Phôi thai học và mô học của buồng trứng

Hồ Viết Thắng, Âu Nhựt Luân

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Trình bày được cấu trúc mô học buồng trứng
2. Trình bày được quá trình hình thành buồng trứng và giải thích được nguồn gốc các thành phần của noãn nang

Mục tiêu bài giảng

TIẾN TRÌNH HÌNH THÀNH TUYẾN SINH DỤC Ở THỜI KỲ PHÔI THAI

Hình 1: Cơ quan sinh dục sơ khai (A) và biệt hóa của các ống Wolff và ống Muller, khi vắng mặt (B) hay có mặt gene SRY (C).

Nguồn: embryology.ch

Hình 2: Sự hình thành cơ quan sinh dục nữ từ ống Muller

Hai ống Muller hợp nhất lại tạo thành kênh tử cung-âm đạo (A, B) và cuối cùng tạo thành tử cung (C). Ống Wolff sẽ tiêu đi (C).

Nguồn: embryology.ch

Tuần thứ 6 của thai kỷ, ở phôi thai nam và nữ đều có 2 cặp

ống sinh dục, mỗi cặp gồm có một ống Wolff và một ống Muller, ống này chạy song song với ống Wolff. Tùy theo thai nhi là trai hay gái mà một trong hai ống này phát triển. Nếu là con gái thì ống Wolff sẽ thoái triển và ống Muller sẽ phát triển thành tử cung, vòi tử cung.

Lòng ống Muller được lát bởi một biểu mô có nguồn gốc biểu mô chung của phúc mạc nguyên thủy.

Ống Muller có bản chất là một nếp gấp của phúc mạc nguyên thủy, xuất hiện gần ụ sinh dục nguyên thủy.

Cùng lúc với quá trình hình thành buồng trứng nguyên thủy, hình thành một rãnh ở phúc mạc nguyên thủy, dọc theo ống Wolff. Hõm phúc mạc này bị lún sâu dần vào mô bên dưới, cuối cùng tách biệt hẳn với phúc mạc nguyên thủy, tạo ra ống Muller.

Như vậy, lòng ống Muller được lát bởi một biểu mô có nguồn gốc biểu mô chung của phúc mạc nguyên thủy.

Ống Muller sẽ tạo ra tử cung, vòi tử cung và ⅓ trên của âm đạo. Biểu mô lòng ống Muller sẽ trở thành biểu mô lát các vùng tương ứng của ống Muller. Như vậy, thượng mô chung sẽ chuyển sản thành các loại biểu mô trụ thấp lát bên trong vòi tử cung, biểu mô tuyến lát nội mạc tử cung, biểu mô tiết nhấy lát lòng kênh tử cung và biểu mô gai lát ⅓ trên của âm đạo.

Hình 2: Tuyến sinh dục nguyên thủy, thừng niệu- dục và thừng sinh niệu Ống Muller (ống cạnh trung thận ) (màu xanh dương) nằm song song với ống Wolff (màu vàng) (ống trung thận).

Ống Muller được hình thành từ một chõ hõm của phúc mạc cạnh gờ sinh dục, sau đó, trở nên tách biệt với xoang phúc mạc.

Như vậy, lòng ống Muller được lót bởi thượng mô có nguồn gốc phúc mạc nguyên thủy.

Nguồn: embryology.ch

Buồng trứng được hình thành từ biểu mô gờ sinh dục và tế bào sinh dục nguyên thủy.

Tế bào sinh dục nguyên thủy xuất phát từ thành túi noãn hoàng nơi gần niệu nang, di chuyển dọc theo mạc treo lưng của ruột sau đến gờ sinh dục nằm ở trung bì trung gian giữa mạc treo ruột và trung thận và rồi xâm nhập vào lớp biểu mô của gờ sinh dục.

Tại gờ sinh dục, các tế bào sinh dục nguyên thủy vừa đến trú đóng tại đó sẽ phân chia nguyên nhiễm, tăng về số lượng, tạo ra một dự trữ tế bào sinh dục nguyên thủy tại u sinh dục.

Vào tuần thứ 7, sau khi bị chiếm đóng bởi các tế bào sinh dục nguyên thủy, bề mặt lớp biểu mô của gờ sinh dục phát triển dầy lên. Biểu mô này chính là biểu mô chung của phúc mạc nguyên thủy.

Những dây tế bào biểu mô phát triển và bao quanh các tế bào sinh dục nguyên thủy. Các tế bào sinh dục nguyên thủy được “đóng gói” bởi các tế bào có nguồn gốc biểu mô chung. Dây tế bào có nguồn gốc từ biểu mô chung có nhiệm vụ đóng gói tế bào sinh dục nguyên thủy được gọi là dây giới bào.

Dây giới bào phát triển về phía trung tâm buồng trứng và bị đứt đoạn, thoái triển, tạo ra các đám tế bào gồm tế bào của dây giới bào và tế bào sinh dục nguyên thủy.

Phát triển của tế bào đến từ trung mô sẽ tách rời các cấu trúc biểu mô-tế bào sinh dục nguyên thủy thành từng đám, rồi thành từng đơn vị.

Các đơn vị là tiền thân của các nang noãn sau này.

Sự phát triển của trung mô và hệ thống mạch máu sẽ tách rời các cấu trúc nguyên thủy ra thành từng đám nhỏ, rồi từng đơn vị.

Mỗi đơn vị gồm một đám tế bào biểu mô (sau này sẽ phát triển thành những tế bào hạt) bao xung quanh noãn nguyên bào ở trung tâm. Những đơn vị này phát triển và biệt hóa thành những noãn sơ cấp.

Những tế bào vỏ bao quanh nang bắt nguồn từ mô đệm của gờ sinh dục.

Hình 3: Di trú của tế bào sinh dục nguyên thủy từ xoang ngoài phôi, dọc theo mạc treo ruột nguyên thủy về phía ụ sinh dục nguyên thủy

Tại u sinh dục, các tế bào của thượng mô phúc mạc nguyên thủy sẽ dầy lên, để bao quanh và đóng gói các tế bào sinh dục vừa di trú đến.

Thoái triển của dây giới bào và sự chia cắt bởi các lưỡi trung mô sẽ chia cắt các cụm tế bào sinh dục nguyên thủy-tế bào thượng mô nguyên thủy thành các đơn vị cấu tạo, tiền thân của nang noãn.

Nguồn: embryology.ch

Mỗi thành phần tạo nên buồng trứng đều có thể phát triển bất thường và trở thành nguồn gốc của tân sinh.

Như vậy, buồng trứng có 3 nguồn gốc:

• Các tế bào sinh dục nguyên thủy
• Các tế bào biểu mô chung của phúc mạc nguyên thủy
• Các tế bào có nguồn gốc trung mô

Như vậy, các tân lập ở buồng trứng có thể có 3 nguồn gốc phôi học khác nhau:

• Tân sinh của các tế bào có nguồn gốc biểu mô chung
• Tân sinh của các tế bào dòng sinh dục
• Tân sinh của các tế bào có nguồn gốc trung mô

Hình 4: Sự hình thành buồng trứng

Khi phôi 41 ngày tuổi, các tế bào sinh dục nguyên thủy đến trú đóng tại ụ sinh dục. Khi tế bào sinh dục nguyên thủy đến trú đóng, biểu mô của phúc mạc nguyên thủy dầy lên, phát triển về phía trung tâm tạo ra dây giới bào (A).

Khi phôi 49 ngày tuổi, biểu mô phúc mạc nguyên thủy dầy lên để bao quanh và “đóng gói” tế bào sinh dục nguyên thủy đến trú đóng. Phần dây giới bào sát bề mặt buồng trứng vẫn tiếp tục phát triển dầy, trong khi phần gần trung tâm thoái triển dần (B).

Khi phôi 56 ngày tuổi, Phát triển của trung mô và của các mạch máu chia cắt các đám tế bào sinh dục nguyên thủy được bao bọc thành từng đám nhỏ, và ngày càng nhỏ dần. Cuối cùng hình thành các đơn vị gồm có một tế bào sinh dục nguyên thủy, một ít tế bào của dây giới bào. Các đơn vị cách biệt nhau bởi các cấu trúc trung mô (C).

Khi phôi 20 tuần tuổi, tiến trình thành tạo buồng trứng hoàn tất. Các cấu trúc gọi là noãn nang nguyên thủy được tách rời nhau, và phân bố đều trên bề mặt của buồng trứng phôi thai (D).

Nguồn: embryology.ch

MÔ HỌC BUỒNG TRỨNG

Buồng trứng không được phúc mạc chính danh bao phủ, tức không có thanh mạc.

Phần vỏ của buồng trứng

Phần vỏ của buồng trứng gồm phần ngoài được lót bởi những tế bào biểu mô vuông đơn, nhân hình cầu to.

Tiếp theo là tuna albuginea, là một màng liên kết ít sợi và tế bào liên kết nhưng nhiều chất căn bản, dưới tuna albuginea là lớp đệm.

Phần vỏ gồm nhiều mô liên kết có nhiều tế bào sợi, trong lớp này có nhiều nang trứng to nhỏ không đều.

Các nang noãn là thành phần quan trọng nhất của phần vỏ buồng trứng.

Các nang noãn này là các cấu trúc gồm một tế bào sinh dục nguyên thủy, đang ở trạng thái nghỉ với một phân bào giảm nhiễm dở dang.

Noãn bào nguyên thủy được bao bởi các tế bào có nguồn gốc trung mô-dây giới bào.

Hình 5: Cấu trúc đại thể của buồng trứng

Buồng trứng gồm có phần vỏ, là nơi lưu giữ các nang noãn. Phần tủy buồng trứng là mô liên kết giàu mạch máu.

Nguồn: apsubiology.org

Hình 6: Cấu trúc vi thể của phần vỏ buồng trứng. Biểu mô mầm Lớp biểu mô vuông đơn nằm ở phía ngoài cùng, nhân hình cầu to.

Nguồn: legacy.owensboro.kctcs.edu

Hình 7: Cấu trúc vi thể của phần vỏ buồng trứng. Tuna albuginea

Tuna albuginea nằm ngay dưới lớp biểu mô mầm. Tuna albuginea là một màng liên kết ít sợi và tế bào liên kết nhưng nhiều chất căn bản. Dưới tuna albuginea là lớp đệm. Phía dưới là cấu trúc với nhiều nang noãn ở các giai đoạn khác nhau.

Nguồn: onlineveterinaryanatomy.net

Tế bào mầm (tế bào nguồn dòng sinh dục) nằm trong các cấu trúc noãn nang. Tế bào dòng sinh dục không sản xuất steroid lẫn các paracrine hay autocrine. Các tế bào hạt và vỏ tùy hành mới là nguồn của các hormone này.

Hình 8: Cấu tạo một nang noãn nguyên thủy

Bên trong cùng là tế bào dòng sinh dục, được bọc bởi zona pellucida (nhuộm màu xanh). Zona pellucida là do các tế bào thuộc dây giới bào tiết ra và bao quanh noãn bào, đảm nhận nhiều chức năng quan trọng. Sát bên ngoài là các tế bào vỏ, có nguồn gốc dây giới bào.

Ngoài cùng là một lớp mỏng tế bào trung mô, tiền thân của tế bào vỏ.

Nguồn: gettyimages.com

Tế bào hạt là lớp tế bào bao quanh noãn có nguồn gốc từ các tế bào của dây giới bào xuất phát từ tế bào biểu mô khoang nguyên thủy. Lớp tế bào này dưới tác dụng của FSH sẽ tăng trưởng và tiết ra một glycoprotein bao quanh noãn, tạo ra zona pellucida bao quanh noãn. Các tế bào hạt, thông qua zona pellucida để tiếp xúc với noãn dinh dưỡng cho noãn. Tế bào hạt tăng trưởng và chế tiết tạo nên một hốc gọi là nang noãn. Ở giai đoạn này, noãn bào gắn chặt với các tế bào hạt ở mô đệm, tạo ra một cấu trúc nhô vào bên trong lòng của nang noãn gọi là gờ noãn (corona radiata). Nang noãn trưởng thành, còn được gọi là nang De Graff, có đường kính 20-25 mm. Giữa tế bào hạt là những khối nhỏ do tế bào hạt tiết ra, bao quanh các tế bào xếp theo hình hoa hồng, tạo nên hình ảnh đặc trưng gọi là thể Call-Exner. Thể này cũng được gặp trong u tế bào hạt.

Hình 9: Nang noãn trưởng thành

Nhìn thấy nhiều lớp tế bào hạt dầy. Trong khối tế bào hạt, thấy được nhiều thể Call-Exner (mũi tên).

Nguồn: flylib.com

Tế bào hạt tạo ra estrogen từ androgen của tế bào vỏ thông qua quá trình thơm hóa dưới tác dụng kích thích của FSH và men aromatase P450. Dưới tác động của đỉnh LH, các tế bào hạt thuộc gò noãn tách rời ra và tạo ra một đám mây noãn (cumulus oophorus). Sau khi rụng trứng, tế bào hạt thay đổi cấu trúc, hoàng thể hóa và tạo nên hoàng thể.

Tế bào vỏ có nguồn gốc trung mô. Trong quá trình thành tạo và phát triển noãn nang, tế bào trung mô của mô đệm bao quanh sẽ phì đại lên để thành lớp tế bào vỏ, chia ra lớp vỏ trong và lớp vỏ ngoài. Tế bào lớp vỏ trong tăng trưởng có dạng đa giác chứa nhiều chất mỡ để cung cấp dưỡng chất cho tế bào hạt vốn không mạch máu nuôi dưỡng. Sự thay đổi này được gọi là hiện tượng hoàng thể hóa, tế bào vỏ trong tiết ra các tiền chất của estrogen.

Mỗi chu kỳ buồng trứng có một nang noãn phát triển, tuy nhiên chỉ có một nang noãn là đạt tới mức cao nhất và gây ra hiện tượng rụng trứng, những nang khác sẽ thoái triển.

Vì thế, trên vỏ buồng trứng, đồng thời tìm thấy rất nhiều các cấu trúc noãn nang ở các giai đoạn khác nhau, gồm các nang noãn nguyên thủy, nang noãn sơ cấp, nang noãn thứ cấp sớm, nang noãn thứ cấp muộn, nang noãn trưởng thành tiền phóng noãn và cuối cùng là hoàng thể cũng như sẹo của nó là bạch thể.

Phần tủy của buồng trứng

Phần tủy của buồng trứng là mô liên kết lỏng lẻo có nhiều mạch máu, thần kinh và sợi cơ trơn. Lớp mô đệm bên trong chứa mạch máu, thần kinh.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 7^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1. Moore KL. The developing human. Clinical oriented embryology. 9^th edition. 2013.

Giải phẫu học của buồng trứng và các cấu trúc có liên quan

Nguyên lý tổng quát của chiến lược tiếp cận một khối ở phần phụ

Hồ Viết Thắng, Âu Nhựt Luân

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Trình bày được giải phẫu học của buồng trứng
2. Trình bày được 4 câu hỏi chính và 4 nguyên lý chính khi tiếp cận một khối ở phần phụ

Mục tiêu bài giảng

GIẢI PHẪU HỌC BUỒNG TRỨNG

Buồng trứng là một tuyến kép, đảm nhận đồng thời 2 vai trò nội tiết và ngoại tiết.

Buồng trứng ngoại tiết đảm nhận chức năng tạo noãn bào cho quá trình thụ tinh.

Buồng trứng nội tiết đảm nhận chức năng sản xuất các steroids sinh dục là estrogen và progesterone chuẩn bị cho quá trình làm tổ của trứng đã thụ tinh và duy trì thai kỳ.

Hình 1: Giải phẫu của tử cung và buồng trứng

Nguồn: studyblue.com

Buồng trứng là một cơ quan nằm trong ổ bụng và không được thanh mạc bao phủ.

Có hai buồng trứng, một bên phải và một bên trái nằm áp vào thành bên của chậu hông, phía sau dây chằng rộng.

Buồng trứng có hình một hạt đậu dẹt, nặng từ 4-8 gram, kích thước khoảng 2 cm x 3 cm x 3 cm. Buồng trứng có màu hồng nhạt, bề mặt buồng trứng thường nhẵn cho tới lúc dậy thì, sau đó càng ngày càng sần sùi vì hiện tượng phóng noãn tạo thành những vết sẹo trên bề mặt.

Buồng trứng có hai mặt: mặt trong và mặt ngoài. Mặt trong lồi, tiếp xúc với các tua của phễu vòi tử cung và các quai ruột. Mặt ngoài áp vào phúc mạc của thành bên chậu hông nằm trong hố lõm gọi là hố buồng trứng.

Hố buồng trứng được giới hạn do các thành phần nằm ngoài phúc mạc đội lên. Phía trước dưới là dây chằng rộng, phía trên là động mạch chậu ngoài, phía sau là động mạch chậu trong và niệu quản. Ở đáy hố là động mạch rốn, mạch và thần kinh bịt. Ở người sanh nhiều lần, buồng trứng có thể sa xuống thấp hơn, nằm trong hố Claudius.

