Là 1 trong 3 bệnh thận hay gặp ở trẻ em (cùng với HCTH và NTT)
A) ĐN: Là HCLS cấp tính với tiểu máu, tiểu ít, phù, THA, tiểu đạm, có thể tăng ure máu
B) NN
1) NT:
a) VCT cấp hậu nhiễm liên cầu trùng (thường gặp nhất)
b) NT khác:
– VK: thương hàn, giang mai, phế cầu, não mô cầu, VNTM NT, viêm thận do shunt
– Siêu vi: HBV, CMV, EBV, VZV, quai bị, sởi
– KST: sốt rét, toxoplasma, trypanosoma, giun chỉ
– Nấm: Coccidioides immitis
– Rickettsia: sốt ve mò (Rickettsia tsutsugamushi)
2) Bệnh hệ thống: SLE, HSP
3) Bệnh cầu thận nguyên phát: VCT tăng sinh màng, bệnh Berger (bệnh thận IgA)
4) Khác: HC Guillain-Barre, bệnh huyết thanh, sau chích ngừa DTC
C) CLS
– Nước tiểu:
+ Tiểu máu từ cầu thận:
* HC dysmorphic > 80%
* Acanthocyte > 5%
* Trụ HC
+ Tiểu đạm dưới ngưỡng thận hư, tuy nhiên cũng có thể tiểu đạm ngưỡng thận hư nhưng các XN sinh hoá máu không phù hợp với HCTH
– Bằng chứng nhiễm liên cầu
II. VCT cấp hậu nhiễm liên cầu
A. Dịch tễ
– Tuổi: 2-14t (đỉnh điểm là trước khi đi học và những năm đầu đi học)
– Giới tính:
+ Có biểu hiện LS: nam gấp 2 nữ
+ Không TCLS: nam = nữ
– Có thể tản mác hoặc thành dịch
B. Các tiêu chuẩn của bệnh căn NT:
– Có mối tương quan thời gian với bệnh (sau NT họng 1-2w, sau NT da 2-3w)
– Phân lập được tác nhân đặc hiệu
– Đáp ứng huyết thanh học: hiệu giá KT tăng
– Xác định được KN hoặc KT trong cầu thận
– Không còn hình ảnh bệnh học khi loại trừ tác nhân gây nhiễm
– Hình ảnh bệnh học có thể tái tạo ở động vật thí nghiệm
C. NN
– Xảy ra ở 15% trẻ sau nhiễm liên cầu tiêu huyết β nhóm A dòng độc thận M type (M là protein của thành TB): 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49 (nguy cơ sau viêm da mủ là 25%), 55, 57, 60
– Vị trí: hầu họng (sau 1-2w) hoặc da (sau 2-3w)
D. Bệnh sinh: là bệnh lý miễn dịch
– KN zymogene và glyceraldehyde phosphate dehydrogenase (GAPDH) trong liên cầu độc thận: dính vào cầu thận, kích thích tạo KT
– Lắng đọng nốt IgG và C3 ở màng đáy cầu thận
– Giảm C3, tiền hoạt chất C3, bổ thể tiêu huyết toàn phần và properdin => Hoạt hoá bổ thể theo đường tắt
– MD TB: CD4, lymphocyte, monocyte
E. GPB
1) KHV quang học:
– Cầu thận lớn, tăng sinh TB nội mạch (gây THA, suy thận), TB gian mao mạch hay TB trung mô (gây tiểu máu)
– Tẩm nhuận Neutrophil
– Nặng: thể lưỡi liềm, viêm mô kẽ
2) IF: lắng đọng IgG và C3 ở màng đáy và TB trung mô
3) KHV điện tử: lắng đọng ở dưới lớp TB biểu bì
F. LS
1) Phù:
– Thường gặp nhất (85%)
– Phù mềm, ấn lõm
– Đột ngột, kín đáo, nhẹ vào buổi sáng thức dậy
– Phù mí mắt, mặt, sau lan ra toàn thân
2) Tiểu máu đại thể (30-50%)
3) Tiểu ít
4) THA (50-90%)
– HA cao cả SBP và DBP
– Có thể tới 200/120 mmHg
– Cơ chế:
+ Tăng V nội mạch
+ Renin huyết thanh thay đổi => Không phải cơ chế chính
+ Cytokines gây co mạch => Cơ chế chính
– Có thể dẫn đến biến chứng:
+ HF cấp/OAP:
* Khó thở, tím tái
* Tim to, gan to, gallop, THA
* XQ: tim to, phổi sung huyết, OAP
+ Bệnh não do THA (5%): nhức đầu, ói,co giật, lơ mơ, hôn mê
+ AKI: tiểu ít, tăng Ure, Creatinin máu
G. CLS
1) Nước tiểu
– Tiểu máu cầu thận:
+ Tiểu máu toàn dòng, không cục máu đông (do cầu thận và ống thận có urokinase và chất kích hoạt plasminogen)
+ Thường không đau, không rối loạn đi tiểu
+ Có nhiều HC dysmorphic (> 80%), HC hình nhẫn (acanthocyte) > 5%: xuất hiện sớm nhất và là dấu ấn bệnh thận, hình gai (spike cell), hình giọt nước
