Lượng giá sức khỏe thai

Chiến lược làm giảm tổn thương não thai nhi

Chiến lƣợc làm giảm tổn thƣơng não thai nhi

Trần Nhật Huy ^[1], Võ Minh Tuấn ^[2]

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

 

1. Giảng viên bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]
2. Giảng viên, Phó trưởng Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

Mục tiêu bài giảng

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: Liệt kê được những nguyên nhân chính gây tổn thương não thai nhi Phát biểu được tiêu chuẩn chẩn đoán bại não do tình trạng thiếu oxy cấp tính gây ra Phân tích được vai trò của monitoring sản khoa trong việc làm giảm tổn thương não thai nhi Trình bày được vai trò của magnesium sulfate trong việc bảo vệ thần kinh thai non tháng

NÃO BỘ THAI NHI BỊ TỔN THƢƠNG DO SỰ HIỆP ĐỒNG CÁC YẾU TỐ TRƢỚC SINH VÀ CHU SINH

Trong nhiều năm, vấn đề tổn thương não, trong phần lớn các trường hợp, được coi là hậu quả của các biến cố sản khoa, đặc biệt là tại thời điểm chu sinh.

Khi thai nhi rơi vào tình trạng thiếu oxy kéo dài thì chuyển hóa glucose sẽ theo đường yếm khí, do đó sẽ tích tụ nhiều acid lactic và dẫn đến toan chuyển hóa. Thai nhi đáp ứng bằng cách tái phân bố tuần hoàn, máu được đưa đến những cơ quan quan trọng như não, cơ tim, tuyến thượng thận, giảm máu tới thận, cơ quan tiêu hóa, cơ… Khi tình trạng thiếu oxy trầm trọng hơn, cung lượng tim giảm nhiều thì sự thiếu máu tới não xuất hiện, tình trạng này kéo dài sẽ làm hoại tử tế bào não, phù não, tổn thương các mạch máu não, cứ thế tình trạng hoại tử trở nên ngày càng nặng hơn.

Nghiên cứu dịch tể cho thấy phần lớn tổn thương não là hiệp đồng giữa các yếu tố lúc sinh và yếu tố nguy cơ có sẵn trước cuộc sinh ¹

Tuy nhiên, ngược với các giả thuyết kinh điển về tình trạng thiếu oxy lúc sinh là nguyên nhân chính của các trường hợp tổn thương não. Các nghiên cứu về dịch tể lại cho thấy chỉ một phần nhỏ các trường hợp tổn thương não là do các biến cố lúc sinh gây ra, phần lớn còn lại là sự hiệp đồng giữa các yếu tố lúc sinh và các yếu tố nguy cơ đã có sẵn từ trước sinh. Badawi ² nhận xét rằng chỉ có 4% các yếu tố nguy cơ cho tổn thương não liên quan đến tình trạng thiếu oxy lúc sinh, 25% các trường hợp có tình trạng thiếu oxy lúc sinh và trước khi sinh, 70% các trường hợp chỉ liên quan đến các yếu tố nguy cơ trước sinh.

Monitoring sản khoa được phát triển với hy vọng phát hiện kịp thời các trường hợp thai nhi thiếu oxy.

Như vậy, có nhiều yếu tố liên quan đến tình trạng tổn thương não bộ của thai nhi, trong đó các yếu tố gây ra tình trạng thiếu oxy tồn tại trước sinh cũng như trong quá trình sinh đẻ đóng một vai trò quan trọng. Biết được những yếu tố nguy cơ này sẽ giúp chúng ta có những chiến lược thích hợp nhằm phòng tránh cũng như giảm thiểu những tổn thương gây ra cho trẻ.

Từ đó, monitoring sản khoa được phát triển với hy vọng phát hiện kịp thời các trường hợp thai nhi thiếu oxy để đưa ra các can thiệp đúng lúc, phù hợp nhằm giảm các tổn thương về thần kinh cũng như tỷ lệ tử vong chu sinh.

CÁC DẠNG TỔN THƢƠNG NÃO THAI NHI VÀ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BẠI NÃO

Thiếu oxy liên quan đến bại não và các tổn thương thần kinh khác: chậm phát triển tâm thần, động kinh, rối loạn hành vi, học hành.

Bại não là tình trạng rối loạn vận động và tư thế xuất hiện sớm , gây ra bởi những tổn thương não không tiến triển.

Bại não, được định nghĩa như một tình trạng rối loạn vận động và tư thế xuất hiện sớm trong những năm đầu đời gây ra bởi những tổn thương não không tiến triển.

Bại não có các dấu hiệu chính như co cứng, rối loạn vận động, mất điều hòa, liệt cứng.

Có 4 thể bại não chính: (1) co cứng (tăng trương lưc cơ), (2) múa vờn hoặc rối loạn vận động (cử động chậm, không kiểm soát), (3) mất điều hòa (vấn đề về thăng bằng và cảm nhận sâu), (4) hỗn hợp.

hợp có tình trạng thiếu oxy lúc sinh và trước khi sinh, 70% các trường hợp chỉ liên quan đến các yếu tố nguy cơ trước sinh. Hạn chế trong nghiên cứu này là đánh giá thấp các yếu tố xảy ra lúc sinh. Một nghiên cứu gần đây ở California trên 7242 trẻ tổn thương não cho thấy 1/3 có liên quan đến các yếu tố xấu xảy ra lúc sinh so với chỉ 12.9% ở nhóm chứng. Tỷ lệ này còn rõ ràng hơn ở nhóm sinh non với 36.8% có các biến cố xảy ra lúc sinh.

1 Lượng giá sức khỏe thai

Chiến lược làm giảm tổn thương não thai nhi

Hiện nay, tại Hoa Kỳ có khoảng 350.000 trẻ em bị bại não, trong đó 50% có biểu hiện chậm phát triển về tâm thần với IQ < 70, 25% bị ảnh hưởng nặng với IQ < 50, 25% có những rối loạn về động kinh.

Tiêu chuẩn xác định việc thiếu oxy cấp tính trong lúc sinh gây ra bại não bao gồm đồng thời cả 4 tiêu chuẩn chính sau:

1. Có bằng chứng về toan chuyển hóa khi lấy máu động mạch rốn lúc sinh (pH < 7, dự trữ kiềm > 12 mmol/L)
2. Các tổn thương não mức độ vừa và nặng khởi phát sớm ở các trẻ sinh ≥ 34 tuần
3. Thể bại não là liệt cứng tứ chi hoặc rối loạn vận động
4. Cần loại trừ các nguyên nhân có thể xác định được như chấn thương, bệnh đông máu, tình trạng nhiễm trùng, rối loạn di truyền

Ngoài các tiêu chuẩn chính, còn có các tiêu chuẩn chung như: (1) có những biến cố thiếu oxy xảy ra ngay trước sinh hoặc ngay lúc sinh, (2) nhịp tim thai chậm một cách đột ngột hoặc kéo dài, hoặc mất dao động nội tại kèm theo nhịp giảm muộn, nhịp giảm bất định, xảy ra sau biến cố gây thiếu oxy, tức là biểu đồ EFM trước đó bình thường, (3) Apgar từ 0-3 điểm trong vòng 5 phút, (4) khởi phát sớm trong 72 giờ sau sinh, liên quan đến nhiều cơ quan, (5) hình ảnh học cho thấy bằng chứng của một tổn thương não cấp tính lan tỏa.

Ngoài nguyên nhân thiếu oxy dẫn đến tình trạng ngạt gây ra tổn thương não bộ thai nhi, thì còn nhiều nguyên nhân khác cũng được nhắc dến như sinh non, thai quá ngày, thai chậm tăng trưởng, chấn thương lúc sinh, chuyển dạ kéo dài, biến chứng gây mê gây tê, yếu tố di truyền, nhiễm trùng, rối loạn tự miễn, đông máu…

VAI TRÒ CỦA MONITORING SẢN KHOA

Liệu monitoring sản khoa có mang lại hiệu quả mong đợi là làm giảm tổn thương não bộ?

Những biến đổi nhịp tim thai có liên quan tới pH máu thai nhi, điểm số apgar và tử suất chu sinh đã được chỉ ra trong các nghiên cứu trước đó. Điều này dẫn tới vấn đề sử dụng monitoring sản khoa với hy vọng phát hiện sớm tình trạng thiếu oxy thai nhi nhằm can thiệp kịp thời và làm giảm tình trạng tổn thương não thai nhi được đề cập từ khá lâu.

Việc theo dõi tim thai trong chuyển dạ giúp phát hiện những trường hợp thiếu oxy một cách cấp tính, đột ngột và cho phép can thiệp một cách kịp thời. So với việc không theo dõi tim thai trong chuyển dạ thì nghe tim thai cách quãng và theo dõi với monitor đều làm giảm đáng kể tử suất chu sinh, qua đó những trường hợp tử vong thai nhi

 

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

trong chuyển dạ hầu như là rất ít (0.54:1000 khi theo dõi với monitor và 1.76:1000 khi nghe tim thai cách quãng).

Các nghiên cứu trước đây cho thấy việc nghe tim thai cách quãng một cách chặt chẽ (mỗi 15 phút trong giai đoạn tiềm thời và 5 phút trong giai đoạn hoạt động) cũng có nhiều lợi ích. Khi so sánh việc nghe tim thai cách quãng và theo dõi liên tục với monitoring, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đều cho thấy rằng không có sự khác biệt trong kết cục xấu thai kỳ như bại não, tử vong chu sinh. Tuy nhiên khi sử dụng monitoring sản khoa sẽ làm tăng tỷ lệ các can thiệp như sinh giúp và mổ lấy thai.

Gần đây nhất trong những nỗ lực cải thiện làm giảm bệnh não do nguyên nhân trước và trong chuyển dạ, các cải tiến mới nhất trong monitoring sản khoa là Monitoring điện toán (computerized monitoring) đưa ra các hứa hẹn mới trong lĩnh vực này.

Ở TRẺ NON THÁNG DƢỚI 32 TUẦN, MAGNESIUM SULFATE CÓ KHẢ NĂNG BẢO VỆ NÃO BỘ THAI NHI KHỎI TỔN THƢƠNG

Sinh non cũng là một nguyên nhân quan trọng của tổn thương não. Thoái hóa và tổn thương chất trắng có thể được bảo vệ bởi các chất như corticoid hay magnesium sulfate.

Hiện nay, các cơ sở dữ liệu cho phép khẳng định rằng magnesium sulfate có vai trò trong bảo vệ thần kinh ở trẻ sanh non dưới 32 tuần tuổi^[3].

Nên sử dụng magnesium sulfate với mục đích bảo vệ thần kinh ở trẻ đối với những trường hợp có khả năng sinh dưới 32 tuần. Khi chuyển dạ được khống chế, và đánh giá không còn nguy cơ sinh non nữa, hoặc điều trị đã kéo dài 24 giờ thì nên xem xét ngưng magnesium sulfate.

Tuy nhiên, các khuyến cáo cũng xác định rằng trong những trường hợp cấp cứu cần lấy thai ra ngay thì không nên trì hoãn chỉ vì mục đích sử dụng magnesium sulfate.

1. ACOG, Committee Opinion. Magnesium Sulfate Before Anticipated Preterm Birth for Neuroprotection (2013).
2. Roger KF et al. Fetal Heart Rate Monitoring, 4^th Edition. Intrauterine hypoxia and other causes of neonatal encephalopathy and cerebral palsy.
3. SOGC Clinical Practice Guideline. Magnesium Sulfate for Fetal Neuroprotection (2011).

