NOTE THAI TRỨNG:

BỆNH ÁN TIỀN THAI TRỨNG

 

1. Hành chính
2. LDĐK
3. LDNV
4. Tiền căn
5. Bệnh sử

Các triệu chứng thường gặp

• Trễ kinh
• Ra huyết âm đạo: 90% bệnh nhân có triệu chứng này
• Nghén nhiều

1. CLS

QS (+)

Định lượng beta hCG

• Nồng độ beta hCG cao nhất từ 8-10 tuần: 80K – 100K mIU/ml
• Nếu  nồng độ beta hCG thấp
  • Đề nghị tiếp tục siêu âm theo dõi sau 1 tuần và beta hCG khi tái khám
    • Thai trứng bán phần: beta hCG tăng, echo hỗn hợp -> thai trứng
      • Những trường hợp này có thể điều trị ban đầu ở phòng KHHGĐ

Siêu âm:

• Hình dạng tổ ong: điển hình cho thai trứng toàn phần
• Hình ảnh túi thai
  • Kèm echo hỗn hợp: thai trứng bán phần

1. Biện luận
2. Chẩn đoán

Thai trứng

• Toàn phần:
• Bán phần:
  • Xu hướng giống thai lưu
  • Phải kết hơp giữa beta hCG và siêu âm:
    • Siêu âm nghĩ có thai trứng hay không?
    • Beta hCG nghĩ là toàn phần hay bán phần?

1. Điều trị

Kháng sinh dự phòng 1 liều duy nhất trước hút nạo 30p:

Cephalosporin 3

Hút nạo:

• Chuẩn bị trước hút nạo
  • Tư vấn bệnh nhân
    • Bệnh bất thường trong thai kì
    • Thời gian điều trị rất dài
    • Cần phải hút nạo
    • Theo dõi: thời gian, cách theo dõi
    • Diễn tiến bệnh trong tương lai
  • Xét nghiệm
    • Nhóm máu, Rhesus
    • CTM
    • Đông cầm máu
    • Chức năng gan, chức năng thận
    • Ion đồ
    • Chức năng tuyến giáp
    • TPTNT
    • Xquang phổi
    • ECG
  • Điều trị ổn định các rối loạn nội khoa do bệnh thai trứng trước hút nạo
    • Cường giáp
    • Huyết áp
    • Rối loạn điện giải
• Trong hút nạo:
  • Tư thế: tư thế sản phụ khoa
  • Gây mê
    • Tiền mê
      • Khám tiền mệ
      • Gây mê:
        • Fentanyl
        • Midazolam
      • Đường truyền:
        • Lập đường truyền: G??
        • Nếu có băng huyết thì dùng kim: G??
        • Dịch truyền: LR
      • Oxytoxin:
        • Thường 2 ống

Tuỳ vào tiên lượng ca hút nạo:

Lượng máu hút

Độ lớn tử cung:

Tử cung quá lớn >13 tuần: 4 ống

Tử cung =<13 tuần: 2 ống

Tốc độ chảy

60 giọt/phút

Nếu có băng huyết: chảy nhanh ào ạt

Hoặc có tử cung trước hút nạo lớn

• • Sát trùng
    • Betadine loãng
  • Dụng cụ chuẩn bị
    • Bình hút
      • Đơn vị:  mmPa/
      • Lý thuyết: dùng áp lực khoảng (âm) 60- (âm) 80 cmHg
    • Dụng cụ trên bàn nạo hút:
      • Kẹp poxy
      • Bộ que nong
        • Từ số 5 – 12
      • Thuốc tê:
        • Lidocan 4mg/ 5ml
      • Gạc
      • Van âm đạo
      • Ống hút
        • Sử dụng ống nhỏ hơn que nong 0.5 nấc hoặc nhỏ hơn
        • Tuy nhiên, sử dụng ống hút cũng tuỳ theo

Kích thước tử cung

Số 8 trở lên: dùng cho những tử cung lớn

Số 7 trở xuống: thường dùng cho những tử cung khoảng 12-13 tuần trở xuống

Số lượng thai trứng trong tử cung

• • • • Kềm sát khuẩn âm đạo (giống Kelly)/ Kẹp hình tim (chủ yếu gắp mô)
      • Chén đựng dung dịch sát khuẩn
      • 1 lọ đựng giải phẫu bệnh
        • Ghi tên và tuổi bệnh nhân
        • Có thể ghi thêm số nhập viện
  • Quy trình:
    • Nếu hút bị kẹt thì rút ống ra -> hút mô bị kẹt -> đưa vào hút tiếp
      • Đôi khi vỗ vào ống cho đỡ tắc
    • Sao biết hút sạch
      • Nhẹ tay
      • Không thấy mô qua ống hút
      • Cảm giác nhám
        • Cảm giác đặc trưng để biết sạch hay không
      • Thấy huyết đỏ tươi thay vì mô (lượng ít)
        • Nhiều quá thì coi chừng băng huyết
    • Sau hút:
      • Đổ vào trong gạc
      • Lựa mô trứng và mô nhau (nếu có)
    • Sử dụng oxytoxin
      • Lý thuyết:
        • Có thể cho ngay và trong quá trình hút nạo
      • Thực tế
        • Sau hút một chút thì mới cho
  • Biến chứng
    • Phía gây mê:
      • Dị ứng thuốc, shock thuốc
      • Hít sặc
    • Phía nạo hút
      • Thủng tử cung (do tử cung mềm trong thời kì có thai)
        • Do hút
        • Do nsdaong
      • Băng huyết
        • Thường gặp ở tử cung lớn
        • Mất trên 500ml
        • Xử trí

Ngưng quy trình

Lập 2 đường truyền

Dùng kim lớn

Truyền tốc độ nhanh

Xem xét truyền máu

Thuốc gò tử cung

Oxytoxin 4 ống: chảy nhanh

Methyl Ergometgin 0,2mg:

1 ống TB

Misoprostol 200mg

3-4 viên nhét hậu môn

Duratoxin 100mg

Thuốc cầm máu

Tranexamic acid 250mg x 2 ống (TMC)

Thủ thuật (sử dụng ưu tiên theo thứ tự từ trên xuống)

Ép tử cung bằng tay

Thường ít làm, do âm đạo thường nhỏ trong thai trứng. Dùng nhiều trong thai thường hơn

Sonde:

Sonde Foley (thường dùng trong BV TD)

Sonde Blakemore

Mở bụng

Thắt động mạch tử cung

Thắt động mạch chậu trong/ đm hạ vị

Khi thất bại với thắt động mạch tử cung

Thuyên tắc động mạch tử cung

Thường ít làm

Cắt tử cung

Cứu cánh cuối cùng

• • • • Tổn thương các cơ quan lân cận
        • Do hút
        • Do nong
      • Nhiễm trùng sau hút nạo
  • Theo dõi
    • Mạch, nhiệt độ, HA
    • Ra huyết âm đạo
    • Độ co tử cung
  • Xuất viện:
    • Bệnh nhân ổn định, không biến chứng -> hôm sau xuất viện
      • Lý tưởng: siêu âm sau hút nạo, trước xv; beta hCG sau 48h.
      • Thực tế: 2 tuần sau kiểm lại 1 lần luôn
• Sau xuất viện
  • TCCN:
    • Ra huyết âm đạo
    • Đau bụng
    • Sốt
    • Nôn ói, nghén
  • Tái khám
    • Mỗi 2 tuần, đến khi âm tính 3 lần liên tiếp rồi chuyển sang 1 tháng/ lần
      • Hỏi bệnh sử, TCCN
      • Khám
        • Sinh hiệu
        • Phụ khoa:

Huyết âm đạo

1-2 tuần là phải hết

Kích thước tử cung

1-2  tuần tử cung về bình thường

Nang hoàng tuyến

2-4 tháng mất

• • • • CLS
        • Beta hCG
        • Siêu âm

Lần đầu thường quy

Các lần sau tuỳ theo diễn tiến của beta hCG mà có làm hay không

 

Bệnh nguyên bào nuôi

• Các tình huống:
  • Siêu âm:
    • Có khối ăn vào tử cung -> nghi TTXL
      • TTXL: xem xét có cắt tử cung làm GPB hay không
        • bệnh nhân nữ trẻ: chấp nhận cẩn đoán qua siêu âm
        • Bệnh nhân lớn tuổi, đủ con: cắt tử cung làm GPB
    • Thường kèm beta hCG giảm không tốt
      • Phân biệt Sót trứng hoặc GTN
  • Beta hCG (nếu SA không có hình ảnh nghi ngờ):
    • Tiêu chuẩn FIGO
      • Choriocarcinoma
        • Có GPB khi

Hút nạo lại

Cắt tử cung

• Điều trị
  • Hoá trị
    • Phần lớn điều trị rất tốt, trừ di căn não do mô não ít thấm thuốc
  • Cắt tử cung
• Theo dõi:
  • Thời gian:
    • 2 năm từ lúc chẩn đoán thai trứng
    • 12 thàng tử lúc chẩn đoán bệnh nguyên bào nuôi hậu thai trứng

Câu hỏi:

Làm sao biết thủng:

• Cảm nhận
  • Ống hút sâu hơn cần thiết
• Siêu âm tại chỗ
  • Máu ở cùng đồ sau
• Sinh hiệu thay đổi: thường ít diễn tiến tới mức này

Xử trí:

• Đẩy phòng nội soi
  • Khâu dưới nội soi
  • Đốt điện nếu lỗ thủng nhỏ

Động mạch tử cung là động mạch lớn

• 200ml máu/ phút
• Phần lớn là thắt nhánh lên thân
• Máu vẫn đủ nuôi qua nhánh xuống cổ

Tử cung được nuôi bởi các động mạch

• Động mạch tử cung
  • Nhánh thân tử cung
  • Nhánh cổ tử cung
• Đm thắt lưng buồng trứng
• Các nhánh nhỏ tử dây chằng rộng vào tử cung
• Nhánh từ chu cung

Kích thước tử cung

• Trên rốn = 20 tuần
• Xương vệ = 8 tuần

Tốc độ thu hồi tử cung sau sinh: 1cm/ ngày

 

Điều trị thai trứng

• Hút nạo
• Cắt tử cung
  • Chỉ định
    • Xác định thai trứng + đủ con + lớn tuổi
  • Tại sao nên cắt
    • Giảm tỉ lệ thai trứng chuyển sang GTN
  • Tại sao sau cắt vẫn theo dõi
    • Do vẫn có thể di căn âm đạo, các cơ quan lân cận
• Hoá điều trị
  • Thuốc
    • Đơn liều: MTX (4 liều) + FA (4 liều)
      • MTX; dạng dịch, 50mg
      • Liều: 1mg/kg

HẬU THAI TRỨNG

Xuất tinh ngoài, giao hợp tránh ngày rụng trứng  cũng là một phương pháp ngừa thai.

