Bệnh 2 ngày, do mẹ trực tiếp chăm sóc và nuôi bệnh khai:
Ngày 1: bé sốt cao đột ngột liên tục 38,5-400C, đáp ứng với thuốc hạ sốt, kèm ăn uống kém, mệt mỏi, nổi chấm đỏ 2 cẳng chân, 2 cánh tay
Ngày 2: bé bớt sốt nhưng thấy mệt, đừ nhiều nên đi khám BV Nhi Đồng 2
Trong quá trình bệnh, bé vẫn tỉnh táo, không nhức đầu, không nôn, không chảy máu chân răng hay chảy máu cam, không đau bụng, không khó thở, tiểu vàng trong khoảng 1 lít/ngày, tiêu phân vàng đóng khuôn
TIỀN CĂN:
Bản thân:
Sản khoa:
Con 3/3, PARA mẹ 3003, sanh thường, đủ tháng, CNLS 3000g, sau sanh khóc liền, không ngạt, không phát hiện dị tật bẩm sinh, không nằm dưỡng nhi.
Lúc mang thai mẹ khám thai đầy đủ theo lịch, chưa ghi nhận bất thường trong thai kì.
Tiền căn bệnh lý:
Không ghi nhận tiền căn bệnh lý tim mạch, hô hấp, gan, thận, suy giảm miễn dịch, tiểu đường
Chưa ghi nhận tiền căn sốt xuất huyết, sốt rét
Tiền căn dị ứng:
Chưa ghi nhận dị ứng thuốc và thức ăn.
Tiền căn chủng ngừa:
Lao, viêm gan B, bạch hầu, ho gà, uốn ván, sởi, bại liệt
Dinh dưỡng:
Ăn với gia đình, 3 bữa cơm chính, 2 bữa phụ
Phát triển tâm vận:
Đang học lớp 6
Gia đình:
Không ghi nhận bệnh lý truyền nhiễm
Dịch tễ:
Xung quanh nhà không ai bị sốt xuất huyết, tay chân miệng, không tiếp xúc với những người mắc bệnh truyền nhiễm trong thời gian gần đây.
Sống trong khu vực có nhiều muỗi, bị muỗi cắn.
KHÁM LÂM SÀNG: 11h15 26/12/2016 (lúc nhập cấp cứu)
Tổng trạng:
Bé tỉnh
Môi hồng/ khí trời
Chi lạnh, mạch nhanh nhẹ 135 l/ph, CRT 3s.
Sinh hiệu: Mạch 135 l/ph HA: khó đo
NT: 33 l/ph T0: 37oC
Cân nặng 43 kg, chiều cao 135 cm 🡪 BMI = 23.59 kg/m2 > 85 percentile 🡪 thừa cân
Chấm xuất huyết rải rác 2 tay, cẳng chân
Da niêm hồng, không nhọt da, không ban tay chân miệng
Hạch ngoại biên không sờ chạm.
Không phù.
Đầu mặt cổ:
Cân xứng, không biến dạng.
Kết mạc không vàng.
Tĩnh mạch cổ không nổi.
Tai không chảy dịch mủ, họng sạch, không loét miệng
Không có môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng
Ngực:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không biến dạng, không u, không sẹo cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
Tim:
Không ổ đập bất thường.
Mỏm tim liên sườn V, đường trung đòn trái.
Nhịp tim 135 lần/ phút.
T1, T2 đều rõ, không âm thổi.
Phổi:
Nhịp thở: 33 lần/ phút, không co kéo
Phổi trong không ran.
Bụng:
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo, không u, không tuần hoàn bàng hệ.
Tình trạng sốc đã ảnh hưởng đến mạch, huyết áp nhiều → sốc mất bù.
Nguyên nhân:
Sốc tim: tiền căn chưa ghi nhận bé có bệnh tim bẩm sinh hay bất thường tim mạch khác, khám tim không to, không T3, không nghe âm thổi, tĩnh mạch cổ không nổi → không nghĩ.
Sốc giảm thể tích: chưa ghi nhận tiền sử bệnh có nôn ói, tiêu chảy, xuất huyết, khám không ghi nhận dấu mất nước nên không nghĩ.
Sốc phản vệ: BN không ghi nhận tiếp xúc vơi dị nguyên, không tiền căn dị ứng nên không nghĩ
Sốc tắc nghẽn: không nghĩ do khám tim, phổi BN bình thường.
BN có sốt cao kèm sốc bệnh cảnh cấp tính 2 ngày nên nghĩ tới các nguyên nhân:
Sốc sốt xuất huyết Dengue: nghĩ nghiều nhất do bé nằm trong vùng dịch tễ có nhiều muỗi, bị muỗi đốt, khi vào sốc thì hết sốt, kèm nổi chấm xuất huyết, gan to đau🡪đề nghị Hct khẩn, huyết đồ, NS1
Sốc nhiễm trùng: bệnh nhân có sốt cao kèm với sốc, bệnh cảnh cấp tính; tuy nhiên bé không có biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc nên ít nghĩ 🡪đề nghị thêm CRP
Phân độ: bé có mạch nhanh nhẹ khó bắt, huyết áp không đo được nên là sốc sốt xuất huyết Dengue nặng
Biến chứng: bé có gan 1cm dưới bờ sườn, đau nên theo dõi biến chứng tổn thương gan. Đề nghị AST, ALT
– Liều thấp và trung bình 0,05 – 0,5 μg/kgphút: beta 1 (tăng co cơ tim, tăng nhịp tim) và alpha (co mạch)
-Liều cao > 0,5 μg/kgphút: alpha
Noradrenaline
Chủ yếu alpha
Co mạch, ít tăng co bóp cơ tim
Dobutamine
Beta 1, beta 2
-b1: tăng co bóp, ít tăng nhịp tim và HA so với dopamin: đây là thuốc tăng sức co bóp cơ tim mạnh nhất
-b2: dãn mạch, giảm kháng lực mạch máu
Dopamine
Beta 1, beta 2, alpha
+ Liều thấp 2 – 5 μg/kg/phút: dopa dãn mạch máu nội tạng, tăng tưới máu thận.
+ Liều trung bình 5 – 10 μg/kg/phút: beta 1 tăng co cơ tim, tăng nhịp tim.
+ Liều > 10 μg/kg/phút: alpha co mạch với tăng sức kháng mạch máu toàn thân.
Milrinon
ức chế phosphodiesterase 🡪 tăng cAMP
Tăng co bóp cơ tim.