+ Kèm trụ HC
+ MCV HC nước tiểu <72 fL
– Ít đạm, một số tiểu đạm ngưỡng thận hư (2-5%)
2) Bằng chứng nhiễm liên cầu:
a) Phết họng hay da có liên cầu
b) KT liên cầu trong máu:
+ Viêm họng: ASO (Anti Streptolysin-O) >200 đv, Ahase (Antihyaluronidase), ASKase (Antistreptokinase), Anti-NADase (Anti Nicotinamide adenine dinucleotidase), Anti DNAse B
+ Viêm da: Anti DNAse B, Ahase
3) Bổ thể:
– Giảm C3 (trở lại BT sau 8w, nếu giảm kéo dài nghi VCT tăng sinh màng), CH50
– C4 BT
4) XN máu:
– CTM BT, có thể hơi tăng BC
– CN thận: AKI trước thận
+ Ure, Creatinin máu có thể tăng
+ CN tái hấp thu Na+ BT: FeNa < 1%
+ CN thải Creatinin BT: Creatinin niệu/máu >40
+ RFI (Na+ niệu x Creatinin niệu/Creatinin máu) <1
5) Sinh thiết thận: CĐ
– Không có bằng chứng nhiễm Streptococcus trước
– Bằng chứng của bệnh hệ thống
– LS: tiến triển nhanh hoặc chậm lui bệnh
– Bổ thể BT trong GĐ cấp hoặc giảm kéo dài > 8w
– CN thận giảm > 50%
H. Diễn tiến
1) Khỏi hoàn toàn: đa số
– Sau 1-2w: hết phù, tiểu nhiều, HA về BT, Ure, Creatinin máu giảm
– Sau 2-3w: hết tiểu máu đại thể
– Sau 6-8w: C3 về BT
– Sau 3-6m: hết tiểu đạm
– Sau 1y: hết tiểu máu vi thể => Theo dõi tối thiểu trong vòng 1y
2) Về lâu dài
a) Suy thận:
– 1-2%: suy thận tiến triển nhanh
– < 1%: suy thận mạn
b) Tái nhiễm
– Đa số BN miễn nhiễm suốt đời
– 0.7-7% tái nhiễm: do dùng KS sớm nên hệ MD bị ức chế, không tạo KT kháng protein NAPlr (Nephritis-associated Plasmin Receptor) của TB trung mô hay màng đáy cầu thận
I. Tiêu chuẩn chẩn đoán
1) LS
2) Bằng chứng nhiễm liên cầu
3) Bổ thể
4) Diễn tiến sau 1-2w: hết đa số TCLS
5) Diễn tiến sau 2-3w: hết tiểu máu đại thể
J. Chẩn đoán phân biệt
1) Bệnh thận IgA (bệnh Berger)
– Tiểu máu đại thể đi ngay sau NT HH
– Thường không phù, không THA (nếu có THA tiên lượng xấu)
– Bổ thể BT (giống HC Henoch Scholein = Bệnh thận IgA + viêm mạch toàn thân)
– IF: lắng đọng IgA mạnh ở trung mô
2) VCT tăng sinh màng
– Nước tiểu bất thường kéo dài
– C3 giảm kéo dài
– CN thận giảm nhiều
3) Viêm thận Lupus
– Thoả tiêu chuẩn Lupus
– C3, C4 đều giảm
K. Điều trị
1) Nguyên tắc
– Chưa có điều trị đặc hiệu
– Chủ yếu điều trị hạ áp
2) CĐ NV: VCT cấp có biến chứng
3) Cụ thể
a) Quá tải dịch:
– Ăn lạt, hạn chế dịch (không truyền dịch) nếu BN tiểu ít cho đến khi hết phù
– Hoạt tính các enzyme vận chuyển tại bờ bàn chải TB gan và liên hợp Bili (UGT1A1, 1B1, SLCO1B1) thấp
– Bài tiết Bili ở gan kém do xáo trộn huyết động học vì còn ống TM
– Lượng Protein trong máu còn thấp
– Tăng chu trình ruột gan:
+ Do pH kiềm của ruột non
+ Do thiếu hệ khuẩn thường trú => Hoạt tính β-glucuronidase tại bờ bàn chải niêm mạc ruột gấp 10 lần NL => Tăng chuyển Bilirubin trực tiếp thành dạng gián tiếp không gắn kết Albumin => Tăng tái hấp thu Bili vào máu
b) Trẻ non tháng (80%):
– Hoạt tính UGT1A1 (một loại UDPGT) tăng theo tuổi thai và tuổi sau sinh (14w tuổi đạt bằng NL)
– BT: chỉ cần hoạt tính bằng 1/10 NL là đủ cho quá trình chuyển hoá Bilirubin
c) Trẻ bú mẹ:cao hơn
– VD sớm (Breastfeeding-associated jaundice): thường gặp hơn
+ Tương tự sinh lý thông thường
+ Không đủ sữa mẹ gây mất nước, giảm lượng calo nhập vào (sụt cân, tiêu tiểu ít) => Giảm tổng hợp UDPGT => Giảm liên hợp Bili
+ Không đủ calo => Tăng thoái biến mỡ để lấy năng lượng => Sản sinh ra nhiều sản phẩm từ acid béo:
@ Tăng hấp thu mỡ và bilirubin ở ruột
@ Ức chế UDPGT (Enzym liên hợp Bili ở gan)
@ Bão hoà hệ protein vận chuyển Bili ở gan
+ Ít tạo phân hơn sữa công thức => Ít đào thải được Bili
+ Giảm tạo urobilinogen do hệ khuẩn thường trú đường ruột thay đổi
+ Sữa mẹ chứa β-glucuronidase
– VD muộn (Breast milk jaundice) từ ngày 4 trở đi:
+ Chứa 3α-20β-pregnanediol => Ức chế UDPGT và giảm bài tiết Bili liên hợp ra khỏi TB gan
+ Tăng hoạt tính lipoprotein lipase => Giải phóng acid béo tự do ở ruột
+ Chứa các acid béo chuỗi dài không bão hoà không ester hoá => Ức chế cạnh tranh với UDPGT trong quá trình liên hợp Bili
2) Tuy phần lớn BT nhưng có thể để lại hậu quả nặng nề:
a) Bệnh não cấp do bilirubin:
– Nghiêm trọng nhất
– Liên quan trực tiếp với Bili không gắn kết albumin (unbound Bili) do Bili tự do mà gắn kết albumin chỉ qua được BBB khi BBB bị tổn thương (toan CH, hạ ĐH, hạ thân nhiệt, ngạt, tăng CO2 máu, tăng ALTT, tổn thương mạch máu não)
+ Trung gian: li bì, giảm nút, tăng trương lực cơ duỗi (đặc trưng), quấy khóc khó dỗ, sốt
+ Tiến triển nặng (> 1w): trẻ lơ mơ, mê, bỏ bú, co cứng cơ duỗi + dấu đạp xe/vặn vẹo tứ chi, sốt, cơn ngưng thở, tử vong => Quá CĐ can thiệp
– Có thể phòng ngừa được
b) Bệnh não mạn do bilirubin (vàng da nhân – vàng nhân não: vàng hạch nền ở não)
– Nguy hiểm nhất trong 15d đầu vì BBB chưa bền vững
– Cơ chế tổn thương TB não:
+ Bilirubin bám vào phospholipid màng TB não, xâm nhập vào ty thể gây rối loạn hoạt động hệ thống men, trao đổi nước-điện giải, phosphoryl-oxy hoá
+ Bilirubin gây tổn thương quanh mạch máu
– LS:
+ Bại não kiểu múa giật, múa vờn (rung chi, loạn trương lực): ở trẻ sinh non < 35w, bất thường trương lực thường sau 6m tuổi điều chỉnh (do trẻ sinh non trương lực cơ còn thấp chưa biểu hiện rõ tại thời điểm sinh)
+ Hạn chế nhìn lên (dấu mặt trời lặn), loạn trương lực cơ mặt, không nhắm mắt => Khuôn mặt VD nhân
+ Điếc TK
+ Loạn sản men răng
c) Chậm phát triển
B) Chuyển hoá Bilirubin bình thường
– Hemoglobin và các Hemoprotein (Myoglobin, Cytochrome) được thoái biến bởi niêm mạc ruột, lách, tuỷ xương, đại thực bào mô => Heme + Globin
+ Globin được thuỷ phân thành acid amin tự do rồi tái sử dụng
+ Heme được chuyển thành Biliverdin, CO (80-90% CO là từ thoái biến Heme) và Fe nhờ Heme oxygene:
* Fe được tái sử dúng
* Biliverdin được tách thành Bilirubin gián tiếp (do phản ứng với Diazo chậm) nhờ Biliverdin reductase
– Bilirubin gián tiếp tồn tại dưới 2 dạng:
+ Dạng tự do (unbound):
* Chiếm phần nhỏ
* Tăng khi:
@ Tán huyết
@ Toan CH
@ Hạ thân nhiệt
@ Ảnh hưởng BBB: trẻ sinh non, tăng ALTT, XH não, VMN
* Là dạng Bilirubin qua được hàng rào máu não, da, niêm (do tan trong mỡ)
+ Gắn với 1 loại albumin tên là haptoglobin (1g Albumin gắn với 8mg Bilirubin)
– Kết quả: 1g Hb tạo ra 34mg Bilirubin
– Tốc độ tạo Bili TB: 6-10 mg/kg/d (gấp 2-3 lần NL)
– Bilirubin gián tiếp đến gan, liên hợp với acid glucuronic thành Bilirubin trực tiếp (cho phản ứng Diazo nhanh) nhờ UDPGT, gồm 2 dạng:
+ Bilirubin diglucuronat (85%)
+ Bilirubin monoglucuronat (15%)
– Bilirubin trực tiếp theo mật đổ vào ruột non
– Tại ruột già, Bilirubin liên hợp được khử thành Bilirubin tự do nhờ β-glucuronidase => Khử thành Urobilinogen
+ 80% Urobilinogen đi xuống tiếp theo phân => Oxy hoá tạo Stercobilin màu vàng rồi thải qua phân