2

1. Freud khảo sát về bệnh nguyên của tổn thương não đã kết luận rằng 1/3 trường hợp là do các chấn thương xảy ra lúc sinh, 1/6 trường hợp liên quan đến thai non tháng, 1/6 trường hợp là do các nguyên nhân tồn tại từ trước sinh hay mắc phải sau khi sinh và có đến 1/3 trường hợp không tìm được nguyên nhân. Torfs cho rằng nguy cơ tổn thương não ở trẻ sinh ngôi mông cao gấp 3.8 lần so với trẻ sinh ngôi đầu. Eastman khi nghiên cứu 96 trẻ bị tổn thương não thì chỉ có 18 trẻ không gặp những biến chứng lúc sinh, 29 trẻ có tình trạng ngưng thở hơn 30 giây lúc sinh, 34 trẻ non tháng. Khi so sánh với nhóm chứng thì thấy tỷ lệ bị xuất huyết trong ba tháng cuối thai kỳ cao hơn 2 lần, tỷ lệ sinh ngôi mông cao hơn 3 lần, tỷ lệ biến chứng do gây mê cao hơn 4 lần và sinh khó do kẹt vai cao gấp 10 lần. Steer và Bonney khi nghiên cứu 317 trẻ bị tổn thương não đã kết luận rằng có 5% là biến chứng của vàng da nhân, 8% là do các bất thường bẩm sinh của hệ thần kinh và 87% là các nguyên nhân từ sản khoa. ↑
2. Badawi và cộng sự khi nghiên cứu 164 trẻ em bị tổn thương não so với 400 trẻ trong nhóm chứng cho thấy rằng chỉ có những trường hợp mẹ sốt lúc sinh, ngôi chẩm kiểu thế sau, những biến cố cấp cứu lúc sinh, sinh giúp, mổ lấy thai cấp cứu và gây mê là những yếu tố nguy cơ cho tổn thương não. Nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ có 4% các yếu tố nguy cơ cho tổn thương não liên quan đến tình trạng thiếu oxy lúc sinh, 25% các trường ↑
3. Năm 2003, trong một nghiên cứu đa trung tâm trên 1062 thai phụ có khả năng sinh non trước 30 tuần, các tác giả đã chứng minh rằng magnesium sulfate làm giảm tỷ lệ các rối loạn vận động lớn cũng như tử suất chu sinh của trẻ. Nghiên cứu này theo dõi trẻ đến hết hai năm đầu tiên của cuộc sống và những rối loạn vận động lớn được định nghĩa là không có khả năng di chuyển khi không có sự giúp đỡ. Một nghiên cứu tổng hợp gần đây, dựa vào những thử nghiệm lâm sàng về vai trò của magnesium sulfate trong việc bảo vệ thần kinh ở trẻ cũng cho thấy làm giảm tỷ lệ trẻ bại não cũng như giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh, một tuổi và hai tuổi. Khi sử dụng magnesium sulfate với mục đích bảo vệ thần kinh thì không có nghiên cứu nào cho thấy tác dụng kéo dài thêm thai kỳ ở những thai non tháng. Những tác dụng phụ nhẹ có thể gặp, tuy nhiên những tai biến lớn như ngưng tim, ngưng thở, tử vong thì không có sự khác biệt giữa hai nhóm có và không sử dụng magnesium sulfate.

   ↑

 

Công cụ đánh giá tăng trưởng của thai nhi trong tử cung

Đánh giá phát triển bào thai trong tử cung bằng biểu đồ tăng trưởng theo tham chiếu (references)

(standards)

Đánh giá phát triển bào thai trong tử cung bằng chuẩn chỉ định

BIỂU ĐỒ TĂNG TRƯỞNG DÙNG THAM CHIẾU THEO DÂN SỐ (REFERENCES)

Giá trị sinh trắc thai nhi không theo phân phối chuẩn

Số liệu sinh trắc thai trong dân số chung không theo phân phối chuẩn.

Chúng được khảo sát bằng trung vị và độ lệch chuẩn (standard deviation).

Trong thống kê, số liệu thu thập được được phân phối theo một kiểu nhất định. Số liệu về sinh trắc học của bào thai trong dân số chung không theo phân phối chuẩn. Vì thế, khảo sát tình trạng tăng trưởng bào thai phải được thực hiện bằng một biểu đồ, trong đó thể hiện trung vị (median) của sinh trắc, và các khoảng một hay hai độ lệch chuẩn.

Ứng dụng vào theo dõi tình trạng thai, thông số sinh trắc thai được thể hiện trên một biểu đồ được dựng bởi:

1. Trục hoành, có đơn vị là tuổi thai tính bằng tuần lễ tròn vô kinh đã trải qua
2. Trục tung thể hiện giá trị (value) của thông số đang muốn đánh giá
3. Các đường bách phân vị (percentile) dùng để so sánh giá trị đã có với số liệu thống kê đã biết về dân số đã khảo sát trước đó: 3^rd, 10^th, 50^th, 90^th và 97^th percentile. 50^th percentile là đường nối các giá trị trung vị của dân số được khảo sát trước đó n^th percentile là đường nối các giá trị mà n % dân số khảo sát có giá trị khảo sát được nằm dưới giá trị này 90^th percentile trùng với + 1 độ lệch chuẩn, có nghĩa là có đến 90% dân số khảo sát có giá trị khảo sát được nằm bên dưới giá trị này

97^th percentile trùng với + 2 độ lệch chuẩn, có nghĩa là có đến 97% dân số khảo sát có giá trị khảo sát được nằm bên dưới giá trị này

10^th percentile trùng với – 1 độ lệch chuẩn, có nghĩa là chỉ có 10% dân số khảo sát có giá trị khảo sát được nằm bên dưới giá trị này

3^rd percentile trùng với – 2 độ lệch chuẩn, có nghĩa là chỉ có 3% dân số khảo sát có giá trị khảo sát được nằm bên dưới giá trị này

Biểu đồ dựa trên tham chiếu sử dụng các thông số tham chiếu thu được từ một dân số nhất định

2 điều kiện để sử dụng biểu đồ tăng trưởng bào thai:

1. Đối tượng nằm trong dân số khảo sát
2. Tôn trọng các mốc tính

Như vậy, nếu muốn đánh giá giá trị của một thông số so với dân số chung bằng biểu đồ thể hiện bằng các percentile, thì phải thỏa các điều kiện:

1. Có được biểu đồ của dân số chung. Đối tượng khảo sát phải là thành phần trong dân số tham chiếu đã được khảo sát. Khảo sát sinh trắc của thai nhi Việt Nam thì phải dùng biểu đồ vẽ bằng số liệu tham chiếu có từ các thai nhi Việt Nam.
2. Phải áp dụng các tiêu chuẩn đã được dùng khi thiết kế xây dựng biểu đồ. Ví dụ như biểu đồ được xây dựng trên trục hoành là số tuần tuổi thai tròn đã qua thì khi áp dụng biểu đồ, tuổi thai phải được tính bằng số tuần tròn đã qua, chẳng hạn như giá trị đo được ở tuổi thai 36 tuần và 6 ngày thì phải được vẽ vào điểm có hoành độ là 36 tuần, chứ không được phép vẽ vào điểm có hoành độ là 37 tuần. Như vậy điều kiện rất quan trọng để vẽ biểu đồ là phải biết chính xác tuổi thai, qua các thông tin sớm trong thai kỳ.

Việt Nam chưa có biểu đồ tăng trưởng thai dựa trên số liệu tham chiếu của riêng mình.

Trong điều kiện thực hành nước ta hiện nay, chúng ta hiện không có dữ liệu tham chiếu quốc gia về sinh trắc thai, vì thế không thể xây dựng được biểu đồ tăng trưởng thai cho riêng Việt Nam. Muốn đánh giá tăng trưởng bào thai bằng biểu đồ tham chiếu, phải tìm được một biểu đồ gần với chúng ta nhất, và phải chấp nhận việc đánh mất tính tin cậy của biểu đồ mà chúng ta định dùng.

Tại miền nam Việt Nam, bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ có một số liệu khá lớn về sinh trắc. Các số liệu này khá gần với số liệu tham chiếu thu thập được bởi Norio Shinozuka trên dân số thành phố Tokyo năm 1994. Vì thế, có thể tạm chấp nhận sử dụng biểu đồ sinh trắc dựng trên số liệu của Tokyo vào năm 1994 để đánh giá tăng trưởng cho thai nhi Việt Nam.

Nhiều máy siêu âm hiện nay trang bị các số liệu từ kho dữ liệu của Hadlock. Các số liệu tham chiếu của Hadlock này khá xa lạ so với cơ sở dữ liệu của bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ, và có chiều hướng lớn hơn số liệu sinh trắc của thai nhi Việt Nam. Vì thế, khi sử dụng biểu đồ của Hadlock, chúng ta có nhiều nguy cơ chẩn đoán quá tay là thai nhi bị nhỏ hay bị chậm tăng trưởng, trong khi đó, bản chất nó là một thai nhi Việt Nam đang tăng trưởng bình thường. Biểu đồ sinh trắc thai theo số liệu tham chiếu của Shinozuka

Norio Shinozuka ^[1] xây dựng hệ thống các biểu đồ thể hiện các giá trị khảo sát riêng rẽ. (Tokyo, 1994)

Norio Shinozuka xây dựng hệ thống các biểu đồ thể hiện các giá trị khảo sát riêng rẽ của đường kính lưỡng đỉnh thai (Biparietal Diameter) (BPD), chiều dài xương đùi (Femur Length) (FL), chu vi bụng (Abdominal Circumference) (AC). Cuối cùng là biểu đồ thể hiện trọng lượng thai ước tính (Estimated Fetal Weight) (EFW) theo công thức của riêng mình, dựa trên số liệu của mình.

Khi dùng biểu đồ của Shinozuka, phải dùng các giá trị đơn lẽ để điền vào biểu đồ, từ đó kết luận xem giá trị có được tương ứng với percentile nào của tuổi thai xác định đó.

Hình 1: Các biểu đồ của Norio Shinozuka

Hình 1a: Biểu đồ của BPD (mm) (3^rd, 50^th và 97^th centile)

Hình 1b: Biểu đồ của AC (cm) (3^rd, 50^th và 97^th centile)

Hình 1c: Biểu đồ của chiều dài xương đùi (mm) (3^rd, 50^th và 97^th centile)

Không sử dụng EFW được tính bởi một máy siêu âm bất kỳ hay một công thức bất kỳ để điền vào biểu đồ EFW của Shinozuka.

Biểu đồ EFW của Shinozuka chỉ được điền vào bởi giá trị của lượng thai tính bằng công thức của Shinozuka.

Trọng lượng thai ước tính bằng một công thức khác với công thức của Shinozuka phải được điền vào biểu đồ EFW được xây dựng bằng chính công thức mà nó đã dùng để tính EFW.

Hình 2:

Biểu đồ của trọng lượng thai ước tính (gram)

3^rd, 50^th và 97^th percentile

Nguồn của hình 1 và hình 2: Norio Shinozuka, Takashi Nakamura, Munehiro Hirayama. Standard Growth Curve of Japanese using Non-Linear Growth Model . Tokyo Metropolitan Government Maternal and Child Health Service Center. Tokyo Research Network of Perinatal Medicine. Acta Neanatoligica Japonica 30(3)433-

441,1994

Vì thế, ví dụ như trong trường hợp chúng ta có một EFW cho bởi một máy siêu âm dùng công thức Hadlock để tính thì chúng ta buộc phải dùng biểu đồ EFW của Hadlock.

Tuy nhiên, số liệu của dân số mà Hadlock khảo sát không phù hợp với cơ sở dữ liệu Việt Nam, và đòi hỏi bạn phải hết sức thận trọng trong diễn giải kết quả và trong kết luận, nhất là kết luận thai có giới hạn tăng trưởng trong tử cung.

