Sự phát triển của phôi thai và thai nhi trong nửa đầu thai kỳ

Đỗ Thị Ngọc Mỹ ¹, Tô Mai Xuân Hồng ²

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

1. Giảng viên bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]
2. Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Trình bày được tiến trình phát triển phôi thai tương ứng với các mốc thời gian cụ thể
2. Trình bày được tiến trình phát triển thai nhi cùng sự hình thành và biệt hóa cơ quan tương ứng với mốc thời gian cụ thể

Mục tiêu bài giảng

QUÁ TRÌNH THỤ TINH, LÀM TỔ CỦA HỢP TỬ HÌNH THÀNH PHÔI VÀ PHÁT TRIỂN CƠ QUAN

Thai kỳ bình thường sẽ có độ dài là 40 tuần (280 ngày) kể từ ngày bắt đầu của kỳ kinh cuối cùng. Ngày kinh cuối cùng là một điểm mốc để đánh dấu sự kiện có thai.

Vào tuần thứ 5, phôi được cấu tạo bởi 3 lớp tế bào: ngoại bì phôi, trung bì phôi và nội bì phôi.

Kỳ thực, thai kỳ chỉ thật sự bắt đầu kể từ ngày phóng noãn có thụ tinh, theo sau bằng sự làm tổ thành công của phôi. Trong 2 tuần đầu tiên kể từ ngày kinh cuối, tại buồng trứng và tử cung chỉ xảy ra những hiện tượng chuẩn bị cho sự thụ tinh dẫn đến thai kỳ này.

Tuy nhiên, điểm mốc hiển nhiên, có thể ghi nhận được bởi người phụ nữ không phải là ngày phóng noãn có thụ tinh. Đối với thai phụ, điểm mốc cụ thể mà họ có thể biết và tính toán được là ngày có kinh bình thường lần cuối cùng. Vì thế, ngày đầu tiên của kinh cuối này được qui ước là thời điểm bắt đầu để tính tuổi thai, dù rằng lúc này người phụ nữ chưa mang thai.

Như vậy mọi cách tính hay mọi vấn đề có liên quan đến tuổi thai đều phải được qui về một mốc chuẩn là ngày đầu tiên của kỳ kinh bình thường lần cuối cùng.

Trong trường hợp ngày thụ tinh được biết rất chính xác, thì tuổi thai được tính trên cơ sở của ngày thụ tinh và cộng thêm 2 tuần.

Tuần thứ 3 là khoảng thời gian xảy ra hiện tượng thụ tinh, vận chuyển trứng đã thụ tinh vào buồng tử cung cho đến khi phôi thoát màng và bắt đầu tiến trình làm tổ làm tổ.

Khi hiện tượng thụ tinh xảy ra, tinh trùng và trứng kết hợp tại ⅓ ngoài ống dẫn trứng để tạo thành hợp tử (zygote). Hợp tử chứa bộ nhiễm sắc thể lưỡng bội (2n) gồm 23 nhiễm sắc thể từ mẹ và 23 nhiễm sắc thể từ cha. Các nhiễm sắc thể này giúp xác định giới tính và đặc tính di truyền của bé sau này. Sau khi thụ tinh, hợp tử tiếp tục phát triển và được vận chuyển theo ống dẫn trứng và vào đến buồng tử cung. Khi vào buồng tử cung, phôi sẽ thoát màng và chuẩn bị cho tiến trình làm tổ.

Tuần thứ 4 là khoảng thời gian làm tổ. Làm tổ thành công thể hiện qua sự có mặt và diễn biến theo chiều hướng tăng một cách ổn định của hCG trong máu ngoại vi của mẹ.

Phôi thoát màng gồm 2 nhóm tế bào:

Khối các tế bào trong (Inner Cell Mass) (ICM) sẽ trở thành phôi thai sau này

Ngoại bì lá nuôi (trophectoderm) là nhóm tế bào bên ngoài sẽ trở thành phần phụ của phôi, có nhiệm vụ bảo vệ và cung cấp dinh dưỡng cho phôi thai

Tuần thứ 5 là giai đoạn hình thành phôi và hình thành các cơ quan như não, dây sống, tim và một số cơ quan khác.

Phôi được cấu tạo bởi 3 lớp tế bào: ngoại bì phôi, trung bì phôi và nội bì phôi.

Ngoại bì phôi (ectoderm) sẽ tạo thành các cấu trúc như da, hệ thống thần kinh trung ương và ngoại biên, mắt, tai trong và mô liên kết.

Trung bì phôi (mesoderm) sẽ tạo thành xương, cơ, thận và hệ thống sinh sản của thai nhi.

Nội bì phôi (endoderm).sẽ tạo thành các màng niêm mạc lót các ống cơ thể, phổi, ruột và bàng quang.

Tuần thứ 6, bắt đầu có hoạt động tim phôi.

Hai sự kiện quan trọng diễn ra ở tuần thứ 6 là:

Ống thần kinh dọc theo lưng của phôi thai đóng lại.

Tim phôi bắt đầu có hoạt động bơm máu Các đặc điểm của phần mặt phôi nhi xuất hiện gồm đường tạo thành tai trong, cung hàm.

Phôi thai bắt đầu uốn cong dạng hình chữ C. Xuất hiện các mầm chi trên và mầm chi dưới.

Tuần thứ 7, nhìn thấy phôi trên siêu âm

Vào tuần thứ 7, có thể nhìn thấy phôi và hoạt động của tim phôi qua siêu âm.

Lúc này, não và mặt phôi thai phát triển nhanh hơn.

Lỗ mũi và thủy tinh thể ở mắt cũng bắt đầu hình thành.

Mầm chi phát triển dài hơn.

không còn dùng chiều dài phôi thai để xác định tuổi thai nữa.

Tuần thứ 8 và thứ 9, bớt uốn cong và trở thành dạng thẳng. Chiều dài phôi phát triển tuyến tính, với tốc độ phát triển khoảng 1 mm mỗi ngày.

Đây là thời điểm lý tưởng nhất để định tuổi thai.

Vào tuần thứ 8, thân phôi thai bắt đầu thẳng dần. Chiều dài thân phôi gia tăng nhanh và tuyến tính trong khoảng thời gian này, khoảng 1 mm mỗi ngày. Do (1) chiều dài phôi tăng tuyến tính, (2) với tốc độ lớn hơn nhiều so với sai số có thể có của phép đo thực hiện qua siêu âm, nên thời điểm này là thời điểm lý tưởng để xác định tuổi thai.

Vào tuần thứ 10, đầu phôi thai tròn hơn, vùng cổ bắt đầu phát triển. Hai mi mắt hoàn chỉnh và đóng lại để bảo vệ mắt phát triển.

Tuần thứ 11, đầu thai nhi tiếp tục phát triển chiếm ½ chiều dài thai nhi. Hai mắt thai nhi cách xa nhau, hai mí mắt gắn chặt vào hai mắt, hai tai đóng thấp.

Do hộp sọ đã hình thành, kể từ thời điểm này người ta đã có thể dùng số đo sinh trắc của hộp sọ để định tuổi thai, thay cho việc dùng chiều dài phôi thai.

QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH THAI NHI VÀ PHÁT TRIỂN CÁC CƠ QUAN

Thai nhi dài 60 mm tính từ cực đầu đến cực mông.

Hai tay và hai chân phôi thai dài hơn. Các ngón tay bắt đầu hình thành. Hai vành tai ngoài cũng định hình. Bắt đầu nhìn thấy được mắt thai nhi. Môi trên và mũi cũng được tạo hình.

Vào tuần thứ 9, hai cánh tay phôi thai phát triển, các xương cũng dài ra, vùng khuỷu được hình thành. Ngón chân xuất hiện. Hai mí mắt và hai vành tai tiếp tục phát triển.

Cuối giai đoạn này, cơ quan sinh dục ngoài bắt đầu phát triển thành dương vật hoặc âm vật và môi lớn.

Vào tuần thứ 12, mặt thai nhi có hình dạng hoàn chỉnh.

Các móng tay thai nhi phát triển.

Kể từ thời điểm này trở đi, phôi thai chính thức được gọi là thai nhi.

Nguồn hình của phần hình thành phôi và phát triển cơ quan: mayoclinic.org

Lúc này, thân thai nhi phát triển nhanh hơn trong những tuần tiếp theo. Do (1) chiều dài phôi tăng rất nhanh và không còn tuyến tính nữa, (2) thai nhi đã có những cử động gập và duỗi thân mình, nên từ thời điểm này người ta

Từ tuần thứ 10, thân thai nhi phát triển nhanh hơn so với khoảng thời gian trước. Vì thế, chiều dài phôi không còn đáng tin cậy để định tuổi thai.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.
2. Pregnancy week by week. http://www.mayoclinic.org

Hồ Viết Thắng, Âu Nhựt Luân

Mục tiêu bài giảng

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Trình bày được các nguyên tắc chung của điều trị các cấu trúc chức năng và thực thể không tân lập của buồng trứng
2. Trình bày được các nguyên tắc chung của điều trị các khối u thực thể tân lập của buồng trứng

CÁC NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA ĐIỀU TRỊ

Một cách tổng quát, không có chỉ định điều trị ngoại khoa cho các cấu trúc cơ năng của buồng trứng.

Các nang noãn nang của buồng trứng được hình thành do rối loạn điều hòa phóng noãn. Rối loạn điều hòa phóng noãn có thể là thường trực hay không thường trực.

Nếu một nang noãn nang là hệ quả của một rối loạn cơ chế điều hòa phóng noãn không thường trực, thì nó chỉ tồn tại một thời gian và tự tiêu biến. Trong trường hợp này, không cần đến bất cứ can thiệp nội hay ngoại khoa nào.

Nếu như tình trạng rối loạn cơ chế điều hòa phóng noãn là thường trực, như ở quanh mãn kinh với đỉnh LH bất toàn, thì việc kiểm soát việc hình thành các nang cơ năng mới có thể được thực hiện bằng việc ức chế trục hạ đồi-yên bằng các tác nhân như thuốc tránh thai nội tiết estrogen- progestogen phối hợp (COCs). COCs không làm tiêu biến các nang noãn nang, mà chỉ ngăn cản việc hình thành các nang noãn nang mới gây khó khăn cho việc theo dõi các nang noãn nang sẵn có. Khi không có nang mới, và nang cũ đã tiêu đi, thì việc chẩn đoán nang cơ năng được xác lập, và đương nhiên loại trừ hoàn toàn các cấu trúc tân lập lành hay ác tính.

Nang hoàng tuyến được hình thành do các thành phần noãn nang tại vỏ buồng trứng bị kích thích bởi hCG. Sau khi loại bỏ được nguồn tiết hCG, nang hoàng tuyến sẽ biến mất mà không cần bất cứ điều trị bổ sung nào. Nang hoàng tuyến chỉ đòi hỏi điều trị ngoại khi khi có biến chứng xoắn hay vỡ nang.

Nang hoàng thể cũng chỉ đòi hỏi cân nhắc sự cần thiết của điều trị ngoại khoa khi có biến chứng vỡ nang. Phần lớn các nang hoàng thể xuất huyết có thể tự cầm máu. Điều trị ngoại khoa chỉ cần thiết trong trường hợp có chảy máu nghiêm trọng không tự cầm.

Đối với nang lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng, do nguy cơ của suy giảm dự trữ buồng trứng sau phẫu thuật và do khả năng tái phát là chắc chắn, nên điều trị ngoại khoa cho các cấu trúc thực thể không tân lập này là một điều trị cần phải hết sức cân nhắc.

Nang lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng là một bệnh lý lành tính. Khả năng có ác tính trên một nang lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng là rất thấp. Nang lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng có thể chỉ là nang đơn thuần, không triệu chứng cơ năng, hoặc gây hiếm muộn, hoặc gây đau.

Nếu bệnh nhân với nang lạc tuyến nội mạc tử cung đến vì hiếm muộn, thì việc quyết định phẫu thuật hay không lệ thuộc vào rất nhiều yếu tố tùy hành, gồm tuổi, yếu tố

chồng, dự trữ buồng trứng, đã từng phẫu thuật trước đó

hay chưa… Quyết định phẫu thuật sẽ đưa bệnh nhân trực diện với suy giảm dự trữ buồng trứng và gây ra khó khăn cho các điều trị sau đó. Vì thế, phẫu thuật nhằm đánh giá vùng chậu, cải thiện khả năng mang thai… phải được đặt trong một bối cảnh chung của cả một kế hoạch điều trị dài hạn hiếm muộn, trong đó phải tính đến cả khả năng đáp ứng buồng trứng kém khi làm thụ tinh trong ống nghiệm.

Nếu bệnh nhân đến vì triệu chứng khối đơn thuần thì cần nhớ rằng phẫu thuật chỉ làm sạch các mảnh cấy ghép nội mạc trên buồng trứng mà không ngăn chặn các cấy ghép mới trong tương lai. Tái phát nang lạc tuyến nội mạc tử cung sau phẫu thuật gần như là chắc chắn. Vì thế, hiếm khi có chỉ định phẫu thuật vì lý do khối u đơn thuần. Chỉ chỉ định phẫu thuật vì lý do khối u đơn thuần khi không thể loại trừ được một khả năng ác tính, dù rất hiếm. Khi đó, phẫu thuật là nhằm tìm kiếm bằng chứng giải phẫu bệnh học của lành tính.

Đau không phải là chỉ định phẫu thuật của nang lạc tuyến nội mạc tử cung. Nang lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng đơn độc hiếm khi gây đau. Đau là hậu quả của các lạc tuyến nội mạc tử cung khác là lạc tuyến nội mạc tử cung ở phúc mạc, lạc tuyến nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu hay bệnh tuyến cơ tử cung. Điều trị nội khoa là ưu tiên cho triệu chứng đau. NSAIDs thông thường, ức chế COX- 2, COCs, progestogen, ức chế men aromatase, GnRH đồng vận là các biện pháp điều trị thông dụng. Rất hiếm khi phải phẫu thuật do đau vì nang lạc tuyến nội mạc tử cung đơn thuần.

Các cấu trúc thực thể không tân lập do di chứng nhiễm trùng là các chỉ định ngoại khoa của khối ở phần phụ.

Ứ dịch ống dẫn trứng di chứng của nhiễm Chlamydia trachomatis, áp-xe tai vòi buồng trứng không đáp ứng với kháng sinh, lao vòi trứng là các cấu trúc thực thể không tân lập có chỉ định ngoại khoa ưu tiên. Điều trị ngoại khoa trong bối cảnh này được xem như là một điều trị bổ túc, song hành với một điều trị khác như kháng sinh trong áp- xe tai vòi buồng trứng, kháng lao trong lao, hay thụ tinh trong ống nghiệm trong ứ dịch ống dẫn trứng…

Tất cả các cấu trúc tân lập ở buồng trứng đều phải được điều trị bằng ngoại khoa.

Chẩn đoán một khối tân lập ở buồng trứng luôn luôn phải đi kèm với dự đoán về khả năng lành tính hay không lành tính của khối này. Điểm quan trọng nhất khi tiến hành điều trị ngoại khoa các khối tân lập ở buồng trứng là cố gắng ước đoán đến mức chính xác nhất có thể được về khả năng lành tính hay ác tính của khối tân lập, bằng các phương tiện gồm tiền sử, lâm sàng, hình ảnh, chỉ báo khối u…

Đối với các cấu trúc có khả năng lành tính cao: thuộc dân số nguy cơ thấp, thỏa các qui tắc lành tính IOTA, ROMA thấp… thì có thể chỉ định phẫu thuật nội soi bảo tồn.

Qua nội soi, một lần nữa đánh giá lại khả năng lành-ác của u qua đại thể quan sát được trước khi thực hiện bóc u bảo tồn mô lành ở người trẻ. Phẫu thuật phải ở mức sang chấn thấp nhất có thể, nhằm tránh ảnh hưởng xấu đến dự trữ buồng trứng. Đối với người lớn tuổi, phẫn thuật cắt phần phụ được khuyến cáo thay vì phẫu thuật bảo tồn.

Đối với các cấu trúc có khả năng lành tính thấp, hay nghi

ngờ ác tính, mang các đặc tính của các qui tắc ác tính

IOTA, ROMA cao… thì phải được đánh giá qua mở bụng.

Khi đã vào ổ bụng, việc thám sát một cách cẩn trọng tình trạng ở bụng là một đòi hỏi tiên quyết.

1. Tế bào học dịch báng, dịch ổ bụng phải được thực hiện trước tiên, nhằm đánh giá sự lan truyền trong phúc mạc của ung thư.
2. Thám sát tất cả các cơ quan có thể có liên quan gồm dạ dày, các tạng bụng, kể cả ruột thừa nhằm giúp đánh giá các cơ quan có liên hệ mật thiết về mặt ung thư học (di căn Krukenberg, kèm theo các ung thư khác như ung thư đại trực tràng…).
3. Khi đã xác định ung thư, với khối u, thực hiện phẫu thuật ở mức tối đa nhưng hợp lý, cắt bỏ khối ung thư trên buồng trứng và những vị trí u xâm lấn hay di căn nếu có thể. Mục đích của phẫu thuật là để loại bỏ càng nhiều khối u càng tốt. Phải cắt trọn u, không được làm vỡ u. Cắt ruột thừa, cắt mạc nối lớn là cần thiết.
4. Sau khi phẫu thuật, cần cung cấp đủ thông tin TNM cho xác định giai đoạn của ung thư (FIGO).
5. Điều trị bổ sung sau phẫu thuật sẽ được xác định bởi loại ung thư, giai đoạn của bệnh, và grade mô bệnh học. Điều trị bổ túc có thể là xạ trị hay hóa trị phối hợp (carboplatin, cisplatin, palitaxel…) tùy theo giải phẫu bệnh và giai đoạn ung thư. Tuy nhiên, chủ yếu vẫn là hóa trị
6. Nội soi lần thứ nhì để đánh giá (second look) nhằm đánh giá hiệu quả điều trị và tái phát của u.

PHÒNG NGỪA UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

Mang thai kỳ đủ tháng, cho con bú và sử dụng COCs làm giảm đáng kể nguy cơ ung thư thượng mô buồng trứng.

Các hành động này có tác dụng bảo vệ khỏi ung thư buồng trứng do làm giảm số chu kỳ có phóng noãn trong suốt cuộc đời.

Cắt buồng trứng dự phòng là biện pháp duy nhất có thể ngăn ngừa ung thư buồng trứng.

Có hai tình huống bàn cãi về cắt buồng trứng dự phòng.

