Thân Trọng Thạch ^[1], Âu Nhựt Luân ², Huỳnh Nguyễn Khánh Trang ³ © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

1. Giảng viên bộ môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược tp HCM. e-mail: [email protected]
2. Giảng viên, Phó trưởng bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]
3. Phó giáo sư, Phó trưởng bộ môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược tp HCM. e-mail: [email protected]

SẢN XUẤT VÀ ĐIỀU HÒA THỂ TÍCH NƯỚC ỐI. KHẢO SÁT THỂ TÍCH NƯỚC ỐI

Thiểu ối trong tam cá nguyệt thứ nhất liên quan với bất thường của phát triển phôi thai, dự báo một thai nghén thất bại sớm.

Xoang ối được hình thành rất sớm trong các tuần lễ đầu thai kỳ. Tuy nhiên, nguồn gốc nước ối trong tam cá nguyệt đầu tiên không được biết một cách chắc chắn. Có hai giả thuyết thường nhắc đến: (1) dịch thấm từ huyết tương mẹ xuyên qua màng đệm và màng ối và (2) dịch thấm của huyết tương thai xuyên qua da thai nhi trước khi cấu trúc này bị sừng hóa.

Rối loạn về thể tích dịch ối trong tam cá nguyệt thứ nhất chủ yếu theo chiều hướng thiểu ối. Thiếu hụt thể tích dịch ối trong tam cá nguyệt thứ nhất biểu hiện bằng sự mất tương xứng giữa kích thước của các cấu trúc túi thai-xoang ngoài phôi-xoang ối-phôi thai. Xoang ngoài phôi rất rộng kèm theo một xoang ối rất nhỏ với phôi thai không tương thích thường liên quan đến các bất thường trong phát triển bào thai và dự báo một thai kỳ có khả năng thất bại sớm.

Trong nửa sau thai kỳ, điều hòa thể tích dịch ối lệ thuộc vào sản xuất và tái hấp thu.

Trong tam cá nguyệt thứ hai và ba của thai kỳ, thể tích ối là kết quả của cân bằng giữa thải dịch và hấp thu dịch của thai.

Nước ối có nguồn gốc là nước tiểu và dịch phổi của thai nhi.

Nước tiểu thai nhi là nguồn cung cấp dịch ối chính. Lúc gần sinh, thai nhi sản xuất 400-1200 mL nước tiểu mỗi ngày. Sự sản xuất này tùy thuộc vào độ trưởng thành của thận thai nhi. Nước tiểu thai nhược trương so với huyết tương thai nhi hay huyết tương mẹ.

Lúc gần sinh, phổi thai nhi sản xuất khoảng 300-400 mL dịch phổi mỗi ngày. Lượng dịch này duy trì độ căng cho phổi và đảm bảo cho phổi phát triển. Lúc chuyển dạ, các hormone tác động làm giảm dịch phổi, cho phép chuyển sang giai đoạn thở tự nhiên.

Dịch ối được hấp thu do thai nuốt dịch, và một phần khác là sự hấp thu qua các màng bào thai để vào tuần hoàn mẹ.

Dịch ối được hấp thu chủ yếu là nhờ thai nhi nuốt dịch vào. Lúc gần sinh, thai nhi nuốt khoảng 200-500 mL dịch mỗi ngày, chủ yếu trong các giai đoạn ngủ chủ động.

Một ít dịch ối dịch chuyển từ khoang ối vào hệ tuần hoàn nhau thai cũng góp phần hấp thu dịch ối.

Thể tích ối trung bình tăng từ 250 tới 800 mL giữa tuần 16 và tuần 32. Thể tích này ổn định cho tới tuần 36. Sau thời điểm này, lượng dịch ối giảm dần. còn 500 mL lúc sinh. Sự thay đổi thể tích dịch ối có khác biệt lớn ở mỗi người.

Trong thực hành lâm sàng, việc khảo sát thể tích nước ối dựa vào siêu âm.

Chỉ số ối (AFI) và Độ sâu xoang ối lớn nhất (SDP) là 2 thông số thông dụng để đo lường thể tích nước ối ¹ 1. AFI được đo bằng cách chia bụng mẹ ra 4 góc tư. Rốn chia tử cung làm nửa trên và nửa dưới và đường đen chia tử cung thành nửa phải và nửa trái. Với đầu dò đặt vuông góc với sàn nhà, sẽ xác định được xoang ối sâu nhất ở mỗi góc tư. AFI là tổng của các số đo thu thập được ở mỗi góc tư.

2. Đo xoang ối lớn nhất là xác định xoang ối có chiều sâu dọc lớn nhất.

Khi thực hiện phép đo, cần chú ý rằng dây rốn và các chi của thai không được nằm trong xoang ối đo.

Bất thường thể tích nước ối gồm thiểu ối và đa ối.

Cả thiểu ối và đa ối đều có liên quan đến sự tăng bệnh suất và tử suất của mẹ và con.

CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN THIỂU ỐI

Định nghĩa thiểu ối là giảm thể tích nước ối dưới một điểm cắt. Định nghĩa này KHÔNG BAO GỒM sự giảm thể tích ối do vỡ các màng ối. Như vậy, khi có thiểu ối, điều trước tiên phải loại trừ là vỡ các màng ối.

Thiểu ối liên quan mạnh đến kết cục xấu của thai kỳ.

Nhận diện thiểu ối có vai trò quan trọng trong việc quyết định can thiệp trên thai kỳ. Vì thế, việc định nghĩa thiểu ối có một tầm quan trọng đặc biệt. Có 4 định nghĩa thiểu ối khác nhau.

1. AFI < 5 cm: điểm cắt (cut-off point) của AFI được xác định dựa trên kết cục của thai kỳ. Các thai kỳ có thể tích ối dưới điểm cắt này thường có kết cục xấu, gồm bất thường của băng ghi EFM, ngạt, điểm Apgar thấp, sơ sinh phải nhập săn sóc tăng cường nhi, mổ sanh…

So với các phương pháp xác định thiểu ối khác, AFI có độ nhạy (Sensitivity) (Se) cao, nhưng dẫn đến việc tăng các can thiệp không cần thiết mà không có sự khác biệt về kết cục khi dùng các phương pháp khác.

1. SDP < 2 cm: điểm cắt (cut-off point) của SDP cũng được xác định dựa trên kết cục của thai kỳ. Các thai kỳ có thể tích ối đo được dưới điểm cắt này liên quan đến kết cục xấu.

So với AFI, SDP có Sensitivity thấp hơn, vì thế hạn chế được các can thiệp không cần thiết mà không làm tăng thêm khả năng xảy ra kết cục xấu.

1. AFI dưới bách phân vị thứ 5^th của thể tích nước ối ở cùng tuổi thai ^[2].
2. Xoang ối 2 đường kính ^[3] < 15 cm².

CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐA ỐI

Dù rằng đa ối cũng có liên quan đến các kết cục bất lợi của thai kỳ, nhưng trái với thiểu ối, ở đa ối mối liên quan này thường là gián tiếp, cũng như ít rõ ràng.

Vì thế, chẩn đoán đa ối cũng ít nghiêm ngặt hơn. Có nhiều định nghĩa đa ối khác nhau.

1. AFI > 24 cm, SDP > 8 cm, hoặc SDP chứa vừa lọt một đường kính lưỡng đỉnh của thai là các điểm cắt rất tương đối dùng nhận diện một trường hợp đa ối.
2. AFI trên bách phân vị thứ 95^th của thể tích nước ối ở cùng tuổi thai ^[4]
3. Xoang ối 2 đường kính ^[5] < 50 cm².

TRONG TAM CÁ NGUYỆT THỨ NHÌ, BẤT THƯỜNG THỂ TÍCH ỐI LIÊN QUAN MẠNH ĐẾN DỊ TẬT BÀO THAI

Nguyên nhân của bất thường thể tích ối trong tam cá nguyệt thứ nhì là dị tật bào thai.

