ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA U XƠ-CƠ TỬ CUNG

Mục tiêu bài giảng
Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày được chỉ định của điều trị u xơ-cơ tử cung bằng phẫu thuật cắt nhân xơ qua nội soi buồng tử cung Trình bày được chỉ định của điều trị u xơ-cơ tử cung bằng phẫu thuật bóc nhân xơ qua đường bụng Trình bày được chỉ định của điều trị u xơ-cơ tử cung bằng phẫu thuật cắt tử cung Trình bày được ưu và nhược điểm của điều trị u xơ-cơ tử cung bằng thuyên tắc chọn lọc động mạch tử cung
	Bóc nhân xơ tử cung là lựa chọn cho các trường hợp u xơ- cơ tử cung có chỉ định can thiệp nhưng bệnh nhân lại chưa đủ con hay chưa hoàn thành kế hoạch sinh con (tức có nguyện vọng muốn giữ tử cung).

Nội soi buồng tử cung là phẫu thuật được lựa chọn cho các nhân xơ dưới niêm mạc FIGO S0 hay FIGO S1

Đối với các u xơ-cơ tử cung dưới niêm mạc, loại FIGO S0 hay FIGO S1, can thiệp đơn giản nhất và cũng là can thiệp được chọn (of choice) là cắt u xơ-cơ tử cung dưới niêm mạc qua nội soi buồng tử cung.

Ngay cả với các u xơ-cơ tử cung FIGO S0 và FIGO S1 gây biến chứng xuất huyết, điều trị nội khoa cũng không phải là giải pháp tốt nhất.

Phẫu thuật cắt u xơ-cơ tử cung qua nội soi buồng tử cung được thực hiện bằng quai cao tần đơn cực. Buồng tử cung được bơm căng bằng một môi trường không điện ly. Dùng quai cao tần đơn cực để cắt từng phần của nhân xơ tử cung cho đến khi cắt trọn khối u.

Vài trường hợp u xơ-cơ tử cung FIGO S0 chui qua cổ tử cung vào âm đạo được xử lý một cách đơn giản bằng xoắn.

Đối với các khối u xơ-cơ có kiểu vị trí FIGO S2, cắt u xơ- cơ dưới niêm mạc qua nội soi buồng tử cung không còn được xem là một biện pháp được lựa chọn. Khi đó, cần cân nhắc với các điều trị khác.

Hình 1: Phẫu thuật cắt u xơ-cơ tử cung dưới niêm mạc loại FIGO S1 bằng lưỡi cắt cao tần đơn cực qua nội soi buồng tử cung

Buồng tử cung được bơm căng bằng một môi trường không điện ly. Dùng quai cao tần đơn cực để cắt từng phần của nhân xơ tử cung cho đến khi cắt trọn khối u. U xơ-cơ tử cung FIGO S0, S1 là các chỉ định tốt.

Luôn cố tìm giải pháp thích hợp hơn cắt tử cung là một

điểm quan trọng trong cá thể hóa điều trị u xơ-cơ tử cung.

Nguồn: npvfertilitycenter.com

Phẫu thuật bóc nhân xơ có thể được thực hiện qua phẫu thuật bụng mở hay qua nội soi ổ bụng.

Bất lợi lớn nhất là tái phát. Khả năng tái phát sau bóc nhân xơ rất cao. Một điểm quan trọng cần lưu ý rằng không phải mọi trường hợp tái phát là hiển nhiên hay là bình thường.

Tái phát nhanh, tái phát sớm, tái phát sau mãn kinh là các dấu hiệu nghiêm trọng, mà trong đó cần phải xác định sự hiện diện của leiomyosarcoma hay của một trường STUMP chuyển xấu.

Một lưu ý khác nữa là nếu kết quả mô bệnh học của bóc nhân xơ là STUMP, thì việc theo dõi sau bóc nhân xơ sẽ trở nên phức tạp hơn, do tính không xác định về tiềm năng ác tính của khối u đã bóc. Một theo dõi chuyên biệt là cần thiết, cho dù rằng cắt tử cung không phải chỉ định khi có kết quả là STUMP.

Hình 2: U xơ-cơ tử cung dưới phẫu thuật nội soi

Bóc nhân xơ là phẫu thuật được lựa chọn cho các u xơ-cơ tử cung trong cơ. Có thể bóc u xơ-cơ tử cung qua nội soi ổ bụng hay qua mở bụng hở.

Nguồn: wagynaescope.com.au

Cắt tử cung được xem là cách duy nhất giải quyết vĩnh viễn vấn đề u xơ-cơ tử cung.

Tuy nhiên, trong phần lớn các trường hợp, cắt tử cung lại không phải là giải pháp thích hợp nhất.

Ưu điểm lớn nhất của cắt tử cung so với những phương pháp khác đó là vừa giải quyết triệu chứng, vừa ngăn ngừa tái phát vĩnh viễn.

Tuy nhiên, do bản chất của điều trị u xơ-cơ tử cung là một điều trị triệu chứng, nên:

• Trong đa phần các trường hợp, ta có thể tìm thấy một giải pháp phù hợp với người phụ nữ hơn là cắt tử cung
• Cắt tử cung có thể làm xấu đi chất lượng cuộc sống của người phụ nữ về nhiều mặt.

Một điều trị được xem là điều trị triệu chứng mà lại tác động xấu trên chất lượng cuộc sống thì không thể được xem như một điều ưu tiên.

Tổn hại niêm mạc tử cung kiểu xơ hóa có thể gây mất vĩnh viễn khả năng mang thai, giảm trữ lượng buồng trứng gây không còn khả năng phóng noãn để có thai hay suy yếu thành tử cung gây ra các biến chứng nghiêm trọng trong các lần mang thai sau đó (vỡ tử cung) là những di chứng phổ biến.

Vì thế, UAE có ý nghĩa tương đương với cắt tử cung.

Hiện nay, có thể cân nhắc đến phẫu thuật cắt tử cung cho điều trị u xơ-cơ tử cung trong các tình huống:

1. Xuất huyết tử cung có liên quan với u xơ-cơ tử cung và thất bại với các phương pháp nội khoa thích hợp và đúng trước đó
2. Người phụ nữ đã hoàn thành kế hoạch sinh sản của mình (không đặt ra vấn đề sanh thêm con) và có bệnh lý đồng thời mà có thể điều trị hết khi cắt tử cung
3. U xơ-cơ có triệu chứng nặng, đủ con, mong muốn một phương pháp triệt để, không có điều kiện theo dõi

THUYÊN TẮC CHỌN LỌC ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG CHO ĐIỀU TRỊ U XƠ-CƠ TỬ CUNG

Thuyên tắc động mạch tử cung là một là phương pháp can thiệp với xâm lấn tối thiểu.

Hình 3: Thuyên tắc chọn lọc động mạch tử cung cho u xơ tử cung thực hiện qua catheter chọn lọc động mạch

Nguồn: emedmd.com

Thuyên tắc động mạch tử cung (uterine artery embolization) (UAE) là phương pháp xâm lấn tối thiểu, nhằm tạo ra tình trạng thiếu máu nuôi đến khối u xơ-cơ tử cung, với kết cục là gây hoại tử khối này.

Sau khi hoại tử, khối u sẽ thoái triển, và mất đi cùng với sự biến mất của các triệu chứng của vấn đề chủ. Tuy nhiên, song song với sự biến mất của khối u là sự xuất hiện các di chứng. Vì thế, có một nghịch lý trong chỉ định của UAE là UAE được chỉ định cho phụ nữ muốn bảo tồn tử cung và không còn dự định sanh thêm con nữa. Các khuyến cáo đều xem UAE là một biện pháp giống như cắt tử cung về mặt ý nghĩa.

Hình 4: Soi buồng tử cung 4 tháng sau UAE

Trên soi buồng tử cung, quan sát thấy một hốc rất to để lại trong thành tử cung, nơi khối u bị hoại tử. Vùng mất niêm mạc rất rộng, kèm theo xơ hóa niêm mạc tử cung. UAE có ý nghĩa như là cắt tử cung.

Nguồn: dovepress.com

UAE bị chống chỉ định trong các tình huống u xơ-cơ tử cung có cuống, u xơ-cơ tử cung dưới niêm mạc, kích thước tử cung quá lớn, lạc nội mạc tử cung trong cơ tiến triển, có tiền căn cột động mạch hạ vị, và còn có ý định sanh con.

Sau UAE, 95% phụ nữ có cải thiện triệu chứng của vấn đề chủ, 29% sẽ rơi vào tình trạng vô kinh vô kinh, trong đó có 21% vô kinh dưới 45 tuổi. Vô kinh sau UAE có thể là do:

• Suy buồng trứng do tắc động mạch nuôi buồng trứng
• Hoại tử và xơ hóa toàn bộ nội mạc tử cung

Sau UAE, có 14.4% cần phải can thiệp thêm sau đó (9.8% cắt tử cung, 2.8% bóc nhân xơ, 1.8% phải lặp lại UAE).

So với cắt tử cung, ưu điểm của UAE là có thời gian nằm viện ngắn hơn và ít đau hơn. Tuy nhiên, UAE đòi hỏi phải tái khám nhiều lần, tỉ lệ nhập viện cao sau UAE do các biến chứng sốt, dị ứng, chảy máu, phẫu thuật bổ túc.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 7^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1. SOGC. The Management of Uterine Leiomyomas. SOGC clinical practice guideline. No. 318, February 2015.

CÁC KHẢO SÁT DỰA TRÊN NỀN TẢNG CỦA SIÊU ÂM: SIÊU ÂM GREY-SCALE, SIÊU ÂM DOPPLER, SIÊU ÂM BƠM NƯỚC BUỒNG TỬ CUNG, SIÊU ÂM 4D VÀ SIÊU ÂM ĐÀN HỒI MÔ

Siêu âm là phương tiện khảo sát hình ảnh chủ lực trong khảo sát, đánh giá các bệnh lý lành tính của tử cung.

Hình ảnh điển hình của u xơ-cơ tử cung trên siêu âm thang xám là ổ hồi âm kém hoặc không đồng nhất, có giảm âm phía sau, giới hạn rõ, phân biệt rõ với mô chung quanh.

Đối với u xơ-cơ tử cung, siêu âm thang xám (grey-scale) có giá trị chẩn đoán rất cao, với độ nhạy 95-100%.

Hình 1: U xơ-cơ tử cung trên siêu âm thang xám

U xơ-cơ tử cung thể hiện bằng hình ảnh một khối phản âm kém, có giới hạn rõ. Độ hồi âm độ không giống với độ hồi âm của tử cung, có bóng giảm âm phía sau.

Nguồn: jultrasoundmed.org

Một hình ảnh điển hình của u xơ-cơ tử cung trên siêu âm thang xám giúp nghĩ đến u xơ-cơ tử cung.

Do độ nhạy rất cao và hình ảnh điển hình, nên việc thiết lập và xác định chẩn đoán u xơ-cơ tử cung hầu như chỉ căn cứ vào siêu âm thang xám. Nó có thể cung cấp hầu hết các thông tin cần thiết cho thiết lập chẩn đoán u xơ-cơ tử cung.

Trong u xơ-cơ tử cung, chẩn đoán phân biệt khó khăn nhất về mặt hình ảnh học khi sử dụng siêu âm thang xám là với adenomyosis và với leiomyosarcoma.

Trên siêu âm thang xám, adenomyosis có tính chất âm học tương tự u xơ-cơ tử cung.

Mục tiêu bài giảng
Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: Nhận diện được u xơ-cơ tử cung trên các khảo sát hình ảnh dựa trên nền tảng siêu âm Nhận diện được adenomyosis trên các khảo sát hình ảnh dựa trên nền tảng siêu âm Trình bày được vai trò của cộng hưởng từ chẩn đoán u xơ-cơ tử cung và adenomyosis
Mục tiêu của khảo sát hình ảnh trong bệnh lý lành tính của tử cung là Xác định bản chất khối u Số lượng, kích thước, vị trí của các khối u (bản đồ u) Tương quan và ảnh hưởng của u đến cấu trúc lân cận

Cấu trúc âm của adenomyosis kém đồng nhất, giới hạn không rõ. Do cấu trúc kém đồng nhất, nên vùng giảm âm phía sau có dạng sọc dưa.

Trên siêu âm thang xám, leiomyosarcoma có các tính chất âm học hầu như không thể phân biệt với u xơ-cơ tử cung.

Hình 2: Adenomyosis trên siêu âm thang xám

Khối phản âm kém không thuần nhất, giới hạn không rõ, với phản âm kém phía sau hình sọc dưa

Nguồn: pinterest.com

Hình 3: Leiomyosarcoma trên siêu âm thang xám

Khối phản âm kém không thuần nhất, hầu như có tất cả các đặc tính âm học của u xơ-cơ tử cung.

Nguồn: omicsgroup.org

Như vậy, một hình ảnh không điển hình buộc phải tìm cách để phân biệt và loại trừ với các khả năng khác.

Trong trường hợp siêu âm thang xám cho hình ảnh “không giống như hình ảnh điển hình”, thì khai thác cẩn thận bệnh sử, tiền sử là biện pháp có ích để thực hiện phân biệt này.

Siêu âm khảo sát dòng chảy bằng Doppler cung cấp những chi tiết giúp phân biệt trong trường hợp gặp khó khăn.

U xơ-cơ tử cung được cấp máu bằng mạch máu quanh u.

Hình 4: U xơ-cơ tử cung trên siêu âm Doppler

Khối phản âm kém khá thuần nhất, mạch máu ít, phân bố ở ngoại vi u.

Nguồn: iame.com

Ngược lại, trong adenomyosis, hình ảnh mạch máu có thể thấy bên trong lòng khối u.

Hình 5: Adenomyosis trên siêu âm Doppler

Trong adenomyosis, phân bố mạch máu dồi dào, phân bố khắp khối u.

Nguồn: abdel-gadir.com

Khảo sát adenomyosis bằng Doppler có giá trị rất cao, tương đương với cộng hưởng từ.

Các đặc tính trên Doppler của adenomyosis cho phép phân biệt bệnh lý này với u xơ-cơ tử cung, với giá trị rất cao, gần như tương đương với cộng hưởng từ.

Khảo sát adenomyosis bằng Doppler lệ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người đọc siêu âm, trong khi đó, cộng hưởng từ không lệ thuộc người đọc.

Siêu âm Doppler cũng có thể khảo sát được vùng kết nối (JZ) nhưng không rõ như cộng hưởng từ.

Siêu âm với bơm nước lòng tử cung (SIS) đặc biệt có giá trị trong khảo sát các u xơ-cơ tử cung dưới niêm mạc.

Trong các u xơ-cơ dưới niêm mạc, phân loại vị trí có vai trò quan trọng trong quyết định cách can thiệp.

U xơ-cơ tử cung dưới niêm mạc loại FIGO 0-1 là chỉ định rất tốt của các can thiệp qua soi buồng tử cung, trong khi đó, can thiệp qua soi buồng tử cung cho các u xơ-cơ tử cung loại FIGO 2 sẽ khó khăn hơn.

SIS giúp đánh giá tỉ lệ (%) của khối u nhô vào trong buồng tử cung, từ đó cho phân loại FIGO chính xác vị trí u.

Hình 6: U xơ-cơ tử cung FIGO 0 qua SIS. U nằm hẳn trong lòng tử cung

Nguồn: ultrasoundforwomenpenrith.com.au

Hình 7: U xơ-cơ tử cung FIGO 1.

Trên 50% khối u ở trong lòng tử cung. Chỉ định can thiệp qua nội soi buồng tử cung là khả thi.

Nguồn: npvfertilitycenter.com

Khi có cấu trúc trong lòng tử cung trên SIS, cần phân biệt:

1. Giữa u xơ-cơ tử cung FIGO 0 với polyps lòng tử cung
2. Giữa polyps chân rộng với u xơ-cơ tử cung FIGO 1

Đôi khi các u xơ-cơ dưới niêm mạc có cuống (FIGO 0) có thể bị nhầm với polyp nội mạc tử cung, và ngược lại polyp nội mạc tử cung chân rộng sẽ dễ lầm với u xơ-cơ.

