Nguyên lý của hồi sức sơ sinh

Qui trình thực hành thƣờng ngày hồi sức sơ sinh

Phạm Văn Đức ¹, Âu Nhựt Luân ²

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

¹ Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

² Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

Mục tiêu bài giảng

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Phân tích được các thay đổi về hô hấp và tuần hoàn của thai nhi để thích ứng với cuộc sống ngoài tử cung
2. Đánh giá được tình trạng hô hấp tuần hoàn của sơ sinh bằng bảng điểm Apgar
3. Phân tích được nguyên lý chăm sóc thường qui một trẻ vừa sanh về mặt hô hấp-tuần hoàn

TUẦN HOÀN BÀO THAI VÀ SỰ CHUYỂN ĐỔI TỪ TUẦN HOÀN BÀO THAI SANG TUẦN HOÀN CỦA ĐỜI SỐNG NGOÀI TỬ CUNG

Đặc điểm của tuần hoàn bào thai là một hệ tuần hoàn với shunt phải-trái, với một tiểu tuần hoàn không chức năng.

Hình 1: Tuần hoàn bào thai (trái) và tuần hoàn sơ sinh (phải) Tuần hoàn bào thai được đặc trưng bởi:

1. Trao đổi khí qua nhau
2. Một tiểu tuần hoàn trở kháng cao, không chức năng hô hấp
3. Tồn tại các shunt ở vị trí lỗ Botal và ống động mạch Tuần hoàn sơ sinh được đặc trưng bởi
4. Thiết lập tiểu tuần hoàn chức năng
5. Thực hiện trao đổi khí qua phổi
6. Đóng các shunt

Phổi của bào thai là một cơ quan không có hoạt động sinh lý một cách thực thụ. Tiểu tuần hoàn chỉ là một tuần hoàn giải phẫu, không có vai trò trao đổi khí. Vì thế, trở kháng tiểu tuần hoàn rất cao. Chỉ một lượng máu rất nhỏ được lưu thông trong tiểu tuần hoàn, nhằm đảm bảo nuôi dưỡng phổi mà thôi. Trong thời kỳ này, mọi trao đổi khí đều được thực hiện qua nhau.

Máu bão hòa oxygen từ hồ máu của nhau sẽ theo tĩnh mạch rốn về tâm nhĩ phải. Do trở kháng cao của tiểu tuần hoàn và do sự hiện diện của lỗ bầu dục (Botal) nên máu bão hòa oxygen sẽ đi theo đường từ tâm nhĩ phải qua lỗ Botal vào tâm nhĩ trái mà không đi qua tâm thất phải và động mạch phổi để lên phổi. Lúc này phổi chỉ được nuôi dưỡng bằng nguồn máu ít ỏi đến dược nó thông qua động mạch phổi. Một phần lượng máu qua động mạch phổi lại theo ống động mạch để quay về đại tuần hoàn.

Từ tâm nhĩ trái, máu sẽ đi theo động mạch chủ để nuôi dưỡng các cơ quan của bào thai. Máu mang CO₂ sẽ theo tĩnh mạch rốn về nhau và thực hiện trao đổi khí tại hồ máu. Giường nhau (placental bed) là một hệ thống hồ máu với các vi shunt giữa các động mạch và tĩnh mạch nhỏ tạo nên một hệ thống trở kháng thấp.

Như vậy, tuần hoàn bào thai có các đặc điểm sau:

1. Tiểu tuần hoàn không chức năng với trở kháng cao
2. Tồn tại các shunt phải-trái chức năng là lỗ Botal và ống động mạch.

Kiểu tuần hoàn này thích hợp với cuộc sống trong tử cung mà mọi trao đổi khí đều được thực hiện qua nhau thai.

Tiểu tuần hoàn chức năng được thiết lập ngay tức khắc sau sanh. Cơ chế của thiết lập tiểu tuần hoàn chức năng là:

1. Động tác hít vào đầu tiên làm phổi nở ra và giảm trở kháng tiểu tuần hoàn
2. Động tác cắt rốn làm tăng trở kháng ngoại vi

Trong khi sanh, lồng ngực thai bị bóp chặt trong âm đạo, đẩy các dịch phế quản và phế nang ra khỏi đường hô hấp. Ngay sau khi thoát âm, sự thay đổi vật lý của môi trường như chênh lệch về nhiệt độ, áp suất đã khởi động cho hoạt động hô hấp đầu tiên: đó là động tác hít vào. Động tác hít vào làm cho không khí tràn vào phế nang. Phế nang, trước đó đã được trang bị các surfactant làm giảm sức căng bề mặt của chúng, sẽ nở ra. Phổi nở ra làm giảm ngay tức khắc trở kháng của tiểu tuần hoàn.

Mặt khác, hệ thống trở kháng thấp là giường nhau bị tách rời khỏi thai nhi do động tác cắt rốn, gây ra một sự tăng đột ngột của trở kháng ngoại vi.

Giảm trở kháng tiểu tuần hoàn và tăng trở kháng ngoại vi là hai hiện tượng song hành, ngay tức khắc tái định hướng lại lưu thông máu.

Máu về nhĩ phải sẽ không còn theo lỗ Botal nữa, do áp suất nhĩ trái đã tăng. Lúc này, dòng máu từ nhĩ phải sẽ qua van 3 lá vào thất phải rồi vào động mạch phổi, nơi có trở kháng thấp hơn rất nhiều so với trở kháng của tuần hoàn trái, tức đại tuần hoàn. Sau đó, máu đến phế nang và thực hiện những trao đổi khí đầu tiên tại nơi này. Như vậy tiểu tuần hoàn chức năng đã được thiết lập. Máu bão hòa oxygen theo tĩnh mạch phổi về tâm nhĩ trái, qua van 2 lá vào tâm thất trái và đi vào đại tuần hoàn.

Điểm thiết yếu nhất trong hồi sức sơ sinh là giúp chúng thiết lập được tiểu tuần hoàn chức năng.

Do tình trạng ngạt có thể đã bắt đầu từ trong tử cung và tiếp tục trong giai đoạn sơ sinh, nên để giảm thiểu các tổn thương não do ngạt gây ra, cần tiến hành hồi sức ngay khi có bằng chứng cho thấy trẻ thở không hiệu quả.

Như vậy, cần quan tâm trước tiên đến tình trạng hô hấp của sơ sinh.

Nhịp tim là một thông số khác của điểm APGAR, với giá trị thể hiện gián tiếp tình trạng thăng bằng kiềm toan, hoặc tổn thương hành não.

Nhịp tim chậm có liên quan đến tình trạng toan hóa máu.

Để thiết lập được tiểu tuần hoàn chức năng, việc quan trọng nhất phải thực hiện được, bằng mọi giá, là làm giảm trở kháng tiểu tuần hoàn.

Điều nay chỉ có thể đạt được khi và chỉ khi tạo ra được một thông khí tốt ở phổi, làm nở phế nang, làm giảm trở kháng của hệ thống giường mao mạch phổi.

Thao tác quan trọng nhất trong hồi sức sơ sinh là đánh giá tình trạng hô hấp và hỗ trợ thông khí phổi.

Thông khí áp lực dương là biện pháp được ưu tiên thực hiện khi sơ sinh không tự thực hiện được các động tác hít vào đầu tiên.

ĐÁNH GIÁ SƠ SINH SAU SANH. GIÁ TRỊ CỦA ĐIỂM SỐ APGAR TRONG NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG CỦA TRẺ SƠ SINH

Người ta thường quen dùng điểm số APGAR để đánh giá tình trạng trẻ ngay sau sanh. Đánh giá theo APGAR được thực hiện ở thời điểm 1 phút, 5 phút, và 10 phút sau sanh.

Các thông số được dùng để đánh giá gồm:

1. Nhịp tim
2. Hô hấp
3. Trương lực cơ
4. Phản xạ
5. Màu da

Bảng điểm số Apgar
Dấu hiệu Điểm
đánh giá 0 Nhịp tim < 80 lần/phút Hô hấp Không thở Trương Mềm nhũn lực cơ Phản xạ Không có Màu da Toàn thân tím tái	1 80-100 lần/phút Thở không đều, khóc yếu Vận động yếu Phản ứng yếu, nhăn mặt Thân hồng, tay chân tím	2 > 100 lần/phút Thở đều, khóc to Vận động tốt Phản ứng tốt, cử động tốt Toàn thân hồng hào
Điểm số APGAR cung cấp ý niệm về tình trạng thích nghi của sơ sinh. Điểm số này không định hướng cho hồi sức.

Có một sự liên quan nhất định giữa điểm số APGAR và tử vong sơ sinh nếu đánh giá thật đúng. Tuy nhiên, liên quan giữa APGAR với dự hậu lâu dài là không rõ ràng.

• • < 3: tình trạng ngạt nguy kịch, phải hồi sức tích cực.
  • 4-7: trẻ bị ngạt, cần được hồi sức tốt.
  • > 7: tình trạng tốt, chỉ cần theo dõi, chưa cần hồi sức.

Một trẻ sơ sinh bình thường có thể chịu đựng tốt được tình trạng thiếu oxy huyết tạm thời hoặc toan hô hấp. Ở những trẻ này, sự can thiệp sớm trên hô hấp sẽ giúp trẻ vượt qua và thường không để lại bất cứ hậu quả vĩnh viễn nào.

Cũng nên lưu ý rằng các trường hợp thiếu oxy huyết hoặc toan hóa kéo dài làm cản trở sự chuyển tiếp từ tuần hoàn bào thai sang tuần hoàn sơ sinh, gây khó khăn thêm cho hồi sức sơ sinh.

QUI TRÌNH TIẾP ĐÓN THƢỜNG QUI MỘT TRẺ SƠ SINH TẠI PHÒNG SANH

Luôn ở trong trạng thái sẵn sàng. Chuẩn bị là quan trọng:

1. Nhân viên y tế phải thuần thục về hồi sức sơ sinh.
2. Đảm bảo trang thiết bị hồi sức.

Trước khi hồi sức luôn luôn đảm bảo rằng có ít nhất một người thành thạo về hồi sức sơ sinh có mặt trong mỗi cuộc sanh. Cần dự trù thêm người nếu dự đoán cuộc sanh có nguy cơ cao.

Trang thiết bị hồi sức sơ sinh và thuốc phải đặt nơi thuận tiện, kiểm tra thường xuyên hoạt động tốt và ngày hết hạn. Chúng phải được bù cơ số hay thay thế ngay sau khi dùng.

Ngay sau khi sanh, trẻ cần được chăm sóc theo 3 bước:

1. Giảm thiểu mất nhiệt
2. Đánh giá tình trạng hô hấp
3. Đánh giá nhịp tim
4. Bước đầu tiên trong hồi sức sơ sinh là giảm thiểu mất nhiệt của trẻ

Stress lạnh đưa đến thiếu oxy huyết, thừa CO₂ trong máu và toan chuyển hóa, tạo thuận lợi cho sự tồn tại tuần hoàn thai nhi và cản trở sự hồi sức.

Trong vòng 20 giây đầu của cuộc sống, sơ sinh phải được làm khô, đặt dưới bộ làm ấm tỏa nhiệt và tiến hành hút miệng và mũi nếu ối có tẩm phân su.

1. Bước thứ nhì là đánh giá tình trạng hô hấp của sơ sinh trong vòng 30 giây sau sanh

Nếu bé thở nấc hoặc không thở, bắt đầu giúp thở bằng bóng áp lực dương với tần số từ 40 đến 60 lần/phút với O₂ 100 %. Khí trời cũng có thể dùng được.

Áp lực đỉnh thì hít vào là 30 đến 40 cmH₂O là điều cần thiết để khởi động hô hấp.

Lưu ý rằng bóng phải có van điều áp. Áp lực dương quá cao làm vỡ phế nang và gây tràn khí màng phổi.

Hầu hết sơ sinh đều đáp ứng tốt sau hai bước này. Chỉ có chỉ định đặt nội khí quản khi giúp thở bằng bóng qua mặt nạ không hiệu quả.

Hình 2a: Bóng hồi sức sơ sinh

Bóng gồm có mặt nạ, với kích cỡ thích hợp, dây nối với nguồn oxygen 100% hoặc khí trời, và quan trọng nhất là bộ phận điều áp để giữ cho áp suất dương không vượt quá 40 cmH2O (vùng màu vàng trên van điều áp)

Hình 2b: Bóp bóng giúp thở áp lực dương qua mặt nạ

Thao tác quan trọng nhất trong hồi sức sơ sinh là đánh giá tình trạng hô hấp và hỗ trợ thông khí phổi.

Thông khí áp lực dương là biện pháp được ưu tiên thực hiện khi sơ sinh không tự thực hiện được các động tác hít vào đầu tiên

1. Bước thứ ba là đánh giá nhịp tim

Xoa bóp tim ngoài lồng ngực chỉ cần thiết ở 0.03% số trường hợp sanh.

Ngưng tim sơ sinh thường là kết quả của suy hô hấp, thiếu oxygen máu kéo dài và nhiễm toan chuyển hóa. Xoa bóp tim ngoài lồng ngực nên được thực hiện ở tần số 120 lần/phút. Sau khi giúp thở bằng áp lực dương trong 30 giấy, nếu nhịp tim dưới 60 hoặc không cải thiện thì có thể hỗ trợ xoa bóp tim. Ở đa số sơ sinh với giúp thở thích hợp thì chức năng tim trở lại bình thường nhanh chóng. Ngưng xoa bóp tim khi nhịp tim trên 80 lần/ phút.

Các bước này nên thực hiện trong vòng phút đầu tiên của cuộc sống. Ít có khả năng sống sót khi chỉ số Apgar là 0 vào phút thứ 10.

Tiêu chuẩn đánh giá kết quả hồi sức tốt bao gồm tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa.

Các tiêu chuẩn lâm sàng đánh giá hiệu quả của hồi sức gồm trẻ tự thở đều và sâu, hết tím tái, nhịp tim đều và rõ trên 100 lần/phút, các phản xạ thần kinh hành não tốt, trương lực cơ bình thường.

Các tiêu chuẩn sinh hóa gồm ổn định được tình trạng toan chuyển hóa, với pH máu ≥ 7.3, PaCO₂ < 40 mmHg, PaO₂

= 60-70 mmHg

Theo dõi trẻ sau hồi sức nhằm dự phòng và điều trị các biến chứng.

Tất cả trẻ đã trải qua hồi sức sau sanh đều phải được theo dõi ít nhất 24 giờ.

Sau hồi sức, dù tình trạng trẻ có khả quan lên, nhưng vẫn có thể có những biến chứng sau đó. Do đó, phải phát hiện kịp thời để xử trí các biến chứng thường gặp như giảm đường huyết, phù não, giảm calci huyết, hạ thân nhiệt, suy hô hấp thứ phát hoặc nhiễm khuẩn bội nhiễm.

Cần tiếp tục ủ ấm trẻ sau hồi sức. Bảo đảm nhiệt độ thích hợp và nguồn oxy khi chuyển trẻ sang khu dưỡng nhi.

Cần cho kháng sinh ít nhất là 5 ngày để ngừa nhiễm trùng.

Thoát vị cơ hoành là một tình trạng làm cho một trẻ sinh ra khỏe mạnh bị xấu đi nhanh chóng. Phải nghĩ đến thoát vị hoành khi một trẻ sinh ra khỏe mạnh, khóc ngay, đột nhiên rơi ngay vào tình trạng tím tái liên tục dù đang hồi sức, quan sát thấy bụng ít căng, lồng ngực phồng lên.

Do 90% trường hợp là bị thoát vị cơ hoành ở bên trái nên tiếng tim nghe rõ về phía phải lồng ngực. Chẩn đoán xác định bằng X-quang ngực thẳng và nghiêng.

Điều quan trọng nhất cần nhớ là nếu thoát vị hoành đã được chẩn đoán trước sanh hoặc đã được chẩn đoán thì không viện trợ hô hấp bằng mặt nạ vì sẽ làm dạ dày càng chướng hơi nhiều hơn.

Khi vào chuyển dạ, cần thông báo cho ngoại nhi biết để có kế hoạch tiếp đón ngay sau sanh.

Trong trường hợp cần thiết, viện trợ hô hấp được thực hiện qua nội khí quản.

Đặt một ống sonde vào dạ dày để thoát hơi. Cho trẻ nằm đầu cao, nghiêng về phía thoát vị để tránh chèn ép phổi bên lành.

Chuyển ngay bệnh nhi tới cơ sở ngoại khoa để giải quyết phẫu thuật.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. WHO. Guidelines on basic newborn resuscitation. 2012

Dự phòng băng huyết sau sanh

Can thiệp tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ

Phạm Văn Đức ¹, Âu Nhựt Luân ²

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

¹ Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

² Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Lý giải được tầm quan trọng của việc dự phòng băng huyết sau sanh
2. Mô tả các nội dung của việc can thiệp tích cực vào giai đoạn 3 của chuyển dạ
3. Phân tích được giá trị của việc can thiệp tích cực vào giai đoạn 3 của chuyển dạ

Mục tiêu bài giảng

Mỗi năm trên thế giới có khoảng nửa triệu người chết vì các vấn đề liên quan đến thai sản và sinh đẻ. Một phần lớn trong số này là do băng huyết sau sanh. Mặc dù đã có những tiến bộ lớn trong chăm sóc sản khoa thiết yếu và hồi sức, nhưng cuộc sanh vẫn được xem là biến cố có rủi ro tử vong cao.

Băng huyết sau sanh được định nghĩa là chảy máu ≥ 500 mL, trong vòng 24 giờ sau sổ thai, từ bất kỳ nơi nào trên đường sanh.

Băng huyết sau sanh (post-partum hemorrhagia – PPH) được định nghĩa là chảy máu với số lượng từ 500 mL trở lên, trong vòng 24 giờ sau sổ thai, từ bất kỳ nơi nào trên đường sinh dục. Như vậy, định nghĩa này không phân biệt chảy máu có nguồn gốc từ đâu. Chảy máu trong băng huyết sau sanh có thể xuất phát từ diện nhau bám hay từ các tổn thương ở mọi vị trí thuộc về đường sinh dục.

Bất kể nguyên nhân, tốc độ mất máu trong băng huyết sau sanh là rất nhanh. Tình trạng mất máu có thể lên đến vài trăm mL mỗi phút, và tổng lượng mất máu trong vòng vài giờ có thể lên đến nhiều nghìn mL. Đây là một tình trạng mất máu cấp với hệ quả trước tiên và chết người là choáng giảm thể tích. Đi sau choáng giảm thể tích, việc mất một lượng lớn huyết cầu sẽ dẫn đến những vấn đề liên quan đến thiếu oxy mô.

Bất cứ cuộc sanh bình thường nào cũng luôn có chảy máu trong giai đoạn sổ nhau và cầm máu. Số lượng máu mất bình quân trong cuộc sanh có thể đến vài trăm mL. Tuy nhiên, do các biến đổi sinh lý trong nửa sau thai kỳ đã làm thể tích máu tăng đáng kể, khoảng 30-60%, tương ứng với 1000-2000 mL máu vào những tháng cuối của thai kỳ, nên đa số sản phụ có thể dung nạp được với tình trạng mất máu trong giai đoạn 3 mà không ảnh hưởng đến tổng trạng.

Mốc thiết lập định nghĩa là 500 mL thực ra rất tương đối, lệ thuộc vào nhiều yếu tố như căn cứ vào cảm tính chủ quan, lượng máu mất lẫn với dịch ối hay các thứ dung dịch chăm sóc, lượng máu mất vào champ phủ phẫu trường … Cần lưu ý rằng số lượng máu mất mà ta ước lượng thường chỉ bằng một nửa lượng máu mất thật sự, do đó việc phải đo lường lượng máu mất một cách tin cậy, khách quan. Một số vài nghiên cứu ghi nhận gần 50% sản phụ sanh ngả âm đạo bị mất tượng máu kể trên, mổ lấy thai mất khoảng 1000 mL máu.

Vì thế, nếu định ngưỡng định nghĩa băng huyết sau sanh ở mức 500 mL thì có thể sẽ có các chăm sóc vượt mức cần thiết.

Tuy nhiên, nếu đặt mốc định nghĩa băng huyết sau sanh lên cao hơn thì can thiệp có thể bị trễ và gây ra nguy hiểm cho sản phụ. Vì thế, nhà sản khoa cần đánh giá từng trường hợp lâm sàng cụ thể để can thiệp đúng mức và kịp thời.

Có 3 nhóm nguyên nhân chính gây băng huyết sau sanh:

1. Đờ tử cung
2. Tổn thương đường sinh dục
3. Rối loạn đông máu

Đờ tử cung là nguyên nhân chủ yếu gây băng huyết sau sanh.

Cầm máu cơ học bằng co hồi tử cung với sự siết chặt vết thương hở mạch máu ở diện nhau bám là cơ chế chính của cầm máu.

Trong đờ tử cung sau sanh, các cơ đan chéo không hoạt động, làm mất khả năng thắt miệng của các chỗ hở của các mạch máu nơi diện nhau bám làm cho cầm máu cơ học không thể xảy ra.

Thật ra thì thuật ngữ đờ tử cung là một thuật ngữ tổng quát, thể hiện rất nhiều nguyên nhân dẫn đến hậu quả là tử cung không co hồi được để thực hiện cầm máu cơ học.

Nhiều nhóm nguyên nhân có thể gây đờ tử cung.

• Tử cung không còn đủ sức co hồi sau một chuyển dạ kéo dài có hay không có tăng co với oxytocin.
• Tử cung quá căng trong suốt thai kỳ có đa thai, đa ối, con to.
• Chất lượng cơ tử cung kém do sanh đẻ nhiều lần.
• Nhiễm trùng trong chuyển dạ cũng là một nguyên nhân phổ biến khác của đờ tử cung.

Thất bại của cầm máu cơ học các chảy máu từ diện bám không hẳn luôn luôn là do đờ tử cung.

Trong trường hợp nhau bám ở vị trí bất thường trên đoạn dưới của tử cung, dù tử cung không bị đờ, thậm chí co hồi rất tốt, thì vẫn có băng huyết sau sanh.

Trong trường hợp này, hoạt động của cơ đan chéo không giúp đỡ cho việc cầm máu, do các cơ này chỉ hiện diện ở phần thân tử cung mà không hiện diện ở đoạn dưới.

Chảy máu từ vị trí nhau bám không do đờ tử cung đòi hỏi một can thiệp khác hẳn với can thiệp cho chảy máu từ vị trí nhau bám do đờ tử cung.

Tổn thương đường sanh không hiếm gặp.

