GoodDoctor®

Danh mục: Nhi Y6

  • CƠN TÍM THIẾU OXY Ở TRẺ EM

    CƠN TÍM THIẾU O2

    1. Đặc điểm
    • Xảy ra ở trẻ tim bẩm sinh có thông liên thất kèm hẹp động mạch phổi (trong 1/3 trường hợp TOF, có thể gặp trong Eisenmenger, chuyển vị đại động mạch, không lỗ van 3 lá: trong sách thực hành).
    • Thường gặp ở trẻ 2-6 tháng, xảy ra sau một giấc ngủ dài (kháng lực ngoại biên thấp). Cơn thường giới hạn trong 15-30’, nhưng cơ thể lâu hơn
    1. Yếu tố thuận lợi: no PAID: Kích thích Co Dãn Nhiễm Toan
    • Kích xúc: lo lắng, đau đớn, quấy khóc, gắng sức
    • Thuốc tăng co bóp cơ tim, thuốc dãn mạch ngoại biên
    • Nhiễm trùng (viêm phổi, tiêu chảy, ói mửa, sốt cao)
    • Toan máu
    1. Phân biệt cơn tím thiếu O2 và suy tim cấp (4 triệu chứng trung thành của suy tim + da niêm, CLS)
    Cơn tím Suy tim
    Da niêm Tím đậm Tím, ẩm, vã mồ hôi
    Nhịp tim Bình thường Tăng +- gallop
    Nhịp thở Nhanh sâu Nhanh nông, co lõm ngực
    Phế âm Thô, không ran Thườngcó ran ẩm
    Gan Không to To
    XQ TH phổi giảm TH phổi tăng
    Hct, Hb Thường tăng cao Thường giảm hoặc bình thường
    1. Điều trị

    EPOSA: emergency, posture, oxygen, sedatives, acidosis

    Propanolol-methoxamine-lactat ringer-mổ

    • Nằm phòng cấp cứu
    • Tư thế gối ngực
    • Thở O2 qua mask có túi dự trữ 6-10 l/ph
    • An thần: diazepam 0,2 mg/kg/lần TMC; morphine 0,1 mg/kg/lần TMC/TB/TDD (morphine làm dãn phễu ĐM phổi trực tiếp, hoặc qua trong gian kích thích hệ tk đối giao cảm). Ketamin vừa giúp an thần và gây tăng kháng lực ngoại biên.
    • Chống toan: NaHCO3 1mEq/kg/lần: nồng độ 4,2%: 0,5 mEq/ml
    • Propanolol: dùng khi các biện pháp trên thất bại: 0,1 mg/kg/lần (max 1mg), pha trong 10 ml dịch: bơm trực tiếp <= ½ liều, nếu ko hiệu quả cho phần còn lại trong 5-10’ (nếu propanolol tác dụng quá mức như nhịp tim chậm quá thì cho isoproterenol để hóa giải)
    • Thuốc co mạch: dùng khi các biện pháp trên ko hiệu quả. Theo dõi không để HA tăng quá 20% do với trước khi dùng
      • Phenylephrine 0,01 mg/kg TM
      • Methoxamine 0,1 mg/kg TM
    • Truyền dịch điện giải khi Hct > 60 %
    • Gây mê, chuẩn bị phẫu thuật cấp cứu (tạo shunt chủ phổi)
    1. Phòng ngừa
    • Tránh yếu tố thuận lợi
    • Propanolol 1mg/kg x 3 lần (không hiệu quả trong trường hợp không lỗ van đm phổi)
    • Sắt:
      • Fe huyết thanh bình thường: 10 mg sắt cơ bản/ngày
      • Fe huyết thanh giảm: điều trị như liều thiếu máu thiếu Fe: 4-6 mg/kg sắt cơ bản/ngày
    • Nếu sơ sinh: giữ ống ĐM bằng PE1

     

  • TRÌNH BỆNH VIÊM PHỔI-VSD-SUY TIM

    TRÌNH BỆNH VIÊM PHỔI-VSD-SUY TIM

    TRÌNH BỆNH VIÊM PHỔI-VSD-SUY TIM

    Bé nữ 7 tháng tuổi, tiền căn chẩn đoán VSD lúc 1 tháng tuổi. Vấn đề

    • Tim bẩm sinh:
      • Không tím
      • Tăng lưu lượng máu lên phổi
      • ảnh hưởng 2 tim
      • tăng áp phổi
      • tật tim nằm ở:
        • VSD
        • PDA + PAH
        • ASD + VSD
        • ASD + PDA
    • Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới: 🡪 chẩn đoán viêm phổi; phân biệt với viêm tiểu phế quản, với nhiễm trùng ngoài phổi/tim bẩm sinh
    • Suy tim:
      • Có suy tim: bé < 3 tuổi nên tính theo Ross được 7 điểm (thời gian cữ bú lâu, lượng bú ít, chậm tăng trưởng, thở nhanh, thở co lõm). Bé đang trong tình trạng viêm phổi, khám thấy thở nhanh thở co lõm, cũng không chắc được là do tim hay do phổi, nhưng vẫn tính điểm vô luôn do chẩn đoán suy tim ở trẻ em không có một dấu hiệu gì chắc chắn, phải dựa vào nhiều tiêu chuẩn, hệ thống tính điểm, cứ chẩn đoán vậy trước rồi sau này đánh giá lại sau
      • Nguyên nhân gì: tim bẩm sinh
      • Yếu tố thuận lợi: viêm phổi
      • Suy tim cấp/mạn: ko có sốc tim, phù phổi cấp nên là mạn. hầu hết các tim bẩm sinh có luồng thông T-P gây suy tim theo kiểu giảm sức co bóp (khác với giảm đổ đầy)
      • Điều trị:
        • Lợi tiểu: ở trẻ em chỉ có 2 loại là furosemid và spironolacton: furo thì mạnh, gây mất K; còn spiro thì yếu, giữ K. thường thì xài furo trước, nếu nặng có thể kết hợp furo uống sáng + spiro uống chiều
    • Suy dinh dưỡng
      • Bé này là suy dinh dưỡng mạn tiến triển mức độ nặng do có chiều cao theo tuổi, cân nặng theo chiều cao đều < 3 SD
      • Điều trị: tính E theo cân nặng hiện tại, do khó mà cho pé ăn được theo cân nặng lý tưởng. cứ tính E trước theo 130-180 kcal/kg, rồi chọn chế phẩm, vd như sữa mẹ có 67 Kcal/100ml, rồi tính số ml. nếu trẻ không thể bú nổi số lượng đó thì có 2 cách: có tiền thì đổi qua sữa năng lượng cao 100-110 kcal/100ml, không thì mua gói bổ sung năng lượng bỏ thêm vào đồ ăn của trè (MCT).
      • Theo dõi: tốt nhất là kêu mẹ vắt sữa ra cho trẻ bú, coi bú có đủ lượng không; theo dõi lên cân theo tuần

    Đọc XQ: coi góc tâm hoành 2 bên; nếu tù, hoặc ko rõ thì coi chừng có viêm.

    ECG: nếu giá trị các sóng R, S > 95th thì ok rồi; nếu chỉ > 50th thôi thì cứ theo dõi lớn thất. nếu lớn thất này mà trục lệch theo hướng ngược lại thì lớn 2 thất

    Các thuốc có độc tính như digoxin, aspirin, corticoid phải đánh số

    Theo dõi: sinh hiệu mỗi 6h; nếu trong phòng hồi sức là mỗi 30’

    Can thiệp ngoại khoa:

    • VSD:
      • Thông tim: trẻ lớn, thường ko có triệu chứng suy tim nặng, làm để phòng VNTMNT
      • Mổ tim: trẻ nhỏ, có suy tim
    • ASD: ít khi suy tim
      • Lỗ lớn nhỏ tuổi: mổ
      • Lỗ lớn, > 8kg: thông
      • Lỗ nhỏ, > 8kg: tự bít
    • PDA: 4kg là thông tim được rồi
    • TOF: chỉ có mổ thôi, ko có thông.

    Phòng ngừa:

    • VNTMNT
    • Chích ngừa: bệnh tim không phải chống chỉ định của chích ngừa

    SpO2 < 93% là xếp vào có tím, dù có nhìn thấy tím hay không.

    MẤY CÁI NÀY PÉ H THẤY HAY NÊN ĐỂ VÀO, KO PHẢI CHỊ DẠY

    Cận lâm sàng:

    • Suy tim
      • CTM, ion đồ, chức năng gan-thận, TPTNT
      • XQ ngực, ECG, siêu âm tim
    • Cơn tím
      • CTM
      • XQ, ECG, siêu âm tim

    Tím do MetHb: Nhỏ vài giọt máu lên giấy trắng mềm sau vài phút có màu socola.

    APSO=PAVSD: pulmonary atresia ventricular septal defect ASD: atrial septal defect PDA: patent ductus arterious P(T)APVR: partial(total) anomalous pulmonary veinous return ECD: endocardial cushion defect TGA: transposition of great arteries AS: aortic stenosis MS: Mitral stenosis PS: pulmonary stenosis MR: mitral regurgitation DORV: double outlet right ventricle TOF: tetralogy of Fallot

  • TÓM TẮT CÁCH TIẾP CẬN TIM BẨM SINH

    TIM BẨM SINH

    Các dấu hiệu gợi ý tim bẩm sinh ở trẻ em (Hô khó ho, bú mệt xanh tím, tật tim và ngoài tim)

    • Nhiễm trùng hô hấp DƯỚI, TÁI ĐI TÁI LẠI
    • Khó thở, thở nhanh, lõm ngực, thở khác thường NGAY CẢ LÚC KHÔNG BỆNH (viêm phổi)
    • Ho khò khè kéo dài, tái đi tái lại
    • Bú khó, chậm phát triển (thể chất, tâm vận)
    • Mệt, xanh xao, tím
    • Tình cờ phát hiện bất thường tim: tim đập bất thường, tim to, âm thổi (HỎI THI 3 cái này)
    • Tật ngoài tim (Down, sứt môi, chẻ vòm, dư ngón…)

    Lưu ý:Hỏi tiền sử sản khoa: thuốc, thuốc lá, rượu, nhiễm virus

    Giải thích

    • Tăng lượng máu lên phổi 🡪 giảm độ đàn hồi phổi 🡪 khó thở, thở co kéo.
      Mạch máu đè đường thở lớn, khó hít vào, dễ bị xẹp phổi 🡪 bé rán hít sâu, cơ hoành rán hạ xuống, tạo áp lực âm lồng ngực 🡪 co lõm 1/3 dưới
    • ĐM phổi thường đi kèm với phế quản, chèn ép đường dẫn khí nhỏ 🡪 khò khè, hít xong, mà thở ra ko đc, ứ khí cặn, ứ dịch gây nhiễm trùng
      Anh Tín nói: phải là nhiễm trùng hh DƯỚI mới đc. Vì 1 đứa giảm lưu lượng máu lên phổi thì hay nhiễm trùng hh TRÊN nhưng ko thể suy ngược lại đc

    Lưu ý: khó thở khi nằm nghiêng là do bé thấy hồi hộp, khó thở khi nằm nghiêng sang (T)

    • Tăng lưu lượng máu lên phổi thì phù mô kẽ, kích thích thụ thể J gây thở nhanh (nông). Còn giảm lưu lượng máu lên phổi thì toan chuyển hóa, gây thở nhanh sâu KO CO LÕM
    • Mệt do: suy tim cung lượng thấp, thuốc ức chế beta, thuốc hạ áp mạnh, thuốc lợi tiểu mạnh gây hạ kali, hạ natri máu
    • Máu ra ngoại biên giảm 🡪 tăng hoạt động hệ giao cảm, tiết catecholamine 🡪 co mạch (xanh xao), vã mồ hôi
    • Bú khó: bé khó thở, thở nhanh, thiếu năng lượng mút sữa, do đó khi bú trẻ sẽ mau mệt phải dừng lại để thở, ngủ thiếp đi giữa chừng sau đó thức dậy bú tiếp, trẻ bứt rứt vì đói. Vậy trẻ bú lượng ít trong thời gian dài (30-45 phút). Do bú ít, trẻ tiểu ít và ngủ li bì
    • Chậm tăng trưởng: do bú khó, máu tới ruột ít, gây kém hấp thu, nạp vào ít năng lượng.Mà lại sử dụng rất nhiều năng lượng (thở nhanh, co lõm). Trẻ có shunt T-P hoặc cung lượng tim thấp mạn tính thường chậm tăng trưởng. Còn bé bị tắc nghẽn tim (P) như hẹp van ĐM phổi thì phát triển gần như bình thường

    Anh Tín thì lúc nào trả lời cũng phải nói: bệnh sử-tiền căn-khám-CLS-điều trị thử-theo dõi diễn tiến

    TÍM

    4 câu hỏi phải trả lời về tìm

    • Có tím ko?
    • Tím TW hay ngoại biên hay chuyên biệt
    • Nguyên nhân do tim hay phổi
    • Nguyên phát hay thứ phát

    Có tím ko?

    Tím là do tăng nồng độ Hb khử >5g/dl

    Phải đo SpO2 tứ chi. Hoặc ít nhất là phải đo tay PHẢI, còn chân bên nào cũng đc

    SpO2 80-95%: tím rất khó thấy

    SpO2 <80% mới thấy rõ tím trên lâm sàng

    Phân loại tím

    Tím TW Tím ngoại biên
    Khám
    1. Tím da NIÊM
    2. Kết mạc đỏ do đa hồng cầu
    3. Ngón tay dùi trống (gặp ở trẻ lớn). Lưu ý: dùi trống, tất nhiên có móng khum, nhưng móng khum chưa chắc có dùi trống. Móng khum có thể do nhiều bệnh lý khác như thiếu máu thiếu sắt, nhưng dùi trống thì chắc chắn do tím TW
    		 Tím da
    CLS
    • SaO2↓, PaO2↓
    • Hct↑(tăng cao khi hẹp van ĐMP, ko có lỗ van ĐMP, tăng ít hoặc bình thường trong TBS tăng tuần hoàn phổi, thiếu máu)
    		 SaO2 bt, PaO2 bt
    Điều trị thử Khi gắng sức (khóc) thì tím nhiều hơn Nếu do lạnh thì khi gắng sức, bé hết tím
    • Tím ngoại biên: do giảm tưới máu ngoại biên. Lanh, Raynuad, hạ đường huyết, suy tim, sốc
    • Tím chuyên biệt: phải đo SpO2 tay phải với chân, chênh lệch >10%
    • Trên hồng, dưới tím
    • PDA
    • IAA/CoA + PDA (gián đoạn cung ĐM chủ, hẹp nặng eo ĐM chủ)
    • Thiểu sản tim (T) + PDA
    • Trên tím, dưới hồng: chuyển vị đại ĐM + PDA

    Tím TW do nguyên nhân gì

    Các bước phân biệt tím do TBS hay phổi

    1. Bệnh sử, tiền căn: khởi phát tím lúc nào, kéo dài ra sao.
      TBS: ko cấp tính. Mới sanh ra tím, ăn cũng tím…nếu mà suy hô hấp, sao sống nỗi tới giờ
    2. Khám: TBS thì phổi ko ran, thở hơi nhanh chứ ko gắng sức quá nhiều, mức độ khó thở ko tương xứng với mức độ suy hô hấp
    3. CLS
      XQ (đừng nói CTM, CRP, dư thừa, phải nói trực tiếp)
      KMĐM PaCO2 trong TBS tím thì giảm do tăng thông khí, đường thở tắc nghẽn thì CO2 tăng
    4. Điều trị thử
      FiO2 cao 100%: mask có túi dự trữ, hood, CPAP, nội khí quản. Sao làm kịp. Thở hết tím là do phổi, ko hết thì cũng ko bik bị cái gì🡪 Cách này ko thực tế

    Anh Tín: Khi hỏi sao phân biệt tím do tim hay phổi: đừng trả lơi là cho thở oxy nhaz!!!

    MetHb: bẩm sinh, mắc phải. Thường ở bé <2 tháng, ăng uống thức ăn nhiều nitrit: củ dền. Nếu bé bú mẹ, thì coi mẹ uống nước lọc hay sao, có tiếp xúc với hóa chất độc hại hay nhà ở gần xí nghiệp ko

    Coi đáp ứng với thở oxy:

    Nguyên phát hay thứ phát
    (shunt P-T từ lúc mới sanh hay đảo shunt)

    Cũng dựa vào các bước bệnh án

    Shunt P-T Đảo shunt
    Bệnh sử/tiền căn Đẻ ra tím liền Trước đó có HÔ KHÓ HO tái đi tái lại 🡪 tím ko liên tục 🡪 tím liên tục
    Khám Khám phổi bình thường

    T2 ko mạnh

    		 Khám phổi có ran

    T2 mạnh và các dấu khác của TAP
    XQ Giảm lưu lượng máu lên phổi Tăng áp phổi (hình cắt cụt)

    Một số gợi ý về thời gian tím

    • Tím từ lúc sơ sinh: thông liên nhĩ với shung P-T tạm thời

    Lưu ý: trẻ sơ sinhPDA, kháng lực hệ tuần hoàn phổi cao 🡪 máu từ bên P qua ống động mạch đến cung ĐMC 🡪 chi dưới tím, chi trên ko tím. Nhưng đây là 1 hiện tượng bình thường

    • Tím từ 1-3 tháng tuổi: PDA+tắc nghẽn đường ra thất P
    • Tím >6 tháng: VSD+tắc nghẽn đường ra thất P
    • Tím muộn 5-20 tuổi: HC Eisenmenger

    TĂNG LƯỢNG MÁU LÊN PHỔI KO?

