Mình bốc trúng 1 ca Shock giảm thể tích do HCTH, và bé có 1 cái triệu chứng là đau bụng âm ỉ quanh rốn hơn 10 ngày nay.
Ở ca này chị Uyên chỉ toàn hỏi về shock. Hình như đối với chị không có khái niệm shock mất bù hay còn bù, chỉ có Hội chứng shock mà thôi. Đối với chị chừng nào giảm huyết áp, huyết áp kẹp mới là shock, mang bài a Nguyên vô áp dụng không được đâu. Rồi chị còn hỏi bù dịch

Bệnh của minh VCT hậu nhiễm ko tiểu máu, ko cao huyết áp, nước tiểu vàng trong, thêm cái gan 4cm ấn đau. Các chuyên gia Cấp cứu, Nhiễm khám ko thấy phù ( mặc dù mẹ bn nói có phù), chẩn đoán SXH, truyền dịch xong phù phổi (minh doc dc x quang hình chỗ này, khá dễ, hình cánh bướm).

Bé Thạch hùng nv để sinh thiết vì HCTH kháng cort. Chị hỏi kế hoạch điều trị.
1/ sinh thiết, biến chứng sinh thiết, theo dõi gì-> nước tiểu chảy máu đại thể
2/ sinh thiết nghĩ sang thương gì có thể có
3 ngoài sinh thiết kế hoạch gì khác-> dùng thuốc t2 cyclosporin, tác dụng phụ gây suy thận do tổn thương ống thận
Biến chứng shock giảm thể tich thì truyên LR châm, lactate trong LR có y nghia gi.

Khám dấu tkđv ntn tiếp cận bệnh nhân sốt thế nào, ở phòng khám thì khám j.

Điều trị bệnh nhân này sao, theo dõi hàng ngày cái j, hướng điều trị tiếp theo là gì? bao nhiêu ngày cho về…
Nói chung trong bệnh án có triệu chứng j thì có thể chị sẽ hỏi tiếp cận triệu chứng đó.

[Thận] hôm nay chỉ thi chị Uyên (bàn 8) 5 bạn có 3 NNT với 2 HCTH 1 tái phát, 1 lần đầu.
Mình thi HCTH tái phát lần 2, lệ thuộc cor (giảm liều là tái phát), có viêm phổi, tiêu chảy, đau bụng. Chị hỏi nghĩ b/c gì, khám phải tìm những triệu chứng gì (lưu ý là khám thôi nha), cách khám tưng cái trog dấu mất nước, trên HCTH đánh giá mất nước sao, làm sao biết có VP ko, khám VPMNKNP là khám có cái gì, đề nghị CLS, đọc XQ (VP 2 bên), lúc NV xử trí sao, hiện tại xử trí sao, mình có xài thêm cyclophosphamide thì c ko đồng ý, c hỏi tdp của nó, đang NT nặng ko được xài thêm nó, điều trị NT đã, mà nói liều 2,5mg/kg/N c cũng ko đồng ý (?), còn xài trong bao lâu thì mình nói sai rồi.

Các ban lưu ý mấy cái bệnh HCTH kháng cort, tái phát hay lệ thuộc, khai thác thật kỹ, chẩn đoán lúc nào , vì sao, điều trị như thế nào, tại sao kháng, tại sao tái phát, tái phát liều bao nhiêu, điều trị liều trước đó được bao lâu thì tái phát, hỏi kỹ thật kỹ vào

shock giảm thể tích mất bù/HCTH. chị hỏi, phân biệt cái gì nữa, cái gì mà bù dịch phải cẩn thận

chích ngừa đứa này 6 tuổi em chích ngừa cái gì, khi nào. suy nghĩ: nó già vậy rồi chích cái gì trời!!!

Thi với chị các bạn nhớ thật lễ phép nghen, phải đứng lên chào lúc chị vô, nói gì cũng dạ thưa nghen! Quan trọng lắm nha, đừng bất cẩn.
4 bạn trước ai chị cũng hỏi biện luận phù kiểu chị dạy nha
Chị có 1 list câu hỏi là vấn đề bn là gì, chẩn đoán, hướng điều trị của em cụ thể hiện tại và tương lai, tiên lượng như thế nào, phòng ngừa

Sinh thiếtthận trước khi làm cần chuẩn bị gì (tư vấn, khám ls, cls TS TC TQ TCK, siêu âm bụng), tại sao đã có thời gian gian máu chảy mà lại phải cần TQ TCK chi, siêu âm bụng mục đích làm gì. Cas này em nghĩ sang thương gì, tại sao. Bây giờ bn có cđ sinh thiết vậy sau sinh thiết em làm gì.Cyclophosphamide cyclosporin td gì.XCCTKTTV ở tuổi này chiếm nhiêu %.Nếu em sinh thiết ra xcctkttv thì điều trị sao.Cyclosporin điều trị tiên đoán đáp ứng trên xcctkttv là bao nhiêu %.Phòng ngừa nhiễm trùng trên bn hcth có những cách gì, ai chị cũng hỏi câu này.

Anh Tín:
Trại tim đa số thi bệnh phòng cấp cứu, bé mình thở oxy, vật vả kích thích, chị K chấm phần hỏi bệnh khám, phải cho bé 1 liều thuốc, sau tiêm bế nằm yên mới khám được ( hồ sơ thi chị đã khám và cho thuốc hết rồi, ráng khám tim cho đúng). Chị chấm kĩ, nhìn chị đánh dấu vào barem mà xót.
Vấn đáp với a: Như các bạn trước, bạn nào tồng hợp lại thì gần như đó là tất cả những gì anh hỏi. Chỉ chú ý là:
– Luôn biện luận nguyên nhân trước, biến chứng sau=> có lửa thì mới có khói, có khói không thì biêt là do lửa hay do cái gì???
– Đọc x quang là phần a coi trọng nhất, bệnh nhân mình có 3 phim, a bắt đọc 2 cái. Nhất dương chỉ chỉ cho đúng, a nói: ” E chỉ đúng t cho đậu, chỉ trật t cho rớt”. Đọc phim nhớ so sánh trên dưới, 2 bên, nhìn rìa rìa ngoại biên trước, chú ý vòm hoành, góc tâm hoành, bờ tim, ranh giới giữa phổi và trung thất, không dc chỉ vô rốn phổi, chỗ xương sườn trước cắt xương sườn sau, mô tả sang thương như a đã dạy.
– Chỉ định thở oxy gồm 8 cái, chỉ khác là bú không nổi, và thở rên ở trẻ nhỏ. Mình đã đọc như thế và a không phản đối gì.
– Về mức độ viêm tiểu phế quản, hôm dạy a nói viêm tiểu phế quản nặng là suy hô hấp độ 2 , suy hô hấp độ 2 là có chỉ định thỏ oxy. Lúc thi mình nói y chang, a nói xàm xàm, ” e nói 1 từ suy hô hấp độ 2 nữa là t cho e rớt, cấm e nói từ đó nữa”.
– Đầu cao 30 độ: mục đích chống trào ngược vì bệnh tim dễ trào ngược, trong suy tim thì mục đích là giảm ứ máu phổi cao bao nhiêu cũng được miễn dễ chịu tối thiểu là 30 độ, còn trong hô hấp thì mục đích gì???? lúc học bên trại hô hấp thầy dạy ở trẻ e tư thế trung gian là đường thở thẳng nhất, còn a thì người lớn trẻ em như nhau. Giải thích là cao cả thân và đầu, nhưng bé phải bao nhiêu tháng thì cơ dựng sống mới giữ được, nên với trẻ nhỏ thì phải có gối kiểu gối chống trào ngược.
Chúc các bạn nhóm sau thi tốt!!!