Tổn thương đường sinh dục là một nguyên nhân gây băng huyết sau sanh khá phổ biến. Cuộc sanh có thể dẫn đến tổn thương ở một hay nhiều vị trí trên đường sinh dục. Có thể chỉ là tổn thương các mạch máu lớn ở tầng sinh môn do rách tầng sinh môn-âm đạo, nhưng tổn thương có thể xảy ra ở các vị trí cao hơn như cổ tử cung, hay thậm chí là tổn thương khối cơ tử cung tức vỡ tử cung.

Can thiệp tích cực giai đoạn 3 có làm giảm tổng lượng máu mất một cách có ý nghĩa thống kê, nhưng lượng máu mất giảm được lại không có ý nghĩa lâm sàng (< 100 mL).

Can thiệp tích cực giai đoạn 3 không làm giảm có ý nghĩa tần suất của băng huyết sau sanh.

Hiện nay, WHO vẫn khuyến khích thực hiện can thiệp tích cực giai đoạn 3 một cách có điều kiện. Điều kiện quan trọng nhất mà WHO đưa ra để thực hiện can thiệp tích cực giai đoạn 3 là có nhân sự được huấn luyện để có thực hiện đúng kỹ thuật này.

Nội dung can thiệp tích cực giai đoạn 3 gồm:

1. Thuốc co hồi tử cung
2. Kéo dây rốn có kiểm soát
3. Xoa bóp tử cung

Rối loạn đông máu khá hiếm, nhưng một khi đã xảy ra băng huyết sau sanh do rối loạn đông máu thì tiên lượng thường rất nặng.

Rối loạn đông máu có thể là:

• Có từ trước chuyển dạ
• Mới xuất hiện trong chuyển dạ
• Nguyên phát
• Thứ phát

Rối loạn đông máu có thể là có từ trước chuyển dạ như trong hội chứng tiêu sợi huyết thấy trong thai chết lưu, hay tiêu hao tiểu cầu trong hội chứng HELLP của tiền sản giật, hay trong các trường hợp hiếm hoi của các bệnh lý rối loạn đông máu thụ đắc hay bẩm sinh như bệnh máu không đông bẩm sinh do thiếu yếu tố đông máu, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn….

Rối loạn đông máu có thể chỉ xuất hiện trong chuyển dạ như hội chứng đông máu nội mạch rải rác (Dissemiated Intravascular Coagulation) (DIC) hậu quả của tình trạng choáng phản vệ trong thuyên tắc ối, hay hậu quả của tăng tiêu thụ trong bệnh lý nhau bong non.

Rối loạn đông máu có thể là do chính tình trạng tiêu thụ yếu tố đông máu trong băng huyết sau sanh. Băng huyết sau sanh gây rối loạn đông máu do tiêu thụ và rối loạn đông máu do băng huyết sau sanh làm cho băng huyết sau sanh trở thành rất nặng không còn kiểm soát được nữa.

phòng sơ cấp và các chiến lược tiếp cận dự phòng thứ cấp.

Có thể dự phòng được băng huyết sau sanh bằng các dự

Dự phòng băng huyết sau sanh có thể là dự phòng sơ cấp (primary) như nhận diện yếu tố nguy cơ của băng huyết sau sanh ở thai phụ, thực hiện phòng tránh chuyển dạ kéo dài bằng cách dùng sản đồ, thực hiện cuộc sanh an toàn và đúng kỹ thuật, kể cả sanh thường hay sanh thủ thuật.

CAN THIỆP TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN 3

Tổ chức Y tế Thế giới đề nghị thực hành can thiệp tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ (active management of the 3^rd stage of labor).

Ý tưởng của can thiệp tích cực giai đoạn 3 là việc thực hiện sớm sổ nhau, khi tử cung đã gò với oxytocin, sẽ làm giảm tổng lượng máu mất.

Mục tiêu của việc thực hiện can thiệp tích cực giai đoạn 3 là làm giảm tỉ lệ băng huyết sau sanh. Tuy nhiên, sau nhiều năm thực hiện, các số liệu thống kê rất lớn cho thấy:

1. Thuốc co hồi tử cung là yếu tố quan trọng nhất của can thiệp tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.

Oxytocin là thuốc được ưu tiên lựa chọn. Oxytocin được dùng bằng đường tiêm bắp, với liều 10 IU, thực hiện ngay sau sổ vai.

1. Kéo dây rốn có kiểm soát là thành tố thứ nhì của can thiệp tích cực giai đoạn 3.

Việc thực hiện sớm sổ nhau, khi tử cung đã gò dưới oxytocin, sẽ làm giảm tổng lượng máu mất. Kẹp dây rốn gần sát âm hộ, một tay cầm kẹp dây rốn, đặt một tay lên bụng sản phụ, phía trên xương vệ để giữ cho đáy tử cung không bị lộn khi kéo dây rốn. Khi có cơn co tử cung, tạo bởi oxytocin đã tiêm trước đó, khuyến khích sản phụ rặn xuống đồng thời kéo nhẹ dây rốn giúp sổ nhau, đồng thời tay trên vệ chặn không cho tử cung di chuyển khi kéo dây rốn. Nhau sẽ nhẹ nhàng tróc và sổ khi kéo. Khi nhau ra đến âm hộ, tiến hành đỡ nhẹ bánh nhau bằng hai tay và xoay nhẹ đẻ sổ trọn màng nhau như thường qui.

Nếu dây rốn không xuống được sau khi kéo khoảng 30 giây thì ngưng kéo. Tiếp tục lại trong cơn co tử cung kế tiếp sau đó.

Hình 1: Kéo dây rốn có kiểm soát.

Lưu ý: kéo trong cơn co tử cung, bàn tay trên vệ chặn đáy tử cung

1. Xoa bóp đáy tử cung được thực hiện sau khi sổ nhau, nhằm kích thích duy trì một sự co của tử cung đảm bảo cầm máu cơ học đến khi cầm máu được thực hiện hoàn toàn bằng cơ chế đông-cầm máu.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.

Giảm đau trong chuyển dạ: Gây tê ngoài màng cứng và các phương pháp giảm đau thay thế

Phạm Văn Đức ¹, Âu Nhựt Luân ²

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

¹ Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

² Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

Trong chuyển dạ, đau được cảm nhận qua các đoạn đoạn thần kinh tủy sống. Tủy sống nhận tín hiệu từ tử cung, cổ tử cung, khung chậu và tầng sinh môn. Khi không có sự can thiệp giảm đau, các tín hiệu cảm giác kích hoạt các đoạn tủy kế cận, gây lan tỏa vùng đau.

Đau của giai đoạn I xuất phát từ cơn gò tử cung.

Cơn co tử cung gây xóa góc cổ tử cung-âm đạo, gây ra dãn nở và căng phình, kéo và căng xé cổ tử cung. Sức căng này tạo áp lực trên các tận cùng đầu thần kinh nằm ở các sợi cơ và đáy tử cung, gây sự biến đổi trong cơ tử cung. Đau trong giai đoạn này còn có một nguồn gốc khác: co thắt của cơ tử cung và cổ tử cung, thiếu máu và co mạch do hoạt động giao cảm tăng. Tổn thương mô và cơn gò tử cung kích thích sự đáp ứng của hệ thần kinh ngoại vi và trung ương. Kết quả của cảm nhận đau được thể hiện như một cảm giác đau khó chịu giữa rốn và xương vệ và đi ra sau lưng, ở phía trên xương cùng. Cảm giác này là sự tổng hợp của: đau thân thể cấp sâu và nông từ khớp chậu, âm đạo và tầng sinh môn, đau cấp của phủ tạng từ tử cung và cổ tử cung, đau được chuyển đến da, cơ của thành bụng và lưng.

Đau của giai đoạn II và III xuất phát từ sự căng dãn cấu trúc đường sanh.

Trong giai đoạn II của chuyển dạ, kích thích đau của cổ tử cung mở hoàn toàn đã giảm nhưng phần trình diện của ngôi thai làm căng các cấu trúc nhạy cảm đau ở khung chậu và tầng sinh môn, sự căng phồng các cấu trúc kế cận như niệu đạo, bàng quang, lớp cân và cơ của tiểu khung, phúc mạc và dây chằng tử cung.

Đau trong cuối giai đoạn II và giai đoạn III của chuyển dạ phản ánh kích thích đau đi kèm theo lúc thai xuống và nhau bong. Tình trạng tăng cảm giác đau ngoại vi và trung ương lúc sanh thường có thể giảm khi tổn thương tạng đã phục hồi. Tăng cảm giác đau cơ học (do sợi A dẫn đầu), có thể kéo dài ngày sau khi cắt tầng sinh môn.

Thai nghén có kết hợp với sự chịu đựng cảm thụ đau tăng lên liên quan đến sự gia tăng nồng độ endorphine trong huyết tương.

Thuốc kháng vận nghiện naltrexone đảo ngược tác dụng này. Nồng độ chất P trong huyết tương thấp cũng có thể góp phần vào thay đổi chiu đựng đau lúc có thai. Thêm vào đó, progesterone thay đổi sự bất hoạt chất P bằng một Endorphine. Trên lâm sàng, người phụ nữ có thai cần lượng thuốc tê ít hơn khoảng 30% để gây tê ngoài màng cứng giảm đau so với người không mang thai. Mặc dù một vài tác dụng này có liên quan đến sự tăng nhạy cảm đối với thuốc tê, một vài tác dụng cũng có thể liên quan đến sự thay đổi dung nạp đau kết hợp với thai nghén.

Mục tiêu bài giảng
Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: Phân tích được đặc điểm đau ở các giai đoạn của chuyển dạ Phân tích được các lợi ích của giảm đau trong chuyển dạ Phân tích được các nguy cơ, biến chứng và cách theo dõi sau giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng Phân tích sự khác biệt giữa phương pháp gây tê ngoài màng cứng và tê tủy sống trong giảm đau chuyển dạ
Đau trong chuyển dạ thay đổi tùy theo từng giai đoạn của chuyển dạ.

Thai nghén này có thể liên quan đến sự gia tăng nhạy cảm đối với cả gây tê vùng và gây mê toàn diện.

Sự thay đổi tính nhạy cảm này có thể do: tác dụng trực tiếp của progesterone vào tính kích thích của màng tế bào, tác dụng gián tiếp của chất dẫn truyền thần kinh.

Sản phụ có chuyển dạ lần đầu cảm thấy đau nhiều hơn và tiêu thụ nhiều thuốc giảm đau hơn so với người đa sản.

Ở con so, tần số cơn gò và độ mở cổ tử cung ảnh hưởng trên cảm giác đau. Nhưng ở sản phụ đa sản chỉ có độ dãn nở cổ tử cung ảnh hưởng trên cảm nhận đau. Không kể về số lần sanh, sản phụ không có điều trị đau đã báo cáo thang điểm đau cao nhất khi cổ từ cung mở từ 8 đến 10cm. Cổ tử cung dãn nhiều đòi hỏi tăng nồng độ Bupivacaine NMC để giảm đau.

Tiền sử về đau nhiều lúc có kinh và đau lưng cũng liên quan đến thay đổi đau trong chuyển dạ, trong khi đó vai trò của tư thế thai và oxytocine vẫn còn bàn cãi.

Có sự khác biệt rất nhiều về giảm đau giữa các nền văn hóa, cá tính, tôn giáo, đã từng trải về sinh đẻ… Tất cả điều này sẽ ảnh hưởng đến cái đau sẽ trải qua.

Tuổi tác làm ảnh hưởng đến cảm thụ đau. Phụ nữ lớn tuổi có đau trong chuyển dạ ít hơn so với sản phụ trẻ tuổi.

Lo âu: Sản phụ chưa được huấn luyện cảm thấy đau chuyển dạ nhiều hơn những sản phụ qua lớp huấn luyện.

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến cường độ đau của sản phụ

Đau là một hiện tượng chủ quan, thay đổi về tính chất và cường độ.

Các dữ liệu hiện có cho thấy những người mẹ được chuẩn

bị ít lo âu và đối phó tốt hơn với đau chuyển dạ. Cơ chế lo âu tác động vào đau vẫn còn bàn cãi. Thêm vào đó lo âu và

stress đưa đến sự phóng thích epineprine. Chất này có thể gây nhạy cảm hoặc tác động trực tiếp đến các thụ cảm đau ngoại vi. Ngược lại, lo âu cũng có thể phóng thích chất nghiện nội sinh. Có thể nhận định rằng lo âu có thể ức chế cảm nhận đau, không phải trực tiếp mà hướng sự chú ý về hướng khác khỏi kích thích đau. Sự lo âu tập trung vào đau có thể làm cho đau tăng lên, trong khi đó lo âu tập trung vào mối lo khác thì đau có thể giảm.

Sơ đồ 1: Các yếu tố ảnh hưởng đến đau trong chuyển dạ

Các yếu tố thực thể (trái) và các yêu tố tâm-sinh lý-xã hội-văn hóa (phải). Chúng tác động hình thành nên thái độ phản ứng với đau và ảnh hưởng đến kết cục của chuyển dạ.

Nguồn: img.medscape.com

Giảm đau tốt là một biện pháp có thể có ích trong mục tiêu cải thiện kết cục của chuyển dạ.

Đau lúc chuyển dạ không có bất kỳ mục đích hữu dụng nào cả, sản phụ không muốn và cũng không cần trải qua đau lúc chuyển dạ.

Không may là một số người vẫn còn tin rằng trải qua đau lúc chuyển dạ làm tăng khả năng sinh đẻ.

Những người khác sợ rằng giảm đau tốt làm cho chuyển dạ chậm lại. Mặc dù cường độ đau có thể giảm ở những lần sanh sau, tính chất đau vẫn không thay đổi.

Hình 1: Các phương pháp có thể dùng để giảm đau trong chuyển dạ

Nguồn: sweethaven02.com

Giảm đau sản khoa bằng tê ngoài màng cứng giúp sản phụ chấp nhận cuộc sanh dễ dàng và tính uyển chuyển của nó.

Giảm đau sản khoa giúp sản phụ chịu đựng cuộc sanh dễ dàng hơn.

Trong trường hợp cuộc sanh phải chuyển sang mổ lấy thai, thì tê ngoài màng cứng cũng là phương pháp vô cảm thường dùng cho mổ sanh.

Tính uyển chuyển của tê ngoài màng cứng là với catheter có thể điều chỉnh phong bế: hoặc kéo dài hoặc làm lại khi tình trạng lâm sàng đòi hỏi.

Mức tê và cường độ phong bế cảm giác có thể thay đổi tùy theo ta chọn thuốc, thể tích và nồng độ. Sản phụ có thể được giảm đau trong chuyển dạ bằng dung dịch loãng thuốc tê và thuốc nghiện.

Bơm thêm thuốc tê có nồng độ cao có thể gây tê để phẫu thuật nhanh chóng.

Tê ngoài màng cứng có thể dùng giảm đau sau sanh mổ.

Thuốc bắt đầu phong bế dần dần có thể giúp hạn chế tần suất và mức độ trầm trọng của hạ huyết áp.

Tê ngoài màng cứng tỏ ra an toàn đối với sản phụ có tiền sản giật nặng, một số bệnh tim (hẹp van động mạch chủ nặng) có khả năng đáp ứng kém với sự thay đổi đổi đột ngột huyết động.

Hình 2: Vị trí đâm kim tê ngoài màng cứng và phạm vi giảm đau

Nguồn: map2heal.s3.amazonaws.com và scienceblogs.com

Nhiễm trùng nơi chọc kim là chống chỉ định tuyệt đối của gây tê ngoài màng cứng.

Các chống định khác chỉ là tương đối.

Tê ngoài màng cứng giảm đau sản khoa chỉ có 2 chống chỉ định tuyệt đối là (1) sản phụ từ chối thực hiện giảm đau và

(2) nhiễm trùng nơi sẽ chọc kim gây tê.

Các chống chỉ định khác chỉ là tương đối và còn tranh cãi.

Đau lưng: Thoát vị đĩa đệm hay đau lưng đều không là chống chỉ định của tê ngoài màng cứng. Phương pháp này không làm nặng thêm bệnh đau lưng có trước đó cũng như không tạo ra đau lưng mới sau đó.

Bệnh lý hệ thần kinh: Trước đây là bệnh lý này là một chống chỉ định do tình trạng diễn biến xấu sau khi sanh. Tuy nhiên các chứng cứ hiện tại cho thấy sản phụ có bệnh lý hệ thần kinh trước có thể được tê ngoài màng cứng an

toàn. Tình trạng xấu sau sanh có thể chỉ liên quan đến bệnh sử tự nhiên của bệnh.

Thiếu khối lượng tuần hoàn: Không nên gây tê ở sản phụ thiếu khối lượng tuần hoàn do mất máu cấp do sự phối hợp liệt giao cảm và thiếu khối lượng tuần hòan có thể gây ra hạ huyết áp trầm trọng. Tuy vậy, tê ngoài màng cứng vẫn là biện pháp an toàn nếu thể tích trong lòng mạch đã được phục hồi và duy trì tốt.

Bệnh lý đông máu: Xuất huyết trong khoang ngoài màng cứng chưa được kiểm tra có thể gây tổn thương thần kinh vĩnh viễn. Vì thế, cần rất thận trọng tê ngoài màng cứng ở sản phụ có bệnh lý đông máu hoặc hạ tiểu cầu.

Cũng nên thận trọng và cân nhắc khi quyết định gây tê ngoài màng cứng cho các bệnh lý có khả năng gây rối loạn đông máu khi có thai bao gồm: tiền sản giật, sẩy thai to,thai chết lưu, thuyên tắc ối, đang dùng thuốc kháng đông (heparin, coumarin…)

Giảm đau ngoài màng cứng có thể ảnh hưởng đến chuyển dạ nhưng không ảnh hưởng đến kết cục sản khoa.

Ở giai đoạn I, giảm đau ngoài màng cứng không làm thay đổi cơn gò tử cung nhưng có thể làm cổ tử cung mở chậm hơn. Do đó, giảm đau ngoài màng cứng thường áp dụng khi chuyển dạ giai đoạn hoạt động.

Ở giai đoạn II của chuyển dạ, có bằng chứng cho thấy giảm đau ngoài màng cứng làm giảm sản xuất oxytocin nội sinh và giảm cơn gò tử cung. Người ta cho rằng phong bế vận động phối hợp với giảm đau ngoài màng cứng làm giảm sức rặn của sản phụ và làm cho tầng sinh môn dãn, điều này khiến cho đầu thai nhi xoay không tốt (ngưng xoay ở kiểu thế ngang) làm tăng khả năng phải can thiệp sanh thủ thuật.

Theo dõi sát thai nhi và sản phụ sau giảm đau ngoài màng cứng làm giảm nguy cơ biến chứng

Hạ huyết áp ở thai phụ là tác dụng phụ hay gặp nhưng thoáng qua, có thể phòng ngừa bằng cách bù dịch truyền nhanh và theo dõi sát sinh hiệu. Tuy nhiên, biến chứng này có thể ảnh hưởng đến thai nhi làm thay đổi nhịp tim thai thoáng qua. Hiếm khi nhịp tim thai giảm nặng và kéo dài, trong trường hợp nàycó thể gây tình trạng toan chuyển hóa. Do đó, theo dõi sát sinh hiệu sản phụ và monitoring

tim thai liên tục là cần thiết cho sản phụ sau giảm đau bằng tê ngoài màng cứng.

Chọc thủng màng cứng và catheter chui vào tủy sống hay lòng mạch là biến chứng nhất thời, hiếm gặp.

Tê không hoàn toàn xảy ra thường hơn ở tê ngoài màng cứng hơn là ở tê tủy sống.

Ngoài ra các biến chứng lâu dài khác hiếm gặp thường thoáng qua và không để lại di chứng nào cho thai phụ như: nhức đầu sau gây tê, liệt chi, đau lưng.

Hiệu quả giảm đau giữa tê ngoài màng cứng và tê tủy sống là tương đương. Có khác biệt quan trọng trên lâm sàng.

Gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống khác biệt nhau ở nhiều điểm.

1. Cơ chế phong bế:

Tê tủy sống được thực hiện bằng cách bơm thuốc tê vào dịch não tủy, liều thuốc và tỷ trọng của dịch thuốc là hai yếu tố quyết định thời gian và độ rộng của phong bế.

Với tê ngoài màng cứng là bơm thuốc vào khoang ngoài màng cứng, tỷ trọng không phải là một yếu tố quan trọng, mà thể tích và tổng liều của thuốc bơm mới ảnh hưởng đến độ rộng và độ sâu của phong bế.

1. Hiệu quả:

Tê ngoài màng cứng đòi hỏi nhiều thời gian và phương tiện hơn tê tủy sống, thời gian từ lúc dẫn đầu đến mất cảm giác đau thường dài hơn tê tủy sống, nhưng có thể kéo dài thời gian phong bế cảm giác đau nhờ bơm thuốc liên tục đến sau sanh, nên phương pháp này thường áp dụng cho giảm đau sản khoa. Với sự lựa chọn thuốc tê cẩn thận và dùng thêm thuốc phụ, thì thời gian tác dụng ở tê ngoài màng cứng ngắn nhất cũng là 10 phút. Tê ngoài màng cứng có thể dẫn đầu và duy trì bằng ống thông, nên nó vẫn là kỹ thuât thích hợp nhất khi cần sự uyển chuyển và kéo dài.

Do tác dụng nhanh, nên tê tủy sống thường hay áp dụng cho các trường hợp mổ lấy thai vì giảm cảm giác đau nhanh hơn và thời gian chăm sóc bệnh nhân tại phòng mổ ngắn hơn. Tê tủy sống có nhiều thuận lợi, nhưng một giới hạn lớn nhất là thời gian tác dụng bị giới hạn.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.

Phòng tránh chuyển dạ kéo dài: Nguyên lý xây dựng sản đồ, model WHO 1993

Âu Nhựt Luân ¹

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

¹ Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

Mục tiêu bài giảng

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Phân tích được các cơ sở để xây dựng đường báo động trong Partograph, model WHO 1993
2. Phân tích được các cơ sở để xác định vị trí của đường hành động trong Partograph, model WHO 1993
3. Trình bày được ý nghĩa của các vùng phân định trên Partograph, model WHO 1993
4. Trình bày được giá trị của việc sử dụng Partograph, model WHO 1993

Phòng tránh chuyển dạ kéo dài là một thách thức toàn cầu. Theo dõi chuyển dạ là vấn đề căn bản trong thực hành sản khoa, đòi hỏi hiểu biết thấu đáo nguyên lý của theo dõi.

Mỗi năm có 5.10⁵ trường hợp tử vong mẹ liên quan đến

thai nghén và sinh sản. 99% là ở các nước đang phát triển.