Do hai bệnh lý này có ý nghĩa cũng như cách xử lý khác nhau nên cần phải nhờ vào Doppler để phân định.

Trong u xơ-cơ dưới niêm mạc, Doppler cho thấy có hình ảnh tưới máu quanh u. Trong khi đó, do polyp nội mạc xuất phát hoàn toàn từ nội mạc, nên chỉ có một mạch máu duy nhất đi vào trung tâm của polyp.

Hình 8: Phân biệt polyp và u xơ-cơ tử cung FIGO 1 bằng Doppler

Một mạch máu duy nhất đi thẳng từ nội mạc vào trung tâm của polyp.

Nguồn: dbwmpns0f8ewg.cloudfront.net

Gần đây, có hai phương tiện hình ảnh khảo sát khác, cũng dựa trên nền tảng siêu âm, đã được dùng cho mục đích nhận diện và phân biệt adenomyosis: siêu âm 4D và siêu âm đàn hối.

Siêu âm 4D “nhập khẩu” khái niệm JZ từ MRI, đồng thời có thể giúp xây dựng bản đồ tổn thương.

So với siêu âm grey-scale hay siêu âm Doppler, siêu âm 4D có 2 ưu thế quan trọng:

Khả năng xây dựng hình ảnh 3 chiều động làm cho việc lập bản đồ tổn thương dễ dàng hơn.

Độ phân giải hình ảnh cao, cho phép “nhập khẩu” khái niệm khảo sát vùng kết nối (JZ).

Hai ưu thế này của siêu âm 4D giúp cho phương tiện này nhanh chóng có được vị trí quan trọng trong khảo sát các cấu trúc lành tính của tử cung.

Hình 9: Các ưu thế của siêu âm 4D

Hình 9a (trái) cho phép nhận diện được JZ (đường viện tối màu quanh nội mạc tử cung.

Hình 9b (phải) cho phép thiết lập bản đồ phân bố của các cấu trúc cần khảo sát.

Nguồn: accessObGyn. McGraw-Hill Medical

Báo cáo ban đầu cho thấy tính giá trị rất cao (Se, Sp, NPV, PPV) của siêu âm đàn hồi trong nhận diện adenomyosis.

Siêu âm đàn hồi giúp khảo sát mức độ đàn hồi mô. Trước đây, khảo sát này đã được ứng dụng cho khảo sát các khối u khác như u gan…

U xơ-cơ tử cung được cấu tạo chỉ bằng mô cơ-sợi. Adenomyosis được cấu tạo từ các tổ chức tuyến nội mạc tử cung lạc vị nằm trong lớp cơ, kèm theo là cấu trúc sợi cơ tăng dưỡng và tăng sản.

Tính cứng, kém đàn hồi là các đặc tính quan trọng của adenomyosis.

Hình 10: Siêu âm đàn hồi mô cho adenomyosis

Cấu trúc adenomyosis là các cấu trúc cứng, kém đàn hồi (đỏ).

Các vùng có độ đàn hồi cao là các vùng cơ tử cung có cấu trúc mô học bình thường.

Nguồn: ultrasoundimaging.blogspot.com

Do đặc điểm cấu tạo này mà adenomyosis không đàn hồi như mô tử cung, cũng như có độ cứng và độ đàn hồi khác với các u xơ-cơ tử cung.

Siêu âm khảo sát đàn hồi mô sẽ giúp nhận diện và phân biệt các cấu trúc này.

CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI)

Không vượt trội hơn siêu âm trong tuyệt đại đa số các chỉ định khảo sát thông thường, thành giá cao và không sẵn có là các nhược điểm của MRI.

Một cách tổng quát, so với siêu âm, MRI có ưu thế là một phương pháp không lệ thuộc người đọc, đồng thời có thể cung cấp được chi tiết bản đồ tổn thương.

Điểm mạnh nhất của MRI so với siêu âm trong khảo sát các bệnh lý lành tính của thân tử cung là khả năng phân biệt giữa adenomyosis với u xơ-cơ tử cung.

MRI phân biệt được hai bệnh lý này là nhờ vào khảo sát vùng kết nối (JZ) và đặc tính cấu trúc mô học khác biệt giữa adenomyosis với u xơ-cơ tử cung.

Cấu trúc của u xơ-cơ tử cung là mô cơ sợi, thuần nhất, trong khi cấu trúc của adenomyosis là mô tuyến nội mạc, vì thế sẽ có hình ảnh các thành phần cấu trúc khác nhau.

Siêu âm có thể không phân định được giữa u xơ-cơ tử cung và adenomyosis trong trường hợp u xơ-cơ tử cung có thoái hóa, do cấu trúc trở nên không đồng nhất. Trong các tình huống này, MRI sẽ là một phương pháp hữu hiệu để giúp thực hiện chẩn đoán phân biệt.

Hình 11: Hình ảnh MRI của adenomyosis (trái) và u xơ-cơ tử cung (phải). Trong adenomyosis, trên T2W, các ổ xuất huyết nhỏ thể hiện bằng các điểm tăng tín hiệu.

Các u xơ-cơ tử cung có biểu hiện trên MRI như các vùng có tín hiệu kém.

Nguồn: keyword-suggestions.com

Adenomyosis thể hiện trên MRI với các điểm tăng tín hiệu trên T2W, hoặc các vùng khuyết, khác hẳn với cấu trúc tín hiệu của cơ tử cung bình thường.

JZ dầy là đặc trưng của adenomyosis. Bình thường, độ dầy của JZ không vượt quá 40% độ dầy của thành tử cung. JZ dầy trên 40% là một dấu hiệu gợi ý của adenomyosis.

Hình 12: Junctional Zone (JZ) trong adenomyosis

JZ thể hiện trên T2W là vùng tín hiệu kém nằm giữa nội mạc tử cung chức năng có tín hiệu mạnh và cơ tử cung có tín hiệu yếu.

Nguồn: Bộ môn Phụ Sản ĐH Y Dược TP HCM

Nhờ thiết lập được bản đồ tổn thương, MRI còn dùng để lên kế hoạch điều trị cho những trường hợp phức tạp, hoặc trước khi làm thuyên tắc động mạch tử cung.

Việc thiết lập bản đồ tổn thương có ý nghĩa lớn trong trường hợp có quá nhiều tổn thương, hay cần xác định một cách rõ ràng ảnh hưởng của tổn thương trên hình thái buồng tử cung và chức năng nội mạc.

Khi đó, thiết lập bản đồ tổn thương là nột thành tố quan trọng giúp hoạch định chiến lược can thiệp.

Trên siêu âm Doppler, có thể nhận diện được JZ, nhưng khả năng phân biệt JZ không cao và không rõ ràng.

Khả năng phân biệt này được cải thiện qua siêu âm 4D.

Phân biệt với leiomyosarcoma cũng là chỉ định của MRI.

Phân định leiomyosarcoma và u xơ-cơ tử cung là rất khó khăn bằng cách phương tiện khảo sát hình ảnh thông

thường. Chúng chỉ khác nhau về tế bào. Dị biệt về tính chất tế bào tạo ra các dị biệt về đậm độ tín hiệu trên MRI.

Hình 13: Leiomyosarcoma trên MRI

Hình ảnh dị thường của khối u tạo ra do đậm độ tín hiệu rất dị biệt, đến từ sự dị biệt của đậm độ proton của thành phần u.

Nguồn: file.scirp.org

1. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1. Comprehensive gynecology 7^th edition. Tác giả Lobo RA. Nhà xuất bản Elsevier 2017.

Vai trò của hình ảnh học trong các bệnh lý lành tính ở tử cung

Âu Nhựt Luân

CÁC KHẢO SÁT DỰA TRÊN NỀN TẢNG CỦA SIÊU ÂM: SIÊU ÂM GREY-SCALE, SIÊU ÂM DOPPLER, SIÊU ÂM BƠM NƯỚC BUỒNG TỬ CUNG, SIÊU ÂM 4D VÀ SIÊU ÂM ĐÀN HỒI MÔ

Siêu âm là phương tiện khảo sát hình ảnh chủ lực trong khảo sát, đánh giá các bệnh lý lành tính của tử cung.

Hình ảnh điển hình của u xơ-cơ tử cung trên siêu âm thang xám là ổ hồi âm kém hoặc không đồng nhất, có giảm âm phía sau, giới hạn rõ, phân biệt rõ với mô chung quanh.

Đối với u xơ-cơ tử cung, siêu âm thang xám (grey-scale) có giá trị chẩn đoán rất cao, với độ nhạy 95-100%.

Hình 1: U xơ-cơ tử cung trên siêu âm thang xám

U xơ-cơ tử cung thể hiện bằng hình ảnh một khối phản âm kém, có giới hạn rõ. Độ hồi âm độ không giống với độ hồi âm của tử cung, có bóng giảm âm phía sau.

Nguồn: jultrasoundmed.org

Một hình ảnh điển hình của u xơ-cơ tử cung trên siêu âm thang xám giúp nghĩ đến u xơ-cơ tử cung.

Do độ nhạy rất cao và hình ảnh điển hình, nên việc thiết lập và xác định chẩn đoán u xơ-cơ tử cung hầu như chỉ căn cứ vào siêu âm thang xám. Nó có thể cung cấp hầu hết các thông tin cần thiết cho thiết lập chẩn đoán u xơ-cơ tử cung.

Trong u xơ-cơ tử cung, chẩn đoán phân biệt khó khăn nhất về mặt hình ảnh học khi sử dụng siêu âm thang xám là với adenomyosis và với leiomyosarcoma.

Trên siêu âm thang xám, adenomyosis có tính chất âm học tương tự u xơ-cơ tử cung.

Mục tiêu bài giảng
Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: Nhận diện được u xơ-cơ tử cung trên các khảo sát hình ảnh dựa trên nền tảng siêu âm Nhận diện được adenomyosis trên các khảo sát hình ảnh dựa trên nền tảng siêu âm Trình bày được vai trò của cộng hưởng từ chẩn đoán u xơ-cơ tử cung và adenomyosis
Mục tiêu của khảo sát hình ảnh trong bệnh lý lành tính của tử cung là Xác định bản chất khối u Số lượng, kích thước, vị trí của các khối u (bản đồ u) Tương quan và ảnh hưởng của u đến cấu trúc lân cận

Cấu trúc âm của adenomyosis kém đồng nhất, giới hạn không rõ. Do cấu trúc kém đồng nhất, nên vùng giảm âm phía sau có dạng sọc dưa.

Trên siêu âm thang xám, leiomyosarcoma có các tính chất âm học hầu như không thể phân biệt với u xơ-cơ tử cung.

Hình 2: Adenomyosis trên siêu âm thang xám

Khối phản âm kém không thuần nhất, giới hạn không rõ, với phản âm kém phía sau hình sọc dưa

Nguồn: pinterest.com

Hình 3: Leiomyosarcoma trên siêu âm thang xám

Khối phản âm kém không thuần nhất, hầu như có tất cả các đặc tính âm học của u xơ-cơ tử cung.

Nguồn: omicsgroup.org

Như vậy, một hình ảnh không điển hình buộc phải tìm cách để phân biệt và loại trừ với các khả năng khác.

Trong trường hợp siêu âm thang xám cho hình ảnh “không giống như hình ảnh điển hình”, thì khai thác cẩn thận bệnh sử, tiền sử là biện pháp có ích để thực hiện phân biệt này.

Siêu âm khảo sát dòng chảy bằng Doppler cung cấp những chi tiết giúp phân biệt trong trường hợp gặp khó khăn.

U xơ-cơ tử cung được cấp máu bằng mạch máu quanh u.

Hình 4: U xơ-cơ tử cung trên siêu âm Doppler

Khối phản âm kém khá thuần nhất, mạch máu ít, phân bố ở ngoại vi u.

Nguồn: iame.com

Ngược lại, trong adenomyosis, hình ảnh mạch máu có thể thấy bên trong lòng khối u.

Hình 5: Adenomyosis trên siêu âm Doppler

Trong adenomyosis, phân bố mạch máu dồi dào, phân bố khắp khối u.

Nguồn: abdel-gadir.com

Khảo sát adenomyosis bằng Doppler có giá trị rất cao, tương đương với cộng hưởng từ.

Các đặc tính trên Doppler của adenomyosis cho phép phân biệt bệnh lý này với u xơ-cơ tử cung, với giá trị rất cao, gần như tương đương với cộng hưởng từ.

Khảo sát adenomyosis bằng Doppler lệ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người đọc siêu âm, trong khi đó, cộng hưởng từ không lệ thuộc người đọc.

Siêu âm Doppler cũng có thể khảo sát được vùng kết nối (JZ) nhưng không rõ như cộng hưởng từ.

Siêu âm với bơm nước lòng tử cung (SIS) đặc biệt có giá trị trong khảo sát các u xơ-cơ tử cung dưới niêm mạc.

Trong các u xơ-cơ dưới niêm mạc, phân loại vị trí có vai trò quan trọng trong quyết định cách can thiệp.

U xơ-cơ tử cung dưới niêm mạc loại FIGO 0-1 là chỉ định rất tốt của các can thiệp qua soi buồng tử cung, trong khi đó, can thiệp qua soi buồng tử cung cho các u xơ-cơ tử cung loại FIGO 2 sẽ khó khăn hơn.

SIS giúp đánh giá tỉ lệ (%) của khối u nhô vào trong buồng tử cung, từ đó cho phân loại FIGO chính xác vị trí u.

Hình 6: U xơ-cơ tử cung FIGO 0 qua SIS. U nằm hẳn trong lòng tử cung

Nguồn: ultrasoundforwomenpenrith.com.au

Hình 7: U xơ-cơ tử cung FIGO 1.

Trên 50% khối u ở trong lòng tử cung. Chỉ định can thiệp qua nội soi buồng tử cung là khả thi.

Nguồn: npvfertilitycenter.com

Khi có cấu trúc trong lòng tử cung trên SIS, cần phân biệt:

1. Giữa u xơ-cơ tử cung FIGO 0 với polyps lòng tử cung
2. Giữa polyps chân rộng với u xơ-cơ tử cung FIGO 1

Đôi khi các u xơ-cơ dưới niêm mạc có cuống (FIGO 0) có thể bị nhầm với polyp nội mạc tử cung, và ngược lại polyp nội mạc tử cung chân rộng sẽ dễ lầm với u xơ-cơ.

Do hai bệnh lý này có ý nghĩa cũng như cách xử lý khác nhau nên cần phải nhờ vào Doppler để phân định.

Trong u xơ-cơ dưới niêm mạc, Doppler cho thấy có hình ảnh tưới máu quanh u. Trong khi đó, do polyp nội mạc xuất phát hoàn toàn từ nội mạc, nên chỉ có một mạch máu duy nhất đi vào trung tâm của polyp.

Hình 8: Phân biệt polyp và u xơ-cơ tử cung FIGO 1 bằng Doppler

Một mạch máu duy nhất đi thẳng từ nội mạc vào trung tâm của polyp.

Nguồn: dbwmpns0f8ewg.cloudfront.net

Gần đây, có hai phương tiện hình ảnh khảo sát khác, cũng dựa trên nền tảng siêu âm, đã được dùng cho mục đích nhận diện và phân biệt adenomyosis: siêu âm 4D và siêu âm đàn hối.

Siêu âm 4D “nhập khẩu” khái niệm JZ từ MRI, đồng thời có thể giúp xây dựng bản đồ tổn thương.

So với siêu âm grey-scale hay siêu âm Doppler, siêu âm 4D có 2 ưu thế quan trọng:

Khả năng xây dựng hình ảnh 3 chiều động làm cho việc lập bản đồ tổn thương dễ dàng hơn.

Độ phân giải hình ảnh cao, cho phép “nhập khẩu” khái niệm khảo sát vùng kết nối (JZ).

Hai ưu thế này của siêu âm 4D giúp cho phương tiện này nhanh chóng có được vị trí quan trọng trong khảo sát các cấu trúc lành tính của tử cung.

