CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ KHỚP

ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Thoái hoá khớp, bao gồm Thoái hoá các khớp và Thoái hoá cột sống (Osteoarthritis, Osteoarthosis, Degenerative Joint Disease) là nhóm bệnh lý khớp thường gặp nhất, chiếm trên 30% các bệnh lý về Khớp và 50% các bệnh lý viêm khớp.
2. Liên quan chặt chẽ với sự thay đổi cuộc sống xã hội và tuổi thọ, tỷ lệ bệnh ngày càng có xu hướng gia tăng vì con người ngày càng sống thọ hơn, lối sống có nhiều thay đổi
   • Tại Mỹ hiện có tới 27 triệu người trưởng thành bị Thoái hóa khớp, dự tính vào năm 2030 và 2050 con số này sẽ lên tới 38 triệu và 44 triệu
   • Ở nước ta, tuổi thọ gia tăng đáng kể trong những năm gần đây, với tuổi thọ trung bình năm 2013 là 73,2, đứng thứ 54 /167 quốc gia trên thế giới, như vậy cơ cấu dân số của chúng ta đã chuyển rất nhanh từ “dân số vàng” sang “dân số già” với tỷ lệ người có tuổi gia tăng khá nhanh. Tuy nhiên, tuổi thọ bình quân khoẻ mạnh của VN lại chỉ là 66 năm, xếp thứ trên 117 trên 177 quốc gia trên thế giới. Theo điều tra của Bộ Y tế năm 2016 cho thấy, chỉ có 5% người cao tuổi ở nước ta có sức khỏe tốt. Còn lại tới 95% người cao tuổi không khỏe mạnh phải đối mặt với nhiều bệnh tật như: tăng huyết áp (gần 40%), viêm khớp (hơn 30%), bệnh phổi – phế quản tắc nghẽn mãn tính, đái tháo đường, sa sút trí tuệ… Tính trung bình mỗi người cao tuổi ở nước ta phải gánh chịu 2,6 bệnh tật.
3. Là nhóm bệnh đòi hỏi khá nhiều chi phí y tế :

• Số ngày nằm bệnh viện
• Số tiền thuốc men, phục vụ và trang bị y tế
• Thường phối hợp với các bệnh lý khác ở người có tuổi : loãng xương, cao huyết áp, suy tim, bệnh lý đường tiêu hoá, tiểu đường, suy thận…
• Là nguyên nhân chính gây đau, gây mất khả năng vận động và giảm chất lượng sống ở người có tuổi. Bệnh đang trở thành gánh nặng với người bệnh, gia đình và xã hội, là nguyên nhân chủ yếu của đau cơ xương khớp và nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật. Ở Mỹ, chi phí cho điều trị THK cao hơn chi phí điều trị tăng huyết áp. Dự tính năm 2030, có tới 3.5 triệu khớp gối và 570,000 khớp háng được thay và chi phí lên tới 100 tỷ USD (chiếm 1% GDP của Mỹ)

1. Vấn đề tồn tại hiện nay của Việt nam

• Trong chẩn đoán : còn khá tuỳ tiện
• Trong điều trị : Còn lạm dụng các thuốc điều trị triệu chứng (giảm đau, kháng viêm, đặc biệt nhóm Corticosteroid), chưa chú trọng tới việc sử dụng các biện pháp ngoài thuốc, chưa quan tâm đến các điều trị cơ bản bệnh lý Thoái hóa khớp
• Chưa quan tâm tới phòng ngừa (đặc biệt vai trò chủ động của chính người bệnh), chưa quan tâm đến vai trò của vệ sinh và bảo hộ lao động, đến tập luyện vận động, dinh dưỡng phù hợp… để tăng cương sức khỏe xương khớp từ khi còn trẻ

PHÂN LOẠI

1. Thoái hoá tự phát :

• Tại chỗ : đốt ngón xa của bàn tay, bàn chân
• Toàn thân : sự thay đổi của các khớp xương do tuổi.

1. Thoái hoá thứ phát : làm nặng thêm thoái hoá tự phát, thường kèm các yếu tố :

• Chấn thương (Cấp hoặc mãn)
• Dị tật bẩm sinh hay mắc phải tại hệ thống Cơ Xương Khớp
• Các bệnh chuyển hoá, nội tiết, loạn dưỡng…
• Các bệnh lý của hệ thống Xương và Khớp : VKDT, VCSDK, Loãng xương …

Ở Mỹ, số người được chẩn đoán Thoái hóa khớp gia tăng rất nhanh Hiện là 27 triệu người, dự kiến sẽ là 38 triệu vào năm 2030 (tăng 40%)

NGUYÊN NHÂN & CƠ CHẾ BỆNH SINH

• Là quá trình lão hoá (mang tính quy luật) của tổ chức sụn, các tế bào và tổ chức ở khớp và quanh khớp.
• Kết hợp với yếu tố cơ địa (gene), tình trạng mất cân bằng giữa tổng hợp và thoái biến của tổ chức sụn, tình trạng viêm mạn tính và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp và các tổ chức quanh khớp.

1. Cơ chế bệnh sinh

• Do cơ địa: di truyền, tuổi và giới. Trong đó, yếu tố di truyền hiện đang được coi là yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh cuả bệnh Thoái hoá khớp.
• Vai trò của các men tiêu protein (Matrix metalloproteases – MMPS): Stromelysin, Collagenase, Gelatinase. Proteoglycanase, Lysomal, Proteases…
• Vai trò của các cytokin viêm : Interleukin1 (IL1)
• Kích thích sự tổng hợp & tiết các men tiêu protein (MMPs) và yếu tố hoạt hoá Plasminogen của tổ chức.
• Ngăn cản sự tổng hợp Proteoglycans của các tế bào sụn
• Ưc chế sự tái tạo tổ chức
• Vai trò của yếu tố phát triển (Insulin-like growth factor 1-IGF-1, Transforming growth factor β -TGF-β) : Kích thích sự tổng hợp các Proteoglycans
• Vai trò của áp lực: (áp lực tăng và/hoặc áp lực phân bố không đều)
• Ảnh hưởng tới tế bào sụn, làm hoạt hoá các tế bào sụn (tương tự các tế bào lympho T bị hoạt hoá trong VKDT), gây hư hại tế bào sụn và huỷ hoại các chất căn bản
• Ảnh hưởng tới khung Collagen của tổ chức sụn.

1. Cấu trúc bình thường của sụn khớp

• Tế bào sụn (Chondrocyte)
• Các chất căn bản ngoài tế bào :
• Proteoglycans (PGs) : Làm các mô ép chặt lại, có khả năng chịu lực
• Collagen (chủ yếu type II) : Có khả năng căng giãn, tạo nên sự đàn hồi
• Các men tiêu Protein (Matrix metalloproteinases-MMPs) : Stromelysin, Collagenase, Gelatinase, Proteoglycanase, lysomal proteases (cathepsins)

Mức độ hoạt động cuả các men tiêu protein biểu thị sự cân bằng giữa sự hoạt hoá các tiền men (proenzym) và sự ức chế hoạt tính men.

Điều hòa sự biến đổi chất nền sụn

• Nhiều loại enzyme khác nhau được tạo ra từ tế bào sụn có khả năng phân hủy những protein chất nền ngoại bào bao gồm metalloproteinases, serine proteases
• Một số yếu tố tăng trưởng và cytokine hiện diện trong sụn, điều hòa các quá trình đồng hóa và dị hóa
• Ở mô bình thường, tế bào sụn khớp không tăng sinh hoặc có một số tế bào tăng sinh với tỷ lệ thấp không phát hiện được

Biến đổi sụn khớp do tuổi

• Biến đổi sinh hóa tại sụn là sự giảm hydrat hóa
• Giảm lượng collagen toàn phần và tăng độ cứng do tăng các liên kết chéo
• Giảm số lượng và kích thước các proteoglycan
• Giảm số lượng tế bào sụn
• Giảm hoạt động chuyển hóa trong sụn

1. Chức năng của sụn khớp

− Tạo nên sự trơn láng trên bề mặt của khớp, cùng với dịch khớp, giúp cho hai bề mặt của khớp không bị cọ sát vào nhau khi vận động, kể cả khi chịu lực.