Lương Ngọc Anh
9 Tháng 1 lúc 9:39
Minh thi anh Tin.
Cau hoi thi cung giong voi may ban da neu truoc day, nhung tra loi phai dung y anh, anh moi chiu. Co ban la se bi la ‘xam xam’ toan tap luon. May ban nhom sau chu y:
1. Phan kham nho do chieu dai, vong dau luon => Minh thay chi Kieu rat coi trong cai nay. nho noi them phan di ung nua
2. Dung bao gio noi be ho hay oe ra dam xanh, dam trang => anh ko chiu
3. May ban nho nghe may bai ghi am va bai trinh benh an voi anh de luc bien luan dung theo y cua anh => neu ko anh se noi ” em chua hoc tui bua nao phai khong, neu hoc voi tui thi se nho ngay tai buoi hoc luon chu nhin cach em bien luan la biet cai dau em lon xon”
4. Tai sao chuan doan viem phoi=> dua vao BS, TC, LS, X-Q
tai sao chuan doan muc do nang=> khang tri tuyen truoc hay cai gi khac, dung bao gio noi co lom nguc nang hon/ TBS vi anh se phan mot cau => ’em co song chung nha voi no ko ma biet no co lom nguc nang hon’ => tot nhat la dung noi do hoi me be, anh ko chiu dau. Lo di tim ly do khac, neu ko anh se hoi sang cau khac ngay.
5. Viem phoi hit => thuong co hinh anh viem o ron phoi, minh bi nham cai nay, troi xuoi dat khien di noi viem hai day phoi the la lai ‘xam xam’. Nhung ma kho noi tren cai phim X-Quang cua minh nhin ko co ra, chi thay co 2 dam mo o day phoi, chi anh thi anh ko chiu anh noi minh chi vao xuong suon => thiet chiu thua luon!=> tien luong cuc ky de dat!
6. nam dau cao 30 do trong dieu tri viem phoi => nham muc dich chong trao nguoc da day- thuc quan chu ko phai la de thong duong tho (tu the thong duong tho la ngua dau nang cam) vi be bi TBS rat de trao nguoc.
7. Nguyen nhan be TBS de trao nguoc la:
– co dia sanh non, nhe can luc sanh=> than kinh chua hoan thien de dieu khien co that tam vi duoi co tot=> de trao nguoc
– tang ap luc o bung: ho, tao bon, gan to (suy tim), co hoanh ha xuong thap (co lom nguc)
– khac: goc His khong nhon
8. Chi dinh tho O2 tren benh nhan cac ban trinh, ban phai can nhac ki nhe, dung thay tren khoa cho tho O2 la trong phan dieu tri ban cho tho O2=> phai can cu vao 7 chi dinh tho O2 (WHO), neu be co thi moi cho.
9. Phan dieu tri khang sinh viem phoi phai noi ro dung Cepha III la nham toi con nao luon, roi ngoai Cepha III con dung loai nao khac dung de dieu tri viem phoi va nhung loai do nham toi con vi trung nao luon. Chu y phe cau la Gr (+) thi dung Cepha III co phu hop ko? => cai nay minh nho phe cau khang cepha III nhieu roi nen dung vancomycin, minh tinh tra loi nhu vay nhung ma luc do anh cu quay vao van de Cepha III tac dung chu yeu len Gr (-), the la minh lai lan can chang le dung cepha IV cefepim luon, dang luong lu the la anh phan minh 1 cau “tui biet may em chang biet loai nao khac ngoai cepha III het, noi ra la cepha III”=> the la minh cam nin luon.
10. anh ko hoi phan dieu tri benh tim nen may ban khoi lo.
Cung may minh boc tinh huong cung kha de chiu:
1. Viem phoi nang, nghi do tu cau => CLS: XQ, CTM, CRP, Vs, Cay mu, SA bung( vi minh thay gan to, nhung ko nghi co NTH nen minh ko noi cay mau)=> dieu tri: oxacillin
2. Kawasaki N7, phan biet voi sot tinh hong nhiet => CLS: SA Tim, CTM, CRP, VS, con 2 cai CLS nua theo bai giang cua anh Tin nhung minh quen mat roi.
-Con 2 ban thi chung voi minh nua, co gi 2 ban ay se bo sung them.
Noi chung, co ban moi dot di cung phai co may ban boc phai anh nen neu minh ko trung anh thi cung co ban khac bi thoi, nen neu may ban thay minh thuoc dang co so thi nen bo ra 2-3 ngay de on ve tim mach. Sau cung, chuc cac ban dot sau thi tot hon!
P/S: do dung may tinh cua ba minh o que nen ko go co dau duoc, may ban co gang doc nhe!

thi c Uyen,c cho doc toi phan kham, roi dvd, bien luan Phù theo bua trinh benh c chi. Cas nay e nghi gì đầu tiên, phai noi la HCTH vi ko co tieu mau, THA,suy than. Roi e lam gi de chuan doan, cas minh co c4 giam nen ko phan biet dc Lupus. Làm gì de loai Lupus de yen tam dieu tri VCTC

Hoi them PCR viet tat cua gi: polymer chain reaction

Thallass tại trai Than

– Câu hỏi lý thuyết, câu hỏi cơ bản, học tủ là dc: Định nghĩa hội chứng cầuthận cấp? Định nghĩa tiêu chảy cấp ko mất nước? Định nghĩa suy thậncấp?Tính GFR làm sao?HCTH tái phát thường xuyên là sao, kháng corti là sao, có những biến chứng gì? Viêm cầu thận cấp có biến chứng gì?… Nói chung là học thuộc lòng.
– Câu hỏi động não, vận dụng kiến thức lâm sàng hoặc dc nói qua trên lâm sàng: Cơ chế suy thận HCTH với VCTC khác nhau chỗ nào? Ở BN này, em nghĩ biến chứng nhiễm trùng của HCTH ko phải VPMNKNP, ruột thừa vỡ thì là ở chỗ nào? Ở Bn này, ko có suy thận thì nguyên nhân tăng Kali nghĩ đến do đâu? Có kháng sinh đồ rồi lựa chọn kháng sinh gì trên BN này? Trên BN này điều trị HCTH tái phát thường xuyên làm sao (ý là điều trị như trong sách HDLS Y4-Y6 hay là phối hợp ức chế miễn dịch, tại sao v.v…)?… Cái này chắc hên xui, tùy duyên được gặp được dạy được hỏi thi :))

thi trung ntt nhung nhap vien vi sot va tieu chay
thay hoi chup bang wan nieu wan nguoc dong la chup lam sao, khi nao minh chup
tptnt co bach cau 3+ noi len dieu gi thay noi do chi la tinh trang viem thoi
xn wan trong cd ntt la gi
cay nuoc tieu duong tinh may phan tram moc
neu ko cay ra ecoli ma con khac e nghi gi=> nghi la di dang duong tieu
be nay e cay ko moc thi e co dieu tri lien khong ?co vi crp cao
thay hoi khang sinh e dung la gi sao ket hop voi genta
ngoai genta e co the ket hop voi thuoc nao

chị uyên]bệnh án mình thi là một bé nam 9 tháng tuổi, nhập viện vì sốt N2, đừ, ăn kém, ọc ói, có tiểu gắt, tiểu buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu máu có cục máu đông, tiểu đục. Bé này có tiền sử hai lần được chẩn đoán nhiễm trùng tiểu trên, trào ngược bàng quang niệu quản ngược dòng, thận ứ nước.
Chị hỏi là em dựa vào cái gì để nghi bé có sẹo thận, em sẽ làm gì để chứng minh có sẹo thận. [trả lời là bé có nhiễm trùng tiểu trên tái phát nhiều lần, hiện tăng trưởng thể chất đang chững lại nên nghi ngờ, đề nghị làm xạ hình DMSA].
Chị hỏi khi nào em sẽ làm xét nghiệm này [trả lời đợi bé hết sốt hai tuần sẽ làm, nhưng cần đối chiếu lại kết quả sau 6 tháng vì có thể lẫn lộn với hình ảnh tổn thương của viêm đài bể thận, lúc đó mới chắc chắn là có sẹo. một số hình ảnh nghi sẹo như gây co rút, làm biến dạng cấu trúcthận, thay đổi chức năng thận cũng gợi ý.].
Chị hỏi là với bệnh cảnh NTT trên như vậy, em còn chẩn đoán gì khác không? [trả lời là không loại trừ nhiễm trùng tiểu trên thứ phát sau nhiễm trùng huyết].
Chị hỏi theo em bé này điều trị ban đầu như thế nào? [mình trả lời là bé này bị nhiễm trùng tiểu trên nên phải dùng hai loại kháng sinh chích, cơ địa có dị tật hệ niệu, có nhiễm trùng tiểu tái phát nhiều lần, kết quả ban đầu bc tăng rất cao nên phải chọn kháng sinh mạnh phủ đầu.].
Chị hỏi chọn cụ thể loại gì?[Trả lời là dùng luôn meropenem kết hợp gentamycin]. Chị lúc đó nói ca này ban đầu chị đáng Cef III cộng với genta hai ngày không bớt, sau đó chuyển qua tienam+ genta.
Chị hỏi theo em bé này nằm viện 2 tuần rồi, theo em nó có đáp ứng điều trị không? Chứng minh đáp ứng điều trị. [mình lo nhăm nhăm các xét nghiệm chẩn đoán bệnh nên không chú ý diễn tiến, cls theo dõi nên lúc đầu hơi ú ớ, chỉ nói với chị là bé chưa ổn vì thấy còn sốt, tuy nhiên không loại trừ do nhiễm trùng khác, cần kiểm tra lại các xét nghiệm bilan nhiễm trùng].
Chị hỏi tiếp là em làm những xét nghiệm gì [trả lời là ctm, crp, tptnt, lấy nước tiểu cấy lại, cấy máu lại, nếu ĐƯỢC cho cdts. Mình hớ chữ nếu được thì chọc dò tủy sống thế là chị bắt ngay].
Chị hỏi tiếp là không có nếu được, theo em là có cần chọc dò tủy sống không, vì sao? [cái này thì không trả lời được].
Chị cho tiếp kết quả bilan nhiễm trùng còn xấu nhiều, BC còn cao, CRP còn tăng, vậy em sẽ có kế hoạch làm gì tiếp? [Mình trả lời là kiểm tra xem bé có biến chứng gì đi kèm hay không, ví dụ như nhiễm trùng huyết, viêm màng não, hay có suy giảm miễn dịch hay không].
Chị lôi tiếp kết quả DNT BC 15 con, neutro ưu thế, đạm, đường, lactate bình thường rồi hỏi kết quả dnt có nghĩ VMN không? [mình trả lời BC >10 là bất thường nhưng trên không nhiều nên cũng không nói được bình thường hay bất thường].
Chị dí tiếp vậy theo em trong 4 cái tế bào, đường đạm, lactate, cái nào có độ nhay cao nhất để phát hiện có VMN [cái này thì chịu]