Hình 9: Các ưu thế của siêu âm 4D

Hình 9a (trái) cho phép nhận diện được JZ (đường viện tối màu quanh nội mạc tử cung.

Hình 9b (phải) cho phép thiết lập bản đồ phân bố của các cấu trúc cần khảo sát.

Nguồn: accessObGyn. McGraw-Hill Medical

Báo cáo ban đầu cho thấy tính giá trị rất cao (Se, Sp, NPV, PPV) của siêu âm đàn hồi trong nhận diện adenomyosis.

Siêu âm đàn hồi giúp khảo sát mức độ đàn hồi mô. Trước đây, khảo sát này đã được ứng dụng cho khảo sát các khối u khác như u gan…

U xơ-cơ tử cung được cấu tạo chỉ bằng mô cơ-sợi. Adenomyosis được cấu tạo từ các tổ chức tuyến nội mạc tử cung lạc vị nằm trong lớp cơ, kèm theo là cấu trúc sợi cơ tăng dưỡng và tăng sản.

Tính cứng, kém đàn hồi là các đặc tính quan trọng của adenomyosis.

Hình 10: Siêu âm đàn hồi mô cho adenomyosis

Cấu trúc adenomyosis là các cấu trúc cứng, kém đàn hồi (đỏ).

Các vùng có độ đàn hồi cao là các vùng cơ tử cung có cấu trúc mô học bình thường.

Nguồn: ultrasoundimaging.blogspot.com

Do đặc điểm cấu tạo này mà adenomyosis không đàn hồi như mô tử cung, cũng như có độ cứng và độ đàn hồi khác với các u xơ-cơ tử cung.

Siêu âm khảo sát đàn hồi mô sẽ giúp nhận diện và phân biệt các cấu trúc này.

CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI)

Không vượt trội hơn siêu âm trong tuyệt đại đa số các chỉ định khảo sát thông thường, thành giá cao và không sẵn có là các nhược điểm của MRI.

Một cách tổng quát, so với siêu âm, MRI có ưu thế là một phương pháp không lệ thuộc người đọc, đồng thời có thể cung cấp được chi tiết bản đồ tổn thương.

Điểm mạnh nhất của MRI so với siêu âm trong khảo sát các bệnh lý lành tính của thân tử cung là khả năng phân biệt giữa adenomyosis với u xơ-cơ tử cung.

MRI phân biệt được hai bệnh lý này là nhờ vào khảo sát vùng kết nối (JZ) và đặc tính cấu trúc mô học khác biệt giữa adenomyosis với u xơ-cơ tử cung.

Cấu trúc của u xơ-cơ tử cung là mô cơ sợi, thuần nhất, trong khi cấu trúc của adenomyosis là mô tuyến nội mạc, vì thế sẽ có hình ảnh các thành phần cấu trúc khác nhau.

Siêu âm có thể không phân định được giữa u xơ-cơ tử cung và adenomyosis trong trường hợp u xơ-cơ tử cung có thoái hóa, do cấu trúc trở nên không đồng nhất. Trong các tình huống này, MRI sẽ là một phương pháp hữu hiệu để giúp thực hiện chẩn đoán phân biệt.

Hình 11: Hình ảnh MRI của adenomyosis (trái) và u xơ-cơ tử cung (phải). Trong adenomyosis, trên T2W, các ổ xuất huyết nhỏ thể hiện bằng các điểm tăng tín hiệu.

Các u xơ-cơ tử cung có biểu hiện trên MRI như các vùng có tín hiệu kém.

Nguồn: keyword-suggestions.com

Adenomyosis thể hiện trên MRI với các điểm tăng tín hiệu trên T2W, hoặc các vùng khuyết, khác hẳn với cấu trúc tín hiệu của cơ tử cung bình thường.

JZ dầy là đặc trưng của adenomyosis. Bình thường, độ dầy của JZ không vượt quá 40% độ dầy của thành tử cung. JZ dầy trên 40% là một dấu hiệu gợi ý của adenomyosis.

Hình 12: Junctional Zone (JZ) trong adenomyosis

JZ thể hiện trên T2W là vùng tín hiệu kém nằm giữa nội mạc tử cung chức năng có tín hiệu mạnh và cơ tử cung có tín hiệu yếu.

Nguồn: Bộ môn Phụ Sản ĐH Y Dược TP HCM

Nhờ thiết lập được bản đồ tổn thương, MRI còn dùng để lên kế hoạch điều trị cho những trường hợp phức tạp, hoặc trước khi làm thuyên tắc động mạch tử cung.

Việc thiết lập bản đồ tổn thương có ý nghĩa lớn trong trường hợp có quá nhiều tổn thương, hay cần xác định một cách rõ ràng ảnh hưởng của tổn thương trên hình thái buồng tử cung và chức năng nội mạc.

Khi đó, thiết lập bản đồ tổn thương là nột thành tố quan trọng giúp hoạch định chiến lược can thiệp.

Trên siêu âm Doppler, có thể nhận diện được JZ, nhưng khả năng phân biệt JZ không cao và không rõ ràng.

Khả năng phân biệt này được cải thiện qua siêu âm 4D.

Phân biệt với leiomyosarcoma cũng là chỉ định của MRI.

Phân định leiomyosarcoma và u xơ-cơ tử cung là rất khó khăn bằng cách phương tiện khảo sát hình ảnh thông

thường. Chúng chỉ khác nhau về tế bào. Dị biệt về tính chất tế bào tạo ra các dị biệt về đậm độ tín hiệu trên MRI.

Hình 13: Leiomyosarcoma trên MRI

Hình ảnh dị thường của khối u tạo ra do đậm độ tín hiệu rất dị biệt, đến từ sự dị biệt của đậm độ proton của thành phần u.

Nguồn: file.scirp.org

1. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1. Comprehensive gynecology 7^th edition. Tác giả Lobo RA. Nhà xuất bản Elsevier 2017.

70-80% phụ nữ ở độ tuổi 50 có mang trong mình ít nhất một nhân xơ tử cung.

Khoảng gần 80% số bệnh phẩm cắt tử cung vì mọi lý do có chứa ít nhất một nhân xơ tử cung.

Trên đại thể, u xơ-cơ tử cung là một là một khối u đặc, mật độ chắc, có vỏ bọc giả, di động theo tử cung khi khám.

Hình 1: U xơ-cơ tử cung mặt sau thân tử cung

Khối mật độ chắc, di dộng theo tử cung khi khám âm đạo bằng hai tay.

Nguồn: virachgyne.blogspot.com

Hình 2: Nhiều nhân xơ trên bệnh phẩm cắt tử cung

Các nhân xơ là các khối u có vỏ bọc giả, gồm mô cơ-sợi, mật độ mô chắc, mặt cắt màu trắng ngà, phồng. Với các nhân xơ lớn, có thể quan sát thấy thoái hóa bên trong nhân xơ.

Nguồn: pinterest.com

U xơ-cơ tử cung xuất hiện ở rất nhiều vị trí khác nhau. Tùy vị trí hiện diện của u xơ-cơ tử cung mà u xơ-cơ tử cung có thể có biểu hiện bằng triệu chứng lâm sàng hay hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng.

Có thể thấy u xơ-cơ tử cung ở 3 nhóm vị trí chính

Mục tiêu bài giảng
Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày được các đặc điểm mô bệnh học của u xơ-cơ tử cung Trình bày được đặc điểm mô bệnh học của leiomyosarcoma và STUMP
U xơ-cơ tử cung là khối u sinh dục thường gặp nhất. Xuất độ của u xơ-cơ tử cung tăng theo tuổi, với đỉnh xuất độ ở khoảng độ tuổi 40.

1. Dưới niêm mạc
2. Trong cơ
3. Dưới thanh mạc

Hiệp hội Quốc tế các nhà Sản khoa và Phụ khoa đề nghị một cách mô tả phân bố các u xơ-cơ tử cung theo vị trí.

S (Submucosal) Dưới niêm mạc	0	Có cuống, hoàn toàn trong lòng tử cung
	1	< 50 % trong cơ
	2	≥ 50% trong cơ
O (Other) Khác	3	Tiếp xúc nội mạc. 100% trong cơ
	4	Trong cơ
	5	Dưới thanh mạc, ≥ 50% trong cơ
	6	Dưới thanh mạc, < 50 % trong cơ
	7	Dưới thanh mạc, có cuống
	8	Khác: Ghi rõ: cổ tử cung…
H (Hybrid leiomyomas) (Tiếp xúc đồng thời thanh và niêm mạc)	Thể hiện bằng 2 con số. Theo qui ước, con số thứ nhất thể hiện liên quan đến niêm mạc, và con số thứ nhì nhất thể hiện liên quan đến thanh mạc. Ví dụ dưới cho thấy rõ cách ghi
	2-5	Dưới thanh mạc và dưới niêm mạc. Cả hai phía đều có ≥ 50% trong cơ

Hình 3 và bảng: Cách ghi mô tả vị trí u xơ-cơ tử cung theo FIGO

Nguồn: International journal of Gynecology and Obstetrics 113(2011)3-13

U xơ-cơ tử cung là các khối u đơn dòng, phát triển từ các sợi cơ tử cung. U là một tân sinh lành tính, gồm các “nguyên bào cơ sợi” (myofibroblasts) sắp xếp vô trật tự.

Trên vi thể, u được cấu tạo bởi các nguyên bào cơ sợi. Các tế bào của u xơ-cơ tử cung xếp thành từng bó, với hướng đi rất khác nhau. Trong các tế bào này, có thể thấy hoạt động phân bào với các mức độ khác nhau.

Hình 4: Các bó tế bào cơ trơn trong u xơ-cơ tử cung

Ghi nhận chúng sắp xếp theo các hướng khác nhau, rất hỗn độn

Nguồn: www2.tulane.edu

Nguyên nhân gây ra u xơ-cơ tử cung vẫn chưa được biết rõ. Giả thuyết được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay là các tế bào cơ trơn của khối u xơ-cơ tử cung có nguồn gốc từ các tế bào gốc (progenitor cell), và có thể có một mối liên quan với đột biến hay tái cấu trúc gene ¹.

Các tế bào của u xơ-cơ là các tế bào chịu ảnh hưởng của các steroids sinh dục.

U xơ-cơ tử cung sở hữu những đặc tính sinh học quan trọng. Các thụ thể của estrogen (ER) và của progesterone (PR) được tìm thấy trên các tế bào của u xơ-cơ tử cung. Vì thế, các tế bào của u xơ-cơ là các tế bào chịu ảnh hưởng của các steroids sinh dục. Dưới ảnh hưởng của steroid sinh dục, chúng phát triển với một tốc độ chậm. Khi bị cắt nguồn cung cấp steroid, hầu hết các u xơ-cơ tử cung sẽ có chiều hướng thoái triển.

Estrogen tác động thông qua thụ thể ER-α để tạo ra PR.

PR đóng vai trò cốt lõi trong phát triển của u xơ-cơ tử cung. Progesterone là yếu tố thiết yếu cho phát triển của u xơ-cơ tử cung. Progesterone thúc đẩy phân bào nguyên nhiễm tại khối u, đồng thời đảm bảo thiết lập và duy trì thể khối của cấu trúc matrix ngoại bào. Khi vắng mặt thụ thể PR, một mình ER-α không đủ khả năng để gây ra sự phát triển của u xơ-cơ tử cung.

Hình 5: Hóa mô miễn nhiễm nhuộm thụ thể progesterone

U xơ-cơ tử cung rất giàu thụ thể progesterone, vì thế u xơ-cơ tử cung sẽ phát triển trong giai đoạn phân tiết khi có mặt của progesterone.

Nguồn: diagnosticpathology.biomedcentral.com

¹ Các gene được cho là có liên quan với hình thành và liên quan với đặc tính của u xơ-cơ tử cung là các gene mã hóa MED12 hay gene HMGA2.

Các yếu tố tăng trưởng (growth factor) với hoạt tính thúc đẩy phân bào nguyên nhiễm như epidermal growth factor (EGF), và insulin-like growth factor-I (ILGF-1)… đều tăng trong u xơ-cơ tử cung.

BỆNH LÝ ÁC TÍNH Ở THÂN TỬ CUNG

Sarcoma cơ trơn thân tử cung (leiomyosarcomas)

Sarcoma cơ trơn thân tử cung là một tình trạng hiếm gặp.

Thử thách nan giải nhất là thực tế về việc không thể phân định một cách rạch ròi và đáng tin cậy một u xơ-cơ tử cung với sarcoma cơ trơn thân tử cung bởi bất cứ kỹ thuật hình ảnh nào.

Hơn nữa, cho đến nay, người ta vẫn không thể biết được là liệu sarcoma thân tử cung là một bệnh lý phát triển từ một u xơ-cơ tử cung hay là một bệnh lý độc lập.

Hình 6: Leiomyosarcoma thân tử cung

Không phải lúc nào cũng có thể phân biệt được giữa leiomyosarcoma và u xơ-cơ tử cung lành tính.

Nguồn: wikidoc.org

Hình 7: Sarcoma cơ trơn thân tử cung ở một phụ nữ 56 tuổi

Tế bào tăng sinh mạnh, chỉ số phân bào cao với phân bào bất thường và xâm lấn mạch máu.

Nguồn: library.med.utah.edu

Dựa trên thống kê, sự tăng nhanh về kích thước của một khối u “giống u xơ-cơ tử cung” không phải là chỉ báo chắc chắn của sarcoma cơ trơn thân tử cung.

Trong tổng số các trường hợp được cắt tử cung vì lý do bất kỳ, tần suất tìm thấy của sarcoma cơ trơn thân tử cung chỉ vào khoảng 0.26%. Tần suất này là 0.27% khi dân số được khảo sát là dân số có khối u phát triển nhanh.

Tuy nhiên, một khối u xơ-cơ tử cung đã biết từ trước đột ngột phát triển gia tăng kích thước trên người phụ nữ đã mãn kinh, hay u mới xuất hiện khi đã mãn kinh là một chỉ báo rất mạnh của ác tính.

Các u cơ trơn với khuynh hướng ác tính không xác định

(smooth muscle tumours of uncertain malignant potential)

Các u cơ trơn với khuynh hướng ác tính không xác định (STUMP) là một khái niệm được Tổ chức Y tế Thế giới đưa vào hệ thống phân loại vào năm 2003.

Khái niệm này thể hiện, về mặt hình thái mô-bệnh học, một phổ các khối u cơ trơn tử cung nằm giữa các tiêu chuẩn của u xơ-cơ tử cung lành tính có tiên lượng tốt và các sarcoma cơ trơn thân tử cung có tiên lượng xấu.

Phổ này bao gồm rất nhiều biến thể với các đặc trưng không thường gặp của bất thường nhân, chỉ số gián phân và hoại tử. Các trạng thái này mang một số những đặc điểm của ác tính nhưng lại không thỏa đủ các tiêu chuẩn để xác lập một chẩn đoán ác tính. Vì thế, không thể phân định một cách rạch ròi về khả năng tiến triển của chúng.

Tình trạng sẽ không khó xử nếu kết luận được rút ra từ một bệnh phẩm cắt tử cung. Ngược lại, sẽ sực kỳ khó xử

nếu kết luận này có được từ một bệnh phẩm bóc nhân xơ ở một phụ nữ đang có ý định bảo tồn tử cung để sanh đẻ.

Theo dõi sau phẫu thuật bóc u xơ-cơ tử cung bảo tồn, với kết quả mô bệnh học là STUMP bao gồm: theo dõi các thay đổi trên lâm sàng và hình ảnh của tử cung khi tái khám và X-quang phổi khi có bất thường trên tử cung.

Hình 8: Hình ảnh của một STUMP

Khó có thể phân định rằng đây là một cấu trúc lành hay ác tính.

Nguồn: ijpmonline.org

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 7^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1. SOGC. The Management of Uterine Leiomyomas. SOGC clinical practice guideline. No. 318, February 2015.

Thai nghén thất bại sớm được định nghĩa khi thai kì sụp đổ tự phát trước khi thai nhi có khả năng sinh sống.