 

Ung thư phụ khoa:

• Ung thư cổ tử cung
• Ung thư thân tử cung
• Ung thư nôi mạc tử cung
• Ung thư buồng trứng
• Bệnh lý nguyên bào nuôi
  • Gai nhau thoái hoá nước -> bệnh nguyên bào nuôi

 

GTD (Gestational Trophoblastic Disease):

• Lành tính

Thai trứng bán phần (Partial hydratidiform mole) Thai trứng toàn phần (Complete mole)

Các câu hỏi biện luận? Đây có phải là thai trứng không? Tiêu chuẩn vàng của thai trứng là hình ảnh thấy bằng mắt, GPB Triệu chứng giống xuất huyết tử cung trong 3 tháng đầu thai kì Thai trứng nguy cơ thấp/ cao? Goldstein cải tiến (Nguy cơ cao): có 1/5 các tiêu chuẩn sau: Beta hCG ban đầu cao lớn hơn hay bằng 100.000mUI/ml Tử cung lớn hơn tuổi thai Nang hoàng tuyến 1 hoặc 2 bên lớn hơn hoặc bằng 6 cm Tuổi của mẹ lớn hơn hoặc bằng 40 (sau này có thêm tiêu chuẩn tuổi mẹ nhỏ hơn hay bằng 20) Tiền căn bệnh lý nguyên bào nuôi Bây giờ có thai trứng mà cường giáp Bây giờ có thai trứng mà tiền sản giật Di căn xa Xử trí và tiên lượng? Nguy cơ cao trước đây cần điều trị hoá dự phòng (Chemoprophylaxis), nay không dùng dự phòng nữa

• Ác tính (Gestational Trophoblastic Neoplasia)

Bệnh nguyên bào nuôi tồn lưu Thai trứng xâm lấn Choriocarcinoma Di căn gần Di căn xa

Các câu hỏi biện luận: Có phải tân sinh nguyên bào nuôi hay không?   Nguy cơ thấp hay nguy cơ cao? WHO – FIGO 2006 cải tiến: đánh giá khi mà đã tân sinh nguyên bào nuôi Xử trí/ tiên lượng Đáp ứng với điều trị hoá chất

 

• U nguyên bào nuôi tại nơi nhau bám
  • Thường xảy ra sau sanh hoặc sau thai ngoài tử cung
  • Xuất hiện tại vị trí nhau bám sau xuất thai
  • Bệnh lý có bướu nhưng không có tăng sinh nguyên bào nuôi
  • Chemotherapy không đáp ứng
  • Chỉ có thể điều trị bằng xạ trị, phẫu trị
  • Tiên lượng rất xấu

Các thông số WHO – FIGO 2006:

 

Cách làm bệnh án thai trứng

I. Hành chính
II. Tiền căn	Gia đình Cá nhân Nội khoa Ngoại khoa Nguy cơ
III. Bệnh sử	Chẩn đoán thai trứng: Thai trứng _ (thời gian)_ nguy cơ (thấp/cao) _ (mấy/5 tiêu chuẩn )_ (tiêu chuẩn nào trong Goldstein) Hút nạo thai trứng _ (thời gian) _ (mô tả đại thể) _ (biến chứng sau hút nạo) Mô tả đại thể Biến chứng: Đờ Tử cung Băng huyết Mổ Tử cung Cắt tử cung Nếu nhiều lần thì mổ tả tất cả các lần hút nạo Kết quả giải phẫu bệnh Kết quả: Choriocarcinoma Thai trứng bán phần: chắc chắn nhất Thai trứng toàn phần: Có thể sai do lúc chọn lọc mô gửi giải phẫu bệnh bị sót Chính xác nhất là Karyotype Bán phần: 69 Toàn phần: 46 Vẽ sơ đồ: 4 tầng Trục tung: nồng độ beta hCG Trục hoàng: thời gian, Gốc là thời điểm nhập viện/ chẩn đoán thai trứng Điểm cuối là ngày mình khám Tầng 3: can thiệp, biến chứng can thiệp Tầng 4: triệu chứng cơ năng và thực thể, diễn tiến bệnh
IV. Khám	Mục tiêu thăm khám: Phân loại nguy cơ Vị trí di căn thường gặp: âm đạo, tiền đình âm đạo Đáp ứng điều trị Muốn điều trị hoá chất phải đánh giá trước: không sốt, không suy dinh dưỡng, không thiếu máu, không suy các chức năng quan trọng   Khám cụ thể Tổng trạng Sinh hiệu Cơ năng Phù Phản xạ gân xương Đau hạ sườn phải Lượng nước tiểu, tính chất nước tiểu Rối loạn trầm cảm do điều trị hoá chất Định hướng không, thời gian Triệu chứng thực thể Toàn thân Cơ quan sinh dục Phải đặt mỏ vịt, đèn sáng để đánh giá di căn, đặc biệt là vùng tiền đình âm đạo (di căn rất nhỏ, cỡ bi ve)
V. Chẩn đoán	Hậu thai trung _ nguy cơ (thấp/cao) _ thời gian _ Tân sinh nguyên bào nuôi _ nguy cơ (thấp/cao)
VI. Điều trị	Quan điểm trước đây, nguy cơ cao điều trị đa hoá trị, nguy cơ thấp thì đơn hoá trị Hiện tại, nguy cơ thấp hay cao đều bằt đầu bằng đơn hoá trị Methotrexate Thử sinh hoá mỗi ngày nghỉ MTX Actinomyosin D Thử công thức máu mỗi ngày nghỉ Actinomyosin D Tư vấn nguy cơ thai trứng Chủng tộc Suy dinh dưỡng Thiếu máu Thiếu Folic Thiếu Vitamin A Ô nhiễm môi trường TCDD: (Tetrachlorodibenzodiocin) Hàm lượng cao: chất độc màu da cam Hàm lượng thấp: bảo quản trái cây thời gian dài PCB: (polychrorinated Biphenyl) Chất độc công nghiệp Pepticide

	Sinh viên	Bs Tiên	Other note
		Bệnh sử   Tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán xâm lấn là gpb tử cung sau cắt tử cung Bệnh nhân này trẻ, chưa con nên giữ tử cung -> siêu âm nghĩ nhiều là có thai trứng xâm lấn   Tiêu chuẩn FIGO (ngày 7 -14 -21) Beta hCG bình nguyên Beta hCG tăng (2 lần thử thôi) Choriocarcinoma Beta hCG còn tồn tại trên 6 tháng => bệnh tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng   Trên khoa: Do bệnh quá đông nên người ta theo dõi mỗi 2 tuần. Tái khám: chỉ TCCN + TCTT + Beta hCG Siêu âm khi nghi ngờ: Ra huyết bất thường TC kém co hồi Beta hCG không thay đổi theo mong muốn   GPB sau cắt tử cung thường: Choriocarcinoma TTXL Bình thường	Đi thi đôi khi chỉ trình bày ngắn gọn, vắn tắt về vấn đề.   VN là nước có tỉ lệ thai trứng nhiều nhất thế giới: 1 năm khoảng 1200 ca. Tỉ lệ chuyển u nguyên bào nuôi là 20%   Định nghĩa: Thai trứng là sự bất thường của: Tăng sinh nguyên bào nuôi Sự phát triển không kịp của mô đệm và mạch máu => thoái hoá thành những bọc nước   Bệnh nguyên bào nuôi Thai trứng Thai trứng toàn phần Thai trứng bán phần Tân sinh nguyên bào nuôi Bệnh nguyên bào nuôi tồn tại Thai trứng xâm lấn (thường gặp nhất) Bệnh nguyên bào nuôi nơi nhau bám Ung thư nguyên bào nuôi (Thường gặp nhì) U nguyên bào nuôi dạng biểu mô U nguyên bào nuôi dạng hỗn hợp Không phân loại được   Nguyên nhân của tân sinh nguyên bào nuôi Sau thai trứng (70%) Sau thai khác (30%) Sau thai thường Sau sẩy thai Sau thai lưu Sau thai ngoài tử cung
	TTBA: Bệnh nhân nữ 29 tuổi, PARA 0010, hậu thai trứng toàn phần nguy cơ cao tuần thứ 7. Beta hCG tuần t7 so với tuần t5 hơn 30%. Hiện tại, đang điều trị ….., có đáp ứng hay không? (Bệnh nhân này chưa chẩn đoán được là có bệnh nguyên bào nuôi vì chưa thoả tiêu chuẩn của FIGO -> giả sử là BNBN)   Chẩn đoán: Hậu thai trứng toàn phần nguy cơ cao (theo Goldstein) tuần t7 – Tân sinh nguyên bào nuôi nguy cơ thấp (theo WHO-FIGO) đang điều trị hoá điều trị đơn liều đáp ứng tốt   Biện luận: Tại sao là bệnh nguyên bào nuôi? Tại sao là nguy cơ thấp/ cao? Liệt kê các nguy cơ Tại sao điều trị đáp ứng/ không đáp ứng?   Điều trị: Đơn liều: nguy cơ thấp MTX: 1mg/kg (TB) ngày 1-3-5-7 Acid folic (thuốc giải) 0,1 mg/kg (TB) ngày 2-4-6-8 Trên khoa đôi khi bổ sung thêm 2-4 liều sau khi beta hCG về âm tính -> bổ túc để đảm bảo Đa liều: nguy cơ cao Thuốc EMA-CO EMA-EP BEP   Đánh giá đáp ứng: Thuốc MTX Miễn không bình nguyên, không tăng là được Thất bại khi đang điều trị mà có di căn   Bệnh nhân có thể có thai lại sau lần hoá trị cuối cùng 12 tháng Tính tổng từ khi phát hiện thai trứng là 2 năm	Khám lâm sàng: Tổng trạng Khám cơ quan CQSD: (Phải viết đúng thứ tự nạy) Khám ngoài Tầng sinh môn Âm hộ Môi lớn, môi bé Khám trong Đặt mỏ vịt Âm đạo CTC Tay CTC Cùng đồ Kích thước tử cung 2 phần phụ	Hướng dẫn vẽ biểu đồ diễn tiến sau hút nạo trong bệnh sử: Trục hoành: thời gian, chia theo mốc mỗi 2 tuần. Bắt đầu từ thời điểm nạo hút thai trứng (0) Trục tung: beta hCG, chia các tỉ lệ sao cho phù hợp Dưới trục hoành: TCCN TCTT CLS Công thức máu Ion đồ Chức năng gan, thận Xquang phổi Điều trị trong thời gian đó   Tiêu chuẩn vàng để nhận biết Thai trứng: GPB Toàn phần/ bán phần: Karyotype
	Hoá dự phòng: Thai trứng nguy cơ cao 1 chu kỳ 4 MTX 4 thuốc giải (acid folic) Điều kiện TT nguy cơ cao theo Goldstein Không có chống chỉ BC < 3000 Neu < 1500 TC < 100K Men gan >100		Phân biệt TTTP và TTBP: Toàn phần: Chỉ có thai trứng, không có mô nhau Mô trứng lan toá khắp tử cung Lâm sàng điển hình Beta hCG > 100K Hình dạng tổ ong đều trên siêu âm Karyotype Trứng trống + tinh trùng nhân đôi 46 + XX 46 + YY Trứng trống + 1 tinh trung 46 + XY Tỉ lệ chuyển thai trứng sang TSNBN cao hơn (15-25%) Bán phần Có thai trứng, mô nhau, mô thai Lâm sàng giống thai lưu Bệnh nhân trễ kinh 1 tháng hơn Beta hCG tăng nhưng không quá 100K Siêu âm thấy echo hỗn hợp Karyotype: 69 + XXX 69 + XXY 69 + XYY Protein p57kyp2 Tỉ lệ chuyển thai trứng sang TSNBN thấp (1-5%)

 

Thai ngoài tử cung

1. Dùng hCG ntn trong định hường chẩn đoán XH TCN I
2. Dùng SA ntn trong định hướng chẩn đoán XH TCN I
3. Mục tiêu của việc cố gắng thực hiện chẩn đoán sớm TNTC chưa vỡ là gì
4. Ưu và nhược của điều trị ngoại khoa TNTC
5. Ưu và nhược của điều trị nội khoa TNTC với Methotrexate
6. Nguyên tắc xử trí 1 TH XH nội do TNTC vỡ
7. Chẩn đoán phân biệt sẩy thại trọn/ko trọn với TNTC
8. Ưu và nhược của chấm dứt nội khoa thai nghén thất bại sớm
9. Ưu mà nhượccủa chấm dứt ngoại khoa thai nghén thất bại sớm
10. Mô tác cách can thiệp ngoại khoa cho 1 trường hợp sẩy thai diễn tiến
11. Giá trị của SA đường AĐ đơn thuần như tiếp cận đầu tiên TNTC
12. Làm gì khi đứng trước chẩn đoán thai chưa xác định vị trí
13. Chọn lựa PP điều trị TNTC: MTX vs PT
14. Liệu có thể tránh thai bằng dụng cụ tử cung sau khi đã bị TNTC
15. Phân tích ảnh hưởng của tránh thai bằng ECP trên tần suất TNTC
16. Cách dùng mifeprostone-misoprostol chấm dứt thai nghén thất bại sớm

Câu 1: b hCG:

• Khái niệm ngưỡng bhCG
• Khái niệm động học bhCG

+ Ngưỡng bhCG: điểm cut off của hCG được kết hợp với nhìn thấy hình ảnh túi thai trong tử cung, tức là, trên cut off này, phải nhìn thấy túi thai. Cut off là 1500-2000 với đơn thai và 3000 với song thai. Nếu hCG trên ngưỡng này nhưng ko thấy túi thai trong TC, phải nghĩ nhiều đến TNTC, với PPV rất cao.

