trình bệnh vmn – anh Duy

trẻ nữ, 7m, Q8. NV vì lừ đừ.

4 ngày đầu tiêu chảy. N5,6: sốt + nôn+ lừ đừ. N7: ít cử động, sụp mi ko hoàn toàn, yếu tay trái.

Li bì, bỏ bú.

Sinh hiệu lúc nv: 38,5 C, thở nhanh 60l/p, bụng chướng. HA ko tăng.

TC: bình thường. Chưa chích phế cầu.Ăn dặm cháo lúc 6m.

Khám xem có phải xử trí cấp cứu ko? Dựa vào tri giác, sinh hiệu, CRT.

khám phổi- khám bụng chướng loại trừ các bệnh ngoại khoa.

Dấu yếu liệt: confirm lại – liệt khu trú khác.

Ở trẻ nhỏ, hội chứng tăng áp nội sọ thì ko điển hình => dựa vào cái khách quan là đường kính thóp, vòng đầu.

Tìm các ổ nhiễm trùng khác: lỗ tiểu, chảy mủ tai, nhiễm trùng da…

Có khả năng ngộ độc trên ca này? Tiền căn sd an thần, thuốc trừ sâu, heroin…

Đặt vấn đề:

SIRS

HC màng não

HC tăng áp nội sọ

Bệnh não cấp

Tiêu chảy cấp không mất nước.

Bụng chướng.

SIRS:

– nhiệt độ >38C, or <36C.

– Nhịp tim tăng theo tuổi

– nhịp thở tăng theo tuổi

– bc>12k, or <4k.

Trong đó, nhiệt độ và bạch cầu là quan trọng nhất. HC đáp ứng viêm toàn thân không phải hiệu chỉnh mạch và nhịp thở theo nhiệt độ. (chỉ làm trên trẻ bi TCM).

Trẻ nhũ nhi ko khám đc các dấu màng não do: trương lực cơ kém, cổ ngắn.

HC màng não + bệnh não cấp => vmn do vi trùng. Biến chứng NTH và bc nội sọ. Phân biệt với viêm não màng não.

Bụng chướng đặc biệt ở trẻ ss, trẻ dưới 3m: nghĩ đến nhiễm trùng toàn thân, or bệnh đường tiêu hóa riêng.

Đề nghị các cls:

– CTM, CRP ->xđ Viêm, nhiễm.

– Ion đồ, đường huyết -> tìm rối loạn chuyển hóa.

– CN gan thận -> tìm MOF, và đánh giá trc sử dụng kháng sinh.

– chọc dò tủy sống -> confirm viêm màng não.

– cấy máu: tìm biến chứng nhiễm trùng huyết.

– siêu âm xuyên thóp -> đánh giá biến chứng tụ dịch hay xuất huyết

– CTscan: chẩn đoán biến chứng nội sọ, xem có khối choán chỗ ko.

– PCR HSV1 trong dịch não tủy (ở trẻ lớn).

– ELISA Viêm não NB trong dịch não tủy.

– Soi cấy phân nếu còn tiêu chảy.

– Xq bụng đứng không sửa soạn

– Siêu âm bụng.

CTM giảm 3 dòng: nghĩ ức chế tủy do nhiễm trùng huyết. CRP tăng>100mg/l nghĩ NT, thấp hơn ko loại trừ.

CTscan: tụ dịch dưới màng cứng thùy trán bên P, xóa ranh giới chất xám-trắng, tổn thương 2 đồi thị -> nghĩ tổn thg đthị này dạng nhồi máu do biến chứng nội so, nên đề nghị MRI não hay MRI mạch máu não để làm rõ.

VMN do vi trùng đc nghĩ đến khi:

– dịch não tủy đục, mờ, số lượng bc>1000 đa nhân.

– đường giảm hơn nửa

– đạm tăng hơn 1g

– lactate >3

Tự thằng viêm não nhật bản ko gây tụ dịch dưới màng cứng.

Đứa trẻ này trước khi chọc dịch có bị hạ đường huyết, đc truyền chế phẩm dextrose 5% và 30% làm tăng đường trong máu.Khuếch tán vào dịch não tủy cũng ảnh hưởng ít nhiều. Nhưng vi khuẩn vẫn làm đg giảm và cho ra tỉ lệ chênh lệch, nên cũng chấp nhận đc.

Điều đó dẫn tới là phải loại trừ rối loạn tri giác do hạ đường, đẩy đường lên rồi mà ko cải thiện là nghĩ có tổn thương não rồi.

Điều trị:

-chống phù não

-kháng sinh: ceftriaxone  + vancomycin (bao vây phế cầu) có thể thêm rifampicin nếu kháng.

-dd qua sonde dạ dày

-vì ko có giảm Na nên ko cần hạn chế dịch.

KS đánh ecoli:

Mero  + Vanco. do Ecoli đã kháng C3, nhờ tiết ESBL.

Tiên lượng:

– tri giác lơ mơ

– sinh hiệu: ko ổn

– bệnh chẩn đc

– điều trị đc

– biến chứng: có.

=>tiên lượng nặng.

trình bệnh tcm – anh Duy

Trẻ nữ, 17 tháng, Đắk Lak. NV vì yếu tay P ngày 3.

N1: sốt 37,5 liên tục. 1 lần 39 ban đêm. Chảy mũi, chảy nc miếng. Ăn đc, chơi đc.

N2: sốt 38-38,5. Chảy nc miếng nhiều. Quấy khóc, biếng ăn, ít chơi.

N3: Li bì. Tay P yếu khi đưa lên, đi loạng choạng.

Quá trình bệnh không co giật, tiểu đc, ko ho ko khò khè. Ko nổi ban.

Nhập viện sinh hiệu ổn, có sốt.

N4: giật mình lúc khám. Sốt. HA ko tăng. Thở 48l/p chưa tăng. Mạch 150l/p hiệu chỉnh chưa tăng.

N4-1: thở tăng 52l/p. Mạch 156l/p. HA 110/70. Sốt 38,5.

N4-2: HA 120/70. Nổi ban TCM ở gót chân T. Loét khẩu cái cứng.

N4-3: HA 128/68 xâm lấn. Giật mình 3 lần trong 10′.Ko sốt. M140, thở 38l/p.

N5: HA xâm lấn: 146/78. M156, Thở 36.

N6,7: sinh hiệu ổn dần sau truyền Milrinone. Kết mạc mắt đỏ, chảy ghèn.

Tiền căn bthg.

Hỏi thêm yếu cơ gia đình, tầm soát vùng dịch tễ TCM, sốt rét.Phát triển tâm vận.Chủng ngừa.Chấn thương té ngã.Động kinh.Giật mình.

Khám: đánh giá ABC xem cần cấp cứu ko.

Khám dấu thiếu máu sợ xh não.

Yếu tay có hay ko? đưa đồ chơi xem có cầm ko. Khám chi còn lại.Dấu tk sọ. Run chi, đi loạng choạng, run giật nhãn cầu. Confirm là bé đã đi vững trc khi nói nó đi loạng choạng thời điểm này.

Tiêu tiểu tự chủ?Cầu bàng quang.

Tìm ổ nhiễm trùng.

Tìm dấu màng não.

Triệu chứng ban.

Đặt vấn đề:

1) sốt phát ban N3.

2) Hc đáp ứng viêm toàn thân. (ko có cũng chẳng sao)

3) Biến chứng thần kinh: giât mình, yếu chi…

4) THA

5) Viêm kết mạc mắt trái, xuất tiết.

Chẩn đoán: tay chân miệng độ 3 N3 biến chứng viêm thân não.

Biện luận tiếp cận từ sốt phát ban.Như cây sơ đồ trong tài liệu.

Khi có tình trạng rối loạn tk thực vật: đo nhiệt độ ở hậu môn là chính xác.

Yếu cơ của tcm là 1 chi.

Ở trẻ này đặt THA thành 1 vấn đề riêng vì: đo lần đầu HA đã tăng, ko loại trừ đứa này có thể có THA trước đó.

Sốt tinh hồng nhiệt là con Strep. pyogen gây ra.

Thấy đỏ da toàn thân-> nghĩ NTH do tụ cầu và tầm soát tìm cái nhọt da.

Ko thở O2 trên ca này trừ khi kiểu thở bất thường, shh độ 1. Khi SpO2 tụt dần, có 1 khoảng đợi để xem đáp ứng với IVIG, trường hợp thấy co lõm, làm khí máu thấy bắt đầu ứ CO2 thì đặt NKQ. [ý là ko cấp lắm].

Vì trẻ có giật mình lúc khám –> phenolbarbital.

IVIG 2 lần.Theo dõi sau 3h nếu HA còn lên thì đánh milrinone.

Đo HA xâm lấn.

Cho ăn uống bình thường.

Tiên lượng:

-tri giác tỉnh

-sinh hiệu ko ổn

-chẩn được

-điều trị triệu chứng

-có biến chứng

=>nặng.

Đứa nhỏ này từ lúc bệnh đến sau 7d mà còn yếu tay, cho MRI để xem tổn thương thực thể vĩnh viễn hay gì.

Cuối đợt

Tình huong 6

Bé nam, 36 tháng tuổi, ở Bù Đăng, Bình Phước, nhập viện vì lơ mơ N5:
N1-4: sốt cao liên tục, ói nhiều, ăn uống kém
N5: sốt co giật toàn thể, 15 phút, sau cơn yếu liệt ½ người trái
TTLNV: CN 12kg
Lơ mơ, GCS 10đ
Cổ gượng
Môi hồng, chi ấm mạch rõ, thở êm.
Tiền căn: chưa rõ chấn thương đầu, ngộ độc. Sốt co giật lần đầu.

1. ĐVĐ, CĐSB, CĐPB, Đề nghị cls.

Kết quả CLS:
CTM: BC 28000, Neu 80%, PLT 625k
CRP: 120 mg/dl
DNT: ko nhớ rõ (điển hình VMNM); Latex: phế cầu

2. CĐXĐ, điều trị.

ĐÁP ÁN (anh Anh Duy)

I. ĐVĐ:
1. Sốt co giật không lành tính
2. Hội chứng tổn thương não cấp
3.Hội chứng màng não
4.Dịch tễ Sốt rét
5. Tiền căn: chưa rõ CT đầu, ngộ độc

II. CĐSB: VMN do vi khuẩn N5 biến chứng nội sọ, theo dõi nhiễm trùng huyết.

III. CĐPB:
1. Viêm não-màng não do siêu vi
2. Sốt rét thể não
3.Hạ đường huyết
4.RLĐG
5. Xuất huyết não màng não do chấn thương đầu
6. Ngộ độc

IV. ĐN CLS: CTM, CRP, cấy máu, CT scan đầu cản quang (bn nghi có TALNS nên làm trước loại trừ khối choáng chỗ để CDTS, kèm theo chẩn đoán biến chứng nội sọ), CDTS( sinh hoá, tế bào, nhuộm gram, cấy, KSĐ, Latex), ĐH lúc chọc dò, đường huyết nhanh, ion đồ, phết máu ngoại biên tìm kst sốt rét, AST, ALT, Bun, Creatinin máu.

V. CĐXĐ: VMN do phế cầu N5 biến chứng nhiễm trùng huyết, theo dõi biến chứng nội sọ.

VI. Điều trị:
Nằm phòng cấp cứu
Đầu cao 30 độ
Mannitol 20% chống phù não
Thở oxy canula 1l/ph
Ceftriaxon 150mg/kg (TMC) hay Cefotaxim (300mg/kg) [do PC kháng thuốc]
Vancomycin 60 mg/kg chia 4 (TTM)
Rifampicin
Dexa cho hay ko cũng được 0,6 mg/kg
Dinh dưỡng: sữa công thức 1 qua sonde dạ dày
Chăm sóc cấp 2

Tinh huong 7

Nhiễm nhóm 5. Bé troai, 14 tháng, 10kg, ở quận 8 bệnh 2 ngày
N1 : sốt, ói nhiều. đi khám bác sĩ Tư chẩn đoán điều trị không rõ
N2 : còn sốt, giật mình 2 lần trong 30 phút, tiêu phân lỏng 8 lần/ngày -> nhập viện
TTNV : Bé tỉnh, môi hồng, chi ấm, mạch rõ. Dấu véo da mất nhanh.Mắt không trũng. Sốt (quên độ rồi 38,5 hay 39), mạch 160 lần/phút, thở 40 lần/phút thở êm, run chi, tim đều rõ, phổi trong, bụng mềm. Loét miệng
1.Đặt vấn đề.Biện luận ngắn gọn.CĐSB.CĐPB
2. Đề nghị CLS, Xử trí
Đáp án sơ sơ :
1. Hc đáp ứng viêm toàn thân
2. Loét miệng
3.Giat mình
4. Run chi
5. Tiêu chảy cấp không mất nước
Biện luận (tui biện) : Hc đáp ứng viêm toàn thân + loét miệng nghĩ đến ngay TCM
Độ TCM : độ IIB nhóm 2: có run chi (thất điều). Biến chứng Viêm tiểu não (theo anh thì ghi Viêm thân não)
IIB nhóm 1: run chi này nghĩ do các nguyên nhân khác (rối loạn ion đồ do ói + tiêu chảy, hạ đường huyết, hay sốt), và giật mình 2 lần/30 phút thì xếp IIB nhóm 1
Rồi Nếu ko là TCM thì HC đáp ứng viêm toàn thân này nghĩ do Nhiễmtrùng huyết, ổ nhiễm trùng đường tiêu hóa (do có tiêu chảy), có giật mình này nọ -> theo dõi Viêm màng não. Có thể phân biệt giật mình với RL điện giải hay hạ đường huyết như nói trên

CĐSB : TCM độ IIB nhóm 2 N2, biến chứng VThân não
CĐPB : 1. TCM độ IIB nhóm 1 N2, bc VTN
2. Nhễm trùng huyết từ đường tiêu hóa, td Viêm màng não, RL điện giải, hạ đường huyết

CLS : CRP, CTM. Cấy máu nếu CRP, bạch cầu tăng
Đường huyết, Ion đồ. Soi cấy phân.
Xử trí
Phòng cấp cứu
Phenobarbital 10-20mg/kg TMC trong 15 – 30 phút
Paracetamol 15mg/kg/lần x4 (có thể dùng Ibuprofen luôn)
Hydrite
Theo dõi sau 30- 1h hạ sốt tích cực về việc : giật mình, run chi
Nếu vẫn còn gật mình nhiều hay run chi sau khi nhiệt độ ổn, đánh giá thêm tc tổn thương não thì
cho IVIG
CS2

 

Trình bệnh vàng da sơ sinh

Bn nữ 4 ngày tuổi, nhập viện vì vàng da, bệnh 3 ngày

• Vàng da phát hiện 2 ngày tuổi
• Sinh hiệu ổn, ko co giật, ho, sốt, tiểu vàng trong, phân vàng, vàng da tới lòng bàn chân, mẹ máu O