Mốc này thường được xác nhận ở 24 tuần tuổi thai vô kinh. Mặc dù có những trường hợp ghi nhận sự sống sót của thai nhi trước 24 tuần do tiến bộ của sơ sinh nhưng không phải là phổ biến nên định nghĩa này có thể thay đổi tùy theo quốc gia.

Thai kì này phải được xác định ít nhất với sự xác định của β-hCG trong máu hay nước tiểu bao gồm cả các trường thai nghén thất bại không quan sát được (thai sinh hóa và/hoặc thai không rõ vị trí ngừng tiến triển).

Thai nghén thất bại sớm liên tiếp (Recurrent Pregnancy Loss – RPL) được xác định khi thai nghén bị thất bại từ hai lần trở lên, không bao gồm thai ngoài tử cung hay thai trứng.

RPL chiếm 1-2% tổng số phụ nữ, có ảnh hưởng sâu sắc đến đời sống của các cặp vợ chồng.

Có sự phân biệt giữa RPL nguyên phát và RPL thứ phát:

RPL nguyên phát được miêu tả khi RPL xảy ra mà không có thai kì nào vượt qua 24 tuần trước đó.

RPL thứ phát được xác định là một RPL xảy ra sau một hoặc nhiều thai kì trên 24 tuần.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

RPL là một tình trạng liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ và thói quen về sức khỏe. Biết rõ các yếu tố này có thể dự phòng hay có những khuyến cáo có ích cho các cặp vợ chồng.

Phụ nữ dưới 30 tuổi có nhiều cơ hội thành công sau RPL hơn phụ nữ trên 30 tuổi.

Lớn tuổi luôn luôn là một yếu tố nguy cơ trong sản khoa, liên quan mật thiết đến nhiều vấn đề: vô sinh, dị tật thai, thai chết lưu, biến chứng sản khoa …

Có nhiều chứng cứ cho thấy phụ nữ dưới 30 tuổi có nhiều cơ hội thành công sau RPL hơn phụ nữ trên 30 tuổi. Phụ nữ trên 35 tuổi tăng gấp đôi nguy cơ mất thai sau RPL và trên 35 tuổi được xác định là mốc có ý nghĩa thống kê về nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể ở RPL thường xuyên và tái phát.

Tuổi cha có mối liên quan với sảy thai tuy nhiên không có chứng cứ trực tiếp cho thấy mối liên quan này với RPL.

ESHRE khuyến cáo như sau (chứng cứ mức độ mạnh):

Phụ nữ cần được thông báo rằng nguy cơ mất thai ít nhất ở độ tuổi 20-35.

Mục tiêu bài giảng
Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày được các định nghĩa của thai nghén thất bại sớm liên tiếp Trình bày được các nguyên nhân của thai nghén thất bại sớm liên tiếp Trình bày được nguyên tắc tiếp cận một trường hợp thai nghén thất bại sớm liên tiếp
Thai nghén thất bại sớm liên tiếp được xác định khi thai nghén bị thất bại từ hai lần trở lên, không bao gồm thai ngoài tử cung hay thai trứng.

Nguy cơ mất thai tăng cao sau 40 tuổi.

Stress có liên quan đến RPL nhưng Stress không được xác định là nguyên nhân trực tiếp gây ra RPL.

Môi trường và nghề nghiệp: hiện tại chỉ có một vài nghiên cứu nhỏ chỉ ra rằng các yếu tố nghề nghiệp và môi trường tiếp xúc (thuốc trừ sâu, kim loại nặng, thiếu vi chất) làm tăng RPL tuy nhiên chưa có đủ chứng cứ chống lại các yếu tố nghề nghiệp và môi trường phơi nhiễm.

Viêm mạn nội mạc tử cung: có nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa viêm mạn nội mạc tử cung và tăng nguy cơ RPL tuy nhiên cần có thêm nhiều nghiên cứu quan sát cũng như đối chứng ngẫu nhiên trước khi tiến hành tầm soát thường quy cho RPL.

Các nghiên cứu về microbiota của buồng tử cung cũng ủng hộ luận điểm này.

Bất thường màng rụng hóa nội mạc tử cung: cơ chế thay đổi nội mạc tử cung trong giai đoạn sớm của thai kì cũng như trong suốt chu kì kinh nguyệt chưa được hiểu một cách thấu đáo. Các tế bào nội mạc tử cung dường như tạo thành một trạm kiểm soát chất lượng phôi dẫn đến quá trình làm tổ thành công ở các phôi bình thường và sự sụp đổ nhanh chóng ở các trường hợp phôi bất thường. Một vài quan sát gần đây trên các trường hợp RPL cho rằng NMTC có thể nhạy cảm quá mức trong việc kiểm soát làm tổ của phôi ( bất thường trạm kiểm soát) nhưng cần nghiên cứu thêm trước khi có kết luận hoặc xây dựng các khuyến cáo cho lâm sàng.

Hút thuốc lá, béo phì và uống rượu làm giảm cơ hội có trẻ sinh sống và ảnh hưởng tiêu cực đến kết cục của thai kì.

Các cặp vợ chồng có RPL được khuyến cáo ngừng hút thuốc, uống rượu và giữ BMI trong mức cho phép.

Uống cà phê và tập thể dục chưa đủ chứng cứ khuyến cáo.

TIẾP CẬN RPL

Có rất nhiều khảo sát có thể được thực hiện trong RPL tuy nhiên khảo sát nào có giá trị chẩn đoán, tiên lượng và giúp xử trí để tăng cơ hội thành công cho thai kì sau RPL thì cần cân nhắc và cá thể hóa các trường hợp.

Quá trình phát triển từ noãn bào đến trứng thụ tinh cho đến phôi thai và cuối cùng chào đời một em bé hoàn chỉnh là một tiến trình vô cùng phức tạp với sự tham gia của rất

nhiều yếu tố. Bất cứ yếu tố nào bất thường cũng có thể dẫn đến sự lặp lại của thai nghén thất bại sớm.

Hình 1: Các yếu tố tham gia vào quá trình phát triển phôi và làm tổ

Nguồn: ESHRE guideline

Khảo sát vật chất di truyền

Bất thường vật chất di truyền của phôi là yếu tố quan trọng nhất gây RPL.

Có hai loại bất thường phổ biến nhất trong thời kì thai sớm: bất thường về phát triển và bất thường về di truyền.

Những bất thường này chiếm 86-91 % các trường hợp sảy thai sớm có mô thai.

Xác định di truyền của mô thai từ phụ nữ có RPL có thể cung cấp cho họ nguyên nhân hoặc lý do cụ thể tuy nhiên không giúp loại trừ các tình trạng bện dưới chưa được xác định.

Khuyến cáo làm array-CGH vì hạn chế nhiễm chéo từ mẹ.

Bất thường di truyền bố mẹ chỉ chiếm 1.9-3.5 % các cặp vợ chồng có RPL.

Các bất thường quan trọng là chuyển đoạn Robertson, đảo đoạn, vi mất đoạn, mất đoạn, đột biến…

Karyotype bố mẹ không được khuyến cáo thường quy, chỉ làm khi có yếu tố nguy cơ từ bố, mẹ: có tiền sử sanh con bị dị tật bẩm sinh, phát hiện mất cân bằng bộ nhiễm sắc thể ở những đứa trẻ trong gia đình hoặc phát hiện chuyển đoạn trong mô thai bị mất.

Các cặp vợ chồng nên được thông báo hạn chế của làm karyotype: không tiên lượng được chuyển đoạn cho thai kì tiếp theo, dù bất thường được tìm ra thì cơ hội có một đứa trẻ khỏe mạnh là hoàn toàn khả thi .., để các cặp vợ chồng cân nhắc việc tiếp tục cố gắng thụ thai, ngừng cố gắng hay lựa chọn các xét nghiệm xâm lấn tiền làm tổ (PGT).

Khảo sát các trường hợp RPL có thể tìm thấy các chuyển đoạn Robertson, đảo đoạn, vi mất đoạn, mất đoạn, đột biến…

Bất thường vật chất di truyền của giao tử là nguyên nhân trực tiếp, xảy ra trong meiosis tạo giao tử.

1. Tinh trùng: lệch bội, đứt gãy DNA
2. Phôi: lệch bội, bất thường thượng di truyền

Khảo sát tăng đông

Thrombophilia là một tình trạng di truyền hay mắc phải trong đó phụ nữ có RPL dễ có huyết khối tĩnh mạch (tắc mạch và thuyên tắc phổi).

Tầm soát Thrombophiliadi truyền: không khuyến cáo tầm soát thường quy. Chỉ thực hiện khi có yếu tố nguy cơ gia đình.

Thrombophilia mắc phải (hội chứng kháng phospholipid – APS): Lupus anticoagulant (LA) và Anticardiolipin antibodies (ACAIgG và IgM) là khuyến cáo có chứng cứ mạnh, β2 Glycoprotein 1 antibodies cân nhắc thực hiện ở những phụ nữ có RPL.

Tầm soát miễn dịch

Tầm soát miễn dịch: không được khuyến cáo trong thực hành lâm sàng.

Các khảo sát tầm soát miễn dịch gồm HLA và HLA antibodies, Anti-HY antibodies, Cytokine và Cytokine polymorphism, Antinuclear antibodies không được khuyến cáo trong thực hành lâm sàng.

Các khảo sát này chỉ được cân nhắc theo trường hợp.

Tầm soát nội tiết-chuyển hóa

Tầm soát TSH và TPO-Ab được khuyến cáo thường quy với phụ nữ có RPL.

Bất thường TSH và TPO-Ab nên được theo dõi bằng FT₄ (chứng cứ mạnh).

Hormone tuyến giáp rất cần thiết cho sự phát triển của phôi thai.

Những nghiên cứu mới đây chỉ ra rằng rối loạn hormone tuyến giáp và tăng Thyroid peroxidase antibody (TPO-Ab) liên quan đến sự phát triển của vi sinh vật gây bệnh, sinh tinh, thụ tinh và phôi, có vai trò quan trọng của trong khả năng thụ thai và mất thai.

Tầm soát TSH và TPO-Ab được khuyến cáo thường quy với phụ nữ có RPL. Bất thường TSH và TPO-Ab nên được theo dõi bằng FT₄ ( chứng cứ mạnh).

Kháng Insulin được ghi nhận ngày càng nhiều trên phụ nữ có RPL.

Chưa có đủ bằng chứng can thiệp trên PCOS và kháng insuline cải thiện tiên lượng cho chu kì tiếp theo.

Kháng Insulin được ghi nhận ngày càng nhiều trên phụ nữ có RPL.

Tuy nhiên tầm soát PCOS, đường huyết đói, Insulin đói không khuyến cáo trong thực hành lâm sàng vì chưa có đủ bằng chứng cải thiện tiên lượng cho chu kì tiếp theo.

Khảo sát Prolactin không khuyến cáo nếu không có dấu hiệu lâm sàng (vô kinh, thiểu kinh, tiết sữa).

Tầm soát bất thường di truyền giao tử và phôi thể hiện qua hợp tử, và có thể phát hiện bằng khảo sát tiền làm tổ (PGT).

1. Noãn: lệch bội, bất thường DNA ti thể

Prolactin là một hormon rất cần thiết trong quá trình sinh sản nữ. Prolactin có thể đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì hoàng thể và tiết progesterone mặc dù cơ chế chưa được biết rõ.

Khảo sát Prolactin không khuyến cáo nếu không có dấu hiệu lâm sàng của tăng prolactin máu (vô kinh, thiểu kinh, tiết sữa).

Khảo sát sex steroids, androgens, LH, Progesterone pha hoàng thể không khuyến cáo thực hiện thường quy.

Thiếu Vitamin D có liên quan đến RPL.

Tuy nhiên thai kì luôn luôn được bổ sung vitamin D.

Khảo sát giải phẫu học tử cung

Bất thường giải phẫu tử cung	Điều trị
Tử cung có vách ngăn	Nội soi buồng tử cung cắt vách ngăn
U xơ tử cung	Nội soi buồng tử cung cắt u xơ dưới niêm hoặc phẫu thuật tối thiểu trên UXTC có gây biến dạng lòng tử cung trên bệnh nhân chọn lọc.
Polyp nội mạc tử cung	Nội soi buồng tử cung cắt polyp
Dính buồng tử cung	Nội soi cắt dính và phòng ngừa dính tái phát
Các bất thường cấu trúc khác: tử cung đôi, tử cung hai sừng, tử cung có sừng chột, tử cung đôi có một cổ tử cung…	Không khuyến cáo can thiệp vì không có bằng chứng lợi ích rõ ràng
Khảo sát giải phẫu học tử cung được khuyến cáo thực hiện thường quy.

Lựa chọn đầu tay là siêu âm 3D vì độ nhạy và độ chuyên tốt, phân biệt được vách ngăn tử cung và tử cung đôi mà có một cổ tử cung.

Siêu âm bơm nước buồng tử cung (SIS) chính xác hơn HSG khi khảo sát bất thường tử cung, có thể kết hợp khảo sát hai vòi trứng, lựa chọn nếu không có sẵn siêu âm 3D.

Nếu có dị dạng tử cung nên kết hợp khảo sát thêm hệ niệu.

Nếu không có siêu âm 3D có thể lựa chọn thay thế bằng MRI.

Hình 2: Vách ngăn dọc của tử cung qua siêu âm 3D

Nguồn: ISUOG

Hình 2: Lưu đồ khảo sát nguyên nhân trong RPL

Nguồn: ESHRE guideline

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. ESHRE publication. Nov 2017. https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Recurrent- pregnancy-loss.aspx .

 

Thai nghén thất bại sớm và các vấn đề có liên quan

Đỗ Thị Ngọc Mỹ ¹, Tô Mai Xuân Hồng ², Nguyễn Thị Hương Xuân ³

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

1. Giảng viên bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]
2. Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]
3. Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

Dấu hiệu sớm nhất của thai kỳ là sự hiện diện của β-hCG trong huyết thanh. Trong các giai đoạn cực sớm này của thai kỳ, ngoài sự hiện diện của β-hCG trong huyết thanh, không có bất cứ một dấu hiệu chắc chắn nào khác nào khác của có thai. Tình trạng này được gọi là thai sinh hóa (biochemical pregnancy).

Trong thai sinh hóa, trứng thụ tinh đã hoàn tất các giai đoạn sớm của tiến trình làm tổ, gồm xâm nhập màng rụng, tiếp cận mạch máu màng rụng, phá vỡ các cấu trúc mạch máu màng rụng, thiết lập các cấu trúc hồ máu sơ khai.

PHƯƠNG THỨC TIẾP CẬN TRONG CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN THẤT BẠI SỚM

Triệu chứng lâm sàng nói chung của thai nghén thất bại sớm thường là ra huyết âm đạo và đau bụng âm ỉ.

Mục tiêu bài giảng
Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày được định nghĩa và phân loại các dạng thai nghén thất bại sớm Trình bày được cách tiếp cận chẩn đoán thai nghén thất bại sớm Trình bày được cách tiếp cận xử trí thai nghén thất bại sớm Giải thích được cách tiếp cận một số dạng thai bất thường giai đoạn sớm thường gặp
Khái niệm thai sinh hóa dùng để chỉ các tình trạng có hiện diện đơn độc β-hCG trong huyết thanh, mà không kèm theo bất cứ một dấu hiệu chắc chắn nào khác nào khác của có thai.

Việc khám lâm sàng giúp ích để phân loại từng dạng lâm sàng của thai nghén thất bại sớm.

Khái niệm thai lâm sàng dùng để chỉ các thai kỳ được nhận diện qua khám lâm sàng hay qua khảo sát hình ảnh.

Thai sinh hóa có thể tiếp tục phát triển một cách bình thường và trở thành thai lâm sàng (clinical pregnancy).

Khái niệm thai lâm sàng dùng để chỉ các thai kỳ được nhận diện qua khám lâm sàng hay qua khảo sát hình ảnh.

Thai lâm sàng có thể tiếp tục tiến triển thành công và kết cục bằng trẻ sinh sống (live birth).

Thai lâm sàng có thể gặp thất bại trong việc tiếp tục tiến triển, được gọi là thai nghén thất bại sớm.