Diễn giải kết quả biểu đồ tăng trưởng dựa theo biểu đồ theo số liệu tham chiếu của dân số

Khi vẽ vào biểu đồ tăng trưởng, điểm ghi sẽ rơi vào một trong các vùng xác định bởi các đường percentile.

10^th percentile và 90^th percentile là lần lượt các điểm cắt cho tầm soát thai nhỏ và thai to.

• Điểm ghi rơi vào bên dưới 10^th percentile thể hiện rằng giá trị của trị số đo được ở thai nhi mà bạn đang muốn khảo sát thấp hơn (nhỏ hơn) so với giá trị mà bên dưới đó 10% dân số khảo sát đã được đo đã nhận. Nói cách khác, đây có thể là một thai nhỏ.
• Điểm ghi rơi vào bên trên 90^th percentile thể hiện rằng giá trị của trị số đo được ở thai nhi mà bạn đang muốn khảo sát cao hơn (lớn hơn) so với giá trị mà bên dưới đó 90% dân số khảo sát đã được đo đã nhận. Nói cách khác, đây có thể là một thai to.

10^th percentile và 90^th percentile thường được dùng cho mục đích tầm soát và cảnh báo.

Một điểm ghi duy nhất, hay giá trị nằm ở 10^th percentile hay 90^th percentile chưa đủ cho khẳng định chẩn đoán thai nhỏ hay thai to. Chúng có ý nghĩa cảnh báo.

3^rd percentile và 97^th percentile thường được dùng như là điểm cắt cho chẩn đoán.

• Điểm ghi rơi vào bên dưới 3^rd percentile thể hiện rằng giá trị của trị số đo được ở thai nhi mà bạn đang muốn khảo sát thấp hơn (nhỏ hơn) so với giá trị mà bên dưới đó 3% dân số khảo sát đã được đo đã nhận. Nói cách khác, đây có thể là một thai có kích thước rất nhỏ. So với dân số đã khảo sát khi xây dựng biểu đồ, thì có đến 97% dân số đó có kích thước lớn hơn em bé mà bạn đang khảo sát.
• Điểm ghi rơi vào bên trên 97^th percentile thể hiện rằng giá trị của trị số đo được ở thai nhi mà bạn đang muốn khảo sát cao hơn (lớn hơn) so với giá trị mà bên dưới đó 97% dân số khảo sát đã được đo đã nhận. Nói cách khác, đây có thể là một thai có kích thước rất to. So với dân số đã khảo sát khi xây dựng biểu đồ, thì chỉ có 3% dân số đó có kích thước lớn hơn em bé mà bạn đang khảo sát.

3^rd percentile và 97^th percentile thường được dùng cho mục đích xác lập chẩn đoán thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung hay thai to.

Một điểm ghi duy nhất, hay giá trị nắm ở 3^rd percentile hay 97^th percentile chưa đủ cho khẳng định chẩn đoán thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung hay thai to.

Dạng của biểu đồ có ý nghĩa hơn là vị trí điểm ghi. Cần phải có nhiều điểm ghi để có ý niệm về tăng trưởng bào thai.

Thai nhi là một thực thể động, phát triển, tùy thuộc vào nhiều yếu tố như dinh dưỡng, di truyền, epigenetic, nên chỉ một điểm ghi rơi vào một vùng nào đó thì không đủ để dẫn đến thiết lập chẩn đoán.

Thông thường, dạng của biểu đồ, càng đi lên, hay càng đi xuống, rồi cắt các đường percentile, hay biểu đồ bị gãy và chuyển hướng là những biểu đồ thể hiện ý nghĩa bệnh lý.

Các dạng biểu đồ song song với các percentile thường ít có ý nghĩa bệnh lý, cho dù nó nằm bên dưới của 10^th percentile hay bên trên của 90^th percentile. Trong trường hợp này, cần phải xem xét đến nhiều yếu tố trước khi đi đến kết luận.

Hai trong các yếu tố thường thấy nhất gây ra dạng biểu đồ song song với các 10^th percentile và 90^th percentile là:

1. Định sai tuổi thai
2. Các yếu tố thượng di truyền (epigenetic) hay di truyền.

ĐÁNH GIÁ TĂNG TRƯỞNG THAI THEO CÁC CHUẨN MỰC CHỈ ĐỊNH INTERGROWTH-21^st

Thực ra, các thông số sinh trắc thai nhi không khác biệt nhiều theo yếu tố chủng tộc hay địa lý

Các dân số khác nhau có phát triển của các thông số sinh trắc chuẩn như nhau.

Các nghiên cứu thực hiện bởi The International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st Century (Intergrowth-21^st) cho thấy, trong các điều kiện chuẩn mực, không có sự khác biệt về sinh trắc giữa các chủng tộc khác nhau, nếu căn cứ trên các số liệu sinh trắc không liên quan đến mô mỡ, như CRL, BPD, HC, xương dài.

Biến động sinh trắc trong nội bộ dân số (liên quan đến các bệnh lý trong thai kỳ) lớn hơn rất nhiều các biến động sinh trắc (trong điều kiện chuẩn) giữa các dân số khác nhau.

Số liệu rất lớn đã cho phép khẳng định rằng, trong điều kiện chuẩn, sự khác biệt liên quan đến chủng tộc (nghĩa là biểu hiện gene di truyền) luôn nhỏ hơn 10%, khi dùng các thông số không liên quan đến khối lượng mỡ. Khác với biểu đồ dùng tham chiếu, Intergrowth-21st so sánh sinh trắc thai theo các chuẩn mực tối thiểu của phát triển thai trong điều kiện lý tưởng

Đánh giá sinh trắc theo chuẩn chỉ định, là so sánh phát triển thai với một chuẩn mực mà một thai nhi, trong các điều kiện bình thường, phải đạt được.

Điều này hoàn toàn khác với 10^th percentile của một dân số cụ thể, khi mà tất cả mọi thai nhi, chịu ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố khác nhau đều được đánh đồng. Như vậy, cần thiết phải có khái niệm là phải so sánh sự phát triển của một thai nhi so với các chuẩn mực mà nó phải phát triển và phải đạt được, thay vì là so sánh sự phát triển của nó với các số liệu thống kê trong dân số.

Việc thay đổi các chuẩn mực đặt ra để so sánh dẫn đến nhu cầu phải có một chuẩn của phát triển, trong điều kiện lý tưởng, mà một thai nhi phải đạt được.

Nhóm nghiên cứu phát triển Intergrowth-21^st của WHO đã thực hiện các nghiên cứu của mình theo hướng này.

Mục tiêu của Intergrowth-21st không phải là các mốc chẩn đoán FGR, SGA hay LGA

Khi sử dụng các chuẩn mực chỉ định, người ta có thể nhận ra rằng thai nhi này đã không đạt đến chuẩn mực phát triển mà nó phải đạt đến, nếu như nó ở trong điều kiện dinh dưỡng chuẩn.

Khi phát hiện rằng thai nhi hiện đang không đạt được các thông số chuẩn, thì nhiệm vụ của nhà lâm sàng là đi tìm các lý giải vì sao thai nhi đã không thể phát triển được như ý, từ đó có được biện pháp quản lý thích hợp.

Trái với biểu đồ sử dụng tham chiếu, Intergrowth-21^st không nhằm mục đích chẩn đoán.

Intergrowth-21^st được phát triển để nhằm mục đích nhận diện ra các thai nhi có thể có vấn đề về phát triển và đặt ra nhu cầu thực hiện các biện pháp chẩn đoán cần thiết để lượng giá sức khỏe thai.

Câu hỏi và cũng là câu trả lời quan trọng nhất khi dùng intergrowth-21^st là liệu thai nhi này có phát triển đúng như mong đợi hay khống, và nếu như nó không phát triển như mong đợi thì phải làm gì để đánh giá sức khỏe thai nhi.

Một quan điểm quan trọng nữa khi WHO phát triển Intergrowth-21^st là các giai đoạn phát triển đặc thù khác nhau, với các bệnh lý khác nhau, với biện pháp chẩn đoán khác nhau lại xuất phát từ chung một biểu đồ thống kế theo tham chiếu từ dân số.

Hình 3a: Biểu đồ tăng trưởng của Chu vi đầu (HC) theo Intergrowth-21^st

Nguồn: Papageorghiou et al. Lancet 2014;384:869-79

Hình 3b: Biểu đồ tăng trưởng của Đường kính lưỡng đỉnh (BPD) theo

Intergrowth-21^st

Nguồn: Papageorghiou et al. Lancet 2014;384:869-79

Hình 3c: Biểu đồ tăng trưởng của Chiều dài xương đùi (FL) theo

Intergrowth-21^st

Nguồn: Papageorghiou et al. Lancet 2014;384:869-79

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

Hình 3d: Biểu đồ tăng trưởng của Trọng lượng thai ước tính (EFW) theo Intergrowth-21^st

Nguồn: Stirnemann et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2016

TRANH LUẬN VỀ INTERGROWTH-21^st

Từ khi được công bố, liên tục xảy ra các tranh luận liên quan đến giá trị của Intergrowth-21^st giữa các nhà thực hành lâm sàng.

Các tranh luận này chủ yếu liên quan đến sự khác biệt về chủng tộc và đến giá trị của Intergrowth-21^st.

Thực ra thì hai biểu đồ này đến từ hai quan điểm khác nhau, hai cách xây dựng khác nhau, nhằm hai mục đích khác nhau.

Khi đã chứng minh được rằng sự khác biệt liên quan đến di truyền là không đáng kể thì vấn đề nằm ở các yếu tố thượng di truyền, tức yếu tố môi trường.

Intergrowth-21^st nhằm định ra các chuẩn mực, các kỳ vọng mà một trẻ phải đạt trong điều kiện bình thường. Nếu như trẻ không đạt được, thì điều này có nghĩa là ở trẻ này có một vấn đề cần phải được làm sáng tỏ, để giúp trẻ có được một phát triển bình thường.

Vì thế, khi áp dụng Intergrowth-21^st, người ta ghi nhận một tình trạng gia tăng đột biến những trẻ được xem là nhỏ ở một số dân số áp dụng biểu đồ này.

Các tác giả theo quan điểm cổ điển cho rằng việc dùng Intergrowth-21^st đã làm “trầm trọng hóa” vấn đề của một dân số bình thường.

Các tác giả ủng hộ Intergrowth-21^st lại lý giải rằng hiện tượng này cho thấy một bộ phận đáng kể của dân số đang có vấn đề, và các trẻ được nhận diện cần phải nhận được một chăm sóc tiền thai tốt hơn, để giúp chúng có được một điều kiện tăng trưởng bình thường.

Các thông tin về Intergrowth-21^st có thể có được qua app của Intergrowth-21^st (https://intergrowth21.tghn.org/).

1. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.
2. Aris T. Papageorghiou, for the International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21^st Century (INTERGROWTH-21st). The

INTERGROWTH-21^st fetal growth standards: toward the global integration of pregnancy and pediatric care. https://www.ajog.org/article/S00029378(18)30012-7/pdf

1. The International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st Century (Intergrowth-21^st): standards and tools.

https://intergrowth21.tghn.org/standards-tools/

1. Norio Shinozuka, Takashi Nakamura, Munehiro Hirayama. Standard Growth Curve of Japanese using Non-Linear Growth Model . Tokyo Metropolitan Government Maternal and Child Health Service Center. Tokyo Research Network of Perinatal Medicine. Acta NeanatoligicaJaponica 30(3)433-441,1994 ↑

Vấn đề liên quan đến các thuật ngữ: Thai nhỏ so với tuổi thai (SGA). Thai với tăng trưởng trong tử cung bị giới hạn

Vấn đề liên quan đến các thuật ngữ:

Thai nhỏ so với tuổi thai (SGA)

Thai với tăng trưởng trong tử cung bị giới hạn (FGR)(IUGR)

Âu Nhựt Luân ¹ © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

¹ Giảng viên, Phó trưởng bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

Mục tiêu bài giảng

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: Phân tích được các nội dung liên quan đến định nghĩa SGA, FGR (IUGR) Trình bày được các nguyên lý của quản lý SGA, FGR (IUGR)

Các thai nhi với kích cỡ nhỏ hơn bình thường được phân ra các nhóm khác nhau: Thai nhỏ nhưng là một thai bình thường (constitutionally) Thai với tăng trưởng trong tử cung bị giới hạn không do nguyên nhân nhau thai như bất thường nhiễm sắc thể, bất thường chuyển hóa hay nhiễm trùng bào thai Thai với tăng trưởng trong tử cung bị giới hạn do nguyên nhân trao đổi qua nhau bất thường

Các thai nhi nhỏ, nhưng có cấu trúc bình thường có bệnh suất và tử suất có tăng cao hơn thai nhi với trọng lượng bình thường.

Tuy nhiên, phần lớn các kết cục sản khoa bất lợi về phía thai rơi vào nhóm thai với tăng trưởng trong tử cung bị giới hạn.

Các yếu tố mẹ có thể ảnh hưởng trên vận chuyển qua nhau của các dưỡng chất như trọng lượng trước khi có thai thấp, mẹ dinh dưỡng kém, nghiện thuốc hay thiếu máu nặng.

Một số tình trạng bệnh lý có thể ảnh hưởng đến sự hình thành và phát triển của nhau thai và hệ thống giường mạch máu của nhau thai như tiền sản giật, các bệnh tự miễn kiểu hội chứng kháng phospholipid, bệnh ưa chảy máu, bệnh lý thận, tiểu đường hay cao huyết áp mạn tính.

Vấn đề về định nghĩa liên quan đến các tình trạng thai với trọng lượng nhỏ hơn bình thường còn gây nhiều tranh cãi. Hiệp hội các nhà Sản Phụ khoa Hoàng gia Anh (Royal College of Obstetricians and Gynecologists, UK) (RCOG) định nghĩa:

Thai nhỏ so với tuổi thai là thuật ngữ thể hiện một thai nhi được sanh ra với trọng lượng khi sanh nhỏ hơn 10^th percentile.

Thai nhỏ so với tuổi thai (Small-for-Gestational Age)

(SGA) là thuật ngữ thể hiện một thai nhi được sanh ra với trọng lượng khi sanh nhỏ hơn 10^th percentile. Một cách lịch sử, sơ sinh SGA được định nghĩa bằng các bách phân vị của dân số khảo sát. Tuy nhiên, việc dùng các bách phân vị có hiệu chỉnh theo (1) các đặc điểm khác ở người mẹ như chiều cao, trọng lượng, số con, và chủng tộc, cũng như (2) tuổi thai khi sanh và (3) giới tính của sơ sinh, sẽ giúp để nhận biết bệnh suất và tử suất sơ sinh một cách tốt hơn là so với việc dùng các bách phân vị theo dân số chung.

Chú trọng đến yếu tố thai nhi, năm 2014 RCOG định nghĩa như sau về SGA

Sanh SGA được định nghĩa là khi thai nhi có trọng lượng thai ước tính (EFW) hay chu vi vòng bụng (AC) nằm dưới 10th percentile. SGA nặng (severe SGA) được định nghĩa là khi thai nhi có EFW hay AC nằm dưới 3rd percentile.

Khi chú trọng đến những mục đích khác, có thể quan tâm đến các định nghĩa khác.

Thuật ngữ SGA không đồng nghĩa với thuật ngữ thai với tăng trưởng trong tử cung bị giới hạn.

Thuật ngữ SGA không đồng nghĩa với thuật ngữ thai với tăng trưởng trong tử cung bị giới hạn (Fetal Growth

Restriction) (FGR) hoặc Intra-Uterine Growth Restriction

(IUGR). FGR trước nay thường quen gọi một các không chính xác là thai chậm tăng trưởng trong tử cung (IntraUterine Growth Retardation).

Một phần, nhưng không phải tất cả, các thai nhi/sơ sinh có giới hạn tăng trưởng là SGA.

Trong khi đó, 50-70% của các SGA là các thai nhi nhỏ nhưng bình thường. Các thai nhi nhỏ này có phát triển tương hợp với chủng tộc và các đặc điểm của người mẹ.

Khả dĩ (likelihood) tìm thấy thai với tăng trưởng trong tử cung bị giới hạn (FGR) là cao trong nhóm có SGA nặng

FGR ở thai dẫn đến tình trạng suy thai (bất thường khảo sát động học dòng chảy với Doppler, suy giảm thể tích ối).

Chẩn đoán SGA thường được dựa vào các thông số sinh trắc bào thai.

Cho dù là các phương pháp lâm sàng vẫn được dùng cho sàng lọc kích thước thai (screening for fetal size), nhưng chúng đều không đáng tin cậy cho phát hiện các thai nhi có SGA (detecting SGA fetuses).

Xác lập chẩn đoán SGA thường được dựa vào thông số sinh trắc thai.

Theo RCOG, 2 thông số được dùng là EFW hay AC.

Phân biệt SGA với FGR là rất khó khăn, buộc phải dựa vào dạng của biểu đồ tăng trưởng.

Vấn đề liên quan đến các thuật ngữ: Thai nhỏ so với tuổi thai (SGA). Thai với tăng trưởng trong tử cung bị giới hạn

Xác lập chẩn đoán thai nhỏ thường dễ dàng, trong khi đó, việc phân biệt các tình trạng SGA hay FGR là rất khó khăn.

Trong trường hợp đó, không chỉ phải lưu tâm đến việc các trị số sinh trắc nằm ở đâu so với các bách phân vị là đủ, mà còn phải lưu tâm đến dạng của biểu đồ tăng trưởng.

Quản lý các thai nhi SGA liên quan mạnh nhất thời điểm quyết định chấm dứt thai kỳ.

Một điều cần lưu ý trước tiên là phải loại trừ khả năng có các bất thường về di truyền (lệch bội, đột biến gien…) hay dị tật nghiêm trọng ở bào thai có SGA/FGR. Các trường hợp này phải được xác nhận thông qua một hay nhiều test tiền sản và tầm soát đã được thực hiện sớm trong đầu thai kỳ như test huyết thanh( double-test, triple test), khảo sát hình ảnh (NT, soft-markers), NIPT hay test xâm lấn chẩn đoán (CVS, chọc ối karyotype), các khảo sát huyết thanh nhiễm trùng bào thai như Rubella hay CMV… .

Nếu đã loại trừ các yếu tố bất thường về dị tật hay di truyền cũng như nhiễm trùng bào thai, thì việc theo dõi SGA/FGR là nhằm cân bằng giữa:

1. Lợi ích của việc kéo dài việc nuôi dưỡng thai phát triển trong tử cung cho đến khi sơ sinh có khả năng sống sót khi được đưa ra sống môi trường mới ngoài tử cung
2. Nguy cơ của việc kéo dài cuộc sống trong tử cung với mối đe dọa thiếu hụt về trao đổi chất và khí máu dẫn đến toan hóa máu thai và tử vong của thai nhi trong tử cung.

Như vậy,

Về mặt nguyên tắc, thời điểm chấm dứt thai kỳ là thời điểm mà hành động cố lưu giữ thai nhi lại trong tử cung sẽ hoặc

1. Không còn có lợi thêm nữa hoặc
2. Là nguy hiểm hơn cho thai, so với việc đem ra môi trường ngoài tử cung để tiếp tục nuôi dưỡng.

Hiện nay, có rất nhiều test lượng giá sức khỏe thai có thể giúp đỡ cho việc đưa ra thời điểm chấm dứt thai kỳ một cách hợp lý đã được trình bày trong phần lượng giá sức khỏe thai. Các khảo sát thông dụng gồm theo dõi tim thai và cơn co tử cung (non-stress test và contraction stress test), khảo sát động học các dòng chảy với hiệu ứng Doppler, trắc đồ sinh vật lý của Manning hay trắc đồ sinh vật lý biến đổi.

Tùy thời điểm xuất hiện của SGA/FGR là sớm hay muộn, mà việc sử dụng các test có thể khác nhau.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

Cần lưu ý rằng do khác nhau về bệnh sinh, nên giá trị và chỉ định thực hiện của các test lượng giá sức khỏe thai là không như nhau cho các trường hợp SGA/FGR xuất hiện sớm trong tam cá nguyệt thứ nhì và các trường hợp SGA/FGR xuất hiện muộn trong tam cá nguyệt thứ ba.

Trong SGS/FGR xuất hiện sớm, vai trò của velocimetry Doppler là quan trọng.

Trong khi đó với SGA/FGR xuất hiện muộn trong tam cá nguyệt thứ ba, vai trò của EFM lại quan trọng hơn rất nhiều.

Tuy nhiên, có khá nhiều quan điểm trái chiều về việc sử dụng các phương tiện này như thế nào là tốt nhất cho mục đích lượng giá sức khỏe thai, cũng như việc các phương này có vai trò cụ thể như thế nào trong việc quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ.

Thai nhi SGA/FGR gặp rất nhiều vấn đề có thể gây khó khăn cho việc thích ứng với môi trường mới ngoài tử cung.

Non tháng là vấn đề trước tiên. Non tháng liên quan đến việc phải chấm dứt thai kỳ sớm, trước khi các cơ quan của thai trưởng thành về chức năng. Corticosteroid liệu pháp nhằm mục đích dự phòng RDS rất cần thiết. Đối với SGA/FGR, chỉ định của corticosteroids liệu pháp cần phải mở rộng thêm, đến 36 tuần vô kinh hay hơn nữa, mà không dừng lại ở 34 tuần vô kinh.

Corticosteroid liệu pháp là cần thiết nhưng chỉ được phép chỉ định khi đồng thời có đủ 2 yếu tố:

1. Thỏa điều kiện tuổi thai ≤ 35 tuần ^6/7
2. Có nguy cơ rõ ràng phải chấm dứt thai kỳ trong vòng vài ngày sắp đến

Hạ đường huyết là tình trạng thường gặp ở sơ sinh có SGA/FGR. Cần lưu ý biến động glycemia ở nhóm các trẻ này. Với những trẻ này, việc bổ sung bằng sữa công thức là cần thiết, do sữa mẹ hoàn toàn không thể đảm bảo nhu cầu về năng lượng của các trẻ này.

Hoạt động còn non kém của hệ thần kinh thể hiện qua hoạt động không hoàn chỉnh của các trung khu điều nhiệt và hô hấp. Hạ thân nhiệt do nhiều yếu tố kết hợp. Các rối loạn hô hấp kiểu các cơn ngưng thở khá phổ biến. Có thể có co giật sơ sinh.

Đa hồng cầu thường gặp, là hệ quả của đáp ứng với thiếu oxy trường diễn

Tăng bilirubin máu và vàng da sơ sinh năng cũng rất thường gặp ở trẻ SGA/FGR.

Trẻ SGA/FGR cũng dễ bị nhiễm trùng.

1. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Green-top guideline N.31. The Investigation and Management of the Small–for– Gestational–Age Fetus. 2014. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_31.pdf

Thai với giới hạn tăng trưởng trong tử cung

(Thai chậm tăng trưởng trong tử cung – Intra-Uterine Growth Restriction)

Thân Trọng Thạch ¹, Âu Nhựt Luân ², Huỳnh Nguyễn Khánh Trang ³ © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

1. Giảng viên bộ môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược tp HCM. e-mail: [email protected]
2. Giảng viên, Phó trưởng bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]
3. Phó giáo sư, Phó trưởng bộ môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược tp HCM. e-mail: [email protected]

Mục tiêu bài giảng

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày được bệnh sinh và kết cục của thai với giới hạn tăng trưởng trong tử cung Trình bày được các thành tố và cách thiết lập chẩn đoán thai với giới hạn tăng trưởng trong tử cung Trình bày được cách thiết lập chẩn đoán thai với giới hạn tăng trưởng trong tử cung trong một số tình huống đặc biệt

BỆNH SINH VÀ KẾT CỤC CỦA CÁC THAI KỲ VỚI GIỚI HẠN TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG CỦA BÀO THAI

Bệnh sinh và kết cục của IUGR xuất hiện sớm và IUGR xuất hiện muộn rất khác nhau.

Thuật ngữ liên quan đến bất thường tăng trưởng bào thai trong tử cung theo chiều hướng nhỏ hơn bình thường đã được đề cập một cách chi tiết trong bài “Vấn đề liên quan đến các thuật ngữ: Thai nhỏ so với tuổi thai (SGA), Thai với tăng trưởng trong tử cung bị giới hạn (FGR)(IUGR)”.

IUGR xuất hiện sớm liên quan đến các bất thường về cấu trúc hay lệch bội ở bào thai.

Do liên quan đến bất thường cấu trúc hay lệch bội, nên tình trạng IUGR xuất hiện sớm thường có tiên lượng rất xấu.

IUGR xuất hiện sớm bao gồm cả các tình trạng IUGR xuất hiện rất sớm, từ trong những tuần đầu tiên của thai kỳ cho đến các tình trạng IUGR xuất hiện muộn hơn, trong 3 tháng giữa của thai kỳ.

Do bất thường về cấu trúc, nên các biến đổi bệnh học thường được thể hiện ra bên ngoài rất sớm qua các bất thường trong động học của các dòng chảy. Khi thai kỳ đã tiến triển xa, bất thường cấu trúc và lệch bội không đảm bảo được hoạt động chức năng đồng bộ và bình thường của các cơ quan trọng yếu nữa, tình trạng thiếu O₂ xuất hiện, diễn tiến cấp diễn và kết cục bằng cái chết của thai trong tử cung.

Như vậy, vấn đề quan trọng nhất của giới hạn tăng trưởng trong tử cung xuất hiện rất sớm của thai là phát hiện các khuyết tật về cấu trúc (dị dạng bào thai) cũng như là các tình trạng lệch bội hay bất thường di truyền khác. Nếu các khảo sát xác nhận một tình trạng thai không có khả năng sống trong môi trường ngoài cơ thể thì việc kéo dài thai kỳ trở nên vô nghĩa.

IUGR xuất hiện muộn, trong nửa sau của thai kỳ thường liên quan đến một trong hai tình trạng:

1. Mọi bệnh lý gây bất thường của trao đổi tử cung-nhau
2. Mọi bệnh lý gây thiếu oxygen trường diễn ở mẹ hoặc giảm khả năng vận chuyển oxygen đến thai

Hình 1: Vắng mặt dòng tâm trương rất phổ biến trong IUGR sớm

Nguồn: iame.com

Các bệnh lý gây bất thường của trao đổi tử cung-nhau, dẫn đến tình trạng thiếu oxygen trường diễn ở bào thai như tăng huyết áp, đái tháo đường có trước thai kỳ kèm theo tổn thương cơ quan đích, Lupus đỏ hệ thống, hội chứng kháng phospholipid…

Các bệnh lý gây thiếu oxygen trường diễn ở mẹ hoặc giảm khả năng vận chuyển oxygen đến thai như thiếu máu nặng, bệnh lý hemoglobin (hồng cầu hình liềm), các bệnh có thể gây thiếu oxygen trường diễn ở mẹ như bệnh hô hấp tắc nghẽn mạn, hen phế quản trong thai kỳ, mẹ hút thuốc lá…

Rối loạn tưới máu nhau thai là nguyên nhân thường gặp nhất gây bất thường tăng trưởng trong tử cung ở bào thai. Nguyên nhân gây suy giảm tưới máu nhau thai có thể là suy giảm lượng máu đến hồ máu (co thắt tiểu động mạch xoắn và/hoặc lắng đọng fibrin trong tiền sản giật…), thoái hóa của cấu trúc lông nhau (thai kỳ kéo dài quá ngày dự sanh…). Thiếu oxygen trường diễn dẫn đến chậm tăng trưởng của thai trong tử cung (thể hiện qua các thông số sinh trắc), gây suy giảm hệ đệm (thể hiện qua bất thường trong cử động thai, EFM). Khi tình trạng đã tiến triển xa, bắt đầu xuất hiện các dấu hiệu của tái phân bố tuần hoàn gồm co mạch thận và các cơ quan ngoại vi để dồn máu cho não (thể hiện qua giảm cung xuất nước tiểu tức tình trạng thiểu ối và tình trạng bất thường trong động học các dòng chảy).

Như vậy, đối với giới hạn tăng trưởng trong tử cung của bào thai xuất hiện muộn, vấn đề chính là xác định được thời điểm can thiệp lấy thai, sao cho thai đạt được một mức trưởng thành cơ quan nhất định (thích nghi và tồn tại được trong môi trường ngoài tử cung) đồng thời không thể kéo dài thêm cuộc sống trong môi trường của thiếu hụt oxygen trường diễn.

Hình 2: Bất thường EFM là biểu hiện xuất hiện trước khi có các biểu hiện xấu trên velocimetry Doppler

Nguồn: ob-efm.com

Một số yếu tố khác cũng có liên quan đến IUGR, với những mức độ ảnh hưởng khác nhau, gồm nhiễm trùng bào thai do CMV hay do Rubella hay liên quan đến tăng cân của mẹ trong thai kỳ.

Tần suất của IUGR do nguyên nhân nhiễm trùng bào thai không cao, chỉ dưới 5%. Hiện nay, chỉ có tình trạng nhiễm trùng bào thai do Cytomegalo Virus (CMV) hay do Rubella là được xác nhận là có liên quan đến IUGR. Mối liên quan giữa IUGR với các nhiễm trùng bào thai khác không được xác nhận (TORCH và ngoài TORCH).

Liên quan đến tăng cân của mẹ trong thai kỳ, mặc dù nếu mẹ có trọng lượng thấp trước khi mang thai và tăng cân ít trong thai kỳ sẽ gia tăng nguy cơ trẻ bị IUGR, nhưng chưa có nghiên cứu nào cho thấy các biện pháp can thiệp giúp tăng cân mẹ sẽ làm cải thiện cân nặng trẻ lúc sinh.

Hình 3: So sánh IUGR xuất hiện sớm và xuất hiện muộn Trong IUGR xuất hiện sớm, do bất thường cấu trúc thai, biểu hiện trên Doppler thường xuất hiện sớm. Các biểu hiện khác thường muộn hơn. Trong IUGR xuất hiện muộn, các biểu hiện khác như sinh trắc, nước ối, biến động EFM thường xuất hiện sớm hơn các biểu hiện trên Doppler.

Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM

Có nguy cơ tăng cao của tai biến chu sinh trong chuyển dạ sanh và ở sơ sinh có IUGR. Phòng tránh tổn thương não bộ là mối lưu tâm lớn nhất.

Thai nhi IUGR có nguy cơ tăng cao của tai biến chu sinh. Tăng khả năng xảy ra tổn thương não bộ sơ sinh liên quan đến sự suy giảm giảm cung cấp oxygen trước và trong chuyển dạ, sự suy yếu của hệ đệm dẫn đến việc dung nạp rất kém tình trạng thiếu oxygen trong chuyển dạ.

Dù rằng thiểu ối chỉ là hình ảnh của thiếu oxygen trường diễn, nhưng nó thể hiện một tái phân bố tuần hoàn đã hoặc đang được thiết lập, với nguy cơ cao bệnh lý tổn thương não. Thêm vào đó, các hệ quả cơ học của thiểu ối như tăng nguy cơ chèn ép dây rốn với bất thường EFM và gia tăng nguy cơ mổ lấy thai. Các hệ quả trực tiếp là tỷ lệ trẻ với điểm số Apgar thấp (cần hay chưa cần đặt nội khí quản), và bất thường pH máu cuống rốn cũng tăng lên ở những trẻ bị FGR-SGA.

Đa hồng cầu, hạ đường huyết, tăng bilirubin máu, hạ thân nhiệt, suy hô hấp, nhiễm trùng sơ sinh và tử vong sơ sinh là những biến cố được ghi nhận là tăng cao ở sơ sinh khi có FGR-SGA.

THIẾT LẬP CHẨN ĐOÁN IUGR

Thiết lập chẩn đoán IUGR bao gồm 3 nội dung:

1. Xác nhận tình trạng thai nhỏ so với tuổi thai
2. Nguyên nhân
3. Sự đe dọa thai

Do bệnh sinh của IUGR rất khác nhau, việc thiết lập chẩn đoán về tăng trưởng cho một bào thai có kích thước nhỏ phải bao gồm: (1) xác nhận rằng thai này có kích thước nhỏ; (2) nguyên nhân dẫn đến sự giới hạn trong tăng trưởng của bào thai trong tử cung, nói cách khác là phân biệt SGA và IUGR-FGR; và (3) tình trạng sức khỏe của thai nhi cũng như các dự báo về diễn biến của tình trạng bào thai.

Chẩn đoán IUGR được thiết lập dựa trên việc đặt các thông số sinh trắc của bào thai với một biểu đồ tăng trưởng.

Chẩn đoán IUGR là một chẩn đoán dựa vào thống kê. Do số liệu về sinh trắc học của bào thai trong dân số chung không theo phân phối chuẩn, vì thế khảo sát tình trạng tăng trưởng bào thai phải được thực hiện bằng một biểu đồ, trong đó thể hiện trung vị (median) của sinh trắc, và các khoảng một hay hai độ lệch chuẩn (standard deviation).

Như vậy, hai điều kiện thiết yếu để đảm bảo tính tin cậy của việc xác định một thai nhỏ là

1. Phải biết rõ các thông tin về tuổi thai
2. Phải có một biểu đồ tăng trưởng từ một dân số phù hợp

Phải biết rõ các thông tin về tuổi thai. Các thông tin này thường được cung cấp bởi đặc điểm lâm sàng, các số liệu sinh trắc thu thập được trong tam cá nguyệt thứ nhất.

Phải có một biểu đồ tăng trưởng từ một dân số phù hợp, nghĩa là thai phụ phải thuộc về nhóm dân số đã được khảo sát để xây dựng nên biểu đồ.

Việc thiết lập chẩn đoán sẽ khó khăn khi có ít nhất một trong hai điều kiện tiên quyết trên không được thỏa.

Thiếu thông tin tin cậy về tuổi thai sẽ dẫn đến tính không tin cậy của chẩn đoán IUGR. Trong trường hợp này, khai thác cẩn thận toàn bộ thông tin về lâm sàng-sinh trắc và diễn biến của số liệu sinh trắc (lặp lại nhiều lần) có thể cung cấp các ý niệm về tăng trưởng bào thai. Trong mọi trường hợp, việc đối chiếu dạng của đường biểu diễn sinh trắc của thai nhi với các đường chuẩn của biểu đồ sẽ giúp thiết lập chẩn đoán. Khi thực hiện các khảo sát sinh trắc lặp lại, cần chú ý đến (1) sai số do phép đo và (2) tăng trưởng của bào thai¹.

Lượng giá sức khỏe thai phải đi liền với xác lập chẩn đoán thai có kích thước nhỏ.

