bẹn kéo xuống; nếu vẫn không có cần SA bụng để tìm.
• Thoát vị bẹn?
• Màu sắc bìu: hơi xanh, sưng đau🡺 thoát vị bẹn nghẹt? / xoắn tinh hoàn?

1. Nữ

• Bình thường, ở trẻ đủ tháng phải thấy:
• Lỗ âm đạo có thể nhìn thấy mở hoàn toàn: 3 – 4 mm lỗ khe/ hình sao với niêm mạc thòi ra (tức là, không dính môi phía sau)
• Âm vật rộng 2-6 mm
• Không có tuyến sinh dục trong môi lớn hay vùng bẹn
• Cần xác định lại giới tính khi: CQSD có vẻ là nữ, mà có dính môi phía sau, âm vật to và có 1 khối trong môi hay trong bẹn
• Chất thải tiết từ âm đạo thường trắng, có thể có máu kinh do sụt giảm estrogen nhận từ mẹ🡺 vệ sinh. Máu kinh sinh lý khi không nhiều + không quá ngày thứ 10
  1. Cột sống: Chỗ cong bất thường, hốc sâu, chỗ phình ra, túm lông, teo da hay nevi 🡪 SA ± MRI tìm bất thường cột sống hay chùm đuôi ngựa, thường nhất là bất thường cột sống ẩn 🡪 xử lý sớm để tránh tổn thương thận niệu và TKTW.
  2. Hậu môn trực tràng
• Luôn phải kiểm tra ngay sau sinh bằng cách đặt ống thông, phải đưa vào được 3 cm dễ dàng (ngay cả khi thấy có phân su dính mông, vì có thể phân không ra từ HM mà ra từ chỗ dò).
• Phân su có sau 24 giờ sau sinh được xem là Chậm phân su. Nên kiểm tra chỗ ra phân su xem có phải thật sự là từ hậu môn.
  1. Tứ chi

Thăm khám và chú ý đến hình dạng, tư thế (đối xứng?), trương lực và cử động tứ chi (đau/ giới hạn cử động?). Các khớp lớn có thể bị giới hạn cử động trong vài ngày đầu cho chèn ép trong tử cung.

1. Tật dính ngón: dính giữa các ngón, có tiền căn gia đình 🡺 phẫu thuật tách dính sau 2 tuổi.
2. Tật thừa ngón: có tiền căn gia đình 🡪 PT (không cột chỉ dù đơn giản, do sẹo xấu/ u thần kinh đau)
3. Rãnh khỉ: là một nếp gấp duy nhất ngang qua lòng bàn tay, thường gặp nhất ở hội chứng Down, nhưng có thể là bình thường.
4. Tật bàn chân khoèo: đại đa số bàn chân xoay trong tự hồi phục; các tật khác cần được tập VLTL càng sớm càng tốt để có hồi phục nhanh và hoàn toàn
5. Liệt đám rối thần kinh cánh tay: Cần phân biệt với gãy xương đòn.

– bình thường, khi khép cánh tay, đầu ngón có thể chạm phần giữa đùi.

– Liệt Erb (tổn thương C5,6 ±7): cánh tay duỗi, áp vai, cánh tay xoay trong, bàn tay úp, ngón cái nằm trong 4 ngón còn lại. HC Horner khi có kèm sụp mi (tổn thương thêm C8 + T1) 🡪 Cần kiểm tra xem có liệt cơ hoành cùng bên không (lồng ngực kém di động khi thở, nghe âm phế bào giảm, trên X-quang ngực: vòm hoành nâng cao ở thì hít vào). Nếu tổn thương toàn bộ mạng thần kinh cánh tay thì cả cánh tay mềm nhũn, các phản xạ đều mất.

– Điều trị: theo dõi // 7ngày đầu: bất động nhẹ nhàng cánh tay vào bụng, tránh co kéo làm tổn thương đám rối thêm 🡪 tập VLTL 🡪 sau 1 tháng không có cải thiện rõ: khám ngoại TK.