Đặc điểm phát triển bào thai trong tam cá nguyệt thứ nhì là sự biệt hóa, hoàn chỉnh và trưởng thành của các cơ quan. Tam cá nguyệt thứ nhì chưa phải là thời điểm mà các tế bào tăng trưởng mãnh liệt. Rối loạn dịch ối trong tam cá nguyệt thứ nhì chủ yếu liên quan đến các bất thường bào thai.

Tiên lượng của thiểu ối xuất hiện sớm rất xấu, do bản thân của bệnh lý nền tảng là nguyên nhân của thiểu ối cũng như các hệ quả do tác động ngược lại của thiểu ối lên phát triển bào thai.

Thiểu ối trong tam cá nguyệt thứ nhì chủ yếu liên quan đến bất thường của sản xuất nước tiểu do bất thường của thận như thận đa nang, bất sản thận hay dị tật bế tắc đường niệu.

Lệch bội cũng là một nguyên nhân thường thấy, và kèm theo chậm tăng trưởng sớm trong tử cung.

Thiểu ối xuất hiện sớm ở tam cá nguyệt thứ hai và tồn tại kéo dài có thể đưa đến giảm sản phổi thai nhi, cũng như bất thường phát triển lồng ngực và hệ vận động thai.

Đa ối trong tam cá nguyệt thứ nhì chủ yếu liên quan đến các dị tật bẩm sinh. Cần lưu ý đến tần suất cao của lệch bội kèm theo các khuyết tật này.

Khoảng ⅔ các trường hợp đa ối là vô căn. Một số trong chúng có liên quan đến lệch bội.

Các dị tật này có thể ngăn cản tiến trình tái hấp thu nước ối như hẹp thực quản, hẹp tá tràng…

Rối loạn nuốt dịch có thể thấy trong các bất thường thần kinh gây rối loạn nuốt dịch.

Các dị tật của hệ thàn kinh gây đa ối do tăng sản xuất nước ối bằng cơ chế thấm qua các màng bao thần kinh bị hở và tiếp xúc trực tiếp với dịch ối, như trong trường hợp của thai vô sọ (anencephaly) hay dị tật hở ống thần kinh (Neural Tube Defect – NTD).

Đa ối cũng có thể gặp kèm theo thoát vị hoành, sang thương ở van tim và loạn nhịp tim.

Đa ối cũng liên quan đến một tình trạng thiếu máu bào thai, và trong trường hợp này thường kèm theo phù thai, tức tích dịch trong mô và các xoang bào thai (fetal hydrops). Thalasseamia, bất tương hợp nhóm máu Rhesus là các trường hợp điển hình của kiểu đa ối này.

Hội chứng truyền máu trong song thai cũng là một nguyên nhân của đa ối. Trong trường hợp này, nếu có hai túi ối khác nhau thì đa ối xảy ra ở thai nhận máu, và thiểu ối xảy ra ở thai bơm máu đi.

Trong tam cá nguyệt thứ nhì, nếu xảy ra đa ối thì các đa ối này thường diễn tiến cấp diễn. Thể tích nước ối tăng nhanh, gây khó chịu, khó thở và gây nhiều biến chứng sản khoa như vỡ sớm các màng ối, nhau bong non…

TRONG TAM CÁ NGUYỆT THỨ BA, BẤT THƯỜNG THỂ TÍCH ỐI LIÊN QUAN MẠNH ĐẾN TĂNG TRƯỞNG BÀO THAI

Nguyên nhân của bất thường thể tích ối trong tam cá nguyệt thứ ba là bất thường tăng trưởng thai.

Khác với tam cá nguyệt thứ nhì, tam cá nguyệt thứ ba được đặc trương bằng sự phát triển nhanh và mãnh liệt của tổng khối tế bào. Tốc độ tăng trưởng của thai là cao nhất trong giai đoạn này. Bất thường của tăng trưởng bào thai sẽ dẫn đến rối loạn của sản xuất ối, từ đó dẫn đến bất thường thể tích dịch ối.

Tình trạng thiếu oxygen trường diễn dẫn đến việc tái phân bố tuần hoàn bào thai, gây co mạch ở các cơ quan ngoại vi và giãn mạch não. Cung lượng máu đến thận suy giảm do co mạch dẫn đến giảm cung lượng nước tiểu.

Vì thế, giảm thể tích ối là bằng chứng gián tiếp của tình trạng thiếu oxygen trường diễn, và là bằng chứng trực tiếp của tái phân bố tuần hoàn do thiếu oxygen trường diễn.

Thai tăng trưởng giới hạn trong tử cung (Intra Uterine Growth Restriction) (IUGR) là nguyên nhân thường thấy nhất của tình trạng thiểu ối xuất hiện trong tam cá nguyệt thứ ba.

Hệ quả của sút giảm lượng ối là tình trạng phát triển bất thường của phổi, hệ cơ xương và tình trạng chèn ép trên lưu thông máu ở cuống rốn. Cùng với Non-stress Test và Velocimetry Doppler, ta có được các thông tin đầy đủ về tình trạng thăng bằng kiềm toan, tình trạng hành não và hình ảnh của tái phân bố tuần hoàn thông qua thay đổi trên phổ dòng chảy của các mạch máu rốn và động mạch não giữa. Trong thai tăng trưởng giới hạn trong tử cung, nếu đã có thiểu ối nhưng thai còn non tháng, tùy thuộc vào nguyên nhân, tình trạng thai, khả năng chăm sóc và nuôi dưỡng thai non tháng của cơ sở y tế sẽ quyết định phương cách và thời điểm cho sinh.

Nếu có tình trạng thiểu ối ở thai đủ tháng hay quá ngày dự sanh, thì nên cân nhắc khả năng chấm dứt thai kỳ, nhằm tránh xảy ra các kết cục xấu.

Thiểu ối cũng có thể thấy trong thai kỳ kéo dài quá ngày dự sanh. Bình thường, lượng nước ối giảm dần một cách

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

sinh lý vào gần cuối thai kỳ. Hiện tượng này không có ý nghĩa bệnh lý. Trong đa phần các trường hợp, lượng ối vẫn nhiều hơn 10^th percentile của thể tích ối ở cùng tuổi thai. Khi thai kỳ kéo dài vượt quá ngày dự sanh, một số thai kỳ có thể kèm theo suy thoái tuần hoàn nhau thai, và diễn tiến như một thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung như đã trình bày ở trên. Một số khác, tuy chưa xuất hiện tình trạng thiếu oxygen, nhưng việc nước ối giảm dưới ngưỡng cắt sẽ dẫn đến những hệ quả từ việc rối loạn tuần hoàn thông qua mạch máu rốn, từ đó dẫn đến những kết cục xấu của thai kỳ. Vì thế, nếu có tình trạng thiểu ối ở thai đủ tháng hay quá ngày dự sanh, thì nên cân nhắc khả năng chấm dứt thai kỳ, nhằm tránh xảy ra các kết cục xấu.

Đái tháo đường thai kỳ dẫn đến việc thai cố gắng dung nạp glucose dồn sang từ mẹ, gây thai to và tăng cung lượng nước tiểu.

Đái tháo đường thai kỳ là nguyên nhân gây đa ối phổ biến nhất ở tam cá nguyệt thứ ba. Đa ối là do thai nhi tăng cung xuất nước tiểu, hậu quả của tình trạng phải thu nạp quá nhiều glucose từ mẹ. Đa ối do đái tháo đường thai kỳ thường kèm theo con to. Trong đái tháo đường thai kỳ, việc xử lý tình trạng đa ối không phải là xử lý tình trạng đa ối, mà là xử lý tình trạng đái tháo đường bằng tiết chế, hay thuốc.

Các tình trạng đa ối xuất hiện muộn trong tam cá nguyệt thứ ba thường diễn ra một cách chậm rãi, tiến triển tuần tiến và thường dễ dàng được dung nạp.