+ Khái niệm động học hCG: xây dựng dựa trên diễn biến hCG bình thường trong thai kì bình thường, hoặc trong 1 diễn tiến sẩy thai trọn bình thường.

+ Trong thai kì bình thường: Thời gian để hCG tăng gấp đôi là 1,2 – 3,5 ngày trong những tuần đầu. 66% thai trong TC bình thường, bhCG sẽ tăng gấp đôi trong 2 ngày, và không bao giờ tăng < 53% sau 2 ngày. Nên nếu < 53% phải nghĩ đến 2 khả năng: sẩy thai và TNTC

+ Trong sẩy thai trọn, hCG sẽ giảm > 20% mỗi 2 ngày, nên nếu giảm ít hơn mốc này, cần nghĩ đến 2 khả năng: sẩy thai không trọn – TNTC

Câu 2: Siêu âm

• Là tiếp cận sơ cấp đầu tay trong XH 3 tháng đầu thai kì
• 3 nguyên nhân thường gặp là: thai trứng, sẩy thai, TNTC
  • Có thể thấy hình ảnh điển hình của 3 trường hợp này: Thai trứng: echo trống, bánh nhau hình tổ ong, sẩy thai: thấy thai trong tử cung, với các đặc điểm của thai nghén thất bại sớm, hay TNTC: thấy khối cạnh TC, cạnh BT, có yolk sac – phôi – tim thai, lòng TC trống
  • Trường hợp ko điển hình, siêu âm có thể đánh giá lòng TC, NMTC, dịch cùng đồ, khối cạnh TC cho nhiều thông tin hữu ích

Câu 3: Mục tiêu của việc có gắng chẩn đoán TNTC chưa vỡ là gì?

• Chẩn đoán sớm và chính xác TNTC cho phép mở rộng lựa chọn điều trị và hiệu quả điều trị
• Bảo tồn vòi trứng cho người PN
• Đảm bảo tính mạng, trong những trường hợp dọa vỡ

Câu 4: Ưu, nhược điểm của điều trị ngoại khoa?

• Không có chống chỉ định, có thể thực hiện với mọi chẩn đoán TNTC. Là điều trị được chọn khi BN có huyết động ko ổn định, TNTC vỡ hay có chống chỉ định với điều trị nội khoa (và theo dõi)
• Giải quyết nhanh, rút ngắn thời gian theo dõi.
• Có thể khảo sát vòi trứng trong những trường hợp hiếm muộn do nguyên nhân vòi trứng, hay BN mong muốn triệt sản

Nhược điểm: Ảnh hưởng đến kết cục thai sản của người phụ nữ, dù là xẻ vòi trứng bảo tồn thì cũng ko đảm bảo khả năng có thai trong tương lai.

Câu 5:Ưu và nhược của điều trị nội khoa với MTX

• Bảo tồn được vòi trứng, ít ảnh hưởng đến kết cục sản khoa hơn so với điều trị ngoại
• BN không phải chịu đựng 1 cuộc mổ
• Nhược: Có chỉ định và chống chỉ định, ko phải trường hợp nào cũng điều trị được. Có khả năng vỡ trong thời gian theo dõi sau điều trị. Theo dõi lâu hơn, có thể thất bại, phác đồ đa liều có thể có nhiều tác dụng phụ khó chịu

Câu 6:Nguyên tác xử trí 1 trường hợp XH nội do TNTC vỡ:

• Hồi sức chống choáng: truyền dịch truyền máu
• Tư vấn BN: hỏi BN nếu là thai trong thì có giữ ko?
• Phẫu thuật cấp cứu: thường là mổ hở, nhưng cơ sở trang bị và kĩ thuật tốt có thể mổ nội soi – mục đích chẩn đoán và điều trị (cầm máu)
  • Đánh giá tai vòi, chỗ chảy máu, xác định có thật sự là TNTC ko
  • Nếu ko thấy khối thai tai vòi, nhiều máu, nên hút cẩn thận (khối thai sảy ra ngoài vào ổ bụng)
  • Đưa camera quét hết ổ bụng xem TNTC ở đâu
  • Cầm máu
  • Gửi GPB
  • Nếu BN ko muốn giữ thai, vẫn ko thấy khối thai ngoài 🡪 nên nạo lòng TC, đánh giá vật chất lòng TC để góp phần chẩn đoán

Câu 7: Chẩn đoán phân biệt sảy thai trọn/không trọn với TNTC chưa vỡ

Sẩy thai TCCN: Trễ kinh, ra huyết, đau bụng Ra huyết thường tương ứng với đau bụng, trước đó sẽ đau bụng từng cơn, ngay giữa hạ vị, tăng dần, tống huyết kèm mô thai ra ngoài thì giảm đau Ra huyết kèm mô thai Sau đó ra huyết ít ít, đau bụng giảm TCTT: Tử cung to hơn bình thường, mỏ vịt có thể thấy mô thai kẹt CTC. PP mềm, không sờ chạm, túi cùng trống, ko căng ko đau CLS: Siêu âm: Nội mạc dày (>12mm) Hình ảnh túi thai, phôi, tim trong TC. Sẩy thai ko trọn: thấy 1 phần của thai trong TC. Sẩy trọn: lòng TC ứ dịch, NMTC mỏng Ko thấy khối cạnh TC, BT bhCG: trước đó tăng theo diễn tiến bình thường, sau đau bụng, ra huyết giảm nhanh, nhiều

TNTC chưa vỡ TCCN: Trễ kinh, ra huyết, đau bụng Ra huyết: rất ít, không song hành với đau bụng. Đau bụng âm ỉ, lệch 1 bên Huyết sậm, ko có mô thai TCTT: Bụng sờ có thể đau tức, ấn đau TC nhỏ PP sờ được 1 khối nề, đau căng Lắc CTC đau Túi cùng căng, chưa dịch CLS: Siêu âm: Nội mạc mỏng <5 Lòng TC trống Khối echo cạnh BT/TC: có thể thấy tim, phôi,

Câu 12: Đứng trước chẩn đoán thai chưa xác định vị trí:

• Xác định các yếu tố tùy hành của BN: PARA? Mong con? Nghề nghiệp? Nếu lần này có thai muốn giữ không? Tuổi tác? Tiền căn TNTC? Hiếm muộn
• Tối ưu là theo dõi bằng beta hCG và siêu âm lại
• Thái độ là ôn hòa hơn, chờ đợi diễn tiến của beta hCG tới ngưỡng ra sao

Câu 13: Chọn lựa: MTX vs PT

• PT luôn là lựa chọn ngang ngửa với nội khoa
• Một số trường hợp phẫu thuật là lựa chọn ưu tiên

MTX	PT
Huyết động ổn định, TNTC chưa vỡ Beta < 10000 (tối ưu <5000) <3,5cm (<3, <5) BN mong muốn điều trị nội Ko chống chỉ định MTX và có điều kiện theo dõi	Không thể điều trị nội/chống chỉ định điều trị nội Khảo sát vòi trứng trước khi điều trị hiếm muộn (BN cắt mất 1 vòi trứng) BN mong muốn triệt sản

Câu bonus: MTX đơn liều, điều trị và theo dõi như thế nào?

• MTX: methotrexate 1mg/kg – tiêm bắp
• Theo dõi:
  • Lâm sàng: Triệu chứng đau bụng, ra huyết, sinh hiệu. Triệu chứng vỡ TNTC
  • CLS: hCG N1, N4, N7.

Chích tối đa 3 liều MTX

 

KHOA NỘI SOI – ANH QUANG1

Bệnh sử phải kĩ càng

Hạn chế đưa CLS vào bệnh sử: ko siêu âm, ko beta

Thai ngoài TC đang điều trị MTX ngày 7 – có/không đáp ứng

• Biện luận: là biện luận
  • Nó có đáp ứng hay không?
  • Nó sẽ tiếp tục đáp ứng hay không?
  • Có nguy cơ phải mổ ko

Chứ không phải đi biện luận là TNTC hay ko

Phải đi từ LS: đi từ đau bụng + ra huyết, tại sao nó là thai ngoài, tại sao là dọa sẩy thai

Cách BL LS (?)

Cách BL CLS

BN này trễ kinh, QS (+) 🡪 Có thai. BN có thai có đau bụng + ra huyết âm đạo bất thường có 3 khả năng là: TNTC, Thai trứng và dọa sẩy thai.

BN này có thai, siêu âm ko thấy thai trong TC, lòng TC trống, NMTC mỏng (… mm) 🡪 Nghi ngờ TNTC. Hơn nữa, còn thấy khối bất thường 12x12mm cạnh BT (P), cùng đồ có dịch nên em nghĩ nhiều BN TNTC.

Tuy nhiên, b hCG 125 – thấp – dưới ngưỡng có khả năng phát hiện thai trong TC 🡪 siêu âm lúc này ko nhìn thấy có thể là thai giai đoạn sớm. Do đó lúc này em chưa chẩn đoán xác định được TNTC 🡪 đề nghị 2 ngày sau bhCG và siêu âm kiểm tra lại

(Mục đích của mình là: nói mình nghĩ nhiều là TNTC, nhưng mình chưa có cd xác định)

Beta 2 ngày sau là 153, tăng ko đủ gấp đôi 🡪 loại trừ thai sống trong TC. Lúc này cđ xđ luôn là TNTC (P) chưa vỡ.

Hướng xử trí: Điều trị NK MTX đơn liều.

Tiên lượng thành công hay ko thành công?

• B hCG này là cực kì thấp – 154 thôi

Giờ so sánh N7 vs N1 được ko?

Vd N1: 2000, N4 5000, N7 4000, vậy có thành công ko?

MTX chích vô chết từ từ, tới N4 còn 1 số phát triển, 1 số chết đi, nên nó có thể lớn hơn hay nhỏ hơn N1. Đánh giá đáp ứng điều trị MTX là phải đánh giá sau 1w. Vì vậy cứ N7 giảm vs ngày N1 là đc

Xu hướng thế giới nó so sánh N7 với N1 luôn, ko cần N4 nữa

N4 tăng với N1 vì sao? (1) bhCG vỡ ra nhiều mảnh, máy đếm sai. 2 là cơ chế MTX là ngăn chặn TB phân chia, TB sẽ tự chết đi, khi cho MTX vào, ở N4 nó chưa ngăn hết, nên vẫn còn TB tiếp tục phát triển, nếu số tiếp tục phát triển nó nhiều hơn số chết đi, thì beta nó vẫn tăng lên đc. Đánh giá điều trị MTX phải đánh giá sau 1 tuần

TC SPK theo thời gian

1. Luôn ghi nhớ chuyện trễ kinh, dù BN nói cái đó là kinh như kệ đi :v
2. BN chưa trễ kinh thì QS ko có dương được
3. Ngày…, BN thấy ra huyết âm đạo, lượng vừa, máu đỏ sẫm, không máu cục, có lẫn khối mô lợn cợn, ra huyết liên tục kèm đau hạ vị lệch T, đau âm ỉ không lan, không tư thế giảm đau, đau không liên tục ngày có ngày không
4. Biện luận

• BN này có thai vì…
• 1 BN có thai có đau bụng + ra huyết bất thường trong 3 tháng đầu thì có những 3 nguyên nhân sau:
  • Thai trứng: ít nghĩ vì
  • Giữa TNTC và sẩy thai, trường hợp nào cũng có đau bụng và ra huyết bất thường, tuy nhiên trong trường hợp này em nghĩ BN dọa sẩy thai nhiều hơn, vì:
    • Bệnh cảnh chủ yếu của BN là ra huyết, ngày nào cũng ra huyết, kéo dài, liên tục 10-15 ngày
    • Đau bụng của BN chỉ âm ỉ, ngày có ngày ko, đau hạ vị ngay giữa. TNTC thì đau lệch 1 bên nhiều hơn
    • Bệnh cảnh chủ yếu của TNTC là đau bụng, còn ra huyết thì chủ yếu có dịch trong ở bụng nhiều hơn là chảy ra ngoài. 🡪 nếu TNTC thì đau bụng sẽ luôn hiện diện và ngày càng tăng dần, chứ ko thể lúc có lúc không như BN này
• <nếu có TC thực thể thì TC thực thể quan trọng hơn TCCN>
• BN có thai mà siêu âm lại không thấy túi thai trong lòng TC + NMTC mỏng 🡪 nên em nghi ngờ TNTC. Hơn nữa, cạnh BT (T) có khối echo hh .. nên em nghĩ nhiều bn TNTC
• Tuy nhiên hCG của BN 244, là 1 beta hCG rất thấp, dưới ngưỡng có thể phát hiện được thai trong TC dù BN có thể thật sự có thai trong tc. Do vậy em chưa thể loại trừ hoàn toàn trường hợp có thai trong gd sớm dọa sảy, khối cạnh TC có thể là nang HT hoặc khối chưa rõ bản chất
• Vs những giá trị CLS hiện có em hiện tại nghĩ là TNTC nhiều hơn. Dọa sảy thai ít hơn. Để xác định chẩn đoán em đề nghị thử lại beta hCG sau 48h.