Đối với những người có nguy cơ cực cao mắc ung thư buồng trứng do di truyền liên quan đến đột biến gene

BRCA, việc cắt buồng trứng dự phòng có thể được chấp nhận. Cắt buồng trứng dự phòng có thể được thực hiện trong một cuộc mổ riêng hay trong một cuộc mổ cắt tử cung vì một lý do nào khác.

Đối với những người không có nguy cơ cao của ung thư buồng trứng, tranh cãi nằm ở vấn đề là cắt buồng trứng hay chừa buồng trứng khi thực hiện một phẫu thuật cắt tử cung vì một lý do khác.

Ở những phụ nữ không có nguy cơ cao ung thư buồng trứng và hiện phải cắt tử cung vì lý do khác với u buồng trứng, Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ (ACOG) viết: “Khuyến cáo để lại buồng trứng nếu như người phụ nữ đó chưa mãn kinh. [Tuy nhiên], xem xét nguy cơ có thể xảy ra ung thư buồng trứng ở tuổi mãn kinh, việc cắt bỏ buồng trứng có thể được xem xét”. Đến nay, tranh luận vẫn chưa có câu trả lời.

Hình 1: Các giai đoạn của ung thư buồng trứng theo FIGO Giai đoạn I: giới hạn ở buồng trứng

• Ia: 1 buồng trứng
• Ib: 2 buồng trứng
• Ic: 1 hoặc 2 buồng trứng, vỏ bọc vỡ hoặc dịch ổ bụng hoặc dịch rửa ổ bụng có chứa TB ác tính

Giai đoạn II: ung thư 1 hay 2 buồng trứng có di căn vùng chậu

• IIa: di căn tử cung và/hoặc vòi trứng
• IIb: di căn các nơi khác trong vùng chậu
• IIc: IIa hoặc IIb, vỏ bọc vỡ, dịch ổ bụng hoặc dịch rửa ổ bụng có tế bào ác tính

Giai đoạn III: ung thư 1 hay 2 buồng trứng lan ra ngoài vùng chậu và/hoặc có hạch sau phúc mạc, hạch bẹn, di căn bề mặt gan, di căn vi thể mạc nối lớn, mạc treo ruột non

• IIIa: không di căn hạch nhưng có di căn phúc mạc vi thể
• IIIb: có di căn phúc mạc bụng đại thể > 2cm, không di căn hạch
• IIIc: IIIb và/hoặc có di căn hạch sau phúc mạc hay hạch bẹn Giai đoạn IV: di căn xa, tràn dịch màng phổi, di căn nhu mô gan.

Nguồn: nethealthbook.com

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 7^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1. NICE (National Instititute for Health and care Excellence) . Ovarian cancer: the recognition and initial management of ovarian cancer (CG122). 2011

Dịch tễ học ung thư buồng trứng Tầm soát ung thư buồng trứng Hồ Viết Thắng, Âu Nhựt Luân

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Trình bày và lý giải được được những đặc điểm dịch tễ học trọng yếu của ung thư buồng trứng
2. Trình bày được chiến lược tầm soát ung thư buồng trứng và lý giải được các cơ sở của chiến lược tầm soát

Mục tiêu bài giảng

DỊCH TỄ HỌC CỦA KHỐI U BUỒNG TRỨNG

Nếu tính trong suốt cuộc đời người nữ (lifetime), thì cứ 73 phụ nữ sẽ có 1 người bị mắc ung thư buồng trứng.

Các khối u tân lập của buồng trứng là một tình trạng bệnh lý phổ biến ở phụ nữ ở mọi độ tuổi.

Một điều quan trọng nhất là có đến 15% các khối u buồng trứng là ác tính. Ung thư buồng trứng chiếm 30% tổng số các ung thư của sinh dục nữ. Ung thư buồng trứng chiếm 4% tổng số các ung thư ở phụ nữ, và là ung thư đứng hàng thứ 5 của phụ nữ.

Do phát hiện muộn nên tỉ lệ sống còn sau 5 năm của bệnh nhân với ung thư buồng trứng rất thấp.

Do đặc điểm diễn tiến thầm lặng của khối u và do khó khăn trong tiếp cận, nên ung thư buồng trứng được phát hiện khi đã tiến triển xa. Ngay cả tại Mỹ, tỉ lệ sống còn sau 5 năm của ung thư buồng trứng cũng chỉ đạt đến 45.6% ¹.

Hình 1: Tần xuất mắc ung thư buồng trứng tại các Quốc gia, khu vực trên thế giới (Tỉ lệ : 100,000).

Nguồn ASR world pop., Globocan 2002

¹ Theo số liệu của OCNA (Ovarian Cancer National Alliance) 2005-2011

Xuất độ ung thư buồng trứng rất thay đổi. Xuất độ ung thư

mới ghi nhận thay đổi tùy theo quốc gia, từ 0.9 đến 12 trường hợp trên 100,000 người.

Xuất độ của ung thư buồng trứng cao ở các nước phát triển (ngoại trừ Nhật Bản), và thấp ở các nước đang phát triển.

Tần suất cao ở các nước phát triển được cho rằng có liên quan đến lối sống, thuốc lá.

Yếu tố tuổi

Các khối u buồng trứng xuất hiện ở mọi lứa tuổi, với đỉnh tần xuất ở 55-60 tuổi. Ở người trẻ, các khối u thường là lành tính hay là các cấu trúc cơ năng, không tân lập. Tỉ lệ tân lập ác tính cao 50-70 tuổi, tức sau mãn kinh.

Đột biến gene và di truyền

95% các khối u tân lập của buồng trứng là các biến cố nguyên phát và rời rạc (sporadic).

Chỉ có 5% khối u tân lập của buồng trứng là liên quan đến các yếu tố di truyền.

Các đột biến gene được xem là điều kiện cần để gây ung thư buồng trứng có nguồn gốc từ thượng mô. Tiền sử gia đình có ung thư buồng trứng, tiền sử gia đình có ung thư vú là các yếu tố gợi ý có đột biến gene. Tuy nhiên, tự thân đột biến gene chỉ là điều kiện cần nhưng là chưa phải là điều kiện đủ để gây ung thư.

Nhiều đột biến gene được cho là có liên quan đến ung thư buồng trứng, trong đó có đột biến gene BRCA.

Có liên quan mật thiết giữa ung thư vú, ung thư đại tràng và ung thư buồng trứng.

Nhận định nguy cơ rất quan trọng trong tầm soát và phát hiện sớm bệnh. Tiền sử gia đình đóng góp nhiều trong ước tính nguy cơ ung thư buồng trứng. Tiền sử có người thân trực hệ, nhất là trực hệ 1, có ung thư buồng trứng làm tăng tăng nguy cơ mắc ung thư buồng trứng 2-5 lần. Khảo sát đột biến BRCA thường được chỉ định khi có tiền căn gia đình gợi ý.

Các đột biến khác cũng được biết đến gồm đột biến của gene TP53, PICK3CA, CTNNB1 exon 3…

Ung thư đại trực tràng không polype có tính di truyền (HNPCC) hay còn gọi là hội chứng Lynch là một bệnh lý di truyền gene trội, trong đó nguy cơ mắc ung thư đại-trực tràng trong cuộc đời (lifetime risk) lên đến 80%. Hội chứng có thể có bao gồm cả ung thư buồng trứng.

Thuyết chấn thương vỏ buồng trứng không ngừng nghỉ

Tránh thai với COCs làm giảm nguy cơ mắc ung thư buồng trứng có nguồn gốc biểu mô.

Giả thuyết chấn thương vỏ buồng trứng không ngừng nghỉ giải thích xuất độ thấp mắc ung thư buồng trứng ở người tránh thai bằng thuốc tránh thai nội tiết estrogen- progestogen phối hợp (COCs) hay những người sanh nhiều. Khi phóng noãn, vỏ buồng trứng bị chấn thương và lành. Tiến trình này kích thích vỏ buồng trứng. Người phụ nữ càng phóng noãn nhiều lần trong đời, thì vỏ buồng trứng càng bị kích thích nhiều lần hơn, nên càng có nguy cơ cao trở thành ung thư. Người dùng COCs tránh thai sẽ không có phóng noãn, do đó giảm được các kích thích trên vỏ buồng trứng. Nguy cơ tương đối của ung thư buồng trứng ở người có dùng COCs thấp hơn so với người không dùng COCs. Ngay cả trong trường hợp người mang đột biến BRCA, dùng COCs vẫn làm giảm hơn ½ khả năng bị ung thư buồng trứng ở những người này.

Theo chiều hướng ngược lại, kích thích buồng trứng và chọc hút noãn làm thụ tinh trong ống nghiệm bị nghi ngờ làm tăng khả năng mắc ung thư buồng trứng.

Kích thích buồng trứng với gonadotropin gây phát triển đa noãn, với khả năng gây chấn thương nhiều hơn cho vỏ buồng trứng. Chọc hút noãn bằng kim gây nhiều tổn thương lớp vỏ buồng trứng trong một lần chọc hút noãn, và nguy cơ này càng cao nếu chọc hút noãn thụ tinh trong ống nghiệm được lặp lại nhiều lần. Nhiều nghi ngờ về khả năng làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô buồng trứng trong các kỹ thuật sinh sản hỗ trợ, tuy nhiên, do kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm vẫn còn rất non trẻ (1978) nên vẫn chưa có số liệu dài hạn để chứng minh về mối liên quan này.

TẦM SOÁT UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

Ung thư buồng trứng là bệnh lý tiên lượng xấu. Tiến triển âm thầm không triệu chứng làm cho bệnh lý này rất dễ bị bỏ sót, không được nhận diện sớm. Phát hiện muộn làm mất đi cơ hội điều trị hiệu quả. Thời gian sống còn 5 năm tùy vào giai đoạn mà ung thư buồng trứng được chẩn đoán.

CA 125, HE4 tăng trong ung thư buồng trứng, nhưng điều này không đủ để dùng nó như một test tầm soát.

Các ung thư buồng trứng chủ yếu là các ung thư có nguồn gốc thượng mô. Ung thư tuyến thanh dịch buồng trứng, ung thư tuyến dịch nhầy buồng trứng và ung thư dạng nội mạc tử cung có thể được nhận diện sớm nhờ các chỉ báo sinh học CA 125, HE4 hay ROMA test.

ROMA test là một test dùng để phân định nguy cơ xảy ra ác tính là cao hay thấp cho một khối ở vùng chậu đã biết, và đã có quyết định sẽ phẫu thuật. ROMA test phải được đặt trong một bối cảnh hình ảnh của khối u đã biết, yếu tố tiền sử để phân định đường lối phẫu thuật. ROMA test không được dùng như test tầm soát, khi không có khối vùng chậu trên siêu âm và không có chỉ định phẫu thuật.

CA 125 tăng trong ung thư biểu mô buồng trứng. Dù rằng 85% ung thư biểu mô buồng trứng đã tiến triển có CA 125

> 35 IU/mL, nhưng trong các giai đoạn sớm của ung thư, khả năng nhận diện bằng CA 125 là rất thấp, chỉ là 15%

trong giai đoạn I. Việc CA 125 chỉ có thể nhận diện ra các ung thư buồng trứng đã tiến triển (IIb-IV) đã làm cho việc dùng CA 125 tầm soát không có hiệu quả trên kết cục là giảm tỉ lệ tử vong do ung thư buồng trứng. Nhiều tình trạng sinh lý và bệnh lý khác cũng có CA 125 tăng cao như lạc nội mạc tử cung, viêm vùng chậu, bệnh tuyến cơ tử cung, bệnh gan, viêm tụy, viêm phúc mạc, ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung, khối u đường mật, carcinoma gan, tụy, vú và đại tràng… Điều này làm cho CA 125 không đủ tính đặc hiệu cần thiết cho mục đích tầm soát ung thư buồng trứng sớm. Sự gia tăng dần dần CA 125 huyết thanh là chỉ điểm ung thư của buồng trứng có giá trị hơn là một trị số cao CA 125 ở một thời điểm duy nhất.

Tầm soát ung thư buồng trứng không đơn giản.

Tuy nhiên, việc tầm soát trên cơ sở các chỉ báo sinh học này không giúp đỡ tầm soát các tân lập ác tính không có nguồn gốc biểu mô. Chiến lược tầm soát ung thư buồng trứng chỉ có thể nhằm vào các ung thư buồng trứng có nguồn gốc biểu mô, mà không thể nhằm vào các ung thư buồng trứng hiếm hơn, có nguồn gốc không biểu mô.

FDA khuyến cáo không thực hiện các test tầm soát ung thư buồng trứng ².

FDA cho rằng không có bất cứ test nào an toàn và hiệu quả cho tầm soát ung thư buồng trứng, kể cả cho đối tượng nguy cơ cao. FDA khuyến cáo không nên căn cứ vào các kết quả tầm soát ung thư buồng trứng để quyết định các vấn đề liên quan đến sức khỏe dự phòng. Theo FDA, các đối tượng nguy cơ cao cần có được tư vấn di truyền đầy đủ, và nên tuân thủ các theo dõi đặc biệt bởi các chuyên gia về ung thư phụ khoa.

UKCTOCS (UK collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening) nhận định rằng tầm soát là khả thi.

Các kết quả nghiên cứu của UKCTOCS cho rằng việc tầm soát ung thư buồng trứng ở nhóm nguy cơ cao là khả thi, với độ nhạy cao, độ chuyên biệt cao, PPV cao với điều kiện sử dụng kết hợp CA 125 với diễn giải kết quả bằng toán đồ ROCA, phân loại hình ảnh IOTA và khám lâm sàng. Nghiên cứu của UKCTOCS cho rằng có nhiều ung thư giai đoạn sớm đã được phát hiện ³.

Vì thế, việc tầm soát ung thư buồng trứng nếu được tiến hành thì phải tuân theo những nguyên tắc chuyên biệt:

• Chỉ có thể hiệu quả cho đối tượng nguy cơ cao.
• Phối hợp nhiều công cụ. Các công cụ được nhận diện là siêu âm Doppler, CA 125 và ROCA ⁴.
• Cần hiểu rõ rằng lợi ích thật sự của tầm soát vẫn chưa được chứng minh.

² FDA, Sep 2016.

³ United Kingdom Collaborative of ovarian cancer screening, Sep 2016.

⁴ Risk of Ovarian Cancer Algorithm. Không phải là ROMA.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 7^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1. NICE (National Instititute for Health and care Excellence) . Ovarian cancer: the recognition and initial management of ovarian cancer (CG122). 2011

Quản lý các cấu trúc cơ năng tại buồng trứng

Nguyễn Hữu Trung, Âu Nhựt Luân

Các cấu trúc này là những thay đổi về mặt giải phẫu, có nguồn gốc phát sinh từ các hoạt động sinh lý chức năng của buồng trứng.

Một chu kỳ buồng trứng gọi là bình thường khi:

• Có một đoàn hệ noãn được chiêu mộ, đi vào phát triển
• Có một nang noãn được chọn lọc và đi đến trưởng thành, nang noãn này phải sản xuất được một lượng đủ cao estradiol
• Trục hạ đồi-yên phải hoạt động bình thường để đảm bảo các feed-back của steroid sinh dục trên hạ đồi- yên, gây phóng noãn, thành lập hoàng thể và ly giải sinh lý của hoàng thể
• Hoặc có sự chuyển đổi từ hoàng thể chu kỳ sang hoàng thể thai kỳ dưới sự có mặt của hCG

Dưới ảnh hưởng của một yếu tố bất thường nào đó (stress, dùng thuốc…) hoạt động chức năng không xảy ra một cách bình thường được, và dẫn đến một số lệch lạc, hình thành các cấu trúc chức năng của buồng trứng.

Do liên quan đến hoạt động chức năng của buồng trứng, nên các cấu trúc chức năng của buồng trứng thường được biểu hiện bằng hai nhóm triệu chứng:

• Khối ở buồng trứng
• Các triệu chứng liên quan đến chu kỳ buồng trứng hay với thai kỳ

Các cấu trúc cơ năng của buồng trứng sẽ tự thoái lui khi không còn có sự hiện diện, hay không còn chịu tác động của yếu tố tác động dẫn đến hình thành cấu trúc này.

Các cấu trúc chức năng của buồng trứng thường thấy là:

1. Nang noãn nang (follicle cyst)
2. Nang hoàng thể (corpus luteum cyst)
3. Nang hoàng tuyến thai kỳ (pregnancy luteoma)

NANG NOÃN NANG (FOLLICLE CYST)

Nang noãn nang là một nang noãn, nhưng nang noãn này không đi đến được trưởng thành cuối cùng của noãn nang và không đi đến được hiện tượng phóng noãn.

Nguyên nhân của không phóng noãn dẫn đến hình thành nang noãn nang là mọi nguyên nhân làm triệt tiêu các phản hồi của steroid trên trục hạ đồi-yên hay làm cho phản hồi này không hiệu quả. Dậy thì, quanh mãn kinh là các thời điểm sinh lý thường quan sát thấy nang noãn nang, do hoạt động bất ổn của trục trong khoảng thời gian này. Steroid ngoại sinh hay stress là các nguyên nhân thường thấy của hình thành nang noãn nang.

Thành của nang noãn nang được lót bởi nhiều lớp tế bào hạt. Bên ngoài của tế bào hạt là các tế bào vỏ. Bên trong lòng nang là dịch nang, chứa estrogen. Đôi khi, các tế bào tróc ra, và chỉ còn trơ lại các tế bào vỏ.

Do không bị vỡ, các nang noãn nang tiếp tục lớn lên trong một thời gian dài sau đó, có thể đạt đến kích thước 5-8 cm, và tồn tại trong nhiều chu kỳ kinh.

Không phóng noãn kèm chế tiết steroid bất thường dẫn đến bất thường của kinh nguyệt trong lần hành kinh kế tiếp.

Chu kỳ không phóng noãn, bất thường chu kỳ kinh và hình thành cấu trúc nang tại buồng trứng là các đặc điểm của nang noãn nang.

Một nang noãn nang trở nên có ý nghĩa về mặt lâm sàng nếu nang này đủ lớn để gây đau hoặc tồn tại kéo dài quá một chu kỳ kinh.

Đau có thể là ở vùng bụng dưới, lệch một bên, với mức độ nhẹ tới trung bình. Đau thường kèm rối loạn kinh nguyệt. Rối loạn kinh nguyệt là hậu quả của tình trạng vắng mặt của progesterone do phóng noãn. Nội mạc tử cung chịu ảnh hưởng đơn độc của estrogen sẽ không bị phân tiết, và sụp đổ không hoàn toàn. Thăm khám vùng chậu có thể phát hiện khối ở phần phụ dạng nang, di động.