Dù chăm sóc thiết yếu về sản khoa đã phát triển, nhưng thống kê hiện nay cho thấy vẫn có đến 450 phụ nữ chết cho mỗi 10⁵ trường hợp sinh sống. Nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tử vong là vỡ tử cung, băng huyết sau sanh và nhiễm trùng hậu sản.

Đường dò niệu sinh dục cũng là một biến chứng phổ biến.

Hậu quả của chuyển dạ kéo dài rất nặng nề. Hầu hết các biến chứng của chuyển dạ có liên quan đến chuyển dạ kéo dài hay chuyển dạ tắc nghẽn, với nguyên nhân chính của nó là do bất xứng đầu chậu.

Hình 1: Tình hình nguyên nhân tử vong mẹ liên quan đến thai sản

Các nguyên nhân từ nhiều đến ít là: băng huyết sau sanh, nhiễm khuẩn, sản giật, chuyển dạ tắc nghẽn.

Nguồn: Phòng tránh chuyển dạ kéo dài, WHO, 2005

Phương tiện hữu hiệu cho mục đích này là sản đồ.

Tuy nhiên, chuyển dạ kéo dài có thể phòng tránh được. Chuyển dạ tắc nghẽn cũng có thể được nhận biết sớm, trước khi kịp gây hay để lại các hậu quả nghiêm trọng.

Phòng tránh chuyển dạ kéo dài mang lại lợi ích lớn. Phương tiện hữu hiệu cho mục đích này là sản đồ. Bên cạnh giảm việc làm giảm một cách có ý nghĩa chuyển dạ kéo dài, việc áp dụng sản đồ còn làm giảm có ý nghĩa việc sử dụng thuốc trong chuyển dạ, tử vong chu sinh và tỉ lệ mổ sanh.

CƠ SỞ CỦA VIỆC XÂY DỰNG SẢN ĐỒ

Biểu đồ Friedman cung cấp những ý tưởng đầu tiên để xây dựng sản đồ.

1954, Friedman lần đầu tiên mô tả diễn biến của mở cổ tử cung trong chuyển dạ dưới dạng một biểu đồ. Trong biểu đồ của mình, Friedman dùng các trị số trung vị để diễn tả sự biến thiên của mở cổ tử cung theo thời gian.

Friedman xây dựng 2 biểu đồ riêng biệt, một thể hiện diễn biến mở cổ tử cung ở người con so và một thể hiện diễn biến ở người con rạ. Friedman đưa ra các nhận xét sau:

• Sự mở cổ tử cung diễn biến theo 3 pha: pha mở chậm (tiềm thời) tương ứng với độ mở cổ tử cung dưới 3 cm, pha mở nhanh tối đa (hoạt động) và pha giảm tốc.
• Có sự khác biệt trong dạng biểu đồ giữa người con so và người con rạ, với tốc độ mở cổ tử cung trong giai đoạn hoạt động là 1.2 cm mỗi giờ ở người con so, và là 1.5 cm mỗi giờ ở người con rạ.

Hình 2: Biểu đồ Friedman (1954) .

Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM

Như vậy có thể dùng một biểu đồ để thể hiện lại diễn biến cố tử cung trong chuyển dạ, và có thể so sánh được các chuyển dạ khác nhau với một chuẩn mực.

Các nhận định của Hendricks (1969) cung cấp những cơ sở dữ liệu quan trọng cho xây dựng sản đồ.

1969, Hendricks thực hiện lại khảo sát của Friedman, cũng dùng trị số trung vị, trên một dân số lớn, và có 2 nhận xét quan trọng:

• Không có sự khác biệt giữa con so và con rạ. Hendricks chỉ ra sự khác biệt giữa con so và con rạ chỉ nằm ở trong pha tiềm thời. Khi đã vào đến pha mở cổ

tử cung nhanh thì không có sự khác biệt giữa các thai phụ.

• Không có pha giảm tốc: Như vậy, có thể coi như diễn biến mở cổ tử cung trong chuyển dạ là một đồ thị mang dạng y = ax + b.

Hình 3: Biểu đồ Hendricks (1969) .

Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM

Các trị số của 10^th percentile của Philpott (1972) là tiền thân của đường báo động.

1972, Philpott thực hiện lại một nữa các khảo sát trước đó của Friedman và Hendricks.

Lần này, Philpott đã lấy số liệu của các trường hợp cổ tử cung mở chậm trong giai đoạn hoạt động, dưới 10^th percentile. Từ đó, có các nhận định sau:

• 10^th percentile của tốc độ mở cổ tử cung là 1 cm mỗi giờ.
• Tốc độ mở cổ tử cung dưới 1 cm mỗi giờ có liên quan mạnh với kết cục xấu của chuyển dạ.

Từ đó, có thể kết luận rằng: ở mọi đối tượng, con so và con rạ, có thể dùng đường thẳng xây dựng bởi 10^th percentile của xóa mở cổ tử cung để tầm soát chuyển dạ có chiều hướng kéo dài và kết cục xấu.

Đây là tiền thân của đường báo động mà Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization- WHO) dùng trong model sản đồ 1993 của mình.

Hình 4: Biểu đồ Philpott (1972) .

Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM

SẢN ĐỒ CỦA WHO, MODEL 1993

1993, WHO đề nghị một model sản đồ dựa trên cơ sở những nhận định của Philpott, và được kiểm định bởi hàng loạt khảo sát diện rộng trên nhiều cộng đồng dân số khác

nhau. Sau khi kiểm định, WHO chính thức lưu hành phiên bản sản đồ model 1993.

Hình 5: Biến hình từ Philpott thành sản đồ WHO, model 1993

Sản đồ WHO, model 1993 là sự chuyển dạng từ nhận định của Philpott thành đường báo động, giúp nhận diện chuyển dạ có tốc độ mở cổ tử cung chậm hơn 10^th percentile.

Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM

Sản đồ WHO model 1993 không chỉ đơn thuần là một công cụ ghi lại chuyển dạ.

Sản đồ WHO model 1993 còn là một công cụ rất mạnh dùng để tầm soát chuyển dạ kéo dài và đề ra các biện pháp phòng tránh chuyển dạ kéo dài.

Trung tâm của sản đồ model WHO là đường báo động, thuộc về phần biểu đồ ghi lại diễn tiến cổ tử cung. Đường báo động là một đường thẳng xuất phát tử tung độ mở cổ tử cung là 3 cm, và hoành độ thời gian là giờ thứ 8^th sau khi bắt đầu. Hệ số góc của đường này là 1, ứng với tốc độ mở cổ tử cung là 1cm mỗi giờ, trùng với tốc độ mở cổ tử cung ở bách phân vị thứ 10 của dân số khảo sát bởi Philpott và các khảo sát trước đó của WHO.

Đường này cảnh báo đã hết thời hạn để thực hiện các điều chỉnh, có ý nghĩa phân định giữa chờ đợi và hành động tích cực.

Điều này có nghĩa là khi tốc độ mở cổ tử cung là chậm hơn đường báo động, tức sản đồ ở bên phải của đường báo động, thì cũng đồng nghĩa với cổ tử cung đang diễn tiến như một người có mở cổ tử cung chậm trong dân số khảo sát, cũng đồng nghĩa với việc chuyển dạ có nguy cơ trở thành một chuyển dạ kéo dài, nếu không được nhận diện hay can thiệp thích hợp.

Biểu đồ chạm đường hành động là thời điểm buộc phải tiến hành các can thiệp có tính quyết đoán, nhưng không hoàn toàn đồng nghĩa với chấm dứt chuyển dạ.

Hình 6: Đường báo động, trung tâm của sản đồ WHO, model 1993

Đường báo động phân định những trường hợp có tốc độ mở cổ tử cung chậm hơn tốc độ mở cồ tử cung tối thiểu (vùng đỏ, bên phải đường báo động) với những chuyển dạ có tốc độ mở cổ tử cung nhanh hơn tốc độ mở cổ tử cung tối thiểu (vùng xanh lá, bên trái đường báo động) .

Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM

Trong sản đồ model 1993 của WHO, độ dài của pha tiềm thời là bất định. Điều này phản ánh những khó khăn trong việc xác định thời điểm bắt đầu chuyển dạ.

Động tác tịnh tiến lên đường báo động có ý nghĩa quan trọng, vì nó thể hiện việc bắt đầu so sánh với một diễn tiến tối thiểu khi chuyển dạ đã vào giai đoạn hoạt động.

Điểm đánh dấu pha hoạt động của sản đồ model 1993 của WHO được set là ≥ 3 cm.

Hình 7: Tịnh tiến lên đường báo động

Động tác tịnh tiến lên đường báo động có ý nghĩa quan trọng, vì nó thể hiện việc bắt đầu so sánh với một diễn tiến tối thiểu khi chuyển dạ đã vào giai đoạn hoạt động.

Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM

Đặc điểm thứ nhì của sản đồ WHO model 1993 là đường hành động. Đường hành động là một đường song song với đường báo động và cách đường báo động 4 đơn vị hoành độ về phía phải.

Đường hành động được thiết kế một cách chủ quan, dựa vào các số liệu của các nghiên cứu đi trước.

• Đường hành động càng gần đường báo động bao nhiêu thì thời lượng có được để thực hiện điều chỉnh càng ngắn, đồng nghĩa với việc dễ có những can thiệp quá tay và quá sớm.
• Ngược lại, nếu khoảng cách giữa 2 đường báo động và hành động càng xa thì càng dễ có nguy cơ can thiệp chậm trễ, và làm mất giá trị nhận được từ việc cảnh báo thành công chuyển dạ kéo dài.

Hình 8: Đường hành động và các vấn đề liên quan

Đường hành động được thiết kế một cách chủ quan, dựa vào các số liệu của các nghiên cứu đi trước.

Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM

Cải tiến sau model 1993: model 2002, với việc bắt đầu từ khi cổ tử cung mở ≥ 4 cm và bỏ giai đoạn tiềm thời.

Cải tiến này làm sản đồ đơn giản hơn, và vẫn giữ được tính hiệu quả.

Hình 9: Sản đồ WHO, model 2002

Có 2 đặc điểm khác biệt so với phiên bản 1993:

1. Phần dành cho giai đoạn tiềm thời đã bị lấy bỏ
2. Giai đoạn hoạt động được bắt đầu ở 4 cm

Nguồn: WHO, phòng tránh chuyển dạ kéo dài, 2002

Sau model 1993, WHO có nhiều cải tiến trong sản đồ. Cải tiến gần nhất (2002) là:

• Bỏ phần ghi giai đoạn tiềm thời và việc tịnh tiến, cùng lúc với việc chỉ bắt đầu ghi trong giai đoạn hoạt động.
• Giai đoạn hoạt động, tức thời điểm bắt đầu có thể ghi sản đồ được điều chỉnh là ≥ 4 cm, nhằm tránh những can thiệp khi chưa thực sự bắt đầu giai đoạn hoạt động.

Các thử nghiệm đa trung tâm kiểm chứng sản đồ model 1993 của WHO cho thấy có sự khác biệt rõ rệt về kiểu sanh khi sản đồ không chạm và chạm đường hành động.

Sản đồ cũng cải thiện quản lý chuyển dạ, đặc biệt là cho nhân viên y tế tuyến chưa có nhiều kinh nghiệm.

Sản đồ cũng cải thiện có ý nghĩa kết cục thai kỳ ở mọi cấp độ của đơn vị chăm sóc y tế, đặc biệt các đơn vị chăm sóc y tế thiếu cán bộ được đào tạo chuyên sâu.

Sản đồ cũng hỗ trợ đắc lực cho đơn vị chăm sóc y tếtuyến cao, cải thiện và nâng cao hiệu quả của huấn luyện thực hành sản khoa.

Giá trị của sản đồ là cải thiện quản lý chuyển dạ, đặc biệt là ở những nơi nhân viên y tế tuyến thấp chưa có nhiều kinh nghiệm trong chăm sóc chuyển dạ.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. http://whqlibdoc.who.int/hq/1993/WHO_FHE_MSM_93.9.pdf . The World Health Organization. Preventing prolonged labour: A practical guide. The partograph. Part II: User’s manual.

Phạm Văn Đức ¹, Âu Nhựt Luân ²

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

¹ Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

² Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

Cơn co tử cung là động lực của quá trình sanh, nhờ đó mà thai nhi hoàn thành việc di chuyển qua đoạn đường trong khung chậu.

Trong cuộc sanh ngôi chỏm, mỗi phần lớn nhất của thai nhi (đầu, vai, mông) đều phải lần lượt qua các eo của khung chậu: eo trên, eo giữa, eo dưới. Quá trình này được chia ra những thì tuần tự như sau:

1. Qua eo trên gọi là thì lọt
2. Đi từ eo trên xuống eo dưới gọi là thì xuống và xoay
3. Qua eo dưới gọi là thì sổ

Người ta xếp các hiện tượng trên làm ba thì nhưng trong thực tế, các hiện tượng trên xảy ra kế tiếp nhau, hiện tượng này chưa hoàn tất thì hiện tượng sau đã bắt đầu. Do các hiện tượng chồng lấn lên nhau, không có sự phân định rõ ràng của từng giai đoạn hay hiện tượng, nên cũng có thể chia cơ chế sanh thành hai thì:

1. Thì lọt và xuống, xảy ra ở các vị trí cao
2. Thì xoay và sổ, xảy ra ở các vị trí thấp

Trước khi ngôi lọt, xảy ra các hiện tượng bình chỉnh, nhằm đưa phần thai có kích thước nhỏ nhất trình trước eo trên. Bình chỉnh gồm:

1. Bình chỉnh của ngôi về ngôi đầu, xảy ra vào các tuần cuối của thai kỳ
2. Bình chỉnh từ ngôi đầu thành ngôi chỏm, xảy ra trong chuyển dạ

tượng này được gọi là sự bình chỉnh về ngôi chỏm (accomodation).

Đồng thời với hiện tượng cúi đầu, vai của thai sẽ thu gọn lại để chuẩn bị cho cuộc sanh, gọi là hiện tượng thu hình (postural change).

Hiện tượng bình chỉnh và thu hình có vai trò rất quan trọng, vì nó giúp ngôi sẽ định hướng để đưa phần thai có kích thước nhỏ nhất ra trình trước eo trên.

Khi xuất hiện cơn co tử cung chuyển dạ, ngôi đã bình chỉnh bắt đầu tiến trình vượt qua eo trên. Ngôi sẽ vượt qua eo trên bằng đường kính nhỏ nhất có thể được.

Mục tiêu bài giảng
Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: Mô tả được hiện tượng lọt trong quá trình chuyển dạ sanh ngôi chỏm Mô tả được hiện tượng xuống trong quá trình chuyển dạ sanh ngôi chỏm Mô tả được hiện tượng xoay trong quá trình chuyển dạ sanh ngôi chỏm Mô tả được hiện tượng sổ trong quá trình chuyển dạ sanh ngôi chỏm Mô tả được cách đỡ đầu và đỡ vai trong một cuộc sanh ngôi chỏm
Ngôi chỏm là một ngôi mà trong phần lớn các trường hợp sẽ sanh được qua đường âm đạo.

Ngôi gọi là lọt khi đường kính lọt của ngôi đã đi qua được măt phẳng của eo trên.

Như vậy, ngôi muốn lọt qua eo trên thì đường kính lọt của ngôi phải đi qua một trong hai đường kính chéo của eo trên là 12.75 cm. Đường kính chéo là đường kính đi từ khớp cùng-chậu bên này sang gai mào chậu lược bên đối diện. Gọi là đường kính chéo phải hay chéo trái tùy thuộc vào đường kính đó đi qua khớp cùng-chậu bên phải hay bên trái.

Đường kính lọt lý thuyết của ngôi chỏm là đường kính hạ chẩm-thóp trước.

Ngôi chỏm gọi là lọt khi đường kính hạ chẩm thóp trước vượt qua khỏi bình diện của eo trên.

Trên lâm sàng, người ta dùng đường kính lưỡng đỉnh thay vì dùng đường kính hạ chẩm-thóp trước.

Trong những tuần cuối cùng của thai kỳ, khi phần thân thai đã trở nên lớn hơn rất nhiều so với phần đầu thai, thì thân thai sẽ có xu hướng di chuyển lên phía đáy tử cung, là nơi rộng rãi hơn, còn đầu thai, do có kích thước nhỏ, sẽ hướng về phía dưới, là nơi có thể tích hẹp hơn. Hiện tượng này được gọi là sự bình chỉnh về ngôi đầu.

Khi vào chuyển dạ, dưới tác dụng của cơn co tử cung, ngôi đầu sẽ bình chỉnh thêm một lần nữa. Trong lần bình chỉnh này, ngôi đầu sẽ cúi thêm đến mức tối đa theo trục dọc, để cằm chạm vào thân thai, hình thành ngôi chỏm. Hiện

Trong ngôi chỏm, đường kính lọt là đường kính hạ chẩm- thóp trước. Khi đầu cúi tối đa, ngôi sẽ đưa đường kính hạ chẩm thóp trước, có số đo 9.5cm, đi vào mặt phẳng của eo trên, rồi vượt qua được eo này. Đường kính hạ chẩm thóp trước là đường kính lọt lý thuyết của ngôi chỏm.

Trên lâm sàng, do không thể khám được hạ chẩm, nên đường kính hạ chẩm-thóp trước không có ý nghĩa lâm sàng. Thay vào đó, người ta thường dùng một đường kính khác, ở cùng bình diện với đường kính hạ chẩm-thóp trước (có nghĩa là nó sẽ cùng với đường kính hạ chẩm-thóp trước tạo ra được một mặt phẳng, gọi là mặt phẳng lọt) và có cùng số đo với đường kính hạ chẩm-thóp trước để đánh

giá trên lâm sàng: đó chính là đường kính nối 2 ụ đỉnh, có số đo 9.5cm, gọi là đường kính lưỡng đỉnh. Trong trường hợp bình thường, mặt phẳng chứa cả hai đường kính lọt lưỡng đỉnh và hạ chẩm thóp trước sẽ đi vào eo trên.

Như vậy, các hiện tượng biến hình, gồm uốn khuôn và lọt không đối xứng là các dấu chỉ của sự bất tương xứng giữa khung chậu mẹ và các đường kính lọt của thai nhi.

Uốn khuôn và lọt không đối xứng là các dấu chỉ của tình trạng bất xứng đầu-chậu.

Nếu xảy ra tình trạng bất tương xứng giữa kích thước của eo trên và các kích thước của đầu thai, thì thai sẽ phản ứng bằng 2 cách:

1. Chồng các xương sọ lên nhau: hiện tượng uốn khuôn
2. Đi vào theo một mặt phẳng khác: lọt bất đối xứng

Chồng các xương sọ lên nhau: Do các xương sọ ở thai vẫn chưa liền, nên thai có khả năng chồng sọ để làm giảm các kích thước của đầu, uốn khuôn theo hình dạng của ống sanh. Ta gọi là hiện tượng uốn khuôn của đầu thai. Bất tương xứng giữa đầu thai và khung chậu càng nhiều thì hiện tượng uốn khuôn càng nặng nề. Sự uốn khuôn nhẹ không ảnh hưởng đến các cấu trúc nội sọ của thai, Tuy nhiên, nếu sự uốn khuôn nghiêm trọng và nặng nề thì có khả năng sẽ ảnh hưởng đến các cấu trúc nội sọ, nhất là các mạch máu của khoang dưới nhện.

Hình 1: Chồng xương sọ

Các xương sọ chồng lấn lên nhau giúp ngôi giảm thiểu số đo của đường kính lọt. Uốn khuôn là dấu chỉ của tình trạng bất tương xứng giữa khung chậu mẹ và các đường kính lọt của thai nhi.

Đi vào theo một mặt phẳng khác: Trong trường hợp này, ngôi thai sẽ nghiêng đầu sang bên, để lách tuần tự từng bưới đỉnh vượt qua lối vào hẹp. Hệ quả là mặt phẳng lọt của đầu không còn song song với mặt phẳng của eo trên nữa. Khi quan sát, ta chỉ thấy có một bướu đỉnh trình trước eo trên. Ta gọi là hiện tượng lọt không đối xứng.

Hình 2: Lọt không đối xứng

Khi có bất tương xứng giữa kích thước của eo trên và các kích thước của đầu thai, thì thai sẽ đi vào tiểu khung theo một mặt phẳng khác, bằng cách nghiêng đầu sang bên, để lách tuần tự từng bưới đỉnh vượt qua lối vào hẹp. Mặt phẳng lọt không còn song song với mặt phẳng của eo trên nữa. Khi đó, chỉ thấy có một bướu đỉnh trình trước eo trên.

Chẩn đoán lọt là một trong những nhiệm vụ khó khăn nhất phải thực hiện trong chuyển dạ. Nhận định sai về hiện tượng lọt có thể dẫn đến các sai lầm chết người trong theo dõi chuyển dạ và đỡ sanh ngôi chỏm.

Có hai cách chẩn đoán hiện tượng lọt, một qua khám bụng và một qua khám âm đạo.

Nhận định sai về hiện tượng lọt có thể dẫn đến các sai lầm chết người trong theo dõi chuyển dạ và đỡ sanh ngôi chỏm.

Có thể chẩn đoán hiện tượng lọt qua

1. Khám bụng
2. Khám âm đạo

Chẩn đoán lọt qua khám bụng dựa vào đánh giá phần đầu thai nhi còn nằm trên xương vệ, thể hiện bằng số các khoác ngón tay cần thiết để che được phần đầu thai nhi còn đang ở trên vệ.

Phần đầu thai nhi còn trên xương vệ tương ứng độ rộng bao nhiêu ngón tay khép lại sẽ tương ứng với độ lọt bao nhiêu phần năm.

Nếu toàn bộ đầu thai nhi nằm trên xương vệ, tương ứng với chiều rộng của năm ngón tay khi khép lại, ta nói đầu ở vị trí 5/5.

Nếu toàn bộ thai nhi đã xuống dưới xương vệ, ta nói đầu ở vị trí 0/5.

Ngôi thai lọt sẽ có vị trí khoảng 2/5.

Hình 3: Chẩn đoán lọt qua khám bụng, theo WHO

Chẩn đoán lọt qua khám bụng dựa vào đánh giá phần đầu thai nhi còn nằm trên xương vệ, thể hiện bằng số các khoác ngón tay cần thiết để che được phần đầu thai nhi còn đang ở trên vệ.

Ngôi thai lọt sẽ có vị trí khoảng 2/5.

Nguồn: WHO, phòng tránh chuyển dạ kéo dài, 1993

Chẩn đoán lọt qua khám âm đạo dựa vào việc xác định vị trí của phần thấp nhất của xương sọ thai so với mức của hai gai hông.