Thai nghén thất bại sớm (Early Pregnancy Failure) (EPL) thường được biết dưới dạng thức trứng trống, hay thai ngưng phát triển.

Khái niệm trứng trống (blighted ovum), còn gọi là trứng không phôi, chỉ sự hiện diện của một túi thai nhưng bên trong túi thai này không chứa phôi thai.

Khái niệm thai ngưng phát triển sớm chỉ sự hiện diện của một túi thai với phôi thai nhìn thấy trên hình ảnh, nhưng không có biểu hiện của sinh tồn trứng (vitality), tức không có tim thai.

Khái niệm thai nghén thất bại sớm này không bao gồm tình trạng thai sinh hóa.

Thai sinh hóa là phạm trù liên quan đến làm tổ.

Thai lâm sàng liên quan đến phát triển phôi sau làm tổ.

Hình 1: Thai ngưng phát triển được xác định khi siêu âm có hình ảnh túi thai, bên trong có phôi thai với CRL ≥ 7 mm không hoạt động tim phôi. Hoạt động tim thai phải được xác nhận bằng phổ Doppler (phía dưới).

Nguồn: i.ytimg.com

Chẩn đoán trứng trống được xác lập khi không thấy hiện diện của cả yolk-sac lẫn phôi thai khi MSD đã đạt được kích thước ≥ 25 mm.

Việc xác định chẩn đoán thai nghén thất bại sớm thường dựa vào siêu âm với ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

1. CRL ≥ 7 mm và không thấy hoạt động tim thai
2. MSD ≥ 25 mm và không thấy phôi thai
3. Không thấy phôi có hoạt động tim sau 14 ngày, được tính từ thời điểm có siêu âm xác nhận đã có túi thai nhưng không thấy có yolk-sac
4. Không thấy phôi có hoạt động tim sau 11 ngày, được tính từ thời điểm có siêu âm xác nhận đã có túi thai và đã thấy có yolk-sac

Tiêu chuẩn rõ ràng nhất là CRL ≥ 7 mm và không thấy hoạt động tim thai.

Không được kết luận thai nghén thất bại sớm khi không thấy hoạt động tim thai nhưng CRL chưa đủ 7 mm.

So với tiêu chuẩn theo CRL, thì tiêu chuẩn dùng để xác định trứng trống là kém rõ ràng hơn.

Trứng trống (trứng không phôi) là một tình trạng được định nghĩa là sự hiện diện của cấu trúc túi thai nhưng không tìm thấy các cấu trúc của phôi thai bên trong.

Cần lưu ý rằng trong một thai kỳ bình thường, chỉ quan sát thấy hình ảnh của yolk-sac và của phôi vài ngày sau khi thấy hình ảnh túi thai. Do đó, hiện diện của túi thai chưa có yolk-sac hay phôi là chưa đủ mạnh để xác lập chẩn đoán trứng trống. Phải có thêm các tiêu chuẩn để hạn chế sai sót trong chẩn đoán trứng không phôi.

Chẩn đoán trứng trống được xác lập khi không thấy hiện diện của cả yolk-sac lẫn phôi thai khi MSD đã đạt được kích thước ≥ 25 mm.

Không được kết luận trứng trống khi không thấy hiện diện của cả yolk-sac lẫn phôi thai nhưng MSD chưa đủ 25 mm.

Hình 2: Trứng trống (trứng không phôi) (blighted ovum)

Chẩn đoán trứng trống được xác lập khi không thấy hiện diện của cả yolk-sac lẫn phôi thai khi MSD đã đạt được kích thước ≥ 25 mm.

Nguồn: conceiveeasy.com

Trong trường hợp không thỏa các tiêu chuẩn cho phép xác định thai nghén thất bại sớm, thì không được phép kết luận thai nghén thất bại sớm.

Các tình huống khác nhau có thể thấy:

1. Có phôi thai CRL < 7 mm, không hoạt động tim phôi
2. MSD 16-24 mm và không có phôi thai
3. Không thấy phôi thai với hoạt động tim phôi trong vòng 7-10 ngày, được tính từ thời điểm có siêu âm xác nhận đã có túi thai và có yolk-sac
4. Không có hình ảnh của phôi thai sau 6 tuần hoặc hơn, kể từ ngày kinh cuối
5. Không có màng ối
6. Yolk-sac giãn rộng, > 7 mm
7. Túi thai nhỏ so với CRL (hiệu MSD và CRL < 5 mm)

Khi đó, chỉ được phép nghi ngờ khả năng xảy ra tình trạng này, và phải chờ xác nhận ở các lần kiểm tra sau.

TIẾP CẬN CHO TỪNG DẠNG THỨC CỤ THỂ

Thai nghén thất bại sớm có thể được phân ra:

• Thai chết lưu (missed miscarriage)
• Dọa sẩy thai lưu (threatened miscarriage)
• Sẩy thai khó tránh (inevitable miscarriage)
• Sẩy thai không trọn (incomplete miscarriage)
• Sẩy thai trọn (complete miscarriage)

Thai lưu

Thuật ngữ thai lưu là thuật ngữ thể hiện sự lưu lại trong buồng tử cung của một thai đã được xác định rằng đã ngừng phát triển.

Như vậy thai lưu được chẩn đoán khi không thấy hoạt động tim thai của thai trong tử cung.

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm:

Siêu âm xác nhận thai lưu khi:

1. CRL ≥ 7 mm và không thấy hoạt động tim thai
2. MSD ≥ 25 mm và không thấy phôi thai
3. Không thấy phôi sau 14 ngày mà trước đó đã được siêu âm xác nhận đã có túi thai không có yolk-sac
4. Xác nhận tình trạng không có hoạt động tim thai sau một loạt siêu âm (ít nhất 2 lần, cách nhau 7-10 ngày)

Các dấu hiệu bất thường kèm theo gồm có vùng tăng âm bất thường trong buồng tử cung và túi thai có bờ không căng đều. Tuy nhiên các dấu chứng này không cho phép xác nhận chẩn đoán thai lưu.

Khảo sát định lượng β-hCG trong chẩn đoán thai lưu có tính giá trị rất thấp.

β-hCG là sản phẩm của lá nuôi. Nồng độ và biến thiên nồng độ của β-hCG thể hiện hoạt năng của lá nuôi.

β-hCG không phải là sản phẩm của phôi thai. Nồng độ và biến thiên nồng độ của β-hCG không thể hiện được tính sinh tồn của phôi.

Vì thế, không dùng khảo sát định lượng β-hCG cho mục đích tiếp cận chẩn đoán thai lưu.

Trong một số cực kỳ hãn hữu các trường hợp, có thể dựa vào mức độ hay diễn tiến của nồng độ β-hCG như một dữ kiện bổ sung, mang tính chất tham khảo, cung cấp ý niệm bổ túc nhất định về hoạt năng của lá nuôi.

Khi đã xác định thai lưu, đồng nghĩa với việc phải chấm dứt thai kỳ.

Dọa sẩy thai lưu

Thuật ngữ dọa sẩy thai lưu nói chung khá mơ hồ, thể hiện một tình trạng dự báo rằng sẽ xảy ra sẩy thai trên một thai đã ngưng phát triển hay có khả năng gần như chắc chắn sẽ ngưng phát triển.

Triệu chứng lâm sàng khá nghèo nàn, thường là ra máu, đau bụng và khám thấy cổ tử cung đóng.

Khi có dọa sẩy thai lưu, hầu như không có biện pháp can thiệp nào có thể ngăn cản tiến trình.

Cần lưu ý rằng đây là một tình trạng gần như đã xác lập và hầu như không thể đảo ngược.

Hơn nữa, đa số tình trạng này có nguyên nhân là lệch bội hay bất thường nhiễm sắc thể. Vì thế, việc cố gắng kéo dài sẽ dẫn đến việc duy trì sự tồn tại của một thai mà khả năng có bất thường là rất cao.

Một số dấu hiệu siêu âm có giá trị dự báo cao tình trạng thai nghén có nhiều khả năng sẽ thất bại sớm nhưng không cho phép kết luận thai nghén thất bại sớm:

Một khi mô thai qua lỗ cổ tử cung, gọi là sẩy thai lưu không hoàn toàn và tiếp theo gọi là sẩy thai hoàn toàn.

1. Không thấy phôi thai sau 6 tuần vô kinh
2. Yolk-sac dãn rộng > 7 mm
3. Túi thai nhỏ và phôi thai nhỏ < 5 mm
4. Túi thai nhỏ, không tròn, không căng, hiệu số của MSD-CRL < 5 mm
5. Tim thai chậm < 80-90 nhịp/phút
6. Xuất huyết rộng dưới màng nuôi
7. Xoang ối dãn rộng (expanded amnion sign)

Cần chẩn đoán phân biệt sẩy thai khó tránh với thai ngoài tử cung ở cổ tử cung. Trong trường hợp này, cần định lượng β-hCG và siêu âm định kỳ để xác định chẩn đoán. Đây là một trong những tình trạng hiếm hoi mà định lượng β-hCG có thể giúp phân định chẩn đoán.

Hình 4: Sẩy thai khó tránh

Trong sẩy thai khó tránh, khối thai vẫn chưa bị tống xuất ra khỏi cổ tử cung và vẫn hiện diện trong cổ tử cung tại thời điểm khám.

Nguồn: images.radiopaedia.org

Sẩy thai không trọn

Bệnh cảnh của sẩy thai không trọn xảy ra khi quá trình sẩy thai xảy ra nhưng sự ra thai không hoàn toàn và vẫn còn phần mô nằm trong lòng tử cung.

Hình 3a: Doạ sẩy thai lưu: túi thai rất nhỏ, hiệu (MSD-CRL) < 5 mm Túi thai rất nhỏ, (MSD-CRL) < 5 mm, có tụ máu dưới màng đệm.

Nguồn: fetalultrasound.com

Hình 3b: Doạ sẩy thai lưu: xoang ối giãn rộng, không tương xứng với phôi rất nhỏ bên trong

Tiên lượng xấu nhưng không cho phép kết luận thai nghén thất bại sớm.

Nguồn: fetalultrasound.com

Sẩy thai khó tránh

Sẩy thai khó tránh thể hiện tình trạng trong đó sẽ xảy ra việc tống xuất khỏi buồng tử cung một thai kỳ còn sống hay đã ngưng phát triển.

Triệu chứng của sẩy thai khó tránh gồm ra máu trong 3 tháng đầu của thai kỳ kèm theo sự mở cổ tử cung, khi khối thai vẫn hiện diện trong tử cung tại thời điểm khám và vẫn chưa bị tống xuất ra khỏi cổ tử cung.

Thông thường, dọa sẩy thai lưu sẽ tiến triển thành sẩy thai lưu khó tránh nếu sự mở cổ tử cung xảy ra.

Thai phụ than phiền về tình trạng ra huyết rỉ rả kéo dài và thình thoảng có những cơn đau quặn bụng.

Chẩn đoán được đặt ra khi khám lâm sàng phát hiện cổ tử cung hé mở và ra huyết âm đạo rỉ rả từ lòng tử cung.

Siêu âm cho thấy hình ảnh khối echo hỗn hợp lòng tử cung. Cấu trúc này gồm các mảnh vụn của sản phẩm thụ thai và máu.

Hoạt động chế tiết β-hCG của các thành phần này rất thay đổi. Định lượng hCG hầu như không có giá trị chẩn đoán.

Hình 5: Sẩy thai không trọn

Cấu trúc phản âm hỗn hợp, không định dạng trong buồng tử cung.

Nguồn: images.radiopaedia.org

Sẩy thai trọn

Thuật ngữ sẩy thai trọn thể hiện sự tống xuất các vật phẩm của thụ thai ra khỏi buồng tử cung một cách hoàn toàn.

Thai phụ có bệnh sử ra huyết nhiều và nhận thấy có một khối mô được tống xuất khỏi tử cung.

Khám lâm sàng phát hiện âm đạo có thể vẫn còn ra huyết rỉ rả, cổ tử cung đóng.

Siêu âm không thấy khối mô lòng tử cung hoặc chỉ thấy ít dịch lòng tử cung.

Hình 6: Sẩy thai trọn

Lòng tử cung trống hoàn toàn sau sẩy thai.

Nguồn: fetalultrasound.com

XỬ TRÍ THAI NGHÉN THẤT BẠI SỚM

Có 3 lựa chọn xử trí:

1. Theo dõi diễn tiến
2. Điều trị nội khoa bằng misoprostol
3. Hút lòng tử cung

Theo dõi diến tiến

Theo dõi diễn tiến (wait and see) thường được áp dụng cho dạng sẩy thai không trọn với hy vọng phần còn lại của mô thai sẽ tự sảy ra hoàn toàn mà không cần can thiệp gì.

Việc theo dõi chủ yếu là bằng siêu âm.

Đối với sẩy thai không trọn, chọn lựa theo dõi diễn tiến có tỷ lệ thành công 90%, dù thời gian theo dõi có thể kéo dài.

Trong tiến trình thực hiện việc theo dõi, cần thực hiện siêu âm lặp lại để đánh giá sự tống xuất của mô thai.

Định lượng β-hCG có thể có ích, nhằm tìm sự giảm đến 80% nồng độ trong 1 tuần sau khi khối được tống xuất ở lần đầu. Lưu ý không cần chờ giảm đến 0.

Khi quyết định điều trị theo cách theo dõi diễn tiến, phải thông tin trước cho bệnh nhân về khả năng phải điều trị nội khoa hoặc hút lòng tử cung.

Chấm dứt thai kỳ nội khoa bằng misoprostol

Điều trị nội khoa bằng misoprostol thường được lựa chọn cho thai lưu hoặc trứng trống.

Misoprostol là một prostaglandin E₁ có khả năng gây co bóp tử cung mạnh. Trong điều trị sẩy thai lưu, misoprostol có thể được dùng với liều 400 µg hoặc 800 µg.

Các nghiên cứu so sánh dùng misoprostol với các liều khác nhau và các đường dùng khác nhau cho điều trị thai nghén thất bại sớm⁴ đã dẫn đến khuyến cáo sử dụng 800 µg misoprostol đường đặt âm đạo khởi đầu, và có thể lặp lại nếu cần thiết.

Không khuyến cáo dùng phối hợp Selective Progesterone Receptor Modulator (SPRM) với misoprostol trong điều trị thai nghén thất bại sớm vì hiệu quả không rõ ràng, và tăng chi phí điều trị. Trong tuyệt đại đa số các trường hợp, có thể đạt được kết quả tống xuất mong muốn mà không cần phải phối hợp với SPRM.

Xử lý thai nghén thất bại sớm bằng nội khoa giúp gây sẩy thai nhanh hơn chọn lựa theo dõi. Chảy máu và đau bụng có thể xuất hiện trong vòng 2-6 giờ sau khi bắt đầu dùng thuốc, nhưng triệu chứng này sẽ tự ổn định sau 3-5 giờ.

Chấm dứt thai kỳ ngoại khoa bằng hút lòng tử cung

Điều trị hút lòng tử cung là một thủ thuật ngoại khoa, cũng có thể được lựa chọn cho thai lưu hoặc trứng trống.

Ưu điểm của phương pháp này là thực hiện nhanh chóng, rút ngắn theo dõi sau đó, ít mất máu.

Nhược điểm của hút lòng tử cung là khả năng có thể có nhiễm trùng hay thủng tử cung.

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng thai phụ chọn lựa phương pháp này phải được cung cấp thông tin đầy đủ về các biến chứng của thủ thuật như thủng tử cung, nhiễm trùng có thể xảy ra.

Tóm lại, cách xử trí thai nghén thất bại sớm tùy thuộc vào từng dạng lâm sàng.

Thai phụ cần được thông tin đầy đủ về các cách điều trị trước khi quyết định thực hiện một tiến trình điều trị.

⁴ Một nghiên cứu ngẫu nhiên được thực hiện gần đây so sánh dùng misoprostol 400 µg với 800 µg đường đặt âm đạo cho thấy: tuy rằng (1) liều cao rút ngắn thời gian hoàn tất và giảm sử dụng liều thứ nhì, nhưng

(2) tỉ lệ thành công là tương đương (83.2% so với 87.8%), và (3) liều thấp gây ít tác dụng phụ hơn.