Bệnh sử, tiền căn, khám

• ở trẻ sơ sinh bình thường, nếu gan dưới hạ sườn >=3,5 cm: coi như bất thường, tìm nguyên nhân. Tuy nhiên nếu gan khám lần đầu 2cm, sau đó tăng lên 2,5 -3cm cũng là bất thường
• đường kính thóp: khoảng cách của 2 cạnh đối diện, bình thường thóp cân xứng thì 2 đường kính của thóp bằng nhau. Nếu suy dinh dưỡng, rối loạn thì thóp trước bị ảnh hưởng trước 🡪 đánh giá thóp trước là đủ, thóp sau ko có ý nghĩa nhiều

tóm tắt bệnh án, đặt vấn đề, biện luận

Đặt vấn đề:

• Hội chứng vàng da sơ sinh
• Mẹ nhóm máu O
• sợ biến chứng của vàng da chứ ko sợ vàng da 🡪 phải biện luận để phòng ngừa, xử lý sớm biến chứng. nguyên nhân vàng da ko phải là yếu tố quan trọng hang đầu trong vàng da; đôi khi không xác định được nên nguyên nhân biện luận cuối cùng.
• Thứ tự biện luận: vàng da tăng trực tiếp hay gián tiếp? mức độ vàng da nặng/nhẹ? Biến chứng? yếu tố nguy cơ? Nguyên nhân
• Tăng trực tiếp hay gián tiếp: trong các yếu tố thì màu sắc da là quan trọng nhất: tăng trực tiếp màu vàng chanh, gián tiếp màu vàng cam. nếu sanh ra chưa vàng da, nhưng vàng da trong tuần đầu thì hầu như chắc chắn là gián tiếp. còn màu sắc phân khó đánh giá, nếu tắc mật hoàn toàn thì phân mới bạc màu, còn nếu tắc do viêm gan thì phân vẫn bình thường
• Có 2 yếu tố nguy cơ:
• Ytnc diễn tiến vàng da nặng: xuất viện trước 48h, mẹ nhóm máu O. phải học các yếu tố này, nếu bé chưa vàng da thì dùng các yếu tố này tiên đoán, còn nếu pé vàng da rồi thì dùng toán đò Bhutari để tiên đoán khả năng diễn tiến vàng da nặng
• Ytnc bệnh não/bn vàng da nặng: vàng da do tán huyết
• Vàng da sinh lý rõ nhất ngày 3-4. Thời điểm vàng da nặng của đứa trẻ (trừ bất đồng nhóm máu Rh vàng da trong ngày đầu, diễn tiến nhanh trong ngày 2-3) đa số ở ngày 3-4. Nếu xuất viện trước 48h đa số chưa vàng da hoặc chớm vàng da, khi đó ngày 3-5 vàng da tăng lên chồng với vàng da sinh lý, mà chỉ có người nhà thì theo dõi ko được. đa số các nguyên nhân vàng da nặng diễn tiến nặng trong tuần đầu, ít khi trễ hơn. Nếu cho xuất viện ngày 4-5 thì tăng gánh nặng y tế. nếu cho xuất viện trước 48h thì phải hẹn tái khám vào ngày 5 ngoài việc dặn người nhà các dấu hiệu vàng da nặng. nếu xuất viện lúc 72h thì đánh giá lúc trước xuất viện là đủ.
• Nguyên nhân:
• Trên bé này bất thường nhóm máu ABO nghĩ nghiều nhất. không thể loại trừ vàng da sinh lý
• Bướu huyết thanh chỉ nằm trên đầu; trên người thì gọi là khối tụ máu/bầm máu
• Thiếu men G6PD: thường xuất hiện ở ngày thứ 4, gặp ở bé trai.
• Vàng da do sữa mẹ diễn tiến muộn, sau 1 -2 tuần mới vàng da nhiều 🡪 hầu như ko gây ra bệnh não # vàng da do bú mẹ ko đủ: Khởi phát sớm ngày 2-3 do bú mẹ hoàn toàn mà ko kiểm soát được lượng sữa bú (pé sụt cân nhiều >12% cân nặng lúc sanh, tiêu tiểu ko đủ, dấu mất nước, tăng bilirubin)
• Suy giáp: hoocmon giáp qua được nhau thai ko? Bao nhiêu lâu mới biểu hiện triệu chứng suy giáp: 1 tháng

Bilirubin gián tiếp tan trong mỡ, nên ngấm vào mô nào nhiều mỡ: mô não và mô dưới da nhiều mỡ nhất 🡪 vàng da sậm hơn so với tăng bilirubin trực tiếp

Rối loạn chức năng não do bilirubin chia ra:

• Cấp:
  • Sớm: hồi phục tốt
  • Trung gian: có thể hồi phục tốt nếu ko có co giật, tăng trương lực cơ…
  • Diễn tiến nặng: khả năng di chứng rất cao
• Mạn hay vàng da nhân: là giai đoạn di chứng.

Dấu hiệu sớm để thấy có biểu hiện bệnh não do bilirublin/ trẻ vàng da nặng: li bì, bú kém, giảm trương lực cơ, ít cử động tự phát. Giai đoạn trễ hơn thì tăng trương lực cơ, co giật.

Xử trí

Xử trí trước rồi mới cho xét nghiệm:

• Chiếu đèn: bé vàng da tới lòng bàn tay/chân 🡪 bil> 15; mà pé 96 giờ tuổi, tra toán đồ Bhutari thì nếu ko có yếu tố nguy cơ thì >20 là chiếu đèn, nếu có thì >17 là chiếu, như vậy pé này phải chiếu dù chưa có kết quả xét nghiệm. còn ngưỡng thay máu thì cao hơn, muốn thay máu phải có giá trị bilirubin máu; khi không có nhất quán giữa lâm sàng và xét nghiệm thì yêu cầu xét nghiệm lại. dùng chiếu tăng cường (nếu bệnh viện có điều kiện, chiếu tăng cường cho tất cả các trẻ có chỉ định vẫn được; còn nếu ko thì nên chiếu tăng cường cho những pé vàng da nặng hơn, những pé chưa nặng lắm có thể chiếu qui ước), lien tục (ko nên chiếu ngắt quãng; do khi chiếu thì bilirubin chuyển thành dạng đồng phân cấu hình, dạng này chuyển hóa 2 chiều, nên khi ngừng chiếu đèn nó sẽ chuyển ngược lại)
• Tăng lượng cường dinh dưỡng: tăng bú mẹ, nếu ko đủ thì thềm sữa công thức, nếu ko được thì cho ăn qua sonde dạ dày, nếu được tiều hóa có vấn đề thì mới truyền dịch.

Toán đồ của “ARP” bilirubin trên 30 là thay máu, giữa 25-30 thì cân nhắc: nếu lâm sàng ổn thì có thể chiếu đèn trước rồi coi có hiệu quả ko (chiếu 4-6h coi nếu giảm > 1mg% là được; nhưng phải coi phương thức chiếu, chiếu 2 mặt, bộc lộ đủ, dịch và năng lương phải đủ thì mới hiệu quả được), còn nếu có biểu hiện bệnh não thì thay máu khẩn.

Chiếu đèn có hiệu quả ko dựa vào:

• Lâm sàng: đi tiêu nhiều hơn sệt sệt phân xanh, tiểu sậm màu hơn. Vàng da: đứa nào chiếu đèn vô cũng giảm vàng da, do chuyển thành dạng đồng phân cấu trúc và cấu hình, nhưng quan trọng nó có thải ra ngoài được ko
• Bil máu

Chiếu tới khi nào ngưng: khi bil máu dưới ngưỡng chiếu đèn 2mg% (ở pé này là tới 13mg% là được). đứa nào chiếu đèn xong ngưng chiếu cũng vàng da nhiều hơn.

Trong tán huyết đồng miễn dịch thì bất đồng nhóm máu ABO hiện nay là nhiều nhất; nếu nghi bất đồng nhóm máu Rh, ABO, đặc biệt là khi Coomb test dương thì có thể dùng IVIG. hiện nay chiếu đèn hiệu quả, phát hiện sớm nên ít khi phải thay máu.

Ngưỡng chiếu đèn/thay máu:

• >35 tuần: >15mg% là chiếu đèn, >25 là thay máu, >30 là thay máu khẩn
• <35 tuần: >5 CN là chiếu đèn; >10 CN là thay máu

Cận lâm sàng

Xét nghiệm:

• Công thức máu, phết máu ngoại biên: làm để coi Hct, mảnh vỡ hồng cầu. CRP ko cần do pé ko có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng, ko triệu chứng nhiễm trùng; Ion đồ ko cần do ko có biểu hiện nghi ngờ rối loạn điện giải
• Albumin máu làm: coi tỉ số alb/bili
• Chức năng thận ko cần: do ko dùng thuốc nào ảnh hưởng lên thận, ko có nguy cơ suy thận (mất nước…)
• Làm nhóm máu ABO, Coomb test

Trong 3 giá trị bilirubin máu, hỏi là nếu chỉ được chọn 2 cái thì chọn cái nào: chọn toàn phần và trực tiếp, do 2 cái này người ta đo trực tiếp được, còn gián tiếp là trừ ra, sai số nhiều.

Xét nghiệm pé này ra:

• Hct 40%: trong giai đoạn sơ sinh vẫn có thể bình thường; ko kết luận được, nếu có làm xét nghiệm mấy ngày trước, Hct cao hơn giờ giảm xuống thì có thể nói tán huyết. tuy nhiên Hct này vẫn phù hợp với bất đồng nhóm máu ABO do khi đó, pé tán huyết ko nhiều, ko có dấu hiệu thiếu máu trên lâm sàng, Hct ko giảm nhiều, gan lách ko to
• Albumin 3,86 🡪 tỉ số Bil/Alb <8 🡪 chiếu đèn tiếp, chưa cần thay máu
• Coomb test (-) ko loại trừ được bất đồng nhóm máu, do tỉ lệ dương chỉ khoảng 10-20%. Nếu dương tính thì càng ủng hộ
• Bất đồng nhóm máu nhóm máu ABO là phù hợp trên lâm sàng và cận lâm sàng

Linh tinh

Tại sao bất đồng nhóm máu ABO thường nhẹ?

Tại sao mẹ O con A hoặc B thì mới có bất đồng nhóm máu mà mẹ A con B thì ko có?

 

TRÌNH BỆNH VÀNG DA SƠ SINH

• Bé nữ sinh ngày 25/9/2012, nhập viện 4/10/2012. LDNV: VD lòng bàn chân ngày thứ 9
• 4 ngày tuổi: vàng da mặt, ngực, tăng dần đến lòng bàn chân. Ko sốt, ko bú kém, nước tiểu vàng trong, phân vàng, ko co giật
• Mạch 140, 37.5, 45 l/p, gan lách ko sờ chạm, ko giảm trương lực cơ
• Con thứ 2, PARA 1102, 2.150 kg, sanh non 35 tuần, sanh mổ do ối vỡ 6h, ngôi mông. Mẹ nằm hậu hẫu 2 ngày, pé nằm với mẹ thêm 2 ngày rồi về. Chủng ngừa lao, viêm gan. Bú mẹ hoàn toàn 2.150 gram
• Vỡ ối <12h, ko huyết trắng hôi, ko sốt 24h trước và sau sinh, ko hở eo tử cung, ko nhiễm trùng tiểu trước sanh, ko tiểu đường, THA

GIẢNG BÀI

• Đừng nói pé ko bú kém, mà phải nói bú tốt
• Chích ngừa
  • HBV chích 1h sau sanh. BCG thường chích trước khi xuất viện. Vậy 1 cơ sở sẽ chích cả 2 hoặc ko chích lun
  • Có thể thấy vết chích BCG hơi đỏ sau 1-2 tuần. 4-6 tuần mới có sẹo
  • Quan niệm sai: dưới 2500 hay 2000 ko chích. Vẫn phải chích. Dưới 1500 gram thì sau 1 tháng phải chích lại HBV
• Sau 3-4 tuần ko lấy lại cân nặng lúc sanh mới là chậm tăng trưởng.
• Đặt vấn đề: HC VD SS. Sanh non muộn (>34 tuần và <37 tuần)
• Vàng da sinh lý ở trẻ non tháng thì đỉnh vào ngày 4-5. Còn pé này cứ tăng hoài sau đó nên phải coi nguyên nhân chồng vào
• Đứng thời điểm cho xuất viện ngày 3-4, thì phải coi YTNC VD nặng là gì. Đó là sanh 35 tuần. Bé chậm tăng trưởng, coi chừng bú mẹ hoàn toàn nhưng ko đủ
• Nữ: hiếm trường hợp thiếu men G6PD lắm
• HC hình cầu: mạn tính, thiếu máu gan lách to, biểu hiện trễ, ko nằm ở sơ sinh đâu. Đừng ghi vào
• Phải ghi VD do bú mẹ ko đủ để phân biệt với VD do sữa mẹ
• NTSS sau 1 tuần thì NTH vẫn là cao nhất, nhưng NT khu trú có tăng lên đôi chút
• Bất đồng ABO: có thể phù hợp
• Đo to lúc nhập viện:
  • Mẹ nói trước đó bình thường, bây giờ âm ấm thì để pé ở nơi thoáng, lát kẹp nhiệt lại. Coi chừng tăng thân nhiệt do ủ ấm trong quá trình chuyển bệnh- thường <38.
  • Mẹ nói bây giờ bt, đo nhiệt độ lại cao thì biết là ở nhà có sốt mà mẹ ko biết
• VD khởi phát sớm (<24h) mới là dấu hiệu chỉ điểm nhiễm trùng
• Chẩn đoán VD tăng bil GT, mức độ nặng, chưa biến chứng, nguyên nhân bất đồng nhóm máu ABO/trẽ chậm tăng trưởng, sanh non 35 tuần
• 3 nhóm xét nghiệm: xác định vấn đề, biến chứng, theo dõi điều trị
  • Bilirubin máu
  • Nhóm máu mẹ con, coomb test
  • Thằng trình bệnh muốn đưa vào NTH. Phải coi phết máu ngoại biên mới coi đc chỉ số BC (BC non), CRP, cấy máu
  • Sau thay máu mới thử ion đồ
• TSB 29.4 mg/dl 🡪 coi biểu đồ “ARP” (do trên 7 ngày gòy), ko có yếu tố thúc đẩy
• Sau 72h, đánh giá lại, cho ngưng KS do có kết quả xét nghiệm rồi
• Chích 1 mg Vit K tiêm bắp do ko chắc đẻ ra chích chưa, tiêm dư cũng ko sao
• Chỉ định thay máu phải thay liền do trên 20 là ảnh hưởng não về lâu dài. Bé này phải theo dõi ít nhất 24 tháng mới biết ảnh hưởng ko
• Mẹ O con B ít hơn, nặng hơn mẹ O con A: do nghiên cứu, ko giải thích
• Trên 35 tuần, trên 25 là thay máu, chiếu đèn ½
• 160 ml/kg cho trẻ đủ tháng, non tháng. Thay nhiều hơn hok sao, ít thì ko đủ hiệu quả.. Tăng lên lại thì xét lại

 

Trình bệnh nhiễm trùng sơ sinh

bệnh án: pé nam, 11 ngày tuổi, nhập viện vì sốt ngày 1

• Sốt 38,5 độ, bú ít, quấy khóc, ộc sữa 2 lần sau bú, tiêu phân vàng, tiểu vàng 🡪 nhập viện
• Tình trạng lúc nhập viện: vàng da tới cẳng chân, tỉnh, chi ấm mạch rõ, bụng mềm, phổi ko ran, nhiệt độ 38 độ, thở 40l/ph, mạch 160 l/ph
• cân nặng lúc sanh 3100g; mẹ có bị viêm gan B nên ko cho con bú sữa mẹ
• Khám: sau 2 ngày nhập viện: vàng da tới cẳng chân, ko sốt, các cơ quan khác ko thấy bất thường.