Khoảng cách từ hai gai hông tới ngang gờ vô danh chia làm ba đoạn như nhau, có tính chất tương đối.

Tương tự, khoảng cách từ hai gai hông tới âm hộ chia làm ba đoạn như nhau, có tính chất tương đối.

Thai lọt được qui ước có vị trí 0.

Khi ngôi thai chưa lọt, phần thấp nhất của xương đầu vẫn còn ở trên vị trí của gai hông, được đánh giá -1, -2, -3.

Khi ngôi thai đã lọt, phần thấp nhất của xương đầu (phần xương cứng) đã vượt khỏi vị trí của gai hông, được đánh giá +1, +2, +3.

Thông thường khám âm đạo để chẩn đoán vị trí lọt khá chính xác. Tuy nhiên, nếu đầu thai nhi uốn khuôn dài, hay có bướu huyết thanh to ảnh hưởng đến khoảng cách từ phần thấp nhất của xương sọ đến ụ đỉnh, làm cho khoảng cách này dài ra, thì xác định độ lọt qua khám âm đạo sẽ đễ bị sai lệch. Trong trường hợp này, nên kết hợp thêm với khám bụng để có ý niệm chính xác hơn về vị trí và độ lọt của ngôi chỏm.

Hình 4: Chẩn đoán độ lọt qua khám âm đạo dựa vào việc xác định vị trí của phần thấp nhất của xương sọ thai so với mức của hai gai hông

Khi ngôi thai chưa lọt, phần thấp nhất của xương đầu vẫn còn ở trên vị trí của gai hông, được đánh giá -1, -2, -3.

Khi ngôi thai đã lọt, phần thấp nhất của xương đầu (phần xương cứng) đã vượt khỏi vị trí của gai hông, được đánh giá +1, +2, +3.

Hình cho thấy ngôi chỏm đang ở vị trí -3.

Hiện tượng xuống là sự di chuyển của ngôi trong tiểu khung sau khi ngôi đã lọt.

Sau khi đã lọt qua mặt phẳng của eo trên, ngôi chỏm sẽ di chuyển trong tiểu khung theo một quỹ đạo hình ống cong hướng ra trước, với:

Lỗ vào là eo trên, với đường kính ngang thường lớn hơn đường kính trước sau.

Lỗ ra là eo dưới với đường kính trước sau hơi lớn hơn đường kính ngang.

Thành trước của ống là bờ sau xương vệ, cao 4cm.

Thành sau của ống là mặt trước xương cùng, cao 12-14cm. Hai thành bên của ống cao 8-10cm.

Hiện tượng xuống sẽ xảy ra ngay tiếp sau hiện tượng lọt và cũng theo đường kính chéo của tiểu khung.

Hệ quả của xoay trong là ngôi hướng được đường kính sổ của mình trùng với đường kính trước sau của eo dưới.

Khi ngôi xuống đến khúc quanh của quỹ đạo hình ống cong, ngôi sẽ chịu các lực cản khác nhau từ các hướng khác nhau của thành ống sanh. Các lực cản khác nhau này gồm trở kháng của phần mềm, của đai xương, do các thành không cao bằng nhau, nơi rộng nơi hẹp … nên ngôi thai sẽ chịu tác động của một hệ mô-men lực, gây nên hiện tượng xoay trong.

Xuống sâu trong ống sanh và xoay trong là hai hiện tượng gắn liền nhau, cùng xảy ra đồng thời trong tiểu khung.

Trong các kiểu thế trước, hiện tượng xoay trong thường bắt đầu sớm, ngay sau khi bắt đầu xuống, nhưng chỉ hoàn tất khi ngôi đã xuống rất sâu, và gặp phải trở kháng đáng kể của tầng sinh môn.

Hình dạng khung chậu bất thường, hẹp eo giữa là những trở ngại cho xoay trong +135 của ngôi chỏm, kiểu thế chẩm Chậu Phải Sau. Trong trường hợp này ngôi sẽ xoay trong -45 về chẩm cùng.

Hình 5: Hiện tượng xuống và xoay trong

Hình 5a: (trái) Hiện tượng xuống và xoay trong, Chẩm Phải Trước

Ngôi chỏm kiểu thế Chẩm Chậu Phải Trước sẽ thực hiện một góc xoay trong +45 về Chẩm Vệ.

Hình 5b: (phải) Hiện tượng xuống và xoay trong, Chẩm Phải Sau

Ngôi chỏm kiểu thế Chẩm Chậu Phải Sau sẽ thực hiện một góc xoay trong +135 về Chẩm Vệ. Trong các kiểu thế sau, hiện tượng xoay trong thường hoàn tất rất muộn, khi ngôi đã xuống rất sâu, và gặp phải trở kháng đáng kể của tầng sinh môn.

Khi ngôi xuống sâu hơn nữa, nó sẽ va phải kháng trở của tầng sinh môn. Lực cản này tác động lên ngôi thai sẽ giúp thai hoàn thành việc xoay trong về chẩm vệ, tức hướng đường kính lọt của nó vào đường kính rộng nhất của eo dưới là đường kính trước sau.

Hiện tượng sổ thai qua eo dưới có điểm tựa bờ dưới khớp vệ. Ngôi sẽ thực hiện động tác sổ trên điểm tựa này.

Khi hiện tượng xoay trong hoàn tất, ngôi thai đã ở kiểu thế chẩm vệ. Lúc này, ngôi sẵn sàng sổ qua eo dưới. Dưới tác động của cơn co tử cung phối hợp thêm sức rặn của người mẹ, ngôi được tống xuất qua eo dưới. Trong quá trình này, ngôi phải cúi thêm tối đa để thu nhỏ đường kính sổ. Khi hạ chẩm ra đến bờ dưới khớp vệ thì hạ chẩm sẽ tựa vào đó để thực hiện động tác ngửa đầu. Đầu thai sẽ ngửa dần để sổ từng phần một, lần lượt là đỉnh, trán, rồi mặt.

Như vậy, ngôi không sổ toàn bộ ngôi cùng một lúc, điều này giúp ngăn chặn được tổn thương của tầng sinh môn.

Sau khi đầu thai đã thoát âm, nó sẽ tự động quay về vị trí nguyên thủy của nó đã có trước khi xảy ra xoay trong. Hiện tượng này gọi là hiện tượng xoay ngoài thì thứ nhất.

Sanh vai cũng diễn tiến theo các thì tuần tự như trên.

Sau khi đầu sổ, đến lượt vai cũng lọt vào tiểu khung. Vai sẽ thu nhỏ lại, để hướng đường kính lưỡng mỏm vai vào đường kính chéo của eo trên, sau đó cũng lọt, xuống, xoay và sổ. Ở đa số trường hợp, sanh vai không gặp khó khăn.

Khi vai xoay, thì ở ngoài đầu cũng di chuyển theo, tạo ra xoay ngoài thì thứ nhì.

Điều cần lưu ý rằng việc can thiệp vội vã lên thì sanh đầu, hay can thiệp không đúng trên sanh vai sẽ không cho phép thai đưa các kích thước tối ưu của vai vào eo trên, và có thể biến cuộc sanh vai thành một thảm họa. Sanh khó do vai là một biến chứng đáng sợ nhất của sanh thai to.

KỸ THUẬT ĐỠ SANH NGÔI CHỎM

Đỡ sanh ngôi chỏm thao tác đỡ quan trọng là đỡ đầu và vai, còn phần còn lại dễ dàng

Trong cuộc sanh ngôi chỏm, người đỡ sanh không được can thiệp gì cả cho đến thời điểm cần can thiệp.

Lọt, xuống, xoay xảy ra mà không cần bất cứ can thiệp nào từ bên ngoài, ngoại trừ các trường hợp sanh khó.

Các giai đoạn sau đây (6a đến 6d) diễn ra theo cơ chế sanh tự nhiên. Không được can thiệp vào các giai đoạn này.

Giai đoạn cần hỗ trợ để cuộc sanh an toàn (6e đến 6h).

Chỉ can thiệp vào các giai đoạn này.

Nội dung can thiệp là phải làm sao để giúp đầu cúi thật tốt.

Chỉ được phép can thiệp khi có đủ tất cả các điều kiện sau:

1. Ngôi đã hoàn thành xoay về chẩm vệ.
2. Ngôi đã sẵn sàng để sổ, ở vị trí +3 làm căng phồng tầng sinh môn, âm hộ nhìn về phía trần nhà
3. Hai âm môi bé tách rộng ra

Người đỡ sanh dùng ba ngón tay giữa của tay phải đè vào vùng thượng chẩm để cho đầu cúi thêm, cho tới khi hạ chẩm ra đến bờ dưới khớp vệ. Song song với giúp đầu cúi bằng tay phải, người đỡ sanh tay trái đè vào vùng tầng sinh môn tránh rách thêm tầng sinh môn.

Giữ đầu cúi tốt là hành động quan trọng nhất để giúp thai sổ ra theo đường kính nhỏ nhất.

Khi hạ chẩm ra đến bờ dưới khớp vệ, bắt đầu dùng tay phải kiểm soát tốc độ ngửa của đầu khi thực hiện sổ trán. Tay còn lại giữ tầng sinh môn. Nếu tầng sinh môn quá căng thì có thể thực hiện cắt tầng sinh môn lúc này.

Kiểm soát tốt sự ngửa đầu sẽ giúp cho các phần có kích thước lớn dần thoát âm một cách chậm rãi, hạn chế tổn thương đường sanh.

Khi đầu đã sổ, nếu thấy dây rốn quấn cổ lỏng, tháo dây rốn qua đầu thai ngay. Nếu dây rốn quấn cổ chặt quấn chặt thì kẹp cắt dây rốn ngay tại vùng cổ thai.

Sau khi đầu sổ hoàn toàn, để đầu tự xoay ngoài về vị trí nguyên thủy của nó (xoay ngoài thì 1^st), chờ thêm để cho cơn co tự nhiên đưa vai lọt vào tiểu khung.

Hình 6a: (trái) Bình chỉnh và biến hình

Khi chuyển dạ, ngôi đầu cúi đến mức tối đa theo trục dọc, để cằm chạm vào thân thai, hình thành ngôi chỏm. Cùng lúc đó, vai của thai cũng thu lại để chuẩn bị cho cuộc sanh. Bình chỉnh và thu hình giúp ngôi định hướng đưa phần thai có kích thước nhỏ nhất trình trước eo trên.

Hình 6b: (phải) Hiện tượng lọt

Đường kính lọt lý thuyết của ngôi chỏm là đường kính hạ chẩm-thóp trước. Khi đầu cúi tối đa, ngôi đưa đường kính này, có số đo 9.5cm, vào mặt phẳng của eo trên, rồi vượt qua được eo này.

Hình 6c: (trái) Hiện tượng xuống và xoay trong

Khi xuống đến khúc quanh của quỹ đạo hình ống cong, ngôi sẽ chịu tác động của một hệ mô-men lực, gây nên hiện tượng xoay trong. Xuống và xoay trong là hai hiện tượng cùng xảy ra đồng thời trong tiểu khung.

Hình 6d: (phải) Hoàn thành xoay trong

Khi xuống sâu hơn nữa, ngôi va phải kháng trở của tầng sinh môn. Lực cản này giúp thai hoàn thành việc xoay trong về chẩm vệ, hướng đường kính lọt của nó vào đường kính trước sau eo dưới. Ngôi sẵn sàng để sổ.

Khi vai đã lọt, đường kính lưỡng mỏm vai đi vào đường kính chéo của eo trên và xoay.

Vai xoay trong sẽ làm cho đầu xoay ngoài thêm một thì nữa, gọi là xoay ngoài thì 2^nd. Cuối thì này, vai đã vào đến đường kính trước sau eo dưới, đầu có vị trí chẩm ngang.

Người đỡ sanh có thể giúp thai hoàn thành thì xoay ngoài thứ nhì, rồi bắt đầu đỡ vai.

Hình 6e: (trái) Sổ đầu

Dưới tác động của cơn co tử cung phối hợp thêm sức rặn của người mẹ, ngôi được tống xuất qua eo dưới. Ngôi phải cúi thêm tối đa để thu nhỏ đường kính sổ. Khi hạ chẩm ra đến bờ dưới khớp vệ thì hạ chẩm sẽ tựa vào đó để thực hiện động tác ngửa đầu. Đầu thai sẽ ngửa dần để sổ từng phần một, lần lượt là đỉnh, trán, rồi mặt. Điều này giúp ngăn chặn được tổn thương của tầng sinh môn.

Hình 6f: (phải) Xoay ngoài thì 2^nd

Sau khi đầu thai thoát âm, nó sẽ tự quay về vị trí nguyên thủy có trước khi xoay trong. Hiện tượng này gọi là hiện tượng xoay ngoài thì 1^st.

Khi vai lọt, đường kính lưỡng mỏm vai đi vào đường kính chéo của eo trên và xoay. Vai xoay trong sẽ làm cho đầu xoay ngoài thêm một thì nữa, gọi là xoay ngoài thì 2nd. Cuối thì này, vai đã vào đến đường kính trước sau eo dưới, và đầu đã đến vị trí chẩm ngang.

Đỡ vai trước: người đỡ sanh dùng hai tay ôm hai bên đầu thai nhi, vùng đỉnh, kéo đầu thai về phía chân mình và hơi xuống phía dưới để mỏm vai trước ra hẳn cho đến khi bờ dưới cơ delta tì dưới khớp vệ.

Nhớ chú ý giữ đúng phương kéo để tránh gãy xương đòn.

Đỡ vai sau: sau khi vai trước đã sổ hoàn toàn, người đỡ kéo ngược thai lên trên, vai trước sát vùng tiền đình, thân thai nhi sẽ cong lại và vai sau sẽ sổ nhẹ nhàng, không làm rách âm tầng sinh môn.

Nhớ chú ý giữ tầng sinh môn khi sổ vai sau.

Phần còn lại của thai và mông sẽ dễ dàng.

Bàn tay trái đỡ cổ thai nhi, bàn tay phải vuốt dọc lưng thai nhi tới chân, nắm hai chân bằng cách cầm hai bàn chân bằng ba ngón cái, trỏ và giữa bàn tay phải.

Sau sổ thai, cần giữ đầu thai nhi thấp hơn bàn sanh

Hình 6g: (trái) Sổ vai trước

Đỡ vai trước: người đỡ sanh dùng hai tay ôm hai bên đầu thai nhi, vùng đỉnh, kéo đầu thai về phía chân mình và hơi xuống phía dưới để mỏm vai trước ra hẳn cho đến khi bờ dưới cơ delta tì dưới khớp vệ.

Hình 6h: (phải) Sổ vai sau

Sau khi vai trước đã sổ hoàn toàn, người đỡ kéo ngược thai lên trên, vai trước sát vùng tiền đình, thân thai nhi sẽ cong lại và vai sau sẽ sổ nhẹ nhàng, không làm rách âm tầng sinh môn. Nhớ chú ý giữ tầng sinh môn khi sổ vai sau.

Nguồn: midwifeish.files.wordpress.com

Trong đỡ sanh ngôi chỏm, thủ thuật cắt tầng sinh môn là cần thiết nhưng không phải là một can thiệp thường qui.

Trong khi đỡ sanh, sau khi đã giúp cho đầu cúi tối đa, hạ chẩm đã ra đến bờ dưới khớp vệ, có thể bắt đầu cho đầu thai ngửa dần. Quá trình cho đầu thai ngửa dần sẽ cho thoát âm các phần của đầu thai với đường kính ngày càng lớn đi qua tầng sinh môn. Nên cắt tầng sinh môn khi quá căng để mở rộng chủ động ở lối ra của đường sanh, nhằm tránh các tổn thương không kiểm soát được.

Việc cắt tầng sinh môn không phải luôn luôn cần thiết. Một số tình huống mà trong đó việc cắt tầng sinh môn sẽ có lợi như sanh con to, sanh thủ thuật. Con so không phải là một tình huống mà trong đó việc cắt tầng môn được thực hiện thường qui.

Cần lưu ý rằng cắt tầng sinh môn không giúp rút ngắn giai đoạn rặn sổ thai, không làm cho sản phụ sanh nhanh hơn.

Hình 7a: Cắt tầng sinh môn

Quá trình thoát âm của đầu đưa các đường kính ngày càng lớn dần của đầu qua tầng sinh môn. Nếu tầng sinh môn quá căng, cần chủ động cắt tầng sinh môn để hạn chế tổn thương.

Hình 7b: Cắt tầng sinh môn theo đường cạnh bên phải

Hình cho thấy vị trí của đường cắt tầng sinh môn được thực hiện phổ biến ở Việt Nam.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.
2. Williams Obstetrics 24^th edition. Nhà xuất bản McGraw-Hill Education 2014.

Ngôi, thế, kiểu thế

Phạm Văn Đức ¹, Âu Nhựt Luân ²

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

¹ Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

² Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Định nghĩa được ngôi, thế và kiểu thế
2. Kể ra được 5 loại ngôi cùng với các điểm mốc tương ứng với từng loại ngôi
3. Liệt kê được các ngôi có cơ chế sanh ngã âm đạo

Mục tiêu bài giảng

NGÔI, THẾ VÀ KIỂU THẾ

Ngôi, thế kiểu thế là cách dùng để mô tả tư thế, vị trí tương đối của phần thai sẽ đi qua đường sanh, so với các điểm mốc.

Ngôi là phần thai nhi trình diện trước eo trên của khung chậu mẹ. Ngôi có thể là ngôi dọc hay ngôi ngang.

Ngôi được định nghĩa là phần của thai nhi trình diện trước eo trên để qua đó ngôi sẽ lọt và tiến triển theo cơ chế sanh của nó.

• Ngôi có thể là ngôi dọc. Trong ngôi dọc, trục dọc của thai song song với trục của của cơ thể người mẹ. Ngôi dọc có thể là ngôi đầu hoặc ngôi mông.
• Ngôi cũng có thể là ngôi ngang. Trong ngôi ngang, trục của thai nhi vuông góc với trục của cơ thể người mẹ. Đôi khi, trục của thai nhi hợp với trục của người mẹ một góc 45, thai nhi nằm xéo, không ổn định và sẽ định hình trở thành ngôi dọc hoăc ngôi ngang khi vào chuyển dạ.

Trong ngôi đầu, đầu có thể có các vị trí cúi ngửa khác nhau, tạo ra các loại ngôi đầu khác nhau.

Hình 1: 4 loại ngôi đầu khác nhau

1. Ngôi chỏm là ngôi đầu với đầu cúi tối đa, cằm chạm vào thân.
2. Ngôi thóp trước là ngôi đầu với đầu ở tư thế trung gian, thóp trước trình trước eo trên.
3. Ngôi trán là ngôi đầu với đầu ở tư thế trung gian, trán trình trước eo trên.
4. Ngôi mặt là ngôi đầu với đầu ngửa tối đa thật tốt, gáy chạm vào lưng.

Nguồn: resources.ama.uk.com

Thế là tương quan giữa điểm mốc của ngôi với bên phải hoặc bên trái khung chậu người mẹ.

Tùy theo tương quan giữa đầu và thân thai nhi, ta có:

• Ngôi chỏm:

Ngôi chỏm là ngôi đầu với đầu cúi tối đa, cằm chạm vào thân.

• Ngôi thóp trước:

Ngôi thóp trước là ngôi đầu với đầu ở tư thế trung gian, thóp trước trình trước eo trên.

• Ngôi trán:

Ngôi trán là ngôi đầu với đầu ở tư thế trung gian, trán trình trước eo trên.

• Ngôi mặt:

Ngôi mặt là ngôi đầu với đầu ngửa tối đa thật tốt, gáy chạm vào lưng.

Mỗi ngôi có một điểm chuẩn đặc biệt gọi là mốc của ngôi. Mốc là đặc điểm giúp nhận diện được ngôi.

• Ngôi chỏm có mốc là thóp sau.
• Ngôi trán có mốc là gốc mũi.
• Ngôi mặt có mốc là cằm.
• Ngôi mông có mốc là đỉnh xương cùng.
• Ngôi ngang có mốc là mỏm vai.

Như vậy mỗi ngôi có hai thế :

• Thế phải
• Thế trái

Kiểu thế là tương quan giữa điểm mốc của ngôi với các điểm mốc của khung chậu người mẹ:

1. Gai mào chậu lược
2. Khớp cùng chậu
3. Điểm chính giữa của gờ vô danh

Như vậy mỗi ngôi có 6 kiểu thế:

• Trái trước
• Trái ngang
• Trái sau
• Phải trước
• Phải ngang
• Phải sau

Riêng với ngôi ngang, cần xác định được vai ở phía phải hay trái của người mẹ và lưng thai ở phía trước hay phía sau, để có thể mô tả được kiểu của thai nhi nằm trong tử cung.

CHẨN ĐOÁN NGÔI THẾ KIỂU THẾ

Xác định ngôi, thế, kiểu thế là việc bắt buộc phải thực hiện trong chuyển dạ, để có được ý niệm về cuộc sanh hay ra được quyết định về cuộc sanh.

Có nhiều phương pháp chẩn đoán ngôi, thế, kiểu thế: sờ nắn bụng, thăm khám âm đạo, vị trí nghe tim thai. Trong những trường hợp khó, có thể sử dụng đến siêu âm hoặc X-quang trong trường hợp hãn hữu.

4 thủ thuật Leopold giúp xác định ngôi và thế thai nhi.

Thủ thuật được mô tả như hình chụp.

Hình 2: Bốn thủ thuật Léopold. 2a: Thủ thuật 1^st (trái) và 2^nd (phải)

Thủ thuật thứ nhất: Dùng hai bàn tay nắn nhẹ nhàng vùng đáy tử cung để xác định cưc nào là của thai nhi (đầu hay mông) đang ở vùng đáy của tử cung. Trên hình là cực mông ở đáy tử cung.

Thủ thuật thứ hai: Nắn nhẹ nhàng nhưng sâu ở hai bên bụng để xác định bên nào là lưng, bên nào là chi của thai nhi. Trên hình là lưng ở bên phải, chi ở bên trái.

Hình 2: Bốn thủ thuật Léopold. 2b: Thủ thuật 3^rd (trái) và 4^th (phải)

Thủ thuật thứ ba: Người khám dùng ngón cái và các ngón còn lại của bàn tay phải nắn vùng trên xương vệ của sản phụ để xác định lại tên của phần thai nằm ở đoạn dưới của tử cung. Trên hình là cực đầu ở đoạn dưới tử cung.