+ 20% Urobilinogen được tái hấp thu qua TM cửa về gan:
* 80% Urobilinogen bị oxy hoá tạo Bilirubin trực tiếp trở lại, tiếp tục đổ vào mật (chu trình ruột-gan)
* 20% Urobilinogen theo tuần hoàn đến thận => Oxy hoá tạo Urobilin màu vàng rồi thải qua nước tiểu
II. Định nghĩa
A) VD:
– Là sự nhuốm màu vàng của da, niêm, kết mạc mắt (thấy VD sơ sinh khi Bilirubin >7 mg/dl)
– Có thể do Bilirubin hoặc Carotene
B) VD tăng Bilirubin trực tiếp:
– Đặc điểm:
+ Da vàng chanh (quan trọng nhất)
+ Xuất hiện muộn sau 2-3w
+ Có thể phân bạc màu
– Tiêu chuẩn:
+ Bilirubin TP >5 mg/dl: khi Bilirubin TT > 20% so với Bilirubin TP
+ Bilirubin TP <5 mg/dl: khi Bilirubin TT >1 mg/dl
– Liên quan nguy cơ ảnh hưởng CN gan
C) VD tăng Bilirubin gián tiếp
– Da vàng cam (vàng tươi)
– Xuất hiện sớm trong 2-7d
– Phân vàng
D) VD kéo dài:
– Tiêu chuẩn:
+ Trẻ đủ tháng: > 14d
+ Trẻ non tháng: > 21d
– Không cần phòng ngừa bệnh não do bilirubin (do hết nguy cơ), không cần NV mà phải đi tìm NN VD
E) VD sinh lý: do gan chưa thích nghi được với cuộc sống ngoài tử cung
– Tốc độ tăng Bilirubin <5 mg/dl/24h (<0.2 mg/dl/h)
– Gan lách không to
– Trẻ khoẻ: bú giỏi, cử động tốt, tiêu tiểu BT
III. Phân độ VD
A) Quy tắc Kramer khi nhìn mắt thường (cho trẻ chưa điều trị)
– 1: đầu, mặt, cổ (6 mg/dl)
– 2: ngực và phần bụng trên rốn (9 mg/dl)
– 3: phần bụng từ rốn trở xuống, đùi (12 mg/dl) => Từ mức này nên đo Bilirubin
– 4: cẳng tay, cẳng chân (15 mg/dl)
– 5: bàn tay, bàn chân (>15 mg/dl)
B) Tương quan khi đo Bilirubin qua da (chủ yếu ở phòng khám)
– Không có giá trị khi đã chiếu đèn
– Không phụ thuộc sắc tố da (ưu điểm hơn nhìn mắt thường)
– Xác định lại bằng Bilirubin máu khi:
+ Bilirubin đo qua da >75th percentile (toán đồ Bhutani) hoặc >95th percentile (toán đồ TCB)
+ Bilirubin đo qua da >13 mg/dl
+ Ngưỡng can thiệp = Bilirubin đo qua da +3 mg/dl
D) VD nặng
– Xuất hiện trước 24h
– VD độ 5
– Có biểu hiện TK
– Bilirubin >95th percentile (Bhutani)
– Tốc độ tăng Bili >0.2 mg/dl/h (>5 mg/dl/d)
E) YTNC diễn tiến tới VD nặng
– Xuất hiện trước 24h
– Xuất viện trước 48h
– Bilirubin trước xuất viện > 95th percentile (Bhutani)
– Có bướu huyết thanh, bầm đáng kể, đa hồng cầu
– Bú mẹ hoàn toàn (sụt cần > 8%/ngày đầu hoặc > 12%/tuần đầu, tiêu tiểu không đủ)
– VD do NN tán huyết
– Sinh non từ 35-37w (được coi như VD nặng) => Theo dõi q4-8h
– NTH
– Tiền căn anh/chị phải chiếu đèn
F) VD bệnh lý
– Xuất hiện trước 24h
– Trẻ không khoẻ
– Phân bạc màu
– Bili tới ngưỡng chiếu đèn (với trẻ khoẻ, sinh đủ tháng > 35w)
+ 48h: 13 mg/dl
+ 72h: 16 mg/dl
– Tốc độ tăng Bili >0.2 mg/dl/h (>5 mg/dl/d): thường do NN tán huyết
– Bili TT >1.5 mg/dl
– VD kéo dài (có NN thực thể): không xếp vào VD nặng dù thoả tiêu chuẩn VD nặng
G) Ngưỡng Bilirubin gây bệnh não:
1) Trẻ sinh ≥ 35w
– >20 mg/dl + tán huyết (bất đồng nhóm máu ABO, Rh, thiếu G6PD)
– >25 mg/dl + không tán huyết
=> Bilirubin ≥25 mg/dl: nguy cơ gây bệnh não (Do Nồng độ Albumin máu BT 3 g/dl => 1g Albumin gắn kết được 8mg Bilirubin => Nồng độ Bilirubin tối đa mà Albumin gắn kết được là 8×3 = 24 mg/dl)
2) Trẻ sinh < 35w: Chưa có bằng chứng
3) Nguy cơ mắc bệnh não phụ thuộc:
– Tuổi thai
– Tuổi sau sinh
– Ngưỡng Bilirubin máu: yếu tố chính
– Tốc độ tăng Bilirubin máu
– Nồng độ Albumin máu <2.5 g/dl (thiếu công cụ chuyên chở Bilirubin)
– NTH (còn NT da, NT rốn, VP, VMN… không liên quan VD sơ sinh)