Vì thế, xử lý đa ối không phải là xử lý tình trạng đa ối, mà là xử lý nguyên nhân đã dẫn đến tình trạng đa ối.

1. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.

1. Ngoài 2 phương pháp thông dụng trên, xoang ối con có thể được đo bằng phương pháp xác định 2 đường kính của xoang ối có tích số chiều sâu và chiều rộng lớn nhất. ↑
2. Phương pháp này so sánh thể tích ối của thai nhi với các bách phân vị của trị số thể tích ối của dân số chung. Ngưỡng cắt 3^rd hoặc 5^th hoặc 10^th percentile có thể được chọn để tầm soát hay xác định tình trạng thiểu ối. Tuy nhiên, do ở Việt Nam hiện tại không có cơ sở dữ liệu (database) về thể tích ối của dân số Việt Nam, nên không có được một biểu đồ khả dụng cho thai phụ Việt Nam. ↑
3. Phương pháp này không thông dụng tại Việt Nam. So với SDP, khảo sát tích số 2 đường kính của xoang ối lớn nhất không cho thấy mối liên quan mật thiết với kết cục của thai kỳ, theo cả 2 chiều hướng tốt và xấu. ↑
4. Phương pháp này so sánh thể tích ối của thai nhi với các bách phân vị của trị số thể tích ối của dân số chung. Ngưỡng cắt 90^th hoặc 95^th hoặc 97^th percentile có thể được chọn để tầm soát hay xác định tình trạng đa ối. Tuy nhiên, do ở Việt Nam hiện tại không có cơ sở dữ liệu (database) về thể tích ối của dân số Việt Nam, nên không có được một biểu đồ khả dụng cho thai phụ Việt Nam. ↑
5. Phương pháp này không thông dụng tại Việt Nam. Trong đa ối, so với các định nghĩa khác khảo sát tích số 2 đường kính của xoang ối lớn nhất không cho thấy mối liên quan mật thiết với kết cục của thai kỳ. ↑

THAI QUÁ NGÀY

1. Mô tả cách thực hiện và đọc NST
2. Mô tả cách thực hiện và đọc stress test
3. Mô tả cách thực hiện BPP và modified BPP
4. Ý nghĩ của vi6ẹc khảo sát lượng nước ố
5. Ý nghĩa của các percentile về sinh trắc
6. Khi nào cần cho 1 trường hợp thai quá ngày nhập viện
7. Nói về bảng điểm Bishop
8. Kể, mô tả sơ lược các biện pháp cơ học KPCD

Câu 1: Cách thực hiện và đọc NST

– Thực hiện

+ Điều kiện: Không có cơn gò TC, loại trừ all stress có thể cho thai.

+ Chuẩn bị: Sp đi tiểu, nằm nghiêng trái or fowler nghiêng trái. Dặn dò SP đánh dấu khi cảm nhận được cử động thai

+ Thực hiện: trong 20p. Có đáp ứng (hay bình thường) thì ngưng, bất thường 🡪 Thêm 20p và có thể kéo đến 90p.

– Diễn giải

+ Tuổi thai: trên hay dưới 32w

+ TTCB: 110-160

+ Dao động nội tại: 6-25

+ 2 nhịp tăng/20p (đủ tháng 15s, non tháng 10s)

+ Không nhịp giảm hoặc giảm bất định < 30s

Câu 2:

Câu 3: BPP: Sinh trắc đồ vật lý, gồm 5 thông số: 4 thông số bắt buộc trên siêu âm và 1 NST

4 thông số siêu âm, quan sát trong 30p: cử động hô hấp, cử động thân mình, trương lực cơ và thể tích nước ối.

0 điểm nếu ko hiện diện, 2 điểm nếu có hiện diện

<=4 điểm là bất thường

BPP biến đổi:

– Chỉ gồm 2 thông số là NXT và chỉ số nước ối 🡪 Tầm soát SK thai nhi

Câu 4: Ý nghĩa của việc khảo sát nước ối:

– Nước ối: là MT của thai trong tử cung để thai phát triển (phổi), bảo vệ khỏi những sang chấn bên ngoài

– Từ tuần 16, được tạo ra nhờ nước tiểu thai nhi

– Thiểu ối xuất hiện sớm thường do dị tật liên quan đến hệ niệu. Đa ối xuất hiện sớm: dị tật về vấn đề nuốt

– Nước ối phản ánh sức khỏe thai nhi. Nước ối 🡨 hệ tiết niệu 🡨 tưới máu thận 🡨 mạch máu, oxygen 🡨 TSG, IUGR, thai quá ngày

– AFI báo động sớm hơn, nhưng làm tăng tỉ lệ can thiệp không cần thiết. Kinh diển trc h dùng. SDP đặc hiệu hơn.

Câu 5: Ý nghĩa percentile về sinh trắc:

– Biểu đồ sinh trắc là các số liệu thu thập về chỉ số sinh trắc của 1 dân số nào đó. Vì các chỉ số này ko phân phối theo pp chuẩn, nên được thể hiện bằng số trung vị và độ lệch chuẩn

– Các đường percentile dùng để so sánh số liệu mình thu được với số liệu thống kê đã biết về dân số khảo sát trước đó. Đối với sinh trắc của thai trong sản khoa, mình quan tâm đến đường 10^th và 3th , 90^th và 97^th. Có giá trị tầm soát – và chẩn đoán thai nhỏ/to so với tuổi thai.

– Tuy nhiên 1 điểm ghi là ko đủ, dạng của biểu đồ có ý nghĩa hơn

– LS xài Hadlock (ds châu Âu – Siêu âm theo Hadlock), ngoài ra còn có Shinozuka (ds Nhật). Gần đây nhất là Intergrowth21 của WHO. Cơ sở là các ds khác nhau đều có thông số sinh trắc chuẩn như nhau

– Khác với biểu đồ tham chiếu, Intergrowth21 so sánh sinh trắc thai theo các chuẩn mực tối thiểu của phát triển thai trong điều kiện lí tưởng

🡪 Nhận định của Intergrowth 21 là: không đạt đến chuẩn mực phát triển mà nó phải đạt đến

Câu 6: Khi nào cho 1 trường hợp thai quá ngày NV:

– Quá 41 ngày (TD)

– Sức khỏe thai bị ảnh hưởng: nước ối giảm, BPP biến đổi có bất thường

Câu 7: Bảng điểm Bishop:

– Đánh giá tình trạng cổ tử cung 🡪 Tiên lượng khả năng thành công khi KPCD

<5 đ: cần KPCD

6 điểm: KPCD bằng oxytocin

>9d chắc chắn chuyển dạ

Câu 8: Biệp pháp KPCD

– Bằng thuốc: Prostaglandin E2 (E1 là misoprostol: BYT cấm dùng để gây chín muồi cổ tử cung trên thai sống): Diniprostone gel bơm kênh

+ Oxytocin

– BP cơ học:

+ Se đầu vú: kt tuyến yên tiết oxytocin, kt 5 – 30s từng bên, mổi 2-3p, ngưng khi có cơn co

+ Lóc ối: dùng 2 ngón tay đưa vào tách màng ối khỏi CTC và đoạn dưới TC 🡪 PG nội sinh. Lóc ối trước oxytocin làm tăng khả năng sanh ngã AD hơn oxytocin alone

+ Tia ối: Dùng kim bấm ối phá vỡ màng ối 1 cách nhân tạo

+ Sonde Foley

Câu bonus: Đặt sonde Foley ntn? Theo dõi ra sao? Tiêu chuẩn thành công/thất bại?

– Quy trình đặt:

+ SP nằm tư thế sản phụ khoa

+ Sát trùng âm hộ, âm đạo bằng povidine.