Mục tiêu bài giảng
Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày được các đặc điểm hình thành các nang cơ năng ở buồng trứng Trình bày được các đặc điểm lâm sàng của nang noãn nang và hội chứng hoàng thể tồn lưu
Các cấu trúc cơ năng của buồng trứng không phải là các tân sinh (non-neoplasia). Các cấu trúc cơ năng của buồng trứng là các cấu trúc của buồng trứng, hình thành do các hoạt động chức năng của buồng trứng.

Đôi khi nang noãn có thể vỡ gây đau bụng cấp. Tuy nhiên, do phóng thích dịch nang vào khoang màng bụng chỉ gây ra triệu chứng thoáng qua nên can thiệp phẫu thuật hiếm khi thực sự cần thiết. Trong trường hợp này, có thể dùng các loại thuốc giảm đau thông thường, nhằm mục đích xoa dịu triệu chứng bệnh trong một thời gian ngắn.

Siêu âm thấy cấu trúc nang phản âm trống, đường kính trên 5 cm, đơn độc, không thùy, vách mỏng, không chồi.

Đa số các u nang noãn tự biến mất trong vòng 6 tuần, mà không cần bất cứ một can thiệp điều trị nào.

Không có can thiệp nào có thể làm mất nang noãn nang.

Nang noãn không phóng noãn dẫn đến hình thành một cấu trúc nang. Nang tiếp tục lớn lên với hoạt động sản xuất steroid bất thường.

Trong trường hợp nang noãn nang, có thể chỉ định thuốc tránh thai estrogen-progestogen phối hợp (COC). COC không làm nang noãn nang biến mất. Mục tiêu của việc dùng COC là ngăn không cho các nang noãn thuộc một

đoàn hệ noãn mới phát triển, nhằm tránh hình thành một nang noãn nang mới, trong khi chờ đợi nang noãn nang cũ thoái triển.

Hình 1: Nang noãn nang

Nang đơn, 5-8 cm, thành mỏng, không chồi, không vách. Nang noãn nang thường tự mất sau vài chu kz.

Nguồn: glowm.com

Hình 2: Nang noãn nang

Vách nang được lót bởi các tế bào hạt, bên dưới là các tế bào vỏ.

Nguồn: webpathology.com

Nếu một nang đã được chẩn đoán là nang noãn nang mà vẫn tồn tại qua nhiều chu kỳ, thì việc nghĩ đến một loại nang hay tân sinh và phải được đánh giá chuyên sâu hơn qua hình ảnh hoặc các thăm dò khác.

NANG HOÀNG THỂ (CORPUS LUTEUM CYST)

Hoàng thể là một cấu trúc chức năng, được thành lập sau phóng noãn, do sự biến đổi của các tế bào vỏ-hạt thành tế bào hoàng thể dưới tác dụng của luteinizing hormone.

Hoàng thể có nhiệm vụ chế tiết estrogen và progesterone, chuẩn bị cho làm tổ của trứng đã thụ tinh và duy trì thai kỳ. Progesterone của hoàng thể gây một phản hồi âm trên hạ đồi, làm giảm nhịp độ chế tiết xung GnRH, dẫn đến giảm nhịp điệu các xung LH, với hệ quả là ly giai tự nhiên của hoàng thể.

• Sự kích thích quá đáng hoàng thể do các chất có hoạt tính LH (LH activities) như hCG của nguyên bào nuôi có thể làm hoàng thể gia tăng kích thước, trở thành nang hoàng thể hay nang hoàng tuyến.

Hội chứng hoàng thể tồn lưu

Trong hội chứng hoàng thể tồn lưu (Halban disesase), hoàng thể phì đại nhẹ, tiếp tục sản xuất progesterone dài ngày hơn so với thông thường. Tuy nhiên, sản xuất progesterone từ hoàng thể tồn lưu không ổn định, do kích thích LH không đầy đủ. Sản xuất progesterone kéo dài gây trễ kinh, hoàng thể phì đại gây đau bụng âm ỉ ở ¼ dưới bụng cùng bên, nồng độ biến động và không đủ cao của progesterone gây rong huyết, thăm khám vùng chậu thấy có khối ở phần phụ, mật độ mềm, có dạng nang hoặc đặc.

Như vậy, triệu chứng lâm sàng của hội chứng hoàng thể tồn lưu là trễ kinh, đau bụng, ra huyết âm đạo bất thường và khối cạnh tử cung, rất giống như thai ngoài tử cung.

Khác biệt duy nhất giữa hội chứng Halban và thai ngoài tử cung là kết quả định lượng hCG âm tính trong hội chứng hoàng thể tồn lưu.

Nguyên nhân của hội chứng hoàng thể tồn lưu là bất thường của feed-back âm của progesterone trên hạ đồi. Nguyên nhân gây bất thường của feed-back có thể là ngắn hạn nhưng cũng có thể là tồn tại kéo dài và gây ra tình trạng lặp lại của tồn tạ kéo dài hoàng thể qua nhiều chu kỳ. COC có thể là một giải pháp tạm thời, giúp trục hạ đồi-yên được tạm nghỉ trong một thời gian để có thể hồi phục.

Hình 3: Nang hoàng thể

Nang hoàng thể là hoàng thể nhưng phát triển phì đại dưới kích thích LH hoặc hCG.

Có hiện tượng hoàng thể hóa các tế bào vỏ-hạt.

Nang hoàng thể sẽ biến mất khi không bị kích thích bởi các hoạt chất có hoạt tính LH (như hCG nội sinh hay ngoại sinh).

Nguồn: ntp.niehs.nih.gov

Các hoàng thể xuất huyết

Trong một vài trường hợp, xuất huyết hoàng thể không tự giới hạn, làm hoàng thể to nhanh. Kích thước hoàng thể to hơn 3 cm, với xuất huyết trong lòng.

Bất thường của hoàng thể có thể đến từ:

• Progesterone không ức chế được nhịp điệu của LH, gây ly giải hoàng thể bất toàn, hay tồn tại kéo dài hoàng thể. Tình trạng hoàng thể tồn tại kéo dài với hoạt năng không ổn định gây ra hội chứng hoàng thể tồn lưu.

Ở thời điểm thành lập hoàng thể, nang noãn vỡ ra, sau đó là các mạch máu từ phía ngoài sẽ xâm nhập lòng nang và hoàng thể hóa các tế bào vỏ hạt.

Hiện tượng xuất huyết bên trong lòng hoàng thể là phổ biến. Thông thường, xuất huyết trong nang sẽ tự cầm.

Nếu chảy máu vẫn không tự cầm, hoàng thể có thể bị vỡ và gây ra xuất huyết nội do vỡ nang hoàng thể. Nếu chảy máu tự cầm, nhưng hoàng thể chứa máu bị căng, sẽ có một khối ở phần phụ gây đau.

Hình 4: Hoàng thể xuất huyết

Hoàng thể to ra do bị xuất huyết trong lòng nang, tạo phản âm dạng lưới điển hình.

Nguồn: pinterest.com

Một bệnh nhân điển hình là người không đang thực hiện tránh thai bằng estrogen-progestogen phối hợp đường uống, có chu kỳ kinh đều, đến khám vì triệu chứng đau cấp tính vùng bụng dưới khi đang ở trong giai đoạn trễ của pha hoàng thể. Một số rất nhỏ bệnh nhân biểu hiện bằng triệu chứng của chảy máu trong ổ bụng, đôi khi cần được phẫu thuật để cầm máu. Với những bệnh nhân còn lại, cơn đau cấp tính và sự mất máu tự giới hạn. Các bệnh nhân này có thể được xử trí với thuốc giảm đau nhẹ và trấn an tinh thần bệnh nhân.

Nhóm bệnh nhân có nang hoàng thể xuất huyết tái phát hoặc có nguy cơ tái phát bao gồm những bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông máu và hoặc đang mắc chứng rối loạn đông máu. Bệnh cảnh này có thể trở thành lý do để các nhà lâm sàng tiến hành khảo sát chức năng đông máu của bệnh nhân.

NANG HOÀNG TUYẾN (PREGNANCY LUTEOMA)

Điểm khác biệt quan trọng nhất giữa nang hoàng tuyến và nang hoàng thể là nang hoàng tuyến hình thành do toàn bộ các cấu trúc noãn nang (kể các noãn nang còn nhỏ, chưa phóng noãn) bị kích thích bởi hCG. Thông thường, chỉ có các nồng độ hCG cực cao mới gây nang hoàng tuyến.

Bệnh cảnh thường thấy nhất là nang hoàng tuyến trong thai trứng hay trong thai kỳ với đa thai. Thai kỳ cũng có thể gây hình thành nang hoàng tuyến, nhưng với mức độ kích thích yếu hơn, do nồng hCG không phải là quá cao như trong thai trứng. Sử dụng hCG ngoại sinh để gây phóng noãn trong điều trị hiếm muộn cũng có thể gây kích hoạt quá đáng các cấu trúc nang noãn, và gây ra một dạng đặc biệt của tình trạng này, gọi là hội chứng quá kích buồng trứng (hyperreactio futeinalis).

Hình 5: Nang hoàng tuyến

Khối u đặc tạo bởi các thành phần tế bào vỏ-hạt bị kích thích mạnh bởi hCG. Sẽ tự thoái triển khi nguồn cấp hCG bị cắt đứt.

Nguồn: wikipedia.org

Do tất cả các cấu trúc noãn nang đều bị kích thích nên nang hoàng tuyến thường gặp cùng lúc ở cả hai buồng trứng. Các cấu trúc noãn nang phì đại, tạo ra một cấu trúc dạng hỗn hợp, rất to.

Nang hoàng tuyến sẽ tự thoái triển khi kích thích bằng hCG kết thúc.

TÀI LIÊU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 7^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.

TÀI LIÊU THAM KHẢO CHÍNH

1. WHO. WHO classification of tumours of female reproductive organs. 4^th edition. 2014.

Quản lý một khối thực thể không tân lập ở phần phụ: Nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng (endometrioma) Ứ dịch vòi Fallope

Âu Nhựt Luân

Mục tiêu bài giảng

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Trình bày được các nguyên tắc chung của quản lý các cấu trúc thực thể không tân lập ở phần phụ
2. Trình bày được các nguyên tắc chung của quản lý nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng và ứ dịch vòi Fallope

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC KHỐI THỰC THỂ KHÔNG TÂN LẬP TẠI PHẦN PHỤ

Các khối thực thể không tân lập tại phần phụ là thuật ngữ tổng quát dùng để chỉ mọi cấu trúc dạng khối bất thường ở phần phụ, với cấu trúc mô học không mang các đặc điểm của tân sinh.

Các khối thực thể không tân lập tại phần phụ không phục vụ cũng như không liên quan đến bất cứ hoạt động chức năng nào của buồng trứng.

Các khối thực thể không tân lập được hình thành bằng nhiều con đường khác nhau, và đưa đến các đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học khác nhau.

Các khối thực thể không tân lập của phần phụ thường thấy nhất là nang lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng (endometrioma), ứ dịch vòi Fallope do di chứng nhiễm Chlamydia trachomatis hay do các yếu tố gây viêm dính vùng chậu khác, các khối dính ở phần phụ do lao, các giả nang phúc mạc di chứng của nhiễm trùng kinh niên vùng chậu hay sau phẫu thuật…

Luôn có một vấn đề chủ đặc trưng trong tiếp cận một khối thực thể không tân lập.

Khai thác vấn đề chủ là chìa khóa trong chiến lược tiếp cận các khối này.

Đặc điểm của các cấu trúc tân lập ở buồng trứng là rất im hơi lặng tiếng, diễn tiến âm thầm không triệu chứng, thỉnh thoảng lộ diện bằng các triệu chứng vay mượn.

Điều này hoàn toàn trái ngược khi tiếp cận các khối thực thể không tân lập. Đặc trưng chung của các khối thực thể không tân lập tại phần phụ là thường rất “ồn ào” về mặt triệu chứng học. Các triệu chứng thay đổi tùy nguyên nhân, nhưng luôn luôn có một vấn đề chủ gợi ý định hướng chẩn đoán, và đó cũng thường là vấn đề khiến bệnh nhân đến khám.

Tiếp cận một khối thực thể không tân lập tại phần phụ có thể là nội khoa, nhưng cũng có thể là ngoại khoa.

Lựa chọn phương thức quản lý tùy thuộc vào vấn đề chủ cũng như yêu cầu được đặt ra khi giải quyết vấn đề chủ.

Quản lý một cấu trúc cơ năng tại buồng trứng chủ yếu là nội khoa. Quản lý một cấu trúc tân lập, bất kể lành hay ác đều là ngoại khoa.

Trái lại, quản lý một khối thực thể không tân lập tại phần phụ có thể là nội khoa hay là ngoại khoa. Bản chất của bệnh lý là một trong những yếu tố định hướng điều trị. Tuy

nhiên, bên cạnh đó, việc quyết định phương thức điều trị

còn bị ảnh hưởng bởi mục tiêu của điều trị. Thay đổi mục tiêu điều trị (có nghĩa là vấn đề chủ khác nhau) sẽ làm thay đổi hoàn toàn phương thức tiếp cận và quản lý các khối thực thể không tân lập tại phần phụ.

Trong khuôn khổ của chương trình năm thứ sáu, hai cấu trúc thực thể không tân lập được chọn để phân tích là:

1. Nang lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng
2. Ứ dịch vòi Fallope do di chứng của nhiễm Chlamydia trachomatis

NANG LẠC TUYẾN NỘI MẠC TỬ CUNG Ở BUỒNG TRỨNG (ENDOMETRIOMA)

Bệnh học và bệnh sinh

Nang lạc tuyến nội mạc tử cung tại buồng trứng là một giả nang, phát triển bề mặt của buồng trứng, được cấu tạo bởi biểu mô nội mạc tử cung và mô đệm tùy hành.

Nang lạc tuyến nội mạc tử cung là một cấu trúc dạng nang tại buồng trứng. Nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng là một giả nang, không có vỏ bao thật ngăn cách nang với mô buồng trứng. Cấu trúc của nang có liên hệ mật thiết với mô lành của buồng trứng. Thành của nang là một lớp biểu mô lót. Biểu mô này giống hệt biểu mô của một nội mạc tử cung chính vị về cấu tạo cũng như về chức năng. Cùng với biểu mô là mô đệm tùy hành, giống hệt như tại nội mạc tử cung.

Như vậy, về bản chất, đây là một nội mạc tử cung chức năng lạc vị tại bề mặt buồng trứng. Trong chu kỳ kinh nguyệt, khi tại nội mạc tử cung chính vị xảy ra hành kinh, thì tại cấu trúc lạc vị cũng xảy ra hiện tượng sụp đổ nội mạc và xuất huyết. Tuy nhiên, máu chảy ra bị giam cầm trong nang, bị hấp thu một phần, với đậm độ hemosiderin đậm đặc dần theo sự cô đặc của dịch nang theo thời gian, hình thành một dịch nang đặc quánh, màu nâu chocolate, giàu hemosiderin.

Cơ chế hình thành nang lạc tuyến nội mạc tử cung được chấp nhận rộng rãi nhất là thuyết cấy ghép của John A. Sampson. Theo thuyết này, máu kinh trào ngược qua ngả vòi Fallope sẽ gieo rắc các mảnh vụn của nội mạc vào khoang phúc mạc, trong đó có bề mặt buồng trứng. Bề mặt buồng trứng sần sùi, nhiều khe rãnh là nơi bám rất tốt của các mảnh vụn nội mạc tử cung. Từ các vị trí bám nguyên thủy này, các tế bào nội mạc sẽ phát triển thành các mô nội mạc bị cầm tù trong các khe rãnh sâu của bề mặt buồng trứng, xuất huyết và hình thành cấu trúc giả nang của nang

lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng. Thuyết Sampson cũng giải thích được liên quan mật thiết giữa nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng với lạc nội mạc tử cung phúc mạc.

Hình 1a: Nang lạc tuyến nội mạc tử cung tại buồng trứng

Đại thể: giả nang, không vỏ bọc thật, lòng chứa dịch nâu chocolate.

Nguồn: ovarian-cyst-symptoms.info

Hình 1b: Nang lạc tuyến nội mạc tử cung tại buồng trứng

Vi thể: lòng nang lót bởi một lớp tế bào tuyến nội mạc tử cung với mô đệm tùy hành, có thể có tẩm nhuận hemosiderin.

Nguồn: ovarian-cyst-symptoms.info

Tuy nhiên, việc trào ngược máu kinh chỉ là điều kiện cần nhưng chưa đủ để gây ra một tình trạng lạc tuyến nội mạc tử cung tại buồng trứng hay phúc mạc chậu. Cần phải có các yếu tố ảnh hưởng trên qua trình cấy ghép, cho phép tiến trình này hoàn tất.

Giả thuyết cấy ghép hiện đại giữ lại ý tưởng của Sampson, nhưng cho rằng tế bào được cấy ghép là các tế bào có đặc tính nguyên thủy hơn, tức là các progenitor chưa biệt hóa của nội mạc. Sau khi được gieo rắc trên bề mặt buồng trứng, các progenitor sẽ xâm nhập và phát triển khi và chỉ khi có các điều kiện đáp ứng miễn dịch thuận lợi. Đột biến tái cấu trúc các gene HMGA1 và HMGA2 được ghi nhận có liên quan mật thiết đến hình thành của các cấu trúc lạc tuyến nội mạc tử cung ¹.

1 Đột biến tái cấu trúc các gene HMGA1 và HMGA2 (High Mobility Group A) quan sát thấy có liên quan nhiều đến các bất thường cấu trúc lien quan đến trung biểu mô.

Đáp ứng miễn dịch bẩm sinh được kích hoạt dẫn đến tiến trình viêm. Acid arachidonic rồi COX-2 và cuối cùng là các prostaglandin gây ra biểu hiện viêm tại vị trí xâm nhập.

Prostaglandin PGE2 của tiến trình viêm sẽ gián tiếp kích hoạt tổng hợp estrogen thông qua aromatase P450 và STAR (steroidogenic acute regulatory protein). Estrogen là điều kiện quan trọng cho duy trì và phát triển các tổ chức nội mạc lạc vị.

Hình 2: Thuyết cấy ghép, quá trình viêm và cường estrogen

Nguồn: pharmrev.aspetjournals.org

Hình ảnh học và CA125

Siêu âm là phương tiện quan trọng nhất để chẩn đoán lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng.

Trên siêu âm thang xám, nang lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng thường được xếp vào loại IIA hay IIB.

Trong trường hợp điển hình, nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng thể hiện trên siêu âm thang xám là một hay nhiều cấu trúc nang, có phản âm kém đều. Nang có giới hạn rõ với cấu trúc buồng trứng chung quanh, thường không có chồi hay vách. Không có tăng dòng chảy quanh nang. Mô tả IOTA không hiện diện các M-rules.