– Có YTNC làm tăng unbound Bilirubin:
+ Tán huyết
+ Toan CH
+ Hạ thân nhiệt
+ Ảnh hưởng BBB: sinh non, tăng ALTT, XH não, VMN
+ Ảnh hưởng liên kết Bilirubin-Albumin: Tỉ số acid béo tự do/Albumin > 4/1 (acid béo tự do cạnh tranh với Bilirubin trong việc được vận chuyển bởi Albumin), Ceftriaxone (trẻ sơ sinh nên dùng Cefotaxime, Ampicillin, Vancomycin thay thế), Ibuprofen, Aminophylline (Cafein trong điều trị cơn ngưng thở)
IV. XN
– Bilirubin TP, TT, GT (do TP-TT chứ không đo được trực tiếp GT)
– Bilirubin unbound >1 μg/dl (khó định lượng)
– Tỉ số Bilirubin/Albumin
+ Ước tính được tỉ lệ Bilirubin unbound
+ Không đánh giá được chắn chắn sự gắn kết của Bilirubin với Albumin
+ Ngưỡng phụ thuộc cân nặng (Vd ở trẻ > 35w, ≥ 2500g: bất thường khi tỉ số >8 (do BT 1g Albumin gắn được 8mg Bilirubin)
– CTM, phết máu ngoại biên: đánh giá mức độ tán huyết
– Nhóm máu
– Coombs test:
+ Trực tiếp:
* Phát hiện KT gắn trên HC BN
* Cách làm: lấy HC rửa của con (đã có KT bám trên) pha với yếu tố Coombs hay AHG (KT kháng KT kháng HC)
* (+) khi kết tủa: KT Coombs làm cầu nối kết tụ các KT trên HC => Chứng tỏ HC của con đã có KT gắn trên sẵn (in vivo)
+ Gián tiếp:
* Phát hiện KT lưu hành tự do trong huyết thanh BN
* Cách làm: lấy huyết thanh của người nhận pha với HC của người cho => Tạo HC có KT gắn trên (in vitro) => Cho thêm yếu tố Coombs vào hỗn hợp
* (+) khi kết tủa: KT Coombs làm cầu nối kết tụ các KT trên HC => Chứng tỏ có KT trong HC người nhận và KT đó có thể gắn với HC mẫn cảm
V. NN
A) Trước 24h
1) Bất đồng nhóm máu Rh:
– Xuất hiện sớm trong vòng 24h, diễn tiến nhanh
– Xảy ra ở mẹ Rh–, con Rh+ => HC con vào máu mẹ, kích thích tạo KT Anti-D (IgG) qua được nhau thai
– Thường nặng hơn ở con thứ 2
– Test Coombs trực tiếp (+) ở con, gián tiếp (+) ở mẹ
– Là KT lớp IgG
– Kèm thiếu máu rõ, gan lách to
2) NTH (thường ít kèm TCLS khác)
B) Sau 24h
1) Sinh lý: xuất hiện từ N2-N7
2) Bất đồng nhóm máu ABO:
– Xuất hiện sau sinh 24-48h
– Thường nhẹ hơn tán huyết do bất đồng hệ Rh, diễn tiến chậm
– Có thể xảy ra từ đứa con đầu
– Xảy ra ở mẹ nhóm máu O, con máu A hoặc B (con máu B thì LS nặng hơn)
– Test Coombs trực tiếp (+) ở con
– Mẹ (máu O) có sẵn KT kháng A, B nhưng lớp IgM không qua được nhau thai => Khi tiếp xúc với con (máu A, B): mẹ sinh KT kháng A, B lớp IgG qua được nhau thai gây tán huyết
– Ít thiếu máu, gan lách không to
3) NTH: thường kèm TCLS khác (sốt, lừ đừ, bỏ bú)
4) Bú mẹ hoàn toàn:
– Xuất hiện trễ > 4d
– Có thể VD kéo dài
– Là chẩn đoán loại trừ:
+ Không NT, không thiếu máu
+ Không bất đồng nhóm máu mẹ con
+ Gan lách không to
+ Tổng trạng tốt
+ Test: ngưng bú mẹ 1-3d => VD giảm đột ngột và biến mất sau 2d (hiện không còn dùng)
– Khả năng mắc ở thai kỳ sau là 70%
5) Bướu huyết thanh lớn
6) Đa HC, con to, mẹ ĐTĐ:
– Huỷ hồng cầu nhiều làm Bilirubin tăng
– Hạ ĐH => Giảm khả năng liên hợp tại gan
7) Thiếu G6PD
– Di truyền lặn NST X => gặp ở trẻ nam
– Có thể diễn tiến bất thường, khó phòng ngừa bệnh não cấp do Bilirubin
8) Suy giáp bẩm sinh
– Ít TC
– Thường VD kéo dài
VI. Điều trị
A) Nguyên tắc
– Nhận biết sớm trẻ có YTNC VD nặng => Điều chỉnh các YTNC
– Phát hiện NN gây VD nặng => Điều trị NN (không quan trọng lắm với VD tăng Bili GT)
+ Ở trẻ bú mẹ trong 7d đầu: số lần tiêu, tiểu = số ngày tuổi