    Lượng máu lên phổi có nhiều hơn lượng máu lên ĐMC ko?

    • Có: shunt T-P
    • Ko: 3 trường hợp: shunt T-P nhỏ, tuần hoàn phổi bình thường, giảm tuần hoàn phổi

    Shunt T-P vẫn có máu wa phổi, nhưng lượng ít, ko thể phát hiện trên lâm sàng và XQ

    Tăng lượng máu lên phổi (có thể lên đến 8 lần)

    1. Bệnh sử/tiền căn: HÔ KHÓ HO
      Mẹ thấy tim bé đập nhanh, mạnh từ khi mới sanh (khi ko có nhiễm trùng)
    2. Khám
    • Thở nhanh, co lõm ngực.
    • Phổi có ran ẩm, ran ngáy, ran rít (khi ko có nhiễm trùng)
    1. CLS:
    • XQ phải đọc theo thứ tự: cung ĐMP-2 rốn phổi-mạch máu phổi.
    • Cung ĐMP bắt đầu từ KLS 4. Khi kêu chỉ rốn phổi thì chỉ bên P, đừng chỉ bên T do hay bị tim che.Rốn phổi P chia 3 nhánh nhưng trên XQ chỉ thấy 2 nhánh thôi. Từ rốn phổi chia ra 1/3 ngoài-giữa-trong phế trường (cia theo đường cong). Che 2/3 trong để thấy coi mạch máu có ra 1/3 ngoài ko
    • Trong 3 yếu tố thì mạch máu ra 1/3 ngoài phế trường là quan trọng nhất
    Cung ĐM phổi Rốn phổi Mạch máu
    Phồng To Ra 1/3 ngoài Tăng lưu lượng
    Lõm Nhỏ Chỉ 1/3 trong Giảm lưu lượng
    + – – Dãn sau hẹp tại van ĐM phổi
    + + – Căt cụt trong TAP
    – – + Hẹp ĐM phổi nhưng có tuần hoàn bàng hệ
    + Mờ + Tăng lượng máu nhưng phổi ứ khí che mất rốn phổi

    Giảm lượng máu lên phổi

    1. Bệnh sử/tiền căn: KHÓ THỞ, TÍM, đừng nói nhiễm trùng hô hấp trên, nhiễm trùng răng miệng
    2. Khám
    • Tím niêm, kết mac đỏ, ngón tay dùi trống
    • Thở nhanh sâu trong cơn tím.
    • Nghe phổi thấy phế âm thô
    1. CLS: XQ, Hct tăng, ECG: dầy thất phải tăng gánh tâm thu (dạng qR hoặc R ở V1, V2)

    Giải thích

    • Ko tăng lượng máu: đường kính mạch máu ở 1/3 ngoài của phế trường sẽ < 1mm, phía trên cũng vậy, nên ko thấy mạch máu
    • Tăng lượng máu: mạch máu dãn >1mm, nên thấy. Ngoài ra còn có rốn phổi đậm, đường kính ngang ĐM phổi lớn hơn 1 khoảng liên sườn, cung ĐM phổi lồi ra
    • Giảm tuần hoàn phổi: ứ máu TM, máu ĐM kém oxy, hầu họng có sẵn vi khuẩn yếm khí 🡪 thường xuyên bệnh đường hô hấp trên. Thở nhanh sâu do toan chyển hóa , khác với thở nhanh, co kéo của tăng lượng máu phổi
    • Giảm lưu lượng máu phổi mà viêm phổi tái đi tái lại thì phải tìm coi có PDA hay tuần hoàn bàng hệ lớn làm tăng lượng máu lên phổi không

    TIM NÀO BỊ ẢNH HƯỞNG

    • Nhìn
    • Nói gồ lồng ngực phải nói vị trí nào
      Thất P lớn sẽ gồ xương ức, 2 bên lồng ngực cân xứng. Tim T lớn thì nửa lồng ngực bên T cao hơn bên P
    • Mỏm tim ở bé bình thường, gầy, có thể nhìn thấy đc. Nhưng bất thường khi đập rộng hơn 1 khe liên sườn hay vị trí bất thường (bình thường mỏm tim KLS 4 đường turng đòn. Trẻ nhỏ thì ra ngoài 1 tí)
    • Ổ đập khác mỏm
    • Sờ:
    • Xác định vị trí mỏm tim là ổ đập mạnh nhất, ngoài nhất, xa nhất. Vị trí mỏm tim theo tuổi
    • Hardzer, dấu nảy trước ngực (ổ đập thất P: KLS 4 trước xương ức)
      Đôi khi thất P lớn nhưng Harzer (-) do
    • Harzer (+) thì thất (P) phải lớn xuống dưới kiểu dãn, tăng gánh tâm trương. Chứ nếu tăng gánh tâm thu, dày đồng tâm thì ko có harzer
    • 1 đứa trẻ lớn, khung sườn phát triển, che mất
    • XQ, ECG
    • Chỉ số tim/ngực:
    • <2 tháng: 0,6
    • 2tháng – 3 năm: 0.55
    • >3 năm: 0.5
    • Nhĩ phải to: khoảng cách từ nhĩ phải đến cốt sống/nửa lồng ngực >1/4
      Nhĩ trái to: bờ đôi
    • Thất nào to
      Dựa vào góc tâm hoành thì bị ảnh hưởng bởi cơ hoành. Vậy nên coi vị trí mỏm tim với KLS 4 phía trước (tương đường 6 phía sau, nhưng ko ai coi KLS sau cả)

      • Dựa vào góc tâm hoành: gặp anh Tín thì đừng nói
        Thất (T) to: góc tâm hoành tù
        Thất (P) dày: mũi tim hếch lên, góc tâm hoành nhọn
      • Dựa vào KLS

    Thất (T) dày: mỏm tim chỉ ra ngoài. Thất (T) dãn: ra ngoài xuống dưới

    Thất (P) dày: mỏm tim chỉ lên trên. Thất (P) dãn: lên trên, ra ngoài

    Lưu ý: khi đọc phải coi tư thế: nằm-đứng, nghiêng trái-phải (cột sống), xoay trái-phải (xoay bên nào, khớp ức đòn bên đó dãn ra, tim bên đó rõ). Khi BN nằm (phim AP), xoay T, thấy tim T to thì chắc chắn to, còn thấy tim P to thì coi chừng do nó nằm xa bản chiếu

    TĂNG ÁP PHỔI KO

    Áp lực=lưu lượng x kháng lực

    Lưu lượng giảm sao áp lực tăng đc

    Lưu lượng bt nhưng áp lực vẫn có thể tăng

    Lưu lượng tăng, ĐM phổi dãn, ko tăng áp lực. Tới khi lưu lượng tăng quá nhiều, ĐM ko dãn nổi nữa, xơ hóa, sẽ tăng áp lực. Tăng áp phổi đến khi có Ensenmenger thì P phổi giữ nguyên, ko giảm

    1. Bệnh sử-tiền căn: ko tím 🡪 tím ko liên tục 🡪 tím liên tục
    2. Khám: nhớ ngược hướng tống máu của thất P
    • Click tống máu, âm thổi Graham-Steel do hở vòng van ĐM phổi, T2 mạnh, tăng gánh tâm thu thất P (dấu nảy trước ngực), âm thổi hở van 3 lá, lớn nhĩ P trên ECG, ứ trệ ngoại biên: phù, gan tođập theo nhịp tim, TM cổ nổi.
      Chỉ có T2 mạnh, ổ đập bất thường, gan to là khám đc

      • Graham-Steel nghe trên siêu âm chỉ 30%🡪 hok khám đc đâu, đừng ghi zô bệnh án
      • Âm thổi hở 3 lá: con nít sao làm no pháp Valsava
      • T2 phụ thuộc: chênh áp lực cao, van mềm, vị trí van trước khi đóng
        T2 mạnh có thể do tim nhanh nên phải coi tần số tim thế nào.
      • Nhĩ ko có dày nhĩ, mà chỉ nói lớn nhĩ do nó cơ ít lắm, sao mà dày
      • Ứ trệ ngoại biên thì chỉ có gan to là khám đc. Gan chiếm 1/6 thể tích máu cơ thể, nhiều TM màh lại đập theo ĐM: hở 3 lá nặng, thất P bóp tốt.
    • Giảm cường độ, thời gian âm thổi của bệnh nền. Thời gian là quan trọng nhất.
      Ví dụ: âm thổi PDA chuyển từ liên tục sang chỉ có trong kì tâm thu
      Lưu ý: khi có TAP rồi mà âm thổi PDA còn 4/6 có rung miêu thì coi chừng bịa
      VSD, PDA: Chỉ có tim trái bị ảnh hưởng thì chưa có tăng áp phổi!!!
    1. XQ
    GĐ Cơ chế Biểu hiện lâm sàng XQ
    1 Tăng lưu lượng, shunt T-P Triệu chứng tăng lưu lượng máu rõ

    Triệu chứng gợi ý tăng áp phổi: T2 đanh, click phun máu, âm thổi hẹp van đm phổi, dấu nảy trước ngực

    		 Tăng lưu lượng

    Bóng tim to bên T

    Cung động mạch phổi < 4mm
    2 RPA< RPO

    Shunt 2 chiều

    		 Tím khi gắng sức

    Lớn thất P: dấu nảy trước ngực, Harzer (+), lồng ngực gồ lên

    T2 đanh: phải có

    		 Lưu lượng máu giảm bớt

    Bóng tim nhỏ/to bên P

    Cung đmp 4-9mm
    3 RPA>RAO shunt P-T Tím khi nghỉ ngơi

    Suy tim (P) ứ huyết

    		 Hình ảnh cắt cụt: mạch máu phổi chỉ tới 1/3 trong của phế trường

    ĐMP>9mm

    Giai đoạn 2: shunt P-T trong kỳ tâm trương, định luật LaPlace

    Luật Laplace: Sức căng thành (T) = { áp lực khoang p} x { đường kính r}/ 2 x { độ dày thành}.

    TẬT TIM NẰM Ở ĐÂU

    KO TÍM:

    không tím là ko có giảm lưu lượng máu lên phổi: tăng hoặc bình thường.

    Ko tăng lưu lượng

    Phải (Ebstein, hẹp hở dãn tăng) Trái (van 2 lá, hẹp hở hẹp gián, bất tắc xơ)
    Ebstein Hở van 2 lá
    Hẹp ĐMP (dưới van, tại van, trên van) Hẹp ĐMC (dưới van, tại van, trên van)
    Hở van ĐMP Hở van ĐMC
    Dãn thân ĐMP Hẹp eo chủ
    Tăng áp phổi nguyên phát Gián đoạn ĐMC
    Bất thường ĐMV, tắc nghẽn đường vào hoặc ra của nhĩ trái, xơ chun nội mạc nguyên phát

    Tắc nghẽn đường vào hoặc ra của nhĩ trái: hẹp TMP, hẹp van 2 lá, co-triatriatum

    Có tăng lưu lượng

    VSD, ASD, PDA, cửa sổ chủ phế, kênh nhĩ thất toàn phần

    Dò động tĩnh mạch vành, ĐM vành trái xuất phát từ ĐM phổi, túi phình xoang Valsava vỡ

    CÓ TÍM

    Ko tăng lưu lượng

    • Trái

    Teo van 3 lá

    Ebstein

    Teo van ĐMP

    Hẹp van ĐMP + tim 1 thất dạng thất T

    TMC đổ vào nhĩ T (khó nhớ)

    • Phải
    • Ko tăng áp phổi: TOF (ko tăng áp phổi), APSO, teo van đm phổi có PSD
    • Hẹp ĐMP + VSD (Fallot)
    • Hẹp ĐMP + ASD
    • Hẹp ĐMP + chuyển vị đại ĐM hoàn toàn
    • Hẹp ĐMP + thất phải 2 đường ra
    • Có tăng áp phổi
    • VSD đảo shunt
    • ASD đảo shung
    • Chuyển vị đại ĐM hoàn toàn + kháng lực ĐMP cao
    • Thất phải 2 đường ra + kháng lực ĐMP cao
    • PDA đảo shunt
    • Thiểu sản bên trái tim (khó nhớ)
    • Bất thường TMP về tim + kháng lực ĐMP cao (khó nhớ)

    Có tăng lưu lượng (111 22 3 4)

    • Tim 1 nhĩ
    • Tim 1 thất
    • 1 thân chung ĐM
    • Chuyển vị 2 đại ĐM
    • Thất phải 2 đường ra + thông liên thất dưới van ĐMP
    • Teo van 3 lá + thông liên thất lớn
    • Tứ chứng Fallot + ko lỗ van ĐMp, tuần hoàn bàng hệ chủ phổi tăng nhiều
    • Bất thường TMP về tim (khó nhớ)

    Biến chứng: quan tâm nhất là tím và tăng tuần hòan phổi

    Các câu hỏi

    • Anh Tín: dấu hiệu gợi ý bệnh tim: Bất thường tuần hoàn phổi (tăng, giảm), tuần hoàn hệ thống (giảm tưới máu, ứ trệ), tại tim, dị tật khác ngoài tim
      • Giảm tưới máu: tri giác (bứt rứt, khó chịu), da xanh. Não là cơ quan quí tộc nên ưu tiên tưới máu, phải giảm nặng lắm mới ảnh huong tri giác. Nó quấy khóc do tim rồi thì ngoại biên đã giảm dữ dội
      • La hét mà mặt đỏ ké, ẫm vỗ thì hết thì ko do tim. Ít tiểu, chậm tiêu, bú chậm…Mệt khi gắng sức (bú, khóc). Bú lâu: bú nghỉ rồi nghỉ, khóc mà mẹ phải lo lắng, dỗ. Suy tim mới có giảm tưới máu 🡪Ko có mấy triệu chứng này ko loại trừ bệnh tim
      • Phù, gan to, TM cổ nổi. Chỉ có gan to là sờ đc
      • Bất thường tim: tim đập bất thường, tim to, âm thổi. Dấu hiệu tim trái/phải to
      • Bình thường ở trẻ em có thấy mỏm tim đập nhưng bất thường khi đập rộng hơn 1 khe liên sườn hay vị trí bất thường (bình thường mỏm tim KLS 4 đường turng đòn. Trẻ nhỏ thì ra ngoài 1 tí)

    Có bệnh tim mà ko ổ đập bất thường (kể từ ngoài vào trong): thành ngực dày, tràn dịch-trán khí màng phổi, tràn dịch màng tim. Tăng gánh tâm thu thì ổ đập bất thường ko rõ bằng tâm trương. Do cơ dày vào trong. Giảm thể tích máu thì đập yếu

    • Phân biệt SpO2-SaO2-PaO2
    • SaO2: đánh giá Oxy hóa máu = HbO2/(HbO2 + Hb + HbCO + Hbmet): dùng 4 bước sóng
    • SpO2 = HbO2/(HbO2 + Hb): 2 bước sóng: sinh hiệu thứ 5. Các yếu tố gây nhiễu:
    • Do màu sắc da hoặc móng tay, móng chân (sơn móng tay, móng chân …)
    • Do Hb bất thường (COHb và MetHb… ).
    • Nhiễu do cử động.
    • Nhiễu do ánh sáng phòng. Tuy nhiên đa số máy đã loại bỏ hiện tượng nhiễu do ánh sáng bên ngoài.
    • Do tình trạng giảm tưới máu mô (do choáng, sử dụng thuốc gây co mạch, hạ thân nhiệt nặng…).
    • Do độ sai tiêu chuẩn của máy (thường khoảng ± 2%)
    • PaO2 = 60 tương đương SaO2 = 90 tương đương SpO2 = 94%
    • Phân biệt Co-oximetry (SaO2) và Pulse-oximetry (SpO2): như trên
    • Đường cong Backcroft và các yếu tố ảnh hưởng oxy máu

    Các yếu tố giảm ái lực của Hb đối với O2 (đường cong Barcroft lệch phải)

    • pH giảm
    • Nhiệt độ tăng, CO2 tăng.
    • Chất 2, 3 – DPG (diphosphoglycerat) trong hồng cầu tăng.
    • Hợp chất phosphat thải ra trong lúc vận động tăng.