− Làm phân tán sự tập trung của các Stress, bảo vệ đầu xương khỏi bị tổn thương khi khớp chịu lực.

1. Tổn thương cơ bản của THK là tổn thương Sụn khớp (hay điã đệm ở cột sống)

Giai đoạn 1 :

• Bề mặt sụn bị ăn mòn
• Phì đại và tăng sản sụn khớp
• Tăng dịch trong chất căn bản cuả sụn

Giai đoạn 2

• Calcium hoá bề mặt tiếp xúc giữa sụn và xương
• Hình thành các vết nứt trên bề mặt sụn (do mạch máu từ tổ chức xương ăn lên gây xơ hoá tổ chức sụn và ăn mòn tổ chức sụn – panus).

Giai đoạn 3 : Tổ chức sụn biến mất, còn trơ lại tổ chức xương.

1. Các yếu tố thúc đẩy (yếu tố nguy cơ) của Thoái hoá khớp

• Yếu tố cơ địa (di truyền, giới, tuổi)
• Các dị dạng bẩm sinh: như gù, vẹo cột sống, tật chân khoèo, dị dạng bàn chân… làm thay đổi trục cuả khớp tạo nên những điểm tỳ đè bất thường trên mặt khớp hoặc trên các điã đệm cột sống.
• Các biến dạng thứ phát sau chấn thương, sau viêm nhiễm, do bị thêm các bệnh xương khớp khác (Viêm khớp dạng thấp, Viêm cột sống dính khớp…) gây thay đổi hình thái cuả xương, sụn khớp và khớp.
• Hiện tượng tăng lực tỳ đè kéo dài lên sụn khớp và điã đệm cột sống: do mập quá mức, do nghề nghiệp (mang vác nặng, cúi lâu một tư thế…), do thói quen xấu trong lao động và sinh hoạt…
• Rối loạn nội tiết: đây được coi là yếu tố khá quan trọng trong việc thúc đẩy quá trình thoái hoá đặc biệt là các nội tiết tố sinh dục.
• Rối loạn chuyển hoá: loạn dưỡng xương, bệnh nhiễm sắt…
• Do hiện tượng loãng xương: cũng như thoái hoá, loãng xương là quá trình tất yếu ở người lớn tuổi do sự lão hoá cuả các tế bào sinh xương, do giảm sút các nội tiết tố sinh dục. Loãng xương cũng là một nguyên nhân chính gây đau nhức ở người lớn tuổi. Hai quá trình Thoái hoá khớp và Loãng xương thường đi kèm với nhau, thúc đẩy lẫn nhau.

1. Một số gene và marker có liên quan đến nguy cơ mắc và mức độ nặng của THK

TRIỆU CHỨNG

1. Dấu hiệu chung cuả Thoái hoá khớp :

a) DẤU HIỆU LÂM SÀNG :

Đau khớp:

− Đau có tính chất cơ giới, đối xứng.

− Đau âm ỉ, diễn biến từng đợt, tăng dần

− Thường không kèm theo các biểu hiện viêm

− Vị trí : Các khớp chịu sự tỳ đè : cột sống thắt lưng, cột sống cổ, khớp gối, khớp cổ chân, khớp háng…

− Có thể có từng đợt khớp sưng to và nóng do phản ứng xung huyết và tiết dịch cuả màng hoạt dịch (thường gặp ở khớp gối)

Hạn chế vận động, có dấu hiệu cứng và khó cử động khớp vào buổi sáng hoặc khi bắt đầu vận động còn gọi “Dấu hiệu phá gỉ khớp”.

Biến dạng khớp xảy ra từ từ, chủ yếu do hiện tượng mọc thêm xương (gai xương), phù nề tổ chức quanh khớp, lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch.

Các dấu hiệu khác:

• Teo cơ do ít vận động.
• Có tiếng “lạo xạo” ở khớp khi vận động.
• Tràn dịch khớp (thường gặp tràn dịch khớp gối do phản ứng xung huyết và viêm tiết dịch cuả màng hoạt dịch), có thể kèm theo viêm (nóng, đỏ) nhưng không nặng nề và không thường xuyên.
• Các dấu hiệu toàn thân thường không nặng nề
• Có biểu hiện của các bệnh liên quan đến tuổi khác: cao huyết áp, tiểu đường, loãng xương…

b) DẤU HIỆU XQUANG: có ba dấu hiệu cơ bản

• Hẹp khe khớp hoặc điã đệm cột sống
• Đặc xương dưới sụn
• Mọc thêm xương (gai xương) ở mặt khớp, ở rià khớp hoặc rìa các thân đốt sống.

c) XÉT NGHIỆM: Thường không có thay đổi (CTM, VS, RF …)

2. Thoái hoá ở một số vị trí thường gặp:

• Khớp gối
• Cột sống thắt lưng
• Cột sống cổ

ĐIỀU TRỊ

MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ :

1. Loại trừ các yếu tố thúc đẩy quá trình thoái hoá.
2. Giảm đau, kháng viêm
3. Bảo vệ sụn khớp
4. Giữ gìn, duy trì chức năng vận động của khớp.

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

1. Loại trừ các yếu tố thúc đẩy

• Cải tạo cơ địa, duy trì nếp sống trẻ trung, lành mạnh, vận động thường xuyên.
• Phát hiện và điều trị sớm các dị dạng bẩm sinh như gù, vẹo cột sống, tật chân khoèo, dị dạng bàn chân, các biến dạng thứ phát sau chấn thương, sau viêm nhiễm… làm thay đổi hình thái cuả xương, trục cuả khớp tạo nên những điểm tỳ đè bất thường trên mặt khớp hoặc trên các điã đệm cột sống.
• Giảm cân nặng, thay đổi điều kiện làm việc, thay đổi thói quen xấu để giảm bớt lực tỳ đè kéo dài lên sụn khớp và điã đệm cột sống.
• Điều chỉnh các nội tiết tố, bổ xung các nội tiết tố sinh dục (Nếu có chỉ định)
• Điều trị tích cực các bệnh lý kèm theo, đặc biệt là Loãng xương (đây cũng là bệnh thường gặp ở người lớn tuổi, thường tồn tại song song với Thoái hoá khớp)

1. Giảm đau và / hoặc kháng viêm (khi cần)

• Cho khớp nghỉ ngơi khi đau, vận động nhẹ nhàng, vừa sức, tăng dần.
• Xoa bóp, vật lý trị liệu, châm cứu….
• Các thuốc giảm đau đơn thuần: Paracetamol, Paracetamol + Codeine, Tramadol, Tramadol + Paracetamol… (theo bậc thang giảm đau từ nhẹ đến nặng của WHO)
• Các thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAIDs), khi dùng các thuốc giảm đau đơn thuần không có hiệu quả hoặc khi có các đợt viêm, xung huyết, tiết dịch ở khớp. Các thuốc thường sử dụng trong Thoái hoá khớp là các thuốc được xếp vào loại an toàn hơn như :
• Nhóm ức chế chọn lọc COX2: Meloxicam, Celecoxib, Etoricoxib …
• Ibuprofen, Loxoprofen, Piroxicam-β-cyclodextrin … Các thuốc này khi dùng dài ngày, thường được khuyến cáo dùng kèm một loại thuốc bảo vệ dạ dày (ức chế bơm proton hoặc misoprostol)
• Thuốc dùng ngoài: Diclofenac (emugel), Capsasin (dầu ớt), Lidocain (dán)…

Lưu ý: Các thuốc kháng viêm dùng cho Thoái hoá khớp thường liều thấp, từng đợt, ngưng khi có thể, sử dụng loại thuốc nào, khi nào, bao lâu, liều lượng ra sao … hoàn toàn do thầy thuốc quyết định tuỳ thuộc vào mức độ bệnh, cơ địa và tình trạng sức khoẻ của người bệnh (chức năng gan, thận, bệnh lý đi kèm).