Tác dụng phụ: tụt HA
Dogoxin
ức chế Na-K-ATPase 🡪 Na trong tế bào cơ tim trao đổi với Ca 🡪 tăng Ca
Tăng co bóp cơ tim, chậm nhịp tim
Nitroglycerin
Dãn tĩnh mạch > động mạch
Nitroprussid
Dãn động mạch > tĩnh mạch
Dopamin tăng nhịp tim, nên sốc kèm nhịp nhanh nên chọn noradre hơn dopa. Sốc thất bại dopa khi dùng liều dopa 10 ug/kg/phút mà còn sốc
Móc độc: có thể để lại 2 lỗ, 4 lỗ, 1 lỗ. Nếu có 4 móc độc so các khoảng cách giữa móc độc coi 1 con hay 2 con rắn
Rắn lành: sau 2 giờ ko có triệu chứng tại chỗ, sau 6h ko có triệu chứng toàn thân. Cần theo dõi 12-24h
BIỂU HIỆN TẠI CHỔ
Dấu móc độc:
Sưng, nóng, đỏ đau: Nhớ phải đo vòng chi mỗi 4-6h
Bóng nước (do ly giải mô), hoại tử.
Chảy máu tại chổ
Nhiễm trùng tại chổ, tạo abcess
BIỂU HIỆN TOÀN THÂN: 2 hội chứng: liệt (rắn hổ) và chảy máu (rắn lục). Trong dó, sụp mi là dấu hiệu có sớm nhất và cũng hết sớm nhất nên dùng để theo dõi đáp ứng khi điều trị với HTKNR) 🡪 liệt hầu họng nói khó, nuốt khó 🡪 yếu liệt chi 🡪 liệt cơ hô hấp, ngừng thở. Nếu liệt nửa người coi chừng xuất huyết não gây liệt
CON RẮN GÌ
Rắn chàm quạp: lâm sàng xuất hiện trong vài giờ.
Rắn hổ: lâm sàng xuất hiện trong 30p, nhanh chóng tiến đến suy hô hấp (1-2h)
CLS: Công thức máu, đông máu, TPTNT. Xét nghiệm đông máu phải lặp lại mỗi 6h trong 24h
Tại chỗ
Toàn thân
Xét nghiệm
Hổ đất
Đau, phù
Hoại tử lan rộng
Tê, sụp mi
Nói, nuốt khó
Sùi bọt mép
Liệt cơ hô hấp
Hổ mèo
Đau tại chỗ
Hoại tử
Lừ đừ, liệt cơ hô hấp
± co giật
XN đông máu
Myoglobin niệu
Cạp nong
Cạp nia
Đau tại chỗ
Ít hoại tử
Liệt cơ hô hấp thường sau 1 – 4 giờ
XN đông máu
Chàm quạp
Đau
Hoại tử lan rộng
Chảy máu ko cầm
Bóng nước có máu
Bầm máu
Xuất huyết, DIC
XN đông máu
Rắn lục
Nhẹ hơn
Nhẹ hơn
Rắn biển
Đau, sưng
1-3h sau: đau cơ, liệt cơ hh, suy thận
MỨC ĐỘ
Nhẹ
Trung bình
Nặng
Móc độc
+
+
+
Tại chỗ
sưng, đau khu trú
lan khỏi vị trí cắn
1/3 tới lan toàn bộ chi
Toàn thân: có thường là nặng
–
nôn, buồn nôn, hạ HA tư thế
RLĐM nhẹ
xuất huyết da, tiểu máu, tiểu đạm
RLĐM nặng
SƠ CỨU
Làm chậm hấp thu nọc độc vào cơ thể: CARE LOEX WASU IMBA
Calm: Trấn an nạn nhân
Rest: Hạn chế vận động
Low: Chi thấp hơn tim
Expose: bộc lộ vết cắn,.
Wash: Rữa sạch vết thương bằng nước
Suck: Hút nọc rắn nếu là rắn hổ, <15′
Immobilize: Bất động chi bị cắn
Bandage: băng ép: rắn hổ, không dùng cho rắn lục.
Nhanh chóng chuyển bn đến bv.
Băng ép từ dưới lên trên, qua 2 khớp, để phân bố đều độc tố
Rạch da và hút: làm nặng thêm chảy máu, đặc biệt là rắn lục cắn, nhiễm trùng, tăng hấp thu nọc độc. Ngoài ra, nếu bị rắn lục cắn, chi phù nề xuất huyết nhiều nhưng chết chậm hơn rắn hổ, và lượng độc tố lấy ra ít không thể ngăn chảy máu. Trước 15′ có thể lấy bớt độc tố 🡪 hút nếu là rắn hổ, <15′
Nếu garrot rồi, truyền huyết thanh trước rồi mới nới garrot từ từ
Đắp vôi lên vết cắn: vôi có tính kiềm, ly giải protein, polypeptid của nọc rắn: chỉ có tác dụng đối với nọc rắn ở phía ngoài, chưa hấp thu vào cơ thể
TẠI BỆNH VIỆN
Xử trí theo A B C: nếu suy hô hấp thì phải giúp thở trước khi cho huyết thanh kháng nọc rắn
Xem xét dùng huyết thanh: chỉ định, CCĐ
Điều trị hổ trợ khi không có huyết thanh
Cần giúp thở không?
Cần điều trị RLĐM?
Xử trí vết thương tại chổ
Chỉ định dùng HTKNR
Toàn thân
chảy máu (RLĐM, giảm tiểu cầu)
liệt
tim mạch: loạn nhịp, sốc, cao HA.
thận: suy thận, tiểu hb, myoglobine.
Tại chổ
Sưng nề lan rộng, nhanh: lan quá 1/3 chi, hay qua 1 khớp
Sưng dọc hạch lympho.
CCĐ HTKNR
Cẩn thận khi sử dụng cho bn có tiền sử dị ứng với huyết thanh ngựa.
Cách dùng
Test bằng dung dịch 1/100 tiêm trong da. Sau 15 phút đọc kết quả, test (+) khi đỏ >5mm
TB adrenalin 1%o 15 phút trước dùng huyết thanh, 0.005 ml/kg
Lấy 4 lọ huyết thanh pha loãng đủ 50 ml bằng Ns truyền trong 1 giờ. sau đó nếu ko đáp ứng có thể tăng lên 8, 12, 20 lọ (sau 6h làm lại đông máu; nếu bất thường thì truyền lần 2)
Biến chứng
Sốc phản vệ.
Phản ứng phản vệ: (<3 giờ)
Sốt
Bệnh huyết thanh
Đáp ứng
Chảy máu: ngừng trong vòng 30 phút.
Đông máu bình thường trong 3-9 giờ.
Liệt: có thể cải thiện trong 30 phút.
Khác:
Tổng trạng: khỏe, hết nôn, hết buồn nôn.
HA: bình thường trong 60 phút.
Ly giải cơ hồng cầu ngừng trong vài giờ
Ko có huyết thanh
Truyền máu mới toàn phần 10 – 20 ml/kg khi Hct < 30%
Cơn co giật ngắn 1-3 phút tự giới hạn, ko cần điều trị
Điều trị khi:
Cơn kéo dài > 5 phút hoặc ta ko ước lượng được thời gian co giật trước đó
Cơn kéo dài hơn những cơn trước của trẻ
Cơn ngắn nhưng xảy ra liên tiếp gần như ko có thời gian nghỉ giữa các cơn
Xử trí bao gồm
Đảm bảo đường hô hấp va theo dõi dấu hiệu sinh tồn
Airway
Nới lỏng quần áo, nằm ngang, nghiêng trái, hút đàm, chất nôn.