Mặt ngoài buồng trứng có một vết lõm gọi là rốn buồng trứng là nơi mạch máu và thần kinh đi vào buồng trứng.

Buồng trứng có hai bờ: bờ tự do và bờ mạc treo buồng trứng. Bờ tự do quay ra phía sau và liên hệ với các quai ruột, còn bờ mạc treo thì có mạc treo, mạc này treo buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng.

Buồng trứng có hai đầu: đầu vòi và đầu tử cung. Đầu vòi hướng lên trên, là nơi bám của dây chằng treo buồng trứng. Đầu tử cung nhỏ hơn, quay xuống dưới, hướng về phía tử cung, là nơi bám của dây chằng riêng buồng trứng.

Buồng trứng được treo lơ lửng trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằng và mạc treo buồng trứng.

Động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ bụng ở vùng thắt lưng đi trong dây chằng treo buồng trứng để vào buồng trứng ở đầu vòi, ngoài ra còn có nhánh buồng trứng của động mạch tử cung.

Tĩnh mạch đi theo động mạch và tạo thành một đám rối tĩnh mạch hình dây leo ở gần rốn buồng trứng.

Bạch huyết theo các mạch và đổ vào các hạch bạch huyết ở vùng thắt lưng.

Thần kinh tách ra từ đám rối buồng trứng đi theo động mạch buồng trứng để vào buồng trứng.

Hình 2: Giải phẫu mạch máu của của tử cung và buồng trứng

Động mạch chậu trong cấp máu cho tử cung, và qua các nhánh nối, cấp một phần máu cho buồng trứng.

Tuy nhiên, động mạch tử cung không phải là nguồn cấp máu chính cho buồng trứng.

Nguồn cấp máu chính của buồng trứng đến từ động mạch chủ bụng ở vùng thắt lưng đi trong dây chằng treo buồng trứng để vào buồng trứng ở đầu vòi.

Nguồn: teachmeanatomy.info

PHẦN PHỤ VÀ CÁC KHỐI Ở PHẦN PHỤ NGUYÊN LÝ TIẾP CẬN MỘT KHỐI Ở PHẦN PHỤ

Phần phụ là thuật ngữ dùng để chỉ tất cả các cấu trúc nằm trong khoang giữa thành chậu và thân tử cung.

Phần phụ bao gồm: buồng trứng, vòi trứng, mạc treo vòi trứng, phần trên của dây chằng rộng và phần di tích của ống Muller.

1. Phải cảnh giác trước khả năng ác tính
2. Siêu âm là phương tiện đầu tay trong đánh giá

Khám lâm sàng toàn bộ vùng chậu là cần thiết trong đánh giá bệnh lý phần phụ.

Khối ở phần phụ (adnexal mass) là thuật ngữ dùng để chỉ tất cả các cấu trúc ở phần phụ, gồm:

1. Các cấu trúc chức năng
2. Các cấu trúc thực thể không tân lập và tân lập xuất phát từ các thành phần khác nhau của phần phụ

Tuyệt đại đa số các cấu trúc tân lập của phần phụ là các tân lập có nguồn gốc từ buồng trứng.

Tân lập có thể là lành tính và cũng có thể là ác tính. Vấn đề ác tính của các tân lập của buồng trứng là vấn đề quan trọng nhất trong quản lý các khối ở phần phụ.

Mọi vấn đề liên quan đến các khối ở phần phụ đều liên quan đến các câu hỏi chính sau:

1. Khối ở phần phụ này có nguồn gốc từ cấu trúc nào của phần phụ?
2. Nếu là của buồng trứng thì đây là một cấu trúc cơ năng hay thực thể?
3. Nếu là cấu trúc thực thể thì đây là một cấu trúc tân lập hay không tân lập?
4. Nếu là cấu trúc tân lập thì cấu trúc này là lành tính hay ác tính?

Các câu hỏi (1), (2) và (3) thường không phải là các câu hỏi khó.

Khó khăn lớn nhất là câu hỏi về khả năng khối tân lập ở buồng trứng là lành hay ác.

Nguyên lý của tiếp cận một vấn đề của phần phụ bao gồm:

1. Luôn khám lâm sàng toàn bộ vùng chậu
2. Phải đặt buồng trứng trong khuôn khổ của các hoạt động chức năng của nó

Trước tiên loại trừ các bệnh lý liên quan đến các cấu trúc ngoài sinh dục. Trong đa số các trường hợp, việc này thường không khó khăn. Do tương quan về giải phẫu học, bệnh lý phần phụ cần phải được chẩn đoán phân biệt với nhiễm trùng đường niệu, sỏi thận-niệu quản, thận dị dạng và/hoặc lạc chỗ, viêm ruột thừa, viêm đại tràng, túi thừa đại tràng, ung thư đại-trực tràng và các khối u cùng-cụt.

Khám lâm sàng toàn bộ vùng chậu là cần thiết trong đánh giá bệnh lý phần phụ.

Các kết quả thăm khám phải xét trong mối liên hệ với các hoạt động chức năng của buồng trứng.

Buồng trứng có chức năng nội tiết và ngoại tiết. Đánh giá một bất thường giải phẫu ở buồng trứng phải song hành với nhận định lâm sàng về chức năng của nó. Một cấu trúc chức năng của buồng trứng thường không đòi hỏi can thiệp, trong khi đó, một cấu trúc thực thể đòi hỏi một đánh giá chi tiết và cẩn trọng.

Cũng vì liên quan đến hoạy động chức năng của buồng trứng nên việc đánh giá kết quả thăm khám cũng phải xem xét tương quan với buồng trứng trong các giai đoạn của cuộc đời của người phụ nữ, tức trước dậy thì, dậy thì, trong độ tuổi sinh sản và mãn kinh, cũng như việc dùng các nội tiết có nguồn gốc ngoại lai.

Phải luôn cảnh giác trước khả năng có hay không có ác tính trước mọi cấu trúc tân lập ở buồng trứng.

Phải tìm mọi cách để xác nhận khả năng cấu trúc tân lập này có khả năng cao là lành tính, hay không đủ những yếu tố để kết luận về tình trạng khả năng lành tính của khối u.

Tỉ lệ ác tính của khối u buồng trứng ở bệnh nhân mãn kinh cao hơn so với bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản.

Siêu âm là phương tiện đầu tay trong đánh giá khối u phần phụ.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 7^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1. WHO. WHO classification of tumours of female reproductive organs. 4^th edition. 2014.

Nhau bong non

Nguyễn Vũ Hà Phúc ¹, Âu Nhựt Luân ²

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

¹ Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

² Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Trình bày được sinh bệnh học và diễn biến tự nhiên của nhau bong non
2. Trình bày được phương thức tiếp cận thực hiện chẩn đoán một trường hợp nhau bong non
3. Trình bày được nguyên tắc xử trí một trường hợp nhau bong non

Mục tiêu bài giảng

SINH BỆNH HỌC CỦA NHAU BONG NON

Nhau bong non là trường hợp nhau bám đúng vị trí nhưng bị bong sớm trước khi thai sổ ra ngoài.

Một cách đầy đủ và chính xác, nhau bong non được định nghĩa là trường hợp nhau bám đúng vị trí nhưng bị bong sớm trước khi thai sổ ra ngoài.

Thuật ngữ nhau bong non không bao gồm các trường hợp bong tróc một phần của cực dưới của nhau tiền đạo, tức các trường hợp mà trong đó nhau bám ở gần hoặc phủ qua lỗ trong cổ tử cung.

Khởi đầu của nhau bong non là sự xuất huyết trong màng rụng đáy và hình thành khối máu tụ ở màng rụng.

Thoạt tiên, dưới một tác động nào đó, cấu trúc của màng rụng bị đứt gãy ở một vị trí, và gây chảy máu do sự phá vỡ các tiểu động mạch xoắn của màng rụng. Diện tích xuất huyết tăng dần, hình thành một khối máu tụ ở màng rụng, tách màng đệm khỏi lớp cơ tử cung. Khối máu tụ này lớn dần lên, gây bóc tách lan rộng và chèn ép vào mô nhau lân cận, kết quả là nhau bị bong một phần hoặc bong toàn bộ.

Máu chảy ra giữa lớp cơ tử cung và các màng thai bị giam cầm trong khối máu tụ. Khi tụ máu lớn dần, cùng với áp lực tăng lên sẽ gây ra rò rỉ máu ra ngoài qua lỗ cổ tử cung, gây nên tình trạng xuất huyết âm đạo.

Hình 1: Khối máu tụ sau nhau

Bên Trái (xanh): nhau bong non toàn bộ với xuất huyết thể ẩn

Bên Phải (đỏ): nhau bong non một phần với xuất huyết âm đạo ra ngoài

Ít gặp hơn, trong các trường hợp chảy máu ít hơn hay vị trí

của bánh nhau nằm xa cổ tử cung, máu có thể chỉ khu trú giữa tử cung và phần nhau bị bong tróc gây nên tình trạng xuất huyết thể ẩn và làm cho chẩn đoán có thể bị chậm trễ.

Nguyên nhân gây nhau bong non vẫn chưa rõ. Có một số yếu tố liên quan làm tăng tỉ lệ nhau bong non.

Ngoại trừ trong một vài trường hợp như chấn thương, trong phần lớn các trường hợp, nguyên nhân trực tiếp dẫn đến nhau bong non còn chưa được hiểu rõ.

Người ta nhận thấy có một vài yếu tố liên quan làm tăng tỉ lệ nhau bong non.

Trong tiền sản giật, do hệ quả của việc xâm nhập không hoàn toàn của các tế bào nuôi vào các tiểu động mạch xoắn, gây bất thường ở các mạch này, là một trong những yếu tố thuận lợi của nhau bong non.

Tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng cũng có thể thúc đẩy góp phần gây ra nhau bong non.

Yếu tố nguy cơ	Nguy cơ tương đối (Relative Risk – RR)
Tiền căn nhau bong non	10 – 50
Mẹ lớn tuổi và đa sản	1.3 – 2.3
Tiền sản giật	2.1 – 4.0
Tăng huyết áp mạn	1.8 – 3.0
Viêm màng ối	3.0
Ối vỡ non	2.4 – 4.9
Đa thai	2.1
Thai nhẹ cân	14.0
Thiểu ối	2.0
Hút thuốc lá	1.4 – 1.9
Thrombophilias	3 -7
(Nguồn: Williams Obstetrics 24th Ed)
Trong đa phần các trường hợp, khối máu tụ sau nhau được hình thành từ máu mẹ.

Trong các trường hợp nhau bong non tự phát (không do chấn thương) thì hầu hết máu trong khối máu tụ sau nhau là máu của mẹ, do tình trạng xuất huyết xảy ra do đổ vỡ các mạch máu xoắn, gây xuất huyết và bóc tách trong lớp màng rụng mẹ, đồng thời các gai nhau vẫn còn nguyên vẹn.

Trái lại, trong các trường hợp nhau bong non xảy ra sau một chấn thương (chấn thương vùng tử cung, chạm thương do thủ thuật chẩn đoán, gắng sức quá mức…), máu thai có thể bị mất đáng kể, do các gai nhau có thể bị rách, vỡ xảy ra đồng thời cùng với sự bong tróc của lớp màng rụng.

CHẨN ĐOÁN NHAU BONG NON CHỦ YẾU DỰA VÀO LÂM SÀNG

Lâm sàng của nhau bong non thường là đau bụng khởi phát đột ngột, ra huyết âm đạo và cơn co tử cung cường tính.

Lâm sàng của nhau bong non thường là đau bụng khởi phát đột ngột, ra huyết âm đạo và cơn co tử cung cường tính hay tăng trương lực cơ bản, có thể có kèm theo suy thai hoặc thai lưu.

Hình 2: Các triệu chứng đặc trưng của nhau bong non trên EFM

Rối loạn cơn co kiểu cường tính, co liên tục không khoảng nghỉ, trương lực căn bản cao kèm theo bất thường của tim thai kiểu thiếu oxygen

Triệu chứng lâm sàng của nhau bong non rất thay đổi. Chẩn đoán nhau bong non thể nặng thường dễ dàng do các triệu chứng rõ ràng. Tuy nhiên, các trường hợp nhau bong non thể nhẹ hoặc thể vừa chẩn đoán thường khó khăn và không chắc chắn. Vì vậy, nhau bong non là một chẩn đoán loại trừ.

Siêu âm có giá trị rất hạn chế trong giúp đỡ thiết lập chẩn đoán nhau bong non.

Cho đến nay vẫn chưa có một biện pháp hay cận lâm sàng nào giúp chẩn đoán chính xác nhau bong non. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán nhau bong non rất hạn chế.

Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán nhau non rất thấp chỉ 24%, do phản âm của bánh nhau và khối máu tụ tươi là tương tự nhau. Vì thế, siêu âm không thấy khối máu tụ sau nhau không giúp loại trừ chẩn đoán nhau bong non.

Tuy nhiên, siêu âm giúp xác nhận có hay không có tình trạng nhau tiền đạo – một chẩn đoán phân biệt thường gặp của nhau bong non.

Sự gia tăng của nồng độ D-dimer cũng có thể gợi ý cho chẩn đoán.

DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA NHAU BONG NON

Nhau bong non là một cấp cứu sản khoa thường dẫn đến nhiều hậu quả nặng nề đe doạ tính mạng của mẹ và thai. Sốc giảm thể tích, rối loạn đông máu và tình trạng ngạt sơ sinh là các biến chứng phổ biến.

Sốc giảm thể tích trong nhau bong non có thể rất nặng.

Lượng máu mất trong nhau bong non có thể rất lớn, và máu vẫn có thể còn tiếp tục mất thêm sau khi sanh. Thoạt tiên, mất máu nhanh, với số lượng lớn dẫn đến tình trạng sốc giảm thể tích.

Cần lưu ý là trong nhau bong non, lượng máu bị kềm giữ trong khối tụ máu sau nhau có thể lớn hơn rất nhiều so với lượng máu chảy ra ngoài âm đạo quan sát được. Vì thế, một tình trạng sốc giảm thể tích có thể xuất hiện nhanh chóng dù lượng máu mất qua đường âm đạo không đáng kể. Trong các trường hợp nặng, sốc giảm thể tích thậm chí có thể dẫn đến suy thận cấp và hội chứng Sheehan (suy tuyến yên sau mất máu cấp) nếu tình trạng mất máu không được đánh giá đúng mức và điều trị kịp thời.

Rối loạn đông máu trong nhau bong non trước tiên là tăng tiêu thụ, theo sau bằng tiêu sợi huyết.

Sự hình thành khối tụ máu sau nhau dẫn đến tiêu thụ một lượng lớn yếu tố đông máu. Thêm vào đó, các Thromboplastin từ màng rụng và nhau thai được phóng thích vào tuần hoàn mẹ sẽ phát khởi tình trạng đông máu nội mạch lan toả (Disseminated Intravascular Coagulation

– DIC), gây hệ quả là làm giảm các yếu tố tiền đông máu do tăng tiêu thụ.

Ngay sau đó, DIC sẽ gây hoạt hoá plasminogen thành plasmin. Plasmin làm ly giải fibrin, tức tình trạng tiêu sợi huyết, tạo ra các sản phẩm thoái hoá của fibrin, các sản phẩm này có tác dụng chống đông máu.

Rối loạn đông máu càng dễ xảy ra hơn trong nhau bong non xuất huyết thể ẩn, do khối máu tụ sau nhau chèn ép làm gia tăng áp lực giữa các khoảng gian gai nhau, từ đó càng thúc đẩy sự phóng thích các thromboplastin từ bánh nhau vào trong tuần hoàn mẹ.

Tử cung Couvelaire

Máu từ khối máu tụ sẽ thẩm lậu vào thành cơ tử cung. Tẩm nhuận máu lan rộng trong lớp cơ và bên dưới thanh mạc. Trường hợp nặng, sự tẩm nhuận này có thể lan tới thanh mạc của vòi trứng, dây chằng rộng, buồng trứng.

Hình 3: Tử cung Couvelaire

Tử cung tẩm nhuận máu, tím. Tuy nhiên, tử cung Couvelaire không phải là chỉ định cắt tử cung

thai còn sống vẫn có thể để lại di chứng não nghiêm trọng.

Tử suất chu sinh trong nhau bong non cao. Ngay cả khi

Trong nhau bong non, do nhau bị bong khỏi lớp màng rụng, trao đổi dưỡng khí của mẹ và thai bị gián đoạn hoàn toàn. Suy thai trong chuyển dạ, tử vong trong chuyển dạ rất cao. Tử suất chu sinh trong nhau bong non rất cao, có thể lên đến 25%.

Điều quan trọng là ngay cả khi được cứu sống, sơ sinh có thể có các di chứng não nghiêm trọng. 15-20% những trẻ sống sót bị các di chứng thần kinh về sau.