Ngày 29: siêu âm

Nên em nghĩ nhiều TNTC hơn sảy thai

Siêu âm ngày 29/10 vẫn tiếp tục thấy khối bất thường cạnh BT (T), có xu hướng tăng lên. Bên cạnh đó, cùng đồ có dịch. Nhiều kn đây là máu rỉ từ khối thai ngoài vào bụng. Hơn nữa, beta thử lại là 299, beta này (giảm <20%), em loại trừ đây là 1 thai trong TC phát triển bình thường. (còn thai nghén thất bại sớm khó nói lắm)

CĐ XĐ: TNTC đang thoái triển.

(ai bắt bẻ nó dưới ngưỡng ko thấy rồi, giờ nó giảm nữa, v có chắc ko phải thai nghén thất bại sớm ko? 🡪 Trong TH này, thật sự ko thể chẩn đoán chính xác 100% TNTC, ko thể loại trừ thai nghén thất bại sớm tuy nhiên khả năng thai nghén thất bại sớm rất ít, vì nếu là thai nghén thất bại sớm thì giải thích làm sao với cái khối 40x40mm tồn tại sau 2 lần siêu âm, đặc biệt người ta đã nói rõ là khối cạnh TC, nghĩa là khối này ko phải khối u BT)

dAP đo vuông góc NMTC

CDXD: TNTC (T) thoái triển

Theo dõi 7 ngày

Cho XV ko?

YT TL tốt/xấu?

Tốt: beta hCG,

Bể hay ko bể: phụ thuộc kích thước (vòi trứng cỡ ngón tay út thôi :V)

• Nó đang giảm chắc chắn tui hết bệnh phải hông, hông sao phải hôn???? Ko nha, nói nước đôi :v

(do khối này gần 5cm)

Còn khối 1cm thì nói thẳng luôn: tốt!

Beta tăng lên là CDXD TNTC luôn, khỏi thai nghén thất bại sớm, thai nghén thất bại là nó phải giảm

Điều trị MTX thành hay ko phụ thuộc beta, chứ kích thước ko đóng góp nhiều. Vậy ts đưa kích thước vào tiêu chuẩn làm gì? Cách chọn lựa BN nhiều khả năng thành công cao

Ko có nghĩa ko trong chỉ định là ko thành công, mà do tỉ lệ thất bại cao thôi

Nếu thật sự là sẩy thai, và khối cạnh TC là nang hoàng thể – thì thời gian để nang hoàng thể mất đi: 1 – 3 tháng.

Thật sự ngta ko theo dõi điều trị TNTC bằng siêu âm, chỉ theo dõi bằng beta thôi, vì thật sự điều trị hiệu quả nó mới bự lên, bự lên ngta sẽ lo lắng. Vì nó chết, nó phù nó mới bự lên

Mổ bảo tồn thì bao lâu có thai lại được. Trên TG vẫn chưa thống nhất, trên nguyên tắc nên khuyên là > 3 tháng, vì sau 3 tháng vòi trứng mới lành tốt được. Vì khi xẻ mình ko may lại, cứ để hở cho nó tự lành lại 🡪 Có time.

Tại s ko may? Vì càng may nó càng chít hẹp, tạo sẹo trên vết thươnglàm hẹp lòng ống dẫn trứng lại, tái phát

HSG: khảo sát thông thương, trước khi điều trị hiếm muộn

Progesteron:

• Giảm co bóp cơ trơn, giảm nhu động ống dẫn trứng. Giảm luôn nhu động ruột 🡪 Có thai giai đoạn đầu hay táo bón
• Là thuốc dưỡng thai – trong các trường hợp động thai, là do giảm co bóp tc,
• Nếu use tránh thai KC bị trễ

 

Ối vỡ non

1. Mô tả cách thực hiện test Nitrazine
2. Phân biệt ối vỡ non và ối vỡ sớm
3. Ý nghĩa của việc phải phân biệt OVN và OVS
4. Vì sao phải xác định tuổi thai khi có OVN
5. Nói về bảng điểm Bishop
6. Cách sử dụng oxytocin
7. Mục đích của việc sử dụng corticoid liệu pháo
8. Cách thực hiện corticoid liệu pháo cho OVN
9. Cơ sở vi sinh của NT ối
10. Nguyên tắc điều trị NT ối
11. Có phải mội loại KS đều an toàn trong ối vỡ non ở thai non tháng ko
12. KP chuyển dạ cho ối vỡ non: Prostaglandine R1 vs Oxytocin
13. KP chuyển dạ cho OVN: KP ngay vs KP trì hoãn
14. Theo EBM, khám AĐ khi đã có chẩn đoán ối vỡ: pros và cons
15. OVN ở thai 34-36 tuần: phân tích các yếu tối ảnh hưởng đến quyết định
16. Xử trí thai phụ với Group B Streptococcus trong thai kỷ và khi ối vỡ

Câu 1: Cách thực hiện Nitrazine test: (WHO)

– Dùng mỏ vịt vô trùng tốt đặt âm đạo 🡪 ho rặn thấy dịch phọt ra

– Dùng kẹp kelly kẹp tờ giấy quỳ, nhúng giấy quỳ vào phần nước đọng lại ở mỏ vịt, dương tính khi chuyển xanh lơ

Câu 2: Ối vỡ non và ối vỡ sớm:

– Ối vỡ sớm: Vỡ ối khi vào CD nhưng CTC chưa xóa

– Ối vỡ non: Vỡ ối khi chưa vào CD

Câu 3: Vì ối vỡ non liên quan đến nhiều nguy cơ kết cục xấu thai kì hơn: Sa dây rốn, nhiễm trùng ối.

Câu 4: Vì tuổi thai lúc ối vỡ là yếu tố quyết định hướng xử trí tiếp theo

– Quá nhỏ (<24w), hay đủ tháng 🡪 CDTK

– 30-34w: dưỡng thai – KS dự phòng GBS 7 ngày – corticoid

Câu 5: Bảng điểm Bishop:

– Đánh giá tình trạng CTC 🡪 Tiên lượng khả năng KPCD thành công

<5 điểm: Gây thuận lợi bằng các BP khác + Oxytocin.

6 điểm trở lên: Oxytocin

Câu 6: Cách dùng oxytocin KPCD:

Pha 1 ống (5đv) oxytocin vào 500 ml Glucose 5%. Khởi đầu bằng liều 4mUI/p (8 giọt/p). Đánh giá mỗi 30p để đạt 3 – 4 cơn gò/10p

Tăng liều mỗi 2mUI/p.

Tối đa: 20 mUI/p (40 giọt/p)

Câu 7: Mục đích sử dụng corticoid

– Hỗ trợ trưởng thành phổi

– Ngoài ra: ngừa XH não, ngừa Viêm ruột hoại tử cho trẻ ss

Câu 8: Cách dùng

Bethamethason tiêm bắp 2 ống cách nhau 24h

Câu 9: Cơ sở vi sinh của NT ối:

VK thường trú ở vùng âm đạo, âm hộ ngược dòng gây NT

Thường nhất là GBS (Streptococcus nhóm B), gần đây có nhắc đến Ecoli.

Câu 10: Nguyên tắc điều trị NT ối:

– Là cấp cứu sản khoa

– Chấm dứt thai kì ngay ko chờ cort: xem xét tình hình nào nhanh thì làm

– KS điều trị: phổ rộng, liều cao, 48h đến khi tình trạng NT được kiểm soát

Câu 15: thai 34 – 36 w. Phân tích ảnh hưởng quyết định điều trị

– Có hay không tình trạng NT ối

– Có hay không các cấp cứu khác: suy thai, chỉ định mổ cấp cứu/mổ lấy thai: Bất xứng đầu chậu, khung chậu hẹp, ngôi bất thường.

– Không dùng corticoid

– Chấm dứt thai kì bằng sanh ngã âm đạo: Đánh giá tình trạng ctc và KPCD bằng oxytocin.

Câu 16:

– Kháng sinh nhắm đến Streptococcus: 7 ngày – Ampicillin, cef 1.

– Chờ cort

– Cho sanh chứ ko trì hoãn vô thời hạn

– Theo dõi dấu NT và dấu chuyển dạ ở mẹ:

+ Sinh hiệu: M, HA, t, NT

+ Tử cung, CTC, đau bụng

+ CTM, bạch cầu, Neu, CRP, PCT

– Theo dõi tim thai

 

 

Sản phụ 25 tuổi, PARA 0000, đến khám vì ra nước âm đạo, nhập viện vì Con so, thai 34 tuần 6 ngày, ngôi đầu, ối vỡ giờ thứ 4.

Khám thai không ghi nhận bất thường trong các TCN

Ối vỡ cách Nv 5 giờ

Tình trạng lúc nhập viện không ghi nhận bất thường

• CTC mở 2, xoá 60%
• Cơn gò: 1 cơn/ 10 phút
• Tim thai: 150l/ph
• Ước lượng cân thai 2350g (SA)

 

Các câu hỏi:

1. Tại sao dùng kháng sinh dự phòng? Dùng bao lâu thì bắt đầu cho chuyển dạ?

• Ối vỡ trên 12h thì nên dùng kháng sinh dự phòng
• Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng
  • Mỗi 12h cho đến khi sau sinh

1. Bệnh nhân đã dùng trường thành phổi chưa?

• Thai >32 tuần thì không cần trưởng thành phổi nữa

1. Theo dõi Oxytocin trong bao lâu? Có chỉ định mổ lấy thai không?

• Chỉ định sinh ngã âm đạo:

1. Có chỉ định khởi phát chuyển dạ chưa?

• Thai trên 34 tuần thì đã có chỉ định chấm dứt thai kì.
• Khởi phát chuyển dạ bằng Oxytocin

1. Nguyên nhân dư ối? Có liên quan gì đến vấn đề xử trí không?
2. Tính tuổi thai theo phương pháp nào?

• Nếu bệnh nhân có kinh đều, người ta ưu tiên ngày dự sinh theo kinh chót, các SA chỉ dùng để đối chiếu
  • Cho phép sai sót trong vòng 3-4 ngày
  • Nếu sai nhiều hơn thì tính theo SA
• Hiện nay, người ta cãi nhau dùng SA cùng lúc đo độ mờ da gáy để tính tuổi thai:
  • Phản đối: vì không biết lúc đó thai nằm cong như thế nào để đo chính xác
  • Ủng hộ: chỉ lấy đường cong khi đo được độ mờ da gáy