+ Dùng kẹp pozzi kẹp ctc hướng 12h,

+ Đưa ống thông qua kênh TC (bằng kẹp hình tim – điểm mốc đánh dấu dựa trên chiều dài kênh CTC)

+ Bơm 30 – 50ml nước, trong lúc bơm theo dõi phản ứng của thai phụ

+ Kéo nhẹ ống thông, cố định đùi SP

+ Nghỉ ngơi 15p ở bàn thủ thuật

– Đánh giá sau 8 – 12 tiếng. Nếu bóng rớt 🡪 Khám lại, đủ chỉ định thì chuyển PS. Bóng chưa rớt, khám lại có chỉ định thì chuyển. Không thì xả bóng, nghỉ ngơi, mai đặt lại

– tối đa 2 lần. Thành công khi:

+ Có cơn gò

+ CTC >= 2cm, xóa 70 – 80% (Bishop tăng 3 điểm)

BỆNH ÁN SẢN KHOA

1. Hành chính:

Họ và tên: TrầnThị Thu H Tuổi: 28t (1990) PARA: 1011

Nghề nghiệp: Công nhân may

Địa chỉ: Bù Đốp – Bình Phước

Ngày nhập viện: 7h30,ngày 11/03/2018

Lý do đến khám: Đên khám theo hẹn của bác sĩ.

Lý do nhậpviện: Con lần 2 ,thai 41 tuần , ngôi đầu, vô ối, chưa chuyển dạ / Vết mổ cũ.

1. Tiền căn
2. Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý huyết học, ĐTĐ, THA, bệnh lý tuyến giáp.
3. Bản thân:
4. Nội khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý tim mạch, THA, ĐTĐ, bệnh lý tuyến giáp, hen suyễn, dị ứng.
5. Ngoại khoa: chưa ghi nhân tiền căn phẫu thuật vùng bụng.
6. Sản phụ khoa:

• Kinh nguyệt: kinh đầu năm 12 tuổi, chu kì kinh 30 – 45 ngày , không đều, hành kinh 4-5 ngày, lượngvừa, máu đỏ sẫm, không máu cục, đau bụng nhẹ ngày đầu hành kinh.
• Lập gia đình năm 23 tuổi, tránh thai bằng BCS
• PARA: 1011
• 2013:sẩy thai 1 lần, điều trị bằng nạo hút thai tại BV Từ Dũ, không ghi nhận biến chứng.
• 2014 ( 24t): sanh mổ lúc thai # 40 do hẹp khung chậu, bé nặng 3100g, hậu phẫu 4 ngày, không ghi nhận biến chứng.

Chưa ghi nhận tiền căn viêm nhiễm âm đạo. TC phẫu thuật TC do u xơ, TNTC

1. . Bệnhsử :
2. Tính ngày dự sanh:

Kinh chót quên

SÂ1 lúc thai # 6 tuần.

SÂ ngày 28/8/2017: thai # 13w1d == > DS 04/3/2018

== >chọn DS theo SÂ: 04/03/2018

Khám thai ngoại viện 6 lần:

• TCN1: nghén ít, không phù, huyết áp trong giới hạn bình thường, double test nguy cơ thấp, XN HIV, VGSV B, Rubella, giang mai âm tính. ĐH đói trong giới hạn bình thường
• TCN2: tăng 6kg, huyết áp trong giới hạn bình thường, thai máy từ tuần 20, siêu âm hình thái học thai nhi không ghi nhận bất thường, sinh trắc thai trong giới hạn bình thường, VAT 1 mũi, OGTT (-).
• TCN3: tăng 3kg, hiện tại 61kg, HA bình thường, NST có đáp ứng.

1. Lý do nhập viện lần này:

Thai quá ngày dự sanh nhưng chưa có dấu chuyển dạ == >khám tại BV Từ Dũ và được cho nhập viện

• Tình trạng lúc nhập viện:

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu:

Mạch: 86l/p Huyết áp: 110/70mmHg

Nhiệt độ: 37° C Nhịp thở: 20 l/ph

BCTC :30cm .

Tim thai: 160l/p .

Cơn gò TC: không có

VMC mổ lấy thai 1 lần ngang trênvệ.

Âm hộ bình thường

Âm đạo không ra huyết.

CTC đóng, ối còn ,ngôi đầu , Nitrazine test (-).

Siêu âm:sinh trắc thai trong giới hạn bình thường, lượng nước ối # 2cm, SDP:1cm.

• ∆: Con lần 2, thai 41w0d, ngôi đầu ,vô ối , chưa chuyển dạ /VMC.
• Xửtrí: cho nhập sản A, không xử trí gì đặc hiệu.

1. . Khám:

1/ Tổng trạng:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng trung bình.CN 61kg, CC : 155cm

Da niêm hồng

Không phù, hạch ngoại biên không sờ chạm.

2/ khám cơ quan

• Ngực:

Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo.

Tim đều rõ, không âm thổi bất thường.

Phổi trong, không ran.

Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

3/ Khám sản phụ khoa:

• Khám bụng:
• Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở, vết mổ cũ 10cm trên xương vệ, ấn không đau
• Tử cung hỉnh trứng, trục dọc.
• BCTC 30cm, CVVB 96cm
• Leopold: Ngôiđầu, lung trái, chưa lọt
• Cơn gò: không
• Tim thai: 132l/ph
• Khámtrong:
• Âm hộ bình thường
• Âm đạo mềm, không u cục, không huyết..
• CTC đóng, ối còn
• Nitrazintest (-)

1. . Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 28 tuổi, PARA 1011 ,nhậpviệnvì Con lần 2, thai 41 tuần, ngôi đầu, chưa CD -vết mổ cũ:

Thai 41w chưa có dấu hiệu chuyển dạ

AFI (11/3/2018): 2cm, SDP 1cm

ULCN thai: 3350gram

Vết mổ cũ

1. Chẩn đoán:Con lần 2, thai 41 tuần theo siêu âm, ngôi đầu, chưa CD, vô ối /vết mổ cũ
2. Biện luận:

Sản phụ có ngày dự sanh tính theo siêu âm ngày 04/3/2018, kinh chót không nhớ. Hiện tại là ngày 11/3/2018 tức là thai đã được 41 tuần🡪quá ngày dự sanh 7 ngày.

Hiện tại sức khỏe thai tốt: NST có đáp ứng, sinh trắc học thai nhi trong giới hạn bình thường. Siêu âm ngày 11/3/2018 (lúc thai 41w0d), vô ối🡪 có nguy cơ ảnh hưởng nhiều đến thai, nên cần chấm dứt thai kỳ.

BN có tiền căn khung chậu hẹp == > CĐ MLT

Dự phòng các bệnh lý tăng huyết áp trong thai kỳ: Quan điểm hiện nay

Nguyễn Vũ Hà Phúc ¹, Nguyễn Hữu Trung ², Lê Hồng Cẩm ³

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

1. Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, e-mail: [email protected]
2. Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, e-mail: [email protected]
3. Phó giáo sư, Trưởng bộ môn, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, e-mail: [email protected]

Tiền sản giật là một bệnh lý có diễn biến nặng, phức tDự phòng tiền sản giật là một trong những mục tiêu lớn của sản khoa hiện đại. Tuy nhiên những nỗ lực tìm kiếm các biện pháp dự phòng vẫn chưa đem lại hiệu quả mong muốn.ạp, dẫn đến kết cục sản khoa bất lợi.

NHỮNG YẾU TỐ ỦNG HỘ KHẢ NĂNG CÓ THỂ DỰ PHÕNG ĐƯỢC TIỀN SẢN GIẬT

Ngày nay, giả thuyết về bệnh sinh của tiền sản giật được ủng hộ nhiều nhất là giả thuyết về xâm nhập bất toàn của nguyên bào nuôi vào hệ thống động mạch xoắn làm cho bánh nhau bị thiếu máu cục bộ.