THÁI ĐỘ TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ NHAU BONG NON

Khi tiếp cận một trường hợp nhau bong non, cần ghi nhớ một điểm quan trọng nhất là trong nhau bong non không có cơ chế hay biện pháp nào giới hạn được sự phát triển của tụ máu sau nhau. Vì thế, điều trị đầy đủ của nhau bong non không đặt mục tiêu là giới hạn hay chấm dứt hình thành tụ máu sau nhau.

Mục tiêu của điều trị toàn diện của nhau bong non là hạn chế sự tăng nặng của nhau bong non, tránh các biến chứng và bảo toàn tính mạng cho thai phụ và thai nhi.

Chẩn đoán càng sớm và xử trí càng khẩn trương thì càng có lợi cho mẹ và thai.

Tia ối sớm luôn luôn có lợi trong nhau bong non, và cần được thực hiện trong mọi trường hợp.

Tia ối giúp làm giảm áp lực giữa các khoảng gian gai nhau, giúp làm giảm chảy máu sau nhau và giảm sự phóng thích thromboplastin vào tuần hoàn mẹ. Hơn nữa, tia ối sớm còn có thể thúc quá trình chuyển dạ xảy ra nhanh hơn.

Việc quyết định biện pháp sanh tùy thuộc vào tình trạng mẹ và thai.

Với các tình huống nhau bong non và thai có khả năng sống và không đủ điều kiện sanh ngã âm đạo một cách nhanh chóng thì mổ lấy thai là biện pháp ưu tiên.

Mổ lấy thai có thể giúp cứu sống một thai đang bị đe doạ. Thời gian quyết định cho sanh đến khi lấy em bé ra ngoài là một yếu tố quan trọng giúp cải thiện kết cục chu sinh. Các nghiên cứu gợi ý khoảng thời gian này không nên quá 20 phút ².

Nếu thai đã mất hoặc thai không có khả năng sống, có thể xem xét khả năng ưu tiên cho sanh ngả âm đạo.

Trong trường hợp này, độ nặng của các vấn đề sốc giảm thể tích và DIC được xem là các yếu tố giúp quyết định cuộc sanh.

Điều trị nhau bong non là điều trị song song ba vấn đề:

1. Điều trị nội khoa
2. Điều trị sản khoa
3. Điều trị biến chứng
4. Điều trị nội khoa và điều trị các biến chứng:

Mục đích của điều trị nội là

• Xử lý sốc giảm thể tích bằng cách bồi hoàn thể tích máu mất bằng các dung dịch tinh thể và máu
• Xử lý tình trạng DIC và tiêu sợi huyết thứ phát
• Xử lý các biến chứng nội khoa của sốc giảm thể tích và của DIC và tiêu sợi huyết

1. Điều trị sản khoa:

Điều trị sản khoa trong nhau bong non tuỳ thuộc vào tình trạng lâm sàng, tuổi thai và lượng mất máu.

Ngoại trừ ¹ những trường hợp mà lượng máu mất vào khối máu tụ rất ít, thì trong đa số các trường hợp nhau bong non thường phải cho sanh càng sớm càng tốt.

Một nguyên tắc là: nhau bong non càng để lâu thì càng mất máu và tình trạng DIC-tiêu sợi huyết càng tiến triển xa.

Vì thế, không thể cho sanh ngả âm đạo dù thai đã lưu trong các tình huống như tình trạng tụ máu sau nhau nặng, với sốc giảm thể tích không thể kiểm soát được bằng cách bù các chế phẩm máu….

² Nghiên cứu của Kayani khảo sát trên 33 thai kỳ đơn thai có nhau bong non và tim thai chậm: 15/22 trường hợp thời gian sanh dưới 20 phút có thai sống không có biến chứng não, trong khi có đến 8/11 trường hợp thời gian sanh trên 20 phút có thai bị chết hoặc có di chứng não về sau.

1 Trì hoãn sanh có thể có lợi chỉ trong một số trường hợp rất hãn hữu với tuổi thai còn non, nhau bong non thể nhẹ, tự giới hạn, với tình trạng mẹ và thai cho phép và với điều kiện các phương tiện cấp cứu luôn sẵn sàng.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. F. Gary Cunningham (2014). Williams Obstetrics 24^th Ed. McGraw-Hill Education. Obstetrical Hemorrhage: Placental Abruption.
2. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.

Vương Thị Ngọc Lan ¹

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

¹ Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

Sốc là tình trạng mất ổn định trong hoạt động của hệ tuần hoàn, gây hệ quả là làm giảm cung cấp O₂ và dinh dưỡng cho mô, đồng thời làm mô tế bào mất khả năng đào thải các sản phẩm của chuyển hóa.

Các nguyên nhân phổ biến của sốc có thể là:

1. Sốc giảm thể tích tuần hoàn: có thể là mất dịch hay máu với lượng lớn
2. Sốc độc tố hay sốc nhiễm trùng: do nội độc tố hay do do độc tố từ vi khuẩn
3. Sốc thần kinh: do đau hay do phản xạ thần kinh, như thần kinh phế vị
4. Sốc do tim mạch: do nhồi máu cơ tim hay suy tim
5. Sốc phản vệ: do phản ứng cơ thể với dị nguyên như thuốc hay do tác nhân khác như nước ối

Trong sản khoa, nguyên nhân gây sốc thường thấy là sốc giảm thể tích, thuyên tắc mạch do các thành phần của nước ối. Sốc nhiễm trùng có thể gặp trong các trường hợp nhiễm trùng ối nặng với biến chứng nhiễm trùng huyết.

Đặc điểm lâm sàng của sốc là tình trạng mất ổn định của hệ tim mạch.

nhịp tim cũng như bằng các đáp ứng kích thích giao cảm, gây co mạch để duy trì tưới máu cho các cơ quan trọng yếu.

Mạch nhanh là biểu hiện sớm nhất của sốc giảm thể tích. Lúc này, trị số huyết áp vẫn còn được tạm thời giữ ổn định. Khi tình trạng mất máu trở nên quan trọng hơn, sự gia tăng hoạt động giao cảm không còn đủ để giữ vững huyết áp. Huyết áp bắt đầu bị biến động, và xấu đi nhanh chóng.

Trên lâm sàng, giai đoạn này được thể hiện qua tổng trạng xanh, mạch nhanh, thở nhanh.

Mục tiêu bài giảng
Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày được định nghĩa và phân loại sốc Trình bày được đặc điểm lâm sàng và phân độ sốc mất máu Trình bày được đặc điểm lâm sàng của thuyên tắc ối Trình bày được thái độ xử trí của sốc mất máu và thuyên tắc ối
Trong sản khoa, sốc giảm thể tích do mất máu và sốc do thuyên tắc mạch do thành phần của nước ối là phổ biến.

2. Sốc mất bù kế tiếp sốc còn bù, khi tình trạng mất máu tiến triển xa hơn. Sốc chuyển sang giai đoạn mất bù. Mất bù sẽ xảy ra khi tổng thể tích máu mất vượt quá 1000 mL ở người bình thường. Ở người thiếu máu sẵn, mất một thể tích máu dưới 1000 mL đã có thể dẫn đến sốc giảm thể tích mất bù. Bệnh nhân có các đặc trưng của sốc.

Trong giai đoạn này nếu bệnh nhân được điều trị kịp thời và phù hợp, tình trạng sẽ được cải thiện nhanh chóng mà không để lại hậu quả.

Sốc được thể hiện qua các đáp ứng tuần hoàn, với biểu hiện: co mạch, tái phân bố tuần hoàn, thiếu O₂ mô tế bào.

• Mạch nhanh, yếu. Tụt huyết áp
• Thiểu niệu hay vô niệu
• Da tái nhợt, lạnh, vã mồ hôi.
• Đầu chi tím và các biểu hiện của thiếu O₂ ở mô tế bào
• Các biểu hiện khác như nhìn mờ, tay chân run

SỐC MẤT MÁU

Sốc mất máu là một cấp cứu rất thường gặp trong sản khoa. Diễn tiến nhanh chóng đi đến tử vong của sốc khiến sốc mất máu luôn là một vấn đề sống còn của sản khoa, ngay cả trong sản khoa hiện đại.

Sốc mất máu diễn ra qua các giai đoạn sau:

1. Sốc còn bù:
2. Sốc mất bù
3. Pha tổn thương tế bào và đe dọa tử vong

1. Trong giai đoạn sốc còn bù, khi tình trạng mất máu bắt đầu, một lượng máu rời khỏi lòng mạch. Cung xuất tim giảm do giảm hồi lưu tĩnh mạch. Cơ thể cố gắng bù trừ thiếu hụt cung lượng tim bằng cách tăng

1. Pha tổn thương tế bào và đe dọa tử vong là giai đoạn cuối của sốc mất máu. Nếu tình trạng không được điều trị kịp thời hay không phù hợp, sẽ dẫn đến thiếu oxygen ở mô tế bào. Hệ quả của thiếu oxy mô là tổn thương mô tế bào.

Trong giai đoạn này, nguy cơ tử vong là rất cao. Bù dịch đơn thuần không còn đủ để khắc phục hậu quả. Nếu phục hồi được thì vẫn có nguy cơ có biến chứng suy thận hay suy tuyến yên.

Các biểu hiện của tổn thương mô tế bào gồm

• • Toan chuyển hóa do chuyển hóa yếm khí trong điều kiện thiếu oxygen
  • Giãn mạch do tích lũy chất chuyển hóa gây ứ trệ tuần hoàn và thoát dịch vào mô
  • Đông máu nội mạch rãi rác do thromboplastin được phóng thích từ mô bị tổn thương
  • Suy tim do giảm tưới máu mạch vành

Cần nhận định chính xác tình trạng mất máu. Nhận định dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, mà không chỉ dựa đơn độc trên lượng máu quan sát được.

Phân độ sốc mất máu

SỐC TRONG THUYÊN TẮC MẠCH DO NƯỚC ỐI

	Độ I	Độ II	Độ III	Độ IV
Thể tích máu mất (%)	15	20-25	30-35	40-45
Biểu hiện lâm sàng	Mạch, huyết áp bình thường Hạ huyết áp tư thế	Mạch nhanh, huyết áp tâm thu thấp Tưới máu mao mạch giảm	Huyết áp tụt nhiều Da lạnh, xanh. Vã mồ hôi Run rẩy	Huyết áp tụt nhiều Chỉ còn bắt được mạch cảnh
		Nhịp thở nhanh	Thiểu niệu, dưới < 30 mL/giờ	Sốc không hồi phục
			Toan chuyển hóa, pH < 7.5

Thuyên tắc mạch do nước ối được định nghĩa là sự xâm nhập của nước ối và các thành phần hữu hình của nước ối vào tuần hoàn mẹ, gây hậu quả là một tình trạng trụy hô hấp và trụy tuần hoàn cấp tính. Sinh bệnh học của thuyên tắc ối chính là sự hiện diện của các thành phần lạ trong hệ tuần hoàn.

Xử trí sốc mất máu

1. Xử trí trước tiên là thiết lập đường truyền:

Nâng chân lên cao để thúc đẩy máu ở chi về tuần hoàn trung ương. Cần thiết lập ít nhất 2 đường truyền tĩnh mạch với kim 18G để truyền máu, dịch, thuốc.

Nước ối và các thành phần hữu hình của nó có thể xâm nhập vào tuần hoàn khi (1) hiện diện một áp lực cao và (2) các mạch máu bị hở. Vì thế, thuyên tắc ối dễ xảy ra hơn khi khi cơn co tử cung mạnh, làm vỡ màng ối và đẩy vào hệ tuần hoàn, hay trong nhau tiền đạo. Khi các thành phần hữu hình của nước ối xâm nhập vào hệ tuần hoàn, chúng nhanh chóng vào mạch phổi, gây tình trạng sốc, có bản chất gần như một sốc phản vệ. Tình trạng này gây nên một trụy tuần hoàn và trụy hô hấp cấp, với đột tử tức thời, hay

Dịch được dùng trước tiên là dịch tinh thể đẳng trương. Không dùng dung dịch glucose vì mó sẽ nhanh chóng thoát khỏi lòng mạch khi glucose được tiêu thụ hết.

Mất máu là mất máu toàn phần, nên máu toàn phần là lựa chọn ưu tiên. Hồng cầu lắng là phương tiện đảm bảo khả năng vận chuyển O₂ đến mô tế bào. Thể tích tuần hoàn được đảm bảo duy trì bằng dịch cao phân tử và bằng huyết tương đông lạnh. Cần lưu ý rằng dịch cao phân tử không thay thế được huyết tương đông lạnh, do phải hạn chế thể tích dịch cao phân tử.

Theo dõi việc bù thể tích bằng mạch, huyết áp, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), duy trì ở mức bình thường 10-12 cmH₂O.

Lưu ý rằng huyết áp luôn biến động theo sau mạch. Vì vậy, mạch là con số trung thành, còn huyết áp là con số biến động tùy theo khả năng bù. Bù dịch đủ sẽ ổn định được cả mạch và huyết áp, chứ không đơn thuần là ổn định huyết áp.

Thể tích nước tiểu bình thường được duy trì khi tưới máu thận được đảm bảo. Bình thường, thể tích tối thiểu phải được được là 60 mL/giờ.

Khi ổn định được sốc, sẽ thấy tình trạng xanh, tím, thiếu dưỡng khí, vã mồ hôi, tri giác được cải thiện.

Thiết lập đường thở và cung cấp oxy qua mask hay nội khí quản.

2. Song song với hồi sức tuần hoàn là tìm nguyên nhân.

Phát hiện nguyên nhân và cố gắng giải quyết để ngừng chảy máu. Nguyên nhân chảy máu có thể rất dễ nhận biết do máu chảy ra ngoài như trong băng huyết sau sanh, nhưng đôi khi rất khó xác định như trong trường hợp xuất huyết nội do vỡ tử cung.

1. Các thuốc cần thiết:
   • Thuốc vận mạch
   • Corticoids
   • Giảm đau
   • Sodium bicarbonate

chậm hơn sau đó, trong bệnh cảnh của một tình trạng đông máu nội mạch rải rác và băng huyết sau sinh. Chẩn đoán chỉ được xác định thông qua giải phẫu tử thi, tìm thấy các thành phần của nước ối trong tuần hoàn phổi, tâm nhĩ của người mẹ.

Dấu hiệu lâm sàng của thuyên tắc mạch do nước ối là một tình trạng trụy tuần hoàn và trụy hô hấp đột ngột.

Sau một biến cố như vỡ ối. Khởi phát đột ngột, tím tái và khó thở nặng.

Ngay sau đó, gồng người, co giật, suy tim phải, mạch nhanh, phù phổi.

Nếu may mắn mà bệnh nhân không tử vong ở giai đoạn này, rối loạn đông máu kiểu đông máu nội mạch rải rác sẽ xuất hiện trong vòng một giờ, dẫn đến chảy máu nặng.

Cần phân biệt với các tình trạng khác như phù phổi cấp, viêm phổi hít, rối loạn đông máu do nguyên nhân khác.

Khảo sát cận lâm sàng có thể thấy dấu chứng của suy tim phải trên ECG, X-quang phổi có các hình ảnh thâm nhiễm không đặc hiệu, và dấu hiệu đông máu nội mạch rải rác.

Xử trí thuyên tắc mạch do nước ối là điều trị triệu chứng.

• Cung cấp O₂. Đảm bảo duy trì bão hòa O₂ ở mức cần thiết. Do bệnh nhân thường bị hôn mê, nên trợ giúp hô hấp qua đường nội khí quản thường là cần thiết.
• Giảm co thắt khí phế quản bằng: Aminophylline.
• Duy trì tuần hoàn bằng vận mạch: Dopamine.
• Nếu có tăng của áp lực tĩnh mạch trung tâm, tức có suy tim phải: Digoxin. Tình trạng tăng tiết dịch phổi, nếu có, cần được chỉ định Atropine.
• Gây giãn mạch và tăng tưới máu mô: Hydrocortisone.
• Trong trường hợp có toan chuyển hóa, điều chỉnh toan chuyển hóa bằng dung dịch Natri bicarbonate.
• Dextran trọng lượng phân tử nhỏ: giảm kết tập tiểu cầu ở cơ quan quan trọng.
• Điều trị đông máu nội mạch rải rác bằng Heparine.
• Cho sinh theo chỉ định sản khoa nếu chưa sinh.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.