• 1. Háng
• Trật khớp háng phát triển (Developemetal dysplasia of the hip-DDH) gặp ở 1/800 TSS sống; thường chỉ một bên và là bên trái.
• Có biểu hiện lâm sàng gợi ý trật khớp háng cần nhận biết:

1. bất đối xứng của nếp gấp da bẹn/ đùi/ mông.
2. Thấy 1 chân ngắn lại (do bị trật khớp).
3. Thủ thuật Ortolani (giảm trật khớp) & Barlow (làm trật khớp): có tiếng “cách” hình thành khi gây được giảm trật khớp hoặc gây ra trật khớp, có thể nghe được/ cảm nhận được bằng sờ nắn

• Cần SA khớp háng lúc 2-3 tuần tuổi khi có:

+ khám LS bất thường

+ ngôi mông / thai > 36 tuần

+ tiền căn gia đình độ 1 có vấn đề khớp háng tuổi thiếu niên

• Xử trí sớm trong giai đoạn SS hồi phục gần như hoàn toàn, trong khi trễ sau 1 năm có tiên lượng xấu
  1. Thần kinh: Không cần khám TK quá chi tiết trong cuộc khám thường qui; thông tin sàng lọc thường đủ nhờ hỏi mẹ và quan sát kỹ trẻ trong suốt thời gian khám. Tuổi thai và tuổi sau sinh ảnh hưởng đến biểu hiện TK. Có thể cần đánh giá lại vài ngày sau, nếu có nghi ngờ trong lần khám toàn diện đầu tiên.
• Hành vi: trẻ khỏe mạnh có hành vi rất biến chuyển, thường nhất ở trong các trạng thái yên tĩnh hay hoạt động.
• Tư thế tự nhiên: gấp 4 chi, có thể không đối xứng, không lệch về 1 bên, bàn tay nắm chặt với ngón cái gấp lại rồi có lúc duỗi ra.
• Vận động tự phát: bình thường, trẻ cử động luân chuyển cả 4 chi lúc thức khá thường xuyên. Có thể rung chi lúc khóc và lúc ngủ (cử động rung, biên độ nhỏ, ngưng khi bị giữ lại và không kèm bất kỳ biểu hiện nào khác); cần phân biệt với co giật (giật chậm hơn, biên độ lớn, không đáp ứng khi giữ lại, và có thể kèm tím/ giật cơ chỗ khác/ mất tri giác/ trợn mắt/ co thắt đường thở)
• Trương lực cơ và sức cơ:

1. Đánh giá kháng lực khi kéo 4 chi.

2. Thủ thuật kéo ngồi: nắm 2 cổ tay kéo trẻ ngồi dậy 🡪 trẻ đủ tháng gấp nhẹ khủy và dựng đầu lên trong cùng trục với thân. Khi ngồi giữ đầu trong 2-3 giây. Cũng có thể kiểm tra luôn phản xạ nắm.

3. Thủ thuật treo sấp: Ôm trẻ sấp trong không khí bằng một bàn tay dưới ngực. Trẻ có thể giữ đầu cùng trục cơ thể trong vài giây và co 4 chi chống lại trọng lực.

– Quan sát chung khác

+ Chắc chắn trẻ sẽ có khóc trong lúc khám: Quấy? Khóc thé? Khóc yếu? Không khóc?

+ Phản xạ bú và nút.

• Các dấu hiệu thần kinh gợi ý

+ nút bú kém dai dẳng

+ khóc thét

+ dễ bị kích thích rõ rệt/ hay nhìn sững

+ tư thế bất thường/ nắm tay quá chặt và liên tục

+ tăng trương lực toàn thể dai dẳng

+ tư thế “con ếch” / giảm trương lực toàn thể

+ ít các động tác tự phát, kể cả biểu hiện khuôn mặt

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cloherty JP. Manual of neonatal care. 6th edition
2. Lissauer T (2015) Physical examination of the newborn. Fanaroff and Martin’s Neonatal-Perinatal Medicine. Elsevier, Mosby, 9th edi, pp.391-406
3. Ewer AK, Middleton LJ. (2011) Pulse oximetry screening for congenital heart defects in newborn infants (PulseOx): a test accuracy study. The Lancet 378(9793):785-94.
4. Rennie JM (2012) Examination of the newborn. Rennie and Roberton’s Textbook of Neonatology, 5th Edition. Elsevier.

TS.BS. Nguyễn Thu Tịnh

ThS.BS. Nguyễn Phan Minh Nhật

1. Các yếu tố nguy cơ bệnh lý não

• Tuổi thai < 38 tuần
• Albumin < 3g/dL
• Tán huyết đồng miễn dịch, thiếu men G6PD hoặc các bệnh lý tán huyết khác
• Nhiễm khuẩn huyết
• Lâm sàng không ổn định trong vòng 24h trước đó

1. Khuyến cáo của Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (VHLNKHK) 2022 về ánh sáng liệu pháp (ASLP) dành cho trẻ ≥ 35 tuần tuổi thai

Hình 1. Biểu đồ vùng khuyến cáo chỉ định ASLP tại bệnh viện cho trẻ có tuổi thai ≥ 35 tuần (sử dụng bilirubin TP) theo giờ tuổi sau sinh, theo VHLNKHK 2022. Biểu đồ này được áp dụng với những trẻ không có yếu tố nguy cơ bệnh não nào khác ngoài tuổi thai.

