GoodDoctor®

Danh mục: SLIDE NGOẠI KHOA

  • TRĨ

     

    1. CHUẨN BỊ TRƯƠC MỔ

    Thuận tiện thao tác lúc mổ

    Fleet/thụt tháo trươc 2h

    CB hay không thì tai biến biến chứng cũng ko tăng

    1. PHƯƠNG PHÁP MỔ

    Mổ Lông được thì cắt trĩ được

    Không phải cắt trĩ nào cũng Longo được

    Độ 3 ưu tiên longo

    Độ 4, nhỏ ưu tiên cắt vì nó xuống gần đường lược hơn, đau hơn, mất ưu điểm Longo

    Sa lớn quá ??

    Mẫu da thừa nhỏ , ko phiền gì thì thôi cắt trên thôi

    Longo có khi đau nhiều esp Nam do co thắt cơ HM nhiều => nong HM

    1. CHĂM SÓC SAU MỔ ??
    2. Xuất viện

    1 ngày, bớt đau, không chảy máu

    Tái khám 1w, 2w

    Lành hoàn toàn sau 6-12w

    Rò lành sau 4 tháng -??

    BN còn đau thì ở lại 1-2 ngày

    1. HƯỚNG DẪN bệnh nhân

    Hạn chế đi xe máy dằn xóc nhiều

    Biến chứng kẹt phân sau mổ gây:

    Nhiễm trùng

    Đi tiêu máu

    ??

    Hẹp hậu môn là di chứng sau 4w

    Thuốc xuất viện

    Kháng sinh 7 – 14 ngày cefa3 +metro (KSDP là phải có)

    Giảm đau

    Kháng viêm

    Nhuận tràng

    Tăng tính bền thành mạch Daflon?? 2 tháng

    Sa là tròn đồng tâm, có khi 1 điểm như trĩ lun, không rõ giới hạn

    Polyp rõ giới hạn

    Trĩ loét, sờ sượng thì sinh thiết

    Trĩ tắc mạch huyết khối to thì đi cầu máu cục đen, nhiều cục nhỏ rạch không hết, cục to thì rach tiểu phẫu

    K OHM T3 xạ trị??

    Trĩ HK là CCD tuong đối của Longo

    Soi trực tràng thường quy ở mổ trĩ ( có ytnc,>60t thì soi đại tràng)

    AX khối ấn đau chói, chắc, ngoài thì phập phều?

    Ax có khi 1 2 tháng mà ko sốt

    HK thấy xanh đen treen búi trĩ

    Polyp tuyến nhánh nhìn đặc trưng ?

    Trĩ chảy máu do shunt động tĩnh mạch vỡ

     

  • CHĂM SÓC SAU MỔ

     

    2 nhóm

    – có khâu nối tiêu hóa

    – không có khâu nối tiêu hóa ( PT cắt gan, cắt túi mật, lấy sỏi OMC, PT thoát vị bẹn, PT cắt ruột thừa )

    1. vấn đề cho ăn

    • Đối với PT không có khâu nối tiêu hóa
    • Cho ăn liền

    🡪 mục đích của cho ăn sớm: kích thích nhu động ruột, BN trung tiện sớm

    • Khuyến khích BN vận động đi lại

    Quan sát tổng trạng BN sau mổ là quan trọng: nếu BN tươi tỉnh, đòi ăn, tinh thần tốt: thường ko có biến chứng gì sau mổ

    • Đối với PT có khâu nối tiêu hóa
    • vì nhu động ruột sẽ có trở lại từ 24-48h sau mổ

    🡪 cho BN ăn từ ngày 3 trở đi

    Vấn đề cho ăn sớm: cho ăn không làm tăng tỉ lệ xì dò vết mổ, tuy nhiên nếu có xì dò, lượng chất qua lỗ xì nhiều, dơ tăng nguy cơ phải mổ lại sau đó

    • Quan sát tình trạng BN:

    bụng xẹp, gas (+): cho ăn nước sữa từ từ

    bụng còn chướng: chỉ nên cho Bn nhấp nước, khuyến khích vận động ± dùng thuốc kích thích NĐR

    • Lưu ý: phẫu thuật Whipple
    • Biến chứng sợ nhất: xì miệng nối tụy – ruột vì dễ gây chảy máu ĐM gan
    • Không được cho ăn sớm, cụ thể: nuôi ăn đường TM sau đó mới cho ăn từ ngày 7 trở đi

    2. thuốc

    • Về dịch truyền:
    • Đối với những PT không lớn ( cắt ruột thừa, túi mật …), những PT mà BN được cho ăn sớm, không phải nhịn đói sau mổ: không cần dịch truyền
    • Đối với PT lớn, BN không được ăn: phải truyền dịch đầy đủ về
    1. Năng lượng: 30kcal/kg 🡪 TB 1 người 50kg cần 1500kcal 1 ngày

    Vd: nữ: 1300-1400 kcal, nam: 1600-1700 kcal

    1. Thể tích: 2000ml/ngày ( tăng giảm dịch tùy trường hợp cụ thể, vd: giảm dịch với suy tim, tăng dịch với viêm tụy cấp )

    1 g đạm: 4 hcal

    1 g đường: 4 kcal

    1 g mỡ: 9 kcal 🡪 quan trọng nhất trong cung cấp năng lượng

    Vd: để cung cấp đủ 1500 kcal cho 1 người cần 10% đạm ( 500ml )+ 20% đường ( 500ml ) + 20% mỡ ( 500ml )

    Chú ý

    • Đối với đường
    • Không truyền đường 30% vì nguy cơ gây viêm TM
    • Với đường từ 20% cần pha thêm kali + insulin truyền chung
    • Đường 10% là đường truyền NB
    • Đối với lipid: cần chọn loại không làm tăng phản ứng viêm
    1. Điện giải

    Truyền dung dịch tinh thể ( trong TH dùng cản quang nhiều như TACE ): dung dịch phù hợp nhất là Ringer fundin :

    • dung dịch điện giải giống huyết tương
    • không dùng cho BN suy thận
    • về kháng sinh

    có 2 loại là: kháng sinh dự phòng và kháng sinh điều trị

    1. kháng sinh dự phòng:
    • tiềm 1 liều 30 phút trước khi rạch da
    • tiêm thêm 1 liều nếu PT kéo dài >3h hoặc chảy máu nhiều
    • ngưng kháng sinh ngay sau mổ

    đối với mổ sạch, trung phẫu ( viêm ruột thừa ): cefa 2 + PNC

    PT lớn ( Whipple ): cefa 3 + carbapenem ( đặc biệt Invanz: không cần chỉnh liều với BN suy gan, thận )

    PT đại tràng: cefa 3 + metronidazole

    1. kháng sinh điều trị
    • dùng từ 5-7 ngày
    • cần đúng, đủ liều tùy thuốc

    2 vấn đề nhiễm trùng hậu phẫu cần lưu ý:

    1. viêm đường mật: cefa 3 + metronidazole ± amikacin

    🡪 sau 48h không đáp ứng: chuyển sang Meropenem

    • amikacin:
    • có ảnh hưởng đến thận, cần theo dõi CN thận sau 3-5 ngày điều trị
    • không kéo dài thuốc quá 7 ngày
    • cơ chế: không tác dụng VK trong đường mật mà có tác dụng hiệp đồng với Metronidazole đối với VK trong máu ( viêm đường mật nặng, NTH )
    • kháng sinh điều trị viêm đường mật tốt nhất là Sulperazone ( Cefoperazone + sulbatam ): liều 2gx2

    do VK kháng thuốc cao, tiết beta lactamase ( đặc biệt E.coli, Klebsiella )

    cân nhắc ± amikacin

    🡪 không đáp ứng: nâng cấp meropenem

    1. viêm phổi bệnh viện
    • về giảm đau

    phác đồ giảm đau theo WHO

    Kết quả hình ảnh cho who pain score

    • thuốc kháng tiết acid dạ dày

    đường (u) nếu BN uống được hoặc TM

     

     

  • CHĂM SÓC HẬU PHẪU

    CHĂM SÓC HẬU PHẪU

    – Quan trọng nhất là ăn, dẫn lưu và rút dẫn lưu

    – Phân loại bệnh tiêu hóa thành 2 nhóm:

    + Bệnh ống tiêu hóa:

    • Cổ điển: ngày 3 mới cho ăn

    • Theo nghiên cứu thì: cho ăn sau hậu phẫu không làm gia tăng tỉ lệ xì miệng nối mà chỉ làm cho mức độ biến chứng khi bị xì nặng hơn

    • Bụng BN quá chướng: cho uống ít nước trước, tập vận động, cho thuốc tăng nhu động ruột

    + Không phải ống tiêu hóa (kể cả ruột thừa)

    • Cần cho ăn, kích thích sớm nhằm lưu thông ruột

    • BN tổng trạng tốt (ít biến chứng), nếu hẫu phẫu mà muốn ăn thì cho ăn ngay

    – Hậu phẫu Whipple

    + Miệng nối tụy ruột: kĩ thuật khó, dễ xì (30%)

    + Cho ăn từ ngày thứ 7

    + Dịch mật và tụy ăn vào động mạch vị tá, …

    + Xì nhiều nhưng ít tử vong

    + Mổ lại lần 2 mô tụy bở khó khâu, mục đích mổ lần 2 là để khỏi thực hiện mổ lần 3 chứ không thể thực hiện khâu nối như mô bình thường

    → Mổ Whipple sợ nhất điều gì?