Nguyên lý của hồi sức sơ sinh

Qui trình thực hành thƣờng ngày hồi sức sơ sinh

Phạm Văn Đức ¹, Âu Nhựt Luân ²

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

¹ Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

² Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

Mục tiêu bài giảng

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Phân tích được các thay đổi về hô hấp và tuần hoàn của thai nhi để thích ứng với cuộc sống ngoài tử cung
2. Đánh giá được tình trạng hô hấp tuần hoàn của sơ sinh bằng bảng điểm Apgar
3. Phân tích được nguyên lý chăm sóc thường qui một trẻ vừa sanh về mặt hô hấp-tuần hoàn

TUẦN HOÀN BÀO THAI VÀ SỰ CHUYỂN ĐỔI TỪ TUẦN HOÀN BÀO THAI SANG TUẦN HOÀN CỦA ĐỜI SỐNG NGOÀI TỬ CUNG

Đặc điểm của tuần hoàn bào thai là một hệ tuần hoàn với shunt phải-trái, với một tiểu tuần hoàn không chức năng.

Hình 1: Tuần hoàn bào thai (trái) và tuần hoàn sơ sinh (phải) Tuần hoàn bào thai được đặc trưng bởi:

1. Trao đổi khí qua nhau
2. Một tiểu tuần hoàn trở kháng cao, không chức năng hô hấp
3. Tồn tại các shunt ở vị trí lỗ Botal và ống động mạch Tuần hoàn sơ sinh được đặc trưng bởi
4. Thiết lập tiểu tuần hoàn chức năng
5. Thực hiện trao đổi khí qua phổi
6. Đóng các shunt

Phổi của bào thai là một cơ quan không có hoạt động sinh lý một cách thực thụ. Tiểu tuần hoàn chỉ là một tuần hoàn giải phẫu, không có vai trò trao đổi khí. Vì thế, trở kháng tiểu tuần hoàn rất cao. Chỉ một lượng máu rất nhỏ được lưu thông trong tiểu tuần hoàn, nhằm đảm bảo nuôi dưỡng phổi mà thôi. Trong thời kỳ này, mọi trao đổi khí đều được thực hiện qua nhau.

Máu bão hòa oxygen từ hồ máu của nhau sẽ theo tĩnh mạch rốn về tâm nhĩ phải. Do trở kháng cao của tiểu tuần hoàn và do sự hiện diện của lỗ bầu dục (Botal) nên máu bão hòa oxygen sẽ đi theo đường từ tâm nhĩ phải qua lỗ Botal vào tâm nhĩ trái mà không đi qua tâm thất phải và động mạch phổi để lên phổi. Lúc này phổi chỉ được nuôi dưỡng bằng nguồn máu ít ỏi đến dược nó thông qua động mạch phổi. Một phần lượng máu qua động mạch phổi lại theo ống động mạch để quay về đại tuần hoàn.

Từ tâm nhĩ trái, máu sẽ đi theo động mạch chủ để nuôi dưỡng các cơ quan của bào thai. Máu mang CO₂ sẽ theo tĩnh mạch rốn về nhau và thực hiện trao đổi khí tại hồ máu. Giường nhau (placental bed) là một hệ thống hồ máu với các vi shunt giữa các động mạch và tĩnh mạch nhỏ tạo nên một hệ thống trở kháng thấp.

Như vậy, tuần hoàn bào thai có các đặc điểm sau:

1. Tiểu tuần hoàn không chức năng với trở kháng cao
2. Tồn tại các shunt phải-trái chức năng là lỗ Botal và ống động mạch.

Kiểu tuần hoàn này thích hợp với cuộc sống trong tử cung mà mọi trao đổi khí đều được thực hiện qua nhau thai.

Tiểu tuần hoàn chức năng được thiết lập ngay tức khắc sau sanh. Cơ chế của thiết lập tiểu tuần hoàn chức năng là:

1. Động tác hít vào đầu tiên làm phổi nở ra và giảm trở kháng tiểu tuần hoàn
2. Động tác cắt rốn làm tăng trở kháng ngoại vi

Trong khi sanh, lồng ngực thai bị bóp chặt trong âm đạo, đẩy các dịch phế quản và phế nang ra khỏi đường hô hấp. Ngay sau khi thoát âm, sự thay đổi vật lý của môi trường như chênh lệch về nhiệt độ, áp suất đã khởi động cho hoạt động hô hấp đầu tiên: đó là động tác hít vào. Động tác hít vào làm cho không khí tràn vào phế nang. Phế nang, trước đó đã được trang bị các surfactant làm giảm sức căng bề mặt của chúng, sẽ nở ra. Phổi nở ra làm giảm ngay tức khắc trở kháng của tiểu tuần hoàn.

Mặt khác, hệ thống trở kháng thấp là giường nhau bị tách rời khỏi thai nhi do động tác cắt rốn, gây ra một sự tăng đột ngột của trở kháng ngoại vi.

Giảm trở kháng tiểu tuần hoàn và tăng trở kháng ngoại vi là hai hiện tượng song hành, ngay tức khắc tái định hướng lại lưu thông máu.

Máu về nhĩ phải sẽ không còn theo lỗ Botal nữa, do áp suất nhĩ trái đã tăng. Lúc này, dòng máu từ nhĩ phải sẽ qua van 3 lá vào thất phải rồi vào động mạch phổi, nơi có trở kháng thấp hơn rất nhiều so với trở kháng của tuần hoàn trái, tức đại tuần hoàn. Sau đó, máu đến phế nang và thực hiện những trao đổi khí đầu tiên tại nơi này. Như vậy tiểu tuần hoàn chức năng đã được thiết lập. Máu bão hòa oxygen theo tĩnh mạch phổi về tâm nhĩ trái, qua van 2 lá vào tâm thất trái và đi vào đại tuần hoàn.

Điểm thiết yếu nhất trong hồi sức sơ sinh là giúp chúng thiết lập được tiểu tuần hoàn chức năng.

Do tình trạng ngạt có thể đã bắt đầu từ trong tử cung và tiếp tục trong giai đoạn sơ sinh, nên để giảm thiểu các tổn thương não do ngạt gây ra, cần tiến hành hồi sức ngay khi có bằng chứng cho thấy trẻ thở không hiệu quả.

Như vậy, cần quan tâm trước tiên đến tình trạng hô hấp của sơ sinh.

Nhịp tim là một thông số khác của điểm APGAR, với giá trị thể hiện gián tiếp tình trạng thăng bằng kiềm toan, hoặc tổn thương hành não.

Nhịp tim chậm có liên quan đến tình trạng toan hóa máu.

Để thiết lập được tiểu tuần hoàn chức năng, việc quan trọng nhất phải thực hiện được, bằng mọi giá, là làm giảm trở kháng tiểu tuần hoàn.

Điều nay chỉ có thể đạt được khi và chỉ khi tạo ra được một thông khí tốt ở phổi, làm nở phế nang, làm giảm trở kháng của hệ thống giường mao mạch phổi.

Thao tác quan trọng nhất trong hồi sức sơ sinh là đánh giá tình trạng hô hấp và hỗ trợ thông khí phổi.

Thông khí áp lực dương là biện pháp được ưu tiên thực hiện khi sơ sinh không tự thực hiện được các động tác hít vào đầu tiên.

ĐÁNH GIÁ SƠ SINH SAU SANH. GIÁ TRỊ CỦA ĐIỂM SỐ APGAR TRONG NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG CỦA TRẺ SƠ SINH

Người ta thường quen dùng điểm số APGAR để đánh giá tình trạng trẻ ngay sau sanh. Đánh giá theo APGAR được thực hiện ở thời điểm 1 phút, 5 phút, và 10 phút sau sanh.

Các thông số được dùng để đánh giá gồm:

1. Nhịp tim
2. Hô hấp
3. Trương lực cơ
4. Phản xạ
5. Màu da

Bảng điểm số Apgar
Dấu hiệu Điểm
đánh giá 0 Nhịp tim < 80 lần/phút Hô hấp Không thở Trương Mềm nhũn lực cơ Phản xạ Không có Màu da Toàn thân tím tái	1 80-100 lần/phút Thở không đều, khóc yếu Vận động yếu Phản ứng yếu, nhăn mặt Thân hồng, tay chân tím	2 > 100 lần/phút Thở đều, khóc to Vận động tốt Phản ứng tốt, cử động tốt Toàn thân hồng hào
Điểm số APGAR cung cấp ý niệm về tình trạng thích nghi của sơ sinh. Điểm số này không định hướng cho hồi sức.

Có một sự liên quan nhất định giữa điểm số APGAR và tử vong sơ sinh nếu đánh giá thật đúng. Tuy nhiên, liên quan giữa APGAR với dự hậu lâu dài là không rõ ràng.

• • < 3: tình trạng ngạt nguy kịch, phải hồi sức tích cực.
  • 4-7: trẻ bị ngạt, cần được hồi sức tốt.
  • > 7: tình trạng tốt, chỉ cần theo dõi, chưa cần hồi sức.

Một trẻ sơ sinh bình thường có thể chịu đựng tốt được tình trạng thiếu oxy huyết tạm thời hoặc toan hô hấp. Ở những trẻ này, sự can thiệp sớm trên hô hấp sẽ giúp trẻ vượt qua và thường không để lại bất cứ hậu quả vĩnh viễn nào.

Cũng nên lưu ý rằng các trường hợp thiếu oxy huyết hoặc toan hóa kéo dài làm cản trở sự chuyển tiếp từ tuần hoàn bào thai sang tuần hoàn sơ sinh, gây khó khăn thêm cho hồi sức sơ sinh.

QUI TRÌNH TIẾP ĐÓN THƢỜNG QUI MỘT TRẺ SƠ SINH TẠI PHÒNG SANH

Luôn ở trong trạng thái sẵn sàng. Chuẩn bị là quan trọng:

1. Nhân viên y tế phải thuần thục về hồi sức sơ sinh.
2. Đảm bảo trang thiết bị hồi sức.

Trước khi hồi sức luôn luôn đảm bảo rằng có ít nhất một người thành thạo về hồi sức sơ sinh có mặt trong mỗi cuộc sanh. Cần dự trù thêm người nếu dự đoán cuộc sanh có nguy cơ cao.

Trang thiết bị hồi sức sơ sinh và thuốc phải đặt nơi thuận tiện, kiểm tra thường xuyên hoạt động tốt và ngày hết hạn. Chúng phải được bù cơ số hay thay thế ngay sau khi dùng.

Ngay sau khi sanh, trẻ cần được chăm sóc theo 3 bước:

1. Giảm thiểu mất nhiệt
2. Đánh giá tình trạng hô hấp
3. Đánh giá nhịp tim
4. Bước đầu tiên trong hồi sức sơ sinh là giảm thiểu mất nhiệt của trẻ

Stress lạnh đưa đến thiếu oxy huyết, thừa CO₂ trong máu và toan chuyển hóa, tạo thuận lợi cho sự tồn tại tuần hoàn thai nhi và cản trở sự hồi sức.

Trong vòng 20 giây đầu của cuộc sống, sơ sinh phải được làm khô, đặt dưới bộ làm ấm tỏa nhiệt và tiến hành hút miệng và mũi nếu ối có tẩm phân su.

1. Bước thứ nhì là đánh giá tình trạng hô hấp của sơ sinh trong vòng 30 giây sau sanh

Nếu bé thở nấc hoặc không thở, bắt đầu giúp thở bằng bóng áp lực dương với tần số từ 40 đến 60 lần/phút với O₂ 100 %. Khí trời cũng có thể dùng được.

Áp lực đỉnh thì hít vào là 30 đến 40 cmH₂O là điều cần thiết để khởi động hô hấp.

Lưu ý rằng bóng phải có van điều áp. Áp lực dương quá cao làm vỡ phế nang và gây tràn khí màng phổi.

Hầu hết sơ sinh đều đáp ứng tốt sau hai bước này. Chỉ có chỉ định đặt nội khí quản khi giúp thở bằng bóng qua mặt nạ không hiệu quả.

Hình 2a: Bóng hồi sức sơ sinh

Bóng gồm có mặt nạ, với kích cỡ thích hợp, dây nối với nguồn oxygen 100% hoặc khí trời, và quan trọng nhất là bộ phận điều áp để giữ cho áp suất dương không vượt quá 40 cmH2O (vùng màu vàng trên van điều áp)

Hình 2b: Bóp bóng giúp thở áp lực dương qua mặt nạ

Thao tác quan trọng nhất trong hồi sức sơ sinh là đánh giá tình trạng hô hấp và hỗ trợ thông khí phổi.

Thông khí áp lực dương là biện pháp được ưu tiên thực hiện khi sơ sinh không tự thực hiện được các động tác hít vào đầu tiên

1. Bước thứ ba là đánh giá nhịp tim

Xoa bóp tim ngoài lồng ngực chỉ cần thiết ở 0.03% số trường hợp sanh.

Ngưng tim sơ sinh thường là kết quả của suy hô hấp, thiếu oxygen máu kéo dài và nhiễm toan chuyển hóa. Xoa bóp tim ngoài lồng ngực nên được thực hiện ở tần số 120 lần/phút. Sau khi giúp thở bằng áp lực dương trong 30 giấy, nếu nhịp tim dưới 60 hoặc không cải thiện thì có thể hỗ trợ xoa bóp tim. Ở đa số sơ sinh với giúp thở thích hợp thì chức năng tim trở lại bình thường nhanh chóng. Ngưng xoa bóp tim khi nhịp tim trên 80 lần/ phút.

Các bước này nên thực hiện trong vòng phút đầu tiên của cuộc sống. Ít có khả năng sống sót khi chỉ số Apgar là 0 vào phút thứ 10.

Tiêu chuẩn đánh giá kết quả hồi sức tốt bao gồm tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa.

Các tiêu chuẩn lâm sàng đánh giá hiệu quả của hồi sức gồm trẻ tự thở đều và sâu, hết tím tái, nhịp tim đều và rõ trên 100 lần/phút, các phản xạ thần kinh hành não tốt, trương lực cơ bình thường.

Các tiêu chuẩn sinh hóa gồm ổn định được tình trạng toan chuyển hóa, với pH máu ≥ 7.3, PaCO₂ < 40 mmHg, PaO₂

= 60-70 mmHg

Theo dõi trẻ sau hồi sức nhằm dự phòng và điều trị các biến chứng.

Tất cả trẻ đã trải qua hồi sức sau sanh đều phải được theo dõi ít nhất 24 giờ.

Sau hồi sức, dù tình trạng trẻ có khả quan lên, nhưng vẫn có thể có những biến chứng sau đó. Do đó, phải phát hiện kịp thời để xử trí các biến chứng thường gặp như giảm đường huyết, phù não, giảm calci huyết, hạ thân nhiệt, suy hô hấp thứ phát hoặc nhiễm khuẩn bội nhiễm.

Cần tiếp tục ủ ấm trẻ sau hồi sức. Bảo đảm nhiệt độ thích hợp và nguồn oxy khi chuyển trẻ sang khu dưỡng nhi.

Cần cho kháng sinh ít nhất là 5 ngày để ngừa nhiễm trùng.

Thoát vị cơ hoành là một tình trạng làm cho một trẻ sinh ra khỏe mạnh bị xấu đi nhanh chóng. Phải nghĩ đến thoát vị hoành khi một trẻ sinh ra khỏe mạnh, khóc ngay, đột nhiên rơi ngay vào tình trạng tím tái liên tục dù đang hồi sức, quan sát thấy bụng ít căng, lồng ngực phồng lên.

Do 90% trường hợp là bị thoát vị cơ hoành ở bên trái nên tiếng tim nghe rõ về phía phải lồng ngực. Chẩn đoán xác định bằng X-quang ngực thẳng và nghiêng.

Điều quan trọng nhất cần nhớ là nếu thoát vị hoành đã được chẩn đoán trước sanh hoặc đã được chẩn đoán thì không viện trợ hô hấp bằng mặt nạ vì sẽ làm dạ dày càng chướng hơi nhiều hơn.

Khi vào chuyển dạ, cần thông báo cho ngoại nhi biết để có kế hoạch tiếp đón ngay sau sanh.

Trong trường hợp cần thiết, viện trợ hô hấp được thực hiện qua nội khí quản.

Đặt một ống sonde vào dạ dày để thoát hơi. Cho trẻ nằm đầu cao, nghiêng về phía thoát vị để tránh chèn ép phổi bên lành.

Chuyển ngay bệnh nhi tới cơ sở ngoại khoa để giải quyết phẫu thuật.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. WHO. Guidelines on basic newborn resuscitation. 2012

Dự phòng băng huyết sau sanh

Can thiệp tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ

Phạm Văn Đức ¹, Âu Nhựt Luân ²

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

¹ Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

² Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Lý giải được tầm quan trọng của việc dự phòng băng huyết sau sanh
2. Mô tả các nội dung của việc can thiệp tích cực vào giai đoạn 3 của chuyển dạ
3. Phân tích được giá trị của việc can thiệp tích cực vào giai đoạn 3 của chuyển dạ

Mục tiêu bài giảng

Mỗi năm trên thế giới có khoảng nửa triệu người chết vì các vấn đề liên quan đến thai sản và sinh đẻ. Một phần lớn trong số này là do băng huyết sau sanh. Mặc dù đã có những tiến bộ lớn trong chăm sóc sản khoa thiết yếu và hồi sức, nhưng cuộc sanh vẫn được xem là biến cố có rủi ro tử vong cao.