=> còn cãi nhau

1. Double test

• Đánh giá nguy cơ cho 13, 18, 21 và XY

1. Khám thai:

• Mục tiêu khám thai
  • TCN 1:
    • Đánh giá sức khoẻ mẹ: bệnh lý nền, sức khoẻ
    • Đánh giá tình trạng thai
    • Khảo sát bất thường thai sớm
  • TCN 2:
    • Sức khoẻ mẹ: ăn uống
    • Bất thường thai
      • SA: có ghi nhận bất thường không?
      • Sự phát triển thai có phù hợp với tuổi thai
    • VAT
    • Tầm soát khả năng sanh non
      • Siêu âm khảo sát độ dài kênh tử cung
  • TCN 3:
    • Tình trạng mẹ:
      • Bệnh lý thai kì
        • THA
        • Tiểu đường
    • Tình trạng con
      • BCTC có phát triển phù hợp với tuổi thai
      • SA phát triên cảu thai có phù hợp với tuổi thai không
        • Bất thường đường ruột
        • Bất thường da
    • Chuyển dạ bất thường
      • Tại sao vỡ ối sớm
        • Hở eo CTC

Vỡ ối sớm

Sanh non

Chuyển dạ nhanh

• • • • • Nhiễm trùng

Âm đạo

CTC

Tiền căn viêm nhiễm trước đây

• • • • Dự phòng thai kì tiếp theo

1. Chuyển dạ

Định nghĩa hiếm muộn:

• Sau 1 năm, cặp vợ chồng mong con, quan hệ với tần suất bình thường (2-3 lần/ năm) mà không có con

Thời gian khảo sát bất thường thai: tuần 12 – 22 – 32

• Trong TCN 2:
  • Thời gian 22 tuần là tốt nhất để khảo sát bất thường thai
  • Tuy nhiên, để tiện cho bệnh nhân, có thể cho du di trong vòng 2 tuần đê khảo

Phải ghi rõ ràng thời gian khám và chuyển dạ (theo thời gian ngày

 

Ối vỡ non:

• Đánh giá nguy cơ nhiễm trùng
  • Nhiệt độ -> tự đo tại thời điểm khám
  • Đau khi co TC
  • Tim thai nhanh
  • Nước ối hôi, như mủ
• Khám mẹ
  • BISHOP: quan trọng để đánh giá chuyển dạ ngã âm đạo
    • CTC
    • Thai
      • Độ lọt
      • Ngôi thế
  • Nước ối
    • Màu sắc
      • Non tháng: trắng trong
      • Kéo dài hoặc suy thai: vàng hoặc xanh
    • Khi ối đã vỡ
      • Chèn ép rốn -> suy thai thoáng qua
  • Khung chậu
    • Đánh giá kĩ khi con to, nếu con nhỏ thì cũng không cần khám
    • Thường bệnh nhân không nằm ở bàn khám sản khoa
      • Không đánh giá được mỏm nhô
      • Chỉ đánh giá được gai hông, góc vòm vệ,
• Khám thai
  • Tim thai
    • Vị trí tim thai
    • Đều hay không đều
    • Tần số
  • Nitrazine test:
    • Chỉ đánh giá khi nghi ngờ ối vỡ ->ối vỡ rồi không làm nữa
  • Ngôi thai
    • Phải ghi rõ ngôi thế:
      • Cùng là ngôi đầu, nhưng kiểu thế trán thì không chuyển dạ được, chỉ có chẩm chậu là sanh ngã âm đạo được thôi

 

Các vấn đề quan tâm khi ối vỡ non

1. Tuổi thai

• Dưới 28 tuần:
  • Không nuôi được
  • Hi sinh thai, bảo tồn tử cung cho mẹ, chờ khả năng mang thai tiếp theo
• 28 – 34 tuần:
  • Sử dụng Corticoid
    • Giảm bệnh lý suy hô hấp do bệnh màng trong
    • Cố gắng kéo dài thời gian thai kì để đủ thời gian tác dụng của Corticoid
• Sau 34 tuần:
  • Sử dụng Corticoid
    • Vai trò giảm xuống
    • Tuy nhiên vẫn có giá trị nhất định
      • Giảm tăng áp phổi
    • Tuy nhiên, phải cân đo giữa việc dùng Corticoid và nguy cơ kéo dài thai
      • Bệnh nhân vỡ ối non, kéo dài thai kì tăng nguy cơ nhiễm trùng, suy thai -> không sử dụng

1. Nhiễm trùng (yếu tố quyết định tất cả)

• Lâm sàng
• CLS
  • Sự thay đổi của CTM, dù tất cả còn trong giới hạn bình thường
    • Bạch cầu
    • Neu
    • CRP
• Kháng sinh dự phòng
  • Thời gian sử dụng
    • SGK: 18 tiếng sau vỡ ối
• Đánh giá nhiễm trùng
  • Nếu đã chắc chắn nhiếm trùng: chấm dứt thai kì bằng mọi giá

1. Chuyển dạ hay chưa?

• Số cơn gò:
• CTC:

 

Khả năng sanh ngã âm đạo (3P)

1. Power

• Sức khoẻ của bà mẹ
• Cơn gò:
  • Chưa đủ thì dùng thuốc tạo cơn gò
    • Đánh giá BISHOP
      • < 4: khả năng thất bại khi tăng co
      • >= 5: khả năng thành công khi tăng co cao hơn
    • Kiểm tra lại BISHOP mỗi 6 tiếng để đánh giá thất bại tăng co
      • Từ Dũ: sau 6 giờ mà không được thì đi mổ
      • Hùng Vương: sau 6 giờ thất bại thì nghỉ, hôm sau tăng co tiếp
    • Xem xét mong con của sản phụ: néu mong nhiều thì thôi sanh mổ đi, đừng thử thách làm gì.

1. Passage

• Khung chậu
• Thai
  • Kích thước thai
  • Kiểu thế

1. Passenger

• Cân nặng thai
• Sức khoẻ thai
  • Nước ối giảm -> chèn ép rốn-> suy thai
• Vị trí của ngôi thai
  • Nước ối giảm -> giảm khả năng bình chỉnh kiểu thế

 

 

Theo dõi cuộc sanh

1. Mô tả cách khám và xác định vị trí ngôi theo ít nhất 2 PP
2. Mô tả cách khám khung cậu trong
3. Phá ối: mục tiêu, CĐ, CCĐ, cách thực hiện
4. Tăng co oxytocin: mục tiêu, CĐ, CCĐ, cách thực hiện
5. Vẽ lại chuyển dạ trong BA lên sản đồ, bình luận về sản đồ được vẽ
6. Thử thách chuyển dạ ngôi chỏm: mục tiêu, cách theo dõi
7. Các vấn đề thường gặp liên quan CD sanh khi có thai to. Xử trí
8. Kể các vần đề thường gặp liên quan CD sanh khi có KCH. Xử trí
9. Nêu cách dự phòng BHSS. Mô tả can thiệp tích cực giai đoạn III
10. Cách xử trí 1 TH BHSS
11. Có cần phải thực hiện sản đồ khi bạn công tác ở BV lớn không
12. Làm gì khi sản đồ chuyển P nhưng ối còn và cơn co thưa: phá ối vs tăng co
13. So sánh 2 thuật ngữ: “thử thách chuyển dạ” và “NP lọt ngôi chỏm”?
14. Lợi ích thật sự của can thiệp tích cực giai đoạn III là gì
15. So sánh sự khác biệt giữa cuộc đẻ ở thai to vs cuộc đẻ ở mẹ có KCH
16. Gây tê ngoài màng cứng giảm đau sản khoa: quan điểm của bạn

Câu 1: 2 phương pháp là khám bụng và khám âm đạo

– khám bụng: (theo WHO), Dùng 5 ngón tay đặt trên bụng SP, từ xương vệ trở lên. Ôm lấy đầu thai.

+ Mô tả 5/5 (ngôi cao, chưa lọt) 🡪 2/5 là lọt

– Khám âm đạo: lấy gai hông 2 bên làm mốc, 0 là ngang 2 gai hông, nghĩa là vừa lọt. Gờ vô danh – gai hông – âm hộ

+ -1: Chưa lọt, xuống sâu

+ -2: Ngôi cao, nhưng ko còn di động

+ -3: Ngôi cao, lấy tay đẩy 🡪 Ngôi di động lên trên

+ +1 +2, +3: lọt

Câu 2: Khám khung chậu trong

– SP nằm tư thế sản khoa

– Khám âm đạo bằng 2 ngón tay:

+ Eo trên: ngón giữa chạm vào – miết dọc lên mặt trước xương cùng đến điểm cao nhất mặt trước xương cùng, lách sang 2 bên đánh giá có phải điểm mỏm nhô xương cùng không? Bình thường ko sờ được mỏm nhô xương cùng

+ Miết sang 2 bên đánh giá 2 gờ vô danh – bình thường không sờ quá ½ gờ vô danh 2 bên

+ eo giữa: Đánh giá độ cong mặt trước xương cùng, 2 gai hông tù

+ Eo dưới: Góc vòm vệ: tù, khoảng cách 2 ụ ngồi vừa 1 nắm tay

Câu 3: Phá ối

– Là phá ối nhân tạo, phá màng ối để nước ối chảy ra ngoài, làm lúc CD sanh, khi CTC đã xóa mở

– Mục tiêu: sanh chỉ huy – thúc đẩy chuyển dạ, tăng co với oxytocin, nghiệm pháp sanh ngã âm đạo. với 2 mục đích:

+ Giảm áp lực buồng ối

+ Rút ngắn thời gian chuyển dạ.

– Chỉ định: không chỉ định thường quy, chỉ định khi lợi ích của phá ối cao hơn nguy cơ:

+ Giảm áp lực buồng ối: nhau bám mép chảy máu, nhau bong non, gò TC cường tính

+ Rút ngắn thời gian chuyển dạ: CD kéo dài do gò thưa, nghiệm pháp sanh ngã âm đạo, CD hoạt động, đầu ối làm cản trở chuyển dạ, sanh ngôi thứ 2 trong song thai

– Chống chỉ định:

+ Ngôi bất thường – bv đầu ối đến cùng

+ Sa dây rốn trong bọc ối

+ HIC, VG C

– Cách thực hiện:

+ Giải thích

+ Nghe tim thai

+ Khám CTC, ngôi thai, xác định chắc chắn ko có sa dây rốn trong bọc ối

+ Đưa ngón trỏ và ngón giữa tay thuận vào 🡪 CTC 🡪 Chạm đầu ối

+ Tay còn lại đưa amnihook vào theo chỉ dẫn của ngón trỏ ngón giữa trong âm đạo, đi giữa 2 ngón đó

+ Móc cho màng ối rách, thơi gian là ngay sau đỉnh cơn gò. Nước ối chảy ra 🡪 Dùng tay xé rộng màng ối

+ Ghi nhận tc nước ối

+ Khám chắc chắn ko có sa dây rốn, nghe lại tim thai, đánh giá cơn gò, CTC

Câu 6: Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm:

– Mục đích: Đánh giá những trường hợp nghi ngờ có bất xứng đầu chậu

+ KC bình thường con to

+ KC giới hạn, con bình thường

+ KC hẹp, con nhỏ

– Nếu nghiệm pháp thành công, nghĩa là lọt được qua eo trên, có khả năng sanh ngã âm đạo.

Nếu thất bại, nghĩa là ko lọt được 🡪 có bất xứng đầu chậu 🡪 đi mổ

– Điều kiện:

+ CTC >= 4cm

+ Ối vỡ

+ Ngôi chỏm

– Đánh giá CTC, ngôi thai sau 2h. Nếu CTC mở < 1,2 cm (con so), <1,5cm (con rạ)/h thì nghiệm pháp thất bại.