    → Xì miệng nối tụy. Tại sao?

    → Chảy máu động mạch gan

    + Phẫu thuật cắt thân đuồi tụy là dễ

    – 5 nhóm thuốc dùng sau mổ

    + Dịch truyền

    + Kháng sinh dự phòng và điều trị

    + Giảm đau

    + Kháng tiết acid dạ dày

    + Khác

    – Dịch truyền

    + Đối với phẫu thuật viêm ruột thừa, viêm túi mật do sỏi, BN không cần nhịn thì không cần dùng, chỉ dùng cho phẫu thuật lớn

    + Hỗ trợ dinh dưỡng

    • BN cần 30 kcal/kg x 50 kg = 1500 kcal. BN nam, to, khỏe có thể 1600 đến 1700 kcal, nữa 1300 đến 1400 kcal

    • V nhập = 2000ml/ngày, riêng viêm tụy cấp 4000-5000 ml/ngày do mất dịch nhiều

    • Đạm 4 kcal/g, đường 4 kcal/g, lipid 9 kcal/g 🡪 lipid quan trọng nhất

    • 1 chai Glucose 10% 500ml = 200 kcal, Đạm 10% 500ml = 200 kcal; 1 chai lipid 20% 500ml = 900 kcal 🡪 tổng cộng 1300 kcal

    • Có thể dùng đường 20% nhưng gây viêm TM nhưng hiếm 🡪 cần truyền thêm Kali và insulin, đường 10% nếu an toàn thì phải dùng kèm Kali và insulin

    • Lưu ý: BN dùng thêm dung dịch ngoài thì thêm lipid 🡪 lipid + đạm; không truyền đường vì BN có thể uống được nước đường

    • Cần cắm dịch truyền vào1 chạc ba để các dung dịch vào chung 1 lần

    • Truyền tinh thể: TACE có cản quang nhiều → cần truyền dịch tinh thể

    • Dung dịch điện giải tốt nhất là Ringerfundin 🡪 lưu ý BN suy thận

    • Các dung dịch:

    ▪ Olidinomel 🡪 không gia tăng phản ứng viêm

    ▫ N7 1200 kcal/500ml → truyền TM trung tâm

    ▫ N4 600 kcal/500 ml →

    ▫ N4 1500 kcal/1000 ml

    ▪ Nuriflex → thận

    – Kháng sinh

    + Dự phòng: 30 phút trước rạch da → vì lúc đó nồng độ kháng sinh đạt cao nhất trong lúc mổ

    • Phẫu thuật > 3 tiếng, chảy máu nhiều (do mất kháng sinh) → dùng thêm 1 liều

    • Nhóm Penicillin, C1, C2, Carbapenem. Carbapenem rất tốt vì không ảnh hưởng gan thận

    • Mổ trung phẫu, ruột thừa chưa biến chứng → vết thương sạch và sạch nhiễm: dùng C3 + Metronidazol

    + Kháng sinh điều trị 5-7 ngày

    • C3 tốt nhất: Cefoperazon, chế phẩm Sulperazol (Cefoperazol + Sulbactam) 1g

    ▪ Liều Cefoperazol liều ít nhất là 1g x 2 lần/ngày

    → Dung Sulperazon 2g x 2 lần/ngày

    • Viêm đường mật

    ▪ C3 + Metronidazol có thể kèm Amikacin (dùng 3-5 ngày)

    ▪ Amikacin tác dụng trong máu, khôn tác dụng trên đường mật → tác dụng hiệp đồng

    ▪ Amikacin nên thử chức năng thận sau 5 ngày, cẩn thận hơn thì nên thử sau 3 ngày, không nên kéo dài quá 7 ngày

    • Điều trị 48h không hiệu quả → neeng liều Carbapenem (Meropenem)

    – Giảm đau

    https://upload.wikimedia.org/wikipedia/vi/6/61/MTD112.jpg

    – Khác

    + Vitamin C: tạo Collagen trong tạo lành vết thương

    + Phẫu thuật Whipple: Sandostatin 0.1 mg/ml 1 ống x 3 cách 8h, bắt đầu từ giờ thứ 12

    CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

    – CT bụng hầu hết là CT có cản quang, trừ vài trừng hợp suy thận, cản quang giúp tang mạch máu ở gan

    – Chụp CT gan có thì Đm, TM, và thì delay (thì muộn TM cửa) 🡪 dynamic CT 🡪 4 phase

    + Thì Đm 25-30s: có 258 lát cắt vì chỉ chẩn đoán chủ yến động học gan, lách bắt thuốc hình da beo

    + Thì TM 60s: 511 lát cắt nhiều lát cắt vì khảo sát các mạch máu từ bờ trên cơ hoành tới vùng chậu hông

    + Thì Delayed 90s: đánh giá tính chất u

    – CT đại tràng đọc từ dưới lên vì

    + Thương tổn vùng dưới nhiều

    + Có mốc giải phẩu hậu môn dễ lần lên

    – Gan: giải phẫu phẫn chia phân thùy gan

    – Tính chất HCC

    + Thì động mạch: máu nuôi u là đm cản quang 100%, nhu mô được nuôi bởi 25%, nên động mạch và khối u bắt thuốc hơn

    + Thì TMC: Nhu mô gan được nuôi bởi 75% máu TM cửa còn lại, và khối u thoát thốc ra ngoài nhưng vẫn giữ máu có cản quang nhưng ít hơn so với trong nhu mô gan 🡪 hình ảnh khuyết thuốc (lưu ý không phải thải thuốc mà nhu mô khối u đọng thuốc kém hơn)

    + Thải thuốc thì delayed là tiêu chuẩn vàng

    – Có bắt thuốc thì TM ở dạ dày là TALTM cửa ở TM phình vị

    – Gastrorenoshunt là máu ở TM phình vị đổ về TM thận T, nên dựa vào đó đi từ TM đùi T lên Gastrorenoshunt để thuyên tắc TM phình vị trong xuất huyết tiêu hóa

    – K di căn u ít bắt thuốc

    – Bánh mạc nối là di căn mạc nối

    – MRI primovist 🡪 đánh giá tính chất u

    + Chất cản từ giống Gadolium nhưng ở pha nội bào thì TB gan nhạy với bắt thuốc

    + Phân biệt TB gan hay không thì dựa vào pha nội bào bắt thuốc ở phút thứ 20

    + Thải qua đường mật tốt, nên đánh giá tốt nhất là dùng MRI Primovist

    TRÌNH CASE VÀNG DA TẮC MẬT

    triệu chứng đau + sốt + vàng da luôn đi kèm

    – Bệnh sử:

    + Đau: 7 tính chất

    + Sốt: sốt do tắc mật là sốt lạnh run (tác nhân Gram âm)

    + Vàng da:

    • BN hút thuốc lá thì vàng mắt nhiều, nên không đánh giá kết mạc mắt khi BN có hút thuốc lá

    • Diễn tiến vàng da: đầu tiên người khác nhìn thấy vàng → tiểu sậm → vàng da → kết mạc mắt

    + Ngứa: không tương quan vàng da (tăng bilirubin)

    + Phân bạc màu

    • Tại sao phân bạc màu?

    • Phân bạc màu gợi ý ác tính: do ung thư là siết vòng nhẫn gây tắc hoàn toàn

    + Tại cấp cứu:

    • Đau tăng về cường độ

    • Sốt

    • Vàng da: tăng nhiều hơn lần trước

    – Tiền căn:

    + Vàng da: bao nhiêu đợt vàng da? Các đợt cách nhau bao lâu? Thời gian có gần lại không?

    + Siêu âm: sỏi túi mất, đường mật?

    + Phẫu thuật

    + Theo cây biện luận:

    • Trước gan: tán huyết, truyền máu, thức ăn (nghệ, cà rốt → không vàng niêm), miễn dịch

    • Tại gan: viêm gan siêu vi, xơ gan, thuốc?

    • Sau gan: sỏi túi mật đường mật

    + Bệnh lý ảnh hưởng phẫu thuật

    • ĐTĐ, THA, RL lipid máu, suy sinh dưỡng

    • Thận, hô hấp, suy tim

    + Gia đình:

    – Khám

    + Vàng da: niêm mạc đáy lưỡi, lòng bàn tay-chân, kết mạc mắt, móng tay

    + Sốt: đo nhiệt độ

    + Đau: tam giác Chauffard-Rivet (tam giác đầu tụy): hợp bởi đường rốn – mũi ức với đường phân giác của góc phần tư trên phải. Bệnh của đầu tụy và bệnh của ống mật chủ đau ở đỉnh của tam giác này

    + Khám chẩn đoán phân biệt

    • Xơ gan: TALTM cửa, suy tế bào gan

    • Tán huyết, xuất huyết

    • Điểm đau túi mật

    ▪ Điểm Murphy: VTM cấp

    ▪ Nghiệm pháp Murphy: VTM mạn, do túi mật viêm mạn nên không to, mình phải đi tìm

    • Khám túi mật to: mềm, căng, liên tục dưới bờ sườn P, di động theo nhịp thở

    – Chẩn đoán:

    + Sơ bộ: Viêm đường mật cấp

    -Viêm túi mật cấp (trong bệnh cảnh tắc đoạn cuối OMC)

    󠄀 Viêm túi mật gây vàng da?