Để đáp ứng với tình trạng thiếu oxy ở bánh nhau, bánh nhau sản sinh ra các yếu tố đối vận với PlGF (Placental Growth Factor), là một chất thuộc họ VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), đảm bảo tăng trưởng nội mô mạch máu và điều hòa sự phát triển hệ thống mạch máu của bánh nhau cũng như chức năng nội mô của mẹ trong suốt thai kỳ. Dòng thác các chuỗi sự kiện gây ra hội chứng tiền sản giật đặc trưng bởi sự tổn thương nội mô dẫn đến sự co mạch, thoát huyết tương, thiếu máu và hình thành các mảng huyết khối. Sự tổn thương tế bào nội mô của mẹ xảy ra ở đa cơ quan, đặc biệt là gan, não và thận. Tổn thương bệnh học của các cơ quan trong tiền sản giật là sự giảm tưới máu lan rộng.

Các nghiên cứu cho thấy việc xét nghiệm các chất tạo mạch và kháng tạo mạch trong 3 tháng giữa thai kỳ đặc biệt trên những thai phụ có các yếu tố nguy cơ có thể tiên đoán được khả năng bị tiền sản giật sau này.

Về mặt lý thuyết, có thể dự phòng tiền sản giật bằng cách can thiệp trên các giai đoạn khác nhau của tiến trình sinh bệnh.

Các chất oxy hóa (gốc tự do) dường như có vai trò trong bệnh sinh của xâm nhập bất thường nguyên bào nuôi. Xử lý vấn đề các gốc tự do có thể là một giải pháp cho dự phòng sơ cấp tiền sản giật.

Progesterone được nghĩ đến như một phân tử có thể làm giảm tần suất của tiền sản giật thông qua việc cải thiện sự xâm nhập của nguyên bào nuôi, từ đó ngăn cản dòng thác các phản ứng gây ra do các yếu tố đối vận với PlGF.

Aspirin cũng được nghĩ đến như một phân tử có khả năng chống kết tập tiểu cầu, ngăn cản bệnh sinh và diễn biến nặng của tiền sản giật liên quan đến kết tập tiểu cầu hệ quả quả của co mạch và thoát quản.

ACOG và đánh giá nguy cơ dựa vào yếu tố lâm sàng

ACOG và MFM đánh giá nguy cơ tiền sản giật chỉ dựa vào các yếu tố trên lâm sàng.

ACOG và The Society for Maternal-Fetal Medicine (2018) đánh giá nguy cơ tiền sản giật chỉ dựa vào các yếu tố trên lâm sàng, cho mục đích chỉ định điều trị dự phòng.

FMF và đánh giá nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng

Trong khi đó, tổ chức FMF (Fetal Medicine Foundation) đưa ra một mô hình khác để nhận biết đối tượng có nguy cơ bị tiền sản giật.

Mô hình của FMF cho nhận biết đối tượng có nguy cơ bị tiền sản giật dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng.

Mô hình nhận biết đối tượng có nguy cơ bị tiền sản giật đề xuất bởi Tổ chức Y học Bào thai (Fetal Medicine Foundation – FMF) bao gồm cả yếu tố lâm sàng (tuổi, chiều cao, cân nặng, chủng tộc của mẹ, bệnh lý mẹ (đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh tự miễn)…) và cận lâm sàng (huyết áp động mạch trung bình, chỉ số đập động mạch tử cung trung bình, PlGF, sFLT-1).

Hiện nay, vẫn chưa thể nói là nên đánh giá nguy cơ và ra quyết định điều trị dự phòng tiền sản giật theo kiểu mô hình nào trong hai kiểu mô hình trên ^[1].

HIỆN TẠI CHỈ CÓ CHỨNG CỨ Ở MỨC ĐỘ TRUNG BÌNH LIÊN QUAN ĐẾN HIỆU QUẢ CỦA DỰ PHÕNG TIỀN GIẬT

Do là một thách thức lớn nên rất nhiều nghiên cứu đã được thực hiện, theo nhiều hướng khác nhau.

Các nghiên cứu đã dẫn các kết quả rất khác nhau, thậm chí đối lập nhau.

Đến nay, rất nhiều phân tích gộp hay tổng quan hệ thống đã được thực hiện nhưng vẫn chưa thu thập đủ chứng cứ để kết luận một biện pháp phòng tránh nào là hiệu quả.

Do không có được chứng cứ đủ mạnh nên không có được các khuyến cáo mạnh liên quan đến dự phòng tiền sản giật.

Trong bài sử dụng các khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO) năm 2011, các khuến cáo của Hiệp hội các nhà Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG), các hiệp hội về y học bào thai và FMF (The Society for Maternal-Fetal Medicine – MFM, và Fetal Medicine Foundation – FMF) về dự phòng và điều trị tiền sản giật-sản giật.

Aspirin liều thấp để dự phòng tiền sản giật ở các phụ nữ có nguy cơ cao

WHO khuyến cáo dùng Aspirin liều thấp 60-80 mg/ngày để dự phòng tiền sản giật ở các phụ nữ có nguy cơ cao.

• Mức độ khuyến cáo : mạnh
• Mức độ chứng cứ : trung bình ²

Tiền căn là yếu tố quan trọng để quyết định tiến hành dự phòng với aspirin liều thấp.

Các thai phụ với ít nhất một đặc điểm tiền căn sau được xếp vào nhóm có nguy cao tiền sản giật:

• Có tiền sản giật trong thai kỳ trước đó, nhất là có tiền căn bị tiền sản giật khởi phát sớm và sanh non trước khi tuổi thai đạt 34 tuần ^0/7
• Đái tháo đường
• Tăng huyết áp mạn
• Bệnh lý thận
• Bệnh lý tự miễn
• Đa thai

Liều aspirin được khuyến cáo là 75 mg/ngày (hay liều lân cận 60-80 mg/ngày).

Khi dự phòng được tiến hành cho dân số nguy cơ cao, hiệu quả dự phòng bằng aspirin cho tiền sản giật và biến chứng của nó là rõ rệt.

Với các thai phụ này, việc dự phòng tiền sản giật và các biến chứng của nó bằng aspirin liều thấp nên được khởi động từ cuối tam cá nguyệt I hay trước tuần thứ 20 thai kỳ.

Trong trường hợp dùng aspirin để dự phòng cho dân số có nguy cơ trung bình, hiệu quả này sẽ kém hơn.

ACOG và MFM (2018) khuyến cáo sử dụng Aspirin liều 81 mg/ngày (liều thấp), để dự phòng tiền sản giật trên những đối tượng nguy cơ cao.

Theo ACOG, Aspirin nên được khởi động từ 12 – 28 tuần (tốt nhất trước 16 tuần) cho đến khi sinh.

FMF khuyến cáo nên dùng Aspirin để dự phòng tiền sản giật khi thai phụ có nguy cơ tiền sản giật xuất hiện sớm trước 34 tuần theo tính toán là ≥ 1:100.

Theo FMF, Aspirin nên được khởi động từ 11-14 tuần và dùng cho đến khi thai đủ 36 tuần.

Calcium bổ sung calcium nguyên tố để dự phòng tiền sản giật ở vùng có khẩu phần calcium thấp

WHO khuyến cáo bổ sung calcium nguyên tố 1.5-2 gram/ngày để dự phòng tiền sản giật ở vùng có khẩu phần calcium < 600 mg/ngày.

• Mức độ khuyến cáo : mạnh
• Mức độ chứng cứ : trung bình ^[2]

Ở vùng có khẩu phần ăn chứa calcium thấp, < 600 mg/ngày, việc bổ sung calcium nguyên tố trong thai kỳ ở mức 1.5-2 gram/ngày có thể làm giảm mức độ xuất hiện tiền sản giật trong dân số.

Vì thế WHO khuyến cáo nên thực hiện bổ sung calcium để dự phòng tiền sản giật cho mọi phụ nữ ở các nơi này, đặc biệt ở phụ nữ nguy cơ cao.

Calcium phải được cho riêng biệt với sắt. Nếu có bổ sung sắt, thì calcium và sắt phải được dùng cách xa nhau khoảng 12 giờ.

Trên dân số có khẩu phần ăn chứa calcium đầy đủ, bổ sung calcium không cho thấy có lợi trên dự phòng tiền sản giật.