Hình 3: Nang lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng trên siêu âm thang xám (trái) và siêu âm Doppler (phải)

Nguồn: radiologyassistant.nl

Siêu âm là đủ để chẩn đoán lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng. Các phương tiện hình ảnh khác thường không cần thiết cho việc xác lập chẩn đoán nang lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng. MRI có thể có ích trong việc khảo sát và xác định thương tổn lạc tuyến nội mạc tử cung tùy hành như lạc tuyến nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu vùng chậu khi có thống kinh hay giao hợp đau…

CA125 tăng cao trong nang lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng.

CA125 là một chỉ báo sinh học của biểu mô phúc mạc nguyên thủy. CA125 tăng cao, thậm chí rất cao, trong nang lạc tuyến nội mạc tử cung tại buồng trứng, nhưng là một triệu chứng không đặc hiệu. CA125 tăng cao trong cả nang lạc tuyến nội mạc tử cung tại buồng trứng lẫn trong trường hợp u tân lập biểu mô buồng trứng dạng nội mạc tử cung (và các u buồng trứng biểu mô khác). Điều này gây rất nhiều khó khăn cho việc phân biệt hai tình trạng này. Cả hai khối đều có đặc điểm hình ảnh tương đồng, và cùng có CA125 tăng cao. Khác biệt duy nhất giữa hai tình trạng này là có hay không có mô đệm tùy hành khi khảo sát bằng mô bệnh học.

Vấn đề chủ của lạc nội mạc tử cung

Vấn đề chủ của lạc nội mạc tử cung gồm:

1. Nang lạc nội mạc tử cung không triệu chứng với tiềm năng ác tính thấp
2. Đau, chủ yếu trong các trường hợp nang lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng có kèm theo lạc tuyến nội mạc tử cung ở phúc mạc
3. Hiếm muộn do hệ quả của tiến trình viêm trên phúc mạc và trên giải phẫu học của vòi Fallope và của vùng chậu

Nang lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng có thể chỉ là nang đơn thuần, không triệu chứng cơ năng, hoặc gây hiếm muộn, hoặc gây đau.

Nang lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng không triệu chứng lâm sàng, không vấn đề chủ khác

Nang lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng là một bệnh lý lành tính.

Khả năng có ác tính trên một nang lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng là rất thấp, nhưng không thể bỏ qua.

nhằm mục đích không làm cho nang lạc tuyến nội mạc tử cung lớn thêm, đồng thời tránh một thai kỳ ngoài ý muốn.

Chỉ chỉ định phẫu thuật vì lý do khối u đơn thuần khi không thể loại trừ được một khả năng ác tính, dù rất hiếm, như trên siêu âm có các nguyên tắc của ác tính (M-rules, IOTA), hay khi có diễn biến bất thường của CA125, hay khi nang to nhanh bất thường, hay khi nang có kích thước to, đường kính nang > 5-6 cm. Khi đó, phẫu thuật là nhằm tìm kiếm bằng chứng giải phẫu bệnh học của lành tính. Tuy nhiên, cần cân nhắc mọi yếu tố tùy hành như tình trạng hôn nhân, kế hoạch sanh con, triệu chứng đau…

Nang lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng và đau

Đau không phải là chỉ định phẫu thuật của nang lạc tuyến nội mạc tử cung.

Lạc tuyến nội mạc tử cung đơn độc hiếm khi gây đau. Đau là hậu quả của các lạc tuyến nội mạc tử cung khác là lạc tuyến nội mạc tử cung ở phúc mạc, lạc tuyến nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu hay bệnh tuyến cơ tử cung. 12-32% phụ nữ được nội soi ổ bụng vì triệu chứng đau vùng chậu có lạc tuyến nội mạc tử cung ở nhiều dạng thức.

Như vậy, đau không phải là chỉ định phẫu thuật của nang lạc tuyến nội mạc tử cung. Điều trị nội khoa là ưu tiên cho triệu chứng đau.

Điều trị nội khoa hàng thứ nhất là NSAIDs nói chung, và các chất ức chế COX-2 nói riêng.

Do cơ chế bệnh sinh chủ yếu của đau là tiến trình viêm thông qua COX-2 và prostaglandin PGE2 nên NSAIDs thông thường, ức chế COX-2 là các điều trị ưu tiên, được xem như lựa chọn đầu tay. Việc dùng NSAIDs không ảnh hưởng đến các điều trị hiếm muộn, nếu như đau có kèm theo vấn đề hiếm muộn.

Một phần lớn các nang lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng đơn thuần ít khi gây đau, và hiếm khi là ác tính.

Trong trường hợp này, nang lạc tuyến nội mạc tử cung đơn thuần phát hiện tình cờ qua khám định kỳ, và không kèm theo bất cứ triệu chứng nào khác.

Nếu bệnh nhân đến vì triệu chứng khối đơn thuần thì cần nhớ rằng:

1. Phẫu thuật chỉ làm sạch các mảnh cấy ghép nội mạc trên buồng trứng mà không ngăn chặn các cấy ghép mới trong tương lai. Tái phát nang lạc tuyến nội mạc tử cung sau phẫu thuật gần như là chắc chắn. Vì thế, hiếm khi có chỉ định phẫu thuật vì lý do khối u đơn thuần.
2. Phẫu thuật chỉ cần thiết khi cần thiết tìm bằng chứng của lành tính và để loại trừ khả năng ác tính khi có các dấu chỉ nghi ngờ.

Không có điều trị nội khoa nào làm thoái triển các nang lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng. Nếu bệnh nhân hoàn toàn không đau, không có vấn đề về hiếm muộn, và nang lạc tuyến nội mạc tử cung được đánh giá là nguy cơ thấp có ác tính thì không có chỉ định điều trị nội khoa. Nếu bệnh nhân không có ý định có thai, có thể dùng COCs

COCs, progestogen, là các lựa chọn hàng thứ nhì, được dung sau thất bại của NSAIDs trong giảm đau. Trái với NSAIDs, việc dùng COCs và progestogen đối lập hoàn toàn với các điều trị hiếm muộn.

Điều trị nội khoa hàng thứ nhì là COCs và progestogen. Trong các progestogen, IUS-LNG có ưu thế giảm đau hơn các điều trị progestogen khác.

Có nhiều phương thức dùng progestogen cho đau, nhưng IUS-LNG (Mirena^®) là progestogen có hiệu quả cao trong giảm đau của nang lạc tuyến nội mạc tử cung. IUS-LNG cũng ít tác dụng phụ hơn so với các progestogen khác.

COCs có thể được dùng theo cách dùng tiêu chuẩn. Việc dùng COCs liên tục không khoảng nghỉ trong thời gian dài liên tục (nhằm tránh có kinh, để tăng hiệu quả) không mang lại khác biệt trong hiệu quả điều trị.

Danazol cũng có hiệu quả tương tự như các thuốc hàng thứ nhì, tuy nhiên, danazol gây nam hóa, và gây trầm giọng không hồi phục. Danazol không được khuyến cáo cho sử dụng thường qui để điều trị lạc tuyến nội mạc tử cung.

GnRH đồng vận là các thuốc hàng thứ ba, với nhiều ảnh hưởng toàn thân. Được chỉ định trong bối cảnh của một kế hoạch điều trị tổng thể.

Ức chế men aromatase, GnRH đồng vận là các biện pháp điều trị nhắm vào mục đích triệt tiêu nguồn cung cấp estrogen. Là một điều trị đứng hàng thứ ba, sau thất bại

của các điều trị hàng thứ nhất và thứ nhì. Tuy nhiên, GnRH đồng vận không thể dùng kéo dài, do nhiều tác dụng phụ liên quan đến thiếu hụt nghiêm trọng và dài hạn estrogen, nhất là nguy cơ gây loãng xương. GnRH đồng vận phải được đặt trong bối cảnh của một kế hoạch điều trị tổng thể. Một điều trị “add-back” có thể là cần thiết trong một số trường hợp.

Rất hiếm khi phải phẫu thuật do đau vì nang lạc tuyến nội mạc tử cung đơn thuần. Cần lưu ý rằng bản thân nang lạc tuyến nội mạc tử cung đơn thuần không gây đau. Đau là do các tổn thương đi kèm. Vì thế, bóc nang lạc tuyến nội mạc tử cung đơn thuần không có hiệu quả giảm đau. Trong phẫu thuật, cần tìm hiểu các nguyên nhân khả dĩ có thể giải thích được đau như các tổn thương lạc tuyến nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu, hay các tổn thương viêm dính của phúc mạc gây bởi lạc tuyến nội mạc tử cung phúc mạc.

Nang lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng có kèm theo tình trạng hiếm muộn

Nếu bệnh nhân với nang lạc tuyến nội mạc tử cung đến vì hiếm muộn, thì việc quyết định phẫu thuật hay không lệ thuộc vào rất nhiều yếu tố tùy hành.

21-48% phụ nữ được nội soi ổ bụng vì hiếm muộn có lạc tuyến nội mạc tử cung ở nhiều dạng thức khác nhau. Nang lạc tuyến nội mạc tử cung không có ảnh hưởng trực tiếp trên chất lượng và khả năng thụ tinh của noãn bào. Dù sự hiện diện của nồng độ cao hemosiderin có làm tăng nồng độ hemosiderin trong nang noãn, nhưng điều này không ảnh hưởng đến kết quả của thụ tinh trong ống nghiệm. Như vậy, điều trị nang lạc tuyến nội mạc tử cung có hiếm muộn không đồng nghĩa với phẫu thuật.

Hình 4: Lạc tuyến nội mạc tử cung vùng chậu Stage IV AFS

Nang lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng trái. Vùng chậu viêm dính toàn bộ, với các tổn thương lạc tuyến nội mạc tử cung ở phúc mạc. Cùng đồ Douglas bị xóa. Giải phẫu học của hai vòi Fallope bị thay đổi.

Nguồn: pinterest.com

Vai trò của phẫu thuật chủ yếu nhằm để đánh giá giai đoạn của lạc tuyến nội mạc tử cung vùng chậu.

Đây là mục đích quan trọng nhất, giúp đánh giá và lên kế hoạch tổng thể cho điều trị hiếm muộn, gồm sinh sản hỗ trợ hay ngoài sinh sản hỗ trợ.

Nếu bệnh nhân với nang lạc tuyến nội mạc tử cung đến vì hiếm muộn, thì việc quyết định phẫu thuật hay không lệ

thuộc vào rất nhiều yếu tố tùy hành, gồm tuổi, yếu tố chồng, dự trữ buồng trứng, đã từng phẫu thuật trước đó hay chưa… Vì thế, phẫu thuật nhằm đánh giá vùng chậu, cải thiện khả năng mang thai… phải được đặt trong bối cảnh chung của một kế hoạch điều trị dài hạn hiếm muộn.

Hình 5: Phân giai đoạn lạc tuyến nội mạc tử cung vùng chậu (AFS-ASRM) Hệ thống này được chấp nhận rộng rãi. Dù còn hạn chế, nhưng hệ thống phân loại này là một mẫu tiêu chuẩn để ghi nhận các bằng chứng lâm sàng và so sánh hiệu quả của các phương pháp điều trị khác nhau.

Nguồn: jaypeejournals.com

Phẫu thuật không nhằm mục tiêu duy nhất là lấy bỏ nang lạc tuyến nội mạc tử cung.

Lấy bỏ nang lạc tuyến có thể làm cho tiến trình điều trị thuận lợi hơn về mặt kỹ thuật, nhưng làm cho dự trữ buồng trứng có thể bị suy giảm.

Quyết định phẫu thuật sẽ đưa bệnh nhân trực diện với suy giảm dự trữ buồng trứng và gây ra khó khăn cho các điều trị sau đó. Bóc một giả nang liên quan trực tiếp đến vỏ buồng trứng sẽ có ảnh hưởng trực tiếp đến trữ lượng noãn nang tại vỏ buồng trứng.

Hình 6: Suy giảm dự trữ buồng trước (trái) và sau (phải) mổ bóc nang lạc tuyến nội mạc tử cung tại buồng trứng

Nồng độ AMH sau phẫu thuật thấp hơn có ý nghĩa so với nồng độ AMH trước phẫu thuật. Đáng lo ngại là nồng độ AMH sau phẫu thuật nằm ở mức đe dọa gây rất nhiều khó khăn cho điều trị bằng sinh sản hỗ trợ.

Nguồn: advbiores.net

Vì thế, nếu buộc phải phẫu thuật để cải thiện kết cục của điều trị hiếm muộn thì phải cân nhắc tính toán đến 3 “tiền đề” sau:

1. Tái phát sau phẫu thuật là chắc chắn
2. Suy giảm dự trữ buồng trứng là chắc chắn
3. Hiệu quả của phẫu thuật trên kết cục điều trị hiếm muộn là không chắc chắn

Đối với nang lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng, do nguy cơ của suy giảm dự trữ buồng trứng sau phẫu thuật và do khả năng tái phát là chắc chắn, nên điều trị ngoại khoa cho các cấu trúc thực thể không tân lập này là một điều trị cần phải hết sức cân nhắc.

Ứ DỊCH VÒI FALLOPE DO DI CHỨNG CỦA NHIỄM

CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Các cấu trúc thực thể không tân lập do di chứng nhiễm trùng là các chỉ định ngoại khoa của khối ở phần phụ.

Ứ dịch ống dẫn trứng di chứng của nhiễm Chlamydia trachomatis, áp-xe tai vòi buồng trứng không đáp ứng với kháng sinh, lao vòi trứng là các cấu trúc thực thể không tân lập có chỉ định ngoại khoa ưu tiên.

Điều trị ngoại khoa trong bối cảnh này được xem như là một điều trị bổ túc, song hành với một điều trị khác như kháng sinh trong áp-xe tai vòi buồng trứng, kháng lao trong lao, hay thụ tinh trong ống nghiệm trong ứ dịch ống dẫn trứng…

Hình 7: Vòi Fallope ứ dịch trên siêu âm thang xám

Hình ảnh một khối ở phần phụ luôn đặt ra câu hỏi về nguồn gốc của khối này. Khi có hình ảnh tương tự, buộc phải tìm thấy cấu trúc buồng trứng với noãn nang, biệt lập với cấu trúc phản âm trống, dạng dài, có vách của ứ dịch vòi Fallope. Trên hình này, ta vẫn chưa nhìn thấy buồng trứng.

Nguồn: imagingpathways.health.wa.gov.au

Vi sinh-miễn dịch của vòi Fallope sau tổn thương nguyên thủy bởi Chlamydia

Sau nhiễm Chlamydia trachomatis, các di chứng tắc vòi tạo ra một rối loạn vi sinh thứ phát đa khuẩn, yếm khí, giàu độc tố.

Do các phản ứng viêm, vòi Fallope bị tổn hại, xơ hóa và bít tắc.

Thay đổi môi trường tại vòi Fallope là điều kiện thuận lợi phát sinh các nhiễm khuẩn thứ cấp đa vi khuẩn, kể cả với vi khuẩn yếm khí. Nhiễm khuẩn thứ phát tạo ra nội độc tố

(endotoxins), cytokines, gốc tự do (oxidative stress), và rò rỉ chúng vào buồng tử cung. Nhiễm khuẩn thứ phát còn tạo nên một môi trường dịch vòi Fallope nghèo dinh dưỡng, chủ yếu là nghèo glucose do cạnh tranh.

Các khảo sát thực nghiệm hiện ủng hộ giả thuyết rằng nuôi cấy phôi trong môi trường dịch vòi Fallope bị ứ dịch ảnh hưởng xấu trên khả năng tạo phôi nang.

Hình 7: Ứ dịch vòi Fallope hai bên qua nội soi ổ bụng

Vòi Fallope ứ dịch, hoàn toàn mất chức năng, và là nguồn độc chất.

Nguồn: vmede.org

Ứ dịch vòi Fallope sau nhiễm Chlamydia trachomatis gây kết cục xấu cho thụ tinh trong ống nghiệm

Cơ chế chính xác vì sao ứ dịch vòi Fallope sau nhiễm Chlamydia trachomatis gây kết cục xấu cho thụ tinh trong ống nghiệm vẫn chưa được rõ.

Nếu phẫu thuật lấy bỏ vòi Fallope ứ dịch trước khi thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm, thì kết quả sẽ được cải thiện đáng kể khi so với không được cắt bỏ vòi Fallope ứ dịch trước thụ tinh trong ống nghiệm.

Một điều chắc chắn là ứ dịch vòi Fallope làm giảm nghiêm trọng khả năng có thai sau đó, kể cả với thụ tinh trong ống nghiệm, lẫn khả năng có thai tự nhiên bằng vòi Fallope “lành lặn” còn lại.

Một điều chắc chắn khác là nếu ta phẫu thuật lấy bỏ vòi Fallope ứ dịch trước khi thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm, thì kết quả sẽ được cải thiện đáng kể khi so với nhóm không được cắt bỏ vòi Fallope ứ dịch trước thụ tinh trong ống nghiệm.

Tuy nhiên tranh luận về cơ chế chính xác mà qua đó vòi Fallope ứ dịch làm giảm khả năng thành công của thụ tinh trong ống nghiệm hay khả năng có thai tự nhiên còn rất tranh cãi.

Các khảo sát dựa trên sinh vật thực nghiệm cho kết quả rất khác biệt và rất mâu thuẫn. Các khảo sát nuôi cấy phôi chuột trong môi trường dịch vòi Fallope ứ dịch không chứng minh được tác động xấu của dịch này trên phát triển phôi cũng như khả năng tạo phôi nang. Có thể nghĩ rằng dịch vòi Fallope ứ dịch không có tác động trực tiếp trên phôi.

Xu hướng hiện nay có vẻ thiên về các ảnh hưởng của các độc tố từ vòi Fallope trên khả năng làm tổ của phôi (tức ảnh hưởng gây hỗn loạn dòng thác đối thoại miễn nhiễm

trước chấp nhận mảnh bán dị ghép) mà rối loạn vi sinh- sinh hóa-miễn nhiễm tại vòi Fallope sau nhiễm Chlamydia trachomatis gây ra.

Ở một người bình thường, đối thoại miễn nhiễm thể hiện bằng việc chế tiết một số cytokins quanh cửa sổ làm tổ gồm cytokines like IL-1, LIF, colony stimulating factor-1 (CSF-1) và integrin αvβ3.

Dịch từ vòi Fallope tổn thương có thể ảnh hưởng đến sản xuất các thành tố này từ phôi hay nội mạc tử cung và ảnh hưởng đến làm tổ.

Gián đoạn thông thương giữa vòi Fallope ứ dịch và buồng tử cung là một giải pháp thay thế cho cắt bỏ vòi Fallope ứ dịch, cải thiện kết cục của thụ tinh trong ống nghiệm.