Câu 7: sanh khó do thai to:

– Đầu to thường xuống chạm làm CD kéo dài, đầu bị dòn ép nhiều, bướu HT tho, xoay khó 🡪 Tổn thương phần mềm mẹ nhiều, thai có thể XH não

– Đáng sợ nhất là thai to, vai to 🡪 Kẹt vai. Thai có thể chết do kẹt vai, xh não, di chứng của việc xử trí kẹt vai như gãy tay, gãy xương đòn, tổn thương đám rối cánh tay

Câu 9: Dự phòng BHSS

– Xác định các SP có YTNC

– Lập đường truyền TM, xác đinh Hct, nhóm máu, đông máu

– Phòng tránh CD kéo dài

– Thực hiện cuộc sanh an toàn, đúng kĩ thuật

Can thiệp tích cực giai đoạn III

Gồm 3 nội dung:

– Oxytocin 10UI TB ngay sau sổ vai

– Kéo dây rốn có kiểm soát

– Xoa đáy TC ngay sau sổ nhau

Câu 10: Xử trí BHSS:

– Gọi hỗ trợ

– Lập đường truyền TM, truyền dịch, truyền máu nếu cần

– Xoa đáy TC + Thuốc co hồi TC

– Kiểm tra sự toàn vẹn của nhau

– Kiểm tra đường sanh

– Làm XN cơ bản: hct, đông máu, nhóm máu

– Điều trị theo nguyên nhân: Bóc nhau nhân tạo/ khâu cầm máu đường sanh/phẩu thuật cầm máu

Câu 11: Sản đồ:

– Can thiệp sơ cấp, cung cấp rất nhiều thông tin về diễn biến chuyển dạ.

– BV lớn có thể phát hiện các tắc nghẽn cơ học trước khi vào CD để mổ sanh. Nhưng một vài nguyên nhân có thể xuất hiện trong chuyển dạ như gò ko đủ

Câu 12: Sản đồ chuyển P. Ối còn, gò thưa:

– Bấm ối (khi có chỉ định) – đánh giá lại nếu gò ko đủ mới tăng co

– Vì bấm ối làm tăng khả năng thành công, giảm tỉ lệ cần tăng co hơn

– Bấm ối làm tăng progtagladin nội sinh 🡪 chính muồi ctc và tăng cơn gò TC

Câu 14: lợi ích thật sự của can thiệp tích cực giai đoạn III là gì?

– Nghiên cứu cho thấy: Giảm có ý nghĩa mức độ mất máu, nhưng lượng máu mất lại không có ý nghĩa LS (<100mL)

+ Không giảm được tỉ lệ XH BHSS

Câu 16: Gây tê ngoài màng cứng giảm đau sản khoa:

– Cần khuyến khích

– Đau là cảm giác khó chịu, vô dụng. Sản phụ ko cần phải trải qua đau đớn trong cuộc sanh

– Đau đớn, lo lắng, stress làm gia tăng nguy cơ CD kéo dài, ảnh hưởng sức rặn sản phụ

🡪 Nên thực hiện giảm đau khi có yêu cầu

 

 

Các vấn đề cần lưu tâm trên bệnh án

1. Có sanh được ngã âm đạo hay không?
2. Tiên lượng mẹ con như thế nào?

 

Đánh giá 3P: tiên lượng dự sanh ngã âm đạo

• Power
  • Cơn gò
  • Sức khoẻ mẹ, sức rặn
  • Nội khoa
  • Tâm thần kinh
• Passenger
  • Ngôi thế, kiểu thế: Tốt nhất là chẩm chậu trái trước hoặc chẩm chậu phải trước
  • Tương quan giữa hình dáng khung chậu và kiểu thế ngôi thai
    • CCTT hoặc CCPT = khung chậu dạng phụ (tốt nhất để sanh)
    • CC P/T Ngang = khung chậu dạng dẹt
    • CCPS hoặc CCTS = khung chậu dạng hầu
  • Cân nặng thai: Thai từ 4kg thì được xem là thai kì nguy cơ cao => mổ lấy thai
  • Sức khoẻ thai
    • Đánh giá APGAR
    • Đánh giá suy thai cấp/ suy thai trường diễn
• Passage (khung chậu, mô mềm, tầng sinh môn)
  • Đánh giá khung chậu:
    • Chính xác nhất dùng quang kích chậu
    • Ước lượng:
      • Dạng phụ: nữ cao khoảng 1m6, cân xứng, mặt mày láng
      • Dạng dẹt: tròn, mũm mỉm, khoảng 1m45 – 1m50
      • Dạng hầu: trông cân đối nhưng nhỏ nhắn, mặt mụn, người gầy, nhìn xa xa khó biết nam hay nữ
    • Khung chậu đã được thử thách trước đây hay chưa
  • Tầng sinh môn
  • Phần phụ của thai
    • Dây rốn quấn cổ
    • Nhau tiền đạo
    • U tiền đạo: UXTC ở đoạn eo,…
• Chỉ định mổ tuyệt đối: Tiền sản giật không đáp ứng với điều trị nội khoa

 

 

Thalassemia không ảnh hưởng đến cuộc sanh

 

Thai quá ngày là thai từ 42 tuần trở lên

• Xác định tuổi thai
  • Kinh chót
    • Thai non tháng cần thêm kinh áp chót => đánh giá tính chất, số lượng, thời gian kinh
      • Phân biệt với tình trạng ra máu do sự làm tổ của thai (Spotting) -> AUB
    • Dùng công thức Naegele: +1 năm, -3 tháng + 7 ngày
      • Quan trọng là phải xem xét ngày kinh
        • Sau phòng noãn 14 ngày sẽ có kinh, như vậy nếu kinh không đều thì phải cộng thêm khoảng không đều so với kinh bình thường để có ngày dự sinh chính xác
  • Sổ khám thai
  • Siêu âm
    • Chính xác nhất
    • Siêu âm tuổi thai chính xác nhất trong TCN1,
      • từ 7-12 tuần, thông qua chiều dài đầu mông (CRL), sai khoảng 3 ngày
      • Trước 6 tuần, tính đường kính túi thai => sai lệch tăng
• Sức khoẻ thai
  • Ngoài chuyển dạ
    • NST
    • Siêu âm doppler
  • Trong chuyển dạ
    • Chưa vỡ ối: CTG + lượng nước ối
    • Đã vỡ ối: CTG + màu sắc nước ối
      • Màu sắc ối:
        • Ngôi mông: tống xuất phân su
        • Ngôi khác

Màu xanh: suy thai cấp

Màu vàng: suy thai trường diễn

• • • • CTG
        • MLT bất chấp

Nhịp hình sin

Nhịp giảm trầm trọng

• Ước lượng cân thai
  • Khám: công thức McDonald = (vòng bụng + chiều cao)/40 (tính theo cm, kết quả ra kilogram)
  • Siêu âm: dựa vào vòng bụng, CRL, CVVĐ, CDXĐ => chính xác hơn
  • Sách at the gland: trung bình FL, AC và BPD
• Ngôi thai
  • Thủ thuật Léopold (gồm 4 bước): không xác định được ngôi
    • Xác định cực trên
    • Xác định thế
    • Xác định cực dưới
    • Lọt hay chưa
  • Khám trong
    • Đánh giá ngôi thông qua điểm mốc
      • Thóp sau -> ngôi chỏm (3 cạnh)
      • Mũi -> ngôi trán
      • Cằm -> ngôi mặt
        • Cằm trước thì sanh được, cằm sau thì không sanh được
      • Xương cùng -> ngôi mông
• Sự chuẩn bị của CTC
  • Chuyển dạ tự nhiên:
    • Cơn gò Braxton Hicks sẽ giúp CTC xóa trước, mở sau
    • Sonde Foley: ép mở nhưng chưa xóa
• Khung chậu (thuốc Baudeloque)
  • Khung chậu ngoài
    • Khám lưỡng gai, lưỡng mấu, lưỡng bào
    • Khung chậu ngoài thường là bình thường
    • Nếu nhỏ, lệch thì thường kèm theo vấn đề ở khung chậu trong
  • Khung chậu trong
    • Eo trên:
      • Mỏm nhô: xác định đường kính trước sau
      • Hai gờ vô danh: xác định đường kính ngang
    • Eo giữa
      • Gai hông và đường cong xương cùng
    • Eo dưới
      • Góc vòm vệ và ụ ngồi
  • Khung chậu đã được thử thách
  • Quang kích chậu
• Tầng sinh môn
  • Bình thường: hình ảnh nhi hóa, không lông, nhỏ, không vách ngăn âm đạo, không tử cung âm đạo
  • Nhau tiền đạo
  • Rốn quấn cổ
    • Nhịp giảm muộn
    • Nhịp tim giảm
    • Siêu âm

 

Nghiệm pháp lọt

• Làm khi đã vào chuyển dạ tích cực rồi mà thai còn chưa lọt
• Bấm ối + tăng co
• Đánh giá lại sau 2 giờ

 

Phương pháp làm chín mùi cổ tử cung – KPCD

• Cơ học
  • Chườm nóng
• Prostaglandin
  • E1: misoprostol (đã cấm)
  • E2: chèn bấc -> tăng gò + chín mùi
  • Cơ học:
    • Kovac: thắt 2 bao cao su + bơm nước -> tách trung sản mạc
    • Foley:
      • Kênh CTC: 30 -50ml
      • Lòng TC: 60 – 80ml
      • Đặt trong vòng 12h, đánh giá sau 12-24h

 

 

 

VẾT MỔ CŨ

1. Mô tả cách khám tìm điểm đau ở thai phụ có VMC
2. Mô tả cách khám tìm trchứng dính ở thai phụ có VMC
3. Mô tả cách khám khung chậu trong
4. Những yếu tố LS nào cho kết luận sẹo mổ cũ nguy hiểm
5. Những yếu tố TS nào là yếu tố cho kết luận sẹo mổ cũ là nguy hiểm
6. Nguy cơ của VMC ngoài chuyển dạ là gì? Làm sao phát hiện
7. Liệt kê các nội dung khám thai cho 1 thai phụ có VMC
8. Nguy cơ của VMC trong chuyển dạ là gì? Làm sao để phát hiện
9. Nguy cơ cảu cuộc mổ sanh lập lại (chủ động/khi CD) trên VMC là gì
10. Liệt kê những can thiệp cần thiết phải thực hiện khi sanh VMC ngã AĐ
11. Trên thai phụ có VMC có thể dùng oxytocin trong chuyển dạ ko
12. Trên thai phụ có VMC làm cách nào đề KPCD
13. Thuật ngữ sanh ngã AĐ sau mổ sanh cũ (VBAC) được hiểu ra sao
14. Nêu quan điểm của bạn về sự cần thiết của giúp sanh khi mẹ có VMC
15. Nêu quan điểm của bạn về sự cần thiết của KTSD sau sanh khi có VMC
16. Nêu quan điểm của bạn về giảm đau sản khoa khi mẹ có VMC

Câu 1: Khám đau VMC

– Khám ngoài cơn gò

– Đánh lạc hướng SP

– Ấn sâu vào VMC trên thân TC: ngang trên vệ khoảng 2 khoát ngón tay

– Quan sát nét mặt SP

Câu 2: Khám khung chậu trong

– SP nằm ở tư thế sản khoa

– Cho ngón trỏ và ngón giữa vào trong âm đạo – miết dọc mặt trước xương cùng đến điểm nhô ra cao nhất của mặt trước xương cùng (ngón giữa), lạch qua 2 bên xác định có phải mỏm nhô không. Bình thường không sờ được mỏm nhô trên LS

– Miết 2 tay qua 2 gờ vô danh – Không sờ quá ½ gờ vô danh

– Đánh giá bờ cong xương cùng. Khám 2 gai hông

– Ngửa 2 ngón, đánh giá góc vòm vệ

– Quan sát 2 ụ ngồi khoảng 1 nắm tay – đo khoảng cách 2 ụ ngồi

Câu 4: LS kết luận sẹo mổ này nguy hiểm?