Thủ thuật thứ tư: người khám xoay người lại, mặt hướng về phía chân sản phụ. Dùng các đầu ngón tay ấn sâu trên xương vệ theo hướng trục của eo trên. Nếu là ngôi đầu, một bàn tay sẽ bị chặn lại bởi một khối u tròn (ụ đầu), trong khi bàn tay kia xuống được sâu hơn. Trên hình là ngôi chỏm với đầu cao chưa lọt, bàn tay hội tụ, hướng chụm vào nhau. Ụ đầu cùng bên với chi trong ngôi chỏm và ngược bên với chi trong ngôi mặt. Khi đầu chưa lọt, hai bàn tay sẽ có hướng hội tụ, do có thể ôm được đầu thai dễ dàng. Đầu càng xuống thấp trong tiểu khung, sờ ụ đầu càng khó. Khi đầu đã lọt, hai bàn tay có hướng phân kz ra ngoài, vì không ôm được chỏm đã xuống sâu trong tiểu khung.

Nguồn: medicine.academic.ru

Thăm khám âm đạo là cách tốt nhất để xác định ngôi thế và kiểu thế.

Thăm khám âm đạo trong lúc chuyển dạ, cổ tử cung đã mở, tạo điều kiện tốt nhất và thuận lợi nhất cho việc tìm và xác định các điểm mốc của ngôi, nhờ đó, cung cấp yếu tố

giúp chẩn đoán chính xác ngôi, thế, kiểu thế. Cần lưu ý khi khám âm đạo:

Trong ngôi chỏm phải xác định vị trí của các thóp và rãnh liên đỉnh.

Hình 3: Các kiểu thế trong ngôi chỏm qua khám trên bụng (hình trái) và khám âm đạo (hình phải)

Nguồn: sweethaven02.com

s-media-cache-ak0.pinimg.com

Trong ngôi mặt, cần xác định vị trí của cằm.

Trong ngôi mông, cần xác định vị trí của đỉnh xương cùng và hai ụ ngồi.

Vị trí ổ nghe tim thai bằng ống nghe gỗ cung cấp ý niệm bổ túc về ngôi thai.

Thông thường tiếng tim thai truyền theo cột sống của thai nhi nằm sát với thành tử cung, hoặc qua mỏm cùng vai. Vì vậy, xác định vị trí nghe được tim thai rõ nhất qua ống nghe Pinard là phương pháp hỗ trợ chẩn đoán. Vị trí của ổ nghe tim thai tự thân nó không giúp chẩn đoán ngôi, thế, kiểu thế, nhưng giúp hỗ trợ cho những kết quả tìm thấy khi

nắn bụng. Vị trí tương đối trên bụng mẹ của ổ nghe tim thai với ống nghe Pinard thay đổi tùy theo ngôi thai và độ lọt của ngôi thai.

Trong ngôi chỏm và ngôi mông, tim thai nghe rõ nhất ở phía lưng thai nhi và mỏm vai.

Trong ngôi mặt, tim thai nghe rõ nhất ở vùng ngực thai.

Cận lâm sàng là phương pháp hỗ trợ trong trường hợp rất khó khăn.

Đôi khi việc thăm khám qua thành bụng hay qua khám âm đạo không phải lúc nào cũng dễ dàng, ví dụ như sản phụ quá mập, thành bụng quá dày, quá chắc, nước ối quá nhiều. Trong trường hợp này, siêu âm là một biện pháp an toàn, được sử dụng cho chẩn đoán ngôi và thế.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.
2. Williams Obstetrics 24^th edition. Nhà xuất bản McGraw-Hill Education 2014.

Khung chậu về phương diện sản khoa

Phạm Văn Đức ¹, Âu Nhựt Luân ²

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

¹ Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

² Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

Mục tiêu bài giảng

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Trình bày được cấu tạo của eo trên, eo giữa và eo dưới của khung chậu, đồng thời chỉ được các điểm mốc quan trọng
2. Phân tích được vai trò của các eo khung chậu trong cuộc sanh
3. Phân tích được vai trò của quang kích chậu trong thực hành lâm sàng

CẤU TẠO VÀ CÁC EO CỦA KHUNG CHẬU

Đoạn đường vượt tiểu khung có 3 eo.

Khung chậu có vai trò rất quan trọng trong sản khoa, vì thai từ trong tử cung muốn sanh qua ngã âm đạo phải vượt qua được đoạn đường bên trong lòng khung chậu.

Khung chậu được cấu tạo bởi 4 xương: phía trước và hai bên là hai xương chậu, phía sau là xương cùng-cụt.

Mặt trong xương chậu có gờ vô danh chia khung chậu làm 2 phần: đại khung phía trên và tiểu khung phía dưới.

Tiểu khung là phần quan trọng nhất vì ngôi thai phải vượt qua tiểu khung để đi ra ngoài qua ngã âm đạo. Trên đoạn đường đi từ trong ra ngoài này, thai nhi phải lần lượt vượt qua các vòng eo hẹp, có thể được cấu tạo bằng xương, hay bằng xương và cân-cơ, đó là eo trên, eo giữa và eo dưới.

Khi nhìn ngang, lòng tiểu khung có dạng một ống cong về phía trước với hai thành trước và sau không đều nhau. Thành trước ngắn khoảng 4 cm tương ứng với măt sau khớp vệ. Thành sau dài 12-15 cm tương ứng mặt trước xương cùng và xương cụt.

Khi ngôi thai đi qua eo trên gọi là thì lọt, đi từ eo trên đến eo dưới thì gọi là thì xuống; ra khỏi eo dưới gọi là thì sổ.

Eo trên

Eo trên là lối vào tiểu khung, là 1 vòng xương cứng, phía trước là khớp vệ, phía sau là mỏm nhô của xương cùng.

Eo trên được giới hạn ở phía sau là mỏm nhô của xương cùng, ở hai bên là 2 đường vô danh của 2 xương cánh chậu, ở phía trước là mặt sau của khớp vệ.

Như vậy, eo trên là một vòng xương cứng, có số đo bất biến trong chuyển dạ.

Trên lâm sàng, eo trên là thử thách đầu tiên mà thai nhi phải vượt qua trên đoạn đường ra ngoài. Vượt qua được eo trên cũng đồng nghĩa với vượt qua trở ngại quan trọng nhất, nhưng không đồng nghĩa với vượt qua trở ngại duy nhất. Sau eo trên còn có 2 eo khác nữa.

Kích thước của eo trên được thể hiện qua các đường kính (diameter). Các đường kính quan trọng là đường kính trước-sau, đường kính chéo, đường kính ngang hữu dụng.

• Các đường kính trước sau:

Đường kính mỏm nhô-thượng vệ: 11 cm Đường kính mỏm nhô-hạ vệ: 12 cm

Là đường kính duy nhất của eo trên có thể đo

được bằng tay, nhưng lại chỉ phảm ánh gián tiếp đường kính trước-sau hữu dụng của eo trên.

Đường kính mỏm nhô-hậu vệ: 10.5 cm

Đây là đường kính quan trọng nhất vì là đường kính thật sự mà ngôi thai phải vượt qua, nên còn gọi là đường kính hữu dụng.

• Các đường kính chéo:

Các đường kính chéo đi từ khớp cùng-chậu một bên (ở phía sau) đến gai mào chậu lược bên đối diện (ở phía trước) có trị số bình thường 12.75 cm.

• Các đường kính ngang:

Đường kính ngang tối đa 13.5 cm

Là khoảng cách xa nhất giữa hai đường vô danh. Tuy là đường kính lớn nhất, nhưng ngôi thai không thể sử dụng được đường kính này, do đường kính này nằm quá gần với mỏm nhô. Đường kính này không có giá trị về mặt sản khoa.

Đường kính ngang hữu dụng 12.5 cm

Là đường kính ngang tưởng tượng, đi ngang qua trung điểm của đường kính trước-sau, có trị số khoảng 12.5 cm. Tuy là đường kính hữu dụng nhưng nó lại không đo được trên lâm sàng.

Hình 1: Các đường kính của eo trên

Đường kính trước sau đi từ mỏm nhô đến bờ sau xương vệ.

Các đường kính chéo đi từ khớp cùng-chậu một bên (ở phía sau) đến gai mào chậu lược bên đối diện (ở phía trước).

Đường kính ngang tối đa là khoảng cách xa nhất giữa 2 đường vô danh.

Nguồn: s3.amazonaws.com

Eo giữa Eo dưới

Eo giữa là một mặt phẳng tưởng tượng, là một vòng xương gián đoạn, có hình dạng và lực cản không đều.

Eo dưới tạo bởi 2 tam giác không đồng phẳng, một bằng xương ở phía trước và một bằng cân-cơ-màng ở phía sau.

Eo giữa là một mặt phẳng tưởng tượng được dựng bằng một điểm là mặt sau của khớp vệ, và 2 điểm khác là 2 gai hông. Mặt phẳng tưởng tượng này sẽ cắt mặt trước của xương cùng khoảng giữa đốt sống S₄ và S₅.

Xương cùng có dạng cong, và tạo ra một hõm trước xương cùng. Hõm này tạo ra một khúc quanh, như một “khúc cua cùi chỏ trên đèo” mà thai phải vượt qua. Ở hõm này, ngôi sẽ phải xoay sở để có thể đi tiếp qua khúc quanh.

Eo giữa có cấu tạo phía sau là một vách xương cứng. 2 bên là 2 gai hông, tạo ra điểm nhô hẳn vào lòng của eo giữa và thắt hẹp eo này. Phần còn lại là các cơ-mạc.

Do cấu tạo và hình dạng không thuần nhất, nên trở kháng trên đường sanh ngang mức eo giữa là rất khác nhau.

1. Tam giác xương ở phía trước được tạo bởi bờ dưới khớp vệ và hai bên là hai nhánh tọa của xương chậu.
2. Tam giác cân-cơ-màng ở phía sau có đáy là 2 ụ ngồi, và đỉnh là đỉnh xương cụt. Dây chằng tọa-cùng được xem như 2 cạnh bên của tam giác sau của eo dưới. Do khớp cùng-cụt là một khớp bán động nên đỉnh xương cụt có thể bị đẩy ra sau khi ngôi thai đi ngang qua đó, nên kích thước của tam giác sau là có thể biến đổi trong cuộc sanh.

Do đặc tính không đồng phẳng, cấu tạo cứng ở phía trước và cân mạc phía sau, nên trong đa số các trường hợp, eo dưới không phải là một trở ngại thực sự trên đường sanh.

Do các đặc điểm vừa kể nên khi nói đến eo giữa, ta thường nói đến đường kính ngang và độ cong xương cùng.

• • Đường kính trước sau của eo giữa 11.5 cm Đường kính này không có ý nghĩa trên lâm sàng.
  • Đường kính ngang của eo giữa

Là khoảng cách giữa hai gai hông 10.5 cm

Là đường kính có ý nghĩa quan trọng, và là đường kính có đo thể được trực tiếp trên lâm sàng.

• • Đường kính dọc sau

Là phần đường kính trước sau đi từ giao điểm với đường kính ngang qua hai gai hông đến mặt trước xương cùng. Trị số bình thường của nó là 4.5 cm. Đường kính này phản ánh gián tiếp độ cong của xương cùng, và như vậy phản ánh gián tiếp những khó khăn mà thai có thể gặp trong hành trình vượt eo giữa.

Hình 2: Tiểu khung trên thiết đồ đứng dọc

Xương cùng có dạng cong, và tạo ra một hõm trước xương cùng. Hõm này tạo ra một khúc quanh, như một “khúc cua cùi chỏ trên đèo” mà thai phải vượt qua. Ở hõm xương cùng, ngôi sẽ phải xoay sở để có thể đi tiếp qua khúc quanh.

Phía sau của eo giữa là một vách xương cứng. 2 bên là 2 gai hông, tạo ra điểm nhô hẳn vào lòng của eo giữa và thắt hẹp eo này. Phần còn lại là các cơ-mạc. Do cấu tạo và hình dạng không thuần nhất, nên trở kháng trên đường sanh ngang mức eo giữa là rất khác nhau.

Nguồn: theodora.com

• • Đường kính trước sau của eo dưới 9.5-11.5 cm

Đường kính này không có ý nghĩa lâm sàng, do tính không đồng phẳng của eo dưới.

• • Đường kính ngang 11 cm

Là khoảng cách giữa hai ụ ngồi, có trị số cố định, đo đạc được trên lâm sàng, có ý nghĩa nhất định, nhưng không mạnh vì eo dưới thực sự không phải là một trở ngại lớn trên đường sanh.

ĐÁNH GIÁ KHUNG CHẬU

Khám khung chậu trên lâm sàng cung cấp một ý niệm về đường sanh.

Trên lâm sàng, khám khung chậu cung cấp một ý niệm về đường sanh (giới hạn, hẹp hay biến dạng), thông việc đánh giá hay đo đạc (khi có thể) các kích thước của khung chậu. Khám khung chậu được tiến hành khi sản phụ bắt đầu có dấu hiệu chuyển dạ sanh hay khi thai đã đủ trưởng thành.

• • Các đường kính có thể đo đạc được gồm: (1) đường kính mỏm nhô-hạ vệ: đo được bằng thước Beaudelocque, (2) đường kính ngang eo giữa: đo được bằng thước De Lee và (3) đường kính ngang eo dưới đo được bằng thước dây hay thước Beaudelocque.
  • Các đường kính có thể khám và đánh giá được gồm:

(1) đường kính ngang eo trên: cảm nhận qua độ dài của phần gờ vô danh sờ thấy được, bình thường chỉ sờ được khoảng ½ của gờ vô danh, (2) độ cong xương cùng chỉ có thể cảm nhận một cách tương đối, và (3) độ rộng hẹp của góc tạo bởi 2 ngành ngồi-mu.

Khám lâm sàng khung chậu có thể cho cảm nhận rằng khung chậu này là rộng rãi hay có vấn đề.

Tuy nhiên kích thước của khung chậu là điều kiện cần nhưng chưa đủ để dẳm bảo cho một cuộc sanh có thể diễn ra an toàn qua ngả âm đạo.

Quang kích chậu phương pháp dùng X-quang để đo đạc các kích thước của khung chậu, nhằm có được trị số chính xác của các đường kính khung chậu.

Quang kích chậu cung cấp các số đo chính xác, nhưng làm tăng nguy cơ can thiệp mổ sanh không cần thiết.

Dù có được những thông số về kích thước, nhưng không có chỉ định chụp quang kích chậu thường qui. Việc chụp kích quang chậu thường qui cho mọi sản phụ là tăng nguy

cơ mổ sanh không cần thiết do thai nhi còn có khả năng tự bình chỉnh để vượt qua các trở ngại cơ học trên tiểu khung.

Ngày nay, quang kích chậu được chỉ định trong các trường hợp khám lâm sàng nghi ngờ có khung chậu hẹp, hay là trong các cuộc sanh dự kiến có vấn đề bất thường.

Quang kích chậu cung cấp một ý niệm cụ thể hơn về hình dạng khung chậu. Dạng khung chậu có thể cung cấp một ý niệm hay một giải thích về cuộc sanh. Phân loại khung chậu thường dùng nhất là theo Caldwell-Moloy.

XẾP LOẠI KHUNG CHẬU (CALDWELL-MOLOY)

Hình 3: 4 dạng khung chậu theo Caldwell-Moloy Khung chậu dạng phụ (gynecoid).

Khung chậu dạng hầu (anthropoid. Khung chậu dạng nam (android. Khung chậu dạng dẹt (platypelloid).

Nguồn: o.quizlet.com

xương cùng cong vừa phải, hai gai hông tù, tiểu khung dạng nón ngắn, góc vệ rộng, vòm vệ cao.

Nguồn: resources.ama.uk.com và lh5.ggpht.com

Khung chậu dạng hầu (andropoid) giống như khung chậu ở loài khỉ (22.7%).

Tỉ lệ sanh bằng dụng cụ rất cao với dạng khung chậu này.

Dạng khung chậu này thường có kiểu lọt và kiểu sổ cùng là chẩm vệ, hầu như không có hiện tượng xoay trong.

Do khó khăn nên có thể phải can thiệp giúp sanh.

Hình 3b: Nhìn toàn diện, khung chậu dạng hầu có lối vào eo trên hình trám với đường kính ngang nhỏ hơn đường kính trước sau rất nhiều, mỏm nhô ngửa ra sau, xương cùng dài và phẳng, gai hông rất nhô, tạo cho tiểu khung có dạng ống dài với hai bên vách chậu phẳng và dựng đứng, góc vệ thường hẹp.

Nguồn: resources.ama.uk.com và lh5.ggpht.com

Khung chậu dạng nam (android) giống khung chậu đàn ông (22.4%).

Dạng này gây nhiều khó khăn cho cuộc sanh.

Khung chậu dạng phụ có dạng đều, đường kính từ trục giữa ra trước hơn ra sau chút ít, nói chung gần bằng nhau.

Khung chậu dạng phụ (gynecoid) là dạng khung chậu thường thấy nhất ở phụ nữ (50.6%).

Là dạng khung chậu thuận lợi nhất cho cuộc sanh.

Hình 3a: Nhìn toàn diện, khung chậu dạng phụ có lối vào eo trên hình bầu dục với đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau chút ít,

Dạng khung chậu này có đường kính từ trục giữa ra trước dài hơn ra sau rõ rệt.

Khung chậu dạng này gây nhiều khó khăn cho cuộc sanh. Ngôi có xu hướng lọt theo kiểu thế sau và sổ theo kiểu thế sau do tiến trình xoay gặp nhiều khó khăn.

Ngưng xoay là hiện tượng thường gặp.

Hình 3c: Nhìn toàn diện, khung chậu dạng nam có lối vào eo trên hình quả tim với phần sau không tròn mà lại thẳng và mỏm nhô gồ rất nhiều về phía trước, xương cùng cong nhiều, hai gai hông nhọn, tiểu khung dạng ống dài, góc vệ rất hẹp.

Nguồn: resources.ama.uk.com và lh5.ggpht.com

Khung chậu dạng dẹt (platypelloid) là dạng khung chậu hiếm gặp nhất ở phụ nữ (4.4%).

Dạng khung chậu này gây khó khăn rất nhiều cho thì lọt của ngôi.

Dạng khung chậu này có đường kính ngang lớn hơn rõ rệt so với đường kính trước sau.

Dạng khung chậu này gây khó khăn rất nhiều cho thì lọt của ngôi, do góc vào eo trên rất gắt, ngôi thường phải lọt không đối xứng theo kiểu thế ngang.

Tuy nhiên, nếu ngôi đã lọt và xuống được thành công thì ít khi gặp vấn đề ở eo giữa và eo dưới.

Hình 3d: Nhìn toàn diện, khung chậu dạng dẹt có lối vào eo trên hình trám với đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau rất nhiều, xương cùng ngắn, phẳng và ngửa ra sau, hai gai hông nhô, tiểu khung dạng ống ngắn loe về phía dưới, làm cho lối ra eo dưới rất rộng, góc vệ rộng.

Nguồn: resources.ama.uk.com và lh5.ggpht.com

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018
2. Williams Obstetrics 24^th edition. Nhà xuất bản McGraw-Hill Education 2014.

Nhận biết, phòng tránh và quản lý chuyển dạ sanh non

Thân Trọng Thạch ¹, Nguyễn Hữu Trung ², Huỳnh Nguyễn Khánh Trang ³

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

¹ Giảng viên bộ môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược tp HCM. e-mail: [email protected]

2 Giảng viên bộ môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược tp HCM. e-mail: [email protected]

³ Phó giáo sư, Phó trưởng bộ môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược tp HCM. e-mail: [email protected]

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Trình bày được khái niệm về chuyển dạ sanh non
2. Trình bày được quan điểm căn bản về điều trị sanh non
3. Trình bày được nguyên lý thực hiện corticoisteroid liệu pháp để dự phòng suy hô hấp cấp ở trẻ sanh non

Mục tiêu bài giảng

Sanh non cùng với các hậu quả khác của nó là nguyên nhân gây tử vong sơ sinh hàng đầu.

Sinh non cũng là một yếu tố quan trọng dẫn đến nguy cơ mắc phải các bệnh lý khác trong tương lai ngắn hạn hoặc dài hạn sau này của trẻ.

Trẻ sanh non được định nghĩa là trẻ được sinh ra trước khi tuổi thai được 37 tuần ^0/7.

• Sơ sinh đủ tháng được định nghĩa là sơ sinh với tuổi thai lúc sinh là từ 37 đến 42 tuần.
• Thai kỳ kéo dài quá ngày dự sinh được định nghĩa khi thai kỳ kéo dài > 42 tuần vô kinh.
• Trẻ sanh non được định nghĩa là trẻ được sinh ra trước 37 tuần ^0/7.

Căn cứ trên tuổi thai khi sanh, có thể chia ra:

• Tuổi thai dưới 28 tuần ^0/7: được gọi là sơ sinh cực non. Chiếm khoảng 5% các trường hợp.
• Tuổi thai từ 28 tuần ^0/7 đến 31 tuần ^6/7: được gọi là sơ sinh rất non. Chiếm khoảng 15% các trường hợp.
• Tuổi thai từ 32 tuần ^0/7 đến 33 tuần ^6/7. Chiếm khoảng 20% các trường hợp.
• Tuổi thai từ 34 tuần ^0/7 đến 36 tuần ^6/7. Chiếm khoảng 60% các trường hợp.

BỆNH HỌC CỦA SANH NON

Sanh non có thể là do tự phát hay là hậu quả của chỉ định can thiệp y khoa.

Có 2 nhóm nguyên nhân lớn của sanh non:

Sanh non do có chỉ định từ mẹ hoặc thai. Cuộc sanh được chỉ định vì một lý do y khoa như tiền sản giật, nhau tiền đạo, thai với giới hạn tăng trưởng trong tử cung nặng gây suy thai. Nhóm này chiếm khoảng 20%.

Sanh non tự phát, chiếm khoảng 80% các trường hợp còn lại, đa phần liên quan đến chuyển dạ sanh non hoặc ối vỡ non trên thai non tháng (Preterm Premature Rupture Of Membranes – PPROM). Trong nhiều trường hợp sanh non tự phát, chúng ta không thể tìm được nguyên nhân hoặc yếu tố nguy cơ của chuyển dạ sanh non.

Sơ đồ 1: Sơ đồ tổng quát về các cơ chế bệnh sinh của sanh non

Kích hoạt trục hạ đồi-tuyến yên-thương thận thai; Viêm hay nhiễm trùng; Giảm tưới máu,xuất huyết màng rụng; Căng giãn quá mức tử cung

Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP.HCM

(1) Hoạt hóa trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận ở mẹ hoặc thai nhi do stress.