CƠ CHẾ CÁC NGUYÊN NHÂN VD, KS

Nhớ xử trí lúc NV, sau khi có kq cls thì xử trí tiếp

Bé 22 ngày tuổi nhập viện vì sốt ngày 2, bé có sốt + bú kém. khám không có gì bất thường hết. ngặt cái bé có tiền căn sau sanh không khóc liền + NT huyết + co giật từ sau sinh điều trị ND1 14 ngày về còn giật (cũng không rõ ràng, giật 2 tay 2 chân không trợn mắt, giật nhanh, chừng 1 2 giây thôi mà hỏi tới hỏi lui mợ bé vẫn khẳng định thế) phân vân mãi bê vô Bệnh án luôn tại bênh phòng anh nên k dám ém.
chẩn đoán NTH/TD VMN + theo dõi động kinh.
CLS ra bình thường hết
a kêu là run chi lành tính rồi bỏ cái co giật đi
vậy nó giờ Lâm sàng cũng k có gì, CLS bình thường hết vậy nó bị gì, chẩn đoán cuối cùng là gì? Phải trả lời là làm lại CTM CRP lần 2 mới loại trừ nhiễm trùng
Sơ sinh ko có sốt co giật lành tính nhaz, phải nghĩ nguyên nhân TKTW. Anh nói sơ sinh ko nghĩ viêm não siêu vi (ko bik tại sao)

Amino đánh vào ribosom 30s. Cơ chế hiệp đồng của beta lactam và amino

Cách làm test de Coombs TT GT,

Qui đổi đơn vị Bilirubin (nhân 17)

chữ E trong E.coli là gì, vàng da chiếu đèn bao lâu thì giảm, thế nào là đáp ứng, đọc DNT chú ý

Nhuộm gram mấy con vi trùng
Theo dõi dtri VMN
Tien luong
Phòng ngua NT bv
Lựa chọn ks khi ks ban đầu k đáp ứng

 

 

THI CUỐI ĐỢT HÔ HẤP

ANH SƠN

1. Định nghĩa shh. Phân độ.

Suy hô hấp là tình trạng hệ hô hấp không thể duy trì sự oxi hóa máu hay sự thông khí hay cả 2

1. Khò khè test dpq có những trường hợp gì. Tần suất hen vtpq vp theo tuổi.

Đáp ứng hoàn toàn; đáp ứng một phần, ko đáp ứng

Viêm TPQ: 80% ở 2-6 tháng

Hen: tỉ lệ khoảng 3% (ở trẻ >7 tuổi)

1. Nguyên nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc: thiếu Fe, thalas, ngộ độc chì, bệnh mạn tính
2. pb hen vs vtpq, vp…\
3. Phổ vk của từng ks hay dùng c3 vanco genta
4. ion đồ coi cái gì, để làm gì, cần làm gì để biết HC tăng tiết ADH k thích hợp, Xquang bt v có loại trừ bội nhiễm k(k vì CRP cao, BC neu tăng). Tại sao dùng KS cefa3, tuổi này hay gặp con gì, Vk k điển ình cefa 3 diệt đc k, tại sao (không do vk không điển hình không có vách tế bào, nên beta lactam ko có tác dụng)

CÔ DIỄM

1. diễn tiến và để xử trí lần lượt cơn hen nặng, MgSO4–> Theophyllin –> Salbutamol, sau đó cô hỏi tác dụng phụ theophyllin, salbutamol, cái nào là quan trọng nhất và cần theo dõi, nếu mà có tác dụng phụ đó là ngưng ngay
2. nó dc ngừa fixotide rồi mà sao nó vẫn lên cơn, e nghĩ tới do những lý do gì
3. cô hỏi thêm tới dinh dưỡng của nó, e cho nó ăn cái gì, lượng bao nhiêu.
4. tại sao e xài cefa3, tác dụng phụ cefa 3 (tổn thương thận, shock phản vệ), làm sao biết được tổn thương thận sớm nhất?(đạm niệu),
5. tại sao e xài macrolide (vk ko điển hình), tại sao vk ko điển hình xài macrolide? (Ko vách, chui vô tế bào).
6. mấy chữ viết tắt. vd SABA, LABA, AIA (, EIA, VIA: Aspirin (acetylsalicylic acid)-induced asthma (AIA) , Exercise-induced asthma (EIA) ,

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

Thls chú ý case 18 có hc niệu 2+ pro niệu 2+ kèm xanh xao và phù toàn thân. Đáp án là vctc nghi do tự miễn. Hậu nhiễm là cđpb và không có hcth gì hết

Chẩn đoán tay chân miệng độ 1, điều trị; mẹ bé hỏi bé có khả năng bị lại nữa ko? Tư vấn phòng ngừa bệnh cho bé.
Câu tình huống 18: chẩn đoán theo IMCI: tiêu chảy cấp không mất nước + Thiếu máu nhẹ + … ; Tư vấn cho bà mẹ cách pha dung dịch Oresol cho bé

TÌNH HUỐNG SỐ 16, bé trai 6 tháng nhập viện vì …, đc chẩn đoán cơn tím thiếu oxy- TOF, ctm có BC 23k, neu 67% lym 23% ( mình nhớ ko chính xác lắm, nhưng chắc chắn neu ưu thế ), Hct 36% TC 105k nhận xét ctm. xn Fe huyêt thanh và ferritin bình thường, cho uống sắt theo nhu cầu 5-6 mg/kg/ ngày đúng hay sai? (đáp án của anh: bc tăng ưu thế neu nên nghĩ có tình trạng nhiễm trùng, Hct ko tăng, TC giảm. cho uống sắt như vậy là sai)
Các tình huống lâm sàng mình thu lượm được từ bàn số 5 sáng nay là: Kawasaki,chẩn đoán phân biệt,điều trị,nguy cơ dãn mạch vành? Liệt tiểu cầu? Điều trị?

CHÚ Ý

Điều trị nhớ phần nâng đỡ giảm ho hạ sốt chống ói vvvvv.

hỏi cho kỹ phần tiền căn, chú ý những lần bệnh hô hấp của bé trước đây, dù o liên quan cũng phải ghi nhận kĩ lưỡng, các bạn nên học chăm sóc ban đầu, phương pháp phòng ngừa nữa….

– Chỉ định phòng ngừa trên BN này (hen nặng, các bạn nên nói ngay ý này), đừng nói mấy ý khác trước
Mình thi cô Diễm, cô hỏi chủ yếu trong slide của cô và trong sách lâm sàng

.

Chân̉ đoán VP nặng
>>Hỏi:
-Yếu tố tiên lượng nặng
-Tiên lượng (nặng vì tuổi)
-Vì sao ko chẩn đoán rất nặng(mặc dù <2thang nhưng SHH độ 1)

THI CUỐI ĐỢT CẤP CỨU

Câu hỏi

1. neu co che nguyen nhan cua GERD
2. neu cac nguyen nhan cua sốt: nhiễm trùng, miễn dịch, ác tính
3. tu van, phong ngua cho tre sot cao co giat
4. như tăng Kali máu, tăng lactate máu khi nào tại sao…

tăng lactate: lactate tạo thành từ Pyruvate nhờ enzyme lactate dehydrogenase (LDH) qua con đường yếm khí; nó chuyển hóa chủ yếu ở gan tạo lại glucose.