• Chích thuốc vào khớp là một chỉ định đặc biệt, khi cần thiết, do BS chuyên khoa Khớp chỉ định, thực hiện và theo dõi tại những cơ sở Y tế có đủ điều kiện kỹ thuật.
• Corticosteroid Chỉ định : Chống viêm, chống tiết dịch (chủ yếu ở khớp gối)

Thuốc dùng :

• Methylprednisolone Acetate (Depo-Medrol) 40–80mg / 1–2 ml /

1 khớp lớn (ví dụ khớp gối) hoặc

• Betamethasone dipropionate & Betamethasone disodium phosphate

(Diprospan) 2 – 5 mg / 2 – 5 ml / 1 khớp lớn (ví dụ khớp gối).

Nguyên tắc : Tuyệt đối vô trùng

Phải loại trừ chắc chắn viêm khớp do vi trùng hoặc do lao.

Rút bớt dịch trước khi chích thuốc

Bất động khớp 24 giờ sau khi chích thuốc

Không chích khi khớp bị thoái hoá nặng

1. Bảo vệ, cải thiện cấu trục sụn (Chondroprotective, Structure Modifying) :

• Sử dụng các thuốc có thể thay đổi được cấu trúc của sụn khớp
• Glucosamine Sulfate dạng tinh thể (thuốc):

Liều dùng : 500 – 1.000 mg x 2 lần / hàng ngày

Cơ chế : Kích thích tế bào sụn sản xuất Proteoglycans

Kích thích sản xuất Collagen, bảo vệ sự đàn hồi của sụn khớp

Là thành phần chính cuả dịch khớp, bôi trơn mặt khớp, dinh dưỡng cho sụn và giúp tái tạo sụn khớp

Làm giảm triệu chứng đau của Thoái hoá khớp

• Chondroitine Sulfate (thuốc):

Liều dùng : 400 – 800 mg x 2 lần / hàng ngày

Cơ chế : Kích thích tế bào sụn sản xuất Proteoglycans

Hút nước trong phân tử Proteoglycans.

Cung cấp dinh dưỡng cho sụn, giúp sụn hấp thu Shock

Bảo vệ sụn bằng cách ức chế các men tiêu Protein (MMPs)

• Piascledine – Avocado Soybean Unsaponifiables – ASU (thuốc)

Liều dùng 300 mg/ngày

Cơ chế : Giảm tổng hợp các chất trung gian gây viêm, các cytokines

viêm (IL-6, IL-8, MIP-1β…), Nitric Oxide và các men tiêu protein

liên quan tới quá trình hủy hoại sụn (MMP3, Collagenase)

Kích thích sản xuất các yếu tố phát triển liên quan tới quá trình tái

tạo sụn : (TGF-β1, TGF-β2, PAI-1)

Kích thích sản xuất các aggrecan, TIMP-1 (chất ức chế MMP-3)

Điều hòa hoạt động của TB tạo xương

• Diacerein : chất ức chế Interleukin 1 (thuốc)

Liều dùng : 50 mg x 2 lần / hàng ngày

Cơ chế : Giảm tổng hợp các men tiên Protein (MMPs)

Ức chế tác động huỷ hoại sụn khớp cuả Interleukin-1

Kích thích các Đại thực bào, kích thích sự tái tạo của tổ chức sụn

• Hyaluronic acid (Hyalgan, Go On, Synvisc®…) (thuốc)

Chích nội khớp (Intraarticular)

Chỉ định :

• Thay thế dịch khớp để bôi trơn, nuôi dưỡng, chống hủy hoại sụn và làm giảm đau trong Thoái hoá khớp.
• Điều trị bảo tồn trong lúc chờ đợi thay khớp (khớp gối hoặc khớp háng)

Liều dùng : 2 ml / 1 khớp gối x 3 – 5 lần, tuần 1 lần (3 – 5 tuần một liệu trình). Có thể chích nhắc lại mỗi 6 tháng.

Nguyên tắc: Cần tuyệt đối vô trùng và đúnh chỉ định

• Duy trì và bổ sung đầy đủ dinh dưỡng cho sụn khớp hàng ngày
  • Bổ sung đầy đủ protid, khoáng chất (Calci, Phospho, Magnhe…)
  • Bổ sung các Vitamin (D, C, E, nhóm B…)
  • Bổ sung các dưỡng chất cho sụn khớp đặc biệt các sản phẩm chứa collagen type II để thúc đẩy sự hình thành và nuôi dưỡng mô sụn ở khớp

1. Giữ gìn, duy trì chức năng vận động của khớp

• Tập vận động khớp và cột sống thường xuyên, tăng dần, vừa sức ở các tư thế khớp không mang trọng lượng cuả cơ thể (ngồi, nằm) để chống cứng khớp, chống teo cơ, chống biến dạng khớp, bảo vệ chức năng cuả khớp đồng thời chống sự phá huỷ, bào mòn sụn khớp.
• Thực hiện chế độ “Tiết kiệm” khớp, tránh đứng lâu, ngồi lâu một tư thế, tránh mang vác nặng, tránh tập quá mức, tránh thừa cân, có dụng cụ để giảm lực tỳ đè cho khớp gối (gậy chống, nạng, khung đi ….)
• Điều trị ngoại khoa được áp dụng (khi cần) để sửa chữa các biến dạng của khớp, làm cứng khớp ở tư thế cơ năng, thay khớp nhân tạo và để giải ép hoặc cắt bỏ những gai xương khi gai ở một số vị trí đặc biệt, chèn ép vào các bộ phận xung quanh ( thần kinh hoặc tủy sống…).
• Cắt xương, sửa và chỉnh trục khớp, duy trì sự phân bố lực đồng đều lên bề mặt của sụn khớp
• Thay khớp bán phần (hiện ít được khuyến cáo)
• Thay khớp toàn phần khi khớp bị hư hại nặng, là giải pháp hữu hiệu để giảm đau và duy trì khả năng vận động của khớp khi các biện pháp điều trị nội khoa thất bại. Hiện có thể thay các khớp háng, gối, vai…Đại đa số các trường hợp thay khớp là do thoái hóa (khớp gối 97% và khớp háng 86%). Năm 2006, tại Mỹ : có tới 542,000 cases thay khớp gối và 231,000 thay khớp háng. Dự tính năm 2030, có tới 3.5 triệu khớp gối và 570,000 khớp háng được thay và chi phí lên tới 100 tỷ USD (chiếm 1% GDP của Mỹ)
• Nội soi khớp (Để chẩn đoán và điều trị) : chủ yếu được áp dụng ở khớp gối
• Đánh giá trực tiếp các tổn thương: sụn khớp, bao hoạt dịch, các dây chằng..
• Trong một số trường hợp cần thiết, cụ thể: Bơm rửa ổ khớp, sửa chữa những tổn thương mặt khớp, cắt sụn chêm, tái tạo dây chằng …
• Một hướng phát triển rất nhiều hứa hẹn trong tương lai là cấy sụn, ghép sụn tự thân để điều trị tích cực hơn các tổn thương của sụn khớp. Các kỹ thuật này có thể qua nội soi khớp hoặc kết hợp giữa nội soi và phẫu thuật mở
• Liệu pháp tế bào gốc tự thân (tế bào gốc từ tế bào máu, từ mô mỡ …), liệu pháp huyết tương giầu tiểu cầu tự thân đang được nghiên cứu trên các thử nghiệm lâm sàng và bước đầu được sử dụng trên thực tế, tuy nhiên chưa có bằng chứng lâm sàng thuyết phục
• Một số thử nghiệm về gene và di truyền cũng bắt đầu được tập trung nghiên cứu trong những năm gần đầy

PHÒNG BỆNH

Mặc dù Thoái hoá khớp là một quá trình bệnh khó tránh khỏi ở người lớn tuổi, là một tất yếu cuả sự phát triển nhưng việc dự phòng vẫn rất quan trọng vì dự phòng có thể ngăn ngừa và hạn chế các yếu tố thúc đẩy quá trình thoái hoá, làm quá trình này xảy ra chậm hơn, muộn hơn và nhẹ hơn.