CÁC CAN THIỆP KHÔNG ĐƯỢC KHUYẾN CÁO

Theo tổ chức Y tế Thế giới, các can thiệp sau không được khuyến cáo để dùng cho dự phòng tiền sản giật do không có chứng cứ hay có chứng cứ rất mạnh là chúng không có hiệu quả:

1. Chất chống oxy hóa
2. Vitamin D
3. Chế độ ăn hạn chế muối
4. Nằm nghỉ tại giường trong thai kỳ
5. Thuốc lợi tiểu

Chất chống oxy hóa

Bổ sung vitamin C, E trong thai kỳ không được khuyến cáo để dự phòng tiền sản giật và các biến chứng của nó.

• Mức độ khuyến cáo : mạnh
• Mức độ chứng cứ : mạnh ⁴

Các chứng cứ hiện có cho phép khẳng định rằng các chất chống oxy hóa như vitamin C, vitamin E, dùng đơn lẽ hay phối hợp, không có hiệu quả để dự phòng tiền sản giật hay các kết cục xấu của tiền sản giật.

Vì thế không khuyến cáo dùng vitamin C, E cho mục đích này.

Vitamin D

Bổ sung vitamin D trong thai kỳ không được khuyến cáo để dự phòng tiền sản giật và các biến chứng của nó.

• Mức độ khuyến cáo : mạnh
• Mức độ chứng cứ : rất thấp ⁵

⁴ Khuyến cáo của WHO chủ yếu dựa trên tổng quan Cochrane 2008. Tổng quan này tổng hợp 15 RCTs, khảo sát trên 22,359 phụ nữ, cho thấy bổ sung vitamin C, E không làm thay đổi tần suất tiền sản giật (RR 0,94, 95% CI 0.82-1.07).

Rumbold A, Duley L, Crowther CA, Haslam RR. Antioxidants for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database of systematic review. 2008 ⁵ Khuyến cáo của WHO chủ yếu dựa trên tổng quan Cochrane 2010. Các tổng quan Cochrane liên tục sau đó, version năm 2012 và 2016 tái xác nhận tác dụng rất ít ỏi của việc sử dụng vitanin D.

De-Regil L, Palacios C, Lombardo LK, Peña-Rosas J. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database of systematic review. 2010

De-Regil L, Palacios C, Lombardo LK, Peña-Rosas J. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database of systematic review. 2012

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Do không có hiệu quả làm thay đổi một cách có ý nghĩa tần suất của tiền sản giật, nên việc bổ sung vitamin D trong thai kỳ không được WHO khuyến cáo để dự phòng tiền sản giật và các biến chứng của tiền sản giật.

Tổng quan Cochrane cũng lưu ý rằng khi vitamin D được dùng chung với calcium thì nguy cơ phải chấm dứt thai kỳ non tháng lại tăng lên (Cochrane database 2016).

Chế độ ăn hạn chế muối

Chế độ ăn hạn chế muối trong thai kỳ không được khuyến cáo để dự phòng tiền sản giật và các biến chứng của nó.

• Mức độ khuyến cáo : yếu
• Mức độ chứng cứ : trung bình

Không có bằng chứng cho thấy nghỉ ngơi tại giường và hạn chế muối làm giảm nguy cơ tiền sản giật. Vì thế chế độ ăn hạn chế muối trong thai kỳ không được khuyến cáo để dự phòng tiền sản giật.

Chế độ ăn ít đạm và ít năng lượng đối với phụ nữ béo phì cũng không có hiệu quả trong dự phòng tiền sản giật hay tăng huyết áp thai kỳ, mà còn có thể gây thai chậm tăng trưởng trong tử cung và cần nên tránh.

Nằm nghỉ tại giường trong thai kỳ

Nằm nghỉ tại giường trong thai kỳ không được khuyến cáo để dự phòng tiền sản giật và các biến chứng của nó.

• Mức độ khuyến cáo : yếu
• Mức độ chứng cứ : thấp

Nghỉ ngơi tại giường hay hạn chế vận động thể lực không được khuyến cáo để dự phòng tiền sản giật và các biến chứng của tiền sản giật.

Thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu, nhất là Thiazide không được khuyến cáo để dự phòng tiền sản giật và các biến chứng của nó.

• Mức độ khuyến cáo : mạnh
• Mức độ chứng cứ : thấp

Các thuốc lợi tiểu, đặc biệt là thiazide, không được khuyến cáo để dự phòng tiền sản giật và các biến chứng của nó.

De-Regil L, Palacios C, Lombardo LK, Peña-Rosas J. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database of systematic review. 2016

1. American College of Obstetricians and Gynecologists (2013), Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension in pregnancy.
2. World Health Organization (2011). WHO recommendations for Prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia.
3. Low-dose aspirin use during pregnancy, ACOG Committee Opinion Number 743 (2018).
4. A. Atallah, cs (2017). Aspirin for Prevention of Preeclampsia. Therapy in Practice.

1. Nghiên cứu SPREE, đang được tiến hành tại Anh, nhằm trả lời cho vấn đề chọn lựa mô hình đánh giá nguy cơ tiền sản giật. ² Khuyến cáo của WHO chủ yếu dựa trên tổng quan Cochrane 2007. Tổng quan này tổng hợp 51 nghiên cứu đơn lẽ, khảo sát trên 36,500 phụ nữ, cho thấy aspirin liều 60-80 mg/ngày chỉ làm giảm nhẹ nguy cơ tiền sản giật và các kết cục bất lợi khác của tiền sản giật trên các phụ nữ có nguy cơ cao (19%, RR 0,81), làm giảm một tỷ lệ nhỏ tần suất và bệnh suất của tiền sản giật và không gây ra tác dụng có hại nào đáng kể, mặc dù tác dụng lâu dài trên thai vẫn chưa được loại trừ.

   Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database of systematic review. 2007 ↑

2. Khuyến cáo của WHO chủ yếu dựa trên tổng quan Cochrane 2010. Tổng quan này tổng hợp 13 RCTs, khảo sát trên 15,730 phụ nữ, cho thấy bổ sung calcium ở vùng có chế độ ăn nghèo calcium làm giảm nguy cơ tiền sản giật (32%, RR 0,68). Một tổng quan Cochrane xuất bản sau đó, năm 2014, tái xác nhận kết luận này.

   Hofmeyr G, Lawrie TA, Atallah ÁN, Duley L, Torloni MR. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database of systematic review. 2014 Hofmeyr G, Lawrie TA, Atallah ÁN, Duley L, Torloni MR. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database of systematic review. 2010 ↑

Quản lý tiền sản giật: Quyết định chấm dứt thai kỳ và các vấn đề có liên quan

Trần Lệ Thủy ¹, Lê Hồng Cẩm ² © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

1. Giảng viên, Bộ môn Phụ sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]
2. Phó giáo sư, Trưởng bộ môn, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, e-mail: [email protected]

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẰNG CHẤM DỨT THAI KỲ

Quyết định chấm dứt thai kỳ là một quyết định chỉ được đặt ra sau khi cân nhắc một cách kỹ lưỡng lợi ích của mẹ và của con, ưu tiên cho tính mạng mẹ.

Tiền sản giật là một bệnh lý có nguồn gốc từ nhau thai. Sự hiện diện của bánh nhau với hoạt năng của nó là khởi nguồn của các thay đổi sinh bệnh học của tiền sản giật. Sanh là biện pháp duy nhất giải quyết triệt để tình trạng tiền sản giật và sản giật.

Tuy nhiên, chỉ định chấm dứt thai kỳ để điều trị tiền sản giật phải đối mặt với tình trạng con: non tháng và thai với giới hạn tăng trưởng trong tử cung (FGR) là hai vấn đề phải giải quyết.

Mục tiêu của bất cứ kế hoạch điều trị nào là cân bằng dự hậu của mẹ và con để giảm thiểu đến mức thấp nhất có thể được kết cục xấu của mẹ và con, và đạt được hiệu quả cao nhất trong can thiệp điều trị.