• thiếu O2 mô:
  • cung cấp ko đủ: sốc, suy hô hấp
  • cơ thể cần nhiều O2 quá: co giật kéo dài…
• rối loạn chuyển hóa carbonhydrate, suy gan

Tăng K: “body CARED too much for K”

• Cellular movement: chuyển K từ nội bào ra ngoại bào
• Artificial increase: tán huyết do lấy mẫu sai (lấy máu bằng kim nhỏ, mẫu máu để lâu, buộc garrot kéo dài và siết quá chặt); bạch cầu > 10^5, tiểu cầu > 10^6 nếu mẫu máu bị đông
• Renal:
  • Thiếu mineralocorticod: addison, đái tháo đường, AIDS, lupus
  • Suy thận; bệnh thận mô kẽ; ghép thận
• Excessive K intake: từ dịch truyền; hủy mô, tán huyết, hủy bướu
• Drugs

1. Sốc phản vệ: Cơ chế, liều của Adre, k có adre xài j, xài dopu, dopa dc k? Vì sao? Xài hydocortisone thay vì methyl, vì sao? Vì sao xài pipol chứ hk ranitidine?

 H₁-antihistamines work by binding to histamine H₁ receptors in mast cells, smooth muscle, and endothelium in the body as well as in the tuberomammillary nucleus in the brain; H₂-antihistamines bind to histamine H₂ receptors in the upper gastrointestinal tract, primarily in the stomach.

Xài hyrocortisone thay vì methylpred vì: hydro tác dụng nhanh, còn methyl tác dụng trung bình; nên cấp cứu ưu tiên xài hydro

1. Dị ứng ceftri thì có dị ứng penicilin, amox, carbapenem k? vì sao? kháng sinh thay thế(cipro or chloramphenicol)

Có thể dị ứng chéo, do đó cần test trước, nếu thực sự dị ứng thì ko nên xài. Kháng sinh thay thế: tùy nhắm đến con gì, đừng xài beta lactam là được

1. Rắn cắn: xử trí tại hiện trường, chỉ định kháng huyết thanh, t/d phụ:phan ung phan ve,shock phan ve,co giat,phan ung muon(benh huyet thanh)

Nguyen tac:so cuu ban dau->dua di benh vien->kham,xd ran->xu tri cap cuu->neu co dau hieu can cap cuu thi them khang huyet thanh,con lai cho thu them dong mau co gi khong,co chi dinh khang huyet thanh hay khong-:dieu tri bo tro:khang sinh,roi loan dong mau,ngua uon van,dieu chinh roi loan dong mau neu co.

1. Để chẩn đoán tác nhân VP thì lm j? ( cấy máu, cấy đàm qua NTA, qua nội soi qua… cách lm, giá trị từng cái).
2. Marker chẩn đoán viêm, nhiễm trùng: CRP, procalcitonin, IL 6: xem bài sơ sinh

PCT là tiền chất của hormone calcitonin có nguồn gốc từ tế bào C tuyến giáp, tế bào gan, monocyte (khi có nhiễm khuẩn).

1. rắn cắn: rối loạn đông máu ảnh hưởng yếu tố nào đầu tiên,nghi la yeu to 7 la dau tien do thoi gian ban huy thap nhap (1 ngay)? sử dụng kháng sinh k, kháng sinh j (Cefotaxim TM: theo phác đồ)? VNam có những kháng huyết thanh nào:luc tre,cap nong,ho meo,cham quat? a còn hỏi chẩn đoán bệnh đó do virus thì có mấy biện pháp (3. cấy, PCR, tìm kháng thể). shock nt từ đường tiêu hóa sao lại xẹp phoi.
2. cơ chế tiêu chảy, tiêm chủng rota virus, kháng sinh
3. cơ chế tổn thương phổi trong ngạt nước( nước bẩn nhiễm trùng, có di vật, làm hỏng lớp surfactan, kích thích co thắt làm giảm thông khí tưới máu, dãn mạch thoát huyết tương) , 6 yếu tố tiên lượng bn ngạt .quan trọng trong ngạt nước là thiếu oxy não-> di chứng , viêm phổi.nếu cho thở máy thì Fio2 nên <60% để giảm tổn thương não thêm.
4. nhiễm trùng huyết từ đường tiết niệu tác nhân gì thuong gap nhat la e.coli,klebsiella,protéu,sảprophytycus,
5. nhân thuờng gặp nhất của ngưng tim là gì,

Ở trẻ em ngừng thở thường là hậu quả của tình trạng suy hô hấp cấp. Ngừng tim thường sau ngừng thở.
Não sẽ bị tổn thương khi ngừng thở ngừng tim trên 4 phút và nếu trên 10 phút thường tử vong, nếu sống sẽ để lại di chứng não nặng nề.

1. RSV là viết tắc con gì, NTA: Respiratory syncytial virus, nasotracheal aspiration
2. các nguyên nhân gây viêm phổi kéo dài
3. sốc sxh Sao độ 4, ngoài m=0, ha=0 thì còn gì để chẩn đoán độ 4,có nghĩ sốc nt. ns1 là gì: Kháng nguyên Dengue

Lưu ý: thầy Nguyên chấm

Được cái là không yêu cầu y lệnh chính xác, chỉ cần nêu tên thuốc, hướng xử trí. A k xem bệnh án nên các bạn ghi ngắn gọn cho kịp thời gian, chủ yếu là suy luận.

Mấy bạn lưu ý là a Nguyên biện luận SHH là đi thẳng vô nguyên nhân nghĩ nhiều luôn.

THUỐC VẬN MẠCH

Thuốc	Cơ chế	Tác dụng
Adrenaline	Tác dụng thụ thể alpha và beta 1	– Liều thấp và trung bình 0,05 – 0,5 μg/kgphút: beta 1 (tăng co cơ tim, tăng nhịp tim) và alpha (co mạch) -Liều cao > 0,5 μg/kgphút: alpha
Noradrenaline	Chủ yếu alpha	Co mạch, ít tăng co bóp cơ tim
Dobutamine	Beta 1, beta 2	-b1: tăng co bóp, ít tăng nhịp tim và HA so với dopamin: đây là thuốc tăng sức co bóp cơ tim mạnh nhất -b2: dãn mạch, giảm kháng lực mạch máu
Dopamine	Beta 1, beta 2, alpha	+ Liều thấp 2 – 5 μg/kg/phút: dopa dãn mạch máu nội tạng, tăng tưới máu thận. + Liều trung bình 5 – 10 μg/kg/phút: beta 1 tăng co cơ tim, tăng nhịp tim. + Liều > 10 μg/kg/phút: alpha co mạch với tăng sức kháng mạch máu toàn thân.
Milrinon	ức chế phosphodiesterase 🡪 tăng cAMP	Tăng co bóp cơ tim. Tác dụng phụ: tụt HA
Dogoxin	ức chế Na-K-ATPase 🡪 Na trong tế bào cơ tim trao đổi với Ca 🡪 tăng Ca	Tăng co bóp cơ tim, chậm nhịp tim
Nitroglycerin		Dãn tĩnh mạch > động mạch
Nitroprussid		Dãn động mạch > tĩnh mạch

Dopamin tăng nhịp tim, nên sốc kèm nhịp nhanh nên chọn noradre hơn dopa. Sốc thất bại dopa khi dùng liều dopa 10 ug/kg/phút mà còn sốc

 

Phân loại	Rắn	Dịch tễ	Đặc điểm
Rắn hổ	Hổ chúa		Maøu vaøng nhaït hay ñen, coù nhöõng daõi ngang noåi roõ. Coù maõng chaám to sau ñænh ñaàu.
	Hổ đất	Ñoàng Baèng Soâng Cöûu Long	Coù nhieàu ñoám troøn maøu ñen, vieàn vaøng ôû coå, löng troâng gioáng maét kính. Neáu moät khoang ñaåy ñuû laø hoå ñaát, neáu chæ coù nöûa khoang laø hoå meøo
	Hổ mèo	Nhieàu nhaát ôû Ñoâng Nam Boä, Bình Thuaän. Coù theå ôû Mieàn Taây
	Cạp nong		Đan vàng
	Cạp nia		Đen trắng
Rắn lục	Lục xanh đuôi đỏ	Vùng nhiều cây cối
	Lục xanh
	Chàm quạp	Đông Nam bộ, vùng có rừng cao su	Trên người có khoang hình tam giác khác nhau, đầu hình tam giác