Băng huyết sau sanh được định nghĩa là chảy máu ≥ 500 mL, trong vòng 24 giờ sau sổ thai, từ bất kỳ nơi nào trên đường sanh.

Băng huyết sau sanh (post-partum hemorrhagia – PPH) được định nghĩa là chảy máu với số lượng từ 500 mL trở lên, trong vòng 24 giờ sau sổ thai, từ bất kỳ nơi nào trên đường sinh dục. Như vậy, định nghĩa này không phân biệt chảy máu có nguồn gốc từ đâu. Chảy máu trong băng huyết sau sanh có thể xuất phát từ diện nhau bám hay từ các tổn thương ở mọi vị trí thuộc về đường sinh dục.

Bất kể nguyên nhân, tốc độ mất máu trong băng huyết sau sanh là rất nhanh. Tình trạng mất máu có thể lên đến vài trăm mL mỗi phút, và tổng lượng mất máu trong vòng vài giờ có thể lên đến nhiều nghìn mL. Đây là một tình trạng mất máu cấp với hệ quả trước tiên và chết người là choáng giảm thể tích. Đi sau choáng giảm thể tích, việc mất một lượng lớn huyết cầu sẽ dẫn đến những vấn đề liên quan đến thiếu oxy mô.

Bất cứ cuộc sanh bình thường nào cũng luôn có chảy máu trong giai đoạn sổ nhau và cầm máu. Số lượng máu mất bình quân trong cuộc sanh có thể đến vài trăm mL. Tuy nhiên, do các biến đổi sinh lý trong nửa sau thai kỳ đã làm thể tích máu tăng đáng kể, khoảng 30-60%, tương ứng với 1000-2000 mL máu vào những tháng cuối của thai kỳ, nên đa số sản phụ có thể dung nạp được với tình trạng mất máu trong giai đoạn 3 mà không ảnh hưởng đến tổng trạng.

Mốc thiết lập định nghĩa là 500 mL thực ra rất tương đối, lệ thuộc vào nhiều yếu tố như căn cứ vào cảm tính chủ quan, lượng máu mất lẫn với dịch ối hay các thứ dung dịch chăm sóc, lượng máu mất vào champ phủ phẫu trường … Cần lưu ý rằng số lượng máu mất mà ta ước lượng thường chỉ bằng một nửa lượng máu mất thật sự, do đó việc phải đo lường lượng máu mất một cách tin cậy, khách quan. Một số vài nghiên cứu ghi nhận gần 50% sản phụ sanh ngả âm đạo bị mất tượng máu kể trên, mổ lấy thai mất khoảng 1000 mL máu.

Vì thế, nếu định ngưỡng định nghĩa băng huyết sau sanh ở mức 500 mL thì có thể sẽ có các chăm sóc vượt mức cần thiết.

Tuy nhiên, nếu đặt mốc định nghĩa băng huyết sau sanh lên cao hơn thì can thiệp có thể bị trễ và gây ra nguy hiểm cho sản phụ. Vì thế, nhà sản khoa cần đánh giá từng trường hợp lâm sàng cụ thể để can thiệp đúng mức và kịp thời.

Có 3 nhóm nguyên nhân chính gây băng huyết sau sanh:

1. Đờ tử cung
2. Tổn thương đường sinh dục
3. Rối loạn đông máu

Đờ tử cung là nguyên nhân chủ yếu gây băng huyết sau sanh.

Cầm máu cơ học bằng co hồi tử cung với sự siết chặt vết thương hở mạch máu ở diện nhau bám là cơ chế chính của cầm máu.

Trong đờ tử cung sau sanh, các cơ đan chéo không hoạt động, làm mất khả năng thắt miệng của các chỗ hở của các mạch máu nơi diện nhau bám làm cho cầm máu cơ học không thể xảy ra.

Thật ra thì thuật ngữ đờ tử cung là một thuật ngữ tổng quát, thể hiện rất nhiều nguyên nhân dẫn đến hậu quả là tử cung không co hồi được để thực hiện cầm máu cơ học.

Nhiều nhóm nguyên nhân có thể gây đờ tử cung.

• Tử cung không còn đủ sức co hồi sau một chuyển dạ kéo dài có hay không có tăng co với oxytocin.
• Tử cung quá căng trong suốt thai kỳ có đa thai, đa ối, con to.
• Chất lượng cơ tử cung kém do sanh đẻ nhiều lần.
• Nhiễm trùng trong chuyển dạ cũng là một nguyên nhân phổ biến khác của đờ tử cung.

Thất bại của cầm máu cơ học các chảy máu từ diện bám không hẳn luôn luôn là do đờ tử cung.

Trong trường hợp nhau bám ở vị trí bất thường trên đoạn dưới của tử cung, dù tử cung không bị đờ, thậm chí co hồi rất tốt, thì vẫn có băng huyết sau sanh.

Trong trường hợp này, hoạt động của cơ đan chéo không giúp đỡ cho việc cầm máu, do các cơ này chỉ hiện diện ở phần thân tử cung mà không hiện diện ở đoạn dưới.

Chảy máu từ vị trí nhau bám không do đờ tử cung đòi hỏi một can thiệp khác hẳn với can thiệp cho chảy máu từ vị trí nhau bám do đờ tử cung.

Tổn thương đường sanh không hiếm gặp.

Tổn thương đường sinh dục là một nguyên nhân gây băng huyết sau sanh khá phổ biến. Cuộc sanh có thể dẫn đến tổn thương ở một hay nhiều vị trí trên đường sinh dục. Có thể chỉ là tổn thương các mạch máu lớn ở tầng sinh môn do rách tầng sinh môn-âm đạo, nhưng tổn thương có thể xảy ra ở các vị trí cao hơn như cổ tử cung, hay thậm chí là tổn thương khối cơ tử cung tức vỡ tử cung.

Can thiệp tích cực giai đoạn 3 có làm giảm tổng lượng máu mất một cách có ý nghĩa thống kê, nhưng lượng máu mất giảm được lại không có ý nghĩa lâm sàng (< 100 mL).

Can thiệp tích cực giai đoạn 3 không làm giảm có ý nghĩa tần suất của băng huyết sau sanh.

Hiện nay, WHO vẫn khuyến khích thực hiện can thiệp tích cực giai đoạn 3 một cách có điều kiện. Điều kiện quan trọng nhất mà WHO đưa ra để thực hiện can thiệp tích cực giai đoạn 3 là có nhân sự được huấn luyện để có thực hiện đúng kỹ thuật này.

Nội dung can thiệp tích cực giai đoạn 3 gồm:

1. Thuốc co hồi tử cung
2. Kéo dây rốn có kiểm soát
3. Xoa bóp tử cung

Rối loạn đông máu khá hiếm, nhưng một khi đã xảy ra băng huyết sau sanh do rối loạn đông máu thì tiên lượng thường rất nặng.

Rối loạn đông máu có thể là:

• Có từ trước chuyển dạ
• Mới xuất hiện trong chuyển dạ
• Nguyên phát
• Thứ phát

Rối loạn đông máu có thể là có từ trước chuyển dạ như trong hội chứng tiêu sợi huyết thấy trong thai chết lưu, hay tiêu hao tiểu cầu trong hội chứng HELLP của tiền sản giật, hay trong các trường hợp hiếm hoi của các bệnh lý rối loạn đông máu thụ đắc hay bẩm sinh như bệnh máu không đông bẩm sinh do thiếu yếu tố đông máu, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn….

Rối loạn đông máu có thể chỉ xuất hiện trong chuyển dạ như hội chứng đông máu nội mạch rải rác (Dissemiated Intravascular Coagulation) (DIC) hậu quả của tình trạng choáng phản vệ trong thuyên tắc ối, hay hậu quả của tăng tiêu thụ trong bệnh lý nhau bong non.

Rối loạn đông máu có thể là do chính tình trạng tiêu thụ yếu tố đông máu trong băng huyết sau sanh. Băng huyết sau sanh gây rối loạn đông máu do tiêu thụ và rối loạn đông máu do băng huyết sau sanh làm cho băng huyết sau sanh trở thành rất nặng không còn kiểm soát được nữa.

phòng sơ cấp và các chiến lược tiếp cận dự phòng thứ cấp.

Có thể dự phòng được băng huyết sau sanh bằng các dự

Dự phòng băng huyết sau sanh có thể là dự phòng sơ cấp (primary) như nhận diện yếu tố nguy cơ của băng huyết sau sanh ở thai phụ, thực hiện phòng tránh chuyển dạ kéo dài bằng cách dùng sản đồ, thực hiện cuộc sanh an toàn và đúng kỹ thuật, kể cả sanh thường hay sanh thủ thuật.

CAN THIỆP TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN 3

Tổ chức Y tế Thế giới đề nghị thực hành can thiệp tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ (active management of the 3^rd stage of labor).

Ý tưởng của can thiệp tích cực giai đoạn 3 là việc thực hiện sớm sổ nhau, khi tử cung đã gò với oxytocin, sẽ làm giảm tổng lượng máu mất.

Mục tiêu của việc thực hiện can thiệp tích cực giai đoạn 3 là làm giảm tỉ lệ băng huyết sau sanh. Tuy nhiên, sau nhiều năm thực hiện, các số liệu thống kê rất lớn cho thấy:

1. Thuốc co hồi tử cung là yếu tố quan trọng nhất của can thiệp tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.

Oxytocin là thuốc được ưu tiên lựa chọn. Oxytocin được dùng bằng đường tiêm bắp, với liều 10 IU, thực hiện ngay sau sổ vai.

1. Kéo dây rốn có kiểm soát là thành tố thứ nhì của can thiệp tích cực giai đoạn 3.

Việc thực hiện sớm sổ nhau, khi tử cung đã gò dưới oxytocin, sẽ làm giảm tổng lượng máu mất. Kẹp dây rốn gần sát âm hộ, một tay cầm kẹp dây rốn, đặt một tay lên bụng sản phụ, phía trên xương vệ để giữ cho đáy tử cung không bị lộn khi kéo dây rốn. Khi có cơn co tử cung, tạo bởi oxytocin đã tiêm trước đó, khuyến khích sản phụ rặn xuống đồng thời kéo nhẹ dây rốn giúp sổ nhau, đồng thời tay trên vệ chặn không cho tử cung di chuyển khi kéo dây rốn. Nhau sẽ nhẹ nhàng tróc và sổ khi kéo. Khi nhau ra đến âm hộ, tiến hành đỡ nhẹ bánh nhau bằng hai tay và xoay nhẹ đẻ sổ trọn màng nhau như thường qui.

Nếu dây rốn không xuống được sau khi kéo khoảng 30 giây thì ngưng kéo. Tiếp tục lại trong cơn co tử cung kế tiếp sau đó.

Hình 1: Kéo dây rốn có kiểm soát.

Lưu ý: kéo trong cơn co tử cung, bàn tay trên vệ chặn đáy tử cung

1. Xoa bóp đáy tử cung được thực hiện sau khi sổ nhau, nhằm kích thích duy trì một sự co của tử cung đảm bảo cầm máu cơ học đến khi cầm máu được thực hiện hoàn toàn bằng cơ chế đông-cầm máu.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.

Giảm đau trong chuyển dạ: Gây tê ngoài màng cứng và các phương pháp giảm đau thay thế

Phạm Văn Đức ¹, Âu Nhựt Luân ²

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

¹ Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

² Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

Trong chuyển dạ, đau được cảm nhận qua các đoạn đoạn thần kinh tủy sống. Tủy sống nhận tín hiệu từ tử cung, cổ tử cung, khung chậu và tầng sinh môn. Khi không có sự can thiệp giảm đau, các tín hiệu cảm giác kích hoạt các đoạn tủy kế cận, gây lan tỏa vùng đau.

Đau của giai đoạn I xuất phát từ cơn gò tử cung.

Cơn co tử cung gây xóa góc cổ tử cung-âm đạo, gây ra dãn nở và căng phình, kéo và căng xé cổ tử cung. Sức căng này tạo áp lực trên các tận cùng đầu thần kinh nằm ở các sợi cơ và đáy tử cung, gây sự biến đổi trong cơ tử cung. Đau trong giai đoạn này còn có một nguồn gốc khác: co thắt của cơ tử cung và cổ tử cung, thiếu máu và co mạch do hoạt động giao cảm tăng. Tổn thương mô và cơn gò tử cung kích thích sự đáp ứng của hệ thần kinh ngoại vi và trung ương. Kết quả của cảm nhận đau được thể hiện như một cảm giác đau khó chịu giữa rốn và xương vệ và đi ra sau lưng, ở phía trên xương cùng. Cảm giác này là sự tổng hợp của: đau thân thể cấp sâu và nông từ khớp chậu, âm đạo và tầng sinh môn, đau cấp của phủ tạng từ tử cung và cổ tử cung, đau được chuyển đến da, cơ của thành bụng và lưng.

Đau của giai đoạn II và III xuất phát từ sự căng dãn cấu trúc đường sanh.

Trong giai đoạn II của chuyển dạ, kích thích đau của cổ tử cung mở hoàn toàn đã giảm nhưng phần trình diện của ngôi thai làm căng các cấu trúc nhạy cảm đau ở khung chậu và tầng sinh môn, sự căng phồng các cấu trúc kế cận như niệu đạo, bàng quang, lớp cân và cơ của tiểu khung, phúc mạc và dây chằng tử cung.

Đau trong cuối giai đoạn II và giai đoạn III của chuyển dạ phản ánh kích thích đau đi kèm theo lúc thai xuống và nhau bong. Tình trạng tăng cảm giác đau ngoại vi và trung ương lúc sanh thường có thể giảm khi tổn thương tạng đã phục hồi. Tăng cảm giác đau cơ học (do sợi A dẫn đầu), có thể kéo dài ngày sau khi cắt tầng sinh môn.

Thai nghén có kết hợp với sự chịu đựng cảm thụ đau tăng lên liên quan đến sự gia tăng nồng độ endorphine trong huyết tương.

Thuốc kháng vận nghiện naltrexone đảo ngược tác dụng này. Nồng độ chất P trong huyết tương thấp cũng có thể góp phần vào thay đổi chiu đựng đau lúc có thai. Thêm vào đó, progesterone thay đổi sự bất hoạt chất P bằng một Endorphine. Trên lâm sàng, người phụ nữ có thai cần lượng thuốc tê ít hơn khoảng 30% để gây tê ngoài màng cứng giảm đau so với người không mang thai. Mặc dù một vài tác dụng này có liên quan đến sự tăng nhạy cảm đối với thuốc tê, một vài tác dụng cũng có thể liên quan đến sự thay đổi dung nạp đau kết hợp với thai nghén.

Mục tiêu bài giảng
Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: Phân tích được đặc điểm đau ở các giai đoạn của chuyển dạ Phân tích được các lợi ích của giảm đau trong chuyển dạ Phân tích được các nguy cơ, biến chứng và cách theo dõi sau giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng Phân tích sự khác biệt giữa phương pháp gây tê ngoài màng cứng và tê tủy sống trong giảm đau chuyển dạ
Đau trong chuyển dạ thay đổi tùy theo từng giai đoạn của chuyển dạ.

Thai nghén này có thể liên quan đến sự gia tăng nhạy cảm đối với cả gây tê vùng và gây mê toàn diện.

Sự thay đổi tính nhạy cảm này có thể do: tác dụng trực tiếp của progesterone vào tính kích thích của màng tế bào, tác dụng gián tiếp của chất dẫn truyền thần kinh.

Sản phụ có chuyển dạ lần đầu cảm thấy đau nhiều hơn và tiêu thụ nhiều thuốc giảm đau hơn so với người đa sản.

Ở con so, tần số cơn gò và độ mở cổ tử cung ảnh hưởng trên cảm giác đau. Nhưng ở sản phụ đa sản chỉ có độ dãn nở cổ tử cung ảnh hưởng trên cảm nhận đau. Không kể về số lần sanh, sản phụ không có điều trị đau đã báo cáo thang điểm đau cao nhất khi cổ từ cung mở từ 8 đến 10cm. Cổ tử cung dãn nhiều đòi hỏi tăng nồng độ Bupivacaine NMC để giảm đau.

Tiền sử về đau nhiều lúc có kinh và đau lưng cũng liên quan đến thay đổi đau trong chuyển dạ, trong khi đó vai trò của tư thế thai và oxytocine vẫn còn bàn cãi.

Có sự khác biệt rất nhiều về giảm đau giữa các nền văn hóa, cá tính, tôn giáo, đã từng trải về sinh đẻ… Tất cả điều này sẽ ảnh hưởng đến cái đau sẽ trải qua.

Tuổi tác làm ảnh hưởng đến cảm thụ đau. Phụ nữ lớn tuổi có đau trong chuyển dạ ít hơn so với sản phụ trẻ tuổi.