    Tăng ái lực: ngược lại. Kể thêm HbF, COHB, MetHb

    • Tăng 1oC thì nhịp tim tăng 10 nhịp, nhịp thở tăng 7 nhịp
    • Tại sao Fallop có ECG chuyển đột ngột giữa V1 và V2
    • Bé nhỏ, cổ ngắn, ko khám TM
    • VSD: máu từ sau ra trước, đặt ống nghe phía trước sẽ nghe lan hình nan hoa. Thất phải nằm trên thất trái, đè lên cơ hoành, ngay sau xương ức
    • Thiếu O2, thận tăng tiết erythropoietin 🡪 tăng tạo hồng cầu ko bền. Ngoài ra, giảm máu tưới ruột, gây giảm hấp thu, góp phần làm tăng thiếu máu thiếu sắt
    • Đa hồng cầu gây tăng VS. Nhưng trong giai đạon suy tim, VS ko tăng. Vì gan ứ huyết, giảm tổng hợp fibrinogen
    • Ống động mạch đóng về mặt chức năng vào giờ thứ 10-15, đóng về mặt cơ thể vào tuần thứ 3 do giảm E2 và O2 trong máu ĐM. Lỗ Botal đóng vầ mặt chức năng vào tháng thứ 3, tuy nhiên về cơ thể học, 25% người lớn còn lỗ Botal
    • Cơ chế ngón tay dùi trống

     

  • REVIEW THI CUỐI ĐỢT LÂM SÀNG NHI TIM MẠCH

    [Anh T – bàn 9 Tim mạch]
    Nhóm mình thi bàn 9 tim mạch, ai mà ai cũng biết là ai…
    Các bạn làm bệnh án ngắn gọn, đủ ý chính là đc ko cần quá nhiều chi tiết tốn thời gian anh ko quan tâm đâu, cẩn thận bé nhỏ ko dc ghi TMC nổi. Biện luận làm theo sổ tay bí kíp thần thánh có ghi khá kỹ. Để dành thời gian suy nghĩ về bệnh án (anh nội trú dặn vậy).
    Đọc bệnh án xong anh hỏi xoay quanh mấy câu sau đây. Bị “xàm xàm” thì cứ bình tĩnh suy nghĩ trả lời tiếp, thấy ai cũng bị xàm xàm hết nên đừng quá run. Mấy câu của nhóm mình:

    Rốt cục bé có viêm phổi ko? Dựa vào cái gì để chẩn đoán?
    Viêm tiểu phế quản dc ko? Phân biệt sao với VP?
    Phân độ VP & VTPQ dựa vào gì?
    Khò khè là gì?Kể tên các nguyên nhân?
    Tại sao nghĩ trào ngược, yếu tố thuận lợi, điều trị, cách kê gối sao? (gối fải kê cả lưg + đầu)
    Tại sao nằm đầu cao thì chốg trào ngược? Cao bao nhiêu độ, tại sao 30 độ, tại sao ko cao hơn nữa, 35-40 độ dc ko? VP mà ko trào ngược nằm cao nhiêu độ, tại sao?
    Tại sao làm VLTL, khi nào làm, làm thế nào, trào ngược có làm dc ko?
    Tại sao nghĩ bé bị suy hô hấp?
    VP, VTPQ điều trị sao?
    Chỉ định thở O2?
    Nghĩ tác nhân gì theo tuổi? Chọn KS gì ngoài cefa 3?
    XQ thì nhất dương chỉ, mô tả tổn thương, ko dc chỉ vào rốn fổi!!!!
    Vp bv mấy loại? Do tác nhân gì? Chọn KS gì?
    Yếu tố thuận lợi gây tái fát nhiễm trùng trên bé này? Nguyên nhân ko đáp ứng điều trị KS? Nguyên nhân nào quan trọng nhất?
    Tại sao chọn thở canula, tại sao chọn mask, thở mấy lít/fút, tại sao?
    Đag thở O2 khi nào thì ngưng thở O2?Tại sao?
    Thôg liên nhĩ CĐ sao? Sao ko nghĩ dị tật khác PAPVR: bất thường tĩnh mạch phổi về tim, RVH phì đại thất phải(Anh hỏi toàn hô hấp là chính chứ ko fải tim…)

    Tình huống 18: VP nặng b/c SHH
    ĐVĐ, CĐ.
    Tình huống 20: XHGTCMD
    CĐ, CLS ban đầu, xử trí.

    – Anh Tín hỏi em có ghi về tiền căn trào ngược không ? Nếu không thì anh trừ điểm phần hỏi bệnh sử trong barem
    – Anh Tín hỏi có cách nào chẩn đoán GERD ? Tiêu chuẩn vàng là gì ? Giờ thì làm gì ? Mình trả lời là siêu âm khảo sát thực quản và đo pH thực quản thì thấy anh không hỏi thêm
    – Cô Phúc hỏi bạn mình là cơ chế nào gây Trào ngược ở bé tim bẩm sinh ? Trào ngược thì điều trị tác nhân gì ? Cách nào chẩn đoán chính xác tác nhân đó ?
    – Cô Phúc: em nghĩ bé này có suy tim chưa ?
    – Xử trí gì nếu bé này lên cơn tím/ Suy hô hấp

     

  • ĐỀ CUỐI TRẠI TIM MẠCH NHI

    ĐỀ CUỐI TRẠI TIM MẠCH NHI

    ĐỀ CUỐI ĐỢT TIM

    Trại tim mạch, cô Phúc:
    Một vài lưu ý là các bạn nên học kĩ dinh dưỡng tâm vận, chế độ ăn cụ thể theo năng lượng của 1 trẻ.
    Cô hay hỏi mấy cái thường quy như cách chăm sóc bé làm sao cho đúng, trào ngược đừng cho vỗ lưng nha, chỉ cho đỡ lên vậy thôi.
    Phòng ngừa thì phải biết chích vaccin gì cho mẹ, tiem vaccin gì trong và trước thai kỳ, quản lý thai như thế nào
    Mấy câu bên tim thì nắm cơ chế sinh bệnh của mấy bệnh mình hay gặp, cô hỏi hết từ lâm sàng đến cận lâm sàng sẽ thấy cái gì khi lỗ thông lớn, nhỏ dựa trên sinh bệnh
    Điều trị suy tim, sinh bệnh suy tim
    Chẩn đoán viêm phổi trên bệnh nhân trào ngược

    Cô hỏi bữa ăn cụ thể, tính năng lượng sao vì bé bú bình, trong sữa mẹ có bao nhiêu calo, trong sữa công thức có bao nhiêu calo, rồi cô bảo cả nhóm về học lại năm 4

    Thi với a thì cứ xác định hô hấp xquang oxi thôi
    Câu hỏi của a thì cứ xác định không trả lời đc hoặc trả lời không theo ý anh hoặc trả lời chỉ được 1-2 ý
    1 số câu hỏi:
    1. VTPQ khi nào dùng KS:

    sot cao +ve mat nhiem trung

    Ran no o phoi

    X quang co ton thuong nhu mo

    Benh canh nang

    Benh dien tien khong dien hinh

    Co o nhiem trung noi khac
    2. VP hít ở trẻ nhỏ thì do nguyên nhân gì:sua,dich da day,di vat
    3. Không đọc đám mờ gì mà ở gần rốn phổi
    4. Cơ chế gentamycin tại sao dùng trong trẻ NTSS tại sao dùng chung C3
    5. Tại sao phế cầu còn nhạy C3
    6. Ứ khí VTPQ sao vòm hoành k dẹt
    7. Tiêu chuẩn nào thở oxi lieu cao giảm dần hoặc liều thấp tăng dần
    8. Khi nào chỉ dùng PNC trong VP thôi?
    P/S: tất cả các câu trả lời thông thường đều không có ý nghĩa :))
    Chị nội trú làm thư kí cũng bị a nói xàm xàm nhiều, rồi nói sách về đọc mấy cái đáp án trên @@
    Thls:
    1.Xuất huyết giam tieu cau: xh da niêm, tieu cau <15k
    Chẩn đoán CLS điều trị
    2. Ngạt nước giờ thứ 2, nước ao, gồng chi từng đợt H.A 140/90 phổi k ran, mạch 100, G =4 mê
    Chẩn đoán xử tri

    Nhap cap cuu/hoi suc

    Thong duong tho

    Dat noi khi quan bop bong voi peep tu 4-6

    Dieu tri phu nao,phu phoi(nam dau cao,dobu,loi tieu,tho cipap)

    Dat sond da day

    Dieu chinh rldm

    Khang sinh

    U am

    Ngạt nước nó là nước dơ là ks rồi
    Mê thì NKQ rồi
    Có nguy cơ phù não thì điều trị phù não rồi theo dõi thôi ông

    Thích · Trả lời · 16 Tháng 11 2015 lúc 23:49

    Tim Mạch anh Tín thăm số 8

    Sau khi bốc thăm sẽ lên trại, bốc thăm bệnh nhân ( thi cả bệnh phòng và bệnh cấp cứu). Thời gian hỏi và làm bệnh án khoảng 1 tiếng rưỡi( đến 9h là mấy chị thu bài) chị nội trú sẽ chấm điểm mình hỏi bệnh và khám tại giường, nói chung chị nhóm mình khá dễ thương mà wên tên rồi. Sau đó lên thớt thui

    Trước khi thi chị hỏi ai muốn thi trước? được chọn lượt thi

    Bệnh án mình thi bé 11,5 tháng viêm phổi nặng/VSD PAH HC down suy dinh dưỡng

    Câu 1: down là gì? Cơ chế

    Câu 2: tại sao e chẩn đoán vtpq bội nhiễm mà ko chẩn đoán vp. bệnh nó đã kéo dài cả 1 tháng nay rùi vtpq kái gì nữa(kái ni công nhận là ngu thiệt) nhưng vẫn chống chế được xíu là vì vtpq bội nhiễm vs vp lâm sàng giống nhau và e dựa trên x quang, đọc x quang như đã học vs anh: xẹp fổi khu trú vs ứ khí nghĩ vtpq, anh kiu kái ứ khí là mấy đứa bị down cũng hay bị. Đến đây bị xà wần xung quanh cái down

    Câu 3: tại sao những bé bị down lại hay bị vp tái đi tái lại? Có bất thường gì ở fổi trên những bé này? Down thường gây những dị tật gì ở tim, fổi
    Kái đám ni là ngu ngơ toàn tập, ko biết gì lun, xong anh ngán ngẩm hỏi, giờ có mún đổi chẩn đoán ko?

    Có: viêm phổi bệnh viện mức độ nặng
    Chết nhát tiếp theo
    Tại sao lại nghĩ vpbv? Cái ý này anh chỉ hỏi vặn lại thui, minh gt được thì anh cũng chịu
    Mức độ tại sao nặng? Các bạn nhớ kĩ điều này nha, lúc học anh có nói mà mình rối wá nên wên, phân độ của anh là dựa vào bệnh có nghuy hiểm đến tính mạng ko?… bla bla..mà mình kiu là do thở co lõm vs lại ko đáp ứng vs dtri kháng sinh,bla bla nên nghĩ nó nặng; vừa dứt câu anh hỏi là có nguy hiểm tính mạng ko? là bít ngu phát nữa, ns chung đến lúc ni ko còn gi để mất, chém đại, bé này ko có nếu có thì fải là vp rất nặng. Tự dưng anh phì cười,ko hỉu chuyn gi đang xảy ra lun, tại nãy giờ đếm cung dc 2 cái xàm xàm ùi

    Điều trị kháng sinh gì? Bé này vp 1 tháng ở bv tuyến dưới, dtrị 1 tháng vs tienam ui mà ko hết

    Ban nãy bị anh xà wần rối wá, cứ tưởng anh đòi nó là vpcd chứ ko fải bệnh viện. Trả lời ngon ơ C3 xong cũng thấy ngờ ngợ, tienam mà ko hết, giờ c3? What the f***? Xong anh nhìn mình như thú lạ, anh hỏi em cd nó vp bệnh vien rùi mà giờ sài c3 trg khi ở dưới sài tienam cả tháng, thui xong, em lại cũng chỉ c3 thui:-(. Hết đường lui òi, đến đâu nó đến, mình ns tại ban nãy anh nói kái bé này bị down nên nó hay bị tái đi tái lại, chứ ko nhất thiết vpbv, kì thực câu đó anh chỉ vặn mà do mình run và cùi wá nên cứ đảo đi đảo lại cái chẩn đoán, và bị xà wần ở đống ks, cuối cùng nói cho xài C4, anh hỏi c4 khác c3 điểm nào? Câu này trả lời sai

    Tình huống bốc thăm rùi trả lời truoc mat anh lun, ko có time chuẩn bị, mấy bạn lưu ý anh hay nghe dt lắm, đợi anh nghe xong hẳn và tập trung nghe mình ns rùi hay trả lời và trả lời ko cần nhanh nhưng fai đúng ý và rõ ràng, hùi sáng bốc trúng th shock phản vệ do rết cắn, lúc đó ns ngon ở do rắn cắn cũng mắc cười , bùn nhất là mình ns sài adrenalin tb ngay, anh nghe sao nghe ra sài adrenalin cuoi cùng:-( em ko hề nắm dc kái tinh thần của cấp cứu!

    Nói chung mấy bạn sẽ được đọc hết bệnh án từ a đến z, từ hành chính đến điều trị, về tim thì cứ làm theo nhưng gì dc học, anh ko có vặn, nhưng có thể anh sẽ hỏi chẳng hạn em cdpb vs gì? Vsd vs pda thui cái ni anh dạy rùi

    Anh chủ yếu xà wần kái vp ak, nghĩ con gì, use ks gi?
    Kái anh muốn mình hướng đến là kái vấn đề cốt lõi trên bé bị down này một bé bị down mà bị tbs, vp sẽ khác như tn vs bé chỉ tbs vp thui?
    Chúc mí bạn thi tốt!

    Mình vô cô Phúc, nói chung bạn nào cô cũng hỏi khoảng 4-5 câu, 2-3 vềtim, 2-3 về nhi tổng quát.hôm nay có 6 bệnh toàn là TBS ko tím thôi,biện luận cho logic vì cô nghe xong chỉ bắt những chỗ vô lý,nhất là phù hợp giữa khám tim với X-quang,ECG.
    TH của mình ng nhà nói mới mổ hạch lao 2 tuần nên bị xoáy vào Lao.Với bé mình lâm sàng ổn mà X-quang xấu nhiều nên Cô hỏi nguyên nhân gì ra vậy??? nói mấy cái nguyên nhân cơ địa xong cô hỏi Ba nó làm nghề tài xế vậy e nghĩ gì?
    2 THLS của mình la số 8,18: th8 là VSD có sốt ho,khò khè.TAP nhập viện vì Tím spo2=87% nêu những nguyên nhân Tím trên bé này; xử trí cấp cứu.
    TH18:xhgtc
    à thi với cô chú ý phần dinh dưỡng,lịch TCMR,tiên lượng,phòng ngừa cho kĩ dặn cụ thể cho người nhà chứ ko nói chung chung như lí thuyết.
    CHÚC CÁC BẠN THI TỐT

    Cô không quan trọng liều thuốc, chủ yếu là biết xài thuốc gì điều trị thôi. BN mình tăng áp phổi mình cho sildenafil thì cô hỏi đó là thuốc gì. Rồi bn tăng áp phổi cô hỏi lưu lượng máu lên phổi có còn nhiều ko, mình thì thấy xq nó cũng còn tăng tuần hoàn, mới xuất viện 1 tháng viêm phổi lần này cũng rứa nên mình nghĩ cũng còn tăng, cô ko chịu. Rồi nó viêm TPQ bội nhiễm mà BC CRP nó k tăng cô hỏi vì sao, tình huống thì mình chỉ suy nghĩ 1 phút rồi nói, cô ko bình luận gì, thấy cô cho điểm tình huống cũng thoáng.

    Thi lâm sàng : Cứ theo ý a mà làm, đọc đc cái phổi là an tâm. A hỏi lung tung lắm, tim a ko hỏi j hỏi Hô hấp vs Trào ngược.
    Tình huống: Nói chung hên xui. A chấm theo ý a, ko quan tâm đáp án bộ môn. Mình thi tình huống 14 vs 16.
    Th14: bé 3 tháng khò khè lần đầu, ho nhiều sổ mũi trước đó. Khám thở 56 lần/ phút, co lõm ngược. Chẩn đoán j. Xử trí.
    Th16: Bé nam 6 giờ tuổi người nhà thấy vàng da, tăng dần nv vào 20 giờ tuổi. Khám vàng da tới lòng bàn chân. Tiền căn a trai bị vàng da nằm viện 7 ngày chiếu đèn. Chẩn đoán. Xử trí. Khám ko có j bất thường.