– Dính VMC

– Đau VMC

Câu 5:

– VMC mới

– TC lần trước có NT vết mổ

– Lần trước mổ đường dọc

– Có nhiều hơn 1 lần VMC ở TC

Câu 6: Nguy cơ của VMC ngoài CD:

– Vỡ TC ngoài CD – mà không có dấu hiệu báo trước như vỡ TC trong chuyển dạ / trên 1 ng ko có VMC

– Phát hiện bằng: Theo dõi sinh hiệu mẹ, khám bụng – dấu xuất huyết nội, khám đau VMC, theo dõi tim thai

Câu 7: Nội dung khám thai của VMC:

Nguy cơ của VMC lên thai kì lần này:

– Nhau tiền đạo, nhau cài răng lược

– Thai bám VMC (thai ngoài TC)

– Nứt VMC

– Sảy thai nhiều lần/sảy thai sớm

Chú ý gì:

– Khám thai đầy đủ ở cơ sở có điều kiện PT

– Phải đánh giá kĩ càng bánh nhau

– Luôn mang giấy tờ lần mổ trước đi khám

– Theo dõi dấu hiệu cần NV ngay: ra huyết AD, đau bụng. Dấu chuyển dạ

– VMC 2 lần 🡪 Tư vấn triệt sản

Câu 8: Nguy cơ VMC trong chuyển dạ: sợ nhất là nứt VMC vỡ TC

Câu 9: Mổ sanh chủ động hay mổ khi vào CD

Chủ động	Vào chuyển dạ
– Thai chưa chắc trưởng thành	– Thai đã trưởng thành
– Đoạn dưới chưa thành lập – khó mổ, chảy máu nhiều	– Đoạn dưới được thành lập – dễ mổ, ít chảy máu
– CTC đóng nên bế sản dịch	– CTC mở (2-3cm), dễ thoát lưu sản dịch
– Chuẩn bị tâm lý sản phụ và NVYT, sắp xếp được người có kinh nghiệm mổ	– Không chủ động
– Tránh nứt VMC	– Nguy cơ nứt VMC

LS thì chọn mổ chủ động. Vì cái quan trọng nhất là đảm bảo cuộc mổ có PTV kinh nghiệm, để bị động, nứt VMC ko có ng mổ, ko phòng mổ thì chết.

Chuyện đóng CTC bế sản dịch – có thể nong CTC trong quá trình mổ, nhưng nếu ko nong thì cơ gò TC sau sanh vẫn đủ để tống thoát sản dịch

Mổ lúc thai 39w

Câu 10: Liệt kê những can thiệp cần thiết khi thực hiện sanh ngã A Đ

– Theo dõi sát – liên tục tim thai – cơn gò bởi người có kinh nghiệm. Luôn chuẩn bị sẵn phòng mổ cấp cứu

– Phòng tránh chuyển dạ kéo dài

– Có thể giảm đau sản khoa (tránh đau đớn, tránh gây kéo dài chuyển dạ). PP lựa chọn là gây tê ngoài mc (ACOG 2012 – level A)

– Khởi phát chuyển dạ: oxytocin và progtaglandin gây tăng vỡ tc trên VMC. Sonde foley chỉ dùng 1 lần cho VMC

– Tăng co bằng oxytocin: phải theo dõi thật cản thận, mắc monitor liên tục. 70% bất thường VMC sẽ có bất thường tim thai

– GĐ sổ thai: cân nhắc kéo bằng forcep để rút ngắn giai đoạn sổ thai, giảm sức rặn người mẹ

– GĐ sổ nhau: nên để nhau bong tự nhiên. Sau khi sổ nhau phải soát lòng TC

+ Cho tay vào lòng TC đánh giá sự nguyên vẹn của TC, của VMC, của mô nhau

+ Chuẩn bị atopine và dolargan giảm đau và chống sốc

Câu 11: Có thể dùng oxytocin để tăng co trong CD không?

– Được, nhưng thật cẩn thận, đúng chỉ định và khởi đầu liều thấp nhất có hiệu quả

– VMC là chống chỉ định tương đối của oxytocin. Có liên quan đến gia tăng vỡ TC trên VMC, về mặt lí thuyết. Tuy nhiên, ACOG lưu ý rằng vấn đề nằm ở thiết kế nghiên cứu, bao gồm cả những thiết kế NC thử nghiệm đa trung tâm. 1,1% với oxytocin alone

Câu 12. KPCD trên VMC

– Sonde Foley 1 lần.

– Oxytocin nếu CTC thuận lợi

Câu 13: Sanh ngã âm đạo trên VMC hiểu ntn?

Câu 14: Giúp sanh khi có VMC

– Lợi: Rút ngắn giai đoạn 2 chuyển dạ, giảm sức rặn của mẹ, giảm nguy cơ vỡ TC

– Hại: Có thể gây tổn thương đường sanh, giúp sanh khi ngôi cao có thể gây vỡ TC, và những biến chứng liên quan đến giúp sanh cho thai

🡪 Nên cân nhắc tùy tình huống. Nếu CD tiến triển thuận lợi, ngôi lọt xuống xoay dễ dàng, ko có người có kinh nghiệm thực hiện giúp sanh thì ko nên.

Câu 15: Cần thiết phải kiểm tra sinh dục sau sanh VMC:

– Cần thiết. Cần soát lòng TC, kiểm tra sự toàn vẹn của VMC và tống xuất hết mô nhau

Câu 16: Sự cần thiết giảm đau sản khoa:

– Cần thiết. Giảm đau sản khoa ko ảnh hưởng đến kết cục sanh ở VMC (ACOG – level A)

– Dấu gợi ý là EFM nhanh, và đau khi vỡ VMC là đau cơ, nên vẫn nhận biết được

– Việc giảm đau giảm lo lắng, giảm đau đớn cho người mẹ, giúp cuộc chuyển dạ thuận lợi hơn.

Câu bonus: Đánh giá VMC này có chỉ định PT không?

– Chỉ định cho VMC lần trước:

+ What: Mổ đường dọc

+ When: <18 tháng

+ How many: > 2 lần

+ Why: Khung chậu hẹp, TC dị dạng

+ How: NT hậu phẩu

– Chỉ định cuộc mổ lần này:

+ VMC đau

+ Chỉ định ko liên quan VMC: ngôi bất thường, NTĐ

 

BỆNH ÁN VẾT MỔ CŨ

Hành chính

Trần Kim D 28t 1001

Bình Dương

Công nhân

5/10

LD đi khám: thai – đau bụng

LDNV: Con lần 2, thai 38w, ngôi đầu, CD tiềm thời, VMCMLT

TC

GĐ: Chưa ghi nhận bất thường

Bthan:

– Nội ngoại khoa: chưa ghi nhận

– Sản phụ khoa:

+ Kinh đầu 13t, không đều, 28 – 45 ngày, lượng vừa, đỏ tươi, loãng ko máu cục, ko đau bụng

+ Lấy chồng năm 26t (2016)

+ 1/2017, mổ lấy thai ở Bình Dương vì ối vỡ 24h không chuyển dạ, giục sanh thất bại, con 3000g, không nhiễm trùng hậu phậu

🡪 Sửa: 1/2017 (cách đây 20 tháng) mổ lấy thai ở BV Bình Dương, vì ối vỡ 24h không chuyển sạ, giục sanh thất bại, con 3000g, đủ tháng, hậu phẫu 7 ngày, không nhiễm trùng hậu phẫu, mẹ và bé khỏe

+ Chưa ghi nhận TC phẫu thuật u xơ, TNTC trên thân TC

BS

– KC quên, trễ kinh 1 tháng 🡪 QS (+).

Khám thai ở BV Bình Dương, khám thai đủ.

TCN1: (9w)

– Siêu âm: 1 thai sống trong TC, CRL = 30, có tim thai 🡪 Thai 9w, dự sanh: 15/10.

– Xét nghiệm:

+ CTM, MCV, MCH trong giới hạn bình thường, Nhóm máu O+ Rh +

+ TPTNT, đường huyết (-)

+ XN HIV, HBV, giang mai, Rubella chưa ghi nhận bất thường

– Tầm soát lệch bội (12w): NT = 1.3mm, Double test nguy cơ thấp với lệch bội

– HA 110/60, nghén ít, không tăng cân

TCN2: (thai 22w)

– Siêu âm hình thái chưa ghi nhận bất thường, chỉ số sinh trắc trong giới hạn bình thường, nhau bám mặt sau nhóm I, ối bt

– OGTT (-)

– HA 110/70, phù (-)

– VAT 2 mũi

TCN3: (34w)

– Siêu âm:

+ 1 thai sống trong TC, ngôi đầu

+ Sinh trắc: BPD 90mm, AC… FL, ULCT: 3000g

+ Nhau bám mặt sau nhóm I, độ trưởng thành 2

+ Ối bình thường

– HA 110/70, phù (-)

– Tăng 9kg trong thai kì (57 🡪 66). Quá trình khám thai chưa ghi nhận bất thường

38w: 4h30 ngày NV, SP thấy đau bụng từng cơn, trằn nặng 🡪 Đi khám ở BV Bình Dương 🡪 Chuyển BV TD với chẩn đoán: Con lần 2, thai 38w, ngôi đầu, CD tiềm thời, VMC MLT

Tình trạng NV:

– SP tỉnh, tx tốt

– Sinh hiệu ổn

– CC: 1m55, CN 67kg

– BCTC 30cm, TT 130l/p

– Ngôi đầu, ối còn, Nitrazine test (-)

– AH bt

– AD sạch, ít nhầy hồng

– CTC 2cm 70%

🡪 Xử trí:

– Siêu âm: 1 thai sống trong TC, ngôi đầu, ULCT: 3300g

– Chuyển PS

Diễn tiến sau NV:

– Đau bụng từng cơn, đều đặn.

Khám: (6/10) – 38w5 ngày

Tại phòng sanh

Tổng quát:

– SP tỉnh, tx tốt

– Sinh hiệu ổn

– Da niêm hồng

– Không phù

Cơ quan:

– Tim đều

– Phổi trong

– Bụng: mềm, di động đều theo nhịp thở. Sẹo mổ 20cm, ngang trên vệ, lành sẹo.

+ Không điểm đau, không đề kháng

+ VMC không đau ngoài cơn gò

Khám sản

– TC hình trứng, trục dọc

– BCTC 34cm, VN 90 cm 🡪 3100g

– Gò 2 cơn/10p, mỗi cơn 30s, cường độ trung bình, đều đặn, gây đau

– Mông ở cực đáy, đầu ở cực dưới, lưng T, chưa lọt

– TT 140l/p

Khám trong

– AH bình thường

– AD sạch

– CTC 4cm, 70%, mềm, hướng trung gian

– Ối còn

– Ngôi đầu, CCTT, độ lọt (-1)

– Túi cùng không căng, không đau

– 2 phần phụ không sờ chạm

– Khung chậu bình thường trên LS

TTBA

SP 28t, 1001, NV vì con lần 2, thai 38w, ngôi đầu, CDTT, VMCMLT. Ghi nhận

– VMC > 18 tháng, vì giục sanh thất bại, không đau VMC

– CD hoạt động

Chẩn đoán:

Con lần 2, thai 38w5d, ngôi đầu, CDHD, VMC

Đề nghị CLS:

CTG theo dõi cơn gò – tim thai

🡪 CTG nhóm I

Hướng xử trí

– Mắc mornitor theo dõi liên tục

– Theo dõi sanh ngã âm đạo

Biện luận hướng xử trí

– Mắc mornitor theo dõi tim thai liên tục: vì tim thai là dấu hiệu sớm gợi ý vỡ TC trong VMC

– Sanh ngã AD

+ Chỉ định mổ lại lần trước

+ Chỉ định mổ lại lần này

+ Tiên lượng sanh ngã AD: 3P, VMC

🡺 Theo dõi sanh ngã AD chặt chẽ.

Tiên lượng:

dè dặt

Mẹ: Nguy cơ vỡ TC trong chuyển dạ 🡪 Shock đau, shock mất máu, BHSS; nguy cơ mổ lấy thai lại

Con: Suy thai trong CD

 

THAI QUÁ NGÀY

1. Mô tả cách thực hiện và đọc NST
2. Mô tả cách thực hiện và đọc stress test
3. Mô tả cách thực hiện BPP và modified BPP
4. Ý nghĩ của vi6ẹc khảo sát lượng nước ố
5. Ý nghĩa của các percentile về sinh trắc
6. Khi nào cần cho 1 trường hợp thai quá ngày nhập viện
7. Nói về bảng điểm Bishop
8. Kể, mô tả sơ lược các biện pháp cơ học KPCD

Câu 1: Cách thực hiện và đọc NST

– Thực hiện

+ Điều kiện: Không có cơn gò TC, loại trừ all stress có thể cho thai.