Hình 2. Biểu đồ vùng khuyến cáo chỉ định ASLP tại bệnh viện cho trẻ có tuổi thai ≥ 35 tuần (sử dụng bilirubin TP) theo giờ tuổi sau sinh, theo VHLNKHK 2022. Biểu đồ này được áp dụng với những trẻ có ≥ 1 yếu tố nguy cơ bệnh não (không tính yếu tố tuổi thai).

• Theo dõi trong quá trình sử dụng ASLP: Nên kiểm tra lại Bilirubin TP trong máu trong vòng 12 giờ sử dụng ASLP, tần suất kiểm tra có thể thường xuyên hơn tùy thuốc vào yếu tố nguy cơ bệnh não, nồng độ bilirubin TP.
• Có thể ngưng ASLP khi nồng độ bilirubin TP trong máu giảm tối thiểu 2mg/dL so với ngưỡng khuyến cáo của biểu đồ tính theo giờ tuổi khởi động điều trị.
• Sau khi ngưng sử dụng ASLP, các trường hợp sau đây được khuyến cáo nên kiểm tra lại Bilirubin máu
• Trong vòng 6-12h và sau 24h đối với những trường hợp (1) cần chiếu đèn trong vòng 48 giờ tuổi; (2) Test Coombs trực tiếp dương tính; (3) hoặc nghi ngờ có bệnh lý tán huyết.
• Trong vòng 24h đối với những trẻ đã được sử dụng ASLP trong giai đoạn hậu sản VÀ phải tái nhập viện điều trị vì vàng da.
• Trong vòng 1-2 ngày đối với trẻ chưa từng sử dụng ASLP trong giai đoạn hậu sản VÀ phải tái nhập viện điều trị vì vàng da.

1. Khuyến cáo của Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (VHLNKHK) 2022 về thay máu dành cho trẻ ≥ 35 tuần tuổi thai

Hình 3. Biểu đồ vùng khuyến cáo chỉ định thay máu cho trẻ có tuổi thai ≥ 35 tuần (sử dụng bilirubin TP) theo giờ tuổi sau sinh, theo VHLNKHK 2022. Biểu đồ này được áp dụng với những trẻ không có yếu tố nguy cơ bệnh não nào khác ngoài tuổi thai.

Hình 4. Biểu đồ vùng khuyến cáo chỉ định thay máu cho trẻ có tuổi thai ≥ 35 tuần (sử dụng bilirubin TP) theo giờ tuổi sau sinh, theo VHLNKHK 2022. Biểu đồ này được áp dụng với những trẻ có ≥ 1 yếu tố nguy cơ bệnh não (không tính yếu tố tuổi thai).

Tỷ lệ Bilirubin/albumin (B/A) có thể được sử dụng phối hợp với nồng độ bilirubin TP trong máu để quyết định thay máu. Cân nhắc thay máu khi nồng độ bilirubin TP máu vượt ngưỡng khuyến cáo và thỏa các tiêu chí dưới đây

1. Theo dõi bệnh nhân vàng da dựa trên toán đồ Bhutani mới

ĐẠI CƯƠNG :

• Xuất huyết não – màng não là: chảy máu não, màng não do vỡ bất kì một mạch máu nào trong não.
• Nguyên nhân, hình thái, biểu hiện tuỳ theo lứa tuổi.
• Tỷ lệ tử vong cao và để lại di chứng nặng nề.