    Sáng nay tới tổ 30 trúng lô tô bàn 9 – tim mạch, 4 thằng bốc thăm cuối cùng mà tới 3 thăm tim mạch =.=. Sau một buổi suy ngẫm thì mình chia sẻ kinh nghiệm thi với anh Tín
    1. Thời gian khám là khoảng 30 phút, sau 20 phút chị Kiều ra hỏi ” E khám dc những gì, mô tả âm thổi, phổi có gì không rồi ra khám lại “. Các bạn nhớ đo SpO2, vòng đầu, chiều cao. Nhìn chung thì chị nhìn thoải mái nhưng ko biết cho điểm ntn thôi =.=
    2. Sau đó các bạn sẽ viết bệnh án, khoảng 8g10 thì chị sẽ cho CLS, tình trạng lúc nhập viện. Hôm nay chị dễ thương nên khi mình hỏi xin, chị nhắc “không coi SA tim nếu ko muốn rớt”, đưa nguyên hồ sơ luôn, rồi đi ra ngoài.
    3. Viết xong thì chị cũng dây dưa cho viết thêm khoảng 10 – 15 phút nữa mới thu bài. Khuyên các bạn là nên bl ngắn gọn, sau khi nộp bài rồi ngồi suy nghĩ thêm thắt chi tiết vào cho hợp ý anh
    4. Cuối cùng là hỏi thi @@, trùm cuối xuất hiện @@
    a. Các bạn đọc nguyên bệnh án, anh có vẻ không quan tâm. Vấn đề là các bạn phải đọc rõ ràng, tự tin, đừng vấp váp quá
    – BS, TC phải đầy đủ, khám các bạn ghi ngắn gọn
    – ĐVĐ, các bạn phải đưa suy hô hấp ra sau, nên đưa cái nào là nguyên nhân lên trước
    – Biện luận TBS theo ls nhi Y6, anh có vẻ không quan tâm lắm đến bệnh tim

    – Vấn đề hội chứng tắc nghẽn
    Khò khè là gì? anh nói là tiếng thở bất thường thì thở ra + khám ran ngáy
    Mẹ bé khai khò khè, nay khám lại không có ran ngáy, em có nghĩ khò khè không?
    Ran ngáy là bản chất của khò khè, vậy chỉ có 1 triệu chứng khò khè. Tại sao em lại đặt hội chứng nthh dưới –> nếu chỉ có ho, khò khè, phổi ran ngáy –> DVD khò khè
    Tại sao em lại nghĩ chỉ có VP và VTPQ, các NN khác đâu? –> các bạn nên ghi ra, mình nghĩ dựa theo xuất độ thường gặp <12 tháng của cô Diễm ( mai có ai thi thì thử dùm, chứ mình bị la khúc này @@)
    VP khác VTPQ chỗ nào –> câu hỏi kinh điển, dựa vào bệnh sử, tiền căn, khám, ls và cls –> Xquang 2cái khác nhau cái gì, đặc trưng ?
    Nếu là Vp ( hay VTPQ ) thì em nghĩ nặng hay nhẹ, tại sao?
    Em thử điều trị ntn? Tại sao em dùng KS, Ks em dùng là gì –> a không chịu VTPQ dùng KS theo WHO như trong phác đồ, các bạn nên giải thích khác –> kháng sinh em dùng là C3 –> tại sao dùng C3? –> Vì tác nhân HIB + PC, C3 diệt được –> C3 chủ yếu gram (-), PC là gram (+), sao diệt được –> mình trả lời là tùy loại C3, do Ceftriaxone và cefotaxime, kháng sinh đồ PC còn nhạy, còn ceftazidime không nhạy –> Tại sao ceftriaxone và cefotaxime lại có thể diệt được –> ?????
    Nhìn chung các bạn dùng kháng sinh, phải giải thích nghĩ vi trùng gì, tại sao. Anh còn hỏi nếu trong khoa không có C3, em dùng gì?
    Thêm nữa các tổn thương trên Xquang –> em nghĩ vị trí đó con gì gây ra? Kháng sinh gì điều trị? Cơ địa đó con gì? Bội nhiễm thường con gì? Hít thường con gì (Gram – đường ruột và kỵ khí)? VPBV tác nhân gì?
    VTPQ tập vật lý trị liệu –> chỉ định?

    – Vấn đề suy hô hấp : có vẻ như a rất không thích suy hô hấp độ 2, các bạn nêu ra chắc chắn bị hỏi câu : Em nghĩ gì mà lại nói SHH độ 2, nêu chỉ định thở oxy, vậy SHH độ 2 là 1 chỉ định thở oxy phải không –> Câu này a gài. Không vì SHH độ 2 chỉ chẩn đoán dc sau thở oxy
    Tại sao em cho canula, mới vô sao ko cho mask, CPAP hay gì khác. Tại sao chọn mức oxy như vậy

    – Vấn đề TNDDTQ, hình như hôm qua a giận quá, nay a nói, thôi không hỏi mấy cái đầu cao 30 độ nữa @@

    5. Bốc tình huống –> các bạn trả lời thẳng vô câu hỏi, không giải thích gì hết, đề kêu gì làm đó.

    Nhìn chung sáng nay thật nhiều cảm xúc, bốc vô bàn 9 cảm giác thiệt là khủng hoảng –> CHÚC 5 BẠN NGÀY MAI THI TỐT

    ui, ai nghe bài anh Tín thì những cái như: chỉ định thở oxy, kháng sinh trong viêm tiểu phế quản, phân độ suy hô hấp độ 123, tĩnh mạch cổ nổi,, tăng lưu lượng máu lên phổi, thâm nhiễm phổi và vài thứ nữa là tuyệt đối không nhắc, nhắc là anh bực mình dễ cho rớt lắm mà hic – tui nghe kỹ lắm rồi, chắc như 5×5=25 luôn đó

    [Anh T – bàn 9 Tim mạch]
    Nhóm mình thi bàn 9 tim mạch, ai mà ai cũng biết là ai…
    Các bạn làm bệnh án ngắn gọn, đủ ý chính là đc ko cần quá nhiều chi tiết tốn thời gian anh ko quan tâm đâu, cẩn thận bé nhỏ ko dc ghi TMC nổi. Biện luận làm theo sổ tay bí kíp thần thánh có ghi khá kỹ. Để dành thời gian suy nghĩ về bệnh án (anh nội trú dặn vậy).
    Đọc bệnh án xong anh hỏi xoay quanh mấy câu sau đây. Bị “xàm xàm” thì cứ bình tĩnh suy nghĩ trả lời tiếp, thấy ai cũng bị xàm xàm hết nên đừng quá run. Mấy câu của nhóm mình:

    Rốt cục bé có viêm phổi ko? Dựa vào cái gì để chẩn đoán?
    Viêm tiểu phế quản dc ko? Phân biệt sao với VP?
    Phân độ VP & VTPQ dựa vào gì?
    Khò khè là gì? Kể tên các nguyên nhân?
    Tại sao nghĩ trào ngược, yếu tố thuận lợi, điều trị, cách kê gối sao? (gối fải kê cả lưg + đầu)
    Tại sao nằm đầu cao thì chốg trào ngược? Cao bao nhiêu độ, tại sao 30 độ, tại sao ko cao hơn nữa, 35-40 độ dc ko? VP mà ko trào ngược nằm cao nhiêu độ, tại sao?
    Tại sao làm VLTL, khi nào làm, làm thế nào, trào ngược có làm dc ko?
    Tại sao nghĩ bé bị suy hô hấp?
    VP, VTPQ điều trị sao?
    Chỉ định thở O2?
    Nghĩ tác nhân gì theo tuổi? Chọn KS gì ngoài cefa 3?
    XQ thì nhất dương chỉ, mô tả tổn thương, ko dc chỉ vào rốn fổi!!!!
    Vp bv mấy loại? Do tác nhân gì? Chọn KS gì?
    Yếu tố thuận lợi gây tái fát nhiễm trùng trên bé này? Nguyên nhân ko đáp ứng điều trị KS? Nguyên nhân nào quan trọng nhất?
    Tại sao chọn thở canula, tại sao chọn mask, thở mấy lít/fút, tại sao?
    Đag thở O2 khi nào thì ngưng thở O2? Tại sao?
    Thôg liên nhĩ CĐ sao? Sao ko nghĩ dị tật khác? (Anh hỏi toàn hô hấp là chính chứ ko fải tim…)

    Tình huống 18: VP nặng b/c SHH
    ĐVĐ, CĐ.
    Tình huống 20: XHGTCMD
    CĐ, CLS ban đầu, xử trí.

    Chúc các bạn mai thi thượng lộ bình an.

    Minh thi anh Tin.
    Cau hoi thi cung giong voi may ban da neu truoc day, nhung tra loi phai dung y anh, anh moi chiu. Co ban la se bi la ‘xam xam’ toan tap luon. May ban nhom sau chu y:
    1. Phan kham nho do chieu dai, vong dau luon => Minh thay chi Kieu rat coi trong cai nay. nho noi them phan di ung nua
    2. Dung bao gio noi be ho hay oe ra dam xanh, dam trang => anh ko chiu
    3. May ban nho nghe may bai ghi am va bai trinh benh an voi anh de luc bien luan dung theo y cua anh => neu ko anh se noi ” em chua hoc tui bua nao phai khong, neu hoc voi tui thi se nho ngay tai buoi hoc luon chu nhin cach em bien luan la biet cai dau em lon xon”
    4. Tai sao chuan doan viem phoi=> dua vao BS, TC, LS, X-Q
    tai sao chuan doan muc do nang=> khang tri tuyen truoc hay cai gi khac, dung bao gio noi co lom nguc nang hon/ TBS vi anh se phan mot cau => ’em co song chung nha voi no ko ma biet no co lom nguc nang hon’ => tot nhat la dung noi do hoi me be, anh ko chiu dau. Lo di tim ly do khac, neu ko anh se hoi sang cau khac ngay.
    5. Viem phoi hit => thuong co hinh anh viem o ron phoi, minh bi nham cai nay, troi xuoi dat khien di noi viem hai day phoi the la lai ‘xam xam’. Nhung ma kho noi tren cai phim X-Quang cua minh nhin ko co ra, chi thay co 2 dam mo o day phoi, chi anh thi anh ko chiu anh noi minh chi vao xuong suon => thiet chiu thua luon!=> tien luong cuc ky de dat!
    6. nam dau cao 30 do trong dieu tri viem phoi => nham muc dich chong trao nguoc da day- thuc quan chu ko phai la de thong duong tho (tu the thong duong tho la ngua dau nang cam) vi be bi TBS rat de trao nguoc.
    7. Nguyen nhan be TBS de trao nguoc la:
    – co dia sanh non, nhe can luc sanh=> than kinh chua hoan thien de dieu khien co that tam vi duoi co tot=> de trao nguoc
    – tang ap luc o bung: ho, tao bon, gan to (suy tim), co hoanh ha xuong thap (co lom nguc)
    – khac: goc His khong nhon
    8. Chi dinh tho O2 tren benh nhan cac ban trinh, ban phai can nhac ki nhe, dung thay tren khoa cho tho O2 la trong phan dieu tri ban cho tho O2=> phai can cu vao 7 chi dinh tho O2 (WHO), neu be co thi moi cho.
    9. Phan dieu tri khang sinh viem phoi phai noi ro dung Cepha III la nham toi con nao luon, roi ngoai Cepha III con dung loai nao khac dung de dieu tri viem phoi va nhung loai do nham toi con vi trung nao luon. Chu y phe cau la Gr (+) thi dung Cepha III co phu hop ko? => cai nay minh nho phe cau khang cepha III nhieu roi nen dung vancomycin, minh tinh tra loi nhu vay nhung ma luc do anh cu quay vao van de Cepha III tac dung chu yeu len Gr (-), the la minh lai lan can chang le dung cepha IV cefepim luon, dang luong lu the la anh phan minh 1 cau “tui biet may em chang biet loai nao khac ngoai cepha III het, noi ra la cepha III”=> the la minh cam nin luon.
    10. anh ko hoi phan dieu tri benh tim nen may ban khoi lo.
    Cung may minh boc tinh huong cung kha de chiu:
    1. Viem phoi nang, nghi do tu cau => CLS: XQ, CTM, CRP, Vs, Cay mu, SA bung( vi minh thay gan to, nhung ko nghi co NTH nen minh ko noi cay mau)=> dieu tri: oxacillin
    2. Kawasaki N7, phan biet voi sot tinh hong nhiet => CLS: SA Tim, CTM, CRP, VS, con 2 cai CLS nua theo bai giang cua anh Tin nhung minh quen mat roi.
    -Con 2 ban thi chung voi minh nua, co gi 2 ban ay se bo sung them.
    Noi chung, co ban moi dot di cung phai co may ban boc phai anh nen neu minh ko trung anh thi cung co ban khac bi thoi, nen neu may ban thay minh thuoc dang co so thi nen bo ra 2-3 ngay de on ve tim mach. Sau cung, chuc cac ban dot sau thi tot hon!
    P/S: do dung may tinh cua ba minh o que nen ko go co dau duoc, may ban co gang doc nhe!

    Kinh nghiệm thi a Tín :
    Hôm nay có 2 đứa thi tim mạch ah, ko có cô Phúc.
    Vào thi đọc bệnh án qua 1 lượt, đọc nhanh cũng được, a chỉ nghe phần tóm tắt với chẩn đoán thôi. Lưu ý chẩn đoán nếu có Suy hô hấp đừng đưa ra trước, nên để Viêm phổi hay VTPQ biến chứng SHH. Với lại a ko thích nghe ” suy hô hấp độ 2″, nên hạn chế nhắc đến ! Kế đến a hỏi đứa này bị gì, vấn đề chính là gì, tại sao chẩn đoán VP/VTPQ, bệnh có nặng không, chữa được ko, rồi a đưa XQ cho đọc. A hỏi bé bị gì, đừng chỉ vào rốn phổi, nếu chẩn đoán VP/VTPQ thì trên phim này biểu hiện thế nào, “nhất dương chỉ” 1 chỗ cho a xem, a nói chỉ trật là rớt ah @@ nếu chỉ đúng thì a hỏi ” rồi sao nữa “, chỉ sai thì xàm xàm, rồi a hỏi những tổn thương VTPQ có thể có trên phim XQ, đám mờ ko đồng nhất nghĩ do ng nhân gì… nói chung là bình tĩnh trả lời , đừng ngắt lời a, nếu a hỏi thì nói. Trả lời 1 hồi a hỏi qua điều trị VP/VTPQ ở bé này, tại sao nằm đầu cao 30 độ mà ko 45 độ, tại sao thở oxy 1 lít mà ko phải 3 hay 4 lít/phút, chỉ định thở oxy… rồi đến điều trị kháng sinh, tại sao lại dùng kháng sinh đó, tại sao nghĩ do tác nhân đó… Rồi a cho làm 2 tình huống lâm sàng, suy nghĩ 1 phút rồi trả lời miệng luôn. Thi với a Tín học kĩ VTPQ với VP, anh ko có hỏi gì liên quan đến tim mạch luôn.

    2 tình huống :
    Câu 1. bé trai 6 tháng tuổi đã được chẩn đoán theo dõi viêm màng não, có cổ gượng, tri giác lơ mơ, kích thich. Bé có kết quả chọc dò: bạch cầu 4000, neutro ưu thế.
    1.Chẩn đoán, điều trị.
    2.Bé được làm CT não, kết quả có dịch dưới màng cứng, không chèn ép. Người nhà hỏi bệnh này có nặng ko và chữa thế nào. Em sẽ trả lời ra sao ?
    Câu 2. Tình huống tim mạch, dài lắm, nói chung là 1 đứa 3 tháng ho khò khè, ko tím vào viện, khám thấy thở nhanh 60l/ph co lõm, lồng ngực bên trái gồ cao hơn bên P, tim nghe âm thổi tâm thu lan nan hoa 3/6 ls 4, ko bít có SDD hay ko nữa. Tình huống kèm 1 ECG (mình đọc thấy lớn thất T, nhĩ ko lớn )
    1. Chẩn đoán
    2. Điều trị

    THLS 1: a. Chẩn đoán Kawasaki n6/ phân biệt sốt tinh hồng nhiệt
    b. Siêu âm tim , giải thích tìm dãn mạch vành.
    THLS 2: a.NTT trên, siêu âm thận, cấy NT
    b.điều trị kháng sinh. Làm thêm chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng

    cô hỏi giống mấy bạn trước đăng, học kỹ bài kháng sinh, thuốc hen cơ chế tác dụng phụ, sách y6 lâm sàng y6 viết tay, cô hỏi trong đó không thui

    yêu cầu 1: cô sẽ đưa phim cho bạn đọc, bất kì phim của bn đó nên xem hết nhé, xác định tổn thương viêm phổi, ở thùy nào, tăng tuần hoàn p trên phim xquang.
    yêu cầu 2: chẩn đoán đúng và giải thích được cơ chế trên bệnh tim mà bạn trình, tiếp cận 5T
    lỗ thông liên thất nghĩ kích thước lớn hay nhỏ. dựa vào đâu: ls âm thổi, cls xquang, ecg….. em nghĩ là trên case này là lỗ thông nhỏ hay lớn….. khi sáng có 1 bạn bị hỏi, trên ls và cls thì nghĩ là lỗ thông vừa, nhưng trên siêu âm thì lỗ thông nhỏ, vậy thì có tbs khác kèm theo trong đó còn ống động mạch sẽ ảnh hưởng tới thất trái nhưng nếu thông liên thất kèm theo thông liên nhĩ thì thất trái kg bị ảnh hưởng
    yêu cầu 3: điều trị. nắm được các loại kháng sinh, tác dụng lên tác nhân nào, thuốc ks trong khoa hay dùng cefotaxim, ceftriaxone
    vancomycin,
    khi sáng cô không thấy hỏi gì nhiều về điều trị suy tim
    khi làm phần điều trị nên nhớ phần điều trị ngoại khoa nhé.
    hỏi về tiêm phòng và chống chỉ định của tiêm phòng, bệnh nhi này tháng thứ mấy thì cần tiêm phòng gì
    khi đọc kết quả công thức máu thì nên xem hết luôn kết quả nhiều ngày nữa coi có bất thường kg nhé. khi sáng mình chỉ xin thời điểm nhập viện, thế là tèo. mấy ngày sau có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc. híc, các nguyên nhân gây hồng cầu nhỏ nhược săc như thiếu fe thalas ngộ độc chì, viêm nhiễm,…..
    còn nhiều lắm mà kg nhớ hết vì chưa tỉnh, @@
    cô la rất nhiều nên các bạn cứ bình tĩnh gật gù nhé, báo trc cho khỏi sock

    khi sáng mình bốc thi tình huống, tình huống thì hỏi chẩn đoán và xử trí gì thôi kg cần phải giải thích nên cứ ôm phác đồ mà làm câu 1 hỏi về cơn tím thiếu oxy trên bệnh nhân tứ chứng fallot, bệnh nhi này đc chẩn đoán timbẩn sinh tím lâu rồi, đợt này khó thở dữ dội và tím tái nặng hct 65%, xử trí theo phác đồ….. câu 9 trẻ có ho, khó thở, … + tiêu chảy >10l ngày nv vì trí giác… mạch…. ha 70/40 vô niệu, không có dấu mất nước. chẩn đoán và xử trí, còn có 1 số câu bên trại nhiễm, vmnm cần có đề nghị cls, rồi vàng da gt, tay chân miệng độ 2A thôi thì học hết đi….