Trong các tình huống khó khăn, quá dính, không thể thực hiện cắt vòi Fallope, như “đông đặc vùng chậu”, việc chọn giải pháp thay thế là làm gián đoạn thông thương vòi Fallope tại đoạn gần cũng mang lại hiệu quả tương đồng với cắt vòi.

Vấn đề duy nhất của giải pháp này là vấn đề để lại một ổ có tiềm năng đe dọa lâu dài về mặt vi sinh học.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 7^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. ESHRE. Management of women with endometriosis. European Society for Human Reproduction and Embryology Guideline. 2013
2. Hafner. Chlamydia trachomatis infection: host immune responses and potential vaccines. Nature vol 1, n2, Mar 2008

Các phương tiện dùng trong tiếp cận chẩn đoán khối u buồng trứng Siêu âm, cộng hưởng từ, chỉ báo sinh học khối u

Hồ Viết Thắng, Âu Nhựt Luân

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Trình bày được giá trị của siêu âm trong khảo sát khối u buồng trứng. Ý nghĩa của phân loại Tokyo và IOTA 2010
2. Trình bày được giá trị của các chỉ báo sinh học khối u trong khảo sát khối u buồng trứng

Mục tiêu bài giảng

KHẢO SÁT HÌNH ẢNH HỌC

Do tiến triển thầm lặng của u buồng trứng, nên trong khảo sát, hình ảnh học đóng một vai trò rất quan trọng.

Các phương pháp hình ảnh được dùng cho khảo sát và đánh giá khối u buồng trứng gồm

• Siêu âm grey-scale
• Siêu âm Doppler
• Cộng hưởng từ-hạt nhân
• CT scan và các phương tiện tương tự

Siêu âm thang xám và hệ thống Tokyo

Siêu âm cung cấp chi tiết về các đặc điểm hình ảnh học của khối u.

Siêu âm không thể cung cấp các nhận định về mô bệnh học của u.

Siêu âm thang xám có thể được thực hiện qua ngả bụng hay qua ngả âm đạo. Siêu âm thang xám thực hiện qua ngả bụng sử dụng sóng âm có tần số thấp nên có tầm quan sát rộng, cho phép có được nhận định tổng quát về vùng chậu, đánh giá được các khối u rất to, và đánh giá sự lan tràn của ung thư trong khoang phúc mạc. Hạn chế của siêu âm thang xám đường bụng là chất lượng chi tiết hình ảnh không cao do tần số sóng âm thấp.

Siêu âm thang xám thực hiện qua đường âm đạo sử dụng sóng âm tần số cao, cung cấp hình ảnh có độ phân giải cao, cho phép đánh giá chi tiết cấu trúc u và giúp đánh giá khả năng lành tính của khối u là cao hay thấp. Hạn chế của siêu âm thang xám đường âm đạo là phạm vi quan sát bị giới hạn.

Trong phần lớn các trường hợp với kích thước u nhỏ hay trung bình, người ta dùng siêu âm qua đường âm đạo để khảo sát và phân loại hình ảnh học một cách chi tiết.

Việc mô tả một cách chi tiết các đặc điểm hình ảnh học của khối u đóng vai trò quan trọng trong việc phân định khả năng lành tính cao và ít có khả năng là lành tính.

Các đặc điểm có ý nghĩa, và thường được dùng là:

1. Cấu trúc dạng nang hay dạng đặc
2. Tính chất của phản âm bên trong
3. Các cấu trúc vách và chồi

Các mô tả hình ảnh phải nói được tất cả các tính chất căn bản này của khối u. Hình ảnh có được sẽ được dùng để phân định khả năng lành tính của u. Nhiều hệ thống phân loại hình ảnh được đưa ra, với các thông số giá trị gần như tương đồng. Việc chọn một hệ thống phân loại hình ảnh

nào đó tùy thuộc vào cơ sở y tế đó quen thuộc với hệ thống

phân loại nào.

Tại Thành phố Hồ Chí Minh, hiện vẫn còn dùng nhiều hệ thống phân loại hình ảnh khác nhau. Hệ thống phân loại hình ảnh học siêu âm u buồng trứng theo Đại học Tokyo được dùng khá phổ biến.

Phân loại u buồng trứng theo hình thái, trên siêu âm thang xám, Tokyo
Kiểu	Phản âm ở trong	Loại	Tiêu chuẩn	Hình ảnh
		A	Một hay hơn một nang đơn độc
I Nang	Không có phản âm bên trong
		B	Có trên 3 nang
II Nang	Những đường phản âm hay những nốt phản âm không rõ	A	Có đốm phản âm một phần hay toàn bộ
		B	Phản âm chấm ở ngoại vi
		A	Có hơn một khối phản âm sáng
III Nang hoặc đặc	Những đường phản âm sáng	B	Có những đường phản âm sáng
		C	Có những đường phản âm không đều và vùng sáng đồng nhất
IV Nang	Có vách	A	Vách mỏng và nhẵn
		B	Vách dầy và không đều
		A	Hoàn toàn đặc và đồng nhất
V Đặc	Một vùng đặc chiếm trên 50%	B	Phần đặc đồng nhất và phần u bên trong
		C	Phần đặc không đều và không kể có phần nang hay không
VI Nang	Nhú ở thành nang	A	Nhú bờ đều hay dạng polyps
		B	Nhú bờ không đều hay răng cưa

Bảng 1: Phân loại hình ảnh khối u buồng trứng theo đại học Tokyo

Nguồn: Khoa hình ảnh, bệnh viện Phụ Sản Hùng Vương TP HCM

1. Có một mối liên quan mạnh giữa kiểu I, II và III với khả năng lành tính rất cao.
2. Có một mối liên quan giữa kiểu IV, V và VI với khả năng thấp sẽ là lành tính.

Phân tích liên quan giữa phân loại hình ảnh học trên siêu âm thang xám theo Tokyo với mô bệnh học cho thấy:

Những cấu trúc u dạng nang của buồng trứng kiểu I đa số là những u nang thanh dịch hay các nang cơ năng.

Những cấu trúc u dạng nang của buồng trứng kiểu II đa phần là những nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng, u nang thanh dịch hay u nang dịch nhầy.

Đa số những cấu trúc u dạng nang hay đặc của buồng trứng kiểu III, với đặc điểm có khối phản âm sáng hay đường phản âm sáng bên trong là những u nang dạng bì.

Đa số những u có phân loại hình ảnh siêu âm thang xám từ kiểu I đến kiểu III có tỉ lệ ung thư rất thấp, gần bằng 0.

Các khối u có phân loại hình ảnh siêu âm thang xám các kiểu IV, V, VI có liên quan đến khả năng có ung thư, nhưng giá trị dự báo dương (PPV) không đủ cao. Chỉ có các hình ảnh siêu âm kiểu VI mới có có giá trị dự đoán ung thư buồng trứng với độ đặc hiệu đủ cao, tức trên 90%.

sử dụng thêm các đặc điểm siêu âm Doppler. Các kết quả báo cáo cho thấy độ nhạy với ung thư buồng trứng là 91% và độ chuyên biệt lên đến 95%.

Do đạt được một độ chuyên biệt chấp nhận được nên hệ thống IOTA cho phép việc phân chia hình ảnh thành các qui tắc lành tính (B1-B5) và các qui tắc ác tính (M1-M5).

Như vậy, hệ thống phân loại Tokyo cho phép đánh giá được một cách đáng tin cậy về triển vọng lành tính của khối u buồng trứng.

Giá trị dự báo âm (negative predictive value) (NPV) của ung thư buồng trứng khi được khảo sát bằng siêu âm thang xám qua đường âm đạo gần tuyệt đối, khoảng 91-100%.

Siêu âm với sự hiện diện của các tiêu chuẩn lành tính cho phép an tâm về tình trạng lành tính của khối u, với khả năng chẩn đoán sai là rất thấp.

Các qui tắc của lành tính (B-rules) gồm:

• B1: U chỉ gồm một thùy đơn độc
• B2: Hiện diện của thành phần rắn, kích thước tối đa không vượt quá 7 mm
• B3: Hiện diện bóng âm
• B4: Khối u nhiều thùy, trơn láng, kích thước tối đa không vượt quá 100 mm
• B5: Không có dòng chảy (điểm màu 1) Các qui tắc của ác tính (M-rules) gồm:
• M1: Khối u đặc không thuần nhất
• M2: Có dịch báng bụng
• M3: Có ít nhất 4 cấu trúc chồi nhú
• M4: U đặc đa thùy không thuần nhất, kích thước tối đa vượt quá 100 mm
• M5: Dòng chảy rất mạnh (điểm màu 4)

Các qui tắc đơn giản phân tích khối u buồng trứng (IOTA simple rules)
B1: U chỉ gồm một thùy đơn độc	M1: Khối u đặc không thuần nhất
B2: Có thành phần rắn, tối đa ≤7mm	M2: Có dịch báng bụng
B3: Hiện diện bóng âm	M3: Có ít nhất 4 cấu trúc chồi nhú
B4: U đa thùy, nhẵn, tối đa ≤ 100mm	M4: U đặc đa thùy không đều, tối đa ≥ 100mm
B5: Không có dòng chảy (điểm màu 1)	M5: Dòng chảy rất mạnh (điểm màu 4)

Trái lại, giá trị dự báo dương (positive predictive value) (PPV) của của ung thư buồng trứng khi được khảo sát bằng siêu âm thang xám qua đường âm đạo chỉ từ 35-75%.

Siêu âm với sự vắng mặt của các tiêu chuẩn lành tính và sự hiện diện của các hình ảnh “không lành tính” không đủ để kết luận tình trạng ác tính.

Khi không thỏa các tiêu chuẩn của lành tính, người làm siêu âm và nhà lâm sàng chỉ được phép kết luận rằng khả năng lành tính của khối u là thấp.

Siêu âm Doppler và hệ thống IOTA 2010

Cũng như mọi tân sinh ác tính khác, các cấu trúc tân lập ác tính của buồng trứng có hiện tượng tân tạo mạch.

Tân tạo mạch làm giảm trở kháng các dòng chảy, và trở thành một đặc điểm bổ sung quan trọng nhằm mục tiêu cải thiện dự báo dương có ác tính của khối tân lập.

Khảo sát động học dòng chảy với Doppler cho ý niệm về tân tạo mạch của khối u, được kết hợp với siêu âm thang xám. Kết hợp của siêu âm thang xám và siêu âm Doppler cho phép cải thiện kết quả dự báo dương có ác tính của khối tân lập của buồng trứng.

So với siêu âm thang xám đơn độc, việc kết hợp của siêu âm Doppler và siêu âm thang xám cải thiện rõ rệt độ chuyện biệt cũng như giá trị dự báo dương có ung thư buồng trứng, với Pooled Specificity lên đến 0.78.

Trên cơ sở này, một hệ thống phân loại hình ảnh khác được xây dựng và nhanh chóng được chấp nhận.

Hệ thống phân tích IOTA (International Ovarian Tumor Analysis) được Timmerman 2010 trình bày vào năm 2010,

Hình 2: Hệ thống phân loại IOTA 2010. Timmerman et al.

Hệ thống được chấp nhận rộng rãi. Được dùng phổ biến tại TP. HCM.

Nguồn: iotagroup.org

Chụp X-quang điện toán cắt lớp CT-scan

So với siêu âm, giá trị dự báo ung thư của X-quang thấp hơn. X-quang điện toán cắt lớp là một khảo sát không bắt buộc, được chỉ định khi muốn đánh giá các yếu tố: (1) tổn thương trong bối cảnh của một tình trạng đã lan tràn ở vùng chậu và (2) cấu trúc tổn thương và mối liên quan với cơ quan vùng chậu.

X-quang điện toán cắt lớp cũng có thể có hữu ích khi được chụp có thuốc cản quang.

Cộng hưởng từ-hạt nhân (MRI)

Tương tự như X-quang, MRI là một khảo sát không bắt buộc, được chỉ định khi muốn đánh giá các yếu tố: (1) tổn thương trong bối cảnh của một bệnh lý đã lan tràn ở vùng chậu, và (2) khảo sát cấu trúc tổn thương và mối liên quan với cơ quan vùng chậu.

MRI có hiệu quả trong mục tiêu (1) mô tả các các khối u vùng bụng rất nhỏ, (2) giúp xác định vị trí khối u, cũng như khả năng dính vào các cơ quan xung quanh, và (3) các tổn thương di căn hoặc chèn ép.

CÁC CHỈ BÁO SINH HỌC KHỐI U

Giá trị của các chỉ báo khối u trước mổ vẫn chưa được khẳng định.

Vị trí quan trọng nhất của các chỉ báo khối u vẫn là theo dõi sau phẫu thuật ung thư buồng trứng.

Hoạt động chế tiết của các tế bào ung thư cho phép nhận diện chúng qua các sản phẩm sinh học, gọi là các dấu chỉ sinh học (biomarkers). Các biomarkers thay đổi tùy theo loại khối u. Vì thế, người ta mong đợi rằng các chỉ báo sinh học có thể giúp ích cho việc phân định lành ác. Tuy nhiên, cho đến nay, trái với kỳ vọng, vai trò của các chỉ báo khối u trong chẩn đoán lành ác trước phẫu thuật vẫn chưa được khẳng định. Vị trí quan trọng nhất của các chỉ báo khối u vẫn là theo dõi sau phẫu thuật ung thư buồng trứng.

CA 125

còn thấy trong các bệnh lý ác tính khác như ung thư buồng trứng, vú, phổi, tụy, đại tràng và tiêu hóa khác.

Tuy nhiên, nhiều tình trạng không tân sinh, nhưng có kích thích các biểu mô này cũng gây nên tình trạng tăng của nồng độ CA 125. CA 125 tăng trong một số trạng thái sinh lý như thai kỳ, lạc nội mạc tử cung, khi hành kinh. CA 125 cũng tăng trong một số bệnh lý lành tính như tràn dịch màng bụng và/hoặc màng phổi do lao, suy tim, hội chứng thận hư…

Hiện nay, trị số 35 IU/mL thường được dùng là giá trị ngưỡng phân biệt (cut-off point) bình thường với bất thường. Tuy nhiên, đối với những người đã mãn kinh hoặc đã cắt tử cung kèm hai buồng trứng thì nên chọn giá trị ngưỡng thấp hơn. Ngưỡng cắt được đặt ở 20-26 IU/mL.

Trong các ung thư buồng trứng có nguồn gốc biểu mô nguyên thủy, CA 125 thường tăng trong u thanh dịch hơn là trong u nhầy, tế bào sáng hoặc bướu giáp biên ác.

Phân tích giá trị của CA 125 trong ung thư buồng trứng cho thấy vai trò của CA 125 thay đổi tùy theo giai đoạn của ung thư.

Vì thế CA 125 không được dùng để chẩn đoán và tầm soát sơ cấp các giai đoạn sớm của ung thư buồng trứng.

Nếu được dùng cho mục đích tầm soát sơ cấp (primary screening) cho ung thư buồng trứng, thì CA 125 là một công cụ không có giá trị. Độ nhạy của CA 125 cho tầm soát ung thư buồng trứng không triệu chứng chỉ là 10%, với độ đặc hiệu là 30%. Độ nhạy của tầm soát ung thư buồng trứng bằng CA 125 không cao hơn 50% trong ung thư buồng trứng giai đoạn sớm. Vì thế CA 125 không được dùng để chẩn đoán và tầm soát sơ cấp các giai đoạn sớm của ung thư buồng trứng.

Độ nhạy của tầm soát ung thư buồng trứng bằng CA 125 có tăng lên, đạt đến 85% khi ung thư đã tiến triển xa. Tuy nhiên, điều này không giúp nâng cao vị trí của CA 125, do khi ung thư đã tiến triển xa thì các phương tiện hình ảnh vẫn có một giá trị cao hơn CA 125 rất nhiều.

CA 125 có liên quan đến hoạt động của các biểu mô có nguồn gốc sâu xa liên quan đến phúc mạc nguyên thủy.

CA 125 là chỉ báo cho mục đích phát hiện sớm tái phát của các loại ung thư buồng trứng có nguồn gốc biểu mô.

CA 125 (carcinoma antigen 125) (hay MUC16) là một glycoprotein giống mucin. Trong thời kỳ bào thai, CA 125 có nguồn gốc từ thượng mô phúc mạc nguyên thủy (fetal coelomic epithelia) là nguồn gốc của màng lót hệ Mullerian và biểu mô sơ khai bề mặt ụ sinh dục nguyên thủy. Tương tự, ở người trưởng thành, CA 125 có nguồn gốc từ các biểu mô có nguồn gốc trung bì như màng bụng, màng phổi, màng ngoài tim, và các biểu mô của các cơ quan nguồn gốc Mullerian: vòi trứng, nội mạc tử cung và cổ trong cổ tử cung.

Nồng độ tăng cao của CA 125 có liên quan đến hoạt động chế tiết của các tế bào ung thư có liên quan đến các biểu mô này.

Khi có ung thư thuộc các cơ quan có liên quan đến thượng mô phúc mạc nguyên thủy, kể cả các tế bào có nguồn gốc xa xưa có liên quan đến phúc mạc nguyên thủy như ung thư buồng trứng… thì CA 125 được tăng tiết và tạo nồng độ huyết thanh cao bất thường của CA 125. CA 125 cao

Trong theo dõi sau phẫu thuật các loại ung thư buồng trứng có nguồn gốc biểu mô chung (trừ ung thư tuyến dịch nhầy), CA 125 đã chứng tỏ nó là một chỉ báo hữu ích. Trong mục đích phát hiện sớm tái phát, độ nhạy của CA 125 lên đến 60%. Độ nhạy cao là ưu thế của CA 125 trong theo dõi, bất chấp độ chuyên biệt của test rất thấp trong mục đích này, chỉ có 20%.

HE4

HE4 là chỉ báo cho mục đích phát hiện sớm tái phát và tiến triển của các ung thư buồng trứng có nguồn gốc biểu mô.

HE4 (Human Epididymal Secretory Protein 4) được nhận biết tại biểu mô phần xa mào tinh và được cho là chất ức chế protease giúp tinh trùng trưởng thành. Tuy nhiên chức năng cụ thể của HE4 vẫn chưa được xác định.

HE4 tăng cao trong 93% u tuyến dịch trong, 100% u dạng nội mạc tử cung và 50% u tế bào sáng của buồng trứng. Trái lại, HE4 tăng ít trong u tuyến dịch nhầy.

Tương tự CA 125, HE4 cũng thay đổi theo tuổi và nhiều tình trạng khác.