HÌNH RẮN

Hổ đất

Hổ mèo

Chàm quạt

 

RẮN ĐỘC HAY RẮN LÀNH

1. Dựa vào con rắn

Màu sắc: rắn độc sặc sỡ hơn

Hình thể, móc độc

2. Dựa vào biểu hiện LS

Móc độc: có thể để lại 2 lỗ, 4 lỗ, 1 lỗ. Nếu có 4 móc độc so các khoảng cách giữa móc độc coi 1 con hay 2 con rắn

Rắn lành: sau 2 giờ ko có triệu chứng tại chỗ, sau 6h ko có triệu chứng toàn thân. Cần theo dõi 12-24h

BIỂU HIỆN TẠI CHỔ

• 1. Dấu móc độc:
  2. Sưng, nóng, đỏ đau: Nhớ phải đo vòng chi mỗi 4-6h
  3. Bóng nước (do ly giải mô), hoại tử.
  4. Chảy máu tại chổ
  5. Nhiễm trùng tại chổ, tạo abcess

BIỂU HIỆN TOÀN THÂN: 2 hội chứng: liệt (rắn hổ) và chảy máu (rắn lục). Trong dó, sụp mi là dấu hiệu có sớm nhất và cũng hết sớm nhất nên dùng để theo dõi đáp ứng khi điều trị với HTKNR) 🡪 liệt hầu họng nói khó, nuốt khó 🡪 yếu liệt chi 🡪 liệt cơ hô hấp, ngừng thở. Nếu liệt nửa người coi chừng xuất huyết não gây liệt

CON RẮN GÌ

Rắn chàm quạp: lâm sàng xuất hiện trong vài giờ.

Rắn hổ: lâm sàng xuất hiện trong 30p, nhanh chóng tiến đến suy hô hấp (1-2h)

CLS: Công thức máu, đông máu, TPTNT. Xét nghiệm đông máu phải lặp lại mỗi 6h trong 24h

	Tại chỗ	Toàn thân	Xét nghiệm
Hổ đất	Đau, phù Hoại tử lan rộng	Tê, sụp mi Nói, nuốt khó Sùi bọt mép Liệt cơ hô hấp
Hổ mèo	Đau tại chỗ Hoại tử	Lừ đừ, liệt cơ hô hấp ± co giật	XN đông máu Myoglobin niệu
Cạp nong Cạp nia	Đau tại chỗ Ít hoại tử	Liệt cơ hô hấp thường sau 1 – 4 giờ	XN đông máu
Chàm quạp	Đau Hoại tử lan rộng Chảy máu ko cầm Bóng nước có máu	Bầm máu Xuất huyết, DIC	XN đông máu
Rắn lục	Nhẹ hơn	Nhẹ hơn
Rắn biển	Đau, sưng	1-3h sau: đau cơ, liệt cơ hh, suy thận

MỨC ĐỘ

	Nhẹ	Trung bình	Nặng
Móc độc	+	+	+
Tại chỗ	sưng, đau khu trú	lan khỏi vị trí cắn	1/3 tới lan toàn bộ chi
Toàn thân: có thường là nặng	–	nôn, buồn nôn, hạ HA tư thế RLĐM nhẹ	xuất huyết da, tiểu máu, tiểu đạm RLĐM nặng

SƠ CỨU

Làm chậm hấp thu nọc độc vào cơ thể: CARE LOEX WASU IMBA

• Calm: Trấn an nạn nhân
• Rest: Hạn chế vận động
• Low: Chi thấp hơn tim
• Expose: bộc lộ vết cắn,.
• Wash: Rữa sạch vết thương bằng nước
• Suck: Hút nọc rắn nếu là rắn hổ, <15′
• Immobilize: Bất động chi bị cắn
• Bandage: băng ép: rắn hổ, không dùng cho rắn lục.
• Nhanh chóng chuyển bn đến bv.

Băng ép từ dưới lên trên, qua 2 khớp, để phân bố đều độc tố

Rạch da và hút: làm nặng thêm chảy máu, đặc biệt là rắn lục cắn, nhiễm trùng, tăng hấp thu nọc độc. Ngoài ra, nếu bị rắn lục cắn, chi phù nề xuất huyết nhiều nhưng chết chậm hơn rắn hổ, và lượng độc tố lấy ra ít không thể ngăn chảy máu. Trước 15′ có thể lấy bớt độc tố 🡪 hút nếu là rắn hổ, <15′

Nếu garrot rồi, truyền huyết thanh trước rồi mới nới garrot từ từ

Đắp vôi lên vết cắn: vôi có tính kiềm, ly giải protein, polypeptid của nọc rắn: chỉ có tác dụng đối với nọc rắn ở phía ngoài, chưa hấp thu vào cơ thể

TẠI BỆNH VIỆN

1. Xử trí theo A B C: nếu suy hô hấp thì phải giúp thở trước khi cho huyết thanh kháng nọc rắn
2. Xem xét dùng huyết thanh: chỉ định, CCĐ
3. Điều trị hổ trợ khi không có huyết thanh

Cần giúp thở không?

Cần điều trị RLĐM?

1. Xử trí vết thương tại chổ

Chỉ định dùng HTKNR

• Toàn thân
• chảy máu (RLĐM, giảm tiểu cầu)
• liệt
• tim mạch: loạn nhịp, sốc, cao HA.
• thận: suy thận, tiểu hb, myoglobine.
• Tại chổ
• Sưng nề lan rộng, nhanh: lan quá 1/3 chi, hay qua 1 khớp
• Sưng dọc hạch lympho.

CCĐ HTKNR

Cẩn thận khi sử dụng cho bn có tiền sử dị ứng với huyết thanh ngựa.

Cách dùng

• Test bằng dung dịch 1/100 tiêm trong da. Sau 15 phút đọc kết quả, test (+) khi đỏ >5mm
• TB adrenalin 1%o 15 phút trước dùng huyết thanh, 0.005 ml/kg
• Lấy 4 lọ huyết thanh pha loãng đủ 50 ml bằng Ns truyền trong 1 giờ. sau đó nếu ko đáp ứng có thể tăng lên 8, 12, 20 lọ (sau 6h làm lại đông máu; nếu bất thường thì truyền lần 2)

Biến chứng

• Sốc phản vệ.
• Phản ứng phản vệ: (<3 giờ)
• Sốt
• Bệnh huyết thanh

Đáp ứng

• Chảy máu: ngừng trong vòng 30 phút.
• Đông máu bình thường trong 3-9 giờ.
• Liệt: có thể cải thiện trong 30 phút.
• Khác:
• Tổng trạng: khỏe, hết nôn, hết buồn nôn.
• HA: bình thường trong 60 phút.
• Ly giải cơ hồng cầu ngừng trong vài giờ

Ko có huyết thanh

• Truyền máu mới toàn phần 10 – 20 ml/kg khi Hct < 30%
• RLĐM: máu tươi (10-20 ml/kg), huyết tương tươi (10-20 ml/kg), vitamin K 5-10 mg TB
• SHH: oxy, giúp thở: thời gian có thể 1-2 tuần
• Sốc: dịch truyền, vận mạch.
• Nhiễm trùng: ks phổ rộng (cephalosporine thế hệ 3)

Tại chỗ

Vaccin dự phòng	Vaccin	SAT HAY TIG
≥ 3 mũi, < 5 năm	Không	không
≥ 3 mũi, > 5 năm	Có	không
< 3 mũi, không rõ	Có	có

TIG: 250 UI (IM)

SAT: 1500-3000 UI (IM)

Kháng sinh phổ rộng: cepa 3

THÊM

Phương pháp Besredka: chích mỗi lần 1 lượng nhỏ đến khi đủ liều

– 0,5 ml dung dịch 1% SC.

– Nếu không có phản ứng sau 15 phút: 0,1 ml không pha loãng.

– Nếu không có phản ứng sau 15 phút: tiêm phần còn lại không pha loãng.

Bệnh huyết thanh

– Bệnh dị ứng xảy ra 1 – 2 tuần sau khi tiêm huyết thanh,; có nổi ban, sốt, đau khớp và đôi khi bị sưng hạch bạch huyết.

– Tự khỏi sau vài ngày. Hiếm gặp các thể kéo dài hoặc tái phát. Chỉ có viêm dây thần kinh cánh tay là có thể để lại di chứng.