• Chống các tư thế xấu trong sinh hoạt và lao động hàng ngày, bảo đảm vệ sinh và an toàn lao động để giảm các lực tỳ đè bất hợp lý lên sụn khớp.
• Tập thể dục hàng ngày và giữa các giờ lao động. Khi có tuổi, cần duy trì chế độ tập thể dục đều đặn, vừa sức (Tốt nhất là đi xe đạp, đi bộ và tập dưỡng sinh…)
• Tránh các động tác quá mạnh, đột ngột, tránh sai tư thế khi mang vác nặng.
• Phát hiện và điều trị sớm các dị tật, các di chứng của chấn thương, các bệnh lý tại khớp và cột sống
• Bảo đảm chế độ dinh dưỡng đầy đủ, cân đối, tránh dư cân. Bổ xung Calci, Phospho, Collagen, Vitamin D, nhóm B, C, … vào khẩu phần ăn hàng ngày của người có tuổi

KẾT LUẬN

• Thoái hoá khớp là bệnh kéo dài, thường gây đau đớn, lại thường xảy ra ở người có tuổi vì vậy việc sử dụng thuốc cần rất thận trọng và phải có chỉ định và theo dõi sát của thầy thuốc (kể cả việc sử dụng các thuốc giảm đau đơn thuần).
• Cần kết hợp ngay từ đầu điều trị và phòng ngừa, điều trị triệu chứng và điều trị bệnh, điều trị bằng thuốc và các biện pháp không dùng thuốc (tập luyện, vận động, dinh dưỡng …đúng cách)
• Các thuốc làm cải thiện cấu trúc sụn hay phục hồi các tổn thương sụn thường chưa đạt kết quả như mong đợi, nên cần phải tích cực phòng ngừa, nếu đã bị tổn thương, cần điều trị sớm và duy trì trị liệu lâu dài
• Cần sớm điều chỉnh trọng lượng cơ thể và tránh áp lực quá tải kéo dài trên sụn khớp (trong lao động, sinh hoạt, thể thao, vui chơi, giải trí…)
• Tránh sử dụng thuốc kháng viêm khi không cần thiết, đặc biệt là việc lạm dụng Corticosteroids vì sẽ gây các biến chứng (phụ thuộc Corticosteroid, loãng xương, rối loạn nội tiết và chuyển hoá, tăng huyết áp, tiểu đường….) làm nặng thêm tình trạng thoái hóa khớp

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Iraj Salehi Abari. 2016 ACR Revised Criteria for Early Diagnosis of Knee Osteoarthritis. Autoimmune Dis Ther Approaches. Vol 3:118. 2016
2. Valdes A.M. et al. Large scale meta-analysis of urinary C-terminal telopeptide, serum cartilage oligomeric protein and matrix metalloprotease degraded type II collagen and their role in prevalence, incidence and progression of osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 683 – 689
3. Kelly J. C. Most Drug Treatments Fail to Control Long-term OA Pain. Medscape Medical News Dec 27, 2018.
4. Mandelbaum B. R. Orthobiologics for Knee Osteoarthritis: Fact, Fiction, or Fantasy? COMMENTARY, December 17, 2018

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG

1. ĐẠI CƯƠNG

Loãng xương (Osteoporosis) là một rối loạn chuyển hoá của bộ xương gây tổn thương sức mạnh của xương đưa đến tăng nguy cơ gẫy xương. Sức mạnh của xương bao gồm sự toàn vẹn cả về khối lượng và chất lượng của xương.

Khối lượng xương được biểu hiện bằng:

• Mật đô khoáng chất của xương (Bone Mineral Density – BMD)
• Khối lượng xương (Bone Mass Content – BMC)

Chất lượng xương phụ thuộc vào :

• Thể tích xương
• Vi cấu trúc của xương (Thành phần chất nền và chất khoáng của xương)
• Chu chuyển xương (Tình trạng tổn thương vi cấu trúc xương, tình hình sửa chữa cấu trúc của xương)

ICD 10: Loãng xương không có gẫy xương : M 81

Loãng xương có gẫy xương : M 80

2. PHÂN LOẠI LOÃNG XƯƠNG

• 1. Loãng xương người già (Loãng xương tiên phát) :

Đặc điểm : Tăng quá trình huỷ xương

Giảm quá trình tạo xương

Nguyên nhân : Các tế bào sinh xương (Osteoblast) bị lão hoá.

Sự hấp thu calci ở ruột bị hạn chế.

Sự suy giảm tất yếu các hormon sinh dục (Nữ và Nam)

Loãng xương tiên phát thường xuất hiện trễ, diễn biến chậm, tăng từ từ và ít có những biến chứng nặng nề như gẫy xương hay lún xẹp các đốt sống.

• 1. Loãng xương sau mãn kinh làm nặng hơn tình trạng loãng xương do tuổi ở phụ nữ do giảm đột ngột oestrogen khi mãn kinh

Đặc điểm : Tăng quá trình huỷ xương

Quá trình tạo xương bình thường

• 1. Loãng xương thứ phát : Bệnh Loãng xương sẽ trở nên nặng nề hơn, sớm hơn, nhiều biến chứng hơn… nếu người bệnh có thêm một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ dưới đây :

Các yếu tố nguy cơ của bệnh loãng xương:

• Kém phát triển thể chất từ khi còn nhỏ, đặc biệt là Còi xương, Suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu protein, thiếu canxi hoặc tỷ lệ canxi/phospho trong chế độ ăn không hợp lý, thiếu vitamin D hoặc cơ thể không hấp thu được vitamin D… vì vậy khối lượng khoáng chất đỉnh của xương ở tuổi trưởng thành thấp, đây được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh Loãng xương.
• Tiền sử gia đình có cha, mẹ bị loãng xương hoặc gãy xương
• Ít hoạt động thể lực, ít hoạt động ngoài trời, bất động quá lâu ngày do bệnh tật hoặc do nghề nghiệp
• Có thói quen sử dụng nhiều rượu, bia, cà phê, thuốc lá…làm tăng thải canxi qua đường thận và giảm hấp thu canxi ở đường tiêu hóa.
• Bị mắc một số bệnh: Thiểu năng các tuyến sinh dục nam và nữ (suy buồng trứng sớm, mãn kinh sớm, cắt buồng trứng, thiểu năng tinh hoàn…), bệnh nội tiết : cường tuyến giáp, cường tuyến cận giáp, cường tuyến vỏ thượng thận bệnh mãn tính đường tiêu hoá làm hạn chế hấp thu canxi, vitamin D, protein…ảnh hưởng chuyển hoá canxi và sự tạo xương, bệnh suy thận mãn hoặc phải chạy thận nhân tạo lâu ngày gây mất canxi qua đường tiết niệu, các bệnh xương khớp mạn tính đặc biệt là Viêm khớp dạng thấp và Thoái hoá khớp
• Cần sử dụng dài hạn một số thuốc : Chống động kinh (Dihydan), thuốc chữa tiểu đường (Insulin), thuốc chống đông (Heparin) và đặc biệt là nhóm thuốc kháng viêm Corticosteroid (Corticosteroid một mặt ức chế trực tiếp quá trình tạo xương, mặt khác làm giảm hấp thu canxi ở ruột, tăng bài xuất canxi ở thận và làm tăng quá trình hủy xương)

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Triệu chứng lâm sàng

Loãng xương là bệnh diễn biến âm thầm không có triệu chứng lâm sàng đặc trưng, chỉ biểu hiện khi đã có biến chứng.

• Đau xương, đau lưng cấp và mạn tính.
• Biến dạng cột sống: Gù, vẹo cột sống, giảm chiều cao do thân các đốt sống bị gãy
• Đau ngực, khó thở, chậm tiêu… do ảnh hưởng đến lồng ngực và thân các đốt sống
• Gẫy xương: Các vị trí thường gặp là gãy đầu dưới xương quay, gãy cổ xương đùi, gãy các đốt sống (lưng và thắt lưng); xuất hiện sau chấn thương rất nhẹ, thậm chí không rõ chấn thương.