Đa số các nghiên cứu đều chỉ ra rằng (1) liều cao hiệu quả hơn liều thấp,

(2) đường đặt âm đạo hoặc đường ngậm dưới lưỡi hiệu quả hơn đường uống. Đường ngậm dưới lưỡi có thể gây tiêu chảy.

Do đó, khuyến cáo mới nhất cho điều trị thai nghén thất bại sớm là sử dụng 800 µg misoprostol đường đặt âm đạo khởi đầu, và có thể lặp lại nếu cần thiết.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.

Lưu đồ 1: Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán thai nghén thất bại sớm

Triệu chứng lâm sàng nói chung của nhóm bệnh thai nghén thất bại sớm thường là ra huyết âm đạo và đau bụng âm ỉ.

Bước tiếp cận đầu tiên là tìm các dấu hiệu lâm sàng. Việc khám lâm sàng giúp ích để phân loại từng dạng lâm sàng của thai nghén thất bại sớm. Tuy nhiên do sự nghèo nàn của các triệu chứng nên siêu âm đóng một vai trò quan trọng trong việc phân biệt các thể loại của thai nghén thất bại sớm.

Siêu âm có thể cung cấp thông tin chi tiết về tình trạng túi thai, từ đó giúp phân loại các tình trạng thai nghén thất bại sớm.

Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, ĐH Y Dược TP HCM

Xác định tuổi thai và các vấn đề có liên quan

Đỗ Thị Ngọc Mỹ ¹, Tô Mai Xuân Hồng ², Nguyễn Thị Hương Xuân ³

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

1 Giảng viên bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

2 Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

3 Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

Tuổi thai là một trong những vấn đề quan trọng cần xác định sớm trong thai kỳ vì thông qua đó người bác sĩ sản khoa sẽ đưa ra lịch trình thăm khám phù hợp cho thai phụ, xác định được thời điểm thực hiện các xét nghiệm sàng lọc cho thai nhi, đưa ra hướng xử trí phù hợp trong trường hợp dọa sinh non, sinh non hay thai quá ngày cũng như đánh giá đúng sự tăng trưởng của thai nhằm phát hiện kịp thời những trường hợp thai tăng trưởng bất thường. Đánh giá chính xác tuổi thai đem lại nhiều lợi ích như làm giảm được tỉ lệ can thiệp trong thai quá ngày, cải thiện được giá trị dự đoán của test sàng lọc trong hội chứng Down.

Có nhiều phương pháp và chiến lược tính tuổi thai với mục tiêu chung là xác định tuổi thai chính xác nhất.

CÁC PHƯƠNG PHÁP LÂM SÀNG DÙNG ĐỂ TÍNH TUỔI THAI

Theo truyền thống, xác định ngày kinh chót là bước đầu tiên để thiết lập ngày dự sanh.

huyết âm đạo bình thường⁴ hay bất thường trong tam cá nguyệt thứ nhất.

Tuy nhiên, ngay cả khi thỏa các điều kiện này, thì trên thực tế cũng không thể biết được hoàn toàn chính xác ngày phóng noãn, ngày thụ tinh và ngày làm tổ của thai.

Một người bình thường có thể có nhiều đoàn hệ nang noãn được chọn lọc và phát triển trong cùng một chu kỳ kinh⁵ nên thời điểm phóng noãn không phải luôn hằng định.

Ngay cả khi thai phụ chắc chắn về kỳ kinh cuối cùng của mình, hiện tượng phóng noãn muộn cũng có thể khiến thai kỳ “kéo dài” nếu tuổi thai được tính bằng ngày đầu kỳ kinh cuối đơn thuần. Phóng noãn muộn lại thường xảy ra hơn so với phóng noãn sớm.

Mục tiêu bài giảng
Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày được các phương pháp tính tuổi thai dựa vào lâm sàng Trình bày được các phương pháp tính tuổi thai dựa vào cận lâm sàng Tính được tuổi thai chính xác cho từng trường hợp cụ thể
Tuổi thai thực tế là yếu tố quan trọng cần xác định sớm và chính xác.

Mặt khác, do tinh trùng có thể sống và giữ được khả năng thụ tinh cho noãn bào 5-7 ngày trong đườnh sinh dục nữ, nên ngày thụ tinh cũng khó có thể biết chính xác được. Vì vậy, nếu chỉ dựa vào ngày đầu kỳ kinh cuối đơn thuần để tính tuổi thai sẽ có nhiều sai lệch.

Định tuổi thai chính xác nhất trong trường hợp thai kỳ có được nhờ vào thụ tinh trong ống nghiệm.

Theo các đồng thuận, ngày dự sanh là 280 ngày (40 tuần) sau ngày đầu của lần hành kinh bình thường cuối cùng.

Công thức Naegele với giả định rằng các chu kì kinh thông thường kéo dài 28 ngày, với ngày rụng trứng rơi vào ngày thứ 14 sau ngày đầu của chu kì, sẽ cho phép tính ngày dự sanh từ ngày kinh chót theo công thức sau (công thức Naegele):

Ngày dự sanh = (ngày + 7) / (tháng – 3) / (năm + 1)

Tính ngày dự sanh theo công thức Naegele đòi hỏi một số điều kiện:

1. Ngày rụng trứng trong cách tính này phải là ngày 14 của chu kì và hiện tượng thụ tinh cũng xảy ra tại thời điểm này
2. Thai phụ không sử dụng tránh thai nội tiết gần thời điểm mang thai (trong vòng 2 tháng)

Cách tính này không áp dụng cho những trường hợp không nhớ chính xác ngày kinh chót, chu kì kinh không đều hay ngày rụng trứng không hằng định.

Có nhiều yếu tố có thể gây sai lệch hay gây nhiễu thông tin như chu kỳ kinh dài, không đều hoặc hiện tượng xuất

Các phương pháp điều trị hiếm muộn bao gồm thụ tinh trong ống nghiệm (IVF/ART)⁶ và không phải thụ tinh trong ống nghiệm (non-ART). Trong những thai kỳ có được bằng IVF hay khi có sử dụng các biện pháp gây phóng noãn, có thể tính tuổi thai một cách chính xác vì biết được ngày phóng noãn hoặc ngày thụ tinh cho noãn.

Nếu như chắc chắn về ngày thụ tinh cho noãn, ngày dự sanh sẽ được tính chắc chắn theo công thức:

Ngày dự sanh = (ngày – 7) / (tháng – 3) / (năm + 1)

Nếu căn cứ theo ngày chuyển phôi, thì phải dùng tuổi phôi để có được ngày phóng noãn giả định. Tùy tuổi phôi khi chuyển là phôi 3 ngày tuổi (phôi giai đoạn phân chia) hay phôi 5-6 ngày tuổi (phôi nang), mà hiệu chỉnh theo đó.

⁴ Xuất huyết gây ra do hiện tượng làm tổ của phôi

⁵ Xem bài “Chu kỳ buồng trứng”

⁶ Thụ tinh trong ống nghiệm (tên gọi phổ thông) hay gọi chính xác hơn là kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (Assissted Reproductive Technology) (ART). Trong thụ tinh trong ống nghiệm, ngày chọc hút noãn ra khỏi cơ thể và cho thụ tinh với tinh trùng trong ống nghiệm chính là ngay phóng noãn và thụ tinh. Đương nhiên là ngày này được xác định chính xác.

Các dữ kiện thu thập được qua khám lâm sàng cũng có

liên quan đến tuổi thai nhưng không dùng để tính tuổi thai.

Tử cung gia tăng kích thước khi thai lớn lên vì vậy kích thước tử cung có liên quan đến tuổi thai.

Người ta có thể ước lượng tuổi thai (tính theo tháng) bằng cách lấy bề cao tử cung chia 4 cộng với 1.

Thông thường, khi thai được 20 tuần, đáy tử cung sẽ nằm ở ngang rốn, sau 20 tuần bề cao tử cung (tính bằng cm) sẽ tương ứng với số tuần tuổi thai.

Tuy nhiên, cách tính này không thể cho ra được tuổi thai cụ thể theo tuần thậm chí theo ngày và còn bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố như: tử cung có u xơ, thành bụng người mẹ dầy, mức độ tăng trưởng của thai… nên trong thực hành không dùng các dữ kiện này để tính tuổi thai.

SIÊU ÂM ĐỊNH TUỔI THAI

Có thể dủng siêu âm để định tuổi thai vì kích thước của phôi và thai phát triển tương ứng với tuổi thai.

Sự khác biệt về sinh trắc của phôi ở tam cá nguyệt I ít hơn của thai ở cuối tam cá nguyệt II và III nên siêu âm trong tam cá nguyệt I (đến 13 tuần 6 ngày) là phương pháp chính xác nhất để định tuổi thai.

Siêu âm trong tam cá nguyệt thứ nhất (tính đến hết thời điểm 13 tuần + 6 ngày tuổi thai) là phương pháp tốt nhất để định tuổi thai.

Định tuổi thai theo đường kính trung bình của túi thai

Không dùng đường kính trung bình của túi thai (MSD) để định tuổi thai.

Không dùng sự hiện diện của túi noãn hoàng (yolk-sac) để định tuổi thai.

Mặc dù đường kính trung bình của túi thai (mean gestational sac diameter) (MSD) là chỉ số có thể đo đạc được sớm nhất, nhưng định tuổi thai theo MSD có tính tin cậy kém. Vì lý do này nên MSD không được khuyến cáo sử dụng để tính tuổi thai.

Khi thai 3-5 tuần tuổi, trên siêu âm có thể thấy được hình ảnh của một túi thai tròn đều, có hình ảnh vòng đôi, sẽ phát triển thành xoang ối sau này. Túi thai sớm nhất có thể thấy được qua siêu âm ngả âm đạo khi có kích thước 2-3 mm tương ứng với tuổi thai 32-33 ngày.

MSD tăng trung bình 1 mm mỗi ngày.

Về mặt lý thuyết, trước đây, tuổi thai (ngày) có thể tính được bằng cách lấy MSD cộng 30. Thế nhưng định tuổi thai theo MSD lại có tính tin cậy kém. Tính tin cậy của MSD càng giảm hơn khi MSD lớn hơn 14 mm hoặc khi xuất hiện phôi.

Không định tuổi thai theo MSD, và càng không nên dùng MSD để định tuổi thai khi đã thấy hình ảnh của phôi.

Túi noãn hoàng (yolk-sac)là mốc để nhận diện tuổi thai khoảng 5.5 tuần. Yolk-sac có thể thấy sớm nhất lúc thai 5 tuần hoặc trễ hơn, lúc thai 6 tuần. Yolk-sac đạt kích thước

Định tuổi thai theo chiều dài đầu-mông

Đo chiều dài đầu-mông (crown-rump length) (CRL) chính xác hơn những dữ liệu khác mà siêu âm có thể biểu hiện ở giai đoạn sớm hơn.

Cho đến tuổi thai 13 tuần + 6 ngày (tức là cho đến khi số đo chiều dài đầu mông vẫn còn dưới 84 mm) đánh giá tuổi thai dựa vào chiều dài đầu mông.

CRL cho tính tuổi thai nên được đo trên mặt cắt chuẩn.

Mặt cắt chuẩn là mặt cắt dọc giữa – midsagittal plane – khi nhìn thấy củ sinh dục và toàn bộ chiều dài của cột sống. Trên lát cắt này, CRL là số đo chiều dài tối đa từ hộp sọ đến điểm cuối của mông (không đo mầm chi và yolk-sac).

Nên đo CRL bằng 3 lần đo riêng biệt, và tính ra trị số trung bình của CRL.

CRL đo được tốt nhất khi ≥ 10 mm.

Tuổi thai (ngày vô kinh) = 42 + CRL (mm) ⁷

Công thức “đơn giản” này cho phép tính tuổi thai tương đối chính xác khi thai có độ tuổi là từ 6 đến 9.5 tuần ⁸.

Không nên dùng công thức đơn giản này khi thai có tuổi thai ≥ 10 tuần.

Nếu có nhiều kết quả siêu âm ở tam cá nguyệt I thì nên dùng kết quả siêu âm sớm nhất, với CRL ≥ 10 mm, để tính tuổi thai.

Hình 1: Chiều dài đầu mông (CRL)

Là chỉ số giúp định tuổi thai chính xác nhất với sai số ± 5-7 ngày. CRL được đo từ cực đầu đến cực đuôi của phôi, không đo yolk-sac và mầm chi. CRL đo được tốt nhất khi trị số của nó ≥ 10 mm.

Nguồn: wikimedia.org

Cho đến tuổi thai 13 tuần + 6 ngày, đánh giá tuổi thai dựa vào CRL có độ chính xác ± 5-7 ngày.

Nếu tuổi thai tính trên siêu âm trước 9 tuần + 0 ngày, và nếu ghi nhận một khác biệt trên 5 ngày giữa tuổi thai tính theo siêu âm và kinh chót, tuổi thai sẽ được xác định dựa trên siêu âm.

Nếu tuổi thai tính trên siêu âm trước 14 tuần + 0 ngày, và nếu ghi nhận một khác biệt trên 7 ngày giữa tuổi thai tính theo siêu âm và kinh chót, tuổi thai nên tính theo siêu âm.

Do các cử động gập duỗi người của phôi, nên tuổi thai trong khoảng từ 10 đến 13 tuần + 6 ngày, vẫn dùng CRL để tính tuổi thai, nhưng phải tuân thủ các điều kiện kỹ

lớn nhất vào khoảng 6 mm lúc thai 10 tuần, sau đó nó sẽ di

chuyển ra ngoại vi của xoang ối. Tuy nhiên, người ta không dùng yolk-sac để xác định tuổi thai.

⁷ Khi cần có một ý niệm tương đối về số tuần tuổi thai, có thể tính được bằng cách lấy CRL cộng 6.5 hoặc bằng cách lấy CRL cộng 42 chia 7.

⁸ Callen 2000

thuật. Khi đo cần tôn trọng quy tắc chờ thai ở tư thế trung tính, nếu không sẽ dễ làm gia tăng sai số từ 5 lên 7 ngày.

Theo đồng thuận hiện nay của ISUOG ⁹, trong khoảng tuổi thai từ 11 đến – 13 tuần + 6 ngày, vẫn sử dụng CRL là đo đạc chuẩn định tuổi thai.

Nếu bệnh nhân không nhớ hay không xác định một cách tin cậy được ngày kinh chót, tuổi thai sẽ được tính toán dựa trên siêu âm trước thời điểm 14 tuần + 0 ngày, và ở thời điểm sớm nhất mà siêu âm có thể đo được CRL một cách chính xác và đáng tin cậy nhất.

Khi CRL vượt quá 84 mm (khoảng 14 tuần + 0 ngày), tính tuổi thai dựa trên thông số CRL sẽ giảm độ chính xác.

Định tuổi thai theo đường kính lưỡng đỉnh

Theo ISUOG, khi CRL vượt quá 84 mm thì nên dùng BPD hoặc HC.

Đường kính lưỡng đỉnh (BPD) và chu vi đầu (HC): ở thời điểm từ 11 tuần đến 13 tuần + 6 ngày, sử dụng CRL và BPD có độ chính xác tương đương nhau trong việc định tuổi thai.

Tuổi thai (tuần vô kinh) = ⅓ X (BPD – 17) + 11

Tại thời điểm 11 tuần, trị số BPD trung bình là 17 mm và sẽ tăng 3 mm mỗi tuần.

HC có độ chính xác cao hơn BPD một chút, do tránh được khả năng sai sót từ việc chỉ dựa trên một đường kính duy nhất của đầu.

Có thể tính toán tuổi thai bằng cách nhập liệu online vào các trang chính thống (của Hội Y học Bào thai FMF¹⁰…)

http://fetalmedicine.org/research/pregnancyDating

Hình 2: Đường kính lưỡng đỉnh (BPD)

Được dùng khi thai đã ở vào cuối tam cá nguyệt thứ nhất cho đến khi thai 28 tuần. BPD được đo bờ ngoài đến bờ trong của lát cắt chuẩn, thấy được hình mũi tên tạo bởi đường giữa và hai đồi thị.