    Các bạn nếu không may thi vào trại TIM MẠCH thì dù cô Phúc hay anh Tín đều hỏi về lý do viêm phổi. Mà nếu các bạn thấy viêm phổi phần đáy thì hầu hết là nguyên nhân do trào ngược dạ dày thực quản. Lúc này các bạn sẽ gặp 1 số trường hợp sau:
    – Anh Tín hỏi em có ghi về tiền căn trào ngược không ? Nếu không thì anh trừ điểm phần hỏi bệnh sử trong barem
    – Anh Tín hỏi có cách nào chẩn đoán GERD ? Tiêu chuẩn vàng là gì ? Giờ thì làm gì ? Mình trả lời là siêu âm khảo sát thực quản và đo pH thực quản thì thấy anh không hỏi thêm
    – Cô Phúc hỏi bạn mình là cơ chế nào gây Trào ngược ở bé tim bẩm sinh ? Trào ngược thì điều trị tác nhân gì ? Cách nào chẩn đoán chính xác tác nhân đó ?
    – Cô Phúc: em nghĩ bé này có suy tim chưa ?
    – Xử trí gì nếu bé này lên cơn tím/ Suy hô hấp
    ….

    Mình chia sẻ một số lời khuyên của bản thân và hy vọng khi các bạn bốc trúng tim mạch thì phải thật bình tĩnh mới có thể tránh bị mất điểm đáng tiếc Biểu tượng cảm xúc smile

    Co phuc:slb con ong dm va thong lien that

    Shh o tre em

    Ap luc dong mac phoiu o tre sinh non thay doi theo thoi gian

    Suy tim o tre em

    Digõin

    Co tim o tre ss 2 thang tuoi

    Lam sao phan biet duoc shh tren 1 dua co tim bam sinh:co lom nguc,voi tim

    So sanh PDA va PDA +VSD

    Shunt t p o benh nhi vsd,pda luc 2 thANG TUOI

    CO CHE CUA THUOC DAN DONG MACH O BENH NHI con ong dong mach va thong lien that

    Vai tro digoxin vsd,pda o tre 2 thang tuoi

    Ngày thứ 3 của lâm sàng Nhi đợt 1 với a Tín( tim mạch bàn số 9).
    Bóc thăm bệnh nhân phòng cấp cứu, hồ sơ dày kộm, chị K nội trú cũng khó chịu.
    Anh Tín vấn đáp cũng tương tự như các bạn đã post phía dưới.nhưng dù có biết nhưng cũng ko trả lời đúng ý của anh.
    – Đọc xong hết bệnh án, rút cuộc bé này bị gì?
    – Tại sao chẩn đoán viêm phổi? có loại trừ VTPQ ko?
    – Đọc Xquang ( anh chỉ nói XQ phần phổi thôi, ko quan tâm tim)–> trên XQ sao biết Viêm phổi.
    -Viêm phổi nặng hay nhẹ? ( bạn nào anh cũng hỏi)
    -Tại sao chẩn đoán SHH độ 2
    – Chỉ định thở oxy ( theo WHO)
    – Tại sao nằm đầu cao 30 độ mà ko phải 35 hay 40 độ?
    – Điều trị ( anh ko hỏi mình điều trị vì anh nói bệnh này khó lắm, hỏi em cũng ko biết đâu)
    Thường là anh hỏi tới phần điều trị viêm phổi là kết thúc rùi làm tình huống thui.Anh cũng ko hề quan tâm đến phần tim.
    Tình huống: Viêm thanh quản cấp và viêm phổi nặng.
    Cám ơn mấy bạn đã động viên và an ủi mình để mình có thể kết thúc phần thi.^^.

    Mình thi bàn 9 tim mạch thầy Tín:
    Các câu hỏi cần chú ý là:
    Phân đoj của viêm phôir và viên tiểu phế quản, thầy sẽ hỏi thế nào là nặng
    Thầy sẽ hỏi nhìn x-quang em thấy vtpq chỗ nào, bọi nhiễm chỗ nào.
    Sao em biết bé này bị vtpq bội nhiễm
    Chỉ định thở oxy, mọi người tra chỉ định thở oxy của Uwho, giải thích tại sao bỏ bú là chỉ định của thở oxy, thầy hỏi là bé bị loét miệng bỏ bú em có cho thở oxy ko. Mình trả lời là trẻ bỏ bú do bệnh nặng hoặc bú gây mệt thầy ko chịu nên mọi người tìm nguyên nhân khác nhé.
    Điều trị viêm tiểu phế quản như thế nào, hỗ trợ hô hấp cho trẻ này là kamf những gì, phun khí dung trong vtpq mục đích để làm gì, câu trả lời là chủ yếu làm loãng đàm nha, daxn phe quan laf 1 phan thoi khi nào phun khí dung với oxy, khi nào phun với ảir. Thầy hỏi là nếu ko có Nacl em có thể phun với dd khác được ko, dextrose lactat đc ko, mi nhf trả lời có thể phun vs lactat vì có các ion tương tự nacl có thể phân cắt đàm, thầy hỏi tại sao dextrose ko đc?
    2 câu tình huống là họi chứng thận hư tái phát thường xuyên lệ thuộc cỏti, chẩn đoán và điều trị
    Shock phản vệ do ong đốt, y lệnh xử trí cấp cứu

    Hì, ko biết nữa My ơi, à mà,mkhi chỉ định nằm đầu cao 30đọ thày có hỏi tại sao á, thầy hỏi khi nào mới chỉ định đầu cao 30 độ đc á, câu trả lời của thầy là khi cơ dựng sống hoạt động á, còn mục đích thì tuỳ bệnh, mà hoeeur đc nổi ý thầy nữa

    Mình xin đính chính lại 1 điều về anh Tín để các bạn, các em đi sau rút kinh nghiệm đó là : không quan trọng bệnh nhân của bạn nằm phòng cấp cứu hay thường – không quan trọng bệnh nhân của bạn có bao nhiêu vấn đề tim mạch – anh Tín sẽ bỏ qua hết mà chỉ đưa bạn đọc được cái XQ. Nếu bạn đọc được thì coi như dễ thở, còn lại thì anh sẽ bắt bẻ đến cùng nhưng cũng chỉ là hô hấp thôi.
    Lời khuyên cho mọi người:
    – Nghe ghi âm của anh
    – Đọc ghi chép LS anh dạy năm trước
    – Một tuần đi TM phải trình được cho anh Tín ít nhất 1 lần

    Ko biết mấy trại khác ra sao, trại tim chiếm hết 13/45 thăm, bàn 2 thi với cô, bàn 9 lên dĩa với a Tín (a cầm đồ long đao a chém :)) ). Mình thi cô Phúc. Cô Phúc hỏi dựa trên bệnh án và hỏi sâu về cơ chế, đòi hỏi phải hiểu. Tại sao chẩn đoán viêm phổi? LS, x quang có viêm phổi, nhưng bạch cầu, crp ko tăng, tại sao? Viêm phổi này dùng kháng sinh nào, tại sao? Chẩn đoán suy dinh dưỡng dựa vào đâu, cấp, mạn, điều trị? Suytim, tại sao dùng lợi tiểu, vị trí tác dụng của thuốc? X quang, dấu xoá bờtim gọi là gì, ý nghĩa? Thông liên thất đã có cao áp phổi, làm gì tiếp theo? Cao áp phổi do yếu tố nào? Trên x quang phân biệt cao áp phổi do 2 yếu tố đó. Đánh giá độ nặng của cao áp phổi trên x quang, siêu âm tim áp lực động mạch phổi –> đánh giá (phần này mình hok coi kết quả siêu âm nên cô ko hỏi, nếu có chắc cũng đánh giá độ nặng). Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật tim trên thông liên thất,… Nói chung muốn làm cái gì trên bn thì phải hiểu, ko phải làm như cái máy. Ngoài ra cô còn hỏi về chủng ngừa trong và ngoài chương trình TCMR, NTA viết tắt của gì, làm ra sao, tiêu chuẩn, kháng sinh đó trị con vk gì, mấy con listeria, strep B của dưới 2 Th tuổi là cư trú ở đâu, đánh giá độ nặng của viêm phổi (ls, spo2, x quang) và cách dùng kháng sinh có phù hợp? Biến chứng của viêm phổi trên x quang,… Có gì các bạn khác bổ sung ^

    Khám ls có đánh giá mức độ lớn của lỗ thông liên thất? Âm thổi dạng phụt, tràn trên tâm thanh đồ hình gì, nghe như thế nào?

    Phân độ suy tim theo ross khác nyha chỗ nào

    Cao áp phổi do 2 yếu tố, tăng lưu lượng hoặc tăng kháng lực, lưu lượng thì ra 1/3 ngoài, kháng lực thì cắt cụt, là giai đoạn nặng rùi. Làm siêu âm tim đánh giá áp lực đm phổi, sau đó làm thông tim đo áp lực đm phổi

    Hai loại kháng sinh dùng chung có mấy tình huống xảy ra, tên gọi. Hnay có cô Mỹ nhaz, tình huống thì ko khó nhưng ko học thì ko biết, cũng trong mục tiêu học tập hết, mình bốc một ca vàng da sơ sinh có triệu chứng thần kinh, khò khè /16 tháng tuổi đến khám, làm gì, sau đó ko đáp ứng làm gì

    Các tình huống lâm sàng mình thu lượm được từ bàn số 5 sáng nay là: Kawasaki,chẩn đoán phân biệt,điều trị,nguy cơ dãn mạch vành? Liệt tiểu cầu? Điều trị? Hội chứng thận hư nguyên phát tái phát thường xuyên,lệ thuộc cor liều cao,điều trị?tiêu chảy 10l/ngày,phân đàm máu,chẩn đoán,điều trị? Tay chân miệng độ 2b,phân biệt,cls,xử trí? Tiếp cận 1 tình huống tim bẩm sinh theo 5 bước,chẩn đoán đầy đủ

    ban 4: viem nao mang nao, viem mang nao mu bien chung. hemophilia, chan doan, diru tri. tieu mau, lam gi them? cai nao quan trong nhat?! tieu chay cap k mat nuoc?!.

    anh Tinh hoi: tre 34w nang bao nhiu kg?! me bi dtd tai sao con nang can?!, da hing cau kham lam sang co gi?! test coomb cai nao quan trong hon?! da hong cau bao lau het vang da?!

     

  • TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG TIM MẠCH NHI

    TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG TIM MẠCH NHI

    De thi

    Đề trại tim mạch Nhóm 1(thực sự k nhớ rõ lắm)  27/11/15
    Bé gái, 3 tháng tuổi, nhập viện vì sốt, ho khò khè
    Bệnh sử, mẹ thấy bé ho khò khè từ 1 tháng tuổi, được chẩn đoán Viêm phổi. 2 ngày nay bé sốt nhẹ, ho, khò khè, sổ mũi.
    Khám thấy môi hồng,chi ấm mạch rõ, thở nhanh, co lõm ngực, tần số 60l/phút, ran ngáy ẩm, nhịp tim 160 lần/phút, âm thổi tâm thu KLS 3/6 trước tim, mỏm tim khoag liên sườn VI, ngoài trung đòn 2cm, hardzer (+) cân nặng 5kg
    Gan dưới bờ sườn 2cm
    Xquang: chỉ số tim lồng ngực 0.6, cung động mạch phổi phồng, mạch máu ra 1/3 ngoài phế trường.
    1.Tiếp cận TBS
    2. Điều trị cụ thể

    Đề tim mạch tuần 4:
    Bn nữ, 9th tuổi, bệnh 3 ngày: sốt nhẹ, ho, thở mệt. Tiền căn: sinh thường, đủ tháng, cnls la 2,5kg. Mẹ bị sốt phát ban lúc mang thai 2 tháng. Sau sinh mẹ thấy bé thở nhanh, co lõm ngực thường xuyên; 1 tháng nay bé xanh xao, bú kém. T/c: nv 3 lần vì viêm phổi. Khám lúc nv: bé tỉnh, spo2 70%/khí trời, sau thở qua canula la 99%, cn la 5kg, mạch quay, bẹn nảy mạnh chìm nhanh; 2 mắt đục thuỷ tinh thể; mỏm tim kls VI, ngoài đường trung đòn 2cm; nhịp tim 160lan/ phút, T2 mạnh; phổi rale ẩm, thở co lõn 60lan/ phút; gan 3cm dưới hsp. CLS: CTM: bc-18k, neu-45%, lym-55%; HGB-11g; PLT-500k. Xquang ngực: chi số tim/long ngực=0,6; cung DMP phồng, tuần hoàn phổi ra 1/3 ngoài phế trường, đám mờ cạnh bờ timphải, xoá bờ tim. Nhiet do 38do.
    1. Dat vấn đề
    2. Chuan doan xd
    3. Dieu trị

    Đề Tim mạch Nhóm 7 tuần 2

    Bệnh nhi nữ 2 tháng tuổi nhập viện vì chậm tăng cân. Bé hay vã mồ hôi khi bú, hay quấy khóc khi nằm, hay đòi mẹ ẵm. Cân nặng lúc sinh 2.8kg, hiện tại 3.5kg. Tiền căn ko ghi nhận bất thường.
    Khám tim: mỏm tim LS VI ngoài ĐTĐ (T) 2cm. Harzer (+). T2 mạnh. ÂTTT 3/6 ở KLS 3-4 bờ trái xương ức.
    Phổi ít ran ẩm.
    Gan 2cm dưới HSP.
    XQ: Bóng tim to. Tăng tuần hoàn phổi chủ động. Cung ĐMP phồng.
    ECG: Lớn 2 thất.

    1) Chẩn đoán xác định.
    2) Điều trị.

    Làm trong 15 phút.

    Đề thi cuối trại Tim Mạch nhóm 1-Đợt 1
    Bé 8th, nv vì tím + mệt
    cách nv 3 ngày bé bắt đầu sốt, sổ mũi. Sáng ngày nv bé ngủ dậy, mẹ thấy bé mệt nhiều, tím nhiều hơn ngày thường => mẹ đưa bé đi khám bv
    Tiền căn: tím từ lúc mới sinh
    Tình trạng lúc nv: bé bứt rứt, quấy khóc, SpO2: 74%, tím nhiều môi, tay chân
    Khám:Tim: lớn tim P, ATTT 3/6, dạng phụt, khoang ls 2,3 bờ T xương ức
    Phổi: không rale
    CLS: XQ: lớn tim p
    phổi sáng, mm phổi 1/3 trong
    Câu hỏi: chẩn đoán?
    xử trí lúc nv?

    ĐỀ THI KẾT THÚC THỰC TẬP KHOA TIM MẠCH 04-2015

    Một bé gái 4 tuổi, đến phòng khám của bệnh viện vì được y sĩ ở trường mẫu giáo phát hiện có bệnh tim và gởi đến bệnh viện Nhi đồng.

    Bệnh sử: Tình cờ khám sức khoẻ định kỳ trong trường mẫu giáo, y sĩ nghe được âm thổi bất thường ở tim và khuyên gia đình nên đưa bé đi khám ơ BV. Nhi đồng.

    Tiền căn

    Bé là con ½ trong gia đình. Sanh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sanh là 3.000 gram, sau sanh khóc ngay. Chủng ngừa đủ theo lịch. Không dị ứng thuốc hay thức ăn. Phát tirển bình thường. Không bệnh gì đặc biệt từ nhỏ tới hiện nay.

    Gia đình bình thường. Mẹ lúc mang thai khoẻ.

    Khám

    Cân nặng = 18 kg. Cao = 100 cm.

    Mạch = 100/phút, đều rõ ở tứ chi. HA = 90/60 mmHg. Nhiệt độ = 37°C. Nhịp thở = 24 lần/phút, đều. SpO2 = 97%. Tổng trạng trung bình, da niêm hồng, hạch ngoại biên không sờ thấy.

    Lồng ngực cân đối. Phổi trong. Mỏm tim ở KGS IV đường trung đòn trái, không có rung miêu, Harzer (-). Nhịp tim đều 100/phút, T1 rõ, T2 mờ ở đáy tim. Âm thổi tâm thu dạng phụt 3/6 ở KGS II trái, lan dọc bờ trái xương ức. Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.

    Cận lâm sàng

    • ECG: Nhịp xoang đều. Lớn thất phải tăng gánh tâm thu với hình ảnh qR và T âm từ V1 đến V5.
    • XQ ngực thẳng: Tim lớn về bên phải. Chỉ số tim:lồng ngực = 0.54. Tuần hoàn phổi giảm.
    • Công thức máu : bình thường

    Hỏi

    1. Chẩn đoán ban đầu nghĩ đến nhiều nhất?
    2. Xử trí khi chưa có kết quả siêu âm tim. (xét nghiệm thêm? nhập viện? thuốc?)
    3. Nếu có kết quả siêu âm tim đúng như chẩn đoán ban đầu của bạn, hãy cho hướng điều trị tiếp theo.