Độ nhạy của HE4 cho mục tiêu chẩn đoán ung thư buồng trứng khoảng 67%. Độ chuyên biệt cho mục tiêu chẩn đoán ung thư buồng trứng của HE4 có thể lên đến trên 90%. Do các tính chất này, FDA công nhận HE4 là chỉ báo sinh học dùng để theo dõi sự tái phát, phát triển của các loại ung thư buồng trứng có nguồn gốc biểu mô.

HE4 thường được thực hiện chung với CA 125, với kết quả diễn giải nguy cơ có được nhờ một toán đồ gọi là ROMA test.

ROMA test

Human Chorionic Gonadotropin (hCG)

hCG là một glycoprotein được sản xuất chủ yếu bởi các hợp bào nuôi do nhau thai tiết ra. Nồng độ hCG tăng cao khi có thai hoặc các bệnh lý tân sinh nguyên bào nuôi hoặc các bệnh lý ác tính không liên quan đến nguyên bào nuôi như trường hợp bướu tế bào mầm.

Các chỉ báo khối u khác

LDH, steroid… được thực hiện một cách chọn lọc.

KHẢO SÁT CÁC ĐỘT BIẾN GENE

Một số đột gene được ghi nhận có liên quan đến ung thư buồng trứng.

ROMA test là một toán đồ sử dụng cùng một lúc 2 chỉ báo khối u là CA 125 ¹ và HE4, kết hợp với đặc điểm cá nhân và tiền sử bệnh nhân.

95% các ung thư buồng trứng không liên quan đến di truyền. Tuy nhiên, 5% ung thư buồng trứng còn lại có liên quan đến các đột biến gene.

Nhìn chung, ROMA test (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) kết hợp khảo sát HE4 với CA 125 có độ nhạy cao hơn so với khảo sát từng chỉ báo riêng lẽ.

ROMA test cho phép phân tầng các bệnh nhân có khối u vùng chậu ra 2 nhóm: (1) nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao và (2) nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp của ung thư có nguồn gốc biểu mô của buồng trứng.

Có sự khác biệt về điểm cắt (cut-off) ở hai dân số khác nhau: (1) nhóm trước mãn kinh và (2) nhóm sau mãn kinh.

ROMA test có giá trị dự báo âm rất cao, lên đến 99%.

94% trong tổng số các ung thư biểu mô buồng trứng đã được nhận diện vào nhóm nguy cơ cao khi sử dụng ROMA test.

Trong mục tiêu chẩn đoán ung thư buồng trứng, HE4 có độ chuyên biệt là 93.6%, và là chỉ báo có độ chuyên biệt cao nhất so với CA 125 (82.1%) và ROMA (82.4%).

Cũng với mục tiêu chẩn đoán ung thư buồng trứng, nhưng ở trong nhóm phụ nữ tiền mãn kinh, độ chuyên biệt của HE4 cho chẩn đoán ung thư buồng trứng lên đến 93.8%, và vẫn là chỉ báo có độ chuyên biệt cao nhất so với CA 125 (76.3%) và ROMA (85.1%).

Tuy nhiên, ở nhóm phụ nữ đã mãn kinh, CA 125 và ROMA có khả năng phân biệt biệt cao hơn so với HE4.

Lưu ý rằng ROMA test không được dùng cho mục đích tầm soát ung thư biểu mô buồng trứng.

Alpha-fetoprotein (AFP)

AFP là protein chính trong thời kỳ phôi thai, được tổng hợp tại gan thai nhi, bản chất là glycoprotein giống mucin.

Giá trị bình thường của AFP < 5.4 ng/mL.

AFP thường tăng trong các u tế bào mầm, ngoài ra còn tăng cao trong trong một số bệnh lý như carcinoma tế bào gan, bệnh lý ác tính dạ dày, đường mật, tụy.

¹ Test sử dụng HE4 EIA và ARCHITECT CA125 II

Đột biến gene BRCA

Đột biến gene BRCA1, BRCA2 làm mất khả năng sản xuất các protein bảo vệ và sửa chữa DNA.

Đột biến các gene BRCA1, BRCA2 là khảo sát được khuyến cáo cho các đối tượng có nguy cơ có liên quan đến ung thư vú, ung thư buồng trứng. Không phải mọi người đều phải khảo sát đột biến BRCA. Khảo sát đột biến BRCA thường được chỉ định khi có tiền căn gia đình gợi ý:

• Có ≥ 3 người trong gia đình được chẩn đoán ung thư vú hoặc ung thư buồng trứng, trong đó có 1 người dưới 50 tuổi
• Có 2 người trong gia đình thế hệ thứ nhất hoặc thế hệ thứ nhì bị ung thư vú hoặc ung thư buồng trứng
• Có người trong gia đình bị ung thư vú nam giới
• Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư trước 50 tuổi
• Có người trong gia đình cùng lúc mắc ung thư vú và ung thư buồng trứng

Các đột biến gene khác

Một số đột biến gene khác cũng được đề cập:

• Đột biến gene TP53 là một đột biến sinh dưỡng, và được cho là có mối liên quan với nhiều ung thư khác nhau. Đối với một số ung thư như ung thư vú, đột biến gene TP53 có giá trị như một chỉ báo tiên lượng xấu. Tại buồng trứng, đột biến này có liên quan đến các trường hợp ung thư buồng trứng thanh dịch grade cao.
• Đột biến gene PICK3CA cũng là một đột biến sinh dưỡng, và cũng được cho là có mối liên quan với nhiều ung thư khác nhau. Tại buồng trứng, đột biến này có liên quan đến u tế bào sáng, u tuyến dịch nhầy và u dạng nội mạc.
• Đột biến gene CTNNB1 exon 3 được tìm thấy ở bệnh nhân có u dạng nội mạc ác tính grade thấp và ở giai đoạn sớm.
• Đột biến gen KRAS và BRAF thường thấy ở ung thư grade thấp.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 7^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1. NICE (National Instititute for Health and care Excellence) . Ovarian cancer: the recognition and initial management of ovarian cancer (CG122). 2011

Phôi thai học và mô học của buồng trứng

Hồ Viết Thắng, Âu Nhựt Luân

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Trình bày được cấu trúc mô học buồng trứng
2. Trình bày được quá trình hình thành buồng trứng và giải thích được nguồn gốc các thành phần của noãn nang

Mục tiêu bài giảng

TIẾN TRÌNH HÌNH THÀNH TUYẾN SINH DỤC Ở THỜI KỲ PHÔI THAI

Hình 1: Cơ quan sinh dục sơ khai (A) và biệt hóa của các ống Wolff và ống Muller, khi vắng mặt (B) hay có mặt gene SRY (C).

Nguồn: embryology.ch

Hình 2: Sự hình thành cơ quan sinh dục nữ từ ống Muller

Hai ống Muller hợp nhất lại tạo thành kênh tử cung-âm đạo (A, B) và cuối cùng tạo thành tử cung (C). Ống Wolff sẽ tiêu đi (C).

Nguồn: embryology.ch

Tuần thứ 6 của thai kỷ, ở phôi thai nam và nữ đều có 2 cặp

ống sinh dục, mỗi cặp gồm có một ống Wolff và một ống Muller, ống này chạy song song với ống Wolff. Tùy theo thai nhi là trai hay gái mà một trong hai ống này phát triển. Nếu là con gái thì ống Wolff sẽ thoái triển và ống Muller sẽ phát triển thành tử cung, vòi tử cung.

Lòng ống Muller được lát bởi một biểu mô có nguồn gốc biểu mô chung của phúc mạc nguyên thủy.

Ống Muller có bản chất là một nếp gấp của phúc mạc nguyên thủy, xuất hiện gần ụ sinh dục nguyên thủy.

Cùng lúc với quá trình hình thành buồng trứng nguyên thủy, hình thành một rãnh ở phúc mạc nguyên thủy, dọc theo ống Wolff. Hõm phúc mạc này bị lún sâu dần vào mô bên dưới, cuối cùng tách biệt hẳn với phúc mạc nguyên thủy, tạo ra ống Muller.

Như vậy, lòng ống Muller được lát bởi một biểu mô có nguồn gốc biểu mô chung của phúc mạc nguyên thủy.

Ống Muller sẽ tạo ra tử cung, vòi tử cung và ⅓ trên của âm đạo. Biểu mô lòng ống Muller sẽ trở thành biểu mô lát các vùng tương ứng của ống Muller. Như vậy, thượng mô chung sẽ chuyển sản thành các loại biểu mô trụ thấp lát bên trong vòi tử cung, biểu mô tuyến lát nội mạc tử cung, biểu mô tiết nhấy lát lòng kênh tử cung và biểu mô gai lát ⅓ trên của âm đạo.

Hình 2: Tuyến sinh dục nguyên thủy, thừng niệu- dục và thừng sinh niệu Ống Muller (ống cạnh trung thận ) (màu xanh dương) nằm song song với ống Wolff (màu vàng) (ống trung thận).

Ống Muller được hình thành từ một chõ hõm của phúc mạc cạnh gờ sinh dục, sau đó, trở nên tách biệt với xoang phúc mạc.

Như vậy, lòng ống Muller được lót bởi thượng mô có nguồn gốc phúc mạc nguyên thủy.

Nguồn: embryology.ch

Buồng trứng được hình thành từ biểu mô gờ sinh dục và tế bào sinh dục nguyên thủy.

Tế bào sinh dục nguyên thủy xuất phát từ thành túi noãn hoàng nơi gần niệu nang, di chuyển dọc theo mạc treo lưng của ruột sau đến gờ sinh dục nằm ở trung bì trung gian giữa mạc treo ruột và trung thận và rồi xâm nhập vào lớp biểu mô của gờ sinh dục.

Tại gờ sinh dục, các tế bào sinh dục nguyên thủy vừa đến trú đóng tại đó sẽ phân chia nguyên nhiễm, tăng về số lượng, tạo ra một dự trữ tế bào sinh dục nguyên thủy tại u sinh dục.

Vào tuần thứ 7, sau khi bị chiếm đóng bởi các tế bào sinh dục nguyên thủy, bề mặt lớp biểu mô của gờ sinh dục phát triển dầy lên. Biểu mô này chính là biểu mô chung của phúc mạc nguyên thủy.

Những dây tế bào biểu mô phát triển và bao quanh các tế bào sinh dục nguyên thủy. Các tế bào sinh dục nguyên thủy được “đóng gói” bởi các tế bào có nguồn gốc biểu mô chung. Dây tế bào có nguồn gốc từ biểu mô chung có nhiệm vụ đóng gói tế bào sinh dục nguyên thủy được gọi là dây giới bào.

Dây giới bào phát triển về phía trung tâm buồng trứng và bị đứt đoạn, thoái triển, tạo ra các đám tế bào gồm tế bào của dây giới bào và tế bào sinh dục nguyên thủy.

Phát triển của tế bào đến từ trung mô sẽ tách rời các cấu trúc biểu mô-tế bào sinh dục nguyên thủy thành từng đám, rồi thành từng đơn vị.

Các đơn vị là tiền thân của các nang noãn sau này.

Sự phát triển của trung mô và hệ thống mạch máu sẽ tách rời các cấu trúc nguyên thủy ra thành từng đám nhỏ, rồi từng đơn vị.

Mỗi đơn vị gồm một đám tế bào biểu mô (sau này sẽ phát triển thành những tế bào hạt) bao xung quanh noãn nguyên bào ở trung tâm. Những đơn vị này phát triển và biệt hóa thành những noãn sơ cấp.

Những tế bào vỏ bao quanh nang bắt nguồn từ mô đệm của gờ sinh dục.

Hình 3: Di trú của tế bào sinh dục nguyên thủy từ xoang ngoài phôi, dọc theo mạc treo ruột nguyên thủy về phía ụ sinh dục nguyên thủy

Tại u sinh dục, các tế bào của thượng mô phúc mạc nguyên thủy sẽ dầy lên, để bao quanh và đóng gói các tế bào sinh dục vừa di trú đến.

Thoái triển của dây giới bào và sự chia cắt bởi các lưỡi trung mô sẽ chia cắt các cụm tế bào sinh dục nguyên thủy-tế bào thượng mô nguyên thủy thành các đơn vị cấu tạo, tiền thân của nang noãn.

Nguồn: embryology.ch

Mỗi thành phần tạo nên buồng trứng đều có thể phát triển bất thường và trở thành nguồn gốc của tân sinh.

Như vậy, buồng trứng có 3 nguồn gốc:

• Các tế bào sinh dục nguyên thủy
• Các tế bào biểu mô chung của phúc mạc nguyên thủy
• Các tế bào có nguồn gốc trung mô

Như vậy, các tân lập ở buồng trứng có thể có 3 nguồn gốc phôi học khác nhau:

• Tân sinh của các tế bào có nguồn gốc biểu mô chung
• Tân sinh của các tế bào dòng sinh dục
• Tân sinh của các tế bào có nguồn gốc trung mô

Hình 4: Sự hình thành buồng trứng

Khi phôi 41 ngày tuổi, các tế bào sinh dục nguyên thủy đến trú đóng tại ụ sinh dục. Khi tế bào sinh dục nguyên thủy đến trú đóng, biểu mô của phúc mạc nguyên thủy dầy lên, phát triển về phía trung tâm tạo ra dây giới bào (A).

Khi phôi 49 ngày tuổi, biểu mô phúc mạc nguyên thủy dầy lên để bao quanh và “đóng gói” tế bào sinh dục nguyên thủy đến trú đóng. Phần dây giới bào sát bề mặt buồng trứng vẫn tiếp tục phát triển dầy, trong khi phần gần trung tâm thoái triển dần (B).

Khi phôi 56 ngày tuổi, Phát triển của trung mô và của các mạch máu chia cắt các đám tế bào sinh dục nguyên thủy được bao bọc thành từng đám nhỏ, và ngày càng nhỏ dần. Cuối cùng hình thành các đơn vị gồm có một tế bào sinh dục nguyên thủy, một ít tế bào của dây giới bào. Các đơn vị cách biệt nhau bởi các cấu trúc trung mô (C).

Khi phôi 20 tuần tuổi, tiến trình thành tạo buồng trứng hoàn tất. Các cấu trúc gọi là noãn nang nguyên thủy được tách rời nhau, và phân bố đều trên bề mặt của buồng trứng phôi thai (D).

Nguồn: embryology.ch

MÔ HỌC BUỒNG TRỨNG

Buồng trứng không được phúc mạc chính danh bao phủ, tức không có thanh mạc.

Phần vỏ của buồng trứng

Phần vỏ của buồng trứng gồm phần ngoài được lót bởi những tế bào biểu mô vuông đơn, nhân hình cầu to.

Tiếp theo là tuna albuginea, là một màng liên kết ít sợi và tế bào liên kết nhưng nhiều chất căn bản, dưới tuna albuginea là lớp đệm.

Phần vỏ gồm nhiều mô liên kết có nhiều tế bào sợi, trong lớp này có nhiều nang trứng to nhỏ không đều.

Các nang noãn là thành phần quan trọng nhất của phần vỏ buồng trứng.

Các nang noãn này là các cấu trúc gồm một tế bào sinh dục nguyên thủy, đang ở trạng thái nghỉ với một phân bào giảm nhiễm dở dang.

Noãn bào nguyên thủy được bao bởi các tế bào có nguồn gốc trung mô-dây giới bào.

Hình 5: Cấu trúc đại thể của buồng trứng

Buồng trứng gồm có phần vỏ, là nơi lưu giữ các nang noãn. Phần tủy buồng trứng là mô liên kết giàu mạch máu.

Nguồn: apsubiology.org

Hình 6: Cấu trúc vi thể của phần vỏ buồng trứng. Biểu mô mầm Lớp biểu mô vuông đơn nằm ở phía ngoài cùng, nhân hình cầu to.

Nguồn: legacy.owensboro.kctcs.edu

Hình 7: Cấu trúc vi thể của phần vỏ buồng trứng. Tuna albuginea

Tuna albuginea nằm ngay dưới lớp biểu mô mầm. Tuna albuginea là một màng liên kết ít sợi và tế bào liên kết nhưng nhiều chất căn bản. Dưới tuna albuginea là lớp đệm. Phía dưới là cấu trúc với nhiều nang noãn ở các giai đoạn khác nhau.

Nguồn: onlineveterinaryanatomy.net

Tế bào mầm (tế bào nguồn dòng sinh dục) nằm trong các cấu trúc noãn nang. Tế bào dòng sinh dục không sản xuất steroid lẫn các paracrine hay autocrine. Các tế bào hạt và vỏ tùy hành mới là nguồn của các hormone này.

Hình 8: Cấu tạo một nang noãn nguyên thủy

Bên trong cùng là tế bào dòng sinh dục, được bọc bởi zona pellucida (nhuộm màu xanh). Zona pellucida là do các tế bào thuộc dây giới bào tiết ra và bao quanh noãn bào, đảm nhận nhiều chức năng quan trọng. Sát bên ngoài là các tế bào vỏ, có nguồn gốc dây giới bào.

Ngoài cùng là một lớp mỏng tế bào trung mô, tiền thân của tế bào vỏ.

Nguồn: gettyimages.com

Tế bào hạt là lớp tế bào bao quanh noãn có nguồn gốc từ các tế bào của dây giới bào xuất phát từ tế bào biểu mô khoang nguyên thủy. Lớp tế bào này dưới tác dụng của FSH sẽ tăng trưởng và tiết ra một glycoprotein bao quanh noãn, tạo ra zona pellucida bao quanh noãn. Các tế bào hạt, thông qua zona pellucida để tiếp xúc với noãn dinh dưỡng cho noãn. Tế bào hạt tăng trưởng và chế tiết tạo nên một hốc gọi là nang noãn. Ở giai đoạn này, noãn bào gắn chặt với các tế bào hạt ở mô đệm, tạo ra một cấu trúc nhô vào bên trong lòng của nang noãn gọi là gờ noãn (corona radiata). Nang noãn trưởng thành, còn được gọi là nang De Graff, có đường kính 20-25 mm. Giữa tế bào hạt là những khối nhỏ do tế bào hạt tiết ra, bao quanh các tế bào xếp theo hình hoa hồng, tạo nên hình ảnh đặc trưng gọi là thể Call-Exner. Thể này cũng được gặp trong u tế bào hạt.

Hình 9: Nang noãn trưởng thành

Nhìn thấy nhiều lớp tế bào hạt dầy. Trong khối tế bào hạt, thấy được nhiều thể Call-Exner (mũi tên).

Nguồn: flylib.com

Tế bào hạt tạo ra estrogen từ androgen của tế bào vỏ thông qua quá trình thơm hóa dưới tác dụng kích thích của FSH và men aromatase P450. Dưới tác động của đỉnh LH, các tế bào hạt thuộc gò noãn tách rời ra và tạo ra một đám mây noãn (cumulus oophorus). Sau khi rụng trứng, tế bào hạt thay đổi cấu trúc, hoàng thể hóa và tạo nên hoàng thể.