Bệnh sử, tiền căn, khám

Tiền căn: pé 11 ngày tuổi rồi, mới khởi phát 1 ngày (đây là nhiễm trùng khởi phát muộn-sau 72h): nghĩ nhiễm trùng từ môi trường, người chăm sóc (nếu khởi phát trước 72h thì nghĩ nhiễm trùng từ mẹ:phải hỏi ối vỡ sớm, thân nhiệt mẹ lúc sanh, mẹ nhiễm trùng trong thai kỳ, apga lúc sanh, ối đục…). pé này cần khai thác: nằm viện, can thiệp xâm lấn, chăm sóc có rửa tay ko, vật dụng xung quanh em bé có vệ sinh ko, điều trị kháng sinh kéo dài, quá tải bệnh viện, sanh non nhẹ cân, dị tật bẩm sinh…

Thân nhiệt ở trẻ sơ sinh dao động từ 36,5-37,5 độ (đo ở nách) (đo bằng nhiệt kế hồng ngoại ko chính xác bằng nhiệt kế thủy ngân)

8 nhóm triệu chứng nhiễm trùng sơ sinh: sách gk: ghi vô bệnh sử, thăm khám

Bà mẹ bị viêm gan siêu vi B: vẫn cho bú bình thường với điều kiện vú ko bị nứt nẻ, chảy máu, viêm; bé được chích vacin và huyết thanh viêm gan B trong vòng 24h

Hầu hết trẻ sơ sinh đều sờ được gan. Trẻ sơ sinh thường bụng gồng, sờ khó khăn; khám thì để tay đó, khi nó thở thì bụng xẹp xuống, tay ấn xuống để sờ.

Nhịp thở: phải đếm ít nhất 2 lần, với điều kiện em bé ko quấy khóc

Khám thần kinh: ko ghi cổ mềm hay cứng; khám là ghi đường kính thóp bao nhiêu

Đặt vấn đê, biện luận, chẩn đoán

Vấn đề:

• Hội chứng nhiễm trùng sơ sinh
• Hội chứng vàng da

Biện luận: nhiễm trùng tại đâu? Khu trú hay toàn thân

Pé này là nhiễm trùng khỏi phát muộn, thì nhiễm trùng có thể ở:

• Đứa <2 tháng nhiễm trùng tiểu có thể chỉ biểu hiện sốt (rất khó khai thác tiểu lắt nhắt, tiểu gắt…). ở sơ sinh thường là nhiễm trùng tiểu trên. Nghĩ đến nhiễm trùng tiểu nhiều trên bé có nguy cơ: dị dạng đường tiết niệu… ở pé này triệu chứng nhiễm trùng ở các cơ quan khác ko thấy, nhưng có thể nhiễm trùng tiểu
• Nhiễm trùng huyết có thể có, do có biểu hiện toàn thân như sốt.
• có thể nghĩ đến nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. Viêm màng não kèm với nhiễm trùng huyết ở thể khởi phát muộn nhiều hơn thể khởi phát sớm (50% so với 20%)?

🡪trên bé này các chẩn đoán sơ bộ:

• nhiễm trùng huyết – theo dõi viêm màng não
• phân biệt: nhiễm trùng tiểu

vàng da trên đứa này: có thể do nhiễm trùng, bất đồng nhóm máu ABO, do sữa mẹ. bé 11 ngày nên vàng da sinh lý bỏ qua một bên

xử trí + cận lâm sàng

nguyên tắc dùng kháng sinh ở sơ sinh:

• Dùng đường tiêm, phổ rộng, phối hợp, đúng ngày, đúng liều
• Chọn loại kháng sinh:
  • nếu khởi phát sớm <3 ngày thì 3 tác nhân thường gặp là Strep B, Listeria, E.coli
    • strep B thường trú ở âm đạo mẹ, tên nó là S. agalactia, tán huyết beta (là tán huyết hoàn toàn, còn tán huyết alpha là tán huyết ko hoàn toàn). Điều trị con này xài cepha III, ampi (genta ko điều trị được)
    • Listeria monocytogen: nó ở tổn thương ở nhau thai. Kháng sinh: chỉ nhạy với ampi
    • E.coli: dùng cepha III, aminoglycosid
      • Kháng sinh có thể: ampi + cepha III; ampi + aminoglycosid (gentamycin; tác động lên tiểu đơn vị 30s ức chế tổng hợp protein). Có thể phối hợp 3 kháng sinh: aminoglycosid hiệp đồng với cepha III trong trường hợp nào? Sẽ hiệp đồng trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết, du khuẩn huyết thôi
  • Khởi phát muộn: thường gặp nhất là Staphylococus coagulase (-) theo tài liệu mới nhất (điều trị phối hợp gram dương và âm: dùng vancomycin + aminoglycosid); còn theo kinh điển thì gram (-) vẫn là thường nhất (dùng cepha III + genta), listeria và Strep vẫn có thể gặp, nên vẫn có thể điều trị như trường hợp khởi phát sớm
  • Bé này chọn: cepha III + ampi + amino (ampi và cepha III qua được màng não; aminoglycosid ko qua được)
• Liều kháng sinh: ghi trong y lệnh là phải đổi ra gram hết, ko được ghi mg
  • Genta: 2,5-7,5 mg/kg/ngày 1 lần/ngày: dùng liều 5: dùng 5-7 ngày. Thuốc dạng dung dịch: 2ml/80mg
  • Cepha III: cefotacin 50mg/kg cữ, số cữ: <7 ngày 2 lần/ngày, >7 là 3 lần/ngày, viêm màng não là 4 lần/ngày (bất kể ngày tuổi)
  • Ampi: giống cepha III
• Thời gian điều trị: tùy theo kết quả vi sinh
  • Nhiễm trùng huyết: 10-14 ngày
  • Nghi ngờ nhiễm trùng huyết: 7-10 ngày
  • Viêm màng não: 21 ngày
  • Lâm sàng ko rõ nhiễm trùng: 3 ngày nếu có bằng chứng loại trừ nhiễm trùng

Đề cho: ghi y lệnh xử trí lúc nhập viên: thuốc và cận lâm sàng luôn. Pé này 3,5 kg

• Kháng sinh:
  • Cefotaxim 0,18g x 3 TMC
  • Ampicilin 0,18g x3 TMC
  • Gentamycin 0,018g tiêm bắp
• Vitamin K1 (ngừa xuất huyết não muộn: thường xảy ra từ 2 tuần -6 tháng đối với trẻ ko được chích K1 sau sanh; nếu biết bn đã được chích rồi thì ko cần chích lại lúc nhập viện) 10mg/lọ liều 1mg tiêm bắp. (sau mỗi 15 ngày xài kháng sinh chích nhắc lại Vit K1: xài kháng sinh diệt các vi khuẩn đường ruột có lợi sản xuất vit K1 trong đường ruột: hiện nay ko còn khuyến cáo nữa do người ta thấy tác dụng ko nhiều)
• Điều trị triệu chứng
  • Sốt: hạ sốt bằng paracetamol dạng gói 80mg, viên nhét hậu môn 80mg: liều 10-15mg/kg: paracetamol ½ gói uống khi nhiệt độ >38 độ (ở nách) uống cách nhau 6 tiếng; liều tối đa 60-80mg/kg/ngày. Thi hỏi: liều ngộ độc, xử trí ngộ độc như thế nào
• Dinh dưỡng/chăm sóc: bú sữa mẹ/sữa công thức. pé này cho CS3
  • CS 3: người nhà chăm, theo dõi mỗi 8-12h
  • CS2: nhân viên y tế và người nhà, theo dõi mỗi 3-4h
  • CS1: nhân viên y tế chăm hoàn toàn, nằm NICU
• Xét nghiệm ban đầu: để chẩn đoán, hỗ trợ điều trị
  • Phết máu ngoại biên (mới đọc được bạch cầu non, bạch cầu nhân độc; nếu ko có người đọc phết máu ngoại biên thì làm CTM; phết máu ngoại biên chính xác hơn và có giá trị cao hơn CTM; có thể làm cả 2 cái)
    • NEU giảm dưới 3500 có giá trị chẩn đoán nhiễm trùng, dưới 1000-1500 giá trị tiên lượng nặng
    • Tiểu cầu <100K: có giá trị chẩn đoán nhiễm trùng
    • Bạch cầu
      • <24h tuổi: <6K hoặc > 30K
      • >24h: <5K hoặc >20K
    • BN (band neutrophile): bạch cầu đũa >10% có giá trị
    • Tỉ số NEU non/NEU trưởng thành >0,2 có giá trị
  • CRP >10 là bất thường, củng cố thêm chuẩn đoán. Nếu bình thường thì ko loại trừ nhiễm trùng; nếu 3 mẫu CRP âm + lâm sàng ổn thì mới loại trừ nhiễm trùng
  • Cấy máu
  • chọc dò tủy sống: chỉ định ở sơ sinh: có cấy máu dương; nghi ngờ nhiễm trùng tk trung ương, triệu chứng tk rõ (thóp phồng, co giật, dấu tk khu trú), nhiễm trùng huyết có sốt nhất là sốt >3 ngày (nếu mới sốt 1 ngày có thể theo dõi lâm sàng tiếp)
  • nhiễm trùng tiểu: điều trị cũng giống nhiễm trùng huyết, nên chưa cần thiết thử nước tiểu. nếu điều trị ko đáp ứng muốn điều trị theo kháng sinh đồ thì cho thử (chọc trên xương mu chính xác nhất; lấy giữa dòng bội nhiễm nhiều)
  • hỗ trợ điều trị
    • chức năng thận: nếu bất thường thì ngưng aminoglycosid

đứa này ra bạch cầu 27K, cao so với tuổi, vẫn còn sốt nên được cho chọc dò tủy sống luôn. Kết quả dịch não tủy: tế bào 14 (bình thường dưới 10; hiện nay lấy ngưỡng là 30 để chẩn đoán viêm màng não);

🡪sau khi có kết quả, chẩn đoán xác định ở đưa này là nhiễm trùng huyết.

cấy máu thường nếu ko mọc thì 7 ngày mới trả, nếu có vi trùng có thể trả về sớm hơn

Đánh giá đáp ứng với điều trị sau 48h

Tiên lượng:

• gần: bệnh này có thể chẩn đoán, điều trị được; nhiễm trùng huyết sơ sinh có thể diễn tiến nặng nên tiên lượng ở pé này là trung bình. Nếu vô bé lừ đừ, lâm sàng xấu thì thì là tiên lượng nặng
• xa: đáp ứng kháng sinh ko, có biến chứng ko: pé này mới vô ko biết đáp ứng điều trị sao nên chưa tiên lượng xa được

phòng ngừa nhiễm trùng:

• rửa tay trước và sau khi khám; sau khi tiếp xúc với dịch tiết, vật dụng xung quanh bệnh nhân; trước khi làm thủ thuật (các chỉ định rửa tay)

linh tinh

hiện tại hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ở trẻ sơ sinh ko còn xài nữa.

 

VÀNG DA SƠ SINH

1. vàng da tăng trực tiếp hay gián tiếp?

	Trực tiếp	Gián tiếp
Thời điểm xuất hiện	Muộn, thường sau 2 tuần	Sớm, trong tuần đầu
Màu sắc da	Vàng chanh, vàng xanh	Vàng tươi, vàng cam
Phân	Vàng nhạt, bạc màu	Vàng
Nước tiểu	Vàng sậm, để lại vết ố vàng trên drag trắng	Vàng
Gan lách	To chắc	Bình thường

1. mức độ vàng da nặng/nhẹ?

Vàng da nặng:

• Vàng da xuất hiện < 24 giờ
• Vàng da có biểu hiện thần kinh
• Mức độ vàng
  • Vàng da tới bàn tay, chân.
  • Bilirubin máu > 95^th percentile
  • Tăng bilirubin > 5 mg/dL/ngày (0.2 mg/dL/giờ)

1. Tiêu chuẩn vàng da sinh lý

• Vàng da không thỏa tiêu chẩn vàng da nặng
• Không phải vàng da tăng bilirubin trực tiếp
• Kết thúc ngày thứ 6-8 (đủ tháng) hoặc 10-14 ngày (non tháng)
• Mức độ vàng da trên rốn hoặc Krammer 1, 2, 3.

Nếu là sinh lý thì cho điều trị ngoại trú, tái khám khi có dấu hiệu vàng da nặng.

1. Biến chứng?

Cấp:

• Rối loạn chức năng não do bili: cấp, nhẹ
• Bệnh não cấp: cấp, nặng. Cách nhớ: bú xong 🡪 đi ngủ 🡪 thức dậy sẽ khóc 🡪 quơ tay quơ chân 🡪 quậy 1 hồi sẽ nóng

	Sớm (1-2 ngày)	Trung gian	Tiến triển nặng (sau 1 tuần)
Bú	Bú giảm	Mút yếu	Bỏ bú
Ngủ	Ngủ nhiều	Li bì	Lơ mơ 🡪 mê
Khóc	Khóc thét	Khóc thét khó dỗ	Khóc thét ko dỗ đc hay ko khóc đc
Trương lực cơ	Giảm nhẹ	Tăng TLC duỗi khi kích thích	Co cứng cơ duỗi + đạp xe đạp, vặn vẹo tứ chi
Thân nhiệt		Rối loạn	Sốt
		Dấu mặt trời lặn	Cơn ngưng thở, tử vong do suy hô hấp hay co giật kháng trị

Tiến triển nặng: khả năng can thiệp không còn, nếu can thiệp có khả năng diễn tiến càng nặng hơn (Tiên)

Bệnh não mạn (vàng da nhân)

• Năm đầu: TLC giảm, tăng phản xạ gân sâu, chậm phát triển vận động.
• Sau 1 năm: rối loạn vận động (múa vờn, rung chi, loạn trương lực), điếc thần kinh, mắt nhìn chằm chằm hướng lên
• Loạn sản men răng

Tổn thương não do 2 cơ chế:

• Bili gián tiếp tự do tan trong mỡ 🡪 qua hàng rào máu não, tẩm nhuận vào các nhân xám thần kinh, vào tế bào làm tổn thương ty thể.
• Bili gián tiếp gắn albumin: có thể qua hàng rào máu não nếu hàng rào này bị tăng tính thấm (giống yếu tố thúc đẩy bệnh não)
• 3T: thân nhiệt, toan máu, ngạt: giảm O2, tăng CO2, bỏ tán huyết đi
• tổn thương thành mạch

1. yếu tố nguy cơ?