Đặt cây đè lưỡi quấn gạc giữa 2 răng để tránh cắn lưỡi. Ko nên có nạy hàm răng trẻ nếu trẻ đã cắn chặt răng
Breathing: thở oxy qua cannula 6 lít/phút
Circulation: tim đâp, mạch bắt đc, SpO2
Lấy vein: xét nghiệm (gì: đường huyết, ion đồ)
Cắt cơn co giật
Điều trị khởi đầu: trẻ sơ sinh ưu tiên phenobarbital. Còn lại là diazepam:
TMC: 0.2mg/kg, tối đa 5mg (<5t), 10mg (>5t), ko quá 2 mg/phút. Lặp lại sau 10ph, tối đa 3 liều
Bơm hậu môn: 0.5mg/kg
Co giật ko đáp ứng: Phenobarbital 20 mg/kg TTM trong 30 phút. Nếu sau 30 phút còn co giật có thể lặp lại liều thứ hai 10 mg/kg.
Điều trị nguyên nhân: sốt cao, hạ đường huyết (2 cái dễ thấy và điều trị nhất)
SỐT KÈM CO GIẬT
Bước 1: Có dấu hiệu hay bệnh sử của bệnh nặng ko?
Ví dụ: rối loạn tri giác, cổ gượng, thóp phồng, tử ban, sinh hiệu không ổn…
Bước 2: Có sốt co giật thể phức tạp ko?
Sôt co giật thể đơn giản: 6 ý
6 tháng-5 tuổi
Thân nhiệt tăng nhanh chóng vượt 39oC
Co giật toàn thể
Kết thúc sau vài giây, hiếm khi đến 15p
Ngủ lơ mơ ngắn sau co giật
1 lần trong 24h
Nếu có dấu hiệu nặng hay sốt co giật thể phức tạp, nên nghĩ đến các nguyên nhân khác, đặc biệt viêm màng não để xứ trí phù hợp
Nếu ko có 2 vấn đề trên thì cần xác định ở bước 3
Bước 3: Còn yếu tố nào khác ngòai sốt gây co giật ở bệnh nhân này?
Ví dụ: tiền căn co giật tái phát, mạn tính, tiền căn gia đình co giật hay động kinh
NGUYÊN NHÂN CO GIẬT
Có sốt
Nhiễm trùng hệ tk trung ương:
viêm não
viêm màng não
áp xe não
sốt rét thể não
Co giật trong lỵ, viêm dạ dày ruột
Sốt co giật lành tính: viêm phổi, hô hấp trên…
Ko sốt
Tại hệ tk trung ương
Xuất huyết não màng não: chấn thương, thiếu vit K, vỡ dị dạng mạch não
Thiếu oxy não
U não
Ngoài hệ tk trung ương PHEMA: poison, hypertension, electrolyte, metabolic, arrythmia
Ngộ độc: primepran, chì, phospho hữu cơ, thuốc chuột,…(bé gửi hàng xóm, nhà trẻ)
Rối loạn điện giải: tăng giảm Na, giảm Ca, Mg
Rối loạn chuyển hóa: tăng hạ đường, thiếu B1, B6…
THA, loạn nhịp
Ngưng thuốc chống co giật
Và cuối cùng, nếu là tái phát và ko nguyên nhân kích gợi có thể là động kinh
TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng gần: sốt co giật lành tính có 50% sẽ tái phát. Sau 5 tuổi tự hết
Tiên lượng xa: nếu ko có yếu tố nguy cơ thì 1% bị động kinh (tương đương xuất độ trong dân số. Nếu nhiều YTNC thì >9%
Cách nhờ: theo các tính chất của sốt co giật lành tính
Co giật trước 12 tháng tuổi
Chậm phát triển tâm vận trước khi xuất hiện co giật
Co giật thể phúc tạp
Gia đình có động kinh
ỨNG XỬ VỚI BA MẸ
Trấn an cha mẹ về bản chất lành tính của bệnh (không chết, không để lại di chứng).
Hướng dẫn họ khi bé sốt
Đưa trẻ đi khám và điều trị nguyên nhân ngay khi mới sốt
Xử trí sốt: cách nhớ: uống nước zô để hạ nhiệt từ bên trong 🡪 hạ nhiệt từ bên ngoài 🡪 đo lại nhiệt độ
Cho trẻ uống nhiều nước hoặc bú nhiều lần hơn
Cởi bớt quần áo, đặt trẻ nằm nơi thoáng mát và ko được ủ ấm hoặc bọc kín trẻ
Lau mát bằng nước ấm
Dùng thuốc hạ nhiệt khi quá 38.5oC.
Thường xuyên đo nhiệt độ cho trẻ khi trẻ sốt cao.