Một cách tổng quát, do đây là bệnh lý mà tính mạng người mẹ bị đe dọa, nên luôn có sự ưu tiên cho tính mạng người mẹ, sau đó là khả năng thích ứng của thai trong môi trường ngoài tử cung.

Đôi khi, đối với thai, cuộc sống mới ngoài tử cung có thể sẽ tốt hơn. Trong trường hợp này can thiệp sẽ nặng về phía chấm dứt thai kỳ, do đem lại lợi ích cho cả mẹ và con.

Quyết định chấm dứt thai kỳ hoặc kéo dài thai kỳ tùy thuộc vào từng trường hợp riêng biệt, dựa trên sự xem xét các vấn đề sau:

1. Tình trạng của mẹ tại thời điểm đánh giá
   • Tiên lượng diễn tiến bệnh có nặng không
   • Mong ước của mẹ
   • Đã có chuyển dạ chưa
2. Tình trạng của con tại thời điểm đánh giá
   • Sức khỏe thai
   • Tuổi thai
   • Ối còn hay vỡ

Đánh giá tình trạng mẹ và thai phải dựa trên nhiều yếu tố

Để đánh giá tình trạng mẹ, cần khảo sát các dấu hiệu nặng và dấu hiệu dự báo tiên lượng xấu.

Tình trạng tăng huyết áp, các dấu hiệu lâm sàng của xuất huyết, phù phổi, phù não, thiểu hay vô niệu là các dấu chỉ lâm sàng quan trọng.

Công thức huyết cầu, trong đó quan trọng là số lượng tiểu cầu, dung tích hồng cầu, đông máu, chức năng gan gồm cả bilirubin và men gan, chức năng thận gồm urea và creatinin huyết thanh, acid uric, và lượng protein niệu trong 24 giờ.

Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng này cho phép nhận diện một tình trạng tiền sản giật có hay không kèm theo tổn thương nội mô, nói cách khác giúp nhận diện một tiền sản giật có dấu hiệu nặng.

Để đánh giá tình trạng thai, cần khảo sát các yếu tố giúp đánh giá mức độ đe dọa và khả năng thích ứng với môi trường mới.

Kiểm định tuổi thai bằng các dữ kiện đã có từ trước, đánh giá tăng trưởng bào thai tìm dấu chứng của FGR (siêu âm sinh trắc), các dấu hiệu của suy thoái trao đổi tử cung nhau thông qua lượng giá sức khỏe thai như non-stress test và AFI (BPPbiến đổi), BPP, velocimetry Doppler sẽ cung cấp các chỉ báo quan trọng về tình trạng thai, quan trọng nhất là so sánh việc kéo dài cuộc sống trong tử cung và khả năng thích ứng của thai với môi trường ngoài tử cung.

TĂNG HUYẾT ÁP HOẶC TIỀN SẢN GIẬT KHÔNG CÓ BIỂU HIỆN NẶNG

Theo dõi tăng cường là nội dung chủ yếu của tiền sản giật không có biểu hiện nặng, và khi thai chưa đủ tháng (tuổi thai dưới 37 tuần).

Các bước thực hiện sau là bắt buộc

1. Trước tiên xác nhận rằng không có biểu hiện lâm sàng chỉ điểm một tình trạng nặng
   • Huyết áp dưới 160/110 mmHg
   • Tiểu cầu > 100,000 / mm³
   • Men gan bình thường
2. Kế đến xác nhận rằng không có biểu hiện lâm sàng chỉ điểm của FGR hay suy giảm trao đổi tử cung nhau
   • Kết quả test lượng giá sức khỏe thai bình thường
3. Không dấu hiệu của các tình huống khẩn cấp
   • Chuyển dạ
   • Cấp cứu sản khoa
4. Khi đã xác nhận tất cả các yếu tố trên, có thể theo dõi ngoại trú. Tần suất khám 2 lần một tuần.

Nội dung của theo dõi ngoại trú:

1. Về phía mẹ: Theo dõi. Hướng dẫn bệnh nhân phát hiện dấu hiệu nặng.
2. Về phía con: Lượng giá sức khỏe thai bằng BPP biến đổi như một test tầm soát.

Về phía mẹ gồm nghỉ ngơi nhiều, chế độ ăn giàu đạm, rau cải, theo dõi huyết áp tại nhà với nhật ký ghi lại diễn biến huyết áp 2 lần mỗi ngày hay gần hơn. Không được dùng thuốc lợi tiểu, an thần. Không có chỉ định dùng thuốc chống tăng huyết áp cho tiền sản giật không có dấu hiệu nặng. Hướng dẫn bệnh nhân phát hiện dấu hiệu nặng.

Về phía con cũng là một theo dõi tăng cường, hướng dẫn đếm cử động thai hàng ngày, lượng giá sức khỏe thai bằng BPP biến đổi như một test tầm soát. Non-stress test được thực hiện 2 lần mỗi tuần. Siêu âm sinh trắc và đo chỉ số ối (AFI) 3 tuần một lần, ngoại trừ khi cần theo dõi gần hơn.

Trong quá trình điều trị ngoại trú, nếu phát hiện dấu hiệu nặng của tiền sản giật nặng, bệnh nhân phải được thay đổi chẩn đoán thành tiền sản giật có biểu hiện nặng và phải được nhập viện ngay.

TIỀN SẢN GIẬT CÓ BIỂU HIỆN NẶNG

Sanh là biện pháp duy nhất giải quyết triệt để tình trạng tiền sản giật có biểu hiện nặng và sản giật. Tuy nhiên, chỉ định chấm dứt thai kỳ để điều trị tiền sản giật phải đối mặt với tình trạng con. Việc quyết định thường rất khó khăn.

Cần cân nhắc các yếu tố lợi ích của việc chấm dứt thai kỳ trên mẹ và ảnh hưởng của tình trạng non tháng và/hoặc của FGR trên con.

Về phía mẹ, buộc phải xác định rằng tình trạng nặng hiện nay có cho phép thực hiện một can thiệp trì hoãn hay buộc phải chấm dứt thai kỳ ngay. Liệu sự trì hoãn này có mang lại thêm lợi ích nào cho con hay không.

Như vậy các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định can thiệp trong trường hợp có biểu hiện nặng bao gồm: 1. Tuổi thai là: rất non (cực non – dưới 23 tuần, không có khả năng sống), non (từ 24 đến 34 tuần có khả năng sống nhưng cần một vài sự chuẩn bị trước sanh), gần trưởng thành (từ 34 đến 37 tuần, có khả năng sống cao), hay đã trưởng thành (> 37 tuần). 2. Tình trạng thai là có thể kéo dài thêm đời sống trong tử cung để chờ chuẩn bị, hay không thể kéo dài thêm nữa. 3. Tình trạng nặng của tiền sản giật với biểu hiện rất nặng không thể kéo dài thêm như triệu chứng thần kinh, suy thận, nhau bong non, phù phổi, sản giật, hội chứng HELLP, DIC… hay có thể cho phép kéo dài thêm để thực hiện chuẩn bị cho thai.

4. Tình trạng chuyển dạ hay vỡ ối.

Khi tình trạng nặng và tuổi thai dưới 23 tuần

Khi xảy ra tình trạng nặng và tuổi thai dưới 23 tuần, tính mạng của mẹ là quan trọng. Tình trạng thai là không có hy vọng. Xử lý hợp lý nhất là chấm dứt thai kỳ để cứu mẹ.

Do thai nhi (1) hầu như không có triển vọng sống, (2) thời gian chờ đợi đến khi có khả năng sống quá dài, (3) nếu sống cũng có khả năng khuyết tật cao, và (4) tình trạng mẹ không cho phép chờ đợi, nên xử lý hợp lý nhất là chấm dứt thai kỳ để cứu mẹ.

Trong trường hợp này, chuyển dạ được khởi phát bằng prostaglandin E₂ (PGE₂) đặt âm đạo, theo sau bằng oxytocin.