Lo âu: Sản phụ chưa được huấn luyện cảm thấy đau chuyển dạ nhiều hơn những sản phụ qua lớp huấn luyện.

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến cường độ đau của sản phụ

Đau là một hiện tượng chủ quan, thay đổi về tính chất và cường độ.

Các dữ liệu hiện có cho thấy những người mẹ được chuẩn

bị ít lo âu và đối phó tốt hơn với đau chuyển dạ. Cơ chế lo âu tác động vào đau vẫn còn bàn cãi. Thêm vào đó lo âu và

stress đưa đến sự phóng thích epineprine. Chất này có thể gây nhạy cảm hoặc tác động trực tiếp đến các thụ cảm đau ngoại vi. Ngược lại, lo âu cũng có thể phóng thích chất nghiện nội sinh. Có thể nhận định rằng lo âu có thể ức chế cảm nhận đau, không phải trực tiếp mà hướng sự chú ý về hướng khác khỏi kích thích đau. Sự lo âu tập trung vào đau có thể làm cho đau tăng lên, trong khi đó lo âu tập trung vào mối lo khác thì đau có thể giảm.

Sơ đồ 1: Các yếu tố ảnh hưởng đến đau trong chuyển dạ

Các yếu tố thực thể (trái) và các yêu tố tâm-sinh lý-xã hội-văn hóa (phải). Chúng tác động hình thành nên thái độ phản ứng với đau và ảnh hưởng đến kết cục của chuyển dạ.

Nguồn: img.medscape.com

Giảm đau tốt là một biện pháp có thể có ích trong mục tiêu cải thiện kết cục của chuyển dạ.

Đau lúc chuyển dạ không có bất kỳ mục đích hữu dụng nào cả, sản phụ không muốn và cũng không cần trải qua đau lúc chuyển dạ.

Không may là một số người vẫn còn tin rằng trải qua đau lúc chuyển dạ làm tăng khả năng sinh đẻ.

Những người khác sợ rằng giảm đau tốt làm cho chuyển dạ chậm lại. Mặc dù cường độ đau có thể giảm ở những lần sanh sau, tính chất đau vẫn không thay đổi.

Hình 1: Các phương pháp có thể dùng để giảm đau trong chuyển dạ

Nguồn: sweethaven02.com

Giảm đau sản khoa bằng tê ngoài màng cứng giúp sản phụ chấp nhận cuộc sanh dễ dàng và tính uyển chuyển của nó.

Giảm đau sản khoa giúp sản phụ chịu đựng cuộc sanh dễ dàng hơn.

Trong trường hợp cuộc sanh phải chuyển sang mổ lấy thai, thì tê ngoài màng cứng cũng là phương pháp vô cảm thường dùng cho mổ sanh.

Tính uyển chuyển của tê ngoài màng cứng là với catheter có thể điều chỉnh phong bế: hoặc kéo dài hoặc làm lại khi tình trạng lâm sàng đòi hỏi.

Mức tê và cường độ phong bế cảm giác có thể thay đổi tùy theo ta chọn thuốc, thể tích và nồng độ. Sản phụ có thể được giảm đau trong chuyển dạ bằng dung dịch loãng thuốc tê và thuốc nghiện.

Bơm thêm thuốc tê có nồng độ cao có thể gây tê để phẫu thuật nhanh chóng.

Tê ngoài màng cứng có thể dùng giảm đau sau sanh mổ.

Thuốc bắt đầu phong bế dần dần có thể giúp hạn chế tần suất và mức độ trầm trọng của hạ huyết áp.

Tê ngoài màng cứng tỏ ra an toàn đối với sản phụ có tiền sản giật nặng, một số bệnh tim (hẹp van động mạch chủ nặng) có khả năng đáp ứng kém với sự thay đổi đổi đột ngột huyết động.

Hình 2: Vị trí đâm kim tê ngoài màng cứng và phạm vi giảm đau

Nguồn: map2heal.s3.amazonaws.com và scienceblogs.com

Nhiễm trùng nơi chọc kim là chống chỉ định tuyệt đối của gây tê ngoài màng cứng.

Các chống định khác chỉ là tương đối.

Tê ngoài màng cứng giảm đau sản khoa chỉ có 2 chống chỉ định tuyệt đối là (1) sản phụ từ chối thực hiện giảm đau và

(2) nhiễm trùng nơi sẽ chọc kim gây tê.

Các chống chỉ định khác chỉ là tương đối và còn tranh cãi.

Đau lưng: Thoát vị đĩa đệm hay đau lưng đều không là chống chỉ định của tê ngoài màng cứng. Phương pháp này không làm nặng thêm bệnh đau lưng có trước đó cũng như không tạo ra đau lưng mới sau đó.

Bệnh lý hệ thần kinh: Trước đây là bệnh lý này là một chống chỉ định do tình trạng diễn biến xấu sau khi sanh. Tuy nhiên các chứng cứ hiện tại cho thấy sản phụ có bệnh lý hệ thần kinh trước có thể được tê ngoài màng cứng an

toàn. Tình trạng xấu sau sanh có thể chỉ liên quan đến bệnh sử tự nhiên của bệnh.

Thiếu khối lượng tuần hoàn: Không nên gây tê ở sản phụ thiếu khối lượng tuần hoàn do mất máu cấp do sự phối hợp liệt giao cảm và thiếu khối lượng tuần hòan có thể gây ra hạ huyết áp trầm trọng. Tuy vậy, tê ngoài màng cứng vẫn là biện pháp an toàn nếu thể tích trong lòng mạch đã được phục hồi và duy trì tốt.

Bệnh lý đông máu: Xuất huyết trong khoang ngoài màng cứng chưa được kiểm tra có thể gây tổn thương thần kinh vĩnh viễn. Vì thế, cần rất thận trọng tê ngoài màng cứng ở sản phụ có bệnh lý đông máu hoặc hạ tiểu cầu.

Cũng nên thận trọng và cân nhắc khi quyết định gây tê ngoài màng cứng cho các bệnh lý có khả năng gây rối loạn đông máu khi có thai bao gồm: tiền sản giật, sẩy thai to,thai chết lưu, thuyên tắc ối, đang dùng thuốc kháng đông (heparin, coumarin…)

Giảm đau ngoài màng cứng có thể ảnh hưởng đến chuyển dạ nhưng không ảnh hưởng đến kết cục sản khoa.

Ở giai đoạn I, giảm đau ngoài màng cứng không làm thay đổi cơn gò tử cung nhưng có thể làm cổ tử cung mở chậm hơn. Do đó, giảm đau ngoài màng cứng thường áp dụng khi chuyển dạ giai đoạn hoạt động.

Ở giai đoạn II của chuyển dạ, có bằng chứng cho thấy giảm đau ngoài màng cứng làm giảm sản xuất oxytocin nội sinh và giảm cơn gò tử cung. Người ta cho rằng phong bế vận động phối hợp với giảm đau ngoài màng cứng làm giảm sức rặn của sản phụ và làm cho tầng sinh môn dãn, điều này khiến cho đầu thai nhi xoay không tốt (ngưng xoay ở kiểu thế ngang) làm tăng khả năng phải can thiệp sanh thủ thuật.

Theo dõi sát thai nhi và sản phụ sau giảm đau ngoài màng cứng làm giảm nguy cơ biến chứng

Hạ huyết áp ở thai phụ là tác dụng phụ hay gặp nhưng thoáng qua, có thể phòng ngừa bằng cách bù dịch truyền nhanh và theo dõi sát sinh hiệu. Tuy nhiên, biến chứng này có thể ảnh hưởng đến thai nhi làm thay đổi nhịp tim thai thoáng qua. Hiếm khi nhịp tim thai giảm nặng và kéo dài, trong trường hợp nàycó thể gây tình trạng toan chuyển hóa. Do đó, theo dõi sát sinh hiệu sản phụ và monitoring

tim thai liên tục là cần thiết cho sản phụ sau giảm đau bằng tê ngoài màng cứng.

Chọc thủng màng cứng và catheter chui vào tủy sống hay lòng mạch là biến chứng nhất thời, hiếm gặp.

Tê không hoàn toàn xảy ra thường hơn ở tê ngoài màng cứng hơn là ở tê tủy sống.

Ngoài ra các biến chứng lâu dài khác hiếm gặp thường thoáng qua và không để lại di chứng nào cho thai phụ như: nhức đầu sau gây tê, liệt chi, đau lưng.

Hiệu quả giảm đau giữa tê ngoài màng cứng và tê tủy sống là tương đương. Có khác biệt quan trọng trên lâm sàng.

Gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống khác biệt nhau ở nhiều điểm.

1. Cơ chế phong bế:

Tê tủy sống được thực hiện bằng cách bơm thuốc tê vào dịch não tủy, liều thuốc và tỷ trọng của dịch thuốc là hai yếu tố quyết định thời gian và độ rộng của phong bế.

Với tê ngoài màng cứng là bơm thuốc vào khoang ngoài màng cứng, tỷ trọng không phải là một yếu tố quan trọng, mà thể tích và tổng liều của thuốc bơm mới ảnh hưởng đến độ rộng và độ sâu của phong bế.

1. Hiệu quả:

Tê ngoài màng cứng đòi hỏi nhiều thời gian và phương tiện hơn tê tủy sống, thời gian từ lúc dẫn đầu đến mất cảm giác đau thường dài hơn tê tủy sống, nhưng có thể kéo dài thời gian phong bế cảm giác đau nhờ bơm thuốc liên tục đến sau sanh, nên phương pháp này thường áp dụng cho giảm đau sản khoa. Với sự lựa chọn thuốc tê cẩn thận và dùng thêm thuốc phụ, thì thời gian tác dụng ở tê ngoài màng cứng ngắn nhất cũng là 10 phút. Tê ngoài màng cứng có thể dẫn đầu và duy trì bằng ống thông, nên nó vẫn là kỹ thuât thích hợp nhất khi cần sự uyển chuyển và kéo dài.

Do tác dụng nhanh, nên tê tủy sống thường hay áp dụng cho các trường hợp mổ lấy thai vì giảm cảm giác đau nhanh hơn và thời gian chăm sóc bệnh nhân tại phòng mổ ngắn hơn. Tê tủy sống có nhiều thuận lợi, nhưng một giới hạn lớn nhất là thời gian tác dụng bị giới hạn.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.

Phòng tránh chuyển dạ kéo dài: Nguyên lý xây dựng sản đồ, model WHO 1993

Âu Nhựt Luân ¹

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

¹ Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

Mục tiêu bài giảng

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Phân tích được các cơ sở để xây dựng đường báo động trong Partograph, model WHO 1993
2. Phân tích được các cơ sở để xác định vị trí của đường hành động trong Partograph, model WHO 1993
3. Trình bày được ý nghĩa của các vùng phân định trên Partograph, model WHO 1993
4. Trình bày được giá trị của việc sử dụng Partograph, model WHO 1993

Phòng tránh chuyển dạ kéo dài là một thách thức toàn cầu. Theo dõi chuyển dạ là vấn đề căn bản trong thực hành sản khoa, đòi hỏi hiểu biết thấu đáo nguyên lý của theo dõi.

Mỗi năm có 5.10⁵ trường hợp tử vong mẹ liên quan đến

thai nghén và sinh sản. 99% là ở các nước đang phát triển.

Dù chăm sóc thiết yếu về sản khoa đã phát triển, nhưng thống kê hiện nay cho thấy vẫn có đến 450 phụ nữ chết cho mỗi 10⁵ trường hợp sinh sống. Nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tử vong là vỡ tử cung, băng huyết sau sanh và nhiễm trùng hậu sản.

Đường dò niệu sinh dục cũng là một biến chứng phổ biến.

Hậu quả của chuyển dạ kéo dài rất nặng nề. Hầu hết các biến chứng của chuyển dạ có liên quan đến chuyển dạ kéo dài hay chuyển dạ tắc nghẽn, với nguyên nhân chính của nó là do bất xứng đầu chậu.

Hình 1: Tình hình nguyên nhân tử vong mẹ liên quan đến thai sản

Các nguyên nhân từ nhiều đến ít là: băng huyết sau sanh, nhiễm khuẩn, sản giật, chuyển dạ tắc nghẽn.

Nguồn: Phòng tránh chuyển dạ kéo dài, WHO, 2005

Phương tiện hữu hiệu cho mục đích này là sản đồ.

Tuy nhiên, chuyển dạ kéo dài có thể phòng tránh được. Chuyển dạ tắc nghẽn cũng có thể được nhận biết sớm, trước khi kịp gây hay để lại các hậu quả nghiêm trọng.

Phòng tránh chuyển dạ kéo dài mang lại lợi ích lớn. Phương tiện hữu hiệu cho mục đích này là sản đồ. Bên cạnh giảm việc làm giảm một cách có ý nghĩa chuyển dạ kéo dài, việc áp dụng sản đồ còn làm giảm có ý nghĩa việc sử dụng thuốc trong chuyển dạ, tử vong chu sinh và tỉ lệ mổ sanh.

CƠ SỞ CỦA VIỆC XÂY DỰNG SẢN ĐỒ

Biểu đồ Friedman cung cấp những ý tưởng đầu tiên để xây dựng sản đồ.

1954, Friedman lần đầu tiên mô tả diễn biến của mở cổ tử cung trong chuyển dạ dưới dạng một biểu đồ. Trong biểu đồ của mình, Friedman dùng các trị số trung vị để diễn tả sự biến thiên của mở cổ tử cung theo thời gian.

Friedman xây dựng 2 biểu đồ riêng biệt, một thể hiện diễn biến mở cổ tử cung ở người con so và một thể hiện diễn biến ở người con rạ. Friedman đưa ra các nhận xét sau:

• Sự mở cổ tử cung diễn biến theo 3 pha: pha mở chậm (tiềm thời) tương ứng với độ mở cổ tử cung dưới 3 cm, pha mở nhanh tối đa (hoạt động) và pha giảm tốc.
• Có sự khác biệt trong dạng biểu đồ giữa người con so và người con rạ, với tốc độ mở cổ tử cung trong giai đoạn hoạt động là 1.2 cm mỗi giờ ở người con so, và là 1.5 cm mỗi giờ ở người con rạ.

Hình 2: Biểu đồ Friedman (1954) .

Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM

Như vậy có thể dùng một biểu đồ để thể hiện lại diễn biến cố tử cung trong chuyển dạ, và có thể so sánh được các chuyển dạ khác nhau với một chuẩn mực.

Các nhận định của Hendricks (1969) cung cấp những cơ sở dữ liệu quan trọng cho xây dựng sản đồ.

1969, Hendricks thực hiện lại khảo sát của Friedman, cũng dùng trị số trung vị, trên một dân số lớn, và có 2 nhận xét quan trọng:

• Không có sự khác biệt giữa con so và con rạ. Hendricks chỉ ra sự khác biệt giữa con so và con rạ chỉ nằm ở trong pha tiềm thời. Khi đã vào đến pha mở cổ

tử cung nhanh thì không có sự khác biệt giữa các thai phụ.

• Không có pha giảm tốc: Như vậy, có thể coi như diễn biến mở cổ tử cung trong chuyển dạ là một đồ thị mang dạng y = ax + b.

Hình 3: Biểu đồ Hendricks (1969) .

Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM

Các trị số của 10^th percentile của Philpott (1972) là tiền thân của đường báo động.

1972, Philpott thực hiện lại một nữa các khảo sát trước đó của Friedman và Hendricks.

Lần này, Philpott đã lấy số liệu của các trường hợp cổ tử cung mở chậm trong giai đoạn hoạt động, dưới 10^th percentile. Từ đó, có các nhận định sau:

• 10^th percentile của tốc độ mở cổ tử cung là 1 cm mỗi giờ.
• Tốc độ mở cổ tử cung dưới 1 cm mỗi giờ có liên quan mạnh với kết cục xấu của chuyển dạ.

Từ đó, có thể kết luận rằng: ở mọi đối tượng, con so và con rạ, có thể dùng đường thẳng xây dựng bởi 10^th percentile của xóa mở cổ tử cung để tầm soát chuyển dạ có chiều hướng kéo dài và kết cục xấu.

Đây là tiền thân của đường báo động mà Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization- WHO) dùng trong model sản đồ 1993 của mình.

Hình 4: Biểu đồ Philpott (1972) .

Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM

SẢN ĐỒ CỦA WHO, MODEL 1993

1993, WHO đề nghị một model sản đồ dựa trên cơ sở những nhận định của Philpott, và được kiểm định bởi hàng loạt khảo sát diện rộng trên nhiều cộng đồng dân số khác

nhau. Sau khi kiểm định, WHO chính thức lưu hành phiên bản sản đồ model 1993.

Hình 5: Biến hình từ Philpott thành sản đồ WHO, model 1993

Sản đồ WHO, model 1993 là sự chuyển dạng từ nhận định của Philpott thành đường báo động, giúp nhận diện chuyển dạ có tốc độ mở cổ tử cung chậm hơn 10^th percentile.

Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM

Sản đồ WHO model 1993 không chỉ đơn thuần là một công cụ ghi lại chuyển dạ.

Sản đồ WHO model 1993 còn là một công cụ rất mạnh dùng để tầm soát chuyển dạ kéo dài và đề ra các biện pháp phòng tránh chuyển dạ kéo dài.

Trung tâm của sản đồ model WHO là đường báo động, thuộc về phần biểu đồ ghi lại diễn tiến cổ tử cung. Đường báo động là một đường thẳng xuất phát tử tung độ mở cổ tử cung là 3 cm, và hoành độ thời gian là giờ thứ 8^th sau khi bắt đầu. Hệ số góc của đường này là 1, ứng với tốc độ mở cổ tử cung là 1cm mỗi giờ, trùng với tốc độ mở cổ tử cung ở bách phân vị thứ 10 của dân số khảo sát bởi Philpott và các khảo sát trước đó của WHO.

Đường này cảnh báo đã hết thời hạn để thực hiện các điều chỉnh, có ý nghĩa phân định giữa chờ đợi và hành động tích cực.

Điều này có nghĩa là khi tốc độ mở cổ tử cung là chậm hơn đường báo động, tức sản đồ ở bên phải của đường báo động, thì cũng đồng nghĩa với cổ tử cung đang diễn tiến như một người có mở cổ tử cung chậm trong dân số khảo sát, cũng đồng nghĩa với việc chuyển dạ có nguy cơ trở thành một chuyển dạ kéo dài, nếu không được nhận diện hay can thiệp thích hợp.

Biểu đồ chạm đường hành động là thời điểm buộc phải tiến hành các can thiệp có tính quyết đoán, nhưng không hoàn toàn đồng nghĩa với chấm dứt chuyển dạ.

Hình 6: Đường báo động, trung tâm của sản đồ WHO, model 1993

Đường báo động phân định những trường hợp có tốc độ mở cổ tử cung chậm hơn tốc độ mở cồ tử cung tối thiểu (vùng đỏ, bên phải đường báo động) với những chuyển dạ có tốc độ mở cổ tử cung nhanh hơn tốc độ mở cổ tử cung tối thiểu (vùng xanh lá, bên trái đường báo động) .

Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM

Trong sản đồ model 1993 của WHO, độ dài của pha tiềm thời là bất định. Điều này phản ánh những khó khăn trong việc xác định thời điểm bắt đầu chuyển dạ.

Động tác tịnh tiến lên đường báo động có ý nghĩa quan trọng, vì nó thể hiện việc bắt đầu so sánh với một diễn tiến tối thiểu khi chuyển dạ đã vào giai đoạn hoạt động.

Điểm đánh dấu pha hoạt động của sản đồ model 1993 của WHO được set là ≥ 3 cm.

Hình 7: Tịnh tiến lên đường báo động

Động tác tịnh tiến lên đường báo động có ý nghĩa quan trọng, vì nó thể hiện việc bắt đầu so sánh với một diễn tiến tối thiểu khi chuyển dạ đã vào giai đoạn hoạt động.

Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM

Đặc điểm thứ nhì của sản đồ WHO model 1993 là đường hành động. Đường hành động là một đường song song với đường báo động và cách đường báo động 4 đơn vị hoành độ về phía phải.

Đường hành động được thiết kế một cách chủ quan, dựa vào các số liệu của các nghiên cứu đi trước.

• Đường hành động càng gần đường báo động bao nhiêu thì thời lượng có được để thực hiện điều chỉnh càng ngắn, đồng nghĩa với việc dễ có những can thiệp quá tay và quá sớm.
• Ngược lại, nếu khoảng cách giữa 2 đường báo động và hành động càng xa thì càng dễ có nguy cơ can thiệp chậm trễ, và làm mất giá trị nhận được từ việc cảnh báo thành công chuyển dạ kéo dài.

Hình 8: Đường hành động và các vấn đề liên quan

Đường hành động được thiết kế một cách chủ quan, dựa vào các số liệu của các nghiên cứu đi trước.

Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM

Cải tiến sau model 1993: model 2002, với việc bắt đầu từ khi cổ tử cung mở ≥ 4 cm và bỏ giai đoạn tiềm thời.

Cải tiến này làm sản đồ đơn giản hơn, và vẫn giữ được tính hiệu quả.

Hình 9: Sản đồ WHO, model 2002

Có 2 đặc điểm khác biệt so với phiên bản 1993:

1. Phần dành cho giai đoạn tiềm thời đã bị lấy bỏ
2. Giai đoạn hoạt động được bắt đầu ở 4 cm

Nguồn: WHO, phòng tránh chuyển dạ kéo dài, 2002

Sau model 1993, WHO có nhiều cải tiến trong sản đồ. Cải tiến gần nhất (2002) là:

• Bỏ phần ghi giai đoạn tiềm thời và việc tịnh tiến, cùng lúc với việc chỉ bắt đầu ghi trong giai đoạn hoạt động.
• Giai đoạn hoạt động, tức thời điểm bắt đầu có thể ghi sản đồ được điều chỉnh là ≥ 4 cm, nhằm tránh những can thiệp khi chưa thực sự bắt đầu giai đoạn hoạt động.

Các thử nghiệm đa trung tâm kiểm chứng sản đồ model 1993 của WHO cho thấy có sự khác biệt rõ rệt về kiểu sanh khi sản đồ không chạm và chạm đường hành động.

Sản đồ cũng cải thiện quản lý chuyển dạ, đặc biệt là cho nhân viên y tế tuyến chưa có nhiều kinh nghiệm.

Sản đồ cũng cải thiện có ý nghĩa kết cục thai kỳ ở mọi cấp độ của đơn vị chăm sóc y tế, đặc biệt các đơn vị chăm sóc y tế thiếu cán bộ được đào tạo chuyên sâu.

Sản đồ cũng hỗ trợ đắc lực cho đơn vị chăm sóc y tếtuyến cao, cải thiện và nâng cao hiệu quả của huấn luyện thực hành sản khoa.

Giá trị của sản đồ là cải thiện quản lý chuyển dạ, đặc biệt là ở những nơi nhân viên y tế tuyến thấp chưa có nhiều kinh nghiệm trong chăm sóc chuyển dạ.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. http://whqlibdoc.who.int/hq/1993/WHO_FHE_MSM_93.9.pdf . The World Health Organization. Preventing prolonged labour: A practical guide. The partograph. Part II: User’s manual.

Phạm Văn Đức ¹, Âu Nhựt Luân ²

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

¹ Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

² Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]

Cơn co tử cung là động lực của quá trình sanh, nhờ đó mà thai nhi hoàn thành việc di chuyển qua đoạn đường trong khung chậu.

Trong cuộc sanh ngôi chỏm, mỗi phần lớn nhất của thai nhi (đầu, vai, mông) đều phải lần lượt qua các eo của khung chậu: eo trên, eo giữa, eo dưới. Quá trình này được chia ra những thì tuần tự như sau:

1. Qua eo trên gọi là thì lọt
2. Đi từ eo trên xuống eo dưới gọi là thì xuống và xoay
3. Qua eo dưới gọi là thì sổ

Người ta xếp các hiện tượng trên làm ba thì nhưng trong thực tế, các hiện tượng trên xảy ra kế tiếp nhau, hiện tượng này chưa hoàn tất thì hiện tượng sau đã bắt đầu. Do các hiện tượng chồng lấn lên nhau, không có sự phân định rõ ràng của từng giai đoạn hay hiện tượng, nên cũng có thể chia cơ chế sanh thành hai thì:

1. Thì lọt và xuống, xảy ra ở các vị trí cao
2. Thì xoay và sổ, xảy ra ở các vị trí thấp

Trước khi ngôi lọt, xảy ra các hiện tượng bình chỉnh, nhằm đưa phần thai có kích thước nhỏ nhất trình trước eo trên. Bình chỉnh gồm:

1. Bình chỉnh của ngôi về ngôi đầu, xảy ra vào các tuần cuối của thai kỳ
2. Bình chỉnh từ ngôi đầu thành ngôi chỏm, xảy ra trong chuyển dạ

tượng này được gọi là sự bình chỉnh về ngôi chỏm (accomodation).

Đồng thời với hiện tượng cúi đầu, vai của thai sẽ thu gọn lại để chuẩn bị cho cuộc sanh, gọi là hiện tượng thu hình (postural change).

Hiện tượng bình chỉnh và thu hình có vai trò rất quan trọng, vì nó giúp ngôi sẽ định hướng để đưa phần thai có kích thước nhỏ nhất ra trình trước eo trên.

Khi xuất hiện cơn co tử cung chuyển dạ, ngôi đã bình chỉnh bắt đầu tiến trình vượt qua eo trên. Ngôi sẽ vượt qua eo trên bằng đường kính nhỏ nhất có thể được.

Mục tiêu bài giảng
Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: Mô tả được hiện tượng lọt trong quá trình chuyển dạ sanh ngôi chỏm Mô tả được hiện tượng xuống trong quá trình chuyển dạ sanh ngôi chỏm Mô tả được hiện tượng xoay trong quá trình chuyển dạ sanh ngôi chỏm Mô tả được hiện tượng sổ trong quá trình chuyển dạ sanh ngôi chỏm Mô tả được cách đỡ đầu và đỡ vai trong một cuộc sanh ngôi chỏm
Ngôi chỏm là một ngôi mà trong phần lớn các trường hợp sẽ sanh được qua đường âm đạo.

Ngôi gọi là lọt khi đường kính lọt của ngôi đã đi qua được măt phẳng của eo trên.

Như vậy, ngôi muốn lọt qua eo trên thì đường kính lọt của ngôi phải đi qua một trong hai đường kính chéo của eo trên là 12.75 cm. Đường kính chéo là đường kính đi từ khớp cùng-chậu bên này sang gai mào chậu lược bên đối diện. Gọi là đường kính chéo phải hay chéo trái tùy thuộc vào đường kính đó đi qua khớp cùng-chậu bên phải hay bên trái.

Đường kính lọt lý thuyết của ngôi chỏm là đường kính hạ chẩm-thóp trước.

Ngôi chỏm gọi là lọt khi đường kính hạ chẩm thóp trước vượt qua khỏi bình diện của eo trên.

Trên lâm sàng, người ta dùng đường kính lưỡng đỉnh thay vì dùng đường kính hạ chẩm-thóp trước.

Trong những tuần cuối cùng của thai kỳ, khi phần thân thai đã trở nên lớn hơn rất nhiều so với phần đầu thai, thì thân thai sẽ có xu hướng di chuyển lên phía đáy tử cung, là nơi rộng rãi hơn, còn đầu thai, do có kích thước nhỏ, sẽ hướng về phía dưới, là nơi có thể tích hẹp hơn. Hiện tượng này được gọi là sự bình chỉnh về ngôi đầu.

Khi vào chuyển dạ, dưới tác dụng của cơn co tử cung, ngôi đầu sẽ bình chỉnh thêm một lần nữa. Trong lần bình chỉnh này, ngôi đầu sẽ cúi thêm đến mức tối đa theo trục dọc, để cằm chạm vào thân thai, hình thành ngôi chỏm. Hiện

Trong ngôi chỏm, đường kính lọt là đường kính hạ chẩm- thóp trước. Khi đầu cúi tối đa, ngôi sẽ đưa đường kính hạ chẩm thóp trước, có số đo 9.5cm, đi vào mặt phẳng của eo trên, rồi vượt qua được eo này. Đường kính hạ chẩm thóp trước là đường kính lọt lý thuyết của ngôi chỏm.

Trên lâm sàng, do không thể khám được hạ chẩm, nên đường kính hạ chẩm-thóp trước không có ý nghĩa lâm sàng. Thay vào đó, người ta thường dùng một đường kính khác, ở cùng bình diện với đường kính hạ chẩm-thóp trước (có nghĩa là nó sẽ cùng với đường kính hạ chẩm-thóp trước tạo ra được một mặt phẳng, gọi là mặt phẳng lọt) và có cùng số đo với đường kính hạ chẩm-thóp trước để đánh

giá trên lâm sàng: đó chính là đường kính nối 2 ụ đỉnh, có số đo 9.5cm, gọi là đường kính lưỡng đỉnh. Trong trường hợp bình thường, mặt phẳng chứa cả hai đường kính lọt lưỡng đỉnh và hạ chẩm thóp trước sẽ đi vào eo trên.

Như vậy, các hiện tượng biến hình, gồm uốn khuôn và lọt không đối xứng là các dấu chỉ của sự bất tương xứng giữa khung chậu mẹ và các đường kính lọt của thai nhi.

Uốn khuôn và lọt không đối xứng là các dấu chỉ của tình trạng bất xứng đầu-chậu.

Nếu xảy ra tình trạng bất tương xứng giữa kích thước của eo trên và các kích thước của đầu thai, thì thai sẽ phản ứng bằng 2 cách:

1. Chồng các xương sọ lên nhau: hiện tượng uốn khuôn
2. Đi vào theo một mặt phẳng khác: lọt bất đối xứng

Chồng các xương sọ lên nhau: Do các xương sọ ở thai vẫn chưa liền, nên thai có khả năng chồng sọ để làm giảm các kích thước của đầu, uốn khuôn theo hình dạng của ống sanh. Ta gọi là hiện tượng uốn khuôn của đầu thai. Bất tương xứng giữa đầu thai và khung chậu càng nhiều thì hiện tượng uốn khuôn càng nặng nề. Sự uốn khuôn nhẹ không ảnh hưởng đến các cấu trúc nội sọ của thai, Tuy nhiên, nếu sự uốn khuôn nghiêm trọng và nặng nề thì có khả năng sẽ ảnh hưởng đến các cấu trúc nội sọ, nhất là các mạch máu của khoang dưới nhện.

Hình 1: Chồng xương sọ

Các xương sọ chồng lấn lên nhau giúp ngôi giảm thiểu số đo của đường kính lọt. Uốn khuôn là dấu chỉ của tình trạng bất tương xứng giữa khung chậu mẹ và các đường kính lọt của thai nhi.

Đi vào theo một mặt phẳng khác: Trong trường hợp này, ngôi thai sẽ nghiêng đầu sang bên, để lách tuần tự từng bưới đỉnh vượt qua lối vào hẹp. Hệ quả là mặt phẳng lọt của đầu không còn song song với mặt phẳng của eo trên nữa. Khi quan sát, ta chỉ thấy có một bướu đỉnh trình trước eo trên. Ta gọi là hiện tượng lọt không đối xứng.

Hình 2: Lọt không đối xứng

Khi có bất tương xứng giữa kích thước của eo trên và các kích thước của đầu thai, thì thai sẽ đi vào tiểu khung theo một mặt phẳng khác, bằng cách nghiêng đầu sang bên, để lách tuần tự từng bưới đỉnh vượt qua lối vào hẹp. Mặt phẳng lọt không còn song song với mặt phẳng của eo trên nữa. Khi đó, chỉ thấy có một bướu đỉnh trình trước eo trên.

Chẩn đoán lọt là một trong những nhiệm vụ khó khăn nhất phải thực hiện trong chuyển dạ. Nhận định sai về hiện tượng lọt có thể dẫn đến các sai lầm chết người trong theo dõi chuyển dạ và đỡ sanh ngôi chỏm.

Có hai cách chẩn đoán hiện tượng lọt, một qua khám bụng và một qua khám âm đạo.

Nhận định sai về hiện tượng lọt có thể dẫn đến các sai lầm chết người trong theo dõi chuyển dạ và đỡ sanh ngôi chỏm.

Có thể chẩn đoán hiện tượng lọt qua

1. Khám bụng
2. Khám âm đạo

Chẩn đoán lọt qua khám bụng dựa vào đánh giá phần đầu thai nhi còn nằm trên xương vệ, thể hiện bằng số các khoác ngón tay cần thiết để che được phần đầu thai nhi còn đang ở trên vệ.

Phần đầu thai nhi còn trên xương vệ tương ứng độ rộng bao nhiêu ngón tay khép lại sẽ tương ứng với độ lọt bao nhiêu phần năm.

Nếu toàn bộ đầu thai nhi nằm trên xương vệ, tương ứng với chiều rộng của năm ngón tay khi khép lại, ta nói đầu ở vị trí 5/5.

Nếu toàn bộ thai nhi đã xuống dưới xương vệ, ta nói đầu ở vị trí 0/5.

Ngôi thai lọt sẽ có vị trí khoảng 2/5.

Hình 3: Chẩn đoán lọt qua khám bụng, theo WHO

Chẩn đoán lọt qua khám bụng dựa vào đánh giá phần đầu thai nhi còn nằm trên xương vệ, thể hiện bằng số các khoác ngón tay cần thiết để che được phần đầu thai nhi còn đang ở trên vệ.

Ngôi thai lọt sẽ có vị trí khoảng 2/5.