Xử trí co giật: nhanh chóng đặt bé ra nơi thoáng mát, để bé nằm ở nơi bằng phẳng như giường để đề phòng khi co giật, bé có thể bị ngã hoặc va đập vào vật cứng. Sau đó đến cơ sở y tế
Có phải co giật hay ko
Đáng lẽ cái này phải đưa lên đầu tiên, nhưng thoy, tại đang cấp cứu mà
Cơn toàn thể
Cơn co cứng-co giật: có 3 giai đoạn là co cứng-co giật-phục hồi
Cơn co cứng, cơn co giật, cơn giật cơ (giống giật mình), cơn mất trương lực
Cơn cục bộ: có thể là cảm giác hay vận động. Nhớ để ý coi mắt và đầu quay về 1 bên
Chẩn đoán nhầm
sốt lạnh run
sảng do sốt
cơn ngưng thở
ngất
cơn khóc ngất
GERD
Sốt co giật lành tính
Co giât do sốt, sốt do bệnh ở ngoài hệ TKTW
Là 1 chẩn đoán loại trừ. Ngoài lâm sàng có sốt co giật thể đơn giản, còn phải có:
phun khí dung adrenaline khi có viêm thanh quản cấp
đặt nội khí quản khi có chỉ định
cung cấp oxy
điều trị tiếp theo
đáp ứng đtrị ban đầu: tiếp tục cung cấp oxy với FiO2 thấp nhất và dưỡi ngưỡng gây độc (<60%), duy trì SpO2 92-96%
ko đáp ứng: cung cấp oxy với FiO2 cao hơn. nếu bn có bệnh lý giảm độ đàn hồi nhu mô phổi: CPAP
điều trị nguyên nhân
tắc đường hô hấp trên
tắc đường hô hấp dưới
bệnh nhu mô phổi
bệnh suy bơm
điều trị khác
chống sốc: duy trì cung lượng tim và áp lực tưới máu mô: dịch, vận mạch, thuốc tăng sức co bóp…
duy trì Hb: nên duy trì tối thiểu 10g/dl
dinh dưỡng
chỉ định thở oxy
tốt nhất là dựa vào SpO2 <90
WHO – trên lâm sàng:
tuyệt đối
tím trung ương
li bì, khó đánh thức
tương đối
thở nhanh > 70 l/ph
thở co lõm ngực nặng
đầu gật gù theo nhịp thở
rên rỉ
vật vã kích thích – nằm yên sau khi thở oxy
chỉ định đặt nội khí quản
Dựa trên khí máu
PaO2<60mmHg với FiO2>60% (ko do tim bẩm sinh tím); tím tái, lơ mơ, SpO2<90 khi đã cung cấp oxy
tăng PaCO2 >60 (cấp tính và ko cải thiện với biện pháp khác) hay tăng nhanh > 5mmHg/giờ
Lâm sàng: ABCD
A: tắc đường thở do dị vật, áp xe hầu họng, phù nề thanh quản
B: ngưng thở, thở hước, phế âm giảm với lồng ngực kém di động
C: vô tâm thu, trụy mạch, nhịp chậm hoặc nhanh với giảm tưới máu
D: bn mê và mất phản xạ hầu họng 🡪 bảo vệ đường thở; điều trị TALNS (để duy trì PaCO2 25-35 mmHg)
Chú ý: những trường hợp cần can thiệp sớm để bảo vệ đường thở ở trẻ em: chấn thương, bỏng, viêm thanh thiệt, ngộ độc cần rửa dạ dày
Chống chỉ định NKQ
Chấn thương cột sống cổ
Chấn thương nặng hoặc bít tắc đường thở mà ống NKQ ko qua được
Không đặt ống NKQ qua mũi ở BN chảy máu mũi
kích thước ống nội khí quản
Chọn size ống: dựa trên đường kính trong; dựa trên kích thước tính được, luôn chuẩn bị 2 ống nữa có kích thước lớn hơn và nhỏ hơn 0,5. Nếu đặt qua đường mũi thì chọn ống nhỏ hơn 0,5
sơ sinh: số 3
< 6 tháng: số 3,5
< 12 tháng: số 4
>12 tháng: (16+ tuổi)/4
Ống nội khí quản ở trẻ < 8 tuối có thể không cần bóng chèn vì khí quản ở ngang mức sụn nhẫn là chỗ hẹp nhất sẽ làm kín ống nội khí quản
Vị trí đúng của ống NKQ: giữa carina và thanh môn: nếu đặt bằng đường miệng thì độ sâu từ miệng tới đầu ống bằng đường kính trong x 3
Đường kính ngoài: bằng ngón tay út BN
nguyên nhân gây tình trạng bn xấu nhanh sau khi đặt nội khí quản
Nhớ từ trong ra ngoài: phổi 🡪 đầu ống NKQ 🡪 thân ống 🡪 dàn máy bên ngoài (hoặc DOPE)
PNEUMOTHORAX: tràn khí màng phổi
DISPLACEMENT: Đầu ống: di lệch ống nội khí quản: tuột, sâu quá
OBSTRUCTION: Thân ống: tắc ống nội khi quản
EQUIPMENT: Dụng cụ bên ngoài: dụng cụ bi hỏng (bóng bị rách, túi dự trữ ko căng, tuột nguồn oxy)
Cách xử trí:
Đánh giá BN: cũng nhớ từ trong ra ngoài: phổi 🡪 ống NKQ 🡪 dàn máy bên ngoài
Lồng ngực (di động, cân đối), nghe phế âm 2 bên
Kiểm tra chiều dài ống NKQ
Kiểm tra các thông số SpO2 và CO2 trên monitor.
Tách BN ra khỏi máy thở và bóp bóng bằng tay, cảm nhận kháng lực đường thở, nghe phế âm 2 đáy phổi khi bóp bóng 🡪 từ đó xác định nguyên nhân gì
Nghi tắc ống NKQ: dùng ống hút làm sạch (ráng đẩy ống hút qua khỏi đầu NKQ). Nếu vẫn ko cải thiện có thể thay ống NKQ mới
Nghi tràn khí (tím tái đột ngột, bên tràn khí ngực nhô cao, kém di động, phế âm giảm, đẩy lệch trung thất, tiếng tim mờ và tụt huyết áp): chọc hút
Các dấu hiệu cho biết đã đặt NKQ và đúng vị trí
ống được đặt vào khí quản: phổi 🡪 ống NKQ 🡪 lâm sàng của bé, loại trừ bụng
ngực di động; phế âm nghe ở phế trường ngoại biên (2 nách) đều 2 bên (trừ tràn khí màng phổi, TDMP…)
có hơi nước trong ống NKQ
trẻ có lâm sàng cải thiện
không nghe âm thanh ở vùng dạ dày khi bóp bóng, bụng không chướng
dấu hiệu cho biết ống được đặt đúng vị trí trong khí quản: phổi 🡪 ống NKQ 🡪 XQ
ngực di động 2 bên; phế âm nghe đều 2 bên
chiều dài ống đúng với ước tính dựa trên đường kính trong
vạch đánh dấu trên ống NKQ ngang mức dây thanh hay vừa qua bóng chèn
chụp XQ kiểm tra sau đặt:
trên carina 2cm
ngang mức cột sống D3
ngang mức đường thẳng vuông góc cột sống đi qua đầu dưới 2 xương đòn
Biến chứng đặt NKQ
Trong khi đặt: TAOTALNS GIAO PHÓ O2 Cho Vi : chấn thương, viêm phổi
Tăng áp lực nội sọ: do cản trở máu về tim vì ho và thay đổi tư thế đầu
THA, nhịp tim nhanh do kích thích giao cảm;
Hạ HA, nhịp tim chậm do kích thích phó giao cảm, do thiếu O2 vì đặt lâu (dùng atropin)
Thiếu O2: thời gian đặt NKQ nên ngắn, nếu > 30s có thể gây giảm O2 đáng kể
Chấn thương cơ học: răng, lưỡi, họng, dây thanh; tổn thương cột sống cổ
Viêm phổi hít, phù phổi
Trong thời gian lưu NKQ
Giống với dấu hiệu lâm sàng xấu nhanh khi đang thở qua NKQ: tràn khí (màng phổi, trung thất, dưới da); di lệch ống, tắc ống
Viêm phổi BV
Di chứng sau khi đặt
U hạt thanh quản, khí quản
Hẹp vùng hạ thanh môn, khí quản. Hạ thanh môn (từ dây thanh tới bờ dưới sụn nhẫn) dễ bị hẹp do là phần hẹp nhất trên đường dẫn khí, sụn nhẫn chỉ được cấu tạo bở một vòng sụn duy nhất nên kém dãn nở, niêm mạc dễ bị tổn thương do quá mỏng.