    [Tuần 5] – [Tim mạch] – [Nhóm 4]
    Bé nam, 15 tháng tuổi, bệnh 3 ngày.
    N1-2 : sốt nhẹ, ho, khò khè, sổ mũi -> khám BS tư, chẩn đoán + điều trị ko rõ. N3 bé sốt cao hơn -> khám và NV.
    _ Khám : Bé tỉnh, môi tím / khí trời, spO2 75% tứ chi ; chi ấm, mạch quay đều rõ 130 l/p ; thở co lõm ngực 50 l/p, phổi ran ẩm ; T2 mờ, ATTThu 3/6 liên sườn II trái ; gan 2 cm dbs P ; có hội chứng Down
    _ XQ : mỏm tim hếch lên, vòm hoành P dẹt, tăng sáng đáy phế trường P, đám mờ đỉnh phổi P, cung động mạch phổi lõm, tuần hoàn phổi 1/3 trong phế trường
    _ CTM : BC 16k (65% N), HGB 11, HCT 34%, MCV 68, MCH 20, MCHC 28, TC 500k.
    _ Tiền căn : bé tím từ lúc 3 tháng tuổi, chưa viêm phổi lần nào.
    _ CNLS 3kg, CN hiện tại 8kg
    1) Chẩn đoán xđ
    2) Đề nghị thêm CLS gì ?
    3) Điều trị

    mạch nhóm 6, tuần 3:

    Bé nữ 9th, cn :5kg , bệnh 3 ngày: sốt ho, thở mệt
    tc:1/1 sanh thường , 2,5kg, mẹ sốt phát ban lúc mang thai 2th
    thường xuyên thở mệt xanh xao và hay vã mồ hôi, hay viêm phổi
    ttlnv: bứt rứt , quấy khóc
    Tím với kk, spo2:77%
    sau thở oxy canula 1l/p moi hồng , spo2:99%
    đục thuỷ tinh thể
    mạch nảy mạnh chìm nhanh
    tim: mỏm lsV ngoài ĐTĐ trái 2cm
    T2 vang mạnh ở đáy, ATTT ở bờ trái, hazer +
    Phổi: ran ẩm thở co lõm 60l/p
    CTM : bc :ko nhớ rỏ
    hb:11
    hct :33%
    tc:500k
    xq: cung đmp phồng, tuần hoàn phổi ra 1/3 ngoài phế trường, bóng mờ xoá bờ tim p, mô tả tim to nữa nhưng ko nhớ rõ
    ecg: nhịp xoang 160l/p, R cao v1, Scao v5
    1. ĐVĐ úc chưa có cls
    2.chẩn đoán xđ lúc có cls
    3. điều trị

    [Tuần 02]-[Tim mạch]-[Nhóm 7]
    Bé 15 tháng tuổi, nặng 7 kg, đang ngủ đột ngột tỉnh dậy, khóc 30 phút không nín kèm tím tái môi và tay chân nên mẹ đưa bé nhập viện
    – Tiền căn : tím môi và tay chân từ 6 tháng tuổi
    – Khám lâm sàng :
    Em bứt rứt
    Thở sâu
    Nhịp tim120 lần/phút
    Giường móng tím sậm
    sp O2 = 70% khí trời
    Phổi trong
    Tim âm thổi tâm thu khoang liên sườn 2 bờ trái xương ức
    Bụng mềm
    – XQ :
    Cung động mạch phổi phồng
    Mỏm tim hếch lên
    Tuần hoàn phổi ra 1/3 trong phế trường
    Không tổn thương phế nang

    1. Chẩn đoán
    2. Xử trí

    Tuần 1-TIm Mạch_ chị Chi
    Bé Nam 7 tháng tuổi nhập viện vì ho và thở mệt
    Cách nhập viện 3 ngày bé ho, chảy mũi, sốt nhẹ. Cùng ngày nhập viện bé ho và mệt nhiều nên nhập viện.
    tiền căn:
    sinh thường đủ tháng, cân nặng lúc sanh: 2,7kg
    Nhập viện 3 lần vì viêm phổi
    Da xanh xao, thường hay đổ mồ hôi
    không có tiền căn tím trước đây
    Khám:
    chi ấm mạch quay đều rõ
    môi tím với khí trời,Spo2: 70%( hay 75% không nhớ rõ lắm)
    Tim:
    nhịp tim 160l/p
    Mỏm tim ls V, lệch trung đòn trái 2cm
    âm thổi tâm thu liên sườn IV
    T2 mạnh
    Phổi:
    rale ẩm
    thở rút lõm ngực 60 lần/ phút
    Xquang:
    cung động mạch phổi phồng, mạch máu ra ngoài 1/3 phế trường,đám mờ ở thùy giữa phổi phải, xóa bờ tim, mỏm tim chếch xuống,
    Cân nặng hiện tại của bé là 5,5 kg
    câu 1/ đặt vấn đề
    câu 2/ chẩn đoán xác định
    câu 3/ điều trị
    kết quả chẩn đoán của chị là: viêm phổi nặng thùy giữa phổi phải nghĩ do vi trùng biến chứng suy hô hấp độ II/ thông liên thất biến chứng suy timmạn độ III( theo ROSS), tăng áp phổi/ suy dinh dưỡng nặng

    Đề tim mạch tuần 4:
    Bn nữ, 9th tuổi, bệnh 3 ngày: sốt nhẹ, ho, thở mệt. Tiền căn: sinh thường, đủ tháng, cnls la 2,5kg. Mẹ bị sốt phát ban lúc mang thai 2 tháng. Sau sinh mẹ thấy bé thở nhanh, co lõm ngực thường xuyên; 1 tháng nay bé xanh xao, bú kém. T/c: nv 3 lần vì viêm phổi. Khám lúc nv: bé tỉnh, spo2 70%/khí trời, sau thở qua canula la 99%, cn la 5kg, mạch quay, bẹn nảy mạnh chìm nhanh; 2 mắt đục thuỷ tinh thể; mỏm tim kls VI, ngoài đường trung đòn 2cm; nhịp tim 160lan/ phút, T2 mạnh; phổi rale ẩm, thở co lõn 60lan/ phút; gan 3cm dưới hsp. CLS: CTM: bc-18k, neu-45%, lym-55%; HGB-11g; PLT-500k. Xquang ngực: chi số tim/long ngực=0,6; cung DMP phồng, tuần hoàn phổi ra 1/3 ngoài phế trường, đám mờ cạnh bờ timphải, xoá bờ tim. Nhiet do 38do.
    1. Dat vấn đề
    2. Chuan doan xd:
    3. Dieu trị

    Đề Tim mạch Nhóm 7 tuần 2

    Bệnh nhi nữ 2 tháng tuổi nhập viện vì chậm tăng cân. Bé hay vã mồ hôi khi bú, hay quấy khóc khi nằm, hay đòi mẹ ẵm. Cân nặng lúc sinh 2.8kg, hiện tại 3.5kg. Tiền căn ko ghi nhận bất thường.
    Khám tim: mỏm tim LS VI ngoài ĐTĐ (T) 2cm. Harzer (+). T2 mạnh.ÂTTT 3/6 ở KLS 3-4 bờ trái xương ức.
    Phổi ít ran ẩm.
    Gan 2cm dưới HSP.
    XQ: Bóng tim to. Tăng tuần hoàn phổi chủ động. Cung ĐMP phồng.
    ECG: Lớn 2 thất.

    1) Chẩn đoán xác định.: VSD biến chứng TAP suy tim mạn độ 3 theo ROSS
    2) Điều trị.

    Làm trong 15 phút

    Đề thi cuối trại Tim Mạch nhóm 1-Đợt 1
    Bé 8th, nv vì tím + mệt
    cách nv 3 ngày bé bắt đầu sốt, sổ mũi. Sáng ngày nv bé ngủ dậy, mẹ thấy bé mệt nhiều, tím nhiều hơn ngày thường => mẹ đưa bé đi khám bv
    Tiền căn: tím từ lúc mới sinh
    Tình trạng lúc nv: bé bứt rứt, quấy khóc, SpO2: 74%, tím nhiều môi, tay chân
    Khám:Tim: lớn tim P, ATTT 3/6, dạng phụt, khoang ls 2,3 bờ T xương ức
    Phổi: không rale
    CLS: XQ: lớn tim p
    phổi sáng, mm phổi 1/3 trong
    Câu hỏi: chẩn đoán?
    xửECG có R cao ở V1, S sâu ở V6, bé nặng 8Kg.Xquang: 2 phế trường tăng sáng.SpO2 74%/khí trời trí lúc nv?

    TOF biến chứng cơn tím thiếu oxy nhiễm siêu vi hô hấp trên.

    Xử trí Cơn tím:

    1. Tư thế gối ngực
    2. Thở oxy qua mask có túi dự trữ
    3. An thần morphine 0.1 mg/kg TB hoặc TDD chuẩn bị Naloxone
    4. Bicarbonate 1mEq/L
    5. Nếu các biện pháp trên vẫn không cải thiện: Propranolol 0.1-0.2mg/kg TM pha với 10m nước cất chia làm 2, tiếm ½ ống sau 5-10p ko cải thiện tiêm tiếp ống thứ 2.
    6. Bù dịch, điện giải
    7. Nếu không kiểm soát được bằng thuốc => PT cấp cứu.

    [Tuần 5] – [Tim mạch] – [Nhóm 4]
    Bé nam, 15 tháng tuổi, bệnh 3 ngày.
    N1-2 : sốt nhẹ, ho, khò khè, sổ mũi -> khám BS tư, chẩn đoán + điều trị ko rõ. N3 bé sốt cao hơn -> khám và NV.
    _ Khám : Bé tỉnh, môi tím / khí trời, spO2 75% tứ chi ; chi ấm, mạch quay đều rõ 130 l/p ; thở co lõm ngực 50 l/p, phổi ran ẩm ; T2 mờ, ATTThu 3/6 liên sườn II trái ; gan 2 cm dbs P ; có hội chứng Down
    _ XQ : mỏm tim hếch lên, vòm hoành P dẹt, tăng sáng đáy phế trường P, đám mờ đỉnh phổi P, cung động mạch phổi lõm, tuần hoàn phổi 1/3 trong phế trường
    _ CTM : BC 16k (65% N), HGB 11, HCT 34%, MCV 68, MCH 20, MCHC 28, TC 500k.
    _ Tiền căn : bé tím từ lúc 3 tháng tuổi, chưa viêm phổi lần nào.
    _ CNLS 3kg, CN hiện tại 8kg
    1) Chẩn đoán xđ Viêm TPQ nặng bc bội nhiễm bc SHH- TOF- TM mạn- SDD nặng.
    2) Đề nghị thêm CLS gì ? Fe,Ferrine,KMĐM,ECG,Siêu âm tim.
    3) Điều trị: viêm tpq bội nhiễm có thể ghi cho phun khí dung

    Bé nữ 9th, cn :5kg , bệnh 3 ngày: sốt ho, thở mệt
    tc:1/1 sanh thường , 2,5kg, mẹ sốt phát ban lúc mang thai 2th
    thường xuyên thở mệt xanh xao và hay vã mồ hôi, hay viêm phổi
    ttlnv: bứt rứt , quấy khóc
    Tím với kk, spo2:77%
    sau thở oxy canula 1l/p moi hồng , spo2:99%
    đục thuỷ tinh thể
    mạch nảy mạnh chìm nhanh
    tim: mỏm lsV ngoài ĐTĐ trái 2cm
    T2 vang mạnh ở đáy, ATTT ở bờ trái, hazer +
    Phổi: ran ẩm thở co lõm 60l/p
    CTM : bc :ko nhớ rỏ
    hb:11
    hct :33%
    tc:500k
    xq: cung đmp phồng, tuần hoàn phổi ra 1/3 ngoài phế trường, bóng mờ xoá bờ tim p, mô tả tim to nữa nhưng ko nhớ rõ
    ecg: nhịp xoang 160l/p, R cao v1, Scao v5
    1. ĐVĐ úc chưa có cls
    2.chẩn đoán xđ lúc có cls
    3. điều trị

    THLS: BN nữ 2t, NV vì sốt phát ban, sốt cao liên tục 6 ngày không hạ khi dùng paracetamol. Phát ban dạng sẩn toàn thân từ ngày 2, sưng bàn tay, bàn chân 2 bên. Mắt đỏ, khô. Tim nhanh 160l/ph
    WBC: 20k (neu 80%, lym 20%), TC 500k Hct 34% CRP 100mg, VS 70mm.
    1/ 2 chẩn đoán nghĩ nhiều nhất?
    2/ CLS cần làm?

    Bé 15 tháng tuổi, nặng 7 kg, đang ngủ đột ngột tỉnh dậy, khóc 30 phút không nín kèm tím tái môi và tay chân nên mẹ đưa bé nhập viện
    – Tiền căn : tím môi và tay chân từ 6 tháng tuổi
    – Khám lâm sàng :
    Em bứt rứt
    Thở sâu
    Nhịp tim120 lần/phút
    Giường móng tím sậm
    sp O2 = 70% khí trời
    Phổi trong
    Tim âm thổi tâm thu khoang liên sườn 2 bờ trái xương ức
    Bụng mềm
    – XQ :
    Cung động mạch phổi phồng
    Mỏm tim hếch lên
    Tuần hoàn phổi ra 1/3 trong phế trường
    Không tổn thương phế nang

    1. Chẩn đoán
    2. Xử trí

    Bé Nam 7 tháng tuổi nhập viện vì ho và thở mệt
    Cách nhập viện 3 ngày bé ho, chảy mũi, sốt nhẹ. Cùng ngày nhập viện bé ho và mệt nhiều nên nhập viện.
    tiền căn:
    sinh thường đủ tháng, cân nặng lúc sanh: 2,7kg
    Nhập viện 3 lần vì viêm phổi
    Da xanh xao, thường hay đổ mồ hôi
    không có tiền căn tím trước đây
    Khám:
    chi ấm mạch quay đều rõ
    môi tím với khí trời,Spo2: 70%( hay 75% không nhớ rõ lắm)
    Tim:
    nhịp tim 160l/p
    Mỏm tim ls V, lệch trung đòn trái 2cm
    âm thổi tâm thu liên sườn IV
    T2 mạnh
    Phổi:
    rale ẩm
    thở rút lõm ngực 60 lần/ phút
    Xquang:
    cung động mạch phổi phồng, mạch máu ra ngoài 1/3 phế trường,đám mờ ở thùy giữa phổi phải, xóa bờ tim, mỏm tim chếch xuống,
    Cân nặng hiện tại của bé là 5,5 kg
    câu 1/ đặt vấn đề
    câu 2/ chẩn đoán xác định
    câu 3/ điều trị
    kết quả chẩn đoán của chị là: viêm phổi nặng thùy giữa phổi phải nghĩ do vi trùng biến chứng suy hô hấp độ II/ thông liên thất biến chứng suy timmạn độ III( theo ROSS), tăng áp phổi/ suy dinh dưỡng nặng

    ĐỀ THI CUỐI ĐỢT THỰC TẬP KHOA TIM MẠCH

    Một bé trai 7 tuổi được mang đến bệnh viện vì mệt và khó thở.

    Bệnh sử: Cách nhập viện khoảng 3 tháng, bé thường hay mệt khi chạy chơi. Một tuần nay hay than mệt kèm khó thở, thỉnh thoảng ho, phù nhẹ 2 chân, tiểu ít. Mẹ mang đến bệnh viện và đã bác sĩ cho nhập viện.

    Tiền căn: Con ½. Sanh bình thường, đủ tháng, cân nặng lúc sanh = 2800 gram. Chủng ngừa đủ theo lịch. Không dị ứng thuốc hay thức ăn. Lúc nhỏ tới giờ bé chậm tăng cân, gầy nhưng phát triển vận động và đi học bình thường. Hay ho khò khè lúc nhỏ và điều trị ở trạm y tế xã thì khỏi.

    Gia đình bình thường.

    Khám: Cân nặng = 22 kg. Cao 130 cm.

    Mạch đều rõ tứ chi 120 lần/phút. Huyết áp = 100/70 mmHg. Nhiệt độ 37°C.Nhịp thở 28 lần/phút, đều. SpO2 = 95%. Tổng trạng gầy, da niêm hồng, hạch ngoại biên không to.Phù nhẹ 2 chân, ấn lõm, không đau.Tỉnh, tiếp xúc tốt.

    Lồng ngực gồ ở giữa xương ức.Phổi không rale.Ổ đập bất thường ở KGS IV cạnh bờ trái xương ức.Hạrzer (+). Diện đục tim lớn sang phải. Nhịp tim đều 120 lần/phút. T2 mạnh và tách đôi ở KGS II bờ trái xương ức. Âm thổi tâm thu 3/6, dạng phụt và âm thổi tâm trương 2/6 ở KGS II bờ trái xương ức, lan dọc bờ trái xương ức. Âm thổi tâm thu dạng tràn, 3/6, ở KGS IV, V bờ trái xương ức, cường độ tăng lên khi bé hít vào. Bụng mềm, gan 3 cm dưới bờ sườn phải, mềm, đau khi ấn.

    Cận lâm sàng

    Công thức máu: Bạch cầu = 7.000/mm3 (N = 60%, L = 40%); Tiểu cầu = 250.000/mm3; Hồng cầu = 3.200.000/mm3, Hb = 9,8 g/dL, Hct = 32%, MCV = 70fl, MCH = 25 pg, MCHC = 28 g/dL.

    ECG: Nhịp xoang đều 120 lần/phút. Trục QRS = +150°. rsR’ ở V1, RV2 = 20mm, SV5,6 = 6 mm.

    XQ ngực thẳng: Chỉ số tim:ngực = 0,55. Bờ trái tim cách cột sống 2 cm. Mỏm tim hếch lên. Cung ĐMP phồng.Tuần hoàn phổi ra tới 1/3 ngoài phế trường.

    Câu hỏi

    1. Bệnh nhân có những vấn đề gì? Giải thích.
    2. Chẩn đoán sơ bộ thích hợp nhất? Biện luận.
    3. Cần làm thêm xét nghiệm gì?
    4. Xử trí?