    – Sỏi di trú OMC

    – Mirrizi

    – Thủng túi mật (dịch mật thấm ra ngoài phúc mạc gây vàng da)

    + Phân biệt 1: Viêm đường mật cấp-VTM cấp do sỏi túi mật

    + Phân biệt 2: U quanh bóng Vater

    * Sỏi, u tắc sẽ gây viêm nhưng tam chứng Charcot chỉ đặc trưng cho sỏi OMC

    – Biện luận:

    + Vàng da rõ, đau, sốt, túi mật to → tắc mật sau gan

    + Triệu chứng cấp: viêm đường mật cấp

    + Túi mật to, căng, ấn đau

    • Viêm túi mật gây tắc

    • Viêm túi mật cấp do sỏi đi kèm

    • Viêm túi mật cấp gây Mirizi

    • Viêm túi mật cấp gây thủng

    + Đề kháng thành bụng, cảm ứng phúc mạc → thủng do viêm túi mật, vỡ áp xe quanh túi mật

    + Giun chui óng mật: hiếm gặp

    + U quanh bóng Vater: u đầu tụy nhiều nhất (85%)

    – Cận lâm sàng:

    + Vàng da: bilirubin

    + Sỏi: siêu âm

    + Sốt: BC, CRP, Procalcitonin

    – Kết quả cận lâm sàng

    + Siêu âm

    • Đường mật: BN < 60 tuổi thì đường mật chính 6-7 mm, ống gan chung 5mm, ống gan riêng 3mm, đường mật trong gan 1mm hoặc không thấy

    • Túi mật: bình thường 8×4 cm

    • Sỏi: tròn, cản quang, sau có bóng lưng; sỏi 5-6 mm không kẹt cổ mà di trú; sỏi 1 cm.

    󠄀 Trường hợp có sỏi đường mật mà không vàng da do dịch mật vẫn đi qua sỏi được

    • Viêm/siêu âm: dày thành, thâm nhiễm mỡ, có tụ dịch xung quanh

    + CT

    • Siêu âm tương đương thì TM của CT

    • Các bước đọc

    (1) Xem có tắc mật không → venous phase: không đọc đường mật trong thì động mạch, plain, do trong thì TM máu trám hết nên không thấy mạch máu

    Xem có sỏi không → Plain phase

    (2) Sỏi kẹt ở cổ nếu có sỏi túi mật

    (3) Sỏi đoạn cuối OMC

    (4) Xem tụy:

    ▪ Kích thước: đầu 3.5cm – cổ 2cm – thân 2.5cm – đuôi 2cm

    ▪ Viêm: to, phù nền, phẳng , không gồ ghề

    – Biến chứng

    + Viêm đường mật

    + Viêm mủ đường mật

    + Áp xe đường mật

    + Chảy máu đường mật

    + Viêm túi mật cấp

    + Viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc

    + Nhiễm trùng huyết-Sốc nhiễm trùng

    + Rối loạn đông máu

    + Suy thận cấp – Hội chứng gan thận

    + Viêm tụy cấp

    • Đau dữ dội, vùng thượng vị, lan sau lưng, sau ăn 30 phút

    • Lipase tăng ngày 3-7 (ngày 1-3 có thể không tăng), sau ngày 7 có thể giảm

    • Hình ảnh học: CT

    • Đánh giá đap ứng điều trị viêm tụy → đánh giá CT sau 48h để đánh giá VTC

    * Lên quan đường mật thì dùng MRCP, đánh giá tụy thì dùng MRI

    – Chẩn đoán xác định: viêm đường mật do sỏi đoạn cuối OMC-sỏi túi mật grade

    – Điều trị

    + Phương pháp cắt túi mật + ERCP

    + Nguyên tắc không mở OMC → hẹp đường mật, phải nối đường mật, gây sẹo hẹp, tắc → tái phát nhiều lần → K đường mật → ERCP trước và cắt túi mật sau

    + Tiêu chuẩn ERCP đối với sỏi 1 viên

    • < 1cm → thành công

    • 1-2 cm → 50%

    • > 2cm → thất bại

    Vài viên sỏi nỏ có thẻ lấy được, nếu sỏi đổ khuốn đường mật thì không lấy được

    + Nhược điểm của ERCP → cắt cơ vòng và gây trào dịch mật ngược dòng, mở OMC thì gây sẹo hẹp

    + Soi lấy sỏi qua ống túi mật khi kích thước ống túi mật kích thước tối thiểu 5 mm

    + PTBD: giải áp Percutaneous transhepatic gallbladder drainage-PTGBD

    – Tiên lượng

    + Gần → biến chứng

    + Xa → Tái phát sỏi

     

  • SỎI ĐƯỜNG MẬT NOTE

    Sỏi đường mật:

    1. Vấn đề + biện luận:
    • Hội chứng vàng da
    • Hội chứng nhiễm trùng
    1. Cận lâm sàng:
    • Siêu âm bụng, CT scan bụng chậu có cản quang, CTM, CRP, bilirubin
    • Ion đồ, đường huyết, ast alt, albumin, bun, cre, đông máu toàn bộ, xquang ngực, ecg
    1. Điều trị
    • Grade I:
      • Giảm đau: Paracetamol
      • Kháng sinh: Ceftazidime + Metronidazol
      • Bù nước điện giải (Nếu có rối loạn)
      • Theo dõi, đánh giá lại giai đoạn sau 24h, nếu đáp ứng tốt thì giải quyết nguyên nhân (ERCP, PTBD, mổ hở/nội soi)
      • Nếu ko đáp ứng thì dẫn lưu đường mật ngay
    • Grade II:
      • Giảm đau
      • Kháng sinh (nên cấy máu, dịch mật trước khi cho kháng sinh)
      • Bù nước, điện giải
      • Nên dẫn lưu đường mật ngay (trong vòng 72h)
      • Sau khi bn ổn đinh có thể giải quyết nguyên nhân
    • Grade III:
      • Hồi sức cơ quan
      • Kháng sinh (cấy máu, dịch mật)
      • Bồi hoàn nước, điện giải
      • Giải áp đường mật cấp cứu

    Viêm túi mật

    1. Vấn đề
    • Đau hạ sườn phải
    • Hội chứng nhiễm trùng
    1. Cận lâm sàng
    • Siêu âm, CT, CTM, CRP, bilirubin
    • Ion đồ, đường huyết, ast, alt, bun, cre, albumin, đông máu toàn bộ, xquang, ecg
    1. Điều trị:
    • Grade 1:
      • Kháng sinh
      • Bồi hoàn nước điện giải
      • Mổ cắt túi mật sớm trong 72h, hoặc chờ đáp ứng điều trị nội khoa
    • Grade II:
      • Kháng sinh
      • Nước điện giải
      • Giảm đau
      • Nếu có các biến chứng (viêm phúc mạc mật) thì mổ cấp cứu
      • Nếu PTV có kinh nghiệm có thể cắt túi mật sớm
      • Nếu ko đáp ứng điều trị nội sau 24h thì dẫn lưu túi mật ngay
    • Grade III:
      • Hồi sức cơ quan
      • Nước điện giải
      • Kháng sinh, giảm đau
      • Dẫn lưu túi mật cấp cứu
      • Cắt túi mật khi bệnh nhân ổn định

     

  • SỎI ỐNG MẬT CHỦ

    ĐỊNH NGHĨA:

    • Sỏi đường mật: liên quan đến nhiễm tùng đường mật và nhiễm KST
    • Thường là sỏi OMC và sỏi trong gan +/- sỏi túi mật
    • Cơ chế tạo sỏi:

    LÂM SÀNG

    Lý do nhập viện: đau bụng, sốt, vàng da

    Bệnh sử:

    • Thứ tự xuất hiện 3 triệu chứng
      • Đau: liên tục, đột ngột, kéo dài, đau HSP, lan lên vai P hoặc sau lưng, đau dữ dội khiến bn ói mửa, đồ mồ hôi
      • Sốt lạnh run, từng cơn
      • Vàng da từng đợt thay đổi
    • Tiểu vàng sậm, phân bạc màu
    • Nôn ói, nôn xong không giảm đau
    • Tiêu chảy phân mỡ do giảm hấp thu mỡ, ăn đồ mỡ khó tiêu
    • Ngứa
    • Rối loạn đông máu

    Tiền căn:

    • Nữ
    • 40-60
    • Đời sống kinh tế thấp, ăn uống thiếu đạm
    • Vệ sinh kém

    Khám:

    • Vàng da
    • Sốt, môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng
    • Rối loạn tri giác
    • Tụt huyết áp:

    *** Ngũ chứng Reynolds: sốt cao, vàng da, đau, tri giác lơ mơ, tụt huyết áp. Tình trạng nặng của viêm đường mật.

    • Ấn đau HSP, nhiều nhất ở tam giác Chauffard- River, đề kháng thành bụng
    • Gan to và đau, sờ được dưới bờ sườn phải
    • Túi mật có thể căng to hoặc không
    • Dấu Courvoisier – Terrier: đưa tay cạnh bờ dưới xương sườn, nhận thấy 1 khối dạng túi di chuyển theo nhịp hô hấp → Luật Courvoisier – Terrier: vàng da tắc mật + dấu Courvoisier.