Liệt dây thanh
So sánh đặt NKQ qua đường mũi và miệng
Lợi
Bất lợi
Mũi
Dễ cố định 🡪 ít dẩy lệch, xoay
Dễ ngậm, nói, nuốt, vệ sinh 🡪 dễ chịu
Nhớ từ trên xuống dưới đường thở: mũi 🡪 lỗ xoang 🡪 họng 🡪 khí quản 🡪 phổi
Khó đặt, gây chèn ép (ở mũi)
Khó thải chất tiết của xoang, tắc vòi Eustach
Kích thích TK X (ở họng)
Khó hút đàm: ống nhỏ, độ cong lớn
BN gắng sức nhiều hơn (ở ngực)
Miệng: Ngược lại
Ngược lại, thêm: kích thích TK X nhiều hơn, dễ viêm phổi hít
Cách tính lượng O2 giao cho mô
Giao oxy mô = cung lượng tim x lượng oxy máu động mạch
Lượng oxy máu động mạch = 1,34 x Hb x SaO2 + 0,003 x PaO2
Đánh giá tình trạng oxy hóa máu sau khi thay đổi FiO2 hoặc áp lực
Lặp lại khí máu sau 20’. Đánh giá PaO2 đo được và PaO2 tính toán
PaO2 ( mmHg)
Ý nghĩa và cách xử lý
PaO2 < 60
Giảm O2 máu chưa được điều chỉnh nếu đã có tăng FiO2
60 < PaO2 < 100
Giảm oxy máu đã điều chỉnh được, nhưng sẽ giảm nếu giảm FiO2
100 < PaO2 < PaO2 dự đoán
Giảm oxy máu đã điều chỉnh dư.
Sẽ giảm O2 máu nếu ngưng cung cấp O2, nhưng có thể giảm FiO2 được.
PaO2 > PaO2 dự đoán
Giảm oxy máu đã điều chỉnh quá dư, có thể không giảm O2 máu khi ngưng cung cấp O2 🡪 Phải giảm từ từ FiO2
Tai biến điều trị O2
PARI: Poison, atelectasis, ROP, inhibit
Poison: O2 chuyển thành các chất oxy hóa gây độc có tính oxy hóa mạnh (H2O2, OH-) và giảm NADPH (chất cần thiết để tổng hợp surfactant và sửa chữa tổn thương do quá trình oxy hóa gây ra): do đó làm tổn thương phổi, xơ phổi
Ateletasis: xẹp phổi do hấp thu: do O2 thay thế hết N2 trong phế nang sau đó khuếch tán vào máu. Yếu tố nguy cơ:
FiO2 cao > 50%
Có các phế nang bị tắc 1 phần
ROP-bệnh lý võng mạc ở trẻ non tháng: do oxy máu cao gây co mạch võng mạch 🡪 hoại tử và hình thanh mạch máu mới, các mạch máu này dễ xuất huyết gây sẹo võng mạc và mù. Nguy cơ này xảy ra trong 1 tháng đầu sau sanh (sau đó các mạch máu ở võng mạc đã trưởng thành)
Inhibit: ức chế thông khí: thông khí được kiểm soát bởi các hóa thụ thể:
Trung tâm: đáp ứng gián tiếp với tăng CO2
Ngoại biên: ở quai đm chủ và thể cảnh, đáp ứng gián tiếp với giảm PaO2
Khi có bệnh lý làm tăng CO2 mạn, thụ thể trung tâm bị trơ hóa nên chỉ còn thụ thể ngoại biên và sự giảm O2 máu là kích thích duy nhất cho hệ hô hấp; khi tăng O2 máu > 60mmHg gây ức chế hô hấp
Tác dụng của thở áp lực dương liên tục
Dãn nở các phế quản nhỏ (nơi rất dễ tắc đàm nhớt)
+ Tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi
🡪 Tăng FRC (dung tích cặn chức năng)
Giảm công thở
Lưu ý: áp lực căng liên tục (CDP: continuous distending pressure) nếu áp dụng cho BN thở máy gọi là PEEP (áp lực dương cuối thì thở ra); nếu áp dụng cho bn tự thở gọi là CPAP (áp lực dương liên tục, thường dùng qua mũi – NCPAP)
Chỉ định và chống chỉ định CPAP
Chỉ định
Thất bại với các phương pháp ko có áp lực
Cai máy thở
Ngưng thở từng cơn trên trẻ non tháng
Theo cơ chế tác dụng
Tăng FRC: xẹp phổi, bệnh màng trong, hít nước ối phân xu
Tái phân bố nước: ngạt nước, bệnh lý quá tải (phù phổi, sốt xuất huyết quá tải)
Dãn phế quản nhỏ: viêm tiểu phế quản
Giảm công thở: hậu phẫu sau mổ lồng ngực
Chống chỉ định
Bệnh lý phổi tắc nghẽn có tăng FRC: suyễn, khí phế thũng
Tăng áp lực nội sọ
Tràn khí MP chưa dẫn lưu
Sốc giảm thể tích
Cách chọn thông số ban đầu và cách chỉnh CPAP
Thông số ban đầu
Áp lực:
< 1tuổi: 4 cmH2O (12l/ph)
1-10 tuổi: 4-6 cmH2O (12-14l/ph)
> 10 tuổi: 6 cmH2O (14 l/ph)
O2: tùy tình trạng suy hô hấp
Thường bắt đầu với FiO2 40%
Nếu nặng có thể cho FiO2 100% luôn
Điều chỉnh: đánh giá lại mỗi 15-30’ tăng giảm tùy vào lâm sàng:
Mức áp lực tối đa là 10 cmH2O vì lớn hơn thường gây TKMP và nên giữ FiO2 < 60% để tránh tai biến O2 liều cao. Riêng trong SXH có thể dùng P 12cmH2O, FiO2 100% do trẻ lớn và thời gian thở CPAP ngắn không quá 48h
Cai thở CPAP: giảm áp lực và FiO2 theo thứ tự ngược lại lúc tăng tới P 4cmH2O, FiO2 40% rồi chuyển qua canula
Biến chứng CPAP
Tăng ALNS, TKMP, giảm cung lượng tim (giống CCĐ)
Nhiễm trùng bệnh viện
Từ trên xuống dưới: loét mũi, hít sặc, chướng bụng
Nuôi ăn khi đang thở CPAP
Thời gian đầu: nên nuôi ăn tĩnh mạch, dẫn lưu dạ dày tránh chướng bụng
Sau đó nên nuôi bằng nhỏ giọt chậm qua sonde dạ dày
Nếu trẻ ổn có thể cho bú mẹ và trong thời gian bú nên cho thở O2 qua canula
Khi nào nói thất bại với CPAP
Bn có cơn ngưng thở, thở ko hiệu quả
PaCO2 > 50
Tím/SaO2 < 90%/PaO2 < 60 khi đang thở CPAP với FiO2 > 60 và P >=10 cmH20
Trẻ em có thể ko tụt HA như người lớn dù mất một lượng máu đáng kể. Vì cung lượng tim và HA được duy trì bằng nhịp tim tăng và co mạch nên tụt HA thường có ở giai đoạn trễ, sốc nặng.