    ĐỀ THI KẾT THÚC THỰC TẬP KHOA TIM MẠCH 04-2015

    Một bé gái 4 tuổi, đến phòng khám của bệnh viện vì được y sĩ ở trường mẫu giáo phát hiện có bệnh tim và gởi đến bệnh viện Nhi đồng.

    Bệnh sử: Tình cờ khám sức khoẻ định kỳ trong trường mẫu giáo, y sĩ nghe được âm thổi bất thường ở tim và khuyên gia đình nên đưa bé đi khám ơ BV. Nhi đồng.

    Tiền căn

    Bé là con ½ trong gia đình. Sanh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sanh là 3.000 gram, sau sanh khóc ngay. Chủng ngừa đủ theo lịch. Không dị ứng thuốc hay thức ăn.Phát tirển bình thường.Không bệnh gì đặc biệt từ nhỏ tới hiện nay.

    Gia đình bình thường. Mẹ lúc mang thai khoẻ.

    Khám

    Cân nặng = 18 kg. Cao = 100 cm.

    Mạch = 100/phút, đều rõ ở tứ chi. HA = 90/60 mmHg. Nhiệt độ = 37°C. Nhịp thở = 24 lần/phút, đều. SpO2 = 97%. Tổng trạng trung bình, da niêm hồng, hạch ngoại biên không sờ thấy.

    Lồng ngực cân đối. Phổi trong. Mỏm tim ở KGS IV đường trung đòn trái, không có rung miêu, Harzer (-). Nhịp tim đều 100/phút, T1 rõ, T2 mờ ở đáy tim. Âm thổi tâm thu dạng phụt 3/6 ở KGS II trái, lan dọc bờ trái xương ức. Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.

    Cận lâm sàng

    • ECG: Nhịp xoang đều. Lớn thất phải tăng gánh tâm thu với hình ảnh qR và T âm từ V1 đến V5.
    • XQ ngực thẳng: Tim lớn về bên phải. Chỉ số tim:lồng ngực = 0.54. Tuần hoàn phổi giảm.
    • Công thức máu : bình thường

    Hỏi

    1. Chẩn đoán ban đầu nghĩ đến nhiều nhất?
    2. Xử trí khi chưa có kết quả siêu âm tim. (xét nghiệm thêm? nhập viện? thuốc?)
    3. Nếu có kết quả siêu âm tim đúng như chẩn đoán ban đầu của bạn, hãy cho hướng điều trị tiếp theo.

     

  • TÓM TẮT THUỐC KHOA NHIỄM NHI Y6

    THUỐC NHIỄM

    Pheno 200 mg/2 ml pha 25 ml nước cất để truyền trong 30p

    IVIG 2.5g/50 ml

    Diazepam 10 mg/2 ml

    Milrinone 10 mg/10ml pha 50 ml D5%

    Dobu 250 mg/20 ml

    Vanco 0.5 g

    TAY CHÂN MIỆNG

    Apto: nguyên nhân cơ học, nhiệtđộ.

    Giật mình do ảnh hưởng hệ lưới

    Hiếm liệt 1 chi, liệt nửa thân. Do đánh vào sừng trước tủy sống

    EV 71 tồn tại trong phân tới 2 tháng

    Phenobarital khi diazepam 3 lần không hết co giật (mục đích ngừa cơn)

    Sốc tay chân miệng đổ dịch chậm do sợ OAP, tim bóp ko nổi

    VMN

    Sảng: lời nói, hành vi, giác quan.

    Chưa có SIRS không cấy máu

    Chờ kết quả sinh hóa, dịch não tủy về mới cho kháng sinh. Khi kết quả về nghi vi trùng thì cho KS, phải cấy máu trước, báo làm latex

    Bé này nhập viện vào ngày thứ 2, choc dò ra neutrophile ưu thế nhưng không biết siêu vi hay vi khuẩn do 24-48h VMN siêu vi có neutro ưu thế. Làm sao phân biệt: VMN do siêu vi thì sau khi chọc DNT sẽ giảm triệu chứng do giảm áp lực nội sọ

    Sau khi cho KS có đáp ứng: cữ sốt dãn ra

    Khi latex ra phế cầu thì mới được quyền đẩy kháng sinh (ceftri 150, cefo 300)

    Đang đánh kháng sinh mà latex về E.coli. lâm sàng tốt thì vẫn giữ khang sinh đó, lâm sàng xấu thì chọc lại: DNT có đáp ứng thì coi chừng có biến chứng nội sọ, cần đánh theo kháng sinh đồ

    Tụ dịch đánh KS 21 ngày, tụ mủ đánh tới khi hết thì thôi. Áp xe đánh 6-8 tuần

    S.agalactia: first choice: ampi, peni: ampi 400mg/kg/ngày, chia 4. Peni 500.000 UI/kg/ngày chia 6 cữ (test cữ)

    • 48 giờ chọc dò kiểm tra (nếu ko thì trước khi xuất viện phải chọc lại)
      • VMN < 3th
      • không đáp ứng điều trị: ko đáp ứng thiệt, hoặc có biến chứng nội sọ
      • VMN do E.coli, phế cầu, tụ cầu, Streptococus nhóm B

    Sẹo BCG lành sau 6-14 tuần

     

  • TRÌNH BỆNH VIÊM MÀNG NÃO MỦ – NHI Y 6

    Trình bệnh viêm màng não

    Bệnh án: bé nam, 53 tháng tuổi,nhập viện vì co giật ngày thứ 4

    • Ngày 1-2: Hắt hơi, sổ mũi, ho khan 🡪 sốt cao 39 độ, ko lạnh run, cho uống hapacol thì hạ; ko đau đầu, co giật, nôn
    • Ngày 3 hết sốt (phải hỏi kỹ lại coi có ko sốt thiệt ko, có đo nhiệt độ ko); ngày 4-5: sốt cao 39 độ, đau khắp đầu nhiều, đau vùng mắt, nôn, mẹ thấy bé sụp mi mắt không hoàn toàn 2 bên; trước nhập viện 7h sốt 40 độ, uống hạ sốt có giảm; sau 30’ pé co giật toàn thể 5’, sau cơn li bì, tay chân còn cử động được🡪 nhập cấp cứu
    • Nhập viện: co giật lần 2 toàn thân khoảng 1’, còn đau đầu, nôn, mạch 120, nhiệt độ 37,1, thở 30, SpO2 97%, HA 110/70; run 2 chi khi đi
    • Tiền căn:sốt co giật 1 lần lúc 2 tuổi, giật 1’, ko yếu sau cơn; cách 6 tháng: chấn thương đầu (lún sọ thùy trán, tụ máu thùy trán; chỉ ko da đầu, ko điều trị phẫu thuật, được cho xuất viện, từ đó đến nay bình thường)
    • GCS: có lúc 7 điểm, có lúc 11 điểm chỉ trong vòng 1h (phải nghi ngờ có hoàng hôn sau cơn co giât; hoặc pé được cho thuốc an thần)
    • Khám: GCS 13, sinh hiệu ổn, hết sốt, SpO2 98% qua thở O2 qua canula 2l/ph; môi khô lưỡi dơ, thành sau họng đỏ; dấu màng não (+), không dấu tk định vị, hết run chi, không thấy sụp mi

    Bệnh sử, tiền căn, khám

    Hỏi bệnh sử pé co giật: Có co giật ko? Toàn thể hay cục bộ? tính chất co giật kiểu gì? Tri giác trong và sau cơn?Dấu tk định vị?triệu chứng kèm theo: sốt, ổ nhiễm trùng (tk, phổi, tai…)

    Pé đau đầu, đau mắt: có giống đau đầu, đau mắt của 1 đứa nhiễm siêu vi hay ko

    Sụp mi: pé có phù mi mắt ko, ngủ nhiều khóc nhiều ko, viêm kết mạc mắt ko, có phải nhược cơ ko. Nếu viêm màng não có biến chứng tổn thương thần kinh thì thường 1 bên; pé này 2 bên nên phải coi chừng nhược cơ

    Chờ 6h sau khi bn co giât: nếu nó vẫn còn rối loạn tri giác thì rối loạn này là do bệnh lý của nó, chứ ko phải ngủ sau cơn co giật

    Tiền căn phải hỏi:

    • Sinh non, co giật lần nào chưa, chấn thương
    • Bé có bất thường về thần kinh thì phải hỏi kỹ về tâm vận
    • Chủng ngừa: Hib, phế cầu, não mô cầu, viêm não nhật bản
    • Đái tháo đường: co giật do hạ đường huyết; pé run chi: lien quan hạ K (coi có bệnh nội tiết gì ko)
    • Đi đâu chơi trong 6 tháng (sốt rét…)
    • Ngộ độc: thuốc an thần, thuốc trừ sâu (phosphor hữu cơ)

    Khám chú ý:

    • Tri giác (GCS), sinh hiệu (hội chứng đáp ứng viêm toàn thân; tam chứng cushing)
    • ổ nhiễm trùng nguyên phát: tai, điểm đau xoang, phổi, tiêu hóa, niệu, sốt rét (thiếu máu, vàng da, tiểu huyết sắc tố)
    • Môi khô lưỡi dơ: rất chủ quan, cần tìm những dấu hiệu thực thể khác
    • Dấu màng não, tử ban, dấu tk định vị, dấu tăng áp lực nội sọ
    • sụp mi

    phân loại GCS: <8 là hôn mê; <4 là hôn mê sâu; bình thường là 14-15. Pé này GCS 13 sau 6h nên nghĩ bệnh nền làm pé rối loạn tri giác thực sự.thời gian bán hủy của phenobarbital 6-12h, dài hơn diazepam, nên cũng có thể do còn tác dụng của thuốc chống động kinh

    lúc khám hết run chi 🡪 run chi ban đầu nghi do pé ói nhiều làm hạ K, hạ đường

    Đặt vấn đề, biện luận, chẩn đoán

    đặt vấn đề của pé này:

    • sốt co giật ko lành tính
    • hội chứng màng não
    • bệnh não cấp (hoặc ghi rối loạn tri giác luôn)
    • tiền căn chấn thương đầu
    • đi vào vùng dịch tễ sốt rét

    hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: khi thỏa 2/4 tiêu chuẩn:

    • nhiệt độ >38 hoặc <36
    • nhịp thở tăng theo tuổi
    • nhịp tim tăng theo tuổi
    • bạch cầu >12K hoặc < 4k

    trong đó, nhiệt độ và bạch cầu là quan trọng, phải có 1 trong 2

    tiêu chuẩn sốt co giật lành tính: nếu ko phải thì bắt buôc phải tìm nguyên nhân

    • nhiệt độ >38 độ (trong sách là 39 độ)
    • 6 tháng -5 tuổi
    • Co giật toàn thể
    • Thời gian <15’
    • Sau co giật tỉnh và ko có dấu tk định vị
    • Chỉ 1 lần/24h
    • Có tiền căn sốt co giật trước đây hoặc gia đình có người sốt co giật

    Bây giờ ko dùng hội chứng não cấp nữa, mà dùng “bệnh não cấp”: chỉ cần có rối loạn tri giác, có thể có dịch não tủy thay đổi, sốt

    Chẩn đoán sơ bộ của pé này: viêm màng não do vi trùng theo dõi biến chứng nội sọ trên bn có tiền căn chấn thương

    Chẩn đoán phân biệt:

    • Viêm não màng não (khi ghi viêm não màng não thì biết do siêu vi rồi, ko cần ghi “do siêu vi” nữa) trên bn có tiền căn chấn thương (bn có hội chứng màng não + hội chứng não cấp thì có thể có chẩn đoán này; bắt buộc phải có rối loạn tri giác thì mới được chẩn đoán viêm não màng não)
    • sốt rét thể não trên bn có tiền căn chấn thương
    • xuất huyết não màng não ít nghĩ do triệu chứng ko phù hợp: triệu chứng sớm nhất là đau đầu và ói trước rồi mới sốt; nhưng xuất huyết ở thân não thì vẫn có thể có sốt, đau đầu ói cùng lúc

    kiểu sốt của sốt rét:

    • Faciparum: sốt cách nhật
    • Vivax: sốt cách 2 ngày

    Viêm màng não do vi trùng có 2 biến chứng thường nhất: nhiễm trùng huyết; biến chứng nội sọ

    • Nghĩ nhiễm trùng huyết khi có SIRS + ổ nhiễm trùng;khám thấy gan lách to, xuất huyết dưới da. Bn này hiện giờ ít nghĩ nhiễm trùng huyết; nhưng cũng phải làm huyết đồ, CRP
    • Biến chứng nội sọ: có tăng áp lực nội sọ (tam chứng Cushing gồm mạch chậm, huyết áp tăng, thay đổi nhịp thở; rối loạn tri giác; giảm/tăng trương lực cơ, tăng gặp nhiều hơn; dấu tk định vị; dấu mặt trời lặn: bình thương tròng đen ở trung tâm nhãn cầu, khi có dấu này thì ½-1.4 của tròng đen nằm phía dưới; phù gai thị). ở trẻ nhũ nhi và trẻ còn thóp thì các triệu chứng này ko còn rõ rang, nên phải dựa vào vòng đầu, đường kính thóp, đường khớp ở xương sọ giãn ra, mạch máu trên da đầu cũng giãn ra. Pé này có rối loạn tri giác chỉ ở mức độ nhẹ, nên phải theo dõi tiếp coi Phenobarbital còn ko. Nếu trong quá trình điều trị kháng sinh 24-48h mà vẫn còn sốt thì có 2 khả năng xảy ra: kháng kháng sinh và có biến chứng nội sọ (tụ mủ/dịch dưới màng cứng hoặc áp xe não). Các biến chứng nội sọ:
      • Tụ mủ/dịch dưới màng cứng
      • Áp xe não
      • Xuất huyết não/nhồi máu não
      • Não úng thủy cấp

    Nếu bé này ra viên rồi mà còn co giật thì coi chừng bị động kinh triệu chứng sau chấn thương não

    Cận lâm sàng & xử trí

    Đề nghị CLS

    • CTM, phết máu ngoại biên tìm KST sốt rét, CRP
    • Đường huyết, ion đồ
    • Dịch não tủy
    • Cấy máu
    • Chức năng gan/thận: nhiễm trùng nặng có tổn thương suy đa cơ quan; cần để điều trị kháng sinh
    • CT sọ não: chụp có cản quang để coi nhu mô não rõ hơn, coi biến chứng nội sọ (coi xuất huyết não thì ko cần cản quang). VMN do vi trùng mà có rối loạn tri giác là phải chụp CT, nếu có biến chứng nội sọ thì phải lên thang kháng sinh
    • Ko cần chụp XQ phổi lúc nhập viện
    • ELISA viêm não nhật bản trong máu và dịch não tủy; PCR HSV1 trong dịch não tủy (2 con này thường gặp, có thể găp enterovirus)

    Pé này chỉ có mỗi rối loạn tri giac thôi, nên không nghĩ có tăng áp lực nội sọ 🡪ko có chống chỉ định chọc dò tủy sống.

    Chỉ định khí máu động mạch: suy hô hấp; sốc; nghi ngờ rối loạn toan kiềm. ở pé này ko cho

    Pé này cho chống phù não trước rồi chọc dò luôn. Còn nếu có dấu tk định vị rõ thì mới chụp CT trước.manitol thời gian làm giảm áp lực nội sọ là bao nhiêu?

    Kết quả CLS:

    • CTM: bạch cầu tăng, NEU ưu thế; đứa này HGB bình thường, nhưng hồng cầu nhỏ nhược sắc, nghĩ thiếu máu thiếu săt, thalasamia, hoặc cả 2
    • CRP >10 là tăng; 0-10 là bất thường. pé này là 43,7: chứng tỏ có phản ứng viêm. Trên lâm sàng >100 thì nghĩ nhiễm trùng. Có một số bệnh CRP tăng cao >100, có sốt mà kophải do nhiễm trùng: Kawasaki (VS cũng tăng luôn). Làm procalcitonin để phân biệt có nhiễm trùng ko
    • Na máu < dưới 120 thì mới có thể gây co giật. pé này chỉ giảm nhẹ. Các ion khác bình thường
    • Dịch não tủy: dịch đục (dịch mờ do đạm, tế bào, xác vi khuẩn), 2200 bạch cầu (>1000 nghĩ nhiều VMN do vi trùng), NEU ưu thế; đạm 3,2g/L (>1 nghĩ nghiều do vi trùng), đường dịch NT/máu <0,5, lactate > 3 (nghĩ nhiều do vi trùng). Chờ kết quả latex để điều tri kháng sinh sớm hơn (do sớm hơn cấy). pé này cấy ra phế cầu, nhạy với ceftriazone, rifampicin (đa số phế cầu còn nhạy với rifampicin)
    • Ct NÃO: giảm đậm độ vùng trán trái, phù hợp với chấn thương cũ.