3.2. Triệu chứng cận lâm sàng

• Xquang quy ước: hình ảnh đốt sống tăng thấu quang, biến dạng thân đốt sống (gãy làm xẹp và lún các đốt sống), với các xương dài thường giảm độ dày thân xương (khiến ống tủy rộng ra).
• Đo khối lượng xương (BMD) bằng phương pháp đo hấp phụ tia X năng lượng kép (Dual Energy Xray Absorptiometry – DXA) ở các vị trí trung tâm như xương vùng hông hoặc cột sống thắt lưng, để chẩn đoán xác định loãng xương, đánh giá mức độ loãng xương, dự báo nguy cơ gãy xương và theo dõi điều trị.
• Đo khối lượng xương ở ngoại vi (gót chân, ngón tay…) bằng các phương pháp (DXA, siêu âm…) được dùng để tầm soát loãng xương trong cộng đồng.
• Một số phương pháp khác: CT Scan hoặc MRI có thể được sử dụng để đánh giá khối lượng xương, đặc biệt ở cột sống hoặc cổ xương đùi.
• Trong một số trường hợp cần thiết, có thể định lượng các marker hủy xương và tạo xương: Amino terminal telopeptide (NTX), Carboxyterminal telopeptide (CTX), Procollagen type 1 N terminal propeptide (PINP), Procollagen type 1 C terminal propeptide (PICP) …để đánh giá đáp ứng của điều trị.

3.3. Chẩn đoán xác định

• Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của Tổ chức y tế Thế giới (WHO) năm 1994, đo mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi theo phương pháp DXA :
• Xương bình thường: T score từ – 1SD trở lên.
• Thiếu xương (Osteopenia): T score dưới – 1SD đến – 2,5SD.
• Loãng xương (Osteoporosis): T score dưới – 2,5SD.
• Loãng xương nặng: T score dưới – 2,5 SD kèm tiền sử/ hiện tại có gẫy xương
• Trường hợp không có điều kiện đo mật độ xương:

Có thể chẩn đoán xác định loãng xương khi đã có biến chứng gẫy xương dựa vào triệu chứng lâm sàng và Xquang: Đau xương, đau lưng, gẫy xương sau chấn thương nhẹ, tuổi cao…

3.4. Các yếu tố tiên lượng quan trọng cần lưu ý

• Giới: nữ
• Tuổi cao.
• Khối lượng xương thấp.
• Tiền sử gãy xương (của cá nhân và gia đình).
• Nguy cơ té ngã (bệnh phối hợp : giảm thị lực, đau khớp, yếu cơ, parkinson…).
• Hút thuốc, sử dụng thuốc (Corticosteroid, thuốc chống đông…).

3.5. Các mô hình tiên lượng dự báo nguy cơ gãy xương (dựa trên BMD và các yếu tố nguy cơ).

• Mô hình FRAX của Tổ chức Y tế Thế giới http://www.shef.ac.uk/FRAX/ :

Sử dụng 12 yếu tố nguy cơ: Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, tiền sử gãy xương,

chỉ số T, tiền sử gãy xương của gia đình, hút thuốc, uống rượu, viêm khớp dạng

thấp, loãng xương thứ phát, sử dụng corticoid. Người sử dụng chỉ việc nhập số

liệu của bệnh nhân, website sẽ cho kết quả tiên lượng xác suất gãy xương trong

vòng 10 năm.

• Mô hình NGUYEN của viện Garvan, Úc http://www.fractureriskcalculator.com:

Sử dụng 5 yếu tố nguy cơ: tuổi, cân nặng, tiền sử gãy xương, chỉ số T, và tiền sử té ngã. Cũng như mô hình của WHO, mô hình này cho kết quả nguy cơ gãy xương trong vòng 5 năm và 10 năm.

3.6 Chẩn đoán phân biệt

• Bất toàn tạo xương hay xương thủy tinh (Osteogenesis Imperfecta – OI).
• Các loãng xương thứ phát như ung thư di căn xương, các bệnh ác tính cơ quan tạo máu (đa u tủy xương, bệnh bạch cầu leucemie…).

4. ĐIỀU TRỊ

4.1 Mục tiêu điều trị:

1. Giảm nguy cơ gãy xương, tái gãy xương
2. Giảm mất xương, tăng khối lượng xương,
3. Nâng cao chất lượng sống và giảm tử vong

4.2 Khi nào cần điều trị

1. Khi được chẩn đoán loãng xương (chỉ số T ≤ – 2,5) ở tuổi ≥ 50 (nam và nữ)
2. Khi gãy xương sau một chấn thương nhẹ, ở độ tuổi > 60
3. Khi có chỉ số T từ – 1 đến – 2,4 nhưng có nguy cơ gãy xương trong 10 năm tới cao tính theo mô hình Frax hoặc Garvan, ≥ 3% với gãy xương vùng hông (hip fracture) hoặc ≥ 20% cho gãy xương bất kỳ (major osteoporotic fracture)

4.3 Điều trị theo mục tiêu (Treat to Target) trong Loãng xương

Chiến lược điều trị thích hợp với từng bệnh nhân (tuổi, mức độ loãng xương, các bệnh cùng mắc…), xác định mục tiêu (tương tự trong điều trị THA, ĐTĐ, RL lipid máu, Gout, VKDT…), điều trị theo mục tiêu, theo dõi, đánh giá, kiểm soát sự tuân thủ, xem xét việc đổi thuốc, duy trì thuốc hay các giai đoạn tạm ngưng thuốc (“drug holiday”) phù hợp

Các mục tiêu cần đặt ra cho từng bệnh nhân cụ thể, ví dụ:

• BMD (Tscore) > – 2,5 và FRAX nguy cơ gãy xương chung <10%
• Không có gãy xương mới
• FRAX nguy cơ gãy xương bất kỳ <20% và nguy cơ gãy xương vùng hông <3%
• Nếu đã có gãy xương: T-score cần đạt > -1.5

4.4 Các phương pháp không dùng thuốc (bao gồm cả dự phòng và điều trị )

• Chế độ ăn uống: Bổ sung nguồn thức ăn giàu canxi (theo nhu cầu của cơ thể : từ 1.000-1.500mg hàng ngày, từ các nguồn: thức ăn, sữa và dược phẩm), tránh các yếu tố nguy cơ: Thuốc lá, café, rượu…tránh thừa cân hoặc thiếu cân.
• Chế độ sinh hoạt: Tăng cường vận động, tăng dẻo dai cơ bắp, tránh té ngã…
• Sử dụng các dụng cụ, nẹp chỉnh hình (cho cột sống, cho khớp háng) giảm sự tỳ đè lên cột sống, đầu xương, xương vùng hông.

4.5 Các thuốc điều trị loãng xương

4.5.1. Các thuốc bổ xung nếu chế độ ăn không đủ (dùng hàng ngày trong suốt quá trình điều trị.)

• Canxi: cần bổ sung Canxi 500 – 1.500mg hàng ngày.
• Vitamin D 800 – 1.000 UI hàng ngày (hoặc chất chuyển hoá của vitamin D là Calcitriol 0,25 – 0,5 mcg, thường chỉ định cho các bệnh nhân lớn tuổi hoặc suy thận vì không chuyển hóa được vitamin D).

4.5.2. Các thuốc chống hủy xương: Làm giảm hoạt tính tế bào hủy xương

• • Nhóm Bisphosphonat: Hiện là nhóm thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị các bệnh lý Loãng xương (người già, phụ nữ sau mãn kinh, nam giới, do corticosteroid). Chống chỉ định : phụ nữ có thai và cho con bú, dưới 18 tuổi (cần xem xét từng trường hợp cụ thể), suy thận với mức lọc cầu thận (GFR)<35 ml/phút
• Alendronat 70mg hoặc Alendronat 70mg + Cholecalciferol 2.800 hoặc 5.600UI uống sáng sớm, khi bụng đói, một tuần uống một lần, kèm nhiều nước. Sau uống nên vận động, không nằm sau uống thuốc ít nhất 30 phút.
• Ibandronate 150mg, uống sáng sớm, khi bụng đói, một tháng uống một lần, kèm nhiều nước. Sau uống nên vận động, không nằm sau uống thuốc ít nhất 60 phút.