Chẩn đoán xác định
● Dấu hiệu sốc.
● Đang chảy máu hoặc dấu hiệu thiếu máu hoặc Hct < 30%.
Điều trị
Ô số 1
Chỉ định truyền máu: Hct< 30% hoặc sau khi đã truyền nhanh 40 ml/kg dung dịch điện giải vẫn ko nâng được HA.
Truyền máu TOÀN PHẦN cùng nhóm 20 ml/kg. Nếu ko có máu cùng nhóm, truyền nhóm O.
Tốc độ tùy theo tình trạng huyết động. Nếu mạch=0, huyết áp = 0 thì bơm trực tiếp. Nếu cần truyền máu tốc độ nhanh, nhiều thì máu cần được làm ấm để tránh rối loạn nhịp tim.
Tiếp tục truyền dung dịch điện giải qua đường truyền 1.
Nếu chưa có máu sau khi truyền dung dịch điện giải 40 ml/kg mà BN còn sốc: truyền cao phân tử (Gelatine) 20 ml/kg, tốc độ tùy theo tình trạng sốc.
Ô số 2
Sau khi truyền máu toàn phần 20 ml/kg:
Cải thiện tốt: BN ra sốc và Hct bình thường: tiếp tục duy trì dịch điện giải 10 ml/kg, tránh truyền quá nhanh có thể gây quá tải. Mời ngoại khoa nếu cần
Đáp ứng nhưng tụt HA khi giảm tốc độ truyền dịch (máu vẫn chảy): tiếp tục bù dịch và máu. Nếu có chỉ định phẫu thuật thì sẽ hồi sức song song với phẫu thuật.
Ko đáp ứng (còn sốc, Hct <30%): truyền máu tiếp tục.
Đo CVP để hướng dẫn bù dịch và máu. Mời ngoại khoa
Khi truyền quá 40 ml/kg máu toàn phần, Calcium gluconate 10% 1 – 2 mL TMC
Khi truyền máu > 50 ml/kg, cần xét nghiệm chức năng đông máu và tiểu cầu.
Nếu rối loạn đông máu thì truyền hồng cầu lắng + huyết tương tươi đông lạnh 10 ml/kg.
Nếu giảm tiểu cầu (< 50.000/mm3) truyền tiểu cầu đậm đặc 1 đơn vị/5 kg.
Theo dõi
Mạch, huyết áp, tưới máu da mỗi 15 phút cho đến khi ra sốc và sau đó mỗi giờ
Nước tiểu mỗi 4 – 6 giờ
Hct sau truyền máu và mỗi giờ cho đến khi ổn định
Ghi chú 1 ca sốc giảm V do tiêu chảy
– Tiêu chảy màh diễn tiến quá nhanh, trong 1 ngày đã vào sốc thì mất nước chủ yếu nội mạch, còn ngoại bào vẫn chưa kịp mất, nên khám dấu mất nước (véo da, mắt trũng…) sẽ ko tương xứng. Nên vẫn ghi chẩn đoán Sốc giảm thể tích do tiêu chảy cấp có mất nước. Chứ ko phải sốc là ghi mất nước nặng
– Trẻ con 60% là nước, ngoại mạch có 1/3 trong nội bào
– Theo chị Dao nói thì xử trí ban đầu vẫn bù 20ml/kg/15p
Sốc ngay khi tiêm thuốc hay 30p-2h sau tx dị nguyên
Nổi mề đay, ngứa, ói, đau bụng, tiêu chảy
HA tâm trương <1/2 HA tâm thu
Phân biệt với
Phản ứng phản vệ: nổi mề đay, đỏ da, ngứa, đau bụng, nôn ói, than mệt nhưng mạch và huyết áp bình thường.
Đau khi tiêm bắp hoặc phản ứng đối giao cảm: khóc, mạch chậm, huyết áp bình thường.
ĐIỀU TRỊ
0.1 μg nhaz
Bước 2
Nằm đầu thấp, chân cao để máu về tim, tránh tim bóp rỗng. Nếu BN ói, suy hô hấp có thể cho nghiêng đầu nằm hơi cao. Tuyệt đối ko cho BN ngồi hay đứng dậy, có thể ngưng tim ngay lập tức
Bước 4
Tiêm bắp: mặt trước, trong, giữa đùi. Ko dùng Adre TMC ở BN tim còn đập
Tác dụng của Adrenalin trong sốc phản vệ: co mạch, tăng sức co cơ tim.
Theo dõi tác dụng phụ của Adrenalin (nhớ từ trên xuống dưới)
– TK: vật vã, nhức đầu.
– Tim: tức ngực, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim
– Mạch: xanh tái, THA
– Tiêu hóa: nôn ói, đau bụng.
Bước 7
Tác dụng của Hydrocortisone
– Tăng tác dụng Adrenalin.
– Giảm phóng thích hóa chất trung gian, giảm phản ứng kháng nguyên –kháng thể 🡪 giảm độ nặng sốc phản vệ.
Adrenalin truyền TM bắt đầu 0,1 μg/kg/ph tăng dần đến khi đạt hiệu quả, tối đa 0,5 μg/kg/ph
Truyền LR hoặc NaCl 20 ml/kg/giờ, đo CVP. Nếu huyết động cải thiện tốt, giảm còn 10 ml/kg/giờ.
Nếu còn sốc sau Lactate Ringer 20 ml/kg/giờ:
– Đo huyết áp xâm lấn.
– Truyền dung dịch cao phân tử (Haesteril 6% 200/0,5 hoặc Dextran 70) 10 – 20 ml/kg/giờ và điều chỉnh tốc độ truyền theo CVP. Trong trường hợp sốc nặng tổng thể tích dịch có thể đến 60 – 80 ml/kg.
– Phối hợp truyền Adrenalin và Dopamin.
– Theo dõi sát CVP vì biến chứng phù phổi rất thường gặp khi bệnh nhân hết giai đoạn dãn mạch.