Ngoại trừ SGA, các nguyên nhân khác dẫn đến một kích thước bào thai nhỏ, kết cục thai kỳ thường xấu. Tùy theo nguyên nhân, tức IUGR sớm hay muộn, mà việc thăm dò tình trạng thai sẽ khác nhau.

Thông số sinh trắc chạm điểm cắt 10^th percentile có ý nghĩa thiết lập chẩn đoán IUGR. Thông số sinh trắc chạm điểm cắt 3^rd percentile liên quan mạnh đến các kết cục xấu.

Vì thế,

Các thăm dò cần phải được tiến hành từ ngay thời điểm mà các thông số sinh trắc chạm điểm cắt 10^th percentile Phải có thái độ tích cực nhưng thận trọng khi các thông số này đã chạm đến điểm cắt 3^rd percentile

Khảo sát lệch bội hay bất thường di truyền (NIPT, karyotype, đột biến…) là cần thiết cho các IUGR rất sớm. Đối với các trường hợp này, velocimetry khảo sát động

¹ Trong trường hợp của đường kính lưỡng đỉnh (BPD), tốc độ biến thiên của BPD trong 3 tháng giữa thai kỳ, trước tuần thứ 28 là khoảng + 3 mm mỗi tuần. Sai số có thể có theo kinh nghiệm của phép đo là ± 3 mm. Như vậy, nếu lặp lại phép đo BPD với tần số một lần mỗi tuần, bạn phải đối mặt với nguy cơ rất cao kết luận sai.

Trong trường hợp dùng đường kính ngang bụng (DAT) hay chu vi vòng bụng (AC), cũng như chiều dài xương đùi (FL), do tốc độ phát triển của các thông số này không tuyến tính, với sai số phép đo cao, nên việc lặp lại liên tục các khảo sát sinh trắc với khoảng cách gần sẽ không cung cấp được các thông tin có ý nghĩa, hay dẫn đến các kết luận sai.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

học của các dòng chảy có giá trị rất cao trong dự báo và quyết định can thiệp.

Với các IUGR được xác nhận do tình trạng thiếu oxygen trường diễn, các test lượng giá sức khỏe thai trên cơ sở EFM như non-stress test, contraction stress test hay trên nền siêu âm như trắc đồ sinh vật lý biến đổi (MBPP) có vai trò quan trọng, do các biến đổi trên động học các dòng chảy xuất hiện khá muộn, khi tình trạng thai nhi đã rất nặng, với tổn thương thần kinh không hồi phục.

VẤN ĐỀ IUGR TRONG ĐA THAI

Cảm nhận rằng thai nhỏ hơn bình thường trong trường hợp song thai không đồng nghĩa với các thai này có giới hạn tăng trưởng trong tử cung. Một số không nhỏ thai nhi song thai chỉ là SGA. Một số khác lại có vấn đề thật sự liên quan đến IUGR cấp máu qua nhau không đủ cho nhiều thai nhi tăng trưởng đồng thời một cách bình thường, hay hội chứng truyền máu trong song thai 1 trứng.

Tuy nhiên, vấn đề lớn nhất trong thiết lập chẩn đoán SGAFGR ở song thai là không có được một biểu đồ tăng trưởng của song thai.

Biểu đồ tăng trưởng “chuẩn” được xây dựng từ các thai kỳ đơn thai, đến từ dân số chung, với các đặc điểm của mô hình bệnh tật ở dân số đó, trên một cỡ mẫu rất lớn và rất chi tiết.

Dân số song thai là một dân số khác hẳn, với một mô hình bệnh tật không giống như dân số chung (do nguyên nhân trực tiếp hay gián có liên quan của song thai như thụ tinh trong ống nghiệm, đái tháo đường, tiền sản giật…) hay do tính chất đa dạng của song thai với các đặc điểm sinh lý bệnh khác nhau (song thai 2 trứng, song thai một trứng hai nhau-hai ối, song thai một trứng một nhau-hai ối, song thai một trứng một nhau-một ối…) với tần suất không đồng đều trong dân số, hay cũng do các can thiệp điều trị khác nhau trong dân số này (giảm thai, progesterone kéo dài…), và cuối cùng là cỡ mẫu lại rất nhỏ, với mỗi thành phần đại diện trong dân số chiếm tỉ trọng rất thấp. Do những đặc điểm trên, việc thiết lập một biểu đồ có ý nghĩa, đủ độ tin cậy và có khả năng phát tán (generalizing) rộng rãi cho chẩn đoán song thai gần như là một nhiệm vụ “không tưởng”, bất khả thi.

1. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Green-top guideline N.31. The Investigation and Management of the Small–for– Gestational–Age Fetus. 2014. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_31.pdf.

Thân Trọng Thạch ^[1], Âu Nhựt Luân ², Huỳnh Nguyễn Khánh Trang ³ © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

1. Giảng viên bộ môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược tp HCM. e-mail: [email protected]
2. Giảng viên, Phó trưởng bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]
3. Phó giáo sư, Phó trưởng bộ môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược tp HCM. e-mail: [email protected]

Mục tiêu bài giảng

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: Phân tích được giá trị của các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thể tích dịch ối Trình bày được đặc điểm bệnh sinh và triệu chứng học của rối loạn thể tích dịch ối trong tam cá nguyệt thứ nhì của thai kỳ Trình bày được đặc điểm bệnh sinh và triệu chứng học của rối loạn thể tích dịch ối trong tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ

SẢN XUẤT VÀ ĐIỀU HÒA THỂ TÍCH NƯỚC ỐI. KHẢO SÁT THỂ TÍCH NƯỚC ỐI

Thiểu ối trong tam cá nguyệt thứ nhất liên quan với bất thường của phát triển phôi thai, dự báo một thai nghén thất bại sớm.

Xoang ối được hình thành rất sớm trong các tuần lễ đầu thai kỳ. Tuy nhiên, nguồn gốc nước ối trong tam cá nguyệt đầu tiên không được biết một cách chắc chắn. Có hai giả thuyết thường nhắc đến: (1) dịch thấm từ huyết tương mẹ xuyên qua màng đệm và màng ối và (2) dịch thấm của huyết tương thai xuyên qua da thai nhi trước khi cấu trúc này bị sừng hóa.

Rối loạn về thể tích dịch ối trong tam cá nguyệt thứ nhất chủ yếu theo chiều hướng thiểu ối. Thiếu hụt thể tích dịch ối trong tam cá nguyệt thứ nhất biểu hiện bằng sự mất tương xứng giữa kích thước của các cấu trúc túi thai-xoang ngoài phôi-xoang ối-phôi thai. Xoang ngoài phôi rất rộng kèm theo một xoang ối rất nhỏ với phôi thai không tương thích thường liên quan đến các bất thường trong phát triển bào thai và dự báo một thai kỳ có khả năng thất bại sớm.

Trong nửa sau thai kỳ, điều hòa thể tích dịch ối lệ thuộc vào sản xuất và tái hấp thu.

Trong tam cá nguyệt thứ hai và ba của thai kỳ, thể tích ối là kết quả của cân bằng giữa thải dịch và hấp thu dịch của thai.

Nước ối có nguồn gốc là nước tiểu và dịch phổi của thai nhi.

Nước tiểu thai nhi là nguồn cung cấp dịch ối chính. Lúc gần sinh, thai nhi sản xuất 400-1200 mL nước tiểu mỗi ngày. Sự sản xuất này tùy thuộc vào độ trưởng thành của thận thai nhi. Nước tiểu thai nhược trương so với huyết tương thai nhi hay huyết tương mẹ.

Lúc gần sinh, phổi thai nhi sản xuất khoảng 300-400 mL dịch phổi mỗi ngày. Lượng dịch này duy trì độ căng cho phổi và đảm bảo cho phổi phát triển. Lúc chuyển dạ, các hormone tác động làm giảm dịch phổi, cho phép chuyển sang giai đoạn thở tự nhiên.

Dịch ối được hấp thu do thai nuốt dịch, và một phần khác là sự hấp thu qua các màng bào thai để vào tuần hoàn mẹ.

Dịch ối được hấp thu chủ yếu là nhờ thai nhi nuốt dịch vào. Lúc gần sinh, thai nhi nuốt khoảng 200-500 mL dịch mỗi ngày, chủ yếu trong các giai đoạn ngủ chủ động.

Một ít dịch ối dịch chuyển từ khoang ối vào hệ tuần hoàn nhau thai cũng góp phần hấp thu dịch ối.

Thể tích ối trung bình tăng từ 250 tới 800 mL giữa tuần 16 và tuần 32. Thể tích này ổn định cho tới tuần 36. Sau thời điểm này, lượng dịch ối giảm dần. còn 500 mL lúc sinh. Sự thay đổi thể tích dịch ối có khác biệt lớn ở mỗi người.

Trong thực hành lâm sàng, việc khảo sát thể tích nước ối dựa vào siêu âm.

Chỉ số ối (AFI) và Độ sâu xoang ối lớn nhất (SDP) là 2 thông số thông dụng để đo lường thể tích nước ối ¹ 1. AFI được đo bằng cách chia bụng mẹ ra 4 góc tư. Rốn chia tử cung làm nửa trên và nửa dưới và đường đen chia tử cung thành nửa phải và nửa trái. Với đầu dò đặt vuông góc với sàn nhà, sẽ xác định được xoang ối sâu nhất ở mỗi góc tư. AFI là tổng của các số đo thu thập được ở mỗi góc tư.

2. Đo xoang ối lớn nhất là xác định xoang ối có chiều sâu dọc lớn nhất.

Khi thực hiện phép đo, cần chú ý rằng dây rốn và các chi của thai không được nằm trong xoang ối đo.

Bất thường thể tích nước ối gồm thiểu ối và đa ối.

Cả thiểu ối và đa ối đều có liên quan đến sự tăng bệnh suất và tử suất của mẹ và con.

CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN THIỂU ỐI

Định nghĩa thiểu ối là giảm thể tích nước ối dưới một điểm cắt. Định nghĩa này KHÔNG BAO GỒM sự giảm thể tích ối do vỡ các màng ối. Như vậy, khi có thiểu ối, điều trước tiên phải loại trừ là vỡ các màng ối.

Thiểu ối liên quan mạnh đến kết cục xấu của thai kỳ.

Nhận diện thiểu ối có vai trò quan trọng trong việc quyết định can thiệp trên thai kỳ. Vì thế, việc định nghĩa thiểu ối có một tầm quan trọng đặc biệt. Có 4 định nghĩa thiểu ối khác nhau.

1. AFI < 5 cm: điểm cắt (cut-off point) của AFI được xác định dựa trên kết cục của thai kỳ. Các thai kỳ có thể tích ối dưới điểm cắt này thường có kết cục xấu, gồm bất thường của băng ghi EFM, ngạt, điểm Apgar thấp, sơ sinh phải nhập săn sóc tăng cường nhi, mổ sanh…

So với các phương pháp xác định thiểu ối khác, AFI có độ nhạy (Sensitivity) (Se) cao, nhưng dẫn đến việc tăng các can thiệp không cần thiết mà không có sự khác biệt về kết cục khi dùng các phương pháp khác.

1. SDP < 2 cm: điểm cắt (cut-off point) của SDP cũng được xác định dựa trên kết cục của thai kỳ. Các thai kỳ có thể tích ối đo được dưới điểm cắt này liên quan đến kết cục xấu.

So với AFI, SDP có Sensitivity thấp hơn, vì thế hạn chế được các can thiệp không cần thiết mà không làm tăng thêm khả năng xảy ra kết cục xấu.