+ Sau 7d tuổi: số lần tiêu 4 lần/d, tiểu 6 lần/ngày, bú 8 lần/ngày
– CĐ thay máu, chiếu đèn, thuốc đúng lúc
B) PP
1) Thay máu
a) CĐ:
– Trẻ sinh ≥ 35w: theo toán đồ Bhutani
– Trẻ sinh < 35w: Bilirubin ≥ CNx10
– Thay máu khẩn: >30 mg/dl hoặc >5 mg/dl so với ngưỡng thay máu
b) Hiệu quả:
– Thay 1 lần V (80 ml/kg): Bilirubin giảm 1TC (Time constant) (63%): hiệu quả thấp => Không dùng
– Thay 2 lần V (160 ml/kg): Bilirubin giảm 2TC (86%) => Hiện tại đang dùng (bơm mỗi lần 5% V máu = 4 ml/kg)
– Thay 3 lần V (240 ml/kg): Bilirubin giảm 3TC (95%): thời gian thay máu dài, nhiều nguy cơ truyền máu, hiệu quả không tăng thêm nhiều so với thay 2 lần V => Không dùng
c) Chọn nhóm máu thay:
– Bất đồng hệ Rh: chọn nhóm máu Rh– giống mẹ (vì không có KN D nên không bị KT anti-D tạo ra từ máu mẹ tấn công), nhóm máu ABO giống con
– Bất đồng ABO: chọn HC rửa O giống mẹ (vì không có KN trên HC nên không bị KT nguồn gốc máu mẹ còn sót lại trong tuần hoàn tấn công), huyết tương nhóm máu ABO giống con
– Bất đồng hệ nhóm máu khác ABO: chọn nhóm máu của con
d) ADR thay máu:
– Truỵ tim do truyền trả quá nhanh => Thường xuyên kiểm tra HR trong quá trình thay máu
– Choáng do hạ thân nhiệt => Thay máu trong lồng ấp
– NTH do không đảm bảo vô trùng
– Hạ Ca2+ máu do thay máu có chống đông citrate
2) Chiếu đèn:
a) Cơ chế:
– Chiếu đèn:
+ Chuyển Bilirubin GT thành dạng:
* Đồng phân cấu trúc:
@ Xảy ra ở cường độ ánh sáng cao
@ Tạo thành đồng phân tan trong nước Lumirubin => Thải qua được nước tiểu, mật
@ Là phản ứng 1 chiều nên quan trọng
* Đồng phân quang học:
@ Xảy ra ở cường độ ánh sáng yếu
@ Tạo thành đồng phân ít độc tan trong nước => Thải qua mật
@ Là phản ứng thuận nghịch nên có thể hấp thu trở lại nếu trẻ không đi tiêu
* Oxy hoá quang học (ít quan trọng): biến Bilirubin thành chất phân cực nhỏ tan trong nước => Thải qua nước tiểu
+ Chuyển Bilirubin TT thành các gốc tự do oxi hoá => gây vỡ HC, tổn thương gan, sạm da
– Có thể đụng chạm đường dẫn truyền (bờ sau) và ảnh hưởng van ĐMC, van 3 lá khi tự bít (gây hở van)
B) Phần cơ bè
– Liên quan gốc dây chằng => Khó làm PT đóng lại => Ưu tiên đóng bằng dụng cụ
– Không ảnh hưởng đường dẫn truyền (do ở tận cùng)
– Có thể tự bít được
C) Phần buồng nhận (ngay dưới van 3 lá)
– Liên quan gối nội mạc => Có thể kèm ASD lỗ thứ 1, van 2 lá, van 3 lá bị ảnh hưởng
– Gần đường dẫn truyền => Có thể Block AV
D) Phần buồng thoát (Phần phễu van ĐMC, ĐMP)
– Ảnh hưởng van ĐMC > ĐMP
– Máu đi từ T-P kéo sa lá vành P của van ĐMC => Dễ gây HC Laubry-Pezzy, VNTM NT
– Máu đi thẳng từ tim T lên ĐMP nên không có âm thổi hình nan hoa
II. Sinh lý bệnh
A) Phụ thuộc
– Kích thước lỗ VSD:
+ Nhỏ: <1/3 dAO (bệnh Roger) => Không tăng gánh tâm trương, không PAH
+ TB: 1/3-2/3 dAO (VSD hạn chế) => Tăng gánh tâm trương thất T => HF T trước
+ Lớn: >2/3 dAO (VSD không hạn chế) => Tăng gánh tâm thu thất P (thất P không bị tăng gánh tâm trương do shunt T-P xảy ra trong thì tâm thu, lúc đó thất P cũng đang co nên đẩy thẳng máu lên phổi) => Đảo shunt
– Chiều luồng thông
– Lưu lượng luồng thông
– PVR
– Thời gian bệnh
B) Thể bệnh
– Nhóm I (bệnh Roger): VSD lỗ nhỏ
– Nhóm II
+ IIa: áp lực ĐMP <2/3 so với ĐMC => Shunt T-P
+ IIb: áp lực ĐMP >2/3 so với ĐMC => Shunt 2 chiều
– Nhóm III: áp lực ĐMP > ĐMC => Shunt P-T (tím)
– Nhóm IV: VSD kèm hẹp phổi (VSD có phổi được bảo vệ): tốt cho phổi nhưng không tốt cho tim