Yếu tố nguy cơ vàng da nặng:

• J-Jaundice in the first 24 hours
• A-A sibling: Anh/chị chiếu đèn
• U-Unrecognized hemolysis: bất đồng Rh, ABO, thiếu G6PD
• N-Nonoptimal feeding: Bú mẹ hoàn toàn nhưng ko đủ lượng (sụt cân > 12%, tiêu tiểu không đủ)
• D-Date/Discharge: Tuổi thai 35- < 37 tuần; Xuất viện < 48 giờ
• I-Infection: Nhiễm trùng huyết
• C-Cephalohematomas: Bướu huyết thanh, bầm đáng kể, đa hồng cầu
• E-Exceed: TSB trước xuất viện > bách phân vị 95^th

Yếu tố giảm nguy cơ vàng da nặng: chữ D và N trong JAUNDICE

• D: Tuổi thai >=41 tuần, xuất viện sau 72h
• N: Bú bình hoàn toàn

Yếu tố thúc đẩy bệnh não:

• 4T: Tán huyết; Toan máu; hạ T⁰; ngạT
• Tác động hàng rào máu não (từ ngoài vào trong): non tháng, tăng áp lực thẩm thấu, xuất huyết não, viêm màng não.
• Tác động lên liên kết bilirubin – albumin: albumin < 2,5 mg/dl, acid béo tự do/Albumin >4/1, ceftriaxone, chlorothiazide, ibuprofen, aminophylline

An toàn: AMP, CTX, VAN: ampicillin, cefotaxime, vancomycine

Yếu tố thuận lợi cho vàng da sinh lý sảy ra:

• BUCA: boy, underweight, contracetive pill, asia
• trẻ được cho ăn trễ, ăn xa cữ (chậm tống xuất phân xu)

🡪thiếu năng lượng, hạ đường huyết (giảm tổng hợp glucoronyl transferase)

🡪thiếu vi khuẩn đường ruột (hạ đường thì con người còn chết, huống chi con vi khuẩn)

1. Nguyên nhân

• Vàng da tăng bilirubin gián tiếp
  • Vàng da không tán huyết sinh lý: 3S: sinh lý, sinh non, sữa mẹ
    • Vàng da sinh lý
    • Vàng da ở trẻ sinh non: thường xuất hiện sau 24h, có thể kéo dài tới 15 ngày và không có dấu hiệu lâm sàng gì khác
    • Vàng da do sữa mẹ: do sữa mẹ làm tăng chu trình ruột gan
      • xuất hiện trễ khoảng ngày 5, cao nhất vào 2 tuần, có thể kéo dài nhiều tuần – tháng
      • hiếm khi bilirubin > 20 mg%
      • xảy ra riêng lẻ, ko kèm gan lách to, trẻ khỏe và tăng cân tốt.
      • Thử ngưng sữa mẹ 1-2 ngày: vàng da giảm đột ngột và biến mất 2 ngày sau; xuất hiện trở lại khi bú mẹ trở lại.
  • Vàng da không tán huyết bệnh lý: 4T: tiêu huyết, tiêu hóa, tiểu đường, thuốc + suy giáp, hội chứng
    • Tự tiêu các ổ xuất huyết
    • Vàng da ở trẻ có mẹ tiểu đường: do hiện đượng đa hồng cầu (mẹ bị ĐTĐ nên vi mạch nhau bị tổn thương, gây thiếu máu của thai 🡪 đáp ứng bằng cách tăng sản xuất HC; biểu hiện đỏ da và kết mạc mắt sung huyết; Hct >=65%), và trẻ bị hạ đường huyết làm giảm tổng hợp acid glucoronic
    • Tắc đường tiêu hóa (hẹp môn vị, tá tràng, ruột non, đại tràng): vàng da do hạ đường huyết và tăng chu trình ruột gan (kích thích hoạt động men glucuronidase, giảm hoạt động men gluconyl transferase)
    • Vàng da do thuốc: novobiocin (ức chế hoạt động men GT), thuốc tính oxy hóa cao (tán huyết)
    • Suy giáp: do glucoronyl transferase hoạt động kém. Thường xuất hiện trễ do những ngày đầu có hormoon giáp của mẹ cho con, gây vàng da kéo dài. Tầm soát khi VD kéo dài + bé bú tốt nhưng đứng cân (Tiên)
    • Hội chứng Crigler Najjar, Rilbert
  • Vàng da tán huyết: giống bên huyết học
    • Bẩm sinh (từ ngoài vào trong): thiếu men, bệnh lý màng hồng cầu, cấu trúc Hb

• • • Mắc phải: bất đồng hệ Rh, ABO, nhiễm trùng
      • Rh: mẹ hồng cầu Rh (-), con Rh (+).
        • Nếu bị nặng thì trẻ sinh ra có thiếu máu, vàng da, gan lách to, phù toàn thân và suy tim; nếu bị nhẹ hơn thì trẻ vàng da nhẹ nhưng tăng nhanh trong 24h đầu, nhanh chóng bị vàng da nhân nếu ko điều trị kịp thời
        • CLS: bilan tán huyết (Hb, HCL, coombs trực tiếp ở con và gián tiếp ở mẹ; bilirubin gián tiếp tăng nhanh và cao trong 24h đầu)
        • Thay máu sớm trong vòng 24h đầu là phương pháp điều trị đặc hiệu duy nhất có hiệu quả.
      • ABO: mẹ máu O, con máu A hoặc B: 20% các trường hợp này có vàng da tán huyết
        • Có thể xảy ra ở đứa con đầu tiên; vàng da từ từ, rõ nhất ở ngày 2-3, dễ lầm với VD sinh lý, tốc độ bili tăng nhanh và 4% có thể gây vàng da nhân; không kèm thiếu máu, gan lách to, HCL thấp 2-3%
        • Bili gián tiếp < 20 mg%, giảm nhanh sau điều trị chiếu đèn
      • Nhiễm trùng: vàng da + gan lách to, biểu hiện nhiễm trùng
• Vàng da tăng bilirubin trực tiếp: bili TT > 20%, nếu bili toàn phần < 5mg/dl thì TT phải > 1mg/dl
  • Bệnh lý chuyển hóa: galactosemia, bất dung nạp fructose, bệnh tyrosinose, bệnh mucoviscidose, thiếu alpha 1 antitrypsin, Niemann Pick
  • Tại gan
    • Viêm gan: virus, vi trùng, kí sinh trùng
    • Viêm gan sơ sinh vô căn
  • Sau gan: tắc mật: teo đường mật, nang đuòng mật, sỏi mật…

1. Cận lâm sàng vàng da sơ sinh

• ABCD: albumin máu; bilirubin TP, TT, GT; Coombs test, Dextrotix
• Nhóm máu ABO, Rh của mẹ và con;
• Nhiễm trùng

1. Điều trị vàng da tăng bili gián tiếp
2. Nhận biết sớm trẻ có nguy cơ vàng da nặng, điều chỉnh YTNC
3. Phát hiện sớm & điều trị nguyên nhân gây vàng da nặng.
4. Điều trị triệu chứng

• Đảm bảo tiểu, tiêu và năng lượng đủ
  • Trẻ <1 tuần: Tiểu ít nhất bằng số ngày tuổi, ngày 7 thì 7 lần. Tiêu cũng vậy, ngày 5 thì 3-5 lần
  • Trẻ >1 tuần: bú 8 lần, tiêu tiểu 4 lần
• Theo dõi chặt chẽ vàng da nặng
• Thay máu, chiếu đèn, thuốc đúng lúc
  • Albumin
    • Chỉ định
      • Có thể dùng nếu alb máu < 2.5 g/dL
      • Có thể dùng trước khi thay máu để dịch chuyển bili ngoại mạch vào tuần hoàn
    • Liều 1g/kg/2h
  • IVIG:
    • Chỉ định
      • Tán huyết đồng miễn dịch: dùng thường qui cho vàng da
      • Tán huyết nguyên nhân khác: thất bại với chiếu đèn tích cực (AAP)
    • 1 g/kg/2 giờ, lặp lại sau 12h nếu cần

1. Ngưỡng chiếu đèn-thay máu

Trẻ > 35 tuần:

• Thay máu: > 25mg/dl
• Chiếu đèn: > 15mg/dl ở trẻ khỏe; > 13 mg/dl ở trẻ có YTNC

Trẻ <35 tuần:

• Thay máu: > 10 x CN
• Chiếu đèn: > 5 x CN

1. Cơ chế tác dụng của chiếu đèn

3 loại phản ứng hóa quang xảy ra: tất cả đều tan trong nước mà ko cần kết hợp glucuronyl

	PỨ đồng phân quang học (Xảy ra ở vùng ngoại mạch của da)	PỨ đồng phân cấu trúc (quan trọng I)	PỨ oxy hóa quang học (ít)
Ánh sáng	AS cường độ thấp	AS cường độ cao
Thành phẩm	Đồng phân ít độc hơn	Lumirubin	1 số chất phân cực có kích thước nhỏ
Đường bài tiết	Mật	Mật và nước tiểu	Nước tiểu
Thời gian bài tiết	Bài tiết chậm, có thể chuyển ngược lại thành bili GT và tái hấp thu ở ruột nếu bé ko đi tiêu	Không biến đổi ngược lại, ko bị tái hấp thu

1. Nguyên tắc sử dụng liệu pháp ánh sáng

5 yếu tố ảnh hưởng chiếu đèn:

• Bước sóng, liều lượng ánh sáng
• Diện tích tiếp xúc 2 mặt > 1 mặt (1 mặt khi VD nhẹ, 2 mặt khi nặng, gần ngưỡng thay máu: Tiên), khoảng cách
• Thời gian chiếu

Nguyên tắc

• Ánh sáng xanh bước sóng 420-480 nm, liều lượng (chiếu đèn tăng cường 30 uW/cm2/nm và qui ước: 10 uW/cm2/nm)
• Bộc lộ da càng nhiều càng tốt, tốt nhất trần truồng, che kín mắt, che bìu (pé trai), khoảng cách đến trẻ < 50 cm (chiếu qui ước 30-40cm; tăng cường 20cm: TIÊN)
• ASLP sử dụng liên tục 24-48h, chỉ nghỉ khi cho bú, sau đó ngắt quãng, trung bình một lần kéo dài 4-5 ngày
• Bù thêm cho tre 10-20% lượng nước tính theo nhu cầu

Chú ý:

• Bảng ghi ngày giờ sử dụng đèn: đèn sử dụng 2000h thì phải thay vì không còn hiệu quả nữa, do bước sóng ngày càng giảm

1. Hiệu quả của chiếu đèn

• Tăng cường (tấn công) (3-30)
  • TSB giảm ≥ 2-3 mg/dL sau 4-6h
  • Trẻ ≥ 35 tuần: TSB giảm 30-50% giá trị ban đầu sau 24 giờ
• Chuẩn (qui ước) (1-10)
  • TSB giảm >= 1mg/dL sau 4h
  • TSB giảm 10-20% giá trị ban đầu sau 24 giờ
• Chiếu ko hiệu quả: giảm <1 mg/dl trong 4-6h

1. Tác dụng phụ ASLP (Mày Bị Điên Gòy Phải Hok Trâm)

• Mắt, Bìu bị tổn thương
• Hội chứng em bé Da Đồng: da sậm + tiểu sậm gần như đen sau vài ngày dùng ASLP, do tổn thương tế bào gan (trong slide ghi do chiếu đèn khi có tăng bili TT, làm tích tụ porphyrin); kéo dài vài tuần, dự hậu tốt
• Gen và DNA bị đột biến
• Phân lỏng
• Hạ Ca ở trẻ non tháng
• Tăng thân nhiệt 🡪 mất nước, đứng cân tạm thời

1. Khi nào ngưng chiếu đèn

• Ngưỡng bilirubin không gây bệnh não
• Yếu tố nguy cơ, thúc đẩy đã ổn định
• Đủ khả năng chuyển hóa hết lượng bili tạo ra

Cụ thể

• Trẻ ≥ 35 tuần
  • TSB # 13-14 mg/dL. Hay
  • TSB < 40^th Bhutani
• Trẻ < 35 tuần: TSB dưới ngưỡng chiếu đèn ≥ 2 mg/dL.
• Kiểm tra TSB sau 18-24 giờ, đánh giá tăng trở lại

1. Chiếu đèn dự phòng

• Chiếu < 24 giờ sau sanh
• Trẻ rất nhẹ cân
  • Bầm nhiều
  • Yếu tố nguy cơ

1. Thay máu: chọn máu, cách thay máu, hiệu quả, biến chứng, điều trị sau thay máu

• Chọn máu: máu mới < 7 ngày, tốt nhất < 24h
  • Bất đồng Rh: máu Rh (-) cùng ABO với con
  • Bất đồng ABO: hồng cầu rửa nhóm O + huyết tương cùng nhóm ABO với con
  • Nguyên nhân khác: cùng nhóm ABO với con (mọi trường hợp đều có thể dùng hồng cầu nhóm O để thay cho trẻ)
• Cách thay: 2 lần thể tích máu 160ml/kg
  • Lấy máu ra và bơm trả máu tuần tự mỗi lần 5% (4ml/kg) V máu cho đến khi hết
  • Nơi lấy máu ra và bơm vào cùng một chỗ, tốt nhất là tĩnh mạch rốn; nếu trẻ > 7 ngày TM rốn đã tắc thì dùng TM bẹn (dễ tắc và gây phù nề chi cùng bên)

• Hiệu quả: Sau khi thay xong, bili giảm 50% (86%?) với 85% hồng cầu được thay thế
• Biến chứng: carsep heel hypen
  • Cardiac: trụy tim mạch
  • Sepsis: nhiễm trùng huyết
  • Hemorrhage: chảy máu
  • Electrolyte: rối loạn chuyển hóa, điện giải: tăng K, hạ đường, Mg, Ca (truyền máu với chất chống đông bằng citrate)
  • Hypothermia: choáng do hạ thân nhiệt: thay máu trong lồng ấm, bảo đảm nhiệt độ môi trường
  • Enteritis: Viêm ruột hoại tử
  • Biến chứng chung của truyền máu
• Điều trị sau thay máu
  • Tiếp tục chiếu đèn
  • Đo lại bilirubin, lý tưởng mỗi 4h

Linh tinh

Người lớn khi bili TP > 2mg/dl, trẻ so sinh khi > 7mg/dl thì sẽ xuất hiện triệu chứng vàng da

Vàng da kéo dài: > 2 tuần với đủ tháng, 3 tuần với non tháng

Bú mẹ hoàn toàn nhưng ko đủ lượng: khi sụt cân > 12%, tiêu tiểu không đủ

Đo bili qua da

• Xác định lại bằng TSB khi
  • TCB quá 75^th toán đồ Bhutani hay 95^th toán đồ TCB (tiêu chuẩn VD nặng)
  • TcB > 13 mg/dL
  • Ngưỡng can thiệp: TcB + 3 mg/dL
• Không phụ thuộc sắc tố da của trẻ
• Không giá trị khi trẻ đã chiếu đèn
• TSB < 15 mg/dL (TcB < 12), hệ số tương quan TCB và TSB 0,8 – 0,9 bất chấp tuổi thai, chủng tộc.