Để chẩn đoán sốc cần có dầu hiệu tim mạch và dấu hiệu tưới máu
Dấu hiệu tim mạch
Nhịp tim nhanh theo tuổi
Mạch nhẹ, khó bắt hay mất mạch
HA tâm thu giảm theo tuổi (5 percentile) hay HA kẹp (hiệu áp <= 25)
Sơ sinh : < 60 mmHg
Nhũ nhi : < 70 mmHg
Trẻ 1 – 10 tuổi : < 70 mmHg + (2x tuổi)
Trẻ > 10 tuổi : < 90 mmHg
Đối với trẻ bị THA thì giảm 40 so với trước đó
Khi sốc mà kháng lực ngoại biên tăng thì hiệu áp giảm. Sốc mà kháng lực ngoại biên giảm (sốc nhiễm trùng) thì hiệu áp tăng
Dấu hiệu tưới máu
Thở nhanh sâu do toan nhiễm acid lactic
Rối loạn trị giác: kích thích, lơ mơ, mê
CRT >2s (ko chính xác ở bé sốt cao, lạnh)
Tiểu ít < 1 ml/kg/giờ (ko chính xác ở bé bị tiêu chảy)
Bước 2:Chẩn đoán sốc mất bù hay còn bù
Sốc còn bù: HA tâm thu bình thường, huyết áp tâm trương có thể giảm, mạch ngoại biên giảm nhưng mạch trung ương còn. Thời gian đến ngưng tim tính bằng giờ
Sốc mất bù: HA tâm thu giảm, mạch trung ương yếu đi. Thời gian đến ngưng tim tính bằng phút
Trong phác đồ, sốc nặng (ko có nhịp thở)
– Mạch = 0, huyết áp = 0.
– Vật vã, hôn mê.
– Tay chân lạnh, có hoặc ko có nổi bông.
– Tiểu ít hoặc ko có nước tiểu
Chị Dao dạy
– Ở trẻ em, mạch TW là mach cánh tay và mạch bẹn. Chỉ có ý nghĩa trong ngưng tim. Bát 10s ko có mạch là ngưng tim
– Mạch ngoại biên là mạch quay, mu chân. Dùng trong đánh giá sốc
– Mạch phải ghi: ở đâu, tần số, đều ko, trương lực Mạch quay 120 l/p đều rõ
– Sơ sinh có CRT <3s
Bước 3: Chẩn đoán nguyên nhân.
Sốc giảm thể tích
Sốc phân bố: sốc nhiễm trùng, sốc phản vệ, sốc thần kinh. Hiệu áp rộng
Sốc tim: tim bẩm sinh, viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim
Sốc tắc nghẽn: chèn ép tim, TKMP áp lực
Lâm sàng
CLS
Sốc mất máu
Tiền sử chấn thương
Vết thương đang chảy máu
Ói máu, tiêu máu (XHTH)
Hct giảm
Sốc giảm V
Tiền sử tiêu chảy nhiều kèm
dấu mất nước nặng
Phỏng nặng: độ sâu, diện tích
Hct tăng
SXH
Sốt cao
Sốc ngày 4 – ngày 5
Ban máu, gan to
Triệu chứng báo động: bứt rứt, đau bụng, nôn ói
Hct tăng kèm tiểu cầu giảm
Sốc phân bố
Sốc nhiễm trùng
SIRS
Bạch cầu tăng, chuyển trái
CRP, Procalcitonine
tăng
Sốc phản vệ
Sốc ngay khi tiêm thuốc hay 30p-2h sau tx dị nguyên
Nổi mề đay, ngứa, ói, đau bụng, tiêu chảy
HA tâm trương <1/2 HA tâm thu
Sốc TK
Tổn thương trên ngực 7
Nhịp tim bình thường hay chậm, ko tương quan với sốc. Có thể tăng nhịp thở, thở bụng
Sốc tim
Tiền sử bệnh tim
Tĩnh mạch cổ nổi
Gan to
Gallop (+/-)
X-quang bóng tim to
SA tim, ECG rối loạn nhịp
Sốc tắc nghẽn
Tràn dịch màng ngoài tim
Tiếng tim mờ xa xăm
Mạch nghịch (HA tâm thu giảm >10mmHg khi hít vào)
XQ bóng tim to
SA tim, ECG
TKMP
Chấn thương ngực hay bé đột ngột xấu đi khi thở NKQ
Lồng ngực nhô cao bên tràn khí
Khí quản lệch, TM cổ nổi
Sờ, gõ, nghe
Nhịp tim nhanh chóng chuyển từ nhanh sang chậm
Cận lâm sàng:
Có sốc: lactat máu + khí máu khi có suy hô hấp (để tìm toan chuyển hóa)
Ion đồ, đường huyết: toan làm giảm liên kết albumin-Ca, sẽ tăng Ca ion hóa
Điều trị chung
Nguyên tắc điều trị
Phát hiện và điều trị sớm sốc.
Nhanh chóng đưa BN ra khỏi sốc.
Cải thiện tình trạng oxy hóa máu
Cải thiện cung lượng tim và phân bố tưới máu
Điều trị nguyên nhân sốc.
Điều trị biến chứng (như sốc nhiễm trùng)
Airway
Nằm đầu phẳng chân cao (để máu về tim, nếu ko thì tim co bóp rỗng). Nằm đầu cao khi sốc tim
Thông đường thở
Breathing
Hỗ trợ hô hấp bằng oxy qua cannula.
CPAP khi có chỉ định
Đặt nội khí quản thở máy sớm.
Ko đợi đến khi BN có cơn ngưng thở hoặc ngưng thở vì sẽ ko thể đưa BN ra sốc và chắc chắn tử vong do thiếu oxy nặng kéo dài tổn thương đa cơ quan ko hồi phục.
Thở máy sớm sẽ đảm bảo oxy và thông khí giúp cải thiện cung lượng tim, giảm nhu cầu biến dưỡng, vì thế tỉ lệ thoát sốc sẽ cao hơn.
Chỉ định: BN đang sốc, thất bại sau 1 – 2 giờ thở oxy (còn dấu hiệu suy hô hấp, thở nhanh, thở gắng sức ngay cả khi SpO2 > 92%).
Circulation
Cầm máu vết thương đang chảy máu nếu có…
Thiết lập 2 đường tiêm TM lớn ở chi với kim luồn, hay tiêm tủy xương
Sốc tim: Dobutamin: liều 3 – 10 μg/kg/phút.
Cách pha Dobu, Dopa
Cân nặng BN (kg) x 3 = số mg thuốc pha trong 50ml Dextrose 5% Tốc độ bơm tiêm: số ml/giờ = số μg/kg/phút
Sốc phản vệ: Adrenalin 0,3 ml tiêm dưới da hoặc tiêm bắp
Sốc khác và ko dấu hiệu suy tim: truyền nhanh NaCl hoặc Lactate Ringer 20 ml/kg/15p
Chỉ trừ sốc SXH và sốc phản vệ là 20 ml/kg/giờ
Ko thể chảy theo trọng lực 20 ml/kg/15p với trẻ >40kg nên khi đó phải lập 2 đường truyền
Máy đếm giọt trong khoa max là 1000 ml/giờ, muốn truyền nhanh hơn
Lập 2 đường truyền
Kỹ thuật pull and push. Lấp ống tiêm 50 ml, rút dịch trong dây truyền, bơm nhanh vào lại
Kẹp chai dịch vào túi áp lực
Khi phân vân sốc tim có giảm tiền tải (ói, tiêu chảy, bú kém, sốt …) test 5 ml/kg/15p
Theo dõi (giống chẩn đoán sốc)
Mạch, HA, nhịp thở, tri giác, tím tái, mỗi 15 – 30 phút trong giai đoạn hồi sức sốc và sau đó mỗi 2 – 3 giờ trong 24 giờ đầu sau khi ra sốc.
Theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ (thông số tốt nhất để đánh giá hiệu quả điều trị sốc, nhưng do nguy cơ nhiễm trùng nên chỉ đặt sonde tiểu trong những trường hợp sốc kéo dài và tháo bỏ khi tình trạng huyết động học ổn định)
Khi sốc nặng cần đo CVP, duy trì CVP từ 10 – 15 cmH2O và đo HA động mạch xâm lấn.
Theo dõi Hct, đặc biệt trong sốc mất máu (mỗi 1h, sau truyền máu) hoặc sốc SXH (mỗi 1-2h) và duy trì Hct ≥ 30%.
Dấu hiệu ra sốc (giống chẩn đoán sốc)
Mạch – HA – nhịp thở trở về trị số bình thường theo tuổi
Tỉnh táo
Tay chân ấm, CRT < 2 giây
Nước tiểu > 1 ml/kg/giờ
Cận lâm sàng: CVP 10 – 15 cmH2O, HA trung bình ≥ 60 mmHg, ScvO2 ≥ 70%, lactate máu ≤ 2 mmol/L
Sốc nhiễm trùng
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định Dấu hiệu sốc + hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + cấy máu dương tính.
Chẩn đoán có thể Dấu hiệu sốc + hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + dấu hiệu gợi ý ổ nhiễm trùng
SIRS: 2 trong 4 tiêu chuẩn sau trong đó ít nhất có 1 tiêu chẩn về nhiệt độ hay số lượng bạch cầu:
Loại trừ
Nhiệt độ
> 38.5
<36
Nhịp tim
>2SD
Hay nhanh 30p-4 giờ CRNN
Ở trẻ dưới 1 tuổi
<10th
Hay chậm 30p CRNN
Tăng do kích thích bên ngoài, thuốc, đau
Giảm do TBS, thuốc, phó giao cảm
Nhịp thở
>2SD
Thông khí cơ học do bệnh lý cấp (là thở máy hả ???)
Bệnh TK cơ, gây mê
Bạch cầu
Tăng hoặc giảm theo tuổi
Band neutrophile > 10%
Giảm ko do hóa trị
Biến chứng
Thần kinh:
Glasgow < 11 điểm
Glasgow giảm cấp > 3 điểm
Cơ quan tim mạch: dù đã bù dịch ≥ 40 ml/kg/giờ.
HA vẫn tụt hoặc.
Cần vận mạch để duy trì HA bình thường: Dopamin > 5 μg/kg/ph hoặc Dobutamin, Epinephrin, NorEpi ở bất cứ liều nào
Có 2 trong 5 tiêu chuẩn sau (giảm tưới máu): T-CLUB
Temperature: chênh lệch nhiệt độ ngoại biên và trung tâm > 3oC
CRT > 5 giây
Lactate máu ĐM > 4mmol/L
Urine: thiểu niệu: < 0,5 ml/kg/giờ.
BE < – 5 mEq/l : toan chuyển hóa
Cơ quan hô hấp:
PaO2/FIO2 < 300 (không có TBS tím hoặc bệnh phổi trước đó).
PaCO2 > 65 hoặc baseline + 20 mmHg.
Cần FIO2 > 50% để duy trì SaO2 > 92%.
Cần thông khí cơ học.
Gan
Bilirubin > 4 mg/dl (không áp dụng cho sơ sinh).
ALT > 100 UI/L
Huyết học:
Tiểu cầu < 80.000/mm3.
INR > 2
Thận: Creatinin ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi hay 2 lần giá trị căn bản trước đó
Mục tiêu điều trị
(giống tiêu chuẩn CLS của ra sốc)
CVP 12 – 16 cmH2O (SGK ghi 8-12 ở trẻ ko thở máy, và 12-15 ở trẻ có thở máy, tăng áp lực ổ bụng, slide của chị ghi 8-12)
HATB ≥ 50 – 60 mmHg,
ScvO2 ≥ 70%,
Lactate < 2 mmol/L
Điều trị
– Tác dụng phụ của milrinon: tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, nôn, ói, đau bụng, tổn thương gan, giảm tiểu cầu, hạ kali máu. Giảm liều khi suy thận. Không dùng chung ống tiêm hay đường tiêm truyền với furosemid vì gây kết tủa.
– Ba biện pháp cải thiện tình trạng ScvO2 < 70%:
+ Truyền dịch duy trì CVP 12 – 16 cmH2O.
+ Truyền máu nâng Hct > 30%.
+ Tăng sức co bóp cơ tim: dobutamin hoặc milrinon
Slide của chị
– Chỉ định truyền dịch: khi có sốc hoặc lactate máu > 4mmol/l (giảm tưới máu mô)
– Không đợi bù đủ dịch mới sử dụng thuốc vận mạch. Ý là ko chờ 3 liều NaCl mới cho dopamin
– Corticoide chỉ định khi sốc không đáp ứng dịch, kháng catecholamin và có bằng chứng/nghi ngờ suy thượng thận tuyệt đối
– Kháng sinh
Dùng kháng sinh (KS) theo kinh nghiệm trong giờ đầu.
Cấy máu trước dùng KS
Dùng KS phổ rộng, liều tối đa
Dùng liệu pháp xuống thang
Suy thận: dùng KS đủ liều trong 24h, sau đó chỉnh liều
– Hồng cầu lắng: Hgb>10g/dl khi sốc, Hgb >7g/dl khi sốc ổn định và ko giảm oxy máu
– Chỉ định truyền tiểu cầu (PLT)
PLT <10000/mm3 không kèm xuất huyết
PLT ≤ 20000/mm3 và có nguy cơ cao xuất huyết. YTNC XH:
>380C
TC giảm nhanh + bất thường đông máu 🡪 XH ít gần đây
PLT ≤ 50000/mm3 khi đang xuất huyết/cần phẫu thuật hoặc thủ thuật
– Truyền huyết tương khi DIC, xuất huyết /thủ thuật
Sách giáo khoa (nhìn phác đồ mà thuộc)
Chỉ định adre
Sốc lạnh kháng dịch – hay
Sốc lạnh ko đáp ứng với dopa 10 μg/kg/p
Sốc kháng noradre
Chỉ định norader
Sốc ấm kháng dịch – hay
Sốc ấm kháng dịch và kháng dopa
Chỉ định dobu
Biệu hiện giảm co bóp cơ tim (khó thở, ran phổi, TM cổ nổi, gan to)
Kháng dopa, nghi giảm co bóp cơ tim với áp lực đổ đầy thất bình thường
ScvO2 <70%
Chú ý: thuốc có thể gây giãn mạch, hạ HA qua thụ thể beta 2