    ***Tam giác Chauffard-River: tam giác đầu tuỵ, được hợp bởi đường rốn- mũi ức, với đường phân giác của góc phần tư trên phải.

    ***Định luật Courvoisier: khám thấy túi mật to ấn không đau + vàng da nhẹ → ung thư đầu tuỵ, ko phải do sỏi túi mật.

    Lý giải: nếu túi mật có sỏi (Cholesterol) gây viêm, mạn tính, xơ hoá thành ra nó không căng dãn được

    Không đúng ở VN. Do người VN thường mắc sỏi bùn – sỏi OMC, chứ ít bị sỏi Cholesterol nên túi mật nó không bị xơ, nên nó vẫn bự lên được như thường.

    CẬN LÂM SÀNG:

    • Máu:
      • Tăng Phosphatase kiềm
      • Men gan tăng
      • Tăng Bilirubin kết hợp
      • Đông máu
      • Cấy máu
      • Vi khuẩn thường gặp: E. Coli, Klebsiella, Enterobacteria, Proteus, kỵ khí, Pseudomonas
    • Nước tiểu: sắc tố mật và muối mật
    • Phân: giảm hay không Stercobilin
    • Siêu âm:
      • Thấy vị trí kích thước sỏi
      • Dấu gián tiếp: hình ảnh đường mật trong và ngoài gan dãn, túi mật to hoặc nhỏ, dày thành túi mật.
      • Chính xác 90%
    • X quang:
      • KSS
        • Dấu gián tiếp: bóng gan và bóng túi mật to, hơi (air) bất thường trong đường mật.
      • Sau tiêm hay bơm thuốc cản quang
        • Không dùng cho sỏi OMC, sỏi gan
      • Chụp đường mật qua da
        • Xác định sự hiện diện và vị trí sỏi trong gan, sỏi ống gan, OMC, túi mật
        • Biết chính xác tình trạng đoạn cuối OMC và cơ vòng Oddi
        • Phân biệt với K bóng Vater
        • Dùng để chẩn đoán nguyên nhân tắc mật, kể hợp điều trị
        • Đường mật dãn lớn và NT nặng: sau chụp đạt ống dẫn lưu mật qua da để giảm bớt tình trạng nhiễm trùng và lấy dịch mật cấy vi khuẩn.
      • Chụp mật tuỵ ngược dòng
        • Dùng để chẩn đoán và kết hợp cắt cơ vòng lấy sỏi
        • Chính xác 90-95%
        • Bién chứng không cao
      • X quang đường mật trong mổ
        • Tìm sỏi nằm trong các nhánh đường mật trong gan
        • Giảm thấp tỷ lệ sót sỏi
        • Kéo dài thời gian phẫu thuật
        • Đôi khi bóng hơi và máu cục làm sai lầm chẩn đoán
      • Chụp đường mật sau mổ
        • Chụp qua ống Kehr (ống T)
    • CT Scan và MRI

    BIẾN CHỨNG:

    1. Viêm đường mật
    • Tam chứng Charcot
    • Đièu trị kháng sinh gram (-) và diệt kỵ khí
    1. Viêm túi mật
    • Đau sau bữa ăn có nhiều thịt mỡ
    • Sốt cao, vàng da, Murphy (+), túi mật căng to và đau
    1. Viêm mủ đường mật
    • Tam chứng Charcot, sốt cao hơn, đau nhiều hơn
    • Bạch cầu >15K, chuyển trái
    • Kháng sinh liều cao
    • Mổ sớm
    1. Viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc :
    • Biến chứng nặng
    • Viêm phúc mạc
    • Bồi hoàn nước, điện giải, kháng sinh liều cao, can thiệp ngoại khoa cấp cứu
    1. Áp xe đương mật
    • Sốt cao, vàng da, gan to và rất đau
    1. Nhiễm trùng huyết – Sốc nhiễm trùng
    • Tam chứng Charcot + rối loạn tri giác + tụt HA
    • Cấy máu (+)
    1. Rối loạn đông máu: cơ chế
    • Thiếu vitamin K do không có mật, không hoà tan được chất béo để hấp thu.
    • Suy TBG: giảm TH Prothrombin và các YTĐM
    • Đông máu nội mạch rải rác: shock nhiễm trùng
    1. Chảy máu đường mật
    • XHTH + Charcot
    1. Suy thận cấp – hội chứng gan thận
    • Suy thận do nhiễm trùng nặng
    1. Viêm tuỵ cấp

    ĐIỀU TRỊ

    Phẫu thuật

    Không phẫu thuật

     

  • UNG THƯ DẠ DÀY

    1. Vấn đề:
    • Hẹp môn vị: đau bụng quặn cơn, sau ăn, giảm sau nôn, nôn ra thức ăn cũ, không có mật, chướng bụng, đầy bụng. Khám thấy bụng lõm lòng thuyền, óc ách, bouveret, dấu kussmaul, . Nghĩ nhiều bn có hẹp môn vị. Nguyên nhân có thể:
      • Viêm loét dạ dày tá tràng: đau dữ dội, liên quan ăn uống, thường diễn tiến kéo dài, tiền căn có nhiều đợt đau tương tự
      • Ung thư dạ dày: bn đau bụng thường ko liên quan ăn uống, kèm chán ăn sụt cân, khám thấy niêm nhạt, bn lớn tuổi —> nghĩ nhiều
      • U quanh vater chèn ép gây tắc tá tràng: thường bn có nôn ra dịch mật (cảm giác đắng miệng), bn thường có vàng da, tiểu sậm màu, tiêu phân bạc màu
    • Xuất huyết tiêu hoá trên: BN có nôn ra máu đỏ tươi/ bầm lẫn thức ăn, dịch mật, tiêu phân đen.
      • Mức độ:
      • Nguyên nhân:
        • Loét dạ dày tá tràng
        • Ung thư dạ dày
        • HC Mallory-Ưeiss: nôn ói nhiều lần sau đó mới ói ra máu, thường lượng ít
        • Viêm trợt dạ dày xuất huyết: thường gặp ở bn nghiện rượu, đang có bệnh nội khoa nặng, stress
    • Tiêu phân đen:
      • XHTH trên
      • U đại tràng
      • Polyp đại tràng
      • Viêm loét đại tràng xuất huyết
    • Đau thượng vị:
      • Viêm loét dạ dày tá tràng: đau dữ dội, liên quan ăn uống, thường diễn tiến kéo dài, tiền căn có nhiều đợt đau tương tự
      • U dạ dày: thường chỉ đau âm ỉ, liên quan bữa ăn, kèm chán ăn sụt cân, khám có niêm nhạt….
      • Viêm túi mật: đau 15-30ph sau ăn, đau quặn cơn → liên tục, thường đau HSP, sốt, vàng da (+/-)
      • Viêm tuỵ cấp: đau dữ dội, lan ra sau lưng, kèm nôn ói nhiều
    • U vùng thượng vị:
      • U dạ dày: ko di động theo nhịp thở, kèm chán ăn sụt cân…. niêm nhạt…. nghĩ nhiều
      • U gan trái: di động theo nhịp thở
      • U tụy: u không di động theo nhịp thở, hội chứng vàng da tắc mật tăng dần,
      • U đại tràng ngang: di động nhiều, ko di động theo nhịp thở, thường kèm thay đổi thói quen đi tiêu
    • Ăn uống khó tiêu, chán ăn sụt cân: biện luận kiểu tổng hợp nhé :)))
    1. Biện luận
    2. Cận lâm sàng:

    – Siêu âm bụng, nội soi thực quản dạ dày tá tràng, CT scan bụng chậu có cản quang, X quang dạ dày cản quang, CEA, CA 72.4

    – Cận lâm sàng khác: CTM, ion đồ, đường huyết, AST, ALT, BUN, cre, xquang ngực thẳng, ECG

    – Đọc Xquang cản quang: tư thế, tổn thương dạng gì, vị trí, kích thước, bờ, giới hạn, hẹp lòng dạ dày, có qua đc tá tràng ko

    – Đọc CT: dạ dày có giãn ko? Tổn thương vị trí, kích thước, dày thành ko đều, bờ nham nhở, làm hẹp lòng dạ dày, bắt thuốc cản quang ko đồng nhất. Xâm lấn tuỵ, tá tràng, đại tràng ngang) Đọc di căn: gan (nốt giảm đậm độ trên phim ko cản quang, tăng quang viền thì động mạch tĩnh mạch). Di căn phúc mạc (dịch ổ bụng), di căn buồng trứng