Tiếp cận VDSS tại thời điểm nhập viện

• Có vàng da ko
• Tăng bili GT hay TT
• Mức độ vàng da
• Biểu hiện bệnh não cấp
• Nguyên nhân

Bé hay vặn vẹo:

• RGO: acid trào ngược, viêm thực quản
• Thiếu Ca: giật mình

 

TRÌNH BỆNH SUYỄN

Bệnh án: bé nam 5 tuổi, nhập viện vì khó thở, bệnh 1 ngày

• Tiền căn: thông lien thất đã mổ lúc 3 tháng; chẩn đoán suyễn lúc 3 tuổi, từ đó dùng ventolin khi khó thở, ko dùng thuốc ngừa cơn, ko tái khám. Cứ 3 tháng lên 1 cơn suyễn sau khi nhiễm siêu vi, xịt ventolin thì bớt; tháng nay lên 4 cơn
• Bệnh sử: cách 1 ngày bé sổ mũi, sốt nhẹ 🡪 khó khè, khó thở, xịt ventolin 2 nhát ko bớt 🡪 nhập bv quận xử trí thở O2, ventolin khí dung 2 lần, ko bớt 🡪 bn nhi đồng I
• Khám: SpO2 90%, co kéo nhiều, ran ngáy ran rít 2 phế trường, tri giác tỉnh, chỉ nói được từng từ

Mục tiêu:

• Tiếp cận khò khè 🡪 chẩn đoán suyễn
• Chẩn đoán mức độ cơn suyễn, xử trí
• Chỉ định thuốc ngừa cơn
• Cơ chế tác dụng của các thuốc điều trị và tác dụng phụ
• Hướng dẫn bn cách điều trị tại nhà để kiểm soát suyễn tốt: tránh tiếp xúc, cách dùng thuốc, khi lên cơn thì phải xử trí như thế nào

Bệnh sử, tiền căn, khám

Nếu bn đã từng điều trị suy hô hấp trước đây: phải hỏi điều trị bao lâu, thở O2 như thế nào, thở CPAP coi có loạn sản phổi ko.

Co lõm ngực là khung sườn lõm vô. Pé 5 tuổi ko thể co lõm ngực, chỉ là co kéo lien sườn. phân độ co lõm ngực: để ý kỹ mới thấy là nhẹ; thấy rõ là vừa; nếu dẹp xuống 1/3 đường kính trước sau của khung sườn là nặng

Tóm tắt bệnh án, đặt vấn đề, chẩn đoán

Đặt vấn đề: các chi tiết dùng để nghĩ đến vấn đề đó phải thể hiện tất cả trong tóm tắt bệnh án.

Vấn đề của bé:

• cơn suyễn mức độ nặng
• Suyễn chưa kiểm soát tốt
• Thừa cân/béo phì: có béo phì thì khó kiểm soát suyễn do
  • Cơ chế hóa sinh học: Tế bào mỡ giảm các chất ức chế viêm, tăng các chất trung gian gây viêm
  • Cơ chế cơ học: lớp mỡ dày ở thành bụng cản trở sự di động của cơ hoành, làm thong khí ko tốt 🡪 dẫn đến tái cấu trúc đường thở nhằm đảm bảo sự thong khí 🡪 co rút đường thở mạn tính

Cơn suyễn:

• Phân độ: bé có thở phải ngồi, co kéo cơ hô hấp phụ rõ, nói được từng từ, mặc dù SpO2 90% (mức trung bình) vẫn phân là độ nặng để xử trí
• Phải coi yếu tố thúc đẩy vô cơn: nhiễm siêu vi 🡪 tránh tiếp xúc với những người bị nhiễm siêu vi

phân độ suyễn theo Úc: theo tri giác/nói chuyện của em bé; cách thở; SpO2. Xử trí suyễn mục tiêu SpO2 luôn là >95%

Chưa kiểm soát tốt: do ko được dùng thuốc ngừa cơn, người nhà ko tuân thủ điều trị tốt, béo phì

Xử trí, cận lâm sàng

chỉ định thở O2: không dựa vào con số SpO2 nữa do mỗi bệnh khác nhau. Khi thiếu O2 thì cơ thể sẽ bù trừ, tăng công thở; cho thở O2 khi pé:

• bù trừ ko nổi
  • tím
  • rối loạn tri giác do thiếu O2, đáp ứng với điều trị O2
• sắp ko bù trừ nổi
  • nhịp thở >70 l/ph: dễ kiệt sức, mệt cơ hô hấp; ko bú, ăn gì được
  • thở co lõm ngực nặng
  • đầu gật gù: chứng tỏ đang co kéo cơ ức đòn chũm rất nhiều
  • thở rên: khi đường hô hấp bị tổn thương, phổi xẹp làm thể tích cặn chức năng giảm, để duy trì trao đổi khí thì bé phải tăng công hô hấp; khi vẫn ko thể bù trừ cần một cơ chế nữa là đóng nắp thanh quản ở giữa thì thở ra để tăng thể tích khí còn lại trong phổi cuối thì thở ra, thì hít vào cần ít công hơn để nở phổi. do đó nếu có thở rên chứng tỏ sắp kiệt sức hô hấp rồi

suyễn cơn nặng không kiểm soát (SpO2 90%): xử trí:

• thở O2: theo 2 phương pháp
  • lên thang
  • xuống thang: nếu nặng nên xài cái này: ở đây cho thở qua canula 6l/ph, nếu nó khó chịu thì xuống 4-5 l/ph
• dãn phế quản:
  • ventolin: <5 tuổi cho 2,5mg; >5 tuổi là 5mg. 0,15mg/kg, tối thiểu 2,5, tối đa là 5
  • ipratropium: <5 tuổi là 250, >5 tuổi là 500
  • pé này 5 tuổi, vô cấp cứu sẽ cho: combivent 1 ống + ventolin 2,5mg pha với NaCl 0,9% đủ 3ml phun khí dung với O2 6l/ph 2 cữ sau đánh giá lại. Sau khi phun mỗi lần phải coi lại bn, nếu đáp ứng tốt thì giãn cữ phun ra, nếu ko đáp ứng thì thử lại tối đa 3 lần (trên lâm sàng thử 2 lần thôi, nếu ko đáp ứng thì cho lần 3 rồi lo đi chuyển viện hoặc chuẩn bị MgSO4).
  • Lưu lượng khí khi phun khí dung để chuyển thuốc từ thể lỏng thành dạng giọt sương đi tới được phế quản phải đạt từ 6-8l/ph. Nếu phun adrenalin chỉ cần 4 l/ph (tới thanh quản). Nếu 10-12 thì vô tới phế nang
  • Thở O2 qua canula, còn phun khí dung qua mask, bé hít khí dung bằng miệng, ko lien quan gì tới thở O2 cả. do pé nặng thì nên cho phun với O2, do khi phun với O2 6l/ph qua mask thì FiO2 sẽ đạt 40%, cộng với một phần O2 qua canula sẽ làm cải thiện O2 máu của bé (nếu chỉ phun với khí trời hoặc khí nén thì FiO2 là 21%, ko cải thiện nhiều)
• Corticoid chích: 5mg/kg hydrocorticoid mỗi 6h tiêm mạch chậm
• Kháng sinh: bé lên cơn suyễn nặng, không sốt cao, không đàm mủ, nghe ko nghe ran nổ nên ko cho kháng sinh. Chỉ định khi:
  • có bằng chứng nhiễm trùng tại phổi hoặc nơi khác: sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng, đàm mủ, áp xe tụ mủ ở da
  • suyễn nặng ko đáp ứng với điều trị có thể cân nhắc dùng

CLS:

• XQ: coi có viêm phổi kèm theo ko, coi biến chứng hen: tràn khí màng phổi
• công thức máu: coi bội nhiễm vi khuẩn. XN về: bạch câu 15K, NEU 70%: ko cho kháng sinh nếu lâm sàng ko có dấu hiệu bội nhiễm; tăng ở đây là do stress.
• khí máu: làm do bé suy hô hấp độ 2. Trong giai đoạn đầu tăng thở nên CO2 giảm; nếu có toan hô hấp thì đứa này rất nặng, do ứ khí nhiều, không có khả năng thải CO2, dù thở nhanh nhưng tắc nghẽn quá nặng

ICS: tác động qua 2 cơ chế:

• qua gen: ngấm vào tế bào, làm giảm tổng hợp hóa chất viêm: tác dụng lâu dài, ngừa cơn.
• ko qua gen (Mới nghiên cứu): tác dụng như thuốc co mạch tại chỗ, giảm phù nề, viêm tại đường dẫn khí. Muốn có tác dụng cắt cơn phải xài liều cao: pulmicort 2 ống x2 phun mỗi 20’: cơ chế kháng viêm co mạch tại chỗ của đường dẫn khí

nếu sau khi phun khí dung 2 lần:

• nếu là cơn hen nguy kịch có đáp ứng hoặc cơn hen nặng ko đáp ứng chuyển qua MgSO4: cho giãn phế quản mỗi 1h trong thời gian đợi MgSO4 tác dụng
• nếu cơn nặng đáp ứng tốt: dãn phế quản mỗi 4-6h, do tác dụng của ventolin kéo dài mỗi 4-6h, nếu cho phun nhiều có thể có tác dụng phụ (tim nhanh, rung thất…). 4hay 6h tùy theo đánh giá bn: nếu triệu chứng bình thường hết thì có thể 6h, còn nếu còn nghi ngờ thì 4h. duy trì combivent theo phác đồ là 24-48h (theo nghiên cứu thì duy trì chả có tác dụng gì, còn tăng nguy cơ tác dụng phụ: tim nhanh, khô đàm; theo kinh nghiệm của chị là nếu hết cơn hoàn toàn luôn thì cắt combivent luôn, chỉ cho ventolin). Chọn liều salbutamol: lúc này chọn theo cân nặng của bn (cấp cứu thì cho nhanh chọn 2,5 hoặc 5mg tùy theo tuổi)

kiểm soát suyễn cho bn:

• thuốc ngừa cơn (thuốc cắt cơn lúc nào cũng phải có). Có chỉ định thuốc ngừa cơn: hen chưa kiểm soát; lần này vào cơn hen nặng. nếu xài thuốc ngừa cơn thì phải xài đúng liều, đều đặn, súc miệng sau mỗi lần xịt thuốc
  • suyễn trên 5 tuổi (điều trị theo nhóm 6-11 tuổi theo GINA): nếu vô bv là cơn hen, có chỉ định thuốc ngừa cơn hàng ngày bằng high/medium ICS + LABA: seretide (sameterol 25mg + buticasone; buticasone có 3 loại dose 50, 125, 250). Liều medium của ICS là 200-400 🡪 nếu xài loại 25/250 thì xài 1 nhát 1 ngày, nếu xài 25/125 thì 2 nhát 1 ngày, xài 25/50 thì xài 2 nhát x2 (khi đó tăng tác dụng phụ của LABA, nên ko khuyến cáo xài).
• tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ: nó ăn gì lên cơn thì phải tránh; tránh tiếp xúc với khói thuốc lá; tránh tiếp xúc người bị cảm. môi trường sống: lau dọn nhà cửa, không nuôi thú vật, chơi gấu bông, nằm máy lạnh (phản xạ tự nhiên của đường thở là gặp khí lạnh co lại; trong máy lạnh có nấm mốc, ô nhiễm; do đó tốt nhất là ko nằm máy lạnh, nếu ko nằm ko được thì 1 tháng phải vệ sinh 1 lần). giặt ra, gối với nước nóng 60 độ (bắt đầu thấy “tim sôi” hoặc ấm nước bắt đầu kêu là khoảng 60-70 độ) hang tuần, phơi nắng (nếu giặt nước sôi thì hư đồ)
• giáo dục bn khi lên cơn hen: xịt cứ 5kg/1 nhát: xịt qua baby inhaler: xịt một nhát, hít 6-8 lần rồi xịt tiếp nhát tiếp theo như vậy (ko xịt hết 1 lần 4 nhát) (mỗi nhát cách nhau 30 giây-1 phút); chai thuốc phải lắc trước khi xịt. ngồi thẳng, hơi ngửa ra, mash phải đặt kín mũi và miệng, trẻ phải há miệng thở. Sau 20’ đánh giá lại: nếu hết thì tái khám lại trong tuần đó (coi có chỉ định thuốc ngừa cơn, kỹ thuật xịt đã đúng chưa); nếu nặng lên thì xịt thêm 4 nhát rồi nhập cấp cứu gần nhất, nếu nặng hơn nhiều thì xịt lien tục trên đường đi luôn; nếu ko bớt cũng ko nặng lên thì xịt một lần nữa rồi đi bệnh viện

Montelukast (“sculair”): tác dụng ngừa cơn ở hen do gắng sức và virus

ICS có 120 liều, giá 120K, 1 ngày giá điều trị 1-2K. motelukast viên 20mg 16K/viên, ngày 1 viên. Mẹ bé sợ tác dụng phụ của ICS, hỏi là xài montelukast được ko? Đứa này là hen đa yếu tố: cơ địa béo phì, dị ứng hải sản, thịt bò, thường khởi phát cơn hen sau nhiễm siêu vi, không phải là đơn thuần do siêu vi, nên phải dùng ICS, nếu ko đáp ứng có thể lựa chọn giữa tăng liều ICS và phối hợp ICS với montelukast. Nói với bn: Nếu xài ICS một năm sẽ lùn hơn 0,5cm; nhưng nếu ko dùng thì cứ 1 tháng đi gặp bác sĩ 1 lần, phải dùng corticoid uống, tác dụng phụ còn nhiều hơn nữa

Montelukast để ngừa cơn suyễn: sau khi xuất viện cho xài 3 tháng, sau đó đánh giá lại; nếu kiểm soát tốt, mỗi đợt nó ho sổ mũi có thể cho nó xài 1-2 tuần rồi ngưng. Những đữa cho montelukast là đứa có kiểu hình là EAA hoặc VAA (hen do gắng sức và nhiễm virus), những cái này xảy ra từng đợt, giữa các đợt bé bình thường.

Còn trường hợp hen do dị ứng, chả biết lúc nào nó lên cơn, nên phải dùng ICS hằng ngày; sao cho hen kiểm soát tốt nhất. theo kinh nghiệm, đứa nào có APA âm tính ngừa khoảng 1 năm ngưng được, còn nếu APA dương tính thì dường như xài suốt đời. APA chỉ xài cho đứa khò khè < 3 tuổi, để tiên lượng khả năng bị hen sau này. Còn đứa nào >3 tuổi mới khò khè, thì chia ra 2 nhóm có cơ địa (hầu như bị suốt đời) và ko có cơ địa (20% đáp ứng tốt, 80% diễn tiến thành hen kéo dài)

Suyễn ko kiểm soát thì 2 tuần tái khám lại, muốn đánh giá kiểm soát hay ko phải 1 tháng. Bn ổn định 3 tháng có thể thay đổi bậc điều trị (vì 3 tháng là 1 mùa), thời điểm giảm bậc ko phải đầu mùa lạnh (nếu ổn 2 mùa ấm, 1 mùa lạnh nếu giảm bậc coi chừng lên cơn.