Nguồn: ob-ultrasound.net

Siêu âm trong tam cá nguyệt II và III không còn chính xác để định tuổi thai.

Ở tam cá nguyệt II và III có thể sử dụng các chỉ số sinh trắc có được qua siêu âm như đường kính lưỡng đỉnh, chu vi đầu, chu vi bụng (adomen circumference – AC) và chiều dài xương đùi (femur length – FL) để tính tuổi thai.

⁹ International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology

¹⁰ The Fetal Medicine Foundation

Sẽ khó khăn trong các trường hợp như khi đầu thai đã xuống thấp ở giai đoạn cuối thai kỳ, mẹ béo phì, đa thai.

Hình 3: Chu vi vòng đầu (HC)

Khi thai đã lớn, đo HC phối hợp với BPD sẽ cho kết quả ít sai lệch hơn so với việc chỉ dựa vào BPD.

Nguồn: ultrasoundpaedia.com

Nếu cần phải tính tuổi thai ở tam cá nguyệt II hoặc III, nên phối hợp nhiều chỉ sồ đế tăng độ chính xác vì mỗi chỉ số đều có thể sai lệch trong những trường hợp nhất định. BPD có thể không chính xác khi hộp sọ thai có hình dạng đặc biệt như hộp sọ dài hay brachycephaly, AC dễ sai số vì bụng không có xương bao quanh, không đối xứng mà sẽ thay đổi theo cử động thai, FL lại thay đổi nhiều theo chủng tộc hoặc trong các bất thường như lệch bội hay bất sản xương.

Hình 4: Chu vi vòng bụng (AC)

Tương tự với BPD và HC, việc khảo sát vòng bụng sẽ cho kết quả ít sai lệch hơn so với việc chỉ dựa vào đường kính ngang bụng.

Nguồn: s-media-cache-ak0.pinimg.com

Quan trọng nhất là đến nay vẫn chưa tìm ra được phương trình hồi quy tối ưu nhất để phối hợp nhiều chỉ số trong việc tính tuổi thai, thêm vào đó những khác biệt về sinh học bình thường cũng ảnh hưởng đến các chỉ số sinh trắc trong tam cá nguyệt II và III vì vậy ở nửa sau của thai kỳ việc định tuổi thai bằng siêu âm không còn chính xác như trong tam cá nguyệt I.

Nếu dùng siêu âm ở tam cá nguyệt II, tuổi thai tính được có thể sai lệch 7-12 ngày và ở tam cá nguyệt III sai lệch lên đến 18-35 ngày. Khi thai càng lớn việc định tuổi thai càng không chính xác.

Bảng 1: Sự khác biệt tuổi thai khi tính bằng các thông số siêu âm
Khoảng tuổi thai khảo sát	Thông số khảo sát	Khác biệt giữa siêu âm và kinh chót
≤ 13 tuần + 6 ngày ≤ 8 tuần + 6 ngày Từ 9 tuần + 0 ngày đến 13 tuần + 6 ngày	CRL	Hơn 5 ngày Hơn 7 ngày
Từ 14 tuần + 0 ngày đến 15 tuần + 6 ngày	BPD, HC, AC, FL	Hơn 7 ngày
Từ 16 tuần + 0 ngày đến 21 tuần + 6 ngày	BPD, HC, AC, FL	Hơn 19 ngày
Từ 22 tuần + 0 ngày đến 27 tuần + 6 ngày	BPD, HC, AC, FL	Hơn 14 ngày
22 tuần + 0 ngày và lớn hơn	BPD, HC, AC, FL	Hơn 21 ngày

PHƯƠNG PHÁP ĐỊNH TUỔI THAI TỐI ƯU NHẤT

Siêu âm tam cá nguyệt I là phương pháp tốt nhất để định tuổi thai với độ chính xác cao hơn ngày đầu chu kỳ kinh cuối kể cả khi thai phụ nhớ chính xác kỳ kinh cuối. Tuy nhiên, nếu chỉ dựa vào siêu âm đơn thuần có thể sai lệch trong những trường hợp thai quá to hay quá nhỏ, từ đó có thể che lấp một số trường hợp bất thường tuần hoàn nhau thai.

Phương pháp được dùng ở một số trung tâm sản khoa trên thế giới là phối hợp kỳ kinh cuối và siêu âm tam cá nguyệt I, trong đó siêu âm được dùng để xác định lại độ tin cậy của kỳ kinh cuối. Nếu sai lệch quá nhiều thì cần hiệu chỉnh lại tuổi thai theo siêu âm. Cụ thể cần hiệu chỉnh nếu thai dưới 9 tuần tuổi mà sai lệch trên 5 ngày, hoặc khi thai từ 9 tuần tuổi đến 13 tuần 6 ngày mà sai lệch trên 7 ngày.

Nếu chu kỳ kinh không đủ tiêu chuẩn hoặc không nhớ rõ kỳ kinh cuối thì xác định tuổi thai bằng siêu âm tam cá nguyệt I. Nếu không có siêu âm tam cá nguyệt I, có thể dựa vào siêu âm sớm trong tam cá nguyệt II.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.
2. ACOG. Methods for Estimating the Due Date. ACOG committee opinion, May 2017, Number 700. https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and- Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Methods-for-Estimating-the-Due-Date
3. FMF. Pregnancy Dating. https://fetalmedicine.org/research/pregnancyDating

Human Chorionic Gonadotropin (hCG): động học và các vấn đề có liên quan

Âu Nhựt Luân ¹, Tô Mai Xuân Hồng ²

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

1 Giảng viên, phó trưởng bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

2 Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

Mục tiêu bài giảng

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Trình bày được cấu tạo và sinh lý của hCG trong thai kỳ
2. Trình bày được động học hCG trong thai kỳ
3. Diễn giải được kết quả hCG và diễn tiến thai kỳ

NGUỒN GỐC VÀ TÁC DỤNG CỦA hCG

Cấu trúc của phân tử hCG gồm 2 chuỗi α và β, liên kết với nhau bằng các cầu liên kết polypeptide.

Chuỗi β tạo ra đặc tính sinh học cho phân tử hCG.

human Chorionic Gonadotropin (hCG) là một glycoprotein có trọng lượng phân tử 36000-40000 Da. Đây là hormone có chứa nhiều liên kết carbonhydrate nhất trong các hormone ở loài người. Chính nhờ số lượng liên kết carbonhydrate lớn và đoạn C-terminal mà hCG có thời gian bán hủy lên tới khoảng 36 giờ.

Mỗi phân tử hCG bao gồm 2 tiểu đơn vị α và β không tương đồng với nhau. Chuỗi α gồm 92 acid amin được mã hóa bởi 1 gene trên nhiễm sắc thể 6 và chuỗi β gồm 145 acid amin được mã hóa bởi 6 gene riêng rẽ trên nhiễm sắc thể 19. Hai tiểu đơn vị này được kết hợp với nhau tại lưới nội sinh chất bằng các cầu polypeptide, nếu tách rời nhau thì chúng không thể gắn vào thụ thể LH và có ít hoạt tính sinh học.

Cấu trúc chuỗi α của phân tử hCG tương tự chuỗi α của các glycoprotein khác là LH, FSH và TSH nhưng cấu trúc chuỗi β của chúng lại khác nhau, chính sự khác biệt của chuỗi β quy định hoạt tính sinh học riêng cho từng loại glycoprotein. Trong đó, β-hCG gần giống với β-LH nên hCG có hoạt tính sinh học và miễn dịch gần giống với LH.

hCG được sản xuất chủ yếu bởi các hội bào nuôi và thường là dấu hiệu có thai sinh hóa.

Khi thai dưới 5 tuần tuổi, hCG được sản xuất ở cả nguyên bào nuôi và hội bào nuôi. Đến khi nồng độ hCG trong huyết tương mẹ đạt đỉnh, hCG chỉ còn được sản xuất bởi các hội bào nuôi.

Ngoài bánh nhau, thận, tuyến yên và một số mô khác của thai cũng có thể sản xuất ra hCG. Chorionic gonadotropin cũng được tìm thấy với một nồng độ rất nhỏ ở đàn ông và phụ nữ không có thai, có lẽ chủ yếu sản sinh ở tuyến yên trước. hCG cũng được tìm thấy trong bệnh lý tân sinh nguyên bào nuôi hoặc trong các bệnh lý ác tính không liên quan đến nguyên bào nuôi.

Tuy nhiên, việc tìm thấy hCG trong huyết tương hay trong nước tiểu một người phụ nữ trong độ tuổi sinh sản thường là dấu hiệu sinh hoá của thai kỳ.

Phân tử hCG có thể tồn tại ở nhiều dạng khác nhau trong huyết tương và trong nước tiểu.

Các cầu liên kết polypeptide có thể bị gẫy làm phá vỡ cấu trúc hCG, hiện tượng này tăng theo tuổi thai.

Ngoài ra, phân tử hCG còn có thể trải qua quá trình đứt gãy, phân ly và thoái giáng tạo thành nhiều dạng hCG khác nhau lưu hành trong huyết tương: non-nicked hCG (hCG toàn phần không đứt gãy), nicked hCG (hCG toàn phần đứt gãy), free α-hCG (α-hCG tự do), non-nicked free β-hCG (β-hCG không đứt gãy, tự do), nicked free β-hCG (β-hCG đứt gãy, tự do), β-core fragment (mảnh vỡ lõi β- hCG).

Tỉ lệ các dạng hCG thay đổi tùy thuộc vào tuổi thai và vào bệnh lý của thai kỳ. Tùy vào từng mục đích mà người ta sẽ chọn khảo sát dạng lưu hành nào của hCG trong huyết tương.

Hình 1: Các dạng hCG lưu hành

Phân tử hCG trải qua quá trình đứt gãy, phân ly và thoái giáng tạo thành nhiều dạng hCG khác nhau:

Nguồn: Cole L. Clin Chem 1997;43:2233-2243

hCG có vai trò quan trọng trong duy trì hoàng thể thai kỳ.

hCG hoạt động bằng cách gắn vào thụ thể LH. Cấu tạo chuỗi β-hCG có phần đầu gồm 121 amino acid giống với LH vì vậy có thể gắn lên cùng thụ thể LH nhưng với ái lực khác nhau.

Đến nay, chức năng sinh học được biết rõ nhất của hCG là biến hoàng thể chu kỳ thành hoàng thể thai kỳ, duy trì hoàng thể thai kỳ trong tam cá nguyệt I và thúc đẩy hoàng thể sản xuất hormone steroid.

Tuy nhiên, đây không phải là toàn bộ chức năng của hCG ¹ vì người ta nhận thấy hCG vẫn tiếp tục tăng sau khi hoàng thể thai kỳ đã thoái hóa. hCG được sản xuất từ khối hội bào nuôi còn có thể tác động theo con đường cận tiết để thúc đầy sự phát triển chất nền nội mạc tử cung, tăng tạo mạch để hỗ trợ cho quá trình làm tổ của phôi.

ĐỘNG HỌC CỦA hCG TRONG THAI KỲ

hCG có thể tìm thấy trước khi trễ kinh, tăng dần đến đỉnh ở tuần thứ 8-10 của thai kỳ sau đó giảm dần.

Ở thai kỳ bình thường có thể phát hiện hCG sau đỉnh LH 9-11 ngày tức là khoảng 8 ngày sau phóng noãn, và chỉ 1 ngày sau khi phôi làm tổ.

Trước 6 tuần, nồng độ hCG tăng gấp đôi mỗi 2 ngày và đạt đỉnh ở tuần 8-10, có thể vào khoảng 100.000 mUI/mL.

Sau đó, nồng độ hCG sẽ giảm dần và đạt cực tiểu tại thời điểm 16-20 tuần rồi giữ ổn định ở mức này đển cuối thai kỳ. Đường biểu diễn biến thiên nồng độ hCG trong nước tiểu của mẹ cũng đồng dạng với đường biểu diễn biến thiên nồng độ hCG trong huyết tương. Cần lưu ý là nồng độ hCG trong nước tiểu thay đổi không phụ thuộc vào thời điểm trong ngày mà phụ thuộc vào lưu lượng nước tiểu.

Theo dõi diễn biến nồng độ hCG có thể giúp dự đoán được tình trạng thai và các bệnh lý của thai kỳ.

Thông thường, khi nồng độ β-hCG đạt mức 1500 mIU/mL có thể thấy được hình ảnh túi thai trong buồng tử cung qua siêu âm đầu dò âm đạo. Nếu không thấy được hình ảnh túi thai ờ điểm cắt này cần nghĩ đến thai ngoài tử cung, thai ngưng tiến triển hoặc đã sẩy hay giai đoạn sớm của một trường hợp đa thai.

Khi β-hCG trên 4000 mIU/mL trên siêu âm có thể thấy được hình ảnh phôi thai với hoạt động tim phôi.

Khi β-hCG đạt mức 5000-6000 mIU/mL có thể thấy hình ảnh túi thai qua siêu âm đầu dò bụng.

¹ Chức năng khác được biết đến của hCG là kích thích tinh hoàn thai nhi sản xuất ra testosterone. Tại thời điểm thai nhi biệt hóa giới tính, hCG từ khối hội bào nuôi đi vào trong máu thai, nó có vai trò như một đỉnh LH kích thích tế bào Leydig và tổng hợp ra testosterone để biệt hóa giới tính nam. Trước 110 ngày tuổi thai (15-16 tuần), thai nhi không có mạch máu nối giữa hạ đồi-tuyến yên nên không có LH mà cần hCG để hoạt động. Ngoài ra, người ta cũng tìm thấy thụ thể của LH trên cơ trơn tử cung, hCG cũng kích thích hoàng thể sản xuất ra relaxin giúp giảm co thắt cơ trơn tử cung.

Nồng độ hCG huyết tương cao bất thường có thể liên quan đến bệnh lý nguyên bào nuôi, tình trạng đa thai hay tán huyết ở thai.

Ngược lại, nồng độ hCG huyết tương thấp hoặc gia tăng không phù hợp với dự đoán (gấp đôi sau 2-3 ngày) gợi ý một thai kỳ thất bại sớm (kể cả thai ngoài tử cung)

Hình 2: Biến thiên nồng độ hCG trong máu mẹ.

Trước 6 tuần, nồng độ hCG tăng gấp đôi mỗi 2 ngày. Nồng độ hCG đạt đỉnh ở tuần 8-10, vào khoảng 100.000 mUI/mL. hCG sẽ giảm dần, đạt cực tiểu lúc16-20 tuần và ổn định ở mức này đển cuối thai kỳ.

Nguồn: Novak’s gynecology. 6^th Ed

Cần căn cứ trên đặc điểm sinh bệnh học của từng bệnh lý hay mục đích khảo sát để lựa chọn khảo sát dạng hCG phù hợp với mục đích khảo sát

Trong trường hợp thai ngoài tử cung có thể chọn định một dạng test hCG bất kỳ vì tỉ lệ đứt gẫy của hCG trong 8 tuần đầu thấp. Tuy nhiên cần theo dõi diễn biến nồng độ hCG bằng một loại test duy nhất vì có sự khác biệt về kết quả giữa các test khác nhau.

Trong bệnh lý nguyên bào nuôi, nếu là thai trứng thì hCG toàn phần tăng nhanh còn nếu là choriocarcinoma thì thành phần gia tăng lại là β-hCG đứt gẫy hoặc β-hCG không đứt gẫy, tự do.

Để tầm soát lệch bội nhiễm sắc thể ở thai, nên chọn test định lượng chuyên cho β-hCG đứt gãy hay β-hCG đứt gãy tự do vì β-hCG đứt gãy chiếm tỷ trọng lớn và tăng trong các thai kỳ bệnh lý…

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.