1. AFI dưới bách phân vị thứ 5^th của thể tích nước ối ở cùng tuổi thai ^[2].
2. Xoang ối 2 đường kính ^[3] < 15 cm².

CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐA ỐI

Dù rằng đa ối cũng có liên quan đến các kết cục bất lợi của thai kỳ, nhưng trái với thiểu ối, ở đa ối mối liên quan này thường là gián tiếp, cũng như ít rõ ràng.

Vì thế, chẩn đoán đa ối cũng ít nghiêm ngặt hơn. Có nhiều định nghĩa đa ối khác nhau.

1. AFI > 24 cm, SDP > 8 cm, hoặc SDP chứa vừa lọt một đường kính lưỡng đỉnh của thai là các điểm cắt rất tương đối dùng nhận diện một trường hợp đa ối.
2. AFI trên bách phân vị thứ 95^th của thể tích nước ối ở cùng tuổi thai ^[4]
3. Xoang ối 2 đường kính ^[5] < 50 cm².

TRONG TAM CÁ NGUYỆT THỨ NHÌ, BẤT THƯỜNG THỂ TÍCH ỐI LIÊN QUAN MẠNH ĐẾN DỊ TẬT BÀO THAI

Nguyên nhân của bất thường thể tích ối trong tam cá nguyệt thứ nhì là dị tật bào thai.

Đặc điểm phát triển bào thai trong tam cá nguyệt thứ nhì là sự biệt hóa, hoàn chỉnh và trưởng thành của các cơ quan. Tam cá nguyệt thứ nhì chưa phải là thời điểm mà các tế bào tăng trưởng mãnh liệt. Rối loạn dịch ối trong tam cá nguyệt thứ nhì chủ yếu liên quan đến các bất thường bào thai.

Tiên lượng của thiểu ối xuất hiện sớm rất xấu, do bản thân của bệnh lý nền tảng là nguyên nhân của thiểu ối cũng như các hệ quả do tác động ngược lại của thiểu ối lên phát triển bào thai.

Thiểu ối trong tam cá nguyệt thứ nhì chủ yếu liên quan đến bất thường của sản xuất nước tiểu do bất thường của thận như thận đa nang, bất sản thận hay dị tật bế tắc đường niệu.

Lệch bội cũng là một nguyên nhân thường thấy, và kèm theo chậm tăng trưởng sớm trong tử cung.

Thiểu ối xuất hiện sớm ở tam cá nguyệt thứ hai và tồn tại kéo dài có thể đưa đến giảm sản phổi thai nhi, cũng như bất thường phát triển lồng ngực và hệ vận động thai.

Đa ối trong tam cá nguyệt thứ nhì chủ yếu liên quan đến các dị tật bẩm sinh. Cần lưu ý đến tần suất cao của lệch bội kèm theo các khuyết tật này.

Khoảng ⅔ các trường hợp đa ối là vô căn. Một số trong chúng có liên quan đến lệch bội.

Các dị tật này có thể ngăn cản tiến trình tái hấp thu nước ối như hẹp thực quản, hẹp tá tràng…

Rối loạn nuốt dịch có thể thấy trong các bất thường thần kinh gây rối loạn nuốt dịch.

Các dị tật của hệ thàn kinh gây đa ối do tăng sản xuất nước ối bằng cơ chế thấm qua các màng bao thần kinh bị hở và tiếp xúc trực tiếp với dịch ối, như trong trường hợp của thai vô sọ (anencephaly) hay dị tật hở ống thần kinh (Neural Tube Defect – NTD).

Đa ối cũng có thể gặp kèm theo thoát vị hoành, sang thương ở van tim và loạn nhịp tim.

Đa ối cũng liên quan đến một tình trạng thiếu máu bào thai, và trong trường hợp này thường kèm theo phù thai, tức tích dịch trong mô và các xoang bào thai (fetal hydrops). Thalasseamia, bất tương hợp nhóm máu Rhesus là các trường hợp điển hình của kiểu đa ối này.

Hội chứng truyền máu trong song thai cũng là một nguyên nhân của đa ối. Trong trường hợp này, nếu có hai túi ối khác nhau thì đa ối xảy ra ở thai nhận máu, và thiểu ối xảy ra ở thai bơm máu đi.

Trong tam cá nguyệt thứ nhì, nếu xảy ra đa ối thì các đa ối này thường diễn tiến cấp diễn. Thể tích nước ối tăng nhanh, gây khó chịu, khó thở và gây nhiều biến chứng sản khoa như vỡ sớm các màng ối, nhau bong non…

TRONG TAM CÁ NGUYỆT THỨ BA, BẤT THƯỜNG THỂ TÍCH ỐI LIÊN QUAN MẠNH ĐẾN TĂNG TRƯỞNG BÀO THAI

Nguyên nhân của bất thường thể tích ối trong tam cá nguyệt thứ ba là bất thường tăng trưởng thai.

Khác với tam cá nguyệt thứ nhì, tam cá nguyệt thứ ba được đặc trương bằng sự phát triển nhanh và mãnh liệt của tổng khối tế bào. Tốc độ tăng trưởng của thai là cao nhất trong giai đoạn này. Bất thường của tăng trưởng bào thai sẽ dẫn đến rối loạn của sản xuất ối, từ đó dẫn đến bất thường thể tích dịch ối.

Tình trạng thiếu oxygen trường diễn dẫn đến việc tái phân bố tuần hoàn bào thai, gây co mạch ở các cơ quan ngoại vi và giãn mạch não. Cung lượng máu đến thận suy giảm do co mạch dẫn đến giảm cung lượng nước tiểu.

Vì thế, giảm thể tích ối là bằng chứng gián tiếp của tình trạng thiếu oxygen trường diễn, và là bằng chứng trực tiếp của tái phân bố tuần hoàn do thiếu oxygen trường diễn.

Thai tăng trưởng giới hạn trong tử cung (Intra Uterine Growth Restriction) (IUGR) là nguyên nhân thường thấy nhất của tình trạng thiểu ối xuất hiện trong tam cá nguyệt thứ ba.

Hệ quả của sút giảm lượng ối là tình trạng phát triển bất thường của phổi, hệ cơ xương và tình trạng chèn ép trên lưu thông máu ở cuống rốn. Cùng với Non-stress Test và Velocimetry Doppler, ta có được các thông tin đầy đủ về tình trạng thăng bằng kiềm toan, tình trạng hành não và hình ảnh của tái phân bố tuần hoàn thông qua thay đổi trên phổ dòng chảy của các mạch máu rốn và động mạch não giữa. Trong thai tăng trưởng giới hạn trong tử cung, nếu đã có thiểu ối nhưng thai còn non tháng, tùy thuộc vào nguyên nhân, tình trạng thai, khả năng chăm sóc và nuôi dưỡng thai non tháng của cơ sở y tế sẽ quyết định phương cách và thời điểm cho sinh.

Nếu có tình trạng thiểu ối ở thai đủ tháng hay quá ngày dự sanh, thì nên cân nhắc khả năng chấm dứt thai kỳ, nhằm tránh xảy ra các kết cục xấu.

Thiểu ối cũng có thể thấy trong thai kỳ kéo dài quá ngày dự sanh. Bình thường, lượng nước ối giảm dần một cách

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

sinh lý vào gần cuối thai kỳ. Hiện tượng này không có ý nghĩa bệnh lý. Trong đa phần các trường hợp, lượng ối vẫn nhiều hơn 10^th percentile của thể tích ối ở cùng tuổi thai. Khi thai kỳ kéo dài vượt quá ngày dự sanh, một số thai kỳ có thể kèm theo suy thoái tuần hoàn nhau thai, và diễn tiến như một thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung như đã trình bày ở trên. Một số khác, tuy chưa xuất hiện tình trạng thiếu oxygen, nhưng việc nước ối giảm dưới ngưỡng cắt sẽ dẫn đến những hệ quả từ việc rối loạn tuần hoàn thông qua mạch máu rốn, từ đó dẫn đến những kết cục xấu của thai kỳ. Vì thế, nếu có tình trạng thiểu ối ở thai đủ tháng hay quá ngày dự sanh, thì nên cân nhắc khả năng chấm dứt thai kỳ, nhằm tránh xảy ra các kết cục xấu.

Đái tháo đường thai kỳ dẫn đến việc thai cố gắng dung nạp glucose dồn sang từ mẹ, gây thai to và tăng cung lượng nước tiểu.

Đái tháo đường thai kỳ là nguyên nhân gây đa ối phổ biến nhất ở tam cá nguyệt thứ ba. Đa ối là do thai nhi tăng cung xuất nước tiểu, hậu quả của tình trạng phải thu nạp quá nhiều glucose từ mẹ. Đa ối do đái tháo đường thai kỳ thường kèm theo con to. Trong đái tháo đường thai kỳ, việc xử lý tình trạng đa ối không phải là xử lý tình trạng đa ối, mà là xử lý tình trạng đái tháo đường bằng tiết chế, hay thuốc.

Các tình trạng đa ối xuất hiện muộn trong tam cá nguyệt thứ ba thường diễn ra một cách chậm rãi, tiến triển tuần tiến và thường dễ dàng được dung nạp.

Vì thế, xử lý đa ối không phải là xử lý tình trạng đa ối, mà là xử lý nguyên nhân đã dẫn đến tình trạng đa ối.

1. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.

1. Ngoài 2 phương pháp thông dụng trên, xoang ối con có thể được đo bằng phương pháp xác định 2 đường kính của xoang ối có tích số chiều sâu và chiều rộng lớn nhất. ↑
2. Phương pháp này so sánh thể tích ối của thai nhi với các bách phân vị của trị số thể tích ối của dân số chung. Ngưỡng cắt 3^rd hoặc 5^th hoặc 10^th percentile có thể được chọn để tầm soát hay xác định tình trạng thiểu ối. Tuy nhiên, do ở Việt Nam hiện tại không có cơ sở dữ liệu (database) về thể tích ối của dân số Việt Nam, nên không có được một biểu đồ khả dụng cho thai phụ Việt Nam. ↑
3. Phương pháp này không thông dụng tại Việt Nam. So với SDP, khảo sát tích số 2 đường kính của xoang ối lớn nhất không cho thấy mối liên quan mật thiết với kết cục của thai kỳ, theo cả 2 chiều hướng tốt và xấu. ↑
4. Phương pháp này so sánh thể tích ối của thai nhi với các bách phân vị của trị số thể tích ối của dân số chung. Ngưỡng cắt 90^th hoặc 95^th hoặc 97^th percentile có thể được chọn để tầm soát hay xác định tình trạng đa ối. Tuy nhiên, do ở Việt Nam hiện tại không có cơ sở dữ liệu (database) về thể tích ối của dân số Việt Nam, nên không có được một biểu đồ khả dụng cho thai phụ Việt Nam. ↑
5. Phương pháp này không thông dụng tại Việt Nam. Trong đa ối, so với các định nghĩa khác khảo sát tích số 2 đường kính của xoang ối lớn nhất không cho thấy mối liên quan mật thiết với kết cục của thai kỳ. ↑

THAI QUÁ NGÀY

1. Mô tả cách thực hiện và đọc NST
2. Mô tả cách thực hiện và đọc stress test
3. Mô tả cách thực hiện BPP và modified BPP
4. Ý nghĩ của vi6ẹc khảo sát lượng nước ố
5. Ý nghĩa của các percentile về sinh trắc
6. Khi nào cần cho 1 trường hợp thai quá ngày nhập viện
7. Nói về bảng điểm Bishop
8. Kể, mô tả sơ lược các biện pháp cơ học KPCD

Câu 1: Cách thực hiện và đọc NST

– Thực hiện

+ Điều kiện: Không có cơn gò TC, loại trừ all stress có thể cho thai.