Pé 2 tuổi, vô cơn hen, thở 50 lần/ph SpO2 96%, thở co kéo, phổi ran ngáy ran rít, nói chuyện bình thường thì xử trí làm sao>

• Xử trí theo phân độ:
  • Nặng-nguy kịch: cho combivent luôn; hydrocortisone chích
  • Nhẹ-trung bình
    • ở nhà chưa xử trí gì: cho ventolin; nếu đáp ứng thì giãn cữ ra, còn nếu ko thì cho combivent
    • ở nhà đã xịt ventolin rồi
      • nếu vô viện thấy trẻ đáp ứng: giãn cữ ventolin ra; ko cần cho corticoid uống
      • nếu ko đáp ứng, là mức độ trung bình: combivent và uống corticoid
• cơn hen nhẹ thì ko cần cho corticoid uống; cơn trung bình mà đáp ứng với ventolin thì cũng ko cần cho corticoid uống luôn (GINA 2014 cho trẻ < 5 tuổi). cơn hen nhẹ mà có yếu tố nguy cơ nặng thì vẫn cho corticoid uống (1 đợt 3-5 ngày)

 

Trình bệnh viêm tiểu phế quản

Bệnh án:Bn nữ, gần 2 tháng tuổi, nhập viện vì ho + khò khè, bệnh 7 ngày

• Sổ mũi , hắt hơi sốt nhẹ 🡪 ho vướng đàm, khò khè, sốt 38-39 độ, điều trị kháng sinh uống ko rõ loại, hết sốt; ho đàm, khò khè ko giảm🡪 nhập viện
• Tỉnh, môi hồng, thở 54 l/ph, SpO2 97%, phổi ran ngáy, thở co lõm ngực vừa.
• Ko tiền căn khò khè trước đây.

Đặt vấn đề, biện luận, chẩn đoán

Đặt vấn đề

• Suy hô hấp độ 1
• Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới
• Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới ( sốt cao, ho đàm, thở nhanh, co lõm ngực)
• Không đáp ứng với kháng sinh điều trị ngoại trú

Từ “nhiễm trùng” ý là nhiễm vi trùng. Còn ở khoa nhiễm thì mới phân biệt “nhiễm trùng” là nhiễm bất kì tác nhân vi sinh nào; “nhiễm khuẩn” là nhiễm vi trùng

Nhiễm ở trẻ <2-3 tháng thì tác nhân ưu tiên là vi trùng (do còn kháng thể ở mẹ nên nhiễm siêu vi ít). Theo IMCI viêm phổi <2 tháng là viêm phổi nặng, cho nhập viện chích kháng sinh

Co lõm ngực sinh lý hay bệnh lý: co lõm ngực chỉ là sinh lý khi co lõm nhẹ, thở ko nhanh, bé khỏe mạnh.

Co lõm ngực nhẹ là sao?

Suy hô hấp:

• Ko có chỉ định thở O2: độ 1
• Có chỉ định thở O2:
  • Có đáp ứng: độ 2
  • Ko đáp ứng: độ 3

Bình thường: PaO2 nằm trong khoảng 90+-10; CO2 là 40+-5. Định nghĩa suy hô hấp ở khoa hô hấp: PaO2<60; PaCO4 >40. Còn ở sơ sinh thì suy hô hấp khi PaO2 <50, do trẻ sơ sinh O2 trong máu ko cần cao, do sơ sinh có HbF có ái lực với O2 cao hơn HbA

Bệnh lý hô hấp: cấp tính là dưới 2-3 tuần

Biện luận:

• Bé này nghĩ viêm tiểu phế quản vì:
  • Tuổi <24 tháng, đặc biệt là <12 tháng
  • Trước đó có triệu chứng nhiễm siêu vi hô hấp trên, sau đó khò khè thở mệt
  • Đây là lần khò khè đầu tiên
  • Khám có hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới
• Viêm tiểu phế quản bội nhiễm vì: pé có sốt cao, ho nhiều hơn, khò khè nhiều hơn; diễn tiến ko phù hợp với viêm tiểu phế quản thông thường (đã xài kháng sinh rồi, mà 7 ngày ho khò khè ko giảm) nên nghĩ có bội nhiễm kèm theo. VTPQ ko đáp ứng cần phân biệt VTPQ bội nhiễm với VTPQ kèm trào ngược dạ dày thực quản (pé này hết sốt rồi, nhưng còn khò khè, nên cần phân biệt xem có phải khò khè này là do GERD kèm theo hay ko)

🡪chẩn đoán: VTPQ bội nhiễm/theo dõi trào ngược dạ dày thực quản kèm theo

Xử trí, cận lâm sàng

Xử trí

• Nhập viện vì: kém đáp ứng điều trị ngoại trú; tuồi < 2 tháng
• Khí dung: đứa này xếp loại trung bình (co lõm ngực do tắc nghẽn) nên có thể phun ventolin. Chị thì chị cho khi co lõm ngực nặng, hoặc co lõm ngực kèm thở nhanh (sau khi phun xong đánh giá đáp ứng dựa vào sự thay đổi của co lõm ngực và thay đổi nhịp thở)
  • VTPQ test liều 1,25-1,5 là được rồi, ko cần 2,5. Hen > 5 tuổi 5mg, <5 tuổi 2,5mg
• Kháng sinh chích: trẻ < 2 tháng: xài cefotaxim, trên 2 tháng xài ceftriazone do: ceftriazone gây vàng da do tăng bilirubin (chọn mốc 2 tháng vì dưới 2 tháng có hiện tượng tán huyết sinh lý, nếu xài ceftriazone cạnh tranh gắn albumin với bilirubin gián tiếp, làm tăng nguy cơ biến chứng của tăng bilirubin). Cefotaxim liều 200mg/kg/ngày chia 3-4 lần; đứa này chia 3 lần do lâm sàng ko nặng lắm (kháng sinh thuộc nhóm b-lactam là kháng sinh tác động theo thời gian, nên chia nhiều liều thì hiệu quả tăng, lúc nào cũng đảm bảo nồng động trên MIC; nên đứa nào nặng sẽ chia nhiều lần). đứa này < 2 tháng, nhưng tổng trạng nhiễm trùng của nó ko nặng, coi chừng nó có trào ngược dạ dày kèm theo, bú tốt, nên không cần thêm gentamycin cho nó (chích gentamycin là chích bắp nên rất đau)
• Giảm ho; nằm đầu cao 30 độ, sau bú vác lên cho bé ợ xong rồi mới cho nằm xuống. Trẻ bú mẹ thường ko chia nhỏ cữ bú được (Đứa pé 5’ đầu bú hết 75% thể tích bầu sữa; 5’ sau chỉ bú ít thôi; nếu đang bú giựt ra thì ko đúng sinh lý, mẹ có thể mất sữa). nếu bú sữa ngoài thì chia cữ bú: vd pé 5kg, một lần bú khoảng 15ml/kg, ngày bú khoảng 10 cữ để đảm bảo thời gian làm trống dạ dày 2-3h (trẻ < 6 tháng nhu cầu bú là 110ml/kg/ngày). Nhu cầu năng lượng: 100kcal/kg; sữa mẹ thì 650-670 kcal/L. thể tích dạ dày pé khoảng 15-20 ml/kg 🡪 bú khoảng 15 ml/kg là đảm bảo được đúng sinh lý

Trẻ sơ sinh ban đêm nếu cứ để trẻ ngủ tới sáng thì dễ hạ đường huyết, do phản xạ đói của trẻ chưa trưởng thành; còn nếu trẻ lớn >3 tháng rồi thì ban đềm có thể để trẻ ngủ tới sáng luôn, ko cần kêu trẻ dậy bú

Xét nghiệm ở bé này:

• CTM
• Siêu âm bụng tìm trào ngược: có trào ngược khi trào >=3 lần/5ph

Đổi kháng sinh:

• Nếu vô bé nặng: cho kháng sinh, sau 48-72h nếu;
  • Vẫn nặng: phải đổi kháng sinh
  • Nặng hơn: phải đổi trước 48-72h
• Vô là nhẹ-trung bình, sau 48-72h:
  • Nặng lên: phải đổi kháng sinh
  • Vẫn vậy: có thể từ từ đợi tới 5-7 ngày

Cách cho motilium: số kg=số ml; chia 4 lần/ngày

TRÌNH BỆNH VIÊM PHỔI ANH SƠN

Cas 1

Bé nam 2 tuổi, nhập viện vì sốt + ho

• 7 ngày, sốt cao lien tục 38,5 độ. Cách 5 ngày, ho khan, nhiều về sáng ko đàm, khám điều trị kháng sinh ko bớt 🡪 nhập viện
• Tiền căn: lúc 20 tháng, nhập viện chẩn đoán viêm phổi, theo dõi suyễn (phải hỏi có phun khí dung, thở oxy ko). Chưa khò khè, phun khí dung lần nào
• Khám: tỉnh, 38,3 độ, thở 50l/ph, ko co lõm, SpO2 95%, ran ẩm 2 phế trường

Đặt vấn đề, chẩn đoán, biện luận

Vấn đề:

• Sốt kéo dài ngày thứ 7
• Hội chứng tổn thương nhu mô phổi (thở nhanh, ran ẩm) (hội chứng tổn thương nhu mô nghĩa là tổn thương tại nhu mô phổi; còn hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới thì tổn thương có thể ở phế quản 🡪 phế nang)
• Tiền căn viêm phổi cách nhập viện 4 tháng (nếu hỏi ra có thở O2 là viêm phổi nặng)
• Đã điều trị kháng sinh đường uống 7 ngày: cefaclor và azithromycin

Chẩn đoán: có viêm phổi ko? Mức độ? Cộng đồng/bệnh viện? biến chứng? bệnh nền

🡪viêm phổi cộng đồng tái phát/sốt kéo dài ngày thứ 7

Xử trí, cận lâm sàng

điều trị viêm phổi:

• hỗ trợ hô hấp: bé này là suy hô hấp độ I nên ko thở O2, chỉ thông đường thở: hút đàm nhớt nếu đàm nhiều, cho uống nước nhìu
• điều trị nguyên nhân: ở nước thứ 3 như việt nam thì viêm phổi là phải cho kháng sinh, mặc dù có thể ko phải do vi trùng: xài do nghiên cứu cho thấy sử dụng kháng sinh càng trễ thì tử vong và biến chứng càng cao ở các nước đang phát triển (ở nước phát triển, nếu chưa nghĩ vi trùng thì ko cho kháng sinh, trong thời gian chờ thì làm những marker để coi có nhiễm trùng không; trong khi chờ thì phải cách ly; ở việt nam thì 2 điều trên ko thực hiện được); mặt khác có hiện tượng đồng nhiễm, nghĩa là một đứa có thể vừa nhiễm virus, vừa nhiễm vi trùng
  • Khi nào phối hợp kháng sinh
    • Dưới 2 tháng tuổi: ít nhất 2 loại; tác nhân viêm phổi đứng đầu là Strep nhóm B, trực khuẩn gram (-) đường ruột, Listeria monocytogen, Clamydia trachomatis: phổi hợp hoặc ampi + genta; hoặc cefa III + genta; hoặc ampi + genta + cepha III; phải phối hợp do nhiễm trùng ở trẻ dưới 2 tháng phải coi chừng nhiễm trùng huyết
    • >2 tháng: phổi hợp khi nghi nhiễm trùng huyết
  • Loại kháng sinh:
    • Nhiễm trùng ở đâu: Cộng đồng hay Bệnh viện. bé này là cộng đồng, sau đó coi tuổi pé. ở VN, lứa tuổi này (1-5 tuổi) hang đầu là phế cầu 🡪 Hib 🡪 mycoplasma pneumonia 🡪 kháng sinh lựa chọn: 1 trong 3
      • Penicillin G: chủ yếu trị phế cầu
      • Ampicillin: chủ yếu trị Hib
      • Cepha III: trị được cả 2 con; ở nhi đồng I chọn ceftriazone vì trong 3 loại này ceftriazone chỉ phải chích 1 cữ 1 ngày
    • Nếu dị ứng: lựa chọn đầu tiên là cloramphenicol
  • Thời gian điều trị kháng sinh: tổng thời gian 7-10 ngày; thời gian chích trung bình 5 -7 ngày. Đánh giá đáp ứng điều trị: ít nhất 48-72h sau, dựa trên tổng trạng (lừ đừ, ko ăn 🡪 chơi bình thường, ăn được), sốt (bớt hoặc hết), suy hô hấp, ran ở phổi, cận lâm sàng (CTM, CRP) (XQ phải 1 tuần sau mới đánh giá lại). Chuyển kháng sinh từ chích sang uống khi: lâm sàng cải thiện và thời gian chích kháng sinh phải đủ ít nhất 5-7 ngày. Trước khi ngưng kháng sinh nếu bilan nhiễm trùng ban đầu cao (ví dụ CRP cao), thì phải thử lại trước khi ngưng (còn nếu ban đầu CRP 20, lâm sàng diễn tiến tốt thì khỏi thử lại); mới vô XQ là viêm phổi thùy, thì trước khi ngưng thì phải chụp lại (còn nếu ban đầu viêm ít thì khỏi chụp lại)
  • VP nghi nhiễm trùng huyết: chọn b-lactam + aminoglycosid do tác dụng hiệp đồng
• phát hiện và điều trị biến chứng
• nước/điện giải/dinh dưỡng

viêm phổi không điển hình nghĩ đến khi:

• tuổi đến trường: >5 tuổi-lứa tuổi này hàng đầu vẫn là phế cầu, sau đó là vk ko điển hình
• lâm sàng mơ hồ, sốt nhẹ, kéo dài 1-2 tuần, đau cơ, tay, kết mạc
• để chẩn đoán vi khuẩn ko điển hình thì người ta ko dựa vào triêu chứng lam sàng mà phải xét nghiệm ra (huyết thanh chẩn đoán) hoặc điều trị luôn (ở nhi đồng I nếu >5 tuổi thì phổi hợp kháng sinh luôn: b-lactam + macrolide)

viêm phổi bệnh viện: tùy vào mỗi quốc gia và bệnh viện mà phổ vi trùng khác nhau 🡪 cuối mỗi năm ở nhi đồng phải báo cáo nhiễm con nào nhiều nhất, nhạy kháng sinh nào để điều trị. Năm vừa rồi hang đầu gram (-) là acinetobacter; gram (+) là staphylococcus coagulase (-)

• Khạc đàm: ít chính xác nhất; chỉ hiệu quả nếu là vi trùng lao, nấm, ký sinh trùng. Nếu ra các con vi trùng khác đều có thể là bội nhiễm
• Soi cấy dịch màng phổi, dịch ổ áp xe; cấy máu; huyết thanh chẩn đoán vk ko điển hình

Cas 2

BN nam, hơn 12 tháng tuổi, bệnh ngày 3

• Sốt 38,5, ho đàm, nôn sau ho
• Tỉnh, hồng, SpO2 95%, Thở co lõm ngực (chỉ có co lõm ngực, co lõm ngực nặng; ko có co lõm ngực vừa, nhẹ), thở nhanh 45l/ph; sinh hiệu ổn, phổi ran ẩm

Vấn đề:

• Hội chứng suy hô hấp độ I
• Hội chứng tổn thương nhu mô

Chẩn đoán: viêm phổi cộng đồng

Nếu dị ứng với b-lactam, chọn kháng sinh: nếu mức độ nhẹ cần dùng đường uống thì có thể cho macrolide; nếu nặng thì cho cloramphenicol

Bé bị viêm phổi nhiều hay ít là do:

• Môi trường (hút thuốc lá trong gia đình); Kinh tế xã hội
• Dinh dưỡng
• Chích ngừa
• Rửa tay khi chăm sóc em bé

🡪kiểm soát các yếu tố này để phòng ngừa viêm phổi

Tiên lượng viêm phổi:

• trước mắt
• Mức độ viêm phổi
  • Đáp ứng điều trị
  • Biến chứng
  • Bệnh nền
• Lâu dài
  • Bệnh nền
  • Lần này viêm phổi biến chứng như thế nào
    • Thở O2 kéo dài: 4 tuần trở lên