    1. Điều trị
    • Nội khoa
      • Dinh dưỡng:
        • Ko ăn được bù cho tới khi mổ; ⅔ (BMI <18, sụt 10%/6 tháng, albumin < 3 g/dL) trước mổ 7 – 10 ngày.
        • 30 Kcal/kg/ngày
        • Đạm 1.5g/kg
        • Béo 1g/kg
        • Đường 3g/kg
        • Các chế phẩm:
          • Đạm: 10% 500ml
          • Béo: 10% 500ml, 20% 250ml
          • Đường: 20% 500ml, 20% 250ml, 30% 500ml, 10% 500ml
      • Rối loạn nước – điện giải:
        • Kaliclorua 10% 10ml 2 ống + NaCl 0.9% 500ml + Magiesulfat 15% 10ml 1 ống TTM XXg/ph
      • Dịch: dịch đã mất (2:4:6) (bù 50% trong 8h đầu, 50% trong 16h tiếp theo) + dịch cơ bản (30ml/kg) + dịch đang mất (nhìn qua sonde dạ dày, dẫn lưu…)
      • Bù máu: bù Hb lên 10g/dl
        • 1 đơn vị HCL 350 mL lên 1g/dL Hb, 3% Hct.
      • Băng dạ dày: omeprazole 40mg (TMC), ngưng 3 ngày trước mổ
    • Chuẩn bị trước mổ:
      • Tube – Levin
      • Chuẩn bị dạ dày:
        • Chế độ ăn lỏng trong vòng 1 ngày trước mổ: cháo hay súp xay, tới chiều tối: nhịn, uống nước lọc, sáng: nhịn
        • Bệnh nhân hẹp môn vị có thể rửa dạ dày 1-2 lần
      • Chuẩn bị đại tràng:
        • Fleet enema 1 ống (bơm hậu môn) đêm trước mổ.
      • Kháng sinh dự phòng 1 ngày trước mổ
        • Cefazoline 1g (TMC)
    • Ngoại khoa
      • Nguyên tắc phẫu thuật
        • Cắt bỏ toàn bộ mạc nối lớn, mạc nối nhỏ, mạc treo đại tràng ngang (lá trước)
        • Nạo vét hạch hệ thống tùy vị trí tổn thương hạch với ít nhất 15 hạch.
        • Cắt dưới môn vị 2cm, bờ trên u 4 cm
        • T4b: cắt xâm lấn cùng 1 khối
        • Cắt lách khi có xâm lấn ou có hạch rốn lách (10)
      • Chỉ định cắt
      • Chỉ định nạo hạch
    • Hỗ trợ
      • Hóa trị (từ giai đoạn 2)
    1. Tiên lượng
      1. Gần: khả năng lạnh vết thương
      2. Xa: sống còn (Trang 95 sách điều trị),
      3. Tái phát, di căn
    2. Theo dõi:
      1. Xì miệng nối: N3 – N5
      2. Xì mỏm tá tràng: N3 – N5
      3. Chảy máu
    3. Biến chứng muộn:
      1. Dumping
      2. Quai đến
      3. Quai đi
      4. Giảm thể tích dạ dày, thiểu vit B12, Fe

     

  • BÀI SOẠN UNG THƯ DẠ DÀY

    BÀI SOẠN UNG THƯ DẠ DÀY

    UNG THƯ DẠ DÀY

    Ung thư dạ dày, giai đoạn, nguyên nhân, biến chứng

    ĐẠI CƯƠNG:

    GIẢI PHẪU – CÁC CHẶNG HẠCH:

    • Chặng 1: dọc bờ cong nhỏ- nhóm 1-3-5, dọc bờ cong lớn- nhóm 2-4-6.
    • Chặng 2: dọc động mạch thân tạng và các nhánh của nó-nhóm 7-8-9-10-11-12.
    • Chặng 3: hạch nằm quanh tụy-nhóm 13-14-15.

    Theo Hiệp hội nghiên cứu về ung thư dạ dày của Nhật Bản như sau: (hình 3)
    Nhóm hạch số 1: bên phải tâm vị
    Nhóm hạch số 2: bên trái tâm vị
    Nhóm hạch số 3: dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày
    Nhóm hạch số 4sa: dọc theo các mạch máu vị ngắn
    Nhóm hạch số 4sb: dọc theo bó mạch vị mạc nối trái
    Nhóm hạch số 4d: dọc theo bó mạch vị mạc nối phải
    Nhóm hạch số 5: trên môn vị
    Nhóm hạch số 6: dưới môn vị

    Nhóm hạch số 7: dọc động mạch vị trái
    Nhóm hạch số 8a: dọc động mạch gan chung (nhóm phía trước, trên)
    Nhóm hạch số 8p: dọc động mạch gan chung (nhóm phía sau)
    Nhóm hạch số 9: quanh động mạch thân tạng
    Nhóm hạch số 10: vùng rốn lách
    Nhóm hạch số 11p: dọc theo động mạch lách (phần gần)
    Nhóm hạch số 11d: dọc theo động mạch lách (phần xa)
    Nhóm hạch số 12a: dây chằng gan- tá tràng (dọc động mạch gan)
    Nhóm hạch số 12b: dây chằng gan- tá tràng (dọc đường mật)
    Nhóm hạch số 12p: dây chằng gan- tá tràng (phía sau tĩnh mạch cửa)

    Nhóm hạch số 13: mặt sau đầu tụy
    Nhóm hạch số 14v: dọc theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên
    Nhóm hạch số 14a: dọc theo động mạch mạc treo tràng trên
    Nhóm hạch số 15: dọc theo bó mạch đại tràng giữa
    Nhóm hạch số 16a1: động mạch chủ giữa trụ hoành
    Nhóm hạch số 16a2: dọc theo động mạch chủ bụng (từ bờ trên động mạch thân tạng đến bờ dưới tĩnh mạch thận trái)
    Nhóm hạch số 16b1: dọc theo động mạch chủ bụng (từ bờ dưới tĩnh mạch thận trái đến bờ trên động mạch mạc treo tràng dưới)
    Nhóm hạch số 16b2: dọc theo động mạch chủ bụng (từ bờ trên động mạch mạc treo tràng dưới đến chỗ chia đôi)
    Nhóm hạch số 17: mặt trước đầu tụy
    Nhóm hạch số 18: dọc theo bờ dưới tụy
    Nhóm hạch số 19: dưới cơ hoành
    Nhóm hạch số 20: khe hoành thực quản
    Nhóm hạch số 110: dọc theo 1/3 dưới thực quản
    Nhóm hạch số 111: trên cơ hoành
    Nhóm hạch số 112: trung thất sau

    ĐẶC ĐIỂM CỦA K DẠY DÀY:

    • Nhiều nhất ở hang vị
    • Phân loại K dạ dày:
      • K tuyến: 90-95%
      • Lymphoma: 5%
      • Khác: hiếm
    • Sự phân bố của K tuyế:
      • ⅓ dưới: 40%
      • ⅓ giữa: 40%
      • ⅓ trên: 15%
      • Lan rộng > ⅔ : 5%
    • 4 loại Carcinoma ở giai đoạn xâm nhập (Borrmann)
      • I: polyp, nấm, chồi sùi
      • II: loét, bờ nhô cao
      • III: loét, vách thâm nhiễm
      • IV: thâm nhiễm lan tỏa
      • V: méo xếp loại được
    • Vi thể:
      • K TB BM: 95%
      • K TB LK: 5%

     

    CHẨN ĐOÁN:

    Lý do nhập viện: tiêu phân đen, +/- đau

    Bệnh sử:

    • Giai đoạn sớm: Ung thư còn giới hạn trong lớp niêm mạc và dưới niêm, tương ứng T1/TNM
      • Ăn không ngon miệng
      • Chán ăn
      • Chậm tiêu
      • Ậm ạch, đầy bụng
    • Giai đoạn tiến triển: Ung thư xâm lấn lớp cơ hay xa hơn, tương ứng T2-T4/TNM
      • Đau thượng vị không nhiều, đau về đêm.
      • Da xanh
      • Tuỳ vị trí thương tổn:
        • Ung thư hang vị:
          • Hẹp hang vị
        • Ung thư thân vị:
          • Không TCCN
        • Ung thư vùng tâm vị:
          • Nuốt nghẹn tăng dần: cơm → cháo → nước.
    • Giai đoạn muộn:
      • Suy kiệt
      • Da xanh mướt
      • Phù chân
      • Vàng da tăng dần
      • Đau thượng vị rõ rệt và liên tục, có thể lan ra sau lưng.
      • Báng bụng
      • Hạch thượng đòn trái

    Tiền căn – YTNC:

    • Nhiễm Hp
    • Viêm dạ dày mạn, viêm dạ dày phì đại, dị sản ruột.
    • Tình trạng vô toan dạ dày
    • Loét dạ dày
    • Thiếu máu ác tính
    • Ăn đồ lên men, thịt xông khói (nitrat), ăn đồ nướng, thịt/cá ướp muối (nitrosamine). thức ăn nhiều carbohydrate, thói que ăn mặn, ít đạm, mỡ, ít rau tươi, trái cây.
    • Gia đình có người mắc bệnh
    • Môi trường: nguồn nước ô nhiễm, hút thuốc lá (nicotin)

    Khám:

    • TỔNG TRẠNG
      • Da niêm nhạt
      • Sụt cân, tổng trạng gầy
    • ĐMC
      • Hạch thượng đòn trái
    • NGỰC
    • BỤNG:
      • Giai đoạn sớm: không khám được gì hết
      • Giai đoạn tiến triển:
      • Ung thư hang vị:
    • Khối u vùng rốn lệch phải: tròn, rắn, ranh giới rõ, mật độ tương đối nhẵn, ấn không đau, rất di động.
    • Nhớ cđpb ung thư gan phải, ung thư đầu tuỵ, ung thư phần phải đại tràng ngang.
      • Ung thư thân vị:
    • Khối U nấp dưới mạn sườn trái, khó xác định tính chất.
    • Cđpb: ung thư gan trái, ung thư đầu tuỵ,ung thư phần trái đại tràng ngang.
      • Ung thư tâm vị:
      • Giai đoạn muộn:
    • Khối u to, gần hết vùng trên rốn, lổn nhổn, ranh giới không rõ, không di động, ấn không đau nhiều.
    • U buồng trứng Krukenberg
    • Báng bụng
    • Vàng da

    Biến chứng:

    • Hẹp môn vị: thường gặp (2 /3)
    • Thủng: giống thủng loét dd-tt, nhưng thường không có tiền sử
    • Chảy máu: rỉ rả từ mô K hoại tử / thành mạnh máu bị hoại tử. Lâm sàng biểu hiện thiếu máu
    • Hẹp tâm vị

    Cận lâm sàng:

    • Nội soi và sinh thiết: tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư: Dùng ống soi mềm loại nhìn thẳng với ánh sáng lạnh:
      • Tác dụng:
    • Thấy niêm mạc mọi vùng của dạ dày.
    • Hình ảnh rõ
    • Phát hiện được những tổn thương nhỏ và nông ở niêm mạc.
    • Chải niêm mạc làm XN tế bào và sinh thiết.
    • Máy quay hình quan sát nhu động.
      • Hạn chế:
    • Máy mắc tiền, dễ hỏng
    • CT Scan: tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán giai đoạn
      • Thấy U
      • Về dày thành dạ dày
      • Hạch vùng
      • U xâm lấn tuỵ, gan, nhân di căn gan, di căn buồng trứng.
    • Xquang:
      • Uống barium sulfat: chiếu để quan sát trên màn hình xquang nhu động da dày
      • Chụp nhiều tư thế
      • Tác dụng: xác định 80-90%. *Chụp đối quang kép và phương pháp quan sát hình ảnh trên màn hình huỳnh quang cho kết quả xác định cao hơn:
    • Chẩn đoán vị trí của ung thư
    • Mức độ thương tổn
    • Hình thái thương tồn
      • Hạn chế:
    • Bỏ sót một số vùng
    • Ko phát hiện thương tổn nhỏ, nông chỉ khu trú ở niêm mạc
    • Khó phân biệt loét lành tính ở bờ cong nhỏ vs ung thư thể loét
      • Hình ảnh:
    • Thể sùi: hình khuyết có bờ nham nhở
    • Thể loét: ổ đọng thuốc, rộng, không sâu, bờ nham nhở
    • Thể nhiễm cứng: một đoạn thẳng nổi cao hay lõm xuống so vs bờ cong nhỏ. Thấy đoạn này mất nhu động vs hình ảnh “tấm ván nổi trên mặt sóng”. Thể teo đét: thành dạ dày dầy cộp lên, lòng dạ dày chỉ còn một ống nhỏ
    • Siêu âm:
      • Chẩn đoán báng bụng, tìm hạch, nhân gan di căn, u di căn buồng trứng.
    • Xét nghiệm:
      • Hồng cầu và Hct giảm
      • Hồng cầu/ phân
      • CEA cao.
    • GPB sau mổ:
      • HER2
      • Bệnh phẩm ngâm formon trung tính trong vòng 30’ sau khi cắt dạ dày và gửi về khoa GPB trong 48h.

    Phân độ giai đoạn:

    • Giai đoạn 0: ung thư khu trú ở lớp biểu mô niêm mạc dạ dày.
    • Giai đoạn 1: ung thư còn khu trú ở thành dạ dày.
    • Giai đoạn 2: ung thư di căn tới các chặng hạch N1
    • Giai đoạn 3: ung thư đã ra khỏi dạ dày, lan tới các hạch chặng N1, N2
    • Giai đoạn 4: đã có di căn xa, khỏi vùng dạ dày.

    Phân loại TNM

    • T:
      • Tis: xâm lấn tại chỗ, khối u trong tế bào biểu mô, không xuyên qua màng đáy.
      • T1: xâm lấn niêm và dưới niêm.
      • T2: xâm lấn cơ và dưới thanh mạc.
      • T3: xuyên qua thanh mạc, chưa xâm lấn cơ quan lân cận.
      • T4: xâm lấn cấu trúc lân cận.
    • N:
      • Nx: không thể xác định hạch vùng
      • N0: không có hạch vùng
      • N1: di căn 1-6 hạch
      • N2: 7-15 hạch vùng
      • N3: > 15 hạch vùng
    • M
      • Mx: Không thể xác định
      • M0: không di căn xa
      • M1: di căn xa.

    ĐIỀU TRỊ:

    • Nguyên tắc điều trị
    • Trong ung thư dạ dày, di căn hạch xảy ra khá sớm, kể cả hạch ở gần và ở xa khối ung thư.
    • Khả năng di căn hạch của những bướu còn ở lớp niêm mạc từ 3 – 5%, ở lớp dưới niêm từ 16 – 25%.
    • Bướu ở giai đoạn T2 thì di căn hạch đến 50%, còn ở giai đoạn III hay IV thì khả năng di căn hạch lên đến 80 – 90%
    • Phẫu thuật được chỉ định trước tiên
      Sau mổ dùng hóa trị hỗ trợ
    • Xạ trị chưa chứng mình hiệu quả
    • Miễn dịch liệu pháp, liệu pháp nhắm trúng đích
    • Phẫu thuật triệt để cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ dạ dày kèm theo khối U và mạc nối lớn và nạo vét hạch rộng rãi
    • Phẫu thuật tạm bợ : nối vị tràng hoặc mở thông hỗng tràng.
    • Nguyên tắc phẫu thuât:
      • Cắt bỏ hết mạc nối lớn, mạc nối nhỏ và lá trước của mạc treo đại tràng ngang
      • Nạo vét hạch hệ thống tuỳ vị trí thương tổn, ít nhất 15 hạch
      • Bờ cắt dưới môn vị 2cm, bờ trên 4cm
      • T4b cắt thành khối cùng cơ quan bị xâm lấm
      • Cắt lách thường quy hay dự phòng ko có chỉ định, cắt khi lách hoăc rốn lách bị xâm lấn
    • Định nghĩa phẫu thuât:
      • Phẫu thuật R0: không còn tế bào ung thư ở bờ mặt cắt
      • Phẫu thuật R1: còn tế bào ung thư ở bờ mắt cắt trên vi thể
      • Phẫu thuật R2: còn tế bào ung thư ở bờ mặt cắt trên đại thể
    • Điều trị giai đoạn sớm:
      • Cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi (EMR): cắt thương tổn cùng lớp niêm mạc xung quanh bằng cách chích nước muối sinh lý vào lớp dưới niêm và dùng thọng lọng để cắt
      • Cắt dưới niêm mạc qua nội soi (ESD): bóc tách cắt thương tổn cùng lớp niêm mạc và lớp dưới niêm cho đến lớp cơ bằng cách dùng dao điện qua một kênh nhỏ ở ống nội soi dạ dày
    • Các phương pháp phẫu thuật:
      • Cắt bán phần dưới dạ dày, nạo hạch
      • Cắt bán phần trên dạ dày, nạo hạch
      • Cắt tòan bộ dạ dày, nạo hạch
      • Cắt dạ dày làm sạch
      • Nối vị tràng
      • Mở hỗng tràng nuôi ăn

    • Chỉ định nạo hạch:
      • Nạo hạch D1:
    • bướu giai đoạn T1a mà không đủ tiêu chuẩn thực hiện EMR hoặc ESD
    • bướu giai đoạn cT1bN0 và mô học có biệt hóa và kích thước bướu <= 1,5 cm.
      • Nạo hạch D1+: bướu giai đoạn cT1N0 và có nhiều hơn các tiêu chuẩn trên
      • Nạo hạch D2: bướu giai đoạn T2 – T4 mà còn khả năng cắt bỏ được, cũng như giai đoạn cT1N+.
        Nếu nghi ngờ di căn hạch → nạo hạch D2
    • Cắt bán phần dưới dạ dày và nạo hạch D2:
      • Chỉ định
    • U ở 1/3 dưới dạ dày
    • U ở 1/3 giữa dạ dày và khoảng cách từ bờ trên U đến tâm vị >= 6 cm
    • Không di căn hạch nhóm 1 , 2
      • Kỹ thuật:
    • Lấy toàn bộ MNL từ đại tràng góc gan đến góc lách
    • Cắt lá trứơc mạc treo ĐT ngang và bao tụy ???
    • Nạo hạch nhóm 1,3,4sb,4d,5,6,7,8a,8p,9,11d,12a (p,b??)
    • Nối vị tràng theo Billroth 1, 2 , Roux en Y
    • Cắt toàn bộ dạ dày, nạo hạch D2
      • Chỉ định:
    • U ở 1/3 trên dạ dày
    • U ở 1/3 giữa dạ dày và khoảng cách từ bờ trên U đến tâm vị < =6 cm
    • Có di căn hạch nhóm 1 , 2
      • Kỹ thuật
    • Lấy toàn bộ MNL và thắt hết các mạch máu vị ngắn sát lách
    • cắt lá trứơc mạc treo ĐT ngang và bao tụy ???
    • nạo hạch nhóm 1,2,3,4,sa,4sb,4d,5,6,7,8a,8p,9,10,11d,p,12a
    • Nối thực quản – hỗng tràng theo Roux en Y
    • Cắt dạ dày làm sạch:
      • Chỉ định
    • U gây biến chứng nhưng không thể cắt dạ dày triệt để được
      • Kỹ thuật
    • Không nạo hạch
    • Có thể cắt MNL hoặc không
    • Cắt dạ dày kèm khối U
    • Nối vị tràng
      • Chỉ định
    • U ở 1/3 dưới dạ dày kèm hẹp môn vị mà không thể cắt triệt để được
      • Kỹ thuật:
    • Nối hỗng tràng cách góc Treizt # 20 cm với mặt trước thân vị
    • Kiểu nối
    • Mở hỗng tràng nuôi ăn
      • Chỉ định
    • U ở 1/3 giữa và 1/3 trên dạ dày mà không thể cắt triệt để được
    • Bệnh nhân không thể ăn uống được
      • KỸ THUẬT
    • Mở hỗng tràng nuôi ăn theo kiễu Witzel hay kiểu Roux en Y
    • Biến chứng sớm
       o Chảy máu: chảy máu miệng nối, xuất huyết nội
      o Viêm tuỵ cấp
      o Tổn thương đường mật
      o Viêm phúc mạc/áp-xe tồn lưu
      o Hội chứng ứ đọng dạ dày