– Điều trị: Thuốc kháng histamin H1. corticoid

HTKNR 1% pha làm sao, bik mỗi lọ 1 ml: rút vào ống 10ml, pha lần 1. Lấy 1 ml đã pha, bỏ vào ống 10ml, pha lần 2

Y lệnh

HTKNR (LTĐĐ) pha loãng 1%

0.2 ml TDD (test)

Adrenaline 1%o 0.3 ml TB

HTKNR (LTĐĐ) 6 lọ

NaCl 100 ml

TTM 100 ml/giờ

 

SUY HÔ HẤP

1. tiếp cận suy hô hấp

Bước 1: Chẩn đoán xác định có suy hô hấp

• Đánh giá tình trạng tăng công đường thở: thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, các tiếng thở bất thường
• Đánh giá thở hiệu quả: nhìn lồng ngực di động, nghe phế âm giảm hay mất
• Đánh giá hậu quả của suy hô hấp:
  • rối loạn tri giác
  • nhịp tim nhanh hay chậm, huyết áp
  • tím tái, phục hồi da kéo dài.
• Khí máu động mạch (nếu có)
• SpO2

Các dấu hiệu lâm sàng chỉ điềm suy hô hấp:

• Thở nhanh hay chậm hay ngưng thờ, thở gắng sức
• Giảm hay mất phế âm
• Lơ mơ hay mê, tím tái
• Nhịp tim nhanh hay chậm
• SpO2 <90%

Bước 2: Phân độ

Suy hô hấp	Độ 1	Độ 2	Độ 3
Tri giác	Tỉnh	Vât vã	Lơ mơ
Tim mạch (nhịp tim-HA)	Nhịp tim tăng, có thể THA	Nhịp tim tăng, có thể THA	Nhịp tim nhanh, mạch nhẹ. Hay nhịp tim chậm, hạ HA
Hô hấp (nhịp thở-khó thở)	Nhịp thở tăng < 30% Khó thở nhẹ	Nhịp thở tăng < 50% Khó thở co kéo cơ hh phụ	Nhịp thở tăng >50% Thở chậm do mệt cơ hô hấp kèm ngưng thở từng cơn 15-20s
Điều trị (đáp ứng với O2)	Hồng hào với khí trời	Tím với khí trời, ko tím với oxy	FiO2 60% vẫn tím
PaO2 (type II)	60-80	40-60	<40 mmHg
Đánh giá	Còn bù		Mất bù

Bước 3: Chẩn đoán vị trí suy hô hấp

Thông qua bệnh sử, biểu hiện lâm sàng, khám, cận lâm sàng

Tắc nghẽn hô hấp trên

Tắc nghẽn hô hấp dưới

Bệnh nhu mô phổi

Rối loạn hệ bơm: thần kinh trung ương, cơ hô hấp, khung sườn

Bước 4: Chẩn đoán nguyên nhân:

• Hô hấp
  • nhiễm trùng: viêm thanh thiệt, viêm thanh khí phế quản, viêm tiểu phế quản…
  • phù thanh quản do dị ứng
  • hen phế quản
  • dị vật
  • thành ngực: biến dạng cột sống, lồng ngực, chấn thương ngực
  • tràn khí hay tràn dịch màng phổi
  • bỏng, ngộ độc do hít
  • tăng áp phổi
• tim mạch: suy tim, viêm cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim, tim bẩm sinh tím
• thần kinh: tổn thương tk trung ương, nhược cơ, guillain barre
• toan chuyển hóa
• thiếu máu nặng
• ngộ độc: CO, methemoglobine

1. hướng xử trí suy hô hấp

• điều trị ban đầu
  • đảm bảo đường thở thông thoáng
    • tư thế ngửa đầu nâng cằm
    • hút đàm nhớt
    • loại bỏ dị vật
    • phun khí dung adrenaline khi có viêm thanh quản cấp
    • đặt nội khí quản khi có chỉ định
• cung cấp oxy
• điều trị tiếp theo
  • đáp ứng đtrị ban đầu: tiếp tục cung cấp oxy với FiO2 thấp nhất và dưỡi ngưỡng gây độc (<60%), duy trì SpO2 92-96%
  • ko đáp ứng: cung cấp oxy với FiO2 cao hơn. nếu bn có bệnh lý giảm độ đàn hồi nhu mô phổi: CPAP
• điều trị nguyên nhân
  • tắc đường hô hấp trên
  • tắc đường hô hấp dưới
  • bệnh nhu mô phổi
  • bệnh suy bơm
• điều trị khác
  • chống sốc: duy trì cung lượng tim và áp lực tưới máu mô: dịch, vận mạch, thuốc tăng sức co bóp…
  • duy trì Hb: nên duy trì tối thiểu 10g/dl
  • dinh dưỡng

1. chỉ định thở oxy

• tốt nhất là dựa vào SpO2 <90
• WHO – trên lâm sàng:
  • tuyệt đối
    • tím trung ương
    • li bì, khó đánh thức
  • tương đối
    • thở nhanh > 70 l/ph
    • thở co lõm ngực nặng
    • đầu gật gù theo nhịp thở
    • rên rỉ
    • vật vã kích thích – nằm yên sau khi thở oxy

1. chỉ định đặt nội khí quản

• Dựa trên khí máu
  • PaO2<60mmHg với FiO2>60% (ko do tim bẩm sinh tím); tím tái, lơ mơ, SpO2<90 khi đã cung cấp oxy
  • tăng PaCO2 >60 (cấp tính và ko cải thiện với biện pháp khác) hay tăng nhanh > 5mmHg/giờ
• Lâm sàng: ABCD
  • A: tắc đường thở do dị vật, áp xe hầu họng, phù nề thanh quản
  • B: ngưng thở, thở hước, phế âm giảm với lồng ngực kém di động
  • C: vô tâm thu, trụy mạch, nhịp chậm hoặc nhanh với giảm tưới máu
  • D: bn mê và mất phản xạ hầu họng 🡪 bảo vệ đường thở; điều trị TALNS (để duy trì PaCO2 25-35 mmHg)
• Chú ý: những trường hợp cần can thiệp sớm để bảo vệ đường thở ở trẻ em: chấn thương, bỏng, viêm thanh thiệt, ngộ độc cần rửa dạ dày

1. Chống chỉ định NKQ

• Chấn thương cột sống cổ
• Chấn thương nặng hoặc bít tắc đường thở mà ống NKQ ko qua được
• Không đặt ống NKQ qua mũi ở BN chảy máu mũi

1. kích thước ống nội khí quản

• Chọn size ống: dựa trên đường kính trong; dựa trên kích thước tính được, luôn chuẩn bị 2 ống nữa có kích thước lớn hơn và nhỏ hơn 0,5. Nếu đặt qua đường mũi thì chọn ống nhỏ hơn 0,5
  • sơ sinh: số 3
  • < 6 tháng: số 3,5
  • < 12 tháng: số 4
  • >12 tháng: (16+ tuổi)/4
• Ống nội khí quản ở trẻ < 8 tuối có thể không cần bóng chèn vì khí quản ở ngang mức sụn nhẫn là chỗ hẹp nhất sẽ làm kín ống nội khí quản
• Vị trí đúng của ống NKQ: giữa carina và thanh môn: nếu đặt bằng đường miệng thì độ sâu từ miệng tới đầu ống bằng đường kính trong x 3
• Đường kính ngoài: bằng ngón tay út BN

1. nguyên nhân gây tình trạng bn xấu nhanh sau khi đặt nội khí quản

Nhớ từ trong ra ngoài: phổi 🡪 đầu ống NKQ 🡪 thân ống 🡪 dàn máy bên ngoài (hoặc DOPE)

• PNEUMOTHORAX: tràn khí màng phổi
• DISPLACEMENT: Đầu ống: di lệch ống nội khí quản: tuột, sâu quá
• OBSTRUCTION: Thân ống: tắc ống nội khi quản
• EQUIPMENT: Dụng cụ bên ngoài: dụng cụ bi hỏng (bóng bị rách, túi dự trữ ko căng, tuột nguồn oxy)

Cách xử trí:

• Đánh giá BN: cũng nhớ từ trong ra ngoài: phổi 🡪 ống NKQ 🡪 dàn máy bên ngoài
• Lồng ngực (di động, cân đối), nghe phế âm 2 bên
• Kiểm tra chiều dài ống NKQ
• Kiểm tra các thông số SpO2 và CO2 trên monitor.
• Tách BN ra khỏi máy thở và bóp bóng bằng tay, cảm nhận kháng lực đường thở, nghe phế âm 2 đáy phổi khi bóp bóng 🡪 từ đó xác định nguyên nhân gì
  • Nghi tắc ống NKQ: dùng ống hút làm sạch (ráng đẩy ống hút qua khỏi đầu NKQ). Nếu vẫn ko cải thiện có thể thay ống NKQ mới
  • Nghi tràn khí (tím tái đột ngột, bên tràn khí ngực nhô cao, kém di động, phế âm giảm, đẩy lệch trung thất, tiếng tim mờ và tụt huyết áp): chọc hút