1. NGUYÊN NHÂN:
   1. Do thương tổn trong quá trình đẻ:

• Chấn thương sản khoa do:
• Thai quá to so với khung chậu người mẹ
• Ngôi thai bất lợi.
• Dây rau cuốn cổ gây khó đẻ.
• Ối vỡ sớm, ối vỡ non.
• Đẻ quá nhanh hoặc thời gian chuyển dạ kéo dài.
• Đẻ phải can thiệp Forcep, giác hút…
  1. Tuổi thai:
• Thai non tháng: do mạch máu còn yếu, dự trữ vitamin K ít.
• Thai già tháng cũng là một yếu tố gây chảy máu do thai quá lớn, do suy thoái bánh rau dẫn tới thiếu O₂ cho thai.
  1. Do đặc điểm của hệ cầm máu:
• Ở trẻ sơ sinh, hệ đông cầm máu chưa hoàn chỉnh.
• Cấu tạo thành mạch còn mỏng.
• Đám rối quanh não thất được tăng tưới máu và là tổ chức non yếu của não nên dễ bị xuất huyết.
• Giảm Prothombin sinh lí (ngay ngày đầu và ngày thứ 3, thứ 5) sau đẻ do thiếu vitamin K.
  1. Tổn thương thiếu Oxi do rối loạn tuần hoàn, suy hô hấp sơ sinh.
  2. Thuốc:
• Sử dụng các dung dịch ưu trương.
• Dung dịch Natri bicarbonat trong hồi sức sơ sinh quá liều lượng.
  1. Nguyên nhân khác:
• Rối loạn đông máu.
• Bệnh máu: giảm tiểu cầu vô căn.
• Dị dạng mạch não…

1. CHẨN ĐOÁN Ở TRẺ SƠ SINH:
   1. Lâm sàng:
      1. Chảy máu dưới màng nhện :

• Bệnh thường xảy ra trong những ngày đầu sau sinh do vỡ màng ối sớm, chuyển dạ kéo dài, ngôi thai bất lợi, đẻ non (là những nguy cơ của chảy máu trong sọ).
• Tai biến có thể xảy ra tức thì, cũng có khi muộn, thường xảy ra càng sớm thì bệnh càng trầm trọng.

1. Thể sớm: xảy ra ngay sau đẻ; gồm hai thể:

• Thể ngạt trắng:
• Trẻ sơ sinh da trắng bệch, bất động, không khóc, không thở, tim đập yếu, thân nhiệt hạ, thóp lõm.
• Hồi sức sơ sinh có thể thở trở lại, tim đập yếu, da xanh tái nhưng rồi vẫn tử vong.
• Thể ngạt tím:
• Trẻ đờ đẫn, bất động, không khóc, không thở, tim đập yếu, tím toàn thân.
• Hồi sức sơ sinh có kết quả, có thể tránh được tử vong.

1. Thể muộn : Thường xảy ra ngày thứ 2, thứ 5 sau đẻ. Trẻ thường có biểu hiện:

• Cơn xanh tím, ngừng thở là triệu chứng hay gặp :
• Sơ sinh tím tái toàn thân.
• Thở không đều, tim đập yếu.
• Hồi sức Oxi có thể hồng lại nhưng hay tái diễn rồi tử vong.
• Cơn co giật toàn thân và các dấu hiệu thần kinh khác: thay đổi tuỳ theo BN
• Hôn mê, li bì.
• Rung giật toàn thân hoặc co cứng toàn thân.
• HC màng não (-) hoặc (+). BN có thóp phồng hoặc không, khớp sọ giãn.
• Dấu hiệu TK khu trú, lác mắt, sụp mi, liệt nửa người.
• Xuất huyết não thất nhỏ có thể không có biểu hiện triệu chứng thần kinh.
• Rối loạn cơ lực :
• Lúc đầu có thể tăng trương lực cơ, cổ ngửa ra sau, hoặc cơn dạng Tetani.
• Sau trương lực cơ giảm, trẻ mềm nhũn.
• Rối loạn thân nhiệt: thân nhiệt tăng > 39⁰ hay giảm < 36⁰.
• Thiếu máu cấp tính: da xanh niêm mạc nhợt nhạt, có thể chảy máu dưới do chảy máu đường tiêu hoá.
• Tổn thương phủ tạng:
• Có thể kết hợp chảy máu phổi, xẹp phổi.
• Hiếm gặp hơn là viêm thận hoặc suy thận cấp.
  • 1. Chảy máu ngoài màng cứng:
• Thường hiếm gặp.
• Nguyên nhân: thường sau sang chấn sản khoa làm vỡ động mạch màng não giữa.
• Tổn thương và lâm sàng:
• Tụ máu giữa xương sọ và màng cứng gây đè ép nửa bán cầu, có khi toàn bộ não.

🡪 Trẻ hôn mê, co giật, tử vong nhanh.

• Có khi phối hợp với chảy máu trong não, thân não, hành tuỷ.

🡪 Trẻ hôn mê, tỉnh lại rồi lại hôn mê. Các dấu hiệu thần kinh khu trú: co giật một bên, liệt nửa người, giãn đồng tử một bên thường có giá trị.