Sơ đồ 2: Stress và hoạt hóa trục hạ đồi-yên-thượng thận

Stress hoạt hóa trục hạ đồi-yên-thượng thận, với hệ quả tăng tiết prostaglandin thông qua cortisol và CRH.

Nguồn: medind.nic.in

Chuyển dạ sanh non là một hội chứng có liên quan đến nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau.

(2) Nhiễm trùng (màng đệm, màng rụng hoặc toàn thân) và khuẩn hệ âm đạo bệnh lý.

Khuẩn hệ âm đạo sinh lý được phân ra các trạng thái khuẩn hệ (Community State Type – CST), dựa theo chủng Lactobacilli ưu thế và theo hoạt động của toàn khuẩn hệ.

Loạn khuẩn âm đạo được hiểu như là sự sụp đổ trong cân bằng và hoạt động chức năng của khuẩn hệ, làm mất chức năng bảo vệ của nó.

Người ta tin rằng loạn khuẩn âm đạo có mối liên quan đến sanh non. Tuy nhiên, khó khăn lớn nhất của việc tìm mối liên quan giữa bất thường khuẩn hệ âm đạo với sanh non là ranh giới khó xác định giữa trạng thái khuẩn hệ sinh lý không Lactobacilli (CST IV) với BV, cũng như là các khuẩn hệ có Lactobacilli nhưng lại có liên quan mạnh đến sanh non. Một thời gian dài, người ta vẫn không hiểu rõ vì sao hiệu quả của chiến lược can thiệp này là không hằng định. Gần đây, khi các tiến bộ về vi sinh học liên quan đến phân tióch khuẩn hệ bằng công nghệ gene cho phép hiểu rõ hơn về khuẩn hệ, thì người ta đã có được nhận định rõ hơn về liên quan giữa khuẩn hệ âm đạo và sanh non.

Các nghiên cứu về microbiome gần đây cho thấy rằng tương quan vi khuẩn bất thường trong microbiome là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tiến trình viêm và kích hoạt bệnh sinh của sanh non.

Biểu đồ 1: Khác biệt về microbiome ở người sanh non và sanh đủ tháng. Ưu thế tuyệt đối của L. iners trong microbiome liên quan rõ rệt với tình trạng sanh non.

Nguồn: nature.com

Biểu đồ 2: Sự khác biệt giữa đặc điểm khuẩn hệ âm đạo ở người có sanh non (đỏ) và người không sanh non (xanh)

Khác biệt lớn về microbiome giải thích vai trò quan trọng của nhiễm trùng trong cơ chế kích hoạt sanh non.

Nguồn: nature.com

Khi đã có triệu chứng của sanh non thì việc điều trị nhiễm khuẩn là không còn hiệu quả nữa. Khắc phục các rối loạn trong microbiome phải trúng đích, đúng thời điểm thì mới có thể có hiệu quả trong dự phòng sanh non.

Loạn khuẩn âm đạo có triệu chứng nên được điều trị sớm, trước tuần 20, do có thể làm giảm tần suất sanh non, nhờ làm giảm vỡ ối.

Chứng cứ cho thấy việc bắt đầu điều trị sớm các loạn khuẩn âm đạo có triệu chứng, tức trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ có làm giảm tần suất sanh non, thông qua hiệu quả làm giảm vỡ ối do viêm mạn các màng thai.

Tuy nhiên, không có khuyến cáo điều trị những trường hợp bacterial vaginosis không có triệu chứng và nguy cơ thấp vì tỷ lệ sinh non không giảm so với nhóm chứng.

Sơ đồ 3: Tình trạng viêm và hệ quả

Kích hoạt các cytokins dẫn đến tăng uterotonin và proteases

Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP.HCM

1. Giảm tưới máu màng rụng và xuất huyết tại lớp màng rụng (bong nhau).
2. Căng dãn tử cung quá mức do đa thai, đa ối, hay di tử cung dị dạng (tử cung đôi).

Chuyển dạ sanh non là hậu quả cuối cùng của các diễn tiến bệnh lý này.

CÁC YẾU TỐ DÙNG TRONG ĐÁNH GIÁ VÀ TIÊN LƯỢNG CỦA SANH NON

Yếu tố nguy cơ của sanh non

• Tiền căn có sanh non, chuyển dạ sinh non, ối vỡ non.
• Hở eo cổ tử cung nguyên phát hoặc thứ phát sau can thiệp y khoa như sau khoét chóp cổ tử cung …
• Nhiễm trùng như nhiễm trùng tiểu, loạn khuẩn âm đạo, nhiễm trùng màng ối.
• Căng dãn tử cung quá mức như đa thai, đa ối.
• Tử cung bị biến dạng do u xơ-cơ trơn tử cung, tử cung có vách ngăn hay các dị tật cấu trúc khác của tử cung.
• Bất thường bánh nhau: nhau bong non, nhau tiền đạo.
• Mẹ hút thuốc lá.

Các thai phụ có các đặc điểm sau được xem là có yếu tố nguy cơ cao sanh non:

Ở các thai phụ mang yếu tố nguy cơ của sanh non, mọi can thiệp dự phòng chỉ có hiệu quả khi được tiến hành trước

khi các hệ quả của tiến trình bệnh sinh trở thành không thể đảo ngược được nữa.

Chuyển dạ sanh non

Các triệu chứng của chuyển dạ sanh non là các dấu hiệu của chuyển dạ, xuất hiện sớm trước 37 tuần ^0/7

Khi có các dấu chứng này, ta gọi là thai phụ có nguy cơ trực tiếp của sanh non.

Sản phụ có những cơn gò tử cung, thường không gây đau. Thông thường sản phụ cảm nhận rằng có những cơn trằn bụng giống như khi chuyển dạ hay khi ra kinh, hoặc cảm giác đau trằn vùng thắt lưng dưới, hoặc có cảm giác nặng vùng chậu, hoặc đau bụng có hay không kèm dấu kích thích tiêu hóa như tiêu chảy.

Sản phụ cũng ghi nhận tăng lượng hoặc thay đổi tính chất dịch âm đạo. Có thể thấy dấu hiệu của tống xuất nút niêm dịch cổ tử cung: ra dịch nhầy, dịch loãng hoặc lẫn máu.

• Năm 2015, FIGO khuyến cáo thực hiện việc khảo sát chiều dài kênh cổ tử cung thường qui ở tuổi thai 19-23 tuần ^+6/7 để tầm soát sanh non.

Hình 1: Chiều dài kênh cổ tử cung < 25 mm có PPV sanh non cao

Nguồn: alanahealthcare.com.au

“Dọa sanh non” là một khái niệm mơ hồ, gây sai lệch trong quyết định quản lý.

Không phải thai phụ nào đến vì có cơn co tử cung đều là có chuyển dạ. Một phần lớn các thai phụ đến với những triệu chứng “giống như chuyển dạ sanh non” nhưng thực sự không phải là chuyển dạ sanh non. Thuật ngữ “dọa sanh non” thường được dùng trong những tình huống này.

Tuy nhiên, khi dùng thuật ngữ này, vô hình chung người ta đánh đồng chuyển dạ sanh non và không có chuyển dạ sanh non.

Việc đánh đồng chuyển dạ sanh non và không có chuyển dạ sanh non dẫn đến hai kiểu hệ quả quan trọng. Ở thái cực thứ nhất, là sự lạm dụng các can thiệp không cần thiết, thậm chí là nguy hiểm cho những trường hợp không cần can thiệp. Ở thái cực ngược lại, là can thiệp không đúng mức cho một trường hợp phải can thiệp hiệu quả.

Vì thế, cần phải có các công cụ giúp lượng giá nguy cơ sẽ sanh non để có một thái độ quản lý thích hợp.

Dự báo sanh non bằng đo chiều dài kênh tử cung

Chiều dài kênh tử cung bị rút ngắn có ý nghĩa dự báo dương sanh non

Chiều dài kênh cổ tử cung được hiểu là khoảng cách đo được từ lổ cổ tử cung ngoài đến lổ cổ tử cung trong. Chiều dài này có thể đo được bằng siêu âm. Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung được thực hiện qua đường âm đạo.

Bình thường, trong giai đoạn giữa của thai kỳ, cổ tử cung dài khoảng 30-40 mm.

Chiều dài (kênh) cổ tử cung đo qua siêu âm được dùng làm yếu tố chẩn đoán, cũng như là yếu tố dự báo dương tình trạng sanh non. Trong nửa sau thai kỳ, sự rút ngắn của chiều dài cổ tử cung có liên quan với nguy cơ cao chuyển dạ sinh non.

• Vào tuần lễ 24 của thai kỳ, trên một thai phụ không có triệu chứng, nếu chiều dài cổ tử cung ngắn < 25 mm thì nguy cơ sinh non sẽ tăng lên.
• Ngược lại, nếu một sản phụ có các cơn gò tử cung xuất hiện khi thai chưa đủ tháng nhưng chiều dài cổ tử cung vẫn còn dài hơn 30 mm thì nguy cơ có sinh non trong vòng 7 ngày kế tiếp chỉ là 1%.

Các cổ tử cung có dạng U, dạng Y được biết đến như là những dạng có nguy cơ cao sanh non.

Để dự báo sanh non, ngoài chiều dài cổ tử cung, cần khảo sát thêm hình dạng của lỗ trong và lỗ ngoài cổ tử cung.

Dạng I thường có tiên lượng tốt hơn.

Hình 2: Cổ tử cung ngắn, dạng U hay Y có nguy cơ cao sanh non.

Nguồn: babymed.com

Hình 3: Cổ tử cung ngắn, dạng Y có nguy cơ cao sanh non

Nguồn http://consult.mhealth.org

Dự báo sanh non bằng Fetal Fibronectin (fFN)

Mục tiêu khi thực hiện test fFN không nằm ở giá trị tiên đoán dương mà là ở giá trị tiên đoán âm.

Nếu fFN âm tính trong dịch tiết âm đạo-cổ tử cung, thì khả năng thai phụ sẽ sinh non trong vòng 7 ngày kế tiếp là rất thấp, khoảng 1%, với giá trị dự báo âm là 97.4%.

Fibronectin thai nhi (fFN) là một loại glycoprotein ngoại bào thường tìm thấy trong dịch tiết cổ tử cung trong giai đoạn sớm của thai kỳ và khi thai kỳ gần đủ tháng.

Nồng độ fFN gia tăng trong dịch tiết cổ tử cung trong các trường hợp chuyển dạ sanh non. Độ nhạy của khảo sát là 90% và độ chuyên biệt của test là 93.8%.

Nếu thai chưa đủ tháng (khi tuổi thai 22-34 tuần) mà nồng độ fFN gia tăng thì có thể có liên quan với sự gia tăng nguy cơ sinh non, với khả năng sẽ sinh trong vòng 7-14 ngày từ khi thực hiện test. Tuy nhiên, giá trị dự báo dương của test khá thấp, chỉ là 78.3%.

Vì thế, khi thực hiện fFN, người ta thường chỉ sử dụng giá trị dự báo âm, mà không sử dụng giá trị dự báo dương.

Hình 4: Fibronectin thai nhi (fFN) là một loại glycoprotein ngoại bào có nhiệm vụ gắn kết các màng thai và màng rụng.

Hiện diện fFN trong dịch cổ tử cung chứng tỏ chất “keo” gắn kết này đang bị bong tróc, nói cách khác là có dấu hiệu của sanh non.

Nguồn: ffntest.com.au

Dự báo sanh non bằng placental alpha microglobulin-1

PAMG-1 là test rất nhạy và rất chuyên cho mục đích tầm soát ối vỡ non.

Khi nghi ngờ có sanh non, có thể thực hiện PAMG-1 cho cả hai mục đích: dự báo âm và dự báo dương sanh non.

Placental alpha microglobulin-1 (PAMG-1) là một protein có khối lượng nhỏ, khoảng 34-kDa, được tìm thấy với một nồng độ cao trong nước ối, trong suốt thai kỳ.

Nồng độ của PAMG-1 trong nước ối cao hơn gấp 1000 lần so với nồng độ của chất này trong dịch tiết âm đạo hay trong máu mẹ. Vì thế, việc khảo sát sự gia tăng bất thường của nồng độ PAMG-1 trong dịch tiết cổ tử cung sẽ giúp tầm soát các trường hợp có vỡ non các màng ối. Trong mục đích này, chiến lược tầm soát ối vỡ non bằng PAMG- 1 có độ nhạy là 94.4-98.9%, và có độ chuyên biệt là 87.5- 100%

Khảo sát giá trị dự báo sanh non trên các thai phụ không có vỡ ối cũng cho thấy PAMG-1 cũng có giá trị dự báo âm và dương cùng rất cao.

So với fFN, PAMG-1 có cùng giá trị dự báo âm, nhưng khả dĩ dương có chuyển dạ sanh non khi có PAMG-1 (+) cao khả dĩ dương có chuyển dạ sanh non khi có fFN (+) dương gấp 4 lần.

Biểu đồ 3: So sánh các giá trị dự báo dương (PPV) sanh non trong vòng 7 ngày và các giá trị dự báo âm (NPV) sanh non trong vòng 7 ngày của PAMG-1 (xanh), của fFN (đỏ) và của chiều dài kênh tử cung (xanh lá).

Chúng hoàn toàn như nhau về NPV, nhưng khác nhau về PPV.

Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP.HCM

Nguyên tắc đánh giá nguy cơ sanh non

Khi nghi ngờ một trường hợp chuyển dạ sinh non, yếu tố quan trọng nhất là tuổi thai và nguy cơ có thể đi xa hơn đến chuyển dạ sanh non không ngăn cản được.

Khi nghi ngờ một trường hợp chuyển dạ sinh non, yếu tố quan trọng nhất là tuổi thai và nguy cơ có thể đi xa hơn đến chuyển dạ sanh non không ngăn cản được.

Tuổi thai được đánh giá bằng các thông tin có được từ đầu thai kỳ.

Cổ tử cung được khám bằng mỏ vịt, qua siêu âm hoặc bằng tay. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng, khám bằng tay có thể vô tình làm tăng nguy cơ sanh non do vô tình tách các màng ối. Vì thế, nên khám bằng mỏ vịt trước nếu nghi ngờ có vỡ màng ối qua khai thác bệnh sử.

Chiều dài và tình trạng kênh tử cung sẽ được đánh giá qua siêu âm khảo sát kênh cổ tử cung. Thay đổi tình trạng cổ tử cung giúp ta chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị. Bên cạnh việc xác định độ dài kênh tử cung, siêu âm giúp kiểm định lại tuổi thai, phát triển bào thai, lượng dịch ối, ngôi thai, và vị trí bánh nhau, cũng như khảo sát dị tật của thai nhi.

Ngoài ra, chúng ta có thể theo dõi bằng monitor sản khoa để đánh giá tần số và cường độ cơn gò.

Cũng nên theo dõi tình trạng xuất huyết của bệnh nhân, vì nhau bong non và nhau tiền đạo có liên quan đến chuyển dạ sinh non.

ĐIỀU TRỊ TRÌ HOÃN CHUYỂN DẠ SANH NON

Điều trị phải dựa trên fFN, PAMG-1 và CL

Khi có dấu hiệu nguy cơ trực tiếp của sanh non, phải thực hiện đo chiều dài kênh cổ tử cung, fFN/PAMG-1.

Như trong phần trên đã trình bày, cả ba khảo sát chiều dài kênh cổ tử cung, PAMG-1 và fFN đều có thể được dùng như nhau cho mục tiêu dự báo âm sanh non. Việc căn cứ

vào kết quả của các test để quyết định điều trị đã hạn chế được các điều trị không cần thiết.

Nếu có cơn co tử cung, nhưng chiều dài cổ tử cung vẫn còn dài hơn cut-off point của dự báo âm cho sanh non (tức

> 30 mm), và fFN/PAMG-1 âm tính, thì có thể thực hiện lặp lại các lần đo chiều dài kênh tử cung.

Việc điều trị là không cần thiết nếu fFN/PAMG-1 âm tính và chiều dài kênh cổ tử cung > 30 mm.

Trong trường hợp này, không có chứng cứ ủng hộ cho việc thực hiện các điều trị bằng thuốc giảm gò tử cung.

Mục đích của corticosteroid liệu pháp là làm giảm tần suất xảy ra hội chứng suy hô hấp cấp ở sơ sinh sau sanh, là nguyên nhân hàng đầu của tử vong sơ sinh ở trẻ non tháng.

Những ích lợi khác của corticosteroid liệu pháp là giảm tử suất chu sinh và sơ sinh, giảm tần suất xuất huyết não thất, viêm ruột hoại tử, nhu cầu thông khí cơ học và nhiễm trùng hệ thống trong vòng 48 giờ đầu tiên ở trẻ sinh ra.

Chưa có dữ liệu về hiệu quả của việc dùng corticosteroid trước khi thai nhi có khả năng nuôi sống được.

Nếu các test, đặc biệt là PAMG-1, cho kết quả dương tính thì phải tiến hành điều trị trì hoãn sanh non.

Mục tiêu của điều trị là trì hoãn chuyển dạ sanh non

Mục đích của điều trị là nhằm trì hoãn cuộc chuyển dạ sanh non, ngăn cản cuộc sanh cho khi corticosteroids đạt được hiệu quả mong muốn là làm giảm được tỉ lệ xảy ra hội chứng suy hô hấp cấp ở sơ sinh.

Hiệu quả của liệu pháp được tính bằng số trường hợp cần dùng corticosteroid để làm giảm bớt một trường hợp RDS (Number Needed to Treat – NNT).

Nếu thực hiện corticosteroid liệu pháp cho chuyển dạ sanh non xảy ra ở một thai có khả năng nuôi sống được ¹ và có tuổi thai dưới 34 tuần vô kinh, thì NNT để giảm bớt một trường hợp RDS là 8.

Mục tiêu của điều trị là nhằm trì hoãn cuộc chuyển dạ sanh non, ngăn cản thời điểm xảy ra cuộc sanh non tháng cho đến khi liệu pháp corticosteroids dự phòng hội chứng suy hô hấp cấp ở sơ sinh đạt được hiệu quả mong muốn.

Thời gian để corticosteroid liệu pháp đạt được hiệu quả dự phòng RDS là 48 giờ.

Các thuốc giảm gò thường giúp kéo dài thai kỳ thêm khoảng vài ngày.

Như vậy, mục tiêu của điều trị sanh non không phải là để kéo dài đến mức tối đa có thể được thời gian thai còn được lưu giữ trong buồng tử cung.

Ngày xưa, người ta đã từng đặt mục tiêu điều trị “sanh non” là kéo dài đến mức tối đa có thể thời gian thai nhi còn được lưu giữ trong buồng tử cung. Khái niệm này được hình thành và phát triển trong các điều kiện không lý tưởng cho thực hiện nuôi sống các trẻ non tháng và cực non trong môi trường bên ngoài tử cung.

Bối cảnh hiện nay có hai khác biệt nổi bật: khả năng nuôi sống tốt trong môi trường ngoài tử cung, và tác dụng bất lợi của các liệu pháp giảm co.

Corticosteroides liệu pháp, surfactant, hiểu biết về sinh lý trẻ non tháng… là các cơ sở đã giúp cải thiện tỉ lệ sống còn và tương lai phát triển bình thường của các trẻ sanh non tháng.

Như sẽ được trình bày trong các phần sau, không một biện pháp giảm co nào là không có mặt trái, và vì thế việc dùng kéo dài giảm co luôn phải đối mặt với các nguy cơ tiềm ẩn cho cả mẹ lẫn cho hai nhi.

Corticosteroids liệu pháp dự phòng RDS

Corticoidsteroid liệu pháp nhằm mục đích dự phòng hội chứng suy hô hấp cấp ở sơ sinh.

Như vậy, corticosteroids làm giảm tỉ lệ mắc RDS trên dân số được dùng. Không thể nói là việc dùng corticoisteroid cho một thai phụ cụ thể sẽ làm giảm được RDS ở chính thai phụ đó.

Corticoid liệu pháp là không cần thiết sau 34 tuần vô kinh. Nếu corticosteroid liệu pháp được thực hiện sau thời điểm tuổi thai đã tròn 34 tuần, thì NNT của corticosteroid liệu pháp dự phòng RDS là khoảng gần 100.

Nói cách khác, thai nhi không được hưởng lợi từ liệu pháp một khi tuổi thai đã vượt quá mốc 34 tuần.

Một đợt điều trị corticosteroid trước sinh duy nhất phải thực hiện cho những thai phụ ối vỡ non trước 34 tuần tuổi thai nhằm giảm nguy cơ xảy ra hội chứng suy hô hấp cấp, tử vong chu sinh và các bệnh tật khác.

Tính chất hai mặt của corticosteroid liệu pháp

Corticoid không phải là một liệu pháp vô hại, thậm chí có thể nguy hiểm cho thai.

Hiện đã có đủ bằng chứng để chứng minh rằng corticosteroid liệu pháp có khả năng gây tác hại cho hệ thần kinh thai nhi khi bị lạm dụng.

Các nghiên cứu trên các mô hình súc vật thực nghiệm cho phép khẳng định độc tính của corticosteroid trên các tế bào thần kinh, đặc biệt là trên hồi hải mã. Liều lặp lại corticosteroid có khả năng gây apoptosis trên các neuron thuộc khu vực hồi hải mã, gây giảm tổng khối tế bào thần kinh có chức năng ký ức và phản xạ có điều kiện, giảm rõ rệt tổng số neuron lúc tại thời điểm chào đời. Dù rằng số neuron sau đó có được hồi phục, nhưng các quan sát trên mô hình thực nghiệm vẫn tìm thấy được các bất thường về trí tuệ và hành vi sau ở đối tượng trưởng thành.

Vì những chứng cứ này, cần tuyệt đối tuân thủ các vấn đề thực hành sau:

Chỉ thực hiện duy nhất một đợt corticosteroid cho thai phụ đang có nguy cơ trực tiếp của sinh non trong vòng 7 ngày, hiện đang ở giữa tuần thai 24 và 34.

Betamethason và Dexamethason là những corticosteroids được nghiên cứu rộng rãi nhất và chúng được lựa chọn cho thúc đẩy trưởng thành cơ quan thai nhi. Cả 2 đều qua nhau thai với dạng hoạt động sinh học gần như giống hệt nhau. Cả 2 đều không đủ tính mineracorticoid và có tính ức chế miễn dịch tương đối ngắn với thời hạn sử dụng ngắn.

¹ Tùy thuộc vào điều kiện dưỡng nhi mà tuổi thai có thể nuôi sống được qui định khác nhau. Ở Việt Nam, dù rằng một vài cơ sở định mốc sống là 24 tuần, nhưng mốc nuôi sống phổ biến vẫn là khoảng 28 tuần.