+ Chuẩn bị: Sp đi tiểu, nằm nghiêng trái or fowler nghiêng trái. Dặn dò SP đánh dấu khi cảm nhận được cử động thai

+ Thực hiện: trong 20p. Có đáp ứng (hay bình thường) thì ngưng, bất thường 🡪 Thêm 20p và có thể kéo đến 90p.

– Diễn giải

+ Tuổi thai: trên hay dưới 32w

+ TTCB: 110-160

+ Dao động nội tại: 6-25

+ 2 nhịp tăng/20p (đủ tháng 15s, non tháng 10s)

+ Không nhịp giảm hoặc giảm bất định < 30s

Câu 2:

Câu 3: BPP: Sinh trắc đồ vật lý, gồm 5 thông số: 4 thông số bắt buộc trên siêu âm và 1 NST

4 thông số siêu âm, quan sát trong 30p: cử động hô hấp, cử động thân mình, trương lực cơ và thể tích nước ối.

0 điểm nếu ko hiện diện, 2 điểm nếu có hiện diện

<=4 điểm là bất thường

BPP biến đổi:

– Chỉ gồm 2 thông số là NXT và chỉ số nước ối 🡪 Tầm soát SK thai nhi

Câu 4: Ý nghĩa của việc khảo sát nước ối:

– Nước ối: là MT của thai trong tử cung để thai phát triển (phổi), bảo vệ khỏi những sang chấn bên ngoài

– Từ tuần 16, được tạo ra nhờ nước tiểu thai nhi

– Thiểu ối xuất hiện sớm thường do dị tật liên quan đến hệ niệu. Đa ối xuất hiện sớm: dị tật về vấn đề nuốt

– Nước ối phản ánh sức khỏe thai nhi. Nước ối 🡨 hệ tiết niệu 🡨 tưới máu thận 🡨 mạch máu, oxygen 🡨 TSG, IUGR, thai quá ngày

– AFI báo động sớm hơn, nhưng làm tăng tỉ lệ can thiệp không cần thiết. Kinh diển trc h dùng. SDP đặc hiệu hơn.

Câu 5: Ý nghĩa percentile về sinh trắc:

– Biểu đồ sinh trắc là các số liệu thu thập về chỉ số sinh trắc của 1 dân số nào đó. Vì các chỉ số này ko phân phối theo pp chuẩn, nên được thể hiện bằng số trung vị và độ lệch chuẩn

– Các đường percentile dùng để so sánh số liệu mình thu được với số liệu thống kê đã biết về dân số khảo sát trước đó. Đối với sinh trắc của thai trong sản khoa, mình quan tâm đến đường 10^th và 3th , 90^th và 97^th. Có giá trị tầm soát – và chẩn đoán thai nhỏ/to so với tuổi thai.

– Tuy nhiên 1 điểm ghi là ko đủ, dạng của biểu đồ có ý nghĩa hơn

– LS xài Hadlock (ds châu Âu – Siêu âm theo Hadlock), ngoài ra còn có Shinozuka (ds Nhật). Gần đây nhất là Intergrowth21 của WHO. Cơ sở là các ds khác nhau đều có thông số sinh trắc chuẩn như nhau

– Khác với biểu đồ tham chiếu, Intergrowth21 so sánh sinh trắc thai theo các chuẩn mực tối thiểu của phát triển thai trong điều kiện lí tưởng

🡪 Nhận định của Intergrowth 21 là: không đạt đến chuẩn mực phát triển mà nó phải đạt đến

Câu 6: Khi nào cho 1 trường hợp thai quá ngày NV:

– Quá 41 ngày (TD)

– Sức khỏe thai bị ảnh hưởng: nước ối giảm, BPP biến đổi có bất thường

Câu 7: Bảng điểm Bishop:

– Đánh giá tình trạng cổ tử cung 🡪 Tiên lượng khả năng thành công khi KPCD

<5 đ: cần KPCD

6 điểm: KPCD bằng oxytocin

>9d chắc chắn chuyển dạ

Câu 8: Biệp pháp KPCD

– Bằng thuốc: Prostaglandin E2 (E1 là misoprostol: BYT cấm dùng để gây chín muồi cổ tử cung trên thai sống): Diniprostone gel bơm kênh

+ Oxytocin

– BP cơ học:

+ Se đầu vú: kt tuyến yên tiết oxytocin, kt 5 – 30s từng bên, mổi 2-3p, ngưng khi có cơn co

+ Lóc ối: dùng 2 ngón tay đưa vào tách màng ối khỏi CTC và đoạn dưới TC 🡪 PG nội sinh. Lóc ối trước oxytocin làm tăng khả năng sanh ngã AD hơn oxytocin alone

+ Tia ối: Dùng kim bấm ối phá vỡ màng ối 1 cách nhân tạo

+ Sonde Foley

Câu bonus: Đặt sonde Foley ntn? Theo dõi ra sao? Tiêu chuẩn thành công/thất bại?

– Quy trình đặt:

+ SP nằm tư thế sản phụ khoa

+ Sát trùng âm hộ, âm đạo bằng povidine.

+ Dùng kẹp pozzi kẹp ctc hướng 12h,

+ Đưa ống thông qua kênh TC (bằng kẹp hình tim – điểm mốc đánh dấu dựa trên chiều dài kênh CTC)

+ Bơm 30 – 50ml nước, trong lúc bơm theo dõi phản ứng của thai phụ

+ Kéo nhẹ ống thông, cố định đùi SP

+ Nghỉ ngơi 15p ở bàn thủ thuật

– Đánh giá sau 8 – 12 tiếng. Nếu bóng rớt 🡪 Khám lại, đủ chỉ định thì chuyển PS. Bóng chưa rớt, khám lại có chỉ định thì chuyển. Không thì xả bóng, nghỉ ngơi, mai đặt lại

– tối đa 2 lần. Thành công khi:

+ Có cơn gò

+ CTC >= 2cm, xóa 70 – 80% (Bishop tăng 3 điểm)

BỆNH ÁN SẢN KHOA

1. Hành chính:

Họ và tên: TrầnThị Thu H Tuổi: 28t (1990) PARA: 1011

Nghề nghiệp: Công nhân may

Địa chỉ: Bù Đốp – Bình Phước

Ngày nhập viện: 7h30,ngày 11/03/2018

Lý do đến khám: Đên khám theo hẹn của bác sĩ.

Lý do nhậpviện: Con lần 2 ,thai 41 tuần , ngôi đầu, vô ối, chưa chuyển dạ / Vết mổ cũ.

1. Tiền căn
2. Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý huyết học, ĐTĐ, THA, bệnh lý tuyến giáp.
3. Bản thân:
4. Nội khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý tim mạch, THA, ĐTĐ, bệnh lý tuyến giáp, hen suyễn, dị ứng.
5. Ngoại khoa: chưa ghi nhân tiền căn phẫu thuật vùng bụng.
6. Sản phụ khoa:

• Kinh nguyệt: kinh đầu năm 12 tuổi, chu kì kinh 30 – 45 ngày , không đều, hành kinh 4-5 ngày, lượngvừa, máu đỏ sẫm, không máu cục, đau bụng nhẹ ngày đầu hành kinh.
• Lập gia đình năm 23 tuổi, tránh thai bằng BCS
• PARA: 1011
• 2013:sẩy thai 1 lần, điều trị bằng nạo hút thai tại BV Từ Dũ, không ghi nhận biến chứng.
• 2014 ( 24t): sanh mổ lúc thai # 40 do hẹp khung chậu, bé nặng 3100g, hậu phẫu 4 ngày, không ghi nhận biến chứng.

Chưa ghi nhận tiền căn viêm nhiễm âm đạo. TC phẫu thuật TC do u xơ, TNTC

1. . Bệnhsử :
2. Tính ngày dự sanh:

Kinh chót quên

SÂ1 lúc thai # 6 tuần.

SÂ ngày 28/8/2017: thai # 13w1d == > DS 04/3/2018

== >chọn DS theo SÂ: 04/03/2018

Khám thai ngoại viện 6 lần:

• TCN1: nghén ít, không phù, huyết áp trong giới hạn bình thường, double test nguy cơ thấp, XN HIV, VGSV B, Rubella, giang mai âm tính. ĐH đói trong giới hạn bình thường
• TCN2: tăng 6kg, huyết áp trong giới hạn bình thường, thai máy từ tuần 20, siêu âm hình thái học thai nhi không ghi nhận bất thường, sinh trắc thai trong giới hạn bình thường, VAT 1 mũi, OGTT (-).
• TCN3: tăng 3kg, hiện tại 61kg, HA bình thường, NST có đáp ứng.

	BPD(mm)	FL(mm)	ULCN(g)	BánhNhau	Ối(AFI)
08/3/2018 (40w4d)	91	71	3000	Mặt trước nhóm 1	7,8

1. Lý do nhập viện lần này:

Thai quá ngày dự sanh nhưng chưa có dấu chuyển dạ == >khám tại BV Từ Dũ và được cho nhập viện

• Tình trạng lúc nhập viện:

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu:

Mạch: 86l/p Huyết áp: 110/70mmHg

Nhiệt độ: 37° C Nhịp thở: 20 l/ph

BCTC :30cm .

Tim thai: 160l/p .

Cơn gò TC: không có

VMC mổ lấy thai 1 lần ngang trênvệ.

Âm hộ bình thường

Âm đạo không ra huyết.

CTC đóng, ối còn ,ngôi đầu , Nitrazine test (-).

Siêu âm:sinh trắc thai trong giới hạn bình thường, lượng nước ối # 2cm, SDP:1cm.

• ∆: Con lần 2, thai 41w0d, ngôi đầu ,vô ối , chưa chuyển dạ /VMC.
• Xửtrí: cho nhập sản A, không xử trí gì đặc hiệu.

1. . Khám:

1/ Tổng trạng:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng trung bình.CN 61kg, CC : 155cm

Da niêm hồng

Không phù, hạch ngoại biên không sờ chạm.

2/ khám cơ quan

• Ngực:

Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo.

Tim đều rõ, không âm thổi bất thường.

Phổi trong, không ran.

Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

3/ Khám sản phụ khoa:

• Khám bụng:
• Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở, vết mổ cũ 10cm trên xương vệ, ấn không đau
• Tử cung hỉnh trứng, trục dọc.
• BCTC 30cm, CVVB 96cm
• Leopold: Ngôiđầu, lung trái, chưa lọt
• Cơn gò: không
• Tim thai: 132l/ph
• Khámtrong:
• Âm hộ bình thường
• Âm đạo mềm, không u cục, không huyết..
• CTC đóng, ối còn
• Nitrazintest (-)

1. . Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 28 tuổi, PARA 1011 ,nhậpviệnvì Con lần 2, thai 41 tuần, ngôi đầu, chưa CD -vết mổ cũ:

Thai 41w chưa có dấu hiệu chuyển dạ

AFI (11/3/2018): 2cm, SDP 1cm

ULCN thai: 3350gram

Vết mổ cũ

1. Chẩn đoán:Con lần 2, thai 41 tuần theo siêu âm, ngôi đầu, chưa CD, vô ối /vết mổ cũ
2. Biện luận:

Sản phụ có ngày dự sanh tính theo siêu âm ngày 04/3/2018, kinh chót không nhớ. Hiện tại là ngày 11/3/2018 tức là thai đã được 41 tuần🡪quá ngày dự sanh 7 ngày.

Hiện tại sức khỏe thai tốt: NST có đáp ứng, sinh trắc học thai nhi trong giới hạn bình thường. Siêu âm ngày 11/3/2018 (lúc thai 41w0d), vô ối🡪 có nguy cơ ảnh hưởng nhiều đến thai, nên cần chấm dứt thai kỳ.

BN có tiền căn khung chậu hẹp == > CĐ MLT