III. LS
A) VSD lỗ nhỏ:
– Đa số BT
– S/S LS 4T toàn tâm thu, âm sắc thô ráp, dạng phụt (do chênh áp cao), lan hình nan hoa
– Chỉ quan trọng khi:
+ Gây VNTM NT
+ Nằm gần van ĐMC gây hở van ĐMC
B) VSD lỗ TB-lớn:
– TC tăng tuần hoàn phổi:
+ VP tái đi tái lại
+ Thở nhanh, mạnh, co kéo, hay ho, khò khè, tim đập nhanh, mạnh cả khi không có NT HH
+ Phổi ran ẩm, ngáy, rít
– TC TBS nói chung:
+ Bất thường ăn, bú, phát triển
+ Mệt khi gắng sức, vã mồ hôi
+ Phù, tím, tiểu ít (khi HF)
– Âm thổi VSD: S/S LS 4T đầu tâm thu, âm sắc êm dịu, dạng tràn, lan hình nan hoa
– Khi PAH:
+ T2 mạnh (do van ĐMP đóng mạnh)
+ Dấu nảy trước ngực bờ T xương ức
+ Click phun máu ĐMP ở LS 2T (do gốc ĐMP dãn)
+ Hở ĐMP cơ năng: âm thổi tâm trương Graham-Steel
+ Tăng gánh tâm thu thất P: dấu nảy trước ngực
+ Hở van 3 lá
+ Lớn nhĩ T
+ Phù, gan to, TMC nổi
+ Âm thổi VSD giảm cường độ (quan trọng nhất)
IV. CLS
A) VSD lỗ nhỏ: BT
B) VSD lỗ TB
– XQ:
+ Tim T to (dãn): cung dưới T to, mỏm tim ra ngoài
+ Tăng PBF chủ động
– ECG: tăng gánh tâm trương thất T
+ Trục ít lệch
+ LBBB: QS ở V1, R đơn pha, có thể có móc ở V6
C) VSD lỗ lớn: Khi có Eisenmenger:
– XQ:
+ Tim P to
+ Dấu hiệu cắt cụt (cung ĐMP phồng, rốn phổi to nhưng ĐM phổi không ra ngoại biên, phổi sáng)
– Ferritin > 1000 ng/mL (chỉ làm lại q3m vì trong GĐ dùng thuốc thải Fe, Fe bị kéo ra ngoài làm tăng Ferritin, không phản ánh đúng lượng Fe trong mô cơ thể)
– Tiền căn truyền máu > 10 lần/y
2) Điều kiện: > 3t (do thuốc thải Fe kéo luôn các loại Fe khác ra => làm tổn thương chuỗi xương con gây điếc, gây mù và chậm PT)
c) Echovirus (type 1-33): cảm thông thường, sốt phát ban, viêm não siêu vi, VMN vô trùng
d) Enterovirus mới (type 68-71)
– Type 68: viêm PQ, VP ở trẻ em
– Type 70: viêm kết mạc XH cấp ở người lớn
– Type 71: viêm não (giống sốt bại liệt), VMN vô trùng, HFM (ít bóng nước, ít loét miệng hơn, thường gây bệnh nặng có tứ chứng viêm thân não, thành dịch) => Là yếu tố tiên lượng nặng
2) Giống Rhinovirus: cảm thông thường
3) Giống Hepatovirus: HAV
4) Giống Parechovirus
5) Giống Aphthovirus
6) Giống Cardiovirus
B) Sinh bệnh học của Picornaviridae (chủ yếu là Enterovirus)
1) Đường xâm nhập: HH, tiêu hoá (chủ yếu)
2) Tăng sinh ở:
– Mô lympho hầu họng (HH)
– Mảng Payer (tiêu hoá): hiện diện trong phân
3) Nhiễm virus máu thứ phát vào các CQ đích
– Não: viêm não, liệt mềm
– Màng não: VMN vô trùng
– Gan: HAV
– Da: HFM, ban, loét họng
– Cơ: viêm cơ tim, VMNT, đau cơ vùng ngực
C) Sinh lý bệnh HFM: Nhiễm virus máu:
– Tổn thương CNS (tiểu não; thân não gồm hành não, cầu não, não giữa) => Rối loạn điều hoà hệ TK tự động => OAP, XH phổi => Suy HH, tuần hoàn
– SIRS => Tăng tính thấm thành mạch:
+ Sốc
+ OAP, XH phổi => Sốc
D) DTH HFM
– Tuổi: 6m-5t (đặc biệt < 3t)
+ < 6m: có KT từ mẹ
+ > 5t: có KT do đã nhiễm không TC trước đây
– Có thể thành dịch hoặc ca lẻ tẻ
– Tháng: 2-4, 9-12
II. Lý do đến khám trong HFM
A) Bệnh nhẹ đến phòng khám
– Sẩn hồng ban và/hoặc bóng nước:
+ Xuất hiện ở lòng bàn tay, bàn chân, cẳng tay, cẳng chân, mông, đầu gối, CQSD, miệng
+ Hồng ban dạng ly tâm
+ Mụn nước nằm trên nền hồng ban
+ Kích thước nhỏ 2-10 mm
+ Dịch trong, đôi khi hơi đục
+ Khi lành đóng mày, không để lại sẹo
– Trẻ nhỏ: Ăn uống kém, bú kém, quấy khóc, chảy nước miếng liên tục kiểu nhễu nhão (do loét miệng, lưỡi, hàm đau làm trẻ không dám nuốt)