Nguy cơ phải được đánh giá bằng các phương pháp đáng tin cậy (chiều dài kênh tử cung, PAMG-1/fFN).

Nếu đánh giá nguy cơ xảy ra cuộc sanh non trong vòng một tuần là thấp (kênh cổ tử cung dài, PAMG-1/fFN âm tính) thì phải xem xét lại tính chất cần thiết hay không cần thiệt của liệu pháp corticosteroid.

Một đợt điều trị corticosteroid khẩn cấp duy nhất có thể được cân nhắc một cách vô cùng cẩn trọng nếu đã điều trị hơn 2 tuần trước đó VÀ tuổi thai nhỏ hơn 32 tuần 6 ngày VÀ thai phụ được đánh giá trong thực tế lâm sàng sẽ sinh trong vòng một tuần.

Corticosteroid liệu pháp có thể có tác hại trên mẹ, nên lưu ý khi dùng trên thai phụ có rối loạn chuyển hóa carbonhydrate hay có tình trạng nhiễm trùng.

Các thuốc khống chế tạm thời cơn co tử cung

Các dược phẩm có hoạt tính cắt cơn co (tocolysis) được dùng với mục đích làm giảm/mất tạm thời cơn co tử cung, nhờ đó trì hoãn được thời điểm xảy ra cuộc sanh non.

Việc điều trị lặp lại hơn một đợt, một cách hệ thống được cho rằng có thể gây nhiều tác hại hơn là mang lại lợi ích.

Corticosteroid được dùng với 1 trong 2 lựa chọn sau:

Thuốc không được dùng kéo dài, với mục đích kéo dài thai kỳ vô thời hạn.

Các chống chỉ định của thuốc giảm gò bao gồm thai nhi đã trưởng thành, thai nhi dị tật, nhiễm trùng trong tử cung, xuất huyết âm đạo lượng nhiều, và tiền sản giật nặng.

Có 3 nhóm dược chất lớn có thể được dùng cho mục đích khống chế tạm thời các cơn co tử cung:

1. Thuốc đối vận với thụ thể oxytocin
2. Các chất đồng vận beta-adrenergic
3. Các chất ức chế kênh calcium

Betamethasone (12 mg) tiêm bắp, 2 liều, cách 24 giờ

hoặc

Dexamethasone (6 mg) tiêm bắp, 4 liều, cách 12 giờ

Bảng 1: Các thuốc có thể dùng để cắt cơn co trong sanh non
Nhóm thuốc	Tác động	Tác dụng phụ	Lưu ý
Đối vận với thụ thể oxytocin	Đối vận với thụ thể của oxytocin trên cơ tử cung, ngăn cản tác dụng co cơ tử cung của oxytocin nội sinh	Hiện không tác dụng phụ quan trọng được ghi nhận	Là thuốc duy nhất được dán nhãn (labelled) cho điều trị sanh non
Ức chế kênh calcium	Ngăn chặn Ca++ đi vào tế bào	Hạ huyết áp và nhức đầu; có thể làm giảm lưu lượng máu nhau-tử cung, giảm oxygen và tăng CO2 ở thai nhi	Có thể làm nặng thêm các tác dụng phụ của magnesium sulfate Không được dán nhãn cho điều trị sanh non
Đồng vận β-adrenergic	Tăng nồng độ cAMP (cyclic Adenosine MonoPhosphate) trong tế bào, làm giảm nồng độ calcium	Hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, nặng ngực hoặc đau ngực, thay đổi trên ECG Có thể gây phù phổi, đặc biệt khi có quá tải tuần hoàn Chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân có bệnh mạch vành và suy thận	Thường ít dùng do các tác dụng phụ của thuốc Salbutamol không được dán nhãn cho điều trị sanh non Việc dùng kéo dài Salbutamol không được xem là an toàn cho thai nhi

Thuốc đối vận với thụ thể oxytocin là thuốc duy nhất được nghiên cứu, dán nhãn cho điều trị chuyển dạ sanh non.

Dược chất này có tác dụng đối vận với thụ thể màng GPCR của oxytocin trên cơ tử cung, ngăn cản tác dụng gây co cơ tử cung của oxytocin nội sinh.

Về phía mẹ, cho đến thời điểm hiện tại, không tác dụng phụ quan trọng được ghi nhận.

Tại Anh Quốc và Châu Âu, oxytocin receptor antagonist là thuốc duy nhất được được dán nhãn cho điều trị sanh non (labelled).

Tuy nhiên, vẫn còn khá nhiều quốc gia không phê duyệt cho lưu hành oxytocin receptor antagonist cho chỉ định điều trị sanh non ¹.

Tại nhiều quốc gia, do có nhiều tác dụng phụ nguy hiểm cho mẹ và cho thai, nên thuốc thuộc nhóm đồng vận beta- adrenergic và thuốc thuộc nhóm ức chế kênh calcium đều không được dán nhãn cho điều trị sanh non (off-labelled), dù đã từng được dùng rất rộng rãi cho mục đích này.

¹ FDA không phê duyệt việc dùng cho oxytocin receptor antagonist cho sanh non, do nhà sản xuất chưa cung cấp đủ bằng chứng về tính an toàn cho thai nhi.

Các thuốc này có khá nhiều tác dụng phụ trên mẹ và thai. Vì vậy, cần cân nhắc và tôn trọng chỉ định khi quyết định dùng cho điều trị sanh non.

Các thuốc thuộc nhóm ức chế kênh calcium ² giảm co bằng cách ngăn chặn các dòng ion Ca⁺⁺ đi vào tế bào cơ. Các tác dụng bất lợi quan trọng nhất gồm hạ huyết áp và nhức đầu; có thể làm giảm lưu lượng máu nhau-tử cung, giảm oxygen và tăng CO₂ ở thai nhi. Thuốc cũng có thể làm nặng thêm các tác dụng phụ của magnesium sulfate.

Các đồng vận của beta-adrenergic ³ có tác động giảm co thông qua tăng nồng độ AMP vòng trong tế bào (cyclic Adenosine MonoPhosphate – cAMP), làm giảm nồng độ calcium. Nhóm dược chất này có nhiều tác dụng bất lợi, bao gồm hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, nặng ngực hoặc đau ngực, thay đổi trên ECG, có thể gây phù phổi, đặc biệt khi có quá tải tuần hoàn.

Riêng trong trường hợp của Salbutamol, bên cạnh vấn đề nguy cơ cao có tác dụng phụ về tim mạch, đã có khá đủ chứng cứ cho phép nghĩ rằng việc dùng kéo dài hơn hai ngày trong tam cá nguyệt thứ ba, với liều điều trị sanh non

² Nifedipin, nicardipin

³ Terbutalin, salbutamol

có khả năng cao liên quan đến việc xuất hiện chứng tự kỷ ở trẻ sau này, với OR lên đến 1.5 ^{4, 5}.

Bảo vệ thần kinh thai bằng Magnesium Sulfate

Magnesium sulfate có vai trò bảo vệ thần kinh cho thai rất non, dưới 32 tuần.

Trước nay, người ta có nói nhiều về MgSO₄ trong điều trị sanh non.

Hiện nay, người ta không còn đề cập nhiều đến vai trò của MgSO₄ trong điều trị sanh non nữa, trái lại người ta nói đến nó như một chất có vai trò bảo vệ thần kinh thai cho các trường hợp chuyển dạ sanh non trước 32 tuần ⁶.

Trong chỉ định này, MgSO₄ vẫn được dùng với các liều dùng phổ biến cho điều trị tiền sản giật có dấu hiệu nặng hay liều giảm co tử cung.

DỰ PHÒNG SANH NON

Có nhiều biện pháp có thể được dùng cho dự phòng sanh non. 3 biện pháp dự phòng được đề cập nhiều nhất là:

1. Progesterone
2. Khâu vòng cổ tử cung
3. Pessary

Progesterone

Có thể dùng progesterone để dự phòng sanh non cho thai phụ có tiền căn sanh non và hiện có kênh tử cung ngắn.

Các nghiên cứu gần đây ủng hộ việc thực hiện dự phòng sanh non bằng progesterone cho một số nhất định thai phụ có nguy cơ cao. Các thai phụ với tiền căn sanh non đồng thời có chiều dài kênh tử cung ngắn dưới 25 mm trong thai kỳ hiện tại là đối tượng của dự phòng bằng progesterone. Trong những trường hợp khác, việc dùng progesterone không được chứng minh là có lợi.

Ở các thai phụ này, progesterone tự nhiên dùng qua đường âm đạo được chỉ định ⁷.

Khâu vòng cổ tử cung

Có thể khâu vòng cổ tử cung để dự phòng sanh non cho thai phụ có hở eo tử cung và hiện có kênh tử cung ngắn.

Hở eo từ cung là một bệnh lý có thể liên quan đến gia tăng nguy cơ chuyển dạ sinh non và sinh non. Tình trạng này là một trong số ít của chỉ định khâu vòng cổ tử cung để dự phòng sanh non.

⁴ NB Gidaya. In utero exposure to beta-2-adrenergic receptor agonist drugs and risk for Autism spectrum disorders. Pediatrics. January 2016. Nghiên cứu bệnh chứng, thực hiện trên 5,200 trẻ tự kỷ và nhóm chứng 52,000 trẻ bình thường, cho thấy mối liên quan giữa việc dùng salbutamol và sự xuất hiện chứng tự kỷ ở trẻ.

⁵ Việc dùng salbutamol đường khí dung cho hen phế quản có thể gây ra vấn đề tương tự..

⁶ MgSO4 cạnh tranh với calcium để vào tế bào, vì thế có khả năng ức chế cơn co. Có độ an toàn cao. Tuy nhiên, nó có nhiều tác dụng phụ. Có thể gây nhức đầu hoặc đỏ bừng mặt, nồng độ cao có thể gây ức chế hô hấp hoặc tim mạch. Vai trò quan trọng nhất của nó là có tác dụng bảo vệ thần kinh cho thai nhi nếu tuổi thai dưới 28 tuần. Nếu dùng với mục đích này thì không dùng MgSO4 kéo dài trên 48 giờ. Chống chỉ định khi bệnh nhân có hạ calcium máu hoặc có bệnh nhược cơ.

⁷ Dù cũng được dùng rất phổ biến, nhưng Dydrogesterone đường uống, một đồng phân lập thể của progesterone thiên nhiên vẫn chưa được phê duyệt cho chỉ định dự phòng sanh non.

Một phân tích gộp khảo sát hiệu quả của khâu vòng cổ tử cung ở những bệnh nhân có tiền căn sinh non đồng thời cũng có cổ tử cung ngắn < 25 mm trong thai kì hiện tại, cho thấy khâu vòng cổ tử cung có làm giảm nguy cơ sinh non trước tuần lễ 35.

Tuy nhiên, những trường hợp có cổ tử cung ngắn nhưng không có tiền căn sinh non thì không thấy lợi ích nào khi tiến hành thủ thuật này.

Ở những trường hợp song thai, khi khâu cổ tử cung sẽ làm tăng nguy cơ chuyển dạ sinh non.

Hình 5: Khâu vòng túi cổ tử cung

Hình trình bày phương pháp khâu vòng túi cổ tử cung dự phòng sanh non theo phương pháp Mc Donald.

Thông thường, phȁu thuật được tiến hành vào khoảng 16 tuần vô kinh. Chỉ được dùng là một chỉ to bản, khâu ở vị trí cao nhất có thể được.

Hiệu quả của cerclage là rõ rệt nhất cho trường hợp hở eo tử cung.

Nguồn: obfocus.com

Vòng nâng cổ tử cung (cerclage pessary)

Cerclage pessary (dụng cụ nâng đỡ) là một dụng cụ có nhiệm vụ như một mũi khâu vòng túi ở cổ tử cung, được đặt qua đường âm đạo.

Hình 6: Pessary và phương cách mà nó giữ cổ tử cung

Cơ chế hoạt động của pessary tương tự như khâu vòng túi cổ tử cung. Vì thế, nó còn được gọi là cerclage pessary.

Nguồn: Churchill Livingstone, từ media.licdn.com và cdn2.bigcommerce.com

Cerclage pessary được chứng minh là có hiệu quả trong dự phòng sanh non, giúp giảm số trường hợp sinh non dưới 34 tuần và cả dưới 37 tuần.

Năm 2013, trong một tổng quan hệ thống của thư viện Cochrane về hiệu quả dự phòng sanh non của dụng cụ nâng đỡ cổ tử cung trên những thai phụ con so có cổ tử cung ngắn dưới 25 mm, ở tuổi thai 18-22 tuần, cho thấy phương pháp này giảm số trường hợp sinh non dưới 34 tuần và cả dưới 37 tuần.

Ngoài ra, việc sử dụng dụng cụ nâng đỡ pessary cổ tử cung giúp giảm việc sử dụng thuốc giảm co thắt tử cung.

Tiết dịch âm đạo bất thường là than phiền hay gặp nhất ở những thai phụ sử dụng dụng cụ nâng đỡ cổ tử cung.

Một cách tổng quát, không có một biện pháp dự phòng chung cho mọi trường hợp sanh non.

Phải đánh giá cẩn thận nguy cơ sanh non ở mỗi thai phụ và tiến hành các biện pháp phòng tránh sanh non thích hợp.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.

Nguyễn Duy Hoàng Minh Tâm ¹, Âu Nhựt Luân ²

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

¹ Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

² Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Trình bày được các tình huống mà trong đó giúp sanh bằng dụng cụ có thể được xem là giải pháp có ích
2. Trình bày được các điều kiện tiên quyết bắt buộc phải thỏa trước khi tiến hành giúp sanh bằng dụng cụ
3. Trình bày được các biến chứng trên mẹ và con gây ra bởi giúp sanh bằng dụng cụ
4. Trình bày được tính tương đối của chỉ định mổ lấy thai trong bối cảnh của sản khoa đương đại

Mục tiêu bài giảng

MỔ LẤY THAI vs GIÚP SANH BẰNG DỤNG CỤ TRONG THỰC HÀNH SẢN KHOA ĐƯƠNG ĐẠI

Nhiều biến cố làm thay đổi hoàn toàn bộ mặt của sản khoa cổ điển.

Giúp sanh bằng forceps được thực hiện lần đầu trong thế kỷ XVIII, trở nên rất phổ biến vào đầu thế kỷ XX, và trở thành biểu tượng đỉnh cao của nghệ thuật sản khoa đầu thế kỷ trước. Đến tận giữa thế kỷ XX, sản khoa vẫn còn giữ nguyên trạng thái có được từ đầu thế kỷ. Nhiệm vụ của sản khoa trong giai đoạn này vẫn là xử lý các tình huống sanh khó, với mục tiêu an toàn cao nhất cho người mẹ.

Nửa sau thế kỷ XX chứng kiến một cuộc cách mạng trong gây mê hồi sức và sự phát minh ra kháng sinh. Các sự kiện này làm thay đổi hoàn toàn bộ mặt của ngoại khoa và của sản khoa. Mổ sanh trở nên an toàn hơn, cho phép mở rộng chỉ định mổ nhằm mục tiêu đem lại an toàn cho cả thai nhi và người mẹ. Sự xuất hiện và lấn lướt của mổ sanh đẩy forceps sản khoa nói riêng và giúp sanh bằng dụng cụ nói chung vào vị thế hiện nay.

Đầu thế kỷ XXI, các trào lưu xã hội, sự ảnh hưởng của internet đã đẩy thực hành sản khoa đi theo chiều hướng quá khích. Lạm dụng mổ sanh trở nên phổ biến. Trong điều kiện tăng vọt của tần suất mổ sanh, mổ sanh dần dần bộc lộ những hệ lụy nặng nề mà trước đó không được nhận biết do tần suất thấp của những hệ lụy này.

Trong bối cảnh đương đại, việc xác lập ranh giới của việc giải quyết sản khoa như một vấn đề tự nhiên và thực hành sản khoa trong đòi hỏi phi tự nhiên của xã hội trở nên khó khăn hơn bao giờ hết.

Triết lý sản khoa an toàn phải đối mặt với tính đa diện của các thực hành sản khoa.

Việc thực thi triết lý sản khoa an toàn không đơn giản, do

(1) định nghĩa sự an toàn cho thai nhi và cho mẹ là một khái niệm không thể diễn giải một cách rạch ròi, (2) tính chất rất tương đối của sự cần thiết phải can thiệp.

Nếu xem sự an toàn là loại bỏ các biến chứng cho thai, giảm tần suất của tổn thương não bộ ở thai thì việc thay thế giúp sanh dụng cụ bằng mổ sanh không thể đảm nhận nhiệm vụ này. Phần lớn các trường hợp tổn thương não bộ có nguyên nhân sâu xa trong thai kỳ và trong chuyển dạ.

Khi chỉ định mổ sanh được mở rộng vượt quá một giới hạn

nào đó thì có thể những lợi ích mà nó mang lại vượt quá những nguy hiểm mà nó có thể gây ra.

Nếu xem sự an toàn là loại bỏ được các biến chứng sản khoa nhất thời, thì các bằng chứng hiện nay cho thấy một liên quan tăng mạnh giữa mổ sanh và các di chứng dài hạn của nó, đặc biệt là trên các thai kỳ xảy ra sau đó như nhau tiền đạo, thai làm tổ tại vị trí của sẹo mổ sanh cũ, hiếm muộn…

Tương tự, tính chất cần thiết của can thiệp cũng rất tương đối. Khi một can thiệp được đặt ra, nó luôn phải đối mặt với câu hỏi rằng liệu can thiệp này có phải là cần thiết hay chưa? Liệu can thiệp này có tốt hơn can thiệp khác hay không? Và liệu can thiệp này có tiềm ẩn một nguy hiểm nào không, nói cách khác liệu can thiệp này có thực sự an toàn hay không?

GIÚP SANH BẰNG DỤNG CỤ

Vị trí ngày nay của giúp sanh bằng dụng cụ là thu ngắn một cách an toàn thời gian của giai đoạn II khi cần thiết.

Trong thực hành sản khoa đương đại, giúp sanh bằng dụng cụ không có bất cứ vị trí nào trong giai đoạn I của chuyển dạ.

Giúp sanh bằng dụng cụ chỉ được thực hiện trong giai đoạn II của chuyển dạ, cho các tình huống rất tương đối mà trong đó việc thu ngắn một cách an toàn độ dài của giai đoạn II là cần thiết. Tính an toàn và sự cần thiết được đánh giá cho từng trường hợp cụ thể.

Có 4 tình huống chính mà trong đó có thể nghĩ đến lợi ích của việc can thiệp giúp sanh bằng dụng cụ:

• Bệnh lý của mẹ mà cần tránh gắng sức
• Bất thường trên băng ghi EFM xuất hiện trong giai đoạn II của chuyển dạ
• Giai đoạn sổ thai kéo dài
• Mẹ mệt mỏi không đủ sức rặn

Lợi ích của thực hiện giúp sanh trong các trường hợp này không hoàn toàn như nhau.

Nhóm các chỉ định giúp sanh do bệnh lý của mẹ cần tránh gắng sức có vẻ như là những chỉ định minh bạch nhất của giúp sanh.

Việc giúp sanh nhằm tránh tình trạng gắng sức của người mẹ khi rặn sổ thai, từ đó hạn chế biến chứng của bệnh lý nền gây ra do gắng sức.

Nhóm này bao gồm: mẹ với suy tim NYHA III-IV, tăng huyết áp, các bệnh lý khác như bệnh lý dị dạng mạch máu não, nhược cơ, tổn thương tủy sống…

Bất thường trên băng ghi EFM xuất hiện trong giai đoạn II của chuyển dạ là một tình huống khó phân định.

Thai nhi phải chịu nhiều stress trong tiến trình chuyển dạ và trong giai đoạn sổ thai. Khó có thể phân định được biến động nào của EFM là yếu tố chỉ định chấm dứt ngay chuyển dạ, và yếu tố nào có thể cho phép chờ đợi. Một nhịp giảm sớm thường thấy trong giai đoạn II do phản xạ ly tâm qua dây X không phải luôn là an toàn, một nhịp giảm bất định pha tạp trên một nhịp giảm sớm làm cho biểu đồ EFM trở nên khó đánh giá, một nhịp giảm bất định với tiên lượng rất thay đổi…

Nếu như các biến động khó phân định này xảy ra trong những thời điểm cuối cùng, khi điều kiện tức thì đã thỏa thì cũng không gây khó khăn cho quyết định.

Tuy nhiên, khi những biến động kiểu này xuất hiện sớm hơn, khi một phần của các điều kiện tiên quyết chưa được thỏa – nhưng hoàn toàn có khả năng sẽ thỏa trong một khoảng thời gian nhất định, thì việc đưa ra quyết định sẽ khó khăn, do mổ sanh trong những trường hợp này có thể là quá đáng.

Trước khi thực hiện giúp sanh bằng dụng cụ, phải đảm bảo thỏa mãn các điều kiện tiên quyết.

Để có thể thực hiện giúp sanh bằng dụng cụ an toàn, phải đảm bảo có đủ các yếu tố được gọi là các đòi hỏi tiên quyết (prerequisites).

Điều kiện tiên quyết không chỉ có nghĩa là các điều kiện buộc phải có, mà là các điều kiện buộc phải có và buộc phải tuân thủ trước khi thực hiện thủ thuật giúp sanh.

Các điều kiện tiên quyết bao gồm:

• Việc thực hiện giúp sanh bằng dụng cụ chỉ được tiến hành cho ngôi chỏm
• Việc giúp sanh bằng dụng cụ chỉ được phép tiến hành khi ngôi chỏm đã đạt đến các vị trí thấp hay rất thấp trong đường sanh
• Phải đảm bảo rằng không có tình trạng bất xứng đầu chậu ở mọi bình diện của đường sanh
• Phải biết chính xác kiểu thế và tình trạng biến dạng của ngôi thai, gồm bất đối xứng và uốn khuôn
• Các điều kiện đảm bảo giảm thiểu các sang chấn trên đường sanh gồm cổ tử cung phải mở trọn hoàn toàn, bàng quang và trực tràng phải trống
• Các màng ối phải vỡ hoàn toàn
• Sản phụ phải được tư vấn đầy đủ về lợi ích và nguy cơ của thủ thuật

Ngôi chỏm là một ngôi sanh thường, với cơ chế sanh tự nhiên thuận lợi. Khi xảy ra các bất thường nhỏ trong chuyển dạ, giúp sanh bằng dụng cụ sẽ được thực hiện nhằm giúp thai phụ và thai nhi vượt qua các bất thường nhỏ này.

Việc thực hiện giúp sanh bằng dụng cụ chỉ được tiến hành cho ngôi chỏm.