Tế bào vỏ có nguồn gốc trung mô. Trong quá trình thành tạo và phát triển noãn nang, tế bào trung mô của mô đệm bao quanh sẽ phì đại lên để thành lớp tế bào vỏ, chia ra lớp vỏ trong và lớp vỏ ngoài. Tế bào lớp vỏ trong tăng trưởng có dạng đa giác chứa nhiều chất mỡ để cung cấp dưỡng chất cho tế bào hạt vốn không mạch máu nuôi dưỡng. Sự thay đổi này được gọi là hiện tượng hoàng thể hóa, tế bào vỏ trong tiết ra các tiền chất của estrogen.

Mỗi chu kỳ buồng trứng có một nang noãn phát triển, tuy nhiên chỉ có một nang noãn là đạt tới mức cao nhất và gây ra hiện tượng rụng trứng, những nang khác sẽ thoái triển.

Vì thế, trên vỏ buồng trứng, đồng thời tìm thấy rất nhiều các cấu trúc noãn nang ở các giai đoạn khác nhau, gồm các nang noãn nguyên thủy, nang noãn sơ cấp, nang noãn thứ cấp sớm, nang noãn thứ cấp muộn, nang noãn trưởng thành tiền phóng noãn và cuối cùng là hoàng thể cũng như sẹo của nó là bạch thể.

Phần tủy của buồng trứng

Phần tủy của buồng trứng là mô liên kết lỏng lẻo có nhiều mạch máu, thần kinh và sợi cơ trơn. Lớp mô đệm bên trong chứa mạch máu, thần kinh.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 7^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1. Moore KL. The developing human. Clinical oriented embryology. 9^th edition. 2013.

Giải phẫu học của buồng trứng và các cấu trúc có liên quan

Nguyên lý tổng quát của chiến lược tiếp cận một khối ở phần phụ

Hồ Viết Thắng, Âu Nhựt Luân

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Trình bày được giải phẫu học của buồng trứng
2. Trình bày được 4 câu hỏi chính và 4 nguyên lý chính khi tiếp cận một khối ở phần phụ

Mục tiêu bài giảng

GIẢI PHẪU HỌC BUỒNG TRỨNG

Buồng trứng là một tuyến kép, đảm nhận đồng thời 2 vai trò nội tiết và ngoại tiết.

Buồng trứng ngoại tiết đảm nhận chức năng tạo noãn bào cho quá trình thụ tinh.

Buồng trứng nội tiết đảm nhận chức năng sản xuất các steroids sinh dục là estrogen và progesterone chuẩn bị cho quá trình làm tổ của trứng đã thụ tinh và duy trì thai kỳ.

Hình 1: Giải phẫu của tử cung và buồng trứng

Nguồn: studyblue.com

Buồng trứng là một cơ quan nằm trong ổ bụng và không được thanh mạc bao phủ.

Có hai buồng trứng, một bên phải và một bên trái nằm áp vào thành bên của chậu hông, phía sau dây chằng rộng.

Buồng trứng có hình một hạt đậu dẹt, nặng từ 4-8 gram, kích thước khoảng 2 cm x 3 cm x 3 cm. Buồng trứng có màu hồng nhạt, bề mặt buồng trứng thường nhẵn cho tới lúc dậy thì, sau đó càng ngày càng sần sùi vì hiện tượng phóng noãn tạo thành những vết sẹo trên bề mặt.

Buồng trứng có hai mặt: mặt trong và mặt ngoài. Mặt trong lồi, tiếp xúc với các tua của phễu vòi tử cung và các quai ruột. Mặt ngoài áp vào phúc mạc của thành bên chậu hông nằm trong hố lõm gọi là hố buồng trứng.

Hố buồng trứng được giới hạn do các thành phần nằm ngoài phúc mạc đội lên. Phía trước dưới là dây chằng rộng, phía trên là động mạch chậu ngoài, phía sau là động mạch chậu trong và niệu quản. Ở đáy hố là động mạch rốn, mạch và thần kinh bịt. Ở người sanh nhiều lần, buồng trứng có thể sa xuống thấp hơn, nằm trong hố Claudius.

Mặt ngoài buồng trứng có một vết lõm gọi là rốn buồng trứng là nơi mạch máu và thần kinh đi vào buồng trứng.

Buồng trứng có hai bờ: bờ tự do và bờ mạc treo buồng trứng. Bờ tự do quay ra phía sau và liên hệ với các quai ruột, còn bờ mạc treo thì có mạc treo, mạc này treo buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng.

Buồng trứng có hai đầu: đầu vòi và đầu tử cung. Đầu vòi hướng lên trên, là nơi bám của dây chằng treo buồng trứng. Đầu tử cung nhỏ hơn, quay xuống dưới, hướng về phía tử cung, là nơi bám của dây chằng riêng buồng trứng.

Buồng trứng được treo lơ lửng trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằng và mạc treo buồng trứng.

Động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ bụng ở vùng thắt lưng đi trong dây chằng treo buồng trứng để vào buồng trứng ở đầu vòi, ngoài ra còn có nhánh buồng trứng của động mạch tử cung.

Tĩnh mạch đi theo động mạch và tạo thành một đám rối tĩnh mạch hình dây leo ở gần rốn buồng trứng.

Bạch huyết theo các mạch và đổ vào các hạch bạch huyết ở vùng thắt lưng.

Thần kinh tách ra từ đám rối buồng trứng đi theo động mạch buồng trứng để vào buồng trứng.

Hình 2: Giải phẫu mạch máu của của tử cung và buồng trứng

Động mạch chậu trong cấp máu cho tử cung, và qua các nhánh nối, cấp một phần máu cho buồng trứng.

Tuy nhiên, động mạch tử cung không phải là nguồn cấp máu chính cho buồng trứng.

Nguồn cấp máu chính của buồng trứng đến từ động mạch chủ bụng ở vùng thắt lưng đi trong dây chằng treo buồng trứng để vào buồng trứng ở đầu vòi.

Nguồn: teachmeanatomy.info

PHẦN PHỤ VÀ CÁC KHỐI Ở PHẦN PHỤ NGUYÊN LÝ TIẾP CẬN MỘT KHỐI Ở PHẦN PHỤ

Phần phụ là thuật ngữ dùng để chỉ tất cả các cấu trúc nằm trong khoang giữa thành chậu và thân tử cung.

Phần phụ bao gồm: buồng trứng, vòi trứng, mạc treo vòi trứng, phần trên của dây chằng rộng và phần di tích của ống Muller.

1. Phải cảnh giác trước khả năng ác tính
2. Siêu âm là phương tiện đầu tay trong đánh giá

Khám lâm sàng toàn bộ vùng chậu là cần thiết trong đánh giá bệnh lý phần phụ.

Khối ở phần phụ (adnexal mass) là thuật ngữ dùng để chỉ tất cả các cấu trúc ở phần phụ, gồm:

1. Các cấu trúc chức năng
2. Các cấu trúc thực thể không tân lập và tân lập xuất phát từ các thành phần khác nhau của phần phụ

Tuyệt đại đa số các cấu trúc tân lập của phần phụ là các tân lập có nguồn gốc từ buồng trứng.

Tân lập có thể là lành tính và cũng có thể là ác tính. Vấn đề ác tính của các tân lập của buồng trứng là vấn đề quan trọng nhất trong quản lý các khối ở phần phụ.

Mọi vấn đề liên quan đến các khối ở phần phụ đều liên quan đến các câu hỏi chính sau:

1. Khối ở phần phụ này có nguồn gốc từ cấu trúc nào của phần phụ?
2. Nếu là của buồng trứng thì đây là một cấu trúc cơ năng hay thực thể?
3. Nếu là cấu trúc thực thể thì đây là một cấu trúc tân lập hay không tân lập?
4. Nếu là cấu trúc tân lập thì cấu trúc này là lành tính hay ác tính?

Các câu hỏi (1), (2) và (3) thường không phải là các câu hỏi khó.

Khó khăn lớn nhất là câu hỏi về khả năng khối tân lập ở buồng trứng là lành hay ác.

Nguyên lý của tiếp cận một vấn đề của phần phụ bao gồm:

1. Luôn khám lâm sàng toàn bộ vùng chậu
2. Phải đặt buồng trứng trong khuôn khổ của các hoạt động chức năng của nó

Trước tiên loại trừ các bệnh lý liên quan đến các cấu trúc ngoài sinh dục. Trong đa số các trường hợp, việc này thường không khó khăn. Do tương quan về giải phẫu học, bệnh lý phần phụ cần phải được chẩn đoán phân biệt với nhiễm trùng đường niệu, sỏi thận-niệu quản, thận dị dạng và/hoặc lạc chỗ, viêm ruột thừa, viêm đại tràng, túi thừa đại tràng, ung thư đại-trực tràng và các khối u cùng-cụt.

Khám lâm sàng toàn bộ vùng chậu là cần thiết trong đánh giá bệnh lý phần phụ.

Các kết quả thăm khám phải xét trong mối liên hệ với các hoạt động chức năng của buồng trứng.

Buồng trứng có chức năng nội tiết và ngoại tiết. Đánh giá một bất thường giải phẫu ở buồng trứng phải song hành với nhận định lâm sàng về chức năng của nó. Một cấu trúc chức năng của buồng trứng thường không đòi hỏi can thiệp, trong khi đó, một cấu trúc thực thể đòi hỏi một đánh giá chi tiết và cẩn trọng.

Cũng vì liên quan đến hoạy động chức năng của buồng trứng nên việc đánh giá kết quả thăm khám cũng phải xem xét tương quan với buồng trứng trong các giai đoạn của cuộc đời của người phụ nữ, tức trước dậy thì, dậy thì, trong độ tuổi sinh sản và mãn kinh, cũng như việc dùng các nội tiết có nguồn gốc ngoại lai.

Phải luôn cảnh giác trước khả năng có hay không có ác tính trước mọi cấu trúc tân lập ở buồng trứng.

Phải tìm mọi cách để xác nhận khả năng cấu trúc tân lập này có khả năng cao là lành tính, hay không đủ những yếu tố để kết luận về tình trạng khả năng lành tính của khối u.

Tỉ lệ ác tính của khối u buồng trứng ở bệnh nhân mãn kinh cao hơn so với bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản.

Siêu âm là phương tiện đầu tay trong đánh giá khối u phần phụ.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 7^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1. WHO. WHO classification of tumours of female reproductive organs. 4^th edition. 2014.

Nhau bong non

Nguyễn Vũ Hà Phúc ¹, Âu Nhựt Luân ²

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

¹ Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

² Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Trình bày được sinh bệnh học và diễn biến tự nhiên của nhau bong non
2. Trình bày được phương thức tiếp cận thực hiện chẩn đoán một trường hợp nhau bong non
3. Trình bày được nguyên tắc xử trí một trường hợp nhau bong non

Mục tiêu bài giảng

SINH BỆNH HỌC CỦA NHAU BONG NON

Nhau bong non là trường hợp nhau bám đúng vị trí nhưng bị bong sớm trước khi thai sổ ra ngoài.

Một cách đầy đủ và chính xác, nhau bong non được định nghĩa là trường hợp nhau bám đúng vị trí nhưng bị bong sớm trước khi thai sổ ra ngoài.

Thuật ngữ nhau bong non không bao gồm các trường hợp bong tróc một phần của cực dưới của nhau tiền đạo, tức các trường hợp mà trong đó nhau bám ở gần hoặc phủ qua lỗ trong cổ tử cung.

Khởi đầu của nhau bong non là sự xuất huyết trong màng rụng đáy và hình thành khối máu tụ ở màng rụng.

Thoạt tiên, dưới một tác động nào đó, cấu trúc của màng rụng bị đứt gãy ở một vị trí, và gây chảy máu do sự phá vỡ các tiểu động mạch xoắn của màng rụng. Diện tích xuất huyết tăng dần, hình thành một khối máu tụ ở màng rụng, tách màng đệm khỏi lớp cơ tử cung. Khối máu tụ này lớn dần lên, gây bóc tách lan rộng và chèn ép vào mô nhau lân cận, kết quả là nhau bị bong một phần hoặc bong toàn bộ.

Máu chảy ra giữa lớp cơ tử cung và các màng thai bị giam cầm trong khối máu tụ. Khi tụ máu lớn dần, cùng với áp lực tăng lên sẽ gây ra rò rỉ máu ra ngoài qua lỗ cổ tử cung, gây nên tình trạng xuất huyết âm đạo.

Hình 1: Khối máu tụ sau nhau

Bên Trái (xanh): nhau bong non toàn bộ với xuất huyết thể ẩn

Bên Phải (đỏ): nhau bong non một phần với xuất huyết âm đạo ra ngoài

Ít gặp hơn, trong các trường hợp chảy máu ít hơn hay vị trí

của bánh nhau nằm xa cổ tử cung, máu có thể chỉ khu trú giữa tử cung và phần nhau bị bong tróc gây nên tình trạng xuất huyết thể ẩn và làm cho chẩn đoán có thể bị chậm trễ.

Nguyên nhân gây nhau bong non vẫn chưa rõ. Có một số yếu tố liên quan làm tăng tỉ lệ nhau bong non.

Ngoại trừ trong một vài trường hợp như chấn thương, trong phần lớn các trường hợp, nguyên nhân trực tiếp dẫn đến nhau bong non còn chưa được hiểu rõ.

Người ta nhận thấy có một vài yếu tố liên quan làm tăng tỉ lệ nhau bong non.

Trong tiền sản giật, do hệ quả của việc xâm nhập không hoàn toàn của các tế bào nuôi vào các tiểu động mạch xoắn, gây bất thường ở các mạch này, là một trong những yếu tố thuận lợi của nhau bong non.

Tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng cũng có thể thúc đẩy góp phần gây ra nhau bong non.

Yếu tố nguy cơ	Nguy cơ tương đối (Relative Risk – RR)
Tiền căn nhau bong non	10 – 50
Mẹ lớn tuổi và đa sản	1.3 – 2.3
Tiền sản giật	2.1 – 4.0
Tăng huyết áp mạn	1.8 – 3.0
Viêm màng ối	3.0
Ối vỡ non	2.4 – 4.9
Đa thai	2.1
Thai nhẹ cân	14.0
Thiểu ối	2.0
Hút thuốc lá	1.4 – 1.9
Thrombophilias	3 -7
(Nguồn: Williams Obstetrics 24th Ed)
Trong đa phần các trường hợp, khối máu tụ sau nhau được hình thành từ máu mẹ.

Trong các trường hợp nhau bong non tự phát (không do chấn thương) thì hầu hết máu trong khối máu tụ sau nhau là máu của mẹ, do tình trạng xuất huyết xảy ra do đổ vỡ các mạch máu xoắn, gây xuất huyết và bóc tách trong lớp màng rụng mẹ, đồng thời các gai nhau vẫn còn nguyên vẹn.

Trái lại, trong các trường hợp nhau bong non xảy ra sau một chấn thương (chấn thương vùng tử cung, chạm thương do thủ thuật chẩn đoán, gắng sức quá mức…), máu thai có thể bị mất đáng kể, do các gai nhau có thể bị rách, vỡ xảy ra đồng thời cùng với sự bong tróc của lớp màng rụng.

CHẨN ĐOÁN NHAU BONG NON CHỦ YẾU DỰA VÀO LÂM SÀNG

Lâm sàng của nhau bong non thường là đau bụng khởi phát đột ngột, ra huyết âm đạo và cơn co tử cung cường tính.

Lâm sàng của nhau bong non thường là đau bụng khởi phát đột ngột, ra huyết âm đạo và cơn co tử cung cường tính hay tăng trương lực cơ bản, có thể có kèm theo suy thai hoặc thai lưu.

Hình 2: Các triệu chứng đặc trưng của nhau bong non trên EFM

Rối loạn cơn co kiểu cường tính, co liên tục không khoảng nghỉ, trương lực căn bản cao kèm theo bất thường của tim thai kiểu thiếu oxygen

Triệu chứng lâm sàng của nhau bong non rất thay đổi. Chẩn đoán nhau bong non thể nặng thường dễ dàng do các triệu chứng rõ ràng. Tuy nhiên, các trường hợp nhau bong non thể nhẹ hoặc thể vừa chẩn đoán thường khó khăn và không chắc chắn. Vì vậy, nhau bong non là một chẩn đoán loại trừ.

Siêu âm có giá trị rất hạn chế trong giúp đỡ thiết lập chẩn đoán nhau bong non.

Cho đến nay vẫn chưa có một biện pháp hay cận lâm sàng nào giúp chẩn đoán chính xác nhau bong non. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán nhau bong non rất hạn chế.

Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán nhau non rất thấp chỉ 24%, do phản âm của bánh nhau và khối máu tụ tươi là tương tự nhau. Vì thế, siêu âm không thấy khối máu tụ sau nhau không giúp loại trừ chẩn đoán nhau bong non.

Tuy nhiên, siêu âm giúp xác nhận có hay không có tình trạng nhau tiền đạo – một chẩn đoán phân biệt thường gặp của nhau bong non.

Sự gia tăng của nồng độ D-dimer cũng có thể gợi ý cho chẩn đoán.

DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA NHAU BONG NON

Nhau bong non là một cấp cứu sản khoa thường dẫn đến nhiều hậu quả nặng nề đe doạ tính mạng của mẹ và thai. Sốc giảm thể tích, rối loạn đông máu và tình trạng ngạt sơ sinh là các biến chứng phổ biến.

Sốc giảm thể tích trong nhau bong non có thể rất nặng.

Lượng máu mất trong nhau bong non có thể rất lớn, và máu vẫn có thể còn tiếp tục mất thêm sau khi sanh. Thoạt tiên, mất máu nhanh, với số lượng lớn dẫn đến tình trạng sốc giảm thể tích.

Cần lưu ý là trong nhau bong non, lượng máu bị kềm giữ trong khối tụ máu sau nhau có thể lớn hơn rất nhiều so với lượng máu chảy ra ngoài âm đạo quan sát được. Vì thế, một tình trạng sốc giảm thể tích có thể xuất hiện nhanh chóng dù lượng máu mất qua đường âm đạo không đáng kể. Trong các trường hợp nặng, sốc giảm thể tích thậm chí có thể dẫn đến suy thận cấp và hội chứng Sheehan (suy tuyến yên sau mất máu cấp) nếu tình trạng mất máu không được đánh giá đúng mức và điều trị kịp thời.

Rối loạn đông máu trong nhau bong non trước tiên là tăng tiêu thụ, theo sau bằng tiêu sợi huyết.