• • 1. Chảy máu dưới màng cứng:
• Thường chảy máu dưới màng cứng mạn tính.
• Hay gặp ở trẻ đẻ đủ tháng, có cân nặng lớn, gặp ở trẻ 1 – 2 tháng tuổi.
• Triệu chứng:
• Thiếu máu.
• Thóp căng phồng, tăng thể tích hộp sọ.
• Liệt TK khu trú.
• Điều trị cần dẫn lưu máu tụ dưới màng cứng.
  1. Cận lâm sàng:

1. Dịch não tuỷ:

• Chọc dò dịch não tuỷ ra máu không đông, đôi khi dịch trong do xuất huyết trên lều tiểu não, xuất huyết ngoài màng cứng.
• Xét nghiệm dịch não tuỷ thấy Albumin tăng và nhiều hồng cầu.

1. Siêu âm qua thóp:

• Siêu âm qua thóp là XN có giá trị, xác định được vị trí và mức độ tổn thương:
• Độ 1: chảy máu mạch mạc quanh não thất.
• Độ 2: chảy máu trong não thất.
• Độ 3: chảy máu trong não thất và gây giãn não thất.
• Độ 4: độ 3 và xuất huyết trong não.
• Ở trẻ sơ sinh non tháng, đặc biệt trẻ < 28 tuần tuổi, hay gặp chảy máu dưới màng ống tuỷ.

1. Chụp CT Scanner, MRI: cho chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ chảy máu.
2. Các xét nghiệm khác: Tìm nguyên nhân và biến chứng nếu có .
3. Chẩn đoán xác định:

• Dựa trên tiền sử sản khoa đẻ khó khăn.
• Các biểu hiện lâm sàng.
• Cận lâm sàng: chọc dò dịch não tuỷ, siêu âm qua thóp và CT Scanner hoặc MRI trong trường hợp khó.

1. Chẩn đoán phân biệt:

• Cần chẩn đoán phân biệt với các dị dạng bẩm sinh gây rối loạn huyết động ảnh hưởng đến hô hấp và thần kinh hoạc các trường hợp nhiễm khuẩn nặng, viêm màng não mủ cần dựa vào kết quả chọc dò dịch não tủy để phân biệt.

1. ĐIỀU TRỊ :
   1. Cầm máu: Vitamin K 5 mg tiêm bắp 3 – 5 ngày.
   2. Truyền máu:

• Là biện pháp hữu hiệu phải làm sớm.
• Máu tươi: 20 – 30 ml/kg hoặc plasma tươi.
  1. Chống suy hô hấp:
• Thở Oxi.
• Nếu ngừng thở: đặt nội khí quản, hô hấp hỗ trợ bằng thở máy.
  1. Chống phù não:
• Dexamethason 0,4 mg/kg TM x 2 lần/ngày x 2 ngày.
• Manitol 20% 0,5-1 g/kg truyền TM 40 – 60 giọt/phút (không dùng cho trẻ sơ sinh).
• Chú ý truyền bù dịch muối sau khi truyền Manitol (40-50 ml/kg/ngày).
• Nếu thóp còn căng phồng: Lasix 1,5 – 2 mg/kg tiêm TM, nhắc lại sau 8-10 giờ và kiểm soát tốt ĐGĐ.
• Không dùng các dung dịch ngọt nhiều đường vì nó sẽ gây toan hoá vùng tổn thương.
• Trong tình trạng não phù không nên chọc dịch não tuỷ vì tránh nguy cơ tụt hạnh nhân tiểu não. Nên chọc sau 2 – 3 ngày điều trị.
  1. Chống co giật:
• Phenolbarbital 6 – 10 mg/kg tiêm bắp.
• Hạn chế dùng Seduxen vì gây ức chế trung tâm hô hấp.
  1. Chống rối loạn thân nhiệt:
• Sốt cao > 38,5 độ 🡪 hạ sốt.
• Hạ nhiệt 🡪 ủ ấm.
  1. Chăm sóc:
• Để trẻ nằm yên tĩnh, nâng cao đầu 20 – 30^o nghiêng phải và sau luôn phải thay đổi tư thế để giảm áp lực nội sọ và giảm chệch bản lề khớp sọ.
• Trẻ hôn mê phải xoa bóp, thay đổi tư thế, tránh loét, ủng mục.
• Nuôi dưỡng qua sonde hoặc bằng đường TM.
• Theo dõi sát diễn biến bệnh để phát hiện các bất thường.
  1. Can thiệp ngoại khoa nếu cần:
• Mổ lấy máu tụ nếu có máu tụ khu trú dưới màng cứng hoặc trong nhu mô.