    BIỆN LUẬN:

    1. HC XHTH trên
    • Có XHTH kg?
    • XHTH trên?
    • Mức độ?

    2. U thượng vị

    3. HC tắc ruột cao

     

  • NHỮNG VẤN ĐỀ VỀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

    1. Đặt vấn đề:
      1. Thay đổi thói quen đi tiêu (số lượng, số lần, tính chất, hình dạng)
    • Ung thư đại tràng: thay đổi thói quen đi tiêu kéo dài, kèm chán ăn sụt cân, lớn tuổi
    • Ung thư trực tràng: thường kèm đau hậu môn sau khi đi tiêu, mót rặn, phân nhỏ dẹt, ko tiêu ra phân chỉ ra nhầy nhớt
    • Viêm loét đại tràng xuất huyết
      • +/- biểu hiện ngoài đường tiêu hóa
      • Có thể kèm theo sốt
      • Có thể diễn tiến cấp tính
    • Polyp: ko thể phân biệt
    • Hội chứng ruột kích
      • đau bụng ít nhất 1 lần/tuần trong 3 tháng
      • ⅔ tiêu chuẩn ( Đau liên quan đi tiêu, thay đổi sổ lần đi tiêu, thay đổi hình dạng phân)
      • Loại trừ YTNC K đại trực tràng (>50 tuổi, TC GĐ,…)
      1. Hội chứng trực tràng: thay đổi thói quen đi tiêu + thay đổi tính chất phân + thay đổi hình dạng phân + mót rặn + đi cầu không tự chủ, phân nhão, dầm dề
    • K trực tràng
    • Polyp trực tràng
      1. Tiêu ra máu
    • Viêm loét đại trực tràng
    • Polyp
    • Ung thư đại tràng
    • Ung thư trực tràng
    • Trĩ
    1. Cận lâm sàng
      1. Nội soi đại tràng
      2. Ct Scan ngực bụng chậu có cản quang
      3. X quang đại tràng cản quang
      4. CEA
      5. CTM, Đông máu, Bilirubin TP, TT, GT, AST, ALT, Bun, Creatinin, CA 19.9, Đường huyết, Ion đồ, Albumin, Prealbumin
    2. Điều trị:
      1. Nội khoa
    • Dinh dưỡng:
      • Ko ăn được bù cho tới khi mổ; ⅔ (BMI <18, sụt 10%/6 tháng, albumin < 3 g/dL) trước mổ 7 – 10 ngày.
      • 30 Kcal/kg/ngày
      • Đạm 1.5g/kg
      • Béo 1g/kg
      • Đường 3g/kg
      • Các chế phẩm:
        • Đạm: 10% 500ml
        • Béo: 10% 500ml, 20% 250ml
        • Đường: 20% 500ml, 20% 250ml, 30% 500ml, 10% 500ml
    • Nước, điện giải
      1. Chuẩn bị trước mổ
    • Tube – Levin (nếu tắc ruột, bán tắc)
    • Chế độ ăn trước phẫu thuật:
      • Ăn nhẹ buổi tối trc mổ, nhịn ăn sau khi đã thụt tháo
      • Nhịn ăn uống sáng ngày mổ ít nhất 6h
    • Chuẩn bị đại tràng: chọn 1 trong 4
      • chhhhế độ ăn lỏng 3 ngày: cháo => sữa => nước đường + TTM nếu chờ lâu + thụt tháo 3 ngày
      • Fleet phosphosoda 45 mL + 200 mL nước/ 2 L nước uống 2 lần cách nhau 9 -12h
      • Fortrans 1 gói + 1 L nước/20 kg, uống hết trong 2h
      • Nếu tắc ruột thì thụt tháo
    • Kháng sinh dự phòng
      • Cefazoline 1g (TMC) + Metronidazole 0,5g
      • Ertapenem 1g
      • Cefoxitin 1g
      1. Ngoại khoa
    • Cắt đại tràng phải: manh tràng, đại tràng lên. Cắt từ hồi tràng đến giữa đại tràng ngang. Thắt hồi đại tràng, đại tràng phải
    • Cắt đại tràng phải mở rộng: đại tràng góc gan, ⅔ đầu đại tràng ngang. Cắt đại tràng phải + dưới u 10 cm. Thắt bó mạch hồi đại tràng, đại tràng phải, đại tràng giữa
    • Cắt đại tràng trái: u đại tràng xuống, chỗ nối đại tràng xuống – đại tràng chậu hông. Cắt bỏ đại tràng góc lách → đại tràng chậu hông. Thắt nhánh trái bó mạch đại tràng giữa + trái +- bó mạch mạc treo tràng dưới
    • Cắt đại tràng trái mở rộng: đại tràng góc lách, u ⅓ trái đại tràng ngang. Cắt đại tràng ngang trên u 10 cm + đại tràng xuống. Thắt bó mạch đại tràng giữa, đại tràng trái
    • Cắt đại tràng chậu hông: ⅓ giữa của đại tràng chậu hông. Cắt đại tràng sigma, thắt ĐM MTTD
    • Cắt trước: ⅓ dưới đại tràng chậu hông. Thắt bó mạch mạc treo tràng dưới
    • Trực tràng: <6cm thì miles. Trên 6cm thì LAR + TME
    1. Tiên lượng:
    • Gần: khả năng lành vết mổ, biến chứng sớm: xì miệng nối, nhiễm trùng tầng sinh môn
    • Xa: đại trực tràng: 9 7 5 1
    1. Theo dõi sau mổ:

     

  • UNG THƯ QUANH BÓNG VALTE

    1. Đặt vấn đề + biện luận
    • Hội chứng vàng da:
      • Trước gan: vàng da do tán huyết thường vàng da từng đợt, kèm sốt cao, mỗi lần sốt bn có tiểu màu xá xị, dấu hiệu thiếu máu cấp —> ko nghĩ
      • Tại gan:
        • Viêm gan: thường có triệu mệt mỏi, chán ăn trước khi vàng da.
        • Xơ gan: có hội chứng suy tế bào gan, tăng áp cửa, có tiền căn viêm gan B, C, uống rượu
        • Abces gan: sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng, rung gan (+), ấn kẻ sườn (+), thường bên trái
      • Sau gan:
        • U rốn gan: ko thể loại trừ
        • Sỏi đường mật: thường diễn tiến cấp tính, kèm hội chứng nhiễm trùng, có thể có nhiều đợt vàng da trước đó
        • U quanh bóng Vater: bệnh diễn tiến kéo dài, vàng da tăng dần, lớn tuổi, chán ăn sụt cân, yếu tố nguy cơ….
    • U vùng thượng vị/hạ sườn phải:
      • U dạ dày: nếu có vàng da thì bệnh đã diễn tiến lâu dài, bn thể trạng suy kiệt, triệu chứng tiêu hoá đã kéo dài
      • U quanh vater: u ko di động, triệu chứng vàng da kéo dài, tăng dần, đau bụng, chán ăn sụt cân, có thể khám thấy túi mật to, yếu tố nguy cơ
      • U đại tràng ngang: u di động nhưng ko di động theo nhịp thở, thường kèm triệu chứng tiêu hoá kéo dài,
      • U gan trái: u di động theo nhịp thở
    • Túi mật to + không đau
      • U quanh bóng vater
    • Hội chứng nhiễm trùng
    • Chán ăn, sụt cân
    1. Cận lâm sàng:
      1. Siêu âm bụng
      2. CT Scan bụng chậu có cản quang
        1. Phim không CQ: sỏi
        2. Phim thì TM: dãn đường mật, khối choán chỗ
        3. Phim thì ĐM: khối choán chỗ, vị trí, kích thước, bờ, xâm lấn xung quanh, di căn xa
      3. MRCP: u đường mật
      4. ECRP
      5. CTM, Đông máu, Bilirubin TP, TT, GT, AST, ALT, Bun, Creatinin, CA 19.9, Đường huyết, Ion đồ, Albumin, Prealbumin
    2. Điều trị:
      1. Nội khoa
    • Dinh dưỡng:
      • Ko ăn được bù cho tới khi mổ; ⅔ (BMI <18, sụt 10%/6 tháng, albumin < 3 g/dL) trước mổ 7 – 10 ngày.
      • 30 Kcal/kg/ngày
      • Đạm 1.5g/kg
      • Béo 1g/kg
      • Đường 3g/kg
    • Nước, điện giải
    • Kháng sinh điều trị nhiễm trùng: Ceftazidime 1g x2 (TMC) + Metronidazole 0,5g/100mL x3 (TTM) XX g/p
    • Giảm đau: Paracetamol 0,5g/100mL (TTM) CXL g/p +/- Tramadol 0,1g x 2 (TB)
    • Chức năng đông máu:; Vitamin K 10 mg 2A (TB) 3 ngày
    • Giảm co thắt: Nospa 40 mg 1A X 2 (TB) drotaverine hydrochloride
      1. Chuẩn bị trước mổ
    • Nhịn ăn ngày trước mổ
    • Fleet enema
      1. Ngoại khoa
    • Phẫu thuật Whipple (tổng trạng tốt, chưa di căn xa, xâm lấn mạch máu <180 chu vi,
    • Nối vị tràng
    1. Tiên lượng:
      1. Nối mật ruột – nối vị tràng: 6 – 9 tháng
      2. Whipple:
        1. GĐ II: 13 tháng
        2. GĐ III: 12 tháng
        3. U tá tràng (60%), u bóng Vater (40%), u đoạn cuối OMC (30%), u đầu tụy (15%)
    2. Theo dõi
    • Xì miệng nối (tụy – ruột): amylase/ dịch dẫn lưu ngày 3 > 3 lần sao với amylase bình thường cao