+ Chuẩn bị: Sp đi tiểu, nằm nghiêng trái or fowler nghiêng trái. Dặn dò SP đánh dấu khi cảm nhận được cử động thai

+ Thực hiện: trong 20p. Có đáp ứng (hay bình thường) thì ngưng, bất thường 🡪 Thêm 20p và có thể kéo đến 90p.

– Diễn giải

+ Tuổi thai: trên hay dưới 32w

+ TTCB: 110-160

+ Dao động nội tại: 6-25

+ 2 nhịp tăng/20p (đủ tháng 15s, non tháng 10s)

+ Không nhịp giảm hoặc giảm bất định < 30s

Câu 2:

Câu 3: BPP: Sinh trắc đồ vật lý, gồm 5 thông số: 4 thông số bắt buộc trên siêu âm và 1 NST

4 thông số siêu âm, quan sát trong 30p: cử động hô hấp, cử động thân mình, trương lực cơ và thể tích nước ối.

0 điểm nếu ko hiện diện, 2 điểm nếu có hiện diện

<=4 điểm là bất thường

BPP biến đổi:

– Chỉ gồm 2 thông số là NXT và chỉ số nước ối 🡪 Tầm soát SK thai nhi

Câu 4: Ý nghĩa của việc khảo sát nước ối:

– Nước ối: là MT của thai trong tử cung để thai phát triển (phổi), bảo vệ khỏi những sang chấn bên ngoài

– Từ tuần 16, được tạo ra nhờ nước tiểu thai nhi

– Thiểu ối xuất hiện sớm thường do dị tật liên quan đến hệ niệu. Đa ối xuất hiện sớm: dị tật về vấn đề nuốt

– Nước ối phản ánh sức khỏe thai nhi. Nước ối 🡨 hệ tiết niệu 🡨 tưới máu thận 🡨 mạch máu, oxygen 🡨 TSG, IUGR, thai quá ngày

– AFI báo động sớm hơn, nhưng làm tăng tỉ lệ can thiệp không cần thiết. Kinh diển trc h dùng. SDP đặc hiệu hơn.

Câu 5: Ý nghĩa percentile về sinh trắc:

– Biểu đồ sinh trắc là các số liệu thu thập về chỉ số sinh trắc của 1 dân số nào đó. Vì các chỉ số này ko phân phối theo pp chuẩn, nên được thể hiện bằng số trung vị và độ lệch chuẩn

– Các đường percentile dùng để so sánh số liệu mình thu được với số liệu thống kê đã biết về dân số khảo sát trước đó. Đối với sinh trắc của thai trong sản khoa, mình quan tâm đến đường 10^th và 3th , 90^th và 97^th. Có giá trị tầm soát – và chẩn đoán thai nhỏ/to so với tuổi thai.

– Tuy nhiên 1 điểm ghi là ko đủ, dạng của biểu đồ có ý nghĩa hơn

– LS xài Hadlock (ds châu Âu – Siêu âm theo Hadlock), ngoài ra còn có Shinozuka (ds Nhật). Gần đây nhất là Intergrowth21 của WHO. Cơ sở là các ds khác nhau đều có thông số sinh trắc chuẩn như nhau

– Khác với biểu đồ tham chiếu, Intergrowth21 so sánh sinh trắc thai theo các chuẩn mực tối thiểu của phát triển thai trong điều kiện lí tưởng

🡪 Nhận định của Intergrowth 21 là: không đạt đến chuẩn mực phát triển mà nó phải đạt đến

Câu 6: Khi nào cho 1 trường hợp thai quá ngày NV:

– Quá 41 ngày (TD)

– Sức khỏe thai bị ảnh hưởng: nước ối giảm, BPP biến đổi có bất thường

Câu 7: Bảng điểm Bishop:

– Đánh giá tình trạng cổ tử cung 🡪 Tiên lượng khả năng thành công khi KPCD

<5 đ: cần KPCD

6 điểm: KPCD bằng oxytocin

>9d chắc chắn chuyển dạ

Câu 8: Biệp pháp KPCD

– Bằng thuốc: Prostaglandin E2 (E1 là misoprostol: BYT cấm dùng để gây chín muồi cổ tử cung trên thai sống): Diniprostone gel bơm kênh

+ Oxytocin

– BP cơ học:

+ Se đầu vú: kt tuyến yên tiết oxytocin, kt 5 – 30s từng bên, mổi 2-3p, ngưng khi có cơn co

+ Lóc ối: dùng 2 ngón tay đưa vào tách màng ối khỏi CTC và đoạn dưới TC 🡪 PG nội sinh. Lóc ối trước oxytocin làm tăng khả năng sanh ngã AD hơn oxytocin alone

+ Tia ối: Dùng kim bấm ối phá vỡ màng ối 1 cách nhân tạo

+ Sonde Foley

Câu bonus: Đặt sonde Foley ntn? Theo dõi ra sao? Tiêu chuẩn thành công/thất bại?

– Quy trình đặt:

+ SP nằm tư thế sản phụ khoa

+ Sát trùng âm hộ, âm đạo bằng povidine.

+ Dùng kẹp pozzi kẹp ctc hướng 12h,

+ Đưa ống thông qua kênh TC (bằng kẹp hình tim – điểm mốc đánh dấu dựa trên chiều dài kênh CTC)

+ Bơm 30 – 50ml nước, trong lúc bơm theo dõi phản ứng của thai phụ

+ Kéo nhẹ ống thông, cố định đùi SP

+ Nghỉ ngơi 15p ở bàn thủ thuật

– Đánh giá sau 8 – 12 tiếng. Nếu bóng rớt 🡪 Khám lại, đủ chỉ định thì chuyển PS. Bóng chưa rớt, khám lại có chỉ định thì chuyển. Không thì xả bóng, nghỉ ngơi, mai đặt lại

– tối đa 2 lần. Thành công khi:

+ Có cơn gò

+ CTC >= 2cm, xóa 70 – 80% (Bishop tăng 3 điểm)

BỆNH ÁN SẢN KHOA

1. Hành chính:

Họ và tên: TrầnThị Thu H Tuổi: 28t (1990) PARA: 1011

Nghề nghiệp: Công nhân may

Địa chỉ: Bù Đốp – Bình Phước

Ngày nhập viện: 7h30,ngày 11/03/2018

Lý do đến khám: Đên khám theo hẹn của bác sĩ.

Lý do nhậpviện: Con lần 2 ,thai 41 tuần , ngôi đầu, vô ối, chưa chuyển dạ / Vết mổ cũ.

1. Tiền căn
2. Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý huyết học, ĐTĐ, THA, bệnh lý tuyến giáp.
3. Bản thân:
4. Nội khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý tim mạch, THA, ĐTĐ, bệnh lý tuyến giáp, hen suyễn, dị ứng.
5. Ngoại khoa: chưa ghi nhân tiền căn phẫu thuật vùng bụng.
6. Sản phụ khoa:

• Kinh nguyệt: kinh đầu năm 12 tuổi, chu kì kinh 30 – 45 ngày , không đều, hành kinh 4-5 ngày, lượngvừa, máu đỏ sẫm, không máu cục, đau bụng nhẹ ngày đầu hành kinh.
• Lập gia đình năm 23 tuổi, tránh thai bằng BCS
• PARA: 1011
• 2013:sẩy thai 1 lần, điều trị bằng nạo hút thai tại BV Từ Dũ, không ghi nhận biến chứng.
• 2014 ( 24t): sanh mổ lúc thai # 40 do hẹp khung chậu, bé nặng 3100g, hậu phẫu 4 ngày, không ghi nhận biến chứng.

Chưa ghi nhận tiền căn viêm nhiễm âm đạo. TC phẫu thuật TC do u xơ, TNTC

1. . Bệnhsử :
2. Tính ngày dự sanh:

Kinh chót quên

SÂ1 lúc thai # 6 tuần.

SÂ ngày 28/8/2017: thai # 13w1d == > DS 04/3/2018

== >chọn DS theo SÂ: 04/03/2018

Khám thai ngoại viện 6 lần:

• TCN1: nghén ít, không phù, huyết áp trong giới hạn bình thường, double test nguy cơ thấp, XN HIV, VGSV B, Rubella, giang mai âm tính. ĐH đói trong giới hạn bình thường
• TCN2: tăng 6kg, huyết áp trong giới hạn bình thường, thai máy từ tuần 20, siêu âm hình thái học thai nhi không ghi nhận bất thường, sinh trắc thai trong giới hạn bình thường, VAT 1 mũi, OGTT (-).
• TCN3: tăng 3kg, hiện tại 61kg, HA bình thường, NST có đáp ứng.

	BPD(mm)	FL(mm)	ULCN(g)	BánhNhau	Ối(AFI)
08/3/2018 (40w4d)	91	71	3000	Mặt trước nhóm 1	7,8

1. Lý do nhập viện lần này:

Thai quá ngày dự sanh nhưng chưa có dấu chuyển dạ == >khám tại BV Từ Dũ và được cho nhập viện

• Tình trạng lúc nhập viện:

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu:

Mạch: 86l/p Huyết áp: 110/70mmHg

Nhiệt độ: 37° C Nhịp thở: 20 l/ph

BCTC :30cm .

Tim thai: 160l/p .

Cơn gò TC: không có

VMC mổ lấy thai 1 lần ngang trênvệ.

Âm hộ bình thường

Âm đạo không ra huyết.

CTC đóng, ối còn ,ngôi đầu , Nitrazine test (-).

Siêu âm:sinh trắc thai trong giới hạn bình thường, lượng nước ối # 2cm, SDP:1cm.

• ∆: Con lần 2, thai 41w0d, ngôi đầu ,vô ối , chưa chuyển dạ /VMC.
• Xửtrí: cho nhập sản A, không xử trí gì đặc hiệu.

1. . Khám:

1/ Tổng trạng:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng trung bình.CN 61kg, CC : 155cm

Da niêm hồng

Không phù, hạch ngoại biên không sờ chạm.

2/ khám cơ quan

• Ngực:

Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo.

Tim đều rõ, không âm thổi bất thường.

Phổi trong, không ran.

Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

3/ Khám sản phụ khoa:

• Khám bụng:
• Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở, vết mổ cũ 10cm trên xương vệ, ấn không đau
• Tử cung hỉnh trứng, trục dọc.
• BCTC 30cm, CVVB 96cm
• Leopold: Ngôiđầu, lung trái, chưa lọt
• Cơn gò: không
• Tim thai: 132l/ph
• Khámtrong:
• Âm hộ bình thường
• Âm đạo mềm, không u cục, không huyết..
• CTC đóng, ối còn
• Nitrazintest (-)

1. . Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 28 tuổi, PARA 1011 ,nhậpviệnvì Con lần 2, thai 41 tuần, ngôi đầu, chưa CD -vết mổ cũ:

Thai 41w chưa có dấu hiệu chuyển dạ

AFI (11/3/2018): 2cm, SDP 1cm

ULCN thai: 3350gram

Vết mổ cũ

1. Chẩn đoán:Con lần 2, thai 41 tuần theo siêu âm, ngôi đầu, chưa CD, vô ối /vết mổ cũ
2. Biện luận:

Sản phụ có ngày dự sanh tính theo siêu âm ngày 04/3/2018, kinh chót không nhớ. Hiện tại là ngày 11/3/2018 tức là thai đã được 41 tuần🡪quá ngày dự sanh 7 ngày.

Hiện tại sức khỏe thai tốt: NST có đáp ứng, sinh trắc học thai nhi trong giới hạn bình thường. Siêu âm ngày 11/3/2018 (lúc thai 41w0d), vô ối🡪 có nguy cơ ảnh hưởng nhiều đến thai, nên cần chấm dứt thai kỳ.

BN có tiền căn khung chậu hẹp == > CĐ MLT