– Trẻ lớn: Đau họng
– Sốt nhẹ, vừa hoặc cao
– TC không đặc hiệu: ói, tiêu chảy phân không máu
B) Bệnh nặng nhập cấp cứu
– TC TK khởi đầu:
+ Sốt cao liên tục khó hạ
+ Lừ đừ, giật mình chới với (phân biệt với giật mình khó ngủ do đau loét miệng), thất thần: là TC sớm gợi ý tổn thương não
+ Run chi (biểu hiện rõ khi trẻ đưa tay lấy đồ chơi), yếu chi, đi loạng choạng
+ Rung giật nhãn cầu
– Co giật
– Khó thở, tím tái
– Nhức đầu, tức ngực
– Ngưng tim, ngưng thở
III. Biến chứng TK
A) Có thể xuất hiện từ N2-N8 kể từ khi sốt
B) Biến chứng nặng: tứ chứng viêm thân não
1) Sốt cao > 400C, liên tục, khó hạ: do
– Phản ứng viêm quá mức
– Tổn thương trung tâm điều nhiệt
2) Tuần hoàn:
– Thường xảy ra cùng lúc hoặc trong vòng vài giờ kể từ khi có TC HH
– Do:
+ Tổn thương thân não (trung tâm điều hoà HH-tuần hoàn)
– Co giật: Midazolam 0.15 mg/kg/lần hoặc Diazepam 0.2-0.3 mg/kg/lần TMC, lặp lại sau 10’ nếu còn co giật, tối đa 3 lần
– Nuôi ăn TM, hạn chế dịch còn = 2/3 nhu cầu + nước mất không nhận biết
– CĐ KS IV: chưa loại trừ NTH và VMN mủ
– CĐ CRT:
+ Huyết động không ổn định sau 1-2h hồi sức
+ Còn rối loạn TKTV
+ Sốt cao không đáp ứng hạ sốt tích cực
– Theo dõi: sát trong 6h đầu, sau đó điều chỉnh tuỳ đáp ứng LS
+ Dấu hiệu có thể diễn tiến đặt NKQ (q30-60’)
* Mạch >180 bpm
* Yếu liệt chi
* Còn giật mình nhiều sau truyền IVIG 12h
+ HA động mạch xâm lấn hoặc Monitor HA trong 1-2h
+ KMĐM, lactate máu
+ Tri giác, sinh hiệu q1-2h
+ t0 hậu môn q1-2h đến khi < 390C
– XN:
+ CTM, CRP, cấy máu
+ ĐH q3-6h
+ KMĐM, lactate máu
+ Ion đồ, AST, ALT, BUN, Creatinin máu
+ Troponin I, CK-MB, CPK
+ Phết họng/phết trực tràng: PCR, cấy EV71
+ CXR (ngay cả khi chưa có TC HH) để:
* Loại trừ tổn thương phổi do NN khác
* So sánh với phim phổi sau này
+ SA tim
+ LP khi ổn định
E) Độ IV
– Đặt NKQ, thở máy
– Vận mạch bằng Dobutamin 5 μg/kg/phút, tăng dần 2-3 μg/kg/phút q5-15’ đến khi hiệu quả (tối đa 20 μg/kg/phút)
– Test dịch truyền:
+ CĐ: shock và không OAP, không suy tim (gallop, ran phổi, gan to, TM cổ nổi)
+ Làm trong khi chờ đo CVP
+ NS/LR 5 ml/kg trong 15’ => Theo dõi dấu hiệu OAP
+ Dùng dịch cao phân tử khi không đáp ứng dịch điện giải
– Đo CVP
– Phenobarbital 10-20 mg/kg (TTM trong 30’)
– Hạ sốt tích cực
– MAP ≥50 mmHg:
+ IVIG 1 g/kg/d (TTM trong 6-8h) x 2d
+ Nếu không ổn định được huyết động trong giờ đầu: xem xét CRT trong 1-2h đầu
– Điều trị rối loạn toan kiềm, điện giải, hạ ĐH
– KS IV (Cefotaxime hoặc Ceftriaxone) khi chưa loại trừ được NTH và VMNM
– CĐ lợi tiểu Furosemide 1 mg/kg TMC:
+ OAP
+ Không shock
+ CVP >10 cmH2O
– Theo dõi: sát trong 6h đầu
+ Sinh hiệu:
* M, HA, SpO2 q15-30’
* t0 hậu môn q1-2h đến khi < 390C
+ V nước tiểu q6-12h
+ CVP q1h đến khi ra shock
+ HA ĐM xâm lấn
– XN:
+ CTM, CRP, cấy máu
+ ĐH q3-6h
+ KMĐM, lactate máu
+ Ion đồ, AST, ALT, BUN, Creatinin máu
+ Troponin I, CK-MB, CPK
+ Phết họng/phết trực tràng: PCR, cấy EV71
+ CXR, SA tim
+ LP khi ổn định
IX. Phòng ngừa
– Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng (sau khi thay quần áo, tã lót, tiếp xúc với phân, nước tiểu, nước bọt của trẻ)
– Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà
– Cách ly trẻ bệnh trong tuần đầu vì thời gian ngày ngưỡng siêu vi cao, dễ lây nhất (tuy nhiên virus còn tồn tại trong phết họng 2w, phết trực tràng 12w)