Viêm phổi cho xuất viện khi: lâm sàng cải thiện, thời gian điều trị kháng sinh phải đủ, bilan cận lâm sàng thấy dấu hiệu nhiễm trùng phải giảm; XQ phải cải thiện nhưng ko cần hết hoàn toàn

Học công thức tính năng lượng cần bổ sung cho pé (Kcal)

Cas 3

Tóm tắt ba: pé < 2 tháng, bệnh 3 ngày, dùng kháng sinh chích (ceftazidime), ho ra máu. Lừ đừ, thở 60 l/ph, đầu gật gù, co lõm ngực, ran ngáy và ẩm 2 bên; SpO2 95%, huyết động ổn

Vấn đề:

• Suy hô hấp độ I
• Ho ra máu

Ho ra máu: máu xuất phát từ đường hô hấp dưới. tiếp cận:

• Có phải ho ra máu hay ko: loại trừ nôn ra máu; chảy máu từ đường hô hấp trên
• Đánh giá huyết động để cấp cứu
• Suy hô hấp ko
• Nguyên nhân: viêm phổi; lao; rối loạn đông máu do thiếu vit K
  • Chụp XQ phổi để định hướng nguyên nhâ

	Ho ra máu	Nôn ra máu
Tiền triệu	Ho nhiều	Nôn
Tính chất máu	Đỏ tươi, lẫn bọt	Đỏ bầm, lẫn thức ăn
Đo pH	Kiềm	Acid
Đuôi khái huyết	Có	Ko

Ho ra máu có 3 mức độ: dựa trên lượng máu và tình trạng huyết động học

• Nhẹ: lượng máu ít khoảng 5ml/ngày
• Vừa: 5-200ml
• Nhiều: >200ml

Đứa này để chọn lựa kháng sinh có thể cho chụp XQ phổi khẩn (5phut có liền)

Cas 4

Bệnh án: pé nam 9 tuổi, bệnh 9 ngày

• 1-3: ho đàm vàng, sốt ko rõ nhiệt độ
• 4-9: hết sốt, ho nhiều, khó thở nhiều, đau ngực P nhẹ tăng khi hít thở và ho. Ngày thứ 7, Nhập bv Tỉnh có điều trị kháng sinh chích 3 ngày, ko thở O2, điều trị ko giảm 🡪 người nhà tự xin chuyển Nhi đồng
• Khám: thở 35 l/ph, co kéo, môi hồng, SpO2 96%, huyết động ổn, ran ngáy + ẩm. hội chứng 3 giảm 1/3 dưới phổi P. trong 6 ngày nhập viện có được thở O2

Đặt vấn đề, biện luận, chẩn đoán

Vấn đề: bn nam 9 tuổi bệnh 9 ngày, nhập viện vì ho khó thở, bệnh có các vấn đề sau

• Suy hô hấp độ II: mấy cái triệu chứng thở nhanh, co kéo, SpO2 phù hợp với suy hô hấp độ I, nhưng có thở O2 nên đặt suy hô hấp độ II.
• Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới: anh này nói là hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới có cả ran ngáy luôn, nên không ghi hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới
• Hội chứng 3 giảm 1/3 dưới phổi P
• Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
• Đã điều trị kháng sinh chích 3 ngày

Chẩn đoán: viêm phổi – suy hô hấp độ II – tràn dịch màng phổi – theo dõi nhiễm trùng huyết

Nguyên nhân gây hội chứng 3 giảm ở trẻ em: theo thứ tự thường gặp

• Tràn dịch màng phổi: dịch, mủ, máu, dịch dưỡng chấp
• áp xe phổi giai đoạn sau (giai đoạn đầu là viêm đông đặc, sau là hóa mủ)
• xẹp phổi
• Dày dính màng phổi
• Hang lao bội nhiễm, kém phổi bội nhiễm
• Thoát vị hoành
• U trung thất/u phổi
• Nấm phổi

Nguyên nhân vừa có hội chứng 3 giảm và hội chứng nhiễm trùng: 3 cái thường gặp

• Viêm phổi kèm tràn dịch mp
• Tràn mủ màng phổi
• Áp xe phổi

Chụp XQ hỗ trợ phân biệt 3 cái này (có thể dùng siêu âm thêm)

Xử trí, cận lân sàng

• Co kéo nặng: co kéo cơ ức đòn chũm, phập phồng cánh mũi, cơ liên sườn

XQ của pé: đám mở đồng nhất 2/3 dưới phổi P, xóa bờ tim, có đường cong Daumoiseux mất góc sườn hoành, không kéo không đẩy cấu trúc lân cận, ko hình ảnh khí phế quản đồ 🡪 viêm phổi, tràn dịch màng phổi.

Tràn dịch màng phổi:

• Ít: mờ góc sườn hoành
• Vừa: dưới ½ phổi
• Lượng nhiều: trên ½ phổi, đẩy lệch trung thất

Nếu lượng nhiều mà ko đẩy trung thất: nếu khó phân biệt thì cho chụp XQ tư thế nằm nghiêng hoặc cho đi siêu âm

• Tràn dịch kèm xẹp phổi
• Chỗ mờ đó là viêm chứ ko phải tràn dịch
• Chỗ mờ là áp xe

Siêu âm trên bé này: xẹp phổi + tràn dịch màng phổi lượng nhiều 🡪 cho đi chọc dò (nếu XQ tràn dịch lượng nhiều + đẩy lệch trung thất có thể cho đi chọc dò luôn; còn nếu ko đẩy lệch phải siêu âm trước)

Kết quả chọc dò trên bé này: dịch màu đỏ, cấy ko mọc,soi âm tính, tế bào: nhiều bạch cầu, 65% đa nhân, glucose 1,71 mmol/l, LDH 2400 UI/L (>200 nghi dịch tiết), protein 5g/dL 🡪 dịch tiết

Viêm phổi không điển hình: có thể biểu hiện viêm phổi kẽ, áp xe phổi, tràn dịch màng phổi, phế quản phế viêm…

Kháng sinh cho nhóm ko điển hình: macrolide là số 1, quinolon, tetracylin

Cas này có thể do viêm phổi ko điển hình, lao (cho cấy dịch dạ dày, PCR lao dịch màng phổi)

Linh tinh

XQ thấy: đám mờ không đồng nhất, giới hạn với tim ko rõ, không giới hạn ở một thùy hay phân thùy nào: viêm phế quản phổi (phế quản phế viêm): nhiễm trùng gram (-) như HI, nhiễm khuẩn bệnh viện hay có hình ảnh này

Lý thuyết hô hấp

Hệ hô hấp: trung tâm hô hấp, cơ hô hấp, màng phổi, phổi (nhu mô, mạch máu, đường dẫn khí). Hệ hô hấp gồm 2 phần:

• phần dẫn khí: từ mũi tới tiểu phế quản tận
• phần trao đổi khí: từ ống phế nang, phế quản phế nang, phế nang

đường hô hấp trên và dưới ngăn cách bởi thanh quản.

bệnh lý tắc nghẽn đường hô hấp chia ra

• thở rít: tắc nghẽn đường hô hấp ngoài lồng ngực. thường đơn âm do giải phẫu của nó là một ống có kích thước cố định; nghe chủ yếu thì hít vào
• khò khè: là sự rung động của đường dẫn khí do tắc nghẽn đường hh trong lồng ngực; chủ yếu nghe thì thở ra;
  • tắc ở khí quản hoặc phế quản gốc: nghe 2 thì, đơn âm. Trên lâm sang có thể nghe khò khè 2 thì hoặc thở rít + khò khè
  • Nếu tắc nghẽn ở phế quản ngoại biên: nghe thì thở ra, đa âm

🡪thở rít: tắc đường hô hấp trên, và một phần khí quản ngoài lồng ngực

Đường dẫn khí ngoài lồng ngực là 1 cấu trúc cứng. sự tắc nghẽn của nó là tắc nghẽn về mặt thực thể, ít chịu ảnh hưởng của áp suất trong lồng ngực. hít vô là hít vô chủ động, tạo áp lực âm hút khí vào qua chỗ hẹp tạo tiếng rít. Còn khi thở ra là thụ động, khí đi ra từ từ, không gây ra âm bất thường .

Đường dẫn khí trong lồng ngực: ở phế quản gốc hoặc khí quản: còn cấu trúc sụn cứng, nên ảnh hưởng của áp suất trong lồng ngực ko nhiều. nhưng ở các phế quản nhỏ, cấu trúc sụn ít đi, khi đó đường thở sẽ nở ra khi hít vào và hẹp lại khi thở ra 🡪 khò khè chủ yếu thì thở ra

Tắc ngoài lồng ngực mà gây tiếng bất thường ở thì thở ra: thở rên-nắp thanh quản đóng sớm.

Tiếp cận bn tắc nghẽn đường thở

• Xác định lại bn có tắc nghẽn đường thở ko (khò khè thiệt ko): phân biệt tiếng nghẹt mũi, đàm nhớt ở họng (thì hít vô) với tiếng khò khè (thì thở ra)
  • Khám lâm sang 3 mức độ khò khè
    • Độ 3: ngồi bên cạnh pé đã nghe thấy khò khè
    • Độ 2: để tai vào gần mới nghe được
    • Độ 1: dùng ống nghe. 🡪 nếu ngồi nghe được khò khè mà đặt ống nghe ko nghe ran ngáy thì đó là sai.
• Tắc nghẽn đoạn nào. 3 cơ chế tắc nghẽn: ngoài đè vô; bản thân đường ống bị hẹp; bên trong lòng có vật cản.
  • Nếu khò khè 2 thì chủ yếu đơn âm 🡪 tắc ở phế quản gốc hoặc khí quản:
    • Ngoài đè vô:
• u trung thất (có hạch chỗ khác, diễn tiến kéo dài)
• hạch trung thất: thường là lymphoma, gan lách phải to, có hạch ngoại biên, khò khè kéo dài; nếu là hạch lao thì có bệnh cảnh ho sốt kéo dài, sẹo BCG ko tốt hoặc ko chủng ngừa lao, tiền căn tiếp xúc bn lao
• bướu giáp thòng (ít gặp ở trẻ em), di dạng các mạch máu lớn (thường là bẩm sinh nên phải có từ khi mới sinh rồi)
  • • Trên thành: hẹp khí quản – phê quản bẩm sinh (mềm sụn phế quản: bệnh cảnh kéo dài, bị từ nhỏ)
    • Trong lòng: dị vật (bên P nhiều hơn, hội chứng xâm nhập, ran khu trú bên đó nếu là tắc bán phần, nếu tắc hoàn toàn thì xẹp phổi không nghe được gì hết). hội chứng xâm nhập: bắt đầu từ 6 tháng (tuổi bắt đầu cầm nắm dị vật, ăn rau củ, thịt cá cắt nhỏ) phải hỏi
  • Khò khè chủ yếu thì thở ra, âm sắc đa âm: tắc ở phế quản nhánh, tiểu phế quản
    • Ngoài đè vô: phía ngoài phế quản có nhu mô phổi, mạch máu phổi 🡪 các bệnh cảnh: viêm phổi, phù phổi (gặp trong suy tim, tim bẩm sinh có tăng tuần hoàn phổi)
    • Trên thành: viêm tiểu PQ, hen, ngộ độc phosphor PQ (cũng gây co thắt đường thở)
    • GERD (gây co thắt đường dẫn khí: do phản xạ bảo vệ đường thở khi bị hít sặc, phản xạ của dây thần kinh X – thực quản và khí quản cùng được thần kinh X chi phổi, khi thức ăn trào ngược lên đoạn cuối thực quản, sẽ truyền tín hiệu về não, sau đó sẽ cho tín hiệu đi ra gây co thắt cả cơ trơn thực quản và khí phế quản)
    • loạn sản phế quản phổi (do cấu trúc phổi bị thay đổi, tế bào xơ nhiều hơn tế bào cơ, hiện tượng viêm kéo dài dẫn đến đường dẫn khí xơ cứng, tái cấu trúc nhu mô – cơ trơn phế quản làm phế quản co cứng; nghĩ đến khi có tiền căn phải thở O2 kéo dài thường phải 4 tuần, hoăc thở O2 áp lực cao từ CPAP trở lên kéo dài)
    • Trong lòng: viêm phổi, viêm tiểu phế quản tăng tiết đàm nhớt, GERD gây viêm, dị vật bỏ quên (viêm phổi tái đi tái lại ở 1 chỗ có dị vật, khò khè kéo dài; không có khò khè khu trú điển hình nữa, do nó kích hoạt đáp ứng viêm toàn bộ trên đường dẫn khí; nó ko gây ra xẹp phổi hoặc chỉ xẹp 1 phân thùy nhỏ nên ko nghe mất âm phế bào như trường hợp dị vật cấp tính)

Biện luận ở bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn: xác định hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp; sau đó kết hợp bệnh sử, tiền căn, lâm sàng, tuổi mà kết luận bn bị gì luôn, không biện luận từng nguyên nhân như Y4. Vd:

• Bé 6 tháng tuổi, đợt khò khè đầu tiên, trước đó 2-3 ngày có ho, sổ mũi, khám có hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới, đây là lần khò khè đầu tiên, cơ địa dị ứng ko có 🡪 nghĩ viêm tiểu phế quản
• Bé 6 tháng, khò khè lần thứ 2, đầu tiêu ho, sổ mũi, sau đó 2-3 ngày có khò khè, đã điều trị nội trú 2 tuần nay ko hết. viêm tiểu phế quản cấp: xảy ra ở pé <24 tháng, sau nhiễm siêu vi 2-3 ngày, có hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới; nhưng thường 1-2 tuần là hết; còn cas này chưa hết là tại sao?
  • Có bội nhiễm thêm vi trùng gây viêm phổi kèm theo ko
  • Có GERD kèm theo ko
  • Hỏi lại bệnh sử coi có hội chứng xâm nhập 🡪 dị vật bỏ quên ko
• Động mạch phổi T bắt chéo phế quản T; đm phổi P đi song song phế quản P 🡪 nếu có tăng tuần hoàn phổi, đm phổi T có thể đè xẹp phế quản T, có thể xẹp phổi
• ĐM chủ bình thường xuất phát hơi lệch sang T nhưng vẫn ở giữa ngực, sau đó đi lên hướng ra bên P, sau đó vòng ra sau rồi xuống dưới qua T. Trên đường đi nó có thể tạo thành một vòng xiết cả thực quản, khí quản 🡪 có triệu chứng khò khè 2 thì, nuốt khó, đang bú bị ộc ra
• Bất thường đm phổi chính: đm phổi T ko xuất phát từ đm phổi chính mà lại đi ra từ đm phổi P 🡪 nó phải đi một vòng từ P qua T, quấn quanh thực quản khí quản 🡪 người ta gọi là dây quàng đm phổi P: chẩn đoán bằng CT; nghi ngờ ở bé khò khè 2 thì, kéo dài, ở tuổi nhỏ

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN

Tác nhân gây bệnh: đứng đầu là siêu vi: thường nhất là virus hô hấp hợp bào (RSV). Có thể gặp một số vi khuẩn, thường là không điển hình

Tiêu chuẩn chẩn đoán: chẩn đoán viêm tiểu phé quản là bằng lâm sàng.