    Chẩn đoán thiếu máu theo WHO

    • Sơ sinh <13,5
    • 2-6 tháng <9,5
    • 6th-6 tuổi: <11,5
    • Trưởng thành: nữ <12, nam <13

    Chẩn đoán xác định: viêm màng não do vi trùng/tiền căn chấn thương đầu trước đây

    Điều trị: nếu chưa có kết quả CT thì vẫn phải nghi pé có biến chứng nội sọ nên phải:

    • Nằm phòng cấp cứu, nằm đầu cao 30 độ; thở O2 qua canula.
    • Manitol 0,5/kg/liều cho 3lần/ngày: là đồng phân của sorbitol, có tác dụng tăng áp lực thẩm thấu máu/nước tiểu. bình thường P thẩm thấu máu 280-300. P thẩm thấu của manitol 1100 mmol/l, nó sẽ kéo dịch từ mô kẽ vào lòng mạch, đồng thời nó qua nước tiểu làm bn tiểu ra. Do đó khi cho phải khám dấu hiệu mất nước, sinh hiệu. bn có tổn thương não có đứa tiểu ko tự chủ được, cầu bang quang to, nếu cho thêm lợi tiểu vô có thể vỡ bang quang. Do đó phải khám cầu bang quang, xoa bang quang cho bn đi tiểu, nếu vẫn ko được thì đặt sonde thiểu. thời gian nó bắt đầu hiệu quả giảm áp lực nội sọ sau khoảng 15’, kéo dài 4-8h, do đó cho 3l/ngày
    • Kháng sinh: khi chưa có kết quả latex thì dựa vào lứa tuổi: pé này 3thang-5 tuổi: phế cầu, não mô cầu, Hib 🡪 kháng sinh phù hợp là cepha III. Khi ra phế cầu rồi thì kết hợp với vancomycin.
      • Ceftriazone: hồi trước xài liều 150mg/kg/ngày kết hợp với vancomycin 60mg/kg/ngày. Nghiên cứu gần đây cho thấy liều 100 vẫn hiệu quả
      • Cefotaxim thì bắt buộc nâng lên liều 300mg/kg/ngày chứ ko để liều 200; cũng kết hợp với vanco
      • Một kháng sinh nữa có hiệu quẩ trong tất cả VMN do phế cầu là rifampicin 20mg/kg/ngày chia 2 lần, phải dùng đường tĩnh mạch, ở nước ta chỉ cho rifampicin uống
    • Nuôi ăn qua sonde dạ dày (do bé ngủ gà rồi, kêu dậy ăn ko được). Chống chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày là XHTH. Cần thiết làm lại Na máu, Na niệu;
      • nếu Na máu giảm, Na niệu tăng, kèm với
        • thiếu nước trên lâm sàng: mất muối do não
        • dịch dư hoặc bình thường: nghi tiết ADH ko thích hợp. khi đó phải hạn chế dịch, chỉ cho 2/3 so với bình thường
      • Na giảm, Na niệu giảm: do giảm nhập, giảm cung cấp
    • Dexamethasone: làm giảm biến chứng điếc, tiên lượng VMN do phế cầu tốt hơn. Nhưng ở Nhi đồng thì ko xài: do dexa chỉ có tác dụng với VMN do Hib và Phế cầu, ở nhi đồng khi nghi viêm màng não sẽ cho kháng sinh luôn, ko chờ kết qua Latex, mà cho kháng sinh rồi thì cho dexa ko hiệu quả nữa

    Cơ chế phù não có 3 cơ chế: phù do độc tế bào (do thiếu O2 não); tăng tính thấm thành mạch; tăng áp lực thủy tĩnh (não úng thủy). Trong viêm màng não do vi trùng/siêu vi thì cơ chế do tăng tính thấm thành mạch, tăng phản ứng viêm là quan trọng (giống u não).

    Trước đây GCS <8 là đặt nội khí quản, đặc biệt bn có chấn thương não thì đặt NKQ sớm để duy trì PaCO2 từ 35-40 (để co mạch não, giảm áp lực nội sọ; nhưng nó cũng làm giảm tưới máu não, nếu kéo dài sẽ gây phù não do cơ chế độc tế bào, làm áp lực nội sọ tăng hơn nữa).

    Nằm ở tư thế 30độ là tư thế tốt nhất để máu tĩnh mạch về và máu động mạch lên máu tốt

    Tiên lượng: 5 yếu tố: chỉ cần có 1 triệu chứng bất thường thì tiên lượng từ nặng trở lên. Pé này có tri giác thay đổi và sốt cao, nên tiên lượng nặng

    • Tri giác
    • Sinh hiệu
    • Chẩn đoán được
    • Điều trị được
    • Biến chứng

    Phòng ngừa: chích ngừa phế cầu. trên thị trường có vaccine ngừa được 10 serotype phế cầu, chích từ 6 tháng -5 tuổi. trước đây thì chỉ cho chích ngừa khi có: cắt lách, suy giảm miễn dịch, hóa trị xạ trị. Tuy nhiên, trên khoa thì hầu như đứa nào bị VMN do phế cầu cũng để lại biến chứng nặng nề (nhiễm trùng huyết, biến chứng nội sọ; VMN do phế cầu bị điếc gấp đôi gấp 3 lần so với VMN do vi trùng khác).

    • VMN do Hib hoặc não mô cầu: ngoài chủng ngừa, người nhà tiếp xúc với bé cho uống rifapicin (não mô cầu 2 ngày; Hib 4 ngày)

    Điếc do 3 cơ chế: dẫn truyền (tai ngoài-giữa), tiếp nhận (ốc tai, mê đạo xương-màng), thần kinh. Phế cầu và Hib sẽ gây viêm mê đạo, ốc tai và dây thần kinh VIII. Cơ chế do hóa chất trung gian viêm, do vi trùng xâm nhập trực tiếp vào các cấu trúc đó. Nếu VMN do phế cầu, trước khi pé xuất viện cho nó đo thính lực, rồi hẹn tái khám 1 -3-6-12 tháng

    VMN do phế cầu nếu cho kháng sinh ceftriazone + vancomycin ko đáp ứng:

    • Chuyển qua rocephin (cefotaxim, nhưng của nước ngoài, còn ceftriazone của việt nam, sợ thuốc dổm) + vancomycin; nếu ko đáp ứng nữa thì cho rifapicin
    • Nếu sợ vancomycin dổm thì đo nồng độ vancomycin trong máu, sau đó chỉnh liều tùy theo.

    Phế cầu thì cho carbapenem ko có ý nghĩa gì hết.

    kháng sinh:

    • vi trùng gram (+): dùng aminoglycosid ko hiệu quả
    • tụ cầu: oxacillin hoặc meticillin, nếu kháng thì xài vancomycin
    • strep nhóm B: penicillin hoặc ampicillin

     

  • TRÌNH BÀY TAY CHÂN MIỆNG – NHI Y6

    Trình bệnh tay chân miệng

    Bệnh án: bn nữ, 27 tháng, nhập viện vì sốt

    • Ngày 1: sốt 38,5 độ, quấy khóc, chảy nước miếng nhiều, bú kém
    • Ngày 2: nổi hống ban ở tay chân, mẹ thấy loét miệng
    • Ngày 3 các triệu chứng ko giảm nên cho nhập viện. pé tỉnh táo, sinh hiệu ổn, ko giật mình, chới với, đi loạng choạng…

    Bệnh sử, tiền căn, khám

    • Sốt: phải hỏi
    • Có sốt ko (đo nhiệt độ ko, đo ở đâu, bao nhiêu độ), sốt bao nhiêu ngày
    • Triệu chứng gợi ý nguyên nhân: hô hấp, tai, tiêu hóa, niệu, phát ban
    • Triệu chứng kèm: bỏ bú, nôn, lừ đừ, li bì, quấy khóc, co giật…
    • Điều trị và đáp ứng với thuốc điều trị
    • nếu mẹ pé khai đêm ngủ pé giật mình: phải hỏi trước giờ pé ngủ có hay giật mình ko; tính chất của giật mình có giống lúc trước ko (cường độ, biên độ, tần số); giật mình có do tiếng động gì ko (có thì ko phải do tay chân miệng), lúc đó bé đang ngủ hay đang mở mắt, giật xong ngủ tiếp hay tỉnh luôn, quấy khóc. Giật trong tay chân miệng là giật xong ngủ tiếp (chới với), lúc trẻ đang thiu thiu ngủ. Phân biệt giật do đau miệng: giật xong, quấy khóc
    • nếu người nhà khai pé run tay: phải coi chừng trước giờ nó có tổn thương tiểu não; hỏi trước giờ nó có run vậy ko; lúc nó run tay nó sốt ko (nếu run tay lúc đang sốt là bình thường, do khi sốt nhiệt độ cơ thể thấp hơn điểm điều nhiệt, nên cơ thể sẽ tăng co cơ để tăng nhiệt độ lên; khi đó phải hạ sốt sau đó đánh giá lại)
    • nếu khai pé đi ko vững: hỏi trước giờ đi có vững ko, mấy bữa nay nó ăn uống như thế nào (hạ đường huyết thì đi cũng ko nổi)
    • Tiền căn : khoa nhiễm
    • Tiếp xúc với người bệnh: có rửa tay khi tiếp xúc với pé, đi nhà trẻ có ai bị sốt, tay chận miệng
    • Đi chơi xa trong vòng 6 tháng
    • Chích ngừa: sởi, quai bi, rubella…
    • Loét miệng trong tay chân miệng: điển hình ở khẩu cái mềm; loét ở các vị trí khác có thể gặp nhưng ko điển hình
    • Khám: bn vô sốt phải loại trừ được 2 bệnh là tay chân miệng và sốt xuất huyết. sau đó tìm các ổ nhiễm trùng có thể có: viêm tai giữa, phổi, tiêu hóa, tiết niệu, họng

    Đặt vấn đề, biện luận, chẩn đoán

    Đặt vấn đề:

    • Sốt phát ban ngày thứ 3

    Các nguyên nhân gây sốt phát ban:

    • Ko nhiễm:
      • Dị ứng: Steven Johnson, hội chứng Lyell: bn có tiếp xúc dị ứng nguyên, tiền căn dị ứng. triệu chứng: hồng ban đa dạng nổi gồ trên mặt da, ngứa nhiều
      • Bệnh tự miễn: lupus
      • Kawasaki: sốt phát ban ít nhất 5 ngày, đỏ mắt ko có gèn, môi đỏ lưỡi dâu, phù bong tróc móng tay, móng chân, hạch cổ; sợ biến chứng tim mạch, mạch vành
    • Bệnh lý nhiễm
      • Siêu vi:
        • sởi: sẩn hồng ban mọc từ sau tai, mặt, ngực bụng lan ra tay chân, mất cũng theo thứ tự đó để lai vết lằn da hổ. nốt Koplic ở niêm mạc má (xuất hiện 12-24h sau khi sốt phát ban), hội chứng viêm long (đỏ kết mạc mắt, ho sổ mũi, tiêu chảy), tiền căn chích ngừa sởi (10%bn chích ngừa rồi vẫn bị sởi, khi đó triệu chứng ko điển hình)
        • thủy đậu: nổi ở thân mình trước rồi mới lan ra tay chân, hồng ban bong nước nhiều lứa tuổi
        • herpes: bóng nước mọc thành chum quanh các lỗ tự nhiên (sinh dục, hậu môn, mắt mũi miệng). zona là tái phát lại của thủy đâu, ăn theo dây thần kinh ở mặt, lien sườn, mọc 1 bên cơ thể (suy giảm miễn dịch thì sẽ lan qua 2 bên)
        • rubella: sốt phát ban, hạch sau tai là điển hình
        • tay chân miệng: sẩn hồng ban, mụn nước ở lòng bàn tay, bàn chân, gối, khuỷu, mông, ở miệng; mụn nước ở miệng vỡ để lại vết loét. Nếu là sẩn hồng ban nhiều nghĩ nhiều là EV71, mụn nước/bong nước nhiều thì nghĩ là cosaki virus
      • Vi trùng:
        • tróc da (sốt tinh hồng nhiệt, do streptococcus pyogens): sốt, phát ban đa dạng, viêm họng giả mạc, viêm da: phải cho kháng sinh, do có thể hình thành phức hợp kháng nguyên kháng thể lắng đọng ở thận, gây viêm cầu thận.
        • viêm da da tụ cầu: “dọc” da ở mông, da đầu, nách dễ bị bỏ sót. Nếu có đỏ da toàn thân, triệu chứng nhiễm trùng thì coi chừng bị nhiễm trùng huyết do tụ cầu.

    Xử trí, tiên lượng

    bé này là độ IIA: cho nhập viện. trong phác đồ có cho Phenobarbital, nhưng trong thực tế ko cho để dễ theo dõi dấu hiệu thần kinh. Tới IIB mới cho truyền Phenobarbital. Hạn chế ăn thức ăn nóng, cứng, đừng uống nước quá lạnh

    độ IIB nhóm 1: truyền Phenobarbital trước, sau đó 6-12h truyền IVIG; nhóm 2 thì truyền IVIG luôn, 24h sau đánh giá lại coi có cần truyền tiếp ko

    tiên lượng: bệnh của pé chẩn đoán được, tri giác tỉnh, sinh hiệu ổn, còn sốt nhẹ; chỉ điều trị triệu chứng chứ ko điều trị đặc hiệu được, có thể diễn tiến nặng🡪 tiên lượng trung bình tại thời điểm hiện tại

    phòng ngừa: rửa tay trước khi ăn, sau khi đi vệ sinh, ăn chin uống sôi, rửa đồ chơi sạch, dọn dẹp nhà cửa, thời gian cách ly ít nhất là 10-14 ngày, cho đi khám bác sĩ khi có triệu chứng nghi ngờ

     

  • ĐỀ LÂM SÀNG NHI: KHOA NHIỄM

    ĐỀ LÂM SÀNG NHI: KHOA NHIỄM

    Tại sao dùng vancomycin

    Đề thi nhiễm tuần 2 nhóm 5

    Bétrai, 12th, ở Củ Chi, tphcm, nhậpviệnvìsốt N3

    N1-2: sốtcaoliêntục, phát ban lòngbàntay, loétmiệng, ănuốngkém, ói 3 lần.

    N3 cònsốt, ngủgiậtmình 3 lần/ đêm, khámvànhậpviện ND1

    TTLNV:

    Emtỉnh, đừ

    Cn 10kg

    HA 120/80 mmHg, ngủyyên

    Môihồng, chi ấm, mạchrõ

    Tim đều 160 l/p

    Phổitrong

    Thởnông, thởbụng, cócơnngưngthở<10s, nhịpthở 50 l/p

    Khônggiậtmìnhlúckhám

    1. Đặtvấnđề, biệnluậnngắngọn, chẩnđoánsơbộ
    2. De nghi CLS, điềutrị

    Hướngdẫngiải (a Duy):

    • Cácvấnđề:
    1. Sốtphát ban N3
    2. SIRS
    3. HA cao
    4. Thởbấtthường
    5. Giậtmình
    6. ? dịchte SXH ( khôngnhớcó hay khôngnữa)
    • Chẩnđoánsơbộ: TCM độ 3, N3, theodõibiếnchứngviêmthânnão.
    • CLS: CTM, CRP, DH maomạch, phếthọngtrựctràngtìm EV 71, ion đồ, Xquangngựcthẳng, KMDM.
    • Xửtrí
    • Nhập cc
    • Thở O2 qua canula, khôngđápứngthìđặt NKQ
    • HAXL
    • Hạsốt
    • IVIG 1g/kg TTM trong 6-8g (2 ngày), theodõi HA sau 3-6g, nếu HA vẫncao or tăng, thìMilrinone 0.4 ug/kg/phút, TTM trong 24g, đánhgiá HA.
    • Nuôiăn TM
    • CS2
    • Theo dõisinhhiệu.

    đềcuốitrại

    Đềcuốitrại Nhiễm (nhóm 5)
    Bé 12 thángnhậpviệnvìsốtngày 3, n1-2 sốtcaoliêntục, phát ban lòngbàntay, loétmiệng, ănuốngít, ói 3 lần, ngày 3 emcònsốt, ngủgiậtmình 3 lầntrongđêm, nhậpviệnnhiđồng 1, tìnhtrạnglúcnhậpviện
    Tỉnhđừ, sốt 39 độ, CN 10kg, môihồng chi ấmmạchrõ 160 lần/ phút, thởnông, thởbụng, cơnngưngthởkhoảng 5s, nhịpthở 50 lần/ phút, timđềurõ, phổiko ran, bụngmềm, HA 120/60mmHg (lúcbéngủyên), khônggiựtmìnhlúckhám
    Ban ở lòngbàntay, chân, loétmiệng
    1) Đặtvấnđề, chẩnđoánsơbộBiệnluậnngắngọn
    2) Đềnghị CLS vàxửtrí

    Đềthicuốitrại Nhiễm tuần 3 – nhóm 4, giống y changđềcủamấyanhchịnămrồi.
    Bénam, 36 tháng, ở BùĐăng, BìnhPhước, nhậpviệnvìlơmơ N5:
    • N1-4: sốtcaoliêntục, óinhiều, ănuốngkém.
    • N5: sốt co giậttoànthể, 15 phút, saucơnyếuliệt ½ người (T).
    • Tìnhtrạnglúcnhậpviện:
    o Lơmơ, GCS: 10đ.
    oCổgượng.
    o Môihồng, chi ấmmạch quay rõ, thởêm, mạch 130 l/p, thở 30 l/p.
    • Tiềncăn: chưarõchấnthươngđầu, ngộđộc, sốt co giậtlầnđầu.
    • Kếtquả CLS:
    o CTM: BC 28000, Neu 80%, PLT 625000
    o CRP: 120 mg/dl.
    o DNT: (điểnhìnhviêmmàngnãovk), Latex: phếcầu.
    1. Đặtvấnđề (cógiảithích), chẩnđoánsơbộ, chẩnđoánphânbiệt (khôngcầnbiệnluận).
    2. Đềnghịcậnlâmsàng, chẩnđoánxácđịnh, xửtrí.