Nguồn: WHO, phòng tránh chuyển dạ kéo dài, 1993

Chẩn đoán lọt qua khám âm đạo dựa vào việc xác định vị trí của phần thấp nhất của xương sọ thai so với mức của hai gai hông.

Khoảng cách từ hai gai hông tới ngang gờ vô danh chia làm ba đoạn như nhau, có tính chất tương đối.

Tương tự, khoảng cách từ hai gai hông tới âm hộ chia làm ba đoạn như nhau, có tính chất tương đối.

Thai lọt được qui ước có vị trí 0.

Khi ngôi thai chưa lọt, phần thấp nhất của xương đầu vẫn còn ở trên vị trí của gai hông, được đánh giá -1, -2, -3.

Khi ngôi thai đã lọt, phần thấp nhất của xương đầu (phần xương cứng) đã vượt khỏi vị trí của gai hông, được đánh giá +1, +2, +3.

Thông thường khám âm đạo để chẩn đoán vị trí lọt khá chính xác. Tuy nhiên, nếu đầu thai nhi uốn khuôn dài, hay có bướu huyết thanh to ảnh hưởng đến khoảng cách từ phần thấp nhất của xương sọ đến ụ đỉnh, làm cho khoảng cách này dài ra, thì xác định độ lọt qua khám âm đạo sẽ đễ bị sai lệch. Trong trường hợp này, nên kết hợp thêm với khám bụng để có ý niệm chính xác hơn về vị trí và độ lọt của ngôi chỏm.

Hình 4: Chẩn đoán độ lọt qua khám âm đạo dựa vào việc xác định vị trí của phần thấp nhất của xương sọ thai so với mức của hai gai hông

Khi ngôi thai chưa lọt, phần thấp nhất của xương đầu vẫn còn ở trên vị trí của gai hông, được đánh giá -1, -2, -3.

Khi ngôi thai đã lọt, phần thấp nhất của xương đầu (phần xương cứng) đã vượt khỏi vị trí của gai hông, được đánh giá +1, +2, +3.

Hình cho thấy ngôi chỏm đang ở vị trí -3.

Hiện tượng xuống là sự di chuyển của ngôi trong tiểu khung sau khi ngôi đã lọt.

Sau khi đã lọt qua mặt phẳng của eo trên, ngôi chỏm sẽ di chuyển trong tiểu khung theo một quỹ đạo hình ống cong hướng ra trước, với:

Lỗ vào là eo trên, với đường kính ngang thường lớn hơn đường kính trước sau.

Lỗ ra là eo dưới với đường kính trước sau hơi lớn hơn đường kính ngang.

Thành trước của ống là bờ sau xương vệ, cao 4cm.

Thành sau của ống là mặt trước xương cùng, cao 12-14cm. Hai thành bên của ống cao 8-10cm.

Hiện tượng xuống sẽ xảy ra ngay tiếp sau hiện tượng lọt và cũng theo đường kính chéo của tiểu khung.

Hệ quả của xoay trong là ngôi hướng được đường kính sổ của mình trùng với đường kính trước sau của eo dưới.

Khi ngôi xuống đến khúc quanh của quỹ đạo hình ống cong, ngôi sẽ chịu các lực cản khác nhau từ các hướng khác nhau của thành ống sanh. Các lực cản khác nhau này gồm trở kháng của phần mềm, của đai xương, do các thành không cao bằng nhau, nơi rộng nơi hẹp … nên ngôi thai sẽ chịu tác động của một hệ mô-men lực, gây nên hiện tượng xoay trong.

Xuống sâu trong ống sanh và xoay trong là hai hiện tượng gắn liền nhau, cùng xảy ra đồng thời trong tiểu khung.

Trong các kiểu thế trước, hiện tượng xoay trong thường bắt đầu sớm, ngay sau khi bắt đầu xuống, nhưng chỉ hoàn tất khi ngôi đã xuống rất sâu, và gặp phải trở kháng đáng kể của tầng sinh môn.

Hình dạng khung chậu bất thường, hẹp eo giữa là những trở ngại cho xoay trong +135 của ngôi chỏm, kiểu thế chẩm Chậu Phải Sau. Trong trường hợp này ngôi sẽ xoay trong -45 về chẩm cùng.

Hình 5: Hiện tượng xuống và xoay trong

Hình 5a: (trái) Hiện tượng xuống và xoay trong, Chẩm Phải Trước

Ngôi chỏm kiểu thế Chẩm Chậu Phải Trước sẽ thực hiện một góc xoay trong +45 về Chẩm Vệ.

Hình 5b: (phải) Hiện tượng xuống và xoay trong, Chẩm Phải Sau

Ngôi chỏm kiểu thế Chẩm Chậu Phải Sau sẽ thực hiện một góc xoay trong +135 về Chẩm Vệ. Trong các kiểu thế sau, hiện tượng xoay trong thường hoàn tất rất muộn, khi ngôi đã xuống rất sâu, và gặp phải trở kháng đáng kể của tầng sinh môn.

Khi ngôi xuống sâu hơn nữa, nó sẽ va phải kháng trở của tầng sinh môn. Lực cản này tác động lên ngôi thai sẽ giúp thai hoàn thành việc xoay trong về chẩm vệ, tức hướng đường kính lọt của nó vào đường kính rộng nhất của eo dưới là đường kính trước sau.

Hiện tượng sổ thai qua eo dưới có điểm tựa bờ dưới khớp vệ. Ngôi sẽ thực hiện động tác sổ trên điểm tựa này.

Khi hiện tượng xoay trong hoàn tất, ngôi thai đã ở kiểu thế chẩm vệ. Lúc này, ngôi sẵn sàng sổ qua eo dưới. Dưới tác động của cơn co tử cung phối hợp thêm sức rặn của người mẹ, ngôi được tống xuất qua eo dưới. Trong quá trình này, ngôi phải cúi thêm tối đa để thu nhỏ đường kính sổ. Khi hạ chẩm ra đến bờ dưới khớp vệ thì hạ chẩm sẽ tựa vào đó để thực hiện động tác ngửa đầu. Đầu thai sẽ ngửa dần để sổ từng phần một, lần lượt là đỉnh, trán, rồi mặt.

Như vậy, ngôi không sổ toàn bộ ngôi cùng một lúc, điều này giúp ngăn chặn được tổn thương của tầng sinh môn.

Sau khi đầu thai đã thoát âm, nó sẽ tự động quay về vị trí nguyên thủy của nó đã có trước khi xảy ra xoay trong. Hiện tượng này gọi là hiện tượng xoay ngoài thì thứ nhất.

Sanh vai cũng diễn tiến theo các thì tuần tự như trên.

Sau khi đầu sổ, đến lượt vai cũng lọt vào tiểu khung. Vai sẽ thu nhỏ lại, để hướng đường kính lưỡng mỏm vai vào đường kính chéo của eo trên, sau đó cũng lọt, xuống, xoay và sổ. Ở đa số trường hợp, sanh vai không gặp khó khăn.

Khi vai xoay, thì ở ngoài đầu cũng di chuyển theo, tạo ra xoay ngoài thì thứ nhì.

Điều cần lưu ý rằng việc can thiệp vội vã lên thì sanh đầu, hay can thiệp không đúng trên sanh vai sẽ không cho phép thai đưa các kích thước tối ưu của vai vào eo trên, và có thể biến cuộc sanh vai thành một thảm họa. Sanh khó do vai là một biến chứng đáng sợ nhất của sanh thai to.

KỸ THUẬT ĐỠ SANH NGÔI CHỎM

Đỡ sanh ngôi chỏm thao tác đỡ quan trọng là đỡ đầu và vai, còn phần còn lại dễ dàng

Trong cuộc sanh ngôi chỏm, người đỡ sanh không được can thiệp gì cả cho đến thời điểm cần can thiệp.

Lọt, xuống, xoay xảy ra mà không cần bất cứ can thiệp nào từ bên ngoài, ngoại trừ các trường hợp sanh khó.

Các giai đoạn sau đây (6a đến 6d) diễn ra theo cơ chế sanh tự nhiên. Không được can thiệp vào các giai đoạn này.

Giai đoạn cần hỗ trợ để cuộc sanh an toàn (6e đến 6h).

Chỉ can thiệp vào các giai đoạn này.

Nội dung can thiệp là phải làm sao để giúp đầu cúi thật tốt.

Chỉ được phép can thiệp khi có đủ tất cả các điều kiện sau:

1. Ngôi đã hoàn thành xoay về chẩm vệ.
2. Ngôi đã sẵn sàng để sổ, ở vị trí +3 làm căng phồng tầng sinh môn, âm hộ nhìn về phía trần nhà
3. Hai âm môi bé tách rộng ra

Người đỡ sanh dùng ba ngón tay giữa của tay phải đè vào vùng thượng chẩm để cho đầu cúi thêm, cho tới khi hạ chẩm ra đến bờ dưới khớp vệ. Song song với giúp đầu cúi bằng tay phải, người đỡ sanh tay trái đè vào vùng tầng sinh môn tránh rách thêm tầng sinh môn.

Giữ đầu cúi tốt là hành động quan trọng nhất để giúp thai sổ ra theo đường kính nhỏ nhất.

Khi hạ chẩm ra đến bờ dưới khớp vệ, bắt đầu dùng tay phải kiểm soát tốc độ ngửa của đầu khi thực hiện sổ trán. Tay còn lại giữ tầng sinh môn. Nếu tầng sinh môn quá căng thì có thể thực hiện cắt tầng sinh môn lúc này.

Kiểm soát tốt sự ngửa đầu sẽ giúp cho các phần có kích thước lớn dần thoát âm một cách chậm rãi, hạn chế tổn thương đường sanh.

Khi đầu đã sổ, nếu thấy dây rốn quấn cổ lỏng, tháo dây rốn qua đầu thai ngay. Nếu dây rốn quấn cổ chặt quấn chặt thì kẹp cắt dây rốn ngay tại vùng cổ thai.

Sau khi đầu sổ hoàn toàn, để đầu tự xoay ngoài về vị trí nguyên thủy của nó (xoay ngoài thì 1^st), chờ thêm để cho cơn co tự nhiên đưa vai lọt vào tiểu khung.

Hình 6a: (trái) Bình chỉnh và biến hình

Khi chuyển dạ, ngôi đầu cúi đến mức tối đa theo trục dọc, để cằm chạm vào thân thai, hình thành ngôi chỏm. Cùng lúc đó, vai của thai cũng thu lại để chuẩn bị cho cuộc sanh. Bình chỉnh và thu hình giúp ngôi định hướng đưa phần thai có kích thước nhỏ nhất trình trước eo trên.

Hình 6b: (phải) Hiện tượng lọt

Đường kính lọt lý thuyết của ngôi chỏm là đường kính hạ chẩm-thóp trước. Khi đầu cúi tối đa, ngôi đưa đường kính này, có số đo 9.5cm, vào mặt phẳng của eo trên, rồi vượt qua được eo này.

Hình 6c: (trái) Hiện tượng xuống và xoay trong

Khi xuống đến khúc quanh của quỹ đạo hình ống cong, ngôi sẽ chịu tác động của một hệ mô-men lực, gây nên hiện tượng xoay trong. Xuống và xoay trong là hai hiện tượng cùng xảy ra đồng thời trong tiểu khung.

Hình 6d: (phải) Hoàn thành xoay trong

Khi xuống sâu hơn nữa, ngôi va phải kháng trở của tầng sinh môn. Lực cản này giúp thai hoàn thành việc xoay trong về chẩm vệ, hướng đường kính lọt của nó vào đường kính trước sau eo dưới. Ngôi sẵn sàng để sổ.

Khi vai đã lọt, đường kính lưỡng mỏm vai đi vào đường kính chéo của eo trên và xoay.

Vai xoay trong sẽ làm cho đầu xoay ngoài thêm một thì nữa, gọi là xoay ngoài thì 2^nd. Cuối thì này, vai đã vào đến đường kính trước sau eo dưới, đầu có vị trí chẩm ngang.

Người đỡ sanh có thể giúp thai hoàn thành thì xoay ngoài thứ nhì, rồi bắt đầu đỡ vai.

Hình 6e: (trái) Sổ đầu

Dưới tác động của cơn co tử cung phối hợp thêm sức rặn của người mẹ, ngôi được tống xuất qua eo dưới. Ngôi phải cúi thêm tối đa để thu nhỏ đường kính sổ. Khi hạ chẩm ra đến bờ dưới khớp vệ thì hạ chẩm sẽ tựa vào đó để thực hiện động tác ngửa đầu. Đầu thai sẽ ngửa dần để sổ từng phần một, lần lượt là đỉnh, trán, rồi mặt. Điều này giúp ngăn chặn được tổn thương của tầng sinh môn.

Hình 6f: (phải) Xoay ngoài thì 2^nd

Sau khi đầu thai thoát âm, nó sẽ tự quay về vị trí nguyên thủy có trước khi xoay trong. Hiện tượng này gọi là hiện tượng xoay ngoài thì 1^st.

Khi vai lọt, đường kính lưỡng mỏm vai đi vào đường kính chéo của eo trên và xoay. Vai xoay trong sẽ làm cho đầu xoay ngoài thêm một thì nữa, gọi là xoay ngoài thì 2nd. Cuối thì này, vai đã vào đến đường kính trước sau eo dưới, và đầu đã đến vị trí chẩm ngang.

Đỡ vai trước: người đỡ sanh dùng hai tay ôm hai bên đầu thai nhi, vùng đỉnh, kéo đầu thai về phía chân mình và hơi xuống phía dưới để mỏm vai trước ra hẳn cho đến khi bờ dưới cơ delta tì dưới khớp vệ.

Nhớ chú ý giữ đúng phương kéo để tránh gãy xương đòn.

Đỡ vai sau: sau khi vai trước đã sổ hoàn toàn, người đỡ kéo ngược thai lên trên, vai trước sát vùng tiền đình, thân thai nhi sẽ cong lại và vai sau sẽ sổ nhẹ nhàng, không làm rách âm tầng sinh môn.

Nhớ chú ý giữ tầng sinh môn khi sổ vai sau.

Phần còn lại của thai và mông sẽ dễ dàng.

Bàn tay trái đỡ cổ thai nhi, bàn tay phải vuốt dọc lưng thai nhi tới chân, nắm hai chân bằng cách cầm hai bàn chân bằng ba ngón cái, trỏ và giữa bàn tay phải.

Sau sổ thai, cần giữ đầu thai nhi thấp hơn bàn sanh

Hình 6g: (trái) Sổ vai trước

Đỡ vai trước: người đỡ sanh dùng hai tay ôm hai bên đầu thai nhi, vùng đỉnh, kéo đầu thai về phía chân mình và hơi xuống phía dưới để mỏm vai trước ra hẳn cho đến khi bờ dưới cơ delta tì dưới khớp vệ.

Hình 6h: (phải) Sổ vai sau

Sau khi vai trước đã sổ hoàn toàn, người đỡ kéo ngược thai lên trên, vai trước sát vùng tiền đình, thân thai nhi sẽ cong lại và vai sau sẽ sổ nhẹ nhàng, không làm rách âm tầng sinh môn. Nhớ chú ý giữ tầng sinh môn khi sổ vai sau.

Nguồn: midwifeish.files.wordpress.com

Trong đỡ sanh ngôi chỏm, thủ thuật cắt tầng sinh môn là cần thiết nhưng không phải là một can thiệp thường qui.

Trong khi đỡ sanh, sau khi đã giúp cho đầu cúi tối đa, hạ chẩm đã ra đến bờ dưới khớp vệ, có thể bắt đầu cho đầu thai ngửa dần. Quá trình cho đầu thai ngửa dần sẽ cho thoát âm các phần của đầu thai với đường kính ngày càng lớn đi qua tầng sinh môn. Nên cắt tầng sinh môn khi quá căng để mở rộng chủ động ở lối ra của đường sanh, nhằm tránh các tổn thương không kiểm soát được.

Việc cắt tầng sinh môn không phải luôn luôn cần thiết. Một số tình huống mà trong đó việc cắt tầng sinh môn sẽ có lợi như sanh con to, sanh thủ thuật. Con so không phải là một tình huống mà trong đó việc cắt tầng môn được thực hiện thường qui.

Cần lưu ý rằng cắt tầng sinh môn không giúp rút ngắn giai đoạn rặn sổ thai, không làm cho sản phụ sanh nhanh hơn.

Hình 7a: Cắt tầng sinh môn

Quá trình thoát âm của đầu đưa các đường kính ngày càng lớn dần của đầu qua tầng sinh môn. Nếu tầng sinh môn quá căng, cần chủ động cắt tầng sinh môn để hạn chế tổn thương.

Hình 7b: Cắt tầng sinh môn theo đường cạnh bên phải

Hình cho thấy vị trí của đường cắt tầng sinh môn được thực hiện phổ biến ở Việt Nam.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.
2. Williams Obstetrics 24^th edition. Nhà xuất bản McGraw-Hill Education 2014.