Sự hình thành khối tụ máu sau nhau dẫn đến tiêu thụ một lượng lớn yếu tố đông máu. Thêm vào đó, các Thromboplastin từ màng rụng và nhau thai được phóng thích vào tuần hoàn mẹ sẽ phát khởi tình trạng đông máu nội mạch lan toả (Disseminated Intravascular Coagulation

– DIC), gây hệ quả là làm giảm các yếu tố tiền đông máu do tăng tiêu thụ.

Ngay sau đó, DIC sẽ gây hoạt hoá plasminogen thành plasmin. Plasmin làm ly giải fibrin, tức tình trạng tiêu sợi huyết, tạo ra các sản phẩm thoái hoá của fibrin, các sản phẩm này có tác dụng chống đông máu.

Rối loạn đông máu càng dễ xảy ra hơn trong nhau bong non xuất huyết thể ẩn, do khối máu tụ sau nhau chèn ép làm gia tăng áp lực giữa các khoảng gian gai nhau, từ đó càng thúc đẩy sự phóng thích các thromboplastin từ bánh nhau vào trong tuần hoàn mẹ.

Tử cung Couvelaire

Máu từ khối máu tụ sẽ thẩm lậu vào thành cơ tử cung. Tẩm nhuận máu lan rộng trong lớp cơ và bên dưới thanh mạc. Trường hợp nặng, sự tẩm nhuận này có thể lan tới thanh mạc của vòi trứng, dây chằng rộng, buồng trứng.

Hình 3: Tử cung Couvelaire

Tử cung tẩm nhuận máu, tím. Tuy nhiên, tử cung Couvelaire không phải là chỉ định cắt tử cung

thai còn sống vẫn có thể để lại di chứng não nghiêm trọng.

Tử suất chu sinh trong nhau bong non cao. Ngay cả khi

Trong nhau bong non, do nhau bị bong khỏi lớp màng rụng, trao đổi dưỡng khí của mẹ và thai bị gián đoạn hoàn toàn. Suy thai trong chuyển dạ, tử vong trong chuyển dạ rất cao. Tử suất chu sinh trong nhau bong non rất cao, có thể lên đến 25%.

Điều quan trọng là ngay cả khi được cứu sống, sơ sinh có thể có các di chứng não nghiêm trọng. 15-20% những trẻ sống sót bị các di chứng thần kinh về sau.

THÁI ĐỘ TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ NHAU BONG NON

Khi tiếp cận một trường hợp nhau bong non, cần ghi nhớ một điểm quan trọng nhất là trong nhau bong non không có cơ chế hay biện pháp nào giới hạn được sự phát triển của tụ máu sau nhau. Vì thế, điều trị đầy đủ của nhau bong non không đặt mục tiêu là giới hạn hay chấm dứt hình thành tụ máu sau nhau.

Mục tiêu của điều trị toàn diện của nhau bong non là hạn chế sự tăng nặng của nhau bong non, tránh các biến chứng và bảo toàn tính mạng cho thai phụ và thai nhi.

Chẩn đoán càng sớm và xử trí càng khẩn trương thì càng có lợi cho mẹ và thai.

Tia ối sớm luôn luôn có lợi trong nhau bong non, và cần được thực hiện trong mọi trường hợp.

Tia ối giúp làm giảm áp lực giữa các khoảng gian gai nhau, giúp làm giảm chảy máu sau nhau và giảm sự phóng thích thromboplastin vào tuần hoàn mẹ. Hơn nữa, tia ối sớm còn có thể thúc quá trình chuyển dạ xảy ra nhanh hơn.

Việc quyết định biện pháp sanh tùy thuộc vào tình trạng mẹ và thai.

Với các tình huống nhau bong non và thai có khả năng sống và không đủ điều kiện sanh ngã âm đạo một cách nhanh chóng thì mổ lấy thai là biện pháp ưu tiên.

Mổ lấy thai có thể giúp cứu sống một thai đang bị đe doạ. Thời gian quyết định cho sanh đến khi lấy em bé ra ngoài là một yếu tố quan trọng giúp cải thiện kết cục chu sinh. Các nghiên cứu gợi ý khoảng thời gian này không nên quá 20 phút ².

Nếu thai đã mất hoặc thai không có khả năng sống, có thể xem xét khả năng ưu tiên cho sanh ngả âm đạo.

Trong trường hợp này, độ nặng của các vấn đề sốc giảm thể tích và DIC được xem là các yếu tố giúp quyết định cuộc sanh.

Điều trị nhau bong non là điều trị song song ba vấn đề:

1. Điều trị nội khoa
2. Điều trị sản khoa
3. Điều trị biến chứng
4. Điều trị nội khoa và điều trị các biến chứng:

Mục đích của điều trị nội là

• Xử lý sốc giảm thể tích bằng cách bồi hoàn thể tích máu mất bằng các dung dịch tinh thể và máu
• Xử lý tình trạng DIC và tiêu sợi huyết thứ phát
• Xử lý các biến chứng nội khoa của sốc giảm thể tích và của DIC và tiêu sợi huyết

1. Điều trị sản khoa:

Điều trị sản khoa trong nhau bong non tuỳ thuộc vào tình trạng lâm sàng, tuổi thai và lượng mất máu.

Ngoại trừ ¹ những trường hợp mà lượng máu mất vào khối máu tụ rất ít, thì trong đa số các trường hợp nhau bong non thường phải cho sanh càng sớm càng tốt.

Một nguyên tắc là: nhau bong non càng để lâu thì càng mất máu và tình trạng DIC-tiêu sợi huyết càng tiến triển xa.

Vì thế, không thể cho sanh ngả âm đạo dù thai đã lưu trong các tình huống như tình trạng tụ máu sau nhau nặng, với sốc giảm thể tích không thể kiểm soát được bằng cách bù các chế phẩm máu….

² Nghiên cứu của Kayani khảo sát trên 33 thai kỳ đơn thai có nhau bong non và tim thai chậm: 15/22 trường hợp thời gian sanh dưới 20 phút có thai sống không có biến chứng não, trong khi có đến 8/11 trường hợp thời gian sanh trên 20 phút có thai bị chết hoặc có di chứng não về sau.

1 Trì hoãn sanh có thể có lợi chỉ trong một số trường hợp rất hãn hữu với tuổi thai còn non, nhau bong non thể nhẹ, tự giới hạn, với tình trạng mẹ và thai cho phép và với điều kiện các phương tiện cấp cứu luôn sẵn sàng.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. F. Gary Cunningham (2014). Williams Obstetrics 24^th Ed. McGraw-Hill Education. Obstetrical Hemorrhage: Placental Abruption.
2. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.

Vương Thị Ngọc Lan ¹

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

¹ Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

Sốc là tình trạng mất ổn định trong hoạt động của hệ tuần hoàn, gây hệ quả là làm giảm cung cấp O₂ và dinh dưỡng cho mô, đồng thời làm mô tế bào mất khả năng đào thải các sản phẩm của chuyển hóa.

Các nguyên nhân phổ biến của sốc có thể là:

1. Sốc giảm thể tích tuần hoàn: có thể là mất dịch hay máu với lượng lớn
2. Sốc độc tố hay sốc nhiễm trùng: do nội độc tố hay do do độc tố từ vi khuẩn
3. Sốc thần kinh: do đau hay do phản xạ thần kinh, như thần kinh phế vị
4. Sốc do tim mạch: do nhồi máu cơ tim hay suy tim
5. Sốc phản vệ: do phản ứng cơ thể với dị nguyên như thuốc hay do tác nhân khác như nước ối

Trong sản khoa, nguyên nhân gây sốc thường thấy là sốc giảm thể tích, thuyên tắc mạch do các thành phần của nước ối. Sốc nhiễm trùng có thể gặp trong các trường hợp nhiễm trùng ối nặng với biến chứng nhiễm trùng huyết.

Đặc điểm lâm sàng của sốc là tình trạng mất ổn định của hệ tim mạch.

nhịp tim cũng như bằng các đáp ứng kích thích giao cảm, gây co mạch để duy trì tưới máu cho các cơ quan trọng yếu.

Mạch nhanh là biểu hiện sớm nhất của sốc giảm thể tích. Lúc này, trị số huyết áp vẫn còn được tạm thời giữ ổn định. Khi tình trạng mất máu trở nên quan trọng hơn, sự gia tăng hoạt động giao cảm không còn đủ để giữ vững huyết áp. Huyết áp bắt đầu bị biến động, và xấu đi nhanh chóng.

Trên lâm sàng, giai đoạn này được thể hiện qua tổng trạng xanh, mạch nhanh, thở nhanh.

Mục tiêu bài giảng
Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày được định nghĩa và phân loại sốc Trình bày được đặc điểm lâm sàng và phân độ sốc mất máu Trình bày được đặc điểm lâm sàng của thuyên tắc ối Trình bày được thái độ xử trí của sốc mất máu và thuyên tắc ối
Trong sản khoa, sốc giảm thể tích do mất máu và sốc do thuyên tắc mạch do thành phần của nước ối là phổ biến.

2. Sốc mất bù kế tiếp sốc còn bù, khi tình trạng mất máu tiến triển xa hơn. Sốc chuyển sang giai đoạn mất bù. Mất bù sẽ xảy ra khi tổng thể tích máu mất vượt quá 1000 mL ở người bình thường. Ở người thiếu máu sẵn, mất một thể tích máu dưới 1000 mL đã có thể dẫn đến sốc giảm thể tích mất bù. Bệnh nhân có các đặc trưng của sốc.

Trong giai đoạn này nếu bệnh nhân được điều trị kịp thời và phù hợp, tình trạng sẽ được cải thiện nhanh chóng mà không để lại hậu quả.

Sốc được thể hiện qua các đáp ứng tuần hoàn, với biểu hiện: co mạch, tái phân bố tuần hoàn, thiếu O₂ mô tế bào.

• Mạch nhanh, yếu. Tụt huyết áp
• Thiểu niệu hay vô niệu
• Da tái nhợt, lạnh, vã mồ hôi.
• Đầu chi tím và các biểu hiện của thiếu O₂ ở mô tế bào
• Các biểu hiện khác như nhìn mờ, tay chân run

SỐC MẤT MÁU

Sốc mất máu là một cấp cứu rất thường gặp trong sản khoa. Diễn tiến nhanh chóng đi đến tử vong của sốc khiến sốc mất máu luôn là một vấn đề sống còn của sản khoa, ngay cả trong sản khoa hiện đại.

Sốc mất máu diễn ra qua các giai đoạn sau:

1. Sốc còn bù:
2. Sốc mất bù
3. Pha tổn thương tế bào và đe dọa tử vong

1. Trong giai đoạn sốc còn bù, khi tình trạng mất máu bắt đầu, một lượng máu rời khỏi lòng mạch. Cung xuất tim giảm do giảm hồi lưu tĩnh mạch. Cơ thể cố gắng bù trừ thiếu hụt cung lượng tim bằng cách tăng

1. Pha tổn thương tế bào và đe dọa tử vong là giai đoạn cuối của sốc mất máu. Nếu tình trạng không được điều trị kịp thời hay không phù hợp, sẽ dẫn đến thiếu oxygen ở mô tế bào. Hệ quả của thiếu oxy mô là tổn thương mô tế bào.

Trong giai đoạn này, nguy cơ tử vong là rất cao. Bù dịch đơn thuần không còn đủ để khắc phục hậu quả. Nếu phục hồi được thì vẫn có nguy cơ có biến chứng suy thận hay suy tuyến yên.

Các biểu hiện của tổn thương mô tế bào gồm

• • Toan chuyển hóa do chuyển hóa yếm khí trong điều kiện thiếu oxygen
  • Giãn mạch do tích lũy chất chuyển hóa gây ứ trệ tuần hoàn và thoát dịch vào mô
  • Đông máu nội mạch rãi rác do thromboplastin được phóng thích từ mô bị tổn thương
  • Suy tim do giảm tưới máu mạch vành

Cần nhận định chính xác tình trạng mất máu. Nhận định dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, mà không chỉ dựa đơn độc trên lượng máu quan sát được.

Phân độ sốc mất máu

SỐC TRONG THUYÊN TẮC MẠCH DO NƯỚC ỐI

	Độ I	Độ II	Độ III	Độ IV
Thể tích máu mất (%)	15	20-25	30-35	40-45
Biểu hiện lâm sàng	Mạch, huyết áp bình thường Hạ huyết áp tư thế	Mạch nhanh, huyết áp tâm thu thấp Tưới máu mao mạch giảm	Huyết áp tụt nhiều Da lạnh, xanh. Vã mồ hôi Run rẩy	Huyết áp tụt nhiều Chỉ còn bắt được mạch cảnh
		Nhịp thở nhanh	Thiểu niệu, dưới < 30 mL/giờ	Sốc không hồi phục
			Toan chuyển hóa, pH < 7.5

Thuyên tắc mạch do nước ối được định nghĩa là sự xâm nhập của nước ối và các thành phần hữu hình của nước ối vào tuần hoàn mẹ, gây hậu quả là một tình trạng trụy hô hấp và trụy tuần hoàn cấp tính. Sinh bệnh học của thuyên tắc ối chính là sự hiện diện của các thành phần lạ trong hệ tuần hoàn.

Xử trí sốc mất máu

1. Xử trí trước tiên là thiết lập đường truyền:

Nâng chân lên cao để thúc đẩy máu ở chi về tuần hoàn trung ương. Cần thiết lập ít nhất 2 đường truyền tĩnh mạch với kim 18G để truyền máu, dịch, thuốc.

Nước ối và các thành phần hữu hình của nó có thể xâm nhập vào tuần hoàn khi (1) hiện diện một áp lực cao và (2) các mạch máu bị hở. Vì thế, thuyên tắc ối dễ xảy ra hơn khi khi cơn co tử cung mạnh, làm vỡ màng ối và đẩy vào hệ tuần hoàn, hay trong nhau tiền đạo. Khi các thành phần hữu hình của nước ối xâm nhập vào hệ tuần hoàn, chúng nhanh chóng vào mạch phổi, gây tình trạng sốc, có bản chất gần như một sốc phản vệ. Tình trạng này gây nên một trụy tuần hoàn và trụy hô hấp cấp, với đột tử tức thời, hay

Dịch được dùng trước tiên là dịch tinh thể đẳng trương. Không dùng dung dịch glucose vì mó sẽ nhanh chóng thoát khỏi lòng mạch khi glucose được tiêu thụ hết.

Mất máu là mất máu toàn phần, nên máu toàn phần là lựa chọn ưu tiên. Hồng cầu lắng là phương tiện đảm bảo khả năng vận chuyển O₂ đến mô tế bào. Thể tích tuần hoàn được đảm bảo duy trì bằng dịch cao phân tử và bằng huyết tương đông lạnh. Cần lưu ý rằng dịch cao phân tử không thay thế được huyết tương đông lạnh, do phải hạn chế thể tích dịch cao phân tử.

Theo dõi việc bù thể tích bằng mạch, huyết áp, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), duy trì ở mức bình thường 10-12 cmH₂O.

Lưu ý rằng huyết áp luôn biến động theo sau mạch. Vì vậy, mạch là con số trung thành, còn huyết áp là con số biến động tùy theo khả năng bù. Bù dịch đủ sẽ ổn định được cả mạch và huyết áp, chứ không đơn thuần là ổn định huyết áp.

Thể tích nước tiểu bình thường được duy trì khi tưới máu thận được đảm bảo. Bình thường, thể tích tối thiểu phải được được là 60 mL/giờ.

Khi ổn định được sốc, sẽ thấy tình trạng xanh, tím, thiếu dưỡng khí, vã mồ hôi, tri giác được cải thiện.

Thiết lập đường thở và cung cấp oxy qua mask hay nội khí quản.

2. Song song với hồi sức tuần hoàn là tìm nguyên nhân.

Phát hiện nguyên nhân và cố gắng giải quyết để ngừng chảy máu. Nguyên nhân chảy máu có thể rất dễ nhận biết do máu chảy ra ngoài như trong băng huyết sau sanh, nhưng đôi khi rất khó xác định như trong trường hợp xuất huyết nội do vỡ tử cung.

1. Các thuốc cần thiết:
   • Thuốc vận mạch
   • Corticoids
   • Giảm đau
   • Sodium bicarbonate

chậm hơn sau đó, trong bệnh cảnh của một tình trạng đông máu nội mạch rải rác và băng huyết sau sinh. Chẩn đoán chỉ được xác định thông qua giải phẫu tử thi, tìm thấy các thành phần của nước ối trong tuần hoàn phổi, tâm nhĩ của người mẹ.

Dấu hiệu lâm sàng của thuyên tắc mạch do nước ối là một tình trạng trụy tuần hoàn và trụy hô hấp đột ngột.

Sau một biến cố như vỡ ối. Khởi phát đột ngột, tím tái và khó thở nặng.

Ngay sau đó, gồng người, co giật, suy tim phải, mạch nhanh, phù phổi.

Nếu may mắn mà bệnh nhân không tử vong ở giai đoạn này, rối loạn đông máu kiểu đông máu nội mạch rải rác sẽ xuất hiện trong vòng một giờ, dẫn đến chảy máu nặng.

Cần phân biệt với các tình trạng khác như phù phổi cấp, viêm phổi hít, rối loạn đông máu do nguyên nhân khác.

Khảo sát cận lâm sàng có thể thấy dấu chứng của suy tim phải trên ECG, X-quang phổi có các hình ảnh thâm nhiễm không đặc hiệu, và dấu hiệu đông máu nội mạch rải rác.

Xử trí thuyên tắc mạch do nước ối là điều trị triệu chứng.

• Cung cấp O₂. Đảm bảo duy trì bão hòa O₂ ở mức cần thiết. Do bệnh nhân thường bị hôn mê, nên trợ giúp hô hấp qua đường nội khí quản thường là cần thiết.
• Giảm co thắt khí phế quản bằng: Aminophylline.
• Duy trì tuần hoàn bằng vận mạch: Dopamine.
• Nếu có tăng của áp lực tĩnh mạch trung tâm, tức có suy tim phải: Digoxin. Tình trạng tăng tiết dịch phổi, nếu có, cần được chỉ định Atropine.
• Gây giãn mạch và tăng tưới máu mô: Hydrocortisone.
• Trong trường hợp có toan chuyển hóa, điều chỉnh toan chuyển hóa bằng dung dịch Natri bicarbonate.
• Dextran trọng lượng phân tử nhỏ: giảm kết tập tiểu cầu ở cơ quan quan trọng.
• Điều trị đông máu nội mạch rải rác bằng Heparine.
• Cho sinh theo chỉ định sản khoa nếu chưa sinh.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.