Tác dụng phụ chủ yếu của bisphosphonate dạng uống: là kích ứng đường tiêu hóa trên gây viêm thực quản, loét dạ dày, nuốt khó…

• Zoledronic acid 5mg truyền tĩnh mạch một năm chỉ dùng một liều duy nhất. Thuốc có khả dụng sinh học vượt trội hơn đường uống, không gây kích ứng đường tiêu hóa và cải thiện được sự tuân thủ điều trị của người bệnh.
• Ibandronate 3mg chích tĩnh mạch mỗi 3 tháng

Chú ý bổ sung đầy đủ nước, canxi và vitamin D trước khi dùng các bisphosphonates. Có thể dùng acetaminophen (paracetamol) để làm giảm các phản ứng phụ sau truyền thuốc (như đau khớp, đau đầu, đau cơ, sốt).

• Denosumab (thuốc ức chế RANKL)
• Cơ chế tác dụng thông qua sự tác động lên hệ thống RANK-RANKL-OPG, denosumab là một kháng thể đơn dòng (monoclonal antibody) ức chế RANKL, duy trì tỉ số tối ưu giữa RANKL và OPG, ngăn cản sự biệt hóa của tế bào hủy xương.
• Được chấp thuận cho điều trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh, ở bệnh nhân VKDT có nguy cơ gãy xương cao, ở bệnh nhân loãng xương có GFR <35 ml/phút (chống chỉ định BP). Thuốc cũng được chỉ định để điều trị cho phụ nữ bị ung thư vú, nam giới đang dùng thuốc điều trị ung thư tiền liệt tuyến.. có nguy cơ gãy xương cao
• Liều dùng: 60 mg, tiêm dưới da mỗi 6 tháng.
• Thuốc đang có kế hoạch giới thiệu tại Việt Nam
• Calcitonin (chiết suất từ cá hồi) 100UI tiêm dưới da hoặc 200UI xịt qua niêm mạc mũi hàng ngày. Chỉ định ngắn ngày (2 – 4 tuần) trong trường hợp mới gẫy xương, đặc biệt khi có kèm triệu chứng đau. Không dùng dài ngày trong điều trị Loãng xương, khi bệnh nhân giảm đau, điều trị tiếp bằng nhóm Bisphosphonat (uống hoặc truyền tĩnh mạch).
• Liệu pháp sử dụng các chất giống hormon: Chỉ định đối với phụ nữ sau mãn kinh có nguy cơ cao hoặc có loãng xương sau mãn kinh:

Raloxifen, chất điều hoà chọn lọc thụ thể Estrogen (SERMs): 60mg uống hàng ngày, trong thời gian ≤ 2 năm.

4.5.3. Thuốc tăng tạo xương

• Strontium ranelat
• Thuốc vừa có tác dụng tăng tạo xương vừa có tác dụng ức chế hủy xương, đang được coi là thuốc có tác động kép phù hợp hoạt động sinh lý của xương. Tuy nhiên, thuốc đã bị ngưng từ 2016 – 2017 vì làm gia tăng nguy cơ huyết khối, ảnh hưởng xấu tới tim mạch và có thể gây phản ứng dị ứng nghiêm trọng.
• Liều dùng 2g uống ngày một lần vào buổi tối (sau bữa ăn 2 giờ, trước khi đi ngủ)
• Thuốc được chỉ định khi bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không dung nạp nhóm bisphosphonates.
• Teriparatide (PTH)
• Đây là thuốc kích thích tạo xương. Được chấp thuận cho điều trị loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh; loãng xương nam giới có nguy cơ gãy xương cao; và loãng xương do glucocorticoid có nguy cơ gãy xương cao.
• Liều thường dùng 20 µg mỗi ngày; thời gian tối đa 2 năm. Không dùng đồng thời với bisphosphonate, tuy nhiên sau khi ngưng teriparatide có thể dùng tiếp bisphosphonate để duy trì hoặc làm tăng thêm hiệu quả điều trị.
• Tránh dùng ở những người có nguy cơ ung thư xương (tiền căn K, tăng canxi máu, xạ trị trước đó).
• Thuốc đang có kế hoạch giới thiệu tại Việt Nam
• Romosozumab (Kháng thể kháng sclerostin)
• Romosozumab là một kháng thể đơn dòng, kháng lại sclerosin. Sclerostin là một protein được bài tiết bởi các tế bào xương, gắn kết với thụ thể LPR5 trên màng tế bào tạo xương, ức chế hoạt động của tế bào này.
• Romosozumab làm tăng BMD, osteocalcin trên phụ nữ mãn kinh, mới được FDA chấp thuận 2018 cho điều trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh với tác dụng tăng tạo xương

4.5.4. Các nhóm thuốc khác có thể phối hợp trong những trường hợp cần thiết :

• Thuốc ức chế osteocalcin: Menatetrenon (vitamin K2).
• Thuốc làm tăng quá trình đồng hoá: Deca Durabolin và Durabolin.

4.6 Điều trị triệu chứng

• Đau cột sống, đau dọc các xương…(khi mới gẫy xương, lún xẹp đốt sống): Chỉ định calcitonine và các thuốc giảm đau theo bậc thang của tổ chức y tế thế giới. Có thể kết hợp thuốc kháng viêm giảm đau không steroids, thuốc giảm đau bậc 2 (phối hợp nhóm opiat nhẹ và vừa), thuốc giãn cơ…
• Chèn ép rễ thần kinh liên sườn (đau ngực khó thở, chậm tiêu, đau lan theo rễ thần kinh, dị cảm, tê…): Nẹp thắt lưng, điều chỉnh tư thế ngồi hoặc đứng, thuốc giảm đau, thuốc giảm đau thần kinh, vitamin nhóm B … nếu cần.

4.7 Điều trị ngoại khoa các biến chứng gẫy cổ xương đùi, gẫy thân đốt sống

• Trường hợp gẫy cổ xương đùi có thể bắt vis xốp, thay chỏm xương đùi hoặc thay toàn bộ khớp háng.
• Gãy đốt sống, biến dạng cột sống: Phục hồi chiều cao đốt sống bằng các phương pháp tạo hình đốt sống (bơm xi măng vào thân đốt sống, thay đốt sống nhân tạo…)
• Phụ nữ sau mãn kinh, nam giới > 60 tuổi bị gãy đốt sống, gãy cổ xương đùi hoặc gãy xương cổ tay do chấn thương nhẹ. Có thể được điều trị Loãng xương mà không cần đo khối lượng xương. Việc đo khối lượng xương sẽ được thực hiện sau đó, khi thuận tiện, để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị.

4.8 Loãng xương và bệnh lý tim mạch

• Loãng xương và các bệnh lý tim mạch (đặc biệt là tăng huyết áp và bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ) là các nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong quan trọng cho người có tuổi. (Cardiovascular disease and osteoporosis are important causes of morbidity and mortality in the elderly). Chúng ta đều biết, ở người có tuổi loãng xương và các bệnh lý tim mạch đều gia tăng.
• Tuy nhiên nhiều bằng chứng y học đã cho thấy loãng xương và các bệnh lý tim mạch còn có các mối liên quan khác như: cơ địa và yếu tố di truyền của mỗi người, cơ chế bệnh sinh, bệnh học, quá trình calcification của các tổ chức ở mạch máu, vai trò của các tế bào đặc biệt (vascular smooth muscle cells)…. liên quan rất nhiều tới chuyển hóa calcium, phosphor, khối xương, quá trình khoáng hóa xương, qúa trình tạo xương… Nhiều nhà lâm sàng đã coi loãng xương cũng là một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập !
• Các bằng chứng cũng cho thấy các thuốc như statins, antihypertensives và bisphosphonates đều có hiệu quả trên cả loãng xương và bệnh lý tim mạch, điều này càng khẳng định 2 bệnh có chung một số cơ sở sinh lý bệnh học

5. THEO DÕI, QUẢN LÝ

• Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi sát để bảo đảm sự tuân thủ điều trị. Nếu không tuân thủ điều trị, sẽ không có hiệu quả điều trị
• Có thể sử dụng một số markers chu chuyển xương để hỗ trợ chẩn đoán, tiên lượng gãy xương, tiên lượng tình trạng mất xương và theo dõi điều trị.
• Đo khối lượng xương (phương pháp DXA) mỗi 2 năm để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị.
• Thời gian điều trị phải kéo dài từ 3 – 5 năm (tùy mức độ loãng xương, nguy cơ gãy xương và mục tiêu đặt ra của điều trị), sau đó đánh giá lại tình trạng bệnh và quyết định các trị liệu tiếp theo hay được tạm nghỉ thuốc (drug holiday).