Các khái niệm chính yếu về vai trò cốt lõi của siêu âm trong nửa đầu thai kỳ

Đỗ Thị Ngọc Mỹ ¹, Tô Mai Xuân Hồng ²

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

1. Giảng viên bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]
2. Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Trình bày được các giai đoạn phát triển của phôi thai tương ứng với hình ảnh học trên siêu âm
2. Trình bày được các giai đoạn phát triển của thai nhi tương ứng với hình ảnh học trên siêu âm
3. Trình bày được mục đích siêu âm trong 3 tháng đầu thai kỳ
4. Trình bày được tiêu chí đánh giá bất thường nhiễm sắc thể của siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ
5. Giải thích được một số bất thường thai kỳ sớm qua siêu âm

Mục tiêu bài giảng

CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA PHÔI THAI, THAI NHI VÀ HÌNH ẢNH HỌC SIÊU ÂM

Trước khi kết thúc tuần thứ năm vô kinh, phôi trải qua các giai đoạn phát triển chưa thể nhìn thấy qua siêu âm.

Tuần thai thứ 3 (N_15-21 vô kinh) (1-7 ngày sau thụ tinh):

• 4 ngày sau thụ tinh, phôi ở dạng phôi dâu (morula).
• 5-6 ngày sau thụ tinh, bắt đầu có hiện tượng tạo hốc trong phôi (cavitating), phôi ở dạng phôi nang (blastocyst) với khối tế bào trong (ICM) và ngoại bì lá nuôi (trophectoderm).
• 6 ngày sau thụ tinh, phôi nang thoát khỏi ZP, bắt đầu tiến trình làm tổ.

Tuần thai thứ 4 (N_22-28 vô kinh) (8-14 ngày sau thụ tinh):

• 10 ngày sau thụ tinh, hội bào nuôi tấn công mạch máu, phá vỡ thành công mạch máu để thành lập hồ máu và phóng thích hCG. Bắt đầu xuất hiện hCG trong máu.
• 11-12 ngày sau thụ tinh, phôi ở dạng đĩa phôi 2 lá.
• 14 ngày sau thụ tinh, phôi ở dạng đĩa phôi 3 lá: nội phôi bì, trung phôi bì và ngoại phôi bì.

Tuần thai thứ 5 (N_29-35 vô kinh) (15-21 ngày sau thụ tinh):

• Ngày 18 sau thụ tinh được đánh dấu bằng sự xuất hiện túi noãn hoàng (Yolk-sac)
• Ngày 19 sau thụ tinh được đánh dấu bằng hình thành phôi thai. Lúc này, kích thước phôi thai còn rất nhỏ, khoảng 1 mm.
• Ngày 21 sau thụ tinh được đánh dấu bằng hình thành ống tim duy nhất.

Tuần thai thứ 6 (N_36-42 vô kinh) (22-28 ngày sau thụ tinh): được đặc trưng bằng việc bắt đầu có thể nhìn thấy các cấu trúc phôi qua siêu âm là túi thai và túi noãn hoàng.

Kể từ ngày vô kinh 31-32, có thể nhìn thấy được cấu trúc túi thai bằng các phương tiện cực tốt, trong những điều kiện khảo sát lý tưởng.

Kể từ N₃₅ vô kinh, trong đa số trường hợp, đã có thể thấy hình ảnh túi thai thật, với dấu hiệu vòng đôi, là một hình vành khăn tạo bởi tương phản đậm độ hồi âm của màng rụng và các nguyên bào nuôi, nên còn gọi là quầng nguyên bào nuôi, là giới hạn bên ngoài của cấu trúc gọi là túi thai

(GS). Vòng đôi luôn nằm lệch về một bên so với đường

giữa nội mạc tử cung. Kích thước của túi thai đo được gọi là MSD. MSD đo từ bờ trong đến bờ trong của GS.

Ngày 28 sau thụ tinh được đánh dấu bằng đóng ống thần kinh phía đuôi.

Hình 1a: Dấu vòng đôi là giới hạn bên ngoài của túi thai.

Là một hình ảnh vòng kép tạo bởi tương phản đậm độ hồi âm của màng rụng và các nguyên bào nuôi, nên còn gọi là quầng nguyên bào nuôi.

Nguồn: fetalultrasound.com

Hình 1b: Tương quan giữa cấu trúc nhìn thấy trên siêu âm và mô học. Hình vành khăn có phản âm dầy sáng là hình ảnh của các lông nhau, nằm trong một vùng phản âm kém hơn là màng rụng. Phản âm trống tạo bởi dịch bên trong lòng túi thai là xoang ngoài phôi. Lúc này, do còn quá nhỏ, nên phôi lẫn yolk-sac đều chưa thấy được qua siêu âm.

Nguồn: arthritisresearch.us

Giữa tuần vô kinh thứ 6, tức khoảng 5.5 tuần vô kinh, túi noãn hoàng (yolk-sac) đã đạt được kích thước đủ lớn để có thể được nhìn thấy qua siêu âm. Yolk-sac là một cấu trúc

ngoài phôi, nằm về phía mặt bụng của phôi, có liên hệ với các cơ quan quan trọng trong phúc mạc nguyên thủy (ruột nguyên thủy và Allantois), có vai trò đảm bảo cho sự phát triển của phôi trong những tuần lễ đầu tiên.

Trên siêu âm, yolk-sac có kích thước khoảng 2-3 mm, nằm bên trong của túi thai. Yolk-sac giãn rộng có thể dự báo một phát triển bất thường của phôi hay dự báo thai nghén thất bại sớm. Yolk sac là một chỉ báo để theo dõi sự phát triển của thai.

Hình 2a: Túi noãn hoàng (yolk-sac)

Lúc 5.5 tuần vô kinh, có thể thấy yolk-sac bên trong túi thai. Yolk-sac có kích thước khoảng 2-3 mm. Bên ngoài của yolk-sac là xoang ngoài phôi.

Nguồn: fetalultrasound.com

Hình 2b: Tương quan giữa cấu trúc nhìn thấy trên siêu âm và mô học. Yolk-sac (màu vàng) được bao quanh bởi xoang ngoài phôi (màu tím). Lúc này xoang ối (amniotic cavity) (màu xanh lá) còn rất nhỏ.

Nguồn: bionalogy.com

Vì thế, thường tận dụng giai đoạn này để xác định, kiểm chứng hoặc hiệu chỉnh tuổi thai bằng cách dựa trên chiều dài đầu mông (CRL), với sai số chỉ khoảng ± 2 ngày.

Tuổi thai (ngày vô kinh) = 42 + CRL (mm)

Một phôi thai có CRL ≥ 7 mm mà không thấy hoạt động tim phôi đồng nghĩa với thai đã chết.

Hình 3: Chiều dài đầu-mông (CRL)

CRL được đo từ cực đầu đến cực đuôi của phôi, không đo yolk-sac và mầm chi.

Nguồn: ibme.ox.ac.uk

Tuần thai thứ 12 (từ sau N₇₀ vô kinh) (từ 63 ngày sau thụ tinh): cấu trúc thai nhi đã hoàn chỉnh, chiều dài thai tăng rất nhanh, có cử động ưỡn-gập người. Không còn dùng CRL để định tuổi thai nữa.

Đây là thời điểm khảo sát hình thái học cuối tam cá nguyệt thứ nhất của thai kỳ.

Hình 4a: Kể từ tuần thứ 12 CRL thay đổi theo cử động gập-duỗi thai. Thai đang gập người. CRL nhỏ lại.

Nguồn: newhealthadvisor.com

Vào N₄₉ vô kinh (35 ngày sau thụ tinh): nhìn thấy rõ hình ảnh phôi thai và hoạt động tim thai. Lúc này, phôi thai có kích thước chiều dài đầu-mông (CRL) = 8 mm.

Tuần thai thứ 7-9 (N_43-63 vô kinh) (29-49 ngày sau thụ tinh): được đặc trưng bằng phát triển nhanh và đều đặn của chiều dài phôi thai.

Ứng dụng quan trọng nhất là định tuổi thai trong giai đoạn này dựa theo số đo của chiều dài đầu-mông của phôi thai.

Từ thời điểm này cho đến cuối tuần thứ 9 vô kinh, thai phát triển nhanh, với tốc độ đều, khoảng 1 mm mỗi ngày. Đến cuối tuần thứ 9, CRL đạt 21 mm.

Hình 4b: Kể từ tuần thứ 12 CRL thay đổi theo cử động gập-duỗi thai. Thai đang duỗi người. CRL dài thêm.

Nguồn: pregmed.org

Thai nhi lớn nhanh, với diễn biến không tuyến tính, đồng thời với các cử động ưỡn người và gập người làm cho việc định tuổi thai theo CRL không còn chính xác.

Kể từ thời điểm này, việc định tuổi thai sẽ được tiến hành bằng một thông số khác, đó là đường kính lưỡng đỉnh (Biparietal Diameter) (BPD).

BPD (tính bằng mm) cũng có biến thiên tuyến tính với mức tăng 3 mm mỗi tuần. Sai số của định tuổi thai với BPD khoảng ± 2 tuần.

Tuổi thai (tuần vô kinh) = ⅓ X (BPD – 17) + 11

Hình 5: Đường kính lưỡng đỉnh (BPD) và chu vi vòng đầu (HC)

Kể từ thời điểm tuần thứ 12, BPD được chọn để khảo sát tuổi thai.

Nguồn: obimages.net

Ở thời điểm này, thai nhi phát triển gần như hoàn chỉnh về hình thể ngoài. Các cấu trúc cơ bản của thai nhi đã định hình. Vì thế đây là thời điểm để thực hiện các khảo sát đầu tiên về bất thường thai nhi, bao gồm cả tầm soát lệch bội (aneuploidy).

SIÊU ÂM THỰC HIỆN Ở 3 THÁNG ĐẦU THAI KỲ

Có 5 mục đích chính của siêu âm thực hiện trong 3 tháng đầu của thai kỳ.

1. Chẩn đoán có thai hay không có thai
2. Vị trí thai: thai nằm trong hay nằm ngoài tử cung
3. Số lượng thai
4. Tuổi thai
5. Thai có các dạng bất thường nào hay không

Tuổi thai là một nội dung trọng yếu của siêu âm tại thời điểm 3 tháng đầu thai kỳ.

Xác định có thai có thể thực hiện bằng nhiều cách. Rất hiếm khi nào siêu âm được thực hiện để phục vụ một mục đích duy nhất là xác định có thai. Thông thường, việc thực hiện siêu âm sớm trong 3 tháng đầu thai kỳ còn cùng lúc nhằm vào nhiều mục đích khác, mà phổ biến nhất vẫn là định tuổi thai, khảo sát sinh tồn trứng và vị trí thai.

Siêu âm có vai trò quan trọng trong xác định tính sinh tồn trứng và bất thường thai hay phát triển thai: thai nghén thất bại sớm, đa thai, thai trứng, thai ngoài tử cung.

Chỉ có siêu âm 3 tháng đầu mới có thể cho phép đánh giá tuổi thai với độ tin cậy cao nhất.

SIÊU ÂM TẦM SOÁT LỆCH BỘI VÀ ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI HỌC 3 THÁNG ĐẦU

Vào cuối tam cá nguyệt thứ nhất, định tuổi thai bằng siêu âm không còn là nhiệm vụ hàng đầu nữa. Lúc này, vai trò quan trọng nhất của siêu âm là

1. Khảo sát các bất thường hình thái học
2. Khảo sát tầm soát lệch bội

Gần đây, người ta đề cập đến dùng siêu âm để dự báo kết cục của thai kỳ ở một số bệnh lý như tiền sản giật…

Siêu âm khảo sát bất thường hình thái học thai nhi được thực hiện từ 11 tuần ^+0/7 cho đến hết 13 tuần ^+6/7.

Các bất thường chủ yếu khảo sát ở thời điểm này là:

1. Đánh giá thông số sinh trắc thai: CRL, BPD
2. Đánh giá chi tiết cấu trúc thai nhi gồm vùng đầu (mặt, mũi, miệng, xương sọ, nang đám rối màng nhện), vùng thân (tim, lồng ngực, dạ dày, thận, bàng quang, thành bụng), tứ chi và cột sống
3. Đánh giá phần phụ thai nhi gồm vị trí bám dây rốn, màng ối, màng đệm và bánh nhau

Hình 6: Siêu âm hình thái học cuối 3 tháng đầu: Thai vô sọ

Do thai còn nhỏ, các cấu trúc còn nhỏ và chưa hoàn tất quá trình thành tạo và biệt hóa, nên siêu âm hình thái học cuối tam cá nguyệt I tập trung vào các dị tật lớn. Hình trình bày một thai vô sọ ở 13 tuần vô kinh.

Nguồn: i.ytimg.com

Dấu hiệu siêu âm thường dùng nhất để khảo sát lệch bội trong 3 tháng đầu là độ dầy khoảng thấu âm sau gáy.

Tầm soát bất thường nhiễm sắc thể 13, 18 và 21 và bất thường ống thần kinh thông qua một số dấu chỉ điểm siêu âm (soft-markers) cho bất thường nhiễm sắc thể là một ứng dụng thông dụng của siêu âm.

Độ dầy khoảng thấu âm sau gáy (Nuchal Translucency) (NT) được hiểu độ dầy của của khoảng tích dịch sau gáy thấy qua siêu âm. Khi thai có vấn đề, sẽ tăng tích dịch ở vùng sau gáy, làm NT dầy hơn bình thường. Khoảng tích dịch sau gáy liên quan mạnh với khả năng hồi lưu bạch huyết của thân trên thai nhi. Hồi lưu bạch dịch này bị hỗn loạn khi có bất thường tim bẩm sinh, một tình trạng phổ biến ở lệch bội.

Do liên quan mạnh với lệch bội nên khảo sát NT rất có ý nghĩa trong tầm soát lệch bội.

Hình 7a: Đối chiếu hình ảnh siêu âm độ dầy khoảng thấu âm sau gáy trên siêu âm và khoảng tích dịch vùng gáy trên phôi thai thật.

Khoảng tích dịch sau gáy liên quan với hồi lưu bạch huyết của thân trên.

Nguồn: femicare.org (trái) và sonoworld.com (phải)

Hình 7b: Nuchal translucency

Để kết luận độ dầy của NT có bất thường hay không, cần đo một cách chính xác, bằng một phương tiện tin cậy, theo các qui chuẩn (FMF).

Nguồn: intechopen.com

Gọi là nguy cơ cao với lệch bội khi trị số NT dầy, với giá trị ≥ percentile thứ 95 theo CRL.

Hình 8: NT và CRL

Gọi là nguy cơ cao với lệch bội khi NT dầy ≥ 95^th percentile theo CRL

Ngoài NT, một số chỉ báo khác cũng có thể được dùng cho tầm soát lệch bội.

Các chỉ báo bổ sung gồm xuất hiện dòng phụt ngược khi bắt phổ valve 3 lá, xuất hiện sóng đảo ngược khi bắt phổ ống tĩnh mạch (ductus venosus), thiểu sản hay bất sản xương mũi (hypoplasia of nasal bone) ¹, góc hàm mặt > 90 là các dấu chỉ cảnh báo nguy cơ cao với lệch bội.

Hình 9a: Dòng phụt ngược trên phổ valve 3 lá là chỉ báo lệch bội.

Nguồn: femicare.org

¹ Khả dĩ dương có lệch bội của xương mũi ngắn hay không có xương mũi LR # 40. Tuy nhiên tranh luận vẫn còn quanh tiêu chuẩn của xương mũi ngắn, vì thay đổi mạnh theo dân số khảo sát.

Hình 9b: Phổ ống tĩnh mạch bình thường (trên) và bất thường (dưới) Xuất hiện sóng đảo ngược khi bắt phổ ống tĩnh mạch.

Nguồn: femicare.org

Hình 9c: Không có xương mũi hay xương mũi ngắn là chỉ báo lệch bội

Nguồn: sonoworld.com

Hình 9d: Góc hàm-mặt > 90 là chỉ báo lệch bội.

Nguồn: slideplayer.com

Tuy nhiên, với sự phát triển của các phương tiện tầm soát hiện đại dựa trên cơ sở của sinh-tin học (NIPT), vai trò của các chỉ báo không phải là NT đã bị hạn chế nhiều.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Doubilet. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2^nd edition. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2013.
2. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.