1. Các dấu hiệu cho biết đã đặt NKQ và đúng vị trí

• ống được đặt vào khí quản: phổi 🡪 ống NKQ 🡪 lâm sàng của bé, loại trừ bụng
  • ngực di động; phế âm nghe ở phế trường ngoại biên (2 nách) đều 2 bên (trừ tràn khí màng phổi, TDMP…)
  • có hơi nước trong ống NKQ
  • trẻ có lâm sàng cải thiện
  • không nghe âm thanh ở vùng dạ dày khi bóp bóng, bụng không chướng
• dấu hiệu cho biết ống được đặt đúng vị trí trong khí quản: phổi 🡪 ống NKQ 🡪 XQ
  • ngực di động 2 bên; phế âm nghe đều 2 bên
  • chiều dài ống đúng với ước tính dựa trên đường kính trong
  • vạch đánh dấu trên ống NKQ ngang mức dây thanh hay vừa qua bóng chèn
  • chụp XQ kiểm tra sau đặt:
    • trên carina 2cm
    • ngang mức cột sống D3
    • ngang mức đường thẳng vuông góc cột sống đi qua đầu dưới 2 xương đòn

1. Biến chứng đặt NKQ

• Trong khi đặt: TAO_TALNS GIAO PHÓ O2 Cho Vi : chấn thương, viêm phổi
  • Tăng áp lực nội sọ: do cản trở máu về tim vì ho và thay đổi tư thế đầu
  • THA, nhịp tim nhanh do kích thích giao cảm;
  • Hạ HA, nhịp tim chậm do kích thích phó giao cảm, do thiếu O2 vì đặt lâu (dùng atropin)
  • Thiếu O2: thời gian đặt NKQ nên ngắn, nếu > 30s có thể gây giảm O2 đáng kể
  • Chấn thương cơ học: răng, lưỡi, họng, dây thanh; tổn thương cột sống cổ
  • Viêm phổi hít, phù phổi
• Trong thời gian lưu NKQ
  • Giống với dấu hiệu lâm sàng xấu nhanh khi đang thở qua NKQ: tràn khí (màng phổi, trung thất, dưới da); di lệch ống, tắc ống
  • Viêm phổi BV
• Di chứng sau khi đặt
  • U hạt thanh quản, khí quản
  • Hẹp vùng hạ thanh môn, khí quản. Hạ thanh môn (từ dây thanh tới bờ dưới sụn nhẫn) dễ bị hẹp do là phần hẹp nhất trên đường dẫn khí, sụn nhẫn chỉ được cấu tạo bở một vòng sụn duy nhất nên kém dãn nở, niêm mạc dễ bị tổn thương do quá mỏng.
  • Liệt dây thanh

1. So sánh đặt NKQ qua đường mũi và miệng

Lợi	Bất lợi
Mũi Dễ cố định 🡪 ít dẩy lệch, xoay Dễ ngậm, nói, nuốt, vệ sinh 🡪 dễ chịu	Nhớ từ trên xuống dưới đường thở: mũi 🡪 lỗ xoang 🡪 họng 🡪 khí quản 🡪 phổi Khó đặt, gây chèn ép (ở mũi) Khó thải chất tiết của xoang, tắc vòi Eustach Kích thích TK X (ở họng) Khó hút đàm: ống nhỏ, độ cong lớn BN gắng sức nhiều hơn (ở ngực)
Miệng: Ngược lại	Ngược lại, thêm: kích thích TK X nhiều hơn, dễ viêm phổi hít

1. Cách tính lượng O2 giao cho mô

Giao oxy mô = cung lượng tim x lượng oxy máu động mạch

Lượng oxy máu động mạch = 1,34 x Hb x SaO2 + 0,003 x PaO2

1. Đánh giá tình trạng oxy hóa máu sau khi thay đổi FiO2 hoặc áp lực

Lặp lại khí máu sau 20’. Đánh giá PaO2 đo được và PaO2 tính toán

PaO2 ( mmHg)	Ý nghĩa và cách xử lý
PaO2 < 60	Giảm O2 máu chưa được điều chỉnh nếu đã có tăng FiO2
60 < PaO2 < 100	Giảm oxy máu đã điều chỉnh được, nhưng sẽ giảm nếu giảm FiO2
100 < PaO2 < PaO2 dự đoán	Giảm oxy máu đã điều chỉnh dư. Sẽ giảm O2 máu nếu ngưng cung cấp O2, nhưng có thể giảm FiO2 được.
PaO2 > PaO2 dự đoán	Giảm oxy máu đã điều chỉnh quá dư, có thể không giảm O2 máu khi ngưng cung cấp O2 🡪 Phải giảm từ từ FiO2

1. Tai biến điều trị O2

PARI: Poison, atelectasis, ROP, inhibit

• Poison: O2 chuyển thành các chất oxy hóa gây độc có tính oxy hóa mạnh (H2O2, OH-) và giảm NADPH (chất cần thiết để tổng hợp surfactant và sửa chữa tổn thương do quá trình oxy hóa gây ra): do đó làm tổn thương phổi, xơ phổi
• Ateletasis: xẹp phổi do hấp thu: do O2 thay thế hết N2 trong phế nang sau đó khuếch tán vào máu. Yếu tố nguy cơ:
  • FiO2 cao > 50%
  • Có các phế nang bị tắc 1 phần
• ROP-bệnh lý võng mạc ở trẻ non tháng: do oxy máu cao gây co mạch võng mạch 🡪 hoại tử và hình thanh mạch máu mới, các mạch máu này dễ xuất huyết gây sẹo võng mạc và mù. Nguy cơ này xảy ra trong 1 tháng đầu sau sanh (sau đó các mạch máu ở võng mạc đã trưởng thành)
• Inhibit: ức chế thông khí: thông khí được kiểm soát bởi các hóa thụ thể:
  • Trung tâm: đáp ứng gián tiếp với tăng CO2
  • Ngoại biên: ở quai đm chủ và thể cảnh, đáp ứng gián tiếp với giảm PaO2
• Khi có bệnh lý làm tăng CO2 mạn, thụ thể trung tâm bị trơ hóa nên chỉ còn thụ thể ngoại biên và sự giảm O2 máu là kích thích duy nhất cho hệ hô hấp; khi tăng O2 máu > 60mmHg gây ức chế hô hấp

1. Tác dụng của thở áp lực dương liên tục

• Dãn nở các phế quản nhỏ (nơi rất dễ tắc đàm nhớt)
  + Tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi

🡪 Tăng FRC (dung tích cặn chức năng)

• Giảm công thở

Lưu ý: áp lực căng liên tục (CDP: continuous distending pressure) nếu áp dụng cho BN thở máy gọi là PEEP (áp lực dương cuối thì thở ra); nếu áp dụng cho bn tự thở gọi là CPAP (áp lực dương liên tục, thường dùng qua mũi – NCPAP)

1. Chỉ định và chống chỉ định CPAP

• Chỉ định
  • Thất bại với các phương pháp ko có áp lực
  • Cai máy thở
  • Ngưng thở từng cơn trên trẻ non tháng
  • Theo cơ chế tác dụng
    • Tăng FRC: xẹp phổi, bệnh màng trong, hít nước ối phân xu
    • Tái phân bố nước: ngạt nước, bệnh lý quá tải (phù phổi, sốt xuất huyết quá tải)
    • Dãn phế quản nhỏ: viêm tiểu phế quản
    • Giảm công thở: hậu phẫu sau mổ lồng ngực
• Chống chỉ định
  • Bệnh lý phổi tắc nghẽn có tăng FRC: suyễn, khí phế thũng
  • Tăng áp lực nội sọ
  • Tràn khí MP chưa dẫn lưu
  • Sốc giảm thể tích

1. Cách chọn thông số ban đầu và cách chỉnh CPAP

• Thông số ban đầu
  • Áp lực:
    • < 1tuổi: 4 cmH2O (12l/ph)
    • 1-10 tuổi: 4-6 cmH2O (12-14l/ph)
    • > 10 tuổi: 6 cmH2O (14 l/ph)
  • O2: tùy tình trạng suy hô hấp
    • Thường bắt đầu với FiO2 40%
    • Nếu nặng có thể cho FiO2 100% luôn
• Điều chỉnh: đánh giá lại mỗi 15-30’ tăng giảm tùy vào lâm sàng:

Mức áp lực tối đa là 10 cmH2O vì lớn hơn thường gây TKMP và nên giữ FiO2 < 60% để tránh tai biến O2 liều cao. Riêng trong SXH có thể dùng P 12cmH2O, FiO2 100% do trẻ lớn và thời gian thở CPAP ngắn không quá 48h

• Cai thở CPAP: giảm áp lực và FiO2 theo thứ tự ngược lại lúc tăng tới P 4cmH2O, FiO2 40% rồi chuyển qua canula

1. Biến chứng CPAP

• Tăng ALNS, TKMP, giảm cung lượng tim (giống CCĐ)
• Nhiễm trùng bệnh viện
• Từ trên xuống dưới: loét mũi, hít sặc, chướng bụng

1. Nuôi ăn khi đang thở CPAP

• Thời gian đầu: nên nuôi ăn tĩnh mạch, dẫn lưu dạ dày tránh chướng bụng
• Sau đó nên nuôi bằng nhỏ giọt chậm qua sonde dạ dày
• Nếu trẻ ổn có thể cho bú mẹ và trong thời gian bú nên cho thở O2 qua canula

1. Khi nào nói thất bại với CPAP

• Bn có cơn ngưng thở, thở ko hiệu quả
• PaCO2 > 50
• Tím/SaO2 < 90%/PaO2 < 60 khi đang thở CPAP với FiO2 > 60 và P >=10 cmH20

 

SỐC MẤT MÁU

Phân độ mất máu

	I	II	III	IV
Thể tích máu mất	<15%	<25%	<40%	>40%
Tri giác	–	Kích thích	Lơ mơ	Mê, da lạnh
Mạch	Nhanh	Nhanh	Nhẹ	0
HA	–	Kẹp	Tụt	0

Trẻ em có thể ko tụt HA như người lớn dù mất một lượng máu đáng kể. Vì cung lượng tim và HA được duy trì bằng nhịp tim tăng và co mạch nên tụt HA thường có ở giai đoạn trễ, sốc nặng.

Chẩn đoán xác định

● Dấu hiệu sốc.
● Đang chảy máu hoặc dấu hiệu thiếu máu hoặc Hct < 30%.

Điều trị

Ô số 1

• Chỉ định truyền máu: Hct< 30% hoặc sau khi đã truyền nhanh 40 ml/kg dung dịch điện giải vẫn ko nâng được HA.
• Truyền máu TOÀN PHẦN cùng nhóm 20 ml/kg. Nếu ko có máu cùng nhóm, truyền nhóm O.
• Tốc độ tùy theo tình trạng huyết động. Nếu mạch=0, huyết áp = 0 thì bơm trực tiếp. Nếu cần truyền máu tốc độ nhanh, nhiều thì máu cần được làm ấm để tránh rối loạn nhịp tim.
• Tiếp tục truyền dung dịch điện giải qua đường truyền 1.
• Nếu chưa có máu sau khi truyền dung dịch điện giải 40 ml/kg mà BN còn sốc: truyền cao phân tử (Gelatine) 20 ml/kg, tốc độ tùy theo tình trạng sốc.

Ô số 2

Sau khi truyền máu toàn phần 20 ml/kg:

1. Cải thiện tốt: BN ra sốc và Hct bình thường: tiếp tục duy trì dịch điện giải 10 ml/kg, tránh truyền quá nhanh có thể gây quá tải. Mời ngoại khoa nếu cần
2. Đáp ứng nhưng tụt HA khi giảm tốc độ truyền dịch (máu vẫn chảy): tiếp tục bù dịch và máu. Nếu có chỉ định phẫu thuật thì sẽ hồi sức song song với phẫu thuật.
3. Ko đáp ứng (còn sốc, Hct <30%): truyền máu tiếp tục.

• Đo CVP để hướng dẫn bù dịch và máu. Mời ngoại khoa
• Khi truyền quá 40 ml/kg máu toàn phần, Calcium gluconate 10% 1 – 2 mL TMC
• Khi truyền máu > 50 ml/kg, cần xét nghiệm chức năng đông máu và tiểu cầu.
  1. Nếu rối loạn đông máu thì truyền hồng cầu lắng + huyết tương tươi đông lạnh 10 ml/kg.
  2. Nếu giảm tiểu cầu (< 50.000/mm3) truyền tiểu cầu đậm đặc 1 đơn vị/5 kg.

Theo dõi

Mạch, huyết áp, tưới máu da mỗi 15 phút cho đến khi ra sốc và sau đó mỗi giờ

Nước tiểu mỗi 4 – 6 giờ

Hct sau truyền máu và mỗi giờ cho đến khi ổn định

Ghi chú 1 ca sốc giảm V do tiêu chảy

– Tiêu chảy màh diễn tiến quá nhanh, trong 1 ngày đã vào sốc thì mất nước chủ yếu nội mạch, còn ngoại bào vẫn chưa kịp mất, nên khám dấu mất nước (véo da, mắt trũng…) sẽ ko tương xứng. Nên vẫn ghi chẩn đoán Sốc giảm thể tích do tiêu chảy cấp có mất nước. Chứ ko phải sốc là ghi mất nước nặng

– Trẻ con 60% là nước, ngoại mạch có 1/3 trong nội bào

– Theo chị Dao nói thì xử trí ban đầu vẫn bù 20ml/kg/15p

 

SỐC PHẢN VỆ

CHẨN ĐOÁN

• Sốc ngay khi tiêm thuốc hay 30p-2h sau tx dị nguyên
• Nổi mề đay, ngứa, ói, đau bụng, tiêu chảy
• HA tâm trương <1/2 HA tâm thu

Phân biệt với

• Phản ứng phản vệ: nổi mề đay, đỏ da, ngứa, đau bụng, nôn ói, than mệt nhưng mạch và huyết áp bình thường.
• Đau khi tiêm bắp hoặc phản ứng đối giao cảm: khóc, mạch chậm, huyết áp bình thường.

ĐIỀU TRỊ

0.1 μg nhaz

Bước 2

Nằm đầu thấp, chân cao để máu về tim, tránh tim bóp rỗng. Nếu BN ói, suy hô hấp có thể cho nghiêng đầu nằm hơi cao. Tuyệt đối ko cho BN ngồi hay đứng dậy, có thể ngưng tim ngay lập tức

Bước 4

Tiêm bắp: mặt trước, trong, giữa đùi. Ko dùng Adre TMC ở BN tim còn đập

Tác dụng của Adrenalin trong sốc phản vệ: co mạch, tăng sức co cơ tim.

Theo dõi tác dụng phụ của Adrenalin (nhớ từ trên xuống dưới)

– TK: vật vã, nhức đầu.

– Tim: tức ngực, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim

– Mạch: xanh tái, THA

– Tiêu hóa: nôn ói, đau bụng.

Bước 7

Tác dụng của Hydrocortisone

– Tăng tác dụng Adrenalin.

– Giảm phóng thích hóa chất trung gian, giảm phản ứng kháng nguyên –kháng thể 🡪 giảm độ nặng sốc phản vệ.

– Phòng ngừa tái sốc (tái sốc ít gặp, sau 2 – 6 giờ).

Bước 8

Phối hợp kháng H1 kèm kháng H2 tác dụng tốt hơn sử dụng đơn thuần kháng H1, chỉ định phối hợp trong trường hợp sốc phản vệ nặng và kéo dài.

● Kháng Histamin H1: Promethazin (Pipolphen) 0,5 – 1 mg/kg TB mỗi 6 – 8 giờ.

● Kháng Histamin H2: Ranitidin 1mg/kg TM mỗi 6 – 8 giờ (tối đa 50 mg/liều)

Bước 5

Adrenalin truyền TM bắt đầu 0,1 μg/kg/ph tăng dần đến khi đạt hiệu quả, tối đa 0,5 μg/kg/ph

Truyền LR hoặc NaCl 20 ml/kg/giờ, đo CVP. Nếu huyết động cải thiện tốt, giảm còn 10 ml/kg/giờ.

Nếu còn sốc sau Lactate Ringer 20 ml/kg/giờ:

– Đo huyết áp xâm lấn.

– Truyền dung dịch cao phân tử (Haesteril 6% 200/0,5 hoặc Dextran 70) 10 – 20 ml/kg/giờ và điều chỉnh tốc độ truyền theo CVP. Trong trường hợp sốc nặng tổng thể tích dịch có thể đến 60 – 80 ml/kg.

– Phối hợp truyền Adrenalin và Dopamin.

– Theo dõi sát CVP vì biến chứng phù phổi rất thường gặp khi bệnh nhân hết giai đoạn dãn mạch.