Giai đoạn sổ thai kéo dài có thể ảnh hưởng bất lợi trên thai và mẹ. Vấn đề là khi nào gọi là giai đoạn sổ thai kéo dài?

Can thiệp quá sớm có thể là không cần thiết do không bảo đảm chắc chắn về tính an toàn của cuộc sanh dụng cụ khi các điều kiện để sanh không thực sự chín muồi.

Can thiệp sớm cũng đưa người thực hành phải đối mặt với eo giữa thay cho đối mặt với eo dưới, phải đối mặt với các kiểu thế xoay chưa hoàn toàn thay cho cuộc sanh bình thường ở chẩm vệ, phải đối mặt với một tầng sinh môn chưa được nong giãn một cách đúng mức.

Việc gây tê ngoài màng cứng giảm đau sản khoa có thể ảnh hưởng đến tiến triển tự nhiên của giai đoạn II của chuyển dạ cũng như ảnh hưởng đến sự rặn sổ thai. Khái niệm kéo dài bị thay đổi trong bối cảnh của tê ngoài màng cứng. Các con số gợi ý sau đây chỉ mang tính chất tham khảo hơn là một chỉ định rạch ròi.

Con so: Giai đoạn II kéo dài ≥ 3 giờ nếu sản phụ được gây tê vùng, hay ≥ 2 giờ nếu không gây tê vùng

Con rạ: Giai đoạn II kéo dài ≥ 2 giờ nếu sản phụ được gây tê vùng, hay ≥ 1 giờ nếu không gây tê vùng

Các ngôi khác ngoài ngôi chỏm là các ngôi sanh khó, với cơ chế sanh tự nhiên không phải luôn luôn thuận lợi. Khi có bất thường trong chuyển dạ, dù là nhỏ nhất, thì việc can thiệp dụng cụ vẫn có thể tạo ra những nguy cơ lớn hơn rất nhiều cho thai phụ và thai nhi. Vì thế không có chỉ định giúp sanh dụng cụ cho mọi ngôi không phải là ngôi chỏm.

Một trường hợp ngoại lệ duy nhất là can thiệp forceps Piper cho đầu hậu ngôi ngược. Trong trường hợp này, khi đầu thai đã xuống đến bình diện eo giữa và eo dưới, forceps Piper được thực hiện nhằm giúp đầu hậu có thể cúi tốt, thu nhỏ các đường kính, đồng thời hỗ trợ cho cơn co và sức rặn để nhanh chóng lấy đầu hậu ra ngoài. Can thiệp trên đầu hậu ngôi ngược với forceps Piper thường là nhẹ nhàng, do đầu được cúi tốt hơn, với lực kéo đặt trực tiếp trên đầu thai thay cho đặt trên vai thai nhi.

Chỉ có can thiệp ở eo dưới, vào thời điểm mà ngôi đã hoàn thành tiến trình xuống và xoay trong một cách an toàn; vào lúc mà phía trước của ngôi chỉ còn một trở ngại duy nhất là sức cản của tầng sinh môn; trong điều kiện mà mọi tình trạng bất tương xứng giữa ngôi thai và đường sanh đã được loại trừ, là thực sự an toàn cho thai nhi và thai phụ.

Việc giúp sanh bằng dụng cụ chỉ được phép tiến hành khi ngôi chỏm đã đạt đến các vị trí thấp hay rất thấp trong đường sanh (outlet).

Mẹ mệt mỏi không đủ sức rặn là một tình trạng rất tương đối và rất chủ quan.

Về mặt nguyên tắc, chỉ bắt đầu cho người mẹ rặn sanh khi ngôi thai đã đạt đến bình diện của tầng sinh môn và làm giãn rộng âm hộ. Việc cho mẹ rặn sớm từ dầu giai đoạn II không thu ngắn được thời gian diễn biến của giai đoạn II mà chỉ làm người mẹ tiêu hao sức lực một cách vô ích.

Hơn nữa lực kéo trên ngôi thai không thay thế cho sức rặn của mẹ. Các ý định dùng lực kéo này thay cho sức rặn sẽ đưa thai nhi trước nguy cơ chịu những sang chấn nặng nề.

Sản khoa hiện đại đã từ bỏ các can thiệp thực hiện ở bình diện eo trên và eo giữa.

Các can thiệp trên bình diện eo trên phải đối mặt với các nguy cơ rất lớn. Ngôi chỉ vừa lọt qua eo trên nên còn phải tiếp tục hoàn thành di chuyển trên một quãng đường hình ống cong dài mà người thực hiện thủ thuật giúp sanh không thể tiên liệu được quỹ đạo di chuyển. Cũng do vừa qua khỏi eo trên, nên cũng không có bất cứ thông tin nào về các tình trạng bất xứng giữa ngôi và đường sanh có thể sẽ xảy ra bên dưới bình diện của eo trên.

Các can thiệp trên bình diện eo giữa được thực hiện trong rất nhiều điều kiện bất lợi và không an toàn. Xoay dụng cụ khi ngôi thai chưa hoàn thành xoay trong dễ dẫn đến tổn thương nghiêm trọng cho cả mẹ và thai. Bất xứng đầu chậu ở eo giữa là một cạm bẫy, ngay với cả những nhà thực hành sản khoa kinh nghiệm nhất, thường rất kín đáo, khó nhận ra, chỉ thể hiện vào giờ phút cuối cùng.

Một nguyên lý bất di bất dịch là: không bao giờ được xem giúp sanh bằng dụng cụ là biện pháp để giải quyết các vấn đề cơ học của cuộc sanh.

Phải đảm bảo rằng không có tình trạng bất xứng đầu chậu ở mọi bình diện của đường sanh.

Trở ngại cơ học có thể là rõ ràng như trong trường hợp hội chứng vượt trở ngại ở eo trên, nhưng cũng có thể là rất kín đáo như bất xứng đầu chậu ở eo giữa.

Khi nghi ngờ có cản trở cơ học trên đường sanh, ở bình diện eo trên và eo giữa, thì biện pháp duy nhất được phép thực hiện là cuộc mổ sanh. Cố theo đuổi cuộc sanh ngả âm đạo khi có cản trở cơ học trên đường sanh sẽ dẫn đến những hậu quả năng nề cho cả thai phụ và thai nhi.

Điều kiện này đảm bảo cho việc chọn lựa đúng dụng cụ, đặt dụng cụ đúng vị trí, thực hiện đúng cơ chế sanh đảm bảo một cuộc sanh an toàn.

Phải biết chính xác kiểu thế và tình trạng biến dạng của ngôi thai, gồm bất đối xứng và uốn khuôn.

Thủ thuật chỉ an toàn khi được thực hiện đúng cơ chế sanh, tuân thủ nguyên tắc vật lý và cơ học của cuộc sanh.

Các chủng loại dụng cụ khác nhau được thiết kế cho những tình huống khác nhau. Xác định tình trạng của ngôi thai cho phép chọn lựa đúng chủng loại dụng cụ thích hợp với tình trạng ngôi thai. Forceps Kjelland là công cụ chuyên dụng cho ngôi lọt và xuống trong tình trạng bất đối xứng, hai bướu đỉnh không ở cùng một bình diện. Forceps nhóm Elliot được thiết kế cho các trường hợp ngôi chỏm lọt đối xứng, không chồng xương, không uốn khuôn. Forceps nhóm Simpson được thiết kế cho các trường hợp ngôi chỏm lọt đối xứng, có chồng xương, và đầu uốn khuôn dài. Giác hút chỉ có thể bám trên một nền xương và không thể bám ổn định trên một bướu huyết thanh…

Biết được kiểu thế chính xác của ngôi giúp đặt dụng cụ vào đúng vị trí an toàn nhất cho thai nhi.

Khi cặp forceps theo đường kính bướu đỉnh-gò má thì lực nén sẽ tì lên hai bướu đỉnh, là vị trí chịu lực và phân phối lực tốt nhất của hộp sọ thai (nguyên lý phân phối lực trên đỉnh hình vòm). Cặp forceps lệch khỏi vị trí này sẽ làm cho lực nén được đặt trên các xương mỏng hơn và có khả năng phân tán lực rất kém (tác động lực vào chân của mái vòm), gây tổn thương nghiêm trọng cho phần mềm và các cấu trúc nội sọ.

Hình 1: Vị trí đặt cành forceps là đường đỉnh-gò má

Muốn đảm bảo đặt cành đúng, thì điều kiện tiên quyết là phải biết tuyệt đối chính xác kiểu thế và tình trạng đầu thai. Đặt cành sai gây tai biến nghiêm trọng cho thai.

Hình 2: Dấu cành forceps trên mặt bé.

Dấu cành theo đường đỉnh-gò má chứng tỏ forceps đã được đặt rất chính xác. Khi được đặt đúng vị trí và kéo đúng kỹ thuật, forceps hiếm khi gây tai biến cho con. Vết cành có thể gây tâm lý lo lắng.

Tương tự, với giác hút, đặt chén vào thóp sẽ vô cùng nguy hiểm do đặt áp suất chân không trên vị trí mà màng não tủy không được bảo vệ bởi xương sọ. Đặt chén trên một bướu đỉnh sẽ khiến thai nhi bị di chuyển theo kiểu bất đối xứng, với một bướu đỉnh xuống trước, làm tăng số đo của đường kính sanh của ngôi.

Hình 3: Vị trí đặt chén giác hút đúng (trên) và sai (dưới)

Muốn đảm bảo đặt chén đúng, thì điều kiện tiên quyết là phải biết tương đối chính xác kiểu thế thai. Đặt chén sai có thể ảnh hưởng rất nhiều đến lực kéo.

Biết chính xác các thông tin về ngôi thai sẽ giúp định hình được quỹ đạo dịch chuyển của ngôi, từ đó có các phương án đặt lực kéo thích hợp, tuân theo các qui tắc về độ lớn và phương của hợp lực (qui tắc hình bình hành).

Sang chấn đường sanh xảy ra do kéo rách cổ tử cung khi cổ tử cung chưa mở trọn. Cuộc sanh có thể làm thay đổi giải phẫu-sinh lý và chức năng của các tạng chậu.

Các điều kiện đảm bảo giảm thiểu các sang chấn trên đường sanh gồm cổ tử cung phải mở trọn hoàn toàn, bàng quang và trực tràng phải trống.

Tai biến ở bé sơ sinh gây nên bởi forceps rất đa dạng và nặng nề. Áp lực đặt lên đầu thai được đặt lên hai vị trí: lực đặt lên phần sọ mặt và lực đặt lên phần sọ não. Phần sọ mặt là phần tương đối ít bị chấn thương hơn. Ngược lại, phần sọ não là phần dễ bị chấn thương nhất dưới tác động của áp lực đặt lên đầu thai xảy ra khi kéo.

Tai biến của forceps trên sơ sinh thường dễ dàng quan sát thấy, gây ra một tâm lý lo ngại trực tiếp

Cổ tử cung chưa mở trọn có thể bị cặp vào chân thìa (toe) của forceps hay bị hút dính vào chén của giác hút, và sẽ bị kéo rách khi sanh. Vết rách từ cổ tử cung sẽ kéo dài lên trên và đi đến đoạn dưới của tử cung gây vỡ tử cung, với những di chứng nặng nề. Với giác hút, ngay cả trong trường hợp cổ tử cung không bị hút dính vào chén, việc kéo khi cổ tử cung chưa mở hết sẽ gây ra một sự căng kéo đột ngột trên một cổ tư cung chưa được chuẩn bị và dẫn đến rách cổ tử cung.

Bàng quang đầy một mặt cản trở cuộc sanh. Mặt khác, bàng quang đầy sẽ dễ bị sang chấn hơn, là nguyên nhân của dò bàng quang-sinh dục. Thủ thuật thực hiện khi bàng quang đầy nước tiểu còn làm thay đổi nghiêm trọng vị trí của các cấu trúc chức năng quan trọng của bàng quang là tam giác bàng quang và góc cổ bàng quang niệu đạo, là nguyên nhân của tiểu không kiểm soát hay đường dò bàng quang âm đạo.

Tương tự, so với một trực tràng rỗng, một trực tràng đầy phân sẽ chịu nhiều nguy cơ sang chấn hơn.

Màng ối chưa vỡ hay chưa rách hoàn toàn cản trở việc đặt dụng cụ lên ngôi thai.

Các màng ối phải vỡ hoàn toàn.

Các thủ thuật giúp sanh được thực hiện trực tiếp trên ngôi thai. Phương tiện giúp sanh bám vào ngôi thai chứ không bám vào màng ối.

Một văn bản đồng thuận là bằng chứng của tư vấn.

Sản phụ phải được tư vấn đầy đủ về các lợi ích cũng như các nguy cơ của thủ thuật.

Do không có chỉ định tuyệt đối, và do thủ thuật giúp sanh luôn tiềm ẩn các nguy cơ, nên thủ thuật sanh dụng cụ được thực hiện khi lợi ích của nó là cao hơn nguy cơ có thể xảy ra khi thực hiện.

Thông tin đầy đủ, chuẩn xác về lợi ích, nguy cơ của sanh dụng cụ là một đòi hỏi bắt buộc (mandatory requirement) trước mọi can thiệp giúp sanh. Hiểu biết về lợi ích và nguy cơ sẽ giúp sản phụ hợp tác tốt hơn trong cuộc sanh.

Văn bản đồng thuận một mặt mang tính pháp lý, minh chứng cho việc trao đổi thông tin về cuộc sanh giữa người đỡ sanh và thai phụ, mặt khác là một hợp đồng mang tính ràng buộc về trách nhiệm của cả hai phía trong cuộc sanh.

Giúp sanh bằng dụng cụ có thể tai biến trên thai nhi và người mẹ.

Các tai biến của giúp sanh bằng dụng cụ mang tính đặc thù cho forceps và giác hút, gồm các tai biến gần và di chứng xa, các tai biến cho mẹ và cho thai nhi.

Trên sọ mặt, liệt VII ngoại biên là biến chứng thường gặp do chân thìa tì mạnh lên dây VII, ở khu vực của mỏm trâm-chũm, nơi dây VII thoát ra khỏi hộp sọ, mà ở sơ sinh lại chưa có mỏm trâm-chũm để bảo vệ.

Liệt VII ngoại biên thường là một bên, tạm thời, sẽ mất đi sau 48 giờ. Nguyên nhân thường do đầu xuống không đối xứng, đặt sai kiểu thế.

Hình 4: Liệt VII ngoại biên sau sanh forceps

Do chèn ép lên thần kinh mặt nơi thoát khỏi hộp sọ. Thường liệt dây VII ngoại biên là thoáng qua

Các tổn thương trên sọ não bao gồm nứt xương sọ, lõm sọ, xuất huyết khoang dưới nhện, xuất huyết nhu mô não. Các tổn thương này thường thấy khi forceps được đặt sai kiểu thế, áp lực đặt lên đầu thai quá lớn (kéo khó khăn, bóp cán forceps quá mạnh, lựa chọn loại dụng cụ không phù hợp).

Hình 5: Tổn thương sọ não do giúp sanh bằng dụng cụ

Xuất huyết dưới da đầu, bướu máu sọ, xuất huyết màng xương, xuất huyết ngoài màng cứng, xuất huyết não-màng não.

Tai biến trên phần mềm của đầu thai gồm rách da, rách mí mắt, tổn thương nhãn cầu, lòi nhãn cầu. Nguyên nhân của tổn thương này là do đặt sai kiểu thế.

Hình 6: Tổn thương nhãn cầu do forceps

Gặp trong trường hợp cặp forceps sai vị trí. Không cặp theo đường kính đỉnh-gò má mà lại cặp theo kiểu trán-chũm

Trượt cành forceps là một tai biến đáng sợ, do kéo nặng tay hay không tuân thủ kỹ thuật và trục kéo.

Các di chứng xa trên phát triển tâm thần-vận động, như chậm phát triển tâm thần-vận động, bại não, động kinh.

Tai biến ở bé sơ sinh gây nên bởi giác hút gồm các tổn thương tại chỗ và toàn thân, kín đáo nhưng có thể nặng do kéo nặng và lâu. Chậm trễ trong chẩn đoán góp phần cho những di chứng chức năng lâu dài ở trẻ.

Tai biến của giác hút trên sơ sinh thường kín đáo, làm chậm trễ trong chẩn đoán và xử trí

Tạo ra áp suất chân không là mục đích của giác hút, nhờ đó, chén có thể bám vào nền xương sọ để đặt lực kéo. Tuy nhiên, bướu huyết thanh tạo bởi giác hút có thể rất to, là nguồn gốc của thiếu máu hay của vàng da do tán huyết tại bướu huyết thanh.

Hình 7: “Tuột” da đầu và tụ máu dưới da đầu to sau sanh giác hút

Hình ảnh bên ngoài có vẻ “nhẹ nhàng” này không làm giảm khả năng có biến chứng nội sọ. Biến chứng nội sọ của giác hút không kém hơn của forceps

Trầy da, tụ máu dưới da đầu hay tụ máu dưới màng xương là những mức độ khác nhau của những tổn thương tại chỗ gây ra do giác hút.

Nếu được đặt sai vị trí, chén giác hút trùm lên thóp, áp suất chân không sẽ gây xuất huyết não-màng não. Xuất huyết võng mạc là hình ảnh bên ngoài có thể quan sát thấy của một xuất huyết nội sọ. Xuất huyết não-màng não có thể xảy ra ở nhiều mức độ khác nhau. Xuất huyết nội sọ còn có thể thấy trong các trường hợp bật nắp giác hút, dùng áp suất âm quá lớn hoặc thời gian thực hiện thủ thuật quá lâu. Di chứng của xuất huyết nội sọ rất nặng nề, gồm bại não, liệt, chậm phát triển tâm thần-vận động …

Các chấn thương đường sinh dục nghiêm trọng nhất là vỡ tử cung và rách cổ tử cung.

Sa sinh dục là di chứng xa, xuất hiện rất muộn về sau.

Tai biến của giúp sanh bằng dụng cụ cho mẹ gồm chấn thương đường sinh dục, chấn thương các cơ quan vùng chậu.

Rách cổ tử cung thường gặp do thực hiện thủ thuật khi cổ tử cung chưa mở trọn thật sự (làm chân thìa ngoạm vào cổ tử cung hay hút dính cổ tử cung vào chén) và kéo rách cổ tử cung. Rách cổ tử cung kéo lên cao sẽ dẫn đến vỡ tử cung. Vỡ tử cung ngày nay ít gặp vì sản khoa mới đã từ bỏ các forceps cao và trung bình.

Rách âm đạo-tầng sinh môn rất thường gặp. Rách có thể từ đơn giản đến phức tạp. Nguyên nhân của rách âm đạo tầng sinh môn là do (1) thực hiện can thiệp ở vị trí cao, kéo không đúng trục sanh của ngôi thai, (2) cắt tầng sinh môn không đủ rộng hay do giữ tầng sinh môn không đúng cách, nhất là khi sổ thai. Thao tác xoay của forceps gây rách khi xoay không đúng trục của thìa, hoặc xoay trên một cung quá lớn. Rách âm đạo-tầng sinh môn không được xử lý tốt có thể dẫn đến hình thành máu tụ lan rộng ở âm đạo-tầng sinh môn.

Chấn thương các cơ quan vùng chậu gồm bàng quang và trực tràng. Vùng cổ bàng quang là vùng dễ bị thương tổn nhất, có thể dẫn đến bí tiểu sau sanh, hay gặp trong trường hợp thực hiện thủ thuật khi bàng quang không trống. Dò bàng quang-âm đạo hay gặp trong những trường hợp sanh thủ thuật nặng nề, hay xoay trên những cung quá lớn làm bầm dập, hoại tử vách bàng quang-âm đạo gây ra dò. Tổn thương hậu môn trực tràng như rách cơ vòng hậu môn, tổn thương trực tràng.

Sa sinh dục là biến chứng xuất hiện rất muộn về sau, do sự tàn phá các cấu trúc của hoành đáy chậu (mà ngay cả trong sanh thường cũng đã có).

MỔ LẤY THAI

Mổ lấy thai được chỉ định khi cuộc sanh ngả âm đạo không phải là một giải pháp an toàn cho mẹ hay cho thai.

Mổ lấy thai được định nghĩa là một phẫu thuật nhằm mục đích lấy thai ra khỏi một tử cung nguyên vẹn.

Ngoại trừ một số chỉ định tuyệt đối (bất xứng đầu chậu, ngôi ngang, nhau tiền đạo, sa dây rốn…), nhìn chung chỉ định mổ lấy thai mang tính chất rất tương đối.

Chỉ định mổ lấy thai được đặt ra sau khi cân nhắc lợi ích và nguy hiểm của cuộc sanh đường âm đạo (ngôi ngược,

song thai, vết mổ sanh cũ, bất thường trên EFM, thai phụ với bệnh lý tim mạch…), giữa lợi ích của một cuộc sanh tức thời hay kéo dài cuộc sống trong buồng tử cung (thai với giới hạn tăng trưởng trong tử cung), giữa nguy cơ của lây nhiễm khi sanh qua đường âm đạo của các bệnh nhiễm trùng (HIV, Herpes simplex…). Một số trường hợp chỉ định là rất tranh cãi về y khoa (chuyển dạ diễn tiến chậm…), hay về xã hội (patient request, vaginal birth declined…).

Do tính tương đối này, mọi chỉ định mổ sanh phải được đặt ra sau khi đã (1) cân nhắc tất cả mọi yếu tố liên quan, bao gồm cả yếu tố y khoa và yếu tố xã hội, (2) tư vấn thỏa đáng về lợi ích cũng như nguy cơ ngắn và dài hạn của cuộc mổ.

Mọi thai phụ phải được tư vấn kỹ lưỡng về nguy cơ của mổ sanh.

Nguy cơ của mổ sanh gồm nguy cơ ngắn hạn liên quan đến cuộc sanh và cuộc mổ, cũng như tất cả các nguy cơ dài hạn trên tương lai sinh sản.

Tần suất mổ sanh cao trong những thập niên gần đây làm lộ rõ những nguy cơ tiềm ẩn của mổ sanh. Các nguy cơ này chỉ thể hiện trong các thai kỳ sau, và đôi khi là những vấn đề rất nặng nề và khó khăn. Nhau tiền đạo có cài răng lược vào vết mổ sanh, thai làm tổ ở vị trí ngoài buồng tử cung trên sẹo mổ sanh cũ, hiếm muộn do mổ sanh… là những bệnh lý mới được nhận diện khi tần suất của mổ sanh tăng lên.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.
2. Williams Obstetrics 24^th edition. Nhà xuất bản McGraw-Hill Education 2014