Trong trường đặc biệt là bệnh nhân không muốn chấm dứt thai, muốn giữ thai bằng mọi giá, thì có thể chấp nhận theo dõi tiếp nhưng phải tư vấn một cách chi tiết về nguy cơ rất cao của mẹ, dự hậu rất xấu của thai và tương lai bất định của trẻ.

Khi tuổi thai không quá non, từ 23-32 tuần ^{+ 6/7 ngày}

Khi tuổi thai không quá non, 23-32 tuần ^{+6/7 ngày}, cần cân nhắc giữa kéo dài thai kỳ và chấm dứt thai kỳ.

Lưu ý rằng mẹ phải đối mặt với nhiều nguy cơ khi kéo dài thai kỳ.

Trong trường hợp này, tùy theo tình trạng mẹ là nặng nhiều hay ít, tiên lượng lạc quan hay rất xấu, cũng như thai nhi còn cần bao lâu để đạt mức trưởng thành mà quyết định.

Trong giai đoạn này, mẹ vẫn ưu tiên hơn con.

Tuy nhiên, nếu điều kiện cho phép khả năng nuôi sơ sinh non tháng tốt, có thể chú trọng tình trạng con.

Nếu quyết định kéo dài thai kỳ được đặt ra thì có thể cân nhắc corticosteroids liệu pháp dự phòng suy hô hấp cấp và MgSO₄ liệu pháp dự phòng tổn thương não.

Khi tuổi thai đã từ 33-34 tuần ^{0/7 ngày}

Khi tuổi thai đã 33-34 tuần, cần cân nhắc tình trạng mẹ có cho phép kéo dài thêm 48 giờ cho corticoids liệu pháp dự phòng suy hô hấp cấp hay không?

Do thai đã gần đạt mức trưởng thành, và coricosteroids liệu pháp có hiệu quả rất cao ở tuổi thai này, nên việc kéo dài thêm 48 giờ chờ corticosteroids có hiệu lực là cần thiết.

2 điều kiện tiên quyết để thực hiện corticoisteroids liệu pháp là (1) tình trạng mẹ phải đảm bảo cho việc kéo dài thai kỳ thêm 48 giờ mà không ảnh hưởng xấu đến mẹ, và (2) tình trạng tuần hoàn tử cung-nhau và dự trữ kiềm của con phải đảm bảo chịu đựng cuộc sống trong tử cung thêm 48 giờ. Nếu 2 điều kiện này cùng thỏa, thì có chỉ định kéo dài thai kỳ ngắn hạn, thực hiện corticosteroids liệu pháp và chấm dứt thai kỳ khi liệu pháp có hiệu lực.

Khi tuổi thai đã trên 34 tuần

Khi tuổi thai trên 34 tuần, việc kéo dài thêm thai kỳ hoàn toàn không có lợi, mà chỉ dẫn đến làm tăng nguy cơ cho mẹ và con.

Ở tuổi thai này, có thể chấm dứt thai kỳ vô điều kiện.

Nguy cơ suy hô hấp và thoái hóa chất trắng sơ sinh rất thấp khi thai đã được 34 tuần. Hơn nữa, corticosteroids liệu pháp không cải thiện thêm tình trạng thai, tức không làm giảm thêm tỉ lệ suy hô hấp cấp (NNT = 95). Trong khi đó, tình trạng mẹ lại rất nặng, có thể xảy ra biến chứng.

Thai có thể không còn đủ khả năng để chịu đựng thêm cuộc sống trong tử cung với thiếu oxygen trường diễn.

Việc kéo dài thai kỳ thêm không mang lại bất cứ lợi ích nào, mà chỉ làm tăng nguy cơ xảy ra kết cục sản khoa xấu ở cả con và mẹ.

Ở tuổi thai này, có thể chấm dứt thai kỳ vô điều kiện.

Thông thường, người ta cố gắng khởi phát chuyển dạ để chấm dứt thai kỳ.

Chỉ nên mổ lấy thai trong trường hợp khởi phát chuyển dạ thất bại hoặc trong các trường hợp mà tính mạng mẹ hoặc thai đang nguy kịch, cần chấm dứt ngay.

Cần nhớ lại rằng các thai phụ này có nguy cơ cao băng huyết sau sanh, và cũng dung nạp rất kém băng huyết sau sanh do không có sự tăng thỏa đáng của dự trữ thể tích máu trong thai kỳ, hậu quả của thoát mạch và cô đặc máu.

Môi trường trong tử cung không phải lúc nào cũng tốt cho con, nhất là khi đã có FGR.

Việc kéo dài thai kỳ là không có lợi khi con đang bị đe dọa bởi thiểu năng tuần hoàn tử cung-nhau. Nếu có FGR và suy tuần hoàn tử cung-nhau thể hiện qua test lượng giá sức khỏe thai, việc kéo dài thai kỳ chỉ là để chở corticosteroids liệu pháp dự phòng suy hô hấp cấp ở sơ sinh phát huy hiệu lực.

Khi tuổi thai đã trên 37 tuần

Khi tuổi thai trên 37 tuần, vấn đề chỉ là phải chấm dứt thai kỳ bằng cách nào

Khi tuổi thai trên 37 tuần, cần chấm dứt thai kỳ bằng khởi phát chuyển dạ.

Như trên đã trình bày, có thể khởi phát chuyển dạ sớm hơn tuổi thai này khi có nghi ngờ nhau bong non, thai suy dinh dưỡng trong tử cung, chuyển dạ hay ối vỡ.

Khi khởi phát chuyển dạ, cần căn cứ trên chỉ số Bishop. Nếu điểm Bishop không thuận lợi (< 6) có thể thực hiện khởi phát chuyển dạ bằng prostaglandins.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

Prostaglandin E₂ có thể có hiệu quả chuẩn bị cổ tử cung tốt, nhưng hiện không có trên thị trường Việt Nam. Prostaglandin E₁ được nghiên cứu nhiều, nhưng hiện tại, không có bất cứ khuyến cáo chính thức cho phép dùng PGE₁ để khởi phát chuyển dạ ở thai sống, đủ tháng.

Trong điều kiện nước ta hiện nay, có thể khởi phát chuyển dạ bằng đặt ống thông foley ở kênh tử cung hay trong buồng tử cung. Nếu cổ tử cung thuận lợi có thể thực hiện khởi phát chuyển dạ bằng oxytocin.

XỬ TRÍ SAU SANH

25-30% trường hợp sản giật và 30% trường hợp HELLP xảy ra trong thời gian hậu sản.

Sau khi đã chấm dứt thai kỳ, nguy cơ xảy ra sản giật và hội chứng HELLP vẫn còn đó. Vì thế, các biện pháp kiểm soát tăng huyết áp và dự phòng sản giật vẫn phải được duy trì.

Nếu bệnh nhân đang dùng MgSO₄ thì điều trị này phải được tiếp tục kéo dài 12-24 giờ sau sanh.

Không nên kê toa thuốc kháng viêm không steroid để giảm đau hậu sản đối với bệnh nhân tiền sản giật nặng.

Tại thời điểm xuất viện, đa số bệnh nhân có huyết áp trở về trị số bình thường. Nếu huyết áp vẫn còn cao, cần duy trì thuốc chống tăng huyết áp, và đánh giá lại sau một tuần.

Điều quan trọng là bệnh nhân phải được thông tin về những diễn biến có thể xảy ra trong thời kỳ hậu sản, cũng như nhắc lại các triệu chứng trở nặng của bệnh. Khi có bất thường, thai phụ phải được tái nhập viện.

Một thai phụ không có tiền sản giật trong thai kỳ vẫn có thể có tiền sản giật xuất hiện trong thời gian hậu sản.

Cần lưu ý rằng có một số bệnh nhân vẫn có thể khởi phát tăng huyết áp-tiền sản giật lần đầu trong thời gian hậu sản.

Đa số các trường hợp đặc biệt này xảy ra vào 3-7 ngày sau sanh.

1. Obstetrics and gynecology 8^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.