6. PHÒNG BỆNH: Loãng xương là bệnh có thể phòng ngừa :

• Cung cấp đầy đủ canxi, vitamin D và các dưỡng chất cần thiết chung cho cơ thể trong suốt cuộc đời, theo nhu cầu của từng lứa tuổi và tình trạng cơ thể.
• Duy trì chế độ vận động thường xuyên giúp dự trữ canxi cho xương, tăng sự khéo léo, sức mạnh cơ, sự cân bằng để giảm khả năng té ngã và gẫy xương.
• Hạn chế một số thói quen: hút thuốc lá, uống nhiều rượu, cà phê, ít vận động…
• Khi bệnh nhân nguy cơ loãng xương (BMD từ -1,5 đến – 2,4 SD), nhưng lại có nhiều yếu tố nguy cơ: phải dùng corticosteroid để điều trị bệnh nền, tiền sử gia đình có gẫy xương do loãng xương, nguy cơ té ngã cao (qua mô hình tiên lượng FRAX, Garvan.., bisphosphonates có thể được chỉ định điều trị để phòng ngừa gãy xương.
• Quan tâm tới các bệnh lý cùng mắc của bệnh nhân: bệnh tim mạch, bệnh chuyển hóa-nội tiết, bệnh viêm khớp, bệnh tiêu hóa, bệnh thận mạn…

Hướng dẫn theo dõi dài hạn cho bệnh nhân Loãng xương điều trị với Bisphosphonates

Calcium, vitamin D, exercises

Avoid falls

Journal of Bone and Mineral Research
Volume 31, Issue 1, pages 16-35, 4 JAN 2016 DOI: 10.1002/jbmr.2708
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jbmr.2708/full#jbmr2708-fig-000Z

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bolland MJ et al. Effective osteoporosis treatment on mortality in eight randomized placebo – controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:1174-1181.
2. IOF guidelines 2010 (http://www.osteofound.org/osteoporosis/treatment.html) and APLAR guidelines 2010
3. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. International Osteoporosis Foundation & National Osteoporosis Foundation 2012
4. Malaysia Clinical Practice Guideline on Management of Osteoporosis 2012
5. National Osteoporosis Foundation (2013). “Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis”.
6. National Institutes of Health (2011), “Dietary supplement fact sheet: Calcium”, http://ods.od.nih.gov/factsheets/Calcium-HealthProfessional/, (10/9/2013).
7. Sandhu K.S., Hampson G. (2011), “Review: The pathogenesis, diagnosis, investigation and management of osteoporosis”. J Clin Pathol; vol: 64, pp: 1042 – 1050
8. NOGG National Osteoporosis Guideline Group. Update 2013. Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 in the UK
9. WHO Technical Report Series (2003), “Prevention and management of osteoporosis: Report of a WHO scientific group”. pp: 86 – 96.
10. Delia Sprini, Giovam Battista Rini, Laura Di Stefano et al. Correlation between osteoporosis and cardiovascular disease. Clin Cases Miner Bone Metab. 2014 May-Aug; 11(2): 117–119.
11. Robert A Adler, Ghada El-Hajj Fuleihan, Douglas C Bauer.Managing Osteoporosis in Patients on Long‐Term Bisphosphonate Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. Journal of Bone and Mineral Research. Volume 31, Issue 1, pages 16-35, 4 Jan 2016
12. Delia Sprini, Giovam Battista Rini, Laura Di Stefano, Luisella Cianferotti and Nicola Napoli. Correlation between osteoporosis and cardiovascular disease. Clin Cases Miner Bone Metab. 2014 May-Aug; 11(2): 117–119.
13. Sundeep Khosla, Robert and Arlene Kogod. A Crisis in the Treatment of Osteoporosis. EDITORIAL. Journal of Bone and Mineral Research. Aug;31(8):1485-7 2016
14. Jacques P. Brown, Suzanne Morin. Bisphosphonates for treatment of osteoporosis. Expected benefits, potential harms, and drug holidays. Clinical Review. Vol 60: april 2014 | Canadian Family Physician. Le Médecin de famille canadien
15. Michael Lewiecki E. Osteoporosis treatment gap comes at a high price. Clinical Pharmacist FEB 2017
16. Chang Y, Huang C, Hwang J, Kuo J, Lin K, Huang H, et al. Fracture liaison services for osteoporosis in the Asia-Pacific region: current unmet needs and systematic literature review. Osteoporos Int 2017 Dec 28.
17. Ching-Lung Cheung, Seng Bin Ang. An updated hip fracture projection in Asia: The Asian Federation of Osteoporosis Societies study. Osteoporosis and Sarcopenia 4 (2018) 16 – 21
18. Kolata G. Fearing rare side effects, millions take their chances with osteoporosis. New York Times [Internet]. 2016 Jun 1 [cited 2016 Jun 22]

 

ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN

Bộ môn Nội Tổng Quát – Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

ĐỐI TƯỢNG: Y6

THỜI LƯỢNG: 1 tiết

MỤC TIÊU:

1. Kể được các chẩn đoán hình ảnh dùng trong viêm tụy mạn
2. Kể được các nguyên nhân của viêm tụy mạn
3. Kể được các biến chứng của viêm tụy mạn
4. Trình bày được các phương pháp điều trị chung viêm tụy mạn
5. Kể được các phương pháp giảm đau trong viêm tụy mạn
6. Trình bày được phương pháp giảm đau nội khoa trong viêm tụy mạn
7. Trình bày được các thuốc điều trị rối loạn hấp thu trong viêm tụy mạn

NỘI DUNG:

1. Định nghĩa: Theo định nghĩa của Hội Tụy Học Hoa Kỳ năm 2014, viêm tụy mạn là một bệnh lý của tụy đặc trưng bởi quá trình viêm tiến triển mạn tính và tạo xơ sẹo, tổn thương tụy không hồi phục và dẫn tới mất chức năng tụy ngoại tiết và nội tiết.
2. Nguyên nhân: Phân loại TIGARO

Toxic – metabolic	Idiopathic	Genetic	Autoimmune	Recurrent and Severe AP	Obstructive
Rượu	Khởi phát sớm	Viêm tụy di truyền	VTM tự miễn đơn độc	Sau VTC hoại tử	Tụy đôi
Thuốc lá	Khởi phát muộn	Trypsinogen tích điện dương	VTM tự miễn l/q hội chứng Sjögren’s	Viêm tụy tái phát	Rối loạn cơ vòng Oddi
Tăng calci	VTM nhiệt đới (VTM dinh dưỡng)	PRSS1	IBD	Bệnh lý mạch máu/thiếu máu	Tắc nghẽn ống tụy mật (do u)
Tăng lipid		PRSS2	Xơ hóa mật nguyên phát		Nang tá tràng trước nhú
Suy thận mạn		Đột biến CFTR
Thuốc		Đột biến SPINK1

1. Lâm sàng:
2. Đau bụng mạn tính:
3. Sụt cân: Buồn nôn, nôn, chán ăn, sụt cân
4. Kém hấp thu: Tiêu chảy, tiêu phân mỡ
5. Đái tháo đường do tụy
6. Cận lâm sàng:
7. Xét nghiệm chức năng tụy ngoại tiết trực tiếp và gián tiếp
8. Chẩn đoán hình ảnh:

• X quang bụng
• Siêu âm bụng
• CT bụng
• ERCP
• MRCP
• EUS

Phân loại Cambridge viêm tụy mạn bằng ERCP:

Mức độ	Phân loại	ERCP		Siêu âm/CT
		Ống tụy chính	Nhánh bên
Bình thường	0	Bình thường	Bình thường	Bình thường
Gợi ý	0	Bình thường	< 3 nhánh bất thường	Đk ống tụy chính 2 – 4 mm. Tuyến to x1-2 lần bình thường
Nhẹ	I	Bình thường	≥ 3	Hang < 10mm, ống không đều, hoại tử khu trú cấp tính, nhu mô không đồng nhất, tăng âm thành ống, viền đầu/thân không đều
Trung bình	II	Bất thường	> 3	-nt-
Nặng	III	-nt- + ≥ 1 trong các bất thường sau: Hang > 10 mm Tắc nghẽn ống (hẹp) Dãn hoặc không đều Giảm đổ đầy trong ống	> 3	-nt- + ≥ 1 trong các bất thường sau: Hang > 10 mm Tắc nghẽn ống (hẹp) Dãn hoặc không đều Giảm đổ đầy trong ống Sỏi/vôi hóa tụy Xâm lấn cơ quan lân cận

1. Chẩn đoán:

Mayo Clinic Diagnostic Scoring System: đã được chấp nhận và áp dụng rộng rãi: Chẩn đoán khi có ≥ 4 điểm

Tiêu chuẩn	Phân loại	Điểm
Vôi hóa tụy	Chắc chắn	4
	Có thể	2
Mô học VTM	Chắc chắn	4
	Có thể	2
Tiêu phân mỡ		2
Test secretin: Lipase < 2SD giá trị trung bình		2
Bất thường ống tụy trên ERCP, CT, MRCP loại I-III theo Cambridge		3
Đau bụng trên hoặc sụt cân > 10kg/12 tháng		2
Đái tháo đường (FPG > 140 mg/dl)		1

1. Biến chứng:
2. Nang giả tụy: thường lớn hơn 6 cm và không tự thoái lui.
3. Ung thư tụy
4. Rò tụy
5. Báng bụng dịch tụy
6. Huyết khối tĩnh mạch lách, xuất huyết dãn tĩnh mạch
7. Giả phình động mạch
8. Tắc ống mật
9. Tắc hẹp tá tràng
10. Liệt dạ dày và rối loạn vận động hang vị – tá tràng
11. Điều trị:
12. Điều trị chung:

• Ngưng thuốc lá, rượu bia
• Ăn nhiều bữa nhỏ và uống nhiều nước
• Giảm chất béo (< 20 g/ngày)
• Có thể bổ sung triglyceride chuỗi trung bình (tác dụng giảm thiểu nồng độ CCK, chống oxy hóa và ngăn ngừa sụt cân)
• Theo dõi vitamin tan trong dầu, nhất là vitamin D, theo dõi mật độ xương
• Xử trí các biến chứng.

1. Giảm đau
2. Ngưng rượu và thuốc lá: ngoài gây tăng đau, rượu và thuốc lá còn thúc đẩy suy chức năng tụy, tăng tử vong.
3. Viên men tụy không vỏ bọc: Giảm đau nhờ làm giảm tiết men tụy qua cơ chế điều hòa ngược. Uống kèm PPI hoặc H₂RA để ngừa acid dịch vị hủy men tụy.
4. Thuốc chống oxy hóa: Hỗn hợp gồm selenium, vitamin A, C, E và methionine đã nghiên cứu cho thấy tác dụng giảm đau. Hiệu quả tuy ít nhưng các dữ liệu hiện tại ủng hộ việc sử dụng. Hơn nữa đây là liệu pháp không có nguy cơ.
5. Thuốc giảm đau:

• Acetaminophen
• Aspirin
• Các dẫn xuất á phiện: Tramadol (100 mg Propoxyphene napsylate + 650 mg Acetaminophen); Morphine sulfate 10 mg (PO) liều tùy mức độ đau (≤ 100mg)
• Các thuốc chống trầm cảm (thuốc chống trầm cảm ba vòng, SSRI, duloxetine), giảm đau thần kinh (gabapentin, pregabalin).
• Nguy cơ nghiện thuốc giảm đau

1. Octreotide: Có thể giảm đau do giảm tiết men tụy và giảm CCK trong máu. Các nghiên cứu cho các kết quả khác nhau.
2. Điều trị qua nội soi: Mục tiêu dẫn lưu ống tụy để giảm tắc nghẽn.
3. Cắt cơ vòng ống tụy: Để đặt stent ống tụy và để lấy sỏi ống tụy.
4. Đặt stent: Để làm dãn và bắc cầu qua chỗ chít hẹp.
5. Lấy sỏi ống tụy
6. Phương pháp nội soi kết hợp các biện pháp trên
7. Phẫu thuật: Khi các biện pháp trên thất bại

• Dẫn lưu ống tụy
• Phẫu thuật Whipple, Phẫu thuật Whipple bảo tồn tá tràng

1. Chẹn đám rối thần kinh thái dương và ly giải đám rối thái dương
2. Kích thích tủy sống, kích thích trung khu đau ở não xuyên sọ bằng từ trường
3. Điều trị rối loạn hấp thu và tiêu phân mỡ: Viên men tụy. Liều 30.000 UI (hay 90.000 USP) đến ruột là đủ cho mỗi bữa ăn để hết tiêu phân mỡ.

	Lượng lipase (USP)	Liều giảm đau	Liều trị kém hấp thu
Không có vỏ bọc
Viokase 8	8.000	8 cùng bữa ăn và đêm	8-12 cùng bữa ăn
Viokase 16	16.000	4 cùng bữa ăn và đêm	4-6 cùng bữa ăn
Có bỏ bọc tan trong ruột
Creon 5	5.000	KHÔNG	12-18 cùng bữa ăn
Creon 10	10.000	KHÔNG	6-9 cùng bữa ăn
Creon 20	20.000	KHÔNG	3-4 cùng bữa ăn
Ultrase MT 12	12.000	KHÔNG	5-8 cùng bữa ăn
Ultrase MT 18	18.000	KHÔNG	4-6 cùng bữa ăn
Ultrase MT 20	20.000	KHÔNG	3-4 cùng bữa ăn
Pancrease MT 10	10.000	KHÔNG	6-9 cùng bữa ăn
Pancrease MT 16	16.000	KHÔNG	4-6 cùng bữa ăn
Pancrease MT 20	20.000	KHÔNG	3-4 cùng bữa ăn

1. Đái tháo đường: Là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập ở bệnh nhân VTM.

Việc kiểm soát chặt đường huyết có thể gây hạ đường huyết. Do đó, mục tiêu nhằm kiểm soát mất đường qua nước tiểu hơn là kiểm soát chặt đường huyết. Bệnh nhân thường cần insulin nhưng liều thấp hơn ĐTĐ type 1.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Norton J.G. and Phillip P.T. (2012). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18^th edition. The McGraw-Hill Companies. Chapter 313.
2. Topazian M., Pandol S.J. (2009). Textbook of Gastroenterology 5^th edition. Blackwell Publishing. Chapter 69.
3. Feldman M., Friedman L.S. and Brandt L.J. (2010). Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9^th edition. Elsevier Inc. Chapter 59.
4. Freedman S.D. “Treatment of chronic pancreatitis”. Up-to-date 2013. This topic last updated: thg 5 31, 2013.
5. Layer P., Yamamoto H., Kalthoff L., Clain J.E. et al. (1994). “The different courses of early- and late-onset idiopathic and alcoholic chronic pancreatitis”. Gastroenterology. 107(5):1481-1487.
6. Triệu chứng nào KHÔNG là của viêm tụy mạn:
7. Đau bụng
8. Tiêu chảy
9. Đánh trống ngực
10. Sụt cân
11. Biến chứng của viêm tụy mạn:
12. Béo phì
13. Ung thư gan
14. Đái tháo đường
15. Tăng huyết áp
16. Theo Mayo Clinic Diagnostic Scoring System, chẩn đoán viêm tụy mạn khi có ít nhất
17. 3 điểm
18. 4 điểm
19. 5 điểm
20. 6 điểm
21. Nguyên tắc điều trị viêm tụy mạn:
22. Ăn ít bữa, nhiều năng lượng
23. Hút thuốc lá ít
24. Ngưng rượu bia
25. Giảm đau đường chích
26. Phương pháp giảm đau trong viêm tụy mạn, TRỪ MỘT:
27. Viên men tụy
28. Thuốc giảm đau
29. Rượu hoặc bia
30. Chẹn đám rối thần kinh thái dương

ĐÁP ÁN 1.C 2.C 3.B 4.C 5.C