Phân độ nặng

Diễn tiến:

• chết: tại sao
• hết: bao nhiêu lâu thì hết
• dai dẳng: tại sao

chỉ định nhập viện, thở O2, thở CPAP, thở máy: một đứa nhỏ có chỉ định thở O2 nhưng cho thở O2 ko đáp ứng thì cho CPAP (sau thở O2 30’-1h phải đánh giá lại)

khi nào cho:

• ventolin: một tỉ lệ nhỏ VTPQ có đáp ứng với giãn phế quản; do đó chỉ xài khi VTPQ nặng do tắc nghẽn đường dẫn khí nặng, sau khi phun thử bn có cải thiện mới tiếp tục dùng. Do nếu VTPQ ko nặng nhưng có mất nước thì vẫn xếp là nặng; trường hợp này ko xài ventolin. Khám mất nước/VTPQ: hỏi bn đi tiểu thế nào
• kháng sinh: có bằng chứng bội nhiễm (sốt cao, có đàm, phổi ran nổ, bạch cầu, CRP tăng ít nhất 40; nếu CRP < 40 nhiễm siêu vi nhiều hơn vi trùng, >40 thì vi trùng nhiều hơn siêu vi, >100 thì mới ko nghĩ tới siêu vi), có nhiễm trùng ở nơi khác, viêm TPQ nặng (cho kháng sinh do VTPQ nặng dễ bội nhiễm vi trùng; có thể đồng nhiễm cả siêu vi và vi trùng thì mới nặng như vậy; trên lâm sàng và cận lâm sàng không bao giờ chắc chắn do siêu vi hay vi trùng, nên phải điều trị do không có bằng chứng loại trừ vi trùng)
  • Kháng sinh giống viêm phổi

Viêm tiểu phế quản nặng và viêm phổi đều cho kháng sinh, do

• trên lâm sàng và XQ ko phân biệt chắc chắn được 2 bệnh này,
• trên lâm sàng và CLS trừ xét nghiệm vi sinh thì ko phân biệt được tác nhân gì, và
• trên môt bệnh cảnh viêm đường hô hấp có thể bội nhiễm nhiều loại vi trùng

CLS: khi nào làm

• XQ: khi nghi nhờ có biến chứng: bội nhiễm, suy hô hấp (coi có xẹp phổi ko vì nếu có xẹp phổi/suy ho hấp thì cho thở CPAP; coi có tràn khí màng phổi không, do ứ khí nhiều có thể làm vỡ phế nang, TKMP là chống chỉ định CPAP); khi nghĩ đến nguyên nhân khác chưa loại trừ được bằng lâm sàng 🡪 làm khi bn nặng, nghi biến chứng (tràn khí, xẹp phổi, bội nhiễm)
• CTM, CRP: làm khi sốt cao nhiều, nghi viêm phổi kèm theo; khi nghi ngờ sốt đó do nguyên nhân khác (sốt xuất huyết)
• khí máu đm: khi bn có suy hô hấp
• ion đồ: trên viêm tiểu phế quản nặng coi có SIADH ko

Khí máu của bn tắc nghẽn đường thở: có tăng CO2. Tam chứng tăng CO2 trên lâm sang?

Chỉ định đặt ống sonde dạ dày nuôi ăn, nuôi ăn bằng tĩnh mạch

Tiên lượng khi nào là nặng: 4 yếu tố tiên lượng bệnh: bệnh chẩn đoán được chưa, mức độ bệnh nặng hay nhẹ, chẩn đoán được nhưng điều trị được hay ko, có bệnh gì kèm theo ko

Phòng ngừa: ko cho tiếp xúc người bị nhiễm siêu vi; chủng ngừa dinh dưỡng đầy đủ; rửa tay (là biện pháp phòng ngừa quan trọng nhất)

Sinh lý bệnh: sự viêm, tổn thương biểu mô đường hô hấp của các tiểu phế quản 🡪 bong tróc, tăng tiết đàm nhớt 🡪 tắc nghẽn lòng PQ. Co thắt cơ trơn tiểu phế quản rất là ít

Triệu chứng lâm sang điển hình: đứa nhỏ < 2 tuổi, điển hình hơn là < 1 tuổi, đỉnh cao 4-6 tháng, sau nhiễm siêu vi hô hấp trên (sốt nhẹ, ho, nghẹp mũi) có triệu chứng khò khè khó thở, khám có hội chứng tắc nghẽn đường thở trong lồng ngực, đây là lần khò khè thứ 1 hoặc thứ 2 (nếu từ lần 3 phải đặt ra có suyễn hay ko). Do bệnh do siêu vi, siêu vi thường có ái lực với niêm mạc đường hô hấp trên trước, gây phản ứng viêm, sau đó mới lan xuống dưới. khi nó làm tổn thương niêm mạc hô hấp, làm tổn thương miễn dịch tại chỗ, tăng nguy cơ bội nhiễm vi trùng.

Khác biệt giữa viêm tiểu phế quản và hen

• Trong viêm tiểu phế quản, ko xài corticoid. Điều trị chỉ chú ý có xài kháng sinh ko, có giãn phế quản ko. Ko xài conbivent do VTPQ có tăng tiết đàm nhớt nhiều, mà combivent có thể làm khô đàm 🡪 tắc đàm (nếu bé khò khè lần 3-4, >2 tuổi, bệnh cảnh nặng thì giãn phế quản đầu tay là combivent do nghi suyễn nhiều hơn; còn nếu nghi VTPQ thì chỉ cho ventolin thôi)
• XQ điển hình của suyễn: ứ khí toàn bộ lan tỏa. VTPQ cơ chế chính là tăng tiết đàm nhơt gây tắc nghẽn 🡪 vùng này tắc hoàn toàn là xẹp phổi, vùng tắc ko hoàn toàn là ứ khí 🡪 XQ là hình ảnh xẹp và ứ khí rải rác
• Nếu điều trị ban đầu ko đáp ứng, phân vân giữa suyễn và VTPQ làm điều trị khó khăn:
  • nếu là VTPQ thì cho thở CPAP; kèm với kháng sinh, dinh dưỡng
  • còn nếu là suyễn thì ko được cho thở CPAP, do có thể gây tràn khí màng phổi; mà xài combivent, magne sulfat, chích corticoid hoặc đặt NKQ luôn
• nếu trẻ <12 tháng thì rất ít khi chẩn đoán suyễn nên chị ko chọn cho thi. Còn a Sơn có thể cho thi. Khò khè tái đi tái lại ở trẻ <12 tháng phải nghĩ tim bẩm sinh, GERD, dị tật đường thở… Từ 12-24 tháng thì phải để ý phân biệt 2 bệnh, nếu >24 tháng thì quên VTPQ luôn.

Cách dùng kháng sinh trong viêm phổi

• Nếu trẻ viêm phổi <2 tháng, thường là nhiễm trùng toàn thân, phải xài 2 loại kháng sinh. Còn nếu >2 tháng thì thường nhiễm trùng khi trú, chỉ khi nào có dấu hiệu nhiễm trùng huyết mới xài 2 loại kháng sinh
• Viêm phổi cộng đồng do H.influenza giảm dần do tiêm chủng hiệu quả. Viêm phổi do phế cầu ở vùng nông thôn ít kháng thuốc, thứ tự xài thuốc: peni G 🡪 ampi 🡪 cephalosporin. Nhưng trên thực tế ở Nhi Đồng, bỏ tiêm ngừa nhiều nên nhiễm trùng do HI đang tăng, phế cầu kháng thuốc nhiều nên ko còn xài peni và ampi nữa; điều trị ngoại trú có thể là amox +a.clavulanic (liều amox cao 80-90mg/kg/ngày); nếu nội trú xài cepha. Cepha II ưu thế gram (+) và phế cầu, ít tác dụng gram -, còn cepha III ưu thế gram (-) nhưng có tác dụng lên phế cầu; nên hiện nay thường là xài cepha III. Nếu nghi nhiễm trùng huyết thì phối hợp aminoglycosid. Nếu cepha III ko hiệu quả, thì:
  • Nếu đang nghĩ đến phế cầu thì đi theo hương gram (+) thì xài vancomycin luôn (nghĩ đến phế cầu khi: viêm phổi thùy, viêm phổi hoại tử, cấy máu ra phế cầu);
  • Nếu nghĩ gram – (Klebsiella, Moraxella cateralis, Pseudomonas), mà gram (-) kháng thuốc thì quan tâm nhiều tới ESBLs, xài thuốc nào kháng được b-lactamase như cepha III mới như ceftazidim, cepha IV, quinolone (giờ kháng cipro nhiều, bây giờ chỉ còn levo, oxfloxacin), carbapenem, timentin (ticarcilin + a.clavulanic), cefoperazon + sulbactam
• Gram (+) kháng thuốc theo cơ chế thay đổi cấu trúc thành tế bào, làm thuốc tác dụng trên thành ko hiệu quả. Phải xài quinolone thế hệ mới; còn vancomycin cũng tác dụng lên thành tế bào nhưng ko tác dụng lên thụ thể “BNB” nên vẫn có tác dụng. còn gram (-) thì chủ yếu lien quan tới b-lactamase

Viêm phổi – chị Thảo

Viêm phổi tái phát: chỉ định chụp XQ

Điều trị kháng sinh ngoại trú: triệu chứng phải giảm, hoặc ko thay đổi, chứ tăng lên là phải nhập viện, coi chừng không đáp ứng điều trị dù mới uống KS 1 ngày

Trên XQ không phân biệt được VP do vi khuẩn hay siêu vi trừ những trường hợp đặc biệt: viêm phổi hoại tử, dạng tròn, áp xe, đông đặc, biến chứng. trên CTM thấy bạch cầu không tăng có thể là do siêu vi hoặc nhiễm trùng nặng.

ở vùng dịch tễ như việt nam thì VP do vi khuẩn nhiều (có thể là vi khuẩn đơn thuần hoặc vi khuẩn + siêu vi).

ở VN bỏ chủng ngừa nên nhiễm Hib, sởi đang tăng lên.

SIRS: tiêu chuẩn nhịp tim và nhịp thở ko hiệu chỉnh cho nhiệt độ, chỉ cần loại trừ các nguyên nhân như gắng sức, thuốc

Nhiễm trùng huyết có thể do bất kỳ tác nhân nào, ko chỉ là vi khuẩn

Cho kết hợp genta khi bn có đừ, môi khô, lưỡi dơ (theo dõi nhiễm trùng huyết)

Viêm phổi nặng, nhiễm trùng huyết: phổi hợp C3 + genta. Genta vô phổi rất kém, muốn vô phổi tốt xài amikacin.

Xét nghiệm dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc: làm huyết đồ chứ ko làm CTM đơn thuần (coi BC non, band neutrophile), CRP, cấy máu; nếu bất thường thì thêm aminoglycoside

Cepha 2 dùng thay thể amox khi: uống amox vô tiêu chảy, bé ko thích mùi amox, dị ứng amox

Kháng amox: thay đổi thụ thể PBP hoặc tiết b-lactamase. Cepha 2 ko tác dụng lên thụ thể này, cefuroxim có vòng bảo vệ chống b-lactamase. Trên thực tế hiệu quả augmentin = cepha 2

Viêm phổi có khò khè: cho salbu uống khi không có khí dung (không xài khi trẻ < 6 tháng)

Viêm xẹp phổi kéo dài: tắc đàm hoặc dị vật

• Tắc đàm: vật lý trị liệu
• Dị vật: nội soi phế quản, phải gây mê. CT ko có ý nghĩa chẩn đoán do nếu dị vật cản quang thì XQ phải thấy hoặc thấy dấu hiệu dán tiếp như ứ khí hoặc xẹp; nhưng CT cũng có giá trị: coi xẹp phân thùy nào để định hướng soi

Tác dụng phụ thường nhất khi truyền vanco : mast cell vỡ 🡪 histamin 🡪 đỏ da; xử trí: pha loãng, truyền chậm

Ceftazidim: diệt được Pseudomonas, kị khí mà C3 khác ko đánh được.

Hen – chị Thảo

Tất cả trẻ bị hen phải xịt qua buồng đệm. lợi ích: xịt trực tiếp thì thuốc đập vào thành họng, khó phối hợp vừa xịt vừa hít. Cứ cho 5kg/nhát, tối đa 6 nhát/lần

Thuốc truyền cắt cơn hen: ở NĐ 1 nếu < 1t xài theophylin, > 1 tuổi xài magne. Nếu ko đáp ứng thì xài salbu

• Salbu: nhịp tim tăng nhiều: NĐ2 xài cái này trước mấy thuốc kia
• Theophylin: nhịp tim tăng nhiều, fải định lượng ngưỡng độc
• Magne: hạ huyết áp

BN khai ăn cá bị dị ứng: nếu đúng là dị ứng với cá thì phải xuất hiện trong 1h sau ăn, có trí nhớ miễn dịch, nên lần sau sẽ bị nặng hơn lần trước; nếu ăn vô 1 ngày mới ngứa: tăng histamin trong đồ ăn có sẵn, thường cá biển nhiều hơn cá nước ngọt.

Đánh giá đáp ứng DPQ: phải hỏi BN coi vô phòng khám, cấp cứu đã phun chưa (coi đáp ứng sau 2 lần phun đầu tiên). Nếu trong hồ sơ ko ghi, phải hỏi lại người nhà: trước hay sau phuncó thay đổi gì ko, coi vô khoa pé được điều trị gì (giãn cữ ra thì nghĩ có đáp ứng,test lại hoặc thêm thuốc nghĩ ko đáp ứng), sau khi phun xong ở cấp cứu hay lên khoa.

Phun ventolin 1h tối đa 3 lần (lúc 0, 30, 60 phút): ghi phun mỗi 20 hay 30 phút là tùy vào có tính tới thời gian phun khoảng 10’ hay ko

Xài corticoid toàn thân: cơn hen tb có yếu tố nguy cơ.

Thở O2/suyễn: nếu nhẹ thì cho thở 2-3 l/ph qua canula, nặng thì cho max 6l luôn.

Kiểm soát: đánh giá 4 tuần. bậc: hỏi 1 tháng ko triệu chứng thì hỏi 3 tháng?, lấy bậc cao nhật

Cơn suyễn cho uống cor 2 lần/ngày: do để ức chế tuyến thượng thận thì cần xài cor liều cao ít nhất 2w; ở đây chỉ cho thời gian ngắn, nên chia đôi ra cho dễ uống, do thuốc đắng

Bé vào cơn suyễn, nếu có chỉ định thuốc ngừa cơn thì khởi đầu bằng ICS liều trung bình

BN vào cơn suyễn, nếu trước giờ chưa chẩn đoán thì ghi: cơn suyễn mức độ? Lần đầu. còn nếu đã chẩn đoán suyễn rồi thì ghi: cơn suyễn mức độ? / suyễn không kiểm soát

Trào ngược: chỉ nói là sinh lý khi trẻ < 2 tháng tuổi, không ảnh hưởng tăng trưởng, ko gây viêm phổi, ko ảnh hưởng giấc ngủ của pé. Điều trị trào ngược:

• Tư thế
• Sữa: dị ứng sữa có thể gây trào ngược; dùng sữa chống trào ngược (đặc hơn)
• Thuốc: PPI 10-14 ngày

GERD: siêu âm bụng tìm RGO