     

  • UNG THƯ TỤY

    UNG THƯ TỤY

    UNG THƯ TỤY

    Định nghĩa:

    U quanh bóng Vater gồm:

    • U đầu tuỵ (40-60%)
    • Bóng Vater (20-40%)
    • Ống mật chủ đoạn xa (10%)
    • Tá tràng (10%)

    CHẨN ĐOÁN:

    Lý do nhập viện: vàng da, đau bụng

    Bệnh sử:

    • Vàng da: vàng da tăng dần, có những đợt suy giảm
    • Đau bụng: vùng thượng vị hoặc quanh rốn, có thể lan ra sau lưng, đau thường xảy ra ban đêm, tăng khi nằm, giảm khi ngồi, cơ chế: do xấm lấn thần kinh.
    • Phân bạc màu, nước tiểu sậm màu, tiêu phân mỡ, ăn uống khó tiêu, sụt cân (5% trong 6 tháng), buồn nôn, ngứa, nôn, chán ăn.

    Sign and symptoms của:

    Ung thư đầu tuỵ:

    Sụt cân 92%

    Đau 72%

    Vàng da 82%

    Ung thư thân/đuôi tuỵ:

    Sụt cân 100%

    Đau 87%

    Tiền căn – yếu tố thuận lợi:

    • Nam
    • Da đen
    • Tuổi: 80% từ 60-80
    • Hút thuốc lá: gấp 5 lần; hút 2 gói/ngày có nguy cơ cao gấp 2 lần người không hút.
    • Chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
    • Đái tháo đường: tăng 2 lần

    Khám:

    • Tổng trạng:
      • Gầy, sụt cân
      • Da niêm vàng
      • Hạch Troisier (thượng đòn trái), Sister Mary Joseph (quanh rốn), Blumer shelf: khối lổn nhổn quanh cùng đồ do di căn phúc mạc
    • Đầu mặt cổ
    • Ngực
    • Bụng:
      • Nhìn: khối u, ko đều???
      • Sờ: sờ thấy khối u, gan to ứ mật: bề mặt nhẵn, bờ tù, túi mật to (Couvoisier)

    Cận lâm sàng:

    • Xét nghiệm máu:
      • Vàng da tắc mật: Tăng Bilirubin và Phosphatase kiềm
      • Tăng men gan
      • Marker ung thư tăng
      • CA 19-9 Hay CEA rất cao chứng tỏ u không còn khả năng cắt bỏ +/- di căn
    • Siêu âm
      • Tầm soát ung thư tuỵ ở bn vàng da
      • Một khối ở tuỵ + dãn ống mật ngoài gan mà ko thấy sỏi
    • Siêu âm qua nội soi:
      • chẩn đoán ung thư quanh bóng vater, phát hiện u nhỏ hơn 2cm, đánh giá u, phát hiện hạch (nhưng không biết là viêm hay di căn), đánh giá di căn mạch máu.
      • Khoảng cách khảo sát < 4cm
    • CT Scan có cản quang:
      • Giảm đậm độ tuỵ, ranh giới không rõ
      • Nếu có hoại tử hoặc nang hoá thì giảm đậm độ trung tâm.
      • Dãn ống tuỵ bên trái tổn thương
      • Phân biệt ung thư tuỵ và viêm tuỵ mạn trong 77% trường hợp, giúp tiên lượng cắt bỏ u hay không.
    • Chụp đường mật ngược dòng qua ngả nội soi
      • Chính xác vị trí tắc mật, có kế hoạch điều trị.
      • Giải áp tắc mật, cải thiện dự hậu sau mổ.
      • Vai trò lớn nhất là phân biệt K đầu tụy, K tá tràng, K bóng Vater
    • Chụp đường mật xuyên gan qua da :
      • trường hợp ống mật chủ chít hẹp nặng, thấy hình ảnh phía trên của OMC để có kế hoạch tái tạo lưu thông đường mật thích hợp
    • Chụp động mạch cản quang:
      • Chụp cản quang qua động mạch thân tạng
      • Xác định sự phân bố các động tĩnh mạch quanh tuỵ.
      • Cắt bỏ u
        • 77% TH chưa xấm lấn TMC
        • 35% TH xâm lấn TMC,™ mạc treo trÀng trên, ĐMG, ĐM mạc treo tràng trên.
    • PET
      • Phát hiện trong chẩn đoán u nhỏ
    • Sinh thiết u:
      • Không có dương giả, nhưng âm tính không loại trừ.
      • Di căn khối u theo đường kim
      • Nếu có ý định phẫu thuật triệt để thì không nên sinh thiết qua thành bụng.

    Phân loại giai đoạn:

    • Tis: Ung thư tại chỗ
    • T1, T2: K khu trú trong tuỵ, <2cm, > 2cm
    • T3,T4: vượt ra ngoài tuỵ
      • T3: không đụng đến ĐM thân tạng hay ĐM mạc treo tràng trên.
      • T4: liên quan đến các ĐM hệ trọng quanh tuỵ.

    ĐIỀU TRỊ:

    Phẫu thuật:

    • Triệt để:
      • GĐ I, II:
      • Tổng trạng bệnh nhân tốt
      • Khối u khu trú
      • Không xâm lấn mạch máu
    • Gồm:
      • U đầu tụy: cắt khối ta tụy, cắt đầu tụy (chừa tá tràng), cắt toàn bộ tụy.
      • U thân, đuôi tụy: cắt thân đuôi tụy
    • Giảm nhẹ: giải quyết biến chứng: tắc mật, tắc tá tràng
    • Gồm:
      • Nối mật – ruột
      • Nối vị tràng
      • Miệng nói Braunn

    Đánh giá hình ảnh trước mổ: xem coi cắt triệt để nổi hông:

    Tiêu chuẩn Cắt được Ranh giới Tiến triển
    R0 R1 R2
    ĐM MTTT bt dính xâm lấn
    Thân tạng bt dính xâm lấn
    Gan chung
    TM MTTT bt dính nối được dính không nối

    R0: bờ cắt không còn u

    R1: bờ cắt còn u vi thể

    R2: bờ cắt còn u đại thể

    Phẫu thuật cắt u ở đầu tuỵ và mỏm móc: Whipple

    • Khi chưa có di căn
    • Cắt bỏ đầu tuỵ ngang mức TMC, cắt bỏ túi mật và ống gan chung, cắt bỏ hang vị + khung tá tràng + đoạn đầu hỗng tràng.
    • Nối tuỵ – hỗng tràng, nối ống gan chung – hỗng tràng, nối dạ dày – hỗng tràng.
    • Đa số chết trong 5 năm

    Phẫu thuật cắt u ở thân và đuôi tuỵ

    • Khi đã di căn, nhiều hạch, xâm nhập thần kinh mạch máu.

    Phẫu thuật tạm thời

    • dùng trong những Th không còn khả năng cắt u
    • Khi bệnh nhân có tắc mật, tắc tá tràng hoặc do đau nhiều.
    • Điều trị tắc mật: nối tắt mật – ruột
    • Nối dạ dày – hỗng tràng

    Xạ trị

    • Không hiệu quả do tụy năm sâu và quanh tụy có nhiều cơ quan trọng yếu.

    Hoá trị

    • Khi không chỉ định phẫu thuật.
    • 5FU.